冠心病百年退缩史

究竟发生了什么、现代心脏病学贡献了多少、以及接下来应该怎么做

叙事性和系统性证据综述，约 1925–2026年

Peter Megdal, PhD 2026年8月24日

目录

冠心病百年退缩史. 3

究竟发生了什么、现代心脏病学贡献了多少、以及接下来应该怎么做  3

通俗易懂的执行摘要. 3

答案请写在一段话内.. 4

核心定量结论. 5

第一部分：故事：一种疾病的兴衰 7

必须先被发现才能被统计的流行病（约 1900–1949 年）. 7

顶峰与转折（1950–1969）. 7

急剧下降 (1970–1989). 8

药理学巩固期（1990–2009）. 9

停滞期（2010–2026）. 9

表1 — 百年时间线. 10

图 1 — 美国年龄调整冠心病死亡率轨迹. 11

图 2 — 工具到达时. 12

第二部分：准确衡量衰退. 13

监控实际显示的内容. 14

第三部分：原因探究：归因文献. 15

模型的工作原理，以及它们能告诉你什么和不能告诉你什么.. 15

重复计算问题及其处理方法. 16

生物滞后时间：为什么归因窗口很重要. 16

表 2 — 主要归因研究. 17

一个可辩护的综合. 19

图3 — 具体分解（美国，1980–2000年）. 20

哪些风险因素最重要？. 20

表3 — 各独立危险因素的贡献. 20

第四部分：预防：随机化证据的真实证明. 23

降低血压. 23

降低低密度脂蛋白和载脂蛋白B. 23

抗血小板治疗与二级预防综合干预措施. 24

表 4 — 重大医学进展. 25

第五部分：营救：心脏病是如何不再成为死刑判决的. 29

将预防与救援区分开来的方程式. 29

表 5 — 不同年代的急性心梗生存率. 30

从因果关系的视角来看，干预措施. 31

日本：具有决定性的反例. 32

第六部分：血运重建术：同名异义的三种不同手术. 32

表 6 — 预防与救援. 33

第七部分：反事实与挽救的生命. 35

如果一个现代人口拥有落后的医疗护理——或者面临落后的风险因素，会怎么样？. 35

挽救了多少生命？. 36

第八部分：国际自然实验. 36

芬兰和北卡累利阿. 37

冰岛. 37

瑞典.. 37

英格兰和威尔士. 37

美国. 38

波兰：食品供应领域的一次偶然国家实验. 38

俄罗斯与后苏联时期的激增：逆向进行的实验. 38

荷兰. 38

日本.. 39

全球分化. 39

表 7 — 心血管流行病学中的自然实验. 39

第九部分：停滞与被抛下的人. 40

第 X 部分。接下来要做什么：做得比今天更好. 41

1. 治疗累积终生暴露量，而非中年阈值. 41
2. 终于有了治疗脂蛋白(a)的方法. 42
3. 扩展降脂工具箱并解决依从性问题. 42
4. 直接治疗心脏代谢驱动因素. 42
5. 解决残余炎症风险. 43
6. 在事件发生前找出处于危险中的人. 43
7. 人口政策保留了异常强大的杠杆作用. 43

最重要的是：弥合执行差距. 44

表 8 — 后续议程. 44

证据等级与证据分类账. 45

证据台账. 46

使用了摘要级证据的结构化摘要. 50

证据空白与残留不确定性. 51

主要结论的置信度等级. 52

中心合成. 53

归根结底. 54

参考文献. 56

通俗易懂的执行摘要

在绝大多数医学史中，没有人被诊断为死于 心脏病发作 — 不是因为 心肌梗死 并没有发生，而是因为当时它尚未被识别为一个临床综合征。. 冠状动脉血栓形成 直到1912年才被描述为活体患者的临床综合征。1在短短四 decades 内，它已成为工业化世界的主要死因。而在又一个 four decades 内，它却在节节败退。这是最非寻常的事件之一 反转 在医学史上，而且通常被糟糕地解释。.

心脏病学界创造的流行版本 他汀类药物 以及 支架 从而征服了心脏病——单从时间顺序上来说就是错误的。美国的冠心病死亡率在1968年前后达到峰值，在第一种他汀类药物获批之前，死亡率就已经下降了大约三分之一，在此之前 血管紧张素转化酶抑制剂, ，在初选之前 血管成形术, ，在任何人进行随机试验之前 阿司匹林 在急性心肌梗死中。相反的看法则认为——这种下降纯粹是由于人们 吸烟 吃得少一点、吃得好一点，再加上药物的辅助——这种看法同样是错误的。现代疗法在死亡率下降的原因中占了相当大的比例，在某些国家和时期甚至接近一半。.

准确的版本是，两件不同的事情同时发生了，它们绝不应该被混为一谈：

首先，心脏病发作的人数减少了。. 人群减少了其一生中对三种主要的可改变驱动因素的暴露 动脉粥样硬化：烟草烟雾，升高的 血压, ，且具致动脉粥样硬化性 胆固醇. 这些并不是唯一的成因—— 糖尿病, ，肥胖和代谢功能障碍也很重要，它们的趋势朝着错误的方向发展。其中一部分源于个人行为，很大一部分源于政策和食品供应，而随着时间的推移，药物所占的比例越来越大—— 抗高血压药 自20世纪70年代起，他汀类药物则自20世纪90年代中期起。.

其次，那些确实发生心脏病发作的人不再因此而死亡。. 1960年，因急性心肌梗死入院的患者，约有三分之一至五分之一的人无法活着出院。 在高收入国家医疗体系中，ST段抬高型心肌梗死患者的当前院内死亡率通常在4–7%左右，尽管该数值因病例构成差异而变化显著，且并非适用于所有急性心肌梗死（AMI）病例的通用数值。冠心病监护室、除颤、心肺复苏、急救医疗系统、阿司匹林、, 溶栓治疗, ，而急诊经皮冠状动脉介入治疗起到了这一作用。这些急性抢救干预措施主要用于提高事件发生后的生存率，而不是预防首次心肌梗死。.

两项成就都降低了冠心病死亡率，仅凭死亡率本身无法说明到底是哪一项发挥了作用。最好的国际数据表明，在经典的下降数十年间，冠心病死亡率下降的大约三分之二归因于冠心病发作次数的减少，大约三分之一归因于患者幸存下来。.

故事中还有一部分尚未被写进教科书。. 跌势已止。. 在美国和英国，大约从2011年起，进展明显放慢，而在55岁以下的成年人中，一些严重的不良结果已经开始朝错误的方向发展。. 肥胖症 和2型糖尿病三十年来一直在透支健康；国民血压控制有所恶化；而控烟带来的轻松成效也大多已经兑现。未来一百年的进步将不会通过重复过去一百年来实现。它可能越来越取决于治疗累积的终生致动脉粥样硬化暴露，而不是中年时期的风险阈值，取决于 脂蛋白(a) 如果终点试验证实了其益处，随着当前正在进行的的心血管代谢革命 肠促胰素 疗法，在 残余炎症风险, ，最重要的是缩小我们已知有效的方法与患者实际获得的治疗之间巨大的实施差距。.

答案请写在一段话内

冠心病 在二十世纪上半叶持续上升，在大多数高收入国家于20世纪60年代达到顶峰，随后经历了针对主要死因的有记录以来最大规模、最持久的死亡率下降之一。在美国，经年龄调整的 缺血性心脏病 死亡率下降自 1970年至2022年间，每10万人口中的死亡人数从693人降至135人——减少了81% —虽然专门编码为急性心肌梗死的死亡率下降了 从每10万人口354例降至40例，降幅达89% [2]。目前最佳的归因模型并不支持将这一成就归功于单纯的“医学”或是单纯的“生活方式”。在美国和几个欧洲国家的 主要下降时期，大约 秋季44–73%的下降归因于人口风险因素的有利变化, ，而大约 23–47% 归因于内科和外科治疗; 急性冠状动脉治疗本身通常仅约占 4–12% 总体死亡率下降 在 IMPACT 型模型中 [3,4,5,6,7,8]。与此同时，世卫组织莫尼卡（WHO MONICA）的数据表明，大约 20世纪80至90年代冠心病死亡率下降的原因中，三分之二归因于冠心病发病事件的减少，三分之一归因于发病后生存率的提高, ，群体之间存在显著差异 [9].

实际结论是：历史上冠状动脉事件发生率的下降，很大程度上似乎源于人群对动脉粥样硬化风险因素（尤其是吸烟、 血压和胆固醇——而现代心脏病学则通过药物手段降低这些风险、预防复发，并将心脏病发作从一种短期死亡率约为20–30%的事件，转变为在当代高收入医疗体系中存活率显著提高的疾病，从而做出了巨大的额外贡献。.

核心定量结论

问题	最佳可辩护综合	信心
美国冠心病/缺血性心脏病死亡率下降了多少？	年龄标化的缺血性心脏病死亡率下降 1970–2022年的81%; 急性心肌梗死编码的死亡率下降 89%. 在记录最详细的单一时期内，年龄调整后的冠心病死亡率大约下降了 1980年至2000年间的50%. 早期的历史系列数据表明，心脏病死亡率在达到本世纪中叶的峰值后，才开始持续下降。.	高
心肌梗塞的发病率下降了多少？	不存在有效的通用世纪长效数据。弗雷姆汉姆心电图定义的首次心肌梗死大约下降了 1960–1999年的50%; 冰岛心肌梗死发病率下降 1981–2006年的66%; ARIC 显示出大约年度下降 3–4% 在1987-2008年期间的大多数性别/种族群体中。日本表明，发病率完全没有必要下降：宫城县上升自 每10万人口7.4至27.0 在1979年至2008年之间。.	适度
心肌梗塞（MI）的病死率下降了多少？	弗雷明汉（Framingham）经年龄和性别调整后的30天、1年和5年病死率均分别下降了大约 1960–1999年的60%; 宫城县内的医院病死率从 20.0% 至 7.8% 在 1979–2008 年期间。冠状动脉监护病房建立前的院内死亡率约为 30% 相比于当代大约为……的院内STEMI死亡率 4–7%.	高 以获取指引；; 适度 跨时代的体量
人群危险因素贡献率	通常 ~45–70%, ，个体 IMPACT 估计值范围从 44%（美国） 到 73%（冰岛）.	适度
所有医疗/外科治疗资助	通常 ~25–45%, ，大约从 23–47% 在重大的 IMPACT 分析中。.	适度
急性/紧急治疗贡献	通常 ~5–10% 占冠心病死亡率总降幅的比例 在归因模型中（各国数据约为4–12%）。但病死率的下降——其中急性医疗体系的改进起到了重要作用——约占 冠心病死亡率下降的三分之一 在 MONICA 型分解中。.	适度
其他/诊断/医疗体系贡献	无法独立识别。IMPACT 残差通常 ~5–10%, ，但这一残差必须 不 等同于EMS、诊断或卫生系统改进，因为许多此类效应已经嵌入在治疗估计值中。.	低
进展是否仍在继续？	不。. 在美国和英国，这种下降趋势在大约 2011 年后明显放缓，并在年轻成年人中陷入停滞，近期证据表明，18-54 岁成年人在首次 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）后的院内死亡率有所恶化。肥胖、糖尿病和 高血压 控制仍然是重要的群体层面制衡力量。.	中等至高

一个关键的术语点决定了接下来的一切： “风险因素”这一类别并不是个人生活方式选择的同义词。. 吸烟率的下降反映了税收、无烟立法、广告限制、医生咨询以及个人决定的影响。人口胆固醇水平的下降则反映了食品供应配方的改良、饮食改变以及他汀类药物的使用。血压的下降既体现了人口层面的长期趋势，也体现了抗高血压药物的处方应用。最具说服力的分析会明确区分这些途径，而不是进行重复计算。例如，在瑞典的 IMPACT 研究中，人口胆固醇水平下降了 0.64 mmol/L，这一结果被分解为大约 通过饮食改变预防或推迟了5,210起死亡，通过服用他汀类药物预防或推迟了810起死亡, ，而收缩压下降了 2.6 mmHg，大约被分为 900例由于自然病程死亡，575例由于抗高血压治疗死亡 [10].

第一部分：故事：一种疾病的兴衰

必须先被发现才能被统计的流行病（约 1900–1949 年）

撰写心肌梗死百年史面临的第一个难关是，在这一历史的前四分之一时期里，这种诊断几乎尚不存在。詹姆斯·赫里克（James Herrick）在1912年对冠状动脉的描述 血栓形成 在活体患者中——在过去的十年里基本上被忽视了——证实了阻塞的冠状动脉 动脉 存活且因此可被诊断，而不仅仅是一个死后发现。1心电图使它在床边就能被辨认出来。直到那时，人们才开始计数。.

我们可以确信地说，心脏病成为美国人的头号死因是在 1921, 冠心病死亡率在20世纪30、40和50年代持续上升。我们无法确定的是，这种表面上的上升有多少是由于动脉粥样硬化事件的真实增加，又有多少归因于诊断水平的提高、死亡证明的规范化，以及一个简单的事实：即人们的寿命足够长了——熬过了传染病、结核病和生育关——从而能够患上冠心病。几乎可以肯定的是，这两方面原因兼而有之，其中大规模普及吸烟、血压的不良变化以及饮食结构的改变很可能起到了重要作用——尽管这一早期阶段的因果权重本质上是不确定的。.

有效且基于证据的冠状动脉治疗极其有限。急性梗死标准治疗是六周严格卧床休息，其理论基础是受损的 心肌 患者本可以免受这些折磨。当时没有任何监测手段，无法治疗在最初几个小时内夺走大量患者生命的致命心律失常，无法疏通闭塞的动脉，也没有经过验证的现代冠心病预防危险因素框架——尽管饮食、运动、烟草和血压都已被讨论过，但前瞻性的危险因素科学当时尚未诞生。活着到达医院的患者，大约有三分之二到五分之四的生还几率。.

顶峰与转折（1950–1969）

在疫情得以扭转之前，必须发生两件事，而这两件事都在这个时代发生了。.

这 风险因素 被发现。. 这 弗雷明汉心脏研究, 始于1948年的该研究向全世界提出了“危险因素”这一概念，并确定了血压、胆固醇和吸烟是几个主要的、可改变的危险因素。安塞尔·基斯（Ancel Keys）的“七国研究”则将人群饮食模式与血清胆固醇和冠心病发病率联系了起来。111964年美国外科医师总报告将烟草的致病作用确立为官方政策，而不再是学术观点。这些都没有治疗哪怕一个患者。但所有这些，让随之而来的一切成为可能。.

救援被发明了。. 冠心病监护病房——戴斯蒙德·朱利安（Desmond Julian）提出的设想，并于20世纪60年代初在堪萨斯城、多伦多、费城和悉尼的病房中付诸实现——是急性心肌梗死治疗中最重大的创新之一，而且它完全没有使用药物。它的洞见很简单：早期心肌梗死死亡的大部分是由 心室颤动, ，如果现场有除颤仪，室颤是可以瞬间逆转的，因此应该由受过电击培训的人员对患者进行持续监护。胸外心脏按压于1960年被描述；体外除颤在此之前的一个年代已被证实。历史序列表明，急性心肌梗死的住院死亡率从大约 30% 转向 15% 随着冠心病监护病房的到来。12]

支持这一点的证据基础比其重要性所暗示的要弱——大部分证据属于前后对照的观察性研究，而英国一项著名的研究曾主张，对于部分特定患者而言，居家护理并不比医院护理差。一项关于冠心病监护病房与普通病房收治情况的前瞻性随机对比研究发现，总体死亡率为 15.3%（17/111）对 29.3%（27/92）, 与在单位相比，在普通病房死亡的风险 2.3 (95% CI 1.1–4.8), ，且在普通病房中猝死更为频繁。13该试验规模小、为单中心研究，且其所处的医疗环境与今天不同，而更广泛的证据基础大体上是观察性的；14] 但跨越多个机构的时间信号是一致且巨大的。.

与此同时，有效的抗高血压治疗方法出现了。退伍军人管理局合作研究（1967年，1970年）表明，治疗严重高血压以及随后的中度高血压可以预防 中风, 心力衰竭, ，以及死亡——具有里程碑意义的随机对照证据表明，通过药物干预心血管危险因素能够改变临床结局。15]

美国冠心病死亡率在左右达到峰值 1968 并开始落下。.

急剧下降 (1970–1989)

这个时代最有力地驳斥了“现代心脏病学创造了这一切”的说法，因为在其中的大部分时间里，现代心脏病学尚不存在。直到1987年才出现他汀类药物，直到1994年才开展他汀类药物的疗效试验。直到1987年才开展心力衰竭的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）试验，直到1992年才开展心肌梗死后的相关试验。. 球囊血管成形术 于1977年首次实施，在长达十年的时间里一直是一项小众手术。直到1988年，阿司匹林在急性心梗中的疗效才得到证实。.

这种下降在得到解释之前就已经被注意到了。1978年的贝塞斯达会议由美国国家心肺血液研究所召集，其召开的明确目的就是记录并解释美国冠心病和中风死亡率意料之外的下降趋势——这一趋势此前无人预测，也无人能归因。那次会议正是下面将要回顾的整个归因文献的起点[16]。

然而，美国经年龄调整的缺血性心脏病死亡率，, 1970年每10万人中就有693人, ，在整个时期内急剧且持续地下降。真正发生改变的是暴露情况。在外科医生总报告发表以及随后的广告限制出台之后，男性的吸烟率大幅下降。随着食品供应的转变，血清胆固醇水平下降了。国家高血压教育计划（1972年）将高血压的筛查和治疗推向了常规初级保健。在芬兰的北卡累利阿——当时记录的冠心病死亡率居全球最高之列，特别是适龄工作男性——一项明确基于社区的预防计划于1972年启动，并证明了人群的危险因素特征是可以被刻意改变的。.

在该时代快结束时，治疗革命终于到来，并且它首先来到了急诊室。GISSI (1986)[17] 然后是 ISIS-2 (1988)[18] 确立了链激酶和阿司匹林均能独立减少急性心肌梗死患者的死亡率，并且两者合用能显著降低死亡率。1972至1984年间进行的冠状动脉旁路移植术随机试验确立了以下结论：生存获益主要集中于左主干病变和广泛的多支病变患者，而对于较局限的病变，几乎没有可证明的生存获益——尽管获益也随左心室功能和解剖结构的不同而有所差异。[19]

药理学巩固期（1990–2009）

如果说20世纪70年代和80年代属于人口预防和急性抢救，那么这个时代则属于慢性药物治疗和医疗照护体系。.

4S 试验（1994年）表明，辛伐他汀可降低冠心病患者的死亡率，在十年内，他汀类药物已成为地球上处方量最多的药物之一。20] ACE抑制剂从心力衰竭治疗拓展至心肌梗死后护理。β受体阻滞剂、阿司匹林和 降脂 合并为一个标准的一级预防和二级预防组合。与球囊血管成形术相比，冠状动脉支架减少了急性弹性回缩和急性闭塞，并大幅降低了再狭窄率——尽管再狭窄得到了减少但并未消除，而药物洗脱支架随后进一步降低了再狭窄率。双 抗血小板治疗 大幅减少了血栓并发症，并使常规支架植入术成为可能。直接PCI逐渐取代了溶栓治疗用于ST段抬高型心肌梗死21]，并且有组织的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）救治网络——院前心电图、救护车直接启动导管室、可量化的进门至球囊扩张时间——使得及时再灌注日益成为医疗系统可以优化的系统和后勤挑战。.

在此期间，发病率和病例病死率均明显下降，这也是定量归因最可靠的时期，因为当时记录了治疗的普及情况、已知试验疗效，且风险因素监测十分系统。这也是各种对抗因素显现的时期：肥胖和2型糖尿病开始削减成效，该时期的许多主要归因模型都将它们记录为负面贡献。.

停滞期（2010–2026）

死亡率仍远低于其历史峰值——美国缺血性心脏病死亡率达到 2022年每10万人中为135人 ——但其发展轨迹已发生了变化。在美国和英国，下降速度在大约2011年之后明显放缓。在55岁以下的成年人中，尤其是女性，长期的下降趋势已经放缓或陷入停滞，一些研究还报告了特定冠心病结果的不良趋势。22] 绝对负担依然巨大：美国记录了 2023年有915,973例心血管疾病死亡病例, ，经年龄调整的心血管疾病（CVD）死亡率为 每10万人口218.3人[23]，且全球 GBD 2023 估计 1920万例心血管死亡[24]，因为人口增长和老龄化会导致绝对死亡人数上升，即使个体年龄调整后的风险下降也是如此。.

造成停滞的候选解释并不光彩，且大多与技术无关：前代人从未面临过的肥胖和糖尿病水平；在吸烟本就不普遍的人群中，控烟所带来的轻易成效已经耗尽；并且在美国，有据可查的高血压控制情况恶化，源自 53.8%（2013–2014）至 43.7%（2017–2018）[25随后，COVID-19大流行导致了急剧的逆转——在25岁及以上的成年人中，美国经年龄调整的心血管疾病（CVD）死亡率从2019年的每10万人330.8人上升到2020年的346.0人和2021年的359.6人——在两年内抹去了数年的进展。. 该系列统计涵盖25岁及以上的成年人，无法与上面引用的经过不同标准化的全体成年人218.3/10万的比率直接进行对比；这两者绝不能被视为单一的发展趋势。.

表1 — 百年时间线

纪元	冠心病/心肌梗死 流行病学	人口与风险因素的发展	医疗与紧急情况进展	证据解释
1925–1949	冠心病发作率上升；缺乏可比人群的心肌梗死发病率监测数据。到1921年，心脏病已成为美国人的首要死因。.	香烟消耗量和其他对冠状动脉产生不良影响的暴露因素急剧上升；风险因素理论当时尚未出现。.	心电图在临床上应用日益广泛；心肌梗死的治疗则是卧床休息和支持性护理。.	第 3/5 级。. 死亡率数据总体可靠；死因归类远不如1950年之后那样准确。.
1950–1969	冠心病死亡率一直保持在高位，并在1968年前后达到美国历史上的最高峰。.	弗 Framingham 研究和七国研究确定了吸烟、血压和胆固醇是可改变的危险因素；1964年美国外科医师报告。.	体外除颤、心肺复苏、冠心病监护病房、有效的高血压治疗、首次冠状动脉旁路移植术。冠心病监护病房的设立使医院心肌梗死死亡率从约30%降至约15%。.	2-5级。. 早期生存率的变化令人瞩目，但大体上仍属于观察性结果。.
1970–1989	持续陡峭下降开始；美国年龄调整后的缺血性心脏病死亡率为 1970年为每10万分之693.	吸烟率大幅下降；人口血压和胆固醇状况改善；北卡累利阿发起密集社区预防。.	广泛的抗高血压治疗、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）（1977年）、β受体阻滞剂、阿司匹林、, 心脏康复, ，溶栓治疗；他汀类药物在晚期时代的初期应用。ISIS-2确立了阿司匹林和链激酶的疗效。.	1–4级。. 人群预防和循证心脏病学开始同时发挥作用。.
1990–2009	ARIC和弗 Framingham研究中，心肌梗死（MI）的发病率和病死率均大幅下降，且这种下降是可以测量的。.	吸烟、胆固醇和血压的进一步改善，正越来越被肥胖和糖尿病所抵消。.	他汀类药物、ACE抑制剂、支架、双联抗血小板治疗、现代急救医疗服务（EMS）、直接PCI成为主流。在随机综合研究中，直接PCI优于溶栓治疗。.	1–4级。. 量化归因的最强时代。.
2010–2026	死亡率远低于峰值，但 下降停滞；年轻成年人处于停滞状态，近期18至54岁住院首发ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的死亡率有所恶化. 美国缺血性心脏病死亡率 2022年为每10万人口135人.	高收入地区的烟草使用持续下降；肥胖、糖尿病和代谢风险抵消了这些成效；美国的血压控制情况恶化。.	强化他汀类药物治疗, 依折麦布, PCSK9 抑制，优化的ACS系统，经桡动脉PCI，高灵敏度 肌钙蛋白, GLP-1 受体激动剂, 秋水仙碱.	1–3级。. 强有力的证据证明个体治疗效果；而关于因素拆分的证据则弱得多 最近 全国趋势.

图 1 — 美国年龄调整冠心病死亡率轨迹

观测到的国家死亡率数据。历史系列与现代系列刻意未进行数值拼接，因为年龄标准和疾病编码发生了变化。.

图表 A — 关键观测数据点

系列	年	每10万人口年龄调整率	更改
心脏病（1940年标准）	1950	307.4	—
心脏病（1940年标准）	1996	134.6	−56%
缺血性心脏病（现代系列）	1970	693	—
缺血性心脏病（现代系列）	2022	135	−81%
急性心肌梗死	1970	354	—
急性心肌梗死	2022	40	−89%
所有心血管疾病，25岁及以上成人	2019	330.8	—
所有心血管疾病，25岁及以上成人	2020	346.0	+4.6%
所有心血管疾病，25岁及以上成人	2021	359.6	+8.7% 与 2019 年相比

图B — 轨迹的形状

心脏病成为美国首要死因 ………. 1921年
死亡率在20世纪30年代至60年代期间不断上升
PEAK（冠心病）……………………………………………. ~1968
持续陡峭下降 ……………………………. 1968-2010
年轻成人的衰退速度放缓/停滞；;
部分选定的急性结局恶化 …………………….. ~2011年及以后
疫情中断 ……………………………… 2020-2021

缺血性心脏病，年龄标化，每10万人口：
1970  693  ####################################
2022  135  #######

急性心肌梗死，年龄调整后，每100,000人：
1970  354  ##################
2022   40  ##

资料来源：美国历史全国死亡率分析 (CDC/NCHS)26]; King 等人 2025[2]适用于 1970–2022 年 IHD 和 AMI 系列。.

图 2 — 工具到达时

大约临床应用时间表。日期表示出现或主要证据的到来，而不是单一的普遍开始日期。.

句号	预防和慢性治疗	急性救援与系统
20世纪50年代	新型抗高血压药物不断涌现	体外除颤
20世纪60年代初	建立危险因素概念（弗雷明汉研究）	心肺复苏术；冠心病监护病房与持续心律监测
20世纪60年代末	1964年美国外科医师总报告：吸烟与健康	冠状动脉旁路移植术进入临床实践
20世纪70年代	β受体阻滞剂；国家高血压教育项目；北卡累利阿	球囊冠状动脉成形术（1977年）；有组织的急诊医疗服务（EMS）扩展
20世纪80年代	他汀类药物问世（1987年）；心脏康复规范化	阿司匹林和溶栓疗法在急性心肌梗死中的确立（GISSI 1986, ISIS-2 1988）
20世纪90年代	他汀类药物终点试验（4S 1994）；以血管紧张素转换酶抑制剂为基础的 二级预防	冠状动脉支架；直接PCI正日益取代溶栓治疗
2000年代	强化他汀治疗；复方制剂概念	公共自动体外除颤器（AED）项目；现代 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）救治网络；院前心电图
2010年代	依折麦布 结局研究（2015）; PCSK9 抑制剂 (2017–18); SGLT2 抑制剂	高灵敏度肌钙蛋白广泛应用；桡动脉径路为标准
2020年代	极低LDL二级预防；秋水仙碱；GLP-1受体激动剂（SELECT 2023）; 英克西兰; 贝普多酸	成熟的综合ACS/EMS系统；旨在降低Lp(a)水平的药物临床终点试验

第二部分：准确衡量衰退

关于这个主题的几乎每一个常见错误，都源于把四个不同的量混为一谈。它们虽然相关，但各自独立变动，原因也各不相同。.

冠状动脉事件发病率 人们心脏病发作的频率。. 病死率 一旦患上该病后的死亡比例。. 冠心病死亡率 大约是两者的乘积，再加上复发事件和院外猝死。. 心血管疾病总死亡率 此外，它还包括中风、心力衰竭和其他血管性死亡，因此是一个更广泛且特异性较低的指标。一种使病例病死率减半的疗法与一项使发病率减半的政策可以产生相同的冠心病死亡率降幅，但代表着完全不同的成就。.

全程有四个方法论注意事项适用。.

必须进行年龄标准化。. 随着人口老龄化，粗死亡率可能会上升，而个体的风险却急剧下降。本综述中的每一个趋势陈述，除非明确说明，否则均经过年龄调整或针对特定年龄段。这也是为什么全球心血管疾病的绝对死亡人数继续增加，而年龄标准化率却在下降的原因。.

诊断标准反复更改，这绝不是一个小问题。. 心肌梗死经历了连续的 生物标志物 20世纪70年代的AST、LDH和总CK；80和90年代的CK-MB质量和活性测定；21世纪初的常规心脏肌钙蛋白I和T；以及2010年代的高敏感肌钙蛋白测定——这些与历次心肌梗死全球定义（2000年、2007年、2012年、2018年）相叠加。27随着分析检测限从每升微克级下降到亚纳克级，肌钙蛋白的升高开始在以前不符合任何生物标志物标准的患者中被检测到。这些类别必须保持区分。. 心肌损伤 —任何超过第99百分位数的肌钙蛋白升高——本身并不是心肌梗死；只有当伴随急性心肌缺血的临床证据时，它才成为心肌梗死 缺血. 1型心肌梗死 反映粥样血栓形成；; 2型心肌梗死 需要肌钙蛋白的急性升高和/或降低 加 供需失 衡引起的缺血的临床证据； 非缺血性心肌损伤 (脓毒症，, 心肌炎, ，肾脏疾病，心力衰竭）仍然是损伤，根本不是心肌梗死。该检测方法的转变所做的是扩大了肌钙蛋白可测且异常的人群，在增加记录的NSTEMI诊断的同时，也加深了对非梗死性损伤的认识。这有时被称为 肌钙蛋白诱导的诊断 重新分类, ，并且它具有两种相反的效果：它人为地 筹集 行政数据库中记录的 NSTEMI 发病率，并且它 降低 通过纳入低危患者扩大分母，从而降低了表观总体病例病死率。当纵向应用标准化历史算法（如MONICA研究中的严格Q波心电图标准和恒定的生物标志物阈值）时，标准化心电图定义的梗死下降趋势表现为 更陡峭 比原始行政编码显示的要多。弗 Framingham 直接展示了其规模：在 1960 年至 1999 年间，, 经心电图确诊的心肌梗死发生率下降了约50%，而主要通过灵敏度日益提高的生物标志物检测出的心肌梗死病例数则大约翻了一番.[28因此，采用标准化心电图标准或明确针对生物标志物时代进行调整的监测研究（如弗雷姆汉姆心脏研究、ARIC、MONICA），比未经调整的出院编码更值得信赖。.

竞争风险至关重要。. 随着癌症、中风和其他死因的转变，面临冠心病死亡风险的人群也在发生变化。冠心病死亡率的下降并没有消灭死亡，而是将其部分重新分配到了其他死因和更高年龄段；“避免或推迟的死亡”是一个科学上诚实的表述。.

不存在长达一个世纪的心肌梗死发病率序列，也不应该人为制造这样的序列。. 诚实的说法是，可靠的国家发病率监测始于 20世纪60年代至80年代（视国家而定），在此之前的一切都是死亡率数据加上推断。.

监控实际显示的内容

美国，死亡率。. 1970年至2022年间，经年龄调整的缺血性心脏病死亡率从每10万人口693例降至135例（−81%），而编码为急性心肌梗死（AMI）的死亡率从354例降至40例（−89%） [2]。在此期间，记录最完整的一个时间段是 1980年至2000年，在此期间，年龄调整后的冠心病死亡率从 男性从每10万人口542.9下降至266.8，女性从263.3下降至134.4 [3]. 使用较旧的1940年年龄标准，“心脏病”死亡率从 从1950年的每10万人307.4人下降到1996年的134.6人; ；这些值绝不能在数值上拼接到现代2000标准系列上。26]

美国，发病率与病死率。. 弗雷明汉研究对 9,824 名参与者进行了为期 212,539 人年的随访，发现心电图定义的首发心肌梗死发病率大约下降了 1960–1999年的50%, ，而粗30天病死率从 20% 至 14%, ，一年期从24%降至21%，五年期从45%降至41%；在调整年龄和性别因素后，这三个时间段的病死率均下降了约 60% [28]。ARIC研究对四个美国社区从1987年至2008年进行了监测，并对酶到肌钙蛋白的转变进行了明确的生物标志物校正，发现每年因急性心肌梗死（MI）住院的事件发生率下降了约 白人男性的4.3%，白人女性的3.8%，黑人女性的3.4%——但黑人男性仅为1.5%, ，28天病例病死率大约下降 每年 2.6–3.6% 按群组 [29]. ARIC研究还记录到，随着时间的推移，梗死本身变得更小、更不严重。30]

当代负担. 尽管有所下降，但美国仍记录了 2023年有915,973例心血管疾病死亡病例, ，经年龄调整的心血管疾病（CVD）死亡率为 每10万人口218.3人 而2022年为224.3。[23] 全球范围内，GBD估计大约 2021年缺血性心脏病死亡人数达900万 其年龄标准化缺血性心脏病死亡率约为 每10万人中有108.7人, ，代表大约 32%：自1990年以来，年龄标准化率呈下降趋势 — 与 2023年总共发生1920万例心血管死亡.[24] 年龄标化风险正在下降；绝对负担并没有下降。.

第三部分：原因探究：归因文献

模型的工作原理，以及它们能告诉你什么和不能告诉你什么

关于“多少归功于医疗，多少归功于预防”这一问题，最直接的有力回答来自 IMPACT 型模型, ，由凯普韦尔（Capewell）及其同事于1996年开发，并已应用于二十多个国家[3,4]. 该方法基于观察到的人口风险因素变化、治疗接受情况、临床试验得出的疗效估计值、患者数量以及病死率，探讨相对于基准年，可将多少“预防或推迟的死亡”归因于每个组成部分。 研究表明，这些模型能够解释英格兰、苏格兰、爱尔兰、新西兰、芬兰、瑞典和美国大部分观察到的死亡率变化——具体而言，模型中各组成部分的总和通常能再现85–100%的观察变化。 这属于校准和内部核算，而非对因果归因本身的独立验证：模型可能再现了总和，却在各组成部分之间的分配上存在偏差。.

这些是 引入了外部估计因果效应大小的第四层归因模型，而非随机实验, ，并且它们产生的百分比取决于模型。它们的价值在于，同样的宏观发现在历史背景截然不同的群体中不断重复： 风险因素的变化通常比治疗更能解释死亡率的下降，但这两者的作用都很大。.

重复计算问题及其处理方法

这是该领域最核心的方法论问题，也是大多数随意分析出错的地方。人群平均血压的下降部分是由降压药引起的[10部分源于饮食和钠摄入量，部分源于体重，部分源于其他长期趋势。人群胆固醇水平的下降，部分归功于他汀类药物，部分归功于饮食改变，部分归功于食品中反式脂肪的去除。如果你把药物的作用归功于“医学”，又把整个观察到的风险因素变化单独归功于“生活方式”，你就重复计算了同一种生物学改善。.

实施良好的 IMPACT 模型 处理方式有三。首先，在诸如瑞典分析等定义明确的实施方案中，接受相关治疗的个体被从人群风险因素计算中剔除，因此服用他汀类药物患者的胆固醇下降归功于他汀类药物，而非“饮食”。这种处理方式因实施方案而异，并未在所有IMPACT模型中得到完全相同的应用。其次，采用Mant–Hicks方法，将并发疗法的益处以相乘而非相加的方式结合起来，从而使同时服用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物的患者不会被计入这三种药物的算术总和 相对危险度 缩减。第三，对重叠的处理人群进行了明确列举和调整。.

瑞典的分析是最透明的演算实例。在1986年至2002年期间，, 总胆固醇 在瑞典人群中下降了 0.64 mmol/L。该模型将大约 因饮食改变而避免或推迟的死亡人数为5,210人，因服用他汀类药物而避免或推迟的死亡人数为810人. 吸烟量的减少大约减少了1,195例死亡。收缩压下降2.6毫米汞柱大致相当于 900例由于自然病程死亡，575例由于抗高血压治疗死亡. 大约四分之三归因于这三个主要危险因素的死亡率下降发生在未诊断出冠心病的人群中——也就是说，在 一级预防.[10]

模型也适用 合规折扣 反映真实世界的持久性，而不仅仅是试用 坚持 — 通常假设急性住院期间的依从性为100%，有症状门诊患者约为70%，无症状一级预防人群约为50%。这一点很重要：若在将试验疗效应用于处方数据时未进行折扣调整，就会系统性地高估治疗比例。.

即使在优秀的实施方案中，残余重复计算仍然可能发生，这是一个既定的局限性，而非一个已解决的问题。.

生物滞后时间：为什么归因窗口很重要

另一个很少被明确处理的复杂之处在于，不同的干预措施在不同的时间尺度上起作用，因此根据其采用的时间，同一个日历窗口可能会美化或贬低某项特定的干预措施。.

数周至数月。. 戒烟和抗血小板治疗能迅速降低冠心病风险——在主要解剖学改变发生之前 斑块 预计会有所改变。.

一到两年。. 在随机对照试验中，药物降脂在大约 12-18 个月内即可使事件曲线分离开来31]，这比预期管腔几何形状发生大变化的时间要早——该机制通常归因于 斑块稳定 而不是解剖学上的消退，尽管试验证据确立了结果效应，而非其机制。.

数十年. 累积 载脂蛋白B 曝光32] 以及长期血压负荷在数十年间发挥作用，影响动脉粥样硬化的发展和血管损伤。这就是20世纪70年代和80年代人口水平胆固醇下降所依据的时间尺度——这也是为什么比较1980年和2000年的模型可能捕捉到 死亡后果 始于二十年前的饮食结构变化，却将其归因于错误的时间窗口。.

表 2 — 主要归因研究

研究 / 人群	句号	观察到的冠心病死亡率下降	风险因子贡献	治疗贡献	其他/未解释	访问，层级，标识符
福特 等人，美国	1980–2000	男性 542.9→266.8/10万；女性 263.3→134.4/10万; 2000年减少了341,745例死亡	44%	47%	~9%	全文已审阅；; 第四级. 新英格兰医学杂志 2007; DOI 10.1056/NEJMsa053935; PMID 17554120[3]
乌纳尔等人，英格兰与威尔士	1981–2000	−62% 男性，−45% 女性; 减少了 68,230 例死亡	58%	42%	经历不利趋势后，模型大致完成	摘要已审阅；; 第四级. 循环 2004; PMID 14993137[4]
Laatikainen 等人，芬兰	1982–1997	−63%	53–72%	23%	残差/模型不确定性	摘要已审阅；; 第四级. 美国流行病学杂志 2005; DOI 10.1093/aje/kwi274; PMID 16150890[5]
比约克等人，瑞典	1986–2002	−53.4%（男性），−52.0%（女性）; 减少 13,180 例死亡	55%	36%	~9%	摘要 + 开放式后续全文；; 第四级. DOI 10.1093/eurheartj/ehn554; PMID 191415626]
阿斯佩隆德等，冰岛	1981–2006	−80%; 心肌梗死发病率 −66%	73% (灵敏度 54–93%)	25% (8–40%)	~2%	已审阅摘要/结果，打开全文；; 第四级. DOI 10.1371/journal.pone.0013957; PMID 21103050[7]
爱尔兰 IMPACT	1985–2000	−47%	48.1%	43.6%	~8.3%	摘要已审阅；; 第四级. PMID 16537349[8]
Bandosz 等人，波兰	1991–2005	−54%; 2005年减少了26,200人死亡	54% （胆固醇/膳食脂肪 39%，身体活动 10%，男性吸烟 15%）	37%	余数	摘要已审阅；; 第四级. 英国医学杂志 2012
科普曼等人，荷兰	1997–2007	−48% (269→141/100,000); 减少约 11,200 例死亡	~36% (SBP 30%、胆固醇 10%、吸烟 5%)	~37%	~27%（型号说明：~72%）	摘要已审阅；; 第四级. PLoS One 2016
北卡累利阿（社区内）	1972–1986	早期缺血性心脏病发病率显着下降	三大危险因素的可观测变化预测了绝大多数早期发病率的下降，远超参考区域（具体百分比归因需要原始资料验证）	未单独分配	—	二级/四级 自然实验. 国际流行病学杂志 1989；DOI 10.1093/ije/18.3.59535]

这些百分比绝对不能平均得出一个通用常数。. 它们之所以不同，是因为基线吸烟、胆固醇和高血压的患病率不同；因为治疗普及率不同；因为各个国家是在技术扩散的不同阶段被研究的；因为年龄范围不同；并且因为模型包含略有不同的组成部分。英格兰和威尔士看起来受吸烟影响为主，是因为英国的吸烟流行情况异常严重且其逆转速度异常迅速。美国显示出最大的治疗占比，部分原因正在于它恰好是在美国治疗普及率增长最快的几十年里被研究的。.

一个可辩护的综合

对于在20世纪70年代至2000年代主要下降期间的高收入国家：

• 人口风险因素变化：约45–70%
• 预防和长期治疗（包括二级预防、心力衰竭护理、高血压和血脂治疗、, 血运重建 用于慢性 心绞痛): 约 15–40%
• 急性心肌梗死/急性冠状动脉综合征的直接治疗：约5–10%，偶尔可达~12%
• 显式模型残差：从几个百分点到约10%

A组与全部治疗的比较要比B/C分组更为可靠，因为后者在不同研究中并未采用统一标准。就美国而言，已公布的47%总治疗占比中，包含10%用于急性心肌梗死（AMI）的初始治疗，以及 不稳定型心绞痛, ，允许美国本土的—— 不通用 — 重新分类大约 44% A、37% B、10% C、9% D. 37% 这一数字是一个 通过减去福特等人（Ford et al.）的数据衍生出的作者重新分类., ，并非该论文中公布的类别。.

图3 — 具体分解（美国，1980–2000年）

模型估计，并非随机分解，也不是通用的百年饼图。.

A 人群风险-风险因子变化 44% ######################
B 预防性/慢性治疗*    37% ###################
C 急性心肌梗死/不稳定型心绞痛 10% #####
D 无法解释的 / 模型残差 9% ####

* 作者重新分类，并非已出版的分类。.
B = 已发表的 47% 总治疗量减去已发表的 10%
急性心肌梗死/不稳定型心绞痛成分。因此，它包括
二级预防，心力衰竭护理，高血压
治疗，以及慢性心绞痛血运重建——不仅
预防首次心肌梗死的药物.

在急性类别中，福特及其同事分别计算出 仅初期急性心肌梗死（AMI）治疗就避免或推迟了约21,570例死亡，占死亡总数下降幅度的6.3%。, ，敏感度边界为 2.6–11.0%.[3] 这是纠正“急诊血管成形术解释了冠心病死亡率在人群层面下降”这一直觉的最有用的纠正方法。在人群层面，它显然没有——无论它对你面前的个体患者产生多么巨大的影响。.

哪些风险因素最重要？

这三项风险因素——胆固醇、吸烟和血压——始终存在，但其排名会因当地历史背景而发生显著变化。在美国1980–2000年的模型中，总胆固醇水平的降低占降幅的24%，而较低的 收缩压 202TP9T，吸烟率下降12%，以及久坐行为减少5%；身体质量指数（BMI）上升和糖尿病的增加抵消了相当于 8% 和 10% 分别。在冰岛，胆固醇、吸烟和血压分别导致了32%、22%和22%。在英格兰和威尔士，仅吸烟一项就导致了48%。[4]

表3 — 各独立危险因素的贡献

风险因素	近似总体均值漂移（见注）	各大 IMPACT 分析中观察到的冠心病 (CHD) 死亡率下降的大致份额	解释	信心
总胆固醇人群下降 （部分反映了较低的致动脉粥样硬化脂蛋白暴露）	美国及其他高收入国家系列数据出现实质性长期下降	关于 10–45%: 美国 24%、冰岛 32%、爱尔兰 30.2%、波兰 39%；在瑞典占主导地位	这是最大的累积贡献者之一，尽管其排名因国家而异。由食物环境与药物所占的比例随时代显著变化——在20世纪90年代中期之前，主要为非他汀类药物，且可能在很大程度上与饮食和食物供应的变化有关；此后，药物治疗的作用日益增加。.	中等至高
减少吸烟	美国成年人的患病率从1965年的约42%降至近年来约12%	大约 9–48%: 美国 12%，冰岛 22%，爱尔兰 25.6%，英格兰/威尔士 48%	巨大的异质性，反映了不同的流行病学起点和烟草控制步伐。在因果关系上，它是所有危险因素中最确凿的。.	高 为了因果关系；; 适度 为了准确标明出处
降血压	在许多高收入人群中，平均收缩压大幅下降	大约 6–22%: 美国 20%，冰岛 22%，英格兰/威尔士 9.5%，爱尔兰 6%	包含世俗人口下降，除非药物效应已被单独分割，如瑞典所示。.	高 为了因果关系；; 适度 对于历史份额
体力活动 / 不活动	不活动人群比例呈轻微下降趋势	通常 1–10% （如模型所示）；美国 5%，波兰 10%简体中文（大陆）	自我报告和常规监测明显弱于吸烟、血压或胆固醇。.	低至中等
与胆固醇和血压无关的饮食	未单独量化	不安全的可加性 对胆固醇和血压贡献	瑞典分解法将大部分由胆固醇介导的益处归因于饮食。计算“饮食” 加 它引起的胆固醇下降重复计算了一个生物学途径。.	适度
肥胖症	平均BMI显著上升；截至2020年，美国成年人肥胖人数已超过42%	负面: −1.5% 至 −8% 跨模型；美国不断上升的 BMI 增加了相当于 8% 本应发生的下降	肥胖削弱了这种下降趋势，但并没有导致它。.	适度
糖尿病	美国确诊病例数增长了数倍，超过11%	负面: −2% 至 −10% 跨模型；相当于美国抵消额 10%	糖尿病发病率的上升阻碍了冠心病死亡率的进一步大幅下降。.	中等至高

第二列说明：这些是基于不同国家序列、年龄范围和时期（主要为美国和其他高收入国家的数据）得出的长期变化的数量级总结。它们旨在传达方向和大致规模，而非来自单一来源数据集的合并测量值，亦不应被引作精确的人口统计数值。.

有一个观察值得强调，因为它对整个论证具有决定性意义： 在大规模使用他汀类药物之前，相当一部分人群的胆固醇水平就已经在下降。 — 他汀类药物直到1987年才上市，直到20世纪90年代末才在初级预防中得到广泛应用。一个重要的促成因素似乎是膳食脂肪成分和食品供应的变化——用多不饱和脂肪替代了 单不饱和脂肪 对于饱和动物脂肪，以及后来的工业监管淘汰 反式脂肪, ，从2003年的丹麦开始，随后是欧盟的法规以及美国食品药品监督管理局（FDA）撤销GRAS（公认安全）地位36]。在IMPACT模型中，人口胆固醇水平的下降约占 24–39% 在几个国家的总降幅中；在有明确分解的研究中，他汀类药物普及前的大部分降幅归因于非药物因素的变化，而截至2000年，他汀类药物对人群胆固醇变化的贡献率仅为百分之几。.

同样，全人群血压下降的相当大一部分发生在未服用抗高血压药物的人群中。该非药物成分背后的机制在文献中尚未明确划分，不应盲目归因于任何单一的饮食或环境原因。.

简报所强调的那种区别值得重申：这些是 人群暴露, ，而不是道德范畴。烟草税收、无烟立法、工业反式脂肪的消除、加工食品中钠含量的重新配方，以及食品供应和成分的更广泛变化，都不是“生活方式的选择”。它们是政策和供应链干预措施，改变了整个人群中风险的分布，它们与个人行为改变一样，属于风险因素这一栏。.

第四部分：预防：随机化证据的真实证明

历史归因询问什么 做 发生在人群中。随机试验则回答了关于某种疗法的作用的互补问题 可以 因为它对接受治疗的患者所产生的疗效。这些是不同的问题，绝不能混为一谈。一种药物对于个别患者可能极其有效，却几乎无法解释历史上的任何死亡率下降，这仅仅是因为在死亡率下降发生时该药物尚未问世。.

降低血压

血压 降低 治疗 临床试验 合作组织 汇总了来自以下机构的个体参与者数据 48项随机试验中的344,716名参与者. 对于每一个 收缩压降低 5 mmHg, 主要心血管事件减少了约 10%： 风险比 0.91（95% 置信区间 0.89–0.94） 在之前没有参与过的参与者中 心血管疾病 以及 0.89 (0.86–0.92) 在既往患病者中亦是如此。无论基线血压分层如何，均能获益，包括那些血压传统上不属于“高血压”的人群37] (一级). 根据本研究及BPLTTC相关研究得出的各组成部分估计值显示，每降低5 mmHg，中风风险可降低约13%，缺血性心脏病风险可降低7%，心力衰竭风险可降低14%，心血管死亡风险可降低5%。.

这赋予了历史关联以因果解释。归因模型中归因于“血压变化”的部分死亡率改善，确实归功于药物；部分则是由于长期的群体人口结构转变。瑞典之所以极其宝贵，恰恰是因为它试图将这两者区分开来。.

降低低密度脂蛋白和载脂蛋白B

斯堪地那维亚辛伐他命生存研究（4S，1994）开启了这个时代，降低了 全因死亡率 由 30% 以及冠心病死亡率 42% 在已确诊冠心病的患者中20] — 一项具有里程碑意义的试验，证明了他汀类药物介导的胆固醇降低延长了生命，而不仅仅是改变了实验室检查值。.

胆固醇治疗试验协作组随后对这种关系进行了定量分析。在26项试验和大约17万名参与者中，每一 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低 1.0 mmol/L (38.7 mg/dL) 生产了一个 22% 可降低主要血管事件的发生率（RR 0.78，95% 置信区间 0.76–0.80）, a 20%可降低冠心病死亡率（RR 0.80，99% 置信区间 0.74–0.87）, ，和一个 10%可降低全因死亡率（RR 0.90，95% 95% CI 0.87–0.93） ——后者完全由血管性死亡驱动，癌症或非血管性死亡并无增加。31] 在个体参与者 元分析 的 27项随机试验 专注于低风险参与者，主要血管事件的率比为 每1.0 mmol/L为0.79（95% 置信区间 0.77–0.81）; ；在没有既往血管疾病的参与者中，血管相关死亡率随着相对风险（RR）下降 0.85 (0.77–0.95) 以及全因死亡率的相对风险（RR） 0.91 (0.85–0.97) 每 1 mmol/L38] (一级）在不同的基线风险、年龄和性别中，成比例的获益非常一致，且在随机试验测试的范围内未显示出获益的下限阈值。.

非他汀类药物临床试验证实，其获益程度与以下因素相关： 低密度脂蛋白 降低而不是代表他汀类药物的特异性。在 IMPROVE-IT, ，随后加用依折麦布 急性冠状动脉综合征 将七年复合事件发生率从 34.7% 至 32.7%, ，HR 0.936（95% 置信区间 0.89–0.99） [39]. 在 傅里叶, 依洛尤单抗 降低了主复合材料 11.3% 至 9.8%, ，HR 0.85 (0.79–0.92), ，以及心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点来自 7.4% 至 5.9%, ，HR 0.80 (0.73–0.88) [40]. 在 奥德赛 结果, 依洛尤单抗 ACS减少后 主要不良心血管事件 从 11.1% 至 9.5%, ，HR 0.85 (0.78–0.93) [41]。全部都是 一级.

这正是 chronology 最重要的地方。. 这些疗法是当代实践中最重要的工具之一，它们不可能因为在其问世几十年前就开始的下降趋势而获得事后的功劳。冰岛模式涵盖1981年至2006年期间，仅指定了 他汀类药物治疗导致的历史死亡率下降幅度为0.5% 在赋值时 32%可使胆固醇水平总体下降[7] ——因为在该时间窗口的大多数时间内，人群胆固醇水平的下降在很大程度上是非药物性的，并且很可能在很大程度上与饮食和食物供应的变化有关。正确的解读并不是他汀类药物不重要；而是他汀类药物很重要 现在, ，且基本不存在 然后. 任何将二十世纪死亡率下降归功于他汀类药物的分析，都是将时间的方向弄颠倒了。.

抗血小板治疗与二级预防综合干预措施

ISIS-2 仍然是心血管医学中最明确的结果之一。在 17,187 名疑似急性心肌梗死患者中，单用链激酶将五周时的血管性死亡率降低了 12.0% 至 9.2%; ；仅阿司匹林来自于 11.8% 至 9.4%; 以及大约组合 13.2% 至 8.0%, ，胜算降低约 42% [18] (一级）。一种成本仅需几美分的药物能带来如此幅度的死亡率获益，对于抑制人们对昂贵替代疗法的盲目热情，依然是一个有益的警示。.

对于长期使用，抗栓试验者协作组织在预防背景之间作出了决定性的区分。在 二级预防, ，阿司匹林使严重血管事件减少了 19% （每年6.7%与8.2%相比），其绝对获益远大于出血风险。在 一级预防, ，减少幅度仅为 12% 在主要血管事件方面（每年0.51%与0.57%），这一差异完全由非致死性心肌梗死所致，对血管死亡率无显著影响，且被大约一个 42% 主要胃肠道和颅外出血风险增加[42]。这就是为什么现代指南不再推荐常规使用阿司匹林进行一级预防——这是一个罕见的证据基础缩小而非扩大适应症的例子。.

归因模型估计，联合指南指导的二级预防方案（抗血小板药物、他汀类药物、ACE抑制剂或ARB以及β受体阻滞剂）在各成分以相乘而非相加的方式结合时，可产生巨大的累积相对风险降低。已发表的复合数据应被视为汇总了异质性终点和试验年代的模型估计值，而非实测值。出院后多年内，现实世界对多药方案的依从性会显著下降，这就是复方单片药（polypill）的理论基础。.

在人群层面，二级预防 捆绑 作出了重大贡献。在美国，心肌梗死或血运重建后进行的治疗约占 1980–2000年期间冠心病死亡人数下降总量的11% ——比单纯的初始急性心肌梗死治疗更多。固定剂量复方疗法的主流试验证实了该治疗包的价值，并证明了依从性作为一个主要可调整限制因素的重要性： 安全 心肌梗死后多效复方药（阿司匹林、雷米普利、, 阿托伐他汀) 使主要复合终点降低了 24%（HR 0.76，95% CI 0.60–0.96），心血管死亡降低了 33%（HR 0.67，0.47–0.97）[43]

表 4 — 重大医学进展

干预	采纳/证据时代	对心肌梗死发病率的影响	对心肌梗死死亡率的影响	证据与标识符
抗高血压治疗	自20世纪60年代起开始实施；自20世纪70年代起广泛普及	强力预防: 收缩压每降低5毫米汞柱，主要心血管事件风险降低约9–11%	减少致死性和非致死性血管事件；历史上对人群健康作出了巨大贡献	一级 RCT荟萃分析。DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0；PMID 3393320537]
他汀类药物	1987年推出；1994年获得结果证据；20世纪90年代末至21世纪大规模普及	强力预防: 每降低1 mmol/L的LDL，主要血管事件的风险比（RR）为0.79（0.77–0.81）；在整个项目中，每降低1 mmol/L的风险比约为22%	适宜人群的心血管及全因死亡率获益	一级 个体参与者数据荟萃分析。DOI 10.1016/S0140-6736(12)60367-5；PMID 2260782238]
依折麦布	结果证据 2015	急性冠状动脉综合征（ACS）后的增量预防：7年时复合终点为34.7%→32.7%	综合效益；并非主要表现为死亡率结果	一级. DOI 10.1056/NEJMoa1410489; PMID 26039521[39]
PCSK9抑制	结果证据 2017–2018	FOURIER HR 0.85；ODYSSEY HR 0.85（ACS后）	强有力的事件预防；死亡率效应取决于人群和随访时间	一级. PMID 28304224; DOI 10.1056/NEJMoa1801174[40]
阿司匹林（急性期和二级预防）	1988年决定版	减少复发性缺血事件；广泛的一级预防受出血限制	ISIS-2：阿司匹林可将急性血管性死亡风险降低约23%；链激酶可降低约42%	一级. PMID 2899772[18]
阿司匹林（一级预防）	重新评估 2009–2019 年	主要血管事件仅减少了12%，这主要归因于非致死性心肌梗死	对血管性死亡率无显著影响；但因多发生约42%例重大出血而抵消了这一效果	一级, ，抗栓试验合作组织，, 柳叶刀 2009[42]
β受体阻滞剂，ACE抑制剂 / ARB	20世纪80年代 / 90年代	对发 incidence 的影响不大 / 对发生率的影响较小	随机试验和荟萃分析已证实其对心肌梗死后（post-MI）及射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）历史患者的生存获益；当代的长期心梗后适应证取决于左心室（LV）功能及其他适应证	一级[44,45,46]
溶栓疗法	1986–1990年代	无 — 在事件发生后重新打通动脉	在符合条件的ST段抬高/束支传导阻滞患者中，0–6小时内每治疗1,000人减少约30例死亡；7–12小时内每1,000人减少约20例死亡	一级, ，纤溶疗法临床试验协作组；PMID 790514347]
ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗	20世纪90年代及以后	无 在首次事件中；与溶栓相比，可减少再梗死	23项试验综合分析：短期死亡率 7% 与 9%; 再梗死 3% 与 7%; 中风 1% 与 2%	一级. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12113-7; PMID 1251746021]
CCU / 遥测 / 除颤	20世纪60年代初及以后	无	历史医院死亡率 30%→15%；一项随机对照研究：15.3% 与 29.3% 对比（普通病房的相对风险为 2.3，95% 置信区间为 1.1–4.8）[13]	二级 (单项小型RCT)13] 加 第5层 历史剧14]
公共自动体外除颤器	20世纪90年代–2000年代	无	PAD 试验： 128起确定逮捕中的30名幸存者 配合CPR+AED与 107分之15 仅凭心肺复苏术	一级. DOI 10.1056/NEJMoa040566[48]
冠状动脉旁路移植术	1968年及以后；1972–1984年审判	减少特定解剖结构患者的自发性心肌梗死	生存获益集中于左主干和三支病变；一至两支病变者获益极小或无	一级, ，Yusuf 等人[19] 柳叶刀 1994[19]
稳定型冠状动脉疾病的经皮冠状动脉介入治疗	20世纪80年代及以后	无针对普通人群的预防作用	缺血：在中位 3.2 年的随访期内，缺血性事件或全因死亡没有减少；死亡风险比（HR） 1.05 (0.83–1.32)	一级. DOI 10.1056/NEJMoa1915922; PMID 32227755[49]
GLP-1 受体激动剂	2016–2023年成果证据	预防 在肥胖中 没有 糖尿病（SELECT）：MACE 6.5% 与 8.0%，HR 0.80（0.72–0.90）；在 2 型糖尿病中存在单独的心血管结局证据	减少主要不良心血管事件（MACE）；SELECT研究证实了这一点 不 证实仅就心血管死亡而言，其发生率出现了具有统计学意义的下降（2.5% 对比 3.0%，HR 0.85，95% CI 0.71–1.01）	一级. 新英格兰医学杂志 2023; DOI 10.1056/NEJMoa230756350]
秋水仙碱	成果证据 2019–2020	减少既往疾病的复发事件	COLCOT 将其主要复合指标降低了约 23%（HR 0.77，95% 置信区间 0.61–0.96）[51]; LoDoCo2 作者：~31%（HR 0.69）[52]	一级, ，但 CLEAR SYNERGY/OASIS-9 的结果为中性（HR 0.99，95% 置信区间 0.85–1.16）[53]

第五部分：营救：心脏病是如何不再成为死刑判决的

将预防与救援区分开来的方程式

在群体水平：

冠心病死亡率 ≈ 冠心病事件发生率 × 病死率

加上循环事件、院外猝死、竞争风险以及编码带来的额外贡献。这就是使核心问题得以解答的方程式。如果病死率下降而发病率持平，则收益来自抢救。如果病死率下降而病死率（致死率）持平，则收益来自预防。通常两者都在变化。.

这 WHO MONICA 项目 恰好利用了这一点跨越 21个国家中的37个种群 在大约1983至1993年期间，通过标准化的冠心病事件判定——这是一项规模空前且从未被再次复制的非凡而后勤成就。核心发现是，在死亡率下降的人群中，, 约三分之二的下降可归因于冠心病事件发生率的下降，约三分之一归因于病例病死率的改善, ，国家和性别之间存在显著差异 [9] (第三层级). 一项配套分析将冠心病治疗和二级预防水平的提高直接归因于病死率的下降：当治疗评分出现常见的20分变化时， 男性病例死亡率下降约19%，女性下降约16%；事件发生率分别下降约25%和23%；冠心病死亡率分别下降约42%和34%。[54]

由于 MONICA 研究的年龄范围主要在 25–64 岁，这些比例不应被机械地推算到当代的老年人口中，在这些老年人群中，各比例的平衡可能会有所不同。.

表 5 — 不同年代的急性心梗生存率

说明性历史区间 — 不具直接可比性。本表为示意性的历史综合，而非单一来源的数据集。. 这些区段由跨越七个年代的异质队列、诊断标准和人群组合而成，因此各个年代的数值仅具指示性，而非可直接比较的测量结果。跨年代的比较必须谨慎解释，因为现代的高灵敏度肌钙蛋白能够检测出早期年代根本无法计入的较小面积心梗——这本身就会降低测得的病例病死率。下方图表中单独来源的队列承载着证据的分量；而年代区段则用于引导读者。.

纪元	住院病例病死率	28/30天病死率	早期死亡的主要方式	治疗环境
CCU前，1950–1961年	~30%	~40%	心脏性猝死原发性心室颤动	严格卧床休息，吗啡，吸氧
早期冠心病监护病房，1962–1975年	~15%	~25%	心源性休克；进行性泵衰竭	持续遥测，直流电除颤，利多卡因
早期再灌注，1976–1989	~10%	~15–20%	心源性休克；游离壁破裂	静脉溶栓，急性口服阿司匹林，β受体阻滞剂
直接经皮冠状动脉介入治疗与支架植入术，1990–2009年	~5–7%	~10%	心源性休克；多器官功能衰竭	直接PCI（进门-球囊扩张时间<90分钟）、双联抗血小板治疗（DAPT）、ACE抑制剂
当代网络，2010–2026年	~4–6%	~7–9%	非心脏合并症；难治性休克	经桡动脉优先急诊PCI、选择性机械循环支持、强效P2Y12受体抑制剂、指南导向的二级预防

验证社群和队列数据

来源	发现
伍斯特心脏病发作研究，1975–2005年	初次急性心肌梗死（AMI）后的医院生存率从 81%（1975年）至 91%（2005年） — 即院内死亡人数从大约 19% 降至 9% — 这是全社区范围的数据，而非特定医疗机构的统计[55]。年龄调整的住院病死率此前已经从 22.2%（1975年）至 15.1%（1984年） 在同一个社区内56]
弗雷明汉，20世纪60年代→90年代	30天粗病死率 20%→14%；经年龄和性别调整后的30天、1年和5年病死率分别为约～60% 下部
ARIC，1987–2008	28天病例病死率下降约每年 2.6–3.6% 根据性别/种族群体
日本宫城，1979→2008	年龄调整的院内死亡率 20.0%→7.8% — 同时发病率 玫瑰
随机 CCU 比较[13]	15.3%（17/111，CCU）与 29.3%（27/92，普通病房）; 普通病房死亡的相对风险为 2.3（95%，置信区间 1.1–4.8）

另一个独立的增长来自于 SHOCK 试验,[57] 显示了与最初药物稳定治疗相比，早期血运重建能够带来长期的生存获益，尽管其主要终点即30天死亡率的比较未达到统计学显著性。它解决了这样一种失效模式：一旦冠心病监护病房在很大程度上解决了心律失常问题，这种失效模式便取代了心室颤动，成为了院内死亡的主要原因。.

从因果关系的视角来看，干预措施

冠心病监护病房 针对在最初几小时内夺去人命的故障模式——室颤进行了攻击。它不需要药物，只需要持续观察和房间内的一个除颤器。其证据基础不如其合理性那么强，但时间信号既明显又一致。.

心肺复苏术与公众除颤 在院外攻克同样的失效模式，而大多数 心脏性猝死 发生。随机公共交通除颤试验发现 128名确诊患者中有30名医院幸存者 心脏骤停 在接受了心肺复苏加自动体外除颤器（CPR+AED）培训的社区中，相比于 107分之15 在仅进行心肺复苏（CPR）的社区中48] (一级) 这是一个在医院统计数据中看不见的效益类别，因为相关的患者在此之前甚至在到达医院之前就已经死亡了——它在不降低潜在动脉粥样硬化事件发生率的情况下，降低了冠心病死亡率。.

纤维蛋白溶解 是一项真正的死亡率突破性进展。纤维蛋白溶解治疗试验协作组（Fibrinolytic Therapy Trialists’ overview）对大约 58,600 名随机患者的综合分析发现，绝对获益约为 每千人减少30例死亡 当在六小时内开始治疗并且大约 每千分之二十 在7-12小时内，适用于有ST段抬高或束支传导阻滞的患者——而对于没有这些情况的患者则无益，且可能有害47] 35天死亡率的相对降低幅度约为18%。.

直接PCI 随后对纤维蛋白溶解进行了改进。Keeley及其同事对23项试验和7,739名患者进行的荟萃分析发现，短期死亡率为 7%（联合初级血管成形术）与9%（联合溶栓治疗）的比较, ，再梗死 3% 与 7% 的对比, ，中风 1% 与 2% 的对比, ，以及死亡、再次心肌梗死或卒中的复合终点 8% 与 14% 的对比 [21]

急诊医疗服务体系、院前心电图与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治网络 不是治疗本身，而是决定治疗是否能及时送达的输送机制。它们的贡献是真实的，且在很大程度上无法被归因模型所察觉，因为它们融入了观察到的病死率改善之中，而不是作为一个单独的项目出现。.

日本：具有决定性的反例

任何认为冠心病死亡率下降必然意味着心脏病发作减少的说法都被日本的情况所反驳。在包含22,551名患者的MIYAGI-AMI登记研究中，经年龄调整的急性心肌梗死发病率 在1979年至2008年期间，从每10万人口7.4上升至27.0, ，而经年龄调整的住院死亡率 从 20.0% 降至 7.8% 随着救护车的使用和直接经皮冠状动脉介入治疗的普及58]。该登记处还报告称，2008年女性的死亡率明显高于男性—— 12.2% 与 6.3% —这一性别差异在其他人群中也有报道，包括当代美国年轻人的数据。59]

秋田-大阪研究60] 同样发现了异质性的日本长期趋势，在城市男性中，经年龄调整的心肌梗死（MI）发病率从 1964–1971 年的每 10 万人 45 例上升到 1996–2003 年的每 10 万人 90 例，伴随着胆固醇水平和 BMI 的恶化，但吸烟率有所下降。西方的发展轨迹并非普遍适用，一个国家可以在预防方面失守的同时，实现生存率的大幅提升。.

第六部分：血运重建术：同名异义的三种不同手术

“血运重建”并不是一个单一的因果类别，将其视为单一类别是该文献中最常见的分析错误之一。.

ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗 是对当前正在发生梗死患者的闭塞动脉进行紧急再灌注。如上所述，它可以挽救生命。.

特定解剖结构下的冠状动脉旁路移植术 延长生命。两个不同的证据基础不应合并。在 冠状动脉解剖, ，CASS和退伍军人事务部合作研究证实了左主干病变患者的生存获益 狭窄 以及伴有前降支（LAD）近端病变的三支病变。在 缺血性 心肌病 伴有严重左心室功能障碍 — STICH 及其长期随访显示，通过由心室功能而非解剖结构定义的另一类人群，在药物治疗的基础上加用外科血运重建术，可带来长期的生存获益。61] FREEDOM 随后表明，在糖尿病多支血管病变中，与支架植入术相比，CABG 降低了死亡率和心肌梗死发生率。62Yusuf对1972年至1984年间7项随机试验和2,649名患者的荟萃分析发现，生存获益集中在 左主干病变（五年比值比 0.32） 以及 三支血管病变 (OR 0.58), ，在单支或双支血管病变中疗效甚微或无疗效，且10年时的总体绝对生存优势约为4%。[19]

择期经皮冠状动脉介入治疗用于稳定型冠心病 主要是缓解症状的手术。COURAGE（2007）研究发现，与最佳药物治疗相比，它并未能降低死亡率或心肌梗死发生率。63] ORBITA 研究采用假手术对照设计，发现其症状改善效果远小于预期。64] 缺血 —规模最大且最具有决定性的试验——将中度或重度缺血患者随机分组，并发现五年主要结局估计值为 16.4% 与 18.2% 对于侵入性与保守性策略，差异为 −1.8 个百分点（95% 置信区间 −4.7 至 1.0）, ，全因死亡风险比 1.05 (0.83–1.32) [49] ISCHEMIA-EXTEND, ，在中位 5.7 年的随访中，显示全因死亡率没有差异，其中心血管死亡率有小幅下降，但被非心血管死亡率的增加所抵消。65]

在所有 IMPACT 模型中，慢性心肌梗死和心肌梗死后队列中的 CABG 约占 3–5% 占冠心病总死亡率下降的比例，而针对稳定型疾病的选择性 PCI 的贡献大约为 1–2%.

这解释了一个原本令人费解的发现：尽管手术量巨大增长，, 针对慢性心绞痛的血运重建治疗，仅占1980年至2000年美国冠心病死亡率下降幅度的约5% 在 IMPACT 模型中。手术量的大幅增长主要发生在尚未确立人群生存获益的医疗场所中。.

表 6 — 预防与救援

干预	预防首次心肌梗死？	预防复发性心肌梗死？	降低心肌梗死期间/之后的死亡率？	主要历史角色
控烟与戒烟	是	是	间接地	人口预防
通过食品供应和饮食降低人群的低密度脂蛋白（LDL）/载脂蛋白B（ApoB）水平	是	是	间接地	人口预防
减盐 / 替代盐	是 （通过BP）	是	间接地	人口预防
他汀类药物与强化低密度脂蛋白降胆固醇治疗	是 在适当的一级预防中	强烈赞同	是，通过减少事件	预防医学/慢性病医学
抗高血压治疗	是	是	是的，通过减少血管事件	预防医学/慢性病医学
GLP-1 受体激动剂	降低特定高风险肥胖/2型糖尿病人群的主要心血管不良事件（MACE）发生率	是	间接地	预防/心脏代谢
阿司匹林	受出血限制；并非普遍适用	是	是的，用于急性心肌梗死	二级预防加急性治疗
心脏康复与综合性二级预防	对正在发生的事件没有影响	是	改善后续预后	二级预防
CCU与遥测	不	不直接	是	急性抢救
心肺复苏术、自动体外除颤器、除颤	不	不	是的，在可电击的心脏骤停中情况急剧恶化	紧急救援
急救医疗服务（EMS）、院前心电图、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）网络	不	不直接	是的，通过减少治疗延迟	医疗系统 / 紧急救援
溶栓疗法	不	减少急性再梗死后果	是	再灌注抢救
ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗	不	减少再梗死率（对比溶栓）	是	急性再灌注
稳定性冠心病择期经皮冠状动脉介入治疗	未展示出种群作用	不能替代密集的医疗预防措施	与优秀的药物治疗相比，没有明显的生存优势	症状缓解；精选解剖结构
冠状动脉旁路移植术	非全人群首发心肌梗死预防	改善特定高危解剖结构患者的预后	是，用于特定疾病；同时也用于缓解症状	慢性疾病血运重建术
肌钙蛋白与改进的诊断	无生物预防	启用靶向治疗	可能会间接改善护理	诊断；也 测量的变化 发病率与病死率

第七部分：反事实与挽救的生命

如果一个现代人口拥有落后的医疗护理——或者面临落后的风险因素，会怎么样？

这两个问题从未被随机化过，也无法精确回答。最接近且站得住脚的计算来自美国 IMPACT 模型，该模型独特地报告了绝对数字。接下来是 从该归因模型派生的算术反事实 — 将模型估计的避免或推迟的死亡人数加回到观察到的死亡人数中。这是一种说明性的重建，并非对如果取消干预会发生什么情况的验证性模拟。.

现代风险因素，1980年代的治疗方法。. 2000年模型年龄范围内观察到的冠心病死亡人数约为337,658人。剔除1980年以来治疗改进的估计收益，将会大约增加 159,330人死亡, ，产生约 496,988 — 关于 47% 高于观测值, ，同时保留经模型修正的风险因素改善效果。.

现代疗法，1980年代的风险因素。. 保留2000年的治疗水平，但逆转1980至2000年间模拟的风险因素改善情况，大约增加了 149,635人死亡, ，产生约 487,293 — 关于 44% 高于观测值.

有两个注意事项至关重要。首先，这些是 1980年代的关怀与1980年代的风险反事实，而不是20世纪50年代的反事实. 20世纪中叶的医疗缺乏冠心病监护病房、现代除颤系统、溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、他汀类药物以及基本上所有的循证二级预防，因此真实的20世纪50年代反事实情况会糟糕得多——但没有任何经过验证的模型支持具体数字，向后外推将是凭空捏造。同样，恢复真实的20世纪50年代吸烟、胆固醇和血压分布，其产生的影响将大于仅仅逆转1980至2000年间变化的影响。.

其次，更有趣的是，, 这两个反事实几乎是对称的. 在1980年至2000年期间的美国，无论是剔除现代治疗带来的收益，还是剔除有利风险因素带来的收益，都会抹去相当大比例的进展。这种对称性为反对整个“医学与生活方式”的二元对立框架提供了有力的论据：两者都作出了相当巨大的贡献，而将这段历史呈现为 要么 医学 或 危险因素的改变具有误导性。它并不能证明任一途径单独作用会失效——每一条途径单独作用依然能带来显著的死亡率降幅。.

挽救了多少生命？

科学上站得住脚的术语是 避免或推迟的死亡人数, 因为没有任何模型能够确定在某一年避免了冠心病死亡的人究竟具体延长了多少年的寿命。.

三个美国反事实观点体现了其规模：

1. 如果1980年各年龄段的冠心病死亡率持续到2000年的人口中，将会增加 当年冠心病死亡人数达 341,745 人. 其中，大约 159,330 归因于治疗和 149,635 对风险因素的变化；该模型解释了约90%的观测差异。.
2. 如果当时…… 1963如果美国冠心病死亡率仍维持在峰值水平，那么死亡人数将大约达到 1994年冠心病死亡人数为107.6万例，而非约48.2万例 — 约 仅在那一年，就避免或推迟了594,000例死亡.
3. 美国疾病控制与预防中心（CDC）的历史分析同样估计约 1996年冠心病死亡人数减少了621,000人 比1963年的峰值利率持续存在的情况要低。.

心血管疾病死亡率的下降也对延长成年人寿命起到了重要作用：心血管疾病曾是成年人死亡的主要原因，其发病率的下降是20世纪高收入国家成年人预期寿命延长最重要的推动因素之一。. 本综述既未估算全球范围内避免的累计死亡人数，也未估算具体增加的生命年数, ，因为该报告未引用任何专门的人口统计分解数据来支持这一数字。全球“避免的死亡人数”这一总数要模糊得多，完全取决于所选定的反事实基准，并且 在未经独立核实的情况下，不应将其作为精确数字引用。.

绝不能简单地将这些数字按年份相加，以此得出被拯救的独立个体的累计人数。. 同一个人可能在许多反事实年份中推迟死亡；人口年龄结构会发生变化；非冠心病相关死亡率也会发生变化；而且基准率本身就是一种反事实。因此，一个严谨的、跨越一个世纪的累计“挽救生命”总数是 未指定 而不是虚假的精确。可以肯定的是，以1963年峰值利率为基准的反事实情景下，各单年的估计值大约为 20世纪90年代中期，避免或推迟了50万至60万人死亡 ——这种规模的惠益在医学史上几乎无出其右。在随后的三十年间，没有经过验证的连续年度数据集，本文也未对此作出任何主张。.

第八部分：国际自然实验

归因模型属于推断性研究。自然实验——即某人群的风险因素发生剧烈变化，随后死亡率随之变化的情况——提供了更强有力的三角验证证据，尽管此类实验仍属于非随机研究，且可能受到同期长期趋势变化的混杂影响。.

芬兰和北卡累利阿

芬兰的经验是该领域最具参考价值的人群层面自然实验之一，因为其中的风险因素变化是经过刻意设计的，并进行了前瞻性记录，而且 此前 死亡率的变化。.

20世纪70年代初，北卡累利阿地区记录到的冠心病死亡率位居当时全球已知地区之首，尤其是芬兰东部的中年劳动年龄男性群体。1972年启动的一项基于社区的项目——通过乡村组织、学校、食品生产商、乳品合作社，并最终借助国家立法——系统性地降低了吸烟率，, 饱和脂肪 摄入量和血压。芬兰东部劳动年龄男性的冠心病死亡率从 1970年代初期至2012年期间，每10万人口中的发病率从643降至118（−82%）, ，以及因……导致的女性死亡率 114 比 17（−84%）.[66]

社区内分析估计，这三个经典危险因素的观察到的降低程度，可解释北卡累利阿地区缺血性心脏病发病率在第一阶段下降的大部分原因——这一解释程度远高于参考地区[35] — 关于……的证据 发病率, ，而不仅仅是死亡率，因此这些证据更多地关乎预防，而非抢救。[67] 即使在随访的后几十年里，这三个经典危险因素仍然能解释持续下降趋势中相当大的一部分。尽管如此，芬兰全国范围的IMPACT分析仍将治疗作用归因于一个有意义的 23% 1982–1997年的份额[5]，这再次证明，这并非非此即彼的问题。.

冰岛

冰岛提供了最明确的定量证据，表明推动死亡率下降的不是单纯生存率的提高，而是发病率的降低：冠心病死亡率下降了 80% 且心肌梗死（MI）的发病率下降了 66% 1981年至2006年期间。该模型将……归因于 73% 将死亡率下降归因于风险因素的变化以及 25% 对治疗的影响，其中胆固醇占32%，吸烟占22%，收缩压占22%。[7] 在治疗份额中：二级预防 8%、心力衰竭治疗 6%、急性冠状动脉综合征治疗 5%、血运重建 3%、高血压治疗 2% 以及他汀类药物 0.5%.

瑞典

冠心病死亡率下降了大约 1986年至2002年期间，男性为53%，女性为52%, ，其中55%归因于风险因素的降低，36%归因于治疗。[6] 这项详细的后续分析为该领域提供了最典型的实例，展示了如何在单一风险因素内将饮食与药理学因素区分开来，并证实了该风险因素所带来的益处中，约四分之三出现在 没有 被诊断为冠心病。.

英格兰和威尔士

1981年至2000年期间的下降是 男性为62%，女性为45% 年龄在25至84岁之间，其中治疗因素解释了42%，风险因素变化解释了58%。[4] 其显著特征在于 仅减少吸烟一项就占了 48% 模型预测的下降幅度——这提醒我们，当一个人群的主要暴露因素异常严重时，其逆转效应将压倒其他一切因素。急性心肌梗死（AMI）的治疗贡献了约8%。.

美国

如上所述，最全面的统计数据，且包含绝对数值：44%个风险因素、47%项治疗措施、约9%个原因不明的情况，仅在2000年一年就避免或推迟了341,745例死亡。.

波兰：食品供应领域的一次偶然国家实验

波兰为验证“饮食假说”提供了一个特别有参考价值的自然实验，因为这一变化源于经济因素而非医疗因素，且并非主要作为心血管健康服务干预措施而启动。这绝非一项受控实验：后共产主义转型同时改变了收入、就业、医疗保健以及许多其他方面。 1991年经济转型后，黄油和猪油的消费补贴被取消，而贸易自由化使得进口的菜籽油和大豆油价格低廉且供应充足。在大约三年的时间里，动物脂肪的消费量下降了约20%，植物油的消费量翻了一番，水果和蔬菜的摄入量也有所增加。.

1991年至2005年间，波兰经年龄调整后的冠心病死亡率有所下降 54%, 约等于 2005年避免了26,200人死亡. 波兰的IMPACT模型估计大约 54% 这一下降归因于膳食脂肪的替代和体育活动的增加，以及 37% 针对药物治疗 [33] 波兰的情况之所以重要，是因为暴露水平的变化是突然发生的、由外部强加的、并非作为卫生服务干预措施而设计的，且随后出现的死亡率变化与预期的方向和幅度一致。.

俄罗斯与后苏联时期的激增：逆向进行的实验

苏联解体则带来了截然相反的局面。经济崩溃、社会动荡、高浓度烈酒的危险性酗酒行为，以及常规慢性病护理体系的崩溃，导致俄罗斯联邦在20世纪90年代心血管疾病死亡率大幅上升，据报告增幅约为 35–45%.[68] 几个邻近的前苏联国家也出现了类似的恶化趋势，不过要了解这些国家的情况，还需要参考各国的具体资料。.

这尤其有力地证明，本世纪取得的成就并非自动而来的、不可逆转的，也并非纯粹源于技术进步。一个医学知识基本未发生变化的群体，却因社会和行为状况的恶化，在不到十年的时间里失去了数十年的心血管疾病防治成果。任何将冠心病发病率下降视为由医学能力积累驱动的“棘轮效应”的解释，都无法解释俄罗斯的情况。.

荷兰

冠心病死亡率下降 48% 1997年至2007年间（每10万人口中分别为269例和141例），其中约 37% 归因于治疗和 36% 风险因素的变化——值得注意的是，收缩压在风险因素中的占比最高，约为30%。该模型解释了观察到的下降幅度中的约72%，剩余部分异常庞大。[34]

日本

上文已讨论过：发病率上升，病死率急剧下降。日本的案例也说明了将西方的病因归因比例外推至具有不同基础饮食结构、脂质分布以及脑卒中与冠心病比例的人群时所面临的局限性。.

全球分化

高收入国家的状况并不代表全球的普遍情况。尽管高收入国家在近几十年里年龄标准化心血管疾病死亡率大幅下降，但其他地区的情况却因GBD地区而异，而非简单地分为高收入与低收入两类。许多国家已经出现 绝对上升 人口增长和老龄化导致的心血管疾病负担加重，而其年龄标准化发病率却有所下降；在某些地区，受城市化、吸烟、加工食品普及以及预防和急症护理服务可及性有限等因素的影响，年龄标准化发病率也呈现停滞或上升的趋势。[24] 全球冠心病疫情并未全面平息；在世界许多地区，其绝对病例数仍在上升。.

表 7 — 心血管流行病学中的自然实验

地区/背景	窗口	结构性驱动因素	死亡率趋势	已确定的主要因素
北卡累利阿和芬兰	1972–2012	设计了社区干预措施；用植物油替代乳脂；减少盐的摄入	>80% 下跌 劳动年龄段冠心病死亡率	以降低胆固醇为主；戒烟；控制血压
波兰	1991–2005	取消动物脂肪补贴；进口植物油	−54%	用多不饱和脂肪酸（PUFA）替代饱和脂肪；增加体育活动
冰岛	1981–2006	现代化、全民医疗保健、烟草和饮食政策	−80%; 发病率 −66%	胆固醇 −32%、吸烟 −22%、收缩压 −22%；治疗 25%
俄罗斯联邦	1990–1998	社会经济崩溃；慢性病护理中断	从 +35% 增加至 +45%	危险的 酒精 使用；社会经济动荡；卫生系统恶化
日本（宫城）	1979–2008	随着急症护理的快速现代化，风险特征正趋于西化	发病率 +265%; 院内死亡率 −61%	救援工作有所改善，而预防工作却有所恶化
全球各区域间的分化	1990–2026	风险转移的差异与卫生系统能力	高收入地区出现显著的年龄标准化下降；其他地区情况各异，其中大多数地区的绝对负担呈上升趋势	预防和循证治疗的实施情况与城市化、烟草、加工食品的关系；参见GBD各区域的具体估计值[24]

第九部分：停滞与被抛下的人

任何客观的叙述中都应包含以下三点令人不适的观察。.

进展放缓，有些地方甚至出现了倒退。. 自2011年左右以来，美国和英国冠心病死亡率的下降速度明显放缓。55岁以下的成年人——尤其是女性——其死亡率呈现出趋于平稳或回升的趋势。威尔莫特及其同事记录了截至2011年年轻成年人死亡率的停滞现象，[22] 此外，一项针对2026年美国18至54岁成年人中945,977例首次急性心肌梗死住院病例的分析发现，经调整后 住院期间 首次ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的死亡率 玫瑰 2011年至2022年间，其绝对值下降了1.2个百分点，而首次非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的死亡率则基本保持不变。[59] 年轻女性的预后比年轻男性更差（STEMI组为3.1%，而年轻男性为2.6%；NSTEMI组为1.0%，而年轻男性为0.8%），且非传统危险因素——低收入、, 肾病, ，非烟草类药物使用——与死亡的关联性比传统因素更强。需要注意的是，该指标衡量的是住院患者的病死率，而非人群死亡率。. 导致院内ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡率上升的原因尚不明确; ；该研究本身发现，非传统因素与死亡之间的关联性比传统因素更强。 从人群层面来看，肥胖和2型糖尿病仍是阻碍冠状动脉疾病长期进展的主要因素，自20世纪90年代以来，许多主要的归因模型都已将它们标记为负面影响因素——但不应假设它们能解释年轻成年人院内ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡率的具体上升原因。.

美国的高血压控制情况有所恶化。. 采用传统的<140/90 mmHg阈值，美国高血压成年人的血压控制率在2013–2014年左右达到峰值，约为 53.8% 并跌至 43.7%（截至2017–2018年）.[25] 根据2017年ACC/AHA更严格的定义（<130/80 mmHg），只有 20.7% 2021年8月至2023年8月期间，美国高血压成年人的血压控制率保持稳定，与2017年至2020年3月相比没有显著变化。[69] 必须始终明确阈值和分母，因为这些数值不可互换——这标志着全球最大的人口归因心血管风险之一，其数十年来取得的改善趋势出现了逆转。[24] 这在很大程度上是实施和卫生系统方面的失误，而非缺乏有效的治疗手段——而且这种情况是可以扭转的，尽管社会经济、测量和生物学因素也起了一定作用。.

这些收益并未得到公平分配。. ARIC发现突发性心肌梗死的发生率仅下降了 黑人男性中，每年为1.5% 而1987年至2008年期间，其他组别的数值为3.4–4.3%。[29] 宫城县登记数据显示，院内死亡率为 女性为12.2%，男性为6.3% 2008年。[58] 尽管各国的平均水平有所改善，但冠心病死亡率在社会经济和地理方面的差异依然存在，在一些国家甚至进一步扩大。当全国平均水平有所改善，而某些亚群体的状况却停滞不前时，这种部分成功却被当作完全成功来报道。.

在全球范围内，GBD 识别出收缩压偏高、饮食风险、高 低密度脂蛋白胆固醇, ，以及空气污染是导致心血管疾病负担的主要因素之一，而较高的BMI和 高血糖 情况已恶化。[24] 在世界许多地方，冠心病疫情丝毫没有减弱的迹象——在那些预防和救治能力远不如其他国家的地区，疫情正处于上升阶段。.

第 X 部分。接下来要做什么：做得比今天更好

过去一百年取得的成就，得益于烟草控制、食品供应、血压管理、胆固醇控制以及对闭塞动脉的紧急再灌注治疗。未来的进展不能仅靠重复这些策略——尽管通过更好地实施这些策略，特别是高收入国家以外的地区，仍可取得显著成效。.

规划应以一个结构性事实为指导。. 通过进一步降低本已较低的院内ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡率所能获得的边际人口收益，很可能小于通过预防所能获得的收益。. 随着院内ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病死率已降至约4–7%，即使再将其减半，对人群冠心病死亡率的影响也仅是微乎其微。 这并不意味着急性期救治已经完成：在院外心脏骤停的生存率、心源性休克、再灌注延迟、医疗体系以及上述记录的医疗差异等方面，仍然存在巨大的改善空间——而且2026年的年轻成人数据表明，急性期预后可能会恶化。但是 未来收益中，更大一部分可能需要来自预防事件的发生，而非仅靠在事件中幸存下来。.

七个方向的诉求最为有力。.

1. 应关注累计终身暴露量，而非中年的阈值

这是一次重要的概念转变，且无需新药。. 孟德尔随机化 研究表明，由遗传因素导致的终身低LDL水平可降低患病风险 每单位LDL的含量高出数倍 比在中年试验人群中五年内达到的降糖幅度还要大——两者之间的差异约为每毫摩尔/升22%，该试验[31] 且其对整个人生的影响要大得多。[32] 动脉粥样硬化风险在很大程度上取决于随时间推移的累积动脉粥样硬化性颗粒暴露量——此外还与血压、吸烟、血糖水平、, 炎症, ，以及遗传因素——而不是基于55岁时某天早晨测得的胆固醇数值。.

其实际影响是巨大的：试想 载脂蛋白 除了LDL-C外，还应考虑ApoB——特别是在LDL-C与ApoB数值不一致的情况下，或对于代谢高危患者——因为ApoB的数值 致动脉粥样硬化颗粒 直接；[32] 对终身暴露量明显升高的人群应尽早开始治疗，而不是仅依赖于一个高度依赖年龄且可能低估年轻患者终身风险的十年风险阈值；同时，应结合对累计终身暴露量的评估使用短期风险评分，而不是仅凭评分来决定治疗方案。.

2. 最后，对脂蛋白(a)进行治疗

根据所采用的阈值不同，大约五分之一的人体内Lp(a)水平偏高，这几乎完全由遗传因素决定，且与动脉粥样硬化性疾病存在因果关联，并且 主动脉瓣狭窄, ，而且无论是他汀类药物还是依折麦布都无法显著降低该指标。这是主要且常见的致病风险因素，目前尚无经临床验证的针对性治疗方法，且在常规临床实践中该指标的检测率仍严重不足——尽管对大多数人而言，一生中仅需检测一次。.

如今，以RNA为靶点的疗法能显著降低这一数值： 培拉卡生 （反义）约80%，, 奥帕西兰 以及莱波迪西兰（siRNA）的疗效提升约90–94%，此外还有处于早期研发阶段的穆瓦拉普林等口服小分子药物。[70,71,72,73,74] 目前正在进行III期心血管结局试验；; 截至2026年8月，尚未报告最终的心血管结局结果, ，且该领域不应预先对结果做出定论。在成年期进行一次性测量这一做法，已得到当代主要学会和共识声明的认可；[75] 主要需要开展结局试验，以确定是否 靶向治疗 可改善治疗效果。若取得积极结果，将有力地证明系统性单次检测的必要性，并可能使降低Lp(a)水平成为预防性心脏病学领域的一项重要补充。.

3. 扩充降脂治疗手段，解决患者依从性问题

Inclisiran 通过基于 siRNA 的机制降低低密度脂蛋白（LDL）水平，在初始给药及三个月后，仅需每年两次的维持给药，从而将用药依从性从每日需坚持的行为问题转变为按计划进行的临床治疗；目前尚未确立其对心血管结局的直接获益，ORION-4 试验仍在进行中。 贝培多酸为他汀类药物不耐受患者提供了一种非他汀类治疗选择，且已证实可带来临床结局获益。[76] 奥比塞特拉皮布及其他药物仍处于研究阶段，其心血管结局数据尚待公布。.

固定剂量复方疗法则从另一个角度解决了同样的问题。. 安全 （心肌梗死后复方药丸）使主要复合终点降低了24%；[43] PolyIran 在一级预防人群中，主要心血管事件发生率降低，风险比（HR）为0.66；[77] TIPS-3 结果显示，复方药片联合阿司匹林的风险比（HR）为0.69。[78] 一贯的研究结果表明，依从性是二级预防的主要限制因素之一——与……并列 剩余风险, 、治疗不足、临床惰性以及就医可及性。.

4. 直接针对心代谢驱动因素进行治疗

三十年来，肥胖和糖尿病一直是阻碍进步的主要因素，直到最近，还没有一种药物治疗能产生 减肥 达到如此程度，同时还能改善心代谢风险和心血管预后。. SELECT 情况发生了变化：在17,604名患有肥胖和心血管疾病但未患糖尿病的患者中，, 司美格鲁肽 降低了主要不良心血管事件的发生率，从 8.0% 至 6.5%，HR 0.80（95% 置信区间 0.72–0.90）.[50] 仅就心血管死亡而言，其发生率并未显著降低（2.5% 对比 3.0%；HR 0.85，95% CI 0.71–1.01），因此其获益主要体现在复合终点上，而非特指心血管死亡。 SGLT2抑制剂可降低心力衰竭患者的心力衰竭事件和心血管死亡风险，以及 慢性肾脏病 人群，包括非糖尿病患者；目前尚未确立其作为所有非糖尿病成年人的常规一级预防措施。双联和三联肠促胰素激动剂正在进行结局试验。.

如果这些药物能够在大规模人群中推广——这目前更多是定价、供应和医疗体系方面的问题，而非科学问题——它们就能解决自1990年以来一直拖累总体成效的特定因素。这是帮助重启停滞的下降趋势的一条可行途径。.

5. 应对残留的炎症风险

坎托斯 提供了支持炎症假说的随机对照试验证据： 卡纳单抗 在血脂水平未发生变化的情况下，复发事件减少了约15%，但未见全因死亡率获益，且该适应症从未获得批准。[79] 在COLCOT研究中，每日服用0.5毫克秋水仙碱可使主要复合终点降低约23%（HR 0.77，95% CI 0.61–0.96）[51] 以及 LoDoCo2 中的约 31%（HR 0.69）[52]. 随后开展的CLEAR SYNERGY（OASIS-9）试验纳入了7,062例急性心肌梗死后患者，结果显示两组间无显著差异（9.1% 对比 9.3%； HR 0.99，95%置信区间 0.85–1.16），[53] 这使得究竟哪些患者能从中获益变得难以确定。. 齐替韦单抗, 该药物以白细胞介素-6为靶点，目前正处于疗效试验阶段。残留的炎症风险是真实存在的；最佳药物和合适的患者群体尚未确定。.

6. 在事件发生前找出处于风险中的人员

当传统的十年风险估算无法明确治疗决策时，冠状动脉钙化评分可进一步细化风险分级，且评分值为零是强有力的阴性预测指标。[80] 多基因风险评分 可提供独立信息，特别是在年轻人群中，尽管其在不同族裔群体中的临床实用性仍不尽相同。.

更重要的是： 家族性高胆固醇血症 该病症的患病率约为250人中就有1人，会导致过早的冠心病死亡，可通过血脂检查轻松筛查，且治疗效果显著，但至今仍大多未被诊断出来。.[81] 诊断需要结合临床、家族史以及通常的遗传背景，并排除继发性病因，但筛查本身很简单。多家专业学会建议在儿童期进行普遍性血脂筛查，并对家属进行级联筛查，尽管相关指南的共识和实施均尚未完善。.

7. 人口政策仍具有极其巨大的影响力

人口政策的作用范围遍及整个分布范围，而非仅针对那些主动前往诊所就诊的积极群体，因此具有非同寻常的潜在影响力。各项政策所依据的证据基础并不一致：工业领域消除反式脂肪、降低钠摄入量以及烟草控制等政策，在改善心血管疾病硬性结局方面拥有最强有力的证据支持；而糖税政策及部分膳食配方调整政策，目前则主要基于较为间接的证据。.

这 SSaSS 一项试验通过随机对照研究证实了这一点：在对20,995名参与者进行平均4.74年的随访中，用75%氯化钠/25%氯化钾替代品代替食盐，可降低中风风险（率比 0.86，95% 置信区间 0.77–0.96，P=0.006)，13%可降低主要心血管事件的发生率，12%可降低全因死亡率。[82] 在这一高风险的农村人群中，低成本的饮食替代方案带来了具有临床意义的疗效；但该结果能否推广至低风险人群尚不确定。.

最重要的是：弥合执行差距

当今最具潜力的获益之一并非某种新分子，而是现有证据所支持的治疗效果与患者实际获得的治疗效果之间的差距。在美国，高血压成年患者中，血压控制在常规目标范围内的比例不到一半。[25] 欧洲对冠心病患者的登记监测多次证实，在风险因素控制方面存在重大不足，且急性事件发生后接受心脏康复治疗的比例较低。[83] 许多高危患者在心肌梗死后出院时，并未按照指南建议接受强化降脂治疗；在常规临床实践中，Lp(a)的检测仍不够普及；此外，家族性 高胆固醇血症 通常数十年都未能被确诊。[81]

高血压和血脂异常的“认知-治疗-控制”流程在每个阶段都存在漏洞，其中许多漏洞可以通过既定的政策和实施干预措施来弥补。利用已停用的药物来弥补这些漏洞 专利 几年前采取的措施很可能带来非常显著的降低死亡率的效益。本文未引用任何模型来比较这一效益与未来十年药物创新的预期收益，因此该比较应被视为一种无法量化的判断，而非一项估算。.

表 8 — 后续议程

杠杆	机制	当前证据状况	合理的效益规模
终身ApoB/LDL暴露量降低，更早开始治疗	减少累积的促动脉粥样硬化颗粒年数	孟德尔 随机化 加上试算外推；; 没有长期随机的对照试验	规模可能非常大；最难证明
降低Lp(a)水平	针对传统低密度脂蛋白（LDL）降脂疗法尚未解决的一种主要常见致病性脂质风险	经证实具有显著降压作用；; III期疗效试验正在进行中，截至2026年8月尚未报告最终结果	若为正值，则数值较大；在此之前尚不清楚
GLP-1 和增食素类疗法	针对肥胖/糖尿病的对策	一级 (SELECT)；更多试验结果正在读取中	规模较大；受成本和可及性的限制
复合药丸与依从性工程	将经证实的疗效转化为切实的效益	一级 (SECURE、PolyIran、TIPS-3)	中等至较大，特别是在二级预防中
抗炎治疗	消除残留的炎症风险	一级 但存在异质性；患者选择问题尚未解决	适度
盐替代与钠政策	全人群血压降低	一级 (SSaSS)	在人口层面规模庞大，成本极低
烟草终结政策	减轻吸烟的残留负担	有力的政策依据	在全球范围内，高收入国家中属于中等水平，且规模非常庞大
CAC，, 多基因评分, FH级联筛查	在事件发生前识别出高风险人群	证据充分；执行不力	中等；主要见于年轻人
关闭控制级联	为现有患者提供现有治疗	优势明显；实施是主要制约因素	短期内可能获得非常可观的收益

证据等级与证据分类账

一级——随机对照试验和荟萃分析 证实，降低低密度脂蛋白（LDL）水平、降低血压、服用阿司匹林、对急性心肌梗死（AMI）患者进行再灌注治疗，以及对合适的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者及时进行初级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）而非纤维蛋白溶解治疗，能够有效减少事件发生或死亡。这些措施确实 不 请告诉我们，一个国家四十年来死亡率下降的幅度中，各干预措施分别贡献了多少，因为这还需要人口接受率的数据。.

第二层——队列研究与自然实验 （弗雷明汉、北卡累利阿）揭示了发病率、危险因素和生存率的长期变化，并强化了针对人群预防措施的因果解释。.

第3级——监控 （CDC/NCHS、ARIC、MONICA、国家登记系统）提供了最有力的证据，证明人群中的发病率和死亡率确实发生了变化。.

第4层 — IMPACT归因模型, ……这类方法采用外部估算的因果效应量，而非独立识别因果效应，是将观察到的全国性下降趋势同时分配给数十种治疗方法和风险因素的唯一可行途径。其百分比数值取决于具体模型，绝不能将其呈现为源自随机试验的结果。.

第5层——历史推断 对于CCU早期阶段以及1925年至1950年这一时期而言，这种情况是不可避免的，因为当时尚无现代事件定义和监测手段。.

证据台账

学习	本文采用的主要定量研究结果	访问状态	层级	标识符
福特等人，, 新英格兰医学杂志 2007	美国 1980–2000 年：47% 治疗，44% 危险因素；死亡人数减少 341,745 人	全文已审阅	4	DOI 10.1056/NEJMsa053935；PMID 17554120
Unal 等，, 循环 2004	英格兰/威尔士：421例TP9T治疗病例，581例TP9T危险因素；吸烟481例TP9T	摘要已审阅	4	PMID 14993137
Laatikainen 等，, 美国流行病学杂志 2005	芬兰：治疗 23%，危险因素 53–72%	摘要已审阅	4	DOI 10.1093/aje/kwi274；PMID 16150890
Björck 等，, 欧洲心脏病学杂志 2009	瑞典：361例TP9T治疗病例，551例TP9T危险因素	摘要已审阅	4	DOI 10.1093/eurheartj/ehn554；PMID 19141562[6]
Björck 等，, PLoS One 2015	瑞典饮食/他汀类药物/血压分区；重复计数法	全文已审阅	4	DOI 10.1371/journal.pone.0124769；PMID 25942424[10]
Aspelund 等，, PLoS One 2010	冰岛：死亡率 −80%，发病率 −66%；危险因素 73%，治疗 25%，他汀类药物 0.5%	全文开放获取	4	DOI 10.1371/journal.pone.0013957；PMID 21103050[7]
Tunstall-Pedoe 等，, 柳叶刀 1999	莫妮卡：~三分之二的发病率，~三分之一的病死率	已审阅摘要/参考文献记录	3	DOI 10.1016/S0140-6736(99)04021-0；PMID 10334252
Parikh等人，, 循环 2009	弗雷明汉：心电图确诊心肌梗死（ECG-MI）发病率 −50%；调整后病死率 −60%	已审阅完整的PMC全文	2	DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.825364；PMID 19237656[28]
罗萨蒙德等人，, 循环 2012	ARIC发病率和28天病死率均呈下降趋势；黑人男性为1.5%/年	打开全文	3	DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.047480；PMID 22420957[29]
King等人，, 美国心脏协会杂志 2025	美国 1970–2022 年：缺血性心脏病 −81%，急性心肌梗死死亡率 −89%	已审核完整/公开文章记录	3	DOI 10.1161/JAHA.124.038644；PMID 40557798[2]
BPLTTC，, 柳叶刀 2021	~每降低5 mmHg收缩压，可降低10% MACE；344,716名参与者	详细记录；免费 PMCID	1	DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0；PMID 33933205[37]
CTT 合作, 柳叶刀 2012	每降低 1 mmol/L LDL，MVE RR 为 0.79	已审阅摘要/全文元数据	1	DOI 10.1016/S0140-6736(12)60367-5；PMID 22607822[38]
ISIS-2，, 柳叶刀 1988	阿司匹林和链激酶对急性心肌梗死死亡率的影响	摘要/结果已审阅	1	PMID 2899772
纤溶疗法试验研究者们，, 柳叶刀 1994	每1,000名在6小时内接受治疗的患者中，死亡人数减少约30人	摘要已审阅	1	PMID 7905143
基利等人，, 柳叶刀 2003	初级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与溶栓治疗的对比：死亡人数分别为7%与9%	已审阅完整摘要	1	DOI 10.1016/S0140-6736(03)12113-7；PMID 12517460[21]
PAD试验，, 新英格兰医学杂志 2004	与仅进行心肺复苏相比，心肺复苏联合自动体外除颤器（AED）的使用使幸存人数大致翻了一番	已审阅的出版商摘要/方法部分	1	DOI 10.1056/NEJMoa040566
Maron 等（ISCHEMIA），, 新英格兰医学杂志 2020	常规侵入性治疗策略对降低死亡率和缺血性事件无明显益处	全文已审阅	1	DOI 10.1056/NEJMoa1915922；PMID 32227755[49]
Yusuf等人，, 柳叶刀 1994	左主干动脉病变及三支血管病变患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）的生存获益	摘要已审阅	1	CABG试验者协作组
Cannon等人（IMPROVE-IT），, 新英格兰医学杂志 2015	7年时，依折麦布+他汀类药物组为32.7%，而对照组为34.7%	已审阅完整摘要	1	DOI 10.1056/NEJMoa1410489；PMID 26039521[39]
萨巴蒂内等人（FOURIER），, 新英格兰医学杂志 2017	依洛尤单抗 HR 0.85 主要终点	已审阅完整摘要	1	PMID 28304224
施瓦茨等人（ODYSSEY OUTCOMES），, 新英格兰医学杂志 2018	阿利罗库马布可使急性冠心病后MACE风险降低0.85倍	已审阅完整摘要	1	DOI 10.1056/NEJMoa1801174；PMID 30403574
Lincoff等人（SELECT），, 新英格兰医学杂志 2023	司美格鲁肽 MACE 6.5% 与 8.0% 相比，HR 为 0.80	已审阅完整摘要	1	DOI 10.1056/NEJMoa2307563[50]
Neal等人（SSaSS），, 新英格兰医学杂志 2021	盐替代品：中风 RR 0.86；全因死亡率 −12%中简体中文（大陆）	已审阅完整摘要	1	DOI 10.1056/NEJMoa2105675[82]
Castellano等人（SECURE），, 新英格兰医学杂志 2022	心肌梗死后服用复合药丸：复合风险比为0.76；心血管死亡风险比为0.67	已审阅完整摘要	1	DOI 10.1056/NEJMoa2208275[43]
Takii等人（MIYAGI-AMI），, Circ J 2010	发病率 7.4→27.0/10万；院内死亡率 20.0→7.8%	已审阅完整摘要	3	DOI 10.1253/circj.CJ-09-0619；PMID 19942783[58]
抗血栓试验者协作组，, 柳叶刀 2009[42]	阿司匹林：次要终点19%事件发生率降低；主要终点12%，但被出血风险所抵消	摘要已审阅	1	ATT 合作
Bandosz 等，, 英国医学杂志 2012	[33] 波兰 1991–2005 年：−54%；54% 危险因素，37% 治疗	摘要已审阅	4	英国医学杂志 2012;344:d8136
伍斯特心脏病发作研究	首次急性心肌梗死（AMI）后的院内生存率 81%（1975）→ 91%（2005）；经年龄校正的院内病死率 22.2% (1975) → 15.1% (1984)	抽象层次	3	弗洛伊德等人[55]; Goldberg等人[56]
Leon等人，, 柳叶刀 1997年与GBD	20世纪90年代后苏联时期心血管疾病死亡率激增约35–45%	次级/抽象层面	3	PMID 9269215
GBD 2023 心血管疾病（CVD）合作者们，, 《JACC》 2025	2023年心血管疾病死亡人数达1920万；风险因素负担	已审核出版商记录	3	DOI 10.1016/j.jacc.2025.08.015[24]

使用了摘要级证据的结构化摘要

英格兰和威尔士 IMPACT —— Unal、Critchley & Capewell。. 将IMPACT死亡率模型应用于1981年至2000年的全国治疗覆盖率、临床疗效数据以及人群危险因素趋势。 25–84岁男性和女性的心脏病（CHD）死亡率分别下降了62%和45%，这相当于2000年减少了68,230例死亡。 其中，治疗贡献了42%，人口风险因素降低贡献了58%；仅吸烟一项就贡献了48%，血压和胆固醇各贡献约9.5%，而肥胖、糖尿病和缺乏运动则抵消了部分成效。. 摘要级证据；除已报告的摘要外，未推断出任何数值细节。.

芬兰IMPACT研究——Laatikainen等人. 将1982年至1997年间芬兰的国家死亡、住院和社会保险记录，与随机抽样风险因素调查以及IMPACT研究得出的治疗效果估计值相结合。 冠心病死亡率下降了63%。其中，治疗因素约解释了23%；风险因素的变化约解释了53–72%。. 抽象层面的证据。.

MONICA — Tunstall-Pedoe 等. 该项目对37个人群中的冠心病事件确认标准进行了统一，并评估了在约十年的时间里，事件发生率和生存率的变化与冠心病死亡率下降之间的关系。 正如后续经同行评审的文献所总结的，该研究的核心结论是：死亡率的下降中，约三分之二源于冠心病事件发生率的降低，三分之一源于病死率的改善，且不同人群和性别之间存在显著差异。. 文献信息/摘要记录及后续经同行评审的总结；未进行任何缺乏依据的亚组数据提取。.

宫城-阿米登记处。. 在1979年至2008年间登记的22,551例急性心肌梗死患者中， 年龄校正发病率从每10万例7.4例上升至27.0例，而年龄校正住院死亡率则从20.0%下降至7.8%；在此期间，救护车使用率和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）实施率均有所上升。 该摘要还报告称，2008年女性的死亡率为12.2%，而男性为6.3%。. 已审阅完整的摘要。.

证据空白与残留不确定性

在整个1925–2026年期间，不存在有效的单一分解。. IMPACT分析通常比较相隔15至25年的两个年份，且主要集中于1980年后的高收入国家。将这些百分比向后外推至CCU时代之前，或向前外推至PCSK9和高敏感度肌钙蛋白时代，都是没有依据的。.

诊断漂移是一个首要问题，而不是一个脚注。. 现代高灵敏度肌钙蛋白检测能够发现几十年前完全无法被察觉的心肌梗死，这既推高了表观发病率，又拉低了表观病死率。弗雷明汉研究直接证实了这一效应。因此，与未经调整的出院诊断编码相比，经生物标志物调整或心电图标准化处理的监测数据理应被赋予更大的权重。.

各类别之间的界限在因果关系上具有渗透性。. 他汀类药物可降低人群胆固醇水平；抗高血压药物的处方可降低人群平均血压；医生的健康咨询可改变吸烟行为；急救医疗服务（EMS）有助于更早地使用阿司匹林和进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；肌钙蛋白检测既影响诊断，也影响治疗适用性。良好的IMPACT实施会调整已知的重叠部分，但仍可能存在残余的重复计数。.

这种“无法解释”的残差并非卫生系统的贡献。. 更完善的救护车网络、导管室的可及性、护理服务、治疗启动时间、预防门诊以及诊断识别能力，在一定程度上体现在观察到的治疗接受率和病死率变化中。关于这一类别的客观陈述是： “无法与现有的归因文献区分开来进行量化。”

平均值掩盖了差异。. 黑人男性的死亡率下降幅度较慢；女性的病死率较高；社会经济和地理梯度依然存在，在某些地区甚至还在扩大。.

针对性别的证据比预期的要薄弱。. 在20世纪80年代和90年代的奠基性临床试验中，女性的参与比例偏低；虽然降脂和降压治疗带来的获益比例在男女之间似乎并无差异，但关于女性患者临床表现、诊断及急性期治疗的数据仍不够完整，且预后差距尚未缩小。.

疫情尚未结束。. 在许多主要的归因模型中，日益严重的肥胖和糖尿病问题一再抵消了减少吸烟、降低胆固醇和控制血压所带来的益处。从全球范围来看，心血管疾病在世界许多地区仍在呈上升趋势。.

本版本中，某些数据已被刻意删除或限制。. 一项无法验证的跨队列汇总归因估计值已被删除，而非附带保留说明。全球累计“避免的死亡人数”以非数值形式呈现。 关于55岁以下成年人心肌梗死死亡率上升的说法，已被2026年关于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的院内发病率的具体研究结果所取代。[59] 仍有两项数据需特别说明：表3中人群平均风险因素的变化是针对不同人群和时期的数量级概括，而非来自单一数据源的数值；表5中的时代区间是一种示意性综合，而非单一数据集。.

目前仍真正未知的关键量： 极早期、终身降脂治疗的效果大小；降低Lp(a)水平能否转化为心血管事件发生率的降低；哪些患者能从抗炎治疗中获益；以及增敏素疗法能否在足够大的范围内应用，以显著减轻心代谢负担。.

主要结论的置信度等级

高度自信。. 冠心病和急性心肌梗死的死亡率已大幅下降——较20世纪末美国的基准水平下降了约80–90%——而且 两者都 发病率较低和病死率较低是造成这一结果的原因。.

高度自信。. 降低低密度脂蛋白（LDL）和载脂蛋白B（ApoB）水平、降低血压、戒烟、在适当的急性期和二级预防情况下进行抗血小板治疗，以及及时进行再灌注治疗，均可有效减少冠心病事件和/或死亡。.

信心程度为中等。. 在20世纪70年代至2000年代主要下降时期研究最为充分的高收入人群中，大约 一半到三分之二 冠心病死亡率的改善部分源于人群风险因素的变化，大约 四分之一到五分之二 来自治疗，但各国情况存在显著差异。.

信心程度为中等。. 急性治疗本身通常只能解释 ~5–10% 占冠心病历史死亡率总降幅的比例 在归因模型中，尽管对于确实发生心肌梗死的患者而言，急性期治疗对生存率提高的贡献比例要大得多。.

信心程度为中等至较高。. 在针对各国的具体IMPACT分析中，国际证据所揭示的趋势保持一致：风险因素在治疗前就已显现，且二者均占较大比重。本文未采用任何经过验证的汇总点估计值。.

信心程度为中等至较高。. 双向的自然实验——北卡累利阿和波兰的风险因素呈下降趋势，后苏联时期的俄罗斯则呈上升趋势——支持将人口风险因素的影响解读为因果关系，而非仅仅是相关性。.

信心程度为中等至较高。. 自2011年左右以来，美国和英国在该领域的进展陷入停滞，年轻成人群体中的情况停滞不前，且最新证据表明，18至54岁成年人首次发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的住院死亡率有所上升，[59]，而高血压控制情况的恶化可能是导致这一现象的一个合理因素。.

信心不足。. 1925年至2026年期间，风险因素与治疗之间任何精确的划分；任何确切的、长达一个世纪或全球范围内的“挽救生命”累计数字；以及针对接受1950年代实际医疗手段治疗的假设性现代人群的任何具体死亡率估计值。.

中心合成

1. 冠心病死亡率下降了多少？ 美国经年龄调整后的缺血性心脏病死亡率有所下降 1970年至2022年间的81%, ，以及按AMI编码的死亡率 89%; 经年龄调整的冠心病死亡率下降了大约 1980年至2000年间的50% 仅此一项。有记录显示，各高收入国家的下降幅度在47–84%之间。全球范围内，年龄标准化冠心病死亡率下降了约 1990年至2021年间的32% 而死亡人数却有所增加。.
2. 心肌梗死（MI）的发病率下降了多少？ 总体而言确实如此，但尚无有效的普适性数据，且测量方法存在重大局限。弗雷明汉研究中依据心电图确诊的首次心肌梗死发生率下降了约50%（1960–1999年）； 冰岛的发病率下降了66%（1981–2006）；ARIC研究发现，大多数研究组中每年发病率下降约3–4%（1987–2008）。日本则是发病率上升的反例。尽管如此，发病率下降仍是 更大 在经典MONICA时代，该因素对死亡率下降的贡献约占三分之二。.
3. MI的病死率下降了多少？ 这一差异极为显著。CCU治疗前的医院死亡率约为30%，而同期院内死亡率约为3–7%。弗雷明汉研究发现，经年龄和性别校正后的30天、1年和5年病死率分别约为 60% 下部 1960年至1999年期间。.
4. 在冠心病死亡率的下降中，各因素分别解释了多少比例？ 大约 45–70% 人群风险因素改善; 约 15–40% 预防性及慢性疾病治疗; 约 5–10%（最高可达约12%）直接提供急性及急诊心脏护理; ；以及 几个百分点至约10%的无法解释的残差, ，这不应被理解为医疗体系的贡献。具体到1980–2000年的美国：44% / 37% / 10% / 9%。.
5. 在风险因素改善方面，各方面的贡献是什么？ 该人群的总胆固醇水平约为 10–45% (U.S. 24%) — 历史模型测定的是血清总胆固醇而非ApoB；吸烟量约为 9–48% （美国 12%，英格兰/威尔士 48%）；血压约为 6–22% (美国 20%)；体育活动和饮食大致 5–10% 其中，这些因素是单独建模的，且未与胆固醇和血压重复计算。肥胖和糖尿病导致了 消极地, ，抵消了相当于大约 8% 和 10% 分别反映了美国的衰落。.
6. 以下五项进展可能预防或推迟了最多的冠心病（CHD）死亡病例。. 请注意，相关归因研究文献具体针对的是冠心病死亡率，而非所有心血管疾病死亡率。这是基于多次归因研究的推断，而非经测量的排名表，且该排名仅为数量级上的比较，而非精确排名。.

排名	预售	基础	信心
1	降低血清胆固醇暴露 — 先从饮食和膳食入手，再考虑降脂药物治疗	美国为24%，冰岛为32%，爱尔兰约为30%，瑞典居主导地位；随机对照试验表明，降低LDL可使主要血管事件发生率每mmol/L降低约20%	高
2	减少吸烟与烟草控制	12%（美国）到 48%（英格兰/威尔士）；直接影响首次事件发生率	高
3	降血压, ，无论是人口变化还是药物治疗	各型号间为6–22%；随机对照研究显示，每降低5 mmHg，主要心血管事件减少约10%	高
4	全面的二级预防 — 抗血小板治疗、降脂治疗、血压治疗、ACE抑制剂治疗、康复治疗	尽管该措施仅适用于已确诊的患者，但全国总体死亡率仍下降了8–11%	中等至高
5	急性冠状动脉救治系统 — 冠心病监护（CCU）与除颤、阿司匹林与再灌注、急救医疗服务（EMS）与初级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）	对发病率的影响较小，对病死率则产生了变革性影响；总死亡率下降约5–10%，但这是短期心肌梗死生存率显著改善的主要原因之一	中等至高

在英格兰和威尔士这样吸烟现象普遍的地区，第1位和第2位的排名完全可以对调。如果关注的结局是……，那么急救系统将排名第一。 心脏病发作后的生存率 而不是 人群冠心病死亡率.

归根结底

与他们的祖父母相比，如今的人死于冠心病的可能性大幅降低，原因在于…… 两个根本不同的原因, ，而未能将二者区分开来，正是导致关于这段历史的几乎所有误解的根源。.

首先，他们患心脏病的可能性总体上降低了。. 吸烟率下降了。平均血压下降了。致动脉粥样硬化性胆固醇的暴露水平下降了。饮食环境发生了变化，烟草政策也发生了变化，而且从20世纪70年代和90年代起，抗高血压药和降脂药的作用使这些生物学风险进一步降低。在国际归因研究文献中，这些变化通常可以解释 比急诊心脏病学更能反映历史上的衰退趋势.

其次，一旦发生心脏病发作，药物在防止其导致死亡方面要有效得多。. 冠心病监护病房和除颤治疗有效控制了恶性心律失常。阿司匹林和抗血栓治疗有效抑制了血栓形成。先进行溶栓治疗，随后实施原发性经皮冠状动脉介入治疗（PCI），从而恢复了冠状动脉血流。急救医疗系统缩短了救治延迟时间。二级预防降低了再次发生心血管事件的概率。.

因此，这一拟议的总结——即发病率下降源于整个人群中心血管事件的减少、预防性药物疗效的提高，以及心脏病发作后生存率的显著提升——是 有证据支持，并作三处修改:

1. 是 并非一条放之四海皆准的“五五分”法则. 这种平衡因国家而异，更关键的是，因时代而异。在1980年之前，风险因素的变化可能占了更大比重，因为当时大多数现代治疗方法尚未出现——但冠心病监护室、高血压治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）当时已经发挥了作用，而且目前尚无法对这一时期进行精确的划分。.
2. 急救工作所应得的认可，既比通常所获得的更多，又比通常所获得的更少 — 一方面，因为这是如今心脏病发作存活率大幅提高的主要原因之一；另一方面，因为它仅能解释人群层面死亡率下降的约5–10%。.
3. 这个故事并没有以胜利告终，也不是一部“棘轮式”作品。. 这一下降趋势已停滞，且在55岁以下的成年人中，首次ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的院内死亡率在2011年至2022年间有所上升。[59] 后苏联时期的俄罗斯表明，即使医疗知识丝毫未减，一个国家的心血管健康水平仍可能在不到十年的时间里倒退数十年。进步取决于社会和行为条件，而非由积累的技术所保证。.

最公正的定量总结如下：

在冠心病死亡率下降现象研究最为深入的几十年间，人群危险因素的有利变化通常可解释约45–70%的下降幅度，而药物和外科治疗则解释了约25–45%。 在治疗的贡献中，急性心肌梗死（AMI）的直接抢救通常仅占总人口死亡率下降幅度的5–10%左右；其余部分主要来自慢性治疗、二级预防以及已确诊心血管疾病的管理。 在经典MONICA时代，冠心病死亡率下降的大约三分之二源于冠心病事件减少，约三分之一源于事件发生后的生存率提高。.

换句话说： 现代心脏病学避免了大量死亡，但本世纪在心血管领域的成就远不止于心脏病学本身。人群预防措施降低了冠心病突发事件的发生频率；现代医学则彻底改变了此后发生的情况。.

而这一推论比历史本身更为重要。20世纪取得的诸多成果，很大程度上源于降低了人群接触吸烟、高血压和促动脉粥样硬化胆固醇的风险——同时，急症护理也发生了变革。未来的成果很可能越来越依赖于针对终生累积暴露风险的治疗，而非仅关注中年时期的阈值，以及解决 脂蛋白（a）以及残余的炎症风险，在于应对三十年来一直阻碍进展的肥胖和糖尿病问题——而最重要的是，在于那项看似不起眼的工作：真正将几十年前已被证实有效的疗法提供给患者。.

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按其在正文中首次出现的顺序编号。.

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