Estudio de caso: Dieta basada en plantas con medicamentos hipolipemiantes superior al stent para restaurar la capacidad de ejercicio aeróbico en un deportista de mediana edad

Un ciclista de élite de 55 años notó una reducción repentina de 14% en su potencia al pedaleo en un período de dos años. Aunque no presentaba síntomas, solicitó una evaluación cardíaca mediante una prueba de esfuerzo máxima. El paciente presentó una depresión horizontal del segmento ST al 90% de su consumo máximo de oxígeno, lo que indicaba isquemia cardíaca. En la angiografía, se identificaron tres estenosis no obstructivas (<50%) y dos obstructivas (>60%), y se colocó un stent en la arteria coronaria derecha. Su consumo máximo de oxígeno tres meses después de la implantación del stent disminuyó en un 5%. Tras una dieta estricta y un tratamiento hipolipemiante, las pruebas de seguimiento a los tres años no mostraron isquemia cardíaca y revelaron un aumento espectacular de 20% en el consumo máximo de oxígeno.

Introducción

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica, caracterizada por placas de grasa que estrechan las arterias coronarias, es la principal causa de mortalidad en todo el mundo[1]. Se sabe que los atletas de resistencia presentan tasas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica similares a las de los no atletas. Sin embargo, el infarto de miocardio y la muerte posterior pueden ser sustancialmente menores[2, 3]. La capacidad funcional aeróbica de un atleta con una enfermedad de moderada a grave puede superar con creces la de una persona sedentaria sin enfermedad de la misma edad[4]. Aunque se entiende que el proceso de envejecimiento reducirá en última instancia el consumo máximo de oxígeno de una persona y, por lo tanto, su rendimiento deportivo, es difícil distinguir entre el simple deterioro relacionado con la edad y el inducido por la enfermedad[5].

Es importante señalar que los estudios poblacionales, tanto en atletas de la categoría ’masters“ como en la población general, demuestran una disminución aeróbica lineal esperada de aproximadamente 0,5 a 1,01 TP9T por año a partir de mediados de los 20 años [5-7]. Por esta razón, si un atleta, como se ilustra en este artículo, nota una disminución del rendimiento persistente, irreversible y pronunciada, puede haber motivos de preocupación, incluso en ausencia de síntomas. Varias investigaciones recientes han destacado el hecho de que las personas con niveles aparentemente normales de colesterol y otros factores de riesgo pueden presentar no solo una enfermedad subclínica, sino también estenosis potencialmente mortal [4, 8, 9]. Los atletas de edad avanzada altamente entrenados podrían presentar un electrocardiograma anormal sin síntomas, el cual puede ser benigno o no [10]. De hecho, el único síntoma que un atleta de edad avanzada podría experimentar podría ser una reducción en el rendimiento aeróbico[11]. Este deterioro podría atribuirse al proceso de envejecimiento y, por lo tanto, los peligros de la progresión de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica podrían pasarse por alto o ignorarse inadvertidamente. Dado que un deportista puede sentirse ”inmunizado» contra la enfermedad cardiovascular aterosclerótica gracias a un estilo de vida activo, es posible que nunca solicite un examen de detección cardíaca; sin embargo, la evidencia indica que corre un riesgo similar al de la población general[2, 4].

Materiales y métodos

Prueba de esfuerzo de consumo máximo de oxígeno:

El paciente se sometió a una prueba de esfuerzo con consumo máximo de oxígeno utilizando un cicloergómetro con una resistencia que aumentaba a razón de 1 vatio/2 segundos. Se utilizó una mascarilla facial completa y se registró la relación de intercambio de gases para determinar el consumo de oxígeno. Las pruebas de esfuerzo duraron aproximadamente 15 minutos con una potencia final superior a los 400 vatios. Este protocolo coincidió estrechamente con el deporte preferido del paciente, el ciclismo, por lo que fue ideal debido a su muy alto nivel de condición física para el ciclismo[12].

Mediciones del medidor de potencia de ciclismo:

La potencia de pedaleo se midió en vatios. El medidor de potencia PowerTap® es un dispositivo instalado en el buje de la rueda trasera que utiliza un medidor de tensión interno que transmite electrónicamente datos de potencia en tiempo real a una unidad principal cuando se pedalea la bicicleta. Tiene una precisión de +/- 2%[13]. Este tipo de medición y registro ofrece ventajas considerables: el dispositivo es portátil, liviano y puede almacenar varios entrenamientos. Además, los datos se pueden exportar a diversos programas de software para su análisis, lo que incluye tendencias semanales, mensuales y anuales de la potencia en diferentes duraciones, lo que permite obtener un catálogo completo de la producción de energía física para múltiples interpretaciones. En este caso, se utilizó la potencia máxima promedio durante 20 minutos, ya que el paciente competía regularmente en pruebas de contrarreloj de esta duración. Esto proporciona una excelente prueba aeróbica comparable a las pruebas de consumo máximo de oxígeno en laboratorio en términos de duración y potencia generada.

Angiografía y colocación de stent:

Se realizó una angiografía mediante el abordaje percutáneo a través de la arteria transulnar. La arteria descendente anterior izquierda proximal presentaba una estenosis 30% en la primera rama diagonal, y la porción media presentaba una estenosis 50% después de la segunda rama diagonal. La primera diagonal presentaba una estenosis 50% en su ostium. El ostium de la segunda diagonal también presentaba una estenosis de 60%. La arteria coronaria derecha presentaba una estenosis de 65% en su segmento proximal. El segmento medio de la arteria coronaria derecha presentaba una estenosis en tándem de 30-65%. Se insertó un catéter guía Medtronic Launcher JR4 de 6 French sobre un alambre guía y se introdujo en el ostium de la arteria coronaria derecha. Se insertó un stent Boston Scientific Promus Premier RX de 4,00 mm por 38 mm de largo sobre el alambre bajo guía fluoroscópica. El stent se colocó a lo largo de ambas lesiones de la arteria coronaria derecha, tanto en la parte proximal como en la media. Las ramas diagonales no se trataron con stent debido a su inaccesibilidad. Las imágenes posteriores a la intervención de la arteria coronaria derecha revelaron una estenosis residual de 5%.

Dieta:

La dieta terapéutica consistía en una alimentación basada en alimentos vegetales integrales bajos en grasa, que incluía legumbres, granos integrales (pan, pasta, avena), verduras de hoja verde oscuro y de colores vivos, y una variedad completa de frutas, similar a la dieta estudiada por Dean Ornish, Caldwell Esselstyn y Colin Campbell[14-16]. No se consumió leche, carne ni pescado, y los alimentos con alto contenido de grasa, como las aceitunas, el aguacate y las nueces, se consumieron muy raramente. No se utilizaron aceites añadidos para cocinar o sazonar los alimentos. El contenido aproximado de macronutrientes fue de 12% de grasa total (95% de grasas insaturadas y monoinsaturadas, 5% de grasas saturadas), 75% de carbohidratos y 13% de proteínas, 0% de colesterol. La dieta fue bien tolerada y se mantuvo durante todo el estudio. La dieta previa a la intervención fue la Dieta Estándar Estadounidense (SAD, por sus siglas en inglés), que era típica de lo que la mayoría de las personas consumen en los Estados Unidos, con un alto consumo de lácteos, carne, sal y azúcar refinada. Aproximadamente 40% de las calorías provenían de la grasa; 15% de las proteínas y 45% de los carbohidratos.

Resultados

Este ciclista de ruta competitivo de 55 años notó una disminución drástica de 14% en su rendimiento ciclista, según lo cuantificó un medidor de potencia en el buje de la rueda trasera (PowerTap®) que mide la potencia en vatios. Su disminución de la potencia aeróbica se produjo rápidamente en un lapso de dos años y persistió durante tres años más. El paciente solicitó una evaluación médica porque consideraba que ese descenso era inusual, especialmente después de haber optimizado su entrenamiento de ciclismo durante tres años sin que se produjera una recuperación ni una mejora en su rendimiento. Durante los años anteriores, el paciente había presentado lo que generalmente se considera un nivel normal de colesterol total de 180 (mg/dL), colesterol LDL de 120 (mg/dL), colesterol HDL de 50 (mg/dL) y glucosa plasmática de 85 (mg/dL). (Tabla 1)

Este ciclista mayor de élite mejoró profundamente su capacidad de ejercicio, presumiblemente mediante una dieta basada en alimentos vegetales integrales bajos en grasa, niacina, evolocumab (agregado en el último año) y su entrenamiento ciclista regular de alta intensidad. (Tabla 1) Aunque no se obtuvo una angiografía de seguimiento y la ecografía de la arteria carótida no fue concluyente en cuanto a la regresión ateroesclerótica (aunque no se observó progresión), es posible inferir que el protocolo de tratamiento sí redujo las estenosis hemodinámicamente significativas en las arterias epicárdicas culpables y aumentó el diámetro luminal, incrementando así la capacidad de ejercicio[17]. Es importante señalar que un aumento en el óxido nítrico podría ser responsable del incremento en la capacidad de ejercicio y de la eliminación de la isquemia, como se demostró durante la prueba de esfuerzo, ya que la dieta basada en alimentos vegetales integrales bajos en grasa supuestamente conduce a mejoras en el óxido nítrico; sin embargo, esto es poco probable dado que el paciente tomó dosis variables de dinitrato de isosorbide sin un aumento en la capacidad de ejercicio[18]. El paciente mejoró más allá de su rendimiento físico previo al diagnóstico hasta ganar su primer campeonato regional de ciclismo, junto con una medalla de plata en un campeonato nacional.

Discusión

Los atletas de edad avanzada pueden poseer una capacidad de ejercicio extraordinariamente alta con patología cardíaca isquémica concomitante[4]. Hay potencialmente millones de atletas competidores mayores que podrían ponerse en riesgo si los médicos no son conscientes de este hecho. En este caso, un atleta de nivel nacional decidido a entrenar duro y rendir a nivel de élite identificó una enfermedad temprana pero significativa. Al paciente se le colocó un stent y primero se le recetó una dosis máxima de estatina, pero se descubrió que era intolerante a las estatinas con dolores musculares y fatiga. La idea de reducir el c-LDL de este paciente mediante dieta y medicación para estabilizar y posiblemente revertir la progresión de la placa provino de varios estudios que demostraron que es posible revertir la aterosclerosis[14, 19]. Con el estudio más reciente que corrobora que no hay ventajas para la tolerancia al ejercicio con el uso de stents, este paciente logró una capacidad de ejercicio notable y la eliminación de la isquemia cardíaca a través de cambios en el estilo de vida y terapia médica óptima. Las dietas basadas exclusivamente en alimentos vegetales integrales han demostrado una reducción del colesterol comparable a las estatinas[20]. Las décadas de datos sobre la eficacia de la niacina de liberación inmediata son sólidas y demuestran una reducción del colesterol total, un aumento del c-HDL y una disminución del c-LDL. A pesar de los informes recientes que minimizan la eficacia de la niacina, algunos estudios utilizaron niacina combinada con una estatina o con el inhibidor de prostaglandinas laropiprant, lo que pudo haber interferido con el mecanismo de acción de la niacina[21, 22].

Los datos actuales no respaldan el uso de stents para aumentar la supervivencia en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias estable, muy probablemente porque la enfermedad subyacente no se trata lo suficiente[23]. Es decir, la enfermedad aterosclerótica es una enfermedad relacionada con el estilo de vida y debe tratarse como tal. La terapia con estatinas puede ser útil para reducir futuros síndromes coronarios agudos en comparación con el placebo, pero tiene una eficacia limitada, en particular dado que muchos pacientes suspenden la terapia con estatinas después de un año debido a intolerancia u otras razones[24].

Con muchos atletas de edad avanzada en riesgo de ateroesclerosis enfermedad cardíaca, tal vez sea necesario que los médicos replanteen las opciones tanto para identificar como para tratar esta enfermedad crónica de forma sinérgica con modificaciones sostenibles en el estilo de vida y medicamentos eficaces, tal como lo respalda el conjunto de evidencia médica.

Conflicto de interesesNinguno

Apoyo financieroautofinanciado

Contribución de los autoresPeter Megdal investigó, escribió, reunió y corrigió este manuscrito

Referencias

1. G.A. Roth, C. Johnson, A. Abajobir, F. Abd-Allah, S.F. Abera, et al., Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015, Journal of the American College of Cardiology 70(1) (2017) 1-25.
2. B.A. Taylor, A.L. Zaleski, J.A. Capizzi, K.D. Ballard, C. Troyanos, et al., Influence of chronic exercise on carotid atherosclerosis in marathon runners, BMJ Open 4(2) (2014) e004498.
3. P.D. Thompson, B.A. Franklin, G.J. Balady, S.N. Blair, D. Corrado, et al., P.A. American Heart Association Council on Nutrition, Metabolism, C. American Heart Association Council on Clinical, M. American College of Sports, Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology, Circulation 115(17) (2007) 2358-68.
4. C.A. Rust, B. Knechtle, T. Rosemann, Exercise electrocardiogram testing in two brothers with different outcome – a case study exercise testing in master cyclists, Int J Gen Med 6 (2013) 495-501.
5. S. Trappe, E. Hayes, A. Galpin, L. Kaminsky, et al., New records in aerobic power among octogenarian lifelong endurance athletes, J Appl Physiol (1985) 114(1) (2013) 3-10.
6. A.S. Jackson, E.F. Beard, L.T. Wier, R.M. Ross, J.E. Stuteville, et al., Changes in aerobic power of men, ages 25-70 yr, Medicine and science in sports and exercise 27(1) (1995) 113-20.
7. M.L. Pollock, L.J. Mengelkoch, J.E. Graves, D.T. Lowenthal, M.C. Limacher, et al., Twenty-year followup of aerobic power and body composition of older track athletes, J Appl Physiol (1985) 82(5) (1997) 1508-16.
8. L. Fernandez-Friera, V. Fuster, B. Lopez-Melgar, B. Oliva, J.M. Garcia-Ruiz, et al., Normal LDLCholesterol Levels Are Associated With Subclinical Atherosclerosis in the Absence of Risk Factors, Journal of the American College of Cardiology 70(24) (2017) 2979-2991.
9. N. Shah, C. Wong, N. Cox, A.M. Kelly, K. Soon, Prevalence of Asymptomatic Coronary Heart Disease in the Siblings of Young Myocardial Infarction Patients as Detected by Coronary Computer Tomography Angiography: A Pilot Study, Heart Lung Circ (2017).
10. F.M. Quattrini, A. Pelliccia, R. Assorgi, F.M. DiPaolo, et al., Benign clinical significance of J-wave pattern (early repolarization) in highly trained athletes, Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society 11(11) (2014) 1974-82.
11. A. Pelliccia, B.J. Maron, F. Culasso, F.M. Di Paolo, A. Spataro, et al., Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes, Circulation 102(3) (2000) 278-84.
12. F. Lothian, M.R. Farrally, A comparison of methods for estimating oxygen uptake during intermittent exercise, J Sports Sci 13(6) (1995) 491-7.
13. A.S. Gardner, S. Stephens, D.T. Martin, E. Lawton, H. Lee, et al., Accuracy of SRM and power tap power monitoring systems for bicycling, Medicine and science in sports and exercise 36(7) (2004) 12528.
14. D. Ornish, S.E. Brown, L.W. Scherwitz, J.H. Billings, W.T. Armstrong, et al., Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial, Lancet 336(8708) (1990) 129-33.
15. T.C. Campbell, B. Parpia, J. Chen, Diet, lifestyle, and the etiology of coronary artery disease: the Cornell China study, The American journal of cardiology 82(10B) (1998) 18T-21T.
16. C.B. Esselstyn, Jr., Actualización de una experiencia de 12 años con terapia de interrupción y reversión para la cardiopatía coronaria (un Réquiem atrasado para la cardiología paliativa), The American journal of cardiology 84(3) (1999) 339-41, A8.
17. G. Schlierf, G. Schuler, R. Hambrecht, J. Niebauer, K. Hauer, et al., Treatment of coronary heart disease by diet and exercise, J Cardiovasc Pharmacol 25 Suppl 4 (1995) S32-4.
18. P. Tuso, S.R. Stoll, W.W. Li, A plant-based diet, atherogenesis, and coronary artery disease prevention, Perm J 19(1) (2015) 62-7.
19. D. Ornish, Intensive Lifestyle Changes for Reversal of Coronary Heart Disease, Jama 280(23) (1998) 2001.
20.  H.R. Ferdowsian, N.D. Barnard, Effects of plant-based diets on plasma lipids, The American journal of cardiology 104(7) (2009) 947-56.
21. B.G. Brown, X.Q. Zhao, Ácido nicotínico, solo y en combinaciones, para la reducción del riesgo cardiovascular, The American journal of cardiology 101(8A) (2008) 58B-62B.
22. C. Labos, J.M. Brophy, G. Thanassoulis, Placing HPS2-THRIVE in context using Bayesian analysis, International journal of cardiology 195 (2015) 203-4.
23. R. Al-Lamee, D. Thompson, H.M. Dehbi, S. Sen, K. Tang, et al., Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial, Lancet (2017).
24. L.A. Simons, M. Ortiz, G. Calcino, Long term persistence with statin therapy — experience in Australia 2006-2010, Aust Fam Physician 40(5) (2011) 319-22.

Palabras clavedieta basada en plantas integral baja en grasa, consumo máximo de oxígeno, depresión del segmento ST, stent, aterosclerosis, isquemia, cicloergometría, atleta

Abreviaturas: c-LDL, lipoproteínas de baja densidad; c-HDL, lipoproteínas de alta densidad; V02máx, consumo máximo de oxígeno; Dieta estándar estadounidense, SAD

Figura 1. Electrocardiogramas secuenciales. Estos 5 electrocardiogramas ilustran descensos del segmento ST (las líneas rojas indican la pendiente) en el último minuto (frecuencia cardíaca superior a 170) de la prueba de esfuerzo máxima en cicloergómetro. Cada uno se resolvió después de solo 30 segundos de descanso (no se muestra). Tenga en cuenta que los segmentos ST horizontales indican posible isquemia cardíaca debido a estenosis. El de septiembre de 2014, diciembre de 2014 y octubre de 2016 tuvieron solo dos segmentos ST descendidos con pendiente ascendente (derivación V6 - septiembre de 2014 y derivación V4 - diciembre de 2014) que indican isquemia cardíaca. El de agosto de 2015 y septiembre de 2017 tuvieron segmentos ST con pendiente ascendente (excepto la derivación V - agosto de 2015) que indican ausencia de isquemia cardíaca. La aparición muy tardía del descenso del ST cerca del esfuerzo máximo junto con su rápida resolución podría indicar falsos positivos. Sin embargo, los estudios angiográficos demostraron claramente que el paciente presentaba lesiones hemodinámicamente significativas que inducían isquemia cardíaca.

Figura 2. Curvas de potencia en bicicleta de 20 minutos. El paciente informó este drástico descenso en su rendimiento en bicicleta entre los años 2009 y 2011. Esta disminución de 14% en la potencia supera con creces el descenso esperado de 0,5% por año [6, 7].

Tabla 1. Características del paciente. El peso de este paciente de 55 años disminuyó durante todo el período de estudio con un aumento en el consumo máximo de oxígeno a 65.4 mL/kg/min. La dosis de 80 mg de pravastatina se suspendería debido a intolerancia, pero dio como resultado un c-LDL de 104 mg/dL. Sin embargo, el paciente encontró efectos comparables de reducción del c-LDL tras una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal bajos en grasa con la adición de 1000 mg de niacina de liberación inmediata, con un c-LDL de 91 mg/dL. Aunque se volvió a observar isquemia cardíaca en 2016, el consumo máximo de oxígeno continuó aumentando y no se registró isquemia en 2017.