{"id":10550,"date":"2026-04-22T08:43:50","date_gmt":"2026-04-22T12:43:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/?p=10550"},"modified":"2026-07-16T10:41:32","modified_gmt":"2026-07-16T14:41:32","slug":"le-seul-regime-dont-il-est-prouve-quil-reduit-la-plaque-arterielle-nest-pas-le-mediterraneen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/fr\/the-only-diet-proven-to-shrink-arterial-plaque-its-not-mediterranean\/","title":{"rendered":"Le seul r\u00e9gime dont il est prouv\u00e9 qu'il r\u00e9duit la plaque art\u00e9rielle (ce n'est pas le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en !)"},"content":{"rendered":"

L'architecture nutritionnelle de l'inversion des maladies cardiaques :<\/h3>\n

Seuils de lipides optimaux et param\u00e8tres de qualit\u00e9 des aliments pour la pr\u00e9vention et la r\u00e9gression clinique<\/strong><\/p>\n

Toutes les r\u00e9f\u00e9rences : publications primaires ayant fait l'objet d'une \u00e9valuation par les pairs | format Vancouver\/ICMJE<\/em><\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h3>\n

Contexte : La prise en charge clinique de la maladie coronarienne (MC) a, historiquement, mis l\u2019accent sur la r\u00e9duction pharmacologique des risques et la revascularisation interventionnelle. Cependant, un corpus important de donn\u00e9es valid\u00e9es par des pairs d\u00e9montre que la composition en macronutriments de l\u2019alimentation peut faire basculer l\u2019objectif th\u00e9rapeutique de la stabilisation de la maladie vers une r\u00e9gression active de la plaque. Cette revue synth\u00e9tise les donn\u00e9es d\u2019essais cliniques, les \u00e9tudes de long\u00e9vit\u00e9 de population et la recherche sur les m\u00e9canismes vasculaires afin de d\u00e9finir les seuils alimentaires optimaux pour la pr\u00e9vention primaire et la r\u00e9gression secondaire d\u2019une MC \u00e9tablie.<\/p>\n

M\u00e9thodes : Une revue syst\u00e9matique de la litt\u00e9rature primaire \u00e9valu\u00e9e par des pairs a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e \u00e0 partir de sources index\u00e9es dans PubMed, notamment des essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s (ECR), de vastes \u00e9tudes de cohorte prospectives et des \u00e9tudes m\u00e9canistiques. Toutes les sources non \u00e9valu\u00e9es par des pairs ont \u00e9t\u00e9 exclues et remplac\u00e9es par de la litt\u00e9rature primaire. Les deux principaux paradigmes alimentaires examin\u00e9s sont : (1) le mod\u00e8le de restriction quantitative des lipides (apport total en lipides < 10% des calories, alimentation \u00e0 base d\u2019aliments v\u00e9g\u00e9taux non transform\u00e9s, sans huiles ajout\u00e9es \u2014 protocoles d\u2019Ornish\/Esselstyn) ; et (2) le mod\u00e8le de substitution qualitative des lipides (apport total en lipides de 30 \u00e0 45%, r\u00e9gime de type m\u00e9diterran\u00e9en, remplacement des graisses satur\u00e9es par des graisses insatur\u00e9es).<\/p>\n

R\u00e9sultats : Le r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base d\u2019aliments v\u00e9g\u00e9taux non transform\u00e9s (WFPB) et \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en mati\u00e8res grasses est le seul protocole alimentaire \u00e0 avoir d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9gression des plaques confirm\u00e9e par angiographie dans le cadre d\u2019essais cliniques randomis\u00e9s (ECR) \u00e9valu\u00e9s par des pairs et couvrant une p\u00e9riode de cinq ans (Ornish et al., JAMA 1998 ; PMID 9863851). Le mod\u00e8le alimentaire m\u00e9diterran\u00e9en offre des b\u00e9n\u00e9fices solides en mati\u00e8re de pr\u00e9vention primaire, mais n\u2019a pas d\u00e9montr\u00e9 de r\u00e9gression angiographique \u00e9quivalente. La principale base de donn\u00e9es issues d\u2019essais cliniques randomis\u00e9s (ECR) concernant le mod\u00e8le m\u00e9diterran\u00e9en \u2014 l\u2019essai PREDIMED \u2014 pr\u00e9sente d\u2019importantes limites m\u00e9thodologiques, notamment des d\u00e9faillances de randomisation chez 21% des participants, une interruption pr\u00e9matur\u00e9e de l\u2019essai qui a probablement surestim\u00e9 l\u2019ampleur des effets, et un groupe t\u00e9moin qui n\u2019a jamais atteint un statut v\u00e9ritablement pauvre en graisses. L\u2019essai CORDIOPREV confirme la sup\u00e9riorit\u00e9 du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en par rapport \u00e0 un r\u00e9gime de r\u00e9f\u00e9rence mod\u00e9r\u00e9ment pauvre en graisses (~28-30%), mais ne teste pas le seuil <10%.<\/p>\n

Conclusion : Les donn\u00e9es disponibles corroborent le mod\u00e8le d\u2019une \u2018 bifurcation clinique \u2019 : un r\u00e9gime de type m\u00e9diterran\u00e9en est adapt\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9vention primaire chez la population g\u00e9n\u00e9rale ; toutefois, pour les patients atteints d\u2019une coronaropathie av\u00e9r\u00e9e et souhaitant obtenir une r\u00e9gression document\u00e9e des plaques, le protocole alimentaire WFPB <10%, pauvre en graisses, est la seule intervention di\u00e9t\u00e9tique dont l\u2019efficacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e par angiographie dans le cadre d\u2019\u00e9tudes cliniques prospectives.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

1. Introduction<\/h3>\n

La prise en charge clinique des maladies cardiovasculaires (MCV) s'est historiquement inscrite dans un paradigme de gestion pharmacologique des risques et d'att\u00e9nuation interventionnelle des sympt\u00f4mes. Ce paradigme, bien qu'il permette de sauver des vies dans les situations aigu\u00ebs, ne r\u00e9sout pas le processus ath\u00e9rog\u00e8ne sous-jacent. Un ensemble substantiel de donn\u00e9es scientifiques valid\u00e9es par des pairs sugg\u00e8re que la composition en macronutriments de l\u2019alimentation \u2014 la r\u00e9partition sp\u00e9cifique des lipides, des glucides et des prot\u00e9ines, ainsi que la qualit\u00e9 des sources de lipides alimentaires \u2014 peut induire des \u00e9tats physiologiques propices non seulement \u00e0 la stabilisation de la maladie, mais aussi \u00e0 la r\u00e9gression clinique des plaques ath\u00e9roscl\u00e9reuses \u00e9tablies.(1,2,5)<\/p>\n

Cette \u00e9tude examine deux philosophies nutritionnelles concurrentes : (1) le mod\u00e8le de restriction de la \u2018 quantit\u00e9 de graisses \u2019, mis au point par Ornish et Esselstyn, qui vise \u00e0 limiter l\u2019apport total en graisses alimentaires \u00e0 moins de 10% de calories gr\u00e2ce \u00e0 un r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base de plantes et sans huile ; et (2) le mod\u00e8le de substitution ax\u00e9 sur la \u2018 qualit\u00e9 des graisses \u2019, soutenu par l\u2019AHA et incarn\u00e9 par le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en, qui autorise un apport total en graisses compris entre 30 et 45% \u00e0 condition que les graisses satur\u00e9es et trans soient remplac\u00e9es par des graisses polyinsatur\u00e9es et monoinsatur\u00e9es. En synth\u00e9tisant les donn\u00e9es issues d\u2019essais cliniques randomis\u00e9s (ECR), les \u00e9tudes de long\u00e9vit\u00e9 en population et la recherche sur les m\u00e9canismes vasculaires \u2014 et en \u00e9valuant rigoureusement les limites m\u00e9thodologiques des bases de donn\u00e9es probantes principales de chaque paradigme \u2014, cette revue d\u00e9finit les seuils alimentaires optimaux tant pour la pr\u00e9vention primaire que pour la r\u00e9gression secondaire de la maladie.<\/p>\n

Une conclusion centrale est que l'essai PREDIMED \u2014 l'essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 le plus fr\u00e9quemment cit\u00e9 pour le paradigme m\u00e9diterran\u00e9en \u2014 comporte de multiples probl\u00e8mes m\u00e9thodologiques graves qui r\u00e9duisent consid\u00e9rablement la certitude de ses conclusions. Ceux-ci sont examin\u00e9s en d\u00e9tail dans la section 5. Les chercheurs et les cliniciens qui citent PREDIMED comme une preuve d\u00e9finitive de la sup\u00e9riorit\u00e9 du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en par rapport \u00e0 un comparateur v\u00e9ritablement pauvre en graisses doivent \u00eatre conscients de ces limites.<\/p>\n

2. Le paradigme quantitatif des graisses : protocoles WFPB \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en graisses pour une inversion clinique<\/h3>\n

L'hypoth\u00e8se selon laquelle une r\u00e9duction intensive de l'apport total en graisses alimentaires peut entra\u00eener la r\u00e9gression d'une plaque ath\u00e9roscl\u00e9reuse \u00e9tablie est \u00e9tay\u00e9e par l'observation selon laquelle les populations dont l'apport en graisses est extr\u00eamement faible ne pr\u00e9sentent pratiquement aucune maladie coronarienne.(13,14) Ornish et Esselstyn ont, ind\u00e9pendamment l\u2019un de l\u2019autre, transpos\u00e9 cette observation \u00e9pid\u00e9miologique en protocoles cliniques qui remettent en cause la vision conventionnelle de la maladie coronarienne comme une affection progressive et irr\u00e9versible.(1,2,3,4,5)<\/p>\n

2.1 The Lifestyle Heart Trial \u2014 Donn\u00e9es probantes d'essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s sur la r\u00e9gression angiographique<\/h4>\n

L'\u00e9tude Lifestyle Heart Trial (LHT) est l'essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) \u00e9valu\u00e9 par des pairs qui d\u00e9montre le plus directement que l'alimentation permet de faire reculer la maladie coronarienne. Des patients pr\u00e9sentant une maladie coronarienne mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, confirm\u00e9e par angiographie, ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s dans un programme exp\u00e9rimental ax\u00e9 sur un r\u00e9gime v\u00e9g\u00e9tarien pauvre en graisses (<10%), des exercices d'a\u00e9robie, la gestion du stress et le sevrage tabagique.(1,2) Le volet alimentaire interdisait tous les produits d'origine animale \u00e0 l'exception des blancs d'\u0153ufs et des produits laitiers \u00e9cr\u00e9m\u00e9s, et excluait les huiles ajout\u00e9es, les avocats et les fruits \u00e0 coque afin de respecter le seuil de graisses.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats \u00e0 un an ont montr\u00e9 que le pourcentage moyen de st\u00e9nose du diam\u00e8tre avait diminu\u00e9, passant de 40,7% \u00e0 38,5% dans le groupe exp\u00e9rimental, tandis que le groupe t\u00e9moin \u2014 ayant re\u00e7u des soins standard \u2014 a vu ce chiffre passer de 41,3% \u00e0 42,3% (p < 0,001).(2) Ces chiffres sp\u00e9cifiques proviennent de l\u2019article publi\u00e9 en 1998 dans le JAMA portant sur une p\u00e9riode de cinq ans (PMID 9863851), qui rend compte d\u2019une sous-cohorte restreinte ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un suivi angiographique complet. L'article original publi\u00e9 dans The Lancet en 1990 (PMID 1973470) rend compte de l'ensemble de la cohorte randomis\u00e9e avec des chiffres diff\u00e9rents : de 40,01 TP9T \u00e0 37,81 TP9T dans le groupe exp\u00e9rimental et de 42,71 TP9T \u00e0 46,11 TP9T dans le groupe t\u00e9moin \u2014 des r\u00e9sultats coh\u00e9rents en termes de tendance et statistiquement significatifs dans les deux analyses.(1)<\/p>\n

Tableau 1. R\u00e9sultats longitudinaux de l'\u00e9tude \u00ab Lifestyle Heart Trial \u00bb (donn\u00e9es \u00e0 1 an et \u00e0 5 ans)<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Param\u00e8tre clinique<\/strong><\/td>\nExp\u00e9rimental (<10%, r\u00e9gime WFPB riche en graisses)<\/strong><\/td>\nGroupe t\u00e9moin (soins habituels)<\/strong><\/td>\nSignification statistique<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
St\u00e9nose diam\u00e9trale \u2014 Valeur de r\u00e9f\u00e9rence<\/strong><\/td>\n40.7%<\/td>\n41.3%<\/td>\nN\/A<\/td>\n<\/tr>\n
St\u00e9nose diam\u00e9trale \u2014 1 an<\/strong><\/td>\n38.5%<\/td>\n42.3%<\/td>\np < 0,001<\/td>\n<\/tr>\n
St\u00e9nose du diam\u00e8tre \u2014 5 ans<\/strong><\/td>\n37.3%<\/td>\n51.9%<\/td>\np < 0,001<\/td>\n<\/tr>\n
Variation relative<\/strong><\/td>\n7.9% R\u00e9gression<\/td>\n27,71 TP9T : Progression<\/td>\np = 0,001<\/td>\n<\/tr>\n
Fr\u00e9quence de l'angine de poitrine<\/strong><\/td>\n72% Diminution<\/td>\n36% Baisse<\/td>\np < 0,05<\/td>\n<\/tr>\n
Rapport de risque \u2014 Tout \u00e9v\u00e9nement cardiaque<\/strong><\/td>\n1,0 (R\u00e9f\u00e9rence)<\/td>\n2,47 (intervalle de confiance 95 % : 1,48-4,20)<\/td>\nImportant<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Source : Ornish D. et al. <\/em>JAMA. 1998 ; 280(23) : 2001-7 (PMID : 9863851). Donn\u00e9es issues d\u2019une sous-cohorte restreinte ayant fait l\u2019objet d\u2019un suivi angiographique complet sur 5 ans. Tous les chiffres ont \u00e9t\u00e9 v\u00e9rifi\u00e9s par rapport \u00e0 la source primaire publi\u00e9e.<\/em><\/p>\n

Les donn\u00e9es sur cinq ans montrent que le groupe t\u00e9moin pr\u00e9sentait un rapport de risque de 2,47 (IC \u00e0 95% : 1,48-4,20) pour les \u00e9v\u00e9nements cardiaques majeurs par rapport au groupe exp\u00e9rimental, ce qui confirme que la \u2018 mod\u00e9ration \u2019 pr\u00e9vue par les soins standard \u00e9tait insuffisante pour enrayer la progression de la maladie dans cette cohorte \u00e0 haut risque.(2) La fr\u00e9quence des angines a diminu\u00e9 de 72% dans le groupe exp\u00e9rimental contre 36% dans le groupe t\u00e9moin.(2) Ces donn\u00e9es viennent \u00e9tayer l\u2019hypoth\u00e8se selon laquelle le seuil de <10% de graisses agit comme un seuil biologique en dessous duquel le tissu art\u00e9riel entre dans un \u00e9tat de r\u00e9paration impossible \u00e0 atteindre avec des apports alimentaires en graisses plus \u00e9lev\u00e9s.<\/p>\n

2.2 La cohorte Esselstyn de la Cleveland Clinic<\/h4>\n

L'\u00e9tude observationnelle men\u00e9e par Esselstyn en 2014 aupr\u00e8s de 198 patients atteints d'une coronaropathie s\u00e9v\u00e8re (J Fam Pract, PMID : 25198208) constitue le plus vaste ensemble de donn\u00e9es concernant le protocole WFPB sans huile chez une population pr\u00e9sentant une maladie \u00e0 un stade avanc\u00e9.(5) La cohorte comprenait des patients chez lesquels les traitements conventionnels, y compris de multiples interventions de revascularisation, avaient d\u00e9j\u00e0 \u00e9chou\u00e9. Parmi les 177 patients ayant respect\u00e9 le protocole pendant une dur\u00e9e moyenne de 3,7 ans, un \u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire s\u2019est produit (taux d\u2019\u00e9v\u00e9nements de 0,61 TP9T). Parmi les 21 patients n\u2019ayant pas respect\u00e9 le protocole, 13 \u00e9v\u00e9nements se sont produits (taux d\u2019\u00e9v\u00e9nements de 62%).(5) Une angiographie de suivi a mis en \u00e9vidence une r\u00e9gression de l\u2019ath\u00e9roscl\u00e9rose chez 221 TP9T des participants ayant respect\u00e9 le protocole.(5) Gould et al. (JAMA 1995, PMID : 7674504) ont fourni des preuves issues de l\u2019imagerie TEP d\u2019une am\u00e9lioration de la perfusion myocardique sous un protocole alimentaire \u00e9quivalent.(29)<\/p>\n

Une limitation m\u00e9thodologique importante des cohortes d\u2019Esselstyn r\u00e9side dans la prise concomitante de m\u00e9dicaments hypocholest\u00e9rol\u00e9miants chez la plupart des patients, ce qui rend impossible de distinguer la contribution alimentaire de la contribution pharmacologique aux r\u00e9ductions lipidiques observ\u00e9es et aux donn\u00e9es sur le taux d\u2019\u00e9v\u00e9nements. Cependant, l'ampleur de l'\u00e9cart entre les taux d'\u00e9v\u00e9nements chez les patients respectant le r\u00e9gime et ceux qui ne le respectaient pas \u2014 alors que les deux groupes b\u00e9n\u00e9ficiaient d'un soutien pharmacologique similaire \u2014 plaide en faveur d'un effet alimentaire ind\u00e9pendant substantiel, allant au-del\u00e0 de ce que le traitement m\u00e9dicamenteux seul pourrait produire.(5)<\/p>\n

3. Le paradigme qualitatif des graisses : la substitution des graisses et le mod\u00e8le m\u00e9diterran\u00e9en<\/h3>\n

Un paradigme oppos\u00e9, soutenu par l\u2019AHA et incarn\u00e9 par le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en, soutient que la quantit\u00e9 totale de graisses est moins d\u00e9terminante que leur qualit\u00e9. Cette \u2018 logique de substitution \u2019 vise \u00e0 remplacer les acides gras satur\u00e9s (AGS) et les acides gras trans (AGT) par des acides gras polyinsatur\u00e9s (AGPI) et monoinsatur\u00e9s (AGMI), ce qui permet g\u00e9n\u00e9ralement d'atteindre un apport total en lipides repr\u00e9sentant 30 \u00e0 45 % des calories.(24,31)<\/p>\n

3.1 Le projet \u00ab North Karelia \u00bb \u2014 Donn\u00e9es \u00e0 l'\u00e9chelle de la population concernant la substitution des graisses<\/h4>\n

Le projet de Car\u00e9lie du Nord constitue l\u2019une des d\u00e9monstrations les plus convaincantes, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de la population, du mod\u00e8le de substitution. En orientant syst\u00e9matiquement la population finlandaise vers une consommation d\u2019huile de colza (canola) au d\u00e9triment des graisses laiti\u00e8res satur\u00e9es et en augmentant la consommation de l\u00e9gumes, cette intervention de sant\u00e9 publique men\u00e9e sur plusieurs d\u00e9cennies a permis de r\u00e9duire d\u2019environ 84% la mortalit\u00e9 par cardiopathie isch\u00e9mique chez les hommes \u00e2g\u00e9s de 35 \u00e0 64 ans sur une p\u00e9riode de 40 ans, comme l\u2019ont rapport\u00e9 Jousilahti et al. dans Global Heart (PMID : 27242088).(11) La consommation de beurre sur le pain a diminu\u00e9, passant de plus de 90% de la population en 1972 \u00e0 moins de 5% en 2012, comme l\u2019ont document\u00e9 Vartiainen et al. (PMID : 27242084).(12)<\/p>\n

Tableau 2. Le projet de Car\u00e9lie du Nord \u2014 Impact de la substitution des graisses au niveau de la population (1972-2012)<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Param\u00e8tre<\/strong><\/td>\nAnn\u00e9e de r\u00e9f\u00e9rence : 1972<\/strong><\/td>\nR\u00e9sultats de 2012<\/strong><\/td>\nImpact<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Consommation de beurre sur le pain<\/strong><\/td>\n>90% de la population<\/td>\n<5% de la population<\/td>\nR\u00e9duction substantielle des acides gras satur\u00e9s<\/td>\n<\/tr>\n
Source principale de graisses<\/strong><\/td>\nGrasses satur\u00e9es (produits laitiers\/beurre)<\/td>\nInsatur\u00e9es (colza\/v\u00e9g\u00e9tales)<\/td>\nD\u00e9monstration de la logique de substitution<\/td>\n<\/tr>\n
Cholest\u00e9rol s\u00e9rique<\/strong><\/td>\nNettement \u00e9lev\u00e9<\/td>\nR\u00e9duction significative<\/td>\nPrincipal facteur de mortalit\u00e9 li\u00e9 aux maladies cardiovasculaires<\/td>\n<\/tr>\n
Mortalit\u00e9 due aux maladies cardiovasculaires (hommes \u00e2g\u00e9s de 35 \u00e0 64 ans)<\/strong><\/td>\nLe plus \u00e9lev\u00e9 au monde<\/td>\nR\u00e9duction ~84%<\/td>\nInversion au niveau de la population<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Sources : Jousilahti P. et al. <\/em>Glob Heart. 2016 ; 11(2) : 207-12 (PMID : 27242088) ; Vartiainen E et al. Glob Heart. 2016 ;11(2) : 179-84 (PMID : 27242084) ; Puska P et al. Glob Heart. 2016 ; 11(2) : 173-8 (PMID : 27242083).<\/em><\/p>\n

3.2 L'essai PREDIMED \u2014 \u00c9valuation critique des donn\u00e9es issues des essais cliniques randomis\u00e9s (ECR) portant sur le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en<\/h4>\n

L'essai PREDIMED est l'essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) le plus fr\u00e9quemment cit\u00e9 en faveur du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en dans le cadre de la pr\u00e9vention cardiovasculaire primaire. Comparant un r\u00e9gime t\u00e9moin \u2018 pauvre en graisses \u2019 \u00e0 deux groupes suivant le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en (l\u2019un enrichi en huile d\u2019olive vierge extra, l\u2019autre en fruits \u00e0 coque) chez 7 447 participants \u00e0 haut risque, il a fait \u00e9tat d\u2019une r\u00e9duction d\u2019environ 30% des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires majeurs dans les groupes m\u00e9diterran\u00e9ens.(6) Cependant, comme d\u00e9taill\u00e9 dans la section 5 de cette revue, l\u2019\u00e9tude PREDIMED pr\u00e9sente de multiples limites m\u00e9thodologiques graves qui r\u00e9duisent consid\u00e9rablement la certitude de ses conclusions. Le lecteur est invit\u00e9 \u00e0 se reporter au tableau 4 pour une analyse syst\u00e9matique de ces probl\u00e8mes.<\/p>\n

Une limite fondamentale du d\u00e9bat central de cette \u00e9tude r\u00e9side dans le fait que le groupe t\u00e9moin de l\u2019\u00e9tude PREDIMED n\u2019a jamais atteint un r\u00e9gime v\u00e9ritablement pauvre en graisses : l'apport moyen en graisses dans le groupe t\u00e9moin atteignait 37% de calories \u00e0 la fin de l'\u00e9tude \u2014 un chiffre bien sup\u00e9rieur \u00e0 toute d\u00e9finition accept\u00e9e d'un r\u00e9gime pauvre en graisses et totalement incomparable au seuil de <10% de graisses utilis\u00e9 dans les recherches sur la r\u00e9gression des plaques.(6,7) L\u2019\u00e9tude PREDIMED d\u00e9montre donc que, parmi deux r\u00e9gimes alimentaires riches en graisses, le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en est sup\u00e9rieur ; elle ne d\u00e9montre pas la sup\u00e9riorit\u00e9 du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en par rapport \u00e0 un r\u00e9gime de comparaison v\u00e9ritablement pauvre en graisses ou \u00e0 un r\u00e9gime \u00e0 base de plantes (WFPB).<\/p>\n

3.3 L'\u00e9tude \u00ab Lyon Diet Heart Study \u00bb \u2014 Donn\u00e9es relatives \u00e0 la pr\u00e9vention secondaire<\/h4>\n

L\u2019\u00e9tude \u00ab Lyon Diet Heart Study \u00bb apporte des preuves m\u00e9thodologiquement plus solides quant \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en en mati\u00e8re de pr\u00e9vention secondaire.(8,9) Cet essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) a mis en \u00e9vidence une r\u00e9duction de 73% des d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiaque et des infarctus du myocarde non mortels sur une p\u00e9riode de 27 mois (RR ajust\u00e9 : 0,27, IC 95 % : 0,12-0,59, p = 0,001) chez des patients ayant subi un infarctus et suivant un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en enrichi en acide alpha-lipo\u00efque (ALA) par rapport \u00e0 un r\u00e9gime standard post-infarctus ; l\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment en raison de l\u2019ampleur du b\u00e9n\u00e9fice observ\u00e9.(9) Contrairement \u00e0 l\u2019\u00e9tude PREDIMED, l\u2019essai de Lyon ne souffre pas des probl\u00e8mes de randomisation et de contamination du groupe t\u00e9moin \u00e9voqu\u00e9s dans la section 5, ce qui rend ses r\u00e9sultats plus cr\u00e9dibles sur le plan m\u00e9thodologique.<\/p>\n

L'\u00e9tude lyonnaise ne tranche toutefois pas le d\u00e9bat central : elle a compar\u00e9 un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en \u00e0 un r\u00e9gime occidental standard post-infarctus, et non \u00e0 un r\u00e9gime \u00e0 base d'aliments d'origine v\u00e9g\u00e9tale (WFPB) ou \u00e0 un protocole \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en graisses. Ses r\u00e9sultats d\u00e9montrent que le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en est nettement plus efficace que le r\u00e9gime occidental standard en mati\u00e8re de pr\u00e9vention secondaire \u2014 une conclusion solidement \u00e9tay\u00e9e par les donn\u00e9es scientifiques. Ces r\u00e9sultats ne permettent pas de d\u00e9terminer si le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en est \u00e9quivalent ou sup\u00e9rieur au r\u00e9gime WFPB en mati\u00e8re de r\u00e9gression des plaques.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

4. Les \u00e9tudes d\u00e9mographiques et le paradoxe de la long\u00e9vit\u00e9<\/h3>\n

Deux populations contrast\u00e9es, caract\u00e9ris\u00e9es par une grande long\u00e9vit\u00e9 \u2014 les habitants traditionnels d\u2019Okinawa et les \u00ab Zones bleues \u00bb m\u00e9diterran\u00e9ennes d\u2019Ikaria et de Sardaigne \u2014 constituent des exp\u00e9riences naturelles instructives en mati\u00e8re d\u2019habitudes alimentaires et de long\u00e9vit\u00e9 cardiovasculaire.<\/p>\n

Tableau 3. R\u00e9partition comparative des macronutriments chez les populations \u00e0 longue dur\u00e9e de vie<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Nutriment<\/strong><\/td>\nOkinawa traditionnelle (avant 1970)<\/strong><\/td>\nLes \u00ab zones bleues \u00bb m\u00e9diterran\u00e9ennes (Ikaria \/ Sardaigne)<\/strong><\/td>\nR\u00e9gime alimentaire occidental moderne<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Lipides totaux (% kcal)<\/strong><\/td>\n6%<\/td>\n30-45%<\/td>\n35-40%<\/td>\n<\/tr>\n
Graisses satur\u00e9es (% kcal)<\/strong><\/td>\n2%<\/td>\n8-10%<\/td>\n12-15%<\/td>\n<\/tr>\n
Glucides (% kcal)<\/strong><\/td>\n85%<\/td>\n40-45%<\/td>\n45-50%<\/td>\n<\/tr>\n
Principale source de graisses<\/strong><\/td>\nSoja \/ algues<\/td>\nHuile d'olive \/ fruits \u00e0 coque<\/td>\nBeurre \/ saindoux \/ huiles raffin\u00e9es<\/td>\n<\/tr>\n
Mortalit\u00e9 due \u00e0 une maladie coronarienne (relative)<\/strong><\/td>\nenviron 1\/8 du taux am\u00e9ricain<\/td>\nTr\u00e8s bas<\/td>\nHaut<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Sources : Willcox DC et al. <\/em>J Am Coll Nutr. 2009 ; 28 (Suppl.) : 500S-516S (PMID : 20234038) ; Trichopoulou A et al. <\/em>N Engl J Med. 2003 ; 348(26) : 2599-608 (PMID : 12826634) ; Poulain M et al. Exp Gerontol. <\/em>2004 ; 39(9) : 1423-9 (PMID : 15489066).<\/em><\/p>\n

4.1 Le mod\u00e8le d'Okinawa \u2014 Une alimentation tr\u00e8s pauvre en graisses comme fondement de la long\u00e9vit\u00e9 cardiovasculaire<\/h4>\n

Le r\u00e9gime alimentaire traditionnel d\u2019Okinawa d\u2019avant 1970 \u2014 caract\u00e9ris\u00e9 par Willcox et al. (J Am Coll Nutr 2009, PMID : 20234038) par un rapport 6% de lipides \/ 85% de glucides \/ 9% de prot\u00e9ines, avec la patate douce, riche en nutriments, comme principale source calorique \u2014 \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une mortalit\u00e9 par maladie coronarienne repr\u00e9sentant environ un huiti\u00e8me des taux observ\u00e9s aux \u00c9tats-Unis \u00e0 la m\u00eame \u00e9poque et \u00e0 l\u2019esp\u00e9rance de vie la plus \u00e9lev\u00e9e au monde.(13,14) Lorsque les habitants d\u2019Okinawa sont pass\u00e9s \u00e0 un r\u00e9gime occidental \u2014 augmentant leur apport total en lipides \u00e0 environ 27% \u2014, la mortalit\u00e9 cardiovasculaire a consid\u00e9rablement augment\u00e9 et leur classement en mati\u00e8re de long\u00e9vit\u00e9 a baiss\u00e9.(14) Cette transition s\u00e9culaire constitue une exp\u00e9rience naturelle dans laquelle l\u2019augmentation de l\u2019apport total en graisses, celle de l\u2019apport en acides gras satur\u00e9s et la diminution de la densit\u00e9 nutritionnelle des aliments v\u00e9g\u00e9taux complets se sont produites simultan\u00e9ment avec une augmentation du risque cardiovasculaire, ce qui vient \u00e9tayer l\u2019hypoth\u00e8se quantitative de la restriction en graisses.<\/p>\n

4.2 Le paradoxe de la \u00ab Blue Zone \u00bb m\u00e9diterran\u00e9enne et ses implications<\/h4>\n

Les \u00ab zones bleues \u00bb d\u2019Ikaria et de Sardaigne ont une alimentation dont l\u2019apport total en graisses d\u00e9passe souvent 35%, mais affichent pourtant une long\u00e9vit\u00e9 parmi les plus \u00e9lev\u00e9es au monde et de faibles taux de maladies cardiovasculaires.(15,17) Cela cr\u00e9e un paradoxe apparent : si un apport en graisses extr\u00eamement faible \u00e9tait la variable d\u00e9terminante \u00e0 Okinawa, comment les populations m\u00e9diterran\u00e9ennes, dont l'apport en graisses est bien plus \u00e9lev\u00e9, parviennent-elles \u00e0 atteindre une long\u00e9vit\u00e9 comparable ?<\/p>\n

La r\u00e9solution de ce paradoxe r\u00e9side dans la distinction entre la quantit\u00e9 totale de graisses et leur qualit\u00e9, combin\u00e9e \u00e0 l\u2019observation que ces deux populations partagent les caract\u00e9ristiques structurelles suivantes : une forte proportion d\u2019aliments v\u00e9g\u00e9taux non transform\u00e9s, une consommation minimale d\u2019aliments transform\u00e9s, une consommation minimale de sucres raffin\u00e9s et une consommation minimale de prot\u00e9ines animales.(15,16,17) La distinction essentielle pour la comparaison des maladies cardiovasculaires r\u00e9side notamment dans le fait que des donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques directes indiquent que la mortalit\u00e9 due \u00e0 la coronaropathie \u00e9tait encore plus faible dans l\u2019Okinawa traditionnelle que dans les \u00ab Blue Zones \u00bb m\u00e9diterran\u00e9ennes \u2014 ce qui sugg\u00e8re que, si ces deux modes d\u2019alimentation prot\u00e8gent contre les maladies cardiovasculaires par rapport au r\u00e9gime occidental, le r\u00e9gime WFPB (r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base de plantes et sans produits d\u2019origine animale) \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en graisses pourrait conf\u00e9rer un degr\u00e9 de protection coronarienne quantitativement sup\u00e9rieur.(13,14)<\/p>\n

5. \u00c9valuation critique de l'essai PREDIMED \u2014 Une analyse m\u00e9thodologique syst\u00e9matique<\/h3>\n

Compte tenu du r\u00f4le fondamental jou\u00e9 par l\u2019\u00e9tude PREDIMED en tant que principale base de donn\u00e9es issues d\u2019essais cliniques randomis\u00e9s (ECR) \u00e9tayant le paradigme du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en en mati\u00e8re de pr\u00e9vention cardiovasculaire, une \u00e9valuation rigoureuse de son int\u00e9grit\u00e9 m\u00e9thodologique s\u2019impose. L\u2019analyse qui suit s\u2019appuie sur l\u2019avis de r\u00e9tractation et sur l\u2019article republi\u00e9 (Estruch et al., N Engl J Med 2018, PMID : 29897866), ainsi que de la critique m\u00e9thodologique \u00e9valu\u00e9e par des pairs d\u2019Agarwal et Ioannidis (BMJ 2019, PMID : 30733217).(6,7)<\/p>\n

Tableau 4. Essai PREDIMED \u2014 Probl\u00e8mes m\u00e9thodologiques syst\u00e9matiques<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Probl\u00e9matique m\u00e9thodologique<\/strong><\/td>\nDescription<\/strong><\/td>\n\u00c9valuation fond\u00e9e sur des donn\u00e9es probantes<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
\u00c9checs de randomisation<\/strong><\/td>\n21% de participants (n = 1 588) n'ont pas fait l'objet d'une randomisation individuelle correcte : affectation par foyer, r\u00e9partition au niveau des cliniques et \u00e9carts non document\u00e9s sur plusieurs sites<\/td>\nRetrait et republication confirm\u00e9s dans le NEJM 2018. Les r\u00e9sultats globaux restent inchang\u00e9s, mais le niveau de certitude des donn\u00e9es a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement revu \u00e0 la baisse.<\/td>\n<\/tr>\n
L'essai a \u00e9t\u00e9 interrompu pr\u00e9matur\u00e9ment<\/strong><\/td>\nL'\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 interrompue apr\u00e8s 4,8 des 6 ann\u00e9es pr\u00e9vues, suite \u00e0 l'apparition d'un signal interm\u00e9diaire indiquant un b\u00e9n\u00e9fice ; l'arr\u00eat pr\u00e9matur\u00e9 amplifie syst\u00e9matiquement l'ampleur des effets dans les essais sur l'alimentation.<\/td>\nAgarwal et Ioannidis (BMJ 2019, PMID 30733217) : l'arr\u00eat pr\u00e9matur\u00e9 de l'\u00e9tude \u2018 \u00e9tait inappropri\u00e9 au vu des r\u00e9sultats r\u00e9vis\u00e9s \u2019<\/td>\n<\/tr>\n
Le groupe t\u00e9moin n'est pas v\u00e9ritablement \u00ab all\u00e9g\u00e9 en mati\u00e8res grasses \u00bb<\/strong><\/td>\nLe groupe t\u00e9moin a atteint un apport total en graisses de 371 TP9T \u00e0 la fin de l'\u00e9tude ; les recommandations \u2018 pauvres en graisses \u2019 se limitaient \u00e0 une brochure pendant les trois premi\u00e8res ann\u00e9es. Un r\u00e9gime v\u00e9ritablement pauvre en graisses est d\u00e9fini comme un apport calorique inf\u00e9rieur \u00e0 101 TP9T.<\/td>\nIoannidis : \u2018 L'\u00e9tude PREDIMED a compar\u00e9 les r\u00e9gimes 41% et 37% riches en graisses \u2014 il s'agit d'une comparaison entre deux r\u00e9gimes alimentaires riches en graisses, et non d'une comparaison entre le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en et un r\u00e9gime v\u00e9ritablement pauvre en graisses. \u2019<\/td>\n<\/tr>\n
Intensit\u00e9 d'intervention d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9e<\/strong><\/td>\nLes participants du groupe \u00ab M\u00e9diterran\u00e9e \u00bb ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d'une alimentation gratuite (1 litre d'huile d'olive vierge extra par semaine ou 30 g de fruits \u00e0 coque par jour) et d'un accompagnement intensif tous les trimestres d\u00e8s le d\u00e9but de l'\u00e9tude ; le groupe t\u00e9moin n'a re\u00e7u que des brochures pendant les trois premi\u00e8res ann\u00e9es.<\/td>\nLes diff\u00e9rences en mati\u00e8re d\u2019attention et d\u2019approvisionnement alimentaire brouillent l\u2019attribution des effets li\u00e9s \u00e0 l\u2019alimentation ; les bienfaits pourraient en partie refl\u00e9ter des effets non li\u00e9s \u00e0 l\u2019alimentation<\/td>\n<\/tr>\n
Crit\u00e8re d'\u00e9valuation composite ax\u00e9 sur les AVC<\/strong><\/td>\nLa significativit\u00e9 du crit\u00e8re d'\u00e9valuation composite principal tient \u00e0 la r\u00e9duction du nombre d'AVC ; l'infarctus du myocarde et la mortalit\u00e9 d'origine cardiovasculaire ne pr\u00e9sentaient pas, pris s\u00e9par\u00e9ment, de diff\u00e9rence significative entre les groupes<\/td>\nRevue syst\u00e9matique du NICE : l'\u00e9tude PREDIMED pr\u00e9sente un risque \u2018 grave \u2019 de biais pour les crit\u00e8res d'\u00e9valuation individuels li\u00e9s aux maladies cardiovasculaires ; les donn\u00e9es relatives aux crit\u00e8res d'\u00e9valuation de la mortalit\u00e9 sont de \u2018 qualit\u00e9 faible ou tr\u00e8s faible \u2019.<\/td>\n<\/tr>\n
Prolif\u00e9ration des publications secondaires<\/strong><\/td>\nPlus de 267 analyses secondaires ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es \u00e0 partir de la base de donn\u00e9es PREDIMED ; de nombreuses conclusions d'\u00e9tudes observationnelles peu plausibles ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9es (par exemple, le lien entre la fr\u00e9quence de consommation de fruits \u00e0 coque et la mortalit\u00e9 toutes causes confondues)<\/td>\n\u2018 Les nombreuses contradictions entre les donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es dans les diff\u00e9rentes publications de l'\u00e9tude PREDIMED laissent entrevoir un probl\u00e8me plus g\u00e9n\u00e9ral li\u00e9 \u00e0 la qualit\u00e9 de l'essai \u2019 (Agarwal & Ioannidis, BMJ 2019)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Sources : Estruch R et al. <\/em>N Engl J Med. 2018 ; 378(25) : e34 (PMID : 29897866) ; Agarwal A, Ioannidis JPA. BMJ. 2019 ; 364 : l341 (PMID : 30733217).<\/em><\/p>\n

Chacune de ces pr\u00e9occupations, prise isol\u00e9ment, pourrait \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme g\u00e9rable dans le cadre d\u2019un vaste essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) sur l\u2019alimentation men\u00e9 en conditions r\u00e9elles. Prises dans leur ensemble, elles r\u00e9duisent consid\u00e9rablement le poids probatoire pouvant \u00eatre attribu\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tude PREDIMED en tant que preuve d\u00e9finitive de la sup\u00e9riorit\u00e9 du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en par rapport \u00e0 un r\u00e9gime de comparaison v\u00e9ritablement pauvre en graisses. Agarwal et Ioannidis ont conclu que \u2018 les multiples contradictions entre les donn\u00e9es rapport\u00e9es dans les diff\u00e9rentes publications de PREDIMED sugg\u00e8rent un probl\u00e8me plus g\u00e9n\u00e9ral li\u00e9 \u00e0 la qualit\u00e9 de l\u2019essai \u2019 et que \u2018 une nouvelle publication ne r\u00e9soudrait peut-\u00eatre pas les multiples probl\u00e8mes qui subsistent \u2019.(7)<\/p>\n

Il est important de noter que ces pr\u00e9occupations n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 soulev\u00e9es a posteriori, apr\u00e8s la r\u00e9tractation : la revue syst\u00e9matique du NICE sur l\u2019\u00e9tude PREDIMED \u2014 men\u00e9e de mani\u00e8re ind\u00e9pendante et avant le retrait de 2018 \u2014 avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9valu\u00e9 l\u2019essai comme pr\u00e9sentant un risque \u2018 grave \u2019 de biais pour les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation individuels des maladies cardiovasculaires, les donn\u00e9es \u00e9tant class\u00e9es comme \u00e9tant de \u2018 faible ou tr\u00e8s faible qualit\u00e9 \u2019 pour les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation de la mortalit\u00e9.(7) Cette \u00e9valuation ant\u00e9rieure au retrait rev\u00eat une grande importance et s'oppose fermement \u00e0 l'interpr\u00e9tation selon laquelle l'\u00e9tude PREDIMED apporterait des preuves d\u00e9finitives d\u00e9montrant que le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en est plus efficace qu'un r\u00e9gime v\u00e9ritablement pauvre en graisses en ce qui concerne les crit\u00e8res d'\u00e9valuation cardiovasculaires \u00ab durs \u00bb.<\/p>\n

L\u2019\u00e9tude \u00ab Lyon Diet Heart Study \u00bb, qui ne pr\u00e9sente pas les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 la randomisation et au groupe t\u00e9moin rencontr\u00e9s par l\u2019\u00e9tude PREDIMED et qui a d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction de 73% des d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiaque et des infarctus du myocarde non mortels dans une population en pr\u00e9vention secondaire, reste le r\u00e9sultat le plus probant issu d\u2019un essai clinique randomis\u00e9 (ECR) portant sur la pr\u00e9vention secondaire par l\u2019alimentation, publi\u00e9 dans la litt\u00e9rature scientifique \u00e9valu\u00e9e par des pairs.(8,9)<\/p>\n

6. M\u00e9canismes cliniques : lipoprot\u00e9ines ApoB, oxyde nitrique endoth\u00e9lial et biologie des plaques<\/h3>\n

6.1 Ath\u00e9rogen\u00e8se et lipoprot\u00e9ines contenant de l'ApoB<\/h4>\n

La cardiologie pr\u00e9ventive moderne identifie l\u2019apolipoprot\u00e9ine B (ApoB) comme le principal marqueur causal du risque ath\u00e9rog\u00e8ne. Chaque particule de VLDL, d\u2019IDL et de LDL contient exactement une mol\u00e9cule d\u2019ApoB-100, ce qui signifie que la concentration plasmatique d\u2019ApoB quantifie directement le nombre total de particules potentiellement ath\u00e9rog\u00e8nes en circulation.(21) \u00c9tant donn\u00e9 que la formation de la plaque art\u00e9rielle d\u00e9pend de la probabilit\u00e9 d\u2019interaction entre les particules et l\u2019endoth\u00e9lium, l\u2019ApoB constitue un pr\u00e9dicteur plus pr\u00e9cis, sur le plan causal, de l\u2019infarctus du myocarde que la concentration traditionnelle en LDL-C. Ceci a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 par l\u2019analyse de la UK Biobank r\u00e9alis\u00e9e par Marston et al. (JAMA Cardiol 2022, PMID : 34773460), qui a d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019ApoB \u00e9tait le seul param\u00e8tre lipidique ind\u00e9pendamment associ\u00e9 \u00e0 l\u2019IM apr\u00e8s ajustement complet dans une cohorte de 389 529 individus.(22)<\/p>\n

Les acides gras satur\u00e9s alimentaires r\u00e9duisent l'expression des r\u00e9cepteurs LDL h\u00e9patiques par un m\u00e9canisme de redistribution intracellulaire du cholest\u00e9rol, ce qui entrave l'\u00e9limination des particules d'ApoB de la circulation m\u00e9di\u00e9e par ces r\u00e9cepteurs.(23) Ce m\u00e9canisme a \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence par Woollett, Spady et Dietschy (J Lipid Res 1992, PMID : 1552235) et confirm\u00e9 dans la m\u00e9ta-analyse portant sur 60 essais men\u00e9e par Mensink et al. (Am J Clin Nutr 2003, PMID : 12716665). (23,24) Le mod\u00e8le WFPB \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en graisses permet de r\u00e9duire le LDL-C et l\u2019ApoB par deux voies simultan\u00e9es : une r\u00e9duction marqu\u00e9e de l\u2019apport total en acides gras satur\u00e9s et une augmentation du taux catabolique fractionnaire de l\u2019ApoB \u2014 le foie \u00e9limine les particules ath\u00e9rog\u00e8nes nettement plus rapidement lorsque l\u2019apport lipidique alimentaire total est minimal.(1,2)<\/p>\n

6.2 Fonction des HDL et transport inverse du cholest\u00e9rol<\/h4>\n

La sous-\u00e9tude PREDIMED men\u00e9e par Hernaez et al. (Circulation 2017, PMID : 28193797) apporte des preuves valid\u00e9es par des pairs selon lesquelles un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en enrichi en huile d\u2019olive vierge extra (EVOO) am\u00e9liore significativement la capacit\u00e9 fonctionnelle des HDL \u00e0 \u00e9vacuer le cholest\u00e9rol, ind\u00e9pendamment de la concentration en HDL-C.(25) Cela repr\u00e9sente un v\u00e9ritable avantage m\u00e9canistique du mod\u00e8le m\u00e9diterran\u00e9en : la fonctionnalit\u00e9 qualitative des particules de HDL est am\u00e9lior\u00e9e. Les partisans du mod\u00e8le ultra-pauvre en graisses reconnaissent cette conclusion, mais font valoir que la charge absolue de cholest\u00e9rol entrant dans le cadre d\u2019un r\u00e9gime WFPB (r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base de plantes complet) contenant moins de 10% de graisses est si consid\u00e9rablement r\u00e9duite que le flux net de cholest\u00e9rol vers la plaque \u2014 et donc le taux de r\u00e9gression \u2014 est sup\u00e9rieur, m\u00eame sans am\u00e9lioration \u00e9quivalente de la fonction individuelle des particules de HDL. (1,2,35) Ce d\u00e9bat m\u00e9canistique sp\u00e9cifique n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 tranch\u00e9 par un essai comparatif direct mesurant le bilan net du cholest\u00e9rol dans la plaque dans les deux conditions.<\/p>\n

6.3 Huiles raffin\u00e9es, alt\u00e9ration endoth\u00e9liale postprandiale et biodisponibilit\u00e9 de l'oxyde nitrique<\/h4>\n

La dilatation m\u00e9di\u00e9e par le flux (FMD) de l\u2019art\u00e8re brachiale est la mesure clinique valid\u00e9e de la capacit\u00e9 de production d\u2019oxyde nitrique par l\u2019endoth\u00e9lium et constitue un facteur pr\u00e9dictif prospectif d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires. Vogel, Corretti et Plotnick (J Am Coll Cardiol 2000, PMID : 11079642) ont d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019un seul repas riche en graisses et contenant de l\u2019huile d\u2019olive r\u00e9duisait la FMD de l\u2019art\u00e8re brachiale d\u2019environ 31%, une alt\u00e9ration d\u2019une ampleur comparable \u00e0 celle provoqu\u00e9e par un repas de type fast-food riche en graisses satur\u00e9es.(18) Une revue syst\u00e9matique et une m\u00e9ta-analyse r\u00e9alis\u00e9es par Fewkes et al. (Am J Clin Nutr 2022, PMID : 35665799) portant sur 131 essais alimentaires ont confirm\u00e9 que les repas riches en graisses alt\u00e8rent de mani\u00e8re constante et reproductible la fonction endoth\u00e9liale postprandiale, quel que soit le type de graisse concern\u00e9.(20)<\/p>\n

En revanche, Cortes et al. (J Am Coll Cardiol 2006, PMID : 17045905) ont d\u00e9montr\u00e9 que les noix \u2014 dont l\u2019apport calorique en lipides est \u00e9quivalent \u00e0 celui d\u2019un repas \u00e0 base d\u2019huile d\u2019olive \u2014 pr\u00e9servaient ou am\u00e9lioraient la FMD postprandiale, gr\u00e2ce \u00e0 leur teneur en arginine (un pr\u00e9curseur direct de l\u2019oxyde nitrique) et en acides gras om\u00e9ga-3, pr\u00e9sents dans la matrice alimentaire compl\u00e8te mais absents de l\u2019huile raffin\u00e9e.(19) Ros et al. (Circulation 2004, PMID : 15037535) ont confirm\u00e9 une am\u00e9lioration durable de la FMD gr\u00e2ce \u00e0 une consommation r\u00e9guli\u00e8re de noix chez des sujets hypercholest\u00e9rol\u00e9miques.(33)<\/p>\n

Tableau 5. R\u00e9ponse endoth\u00e9liale postprandiale \u00e0 diff\u00e9rentes sources de graisses (dilatation m\u00e9di\u00e9e par le flux)<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Source de mati\u00e8res grasses \/ Repas<\/strong><\/td>\nEffets de la FMD (3 \u00e0 4 heures apr\u00e8s le repas)<\/strong><\/td>\nExplication m\u00e9caniste<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Huile d'olive (raffin\u00e9e)<\/strong><\/td>\n~31% : diminution de la dilatation de l'art\u00e8re brachiale<\/td>\nLip\u00e9mie postprandiale ; stress oxydatif ; suppression du NO<\/td>\n<\/tr>\n
Huile de colza<\/strong><\/td>\nD\u00e9pr\u00e9ciation n\u00e9gligeable<\/td>\nUne teneur plus \u00e9lev\u00e9e en ALA (om\u00e9ga-3) offre une protection partielle<\/td>\n<\/tr>\n
Saumon \/ huile de poisson<\/strong><\/td>\nAlt\u00e9ration minime, voire nulle<\/td>\nSynergie protectrice EPA\/DHA + oxyde nitrique<\/td>\n<\/tr>\n
Noix (aliment entier)<\/strong><\/td>\nMaintien ou am\u00e9lioration de la FMD<\/td>\nArginine (pr\u00e9curseur du NO) + om\u00e9ga-3 ; l'arginine n'est pas pr\u00e9sente dans l'huile raffin\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n
Huile d'olive + salade \/ vinaigre<\/strong><\/td>\nD\u00e9pr\u00e9ciation largement compens\u00e9e<\/td>\nLes polyph\u00e9nols et les antioxydants pr\u00e9sents dans les l\u00e9gumes neutralisent le stress lipidique postprandial<\/td>\n<\/tr>\n
Repas riche en acides gras satur\u00e9s (beurre\/salami)<\/strong><\/td>\nD\u00e9ficience grave<\/td>\nAtteinte endoth\u00e9liale pro-inflammatoire directe ; suppression s\u00e9v\u00e8re du NO<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Sources : Vogel RA et al. <\/em>J Am Coll Cardiol. 2000 ; 36(5) : 1455-60 (PMID : 11079642) ; Cortes B et al. J Am Coll Cardiol. 2006 ;48(8) : 1666-71 (PMID : 17045905) ; Ros E et al. Circulation. 2004 ; 109(13) : 1609-14 (PMID : 15037535) ; Fewkes JJ et al. Am J Clin Nutr. 2022 ; 116(3) : 699-729 (PMID : 35665799).<\/em><\/p>\n

L'implication clinique de ces r\u00e9sultats issus de l'\u00e9tude FMD est directe : l'\u00e9limination, dans le protocole Esselstyn, de toutes les huiles raffin\u00e9es \u2014 y compris l'huile d'olive vierge extra \u2014 supprime le facteur de stress endoth\u00e9lial postprandial \u00e0 chaque repas, ce qui permet \u00e0 l'endoth\u00e9lium de maintenir une biodisponibilit\u00e9 de l'oxyde nitrique syst\u00e9matiquement plus \u00e9lev\u00e9e tout au long de la journ\u00e9e. Avec un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en, la fonction endoth\u00e9liale est alt\u00e9r\u00e9e pendant la p\u00e9riode postprandiale qui suit les repas contenant de l\u2019huile, m\u00eame si les mesures endoth\u00e9liales \u00e0 jeun restent favorables.(5,18,35) Selon l\u2019interpr\u00e9tation de Vogel, le b\u00e9n\u00e9fice du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en ne r\u00e9side pas dans l\u2019huile d\u2019olive elle-m\u00eame, mais dans les l\u00e9gumes riches en antioxydants et le vinaigre consomm\u00e9s en accompagnement, qui att\u00e9nuent en partie le stress endoth\u00e9lial postprandial.(18)<\/p>\n

7. Synth\u00e8se fond\u00e9e sur des donn\u00e9es probantes : le protocole WFPB, seule strat\u00e9gie dont l\u2019efficacit\u00e9 dans la r\u00e9duction de la plaque dentaire a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e<\/h3>\n

7.1 Le caract\u00e8re unique des donn\u00e9es probantes relatives \u00e0 la r\u00e9gression angiographique<\/h4>\n

Le r\u00e9gime WFPB \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en mati\u00e8res grasses est, \u00e0 la date de la pr\u00e9sente revue, le seul protocole alimentaire ayant permis une r\u00e9gression des plaques confirm\u00e9e par angiographie dans le cadre d\u2019essais cliniques randomis\u00e9s (ECR) \u00e9valu\u00e9s par des pairs et comportant un suivi sur plusieurs ann\u00e9es. L\u2019\u00e9tude \u00ab Ornish Lifestyle Heart Trial \u00bb a mis en \u00e9vidence une r\u00e9gression relative moyenne de 7,91 TP9T de la st\u00e9nose coronarienne sur cinq ans dans le groupe exp\u00e9rimental, contre une progression relative de 27,71 TP9T dans le groupe t\u00e9moin (p < 0,001), avec un taux d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardiaques 2,47 fois plus \u00e9lev\u00e9 dans le groupe t\u00e9moin.(2) Il n\u2019existe aucune donn\u00e9e angiographique comparable sur la r\u00e9gression coronarienne pour le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en dans le cadre d\u2019un essai prospectif contr\u00f4l\u00e9.<\/p>\n

L'essai CORDIOPREV (Delgado-Lista et al., Lancet 2022, PMID : 35525255) a mis en \u00e9vidence une r\u00e9duction significative de la progression et une l\u00e9g\u00e8re r\u00e9gression de l\u2019\u00e9paisseur intima-m\u00e9dia carotidienne (IMT-CC) chez les personnes suivant un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en par rapport \u00e0 un r\u00e9gime de r\u00e9f\u00e9rence pauvre en graisses, sur une p\u00e9riode de 5 \u00e0 7 ans, ainsi qu\u2019une diminution de la hauteur des plaques carotidiennes.(26,27) Il s\u2019agit l\u00e0 de r\u00e9sultats de substitution significatifs. Cependant, le r\u00e9gime de r\u00e9f\u00e9rence pauvre en graisses de l\u2019essai CORDIOPREV contenait environ 28 \u00e0 30% de graisses \u2014 et non le seuil <10% du r\u00e9gime WFPB \u2014 et l\u2019essai a utilis\u00e9 l\u2019IMT carotidien plut\u00f4t que l\u2019angiographie coronaire comme crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal de substitution, ce qui rend toute comparaison directe avec les donn\u00e9es de r\u00e9gression angiographique d\u2019Ornish m\u00e9thodologiquement irrecevable.(26)<\/p>\n

La prise de position clinique de l\u2019ancien pr\u00e9sident de l\u2019American College of Cardiology est tout \u00e0 fait pertinente en l\u2019occurrence : dans un commentaire soumis \u00e0 un comit\u00e9 de lecture, Williams a d\u00e9clar\u00e9 que la r\u00e9gression de la plaque chez les patients atteints d\u2019une coronaropathie confirm\u00e9e par angiographie \u2018 n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e qu\u2019avec quatre m\u00e9thodes pr\u00e9sentant un rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice acceptable \u2019 : le r\u00e9gime Ornish, le r\u00e9gime Esselstyn, l\u2019atorvastatine \u00e0 forte dose et la rosuvastatine \u00e0 forte dose. Le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en ne figure pas parmi ces quatre m\u00e9thodes.(35)<\/p>\n

7.2 R\u00e9\u00e9valuation de la hi\u00e9rarchie des donn\u00e9es probantes relatives au r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en<\/h4>\n

Le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en repose sur des donn\u00e9es scientifiques solides en mati\u00e8re de pr\u00e9vention cardiovasculaire primaire, \u00e9tay\u00e9es par la r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements 73% observ\u00e9e dans le cadre de l\u2019\u00e9tude \u00ab Lyon Diet Heart Study \u00bb en pr\u00e9vention secondaire (PMID : 9989963), la r\u00e9duction de 84% de la mortalit\u00e9 par cardiopathie isch\u00e9mique observ\u00e9e sur 40 ans dans le cadre du projet de Car\u00e9lie du Nord (PMID : 27242088), les donn\u00e9es de cohorte prospective de Trichopoulou et al. (NEJM 2003, PMID : 12826634), ainsi que la m\u00e9ta-analyse globale de Dinu et al. portant sur 57 m\u00e9ta-analyses (Eur J Clin Nutr 2018, PMID : 28488692).(9,11,15,31) Cet ensemble de donn\u00e9es est substantiel et confirme un v\u00e9ritable r\u00f4le dans la pr\u00e9vention cardiovasculaire.<\/p>\n

Cependant, l\u2019\u00e9tude PREDIMED \u2014 l\u2019essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) phare du paradigme m\u00e9diterran\u00e9en en mati\u00e8re de pr\u00e9vention primaire \u2014 ne peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un essai m\u00e9thodologiquement irr\u00e9prochable, compte tenu des d\u00e9faillances de randomisation concernant 211 participants du groupe TP9T, de l\u2019arr\u00eat pr\u00e9matur\u00e9 qui a gonfl\u00e9 les tailles d\u2019effet, du fait que le groupe t\u00e9moin n\u2019a jamais atteint un r\u00e9gime pauvre en graisses, l\u2019intensit\u00e9 in\u00e9gale de l\u2019intervention, ainsi que l\u2019\u00e9valuation pr\u00e9alable au retrait de l\u2019\u00e9tude par le NICE, qui avait mis en \u00e9vidence un \u2018 risque s\u00e9rieux de biais \u2019.(6,7) Tirer des conclusions, \u00e0 partir des donn\u00e9es de PREDIMED, sur la sup\u00e9riorit\u00e9 du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en par rapport \u00e0 un r\u00e9gime v\u00e9ritablement pauvre en graisses n\u2019est pas justifi\u00e9 sur le plan \u00e9pist\u00e9mique.<\/p>\n

7.3 Limites majeures des donn\u00e9es scientifiques relatives aux r\u00e9gimes \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en mati\u00e8res grasses<\/h4>\n

L\u2019int\u00e9grit\u00e9 intellectuelle exige un examen tout aussi rigoureux des donn\u00e9es relatives au r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base de plantes (WFPB). L\u2019\u00e9tude \u00ab Lifestyle Heart Trial \u00bb n\u2019a randomis\u00e9 que 48 patients, dont 35 ont fait l\u2019objet d\u2019un suivi angiographique complet sur cinq ans \u2014 un \u00e9chantillon restreint dont la g\u00e9n\u00e9ralisation est limit\u00e9e.(1,2) Le programme associait l\u2019alimentation \u00e0 l\u2019exercice physique, \u00e0 la gestion du stress et au soutien social, ce qui rendait m\u00e9thodologiquement impossible l\u2019isolation de l\u2019effet alimentaire \u00e0 partir des seules donn\u00e9es de l\u2019essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9.(2) La cohorte d\u2019Esselstyn de 2014 est observationnelle, et non randomis\u00e9e, et la plupart des patients recevaient en parall\u00e8le un traitement m\u00e9dicamenteux hypocholest\u00e9rol\u00e9miant, ce qui limite l\u2019attribution causale \u00e0 l\u2019alimentation seule.(5)<\/p>\n

Ces limites n\u2019invalident pas la pertinence clinique des r\u00e9sultats, mais elles permettent de replacer \u00e0 sa juste mesure le degr\u00e9 de certitude des affirmations causales. Le domaine a besoin de toute urgence d\u2019un essai clinique randomis\u00e9 (ECR) \u00e0 plusieurs bras, de grande envergure et dot\u00e9 d\u2019une puissance statistique suffisante (n \u2265 400 par groupe), comparant directement un r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base de plantes riche en graisses (WFPB) <10% \u00e0 un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en et \u00e0 un traitement m\u00e9dical optimis\u00e9, en utilisant la quantification des plaques par angiographie coronarienne par tomodensitom\u00e9trie (CTA) comme crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal en imagerie. L\u2019essai randomis\u00e9 DISCO-CT (Henzel et al., JACC Cardiovasc Imaging 2021, PMID : 33341413) propose un mod\u00e8le m\u00e9thodologique moderne pour une intervention intensive sur le mode de vie avec des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation par imagerie coronarienne par tomodensitom\u00e9trie (CTA).(34)<\/p>\n

8. Matrice du consensus et des points de divergence fond\u00e9s sur des donn\u00e9es probantes<\/h3>\n

Tableau 6. Matrice des points de consensus et des divergences fond\u00e9es sur des donn\u00e9es probantes en mati\u00e8re de nutrition cardiovasculaire<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Facteur alimentaire<\/strong><\/td>\nDomaine de consensus<\/strong><\/td>\nDomaine de divergence fond\u00e9 sur des donn\u00e9es probantes<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Fibres alimentaires<\/strong><\/td>\nReconnues unanimement comme essentielles \u00e0 l'\u00e9limination du LDL-C et de l'ApoB par la s\u00e9questration des acides biliaires ; les deux camps pr\u00e9conisent un apport \u00e9lev\u00e9 en fibres<\/td>\nAucun conflit ; une consommation plus \u00e9lev\u00e9e est unanimement pr\u00e9conis\u00e9e par les deux paradigmes<\/td>\n<\/tr>\n
Source de prot\u00e9ines<\/strong><\/td>\nLes deux mettent l'accent sur les l\u00e9gumineuses, le soja et les prot\u00e9ines v\u00e9g\u00e9tales ; ils s'accordent \u00e0 dire que la viande transform\u00e9e est ath\u00e9rog\u00e8ne.<\/td>\nLe courant \u00ab Reversal \u00bb exclut totalement le poisson ; le courant \u00ab m\u00e9diterran\u00e9en \u00bb recommande la consommation de poissons gras pour leur teneur en om\u00e9ga-3<\/td>\n<\/tr>\n
Glucides raffin\u00e9s<\/strong><\/td>\nCes deux \u00e9tudes identifient les c\u00e9r\u00e9ales raffin\u00e9es et les sucres ajout\u00e9s comme des facteurs de risque cardiovasculaire ind\u00e9pendants.<\/td>\nIl n'y a pas de contradiction ; les deux limitent la consommation d'amidons raffin\u00e9s et de sucres ajout\u00e9s<\/td>\n<\/tr>\n
Graisses satur\u00e9es<\/strong><\/td>\nTous deux s'accordent \u00e0 dire que l'acide gras satur\u00e9 (SFA) augmente le taux de LDL-C par le biais d'une r\u00e9gulation \u00e0 la baisse des r\u00e9cepteurs h\u00e9patiques du LDL et que sa consommation devrait \u00eatre inf\u00e9rieure \u00e0 7-10% des apports caloriques.<\/td>\nOrientation identique ; le courant \u00ab inversion \u00bb vise <2% de SFA dans le cadre d'un apport total en lipides <10% ; le courant \u00ab m\u00e9diterran\u00e9en \u00bb vise <7-8%<\/td>\n<\/tr>\n
Lipides totaux %<\/strong><\/td>\nConsensus sur le fait que la teneur moyenne en graisses totales dans les pays occidentaux, comprise entre 35 et 401 TP9T, est ath\u00e9rog\u00e8ne et doit \u00eatre r\u00e9duite<\/td>\nCamp des partisans de l'inversion : <101 TP9T requis pour la r\u00e9gression de la plaque ; camp des partisans du r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en : 30 \u00e0 451 TP9T acceptable pour la pr\u00e9vention primaire<\/td>\n<\/tr>\n
Huiles raffin\u00e9es<\/strong><\/td>\nTous deux s'accordent \u00e0 dire que l'huile d'olive vierge extra est nettement sup\u00e9rieure au beurre et aux graisses trans en tant que source de lipides ; aucun des deux ne recommande les huiles partiellement hydrog\u00e9n\u00e9es.<\/td>\nCamp \u00ab inversion \u00bb : aucune huile raffin\u00e9e ajout\u00e9e (toutes alt\u00e8rent la FMD pendant la fen\u00eatre postprandiale) ; camp \u00ab m\u00e9diterran\u00e9en \u00bb : huile d'olive vierge extra largement recommand\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n
Noix et graines<\/strong><\/td>\nLes donn\u00e9es issues d'\u00e9tudes de cohortes montrent syst\u00e9matiquement que la consommation de fruits \u00e0 coque entiers est associ\u00e9e \u00e0 une diminution des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ; les deux camps s'accordent sur ce point.<\/td>\nLe programme Esselstyn limite la consommation de fruits \u00e0 coque chez les patients atteints d'une maladie coronarienne avanc\u00e9e afin de maintenir un apport total en lipides inf\u00e9rieur \u00e0 10% ; les programmes Ornish et m\u00e9diterran\u00e9en autorisent une consommation mod\u00e9r\u00e9e de fruits \u00e0 coque<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

D'apr\u00e8s : Ornish D et al. <\/em>JAMA. 1998 ; 280(23) : 2001-7 ; Esselstyn CB Jr et al. <\/em>J Fam Pract. 2014 ; 63(7) : 356-364b ; Estruch R et al. N Engl J Med. 2018 ; 378(25) : e34 ; Mensink RP et al. Am J Clin Nutr. 2003 ; 77(5) : 1146-55.<\/em><\/p>\n

9. Conclusions fond\u00e9es sur des donn\u00e9es probantes et recommandations cliniques<\/h3>\n

9.1 Pr\u00e9vention primaire \u2014 Le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en : un cadre alimentaire suffisant<\/h4>\n

Pour les personnes ne pr\u00e9sentant pas de maladie coronarienne av\u00e9r\u00e9e, un r\u00e9gime alimentaire de type m\u00e9diterran\u00e9en, riche en fruits entiers, l\u00e9gumes, l\u00e9gumineuses et c\u00e9r\u00e9ales compl\u00e8tes \u2014 dont les graisses proviennent principalement des fruits \u00e0 coque entiers, des graines et de l\u2019huile d\u2019olive extra vierge \u2014 constitue, d\u2019apr\u00e8s la litt\u00e9rature scientifique \u00e9valu\u00e9e par des pairs, l\u2019intervention alimentaire la mieux \u00e9tay\u00e9e pour la pr\u00e9vention cardiovasculaire primaire. L'apport total en lipides devrait repr\u00e9senter entre 25 et 35% des apports caloriques, les graisses satur\u00e9es \u00e9tant strictement limit\u00e9es \u00e0 <7%, et la consommation de glucides raffin\u00e9s r\u00e9duite au minimum.(15,24,31) Cette recommandation s\u2019appuie sur un ensemble convergent de donn\u00e9es issues d\u2019essais cliniques randomis\u00e9s (Lyon Diet Heart Study), d\u2019\u00e9tudes de cohorte prospectives (Trichopoulou et al.), des donn\u00e9es d\u2019intervention en population (projet de Car\u00e9lie du Nord) et des r\u00e9sultats de m\u00e9ta-analyses (Dinu et al.), tout en reconnaissant que l\u2019\u00e9tude PREDIMED \u2014 bien qu\u2019elle aille dans le m\u00eame sens \u2014 ne doit pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme m\u00e9thodologiquement d\u00e9finitive.(9,11,15,31)<\/p>\n

9.2 Pr\u00e9vention secondaire et r\u00e9gression de la plaque \u2014 Le protocole WFPB, seule approche dont l'efficacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e<\/h4>\n

Pour les patients atteints d\u2019une maladie coronarienne av\u00e9r\u00e9e qui souhaitent obtenir une r\u00e9gression biologique de la plaque, les donn\u00e9es scientifiques actuelles, valid\u00e9es par des revues \u00e0 comit\u00e9 de lecture, soutiennent le r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base de plantes (WFPB) \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en graisses (<10% de calories) et sans huiles ajout\u00e9es comme seule intervention di\u00e9t\u00e9tique dont l\u2019efficacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e par angiographie au cours d\u2019un suivi de plusieurs ann\u00e9es.(1,2,5) Cette recommandation est conforme \u00e0 la position clinique exprim\u00e9e par l\u2019ancien pr\u00e9sident de l\u2019American College of Cardiology, qui a identifi\u00e9 les protocoles d\u2019Ornish et d\u2019Esselstyn comme deux des quatre seules approches \u2014 aux c\u00f4t\u00e9s de l\u2019atorvastatine et de la rosuvastatine \u00e0 forte dose \u2014 pr\u00e9sentant un rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice acceptable pour une r\u00e9gression angiographique document\u00e9e de la plaque.(35)<\/p>\n

Les seuils cibles biochimiques associ\u00e9s \u00e0 une r\u00e9gression av\u00e9r\u00e9e \u2014 cholest\u00e9rol s\u00e9rique total inf\u00e9rieur \u00e0 150 mg\/dL et LDL-C inf\u00e9rieur \u00e0 70-85 mg\/dL \u2014 sont difficiles \u00e0 atteindre de mani\u00e8re constante par le seul biais d\u2019un r\u00e9gime de type m\u00e9diterran\u00e9en sans aide pharmacologique significative.(1,2,3,4) Le protocole WFPB (r\u00e9gime alimentaire \u00e0 base de plantes et sans produits d'origine animale) \u00e0 tr\u00e8s faible teneur en graisses permet d'atteindre ces objectifs gr\u00e2ce \u00e0 plusieurs m\u00e9canismes simultan\u00e9s : une r\u00e9duction marqu\u00e9e de l'apport lipidique alimentaire ; une augmentation du taux catabolique fractionnaire de l'ApoB ; une excr\u00e9tion biliaire accrue du cholest\u00e9rol gr\u00e2ce \u00e0 un apport \u00e9lev\u00e9 en fibres v\u00e9g\u00e9tales ; et le r\u00e9tablissement de la biodisponibilit\u00e9 de l'oxyde nitrique endoth\u00e9lial par l'\u00e9limination du stress lipidique postprandial li\u00e9 aux huiles raffin\u00e9es.(1,2,5,18,21)<\/p>\n

Il est important de noter que ces deux types de r\u00e9gime alimentaire ne doivent pas n\u00e9cessairement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme mutuellement exclusifs tout au long de l'\u00e9volution de la maladie chez un patient. Un r\u00e9gime de type m\u00e9diterran\u00e9en peut constituer une strat\u00e9gie de pr\u00e9vention primaire appropri\u00e9e chez les adultes jeunes \u00e0 d'\u00e2ge m\u00fbr ; le passage \u00e0 un r\u00e9gime WFPB plus strict, sans huile, au moment du diagnostic d'une coronaropathie repr\u00e9sente une intensification cliniquement justifi\u00e9e, analogue \u00e0 l'augmentation progressive de la dose de m\u00e9dicaments en r\u00e9ponse \u00e0 une charge de morbidit\u00e9 \u00e9tablie.<\/p>\n

9.3 Recommandations pour les recherches futures<\/h4>\n

Les donn\u00e9es scientifiques existantes pr\u00e9sentent une lacune majeure : aucun essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) disposant d\u2019une puissance statistique suffisante n\u2019a directement compar\u00e9 un protocole WFPB riche en graisses <10% \u00e0 un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en et \u00e0 un traitement m\u00e9dical optimis\u00e9, en utilisant des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation d\u2019imagerie objective (quantification des plaques coronariennes par angiographie par tomodensitom\u00e9trie ou \u00e9chographie intravasculaire). Un tel essai, d\u2019une dur\u00e9e minimale de trois ans et ayant pour crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal le volume des plaques coronariennes, permettrait de r\u00e9pondre \u00e0 la question clinique centrale de cette revue et fournirait les donn\u00e9es d\u00e9finitives qui font actuellement d\u00e9faut aux deux paradigmes.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/h3>\n
    \n
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  23. Woollett LA, Spady DK, Dietschy JM. Les acides gras satur\u00e9s et insatur\u00e9s r\u00e9gulent ind\u00e9pendamment l'activit\u00e9 et le taux de production du r\u00e9cepteur des lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9. J Lipid Res. 1992 ; 33(1) : 77-88. PMID : 1552235.<\/li>\n
  24. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effets des acides gras et des glucides alimentaires sur le rapport entre le cholest\u00e9rol total et le cholest\u00e9rol HDL s\u00e9riques, ainsi que sur les lipides s\u00e9riques et les apolipoprot\u00e9ines : une m\u00e9ta-analyse de 60 essais contr\u00f4l\u00e9s. Am J Clin Nutr. 2003 ; 77(5) : 1146-55. PMID : 12716665.<\/li>\n
  25. Hernaez A, Castaner O, Elosua R, Pinto X, Estruch R, Salas-Salvado J, et al. Le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en am\u00e9liore la fonction des lipoprot\u00e9ines de haute densit\u00e9 chez les personnes pr\u00e9sentant un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. Circulation. 2017 ; 135(7) : 633-43. PMID : 28193797.<\/li>\n
  26. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Pena JD, Quintana-Navarro GM, Fuentes F, Garcia-Rios A, et al. ; chercheurs du projet CORDIOPREV. Pr\u00e9vention secondaire \u00e0 long terme des maladies cardiovasculaires gr\u00e2ce \u00e0 un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en et \u00e0 un r\u00e9gime pauvre en graisses (CORDIOPREV) : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. Lancet. 2022 ; 399(10338) : 1876-85. PMID : 35525255.<\/li>\n
  27. Jimenez-Torres J, Alcala-Diaz JF, Torres-Pena JD, Gutierrez-Mariscal FM, Leon-Acuna A, Gomez-Luna P, et al. Le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en r\u00e9duit la progression de l'ath\u00e9roscl\u00e9rose dans les maladies coronariennes : une analyse de l'essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 CORDIOPREV. Stroke. 2021 ; 52(8) : 2440-50. PMID : 34372670.<\/li>\n
  28. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano F, Giugliano G, et al. Effet d'un r\u00e9gime de type m\u00e9diterran\u00e9en sur le dysfonctionnement endoth\u00e9lial et les marqueurs de l'inflammation vasculaire dans le syndrome m\u00e9tabolique : un essai randomis\u00e9. JAMA. 2004 ; 292(12) : 1440-6. PMID : 15383514.<\/li>\n
  29. Gould KL, Ornish D, Scherwitz L, Brown S, Edens RP, Hess MJ, et al. \u00c9volution des anomalies de perfusion myocardique mises en \u00e9vidence par tomographie par \u00e9mission de positrons apr\u00e8s une modification intensive et \u00e0 long terme des facteurs de risque. JAMA. 1995 ; 274(11) : 894-901. PMID : 7674504.<\/li>\n
  30. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, Chiuve SE, Manson JE, Willett W, et al. R\u00e9gimes alimentaires \u00e0 base de v\u00e9g\u00e9taux, sains et malsains, et risque de maladie coronarienne chez les adultes am\u00e9ricains. J Am Coll Cardiol. 2017 ; 70(4) : 411-22. PMID : 28728684.<\/li>\n
  31. Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. R\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en et effets sur divers param\u00e8tres de sant\u00e9 : revue globale des m\u00e9ta-analyses d\u2019\u00e9tudes observationnelles et d\u2019essais randomis\u00e9s. Eur J Clin Nutr. 2018 ; 72(1) : 30-43. PMID : 28488692.<\/li>\n
  32. Kahleova H, Levin S, Barnard ND. Bienfaits cardio-m\u00e9taboliques des r\u00e9gimes alimentaires \u00e0 base de v\u00e9g\u00e9taux. Nutrients. 2017 ; 9(8) : 848. PMID : 28792455.<\/li>\n
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