Abstract<\/h3>\n
De klinische beoordeling van de androgeenstatus bij mannen gaat inmiddels veel verder dan de eenvoudige meting van het totale serumtestosteron. Totale concentraties zijn vaak misleidend, omdat het grootste deel van het circulerende testosteron gebonden is aan plasma-eiwitten met sterk uiteenlopende affiniteiten, waarbij geslachtshormoonbindend globuline (SHBG) de belangrijkste regulator is van de hoeveelheid hormoon die daadwerkelijk aan het weefsel wordt afgegeven. Dit overzicht bundelt de huidige kennis over biologisch beschikbaar testosteron en behandelt de biochemie van compartimentering, de mechanismen van leeftijdsgebonden afname, de regulatie van SHBG (inclusief praktische strategie\u00ebn om het te verlagen wanneer het klinisch verhoogd is), de analysemethoden die betrouwbare metingen opleveren, en het klinische belang van verminderd seksueel verlangen als het meest specifieke klinische signaal van een daadwerkelijk androgeentekort. De cardiovasculaire implicaties van een laag biologisch beschikbaar testosteron worden uitvoerig onderzocht, inclusief de resultaten van de TRAVERSE-studie en de bijwerkingen van de FDA-bijsluiter uit 2025. Het therapeutische gedeelte behandelt zowel testosteronvervanging als het juiste gebruik van humaan choriongonadotrofine (hCG), dat de intratesticulaire testosteronproductie en spermatogenese in stand houdt. Het doel is een samenhangend, eigentijds kader dat clinici in de praktijk kunnen toepassen bij mannelijke pati\u00ebnten, zonder biochemische ruis te verwarren met ziekte.<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/testosterone-Deep-Dive-Infographic-1024x572.jpg\")
<\/p>\n
1. Inleiding<\/h3>\n
Steeds meer bewijs heeft geleid tot een nieuwe kijk op hoe clinici over testosteron moeten denken. Het hormoon werkt niet op weefsel in verhouding tot de totale concentratie in het bloed; het werkt in verhouding tot de ongebonden fractie, plus een losjes gebonden fractie die tijdens de doorgang door de capillairen vrijkomt uit albumine. Het deel dat sterk aan SHBG is gebonden, is voor praktische doeleinden biologisch inert. Dit is de kern van de hypothese van het vrije hormoon, en hoewel deze sinds de oorspronkelijke formulering is verfijnd, is de centrale stelling ervan standgehouden: biologisch beschikbaar testosteron (de som van de vrije en aan albumine gebonden fracties) is de meer betekenisvolle biologische variabele.1-4<\/sup><\/p>\n Het klinische gevolg hiervan is dat twee mannen met identieke totale testosteronconcentraties een zeer verschillende androgeenfysiologie kunnen hebben als hun SHBG-concentraties verschillen. SHBG zelf wordt gereguleerd door processen in de lever die reageren op insuline, schildklierhormonen, geslachtshormonen, ontstekingscytokines, voedingsstatus en veroudering. Als gevolg hiervan kunnen veelvoorkomende aandoeningen zoals obesitas, diabetes type 2, hyperthyreo\u00efdie, leverdisfunctie en het verouderingsproces ervoor zorgen dat het totale testosterongehalte losstaat van de daadwerkelijke weefselactiviteit van het hormoon.5-7<\/sup><\/p>\n Dit overzicht is georganiseerd rond de vragen die een clinicus in de praktijk moet beantwoorden: waarom testosteron daalt met de leeftijd, waarom SHBG stijgt, wat symptomatisch het belangrijkst is (met seksueel verlangen als de meest diagnostisch nuttige indicator), hoe het laboratorium deze analyten moet meten, wat de cardiovasculaire literatuur nu zegt over zowel endogeen testosteron als suppletietherapie, en hoe testosteron en hCG moeten worden gebruikt om de fysiologie veilig te herstellen.<\/p>\n Bij een gezonde eugonadale man is ongeveer 44 tot 65 procent van het totale testosteron gebonden aan SHBG, is 30 tot 50 procent losjes gebonden aan albumine en circuleert 1 tot 4 procent als vrij hormoon.1,2,3<\/sup> SHBG is een glycoprote\u00efne-homodimeer van ongeveer 95 kDa, dat voornamelijk door de lever wordt geproduceerd. De associatieconstante voor testosteroon is in de orde van grootte van 1 \u00d7 10\u2079 per molair, wat voldoende is om de aan SHBG gebonden fractie effectief onbeschikbaar te maken tijdens de korte passage door het capillaire bed.1<\/sup> Albumin daarentegen is overvloedig aanwezig, maar bindt testosteron met een veel lagere affiniteit van ongeveer 3 \u00d7 10\u2074 per molaire.2,3<\/sup> De albuminebinding dissocieert snel genoeg dat de aan albumine gebonden fractie tijdens de passage in het weefsel kan vrijkomen, en daarom wordt de som van de vrije en aan albumine gebonden fractie biobeschikbaar testosteron genoemd.2,4<\/sup><\/p>\n De hypothese van het vrije hormoon stelt dat alleen het niet-gebonden molecuul door het celmembraan diffundeert om in te werken op de intracellulaire androgeenreceptor.4<\/sup> Recente in vivo-data met behulp van zeer gevoelige analyses hebben dit beeld aangescherpt, wat suggereert dat de dissociatiekinetiek van SHBG en albumine enige biologische beschikbaarheid mogelijk maakt die verder gaat dan de strikt vrije pool, met name in weefsels met een trage capillaire doorstroming.2<\/sup> De praktische conclusie is niet veranderd: totaal testosteron alleen kan misleiden, en de klinisch zinvolle blootstelling ligt dichter bij de biobeschikbare fractie.<\/p>\n Tabel 1. Plasmatestosteronfracties bij volwassen mannen<\/em><\/strong><\/p>\n Omdat de aan SHBG en aan albumine gebonden fracties worden bepaald door evenwichten op basis van de wet van de massawerking, leidt een verandering in de SHBG-concentratie tot een verschuiving in de verdeling tussen gebonden en vrij testosteron, zelfs als de productie in de testikels ongewijzigd blijft. Een verdubbeling van SHBG, wat niet ongebruikelijk is bij de overgang van de jonge volwassenheid naar het zevende decennium, kan het totale testosterongehalte normaliseren terwijl het biologisch beschikbare testosteron aanzienlijk is gedaald.2,9,13<\/sup> Dit is de belangrijkste reden waarom oudere mannen met een normaal lijkend totaal testosteron zich kunnen presenteren met klinisch zinvolle androgeendefici\u00ebntiesymptomen.<\/p>\n De leeftijdsgebonden afname van het androgeengehalte bij mannen is inmiddels goed gedocumenteerd. De Baltimore Longitudinal Study of Aging volgde gezonde mannen gedurende tientallen jaren en rapporteerde een afname van het totale testosterongehalte van ongeveer 1 tot 2 procent per jaar na het derde decennium, waarbij het vrije en biologisch beschikbare testosteron sterker daalde, namelijk met ongeveer 2 tot 3 procent per jaar, omdat SHBG parallel daarmee stijgt.9<\/sup> De Massachusetts Male Aging Study bevestigde vergelijkbare trajecten in een op de gemeenschap gebaseerd cohort.10<\/sup> De European Male Ageing Study (EMAS) toonde bovendien aan dat bij mannen met overigens een normale hypofysefunctie de achteruitgang een weerspiegeling is van een combinatie van testiculaire en centrale mechanismen.11,15<\/sup><\/p>\n Er zijn verschillende mechanismen die tegelijkertijd een rol spelen; daarom is het syndroom van laat optredend hypogonadisme heterogeen.<\/p>\n Veroudering van de teelballen. <\/strong>Het aantal Leydig-cellen neemt af en de overgebleven Leydig-cellen vertonen een verminderde stero\u00efdogene capaciteit. Mitochondriale disfunctie, ophoping van lipofuscine en een verstoord StAR-gemedieerd cholesteroltransport dragen allemaal bij aan een lagere testosteronproductie per cel.13<\/sup><\/p>\n Verlies van hypothalamisch-hypofysaire pulsatiliteit. <\/strong>GnRH-pulsen worden minder frequent en lager in amplitude, LH-pulsen volgen dit voorbeeld, en de LH-amplitude die nodig is om de testosteronsecretie aan te sturen wordt minder betrouwbaar bereikt. Veldhuis en collega's toonden aan dat dit verlies van ordelijke pulsatiliteit op zich een onafhankelijke component is van de mannelijke reproductieve veroudering.14<\/sup><\/p>\n Verandering in lichaamssamenstelling. <\/strong>Viscerale adipositas neemt toe tijdens de middelbare leeftijd, zelfs bij mannen die een stabiel gewicht behouden. Vetweefsel scheidt ontstekingsbevorderende cytokinen af die de secretie van GnRH en hypofysegonadotropinen onderdrukken en bevat aromatase, dat testosteron omzet in oestradiol. Het resultaat is functioneel secundair hypogonadisme bovenop primaire testiculaire veroudering.20,21,22<\/sup><\/p>\n Stijgend SHBG. <\/strong>De hepatische SHBG-synthese neemt bij de meeste mannen na het derde decennium toe met ongeveer \u00e9\u00e9n procent per jaar.2,9<\/sup> Omdat SHBG testosteron bindt, levert dezelfde hoeveelheid totale testosteron bij oudere mannen een lager biobeschikbaar fractie op. De harmonisatiestudie van Travison stelde leeftijdsgestratificeerde referentiewaarden vast die hiermee rekening houden.12<\/sup><\/p>\n Seculaire trends. <\/strong>Travison en collega's toonden aan dat het testosterongehalte op populatieniveau bij Amerikaanse mannen de afgelopen decennia over de geboortecohorten heen is gedaald, ongeacht de leeftijd, wat suggereert dat omgevingsfactoren (waarschijnlijk waaronder de prevalentie van obesitas, endocriene disruptoren en veranderingen in fysieke activiteit) bovenop het intrinsieke verouderingsproces bijdragen.16<\/sup><\/p>\n EMAS heeft vastgesteld dat slechts een beperkte set symptomen de androgeenstatus bij oudere mannen betrouwbaar volgt. Drie seksuele symptomen (slechte ochtenderectie, verminderd seksueel verlangen en erectiestoornis) samen met een totaal testosteron van minder dan ongeveer 11 nmol\/L (320 ng\/dL) en een vrij testosteron van minder dan 220 pmol\/L (64 pg\/mL) defini\u00ebren het meest specifieke fenotype van hypogonadisme op late leeftijd.11<\/sup> De andere symptomen die doorgaans worden toegeschreven aan een laag testosterongehalte, waaronder vermoeidheid, een sombere stemming en verminderde kracht, komen veel voor bij oudere mannen, maar vertonen weinig verband met de androgenenstatus.<\/p>\n SHBG fungeert als de belangrijkste poortwachter van de biologische beschikbaarheid van androgenen en oestrogenen. De synthese ervan in de lever wordt gereguleerd door HNF-4\u03b1, waarbij insuline, schildklierhormonen, geslachtshormonen, ontstekingscytokines en voedingssensoren een stimulerende of remmende invloed uitoefenen.1,5,6,17<\/sup> Belangrijk is dat een laag SHBG-gehalte nu wordt erkend als een onafhankelijke biomarker voor insulineresistentie en het ontstaan van diabetes type 2, terwijl een hoog SHBG-gehalte een indicator is voor lever- en stofwisselingsstoornissen die de interpretatie van de totale testosteronwaarde be\u00efnvloeden.18,19<\/sup><\/p>\n Veroudering is de meest voorkomende oorzaak van een verhoogd SHBG, waarbij de gestage stijging hierboven wordt beschreven. Hyperthyreo\u00efdie verhoogt het SHBG door stimulatie van HNF-4\u03b1 en HNF-1\u03b1.17<\/sup> Blootstelling aan oestrogeen (endogeen, van orale anticonceptiva of van oestrogeensubstitutietherapie) induceert de hepatische SHBG-synthese aanzienlijk, wat \u00e9\u00e9n mechanisme is waardoor oraal maar niet transdermaal oestrogeen het vrije testosteron bij vrouwen verlaagt.6<\/sup> Levercirrose verhoogt vaak het SHBG (soms paradoxaal genoeg, gezien de overigens verminderde hepatische synthetische functie) als gevolg van een veranderd hepatocytmetabolisme en een verminderde klaring.24<\/sup> Anorexia nervosa, ernstige calorische restrictie en chronische eiwittekorten verhogen SHBG. Verschillende anti-epileptica (fenyto\u00efne, carbamazepine) en sommige hiv-medicijnen induceren SHBG via effecten op leverenzymen.6<\/sup><\/p>\n Hyperinsulinemie is de belangrijkste klinische oorzaak van een laag SHBG-gehalte in de hedendaagse bevolking. Selva en collega\u2019s hebben aangetoond dat monosachariden (met name fructose en glucose) de transcriptie van SHBG in de lever onderdrukken door middel van downregulatie van HNF-4\u03b1, waarbij lipogenese in de lever als directe bemiddelaar fungeert.5<\/sup> Dit verklaart waarom een laag SHBG-gehalte zo vaak gepaard gaat met het metabool syndroom, obesitas en diabetes type 2, en waarom SHBG tegenwoordig wordt gebruikt als biomarker in metabool onderzoek.18,19,40<\/sup> Andere remmers zijn onder meer hypothyreo\u00efdie, exogene androgenen (waaronder suprafysiologisch testosteron, anabole stero\u00efden en danazol), glucocortico\u00efdenoverschot, groeihormoon- of IGF-1-overschot en progestagenen met androgenenactiviteit.6<\/sup><\/p>\n Tabel 2. Belangrijke modificatoren van hepatische SHBG-synthese<\/em><\/strong><\/p>\n Wanneer SHBG in een klinisch relevante context hoog is (vaak bij oudere mannen met een relatief slanke lichaamsbouw, bij subklinische hyperthyreo\u00efdie, of bij mannen die om welke reden dan ook orale oestrogenen gebruiken), is de prioriteit het aanpakken van de onderliggende oorzaak. De onderstaande strategie\u00ebn hebben de sterkste mechanistische ondersteuning, hoewel de bewijsbasis voor vele observationeel is in plaats van gerandomiseerd.<\/p>\n Krachttraining en voldoende eiwitten in de voeding. <\/strong>Door lichaamsbeweging veroorzaakte toenames in vetvrije massa, met name door weerstandstraining, gaan gepaard met een bescheiden daling van SHBG, waarschijnlijk als gevolg van een verbeterde insulinegevoeligheid op spierniveau. Voldoende eiwitinname (1,2 tot 1,6 g\/kg lichaamsgewicht bij oudere actieve mannen) ondersteunt de opbouw van spiermassa en beperkt de katabole toestand die op zichzelf het SHBG-gehalte verhoogt.20,21<\/sup><\/p>\n Koolhydraatkwaliteit en glycemische lading. <\/strong>Het effect van dieetaanpassingen op SHBG hangt af van welke factor de overhand heeft en moet afzonderlijk worden bekeken voor verschillende pati\u00ebntfenotypes. Bij mannen met insulineresistentie en een laag SHBG, heeft het verbeteren van de insulinegevoeligheid (door het verminderen van suiker, met fructose zoete dranken en voedingsmiddelen met een hoge glycemische index) de neiging om SHBG te verhogen naar een normale waarde. Bij ondervoede of energie-defici\u00ebnte mannen met een hoog SHBG als gevolg van kaloriebeperking, heeft adequate calorie-inname de neiging om SHBG te verlagen. Bij mannen met een hoog SHBG dat toe te schrijven is aan schildklierziekte, orale oestrogenen, anticonvulsiva of leverziekte, is een dieetaanpassing alleen onvoldoende; de juiste interventie richt zich op de onderliggende oorzaak.5,18<\/sup><\/p>\n Subklinische hyperthyro\u00efdie behandelen. <\/strong>Wanneer TSH is onderdrukt en SHBG hoog is, normaliseert het aanpakken van de schildklierafwijking SHBG vaak binnen een paar maanden.17<\/sup><\/p>\n Het verminderen of vervangen van orale oestrogeen. <\/strong>Pati\u00ebnten die om welke reden dan ook orale oestrogenen gebruiken, kunnen worden overgezet op transdermale oestrogenen, wat het first-pass-effect in de lever omzeilt en weinig verandering in SHBG teweegbrengt.6<\/sup><\/p>\n Medicatie beoordelen. <\/strong>Anticonvulsiva en bepaalde antiretrovirale middelen moeten mogelijk worden vervangen als hypogonadisme is bevestigd en SHBG de belangrijkste oorzaak is.6<\/sup><\/p>\n Het aanpakken van leveraandoeningen. <\/strong>Bij mannen met een chronische leveraandoening waarbij het SHBG-gehalte paradoxaal genoeg verhoogd is, is behandeling van de leveraandoening (stoppen met alcohol, antivirale therapie voor hepatitis C of gewichtsverlies bij leververvetting) de juiste aanpak.24<\/sup><\/p>\n Voldoende calorie-inname. <\/strong>SHBG stijgt sterk bij ondervoeding. Atleten en oudere mannen met een negatieve energiebalans kunnen zich presenteren met een hoog SHBG dat verdwijnt bij calorisch herstel.6,15<\/sup><\/p>\n Suppletie met boor, zink en magnesium wordt soms aanbevolen voor de modulatie van SHBG. Het klinische bewijs is beperkt en inconsistent, en geen van deze middelen vervangt het aanpakken van de onderliggende oorzaken hierboven.<\/p>\n Obesitas, in het bijzonder viscerale obesitas, produceert een patroon dat mannelijke obesitas-geassocieerd secundair hypogonadisme (MOSH) wordt genoemd.22<\/sup> Het patroon wordt gekenmerkt door een laag totaal testosterongehalte met ongebruikelijk normale of lage LH- en FSH-waarden, wat wijst op een centrale component. Er zijn drie mechanismen tegelijkertijd aan het werk: hyperinsulinemie onderdrukt het SHBG in de lever, waardoor het totale testosterongehalte daalt zonder dat het vrije testosterongehalte noodzakelijkerwijs daalt; visceraal vetweefsel scheidt IL-6, TNF-\u03b1 en leptine af op een manier die de hypothalamische GnRH onderdrukt; en aromatase in het vetweefsel zet testosteron om in oestradiol, wat zorgt voor extra negatieve feedback naar de hypothalamus.20,22,23<\/sup> Bij mannen met diabesitas voldoet in dwarsdoorsnede-onderzoeken meer dan 30 procent aan de biochemische criteria voor hypogonadisme.23<\/sup><\/p>\n Cruciaal is dat gewichtsverlies en verbetering van de insulinegevoeligheid dit beeld vaak gedeeltelijk of volledig omkeren. Bariatrische chirurgie kan testosteron normaliseren bij obese hypogonadale mannen, en zelfs bescheiden gewichtsverlies van 5 tot 10 procent verbetert zowel het totale als het vrije testosteron.20,21,22<\/sup><\/p>\n Leversteatose is een fenotypische uiting van hepatische insulineresistentie en is nauw verwant aan een laag SHBG en een laag totaal testosteron.19,40<\/sup> Vrij of biologisch beschikbaar testosteron is de meest zinvolle bepaling bij deze pati\u00ebnten. De aanwezigheid van steatohepatitis vormt een tweede laag omdat progressie naar fibrose en cirrose paradoxaal genoeg het SHBG kan verhogen.24<\/sup><\/p>\n Gevorderde cirrose produceert een complexe endocrinopathie. SHBG stijgt ondanks een verminderde hepatische synthetische functie op vele andere vlakken; albumine daalt; de klaring van oestradiol neemt af. Het totale testosteron kan bedrieglijk behouden lijken, terwijl het vrije testosteron is ingestort.24<\/sup> Biobeschikbare meting is verplicht in deze populatie; anders wordt de diagnose gemist.<\/p>\n Massieve prote\u00efnurie kan leiden tot urineverlies van SHBG en albumine, waardoor beide dalen. Het theosterontotaal daalt doordat de bindende capaciteit is verminderd; vrij testosteron kan in eerste instantie behouden blijven door compensatie van de HPG-as, maar chronische catabole stress en directe cytokiene-effecten op de Leydig-cellen schaden uitiendelijk de productie.25<\/sup><\/p>\n Hyperthyreo\u00efdie verhoogt SHBG via inductie van HNF-1\u03b1 en HNF-4\u03b1, wat het totaal testosteron verhoogt maar kleinere effecten heeft op biobeschikbaar testosteron.17<\/sup> Hypothyreo\u00efdie levert het omgekeerde patroon op. Bij elke pati\u00ebnt bij wie het totale testosteron klinisch wordt ge\u00efnterpreteerd, moet de schildklierstatus bekend zijn.<\/p>\n De cardiovasculaire relevantie van de testosteronstatus is het onderdeel van dit Veld dat de afgelopen twee decennia het meest is veranderd. Oudere literatuur beschouwde testosteron als cardiovasculair neutraal of schadelijk; het huidige bewijs ondersteunt een genuanceerder aanzicht waarin fysiologische niveaus van biogeschikbaar testosteron zijn geassocieerd met een gunstig cardiovasculair fenotype, terwijl zowel zeer lage als suprafysiologische niveaus risico met zich meebrengen.<\/p>\n Testosteron heeft directe effecten op de bloedvaten. Het bevordert de activiteit van endotheliale stikstofmonoxide-synthase, wat de endotheelafhankelijke vasodilatatie ondersteunt. Het be\u00efnvloedt de activiteit van de calciumkanalen in de gladde spiercellen van de bloedvaten, wat bijdraagt aan coronaire en perifere vasodilatatie. Het be\u00efnvloedt de ontstekingsreactie in de vaatwand; in veel onderzoeksgroepen wordt een laag testosterongehalte in verband gebracht met verhoogde CRP- en IL-6-waarden.34,50,56<\/sup> Op het niveau van de cardiomyocyt komen androgeenreceptoren tot expressie en lijkt fysiologische androgeenondersteuning permissief te zijn voor een normale myocardiale energetica.<\/p>\n Testosteron heeft ook een wisselwerking met het lipoprote\u00efnesysteem op manieren die klinisch relevant zijn voor het risico op ASCVD. Suprafysiologische testosteronspiegels, waaronder de meeste patronen van misbruik van anabole stero\u00efden, verlagen het HDL-gehalte en kunnen het gehalte aan ApoB-bevattende lipoprote\u00efnen verhogen. Fysiologische substitutietherapie leidt daarentegen doorgaans tot een lichte daling van het totale cholesterol en ApoB en een bescheiden daling van het HDL-gehalte, met neutrale of gunstige effecten op de insulinegevoeligheid en het viscerale vet.49,50,56<\/sup> De invloed van het herstel van de normale fysiologie op de biologie van tandplak, in tegenstelling tot blootstelling aan suprafysiologische omstandigheden, is de factor die van belang is voor preventie.<\/p>\n Uit grootschalige prospectieve cohortstudies is over het algemeen gebleken dat een laag endogeen testosterongehalte bij mannen gepaard gaat met een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit en een verhoogde totale mortaliteit. De gepoolde analyse van Yeap en collega\u2019s, waarin 11 prospectieve cohortstudies en meer dan 24.000 mannen werden gecombineerd, meldde dat mannen in het laagste kwintiel van het totale testosterongehalte een hoger risico op cardiovasculaire voorvallen hadden en dat een zeer laag gehalte aan vrij testosteron (minder dan ongeveer 184 pmol\/L, of 53 pg\/mL) het grootste risico met zich meebracht.34<\/sup> Uit een meta-analyse van Corona en collega\u2019s bleek dat er vergelijkbare omgekeerde verbanden bestaan tussen endogeen testosteron en cardiovasculaire voorvallen.35<\/sup> Analyses op basis van Mendeliaanse randomisatie hebben meer gemengde resultaten opgeleverd, maar wijzen over het algemeen niet op een causaal schadelijk effect van fysiologisch testosteron op cardiovasculaire uitkomsten, en sommige analyses duiden op een beschermend verband aan de onderkant van de verdeling.55<\/sup><\/p>\n SHBG zelf lijkt een onafhankelijke cardiovasculaire en metabole biomarker te zijn. Een lage SHBG voorspelt incidentele type 2-diabetes,18<\/sup> en een zeer hoog SHBG-gehalte bij oudere mannen is in sommige cohorten in verband gebracht met sterfte, hoewel de interpretatie hiervan bemoeilijkt wordt door omgekeerde causaliteit (kwetsbaarheid en ondervoeding verhogen het SHBG-gehalte).19,58<\/sup><\/p>\n In 2013 en 2014 rapporteerden twee veelbesproken studies (Vigen et al. binnen het VA-systeem en Finkle et al. in een declaratiedatabase) verbanden tussen testosteronvervangende therapie (TRT) en cardiovasculaire voorvallen. Beide hadden ernstige methodologische beperkingen, waaronder onvolledige registratie van testosteronmonitoring, een korte follow-upduur en selectieproblemen. Latere analyses wierpen methodologische vragen op over beide studies.54, 54b<\/sup> Desondanks voegde de FDA in 2015 een waarschuwing toe aan het etiket van de geneesmiddelencategorie over mogelijke cardiovasculaire risico's, wat het voorschrijven deed afnemen.<\/p>\n Sindsdien hebben diverse observationele studies onder beter gedefinieerde populaties neutrale of gunstige verbanden aangetoond. Sharma en collega\u2019s stelden in een VA-cohort van meer dan 83.000 mannen vast dat normalisatie van het testosterongehalte door middel van TRT gepaard ging met een lagere incidentie van hartinfarcten, beroertes en sterfte door alle oorzaken, in vergelijking met mannen bij wie het testosterongehalte laag bleef of die geen behandeling kregen.37<\/sup> Cheetham en collega's rapporteerden een 33 procent lager risico op cardiovasculaire events bij met TRT behandelde mannen in gegevens van Kaiser Permanente.38<\/sup> Anderson en collega' melden, binnen het Intermountain Healthcare-systeem, vergelijkenderwijs neutrale of gunstige cardiovasculaire uitkomsten.39<\/sup><\/p>\n Het grootste gerandomiseerde onderzoek naar cardiovasculaire veiligheid tot nu toe was TRAVERSE (Lincoff et al., New England Journal of Medicine, 2023), een gerandomiseerde, placebogecontroleerde non-inferioriteitsstudie onder ongeveer 5.200 mannen in de leeftijd van 45 tot 80 jaar met hypogonadisme en ofwel reeds bestaande hart- en vaatziekte ofwel een hoog cardiovasculair risico. Gedurende een gemiddelde follow-up van 22 maanden trad het primaire samengestelde eindpunt van cardiovasculair overlijden, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte bij 7,0 procent van de testosterongroep en 7,3 procent van de placebogroep, waarmee werd voldaan aan het vooraf vastgestelde criterium voor non-inferioriteit (hazardratio 0,96; 95%-BI 0,78 tot 1,17).36<\/sup> Boezemfibrilleren, acuut nierfalen en longembolie kwamen iets vaker voor in de testosterongroep, wat overeenkomt met de bekende biologische mechanismen van door testosteron veroorzaakte erytrocytose; dit zijn de belangrijkste resterende veiligheidssignalen die monitoring vereisen. TRAVERSE was een non-inferioriteitsstudie met een matige follow-upduur en levert geen bewijs voor cardiovasculaire voordelen op de lange termijn, noch gaat de studie volledig in op de biologie van plaque, bloeddruk of breder off-labelgebruik.<\/p>\n In 2025 heeft de FDA klassebrede etiketteringswijzigingen doorgevoerd voor testosteronproducten. De bijgewerkte etiketten bevatten de bevindingen van de TRAVERSE-studie en verwijderden de waarschuwing in een zwart kader (boxed warning) met betrekking tot een verhoogd risico op ernstige ongunstige cardiovasculaire uitkomsten. De herziene etiketten voegden waarschuwingen toe over bloeddrukstijging en versterkten deze, en behielden de bestaande gebruiksbeperkingen voor leeftijdsgebonden hypogonadisme bij afwezigheid van een gedocumenteerd biochemisch tekort. Clinici moeten de actuele voorschrijvingsinformatie raadplegen voor het specifieke preparaat dat wordt gebruikt.<\/p>\n Uit de cardiovasculaire substudie van de Testosterone Trials (Budoff et al., JAMA, 2017) bleek dat bij mannen die gedurende \u00e9\u00e9n jaar testosterongel kregen toegediend, het volume van niet-verkalkte coronaire plaque op coronaire CT-angiografie sterker was toegenomen dan bij degenen die een placebo kregen.48<\/sup> De studie was niet ontworpen om klinische voorvallen te detecteren, de toename van niet-verkalkte plaque was bescheiden en de klinische implicaties op langere termijn blijven onzeker. In combinatie met de TRAVERSE-studie is de meest aannemelijke interpretatie dat niet is aangetoond dat fysiologisch herstel leidt tot een toename van klinische cardiovasculaire voorvallen bij een matige follow-upduur, terwijl de eindpunten op basis van plaque-beeldvorming signalen vertonen die voortgezette monitoring rechtvaardigen.<\/p>\n Het meest consistent reproduceerbare cardiovasculaire bijwerkingssignaal van TRT is erytrocytose. Testosteron stimuleert de erytropo\u00ebse zowel via directe effecten op het beenmerg als via een verhoogde productie van erytropo\u00ebtine, waarbij de omvang van het effect afhankelijk is van de toedieningsvorm. Injecteerbare esters veroorzaken op het hoogtepunt de grootste stijgingen; transdermale preparaten de kleinste. Een hematocriet van meer dan 54 procent wordt over het algemeen beschouwd als een indicatie om de dosis te verlagen, van formulering te veranderen of de behandeling tijdelijk te staken, en om te onderzoeken of er verstorende factoren zijn, zoals obstructieve slaapapneu en uitdroging.7,54<\/sup><\/p>\n Endogeen testosteron aan de ondergrens van het fysiologische bereik wordt in verband gebracht met een verhoogd cardiovasculair risico, wat vrijwel zeker het gevolg is van een combinatie van daadwerkelijke biologische kwetsbaarheid en verstorende factoren als gevolg van een ongunstig metabool fenotype. Er is niet aangetoond dat het herstellen van het testosterongehalte tot binnen het fysiologische bereik bij symptomatische mannen met hypogonadisme, mits onder passende controle, leidt tot een toename van ernstige cardiovasculaire voorvallen tijdens de onderzochte follow-upperiodes. Erythrocytose moet worden gecontroleerd. Intensieve behandeling van conventionele cardiovasculaire risicofactoren (verlaging van ApoB, bloeddrukcontrole, bloedsuikercontrole, stoppen met roken en lichaamsbeweging) blijft de primaire cardiovasculaire interventie. Testosteronvervanging is een aanvullende behandeling die \u00e9\u00e9n specifieke tekortkoming aanpakt, en geen op zichzelf staande cardiovasculaire therapie.<\/p>\n Van alle symptomen die worden toegeschreven aan een laag testosterongehalte, is een verminderd seksueel verlangen het symptoom dat het meest betrouwbaar en specifiek verbonden is met de androgeenstatus. Dit is geen onbelangrijk detail; het is het meest bruikbare diagnostische anker waarover een clinicus beschikt bij het beoordelen van de unspecifieke klachten die vaak gepaard gaan met veroudering en metabolische ziekten. Het is belangrijk op te merken dat de Endocrine Society aanbeveelt om hypogonadisme alleen te diagnosticeren bij mannen die symptomen vertonen die consistent zijn met een testosterondefici\u00ebntie en een onmiskenbaar en consistent laag testosterongehalte hebben, bevestigd door ten minste twee afzonderlijke metingen in de ochtend; de symptoomstatus alleen is niet voldoende.7<\/sup><\/p>\n Travison en collega's toonden, bij de analyse van de Massachusetts Male Aging Study, een geleidelijke relatie aan tussen biobeschikbaar testosteron en libido die over het hele fysiologische bereik geldt, terwijl de relatie tussen testosteron en erectiele functie veel minder consistent is.29<\/sup> EMAS identificeerde onafhankelijk drie seksuele symptomen (verminderde ochtenderectie, gering seksueel verlangen en erectiestoornissen) als de enige symptomen die een lage testosteronspiegel met redelijke specificiteit volgden zodra rekening werd gehouden met de leeftijd.11<\/sup> Van de drie is een laag verlangen het meest specifiek voor de androgeenstatus; erectiestoornissen worden sterk vertroebeld door vasculaire, neurogene en farmacologische oorzaken, en ochtenderecties zijn een gevoelige maar minder specifieke indicator.<\/p>\n In gerandomiseerde onderzoeken naar testosteronsubstitutie is het meest consistente en grootste effect te zien op het seksuele verlangen. De Testosterone Trial Sexual Function Substudy (Cunningham et al., 2016) toonde aan dat van de drie primaire seksuele uitkomsten de stijging van de scores voor verlangen zowel het meest consistent was bij mannen als klinisch het meest betekenisvol.30<\/sup> Meta-analyses van de effecten van TRT op de seksuele functie tonen eveneens aan dat het libidosignaal het meest dominant is, met kleinere en meer variabele effecten op de erectiele functie.32<\/sup><\/p>\n Mannen met een androgeendefici\u00ebnt libido beschrijven een fundamentele afname van de spontane interesse die voorheen seksuele gedachten en gedragingen opbracht. Ze merken dat ze niet meer uit zichzelf aan seks denken, gewone prikkels niet langer erotisch opvallend vinden, en ze beschrijven de verandering vaak als het verlies van een interne drang in plaats van een verlies van vermogen. Mannen kunnen meestal aangeven of hun libido is veranderd in vergelijking met hun eigen eerdere uitgangswaarde, hetgeen diagnostisch informatiever is dan op de bevolking gebaseerde drempelwaarden.<\/p>\n Het verlies van nachtelijke en ochtenderecties is nauw met elkaar verwant en wordt vaak samen gemeld. Het klinische vraaggesprek moet expliciet naar zowel verlangen als ochtenderecties informeren. Alleen naar de erectiele functie vragen leidt tot antwoorden waarin vasculaire, neurologische, farmacologische en androgeenbijdragen door elkaar worden gehaald; specifiek vragen naar verlangen en ochtenderecties scheidt deze van elkaar.<\/p>\n Erectiestoornissen zonder verminderd libido worden zelden verholpen door alleen testosteronvervanging. Bij mannen met ge\u00efsoleerde erectiestoornissen en onmiskenbaar normale biobeschikbare testosteronspiegels bestaat de differenti\u00eble diagnose voornamelijk uit vaatziekten (vaak de eerste manifestatie van gegeneraliseerde atherosclerose), neurogene oorzaken, bloeddrukverlagende medicijnen, antidepressiva en psychologische factoren. Behandeling van deze pati\u00ebnten met testosteron is zelden effectief en stelt hen bloot aan de bijwerkingen van de substitutietherapie zonder dat dit een overeenkomstig voordeel oplevert.32,33<\/sup><\/p>\n Naast seksuele symptomen omvat het syndroom van testosterondefici\u00ebntie fysieke, metabole en psychologische kenmerken. Geen enkele is zo specifiek als een laag libido, maar in de juiste klinische context ondersteunen ze de diagnose.<\/p>\n Hypogonadale mannen accumuleren visceraal vetweefsel en verliezen magere spiermassa, met een daarmee samenhangende afname van de kracht.20,21,49,60<\/sup> Dit is deels een direct gevolg van het verlies van androgenen-signaaltransductie in spier- en vetweefsel, en deels een gevolg van de omgeving van het metabool syndroom waarin door obesitas ge\u00efnduceerd hypogonadisme zich ontwikkelt.59<\/sup> Langdurige vervangingsstudies bij mannen met obesitas en hypogonadisme hebben een significante afname van de tailleomtrek, het lichaamsgewicht en het HbA1c-gehalte aangetoond; deze effecten zijn vaak bescheidener dan die welke worden bereikt met intensieve levensstijlinterventies, maar lijken daar een aanvullend effect op te hebben.49<\/sup><\/p>\n Testosteron ondersteunt, ten dele door aromatisering naar oestradiol, de botmineraaldichtheid bij mannen. De botsubstudie van de Testosteronstudie toonde significante toenames in volumetrische botdichtheid en geschatte botsterkte aan bij oudere mannen met een laag testosterongehalte na \u00e9\u00e9n jaar suppletie.46<\/sup><\/p>\n Lichte anemie komt veel voor bij onbehandeld hypogonadisme. De anemie-substudie van de Testosterone Trial toonde correctie van anemie bij een significant deel van de behandelde mannen, waaronder sommigen zonder aanwijsbare alternatieve oorzaak.47<\/sup><\/p>\n Somberheid, Prikkelbaarheid en een verminderd gevoel van vitaliteit worden door veel hypogonadale mannen gemeld en vertonen de neiging matig te verbeteren bij suppletie, hoewel deze symptomen vele andere oorzaken hebben en niet op zichzelf de aanleiding mogen vormen voor een diagnose.7,33<\/sup> In gerandomiseerde onderzoeken bleken de cognitieve effecten van hormoonvervanging bij oudere mannen met milde geheugenklachten gering en inconsistent te zijn.57<\/sup><\/p>\n De Endocrine Society en het Hormone Standardization Program van het CDC bevelen al meer dan tien jaar LC-MS\/MS aan als referentiemethode voor het meten van totaal testosteron, met name bij de lagere concentraties die van belang zijn voor de diagnose. Oudere immunoassays zijn betrouwbaar in het midden- tot hoge bereik bij volwassen mannen, maar vertonen een aanzienlijke foutmarge bij lage concentraties en worden niet aanbevolen bij vrouwen.26,27<\/sup><\/p>\n Pre-analytische variabelen zijn van belang. Het totale testosterongehalte vertoont een uitgesproken ochtendpiek en een lagere middagdip, waarbij de dagelijkse schommeling bij oudere mannen minder uitgesproken is. Monsters moeten tussen 7 en 10 uur \u2019s ochtends, nuchter en bij ten minste twee afzonderlijke gelegenheden worden afgenomen voordat de diagnose hypogonadisme wordt bevestigd. Een acute ziekte, recente zware lichamelijke inspanning en recente caloriebeperking kunnen het testosterongehalte tijdelijk verlagen en hiermee moet rekening worden gehouden bij de interpretatie van een op zichzelf staande lage waarde.<\/p>\n Directe analoge immunoassays voor vrij testosteron zijn onbetrouwbaar en worden uitdrukkelijk afgeraden door de belangrijkste verenigingen op het gebied van endocrinologie en andrologie.26,27<\/sup> Ze kunnen waarden opleveren die een veelvoud bedragen van de werkelijke vrije fractie, waarbij de fouten het grootst zijn bij de populaties waar de meting het belangrijkst is (mannen met een afwijkend SHBG-gehalte).<\/p>\n Equilibriumdialyse gevolgd door LC-MS\/MS is de referentiemethode. Het serummonster wordt via een semi-permeabel membraan tegen een buffer gedialyseerd; alleen het ongebonden hormoon passeert het membraan; het testosteron in het dialysaat wordt vervolgens gemeten met behulp van massaspectrometrie. Dit is de gouden standaard, maar de methode is arbeidsintensief en niet overal beschikbaar.3,28<\/sup><\/p>\n Het vrije testosteron dat met behulp van de Vermeulen-formule is berekend, vertoont een uitstekende overeenstemming met evenwichtsdialyse (correlatieco\u00ebffici\u00ebnt r \u2248 0,99 in goed uitgevoerde vergelijkingen), mits het totale testosteron en SHBG met nauwkeurige meetmethoden worden bepaald.3,28<\/sup> Deze berekening is de praktische methode die de meeste clinici zouden moeten gebruiken; het recentere, uit meerdere stappen bestaande allosterische model van Goldman et al. zorgt voor een grotere nauwkeurigheid bij extreme SHBG-waarden, maar is nog niet routinematig beschikbaar.2<\/sup><\/p>\n Tabel 3. Methoden voor het meten of schatten van vrij testosteron<\/em><\/strong><\/p>\n Het doel van de substitutietherapie is het herstellen van de symptomen (met seksueel verlangen als primair eindpunt), terwijl de biochemische waarden binnen het fysiologische bereik voor gezonde jonge mannen worden gehouden. De richtlijn van de Endocrine Society streeft naar een totaal testosterongehalte in het midden van het normale bereik, doorgaans 400 tot 700 ng\/dL (14 tot 24 nmol\/L), met een bijbehorend gehalte aan vrij testosteron in het midden van het normale bereik.7<\/sup> Bij mannen met een verhoogd SHBG-gehalte moeten de streefwaarden voor totaal testosteron met de nodige voorzichtigheid worden ge\u00efnterpreteerd; bij deze groep moet de dosering worden afgestemd op het biologisch beschikbare testosteron, en niet op het totale testosteron.<\/p>\n Topische gels en oplossingen zorgen voor stabiele serumspiegels die het fysiologische dagritme benaderen. Om die reden worden ze in veel richtlijnen als eerstelijnsbehandeling aanbevolen, met als nadelen dat ze dagelijks moeten worden aangebracht, dat er lichte huidreacties kunnen optreden en dat er een klein maar re\u00ebel risico op overdracht tussen personen bestaat.7<\/sup><\/p>\n Intramusculaire esters (testosteroncypionaat of -enanthaat) zijn goedkoop en effectief. Het klassieke doseringsschema van 100 tot 200 mg om de 1 tot 2 weken leidt tot grote pieken en dalen; veel artsen geven tegenwoordig de voorkeur aan kleinere, frequentere injecties (bijvoorbeeld 50 tot 80 mg tweemaal per week, vaak subcutaan) om het farmacokinetische profiel af te vlakken en schommelingen in de hematocrietwaarde te verminderen.7,8<\/sup><\/p>\n Langwerkend testosteronundecanoaat, dat na een opbouwfase om de 10 tot 14 weken via een diepe intramusculaire injectie wordt toegediend, zorgt voor stabiele concentraties en wordt buiten de Verenigde Staten op grote schaal gebruikt. Bij de Amerikaanse formulering is observatie in de praktijk vereist vanwege het historisch gezien zeldzame risico op pulmonale oliemicro-embolie.51<\/sup><\/p>\n Subcutane testosteronpellets, die om de 3 tot 6 maanden worden ge\u00efmplanteerd, zorgen voor stabiele concentraties bij mannen die de voorkeur geven aan minder frequente toediening.8<\/sup><\/p>\n Oraal toegediend testosteronundecanoaat (dat in de huidige Amerikaanse formuleringen via de lymfatische route wordt opgenomen) en intranasale testosterongel zijn aanvullende opties, waarbij voor beide specifieke aandachtspunten gelden wat betreft de controle.<\/p>\n Bij mannen met een hoog SHBG-gehalte (vaak oudere, slanke mannen, met subklinische hyperthyreo\u00efdie of die anticonvulsiva gebruiken) kunnen hogere doses nodig zijn om een bevredigend biologisch beschikbaar niveau te bereiken, en moet het totale testosterongehalte mogelijk binnen het hoge normale bereik liggen. Bij mannen met een laag SHBG-gehalte (meestal bij mannen met obesitas of insulineresistentie) kunnen standaarddoseringen leiden tot een te hoog gehalte aan vrij testosteron als de dosering uitsluitend op het totale testosterongehalte wordt afgestemd, wat kan leiden tot acne, prikkelbaarheid en versnelde erytrocytose. Bij beide groepen moet de dosering worden afgestemd op het berekende biologisch beschikbare testosterongehalte.<\/p>\n Humaan choriongonadotrofine (hCG) werkt als een analoog van het lute\u00efniserend hormoon: het bindt zich aan de LH-receptor op de Leydig-cellen en stimuleert zo rechtstreeks de productie van testosteron in de testikels. Omdat exogeen testosteron de hypofysaire afgifte van LH en FSH onderdrukt en de endogene stimulatie van Leydig-cellen stillegt (met als gevolg dat het testosterongehalte in de testikels daalt en de spermatogenese wordt onderdrukt), speelt hCG twee belangrijke klinische rollen: als monotherapie bij geselecteerde mannen en als aanvulling op testosteronvervanging wanneer het behoud van de vruchtbaarheid van belang is.<\/p>\n Voor de spermatogenese zijn intratesticulaire testosteronconcentraties nodig die ongeveer 50 tot 100 keer hoger liggen dan het testosterongehalte in de bloedbaan. Exogeen testosteron onderdrukt het LH en neemt daarmee de prikkel voor de productie van intratesticulair testosteron weg. Coviello en collega\u2019s toonden aan dat een lage dosis hCG (250 IE subcutaan om de dag), gelijktijdig toegediend met exogeen testosteron, het testosterongehalte in de testikels binnen het normale bereik houdt, terwijl testosteron alleen dit gehalte met meer dan 90 procent verlaagt.41<\/sup><\/p>\n Hsieh en collega\u2019s toonden vervolgens aan dat mannen die een testosteronvervangende behandeling kregen in combinatie met een lage dosis hCG (doorgaans driemaal per week 500 IE), gedurende de gehele behandeling stabiele spermawaarden behielden, terwijl bij mannen zonder hCG de verwachte oligospermie of azo\u00f6spermie optrad.42<\/sup> Ramasamy en anderen hebben de praktische toepassing van combinatietherapie ter behoud van de vruchtbaarheid samengevat.43<\/sup><\/p>\n Bij jongere mannen met hypogonadisme van secundaire of gemengde oorsprong die hun vruchtbaarheid willen behouden, is een monotherapie met hCG een redelijke eerste keuze. De gebruikelijke dosering begint bij 1.000 tot 1.500 IE subcutaan, twee tot drie keer per week, waarbij de dosering wordt aangepast op basis van de respons van het totale testosteron, het vrije testosteron en het oestradiol. Veel mannen bereiken bij monotherapie een totaal testosterongehalte in het midden van het normale bereik. Het oestradiolgehalte kan sterker stijgen dan bij testosteronvervanging (omdat de aromatisatie in de testikels behouden blijft), en selectief gebruik van een aromataseremmer is soms gerechtvaardigd; dit mag echter geen automatische reactie zijn.41,43,44<\/sup><\/p>\n Het gebruik van hCG in deze context valt in de meeste rechtsgebieden over het algemeen buiten de goedgekeurde indicaties en dient op individuele basis te worden bepaald, bij voorkeur in samenwerking met een specialist in reproductieve urologie wanneer vruchtbaarheid een actief doel is. Het bewijs ter ondersteuning van hCG-protocollen is voornamelijk afkomstig uit mechanistische studies en kleine observationele of prospectieve onderzoeken, en niet zozeer uit grote gerandomiseerde gecontroleerde studies.<\/p>\n Bij mannen die testosteronvervangende therapie volgen en hun vruchtbaarheid willen behouden, of die last hebben van onaangename testiculaire atrofie, wordt een lage dosis hCG (doorgaans 500 IE, twee of drie keer per week) aan het testosteronregime toegevoegd. Deze dosis zorgt ervoor dat het testosterongehalte in de testikels en de spermatogenese op peil blijven, zonder dat dit leidt tot een overmatige stijging van het totale testosterongehalte of het oestradiolgehalte.41,42,43<\/sup> Net als bij monotherapie wordt deze combinatiebehandeling over het algemeen buiten de goedgekeurde indicatie om toegepast en is het ondersteunende bewijs grotendeels gebaseerd op observationele studies.<\/p>\n Mannen die exogeen testosteron hebben gebruikt (hetzij op voorschrift, hetzij in het kader van het gebruik van anabole androgenen) en die hun endogene functie en vruchtbaarheid willen herstellen, komen in aanmerking voor herstelprotocollen. De componenten omvatten doorgaans hCG om het herstel van de Leydig-cellen te stimuleren, een selectieve oestrogeenreceptormodulator (clomifeen of tamoxifen) om de afscheiding van hypofysaire gonadotrofinen te stimuleren, en in sommige gevallen recombinant FSH als de spermatogenese niet herstelt. Wenker en collega\u2019s rapporteerden bemoedigende herstelpercentages met dergelijke combinaties bij mannen die hun vruchtbaarheid probeerden te herstellen na blootstelling aan exogeen androgeen.44,45<\/sup><\/p>\n hCG wordt toegediend via een onderhuidse injectie. Bijwerkingen zijn doorgaans mild en omvatten lokale reacties op de injectieplaats, milde gynaecomastie (wanneer het oestradiolgehalte stijgt) en acne. De kosten zijn in het verleden altijd wisselend geweest, en in sommige rechtsgebieden zijn op maat gemaakte preparaten verkrijgbaar, waar kwaliteitscontrole een legitieme klinische zorg is.<\/p>\n Het starten van de behandeling en het afstellen van de dosering vereisen systematisch toezicht. Het onderstaande kader sluit aan bij de richtlijnen van de Endocrine Society en de AUA, aangepast op basis van de hierboven besproken cardiovasculaire bewijzen.7,8<\/sup><\/p>\n Uitgangssituatie. <\/strong>Totaal testosteron (LC-MS\/MS of gevalideerde platformtest), SHBG, berekend vrij of biologisch beschikbaar testosteron (Vermeulen), albumine indien de berekening moet worden uitgevoerd, LH en FSH (om primair van secundair hypogonadisme te onderscheiden), prolactine (in geselecteerde gevallen), TSH, volledig bloedbeeld (met aandacht voor hematocriet), uitgebreid metabool profiel, nuchter lipidenprofiel inclusief ApoB indien beschikbaar, PSA bij mannen ouder dan 40 jaar, en digitaal rectaal onderzoek volgens de AUA-richtlijnen.<\/p>\n Drie maanden. <\/strong>Beoordeling van de symptomen (met seksueel verlangen als primair eindpunt), herhaling van de totale testosteronbepaling (op het juiste tijdstip voor de betreffende toedieningsvorm: bij intramusculaire esters op het dieptepunt, bij gels 2 tot 8 uur na het aanbrengen), volledig bloedbeeld en PSA indien van toepassing. Een hematocrietwaarde boven 54 procent is aanleiding voor een dosisverlaging of een wijziging van de toedieningsvorm.<\/p>\n Zes en twaalf maanden. <\/strong>Hetzelfde panel, aangevuld met een herbeoordeling van de lichaamssamenstelling en de tailleomtrek, de lipidenreactie en de glycemische indexen bij mannen met een stofwisselingsziekte.<\/p>\n Daarna jaarlijks. <\/strong>Beoordeling van de symptomen, totaal en vrij testosteron, hematocriet, PSA bij mannen ouder dan 40 jaar, en een uitgebreide herbeoordeling van het cardiovasculaire risico. Een stijging van het PSA-gehalte met meer dan 1,4 ng\/mL binnen 12 maanden, of een bevestigd PSA-gehalte van meer dan 4,0 ng\/mL, is aanleiding voor een urologisch onderzoek.7,8,53<\/sup><\/p>\n Uit recente gegevens blijkt niet dat de vroegere opvatting klopt dat fysiologische testosteronsubstitutie prostaatkanker veroorzaakt bij mannen met een normale prostaatgezondheid bij aanvang. Het door Morgentaler en collega\u2019s voorgestelde verzadigingsmodel, waarin de androgeenreceptorsignalering binnen het fysiologische bereik verzadigd raakt, sluit beter aan bij de beschikbare gegevens dan het lineaire stimulatiemodel dat impliciet in oudere aanbevelingen wordt gehanteerd.52,53<\/sup> Dit betekent niet dat hormoonvervangende therapie veilig is bij onbehandelde prostaatkanker; het betekent dat een ongecompliceerde goedaardige prostaathyperplasie en een stabiele PSA-waarde geen contra-indicatie vormen voor hormoonvervangende therapie wanneer er sprake is van aangetoond symptomatisch hypogonadisme.<\/p>\n Besproken in paragraaf 6.5. Erythrocytose is de meest voorkomende dosisbeperkende laboratoriumafwijking bij TRT. Bij mannen met aanhoudende erythrocytose ondanks de juiste dosering moet worden onderzocht of er sprake is van gelijktijdig voorkomende obstructieve slaapapneu.<\/p>\n Exogeen testosteron remt de spermatogenese op betrouwbare wijze. Mannen in de vruchtbare leeftijd moeten hierover vooraf worden ge\u00efnformeerd, en aan degenen die hun vruchtbaarheid willen behouden, moet een combinatietherapie op basis van hCG worden aangeboden.41,42,43,45<\/sup><\/p>\n Dit wordt uitvoerig besproken in paragraaf 6. De TRAVERSE-studie levert bewijs van niveau 1 dat fysiologische hormoonvervanging bij mannen met symptomatische hypogonadisme, inclusief mannen met een verhoogd cardiovasculair risico, tijdens de onderzochte follow-up-perioden niet heeft geleid tot een toename van ernstige cardiovasculaire voorvallen.36<\/sup> De herziening van de FDA-etikettering uit 2025 weerspiegelt deze bevindingen. Erythrocytose, atriumfibrilleren, bloeddruk en veneuze trombo-embolie blijven signalen die moeten worden gecontroleerd.<\/p>\n Acne, milde gynaecomastie (wanneer het oestradiolgehalte stijgt) en oedeem zijn dosisafhankelijk en doorgaans goed te beheersen. Slaapapneu kan bij hoge doseringen verergeren. Stemmingsveranderingen (meestal een verbetering, soms prikkelbaarheid bij suprafysiologische concentraties) moeten samen met de laboratoriumwaarden worden gevolgd.<\/p>\n De diagnose van testosterontekort bij mannen draait in wezen om het vaststellen van de blootstelling aan androgenen op weefselniveau, en niet om het meten van een getal op een laboratoriumrapport. Totaal testosteron is een screeninginstrument dat nuttig is bij jonge mannen met een gezonde SHBG-biologie, maar vaak misleidend is bij oudere mannen of bij pati\u00ebnten met een stofwisselingsziekte. Biologisch beschikbaar testosteron, dat betrouwbaar wordt berekend op basis van een hoogwaardige meting van totaal testosteron en een gemeten SHBG-waarde, is de variabele die ertoe doet.<\/p>\n SHBG verdient op zichzelf meer klinische aandacht dan het doorgaans krijgt. Het stijgt met het ouder worden, bij hyperthyreo\u00efdie, bij blootstelling aan oestrogeen, bij caloriebeperking en bij leverdisfunctie. Het daalt bij hyperinsulinemie, obesitas en het gebruik van anabole stero\u00efden. De belangrijkste niet-farmacologische maatregelen om een klinisch verhoogd SHBG-gehalte te verlagen zijn het verbeteren van de insulinegevoeligheid, het aanpakken van schildklieraandoeningen, het overschakelen van orale oestrogenen naar transdermale toediening waar ge\u00efndiceerd, het waarborgen van voldoende calorie- en eiwitinname en het behandelen van eventuele onderliggende leveraandoeningen.<\/p>\n Klinisch gezien is seksueel verlangen het belangrijkste symptoom voor de diagnose van androgeendefici\u00ebntie, mits dit gepaard gaat met biochemische bevestiging van een consistent laag testosterongehalte bij ten minste twee ochtendmetingen. Een man met een laag seksueel verlangen en het uitblijven van ochtenderecties in combinatie met een bevestigd laag gehalte aan biologisch beschikbaar testosteron is de pati\u00ebnt die het meest waarschijnlijk baat heeft bij substitutietherapie; een man met ge\u00efsoleerde erectiestoornissen en een normaal gehalte aan biologisch beschikbaar testosteron is de pati\u00ebnt die het minst waarschijnlijk baat heeft bij deze therapie en in plaats daarvan hoogstwaarschijnlijk een cardiovasculair onderzoek nodig heeft.<\/p>\n De cardiovasculaire aspecten zijn het afgelopen decennium steeds meer in de belangstelling komen te staan. Een laag endogeen testosterongehalte hangt samen met een verhoogde cardiovasculaire en totale mortaliteit. In de grootste beschikbare gerandomiseerde studie (TRAVERSE) is niet aangetoond dat herstel naar het fysiologische bereik \u2013 waarbij erytrocytose en bloeddruk worden gecontroleerd \u2013 het aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen verhoogt, en in bepaalde populaties kan het volgens observationele gegevens zelfs gepaard gaan met een risicoreductie. De bijwerking van de FDA-bijsluiter in 2025 weerspiegelt dit zich ontwikkelende bewijs. Substitutietherapie is geen vervanging voor ApoB-verlagende maatregelen en levensstijlinterventies; het is een aanvullende behandeling die \u00e9\u00e9n specifieke factor aanpakt die bijdraagt aan het cardiovasculaire en metabole risico bij mannen met een daadwerkelijk tekort.<\/p>\n Therapeutisch herstel wordt bereikt met testosteronpreparaten die zijn afgestemd op de levensstijl en de farmacokinetische behoeften van de pati\u00ebnt. Bij mannen in de vruchtbare leeftijd, bij mannen die bezwaar hebben tegen testiculaire atrofie, of bij mannen met secundair hypogonadisme die hun vruchtbaarheid willen behouden, is hCG (alleen of in combinatie met testosteron) de meest geschikte strategie. Het is de taak van de arts om de behandeling af te stemmen op de fysiologie van de pati\u00ebnt en deze zorgvuldig te monitoren.<\/p>\n De auteur erkent dat er gebruik is gemaakt van een AI-taalmodel (Claude, Anthropic) bij het opstellen, de structurele opzet en de redactionele revisie van dit manuscript. Alle wetenschappelijke inhoud, klinische interpretaties, literatuurverwijzingen en de onderliggende onderzoekssynthese zijn het werk en het oordeel van de auteur. Alle geciteerde bronnen zijn onafhankelijk door de auteur ge\u00efdentificeerd en geverifieerd. De AI is gebruikt als hulpmiddel bij het schrijven en redigeren; deze heeft geen bijdrage geleverd aan de intellectuele of wetenschappelijke inhoud van het overzicht. Deze verklaring wordt afgelegd in overeenstemming met opkomende redactionele normen voor het opstellen van manuscripten met behulp van AI.<\/p>\n 54b. Baillargeon J, Urban RJ, Kuo YF, e.a. Risico op een hartinfarct bij oudere mannen die een testosteronbehandeling ondergaan. Ann Pharmacother. 2014;48(9):1138-1144. doi:10.1177\/1060028014539918<\/p>\n Stel je een man voor die Mark heet. Mark is 48 jaar oud en voelt zich de laatste tijd een schaduw van zichzelf. Elke dag rond 15:00 uur botst hij tegen een \u201cmuur\u201d van uitputting die aanvoelt alsof hij door diepe modder zwemt. Door zijn \u201chersenmist\u201d kan hij zich moeilijk concentreren op zijn werk en is hij de \u201csprankeling\u201d voor zijn hobby's en relaties volledig kwijt. Hij is moe, humeurig en wil niets liever dan een dutje doen.<\/p>","protected":false},"author":16,"featured_media":10706,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[219,225,226],"tags":[],"class_list":["post-10699","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-lipids-medications-and-testing","category-risk-genetics-special-populations","category-special-populations"],"acf":[],"yoast_head":"\n2. Compartimentering van circulerend testosteron<\/h3>\n
2.1 Bindingsfracties en hun biologische consequenties<\/h4>\n
\n\n
\n Breuk<\/strong><\/td>\n bindingspartner<\/strong><\/td>\n Affinitijd (Ka, M\u207b\u00b9)<\/strong><\/td>\n Aandeel in totaal T<\/strong><\/td>\n Klinische relevantie<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Gratis<\/td>\n Geen<\/td>\n Niet van toepassing<\/td>\n 1\u20134%<\/td>\n Diffuseert vrij door celmembranen; actieve fractie<\/td>\n<\/tr>\n \n Albumin-gebonden<\/td>\n Albumine<\/td>\n ~3 \u00d7 10\u2074<\/td>\n 30\u201350%<\/td>\n Losse binding; komt vrij tijdens de capillaire doorgang en draagt bij aan de afgifte aan het weefsel<\/td>\n<\/tr>\n \n aan SHBG gebonden<\/td>\n SHBG<\/td>\n ~1 \u00d7 10\u2079<\/td>\n 44\u201365%<\/td>\n Stevig gebonden; biologisch inert onder normale omstandigheden<\/td>\n<\/tr>\n \n Biologisch beschikbaar<\/td>\n Vrij + albuminegebonden<\/td>\n Gemengd<\/td>\n ~30\u201354%<\/td>\n Beste index van blootstelling aan androgenen op weefselniveau<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n 2.2 Waarom totaal testosteron niet genoeg is<\/h4>\n
3. Waarom testosteron daalt met de leeftijd<\/h3>\n
3.1 Mechanismen van achteruitgang<\/h4>\n
3.2 Wat veroudering doet met symptomen<\/h4>\n
4. SHBG: Regulatie en waarom het belangrijk is<\/h3>\n
4.1 Aandoeningen die SHBG verhogen<\/h4>\n
4.2 Omstandigheden die SHBG verlagen<\/h4>\n
\n\n
\n Verhoogt SHBG<\/strong><\/td>\n Verlaagt SHBG<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Veroudering (gestage stijging vanaf het dertigste levensjaar)<\/td>\n Hyperinsulinemie en insulineresistentie<\/td>\n<\/tr>\n \n Hyperthyreo\u00efdie<\/td>\n Obesitas, in het bijzonder visceraal vet<\/td>\n<\/tr>\n \n Blootstelling aan orale oestrogenen (orale anticonceptiva, zwangerschap)<\/td>\n Diabetes mellitus type 2<\/td>\n<\/tr>\n \n Levercirrose<\/td>\n Hypothyreo\u00efdie<\/td>\n<\/tr>\n \n Caloriereductie en anorexia nervosa<\/td>\n Exogene androgenen en anabole stero\u00efden<\/td>\n<\/tr>\n \n hiv-infectie (multifactorieel)<\/td>\n Glucocortico\u00efd-overschot (syndroom van Cushing)<\/td>\n<\/tr>\n \n Anticonvulsiva (fenyto\u00efne, carbamazepine)<\/td>\n Acromegalie (GH\/IGF-1-overschot)<\/td>\n<\/tr>\n \n Chronische ontsteking (variabel effect)<\/td>\n Nefrotisch syndroom (eiwitverlies via de urine)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n 4.3 Het verlagen van klinisch verhoogd SHBG door niet-farmacologische middelen<\/h4>\n
5. Omstandigheden die de totale en de biologisch beschikbare testosteron van elkaar ontkoppelen<\/h3>\n
5.1 Obesitas en functioneel secundair hypogonadisme<\/h4>\n
5.2 Metabole disfunctie-geassocieerde steatotische leverziekte (MASLD)<\/h4>\n
5.3 Levercirrose<\/h4>\n
5.4 Nefrotisch syndroom<\/h4>\n
5.5 Hyperthyreo\u00efdie en hypothyreo\u00efdie<\/h4>\n
6. Cardiovasculaire implicaties van biobeschikbaar testosteron<\/h3>\n
6.1 Vasculaire biologie van testosteron<\/h4>\n
6.2 Endogeen testosteron en cardiovasculaire uitkomsten<\/h4>\n
6.3 Testosteronsubstitutie en cardiovasculair risico: actueel bewijs na TRAVERSE<\/h4>\n
6.4 Testosteron en coronaire plaque<\/h4>\n
6.5 Erythrocytose en trombotisch risico<\/h4>\n
6.6 Synthese voor de cardiovasculaire praktijkbeoefenaar<\/h4>\n
7. Seksueel verlangen: Het diagnostisch meest nuttige symptoom van een testosterontekort<\/h3>\n
7.1 Waarom verminderd seksueel verlangen het meest diagnostisch bruikbare symptoom is<\/h4>\n
7.2 Wat pati\u00ebnten beschrijven en wat te vragen<\/h4>\n
7.3 Wat seksuele symptomen niet voorspellen<\/h4>\n
8. Andere manifestaties van androgeendefici\u00ebntie<\/h3>\n
8.1 Lichaamssamenstelling en stofwisseling<\/h4>\n
8.2 Bot<\/h4>\n
8.3 Anemie<\/h4>\n
8.4 Gemoedstoestand, motivatie en cognitie<\/h4>\n
9. Metingen: methoden die werken en methoden die misleidend zijn<\/h3>\n
9.1 Totaal testosteron<\/h4>\n
9.2 Vrij testosteron: methoden, gerangschikt<\/h4>\n
\n\n
\n Methode<\/strong><\/td>\n Nauwkeurigheid<\/strong><\/td>\n Praktische toepassing<\/strong><\/td>\n Beperking<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Directe analoge immunoassay<\/td>\n Arm<\/td>\n Niet aanbevolen<\/td>\n Aanzienlijk onnauwkeurig bij lage en hoge SHBG-waarden; de fouten zijn het grootst in de populaties waar de meting het belangrijkst is<\/td>\n<\/tr>\n \n Evenwichtsdialyse + LC-MS\/MS<\/td>\n Referentienorm<\/td>\n Onderzoek en diagnostisch moeilijke gevallen<\/td>\n Arbeidsintensief, traag, duur en niet op grote schaal beschikbaar in reguliere klinische laboratoria<\/td>\n<\/tr>\n \n Vermeulen berekende de vrije T<\/td>\n Hoog (r \u2248 0,99 ten opzichte van evenwichtsdialyse)<\/td>\n Routinematig klinisch gebruik<\/td>\n Afhankelijk van de kwaliteit van de gegevens over totaal testosteron en SHBG; minder nauwkeurig bij extreme SHBG-waarden<\/td>\n<\/tr>\n \n Het meertraps allosterisch model van Goldman<\/td>\n Hoogste waarden bij uiterste waarden van SHBG<\/td>\n Een selectie van moeilijke gevallen<\/td>\n Nog niet op grote schaal ge\u00efmplementeerd in routinematige klinische laboratoriumsystemen<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n 10. Het herstellen van biologisch beschikbaar testosteron: farmacologie<\/h3>\n
10.1 Therapeutische doelwitten<\/h4>\n
10.2 Formuleringen<\/h4>\n
10.3 Dosering bij hoge versus lage SHBG-waarden<\/h4>\n
11. Humaan choriongonadotrofine: werkingsmechanisme en klinisch gebruik<\/h3>\n
11.1 Het probleem met het testosteron in de testikels<\/h4>\n
11.2 Monotherapie met hCG<\/h4>\n
11.3 hCG als aanvulling op testosteronvervangende therapie<\/h4>\n
11.4 Protocollen voor het hervatten na het staken van testosteron<\/h4>\n
11.5 Praktische overwegingen<\/h4>\n
12. Controle van de behandeling<\/h3>\n
13. Veiligheid: waar moet je op letten en wat is er al opgelost?<\/h3>\n
13.1 Prostaat<\/h4>\n
13.2 Erythrocytose<\/h4>\n
13.3 Vruchtbaarheid<\/h4>\n
13.4 Cardiovasculair<\/h4>\n
13.5 Overige overwegingen<\/h4>\n
14. Conclusies<\/h3>\n
Dankwoord<\/h3>\n
Referenties<\/h3>\n
\n
\n