De Feiten

Zijn hart stents noodzakelijk? Het korte antwoord: Ja en nee. Hoewel dit een ingewikkelde vraag is en het antwoord nog ingewikkelder kan zijn, is de meest nauwkeurige en meest directe oplossing deze:

Ja, als je een hartinfarct en Nee, voor al het overige.

Enkele feiten:

Er valt veel geld te verdienen met hartstents door ziekenhuizen, cardiologen, farmaceutische bedrijven en natuurlijk fabrikanten van medische hulpmiddelen. (Figuur 1) De eerste bare-metal stents werden uitgevonden in 1986 en goedgekeurd door de FDA in 1992, terwijl in 2003 de eerste drug-eluting stent werd goedgekeurd.[1, 2] Volgens iData Research worden er jaarlijks ongeveer 1.000.000 stents ingebracht in kransslagaders alleen al in de Verenigde Staten.[3](Figuur 2) Volgens GlobalData vertegenwoordigen stents jaarlijks een omzet van $5 miljard.[4](Figuur 3) Tussen 2000 en 2006 werd een wereldrecord gevestigd, zoals gemeld door de Guinness Book of World Records, was set with 34 cardiac stents placed in Emil Lohan’s heart. [5][/vc_column_text][vc_column_text]

[/vc_column_text][vc_column_text]

Begrijpen van Hartstents

Wat zijn stents eigenlijk?

Stents zijn kleine metalen steigers die worden gebruikt om nauwe aderverkalkte slagaders open te dwingen. (Figuur 4) In de loop der jaren zijn er veel verbeteringen aangebracht in de stenttechnologie. Sinds 2018 zijn we toe aan onze vierde generatie stents. Het metalen steigergaas is smaller geworden, wat de groei van een enellaag van endotheel (endothelialisatie) of het vermogen van het arteriële weefsel om de metalen stent te bedekken. Dit is noodzakelijk voor een gezonde bloedstroom in de slagader en ter voorkoming bloedstolsels vorming in de stent, ook wel genoemd stent-trombose.[6](Figuur 5) Deze nieuwe stents zijn ook flexibeler om in kleine slagaders te buigen, waardoor plaatsing wordt vergemakkelijkt. De meest essentiële functie van het geneesmiddel is te voorkomen dat de stent verstopt raakt door de snelle overgroei van slagaderweefsel, ook wel bekend als neointimale hyperplasie; echter, zoals te zien is in Figuur 5, is er een aanzienlijke afweging voor deze bescherming door de toename van potentieel dodelijke in-stent trombose.[6] Dit is wat er is gebeurd met mijn jongere broer, die is overleden. Er kunnen zich in de stent ook stolsels vormen als gevolg van incompletuabele appositie (de stent ontplooit of opent zich niet volledig) waardoor er een opening ontstaat die mogelijk nooit endothelialiseert.

In de jaren tachtig gebruikten artsen ballonangioplastiek om de slagader te verwijden zonder een stent te gebruiken. Een piepkleine ballon aan het uiteinde van een katheter werd opgeblazen om simpelweg de tandplak aan de kant te duwen om de slagader breder te maken. Deze techniek was minder effectief en de meeste slagaders keerde al snel terug naar hun vorige diameter of erger; daarom worden er nu stents gebruikt. Stents kunnen niet worden verwijderd.[7] De nieuwste technologieën zijn bioabsorbeerbaar (het stentmateriaal wordt uiteindelijk afgebroken en door het lichaam opgenomen en verdwijnt na verloop van tijd) en met medicijnen geïmpregneerde ballons dotterbehandeling. De resultaten van deze technieken naderen die van moderne stents, maar zijn nog niet superieur gebleken.[7] Hun voordeel is echter dat er geen permanente structuur in de slagader achterblijft. Ze bekleden de binnenkant van de slagader met een middel dat vergelijkbaar is met dat van de geneesmiddelafgevende stents. Het geneesmiddel hecht zich aan de wand van de slagader, wat de doorgankelijkheid (openheid) van de slagader bevordert.

Jaren vóór de ontwikkeling van geneesmiddelafgevende stents, waren bare-metal stents de enige soort op de markt. De oudere bare-metal stents hadden de neiging om woekering van arterieel weefselendotheel (neointimale hyperplasie) rond de stent te veroorzaken, waardoor de slagader verstopt raakte. [6][7] Dit komt het meest voor in kleinere slagaders en bij diabetici – wat er bij mijn vader is gebeurd. De nieuwste geneesmiddelafgevende stents gebruiken een veel nauwere steunstructuur en hebben een polymeercoating over het metaal. Het polymeer is geïmpregneerd met een chemische stof (meestal een chemotherapeuticum zoals paclitaxel of everolimus) die de woekering van weefsel rond de stent voorkomt, wat de slagader soms kan blokkeren. De afgifte van het geneesmiddel duurt meestal slechts een paar weken.

Stents van de nieuwste generatie

De nieuwste stents op de markt hebben een oplosbaar polymeer, zodat het medicijn na een paar maanden verdwijnt en de polymeercoating vervolgens wordt geresorbeerd om kaal metaal onder het weefsel achter te laten. Dit is voordelig omdat de polymeercoating van eerdere modellen de neiging had om disfunctie te veroorzaken in het endotheelweefsel rondom de stent en mogelijk kon leiden tot de vorming van bloedstolsels. Het lijkt erop dat het metaal zelf niet het effect heeft van het verstoren van de endotheelfunctie zodra het weefsel volledig is geëndothe Lialiseerd. De nieuwste 4e generatie stents met oplosbare polymeren hebben een veel lagere frequentie van in-stent-trombose of stolling.

Een onvoorziene bijwerking van de met medicijnen afgevende stents is dat ze nog steeds een hogere waarschijnlijkheid hebben dat zich een bloedstolsel in en rond de stent vormt.[6](Figuur 5) Hoewel de bijwerking van weefselovergroei vrijwel is geëlimineerd, blijft het vooruitzicht van in-stent trombose een voortdurend gevaar - er is dus sprake van een afweging. Helaas moet iedereen die een stent heeft plaatjesremmers voor het leven, meestal in de vorm van aspirine, maar dubbele antiplaatjestherapie, wat typisch een combinatie is van clopidogrel en aspirine, is nodig om te voorkomen dat er bloedstolsels ontstaan, vooral wanneer de stent nieuw is. De meest recente richtlijnen adviseren ongeveer 6 maanden voor dubbele antiplaatjestherapie, maar er is een verhoogd risico op gevaarlijke bloedingen met deze therapie (inclusief aspirine-monotherapie), dus er is enige langetermijnbezorgdheid voor stents vanuit het perspectief van antistollingstherapie.

De Consensus

Het bewijs is in de loop der jaren opgelopen, en de consensus is dat er geen voordeel is van het hebben van een stent als iemand momenteel een acuut coronair syndroom, ook wel bekend als een hartinfarct. In 2009 de COURAGE-onderzoek vastgesteld dat er geen voordeel was van stents versus optimale medische therapie (met de best mogelijke geneesmiddelen). [8]

Als vervolg hierop in 2017, ORBITA-studie werd voltooid, wat de nekslag had moeten zijn voor de meeste stentprocedures. ORBITA toonde duidelijk aan dat toen patiënten een stent kregen of een procedure die een stent nadeef (neprocedure), er geen bewijs was voor een verschil in inspanningstolerantie of symptomen zoals pijn op de brust. ORBITA, de allereerste placebo-gecontroleerde studie ooit uitgevoerd! De algemene boodschap is dat, tenzij je een hartinfarct doormaakt, stents geen verbetering laten zien ten opzichte van medicamenteuze therapie.

In een update uit 2015 in JAMA (Journal of the American Medical Association) werd geconcludeerd dat bijna 80% van alle hartstentprocedures volgens de huidige richtlijnen aanvankelijk niet gerechtvaardigd waren. [9] Hier volgt een citaat van de auteurs van het onderzoek:

“Dit systematische literatuuronderzoek bevestigt opnieuw het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor een initiële strategie van PCI [percutane interventie - oftewel stent] bij stabiel CAD [coronair aandoening]. Ondanks het bewijs wordt PCI nog steeds vaak gebruikt als eerste behandeling van patiënten met stabiel CAD die asymptomatisch zijn of stabiele angina pectoris hebben en geen optimale medische therapie. Het voortgezette gebruik van PCI voor de initiële behandeling van een obstructieve epicardiale stenose weerspiegelt aanhoudende hechting tot de overtuiging dat de epicardiale obstructie de directe doodsoorzaak, myocardinfarct en angina pectoris bij stabiel coronair lijden. Wanneer de gegevens het bestaande paradigma echter niet ondersteunen, nieuw paradigma Klinische Beoordeling & Educatie moet worden geformuleerd om de wetenschappelijke gegevens te weerspiegelen en de praktijk te informeren.”

Wat betekent het allemaal?

In essentie zeggen ze dat de medische gemeenschap achterloopt op de wetenschap en dat artsen patiënten maar onnodig blijven dotteren – EN dit is nog voordat de ORBITA-studie verscheen waaruit bleek dat het meeste voordeel van stents afkomstig is van het placebo effect… kortom, onvoldoende reden om deze gevaarlijke ingrijpende procedure te ondergaan voordat alle andere wegen zijn bewandeld.

Interessant genoeg heeft tot op heden geen enkele studie gekeken naar zowel de combinatie van onbewerkt, plantaardig dieet gecombineerd met optimale medische therapie. Dean Ornish, Satish Gupta en Caldwell Esselstyn hebben alle drie opmerkelijke cardiale voordelen aangetoond van een vetarm, onbewerkt, plant-based dieet, al dan niet in combinatie met andere levensstijlaanpassingen, waardoor verminderd angina of pijn op de borst bij meer dan 90% van de patiënten, afname van plaque in de slagaders en vermindering van het aantal hartaanvallen. [10-12] Er moet nog onderzoek worden gedaan naar de combinatie van deze interventies met medicamenteuze behandeling.

Dit is precies wat ik heb gedaan – het beste van twee werelden combineren – en laat een snelle omkering of kransslagaderziekte en een aanzienlijke toename van de prestaties bij inspanning.

1. Sigwart, U., et al., Intravasculaire stents ter voorkoming van occlusie en restenose na transluminale angioplastiek. N Engl J Med, 1987. 316(12): blz. 701-6.
2. Serruys, P.W., M.J. Kutryk en A.T. Ong, Kransslagaderstents. N Engl J Med, 2006. 354(5): blz. 483-95.
3. https://idataresearch.com/over-1-8-million-stents-implanted-per-year-in-the-u-s/.
4. https://www.marketresearch.com/product/sample-8538829.pdf.
5. http://www.guinnessworldrecords.com/world-records/most-coronary-stent-implants.
6. Jakabcin, J., et al., Het uitblijven van endothelisatie na implantatie van een medicijnafgevende stent als oorzaak van fatale late stenttrombose. J Thromb Trombolyse, 2008. 26(2): p. 154-8.
7. Buccheri, D., et al., In-stent restenose begrijpen en behandelen: een overzicht van klinische gegevens, van pathogenese tot behandeling. J Thorac Dis, 2016. 8(10): p. E1150-E1162.
8. Maron, D.J., et al., Impact van een initiële strategie van medicamenteuze therapie zonder percutane coronaire interventie bij patiënten met een hoog risico uit de Clinical Outcomes Utilizing Revascularisatie en de Aggressive DruG Evaluation (COURAGE)-studie. Am J Cardiol, 2009. 104(8): blz. 1055-62.
9. Mitchell, J.D. en D.L. Brown, Update over percutane coronaire interventie bij stabiel coronair lijden. JAMA Intern Med, 2016. 176(12): p. 1855-1856.
10. Gupta, S.K., et al., Regressie van coronaire aderverkalking door een gezonde levensstijl bij patiënten met kransslagaderziekte – Mount Abu Open Heart Trial. Indian Heart J, 2011. 63(5): blz. 461-9.
11. Esselstyn, C.B., jr., Het bijwerken van een 12-jarige ervaring met arrestatie- en omkeringstherapie voor kransslagaderziekte (een lang overdue requiem voor de palliatieve cardiologie). Am J Cardiol, 1999. 84(3): p. 339-41, A8.
12. Ornish, D., et al., Intensieve leefstijlveranderingen voor het omkeren van coronaire hartziekte. JAMA, 1998. 280(23): p. 2001-7.