Ce rapport v\u00e9rifie les m\u00e9canismes cl\u00e9s, les d\u00e9finitions et les preuves phares soutenant la prise en charge moderne du MINOCA, avec un accent particulier sur le D\u00e9claration scientifique de 2019 de l'American Heart Association (AHA)<\/strong>\u00b9 et le Programme de recherche sur les crises cardiaques chez les femmes (HARP)<\/strong> \u00e9tude d'imagerie multimodale.\u00b2 Les principales donn\u00e9es probantes \u00e9tayent plusieurs conclusions avec un degr\u00e9 de certitude \u00e9lev\u00e9 :<\/p>\n 1.1 Du rejet diagnostique au cadre clinique structur\u00e9<\/strong><\/p>\n Historiquement, les patients \u2014 en particulier les femmes \u2014 pr\u00e9sentant des douleurs thoraciques, une \u00e9l\u00e9vation des biomarqueurs et une angiographie coronarienne non obstructive se voyaient attribuer, selon les cas, des termes ambigus ou d\u00e9pr\u00e9ciatifs. Cela a contribu\u00e9 \u00e0 un sous-diagnostic, \u00e0 une prise en charge incoh\u00e9rente et \u00e0 une pr\u00e9vention secondaire inad\u00e9quate. Le consensus actuel a renvers\u00e9 cette approche : Le MINOCA est d\u00e9sormais reconnu comme un authentique ph\u00e9notype d'infarctus du myocarde<\/strong> englobant de multiples m\u00e9canismes isch\u00e9miques et plusieurs faux-semblants non isch\u00e9miques cliniquement importants.<\/p>\n Le document de consensus am\u00e9ricain le plus influent est le D\u00e9claration scientifique de l'AHA de 2019 pr\u00e9sid\u00e9e par Tamis-Holland<\/strong>, qui a officialis\u00e9 une d\u00e9finition pratique de l'infarctus du myocarde \u00e0 coronaires non obstructives (MINOCA) et a soulign\u00e9 son utilisation en tant que diagnostic provisoire n\u00e9cessitant des investigations compl\u00e9mentaires<\/strong> plut\u00f4t qu'un point de terminaison de diagnostic.\u00b9<\/p>\n 1.2 Les trois piliers diagnostiques (alignement AHA + D\u00e9finition Universelle)<\/strong><\/p>\n La d\u00e9claration de l'AHA associe explicitement le MINOCA au Quatri\u00e8me d\u00e9finition universelle de l'infarctus du myocarde<\/strong>.\u00b9\u00b3, Le diagnostic n\u00e9cessite la r\u00e9alisation de trois piliers :<\/p>\n Pilier 1 : Un v\u00e9ritable infarctus aigu du myocarde.<\/strong> Pilier n\u00b0 2 : art\u00e8res coronaires \u00e9picardiques non obstructives.<\/strong> Pilier 3 : Aucun autre diagnostic n'explique la pr\u00e9sentation.<\/strong> 2.1 Pr\u00e9valence g\u00e9n\u00e9rale et variabilit\u00e9<\/strong><\/p>\n La pr\u00e9valence du MINOCA varie consid\u00e9rablement selon la s\u00e9lection de la cohorte et la rigueur diagnostique. L'\u00e9nonc\u00e9 scientifique de l'AHA r\u00e9sume que le MINOCA survient chez environ 5\u20136% chez les patients victimes d'un infarctus du myocarde subissant une angiographie<\/strong>, tout en reconnaissant l'existence de fourchettes plus larges d'une \u00e9tude \u00e0 l'autre.\u00b9 Une revue syst\u00e9matique largement cit\u00e9e, r\u00e9alis\u00e9e par Pasupathy et al., met en \u00e9vidence une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 importante dans les pr\u00e9valences et les r\u00e9sultats rapport\u00e9s au sein des cohortes internationales.\u2074<\/p>\n 2.2 R\u00e9partition selon le sexe et implications cliniques<\/strong><\/p>\n Il est constamment signal\u00e9 que le MINOCA survient plus fr\u00e9quemment chez les femmes que chez les hommes. La d\u00e9claration de l'AHA note une repr\u00e9sentation disproportionn\u00e9e des femmes parmi les cas de MINOCA par rapport \u00e0 l'infarctus du myocarde obstructif.\u00b9 De grandes analyses de registres am\u00e9ricains, y compris le Registre ACTION\u2013Get With The Guidelines<\/strong>, d\u00e9montrer que la MINOCA est plus fr\u00e9quente chez les jeunes patients et les femmes et fournir des donn\u00e9es comparatives sur les r\u00e9sultats selon le sexe et le statut de la maladie obstructive.\u2075<\/p>\n 2.3 Clarification des id\u00e9es re\u00e7ues sur les \u201c art\u00e8res normales \u201d<\/strong><\/p>\n Une id\u00e9e fausse persistante est que le MINOCA implique \u201c pas de plaque \u201d ou \u201c des art\u00e8res coronaires tout \u00e0 fait normales \u201d. C'est incorrect. Le MINOCA inclut explicitement les patients avec ath\u00e9roscl\u00e9rose l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e<\/strong>, \u00e0 condition qu'aucune l\u00e9sion n'atteigne le seuil de st\u00e9nose \u2265 50%.\u00b9<\/p>\n Il est important de noter que l'\u00e9tude HARP pas<\/strong> signale une pr\u00e9valence d\u201c\u201dart\u00e8res compl\u00e8tement normales\". Son objectif principal est ax\u00e9 sur les m\u00e9canismes d\u00e9tect\u00e9s par imagerie, et non sur les taux de lissit\u00e9 angiographique.\u00b2 La d\u00e9claration de l'AHA est explicite : Le MINOCA ne signifie pas des art\u00e8res normales<\/strong>.\u00b9<\/p>\n 3.1 Pourquoi le HARP a \u00e9t\u00e9 d\u00e9terminant<\/strong><\/p>\n L'\u00e9tude HARP a fondamentalement fait progresser la recherche sur le MINOCA en appliquant deux modalit\u00e9s d'imagerie compl\u00e9mentaires<\/strong>: L\u2019OCT pour visualiser les l\u00e9sions de la paroi des art\u00e8res coronaires et l\u2019IRM cardiaque pour caract\u00e9riser les profils de l\u00e9sions myocardiques. Cette approche a permis de pallier la principale limite de l\u2019angiographie, qui ne permet de visualiser que la lumi\u00e8re du vaisseau et passe souvent \u00e0 c\u00f4t\u00e9 des ruptures de surface des plaques, des petits thrombus, des dissections subtiles ou des m\u00e9canismes isch\u00e9miques transitoires.\u00b2<\/p>\n 3.2 Pipeline d'inscription et d'imagerie v\u00e9rifi\u00e9<\/strong><\/p>\n Selon la publication HARP :<\/p>\n 3.3 Interpr\u00e9tation correcte de la statistique \u201c 46.2% \u201d<\/strong><\/p>\n Le programme HARP rapporte que Une l\u00e9sion responsable av\u00e9r\u00e9e ou potentielle a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e par OCT chez 46,2% (67\/145) des participants<\/strong>.\u00b2 Cela fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 toute l\u00e9sion coupable d\u00e9finie par OCT<\/strong>, et non pas uniquement la rupture de plaque. Consid\u00e9rer ce chiffre comme une \u201c rupture de plaque 46% \u201d est incorrect et n'est pas \u00e9tay\u00e9 par la publication originale.<\/p>\n 3.4 Rendement diagnostique multimodal<\/strong><\/p>\n Parmi les participants qui ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 \u00e0 la fois d'une OCT et d'une CMR, un m\u00e9canisme probable de la pr\u00e9sentation de l'infarctus du myocarde a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 chez 84.5% (98\/116)<\/strong>.Cette observation \u00e9taye fortement la formulation de l'AHA selon laquelle l'infarctus du myocarde \u00e0 art\u00e8res coronaires non obstructives (MINOCA) est un diagnostic qui b\u00e9n\u00e9ficie d'une \u00e9valuation par \u00e9tapes plut\u00f4t que d'une conclusion diagnostique.\u00b9,\u00b2<\/p>\n Le MINOCA est un ph\u00e9notype englobant de multiples m\u00e9canismes isch\u00e9miques, tel que d\u00e9crit dans la d\u00e9claration scientifique de l'AHA.\u00b9<\/p>\n 4.1 Rupture de plaque sans st\u00e9nose obstructive<\/strong><\/p>\n Une rupture ou une \u00e9rosion de la plaque peut survenir dans des l\u00e9sions qui n\u2019ont jamais entra\u00een\u00e9 de st\u00e9nose \u2265 50%. Le thrombus qui en r\u00e9sulte peut \u00eatre transitoire, partiellement lys\u00e9 ou provoquer une embolie distale, laissant appara\u00eetre une angiographie non obstructive malgr\u00e9 une v\u00e9ritable l\u00e9sion isch\u00e9mique. La d\u00e9claration de l\u2019AHA met en avant la rupture de plaque comme m\u00e9canisme courant et pr\u00e9conise le recours \u00e0 l\u2019imagerie intracoronaire lorsque cela est appropri\u00e9.\u00b9 Les \u00e9tudes classiques d\u2019IVUS apportent un soutien conceptuel \u00e0 ce m\u00e9canisme.\u2076<\/p>\n 4.2 Vasospasme coronaire<\/strong><\/p>\n Une vasoconstriction intense et transitoire d'une art\u00e8re \u00e9picardique peut entra\u00eener une isch\u00e9mie et un infarctus, puis se r\u00e9sorber avant l'angiographie. La d\u00e9claration de l'AHA aborde les m\u00e9canismes du vasospasme et l'utilisation s\u00e9lective des tests de provocation.\u00b9<\/p>\n 4.3 Dysfonctionnement microvasculaire coronaire<\/strong><\/p>\n La dysfonction microvasculaire implique une alt\u00e9ration de la r\u00e9gulation des petits vaisseaux intramyocardiques non visualis\u00e9s \u00e0 l'angiographie. La d\u00e9claration de l'AHA reconna\u00eet la dysfonction microvasculaire coronaire comme un m\u00e9canisme potentiel et souligne l'incertitude dans la d\u00e9termination de la causalit\u00e9 par rapport \u00e0 la consistance chez les patients individuels.\u00b9,\u00b3<\/p>\n 4.4 Embolie ou thrombose coronarienne<\/strong><\/p>\n Les accidents emboliques ou thrombotiques peuvent provoquer une obstruction transitoire ou une occlusion microvasculaire distale avec une atteinte \u00e9picardique r\u00e9siduelle minimale. La d\u00e9claration de l'AHA d\u00e9crit une \u00e9valuation s\u00e9lective, comprenant si n\u00e9cessaire des tests de thrombophilie.\u00b9<\/p>\n 4.5 Dissection spontan\u00e9e d\u2019une art\u00e8re coronaire (SCAD)<\/strong><\/p>\n La dissection spontan\u00e9e des art\u00e8res coronaires (SCAD) est une cause non ath\u00e9roscl\u00e9rotique majeure d'infarctus du myocarde, en particulier chez les femmes jeunes et d'\u00e2ge moyen. L'aspect angiographique peut \u00eatre subtil et une imagerie intracoronaire peut s'av\u00e9rer n\u00e9cessaire dans certains cas. La D\u00e9claration scientifique de l'AHA sur la dissection spontan\u00e9e des art\u00e8res coronaires<\/strong> fournit des orientations autoris\u00e9es, et la d\u00e9claration sur l'infarctus du myocarde \u00e0 art\u00e8res coronaires non obstructives (MINOCA) met l'accent sur un examen angiographique minutieux pour d\u00e9tecter les dissections spontan\u00e9es de l'art\u00e8re coronaire (SCAD) qui auraient pu \u00eatre manqu\u00e9es.\u00b9,\u2077<\/p>\n Le MINOCA est non b\u00e9nin<\/strong>. Bien que les r\u00e9sultats puissent \u00eatre meilleurs qu'en cas de coronaropathie obstructive extensive, les patients s'exposent \u00e0 des risques significatifs de r\u00e9currence des sympt\u00f4mes, de r\u00e9infarctus et de mortalit\u00e9.\u00b9 Les analyses de registres, notamment les \u00e9tudes du registre ACTION\u2013GWTG, fournissent des donn\u00e9es comparatives sur les r\u00e9sultats et renforcent la n\u00e9cessit\u00e9 d'un suivi structur\u00e9.\u2075 Les revues cliniques contemporaines soulignent que des d\u00e9finitions incoh\u00e9rentes ont historiquement contribu\u00e9 \u00e0 des estimations pronostiques contradictoires.\u2078<\/p>\n Les donn\u00e9es probantes issues d'essais randomis\u00e9s sont limit\u00e9es car de nombreux essais cliniques classiques sur l'infarctus du myocarde ont exclu les patients sans coronaropathie obstructive. La d\u00e9claration de l'AHA met par cons\u00e9quent l'accent sur un traitement ax\u00e9 sur les m\u00e9canismes, \u00e9tay\u00e9 par la physiologie et des donn\u00e9es observationnelles.\u00b9<\/p>\n Le Registre SWEDEHEART<\/strong> L'analyse a mis en \u00e9vidence des associations entre les statines et les inhibiteurs du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine, d'une part, et une am\u00e9lioration des r\u00e9sultats \u00e0 long terme chez les patients atteints de MINOCA, d'autre part, tandis que le traitement antiplaquettaire double de routine n'a pas montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice global clair au sein de cette cohorte h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne.\u2079,\u00b9\u2070 Ces r\u00e9sultats sont de nature observationnelle et permettent de formuler des hypoth\u00e8ses, conform\u00e9ment aux recommandations de l'AHA.\u00b9<\/p>\n Le MINOCA a \u00e9volu\u00e9 d'une confusion diagnostique vers un cadre clinique d\u00e9fini. Le D\u00e9claration scientifique de l'AHA de 2019<\/strong> \u00e9tablit l'infarctus du myocarde sans coronaropathie obstructive (MINOCA) comme un ph\u00e9notype d'infarctus du myocarde n\u00e9cessitant l'exclusion des pathologies similaires et la recherche d'un m\u00e9canisme isch\u00e9mique sp\u00e9cifique.\u00b9 \u00c9tude HARP<\/strong> montre que, lorsque l\u2019OCT et l\u2019IRM cardiaque sont utilis\u00e9es, un m\u00e9canisme probable peut \u00eatre identifi\u00e9 chez la majorit\u00e9 des femmes \u00e9tudi\u00e9es (\u224884,5%), et que pr\u00e8s de la moiti\u00e9 d\u2019entre elles pr\u00e9sentent une l\u00e9sion responsable d\u00e9finie par OCT, malgr\u00e9 une angiographie non obstructive.\u00b2<\/p>\n L'implication fondamentale est claire : **un angiogramme non obstructif n'est pas un rejet, c'est une invitation \u00e0 creuser davantage.**\u00b9,\u00b2,\u00b3<\/p>\n R\u00e9sum\u00e9 analytique : Le changement de paradigme dans les syndromes coronariens aigus<\/p>\n Pendant une grande partie de la cardiologie moderne, l'infarctus aigu du myocarde (IAM) a \u00e9t\u00e9 domin\u00e9 par un \u201c mod\u00e8le de plomberie \u201d : la plaque ath\u00e9roscl\u00e9ros\u00e9e s'accumule au fil des ans, r\u00e9tr\u00e9cit progressivement la lumi\u00e8re coronaire et finit par se rompre, d\u00e9clenchant une thrombose et une occlusion brutale limitant le flux.<\/p>","protected":false},"author":16,"featured_media":8844,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[256,223,225,226],"tags":[],"class_list":["post-8829","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-emerging-threats","category-plaque-arteries-and-disease","category-risk-genetics-special-populations","category-special-populations"],"acf":[],"yoast_head":"\n\n
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<\/h3>\nChapitre 1 : Contexte historique et d\u00e9finition moderne<\/h3>\n
\nCela n\u00e9cessite la mise en \u00e9vidence d'une augmentation et\/ou d'une diminution du taux de troponine cardiaque, avec au moins une valeur sup\u00e9rieure \u00e0 la limite sup\u00e9rieure de r\u00e9f\u00e9rence du 99e centile, ainsi que des signes d'isch\u00e9mie myocardique<\/strong>, incluant des sympt\u00f4mes isch\u00e9miques, de nouveaux changements isch\u00e9miques \u00e0 l'ECG, des ondes Q pathologiques, des preuves par imagerie d'une nouvelle l\u00e9sion myocardique isch\u00e9mique ou l'identification d'un thrombus coronaire.\u00b9,\u00b3 La d\u00e9finition universelle souligne la distinction essentielle entre l\u00e9sion myocardique<\/strong> (m\u00e9canismes non isch\u00e9miques) et infarctus du myocarde<\/strong> (m\u00e9canismes isch\u00e9miques).\u00b3<\/p>\n
\nLa maladie non obstructive est pragmatiquement d\u00e9finie comme absence de st\u00e9nose coronarienne \u2265 50%<\/strong> dans n\u2019importe quel vaisseau \u00e9picardique majeur \u00e0 l\u2019angiographie.\u00b9 Cette d\u00e9claration reconna\u00eet les limites de l\u2019estimation angiographique visuelle et souligne que l\u2019\u00e9valuation physiologique (par exemple, la r\u00e9serve de d\u00e9bit fractionnaire) peut \u00eatre envisag\u00e9e dans certains cas, mais que le seuil angiographique \u226550% reste la d\u00e9finition op\u00e9rationnelle.\u00b9<\/p>\n
\nMINOCA est une \u00e9tiquette appliqu\u00e9e apr\u00e8s coronarographie mais avant l'exclusion des pathologies non isch\u00e9miques de type similaire<\/strong> ou des causes syst\u00e9miques d\u2019\u00e9l\u00e9vation de la troponine. La prise de position de l\u2019AHA insiste sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019\u00e9carter les diagnostics alternatifs \u00e9vidents (par exemple, la septic\u00e9mie, l\u2019embolie pulmonaire) et de reconna\u00eetre les pathologies plus subtiles pouvant imiter un IM, telles que la myocardite ou le syndrome de Takotsubo.\u00b9,\u00b3<\/p>\nChapitre 2 : \u00c9pid\u00e9miologie, d\u00e9mographie et pourquoi les d\u00e9finitions importent<\/h3>\n
Chapitre 3 : HARP \u2014 D\u00e9masquer l'invisible avec l'OCT et l'IRM cardiaque<\/h3>\n
\n
\n\u00b2<\/li>\n<\/ul>\nChapitre 4 : M\u00e9canismes de l'infarctus \u201c invisible \u201d<\/h3>\n
Chapitre 5 : Pronostic \u2014 Dissiper le mythe \u201c b\u00e9nin \u201d<\/h3>\n
Chapitre 6 : Gestion \u2014 Du traitement uniforme aux soins orient\u00e9s vers les causes<\/h3>\n
Conclusion<\/h3>\n
R\u00e9f\u00e9rences<\/h3>\n
\n