Estudo de Caso: Dieta Baseada em Plantas com Medicamentos para Lipídios Superior ao Stent na Restauração da Capacidade de Exercício Aeróbico em Atleta de Meia-Idade

Um ciclista de elite de 55 anos percebeu uma redução abrupta de 14% na potência de pedalada em um período de dois anos. Assintomático, ele procurou avaliação cardíaca por meio de teste de esforço máximo. O paciente apresentou depressão horizontal do segmento ST em 90% de seu consumo máximo de oxigênio, indicando isquemia cardíaca. Na angiografia, foram identificadas três estenoses não obstrutivas (<50%) e duas obstrutivas (>60%), e foi realizado a colocação de stent na artéria coronária direita. Seu consumo máximo de oxigênio três meses após a implantação do stent diminuiu 5%. Após dieta rigorosa e terapia lipídica, exames de acompanhamento de três anos não mostraram isquemia cardíaca e revelaram um aumento dramático de 20% no consumo máximo de oxigênio.

Introdução

A doença cardiovascular aterosclerótica, caracterizada por placas de gordura que estreitam as artérias coronárias, é a principal causa de mortalidade em todo o mundo[1]. Sabe-se que atletas de resistência apresentam taxas de doença cardiovascular aterosclerótica semelhantes às de não atletas. No entanto, o infarto do miocárdio e a morte subsequente podem ser substancialmente menores[2, 3]. A capacidade funcional aeróbica de um atleta com doença moderada a grave pode superar em muito a de um indivíduo sedentário sem a doença, da mesma faixa etária[4]. Embora seja entendido que o processo de envelhecimento eventualmente reduzirá o consumo máximo de oxigênio de uma pessoa e, portanto, seu desempenho atlético, é difícil distinguir entre o declínio simples relacionado à idade e o declínio induzido pela doença[5].

É importante observar que estudos populacionais, tanto com atletas da categoria master quanto com a população em geral, demonstram um declínio aeróbico linear esperado de aproximadamente 0,5 a 1,01 TP9T por ano a partir dos 25 anos [5-7]. Por esse motivo, se um atleta, conforme ilustrado neste artigo, perceber um declínio de desempenho persistente, irreversível e acentuado, pode haver motivo para preocupação — mesmo na ausência de sintomatologia. Várias investigações recentes destacaram o fato de que indivíduos com níveis aparentemente normais de colesterol e outros fatores de risco podem apresentar não apenas doenças subclínicas, mas também estenoses potencialmente fatais [4, 8, 9]. Atletas idosos altamente treinados podem apresentar um eletrocardiograma anormal sem sintomas, o que pode ou não ser benigno [10]. Na verdade, o único sintoma que um atleta idoso possa apresentar pode ser uma redução no desempenho aeróbico[11]. Esse declínio pode ser atribuído ao processo de envelhecimento e, assim, os riscos da progressão da doença cardiovascular aterosclerótica podem ser inadvertidamente ignorados ou subestimados. Como um atleta pode se sentir ’imune“ à doença cardiovascular aterosclerótica devido a um estilo de vida ativo, ele pode nunca procurar exames cardíacos; no entanto, as evidências indicam que ele corre um risco semelhante ao da população em geral[2, 4].

Materiais e métodos

Teste de esforço de consumo máximo de oxigênio:

O paciente foi submetido a um teste de esforço de consumo máximo de oxigênio utilizando um cicloergômetro com resistência aumentando a uma taxa de 1 watt/2 segundos. Uma máscara facial inteira foi utilizada, e a razão de troca gasosa foi registrada para determinar a captação de oxigênio. Os testes de exercício duraram aproximadamente 15 minutos, com uma potência final superior a 400 watts. Este protocolo equiparou-se de perto ao esporte preferido do paciente, o ciclismo, sendo, portanto, ideal devido ao seu altíssimo nível de condicionamento físico para o ciclismo[12].

Medições de medidores de potência para ciclismo:

A potência de pedalada foi medida em watts. O medidor de potência PowerTap® é um dispositivo instalado no cubo da roda traseira que utiliza um extensômetro interno, o qual transmite eletronicamente dados de potência em tempo real para uma unidade principal quando a bicicleta é pedalada. Sua precisão é de +/- 2%[13]. Existem vantagens consideráveis nesse tipo de medição e registro: o dispositivo é portátil, leve e pode armazenar vários treinos. Além disso, os dados podem ser exportados para diversos pacotes de software para análise, incluindo tendências semanais, mensais e anuais de potência em diferentes durações, permitindo um catálogo completo da produção de energia física para múltiplas interpretações. Nesse caso, foi utilizada a potência máxima média de 20 minutos, uma vez que o paciente competia regularmente em provas de contra-relógio com essa duração. Isso proporciona um excelente teste aeróbico, comparável aos testes laboratoriais de consumo máximo de oxigênio em termos de duração e potência produzida.

Angiografia e Stent:

Foi realizada uma angiografia utilizando a abordagem percutânea pela artéria transulnar. A artéria descendente anterior esquerda proximal apresentava uma estenose de 30% no primeiro ramo diagonal, e a porção média apresentava uma estenose de 50% após o segundo ramo diagonal. O primeiro ramo diagonal apresentava uma estenose de 50% em seu óstio. O óstio da segunda diagonal também apresentava uma estenose de 60%. A artéria coronária direita apresentava uma estenose de 65% na porção proximal. A porção média da artéria coronária direita apresentava uma estenose em tandem de 30-65%. Um cateter-guia Medtronic Launcher JR4 de 6 French foi inserido sobre um fio-guia e engatado no óstio da artéria coronária direita. Um stent Boston Scientific Promus Premier RX de 4,00 mm por 38 mm de comprimento foi inserido sobre o fio-guia sob orientação fluoroscópica. O stent foi colocado abrangendo ambas as lesões da artéria coronária direita, tanto na porção proximal quanto na porção média. Os ramos diagonais não receberam stent devido à inacessibilidade. Imagens pós-intervenção da artéria coronária direita revelaram uma estenose residual de 5%.

Dieta:

A dieta terapêutica consistia em uma alimentação à base de alimentos vegetais integrais e com baixo teor de gordura, incluindo leguminosas, grãos integrais (pão, massas, aveia), vegetais de folhas verdes escuras e ricos em cores, além de uma variedade completa de frutas, semelhante à dieta estudada por Dean Ornish, Caldwell Esselstyn e Colin Campbell[14-16]. Não se consumia leite, carne ou peixe, e alimentos ricos em gordura, como azeitonas, abacate e nozes, eram raramente ingeridos. Não se utilizavam óleos adicionados para cozinhar ou temperar os alimentos. O conteúdo aproximado de macronutrientes foi de 12% de gordura total (95% insaturada e monoinsaturada, 5% saturada), 75% de carboidratos e 13% de proteína, além de 0% de colesterol. A dieta foi bem tolerada e mantida durante todo o estudo. A dieta pré-intervenção era a Dieta Americana Padrão (SAD), típica do que a maioria das pessoas consome nos Estados Unidos, com alto consumo de laticínios, carne, sal e açúcar refinado. Aproximadamente 40% calorias provinham da gordura; 15% das proteínas e 45% dos carboidratos.

Resultados

Este ciclista de estrada competitivo, de 55 anos, percebeu uma queda acentuada de 14% em seu desempenho no ciclismo, conforme quantificado por um medidor de potência no cubo da roda traseira (PowerTap®) que mede a potência em watts. Sua redução na potência aeróbica ocorreu rapidamente ao longo de um período de dois anos e persistiu por mais três anos. O paciente procurou avaliação médica porque considerou que a queda era incomum, especialmente após ter otimizado seu treinamento de ciclismo por três anos sem que houvesse recuperação ou melhora no desempenho. Nos anos anteriores, o paciente apresentava níveis geralmente considerados normais de colesterol total de 180 (mg/dL), colesterol LDL de 120 (mg/dL), colesterol HDL de 50 (mg/dL) e glicemia de 85 (mg/dL). (Tabela 1)

Este ciclista idoso de elite melhorou profundamente sua capacidade de exercício, supostamente através de uma dieta baseada em vegetais integrais com baixo teor de gordura, niacina, evolocumabe (adicionado no último ano) e seu treinamento regular de ciclismo de alta intensidade. (Tabela 1) Embora nenhum angiograma de acompanhamento tenha sido obtido e o ultrassom da artéria carótida tenha sido inconclusivo quanto à regressão aterosclerótica (embora nenhuma progressão tenha sido observada), é possível inferir que o protocolo de tratamento reduziu as estenoses hemodinamicamente significativas nas artérias epicárdicas culpadas e aumentou o diâmetro luminal, aumentando assim a capacidade de exercício [17]. É importante notar que um aumento no óxido nítrico pode ser responsável pelo aumento da capacidade de exercício e pela eliminação da isquemia, conforme demonstrado durante o teste de esforço, uma vez que a dieta baseada em vegetais integrais com baixo teor de gordura supostamente leva a melhorias no óxido nítrico, mas isso é improvável, pois o paciente fez uso de doses variadas de dinitrato de isossorbida sem um aumento na capacidade de exercício [18]. O paciente melhorou além de seu desempenho físico pré-diagnóstico para vencer seu primeiro campeonato regional de ciclismo, além de uma medalha de prata em um campeonato nacional.

Discussão

Atletas idosos podem apresentar uma capacidade de exercício extraordinariamente elevada, mesmo com patologia cardíaca isquêmica concomitante[4]. Existem potencialmente milhões de atletas idosos que competem e que poderiam correr risco se os médicos não estiverem atentos a esse fato. Neste caso, um atleta de nível nacional, determinado a treinar intensamente e a ter um desempenho de elite, apresentou uma doença identificada precocemente, mas significativa. O paciente foi submetido à implantação de stent e recebeu inicialmente a prescrição da dose máxima de estatina, mas verificou-se que ele apresentava intolerância à estatina, com dores musculares e fadiga. A ideia de reduzir o LDL-c desse paciente por meio de dieta e medicação para estabilizar e, possivelmente, reverter a progressão da placa derivou de vários estudos que demonstraram que é possível reverter a aterosclerose[14, 19]. Com o estudo mais recente corroborando que não há vantagens para a tolerância ao esforço físico com o uso de stents, este paciente alcançou uma notável capacidade de exercício e a eliminação da isquemia cardíaca por meio de mudanças no estilo de vida e terapia médica otimizada. Dietas estritamente baseadas em alimentos integrais de origem vegetal demonstraram redução do colesterol comparável à das estatinas[20]. Dados de décadas sobre a eficácia da niacina de liberação imediata são robustos e demonstram redução do colesterol total, aumento do HDL-c e diminuição do LDL-c. Apesar de relatos recentes que minimizam a eficácia da niacina, alguns estudos utilizaram a niacina combinada com uma estatina ou com o inibidor de prostaglandinas laropiprant, o que pode ter interferido no mecanismo de ação da niacina[21, 22].

Os dados atuais não apoiam o uso de stents para o aumento da sobrevivência em pacientes com doença arterial coronariana estável, muito provavelmente porque a doença subjacente não é tratada de forma suficiente[23]. Ou seja, a doença aterosclerótica é uma doença relacionada ao estilo de vida e deve ser tratada como tal. A terapia com estatina pode ser útil na redução de futuros síndromes coronarianas agudas em comparação com o placebo, mas tem eficácia limitada, particularmente visto que muitos pacientes interrompem a terapia com estatina após um ano devido à intolerância ou outras razões[24].

Com muitos atletas idosos em risco de aterosclerose doença cardíaca, talvez seja necessário que os médicos repensem as opções tanto para identificar quanto para tratar esta doença crônica em sinergia com modificações sustentáveis no estilo de vida e medicamentos eficazes, conforme apoiado pelo conjunto de evidências médicas.

Conflito de interessesNenhum

Apoio financeirofinanciado com recursos próprios

Contribuição dos autoresPeter Megdal pesquisou, escreveu, montou e revisou este manuscrito

Referências

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Palavras-chaveDieta baseada em vegetais integrais com baixo teor de gordura, consumo máximo de oxigênio, depressão do segmento ST, stent, aterosclerose, isquemia, cicloergometria, atleta

Abreviações: LDL-c, lipoproteína de baixa densidade; HDL-c, lipoproteína de alta densidade; VO2max, consumo máximo de oxigênio; Dieta Padrão Americana, SAD

Figura 1. Eletrocardiogramas sequenciais. Estes 5 eletrocardiogramas ilustram depressões do segmento ST (linhas vermelhas indicam a inclinação) no último minuto (FC excedendo 170) do teste ergométrico máximo em bicicleta. Cada um deles foi resolvido após apenas 30 segundos de repouso (não mostrado). Note que os segmentos ST horizontais indicam possível isquemia cardíaca devido à estenose. Os exames de setembro de 2014, dezembro de 2014 e outubro de 2016 apresentaram apenas dois segmentos ST deprimidos com inclinação ascendente (derivação V6 em setembro de 2014 e derivação V4 em dezembro de 2014), indicando isquemia cardíaca. Os exames de agosto de 2015 e setembro de 2017 apresentaram segmentos ST com inclinação ascendente (exceto a derivação V em agosto de 2015), indicando ausência de isquemia cardíaca. O início muito tardio da depressão do segmento ST em esforço quase máximo, juntamente com a rápida resolução, pode indicar falsos positivos. No entanto, os estudos angiográficos demonstraram claramente que o paciente apresentava lesões hemodinamicamente significativas induzindo isquemia cardíaca.

Figura 2. Curvas de potência em 20 minutos no ciclismo. O paciente relatou essa queda drástica no desempenho no ciclismo entre os anos de 2009 e 2011. Essa queda de 14% na potência excede em muito o declínio esperado de 0,5% por ano[6, 7].

Tabela 1. Características do paciente. O peso deste paciente de 55 anos diminuiu ao longo do período do estudo com o aumento do consumo máximo de oxigênio para 65,4 mL/kg/min. A dose de 80 mg de pravastatina foi descontinuada devido à intolerância, mas resultou em um LDL-c de 104 mg/dL. No entanto, o paciente obteve efeitos comparáveis de redução do LDL-c após uma dieta baseada em vegetais integrais com baixo teor de gordura e adição de 1000 mg de niacina de liberação imediata, alcançando um LDL-c de 91 mg/dL. Embora a isquemia cardíaca tenha sido observada novamente em 2016, o consumo máximo de oxigênio continuou a aumentar e nenhuma isquemia foi registrada em 2017.