冠動脈疾患の100年の後退

何が実際に起こったのか、現代の心臓病学がどれほど貢献したのか、そして次に何が起こるべきなのか

物語的および系統的エビデンスレビュー、1925〜2026年頃

Peter Megdal, PhD 2026年8月24日

目次

冠動脈疾患の100年の後退. 3

何が実際に起こったのか、現代の心臓病学がどれほど貢献したのか、そして次に何が起こるべきなのか  3

平易な言葉で書かれたエグゼクティブサマリー. 3

回答は1段落でお願いします。.. 4

中心的定量的結論. 5

パートI. 物語：ある病の盛衰 7

数えられるようになる前に発見されなければならなかった流行（1900〜1949年頃）. 7

ピークと転換（1950–1969）. 7

急激な衰退（1970–1989年）. 8

薬理学的定着期（1990–2009年）. 9

停滞期（2010年〜2026年）. 9

表1 — 100年のタイムライン. 10

図1 — 米国の年齢調整冠動脈疾患死亡率の推移. 11

図2 ツールが到着したとき. 12

第2部：衰退の適切な測定. 13

監視カメラの映像が実際に示しているもの. 14

第3部：なぜそれが起きたのか：要因帰属に関する文献. 15

モデルの仕組みと、それらが伝えられること、伝えられないこと.. 15

二重計上の問題とその処理方法. 16

生物学的タイムラグ：なぜアトリビューションウィンドウが重要なのか. 16

表2 — 主な原因帰属研究. 17

防御可能な統合. 19

図3 — 具体的分解（米国、1980年〜2000年）. 20

どのリスク要因が最も重要でしたか？. 20

表 3 — 個別リスク要因の寄与. 20

第4部：予防：ランダム化証拠が実際に証明していること. 23

血圧降下. 23

LDLおよびアポリポ蛋白Bの低下. 23

抗血小板療法と二次予防バンドル. 24

表4 — 主な医学の進歩. 25

第5部 救出：心臓発作が死刑宣告でなくなった理由. 29

予防と救助を分かつ方程式. 29

表5 — 時代別の急性心筋梗塞生存率. 30

因果的視点における介入. 31

日本：決定的な反例. 32

第VI部：血行再建術：1つの名称を持つ3つの異なる手術. 32

表6 — 予防対レスキュー. 33

第7部：反実仮想と救われた命. 35

現代の人口がもし昔の医療ケア――あるいは昔の危険因子を持っていたらどうなるだろうか？. 35

何人の命が救われましたか？. 36

第8部 国際的な自然実験. 36

フィンランドと北カレリア. 37

アイスランド. 37

スウェーデン.. 37

イングランドおよびウェールズ. 37

アメリカ合衆国. 38

ポーランド：食料供給における偶発的な国家的実験. 38

ロシアとポスト・ソ連の急増：逆回転した実験. 38

オランダ. 38

日本.. 39

グローバルな乖離. 39

表 7 — 心血管疫学における自然実験. 39

第9部：失速と、取り残された者たち. 40

パートX. その次に来るもの：現在よりもうまくやるために. 41

1. 中年期の閾値ではなく、累積的な生涯ばく露を扱う. 41
2. リポタンパク質(a)の治療がついに実現. 42
3. 脂質低下療法の選択肢を拡充し、アドヒアランスの問題を解決する. 42
4. 心代謝ドライバーを直接治療する. 42
5. 残余炎症リスクに対処する. 43
6. イベント前にリスクのある人々を見つける. 43
7. 人口政策は依然として異例ほど大きな影響力保持している. 43

そして何よりも重要なのは、実装のギャップを埋めることです. 44

表8 — 今後の課題. 44

エビデンスの階層とエビデンス台帳. 45

証拠台帳. 46

抽象レベルのエビデンスが使用された構造化要約. 50

エビデンスの空白と残された不確実性. 51

主な結論に対する確信度評価. 52

中心合成分離. 53

要点. 54

参考文献. 56

平易な言葉で書かれたエグゼクティブサマリー

医学の歴史の大部分において、誰も以下が原因で死亡したと診断されなかった。 心臓発作 —なぜなら 心筋梗塞 起こらなかったのではなく、まだ臨床症候群として認識されていなかったからである。. 冠動脈血栓症 生きた患者において臨床的症候群として記述されたのは1912年になってからである。140年も経たないうちに、それは工業化社会における最大の死因となった。さらに40年後には、それは急速に後退していた。これは最も特筆すべき 逆転 医学の歴史において、そしてそれは決まって下手くそに説明される。.

循環器科が作り上げた一般的な説 — スタチン そして ステント それによって心臓病を克服したというのは、年代の観点からだけでも間違っている。米国の冠動脈疾患による死亡率は1968年頃にピークを迎えており、最初のスタチンが承認される前には、すでに約3分の1減少していた。その前は ACE阻害薬, 、プライマリーの前に 経皮的冠動脈形成術, そして誰も無作為化試験を実施する前に アスピリン 急性心筋梗塞において。その逆のバージョン、すなわちその減少は単に人々の問題であったというものは 喫煙 より少なく食べ、より健康的な食事を心がけ、それに医薬品が寄り添うという見方も、同様に間違っている。現代の治療法は、死亡率低下の非常に大きな割合を占めており、国や時代によってはその半分に迫るほどである。.

正確なバージョンは、全く異なる2つのことが同時に起きたのであり、それらは決して混同されるべきではないということです。

まず、心臓発作を起こす人が減少しました。. 集団は、支配的な変更可能な要因のうちの3つに対する生涯の曝露を減らした 動脈硬化：タバコ煙、高値 血圧, 、および動脈硬化性の コレステロール. これらが唯一の因果的寄与要因というわけではない—— 糖尿病, 、肥満、そして代謝異常も重要であり、それらの傾向は望ましくない方向に進んでいる。その一部は個人の行動に起因し、多くは政策や食品供給に起因し、そして時間の経過とともにその割合が増加しているのが薬物によるものである—— 降圧薬 1970年代から、スタチンは1990年中頃から。.

第二に、心臓発作を起こした人々が、それによって亡くなることがなくなった。. 1960年当時、急性心筋梗塞で入院した場合、退院できない確率はおよそ3分の1から5分の1程度であった。 高所得国の医療システムにおけるST上昇型心筋梗塞の現在の院内死亡率は、多くの場合4～7%程度であるが、この数値は症例構成によって大きく異なり、すべての急性心筋梗塞（AMI）に普遍的に当てはまる値ではない。冠動脈集中治療室、除細動、心肺蘇生法、救急医療システム、アスピリン、, 血栓溶解療法, そして、緊急経皮的冠動脈介入術がこれを行った。これらの急性救命介入は、初回の心筋梗塞を予防するというよりも、発作後の生存率を主に改善させるものである。.

どちらの成果も冠動脈疾患による死亡率を低下させるため、死亡率だけではどちらが原因であるかを判断することはできない。最良の国際データによると、冠動脈死亡率が著しく低下した数十年の間、その低下のおよそ3分の2は冠動脈イベントの発生減少によるものであり、残りのおよそ3分の2はそれらを生き延びたことによるものである。.

そして、教科書にはまだ書かれていない物語の部分もある。. 下落は一服した。. 米国と英国では、2011年頃から進展が急激に鈍化し、55歳未満の成人においては、一部の急性期の転帰が悪い方向に動き始めている。. 肥満 そして2型糖尿病は30年間にわたり台帳から差し引かれ続け、国民の血圧管理は悪化し、たばこ対策による容易な成果は概ね蓄積されてきた。今後100年の進歩は、過去100年の繰り返しからは生まれない。それは、中高年のリスク閾値ではなく、生涯にわたるアテローム原性曝露の蓄積に対処することにますます依存する可能性が高い。 リポ蛋白(a) もしアウトカム試験でベネフィットが確認されれば、現在進行中の心血管代謝革命について インクレチン 療法について 残存炎症リスク, そして何よりも、わかっていることと患者が現実に受けている医療との間にある、膨大な実施のギャップを埋めることにあります。.

回答は1段落でお願いします。

冠動脈疾患 20世紀前半にかけて増加し、ほとんどの高所得国では1960年代にピークに達した後、主要な死因として記録された中で最大かつ持続的な死亡率の低下の一つを経験しました。米国では、年齢調整された 虚血性心疾患 死亡率は〜から低下した 1970年から2022年にかけて、10万人あたり693人から135人へと減少した――81%の減少 — 一方で、急性心筋梗塞に特異的にコードされた死亡率は減少した一方で、 10万人あたり354から40へ、89%の減少 [2]。利用可能な中で最良の帰属モデルによれば、その成果を「医学」単独、あるいは「生活習慣」単独のおかげとすることはできない。主要な減少期における全米および数カ国のヨーロッパ諸国において、およそ 秋に確認された44–73%は、人口レベルのリスク要因に好ましい変化が見られたことに起因するとされた, 、一方で 23–47%は、内科的および外科的治療に起因するものとされた; 急性冠動脈治療自体は通常、約 総死亡率の減少のうち、4–12%が占める割合 IMPACT型モデルにおいて[3,4,5,6,7,8]。これと並行して、WHO MONICAのデータは、およそ 1980年代から1990年代にかけての冠動脈疾患死亡率の低下の3分の2は冠動脈イベントの減少によるものであり、残り3分の1はイベント発生後の生存率の向上によるものである。, 、集団間に大きな違いがあり、9].

実用的な結論として、冠動脈イベントの発生率が歴史的に低下してきた要因の多くは、一般人口におけるアテローム性動脈硬化のリスク要因（特に喫煙、 血圧、コレステロールといった動脈硬化リスクに対する曝露状況の変化によるものと思われる。一方で、現代の循環器医学は、これらのリスクを医学的に低減し、再発を予防し、心筋梗塞を、かつては短期死亡率がおよそ20～30%であった疾患から、現代の高所得国の医療制度下でははるかに生存率の高い疾患へと変貌させることで、非常に大きな追加的貢献を果たした。.

中心的定量的結論

質問	最も防御可能な統合	自信
米国の冠動脈性心疾患／虚血性心疾患の死亡率はどれくらい低下しましたか？	年齢調整虚血性心疾患死亡率が低下した 1970年～2022年の81%; 急性心筋梗塞コードの死亡率が低下した 89%. 最も詳細に記録された単一の期間において、年齢調整冠動脈性心疾患死亡率は約 1980年から2000年までの50%. 以前の歴史的シリーズでは、心臓病による死亡率が世紀半ばのピークに向かって上昇し、その後持続的な減少を示している。.	高
心筋梗塞の発症率はどのくらい減少しましたか？	有効な通世紀の数値は存在しない。フラミンガム心電図定義による初発心筋梗塞は、およそ 1960年～1999年の50%; アイスランドにおける心筋梗塞の発症率が低下した 1981年～2006年の66%; ARIC 約年間減少を示した 3–4% 1987年から2008年の間、ほとんどの性別・人種グループにおいて、日本は発症率が全く低下する必要がないことを示している。宮城では増加し 人口10万人あたり7.4〜27.0 1979年から2008年の間に.	中程度
心筋梗塞（MI）の症例致命率はどのくらい低下しましたか？	フラミンガム研究の年齢および性別で調整した30日、1年、および5年の症例致死率は、それぞれ約 1960年～1999年の60%; 宮城県の院内死亡率は次から低下した： 20.0% から 7.8% へ 1979年から2008年にかけて。冠疾患集中治療室（CCU）導入前の病院死亡率は約 30% 現代の院内STEMI死亡率（およそ）と比較して 4–7%.	高 指示のために; 中程度 時代横断的な規模感のために
集団リスク要因寄与度	一般的に ~45–70%, 、個別のIMPACT推計の範囲は 44%（米国） へ 73%（アイスランド）.	中程度
すべての医療・外科治療費の貢献	一般的に ~25–45%, 、およそ〜に及ぶ 23–47% 主要なIMPACT分析において。.	中程度
救急医療への貢献	通常 CHDによる総死亡数の減少のうち、約5–10% アトリビューション・モデルにおいて（各国で約4～12%）。しかし、致死率の改善――これには急性期医療システムの改善が大幅に寄与した――が、およそ 冠動脈疾患による死亡数の減少分の3分の1 MONICA型分解において。.	中程度
その他／診断／医療制度への貢献	個別に識別できない。IMPACTの残差は一般的に ~5–10%, 、しかしこの残留分は ではない EMS、診断、あるいは医療システムの改善と同一視することはできない。なぜなら、そうした効果の多くはすでに治療効果の推定値に織り込まれているからである。.	低い
進展は続いているのでしょうか？	いいえ。. 米国および英国では、2011年頃以降、その減少ペースが著しく鈍化し、若年成人層では横ばい状態が続いている。また、18～54歳の成人において、初回STEMI後の院内死亡率が上昇しているという最近の報告もある。肥満、糖尿病、および 高血圧 こうした制御策は、依然として集団レベルにおける重要な抑制要因となっている。.	中～高

以下のすべての内容は、ある重要な用語の定義に左右されます： 「リスク要因」という分類は、個人のライフスタイルの選択と同義ではありません。. 喫煙率の低下は、課税、禁煙法、広告規制、医師によるカウンセリング、そして個人の意思決定を反映している。人口全体のコレステロール値の低下は、食品の成分改善、食生活の変化、およびスタチン系薬剤の服用を反映している。血圧の低下は、人口における長期的な変化と降圧薬の処方、その両方を反映している。 最も信頼性の高い分析では、これらの要因を重複して計上するのではなく、明確に区別して分析している。例えば、スウェーデンのIMPACT研究では、人口全体のコレステロール値が0.64 mmol/L低下した要因は、およそ 食事の改善により5,210人の死亡を予防または先送りし、スタチン系薬剤により810人の死亡を予防または先送りした, 、一方、収縮期血圧の2.6 mmHgの下落は、おおむね次のように分類された 社会情勢の変化による死亡者数は900人、降圧治療による死亡者数は575人 [10].

パートI. 物語：ある病の盛衰

数えられるようになる前に発見されなければならなかった流行（1900〜1949年頃）

心筋梗塞の100年にわたる歴史を綴る上で、まず直面する難点は、その最初の4分の1の期間において、この疾患の診断が事実上存在しなかったという点である。1912年にジェームズ・ヘリックが記述した冠動脈の 血栓症 10年間にわたりほとんど注目されてこなかった、生存中の患者における研究により、冠動脈の閉塞が 動脈 生存可能であったため、単なる死後所見ではなく、診断可能なものであった。[1] 心電図のおかげで、ベッドサイドでも識別できるようになった。そうして初めて、誰もが計数を始められるようになったのだ。.

確信を持って言えることは、心臓病が米国における死因の第1位となったのは 1921, 、そして冠動脈疾患による死亡率は1930年代、1940年代、1950年代を通じて上昇し続けた。 しかし、その顕著な上昇のうち、どれほどがアテローム性動脈硬化症による事象の真の増加によるものであり、どれほどが認識の向上、死亡診断書の改善、そして単に人口が感染症や結核、出産の危険を乗り越え、冠動脈疾患を発症するほど長生きするようになったという単純な事実によるものだったのかは、断定できない。 ほぼ間違いなく、その両方が要因であったと考えられ、タバコの普及、血圧の悪化傾向、食生活の変化も大きく寄与していた可能性が高い――とはいえ、この初期段階における因果関係の解明は本質的に不確実である。.

エビデンスに基づいた効果的な冠動脈治療は、極めて限られていた。急性心筋梗塞の標準的な治療法は、6週間の厳格な安静臥床であり、これは損傷した 心筋 負担を軽減する必要があった。 モニタリング手段はなく、発症後数時間で患者の相当な割合を死に至らしめる不整脈を治療する方法もなく、閉塞した動脈を再開通させる手段もなく、冠動脈疾患予防のための検証済みの現代的な危険因子フレームワークも存在しなかった――食事、運動、喫煙、血圧についてはすべて議論されていたが、危険因子に関する前向き研究はまだ存在していなかった。 生きて病院にたどり着いた患者が、生き延びて退院できる確率は、おそらく3分の2から5分の4程度だった。.

ピークと転換（1950–1969）

この流行の勢いを食い止めるには、2つのことが起こらなければならなかったが、その両方がこの時代に実現した。.

その 危険因子 が発見された。. その フラミンガム心臓研究, 1948年に開始されたこの研究は、「リスク因子」という概念そのものを世界に提示し、血圧、コレステロール、喫煙を主要な変更可能なリスク因子として特定した。アンセル・キーズによる「7カ国研究」は、人々の食習慣と血清コレステロール値、そして冠動脈疾患の発症率との関連性を明らかにした。[11] 1964年の米国公衆衛生局長官報告書により、タバコが引き起こす因果関係は、単なる学術的見解ではなく、公式な政策として位置づけられた。これらはいずれも、一人の患者を治療するものではなかった。しかし、これらすべてが、その後のあらゆる展開を可能にしたのである。.

救助という概念が生まれた。. 冠動脈集中治療室（CCU）――デズモンド・ジュリアンが提唱し、1960年代初頭にカンザスシティ、トロント、フィラデルフィア、シドニーの各施設で実現されたもの――は、心筋梗塞の急性期治療において最も画期的な革新の一つであり、そこには薬物は一切用いられていなかった。 その着想は単純だった。心筋梗塞発症初期の死亡の大部分は、 心室細動, 、除細動器を手にその場に立っていれば、心室細動は即座に回復可能であるため、患者には除細動の訓練を受けた者が継続的に監視すべきである。閉胸式心臓マッサージは1960年に報告され、その10年前には体外除細動の実証が行われていた。過去の症例シリーズによると、急性心筋梗塞の院内死亡率はおよそ 30% → 15% 冠動脈ケアの導入に伴い。[12]

この点に関するエビデンスの根拠は、その重要性が示唆するほど強固ではない。その大半は前後比較の観察研究であり、英国の著名な研究の一派は、特定の患者群においては在宅ケアでも結果に差はないと主張している。冠動脈疾患集中治療室（CCU）への入院と一般病棟への入院を比較した前向き無作為化比較試験では、全死亡率が 15.3%（17/111）対 29.3%（27/92）, 、一般病棟での死亡リスクは、当該病棟の単位に対する割合として 2.3 (95% CI 1.1–4.8), 、また一般病棟では突然死の発生頻度が高い。[13] その試験は小規模な単一施設試験であり、今日の医療環境とは異なる状況下で実施されたものであり、より広範なエビデンスの多くは観察研究に基づくものである；[14] しかし、多くの機関に共通して見られる時間的傾向は一貫しており、その規模も大きい。.

その一方で、効果的な降圧療法が登場した。退役軍人局共同研究（1967年、1970年）により、重度の高血圧、そして中等度の高血圧を治療することで、以下の予防効果が示された。 脳卒中, 心不全, 、そして死亡――心血管リスク因子に薬理学的介入を行うことで臨床転帰が変化したことを示す、画期的な無作為化試験によるエビデンスである。[15]

米国の冠動脈疾患による死亡者数は、およそ 1968 そして、落ち始めた。.

急激な衰退（1970–1989年）

この時代は、「現代の循環器医学のせいだった」という説を最も決定的に否定する時代である。というのも、その大部分の期間において、現代の循環器医学はまだ存在していなかったからである。 スタチンが登場したのは1987年であり、スタチンの有効性を検証する臨床試験が行われたのは1994年になってからである。心不全を対象としたACE阻害薬の臨床試験は1987年まで、心筋梗塞後の患者を対象としたものは1992年まで行われていなかった。. バルーン血管形成術 1977年に初めて実施され、その後10年間にわたりニッチな治療法にとどまっていた。急性心筋梗塞に対するアスピリンの有効性は、1988年になるまで証明されなかった。.

その減少傾向は、その原因が解明される以前から注目されていた。 1978年に国立心肺血液研究所（NHLBI）が主催したベセスダ会議は、誰も予測しておらず、当時まだその原因を特定できなかった、米国における冠動脈疾患および脳卒中の死亡率の予期せぬ低下を記録し、その原因を解明するために特別に招集された。この会議こそが、以下で概説する原因解明に関する文献全体の原点である。[16]

それにもかかわらず、米国における年齢調整後の虚血性心疾患による死亡率は、, 1970年には10万人あたり693人, 、この期間を通じて急激かつ継続的に低下した。その代わりに変化したのは、曝露状況であった。公衆衛生局長官の報告書およびそれに続く広告規制を受けて、男性の喫煙率は大幅に低下した。食生活の変容に伴い、血清コレステロール値も低下した。全米高血圧教育プログラム（1972年）により、高血圧の検診と治療が日常的な一次医療の枠組みに組み込まれた。 また、フィンランドの北カレリア地方では――当時、特に労働年齢層の男性において、世界でも有数の高い冠動脈疾患死亡率が記録されていた――1972年に明確な地域密着型の予防プログラムが開始され、集団の危険因子プロファイルを意図的に変化させることができることが実証された。.

その時代の終わりに近づくと、ついに治療法の革命が訪れ、それは救急部門にも波及した。GISSI（1986）[17] そして、ISIS-2（1988年）[18] によると、ストレプトキナーゼとアスピリンは、それぞれ単独でも急性心筋梗塞による死亡率を低下させ、両者を併用するとその効果が劇的に高まることが明らかになった。 1972年から1984年にかけて実施された冠動脈バイパス術に関する無作為化試験により、生存率の改善効果は左主幹動脈病変および広範囲な多枝病変に集中しており、病変範囲が比較的狭い場合には生存率の改善効果はほとんど認められないことが明らかになった。ただし、その効果は左心室機能や解剖学的構造によっても異なっていた。[19]

薬理学的定着期（1990–2009年）

1970年代と1980年代が「人口増加の抑制」と「急性期の救命措置」の時代だったとすれば、この時代は「慢性疾患に対する薬物療法」と「ケア体制」の時代であった。.

4S試験（1994年）により、シンバスタチンが冠動脈疾患患者の死亡率を低下させることが示され、それから10年足らずで、スタチンは世界で最も多く処方される薬剤の一つとなった。[20] ACE阻害薬は、心不全の治療から心筋梗塞後のケアへと応用範囲が広がった。β遮断薬、アスピリン、および 脂質低下 標準的な二次予防パッケージに統合された。冠動脈ステントは、バルーン血管形成術と比較して、急性リコイルや突発的な閉塞を軽減し、再狭窄を大幅に減少させた――ただし、再狭窄は解消されたわけではなく、その後、薬剤溶出型ステントによってさらに減少した。デュアル 抗血小板療法院 血栓性合併症を大幅に減少させ、ルーチンでのステント留置を現実的なものにした。ST上昇型心筋梗塞に対するプライマリーPCIは、血栓溶解療法に取って代わりつつある[21]、そして組織化されたSTEMIネットワーク――搬送中の心電図測定、救急車内からのカテーテル室への通報、ドア・トゥ・バルーン時間の計測――により、適時の再灌流は、医療システムが最適化できる「システムとロジスティクス」上の課題としてますます重要になっていった。.

この期間中、罹患率と致死率はいずれも顕著に低下した。治療の受容状況が記録され、臨床試験による有効性が明らかになり、リスク要因の監視も体系的に行われていたため、この時代こそ定量的な帰属分析が最も有力である。 また、この時代は、その効果を相殺する要因が顕在化した時期でもある。肥満や2型糖尿病が効果を減少させる要因となり始め、この時期の多くの主要な帰属モデルでは、これらが負の寄与として記録されていた。.

停滞期（2010年〜2026年）

死亡率は依然として過去のピークを大幅に下回っている――米国の虚血性心疾患による死亡者数は 2022年は10万人あたり135件 — しかし、その推移には変化が見られる。米国と英国では、2011年頃を境に減少ペースが著しく鈍化した。55歳未満の成人、とりわけ女性においては、長期的な減少傾向が鈍化または停滞しており、特定の冠動脈疾患の転帰において好ましくない傾向が報告されている研究もある。[22] 絶対的な負担は依然として甚大である。米国では 2023年の心血管疾患による死亡者数は915,973人, 、年齢調整済み心血管疾患（CVD）死亡率は 10万人あたり218.3[23]、また、GBD 2023の推計によると、世界全体では 1,920万人の心血管疾患による死亡者数[24], というのも、人口の増加や高齢化により、個人の年齢調整済みリスクが低下しても、絶対的な死亡者数は増加する可能性があるからだ。.

この停滞の原因として挙げられている仮説は、いずれも好ましくないものであり、その多くは技術的な要因とは無関係である。具体的には、過去のどの世代も経験したことのないレベルの肥満や糖尿病の蔓延、喫煙がすでに稀な集団において、タバコによる容易な利益が枯渇したこと、そして米国においては、高血圧の管理状況が悪化していることが実証されていることなどが挙げられる。 53.8%（2013–2014）から43.7%（2017–2018）へ[25]。その後、新型コロナウイルスのパンデミックにより状況は急激に逆転した。米国における年齢調整済み心血管疾患（CVD）死亡率は、2019年には330.8、 2020年には346.0、2021年には359.6（いずれも25歳以上の成人10万人あたり）となり、数年にわたる進展がわずか2年で帳消しになってしまった。. 本シリーズは25歳以上の成人を対象としており、前述の全成人を対象とし、異なる標準化が施された10万人あたり218.3という数値とは直接比較できない。したがって、これら2つの数値を単一の傾向として解釈してはならない。.

表1 — 100年のタイムライン

時代	CHD／MI 流行病学	人口およびリスク要因の推移	医療および救急分野の動向	証拠に基づく解釈
1925–1949	CHDの増加が見られるが、同等の対象集団における心筋梗塞（MI）の発生率に関するサーベイランスデータはほとんど入手できない。1921年までに、心臓病は米国における死因の第1位となった。.	タバコの消費量やその他の冠動脈に悪影響を及ぼす要因が急増したが、当時はまだリスク因子説は確立されていなかった。.	臨床現場では心電図（ECG）の利用がますます広がっている。心筋梗塞（MI）の治療は、安静と対症療法が主であった。.	ティア3/5。. 死亡率のデータは概ね信頼できるが、因果関係の特定については、1950年以降に比べてはるかに不確実である。.
1950–1969	CHDによる死亡率は依然として高い水準にあり、1968年頃に米国でピークに達した。.	フレーミングハム研究およびセブン・カントリー研究では、喫煙、血圧、コレステロールが変更可能な危険因子であると特定された。1964年の公衆衛生局長官報告書。.	体外除細動、心肺蘇生法（CPR）、冠動脈集中治療室（CCU）、効果的な高血圧治療、初回冠動脈バイパス術（CABG）。CCUの設置に伴い、病院内心筋梗塞（MI）死亡率は約30%から約15%へと低下した。.	ティア2～5。. 早期の生存率の変化は注目に値するが、その多くは観察研究に基づくものである。.
1970–1989	急激な減少傾向が持続し始め、米国の年齢調整済み虚血性心疾患（IHD）による死亡率は 1970年には10万人に693人.	喫煙率が大幅に低下し、住民の血圧とコレステロール値が改善した。北カレリアでは、地域密着型の集中的な予防対策が開始された。.	降圧療法の普及、冠動脈バイパス術（CABG）、経皮的冠動脈形成術（PTCA）（1977年）、β遮断薬、アスピリン、, 心臓リハビリテーション, 、血栓溶解療法；この時代の後半には最初のスタチンが登場した。ISIS-2試験により、アスピリンとストレプトキナーゼの有効性が確立された。.	ティア1～4。. 「人口ベースの予防」と「エビデンスに基づく循環器医学」が、同時に貢献し始める。.
1990–2009	ARICおよびフラミンガム研究において、心筋梗塞（MI）の発生率と致死率の両方が大幅に低下したことが明らかになった。.	喫煙、コレステロール値、血圧のさらなる改善が見られる一方で、肥満や糖尿病の影響がますますそれを相殺しつつある。.	スタチン、ACE阻害薬、ステント、デュアル抗血小板療法、最新の救急医療（EMS）、プライマリPCIが主流となっている。無作為化研究の統合分析では、プライマリPCIは血栓溶解療法よりも優れた成績を示している。.	ティア1～4。. 定量的アトリビューションにとって最も盛んな時代。.
2010–2026	死亡者数はピーク時よりはるかに少ないが、 減少傾向が鈍化；若年成人層では横ばい状態が続いており、18～54歳の入院患者における初回STEMI死亡率は最近悪化している. 米国におけるIHDによる死亡率 2022年の発生率は135/100,000.	高所得国では喫煙率が引き続き低下しているが、肥満、糖尿病、代謝リスクがその成果を相殺しており、米国では高血圧の管理状況が悪化している。.	高用量のスタチン、, エゼチミブ, PCSK9 阻害、最適化されたACSシステム、ラジアルPCI、高感度 トロポニン, GLP-1受容体作動薬, コルヒチン.	ティア1～3。. 個々の治療法の有効性については強力なエビデンスがあるが、治療法の分類に関するエビデンスははるかに弱い 最近の 全国的な傾向。.

図1 — 米国の年齢調整冠動脈疾患死亡率の推移

各国における死亡率の実測データ。年齢基準や疾患コードが変更されたため、過去のデータと現在のデータは意図的に数値的に接続されていない。.

パネルA — 主要な観測データポイント

シリーズ	年	10万人あたりの年齢調整済み発生率	変更
心臓の疾患（1940年基準）	1950	307.4	—
心臓の疾患（1940年基準）	1996	134.6	−56%
虚血性心疾患（現代シリーズ）	1970	693	—
虚血性心疾患（現代シリーズ）	2022	135	−81%
急性心筋梗塞	1970	354	—
急性心筋梗塞	2022	40	−89%
すべての心血管疾患、25歳以上の成人	2019	330.8	—
すべての心血管疾患、25歳以上の成人	2020	346.0	+4.6%
すべての心血管疾患、25歳以上の成人	2021	359.6	+8.7%（2019年比）

パネルB — 軌道の形状

心臓病が米国における死因の首位となる………. 1921年
死亡率は……………………………. 1930年代から1960年代にかけて上昇した
PEAK（冠動脈性心疾患） ………………………. 1968年頃
急激かつ持続的な減少 ……………………………. 1968年～2010年
若年成人層では減少ペースが鈍化／横ばいとなり；;
特定の急性期転帰が悪化している …………………….. 2011年以降
パンデミックによる中断 ……………………………… 2020年～2021年

虚血性心疾患、年齢調整済み、10万人あたり：
1970  693  ####################################
2022  135  #######

急性心筋梗塞、年齢調整済み、10万人あたり：
1970  354  ##################
2022   40  ##

出典：米国の過去の全国死亡率分析（CDC/NCHS）[26]; King ら 2025[2] 1970年～2022年のIHDおよびAMIのデータ系列について。.

図2 ツールが到着したとき

臨床導入のおおよそのスケジュール。記載された日付は、主要なエビデンスの出現または公表を示しており、一律の開始日を示すものではありません。.

期間	予防と慢性疾患の治療	急性期救命処置と医療システム
1950年代	効果的な降圧薬が登場	体外除細動
1960年代初頭	リスク要因の概念が確立された（フラミンガム）	CPR；冠動脈集中治療室および連続心拍リズムモニタリング
1960年代後半	1964年の公衆衛生局長官による喫煙に関する報告書	CABGが臨床現場に導入される
1970年代	β遮断薬；全米高血圧教育プログラム；北カレリア	バルーン冠動脈形成術（1977年）；組織化された救急医療サービス（EMS）が拡大
1980年代	スタチンの導入（1987年）；心臓リハビリテーションの制度化	急性心筋梗塞におけるアスピリン療法および血栓溶解療法の有効性が確立された（GISSI 1986、ISIS-2 1988）
1990年代	スタチンに関するアウトカム試験（4S 1994）；ACE阻害薬を基盤とした 二次予防	冠動脈ステント；血栓溶解療法に代わって、一次PCIがますます普及している
2000年代	スタチンによる集中治療；ポリピル・コンセプト	一般向けAEDプログラム、最新のSTEMIネットワーク、病院到着前の心電図検査
2010年代	エゼチミブの治療成績（2015年）；; PCSK9阻害薬 (2017–18); SGLT2阻害薬	高感度トロポニン検査が広く普及、橈骨動脈からのアクセスが標準となる
2020年代	超低LDL血症における二次予防；コルヒチン；GLP-1受容体作動薬（SELECT 2023）；; インクリシラン; ベムペド酸	実用段階にある統合型ACS/EMSシステム；転帰試験におけるLp(a)低下薬

第2部：衰退の適切な測定

このテーマに関してよく見られる誤解のほとんどは、4つの異なる量を混同していることに起因しています。これらは関連していますが、それぞれが独立して、異なる理由によって変動するものです。.

冠動脈イベントの発生率 これは、人々が心臓発作を起こす頻度です。. 致死率 それは、一度発症すると死亡する人の割合です。. CHDによる死亡率 は、これら2つの積に、再発事例および院外での突然死を加えたものに近い。. 心血管疾患による総死亡数 さらに、脳卒中、心不全、その他の血管性死も含まれるため、より広範で特異性の低い指標となっている。致死率を半減させる治療法と、発症率を半減させる政策は、CHDによる死亡率を同程度に低下させる可能性がある一方で、その成果は全く異なるものである。.

全体を通じて、方法論上の注意点が4つあります。.

年齢調整は必須です。. 高齢化が進む社会では、個人のリスクが急激に低下する一方で、総死亡率は上昇する可能性がある。本総説における傾向に関する記述は、特に断りがない限り、すべて年齢調整済み、あるいは年齢別のものである。また、これが、年齢調整済み死亡率が低下しているにもかかわらず、世界全体の心血管疾患による絶対死亡者数が増加し続けている理由でもある。.

診断基準は繰り返し変更されてきたが、これは些細な問題ではない。. 心筋梗塞は、一連の段階を経てきた バイオマーカー 時代：1970年代のAST、LDH、総CK；1980年代および1990年代のCK-MB質量および活性測定； 2000年代初頭の従来の心筋トロポニンIおよびT；2010年代からの高感度トロポニン測定法――これらは、相次いで策定された心筋梗塞（MI）の「ユニバーサル定義」（2000年、2007年、2012年、2018年）の上に重ねられてきたものである。[27] 分析上の検出限界が1リットルあたりマイクログラムからサブナノグラムへと低下したことで、以前はバイオマーカーの基準を満たしていなかった患者においても、トロポニン値の上昇が検出可能となった。これらの分類は明確に区別しておく必要がある。. 心筋損傷 — トロポニン値が99パーセンタイルを超える上昇 — それ自体は心筋梗塞ではない。急性心筋梗塞の臨床的所見を伴う場合にのみ、心筋梗塞となる。 虚血. 1型心筋梗塞 アテローム血栓症を示している；; 2型心筋梗塞 トロポニンの急激な上昇および／または低下が必要である さらに 需給の不均衡に起因する虚血の臨床的所見；および 非虚血性心筋損傷 （敗血症、, 心筋炎, 、腎疾患、心不全）は依然として組織損傷であり、心筋梗塞（MI）とは全く異なる。この検査法の変更によって、トロポニンが測定可能かつ異常値を示す患者群が拡大し、記録されるNSTEMIの診断数が増加すると同時に、心筋梗塞ではない組織損傷の認識も高まった。これは時に トロポニンによる診断 再分類, 、そしてこれには相反する2つの効果があり、それは人為的に 引き上げる 行政データベースに記録されたNSTEMIの発生率、そしてそれは 下げる リスクの低い患者を分母に含めることで、見かけ上の総症例致死率が高くなる。MONICAのように、厳格なQ波心電図基準や一定値のバイオマーカー閾値といった標準化された従来のアルゴリズムを縦断的に適用すると、標準化された心電図による心筋梗塞の減少が認められる より急な 単なる行政データの分析結果が示唆する以上に。フラミンガム研究は、その規模を直接的に明らかにした。1960年から1999年の間に、, 心電図で診断された心筋梗塞の発生率はおよそ50%減少した一方で、感度が高まっているバイオマーカーによって主に検出された心筋梗塞の数は約2倍に増加した。.[28] したがって、心電図の基準を統一したり、バイオマーカー時代を明示的に考慮に入れたりした追跡調査（フラミンガム、ARIC、MONICAなど）は、調整されていない退院診断コードよりもはるかに大きな重みを持つべきである。.

競合リスクは重要である。. がんや脳卒中、その他の死因が変化するにつれて、冠動脈疾患による死亡リスクのある人口も変化する。冠動脈疾患による死亡率の低下は、死亡そのものをなくすのではなく、その一部が他の死因やより高齢の層へと再配分されることに他ならない。「予防または延期された死亡」という表現こそが、科学的に正確な表現である。.

1世紀にわたる心筋梗塞（MI）の発症率に関するデータシリーズは存在せず、また、そのようなデータシリーズを人為的に作成すべきではない。. 率直に言えば、信頼できる全国的な罹患率のサーベイランスは、国によって異なりますが1960年代から1980年代にかけて始まったものであり、それ以前のデータはすべて死亡率データとそこから導き出された推計に過ぎないのです。.

監視カメラの映像が実際に示しているもの

米国、死亡率。. 1970年から2022年の間に、年齢調整済みの虚血性心疾患による死亡率は10万人あたり693から135へと減少した（−81%）、また急性心筋梗塞（AMI）とコード化された死亡率は354から40へと減少した（−89%） [2]. その期間の中で、最も詳細な記録が残されているのは1980年から2000年までの期間であり、この期間において、年齢調整済み冠動脈疾患（CHD）死亡率は 男性では10万人あたり542.9から266.8へ、女性では263.3から134.4へと減少した [3]. 1940年の旧年齢基準を用いると、「心臓疾患」による死亡率は 1950年の10万人あたり307.4から、1996年には134.6へ; これらの値は、現代の2000年規格に基づく時系列データに数値的に接合してはならない。[26]

米国、発生率および致死率。. フラミンガム研究では、9,824人の参加者を212,539人年追跡した結果、心電図で診断された初回心筋梗塞の発生率が約 1960年～1999年の50%, 一方、原油の30日間の致死率は 20% から 14% へ, 、1年予測では24%から21%へ、5年予測では45%から41%へと低下した。年齢および性別を調整した後、これら3つの予測期間すべてにおいて、致死率は約 60% [28]. ARICは、1987年から2008年にかけて米国の4つの地域を対象に調査を行い、酵素からトロポニンへの移行について明確なバイオマーカー調整を行った結果、入院を要する心筋梗塞の新規発症件数が毎年約 白人男性では4.3%、白人女性では3.8%、黒人女性では3.4%であるのに対し、黒人男性ではわずか1.5%にとどまっている。, 、28日間の致死率は約 年間2.6～3.6% グループ別 [29]. ARICでは、梗塞そのもののサイズが時間の経過とともに小さくなり、重症度も低下したことが報告されている。[30]

現代の重荷。. 減少したにもかかわらず、米国では 2023年の心血管疾患による死亡者数は915,973人, 、年齢調整済み心血管疾患（CVD）死亡率は 10万人あたり218.3 2022年の224.3と比較して。[23] 世界全体では、GBDの推計によるとおよそ 2021年の虚血性心疾患による死亡者数は900万人 年齢調整済み虚血性心疾患（IHD）死亡率は約 10万人あたり108.7, これはおよそ 32%：1990年以降の年齢調整率の低下 — そして 2023年の心血管疾患による死亡者数は計1,920万人.[24] 年齢調整済みリスクは低下しているが、絶対的な負担は減少していない。.

第3部：なぜそれが起きたのか：要因帰属に関する文献

モデルの仕組みと、それらが伝えられること、伝えられないこと

「治療にどれだけの費用がかかり、予防にどれだけの費用がかかったのか」という問いに対する最も明確な答えは、 IMPACT型モデル, 1996年からケープウェルらによって開発され、20カ国以上で適用されている[3,4]. この手法では、人口のリスク要因における観測された変化、治療の受容状況、臨床試験から得られた有効性の推定値、患者数、および致死率といったデータを基に、基準年と比較して「防止または延期された死亡」のうち、各要素にどれだけ帰属させることができるかを検討する。 これらのモデルは、イングランド、スコットランド、アイルランド、ニュージーランド、フィンランド、スウェーデン、および米国において、観察された死亡率の変化の大部分を説明できることが示されている。具体的には、モデル化された構成要素の合計が、通常、観察された変化の85～100%を再現する。 これはキャリブレーションおよび内部の説明であり、因果帰属そのものの独立した検証ではない。つまり、モデルは総計を再現できても、各構成要素への配分が誤っている可能性がある。.

これらは 無作為化実験ではなく、外部で推定された因果効果の大きさを組み込んだTier 4のアトリビューションモデル, 、そしてそこから導き出される割合はモデルによって異なります。その価値は、歴史が著しく異なる集団においても、同じ大まかな傾向が繰り返し確認される点にあります： 死亡率の低下については、通常、治療による影響よりも危険因子の変化による影響の方がやや大きく説明されるが、いずれもその影響は大きい。.

二重計上の問題とその処理方法

これはこの分野において最も重要な方法論上の問題であり、多くの大雑把な分析が失敗する原因となっている。集団の平均血圧の低下は、一部は降圧薬によるものである[10], その要因の一部は食事やナトリウム摂取量にあり、一部は体重にあり、また一部はその他の長期的な要因によるものである。 人口全体のコレステロール値の低下は、一部はスタチンによるものであり、一部は食生活の変化によるものであり、一部は食品からトランス脂肪酸が排除されたことによるものである。もし、薬の効果を「医学」の功績とし、観察されたリスク要因の変化のすべてを別途「ライフスタイル」の功績とみなすならば、同じ生物学的改善を二重にカウントすることになる。.

適切に実装されている IMPACTモデル これについては3つの方法で対処する。第一に、スウェーデンの分析のような明確に定義された実装では、関連する治療を受けている個人は集団のリスク要因の算出から除外されるため、スタチン治療を受けている患者のコレステロール値の低下は、「食事療法」ではなくスタチンの効果として計上される。 この処理方法は実施方法に依存するものであり、すべてのIMPACTモデルで同一に適用されているわけではない。第二に、併用療法による効果は、マント・ヒックス法を用いて加算ではなく乗算で組み合わせられるため、アスピリン、β遮断薬、スタチンを併用している患者については、これら3つの効果の算術和が効果として算定されることはない。 相対リスク 削減。第三に、重複する治療対象集団が明示的に列挙され、調整が行われる。.

スウェーデンの分析は、最も透明性の高い具体例です。1986年から2002年の間に、, 総コレステロール スウェーデンの人口において0.64 mmol/L低下した。このモデルでは、その原因としておよそ 食事療法の変更により5,210人の死亡が防止または遅延し、スタチン系薬剤により810人の死亡が防止または遅延した. 。喫煙の減少により、約1,195人の死亡が回避された。収縮期血圧の2.6 mmHgの低下は、おおむね次のように分類された。 社会情勢の変化による死亡者数は900人、降圧治療による死亡者数は575人. 3つの主要な危険因子に起因する死亡率の低下分の約4分の3は、冠動脈疾患と診断されていない人々、すなわち 一次予防.[10]

モデルも対象となります コンプライアンス割引 試行ではなく、現実世界の持続性を反映するために 固守 — 従来、急性期入院患者では100%、症状のある外来患者では約70%、無症状の一次予防対象集団では約50%の遵守率が想定されている。これは重要な点である。試験の有効性を処方データに適用する際、遵守率の割り引きを行わないと、治療シェアが体系的に過大評価されてしまうからである。.

適切に実装された場合でも、残存する二重計上の可能性は依然としてあり、これは解決済みの問題というよりは、明示された制限事項である。.

生物学的タイムラグ：なぜアトリビューションウィンドウが重要なのか

さらに、めったに明示的に扱われない複雑な要素として、介入策ごとに作用する時間スケールが異なるという点が挙げられる。そのため、同じ期間であっても、その介入策がいつ導入されたかによって、その効果を過大評価したり、過小評価したりする可能性がある。.

数週間から数ヶ月。. 禁煙と抗血小板療法は、重大な解剖学的変化が生じる前に、冠動脈疾患のリスクを急速に低減させる―― 歯垢 変化が見込まれるだろう。.

1年から2年。. 薬物による脂質低下療法は、無作為化試験において、およそ12～18か月以内にイベント発生曲線の分離をもたらす[31]であり、これは管腔の形状に大きな変化が生じると予想される時期よりも早い段階である。このメカニズムは、一般に以下の要因に起因すると考えられている―― プラーク安定化 解剖学的退行というよりは、とはいえ、本試験の証拠が立証しているのはメカニズムではなく、結果としての効果である。.

数十年。. 累積 アポリポ蛋白B 露出[32] および長期的な血圧負荷は、数十年にわたって作用し、アテローム性動脈硬化の進行や血管損傷に影響を及ぼす。 1970年代から1980年代にかけての集団レベルでのコレステロール値の低下が作用していたのも、まさにこの時間スケールであり、1980年と2000年を比較するモデルが、その 死亡率の影響 20年前に始まった食生活の変化の影響でありながら、それを誤った期間に当てはめてしまった。.

表2 — 主な原因帰属研究

研究／対象集団	期間	冠動脈疾患による死亡率の低下が確認された	リスク要因の寄与度	治療への貢献	その他／原因不明	アクセス、階層、識別子
Fordら、米国	1980–2000	男性 542.9→266.8／10万人；女性 263.3→134.4；; 2000年には341,745人分の死亡が減少した	44%	47%	~9%	全文を精査しました；; ティア4. NEJM 2007; DOI 10.1056/NEJMsa053935; PMID 17554120[3]
Unal ら、イングランドおよびウェールズ	1981–2000	−62%（男性）、−45%（女性）; 68,230人少ない死者数	58%	42%	逆風の中、モデルはほぼ完成した	要旨の査読済み；; ティア4. 循環 2004; PMID 14993137[4]
Laatikainenら（フィンランド）	1982–1997	−63%	53–72%	23%	残差／モデルの不確実性	要旨の査読済み；; ティア4. 『Am J Epidemiol』 2005; DOI 10.1093/aje/kwi274; PMID 16150890[5]
Björckら（スウェーデン）	1986–2002	−53.4%（男性）、−52.0%（女性）; 13,180人少ない死者数	55%	36%	~9%	要旨＋フォローアップの全文を公開；; ティア4. DOI 10.1093/eurheartj/ehn554; PMID 19141562[6]
Aspelundら、アイスランド	1981–2006	−80%; MIの発症率 −66%	73% (感度 54–93%)	25% (8–40%)	~2%	要旨・結果を確認し、全文を開く；; ティア4. DOI 10.1371/journal.pone.0013957; PMID 21103050[7]
アイルランド・インパクト	1985–2000	−47%	48.1%	43.6%	~8.3%	要旨の査読済み；; ティア4. PMID 16537349[8]
Bandoszら（ポーランド）	1991–2005	−54%; 2005年には死亡者数が26,200人減少した	54% （コレステロール／食事性脂肪 39%、身体活動 10%、男性の喫煙 15%）	37%	残額	要旨の査読済み；; ティア4. BMJ 2012
Koopmanら（オランダ）	1997–2007	−48% (269→141/10万); 死亡者数が約11,200人減少	~36% (SBP 30%、コレステロール 10%、喫煙 5%)	~37%	~27%（モデル説明：~72%）	要旨の査読済み；; ティア4. PLoS One 2016
北カレリア（地域内）	1972–1986	早期の虚血性心疾患（IHD）の発症率が大幅に減少	3つの主要な危険因子に見られた変化が、早期の発生率低下の大部分を予測しており、その割合は参照地域をはるかに上回っていた（正確な寄与率は一次資料による検証が必要である）。	個別に割り当てられていない	—	ティア2/4 自然実験。. Int J Epidemiol 1989年；DOI 10.1093/ije/18.3.595[35]

これらの割合を平均して、普遍的な定数として扱ってはならない。. これらの結果に違いが見られるのは、ベースライン時の喫煙率、コレステロール値、高血圧の有病率に差異があったため、治療の受容率に違いがあったため、技術普及の異なる段階にある国々が調査対象となったため、対象年齢層が異なっていたため、そしてモデルに含まれる構成要素が多少異なっていたためである。イングランドとウェールズでは喫煙の影響が顕著に見えるが、これは英国における喫煙の蔓延が異常に深刻であり、その改善も異常に急速であったためである。 米国で治療の割合が最も高いのは、調査対象期間が、米国における治療の受容が最も急速に拡大したまさにその数十年と重なっていたことが一因である。.

防御可能な統合

1970年代から2000年代にかけての主な減少期における高所得国については：

• 人口におけるリスク要因の変化：約45～70%
• 予防および慢性疾患の治療（二次予防、心不全の管理、高血圧および脂質異常症の治療を含む、, 血行再建術 慢性の場合 狭心症): およそ 15～40%
• 急性心筋梗塞（AMI）／急性冠症候群（ACS）の直接治療：およそ5～10%、場合によっては最大で約12%
• 明示的モデルの残差：数パーセントから約10%

A群と全治療群との比較は、研究間で標準化されていないB群／C群の細分化よりもはるかに信頼性が高い。特に米国に関しては、公表された47%の全治療シェアには、急性心筋梗塞（AMI）の初期治療における10%が含まれており、 不安定狭心症, これにより、米国向けの―― 普遍的ではない — 約 44% A、37% B、10% C、9% D. 37%という数値は、 Fordらによる分類から差し引いて導出した著者による再分類。., 、その論文では公表されていない分類である。.

図3 — 具体的分解（米国、1980年〜2000年）

これはモデルによる推定値であり、無作為分解でもなければ、普遍的な100年円グラフでもない。.

A 集団リスク-因子変化 44% ######################
B 予防・慢性疾患の治療*    37% ###################
C 急性心筋梗塞／不安定狭心症 10% #####
D 原因不明／モデル残差 9% ####

* 「著者の再分類」は、公開されているカテゴリではありません。.
B = 公表された47%の総治療数から、公表された10%を差し引いた値
急性心筋梗塞／不安定狭心症の要素。したがって、これには以下が含まれる。
二次予防、心不全ケア、高血圧
治療、および慢性狭心症に対する血行再建術――それだけでなく
初回心筋梗塞を予防する薬剤。.

「急性」のカテゴリーにおいて、フォードらは別途、次のように算出した。 急性心筋梗塞（AMI）の初期治療のみによって、約21,570人の死亡が回避または延期され、これは死亡者数の総減少数の6.3%に相当する, 、感度の範囲は 2.6–11.0%.[3] これは、緊急血管形成術が冠動脈疾患による死亡率の集団レベルでの低下を説明しているという直感に対して、最も有効な反論となる。集団レベルで見れば、目の前の個々の患者に対するその効果がどれほど劇的であろうとも、明らかにそうではないのだ。.

どのリスク要因が最も重要でしたか？

コレステロール、喫煙、血圧という同じ3つの危険因子が繰り返し挙げられるが、その順位は地域の歴史によって大きく異なる。1980年から2000年までの米国のモデルでは、総コレステロール値の低下が減少分の24%を占め、低下した 収縮期血圧 20%、喫煙率の低下（12%）、および身体活動の不足の解消（5%）；BMIの上昇と糖尿病の増加により、これに見合うだけの効果が相殺され、 8% および 10% それぞれ。アイスランドでは、コレステロール、喫煙、血圧が、それぞれ32%、22%、22%を占めた。イングランドおよびウェールズでは、喫煙だけで48%を占めた。[4]

表 3 — 個別リスク要因の寄与

危険因子	人口の平均値のおおよその変化（注を参照）	主要なIMPACT解析における、冠動脈疾患（CHD）による死亡率の減少の概算割合	解釈	自信
人口における総コレステロール値の低下 （これは、一部には、アテローム形成性リポタンパク質への曝露の減少を反映している）	米国およびその他の高所得国における時系列データ全体にわたり、著しい長期的な減少傾向が見られる	概要 10–45%: 米国 24%、アイスランド 32%、アイルランド 30.2%、ポーランド 39%；スウェーデンでは優勢	累積的な寄与度としては最大規模の要因の一つであるが、その順位は国によって異なる。食環境と薬物療法による寄与の割合は時代によって著しく変化しており、1990年代半ば以前は主にスタチン系薬剤以外の要因が支配的であり、これは食事や食糧供給の変化と大きく関連していたと考えられるが、それ以降は薬物療法による寄与がますます大きくなっている。.	中～高
喫煙の削減	米国の成人における有病率は、1965年の約42%から、近年では約12%へと減少した。	およそ 9–48%: 米国 12%、アイスランド 22%、アイルランド 25.6%、イングランド／ウェールズ 48%	流行の初期状況やタバコ規制の進展速度の違いを反映した、極めて大きな不均一性が見られる。因果関係という点では、すべてのリスク要因の中で最も確実なものだ。.	高 因果関係については；; 中程度 正確な出典表記のため
血圧の低下	多くの高所得国において、平均収縮期血圧が大幅に低下した	およそ 6–22%: 米国 20%、アイスランド 22%、イングランド／ウェールズ 9.5%、アイルランド 6%	スウェーデンのように、薬物による影響が別途区分されていない限り、長期的な人口減少が含まれます。.	高 因果関係については；; 中程度 過去のシェアについては
身体活動／身体活動の不足	身体活動不足の有病率にわずかな減少が見られた	一般的に 1–10% モデル化されている場合：米国 5%、ポーランド 10%	自己申告や日常的なモニタリングは、喫煙、血圧、コレステロールに比べて、その信頼性がかなり低い。.	低～中程度
コレステロールや血圧とは無関係な食事	個別に集計されていない	安全に加算できない コレステロールおよび血圧への影響について	スウェーデンの分析では、コレステロールによる健康効果の大部分は食事に起因するとされた。「食事」を算入すると“ さらに それによって引き起こされたコレステロールの低下は、ある生物学的経路を二重にカウントしている。.	中程度
肥満	平均BMIは大幅に上昇し、2020年までに米国の成人の肥満率は42%を超えた	否定: −1.5% から −8% 全モデルを通じて、米国におけるBMIの上昇は、これに相当する負担をもたらした 8% そうでなければ生じていたであろう減少分	肥満は減少の勢いを鈍らせたが、その減少を引き起こしたわけではない。.	中程度
糖尿病	米国の診断済み有病率は数倍に増加し、11%を超えた。	否定: −2% ～ −10% 全モデルを通じて；米国のオフセットに相当する 10%	糖尿病の増加により、冠動脈疾患による死亡率がそれ以上大幅に低下することを防いだ。.	中～高

2列目に関する注記：これらは、さまざまな国の統計データ、年齢層、期間（主に米国およびその他の高所得国のデータ）に基づいて算出された、長期的な変化の桁レベルの概要です。 これらは、傾向と概算の規模を示すことを目的としており、単一のデータソースからの統合的な測定値として用いるものではなく、正確な人口値として引用すべきではありません。.

ある指摘は、議論全体にとって決定的な意味を持つため、特に強調しておく価値がある： スタチンの普及以前から、多くの患者においてコレステロール値の低下が見られていた — スタチンは1987年にようやく市場に登場したが、1990年代後半になるまで一次予防において広く使用されることはなかった。その重要な要因の一つは、食事中の脂肪組成や食糧供給の変化、すなわち多価不飽和脂肪酸への置換と 一価不飽和脂肪酸 飽和動物性脂肪について、そしてその後、工業的に製造されたものの規制による排除について トランス脂肪酸, 、2003年のデンマークを皮切りに、EUの規制や米国FDAによるGRAS認定の取り消しなどが続いた[36]. IMPACTモデルによると、コレステロール値の低下による効果は、おおよそ 24–39% 複数の国における総減少分のうち、明確に内訳が示されている場合、スタチン導入以前の要因の多くは非薬物療法による変化に起因するとされ、2000年までの期間において、スタチンが人口全体のコレステロール値の変化に与えた影響はわずか数パーセントにとどまった。.

同様に、全人口における血圧の低下のかなりの部分は、降圧薬を服用していない人々に生じたものである。この非薬物的な要因の背後にあるメカニズムについては、文献上、明確に区別されておらず、特定の食事や環境要因のいずれかに断定的に帰属させるべきではない。.

この意見書が強調する区別について、改めて述べておく価値がある。これらは 人口への曝露, 、道徳的な分類ではない。たばこ税、禁煙法、食品業界におけるトランス脂肪酸の排除、加工食品のナトリウム含有量の改善、そして食品の入手可能性や成分におけるより広範な変化は、「ライフスタイルの選択」ではない。 これらは、人口全体におけるリスクの分布を変えた政策およびサプライチェーンへの介入であり、個人の行動変容と同様に、リスク要因の範疇に属するものである。.

第4部：予防：ランダム化証拠が実際に証明していること

歴史的帰属とは、何を問うものなのか した 集団内で起こる。無作為化試験は、ある治療法がどのような効果をもたらすかという、これと補完的な疑問に答えるものである。 缶 その薬剤を投与された患者に生じる原因である。これらは別々の問題であり、決して混同してはならない。ある薬剤が個々の患者に対して極めて有効であっても、過去の死亡率の低下をほとんど説明できない場合がある。それは、単にその低下が生じた時点では、その薬剤がまだ利用可能ではなかったというだけの理由によるものである。.

血圧降下

「血圧降下治療試験者共同研究（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration）」は、以下の研究からの参加者個別のデータを統合した。 48件の無作為化試験に参加した344,716人の被験者. すべての 収縮期血圧が5 mmHg低下, 主要な心血管イベントは約10%減少した： ハザード比 0.91（95% 信頼区間 0.89–0.94） 既往歴のない参加者において 心血管疾患 そして 0.89 (0.86–0.92) 既往症のある患者において。その効果は、ベースライン時の血圧レベルによる層別化においても認められ、従来の基準では「高血圧」とみなされない人々においても同様であった [37] (ティア1). 本研究および関連するBPLTTCの研究による構成要素の推定値によると、5 mmHgの血圧低下につき、脳卒中はおよそ13%、虚血性心疾患は7%、心不全は14%、心血管死は5%それぞれ減少することが示されている。.

これにより、この歴史的な関連性に因果的な解釈が与えられることになる。帰属モデルにおいて「血圧の変化」に帰属された死亡率の低下のうち、一部は確かに医薬品の効果によるものであり、一部は長期的な人口動態の変化によるものであった。スウェーデンが貴重なのは、まさにこの2つを区別しようとした点にある。.

LDLおよびアポリポ蛋白Bの低下

スカンジナビア・シンバスタチン生存率研究（4S、1994年）がこの時代の幕を開け、 全因死亡率 著者： 30% および冠動脈疾患による死亡率は 42% 確定した冠動脈疾患を有する患者において[20] — スタチンによるコレステロール低下が、単に検査値を変えるだけでなく、寿命を延ばすことを示した画期的な実証研究である。.

その後、コレステロール治療試験者共同研究グループ（Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration）がこの関係を定量的に明らかにした。26件の試験および約17万人の参加者を対象として、それぞれ LDL-Cが1.0 mmol/L（38.7 mg/dL）低下した …を生み出した 22%による主要血管イベントの減少（RR 0.78、95% CI 0.76–0.80）, 、 冠動脈疾患による死亡率の20%による減少（RR 0.80、99% CI 0.74–0.87）, 、および 全死因死亡率の10%による低下（RR 0.90、95% CI 0.87–0.93） — これは、そのすべてが血管性死によるものであり、がんや非血管性死による死亡数の増加は見られなかった。[31] 個々の参加者については メタ分析 の 27件のランダム化比較試験 リスクの低い参加者に焦点を当てたところ、主要な血管イベントの率比は 1.0 mmol/Lあたり 0.79（95% 信頼区間 0.77–0.81）; 既往の血管疾患がない参加者においては、血管性死亡率はRRが低下した 0.85 (0.77–0.95) および全死因死亡率（RR） 0.91 (0.85–0.97) 1 mmol/Lあたり [38] (ティア1). その効果は、ベースライン時のリスク、年齢、性別を問わず驚くほど一貫しており、無作為化試験で検証された範囲内では、効果が現れる下限値は確認されていない。.

スタチン系薬剤以外の臨床試験では、その効果が以下の程度に比例することが確認されている。 LDL スタチンの特異的な性質を示すというよりは、むしろその作用を弱めるものである。すなわち、 IMPROVE-IT, 、その後エゼチミブを追加して 急性冠症候群 7年間の複合イベント発生率を 34.7% から 32.7% へ, 人事 0.936（95% 信頼区間 0.89–0.99） [39]. において フーリエ, エボロクマブ 一次総合指数を 11.3% から 9.8% へ, 人事 0.85 (0.79–0.92), 、および以下に起因する心血管死・心筋梗塞・脳卒中 7.4% から 5.9% へ, 人事 0.80 (0.73–0.88) [40]. において オデッセイ 成果, アリロクマブ ACSが減少した後 主要心血管イベント 出典： 11.1% から 9.5% へ, 人事 0.85 (0.78–0.93) [41]. これらはすべて ティア1.

ここでこそ、年代順が最も重要になる。. これらの治療法は、現代の臨床現場において最も重要な手段の一つであり、それらが存在する何十年も前から始まっていた減少傾向について、事後的にその功績を認めることはできない。1981年から2006年までの期間を対象としたアイスランドのモデルでは、わずか スタチン治療による死亡率の過去における低下幅：0.5% 割り当て中に 32%は、コレステロール値の全体的な低下につながる[7] — というのも、その期間の大部分において、国民のコレステロール値の低下は主に非薬物療法によるものであり、食事や食糧供給の変化とかなり密接に関連していたと考えられるからだ。正しい解釈は、スタチンが重要ではないということではなく、スタチンが重要であるということである。 今, 、そしてほとんど見られなかった それから. 20世紀における減少傾向をスタチンの功績とするような分析は、時間の流れを逆方向に解釈していることになる。.

抗血小板療法と二次予防バンドル

ISIS-2試験は、依然として心血管医学において最も確かな知見の一つである。急性心筋梗塞が疑われる17,187人の患者を対象としたこの試験において、ストレプトキナーゼ単独投与により、5週間の血管死率が 12.0% から 9.2% へ; アスピリン単剤による 11.8% から 9.4% へ; そして、およそ 13.2% から 8.0% へ, 、オッズの減少幅は約 42% [18] (ティア1）。わずか数ペニーという安価な薬剤が、これほど大きな死亡率の低下効果をもたらしたという事実は、高価な代替治療に対する治療上の熱狂を抑制する上で、依然として有用な指針となっている。.

長期使用に関しては、抗血栓療法研究グループ（Antithrombotic Trialists’ Collaboration）が、予防の場面において決定的な区別を明確にした。すなわち、 二次予防, アスピリンは重篤な血管イベントを 19% （年間6.7%対8.2%）であり、絶対的な有益性は出血リスクを大幅に上回っている。この 一次予防, 、その減少幅はわずか 12% 主要な血管イベント（年間0.51%対0.57%）において、その差は非致死性心筋梗塞のみに起因しており、血管死には有意な影響は見られず、その差はおよそ 42%：主要な消化管出血および頭蓋外出血の増加[42]. これが、現代のガイドラインがアスピリンによるルーチンな一次予防から距離を置くようになった理由である。これは、エビデンスに基づいて適応が拡大するのではなく、むしろ狭まるという、稀な事例である。.

ガイドラインに基づく二次予防の併用療法（抗血小板薬、スタチン、ACE阻害薬またはARB、およびβ遮断薬）については、帰属モデルにおいて、各成分を加法的にではなく乗法的に組み合わせた場合、累積相対リスクの大幅な低減がもたらされると推定されている。 公表されている複合数値は、測定された数値としてではなく、異質なエンドポイントや試験時期を統合したモデル推定値として扱うべきである。多剤併用療法に対する実際の服薬遵守率は、退院後数年を経て著しく低下するが、これがポリピルの根拠となっている。.

集団レベルでは、二次予防は バンドル 大きな貢献を果たした。米国では、心筋梗塞（MI）や血行再建術後に実施された治療が、およそ 1980年から2000年にかけての冠動脈疾患による死亡者数の減少全体のうち、11% — 単なる急性心筋梗塞の初期治療だけよりも効果的である。固定用量併用療法に関する最近の臨床試験は、この治療法パッケージの有効性を裏付けるとともに、主要な修正可能な制約要因としての服薬遵守の重要性を示している： SECURE 心筋梗塞（MI）後のポリピル（アスピリン、ラミプリル、, アトルバスタチン) により、主要複合エンドポイントが24%減少（HR 0.76、95% CI 0.60–0.96）、心血管死が33%減少（HR 0.67、0.47–0.97）した [43]

表4 — 主な医学の進歩

介入	養子縁組／証拠の時代	心筋梗塞の発生率への影響	心筋梗塞による死亡率への影響	証拠および識別子
降圧療法	1960年代から導入され、1970年代から広く普及した	徹底した予防: 収縮期血圧（SBP）が5 mmHg低下するごとに、主要な心血管イベントのリスクが約9～11%低下する	致死性および非致死性の血管イベントを減少させる；過去の対象集団への寄与は極めて大きい	ティア1 RCTのメタ解析。DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0; PMID 33933205[37]
スタチン	1987年に導入。1994年に成果に関するエビデンスが示された。1990年代後半から2000年代にかけて広く普及した。	徹底した予防: LDLが1 mmol/L低下するごとに、主要な血管イベントのリスク比（RR）は0.79（0.77–0.81）；プログラム全体では、1 mmol/Lあたり約22%	適切な対象集団における心血管死および全死因死亡の減少効果	ティア1 IPDメタ解析。DOI 10.1016/S0140-6736(12)60367-5; PMID 22607822[38]
エゼチミブ	2015年の成果に関するエビデンス	急性冠症候群（ACS）後の予防効果の増加：7年後の複合エンドポイント 34.7%→32.7%	複合的な効果であり、主に死亡率の結果によるものではない	ティア1. DOI 10.1056/NEJMoa1410489; PMID 26039521[39]
PCSK9阻害	成果に関するデータ 2017–2018	FOURIER HR 0.85；ACS後のODYSSEY HR 0.85	イベントの発生を強力に予防；死亡率への影響は対象集団および追跡期間によって異なる	ティア1. PMID 28304224; DOI 10.1056/NEJMoa1801174[40]
アスピリン（急性期および二次予防）	『Definitive 1988』	虚血性イベントの再発を減少させるが、出血のリスクにより、広範な一次予防には限界がある	ISIS-2：アスピリン投与により急性血管性死亡のオッズが約23%低下した；ストレプトキナーゼ投与では約42%低下した	ティア1. PMID 2899772[18]
アスピリン（一次予防）	2009年～2019年の再評価	非致死性心筋梗塞が主な要因となり、主要血管イベントがわずか12%減少した	血管性死亡率への有意な影響は見られなかったが、約42%件の重篤な出血が増加したことで相殺された。	ティア1, 抗血栓療法研究グループ（Antithrombotic Trialists’ Collaboration）, ランセット 2009[42]
β遮断薬、ACE阻害薬／ARB	1980年代／1990年代	発生率への影響はわずか	無作為化試験およびメタ解析により、心筋梗塞（MI）後および心機能低下を伴う心不全（HFrEF）における死亡率低下の効果が確立されている。現在の心筋梗塞後の長期治療の適応は、左心室（LV）機能およびその他の適応基準によって決まる。	ティア1[44,45,46]
血栓溶解療法	1986年～1990年代	なし — 事象が始まった後に動脈を再開通させる	ST上昇型心筋梗塞または心筋梗塞（BBB）の適格患者において、0～6時間以内に治療を受けた1,000人あたり約30人、7～12時間以内に治療を受けた1,000人あたり約20人の死亡が減少した。	ティア1, フィブリン溶解療法試験グループ; PMID 7905143[47]
STEMIに対する一次PCI	1990年代以降	なし 初回発症時；溶解療法と比較して再梗塞を減少させる	23件の試験の統合分析：短期的な死亡 7% 対 9%; 再梗塞 3% 対 7%; 脳卒中 1% 対 2%	ティア1. DOI 10.1016/S0140-6736(03)12113-7; PMID 12517460[21]
CCU／テレメトリー／除細動	1960年代初頭以降	なし	過去の病院死亡率 30%→15%；1件の無作為化比較試験（15.3% 対 29.3%、一般病棟における相対リスク（RR）は2.3、95% 信頼区間（CI）は1.1～4.8）[13]	ティア2 （小規模なRCT 1件）[13] さらに ティア5 歴史ドラマ[14]
公共の場所に設置されたAED	1990年代～2000年代	なし	PAD試験： 128人の確実な逮捕者のうち、30人が生き残った CPR＋AEDとの比較 versus 107件中15件 CPRのみの場合	ティア1. DOI 10.1056/NEJMoa040566[48]
CABG	1968年以降；試験運用は1972年～1984年	特定の解剖学的部位における自然発症性心筋梗塞を減少させる	生存率の改善効果は左主幹動脈および3枝病変に集中しており、1～2枝病変ではほとんど、あるいは全く見られない。	ティア1, Yusuf ら[19] ランセット 1994[19]
安定冠動脈疾患に対するPCI	1980年代以降	一般人口における予防的役割はない	虚血: 中央値3.2年の追跡期間において、虚血性イベントや全死因死亡の減少は認められなかった；死亡のハザード比（HR） 1.05 (0.83–1.32)	ティア1. DOI 10.1056/NEJMoa1915922; PMID 32227755[49]
GLP-1受容体作動薬	成果に関するエビデンス 2016年～2023年	予防 肥満において なし 糖尿病（SELECT）：MACE 6.5% 対 8.0%、HR 0.80（0.72–0.90）；2型糖尿病においては、心血管アウトカムに関する個別のエビデンスが存在する	MACEを低減；SELECTがそうだった ではない 心血管死のみについて、統計的に有意な減少が認められた（2.5% 対 3.0%、HR 0.85、95% CI 0.71–1.01）	ティア1. NEJM 2023; DOI 10.1056/NEJMoa2307563[50]
コルヒチン	成果に関する実績データ 2019–2020	確立された疾患における再発を減少させる	COLCOT試験では、主要複合エンドポイントが約23%減少した（HR 0.77、95% CI 0.61–0.96）[51]; LoDoCo2 by ~31% (HR 0.69)[52]	ティア1, 、しかしCLEAR SYNERGY/OASIS-9は中立的であった（HR 0.99、95% 信頼区間 0.85–1.16）[53]

第5部 救出：心臓発作が死刑宣告でなくなった理由

予防と救助を分かつ方程式

集団レベルでは：

CHDによる死亡率 ≈ 冠動脈イベントの発生率 × 致死率

さらに、再発事象、院外突然死、競合リスク、およびコーディングによる影響も加わります。この式によって、中心となる問いに対する答えが導き出されます。死亡率が低下し、罹患率が横ばいの場合、その改善は救命措置によるものです。死亡率が低下し、致死率が横ばいの場合、その改善は予防によるものです。通常、両方が変化します。.

その WHOのMONICAプロジェクト まさにこの点を、全体を通じて巧みに利用した 21カ国における37の集団 1983年から1993年頃にかけて、標準化された冠動脈イベントの特定が行われた。これは、これほどの規模で二度と再現されていない、並外れたロジスティクス上の成果である。主な知見は、死亡率が低下した集団において、, この減少の約3分の2は冠動脈イベント発生率の低下によるものであり、約3分の1は致死率の改善によるものであった。, 、国や性別によって大きなばらつきが見られる [9] (ティア3）。併せて行われた分析では、冠動脈疾患の治療と二次予防の改善が、症例致死率の低下と直接関連していることが示された。治療スコアが20ポイント変化した場合、 男性では症例死亡率が約19%、女性では16%低下し、イベント発生率はそれぞれ約25%および23%、冠動脈死亡率は約42%および34%低下した。[54]

MONICA調査の対象年齢層は主に25～64歳であったため、これらの割合を、構成比が異なる可能性のある現代の高齢者人口に機械的に当てはめるべきではない。.

表5 — 時代別の急性心筋梗塞生存率

参考となる過去の範囲 — 直接比較することはできません。この表は、単一の出典に基づくデータセットではなく、過去のデータを概略的にまとめたものです。. これらのバンドは、70年間にわたる異質なコホート、診断基準、および対象集団から構成されているため、各時代の数値は直接比較可能な測定値というよりは、あくまで目安となるものである。現代の高感度トロポニン検査では、以前の時代では決して集計されなかったような小さな心筋梗塞も検出されるため、それ自体が測定される致死率を低下させる要因となる。したがって、時代を超えた比較は慎重に解釈する必要がある。 以下の表に示された個別のコホートデータが証拠としての重みを持ち、各時代の区分は読者の理解を助けるためのものです。.

時代	院内死亡率	28日および30日間の致死率	早期死亡の主な原因	治療環境
CCU設立以前、1950年～1961年	~30%	~40%	突発性原発性心室細動	厳格な安静、モルヒネ、酸素投与
CCUの初期（1962年～1975年）	~15%	~25%	心原性ショック；進行性の心機能不全	連続テレメトリー、直流除細動、リドカイン
早期再灌流、1976年～1989年	~10%	~15–20%	心原性ショック；自由壁破裂	静脈内血栓溶解療法、急性期におけるアスピリンの経口投与、β遮断薬
一次PCIおよびステント、1990年～2009年	~5–7%	~10%	心原性ショック；多臓器不全	一次PCI（ドア・トゥ・バルーン時間90分未満）、DAPT、ACE阻害療法
現代のネットワーク、2010年～2026年	~4–6%	~7–9%	心臓以外の併存疾患；難治性ショック	ラジアルアプローチによるPPCI、選択的機械的循環補助、強力なP2Y12阻害薬、ガイドラインに基づく二次予防

地域社会およびコホートデータの相互裏付け

ソース	発見
ウースター心臓発作研究、1975年～2005年	初回急性心筋梗塞（AMI）後の入院中の生存率は、 81%（1975年）から 91%（2005年）まで — すなわち、院内死亡数はおよそ19%から9%へと減少した — これは地域全体における数値であり、特定の医療機関に限ったものではない[55]. 年齢調整後の院内死亡率は、すでに 22.2%（1975年）から15.1%（1984年）まで 同じコミュニティ内で[56]
フラミンガム、1960年代→1990年代	粗死亡率（30日）：20%→14%；年齢および性別を調整した30日、1年、5年ごとの症例致死率は、それぞれ約～60% 下部
ARIC、1987年～2008年	28日間の致死率は～に低下した年間2.6～3.6% 性別・人種グループによって
宮城県、日本、1979年→2008年	年齢調整済み院内死亡率 20.0%→7.8% — 一方で、発生率は バラ
無作為化CCU比較[13]	15.3%（17/111、CCU）対 29.3%（27/92、一般病棟）; 一般病棟における死亡の相対リスク（RR）は 2.3（95%、信頼区間 1.1–4.8）

さらに、別の小さな成果が得られたのは、 SHOCK試験,[57] この研究では、初期の薬物療法による安定化と比較して、早期の血行再建術により長期的な生存上の利点が示されたが、主要評価項目である30日死亡率の比較では統計的有意差は認められなかった。この研究は、冠動脈集中治療室（CCU）において不整脈の問題がほぼ解決された後、心室細動に代わって院内死亡の主な原因となっていた「治療失敗」という問題に焦点を当てたものである。.

因果的視点における介入

冠動脈ケア病棟 発症後数時間のうちに死者を出した病態、すなわち心室細動に焦点を当てた。これには薬剤は一切必要なく、継続的な観察と、室内に除細動器が備わっていることだけで十分だった。そのエビデンスの根拠は、その妥当性ほど強固ではないが、時間的な関連性は強く、一貫している。.

心肺蘇生法（CPR）と一般市民による除細動 病院外において、同じ故障モードを攻撃する。そこでは、ほとんどの 突然の心臓死 発生する。無作為化試験「Public Access Defibrillation Trial」では、以下のことが明らかになった。 確定症例128人のうち、30人が入院から回復した 心停止 CPRおよびAEDの研修が割り当てられた地域と、それ以外の地域を比較すると、 107件中15件 CPRのみを実施している地域では [48] (ティア1）。これは、病院の統計には表れない恩恵の一種である。というのも、対象となる患者は以前であれば病院にたどり着く前に死亡していたはずだからだ。そして、この恩恵は、根本的な動脈硬化性イベントの発生率を低下させることなく、冠動脈疾患による死亡率を低下させるものである。.

線溶 これは、死亡率の面で真の画期的な進歩でした。フィブリン溶解療法試験グループによる、約58,600人の無作為化患者を対象とした総括では、次のような絶対的利益が認められました。 1,000人あたり30人減少 治療が6時間以内に開始された場合、および約 1,000人あたり20人 7～12時間後、ST上昇または束枝ブロックを認める患者において――これらを認めない患者では有益性は認められず、むしろ有害となる可能性がある[47] 35日間の死亡率の相対的減少率は、およそ18%であった。.

一次PCI その後、線維素溶解作用が改善された。キーリーらが23件の臨床試験および7,739人の患者を対象に行ったメタ解析によると、短期死亡率は 一次血管形成術を伴う7%群と、血栓溶解療法を伴う9%群の比較, 再梗塞 3% 対 7%, 脳卒中 1% 対 2%, 、および死亡、再梗塞、または脳卒中の複合エンドポイント 8% 対 14% [21]

救急医療システム、病院到着前の心電図検査、およびSTEMIネットワーク これらは治療そのものではなく、治療が適時に届くかどうかを左右する提供メカニズムである。その寄与は確かに存在するが、アトリビューション・モデルではほとんど捉えられない。というのも、その寄与は個別の項目として現れるのではなく、観察された致死率の改善の中に組み込まれているからである。.

日本：決定的な反例

冠動脈疾患による死亡率の低下が、必ずしも心筋梗塞の発生件数の減少を意味するという主張は、日本のデータによって反証されている。22,551人の患者を対象とした「MIYAGI-AMI」レジストリでは、年齢調整後の急性心筋梗塞の発生率は 1979年から2008年の間に、10万人あたり7.4から27.0へと増加した, 一方、年齢調整後の院内死亡率は 20.0%から7.8%へと下落した 救急車の利用や一次PCIの実施が拡大するにつれて [58]. また、この登録データによると、2008年の死亡率は女性の方が男性よりも著しく高かった―― 12.2% 対 6.3% — この性差は、現代の米国の若年成人を対象としたデータを含め、他の集団でも報告されている。[59]

秋田・大阪の研究[60] 同様に、日本における長期的な傾向にもばらつきが見られ、都市部の男性における年齢調整済み心筋梗塞（MI）の発生率は、1964～1971年の10万人あたり45人から、1996～2003年には10万人あたり90人へと上昇し、 コレステロール値やBMIの悪化が見られた一方で、喫煙率は低下した。欧米型の推移が普遍的なわけではなく、ある国は予防面での成果を後退させながらも、生存率において劇的な向上を達成し得る。.

第VI部：血行再建術：1つの名称を持つ3つの異なる手術

“「再血管化」は単一の因果カテゴリーではなく、それを単一のカテゴリーとして扱うことは、この分野の文献において最も一般的な分析上の誤りの一つである。.

ST上昇型心筋梗塞に対する一次PCI これは、現在心筋梗塞を起こしている患者において、閉塞した動脈への緊急再灌流を行うことです。前述の通り、これにより命が救われます。.

特定の解剖学的部位における冠動脈バイパス術（CABG） 寿命を延ばす。2つの異なる根拠は混同すべきではない。その点について 冠動脈の解剖学, CASSおよび退役軍人局共同研究により、左主幹における生存利益が裏付けられた 狭窄 および近位前下行枝（LAD）が関与する3枝病変。これについて 虚血性 心筋症 重度の左心室機能障害を伴う — 解剖学的特徴ではなく心室機能によって定義される別の患者集団 — STICH試験およびその長期追跡調査では、薬物療法に外科的血行再建術を追加することで、長期的な生存上の利益が示された。[61] FREEDOM試験ではその後、糖尿病を伴う多枝病変において、CABGはステント留置と比較して死亡率および心筋梗塞の発生率を低下させることが示された。[62] 1972年から1984年にかけて実施された7件の無作為化試験（患者数2,649名）を対象としたユスフによるメタ解析では、生存上の利益が主に 左主幹病変（5年オッズ比 0.32） そして 3枝病変（オッズ比 0.58）, 、1～2本の血管に病変がある症例では効果はほとんど、あるいは全く見られず、10年後の全体的な絶対生存率の優位性はおよそ4%である。[19]

安定冠動脈疾患に対する選択的PCI これは主に症状緩和を目的とした処置である。COURAGE試験（2007年）では、最適な薬物療法と比較して、死亡率や心筋梗塞（MI）の減少は認められなかった。[63] ORBITA試験では、偽治療対照デザインを用いた結果、予想されていたよりもはるかに小さい症状への効果が認められた。[64] 虚血 — 最大規模かつ最も決定的な臨床試験 — 中等度または重度の虚血を呈する患者を無作為に割り付け、5年後の主要評価項目の推定値は 16.4% 対 18.2% 侵襲的治療と保存的治療を比較した場合、その差は −1.8パーセントポイント（95％信頼区間 −4.7～1.0）, 、全死因による死亡のハザード比（HR）は 1.05 (0.83–1.32) [49] ISCHEMIA-EXTEND, 中央値5.7年の追跡期間において、全死因による死亡率に差は認められず、心血管死がわずかに減少した一方で、非心血管死の増加によって相殺された。[65]

IMPACTの各モデルにおいて、慢性期および心筋梗塞（MI）後のコホートにおける冠動脈バイパス術（CABG）は、およそ 3–5% 冠動脈疾患による総死亡数の減少のうち、安定型疾患に対する選択的PCIが寄与した割合は、およそ 1–2%.

これにより、一見不可解な調査結果が説明されることになる。すなわち、処置件数が飛躍的に増加したにもかかわらず、, 慢性狭心症に対する血行再建術は、1980年から2000年にかけての米国における冠動脈疾患（CHD）による死亡率の低下分のうち、わずか約5%を占めたに過ぎない。 IMPACTモデルにおいて。手術件数の増加の多くは、患者の生存率向上効果が確立されていない状況下で生じた。.

表6 — 予防対レスキュー

介入	初回心筋梗塞を予防できるのか？	心筋梗塞の再発を防ぐ？	心筋梗塞（MI）中およびその後の死亡率を低下させるのか？	歴史上の主な役割
タバコ規制と禁煙	はい	はい	間接的に	人口抑制
食事や食生活を通じて、血中LDL/ApoB値を低下させる	はい	はい	間接的に	人口抑制
減塩／塩分の代替	はい （BPより）	はい	間接的に	人口抑制
スタチン系薬剤とLDLの集中的な低下	はい 適切な一次予防において	はい、強く	はい、イベントの数を減らすことで	予防医学・慢性疾患治療
降圧療法	はい	はい	はい、血管イベントの減少を通じて	予防医学・慢性疾患治療
GLP-1受容体作動薬	特定のハイリスクな肥満／2型糖尿病患者集団において、MACEを減少させる	はい	間接的に	予防／心代謝
アスピリン	出血のリスクがあるため、すべての症例に適応されるわけではない	はい	急性心筋梗塞の場合は「はい」	二次予防と急性期治療の併用
心臓リハビリテーションと包括的な二次予防	すでに発生している事象には影響がない	はい	その後の予後を改善する	二次予防
CCUとテレメトリー	いいえ	直接ではない	はい	急性期救命処置
心肺蘇生法（CPR）、AED、除細動	いいえ	いいえ	はい、明らかに電気ショック療法を要する心停止の状態です	緊急救助
EMS、現場での心電図検査、STEMIネットワーク	いいえ	直接ではない	はい、治療の遅れを減らすことで	医療体制／救急医療
血栓溶解療法	いいえ	急性再梗塞による影響を軽減する	はい	再灌流による救命
STEMIに対する一次PCI	いいえ	溶解療法と比較して再梗塞を減少させる	はい	急性再灌流
安定型冠動脈疾患に対する選択的PCI	集団における役割は実証されていない	集中的な医学的予防の代わりにはなりません	適切な医学的治療に比べて、生存率の明らかな向上は見られない	症状の緩和；対象となる解剖学的部位
CABG	「人口優先」ではない—MI予防	特定のハイリスクな解剖学的状態において、予後を改善する	特定の疾患においては有効です。また、症状の緩和にも役立ちます。	慢性疾患に対する血行再建術
トロポニンと診断の精度向上	生物学的予防法はない	標的治療を可能にする	間接的にケアの質を向上させる可能性がある	診断；また 測定された変化 発生率および致死率

第7部：反実仮想と救われた命

現代の人口がもし昔の医療ケア――あるいは昔の危険因子を持っていたらどうなるだろうか？

どちらの疑問についても、これまで無作為抽出による調査が行われたことはなく、正確に答えることはできません。最も妥当性のある推計値は、絶対数を独自に報告している米国のIMPACTモデルによるものです。以下は、 その帰属モデルから導出された算術的反事実 — モデル化によって推定された「防止または延期された死亡数」を、実際に確認された死亡数に加算したものです。これは、介入が中止された場合に何が起こるかを示した、参考となる再構築であり、検証済みのシミュレーションではありません。.

現代のリスク要因、1980年代流の対処法。. 2000年にモデル化した年齢層で確認された冠動脈疾患による死亡者数は、およそ337,658人であった。1980年以降の治療法の進歩による推定効果を除外すると、およそ 159,330人の死者, その結果、およそ 496,988 — について 47%は観測値を上回った, 、モデル化されたリスク要因の改善は維持しつつ。.

現代の治療法、1980年代の危険因子。. 2000年の治療法を維持しつつ、1980年から2000年にかけてのリスク要因の改善をモデル上で元に戻すと、約 149,635人の死者, その結果、およそ 487,293 — について 44%は観測値を上回った.

2つの注意点があります。まず、これらは 1950年代のものではなく、1980年代の「ケア」と「リスク」に関する対照シナリオ. 1950年代の医療には、冠動脈ケアユニット、最新の除細動システム、血栓溶解療法、PCI、スタチン、そして実質的にすべてのエビデンスに基づく二次予防が欠けていたため、1950年代を想定した真の対照シナリオは、現状よりもかなり悪化するだろう――しかし、具体的な数値を裏付ける検証済みのモデルは存在せず、過去を遡って推計することは単なる推測に過ぎない。 同様に、1950年代の実際の喫煙率、コレステロール値、血圧の分布を再現すれば、1980年から2000年にかけての変化を単に元に戻すだけの場合よりも、より大きな効果が得られることになるだろう。.

第二に、そしてさらに興味深いことに、, この2つの反事実的状況は、ほぼ対称的である. 1980年から2000年にかけての米国において、現代の治療法による改善分、あるいは好ましいリスク要因による改善分のいずれかを差し引いても、進歩の同程度に大きな割合が帳消しになっていただろう。この対称性は、「医療対生活習慣」という枠組みそのものに反論する強力な根拠となる。すなわち、両者とも同程度に大きな貢献を果たしており、歴史を どちらか 薬 または リスク要因の変化は誤解を招くものである。それは、いずれかの経路だけでは効果が得られなかったことを示すものではない――それぞれ単独でも、依然として死亡率の大幅な低下をもたらしたはずである。.

何人の命が救われましたか？

科学的に妥当な用語は 回避または延期された死亡, 、というのも、ある特定の年に冠動脈性死亡を免れた人が、特定の「生命年」数を延ばしたと断定できるモデルは存在しないからである。.

その規模を示す3つの米国の対照事象が挙げられる：

1. 1980年の年齢別冠動脈疾患（CHD）死亡率が2000年の人口構成下でも継続していたとすれば、さらに その1年間だけで341,745人が冠動脈疾患により死亡した. そのうち、およそ 159,330 は治療に起因するとされ、 149,635 リスク要因の変化に対して；このモデルは、観察された差の約90%を説明した。.
2. もし……だったら 1963S.の冠動脈疾患による死亡率のピークが継続していたならば、およそ 1994年の冠動脈疾患による死亡者数は、約48万2,000人ではなく、107万6,000人であった。 — およそ その年だけで59万4,000人の死亡が回避または先送りされた.
3. CDCによる過去のデータ分析でも、同様に約 1996年には、冠動脈疾患による死亡が62万1000人減少した 1963年のピーク時の利率が継続していた場合よりも。.

心血管疾患による死亡率の低下も、成人の平均寿命の延伸に大きく寄与した。心血管疾患は成人の主な死因であったが、その減少は、高所得国における20世紀の成人の平均寿命の延伸に最も大きく寄与した要因の一つである。. 本レビューでは、世界全体で防止された死亡者数の累計や、獲得された生命年数の具体的な数値については推定していない。, 、というのも、そのような数字を裏付けることのできる、具体的な人口統計学的内訳が一切示されていないからだ。世界全体の「回避された死亡者数」という総計ははるかに不確実性が高く、選択された対照シナリオの基準値に完全に依存しており、 独立した検証がない限り、これを正確な数値として引用すべきではない。.

これらの数値を単に年ごとに合計して、救われた個々人の累計数を算出してはならない。. 同じ個人の死亡が、多くの反事実的な年数にわたって先延ばしされる可能性があるほか、人口の年齢構成が変化し、競合する非冠動脈性死亡率も変化し、さらにベースライン率そのものが反事実的なものである。したがって、1世紀にわたる厳密な累積「救われた命」の総数は、 未指定 「一見正確に見える」というよりは。言えることは、1963年のピーク率を対照群とした単年度の見積もりは、おおむね 1990年代半ばには、50万から60万人の死亡が防止または延期された — 医学史上、類を見ないほどの恩恵の規模である。その後の30年間にわたる検証済みの連続した年次データは存在せず、本稿においてもそのようなデータは提示されていない。.

第8部 国際的な自然実験

帰属モデルは推論である。母集団の危険因子が急激に変化し、それに続いて死亡率が変化した「自然実験」は、より強力な三角検証的証拠を提供する。ただし、これらは依然として非無作為化であり、同時進行する長期的な変化による交絡の影響を受ける可能性がある。.

フィンランドと北カレリア

フィンランドの事例は、この分野において最も示唆に富む集団レベルの自然実験の一つである。というのも、リスク要因の変化が意図的に誘導され、前向きに記録され、そして に先立って 死亡率の変化。.

1970年代初頭、北カレリアでは、当時世界中で記録されていた中で最も高い冠動脈疾患による死亡率の一つが確認され、特にフィンランド東部の中年の就労年齢の男性の間でその傾向が顕著であった。1972年に開始された地域密着型のプログラムは、村の組織、学校、食品生産者、酪農協同組合、そして最終的には国の法律を通じて展開され、喫煙を体系的に削減し、, 飽和脂肪酸 摂取量、および血圧。フィンランド東部における労働年齢層の男性の冠動脈疾患による死亡率は、 1970年代初頭から2012年にかけて、10万人あたり643から118へ（−82%）, 、および女性における死亡率は 114対17（−84%）.[66]

コミュニティ内分析によると、3つの古典的な危険因子の減少が、北カレリアにおける虚血性心疾患の発生率の初期段階での減少の大部分を説明しており、その割合は参照地域よりもはるかに高かった[35] — に関する証拠 発生率, 、単なる死亡率にとどまらず、したがって、救助ではなく予防に関する証拠である。[67] 追跡調査の後半の数十年においても、3つの古典的な危険因子は、継続的な減少の相当な部分を説明し続けていた。それにもかかわらず、フィンランドの全国的なIMPACT分析では、治療に有意な 23% 1982年～1997年のシェア[5]、これは「どちらか一方」という問題ではないことを改めて示している。.

アイスランド

アイスランドの事例は、死亡率の低下を牽引したのは単に生存率の向上だけでなく、死亡事象の減少であったことを、最も明確に定量的に示している。すなわち、冠動脈疾患による死亡率は低下した。 80% その結果、MIの発生率は低下した 66% 1981年から2006年の間。このモデルによると、 73% 死亡率の低下を、リスク要因の変化に起因するものとして、 25% 治療への影響としては、コレステロールが32%、喫煙が22%、収縮期血圧が22%を占めている。[7] 治療の割合の内訳：二次予防 8%、心不全治療 6%、急性冠症候群治療 5%、血行再建術 3%、高血圧治療 2%、およびスタチン 0.5%.

スウェーデン

冠動脈疾患による死亡率は約 1986年から2002年までの期間における、男性では53%、女性では52%, 、そのうち55%はリスク因子の低減によるものであり、36%は治療によるものである。[6] この詳細な追跡分析は、単一の危険因子において食事と薬理学を分離した、この分野で最も優れた実例を示しており、危険因子に起因する有益効果の約4分の3が、ある人々において認められたことを明らかにした。 なし 冠動脈疾患と診断された。.

イングランドおよびウェールズ

1981年から2000年にかけての減少は 男性では62%、女性では45% 25～84歳で、治療による説明分は42%、危険因子の変化による説明分は58%であった。[4] その特徴は、 喫煙率の低下だけで48%を占めた モデル化された減少分のうち――これは、ある集団における主要な曝露が異常に深刻な場合、その反転が他のあらゆる要因を上回ることを示唆している。急性心筋梗塞の治療が約8%寄与した。.

アメリカ合衆国

前述のように、最も包括的で絶対数値に基づく集計は以下の通りである。リスク要因が44%、治療が47%、原因不明が約9%、2000年だけで341,745人の死亡が防止または延期された。.

ポーランド：食料供給における偶発的な国家的実験

ポーランドは、食事仮説に関連する極めて示唆に富む「自然実験」の事例となっている。なぜなら、そこでの変化は医学的なものではなく経済的なものであり、そもそも心血管疾患に対する医療介入として開始されたものではなかったからだ。これは決して対照実験ではなかった。共産主義後の移行期において、所得、雇用、医療、その他多くの要素が同時に変化したからである。 1991年の経済移行後、バターとラードに対する消費者補助金が廃止されると同時に、貿易自由化により輸入された菜種油や大豆油が安価で入手しやすくなった。およそ3年の間に、動物性脂肪の消費量は約20%減少し、植物油の消費量は2倍になり、果物や野菜の摂取量も増加した。.

1991年から2005年にかけて、ポーランドにおける年齢調整済み冠動脈疾患による死亡率は低下した 54%, これはおよそ 2005年には26,200人の死亡を回避した. ポーランドのIMPACTモデルによると、およそ 54% この減少は、食事中の脂肪の代替と身体活動の増加によるものであり、また、 37% 薬物療法 [33] ポーランドの事例が重要であるのは、曝露の変化が急激で、外部から課されたものであり、医療介入として意図されたものではなく、その後に予測された方向性と規模通りの死亡率の変化が見られたためである。.

ロシアとポスト・ソ連の急増：逆回転した実験

ソビエト連邦の崩壊は、その対極的な状況をもたらした。経済の崩壊、社会の混乱、高アルコール度数の酒類の危険な過度の摂取、そして慢性疾患の日常的なケア体制の崩壊に続き、1990年代のロシア連邦では心血管疾患による死亡率が非常に大きく増加し、報告されている増加率はおよそ 35–45%.[68] 同様の傾向が見られたのは、近隣のいくつかの旧ソ連諸国でも同様であったが、それらの国における正確な規模については、各国ごとの情報源を参照する必要がある。.

これは、この1世紀における進歩が、自動的にも、不可逆的なものでも、また純粋に技術的なものでもないことを示す、とりわけ説得力のある証拠となっている。医学的知識に実質的な変化がなかったにもかかわらず、社会的・行動的状況の悪化により、ある国民は10年足らずの間に、心血管疾患治療における数十年にわたる進歩を失ってしまった。冠動脈疾患の悪化を、蓄積された医療能力によって駆動される「ラチェット効果」として扱ういかなる説明も、ロシアの事例を説明することはできない。.

オランダ

冠動脈疾患による死亡率が低下した 48% 1997年から2007年の間（10万人あたり269件から141件）で、およそ 37% 治療に起因するとされるものおよび 36% リスク要因の変化について――収縮期血圧がリスク要因の割合の約30%を占め、際立っている。このモデルは、観察された減少分の約72%を説明しており、異例に大きな残差が残っている。[34]

日本

前述の通り、発症率は上昇している一方で、致死率は急激に低下している。また、日本事例は、欧米における原因別割合を、基礎的な食事内容、脂質分布、脳卒中と冠動脈疾患の割合が異なる集団にそのまま当てはめることには限界があることを示している。.

グローバルな乖離

高所得国の状況は、世界全体の状況とは一致しません。ここ数十年間、高所得国では年齢調整済み心血管疾患による死亡率が大幅に低下しましたが、その他の地域における状況は、単に「高所得国／低所得国」という二分法で捉えられるものではなく、GBD地域ごとに様相が異なります。多くの国では、 絶対値の増加 人口増加と高齢化による心血管系の負担は増加した一方で、年齢調整罹患率は低下した。一部の地域では、都市化、喫煙、加工食品の普及、および予防医療と急性期医療へのアクセスが限られていることなどを要因として、年齢調整罹患率が横ばいまたは上昇している。[24] 世界的な冠動脈疾患の流行は、一様に終息に向かっているわけではなく、世界の多くの地域では、絶対数としては依然として増加傾向にある。.

表 7 — 心血管疫学における自然実験

地域／文脈	ウィンドウ	構造的要因	死亡率の推移	特定された主な要因
北カレリアとフィンランド	1972–2012	コミュニティ介入策を策定；乳脂肪を植物油に置き換え；減塩	>80%の下落 労働年齢層におけるCHDによる死亡率	コレステロール値の低下を主眼とし、禁煙、血圧管理
ポーランド	1991–2005	動物性油脂への補助金の廃止；輸入植物油	−54%	飽和脂肪酸を多価不飽和脂肪酸（PUFA）に置き換え、身体活動を増加させる
アイスランド	1981–2006	近代化、国民皆保険、タバコおよび食生活に関する政策	−80%; 発生率 −66%	コレステロール −32%、喫煙 −22%、収縮期血圧 −22%；治療 25%
ロシア連邦	1990–1998	社会経済的崩壊；慢性疾患ケアの混乱	+35% から +45% への増加	有害 アルコール 利用；社会経済的混乱；医療制度の悪化
日本（宮城）	1979–2008	急速に進む急性期医療の近代化に伴うリスクプロファイルの欧米化	発生率 +265%; 院内死亡率 −61%	救助活動は改善した一方で、予防対策は悪化しました
世界的な地域間の格差	1990–2026	リスクの移行の多様性と医療システムの対応能力	高所得地域では年齢調整後の減少幅が大きい。その他の地域では状況がまちまちであり、ほとんどの地域で絶対的な負担が増加している。	予防およびガイドラインに基づく治療の実施状況と、都市化、タバコ、加工食品との関連；GBDの地域別推計を参照[24]

第9部：失速と、取り残された者たち

率直な記述には、3つの不快な事実が必ず含まれるべきである。.

進展のペースは鈍化し、場所によっては後退さえ見られる。. 米国および英国における冠動脈疾患による死亡率の低下ペースは、2011年頃以降、著しく鈍化した。55歳未満の成人、とりわけ女性においては、その低下傾向が横ばいになるか、あるいは上昇に転じている。ウィルモットらは、2011年までの若年成人層における死亡率の停滞を報告しており、[22] また、2026年に実施された、18～54歳の米国成人における初回急性心筋梗塞による入院945,977例を対象とした分析では、調整後の 院内 初回STEMI後の死亡率 バラ 2011年から2022年にかけて、絶対値で1.2パーセントポイント低下した一方、初回NSTEMIによる死亡率は実質的に変化しなかった。[59] 若い女性は若い男性よりも予後が悪かった（STEMI：3.1% 対 2.6%、NSTEMI：1.0% 対 0.8%）。また、非伝統的な危険因子――低所得、, 腎臓病, 、非タバコ系薬物の使用——は、従来の要因よりも死亡との関連性が強かった。なお、これは入院患者における致死率を測定したものであり、人口全体の死亡率ではないことに留意されたい。. 院内STEMI死亡率の悪化の原因は、まだ明らかになっていない。; この研究自体では、従来の要因よりも非伝統的な要因の方が死亡との関連性がより強いことが明らかになった。 集団レベルでは、肥満と2型糖尿病は依然として長期的な冠動脈疾患の進行に対する主要な抑制要因であり、1990年代以降、多くの主要な帰属モデルがこれらを負の要因として指摘してきた。しかし、若年成人の院内STEMI死亡率の具体的な上昇を、これらだけで説明できるとは限らない。.

米国では高血圧の管理状況が悪化している。. 従来の＜140/90 mmHgという基準値を用いると、米国の高血圧成人における血圧管理率は、2013年から2014年頃にピークを迎え、その値はおよそ 53.8% そして、～に倒れ、 2017～2018年までに43.7%.[25] 2017年のACC/AHAによるより厳格な定義（<130/80 mmHg）では、のみ 20.7% 2021年8月から2023年8月にかけて、米国の高血圧成人患者のうち、血圧が管理されていた割合は、2017年から2020年3月までの期間と比べて有意な変化は見られなかった。[69] これらの数値は互換性がないため、閾値と分母は常に明記されなければならない。これは、世界最大級の集団帰属心血管リスクの一つにおいて、数十年にわたる改善傾向が逆転したことを示している。[24] これは、有効な治療法がないというよりも、本質的には実施面や医療制度上の問題によるものであり、社会経済的要因、測定上の要因、生物学的要因も影響しているとはいえ、是正可能な問題である。.

その恩恵は均等に分配されていない。. ARICの調査によると、急性心筋梗塞の発生率はわずか 黒人男性における年間1.5% これに対し、1987年から2008年にかけての他のグループでは3.4～4.3%であった。[29] 宮城県の登録データによると、院内死亡率は 女性では12.2%、男性では6.3% 2008年。[58] 冠動脈疾患による死亡率における社会経済的および地理的な格差は依然として存在しており、いくつかの国では、全国平均が改善したにもかかわらず、その格差は拡大している。あるサブグループの状況が横ばいであるにもかかわらず全国平均が改善しているという状況は、部分的な成功を完全な成功として報告しているに過ぎない。.

世界的に見て、GBDでは、収縮期高血圧、食事に関連するリスク、高 LDLコレステロール, 、また大気汚染は心血管疾患の負担の最大の原因の一つである一方、高いBMIと 高血糖 悪化している。[24] 世界の多くの地域において、冠動脈疾患の流行はまったく収まる気配を見せておらず、むしろ増加傾向にある。こうした国々では、予防や救急措置を講じる能力がはるかに低いのが実情である。.

パートX. その次に来るもの：現在よりもうまくやるために

過去100年間、タバコ規制、食糧供給、血圧、コレステロール、そして閉塞した動脈の緊急再灌流治療によって、大きな成果がもたらされてきました。今後の進展は、こうした戦略を単に繰り返すことだけに頼ることはできません――とはいえ、特に高所得国以外において、これらの戦略をより適切に実施することで、依然として大きな成果が期待できることは確かです。.

計画立案にあたっては、ある構造的な事実を基本とすべきである。. すでに低い院内STEMI死亡率をさらに低下させることで得られる人口増加効果は、予防によって得られる効果よりも小さい可能性が高い。. 院内でのSTEMIの致死率がおよそ4～7%にまで低下している現状では、これをさらに半減させたとしても、人口全体の冠動脈疾患による死亡率への影響はごくわずかにとどまるだろう。 これは、急性期医療の役割が終わったことを意味するわけではない。院外心停止の生存率、心原性ショック、再灌流の遅延、医療体制、そして前述の格差といった分野には依然として大きな改善の余地が残されている。また、2026年の若年成人に関するデータは、急性期の転帰が悪化する可能性があることを示している。しかし、 将来的な成果のうち、より大きな割合は、事態を乗り切るというよりも、事態を未然に防ぐことから得られることになるだろう。.

7つの方向が最も有力な主張を掲げている。.

1. 中年期の閾値ではなく、生涯にわたる累積被ばく量を考慮する

これは重要な概念の転換であり、新たな薬剤を必要としない。. メンデルランダム化 研究によると、遺伝的要因による生涯にわたるLDLの低値は、リスクの低減をもたらすことが示されている LDL 1単位あたりで数倍高い 中年の被験者集団において5年間に達成された同程度の減少幅よりも大きい――試験期間全体を通じて、1 mmol/Lあたりおよそ22%の差が[31] そして、生涯を通じてはるかに大きな影響を及ぼす。[32] アテローム性動脈硬化のリスクは、血圧、喫煙、血糖値に加え、時間の経過に伴うアテローム形成性粒子の累積曝露量に大きく左右される――, 炎症, 、そして遺伝的要因――55歳の特定の朝に測定されたコレステロール値そのものではなく。.

これによる実務上の影響は甚大です。例えば、次のような点を考えてみてください。 アポリポ蛋白 LDL-Cに加えてApoBも考慮すべきである。特に、LDL-CとApoBの値に不一致が見られる場合や、代謝リスクの高い患者においては、ApoBの値が重要であるためである。 動脈硬化惹起性粒子 直接；[32] 生涯被ばく量が明らかに高い患者については、年齢に強く依存し、若年患者の生涯リスクを過小評価しかねない「10年リスク閾値」のみに依存するのではなく、より早期に治療を開始すべきである。また、短期リスクスコアのみを治療判断の根拠とするのではなく、累積生涯被ばく量の評価と併せて活用すべきである。.

2. 最後に、リポタンパク質（a）の治療を行う

使用する閾値にもよりますが、およそ5人に1人がLp(a)値の上昇を示しており、これはほぼ完全に遺伝的に決定されるものであり、アテローム性動脈硬化症と因果関係があり、 大動脈弁狭窄症, 、そしてスタチンもエゼチミブも、これを有意に低下させることはできない。これは主要かつ一般的な原因となる危険因子であるが、その有効性が臨床結果によって実証された標的療法は依然として存在せず、日常診療においてその測定は著しく不十分である――ほとんどの人にとって、生涯に一度の検査で済むにもかかわらず。.

RNAを標的とした治療法により、現在ではその数値が劇的に低下しています： ペラカルセン （アンチセンス）によっておよそ80%、, オルパシラン また、レポディシラン（siRNA）については約90～94%の効果が認められ、ムバラプリンなどの経口低分子薬によるアプローチは、より初期の開発段階にある。[70,71,72,73,74] 第3相心血管アウトカム試験が現在進行中である；; 2026年8月現在、心血管アウトカムに関する確定的な結果は報告されていない, 、また、この分野では結果をあらかじめ決めつけてはならない。成人期における1回限りの測定については、すでに主要な現代の学会やコンセンサス・ステートメントで支持されている；[75] アウトカム試験は、主に以下の点を明らかにするために必要とされている。 標的療法 治療成績を向上させる。良好な結果が得られれば、体系的な単回測定の重要性が強く裏付けられ、Lp(a)の低減が予防心臓学における重要な要素となる可能性がある。.

3. 脂質低下療法の選択肢を拡大し、服薬遵守の問題を解決する

インクリシランは、siRNAを基盤としたLDL低減作用を有し、初回投与および3ヶ月間の投与後、年2回の維持投与を行うことで、服薬遵守という日常的な課題を、予定された臨床処置へと転換します。心血管アウトカムに対する直接的な有益性はまだ確立されておらず、ORION-4試験が現在進行中です。 ベンペド酸は、スタチン不耐性患者に対して、アウトカムの改善効果が実証されている非スタチン系治療薬の選択肢を提供する。[76] オビセトラピブおよびその他の薬剤は依然として治験段階にあり、心血管系アウトカムに関するデータはまだ得られていない。.

固定用量配合療法は、同じ問題を別の角度から解決するものである。. SECURE （心筋梗塞後のポリピル）により、主要複合エンドポイントが24%減少した；[43] ポリイラン 一次予防対象集団において、主要な心血管イベントを減少させ、ハザード比（HR）は0.66であった；[77] TIPS-3 ポリピルとアスピリンの併用では、HRが0.69であることが示された。[78] 一貫して示されているのは、アドヒアランスが二次予防における主要な制約要因の一つであるという点であり、これには 残留リスク, 、治療不足、臨床的惰性、および医療へのアクセス。.

4. 心代謝関連の要因を直接的に治療する

肥満と糖尿病は、この30年間、進歩を阻む大きな要因となってきましたが、つい最近まで、その効果をもたらす薬物療法は存在しませんでした。 体重減少 この程度の効果を発揮すると同時に、心代謝リスクおよび心血管アウトカムを改善する。. SELECT その点を次のように変更した：肥満および心血管疾患を有するが、糖尿病を併発していない17,604人の患者において、, セマグルチド 主要な心血管系有害事象を減少させ、 8.0% から 6.5%、HR 0.80（95% 信頼区間 0.72–0.90）.[50] 心血管死のみについては有意な減少は認められなかった（2.5% 対 3.0%；HR 0.85、95% CI 0.71–1.01）ため、その効果は心血管死そのものではなく、複合エンドポイントに対して認められたものである。 SGLT2阻害薬は、心不全および 慢性腎臓病 糖尿病患者以外の一般人口を含め、これらの薬剤は、すべての非糖尿病成人に対する一般的な一次予防として確立されているわけではない。デュアルおよびトリプルインクレチンアゴニストについては、現在、アウトカム試験が実施されている。.

もしこれらの薬剤を人口規模で導入することができれば――これは現時点では、科学的な問題というよりは、価格、供給、そして医療制度に関する問題である――それらは、1990年以来、成果を損なってきた特定の要因に対処することになる。これは、停滞している減少傾向を再び軌道に乗せるための、あり得る道筋の一つである。.

5. 残存する炎症リスクへの対処

カントス 炎症仮説を裏付ける無作為化試験によるエビデンスが提示された： カナキヌマブ 脂質プロファイルに変化は見られなかったものの、再発を約15%減少させた。ただし、全死因死亡率の低下効果は認められず、またこの適応症については承認されたことはない。[79] COLCOT試験において、1日0.5 mgのコルヒチンを投与したところ、主要複合エンドポイントが約23%減少した（HR 0.77、95% CI 0.61–0.96）[51] および LoDoCo2 における約 31%（HR 0.69）[52]。その後、急性心筋梗塞後の患者7,062名を対象に行われたCLEAR SYNERGY（OASIS-9）試験では、有意差は認められなかった（9.1% 対 9.3%； HR 0.99、95％信頼区間 0.85–1.16）[53] どの患者が恩恵を受けるかについて、真の不確実性が生じている。. ジルティベキマブ, 、インターロイキン-6を標的とするこの薬剤は、現在、転帰に関する臨床試験が行われている。炎症によるリスクが残存していることは事実であり、最適な薬剤や適応となる患者像については、まだ定まっていない。.

6. 災害が発生する前に、危険にさらされている人々を特定する

従来の10年リスク推定値では治療方針の決定が不確実となる場合、冠動脈カルシウムスコアを用いることでリスク分類をより精緻化することができ、スコアがゼロであることは強力な陰性予測因子となる。[80] 多遺伝子リスクスコア 特に若年層において、独立した情報を追加することができるが、さまざまな人種・民族集団におけるその臨床的有用性は依然としてばらつきが見られる。.

さらに重要な点として： 家族性高コレステロール血症 およそ250人に1人が罹患し、早期の冠動脈疾患による死亡を引き起こす一方で、脂質プロファイル検査で容易にスクリーニングが可能であり、治療効果も高いにもかかわらず、依然として診断されていないケースが大半を占めている。.[81] 診断には、臨床所見、家族歴、そして多くの場合、遺伝的背景の把握に加え、二次的な原因の除外が必要ですが、スクリーニング自体は簡単です。小児期における普遍的な脂質スクリーニングと、その家族に対するカスケードスクリーニングは、いくつかの専門学会によって推奨されていますが、ガイドラインにおける合意形成と実施の両面において、まだ不十分な状況にあります。.

7. 人口政策は依然として極めて大きな影響力を持っている

人口政策は、診療所を訪れる意欲的な少数派にのみ作用するのではなく、分布全体にわたってリスクの分散をもたらすため、極めて大きな潜在的な影響力を持つ。そのエビデンスの根拠は政策ごとに一様ではない。産業レベルでのトランス脂肪酸の排除、ナトリウム摂取量の削減、およびタバコ規制は、心血管疾患の重篤な転帰に対して最も強力な裏付けがある一方で、砂糖への課税や一部の食品成分改変政策は、現時点ではより間接的なエビデンスに基づいている。.

その SSaSS ある臨床試験では、無作為化試験によるエビデンスを用いてこのことが実証された。平均4.74年間にわたり追跡調査された20,995人の参加者において、塩を75%の塩化ナトリウム／25%の塩化カリウムの代替品に置き換えたところ、脳卒中の発生率が低下した（率比 0.86、95% 信頼区間 0.77–0.96、P=0.006)、13%による主要な心血管イベント、および12%による全死因死亡。[82] この高リスクの農村部住民において、低コストの食事代替法が臨床的に重要な成果をもたらしたが、リスクの低い環境への一般化については不確実である。.

そして何よりも重要なのは、実装のギャップを埋めることです

今日、実現可能な最大の利益の一つは、新しい分子ではない。それは、科学的根拠が裏付ける治療と、患者が実際に受けている治療との間の隔たりである。高血圧の米国成人のうち、従来の目標値まで血圧がコントロールされているのは半数にも満たない。[25] 欧州における冠動脈疾患患者のレジストリ調査では、急性期後のリスク因子管理に大きな不備が見られ、心臓リハビリテーションの利用率が低いことが繰り返し報告されている。[83] 多くの高リスク患者は、心筋梗塞後の退院時に、ガイドラインで推奨される集中的な脂質低下療法を受けずに退院している。また、日常診療においてLp(a)の測定は依然として不十分であり、家族性 高コレステロール血症 多くの場合、何十年もの間、診断されないままである。[81]

高血圧や脂質異常症に対する「認知－治療－管理」の連鎖は、どの段階でもほころびが見られ、こうした課題の多くは、確立された政策や医療提供上の介入によって改善が可能です。市場から撤退した薬剤を用いて、これらの課題を解消する 特許 数年前であれば、おそらく死亡率の大幅な低下という効果が得られたであろう。ここでは、その効果と今後10年間の医薬品イノベーションによる期待される成果とを比較したモデルは一切引用されておらず、この比較は推定値というよりは、定量化されていない判断として捉えるべきである。.

表8 — 今後の課題

レバー	メカニズム	現在のエビデンスの状況	妥当な便益の規模
生涯にわたるApoB/LDL曝露量の低減、早期開始	アテローム形成性粒子の累積年数を減少させる	メンデルの ランダム化 さらに、試行的外挿；; 長期的なRCTがない	非常に大きな可能性があるが、証明するのが最も難しい
Lp(a)の低下	従来のLDL低下療法では対処されていない、脂質に関連する主要な一般的なリスク因子に焦点を当てている	強力な降下効果が実証済み；; 第3相有効性試験が進行中であり、2026年8月時点で確定的な結果は報告されていない	正の値の場合は「大」、それまでは「不明」
GLP-1およびインクレチン療法	肥満・糖尿病対策に取り組む	ティア1 (SELECT); さらなる試験結果の読み上げ中	大規模；コストとアクセスの制約がある
ポリピルと服薬遵守の促進	実証済みの有効性を、具体的なメリットへと転換する	ティア1 (SECURE、PolyIran、TIPS-3)	中等度～大規模、特に二次予防において
抗炎症療法	残存する炎症リスクに対処する	ティア1 しかし、その性質は不均一であり、患者の選定については未解決である	中程度
塩の代替とナトリウム対策	全人口を対象とした血圧低下	ティア1 (SSaSS)	大規模な人口規模で実施可能、コストが非常に低い
タバコ規制の最終段階に関する政策	喫煙による残留負担を軽減する	確固たる政策的根拠	高所得国では中程度、世界的には非常に大規模
CAC、, 多遺伝子スコア, FHカスケードスクリーニング	事前の段階で高リスク者を特定する	根拠は十分だが、実施は不十分	中程度。若年層に集中している
制御カスケードの閉ループ化	既存の患者に対して、既存の治療を提供する	強力だが、実装が大きな制約要因となっている	短期的に非常に大きな利益が期待される

エビデンスの階層とエビデンス台帳

エビデンスレベル1 — ランダム化比較試験およびメタ解析 LDLの低下、血圧の低下、アスピリンの投与、急性心筋梗塞（AMI）における再灌流療法、および適切なSTEMI患者においてフィブリン溶解療法ではなく速やかに一次PCIを行うことが、イベントや死亡を因果関係をもって減少させることを立証している。それらは ではない ある国における40年間の死亡率の低下分のうち、各対策がどれほど寄与したのかを教えてください。というのも、その分析にはさらに、対策の実施状況に関するデータが必要になるからです。.

第2段階 — コホート研究と自然実験 （フラミンガム、北カレリア）は、発生率、危険因子、および生存率における長期的な変化を明らかにし、集団予防に関する因果関係の解釈を裏付けるものである。.

ティア3 — 監視 （CDC/NCHS、ARIC、MONICA、全国登録制度）は、人口における発生率および死亡率が実際に変化したことを示す最も有力な証拠を提供している。.

ティア4 — IMPACTアトリビューションモデル, …これらは、因果効果を独自に特定するのではなく、外部で推定された因果効果の大きさを組み込んだものであり、観察された全国的な減少傾向を、数十もの治療法や危険因子に同時に割り振るための唯一の実用的な方法である。それらの割合はモデルに依存するものであり、決して無作為化実験の結果であるかのように提示してはならない。.

ティア5 — 歴史的推論 CCUの初期の時代や、現代的な事象の定義や監視体制が存在しなかった1925年から1950年にかけては、これは避けられないことである。.

証拠台帳

勉強	本稿で用いた主な定量的知見	アクセス状況	ティア	識別子
Fordら、, NEJM 2007	米国 1980年～2000年：47%の治療、44%の危険因子；341,745人の死亡者数の減少	全文を査読済み	4	DOI 10.1056/NEJMsa053935; PMID 17554120
Unal ら、, 循環 2004	イングランド／ウェールズ：42%の治療、58%の危険因子；喫煙 48%	要旨の査読完了	4	PMID 14993137
Laatikainen ら、, 『Am J Epidemiol』 2005	フィンランド：治療 23%、危険因子 53–72%	要旨の査読完了	4	DOI 10.1093/aje/kwi274; PMID 16150890
Björckら、, 欧州心臓病学会誌 2009	スウェーデン：36%の治療、55%の危険因子	要旨の査読完了	4	DOI 10.1093/eurheartj/ehn554; PMID 19141562[6]
Björckら、, PLoS One 2015	スウェーデンの食事・スタチン・血圧の分類；二重計上法	全文を査読済み	4	DOI 10.1371/journal.pone.0124769; PMID 25942424[10]
Aspelund ら、, PLoS One 2010	アイスランド：死亡率 −80%、罹患率 −66%；危険因子 73%、治療 25%、スタチン 0.5%	全文が公開されています	4	DOI 10.1371/journal.pone.0013957; PMID 21103050[7]
Tunstall-Pedoe ら、, ランセット 1999	モニカ：発生率は約3分の2、致死率は約3分の1	要旨／参考文献レコードの審査済み	3	DOI 10.1016/S0140-6736(99)04021-0; PMID 10334252
Parikhら、, 循環 2009	フラミンガム：心電図による心筋梗塞（ECG-MI）の発生率 −50%；調整済み症例致死率 −60%	PMCの全文を査読済み	2	DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.825364; PMID 19237656[28]
Rosamond ら、, 循環 2012	ARICの発生率および28日間の症例致死率は低下；黒人男性では1.5%/年	全文を表示	3	DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.047480; PMID 22420957[29]
Kingら、, J Am Heart Assoc 2025	米国 1970年～2022年：虚血性心疾患（IHD） −81%、急性心筋梗塞（AMI）による死亡 −89%	記事レコードの全文／公開版を確認済み	3	DOI 10.1161/JAHA.124.038644; PMID 40557798[2]
BPLTTC、, ランセット 2021	～収縮期血圧（SBP）5 mmHg あたり 10% MACE の減少；参加者 344,716 名	詳細な記録；無料のPMCID	1	DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0; PMID 33933205[37]
CTTとの連携, ランセット 2012	LDLが1 mmol/L減少するごとに、MVE RRは0.79	要旨・全文のメタデータを確認済み	1	DOI 10.1016/S0140-6736(12)60367-5; PMID 22607822[38]
ISIS-2、, ランセット 1988	アスピリンとストレプトキナーゼが急性心筋梗塞の死亡率に及ぼす影響	要旨・結果の検討	1	PMID 2899772
フィブリン溶解療法試験グループの皆様、, ランセット 1994	6時間以内に治療を受けた患者1,000人あたり、死亡者数が約30人減少	要旨の査読完了	1	PMID 7905143
Keeley ら、, ランセット 2003	一次PCI対血栓溶解療法：死亡数 7% 対 9%	査読済みの要旨全文	1	DOI 10.1016/S0140-6736(03)12113-7; PMID 12517460[21]
PAD試験、, NEJM 2004	CPRとAEDを併用した場合、CPRのみの場合に比べて生存者数がおよそ2倍になった。	出版社の要約／方法論の査読済み	1	DOI 10.1056/NEJMoa040566
Maron ら（ISCHEMIA）、, NEJM 2020	ルーチンの侵襲的治療戦略には、死亡や虚血性イベントの減少という利点はない	全文を査読済み	1	DOI 10.1056/NEJMoa1915922; PMID 32227755[49]
Yusuf ら、, ランセット 1994	左主幹動脈病変および3枝病変における冠動脈バイパス術（CABG）の生存率改善効果	要旨の査読完了	1	CABG試験実施者共同研究グループ
Cannonら（IMPROVE-IT）、, NEJM 2015	7年後のエゼチミブ＋スタチン群（32.7%）対 34.7%	査読済みの要旨全文	1	DOI 10.1056/NEJMoa1410489; PMID 26039521[39]
Sabatine ら（FOURIER）、, NEJM 2017	エボロクマブ HR 0.85 主要評価項目	査読済みの要旨全文	1	PMID 28304224
Schwartzら（ODYSSEY OUTCOMES）、, NEJM 2018	アリロクマブ：急性冠症候群（ACS）後のMACEのハザード比（HR）0.85	査読済みの要旨全文	1	DOI 10.1056/NEJMoa1801174; PMID 30403574
Lincoffら（SELECT）、, NEJM 2023	セマグルチドのMACE：6.5% 対 8.0%、HR 0.80	査読済みの要旨全文	1	DOI 10.1056/NEJMoa2307563[50]
Nealら（SSaSS）、, NEJM 2021	塩代替品：脳卒中 RR 0.86；全死因死亡 −12%	査読済みの要旨全文	1	DOI 10.1056/NEJMoa2105675[82]
Castellano ら（SECURE）、, NEJM 2022	心筋梗塞後のポリピル：複合リスク比 0.76、心血管死のリスク比 0.67	査読済みの要旨全文	1	DOI 10.1056/NEJMoa2208275[43]
Takiiら（MIYAGI-AMI）、, Circ J 2010	発生率 7.4→27.0/10万人；院内死亡率 20.0→7.8%	査読済みの要旨全文	3	DOI 10.1253/circj.CJ-09-0619; PMID 19942783[58]
抗血栓療法試験者連合、, ランセット 2009[42]	アスピリン：副次評価項目として19%の発生率が減少；主要評価項目として12%が認められたが、出血により相殺された	要旨の査読完了	1	ATTコラボレーション
Bandosz ら、, BMJ 2012	[33] ポーランド 1991–2005年：−54%；54%の危険因子、37%の治療	要旨の査読完了	4	BMJ 2012;344:d8136
ウースター心臓発作研究	初回急性心筋梗塞（AMI）後の院内生存率 81%（1975年）→ 91%（2005年）；年齢調整済み院内死亡率 22.2% (1975) → 15.1% (1984)	抽象レベル	3	Floydら[55]; Goldbergら[56]
Leonら、, ランセット 1997年とGBD	1990年代のソ連崩壊後の心血管疾患（CVD）による死亡率の急増（約35～45%）	二次的／抽象的なレベル	3	PMID 9269215
GBD 2023 CVD 共同研究者各位、, JACC 2025	2023年の心血管疾患による死亡者数は1,920万人；危険因子の負担	出版社の記録を確認しました	3	DOI 10.1016/j.jacc.2025.08.015[24]

抽象レベルのエビデンスが使用された構造化要約

イングランド・ウェールズ IMPACT — ウナル、クリッチリー＆ケープウェル。. IMPACT死亡率モデルを、1981年から2000年までの全国の治療受診状況、臨床的有効性データ、および人口の危険因子の推移に適用した。 25～84歳の男性では62%、女性では45%の冠動脈疾患（CHD）による死亡数が減少し、これは2000年において68,230人の死亡者数の減少に相当する。 治療による寄与は42%、人口の危険因子の低減による寄与は58%と推定された。喫煙だけで48%の寄与があり、血圧とコレステロールはそれぞれ約9.5%、肥満、糖尿病、運動不足が一部の利益を相殺した。. 要約レベルの証拠。報告された要約以外の数値的な詳細は推論されなかった。.

フィンランド IMPACT — Laatikainen ら. 1982年から1997年にかけて、フィンランドの死亡記録、入院記録、社会保険記録を、無作為抽出による危険因子調査およびIMPACTによる治療効果の推定値と統合した。 冠動脈疾患（CHD）による死亡率は63%減少した。この減少のうち、約23%は治療によるものであり、約53～72%は危険因子の変化によるものであった。. 抽象レベルの証拠。.

MONICA — Tunstall-Pedoe ら. 本プロジェクトでは、37の集団にわたって冠動脈イベントの認定方法を標準化し、約10年間にわたる冠動脈疾患（CHD）死亡率の低下と、イベント発生率および生存率の変化との関連性を評価した。 その後の査読付き文献で要約されているように、このプロジェクトの中心的な結果は、死亡率の低下の約3分の2は冠動脈イベント発生率の低下によるものであり、3分の1は症例致死率の改善によるものであったが、集団間および性別間で著しい不均一性が認められた、というものである。. 参考文献・抄録に加え、その後の査読済み要約；根拠のないサブグループの抽出は行われなかった。.

「MIYAGI-AMIレジストリ」。. 1979年から2008年までに登録された急性心筋梗塞患者22,551人のうち、 年齢調整済み発症率は10万人あたり7.4から27.0へと増加した一方で、年齢調整済み院内死亡率は20.0%から7.8%へと減少した。また、この期間において救急車の利用および一次PCIの実施率は増加した。 また、この抄録では、2008年の死亡率が女性で12.2%、男性で6.3%であったことも報告されている。. 抄録の審査を完了しました。.

エビデンスの空白と残された不確実性

1925年から2026年までの全期間について、有効な単一分解は存在しない。. IMPACT解析では通常、15～25年の間隔を空けた2つの年次を比較しており、その対象は1980年以降の先進国に集中している。その割合を、CCU以前の時代まで遡って、あるいはPCSK9や高感度トロポニンが導入された時代まで先読みして外挿することは、正当化できない。.

診断のドリフトは、単なる付記ではなく、最優先で取り組むべき問題である。. 現代の高感度トロポニン検査は、数十年前の技術では完全に見過ごされていたであろう心筋梗塞を検出するため、見かけ上の発生率を過大評価すると同時に、見かけ上の致死率を過小評価することになる。フラミンガム研究はこの影響を直接的に実証した。したがって、バイオマーカーで調整された、あるいは心電図で標準化されたサーベイランスは、調整されていない退院診断コードよりも、はるかに大きな重みを与えるべきである。.

カテゴリー間の境界は、因果的に透過性がある。. スタチンは集団全体のコレステロール値を低下させ、降圧薬の処方により集団全体の平均血圧が低下し、医師による指導は喫煙習慣に変化をもたらし、救急医療サービス（EMS）によりアスピリンの早期投与や経皮的冠動脈形成術（PCI）が可能となり、トロポニン検査は診断と治療適応の両方に影響を与えます。適切に実施されたIMPACTでは、既知の重複は調整されますが、残存する二重計上の可能性は依然として残っています。.

この「説明のつかない」残差は、医療制度による寄与分ではない。. 救急搬送体制の改善、カテーテル検査室の利用可能性、看護ケア、治療開始までの時間、予防クリニック、および診断の正確性は、観察された治療受容率や致死率の変化に部分的に反映されている。このカテゴリーに関する率直な見解は、以下の通りである。 “「既存の帰属に関する文献とは区別して定量化することはできない。」”

平均値は格差を隠してしまう。. 黒人男性では減少ペースが緩やかであり、女性では致死率が高く、社会経済的・地理的格差が依然として存在し、地域によってはその格差が拡大している。.

性別ごとの証拠は、本来あるべきほど確固たるものではありません。. 1980年代および1990年代に行われた基礎的な臨床試験では、女性の参加率が低かった。脂質や血圧を下げる治療による利益の割合は性別によって一貫しているようだが、女性における症状の現れ方、診断、および急性期管理に関するデータは依然として不十分であり、治療成績の格差は解消されていない。.

この流行はまだ終わっていません。. 多くの主要な帰属モデルにおいて、肥満や糖尿病の増加が、喫煙・コレステロール・血圧の低減による恩恵を繰り返し相殺している。世界的に見ても、多くの地域で心血管疾患の罹患率は依然として増加傾向にある。.

このバージョンでは、図表を意図的に削除または制限しています。. 検証不可能なコホート横断的な帰属推定値は、注意書きを付して残すのではなく削除された。全世界の累積「死亡回避数」は数値ではなく記述されている。 55歳未満の成人における心臓発作による死亡率の上昇という主張は、2026年の院内STEMIに関する具体的な知見に置き換えられた。[59] 2つの数値については注意が必要である。表3に記載されている人口平均の危険因子シフトは、単一のデータ系列から得られた値ではなく、異なる集団や期間にわたる桁レベルの概要であり、表5の時代区分は単一のデータセットではなく、概略的な統合結果である。.

依然として真に未知である主要な量： 極めて早期から生涯にわたる脂質低下療法の効果の大きさ；Lp(a)の低下が心血管イベントの減少につながるかどうか；どの患者が抗炎症療法の恩恵を受けるか；そして、インクレチン療法を十分な規模で導入し、心代謝リスクを大幅に低減できるかどうか。.

主な結論に対する確信度評価

確信度が高い。. 冠動脈疾患および急性心筋梗塞による死亡率は、20世紀後半の米国の基準値と比較して約80～90%という驚異的な低下を見せ、そして 両方 イベントの発生率が低く、致死率も低かったことが寄与した。.

確信度が高い。. LDL/ApoBの低下、血圧の低下、禁煙、適切な急性期および二次予防における抗血小板療法、ならびに適時の再灌流療法は、冠動脈イベントおよび／または死亡を因果関係をもって減少させる。.

中程度の確信度。. 1970年代から2000年代にかけての主な減少期に最も詳細に調査された高所得層において、およそ 半分から3分の2 冠動脈疾患による死亡率の改善のうち、その一部は集団レベルの危険因子の変化によるものであり、およそ 4分の1から5分の2 治療によるものであり、国ごとに大きな差異が見られる。.

中程度の確信度。. 急性期治療そのものでは、通常、 過去のCHDによる死亡率の減少総量のうち、約5–10% 帰属モデルにおいては、実際に心筋梗塞を発症した患者の生存率の向上に占める割合がはるかに大きいのは急性期医療であるにもかかわらず、.

中程度～高い確信度。. 各国ごとのIMPACT分析において、国際的なエビデンスが示す傾向は一貫している。すなわち、リスク要因が治療よりもやや先行しており、その両者とも影響度は大きい。ここでは、検証済みの統合された点推定値は採用していない。.

中程度～高い確信度。. 北カレリアとポーランドにおける下降傾向、およびポストソ連ロシアにおける上昇傾向という、両方向の自然実験は、人口レベルのリスク要因の寄与について、単なる相関関係ではなく因果関係に基づく解釈を裏付けている。.

中程度～高い確信度。. 米国および英国では、2011年頃から進展が停滞しており、若年成人層では横ばい状態が続いているほか、18～54歳の成人において、初回STEMI後の院内死亡率が悪化しているという最近の報告もある。[59] また、高血圧の管理状態の悪化も、その一因として考えられる。.

確信度が低い。. 1925年から2026年までの期間において、リスク要因と治療法を正確に区分したもの；1世紀にわたる、あるいは世界規模での「救われた命」の正確な累積数値；1950年代の医療を文字通り適用された架空の現代人口に対する具体的な死亡率の推計値。.

中心合成分離

1. CHDによる死亡率はどの程度減少したのでしょうか？ 米国における年齢調整後の虚血性心疾患による死亡者数が減少した 1970年から2022年までの81%, 、およびAMIによる死亡率 89%; 年齢調整後のCHDによる死亡率は、およそ 1980年から2000年までの50% のみである。高所得国全体でも、47～84%という同程度の減少が記録されている。世界的に見ると、年齢調整済み虚血性心疾患（IHD）による死亡率は約 1990年から2021年までの32% 一方で、死者数は増加した。.
2. MIの発生率はどの程度減少したのでしょうか？ 実質的にはそうだが、普遍的に通用する数値はなく、測定には大きな留意点がある。フラミンガム研究において心電図で診断された初回心筋梗塞は、約50%減少した（1960～1999年）。 アイスランドの発生率は66%減少した（1981–2006年）；ARIC研究では、ほとんどの群において年間約3–4%の減少が認められた（1987–2008年）。日本はその逆の例であり、発生率は上昇した。それにもかかわらず、発生率の低下は 大きい MONICAの古典的な時代における寄与要因であり、死亡率の低下分の約3分の2を占めていた。.
3. MIの致死率はどの程度低下したのでしょうか？ 劇的な差が見られます。CCU導入前の院内死亡率はおよそ30%であったのに対し、同時期の院内死亡率は約3～7%でした。フラミンガム研究によると、年齢および性別を調整した30日、1年、5年後の致死率は、それぞれ約 60% 下部 1960年から1999年にかけて。.
4. CHDによる死亡率の低下について、そのうちのどの程度が各要因によって説明されるのでしょうか？ およそ 45–70% 集団におけるリスク要因の改善; およそ 15–40% 予防および慢性疾患の治療; およそ 5–10%（最大約12%） 急性期および救急心臓医療; および 数パーセントから～10%までの原因不明の残差, 、これは医療制度による寄与と解釈すべきではない。特に1980年から2000年までの米国については、44%／37%／10%／9%である。.
5. リスク要因の改善において、どのような要因が寄与したのでしょうか？ 人口あたりの総コレステロール値は約 10–45% (U.S. 24%) — 従来のモデルでは、アポBではなく血清総コレステロールが測定されていた；喫煙はおよそ 9–48% （米国 12%、イングランド／ウェールズ 48%）；血圧は約 6–22% (U.S. 20%); 身体活動と食事はおよそ 5–10% これらは個別にモデル化されており、コレステロールや血圧との重複計上は行われていない。肥満と糖尿病が寄与した 否定的に, 、これにより、およそ 8% および 10% 米国の衰退の要因として、それぞれ。.
6. おそらく、冠動脈疾患（CHD）による死亡を最も多く防いだ、あるいは遅らせたと思われる5つの進歩。. なお、基礎となる帰属に関する文献は、すべての心血管疾患による死亡ではなく、特に冠動脈疾患による死亡を対象としている点に留意されたい。これは、実測に基づく順位表ではなく、繰り返された帰属研究から導き出された推論であり、順位は厳密なものではなく、あくまで桁のオーダーを示すものである。.

ランク	アドバンス	基礎	自信
1	血清コレステロールへの曝露の低減 — まずは食事管理と食生活、その後に脂質低下薬による治療	米国では24%の減少、アイスランドでは32%、アイルランドでは約30%、スウェーデンでは顕著な傾向が見られる。無作為化試験によるLDL低減は、1mmol/Lあたり約20%の主要血管イベントを因果的に減少させる。	高
2	喫煙の削減とタバコ規制	12%（米国）から48%（イングランド／ウェールズ）へ；初回発症率に直接作用する	高
3	血圧の低下, 、人口動態の変化と投薬の両面から	全モデルで6–22%；無作為化試験のデータによると、5 mmHgごとに主要な心血管イベントが約10%減少	高
4	包括的な二次予防 — 抗血小板療法、脂質低下療法、血圧治療、ACE阻害薬、リハビリテーション	8–11%では、確定診断済みの患者にのみ適用されているにもかかわらず、全国の死亡率が全体的に低下している。	中～高
5	急性冠動脈救命システム — CCUと除細動、アスピリンと再灌流、救急医療（EMS）と一次PCI	発症率への影響は小さいものの、症例致死率には画期的な効果をもたらした。総死亡率は約5～10%減少したが、短期的な心筋梗塞の生存率が劇的に改善した主な要因となった。	中～高

イングランドやウェールズのように喫煙が主流であった集団では、順位1と2が入れ替わっても不思議ではない。もし注目すべき転帰が 心筋梗塞後の生存率 ～というよりは 人口における冠動脈疾患による死亡率.

要点

今日の人々は、祖父母の世代に比べて、冠動脈性心疾患で死亡する確率が劇的に低くなっていますが、その理由は 根本的に異なる2つの理由, 、そしてこれらを区別できないことが、この歴史に関するほぼすべての誤解の原因となっている。.

まず、そもそも心臓発作を起こす可能性が低くなった。. 喫煙率は低下した。平均血圧は低下した。アテローム生成性コレステロールへの曝露も減少した。食環境やタバコ政策が変化し、1970年代や1990年代以降、降圧薬や脂質低下薬の普及により、こうした生物学的リスクはさらに低下した。国際的な帰属分析の文献では、こうした変化が一般的に 急性期心臓病学よりも、むしろ歴史的な衰退の傾向が顕著である.

第二に、万が一心臓発作が起こった場合でも、薬を用いることで致命的な事態を防ぐことができる可能性が格段に高くなります。. 冠動脈ケアユニットと除細動により、悪性不整脈に対処した。アスピリンおよび抗血栓療法により、血栓症を抑制した。血栓溶解療法とそれに続く一次PCIにより、冠動脈血流が回復した。救急医療システムにより、治療までの遅延時間が短縮された。二次予防により、次回の発作の発生確率が低下した。.

したがって、この減少は、人口全体における心血管疾患の発症件数の減少に加え、予防薬の効果の向上、そして心筋梗塞発症時の生存率の劇的な改善によるものであるという提案された要約は、 証拠に基づき、3か所の修正を加えて:

1. そうです 「50対50の法則」とは限らない. そのバランスは国によって、そして何よりも時代によって異なる。1980年以前は、現代の治療法の多くがまだ存在していなかったため、リスク要因の変化が占める割合はおそらく大きかったと考えられるが、冠動脈疾患治療室、高血圧治療、冠動脈バイパス術（CABG）はすでに寄与しており、この期間における正確な内訳は不明である。.
2. 急性期救命医療は、通常評価されている以上に評価されるべきであると同時に、それ以上に過大評価されている面もある。 — 一方で、心臓発作の生存率が現在これほど高くなった主な理由であるという点では重要だが、他方で、人口レベルでの死亡率の低下を説明できるのはそのうちの約5～10%に過ぎないという点では重要度は低い。.
3. この物語は勝利で終わるわけではなく、ラチェット式のものでもない。. その減少傾向は頭打ちとなり、55歳未満の成人において、初回STEMI後の院内死亡率は2011年から2022年にかけて上昇した。[59] ソ連崩壊後のロシアは、医学的知識を一切失うことなく、国民が数十年にわたる心血管疾患治療の進歩を10年足らずで失ってしまう可能性があることを示した。進歩は社会的・行動的な条件に左右されるものであり、蓄積された技術によって保証されるものではない。.

最も的確な定量的なまとめは以下の通りです：

冠動脈疾患による死亡率の低下が最も詳細に研究されてきた数十年において、その低下の約45～70%は、一般に人口レベルでの危険因子の好転によって説明され、一方、内科的および外科的治療による説明は約25～45%である。 治療による寄与のうち、急性心筋梗塞（AMI）に対する直接的な救命措置が、総人口における死亡率の低下に占める割合は通常わずか5～10%程度であり、残りは主に慢性期治療、二次予防、および確立された心血管疾患の管理によるものである。 古典的なMONICA時代の冠動脈死の減少の約3分の2は、冠動脈イベントの減少を反映しており、約3分の1はイベント後の生存率の向上を反映していた。.

つまり： 現代の循環器医学は膨大な数の死を防いできたが、この100年間における心血管分野の成果は、循環器医学だけにとどまらない。集団予防により冠動脈性心血管イベントの発生頻度は低下し、現代医学はその後の経過を一変させた。.

そして、その帰結は歴史そのものよりも重要である。20世紀における健康状態の改善の大部分は、急性期医療の変革と並行して、喫煙、高血圧、およびアテローム性コレステロールへの曝露を減少させたことに起因している。今後の改善は、中年期の基準値ではなく、生涯にわたる累積的な曝露への対処や、以下の課題への対応にますます依存していくことになるだろう。 リポタンパク質(a) そして、残存する炎症リスク、30年にわたり進展を阻んできた肥満や糖尿病という逆風への対処――そして何よりも、数十年前に有効性が証明された治療法を実際に患者に提供するという、華やかさのない地道な取り組みにかかっている。.

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本文中の初出順に番号が振られています。.

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