{"id":12860,"date":"2026-08-06T09:40:39","date_gmt":"2026-08-06T13:40:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/?p=12860"},"modified":"2026-08-25T09:10:22","modified_gmt":"2026-08-25T13:10:22","slug":"wat-is-belangrijker-dieet-versus-medicijnen-of-uitkomst-versus-regressie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/","title":{"rendered":"Wat is belangrijker, dieet versus medicijnen, of uitkomst versus regressie?"},"content":{"rendered":"

Wat is belangrijker, dieet versus medicijnen, of uitkomst versus regressie?<\/strong><\/h2>\n

Kunnen plantaardige voedingspatronen de geometrie van het coronair lumen en het plaque-fenotype be\u00efnvloeden buiten wat nuchter ApoB vastlegt? Een hypothese-genererend narratief overzicht<\/strong><\/p>\n

Sleutelwoorden:<\/strong> atherosclerose-regressie; apolipoprote\u00efne B; plantaardig dieet; mediterraan dieet; arteri\u00eble remodellering; endotheelfunctie; intravasculaire echografie; postprandiale lipemie.<\/p>\n

Afkortingen:<\/strong> ApoB, apolipoprote\u00efne B; AUC, oppervlakte onder de curve; CAD, coronair lijden; CANTOS, Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study; CCTA, coronaire computertomografie-angiografie; CRP, C-reactief prote\u00efne; CTT, Cholesterol Treatment Trialists; EEM, externe elastische membraan; FCT, fibreuze kapdikte; FMD, flow-gemedieerde dilatatie; HeFH, heterozygote familiaire hypercholesterolemie; IMT, intima-mediadikte; IVUS, intravasculaire echografie; LDL-C, low-density-lipoprote\u00efne-cholesterol; MACE, ernstige bijkomende cardiovasculaire events; MLD, minimale lumen diameter; Neu5Gc, N-glycolylneuraminezuur; NIRS, nabij-infraroodspectroscopie; NO, stikstofoxide; OCT, optische coherentietomografie; OMT, optimale medische therapie; PAV, percentage atheroomvolume; QCA, kwantitatieve coronairangiografie; TMAO, trimethylamine-N-oxide; VSMC, vasculaire gladde spiercel; WFPB, onbewerkte plantaardige voeding.<\/p>\n\n\n\n
Belangrijkste conclusies<\/strong><\/p>\n

\u2022 Cumulatieve blootstelling aan ApoB-bevattende lipoprote\u00efnen is een primaire, welbekende causale drijfveer van coronaire atherosclerose.<\/p>\n

\u2022 Voedingspatronen verlagen ApoB in bescheiden mate en be\u00efnvloeden verschillende andere vastgestelde risicotrajecten \u2014 bloeddruk, gewicht, glykemie, postprandiale blootstelling, ontsteking en endotheelfunctie.<\/p>\n

\u2022 Onderzoeken naar het mediterrane dieet verminderden hart- en vaatziekten in vergelijking met de geteste controlegroepen.<\/p>\n

\u2022 Menselijk bewijs dat een dieet de totale coronaire plaquebelasting vermindert, is momenteel onvoldoende.<\/p>\n

\u2022 Historische dieet-angiografische onderzoeken tonen voornamelijk behoud van het lumenkaliber, geen overtuigende gemiddelde verbreding.<\/p>\n

\u2022 Geen enkel onderzoek heeft getest of de vasculaire effecten van voeding aanhouden nadat de longitudinale ApoB-blootstelling experimenteel is gelijkgetrokken.<\/p>\n

\u2022 Dieet en ge\u00efndiceerde cholesterolverlagende therapie moeten als complementair worden beschouwd, niet als concurrerend.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Samenvatting<\/h3>\n

Achtergrond.<\/strong> Het verlagen van de cumulatieve blootstelling aan apolipoprote\u00efne B (ApoB)-bevattende lipoprote\u00efnen is de best onderbouwde causale therapeutische route voor het vertragen van de progressie en het bewerkstelligen van een bescheiden gemiddelde regressie van coronaire atherosclerose, en gemiddeld verschuiven voldoende intensieve verlagingen seri\u00eble beeldvormingstrajecten van progressie naar stabilisatie of bescheiden regressie. Vegetarische en veganistische interventies leiden over het algemeen tot bescheiden gemiddelde reducties van ApoB,11,64<\/sup> terwijl scheiden<\/strong> Uit onderzoeken naar het mediterrane voedingspatroon is gebleken dat het aantal cardiovasculaire voorvallen met ongeveer 25\u201330% is afgenomen ten opzichte van de vergelijkingsgroepen. Of de effecten op de uitkomsten in die mediterrane onderzoeken volledig worden verklaard door de bescheiden verschillen in nuchtere lipidenwaarden tussen de groepen die zijn gerapporteerd, blijft onduidelijk.1\u20133<\/sup> Die discrepantie, en niet de bewering dat een dieet beter presteert dan farmacotherapie, is het onderwerp van dit overzicht.<\/p>\n

Doelstelling.<\/strong> Om te beoordelen of overwegend plantaardige en mediterrane voedingspatronen de kransslagaderlumengeometrie, arteri\u00eble remodellering of plaquefenotype be\u00efnvloeden via mechanismen die niet volledig worden vastgelegd door een enkele nuchtere ApoB-meting, en om te specificeren wat nodig zou zijn om onafhankelijkheid van cumulatieve ApoB-blootstelling aan te tonen. Het onderscheid betreft de meting in plaats van het causale belang: levenslange en longitudinale ApoB-blootstelling zijn belangrijke causale determinanten van coronair risico, en niets hier trekt dat in twijfel.<\/p>\n

Methoden.<\/strong> Primaire studies werden beoordeeld aan de hand van zes domeinen: regressie-experimenten bij niet-menselijke primaten; vroege humane kwantitatieve coronairangiografie (QCA)-trials; hedendaagse intravasculaire en computertomografische beeldvormingstrials; trials naar mediterrane voedingspatronen en hun mechanisme; op planten gebaseerde vasculaire interventiestudies; en farmacologische plaque-regressietrials die werden behouden als op ApoB verankerde vergelijkers. Omdat er geen formele risico-of-biasinstrumenten of meta-analyses werden toegepast, wordt het bewijs beschreven aan de hand van expliciete narratieve beschrijvers (sterk<\/em>, suggestief<\/em>, beperkt<\/em>, hypothesevormend<\/em>, en onvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/em>) in plaats van GRADE-zekerheidsbeoordelingen, en elke claim wordt afzonderlijk beoordeeld op totaal effect<\/strong> en voor onafhankelijkheid van ApoB-blootstelling<\/strong>.<\/p>\n

Resultaten \u2014 het uitkomt signaal.<\/strong> PREDIMED en CORDIOPREV rapporteerden een relatieve afname van het risico op hun samengestelde cardiovasculaire eindpunten \u2014 respectievelijk ongeveer 30% en 25\u201328% in gecorrigeerde analyses, \u2014 die niet zonder meer kunnen worden verklaard door een eenvoudige, proefoverschrijdende toepassing van de LDL-C-relatie van de Cholesterol Treatment Trialists op de gerapporteerde verschillen in nuchtere LDL-C-waarden tussen de groepen;2,3<\/sup> dit beschrijvende discrepantie tussen gebeurtenis en nuchtere lipiden<\/strong> is hypothesegenererend in plaats van een schatting van het voordeel onafhankelijk van ApoB-blootstelling. De Lyon Diet Heart Study verminderde het aantal recidiverende gebeurtenissen aanzienlijk met in essentie geen lipidenverschil tussen de groepen.4<\/sup> Deze onderzoeken hebben de cumulatieve ApoB-blootstelling niet gemeten en de mediatie via lipiden, bloeddruk, gewicht, glykemie, ontsteking en therapietrouw niet formeel opgesplitst.<\/p>\n

Resultaten \u2014 primatenmodellen.<\/strong> Bij chirurgisch postmenopauzale cynomolgus-makaken die gedurende 30 maanden plasmalipeelaging kregen, waren de dwarsdoorsnedeoppervlakken van de kransslagader en het lumen ongeveer tweemaal<\/strong> die van een vergelijkingsgroep op basis van de uitgangswaarde en de autopsie, terwijl het plaqueoppervlak geen significant verschil vertoonde en de door acetylcholine gemedieerde dilatatie met 22 \u00b1 4% verbeterde.5<\/sup> Bij een priaat iliaca-arterie<\/strong> model \u2014 een niet-coronair bed \u2014 endothelium-afhankelijke relaxatie keerde terug naar normaal terwijl het intimale gebied aanzienlijk afnam maar ruim boven normaal bleef.6,7<\/sup> Het coronaire experiment toont aan dat vat- en lumenmeetkunde aanzienlijk kan verschillen zonder een statistisch aantoonbaar verschil in plaque-oppervlak; het iliaca-experiment levert aanvullend bewijs dat de endotheelfunctie kan normaliseren terwijl de intimale verdikking aanzienlijk afneemt maar ruim boven normaal blijft. Beide experimenten werden uitgevoerd tijdens<\/em> lipidenverlaging zonder een in tijd gematchte onbehandelde groep, waardoor de bijdrage van de behandeling zelf niet kan worden ge\u00efsoleerd.<\/p>\n

Resultaten \u2014 humane angiografie, en waarom eindpunt-lipiden misleiden.<\/strong> In de Lifestyle Heart Trial bleef de minimale lumendiameter vrijwel ongewijzigd (+0,001 mm) terwijl de controlegroep vernauwde (\u22120,34 mm); het referentiesegment vernauwde eveneens in de interventie-arm, slechts 35 pati\u00ebnten hadden gepaarde angiogrammen, en negen van de 15 controledeelnemers die overbleven in de vijfjarenanalyse begonnen met lipidelagere medicatie.8<\/sup> De ApoB-trajecten illustreren het blootstellingsprobleem. Omgerekend naar de eenheden die elders in dit abstract worden gebruikt, ging de interventiearm van 100 mg\/dL bij aanvang tot 77 mg\/dL na \u00e9\u00e9n jaar en terug naar 101 mg\/dL na vijf jaar<\/strong>, terwijl de bediening ging van 102 tot 109 tot 99 mg\/dL<\/strong>. De twee armen eindigden derhalve op bijna dezelfde ApoB, maar bereikten dit via tegengestelde routes: de dieetgroep kende een grote vroege afname die wegzakte, de controlegroep een stijging die later daalde toen werd gestart met medicatie. Vergelijkbare eindpuntwaarden vertegenwoordigden waarschijnlijk geen vergelijkbare cumulatieve blootstelling \u2014 de belangrijkste lipoprote\u00efneblootstelling die relevant is voor atherosclerotische progressie.8<\/sup> In het Esselstyn-cohort steeg de gemiddelde lumendiameter van 1,3 naar 1,4 mm, een verandering die niet statistisch significant<\/strong>.9<\/sup><\/p>\n

Resultaten \u2014 moderne beeldvorming en de grootte van het effect van voedingslipiden.<\/strong> In DISCO-CT leverde een op DASH gericht dieet- en leefstijlprogramma, toegevoegd aan een optimale medische therapie, geen verschil in totale plaquebelasting<\/strong> (percentage atheromavolume +1,01 TP9T versus +1,11 TP9T, P = 0,851), maar een grotere afname van een breed gedefinieerde niet-verkalkte plaquecomponent (\u221251,3 versus \u221221,3 mm\u00b3, nominaal P = 0,045).10<\/sup> Over samengevoegde gerandomiseerde onderzoeken, en afgezet tegen de verwachtingen van de farmacologische klasse in Figuur 7, verlagen vegetarische en veganistische di\u00ebten het LDL-C met ongeveer 12 mg\/dL (ongeveer 10%)<\/strong> en ApoB met ongeveer 13 mg\/dL<\/strong> \u2014 veel minder dan wat intensieve, onder toezicht staande programma\u2019s of een gecombineerde farmacologische behandeling kunnen opleveren; een intensieve gecombineerde lipidenverlagende behandeling kan het LDL-C met meer dan 50% verlagen, met een iets kleinere proportionele daling van het ApoB.11<\/sup><\/p>\n

Conclusies.<\/strong> Drie observaties rechtvaardigen gezamenlijk nader onderzoek. Gerandomiseerde onderzoeken naar het mediterrane voedingspatroon hebben een afname van het aantal gebeurtenissen gerapporteerd die de beschrijvende discrepantie tussen gebeurtenissen en nuchtere lipiden vormt.2,3<\/sup> Ten minste \u00e9\u00e9n stroomafwaartse ontstekingsroute<\/strong> kan therapeutisch worden aangepast om het aantal voorvallen te verminderen zonder dat dit gepaard gaat met een daling van het gemeten LDL-C-gehalte \u2014 bewijs van een algemeen causaal verband, geen bewijs op basis van voedingspatronen: bij de vooraf vastgestelde dosis van 150 mg verminderde de remming van interleukine-1\u03b2 het risico op een niet-fataal myocardinfarct, een niet-fatale beroerte of cardiovasculair overlijden met 15% zonder dat het LDL-C-gehalte daalde.12<\/sup> En compositionele kenmerken met een hoog risico, met name een lage-attentieuze plaquebelasting, voegen prognostische informatie toe die verder gaat dan de stenose-ernst en coronaire kalk.13<\/sup> Plantachtige voedingspatronen be\u00efnvloeden verschillende gevestigde risicotrajecten tegelijkertijd \u2014 lipoprote\u00efnen, bloeddruk, lichaamsgewicht, glycemische controle en postprandiale blootstelling \u2014 wat voeding potentieel complementair maakt aan farmacotherapie, hoewel de bijdrage van elk traject nog niet is afgezonderd. Verschillende dieetinterventies produceren bescheiden gemiddelde verlagingen van LDL-C en ApoB, met grotere effecten in geselecteerde intensieve of gecontroleerde voedingsprogramma's.11,64<\/sup> Uit onderzoek naar het mediterrane dieetpatroon is eveneens een vermindering van cardiovasculaire events gebleken, terwijl er tot 31 juli 2026 onder de vermelde zoekcriteria geen in aanmerking komend, voldoende onderscheidend voltooid cardiovasculair uitkomstonderzoek naar een intensieve, overwegend plantgebaseerde interventie is ge\u00efdentificeerd. Het incrementele effect daarvan ten opzichte van uitsluitend geoptimaliseerde lipidenverlagende therapie is niet ge\u00efsoleerd in een voldoende onderscheidend cardiovasculair uitkomstonderzoek. Wat onopgelost blijft is de verdeling \u2014 hoeveel van het voordeel qua events wordt verkregen door cumulatieve blootstelling voorafgaand aan het onderzoek en de concentratie-tijdblootstelling aan ApoB tijdens het onderzoek, hoeveel er verloopt via met ApoB wisselwerkende en potentieel concentratie-onafhankelijke trajecten, en of een dieetpatroon plaque of arteri\u00eble geometrie verandert nadat de concentratie-tijdblootstelling aan ApoB tijdens het onderzoek herhaaldelijk is gemeten en op juiste wijze is gemodelleerd binnen een gerandomiseerd dieetonderzoek. Het bewijs met betrekking tot plaque en geometrie blijft beperkt en moet niet worden verward met het bewijs over events.10,57<\/sup> Twee onderzoeken zouden de vraag aanzienlijk vooruithelpen: een gerandomiseerde uitkomststudie naar een overwegend plantachtig voedingspatroon \u2014 waarvan er tot 31 juli 2026 geen geschikte, voldoende onderscheidingskrachtige en voltooid geachte studies zijn ge\u00efdentificeerd; en een coronaire beeldvormingsstudie met herhaalde ApoB-meting en een gestandaardiseerd medicatie-algoritme, waarbij plaquebelasting, -samenstelling, vaat- en lumenoppervlak, endotheelfunctie en perfusie worden gemeten.<\/p>\n

1. Inleiding<\/h3>\n

De causale rol van ApoB-bevattende lipoprote\u00efnen bij atherosclerotische hart- en vaatziekten is ongewoon zeker. Genetische studies, Mendeliaanse randomisatie, prospectieve epidemiologie en gerandomiseerde trials lopen erop uit dat ApoB-partikels de ziekte veroorzaken in plaats van deze slechts te markeren, en dat het effect een functie is van de cumulatieve arteri\u00eble blootstelling.14,15<\/sup> In het respons-tot-retentiemodel passeren deze deeltjes het endothelium, binden ze aan subendotheliale proteoglycanen, ondergaan ze modificatie en initi\u00ebren ze de monocytenwerving en schuimceltransformatie waaruit het atheroom bestaat.16<\/sup> Seri\u00eble beeldvormingsonderzoeken hebben het verband duidelijk gemaakt: naarmate de bereikte LDL-C daalt, verschuift het gemiddelde percentage atheroomvolume (PAV) van progressie naar regressie.17\u201320<\/sup><\/p>\n

Toch bevat de voedingsliteratuur observaties die niet gemakkelijk te verklaren zijn aan de hand van een enkele nuchtere lipidemeting. Voedingsveranderingen veranderen de endotheelstikstofoxidesignalering, de expressie van adhesiemoleculen, de systemische ontstekingsrespons, de productie van darmmicrobi\u00eble metabolieten, de postprandiale lipemische blootstelling en de bloeddruk.6,21\u201324,64,89<\/sup> Diverse informatieve regressie-experimenten rapporteren ook een verbetering van de arteri\u00eble functie en geometrie zonder een statistisch significante afname van de plaquegrootte.5,6<\/sup><\/p>\n

Dit is van belang omdat de diameter van het lumen geen eenvoudige omgekeerde functie is van het plaquevolume. Glagov en collega\u2019s toonden aan dat de coronaire slagaders bij mensen naar buiten toe wyden naarmate er zich plaque ophoopt, waardoor de lumenoppervlakte behouden blijft totdat de plaque ongeveer 40% van de oppervlakte inneemt die wordt begrensd door de interne elastische lamina.25<\/sup> Arteri\u00eble geometrie is daarom een gedeeltelijk scheidbare fenotypische as. Als het dieet de vasomotorische tonus, matrixsamenstelling, inflammatoire activatie of de biologie van media en adventitia be\u00efnvloedt, zou dit aannemelijk de functionele diameter en perfusie kunnen veranderen v\u00f3\u00f3r \u2014 of zonder \u2014 meetbare atheroomresorptie.<\/p>\n

1.1 Vier beweringen die niet mogen worden verward<\/h4>\n

Veel van de controverse op dit gebied vloeit voort uit het samensmeden van vier verschillende beweringen tot \u00e9\u00e9n. Ze afzonderlijk formuleren is de noodzakelijke eerste stap:<\/p>\n

    \n
  1. Dieet verbetert een vaskulair eindpunt.<\/strong> Ondersteund voor verschillende eindpunten, in verschillende modellen.<\/li>\n
  2. De verbetering wordt niet volledig weergegeven door een enkele nuchtere LDL-C- of ApoB-meting.<\/strong> Plausibel en ondersteund door verschillende indirecte waarnemingen; een sterkere conclusie wordt beperkt door schaarse longitudinale ApoB-meting en het ontbreken van een formele mediatieanalyse.<\/li>\n
  3. De verbetering zou aanhouden als de concentratie-tijd-blootstelling van plasma-ApoB experimenteel gelijk werd gemaakt.<\/strong><\/li>\n
  4. Dieet levert meer lumen, stabiliteit of perfusie per eenheid ApoB-reductie dan farmacotherapie.<\/strong> Niet ondersteund: er is geen geschikte voltooide studie gevonden die die vergelijking maakt tot 31 juli 2026 onder de vermelde zoekcriteria.<\/li>\n<\/ol>\n

    Dit overzicht beoordeelt het bewijsmateriaal met betrekking tot stellingen 1 en 2, beschouwt stelling 3 als de centrale open vraag, en wijst stelling 4 expliciet van de hand. Lezers dienen de resulterende claim hieraan te allen tijde te meten: niet volledig weergegeven door nuchtere ApoB<\/em> is materieel zwakker dan onafhankelijk van ApoB<\/em>, en alleen de eerste is momenteel te verdedigen.<\/p>\n\n\n\n\n
    ApoB is een causaal expositiemarker, geen alomvattende biomarker voor cardiovasculair risico. De vraag hier is daarom niet of nuchtere ApoB bloeddruk, ontsteking of trombose zou moeten coderen, maar of dieeteffecten op vasculaire uitkomsten worden onderschat wanneer de mechanistische interpretatie voornamelijk berust op een klein aantal nuchtere lipidemetingen. De hypothese die in dit overzicht wordt ge\u00ebvalueerd<\/strong><\/p>\n

    Voedingspatronen kunnen de vaatbiologie be\u00efnvloeden via mechanismen die niet volledig worden weerspiegeld door een enkele nuchtere ApoB-meting, terwijl ze grotendeels verenigbaar blijven met cumulatieve ApoB-causaliteit.<\/p>\n

    Deze formulering wordt opzettelijk en consequent gebruikt. Het is zwakker dan onafhankelijk van ApoB<\/em>, wat door geen enkel bewijs wordt gestaafd, en sterker dan de bewering dat er geen effect bestaat buiten het gerapporteerde nuchtere LDL-C-verschil, dat de uitkomstenliteratuur moeilijk te handhaven maakt. Waar de review daarvan afwijkt \u2013 zoals in \u00a77, waar het bewijs voor klinische gebeurtenissen<\/strong> ondersteunt een stevigere bewering dan het bewijs voor plaquemeetkunde<\/strong> \u2014 dat vertrek wordt expliciet vermeld.<\/td>\n<\/tr>\n

    Vier blootstellingsconstructen, onderscheiden<\/strong><\/p>\n

    Cumulatieve blootstelling aan ApoB gedurende het gehele leven<\/strong> \u2014 de integraal van de ApoB-deeltjesconcentratie over jaren tot decennia. Dit is de causale blootstelling in de genetische en Mendeliaanse randomisatieliteratuur. Dit is niet meetbaar in een trial.<\/p>\n

    Blootstelling aan ApoB tijdens de behandeling (seri\u00eble AUC)<\/strong> \u2014 de integraal van herhaalde ApoB-metingen gedurende de follow-up van een trial. Dit is de metriek die de trial in \u00a76.1 zou berekenen, en deze benadert uitsluitend het segment van de blootstelling tijdens de duur van de trial in verhouding tot de levenslange blootstelling.<\/p>\n

    Postprandiale en remnante blootstelling<\/strong> \u2014 De belasting van ApoB-bevattende deeltjes in de niet-nuchtere toestand, inclusief apoB-48-remnants en vertraagd geklaarde apoB-100-remnants. Niet gekarakteriseerd door een nuchter monster en niet vastgelegd door seri\u00eble nuchtere AUC.<\/p>\n

    Eindpunt of baseline nuchtere ApoB<\/strong> \u2014 een enkele concentratie op \u00e9\u00e9n tijdstip. Dit is wat de meeste onderzoeken rapporteren, en de ontoereikendheid hiervan als proxy voor de drie bovenstaande constructen is het meetprobleem dat in dit overzichtsartikel wordt onderzocht.<\/p>\n

    Waar deze recensie stelt dat de blootstelling \u201conge\u00ebvenaard\u201d of \u201cniet gemeten\u201d is, heeft dit betrekking op het tweede en derde construct, en niet op het eerste, waarmee geen enkele menselijke studie kan wedijveren.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    1.2 Een classificatie in drie niveaus van vasculaire effecten van voeding<\/h4>\n

    Een nuttiger raamwerk dan het binaire \u201cApoB versus niet-ApoB\u201d deelt dieetsideneffecten in op basis van hun relatie tot blootstelling aan deeltjes:<\/p>\n\n\n\n
    Classificatie die in deze recensie is gebruikt<\/strong><\/p>\n

    ApoB-gemedieerd.<\/strong> Effecten die werken via verminderd vasten of postprandiaal<\/em> Het aantal ApoB-deeltjes, de verblijftijd of de arteri\u00eble flux. Cruciaal is dat dit ook een afname omvat van chylomicronen en remanten die ApoB-48 bevatten \u2014 dus \u201cmeer dan alleen nuchter LDL-C\u201d betekent niet \u201cmeer dan alleen ApoB\u201d.\u201d<\/p>\n

    ApoB-intererend.<\/strong> Effecten die veranderen hoeveel schade een bepaalde last van achtergebleven deeltjes teweegbrengt: endotheliale permeabiliteit en retentie, oxidatieve en enzymatische modificatie, inflammatoire amplificatie, matrixrespons en lipoprote\u00efne-compositionele atherogeniteit. Deze modificeren de per deeltje<\/em> gevolg in plaats van het aantal deeltjes.<\/p>\n

    Niet afhankelijk van een gelijktijdige verandering in gemeten plasma-ApoB.<\/strong> Deze categorie impliceert geen biologische onafhankelijkheid op lange termijn van door ApoB aangedreven atherosclerose. Effecten waarbij geen verandering in de gemeten plasmaconcentratie van ApoB vereist is, hoewel ze mogelijk nog steeds wisselwerkingen hebben met de door ApoB aangedreven plaquebiologie: acute vasomotorische tonus, bloeddruk, plaatjesreactiviteit en trombose, en microbi\u00eble metabolietpathways. Deze zouden het klinische risico of de gemeten lumendimensies kunnen veranderen zonder de plaquemassa te veranderen \u2014 hoewel het aantonen van onafhankelijkheid een zorgvuldige karakterisering van de longitudinale ApoB-blootstelling vereist en een opzet die in staat is om dieettoewijzing te scheiden van farmacologische blootstelling en ApoB-interacterende mechanismen.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    De meeste voedingsmechanismen die doorgaans als \u201cbeyond ApoB\u201d worden aangeduid, vallen in de middelste categorie. Dat is een minder sterke bewering dan onafhankelijkheid, maar wel een wetenschappelijk onderbouwde, en het leidt tot andere voorspellingen en andere onderzoeksopzetten. Deze categorie\u00ebn zijn padspecifieke en tijdschaalspecifieke eigenschappen in plaats van permanente eigenschappen van een mechanisme<\/strong>bloeddruk, endotheelfunctie en ontstekingen kunnen elk ApoB-gemodificeerde aandoeningen be\u00efnvloed worden en be\u00efnvloeden, over verschillende intervallen.<\/p>\n

    2. Methoden<\/h3>\n

    2.1 Bereik en studieselectie<\/h4>\n

    Dit is een narratief overzicht, geen systematisch overzicht. Er werd voorrang gegeven aan primaire, originele studies boven secundaire syntheses op zes gebieden: inductie- en regressie-experimenten bij niet-menselijke primaten; vroege coronaire angiografische en perfusieonderzoeken bij mensen; hedendaagse intravasculaire en computertomografische beeldvormingsstudies; onderzoeken naar gebeurtenissen en mechanismen volgens het mediterrane patroon; vasculaire interventiestudies waarbij de plantenvoeding centraal staat; en baanbrekende farmacologische onderzoeken naar plaque-regressie die zijn behouden als ApoB-gebaseerde vergelijkingsgroepen.<\/p>\n

    Studies kwamen in aanmerking als ze een voedingsgerichte of op voeding gebaseerde interventie evalueerden en ten minste \u00e9\u00e9n vasculaire uitkomstmaat rapporteerden: plaquebelasting of -volume, procentuele diameterstenose, lumendiameter of -oppervlakte, remodelleringsindexen, endotheelfunctie, perfusie of plaquesamenstelling. Studies met niet-menselijke primaten kregen de voorkeur boven knaagdiermodellen, omdat de coronaire pathologie, de verwerking van lipoprote\u00efnen en het hermodelleringgedrag bij makaken en Afrikaanse groene apen dichter bij de menselijke ziekte liggen.26\u201328<\/sup> Observationele cohorten van dieetkwaliteit werden als contextueel beschouwd. Grote evenementen-trials zonder beeldvorming werden behouden waar ze de externe klinische relevantie verankeren.2,3<\/sup><\/p>\n

    2.2 Zoekstrategie<\/h4>\n

    Een gerichte literatuurzoektocht in MEDLINE\/PubMed, Scopus en ClinicalTrials.gov (inclusief ANZCTR voor geregistreerde protocollen) werd bijgewerkt tot 31 juli 2026<\/strong>. Zoekconcepten gecombineerd met termen voor voedingspatronenplantaardig, vegetarisch, veganistisch, Mediterraan, DASH, vetarm, onbewerkt<\/em>) met vasculaire uitkomsttermen (coronaire angiografie, kwantitatieve coronaire angiografie, intravasculaire echografie, optische coherentietomografie, nabij-infraroodspectroscopie, computertomografie-angiografie, intima-media-dikte, atheroomvolume, lumen, hermodellering, regressie, endotheelfunctie, myocardperfusie<\/em>), en afzonderlijk met primatentermen (Makaak, cynomolgus, rhesus, groene meerkat, vervet<\/em>Referentielijsten van opgehaalde rapporten en eerdere overzichten werden handmatig doorzocht. Historische farmacologische seriemetingen via Beeldvorming werden geselecteerd a priori als referentievergelijkers die illustreren wat intensieve verlaging van ApoB kan bereiken<\/strong> en niet voldoen aan de dieetgeschiktheidscriteria; zij maken geen deel uit van het geschikte interventiecorpus. Screening en extractie werden uitgevoerd door de enige auteur. Een volledige zoekopdracht-appendix is \u200b\u200bbeschikbaar als Aanvullende Gegevens S1, en een studiekeuzeregister als Aanvullende Gegevens S4.<\/p>\n

    Beweringen dat er geen onderzoek bestaat, worden door deze zoekopdracht begrensd en zijn overal dienovereenkomstig geformuleerd: er werd geen in aanmerking komende voltooide trial met volledig rapport ge\u00efdentificeerd tot 31 juli 2026 onder de vermelde criteria<\/em>. Geregistreerde protocollen zonder voltooide primaire resultaten worden aangehaald als bewijs van onderzoeksactiviteit, niet als uitkomstbewijs.<\/p>\n

    2.3 Transparantiebeperkingen<\/h4>\n

    Dit blijft een verhalend overzichtsartikel en wordt beoordeeld aan de hand van de SANRA-domeinen voor de kwaliteit van verhalende overzichten in plaats van PRISMA.29<\/sup> Er was geen protocol vooraf geregistreerd, de gescreende onderzoeken werden niet meegeteld, de instrumenten RoB 2, ROBINS-I en de instrumenten voor het beoordelen van het risico op vertekening bij dierproeven werden niet toegepast, en er werd geen beoordeling gemaakt van publicatiebias. Het zou daarom ongepast zijn om GRADE-zekerheidsbeoordelingen te presenteren, omdat deze review de geprotocolleerde selectie- en risicobeoordelingsprocedures mist die nodig zijn om deze te onderbouwen. Het bewijs wordt daarom beschreven met behulp van expliciete beschrijvende termen \u2014 sterk<\/strong>, suggestief<\/strong>, beperkt<\/strong>, hypothesevormend<\/strong>, en onvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/strong> \u2014 gedefinieerd in \u00a75. Het omzetten van deze review in een systematische of scoping review met rapportage volgens de PRISMA-richtlijnen, screening op duplicaten en een formele beoordeling van het risico op vertekening blijft een waardevolle vervolgstap en is de belangrijkste methodologische beperking van het huidige werk.<\/p>\n

    2.4 Gegevensextractie en beoordeling<\/h4>\n

    Voor elk onderzoek werden de volgende gegevens ge\u00ebxtraheerd, voor zover gerapporteerd: populatie of model, interventie en vergelijkingsgroep, follow-up, verandering in en bereikte LDL-C- of ApoB-waarden, plaque-eindpunten, lumen-eindpunten en mechanistische waarnemingen. ApoB werd vaak niet gerapporteerd in onderzoeken die dateren van v\u00f3\u00f3r de routinematige meting van apolipoprote\u00efnen; wanneer alleen totaalcholesterol of LDL-C beschikbaar was, werd die beperking gehandhaafd in plaats van ge\u00efmputeerd, aangezien het imputeren van ApoB op basis van lipidenprofielen uit het midden van de vorige eeuw de vergelijkbaarheid zou cre\u00ebren die deze review juist beoogt te toetsen.<\/p>\n

    Hoofdvorderingen worden tweemaal beoordeeld: eenmaal voor de totaal effect<\/strong> van het voedingspatroon, en eenmaal voor bewijs van onafhankelijkheid van ApoB-blootstelling<\/strong>. Deze lopen routinematig uiteen \u2014 een onderzoek kan redelijk sterk bewijs leveren dat een dieet het aantal voorvallen vermindert, terwijl het in wezen geen bewijs levert over het mechanisme. Het door elkaar halen van de twee is een terugkerende fout in deze literatuur en, naar het oordeel van de auteur, de belangrijkste reden waarom het veld er nog niet uit is.<\/p>\n

    2.5 Een opmerking over terminologie<\/h4>\n

    Deze recensie vermijdt de term \u201cpositieve hermodellering\u201d<\/strong>, omdat het tegenwoordig een betekenis heeft die bijna het tegenovergestelde is van wat hier bedoeld wordt. In de hedendaagse rapportage van coronaire CT-onderzoeken is positieve remodellering \u2014 doorgaans gedefinieerd als een remodelleringsindex van 1,1 of hoger, berekend op basis van de dwarsdoorsnede van het externe elastische membraan ter hoogte van de laesie ten opzichte van een referentiesegment \u2014 een van de kenmerken van plaque met een hoog risico<\/strong> wordt gebruikt om laesies te signaleren die waarschijnlijk tot voorvallen leiden, naast lage atenuatie, vlekvormige verkalking en het servetringteken.30<\/sup><\/p>\n

    De geometrie in beide settings is identiek; de biologie is dat niet. Op CCTA markeert uitwaartse expansie plaque die groeiend<\/strong> en biologisch actief is, waarbij de slagader groter wordt om er plaats voor te bieden \u2013 en dat is de reden waarom het risico voorspelt.13,30<\/sup> In de hier besproken regressie-experimenten vergroot de slagader zich terwijl de plaquebelasting stabiel is of daalt onder invloed van lipidenverlaging. Dezelfde richting van geometrische verandering, tegengestelde ziektetrajecten. Omdat \u00e9\u00e9n term niet beide betekenissen kan dragen zonder de lezer te misleiden, zijn de termen die overal worden gebruikt uitwaartse vergroting van de slagader<\/strong> of arteri\u00eble verwijding met behoud van het lumen<\/strong>, en het bijbehorende plaque-traject wordt vermeld waar de geometrie wordt beschreven.<\/p>\n

    3. Resultaten<\/h3>\n

    3.1 Wat als bewijs zou gelden<\/h4>\n

    Twee voorafgaande punten bepalen hoe de rest van deze sectie moet worden gelezen: wat de mogelijke uitkomsten daadwerkelijk zijn, en welke daarvan klinisch van belang zijn.<\/p>\n

    3.1.2 Lumenkaliber en plaquebelasting bewegen zich semi-onafhankelijk<\/h4>\n

    Recensies van deze literatuur spreken routinematig over \u201cregressie\u201d alsof het \u00e9\u00e9n ding is. Dat is het niet. De arteri\u00eble wand en het bloedkanaal zijn afzonderlijke metingen die samen kunnen bewegen, in tegengestelde richtingen, of de ene zonder de andere, en alle negen combinaties zijn logisch mogelijk (Figuur 1), hoewel het eerder theoretische toestanden zijn dan even goed gedocumenteerde biologische bevindingen.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 1.<\/strong> Lumenkaliber en plaquebelasting zijn deels te scheiden: alle negen combinaties van richting zijn mogelijk. Het meten van slechts \u00e9\u00e9n as kan deze situaties niet onderscheiden, en daarom bepaalt de keuze van het eindpunt van de trial in grote mate wat wordt waargenomen.<\/p>\n

    Drie hiervan verdienen de nadruk omdat ze routinematig met elkaar worden verward. Plaquebelasting en -samenstelling kunnen verbeteren bij slechts bescheiden verandering in lumendiameter.<\/strong> Bij PACMAN-AMI leidde intensieve behandeling met alirocumab tot plaque-regressie, afbraak van de lipidenkern en verdikking van de fibreuze kap, naast een bescheiden toename van de minimale lumenoppervlakte<\/strong> (+0,15 mm\u00b2 ten opzichte van \u22120,07 mm\u00b2 bij placebo; verschil tussen de groepen 0,21 mm\u00b2, P = 0,04); HUYGENS toonde een verbetering in samenstelling en belasting aan, in plaats van een groot geometrisch effect.31,32<\/sup> Plaque-oppervlak kan mogelijk geen statistisch aantoonbaar verschil vertonen terwijl het lumen-oppervlak aanzienlijk groter is<\/strong> \u2014 het patroon in de postmenopauzale makaken, waarbij de oppervlakte van de slagader en het lumen ongeveer verdubbelden zonder significant verschil in laesieoppervlakte.5<\/sup> En plaque kan groeien terwijl het lumen wijder wordt<\/strong>, wat de compensatoire verwijding van Glagov is en de reden waarom een beginnende coronaire aandoening niet zichtbaar is op een angiografie.25<\/sup><\/p>\n

    Dit kader betwist het centrale causaal model niet; het verduidelijkt dit. Het verlagen van de ApoB-blootstelling verschuift de gemiddelde laesietrajectorie naar links in Figuur 1, in de richting van stabilisatie of regressie, en het bewijs daarvoor is sterk en kwantitatief.14,20,31<\/sup> De vraag die in dit overzicht wordt onderzocht is smaller: of hoogwaardige voedingspatronen ook laesies verplaatsen omhoog<\/strong> \u2014 het verwijden of behouden van het kaliber en het verbeteren van de plaquekarakteristiek \u2014 na correctie voor longitudinale ApoB-blootstelling.<\/p>\n

    3.1.2 Drie gedeeltelijk scheidbare assen, en welke resultaten het beste volgt<\/h4>\n

    De negen combinaties in Figuur 1 tonen reeds aan dat plaquevolume en lumendiameter semi-onafhankelijk van elkaar bewegen. De drie assen worden schematisch weergegeven in Figuur 2. Een derde as \u2014 plaquecompositie<\/strong> \u2014 verschilt deels afzonderlijk van beide en biedt belangrijke prognostische informatie die verder gaat dan luminale stenose en totale plaque-maten. Een laesie kan lipiden afstoten, zijn fibreuze kap verdikken en verkalken zonder noemenswaardig in volume te veranderen, en zonder dat het lumen ook maar enigszins verandert.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 2.<\/strong> Drie gedeeltelijk scheidbare assen van arteri\u00eble verandering, weergegeven als schematische coronaire dwarsdoorsneden. As 1<\/strong>: vaatgrootte vast terwijl de plaque-annulus dikker of dunner wordt. As 2<\/strong>zowel het vaatvat als het kanaal veranderen, waarbij het plaakgebied identiek kan blijven. As 3<\/strong>volume en kaliber ongewijzigd terwijl de weefselkenmerken verschuiven van lipiderijk naar fibreus en verkalkt. De bewijskaders verschaffen een door de auteur toegewezen kwalitatieve samenvatting<\/strong> van prognostisch bewijs en zijn niet afgeleid van een gemeenschappelijke kwantitatieve schaal; de assen zijn niet volledig onafhankelijk. Conventionele angiografie meet geselecteerde lumenafmetingen binnen As 2, maar meet niet direct de externe vaatgrootte of remodellering. Uitsluitend schematisch en niet op schaal.<\/p>\n

    Direct prospectief bewijs toont aan dat compositionele kenmerken met een hoog risico prognostische informatie toevoegen die verder gaat dan stenose-ernst en coronaire calcium. In een post-hoc analyse van 1.769 SCOT-HEART-deelnemers die gedurende een mediaan van 4,7 jaar werden gevolgd, de belasting van plaque met lage verzwakking was de sterkste uit CCTA afgeleide plaque-maat die in die analyse werd onderzocht voor een fataal of niet-fataal myocardinfarct<\/strong> (gecorrigeerde hazardratio 1,60 per verdubbeling, 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,10\u20132,34), en deelnemers met een belasting van meer dan 4% hadden een bijna vijf keer zo grote kans op een hartinfarct (HR 4,65, 95%-betrouwbaarheidsinterval 2,06\u201310,5).13<\/sup> Cruciaal was dat dit standhield ongeacht de cardiovasculaire risicoscore, de coronaire calciumscore of de ernst van de vernauwing van de kransslagaders<\/strong> \u2014 de auteurs concludeerden dat de bevindingen de algemeen aanvaarde dominantie van klassieke voorspellende factoren, waaronder stenose, ter discussie stellen.13<\/sup> Uit het PROSPECT-onderzoek was eerder gebleken dat laesies die later tot complicaties leidden, bij aanvang vaak niet-obstructief waren, maar wel de morfologie van een fibroatheroom met een dunne kap vertoonden en een grote plaque-belasting hadden.33<\/sup><\/p>\n

    De drie assen bevatten dus verschillende en modaliteitsafhankelijke prognostische informatie, hoewel de volgorde eerder als een tendens dan als een universele hi\u00ebrarchie moet worden opgevat. Van de uit CCTA afgeleide maatstaven in SCOT-HEART leverde de omvang van de plaque met lage attenuatie aanvullende prognostische informatie op, naast de ernst van de stenose en het coronaire calciumgehalte.13<\/sup> Uit verschillende onderzoeken blijkt dat zowel de totale plaquebelasting als de samenstelling met een hoog risico bijdragen aan het risico, en dat er een verband bestaat tussen beide \u2014 de plaquebelasting met lage atenuatie is op zichzelf deels een volumetrische maatstaf voor een subtype op basis van de samenstelling. Wat met zekerheid kan worden gezegd, is beperkter: Lumenstenose op zich is een onvolledige maatstaf voor het risico<\/strong>, en compositorische kenmerken voegen informatie toe die noch het kaliber, noch het totale volume weergeeft.<\/p>\n

    Dit heeft een gevolg dat bepalend is voor de manier waarop de rest van deze recensie moet worden gelezen. Een behandeling die een gunstige verandering in de samenstelling teweegbrengt zonder het plaquevolume te verminderen of het lumen te verwijden, zou op basis van volumetrische en angiografische eindpunten als een mislukking worden aangemerkt, terwijl het risico toch wordt verminderd.<\/strong> Dat patroon komt het duidelijkst naar voren in de literatuur over de resultaten in het Middellandse Zeegebied: een aanzienlijke vermindering van het aantal voorvallen, weinig recent bewijs met betrekking tot het volume van de coronaire vaten en beperkte gegevens over de samenstelling. Het bewijs uit intensieve, voornamelijk op plantaardige voeding gebaseerde programma\u2019s blijft veel beperkter en minder definitief. Dit is ook wat de farmacologische samenstellingsonderzoeken direct aantonen: PACMAN-AMI en HUYGENS lieten verdikte vezelkappen en uitgeputte lipidenkernen zien, naast slechts 1\u20132 procentpunten absolute verandering in het plaquevolume.31,32<\/sup> Om te beginnen moet worden opgemerkt dat het enige in dit onderzoek ge\u00efdentificeerde, in aanmerking komende moderne gerandomiseerde voedingsonderzoek waarin een meting van het coronaire lumen werd gerapporteerd, deze vernauwing<\/strong> in de dieetgroep in plaats van toe te nemen, terwijl de hoeveelheid niet-verkalkt tandplak afnam (\u00a73.4.2).10<\/sup> Het totale atheromavolume veranderde in geen van beide groepen significant, zodat de discrepantie op basis van de gerapporteerde gegevens niet aan \u00e9\u00e9n enkel mechanisme kan worden toegeschreven; het is niettemin het duidelijkste beschikbare bewijs waarom \u00e9\u00e9n enkele as niet als het volledige resultaat kan worden ge\u00efnterpreteerd. Het vormt tevens bewijs tegen het geometrische onderdeel van de hypothese en wordt in het geheel van de tekst ook als zodanig behandeld.<\/p>\n

    Tabel 1.<\/strong> De drie assen vergeleken: wat ze elk meten, wat ze in beweging brengt, hoe nauwkeurig ze gebeurtenissen volgen en met welke methoden ze waarneembaar zijn.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Functie<\/strong><\/td>\nAs 1 \u2014 Plaquevolume<\/strong><\/td>\nAs 2 \u2014 Lumen-kaliber<\/strong><\/td>\nAs 3 \u2014 Samenstelling van tandplak<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    Mogelijke richtingen<\/td>\nStijgt \/ blijft stabiel \/ daalt<\/td>\nVerbreedt zich \/ blijft stabiel \/ vernauwt zich<\/td>\nDe lipidenkern neemt af; de kap wordt dikker; tijdens de stabilisatie kan er sprake zijn van toenemende, dichte verkalking, terwijl vlekvormige of microcalcificatiepatronen een ongunstig teken kunnen blijven<\/td>\n<\/tr>\n
    Typische maatregelen<\/td>\nPercentage atheroma-volume; totaal plaquevolume<\/td>\nMinimale lumendiameter; procentuele diameterstenose; lumenoppervlakte<\/td>\nVolume van plaque met lage atenuatie; lipidenkernbelastingindex; minimale dikte van de fibreuze kap. De plaque-belasting met lage atenuatie wordt zowel op basis van atenuatie als op basis van volume bepaald, zodat de assen 1 en 3 niet onafhankelijk zijn<\/td>\n<\/tr>\n
    Sterkte van het verband met gebeurtenissen<\/td>\nMatig. Uit meta-regressie op proefniveau blijkt dat een lagere PAV gepaard gaat met een lagere kans op een voorval, maar de resultaten zijn heterogeen en het is geen gevalideerde surrogaatmarker.34,35<\/sup><\/td>\nOp zichzelf geeft dit over het algemeen minder informatie over het risico op een spontaan infarct; de samenstelling was een voorspeller van een infarct, ongeacht de ernst van de vernauwing13<\/sup><\/td>\nBepaalde samenstellingskenmerken met een hoog risico vertonen sterke prognostische verbanden en bieden aanvullende informatie naast stenose en coronaire calciumafzetting; de sterkte hiervan varieert per kenmerk en beeldvormingsmodaliteit. Een plaque-belasting met lage attenuatie >4% ging gepaard met een ~4,7-voudig risico13<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Wat zorgt ervoor dat het werkt \u2014 farmacologisch<\/td>\nIntensieve verlaging van het ApoB-gehalte: 1\u20132 procentpunten absolute verlaging van de PAV18\u201320,31<\/sup><\/td>\nHeeft betrekking op het volume en de hermodellering; is doorgaans geen eindpunt in een geneesmiddelenonderzoek<\/td>\nEen intensieve verlaging van ApoB zorgt voor verdikking van de capsules en uitputting van de lipidenkern31,32<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Wat is de drijfveer \u2014 voeding<\/td>\nGeen enkele in dit overzicht ge\u00efdentificeerde, in aanmerking komende gecontroleerde coronaire studie toonde een significante vermindering van de totale plaquebelasting tussen de groepen aan die aan het dieet kon worden toegeschreven10<\/sup><\/td>\nRelatief goed behouden in verschillende historische angiografische onderzoeken; bescheiden verbetering in bepaalde maatstaven op laesieniveau of functionele maatstaven8,36,37<\/sup><\/td>\nIn \u00e9\u00e9n onderzoek werd een grotere afname van niet-verkalkte plaque waargenomen; verder werd dit grotendeels niet gemeten10<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Zichtbaar bij angiografie (QCA)?<\/td>\nNee<\/td>\nGedeeltelijk \u2014 meet de afmetingen van het lumen binnen deze as, maar niet de externe vaatafmetingen of de hermodellering<\/td>\nNee<\/td>\n<\/tr>\n
    Zichtbaar op IVUS?<\/td>\nJa<\/td>\nJa<\/td>\nGedeeltelijk (met NIRS-co-registratie)<\/td>\n<\/tr>\n
    Zichtbaar voor CCTA?<\/td>\nJa<\/td>\nJa<\/td>\nGedeeltelijk \u2014 schattingen op basis van dempingscategorie\u00ebn; de drempelwaarden zijn afhankelijk van de opnametechniek en de software en zijn niet rechtstreeks gerelateerd aan de histologie<\/td>\n<\/tr>\n
    Zichtbaar met OCT?<\/td>\nBeperkt door penetratie<\/td>\nJa<\/td>\nJa \u2014 dikte van de kap, macrofaagindex<\/td>\n<\/tr>\n
    Raak je in de war van verbouwingen?<\/td>\nMinder direct dan lumenmetingen, maar afhankelijk van de methode<\/td>\nJa, in beide richtingen \u2014 door uitbreiding naar buiten kan de diameter tijdens de progressie behouden blijven; door vernauwende hermodellering kan de diameter tijdens de regressie afnemen25<\/sup><\/td>\nNiet direct, maar de meting is sterk afhankelijk van de methode en de segmentatie<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    CCTA, coronaire computertomografie-angiografie; IVUS, intravasculaire echografie; NIRS, nabij-infraroodspectroscopie; OCT, optische coherentietomografie; PAV, percentage atheromavolume; QCA, kwantitatieve coronaire angiografie.<\/p>\n

    Het praktische gevolg van de drie assen komt tot uiting in wat er tijdens de proeven daadwerkelijk is gemeten (figuur 3), en het patroon is opvallend: In grootschalige onderzoeken naar de effecten van voeding werd doorgaans geen gebruik gemaakt van moderne beeldvorming van coronaire plaque, terwijl onderzoeken met moderne coronaire beeldvorming niet voldoende statistische kracht hadden om harde klinische uitkomsten te meten<\/strong>. De uitzonderingen zijn gedeeltelijk \u2014 in de Lifestyle Heart Trial werden zowel angiografische bevindingen als klinische voorvallen bij 48 pati\u00ebnten gerapporteerd, en in de PREDIMED- en CORDIOPREV-studies werden naast de analyses van de voorvallen ook substudies naar de halsslagaders uitgevoerd \u2014 maar geen van deze studies combineerde uitkomsten met voldoende statistische kracht met moderne beeldvorming van coronaire plaque. De historische angiografische onderzoeken maten geselecteerde lumenafmetingen binnen as 2, maar maten geen externe vaatgeometrie, plaquebelasting of samenstelling.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 3.<\/strong> Dekking van de drie assen in de belangrijkste onderzochte studies. Substudies naar beeldvorming van de halsslagaders in PREDIMED en CORDIOPREV zijn niet weergegeven, aangezien de figuur betrekking heeft op coronaire metingen. Groene cellen duiden een primair of vooraf gespecificeerd eindpunt aan, oranje cellen een direct gemeten secundair of verkennend eindpunt, en grijze cellen een eindpunt dat niet is gemeten. De figuur is door de auteurs samengesteld op basis van de primaire onderzoeksrapporten die in dit overzicht worden geciteerd (ref. 2, 3, 8, 10, 17\u201320, 31, 32, 36, 53, 56 en 58); er worden geen nieuwe gegevens gepresenteerd.<\/p>\n

    3.1.3 Waarom conventionele angiografie hier geen uitsluitsel over kan geven<\/h4>\n

    De oudere literatuur die in paragraaf 3.5 wordt besproken, is vrijwel uitsluitend gebaseerd op kwantitatieve coronaire angiografie, die meet rechtstreeks de geometrie van het lumen, maar niet de wandbelasting of de samenstelling<\/strong>. Het lumen is gevuld met contrastvloeistof; op het angiografische beeld is de omtrek van het lumen te zien. De wanddikte, het plaquevolume, het lipidengehalte, de dikte van de kap en de necrotische kern zijn allemaal onzichtbaar.38<\/sup><\/p>\n

    Het Glagov-fenomeen verergert dit probleem in plaats van het slechts te beperken, omdat het het kalibersignaal onduidelijk qua richting<\/strong>. Naarmate er zich plaque ophoopt, zet het bloedvat naar buiten toe uit en blijft de doorsnede behouden totdat de laesie ongeveer 40% van de oppervlakte binnen de interne elastische lamina in beslag neemt.25<\/sup> Een slagader waarvan het lumen er onveranderd uitziet, kan een slagader zijn waarin niets aan de hand is, of een slagader waarin plaque gestaag groeit achter een compenserende wand. Constrictieve remodellering leidt tot een spiegelbeeldige dubbelzinnigheid: een lumen dat smaller wordt, kan duiden op groeiende plaque, of op een krimpend bloedvat rondom een stabiele of afnemende laesie.<\/p>\n

    Een bepaalde angiografische bevinding kan dus tegengestelde biologische interpretaties toelaten. Behouden kaliber<\/strong> kan betekenen dat de ziekte in een rustfase verkeert, of dat deze voortschrijdt terwijl het compensatiemechanisme nog werkt. Verruimd kaliber<\/strong> kan betekenen dat de plaque is afgenomen, of dat het bloedvat zich sneller naar buiten heeft verbreed dan dat er plaque is opgebouwd \u2014 wat op as 1 als progressie wordt aangemerkt. Verengd kaliber<\/strong> kan duiden op plaquevorming of vernauwing van het bloedvat rond een onveranderde laesie. Zonder meting van de vaatwand \u2013 iets wat bij angiografie niet gebeurt \u2013 is het onmogelijk om hier onderscheid tussen te maken.25,38<\/sup><\/p>\n

    Dit is de reden waarom de historische angiografische onderzoeken, hoe zorgvuldig ze ook zijn uitgevoerd, geen direct antwoord kunnen geven op vragen over de afname van het plaquevolume of de samenstelling van de plaque \u2014 en waarom het feit dat de literatuur over voeding zich hierop baseert, ertoe heeft geleid dat er binnen het vakgebied discussie is ontstaan over een meting die nooit in staat was om de vraag te beantwoorden.38<\/sup> Het verklaart ook een patroon dat anders tegenstrijdig zou lijken: ingrepen kunnen de uitkomsten verbeteren zonder dat de angiografische bevindingen verbeteren, en kunnen de angiografische bevindingen verbeteren zonder dat er iets met de plaque is gebeurd.25<\/sup><\/p>\n

    3.1.4 Het klinische signaal: de beschrijvende discrepantie tussen de waarden bij nuchtere toestand en de bloedlipidenwaarden<\/h4>\n

    Het plaquevolume, de lumendiameter en het percentage atheromavolume zijn surrogaatindicatoren. Wat voor pati\u00ebnten telt, is of ze een hartaanval, een beroerte of een revascularisatie ondergaan, of overlijden. Voor interventies op basis van het mediterrane voedingspatroon is het bewijs op basis van harde uitkomsten sterker dan het bewijs uit moderne coronaire beeldvorming; voor intensieve, overwegend plantaardige programma\u2019s blijft de literatuur in beide gevallen beperkt.<\/p>\n

    De meta-analyse van de Cholesterol Treatment Trialists van 26 gerandomiseerde statineonderzoeken biedt een nuttig indicatief referentiepunt: elke blijvende daling van het LDL-C-gehalte met 1,0 mmol\/L ging gepaard met ongeveer 22% minder ernstige vasculaire voorvallen.1<\/sup> Het toepassen van dat verband op voedingsonderzoeken is heuristisch, omdat interventies, blootstellingsverloop, duur en gelijktijdige veranderingen in risicofactoren verschillen. Het geeft geen schatting van het door lipiden gemedieerde deel van een voedingseffect en kwantificeert evenmin een resterend voordeel.<\/p>\n

    Tabel 2.<\/strong> Waarom er geen proefoverschrijdend restvoordeel kan worden berekend. In elke rij staat vermeld wat in de proef is gerapporteerd en welke schattingsgrootheid daarbij is gebruikt. De grootheden zijn niet equivalent, dus het verschil tussen een waargenomen schatting en een waarde die is afgeleid uit de relatie van de Cholesterol Treatment Trialists is geen schatting van het resterende of LDL-onafhankelijke voordeel<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Proefperiode<\/strong><\/td>\nGerapporteerde LDL-C-scheiding<\/strong><\/td>\nSchattingsgrootheid van het voorval<\/strong><\/td>\nDuur \/ setting<\/strong><\/td>\nGerapporteerd effect<\/strong><\/td>\nWaarom het niet vergelijkbaar is<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    GENEESMIDDELENONDERZOEK<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    4S39<\/sup><\/td>\n~1,8 mmol\/l<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n5,4 jaar; secundaire preventie<\/td>\n\u221234%<\/td>\nPlacebo als vergelijkingsgroep; geen aanvullende voedingsinterventie<\/td>\n<\/tr>\n
    WOSCOPS40<\/sup><\/td>\n~1,0 mmol\/l<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n4,9 jaar; primaire preventie<\/td>\n\u221231%<\/td>\nPlacebo als vergelijkingsgroep<\/td>\n<\/tr>\n
    CARE41<\/sup><\/td>\n~0,98 mmol\/L<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n5,0 jaar; na een hartinfarct<\/td>\n\u221224%<\/td>\nPlacebo als vergelijkingsgroep<\/td>\n<\/tr>\n
    LIPIDE42<\/sup><\/td>\n~1,0 mmol\/l<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n6,1 jaar; na een hartinfarct of instabiele angina pectoris<\/td>\n\u221224%<\/td>\nPlacebo als vergelijkingsgroep<\/td>\n<\/tr>\n
    HPS43<\/sup><\/td>\n~1,0 mmol\/l<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n5,0 jaar; hoog risico<\/td>\n\u221224%<\/td>\nPlacebo als vergelijkingsgroep<\/td>\n<\/tr>\n
    IMPROVE-IT44<\/sup><\/td>\n~0,4 mmol\/L<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n6,0 jaar; na een ACS<\/td>\n\u22126%<\/td>\nAls aanvulling op statines, niet in plaats daarvan<\/td>\n<\/tr>\n
    DI\u00cbETONDERZOEKEN<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    PREDIMED, EVOO-tak2<\/sup><\/td>\nLaag; ~0,1 mmol\/L<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n4,8 jaar; primaire preventie<\/td>\n\u221231% (9\u201347)<\/td>\nOnregelmatigheden bij de toewijzing; de intensiteit van de begeleiding bij de vergelijkingsgroep verschilde<\/td>\n<\/tr>\n
    PREDIMED, moerarm2<\/sup><\/td>\nLaag; ~0,1 mmol\/L<\/td>\nRisicoverhouding voor het eerste voorval<\/td>\n4,8 jaar; primaire preventie<\/td>\n\u221228% (4\u201346)<\/td>\nZoals hierboven vermeld; de twee effectschattingen hebben een gemeenschappelijke controlegroep en mogen niet als onafhankelijk worden beschouwd<\/td>\n<\/tr>\n
    CORDIOPREV3<\/sup><\/td>\nEr wordt weinig scheiding gemeld<\/td>\nGecorrigeerde hazardratio voor het eerste voorval<\/td>\n7 jaar; vastgestelde CHD<\/td>\n\u221228% (4\u201346)<\/td>\nBeide groepen kregen een voedingsinterventie<\/td>\n<\/tr>\n
    Lyon-dieet en hartgezondheid4<\/sup><\/td>\nGeen significant verschil<\/td>\nTerugkerende gebeurtenissen<\/td>\n~4 jaar; na een hartinfarct<\/td>\nAanzienlijke vermindering<\/td>\nContrast bij herhaalde gebeurtenissen; geen hazardratio bij de eerste gebeurtenis<\/td>\n<\/tr>\n
    Levensstijl Hart8<\/sup><\/td>\nGrote variatie binnen de groep<\/td>\nVerhouding tussen de frequentie van terugkerende gebeurtenissen<\/td>\n5 jaar; n = 48<\/td>\nVerhouding 2,47 (1,48\u20134,20)<\/td>\nn = 48; herhaalde voorvallen; gebundeld programma met meerdere componenten<\/td>\n<\/tr>\n
    STERREN36<\/sup><\/td>\nTotaal cholesterol \u221214% (dieet)<\/td>\nTotaal aantal hartincidenten<\/td>\n3,25 jaar; n = 90 mannen<\/td>\n3 van de 27 tegen 10 van de 28<\/td>\nHet aantal voorvallen telt, niet de hazard ratio; de aantallen zijn te klein om conclusies te trekken tussen de verschillende groepen<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    De door de Cholesterol Treatment Trialists vastgestelde correlatie van ongeveer 22% minder ernstige vasculaire voorvallen per 1,0 mmol\/L verlaging van het LDL-C-gehalte is afgeleid uit gerandomiseerde statineonderzoeken met placebo als vergelijkingsgroep en \u2019eerste voorval\u2019 als eindpunt.1<\/sup> Om dit toe te passen op de rijen in het voedingsblok, moet worden aangenomen dat de schattingsgrootheid, de vergelijkingsgrootheid, de duur, de therapietrouw en het blootstellingsverloop gelijkwaardig zijn. Deze aannames gaan niet op, en daarom wordt deze vergelijking in de vorm van een tabel weergegeven in plaats van als een grafiek: een getal zou een verticale afstand weergeven die niet door de gegevens kan worden onderbouwd.<\/strong><\/p>\n

    De farmacologische onderzoeken in tabel 2 zijn geselecteerd als referentievergelijkingen en worden niet gepresenteerd als een kalibratieset; er wordt voor deze onderzoeken noch voor enig voedingsonderzoek een afstand ten opzichte van de CTT-relatie berekend \u2014 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, HPS en IMPROVE-IT worden niet ten opzichte daarvan gepositioneerd.39\u201344<\/sup> In verschillende voedingsonderzoeken worden schattingen van voorvallen gerapporteerd die niet zonder meer kunnen worden verklaard door een eenvoudige, onderzoeksoverschrijdende toepassing van de CTT-relatie op de gerapporteerde verschillen in nuchtere LDL-C-waarden \u2014 de beschrijvende discrepantie tussen voorvallen en nuchtere lipidenwaarden. Aangezien dit een ecologische vergelijking tussen onderzoeken betreft, kan hiermee niet worden vastgesteld of de discrepantie het gevolg is van cumulatieve of postprandiale ApoB-blootstelling, ApoB-interagerende of mogelijk concentratie-onafhankelijke mechanismen, therapietrouw, comparatoreffecten of andere verschillen in onderzoeksopzet. PREDIMED verminderde het aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen met ongeveer 30%<\/strong> en CORDIOPREV met ongeveer 25\u201328%<\/strong> in gecorrigeerde analyses over een periode van zeven jaar ten opzichte van het vergelijkingsmiddel met een lager vetgehalte, waarbij in beide gevallen slechts sprake was van een bescheiden verschil in LDL-C-waarden tussen de groepen \u2014 verschillen in nuchtere LDL-C-waarden die, indien ze afzonderlijk zouden worden bekeken in het kader van de CTT-relatie, zouden overeenkomen met aanzienlijk kleinere verschillen in het aantal voorvallen.1\u20133<\/sup> De Lyon Diet Heart Study vertoont de grootste afwijking binnen deze reeks onderzoeken: een mediterraan voedingspatroon zorgde voor een drastische afname van recidieven, waarbij in feite geen verschil in serumlipiden<\/strong> tussen groepen.4<\/sup> In de STARS-studie daalde het totale aantal hartincidenten van 10 bij 28 pati\u00ebnten die de gebruikelijke zorg kregen naar 3 bij 27 pati\u00ebnten die alleen een dieet volgden.36<\/sup> In de Lifestyle Heart Trial \u2014 het enige gerandomiseerde onderzoek naar een intensief, overwegend plantaardig programma met zowel angiografische als klinische eindpunten, waarbij het interventieprotocol geen lipidenverlagende medicatie omvatte \u2014 waren er 25 terugkerende samengestelde hartincidenten<\/strong> onder de 28 deelnemers aan de interventiegroep tegenover 45 onder de 20 personen in de controlegroep \u2014 een vergelijking van het aantal voorvallen, geen analyse van de tijd tot het eerste ernstige voorval, een gerapporteerde verhouding in de incidentie van 2.47<\/strong> (95% CI 1,48\u20134,20; P < 0,001).8<\/sup><\/p>\n

    Deze beschrijvende discrepantie op het niveau van de afzonderlijke onderzoeken vormt de aanleiding voor dit overzicht en moet zorgvuldig worden vermeld. Het overzicht is samengesteld uit afzonderlijke onderzoeken met verschillende populaties, vergelijkingsgroepen en follow-up, en is dus geen schatting binnen \u00e9\u00e9n onderzoek. De voedingsinterventies zorgden ook voor een verlaging van de bloeddruk, een afname van het gewicht en de adipositas, een verbetering van de glykemische controle en een verandering in het postprandiale metabolisme; elk van deze factoren kan een deel van het voordeel verklaren \u2014 en verschillende van die veranderingen zijn zelf deels gerelateerd aan ApoB. De CTT-helling is afgeleid uit statineonderzoeken en is mogelijk niet exact overdraagbaar. Deze vergelijking is eerder hypothesevormend dan een formele mediatieanalyse: er worden gemiddelden op onderzoeksniveau tussen studies vergeleken en er kan geen gemedieerd effect worden geschat. Wat hieruit blijkt, is dat de afname van het aantal voorvallen die met deze di\u00ebten wordt bereikt, kan niet zonder meer worden verklaard door de gerapporteerde verschillen in LDL-C-waarden bij nuchtere toestand alleen<\/strong>; wat hiermee echter niet wordt vastgesteld, is hoeveel, of via welk mechanisme.<\/p>\n

    3.1.5 Waarom de samenstelling van tandplak deze twee met elkaar verbindt<\/h4>\n

    Het verband tussen de surrogaatmarker en de uitkomst wordt niet louter verondersteld. Acute coronaire trombose ontstaat meestal na het scheuren van een lipiderijke plaque met een dunne, ontstoken fibreuze kap, maar kan ook het gevolg zijn van plaque-erosie op een intact oppervlak<\/strong>, doorgaans in een laesie die meer vezelachtig is, rijk aan proteoglycanen en gladde spiercellen bevat, en weinig of geen lipidenkern heeft. De schuldige laesies zijn vooraf vaak niet ernstig obstructief, wat helpt verklaren waarom lumenstenose op zichzelf een onvolledige risicomaatstaf is. Kenmerken die verband houden met de kwetsbaarheid van plaque \u2014 lage atenuatie, dunne kap, lipidenrijke kern en ontstekingsactiviteit \u2014 hebben prognostische of mechanistische relevantie aangetoond, hoewel de bewijsbasis en meetmethoden verschillen.30,32<\/sup> Een behandeling die de plaque stabiliseert zonder deze te verkleinen, of die de endotheelfunctie en de doorbloeding verbetert zonder de geometrie te veranderen, zou daarom het aantal voorvallen kunnen verminderen terwijl de maatstaven voor het plaquevolume ongewijzigd blijven.<\/p>\n

    De rest van dit hoofdstuk is ingedeeld volgens bewijskracht<\/strong> in plaats van op chronologische volgorde, zodat vaststaande bevindingen niet naast aannemelijke bevindingen worden geplaatst. In \u00a73.2 worden de beeldvormingsmethoden beschreven. In \u00a73.3 worden farmacologische onderzoeken naar het verlagen van ApoB gepresenteerd als de Niveau 1<\/strong> referentiestandaard. \u00a73.4\u20133.7 evalueren Niveau 2<\/strong> bewijs uit de menselijke voeding en de beperkingen van vergelijkingen tussen verschillende onderzoeken. In \u00a73.8 wordt ingegaan op Niveau 3<\/strong> bewijs uit dierproeven en experimenten. In \u00a74 worden mogelijke mechanismen ge\u00ebvalueerd, ingedeeld naar hun verband met blootstelling aan ApoB.<\/p>\n

    3.2 Hoe plaque en lumen worden gemeten<\/h4>\n

    Dankzij moderne intravasculaire beeldvorming en computertomografie zijn de eindpunten van klinische onderzoeken verschoven van de tweedimensionale lumendiameter naar kwantificering van atheroom in dwarsdoorsneden, weefselkarakterisering en microstructuur.45<\/sup> De meetinstrumenten verschillen zo sterk in hun meetnauwkeurigheid dat schijnbare tegenstrijdigheden tussen onderzoeken vaak terug te voeren zijn op verschillen tussen de gebruikte apparatuur \u2014 een punt dat van direct belang is bij het vergelijken van oudere voedingsonderzoeken met moderne geneesmiddelenonderzoeken, aangezien in beide literatuurgebieden grotendeels naar verschillende zaken werd gekeken.<\/p>\n

    Tabel 3.<\/strong> Hedendaagse beeldvormingsmethoden voor coronaire aandoeningen en wat ze wel en niet kunnen weergeven.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Modaliteit<\/strong><\/td>\nBelangrijkste indicatoren<\/strong><\/td>\nCapaciteit<\/strong><\/td>\nBeperking<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    IVUS45<\/sup><\/td>\nPercentage atheromavolume (PAV), totaal atheromavolume, volume van het externe elastische membraan<\/td>\nMaakt doorgaans metingen van de plaque in dwarsdoorsnede en het externe elastische membraan mogelijk, waardoor de belasting en de hermodellering samen kunnen worden beoordeeld, hoewel calcium en signaalverzwakking een volledige weergave van de grenzen kunnen verhinderen; de referentiestandaard voor regressieonderzoeken<\/td>\nTypische axiale resolutie (bij benadering) ~100\u2013150 \u00b5m \u2014 te grof om dunne vezelachtige kapjes (<65 \u00b5m) of microscopisch kleine necrotische kernen waar te nemen<\/td>\n<\/tr>\n
    CCTA10,30<\/sup><\/td>\nTotaal plaquevolume, niet-verkalkte plaque, plaque met lage atenuatie (<30 HU), volume van vezelachtige en verkalkte plaque, remodelleringsindex<\/td>\nNiet-invasieve volumetrische kwantificering met longitudinale samenstellingsmonitoring, haalbaar op grote schaal<\/td>\nTypische geschatte resolutie ~300\u2013400 \u00b5m; calciumblooming; de drempelwaarden voor de samenstelling vari\u00ebren per onderzoek, wat de directe vergelijkbaarheid tussen onderzoeken beperkt<\/td>\n<\/tr>\n
    OCT32<\/sup><\/td>\nMinimale dikte van de fibreuze kap, macrofaagindex, lipidenboog, neovascularisatie<\/td>\nTypische geschatte resolutie ~10\u201315 \u00b5m \u2014 fijn genoeg om verdikkingen van de kap en de morfologie die het risico op scheuren aangeeft rechtstreeks te meten<\/td>\nDringt slechts 1\u20132 mm door; vereist bloedklaring; kan het externe elastische membraan in grote bloedvaten niet bereiken<\/td>\n<\/tr>\n
    NIRS31<\/sup><\/td>\nLipidekernbelastingindex; maximale lipidekernbelasting in 4 mm<\/td>\nIdentificeert lipidenreserves in de intima op chemische basis in plaats van op basis van uiterlijke kenmerken<\/td>\nLevert geen informatie over structuur of diepte op; moet worden gekoppeld aan IVUS-beelden om interpreteerbaar te zijn<\/td>\n<\/tr>\n
    Echografie van de halsslagader46\u201349<\/sup><\/td>\nDikte van de intima-media, plaquehoogte, vaatwandvolume<\/td>\nVoordelig en herhaalbaar \u2014 vaak de enige optie op de schaal die voedingsonderzoeken vereisen; metingen die specifiek op tandplak zijn gericht, kunnen wellicht meer atherosclerose-specifieke prognostische informatie opleveren dan de IMT van de gemeenschappelijke halsslagader<\/td>\nEen ander arteri\u00eble bed dat veranderingen in de kransslagaders niet op betrouwbare wijze weergeeft; bij IMT worden de intima en de media samengevoegd, waardoor een afname van de dikte eerder kan duiden op een lagere bloeddruk en afname van de gladde spiercellen in de media dan op het verdwijnen van atheroma; afhankelijk van de gebruiker<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    CCTA, coronaire computertomografie-angiografie; HU, Hounsfield-eenheden; IVUS, intravasculaire echografie; NIRS, nabij-infraroodspectroscopie; OCT, optische coherentietomografie.<\/p>\n

    3.3 Niveau 1 \u2014 bewezen: wat wordt bereikt met farmacologische verlaging van ApoB<\/h4>\n

    Het duidelijkste bewijs uit seri\u00eble beeldvormingsonderzoeken is afkomstig van farmacologische strategie\u00ebn ter verlaging van LDL-C en ApoB; ApoB werd in de klassieke beeldvormingsonderzoeken niet uniform gemeten, waardoor een verlaging van ApoB vaak wordt afgeleid uit LDL-C, en deze onderzoeken vormen de maatstaf waaraan elke voedingsclaim moet worden getoetst. In REVERSAL ging het bereiken van een LDL-C-waarde van 110 mg\/dL met pravastatine gepaard met een toename van het percentage atheromavolume, terwijl het bereiken van 79 mg\/dL met atorvastatine geen significante toename veroorzaakte.17<\/sup> ASTEROID zorgde ervoor dat het LDL-C-gehalte daalde van 130,4 naar 60,8 mg\/dL, met een gemiddelde PAV-regressie van \u22120,98%.18<\/sup> SATURN bereikte waarden van 70,2 en 62,6 mg\/dL bij PAV-veranderingen van \u22120,99% en \u22121,22%.19<\/sup> In het GLAGOV-onderzoek werd evolocumab toegevoegd aan de statinetherapie, waardoor het gemiddelde LDL-C-gehalte daalde tot 36,6 mg\/dL; de PAV-waarde bedroeg \u22120,95%, tegenover +0,05% bij uitsluitend statinetherapie.20<\/sup> In de PACMAN-AMI-studie, waarin alirocumab werd toegevoegd na een hartinfarct, werd in week 52 een LDL-C-waarde van 23,6 mg\/dL bereikt, tegenover 74,4 mg\/dL bij de groep die placebo plus een hooggedoseerde statine kreeg, en verminderde de PAV (\u22122,13% vs. \u22120,92%) en de lipidenbelasting van de kern, terwijl de minimale dikte van de fibreuze kap toenam.31<\/sup> HUYGENS, bij een bereikt LDL-C-gehalte van 28,1 versus 87,2 mg\/dL<\/strong>, de minimale dikte van de kap verhoogd met +42,7 tegenover +21,5 \u00b5m<\/strong> en ook een verbeterde lipidenboog, macrofaagindex en PAV.32<\/sup><\/p>\n

    3.3.1 In hoeverre is regressie mogelijk, en volgt het de gebeurtenissen?<\/h4>\n

    Twee vragen vormen het uitgangspunt voor alles wat hierna volgt: in hoeverre leidt de beste beschikbare behandeling tot afname van tandplak, en hangt die afname samen met de klinische resultaten?.<\/p>\n

    Het waargenomen bereik.<\/strong> In de belangrijkste hier besproken seri\u00eble IVUS-onderzoeken bedroeg de gemiddelde absolute afname van het atheromavolume in procenten over het algemeen ongeveer 1\u20132 procentpunten. ASTEROID rapporteerde \u22120,98%, GLAGOV \u22120,95%, SATURN \u22120,99% en \u22121,22% in de twee onderzoeksgroepen, en PACMAN-AMI \u2014 waarbij alirocumab werd toegevoegd aan een hoge dosis rosuvastatine na een hartinfarct, waardoor een LDL-C-waarde van 23,6 mg\/dL werd bereikt \u2014 rapporteerde een van de grootste afnames in \u22122,13%<\/strong>.18\u201320,31<\/sup> De afname van de plaque is dus re\u00ebel, maar qua omvang bescheiden, zelfs bij intensieve farmacologische lipidenverlaging in de baanbrekende IVUS-onderzoeken die hier worden samengevat (figuur 4). Dit zijn de hoogste waarden onder de hier samengevatte baanbrekende onderzoeken; er is geen systematisch overzicht van alle IVUS-onderzoeken uitgevoerd, en er is in deze literatuur niets dat een biologische grens vaststelt.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 4.<\/strong> Overzichtskaart van heterogene seri\u00eble IVUS-onderzoeken. Elke cluster staat voor \u00e9\u00e9n serieel IVUS-onderzoek; alle onderzoeken, met uitzondering van ASTEROID, waren gerandomiseerde vergelijkingen. De tussen haakjes staan de onderzoeksgroepen van dat onderzoek zelf<\/strong> en verbindt ze bewust niet tot een helling; de horizontale positie is categorisch en heeft geen kwantitatieve betekenis. ASTEROID is een studie met \u00e9\u00e9n arm en is gemarkeerd met een vierkant; PACMAN-AMI nam pati\u00ebnten op na een acuut myocardinfarct en is apart gekleurd. Het bereikte LDL-C-gehalte wordt weergegeven als een kenmerk van elke arm, niet als een punt op een gemeenschappelijke dosisas<\/strong> \u2014 de onderzoeken verschillen wat betreft de onderzoeksgroep, de achtergrondbehandeling, de duur en het beeldvormingsprotocol, en er mag geen dosis-responsrelatie tussen de clusters worden afgeleid.<\/p>\n

    Of het gebeurtenissen bijhoudt.<\/strong> Dat is inderdaad het geval, op het niveau van de gemiddelden uit de onderzoeken. Nicholls en collega\u2019s hebben gegevens van 4.137 pati\u00ebnten uit zes opeenvolgende IVUS-onderzoeken samengevoegd en stelden vast dat zowel het atheromavolume bij aanvang als de procentuele verandering daarin verband hielden met het optreden van ernstige cardiovasculaire voorvallen.50<\/sup> De samengestelde uitkomst werd gedomineerd door coronaire revascularisatie (18,9%) in plaats van overlijden (0,9%) of een hartinfarct (1,8%), wat de interpretatie ervan als bewijs dat kleine veranderingen in het plaquevolume direct leiden tot spontane ernstige voorvallen, beperkt. In twee meta-regressies die sindsdien zijn uitgevoerd, is de helling geschat: ruwweg 14\u201325%: lagere kans op een ernstige bijwerking per 1 procentpunt lager gemiddeld percentage atheromavolume<\/strong>, afhankelijk van het model en de aanpassing, waarbij de tussen-groepenanalyse voor 2023 aan de bovenkant van het spectrum ligt. Dit verband is afgeleid uit analyses op proefniveau; het betreft geen gevalideerde omrekening en mag niet worden toegepast op een individuele proef of pati\u00ebnt.34,35<\/sup> Beide groepen auteurs maken melding van aanzienlijke heterogeniteit, en geen van beide stelt het percentage atheromavolume vast als een gevalideerd surrogaateindpunt.<\/p>\n

    Deze cijfers bieden een contextuele maatstaf, en het is belangrijk om duidelijk te zijn over wat voor soort maatstaf het gaat. Het zijn samenhangen op proefniveau tussen verschillende onderzoeken naar lipidenverlagende middelen,<\/strong>34,35<\/sup> geen omrekeningsformule waarmee kan worden afgeleid hoeveel afname van plaque een bepaalde interventie moet opleveren om een bepaalde afname van het aantal voorvallen te verklaren. Verbanden op proefniveau kunnen afwijken van mediatie op individueel niveau; de metaregressies zijn gebaseerd op farmacologische proeven die over kortere intervallen zijn gemeten dan proeven met voedingsgerelateerde uitkomsten, en de definities van MACE verschillen tussen de opgenomen studies. De benchmark is nuttig als consistentiecontrole en kan niet dienen als mechanistische calculator.<\/p>\n

    3.3.2 Er is geen drempelwaarde van 60\u201370 mg\/dL<\/h4>\n

    Vaak wordt uit deze onderzoeken geconcludeerd dat regressie \u201cbegint\u201d zodra het LDL-C-gehalte onder ongeveer 60\u201370 mg\/dL daalt. De onderzoeken wijzen echter op een geleidelijk verband, niet op een drempelwaarde, en de helling is niet eens consistent monotoon in alle onderzoeken. SATURN bereikte 62,6 mg\/dL met een PAV van \u22121,22%; GLAGOV bereikte 36,6 mg\/dL met een PAV van \u22120,95%.19,20<\/sup> In het onderzoek met de lagere LDL-C-waarden werd dus geen grotere gemiddelde regressie gemeld \u2014 wat nogmaals aantoont dat vergelijkingen tussen onderzoeken vertekend zijn.<\/p>\n

    De verklaring hiervoor is dat het om verschillende onderzoeken gaat, en niet om verschillende doseringen binnen \u00e9\u00e9n experiment. De onderzoeksgroepen, de aanvankelijke plaquebelasting, de achtergrondbehandeling, het verschil tussen acute en stabiele presentatie, en de beeldvormingsprotocollen verschillen allemaal. Het in \u00e9\u00e9n curve weergeven van de bereikte LDL-C-waarden uit afzonderlijke onderzoeken is te vergelijken met het vergelijken van marathontijden die op verschillende parcoursen en bij verschillende weersomstandigheden zijn gelopen, en het resultaat vervolgens een conditieranglijst noemen \u2014 het onderliggende verband is re\u00ebel, maar bij de vergelijking wordt geen rekening gehouden met de factoren die het mogelijk zouden maken dit verband te meten. Alleen vergelijkingen binnen \u00e9\u00e9n onderzoek, zoals de twee armen van GLAGOV, zijn betrouwbaar. De verdedigbare conclusie is dat uit talrijke onderzoeken is gebleken dat bij gemiddelde PAV-regressie een LDL-C-waarde van ongeveer 70 mg\/dL of lager werd bereikt<\/strong>, zonder dat er ergens binnen het bereik een duidelijke breuk te zien is.<\/p>\n

    3.3.3 Medicijnen worden niet alleen gebruikt voor debulking<\/h4>\n

    Volgens een intu\u00eftieve taakverdeling zouden lipidenverlagende geneesmiddelen goed zijn in het verkleinen van het plaquevolume, terwijl een dieet relatief beter zou zijn in het verbeteren van de samenstelling, stabiliteit en functie van de plaque. De eerste helft van die bewering wordt door de bovengenoemde onderzoeken tegengesproken. HUYGENS en PACMAN-AMI tonen aan dat een intensieve verlaging van ApoB leidt tot verdikking van de vezelige kap, verkleining van de lipidenbogen, verlaging van de macrofaagindex en vermindering van de lipidenkernbelasting \u2014 wat wijst op een gunstige verandering in de samenstelling naast een bescheiden afname van het volume.31,32<\/sup> Wat een dieet ook mag bijdragen, het vult geen leemte op die medicijnen achterlaten in de samenstelling van tandplak.<\/p>\n

    Figuur 5.<\/strong> Domeinen die vaak worden onderzocht in de voedings- en farmacologische literatuur \u2014 geen vergelijkende domeinen van superioriteit<\/strong>. De vermeldingen maken een onderscheid tussen gerapporteerde effecten en domeinen die doorgaans niet worden gemeten; ze bewijzen geen relatieve superioriteit. Grijze, cursieve vermeldingen geven aan dat het domein in die literatuur niet is gemeten, niet dat het effect afwezig is. De kolommen vormen geen rechtstreekse vergelijking: er is geen enkele studie waarin voedings- en farmacologische strategie\u00ebn onder gestandaardiseerde achtergrondtherapie zijn vergeleken met herhaalde ApoB-metingen die toereikend zijn om hun relatieve bijdragen binnen gedeelde vasculaire domeinen in te schatten.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 5 maakt de asymmetrie zichtbaar. In de voedingswetenschappelijke literatuur zijn de afmetingen van het lumen, de doorbloeding, de endotheelfunctie, de bloeddruk en de blootstelling na de maaltijd gemeten; in de farmacologische literatuur zijn het atheroomvolume, de dikte van de kap en de lipidenkern gemeten. De lege cellen geven grotendeels weer waar elk vakgebied voor heeft gekozen om naar te kijken.<\/p>\n

    Wat wel overblijft, is een opmerking over de bewijzen in plaats van over de biologie. In historische voedingsonderzoeken werden vooral de doorbloeding, de vasomotorische functie en de afmetingen van het lumen gemeten;8,36,58<\/sup> In moderne geneesmiddelenonderzoeken werden voornamelijk het volume en de samenstelling van de plaque gemeten.31,32<\/sup> Elke literatuur is het sterkst op de punten waar de andere zwijgt, en een domein dat slechts door \u00e9\u00e9n kant is onderzocht, kan geen vergelijking tussen beide ondersteunen. De juiste stelling luidt dat Intensieve farmacologische verlaging van het ApoB-gehalte leidt tot een verbetering van zowel het plaquevolume als de samenstelling van de plaque, terwijl voedingsinterventies bovendien van invloed kunnen zijn op de vasomotorische functie, de bloeddruk, het metabolisme na de maaltijd en andere systemische processen \u2014 waarbij nog niet is aangetoond dat de ene aanpak op enig beeldvormingsgebied superieur is aan de andere.<\/strong> Elke bewering dat een dieet leidt tot meer lumen, stabiliteit of perfusie per mg\/dL verlaging van ApoB vereist een onderzoek dat tot en met 31 juli 2026 niet is gevonden op basis van de genoemde zoekcriteria, en wordt hier niet gedaan.<\/p>\n

    Tabel 4.<\/strong> Farmacologische vergelijkingsmiddelen voor seri\u00eble beeldvorming. De bereikte LDL-C-waarden zijn niet onderling uitwisselbaar tussen verschillende onderzoeken.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Onderzoeksgroep<\/strong><\/td>\nBehaalde LDL-C-waarde<\/strong><\/td>\nBeeldresultaat<\/strong><\/td>\nOpmerking<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    OMKERING \u2014 pravastatine 40 mg17<\/sup><\/td>\n110 mg\/dL<\/td>\nPAV-progressie<\/td>\nEen matige daling kon de progressie niet tot stilstand brengen<\/td>\n<\/tr>\n
    REVERSAL \u2014 atorvastatine 80 mg17<\/sup><\/td>\n79 mg\/dL<\/td>\nGeen significante vooruitgang<\/td>\nDe intensiteit heeft het verloop veranderd<\/td>\n<\/tr>\n
    ASTEROID \u2014 rosuvastatine 40 mg18<\/sup><\/td>\n60,8 mg\/dL<\/td>\nPAV \u22120,98 procentpunten<\/td>\nE\u00e9narmig onderzoek; geen gerandomiseerde vergelijkingsgroep<\/td>\n<\/tr>\n
    SATURN \u2014 atorvastatine 80 mg19<\/sup><\/td>\n70,2 mg\/dL<\/td>\nPAV \u22120,99 procentpunten<\/td>\nStabiele coronaire populatie<\/td>\n<\/tr>\n
    SATURN \u2014 rosuvastatine 40 mg19<\/sup><\/td>\n62,6 mg\/dL<\/td>\nPAV \u22121,22 procentpunten<\/td>\nMeer achteruitgang dan bij GLAGOV bij een hoger LDL-C-gehalte \u2014 waarom curven die verschillende onderzoeken combineren misleidend zijn<\/td>\n<\/tr>\n
    GLAGOV \u2014 placebo + statine20<\/sup><\/td>\n93,0 mg\/dL<\/td>\nPAV +0,05 procentpunt<\/td>\nAchtergrond: statine alleen bracht weinig verandering teweeg<\/td>\n<\/tr>\n
    GLAGOV \u2014 evolocumab + statine20<\/sup><\/td>\n36,6 mg\/dL<\/td>\nPAV \u22120,95 procentpunten<\/td>\nDe vergelijking binnen de proef is de geldige vergelijking<\/td>\n<\/tr>\n
    PACMAN-AMI \u2014 alirocumab + rosuvastatine31<\/sup><\/td>\n23,6 versus 74,4 mg\/dL (week 52)<\/td>\nPAV \u22122,13 versus \u22120,92 procentpunten; lipidenkern kleiner; minimale dikte van de kap groter<\/td>\nPati\u00ebnten na een hartinfarct; medicijnen verbeterden zowel de samenstelling als de belasting.<\/td>\n<\/tr>\n
    HUYGENS \u2014 evolocumab + statine32<\/sup><\/td>\n28,1 versus 87,2 mg\/dL<\/td>\nMinimale dikte van de hersenschors +42,7 versus +21,5 \u00b5m; de lipidenboog, de macrofaagindex en de PAV zijn allemaal verbeterd<\/td>\nLaat een gunstige verandering in de samenstelling zien bij intensieve farmacologische behandeling<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    MI, hartinfarct; PAV, percentage atheromavolume.<\/p>\n

    3.4 Niveau 2 \u2014 bewijs uit de menselijke voeding: voorvallen en beeldvorming<\/h4>\n

    Bij de interpretatie van PREDIMED moet expliciet rekening worden gehouden met de gedocumenteerde afwijkingen van het toewijzingsprotocol en de daaropvolgende heranalyse. Het oorspronkelijke rapport uit 2013 was ingetrokken<\/strong> in 2018, nadat uit onafhankelijk statistisch onderzoek was gebleken dat onderzoekers bekende of vermoedelijke afwijkingen van het toewijzingsprotocol hadden vastgesteld die van invloed waren op 1.588 van de 7.447 deelnemers (21%)<\/strong> \u2014 bij \u00e9\u00e9n onderzoek werden huishoudens in plaats van individuen willekeurig ingedeeld, bij een ander werd gebruikgemaakt van een niet-willekeurige toewijzingstabel.2<\/sup> In de opnieuw gepubliceerde analyse werd het volledige cohort behouden en werden vergelijkbare effectschattingen gerapporteerd, waarbij gebruik werd gemaakt van herziene statistische methoden en gevoeligheidsanalyses om rekening te houden met bekende of vermoedelijke afwijkingen van een correcte individuele randomisatie. De studie werd voortijdig stopgezet en er vielen meer deelnemers uit de controlegroep dan uit de interventiegroepen. Met deze kanttekeningen in het achterhoofd bleek uit de opnieuw gepubliceerde analyse dat er minder ernstige cardiovasculaire voorvallen optraden bij een mediterraan dieet aangevuld met extra vierge olijfolie of noten.2<\/sup> De PREDIMED-Navarra-substudie naar de halsslagader wordt vaak aangehaald in verband met de afname van de intima-media-dikte, maar de algemene vergelijking tussen de groepen na \u00e9\u00e9n jaar was null<\/strong>.46<\/sup> Wat daarentegen naar voren kwam, was een significante interactie met de uitgangsdikte: bij deelnemers met een IMT van \u22650,9 mm bij aanvang nam de mediterrane groep af met \u22120,079 mm<\/strong> (olijfolie) en \u22120,072 mm<\/strong> (noten).46<\/sup><\/p>\n

    Bij elke verwijzing naar die subgroep moet worden vermeld of deze vooraf was vastgesteld of dat het om een verkennende analyse ging.46<\/sup> Het patroon is biologisch gezien logisch \u2014 een slagader met weinig verdikking heeft weinig te verliezen \u2014 maar logisch is niet hetzelfde als aangetoond. Een onderzoek zonder significante resultaten in het algemeen, maar met een interactie in een subgroep, is een hypothese over waar we vervolgens naar moeten kijken, niet een positief resultaat.<\/p>\n

    Een tweede, langduriger PREDIMED-substudie naar de halsslagader levert een ander, segmentspecifiek resultaat op en hoort hierbij te worden gezien. Sala-Vila en collega\u2019s volgden 164 deelnemers gedurende gemiddeld 2,4 jaar en maten de IMT van de interne halsslagader en de plaquehoogte \u2013 kenmerken die volgens de onderzoekers de beste voorspellers zijn van toekomstige cardiovasculaire voorvallen \u2013 in andere segmenten dan die welke Navarra onderzocht.47<\/sup> De controlegroep vertoonde vooruitgang. De groep die olijfolie kreeg, bleef stabiel. De groep die een notensupplement kreeg, vertoonde een significante afname van de IMT van de interne halsslagader, samen met een verminderde plaquehoogte.47<\/sup> Dit is een positief beeldvormingsresultaat in een gerandomiseerde voedingsstudie, en het verschil met de studie van Navarra is eerder leerzaam dan tegenstrijdig: verschillende segmenten van de halsslagader, een langere periode en een verschil tussen de twee supplementen dat in de kortere studie niet kon worden vastgesteld. Samen genomen zijn de twee deelstudies verenigbaar met de veronderstelling dat een eventueel gunstig effect op de halsslagader langzaam optreedt, segment-specifiek is en mogelijk geconcentreerd is in de groep die noten kreeg.<\/p>\n

    CORDIOPREV levert bijzonder belangrijk actueel bewijs op het gebied van secundaire preventie.3<\/sup> In het onderzoek werd het mediterrane dieet getest bij 1.002 pati\u00ebnten met vastgestelde coronaire hartziekte, waarbij het werd vergeleken met een referentiedieet in plaats van met de gebruikelijke zorg \u2014 een strengere opzet voor het vergelijken van de werkzaamheid dan bij voedingsonderzoeken waarin de gebruikelijke zorg als controlegroep fungeert. Meer dan 85% deelnemers gebruikten bij aanvang statines<\/strong>, dus vergeleek CORDIOPREV twee voedingsstrategie\u00ebn tegen de achtergrond van intensieve medicamenteuze behandeling. Gedurende zeven jaar trad het primaire eindpunt op bij 198 deelnemers \u2014 87 bij het mediterrane dieet tegenover 111 bij het vetarme dieet \u2014 met voor meerdere variabelen gecorrigeerde hazard ratio\u2019s die in de verschillende modellen varieerden van 0,719 (95%-BI 0,541\u20130,957) tot 0,753 (0,568\u20130,998).3<\/sup><\/p>\n

    Uit een latere therapietrouwanalyse bleek dat bij een hogere therapietrouw de incidentiecijfers aanzienlijk lager waren binnen beide toegewezen voedingsgroepen<\/strong>: over alle therapietrouwcategorie\u00ebn heen daalde de incidentie van MACE van 44,41 TP9T naar 10,81 TP9T in de mediterrane groep en van 37,01 TP9T naar 9,11 TP9T in de vetarme groep.51<\/sup> Er volgen twee interpretaties, die in tegengestelde richtingen wijzen.<\/p>\n

    De constructieve interpretatie is dat beide toegewezen voedingspatronen vertoonden een sterke gradatie in naleving<\/strong>. Zowel in de groep met een vetarm dieet als in de groep met een mediterraan dieet bleek er een groot verschil in de incidentie van voorvallen tussen de verschillende therapietrouwcategorie\u00ebn.51<\/sup> Dit patroon wijst niet specifiek op \u00e9\u00e9n bepaalde voedingsstof of op kenmerkende componenten van \u00e9\u00e9n bepaald patroon, en is verenigbaar met het voordeel dat gepaard gaat met een betere naleving van beide voedingsinterventies. Aangezien de naleving echter niet willekeurig was verdeeld, kan uit de vergelijking niet worden afgeleid dat de naleving zelf de oorzaak was van het lagere aantal voorvallen.<\/p>\n

    De kanttekening heeft betrekking op diezelfde grootheden. Een daling van 44,41 TP9T naar 10,81 TP9T is veel groter dan het willekeurige verschil tussen de groepen dat uit het onderzoek zelf naar voren kwam,51<\/sup> en zeer gevoelig voor verstorende factoren die na de randomisatie optreden. De therapietrouw wordt gemeten na de randomisatie en is zelf niet gerandomiseerd; daarom kunnen factoren als de \u2018healthy-adherer\u2019-vertekening, verschillen in ziektelast, therapietrouw bij medicatiegebruik, roken, lichaamsbeweging, sociaaleconomische positie en omgekeerde causaliteit \u2014 pati\u00ebnten die ziek worden, houden zich minder goed aan de behandeling \u2014 allemaal een rol spelen. De omvang van de gradi\u00ebnt is eerder een reden tot voorzichtigheid dan tot vertrouwen.<\/strong> De analyse geeft inzicht in hoe de daadwerkelijke blootstelling via de voeding eruitziet; deze analyse vormt geen vervanging voor de gerandomiseerde \u2018intention-to-treat\u2019-vergelijking en mag niet worden aangehaald als een effectschatting.<\/p>\n

    De groep bestond voornamelijk uit mannen \u2014 827 van de 1.002 deelnemers (82,5%) \u2014 en het kennelijke voordeel kwam duidelijker tot uiting bij mannen: het primaire eindpunt trad op bij 67 van de 414 mannen (16,2%) die het mediterrane dieet volgden, tegenover 94 van de 413 (22,8%) die het vetarme dieet volgden, met een multivariabel gecorrigeerde HR van 0,669 (95% BI 0,489\u20130,915), log-rank P = 0,013.3<\/sup> De veel kleinere subgroep van vrouwen (n = 175) vertoonde geen significant verschil tussen de groepen; dit mag niet worden ge\u00efnterpreteerd als heterogeniteit in het behandelingseffect, tenzij een formele interactietest voor geslacht en behandeling significant was gebleken, wat niet werd vermeld.3<\/sup><\/p>\n

    Uit een analyse van de halsslagader bleek dat er in deze groep gunstige veranderingen in de intima-media-dikte en een lagere plaquehoogte waren dan in de groep met een vetarm dieet; er is een gepubliceerde correctie op dat artikel verschenen, en bij elk numeriek gebruik van deze analyse van de halsslagader dient de gecorrigeerde versie te worden gevolgd. Geen enkele conclusie in dit overzicht is gebaseerd op die carotis-analyse<\/strong>.48,52<\/sup> Verandering binnen een behandelgroep is een minder sterke primaire vraag dan een vergelijking tussen groepen en moet als zodanig worden aangeduid.<\/p>\n

    CORDIOPREV en PREDIMED kregen ook steun van organisaties die actief zijn op het gebied van olijfolie en noten.2,3<\/sup> Dit doet geen afbreuk aan de resultaten van hun gerandomiseerde onderzoek, maar is wel relevant voor de beoordeling van belangenconflicten en wordt hier vermeld volgens dezelfde norm die geldt voor farmaceutische onderzoeken.<\/p>\n

    De samenstelling van de vergelijkingsgroep vormt een belangrijke beperking. De \u201cvetarme\u201d groep behaalde ongeveer 32% aan energie uit vet<\/strong> ten opzichte van de 37% van de Middellandse-Zee-tak \u2014 een bescheiden afname. Het gaat hier om een conventioneel klinisch dieet met verlaagd vetgehalte; het punt is hier alleen dat het niet gaat om de interventie met een zeer laag vetgehalte (ongeveer 10% aan energie) die in de protocollen van Ornish en Esselstyn wordt gebruikt.9,53<\/sup> Dezelfde kritiek geldt in nog sterkere mate voor PREDIMED, waarbij de controlegroep aanvankelijk een minder intensieve interventie met vetarm dieet kreeg toegewezen, terwijl de intensiteit van de begeleiding tijdens de follow-up werd opgevoerd; de daaruit voortvloeiende onevenwichtigheid in de frequentie van de interventiecontacten vormt een belangrijke beperking.2<\/sup><\/p>\n

    Het is verleidelijk om de vergelijkbare LDL-C-waarden tussen de groepen te interpreteren als bewijs dat er iets buiten de lipidenroute om plaatsvindt. Die conclusie kan hier echter niet worden getrokken. De twee di\u00ebten verschilden ook wat betreft de bloeddrukrespons, de glycemische respons, het vetzuurprofiel, het polyfenolgehalte, de therapietrouw en, aannemelijk, de blootstelling aan lipoprote\u00efnen na de maaltijd \u2014 veel variabelen die tegelijkertijd veranderden, zonder dat er metingen waren ontworpen om ze van elkaar te scheiden. Bij gebrek aan mediatieanalyse of gematchte longitudinale ApoB-gegevens stelt CORDIOPREV vast dat de mediterrane interventie het primaire cardiovasculaire samengestelde eindpunt verminderde ten opzichte van de geteste vetarme interventie; het onderzoek maakt echter niet duidelijk welke componenten of mediatoren dit resultaat hebben veroorzaakt.<\/p>\n

    DIRECT-Carotid heeft het volume van de halsslagaderwand gemeten na twee jaar gewichtsverlies door middel van een dieet en constateerde een totale afname van \u221258,1 mm\u00b3, ongeveer 5% \u2014 met er was geen significant verschil tussen de groepen met een vetarm dieet, een mediterraan dieet en een koolhydraatarm dieet<\/strong>, waarbij de daling van de bloeddruk samenhangt met deze verandering.49<\/sup> Die nulvergelijking tussen de verschillende di\u00ebten krijgt doorgaans minder aandacht dan ze verdient. Drie heel verschillende voedingsfilosofie\u00ebn kwamen tot hetzelfde resultaat, wat overeenkomt met een gemeenschappelijke bijdrage aan gewichtsverlies of hemodynamische veranderingen \u2014 hoewel onvoldoende onderscheid tussen de di\u00ebten, meetfouten, therapietrouw en beperkte statistische kracht alternatieve verklaringen blijven. Het verband met de bloeddruk is een correlatie; niets in de opzet wijst op een medi\u00ebrend effect.<\/p>\n

    Een structurele lacune is het vermelden waard, omdat deze van invloed is op wat de mediterrane onderzoeken precies lijken aan te tonen.<\/strong> CORDIOPREV was zelf een gerandomiseerde uitkomststudie waarin een mediterrane voedingsinterventie werd vergeleken met een vetarme voedingsinterventie. Wat nog niet is gedaan, is een vergelijking met een een zeer vetarm, intensief programma met voornamelijk plantaardige voeding<\/strong> vergelijkbaar met de programma\u2019s van Ornish of Esselstyn. In de onderzoeken werd het vergeleken met: een minder intensieve, vetarme interventie waarbij de begeleiding tijdens de follow-up werd ge\u00efntensiveerd (PREDIMED); en een dieet waarbij 32% van de energie uit vet werd gehaald (CORDIOPREV).2,3<\/sup> Geen van beide vergelijkingsgroepen volgt een vetarm dieet in de zin waarin de termen in de protocollen van Ornish en Esselstyn worden gebruikt, en bij geen van beide vergelijkingen wordt onderzocht of een intensievere, overwegend plantaardige behandeling zou leiden tot een sterkere verlaging van ApoB of betere klinische resultaten.53,54<\/sup><\/p>\n

    Hieruit volgen twee conclusies, die in tegengestelde richtingen wijzen. CORDIOPREV ondersteunt de superioriteit van de mediterrane interventie ten opzichte van de specifieke vetarme interventie die werd getest. Wat niet wordt aangetoond, is de superioriteit ten opzichte van een intensief, plantaardig programma met een zeer laag vetgehalte, vergelijkbaar met de protocollen van Ornish of Esselstyn, omdat die vergelijking niet is uitgevoerd. Maar datzelfde feit versterkt de centrale bevinding van het overzicht: de mediterrane groepen verminderden het aantal voorvallen aanzienlijk, terwijl er slechts een geringe verschillen in lipidenwaarden werden bereikt ten opzichte van actieve voedingsvergelijkingsgroepen, wat minder gemakkelijk kan worden verklaard door alleen het gerapporteerde verschil in nuchtere LDL-C-waarden. De studie die beide vragen zou kunnen beantwoorden \u2014 een plantaardig voedingspatroon tegenover een mediterraan voedingspatroon met harde uitkomsten \u2014 is niet uitgevoerd volgens de in \u00a72 genoemde zoekcriteria, ondanks dat \u00e9\u00e9n korte crossover-studie aantoonde dat de vetarme veganistische fase van de twee de grotere LDL-C-verlaging opleverde.54<\/sup><\/p>\n

    3.4.1 Dieet in combinatie met medicamenteuze behandeling: wat de gecombineerde onderzoeken aantonen<\/h4>\n

    Omdat de klinische vraag zelden betrekking heeft op voeding in plaats van<\/em> farmacotherapie, maar ook een dieet als aanvulling daarop: de onderzoeken waarin beide worden gecombineerd, moeten in onderlinge samenhang worden bekeken. Er zijn vijf relevante onderzoeken, en hun opzet verschilt op punten die bepalend zijn voor wat elk onderzoek kan onderbouwen.<\/p>\n

    STARS omvat een gerandomiseerde vergelijking met drie groepen<\/strong> van de standaardbehandeling, alleen een dieet en een dieet in combinatie met cholestyramine. De gemiddelde breedte van het coronaire segment veranderde met \u22120,201 mm, +0,003 mm<\/strong>, en +0,103 mm<\/strong> respectievelijk, waarbij de metingen van de minimale breedte en de stenose in dezelfde volgorde zijn gerangschikt.36<\/sup> Het aantal klinische voorvallen volgde dezelfde numerieke volgorde \u2014 10, 3 en 1 \u2014 maar met slechts vier voorvallen in de twee actieve groepen zijn de aantallen veel te klein om een betrouwbare vergelijking tussen beide groepen te kunnen maken. De gerangschikte resultaten zijn verenigbaar met een incrementeel voordeel wanneer cholestyramine aan het dieet wordt toegevoegd; aangezien er geen groep was die uitsluitend cholestyramine kreeg, kan de studie de additiviteit en interactie niet formeel toetsen, noch de twee componenten van elkaar scheiden.<\/p>\n

    DISCO-CT heeft het dieet getest als aanvulling op de basistherapie.<\/strong> Beide groepen kregen medische behandeling \u2014 67% gebruikte bij aanvang statines, een aantal dat bij de follow-up was gestegen tot 79%, waarbij het aantal pati\u00ebnten met een hoge dosering toenam van 16% tot 20% \u2014 en de interventiegroep volgde daarnaast een op het DASH-dieet gebaseerd voedings- en levensstijlprogramma. De totale plaquebelasting verschilde niet, hoewel een breed gedefinieerde niet-verkalkte component verder afnam door het dieet.10<\/sup> CORDIOPREV heeft een afwijkende architectuur die vaak verkeerd wordt beschreven<\/strong>: meer dan 85% van de 1.002 pati\u00ebnten gebruikten bij aanvang van het onderzoek statines, maar beide<\/em> De groepen kregen een voedingsinterventie. In het onderzoek werd het mediterrane voedingspatroon vergeleken met een vetarm alternatief tegen de achtergrond van medische behandeling \u2014 niet \u2018dieet\u2019 versus \u2018geen dieet\u2019 \u2014 en daarom kan het totale extra effect van het dieet ten opzichte van de farmacotherapie niet worden vastgesteld.3<\/sup> CLAS verdient hier een vermelding omdat het standaard wordt aangemerkt als een geneesmiddelenonderzoek, terwijl het in feite een vergelijking is tussen een dieet en een geneesmiddel.<\/strong> Beide groepen kregen een dieetinterventie: de colestipol-niacinegroep kreeg een dagelijkse cholesterolinname van minder dan 125 mg voorgeschreven, waarbij 22% van de energie uit vet bestond en 4% uit verzadigd vet, terwijl de placebogroep een matig vetrijk, cholesterolbeperkt dieet met minder dan 250 mg per dag, met 26% vet en 5% verzadigd vet.55<\/sup> Er trad regressie op \u2014 een waarneembare verbetering van de algehele toestand van de kransslagaders \u2014 bij 16,21 TP9T in de medicatiegroep tegenover 2,41 TP9T in de groep met dieet plus placebo<\/strong> (P = 0,002).55<\/sup> De vergelijking betreft dus medicatie in combinatie met een strenger dieet versus alleen een dieet, en de auteurs merkten op dat Bij 39% van de proefpersonen in de groep met dieet plus placebo was de coronaire toestand stabiel of verbeterd<\/strong> met dat behandelingsschema.55<\/sup> Dat cijfer is niet gecontroleerd en kan niet worden ge\u00efnterpreteerd als een effect van de dieetbehandeling, maar het hoort wel in het overzicht thuis naast het regressiepercentage van 2,4%, omdat de twee verschillende zaken beschrijven: stabilisatie bij een aanzienlijke minderheid, en omkering bij slechts een zeer klein aantal.<\/p>\n

    Het Cleveland Clinic-cohort<\/strong> combineerde een plantaardig dieet met een zeer laag vetgehalte met lipidenverlagende medicijnen, maar de studie was niet gecontroleerd.9<\/sup> SCRIP<\/strong> hebben medicijnen in een multifactorieel levensstijlprogramma ge\u00efntegreerd en kunnen evenmin de voedingscomponent afzonderlijk beschouwen.56<\/sup><\/p>\n

    Samen genomen volgen deze punten dezelfde breuklijn die door de rest van deze recensie loopt, met de belangrijke kanttekening dat de vergelijkingen qua aard verschillen.<\/p>\n

    Bij gebeurtenissen is het signaal aanzienlijk.<\/strong> CORDIOPREV rapporteerde gecorrigeerde hazard ratio\u2019s die overeenkwamen met een ongeveer 25\u201328% lager risico over een periode van zeven jaar ten opzichte van de vergelijkingsgroep met een vetarm dieet, bij pati\u00ebnten die grotendeels statines gebruikten en waarbij het verschil in LDL-C-waarden tussen de groepen gering was.3<\/sup> Beide groepen kregen een omvangrijke medische basisbehandeling, hoewel de intensiteit van de medicatie, de therapietrouw, de veranderingen in de loop van zeven jaar en de cumulatieve blootstelling aan ApoB niet experimenteel op elkaar waren afgestemd; het gaat hier dus om een vergelijking tussen voedingsstrategie\u00ebn en niet om een meting van de toegevoegde waarde van het dieet ten opzichte van de medicatie.<\/p>\n

    Wat het plaquevolume betreft, heeft geen enkele gecombineerde studie een extra effect aangetoond.<\/strong> DISCO-CT leverde geen resultaten op wat betreft het percentage atheroma-volume, en geen enkele gecontroleerde studie heeft een netto afname van het totale plaquevolume aangetoond die toe te schrijven is aan een voedingscomponent bij gelijktijdig gebruik van medicatie.10<\/sup><\/p>\n

    Het voor de hand liggende bezwaar is dat het combineren van een dieet met medicatie zou moeten leiden tot afnemende opbrengsten op het gebied van de gedeelde lipidenstofwisseling, en dat zou inderdaad zo moeten zijn. Als intensieve farmacologische therapie het ApoB-gehalte al aanzienlijk heeft verlaagd, is een verdere daling van 10\u201315% door middel van een dieet een proportioneel kleinere toename,11,64<\/sup> en hoewel de naleving van het dieet in de loop van de tijd kan afnemen \u2014 net als de therapietrouw bij medicatie \u2014 illustreert het LDL-verloop in de Lifestyle Heart-studie van 143,8 \u2192 86,6 \u2192 115,4 mg\/dL deze achteruitgang.8<\/sup> Die redenering komt nauw overeen met de gegevens over het plaquevolume.<\/p>\n

    Of dit ook de bevindingen uit de studies verklaart, is nog maar de vraag. De in \u00a73.3.1 beschreven metaregressiebreng het contrast aan het licht zonder het op te lossen: het percentage atheroma-volume en voorvallen hangen samen in alle lipidenverlagende onderzoeken, maar DISCO-CT vond geen verschil in het percentage atheroma-volume, terwijl onderzoeken naar voedingsinterventies een aanzienlijke afname van het aantal voorvallen melden. Dat contrast is meer gericht op het genereren van hypothesen dan op mechanistische conclusies<\/strong>. Op basis van de verbanden uit de onderzoeken kan de plaque-regressie die nodig is om een specifiek voedingsgerelateerd resultaat te bewerkstelligen, niet worden berekend; de onderzoeken verschillen wat betreft de populatie, de vergelijkingsgroep, de duur en de definitie van het eindpunt, en het percentage atheromavolume blijft een niet-gevalideerde surrogaatmaatstaf waarvan de samengestelde waarde in de gepoolde analyse grotendeels werd bepaald door revascularisatie.34,35,50<\/sup> Dit contrast vestigt de aandacht op mechanismen die niet tot uiting komen in het totale plaquevolume \u2014 namelijk de ontstekings-, hemodynamische en postprandiale routes die in paragraaf 4 worden besproken.<\/p>\n

    3.4.2 DISCO-CT, nauwkeurig beschreven<\/h4>\n

    DISCO-CT is het meest relevante hedendaagse gerandomiseerde CCTA-onderzoek naar een voedingsinterventie \u2014 met de belangrijke kanttekening dat het een Een op DASH gebaseerd voedings- en levensstijlprogramma als aanvulling op een optimale medische behandeling<\/strong>, en niet een voedingspatroon waarin plantaardige voeding de overhand heeft of dat volledig op onbewerkte plantaardige voeding is gebaseerd. Het gaat hier om bewijs met betrekking tot een levensstijlinterventie met meerdere componenten, en niet om de di\u00ebten waarop dit overzicht zich voornamelijk richt. Er wordt doorgaans simpelweg gesteld dat hieruit een afname van de plaque blijkt. Nader onderzoek van de oorspronkelijke publicatie laat echter iets anders zien. Bij pati\u00ebnten met niet-obstructieve coronaire aandoeningen leidde een intensief voedings- en levensstijlprogramma, in combinatie met optimale medische therapie, tot geen verschil in totale plaquebelasting<\/strong>: bij 89 deelnemers steeg het percentage atheromavolume met +1,0% in de interventiegroep en met +1,1% in de controlegroep; P = 0,851.10<\/sup> Beide groepen vertoonden vergelijkbare positieve gemiddelde PAV-veranderingen, zonder dat er aanwijzingen waren voor een behandelingseffect tussen de groepen.<\/p>\n

    Er was echter \u00e9\u00e9n verschil: het volume van de niet-verkalkt tandplak nam in de interventiegroep verder af, \u221251,3 \u00b1 79,5 versus \u221221,3 \u00b1 57,7 mm\u00b3, nominale P = 0,045<\/strong>, waarbij er geen verschil tussen de groepen werd vastgesteld wat betreft vezelachtige plaque of dichte calciumafzettingen.10<\/sup> Het waargenomen verschil tussen de groepen is het onderzoeken waard, maar het duidt niet op een afname van de totale plaquebelasting en moet nog worden bevestigd.<\/p>\n

    Drie andere kenmerken temperen deze bevinding met betrekking tot de samenstelling. De hoeveelheid niet-verkalkt tandplak nam af in beide<\/strong> wapen, dus het gaat hier om een verschil in mate en niet om het feit dat een dieet succesvol zou zijn waar medicijnen faalden.10<\/sup> De spreiding is groter dan het effect \u2014 \u00b179,5 mm\u00b3 rond een gemiddelde van \u221251,3 \u2014 wat wijst op een aanzienlijke interindividuele variabiliteit, hoewel samenvattende statistieken op zichzelf niet kunnen aangeven hoeveel deelnemers vooruitgang boekten. De nominale P-waarde van 0,045 is afkomstig uit een kleinschalig onderzoek waarin meerdere beeldvormingsvariabelen werden gemeten, en er werd geen tegen multipliciteit beschermde hi\u00ebrarchie voor deze eindpunten gerapporteerd. De bevinding moet daarom als verkennend worden ge\u00efnterpreteerd en moet worden gerepliceerd.<\/p>\n

    DISCO-CT heeft ook de diameter van het lumen rechtstreeks gemeten, en met het resultaat moet voorzichtig worden omgegaan.<\/strong> In de dieetgroep werd het lumen niet breder, maar juist smaller. De maximale diameter van het lumen nam af \u22123,1 \u00b1 7,21 TP9T in de interventiegroep (P = 0,007)<\/strong> terwijl de controlegroep geen significante verandering vertoonde (+2,4 \u00b1 8,41 TP9T, P = 0,072), met een verschil tussen de groepen van P = 0,025.10<\/sup> Dit is het enige in aanmerking komende moderne gerandomiseerde voedingsonderzoek dat in dit overzicht is ge\u00efdentificeerd en waarin een meting van het coronaire lumen werd gerapporteerd; dit zou moeten worden gerapporteerd als een ongunstige bevinding met betrekking tot het lumen.<\/p>\n

    Wat deze discrepantie precies betekent, kan niet worden vastgesteld op basis van de gerapporteerde metingen. In de interventiegroep werd een grotere afname van breed gedefinieerde niet-verkalkte plaque waargenomen, samen met een afname van de maximale lumendiameter \u2014 maar het totale atheroomvolume veranderde in geen van beide groepen significant<\/strong> (intergroep P = 0,458), waardoor uit het onderzoek geen algemene afname van de laesies bleek.10<\/sup> Voor het stellen van de diagnose \u2018constrictieve remodellering\u2019 zouden seri\u00eble gegevens over de externe vaatdiameter of de remodelleringsindex nodig zijn, maar deze werden in het onderzoek niet als uitkomstmaat gerapporteerd. De discrepantie is daarom verenigbaar met vaatremodellering, met vasomotorische of acquisitieverschillen, met meetvariabiliteit, met een verandering in welk segment de maximale diameter had, of met herclassificatie tussen dempingscategorie\u00ebn in plaats van netto verwijdering van weefsel. Het manuscript neemt hierover geen standpunt in.<\/p>\n

    Het compositorische resultaat neemt evenmin het prognostische belang van plaque met lage atenuatie over. De significante bevinding van DISCO-CT had betrekking op het brede compartiment van \u221230 tot 150 HU, dat naast weefsel met lagere atenuatie ook fibrovet- en fibreus materiaal bevat. Het prognostische verband van SCOT-HEART werd vastgesteld voor plaque met lage absorptiewaarde onder de 30 HU<\/strong>, en die schatting van het effect kan niet worden toegepast op een bredere bandbreedte.10,13<\/sup> In grote lijnen sprak de studie in het voordeel van de interventiegroep; de klinische betekenis van die specifieke verandering in de samenstelling blijft onzeker.<\/p>\n

    De biologische betekenis van een afname van de maximale lumendiameter met ongeveer 3% is onduidelijk, en in het onderzoek werd geen schatting van de reproduceerbaarheid voor dit eindpunt gerapporteerd \u2014 maar het verschil tussen de groepen bereikte P = 0,025, dus dit mag niet zomaar als waarschijnlijk technisch van aard worden afgedaan. De verdedigbare conclusie is beperkt: de totale plaquebelasting verschilde niet; \u00e9\u00e9n algemene samenstellingscomponent daalde verder onder het dieet, met een P-waarde op de grens van statistische significantie; en het gerapporteerde eindpunt \u2018maximale lumendiameter\u2019 ontwikkelde zich in een statistisch verschillende richting ten opzichte van de controlegroep, zonder dat voor die specifieke maatstaf een prognostische betekenis kon worden vastgesteld.<\/strong> Welke van deze factoren het grootste klinische belang heeft, wordt in deze studie niet duidelijk; alleen een herhaling van het onderzoek met vooraf vastgestelde eindpunten op alle drie de assen zou hierover uitsluitsel kunnen geven.<\/p>\n

    Twee andere bevindingen zijn vanuit mechanistisch oogpunt veelbelovend, maar bewijzen geen mediatie. In de interventiegroep werd een grotere afname van het hooggevoelige CRP (P = 0,040) en een grotere afname van het brede niet-verkalkte compartiment waargenomen, terwijl De verschillen tussen de groepen in de conventionele nuchtere bloedlipiden waren niet significant<\/strong> (totaal cholesterol P = 0,268; LDL-C P = 0,127).10<\/sup> Het gerapporteerde verschil tussen de interventiegroepen in de brede maatstaf voor niet-verkalkte plaque bleef bestaan na correctie voor de gerapporteerde veranderingen in lichaamsgewicht, BMI, conventionele lipiden, homocyste\u00efne en calciumscore. Deze waarnemingen zijn verenigbaar met een mechanisme dat niet wordt weergegeven door de gemeten conventionele lipiden, maar ApoB, de blootstelling aan longitudinale deeltjes, postprandiale lipoprote\u00efnen en medicatietrajecten werden niet adequaat gekarakteriseerd. Parallelle groepsverschillen in CRP en plaque bewijzen niet dat ontstekingsveranderingen gecorreleerd waren met, laat staan een rol speelden bij, veranderingen in de plaque.<\/p>\n

    Beide P-waarden worden hier weergegeven als nominaal<\/strong>: in het primaire rapport wordt geen melding gemaakt van vooraf vastgestelde controle op de multipliciteit voor de compositorische en geometrische eindpunten; deze mogen dan ook niet worden beschouwd als beschermd tegen multipliciteit.10<\/sup> Ook de definitie is van belang. \u201cNiet-verkalkt\u201d omvat hier \u221230 tot 150 Hounsfield-eenheden<\/strong>, een band die breed genoeg is om zowel relatief inert fibro-vetweefsel als een necrotische kern te omvatten. Dit is niet hetzelfde als een plaque met lage atenuatie onder de 30 HU, de component die de grootste prognostische risico\u2019s met zich meebrengt. Door de beweging binnen de brede band te vermelden en tegelijkertijd de smalle band te impliceren, is het cijfer weliswaar nauwkeurig, maar de conclusie onjuist.<\/p>\n

    De opmerking van de onderzoekers dat de bevinding niet te voorspellen was op basis van veranderingen in de serumlipiden is een interpretatie die in de discussie wordt gegeven, en geen mediatieanalyse.10<\/sup> Het onderzoek was niet opgezet om een ApoB-onafhankelijk effect te schatten, en aan de hand van de gegevens ervan kan een dergelijke onafhankelijkheid niet worden aangetoond.<\/p>\n

    De echte meerwaarde van DISCO-CT ligt niet zozeer in de effectgrootte als wel in de architectuur ervan. Beide armen kregen een standaardmedische behandeling<\/strong>, waardoor het de enige in aanmerking komende, afgeronde moderne studie op het gebied van coronaire beeldvorming is die tot en met 31 juli 2026 volgens de vermelde zoekcriteria (aanvullende gegevens S1) is ge\u00efdentificeerd, waarin een interventie op het gebied van voeding en levensstijl wordt getest tegen de achtergrond van medische therapie in plaats van in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De uitdrukking \u201coptimale medische therapie\u201d moet hier met de nodige voorzichtigheid worden ge\u00efnterpreteerd \u2014 ongeveer 67% van de deelnemers gebruikte bij aanvang statines en 79% bij de follow-up, dus de achtergrond was re\u00ebel maar niet uniform, en de vergelijking betreft een dieet in combinatie met de gebruikelijke farmacotherapie versus de gebruikelijke farmacotherapie alleen. Die opzet komt het dichtst in de buurt van het in \u00a76.1 voorgestelde ontwerp, en de opbouw ervan is informatief voor het ontwerp van onderzoeken, hoewel de schattingen van de eindpunten onnauwkeurig blijven. Een replicatiestudie met herhaalde ApoB-metingen, een gestandaardiseerd medicatiealgoritme, voldoende statistische power en plaque met lage attenuatie onder de 30 HU als vooraf gespecificeerd eindpunt zou een belangrijke volgende studie zijn.<\/p>\n

    3.4.3 De stand van zaken op het gebied van beeldvorming van de kransslagaders waarbij planten een centrale rol spelen<\/h4>\n

    Met name de moderne beeldvorming van de kransslagaders bij een voornamelijk plantaardig voedingspatroon is uiterst beperkt. De angiografische datasets van Ornish en Esselstyn, die inmiddels drie decennia oud zijn, blijven het beste bewijs voor die categorie voedingspatronen.8,9,53<\/sup> Tot en met 31 juli 2026 is er op basis van de zoekcriteria in \u00a72 geen in aanmerking komend, voltooid, volledig gerapporteerd, gerandomiseerd IVUS-, OCT-, NIRS- of CCTA-onderzoek gevonden naar een goed gekarakteriseerd, overwegend plantaardig voedingspatroon.<\/strong> DISCO-CT was een op DASH gebaseerd programma met meerdere componenten. Er bestaat \u00e9\u00e9n relevant protocol: LIVEPLUS (ACTRN12620001151921) beschrijft een gerandomiseerde studie met 150 deelnemers naar een 5:2 pesco-vegetarisch dieet in combinatie met lichaamsbeweging en mindfulness, waarbij het volume van plaque met lage attenuatie op CCTA-beelden en de myocardiale bloedstroom op stress-CMR als co-primaire uitkomsten dienden; er werden geen voltooide primaire beeldvormingsresultaten ge\u00efdentificeerd.57<\/sup> De leemte is dus veeleer te wijten aan onvolledig bewijsmateriaal dan aan een gebrek aan onderzoeksactiviteit, en dit is de belangrijkste reden waarom de desbetreffende beweringen in \u00a75 zijn beoordeeld beperkt<\/em>.<\/p>\n

    3.5 Tier 2 (vervolg) \u2014 wat vroege angiografie bij mensen wel en niet kon meten<\/h4>\n

    Tussen het einde van de jaren tachtig en het einde van de jaren negentig onderzochten verschillende onderzoeksgroepen of ingrijpende veranderingen in voeding en levensstijl bestaande coronaire hartziekte bij mensen konden terugdringen. Alle onderzoeken maakten gebruik van kwantitatieve coronaire angiografie (QCA), waarbij het percentage vernauwing van de diameter en de minimale lumendiameter werden gemeten.8,9,36,53,56,58<\/sup> Deze onderzoeken zijn kleinschalig en niet volmaakt, maar ze blijven de enige gegevens bij mensen waarin de afmetingen van de kransslagaders daadwerkelijk zijn gemeten tijdens een voedingsinterventie; daarom is het de moeite waard ze aandachtig te bestuderen in plaats van ze zomaar te citeren.<\/p>\n

    3.5.1 De Lifestyle Heart Trial: lipiden, slagaders en voorvallen<\/h4>\n

    Dit onderzoek wordt vaker aangehaald dan dat het zorgvuldig wordt gelezen, en de bevindingen ervan worden doorgaans fragmentarisch weergegeven. In zijn geheel bekeken vertoont het een opvallend duidelijke ontwikkeling \u2014 en er werd ook melding gemaakt van terugkerende klinische voorvallen.<\/p>\n

    Het ontwerp.<\/strong> Ornish en zijn collega\u2019s verdeelden 48 pati\u00ebnten met matige tot ernstige coronaire hartziekte willekeurig over de gebruikelijke zorg of een intensief programma: een vegetarisch dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen met een vetgehalte van ongeveer 10%, aerobe training, stressbeheersing, stoppen met roken en groepsondersteuning \u2014 volgens het interventieprotocol met uitzondering van cholesterolverlagende medicatie<\/strong>, en dat is precies wat dit proces zo uniek maakt.8,53<\/sup> Er werd gebruikgemaakt van een gerandomiseerd uitnodigingsontwerp, waarbij in aanmerking komende pati\u00ebnten werden gerandomiseerd voordat zij werden uitgenodigd om toestemming te geven; 35 pati\u00ebnten voltooiden de vijfjarige gepaarde angiografie. Beide kenmerken beperken de generaliseerbaarheid en moeten worden vermeld wanneer naar het onderzoek wordt verwezen.<\/p>\n

    Wat is er met de lipiden gebeurd?.<\/strong> Het LDL-C-gehalte daalde in het eerste jaar met 37,2% \u2014 van 143,8 naar 86,6 mg\/dL \u2014 maar steeg vervolgens weer naar 115,4 mg\/dL in het vijfde jaar, naarmate de therapietrouw afnam. Bij de controlegroep daalde het LDL-C met 6%.8,53<\/sup> ApoB vertoonde hetzelfde verloop: bij de interventiegroep 100 \u2192 77 \u2192 101 mg\/dL bij aanvang, na \u00e9\u00e9n jaar en na vijf jaar, tegenover 102 \u2192 109 \u2192 99 mg\/dL bij de controlegroep.8<\/sup> De wapens zijn daarom met een verschil van maximaal 2 mg\/dL tussen beide waarden<\/strong>, waarbij de ontwikkeling via tegengestelde trajecten verliep \u2014 de interventiegroep daalde eerst sterk en veerde daarna weer op, terwijl de controlegroep eerst steeg en pas daalde nadat negen van de vijftien deelnemers uit de controlegroep die in de vijfjarige analyse waren opgenomen, waren begonnen met lipidenverlagende medicatie. De schaarse metingen wijzen sterk op verschillende longitudinale ApoB-trajecten, hoewel er uit drie waarnemingen geen betrouwbare concentratie-tijdintegraal kan worden gereconstrueerd \u2014 wat in dit overzicht de duidelijkste illustratie is van waarom eindpuntwaarden voor lipiden misleidend zijn.<\/p>\n

    Wat is er met de slagaders gebeurd?.<\/strong> Het gemiddelde percentage diameterstenose verbeterde in de interventiegroep na \u00e9\u00e9n jaar en nog verder na vijf jaar, terwijl dit in de controlegroep verslechterde met 2,3 punten na \u00e9\u00e9n jaar en met 11,8 punten na vijf jaar (P = 0,001 tussen de groepen).8<\/sup> De minimale lumendiameter bleef in de interventiegroep vrijwel gelijk (+0,001 mm), terwijl deze in de controlegroep afnam (\u22120,34 mm). Hierbij moet \u00e9\u00e9n kanttekening worden gemaakt: het percentage diameterstenose is een verhouding<\/strong> gemeten ten opzichte van een aangrenzend referentiesegment, en dat referentiesegment werd in de interventiegroep eveneens met ongeveer 0,13 mm smaller \u2014 dus een deel van de schijnbare verbetering van de stenose is toe te schrijven aan de noemer en niet aan het kanaal zelf.<\/p>\n

    Wat uit een grondigere geometrische analyse bleek.<\/strong> Gould, Ornish, Kirkeeide en hun collega\u2019s hebben dezelfde angiogrammen opnieuw geanalyseerd, waarbij ze alle afmetingen van de vernauwingen hebben gemeten en deze hebben samengevoegd tot gemodelleerde stenose-stroomreserve<\/strong>, een op de geometrie gebaseerde schatting van de doorstroom die de waargenomen anatomie toelaat \u2014 een maat die geen referentiesegment vereist.37<\/sup> Bij 40 pati\u00ebnten en 192 stenosen daalden de proximale en distale diameters significant in beide<\/em> groepen, wat de hierboven opgemerkte diffuse vernauwing bevestigt. De minimale diameter bleef echter stabiel in de behandelde groep (+0,007 mm) tegenover \u22120,12 mm bij de controlegroep (P = 0,008), en de gemodelleerde stenose-stroomreserve verbeterde (+0,13), terwijl deze bij de controlegroep verslechterde (\u22120,11; P = 0,01). Bij laesies die bij aanvang ernstig waren, was de minimale diameter in de behandelde groep toegenomen<\/strong> 0,17 mm ten opzichte van een uitgangswaarde van 0,96 mm (P = 0,002), waarbij de flowreserve met 45% toenam.37<\/sup> Gould noemde het patroon herinrichting<\/em>: een over het geheel genomen smallere slagader met minder segmentale vernauwingen en een verbeterde doorstroomcapaciteit. Omdat de doorstroming varieert met de straal, leiden kleine absolute veranderingen tot grote gemodelleerde veranderingen in de doorstromingscapaciteit \u2014 waarbij de eenvoudige vierde-machtsverhouding eerder een benadering is dan een volledig model van de doorstroming bij coronaire stenose \u2014. Dit is de reden waarom deze maatstaf de groepen van elkaar onderscheidde waar het percentage stenose dat nauwelijks deed, maar ook waarom de percentages berusten op metingen van minder dan een millimeter.<\/p>\n

    Wat is er met de pati\u00ebnten gebeurd?.<\/strong> Dit resultaat wordt vaak te weinig benadrukt. Over een periode van vijf jaar waren er 25 recidiverende cardiale voorvallen bij 28 deelnemers aan de interventiegroep en 45 bij 20 deelnemers aan de controlegroep \u2014 0,89 versus 2,25 voorvallen per deelnemer, een gerapporteerde verhouding tussen de incidentie in de controlegroep en de interventiegroep van 2,47 (95%-betrouwbaarheidsinterval 1,48\u20134,20; P < 0,001)<\/strong>.8<\/sup> Tot de voorvallen behoorden een hartinfarct, angioplastiek, een bypassoperatie, ziekenhuisopname wegens hartproblemen en hartdood. De frequentie van angina daalde na \u00e9\u00e9n jaar met 91% in de interventiegroep, terwijl deze in de controlegroep met 165% toenam.<\/p>\n

    Hoeveel gewicht dit in de schaal legt.<\/strong> Het onderzoek is kleinschalig, niet-geblindeerd en combineert een dieet met lichaamsbeweging, stressbeheersing en groepsondersteuning, waardoor geen enkel onderdeel van het dieet afzonderlijk kan worden onderzocht.8,53<\/sup> Het feit dat de medicatie in de controlegroep pas laat werd gestart, heeft de verschillen in lipidenwaarden tussen de groepen verkleind en bemoeilijkt de interpretatie van zowel de blootstelling als de uitkomsten. Het aantal voorvallen is bescheiden en het betrouwbaarheidsinterval breed. Toch blijft dit de enige gerandomiseerde studie waarin een intensief, voornamelijk op plantaardige voeding gebaseerd levensstijlprogramma wordt vergeleken met de gebruikelijke zorg, waarbij zowel angiografische als klinische eindpunten en een interventieprotocol waarin geen lipidenverlagende medicatie was opgenomen<\/strong>, en in beide gevallen sprak het zich uit voor de interventie. De analyse van terugkerende voorvallen is klinisch belangrijk en wordt vaak onvoldoende benadrukt, maar de interpretatie ervan wordt beperkt door de kleine steekproefomvang, de open opzet, de brede samengestelde uitkomstmaat en het meenemen van discretionaire uitkomsten op het gebied van ziekenhuisopname en revascularisatie.<\/p>\n

    3.5.2 De Leiden Intervention Trial: alleen een dieet, en bewijs dat relevant is voor mediatie<\/h3>\n

    De Leidse studie is een van de duidelijkste angiografische interventies in de literatuur waarbij uitsluitend een dieet werd toegepast, en wordt, gezien de opzet ervan, te weinig geciteerd. Negenendertig pati\u00ebnten met stabiele angina en ten minste \u00e9\u00e9n 50%-obstructie werden gedurende twee jaar op een vegetarisch dieet gezet met een verhouding tussen meervoudig onverzadigde en verzadigde vetten van ten minste 2 en minder dan 100 mg cholesterol per dag \u2014 de lipidenwaarden daalden uitsluitend via de voeding<\/strong>, zonder een groep die medicatie kreeg.59<\/sup> De angiogrammen werden zowel visueel \u2013 onder blinde omstandigheden \u2013 als door middel van computerondersteunde beeldanalyse beoordeeld, en de twee methoden kwamen overeen: bij 21 van de 39 pati\u00ebnten was er sprake van progressie, terwijl bij 18 pati\u00ebnten geen groei van de laesie werd waargenomen.<\/p>\n

    De analyse die betrekking heeft op bemiddeling is bijzonder verhelderend. De groei van coronaire laesies hield verband met de verhouding tussen totaal cholesterol en HDL-cholesterol (r = 0,50, P = 0,001)<\/strong> en \u2014 expliciet \u2014 niet in verband met bloeddruk, rookgedrag, alcoholgebruik, gewicht of medicamenteuze behandeling<\/strong>.59<\/sup> Pati\u00ebnten bij wie de verhouding gedurende het hele onderzoek onder de onderzoeksspecifieke mediaan van 6,9 bleef, vertoonden geen groei van de laesies; bij degenen die daarboven lagen, trad progressie op; en degenen die aanvankelijk boven die waarde lagen en door een dieet alleen onder die waarde kwamen, vertoonden eveneens geen progressie. Binnen deze studie was de groei van de laesies statistisch geassocieerd met de totaal\/HDL-verhouding, terwijl er geen significant verband werd vastgesteld met de gemeten niet-lipidevariabelen. Dit ondersteunt een substanti\u00eble lipidegerelateerde component, maar een correlatieanalyse is geen formeel mediatiemodel en bewijst niet dat de lipideverhouding het resultaat volledig verklaarde.<\/p>\n

    Leiden en STARS komen overeen en wijzen beide in dezelfde richting. Van de drie voedingsonderzoeken waarin interne analyses met betrekking tot mediatie zijn uitgevoerd, bleek bij twee dat het gunstige effect via de lipidenroute tot stand kwam; bij het derde \u2014 Heidelberg \u2014 bleek cholesterol geen onderscheid te maken tussen pati\u00ebnten bij wie de aandoening achteruitging en pati\u00ebnten bij wie deze verergerde.36,59,60<\/sup> Opvallend is dat het resultaat uit Leiden ook in tegenspraak is met het bloeddrukmechanisme dat in \u00a74.6 is beschreven: de bloeddruk werd gemeten, daalde aanzienlijk tijdens het dieet en vertoonde toch geen verband met de groei van de laesies.<\/p>\n

    3.5.3 Het cohort van de Cleveland Clinic<\/h4>\n

    Esselstyn en zijn collega\u2019s volgden een kleine groep pati\u00ebnten uit \u00e9\u00e9n praktijk die een plantaardig dieet met een zeer laag vetgehalte (<10% van de calorie\u00ebn) volgden in combinatie met cholesterolverlagende medicatie, met als doel een totaal serumcholesterolgehalte van minder dan 150 mg\/dL te bereiken.9,61<\/sup> Bij de elf deelnemers die het programma op lange termijn voltooiden en bij wie angiografische follow-up plaatsvond, daalde het gemiddelde percentage diameterstenose van 53,41 TP9T naar 46,21 TP9T<\/strong>, en de gemiddelde lumen-diameter steeg van 1,3 mm naar 1,4 mm.9<\/sup><\/p>\n

    Die verandering in het lumen wordt veelvuldig aangehaald, en zou moeten worden vermeld samen met de bijbehorende statistische gegevens \u2014 die allemaal in het oorspronkelijke artikel worden gerapporteerd. De gemiddelde minimale lumendiameter over 25 analyseerbare laesies bij 11 pati\u00ebnten<\/strong> \u2014 waarbij clustering op het niveau van de laesies niet formeel in het model was opgenomen \u2014 steeg van 1,3 \u00b1 0,6 mm tot 1,4 \u00b1 0,6 mm<\/strong>, een geschatte stijging van 0,08 mm (95% CI \u22120,06 tot 0,22, P = NS)<\/strong> op basis van een gemengd-effectenmodel; zes laesies gingen terug, 14 bleven stabiel en vijf vertoonden progressie.9<\/sup> In het artikel wordt ook de meetnauwkeurigheid vermeld: de gemiddelde standaardafwijking van de drie diametermetingen bedroeg 0,14 mm bij aanvang en 0,15 mm bij de vervolgmeting<\/strong>, dus de gemiddelde verandering van 0,08 mm bedroeg kleiner dan de gerapporteerde standaardafwijkingen van de metingen binnen een sessie<\/strong>, wat de onnauwkeurigheid van de schatting nog eens onderstreept.9<\/sup><\/p>\n

    Ditzelfde cohort illustreert het probleem van verhoudingscijfers versus absolute waarden binnen \u00e9\u00e9n enkele dataset. Gemeten als procentuele stenose<\/strong>, waarbij de verandering statistisch significant was: van 53,4 \u00b1 14,81 TP9T naar 46,2 \u00b1 16,81 TP9T, een geschatte afname van 7% (95% CI 3,3 tot 10,7, P < 0,05)<\/strong>.9<\/sup> Gemeten als minimale lumen-diameter<\/strong>, vertoonden dezelfde laesies bij dezelfde pati\u00ebnten geen significante verandering. Het stenosepercentage wordt berekend ten opzichte van een aangrenzend referentiesegment; als dat segment dus ook smaller wordt, verbetert de verhouding zonder dat het kanaal breder wordt. Welk eindpunt in een onderzoek wordt gerapporteerd, kan daarom bepalen of het resultaat positief lijkt \u2014 en in dit cohort worden beide eindpunten gerapporteerd.<\/p>\n

    De vaak herhaalde bewering dat de ontwikkeling van de aandoening bij therapietrouwe pati\u00ebnten tot stilstand kwam, moet met bijzondere voorzichtigheid worden benaderd, omdat het vergelijken van mensen die een veeleisend programma volhielden met degenen die afhaakten, een van de vergelijkingen is die in klinisch onderzoek het meest vatbaar zijn voor \u2018healthy-adherer\u2019- en \u2018attrition\u2019-vertekening. Pati\u00ebnten die zich aan het programma houden, verschillen systematisch \u2014 in motivatie, gezondheid bij aanvang, sociale steun en de mate waarin ze worden gevolgd \u2014 en die verschillen alleen al kunnen een schijnbaar effect veroorzaken, zelfs als het effect van de interventie kleiner is of ontbreekt. Dit is een algemene opmerking over vergelijkingen na randomisatie en geen specifieke kritiek op deze studie; dezelfde vertekening be\u00efnvloedt ook therapietrouwanalyses in geneesmiddelenonderzoeken.<\/p>\n

    3.5.4 Alleen het dieet, en het dieet als onderdeel van een groter geheel<\/h4>\n

    STARS is bijzonder waardevol omdat het de invloed van het dieet in een aparte groep heeft ge\u00efsoleerd.36<\/sup> Negentig mannen met hypercholesterolemie werden willekeurig ingedeeld in een groep die de gebruikelijke zorg kreeg, een groep met een vetarm dieet rijk aan oplosbare vezels, of een groep die dat dieet in combinatie met cholestyramine kreeg. De gemiddelde absolute breedte van het coronaire segment veranderde met \u22120,201 mm<\/strong> bij normale zorg, +0,003 mm<\/strong> alleen door een dieet, en +0,103 mm<\/strong> een combinatie van een dieet en medicatie.36<\/sup><\/p>\n

    Het cijfer dat uitsluitend op het dieet is gebaseerd, is het waard om even bij stil te staan: +0,003 mm betekent geen verbreding, maar een stabilisatie.36<\/sup> In vergelijking met het verlies van 0,201 mm in de controlegroep betekent dit een aanzienlijke relatieve behoud, en geen significante gemiddelde verbreding \u2014 maar het doel van het onderzoek is het voorkomen van verlies, niet het ongedaan maken ervan.<\/p>\n

    Resultaten op pati\u00ebntniveau zijn gemakkelijker te interpreteren dan fracties van een millimeter. Er trad algemene progressie op bij 46% in de controlegroep, 15% in de groep met alleen een dieet en 12% in de groep met een dieet en medicatie<\/strong>, terwijl het aandeel dat is ingedeeld als vertonend een verhogen<\/em> de diameter van het lumen steeg van 4% in de controlegroep tegenover 38% bij de groep met alleen een dieet en 33% bij de groep met een dieet plus medicatie<\/strong>.36<\/sup> De drempelwaarde voor die classificatie en het verband met de reproduceerbaarheid van de metingen worden niet vermeld, dus de percentages moeten met de nodige voorzichtigheid worden ge\u00efnterpreteerd \u2014 maar ze laten een verdeling zien die volledig verborgen blijft achter het groepsgemiddelde van +0,003 mm, omdat de waarden die toenemen en die afnemen elkaar opheffen.<\/p>\n

    STARS voerde ook interne analyses uit die relevant waren voor de mediatie. De verandering in segmentbreedte correleerde met het gemiddelde LDL-cholesterolgehalte tijdens de proefperiode (r = \u22120,40) en met de LDL\/HDL-verhouding (r = \u22120,42, beide P < 0,001), en de co\u00ebffici\u00ebnt voor de behandelingsgroep was aanzienlijk afgenomen na correctie voor het gemiddelde LDL-C- of LDL\/HDL-gehalte tijdens de behandeling<\/strong>, wat de rol van lipiden als bemiddelaars ondersteunt \u2014 maar niet bewijst.36<\/sup> Aangezien het hier ging om een observationele analyse na randomisatie en niet om een vooraf gespecificeerd causaal-mediatiemodel, kan er geen conclusie worden getrokken over volledige mediatie \u2014 maar het blijft wel een van de meest direct relevante bewijsstukken in dit overzicht die een groot bijkomend effect van het dieet op de lumenafmetingen tegenspreken.<\/p>\n

    E\u00e9n detail uit diezelfde analyse wijst in de tegenovergestelde richting, en beide moeten in het verslag worden opgenomen. Het model dat het beste aansluit bij de verandering in breedte, bleef behouden gemiddelde arteri\u00eble bloeddruk in combinatie met de LDL\/HDL-verhouding<\/strong>, waarbij de bloeddruk onafhankelijk verband hield met de verandering in breedte (r = 0,24, P = 0,04).36<\/sup> De volledige multivariabele vergelijking is opgenomen in aanvullende gegevens S3; de bloeddrukterm ervan kan niet directioneel worden ge\u00efnterpreteerd zonder bevestiging van de codering van de veranderlijke variabelen in het onderzoek, en wordt hier dan ook niet ge\u00efnterpreteerd. Zowel een lipidenterm als een hemodynamische term bleven significant. De STARS-onderzoekers merkten ook op dat experimentele hypercholesterolemie de door het endotheel gemedieerde vasodilatatie belemmert en dat dit gedeeltelijk wordt hersteld door een vetarm dieet, waardoor vasomotorisch herstel naar voren komt als een factor die bijdraagt aan de schijnbare verwijding van het lumen \u2014 daarbij verwijzend naar de experimenten van Harrison, die worden besproken in \u00a73.8.3 van dit overzicht.6,36<\/sup><\/p>\n

    In het SCRIP-onderzoek werden 300 mannen en vrouwen willekeurig ingedeeld in een groep die de gebruikelijke zorg ontving of een groep die een intensief multifactorieel programma voor risicobeperking volgde, bestaande uit een dieet, lichaamsbeweging, gewichtsverlies, stoppen met roken en medicatie.56<\/sup> Zowel het LDL-C-gehalte als het ApoB-gehalte daalden 22%<\/strong>, en vernauwde, aangetaste segmenten 47% minder<\/strong> dan bij de gebruikelijke zorg (\u22120,024 \u00b1 0,066 versus \u22120,045 \u00b1 0,073 mm\/jaar).56<\/sup> Omdat medicatie in de interventie was opgenomen, richt SCRIP zich op multifactori\u00eble risicobeperking en wordt er bij een vergelijkbare blootstelling aan deeltjes niets gezegd over voeding.<\/p>\n

    Het Heidelberg-programma combineerde een vetarm dieet met intensieve, onder begeleiding uitgevoerde lichaamsbeweging, en de twee rapporten hierover worden vaak door elkaar gehaald. Het kleinere Journal of the American College of Cardiology<\/em> In het artikel werd angiografische regressie vastgesteld bij 7 van 18<\/strong> pati\u00ebnten die een ingreep hebben ondergaan, tegen 1 van 12<\/strong> regulerende mechanismen, in combinatie met een verbeterde doorbloeding van het hartspierweefsel.58<\/sup> De grotere Circulatie<\/em> In het gerandomiseerde onderzoek werden 56 pati\u00ebnten in de interventiegroep en 57 in de controlegroep ingedeeld, en er werd een afname gemeld in 13 tegen 9<\/strong> met vooruitgang in 9 tegen 25<\/strong>.60<\/sup> Uit langdurige follow-up bleek dat de vertraagde progressie aanhield.62<\/sup> In het grotere onderzoek werd ook melding gemaakt van een per-laesie<\/em> een analyse die door de cijfers per pati\u00ebnt wordt verhuld: in de interventiegroep veranderde er niets (relatieve diametervermindering van 65 \u00b1 24% naar 64 \u00b1 23%; minimale diameter van 0,92 \u00b1 0,72 mm naar 0,91 \u00b1 0,67 mm), terwijl de laesies in de controlegroep op beide maatstaven significant verergerden.60<\/sup> De onderzoekers komen zelf tot de conclusie dat de interventie heeft geleid tot geen waarneembare progressie<\/strong>, geen regressie \u2014 een voorzichtiger interpretatie dan de percentages per pati\u00ebnt doen vermoeden. De bevinding met betrekking tot de perfusie is interessant \u2014 de doorbloeding verbetert meer dan op basis van de zichtbare vernauwing te verwachten zou zijn \u2014 maar inspanning op zich kan de zuurstofbehoefte van het hartspierweefsel, de microvasculaire functie, de collaterale doorbloeding en de inspanningseffici\u00ebntie verbeteren zonder ook maar \u00e9\u00e9n epicardiale plaque aan te raken, dus het gebundelde onderzoeksontwerp laat niet toe om de verbetering van de perfusie aan het dieet toe te schrijven.<\/p>\n

    Twee andere bevindingen uit de Heidelberg-dataset hebben rechtstreeks betrekking op de vraag die in dit overzicht aan de orde komt. De vermindering van door stress veroorzaakte ischemie was niet beperkt tot pati\u00ebnten bij wie de laesies zijn verdwenen<\/strong> \u2014 het deed zich ook voor bij pati\u00ebnten bij wie geen verandering was waargenomen en bij sommigen bij wie de aandoening was verergerd \u2014 waardoor de onderzoekers melding maakten van een verbetering van de doorbloeding die niet beperkt bleef tot pati\u00ebnten bij wie angiografisch gezien een regressie was waargenomen.58,60<\/sup> En binnen de studie bleek het cholesterolgehalte geen onderscheid te maken tussen de pati\u00ebnten die verbetering vertoonden: pati\u00ebnten bij wie de aandoening achteruitging, hadden na de behandeling een cholesterolgehalte van 217 mg\/dL, tegenover 221 mg\/dL bij degenen bij wie geen verandering optrad en 231 mg\/dL bij degenen bij wie de aandoening verergerde; deze verschillen waren bij lange na niet significant (P = 0,36); ook de trainingsintensiteit vertoonde geen significante correlatie met de morfologie van de kransslagaders.60<\/sup> Het ging om een kleinschalig onderzoek, en er was sprake van een nulvergelijking binnen een bescheiden dataset. Uit de analyse bleek geen verband tussen het cholesterolgehalte na de behandeling en de angiografische categorie, maar gezien de beperkte steekproefomvang, het gebruik van een eindpunt in plaats van de cumulatieve blootstelling aan lipiden, en de subgroepindeling op basis van observatiegegevens, levert dit slechts zwak bewijs op tegen de rol van lipiden als bemiddelende factor.<\/p>\n

    De onderzoekers hebben ook iets gemeten wat bijna niemand anders heeft gedaan: bloedreologie<\/strong>. De aggregatiesnelheid van erytrocyten daalde in de interventiegroep met 18% (van 0,34 naar 0,28 Pa, P < 0,002), wat significant meer was dan bij de controlegroep.60<\/sup> Zij stelden voor dat een verbeterde vloeibaarheid van het bloed en de inzet van collaterale kanalen als alternatieve routes zouden leiden tot een betere doorbloeding. Voor geen van beide is een onmiddellijke verandering in de lipoprote\u00efneconcentratie in het plasma nodig, en beide zouden vooral inwerken op de bloedstroom in plaats van op de plaque-massa.<\/p>\n

    Tabel 5.<\/strong> Vroege onderzoeken bij mensen met coronaire angiografie naar een op voeding gerichte interventie.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Proefperiode<\/strong><\/td>\nOntwerp en ingreep<\/strong><\/td>\nVerandering in het lipidenprofiel<\/strong><\/td>\nUitkomst van stenose<\/strong><\/td>\nLumen \/ perfusieresultaten en aandachtspunten<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    Lifestyle Heart Trial, 1990 53<\/sup><\/td>\nRCT, n = 48; ~10%-vetarm vegetarisch dieet + lichaamsbeweging + stressbeheersing + stoppen met roken; geen verplichte medicatie<\/td>\nLDL-C \u221237,2%<\/td>\n%DS 40,0 \u2192 37,8; controlegroep 42,7 \u2192 46,1<\/td>\nOver het algemeen gunstig verloop; door het gebundelde ontwerp kan het resultaat niet aan het dieet worden toegeschreven<\/td>\n<\/tr>\n
    Lifestyle Heart Trial, 5 jaar8<\/sup><\/td>\nHetzelfde programma; 35 gepaarde angiogrammen; het interventieprotocol omvatte geen lipidenverlagende medicatie<\/td>\nLDL-C 143,8 \u2192 86,6 mg\/dL (1 jaar), 115,4 (5 jaar); ApoB 100 \u2192 77 \u2192 101 versus 102 \u2192 109 \u2192 99 mg\/dL bij de controlegroep<\/td>\n\u0394%DS \u22123,07 versus +11,77 punten (P = 0,001)<\/td>\nMLD +0,001 versus \u22120,34 mm; de referentiediameter daalde eveneens met ~0,13 mm; 9 van de 15 overgebleven controlepati\u00ebnten begonnen met lipidenverlagende medicatie. Cardiale voorvallen: 25 bij 28 interventiepati\u00ebnten versus 45 bij 20 controlepati\u00ebnten \u2014 verhouding tussen de frequentie van recidiverende voorvallen in de controlegroep en de interventiegroep 2,47 (95% BI 1,48\u20134,20), P < 0,001<\/td>\n<\/tr>\n
    Lifestyle: heranalyse van de hartgeometrie37<\/sup><\/td>\n40 pati\u00ebnten, 192 vernauwingen; alle afmetingen van de vernauwingen plus de gemodelleerde stroomsreserve bij vernauwing; 15 \u00b1 3 maanden<\/td>\nZoals hierboven<\/td>\n%DS \u22122,1 (P = 0,03) versus +1,75 bij de controlegroep<\/td>\nDe proximale en distale diameters daalden tot beide<\/em> groepen; minimale diameter bij de behandelde groep (+0,007) versus \u22120,12 bij de controlegroep (P = 0,008); gemodelleerde stenose-stroomreserve +0,13 versus \u22120,11 (P = 0,01); ernstige laesies vertoonden een toename van 0,17 mm in minimale diameter (P = 0,002)<\/td>\n<\/tr>\n
    Cohort van de Cleveland Clinic, 1995 en 1999 9,61<\/sup><\/td>\nOngecontroleerde cohort; <10% \u2013 vetrijk plantaardig dieet in combinatie met lipidenverlagende medicijnen; 11 deelnemers die de behandeling voltooiden en een angiografie ondergingen<\/td>\nTotaal cholesterol 246 \u2192 <150 mg\/dL<\/td>\nGemiddelde %DS 53,4 \u2192 46,2<\/td>\nGemiddelde lumendiameter +0,08 mm (95% BI \u22120,06 tot 0,22, P = NS), kleiner dan de gerapporteerde standaardafwijkingen van de metingen binnen een sessie (0,14\u20130,15 mm); de longitudinale reproduceerbaarheid is niet vastgesteld; het percentage stenose daalde 7% (95% CI 3,3\u201310,7, P < 0,05); de vergelijking van voorvallen tussen deelnemers die de behandeling volhielden en uitvallers wordt vertekend door de opzet van het onderzoek<\/td>\n<\/tr>\n
    STARS, 1992 36<\/sup><\/td>\nRCT, n = 90 mannen; standaardzorg versus vetarm en vezelrijk dieet versus dieet + cholestyramine; 36 maanden<\/td>\nTotaal cholesterol \u221214% (dieet), \u221225% (dieet + medicatie)<\/td>\nProgressie bij 46% (controlegroep), 15% (dieet), 12% (dieet + medicatie)<\/td>\nGemiddelde absolute segmentbreedte \u22120,201 (controlegroep), +0,003 (alleen dieet \u2014 stabiel), +0,103 mm (dieet + medicijn); lumen toegenomen<\/em> in 4% \/ 38% \/ 33%; verandering in LDL-waarden tijdens de behandeling bijgehouden<\/td>\n<\/tr>\n
    SCRIP, 1994 56<\/sup><\/td>\nRCT, n = 300; multifactori\u00eble risicobeperking, inclusief medicatie<\/td>\nLDL-C \u221222%; ApoB \u221222%<\/td>\nLangzamere angiografische progressie<\/td>\nDe afname van de MLD-vernauwing bedroeg 47% (\u22120,024 versus \u22120,045 mm\/jaar); het betrof geen vergelijking tussen alleen een dieet en geen dieet<\/td>\n<\/tr>\n
    Heidelberg \u2014 JACC-rapport58<\/sup><\/td>\nVetarm dieet + intensieve lichaamsbeweging onder begeleiding<\/td>\nEr is een verbetering van de lipidenwaarden gemeld<\/td>\nRegressie: interventiegroep 7\/18 versus controlegroep 1\/12<\/td>\nDe doorbloeding verbeterde in grotere mate dan de zichtbare verandering in de laesie; lichaamsbeweging alleen biedt een aannemelijke alternatieve verklaring<\/td>\n<\/tr>\n
    Heidelberg \u2014 Circulatie<\/em> proefperiode60,62<\/sup><\/td>\nn = 56 in de interventiegroep versus 57 in de controlegroep; 1 jaar, verlenging met 6 jaar<\/td>\nEr is een verbetering van de lipidenwaarden gemeld<\/td>\nPer pati\u00ebnt: regressie 13 versus 9, progressie 9 versus 25. Per laesie: geen verandering in de interventiegroep; significante progressie in de controlegroep<\/td>\nCholesterol maakte geen onderscheid tussen pati\u00ebnten met regressie en pati\u00ebnten met progressie (217 versus 231 mg\/dL, P = 0,36); de aggregatie van erytrocyten daalde met 18%<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    %DS, procentuele diametervernauwing; MLD, minimale lumendiameter; RCT, gerandomiseerde gecontroleerde studie.<\/p>\n

    In figuur 6 zijn deze proeven gerangschikt op basis van de type<\/strong> van elke gerapporteerde maatstaf. Als je een willekeurige rij bekijkt, is het patroon consistent: absolute kwaliteitsmaatstaven wijzen op behoud in plaats van verslechtering, terwijl op verhoudingen gebaseerde maatstaven in hetzelfde onderzoek een verbetering laten zien.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 6.<\/strong> Richting van het effect door soort maatregel<\/strong> in de verschillende historische angiografische onderzoeken. In de kolommen zijn de eindpunten gegroepeerd op basis van wat ze meten: absolute diameter, op verhoudingen gebaseerd en functioneel. Het terugkerende patroon is in elke rij zichtbaar \u2014 metingen van de absolute diameter laten zien behoud in plaats van verbreding<\/strong>, terwijl op verhoudingen gebaseerde maatstaven in dezelfde onderzoeken aantonen dat verbetering<\/strong>, mogelijk deels doordat de referentiesegmenten in ten minste enkele van deze datasets eveneens smaller waren geworden, hoewel veranderingen in de focale laesie hier mogelijk ook een rol spelen. Beperkingen met betrekking tot de kwaliteit van de onderzoeken worden vermeld in een aparte kolom met voorbehouden en worden bewust niet weergegeven als effectrichtingen. Deze eindpunten zijn niet onderling uitwisselbaar en zijn niet op een gemeenschappelijke numerieke as geplaatst. De classificaties op rijniveau zijn door de auteurs afgeleid uit de primaire onderzoeksrapporten die direct hierboven in tabelvorm zijn weergegeven (ref. 8, 9, 36, 37, 53, 56, 58 en 60\u201362).<\/p>\n

    3.5.5 Wat op een angiografie niet te zien is<\/h4>\n

    De kritiek van Topol en Nissen op de \u201ccoronaire luminologie\u201d is volledig van toepassing op deze gehele literatuur.38<\/sup> Bij angiografie wordt in beeld gebracht hoe de contrastvloeistof het kanaal vult, niet de slagader zelf \u2014 er wordt een opname gemaakt van de ruimte binnenin de tunnel, maar dit zegt niets over de toestand van de tunnelwand. Hieruit vloeien vier gevolgen voort, die in beide richtingen gelden.<\/p>\n

    Het kan de ziekte niet waarnemen.<\/strong> De omvang van de plaque, de wanddikte en de weefsel samenstelling zijn allemaal onzichtbaar. Een slagader met aanzienlijke atheromavorming kan er op een r\u00f6ntgenfoto volkomen normaal uitzien.38<\/sup><\/p>\n

    In beide fasen ontbreekt de groei naar buiten toe.<\/strong> Omdat zich in de wand, die zich naar buiten uitbreidt, vroege en intermediaire plaque ophoopt, vordert de ziekte onopgemerkt totdat het compensatievermogen opraakt.25,38<\/sup> Als we dezelfde redenering in omgekeerde richting toepassen: een door het dieet veroorzaakte toename in kaliber als gevolg van remodellering wordt als regressie geregistreerd, zelfs als er geen plaque is afgebroken \u2014 precies het patroon dat uit de gegevens van de makaken naar voren komt.5<\/sup><\/p>\n

    Kleine veranderingen in de diameter kunnen te maken hebben met de tonus, niet met het weefsel. Bij angiografie wordt het met contrastvloeistof gevulde kanaal gemeten; er kan geen onderscheid worden gemaakt tussen een verandering in de tonus van het bloedvat en een verandering in de wand.<\/strong>38<\/sup> Kleine verschuivingen in de minimale lumendiameter zijn daarom dubbelzinnig: bij de conventionele interpretatie worden ze als ruis beschouwd; voor de onderzochte hypothese vormen ze een mogelijk mechanisme. Dit is ook de reden waarom het lumenoppervlak, gemeten zonder informatie over de vaatwand en de samenstelling, op zichzelf een zwak primair eindpunt is voor plaqueverandering, een punt dat in \u00a76.1 aan de orde komt.<\/p>\n

    De interventies waren programma\u2019s, geen di\u00ebten.<\/strong> Ornish, Heidelberg en SCRIP combineerden allemaal een aanpassing van het voedingspatroon met lichaamsbeweging, stressbeheersing, stoppen met roken en diverse vormen van medicamenteuze behandeling.53,56,58<\/sup> Geen enkele analyse kan de voedingscomponent isoleren, en geen van deze onderzoeken was daar ook op ontworpen.<\/p>\n

    3.6 Waarom het bewijs uit menselijke tandplak de kwestie niet kan oplossen<\/h3>\n

    Allereerst moet hier een anatomisch punt worden vermeld, omdat dit een groot deel van de tegenstrijdigheden in het procesdossier verklaart. Slagaders ondergaan een hermodellering in beide<\/strong> richtingen. Uit Glagovs autopsieonderzoek bleek dat er sprake was van een uitwendige verwijding, waarbij het bloedvat uitzet naarmate er zich plaque ophoopt en de lumenoppervlakte grotendeels behouden blijft totdat de laesie ongeveer 40% van de oppervlakte binnen de interne elastische lamina in beslag neemt.25<\/sup> Het tegenovergestelde proces, constrictieve remodeling<\/strong>, waardoor het bloedvat naar binnen wordt samengetrokken. Het gevolg hiervan is hetzelfde als bij het eerste geval: een plaque kan in volume afnemen terwijl het lumen nauwelijks verandert, of zelfs smaller wordt, omdat de wand er tegelijkertijd omheen krimpt.<\/p>\n

    Lumenmeting is daarom in beide opzichten onbetrouwbaar als maatstaf voor de gezondheid van de plaque: het kan een dieet in een gunstig daglicht stellen dat het kanaal heeft verbreed zonder vetafzettingen te verwijderen, en het kan een dieet verbergen waarbij vetafzettingen wel zijn verwijderd, maar het bloedvat is vernauwd.25<\/sup> Dit is nog een reden \u2013 naast de hieronder beschreven heterogeniteit van de eindpunten \u2013 waarom de angiografische onderzoeken niet kunnen worden samengevoegd.<\/p>\n

    Alvorens in te gaan op wat er ontbreekt, is het de moeite waard om uit te leggen waarom de vergelijking niet zomaar kan worden samengesteld op basis van de reeds bestaande onderzoeken. Voor dit overzicht is een verkennende vergelijking op proefniveau van gepubliceerde seri\u00eble angiografische studies geprobeerd, waarbij gebruik werd gemaakt van een compilatie van voedings- en medicijnproeven die waren gecodeerd op basis van het type interventie, de bereikte verandering in lipidenwaarden en de angiografische uitkomst (aanvullende gegevens S1\u2013S4). Deze bleek onduidelijk, en de reden hiervoor is leerzaam genoeg om te vermelden.<\/p>\n

    Angiografische \u201cregressie\u201d is geen enkel eindpunt. Uit de bronpublicaties blijkt dat de definities vari\u00ebren van helemaal geen drempel<\/strong> \u2014 Ornish telde elke gemiddelde verandering in de laesie die in de richting van regressie ging mee \u2014 van \u226510 absolute procentpunten in de yogastudies, \u226512% procent diametervernauwing in MARS, tot \u22650,4 mm minimale toename van het lumen zonder uitbreiding naar andere plaatsen<\/strong> in CCAIT en LCAS.36,53,63<\/sup> Het gaat hier om verschillende metingen die dezelfde naam dragen, en de mate van flexibiliteit in de definitie hangt samen met het type interventie: bij de levensstijlonderzoeken werden de meest ruime criteria gehanteerd en bij de geneesmiddelenonderzoeken de strengste. Eventuele verschillen tussen de onderzoeken worden daarom juist in die richting vertekend die een voordeel van het dieet zou suggereren.<\/p>\n

    Een gevoeligheidscontrole houdt in dat dezelfde aanpak slaagt er niet in een relatie te herstellen waarvan bekend is dat deze bestaat<\/strong>. Bij de farmacologische onderzoeken is er geen verband te zien tussen de bereikte LDL-verlaging en het gerapporteerde regressiepercentage, hoewel de dosis-responsrelatie tussen LDL en plaque binnen een enkel onderzoek tot de meest reproduceerbare bevindingen in de cardiologie behoort.17\u201320<\/sup> De regressiepercentages op proefniveau worden kennelijk evenzeer bepaald door de drempelwaarde van elk onderzoek als door het behandelingseffect ervan. Een aanpak die een bekend signaal niet kan detecteren, is niet geschikt voor het detecteren van een verondersteld signaal. De compilatie, coderingsbeslissingen, verificatie aan de hand van bronpublicaties en verkennende analyses worden als aanvullend materiaal verstrekt; ze worden hier vermeld als methodologisch argument en niet als originele kwantitatieve bevindingen.<\/p>\n

    Hiermee wordt de algemene conclusie over alle onderzoeken samen afgesloten. Het aanvullende effect van het dieet kan niet op betrouwbare wijze worden geschat op basis van de gepubliceerde samenvattende gegevens van de onderzoeken; voor een definitieve toetsing is een gerandomiseerd onderzoeksontwerp nodig, zoals beschreven in \u00a76.1.<\/p>\n

    E\u00e9n onderzoek uit die verzameling verdient het om apart te worden vermeld, omdat het in westerse overzichtsartikelen zelden wordt aangehaald. Manchanda en collega\u2019s verdeelden 42 mannen met angiografisch vastgestelde coronaire hartziekte willekeurig over een programma met yoga, dieet en lichaamsbeweging, of over een behandeling gericht op het beheersen van risicofactoren met een \u2018stap I\u2019-dieet van de American Heart Association; na \u00e9\u00e9n jaar waren er bij de eerste groep meer laesies die waren teruggedrongen (20% versus 2%<\/strong>) en bij minder pati\u00ebnten verergerde de aandoening (5% versus 37%<\/strong>, P < 0,001), waarbij bij \u00e9\u00e9n pati\u00ebnt een revascularisatie nodig was, tegenover acht pati\u00ebnten (P = 0,01).63<\/sup> De interventie is in zeer hoge mate gebundeld en de studie is kleinschalig, waardoor het effect van het dieet niet afzonderlijk kan worden vastgesteld \u2014 maar deze studie hoort wel thuis in een volledig overzicht van gerandomiseerde angiografische levensstijlstudies.<\/p>\n

    Tabel 6.<\/strong> Hedendaagse onderzoeken naar voedingspatronen, gegroepeerd per categorie eindpunten. De drie categorie\u00ebn zijn niet onderling uitwisselbaar: een resultaat met betrekking tot een voorval, een beeldvormingsresultaat en een lipidenresultaat geven antwoord op verschillende vragen en zijn niet rechtstreeks vergelijkbaar.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Proefperiode<\/strong><\/td>\nVergelijking<\/strong><\/td>\nPopulatie \/ follow-up<\/strong><\/td>\nBelangrijkste resultaat<\/strong><\/td>\nBelangrijke beperking<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    KLINISCHE VOORVALLEN<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    PREDIMED, 20182<\/sup><\/td>\nMediterraan + extra vierge olijfolie of noten versus een vetarm dieet<\/td>\nPrimaire preventie bij hoog risico; ~4,8 jaar<\/td>\nMinder ernstige cardiovasculaire voorvallen in beide mediterrane groepen<\/td>\nOnregelmatigheden bij de toewijzing; de intensiteit van de begeleiding verschilde aanvankelijk<\/td>\n<\/tr>\n
    CORDIOPREV, 20223<\/sup><\/td>\nMediterraans versus actief vetarm<\/td>\nGediagnosticeerde CHD; 7 jaar<\/td>\n87 versus 111 primaire voorvallen; gecorrigeerde HR 0,719\u20130,753<\/td>\nBeide groepen kregen een dieet; voornamelijk mannen<\/td>\n<\/tr>\n
    VASCULAIRE BEELDVORMING<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    DISCO-CT, 202110<\/sup><\/td>\nIntensieve dieet- en levensstijlinterventie + OMT versus alleen OMT<\/td>\nNiet-obstructieve CAD; ~67 weken<\/td>\nPAV +1,0 versus +1,1 procentpunten (P = 0,851) \u2014 geen significant verschil in totale belasting<\/td>\nDe breedte van de niet-verkalkt band nam sterker af bij het dieet (nominaal P = 0,045); de maximale diameter van het lumen nam af<\/td>\n<\/tr>\n
    CORDIOPREV halsslagader48<\/sup><\/td>\nMediterraans versus vetarm<\/td>\n939 deelnemers aan het CHD-onderzoek; 5 en 7 jaar<\/td>\nEr werden gunstige veranderingen in de IMT binnen de behandelingsgroep en een lagere plaquehoogte gemeld<\/td>\nVerandering binnen dezelfde groep; de interpretatie dient in overeenstemming te zijn met de gepubliceerde correctie, zodat in dit overzicht geen gebruik wordt gemaakt van numerieke schattingen<\/td>\n<\/tr>\n
    PREDIMED-Navarra46<\/sup><\/td>\nMiddellandse Zee-groep versus controlegroep<\/td>\n187 deelnemers; 1 jaar<\/td>\nAlgemene IMT-vergelijking: null<\/td>\nRegressie beperkt tot een subgroep op basis van baseline-IMT<\/td>\n<\/tr>\n
    DIRECT-Carotid, 201049<\/sup><\/td>\nVetarm versus mediterraan versus koolhydraatarm<\/td>\nVolwassenen met overgewicht of obesitas; 2 jaar<\/td>\nTotaal wandvolume \u221258,1 mm\u00b3 (\u22485%); geen verschil tussen de di\u00ebten<\/td>\nDe daling van de bloeddruk hing samen met de regressie<\/td>\n<\/tr>\n
    LIPIDEN EN RISICOFACTOREN<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    Gecontroleerde voeding volgens het WFPB-principe bij HeFH, 202664<\/sup><\/td>\nWFPB versus het standaard Amerikaanse dieet, crossover-onderzoek<\/td>\n50 volwassenen met genetisch bevestigde HeFH, na het volgens het protocol staken van lipidenverlagende medicatie; telkens 4 weken<\/td>\nLDL-C \u221217,91 TP9T (951 TP9T betrouwbaarheidsinterval \u221221,7 tot \u221214,3); ApoB >141 TP9T (exacte relatieve schatting niet vermeld)<\/td>\nVier weken; geen effect op CRP; de individuele reacties liepen sterk uiteen<\/td>\n<\/tr>\n
    Meta-analyse over vegetarisme en veganisme, 202311<\/sup><\/td>\nVegetarisch of veganistisch versus alleseter<\/td>\n30 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's), ~2.400 deelnemers<\/td>\nLDL-C \u22120,30 mmol\/L (\u2248 \u221211,6 mg\/dL); ApoB \u221212,92 mg\/dL<\/td>\nApoB uit slechts zes onderzoeken, grote heterogeniteit<\/td>\n<\/tr>\n
    Portfolio-dieet, 200365<\/sup><\/td>\nVoedingspatroon versus lovastatine versus controlegroep<\/td>\nVolwassenen met hyperlipidemie; 1 maand<\/td>\nBijna een statine-achtige verlaging van het LDL-C- en CRP-gehalte<\/td>\nE\u00e9n maand; geen factoriaal<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    CAD, coronaire arteri\u00eble aandoening; CHD, coronaire hartziekte; CRP, C-reactief prote\u00efne; EVOO, extra vierge olijfolie; HeFH, heterozygote familiale hypercholesterolemie; IMT, intima-media-dikte; OMT, optimale medische behandeling; PAV, percentage atheromavolume.<\/p>\n

    3.7 Wat \u201cplantaardig\u201d precies inhoudt, en in hoeverre dit het ApoB-gehalte daadwerkelijk verlaagt<\/h3>\n

    Hier moeten twee correcties worden aangebracht, die beide van invloed zijn op de manier waarop de rest van deze literatuur moet worden gelezen.<\/p>\n

    Het label heeft betrekking op meer dan \u00e9\u00e9n dieet.<\/strong> Er wordt stelselmatig \u00e9\u00e9n term gebruikt voor interventies die onderling meer van elkaar verschillen dan sommige van hen van een mediterraan dieet. In het gecontroleerde voedingsonderzoek uit 2026 naar familiale hypercholesterolemie werd de interventie omschreven als \u2018op onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen gebaseerd\u2019; het ging om een overwegend plantaardig dieet in plaats van een veganistisch of olievrij dieet, waarbij 35% aan energie uit vet<\/strong>, koken met koolzaadolie<\/strong>, inclusief \u00e9\u00e9n keer per week rood vlees<\/strong>, en aangezien twee volledig vleesloze dagen<\/strong>.64<\/sup> Die omschrijving is verdedigbaar \u2014 de term wordt niet algemeen gedefinieerd als veganistisch of olievrij \u2014 maar is niet uitwisselbaar met een striktere invulling. Een olievrij protocol in de stijl van Esselstyn en dat dieet zijn niet dezelfde interventie, en resultaten van het ene kunnen niet worden overgedragen naar het andere. Tabel 7 onderscheidt zes patronen; wanneer de feitelijke interventie van een onderzoek afwijkt van de gebruikte benaming, beschrijft dit overzicht de interventie.<\/p>\n

    Het effect op de vetwaarden is kleiner dan vaak wordt beweerd.<\/strong> Uit een samenvoeging van 30 gerandomiseerde vegetarische en veganistische onderzoeken blijkt dat het LDL-C-gehalte met 0,30 mmol\/L daalt \u2014 ongeveer 11,6 mg\/dL, of ruwweg 10% \u2014 en een daling van het ApoB-gehalte met 12,92 mg\/dL (95% CI \u221222,63 tot \u22123,20), waarbij het ApoB-cijfer is gebaseerd op slechts zes onderzoeken met aanzienlijke heterogeniteit.11<\/sup> Het volledig gecontroleerde voedingsprotocol biedt een betrouwbare schatting van de werkzaamheid voor dat specifieke, op plantaardige voeding gebaseerde dieet bij volwassenen met heterozygote familiale hypercholesterolemie, die werden onderzocht na het volgens het protocol gestaakte gebruik van lipidenverlagende medicatie. Het geeft geen schatting van het incrementele effect bij oudere, hoogrisicopati\u00ebnten die de huidige combinatietherapie met lipidenverlagende middelen voortzetten, noch definieert het het maximale effect dat haalbaar is bij strengere voedingspatronen. De interventie verlaagde het LDL-C met 1,28 mmol\/l (95%-betrouwbaarheidsinterval \u22121,55 tot \u22121,02; P < 0,0001)<\/strong>, een relatieve afname van 17,91 TP9T (951 TP9T CI \u221221,71 TP9T tot \u221214,31 TP9T)<\/strong>, met totaal cholesterol, niet-HDL-C en ApoB daalde elk met meer dan 14%<\/strong>; de onderzoekers omschrijven de afname van ApoB als 15%<\/strong> in hun bespreking, maar in de publicatie wordt geen exact relatief ApoB-effect vermeld met een betrouwbaarheidsinterval in dezelfde vorm als die voor LDL-C wordt gebruikt.64<\/sup> De triglyceriden daalden met bijna 10%, terwijl het Lp(a)-gehalte onveranderd bleef. Hierbij horen nog twee resultaten: Ook HDL-C en ApoA1 daalden, met respectievelijk 8,51 TP9T en 7,41 TP9T<\/strong>, en het geschatte cardiovasculaire risico over een periode van 10 jaar bedroeg 11,91 TP9T lager (951 TP9T betrouwbaarheidsinterval \u221219,41 TP9T tot \u22123,61 TP9T; P = 0,007)<\/strong>.64<\/sup><\/p>\n

    Een gerandomiseerde vergelijking waarbij de groepen rechtstreeks met elkaar worden vergeleken, maakt beide punten nog duidelijker.<\/strong> Barnard en collega\u2019s verdeelden 62 volwassenen met overgewicht willekeurig over een vetarm veganistisch dieet of een mediterraan dieet, volgens het PREDIMED-protocol, gedurende telkens 16 weken in een cross-over-opzet.54<\/sup> Bij deelnemers bij wie de medicatie niet was gewijzigd, daalde het totale cholesterolgehalte en het LDL-cholesterolgehalte 18,7 en 15,3 mg\/dL bij het veganistische dieet, zonder significante verandering bij het mediterrane dieet<\/strong> (behandelingseffect voor LDL-C \u221214,8 mg\/dL, 95% betrouwbaarheidsinterval \u221223,5 tot \u22126,2; P = 0,001). Ook het lichaamsgewicht, de vetmassa, het visceraal vet en de insulinegevoeligheid verbeterden sterker bij het veganistische dieet. De bloeddruk ontwikkelde zich in tegengestelde richting: de systolische druk daalde met 9,3 mmHg bij het mediterrane dieet, tegenover 3,4 mmHg bij het veganistische dieet (behandelingseffect +5,9 mmHg; P = 0,02).54<\/sup><\/p>\n

    In deze 16 weken durende crossover-studie leidde de vetarme veganistische fase tot een grotere daling van het LDL-cholesterol, terwijl de mediterrane fase een grotere daling van de systolische bloeddruk opleverde.54<\/sup> ApoB werd niet gemeten en er werd geen beoordeling gemaakt van cardiovasculaire voorvallen. Deze verschillen kunnen het gevolg zijn van de uiteenlopende samenstelling van de voeding en voedingsstoffen bij de twee interventies, maar de studie was niet opgezet om de verantwoordelijke componenten te isoleren.<\/p>\n

    Het zorgt ook voor een spanning die het waard is om direct te benoemen, omdat deze van invloed is op de centrale vraag van deze recensie. De hi\u00ebrarchie van bewijs op basis van harde uitkomsten komt niet overeen met de LDL-C-effecten die in deze korte cross-overstudie zijn waargenomen.<\/strong> Mediterrane di\u00ebten worden ondersteund door PREDIMED, CORDIOPREV en Lyon \u2014 gerandomiseerde studies die een afname van ernstige voorvallen aantoonden \u2014 terwijl er tot en met 31 juli 2026 op basis van de genoemde zoekcriteria geen geschikte, afgeronde studie met voldoende statistische power naar cardiovasculaire uitkomsten werd gevonden voor een goed gekarakteriseerd, overwegend plantaardig voedingspatroon. Deze discrepantie mag niet worden ge\u00efnterpreteerd als een biologische rangorde, omdat de twee voedingspatronen nooit zijn vergeleken in een onderzoek naar cardiovasculaire uitkomsten met voldoende statistische power \u2014 het ontbreken van dergelijk bewijs weerspiegelt het gebrek aan een in aanmerking komend, afgerond onderzoek, en is geen bewijs van slechtere uitkomsten. De discrepantie kan het gevolg zijn van de verdeling van onderzoeksinvesteringen, de opzet van de studies, de naleving, de keuze van de vergelijkingsgroep of daadwerkelijke biologische verschillen tussen voedingspatronen; de bestaande gegevens bieden onvoldoende houvast om deze verklaringen te rangschikken. Er worden vaak twee interpretaties gegeven: ofwel weerspiegelt de literatuur over uitkomsten de onderzoeksinvesteringen in plaats van de biologie, in welk geval een onderzoek met een voldoende statistische power waarin een overwegend plantaardig voedingspatroon wordt vergeleken, de ontbrekende studie is; ofwel zijn er mechanismen die niet worden weergegeven door het gerapporteerde verschil in nuchter LDL-C \u2014 waaronder bloeddruk, gezien het verschil van 5,9 mmHg hierboven en het gerandomiseerde bewijs in \u00a74.6 \u2014 dragen wezenlijk bij aan de vermindering van het aantal voorvallen die in de mediterrane onderzoeken werd bereikt. Het Barnard-onderzoek biedt een aannemelijk voorbeeld van differenti\u00eble effecten via verschillende mechanismen \u2014 een grotere verlaging van het LDL-C bij de ene interventie, een grotere verlaging van de systolische bloeddruk bij de andere \u2014 maar het identificeert niet het mechanisme dat verantwoordelijk is voor de voordelen van de mediterrane uitkomstonderzoeken.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 7.<\/strong> Gerapporteerde verlaging van het LDL-C-gehalte, uitgesplitst naar type bewijs. Paneel A<\/strong> bevat schattingen uit specifieke voedingsonderzoeken, waarbij voor elk onderzoek de geschatte variabele, de duur en de mate van controle over de voeding zijn vermeld; de Lifestyle Heart-balk is een binnen de behandelingsgroep<\/strong> is het resultaat van een levensstijlprogramma met meerdere componenten en wordt als zodanig aangemerkt. Paneel B<\/strong> heeft farmacologische verwachtingen ten aanzien van de klas<\/strong>, geen schattingen uit klinische onderzoeken, waarbij de noemer voor aanvullende therapie wordt vermeld. De twee overzichten zijn niet op dezelfde bewijsbasis gebaseerd en mogen niet worden opgevat als een rechtstreekse vergelijking. De figuur toont Alleen LDL-C<\/strong> en kan geen antwoord geven op de belangrijkste vraag over ApoB in dit overzicht; de farmacologische verlaging van ApoB is over het algemeen proportioneel kleiner dan de aangetoonde verlaging van LDL-C.<\/p>\n

    De bewering dat een voornamelijk plantaardig dieet het LDL-C-gehalte met 20\u201335% verlaagt en pati\u00ebnten doorgaans op een waarde van 70\u201390 mg\/dL brengt, mag niet worden gepresenteerd als het typische effect van vegetarische of veganistische interventies, hoewel dit wel kan worden bereikt bij intensieve, begeleide programma\u2019s en bij subgroepen met een hoge uitgangswaarde. Percentages vari\u00ebren; absolute waarden niet. Een daling van 15% vanaf 150 mg\/dL leidt tot ongeveer 128, terwijl dezelfde daling van 15% vanaf 250 resulteert in 213 \u2014 de reactie is proportioneel, dus het startpunt bepaalt grotendeels het eindresultaat. Individuele variatie versterkt dit nog: in het gecontroleerde voedingsonderzoek daalde het LDL-C bij vijf deelnemers met 30% of meer, terwijl vijf anderen het zagen stijgen<\/strong> bij het plantaardige dieet, en slechts twee van die vijf hadden ook een hoger ApoB-gehalte.64<\/sup> Daarnaast, twee deelnemers zijn tijdens het onderzoek begonnen met medicatie die mogelijk invloed heeft op de lipidenwaarden<\/strong> \u2014 isotretino\u00efne in het ene geval en methylfenidaat in het andere \u2014 en beide werden uitgesloten van de per-protocol-dataset (primaire analyse n = 50; per-protocol n = 48).64<\/sup><\/p>\n

    3.7.1 Blootstelling gedurende het hele leven versus ingrijpen bij volwassenen<\/h4>\n

    Deze bescheiden interventie-effecten staan in schril contrast met de populatiegegevens, en het sterkste bewijs op populatieniveau is niet ecologisch van aard. Bij migrantengroepen blijft de genetische achtergrond min of meer constant, terwijl het voedingspatroon en de omgeving veranderen<\/strong>, wat genetische verstorende factoren vermindert, hoewel het geen rekening houdt met selectie onder migranten, blootstelling in de vroege levensjaren of de vele gelijktijdige veranderingen in de omgeving die gepaard gaan met migratie. In het Ni-Hon-San-onderzoek werden 11.900 mannen van Japanse afkomst in de leeftijd van 45\u201369 jaar, woonachtig in Japan, Hawa\u00ef en Californi\u00eb, onderzocht met behulp van vergelijkbare methoden. De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van duidelijke coronaire hartziekte, vastgesteld aan de hand van een ECG<\/strong> was 5,3, 5,2 en 10,8 per 1.000<\/strong> respectievelijk; voor vastgestelde en vermoedelijke ziekte: 25,4, 34,7 en 44,6.66<\/sup> De gradi\u00ebnt weerspiegelde een parallelle stijging van het serumcholesterolgehalte en het gehalte aan verzadigde vetten in de voeding, van Japan tot Californi\u00eb. Een grotendeels gemeenschappelijke afstamming, aanzienlijk verschillende leefomgevingen en voedingspatronen, en een ziektegradi\u00ebnt die ongeveer twee- tot driemaal zo groot was.<\/p>\n

    Ecologische gegevens wijzen in dezelfde richting, zij het met een minder sterke conclusie. Uit het China\u2013Cornell\u2013Oxford-onderzoek onder 65 provincies bleek dat het gemiddelde totale serumcholesterolgehalte 127 mg\/dL bedroeg, tegenover 203 mg\/dL bij volwassenen in de VS, terwijl de sterfte aan hart- en vaatziekten in de Verenigde Staten aanzienlijk hoger lag.67,68<\/sup> Uit correlaties op provinciaal niveau kan niet worden afgeleid dat juist de personen met een laag cholesterolgehalte een hartdood wisten te voorkomen, en de wijze van overlijdensregistratie op het platteland van China in 1983\u201384 verschilt van de toenmalige praktijk in de VS. Gegevens binnen de populatie zijn sterker: uit modellering van de gegevens uit Beijing tussen 1984 en 1999 bleek dat de voor leeftijd gecorrigeerde sterfte aan hart- en vaatziekten met ongeveer 50% bij mannen en 27% bij vrouwen steeg naarmate het voedingspatroon meer westers werd, wat grotendeels werd toegeschreven aan een stijging van het totale cholesterolgehalte.69<\/sup><\/p>\n

    Wat dit alles duidelijk maakt, is de blootstellingsconcept<\/strong>, en dat is de reden waarom populatiegegevens en onderzoeksgegevens op het eerste gezicht niet met elkaar lijken overeen te komen. Een populatiegemiddelde van 127 mg\/dL weerspiegelt decennia van lage blootstelling vanaf de kindertijd; de hierboven beschreven 10\u201318%-dalingen weerspiegelen weken of maanden van interventie bij volwassenen van middelbare leeftijd die al plaque hebben. Dit zijn niet dezelfde grootheden, en de volgende uiteenzetting is eerder een conceptuele synthese dan een gemeten uitsplitsing. Het door elkaar halen van deze grootheden verklaart een groot deel van de discrepantie tussen wat populatiegegevens suggereren dat met een dieet kan worden bereikt en wat voedingsonderzoeken opleveren, en dit komt overeen met de bevinding van Vervet dat preventie beter haalbaar is dan omkering.70<\/sup> en met de logica van cumulatieve blootstelling die ten grondslag ligt aan de causale argumentatie voor ApoB zelf.14<\/sup><\/p>\n

    Tabel 7.<\/strong> Zes verschillende patronen die vaak door elkaar worden gehaald onder de noemer \u2018plantaardig\u2019.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Patroon<\/strong><\/td>\nKenmerkende eigenschappen<\/strong><\/td>\nRepresentatief bewijs<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    Gezond, voornamelijk plantaardig<\/td>\nDe nadruk ligt op onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen; dierlijke voedingsmiddelen worden beperkt, maar niet uitgesloten; vet maakt vaak 30\u201335% van de energie-inname uit; oli\u00ebn zijn toegestaan<\/td>\nHet gecontroleerde voedingsonderzoek HeFH uit 2026 (LDL-C \u221217,9%, ApoB >14%)64<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Middellandse Zee<\/td>\nEen hoge inname van extra vierge olijfolie, noten, zaden, volkoren granen, peulvruchten, groenten en fruit; matige consumptie van vis en gevogelte; doorgaans 35\u201345% van de energie uit vet<\/td>\nPREDIMED- en CORDIOPREV-onderzoeken met harde eindpunten en substudies met beeldvorming van de halsslagaders2,3,48<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Lacto-ovo-vegetari\u00ebr<\/td>\nVlees en vis zijn buiten beschouwing gelaten; zuivel en eieren zijn meegenomen, dus de inname van verzadigde vetten en cholesterol uit de voeding hangt af van de voedselkeuze<\/td>\nOpgenomen in de gepoolde analyse van 30 onderzoeken11,71<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Veganistisch<\/td>\nAlle voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong zijn uitgesloten; het gebruik van olie en het totale vetgehalte vari\u00ebren aanzienlijk per interventie<\/td>\nOpgenomen in gepoolde analyses en cross-over-onderzoeken11,54<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Zeer vetarm vegetarisch (Ornish)<\/td>\nVegetarisch; ~10% aan energie uit vet. Beperkt gebruik van vetvrije zuivelproducten en eiwitten is toegestaan \u2014 niet volledig vrij van dierlijke producten<\/td>\nLifestyle Heart Trial8,53<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Olievrij en op plantaardige basis (Esselstyn)<\/td>\nIn de strikte vorm zijn dierlijke voedingsmiddelen en toegevoegde oli\u00ebn uitgesloten; <10% aan energie uit vet<\/td>\nCohort van de Cleveland Clinic, in combinatie met lipidenverlagende geneesmiddelen9,61<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    3.8 Niveau 3 \u2014 bewijs uit dierproeven en experimenten voor de geometriehypothese<\/h3>\n

    Armstrong, Warner en Connor toonden in 1970 aan dat de bij rhesusapen opgewekte coronaire atheromatose verdween zodra het atherogene dieet werd stopgezet.26<\/sup> Dit was het eerste bewijs dat gevestigde coronaire hartziekte een dynamische toestand is in plaats van een onomkeerbaar proces, en in later onderzoek werd in kaart gebracht welke veranderingen zich tijdens de regressie voordoen: lipiden uit de slagaders worden afgevoerd, necrotische kernen krimpen en het resterende collageen en elastine verdichten zich tot een stevigere, rustigere laesie \u2014 zelfs op plaatsen waar de wand verdikt blijft.72\u201374<\/sup><\/p>\n

    Deze vroege modellen kunnen het ene voedingsmechanisme niet van het andere onderscheiden, en het is de moeite waard om duidelijk te maken waarom. De regressiedi\u00ebten waren cholesterolvrij, en het serumcholesterol daalde drastisch van hypercholesterolemische pieken naar basale waarden.26,72<\/sup> Wanneer de geteste blootstelling zo sterk afneemt, neemt alles stroomafwaarts daarvan ook af, en geen enkele vergelijking binnen het experiment kan uitwijzen welk deel van de verbetering aan welk mechanisme te danken was. Wat deze onderzoeken wel bieden, is inzicht in wat er in de vaatwand gebeurt na<\/em> het lipide is verdwenen \u2014 en daar wordt het beeld pas echt verrassend.<\/p>\n

    3.8.1 Twee compartimenten, en waarom slechts \u00e9\u00e9n daarvan leegloopt<\/h4>\n

    Een laesie bestaat niet uit \u00e9\u00e9n enkele stof, en het onderzoek bij primaten maakt dit onderscheid op een manier concreet die met beeldvorming bij mensen niet mogelijk is. Het lipiderijke compartiment \u2014 schuimcellen, extracellulaire lipiden, necrotische kern \u2014 is metabolisch actief en kan relatief snel worden afgebroken. De fibreuze en verkalkte compartimenten zijn structureel van aard, veranderen langzaam en zijn, in het geval van dichte verkalking, grotendeels vastgelegd.72\u201375<\/sup><\/p>\n

    Toen ernstige, door voeding veroorzaakte hypercholesterolemie bij primaten werd teruggedraaid, vertoonden de twee compartimenten een verschillend gedrag. Cholesterylesters en lipiden uit schuimcellen werden afgebroken, afbraakproducten met een necrotische kern verdwenen en de laesies werden vlakker en lipidenarm, terwijl de fibreuze en verkalkte componenten bleven bestaan.72,74<\/sup><\/p>\n

    De meest gedetailleerde fysisch-chemische analyse maakt dit beeld op een manier ingewikkelder die het vermelden waard is, in plaats van dat het wordt verdoezeld. Small en collega\u2019s hebben de laesies bij cynomolgusapen gevolgd gedurende 30 maanden van inductie en 12 maanden van regressie.75<\/sup> Gedurende de eerste zes maanden van de regressie daalden het aantal schuimcellen en het gehalte aan cholesterylesters zoals verwacht \u2014 maar de necrose bleef bestaan, de relatief<\/em> het aandeel vrij cholesterol nam toe en er vormden zich grote hoeveelheden cholesterolmonohydraatkristallen. De auteurs zelf zijn terughoudend: snelle, sterke dalingen van het serumcholesterolgehalte kunnen de neerslag van cholesterolkristallen veroorzaken en leiden tot een zichtbare verslechtering<\/strong> van het uiterlijk van de laesie op korte termijn. Pas bij een langduriger regressie keerde de lipidesamenstelling terug naar normaal, verdwenen de kristallen gedeeltelijk en zag de intima er uiteindelijk verbeterd uit, maar bleef er littekenweefsel achter.75<\/sup><\/p>\n

    Hieruit vloeien twee gevolgen voort. Regressie heeft een tijdsverloop<\/strong>, en een vroeg stadium kan er op histologisch vlak slechter uitzien dan het uitgangspunt, ook al verloopt het proces in de juiste richting \u2014 een punt van aandacht bij elk beeldvormingsonderzoek van korte duur.75<\/sup> En het eindresultaat is geen herstel: de intima blijft littekenweefsel vertonen, wat neerkomt op het fibrocalcifieke compartiment dat precies zo blijft bestaan als het tweecompartimentenmodel voorspelt.<\/p>\n

    Twee kenmerken van deze experimenten bieden een antwoord op bezwaren die in dit overzicht anders onbeantwoord zouden moeten blijven. Ten eerste werd het serumcholesterolgehalte van de dieren maandenlang op ongeveer 400\u2013700 mg\/dL gehouden, waardoor ze werkelijk vergevorderde laesies ontwikkelden die belangrijke histologische kenmerken gemeen hadden met menselijke atherosclerose \u2014 necrotische kernen, fibreuze kapsels en verkalking \u2014 en geen vetstrepen. De bevinding is daarom niet de zwakke conclusie dat vroege laesies terugtreden, maar de sterkere conclusie dat het lipidencompartiment van gevorderde laesies kan worden gemobiliseerd<\/strong> zodra de deeltjesbelasting zich normaliseert. Ten tweede trad regressie niet alleen op bij extreme verlagingen, maar ook nadat het cholesterolgehalte was verlaagd tot een waarde die bij mensen haalbaar is \u2014 rond de 200 mg\/dL, hoewel een gelijkwaardig totaal cholesterolgehalte niet betekent dat de blootstelling aan ApoB-deeltjes bij verschillende soorten gelijk is \u2014, wat tegemoetkomt aan het bezwaar dat voor regressie bij primaten een niet-fysiologische verlaging van de lipidenwaarden nodig was.26,72<\/sup><\/p>\n

    Dit geeft ook een nieuwe invulling aan wat als succes wordt beschouwd. Het leegmaken van het lipidencompartiment en het verdikken van de kap wijzen op een verschuiving naar een stabieler laesiefenotype, zonder dat het totale plaquevolume noodzakelijkerwijs afneemt, omdat het fibrocalcifiele raamwerk intact blijft. Een onderzoek dat uitsluitend het volume meet, zou dit als een mislukking registreren. Het is hetzelfde meetprobleem als bij het lumen, alleen dan \u00e9\u00e9n laag dieper.<\/p>\n

    3.8.2 Een slagader die groeide in plaats van een plaque die kleiner werd<\/h4>\n

    Het meest relevante experiment voor dit overzicht is afkomstig van Williams, Anthony, Honor\u00e9, Clarkson en collega\u2019s, die 88 chirurgisch postmenopauzale cynomolgus-makaken hebben onderzocht.5<\/sup> Alle dieren kregen 24 maanden lang een atherogeen dieet. Bij sommige dieren werd vervolgens direct een autopsie uitgevoerd, waarmee de uitgangswaarde werd vastgesteld; de overige dieren kregen 30 maanden lang een behandeling ter verlaging van de plasma-lipidenwaarden, al dan niet in combinatie met een hormoonbehandeling.<\/p>\n

    Het ontwerp verdient een volledige specificatie, omdat het bepaalt wat het resultaat kan ondersteunen. Na 24 maanden op het atherogene dieet werden de 88 dieren ingedeeld in vier groepen<\/strong>: groep 1 (n = 20) onderging direct de basislijn-autopsie; groep 2 (n = 25) kreeg uitsluitend het lipidenverlagende dieet; groep 3 (n = 22) kreeg een lipidenverlagend dieet in combinatie met geconjugeerde paardenoestrogenen; en groep 4 (n = 21) kreeg een lipidenverlagend dieet in combinatie met geconjugeerde paardenoestrogenen en medroxyprogesteronacetaat. De behandeling duurde 30 maanden.5<\/sup> Het lipidenverlagende dieet zorgde ervoor dat het aandeel vet in de calorie-inname daalde van 44,2% naar 31,0%, het aandeel verzadigd vet van 19,5% naar 7,6% en het cholesterolgehalte van 0,44 naar 0,05 mg\/cal; het totale plasma-cholesterol daalde van ongeveer 16\u201317 mmol\/L tot ongeveer 4 mmol\/L.5<\/sup><\/p>\n

    Er werd geen statistisch significant verschil in de gemiddelde plaqueoppervlakte vastgesteld<\/strong> tussen de groep met autopsie bij aanvang en de groepen die na lipidenverlagende behandeling werden onderzocht (gemiddelde oppervlakte van de coronaire plaque 0,317 \u00b1 0,042 mm\u00b2 in groep 1 versus 0,252 \u00b1 0,039, 0,318 \u00b1 0,040 en 0,314 \u00b1 0,041 mm\u00b2 in de groepen 2\u20134; P = 0,55).5<\/sup> Aangezien er geen statistisch significant verschil in plaqueoppervlak tussen de groepen werd vastgesteld, Na de periode van lipidenverlagende behandeling werden aanzienlijk grotere dwarsdoorsnedeoppervlakken van de bloedvaten en het lumen waargenomen dan in de afzonderlijke groep met basislijn-autopsiegegevens \u2014 bij een vergelijking van de dwarsdoorsneden was dit ongeveer het dubbele (P < 0,05)<\/strong>, en de door acetylcholine veroorzaakte verwijding nam toe door 22 \u00b1 41 TP9T (P = 0,01)<\/strong> terwijl de reacties op nitroglycerine onveranderd bleven (P = 0,23) \u2014 waaruit blijkt dat de verandering zich in de endotheelfunctie voordeed en niet in de capaciteit van de gladde spieren.5<\/sup><\/p>\n

    Van cruciaal belang voor de interpretatie, de hormoonbehandeling versterkte geen van beide effecten<\/strong>. Deze toename werd waargenomen in alle groepen die een lipidenverlagende behandeling kregen en werd niet versterkt door hormoonbehandeling, wat de interpretatie van de onderzoekers ondersteunt dat deze toename gepaard ging met de lipidenverlagende interventie en dat hormoonvervanging geen verdere invloed had op de vasculaire reactiviteit op de geteste agonisten (P > 0,4).5<\/sup> De enige hormoonspecifieke bevinding wees in de tegenovergestelde richting: toevoeging van medroxyprogesteronacetaat verminderde het gunstige effect van geconjugeerde oestrogenen op de coronaire flowreserve (P = 0,03). Uit een eerder experiment van hetzelfde laboratorium was gebleken dat oestrogeen op zichzelf de acetylcholine-reacties in atherosclerotische kransslagaders kan be\u00efnvloeden,76<\/sup> Die bezorgdheid was dus terecht \u2014 maar in dit onderzoek werden de geometrische en vasomotorische verschillen waargenomen tijdens de lipidenverlagende fase en werden ze niet versterkt door hormoonbehandeling.<\/p>\n

    Het intu\u00eftieve beeld van regressie is dat van een plaque die wegsmelt en het kanaal daarachter dat zich weer opent. Wat hier gebeurde, leek eerder op het omgekeerde: het plaqueoppervlak verschilde niet significant tussen de groepen, terwijl de slagader aanzienlijk groter was. Als een rijstrook wordt geblokkeerd door geparkeerde auto\u2019s, gaat het er niet om de auto\u2019s weg te slepen \u2014 het gaat erom de rijbaan te verbreden totdat het verkeer weer doorrijdt. Een arts die alleen het kanaal zou meten, zou een duidelijke verbetering hebben vastgesteld; een patholoog die alleen de laesie zou meten, zou geen verbetering hebben vastgesteld. Beiden zouden een juist beeld hebben geschetst.<\/p>\n

    Aangezien dit ene experiment zwaarder weegt in de argumentatie dan enig ander in dit overzicht, is het de moeite waard om vier kanttekeningen bij de interpretatie ervan duidelijk te vermelden.<\/p>\n

    De veranderingen vonden plaats tijdens de lipidenverlagende behandeling, niet in plaats daarvan.<\/strong> Volgens de onderzoekers zelf is het zo dat het verlagen van het lipidengehalte toegestaan<\/em> zodat de slagader zich kan hermodelleren. Geen enkele parallelle groep kreeg een vergelijkbare blootstelling aan lipoprote\u00efnen bij een ander dieet, dus de vergroting kan niet worden toegeschreven aan een verminderde blootstelling aan deeltjes, aan de samenstelling van het voedsel of aan een ander metabolisch gevolg \u2014 maar uitsluitend aan de interventie als geheel.5<\/sup><\/p>\n

    \u201cNiet significant kleiner\u201d is niet hetzelfde als \u201chetzelfde\u201d.\u201d<\/strong> De vergelijking was nooit bedoeld als een equivalentietest en er was geen equivalentiemarge. Het niet vaststellen van een verschil en het aantonen dat er geen verschil bestaat, zijn twee verschillende bevindingen, en alleen het eerste is vastgesteld. Het is heel goed mogelijk dat er wat tandplak is afgebroken tot onder de detectiedrempel.<\/p>\n

    De vergelijking vond plaats tussen groepen, niet binnen de slagaders, en er werd geen onbehandelde groep meegenomen.<\/strong> E\u00e9n groep dieren werd bij aanvang onderzocht en een andere groep 30 maanden later. Cruciaal is dat er gedurende die periode geen vergelijkbare groep werd aangehouden. zonder<\/em> lipidenverlagend, waardoor behandeling, verstreken tijd en veroudering niet van elkaar kunnen worden gescheiden. Het experiment toont een dissociatie aan tussen het plaqueoppervlak, het vaatoppervlak, het lumenoppervlak en de vasomotorische functie gedurende een lipidenverlagende periode; het kwantificeert niet in hoeverre de vergroting door de behandeling werd veroorzaakt. Dit blijft een krachtig onderzoeksontwerp bij een diersoort waarvan de coronaire pathologie sterk op die van de mens lijkt, maar geen enkele individuele coronaire laesie werd serieel gemeten gedurende het regressie-interval.<\/p>\n

    \u201cMet \u201dafmeting\u201c wordt de dwarsdoorsnede bedoeld, niet de diameter.<\/strong> Een verdubbeling van de oppervlakte van een ongeveer cirkelvormig vat komt overeen met een toename van de diameter met ongeveer 41%, en niet met 100% \u2014 de oppervlakte is evenredig met het kwadraat van de straal. Dit resultaat wordt weergegeven als een verdubbeling van het lumen diameter<\/em>, zoals secundaire bronnen soms doen, overschat het met meer dan een factor twee.<\/p>\n

    Om het precies te zeggen: na 30 maanden van plasma-lipidenverlagende behandeling waren de doorsnede van de kransslagader en de lumenoppervlakte ongeveer twee keer zo groot als bij de basislijngroep, terwijl het plaqueoppervlak geen significant verschil vertoonde. Dit komt overeen met aanzienlijk grotere vaat- en lumenoppervlakten na de lipidenverlagende periode, zonder een statistisch significant verschil in het plaqueoppervlak. Hieruit blijkt dat de geometrie van de slagader en de omvang van de plaque kunnen op tegenstrijdige wijze veranderen<\/strong> \u2014 en dat is de bevinding die het waard is om verder uit te werken \u2014 maar het geeft geen uitsluitsel over de vraag of de toename het gevolg was van een verminderde blootstelling aan ApoB, van de samenstelling van de voeding, of van beide.<\/p>\n

    3.8.3 Functienormalisatie terwijl de structuur slechts gedeeltelijk achteruitgaat \u2014 in een niet-coronaire bed<\/h4>\n

    Harrison, Armstrong, Freiman en Heistad stelden vast dat een dieetbehandeling van atherosclerose bij primaten de endotheelafhankelijke relaxatie vrijwel tot het normale niveau herstelde, terwijl de intima aanzienlijk verdikt bleef.6<\/sup> De cijfers zijn van belang, omdat de bewering dat \u201cde structuur blijft bestaan\u201d een te sterke voorstelling van zaken zou zijn. Er werden drie groepen cynomolgusapen onderzocht: een groep met normaal voer (n = 11), 18 maanden een dieet met 0,7% cholesterol en 40% vet (n = 10), en dat atherogene dieet gevolgd door 18\u201320 maanden terug op standaardvoer (n = 9). Het plasma-cholesterol daalde van 96 \u00b1 6, 564 \u00b1 26 en \u2014 in de regressiegroep \u2014 van 599 \u00b1 39 naar 119 \u00b1 7 mg\/dL.6<\/sup><\/p>\n

    De structuur is aanzienlijk verbeterd; ze normaliseerde echter gewoonweg niet.<\/strong> De intimale oppervlakte bedroeg minder dan 0,1 mm\u00b2 in normale bloedvaten, 1,8 \u00b1 0,3 mm\u00b2 na het atherogene dieet, en 0,7 \u00b1 0,2 mm\u00b2 na regressie door dieet<\/strong> \u2014 een afname van ongeveer 60%, maar nog steeds vele malen hoger dan normaal, waarbij schuimcellen en ontstekingscellen ontbreken en collageen duidelijk aanwezig is.6<\/sup> Ten opzichte van die gedeeltelijk teruggevallen laesie daalde de maximale acetylcholine-relaxatie van 72 \u00b1 8% in normale bloedvaten naar 35 \u00b1 10% in atherosclerotische bloedvaten en weer terug naar 77 \u00b1 9%<\/strong> na regressie, terwijl de reacties op nitroglycerine in alle drie de groepen identiek waren (99, 99, 97%) \u2014 waaruit blijkt dat de afwijking en het herstel ervan zich in het endotheel bevinden en niet in de gladde spier.6<\/sup> De onderzoekers gebruikten de term \u201cfunctionele regressie\u201d<\/strong> \u2014 een eigen beschrijvende benaming in plaats van een gevalideerd eindpunt: functionele verbetering van de vaatwand die optreedt ondanks slechts een bescheiden afname van de intimadikte of het uiterlijk van de laesie.<\/p>\n

    De juiste bewering is dus niet dat de structuur ongewijzigd bleef, maar dat de functie werkte weer normaal, terwijl dat bij de structuur niet het geval was<\/strong>. Het vaatstelsel speelt hier een belangrijke rol en wordt bij secundaire verwijzingen vaak over het hoofd gezien: dit was een onderzoek in de orgaankamer naar ringen van de iliacale slagader<\/strong>, in navolging van eerdere bevindingen van dezelfde onderzoeksgroep waaruit bleek dat atherosclerose de door acetylcholine en trombine gemedieerde relaxatie in de iliacale slagaders van cynomolgus-apen belemmert.7<\/sup> Het is geen hart- en vaatonderzoek.<\/p>\n

    De verdedigbare interpretatie is daarom beperkter dan hoe deze doorgaans wordt weergegeven: de endotheliale functie van de bloedvaten kan zich normaliseren, terwijl de intimale verdikking, hoewel aanzienlijk verminderd, ruim boven de norm blijft in een regressiemodel bij primaten<\/strong>.6,7<\/sup> Een verband met de coronaire bloedsomloop is aannemelijk, maar indirect, en in dit overzicht wordt de bevinding beschouwd als ondersteunende vasculaire biologie in plaats van als een bevestiging op coronaire gronden. Een krachtigere interpretatie \u2014 namelijk dat de functie zich op betrouwbare wijze herstelt eerste<\/em>, in een vaste tweefasige reeks \u2014 zou seri\u00eble metingen op verschillende tijdstippen tijdens de regressie vereisen, wat bij deze experimenten niet is uitgevoerd. En er is een concurrerende verklaring die alles binnen het conventionele model houdt: het wegnemen van de lipidenbelasting van het endotheel zou de functie wellicht gewoon sneller herstellen dan dat het een laesie oplost. Dat zou de waarneming tot een kwestie van verschillende tijdschalen binnen een door ApoB gemedieerd effect maken, in plaats van bewijs voor een afzonderlijk proces.<\/p>\n

    3.8.4 Experimenten met specifieke voedingsstoffen, en de verstorende factor daarin<\/h4>\n

    Anthony, Clarkson, Bullock en Wagner gaven jonge mannelijke cynomolgusmakaken een matig atherogeen dieet waarvan de eiwitten afkomstig waren uit een van de volgende drie bronnen: case\u00efne en lactalbumine, intact soja-eiwitisolaat met zijn natuurlijke isoflavonen (Soja+), of soja-eiwit waaruit de isoflavonen met alcohol waren ge\u00ebxtraheerd (Soja\u2212).77<\/sup> De dieren die op onbewerkte soja werden gevoerd, ontwikkelden zich grofweg 90% minder<\/strong> coronaire atherosclerose dan de case\u00efnegroep en ongeveer 50% minder<\/strong> dan de groep waaruit de isoflavonen waren verwijderd.77<\/sup> De vergelijking van de histologie van de kransslagaders was gebaseerd op een subgroep van 11 dieren per groep uit de autopsiegegevens, en niet op het volledige voedingscohort.<\/p>\n

    De vergelijking tussen Soy+ en Soy\u2212 lijkt op het eerste gezicht op een zuivere isolatie van de isoflavonen: dezelfde eiwitstructuur, \u00e9\u00e9n ingredi\u00ebnt verwijderd, de helft van de beschermende werking verloren. Die interpretatie houdt echter geen stand bij nadere bestudering van de lipidengegevens. De dieren die intacte soja kregen, vertoonden ook significant lagere totale en LDL+VLDL-cholesterolwaarden en hogere HDL-cholesterolwaarden dan de andere groepen.77<\/sup> Er zijn twee dingen veranderd tussen de twee groepen, niet \u00e9\u00e9n. Een gemeenschappelijk aminozuurprofiel garandeert geen gelijke blootstelling aan de deeltjes, en wanneer zowel het voorgestelde mechanisme als het conventionele mechanisme gelijktijdig optreden, kan geen van beide als oorzaak worden aangewezen. Een aanvullend crossover-experiment maakt de kwestie nog scherper in plaats van deze op te lossen. Zevenentwintig peripubertale rhesus<\/strong> De apen kregen gedurende zes maanden elk hetzelfde van de twee sojavoedingsregimes \u2014 met intacte isoflavonen of met alcohol ge\u00ebxtraheerde isoflavonen \u2014, waarbij de eiwitstructuur identiek was, maar \u00e9\u00e9n klasse verbindingen was verwijderd.78<\/sup> Het LDL+VLDL-cholesterolgehalte bedroeg 30\u201340% onder<\/strong> bij het dieet met intact isoflavon (P = 0,006 bij mannen, P = 0,003 bij vrouwen), maar toch de verschillen in apolipoprote\u00efne B waren niet significant<\/strong> (P = 0,09 bij mannen, P = 0,07 bij vrouwen), terwijl het molecuulgewicht van LDL \u2014 een maatstaf voor de deeltjesgrootte \u2014 bij vrouwen significant daalde (P = 0,03).78<\/sup> Het cholesterolgehalte per deeltje lijkt dus sterker te zijn veranderd dan het aantal deeltjes zelf; dit is een samenstellingseffect van het type dat in paragraaf 4.4 is onderzocht, en geen rechtstreekse vermindering van de blootstelling aan ApoB. Hierbij moeten twee kanttekeningen worden geplaatst: de studie was niet voldoende krachtig voor ApoB, en vanwege de cross-overopzet konden de onderzoekers de omvang van coronaire atherosclerose uitdrukkelijk niet beoordelen.78<\/sup><\/p>\n

    De meest aannemelijke interpretatie is dat de interventie met intacte soja gepaard ging met minder coronaire atherosclerose dan die met ontvette soja, hoewel gelijktijdige verschillen in lipoprote\u00efnen het onmogelijk maken om dit toe te schrijven aan isoflavonen of een direct effect op de vaatwand, waarbij het onderscheid tussen door lipoprote\u00efnen gemedieerde en directe vasculaire effecten onopgelost blijft. Een verwant onderzoek wordt vaak aangehaald vanwege behouden vasoreactiviteit bij sojagebruik, maar bij nader inzien houdt die verwijzing geen stand: bij atherosclerotische, ovari\u00ebctomiseerde apen sojaprote\u00efne op zichzelf had geen invloed op de reactiviteit van de kransslagaders<\/strong>, en verbeterde acetylcholine-reacties traden alleen op door een wisselwerking met oestradiol.79<\/sup><\/p>\n

    De experimenten met de vetkwaliteit hebben dezelfde opzet. Het meest informatieve contrast is meervoudig onverzadigde versus enkelvoudig onverzadigde vetten<\/strong>, waarbij het LDL-C-gehalte tussen de groepen het dichtst bij elkaar lag; een algemene bewering dat alle vetgroepen een vergelijkbaar LDL-C-gehalte hadden, zou niet juist zijn. Bij Afrikaanse groene apen was de coronaire intima-oppervlakte aanzienlijk kleiner bij meervoudig onverzadigd vet dan bij verzadigd vet, en verrijking met enkelvoudig onverzadigd vet bood geen gelijkwaardige bescherming \u2014 een verschil dat werd toegeschreven aan de verrijking van lipoprote\u00efnekernen met cholesteryl-oleaat en aan de secretie van cholesterylesters door de lever, in plaats van aan het aantal deeltjes.27,28<\/sup> Het idee is dat cholesterolwaarden die er op het eerste gezicht identiek uitzien, deeltjes met verschillende eigenschappen kunnen verbergen. Maar een vergelijkbare LDL-C-waarde is niet hetzelfde als een vergelijkbare ApoB-waarde: deze zegt niets over het aantal deeltjes, de blootstelling aan restdeeltjes, de cumulatieve blootstelling, de verblijftijd of de retentie. Als vetzuren invloed hebben op hoe schadelijk een bepaald deeltje is, hoort dat thuis in de ApoB-interagerend<\/strong> categorie \u2014 een inhoudelijke en toetsbare bewering, die iets anders is dan onafhankelijkheid.<\/p>\n

    Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een nuttig tegenwicht. Bij vervetapen die van een westers dieet waren overgestapt op een evenwichtig dieet, werd slechts een minimale achteruitgang van vergevorderde laesies waargenomen.70<\/sup> In dit model bleek een aanpassing van het voedingspatroon effectiever te zijn bij het voorkomen van laesies dan bij het genezen van reeds ontstane laesies.<\/p>\n

    Tabel 8.<\/strong> Bewijs met betrekking tot niet-menselijke primaten, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen wat is waargenomen en wat kan worden afgeleid.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Studie<\/strong><\/td>\nModel en ontwerp<\/strong><\/td>\nInterventie<\/strong><\/td>\nBelangrijkste bevinding<\/strong><\/td>\nWat het NIET aantoont<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    Armstrong, Warner & Connor, 1970; Armstrong & Megan, 1972 26,72<\/sup><\/td>\nMan Rhesusaap<\/em>; seri\u00eble histopathologie<\/td>\nEen atherogeen dieet, gevolgd door een cholesterolvrij, plantaardig regressiedieet<\/td>\nRegressie van coronaire atheromatose; afname van lipiden in de intima; verdichting van de resterende fibreuze matrix<\/td>\nEr was sprake van een scheiding tussen de mechanismen \u2014 het serumcholesterol daalde sterk, waardoor de blootstelling aan de deeltjes niet constant werd gehouden<\/td>\n<\/tr>\n
    Harrison, Armstrong, Freiman & Heistad, 1987 6,7<\/sup><\/td>\nPrimaat-regressiemodel; ringen van de iliacale slagader in orgaankamers \u2014 geen coronaire<\/td>\nRegressiedieet<\/td>\nPiekacetylcholine-relaxatie 35 \u00b1 10% \u2192 77 \u00b1 9% (normaal 72 \u00b1 8%); het intima-oppervlak nam af met ~60% (1,8 \u00b1 0,3 \u2192 0,7 \u00b1 0,2 mm\u00b2), maar bleef vele malen groter dan normaal<\/td>\nBevestiging van coronaire status \u2014 het bed is niet-coronaire; ook geen seri\u00eble metingen over regressie-intervallen heen<\/td>\n<\/tr>\n
    Williams, Anthony, Honor\u00e9, Clarkson e.a., 1995 5<\/sup><\/td>\n88 vrouwen die door een operatie postmenopauzaal zijn geworden M. fascicularis<\/em>; groep met basislijn-autopsie versus behandelde groep<\/td>\n24 maanden atherogeen dieet, gevolgd door 30 maanden behandeling met plasmalipidenverlagende middelen \u00b1 hormonen<\/td>\nDe dwarsdoorsnedeoppervlakken van de slagader en het lumen waren ongeveer twee keer zo groot als die van de afzonderlijke vergelijkingsgroep (basislijn-autopsie); het plaqueoppervlak verschilde niet significant (omnibus P = 0,55); acetylcholine-dilatatie +22 \u00b1 4%<\/td>\nApoB-onafhankelijkheid \u2014 er trad vergroting op tijdens<\/em> lipidenverlagend; ook geen plaque-equivalentie, geen meting binnen de slagader en geen verdubbeling van de diameter<\/td>\n<\/tr>\n
    Anthony, Clarkson, Bullock & Wagner, 1997 77<\/sup><\/td>\nJonge man M. fascicularis<\/em><\/td>\n14 maanden case\u00efne\/lactalbumine versus intacte soja (Soy+) versus soja waaruit isoflavonen zijn verwijderd (Soy\u2212)<\/td>\nSoy+ veroorzaakte ~90% minder coronaire atherosclerose dan case\u00efne en ~50% minder dan Soy\u2212<\/td>\nEen direct effect op de vaatwand \u2014 Soy+ vertoonde ook lagere waarden voor totaal cholesterol en LDL+VLDL-cholesterol en een hoger HDL-gehalte, dus twee variabelen veranderden in dezelfde richting<\/td>\n<\/tr>\n
    Williams, Anthony & Herrington, 2001 79<\/sup><\/td>\nAtherosclerotisch, met verwijderde eierstokken M. fascicularis<\/em><\/td>\nSojaprote\u00efne \u00b1 estradiol<\/td>\nSoja op zichzelf had geen effect op de reactiviteit van de kransslagaders; er trad pas een gunstig effect op in combinatie met oestradiol<\/td>\nEen eventueel onafhankelijk effect van fyto-oestrogenen uit soja op de vasoreactiviteit van de kransslagaders<\/td>\n<\/tr>\n
    Wolfe e.a., 1994; Rudel, Parks & Sawyer, 1995 27,28<\/sup><\/td>\nAfrikaanse groene apen<\/td>\nMeervoudig onverzadigde versus enkelvoudig onverzadigde versus verzadigde atherogene vetten<\/td>\nDe intimale oppervlakte van de kransslagaders is aanzienlijk kleiner bij inname van meervoudig onverzadigde vetten bij een grotendeels vergelijkbaar LDL-C-gehalte \u2014 wat niet gelijkstaat aan een vergelijkbaar aantal ApoB-deeltjes of blootstelling daaraan<\/td>\nApoB-onafhankelijkheid \u2014 een gelijk LDL-C-gehalte betekent niet hetzelfde aantal deeltjes, dezelfde blootstelling aan restdeeltjes of dezelfde verblijftijd; dit kan het best worden ge\u00efnterpreteerd als een interactief effect<\/td>\n<\/tr>\n
    Fincham e.a., 1987 70<\/sup><\/td>\nVrouwelijke vervetapen<\/td>\n\u201cEen \u201dwesters\u201c dieet, gevolgd door een \u201dverstandig\u2019 en op de mens afgestemd dieet<\/td>\nMinimale regressie van gevorderde laesies<\/td>\nDat de bevindingen van die regressieanalyses van toepassing zijn op gevorderde, vastgestelde ziekte<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    VLDL, lipoprote\u00efne met zeer lage dichtheid; VSMC, vasculaire gladde spiercel. Waarden zoals vermeld in de oorspronkelijke publicaties.<\/p>\n\n\n\n
    Wat artikel 3 vastlegde \u2014 en wat niet<\/strong><\/p>\n

    \u2714 Het mediterrane voedingspatroon leidde tot een afname van het aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen in gerandomiseerde onderzoeken naar secundaire en primaire preventie.<\/p>\n

    \u2714 Intensieve farmacologische verlaging van het ApoB-gehalte leidt tot een verbetering van zowel de plaquebelasting als de samenstelling van de plaque; deze twee aspecten worden niet onderscheiden tussen medicatie en voeding.<\/p>\n

    \u2714 Uit eerdere voedingsgerelateerde angiografische onderzoeken blijkt dat de diameter van het lumen relatief goed behouden blijft in vergelijking met de vernauwing bij de controlegroep; er is geen overtuigende gemiddelde verwijding waarneembaar.<\/p>\n

    \u2714 In het enige moderne, gerandomiseerde onderzoek naar voeding en coronaire beeldvorming dat hier wordt genoemd, bleef de totale plaquebelasting ongewijzigd en ontwikkelde het eindpunt \u2018maximale lumendiameter\u2019 zich in ongunstige richting.<\/p>\n

    \u2718 Er is geen enkel onderzoek waarin de blootstelling aan ApoB bij verschillende voedings- en farmacologische strategie\u00ebn op elkaar is afgestemd, waardoor er geen vergelijking beschikbaar is van het voordeel per eenheid ApoB.<\/p>\n

    \u2718 Het verschil op proefniveau tussen de afname van het aantal voorvallen en de gerapporteerde verschillen in nuchtere lipidenwaarden is niet uitgesplitst en vormt geen schatting van het ApoB-onafhankelijke voordeel.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    4. Mechanismen, ingedeeld naar hun verband met blootstelling aan ApoB<\/h3>\n

    In dit hoofdstuk wordt onderzocht hoe voedingspatronen de in hoofdstuk 3 beschreven effecten zouden kunnen veroorzaken. Er worden negen mogelijke mechanismen onderzocht, die elk op basis van hun relatie tot de blootstelling aan ApoB in een van de drie niveaus worden ingedeeld. Het doel is om mechanismen die via de deeltjesbelasting werken te onderscheiden van mechanismen die de arteri\u00eble reactie daarop be\u00efnvloeden \u2014 en om duidelijk te maken dat de meeste mechanismen in het midden vallen.<\/em><\/p>\n

    Door de taxonomie uit paragraaf 1.2 toe te passen op de mogelijke mechanismen wordt duidelijk welke aannemelijk losstaan van blootstelling aan deeltjes en welke louter buiten het bereik van een lipidenprofiel bij nuchtere toestand vallen. De meeste vallen in de middelste categorie. Figuur 8 geeft een overzicht van de vier belangrijkste mogelijke mechanismen, met vermelding van de mate van zekerheid die aan elk ervan verbonden is.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 8.<\/strong> Vier mogelijke mechanismen die het verband leggen tussen voedingspatronen en coronaire uitkomsten: (1) verminderde blootstelling aan ApoB in nuchtere toestand en na de maaltijd; (2) veranderde deeltjesretentie en arteri\u00eble effecten per deeltje; (3) hemodynamische, endotheliale en inflammatoire mechanismen; en (4) voedingsspecifieke experimentele mechanismen, zoals Neu5Gc, die alleen in diermodellen zijn aangetoond. De routes zijn ingedeeld op basis van hun relatie tot de ApoB-blootstelling en gekleurd naar mate van zekerheid. Alleen route 1 is vastgesteld als oorzaak van coronaire veranderingen bij de mens. Route 2 is conceptueel belangrijk omdat de ziekte wordt aangedreven door behouden<\/em> in plaats van circulerende deeltjes; daarom is plasma-ApoB een indicator die door het dieet kan worden be\u00efnvloed; route 4 is de meest directe, gecontroleerde voedingsmanipulatie van een kandidaat-route die niet via plasma-ApoB verloopt, maar is tot nu toe alleen in een diermodel aangetoond.<\/p>\n

    4.1 De blootstelling aan triglyceriderijke deeltjes na de maaltijd verloopt via ApoB, terwijl de vasculaire reacties na de maaltijd breder van opzet zijn<\/h4>\n

    Dit punt komt als eerste aan bod omdat het het vaakst verkeerd wordt ingedeeld. Een enkele vetrijke maaltijd veroorzaakt een tijdelijke endotheeldisfunctie, met verhoogde concentraties vrije vetzuren, een toename van reactieve zuurstofsoorten in het endotheel en een meetbare afname van de doorbloedingsgemedieerde dilatatie.80<\/sup> Aangezien een lipidenprofiel op nuchtere maag dit alles niet weergeeft, wordt het effect onder de noemer \u201cbuiten ApoB\u201d geschaard. Dat is een classificatiefout, hoewel hiervoor een onderscheid nodig is dat in de verkorte weergave doorgaans wordt weggelaten. Grote, intacte chylomicronen dringen over het algemeen niet effici\u00ebnt door een intact arteri\u00eble endotheel heen.<\/strong> Ze hebben een diameter van enkele honderden nanometer, terwijl ApoB-bevattende lipoprote\u00efnen in het experimenteel onderzochte bereik tot ongeveer 70 nm gemakkelijker door een intact endotheel dringen, waarbij kleinere deeltjes gemakkelijker doordringen dan grotere \u2014 een groottegradi\u00ebnt in plaats van een vaste grenswaarde; na lipolyse vallen kleinere, ApoB-48-bevattende restanten binnen het groottebereik waarmee ze de slagaders kunnen binnendringen.81<\/sup> Wat er binnenkomt, is de chylomicronrest<\/strong>, die ontstaan zodra lipoprote\u00efnelipase triglyceriden afbreekt en het deeltje kleiner maakt \u2014 uit menselijk plasma ge\u00efsoleerde restdeeltjes hebben een gemiddelde gehydrateerde diameter van ongeveer 31 nm, ruim binnen het permeabele bereik, en elk deeltje draagt \u00e9\u00e9n enkel exemplaar van apoB-48.82<\/sup> E\u00e9n structureel detail verdient vermelding, omdat men het gemakkelijk over het hoofd zou kunnen zien: apoB-48 bestaat uit de 48% aan het amino-terminale uiteinde van apoB-100 en eindigt ter hoogte van residu 2152, dus het bevat geen locatie B<\/strong> \u2014 het belangrijkste proteoglycaanbindende gebied van apoB-100 bij residuen 3359\u20133369. Remnants binden zich daarom aan proteoglycanen in de slagaders via een andere bindingsplaats van apoB-48 en via apoE, en niet via het mechanisme waarmee LDL wordt vastgehouden.83,84<\/sup><\/p>\n

    De drempelwaarde is niet louter theoretisch; er is een klinische waarneming die hierop betrekking heeft. Familiaal lipoprote\u00efne-lipasedefici\u00ebntie<\/strong> wordt vaak aangehaald als een natuurlijk experiment: ondanks extreme chylomicronemie is vroegtijdige atherosclerose geen overheersend kenmerk, wat in overeenstemming is met het feit dat intacte chylomicronen te groot zijn om het arteri\u00eble endotheel effici\u00ebnt te passeren. Die observatie is hier ontleend aan een mechanistisch overzicht in plaats van aan primaire klinische series, en ondersteunt het belang van de deeltjesgrootte en de vorming van restdeeltjes, maar bewijst dit op zichzelf niet.81<\/sup> De deeltjesgrootte is, naast de plasmaconcentratie, de verblijftijd, de endotheliale permeabiliteit en de retentie in de slagaders, een belangrijke bepalende factor voor het binnendringen. Twee daaruit voortvloeiende gevolgen zijn in dit verband van belang. Restanten die wel binnendringen, kunnen weer verdwijnen minder<\/strong> gemakkelijker dan LDL, omdat hun grotere omvang en de binding aan componenten van de intima de afvoer belemmeren; en elk restdeeltje levert meer cholesterol af dan een LDL-deeltje.81<\/sup> Een dieet dat het aantal restdeeltjes, hun verblijftijd of hun arteri\u00eble flux vermindert, werkt dus binnen<\/strong> het ApoB-raamwerk \u2014 iets wat bij metingen op een nuchtere maag simpelweg niet wordt waargenomen. De experimenten met acute maaltijden mogen echter niet te veel betekenis krijgen: ze tonen een verminderde doorbloedingsgemedieerde dilatatie aan na een bepaalde maaltijd, maar hebben de blootstelling aan apoB-48 niet gemeten of getest als de mediator. Blootstelling aan postprandiale resten is een kandidaat-ApoB-gemedieerd proces, maar geen bewezen proces.<\/p>\n

    Twee kanttekeningen zorgen ervoor dat dit in het juiste perspectief blijft. Chylomicronen en hun restanten zijn een een kleine minderheid van de in de bloedsomloop aanwezige ApoB-deeltjes<\/strong>, en een flinke lading be\u00efnvloedt die verhouding veel minder dan je op het eerste gezicht zou denken. De stabiele poolgrootte bij gezonde mannen bedraagt ongeveer 17 mg triglyceriderijk apoB-48 tegenover 273 mg VLDL apoB-100 en 3.325 mg LDL apoB-100<\/strong>; rekening houdend met de kleinere massa van apoB-48, maken de darmdeeltjes ongeveer 1% van het totale aantal ApoB-deeltjes<\/strong>. Deze schattingen op populatieniveau geven geen beeld van de cumulatieve deeltjesflux of de opname via de bloedvaten, en de relatieve bijdrage kan aanzienlijk verschillen bij insulineresistentie, diabetes en hypertriglyceridemie.85<\/sup> Zelfs op het hoogtepunt na de maaltijd bedroeg het aantal apoB-48-deeltjes niet meer dan 20% van het totale aantal ApoB-deeltjes binnen de triglyceriderijke fractie<\/em>, wat op zijn beurt weer slechts een klein deel van het totaal uitmaakt.86<\/sup> De berekening wordt bepaald door de noemer: de LDL-pool is groot en ververs wordt langzaam (fractionele katabole snelheid \u22480,27 pools\/dag), zodat een tijdelijke stijging in een kleine, snel verversende darmpool de verhouding nauwelijks be\u00efnvloedt.85<\/sup><\/p>\n

    Dit heeft een gevolg dat haaks staat op wat je op het eerste gezicht zou verwachten. Gemeten naar het aantal deeltjes \u2014 en in veel onderzoeken naar de massa van triglyceriderijke lipoprote\u00efnen \u2014 bestaat de postprandiale restpool voornamelijk uit apoB-100-deeltjes afkomstig uit de lever, en niet zozeer uit apoB-48-deeltjes uit de darmen.<\/strong> Hun relatieve bijdrage aan het transport van cholesterol naar de slagaders is minder direct aangetoond. Chylomicronen concurreren met VLDL uit de lever om dezelfde lipoprote\u00efne-lipasecapaciteit, waardoor een vetbelasting de hydrolyse van VLDL vertraagt en ervoor zorgt dat VLDL-apoB-100-restanten hopen zich op<\/strong>, waarbij het grootste deel van de stijging van de triglyceriden na de maaltijd zich voordoet in restanten ter grootte van VLDL in plaats van in chylomicronrestanten.86,87<\/sup> De lever verhoogt ook de productie van VLDL als reactie op voedselinname en op de instroom van chylomicronresten, waardoor het effect nog wordt versterkt.87<\/sup> In de hier aangehaalde onderzoeken zorgde een vetbelasting ervoor dat de blootstelling aan restdeeltjes grotendeels toenam doordat de leverroute werd overbelast, en niet doordat de bloedsomloop werd overspoeld met darmdeeltjes.<\/p>\n

    Het zou echter een vergissing zijn om dit op te vatten als een veroordeling van het vetpercentage in de voeding op zich, want bepaalde voedingspatronen met weinig vet en veel koolhydraten kunnen de blootstelling aan triglyceriderijke lipoprote\u00efnen ook vergroten door een verminderde afbraak<\/strong>. In een gecontroleerd crossover-onderzoek zorgde een vetarm, koolhydraatrijk dieet voor een stijging van de triglyceriden met 60% en een afname van de VLDL-triglycerideclearance met 37%, waarbij geen significante verandering in de afscheidingssnelheden van VLDL-apoB of VLDL-triglyceriden<\/strong> \u2014 de verhoging was het gevolg van een verminderde klaring, niet van een overproductie van deeltjes.88<\/sup> De onderzoekers schreven de verminderde klaring toe aan dezelfde concurrentie tussen VLDL en chylomicronresten om de lipolytische capaciteit, en de apoB-48-concentraties bij nuchtere toestand waren verhoogd<\/strong> in de groep met een vetarm dieet bij deelnemers met hypertriglyceridemie.88<\/sup> Het mechanisme dat door een vette maaltijd acuut in werking wordt gesteld, kan dus chronisch in werking worden gesteld door het schijnbare tegenovergestelde daarvan.<\/p>\n

    Twee details uit dat onderzoek zijn belangrijker dan de kop ervan. Het dieet was onbewerkte voedingsmiddelen en vezelrijk<\/strong>, en het zorgde voor een afname van de klaring in plaats van een toename van de productie \u2014 terwijl eerdere onderzoeksdi\u00ebten met een laag vetgehalte en een hoog koolhydraatgehalte, die in vloeibare vorm werden toegediend of rijk waren aan mono- en disachariden, juist de productie van triglyceriden deden toenemen.88<\/sup> De bevindingen wijzen erop dat de vorm van de koolhydraten en de voedingsmatrix de reactie aanzienlijk kunnen be\u00efnvloeden, en dat deze niet uitsluitend wordt bepaald door het koolhydraatpercentage; dit is een conclusie op basis van verschillende onderzoeken, geen geteste mediatie. Dit is de postprandiale uitwerking van een thema dat door \u00a73.7 loopt: percentages van macronutri\u00ebnten geven een gebrekkige beschrijving van een voedingspatroon, en de kwaliteit van het voedsel binnen een bepaalde macronutri\u00ebntenbandbreedte kan belangrijker zijn dan de bandbreedte zelf. Een dieet wordt niet atherogeen of beschermend door alleen het vetgehalte ervan. Blootstelling na de maaltijd wijzigt de standaardverklaring voor cholesterol in plaats van deze te vervangen, en de deeltjes die het grootste deel van de wijziging veroorzaken, dragen nog steeds apoB-100. En de literatuur over acute maaltijden ondersteunt een tijdelijke verslechtering na een bepaalde vetrijke maaltijd, niet een aangetoond verband tussen herhaalde dalingen na de maaltijd en chronische coronaire hermodellering.80<\/sup> Bij een nuchter bloedonderzoek wordt bloed afgenomen op het moment van de dag waarop de stofwisseling het rustigst is, terwijl iemand die drie stevige maaltijden eet een aanzienlijk deel van de dag in een postprandiale toestand kan doorbrengen, die niet tot uiting komt in een nuchter bloedmonster. \u201cVerder kijken dan LDL-C op nuchtere maag\u201d en \u201cverder kijken dan ApoB\u201d zijn daarom verschillende stellingen \u2014 een pleidooi voor het meten van postprandiale en cumulatieve ApoB, niet voor het loslaten van het referentiekader.<\/p>\n

    De literatuur over acute maaltijden zou ook moeten worden aangemerkt als mechanistische aannemelijkheid in plaats van als bewezen chronische bemiddeling. Het onderzoek van Vogel en collega\u2019s ondersteunt het idee van een tijdelijke verstoorde werking na een bepaalde vetrijke maaltijd.80<\/sup> Dit bewijst op zichzelf nog niet dat verzadigd vet als enige oorzaak was van de reactie, dat drie van dergelijke maaltijden de hele dag door een aanhoudende endotheeldisfunctie veroorzaken, dat onverzadigd plantaardig vet of complexe koolhydraten deze disfunctie steevast tenietdoen, of dat de acute FMD-reactie een voorspeller is van chronische coronaire remodellering.<\/p>\n

    4.2 Endotheel-stikstofmonoxide en vasomotorische tonus: gedeeltelijk onafhankelijk<\/h4>\n

    Endotheeldisfunctie is een vroege functionele uiting van vaatziekte en het mechanisme dat het meest direct in staat is om de gemeten diameter van het lumen te be\u00efnvloeden zonder de plaque-massa te veranderen.6<\/sup> Patronen waarin plantaardige voeding de overhand heeft, leveren verschillende bestanddelen die vermoedelijk de beschikbaarheid van stikstofmonoxide be\u00efnvloeden, hoewel uit de hier besproken onderzoeken niet duidelijk is gebleken welke stoffen dit effect precies teweegbrengen. Uit gerandomiseerde voedingsstudies is gebleken dat bepaalde voedingsmiddelen en interventies volgens het mediterrane dieet leiden tot een verbeterde doorbloeding.21<\/sup> Een met walnoten verrijkt dieet verbeterde de endotheelfunctie bij proefpersonen met hypercholesterolemie, en een interventie volgens het mediterrane voedingspatroon verbeterde de endotheliale en inflammatoire parameters.21,89<\/sup><\/p>\n

    De acute vasomotorische tonus is de meest waarschijnlijke oorzaak van een acute invloed op de gemeten diameter van het lumen, die vereist geen gelijktijdige verandering in de ApoB-concentratie in het plasma<\/strong>, omdat het de diameter binnen enkele minuten kan veranderen zonder dat dit een onmiddellijke verandering in de lipoprote\u00efneconcentratie in het plasma vereist. De omvang hiervan mag echter niet worden overschat. Vasodilatatie verandert de diameter slechts in beperkte mate en tijdelijk; dit kan op zichzelf geen verklaring bieden voor grote of aanhoudende angiografische verschillen zoals die gedurende jaren van follow-up worden waargenomen. Wanneer er blijvende geometrische veranderingen optreden, kan de tonus het best worden begrepen als een factor die samenwerkt met matrixhermodellering en het fenotype van de gladde spiercellen, in plaats van als een vervanging daarvan, en kan de chronische component \u2014 het herstel van de endotheliale functie naarmate de door lipiden veroorzaakte stress afneemt \u2014 beter worden geclassificeerd als ApoB-gemedieerd op een andere tijdschaal. Het praktische gevolg hiervan, dat in \u00a76.1 aan de orde komt, is dat de tonus het lumenoppervlak als eindpunt van een onderzoek vertekent.<\/p>\n

    4.3 Ontsteking: een stroomafwaarts proces waarvan de uitkomsten, zoals blijkt uit gerandomiseerde studies, losstaan van de verlaging van het LDL-cholesterolgehalte<\/h4>\n

    In dit hoofdstuk werd ontsteking voorheen voornamelijk geclassificeerd als een proces waarbij ApoB een rol speelt, op grond van de redenering dat de meeste atherosclerotische ontstekingen worden veroorzaakt door achtergebleven deeltjes. Die redenering klopt op zich wel, maar doet onrecht aan de complexiteit van het proces, omdat ontsteking in dit overzicht het meest voor de hand liggende mechanisme is waarvoor uit gerandomiseerde studies bij mensen blijkt dat het be\u00efnvloeden ervan het aantal voorvallen vermindert zonder dat het gemeten LDL-C-gehalte wezenlijk daalt.<\/p>\n

    In de CANTOS-studie werden 10.061 pati\u00ebnten die een hartinfarct hadden doorgemaakt en een hsCRP-waarde van \u22652 mg\/L hadden \u2013 waarvan meer dan 93% bij aanvang van de studie een lipidenverlagende behandeling kregen \u2013 willekeurig ingedeeld in een groep die canakinumab, een monoklonaal antilichaam tegen interleukine-1\u03b2, kreeg, of een groep die een placebo kreeg.12<\/sup> De dosis van 150 mg zorgde voor een daling van het hsCRP-gehalte met 37% en verminderde het aantal niet-fatale hartinfarcten, niet-fatale beroertes of cardiovasculaire sterfgevallen met 15% (P = 0,021)<\/strong>, met geen enkele daling van het LDL-C- of HDL-C-gehalte<\/strong>.12<\/sup> Uit een secundaire analyse bleek dat de afname van het aantal voorvallen samenhing met de mate waarin het hsCRP-gehalte daalde: pati\u00ebnten bij wie het hsCRP-gehalte het sterkst daalde, profiteerden het meest, terwijl pati\u00ebnten met een geringe CRP-respons weinig baat hadden.90<\/sup> Aangezien de gemeten hsCRP-waarde een variabele is die na de randomisatie is vastgesteld, ondersteunt dit verband weliswaar de naleving van de doelstellingen, maar vormt het op zichzelf geen gerandomiseerde schatting van de mediatie. Twee latere colchicine-onderzoeken \u2014 COLCOT na een hartinfarct en LoDoCo2 bij chronische coronaire aandoeningen \u2014 leverden aanvullend bewijs dat ontstekingsremmende therapie cardiovasculaire voorvallen kan verminderen zonder dat daarbij een beoogde verlaging van de lipidenwaarden plaatsvindt.91,92<\/sup><\/p>\n

    Het belang voor dit overzicht is specifiek. Ontsteking is dan ook een door interventies gevalideerd cardiovasculair proces, hoewel nog niet is aangetoond of aanpassing van de voeding ter be\u00efnvloeding van ontstekingsbiomarkers leidt tot klinisch voordeel; het is een mechanisme waarbij gerichte modulatie in een later stadium het aantal cardiovasculaire voorvallen kan verminderen zonder het LDL-C-gehalte wezenlijk te verlagen<\/strong>. Dat betekent echter niet dat het van oorsprong ApoB-onafhankelijk is \u2014 achtergebleven deeltjes blijven een belangrijke trigger stroomopwaarts, en bij met CANTOS behandelde pati\u00ebnten hield de resterende ontsteking aan ondanks<\/em> behandeling met statines. Hieruit blijkt dat de daaropvolgende ontstekingsreactie afzonderlijk kan worden be\u00efnvloed en dat het be\u00efnvloeden daarvan de uitkomsten verandert.<\/p>\n

    Voedingspatronen kunnen invloed hebben op de concentraties van ontstekingsbiomarkers in het bloed en de activering van immuuncellen, hoewel dit effect minder consistent is dan vaak wordt beweerd. Een mediterraan dieet leidde tot een verminderde activering van immuuncellen in het bloed, waarbij de expressie van CD49d en CD40 op monocyten daalde, evenals de concentraties van interleukine-6, oplosbare adhesiemoleculen en C-reactief prote\u00efne.22,89<\/sup> In deze studies bij mensen kon niet worden vastgesteld welke intracellulaire signaalroutes verantwoordelijk waren voor deze veranderingen. De \u2018dietary portfolio\u2019-aanpak leidde tot een daling van zowel het LDL-cholesterol als het C-reactieve prote\u00efne die in de buurt kwam van die bij behandeling met lovastatine.65<\/sup><\/p>\n

    Het tegenvoorbeeld is van belang en mag niet onder de mat worden geveegd. In het volledig gecontroleerde HeFH-voedingsonderzoek \u2014 waarbij 50 volwassenen met genetisch bevestigde heterozygote familiale hypercholesterolemie werden gevolgd na het volgens het protocol staken van lipidenverlagende medicatie \u2014 waren slechts 8% vooraf onbehandeld; 22% hadden statinemonotherapie gevolgd, 46% een combinatie van statines en ezetimibe en 24% een PCSK9-gerichte therapie, gerandomiseerd naar telkens vier weken met een plantaardig dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen en een standaard Amerikaans dieet onder isocalorische, volledig gecontroleerde voeding met een wash-outperiode van twee tot vier weken (NCT05181553) \u2014 het plantaardige dieet leidde tot geen invloed op het C-reactieve prote\u00efne<\/strong> in vergelijking met het standaard Amerikaanse dieet, ondanks een verlaging van het LDL-C-gehalte met 17,91 TP9T \u2014 waarschijnlijk omdat de CRP-waarde bij aanvang normaal was en de interventie vier weken duurde, maar dit herinnert ons eraan dat een gunstig effect op ontstekingen niet automatisch optreedt en ook niet bij iedereen hetzelfde is.64<\/sup> Uit de literatuur blijkt dat bepaalde voedingsinterventies ontstekingsbiomarkers kunnen verlagen, waarbij de effecten vari\u00ebren naargelang de ontstekingsbelasting bij aanvang, de duur van de interventie en welke voedingsmiddelen worden vervangen.<\/p>\n

    Dit geeft de centrale vraag van het artikel een scherpere invulling. Als gerichte modulatie van ontstekingsprocessen in een later stadium het aantal voorvallen kan verminderen zonder het LDL-C-gehalte te verlagen, zoals uit de CANTOS-studie is gebleken, en als voedingspatronen ontstekingsmarkers verlagen (Mediterranean- en Portfolio-studies), dan is ontsteking een biologisch aannemelijke verklaring voor de in paragraaf 3.1.4 vastgestelde beschrijvende discrepantie op studieniveau: gerichte remming van ontstekingen in een later stadium vermindert het aantal voorvallen, en sommige voedingsinterventies veranderen ontstekingsbiomarkers. Het causale verband tussen door voeding veroorzaakte veranderingen in biomarkers en een vermindering van het aantal voorvallen is nog niet aangetoond. Dat is een aanzienlijk sterker standpunt dan het geometrische argument, en het is niet afhankelijk van enig beeldvormend eindpunt. Wat nog niet is getest, is de mediatie zelf: geen enkel onderzoek heeft aangetoond dat een door voeding veroorzaakte afname van hsCRP of IL-6 leidt tot een overeenkomstige afname van voorvallen.<\/p>\n

    Een correctie met betrekking tot het oxidatieve proces. Een veelgehoorde bewering luidt dat een achtergebleven ApoB-deeltje moet<\/em> moet oxidatief worden gemodificeerd voordat het de vorming van schuimcellen kan stimuleren. Achtergebleven lipoprote\u00efnen ondergaan verschillende veranderingen \u2014 oxidatie, aggregatie en enzymatische hermodellering \u2014 die de ontstekingssignalering en de opname door cellen versterken; ook macropinocytose van natief LDL kan hieraan bijdragen.15<\/sup> Oxidatie is een belangrijke versterkende factor, maar geen onvermijdelijke stap. Antioxidanten en polyfenolverbindingen uit planten kunnen de oxidatieve signaaloverdracht in experimentele systemen be\u00efnvloeden en mogelijk de oxidatie van LDL of de activering van endotheelcellen verminderen. Of deze effecten daadwerkelijk van invloed zijn op de uitkomsten van coronaire aandoeningen bij mensen, is nog niet vastgesteld.22<\/sup><\/p>\n

    4.4 De samenstelling van lipoprote\u00efnen en de mate van schade die elk deeltje veroorzaakt<\/h4>\n

    Uit de experimenten met Afrikaanse groene apen bleek dat er een verband bestaat tussen coronaire hartziekte en de verrijking met cholesteryl-oleaat en de afscheidingspatronen van cholesterylesters in de lever, waarbij verrijking met enkelvoudig onverzadigde vetzuren bij een grotendeels vergelijkbaar LDL-C-gehalte niet dezelfde beschermende werking had als verrijking met meervoudig onverzadigde vetzuren.27,28<\/sup> Als twee personen met identiek ApoB deeltjes met een verschillende atherogene werking bij zich dragen, is dat een re\u00ebel en klinisch relevant verschijnsel \u2014 en het is zonder meer ApoB-interagerend<\/strong>, en niet ApoB-onafhankelijk. Dit onderscheid is niet louter theoretisch: een interactief effect impliceert dat een dieet en een lipidenverlagende behandeling elkaar zouden moeten aanvullen, terwijl een onafhankelijk effect impliceert dat een dieet zijn volledige voordeel zou moeten behouden bij elk bereikt ApoB-niveau.<\/p>\n

    4.5 De as \u2018darmmicrobioom\u2013TMAO\u2019: een marker waarvan de causale rol nog niet is opgehelderd \u2014 verkennend: er is geen bewijs voor een rol bij coronaire aandoeningen bij de mens<\/h4>\n

    Tot de voedingsvoorlopers van de microbi\u00eble productie van trimethylamine behoren L-carnitine, choline en fosfatidylcholine, die in verschillende hoeveelheden voorkomen en uit verschillende primaire voedingsbronnen afkomstig zijn: rood vlees is bijzonder rijk aan L-carnitine, eieren aan fosfatidylcholine, en zowel dierlijke als plantaardige voedingsmiddelen leveren choline, terwijl vis bovendien kant-en-klaar TMAO kan leveren. Darmmicrobiota die TMA-lyase-complexen tot expressie brengen, splitsen deze verbindingen af tot trimethylamine, dat in de lever wordt geoxideerd tot trimethylamine-N-oxide (TMAO).23,24<\/sup> In experimentele systemen zorgt TMAO ervoor dat de scavengerreceptoren van macrofagen worden opgereguleerd, wordt het omgekeerde cholesteroltransport verstoord en worden de hyperreactiviteit van bloedplaatjes en trombose versterkt.23,24,93<\/sup> TMAO in het plasma wordt in verband gebracht met ernstige cardiovasculaire voorvallen, en veganisten die carnitine toegediend krijgen, produceren aanzienlijk minder TMAO dan omnivoren, wat erop wijst dat de microbi\u00eble gemeenschap zelf door het voedingspatroon wordt be\u00efnvloed.24,94<\/sup><\/p>\n

    Er moet onderscheid worden gemaakt tussen twee beweringen. De redenering is als volgt: niet noodzakelijkerwijs gemedieerd door de ApoB-concentratie in het plasma<\/strong> \u2014 er is geen tussenliggend lipoprote\u00efne bij de omzetting van TMA naar TMAO zelf. \u201cStructureel onafhankelijk\u201d zou niettemin een overdrijving zijn, omdat van TMAO is aangetoond dat het invloed heeft op het galzuur- en cholesterolmetabolisme, de nierfunctie, endotheliale signaaloverdracht, ontstekingen en trombose, en deze netwerken staan in wisselwerking met elkaar. Maar bij mensen causaliteit<\/strong> blijft onduidelijk: de nierfunctie speelt een centrale rol en is niet slechts van ondergeschikt belang, aangezien TMAO grotendeels via de nieren wordt geklaard en correctie voor de nierfunctie de verbanden vaak verzwakt; vis en zeevruchten leveren voorgevormd TMAO<\/strong>, wat de interpretatie bemoeilijkt aangezien een visrijk eetpatroon doorgaans in verband wordt gebracht met een lager risico; de resultaten van Mendeliaanse randomisatie zijn tegenstrijdig; en uit een analyse van vijf Nederlandse prospectieve cohorten met in totaal 7.834 deelnemers bleek dat choline in het plasma in verband staat met hart- en vaatziekten (HR 1,17, 95% CI 1,07\u20131,28), maar niet met TMAO, waarbij ook de resultaten van de Mendeliaanse randomisatie dit niet ondersteunden.95\u201397<\/sup> Uit die analyse bleek ook dat de consumptie van vis de belangrijkste voedingsfactor is die het TMAO-gehalte in het bloed be\u00efnvloedt.97<\/sup> Tot en met 31 juli 2026 is er op basis van de genoemde zoekcriteria geen geschikte studie gevonden waarin is onderzocht of een selectieve verlaging van TMAO coronaire plaque of voorvallen vermindert, en het ontbreken daarvan is geen bewijs dat er geen effect is. Het juiste standpunt is daarom suggestief<\/em> dat dat dieet de TMA\/TMAO-route be\u00efnvloedt en beperkt<\/em> dat de afbraak van TMAO bij de mens bijdraagt aan het klinische voordeel. Op basis van de huidige gegevens kan circulerend TMAO het best worden omschreven als een een met het risico geassocieerde metaboliet die wordt be\u00efnvloed door voeding, de samenstelling van het microbioom en de nierfunctie, en waarvan de onafhankelijke causale bijdrage nog onduidelijk is<\/strong>, en het zou niet even zwaar moeten wegen als trajecten waarbij interventie plaatsvindt. In \u00a74.8 wordt een immuunmechanisme via de voeding beschreven waarbij in een diermodel directe, gecontroleerde ondersteuning wordt geboden.<\/p>\n

    4.6 Matrixhermodellering, bloeddruk en vasculaire geometrie<\/h4>\n

    Wanneer de instroom van deeltjes afneemt en de ontsteking afneemt, vindt er een herorganisatie van de wand plaats: de matrixvernieuwing verschuift in de richting van collageenafzetting en een dikkere vezelkap, hoewel de moleculaire stappen worden afgeleid uit de pathologie van de regressie en niet in deze experimenten zijn gemeten.26,74<\/sup> Een mogelijke geometrische reactie is het behoud of de vergroting van het vaatoppervlak, hoewel er ook een minimale of vernauwende hermodellering kan optreden, waardoor de doorsnede van de bloedstroom behouden blijft of wordt hersteld terwijl er een gestabiliseerde plaque in de vaatwand achterblijft.5,25<\/sup> Het verband dat DIRECT-Carotid aantoont tussen bloeddrukverlaging en regressie van de vaatwand wijst eerder in de richting van hemodynamica en matrixbiologie dan naar lipidenberekeningen, hoewel een verband nog geen causale relatie inhoudt.49<\/sup><\/p>\n

    Gerandomiseerde gegevens bij mensen die aansluiten bij een bloeddrukmechanisme \u2014 afkomstig uit een retrospectieve subgroep met minimale laesies, waarbij na de randomisatie een correctie is toegepast en geen ApoB-meting is verricht \u2014 komen uit een onverwachte bron: een onderzoek naar de calciumantagonist nicardipine bij 383 pati\u00ebnten met coronaire hartziekte.98<\/sup> Het geneesmiddel had geen effect op reeds bestaande laesies. Maar bij de 217 pati\u00ebnten met minimale laesies (\u226420% stenose) bij aanvang van de studie, trad progressie op bij 12% van de behandelde pati\u00ebnten tegenover 24% van de controlegroep (P = 0,035) en bij 7,3% tegenover 14,2% van de laesies (P = 0,039) volgens het conservatievere criterium voor de minimumdiameter (afname \u2265 0,4 mm; tabel 8 van het primaire rapport)<\/strong>; bij toepassing van het alternatieve criterium van \u226510% procent stenose waren de cijfers 15% tegenover 27% pati\u00ebnten (P = 0,046) en 9,0% tegenover 16,3% laesies (P = 0,038). Het totale cholesterol vertoonde in geen van beide groepen een significante verandering. Bij stapsgewijze logistische regressie bleken de systolische bloeddruk bij aanvang (P = 0,04) en de verandering daarvan gedurende de eerste zes maanden (P = 0,002) progressie te voorspellen \u2014 en zodra deze variabelen werden meegenomen, het effect van nicardipine zelf verloor zijn statistische significantie<\/strong> (P = 0,188), waardoor de onderzoekers tot de conclusie kwamen dat de daling van de bloeddruk mogelijk de oorzaak is van het gunstige effect.98<\/sup> Aangezien de verandering in de systolische bloeddruk een variabele is die na de randomisatie wordt gemeten, ondersteunt de afzwakking van de behandelingsco\u00ebffici\u00ebnt weliswaar de bemiddelingshypothese, maar bewijst deze deze niet.<\/p>\n

    Dit is een niet-lipide-gerichte interventie die het gedrag van coronaire laesies be\u00efnvloedt, uitgevoerd in een gerandomiseerd onderzoek, waarbij een interne analyse wijst op een specifieke hemodynamische mediator. Omdat de blootstelling aan LDL-C en ApoB niet op elkaar was afgestemd en de subgroepanalyse van minimale laesies retrospectief was, ondersteunt dit weliswaar \u2014 maar bewijst het niet \u2014 een hemodynamisch mechanisme dat niet wordt gemedieerd door veranderingen in de plasma-ApoB-concentratie. Het is ook geen voedingsonderzoek, en het effect bleef beperkt tot vroege laesies. Maar als voeding de bloeddruk verlaagt \u2014 en de gecontroleerde voedingsstudie bij familiale hypercholesterolemie toonde een daling van ongeveer 2 mmHg aan64<\/sup> \u2014 dan levert dit ongebruikelijk, gerandomiseerd bewijs bij mensen op dat een verband legt tussen een hemodynamische ingreep en het gedrag van de laesie op angiografische beelden,98<\/sup> hoewel het nog steeds op subgroepen is gebaseerd en indirect is. Het geeft ook aan waar een effect van de voeding het gemakkelijkst te detecteren zou zijn: vroege laesies, geen reeds gevormde laesies<\/strong>, wat overeenkomt met de bevinding bij de vervetapen dat preventie beter werkt dan herstel.70<\/sup><\/p>\n

    Een vergelijking die soms wordt gemaakt \u2014 tussen de door statines veroorzaakte toename van de verkalking van plaque99<\/sup> en de vermindering van lipiderijke plaque via het dieet \u2014 gaat niet op, omdat hierin onderzoeken worden vergeleken die niets met elkaar te maken hebben en die verschillende populaties, beeldvormingsmethoden en definities van de samenstelling hanteren, en omdat DISCO-CT geen verschil tussen de groepen rapporteerde wat betreft dicht calcium en geen plaque met lage attenuatie onder de 30 HU apart heeft ge\u00efdentificeerd.10<\/sup><\/p>\n

    4.7 Retentie, wijziging en de grenzen van een concentratiemeting<\/h4>\n

    Een conceptueel uitgangspunt ligt ten grondslag aan een groot deel van dit hoofdstuk en verdient het om meteen te worden vermeld, omdat het bepalend is voor de vraag in hoeverre er \u00fcberhaupt ruimte is voor effecten van de voeding. Atherosclerose wordt veroorzaakt door ApoB-deeltjes opgeslagen en gewijzigd in de slagaderwand<\/strong>, en niet door deeltjes die in het plasma circuleren.15,16<\/sup> Plasma-ApoB geeft een indicatie van de hoeveelheid circulerende deeltjes die de retentie veroorzaakt \u2014 een uitstekende indicator, en daarom voorspelt deze waarde de ziekte zo betrouwbaar \u2014 maar het is geen directe meting van het aantal vastgehouden deeltjes. Twee personen met een identieke plasma-ApoB-waarde hebben niet noodzakelijkerwijs een identieke retentie.<\/p>\n

    Een structureel punt maakt duidelijk wat er daadwerkelijk wordt behouden. De het eiwitdeel zorgt voor de binding<\/strong>: positief geladen arginine- en lysineresiduen op plaats B van apoB-100 gaan een ionische interactie aan met de negatief geladen glycosaminoglycaanketens van proteoglycanen in de intima, en het vervangen van deze residuen door neutrale residuen maakt de binding aan proteoglycanen onmogelijk.84<\/sup> De cholesterol is de lading<\/strong> \u2014 het materiaal dat zich ophoopt, door macrofagen wordt opgenomen en de vorming van schuimcellen stimuleert. Zowel het vermogen tot retentie als de aanwezigheid van atherogene lipiden zijn van cruciaal belang voor de klassieke reactie op retentie: deeltjes die niet kunnen worden vastgehouden, zullen veel minder snel tot ophoping in de intima leiden, terwijl het vasthouden van deeltjes die atherogene lipiden bevatten de vorming van schuimcellen bevordert.<\/p>\n

    Het doorslaggevende experiment maakt een onderscheid tussen de twee functies. Transgene muizen die recombinant menselijk LDL tot expressie brengen met een puntmutatie die de binding aan de LDL-receptor in stand houdt maar de binding aan proteoglycanen ernstig belemmert, toonden uitgestelde start<\/strong> van atherosclerose bij een atherogeen dieet.84,100<\/sup> Het resultaat is leerzamer dan een volledige preventie zou zijn geweest: na 40 weken vertoonden die muizen uiteindelijk dezelfde mate van laesievorming als de controlegroep, wat erop wijst dat de directe binding tussen apoB en proteoglycanen de starten<\/strong> een stap in plaats van het gehele mechanisme, waarbij later indirecte overbrugging door lipoprote\u00efnelipase en andere interacties met de matrix het overnemen. Directe interactie tussen apoB en proteoglycanen is in dit model een belangrijk initi\u00ebrend mechanisme, terwijl alternatieve interacties met de matrix dit in de loop van de tijd gedeeltelijk kunnen compenseren.<\/p>\n

    Experimenteel onderzoek wijst erop dat de toestand van het endotheel, de samenstelling van de extracellulaire matrix, de samenstelling van lipoprote\u00efnen, aggregatie en interacties met proteoglycanen de retentie in de slagaders bij een bepaalde ApoB-concentratie in het plasma kunnen be\u00efnvloeden.15,100<\/sup> Of een voedingspatroon dit proces bij levende mensen op significante wijze be\u00efnvloedt, is nog niet onderzocht. Als voeding invloed heeft op het aantal circulerende deeltjes dat wordt vastgehouden, dan het gemeten ApoB-gehalte in het plasma komt niet overeen met de blootstelling via het bloed<\/strong>, en het effect is onzichtbaar voor de meting waarop de vergelijking is gebaseerd.<\/p>\n

    Volgens de taxonomie van \u00a71.2 gaat het hier om effecten die samenhangen met ApoB, en het is de moeite waard om expliciet te vermelden dat dit geen afwaardering is. Hypothetisch gezien zou een aanzienlijke vermindering van de retentie in de slagaders bij een vaste ApoB-concentratie in het plasma de effectieve blootstelling aan deeltjes in de slagaders kunnen verminderen, hoewel de omvang, lineariteit en gelijkwaardigheid hiervan ten opzichte van een verlaging van de concentratie van circulerende deeltjes onbekend zijn. Het is qua mechanisme juist om een dergelijk effect \u201cniet onafhankelijk van ApoB\u201d te noemen, maar qua omvang kan dit misleidend zijn. De reden waarom het manuscript deze effecten nog steeds op deze manier classificeert, is eerder bewijskrachtig dan conceptueel: directe arteri\u00eble retentie is momenteel niet meetbaar in routinematige interventiestudies bij levende mensen, dus de bewering kan op dit moment niet worden getoetst, maar alleen worden beredeneerd.<\/p>\n

    4.8 Neu5Gc en xenosialitis door voedingsmiddelen: een factor die het plasma-ApoB-gehalte be\u00efnvloedt, aangetoond bij muizen \u2014 verkennend: uitsluitend bewijs uit dierproeven<\/h4>\n

    E\u00e9n specifiek mechanisme dat verband houdt met dierlijke voeding wordt rechtstreeks en gecontroleerd ondersteund in een gehumaniseerd muizenmodel \u2014 uitsluitend op basis van dierproeven, zonder interventiegegevens bij mensen \u2014 en komt zelden aan bod in overzichtsartikelen over hart- en vaatziekten. De mens heeft het vermogen verloren om siaalzuur aan te maken N-glycolylneuraminezuur (Neu5Gc)<\/strong> door pseudogenisatie van de CMAH<\/em> gen twee tot drie miljoen jaar geleden, terwijl het vermogen om het uit de voeding op te nemen behouden bleef \u2014 waarbij rood vlees veruit de rijkste bron is.101,102<\/sup> Neu5Gc uit de voeding kan via de stofwisseling worden opgenomen in menselijke glycoconjugaten, waar het mogelijk wordt herkend door circulerende anti-Neu5Gc-antilichamen, waardoor het voorgestelde xenosialitis<\/strong> traject.101<\/sup><\/p>\n

    De experimentele test sluit buitengewoon goed aan bij de vraag die in dit overzicht aan de orde komt. Kawanishi en zijn collega\u2019s hebben gefokt Cmah<\/em>-defici\u00ebnte muizen \u2014 die in dit opzicht genetisch gezien op mensen lijken \u2014 op een LDL-receptor<\/em>-knock-out-achtergrond en gaven ze een vetrijk dieet dat voornamelijk was samengesteld om te vari\u00ebren in de samenstelling van sialinezuur.102<\/sup> Muizen met een mensachtig Cmah-tekort die een siaalzuurvrij, vetrijk dieet kregen, ontwikkelden ongeveer 1,9 keer zoveel atherosclerose als Cmah-wildtype-controlemuizen, en Cmah-defici\u00ebnte muizen die waren ge\u00efmmuniseerd om mensachtige anti-Neu5Gc-antilichamen te produceren, ontwikkelden ongeveer 2,4 keer meer atherosclerose op een Neu5Gc-rijk dieet dan op een Neu5Ac-rijk of sialzuurvrij dieet.<\/p>\n

    Het gaat om het ontwerp. De di\u00ebten waren bedoeld om de vetbelasting, de calorie-inname en de genetische hyperlipidemie op hetzelfde niveau te houden, terwijl voornamelijk de samenstelling van het siaalzuur werd gevarieerd. Uit een vervolgonderzoek bleek dat een Neu5Gc-vrij vetrijk dieet, of een vijfvoudige overmaat aan Neu5Ac, het versnelde fenotype afzwakte of voorkwam.103<\/sup> Deze aanpassing van het dieet remde of voorkwam versnelde atherogenese in het muizenmodel, zonder dat dit effect kon worden verklaard door gemeten verschillen in plasma-lipoprote\u00efnen. Er is geen regressie van bestaande plaque aangetoond.<\/p>\n

    Het traject kan het best worden omschreven als een bij muizen aangetoond dat een niet-plasma-ApoB-voedingsmodificator werkt<\/strong>, niet als een bewezen ApoB-onafhankelijk mechanisme bij mensen. Voor de experimenten was geen verandering in de gemeten lipoprote\u00efnen nodig, maar er werd atherosclerose opgewekt bij pati\u00ebnten met ernstige hyperlipidemie LDL-receptor<\/em>-knock-out-achtergrond \u2014 wat dus is aangetoond, is een versneller die werkzaam is bij blootstelling aan hoge concentraties ApoB. Alle gegevens over atherosclerose zijn afkomstig van muizen; bij mensen lopen de titers en specificiteit van anti-Neu5Gc-antilichamen sterk uiteen, en er is geen enkel onderzoek bij mensen uitgevoerd waarin is getest of het verminderen van de Neu5Gc-inname invloed heeft op de plaque.<\/p>\n

    Dit heeft niettemin gevolgen voor de opzet van het onderzoek in \u00a76.1: als een deel van het vasculaire effect van rood vlees via xenosialitis verloopt, zou een studie waarin ApoB tussen een vleesbevattende en een overwegend plantaardige groep op elkaar wordt afgestemd, nog steeds geen vergelijking tussen gelijksoortige groepen opleveren, en is de titer van anti-Neu5Gc-antilichamen een meetbare covariabele die in een dergelijke studie zou kunnen worden verzameld.<\/p>\n

    4.9 Werkzaamheid van een uit meerdere componenten bestaande voeding<\/h4>\n

    Voedingspatronen die viskeuze vezels, plantensterolen, plantaardige eiwitten, noten, polyfenolen en een lagere glycemische lading combineren, bleken uit de Portfolio-studie een effect te hebben dat qua omvang bijna vergelijkbaar is met dat van medicatie wat betreft LDL-cholesterol en C-reactief prote\u00efne.65<\/sup> Dit kan het best worden omschreven als de werkzaamheid van een uit meerdere componenten bestaand voedingsmiddel<\/strong> of een gecombineerd voedsel-portfolio-effect. Het mag niet worden omschreven als een voedselmatrix synergie<\/em>: in het onderzoek werd geen factoriaal ontwerp gebruikt waarmee synergetische effecten van componenten konden worden onderscheiden van louter additieve effecten. De mechanistische onderbouwing voor de richting van het effect is redelijk \u2014 uit de HeFH-voedingsstudie bleek dat het plantaardige dieet een sterol-biomarkerpatroon opleverde dat consistent was met een verminderde fractionele cholesterolopname en compenserende synthese, waarbij de verhouding lathosterol\/cholestanol met 15,8% \u2014 een fysiologische reactie die overlapt met, maar niet identiek is aan, het effect van ezetimibe.64<\/sup><\/p>\n

    Tabel 9.<\/strong> Mogelijke mechanismen, ingedeeld naar hun verband met blootstelling aan ApoB.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Mechanisme<\/strong><\/td>\nClassificatie<\/strong><\/td>\nUitgangspunt en belangrijkste voorbehoud<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    Verminderd aantal ApoB-deeltjes bij nuchtere toestand<\/td>\nApoB-gemedieerd<\/td>\nSterk; omvang kleiner dan vaak wordt beweerd (\u224810\u201318%)11,64<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Veranderde blootstelling aan triglyceriderijke ApoB-deeltjes na de maaltijd<\/td>\nApoB-gemedieerd<\/td>\nApoB-48-bevattende deeltjes; worden niet gedetecteerd door nuchtere bloedonderzoeken, maar vallen wel binnen het ApoB-kader80<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Verminderde oxidatieve en enzymatische modificatie van achtergebleven deeltjes<\/td>\nApoB-interagerend<\/td>\nBe\u00efnvloedt het effect per deeltje; oxidatie werkt versterkend, maar is geen noodzakelijke voorwaarde15<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Onderdrukte ontstekingssignalering (IL-1\u03b2 \/ IL-6 \/ CRP-as)<\/td>\nApoB-interactie stroomopwaarts; onafhankelijk aanpasbaar stroomafwaarts<\/td>\nHet sterkste gerandomiseerde bewijs dat gerichte modificatie van het stroomafwaartse signaalpad het aantal voorvallen kan verminderen zonder het LDL-C-gehalte te verlagen. CANTOS verminderde het aantal voorvallen 15% via IL-1\u03b2-blokkade zonder verandering in LDL-C; het gemeten voordeel betrof het bereikte hsCRP-niveau (een analyse van bereikte biomarkers die de betrokkenheid van het doelwit ondersteunt, geen gerandomiseerde schatting van de mediatie); colchicine-onderzoeken leverden aanvullend ondersteunend bewijs. Er zijn effecten van voeding op CRP en gerelateerde biomarkers gemeld, maar deze zijn heterogeen en bleken in de gecontroleerde HeFH-voedingsstudie niet significant te zijn12,22,64,90\u201392<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Atherogeniciteit op basis van de samenstelling van lipoprote\u00efnen (bepaald door vetzuren)<\/td>\nApoB-interagerend<\/td>\nGegevens van primaten bij vergelijkbare LDL-C-waarden; het aantal deeltjes en de verblijftijd waren niet op elkaar afgestemd27,28<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Matrixhermodellering en veranderingen in de geometrie van bloedvaten<\/td>\nGrotendeels door ApoB gemedieerd, met in wisselwerking staande be\u00efnvloedende factoren<\/td>\nTijdens een lipidenverlagende behandeling werd bij \u00e9\u00e9n experiment met primaten een uitwendige vergroting waargenomen, maar dit is niet het onvermijdelijke geometrische gevolg van matrixstabilisatie; behoud, constrictieve hermodellering en regionale heterogeniteit behoren eveneens tot de mogelijkheden. Hermodellering volgt op verminderde deeltjesretentie en werd alleen aangetoond tijdens<\/em> lipidenverlagend, dus mediatie is de standaardwaarde; bloeddruk, matrixvernieuwing en het fenotype van gladde spieren be\u00efnvloeden aannemelijk de mate waarin dit effect optreedt5,25<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Acute vasomotorische tonus en NO-signalering in het endotheel<\/td>\nMogelijk niet gemedieerd door de ApoB-concentratie in het plasma<\/td>\nHet gemeten kaliber kan binnen enkele minuten worden gewijzigd zonder tussenstap met lipoprote\u00efne \u2014 en vervuilt daardoor de eindpunten van het lumen6,21<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Verlaging van de bloeddruk<\/td>\nMogelijk niet gemedieerd door de ApoB-concentratie in het plasma<\/td>\nGerandomiseerde gegevens bij mensen die wijzen op een hemodynamische bijdrage, maar indirect, gebaseerd op subgroepen en geen formele mediatietest: in een gerandomiseerde studie met calciumantagonisten zonder verandering in het cholesterolgehalte nam de progressie van minimale coronaire laesies af (12% versus 24% pati\u00ebnten) en verloor het behandelingseffect zijn statistische significantie na correctie voor de systolische bloeddruk98<\/sup>; STARS heeft naast LDL\/HDL ook een term voor bloeddruk behouden36<\/sup>; in verband gebracht met regressie van de halsslagaderwand in DIRECT49<\/sup>. Kan nog steeds gedeeltelijk bepalend zijn voor de algehele kwaliteit van de voeding<\/td>\n<\/tr>\n
    TMA\/TMAO-metabolisme in de darmflora<\/td>\nNiet noodzakelijkerwijs via plasma-ApoB; causaal verband nog onduidelijk<\/td>\nDe renale klaring verstoort de verbanden; vis levert kant-en-klaar TMAO; inconsistente Mendeliaanse randomisatie; uit een analyse van vijf cohorten bleek dat plasma-choline (HR 1,17, 95% BI 1,07\u20131,28), maar niet TMAO, geassocieerd was met hart- en vaatziekten in vijf Nederlandse cohorten; vis is de belangrijkste voedingsbron van TMAO; geen interventiestudie23,24,95\u201397<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Verminderde retentie of modificatie van deeltjes bij een constante plasmaconcentratie<\/td>\nApoB-interagerend (maar mogelijk groot)<\/td>\nZiekte wordt veroorzaakt door behouden<\/em> deeltjes; ApoB in het plasma is een indicator voor retentie. Directe arteri\u00eble retentie is momenteel niet meetbaar in routinematige interventiestudies bij levende mensen; het voorgestelde effect van de voeding is een gevolgtrekking en wordt niet rechtstreeks getest15,16<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Neu5Gc-xenosialitis (siaalzuur uit rood vlees)<\/td>\nNiet-plasma-ApoB-modificator; uitsluitend bij muizen<\/td>\nDi\u00ebten die voornamelijk waren samengesteld om te vari\u00ebren in de samenstelling van siaalzuur, leidden tot ~2,4-voudige verschillen in atherosclerose bij Cmah<\/em>-tekort LDL-receptor<\/em>-knock-outmuizen; de Neu5Ac-substitutie verzwakte het fenotype. Een versneller op een hyperlipidemische achtergrond; geen gegevens over plaque bij mensen102,103<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Wat artikel 4 vastlegde \u2014 en wat niet<\/strong><\/p>\n

    \u2714 Voedingspatronen be\u00efnvloeden meerdere processen tegelijk: ApoB-waarden tijdens het vasten en na de maaltijd, bloeddruk, gewicht, bloedglucose, ontstekingen, endotheelfunctie en de biologie van de arteri\u00eble matrix.<\/p>\n

    \u2714 De blootstelling na de maaltijd is re\u00ebel en kan niet worden vastgesteld aan de hand van een nuchter monster \u2014 hoewel de overheersende restbelasting na de maaltijd bestaat uit apoB-100, en niet uit apoB-48.<\/p>\n

    \u2714 Gerichte be\u00efnvloeding van ten minste \u00e9\u00e9n stroomafwaartse ontstekingsroute kan het aantal voorvallen verminderen zonder dat het gemeten LDL-C-gehalte daalt, waarmee wordt aangetoond dat het cardiovasculaire risico kan worden be\u00efnvloed via een ander therapeutisch doel dan gelijktijdige lipidenverlaging.<\/p>\n

    \u2718 De meeste mechanismen die in de middelste laag zijn ondergebracht, zijn eerder ApoB-interagerend dan ApoB-onafhankelijk; interactie is een zwakkere bewering dan onafhankelijkheid.<\/p>\n

    \u2718 Van geen enkel hier besproken mechanisme is aangetoond dat het een meetbaar aandeel heeft in het effect van een voedingsgebeurtenis. Een verandering in biomarkers is geen bewezen mediatie.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    5. Beoordeling van bewijsmateriaal<\/h3>\n

    In dit hoofdstuk wordt elke hoofdbewering tweemaal beoordeeld: eenmaal op basis van het totale effect van het voedingspatroon, en eenmaal op basis van bewijs voor onafhankelijkheid van blootstelling aan ApoB. Die twee beoordelingen lopen steevast uiteen, en juist dat verschil is het punt. De beschrijvingen zijn door de auteur toegekende narratieve karakteriseringen, geen formele zekerheidsbeoordelingen.<\/em><\/p>\n

    Hieronder gebruikte descriptoren: sterk<\/strong> \u2014 meerdere gerandomiseerde studies met directe eindpunten en een consistente richting; suggestief<\/strong> \u2014 gerandomiseerde of goed gecontroleerde onderzoeksresultaten met aanzienlijke verstorende factoren, indirectheid of onnauwkeurigheid; beperkt<\/strong> \u2014 weinig, kleinschalige, verouderde of ongecontroleerde onderzoeken, of uitsluitend surrogaat-eindpunten; hypothesevormend<\/strong> \u2014 mechanistische aannemelijkheid of afzonderlijke bevindingen zonder bevestigende onderzoeksopzet; en onvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/strong> \u2014 er is geen geschikte studie gevonden, of er is een nulresultaat voor het betreffende eindpunt in de enige geschikte studie waarin dit eindpunt werd gemeten. Elke bewering wordt afzonderlijk beoordeeld op het totale effect en op de onafhankelijkheid van de blootstelling aan ApoB. A sterk<\/strong> De score geeft het vertrouwen weer in de richting van een gemiddeld effect, niet dat elke interventie binnen die categorie een klinisch significante respons oplevert; de richting kan consistent zijn, terwijl de omvang en de definitie van de interventie heterogeen blijven.<\/p>\n

    Tabel 10. Door de auteur toegekende beschrijvende karakterisering \u2014 niet volgens GRADE \u2014 waarbij het totale effect wordt onderscheiden van de mechanistische onafhankelijkheid.<\/strong> Dit zijn de gestructureerde beoordelingen van de auteur, toegepast door \u00e9\u00e9n enkele beoordelaar; het gaat hier niet om GRADE-beoordelingen en evenmin om een gevalideerde rubriek. De operationele definities zijn te vinden in aanvullende gegevens S1.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Bewering<\/strong><\/td>\nKarakterisering van narratief bewijs \u2014 totaal effect<\/strong><\/td>\nConclusie inzake ApoB-onafhankelijkheid<\/strong><\/td>\nBasis<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    Een vermindering van de blootstelling aan ApoB is een belangrijke factor bij het tot stilstand brengen en het terugdringen van de ziekte<\/td>\nSterk<\/td>\nNiet van toepassing<\/td>\nGenetische studies, studies met Mendeliaanse randomisatie en studies met meervoudige seri\u00eble beeldvorming14,15,20<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een voornamelijk plantaardig dieet verlaagt het LDL-cholesterolgehalte<\/td>\nSterk<\/td>\nNiet van toepassing<\/td>\nGepoolde gerandomiseerde gegevens en gecontroleerde voeding; effectgrootte \u224810\u201318%11,64<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een voornamelijk plantaardig dieet verlaagt het ApoB-gehalte<\/td>\nSuggestief<\/td>\nNiet van toepassing<\/td>\nIn minder onderzoeken werd ApoB gemeten \u2014 zes in de gepoolde analyse \u2014 en er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit; daarom is de meer conservatieve categorie toegewezen11,64<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Intensieve, uit meerdere componenten bestaande levensstijlprogramma\u2019s vertragen de angiografische progressie<\/td>\nBeperkt<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nKleine, oude, gebundelde, op QCA gebaseerde onderzoeken waarbij gelijktijdige toediening van geneesmiddelen plaatsvond8,9,36,53<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een dieet alleen remt de angiografische progressie van coronaire aandoeningen af<\/td>\nBeperkt<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nBeperkte, niet-gerandomiseerde interventiegegevens uit Leiden en gerandomiseerde gegevens uit de STARS-groep (die uitsluitend een dieet volgde); historische QCA-eindpunten, onvolledige karakterisering van ApoB en beperkte replicatie36,59<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Gerichte modulatie van ontstekingsreacties in de lagere delen van het lichaam vermindert het aantal voorvallen zonder het LDL-C-gehalte te verlagen<\/td>\nSterk<\/td>\nNiet aangetoond \u2014 retentie van ApoB in de stroomopwaartse richting kan niet worden uitgesloten<\/td>\nCANTOS, COLCOT en LoDoCo2 verminderden het aantal voorvallen zonder de lipiden te verlagen12,91,92<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een dieet be\u00efnvloedt ontstekingsbiomarkers<\/td>\nSuggestief<\/td>\nNiet van toepassing<\/td>\nGerandomiseerde voedingsonderzoeken melden veranderingen in biomarkers; geen veranderingen bij gecontroleerde HeFH-voeding22,64<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    De door het dieet veroorzaakte afname van ontstekingen leidt tot een afname van het aantal voorvallen<\/td>\nHypothese-genererend<\/td>\nNiet getest<\/td>\nDi\u00ebten verlagen CRP\/IL-6 in wisselende mate; er is geen mediatieanalyse die een verband tussen beide aantoont22,64<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een dieet verbetert de endotheelfunctie<\/td>\nSuggestief<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nGerandomiseerde mechanistische studies, kortlopend en op surrogaatmarkers gebaseerd21,80,89<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Modern, gerandomiseerd CCTA-onderzoek dat wijst op een verwijding van het coronaire lumen<\/td>\nOnvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/td>\nNiet van toepassing<\/td>\nDe maximale lumendiameter volgens DISCO-CT daalde in de interventiegroep (\u22123,11 TP9T versus +2,41 TP9T, nominale P-waarde tussen de groepen = 0,025); de totale plaquebelasting bleef ongewijzigd; het hermodelleringmechanisme werd niet gemeten10<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Historisch QCA-bewijs voor relatief behoud van het lumen<\/td>\nBeperkt<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nLifestyle Heart, STARS en SCRIP lieten een behoud van de doorgang zien ten opzichte van de vernauwing bij de controlegroep, in plaats van een netto verbreding8,36,56<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    De lumengeometrie kan verbeteren zonder dat het plaqueoppervlak aanzienlijk afneemt<\/td>\nSuggestief<\/td>\nNiet getest<\/td>\nSuggestief bij primaten, maar niet aangetoond bij mensen: transversaal histomorfometrisch onderzoek bij primaten tijdens lipidenverlagende behandeling, zonder vergelijking met een controlegroep met vergelijkbare blootstelling5<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    De endotheelfunctie kan zich normaliseren voordat de arteri\u00eble structuur zich normaliseert<\/td>\nSuggestief<\/td>\nNiet getest<\/td>\nAangetoond in een iliacale primatenmodel \u2014 de intimale oppervlakte nam met ongeveer 60% af, maar bleef ruim boven de normale waarde \u2014 en niet bevestigd in menselijke kransslagaders6,7<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Het mediterrane voedingspatroon leidt tot minder cardiovasculaire voorvallen in vergelijking met de geteste vergelijkingsgroepen<\/td>\nSterk<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nGerandomiseerde uitkomstgegevens uit de PREDIMED- en CORDIOPREV-studies, met belangrijke beperkingen op het gebied van toewijzing, vergelijkingsgroepen en mediatie2,3<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Mediterrane patronen vertragen de progressie bij beeldvorming van de halsslagader<\/td>\nSuggestief<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nDe beoordeling is voornamelijk gebaseerd op PREDIMED-gegevens: PREDIMED-Navarra leverde over het geheel genomen geen significant resultaat op, maar er waren gunstige bevindingen in subgroepen, en een langduriger PREDIMED-deelonderzoek rapporteerde segmentspecifiek voordeel. De CORDIOPREV-analyse van de halsslagader wordt hier niet kwantitatief meegenomen, omdat de interpretatie moet worden afgestemd op de gepubliceerde correctie daarvan. Veranderingen in de halsslagader zijn niet direct van toepassing op veranderingen in de kransslagader.46\u201348,52<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Mediterrane patronen verbeteren de beeldvorming van coronaire plaque<\/td>\nOnvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/td>\nNiet van toepassing<\/td>\nEr is geen in aanmerking komend onderzoek naar coronaire beeldvorming gevonden10<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een intensief dieet en een intensieve levensstijl verminderen de totale hoeveelheid coronaire plaque, in combinatie met een optimale medische behandeling<\/td>\nOnvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nHet DISCO-CT-percentage van het atheromavolume was niet significant (+1,0 versus +1,1 procentpunten, P = 0,851)10<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een intensief dieet\/levensstijl verandert bepaalde componenten van de plaque, in combinatie met een optimale medische behandeling<\/td>\nHypothese-genererend<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nE\u00e9n grensgeval van niet-verkalkt plaque in een onderzoek met meerdere eindpunten10<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    De onderdrukking van TMAO zorgt voor klinisch voordeel bij mensen<\/td>\nHypothese-genererend<\/td>\nNiet getest \u2014 kan niet worden herleid tot ApoB in plasma; causale status onduidelijk<\/td>\nEr is aanzienlijk mechanistisch en dierproefbewijs, maar het causale bewijs bij mensen is nog onduidelijk; de renale klaring verstoort de verbanden, vis levert vooraf gevormd TMAO, de resultaten van Mendeliaanse randomisatie zijn inconsistent, en uit een analyse van vijf cohorten bleek dat plasma-choline (HR 1,17, 95% CI 1,07\u20131,28) wel, maar TMAO niet, in verband met hart- en vaatziekten in vijf Nederlandse cohorten23,24,95,97<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een voornamelijk plantaardig dieet vergroot de doorsnede van de kransslagaders meer dan de verlaging van het ApoB-gehalte alleen<\/td>\nOnvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/td>\nNiet getest<\/td>\nEr werd geen enkel modern onderzoek naar coronaire beeldvorming gevonden waarin een goed gekarakteriseerd, overwegend plantaardig dieet werd onderzocht8,9<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Een dieet levert meer voordeel voor de vaatwand per eenheid verlaagd ApoB op dan medicamenteuze behandeling<\/td>\nOnvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/td>\nNiet aangetoond<\/td>\nIn bestaande onderzoeken worden onderling niet-vergelijkbare definities van regressie gehanteerd, waardoor deze geen basis kunnen vormen voor een geldige schatting over verschillende onderzoeken heen (\u00a73.6)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    5.1 Terugkerende verstorende factoren<\/h4>\n

    Vijf verstorende factoren komen steeds weer voor en beperken samen de mate van zekerheid die kan worden verkregen. Lifestyle-bundels<\/strong>: lichaamsbeweging, gewichtsverlies, stressbeheersing en stoppen met roken gingen gepaard met een verandering in het voedingspatroon bij de Ornish-, Heidelberg- en SCRIP-programma\u2019s.53,56,58<\/sup> Farmacologische verontreiniging in beide richtingen<\/strong>: de Esselstyn-groep kreeg lipidenverlagende medicijnen toegediend, terwijl de controlegroep in latere onderzoeken steeds vaker statines kreeg, waardoor de resultaten in de richting van de nulhypothese werden vertekend.8,9<\/sup> Geen vermelding van ApoB<\/strong> in onderzoeken die dateren van v\u00f3\u00f3r de routinematige meting van apolipoprote\u00efnen, waardoor de centrale vergelijking niet mogelijk is.9,36<\/sup> In verschillende angiografische onderzoeken wordt de analyse op laesieniveau in plaats van op pati\u00ebntniveau uitgevoerd, waarbij meerdere onderling samenhangende laesies bij \u00e9\u00e9n pati\u00ebnt als afzonderlijke waarnemingen worden behandeld.<\/strong> Heterogeniteit van eindpunten<\/strong>: het percentage stenose in diameter, de minimale lumendiameter, de gemiddelde absolute segmentbreedte, het percentage atheromavolume, het volume van niet-verkalkte plaque en de intima-media-dikte van de halsslagader zijn niet onderling uitwisselbaar, en het samenvoegen ervan zou een valse indruk van nauwkeurigheid geven.<\/p>\n

    6. Bespreking<\/h3>\n

    In dit hoofdstuk wordt onderzocht wat uit de voorgaande bevindingen kan worden afgeleid, en wordt aangegeven welke onderzoeken de openstaande vragen zouden kunnen beantwoorden. Het beschrijft het werkmodel, zet twee verschillende onderzoeksopzetten met twee verschillende schattingsgrootheden uiteen, en geeft aan welke analytische vereisten nodig zijn om de vraag te kunnen beantwoorden.<\/em><\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 9A.<\/strong> Farmacologische bewijsketen. Elk weergegeven onderdeel wordt ondersteund door gerandomiseerde onderzoeksresultaten: intensieve verlaging van ApoB vermindert de plaquebelasting en verbetert de samenstelling van de plaque, en leidt bovendien afzonderlijk tot een afname van ernstige cardiovasculaire voorvallen.1,17\u201320,31,32<\/sup> De lijnstijl geeft de sterkte van het bewijs voor elke koppeling weer, niet de effectgrootte<\/strong>. Het diagram suggereert geenszins dat de gemeten veranderingen in de plaque verantwoordelijk zijn voor de afname van het aantal voorvallen; het percentage atheromavolume is geen gevalideerd surrogaateindpunt.34,35<\/sup><\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 9B.<\/strong> Bewijs uit voedingsonderzoek en onopgeloste mediatie. Elk verband is voorzien van een aanduiding voor de richting van de gerapporteerde verandering en is ingekleurd op basis van de sterkte van het bewijs voor dat verband, niet op basis van de effectgrootte. In elk kader staat aangegeven welke richting gunstig is; De aanduiding \u2018lumenkaliber\u2019 wordt op zichzelf beschouwd als dubbelzinnig wat betreft de richting<\/strong>, omdat de slagader breder kan worden door \u2018outward remodeling\u2019 terwijl de plaque toeneemt, of smaller door \u2018constrictive remodeling\u2019 terwijl de plaque afneemt. Het verband tussen het verlagen van het vetgehalte in de voeding en de plaquebelasting is duidelijk niet aangetoond<\/em>, en Tot en met 31 juli 2026 is er op basis van de genoemde criteria geen in aanmerking komende, afgeronde studie naar coronaire beeldvorming met een overwegend plantaardig patroon ge\u00efdentificeerd.<\/strong>. De dikke lijn onder het diagram geeft aan klinische uitkomst vastgesteld, bemiddeling niet gemeten<\/strong>: In mediterrane onderzoeken werden minder voorvallen gemeld, en er is voor geen enkele gemeten arteri\u00eble as aangetoond dat deze dat effect teweegbrengt. Gebroken links betekenen dat er geen meting is verricht of dat het effect niet is aangetoond, niet dat het afwezig is. De weergegeven verbanden worden ondersteund door de referenties die daarvoor in de tekst worden aangehaald: refs 2\u20134 (vermindering van voorvallen door voeding), 11 en 64 (verlaging van LDL-C en ApoB door voeding), 8, 9, 36, 53, 56 en 58\u201360 (historische angiografische eindpunten), 10 en 57 (moderne coronaire beeldvorming), 12 en 90\u201392 (ontstekingsroute), 21 en 89 (endotheliale functie), en 49 en 98 (bloeddruk). Dit diagram is geen causale grafiek en geen gevalideerd mediatiemodel; het geeft een overzicht van welke verbanden zijn onderzocht en met welke bewijskracht, en bevat geen formele aannames.<\/p>\n

    De meest aannemelijke interpretatie van deze literatuur is een gelaagd werkmodel waarin voedingspatronen de blootstelling aan ApoB tijdens het vasten en na de maaltijd verminderen en mogelijk ook de vasculaire reactie op de resterende deeltjesbelasting be\u00efnvloeden. Wat het bewijsmateriaal op dit moment niet ondersteunt, is de sterkere en vaker geuite bewering dat voeding inwerkt op de vaatwand zelfstandig<\/em> van ApoB, of dat het per eenheid verlaagde ApoB meer hermodellering, stabiliteit of doorbloeding oplevert dan farmacotherapie.<\/p>\n

    De plaque-belasting blijft voor dit doel de meest gevestigde kwantitatieve maatstaf op basis van seri\u00eble beeldvorming voor het meten van veranderingen in atherosclerotische aandoeningen, hoewel het percentage atheroma-volume niet is gevalideerd als surrogaat voor harde klinische uitkomsten;34,35<\/sup> De hier besproken geometrische waarnemingen leiden tot nieuwe hypothesen en kunnen eerder een aanvullend aspect van de vasculaire biologie vertegenwoordigen dan een alternatief therapeutisch doelwit. Dat gezegd zijnde, concentreren de bevindingen die dit onderzoek de moeite waard maken zich naast de plaquebelasting op de vasculaire geometrie en functie: de arteri\u00eble en luminale dwarsdoorsnedeoppervlakken waren ongeveer twee keer zo groot als die van een afzonderlijke baseline-autopsiegroep, zonder een statistisch significant verschil in plaqueoppervlak bij makaken, de endotheliale relaxatie normaliseerde terwijl het intimale oppervlak met ongeveer 60% afnam maar ruim boven normaal bleef, de minimale lumendiameter behouden bleef waar deze bij de controlegroep vernauwd was, en de perfusie verbeterde tot voorbij zichtbare veranderingen op laesieniveau.5,6,8,58<\/sup> Elk daarvan houdt verband met een invloed van de voeding op de geometrie, de hardheid of het fenotype van tandplak, die met de huidige methoden voor het meten van het tandplakvolume slecht kan worden vastgesteld.<\/p>\n

    Maar voor elk daarvan is ook een door ApoB gemedieerde verklaring mogelijk, en het patroon als geheel is deels een artefact van de meetgeschiedenis: in voedingsonderzoeken werden bij voorkeur functie, perfusie en lumenafmetingen gemeten; in geneesmiddelenonderzoeken werden bij voorkeur volume en samenstelling gemeten. Een domein dat slechts in \u00e9\u00e9n studie is gemeten, kan geen bewering ondersteunen over welke interventie daarin beter is. De geometrische en functionele waarnemingen zijn prikkelend genoeg om direct onderzoek te rechtvaardigen, maar vormen geen samenhangend, reproduceerbaar effect, en ze zijn nog nooit onderzocht in een gerandomiseerde voedingsvergelijking met herhaalde ApoB-metingen en gestandaardiseerde achtergrondtherapie.<\/p>\n

    Er werd een verkennende haalbaarheidsstudie op proefniveau uitgevoerd, maar deze bleek niet geschikt om de hypothese op betrouwbare wijze te toetsen. De definities van angiografische regressie, populaties, beeldvormingsmethoden en behandelingsperioden verschilden systematisch, en met dezelfde aanpak kon het algemeen aanvaarde verband tussen LDL en plaque binnen de proef niet worden vastgesteld. De haalbaarheidsstudie toont daarom aan waarom bestaande studies geen schatting kunnen maken van een bijkomend effect van voeding; het bevestigt noch weerlegt een dergelijk effect, en onderstreept de noodzaak van een gerandomiseerde studie met gestandaardiseerde achtergrondtherapie, herhaalde ApoB-metingen en vooraf gespecificeerde mechanistische analyses (\u00a76.1).<\/p>\n

    Er is nog een structurele zwakte die het verdient om te worden benadrukt in plaats van te worden verdoezeld: de geometriehypothese steunt onevenredig sterk op \u00e9\u00e9n enkel experiment met primaten.5<\/sup> Het onderzoek is goed uitgevoerd bij een diersoort waarvan de coronaire pathologie sterk lijkt op die van de mens, en het blijft het duidelijkste beschikbare bewijs dat de diameter van de slagader en de oppervlakte van de plaque zich op uiteenlopende wijze kunnen veranderen en niet noodzakelijkerwijs met elkaar samenhangen. Het betreft echter \u00e9\u00e9n transversaal onderzoek, dat niet is herhaald, uitgevoerd tijdens lipidenverlagende behandeling bij chirurgisch postmenopauzale dieren. Het moet worden ge\u00efnterpreteerd als de de hoeksteen van een hypothese, in plaats van het bewijs van een conclusie<\/strong>. Een herhaling van dit experiment \u2014 met seri\u00eble metingen binnen de slagader, een gelijkmatige blootstelling aan deeltjes in alle voedingsgroepen en moderne beeldvorming van de samenstelling, vergelijkbaar met IVUS of OCT \u2014 zou onmiddellijk een van de hoogste prioriteiten op dit gebied worden en zou meer inzicht in deze kwestie opleveren dan welke heranalyse van de hier besproken onderzoeken bij mensen dan ook.<\/p>\n

    Tabel 11.<\/strong> Directe antwoorden op de vragen die aanleiding hebben gegeven tot dit overzicht.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Vraag<\/strong><\/td>\nAntwoord onderbouwd door de huidige wetenschappelijke gegevens<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
    Kan reeds ontwikkelde atherosclerose bij primaten terugtreden na het staken van een atherogeen dieet?<\/td>\nJa. Uit verschillende primatenmodellen blijkt dat er sprake is van regressie na het staken of aanpassen van het atherogene dieet, wat gepaard gaat met een aanzienlijke daling van de plasma-lipiden; in deze onderzoeken wordt geen onderscheid gemaakt tussen de samenstelling van het voer en de verminderde blootstelling aan lipoprote\u00efnen.5,26,72<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Kan de lumengeometrie verbeteren als de plaqueoppervlakte niet significant afneemt?<\/td>\nUit een transversaal vergelijkend onderzoek onder primaten bleek dat de oppervlakte van de bloedvaten en het lumen na lipidenverlagende behandeling ongeveer twee keer zo groot was als bij een afzonderlijke referentiegroep, zonder dat er een statistisch significant verschil in plaqueoppervlakte werd vastgesteld; er ontbreekt echter een seri\u00eble bevestiging hiervan.5<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Was dat effect onafhankelijk van de lipidenverlagende behandeling?<\/td>\nOnbekend. Het gebeurde tijdens<\/em> verlaging van de plasma-lipiden, zonder vergelijkingsmiddel met een vergelijkbare blootstelling.5<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Kan de endotheelfunctie zich normaliseren voordat de arteri\u00eble structuur weer normaal wordt?<\/td>\nIn een model met het bekkenbeen van primaten keerde de endotheliale relaxatie terug naar normaal, terwijl het intima-oppervlak met ongeveer 60% afnam, maar ruim boven normaal bleef; er werd geen seri\u00eble tijdsreeks vastgesteld.6<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Laten voedingsstofspecifieke experimenten met primaten directe effecten op de vaatwand zien?<\/td>\nNee. Bij de soja-experimenten verschilden de lipoprote\u00efnen ook tussen de groepen; bij de experimenten met vetkwaliteit werd ApoB nooit op elkaar afgestemd.27,28,77<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Blijkt uit vroege onderzoeken bij mensen dat een op voeding gerichte interventie gunstige effecten heeft op de hartkransvaten?<\/td>\nIn verschillende kleinschalige historische onderzoeken werd melding gemaakt van een afgeremde angiografische progressie of het behoud van de lumenafmetingen, hoewel de interventies heterogeen waren, vaak in combinatie werden toegepast en vaak werden be\u00efnvloed door medicijngebruik.8,36,53,56<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Heeft een van hen lumen vertoond? uitbreiding<\/em>?<\/td>\nNiet overtuigend. Bij Ornish bleef de MLD stabiel (+0,001 mm); bij het STARS-dieet alleen was er sprake van stagnatie (+0,003 mm); de +0,08 mm bij Esselstyn was niet significant.8,9,36<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Laat DISCO-CT een geleidelijke afname van de tandplak zien?<\/td>\nNiet wat betreft de totale belasting \u2014 de PAV-waarde was nul (P = 0,851) en de maximale lumendiameter nam af in de dieetgroep (P = 0,025 tussen de groepen). Er werd een grotere afname waargenomen van breed gedefinieerde niet-verkalkte plaque (P = 0,045).10<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Is het bewijs uit het Middellandse Zeegebied sterker dan het moderne bewijs uit beeldvormend onderzoek van de kransslagaders, waarbij vooral de plantenstand centraal staat?<\/td>\nJa, in grote mate. Of dit het gevolg is van biologische verschillen of van de verdeling van de investeringen in onderzoek, is onbekend.2,3,48<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Levert een dieet op enig beeldvormingsgebied betere resultaten op dan een intensieve farmacologische behandeling ter verlaging van het ApoB-gehalte?<\/td>\nNiet aangetoond; HUYGENS en PACMAN-AMI tonen aan dat geneesmiddelen zowel de samenstelling als het volume verbeteren31,32<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n
    Kan de kwestie worden opgelost door bestaande onderzoeken met elkaar te vergelijken?<\/td>\nNee. De definities van regressie, beeldvormingsmethoden, onderzoeksgroepen en behandelingsperioden zijn te heterogeen om een geldige vergelijking op proefniveau te kunnen maken (\u00a73.6).<\/td>\n<\/tr>\n
    Wat is de grootste lacune in het bewijsmateriaal?<\/td>\nHet ontbreken van een gerandomiseerde studie met coronaire beeldvorming waarin goed gekarakteriseerde voedingspatronen onder gestandaardiseerde achtergrondbehandeling rechtstreeks met elkaar worden vergeleken, met herhaalde ApoB-metingen, moderne beeldvorming van de samenstelling van de plaque en vooraf gespecificeerde mediatieanalyses.<\/td>\n<\/tr>\n
    Wat is de verdedigbare praktische conclusie?<\/td>\nDieet is een beproefde therapie voor het verlagen van ApoB en een aannemelijke be\u00efnvloeder van de vasculaire functie en het plaquefenotype, waarvan de bijkomende effecten nog moeten worden gekwantificeerd; het vormt een aanvulling op en geen concurrentie voor farmacologische verlaging, en de aanvullende bijdrage ervan \u2014 indien aanwezig \u2014 kan betrekking hebben op de vasculaire functie, bloeddruk, postprandiale stofwisseling, ontstekingssignalering, het plaquefenotype en de arteri\u00eble geometrie, waarvan het relatieve belang nog onbekend is.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    6.1 De proeven die nodig zijn om de hypothese te toetsen<\/h4>\n

    De centrale bewering is toetsbaar en is nog niet getoetst. Twee verschillende causale vraagstukken vereisen afzonderlijke onderzoeksopzetten en mogen niet in \u00e9\u00e9n protocol worden samengevoegd.<\/strong><\/p>\n

    A onderzoek naar het totale effect van voedingspatronen<\/strong> zou goed gekarakteriseerde voedingspatronen willekeurig verdelen onder een identiek algoritme voor medicatiebeheer<\/em>. De gemeten ApoB-waarden zouden mogen vari\u00ebren en zouden herhaaldelijk worden gemeten als mogelijke mediator. Hiermee wordt het totale effect van de voedingsindeling bij vergelijkbare farmacologische behandeling geschat, en dit is de zuiverste van de twee methoden.<\/p>\n

    A onderzoek naar de samenstelling van voedingsmiddelen bij vergelijkbare ApoB-waarden<\/strong> zou in plaats daarvan de medicatie per persoon afstemmen om in elke voedingsgroep een vooraf vastgesteld ApoB-bereik te bereiken. Hiermee worden verschillen in voeding geschat, uitgaande van een vergelijkbare blootstelling aan ApoB-concentraties in het plasma in de loop van de tijd, maar verschillen in medicatiedosis en -klasse tussen de groepen zouden onvermijdelijk zijn en zouden moeten worden gemeten en gemodelleerd. Een protocol kan over het algemeen niet zowel een identieke medicatieblootstelling als een identiek bereikt ApoB-niveau in alle voedingsgroepen garanderen, omdat deelnemers verschillend op de therapie reageren. Daarom moet vooraf worden vastgelegd welke schattingsgrootheid prioriteit heeft en hoe met verschillen in medicatieblootstelling zal worden omgegaan.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Figuur 10.<\/strong> De twee mogelijke onderzoeksopzetten, de afzonderlijke vraag waarop elk daarvan een antwoord biedt, en de vereisten die beide gemeen hebben. Een protocol kan doorgaans niet zowel een identieke medicatieblootstelling als een identieke bereikte ApoB-waarde in alle voedingsgroepen garanderen; daarom moet vooraf worden vastgelegd welke schattingsgrootheid voorrang krijgt en hoe er wordt omgegaan met verschillen in medicatieblootstelling.<\/p>\n

    Beide onderzoeksopzetten (Figuur 10) moeten een zorgvuldige karakterisering van de blootstelling aan lipoprote\u00efnen omvatten \u2014 hierbij gaat het om aanbevolen kenmerken van de opzet en niet om vereisten die voortvloeien uit het onderzochte bewijsmateriaal: herhaalde ApoB-metingen met berekening van het ApoB-oppervlak onder de curve, waarbij vooraf wordt vastgelegd wanneer er na randomisatie monsters worden genomen, regelmatige langetermijnintervallen, de omgang met wijzigingen in medicatie, methoden voor omgang met ontbrekende gegevens, en of er gebruik wordt gemaakt van een trapeziumvormige of een uit een model afgeleide AUC; meting van de blootstelling aan apoB-48\/remnant en postprandiale lipemie; en karakterisering van Lp(a), non-HDL-C, triglyceriderijke deeltjes en de samenstelling van LDL. Verkennende mechanistische metingen zouden bovendien profielen van anti-Neu5Gc-antilichamen kunnen omvatten, hoewel deze geen deel uitmaken van de karakterisering van de blootstelling. Het ApoB-oppervlak onder de curve in plasma blijft een concentratie-integraal, niet de arteri\u00eble flux of retentie. Niet-lipide gerelateerde co-interventies moeten worden gestandaardiseerd of herhaaldelijk worden gemeten: lichaamsbeweging, bloeddruk, hartslag, hydratatie, toediening van nitraat en beeldvormingsomstandigheden. Gewicht vereist een expliciete beslissing in plaats van een meetplan<\/strong>: in het protocol moet vooraf worden vastgelegd of door het dieet veroorzaakte gewichtsveranderingen deel uitmaken van het totale behandelingseffect, of dat de samenstelling van de voeding wordt onderzocht bij stabiel gewicht. Dit zijn verschillende schattingsgrootheden die verschillende voedings- en analysestrategie\u00ebn vereisen.<\/p>\n

    De naleving van een dieet moet objectief worden gemeten, en niet alleen op basis van zelfrapportage.<\/strong> Afhankelijk van de toegewezen patronen zijn mogelijke objectieve maatstaven onder meer vetzuurprofielen in het plasma, de uitscheiding van elektrolyten en stikstof via de urine, en gegevens over voedselvoorziening of -aankopen; de validatiekenmerken van de gekozen maatstaven moeten in het protocol worden gespecificeerd. Zelfgerapporteerde therapietrouw alleen is ontoereikend voor een onderzoek waarvan de centrale vraag het effect is van de bereikte blootstelling via de voeding.<\/p>\n

    De lumenoppervlakte is een aantrekkelijk primair eindpunt, aangezien de hypothese juist op dit punt een extra voordeel voorspelt. Het zou echter een slechte keuze zijn: dezelfde vasomotorische gevoeligheid die de lumendiameter tot een interessante uitkomstmaat maakt, maakt deze ongeschikt als enige primaire eindpunt, omdat een verandering in diameter op zichzelf niet kan worden toegeschreven aan een verandering in de plaque. Een hi\u00ebrarchisch geteste reeks heeft de voorkeur \u2014 en uitwendige vergroting zou niet<\/strong> daar toe leiden. Een uitgebreide hermodellering zorgt in sommige gevallen voor behoud van het lumen, terwijl het in andere gevallen een erkend kenmerk is van plaque met een hoog risico,30<\/sup> het is dus eerder een mechanistisch gevolg dan een inherent gunstig resultaat:<\/p>\n

      \n
    1. Primair \u2014 \u00e9\u00e9n eindpunt, \u00e9\u00e9n platform.<\/strong> In een op CCTA gebaseerd onderzoek moet op basis van vooraf gespecificeerde gegevens over reproduceerbaarheid en statistische kracht ofwel het volume van plaque met lage attenuatie, ofwel het totale volume van niet-verkalkte plaque als enig primair eindpunt worden gekozen, waarbij het andere hi\u00ebrarchisch als belangrijk secundair eindpunt wordt getest; in een op IVUS gebaseerd onderzoek moet in plaats daarvan het percentage atheromavolume vooraf worden gespecificeerd. Deze zijn niet onderling uitwisselbaar; het platform moet bij het ontwerp worden vastgelegd en het succescriterium en eventuele multipliciteitscorrecties moeten vooraf worden vastgelegd.<\/li>\n
    2. Belangrijkste secundaire:<\/strong> gestandaardiseerde lumenoppervlakte onder gecontroleerde opnameomstandigheden \u2014 waarbij nitraatgehalte, hartslag, bloeddruk, hydratatie, cafe\u00efne-inname en maaltijdstatus allemaal vastliggen.<\/li>\n
    3. Mechanistisch:<\/strong> vaat-\/EEM-gebied en remodelleringsindex, die in samenhang met de samenstelling moeten worden ge\u00efnterpreteerd en niet op zichzelf als gunstig mogen worden beschouwd.<\/li>\n
    4. Mechanistisch:<\/strong> minimale dikte van de fibreuze kap volgens OCT in een geneste substudie. Wij stellen voor om invasieve OCT of IVUS te beperken tot deelnemers die reeds een klinisch ge\u00efndiceerde coronaire angiografie ondergaan, tenzij katheterisatie uitsluitend voor onderzoeksdoeleinden afzonderlijke ethische en risicogerechtvaardiging krijgt binnen het geldende lokale kader. Die beperking leidt tot een geselecteerde subgroep met een hoger risico, zodat invasieve bevindingen moeten worden ge\u00efnterpreteerd als mechanistische bevindingen in plaats van als representatieve schattingen voor de populatie.<\/li>\n
    5. Functioneel:<\/strong> endotheelfunctie en myocardperfusie.<\/li>\n<\/ol>\n

      De hier aanbevolen analytische benadering bestaat uit het modelleren op laesieniveau met gemengde effecten, genest binnen pati\u00ebnten, in combinatie met een geblindeerde centrale beeldanalyse; de specifieke modellen en de bijbehorende aannames zouden in de protocolfase moeten worden vastgelegd aan de hand van de huidige richtlijnen voor multilevel-beeldvorming en causale mediatie. Een verkennende analyse van causale mediatie, waarbij het totale effect wordt opgesplitst in paden die worden gemedieerd door de gemeten ApoB-blootstelling en paden die niet door die gemeten blootstelling worden gemedieerd, kan informatief zijn, maar zal op zichzelf geen causaliteit aantonen. Een standaard regressiecorrectie voor ApoB na randomisatie zal geen onafhankelijk effect van de voeding aan het licht brengen<\/strong>: ApoB wordt be\u00efnvloed door de behandeling, therapietrouw en gelijktijdige wijzigingen in de medicatie; daarom moet in het analyseplan vooraf worden vastgelegd hoe wordt omgegaan met in de tijd vari\u00ebrende verstorende factoren, interactie tussen behandeling en mediator, therapietrouw als zowel mediator als verstorende factor, en gevoeligheidsanalyses voor niet-gemeten verstorende factoren tussen mediator en uitkomst; de bijbehorende aannames en gevoeligheidsanalyses moeten vooraf worden gespecificeerd.<\/p>\n

      Een parallel factori\u00eble regressiestudie bij primaten zou het ApoB-gehalte in verschillende di\u00ebten op elkaar kunnen afstemmen, terwijl de voedingsmatrix en het vetzuurprofiel worden gevarieerd, waarbij transcriptomica, matrixbiomarkers en vaatgeometrie worden toegevoegd aan de histomorfometrische eindpunten die in het experiment uit 1995 zijn vastgesteld.5<\/sup><\/p>\n

      6.2 Beperkingen<\/h3>\n

      Dit is een narratieve synthese zonder vooraf vastgesteld protocol, formele instrumenten voor het beoordelen van het risico op vertekening of meta-analyse; de heterogeniteit van de eindpunten zou een samenvoeging van de resultaten sowieso onmogelijk maken. Bij de selectie van de studies is de nadruk gelegd op onderzoek dat betrekking heeft op de lumen- en remodelleringshypothese, waardoor bevindingen die daarmee in overeenstemming zijn mogelijk oververtegenwoordigd zijn. Verschillende belangrijke studies bij mensen dateren van v\u00f3\u00f3r de routinematige ApoB-meting, de toepassing van krachtige statines en moderne beeldvorming, en de controlegroepen in die studies kregen zorg die nu als ontoereikend wordt beschouwd. Extrapolatie van de coronaire biologie bij makaken naar ziekte bij mensen is goed onderbouwd, maar niet gegarandeerd. Ten slotte berust de enige bevinding die de hypothese het sterkst ondersteunt \u2014 een vergrote arteri\u00eble en luminale dwarsdoorsnede zonder significante vermindering van het plaqueoppervlak \u2014 op \u00e9\u00e9n transversaal primatenexperiment en vereist deze onafhankelijke replicatie met seri\u00eble metingen.<\/p>\n

      6.3 Dieet en medicamenteuze behandeling: aanwijzingen voor complementariteit<\/h3>\n

      De klinische vraag waarop dit overzicht uiteindelijk een antwoord biedt, is niet of een dieet beter is dan farmacotherapie, maar wat beide samen kunnen opleveren. Bestaande studies ondersteunen complementariteit als een aannemelijke werkingsmechanisme, maar ze laten geen betrouwbare numerieke schatting toe van het incrementele of gecombineerde voordeel.<\/p>\n

      Behandeling met statines alleen vermindert het aantal ernstige vasculaire voorvallen met ongeveer een vijfde voor elke aanhoudende daling van het LDL-C-gehalte met 1,0 mmol\/L, waarbij het absolute voordeel afhangt van het uitgangsrisico en de behandelingsduur.1,39,43<\/sup> In het CORDIOPREV-onderzoek, waarin bij aanvang meer dan 85% deelnemers statines gebruikten, leidde de mediterrane interventie tot een 25\u201328% lager gecorrigeerd risico dan de vetarme voedingsinterventie.3<\/sup> Hiermee wordt een verschil aangetoond tussen voedingsstrategie\u00ebn tegen de achtergrond van medische behandeling, en niet het incrementele effect van het toevoegen van een dieet aan een verder identieke, geoptimaliseerde farmacotherapie. STARS, hoewel veel te klein voor een betrouwbare schatting, rangschikte de onderzoeksgroepen op dezelfde manier: 10 voorvallen bij gebruikelijke zorg, 3 bij alleen een dieet, 1 bij een dieet plus cholestyramine.36<\/sup><\/p>\n

      Het bewijsmateriaal combineert effecten die zijn gemeten bij verschillende populaties, ten opzichte van verschillende vergelijkingsgroepen en over verschillende tijdsduur, en er is geen enkel onderzoek waarin pati\u00ebnten willekeurig zijn ingedeeld in een groep met een dieet plus medicatie versus een groep met alleen medicatie, met voldoende statistische kracht voor harde uitkomsten. De berekening van de combinatie van relatieve risico\u2019s gaat uit van onafhankelijkheid die niet is aangetoond, en de voedingsgerelateerde vergelijkingsgroepen in deze onderzoeken waren zelf ook actief. Wat met meer zekerheid kan worden gezegd, is de richting van het effect. De beschikbare studies zijn verenigbaar met het gelijktijdig gebruik van voedings- en farmacologische strategie\u00ebn, maar direct gerandomiseerd bewijs over hun incrementele of interactieve effecten is beperkt: Er is geen gerandomiseerde studie met voldoende statistische power waarin het incrementele effect is vastgesteld van het toevoegen van een specifiek voedingspatroon aan een geoptimaliseerde lipidenverlagende behandeling.<\/strong>. DISCO-CT leverde geen resultaten op voor de totale plaquebelasting en leverde \u00e9\u00e9n verkennend signaal met betrekking tot de samenstelling op.10<\/sup><\/p>\n

      Hieronder volgt de praktische toelichting. Lipidenverlagende therapie en aanpassing van het voedingspatroon zijn geen concurrerende strategie\u00ebn die tegen elkaar moeten worden afgewogen, maar deels complementaire strategie\u00ebn die via overlappende en mogelijk verschillende mechanismen werken \u2014 lipidenverlagende medicatie heeft een sterker effect op het aantal deeltjes, terwijl het voedingspatroon bovendien invloed heeft op de bloeddruk, het gewicht, de bloedglucosespiegel en de blootstelling na de maaltijd. Het bewijs ondersteunt niet dat voedingsverbetering en lipidenverlagende farmacotherapie als elkaar uitsluitende alternatieven moeten worden behandeld.<\/p>\n\n\n\n
      Wat artikel 6 vastlegde \u2014 en wat niet<\/strong><\/p>\n

      \u2714 Twee verschillende onderzoeksopzetten zouden antwoord geven op twee verschillende vragen, en met \u00e9\u00e9n protocol is het doorgaans niet mogelijk om beide optimaal te benaderen.<\/p>\n

      \u2714 Een definitieve test vereist randomisatie, gestandaardiseerde achtergrondbehandeling, herhaalde ApoB-metingen met vooraf vastgestelde AUC-verwerking en objectieve biomarkers voor therapietrouw.<\/p>\n

      \u2718 Een gewone regressiecorrectie voor ApoB na randomisatie zal geen onafhankelijk effect van de voeding aan het licht brengen.<\/p>\n

      \u2718 Zolang een dergelijke test nog niet bestaat, is de scheiding tussen de door ApoB gemedieerde route en andere routes weliswaar niet meetbaar, maar niet afwezig.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      7. Conclusies<\/h3>\n

      7.1 Wat is vastgesteld<\/h4>\n

      Waarin verschillen de twee interventiegezinnen van elkaar?.<\/strong> Voedingspatronen waarin groenten centraal staan, be\u00efnvloeden tegelijkertijd verschillende bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten: lipoprote\u00efnen, bloeddruk, lichaamsgewicht, bloedsuikerspiegel en de algehele kwaliteit van de voeding.11,64,89<\/sup> Door die breedte is een dieet een potentieel aanvullende behandeling in plaats van een zwakkere versie van farmacotherapie, hoewel de bijdrage van elk van beide mechanismen nog niet afzonderlijk is vastgesteld. Lipidenverlagende therapie leidt tot een grotere en beter voorspelbare afname van de deeltjesbelasting, en intensieve behandelingen verbeteren ook de samenstelling van de plaque, in plaats van alleen het volume ervan.1,20,31,32<\/sup><\/p>\n

      Het praktische standpunt.<\/strong> Dieetmaatregelen verlagen het LDL-cholesterol en ApoB gemiddeld in bescheiden mate, waarbij de effecten groter zijn bij intensieve begeleiding of gecontroleerde voeding.11,64<\/sup> Onderzoeken naar het mediterrane voedingspatroon hebben eveneens een afname van cardiovasculaire voorvallen aangetoond, terwijl er geen bewijs met voldoende statistische kracht bestaat voor intensieve, voornamelijk op plantaardige voeding gebaseerde interventies.2,3<\/sup> Een dieet vormt een aanvulling op farmacologische lipidenverlagende behandeling in plaats van ermee te concurreren; beide be\u00efnvloeden waarschijnlijk deels overlappende en deels verschillende mechanismen, maar de relatieve bijdrage van die mechanismen is nog niet gekwantificeerd. Wat nog moet worden vastgesteld, is in hoeverre het waargenomen voordeel in termen van incidentie wordt verklaard door de cumulatieve blootstelling aan ApoB in nuchtere toestand en na de maaltijd, in hoeverre dit wordt gemedieerd via bloeddruk, ontsteking, glykemie, gewicht en trombose, en of het voedingspatroon invloed heeft op plaque of de arteri\u00eble geometrie, nadat de blootstelling aan ApoB tijdens de studie herhaaldelijk is gemeten en op passende wijze is gemodelleerd binnen een gerandomiseerde voedingsstudie. Twee studies zouden aanzienlijke vooruitgang boeken in deze kwestie. Eerste<\/strong>, zou een gerandomiseerde studie naar cardiovasculaire uitkomsten met voldoende statistische power een goed gekarakteriseerd, overwegend plantaardig voedingspatroon moeten onderzoeken; tot en met 31 juli 2026 zijn er op basis van de genoemde zoekcriteria geen geschikte, afgeronde studies gevonden, ondanks het feit dat dergelijke voedingspatronen aantoonbaar leiden tot een verlaging van LDL-C en ApoB. Tweede<\/strong>, het in \u00a76.1 beschreven onderzoek naar coronaire beeldvorming, waarbij gebruik wordt gemaakt van herhaalde ApoB-metingen en de vooraf vastgestelde medicatiestrategie die past bij de gekozen estimand, hetzij in een directe vergelijking van voedingspatronen, hetzij in een factorieel ontwerp.<\/p>\n

      7.2 Wat is suggestief?<\/h4>\n

      Drie bevindingen vormen samen de aanleiding voor verder onderzoek.<\/p>\n

      Ten eerste is uit gerandomiseerde onderzoeken naar het mediterrane voedingspatroon gebleken dat er een afname is van cardiovasculaire voorvallen, wat overeenkomt met de in paragraaf 3.1.4 gedefinieerde beschrijvende discrepantie tussen voorvallen en nuchtere lipidenwaarden.<\/strong> PREDIMED rapporteerde ongeveer 30% en CORDIOPREV ongeveer 25\u201328% in gecorrigeerde analyses over een periode van zeven jaar, waarbij in beide gevallen het verschil in LDL-C-waarden tussen de groepen gering was.2,3<\/sup> Een vergelijkbaar LDL-C-gehalte bij vasten betekent niet dat de blootstelling aan ApoB-deeltjes, het cholesterolgehalte per deeltje, de blootstelling aan restdeeltjes of de langdurige blootstelling aan medicatie eveneens vergelijkbaar zijn. De Lyon Diet Heart Study leidde tot een aanzienlijke vermindering van het aantal recidieven, terwijl er in feite geen enkel verschil in lipidenwaarden was.4<\/sup> Dit is eerder een hypothesevormende analyse dan een kwantitatieve schatting van de mediatie, omdat de cumulatieve blootstelling aan ApoB, medicijngebruik, therapietrouw, bloeddruk, gewicht, bloedglucose, ontsteking en andere gelijktijdige veranderingen niet experimenteel op elkaar waren afgestemd.<\/p>\n

      Ten tweede kan ten minste \u00e9\u00e9n stroomafwaartse route therapeutisch worden aangepast om het aantal voorvallen te verminderen zonder het LDL-C-gehalte te verlagen.<\/strong> In de CANTOS-studie werden 10.061 pati\u00ebnten die een hartinfarct hadden doorgemaakt \u2013 waarvan meer dan 93% bij aanvang van de studie een lipidenverlagende behandeling kregen \u2013 willekeurig ingedeeld in een groep die een antilichaam tegen interleukine-1\u03b2 kreeg toegediend. Het verminderde het samengestelde primaire eindpunt van niet-fatale hartaanvallen, niet-fatale beroertes of cardiovasculaire sterfte met 15% bij de vooraf gespecificeerde dosis van 150 mg, zonder het LDL-C te verlagen en met een toename van het aantal fatale infecties, en het voordeel hing samen met de mate waarin het CRP-gehalte van elke pati\u00ebnt daalde.12,90<\/sup> Aangezien de gemeten hsCRP-waarde een variabele is die na de randomisatie is vastgesteld, ondersteunt dat verband weliswaar de doelbereikingsgraad, maar vormt het op zichzelf geen gerandomiseerde schatting van de mediatie. Twee onderzoeken naar colchicine ondersteunen een afname van ontstekingsgerelateerde voorvallen zonder de beoogde verlaging van de lipidenwaarden, hoewel deze onderzoeken zich op verschillende ontstekingsmechanismen richten en verschillen wat betreft het patroon van de eindpunten en het veiligheidsprofiel.91,92<\/sup> Ontsteking is dus geen speculatief mechanisme \u2014 uit het CANTOS-onderzoek blijkt dat gerichte modulatie van ontstekingsprocessen in een later stadium het aantal cardiovasculaire voorvallen kan verminderen zonder het LDL-C-gehalte wezenlijk te verlagen. Voor bloeddrukverlagende maatregelen bestaat over het algemeen uitgebreid gerandomiseerd bewijs met betrekking tot cardiovasculaire uitkomsten, maar er is veel zwakker direct bewijs dat deze de progressie of geometrie van coronaire plaque be\u00efnvloeden, los van de blootstelling aan lipiden.98<\/sup> Eetgewoonten kunnen van invloed zijn op de bloeddruk en ontstekingsbiomarkers, hoewel nog niet is vastgesteld in hoeverre deze veranderingen bijdragen aan klinisch voordeel.<\/p>\n

      Ten derde bleek uit een gerandomiseerde cross-overstudie van 16 weken dat de vetarme veganistische interventie het LDL-cholesterol met 15,3 mg\/dL verlaagde, terwijl de mediterrane interventie geen significante verandering in het LDL-cholesterol teweegbracht; de mediterrane interventie verlaagde de systolische bloeddruk met ongeveer 5,9 mmHg meer.<\/strong>54<\/sup> Dit leidt niet tot een algemene biologische rangorde, en de veganistische interventie is niet getest in een onderzoek naar cardiovasculaire uitkomsten met voldoende statistische kracht. Het toont wel aan dat de huidige hi\u00ebrarchie van bewijs inzake uitkomsten geen weerspiegeling is van de lipide-effecten die in dit korte onderzoek zijn waargenomen.<\/p>\n

      Wat hieruit volgt.<\/strong> In de literatuur over de relatie tussen voedingsgewoonten en gezondheidsuitkomsten in het Middellandse Zeegebied,2\u20134<\/sup> De schattingen van de gerapporteerde gebeurtenissen vormen de beschrijvende discrepantie tussen gebeurtenis en nuchtere lipidenwaarden, zoals gedefinieerd in \u00a73.1.4. Dit betekent nog niet dat er sprake is van een biologisch residu nadat alle door ApoB gemedieerde routes in aanmerking zijn genomen. Niet-gemeten cumulatieve of postprandiale ApoB-blootstelling, mechanismen die een wisselwerking aangaan met ApoB, routes die niet worden gemedieerd door veranderingen in de ApoB-concentratie in het plasma, therapietrouw, effecten van de vergelijkingsgroep en andere verschillen in de opzet van de studie blijven mogelijke verklaringen. Om hierover duidelijkheid te krijgen, is een gerandomiseerde voedingsstudie nodig met herhaalde ApoB-metingen, een vooraf gespecificeerde medicatiestrategie en adequaat onderbouwde verkennende mediatieanalyses.<\/p>\n

      De beperkte interne analyses die beschikbaar zijn uit de vroege dieetonderzoeken wijzen over het algemeen op een aanzienlijke rol van lipiden: zowel in Leiden als in STARS werd een verandering in de laesies vastgesteld die verband hield met de lipidenwaarden tijdens de behandeling,36,59<\/sup> terwijl Heidelberg een dergelijk verband niet heeft vastgesteld.60<\/sup> Dat is het belangrijkste bewijs tegen een ruime interpretatie van de hypothese van dit overzicht, en het hoort thuis in de afsluitende samenvatting en niet alleen in de resultaten.<\/p>\n

      7.3 Wat nog niet bewezen is<\/h4>\n

      Wat daaruit niet volgt.<\/strong> De schijnbare discrepantie tussen de verschillende onderzoeken is nog niet mechanistisch uitgesplitst. Dieetinterventies be\u00efnvloeden tegelijkertijd de bloeddruk, het gewicht, de insulinegevoeligheid, ontstekingsmarkers en het postprandiale metabolisme, en in geen enkel onderzoek is de blootstelling aan deeltjes constant gehouden terwijl het dieet werd gevarieerd, waardoor de afzonderlijke bijdragen niet gekwantificeerd kunnen worden. Evenmin is het bewijs uit de onderzoeksresultaten toepasbaar op plaque: het argument dat voeding laat atheroma\u2019s afnemen of maakt de slagaders ruimer<\/strong> of het effect verder reikt dan wat op basis van de verlaging van het ApoB-gehalte te verwachten is, is nog niet bewezen; dit berust op \u00e9\u00e9n transversaal onderzoek bij primaten en op studies bij mensen waarin eindpunten werden gemeten die te heterogeen zijn om te kunnen vergelijken.5<\/sup> Dat zijn verschillende beweringen, en ze worden niet in gelijke mate onderbouwd.<\/p>\n

      7.4 Wat moet er gebeuren?<\/h4>\n

      Samenvattend.<\/strong> De huidige wetenschappelijke gegevens wijzen er sterk op dat vermindering van de cumulatieve blootstelling aan ApoB het belangrijkste mechanisme is voor het tot stilstand brengen en het terugdringen van atherosclerose, en niets in dit overzicht spreekt dat tegen.1,14,15<\/sup> Niettemin wijzen verschillende, onderling overeenstemmende bevindingen \u2014 afkomstig uit mediterrane uitkomststudies, historische angiografie, regressie-experimenten met primaten, gerandomiseerde ontstekingsremmende interventies en moderne plaquebiologie \u2014 erop dat voedingspatronen de vasculaire biologie kunnen be\u00efnvloeden via mechanismen die niet volledig tot uiting komen in een enkele ApoB-meting op nuchtere maag.2,3,11,64<\/sup> Om die vraag te beantwoorden, zijn gerandomiseerde studies nodig waarin de ApoB-blootstelling herhaaldelijk wordt gemeten en de slagader met moderne methoden in beeld wordt gebracht. Tot die tijd is het verdedigbare klinische standpunt dat hoogwaardige voedingspatronen en lipidenverlagende farmacotherapie elkaar aanvullen in plaats van met elkaar concurreren, en dat het bewijs geen grond biedt om hoogwaardige voedingsinterventie en ge\u00efndiceerde lipidenverlagende farmacotherapie te behandelen als strategie\u00ebn die elkaar uitsluiten.<\/p>\n

      Declaraties<\/h3>\n

      Financiering.<\/strong> Voor dit overzicht is geen externe financiering ontvangen. Methodologische stand van zaken.<\/strong> De auteur heeft de selectie, interpretatie en het schrijven van dit overzicht uitgevoerd zonder onafhankelijke dubbele beoordeling of externe toetsing. Lezers dienen daarom een onderscheid te maken tussen de bevindingen uit de bronnen en de narratieve synthese en de classificaties van het bewijsmateriaal door de auteur. Belangenconflict.<\/strong> De auteur is de oprichter en beheerder van Curing Heart Disease, LLC, een platform voor voorlichting over hart- en vaatgezondheid dat zich richt op plantaardige voedingsbenaderingen bij atherosclerose. Dit houdt een mogelijk intellectueel en commercieel belangenconflict in. Gegevensbeschikbaarheid.<\/strong> Alle ge\u00ebxtraheerde waarnemingen op studieniveau zijn ontleend aan de aangehaalde publicaties. Het materiaal ter ondersteuning van de methodologische bespreking in \u00a73.6 wordt verstrekt als aanvullende gegevens S1 (zoekstrategie en selectiecriteria), S2 (afgeleide dataset op proefniveau), S3 (bronverificatie en gevoeligheidsanalyses) en S4 (codeerwoordenboek en overzicht van de geselecteerde studies). Auteursbijdragen.<\/strong> Enige auteur: conceptontwikkeling, beoordeling van bewijsmateriaal, opstellen en herziening.<\/p>\n

      Referenties<\/h3>\n
        \n
      1. Cholesterol Treatment Trialists\u2019 (CTT) Collaboration. Werkzaamheid en veiligheid van een intensievere verlaging van het LDL-cholesterol: een meta-analyse van gegevens van 170.000 deelnemers aan 26 gerandomiseerde onderzoeken. Lancet.<\/em> 2010;376(9753):1670\u20131681.<\/li>\n
      2. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad\u00f3 J, e.a. Primaire preventie van hart- en vaatziekten met een mediterraan dieet, aangevuld met extra vierge olijfolie of noten. N Engl J Med.<\/em> 2018;378(25):e34.<\/li>\n
      3. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Pe\u00f1a JD, e.a. Langdurige secundaire preventie van hart- en vaatziekten met een mediterraan dieet en een vetarm dieet (CORDIOPREV): een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet.<\/em> 2022;399(10338):1876\u20131885.<\/li>\n
      4. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Het mediterrane dieet, traditionele risicofactoren en de incidentie van cardiovasculaire complicaties na een hartinfarct: eindrapport van de Lyon Diet Heart Study. Circulatie.<\/em> 1999;99(6):779\u2013785.<\/li>\n
      5. Williams JK, Anthony MS, Honor\u00e9 EK, e.a. Terugloop van atherosclerose bij vrouwelijke apen. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 1995;15(7):827\u2013836.<\/li>\n
      6. Harrison DG, Armstrong ML, Freiman PC, Heistad DD. Herstel van endotheelafhankelijke relaxatie door een dieetbehandeling van atherosclerose. J Clin Invest.<\/em> 1987;80(6):1808\u20131811.<\/li>\n
      7. Freiman PC, Mitchell GG, Heistad DD, Armstrong ML, Harrison DG. Atherosclerose belemmert de endotheelafhankelijke vasculaire relaxatie als reactie op acetylcholine en trombine bij primaten. Circ Res.<\/em> 1986;58(6):783\u2013789.<\/li>\n
      8. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensieve leefstijlwijzigingen voor de omkering van coronaire hartziekte. JAMA.<\/em> 1998;280(23):2001\u20132007.<\/li>\n
      9. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. Een strategie om coronaire hartziekte tot stilstand te brengen en om te keren: een vijfjarig longitudinaal onderzoek naar de praktijk van \u00e9\u00e9n arts. J Fam Pract.<\/em> 1995;41(6):560\u2013568.<\/li>\n
      10. Henzel J, K\u0119pka C, Kruk M, e.a. Regressie van coronaire plaques met hoog risico na intensieve levensstijlinterventie bij niet-obstructieve coronaire aandoeningen: een gerandomiseerde studie. JACC Cardiovasc Imaging.<\/em> 2021;14(6):1192\u20131202.<\/li>\n
      11. Koch CA, Kjeldsen EW, Frikke-Schmidt R. Vegetarische of veganistische voedingspatronen en bloedlipiden: een meta-analyse van gerandomiseerde studies. Eur Heart J.<\/em> 2023;44(28):2609\u20132622.<\/li>\n
      12. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, e.a. Ontstekingsremmende behandeling met canakinumab bij atherosclerotische aandoeningen. N Engl J Med.<\/em> 2017;377(12):1119\u20131131.<\/li>\n
      13. Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, e.a. Niet-verkalkte plaque met lage atenuatie op coronaire computertomografie-angiografie voorspelt een hartinfarct: resultaten van de multicenter SCOT-HEART-studie. Circulatie.<\/em> 2020;141(18):1452\u20131462.<\/li>\n
      14. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, e.a. Lipoprote\u00efnen met lage dichtheid veroorzaken atherosclerotische hart- en vaatziekten. 1. Bewijs uit genetische, epidemiologische en klinische studies. Een consensusverklaring van het Consensuspanel van de European Atherosclerosis Society. Eur Heart J.<\/em> 2017;38(32):2459\u20132472.<\/li>\n
      15. Bor\u00e9n J, Chapman MJ, Krauss RM, e.a. Lipoprote\u00efnen met lage dichtheid veroorzaken atherosclerotische hart- en vaatziekten: pathofysiologische, genetische en therapeutische inzichten. Een consensusverklaring van het Consensuspanel van de European Atherosclerosis Society. Eur Heart J.<\/em> 2020;41(24):2313\u20132330.<\/li>\n
      16. Williams KJ, Tabas I. De \u2018response-to-retention\u2019-hypothese van vroege atherogenese. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 1995;15(5):551\u2013561.<\/li>\n
      17. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, e.a. Effect van intensieve versus gematigde lipidenverlagende therapie op de progressie van coronaire atherosclerose: een gerandomiseerde gecontroleerde studie (REVERSAL). JAMA.<\/em> 2004;291(9):1071\u20131080.<\/li>\n
      18. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect van zeer intensieve statinetherapie op de regressie van coronaire atherosclerose: de ASTEROID-studie. JAMA.<\/em> 2006;295(13):1556\u20131565.<\/li>\n
      19. Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, e.a. Effect van twee intensieve statinebehandelingen op de progressie van coronaire hartziekte (SATURN). N Engl J Med.<\/em> 2011;365(22):2078\u20132087.<\/li>\n
      20. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, e.a. Effect van evolocumab op de progressie van coronaire hartziekte bij pati\u00ebnten die met statines worden behandeld: de gerandomiseerde klinische studie GLAGOV. JAMA.<\/em> 2016;316(22):2373\u20132384.<\/li>\n
      21. Ros E, N\u00fa\u00f1ez I, P\u00e9rez-Heras A, e.a. Een walnootdieet verbetert de endotheelfunctie bij personen met hypercholesterolemie: een gerandomiseerde cross-overstudie. Circulatie.<\/em> 2004;109(13):1609\u20131614.<\/li>\n
      22. Mena MP, Sacanella E, Vazquez-Agell M, e.a. Remming van de activering van immuuncellen in de bloedbaan: een moleculair ontstekingsremmend effect van het mediterrane dieet. Am J Clin Nutr.<\/em> 2009;89(1):248\u2013256.<\/li>\n
      23. Wang Z, Klipfell E, Bennett BJ, e.a. Het metabolisme van fosfatidylcholine door de darmflora bevordert hart- en vaatziekten. De natuur.<\/em> 2011;472(7341):57\u201363.<\/li>\n
      24. Koeth RA, Wang Z, Levison BS, e.a. Het metabolisme van L-carnitine \u2013 een voedingsstof in rood vlees \u2013 door de darmmicrobiota bevordert atherosclerose. Nat Med.<\/em> 2013;19(5):576\u2013585.<\/li>\n
      25. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med.<\/em> 1987;316(22):1371\u20131375.<\/li>\n
      26. Armstrong ML, Warner ED, Connor WE. Regressie van coronaire atheromatose bij rhesusapen. Circ Res.<\/em> 1970;27(1):59\u201367.<\/li>\n
      27. Wolfe MS, Sawyer JK, Morgan TM, Bullock BC, Rudel LL. Meervoudig onverzadigde vetten in de voeding verminderen atherosclerose van de kransslagaders bij een populatie Afrikaanse groene apen van pediatrische leeftijd. Arterioscler Thromb.<\/em> 1994;14(4):587\u2013597.<\/li>\n
      28. Rudel LL, Parks JS, Sawyer JK. In vergelijking met enkelvoudig onverzadigde en verzadigde vetten uit de voeding beschermt meervoudig onverzadigd vet Afrikaanse groene apen tegen atherosclerose van de kransslagaders. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 1995;15(12):2101\u20132110.<\/li>\n
      29. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA \u2014 een schaal voor de kwaliteitsbeoordeling van narratieve overzichtsartikelen. Res Integr Peer Rev.<\/em> 2019;4:5.<\/li>\n
      30. Cury RC, Leipsic J, Abbara S, e.a. CAD-RADS\u2122 2.0 \u2013 2022 Coronary Artery Disease Reporting and Data System: een consensusdocument van deskundigen van de SCCT, ACC, ACR en NASCI. Radiologie: beeldvorming van hart en borstkas.<\/em> 2022;4(5):e220183.<\/li>\n
      31. R\u00e4ber L, Ueki Y, Otsuka T, e.a. Effect van alirocumab als aanvulling op een intensieve statinetherapie op coronaire atherosclerose bij pati\u00ebnten met een acuut myocardinfarct: de gerandomiseerde klinische studie PACMAN-AMI. JAMA.<\/em> 2022;327(18):1771\u20131781.<\/li>\n
      32. Nicholls SJ, Kataoka Y, Nissen SE, e.a. Effect van evolocumab op het fenotype en de omvang van coronaire plaque bij met statines behandelde pati\u00ebnten na een hartinfarct (HUYGENS). JACC Cardiovasc Imaging.<\/em> 2022;15(7):1308\u20131321.<\/li>\n
      33. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, e.a. Een prospectief onderzoek naar het natuurlijke verloop van coronaire atherosclerose (PROSPECT). N Engl J Med.<\/em> 2011;364(3):226\u2013235.<\/li>\n
      34. Bhindi R, Guan M, Zhao Y, Humphries KH, Mancini GBJ. Regressie van coronaire atheromen en ongewenste cardiale voorvallen: een systematische review en metaregressieanalyse. Atherosclerose.<\/em> 2019;284:194\u2013201.<\/li>\n
      35. Mancini GBJ, Guan M, Zhao Y, Humphries KH, Bhindi R. Regressie van atherosclerotische coronaire plaque en het risico op ongunstige cardiovasculaire voorvallen: een systematische review en een bijgewerkte metaregressieanalyse. JAMA Cardiol.<\/em> 2023;8(11):1030\u20131040.<\/li>\n
      36. Watts GF, Lewis B, Brunt JNH, e.a. Effecten van een lipidenverlagend dieet, of een dieet in combinatie met cholestyramine, op coronaire hartziekte in de St Thomas\u2019 Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet.<\/em> 1992;339(8793):563\u2013569.<\/li>\n
      37. Gould KL, Ornish D, Kirkeeide R, e.a. Verbeterde geometrie van de stenose op basis van kwantitatieve coronaire arteriografie na ingrijpende aanpassing van risicofactoren. Am J Cardiol.<\/em> 1992;69(10):845\u2013853.<\/li>\n
      38. Topol EJ, Nissen SE. Onze fixatie op coronaire luminologie: de discrepantie tussen klinische en angiografische bevindingen bij ischemische hartziekte. Circulatie.<\/em> 1995;92(8):2333\u20132342.<\/li>\n
      39. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Gerandomiseerde studie naar cholesterolverlaging bij 4444 pati\u00ebnten met coronaire hartziekte: de Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet.<\/em> 1994;344(8934):1383\u20131389.<\/li>\n
      40. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, e.a. Preventie van coronaire hartziekte met pravastatine bij mannen met hypercholesterolemie. N Engl J Med.<\/em> 1995;333(20):1301\u20131307.<\/li>\n
      41. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, e.a. Het effect van pravastatine op coronaire voorvallen na een hartinfarct bij pati\u00ebnten met een gemiddeld cholesterolgehalte. N Engl J Med.<\/em> 1996;335(14):1001\u20131009.<\/li>\n
      42. De LIPID-onderzoeksgroep (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease). Preventie van cardiovasculaire voorvallen en overlijden met pravastatine bij pati\u00ebnten met coronaire hartziekte en een breed spectrum aan uitgangswaarden voor het cholesterolgehalte. N Engl J Med.<\/em> 1998;339(19):1349\u20131357.<\/li>\n
      43. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC\/BHF Heart Protection Study naar cholesterolverlaging met simvastatine bij 20.536 personen met een hoog risico: een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie. Lancet.<\/em> 2002;360(9326):7\u201322.<\/li>\n
      44. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, e.a. Toevoeging van ezetimibe aan een statinebehandeling na acute coronaire syndromen. N Engl J Med.<\/em> 2015;372(25):2387\u20132397.<\/li>\n
      45. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, e.a. Consensusdocument van het American College of Cardiology opgesteld door klinische deskundigen inzake normen voor het uitvoeren, meten en rapporteren van intravasculaire echografieonderzoeken (IVUS). J Am Coll Cardiol.<\/em> 2001;37(5):1478\u20131492.<\/li>\n
      46. Murie-Fernandez M, Irimia P, Toledo E, e.a. Veranderingen in de intima-media-dikte van de halsslagader bij het volgen van het mediterrane dieet: een gerandomiseerde studie (PREDIMED-Navarra). Atherosclerose.<\/em> 2011;219(1):158\u2013162.<\/li>\n
      47. Sala-Vila A, Romero-Mamani ES, Gilabert R, e.a. Veranderingen in de met echografie gemeten dikte van de intima-media van de halsslagader en in de plaque bij een mediterraan dieet: een deelonderzoek van de PREDIMED-studie. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 2014;34(2):439\u2013445.<\/li>\n
      48. Jimenez-Torres J, Alcal\u00e1-Diaz JF, Torres-Pe\u00f1a JD, e.a. Het mediterrane dieet vertraagt de progressie van atherosclerose bij coronaire hartziekte: een analyse van de gerandomiseerde, gecontroleerde CORDIOPREV-studie. Beroerte.<\/em> 2021;52(11):3440\u20133449.<\/li>\n
      49. Shai I, Spence JD, Schwarzfuchs D, e.a. Dieetinterventie om atherosclerose van de halsslagader om te keren. Circulatie.<\/em> 2010;121(10):1200\u20131208.<\/li>\n
      50. Nicholls SJ, Hsu A, Wolski K, e.a. Op basis van intravasculaire echografie verkregen metingen van de omvang van coronaire atherosclerotische plaque en klinische uitkomsten. J Am Coll Cardiol.<\/em> 2010;55(21):2399\u20132407.<\/li>\n
      51. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Pe\u00f1a JD, e.a.; CORDIOPREV-onderzoekers. De incidentie van ernstige cardiovasculaire voorvallen neemt af naarmate pati\u00ebnten in de secundaire preventie zich strikter houden aan zowel het mediterrane als het vetarme voedingspatroon: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Eur J Intern Med.<\/em> 2026;147:106733.<\/li>\n
      52. Correctie op: Het mediterrane dieet vertraagt de progressie van atherosclerose bij coronaire hartziekte. Beroerte.<\/em> 2021;52(11):e754.<\/li>\n
      53. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Kunnen levensstijlveranderingen kransslagaderziekte omkeren? The Lifestyle Heart Trial. Lancet.<\/em> 1990;336(8708):129\u2013133.<\/li>\n
      54. Barnard ND, Alwarith J, Rembert E, e.a. Een mediterraan dieet en een vetarm veganistisch dieet ter verbetering van het lichaamsgewicht en cardiometabole risicofactoren: een gerandomiseerde cross-overstudie. J Am Nutr Assoc.<\/em> 2022;41(2):127\u2013139.<\/li>\n
      55. Blankenhorn DH, Nessim SA, Johnson RL, Sanmarco ME, Azen SP, Cashin-Hemphill L. Gunstige effecten van een gecombineerde behandeling met colestipol en niacine op coronaire atherosclerose en coronaire veneuze bypass-transplantaten. JAMA.<\/em> 1987;257(23):3233\u20133240.<\/li>\n
      56. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, e.a. Effecten van intensieve vermindering van meerdere risicofactoren op coronaire atherosclerose en klinische cardiale voorvallen bij mannen en vrouwen met coronaire hartziekte: het Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulatie.<\/em> 1994;89(3):975\u2013990.<\/li>\n
      57. Cassidy S, Kroeger CM, Wang T, e.a. Effect van een intensief levensstijlprogramma op plaque met lage attenuatie en myocardperfusie bij coronaire hartziekte: een protocol voor een gerandomiseerde klinische studie. Gezond ouder worden.<\/em> 2022;7(1\u20132):9\u201322. Registratienummer van de studie: ACTRN12620001151921.<\/li>\n
      58. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, e.a. Myocardperfusie en regressie van coronaire hartziekte bij pati\u00ebnten die een regime van intensieve lichaamsbeweging en een vetarm dieet volgen. J Am Coll Cardiol.<\/em> 1992;19(1):34\u201342.<\/li>\n
      59. Arntzenius AC, Kromhout D, Barth JD, e.a. Voeding, lipoprote\u00efnen en de progressie van coronaire atherosclerose: de Leiden Intervention Trial. N Engl J Med.<\/em> 1985;312(13):805\u2013811.<\/li>\n
      60. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, e.a. Regelmatige lichaamsbeweging en een vetarm dieet: effecten op het verloop van coronaire hartziekte. Circulatie.<\/em> 1992;86(1):1\u201311.<\/li>\n
      61. Esselstyn CB Jr. Een overzicht van 12 jaar ervaring met therapie\u00ebn gericht op het stoppen en omkeren van coronaire hartziekte. Am J Cardiol.<\/em> 1999;84(3):339\u2013341.<\/li>\n
      62. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, e.a. Vertraagde progressie van coronaire hartziekte na 6 jaar multifactori\u00eble risico-interventie: de rol van lichaamsbeweging. Circulatie.<\/em> 1997;96(8):2534\u20132541.<\/li>\n
      63. Manchanda SC, Narang R, Reddy KS, e.a. Vertraging van coronaire atherosclerose door een levensstijlinterventie op basis van yoga. J Assoc Physicians India.<\/em> 2000;48(7):687\u2013694.<\/li>\n
      64. Lessard-Lord J, Guay V, Rancourt-Bouchard M, e.a. Effect van een plantaardig dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen op het LDL-cholesterolgehalte en cardiovasculaire risicofactoren bij volwassenen met heterozygote familiale hypercholesterolemie: een gerandomiseerde, tweefasige, tweebehandeling, cross-over, volledig gecontroleerde voedingsstudie. Nat Commun.<\/em> 2026;17:6632.<\/li>\n
      65. Jenkins DJA, Kendall CWC, Marchie A, e.a. Effecten van een voedingspatroon met cholesterolverlagende voedingsmiddelen versus lovastatine op serumlipiden en C-reactief prote\u00efne: een gerandomiseerde studie. JAMA.<\/em> 2003;290(4):502\u2013510.<\/li>\n
      66. Marmot MG, Syme SL, Kagan A, Kato H, Cohen JB, Belsky J. Epidemiologische onderzoeken naar coronaire hartziekten en beroertes bij Japanse mannen die in Japan, Hawa\u00ef en Californi\u00eb wonen: prevalentie van coronaire hartziekten en hypertensieve hartziekten en daarmee samenhangende risicofactoren. Am J Epidemiol.<\/em> 1975;102(6):514\u2013525.<\/li>\n
      67. Chen J, Campbell TC, Li J, Peto R, red. Voeding, Levensstijl en sterfte in China: een onderzoek naar de kenmerken van 65 Chinese districten<\/a>.<\/em> Oxford: Oxford University Press; Ithaca, NY: Cornell University Press; Peking: People\u2019s Medical Publishing House; 1990.<\/li>\n
      68. Campbell TC, Parpia B, Chen J. Voeding, levensstijl en de oorzaken van coronaire hartziekte: de Cornell China Study. Am J Cardiol.<\/em> 1998;82(10B):18T\u201321T.<\/li>\n
      69. Critchley J, Liu J, Zhao D, Wei W, Capewell S. Een verklaring voor de stijging van het sterftecijfer door coronaire hartziekten in Peking tussen 1984 en 1999. Circulatie.<\/em> 2004;110(10):1236\u20131244.<\/li>\n
      70. Fincham JE, Woodroof CW, van Wyk MJ, e.a. Bevordering en afname van atherosclerose bij vervetapen door voedingspatronen die realistisch zijn voor mensen met een westerse levensstijl. Atherosclerose.<\/em> 1987;66(3):205\u2013213.<\/li>\n
      71. Yokoyama Y, Levin SM, Barnard ND. Verband tussen plantaardige voedingspatronen en plasma-lipiden: een systematische review en meta-analyse. Nutr Rev.<\/em> 2017;75(9):683\u2013698.<\/li>\n
      72. Armstrong ML, Megan MB. Lipideverlies in atheromateuze kransslagaders bij rhesusapen na het volgen van regressiedi\u00ebten. Circ Res.<\/em> 1972;30(6):675\u2013680.<\/li>\n
      73. Armstrong ML. Bewijs voor regressie van atherosclerose bij primaten en de mens. Postgrad Med J.<\/em> 1976;52(609):456\u2013461.<\/li>\n
      74. Wissler RW, Vesselinovitch D. Onderzoek naar de regressie van gevorderde atherosclerose bij proefdieren en mensen. Ann. van de New Yorkse Academie van Wetenschappen.<\/em> 1976;275:363\u2013378.<\/li>\n
      75. Small DM, Bond MG, Waugh D, Prack M, Sawyer JK. Fysisch-chemische en histologische veranderingen in de slagaderwand van niet-menselijke primaten tijdens de progressie en regressie van atherosclerose. J Clin Invest.<\/em> 1984;73(6):1590\u20131605.<\/li>\n
      76. Williams JK, Adams MR, Klopfenstein HS. Oestrogeen be\u00efnvloedt de reacties van atherosclerotische kransslagaders. Circulatie.<\/em> 1990;81(5):1680\u20131687.<\/li>\n
      77. Anthony MS, Clarkson TB, Bullock BC, Wagner JD. Soja-eiwit versus soja-fyto-oestrogenen bij de preventie van door voeding veroorzaakte atherosclerose van de kransslagaders bij mannelijke cynomolgusapen. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 1997;17(11):2524\u20132531.<\/li>\n
      78. Anthony MS, Clarkson TB, Hughes CL Jr, Morgan TM, Burke GL. Soja-isoflavonen verbeteren cardiovasculaire risicofactoren zonder het voortplantingssysteem van rhesusapen in de puberteit te be\u00efnvloeden. J Nutr.<\/em> 1996;126(1):43\u201350.<\/li>\n
      79. Williams JK, Anthony MS, Herrington DM. Interactieve effecten van soja-eiwit en oestradiol op de reactiviteit van de kransslagaders bij apen met atherosclerose die een ovari\u00ebctomie hebben ondergaan. Menopauze.<\/em> 2001;8(5):307\u2013313.<\/li>\n
      80. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. Effect van een eenmalige vetrijke maaltijd op de endotheelfunctie bij gezonde proefpersonen. Am J Cardiol.<\/em> 1997;79(3):350\u2013354.<\/li>\n
      81. Bor\u00e9n J, Williams KJ. De centrale rol van de retentie in de bloedvaten van cholesterolrijke lipoprote\u00efnen die apolipoprote\u00efne B bevatten bij de pathogenese van atherosclerose: een triomf van eenvoud. Curr Opin Lipidol.<\/em> 2016;27(5):473\u2013483.<\/li>\n
      82. Phillips ML, Pullinger C, Kroes I, e.a. Op het menselijke chylomicronrestje is \u00e9\u00e9n enkel exemplaar van apolipoprote\u00efne B-48 aanwezig. J Lipid Res.<\/em> 1997;38(6):1170\u20131177.<\/li>\n
      83. Flood C, Gustafsson M, Richardson PE, Harvey SC, Segrest JP, Bor\u00e9n J. Identificatie van de proteoglycaanbindingsplaats in apolipoprote\u00efne B48. J Biol Chem.<\/em> 2002;277(35):32228\u201332233.<\/li>\n
      84. Bor\u00e9n J, Olin K, Lee I, Chait A, Wight TN, Innerarity TL. Identificatie van de belangrijkste proteoglycaanbindingsplaats in LDL: een enkelpuntmutatie in apo-B100 heeft een ernstige invloed op de interactie met proteoglycanen, zonder de binding aan de LDL-receptor te be\u00efnvloeden. J Clin Invest.<\/em> 1998;101(12):2658\u20132664.<\/li>\n
      85. Welty FK, Lichtenstein AH, Barrett PH, Dolnikowski GG, Schaefer EJ. Kinetica van humaan apolipoprote\u00efne (apo) B-48 en apoB-100 met behulp van stabiele isotopen. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 1999;19(12):2966\u20132974.<\/li>\n
      86. Karpe F, Bell M, Bj\u00f6rkegren J, Hamsten A. Kwantificering van triglyceriderijke lipoprote\u00efnen na de maaltijd bij gezonde mannen door middel van retinylester-markering en gelijktijdige meting van apolipoprote\u00efnen B-48 en B-100. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 1995;15(2):199\u2013207.<\/li>\n
      87. Nakajima K, Nakano T, Tokita Y, e.a. Het metabolisme van lipoprote\u00efnen na de maaltijd: VLDL versus chylomicronen. Clin Chim Acta.<\/em> 2011;412(15\u201316):1306\u20131318.<\/li>\n
      88. Parks EJ, Krauss RM, Christiansen MP, Neese RA, Hellerstein MK. Effecten van een vetarm, koolhydraatrijk dieet op de vorming, productie en afbraak van VLDL-triglyceriden. J Clin Invest.<\/em> 1999;104(8):1087\u20131096.<\/li>\n
      89. Estruch R, Mart\u00ednez-Gonz\u00e1lez MA, Corella D, e.a. Effecten van een mediterraan dieet op cardiovasculaire risicofactoren: een gerandomiseerde studie. Ann Intern Med.<\/em> 2006;145(1):1\u201311.<\/li>\n
      90. Ridker PM, MacFadyen JG, Everett BM, Libby P, Thuren T, Glynn RJ. Het verband tussen een daling van het C-reactieve prote\u00efne en een afname van het aantal cardiovasculaire voorvallen na behandeling met canakinumab: een secundaire analyse van de gerandomiseerde, gecontroleerde CANTOS-studie. Lancet.<\/em> 2018;391(10118):319\u2013328.<\/li>\n
      91. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, e.a. Werkzaamheid en veiligheid van een lage dosis colchicine na een hartinfarct. N Engl J Med.<\/em> 2019;381(26):2497\u20132505.<\/li>\n
      92. Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, e.a. Colchicine bij pati\u00ebnten met chronische coronaire aandoeningen. N Engl J Med.<\/em> 2020;383(19):1838\u20131847.<\/li>\n
      93. Zhu W, Gregory JC, Org E, e.a. TMAO, een metaboliet van de darmflora, verhoogt de hyperreactiviteit van bloedplaatjes en het risico op trombose. Mobiel.<\/em> 2016;165(1):111\u2013124.<\/li>\n
      94. Tang WH, Wang Z, Levison BS, e.a. Het metabolisme van fosfatidylcholine door darmbacteri\u00ebn en cardiovasculair risico. N Engl J Med.<\/em> 2013;368(17):1575\u20131584.<\/li>\n
      95. Jia J, Dou P, Gao M, e.a. Beoordeling van de causale relatie tussen metabolieten die afhankelijk zijn van de darmmicrobiota en de cardiometabole gezondheid: een bidirectionele Mendeliaanse randomisatieanalyse. Diabetes.<\/em> 2019;68(9):1747\u20131755.<\/li>\n
      96. Canyelles M, Tondo M, Cedano J, Escol\u00e0-Gil JC, Blanco-Vaca F. TMAO afkomstig uit de darmmicrobiota: een oorzakelijke factor die atherosclerotische hart- en vaatziekten bevordert? Int J Mol Sci.<\/em> 2023;24(3):1940.<\/li>\n
      97. Andreu-S\u00e1nchez S, Ahmad S, Kurilshikov A, e.a. Onderzoek naar interindividuele variatie in trimethylamine-N-oxide en de voorlopers daarvan op populatieniveau. iMeta.<\/em> 2024;3(3):e183.<\/li>\n
      98. Waters D, Lesp\u00e9rance J, Francetich M, e.a. Een gecontroleerde klinische studie ter beoordeling van het effect van een calciumantagonist op de progressie van coronaire atherosclerose. Circulatie.<\/em> 1990;82(6):1940\u20131953.<\/li>\n
      99. Puri R, Nicholls SJ, Shao M, e.a. Invloed van statines op de ontwikkeling van coronaire verkalking tijdens de progressie en regressie van atheromen. J Am Coll Cardiol.<\/em> 2015;65(13):1273\u20131282.<\/li>\n
      100. Sk\u00e5len K, Gustafsson M, Rydberg EK, e.a. Subendotheliale retentie van atherogene lipoprote\u00efnen bij vroege atherosclerose. De natuur.<\/em> 2002;417(6890):750\u2013754.<\/li>\n
      101. Alisson-Silva F, Kawanishi K, Varki A. Het risico voor de mens op ziekten die verband houden met de consumptie van rood vlees: analyse van huidige theorie\u00ebn en de voorgestelde rol van de metabolische opname van een niet-menselijk siaalzuur. Mol Aspects Med.<\/em> 2016;51:16\u201330.<\/li>\n
      102. Kawanishi K, Dhar C, Do R, Varki N, Gordts PLSM, Varki A. Het bij de mens soortspecifieke verlies van CMP-N-acetylneuraminezuurhydroxylase bevordert atherosclerose via intrinsieke en extrinsieke mechanismen. Proc Natl Acad Sci U S A.<\/em> 2019;116(32):16036\u201316045.<\/li>\n
      103. Kawanishi K, Coker JK, Grunddal KV, e.a. Een Neu5Ac-interventie via de voeding biedt bescherming tegen atherosclerose die gepaard gaat met een Neu5Gc-verlies zoals bij mensen \u2014 kort verslag. Arterioscler Thromb Vasc Biol.<\/em> 2021;41(11):2730\u20132739.<\/li>\n<\/ol>\n

        Aanvullend materiaal<\/h2>\n

        De vier onderstaande bijlagen ondersteunen de methodologische bespreking in \u00a72.2 en \u00a73.6. Ze zijn hier opgenomen in plaats van als afzonderlijke bestanden, zodat de zoekstrategie, de afgeleide dataset, de verificatie daarvan en de coderingsbeslissingen samen met de argumenten die daarop zijn gebaseerd, kunnen worden gelezen.<\/p>\n

        Aanvullende gegevens S1 \u2014 Zoekstrategie en selectiecriteria<\/h3>\n

        S1.1 Databases en platforms<\/h4>\n

        Er is gezocht in MEDLINE\/PubMed, Scopus en ClinicalTrials.gov, en ANZCTR is geraadpleegd voor geregistreerde protocollen. De referentielijsten van de gevonden rapporten en eerdere overzichtsartikelen zijn handmatig doorzocht. De zoekopdracht is bijgewerkt tot en met 31 juli 2026<\/strong>. De screening en extractie werden uitgevoerd door \u00e9\u00e9n auteur; er vond geen dubbele screening plaats.<\/p>\n

        S1.2 Representatieve zoektermen<\/h4>\n

        Bij de zoekopdrachten werden termen voor voedingspatronen gecombineerd met termen voor vasculaire uitkomsten, en afzonderlijk met termen voor primaten. Zes representatieve zoekreeksen:<\/p>\n

          \n
        1. (plantaardig OF vegetarisch OF veganistisch OF \u201cwhole food\u201d) EN (coronaire angiografie OF \u201ckwantitatieve coronaire angiografie\u201d OF atheroom OF regressie)<\/li>\n
        2. (mediterraan dieet OF DASH) EN (intravasculaire echografie OF \u201coptische coherentietomografie\u201d OF \u201ccomputertomografie-angiografie\u201d) EN (plaque OF atheroom)<\/li>\n
        3. (dieet OF voedingspatroon) EN (\u201cintima-media-dikte\u201d OF \u201cvaatwandvolume\u201d OF \u201cplaquehoogte\u201d) EN gerandomiseerd<\/li>\n
        4. (vetarm dieet OF \u201czeer vetarm\u201d) EN (\u201cminimale lumendiameter\u201d OF \u201cprocentuele stenose van de diameter\u201d OF remodellering)<\/li>\n
        5. (Macaca OF cynomolgus OF rhesus OF \u201cAfrikaanse groene aap\u201d OF vervet) EN (atherosclerose) EN (regressie OF \u201cstopzetting van het dieet\u201d)<\/li>\n
        6. (apolipoprote\u00efne B OF ApoB) EN (voeding OF voedingspatroon) EN (willekeurig*) EN (lipoprote\u00efne OF deeltjesaantal)<\/li>\n<\/ol>\n

          S1.3 Toelatingscriteria<\/h4>\n

          Inbegrepen<\/strong> als het onderzoek een voedingsgerichte of op voeding gebaseerde interventie evalueerde en ten minste \u00e9\u00e9n vasculaire uitkomstmaat rapporteerde: plaquebelasting of -volume, procentuele diameterstenose, lumendiameter of -oppervlakte, remodelleringsindexen, endotheliale functie, perfusie of plaquesamenstelling. Onderzoeken bij niet-menselijke primaten kregen de voorkeur boven modellen met knaagdieren. Onderzoeken naar ernstige voorvallen zonder beeldvorming werden toch meegenomen wanneer deze de externe klinische relevantie onderbouwden.<\/p>\n

          Uitgesloten<\/strong>: observationele cohortstudies naar de kwaliteit van de voeding zonder vasculair of beeldvormend eindpunt (alleen als achtergrondinformatie opgenomen); ecologische studies (alleen als achtergrondinformatie, \u00a73.7.1); knaagdiermodellen waarvoor een equivalent bij primaten bestond; geregistreerde protocollen zonder voltooide primaire resultaten (aangehaald als onderzoeksactiviteit, niet als bewijs van uitkomsten); en \u00e9\u00e9n publicatie die tijdens de voorbereiding werd ge\u00efdentificeerd als ingetrokken.<\/p>\n

          Farmacologische onderzoeken met seri\u00eble beeldvorming<\/strong> werden geselecteerd a priori<\/em> als referentiecases die illustreren wat een intensieve verlaging van het ApoB-gehalte kan opleveren. Ze voldoen niet aan de selectiecriteria op het gebied van voedingspatroon en maken geen deel uit van de groep die in aanmerking komt voor de interventie.<\/p>\n

          S1.4 Beschrijvingscriteria voor bewijs \u2014 operationele definities<\/h4>\n

          Tabel S1.<\/strong> Beschrijvende termen voor narratief bewijs die in \u00a75 worden gebruikt, met operationele definities.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
          Beschrijving<\/strong><\/td>\nOperationele definitie<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
          Sterk<\/td>\nMeerdere gerandomiseerde studies met directe eindpunten en een consistente effectrichting<\/td>\n<\/tr>\n
          Suggestief<\/td>\nGerandomiseerde of goed gecontroleerde onderzoeksresultaten met aanzienlijke verstorende factoren, indirectheid of onnauwkeurigheid<\/td>\n<\/tr>\n
          Beperkt<\/td>\nWeinig, kleinschalige, verouderde of ongecontroleerde onderzoeken, of uitsluitend surrogaat-eindpunten<\/td>\n<\/tr>\n
          Hypothese-genererend<\/td>\nMechanistische aannemelijkheid, of afzonderlijke bevindingen zonder bevestigende onderzoeksopzet<\/td>\n<\/tr>\n
          Onvoldoende \/ geen aangetoond effect<\/td>\nEr zijn geen geschikte onderzoeken gevonden, of het betreffende eindpunt was nul in het enige onderzoek waarin dit werd gemeten<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

          Elke bewering in tabel 10 wordt beoordeeld tweemaal<\/strong>: \u00e9\u00e9n keer voor het totale effect van het voedingspatroon, en \u00e9\u00e9n keer om aan te tonen dat dit effect onafhankelijk is van de blootstelling aan ApoB. Deze resultaten lopen doorgaans uiteen.<\/p>\n

          S1.5 Beperkingen op verklaringen inzake afwezigheid<\/h4>\n

          Beweringen dat er geen onderzoek bestaat, worden door deze zoekopdracht begrensd en zijn overal dienovereenkomstig geformuleerd: er werd geen in aanmerking komende voltooide trial met volledig rapport ge\u00efdentificeerd tot 31 juli 2026 onder de vermelde criteria<\/em>. Aangezien de screening door slechts \u00e9\u00e9n beoordelaar is uitgevoerd, is het mogelijk dat een relevant onderzoek over het hoofd is gezien.<\/p>\n

          S1.6 Beperkingen van dit onderzoek<\/h4>\n

          Er is geen protocol vooraf geregistreerd. De gescreende onderzoeken zijn niet meegeteld. De instrumenten RoB 2, ROBINS-I en de instrumenten voor het beoordelen van het risico op vertekening bij dierproeven zijn niet toegepast. Er is geen beoordeling gemaakt van publicatiebias. Het overzicht is beoordeeld aan de hand van de SANRA-domeinen in plaats van PRISMA, en de GRADE-zekerheidscategorie\u00ebn worden bewust niet weergegeven.<\/p>\n

          Aanvullende gegevens S2 \u2014 Afgeleide dataset op proefniveau<\/h3>\n

          De onderstaande compilatie is samengesteld voor de in paragraaf 3.6 beschreven vergelijking op het niveau van verkennende onderzoeken, die onduidelijk bleek te zijn. Deze wordt hier weergegeven zodat de methodologische redenering kan worden gecontroleerd, niet<\/strong> als een kwantitatieve bevinding. De definities van de codering staan in \u00a7S4.1 en de verificatiestatus in \u00a7S4.2.<\/p>\n

          Tabel S2.<\/strong> Afgeleide dataset op proefniveau: 42 seri\u00eble angiografische onderzoeken, 1975\u20132016. De definities van de codering staan in \u00a7S4.1; de verificatiestatus in \u00a7S4.2.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
          Auteur<\/strong><\/td>\nJaar<\/strong><\/td>\nKlas<\/strong><\/td>\nInterventie<\/strong><\/td>\n\u0394LDL %<\/strong><\/td>\n\u0394TC %<\/strong><\/td>\nRegressie %<\/strong><\/td>\nControle<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
          Cohn, k<\/td>\n1975<\/td>\nDrug<\/td>\nclofibraat<\/td>\n\u2014<\/td>\n3.3<\/td>\n0.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Rafflenbuel, w<\/td>\n1979<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nvetarm dieet (hoeveelheid onbekend) en niet-lipiden<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n20.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Kuo, PT<\/td>\n1979<\/td>\nDrug<\/td>\nCholestipol vetarm 40%<Vet; 300 mg<cholesterol<\/td>\n35.0<\/td>\n35.0<\/td>\n0.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Nash D.T.<\/td>\n1982<\/td>\nDrug<\/td>\neen op granen gebaseerd dieet met een laag vet- en cholesterolgehalte en<\/td>\n\u2014<\/td>\n21.0<\/td>\n0.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Levey, Rhode Island<\/td>\n1984<\/td>\nDrug<\/td>\nvetarm (2:1 onverzadigd:verzadigd), laag (3<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n0.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Brensike, J.F.<\/td>\n1984<\/td>\nDrug<\/td>\nvetarm (2:1 onverzadigd:verzadigd), laag (3<\/td>\n31.0<\/td>\n23.0<\/td>\n6.8<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Nikkila, EA<\/td>\n1984<\/td>\nDrug<\/td>\ndieet ( 30%<vet; 300<cholesterol;)clofibraat,<\/td>\n19.0<\/td>\n18.0<\/td>\n0.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Arnteznius, AC<\/td>\n1985<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\neen dieet met weinig verzadigde vetten en minder dan 100 mg cholesterol<\/td>\n\u2014<\/td>\n10.0<\/td>\n33.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Blankenhorn, DH<\/td>\n1987<\/td>\nDrug<\/td>\nCholestipol en niacine, vetarm (125 mg <chole<\/td>\n43.0<\/td>\n26.0<\/td>\n16.0<\/td>\nGEVERIFIEERD MARS 23% versus 12%; drempelwaarde >=12% dDS<\/td>\n<\/tr>\n
          Lichtlen<\/td>\n1990<\/td>\nDrug<\/td>\nnifedipine<\/td>\n12.0<\/td>\n2.0<\/td>\n12.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Waters, D<\/td>\n1990<\/td>\nDrug<\/td>\nNicardipine<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n16.0<\/td>\nGEVERIFIEERD CCAIT LDL -29%, TC -21%<\/td>\n<\/tr>\n
          Ornish, D.<\/td>\n1990<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nLifestyle-vegetari\u00ebr <10% vet <5 mg cholesterol (magere<\/td>\n37.0<\/td>\n24.0<\/td>\n82.0<\/td>\nGEVERIFIEERD 18\/22=82%; definitie = ELKE verandering in de richting van de regressie, GEEN drempelwaarde<\/td>\n<\/tr>\n
          Cashin-Hemphill, Linda<\/td>\n1990<\/td>\nDrug<\/td>\nCholestipol en niacine, vetarm (125 mg <choles<\/td>\n40.0<\/td>\n25.0<\/td>\n18.0<\/td>\nGEVERIFIEERD 18% versus 6%; per pati\u00ebnt<\/td>\n<\/tr>\n
          Kane, JP<\/td>\n1990<\/td>\nDrug<\/td>\nCholestipol, niacine, lovastatine (niet alle onderwerpen)<\/td>\n40.0<\/td>\n30.0<\/td>\n33.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Brown, G<\/td>\n1990<\/td>\nDrug<\/td>\nCholestipol-lovostatine; cholestipol-niacine;<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n11.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Watts, GF<\/td>\n1992<\/td>\nDrug<\/td>\n(16 g cholestyramine + vetarm dieet: 27<\/td>\n16.0<\/td>\n14.0<\/td>\n38.0<\/td>\nGEVERIFIEERDE STERREN: zowel de gemiddelde als de minimale breedte zijn bevestigd<\/td>\n<\/tr>\n
          Gould, LK<\/td>\n1992<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nlevensstijl: omgaan met stress; lichaamsbeweging; vegetarisch<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n40.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Schuler, G<\/td>\n1992<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\ndagelijks 30 minuten trainen bij 75% (voorspelde maximale hartslag)<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n39.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Schuler, G<\/td>\n1992<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nbeweging, dieet (vetarm, AHA-fase 3) 20%<vet;<\/td>\n9.0<\/td>\n9.0<\/td>\n32.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Hambrecht, R<\/td>\n1993<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nlichaamsbeweging; vetarm vegetarisch dieet 20%< vet ;<\/td>\n8.0<\/td>\n10.0<\/td>\n28.0<\/td>\nGEVERIFIEERD 8 punten (28%); controlegroep 6%; per pati\u00ebnt<\/td>\n<\/tr>\n
          Blankenhorn, DH<\/td>\n1993<\/td>\nDrug<\/td>\nLovostatin 80 mg; dieet met minder dan 270 mg cholesterol;<\/td>\n38.0<\/td>\n32.0<\/td>\n23.0<\/td>\nGEVERIFIEERD MARS 23% versus 12%; drempelwaarde >=12% dDS<\/td>\n<\/tr>\n
          Zakken<\/td>\n1994<\/td>\nDrug<\/td>\nniacine, cholestyramine, gemfibrozil en een dieet<\/td>\n39.0<\/td>\n26.0<\/td>\n0.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Oliver, MF<\/td>\n1994<\/td>\nDrug<\/td>\n20 mg lovostatine<\/td>\n31.0<\/td>\n22.0<\/td>\n19.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Haskell, LW<\/td>\n1994<\/td>\nDrug<\/td>\nlovastatine, niacine, gemfibrozil of cholestyramine<\/td>\n23.0<\/td>\n16.0<\/td>\n20.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Waters, D<\/td>\n1994<\/td>\nDrug<\/td>\nlovostatin; 30%<vet, 300 mg<cholesterol.<\/td>\n29.0<\/td>\n21.0<\/td>\n10.0<\/td>\nGEVERIFIEERD CCAIT LDL -29%, TC -21%<\/td>\n<\/tr>\n
          Schlrief, G<\/td>\n1995<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Pitt, B<\/td>\n1995<\/td>\nDrug<\/td>\n40 mg pravastatine 30% vetarm dieet<\/td>\n28.0<\/td>\n19.0<\/td>\n21.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Jukema, J.W.<\/td>\n1995<\/td>\nDrug<\/td>\nPravastatine, cholestyramine (bij sommige proefpersonen indien<\/td>\n25.0<\/td>\n19.0<\/td>\n12.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Esselstyn, C.<\/td>\n1995<\/td>\nDrug<\/td>\nDieet 10%<veganistisch dieet met totaal vetgehalte; medicijn op basis van lipiden; cholesterol<\/td>\n\u2014<\/td>\n46.0<\/td>\n73.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Ericsson<\/td>\n1996<\/td>\nDrug<\/td>\nBenzafibraat<\/td>\n4.0<\/td>\n14.0<\/td>\n21.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Knuffel, k<\/td>\n1996<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nDieet 10%<, 50 mg<cholesterol, caloriearm, rijk aan meervoudig onverzadigde vetzuren<\/td>\n20.0<\/td>\n18.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Bestethorn, HP<\/td>\n1997<\/td>\nDrug<\/td>\n40 mg simvastatine + lipidenverlagend dieet 300 mg<\/td>\n35.0<\/td>\n29.0<\/td>\n19.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Herd, AJ<\/td>\n1997<\/td>\nDrug<\/td>\n40 mg fluvostatine; 12 g cholestyramine; dieet (3<\/td>\n24.0<\/td>\n15.0<\/td>\n15.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Niebaeur, j<\/td>\n1997<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nlichaamsbeweging; vetarm vegetarisch dieet 20%< vet ;<\/td>\n7.0<\/td>\n6.0<\/td>\n18.0<\/td>\nMOGELIJKE FOUT: 18e\/0c komt overeen met de tabel \u2018CLINICAL EVENTS\u2019, niet met de regressie; niet te herstellen<\/td>\n<\/tr>\n
          Ornish, D.<\/td>\n1998<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nLifestyle-vegetari\u00ebr <10% vet <5 mg cholesterol (magere<\/td>\n20.0<\/td>\n16.0<\/td>\n\u2014<\/td>\nGEVERIFIEERD 18\/22=82%; definitie = ELKE verandering in de richting van de regressie, GEEN drempelwaarde<\/td>\n<\/tr>\n
          Brown, G<\/td>\n2001<\/td>\nDrug<\/td>\nSimviatin + niacine + antioxidanten<\/td>\n43.0<\/td>\n30.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Manchanda, SC<\/td>\n2000<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nLifestyle Yoga: 90 minuten meditatie, rekoefeningen,<\/td>\n26.0<\/td>\n20.0<\/td>\n20.0<\/td>\nEENHEIDSFOUT: 20% geldt per LAESIE (12\/61); geneesmiddelenonderzoeken per PATI\u00cbNT; onherstelbaar<\/td>\n<\/tr>\n
          Yogendra, j<\/td>\n2004<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nYoga-levensstijl (meditatie; voeding (laag 10%> totaal<\/td>\n26.0<\/td>\n25.0<\/td>\n72.0<\/td>\nFOUT: per pati\u00ebnt 70,4%, niet 72; controlegroep 28%, NIET 56%<\/td>\n<\/tr>\n
          Whitney, EJ<\/td>\n2005<\/td>\nDrug<\/td>\nGemfibrozil, niacine, cholestyramine; 30%<vet;<\/td>\n0.001<\/td>\n0.001<\/td>\n33.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Gupta SK 2011<\/td>\n2011<\/td>\nVoeding\/levensstijl<\/td>\nVegetarisme als levensstijl <15% vet; <50 mg cholesterol.<\/td>\n10.0<\/td>\n6.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
          Watts, GF<\/td>\n2016<\/td>\nDrug<\/td>\n(16 g cholestyramine + vetarm dieet: 27<\/td>\n35.0<\/td>\n26.0<\/td>\n25.0<\/td>\nGEVERIFIEERDE STERREN: zowel de gemiddelde als de minimale breedte zijn bevestigd<\/td>\n<\/tr>\n
          Iijima, R<\/td>\n2016<\/td>\nDrug<\/td>\nstatinum met matige sterkte<\/td>\n16.0<\/td>\n9.0<\/td>\n18.0<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

          Waarden zoals vermeld in de oorspronkelijke publicaties. \u201cRegressie %\u201d is niet vergelijkbaar tussen de verschillende onderzoeken<\/strong> \u2014 in elk onderzoek werd een andere definitie gehanteerd, zoals weergegeven in \u00a7S4.1. Geen enkele verificatiecel is leeg; elke rij bevat een expliciete status (\u00a7S4.2).<\/p>\n

          Aanvullende gegevens S3 \u2014 Bronverificatie en gevoeligheidsanalyses<\/h3>\n

          S3.1 Conclusie<\/h4>\n

          Alle 42 vermeldingen zijn opgespoord en getoetst aan de hand van de oorspronkelijke publicaties, en elke rij bevat nu precies \u00e9\u00e9n verificatiestatus die de andere uitsluit<\/strong> (\u00a7S4.2). De verdeling is: 15 GEVERIFIEERD_CORRECT<\/strong>, 3 GEVERIFIEERD_MET_AANTEKENING<\/strong>, 5 ERROR_ONBRUIKBAAR<\/strong>, 2 CODING_AMBIGUOUS<\/strong>, 11 PARTIAL_SOURCE<\/strong> en 6 NIET_AANWEZIG_IN_DE_BRON<\/strong> \u2014 in totaal 42. Onder \u2018onderzoek\u2019 wordt verstaan dat voor elke gecodeerde waarde de oorspronkelijke publicatie is verkregen en doorzocht; dit betekent niet dat elke waarde kon worden bevestigd, en de laatste twee categorie\u00ebn geven aan in welke gevallen bevestiging niet mogelijk was.<\/p>\n

          Van de 25 gegevens waarvoor een beoordeling mogelijk was, waren er zeven onjuist of onbruikbaar \u2014 ongeveer \u00e9\u00e9n op de vier \u2014 en de fouten zijn eerder systematisch dan willekeurig: progressiepercentages die als regressie zijn gecodeerd, drempelwaarden die als uitkomsten zijn gecodeerd, waarden uit de controlegroep in de behandelingsvelden, relatieve stijgingen die worden verward met absolute percentages, P-waarden in procentvelden, en cijfers per laesie vermengd met cijfers per pati\u00ebnt. Hieruit blijkt dat deze specifieke samengestelde dataset zeer onbetrouwbaar is en dat er aanzienlijke inconsistenties bestaan tussen de ge\u00ebxtraheerde eindpunten; dit vormt de basis voor de kwalitatieve benadering in \u00a73.6.<\/strong> Een kolom die op deze manier is samengesteld, kan niet worden samengevoegd, en de daarop gebaseerde verkennende analyse wordt juist om deze redenen als oninterpretabel aangemerkt.<\/p>\n

          S3.2 Invoer gecontroleerd en correct bevonden<\/h4>\n
            \n
          • Lifestyle Heart Trial<\/strong> \u2014 82%-regressie zoals gecodeerd, op basis van de eigen definitie van de studie zonder drempelwaarde (elke gemiddelde verandering in de laesie in de richting van regressie)<\/li>\n
          • Heidelberg (Hambrecht)<\/strong> \u2014 Regressie van 28% \/ progressie van 6% bevestigd<\/li>\n
          • CLAS-I (1987)<\/strong> \u2014 LDL \u221243%, totaal cholesterol \u221226% en een afname van 16,2% in de medicatiegroep tegenover 2,4% in de groep met dieet plus placebo (P = 0,002) bevestigden allemaal de bevindingen van het primaire rapport; merk op dat beide groepen kregen een voedingsinterventie<\/strong>, dus bij CLAS gaat het om een vergelijking tussen een dieet in combinatie met medicatie en een dieet alleen, en niet om een onderzoek waarin medicatie wordt vergeleken met geen behandeling<\/li>\n
          • CLAS-II (1990)<\/strong> \u2014 18% \/ 6% per pati\u00ebnt bevestigd<\/li>\n
          • MARS<\/strong> \u2014 23% \/ 12% bevestigd op basis van het criterium van een stenose van \u226512% procent van de diameter<\/li>\n
          • CCAIT<\/strong> \u2014 LDL \u221229%, totaal cholesterol \u221221% bevestigd<\/li>\n
          • STERREN<\/strong> \u2014 waarden voor segmentbreedte en verhoudingen voor de progressie bevestigd<\/li>\n<\/ul>\n

            S3.3 Per ongeluk gevonden vermeldingen<\/h4>\n

            Tabel S3.<\/strong> Vermeldingen waarbij de bronverificatie een bevinding heeft opgeleverd. Niet alle gevallen zijn fouten: de tabel bevat ook aantekeningen, correcties en onopgeloste twijfels over de bedoeling van de codering. Slechts vijf vermeldingen hebben de status `ERROR_UNUSABLE` in \u00a7S4.2 (Lichtlen, Rafflenbeul, Whitney, Gould en een van de eerdere vermeldingen); de overige zijn verdeeld over de andere statuscodes.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            Invoer<\/strong><\/td>\nFout<\/strong><\/td>\nKarakter<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
            Manchanda 2000<\/td>\nGecodeerde 20%-regressie op pati\u00ebntniveau; in het primaire rapport wordt 20% per laesie vermeld, niet per pati\u00ebnt<\/td>\nEenheden komen niet overeen \u2014 kan niet worden hersteld zonder noemers op laesieniveau; invoer niet gebruikt<\/td>\n<\/tr>\n
            Niebauer 1997<\/td>\nGecodeerd als \u201c18\u201d als regressiecijfer; in de bron gaat het om een tabel met klinische gebeurtenissen, niet om een angiografisch resultaat<\/td>\nOnherstelbare coderingsfout; item niet gebruikt<\/td>\n<\/tr>\n
            Yogendra 2004<\/td>\nControle-regressie met code 56%; in het primaire rapport staat 28%<\/td>\nGecorrigeerd<\/td>\n<\/tr>\n
            Lichtlen 1990 (INTACT)<\/td>\nGecodeerde regressie 12,0%; die waarde komt overeen met de gerapporteerde progressiesnelheid (11,8%, nifedipine, criterium minimale diameter). De regressiesnelheden in de bron zijn 4,8% voor nifedipine en 6,1% voor placebo, per laesie<\/td>\nVooruitgang gecodeerd als achteruitgang, en per laesie in plaats van per pati\u00ebnt; invoer niet bruikbaar<\/td>\n<\/tr>\n
            Rafflenbeul 1979<\/td>\nGecodeerde 20.0%-regressie; \u201c20 procent\u201d is de drempelwaarde van het onderzoek (>20% obstructie van het gebied), niet een percentage van de pati\u00ebnten of laesies<\/td>\nDrempelwaarde gecodeerd als uitkomst; er is geen vergelijkbaar percentage per pati\u00ebnt gerapporteerd<\/td>\n<\/tr>\n
            Whitney 2005<\/td>\nHet veld \u2018LDL-verlaging\u2019 bevat 0,001 \u2014 dit is een P-waarde, geen percentage<\/td>\nFout in het veld; LDL-waarde onbruikbaar<\/td>\n<\/tr>\n
            Sacks 1994<\/td>\nGecodeerde 0.0%-regressie; de bron meldt een regressie van 13% van laesies in beide groepen<\/td>\nOnduidelijke bedoeling van de codering \u2014 0,0 kan duiden op \u201cgeen verschil tussen de groepen\u201d in plaats van op een percentage<\/td>\n<\/tr>\n
            Blankenhorn 1987 (CLAS-I)<\/td>\nDe verificatie-annotatie uit het MARS-record was naar deze rij gekopieerd<\/td>\nAantekening gecorrigeerd; juistheid van de onderliggende gegevens bevestigd<\/td>\n<\/tr>\n
            Brown 1990 (FATS)<\/td>\nGecodeerd als 11,0%-regressie; dat cijfer komt overeen met de groep die de conventionele therapie (controlegroep) kreeg. De behandelingsgroepen rapporteerden ongeveer 32% en 39%<\/td>\nWaarde van de controlearm in een behandelingsgroep, of de bedoeling van de codering is niet gedocumenteerd<\/td>\n<\/tr>\n
            Gould 1992<\/td>\nGecodeerd als 40.0%-regressie. Dit artikel betreft een geometrische heranalyse van de Lifestyle Heart-angiogrammen (stenose-stroomreserve) en is geen onderzoek naar regressiesnelheden; de cijfers 16% versus 2% in de inleiding hebben betrekking op een ander onderzoek<\/td>\nDe gecodeerde waarde komt in deze publicatie niet voor; de waarde kan niet worden gebruikt als regressieco\u00ebffici\u00ebnt<\/td>\n<\/tr>\n
            Kudde 1997 (LCAS)<\/td>\nCode 15.0%. Volgens de bron zorgde fluvastatine voor een toename van het aandeel pati\u00ebnten met duidelijke regressie met 76% (alle gerandomiseerde pati\u00ebnten) en 84% (monotherapie) \u2014 relatieve stijgingen, geen absolute percentages<\/td>\nRelatieve en absolute maatstaven zijn mogelijk door elkaar gehaald<\/td>\n<\/tr>\n
            Nikkila 1984<\/td>\nGecodeerde 0,0%-regressie. Volgens de bron bleef de angiografische toestand volledig onveranderd bij 9 (32%) pati\u00ebnten tegenover 1 (8%) in de controlegroep \u2014 een percentage van onveranderde toestand, geen regressiepercentage<\/td>\nDit komt overeen met het feit dat er geen achteruitgang is gemeld, maar de bron geeft geen vergelijkbaar percentage voor de achteruitgang<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            S3.4 Het structurele probleem: \u201cregressie\u201d is geen eindpunt<\/h4>\n

            De definities van angiografische regressie, ontleend aan bronpublicaties, lopen zo sterk uiteen dat de gegevens niet kunnen worden samengevoegd:<\/p>\n

            Tabel S4.<\/strong> Onderzoeksspecifieke definities van angiografische regressie.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            Proefperiode<\/strong><\/td>\nDrempelwaarde voor \u201cregressie\u201d<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
            Lifestyle Heart Trial<\/td>\nGeen drempelwaarde \u2014 elke gemiddelde verandering in de laesie in de richting van regressie<\/td>\n<\/tr>\n
            Manchanda 2000; Yogendra 2004<\/td>\n\u226510 absolute procentpunten vernauwing van de diameter<\/td>\n<\/tr>\n
            maart 1993<\/td>\n\u226512% verandering in procentuele diametervernauwing (twee metingen, SD)<\/td>\n<\/tr>\n
            CCAIT 1994<\/td>\neen toename van \u22650,4 mm bij \u22651 laesie en geen progressie op andere plaatsen<\/td>\n<\/tr>\n
            LCAS 1997<\/td>\ntoename van \u22650,4 mm, geen laesie die \u22650,4 mm kleiner is geworden, geen nieuwe totale occlusie<\/td>\n<\/tr>\n
            STARS 1992<\/td>\n0,17 mm op de gemiddelde absolute segmentbreedte<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            De ruimhartigheid van de definitie hangt samen met het type interventie<\/strong>: bij de levensstijlonderzoeken werden de minst strenge criteria gehanteerd en bij de geneesmiddelenonderzoeken de strengste. Elke vergelijking tussen deze onderzoeken is daarom be\u00efnvloed door een vertekening in het voordeel van de groepen die een bepaald dieet volgden.<\/p>\n

            S3.5 Een gevoeligheidsanalyse<\/h4>\n

            Met dezelfde aanpak lukt het niet om een relatie te herstellen waarvan bekend is dat deze bestaat. Uit de farmacologische onderzoeken blijkt dat de bereikte LDL-verlaging en het gerapporteerde regressiepercentage geen verband tussen de proeven onderling<\/strong> (r = \u22120,23, P = 0,31), hoewel de dosis-responsrelatie voor LDL-plaques binnen een onderzoek tot de meest reproduceerbare bevindingen in de cardiologie behoort. De regressiecijfers op onderzoeksniveau worden blijkbaar evenzeer bepaald door de drempelwaarde van elk onderzoek als door het behandelingseffect ervan.<\/p>\n

            Die controle kan niet als een spreidingsdiagram worden weergegeven zonder dat het probleem dat ermee wordt vastgesteld, opnieuw optreedt. Elke figuur die op basis van deze kolom wordt opgesteld, zou de vijf vermeldingen met de classificatie `ERROR_UNUSABLE` en de zes met de classificatie `NOT_LOCATED_IN_SOURCE` (\u00a7S4.2) overnemen, en zou juist die interpretatie per proef uitlokken waarvan de analyse aantoont dat deze ongeldig is. Er worden geen cijfers uit deze dataset gepubliceerd, en <\/strong>geen enkele conclusie in dit overzicht is kwantitatief gebaseerd op de kolom met de afgeleide regressiesnelheid.<\/strong> De heterogeniteit in de definities die aan de basis ligt van het resultaat, is in plaats daarvan in tabelvorm weergegeven in \u00a7S3.4, waar deze per proef kan worden bekeken.<\/p>\n

            S3.6 Conclusie<\/h4>\n

            Een aanpak waarmee een bekend signaal niet kan worden gedetecteerd, is niet geschikt voor het detecteren van een verondersteld signaal. Uit deze samenvatting kan geen bijkomend effect van de voeding worden afgeleid; voor deze vraag is de in \u00a76.1 beschreven gerandomiseerde opzet vereist. Dit vormt de basis voor de kwalitatieve behandeling in \u00a73.6 van de hoofdtekst.<\/p>\n

            Aanvullende gegevens S4 \u2014 Coderingsoverzicht en overzicht van de geselecteerde onderzoeken<\/h3>\n

            S4.1 Coderingsoverzicht voor de S2-dataset<\/h4>\n

            Tabel S5.<\/strong> Velddefinities voor de afgeleide dataset op proefniveau.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            Veld<\/strong><\/td>\nDefinitie<\/strong><\/td>\nWaarden \/ eenheden<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
            `auteur`<\/td>\nEerste auteur van het oorspronkelijke rapport, zoals gepubliceerd<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
            `jaar`<\/td>\nJaar van de primaire publicatie die voor de gegevensverzameling is gebruikt<\/td>\n1975\u20132016<\/td>\n<\/tr>\n
            `intervention_class`<\/td>\nOf de actieve arm nu farmacologisch was of betrekking had op voeding\/levensstijl<\/td>\n`Medicatie` (n = 28); `Dieet\/levensstijl` (n = 14)<\/td>\n<\/tr>\n
            `ingrijpen`<\/td>\nLetterlijke beschrijving van de actieve interventie<\/td>\n\u2014<\/td>\n<\/tr>\n
            `LDL-verlaging_pct`<\/td>\nProcentuele daling van het LDL-C in de actieve groep, zoals gerapporteerd<\/td>\n% (ontbreekt indien niet afzonderlijk vermeld)<\/td>\n<\/tr>\n
            `TC_reductie_pct`<\/td>\nProcentuele daling van het totale cholesterolgehalte in de actieve groep<\/td>\n%<\/td>\n<\/tr>\n
            `regression_pct_reported`<\/td>\nPercentage dat voldoet aan de regressiedefinitie van dat onderzoek zelf<\/td>\n% \u2014 niet vergelijkbaar tussen onderzoeken<\/td>\n<\/tr>\n
            `verificatie`<\/td>\nResultaat van de toetsing van het artikel aan de hand van de oorspronkelijke publicatie<\/td>\nZie \u00a7S4.2<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            Waarschuwing voor eenheden.<\/strong> `LDL_reduction_pct` en `TC_reduction_pct` zijn procentuele verlagingen<\/em>, en geen absolute veranderingen in mg\/dL of mmol\/L. E\u00e9n gegevenspunt is tijdens de voorbereiding uit een afgeleide grafiek verwijderd, omdat het gepubliceerde effect daarvan een absoluut verschil in mg\/dL is en niet op een procentuele as kan worden uitgezet.<\/p>\n

            S4.2 Statuscodes voor verificatie<\/h4>\n

            Tabel S6.<\/strong> Statuscodes voor verificatie. Elk van de 42 rijen in de dataset heeft precies \u00e9\u00e9n status; het totaal aantal rijen bedraagt 42.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            Status<\/strong><\/td>\nBetekenis<\/strong><\/td>\nn<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
            `VERIFIED_CORRECT`<\/td>\nDe gecodeerde waarde is vergeleken met het primaire rapport en bevestigd<\/td>\n15<\/td>\n<\/tr>\n
            `VERIFIED_WITH_ANNOTATION`<\/td>\nDe gecodeerde waarde komt overeen met de bron, maar de bron vermeldt deze niet in een direct vergelijkbare vorm<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
            `ERROR_UNUSABLE`<\/td>\nDe gecodeerde waarde is in tegenspraak met de bron, of geeft een andere grootheid weer (progressie, drempelwaarde, controlegroep, relatieve verandering, P-waarde)<\/td>\n5<\/td>\n<\/tr>\n
            `CODING_AMBIGUOUS`<\/td>\nDe bron is gevonden en gelezen, maar de bedoeling achter de codering van de waarde in de dataset kan niet worden vastgesteld<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
            `PARTIAL_SOURCE`<\/td>\nSommige gecodeerde velden zijn bevestigd; voor de regressiegrafiek zijn tabellen op laesieniveau nodig die niet in de opgezochte publicatie voorkomen<\/td>\n11<\/td>\n<\/tr>\n
            `NIET_AANWEZIG_IN_DE_BRON`<\/td>\nDe gecodeerde waarde komt niet voor in de primaire publicatie<\/td>\n6<\/td>\n<\/tr>\n
            Totaal<\/td>\n<\/td>\n42<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            Alle 42 vermeldingen hebben precies \u00e9\u00e9n verificatiestatus en het totaal aantal vermeldingen bedraagt 42.<\/strong> Van zeventien vermeldingen (11 PARTIAL_SOURCE plus 6 NOT_LOCATED_IN_SOURCE) kon de regressiewaarde niet worden bevestigd aan de hand van het primaire rapport; deze zijn dienovereenkomstig gemarkeerd in plaats van blanco gelaten. De verkennende analyse in \u00a73.6 wordt mede om deze reden als niet-interpreteerbaar gerapporteerd, en geen enkele inhoudelijke conclusie in het manuscript is afhankelijk van de niet-geverifieerde vermeldingen.<\/p>\n

            S4.3 STARS-model met meerdere variabelen<\/h4>\n

            Overgenomen uit \u00a73.5.4. Het model dat het beste aansloot bij de verandering in de gemiddelde absolute segmentbreedte, zoals gepubliceerd, was:<\/p>\n\n\n\n
            STARS-model met meerdere variabelen (zoals gepubliceerd)<\/strong><\/p>\n

            \u0394MAWS = 0,015 \u00d7 \u0394MBP \u2212 0,145 \u00d7 LDL\/HDL + 0,47 (r = 0,50, P < 0,001)<\/p>\n

            De bloeddruk bleek onafhankelijk verband te houden met de verandering in breedte (r = 0,24, P = 0,04). De het plusteken bij de bloeddrukterm kan niet als een richtingaanwijzing worden ge\u00efnterpreteerd<\/strong> zonder bevestiging van de symboolconventie die in het onderzoek voor \u0394MBP is gehanteerd, wat in het oorspronkelijke rapport niet wordt vermeld. De vergelijking is overgenomen zoals deze is gepubliceerd en wordt in de hoofdtekst niet in termen van richting ge\u00efnterpreteerd.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            S4.4 Registratie van de studiekeuze<\/h4>\n

            Dit is een narratief overzicht; er is geen PRISMA-stroomdiagram opgesteld en de gescreende dossiers zijn niet geteld. Hieronder wordt per domein beschreven hoe de onderzoeken in het overzicht zijn opgenomen.<\/p>\n

            Tabel S7.<\/strong> Overzicht van geselecteerde studies per bewijsdomein.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            Domein<\/strong><\/td>\nGrondslag voor opname<\/strong><\/td>\nOnderzoeken, weergegeven in tabellen<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
            Regressie bij niet-menselijke primaten<\/td>\nHistomorfometrie van de coronaire of geleidende slagaders of vasoreactiviteit na lipidenverlagende behandeling<\/td>\nWilliams 1995; Harrison 1987; Freiman 1986; Armstrong 1970\/1972\/1976; Wissler; Small 1984; Anthony 1997; Wolfe 1994; Rudel 1995; Fincham 1987<\/td>\n<\/tr>\n
            Vroege angiografie bij mensen<\/td>\nSeri\u00eble kwantitatieve of computerondersteunde coronaire angiografie in combinatie met een op het voedingspatroon gerichte interventie<\/td>\nLifestyle Heart 1990\/1998; heranalyse van Gould 1992; Leiden 1985; Cleveland Clinic 1995\/1999; STARS 1992; SCRIP 1994; Heidelberg (JACC 1992, Circulation 1992, Niebauer 1997); Manchanda 2000<\/td>\n<\/tr>\n
            Hedendaagse beeldvorming van de kransslagaders<\/td>\nSeriale IVUS-, OCT-, NIRS- of CCTA-metingen met een vooraf vastgesteld plaque-eindpunt<\/td>\nREVERSAL; ASTEROID; SATURN; GLAGOV; PACMAN-AMI; HUYGENS; DISCO-CT; SCOT-HEART (prognostisch)<\/td>\n<\/tr>\n
            Proeven met mediterrane patronen<\/td>\nGerandomiseerde onderzoeken naar voedingspatronen met harde klinische eindpunten of vasculaire beeldvorming<\/td>\nPREDIMED; CORDIOPREV (+ substudie naar de halsslagader, correctie, analyse van de therapietrouw in 2026); Lyon Diet Heart; PREDIMED-Navarra; Sala-Vila 2014; DIRECT-Carotid<\/td>\n<\/tr>\n
            Bewijs op basis van lipiden waarin planten de overhand hebben<\/td>\nGerandomiseerde of gecontroleerde voedingsonderzoeken waarin LDL-C en\/of ApoB worden gerapporteerd<\/td>\nMeta-analyse van Koch uit 2023; Lessard-Lord 2026 (HeFH); crossover-studie van Barnard uit 2022; portfolio van Jenkins uit 2003<\/td>\n<\/tr>\n
            Set voor farmacologische kalibratie<\/td>\nA priori geselecteerd als referentievergelijkingen; komen niet in aanmerking als voedingsinterventies<\/td>\nCTT 2010; 4S; WOSCOPS; CARE; LIPID; HPS; IMPROVE-IT<\/td>\n<\/tr>\n
            Mechanistisch<\/td>\nOnderzoeken bij mensen of dieren die betrekking hebben op een specifiek kandidaat-signaalpad<\/td>\nCANTOS; COLCOT; LoDoCo2; Waters 1990; TMAO-reeks; Neu5Gc-reeks; onderzoeken naar retentie en endotheelfunctie<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            Verklaringen inzake beperkte afwezigheid.<\/strong> Beweringen dat er geen proces bestaat, worden overal als volgt afgebakend: tot en met 31 juli 2026 is er geen voltooide studie met een volledig rapport gevonden die aan de criteria van \u00a72 voldoet<\/em>. Aangezien de screening door slechts \u00e9\u00e9n beoordelaar is uitgevoerd, is het mogelijk dat een relevant onderzoek over het hoofd is gezien.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Kunnen plantaardige voedingspatronen het hart beschermen en de slagaders hermodelleren via mechanismen die standaard nuchtere ApoB-metingen niet volledig vastleggen?<\/p>","protected":false},"author":16,"featured_media":12868,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[216,222,223,224],"tags":[],"class_list":["post-12860","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-diet-and-nutrition","category-plant-based-diets","category-plaque-arteries-and-disease","category-regression-and-reversal"],"acf":[],"yoast_head":"\nWhat's more important, diet vs drugs, or outcome vs regression? - The Premiere Heart Health Education Platform<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Can plant-forward dietary patterns protect the heart and remodel arteries through mechanisms that standard fasting ApoB measurements fail to fully capture?\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wat-is-belangrijker-dieet-versus-medicijnen-of-uitkomst-versus-regressie\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"nl_NL\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"What's more important, diet vs drugs, or outcome vs regression? - The Premiere Heart Health Education Platform\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Can plant-forward dietary patterns protect the heart and remodel arteries through mechanisms that standard fasting ApoB measurements fail to fully capture?\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wat-is-belangrijker-dieet-versus-medicijnen-of-uitkomst-versus-regressie\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"The Premiere Heart Health Education Platform\" \/>\n<meta property=\"article:publisher\" content=\"https:\/\/www.facebook.com\/curingheartdisease\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2026-08-06T13:40:39+00:00\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2026-08-25T13:10:22+00:00\" \/>\n<meta property=\"og:image\" content=\"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/post-image-90.jpg\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:width\" content=\"1200\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:height\" content=\"630\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:type\" content=\"image\/jpeg\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"Peter Megdal PhD\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:creator\" content=\"@RMHDInc\" \/>\n<meta name=\"twitter:site\" content=\"@RMHDInc\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Geschreven door\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Peter Megdal PhD\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Geschatte leestijd\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"162 minuten\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"Peter Megdal PhD\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53\"},\"headline\":\"What’s more important, diet vs drugs, or outcome vs regression?\",\"datePublished\":\"2026-08-06T13:40:39+00:00\",\"dateModified\":\"2026-08-25T13:10:22+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/\"},\"wordCount\":34552,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#organization\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/#primaryimage\"},\"thumbnailUrl\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/08\\\/post-image-90.jpg\",\"articleSection\":[\"Diet and Nutrition\",\"Plant-Based Diets\",\"Plaque, Arteries and Disease\",\"Regression and Reversal\"],\"inLanguage\":\"nl-NL\"},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/\",\"name\":\"What's more important, diet vs drugs, or outcome vs regression? - The Premiere Heart Health Education Platform\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#website\"},\"primaryImageOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/#primaryimage\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/#primaryimage\"},\"thumbnailUrl\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/08\\\/post-image-90.jpg\",\"datePublished\":\"2026-08-06T13:40:39+00:00\",\"dateModified\":\"2026-08-25T13:10:22+00:00\",\"description\":\"Can plant-forward dietary patterns protect the heart and remodel arteries through mechanisms that standard fasting ApoB measurements fail to fully capture?\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"nl-NL\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/\"]}]},{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"nl-NL\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/#primaryimage\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/08\\\/post-image-90.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/08\\\/post-image-90.jpg\",\"width\":1200,\"height\":630},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\\\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Home\",\"item\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"What’s more important, diet vs drugs, or outcome vs regression?\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#website\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/\",\"name\":\"The Premiere Heart Health Education Platform\",\"description\":\"To make available to the public the state of the art information on how to reverse heart disease. This is an evidence-based organization utilizing the best available science, including diet, exercise drugs, and other resources to best fight this disease.\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"nl-NL\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#organization\",\"name\":\"Curing Heart Disease, LLC\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"nl-NL\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/06\\\/cropped-Curing-Heart-icon-red.png\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/06\\\/cropped-Curing-Heart-icon-red.png\",\"width\":512,\"height\":512,\"caption\":\"Curing Heart Disease, LLC\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\"},\"sameAs\":[\"https:\\\/\\\/www.facebook.com\\\/curingheartdisease\",\"https:\\\/\\\/x.com\\\/RMHDInc\",\"https:\\\/\\\/www.instagram.com\\\/rmhdinc\\\/\",\"https:\\\/\\\/www.youtube.com\\\/channel\\\/UCm8dh9c_D5RfJL7Z1f-yY4w\"],\"description\":\"Curing Heart Disease, LLC is an independent cardiovascular health education organization that publishes evidence-based articles, videos, podcasts, and educational tools about cardiovascular disease prevention, lipid science, nutrition, exercise, and related health topics.\",\"founder\":{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53\",\"name\":\"Peter Megdal, PhD\"},\"foundingPerson\":{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53\",\"name\":\"Peter Megdal, PhD\"},\"knowsAbout\":[\"Cardiovascular health\",\"Cardiovascular disease prevention\",\"Heart disease education\",\"Nutrition\",\"Exercise\",\"Lipid science\",\"Atherosclerosis\"]},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53\",\"name\":\"Peter Megdal, PhD\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/peters-story\\\/\",\"givenName\":\"Peter\",\"familyName\":\"Megdal\",\"honorificSuffix\":\"PhD\",\"jobTitle\":\"Nutrition Researcher and Cardiovascular Health Educator\",\"description\":\"Peter Megdal, PhD, is a nutrition researcher, cardiovascular health educator, published researcher, and longtime competitive cyclist. He earned a PhD in nutrition from the University of Massachusetts and publishes evidence-based cardiovascular health education through Curing Heart Disease.\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/peters-story\\\/\"},\"worksFor\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#organization\"},\"affiliation\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/#organization\"},\"alumniOf\":{\"@type\":\"CollegeOrUniversity\",\"name\":\"University of Massachusetts\"},\"knowsAbout\":[\"Nutrition\",\"Cardiovascular health education\",\"Cardiovascular disease prevention\",\"Lipid science\",\"Exercise physiology\",\"Scientific research\"],\"sameAs\":[\"https:\\\/\\\/www.curingheartdisease.com\\\/author\\\/peter-megdal\\\/\",\"https:\\\/\\\/www.linkedin.com\\\/in\\\/peter-megdal-56075a2\\\/\"]}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Wat is belangrijker, dieet versus medicijnen, of uitkomst versus regressie? - Het vooraanstaande educatieve platform voor hartgesondheid","description":"Kunnen plantaardige voedingspatronen het hart beschermen en de slagaders hermodelleren via mechanismen die standaard nuchtere ApoB-metingen niet volledig vastleggen?","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wat-is-belangrijker-dieet-versus-medicijnen-of-uitkomst-versus-regressie\/","og_locale":"nl_NL","og_type":"article","og_title":"What's more important, diet vs drugs, or outcome vs regression? - The Premiere Heart Health Education Platform","og_description":"Can plant-forward dietary patterns protect the heart and remodel arteries through mechanisms that standard fasting ApoB measurements fail to fully capture?","og_url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wat-is-belangrijker-dieet-versus-medicijnen-of-uitkomst-versus-regressie\/","og_site_name":"The Premiere Heart Health Education Platform","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/curingheartdisease","article_published_time":"2026-08-06T13:40:39+00:00","article_modified_time":"2026-08-25T13:10:22+00:00","og_image":[{"width":1200,"height":630,"url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/post-image-90.jpg","type":"image\/jpeg"}],"author":"Peter Megdal PhD","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@RMHDInc","twitter_site":"@RMHDInc","twitter_misc":{"Geschreven door":"Peter Megdal PhD","Geschatte leestijd":"162 minuten"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/"},"author":{"name":"Peter Megdal PhD","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#\/schema\/person\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53"},"headline":"What’s more important, diet vs drugs, or outcome vs regression?","datePublished":"2026-08-06T13:40:39+00:00","dateModified":"2026-08-25T13:10:22+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/"},"wordCount":34552,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#organization"},"image":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/post-image-90.jpg","articleSection":["Diet and Nutrition","Plant-Based Diets","Plaque, Arteries and Disease","Regression and Reversal"],"inLanguage":"nl-NL"},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/","url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/","name":"Wat is belangrijker, dieet versus medicijnen, of uitkomst versus regressie? - Het vooraanstaande educatieve platform voor hartgesondheid","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#website"},"primaryImageOfPage":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/#primaryimage"},"image":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/post-image-90.jpg","datePublished":"2026-08-06T13:40:39+00:00","dateModified":"2026-08-25T13:10:22+00:00","description":"Kunnen plantaardige voedingspatronen het hart beschermen en de slagaders hermodelleren via mechanismen die standaard nuchtere ApoB-metingen niet volledig vastleggen?","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/#breadcrumb"},"inLanguage":"nl-NL","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/"]}]},{"@type":"ImageObject","inLanguage":"nl-NL","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/#primaryimage","url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/post-image-90.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/post-image-90.jpg","width":1200,"height":630},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/whats-more-important-diet-vs-drugs-or-outcome-vs-regression\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Home","item":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"What’s more important, diet vs drugs, or outcome vs regression?"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#website","url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/","name":"Het vooraanstaande educatieve platform voor hartgezondheid","description":"Het ter beschikking stellen aan het publiek van de meest geavanceerde informatie over het omkeren van hartaandoeningen. Dit is een op bewijs gebaseerde organisatie die gebruikmaakt van de best beschikbare wetenschap, waaronder voeding, beweging, medicijnen en andere middelen om deze ziekte zo goed mogelijk te bestrijden.","publisher":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"nl-NL"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#organization","name":"Curing Heart Disease, LLC","url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"nl-NL","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/06\/cropped-Curing-Heart-icon-red.png","contentUrl":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/wp-content\/uploads\/2026\/06\/cropped-Curing-Heart-icon-red.png","width":512,"height":512,"caption":"Curing Heart Disease, LLC"},"image":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#\/schema\/logo\/image\/"},"sameAs":["https:\/\/www.facebook.com\/curingheartdisease","https:\/\/x.com\/RMHDInc","https:\/\/www.instagram.com\/rmhdinc\/","https:\/\/www.youtube.com\/channel\/UCm8dh9c_D5RfJL7Z1f-yY4w"],"description":"Curing Heart Disease, LLC is een onafhankelijke organisatie voor voorlichting over cardiovasculaire gezondheid die op bewijs gebaseerde artikelen, video's, podcasts en educatieve hulpmiddelen publiceert over de preventie van hart- en vaatziekten, lipidenwetenschap, voeding, lichaamsbeweging en gerelateerde gezondheidsonderwerpen.","founder":{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#\/schema\/person\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53","name":"Peter Megdal, PhD"},"foundingPerson":{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#\/schema\/person\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53","name":"Peter Megdal, PhD"},"knowsAbout":["Cardiovascular health","Cardiovascular disease prevention","Heart disease education","Nutrition","Exercise","Lipid science","Atherosclerosis"]},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#\/schema\/person\/1468f3f6d05d6929d0583938c1236e53","name":"Peter Megdal, PhD","url":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/peters-story\/","givenName":"Peter","familyName":"Megdal","honorificSuffix":"PhD","jobTitle":"Nutrition Researcher and Cardiovascular Health Educator","description":"Peter Megdal, PhD is voedingsonderzoeker, voorlichter op het gebied van hart- en vaatgezondheid, gepubliceerd onderzoeker en al jarenlang wedstrijdfietser. Hij behaalde een doctoraat in de voedingswetenschappen aan de Universiteit van Massachusetts en publiceert via Curing Heart Disease wetenschappelijk onderbouwde voorlichting over hart- en vaatgezondheid.","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/peters-story\/"},"worksFor":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#organization"},"affiliation":{"@id":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/#organization"},"alumniOf":{"@type":"CollegeOrUniversity","name":"University of Massachusetts"},"knowsAbout":["Nutrition","Cardiovascular health education","Cardiovascular disease prevention","Lipid science","Exercise physiology","Scientific research"],"sameAs":["https:\/\/www.curingheartdisease.com\/author\/peter-megdal\/","https:\/\/www.linkedin.com\/in\/peter-megdal-56075a2\/"]}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12860","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/users\/16"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=12860"}],"version-history":[{"count":12,"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12860\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":12956,"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12860\/revisions\/12956"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/media\/12868"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=12860"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=12860"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.curingheartdisease.com\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=12860"}],"curies":[{"name":"goed gespeeld","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}