Fallstudie: Pflanzliche Ernährung in Kombination mit Lipidsenkern ist bei der Wiederherstellung der aeroben Belastungsfähigkeit eines Sportlers mittleren Alters dem Stent überlegen

Ein 55-jähriger Leistungsradfahrer stellte innerhalb von zwei Jahren einen plötzlichen Rückgang seiner Leistung beim Radfahren um 14% fest. Da er keine Symptome zeigte, unterzog er sich einer kardiologischen Untersuchung mittels eines maximalen Belastungstests. Der Patient zeigte bei 90% seiner maximalen Sauerstoffaufnahme eine horizontale ST-Senkung, was auf eine Herzischämie hindeutete. Bei der Angiographie wurden drei nicht-obstruktive (60%) Stenosen festgestellt, und die rechte Koronararterie wurde mit einem Stent versorgt. Seine maximale Sauerstoffaufnahme sank drei Monate nach der Stentimplantation um 51 TP9T. Nach einer intensiven Diät- und Lipidtherapie zeigten die Nachuntersuchungen nach drei Jahren keine Herzischämie mehr und eine dramatische Steigerung der maximalen Sauerstoffaufnahme um 201 TP9T.

Einleitung

Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die durch Fettablagerungen gekennzeichnet sind, welche die Koronararterien verengen, sind weltweit die häufigste Todesursache[1]. Es ist bekannt, dass Ausdauersportler in ähnlichem Maße von atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen betroffen sind wie Nicht-Sportler. Die Häufigkeit von Herzinfarkten und daraus resultierenden Todesfällen kann jedoch deutlich geringer sein[2, 3]. Die aerobe Leistungsfähigkeit eines Sportlers mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung kann die eines gleichaltrigen, nicht erkrankten und bewegungsarmen Vergleichspartners bei weitem übertreffen[4]. Obwohl bekannt ist, dass der Alterungsprozess letztendlich die maximale Sauerstoffaufnahme einer Person und damit die sportliche Leistungsfähigkeit verringert, ist es schwierig, zwischen einem einfachen altersbedingten Rückgang und einem krankheitsbedingten Rückgang zu unterscheiden[5].

Es ist wichtig zu beachten, dass Bevölkerungsstudien sowohl bei Masters-Sportlern als auch in der Allgemeinbevölkerung einen erwarteten linearen Rückgang der aeroben Leistungsfähigkeit von etwa 0,5 bis 1,01 TP9T pro Jahr ab Mitte 20 zeigen [5–7]. Aus diesem Grund kann es Anlass zur Sorge geben, wenn ein Sportler, wie hier beschrieben, einen anhaltenden, nicht mehr ausgleichbaren und steilen Leistungsabfall feststellt – selbst wenn keine Symptome vorliegen. Mehrere aktuelle Untersuchungen haben deutlich gemacht, dass Personen mit scheinbar normalen Cholesterinwerten und anderen Risikofaktoren nicht nur eine subklinische Erkrankung, sondern auch potenziell lebensbedrohliche Stenosen aufweisen können [4, 8, 9]. Hochtrainierte ältere Sportler könnten ein abnormales Elektrokardiogramm ohne Symptome aufweisen, das gutartig sein kann oder auch nicht [10]. Tatsächlich könnte das einzige Symptom, das ein älterer Sportler verspürt, eine Abnahme der aeroben Leistungsfähigkeit sein[11]. Dieser Rückgang könnte dem Alterungsprozess zugeschrieben werden, sodass die Gefahren einer fortschreitenden atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung versehentlich übersehen oder ignoriert werden könnten. Da sich ein Sportler durch seinen aktiven Lebensstil möglicherweise vor atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen ’geimpft“ fühlt, sucht er möglicherweise nie eine kardiologische Vorsorgeuntersuchung auf, obwohl Belege dafür sprechen, dass er einem ähnlichen Risiko ausgesetzt ist wie die Allgemeinbevölkerung[2, 4].

Materialien und Methoden

Belastungstest zur Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme:

Der Patient unterzog sich einem maximalen Sauerstoff-Belastungstest auf einem Fahrradergometer, wobei der Widerstand mit einer Rate von 1 Watt pro 2 Sekunden erhöht wurde. Es wurde eine Vollgesichtsmaske verwendet, und das Gasaustauschverhältnis wurde aufgezeichnet, um die Sauerstoffaufnahme zu bestimmen. Die Belastungstests dauerten etwa 15 Minuten und endeten bei einer Leistung von über 400 Watt. Dieses Protokoll entsprach weitgehend der vom Patienten bevorzugten Sportart Radfahren und war daher aufgrund seiner sehr guten Ausdauer im Radsport ideal geeignet[12].

Messungen mit dem Leistungsmesser beim Radfahren:

Die Leistung beim Radfahren wurde in Watt gemessen. Der PowerTap®-Leistungsmesser ist ein in die Hinterradnabe integriertes Gerät, das mithilfe eines internen Dehnungsmessstreifens die Leistungsdaten beim Treten elektronisch in Echtzeit an eine Steuereinheit überträgt. Seine Genauigkeit liegt bei +/- 2%[13]. Diese Art der Messung und Aufzeichnung bietet erhebliche Vorteile: Das Gerät ist tragbar, leicht und kann mehrere Trainingseinheiten speichern. Darüber hinaus lassen sich die Daten zur Analyse in verschiedene Softwarepakete exportieren, die wöchentliche, monatliche und jährliche Trends der Leistung über unterschiedliche Zeiträume hinweg darstellen und so einen vollständigen Überblick über den körperlichen Energieaufwand für vielfältige Auswertungen ermöglichen. In diesem Fall wurde die durchschnittliche maximale Leistung über 20 Minuten herangezogen, da der Patient regelmäßig an Zeitfahrwettkämpfen dieser Dauer teilnahm. Dies liefert einen hervorragenden aeroben Test, der hinsichtlich Dauer und Leistungsabgabe mit Laboruntersuchungen zur maximalen Sauerstoffaufnahme vergleichbar ist.

Angiographie und Stentimplantation:

Es wurde eine Angiographie unter Verwendung des perkutanen Zugangs über die Arteria ulnaris durchgeführt. Die proximale linke vordere absteigende Arterie wies am ersten diagonalen Ast eine 30%-Stenose auf, und im mittleren Abschnitt war nach dem zweiten diagonalen Ast eine 50%-Stenose zu erkennen. Der erste diagonale Ast wies an seinem Ostium eine 50%-Stenose auf. Das Ostium des zweiten Diagonalastes wies ebenfalls eine 60%-Stenose auf. Die rechte Koronararterie wies proximal eine 65%-Stenose auf. Im mittleren Abschnitt der rechten Koronararterie lag eine Tandem-Stenose von 30-65% vor. Ein Medtronic Launcher JR4-Führungskatheter der Größe 6 French wurde über einen Führungsdraht eingeführt und in das Ostium der rechten Koronararterie eingeführt. Ein Boston Scientific Promus Premier RX-Stent mit den Maßen 4,00 mm × 38 mm Länge wurde unter fluoroskopischer Führung über den Draht eingeführt. Der Stent wurde über beide Läsionen im proximalen und mittleren Abschnitt der rechten Koronararterie platziert. Die diagonalen Äste wurden aufgrund ihrer Unzugänglichkeit nicht mit einem Stent versorgt. Die Bildgebung der rechten Koronararterie nach dem Eingriff zeigte eine verbleibende 5%-Stenose.

Ernährung

Die therapeutische Ernährung bestand aus fettarmen, vollwertigen pflanzlichen Lebensmitteln, darunter Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte (Brot, Nudeln, Haferflocken), dunkelgrünes und farbenfrohes Gemüse sowie eine umfassende Auswahl an Obst, ähnlich der von Dean Ornish, Caldwell Esselstyn und Colin Campbell untersuchten Ernährung[14-16]. Es wurden weder Milch noch Fleisch oder Fisch verzehrt, und fettreiche Lebensmittel wie Oliven, Avocados und Nüsse wurden nur selten gegessen. Zum Kochen oder Würzen der Speisen wurden keine zusätzlichen Öle verwendet. Der ungefähre Makronährstoffgehalt betrug 12% Gesamtfett (95% ungesättigte und einfach ungesättigte Fettsäuren, 5% gesättigte Fettsäuren), 75% Kohlenhydrate und 13% Eiweiß sowie 0% Cholesterin. Die Ernährung wurde gut vertragen und während der gesamten Studie beibehalten. Die Ernährung vor der Intervention entsprach der „Standard American Diet“ (SAD), die typisch für die Ernährungsgewohnheiten der meisten Menschen in den Vereinigten Staaten ist und sich durch einen hohen Konsum von Milchprodukten, Fleisch, Salz und raffiniertem Zucker auszeichnet. Etwa 40% Kalorien stammten aus Fett, 15% aus Eiweiß und 45% aus Kohlenhydraten.

Ergebnisse

Dieser 55-jährige Leistungsradsportler stellte einen starken Rückgang seiner Fahrleistung fest, gemessen anhand eines in der Hinterradnabe eingebauten Leistungsmessers (PowerTap®), der die Leistung in Watt erfasst. Der Rückgang seiner aeroben Leistungsfähigkeit trat innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren rasch ein und hielt weitere drei Jahre an. Der Patient suchte ärztliche Hilfe auf, da er diesen Rückgang als ungewöhnlich empfand, insbesondere nachdem er sein Radsporttraining drei Jahre lang optimiert hatte, ohne dass sich eine Erholung oder Leistungssteigerung einstellte. In den vorangegangenen Jahren wies der Patient Werte auf, die allgemein als normal gelten: Gesamtcholesterin von 180 (mg/dl), LDL-Cholesterin von 120 (mg/dl), HDL-Cholesterin von 50 (mg/dl) sowie einen Plasmaglukosewert von 85 (mg/dl) auf. (Tabelle 1)

Dieser ältere Elite-Radfahrer verbesserte seine körperliche Leistungsfähigkeit vermutlich durch eine fettarme, vollwertige pflanzliche Ernährung, Niacin, Evolocumab (im letzten Jahr hinzugefügt) und sein regelmäßiges hochintensives Radtraining erheblich. (Tabelle 1) Obwohl keine Folgeangiographie durchgeführt wurde und die Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader hinsichtlich einer Rückbildung der Atherosklerose keine eindeutigen Ergebnisse lieferte (obwohl auch keine Verschlechterung festgestellt wurde), lässt sich vermuten, dass das Behandlungsprotokoll die hämodynamisch signifikanten Stenosen in den betroffenen epikardialen Arterien tatsächlich reduziert und den Lumendurchmesser vergrößert hat, wodurch sich die körperliche Leistungsfähigkeit erhöht hat[17]. Es ist wichtig zu beachten, dass ein Anstieg des Stickstoffmonoxids für die Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und die Beseitigung der Ischämie verantwortlich sein könnte, wie während der Belastungstests gezeigt wurde, da die fettarme, vollwertige pflanzliche Ernährung angeblich zu einer Verbesserung der Stickstoffmonoxidwerte führt, was jedoch unwahrscheinlich ist, da der Patient unterschiedliche Dosen von Isobromiddinitrat einnahm, ohne dass sich seine körperliche Leistungsfähigkeit erhöhte[18]. Der Patient verbesserte seine körperliche Leistungsfähigkeit über das Niveau vor der Diagnose hinaus und gewann seine erste regionale Radsportmeisterschaft sowie eine Silbermedaille bei einer nationalen Meisterschaft.

Diskussion

Ältere Sportler können trotz einer begleitenden ischämischen Herzerkrankung über eine außerordentlich hohe körperliche Leistungsfähigkeit verfügen[4]. Es gibt potenziell Millionen älterer Leistungssportler, die einem Risiko ausgesetzt sein könnten, wenn Ärzte diese Tatsache nicht berücksichtigen. In diesem Fall wurde bei einem Sportler von nationalem Kaliber, der entschlossen war, hart zu trainieren und auf Elite-Niveau zu performen, eine frühzeitig erkannte, aber schwerwiegende Erkrankung festgestellt. Der Patient erhielt einen Stent und zunächst die maximale Statindosis, zeigte jedoch eine Statinunverträglichkeit mit Muskelschmerzen und Müdigkeit. Die Idee, den LDL-Cholesterinspiegel dieses Patienten durch Ernährung und Medikamente zu senken, um das Fortschreiten der Plaquebildung zu stabilisieren und möglicherweise umzukehren, basierte auf mehreren Studien, die zeigten, dass eine Umkehrung der Atherosklerose möglich ist[14, 19]. Da die jüngste Studie bestätigt, dass der Einsatz von Stents keine Vorteile für die Belastungstoleranz bietet, erreichte dieser Patient durch Änderungen des Lebensstils und eine optimale medikamentöse Therapie eine bemerkenswerte Belastungsfähigkeit und die Beseitigung der Herzischämie. Eine streng pflanzliche Vollwertkost hat eine cholesterinsenkende Wirkung gezeigt, die mit der von Statinen vergleichbar ist[20]. Jahrzehntelange Daten zur Wirksamkeit von Niacin mit sofortiger Freisetzung sind fundiert und belegen eine Senkung des Gesamtcholesterins, einen Anstieg des HDL-Cholesterins und eine Senkung des LDL-Cholesterins. Trotz jüngster Berichte, die die Wirksamkeit von Niacin herunterspielen, wurde Niacin in einigen Studien entweder in Kombination mit einem Statin oder mit dem Prostaglandinhemmer Laropiprant verabreicht, was den Wirkmechanismus von Niacin möglicherweise beeinträchtigt hat[21, 22].

Aktuelle Daten sprechen nicht dafür, dass der Einsatz von Stents bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit zu einer erhöhten Überlebensrate führt, was höchstwahrscheinlich daran liegt, dass die Grunderkrankung nicht ausreichend behandelt wird[23]. Das heißt, die atherosklerotische Erkrankung ist eine Lebensstilkrankheit und sollte auch als solche behandelt werden. Eine Statintherapie kann im Vergleich zu Placebo dazu beitragen, das Risiko künftiger akuter Koronarsyndrome zu senken, weist jedoch eine begrenzte Wirksamkeit auf, insbesondere da viele Patienten die Statintherapie nach einem Jahr aufgrund von Unverträglichkeiten oder aus anderen Gründen abbrechen[24].

Da viele ältere Sportler einem Risiko für Arteriosklerose ausgesetzt sind Herzerkrankung, … vielleicht ist es notwendig, dass Ärzte die Möglichkeiten zur Erkennung und Behandlung dieser chronischen Erkrankung neu überdenken und dabei auf eine synergetische Kombination aus nachhaltigen Änderungen des Lebensstils und wirksamen Medikamenten setzen, wie es die medizinische Evidenzlage nahelegt.

Interessenkonflikt: Keine

Finanzielle Unterstützung: selbst finanziert

Beitrag der Autoren: Peter Megdal hat dieses Manuskript recherchiert, verfasst, zusammengestellt und Korrektur gelesen

Referenzen

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Schlüsselwörter: Fettarme, vollwertige pflanzliche Ernährung, maximale Sauerstoffaufnahme, ST-Senkung, Stent, Atherosklerose, Ischämie, Fahrradergometrie, Sportler

Abkürzungen: LDL-c, Lipoprotein niedriger Dichte; HDL-c, Lipoprotein hoher Dichte; V02max, maximale Sauerstoffaufnahme; Standard American Diet, SAD

Abbildung 1. Aufeinanderfolgende Elektrokardiogramme. Diese fünf Elektrokardiogramme zeigen ST-Senkungen (rote Linien kennzeichnen die Steigung) in der letzten Minute (Herzfrequenz über 170) des maximalen Fahrradergometer-Belastungstests. Jede davon klang bereits nach 30 Sekunden Ruhephase ab (nicht dargestellt). Beachten Sie, dass horizontale ST-Segmente auf eine mögliche Herzischämie aufgrund einer Stenose hindeuten. Bei den Aufzeichnungen vom September 2014, Dezember 2014 und Oktober 2016 gab es jeweils nur zwei ansteigende ST-Senken (Ableitung V6 – September 2014 und Ableitung V4 – Dezember 2014), die auf eine Herzischämie hindeuteten. In den Untersuchungen vom August 2015 und September 2017 wiesen die ST-Segmente einen Anstieg auf (mit Ausnahme von Ableitung V im August 2015), was auf keine Herzischämie hindeutete. Das sehr späte Einsetzen der ST-Senkung bei nahezu maximaler Belastung in Verbindung mit einer raschen Rückbildung könnte auf falsch-positive Befunde hindeuten. Die angiographischen Untersuchungen zeigten jedoch eindeutig, dass der Patient hämodynamisch signifikante Läsionen aufwies, die eine Herzischämie verursachten.

Abbildung 2. Leistungsverläufe beim Radfahren über 20 Minuten. Der Patient berichtete von diesem dramatischen Rückgang der Leistungsfähigkeit beim Radfahren zwischen den Jahren 2009 und 2011. Dieser Leistungsabfall von 14% übersteigt den erwarteten Rückgang von 0,5% pro Jahr bei weitem[6, 7].

Tabelle 1. Patientenmerkmale. Das Gewicht dieses 55-jährigen Patienten sank im Verlauf des Untersuchungszeitraums, während die maximale Sauerstoffaufnahme auf 65,4 ml/kg/min anstieg. Die Pravastatin-Dosis von 80 (mg) wurde aufgrund von Unverträglichkeit abgesetzt, führte jedoch zu einem LDL-C-Wert von 104 (mg/dL). Der Patient erzielte jedoch vergleichbare LDL-C-senkende Effekte durch eine fettarme, vollwertige pflanzliche Ernährung in Kombination mit 1000 mg Niacin mit sofortiger Freisetzung, was zu einem LDL-C-Wert von 91 (mg/dL) führte. Obwohl im Jahr 2016 erneut eine Herzischämie festgestellt wurde, stieg die maximale Sauerstoffaufnahme weiter an, und im Jahr 2017 wurde keine Ischämie mehr verzeichnet.