R\u00e9sum\u00e9<\/h3>\n
L'\u00e9valuation clinique du statut androg\u00e9nique chez l'homme ne se limite plus depuis longtemps \u00e0 la simple mesure de la testost\u00e9rone s\u00e9rique totale. Les concentrations totales sont souvent trompeuses, car la majeure partie de la testost\u00e9rone circulante est li\u00e9e \u00e0 des prot\u00e9ines plasmatiques pr\u00e9sentant des affinit\u00e9s tr\u00e8s variables, la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) jouant le r\u00f4le de principal r\u00e9gulateur de la quantit\u00e9 d'hormone effectivement achemin\u00e9e vers les tissus. Cette revue synth\u00e9tise les connaissances actuelles sur la testost\u00e9rone biodisponible, en abordant la biochimie de la compartimentation, les m\u00e9canismes du d\u00e9clin li\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge, la r\u00e9gulation de la SHBG (y compris les strat\u00e9gies pratiques pour la r\u00e9duire lorsqu\u2019elle est cliniquement \u00e9lev\u00e9e), les m\u00e9thodes d\u2019analyse permettant d\u2019obtenir des mesures fiables, ainsi que l\u2019importance clinique de la baisse de la libido en tant que signe clinique le plus sp\u00e9cifique d\u2019un v\u00e9ritable d\u00e9ficit androg\u00e9nique. Les implications cardiovasculaires d\u2019un faible taux de testost\u00e9rone biodisponible sont examin\u00e9es en d\u00e9tail, notamment \u00e0 la lumi\u00e8re des r\u00e9sultats de l\u2019essai TRAVERSE et de la mise \u00e0 jour 2025 de la notice de la FDA. La partie th\u00e9rapeutique aborde \u00e0 la fois le traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone et l\u2019utilisation appropri\u00e9e de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), qui pr\u00e9serve la production intratesticulaire de testost\u00e9rone et la spermatogen\u00e8se. L\u2019objectif est de proposer un cadre coh\u00e9rent et moderne que les cliniciens puissent appliquer \u00e0 leurs patients masculins dans la pratique, sans confondre le bruit biochimique avec la maladie.<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/testosterone-Deep-Dive-Infographic-1024x572.jpg\")
<\/p>\n
1. Introduction<\/h3>\n
Un nombre croissant de donn\u00e9es scientifiques a red\u00e9fini la mani\u00e8re dont les cliniciens doivent appr\u00e9hender la testost\u00e9rone. Cette hormone n\u2019agit pas sur les tissus proportionnellement \u00e0 sa concentration totale dans le sang ; elle agit proportionnellement \u00e0 la fraction libre, \u00e0 laquelle s\u2019ajoute une fraction faiblement li\u00e9e qui se lib\u00e8re de l\u2019albumine lors du transit capillaire. La partie fortement li\u00e9e \u00e0 la SHBG est, d\u2019un point de vue pratique, biologiquement inerte. C\u2019est l\u00e0 l\u2019essence m\u00eame de l\u2019hypoth\u00e8se de l\u2019hormone libre, et bien qu\u2019elle ait \u00e9t\u00e9 affin\u00e9e depuis sa formulation initiale, son postulat central a tenu la route : la testost\u00e9rone biodisponible (la somme des fractions libres et li\u00e9es \u00e0 l\u2019albumine) est la variable biologique la plus significative.1-4<\/sup><\/p>\n En cons\u00e9quence, sur le plan clinique, deux hommes pr\u00e9sentant des concentrations de testost\u00e9rone totale identiques peuvent avoir une physiologie androg\u00e9nique tr\u00e8s diff\u00e9rente si leurs concentrations en SHBG diff\u00e8rent. La SHBG elle-m\u00eame est r\u00e9gul\u00e9e par des processus h\u00e9patiques qui r\u00e9agissent \u00e0 l'insuline, aux hormones thyro\u00efdiennes, aux st\u00e9ro\u00efdes sexuels, aux cytokines inflammatoires, \u00e0 l'\u00e9tat nutritionnel et au vieillissement. Par cons\u00e9quent, des pathologies courantes telles que l'ob\u00e9sit\u00e9, le diab\u00e8te de type 2, l'hyperthyro\u00efdie, les troubles h\u00e9patiques et le processus de vieillissement peuvent dissocier la testost\u00e9rone totale de l'activit\u00e9 tissulaire r\u00e9elle de cette hormone.5-7<\/sup><\/p>\n Cette revue s\u2019articule autour des questions auxquelles un clinicien doit r\u00e9pondre dans la pratique : pourquoi le taux de testost\u00e9rone diminue-t-il avec l\u2019\u00e2ge, pourquoi le taux de SHBG augmente-t-il, quels sont les sympt\u00f4mes les plus importants (le d\u00e9sir sexuel \u00e9tant l\u2019indicateur le plus utile sur le plan diagnostique), comment le laboratoire doit-il mesurer ces param\u00e8tres, que dit actuellement la litt\u00e9rature cardiovasculaire \u00e0 propos de la testost\u00e9rone endog\u00e8ne et du traitement substitutif, et comment la testost\u00e9rone et l\u2019hCG doivent-elles \u00eatre utilis\u00e9es pour r\u00e9tablir la physiologie en toute s\u00e9curit\u00e9 ?.<\/p>\n Chez un homme en bonne sant\u00e9 pr\u00e9sentant une fonction gonadique normale, environ 44 \u00e0 65 % de la testost\u00e9rone totale est li\u00e9e \u00e0 la SHBG, 30 \u00e0 50 % est faiblement li\u00e9e \u00e0 l'albumine et 1 \u00e0 4 % circule sous forme d'hormone libre.1,2,3<\/sup> La SHBG est un homodim\u00e8re glycoprot\u00e9ique d'environ 95 kDa, principalement produit par le foie. Sa constante d'association avec la testost\u00e9rone est de l'ordre de 1 \u00d7 10\u2079 par mole, ce qui suffit \u00e0 rendre la fraction li\u00e9e \u00e0 la SHBG pratiquement indisponible pendant son bref passage dans le lit capillaire.1<\/sup> L'albumine, en revanche, est pr\u00e9sente en grande quantit\u00e9, mais se lie \u00e0 la testost\u00e9rone avec une affinit\u00e9 bien moindre, de l'ordre de 3 \u00d7 10\u2074 par mole.2,3<\/sup> La liaison \u00e0 l'albumine se dissocie suffisamment rapidement pour que la fraction li\u00e9e \u00e0 l'albumine puisse se lib\u00e9rer dans les tissus au cours de son transport ; c'est pourquoi la somme des fractions libres et li\u00e9es \u00e0 l'albumine est appel\u00e9e \u00ab testost\u00e9rone biodisponible \u00bb.2,4<\/sup><\/p>\n L'hypoth\u00e8se de l'hormone libre postule que seule la mol\u00e9cule non li\u00e9e traverse la membrane cellulaire par diffusion pour agir sur le r\u00e9cepteur intracellulaire des androg\u00e8nes.4<\/sup> Des donn\u00e9es in vivo r\u00e9centes, obtenues \u00e0 l'aide de dosages hautement sensibles, ont permis d'affiner ce tableau, sugg\u00e9rant que la cin\u00e9tique de dissociation de la SHBG et de l'albumine permet une certaine biodisponibilit\u00e9 au-del\u00e0 du pool strictement libre, en particulier dans les tissus o\u00f9 le transit capillaire est lent.2<\/sup> La conclusion pratique reste inchang\u00e9e : la testost\u00e9rone totale prise isol\u00e9ment peut induire en erreur, et l'exposition cliniquement significative se rapproche davantage de la fraction biodisponible.<\/p>\n Tableau 1. Fractions de testost\u00e9rone plasmatique chez l'homme adulte<\/em><\/strong><\/p>\n \u00c9tant donn\u00e9 que les fractions li\u00e9es \u00e0 la SHBG et \u00e0 l'albumine sont r\u00e9gies par des \u00e9quilibres d'action de masse, une variation de la concentration en SHBG modifie la r\u00e9partition entre la testost\u00e9rone li\u00e9e et la testost\u00e9rone libre, m\u00eame si la production testiculaire reste inchang\u00e9e. Un doublement de la SHBG, ce qui n\u2019est pas rare lors du passage de l\u2019\u00e2ge adulte pr\u00e9coce \u00e0 la septi\u00e8me d\u00e9cennie, peut normaliser la testost\u00e9rone totale alors que la testost\u00e9rone biodisponible a consid\u00e9rablement diminu\u00e9.2,9,13<\/sup> C'est la principale raison pour laquelle des hommes d'\u00e2ge m\u00fbr pr\u00e9sentant un taux de testost\u00e9rone totale apparemment normal peuvent pr\u00e9senter des sympt\u00f4mes cliniquement significatifs de d\u00e9ficit androg\u00e9nique.<\/p>\n La baisse du taux d'androg\u00e8nes chez l'homme li\u00e9e \u00e0 l'\u00e2ge est d\u00e9sormais bien document\u00e9e. L'\u00e9tude longitudinale de Baltimore sur le vieillissement a suivi des hommes en bonne sant\u00e9 pendant plusieurs d\u00e9cennies et a mis en \u00e9vidence une baisse de la testost\u00e9rone totale d'environ 1 \u00e0 2 % par an apr\u00e8s la troisi\u00e8me d\u00e9cennie, la testost\u00e9rone libre et biodisponible diminuant plus fortement, \u00e0 raison d'environ 2 \u00e0 3 % par an, en raison de l'augmentation parall\u00e8le de la SHBG.9<\/sup> L'\u00e9tude \u00ab Massachusetts Male Aging Study \u00bb a confirm\u00e9 des trajectoires similaires au sein d'une cohorte communautaire.10<\/sup> L'\u00e9tude europ\u00e9enne sur le vieillissement masculin (EMAS) a en outre montr\u00e9 que, chez les hommes dont la fonction hypophysaire est par ailleurs normale, ce d\u00e9clin r\u00e9sulte d'une combinaison de m\u00e9canismes testiculaires et centraux.11,15<\/sup><\/p>\n Plusieurs m\u00e9canismes interviennent simultan\u00e9ment, ce qui explique l'h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du syndrome d'hypogonadisme tardif.<\/p>\n Vieillissement testiculaire. <\/strong>Le nombre de cellules de Leydig diminue, et celles qui survivent pr\u00e9sentent une capacit\u00e9 st\u00e9ro\u00efdog\u00e8ne r\u00e9duite. Le dysfonctionnement mitochondrial, l'accumulation de lipofuscine et l'alt\u00e9ration du transport du cholest\u00e9rol m\u00e9di\u00e9 par la prot\u00e9ine StAR contribuent tous \u00e0 une baisse de la production de testost\u00e9rone par cellule.13<\/sup><\/p>\n Perte de la pulsatilit\u00e9 hypothalamo-hypophysaire. <\/strong>Les pulsations de GnRH deviennent moins fr\u00e9quentes et d'amplitude moindre ; les pulsations de LH suivent la m\u00eame tendance, et l'amplitude de LH n\u00e9cessaire pour stimuler la s\u00e9cr\u00e9tion de testost\u00e9rone est atteinte de mani\u00e8re moins r\u00e9guli\u00e8re. Veldhuis et ses coll\u00e8gues ont d\u00e9montr\u00e9 que cette perte de pulsatilit\u00e9 ordonn\u00e9e constitue en soi un facteur ind\u00e9pendant du vieillissement reproductif masculin.14<\/sup><\/p>\n Modification de la composition corporelle. <\/strong>L'adiposit\u00e9 visc\u00e9rale s'accro\u00eet \u00e0 partir de l'\u00e2ge m\u00fbr, m\u00eame chez les hommes qui maintiennent un poids stable. Le tissu adipeux s\u00e9cr\u00e8te des cytokines inflammatoires qui inhibent la s\u00e9cr\u00e9tion de GnRH et des gonadotrophines hypophysaires, et contient de l'aromatase, qui transforme la testost\u00e9rone en estradiol. Il en r\u00e9sulte un hypogonadisme secondaire fonctionnel qui s'ajoute au vieillissement testiculaire primaire.20,21,22<\/sup><\/p>\n Augmentation de la SHBG. <\/strong>Chez la plupart des hommes, la synth\u00e8se h\u00e9patique de SHBG augmente d'environ 1 % par an \u00e0 partir de la troisi\u00e8me d\u00e9cennie.2,9<\/sup> La SHBG pi\u00e9geant la testost\u00e9rone, un m\u00eame taux de testost\u00e9rone totale correspond \u00e0 une fraction biodisponible plus faible chez les hommes \u00e2g\u00e9s. L'\u00e9tude d'harmonisation Travison a \u00e9tabli des intervalles de r\u00e9f\u00e9rence stratifi\u00e9s par \u00e2ge qui tiennent compte de cette particularit\u00e9 physiologique.12<\/sup><\/p>\n Tendances \u00e0 long terme. <\/strong>Travison et ses coll\u00e8gues ont montr\u00e9 que le taux de testost\u00e9rone chez les hommes am\u00e9ricains avait baiss\u00e9 au sein de toutes les cohortes de naissance au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, ind\u00e9pendamment de l'\u00e2ge, ce qui sugg\u00e8re que des facteurs environnementaux (notamment la pr\u00e9valence de l'ob\u00e9sit\u00e9, les perturbateurs endocriniens et l'\u00e9volution de l'activit\u00e9 physique) viennent s'ajouter au processus intrins\u00e8que de vieillissement.16<\/sup><\/p>\n L\u2019EMAS a \u00e9tabli que seul un ensemble restreint de sympt\u00f4mes permet de suivre de mani\u00e8re fiable le statut androg\u00e9nique chez les hommes \u00e2g\u00e9s. Trois sympt\u00f4mes sexuels (\u00e9rection matinale insuffisante, une baisse de la libido et une dysfonction \u00e9rectile), associ\u00e9s \u00e0 un taux de testost\u00e9rone totale inf\u00e9rieur \u00e0 environ 11 nmol\/L (320 ng\/dL) et \u00e0 un taux de testost\u00e9rone libre inf\u00e9rieur \u00e0 220 pmol\/L (64 pg\/mL), d\u00e9finissent le ph\u00e9notype le plus sp\u00e9cifique de l\u2019hypogonadisme tardif.11<\/sup> Les autres sympt\u00f4mes g\u00e9n\u00e9ralement attribu\u00e9s \u00e0 un faible taux de testost\u00e9rone, notamment la fatigue, la d\u00e9prime et la perte de force, sont fr\u00e9quents chez les hommes \u00e2g\u00e9s, mais ne refl\u00e8tent que de mani\u00e8re tr\u00e8s partielle le statut androg\u00e9nique.<\/p>\n La SHBG joue le r\u00f4le de principal r\u00e9gulateur de la biodisponibilit\u00e9 des androg\u00e8nes et des \u0153strog\u00e8nes. Sa synth\u00e8se h\u00e9patique est r\u00e9gul\u00e9e par la prot\u00e9ine HNF-4\u03b1, sous l\u2019influence stimulante ou inhibitrice de l\u2019insuline, des hormones thyro\u00efdiennes, des st\u00e9ro\u00efdes sexuels, des cytokines inflammatoires et des capteurs de nutriments.1,5,6,17<\/sup> Il est important de noter qu'un faible taux de SHBG est d\u00e9sormais reconnu comme un biomarqueur ind\u00e9pendant de la r\u00e9sistance \u00e0 l'insuline et de l'apparition du diab\u00e8te de type 2, tandis qu'un taux \u00e9lev\u00e9 de SHBG est un marqueur d'\u00e9tats h\u00e9patiques et m\u00e9taboliques qui modifient l'interpr\u00e9tation de toute valeur de testost\u00e9rone totale.18,19<\/sup><\/p>\n Le vieillissement est la cause la plus fr\u00e9quente d'une \u00e9l\u00e9vation du taux de SHBG, avec la tendance \u00e0 la hausse progressive d\u00e9crite ci-dessus. L'hyperthyro\u00efdie entra\u00eene une augmentation du taux de SHBG par le biais de la stimulation des prot\u00e9ines HNF-4\u03b1 et HNF-1\u03b1.17<\/sup> L'exposition aux \u0153strog\u00e8nes (qu'ils soient endog\u00e8nes, issus de contraceptifs oraux ou d'un traitement substitutif \u00e0 base d'\u0153strog\u00e8nes) stimule consid\u00e9rablement la synth\u00e8se h\u00e9patique de la SHBG, ce qui constitue l'un des m\u00e9canismes par lesquels les \u0153strog\u00e8nes oraux, mais pas les \u0153strog\u00e8nes transdermiques, r\u00e9duisent le taux de testost\u00e9rone libre chez les femmes.6<\/sup> La cirrhose h\u00e9patique entra\u00eene souvent une \u00e9l\u00e9vation du taux de SHBG (parfois de mani\u00e8re paradoxale, compte tenu de l'alt\u00e9ration de la fonction de synth\u00e8se h\u00e9patique), due \u00e0 une alt\u00e9ration du m\u00e9tabolisme des h\u00e9patocytes et \u00e0 une diminution de la clairance.24<\/sup> L'anorexie mentale, une restriction calorique s\u00e9v\u00e8re et une carence chronique en prot\u00e9ines entra\u00eenent une augmentation du SHBG. Plusieurs anticonvulsivants (ph\u00e9nyto\u00efne, carbamaz\u00e9pine) et certains m\u00e9dicaments anti-VIH induisent une augmentation du SHBG par le biais d'effets sur les enzymes h\u00e9patiques.6<\/sup><\/p>\n L'hyperinsulin\u00e9mie est la cause cliniquement la plus importante de faible taux de SHBG dans les populations actuelles. Selva et ses collaborateurs ont d\u00e9montr\u00e9 que les monosaccharides (en particulier le fructose et le glucose) inhibent la transcription h\u00e9patique de la SHBG par une r\u00e9gulation \u00e0 la baisse de HNF-4\u03b1, la lipogen\u00e8se h\u00e9patique jouant le r\u00f4le de m\u00e9diateur direct.5<\/sup> Cela explique pourquoi un faible taux de SHBG est si souvent associ\u00e9 au syndrome m\u00e9tabolique, \u00e0 l'ob\u00e9sit\u00e9 et au diab\u00e8te de type 2, et pourquoi la SHBG est d\u00e9sormais utilis\u00e9e comme biomarqueur dans la recherche sur le m\u00e9tabolisme.18,19,40<\/sup> Parmi les autres facteurs de suppression, on peut citer l'hypothyro\u00efdie, les androg\u00e8nes exog\u00e8nes (notamment la testost\u00e9rone \u00e0 des doses supraphysiologiques, les st\u00e9ro\u00efdes anabolisants et le danazol), l'exc\u00e8s de glucocortico\u00efdes, l'exc\u00e8s d'hormone de croissance ou d'IGF-1, ainsi que les progestatifs dot\u00e9s d'une activit\u00e9 androg\u00e9nique.6<\/sup><\/p>\n Tableau 2. Principaux facteurs influen\u00e7ant la synth\u00e8se h\u00e9patique de la SHBG<\/em><\/strong><\/p>\n Lorsque le taux de SHBG est \u00e9lev\u00e9 dans un contexte cliniquement pertinent (g\u00e9n\u00e9ralement chez les hommes \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant une constitution relativement mince, en cas d\u2019hyperthyro\u00efdie subclinique ou chez les hommes sous traitement par \u0153strog\u00e8nes oraux pour quelque raison que ce soit), la priorit\u00e9 est de traiter la cause sous-jacente. Les strat\u00e9gies ci-dessous b\u00e9n\u00e9ficient des fondements m\u00e9canistiques les plus solides, bien que les donn\u00e9es probantes sur lesquelles s'appuient bon nombre d'entre elles soient issues d'\u00e9tudes observationnelles plut\u00f4t que d'essais randomis\u00e9s.<\/p>\n Entra\u00eenement de musculation et apport prot\u00e9ique alimentaire suffisant. <\/strong>Les augmentations de la masse maigre induites par l'exercice, en particulier par la musculation, sont associ\u00e9es \u00e0 de l\u00e9g\u00e8res r\u00e9ductions du SHBG, probablement gr\u00e2ce \u00e0 une am\u00e9lioration de la sensibilit\u00e9 \u00e0 l'insuline au niveau musculaire. Un apport prot\u00e9ique ad\u00e9quat (1,2 \u00e0 1,6 g\/kg de poids corporel chez les hommes \u00e2g\u00e9s actifs) favorise le d\u00e9veloppement de la masse musculaire et limite l'\u00e9tat catabolique qui, en soi, augmente le taux de SHBG.20,21<\/sup><\/p>\n Qualit\u00e9 des glucides et charge glyc\u00e9mique. <\/strong>L'effet d'une modification du r\u00e9gime alimentaire sur la SHBG d\u00e9pend du facteur pr\u00e9dominant et doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 s\u00e9par\u00e9ment selon les ph\u00e9notypes des patients. Chez les hommes pr\u00e9sentant une r\u00e9sistance \u00e0 l'insuline et un faible taux de SHBG, l'am\u00e9lioration de la sensibilit\u00e9 \u00e0 l'insuline (gr\u00e2ce \u00e0 une r\u00e9duction de la consommation de sucres raffin\u00e9s, de boissons \u00e9dulcor\u00e9es au fructose et d'aliments \u00e0 charge glyc\u00e9mique \u00e9lev\u00e9e) tend \u00e0 ramener la SHBG \u00e0 des valeurs normales. Chez les hommes souffrant de malnutrition ou d'un d\u00e9ficit \u00e9nerg\u00e9tique et pr\u00e9sentant un taux \u00e9lev\u00e9 de SHBG d\u00fb \u00e0 une restriction calorique, un apport calorique ad\u00e9quat tend \u00e0 faire baisser le taux de SHBG. Chez les hommes pr\u00e9sentant un taux \u00e9lev\u00e9 de SHBG attribuable \u00e0 une maladie thyro\u00efdienne, \u00e0 la prise d'\u0153strog\u00e8nes par voie orale, \u00e0 la prise d'anticonvulsivants ou \u00e0 une maladie h\u00e9patique, une modification du r\u00e9gime alimentaire seule est insuffisante ; l'intervention appropri\u00e9e doit cibler le facteur sous-jacent.5,18<\/sup><\/p>\n Traitement de l'hyperthyro\u00efdie subclinique. <\/strong>Lorsque la TSH est r\u00e9duite et que le taux de SHBG est \u00e9lev\u00e9, le traitement de l'anomalie thyro\u00efdienne permet souvent de ramener le taux de SHBG \u00e0 la normale en l'espace de quelques mois.17<\/sup><\/p>\n R\u00e9duire ou remplacer l'\u0153strog\u00e8ne administr\u00e9 par voie orale. <\/strong>Les patientes sous \u0153strog\u00e8nes par voie orale, quelle qu'en soit la raison, peuvent passer \u00e0 un traitement par \u0153strog\u00e8nes transdermiques, qui contourne l'effet de premier passage h\u00e9patique et n'entra\u00eene qu'une faible variation du taux de SHBG.6<\/sup><\/p>\n Bilan des traitements m\u00e9dicamenteux. <\/strong>Les anticonvulsivants et certains antir\u00e9troviraux peuvent n\u00e9cessiter un changement de traitement si un hypogonadisme est confirm\u00e9 et que la SHBG en est la cause principale.6<\/sup><\/p>\n Prise en charge des maladies h\u00e9patiques. <\/strong>Chez les hommes atteints d'une maladie h\u00e9patique chronique et pr\u00e9sentant une \u00e9l\u00e9vation paradoxale de la SHBG, le traitement de la pathologie h\u00e9patique (arr\u00eat de la consommation d'alcool, traitement antiviral contre l'h\u00e9patite C ou perte de poids en cas de st\u00e9atose h\u00e9patique) constitue l'intervention appropri\u00e9e.24<\/sup><\/p>\n Un apport calorique suffisant. <\/strong>Le taux de SHBG augmente fortement en cas de malnutrition. Les sportifs et les hommes \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant un bilan \u00e9nerg\u00e9tique n\u00e9gatif peuvent pr\u00e9senter un taux \u00e9lev\u00e9 de SHBG, qui dispara\u00eet avec une r\u00e9approvisionnement calorique.6,15<\/sup><\/p>\n La prise de compl\u00e9ments alimentaires \u00e0 base de bore, de zinc et de magn\u00e9sium est parfois recommand\u00e9e pour moduler la SHBG. Les donn\u00e9es cliniques sont limit\u00e9es et contradictoires, et aucun de ces compl\u00e9ments ne permet de s'attaquer aux facteurs en amont mentionn\u00e9s ci-dessus.<\/p>\n L'ob\u00e9sit\u00e9, en particulier l'ob\u00e9sit\u00e9 visc\u00e9rale, entra\u00eene un syndrome que l'on a baptis\u00e9 \u00ab hypogonadisme secondaire associ\u00e9 \u00e0 l'ob\u00e9sit\u00e9 masculine \u00bb (MOSH).22<\/sup> Ce profil se caract\u00e9rise par un faible taux de testost\u00e9rone totale associ\u00e9 \u00e0 des taux de LH et de FSH anormalement normaux ou bas, ce qui indique une composante centrale. Trois m\u00e9canismes agissent simultan\u00e9ment : l\u2019hyperinsulin\u00e9mie inhibe la SHBG h\u00e9patique, ce qui r\u00e9duit la testost\u00e9rone totale sans pour autant diminuer n\u00e9cessairement la testost\u00e9rone libre ; le tissu adipeux visc\u00e9ral s\u00e9cr\u00e8te de l\u2019IL-6, du TNF-\u03b1 et de la leptine selon des profils qui inhibent la GnRH hypothalamique ; et l\u2019aromatase adipeuse convertit la testost\u00e9rone en estradiol, ce qui exerce une r\u00e9troaction n\u00e9gative suppl\u00e9mentaire sur l\u2019hypothalamus.20,22,23<\/sup> Chez les hommes atteints de \u00ab diab\u00e9sit\u00e9 \u00bb, plus de 30 % r\u00e9pondent aux crit\u00e8res biochimiques de l'hypogonadisme, selon des \u00e9tudes transversales.23<\/sup><\/p>\n Il est important de noter que la perte de poids et l\u2019am\u00e9lioration de la sensibilit\u00e9 \u00e0 l\u2019insuline permettent souvent de renverser partiellement ou totalement cette situation. La chirurgie bariatrique peut normaliser le taux de testost\u00e9rone chez les hommes ob\u00e8ses souffrant d\u2019hypogonadisme, et m\u00eame une perte de poids modeste, de l\u2019ordre de 5 \u00e0 10 %, am\u00e9liore \u00e0 la fois la testost\u00e9rone totale et la testost\u00e9rone libre.20,21,22<\/sup><\/p>\n La st\u00e9atose h\u00e9patique est une manifestation ph\u00e9notypique de la r\u00e9sistance h\u00e9patique \u00e0 l'insuline et est \u00e9troitement associ\u00e9e \u00e0 de faibles taux de SHBG et de testost\u00e9rone totale.19,40<\/sup> La testost\u00e9rone libre ou biodisponible constitue le param\u00e8tre le plus pertinent chez ces patients. La pr\u00e9sence d'une st\u00e9atoh\u00e9patite complique encore davantage la situation, car l'\u00e9volution vers une fibrose puis une cirrhose peut, paradoxalement, entra\u00eener une augmentation du taux de SHBG.24<\/sup><\/p>\n Une cirrhose avanc\u00e9e entra\u00eene une endocrinopathie complexe. Le taux de SHBG augmente malgr\u00e9 une diminution de la fonction de synth\u00e8se h\u00e9patique dans de nombreux autres domaines ; le taux d'albumine diminue ; la clairance de l'estradiol diminue. La testost\u00e9rone totale peut sembler, \u00e0 premi\u00e8re vue, pr\u00e9serv\u00e9e, alors que la testost\u00e9rone libre a chut\u00e9.24<\/sup> La mesure de la biodisponibilit\u00e9 est obligatoire chez cette population ; dans le cas contraire, le diagnostic risque d'\u00eatre manqu\u00e9.<\/p>\n Une prot\u00e9inurie massive peut entra\u00eener une perte urinaire de SHBG et d\u2019albumine, ce qui entra\u00eene une baisse de leur taux. Le taux de testost\u00e9rone totale diminue en raison de la r\u00e9duction de la capacit\u00e9 de liaison ; le taux de testost\u00e9rone libre peut \u00eatre initialement pr\u00e9serv\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 une compensation de l\u2019axe HPG, mais un stress catabolique chronique et les effets directs des cytokines sur les cellules de Leydig finissent par alt\u00e9rer la production.25<\/sup><\/p>\n L'hyperthyro\u00efdie entra\u00eene une augmentation de la SHBG par l'induction des g\u00e8nes HNF-1\u03b1 et HNF-4\u03b1, ce qui augmente le taux de testost\u00e9rone totale, mais n'a qu'un effet limit\u00e9 sur la testost\u00e9rone biodisponible.17<\/sup> L'hypothyro\u00efdie entra\u00eene un sch\u00e9ma inverse. Chez tout patient chez qui le taux de testost\u00e9rone totale fait l'objet d'une interpr\u00e9tation clinique, il convient de conna\u00eetre l'\u00e9tat thyro\u00efdien.<\/p>\n L'impact cardiovasculaire du statut en testost\u00e9rone est l'aspect de ce domaine qui a le plus \u00e9volu\u00e9 au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies. La litt\u00e9rature ant\u00e9rieure consid\u00e9rait la testost\u00e9rone comme neutre ou n\u00e9faste sur le plan cardiovasculaire ; les donn\u00e9es actuelles plaident en faveur d'une vision plus nuanc\u00e9e, selon laquelle des taux physiologiques de testost\u00e9rone biodisponible sont associ\u00e9s \u00e0 un ph\u00e9notype cardiovasculaire favorable, tandis que des taux tr\u00e8s bas ou supraphysiologiques comportent des risques.<\/p>\n La testost\u00e9rone exerce des actions vasculaires directes. Elle favorise l'activit\u00e9 de la synthase endoth\u00e9liale de l'oxyde nitrique, ce qui favorise la vasodilatation endoth\u00e9liod\u00e9pendante. Elle module l'activit\u00e9 des canaux calciques des muscles lisses vasculaires, contribuant ainsi \u00e0 la vasodilatation coronaire et p\u00e9riph\u00e9rique. Elle influence le statut inflammatoire de la paroi vasculaire ; un faible taux de testost\u00e9rone est en effet associ\u00e9 \u00e0 des taux \u00e9lev\u00e9s de CRP et d'IL-6 dans de nombreuses cohortes.34,50,56<\/sup> Au niveau du cardiomyocyte, les r\u00e9cepteurs des androg\u00e8nes sont exprim\u00e9s et un apport physiologique en androg\u00e8nes semble favoriser le bon fonctionnement \u00e9nerg\u00e9tique du myocarde.<\/p>\n La testost\u00e9rone interagit \u00e9galement avec le syst\u00e8me des lipoprot\u00e9ines d\u2019une mani\u00e8re qui pr\u00e9sente un int\u00e9r\u00eat clinique pour le risque de maladie cardiovasculaire atheroscl\u00e9reuse (ASCVD). Des taux de testost\u00e9rone supraphysiologiques, notamment ceux observ\u00e9s dans la plupart des cas d\u2019abus de st\u00e9ro\u00efdes anabolisants, r\u00e9duisent le taux de HDL et peuvent augmenter celui des lipoprot\u00e9ines contenant de l\u2019ApoB. En revanche, un traitement de substitution physiologique entra\u00eene g\u00e9n\u00e9ralement de l\u00e9g\u00e8res baisses du cholest\u00e9rol total et de l\u2019ApoB, ainsi que des baisses modestes du HDL, avec des effets neutres ou favorables sur la sensibilit\u00e9 \u00e0 l\u2019insuline et la graisse visc\u00e9rale.49,50,56<\/sup> L'impact sur la biologie de la plaque dentaire r\u00e9sultant du r\u00e9tablissement d'une physiologie normale, par opposition \u00e0 une exposition supraphysiologique, est la variable d\u00e9terminante en mati\u00e8re de pr\u00e9vention.<\/p>\n De vastes \u00e9tudes de cohorte prospectives ont g\u00e9n\u00e9ralement montr\u00e9 qu\u2019un faible taux de testost\u00e9rone endog\u00e8ne est associ\u00e9 \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et de la mortalit\u00e9 toutes causes confondues chez les hommes. L'analyse group\u00e9e r\u00e9alis\u00e9e par Yeap et ses coll\u00e8gues, qui a combin\u00e9 11 \u00e9tudes de cohorte prospectives portant sur plus de 24 000 hommes, a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les hommes se situant dans le quintile le plus bas de la testost\u00e9rone totale pr\u00e9sentaient un risque plus \u00e9lev\u00e9 d'\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires et que des taux tr\u00e8s bas de testost\u00e9rone libre (inf\u00e9rieurs \u00e0 environ 184 pmol\/L, soit 53 pg\/mL) pr\u00e9sentait le risque le plus \u00e9lev\u00e9.34<\/sup> Une m\u00e9ta-analyse men\u00e9e par Corona et ses collaborateurs a mis en \u00e9vidence des associations inverses similaires entre la testost\u00e9rone endog\u00e8ne et les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires.35<\/sup> Les analyses par randomisation mend\u00e9lienne ont donn\u00e9 des r\u00e9sultats plus mitig\u00e9s, mais ne corroborent g\u00e9n\u00e9ralement pas l'hypoth\u00e8se d'un effet causal n\u00e9faste de la testost\u00e9rone physiologique sur les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ; certaines analyses sugg\u00e8rent m\u00eame une association protectrice \u00e0 l'extr\u00e9mit\u00e9 inf\u00e9rieure de la distribution.55<\/sup><\/p>\n La SHBG semble constituer en soi un biomarqueur cardiovasculaire et m\u00e9tabolique ind\u00e9pendant. Un faible taux de SHBG permet de pr\u00e9dire l'apparition d'un diab\u00e8te de type 2,18<\/sup> De plus, un taux tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 de SHBG chez les hommes \u00e2g\u00e9s a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 la mortalit\u00e9 dans certaines cohortes, bien que l'interpr\u00e9tation de ces r\u00e9sultats soit compliqu\u00e9e par un ph\u00e9nom\u00e8ne de causalit\u00e9 inverse (la fragilit\u00e9 et la sous-alimentation entra\u00eenent une augmentation du taux de SHBG).19,58<\/sup><\/p>\n En 2013 et 2014, deux \u00e9tudes largement m\u00e9diatis\u00e9es (celle de Vigen et al. au sein du syst\u00e8me VA et celle de Finkle et al. \u00e0 partir d\u2019une base de donn\u00e9es de demandes de remboursement) ont fait \u00e9tat d\u2019associations entre le traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone (TRT) et des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires. Ces deux \u00e9tudes pr\u00e9sentaient de s\u00e9rieuses limites m\u00e9thodologiques, notamment un suivi incomplet des taux de testost\u00e9rone, une dur\u00e9e de suivi trop courte et des probl\u00e8mes de s\u00e9lection. Des analyses ult\u00e9rieures ont soulev\u00e9 des r\u00e9serves m\u00e9thodologiques concernant ces deux \u00e9tudes.54,54b<\/sup> Malgr\u00e9 cela, la FDA a ajout\u00e9 en 2015 une mise en garde collective concernant un risque cardiovasculaire potentiel, ce qui a entra\u00een\u00e9 une baisse des prescriptions.<\/p>\n Depuis lors, de nombreuses \u00e9tudes observationnelles men\u00e9es aupr\u00e8s de populations mieux d\u00e9finies ont fait \u00e9tat d\u2019associations neutres ou b\u00e9n\u00e9fiques. Sharma et ses coll\u00e8gues, dans une cohorte de l\u2019Administration des anciens combattants (VA) comptant plus de 83 000 hommes, ont constat\u00e9 que la normalisation du taux de testost\u00e9rone gr\u00e2ce \u00e0 un traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone (TRT) \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction de l\u2019incidence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et de la mortalit\u00e9 toutes causes confondues, par rapport aux hommes dont les taux restaient faibles ou qui ne suivaient aucun traitement.37<\/sup> Cheetham et ses coll\u00e8gues ont rapport\u00e9, d'apr\u00e8s les donn\u00e9es de Kaiser Permanente, une r\u00e9duction de 33 % du risque d'\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires chez les hommes suivant un traitement de substitution testost\u00e9ronique (TRT).38<\/sup> Anderson et ses coll\u00e8gues, au sein du r\u00e9seau Intermountain Healthcare, ont \u00e9galement fait \u00e9tat de r\u00e9sultats cardiovasculaires neutres ou favorables.39<\/sup><\/p>\n L'essai randomis\u00e9 le plus important \u00e0 ce jour sur la s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire est l'\u00e9tude TRAVERSE (Lincoff et al., New England Journal of Medicine, 2023), un essai randomis\u00e9, contr\u00f4l\u00e9 par placebo et de non-inf\u00e9riorit\u00e9 portant sur environ 5 200 hommes \u00e2g\u00e9s de 45 \u00e0 80 ans pr\u00e9sentant un hypogonadisme et soit une maladie cardiovasculaire pr\u00e9existante, soit un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9. Au cours d\u2019un suivi moyen de 22 mois, le crit\u00e8re composite principal, comprenant les d\u00e9c\u00e8s d\u2019origine cardiovasculaire, les infarctus du myocarde non mortels et d\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral non mortel a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez 7,0 % des participants du groupe sous testost\u00e9rone et chez 7,3 % de ceux du groupe sous placebo, ce qui r\u00e9pondait au crit\u00e8re de non-inf\u00e9riorit\u00e9 pr\u00e9d\u00e9fini (rapport de risque 0,96 ; IC \u00e0 95 % : 0,78 \u00e0 1,17).36<\/sup> La fibrillation auriculaire, l\u2019insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb et l\u2019embolie pulmonaire ont \u00e9t\u00e9 l\u00e9g\u00e8rement plus fr\u00e9quentes dans le groupe sous testost\u00e9rone, ce qui correspond aux m\u00e9canismes biologiques connus de l\u2019\u00e9rythrocytose induite par la testost\u00e9rone ; il s\u2019agit l\u00e0 des principaux signaux r\u00e9siduels en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 n\u00e9cessitant une surveillance. L'\u00e9tude TRAVERSE \u00e9tait un essai de non-inf\u00e9riorit\u00e9 d'une dur\u00e9e de suivi mod\u00e9r\u00e9e ; elle n'\u00e9tablit pas de b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire \u00e0 long terme et n'aborde pas de mani\u00e8re exhaustive la biologie des plaques, la tension art\u00e9rielle ou les utilisations hors AMM plus larges.<\/p>\n En 2025, la FDA a publi\u00e9 des modifications d\u2019\u00e9tiquetage applicables \u00e0 l\u2019ensemble de la classe des produits \u00e0 base de testost\u00e9rone. Les \u00e9tiquettes mises \u00e0 jour int\u00e9graient les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude TRAVERSE et supprimaient la mise en garde encadr\u00e9e concernant le risque accru d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ind\u00e9sirables majeurs. Les notices r\u00e9vis\u00e9es ont ajout\u00e9 ou renforc\u00e9 les mises en garde concernant l\u2019\u00e9l\u00e9vation de la pression art\u00e9rielle et ont conserv\u00e9 les restrictions d\u2019utilisation existantes pour l\u2019hypogonadisme li\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge en l\u2019absence de d\u00e9ficit biochimique document\u00e9. Les cliniciens doivent consulter les informations de prescription en vigueur pour la formulation sp\u00e9cifique utilis\u00e9e.<\/p>\n L'\u00e9tude secondaire sur les risques cardiovasculaires men\u00e9e dans le cadre de l'essai \u00ab Testosterone Trials \u00bb (Budoff et al., JAMA, 2017) a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que les hommes ayant re\u00e7u un gel \u00e0 base de testost\u00e9rone pendant un an pr\u00e9sentaient une augmentation plus importante du volume des plaques coronariennes non calcifi\u00e9es, mise en \u00e9vidence par angiographie coronarienne par tomodensitom\u00e9trie, que les participants ayant re\u00e7u un placebo.48<\/sup> L'essai n'\u00e9tait pas con\u00e7u pour \u00e9valuer les \u00e9v\u00e9nements cliniques, l'augmentation de la plaque non calcifi\u00e9e \u00e9tait modeste et les implications cliniques \u00e0 long terme restent incertaines. \u00c0 la lumi\u00e8re des r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude TRAVERSE, l\u2019interpr\u00e9tation la plus raisonnable est qu\u2019il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la restauration physiologique augmente les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires cliniques \u00e0 un suivi de dur\u00e9e mod\u00e9r\u00e9e, tandis que les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation bas\u00e9s sur l\u2019imagerie de la plaque montrent des signes justifiant une surveillance continue.<\/p>\n Le signe cardiovasculaire ind\u00e9sirable le plus syst\u00e9matiquement observable lors d\u2019un traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone (TRT) est l\u2019\u00e9rythrocytose. La testost\u00e9rone stimule l\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e8se \u00e0 la fois par des effets directs sur la moelle osseuse et par une augmentation de la production d\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine, l\u2019ampleur de cet effet d\u00e9pendant de la formulation. Les esters injectables entra\u00eenent, \u00e0 leur pic d\u2019action, les augmentations les plus importantes ; les pr\u00e9parations transdermiques, les plus faibles. Un h\u00e9matocrite sup\u00e9rieur \u00e0 54 % est g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9 comme une indication de r\u00e9duction de la dose, de changement de formulation ou d\u2019interruption temporaire du traitement, et n\u00e9cessite une \u00e9valuation des facteurs de confusion tels que l\u2019apn\u00e9e obstructive du sommeil et la d\u00e9shydratation.7,54<\/sup><\/p>\n Un taux de testost\u00e9rone endog\u00e8ne situ\u00e9 dans la partie inf\u00e9rieure de la fourchette physiologique est associ\u00e9 \u00e0 un risque cardiovasculaire accru, ce qui refl\u00e8te tr\u00e8s certainement \u00e0 la fois une v\u00e9ritable vuln\u00e9rabilit\u00e9 biologique et un effet de confusion li\u00e9 \u00e0 un ph\u00e9notype m\u00e9tabolique d\u00e9favorable. Il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le r\u00e9tablissement d\u2019un taux de testost\u00e9rone dans la fourchette physiologique chez les hommes pr\u00e9sentant une hypogonadisme symptomatique, sous surveillance appropri\u00e9e, entra\u00eenait une augmentation des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ind\u00e9sirables majeurs au cours des p\u00e9riodes de suivi \u00e9tudi\u00e9es. L\u2019\u00e9rythrocytose doit faire l\u2019objet d\u2019une surveillance. La prise en charge intensive des facteurs de risque cardiovasculaires conventionnels (r\u00e9duction du taux d\u2019ApoB, contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle, contr\u00f4le glyc\u00e9mique, sevrage tabagique et activit\u00e9 physique) reste la principale intervention cardiovasculaire. Le traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone est un traitement d\u2019appoint qui corrige une carence sp\u00e9cifique plut\u00f4t qu\u2019un traitement cardiovasculaire \u00e0 part enti\u00e8re.<\/p>\n Parmi tous les sympt\u00f4mes attribu\u00e9s \u00e0 un faible taux de testost\u00e9rone, la baisse de la libido est celui qui est le plus fiablement et sp\u00e9cifiquement li\u00e9 au statut androg\u00e9nique. Ce n\u2019est pas un d\u00e9tail anodin ; c\u2019est le rep\u00e8re diagnostique le plus utile dont dispose un clinicien pour faire le tri parmi les plaintes non sp\u00e9cifiques qui accompagnent souvent le vieillissement et les maladies m\u00e9taboliques. Il est important de noter que l\u2019Endocrine Society recommande de ne diagnostiquer l\u2019hypogonadisme que chez les hommes pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes compatibles avec une carence en testost\u00e9rone et des concentrations de testost\u00e9rone manifestement et syst\u00e9matiquement faibles, confirm\u00e9es par au moins deux mesures matinales distinctes ; la pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes \u00e0 elle seule n\u2019est pas suffisante.7<\/sup><\/p>\n Travison et ses collaborateurs, en analysant l'\u00e9tude \u00ab Massachusetts Male Aging Study \u00bb, ont mis en \u00e9vidence une relation progressive entre la testost\u00e9rone biodisponible et la libido, qui se maintient sur toute la plage physiologique, tandis que la relation entre la testost\u00e9rone et la fonction \u00e9rectile est beaucoup moins constante.29<\/sup> L'EMAS a identifi\u00e9 de mani\u00e8re ind\u00e9pendante trois sympt\u00f4mes sexuels (\u00e9rection matinale insuffisante, baisse de la libido et dysfonction \u00e9rectile) comme \u00e9tant les seuls sympt\u00f4mes permettant de mettre en corr\u00e9lation un faible taux de testost\u00e9rone avec une sp\u00e9cificit\u00e9 raisonnable, une fois l'\u00e2ge pris en compte.11<\/sup> Parmi ces trois \u00e9l\u00e9ments, la baisse de la libido est celui qui est le plus sp\u00e9cifiquement li\u00e9 au statut androg\u00e9nique ; la dysfonction \u00e9rectile est fortement influenc\u00e9e par des causes vasculaires, neurog\u00e8nes et pharmacologiques, tandis que les \u00e9rections matinales constituent un indicateur sensible mais moins sp\u00e9cifique.<\/p>\n Dans les essais randomis\u00e9s portant sur le traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone, c\u2019est sur le d\u00e9sir sexuel que l\u2019on observe l\u2019effet le plus constant et le plus important. L\u2019\u00e9tude secondaire sur la fonction sexuelle men\u00e9e dans le cadre de l\u2019essai sur la testost\u00e9rone (Cunningham et al., 2016) a montr\u00e9 que, parmi les trois crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation sexuels principaux, l\u2019am\u00e9lioration des scores de d\u00e9sir \u00e9tait \u00e0 la fois la plus constante chez les hommes et la plus significative sur le plan clinique.30<\/sup> Les m\u00e9ta-analyses portant sur les effets de la TRT sur la fonction sexuelle montrent \u00e9galement que la libido est le crit\u00e8re pr\u00e9dominant, les effets sur la fonction \u00e9rectile \u00e9tant plus modestes et plus variables.32<\/sup><\/p>\n Les hommes souffrant d\u2019une baisse de la libido due \u00e0 un d\u00e9ficit en androg\u00e8nes d\u00e9crivent une diminution fondamentale de l\u2019int\u00e9r\u00eat spontan\u00e9 qui, auparavant, suscitait chez eux des pens\u00e9es et des comportements sexuels. Ils remarquent qu\u2019ils ne pensent plus au sexe de leur propre initiative, qu\u2019ils ne trouvent plus les stimuli habituels \u00e9rotiquement stimulants, et ils d\u00e9crivent souvent ce changement comme une perte de pulsion interne plut\u00f4t que comme une perte de capacit\u00e9. Les hommes sont g\u00e9n\u00e9ralement en mesure d\u2019indiquer si leur libido a chang\u00e9 par rapport \u00e0 leur niveau de r\u00e9f\u00e9rence pass\u00e9, ce qui est plus pertinent sur le plan diagnostique que les seuils de r\u00e9f\u00e9rence bas\u00e9s sur la population.<\/p>\n La perte des \u00e9rections nocturnes et matinales est \u00e9troitement li\u00e9e et souvent signal\u00e9e conjointement. L'entretien clinique doit aborder explicitement \u00e0 la fois le d\u00e9sir sexuel et les \u00e9rections matinales. Se limiter \u00e0 poser des questions sur la fonction \u00e9rectile conduit \u00e0 des r\u00e9ponses qui confondent les facteurs vasculaires, neurologiques, pharmacologiques et androg\u00e9niques ; en revanche, poser des questions sp\u00e9cifiques sur le d\u00e9sir sexuel et les \u00e9rections matinales permet de distinguer ces diff\u00e9rents facteurs.<\/p>\n La dysfonction \u00e9rectile sans baisse de la libido est rarement r\u00e9solue par un traitement de substitution \u00e0 la testost\u00e9rone seul. Chez les hommes pr\u00e9sentant une dysfonction \u00e9rectile isol\u00e9e et un taux de testost\u00e9rone biodisponible incontestablement normal, le diagnostic diff\u00e9rentiel est principalement orient\u00e9 vers les maladies vasculaires (qui constituent souvent la premi\u00e8re manifestation d\u2019une ath\u00e9roscl\u00e9rose g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e), les causes neurog\u00e8nes, les m\u00e9dicaments antihypertenseurs, les antid\u00e9presseurs et les facteurs psychologiques. Le traitement de ces patients par la testost\u00e9rone est rarement efficace et les expose aux effets ind\u00e9sirables du traitement substitutif sans leur apporter les b\u00e9n\u00e9fices correspondants.32,33<\/sup><\/p>\n Au-del\u00e0 des sympt\u00f4mes sexuels, le syndrome de d\u00e9ficit en testost\u00e9rone comporte des manifestations physiques, m\u00e9taboliques et psychologiques. Aucune n'est aussi sp\u00e9cifique qu'une baisse de la libido, mais, dans un contexte clinique appropri\u00e9, elles viennent \u00e9tayer le diagnostic.<\/p>\n Les hommes souffrant d'hypogonadisme accumulent du tissu adipeux visc\u00e9ral et perdent de la masse musculaire maigre, ce qui s'accompagne d'une baisse de leur force.20,21,49,60<\/sup> Ce ph\u00e9nom\u00e8ne r\u00e9sulte en partie de la perte de la signalisation androg\u00e9nique au niveau des tissus musculaires et adipeux, et en partie du contexte de syndrome m\u00e9tabolique dans lequel se d\u00e9veloppe l'hypogonadisme d'origine ob\u00e9sitaire.59<\/sup> Des \u00e9tudes de substitution \u00e0 long terme men\u00e9es chez des hommes ob\u00e8ses souffrant d'hypogonadisme ont mis en \u00e9vidence des r\u00e9ductions significatives du tour de taille, du poids corporel et du taux d'HbA1c ; ces effets sont souvent plus modestes que ceux obtenus gr\u00e2ce \u00e0 une intervention intensive sur le mode de vie, mais semblent s'y ajouter.49<\/sup><\/p>\n La testost\u00e9rone, notamment par le biais de son aromatisation en estradiol, contribue au maintien de la densit\u00e9 min\u00e9rale osseuse chez les hommes. L'\u00e9tude osseuse men\u00e9e dans le cadre de l'essai \u00ab Testosterone Trial \u00bb a mis en \u00e9vidence des gains significatifs en termes de densit\u00e9 osseuse volum\u00e9trique et de r\u00e9sistance osseuse estim\u00e9e chez les hommes \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant un faible taux de testost\u00e9rone, apr\u00e8s un an de traitement substitutif.46<\/sup><\/p>\n Une an\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re est fr\u00e9quente en cas d'hypogonadisme non trait\u00e9. La sous-\u00e9tude sur l'an\u00e9mie men\u00e9e dans le cadre de l'essai \u00ab Testosterone Trial \u00bb a montr\u00e9 une correction de l'an\u00e9mie chez une proportion significative d'hommes trait\u00e9s, y compris chez certains pour lesquels aucune autre cause identifiable n'avait \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence.47<\/sup><\/p>\n De nombreux hommes souffrant d'hypogonadisme font \u00e9tat d'une baisse de moral, d'irritabilit\u00e9 et d'une perte d'\u00e9nergie ; ces sympt\u00f4mes ont tendance \u00e0 s'att\u00e9nuer l\u00e9g\u00e8rement gr\u00e2ce au traitement substitutif, bien qu'ils puissent avoir de nombreuses autres causes et ne doivent pas, \u00e0 eux seuls, servir de base au diagnostic.7,33<\/sup> Les effets cognitifs du traitement substitutif chez les hommes \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant de l\u00e9gers troubles de la m\u00e9moire se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s faibles et incoh\u00e9rents dans les essais randomis\u00e9s.57<\/sup><\/p>\n Depuis plus d\u2019une d\u00e9cennie, l\u2019Endocrine Society et le programme de normalisation des hormones du CDC recommandent la LC-MS\/MS comme m\u00e9thode de r\u00e9f\u00e9rence pour la mesure de la testost\u00e9rone totale, en particulier aux faibles concentrations qui sont d\u00e9terminantes pour le diagnostic. Les immunoessais traditionnels sont fiables dans la fourchette de valeurs moyennes \u00e0 \u00e9lev\u00e9es chez l\u2019homme adulte, mais pr\u00e9sentent une marge d\u2019erreur importante \u00e0 de faibles concentrations et ne sont pas recommand\u00e9s chez la femme.26,27<\/sup><\/p>\n Les variables pr\u00e9-analytiques ont leur importance. La testost\u00e9rone totale pr\u00e9sente un pic matinal marqu\u00e9 et un creux r\u00e9duit l\u2019apr\u00e8s-midi, l\u2019amplitude diurne \u00e9tant att\u00e9nu\u00e9e chez les hommes \u00e2g\u00e9s. Les pr\u00e9l\u00e8vements doivent \u00eatre effectu\u00e9s entre 7 h et 10 h, \u00e0 jeun, et \u00e0 au moins deux occasions distinctes avant de confirmer un diagnostic d\u2019hypogonadisme. Une maladie aigu\u00eb, un effort physique intense r\u00e9cent et une restriction calorique r\u00e9cente peuvent entra\u00eener une baisse transitoire du taux de testost\u00e9rone et doivent \u00eatre pris en compte avant d\u2019interpr\u00e9ter une valeur faible isol\u00e9e.<\/p>\n Les dosages immunologiques analogiques directs de la testost\u00e9rone libre ne sont pas fiables et sont express\u00e9ment d\u00e9conseill\u00e9s par les principales soci\u00e9t\u00e9s d'endocrinologie et d'andrologie.26,27<\/sup> Ces m\u00e9thodes peuvent donner des valeurs qui s'\u00e9cartent de plusieurs fois de la fraction libre r\u00e9elle, les erreurs \u00e9tant les plus importantes dans les populations o\u00f9 cette mesure rev\u00eat le plus d'importance (les hommes pr\u00e9sentant un taux anormal de SHBG).<\/p>\n La dialyse d'\u00e9quilibre suivie d'une analyse par LC-MS\/MS constitue la m\u00e9thode de r\u00e9f\u00e9rence. L'\u00e9chantillon de s\u00e9rum est dialys\u00e9 \u00e0 travers une membrane semi-perm\u00e9able contre un tampon ; seule l'hormone non li\u00e9e traverse la membrane ; la testost\u00e9rone pr\u00e9sente dans le dialysat est ensuite dos\u00e9e par spectrom\u00e9trie de masse. Il s'agit de la m\u00e9thode de r\u00e9f\u00e9rence, mais elle est fastidieuse et peu r\u00e9pandue.3,28<\/sup><\/p>\n La testost\u00e9rone libre calcul\u00e9e \u00e0 l'aide de la formule de Vermeulen a montr\u00e9 une excellente concordance avec la dialyse d'\u00e9quilibre (coefficient de corr\u00e9lation r \u2248 0,99 dans des comparaisons men\u00e9es avec rigueur), \u00e0 condition que la testost\u00e9rone totale et la SHBG soient mesur\u00e9es \u00e0 l'aide de plateformes pr\u00e9cises.3,28<\/sup> Ce calcul constitue la m\u00e9thode pratique que la plupart des cliniciens devraient utiliser ; le mod\u00e8le allost\u00e9rique en plusieurs \u00e9tapes plus r\u00e9cent de Goldman et al. am\u00e9liore la pr\u00e9cision aux valeurs extr\u00eames de la SHBG, mais n'est pas encore disponible de mani\u00e8re syst\u00e9matique.2<\/sup><\/p>\n Tableau 3. M\u00e9thodes de mesure ou d'estimation de la testost\u00e9rone libre<\/em><\/strong><\/p>\n L'objectif du traitement substitutif est de soulager les sympt\u00f4mes (le d\u00e9sir sexuel constituant le crit\u00e8re d'\u00e9valuation principal) tout en maintenant les param\u00e8tres biochimiques dans les limites physiologiques observ\u00e9es chez les jeunes hommes en bonne sant\u00e9. Les recommandations de l\u2019Endocrine Society visent un taux de testost\u00e9rone totale situ\u00e9 au milieu de la fourchette normale, g\u00e9n\u00e9ralement compris entre 400 et 700 ng\/dL (14 \u00e0 24 nmol\/L), avec un taux de testost\u00e9rone libre correspondant \u00e9galement au milieu de cette fourchette.7<\/sup> Chez les hommes pr\u00e9sentant un taux \u00e9lev\u00e9 de SHBG, les valeurs cibles de testost\u00e9rone totale doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9es avec prudence ; c'est la testost\u00e9rone biodisponible, et non la testost\u00e9rone totale, qui doit guider l'ajustement posologique chez ce groupe.<\/p>\n Les gels et solutions topiques permettent d'obtenir des taux s\u00e9riques stables, proches du rythme circadien physiologique. C'est pour cette raison qu'ils constituent le traitement de premi\u00e8re intention dans de nombreuses recommandations, avec pour inconv\u00e9nients la n\u00e9cessit\u00e9 d'une application quotidienne, des r\u00e9actions cutan\u00e9es mod\u00e9r\u00e9es et un risque, certes faible mais r\u00e9el, de transmission interpersonnelle.7<\/sup><\/p>\n Les esters intramusculaires (cypionate ou \u00e9nanthate de testost\u00e9rone) sont peu co\u00fbteux et efficaces. Le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique classique, comprenant 100 \u00e0 200 mg toutes les 1 \u00e0 2 semaines, entra\u00eene d\u2019importants pics et creux ; de nombreux praticiens privil\u00e9gient d\u00e9sormais des injections plus faibles et plus fr\u00e9quentes (par exemple, 50 \u00e0 80 mg deux fois par semaine, souvent par voie sous-cutan\u00e9e) afin d\u2019aplanir le profil pharmacocin\u00e9tique et de r\u00e9duire les variations de l\u2019h\u00e9matocrite.7,8<\/sup><\/p>\n L'und\u00e9canoate de testost\u00e9rone \u00e0 action prolong\u00e9e, administr\u00e9 par injection intramusculaire profonde toutes les 10 \u00e0 14 semaines apr\u00e8s une phase de charge, permet d'obtenir des taux stables et est largement utilis\u00e9 en dehors des \u00c9tats-Unis. La formulation am\u00e9ricaine n\u00e9cessite une surveillance en cabinet en raison du risque, historiquement rare, de microembolie pulmonaire due \u00e0 l'huile.51<\/sup><\/p>\n Les implants sous-cutan\u00e9s de testost\u00e9rone, pos\u00e9s tous les 3 \u00e0 6 mois, permettent de maintenir des taux stables chez les hommes qui pr\u00e9f\u00e8rent un traitement moins fr\u00e9quent.8<\/sup><\/p>\n L'und\u00e9canoate de testost\u00e9rone par voie orale (absorb\u00e9 par voie lymphatique dans les formulations actuellement disponibles aux \u00c9tats-Unis) et le gel de testost\u00e9rone par voie intranasale constituent d'autres options, chacune n\u00e9cessitant des pr\u00e9cautions sp\u00e9cifiques en mati\u00e8re de surveillance.<\/p>\n Chez les hommes pr\u00e9sentant un taux \u00e9lev\u00e9 de SHBG (souvent des hommes \u00e2g\u00e9s, minces, souffrant d\u2019hyperthyro\u00efdie subclinique ou sous anticonvulsivants), des doses plus \u00e9lev\u00e9es peuvent \u00eatre n\u00e9cessaires pour atteindre un niveau de testost\u00e9rone biodisponible satisfaisant, et la testost\u00e9rone totale peut devoir se situer dans la partie haute de la fourchette normale. Chez les hommes pr\u00e9sentant un faible taux de SHBG (g\u00e9n\u00e9ralement ob\u00e8ses ou insulinor\u00e9sistants), les doses standard peuvent entra\u00eener un exc\u00e8s de testost\u00e9rone libre si l\u2019ajustement posologique est bas\u00e9 uniquement sur la testost\u00e9rone totale, ce qui peut provoquer de l\u2019acn\u00e9, de l\u2019irritabilit\u00e9 et une \u00e9rythrocytose acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e. L\u2019ajustement posologique doit \u00eatre guid\u00e9 par la testost\u00e9rone biodisponible calcul\u00e9e chez ces deux populations.<\/p>\n La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) agit comme un analogue de l'hormone lut\u00e9inisante : elle se lie au r\u00e9cepteur de la LH pr\u00e9sent sur les cellules de Leydig et stimule directement la production de testost\u00e9rone intratesticulaire. \u00c9tant donn\u00e9 que la testost\u00e9rone exog\u00e8ne inhibe la LH et la FSH hypophysaires et interrompt la stimulation endog\u00e8ne des cellules de Leydig (ce qui entra\u00eene une baisse de la testost\u00e9rone intratesticulaire et une inhibition de la spermatogen\u00e8se), l\u2019hCG joue deux r\u00f4les cliniques importants : en monoth\u00e9rapie chez certains hommes, et en compl\u00e9ment d\u2019un traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone lorsque la pr\u00e9servation de la fertilit\u00e9 est une priorit\u00e9.<\/p>\n La spermatogen\u00e8se n\u00e9cessite des concentrations de testost\u00e9rone intratesticulaire environ 50 \u00e0 100 fois sup\u00e9rieures \u00e0 celles de la testost\u00e9rone circulante. La testost\u00e9rone exog\u00e8ne, en inhibant la LH, supprime le stimulus n\u00e9cessaire \u00e0 la production de testost\u00e9rone intratesticulaire. Coviello et ses coll\u00e8gues ont d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019une faible dose d\u2019hCG (250 UI par voie sous-cutan\u00e9e tous les deux jours), administr\u00e9e en association avec de la testost\u00e9rone exog\u00e8ne, maintient la testost\u00e9rone intratesticulaire dans les limites normales, alors que la testost\u00e9rone seule la r\u00e9duit de plus de 90 %.41<\/sup><\/p>\n Hsieh et ses coll\u00e8gues ont par la suite d\u00e9montr\u00e9 que les hommes b\u00e9n\u00e9ficiant d'un traitement de substitution \u00e0 la testost\u00e9rone associ\u00e9 \u00e0 une faible dose d'hCG (g\u00e9n\u00e9ralement 500 UI trois fois par semaine) conservaient des param\u00e8tres s\u00e9minaux stables tout au long du traitement, tandis que ceux ne recevant pas d'hCG d\u00e9veloppaient, comme pr\u00e9vu, une oligospermie ou une azoospermie.42<\/sup> Ramasamy et ses collaborateurs ont pr\u00e9sent\u00e9 une synth\u00e8se de la mise en \u0153uvre pratique du traitement combin\u00e9 visant \u00e0 pr\u00e9server la fertilit\u00e9.43<\/sup><\/p>\n Chez les hommes jeunes atteints d'hypogonadisme secondaire ou mixte qui souhaitent pr\u00e9server leur fertilit\u00e9, la monoth\u00e9rapie \u00e0 base d'hCG constitue un premier choix raisonnable. La posologie habituelle commence par 1 000 \u00e0 1 500 UI par voie sous-cutan\u00e9e, deux \u00e0 trois fois par semaine, ajust\u00e9e en fonction des taux de testost\u00e9rone totale, de testost\u00e9rone libre et de la r\u00e9ponse de l'estradiol. De nombreux hommes atteignent un taux de testost\u00e9rone totale se situant dans la partie m\u00e9diane de la norme sous monoth\u00e9rapie. L\u2019estradiol peut augmenter davantage qu\u2019avec un traitement de substitution \u00e0 la testost\u00e9rone (car l\u2019aromatisation testiculaire est pr\u00e9serv\u00e9e), et l\u2019utilisation s\u00e9lective d\u2019un inhibiteur de l\u2019aromatase est parfois justifi\u00e9e ; cela ne doit toutefois pas \u00eatre syst\u00e9matique.41,43,44<\/sup><\/p>\n L'utilisation de l'hCG dans ce contexte rel\u00e8ve g\u00e9n\u00e9ralement d'une utilisation hors AMM dans la plupart des pays et doit \u00eatre adapt\u00e9e au cas par cas, id\u00e9alement en collaboration avec un urologue sp\u00e9cialis\u00e9 en m\u00e9decine reproductive lorsque la fertilit\u00e9 est un objectif prioritaire. Les donn\u00e9es \u00e9tayant les protocoles \u00e0 base d'hCG proviennent principalement d'\u00e9tudes m\u00e9canistiques et de petits essais observationnels ou prospectifs, plut\u00f4t que de vastes essais randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s.<\/p>\n Chez les hommes sous traitement de substitution \u00e0 la testost\u00e9rone qui souhaitent pr\u00e9server leur fertilit\u00e9 ou qui souffrent d'une atrophie testiculaire g\u00eanante, une faible dose d'hCG (g\u00e9n\u00e9ralement 500 UI deux ou trois fois par semaine) est ajout\u00e9e au traitement \u00e0 base de testost\u00e9rone. Cette dose permet de pr\u00e9server la testost\u00e9rone intratesticulaire et la spermatogen\u00e8se sans entra\u00eener d'augmentation excessive des taux de testost\u00e9rone totale ou d'estradiol.41,42,43<\/sup> Tout comme pour la monoth\u00e9rapie, cette association m\u00e9dicamenteuse est g\u00e9n\u00e9ralement utilis\u00e9e hors AMM et les donn\u00e9es \u00e0 l'appui sont essentiellement d'ordre observationnel.<\/p>\n Les hommes ayant eu recours \u00e0 de la testost\u00e9rone exog\u00e8ne (qu\u2019elle ait \u00e9t\u00e9 prescrite ou utilis\u00e9e dans le cadre d\u2019un traitement anabolo-androg\u00e8ne) et qui souhaitent retrouver leur fonction endog\u00e8ne et leur fertilit\u00e9 sont \u00e9ligibles aux protocoles de r\u00e9activation. Ces protocoles comprennent g\u00e9n\u00e9ralement de l\u2019hCG pour favoriser la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration des cellules de Leydig, un modulateur s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs aux \u0153strog\u00e8nes (clomif\u00e8ne ou tamoxif\u00e8ne) pour d\u00e9sinhiber la s\u00e9cr\u00e9tion hypophysaire de gonadotrophines, et, dans certains cas, de la FSH recombinante si la spermatogen\u00e8se ne se r\u00e9tablit pas. Wenker et ses coll\u00e8gues ont rapport\u00e9 des taux de r\u00e9cup\u00e9ration encourageants avec de telles associations chez les hommes cherchant \u00e0 retrouver leur fertilit\u00e9 apr\u00e8s une exposition \u00e0 des androg\u00e8nes exog\u00e8nes.44,45<\/sup><\/p>\n L'hCG est administr\u00e9e par injection sous-cutan\u00e9e. Les effets secondaires sont g\u00e9n\u00e9ralement l\u00e9gers et comprennent des r\u00e9actions locales au site d'injection, une gyn\u00e9comastie l\u00e9g\u00e8re (lorsque le taux d'estradiol augmente) et de l'acn\u00e9. Le co\u00fbt a toujours \u00e9t\u00e9 variable, et des pr\u00e9parations magistrales sont disponibles dans certaines juridictions, o\u00f9 le contr\u00f4le de la qualit\u00e9 constitue une pr\u00e9occupation clinique l\u00e9gitime.<\/p>\n La mise en place du traitement et l'ajustement posologique n\u00e9cessitent une surveillance syst\u00e9matique. Le cadre pr\u00e9sent\u00e9 ci-dessous est conforme aux recommandations de l'Endocrine Society et de l'AUA, adapt\u00e9es \u00e0 la lumi\u00e8re des donn\u00e9es cardiovasculaires examin\u00e9es plus haut.7,8<\/sup><\/p>\n Situation de r\u00e9f\u00e9rence. <\/strong>Testost\u00e9rone totale (LC-MS\/MS ou dosage sur plateforme valid\u00e9e), SHBG, testost\u00e9rone libre ou biodisponible calcul\u00e9e (m\u00e9thode de Vermeulen), albumine si le calcul doit \u00eatre effectu\u00e9, LH et FSH (pour distinguer l\u2019hypogonadisme primaire de l\u2019hypogonadisme secondaire), prolactine (dans certains cas), TSH, num\u00e9ration globulaire compl\u00e8te (en pr\u00eatant attention \u00e0 l\u2019h\u00e9matocrite), bilan m\u00e9tabolique complet, bilan lipidique \u00e0 jeun incluant l\u2019ApoB si disponible, PSA chez les hommes de plus de 40 ans, et toucher rectal conform\u00e9ment aux recommandations de l\u2019AUA.<\/p>\n Trois mois. <\/strong>Bilan des sympt\u00f4mes (avec le d\u00e9sir sexuel comme crit\u00e8re d'\u00e9valuation principal), nouvelle dos\u00e9e de testost\u00e9rone totale (effectu\u00e9e au moment appropri\u00e9 en fonction de la forme gal\u00e9nique : au moment de la concentration minimale pour les esters intramusculaires, 2 \u00e0 8 heures apr\u00e8s l'application pour les gels), h\u00e9mogramme complet et dosage du PSA si n\u00e9cessaire. Un h\u00e9matocrite sup\u00e9rieur \u00e0 54 % entra\u00eene une r\u00e9duction de la dose ou un changement de forme gal\u00e9nique.<\/p>\n Six et douze mois. <\/strong>M\u00eame panel, avec en plus une r\u00e9\u00e9valuation de la composition corporelle et du tour de taille, de la r\u00e9ponse lipidique et des indices glyc\u00e9miques chez les hommes atteints d'une maladie m\u00e9tabolique.<\/p>\n Puis chaque ann\u00e9e. <\/strong>Bilan des sympt\u00f4mes, dosage de la testost\u00e9rone totale et libre, h\u00e9matocrite, dosage du PSA chez les hommes de plus de 40 ans et r\u00e9\u00e9valuation compl\u00e8te du risque cardiovasculaire. Une augmentation du PSA sup\u00e9rieure \u00e0 1,4 ng\/mL en l\u2019espace de 12 mois, ou un taux de PSA confirm\u00e9 sup\u00e9rieur \u00e0 4,0 ng\/mL, justifie une consultation urologique.7,8,53<\/sup><\/p>\n Les donn\u00e9es actuelles ne corroborent pas l'id\u00e9e traditionnelle selon laquelle un traitement de substitution \u00e0 la testost\u00e9rone \u00e0 des doses physiologiques provoquerait un cancer de la prostate chez les hommes dont la prostate est en bonne sant\u00e9 au d\u00e9part. Le mod\u00e8le de saturation propos\u00e9 par Morgentaler et ses collaborateurs, selon lequel la signalisation des r\u00e9cepteurs androg\u00e9niques est satur\u00e9e dans la fourchette physiologique, correspond mieux aux donn\u00e9es disponibles que le mod\u00e8le de stimulation lin\u00e9aire sous-jacent aux anciennes recommandations.52,53<\/sup> Cela ne signifie pas que le traitement substitutif soit sans risque en cas de cancer de la prostate non trait\u00e9 ; cela signifie simplement qu\u2019une hyperplasie b\u00e9nigne de la prostate sans complication et un taux de PSA stable ne constituent pas une contre-indication au traitement substitutif lorsqu\u2019un hypogonadisme symptomatique est av\u00e9r\u00e9.<\/p>\n Ce sujet est abord\u00e9 dans la section 6.5. L'\u00e9rythrocytose est l'anomalie biologique limitant la dose la plus fr\u00e9quente associ\u00e9e au traitement substitutif de la testost\u00e9rone (TRT). Il convient de rechercher une apn\u00e9e obstructive du sommeil chez les hommes pr\u00e9sentant une \u00e9rythrocytose persistante malgr\u00e9 l'administration de doses appropri\u00e9es.<\/p>\n La testost\u00e9rone exog\u00e8ne inhibe de mani\u00e8re fiable la spermatogen\u00e8se. Les hommes en \u00e2ge de procr\u00e9er doivent \u00eatre inform\u00e9s au pr\u00e9alable, et un traitement combin\u00e9 \u00e0 base d\u2019hCG doit \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 ceux qui souhaitent pr\u00e9server leur fertilit\u00e9.41,42,43,45<\/sup><\/p>\n Comme expliqu\u00e9 en d\u00e9tail dans la section 6, l'essai TRAVERSE apporte des donn\u00e9es de niveau 1 indiquant que le traitement substitutif chez les hommes pr\u00e9sentant une hypogonadisme symptomatique, y compris ceux pr\u00e9sentant un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9, ne semble pas augmenter le risque d'\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ind\u00e9sirables majeurs au cours des p\u00e9riodes de suivi \u00e9tudi\u00e9es.36<\/sup> La mise \u00e0 jour de 2025 de la notice de la FDA tient compte de ces donn\u00e9es. L'\u00e9rythrocytose, la fibrillation auriculaire, la tension art\u00e9rielle et la thromboembolie veineuse restent des signaux \u00e0 surveiller.<\/p>\n L'acn\u00e9, une gyn\u00e9comastie l\u00e9g\u00e8re (lorsque le taux d'estradiol augmente) et l'\u0153d\u00e8me sont li\u00e9s \u00e0 la dose et g\u00e9n\u00e9ralement g\u00e9rables. L'apn\u00e9e du sommeil peut s'aggraver \u00e0 fortes doses. Les changements d'humeur (g\u00e9n\u00e9ralement une am\u00e9lioration, mais parfois une irritabilit\u00e9 \u00e0 des doses supraphysiologiques) doivent \u00eatre surveill\u00e9s parall\u00e8lement aux param\u00e8tres biologiques.<\/p>\n Le diagnostic d'une carence en testost\u00e9rone chez l'homme repose essentiellement sur l'\u00e9valuation de l'exposition tissulaire aux androg\u00e8nes, et non sur la mesure d'une valeur figurant dans un rapport de laboratoire. La testost\u00e9rone totale est un outil de d\u00e9pistage, utile chez les jeunes hommes pr\u00e9sentant une biologie de la SHBG normale, mais souvent trompeuse chez les hommes plus \u00e2g\u00e9s ou chez tout patient atteint d\u2019une maladie m\u00e9tabolique. La testost\u00e9rone biodisponible, calcul\u00e9e de mani\u00e8re fiable \u00e0 partir d\u2019une mesure de haute qualit\u00e9 de la testost\u00e9rone totale et d\u2019une mesure de la SHBG, est la variable qui importe.<\/p>\n La SHBG m\u00e9rite \u00e0 elle seule davantage d\u2019attention clinique qu\u2019elle n\u2019en re\u00e7oit habituellement. Son taux augmente avec l\u2019\u00e2ge, en cas d\u2019hyperthyro\u00efdie, d\u2019exposition aux \u0153strog\u00e8nes, de restriction calorique et de dysfonctionnement h\u00e9patique. Il diminue en cas d\u2019hyperinsulin\u00e9mie, d\u2019ob\u00e9sit\u00e9 et d\u2019utilisation de st\u00e9ro\u00efdes anabolisants. Les principaux leviers non pharmacologiques permettant de r\u00e9duire un taux de SHBG cliniquement \u00e9lev\u00e9 consistent \u00e0 am\u00e9liorer la sensibilit\u00e9 \u00e0 l'insuline, \u00e0 traiter les anomalies thyro\u00efdiennes, \u00e0 passer des \u0153strog\u00e8nes oraux \u00e0 des \u0153strog\u00e8nes transdermiques lorsque cela est indiqu\u00e9, \u00e0 garantir un apport calorique et prot\u00e9ique ad\u00e9quat, et \u00e0 traiter toute affection h\u00e9patique sous-jacente.<\/p>\n Sur le plan clinique, le d\u00e9sir sexuel est le sympt\u00f4me le plus utile pour diagnostiquer une d\u00e9ficience androg\u00e9nique, \u00e0 condition qu\u2019il s\u2019accompagne d\u2019une confirmation biochimique d\u2019un taux de testost\u00e9rone syst\u00e9matiquement bas lors d\u2019au moins deux mesures matinales. Un homme pr\u00e9sentant une baisse de la libido et une perte de l'\u00e9rection matinale dans un contexte de faible taux confirm\u00e9 de testost\u00e9rone biodisponible est le patient le plus susceptible de b\u00e9n\u00e9ficier d'un traitement substitutif ; un homme pr\u00e9sentant une dysfonction \u00e9rectile isol\u00e9e et un taux normal de testost\u00e9rone biodisponible est le patient le moins susceptible d'en b\u00e9n\u00e9ficier et le plus susceptible de n\u00e9cessiter plut\u00f4t un bilan cardiovasculaire.<\/p>\n La dimension cardiovasculaire a pris une importance croissante au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie. Un faible taux de testost\u00e9rone endog\u00e8ne est associ\u00e9 \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et de la mortalit\u00e9 globale. Le r\u00e9tablissement d\u2019un taux dans la fourchette physiologique, sous surveillance de l\u2019\u00e9rythrocytose et de la pression art\u00e9rielle, ne s\u2019est pas av\u00e9r\u00e9 augmenter les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ind\u00e9sirables majeurs dans le plus grand essai randomis\u00e9 disponible (TRAVERSE) et pourrait, chez certaines populations, \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 une r\u00e9duction du risque selon des donn\u00e9es observationnelles. La mise \u00e0 jour de l\u2019\u00e9tiquetage de la FDA de 2025 refl\u00e8te ces donn\u00e9es scientifiques en constante \u00e9volution. Le traitement substitutif ne se substitue pas \u00e0 la r\u00e9duction du taux d\u2019ApoB ni aux interventions sur le mode de vie ; il s\u2019agit d\u2019un traitement d\u2019appoint qui cible un facteur sp\u00e9cifique contribuant au risque cardiovasculaire et m\u00e9tabolique chez les hommes pr\u00e9sentant un v\u00e9ritable d\u00e9ficit.<\/p>\n La restauration th\u00e9rapeutique est obtenue gr\u00e2ce \u00e0 des pr\u00e9parations \u00e0 base de testost\u00e9rone choisies en fonction du mode de vie du patient et de ses besoins pharmacocin\u00e9tiques. Chez les hommes en \u00e2ge de procr\u00e9er, chez ceux qui redoutent une atrophie testiculaire ou chez ceux dont l\u2019hypogonadisme est secondaire et qui souhaitent pr\u00e9server leur fertilit\u00e9, l\u2019hCG (seule ou en association avec la testost\u00e9rone) constitue la strat\u00e9gie la plus appropri\u00e9e. La t\u00e2che du clinicien consiste \u00e0 adapter le traitement \u00e0 la physiologie du patient et \u00e0 assurer un suivi rigoureux.<\/p>\n L'auteur reconna\u00eet avoir utilis\u00e9 un mod\u00e8le linguistique d'IA (Claude, Anthropic) pour la r\u00e9daction, l'organisation structurelle et la r\u00e9vision \u00e9ditoriale de ce manuscrit. L'ensemble du contenu scientifique, des interpr\u00e9tations cliniques, des citations bibliographiques et de la synth\u00e8se des recherches sous-jacentes refl\u00e8te le travail et le jugement de l'auteur. Toutes les sources cit\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es et v\u00e9rifi\u00e9es de mani\u00e8re ind\u00e9pendante par l\u2019auteur. L\u2019IA a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e comme outil de r\u00e9daction et de r\u00e9vision ; elle n\u2019a pas contribu\u00e9 au fond intellectuel ou scientifique de cette revue. Cette d\u00e9claration est faite conform\u00e9ment aux nouvelles normes \u00e9ditoriales relatives \u00e0 la pr\u00e9paration de manuscrits assist\u00e9e par l\u2019IA.<\/p>\n 54b. Baillargeon J, Urban RJ, Kuo YF, et al. Risque d'infarctus du myocarde chez les hommes \u00e2g\u00e9s suivant un traitement \u00e0 la testost\u00e9rone. Ann Pharmacother. 2014 ; 48(9) : 1138-1144. doi:10.1177\/1060028014539918<\/p>\n Imaginez un homme nomm\u00e9 Mark. Mark a 48 ans et, ces derniers temps, il a l'impression de l'ombre de lui-m\u00eame. Chaque jour vers 15 heures, il se heurte \u00e0 un \u201c mur \u201d d'\u00e9puisement, comme s'il nageait dans de la boue \u00e9paisse. Son \u201c brouillard c\u00e9r\u00e9bral \u201d lui permet difficilement de se concentrer au travail, et il a compl\u00e8tement perdu l\u201c\u201d \u00e9tincelle \u00bb pour ses loisirs et ses relations. Il est fatigu\u00e9, de mauvaise humeur et a juste envie de faire une sieste.<\/p>","protected":false},"author":16,"featured_media":10706,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[219,225,226],"tags":[],"class_list":["post-10699","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-lipids-medications-and-testing","category-risk-genetics-special-populations","category-special-populations"],"acf":[],"yoast_head":"\n2. Compartimentation de la testost\u00e9rone circulante<\/h3>\n
2.1 Les fractions de liaison et leurs cons\u00e9quences biologiques<\/h4>\n
\n\n
\n Fraction<\/strong><\/td>\n Partenaire de liaison<\/strong><\/td>\n Affinit\u00e9 (Ka, M\u207b\u00b9)<\/strong><\/td>\n Part du total T<\/strong><\/td>\n Pertinence clinique<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Gratuit<\/td>\n Aucun<\/td>\n Sans objet<\/td>\n 1\u20134%<\/td>\n Se diffuse librement \u00e0 travers les membranes cellulaires ; fraction active<\/td>\n<\/tr>\n \n Li\u00e9 \u00e0 l'albumine<\/td>\n Albumine<\/td>\n ~3 \u00d7 10\u2074<\/td>\n 30\u201350%<\/td>\n Lie de mani\u00e8re l\u00e2che ; se lib\u00e8re au cours du transit capillaire et contribue \u00e0 l'apport aux tissus<\/td>\n<\/tr>\n \n li\u00e9 \u00e0 la SHBG<\/td>\n SHBG<\/td>\n ~1 \u00d7 10\u2079<\/td>\n 44\u201365%<\/td>\n Fortement li\u00e9 ; biologiquement inerte dans des conditions normales<\/td>\n<\/tr>\n \n Biodisponible<\/td>\n Libre + li\u00e9 \u00e0 l'albumine<\/td>\n Mixte<\/td>\n ~30\u201354%<\/td>\n Meilleur indicateur de l'exposition aux androg\u00e8nes au niveau tissulaire<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n 2.2 Pourquoi le taux de testost\u00e9rone totale ne suffit pas<\/h4>\n
3. Pourquoi le taux de testost\u00e9rone diminue-t-il avec l'\u00e2ge ?<\/h3>\n
3.1 M\u00e9canismes de d\u00e9clin<\/h4>\n
3.2 L'impact du vieillissement sur les sympt\u00f4mes<\/h4>\n
4. SHBG : r\u00e9gulation et importance<\/h3>\n
4.1 Affections entra\u00eenant une augmentation du SHBG<\/h4>\n
4.2 Facteurs r\u00e9duisant le taux de SHBG<\/h4>\n
\n\n
\n Augmente le taux de SHBG<\/strong><\/td>\n R\u00e9duit le taux de SHBG<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Vieillissement (augmentation constante \u00e0 partir de la troisi\u00e8me d\u00e9cennie)<\/td>\n Hyperinsulin\u00e9mie et r\u00e9sistance \u00e0 l'insuline<\/td>\n<\/tr>\n \n Hyperthyro\u00efdie<\/td>\n L'ob\u00e9sit\u00e9, en particulier l'adiposit\u00e9 visc\u00e9rale<\/td>\n<\/tr>\n \n Exposition aux \u0153strog\u00e8nes par voie orale (contraceptifs oraux, grossesse)<\/td>\n Diab\u00e8te de type 2<\/td>\n<\/tr>\n \n Cirrhose h\u00e9patique<\/td>\n Hypothyro\u00efdie<\/td>\n<\/tr>\n \n Restriction calorique et anorexie mentale<\/td>\n Androg\u00e8nes exog\u00e8nes et st\u00e9ro\u00efdes anabolisants<\/td>\n<\/tr>\n \n Infection par le VIH (multifactorielle)<\/td>\n Exc\u00e8s de glucocortico\u00efdes (syndrome de Cushing)<\/td>\n<\/tr>\n \n Anticonvulsivants (ph\u00e9nyto\u00efne, carbamaz\u00e9pine)<\/td>\n Acrom\u00e9galie (exc\u00e8s de GH\/IGF-1)<\/td>\n<\/tr>\n \n Inflammation chronique (effet variable)<\/td>\n Syndrome n\u00e9phrotique (perte de prot\u00e9ines dans les urines)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n 4.3 R\u00e9duction d'un taux cliniquement \u00e9lev\u00e9 de SHBG par des moyens non pharmacologiques<\/h4>\n
5. Facteurs qui entra\u00eenent une dissociation entre la testost\u00e9rone totale et la testost\u00e9rone biodisponible<\/h3>\n
5.1 Ob\u00e9sit\u00e9 et hypogonadisme secondaire fonctionnel<\/h4>\n
5.2 Maladie h\u00e9patique st\u00e9atosique associ\u00e9e \u00e0 un dysfonctionnement m\u00e9tabolique (MASLD)<\/h4>\n
5.3 Cirrhose h\u00e9patique<\/h4>\n
5.4 Syndrome n\u00e9phrotique<\/h4>\n
5.5 Hyperthyro\u00efdie et hypothyro\u00efdie<\/h4>\n
6. Cons\u00e9quences cardiovasculaires de la testost\u00e9rone biodisponible<\/h3>\n
6.1 Biologie vasculaire de la testost\u00e9rone<\/h4>\n
6.2 Testost\u00e9rone endog\u00e8ne et \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires<\/h4>\n
6.3 Traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone et risque cardiovasculaire : donn\u00e9es actuelles issues de l'\u00e9tude TRAVERSE<\/h4>\n
6.4 Testost\u00e9rone et plaque coronarienne<\/h4>\n
6.5 \u00c9rythrocytose et risque thrombotique<\/h4>\n
6.6 Synth\u00e8se \u00e0 l'intention des professionnels de la sant\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9s en m\u00e9decine cardiovasculaire<\/h4>\n
7. Le d\u00e9sir sexuel : le sympt\u00f4me le plus utile sur le plan diagnostique en cas de d\u00e9ficit en testost\u00e9rone<\/h3>\n
7.1 Pourquoi la baisse de la libido est le sympt\u00f4me le plus utile sur le plan diagnostique<\/h4>\n
7.2 Ce que les patients d\u00e9crivent et les questions \u00e0 poser<\/h4>\n
7.3 Quels sympt\u00f4mes sexuels ne permettent pas de pr\u00e9dire<\/h4>\n
8. Autres manifestations d\u2019un d\u00e9ficit en androg\u00e8nes<\/h3>\n
8.1 Composition corporelle et m\u00e9tabolisme<\/h4>\n
8.2 Os<\/h4>\n
8.3 An\u00e9mie<\/h4>\n
8.4 Humeur, motivation et fonctions cognitives<\/h4>\n
9. Mesure : les m\u00e9thodes efficaces et celles qui induisent en erreur<\/h3>\n
9.1 Testost\u00e9rone totale<\/h4>\n
9.2 Testost\u00e9rone libre : m\u00e9thodes, classement<\/h4>\n
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\n M\u00e9thode<\/strong><\/td>\n Pr\u00e9cision<\/strong><\/td>\n Utilisation pratique<\/strong><\/td>\n Limitation<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Dosage immunologique analogique direct<\/td>\n Pauvre<\/td>\n Non recommand\u00e9<\/td>\n Pr\u00e9cision nettement insuffisante lorsque les taux de SHBG sont faibles ou \u00e9lev\u00e9s ; les erreurs sont les plus importantes dans les populations o\u00f9 ces mesures rev\u00eatent le plus d'importance<\/td>\n<\/tr>\n \n Dialyse d'\u00e9quilibre + LC-MS\/MS<\/td>\n Norme de r\u00e9f\u00e9rence<\/td>\n Recherche et cas difficiles \u00e0 diagnostiquer<\/td>\n Ces m\u00e9thodes sont fastidieuses, lentes, co\u00fbteuses et peu r\u00e9pandues dans les laboratoires cliniques courants.<\/td>\n<\/tr>\n \n Vermeulen a calcul\u00e9 la temp\u00e9rature T libre<\/td>\n \u00c9lev\u00e9 (r \u2248 0,99 par rapport \u00e0 la dialyse d'\u00e9quilibre)<\/td>\n Utilisation clinique courante<\/td>\n D\u00e9pend de la qualit\u00e9 des donn\u00e9es relatives \u00e0 la testost\u00e9rone totale et \u00e0 la SHBG ; moins pr\u00e9cis lorsque les valeurs de SHBG sont extr\u00eames<\/td>\n<\/tr>\n \n Mod\u00e8le allost\u00e9rique en plusieurs \u00e9tapes de Goldman<\/td>\n Valeurs maximales aux extr\u00eames de la SHBG<\/td>\n Cas difficiles s\u00e9lectionn\u00e9s<\/td>\n Pas encore largement mis en \u0153uvre dans les syst\u00e8mes de laboratoires cliniques courants<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n 10. R\u00e9tablissement de la testost\u00e9rone biodisponible : pharmacologie<\/h3>\n
10.1 Cibles th\u00e9rapeutiques<\/h4>\n
10.2 Formulations<\/h4>\n
10.3 Posologie en cas de taux \u00e9lev\u00e9 ou faible de SHBG<\/h4>\n
11. Gonadotrophine chorionique humaine : m\u00e9canisme d'action et utilisation clinique<\/h3>\n
11.1 Le probl\u00e8me de la testost\u00e9rone intratesticulaire<\/h4>\n
11.2 Monoth\u00e9rapie \u00e0 base d'hCG<\/h4>\n
11.3 L'hCG en compl\u00e9ment d'un traitement substitutif \u00e0 la testost\u00e9rone<\/h4>\n
11.4 Protocoles de reprise apr\u00e8s l'arr\u00eat du traitement \u00e0 la testost\u00e9rone<\/h4>\n
11.5 Consid\u00e9rations pratiques<\/h4>\n
12. Suivi du traitement<\/h3>\n
13. S\u00e9curit\u00e9 : ce qu'il faut surveiller et ce qui a \u00e9t\u00e9 r\u00e9solu<\/h3>\n
13.1 Prostate<\/h4>\n
13.2 \u00c9rythrocytose<\/h4>\n
13.3 Fertilit\u00e9<\/h4>\n
13.4 Syst\u00e8me cardiovasculaire<\/h4>\n
13.5 Autres consid\u00e9rations<\/h4>\n
14. Conclusions<\/h3>\n
Remerciements<\/h3>\n
R\u00e9f\u00e9rences<\/h3>\n
\n
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