Os Fatos

São cardíacas stents É necessário? A resposta curta: sim e não. Embora essa seja uma pergunta complicada e a resposta possa ser ainda mais complicada, a solução mais precisa e direta é esta:

Sim, se você estiver tendo um ataque cardíaco e “Não”, para qualquer outra coisa.

Alguns fatos:

Há muito dinheiro a ser ganho com os stents cardíacos por hospitais, cardiologistas, empresas farmacêuticas e, é claro, fabricantes de dispositivos médicos. (Figura 1) O primeiro stents não farmacológicos foram inventados em 1986 e aprovados pela FDA em 1992, enquanto em 2003 foi aprovado o primeiro stent com liberação de fármaco.[1, 2] De acordo com a iData Research, aproximadamente 1.000.000 de stents por ano são implantados em artérias coronárias somente nos Estados Unidos.[3] (Figura 2) O mercado de stents movimenta $5 bilhões anualmente, de acordo com a GlobalData.[4] (Figura 3) Entre 2000 e 2006, um recorde mundial, conforme relatado pela Livro Guinness dos Recordes Mundiais, was set with 34 cardiac stents placed in Emil Lohan’s heart. [5][/vc_column_text][vc_column_text]

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Entendendo os stents cardíacos

Afinal, o que são stents?

Os stents são minúsculas estruturas metálicas utilizadas para forçar a abertura de artérias ateroscleróticas estreitas. (Figura 4) Ao longo dos anos, ocorreram muitos avanços na tecnologia dos stents. Em 2018, já estamos na quarta geração de stents. A malha da estrutura metálica ficou mais estreita, o que promove o crescimento de uma monocamada de endotélio (endotelização) ou a capacidade do tecido arterial de recobrir o stent metálico. Isso é necessário para que haja um fluxo sanguíneo saudável na artéria e para prevenir coágulos sanguíneos formação no stent, também chamada de trombose intra-stent.[6](Figura 5) Esses novos stents também são mais flexíveis, o que permite que se adaptem a artérias minúsculas, facilitando assim a colocação. A função mais importante do medicamento é impedir que o stent fique obstruído pelo rápido crescimento excessivo do tecido arterial, também conhecido como hiperplasia neointimal; no entanto, como pode ser observado na Figura 5, há um compromisso significativo nessa proteção com o aumento do número de eventos potencialmente fatais dentro do stent trombose.[6] Foi isso que aconteceu com meu irmão mais novo, que faleceu. Também podem se formar coágulos no stent devido a aposição incompleta (o stent não se desdobra ou abre totalmente), deixando uma lacuna que talvez nunca venha a ser endotelizada.

Em meados da década de 80, os médicos utilizavam angioplastia com balão para dilatar a artéria sem o uso de um stent. Um minúsculo balão na ponta de um cateter foi inflado para simplesmente empurrar o placa afastando o tecido obstruído e alargando a artéria. Essa técnica era menos eficaz, e a maioria das artérias logo voltava ao diâmetro anterior ou ficava em situação pior; por isso, hoje em dia utilizam-se stents. Os stents não podem ser removidos.[7] As tecnologias mais recentes são os balões bioabsorvíveis (o material do stent acaba sendo degradado e absorvido pelo corpo, desaparecendo com o tempo) e os balões impregnados com medicamento angioplastia. Os resultados dessas técnicas estão se aproximando dos obtidos com os stents modernos, mas ainda não se mostraram superiores.[7] No entanto, sua vantagem é que não deixam nenhuma estrutura permanente na artéria. Elas revestem o interior da artéria com um agente semelhante ao dos stents farmacológicos. O fármaco adere à parede da artéria, facilitando a permeabilidade (permanência da abertura) da artéria.

Anos antes do desenvolvimento dos stents farmacológicos, os stents de metal puro eram o único tipo disponível no mercado. Os stents de metal puro mais antigos tinham a tendência de provocar um crescimento excessivo do endotélio do tecido arterial (hiperplasia neointimal) ao seu redor, obstruindo a artéria. [6][7] Isso ocorre com mais frequência em artérias menores e em pacientes diabéticos — que foi o que aconteceu com meu pai. Os stents farmacológicos mais recentes utilizam uma estrutura muito mais estreita e possuem um revestimento de polímero sobre o metal. O polímero é impregnado com uma substância química (geralmente um agente quimioterápico, como o paclitaxel ou o everolimus) que impede o crescimento excessivo de tecido ao redor do stent, o que às vezes pode bloquear a artéria. A liberação do fármaco geralmente dura apenas algumas semanas.

Stents de última geração

Os stents mais recentes no mercado possuem um polímero solúvel; assim, após alguns meses, o medicamento se dissipa, e o revestimento de polímero é reabsorvido, permitindo que o metal nu fique sob o tecido. Isso é vantajoso porque o revestimento de polímero dos modelos anteriores tendia a causar disfunção no tecido endotelial ao redor do stent e podia levar à formação de coágulos sanguíneos. Parece que o próprio metal não tem o efeito de perturbar o função endotelial assim que o tecido estiver totalmente endotelizado. Os mais novos stents de 4ª geração, com polímeros solúveis, apresentam uma taxa muito menor de trombose ou coagulação dentro do stent.

Um efeito colateral imprevisto dos stents farmacológicos é que eles ainda apresentam maior probabilidade de formação de coágulos dentro e ao redor do stent.[6](Figura 5) Embora o efeito colateral do crescimento excessivo de tecido tenha sido praticamente eliminado, a possibilidade de trombose intra-stent representa um risco constante — portanto, há uma certa compensação. Infelizmente, qualquer pessoa que tenha um stent deve estar em terapia antiplaquetária para o resto da vida, geralmente na forma de aspirina, mas a terapia antiplaquetária dupla, que geralmente consiste na combinação de clopidogrel e aspirina, é necessária para impedir a formação de coágulos, especialmente quando o stent é novo. As diretrizes mais recentes recomendam cerca de 6 meses de terapia antiplaquetária dupla, mas há um risco aumentado de sangramento perigoso com essa terapia (incluindo a monoterapia com aspirina); portanto, há certa preocupação a longo prazo em relação aos stents do ponto de vista da terapia anticoagulante.

O Consenso

As evidências têm se acumulado ao longo dos anos, e o consenso é que não há vantagem em implantar um stent se a pessoa estiver passando por um síndrome coronariana aguda, também conhecido como ataque cardíaco. Em 2009, o Estudo COURAGE concluiu que não havia vantagem no uso de stents em comparação com a terapia médica ideal (utilizando os melhores medicamentos da classe). [8]

Em 2017, a Estudo ORBITA foi concluído, o que deveria ter sido o golpe fatal para a maioria dos procedimentos com stent. O estudo ORBITA demonstrou claramente que, quando os pacientes recebiam um stent ou um procedimento simulando a colocação de um stent (procedimento simulado), não havia evidência de diferença na tolerância ao exercício ou em sintomas como dor no peito. O ORBITA foi o primeiro estudo controlado por placebo já realizado! A mensagem principal é que, a menos que você esteja tendo um ataque cardíaco, os stents não apresentam nenhuma vantagem em relação à terapia médica.

Uma atualização de 2015 publicada na JAMA (Revista da Associação Médica Americana) concluiu que quase 80% de todos os procedimentos com stents cardíacos eram inicialmente injustificados, de acordo com as diretrizes atuais. [9] Segue uma citação dos autores do estudo:

“Esta revisão sistemática reafirma a ausência de evidências científicas para uma estratégia inicial de ICP [intervenção percutânea — também conhecida como implante de stent] na DAC [doença arterial coronariana] estável. Apesar das evidências, a ICP ainda é comumente utilizada como tratamento inicial para pacientes com DAC estável que sejam assintomáticos ou apresentem angina estável e não estejam em tratamento ideal terapia médica. O uso contínuo da ICP para o tratamento inicial de uma estenose epicárdica obstrutiva reflete a aderência persistente à crença de que a obstrução epicárdica é a causa imediata causa de morte, infarto do miocárdio e angina na DAC estável. No entanto, quando os dados não corroboram o paradigma existente, um É preciso formular um novo paradigma para a revisão clínica e a educação para refletir os dados científicos e orientar a prática.”

O que tudo isso significa?

Basicamente, eles estão dizendo que a comunidade médica está ficando para trás em relação à ciência e que os médicos continuam colocando stents em pacientes desnecessariamente – E isso antes mesmo de o estudo ORBITA ser publicado, mostrando que a maior parte do benefício dos stents vem do placebo Conclusão… em suma, não há motivos suficientes para se submeter a esse procedimento invasivo e perigoso antes de se esgotarem todas as outras alternativas.

Curiosamente, até o momento, nenhum estudo analisou tanto a combinação de dieta baseada em vegetais inteiros aliada a uma terapia médica ideal. Dean Ornish, Satish Gupta e Caldwell Esselstyn revelaram benefícios cardíacos notáveis decorrentes de uma dieta à base de alimentos vegetais integrais com baixo teor de gordura, seja isoladamente, seja em combinação com outras mudanças no estilo de vida, que reduziram angina ou dor no peito em mais de 90% de pacientes, diminuição da placa nas artérias e redução dos ataques cardíacos. [10-12] É preciso se dedicar a estudos que combinem essas intervenções com a terapia medicamentosa.

Foi exatamente isso que fiz – combinando o melhor dos dois mundos – demonstrando uma rápida reversão de doença arterial coronariana e um aumento significativo no desempenho físico.

1. Sigwart, U., et al., Stents intravasculares para prevenir oclusão e reestenose após angioplastia transluminal. N Engl J Med, 1987. 316(12): p. 701-6.
2. Serruys, P.W., M.J. Kutryk e A.T. Ong, Stents para artérias coronárias. N Engl J Med, 2006. 354(5): p. 483-95.
3. https://idataresearch.com/over-1-8-million-stents-implanted-per-year-in-the-u-s/.
4. https://www.marketresearch.com/product/sample-8538829.pdf.
5. http://www.guinnessworldrecords.com/world-records/most-coronary-stent-implants.
6. Jakabcin, J., et al., A ausência de endotelização após a implantação de um stent farmacológico como causa de trombose tardia fatal do stent. J Thromb Trombólise, 2008. 26(2): p. 154-8.
7. Buccheri, D., et al., Compreensão e manejo da reestenose intrastent: uma revisão dos dados clínicos, da patogênese ao tratamento. J Thorac Dis, 2016. 8(10): p. E1150-E1162.
8. Maron, D.J., et al., Impacto de uma estratégia inicial de tratamento médico sem intervenção coronariana percutânea em pacientes de alto risco, a partir do estudo “Clinical Outcomes Utilizing” Revascularização e o estudo COURAGE (Avaliação Agressiva de Medicamentos). Am J Cardiol, 2009. 104(8): p. 1055-62.
9. Mitchell, J.D. e D.L. Brown, Atualização sobre a intervenção coronária percutânea na doença arterial coronariana estável. JAMA Intern Med, 2016. 176(12): p. 1855-1856.
10. Gupta, S.K., et al., Regressão da doença coronariana aterosclerose por meio de um estilo de vida saudável em pacientes com doença arterial coronariana – Estudo Mount Abu Open Heart Trial. Indian Heart J, 2011. 63(5): p. 461-9.
11. Esselstyn, C.B., Jr., Atualização de uma experiência de 12 anos com terapia de interrupção e reversão para doença cardíaca coronariana (um réquiem há muito esperado para a cardiologia paliativa). Am J Cardiol, 1999. 84(3): p. 339-41, A8.
12. Ornish, D., et al., Mudanças intensivas no estilo de vida para a reversão da doença cardíaca coronariana. JAMA, 1998. 280(23): p. 2001-7.