Étude de cas : Un régime à base de plantes associé à des médicaments hypolipémiants supérieur au stent pour restaurer la capacité d'exercice aérobie chez un athlète d'âge moyen

Un cycliste de haut niveau âgé de 55 ans a constaté une baisse soudaine de 14% de sa puissance à vélo sur une période de deux ans. Asymptomatique, il a demandé à subir un bilan cardiaque comprenant un test d'effort maximal. Le patient présentait une dépression horizontale du segment ST à 90% de sa consommation maximale d’oxygène, indiquant une ischémie cardiaque. L’angiographie a permis de mettre en évidence trois sténoses non obstructives (<50%) et deux sténoses obstructives (>60%) ; un stent a été posé sur l’artère coronaire droite. Trois mois après la pose du stent, sa consommation maximale d’oxygène avait diminué de 5%. Après un régime alimentaire strict et un traitement hypolipidémiant, les examens de suivi à trois ans n’ont révélé aucune ischémie cardiaque et ont montré une augmentation spectaculaire de 20% de la consommation maximale d’oxygène.

Introduction

La maladie cardiovasculaire athérogène, caractérisée par des plaques de graisse rétrécissant les artères coronaires, est la principale cause de mortalité dans le monde[1]. Les athlètes d'endurance sont connus pour présenter des maladies cardiovasculaires athérogènes à des taux similaires à ceux des non-athlètes. Cependant, l'infarctus du myocarde et le décès qui s'ensuit peuvent être sensiblement inférieurs[2, 3]. La capacité fonctionnelle aérobie d'un athlète atteint d'une affection modérée à sévère peut largement dépasser celle d'un homologue sédentaire du même âge en bonne santé[4]. Bien qu'il soit admis que le processus de vieillissement finira par réduire la consommation maximale d'oxygène d'une personne et, par conséquent, ses performances athlétiques, il est difficile de faire la distinction entre le déclin simple lié à l'âge et le déclin induit par la maladie[5].

Il est important de noter que les études épidémiologiques menées tant chez les athlètes ’ masters “ que dans la population générale montrent un déclin aérobie linéaire prévisible d’environ 0,5 à 1,01 TP9T par an à partir du milieu de la vingtaine [5-7]. C’est pourquoi, si un athlète, comme illustré ici, constate une baisse de performance persistante, irréversible et marquée, il peut y avoir lieu de s’inquiéter – même en l’absence de symptômes. Plusieurs études récentes ont mis en évidence le fait que des personnes présentant un taux de cholestérol et d’autres facteurs de risque apparemment normaux peuvent non seulement souffrir d’une maladie subclinique, mais aussi présenter une sténose potentiellement mortelle [4, 8, 9]. Les athlètes âgés hautement entraînés peuvent présenter un électrocardiogramme anormal sans symptômes, qui peut être bénin ou non [10]. En effet, le seul symptôme qu’un athlète d’âge mûr puisse ressentir pourrait être une baisse de ses performances aérobiques[11]. Ce déclin pourrait être attribué au processus de vieillissement, ce qui risquerait de faire passer inaperçus ou d’ignorer les dangers liés à la progression d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Comme un athlète peut se sentir ” à l’abri » des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses grâce à son mode de vie actif, il peut ne jamais solliciter de dépistage cardiaque ; pourtant, les données scientifiques montrent qu’il court un risque similaire à celui de la population générale[2, 4].

Matériels et méthodes

Test d'effort d'apport maximal en oxygène :

Le patient a subi un test d'effort maximal avec mesure de l'oxygène sur cycloergomètre, la résistance augmentant au rythme de 1 watt/2 secondes. Un masque facial a été utilisé et le rapport d'échange gazeux a été enregistré pour déterminer la consommation d'oxygène. Les tests d'effort ont duré environ 15 minutes avec une puissance finale supérieure à 400 watts. Ce protocole correspondait étroitement au sport de prédilection du patient, le cyclisme, et était donc idéal en raison de son très haut niveau de forme physique en cyclisme[12].

Mesures du capteur de puissance de vélo :

La puissance développée à vélo a été mesurée en watts. Le capteur de puissance PowerTap® est un dispositif intégré au moyeu de la roue arrière qui utilise une jauge de contrainte interne transmettant électroniquement, en temps réel, les données de puissance à une unité centrale lorsque le cycliste pédale. Sa précision est de +/- 2%[13]. Ce type de mesure et d’enregistrement présente des avantages considérables : l’appareil est portable, léger et peut enregistrer plusieurs séances d’entraînement. De plus, les données peuvent être exportées vers divers logiciels d’analyse, ce qui permet de dégager des tendances hebdomadaires, mensuelles et annuelles de la puissance sur différentes durées, offrant ainsi un aperçu complet de la dépense énergétique physique et permettant de multiples interprétations. Dans ce cas précis, la puissance maximale moyenne sur 20 minutes a été utilisée, car le patient participait régulièrement à des épreuves contre-la-montre de cette durée. Cela constitue un excellent test aérobie, comparable aux tests de consommation maximale d’oxygène en laboratoire en termes de durée et de puissance développée.

Angiographie et pose de stent

Une angiographie a été réalisée selon une voie d'approche percutanée par l'artère transulnaire. L'artère interventriculaire antérieure gauche présentait une sténose de type 30% au niveau de la première branche diagonale, et sa partie médiane présentait une sténose de type 50% après la deuxième branche diagonale. La première branche diagonale présentait une sténose de type 50% au niveau de son ostium. L’ostium de la deuxième diagonale présentait également une sténose de type 60%. L’artère coronaire droite présentait une sténose de type 65% au niveau proximal. La partie médiane de l’artère coronaire droite présentait une sténose en tandem de type 30-65%. Un cathéter-guide Medtronic Launcher JR4 de 6 French a été inséré sur un fil-guide et mis en place dans l’ostium de l’artère coronaire droite. Un stent Boston Scientific Promus Premier RX de 4,00 mm de diamètre et 38 mm de longueur a été inséré sur le fil-guide sous contrôle fluoroscopique. Le stent a été positionné sur les deux lésions de la partie proximale et médiane de l'artère coronaire droite. Les branches diagonales n'ont pas été traitées par stenting en raison de leur inaccessibilité. L'imagerie post-interventionnelle de l'artère coronaire droite a révélé une sténose résiduelle de type 5%.

Régime alimentaire

Le régime thérapeutique consistait en une alimentation à base d’aliments végétaux complets et pauvres en matières grasses, comprenant des légumineuses, des céréales complètes (pain, pâtes, flocons d’avoine), des légumes verts foncés et aux couleurs vives, ainsi qu’un assortiment complet de fruits, à l’instar du régime étudié par Dean Ornish, Caldwell Esselstyn et Colin Campbell [14-16]. Aucun produit laitier, aucune viande ni aucun poisson n’étaient consommés, et les aliments riches en graisses tels que les olives, les avocats et les fruits à coque étaient rarement consommés. Aucune huile ajoutée n’était utilisée pour la cuisson ou l’assaisonnement des aliments. La teneur approximative en macronutriments était de 12% de lipides totaux (95% d’acides gras insaturés et monoinsaturés, 5% d’acides gras saturés), 75% de glucides, 13% de protéines et 0% de cholestérol. Ce régime a été bien toléré et suivi tout au long de l’étude. Le régime alimentaire avant l’intervention était le régime américain standard (SAD), caractéristique de l’alimentation de la plupart des personnes aux États-Unis, avec une forte consommation de produits laitiers, de viande, de sel et de sucre raffiné. Environ 40% calories provenaient des lipides ; 15% des protéines et 45% des glucides.

Résultats

Ce cycliste sur route de compétition âgé de 55 ans a constaté une forte baisse de ses performances cyclistes, quantifiée par un capteur de puissance intégré au moyeu de la roue arrière (PowerTap®) mesurant la puissance en watts. Cette diminution de sa puissance aérobie s’est produite rapidement sur une période de deux ans et a persisté pendant trois années supplémentaires. Le patient a sollicité un examen médical car il estimait que cette baisse était inhabituelle, d’autant plus qu’il avait ensuite optimisé son entraînement cycliste pendant trois ans sans constater de reprise ni d’amélioration de ses performances. Au cours des années précédentes, le patient présentait des taux généralement considérés comme normaux : un cholestérol total de 180 (mg/dL), un taux de cholestérol LDL de 120 (mg/dL), un taux de cholestérol HDL de 50 (mg/dL) et une glycémie de 85 (mg/dL). (Tableau 1)

Ce cycliste âgé d'élite a amélioré de manière profonde sa capacité à l'exercice, vraisemblablement grâce à un régime à base d'aliments végétaux entiers pauvre en graisses, à la niacine, à l'évolocumab (ajouté au cours de la dernière année) et à son entraînement cycliste régulier de haute intensité. (Tableau 1) Bien qu'aucun angiographe de suivi n'ait été réalisé et que l'échographie carotidienne n'ait pas été concluante quant à une régression athérosclérotique (bien qu'aucune progression n'ait été constatée), il est possible de déduire que le protocole thérapeutique a réduit les sténoses hémodynamiquement significatives des artères épicardiques responsables et augmenté le diamètre de la lumière, augmentant ainsi la capacité à l'exercice[17]. Il est important de noter qu'une augmentation de l'oxyde nitrique pourrait être responsable de l'augmentation de la capacité à l'exercice et de l'élimination de l'ischémie, comme l'a démontré le test d'effort, étant donné que le régime à base d'aliments végétaux entiers pauvre en graisses conduit prétendument à des améliorations de l'oxyde nitrique, mais cela est peu probable puisque le patient a pris des doses variables de dinitrate d'isobromide sans augmentation de la capacité à l'exercice[18]. Le patient a dépassé ses performances physiques d'avant le diagnostic pour remporter son tout premier championnat régional de cyclisme ainsi qu'une médaille d'argent à un championnat national.

Discussion

Les athlètes vieillissants peuvent posséder une capacité d'exercice extraordinairement élevée avec une pathologie cardiaque ischémique concomitante[4]. Il existe potentiellement des millions de compétiteurs sportifs plus âgés qui pourraient être mis en danger si les médecins ne tiennent pas compte de ce fait. Dans ce cas, un athlète de calibre national déterminé à s'entraîner dur et à performer à un niveau élite a identifié une maladie précoce mais significative. Le patient a reçu un stent et s'est vu prescrire d'abord une dose maximale de statine, mais il s'est avéré intolérant aux statines avec des douleurs musculaires et de la fatigue. L'idée de réduire le LDL-c de ce patient par le régime alimentaire et les médicaments pour stabiliser et éventuellement inverser la progression de la plaque est dérivée de plusieurs études qui ont démontré qu'il est possible d'inverser l'athérosclérose[14, 19]. Avec l'étude la plus récente corroborant qu'il n'y a pas d'avantages pour la tolérance à l'exercice avec l'utilisation de stents, ce patient a atteint une capacité d'exercice remarquable et l'élimination de l'ischémie cardiaque grâce à des modifications du mode de vie et à un traitement médical optimal. Les régimes à base d'aliments végétaux complets stricts ont démontré une réduction du cholestérol comparable à celle des statines[20]. Des décennies de données sur l'efficacité de la niacine à libération immédiate sont solides et démontrent une réduction du cholestérol total, une augmentation du HDL-c et une diminution du LDL-c. Malgré les rapports récents minimisant l'efficacité de la niacine, certaines études ont utilisé la niacine soit associée à une statine, soit avec l'inhibiteur de prostaglandine laropiprant, ce qui a pu interférer avec le mécanisme d'action de la niacine[21, 22].

Les données actuelles ne soutiennent pas l'utilisation de stents pour augmenter la survie chez les patients atteints de coronaropathie stable, très probablement parce que la maladie sous-jacente n'est pas suffisamment traitée[23]. C'est-à-dire que la maladie athérogène est une maladie liée au mode de vie et doit être traitée comme telle. Le traitement par statines peut être utile pour réduire les futurs syndromes coronariens aigus par rapport au placebo, mais son efficacité est limitée, en particulier étant donné que de nombreux patients arrêtent le traitement par statines après un an en raison d'une intolérance ou d'autres raisons[24].

De nombreux athlètes vieillissants étant exposés au risque athéroscléreux maladie cardiaque, peut-être est-il nécessaire que les médecins repensent les options pour à la fois identifier et traiter cette maladie chronique en synergie avec des modifications durables du mode de vie et des médicaments efficaces, comme le soutient l'ensemble des données médicales probantes.

Conflit d'intérêts: Aucun

Soutien financierautofinancé

Contribution des auteurs: Peter Megdal a fait des recherches, rédigé, assemblé et corrigé ce manuscrit.

Références

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Mots-clésRégime à base d'aliments complets pauvre en graisses, consommation maximale d'oxygène, sous-décalage du segment ST, stent, athérosclérose, ischémie, ergocycler, athlète

Abréviations: LDL-c, lipoprotéines de basse densité ; HDL-c, lipoprotéines de haute densité ; VO2max, consommation maximale d'oxygène ; régime standard américain, SAD

Figure 1. Électrocardiogrammes séquentiels. Ces 5 électrocardiogrammes illustrent des sous-décalages du segment ST (les lignes rouges indiquent la pente) au cours de la dernière minute (fréquence cardiaque supérieure à 170) du test d'effort maximal sur ergocycle. Chacun d'eux s'est normalisé après seulement 30 secondes de repos (non illustré). Il convient de noter que des segments ST horizontaux indiquent une ischémie cardiaque possible due à une sténose. En septembre 2014, décembre 2014 et octobre 2016, il n'y avait que deux segments ST sous-décalés à pente ascendante (dérivation V6 en septembre 2014 et dérivation V4 en décembre 2014) indiquant une ischémie cardiaque. En août 2015 et septembre 2017, les segments ST étaient à pente ascendante (sauf la dérivation V en août 2015), n'indiquant aucune ischémie cardiaque. L'apparition très tardive du sous-décalage du ST, proche de l'effort maximal, ainsi que sa résolution rapide, pourraient indiquer des faux positifs. Cependant, les études angiographiques ont clairement démontré que le patient présentait des lésions hémodynamiquement significatives induisant une ischémie cardiaque.

Figure 2. Courbes de puissance développée sur 20 minutes à vélo. Le patient a signalé cette baisse spectaculaire de ses performances cyclistes entre 2009 et 2011. Cette baisse de 14% de la puissance développée dépasse de loin la baisse attendue de 0,5% par an [6, 7].

Tableau 1. Caractéristiques du patient. Le poids de ce patient de 55 ans a diminué tout au long de la période d'étude, tandis que la consommation maximale d'oxygène a augmenté pour atteindre 65,4 mL/kg/min. La dose de 80 mg de pravastatine a été arrêtée en raison d'une intolérance, mais avait permis d'obtenir un LDL-c de 104 mg/dL. Cependant, le patient a obtenu des effets comparables de réduction du LDL-c en adoptant un régime pauvre en graisses à base d'aliments végétaux complets avec l'ajout de 1000 mg de niacine à libération immédiate, soit un LDL-c de 91 mg/dL. Bien qu'une ischémie cardiaque ait été constatée à nouveau en 2016, la consommation maximale d'oxygène a continué d'augmenter et aucune ischémie n'a été enregistrée en 2017.