9月

2026

How Often Do Heart Attacks and Strokes Occur Without Warning?

この記事の使い方

医療上の免責事項：この記事は教育目的のものであり、医学的な助言ではありません。個別の指導については、必ずかかりつけの医師にご相談ください。.

読みやすい

平易な言葉で解説するブリーフィング

「サイレント」イベントとは実際にはどのようなものか

A 心臓発作診断されることなく心筋を破壊してしまうことがあります。A 脳卒中取り返しのつかない病変脱力感や発語障害といった自覚症状がないにもかかわらず、脳の画像検査で異常が認められる場合がある。医師たちは、こうした事象を「無症候性」「未認識」、あるいは「潜在性」と呼んでいる。「無症候性」という言葉は誤解を招きやすいが、その理由を理解することが、この総説において最も有益な点である。.

「無症候性」という言葉は、その人が何を感じていたかを示すものではありません。心臓に関する研究のほとんどにおいて、これは梗塞が発生した際にそれが認識されなかったことを意味しますが、「潜在性脳梗塞」については、より具体的な神経学的定義が用いられます。認識されなかった梗塞には、症状を伴わなかった症例と、症状があっても心臓発作であると特定されなかった症例の両方が含まれます。例えば、2日間にわたる激しい倦怠感、制酸剤で治まったと思われる一時的な消化不良、あるいは一時的なめまいなどを経験したとしても、それらを心臓や脳の不調と結びつけることは決してなかったかもしれません。症状がなかった場合もあれば、見過ごされていたり、梗塞によるものとは見なされずに記録されていたりする場合もあるのです。.

それらはどのくらい一般的でしょうか？それは、対象となる集団、定義、および使用される検査によって異なります。

唯一の「正しい」数値というものは存在せず、どの試験を用いたかを明記せずに特定の数値を提示している情報源については、慎重に扱うべきです。この数値は、測定法の感度によって大きく変動します：

日課 electrocardiogram （心電図）では、比較的少ないことが判明している。そのフラミンガム心臓研究, 、708件の心筋梗塞のうち4分の1以上は、定期受診時のルーチン検査で初めて発見されたものであった。.
連続心電図を用いた別の地域調査では、その割合がさらに高いことが報告されている。米国の大規模コホート調査では、検出された心筋梗塞のうち45%は、それまで誰にも知られていなかったものだった。どちらの研究も反復心電図検査を採用していたため、両者の結果の差は、心電図波形が1回か複数回かという点ではなく、対象集団、調査時期、および定義の違いによるものである。.
心臓MRI 最も多く検出されるのは、電気的パターンから推察するのではなく、瘢痕を直接画像化するためである。アイスランドで行われた67歳から93歳の成人を対象とした研究では、MRIによって17%人の参加者に未診断の心筋梗塞が発見されたのに対し、心電図（ECG）では同じ被験者のうち5%人にのみそれが確認された。未診断の心筋梗塞は、診断済みのものよりもおよそ2対1の割合で多かった。.

脳においても状況は同様です。MRI検査では、地域在住の——オランダで行われた60歳から90歳を対象とした研究では約20%に認められ、そのうち24%が何らかの梗塞を有しており、無症候性梗塞の数は症候性脳卒中の約5倍に上りました。これらは、1回のスキャンで確認できる生涯にわたる蓄積であり、毎年発生する事象の数を示すものではないが、この2つはしばしば混同されがちである。.

図1. 3つのパネルに示された3つの異なる質問。パネルA：診断された心筋梗塞のうち、胸痛を伴わずに搬送されたものの割合。パネルB：検出されたすべての心筋梗塞のうち、見過ごされていたものの割合――分母が異なる、別の質問である。方法、対象集団、調査時期はそれぞれ異なり、フラミンガムおよび ARIC いずれも連続型心電図を用いた。パネルC：フラミンガム症状分類の近似例。報告されたカテゴリー別件数ではない。.

本当に何も感じなかった人は、いったい何人いたのだろうか？

Fewer than the word silent implies. The best direct measurement is old but valuable: in Framingham, of the infarctions that went unrecognized, roughly half were described as truly silent and the rest had caused atypical symptoms that were misread. That puts genuinely symptom-free heart attacks at something on the order of one in eight of all heart attacks in that cohort — real, but a minority.

別の問題として、診断された心筋梗塞のうち、胸痛を伴わないケースがどれほどあるかという点がある。米国のレジストリに登録された100万件以上の確定心筋梗塞のうち、35%人が全く胸痛を伴わずに病院に搬送された。内訳は、女性が42%人、男性が31%人であった。多くの心筋梗塞は胸痛を伴わずに発症する。このレジストリでは、全く症状がなかった症例がいくつあったか、また各患者がなぜ病院を訪れたのかについては定量化されていない。.

Symptoms worth taking seriously

Unexplained exhaustion. Breathlessness out of proportion to the effort. Nausea, indigestion, or upper abdominal discomfort. Cold sweats. Light-headedness. Aching in the jaw, back, shoulder, or arm with no chest pain at all. A sudden drop in what you can manage on a walk or a climb of stairs. For the brain: brief confusion, a stumble in balance, a visual disturbance, or weakness that clears before you decide whether to call anyone.

Chest discomfort is still the most common presenting symptom in both men and women, so it should not be dismissed either. The point is not that chest pain is rare. It is that its absence proves nothing.

Does a silent event matter?

はい、そしてこれが人々を驚かせる点です。無症候性心筋梗塞は一般的に規模が小さく、正常な心拍出機能を伴うことが多いのです。もし規模だけが問題であるならば、予後はそれに応じて良好になるはずです。以前のICELAND MIコホート研究では、認識されていない心筋梗塞後の死亡率は当初、認識された心筋梗塞後よりも低かったものの、ベースラインから10年後にはその差は統計的に有意でなくなっていた。.

アイスランドのコホートでは、3年後の全死因による死亡率は、心筋梗塞が未診断の群と心筋梗塞の既往がない群で同程度であった（3%）。 10年後には、未認識群は49%に達したのに対し、心筋梗塞と診断された群は51%、心筋梗塞が認められなかった群は30%であった。ベースライン評価から10年後には、初期に見られた差はもはや明らかではなかった。別のメタ分析 30件の研究と25万3,000人以上を対象とした分析でも、無症候性心筋梗塞は、心筋梗塞がない場合と比較して、その後の死亡率および心血管イベントの発生率が高いこととの関連が示された。.

脳内の潜在性梗塞は、将来的に臨床的な脳卒中を発症するリスクをおよそ2倍に高め、認知症のリスク上昇とも関連していますが、認知症のリスク推定値は研究や調整方法によってかなり異なります。潜在性梗塞が1つある人のほとんどは、引き続き正常に生活を送っており、偶発的な病変が1つあるからといって、認知機能の低下や認知症が避けられないというわけではありませんが、リスクは確かに高まっています。.

図2. 突然死し、剖検が行われたフィンランドの成人のうち、無症候性心筋梗塞の痕が頻繁に見られた。ただし、これは死亡した人に過去の心筋梗塞が見つかる確率であり、無症候性心筋梗塞を持つ人が突然死する確率ではない。各パーセンテージは図中に示された分母に基づいて算出されている。最後の数値は、解剖情報が不完全な2例を除外した後、分析対象となった3,120例のうち1,322例（42.4%）である。.

予防的治療の違いが影響している可能性がある

その一因として考えられるのは、不快な事実です。心筋梗塞と診断されると、コレステロール低下療法、血圧管理、抗血小板療法の決定、リハビリテーション、そして経過観察が開始されます。一方、診断されなかった場合、こうした処置の多くは行われない可能性が高くなります。アイスランドの研究者たちは、まさにこの事実を突き止めました。すなわち、心筋梗塞が認識されていない人々は、心筋梗塞が認識された人々に比べて、心臓病の薬を服用している割合が低かったのです。心筋梗塞の損傷範囲も小さかったのです。予防的治療が実施されている割合も低く、そのコホートではスタチン心筋梗塞が確認されていない参加者では36%が、確認されている参加者では73%が撮影されていた。.

This is why detection matters clinically. Under current guidelines, a documented previous heart attack — however it was found — places a person in the secondary-prevention category, which means more intensive コレステロール targets and closer management. An incidental brain lesion is handled more cautiously and does not automatically trigger the same drug regimen.

Should you go and get scanned?

いいえ――無症状の成人全員を対象に、過去の梗塞を発見するための定期的な心臓MRIや脳MRIによるスクリーニングは、どの主要なガイドライン策定機関も推奨していません。疾患の発見と予後の改善は別物です。無症状の人々（以下を含む）を対象にスクリーニングを行った無作為化試験では、糖尿病, 、主要評価項目における有効性は確認されなかったが、DANCAVAS試験では、二次評価項目である脳卒中リスクについて名目上有意な減少が報告された（HR 0.93、95%信頼区間 0.86–0.99）。ただし、これだけではスクリーニングの有効性を証明するものではない。米国予防医療サービス作業部会（USPSTF）は、低リスクの成人に対するルーチンな心電図スクリーニングおよび頸動脈狭窄のスクリーニングを推奨していない。全員を対象に検査を行うことは、偽警報、何の有益な結果も生まない偶発的所見、放射線および造影剤への曝露、不必要な処置、不安、そして費用の発生を招く。.

〜の役割はより限定的なものとなっています。冠動脈カルシウムスコア: 過去の損傷を探し出すためではなく、予防薬の投与開始に関する判断が真に拮抗している場合の決定材料として用いるものです。その結果はどちらにも転ぶ可能性があります。特定の一次予防対象患者においては、スコアがゼロであれば投与を保留する判断の根拠となり得ますが、確立された指針に優先するものではありません。心血管疾患, 、重度の、あるいは家族性高コレステロール血症, 、40歳以降の糖尿病、, 喫煙, 、あるいは激しい早産家族の歴史.

実用的なアプローチ：重要だとわかっている要素を管理する — 血圧, コレステロール, 血糖値, 、喫煙、運動、体重、睡眠――原因不明の新たな症状については、症状が深刻化するのを待つのではなく、真剣に受け止めるべきです。また、画像検査で過去の梗塞が発見された場合は、それを当時の実際の出来事として扱ってください。.

図3. さまざまな集団における研究レベルの有病率推定値。棒グラフはコホートの年齢範囲を示しており、フラミンガム点はコホートの平均年齢である62歳に設定されている。これらはコホート全体の推定値であり、年齢別有病率曲線ではない。.

ディープダイブ

1. 無症候性ASCVDイベントとはどのようなものを指すか

8つの概念は、しばしば混同されがちです。これらは分母も、算出方法も、意味合いも異なり、それらの統計値をまとめてはなりません。.

カテゴリー	定義	これではないもの
無音心筋梗塞	過去の心筋梗塞を示す客観的所見 — 適格基準病理学的Q波, 、あるいは、非虚血性の原因を除外した上で、虚血性分布領域における心筋の欠損や瘢痕の画像所見が認められる場合――発生当時は認識されていなかったもの [1].	その人がどう感じたかについての主張ではありません。診断結果についての主張です。.
見過ごされた心筋梗塞	真の無症状の症例と、軽度、非定型、あるいは誤って解釈された症状を伴う症例の両方を網羅する包括的な用語 [2].	「無症状」とは同義ではありません。本レビューでは、エビデンスが診断的なものである場合、その箇所には「未確認」という表現を使用しています。.
無症候性心筋虚血	一時的な需給のミスマッチ（以下を除く）狭心症, 、可逆性があり、安静時または負荷試験で確認できる。.	梗塞ではない。陽性だ。ストレステストこれは過去の件数を数えたものではありません心臓発作.
突発性心室細動ではなく、一般的な医学用語として：心臓突然死最初の現れとして	これまで心血管疾患の診断歴がなかった患者における致死的な心停止 [3].	「梗塞」の同義語ではなく、一つの転帰である。古い瘢痕に起因する場合もあり、, 心筋症, 、あるいは原発性の電気的障害。.
無症候性（潜在性）脳梗塞	MRIまたはCTで脳梗塞が認められるが、それに起因する急性神経機能障害の既往歴がない場合病変 [4].	白質高信号でもなく、血管周囲空間の拡大でもなく、微小出血でもない。これらはそれぞれ別のマーカーである [5].
症状が認められない、またはごく軽微な症状のみ脳卒中	症状（一時的なふらつき、一過性の視覚異常）を伴った脳梗塞であったが、脳卒中によるものではないとされた [4].	偶然発見された潜在性梗塞とは区別される。ここでは症状は現れていたが、誤って解釈されていた。.
無症状動脈硬化	冠動脈石灰化、頸動脈歯垢, 、大動脈プラーク、あるいは臨床的イベントが発生する前に認められた足関節上腕血圧比の低下 [6].	「無症候性」の事象ではない。プラークはリスクマーカーである。これを事象として分類すると、下流のあらゆる統計値が過大評価されてしまう。.
無症候性末梢動脈疾患	虚血性下肢症状の報告がない場合、足関節上腕血圧比が0.90以下であること [7]。.	急性の発症ではありません。慢性的な無症候性疾患であり、予後において重要ではありますが、特定の日付に発生したものではありません。.

定義は、「心筋梗塞の普遍的定義」に従っています [1,8] およびAHA/ASAによる「隠れた」に関する声明脳血管疾患 [4].

第4の普遍的定義によれば、非虚血性原因が存在しない場合、症状の有無にかかわらず、異常なQ波の出現、あるいは画像検査による生存可能な心筋の喪失の所見によって、既往の心筋梗塞または無症候性心筋梗塞と診断される可能性がある。心筋虚血性所見、あるいは病理解剖学的所見によって [1]. 2026年に発表された「第5次普遍的定義」では、病理学的Q波の特異性は限定的であるため、可能な限り画像検査、できれば心臓磁気共鳴画像法（MRI）による確認を行うべきであると付け加えられている。遅延ガドリニウム造影, 、また、「サイレント」という用語は場合によっては誤解を招く恐れがあると注意を促している [8].

脳に関する側面では、AHA/ASAの声明では、3つの主要な所見――無症候性脳梗塞、血管性と考えられる白質高信号域、および脳微小出血 — そして、沈黙よりも隠密を好む [4]. ASCVDに関するあらゆる総説において、さらに留意すべき点がある。すなわち、すべての潜在性脳梗塞がアテローム性動脈硬化によるものではないということだ。一部は大動脈疾患に起因するものもあれば、他には心房細動あるいはその他の塞栓源、および小血管疾患に起因する多くの深部病変 [4,9]. 血管の病変は、単にアテローム性動脈硬化による病変の範囲よりも広い。.

2. 米国ではいくつ発生しているか

AHAの「心臓病および脳卒中統計の最新情報」によると、米国では371,506人が冠動脈疾患 2022年には、脳卒中による死亡者数は165,393人であった。 2005年から2014年までのサーベイランスデータに基づき、年間およそ60万5,000件の新規心筋梗塞と20万件の再発心筋梗塞が発生していると推定されており、初回心筋梗塞の発症時の平均年齢は、男性が65.6歳、女性が72.0歳である [10]. 米国における脳卒中の発生数は、従来、年間約79万5,000件とされており、そのうち約87万%件が虚血性脳卒中である [10].

2つの注意点がある。これらは、10年以上前に終了した追跡調査期間に基づいている。同報告書では、年間推定80万5,000件の初回および再発事象のうち、約17万件が無症候性心筋梗塞であると記述されている。これは約21%に相当し、心筋梗塞の約5件に1件が無症候性であると説明する一般向け要約の根拠となっている。これらはサーベイランスに基づく推定値であり、いかなる信頼区間, 、画像検査で確認された未認識の心筋梗塞に関する現代の全国調査ではない。.

コホートデータからは、これまでとは異なる、より詳細に特徴づけられた全体像が浮かび上がります。 ARIC, 当初は以下の症状がなかった9,498名の参加者のうち心血管疾患, 研究者らは、中央値8.9年の追跡期間中に、心電図で特定された未認識の心筋梗塞317例および臨床的に確認された心筋梗塞386例を検出しました。検出された新規心筋梗塞のうち、45.1%が未認識のものでした [11]. フラミンガムでは、5,127人の参加者における708件の心筋梗塞のうち、25%件以上が、2年ごとの定期的な心電図検査によってのみ発見された [2]. において MESA, 心臓MRI 1,840人の参加者のうち146人に心筋瘢痕が認められ、そのうち114人は心電図や臨床検査では検出されていなかった。判決 [12] — ただし、その研究では虚血性および非虚血性の瘢痕パターンが両方とも対象となっていたため、よく引用される「未認識の割合」は、心筋梗塞の割合ではなく、瘢痕の割合を指している。.

これらのコホートの割合のいずれかを全国総数に適用すると、異なる定義、時代、年齢構成が混在することになる。これらのコホートは、未認識の心筋梗塞がかなりの負担となっていることを示しているが、本総説では、画像検査で確認された無症候性心筋梗塞の現在の全国年間発生数を明らかにするものではない。.

2.1 突然の心臓死

心臓死の約半分は突然死によるものであり、その大部分は冠動脈疾患が根本的な原因となっている [3]. フィンランドの指の動きに関する研究最も明確な定量データを提供している：1998年から2017年にかけて、剖検により確認された連続した5,869例の突然の心臓死のうち、4,392例は冠動脈疾患; そのうち、3,122例は過去に冠動脈疾患と診断されたことのない患者で発生したものであり、さらにそのうち、剖検情報が完全な3,120例のうち1,322例（42.4%）では、過去の無症候性心筋梗塞を示唆する心筋瘢痕が認められた。死亡前に心電図が記録されていた無症候性心筋梗塞の187人のうち、125人（67%）に異常所見が認められた [3].

解釈上の制限が2つあります。これは、突然死した人々のうち、過去の心筋梗塞の痕跡が見つかる確率であり、無症候性心筋梗塞を抱える生存者が突然死する確率ではありません。また、単一の国における剖検データは、米国全体や世界全体の推定値とはみなせません。.

また、「初めて症状が認められた」からといって、それ以前に症状がなかったとは限らない。オレゴン州で行われた、35歳から65歳までの839人を対象とした研究では、心停止また、症状に関するデータが入手できた症例では、51%の患者は直近4週間の間に前兆症状を示しており、最も多かったのは胸部の不快感や息切れであった [13]. 回想バイアスや症状データの不完全さが生じている。.

図2（第1部から転載）。フィンジェスチャーの剖検シリーズ [3]. パーセンテージは、図中に示された分母を用いて算出されている。解剖情報が不完全な2例を除外した結果、最終的な割合は、分析対象となった3,120例のうち1,322例（42.4%）となった。.

3. 世界でいくつ発生しているか

ここにあるすべての世界的な数値は推計値です。「Global Burden of Disease 2021」によると、世界全体での脳卒中の新規発症数は1,190万人（95%不確実性区間：1,070万～1,320万人）と推定されており、そのうち780万人が虚血性脳卒中 (670万～890万) [14]. これらは脳卒中の臨床的負担を表すものであり、MRI検査で偶然発見された病変の全数調査ではない。.

標準化された心臓MRIによって確認された「未認識の心筋梗塞」や、全く症状を伴わない心筋梗塞の年間発生数を把握できる、世界的に代表的なサーベイランスシステムは存在しない。アイスランド、オランダ、米国、スカンジナビア諸国などの地域コホート研究は、この問題が国際的に存在することを示している。しかし、それらは世界全体の総数を明らかにするものではない。心血管疾患による死亡の大部分が発生している低・中所得国では、人口レベルでの神経画像診断や心臓MRIの登録制度がほとんど整備されていない。.

このレビューが破っていない2つのルール

無症候性心筋梗塞と無症候性脳梗塞は、決して合算されることはありません。これらは異なる疾患であり、異なる検査法によって診断され、異なる分母で算出され、異なる経過をたどります。.

無症候性事象に関する世界規模の集計は行われていない。地域ごとの画像診断による有病率を世界人口に適用することは、推計の上にさらに推計を重ねることになる。この種の数値は広く出回っているが、本総説で確認できた限りでは、査読を経た世界規模のデータに基づいているものは一つもなかった。.

表1. 無症候性および未認識の心筋梗塞

見積もり	人口／期間	方法	値	分子／分母	Limitations
心筋梗塞発症例のうち、未認識の割合	米国フラミンガム、1984年刊 [2]	2年ごとの連続心電図検査	>25%のMIが認識されなかった	5,127名の参加者中、708例がMIを発症した	診断時期の推移；心電図に基づく；女性（35%）の方が男性（28%）よりも割合が高い [15]
真に静かなシェア	フラミンガム、前述の通り [2]	連続心電図検査および症状に関する問診	診断されなかった心筋梗塞のほぼ半数は無症候性であり、残りは非定型であった。	25%のうち、認識されなかったもの	本レビューで特定された3分割の直接測定。1984年のデータ；記憶依存性あり；現代の割合には適用してはならない。
心筋梗塞の発症における無症候性割合	ARIC、米国、追跡期間の中央値 8.9 年 [11]	Serial 12誘導心電図, ミネソタ州のコーディング	45.1%	317 of 703 detected incident MIs	一部の心筋梗塞を見逃している。感度、特異度、および既知の事象の把握が不完全であるため、推定割合に影響が出ている。1987年から1998年までのサーベイランスデータに基づく。
Unrecognized MI prevalence	ICELAND MI, ages 67–93, scanned 2004–2007 [16]	Cardiac MRI, late gadolinium enhancement	17% (95% CI 14–19%)	157 of 936	高齢者で、民族的に均質なコホート；有病率（発生率ではない）；2012年の分析 — 2018年の報告書では、同じコホートから抽出した、分析対象サンプルが若干異なるものが使用されている
Same people, ECG only	ICELAND MI [16]	Electrocardiogram	5% (95% CI 4–6%)	46 of 936	Same participants as the row above; the contrast is the finding
Recognized MI prevalence	ICELAND MI [16,17]	Clinical history and record review	9.7%	91 of 935	Depends on prior healthcare access
Unrecognized share of all MIs	ICELAND MI [16,17]	Cardiac MRI vs clinical record	63%	156 of 247 detected MIs	Cohort is elderly; share expected lower at younger ages
Unrecognized MI in 糖尿病	ICELAND MI diabetic subgroup [16]	心臓MRI	21%	72/337	サブグループ解析；95% CI 17%–26%
Myocardial scar prevalence	MESA, U.S., CMR 2010–2012, mean age 68 [12]	心臓MRI	Any scar 146/1,840 (7.9%); previously unrecognized 114/1,840 (6.2%)	As stated	虚血性および非虚血性の瘢痕パターンを含む。認識されていない割合は、心筋梗塞の割合ではなく、瘢痕の割合である。
米国における心筋梗塞の推定年間発症率.	U.S., surveillance 2005–2014 [10]	Clinical ascertainment	~605,000 new, ~200,000 recurrent per year	National estimate	調査期間は報告書の作成より前であり、80万5,000件という総数には約17万件の無症状の症例が含まれているとされている。CIは記載されていない。
Worldwide silent MI count	—	—	NOT ESTIMATED	—	No representative global surveillance. Deliberately omitted rather than extrapolated

4. How many people have absolutely no symptoms

3つのグループを区別する必要がある。すなわち、何の症状も経験しなかった人々、軽度または非典型的な症状がありながらそれが誤って解釈された人々、そして明らかな症状があったにもかかわらず診断に至らなかった人々である。ほとんどの疫学研究では、これら3つのグループすべてを信頼性をもって個別に測定しているわけではない。.

The Framingham evidence remains the most informative direct measurement. More than a quarter of 708 infarctions were unrecognized; of those, almost half were described as silent and the remainder caused atypical symptoms [2]. The unrecognized proportion was higher in women (35%) than men (28%) [15]. This establishes that truly unnoticed events exist and gives an order of magnitude for their frequency in that cohort.

現代のパーセンテージの半分を基に、現在の無症状の推定値を算出することは許容されない。診断の時代、面接手法、対象集団はすべて異なるからである。遡及的な記憶には、両方向における本質的な限界がある。すなわち、人々は短期間の病気は忘れてしまい、疲労を「普通のこと」として受け入れてしまう一方で、画像検査の結果を見た後に過去の症状を再解釈してしまうこともある。また、心筋梗塞が全く見られない人においても、非特異的な症状はよく見られる。.

最近の研究データは、この問題を別の角度から取り上げています。「全米心筋梗塞登録（National Registry of Myocardial Infarction）」において心筋梗塞と確定診断された1,143,513人の患者のうち、 35.4%が胸痛を伴わない状態で発症しており（女性では42.0%、男性では30.7%）、胸痛を伴わない若い女性では、同年齢層の胸痛を伴わない男性に比べて院内死亡率が高かった [18]. これらのデータは、入院中の心筋梗塞（MI）患者における胸痛を伴わない症状の現れ方を示しているが、完全に無症状であった症例や、それまで認識されていなかった症例がそれぞれいくつあったかについては定量化していない。.

Why the word matters

Asymptomatic is a claim about a person’s experience. Unrecognized is a claim about the medical record. Nearly all published figures measure the second and are reported as though they measured the first.

図1（第1部から転載）。パネルA：診断された心筋梗塞のうち、胸痛を伴わない症例の割合 [18]. 図B：検出されたすべての梗塞のうち、見過ごされたものの割合 — 分母が異なる [2,11,16]. 図C：フラミンガム分類における症状の区分を示す概略図（報告されていないカテゴリーの件数は含まれていない）[2].

5. 見過ごされがちな症状

虚血による不快感は、圧迫感、重だるさ、締め付け感、または灼熱感として現れることがあり、その部位は胸部ではなく、腕、肩、顎、背中、あるいは上腹部である場合もあります。息切れや異常な疲労感も、狭心症に相当する症状として現れることがあります。発作時には、吐き気、発汗、立ちくらみ、または失神を伴うことがあります。運動耐容能の新たな低下や再現性のある低下は、診断の根拠とはならないものの、評価が必要です。感染症、貧血、肺疾患、および薬物の影響も同様の変化を引き起こすためです。.

重要な点として、2つの基準があります。第一に、胸部の不快感は依然として、急性冠症候群男女ともに、胸痛がないことを、女性によく見られる症状として描くべきではない [19]. レジストリデータが示しているのは、割合の違いであり、反転典型的な写真のうち [18]. 第二に、現在の胸痛に関するガイドラインでは、「非定型」という言葉を「無害」の略語として用いることを推奨していない [19]; これは、過去の研究で使用されていた用語を説明したものであり、良性の症状の分類を示すものではありません。.

脳に関しては、顔や手足の急な脱力感、片側のしびれ、言語障害、視力低下、あるいは新たに生じた重度の平衡感覚障害は、たとえ一時的であったり軽度であったりする場合でも、脳卒中の兆候である可能性があります [4,20]. 単なる徐々に進行する記憶障害だけでは、無症候性脳梗塞が発生したとは断定できません。臨床評価において、症状の発現時期や経過と画像所見を照らし合わせて判断します。.

症状	典型的な症状	なぜそれが却下されるのか
原因不明の疲労や脱力感	活動量に見合わないほどの疲労感があり、時にはその数日前から現れることもある	過労、睡眠不足、加齢、あるいはウイルスによるものとされている
息切れ	胸痛を伴わない、運動時または安静時の息切れ	体力の低下、体重、喘息、あるいは不安に起因するとされる
吐き気、消化不良、上腹部の不快感	上腹部の灼熱感や膨満感、時にはげっぷを伴うこともある	逆流性食道炎として扱われ、制酸剤を服用したところ、症状は治まった
発汗	運動や暑さがないのに、冷たくベタベタした汗が出る	不安が原因とされる、, 更年期, 、あるいは感染症
めまいや立ちくらみ	立ちくらみ、失神寸前の状態、ふらつき	脱水症状、立ち上がりが早すぎたこと、あるいは薬の副作用が原因とされる
顎、背中、肩、または腕の不快感	胸部の症状を伴わない痛みや圧迫感	筋骨格系の負担や歯科的な問題に起因するとされる
減少運動耐容能	以前は当たり前だったことが難しくなるが、その後元に戻る	「調子が悪い日」「体調不良」「加齢」などが原因とされる――特に健康な人たちの間で

6. 最も脆弱な立場にあるのは誰か

解釈を変える区別

いくつかの集団については、その集団が実際に静粛型事象をより多く経験しているのか、それとも単にその事象が診断されにくいだけなのかという、大きく異なる2つの説明を、証拠によって区別することができない。観察された差異は、事象の発生率、症状の現れ方、認識、医療へのアクセス、および症例把握のあり方などを反映している可能性がある。文献においてこれらを区別できない場合、本総説ではどちらかを選択するのではなく、その旨を明記している。.

6.1 合理的に整合性のある証拠

高齢 — 無症候性心筋梗塞および潜在性脳梗塞の双方において、最も強く、かつ一貫して認められる関連因子である [16,21,22,23].
糖尿病 — 心臓MRIで検出された未認識の心筋梗塞は、ICELAND MIの糖尿病患者サブグループで21%に達したのに対し、全体では17%であった [16]. 心臓自律神経障害が考えられるメカニズムの一つである。UKPDSでは、新規に2型糖尿病と診断された患者における無症候性心筋梗塞の予後について検討した [24]. Neither diagnosis proves an event will be symptom-free.
慢性腎臓病 — raises cardiovascular risk and complicates interpretation of chronically elevated トロポニン [8,25,26].
高血圧 — particularly prominent in covert cerebral disease [21,5].
喫煙, 肥満, メタボリックシンドローム, and existing coronary, carotid or peripheral atherosclerosis — established drivers of events generally [6,7,27].
高められた LDLコレステロール, アポリポ蛋白 B, and リポ蛋白(a) — causal drivers of atherosclerosis, with an expanded formal role in the 2026 guideline [28]. None is a validated measure of whether an infarction will be noticed.
Cognitive impairment and communication barriers — impair both perception and reporting, and complicate history-taking afterwards [4].

6.2 Genuinely mixed evidence

Sex. In ARIC, absolute rates of both recognized and unrecognized infarction were higher in men — silent infarction 5.08 per 1,000 person-years in men versus 2.93 in women — while the unrecognized share of all detected infarctions was relatively greater in women, and the mortality consequences trended worse in women [11]. Framingham likewise found a higher unrecognized proportion in women [15], and registry data show women far more likely to present without chest pain [18]. Rotterdam analyses examined prognosis by sex separately [29]. These findings are compatible: men may sustain more silent infarctions while women’s infarctions may be more likely to go unrecognized when they occur. The evidence does not settle it.

Race and ethnicity. In ARIC, Black participants had a numerically higher unrecognized-infarction incidence than White participants (4.45 versus 3.69 per 1,000 person-years) but the difference was not statistically significant, while White participants had a significantly higher rate of clinically recognized infarction (5.04 versus 3.24, p=0.002) [11]. こうした違いは、事象の発生率、認識、医療へのアクセス、および確認状況などを反映している可能性があるが、これらのデータからは、それぞれの要因が個別にどの程度寄与しているかを特定することはできない。いずれかを普遍的な生物学的法則として解釈することは妥当ではない。症状の解釈、医療へのアクセス、危険因子の分布、および統計的な不確実性などが、すべて影響しているからである。.

6.3 Plausible but poorly quantified

High fitness and pain tolerance are often proposed as reasons events go unrecognized in athletes and manual workers. Being fit does not establish absence of atherosclerosis, and tolerating strenuous exercise does not make a new symptom benign. But the quantitative cohorts in this review do not supply an estimate of elevated silent-infarction risk in the highly fit, and assigning one would be unjustified. New unexplained exercise symptoms should be evaluated on their own merits [19,30].

医療へのアクセスが限られていることは、「認識と発生」の問題を最も明確に示す事例である。診療の機会が少なければ、事象が発生したその場で診断される機会も減り、後に古い心筋梗塞が発見される可能性のある心電図検査の回数も減少する。これにより、医療サービスが不十分な集団において、生物学的な差異がないにもかかわらず、認識されないままの事象の割合が増加する可能性がある。.

7. How serious are silent heart attacks

An infarction is irreversible tissue injury, but its functional consequences vary. A small scar can coexist with preserved pumping function and normal daily activity; a larger one can impair contraction, reduce exercise reserve, and support abnormal electrical circuits. Location, scar burden, 駆出率, 、残存する虚血や併存疾患は、最初の発作が痛みを伴ったかどうかという事実よりも、臨床的に重要な意味を持ちます。.

7.1 Infarct size and ventricular function

冠動脈疾患が疑われる患者における、未認識の非Q波心筋梗塞に関する心臓MRI検査では、左心室質量の平均約8%（標準偏差 7%）の梗塞が認められ、平均駆出率は52% （標準偏差 18%）であり、この幅は、機能が均一に保たれているというよりは、むしろ大きなばらつきがあることを反映している [31]. そのコホートにおける死亡率は著しく上昇しており、全死因によるハザード比 11.4（95％信頼区間 2.5～51.1）。これらの信頼区間は極めて広い（本研究は小規模であった）ため、推定値は数値的には示されているものの、不確実性が高すぎて、すべての無症候性心筋梗塞について「11倍のリスク」と一般化することはできない。冠動脈疾患の徴候や症状を呈する患者において、心臓MRIで認められなかった心筋瘢痕が最も強い独立した予測因子主要な有害事象の心臓発作調査対象の変数の中で [32]. その後の研究でも、未認識の心筋梗塞と予後不良との関連が示されたが、Nordenskjöldらによる研究では、年齢および冠動脈疾患の重症度を調整した後、その関連性は統計的に有意でなくなった [33]; その後実施された多施設共同研究においても、独立した予後関連性が確認された [34].

7.2 死亡率と10年間の収束

ICELAND MIコホートは、ベースライン時に同一の集団に対して心臓MRIによる特徴評価が行われ、その後最大13.3年間にわたり前向きに追跡調査が行われたため、最も明確な比較が可能である。 3年時点で、未認識の心筋梗塞後の死亡率は、心筋梗塞なしの場合（いずれも3%）と区別がつかず、認識された心筋梗塞後（9%）よりも低かった。 5 年目には、未認識の心筋梗塞は 13% に上昇し、心筋梗塞なしの 8% を上回ったが、認識された心筋梗塞の 19% よりは低かった。 10年時点では、未認識の心筋梗塞と認識された心筋梗塞の数値は、それぞれ49%と51%であり、統計的に有意な差は認められなかったが、いずれも心筋梗塞なしの30%を大幅に上回っていた（p<0.001）[17].

年齢、性別、糖尿病を調整した後、未認識の心筋梗塞群と心筋梗塞なし群を比較すると、死亡のハザード比は1.61（95%信頼区間 1.27–2.04）、主要な心血管イベントのハザード比は1.56（1.26–1.93）、その後の心筋梗塞については2.09（1.45–3.03）、そして心不全 [17]. 6.4年時点での早期追跡調査では、MRIで検出された未認識の心筋梗塞が、死亡率と独立して関連していること（HR 1.45、95%信頼区間 1.02–2.06）およびリスク層別化の精度向上に寄与していることがすでに示されていたのに対し、心電図で定義された未認識の心筋梗塞にはそのような関連性は認められなかった [16].

2020年の総説は、メタ分析 30件の前向き研究、253,425名の参加者、および1,621,920人年を対象とした。心電図で定義された未認識心筋梗塞は、以下と関連していた。全因死亡率心筋梗塞の有無を比較した場合、HRは1.50（95％信頼区間 1.30～1.73）、心血管死は2.33（1.66～3.27）、主要な心血管イベントは1.61（1.38～1.89）であった。 MRIによる定義に基づく推定値はさらに高かった――全死因死亡率 3.21 (1.43–7.23)、心血管死 10.79（4.09–28.42）、主要な心血管イベント 3.23（2.10–4.95）——であったが、信頼区間が非常に広く、有意な異質性が認められた [35]. こうした広い範囲は、選定された紹介患者集団における研究数が少ないことを反映しており、MRIで検出された梗塞が心電図で検出された梗塞よりも本質的に危険であるとは断定できない。.

ARIC研究において、無症候性心筋梗塞群と心筋梗塞なし群を比較したところ、冠動脈性心疾患による死亡のハザード比は3.06 （95%信頼区間 1.88–4.99）であったのに対し、心筋梗塞が確認された後の場合は、それぞれ4.74および1.55であった[11].

7.3 心不全と突然死

心不全については、ARIC研究において、心筋梗塞を伴わない場合の発生率は1,000人年あたり7.8、無症候性心筋梗塞を伴う場合は16.2、臨床的に確認された心筋梗塞を伴う場合は30.4であった。無症候性心筋梗塞の調整ハザード比は1.35（95%信頼区間 1.02–1.78）であったのに対し、臨床的に認められた心筋梗塞では2.85（2.31–3.51）であった [36].

突然死については、コホート間でその順位に違いが見られた。CHSでは、無症候性心筋梗塞の調整ハザード比は1.70、認識された心筋梗塞では4.08であり、統合推定値はそれぞれ2.65および3.99であった。 ARICにおける追跡期間の中央値25.4年間において、無症候性心筋梗塞後の多変量ハザード比は5.20（95%信頼区間 3.81–7.10）、臨床的に確認された心筋梗塞後は3.80（2.76–5.23）であった[37]. 妥当な解釈としては、認められた梗塞がβ遮断作用をもたらし、, 血行再建術, 、デバイスの評価、および経過観察が必要となる一方、無症候性心筋梗塞では、心筋梗塞に対する治療が不完全である可能性のある患者に不整脈誘発性瘢痕が残る。これは観察データに基づく推論であり、実証されたメカニズムではない。.

図4. 調整済みハザード比 [11,17,35,36,37,38,39] および10年間の絶対死亡率 [17]. 相関関係があるからといって、因果関係.

7.4 生物学的に深刻度が低いのか、それとも単に気づかれにくいだけなのか？

未認識の梗塞は、そのサイズが小さい場合でも、依然として相当な長期リスクを伴う可能性がある。これらの観察研究では、予後が梗塞の特徴、基礎疾患、治療の違い、あるいは生存者の選別によってどの程度影響を受けているかを特定することはできない。無症候性梗塞は平均してサイズが小さく、心内膜下型や非Q波型であることが多く、駆出率がより良好に保たれている傾向がある。もし重症度だけがすべてであるならば、予後はそれに応じて良好であるはずであり、実際、短期的にはその通りである。10年間のデータが示しているのは、死亡率は当初、未認識群で低く、ベースライン評価から10年後には両群間で同程度であったということである[17]. これは、集団間で予後が同等であることを示すものではなく、また、各群間に差異が見られた理由を説明するものでもない。未認識心筋梗塞群では、予防的治療の実施率が低かった。これらの観察データからは、その差異がその後の転帰にどの程度寄与したかを判断することはできない。.

ここで、ある選択バイアスについて言及しておく価値がある。生存中のボランティアを対象に古い瘢痕を特定する研究では、登録前に死亡した人々は必然的に対象から外れてしまう。この「生存者選択」により、画像診断コホートでは、実際の全症例集団に比べて症状の重症度が低く見える可能性がある。.

8. 無症候性脳梗塞はどれほど深刻なのか

小さな梗塞であっても、明らかな言語機能や四肢の機能に必要な経路は温存される一方で、注意力、記憶力、情報処理速度、あるいは歩行に関与する神経回路に損傷を与えることがあります。複数の病変は累積的な影響を及ぼす可能性があります。一方で、偶発的に発見された単一の病変だけで、認知症を確定したり、その後のあらゆる認知機能に関する訴えを説明したりすることはできません。.

8.1 有病率

ロッテルダム・スキャン研究では、60歳から90歳までの参加者1,077人のうち259人（24%）がMRI検査で少なくとも1か所の梗塞を認め、217人は無症候性梗塞のみを認めた。無症候性梗塞の有病率は、症候性梗塞の約5倍であった [21]. 同じ研究において画像検査を繰り返し実施したところ、668人の参加者のうち81人（12.1%）が、平均3.4年の間に新たな無症候性梗塞を発症したことが判明した。これは、検査のために再受診した被験者に偏りがある縦断的観察結果であり、年間発生率ではない [40]. フラミンガム子孫研究では、1999年から2005年の間に画像検査を受けた、平均年齢62歳の脳卒中既往のない参加者2,040人のうち、10.7%に無症候性脳梗塞が認められた [22]. A システマティックレビュー公表されている有病率は5%から62%の範囲であり、ほとんどの研究では10%から20%の間に集中しており、年間発生率は2%から4%であった [23]. AHA/ASAの声明によると、80歳以上の高齢者における有病率は約25%であるとまとめられている [4].

公表されている範囲が広いのは、生物学的要因に関する真の意見の相違というよりは、対象集団の年齢、MRIの磁場強度やシーケンス、および病変の定義の違いによるものである。.

8.2 結果

認知機能と認知症。ベースライン時点で脳卒中や認知症を患っておらず、60歳から90歳までのロッテルダム・スキャン・スタディ参加者1,015名のうち、平均3.6年の追跡期間中に30名が認知症を発症した。ベースライン時の無症候性梗塞は、認知症の発症リスク（HR 2.26、95%信頼区間 1.09–4.70）および全体的な認知機能の急激な低下と関連していた。このパターンは病変部位に依存しており、視床梗塞は記憶力の低下と、視床以外の梗塞は精神運動機能の遅延と関連していた。より広範なメタ解析では、潜在性脳梗塞と認知症との関連性はより小さく、HR 1.29（95%信頼区間 1.02–1.65； p=0.04）であり、これは著者らが設定した多重比較の閾値であるp<0.003を満たしておらず、その後の脳卒中と比較してエビデンスの強度が低いことを示唆している [5]. 減少傾向は、新たな梗塞を発症した患者に集中していた [38]. 1,015人中30人という数値はコホート全体を表すものであり、無症候性梗塞を有する人々の絶対的な認知症リスクと混同してはならない。.

将来の脳卒中。13件の研究および14,764名の被験者を対象としたメタ分析により、粗有病率が相対リスク 2.94（95％信頼区間 2.24–3.86）であり、調整ハザード比は2.08（1.69–2.56）であった。脳卒中を発症していないコホートでは、約9,483人の対象者において調整済みハザード比は2.06（1.64–2.59）であり、無症候性梗塞が認められたのは約18% [39]. これは、追跡期間中にハザードが2倍になることを示すものであり、罹患者の半数が脳卒中を発症するという主張ではありません。.

死亡率およびその他のマーカー。脳血管障害のMRIマーカーに関するより広範なメタ解析では、潜在性梗塞が、その後の脳卒中および全死因死亡と関連しており、そのハザード比（HR）は1.64（95％信頼区間 1.40–1.91）であった [5]. 白質高信号域や微小出血の所見には、それぞれ独自のラベルが必要である。あるMRIマーカーとの強い関連性が、無症候性虚血性梗塞の効果サイズを示すものではない。.

無症候性脳血管疾患においても、歩行やバランスの障害、抑うつ症状、および日常生活における自立性の喪失が報告されている [4] とはいえ、その点に関するエビデンスは乏しく、効果の大きさも確固たるものとは言い難い。1回の偶発性梗塞によって引き起こされるうつ病の発症確率が一定であるという説を、エビデンスは支持していない。.

表2. 無症候性（潜在性）脳梗塞

見積もり	人口／期間	方法	値	Limitations
有病率（60～90歳）	ロッテルダム・スキャン研究、1995年～1996年のMRI [21]	脳のMRI	241例（TP9T）に1つ以上の梗塞が認められた；217例／1,077例（20.1%）には無症候性梗塞のみが認められた	横断的有病率；割合に対する信頼区間（CI）は示されていない；単一国
症状のある患者に対する割合	ロッテルダム・スキャン研究 [21]	脳のMRI	無症状の症例は、有症状の症例に比べて約5倍多い	年間発生件数の比率ではなく、有病率の比率
新たな無症候性梗塞	ロッテルダムにおけるMRIの再検査、1999年～2000年 [40]	脳の連続MRI検査	81/668（12.1%）、平均3.4年間	年間12.1%ではありません。スキャン対象の返品選択が適用されます。
有病率、平均年齢62歳	「フラミンガム子孫コホート、MRI 1999–2005」[22]	脳のMRI	脳卒中歴のない参加者2,040人のうち、10.7%	地域コホート；信頼区間（CI）は記載なし；全国への外挿は行われていない
有病率、80歳以上	AHA/ASAの声明 [4]	脳のMRI、統合要約	～25%で、無症候性脳梗塞が1つ以上認められる	年齢層別の概要；統一された分母や信頼区間（CI）は存在しない
報告されている有病率の範囲	システマティック・レビュー、2014年 [23]	脳のMRI、さまざまなプロトコル	5%～62%；ほとんどの研究では10～20%	年齢、プロトコル、および病変の定義によって異なる範囲
年間発生率	システマティック・レビュー、2014年 [23]	脳の連続MRI検査	年間2%～4%	再撮影が必要だが、それを行っているコホートはほとんどない
将来の脳卒中	メタ分析、13件の研究、n=14,764、2016年 [39]	ベースラインMRI、臨床経過観察	未調整の相対リスク（RR）2.94（2.24–3.86）；調整後のハザード比（HR）2.08（1.69–2.56）	不均一成分に関する研究；; residual confounding 投稿者：shared 危険因子
認知症	ロッテルダム・スキャン研究、n=1,015 [38]	脳のMRI、前向き追跡調査	HR 2.26（1.09–4.70）	幅の広い観察期間；平均3.6年の追跡期間中に、コホート全体で30例の認知症が確認された
全死因による死亡	MRIマーカーに関するメタ分析、2019年 [5]	脳のMRI	HR 1.64（1.40～1.91）	血管損傷および基礎疾患との関連性；因果帰属割合ではない
米国の年間集計	『Extrapolation』誌、2003年刊 [41]	1998年の米国人口に適用された年齢別MRI有病率に基づいてモデル化された	MRI検査で初めて無症候性脳梗塞が認められた約900万人	モデル化。横断的有病率をモデル化された発生率に変換したもの。実測値ではない。2026年の数値ではない。無症候性出血は別途区別する必要がある。
世界的な有病率	—	—	未確定	代表的なグローバルな画像データは存在しない。外挿は試みていない。

表3. 無症候性事象と認識された事象後の転帰

成果	無音／認識されない	臨床的に認められている	参照群	ソース
全死因死亡率、10年間（絶対数）	49%	51%（統計的に有意な差はない）	30%、MIなし	ICELAND MI [17]
全死因死亡率（調整後ハザード比）	1.61 (1.27–2.04)	—	MIなし = 1.0	ICELAND MI、調整後の追跡調査におけるHR [17]
全死因死亡率（調整後ハザード比）	1.34 (1.09–1.65)	1.55 (1.30–1.85)	MIなし = 1.0	ARIC [11]
全死因死亡率、心電図によるUMI（調整後ハザード比）	1.50 (1.30–1.73)	—	MIなし = 1.0	メタ分析、30件の研究 [35]
全死因死亡率、CMRによるUMI（調整ハザード比）	3.21 (1.43–7.23)	—	MIなし = 1.0	Meta-analysis [35]
心血管死、心電図による不整脈（UMI）	2.33 (1.66–3.27)	—	MIなし = 1.0	Meta-analysis [35]
心血管死、CMRによるUMI	10.79 (4.09–28.42)	—	MIなし = 1.0	Meta-analysis [35] — 非常に広い範囲
冠動脈性心疾患による死亡（調整後HR）	3.06 (1.88–4.99)	4.74 (3.26–6.90)	MIなし = 1.0	ARIC [11]
主要な心血管イベント（調整後HR）	1.56 (1.26–1.93)	—	MIなし = 1.0	ICELAND MI、調整後の追跡調査におけるHR [17]
重大な心血管イベント、心電図による不整脈（UMI）	1.61 (1.38–1.89)	—	MIなし = 1.0	Meta-analysis [35]
心不全（絶対発生率）	1,000人年あたり16.2	1,000人あたり30.4（年間）	1,000人年あたり7.8	ARIC [36]
心不全（略称：HR）	1.35 (1.02–1.78)	2.85 (2.31–3.51)	MIなし = 1.0	ARIC [36]
心不全（略称：HR）	1.52 (1.09–2.14)	—	MIなし = 1.0	ICELAND MI、調整後の追跡調査におけるHR [17]
その後の心筋梗塞（調整後ハザード比）	2.09 (1.45–3.03)	—	MIなし = 1.0	ICELAND MI、調整後の追跡調査におけるHR [17]
突然の心臓死（心拍数）	5.20 (3.81–7.10)	3.80 (2.76–5.23)	MIなし = 1.0	ARIC、中央値 25.4 歳 [37]
無症候性脳梗塞後の脳卒中発症リスク	2.08 (1.69–2.56)	—	無症候性梗塞なし = 1.0	Meta-analysis [39]
無症候性脳梗塞後の認知症	2.26 (1.09–4.70)	—	無症候性梗塞なし = 1.0	ロッテルダム・スキャン研究 [38]
潜在性脳梗塞を伴う全死因死亡	1.64 (1.40–1.91)	—	潜在性梗塞なし = 1.0	MRIマーカーのメタ分析 [5]

すべてのハザード比は、観察コホートデータに基づき調整されており、公表されている場合は95%信頼区間が示されている。2012年および2018年のICELAND MI報告書は同一のコホートを対象としているが、分析に用いたサンプルには若干の違いがある。ダッシュは、ここに表示されていない値を示す。複合事象の定義および調整変数は研究ごとに異なり、これらの推定値は直接的な比較ではない。ハザード比は累積リスク比ではない。心臓および脳の転帰は個別に記載されており、決して統合されることはない。欠測値絶対リスク are not created by multiplying hazard ratios by an arbitrary baseline.

9. Short- and long-term aftereffects

9.1 Immediate and structural

心筋壊死は不可逆的である。梗塞の際に失われた組織は、収縮しないコラーゲン性の瘢痕組織に置き換わり、これにより周囲の心筋にかかる機械的負荷が変化する。脳において、これに相当する病変は梗塞組織であり、これが空洞化してラクナ性梗塞となることがある。外見上の症状がごく軽微であっても、急性合併症が生じることがある。例えば、心臓では収縮機能の低下や不整脈、脳では局所的な機能障害などが挙げられる。.

9.2 Intermediate

数週間から数ヶ月にわたり、負荷の変化に応じて心室の形状が変化し、心室リモデリングが生じることがあります。これが実際に起こるかどうかは、梗塞の大きさ、部位、および併存疾患によって異なります。残存心筋は代償作用を発揮しますが、代償によって損傷が解消されるわけではありません。無症候性心筋梗塞は平均してサイズが小さいため、リモデリングも平均してそれほど顕著ではありません。とはいえ、リモデリングが必ずしも生じないわけではなく、未認識の心筋梗塞があるからといって、それだけで心機能が評価されたことがないということにはなりません。脳の場合、組織が失われたとしても、リハビリテーションや神経適応によって機能が改善されることがあります。小さな病変の影響は、その部位や併存疾患に大きく依存します[38].

9.3 Long-term

その結果として、心機能予備能の低下が生じることがあります。つまり、心筋に瘢痕が残った心臓は、安静時の需要には対応できるものの、負荷がかかった際の能力が低下しており、これが加齢に起因する運動耐容能の低下として現れることがあります。心不全は、その経過における可能性のある臨床的転帰の一つであり、必然的なものではありません [36]. 瘢痕に起因する電気的不安定性は、観察された突然死との関連性の一因として考えられる [37]. 脳の側面では、その影響は些細なものにとどまる場合もあるが、さらなる損傷と相まって蓄積していく可能性がある。具体的には、記憶力、注意力、情報処理速度、および実行機能の低下が見られ、そのパターンは病変の部位によって異なる [38] — alongside gait disturbance and loss of independence [4].

9.4 Psychological

An incidental diagnosis carries its own burden: anxiety about what else may be undetected, distress about a body that gave no warning, and difficulty trusting future symptom perception. Clinicians delivering these results should anticipate it. It is also a genuine harm of screening and belongs in the harms column of section 11. Emotional distress after an unexpected scan result deserves attention without assuming the scan predicts imminent decline.

9.5 重要な結果：二次予防の遅れ

The ICELAND MI investigators reported that スタチン use was less common in participants with unrecognized than with recognized infarction [16]. 心筋梗塞が確認された患者群――いかなる妥当な臨床基準においても、リスク因子に対する集中的な治療が必要とされる患者群――では、予防的治療を受ける頻度が低かった。これらの観察データでは、その治療格差がもたらす影響と、基礎疾患、瘢痕の特性、および生存者の選別による影響を区別することができないため、過剰リスクのうち回復可能な割合は定量化されていない。.

スクリーニングで発見された無症候性梗塞を、ガイドラインに沿った治療法で治療することが有効かどうかを検証した無作為化試験は存在しない。二次予防 improves outcomes, and the observation does not quantify how much later risk would disappear if every silent infarct were detected [17].

10. How silent events are discovered

モダリティ	What it detects	Limitations
Resting electrocardiogram	病的なQ波。これは、過去の心筋梗塞を示唆する可能性がある。	感度が低い；Q波が消失する場合がある；類似した所見が見られる。心電図に基づく有病率は、用いる診断基準によって異なる [11]. The Fifth Universal Definition notes limited specificity and recommends imaging confirmation [8]. An automated ‘old infarct’ report needs clinical confirmation
Echocardiography	Regional wall-motion abnormality, ejection fraction, alternative explanations	A normal study cannot exclude every small scar; small subendocardial infarcts may not produce a detectable abnormality
Cardiac troponin	心筋損傷；数値の上昇および／または低下は急性心筋損傷を示唆するが、急性心筋梗塞を診断するには、さらに虚血の所見が必要である	Rises and falls, so a normal level long after a suspected episode does not exclude prior infarction; chronic elevation has several causes. High-sensitivity assays are chronic risk markers, not retrospective diagnostics [25,26]
ガドリニウムによる遅延増強を伴う心臓MRI	心内膜下非Q波型梗塞を含む心筋瘢痕；冠動脈分布における心内膜下または全層性のパターンは、虚血性損傷を示唆する	基準値。ミッドウォール型または心外膜下型は他の病態を示唆する。瘢痕数の解釈にあたっては、虚血性か非虚血性かの区別が不可欠である [12]. 費用、入手可能性、ガドリニウムへの曝露
冠動脈CT検査	冠動脈の解剖学およびプラーク負荷	主に冠動脈の解剖学的構造やプラークを評価する。CT所見によっては過去の心筋梗塞を示唆するものもあるが、MRIによる瘢痕評価とは同等のものとはみなせない。放射線被ばくおよびヨウ素系造影剤の使用
冠状動脈動脈カルシウムスコア	Calcified plaque 負担	過去の心筋壊死ではなく、プラークを測定する。過去の心筋梗塞を診断する検査ではなく、リスクを精査するためのツールである [28]
脳のMRI（FLAIR、DWI）	潜在性梗塞；DWIにより急性期と慢性期を区別できる；ラクナ性梗塞は白質高信号と区別可能	病変の定義は研究によって異なり、これによって公表されている有病率の幅の多くが決まっている。血管周囲腔の拡大などの類似所見は除外しなければならない [4,9]
脳のCT検査	確立された、特に大きくて空洞化した梗塞	小さな潜在性病変の検出において、MRIよりも感度が著しく低い
Ambulatory rhythm monitoring	脳梗塞の一因となる心房細動およびその他の不整脈	梗塞そのものではなく、そのメカニズムを特定する。得られる情報はモニタリングの期間に依存する
頸動脈および末梢血管の画像診断	頸動脈プラークおよび狭窄; 末梢血管疾患の足関節上腕血圧比	アテローム性動脈硬化症または末梢動脈疾患（PAD）を特定するものであり、過去の心筋梗塞や脳梗塞ではない [7,27]
偶発的な検出	他の目的で実施された画像検査、あるいは研究コホートにおける所見	調査は非系統的であるため、偶発的な症例シリーズでは集団有病率を推定することはできない

10.1 心電図と心臓MRIの結果に相違が見られる理由

本総説における最も重要な方法論上のポイントは、ある1つの比較に表れている。ICELAND MI研究では、同じ936人の被験者を両方の方法で評価した。その結果、心臓MRIでは17%に未認識の梗塞が認められ、心電図検査では5%に未認識の梗塞が認められた [16]. 人々は変わらなかった。変わったのは測定方法だった。.

心電図検査では、病理学的Q波によって過去の心筋梗塞を検出しますが、Q波の出現は梗塞の大きさ、部位、およびその他のいくつかの要因に依存しており、心筋梗塞を全層性か心内膜下性かを確実に区別することはできません。心内膜下性心筋梗塞（多くの無症候性心筋梗塞がこれに該当します）では、Q波が現れないことがよくあります。ガドリニウムによる遅延増強画像を用いた心臓MRIは、瘢痕を直接可視化し、極めて小さな病変も解像することができる。.

これに伴い、相反する方向を示す2つの結果が生じます。心電図（ECG）に基づく研究では、心筋瘢痕の実際の負担がほぼ確実に過小評価されていますが、特異性の不完全さや分母の違いにより、その数値が下限値であると保証されるわけではありません。逆に、高感度の画像診断では、虚血性起源が不明確な小さな瘢痕が検出される可能性があり、MESAが非虚血性の瘢痕パターンを含んでいることは、この問題を如実に示している[12]. どちらの検査法も単純に正しいとは限らず、その検査結果を統合して単一の有病率推定値を算出することは正当化できない。心電図（ECG）とMRIは、重複はするものの同一ではない、未認識の心筋梗塞の群をそれぞれ特定する。.

11. スクリーニング：有効なもの、効果が証明されていないもの、害を及ぼす可能性があるもの

よく混同されがちな4つの質問

1. この検査はアテローム性動脈硬化のリスクを検出しますか？なぜなら冠動脈カルシウムスコア, 、はい。.

2. 閉塞性疾患や虚血を検出できますか？負荷試験やCTアンギオグラフィーについては、はい。.

3. 過去の無症候性心筋梗塞を検出できるか？心臓MRIであれば、はい、他のどの検査よりも優れています。.

4. 無症状の人を対象にこの検査を行うことで、その後の臨床的転帰を防ぐことができるか？これは別の問題であり、ほとんどの検査法について、無作為化試験による答えは「否」か、あるいはデータが存在しない。検査が1、2、3の条件において極めて優れていても、4の条件では失敗する可能性がある。.

11.1 ランダム化試験によるエビデンス

DIAD試験では、2型糖尿病の無症状成人1,123名を無作為に割り付け、ストレス試験を実施した。心筋血流スクリーニングの有無にかかわらず、約5年間にわたり、心原性死亡または非致死性心筋梗塞の発生率は、スクリーニング群で2.7%、非スクリーニング群で3.0%であった（HR 0.88、95% CI 0.44–1.8）。本試験では有益性は示されなかったが、信頼区間が広いため、有意差がないことは効果が同一であることを証明するものではない。約22%で異常所見が認められたが、これらには灌流異常および非灌流所見が含まれており、すべてを無症候性心筋梗塞、あるいは同一の病態と呼ぶべきではない。無症候性心筋虚血 [42].

FACTOR-64試験では、無症状の糖尿病患者900名を、冠動脈CTアンギオグラフィーによるスクリーニング群と通常ケア群に無作為に割り付けた。約4年間にわたり、主要評価項目は6.2%対7.6%で発生した（HR 0.80、95% CI 0.49–1.32）が、有意な減少は認められなかった [43]. FACTOR-64試験では、その糖尿病患者集団において検証されたCTスクリーニング戦略による転帰の改善は認められなかった。.

DANCAVAS試験では、65歳から74歳のデンマーク人男性46,611人を無作為に割り付けた。当初、16,768人が包括的な心血管スクリーニングへの招待対象として割り当てられ、招待前の除外基準を適用した結果、16,736人が対象として残り、そのうち10,471人がスクリーニングに参加した。全死因死亡率は有意に低下しなかった（HR 0.95、95％信頼区間 0.90–1.00、p=0.06）が、事前に指定された65～69歳のサブグループでは有益性が示唆された（HR 0.89、 95% CI 0.83–0.96）を示唆した [44]. サブグループおよび副次評価項目の信頼区間については、多重比較の調整は行われておらず、副次的脳卒中エンドポイント（HR 0.93、95%信頼区間 0.86–0.99）についても同様の注意が必要である。 DANCAVAS II試験（60～64歳の男性31,268名を対象）では、7年死亡率が9.3%対9.9%（HR 0.94、 95% 信頼区間 0.86–1.03）であり、重篤な出血の発生率も（6.0% 対 5.1%；HR 1.18、95% 信頼区間 1.05–1.32）高かったことが示された [45].

無症状の成人を対象に、無症候性心筋梗塞の有無を調べるための心臓MRIスクリーニングや、潜在性脳梗塞の有無を調べるための脳MRIスクリーニングについて、臨床イベントをエンドポイントとして評価した無作為化試験はこれまで行われていない。これがこの分野における中心的なエビデンスの空白である。.

11.2 指針上の立場

USPSTFは、心血管疾患のリスクが低い無症状の成人に対して、安静時または運動時の心電図検査によるスクリーニングを行わないことを推奨している（等級 D）、中程度または高リスクの場合には証拠が不十分であると結論づけている（Iステートメント）[46]. 同報告書は、無症状者に対するスクリーニングを推奨していない頸動脈狭窄（D級） [47]、そして無症状の成人における足関節上腕血圧比（ABI）によるスクリーニングについては、その根拠が不十分であると結論づけている（Iステートメント）[48]. これらはいずれも、心電図の異常や新たな症状を無視するよう推奨するものではありません。.

冠動脈石灰化は、ガイドラインで支持されている、より限定的な役割を担っている。すなわち、予防的治療の決定が不透明な場合に、リスク評価を精緻化することである。2026年脂質異常症このガイドラインでは、「算出・個別化・再分類」というアプローチを採用し、10年リスクを数式を防ぐまた、冠動脈カルシウムを基準として選択的に再分類を行うことで [28]. 重要なのは、このスコアによって判断がどちらにも傾く可能性があるという点だ。選定された一次予防対象患者においては、スコアがゼロであれば治療の延期を支持する根拠となるが、確定したASCVDや重症、あるいは家族性高コレステロール血症, 、40歳以降の糖尿病、現在の喫煙、または著しい早産家族の歴史. マルチモダリティの適正使用ガイドラインでは、無症候性虚血のリスクが高い患者に対しては特定の検査が認められているが [30]、安定した慢性冠動脈疾患の患者において、臨床的または機能的な状態に変化がない場合は、定期的な検査は推奨されていない [49].

11.3 損害

偽陽性により、さらなる検査が必要となり、それ自体がリスクを伴う。.
偶発所見――心臓CTにおける肺結節、脳MRIにおける動脈瘤や腫瘍など――が、その有益性が不確かな一連の検査や処置の連鎖を引き起こしている。.
CTや核実験による電離放射線、ヨード系造影剤、心臓MRIに伴うガドリニウムへの曝露（腎機能を考慮する必要がある）。.
決して何らかの事象を引き起こすことのない異常を理由に行われた、血管造影を含む不必要な侵襲的検査。.
スクリーニング所見を根拠に開始された予防的抗血栓療法に伴う出血リスクなど、過剰治療。.
不安と「レッテルを貼られる」ことによる負担（第9.4節）。.
費用。ただし、効果が実証されている介入措置については、機会費用も含む。.

こうしたトレードオフは検査ごとに異なり、すべての画像診断に関する一般的な警告としてひとまとめにしてはならない。.

11.4 個別評価が妥当とみなされる場合

ここには、無症状の成人全員を対象とした、過去の梗塞の有無を調べるための定期的な心臓または脳のMRIスクリーニングを支持する根拠は一切なく、主要なガイドライン策定機関もこれを推奨していない。個別の状況に応じた評価を通じて意思決定の共有とはいえ、推定リスクが中程度の場合にスタチンの投与判断が真にバランスの取れたものであるならば、糖尿病や慢性疾患の場合でも、その判断は妥当である可能性がある。腎臓病, 、リスクが高く、症状の自覚が不確実な場合；早期のASCVDの家族歴が顕著な場合；高値を含む脂質パラメータに著しい異常が認められる場合リポタンパク質(a) またはアポリポタンパク質B；あるいは、検査値の異常、心電図、機能的変化、または塞栓性画像所見により、十分に特異的な臨床的疑問が生じた場合 [28,30]。その目的は、治療方針をより的確に決定することであり、単に病気を探し出すことそのものを目的とするものではない。.

12. 予防と臨床的意義

偶発所見については、まず確認し、分類を行うべきである。次に、その原因は何であるか、症状の見落としはなかったか、心臓や脳の機能に影響は及んでいるか、そしてどのような予防措置を講じれば転帰を変えることができるか、といった点を検討する必要がある。.

12.1 既往の確定した心筋梗塞

2018年複数学会合同コレステロールこのガイドラインでは、臨床的ASCVDの定義に、急性冠症候群、心筋梗塞の既往、安定型または不安定狭心症, 、冠動脈またはその他の動脈の血行再建術、脳卒中、一過性脳虚血発作、およびアテローム性動脈硬化に起因する末梢動脈疾患 [50]. 当該ガイドラインは廃止され、代わりに 2026 ACC/AHA Multisociety Dyslipidemia Guideline, これは「プライマリ対セカンダリ」という二分法よりもきめ細かい分類である [28]:

臨床的ASCVDでリスクが極めて高い場合：LDL-Cの目標値を55 mg/dL未満とする。「極めて高いリスク」とは、複数の主要なASCVDイベント（12ヶ月以内の急性冠症候群、それ以外の既往心筋梗塞、既往の虚血性脳卒中、または症候性末梢動脈疾患）がある場合、あるいは1つの主要なイベントに加え、65歳以上、既往の血行再建術、現在喫煙中、糖尿病、心不全、高血圧、あるいは最大耐量スタチン投与にもかかわらずLDL-Cが100 mg/dLを超えること——といった高リスク因子が複数存在することを指します。エゼチミブ.
臨床的ASCVDでリスクが極めて高くない場合：目標値は70 mg/dL未満。.
一次予防中重症高コレステロール血症（LDL-Cが190 mg/dL以上）：ヘテロ接合型家族性高コレステロール血症の場合、70 mg/dL未満高コレステロール血症, 、1つ以上のその他のASCVD危険因子、または確認済みの冠動脈石灰化. これとは別に、カルシウム値に応じた目標値が定められており、スコアが1～99の場合は100 mg/dL未満となっているアガトストン単位かつ、年齢、性別、人種別の75パーセンタイル未満の場合；100～299の範囲で70 mg/dL未満、または75パーセンタイル以上の場合； 300～999の場合は70 mg/dL未満とし、この場合、55 mg/dL未満を目指す治療強化が妥当である；また、1,000以上のスコアの場合は55 mg/dL未満とする。本ガイドラインでは、これらの絶対目標値に、低減率を組み合わせています。カルシウム値が「軽度」のカテゴリーでは30～49%、それより高いカテゴリーでは少なくとも50%と定めています。.

したがって、過去の無症候性心筋梗塞を客観的に記録することで、その患者は臨床的なASCVDのカテゴリーに分類され、過去の心筋梗塞は「極めて高いリスク」を定義する主要な事象の一つとして明示的に挙げられている。脂質目標値に加え、これにより、虚血リスクや出血リスク、血圧、および血糖コントロール, 、禁煙、必要に応じた身体活動およびリハビリテーション、左心室機能の評価、ならびに体系的な経過観察 [49]. 心電図所見のみ、あるいは非虚血性の瘢痕パターンが認められるだけでは、同じ診断は確定しない。.

12.2 偶発的な無症候性脳梗塞――真の違い

すべての潜在性脳梗塞に対して、自動的に標準的な二次性脳卒中に対する抗血小板療法が必要であると想定するのは正確ではない。AHA/ASAの声明では、このような状況において、病変のパターンや危険因子を基に評価を行い、一次予防の原則に従うことを推奨している [4]. 欧州脳卒中機構（ESO）のガイドラインでは、特に以下を避けるよう推奨している。アスピリン他の適応がない場合の、潜在性脳小血管疾患 [9]. 心房細動やその他の既知の疾患は、別の適応となる場合があります。より広範な一次脳卒中予防のガイドラインが適用されます [20].

これは、心臓疾患と脳疾患の症例間に存在する真の非対称性であり、これら2つを同一視すること――いくつかの一般向けの解説でそうされているように――は、エビデンスに裏付けられていない治療方針を導いてしまうことになる。.

その正直な限界は、再分類引数

ガイドラインは、リスクに関する証拠の全体像に基づいて、誰が治療を受けるべきかを定めている。しかし、スクリーニングで発見された無症候性心筋梗塞を臨床的ASCVDとして治療しても、心筋梗塞が確認された後に治療を行った場合と同等の有益性が得られることを示しているわけではない。そのような臨床試験は実施されていない。この主張は、確認された未認識の心筋梗塞に伴う予後不良や、冠動脈梗塞後の予防を支持するより広範なエビデンスに基づいている。すべてのサブグループにおいて、予後および治療効果が同等であることは確立されていない。.

どちらのケースにおいても共通する優先事項は、血管リスクの持続的な管理と、新たな症状が現れた場合の対応計画です。健康的な食生活、定期的な運動、禁煙、高血圧の治療、糖尿病の管理、そして適切な脂質異常症治療は、無症候性病変を探し求めるための繰り返しの検査よりも、より強固な臨床的根拠に基づいています。予防によってイベントが絶対に起こらないと保証できるわけではありませんが、体調が良好であるからといって、既知のリスクを放置してよいという理由にはなりません。.

図5. 概念的な経路。矢印は可能性を示すものであり、必須の段階、時間間隔、あるいは定量化された移行確率を示すものではない。脳梗塞は、アテローム血栓性、塞栓性、あるいは小血管性のメカニズムによって生じ得る。その評価と予防は、原因によって異なる [1,4,9,3,49].

13. 証拠の不足と不確実性

無症候性心筋梗塞の後において、ガイドラインに基づく二次予防が、認められた心筋梗塞の後と同様の効果をもたらすかどうかを検証した無作為化試験はこれまで行われていない。.
特に潜在性脳梗塞を有する人々を対象とした脳卒中予防に関するランダム化試験のエビデンスは乏しく、結論も定まっていない。小規模なSILENCE試験では、アスピリンの信頼できる予防効果が立証されなかった [51]、なおかつ十分な検出力を持つ臨床試験が依然として必要とされている。.
画像検査により確認された無症候性心筋梗塞の、米国および世界における現在の年間発症率は不明である。.
フラミンガムでは、診断手法が異なっていた時代に、真に無症状である未認識の心筋梗塞の割合が直接測定された [2]. 本総説では、信頼性の高い現代の全人口を対象とした同等の研究は特定されなかった。.
塞栓や小血管の病態とは対照的に、特にアテローム性動脈硬化に起因する無症候性脳梗塞の割合については、現時点では明らかになっていない [4,9].
ガドリニウム造影による遅延増強を示す小さな病変については、画像所見のパターンおよび臨床的背景に基づいて分類する必要がある。冠動脈分布域における心内膜下パターンは虚血性病変を示唆するが、非虚血性線維化は心筋梗塞としてカウントすべきではない [12].
性別、人種、医療へのアクセス状況といった層別において、発生率の上昇と診断率の低下をどのように切り分けて考えるべきかという問題は、依然として未解決であり、これは生物学的な問題であると同時に、医療制度に関する問題でもある [11].
年齢層別の有病率はコホート間で比較可能な形で報告されていないため、図3では滑らかな年齢別曲線ではなく、研究ごとの推定値を示している。図も表も、個人的なリスク計算ツール.
検出のばらつきは、集団間の差異よりも大きくなる可能性がある。心電図検査では、MRIで検出される心筋梗塞を見逃すことがある。MRI検査では、閾値、シーケンス、対象基準が異なる。スクリーニングに参加するボランティアは、参加できない人々とは異なる。高齢のコホートは、治療法がまだ発展途上だった時代を反映している [11,16,12,35,22].

本稿は、網羅的な重複スクリーニングを伴う登録済みのシステマティック・レビューではなく、焦点を絞ったナラティブ・エビデンス・レビューである。出版年と基礎となるデータの対象年度は、本文全体を通じて区別して記載されている。信頼区間は、入手可能な場合に報告しており、入手不可能な場合に架空の数値を捏造することはない。.

14. 緊急の評価を必要とする警告兆候

米国では911に、その他の地域では現地の緊急電話番号におかけください

新たに現れた胸の圧迫感、締め付け感、重苦しさ、または不快感。これらは腕、顎、首、背中、または肩に放散することがあり、特に息切れ、発汗、吐き気、または立ちくらみを伴う場合。.

新たに生じた、原因不明の、あるいは活動量に見合わない息切れで、胸の不快感を伴う場合と伴わない場合がある。.

新たに現れた原因不明の激しい疲労感、または運動耐容能の急激な低下。.

立ちくらみ、失神しそうになる、または失神。.

突然の片側の脱力感やしびれ、顔の麻痺、言葉が出にくくなったり他人の言葉を理解しにくくなったりすること、視力の低下、あるいは新たに生じた重度の平衡感覚の乱れ――たとえ症状が治まった場合でも。その人が最後に健康だったと確認できた時期を記録しておいてください。.

反応がなく、正常に呼吸していない人には、直ちに救急通報を行い、CPRを実施し、AEDが利用可能になり次第、それを使用する必要があります。.

激しい痛みが現れるのを待たないでください。また、心臓発作が疑われる場合は、自分で車を運転してはいけません。一時的に症状が改善したからといって、問題が解決したとは限りません。20分で解消する症状は一過性脳虚血発作である可能性があり、胸の不快感が治まる場合でも、不安定狭心症である可能性があります。胸痛がないからといって、心臓発作の可能性を否定することはできません。確認された心筋梗塞の約3分の1は胸痛を伴わず、女性、高齢者、糖尿病患者ではその割合がさらに高くなります [18].

このレビューは教育を目的としたものであり、個別の医療アドバイスに代わるものではありません。.

15. まとめ

ASCVDの総負担のうち、どれほどの割合が無症状で進行しているのだろうか？その割合は相当なものであり、具体的な数値を挙げる前に、診断方法を明記することが正直な答えとなる。高齢者を対象とした心臓MRIによるICELAND MI研究では、未認識の心筋梗塞が認識された心筋梗塞をおよそ2対1の割合で上回っていた [16]. 連続心電図検査により、ARICにおいて検出された新規発症事象のうち、無症候性心筋梗塞が45.1%を占めた [11]、またフラミンガムでは4分の1以上が [2]. 脳においては、地域在住の高齢者において、診断された脳卒中よりも潜在性梗塞の方が数倍多い [21]. 唯一の正しい数値というものは存在せず、その測定方法を明記せずに数値を提示している情報源は、疑ってかかるべきである。.

単に認識されていないだけで、真に無症状のものはどれほどあるのだろうか？「無症候性」という言葉が示唆するほど多くはない。前述の歴史的なフラミンガム・コホート研究では、認識されていない心筋梗塞の約半数が真に無症候性であり、残りは非典型的な症状を引き起こしていたことが明らかになった [2] — これを当該コホートにおける未認識の割合に当てはめると、その集団における心筋梗塞全体のうち、真に無症状の症例が約8分の1を占めることになる。別の発表結果によると、確認された入院を要する心筋梗塞のうち、35.4%が胸痛を伴わずに発生していた [18]. これは、症状を伴わなかったために見過ごされた心筋梗塞の割合を推定するものではない。当該レジストリは胸部の不快感がないことを記録しているに過ぎず、他にどのような感覚があったか、あるいは誤った原因帰属が心筋梗塞が見過ごされる主な要因であるかどうかについては明らかにしていない。.

無症候性心筋梗塞や無症候性脳梗塞は、その人の将来の健康にとってどのような意味を持つのでしょうか？それは、心臓や脳の一部が壊死し、瘢痕が残っていることを意味しており、その原因や現在の血管リスクを評価する必要があることを示しています。 ICELAND MI研究によると、未診断の梗塞後の10年死亡率は49%であったのに対し、診断済みの梗塞後は51%、梗塞がない場合は30%であった[17]. A meta-analysis of 30 studies found consistently adverse prognosis [35]. ARIC研究では、無症候性心筋梗塞は突然死の調整後ハザードが5倍高かったが、他の分析対象コホートでは、既知の心筋梗塞との比較における順位が異なっていた [37]. 潜在性脳梗塞は、将来的な脳卒中のリスクを約2倍に高め、認知症とも関連しているが、その推定値は研究によって異なる [38,39]. ベースライン評価から10年後、この高齢コホートにおける死亡率は、診断が確定した群と未確定の群で同程度であったが、統計的に有意でない差は同等性を示すものではない。.

最も実践的な結論は、同時に最も受け入れがたいものでもある。梗塞を認識できないと、適切な予防措置が遅れる可能性があるが、その遅れがその後の転帰にどの程度影響するかは定かではない。梗塞が認識されていない患者は、梗塞が認識されている患者に投与されるような保護薬を受け取る可能性が低いことが示されている [16]. 病変は小さく、予防的治療が実施されている割合も低かった。これは臨床的な認識によって埋められるべきギャップであり、そのため、過去の無症候性脳梗塞が発見された場合、安心させるのではなく、二次予防ケアへの移行を促すべきである。一方、偶発的に発見された潜在性脳梗塞については、同じ反射的な対応をとるのではなく、原因を特定した上でより慎重な対応が求められる [4,9].

しかし、これらはいずれも、無症状の成人を対象に、過去の梗塞を発見するための定期的な全人口を対象とした心臓MRIや脳MRIによるスクリーニングを推奨するものではありません。無作為化試験によるエビデンスは否定的な結果であるか、あるいは存在せず、有害事象は現実のものであり、そのようなスクリーニングを推奨するガイドライン策定機関は存在しません。ただし、適応に基づいて選択的に実施される検査については、別の問題となります。これは、2つのより控えめな提言につながります。すなわち、第5節で取り上げられた見過ごされがちな症状は、典型的な症状と同様に広く知られるべきであり、また、無症候性梗塞が（どのような経路であれ）発見された場合は、その実態に応じて適切に治療すべきである、ということです。.

16. References

掲載されている論文はすべて、査読付き学術誌に掲載されたものです。.

参考文献（本文中では引用されていないもの）

Disclosure and scope. This review is educational. It is not individual medical advice and does not establish a clinician–patient relationship. Numerical values are reproduced as published; where a confidence interval was not reported in the source, none has been constructed. Observational hazard ratios describe association and do not establish causation.

透明性に関する注記： この記事はAIツールの支援を受けて作成されました。最終的なコンテンツは著者によって慎重に確認および編集されており、その正確性については著者が責任を負います。提供される情報は教育目的のみのものであり、医学的なアドバイスを構成するものではありません。.