Caso di studio: una dieta a base vegetale con farmaci ipolipemizzanti è superiore allo stent nel ripristinare la capacità di esercizio aerobico in un atleta di mezza età

Un ciclista agonistico d’élite di 55 anni ha notato un’improvvisa riduzione della potenza in bicicletta pari a 14% nell’arco di due anni. Asintomatico, si è sottoposto a una valutazione cardiaca mediante test da sforzo massimale. Il paziente presentava una depressione orizzontale del segmento ST al 90% del suo consumo massimo di ossigeno, indicativa di ischemia cardiaca. All’angiografia sono state identificate tre stenosi non ostruttive (<50%) e due ostruttive (>60%) e l’arteria coronaria destra è stata sottoposta a stenting. Il suo consumo massimo di ossigeno a tre mesi dall’impianto dello stent è diminuito del 5%. Dopo una dieta rigorosa e una terapia lipidica, gli esami di follow-up a tre anni non hanno evidenziato ischemia cardiaca e hanno mostrato un notevole aumento del 20% nel consumo massimo di ossigeno.

Introduzione

La malattia cardiovascolare aterosclerotica, caratterizzata da placche di grasso che restringono le arterie coronarie, è la principale causa di mortalità in tutto il mondo[1]. È noto che gli atleti di endurance presentano la malattia cardiovascolare aterosclerotica a tassi simili a quelli dei non atleti. Tuttavia, l'infarto miocardico e la conseguente morte possono essere sostanzialmente inferiori[2, 3]. La capacità funzionale aerobica di un atleta con malattia da moderata a grave può superare di gran lunga quella di una controparte sedentaria non malata di pari età[4]. Sebbene sia chiaro che il processo di invecchiamento finirà per ridurre il massimo consumo di ossigeno di una persona e quindi la sua prestazione atletica, è difficile distinguere tra il semplice declino correlato all'età e il declino indotto dalla malattia[5].

È importante sottolineare che gli studi demografici, sia sugli atleti master che sulla popolazione generale, evidenziano un previsto declino aerobico lineare compreso tra circa 0,5 e 1,01 TP9T all’anno a partire dalla metà dei vent’anni [5-7]. Per questo motivo, se un atleta, come illustrato nel presente documento, nota un calo delle prestazioni persistente, irreversibile e marcato, potrebbe esserci motivo di preoccupazione, anche in assenza di sintomatologia. Diverse ricerche recenti hanno evidenziato che individui con livelli di colesterolo apparentemente normali e altri fattori di rischio possono presentare non solo una malattia subclinica, ma anche stenosi potenzialmente letali [4, 8, 9]. Gli atleti anziani altamente allenati potrebbero presentare un elettrocardiogramma anomalo in assenza di sintomi, che può essere benigno o meno [10]. Infatti, l’unico sintomo che un atleta anziano potrebbe avvertire potrebbe essere una riduzione delle prestazioni aerobiche[11]. Questo declino potrebbe essere attribuito al processo di invecchiamento e, di conseguenza, i pericoli legati alla progressione delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche potrebbero essere inavvertitamente trascurati o ignorati. Poiché un atleta potrebbe sentirsi ’immunizzato“ dalle malattie cardiovascolari aterosclerotiche grazie a uno stile di vita attivo, potrebbe non sottoporsi mai a screening cardiaci; tuttavia, le evidenze scientifiche indicano che questi soggetti corrono un rischio simile a quello della popolazione generale [2, 4].

Materiali e metodi

Test da sforzo per il massimo consumo di ossigeno:

Il paziente è stato sottoposto a un test da sforzo massimale con consumo di ossigeno utilizzando un cicloergometro con resistenza crescente a un ritmo di 1 watt/2 secondi. È stata utilizzata una maschera facciale completa ed è stato registrato il rapporto di scambio gassoso per determinare l'assorbimento di ossigeno. I test da sforzo sono durati circa 15 minuti con una potenza finale superiore a 400 watt. Questo protocollo corrispondeva strettamente allo sport preferito del paziente, il ciclismo, ed era quindi ideale a causa del suo altissimo livello di preparazione fisica nel ciclismo[12].

Misurazioni del powermeter per ciclismo:

La potenza sviluppata in bicicletta è stata misurata in watt. Il misuratore di potenza PowerTap® è un dispositivo integrato nel mozzo della ruota posteriore che utilizza un estensimetro interno per trasmettere elettronicamente i dati di potenza in tempo reale a un'unità centrale quando si pedala. La sua precisione è compresa tra +/- 2%[13]. Questo tipo di misurazione e registrazione presenta notevoli vantaggi: il dispositivo è portatile, leggero e in grado di memorizzare diversi allenamenti. Inoltre, i dati possono essere esportati in vari pacchetti software per l’analisi, che includono andamenti settimanali, mensili e annuali della potenza su diverse durate, consentendo di ottenere un quadro completo della produzione di energia fisica per molteplici interpretazioni. In questo caso è stata utilizzata la potenza massima media su 20 minuti, poiché il paziente partecipava regolarmente a gare a cronometro di tale durata. Ciò fornisce un eccellente test aerobico, paragonabile al test di consumo massimo di ossigeno in laboratorio in termini di durata e potenza erogata.

Angiografia e Stenting:

È stata eseguita un’angiografia utilizzando l’approccio percutaneo attraverso l’arteria ulnare. L'arteria discendente anteriore sinistra prossimale presentava una stenosi 30% a livello del primo ramo diagonale, mentre la porzione media presentava una stenosi 50% dopo il secondo ramo diagonale. La prima diagonale presentava una stenosi 50% a livello dell'ostio. Anche l’ostio della seconda diagonale presentava una stenosi 60%. L’arteria coronaria destra presentava una stenosi 65% a livello prossimale. La porzione media dell’arteria coronaria destra presentava una stenosi in tandem 30-65%. Un catetere guida Medtronic Launcher JR4 da 6 French è stato inserito su un filo guida e posizionato nell’ostio dell’arteria coronaria destra. Uno stent Boston Scientific Promus Premier RX da 4,00 mm per 38 mm di lunghezza è stato inserito sul filo sotto guida fluoroscopica. Lo stent è stato posizionato su entrambe le lesioni dell’arteria coronaria destra, a livello prossimale e medio. I rami diagonali non sono stati sottoposti a stenting a causa dell’inaccessibilità. L’imaging post-intervento dell’arteria coronaria destra ha rivelato una stenosi residua di 5%.

Dieta:

La dieta terapeutica consisteva in un’alimentazione a base di cibi integrali di origine vegetale a basso contenuto di grassi, comprendente legumi, cereali integrali (pane, pasta, fiocchi d’avena), verdure a foglia verde scuro e ricche di colore, e un assortimento completo di frutta, simile alla dieta studiata da Dean Ornish, Caldwell Esselstyn e Colin Campbell[14-16]. Non venivano consumati latte, carne o pesce, e gli alimenti ad alto contenuto di grassi come olive, avocado e frutta secca venivano consumati raramente. Non venivano utilizzati oli aggiunti per cucinare o insaporire i cibi. Il contenuto approssimativo di macronutrienti era di 12% di grassi totali (95% insaturi e monoinsaturi, 5% saturi), 75% di carboidrati e 13% di proteine, 0% di colesterolo. La dieta è stata ben tollerata e mantenuta per tutta la durata dello studio. La dieta pre-intervento era la Dieta Americana Standard (SAD), tipica di ciò che la maggior parte delle persone consuma negli Stati Uniti, caratterizzata da un elevato consumo di latticini, carne, sale e zuccheri raffinati. Circa 40% calorie provenivano dai grassi; 15% dalle proteine e 45% dai carboidrati.

Risultati

Questo ciclista su strada agonista di 55 anni ha notato un brusco calo delle sue prestazioni ciclistiche, quantificato da un misuratore di potenza integrato nel mozzo della ruota posteriore (PowerTap®) che misura la potenza in watt. La riduzione della sua potenza aerobica si è verificata rapidamente nell’arco di due anni ed è persistita per altri tre anni. Il paziente si è rivolto a un medico perché riteneva che tale calo fosse insolito, soprattutto dopo aver ottimizzato il proprio allenamento ciclistico per tre anni senza che si verificasse alcun recupero o miglioramento delle prestazioni. Negli anni precedenti, il paziente presentava valori generalmente considerati normali: colesterolo totale pari a 180 (mg/dL), colesterolo LDL di 120 (mg/dL), colesterolo HDL di 50 (mg/dL) e glicemia plasmatica di 85 (mg/dL). (Tabella 1)

Questo ciclista anziano d'élite ha migliorato profondamente la sua capacità d'esercizio, presumibilmente grazie a una dieta a base vegetale integrale a basso contenuto di grassi, niacina, evolocumab (aggiunto nell'ultimo anno) e al suo regolare allenamento ciclistico ad alta intensità. (Tabella 1) Sebbene non sia stato eseguito alcun angiogramma di controllo e l'ecografia delle arterie carotidi sia risultata inconcludente per quanto riguarda la regressione aterosclerotica (sebbene non sia stata osservata alcuna progressione), è possibile dedurre che il protocollo di trattamento abbia ridotto le stenosi emodinamicamente significative nelle arterie epicardiche responsabili e aumentato il diametro luminale, aumentando di conseguenza la capacità d'esercizio [17]. È importante notare che un aumento dell'ossido nitrico potrebbe essere responsabile dell'aumento della capacità d'esercizio e dell'eliminazione dell'ischemia, come dimostrato durante il test da sforzo, poiché la dieta a base vegetale integrale a basso contenuto di grassi presumibilmente porta a miglioramenti dell'ossido nitrico; tuttavia, ciò è improbabile poiché il paziente ha assunto dosi variabili di isosorbide dinitrato senza un aumento della capacità d'esercizio [18]. Il paziente è migliorato oltre le sue prestazioni fisiche precedenti alla diagnosi, vincendo il suo primo campionato regionale di ciclismo insieme a una medaglia d'argento a un campionato nazionale.

Discussione

Gli atleti anziani possono possedere una capacità di esercizio straordinariamente elevata con concomitante patologia cardiaca ischemica[4]. Ci sono potenzialmente milioni di atleti agonisti più anziani che potrebbero essere messi a rischio se i medici non fossero consapevoli di questo fatto. In questo caso, un atleta di livello nazionale determinato ad allenarsi duramente e a gareggiare a un livello d'élite ha identificato una malattia precoce ma significativa. Il paziente è stato sottoposto ad angioplastica con stenting e inizialmente gli è stata prescritta una dose massima di statina, ma è risultato intollerante alle statine con dolori muscolari e affaticamento. L'idea di ridurre l'LDL-c di questo paziente attraverso la dieta e i farmaci per stabilizzare e possibilmente invertire la progressione della placca è derivata da diversi studi che hanno dimostrato che è possibile invertire l'aterosclerosi[14, 19]. Poiché lo studio più recente corrobora il fatto che non vi sono vantaggi per la tolleranza all'esercizio con l'uso di stent, questo paziente ha raggiunto una straordinaria capacità di esercizio e l'eliminazione dell'ischemia cardiaca attraverso modifiche dello stile di vita e una terapia medica ottimale. Le diete rigorosamente a base vegetale di cibi integrali hanno dimostrato una riduzione del colesterolo paragonabile a quella delle statine[20]. Decenni di dati sull'efficacia della niacina a rilascio immediato sono solidi e dimostrano una riduzione del colesterolo totale, un aumento dell'HDL-c e una diminuzione dell'LDL-c. Nonostante i recenti rapporti che sminuiscono l'efficacia della niacina, alcuni studi hanno utilizzato la niacina abbinata a una statina o all'inibitore delle prostaglandine laropiprant, che potrebbe aver interferito con il meccanismo d'azione della niacina[21, 22].

I dati attuali non supportano l'uso degli stent per aumentare la sopravvivenza nei pazienti con coronaropatia stabile, molto probabilmente perché la malattia sottostante non viene trattata a sufficienza[23]. Vale a dire, la malattia aterosclerotica è una malattia legata allo stile di vita e dovrebbe essere trattata come tale. La terapia con statine può essere utile nel ridurre futuri sindromi coronariche acute rispetto al placebo, ma ha un'efficacia limitata, in particolare considerando che molti pazienti interrompono la terapia con statine dopo un anno a causa di intolleranza o altri motivi[24].

Con molti atleti anziani a rischio aterosclerotico malattia cardiaca, forse è necessario che i medici ripensino alle opzioni sia per identificare che per trattare questa malattia cronica in modo sinergico con modifiche dello stile di vita sostenibili e medicinali efficaci, come supportato dal corpo delle prove mediche.

Conflitto di interessiNessuno

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Contributo degli autoriPeter Megdal ha ricercato, scritto, assemblato e corretto questo manoscritto

Riferimenti

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Parole chiaveDieta a base vegetale integrale a basso contenuto di grassi, consumo massimo di ossigeno, depressione del tratto ST, stent, aterosclerosi, ischemia, cicloergometria, atleta

Abbreviazioni: LDL-c, lipoproteine a bassa densità; HDL-c, lipoproteine ad alta densità; V02max, consumo massimo di ossigeno; Dieta Standard Americana, SAD

Figura 1. Elettrocardiogrammi sequenziali. Questi 5 elettrocardiogrammi illustrano depressioni del tratto ST (le linee rosse indicano la pendenza) nell'ultimo minuto (frequenza cardiaca superiore a 170) del test da sforzo massimale al cicloergometro. Ognuno di essi si è risolto dopo soli 30 secondi di riposo (non mostrato). Si noti che i tratti ST orizzontali indicano una possibile ischemia cardiaca dovuta a stenosi. Nel settembre 2014, dicembre 2014 e ottobre 2016 erano presenti solo due depressioni del tratto ST con pendenza ascendente (derivazione V6 - settembre 2014 e derivazione V4 - dicembre 2014) indicanti ischemia cardiaca. Nell'agosto 2015 e nel settembre 2017 erano presenti tratti ST con pendenza ascendente (tranne la derivazione V - agosto 2015) che indicavano assenza di ischemia cardiaca. L'insorgenza molto tardiva della depressione del tratto ST in prossimità dello sforzo massimale, insieme alla rapida risoluzione, potrebbe indicare falsi positivi. Tuttavia, gli studi angiografici hanno chiaramente dimostrato che il paziente presentava lesioni emodinamicamente significative che inducevano ischemia cardiaca.

Figura 2. Curve di potenza in bicicletta su un intervallo di 20 minuti. Il paziente ha segnalato questo drastico calo delle prestazioni in bicicletta tra il 2009 e il 2011. Questo calo della potenza, pari a 14%, supera di gran lunga il calo previsto di 0,5% all’anno[6, 7].

Tabella 1. Caratteristiche del paziente. Il peso di questo paziente di 55 anni è diminuito durante tutto il periodo dello studio con un aumento del massimo consumo di ossigeno fino a 65,4 mL/kg/min. La dose di pravastatina di 80 mg è stata interrotta a causa di intolleranza ma aveva portato a un livello di c-LDL di 104 mg/dL. Tuttavia, il paziente ha riscontrato effetti comparabili di riduzione del c-LDL in seguito a una dieta a base vegetale integrale a basso contenuto di grassi con l'aggiunta di 1000 mg di niacina a rilascio immediato, ottenendo un c-LDL di 91 mg/dL. Sebbene sia stata nuovamente riscontrata ischemia cardiaca nel 2016, il massimo consumo di ossigeno ha continuato ad aumentare e nel 2017 non è stata registrata alcuna ischemia.