摘要

牙周炎牙龈及牙周支持组织的慢性细菌感染和炎症；细菌可能进入血液循环，导致全身C反应蛋白（CRP）水平升高，这使其成为一种尚未被充分认识的心血管炎症风险驱动因素。. 始终与动脉粥样硬化相关 心血管疾病心血管疾病是心脏和血管问题（包括心脏病发作、中风和腿部动脉阻塞）的总称。. （ASCVD）在大范围内的 前瞻性队列前瞻性队列研究招募健康人群，记录其特征，然后进行随访以观察结果。., ，合并后 相对风险相对风险比较了两个组：与那一组相比，这一组的心脏病发作率低30%。. 收敛于 1.14 至 1.26 之间，用于 冠心病冠心病是因动脉粥样硬化斑块积聚导致为心肌供血的动脉狭窄或阻塞，它是全球心脏病发作和心脏性死亡的主要原因。., 心肌梗死请参阅“心脏病发作”以获取完整条目。., ，和 中风当大脑某一部分的血液供应因血管阻塞或出血而中断时，就会发生中风。. 在各项独立的荟萃分析中，该关联在多变量调整后仍然成立，表明 剂量-反应剂量-效应关系意味着某事物的剂量增加会以稳定的梯度产生更大的效应。. 与疾病严重程度和牙齿脱落相关，且有连贯的机制作为支撑： 一过性菌血症一种短暂的状况，即细菌进入血液循环，通常发生在牙科治疗、咀嚼或刷牙过程中；在牙周炎的情况下，来自感染牙龈袋的细菌可能会进入血液循环，并可能与血管壁或心脏瓣膜发生相互作用。., 全身性炎症信号传导, 内皮功能障碍内皮功能障碍是指这层薄薄的内膜无法正常发挥作用。血管无法正常扩张，且屏障的通透性增加。., ，以及免疫交叉反应。随机对照试验表明，牙周治疗可降低 C反应蛋白C反应蛋白，简称CRP，是当身体某处有炎症时肝脏产生的一种物质。该测试的敏感版本 hs-CRP 用于评估心脏风险。. 此外，在12个月和24个月时进行的两项独立试验中，该药物通过类似程度的作用（约0.02–0.03毫米）减缓了颈动脉内膜-中膜增厚。.

以上内容均无法证明 因果关系因果关系意味着一件事实际上促使了另一件事发生。它不同于相关性，相关性仅意味着两件事倾向于同时出现。.. 针对牙周炎采用遗传工具的孟德尔随机化分析未发现其对……有影响 冠状动脉疾病冠状动脉疾病是为心脏肌肉提供血液的动脉内发生斑块聚积。., 中风，或 亚临床动脉粥样硬化亚临床动脉粥样硬化是指虽然存在斑块，但尚未引起任何症状或事件。.. 观察性研究文献存在高度异质性，主要存在严重的偏倚风险，且有确凿证据表明 发表偏倚发表偏倚是指具有显著阳性结果的研究往往会被发表，而没有发现结果的研究则悄然消失的倾向。.. 在……中检测牙周病原体DNA 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块是动脉壁内脂肪沉积物的另一个词——本质上是斑块的同义词，在研究文献中更常使用。. 这一观点与设计严谨的阴性研究结果相矛盾。一项以心血管终点为指标的随机试验——PREMIERS（涉及280名卒中后患者）——得出的结果是 风险比风险比用于比较两组事件发生的速度。0.75 的比率意味着治疗组的事件发生率是对照组的三分之四。. 为0.65（95%置信区间为0.30–1.38）：结果方向上有利，但统计学上尚无定论，且预先设定为不优于对照组。.

本综述将已知事实与推测区分开来，并将牙周 炎症炎症是免疫系统对损伤或被视为入侵物的物质所做出的反应。它会带来肿胀、发热和清理细胞。. 在以apoB为核心的模型中， 动脉粥样硬化发生动脉粥样硬化形成是斑块形成的逐步过程。., ，并为两个关键命题分配了明确的置信度得分。.

1. 口腔疾病的定义

此处的“精准”并非吹毛求疵。通俗读物中出现的诸多混淆，大多源于将“牙龈疾病”视为一种单一病症。.

牙科 斑块斑块是胆固醇、免疫细胞、瘢痕组织和钙质在动脉壁内部的沉积。. 是一种附着在牙面上的结构化微生物生物膜。它并非食物残渣，也无法通过漱口清除。如果任其发展，它会逐渐成熟，并演变为一种菌群失调、富含厌氧菌的微生物群落。.

牙结石 牙结石是由唾液中的钙和磷酸盐矿化形成的牙菌斑。它无法通过刷牙清除，并为后续牙菌斑的积累提供了附着表面。牙结石是导致牙菌斑滞留的因素，本身并非引起牙龈炎症的微生物病因——这一区别值得明确。.

牙龈炎 是一种由牙菌斑引发、仅限于牙龈边缘的可逆性炎症。临床表现为红肿及探诊出血。 尚未出现结缔组织附着丧失，也未发生骨吸收。在现行分类体系中，探诊出血位点数≥10%即定义为完整牙周组织的牙龈炎，其中10–30%为局限性，>30%为泛发性 [60]. 牙龈炎在充分控制牙菌斑的情况下可自行消退，且发病率极高。它不会导致新的与牙周炎相关的附着丧失或骨质流失，且既可发生在完整的牙周组织上，也可发生在先前曾受损但经治疗后已稳定的牙周组织上。.

生物膜与牙龈炎之间的因果关系是通过实验确立的，而非推断得出的。Löe、Theilade 和 Jensen 让健康志愿者停止口腔卫生护理，观察牙菌斑积聚和牙龈炎症的发生，随后恢复口腔卫生护理，并观察到症状消退 [33]. 这种“同一受试者内”的停用与恢复设计，是口腔疾病研究中能提供的最接近因果关系实验验证的方法，这也正是将牙菌斑描述为“病因”而非“相关因素”的原因。请注意它确切证明了什么：牙菌斑会导致 牙龈炎. 仅凭这一点并不能证明牙菌斑会导致牙周炎，因为牙周炎的发生除了需要牙菌斑外，还需宿主的易感性以及一定的时间。.

牙周炎 是一种破坏性炎症性疾病，易感人群中可能发生。炎症浸润向牙尖方向扩展，牙龈缘上皮发生移位，并伴有结缔组织附着及牙槽骨的丧失。 2018年分类标准将病例定义为：两颗或更多非相邻牙齿出现牙间临床附着丧失；或者两颗或更多牙齿出现≥3毫米的颊侧/舌侧附着丧失且牙周袋深度>3毫米——在每种情况下，均需排除牙龈退缩、 龋齿和牙根骨折等非牙周病因后，即符合诊断标准。该分类法根据严重程度和复杂性（I–IV）对牙周炎进行分期，并 成绩GRADE（推荐分级、评估、发展与评价）是一个广泛使用的框架，用于评定临床发现背后证据的确定性，根据研究设计、偏倚风险、一致性、直接性和结果精确度等因素，将其划分为高、中、低或极低。. 按增长率来划分，以及 风险因素危险因素是指会增加您患病几率的因素——例如高胆固醇颗粒、高血压、吸烟、糖尿病、家族病史。. (A–C)，其中 吸烟吸烟会损害血管内壁，升高血压，使血液更容易凝固，并加速斑块生长。. 并将血糖控制明确纳入作为分级修正因子 [59].

牙周袋 这是由附着丧失所导致的病理性加深的牙沟。这是最具全身性意义的解剖学特征：发炎且常伴有溃疡的牙周袋上皮覆盖在血管丰富的结缔组织基底上，细菌及其代谢产物可由此界面进入血液循环。.

临床附着丧失（CAL）衡量累积牙周破坏程度的标准临床指标，用于量化牙龈组织与牙齿之间的附着面相较于正常位置退缩的程度；它是诊断和分期牙周炎的参考指标。. 是衡量累积破坏程度的基准指标。. 牙槽骨吸收 是其放射学表现。.

探查时出血（BOP）一种通过轻柔探查牙龈袋来评估的临床体征；出血表明存在活动性牙龈炎症，而某处持续无出血通常表明牙周状况稳定——尽管吸烟可能会抑制出血，从而掩盖病情。. 表明存在活动性炎症。这是牙龈炎症的标准临床体征，如果某处牙龈反复未见出血，通常可视为良好征兆。但有一项重要例外：吸烟会通过血管收缩和免疫反应改变来抑制牙龈出血，因此吸烟者牙龈未见明显出血并不意味着牙周健康。.

牙齿脱落 是疾病晚期的下游指标，但该指标存在混淆因素。牙齿的脱落既可能由龋齿、外伤以及基于治疗可及性的拔牙决策引起，也可能由牙周炎导致。那些将牙齿数量作为牙周炎替代指标的队列研究，其测量对象实际上比牙周组织破坏更为广泛，这削弱了相当一部分流行病学文献的可信度。.

为什么牙周炎在心血管领域的文献中占据主导地位。. 有三个原因。牙龈炎的患病率极高，这限制了其在 队列研究一项队列研究对一大群人进行长时间的跟踪调查，记录他们的饮食或行为习惯，并在多年后观察其健康状况。.. 牙龈炎只会造成小范围的溃疡，因此其可能导致的全身性炎症负担较低。而且牙龈炎具有暂时性和波动性，因此并不符合动脉粥样硬化形成所需的持续数十年之久的暴露条件。 并非所有牙龈炎患者都会进展为动脉粥样硬化；其进展需要菌群失调的生物膜、宿主易感性、失调的免疫反应、环境暴露以及时间的共同作用。.

2. 牙周病的病因和危险因素

区分因果关系与相关性至关重要，因为…… 混杂的混杂是指一个隐藏的第三个因素使两个不相关的事件看起来有关联。. 心血管问题的结构完全取决于此。.

因数	角色	优势与解读
菌群失调的牙菌斑	牙菌斑性牙龈炎的诱发因素；牙周炎发病机制中的必要组成部分	因果的。. 关于暂停/恢复的实验性证据 [33]; 必要但非充分
牙菌斑控制不力	促进生物膜的积累和成熟	因果暴露。. 可直接干预；改善可逆转牙龈炎
吸烟	强有力的风险和疾病进展影响因素；会损害中性粒细胞功能，减少牙龈血流量，降低治疗反应，并掩盖出血症状	因果的。. 与剂量相关；纳入牙周分级体系。同时也是ASCVD的一个强有力的独立病因——核心 混杂因素混杂因素是一种与所研究的暴露因素（如TMAO）和结局（如心脏病）都相关的变量，它使得两个变量看起来互为因果，而实际上是由第三个因素在起作用。文章将肾功能、胰岛素抵抗、全身性炎症和年龄列为主要的混杂因素，这些因素夸大了高TMAO在……中的表观心血管风险。
糖尿病糖尿病是一种血糖持续过高的疾病，其原因要么是身体产生的胰岛素太少，要么是身体对自身产生的胰岛素停止产生反应。. / 血糖控制	强易感性和疾病进展修饰因子；双向性	因果的。. 明确的评分修饰因子。Cochrane发现，有中等确定性的证据表明，牙周治疗可改善糖化血红蛋白（HbA1c）水平
宿主炎症反应	组织破坏主要由宿主介导（基质金属蛋白酶、RANKL驱动的破骨细胞活化）	因果机制。. 高反应性表型进展更快
年龄	强风险指标	大多并非由独立的生物学原因引起。. 反映 累积暴露累积暴露量是指你的一生中动脉所浸泡的有害胆固醇颗粒的总量——即浓度乘以时间。., 免疫衰老随着年龄增长，免疫系统功能会逐渐下降，包括清除受损细胞和消除炎症的能力减弱，这导致动脉粥样硬化斑块持续存在并不断增大，而非得到有效控制。., 共病，以及一生中失去依恋的机会
遗传学遗传学是研究你从父母那里遗传了什么科学。.	改变磁敏感性	部分。. 牙周炎具有遗传因素，但不同研究设计得出的估计值差异很大，且已知的变异仅能解释一小部分易感性。全基因组关联分析（GWAS）中各位点单独解释的变异量很小——这一局限性在第4.6节中起到了决定性作用。
肥胖症肥胖是指体内脂肪过多，从而影响健康。. / 代谢功能障碍	相关的炎症-代谢调节因子	可能的贡献者。. 观察性证据充分；部分孟德尔随机化研究支持脂肪沉积特征的因果效应
药物	牙龈增生（苯妥英钠、环孢素、某些钙通道阻滞剂）；多种药物类别的口干症	间接的。. 这会使牙菌斑控制变得复杂，而非导致牙周炎
口干／唾液分泌减少	消除了一项重要的保护机制	间接修饰语。. 药物治疗、放射治疗、舍格伦综合征、糖尿病
饮食与营养	精炼 碳水化合物碳水化合物是食物中的糖类和淀粉——包括面包、米饭、面食、水果、土豆和糖果。. 促进菌群失调性生物膜的形成；严重的维生素C缺乏会直接损害牙龈胶原蛋白	与生物膜、吸烟和血糖控制相比，其作用较弱
社会经济地位与医疗保健可及性	影响暴露和治疗的强有力决定因素	大多数情况下并非由生物学原因引起 — 影响生物膜控制、专业护理、吸烟和饮食的因素。与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）存在独立关联。仅靠收入和教育水平等传统变量难以全面反映这一情况

混杂因素的结构

吸烟、糖尿病、肥胖、年龄、社会经济地位以及医疗保健可及性，均会导致或强烈预示 两者都 牙周炎与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。这并非偶然的重叠，而是数据中突出的特征。任何观察到的、达到实际报告程度的那种牙周炎与ASCVD之间的关联，都必须结合一种完全能够产生这种关联的混杂因素结构来加以解释。.

3. 与心血管疾病的关联

汇总估计值

三项采用不同研究数据集和方法的独立荟萃分析得出的效应范围均集中在较窄的区间内：

来源	研究／参与者	结果	汇总估计值（95%置信区间）
Larvin 2021 [34]	32个队列（其中30个合并分析）	所有心血管疾病	RR 1.20 (1.14–1.26)
		CHD	RR 1.14 (1.08–1.21)
		中风	RR 1.24 (1.12–1.38)
		小米	RR 1.12 (0.96–1.30) — 不显著
		重度牙周病	RR 1.25 (1.15–1.35)
郭 2023 [5]	39 个队列 / 4,389,263	梅斯	RR 1.24 (1.15–1.34)
		CHD	RR 1.20 (1.12–1.29)
		小米	RR 1.14 (1.06–1.22)
		中风	RR 1.26 (1.15–1.37)
		心脏性死亡	RR 1.42 (1.10–1.84)
		全因死亡率全因死亡率是指死于任何原因的死亡，而不仅仅是心脏病——这是研究能够衡量的最广泛、最难作假的结局。.	RR 1.31 (1.07–1.61)
Janket 2003 [27]	9个队列	未来的化学气相沉积（CVD）	RR 1.19 (1.08–1.32); 1.44 (1.20–1.73) 如果年龄≤65岁

各项独立分析结果的一致性，确实是反驳纯粹随机关联的有力证据。但这并非反驳存在共同系统性偏倚的证据：这些综合分析所依据的原始研究存在重叠，而该文献中普遍存在的偏倚会同样地传播到所有研究中。.

有三项资格要求经常被忽略，但其实不该如此。. 首先，Larvin研究的异质性指标I²为97.3%——该汇总点估计值综合了结果不一致的研究。其次，在纳入的32项研究中，有21项被评定为 关键的 偏倚风险由 ROBINS-I一种标准化工具（非随机干预研究偏倚风险评分量表），用于在系统综述中评估每项观察性研究存在偏倚的风险程度；在Larvin的荟萃分析中，纳入的32项研究中有21项被评定为“极高风险”，其余为“高风险”，无一项被评定为“低风险”。. 其余11个面临严重风险；没有一个被评定为低风险或中等风险。第三，正式测试发现 显著的发表偏倚 （Egger系数 β = 2.91，P = 0.004）。一项研究文献若在整个过程中均存在严重的偏倚风险且存在明显的发表偏倚，且其汇总效应值为 1.20，则无法据此推断因果关系。.

第四，另有一点：Larvin 发现，临床诊断的牙周病与自我报告的牙周病在心血管疾病（CVD）风险方面并无差异（RR 0.97，0.87–1.07）。这一发现表明，诊断方法并未对两者之间的关联产生可检测到的影响。这一结果对采用自我报告的队列研究而言是令人放心的。 但另一层解读则不那么令人放心：如果未经校准的自我报告暴露数据得出的估计值与经过校准的临床检查结果相同，那么这种关联可能反映的不仅仅是牙周破坏，还可能涉及更广泛的因素——如整体健康素养、医疗参与度或社会经济地位。荟萃回归无法区分这些解读，因此任何一种解读都不应被视为定论。.

2024年 伞形评价对某一主题的多项现有Meta分析进行的系统评价，提供了跨越众多研究的高水平证据综合；在文章中被引用以总结关于植物性饮食与心血管结局的研究结果。. 的 系统评价系统评价使用预先声明的方法搜寻关于某个问题的每一项研究，然后用一致的标准对其进行评估。. 得出结论认为，虽然这种关联在各项研究中均被一致观察到，但各项原始研究在方法学上的异质性使得无法确定因果关系 [6]. 2026年 元分析Meta分析通过统计学方法将许多独立研究的结果合并为一个总体估计值。. 在30项队列研究中，有研究报告的风险比（HR）为1.31（95%置信区间[1.13–1.48]）[58]; 其主要汇总分析的暴露范围刻意涵盖了更广泛的牙周及口腔健康类别，而非仅限于经临床诊断的牙周炎，且异质性显著，因此应结合郭和拉尔文的研究一并阅读，而非将其与该研究合并分析。.

值得关注的个别队列

PAROKRANK 是一种经过仔细表型鉴定 病例对照研究病例对照研究首先选取已患某种疾病的人群，再寻找特征相似但未患该疾病的人群，并回溯性地分析两者之间的差异。. 并进行前瞻性随访 [7]. 该研究招募了805名75岁以下首次发生心肌梗死的患者，以及805名在年龄、性别和地理区域方面与之匹配的对照组，所有受试者均接受了包括全景X光摄影在内的标准化牙科评估，并收集了约100个潜在混杂因素。牙周炎与首次心肌梗死存在独立关联。 对1,587名参与者进行的预先计划的长期随访[8] 记录了全因死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中以及 心力衰竭心力衰竭是指心脏无法充分泵血以满足身体的需求。这个名称具有误导性——它并不意味着心脏已经停止跳动。. 在985名牙周健康参与者中，有187人住院（19%），而在602名牙周炎患者中，有174人住院（29%；P<0.0001）。调整后的风险比为 1.26（95% 置信区间 1.01–1.57；P=0.038）. 有两个特点缓和了这一点： 置信区间的置信区间是与研究发现统计上兼容的值的范围。. 下限接近1，且调整因素仅包括年龄、吸烟和糖尿病——这一范围比基线时收集的约100个变量要窄，这为……留下了更大的空间 残余混杂因素在观察性研究中，即使经过统计调整，仍会存在偏倚，这是因为某些共同的风险因素——如贫困、吸烟或糖尿病——无法被完全测量或剔除；当相对风险值较低（如1.20）时，仅残余混杂因素就完全可能解释所观察到的全部关联。. 超出了该研究设计所允许的范围。.

SCAPISSCAPIS（瑞典心肺生物影像研究）是一项针对25,000多名年龄在50至64岁之间、无已知冠心病史的瑞典成年人的大型人群影像学研究，该研究通过冠状动脉CT血管造影发现，42%的参与者患有动脉粥样硬化，约5%的参与者患有显着狭窄。. (2026) 是迄今为止规模最大的影像学队列研究 [9]. 在29,056名瑞典受试者中，有6%人（n=1,809）患有重度牙周炎，且该病与重度 冠状动脉钙化积分冠状动脉钙化积分（简称CAC积分）通过快速CT扫描测定心脏动脉中硬化斑块的含量。无需造影剂，无需扎针，大约需要十分钟。. （CACS ≥301，比值比 1.69，95% 置信区间 1.39–2.06）以及严重节段受累评分（>4 个节段，比值比 1.40，1.17–1.67），其中个体间的关联最为显著 没有 伴发龋齿。牙周炎还与心脏CT检查中心外膜脂肪组织衰减值较低相关（β = −0.27 HU，−0.48 至 −0.05）， 这是血管周围炎症的影像学特征，且与新发冠心病的风险增加（HR 1.42，1.03–1.97）相关，其中部分风险由冠状动脉介导。 动脉粥样硬化动脉粥样硬化是导致大多数心脏病发作和许多中风的疾病。胆固醇颗粒卡在动脉壁内，身体派出免疫细胞进行清理，经过多年，这些杂质硬化成斑块。..

这是一项特别具有信息价值的观察性研究设计，因为它整合了牙科表型、, 冠状动脉成像无创或有创技术——例如定量冠状动脉造影术或血管内超声——用于显示冠状动脉内斑块的大小和特征；Ornish和Esselstyn的工作值得注意之处在于，他们使用的是客观的冠状动脉成像，而不是仅仅依赖症状或事件数据。., ，作为一种炎症成像标志物，与某队列研究中冠心病的发病存在关联，且按龋齿程度分层后的研究结果在一定程度上反驳了“口腔健康差即全身健康差”这一纯粹的混杂因素假设。研究人员自己将重度牙周炎界定为一种 标记 冠心病风险增加；该研究设计无法证明牙周炎导致了影像学异常或相关事件。随附的社论也持相同观点，认为机制和因果关系问题尚未解决 [53].

ARICARIC（动脉粥样硬化风险社区研究）自20世纪80年代末以来一直在对数千名美国成年人进行追踪调查。. 在一组经临床检查的队列中，按亚型对缺血性脑卒中进行了研究 [35]. 在调整了年龄、性别、种族、研究中心、BMI等因素后，牙周病分级与心源性栓塞性脑卒中（HR ≈ 2.6，1.2–5.6）和血栓性脑卒中（HR ≈ 2.2，1.3–3.8）相关，, 高血压高血压是高血压病的医学术语。., 糖尿病, 低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）是将胆固醇输送至全身血液的主要颗粒，也是积聚在动脉壁上的主要颗粒。., 吸烟状况以及 包-年吸烟包年数是累积烟草暴露量的标准化测量指标，其计算方法是将每天吸烟的包数乘以吸烟的年数；文章将其作为思考累积载脂蛋白B（apoB）暴露的概念模型，并指出这两种指标都是对终生暴露的不完美总结，但都比单一的当前测量值具有更高的预后价值。., ，以及受教育程度。定期接受牙科护理与缺血性中风风险较低相关（HR ≈ 0.77，0.63–0.94）——这种观察性关联特别容易受到“健康使用者偏倚”和“医疗服务可及性”混杂因素的影响。.

已确诊的心血管疾病。. 一项对1,002例经血管造影确诊的心血管疾病（CVD）患者进行的10年随访研究发现，重度牙周炎与心肌梗死复发、卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）或心血管死亡相关，调整后风险比（HR）为1.26（1.00–1.58）——该置信区间的下限接近1。 每天刷牙超过一次（HR 0.74，0.57–0.97）和进行牙间隙清洁（HR 0.71，0.52–0.99）与复发率降低相关，但这些结果同样容易受到“健康使用者混杂”因素的影响 [36].

外周动脉疾病外周动脉疾病是斑块导致腿部动脉狭窄。. 相关文献较少。一项针对韩国全国范围的匹配队列研究显示，牙周炎组与对照组相比，外周动脉疾病（PAD）的发病率分别为每1,000人年2.40例和2.08例，风险比（HR）约为1.15（1.07–1.23）——绝对差异较小。.

死亡率。. Romandini及其同事汇总了57项研究，涵盖48个队列和571万名参与者，报告称牙周炎的全因死亡率相对风险（RR）为1.46 （95%置信区间 1.15–1.85），牙周炎相关的心血管死亡率相对风险（RR）为1.47（1.14–1.90）[37]. 该研究被2026年美国心脏协会（AHA）声明引用为主要死亡率参考依据。郭的汇总估计显示，心脏性死亡的风险比（RR）为1.42（1.10–1.84），全因死亡率的风险比（RR）为1.31（1.07–1.61）[5].

单纯牙龈炎

最大的相关数据集是一项韩国全国性队列研究，该研究纳入了3,779,490名基线时无心血管疾病的受试者，随访中位时间为10.4年，期间共发生17,942例新发心血管事件 [18]:

• 仅牙齿缺失：中风的调整后风险比（aHR）为 1.09（1.04–1.15）
• 牙龈炎合并牙齿缺失：中风的调整后风险比（aHR）为1.12（1.04–1.20）；心血管疾病（CVD）的调整后风险比（aHR）为1.08（1.03–1.14）
• 仅患有牙龈炎：中风的调整后风险比（aHR）为1.05（1.01–1.10），且仅见于50岁及以上人群

基于索赔数据的暴露定义，在某个年龄分层中仅针对单一结局得出的aHR为1.05，该值处于可检测阈值，且完全在残余混杂因素的范围内。在心血管讨论中将“牙龈炎”和“牙周炎”互换使用并非简化，而是错误。.

混杂因素的影响有多大？

汇总效应大致为20%的相对增加。在基线十年ASCVD风险为10%的人群中，这相当于约2个绝对百分点——即十年内每1,000人中约有20例额外事件，, 如果这种关联完全是因果关系的话.

暴露组中，当前吸烟、血糖控制不佳、肥胖、低收入、低教育水平以及就医频率较低的情况更为普遍。多变量调整考虑了上述各项中可测量的部分，但未涉及：

• 混杂因素中的测量误差。. 吸烟状况通常按“从未吸烟”、“曾吸烟”和“目前吸烟”进行分类。包年数、吸烟强度以及戒烟以来的时间通常无法获得。鉴于对终身吸烟暴露情况的记录并不完善，吸烟带来的残余混杂因素可能在很大程度上解释了这种程度的关联。.
• 社会经济地位中未被测量的维度。. 社区资源匮乏、饮食环境、职业暴露、慢性心理社会压力、医疗服务的连续性。.
• 反向因果关系反向因果关系是指箭头指向相反的方向——是疾病导致了暴露，而不是暴露导致了疾病。. 以及共同的脆弱性。. 全身性疾病会削弱口腔卫生能力；健康状况的恶化既先于牙齿脱落，也先于 心脏事件心血管试验中用作结果终点的临床显著心脏相关事件——包括心肌梗死、不稳定型心绞痛和心脏性死亡。..
• 健康用户偏差。. 就诊牙科的人还会按医嘱服药，并前往心脏科进行随访。.

Janket的元回归估计显示，残余混杂因素使汇总估计值高估了约12.9%，而使用牙周替代指标则使其低估了29.7% [27]. 这些是2003年一项分析得出的、基于特定模型的估计值，仅用于说明趋势方向，而非最终结论。.

FINRISK 提供了一项更具启发性的观察结果。在一项前瞻性分析中，对牙周病原体的抗体反应增强可预测心血管疾病（CVD）的新发病例（报告的危险比为 1.87，95% 置信区间为 1.13–3.08），但当血清脂质纳入模型后，大多数关联均减弱至无统计学意义；仅内毒素/高密度脂蛋白HDL，即高密度脂蛋白，是通常被称为"好胆固醇"的颗粒。它从组织中清除胆固醇并将其运送回肝脏。. 该比率仍具有独立预测作用 [38]. 牙周炎症暴露与脂质生物学在统计学上存在如此密切的关联，以至于任何人若将其视为可分离的风险途径，都应保持谨慎。.

客观总结： 这种大小的效应在已知混杂结构可能产生的范围内。这并不意味着它就是混杂因素。这意味着迄今为止开展的观察性研究无法区分这两种可能性。 更完善的观察性研究——包括阴性对照结果、重复暴露测量、定量偏倚分析以及跨研究设计的三重验证——能够有效强化或削弱这一推论，但没有任何一种观察性研究设计能够单独解决这一问题。.

4. 牙周病真的会加重动脉粥样硬化吗？

4.1 假设的途径

牙菌斑
↓
牙龈炎 → [易感宿主 + 持续暴露] → 牙周炎
↓
溃疡性牙周袋上皮
↓ ↓
一过性菌血症      白介素-6白介素-6（或称IL-6）是免疫系统用来在全身传播炎症信号的信号分子。., TNF-α, CRP
↓ ↓
先天免疫和内皮细胞活化
↓
氧化应激氧化应激是破坏性反应分子与身体中和这些分子的能力之间的一种失衡。. · 一氧化氮功能障碍 · 白细胞黏附白细胞附着于血管内皮表面的过程，这是动脉粥样硬化形成的关键早期步骤；一氧化氮和完整的糖萼通常会抑制这种黏附。.
↓
载脂蛋白B载脂蛋白B（ApoB）是一种存在于每个可能卡在动脉壁并导致斑块形成的胆固醇颗粒外侧的蛋白质。其中每一个颗粒都恰好携带一个ApoB。. 脂蛋白脂蛋白是一种微小的颗粒，负责在血液中输送脂肪和胆固醇。由于脂肪不溶于水，它需要蛋白质外壳包裹才能在血液中运输。. 保留在 动脉动脉是一种将血液从心脏输送到全身的血管。. 血管壁 → 斑块 → 炎症、进展
↓
斑块破裂动脉粥样硬化斑块的破裂、撕裂或表面侵蚀，从而引发局部血栓形成；在MINOCA中，斑块可能过于微小，无法导致≥50%的狭窄，且由此形成的血栓可能在血管造影前溶解或形成栓子，导致血管表面上看似通畅。. / 血栓形成血栓形成是血液在血管内凝结形成血块。.
↓
MI · 缺血性脑卒中 · 外周动脉疾病

人体研究支持该通路中的若干组成部分，尽管各条箭头所依据的证据强度存在显著差异。该箭头 转为 关于“斑块盒”——即牙周炎症相对于apoB滞留对人类动脉粥样硬化形成所作的定量贡献——这一观点仅为假设，并未经过实测 [1]. 这就是该领域内所有分歧的全部。.

4.2 全身性炎症

牙周炎与C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平轻度升高有关。2026年美国心脏协会（AHA）的声明指出，慢性低度全身性炎症的表现为：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平升高，而抗炎介质（如 脂联素脂联素是一种脂肪因子，通过激活AMPK来增强胰岛素敏感性并促进脂肪酸氧化；随着内脏脂肪的积聚，其循环水平会下降，这使得低脂联素成为心脏代谢风险的早期指标。., ，作为主要间接机制 [1].

干预性证据量化了其程度，且三项独立的系统综述结果高度一致：

综述	设计	CRP效应
卢特拉 2023 [14]	荟萃分析，19项为期6个月的随机对照试验（共26项试验，总样本量n=2,579）	−0.69 mg/L（−0.97 至 −0.40）, I²=66%
《BMC口腔健康》2024年 [39]	荟萃分析，21项随机对照试验	−0.63 毫克/升（−1.02 至 −0.24）, I²=66%；GRADE 低 确定性
2025年《Umbrella》综述 [40]	各系统综述中重新计算的随机效应	−0.58 毫克/升（−0.91 至 −0.25）

6个月时数值趋于约−0.6 mg/L，这是该领域较为可靠的定量发现之一。有两点注意事项比点估计值更为重要：基线C反应蛋白（CRP）水平高于3 mg/L的受试者，其降幅最大；而在那四项评估12个月或更长时间后CRP水平的试验中，, 未检测到汇总治疗效应 [14] — 仅在极小的一部分样本中未显示出疗效的持久性，这与已证实的疗效回归至基线水平并不相同。.

这足以产生影响吗？ 有两点观察结果表明应持谨慎态度。首先，从绝对值来看，这种程度的降低幅度并不大，而且C反应蛋白（CRP）水平下降与事件发生率降低之间的关系并不直接： 他汀他汀类药物可减缓肝脏用于制造胆固醇的酶的活性。作为回应，肝脏会从血液中清除更多的胆固醇，这正是真正益处所在。. 治疗效果与apoB和LDL-C的降低密切相关，而伴随的抗炎效应所作出的独立贡献仍存在争议，尚未达成共识。其次，该效应在六个月后便不再持续。而动脉粥样硬化的形成过程则持续数十年之久。. 这是一种推论，而非已证实的结论, ，但一个 生物标志物生物标志物是身体中可测量的、能反映健康或疾病状况的事物——例如实验室化验值、扫描结果或血压读数。. 一种在12个月内无法检测到的变化，很难成为一种必须在40多年间逐步积累的机制。.

托内蒂（Tonetti）试验从另一个角度印证了这一观点：无论是在第2个月（1.4 mg/L；−1.0 至 1.8）还是第6个月（1.4 mg/L；−1.0 至 2.0），各组间C反应蛋白（CRP）水平的差异均未达到统计学显著性，尽管此时血管功能已明显改善 [12]. 无论是什么带来了这种血管益处，都可以确定并非C反应蛋白（CRP）所致。.

关于IL-6的研究结果总体上趋于一致；而TNF-α的结果则变化较大。BMC 2024年的荟萃分析发现，IL-6水平降低的证据确定性为中等；而IL-1β或TNF-α的汇总数据未显示出具有统计学意义的降低，且这些结果的证据确定性较低 [39].

4.3 菌血症

源自口腔的短暂性菌血症是真实存在的，且已有充分文献记载。虽然它会在牙科治疗过程中发生，但在日常活动中——如咀嚼、刷牙、使用牙线——的发生频率要高得多，因为这些活动每天都会进行多次。在牙周炎中，溃疡性牙周袋上皮提供了一个巨大且长期处于炎症状态的入侵通道。.

Forner 及其同事在人类受试者中对此进行了直接定量研究：与患有牙龈炎或牙周健康的受试者相比，患有牙周炎的受试者在刮治后出现菌血症的频率显著更高，且菌血症的程度也更严重，其严重程度与牙龈炎症、牙菌斑评分以及探诊出血呈相关性 [41].

2026年美国心脏协会（AHA）的声明将此描述为主要的直接机制：口腔病原体的全身性传播，包括 牙龈卟啉单胞菌 以及 伴放线菌（Aggregatibacter actinomycetemcomitans）, ，以及脂多糖和牙龈蛋白酶等致病因子，能够引发内皮功能障碍和血管炎症 [1].

正确的推论并不是说刷牙很危险。. 事实恰恰相反：长期处于炎症状态且有出血的牙周表面更容易让细菌侵入，而保持牙周健康则能减少这种接触面。这也正是为什么心内膜炎防治指南更强调日常口腔卫生，而非术中抗生素治疗 [19].

反方观点依然重要：即使在没有牙周炎的人群中，也会发生一过性口腔菌血症——其发生频率和程度因活动程度和牙周状况而异——而且绝大多数病例都会自行消退，不会造成任何后果。.

4.4 动脉粥样硬化斑块中的细菌——文献中存在真正的矛盾

这正是该领域最不坦诚之处，也是本文件的两份草稿之间存在最有益差异的地方。.

阳性结果。. 科扎罗夫及其同事证明了 牙龈嗜血杆菌 以及 A. 伴生放线菌 从颈动脉斑块匀浆中分离出的细胞虽未能直接培养成功，但在体外仍能侵入宿主细胞，表明其具有存活能力 [22]. Haraszthy 及其同事报告了在动脉粥样硬化斑块中鉴定牙周病原体的情况 [23].

旨在发现该现象的研究却得出了否定结论。1. 根据要求，将"Mainland"译为"大陆"，并保留原文的"Negative findings"译法（"否定结论"），保持"研究"、"发现"、"结论"等术语的一致性；. Aimetti 及其同事对晚期慢性牙周炎患者的牙龈下牙菌斑和颈动脉粥样斑块进行了检测。所有牙龈下样本均对至少一种目标微生物呈阳性，其中 T. forsythia 69.7%, 牙龈嗜血杆菌 63.6%, T. denticola 54.5%, P. intermedia 45.4%, A. 伴生放线菌 33.3%. 在……中检测到了细菌DNA。 31/33 动脉内膜切除术标本。. 均未检测出牙周病原体DNA阳性 [42]. 这一结果并非灵敏度不足——该检测在同一份样本中检测到了大量细菌DNA。只是检测出了错误的细菌。.

Cairo及其同事针对26名有牙患者和26名无牙患者进行了对照研究，这些患者均接受了颈动脉内膜剥脱术。来自有牙受试者的牙龈下组织样本显示 T. forsythensis 79%, F. nucleatum 63%, P. intermedia 53%, 牙龈嗜血杆菌 37%. 在两组的任何颈动脉样本中均未检测到牙周细菌DNA [43].

菲恩及其同事专门着手研究，旨在确定是否…… 可行的 可从动脉粥样硬化病变中分离出口腔细菌 病变在心脏病学中，病变是指使冠状动脉狭窄的局灶性动脉粥样硬化斑块，通常用其导致的管腔阻塞百分比来描述。文章描述了在处理了最关键的病变之后，剩下的四个残余病变，其血管直径太小而无法容纳支架。.. 针对目标牙周病原菌的培养结果为阴性，但在所检测的标本中，通过PCR检测到了细菌DNA [44]. 检测结果与存活率并非同一项发现，本研究直接将二者区分开来。.

为什么这不能证明因果关系。. 五个理由，每个理由都足以成立：

1. 相关文献自相矛盾, ，而且那些结果为阴性的研究，其证据强度并不明显弱于结果为阳性的研究。.
2. 检测不等于归因。. 牙菌斑中的细菌DNA仅能证实其存在，而非其致病作用。.
3. 反向殖民化。. 另一种解释是，检测结果反映的是已存在病变组织上的继发性沉积或定植，而非动脉粥样硬化的起始：发炎且发生新生血管形成的斑块，其结构已受破坏 内皮内皮是每条血管内侧极薄、光滑的内膜。它只有单细胞厚。. 是一个有利的利基市场。.
4. 非特异性和污染。. 从血管样本中提取的细菌特征并非口腔微生物所特有，且低生物量测序极易受到试剂和实验室污染的影响 [61]. 该文献中对污染的控制措施各不相同，且较早的研究通常是在现行标准方法确立之前进行的。.
5. 这 肺炎衣原体 C. pneumoniae 该病原体在斑块中被发现，显示出强烈的血清流行病学关联性，在动物模型中效果显著，并由此催生了一整套研究计划。然而，随后针对心血管患者开展的大规模随机抗生素干预项目未能证明其对心血管有益。这是一个发人深省的先例，表明微生物检测、观察性关联以及机制上的合理性，即便三者兼备，也并不能保证针对该病原体的干预措施能带来心血管益处。.

发现 牙龈嗜血杆菌 动脉粥样硬化斑块中的DNA最多只能证明曾接触过该物质。. 这并不能证明其会引起定植、存活、生物活性、迁移方向，或导致动脉粥样硬化的加速。.

4.5 内皮功能障碍与血管结构

Tonetti 等，《新英格兰医学杂志》2007年 将120名重度牙周炎患者随机分为两组，分别接受强化牙周治疗或社区护理 [12]. 研究结果呈现双相特征，且具有启发性：

• 24小时后，血流介导的舒张为 较低 在强化治疗组中（绝对差值为1.4%；范围为0.5–2.3；P=0.002），C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、可溶性E-选择素和冯·维勒布兰德因子水平均较高。强化牙周治疗会引发急性全身性炎症反应和急性内皮功能障碍。.
• 在第60天时，强化组的FMD值更高（0.9%；0.1–1.7；P=0.02）。.
• 在第180天时，该差异为2.0%（1.2–2.8；P<0.001），并与牙周状况的改善呈正相关（r=0.29，P=0.003）。.

Czesnikiewicz-Guzik 等，EHJ 2019 研究发现，在高血压患者中，FMD在两个月时改善了约1.7个百分点 [11].

Kapellas 等，Hypertension 2014 将273名患有牙周炎的澳大利亚原住民随机分为两组：一组在单次就诊中接受全口洁治，另一组不接受治疗，并进行了为期12个月的颈动脉 内膜中膜厚度内膜中层厚度（简称IMT）是对动脉内层厚度的一种测量，通常通过超声检查在颈部进行。. 以及3个月和12个月 脉搏波传导速度脉搏波速度用于测量每次心跳产生的压力波沿动脉传播的速度。动脉越硬，传播速度越快。. 作为预先设定的主要终点 [45]. 12个月时，治疗组的颈动脉内膜中层厚度（cIMT）下降了−0.023毫米（−0.038至−0.008），而对照组则上升了+0.002毫米（−0.017至+0.022）； 报告的两组间差异为−0.026毫米（−0.048至−0.003；P=0.03）。 脉搏波速无显著差异。研究脱落率较高——在273名随机分组受试者中，3个月时仅有169名受试者、12个月时仅有168名受试者的终点指标可计算，即脱落人数约为38%。.

奥兰迪等人，《欧洲历史杂志》2025年 将135名患有牙周炎且无重大全身性合并症的受试者（68名接受强化治疗，67名接受对照治疗）随机分为强化治疗组和对照治疗组，以24个月时的颈动脉内膜中层厚度（cIMT）作为主要结局指标 [13]. 24个月时，强化治疗组的颈动脉内膜中层厚度（cIMT）比对照组低0.023毫米（P<0.0001）。 两组在24个月时相对于基线的变化量差异为−0.022毫米（95%置信区间：−0.027至−0.018）， 且按基线cIMT中位数分层的事后分析显示，两个分层组均呈现一致的−0.02毫米（−0.03至−0.02；P<0.0001）变化。 24个月时各组间FMD差异为2.66个百分点（2.24–3.09）。FMD在两个月内有所改善，并在此后一直保持较高水平。作为综合炎症标志物的糖蛋白乙酰化水平有所降低。各组间在 血压血压是血液对动脉壁产生的压力。它由两个数字组成，例如 120/80。上面的数字是心脏收缩时的压力，下面的数字是心脏舒张时的压力。., ，脉搏波速、人体测量学指标或代谢组学标志物。.

这种趋同才是最有趣的部分。. 两项相隔11年、针对截然不同人群（合并症负担较重的偏远地区澳大利亚原住民； 健康的伦敦城市居民），虽然采用的治疗方案和随访时长各不相同，但得出的效果处于同一量级：12个月时为−0.026毫米，24个月时约为−0.02毫米。这要么是一种真实且可重复的效果，要么只是两项小规模试验的巧合。这一结果值得认真对待。.

此外，该结果也应进行恰当的解读。绝对差异为23微米。颈动脉内膜中层厚度（cIMT）是一种不完美的替代指标，在药物研发中的表现参差不齐，且cIMT的逆转并未始终如一地预测事件发生率的降低。这两项试验均为开放标签试验，且存在较严重或中度的受试者流失。.

汇总后的口蹄疫证据比单个试验所显示的更为薄弱。. 《BMC Oral Health》2024年对21项随机对照试验（RCT）进行的荟萃分析发现，口疮的综合治疗效果为 无统计学意义: 1.70%（−1.63 至 5.03，P=0.32，I²=53%），确定性等级为低 [39]. 吕某对14项试验（491名参与者）进行的荟萃分析发现，短期内（≤3个月）存在显著效果（加权均差 −3.78， 95%置信区间−5.49至−2.07，P<0.0001，采用作者规定的符号约定），但 不显著 6个月的估计值（加权均数 −0.96，−2.06 至 0.14，P=0.09）[30]. 奥兰迪（Orlandi）的单项试验证实，口蹄疫（FMD）的差异可持续至24个月 [13].

这些观点并非相互矛盾，而是可以调和的，而且这种调和具有启发性： 牙周治疗后口服液反应从急性转为亚急性这一现象已得到充分证实；但其持续性尚无定论。. 一些设计严谨、包含长期牙周维护的单项试验显示了持久的改善效果；但在异质性较高的文献中，由于维护措施和对照组处理方式存在较大差异，汇总分析的结果并未显示出这种改善效果。.

4.6 免疫机制

有几条途径在生物学上是合理的，且已得到部分证实：

• 分子拟态。. 抗细菌热休克抗体 蛋白质蛋白质是身体用于构建和修复肌肉与组织的营养素。. 60 与受应激内皮细胞上的人类 HSP60 发生交叉反应。这一现象在 2026 年美国心脏协会（AHA）的声明中被认定为一种可能的机制 [1].
• 先天免疫的激活。. 革兰氏阴性牙周病原体产生的LPS通过TLR4向 内皮细胞内皮细胞是覆盖在所有血管内表面的单层细胞；它们调节血管张力、防止凝血，并控制物质进入动脉壁——其功能障碍是动脉粥样硬化早期且关键的一步。. 以及单核细胞。.
• 单核细胞和 巨噬细胞巨噬细胞是一种吞噬细胞碎片和入侵者的庞大免疫细胞。这个名字的字面意思是"大食客"。" 激活, ，包括训练性免疫和单核细胞预激活。.
• T细胞表型。. 牙周治疗后，活化的CD38+和免疫衰老的CD57+CD28null CD8+亚群数量减少 [11] ——尽管研究人员自己也指出，这些变化幅度不大，且未能证实其存在因果关系。.
• 牙龈嗜血杆菌 蛋白酶可降解补体成分并调节宿主信号传导。.

人们经常将动物模型作为定论来使用，仿佛它们能一劳永逸地解决问题。但事实并非如此。. 牙龈嗜血杆菌 口服接种会加速高脂血症ApoE基因敲除小鼠主动脉病变的形成——这是一种遗传性高脂血症动物模型，采用超生理浓度的接种剂量，通过人工给药途径，且病变形态与人类斑块不同。这证实了该途径是 可能的. 该研究并未就其是否对人体产生实质性影响给出任何定量说明。.

5. 孟德尔随机化证据

本节之所以单独列出，是因为它至关重要，因为该领域的综述通常会忽略这一点，而且这种遗漏正是导致对相关文献产生“乐观”与“谨慎”两种不同解读的主要原因。.

孟德尔随机化利用了受精时等位基因的随机分配。与暴露因素相关的基因变异不会因收入、吸烟、饮食或医疗保健可及性等因素而产生差异——这些正是主导观察性牙周病文献的混杂因素。如果牙周炎会导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），那么对牙周炎的遗传易感性就应与ASCVD相关。.

Bell 及其同事进行了一项两样本 MR 分析 [10]:

• 乐器： 此前在全基因组关联研究（GWAS）中与牙周炎相关的5个单核苷酸多态性（SNP）。.
• 结果： MEGASTROKE plus de novo 英国生物样本库英国生物样本库（UK Biobank）拥有五十万名英国志愿者的详细基因、生活方式和健康数据，这些数据与他们的医疗记录相连。. 中风及其亚型的分析（最多44,221例病例，739,957例对照）；CARDIoGRAMplusC4D结合英国生物样本库（UK Biobank）对冠状动脉疾病的分析（122,733例病例，424,528例对照）； 英国生物样本库颈动脉内膜中层厚度（IMT）数据（n=22,179）。.
• 结果： 任何中风 或者 99 (0.97–1.02); 缺血性脑卒中 或 1.00 (0.97–1.03); 主要中风亚型，所有P值均>0.4；冠状动脉疾病 比值比 1.01 (0.99–1.03); 颈动脉内膜中层厚度 β −0.002（−0.004 至 0.001）.
• 加权中位数和MR-Egger敏感性分析的结果一致。.
• 作者得出结论，研究结果并不支持通过治疗牙周炎来降低动脉粥样硬化性疾病的风险。.

适得其反的限制

MR在此并非无懈可击，若要客观地解读，就必须指出反方观点：

• 性能较差的仪器。. 目前已知的牙周炎全基因组关联分析（GWAS）位点，单个位点对表型变异的解释能力都很有限。弱工具变量会产生偏向零假设的偏差，并将有效不确定性扩大到名义置信区间之外。.
• 表型异质性。. 牙周炎主要受环境因素影响。遗传易感性可能仅占临床相关暴露因素中的一小部分。.
• 终身责任与明显严重疾病。. MR评估的是遗传易感性的影响，而非已确诊的、伴有大面积溃疡性牙周袋的III–IV期牙周炎的影响。.
• 该方法在此定义域内并非处处为零。. 一项利用四个与牙周炎相关的基因位点进行的独立MR分析（SIGLEC5, DEFA1A3, MTND1P5, LOC107984137) 对约75万名英国生物样本库（UK Biobank）和ICBP参与者进行的研究发现，与……存在名义上的显著因果关联， 收缩压收缩压是上面的那个数字——也就是心脏收缩时动脉内的压力。. 以及脉压 [11]. 如果这些仪器完全无法提供任何信息，那么该信号也不应出现。.

它应该承载多少重量？

关于MR的更广泛文献并非全都得出无显著性结果

Bell 研究是规模最大、统计功效最高的广泛结果分析，但并非唯一的研究，若将其视为全部的遗传学证据，则属于另一种程度的夸大其词。.

• 切斯尼基耶维奇-古齐克 2019 利用四个与牙周炎相关的基因位点，对英国生物样本库（UK Biobank）和ICBP项目中约75万名参与者进行了分析，结果发现这些位点与收缩压和脉压存在名义上显著的因果关联 [11].
• 2023年马月 利用MEGASTROKE数据，对慢性牙周炎和侵袭性牙周炎与缺血性脑卒中及其亚型之间的关联进行了分析，并报告了慢性牙周炎对 心源性栓塞 具体而言，该亚型，而总体上未发现侵袭性牙周炎或缺血性脑卒中的证据 [52].

此类亚型特异性信号在MR中很常见，且往往不够稳健：它们源于样本量较小，会成倍增加所进行的检验数量，并且往往无法在不同估计量之间得到验证。其中没有任何一项曾在与Bell零假设同等规模下得到验证。但它们的存在意味着准确的汇总结果是 “MR对广泛的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）结局主要呈阴性，其亚型和血压特异性信号较弱，且并非始终显著。” ——而不是“遗传学说不行”。”

说实话，它到底能承载多少重量？

一项拥有非常庞大结果数据集的元分析，其点估计值分别为1.01和0.99且置信区间较窄，这对于……而言是一个实质性的否定结果。 大而宽 因果效应。精确度来源于结局变量方面；而因果检验力则因仅使用了五种牙周器械而受到限制，这正是为何仍难以排除微小效应的原因。这应当降低人们对因果假说的信心。.

但MR只是多种因果推断设计中的一种，并非最终裁决者。弱工具变量会限制我们排除微小效应的信心程度，而非零亚型研究结果意味着，从遗传学证据的角度来看，最恰当的描述是 不支持 而不是 反驳性的. 合理的立场是：MR 并未反驳因果贡献的存在；它只是排除了观察研究中最有力的论据 流行病学流行病学是研究大量人群中健康模式的学科——谁生病了、在哪里生病，以及他们有什么共同点。. 仅凭这一点，就足以养活一个人了。.

6. 将牙周炎纳入apoB框架

动脉粥样硬化的病因核心

动脉粥样硬化的发生和进展是由……的滞留所引发和驱动的 载脂蛋白载脂蛋白是附着在你血液中脂质运载颗粒上的一种蛋白质。由于脂肪和水不相溶，这些蛋白质就像一层包装，让脂肪能够在血液中安全地运输。. 动脉内的含B型脂蛋白 内膜内膜是动脉壁的最内层，位于平滑内衬的正下方。.. 每个 致动脉粥样硬化颗粒致动脉粥样硬化颗粒是指含ApoB的脂蛋白——包括LDL、IDL、VLDL和脂蛋白(a)——它们能够进入并滞留在动脉壁中，从而引发并维持斑块的生长；文章用该术语来描述必须大幅且持续降低以实现斑块逆转的物质。. — LDL，, 极低密度脂蛋白VLDL，即极低密度脂蛋白，是肝脏合成并向全身输送甘油三酯的颗粒。. 残余, IDLIDL（即中密度脂蛋白）是一种在富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白收缩转化为LDL颗粒的过程中半路形成的颗粒。., Lp(a) — 仅携带一个apoB分子（在主导人类动脉粥样硬化形成的肝源性颗粒中为apoB100；apoB48则标志着肠源性 乳糜微粒乳糜微粒是一种极大的颗粒，它将餐后脂肪从肠道输送到血液中。. 残留物），这使得apoB成为动脉粥样硬化颗粒的直接指标。其因果证据在医学领域中堪称最有力：一致的观察性流行病学研究、涉及数十个独立降脂基因位点的孟德尔随机化研究（其效应与暴露程度和持续时间成正比），以及针对机制各异的药物类别（如他汀类药物）开展的随机结局试验——, 依折麦布依折麦布是一种阻止肠道吸收胆固醇的药丸。., PCSK9 抑制剂PCSK9抑制剂是一种能够阻断这种降胆固醇蛋白的药物，从而腾出更多的结合位点，以清除血液中的胆固醇颗粒。., 贝普多酸苯培酸是一种降胆固醇药丸，在肝脏中发挥作用，其作用点略早于他汀类药物的作用机制。. — 其降低效果与apoB或LDL-C的绝对降幅成正比。当前的指南将LDL和其他含apoB的脂蛋白视为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的直接病因，并将降低脂蛋白水平作为预防的核心目标；该 2026年ACC/AHA多学会血脂异常指南美国心脏协会和美国心脏病学会联合发布的临床实践指南中，除其他建议外，还列出了根据英国生物银行（UK Biobank）建模结果得出的、Lp(a)浓度在50至180 mg/dL范围内动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相对风险增加量的估算值。. 确定了当今美国的治疗优先顺序 [62], 其中欧洲指南见 [46].

炎症是这一过程的真正调节因子。. 坎托斯CANTOS（Canakinumab抗炎血栓结局研究）是一项大型随机试验，旨在将阻断炎症信号IL-1β的药物卡那基珠单抗与安慰剂进行对比； 在预先设定的150毫克剂量下，该药物将主要心血管事件的发生率降低了约15%，且未降低低密度脂蛋白胆固醇水平，这直接证明了炎症是通过一条独立于……的途径引发心肌梗死的…… 研究表明，抑制IL-1β可在不改变血脂水平的情况下减少心血管事件，从而证实了 残余炎症风险残余炎症风险是指，尽管患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）已达到指南推荐的目标值，但其高敏C反应蛋白（hsCRP）等炎症标志物仍持续升高，从而导致心血管事件发生率居高不下的一种现象；它代表了动脉粥样硬化发生发展的第二条平行途径，单纯降脂治疗无法解决这一问题。. 这是真实存在的，且可被调节。但顺序至关重要：含apoB的脂蛋白在动脉壁中的滞留是人类常规动脉粥样硬化形成过程中必不可少的中心环节，而炎症途径则会影响病变的起始、进展及并发症。.

以下四种表述方式中，哪一种适用？

(1) 一个独立的因果危险因素。. 现有证据不支持这一观点。主要反对证据是MR结果为零（第5节）。已确立的因果风险因素——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白（a）（Lp(a)）、血压——通常显示出清晰的MR信号；而牙周炎则没有。 阅读此比较时，应结合第5节中提出的注意事项：MR信号强度取决于工具变量的质量，而牙周炎的工具变量质量较弱。MR是一种因果推断工具，而非二元因果检测器。.

(2) 一种加剧apoB相关疾病的风险调节因子。. 这种解释合情合理，且不应被排除。这是与全部证据最相符的解释框架：牙周炎会导致慢性炎性环境，这种环境可能会加速由apoB引发的病理过程，但本身无法引发该过程。 两项独立的cIMT试验、SCAPIS研究中关于心外膜脂肪组织的结果，以及Orlandi研究中持久的FMD效应，均与这一模型相符。如果该效应确实存在，其效应量很可能较小。.

(3) 主要作为其他危险因素的标志物。. 这一结论得到了以下因素的有力支持：混杂结构、零磁共振成像结果、观察性文献中的发表偏倚，以及一项引人注目的发现——即自我报告的牙周病与临床诊断的牙周病所产生的效应估计值完全一致。.

(4) 某种组合。. 这是最站得住脚的解读。现有证据最能支持以下观点：牙周炎是共同心血管风险的标志物，且在重症病例中可能起到轻微的风险调节作用；这两种解释的相对贡献尚未得到量化，而试图为其分配具体比例的论述超出了数据所能支持的范围。 现有证据并不支持将牙周炎视为具有重大影响的独立致病因素。.

FINRISK研究观察到——在对脂质水平进行调整后，牙周病原体与心血管疾病（CVD）之间的关联在很大程度上消失了 [38] — 这是对将牙周炎症视为脂质介导的动脉粥样硬化的另一种可能解释所发出的警告。.

震级比较

风险因素	对ASCVD风险的近似影响	证据等级
ApoB / LDL-C（终身暴露量）	在整个暴露范围内为数倍；在约5年内，每降低1 mmol/L的LDL-C，相对风险降低约20–25%	RCT + MR，, 因果的
当前吸烟情况	~2–3×	队列研究与戒烟试验，, 因果的
高血压	每10 mmHg收缩压（SBP）可降低约25–30%事件	RCT，, 因果的
糖尿病	~2×	队列 + MR，, 因果的
年龄	主导的单一决定因素	通用
牙周炎	~1.14–1.26 的相对风险	仅限队列研究（偏倚较大，存在发表偏倚）；MR分析结果为阴性；一项结果不明确的事件随机对照试验

本表中的指标并非基于统一的衡量标准——终身暴露比、临床试验得出的相对风险降低率以及观察性研究中的疾病关联性无法直接进行比较，且本表仅供说明，并非排名。 但该表确实表明，观察到的牙周病关联性远小于已确立的主要危险因素，且其因果关系也远不如这些因素确凿。.

接下来是练习题

牙周治疗不能替代 降脂降低血脂是指通过饮食、药物或两者结合，减少血液中携带载脂蛋白B（ApoB）的有害颗粒。., ，血压控制、戒烟、血糖管理或体育锻炼。改善牙周健康不应被视为替代对显著升高的促动脉粥样硬化脂蛋白负荷进行管理的措施。.

7. 治疗牙周病能否改善心血管生物学状况？

是的，就若干中间指标而言——不过各综述之间的分歧程度比通常承认的要大。.

结果	最佳证据	效果	评论
C反应蛋白	三项独立的荟萃分析 [14,39,40]	6个月时为−0.58至−0.69毫克/升	≥12个月时未见效果 [14]. GRADE确定性等级：低至中等
白介素-6	荟萃分析，21项随机对照试验 [39]	显著减少，, 适度的 确定性	最显著的细胞因子发现
IL-1β、TNF-α	荟萃分析，21项随机对照试验 [39]	汇总分析未显示显著降低；; 确定性较低	未检测到效应，并不意味着没有效应
血流介导的血管舒张	RCTs [12,13]; 荟萃分析 [30,39]	+2.0%，180天 [12]; 持续至24个月 [13]; 吕的短期显著性，, 六个月WMD为−0.96（−2.06 至 0.14），无统计学意义 [30]; 汇总值 1.70%（−1.63 至 5.03），, NS [39]	已证实存在从急性到亚急性阶段的影响；但未证实其持续性
血压	“甘地2026”荟萃分析，12项随机对照试验 [54]; 此外 [11,39,47,13]	收缩压 −4.64 mmHg（−5.99 至 −3.30）；舒张压 −1.84（−2.65 至 −1.02） [54]. 此前：−11.1 mmHg [11]; 汇总值 −7.85（−12.77 至 −2.94）[39]; 汇总结果为 −4.3（−9.10 至 0.48），无统计学意义 [47]; null [13]	预计将出现小幅下降, 中等至低确定性；程度不确定
血糖控制	科克伦	糖尿病患者HbA1c水平的改善程度确证等级为“中等”	证据最充分的全身性作用
脂质	荟萃分析 [39]; 雨伞 [40]	对LDL、HDL、TC、TG无影响（确定性中等）[39]; LDL −0.10 mmol/L，HDL +0.03 [40]	临床上无足轻重；; 非脂质疗法
动脉僵硬度动脉僵硬度是衡量动脉壁对每次血液搏动引起的扩张阻力的指标；随着年龄的增长，由于弹性蛋白丢失和胶原蛋白积聚，动脉僵硬度会增加，临床表现为大约60岁以后收缩压升高，而舒张压下降或保持稳定。. (PWV)	RCTs [13,45]	两项试验均未发现差异	始终为空
颈动脉内膜中层厚度	两项随机对照试验 [45,13]	12个月时为−0.026毫米；24个月时为−0.023毫米	在独立试验中可重复
主动脉血管炎症（FDG-PET）	外周动脉疾病（PAD）的随机对照试验，n=90 [48]	无影响, P=0.75	一项重要的阴性机制试验
心血管事件	PREMIERS [15]; 考克兰 [16]	HR 0.65（0.30–1.38），无统计学意义	参见第8节

血压：2026年的情况发生了变化

甘地及其同事汇总了12项随机对照试验，结果发现牙周治疗可降低 收缩压降低4.64 mmHg（95%置信区间为−5.99至−3.30） 以及 舒张压降低 1.84 mmHg（−2.65 至 −1.02）, ，和 CRP −0.58 mg/L（−0.83 至 −0.33） [54]. 作者将证据确定性评定为中等至低，并呼吁开展专门针对血压终点设计的具有足够样本量的临床试验。.

这是目前可获得的最佳汇总随机试验估计结果，它改变了评估结论：血压（BP）的证据更准确的描述应为 可能出现幅度尚不明确的温和下降 而非未解决的。它仍然是一种替代品。它没有任何方面能反映事件本身。.

各项试验的估计结果仍需仔细审查

Czesnikiewicz-Guzik 及其同事报告的 11.1 mmHg 动态收缩压差 [11] 乍看之下，比大多数单个 抗高血压的降压药是任何用于降低高血压的药物。该文章将自20世纪70年代起被广泛使用的降压药与他汀类药物区分开来，指出在可用他汀类药物治疗之前很久，降压药就已经对冠心病死亡率的下降做出了贡献。. 代理。注意事项：

• 101名患者，单中心研究，随访两个月。.
• 组间差异部分源于一个 上升 在对照组中，这一现象是研究人员无法完全解释的。.
• 强化治疗组的基线24小时血压数值较高，这可能导致回归均值现象。.
• 作者将这项研究定位为需要进一步验证的概念验证研究。.
• Orlandi 2025研究（随访24个月）发现 不 组间血压差异 [13].
• 汇总随机对照试验（RCT）的估计值存在矛盾：一项荟萃分析得出的结果为−7.85 mmHg，且具有统计学意义 [39]; 另一个为−4.3 mmHg，且无统计学意义 [47]. 两组中舒张压均无显著性差异。.

Muñoz Aguilera 及其同事发现，牙周炎与高血压（中度至重度 OR 1.22，1.10–1.35； 重度 OR 1.49，1.09–2.05），并在横断面比较中与平均血压升高相关（收缩压 SBP +4.49 mmHg，2.88–6.11； 舒张压（DBP）+2.03 mmHg，1.25–2.81），I²值为96–98% [29]. 这两组数据分别反映了观察性数据中患有牙周炎和未患牙周炎的人群情况。它们并不代表治疗效果。, ，而且它们很容易且经常被误认为是其中之一。.

替代结局指标：一贯的警示

上表中除最后一行以外的所有条目均为替代指标。心血管病学在替代指标方面的记录并不理想：CAST（抑制室性早搏，过高死亡率）、托塞特拉匹（高密度脂蛋白胆固醇升高，过高死亡率），, 烟酸烟酸是维生素B3，极高剂量时可降低低密度脂蛋白并升高高密度脂蛋白。. （血脂指标良好，无获益）、激素治疗（血脂指标良好，不良事件增多）以及抗-衣原体 抗生素试验（机制依据充分，结果完全为零）。替代假设是对某种机制的假设，而非关于结果的证据。.

FDG-PET检查结果为阴性 [48] 正因如此，值得深入探讨。90名患有晚期外周动脉疾病（PAD）和重度牙周炎的患者被随机分为三组：牙周治疗联合抗生素组、仅接受牙周治疗组以及不接受治疗组。牙周状况显著改善。¹⁸F-FDG PET/CT 检查显示的主动脉血管炎症——这或许是 更多 作为对假设机制的直接衡量指标，其变化程度小于CRP或cIMT——未发生变化（目标与背景比值分别为约1.00、1.00和1.1；P=0.75）。颈动脉和下肢的摄取量以及全身性生物标志物同样未发生变化。.

8. 牙周治疗能预防心脏病发作或中风吗？

有一项随机试验曾以临床终点为指标对此进行了验证。该试验未显示出疗效，且样本量不足以排除这种可能性。.

总理们

PREMIERS（通过牙周治疗消除中风治疗中的少数族裔不平等和城乡差异）是一项多中心、开放标签、终点盲法、自适应随机化Ⅱ期临床试验[15]:

• 人口： 近期发生缺血性脑卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA），且患有中度至重度牙周病的患者，须在首次发病后90天内入组。入选标准包括：拥有≥5颗天然牙，≥2处邻面部位存在≥4毫米的临床附着丧失，以及≥2处探诊深度≥5毫米。.
• 筛选与随机分组： 共筛查了1,209名脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者；其中481名符合牙周病筛查标准；; 280例随机分组, ，其中140门为强化课程，140门为标准课程。.
• 主要结局指标： 12个月时死亡、心肌梗死和复发性脑卒中的复合终点。.
• 结果： 强化组11例（8%）与标准组17例（12%）相比。. HR 0.65（95% 置信区间 0.30–1.38）。. 预先设定的结论：强化治疗是 非上级.
• 安全： 脓毒症 2.1% 与 0.7%；牙科出血 1.4% 与 0%；; 感染性心内膜炎一种发生在心脏内膜或瓣膜上的严重细菌感染，与动脉粥样硬化不同，其特征是口腔细菌进入血液后，可在受损或人工瓣膜上定植，并导致危及生命的瓣膜破坏。. 0.7% 与 0%.

该如何阅读这篇文章。. 0.30 至 1.38 的置信区间既可能对应 70% 的风险降低，也可能对应无效应，甚至可能对应 38% 的风险增加。 该点估计结果令人鼓舞，且该试验是目前现有的最佳临床终点证据，这更多地反映了该研究领域的现状，而非牙周治疗本身。一项仅包含28例事件的试验无法验证这一规模的假设效应；通常需要数百例事件才能得出结论。.

不良事件的总体情况值得关注，而非置之不理。强化治疗组出现1例感染性心内膜炎，而标准治疗组未出现（0.7% 对比 0%）。 单个病例无法证明该事件是由治疗引起的，也无法证明该操作存在额外风险，但这提醒我们，强化牙周器械治疗并非毫无风险——这与Tonetti在24小时内记录到的急性炎症和内皮损伤相一致[12].

考克兰的立场

Cochrane 自 2014 年以来一直维护本项系统综述，并于 2017 年、2019 年和 2022 年进行了更新。2022 年的更新检索截止至 2022 年 3 月—— 在《PREMIERS》杂志出版之前 ——并仅确定了两项符合条件的试验 [16].

为了 二级预防二级预防是对已经发生过心脏病发作、中风或安放过支架的患者进行治疗，以阻止下一次发作。., ，唯一的一项试验是PAVE试点研究，该研究将303名已确诊心血管疾病的受试者随机分组——151人接受方案规定的牙周治疗，152人接受社区护理。研究在6至25个月内对不良事件进行了监测，其中仅有37名受试者的随访时间达到至少一年。 Cochrane认为数据可靠性不足，无法纳入评估；研究未评估全因死亡率和心血管死亡率。存在较高的偏倚风险及严重的脱落率。 PAVE 试验还存在另一项值得强调的局限性：到第 6 个月时，48% 名接受社区护理的受试者已在方案之外接受了某些预防性或牙周治疗，这污染了对照组数据，并导致结果偏向于“无效应”[49].

为了 一级预防一级预防是指对从未发生过心脏病发作或中风的人进行治疗，以防止首次发作。., ，该项单项试验（Lopez 2012）招募了患有牙周炎的受试者，并且 代谢综合征代谢综合征是一组通常同时出现的五大健康问题：腰围过粗、甘油三酯偏高、高密度脂蛋白（HDL）偏低、血压偏高以及血糖偏高。符合其中三项或三项以上即确诊。., ，将龈上洁治与龈下刮治及根面平整联合抗生素治疗与龈上洁治进行了比较。证据确定性极低，结论不明确。.

考克兰的结论： 关于二级预防尚无可靠证据；关于一级预防的证据确定性极低且结论不明确；需要进一步开展临床试验。.

PREMIERS 并未推翻这一裁决。. 该研究增加了一项针对特定卒中后人群、样本量不足的试验。未来将该研究纳入考科蓝系统综述更新时，几乎肯定会得出相同的结论，且不确定性范围会略微缩小。.

关于如何统计这些试验的说明。. 文献中已有三项随机研究收集了心血管事件的数据——PAVE、Lopez 2012 和 PREMIERS——而 2026 年美国心脏协会（AHA）的声明对这三项研究均进行了讨论 [1]。因此，说从未尝试过此类试验是不正确的。在这三项试验中，只有PREMIERS试验设定了预先规定且经裁定的心血管复合终点，并产生了可分析的结果数据；PAVE试验因受试者流失和对照组污染而受到影响；而Lopez试验是一项一级预防试验，其证据确定性评级极低。 准确的说法是： 目前尚无任何样本量充足的心血管结局试验证明其有益作用 ——倒也不是说没人尝试过。.

美国心脏协会（AHA）的立场

美国心脏协会2026年的科学声明对2012年的声明进行了更新，结论指出：尽管证据日益增多，但因果关系尚未确立，需要开展设计严谨的纵向研究和随机对照试验，以确定牙周治疗能否改善动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预后 [1]. 美国心脏协会（AHA）自身的总结明确指出，目前尚无直接证据表明存在因果关系，也无证据表明牙周治疗有助于预防心血管疾病。.

2012年声明的表述仍然准确：观察性研究支持存在一种独立于已知混杂因素的关联，但并不支持存在因果关系；尽管短期研究表明牙周干预可减轻全身性炎症和内皮功能障碍，但尚无证据表明其能预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或改善其预后 [2].

EFP/世界心脏联合会共识 [3] 以及 EFP/WONCA 欧洲共识 [4] 更倾向于认可生物学因素在其中起一定作用，并建议告知牙周炎患者其心血管风险升高，同时亦承认机制证据与结果试验之间存在差距。.

所需声明

牙周病与心血管疾病有关，治疗牙周炎不仅能改善牙周健康，还能改善多种炎症、内皮及血管结构相关指标。唯一一项以临床终点为评估指标的随机试验结果虽呈积极趋势，但在统计学上尚无定论。这并不能证明牙周治疗能预防 心脏病发作心脏病发作是指流向部分心肌的血液被切断，该部分心肌开始坏死。., 、中风或心血管死亡。.

需要进行什么样的审判？

• 人口： 患有III–IV期牙周炎且动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险升高的成年人。作为二级预防人群，该群体既能最大化事件发生率，又能缩短试验周期，但会一定程度上影响研究结果的普适性。.
• 干预 遵循标准操作流程的第1–3阶段牙周治疗，辅以结构化维持治疗，以达到并验证既定的牙周治疗终点（例如：无≥5毫米且伴有出血的牙周袋），并在整个随访期间保持各组间有记录的差异。.
• 比较器： 并非“不治疗”——鉴于其对口腔健康的益处已得到证实，这种做法有违伦理。现实情况是治疗被推迟或仅进行最低限度的治疗，这会削弱对比度并导致所需样本量增加。PAVE的污染问题必须积极管控，而不仅仅是报告。.
• 主要终点： 经盲法评估的MACE——心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中。.
• 样本量： 假设对照组事件发生率约为每年 3%，且相对风险降低幅度为 15%，则需要约 800–1,000 例事件，这意味着在 4–5 年内需要约 10,000–15,000 名参与者。 PREMIERS研究共记录了28例事件。. （数量级估计，并非已发表的效用分析。）
• 时长： 至少4至5年，但需要注意的是，如果该机制运行时间长达数十年，那么即使5年也可能太短。.
• 预先指定的次要指标： cIMT、FMD、炎症生物标志物、微生物学，以及——至关重要的是——apoB、血压、HbA1c、吸烟状况和用药情况 坚持依从性意味着真正按照处方要求，日复一日地服用药物。., ，从而避免已知危险因素的变化被误认为是牙周治疗的效果。.

可行性问题： 无法实现受试者和操作者的双盲；牙周维护的依从性逐渐下降；伦理限制导致可实现的对照组对比度受限；且资金筹措困难，因为该干预措施是一种常规牙科治疗，没有明显的商业赞助方。.

9. 牙龈炎与牙周炎

这两者不能互换，绝不应作为同义词使用。.

牙周炎 具有相关性。上文讨论的每项大型队列研究、病例对照研究和共识声明均涉及牙周炎，通常为中度至重度或III–IV期，其定义依据为附着丧失、牙周袋深度或X线检查显示的骨吸收。.

牙龈炎 支持性证据薄弱。在一项涉及378万人的韩国队列研究中[18], 在50岁及以上人群中，仅患有牙龈炎就与 心绞痛心绞痛是当心肌得不到充足氧气时发生的不适。人们将其描述为压迫感、紧缩感、挤压感或灼痛感，这种不适感可能会扩散到手臂、颈部或下巴。. (aHR 1.05, 1.01–1.10)， 中风（1.05，1.01–1.10）以及心血管疾病复合终点（1.05，1.02–1.09）——这三项结局指标在同一年龄分层中均呈现微不足道的关联程度，且基于二分类的索赔数据暴露，无法反映疾病严重程度。 除50岁以上人群外，心肌梗死的相关性均不显著。该队列的亚组分析显示，吸烟者中的关联性更强；关于从不吸烟者是否存在风险升高，在断言之前应先查阅主要亚组数据表。 一些横断面研究报告了牙龈炎症指数与ASCVD之间的关联，偶尔会出现较大的比值比；但横断面设计无法确立时间顺序关系，且特别容易受到反向因果关系和检测偏倚的影响。这些研究结果不应与前瞻性数据同等对待。.

此外还有生物学方面的论据，而不仅仅是统计学方面的。牙龈炎缺乏已确立的牙周炎所特有的深层病理性牙周袋负担——这被认为是细菌入侵的假定途径；而且福纳（Forner）的数据表明，在牙龈炎患者中，器械处理后的菌血症发生率远低于牙周炎患者 [41]. 如果其机制是菌血症和持续的炎症负担，那么牙龈炎就不应产生这种效果——而且事实似乎确实如此。.

剂量反应

存在剂量-反应关系：

• 根据剩余牙槽骨高度对PAROKRANK进行分层（健康组 ≥80%，轻度/中度组 79–66%，重度组 <66%），结果发现心血管风险呈渐进性升高[7,8].
• 拉尔文的研究发现，重度牙周病（RR 1.25）的发生率高于牙周病总体发生率（RR 1.20）[34].
• SCAPIS研究发现，重度牙周炎与亚临床冠状动脉粥样硬化有关，且在无龋齿的情况下这一关联最为明显 [9].
• 多项队列研究表明，牙齿数量与冠心病（CHD）之间存在剂量-反应关系。```.
• Janket发现，在65岁及以下人群中，这种关联性比总体人群（RR 1.19）更强（RR 1.44）[27].
• 韩国队列研究发现，单纯牙龈炎的发生率低于牙龈炎合并牙齿缺失的情况 [18].

解释注意事项： 剂量-反应关系也恰恰是分级混杂因素所产生的混杂效应。牙周炎的严重程度与吸烟强度和持续时间、血糖控制不佳的持续时间以及社会经济劣势的程度相关——每项因素都有其自身的 剂量-反应关系剂量-反应关系描述了生物学效应的大小如何随着暴露量（例如每周锻炼分钟数）的增加而改变；本文中，抗阻训练对老年女性的死亡率显示出非线性的剂量-反应关系，其益处在每周约120分钟左右达到平台期，而在极高训练量时则会出现J形曲线。. 与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关。梯度与病因一致，但不能据此确诊。.

10. 感染性心内膜炎则是另一个问题

设立本节的原因在于，这两个问题常被混为一谈，而这种混淆会导致双方都提出错误的建议。.

动脉粥样硬化性心血管疾病 这是一种由脂质驱动的、以apoB滞留为起因的动脉壁炎症性疾病。细菌充其量只是起到了修饰作用——而且，正如本综述所指出的，这种作用可能微乎其微。.

感染性心内膜炎 是一种发生于心内膜表面的真实细菌感染，最常见于原生瓣膜或人工瓣膜。在部分病例中，来自口腔的草绿色链球菌是典型的致病菌；感染性心内膜炎还有许多非口腔来源的细菌病因，其中以葡萄球菌最为突出。 当致病菌为口腔链球菌时，它们就是直接且确凿的病因。这两者在病因学和临床表现上均属截然不同的问题，其致病机制和预防策略各不相同，不应混为一谈。.

当前指导意见

2021年美国心脏协会（AHA）科学声明回顾了自2007年以来的证据，并得出结论认为没有理由对2007年的建议进行修改 [19]:

• 在牙科手术前进行抗生素预防性治疗，可能预防极少数由绿链球菌群引起的感染性心内膜炎病例。.
• 仅建议以下四类最高风险人群进行预防性治疗： 人工心脏瓣膜或用于瓣膜修复的人工材料；既往感染性心内膜炎；特定的未修复或残留异常的先天性心脏病；以及患有瓣膜病的心脏移植受者。.
• 该规定适用于涉及牙龈组织或根尖周区域操作，或穿透口腔黏膜的牙科手术。.
• 是 不 推荐用于普通冠状动脉疾病、既往心肌梗死、冠状动脉 支架支架是一种小型金属网管，在狭窄的动脉内部膨胀以将其撑开。., 、高血压患者或普通人群。.
• 心内膜炎更可能由日常咀嚼和刷牙引起，而非牙科治疗。.
• 保持良好的口腔卫生和定期进行牙科护理，在预防方面比抗生素预防更为重要。. 建议定期进行专业牙科随访，随访频率应根据相关指南中患者所属的风险类别来确定，而非采用单一的通用间隔。.
• 由于其不良反应特征，克林霉素已被取消作为青霉素过敏患者的首选替代药物。.
• 如果需要进行预防性治疗的患者正在使用某种抗生素，则应选择另一类抗生素。.
• 共同决策共享决策是一种临床方法，在这种方法中，医生和患者共同权衡现有的证据——包括影像学结果、危险因素和个人目标——以制定出一个既能体现最佳医疗实践又符合个人价值观的管理方案；2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南明确将其应用于被发现冠状动脉钙化积分升高的运动员。. 当临床医生与患者意见不一致时，建议采用此方法。.

各国指南的差异主要体现在侧重点上，而非原则上。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指出，不建议对接受牙科治疗的患者常规进行抗生素预防性治疗以预防感染性心内膜炎[63]，而2023年欧洲心脏病学会（ESC）指南则建议对接受高风险牙科治疗且属于最高风险组的患者进行抗生素预防性治疗[64]。 美国以外地区的读者应遵循当地指南。.

对普通人群而言，常规抗生素预防性治疗并不合适。. 它无法预防动脉粥样硬化，且存在发生过敏性休克的风险，, 艰难梭菌 感染和耐药性选择，且在已界定的高风险心脏病类别之外，此举并无依据。.

11. 实用的口腔健康建议

以下干预措施根据两个独立的维度进行分级： 口腔健康的证据 以及 心血管结局的相关证据. 这两者并非同一轴，将它们混为一谈正是本文旨在纠正的核心错误。.

核心指标

刷牙。. 每天两次，每次两分钟，使用含氟牙膏和软毛牙刷。对于手动刷牙，常规技巧是将刷毛以大约45度的角度朝向牙龈边缘，采用短距离来回刷动；电动牙刷则有制造商指定的专用刷牙方法，此规则不适用于电动牙刷。 无论哪种情况，都不要用力刷牙——过大的力量和对牙龈造成损伤的刷牙方式不仅无法提高牙菌斑清除效果，反而会导致牙龈萎缩和牙颈部牙釉质磨损。. 口腔健康：良好。心血管结局：尚未确定。.

牙缝清洁。. 每天。牙刷无法彻底清洁牙间隙表面，而这些部位是牙菌斑容易滞留的重要区域，也是牙周组织破坏的常见部位。. 口腔健康：确定性较低，结果为阳性。心血管结局：尚未确定。.

专业检查与清洁。. 基于风险的复诊安排，而非统一的复诊间隔。高风险患者（吸烟者、糖尿病患者、有牙周炎病史者）需要更频繁的复诊；低风险患者则可以安全地减少复诊频率。. 口腔健康：标准治疗方案。心血管结局：仅为观察性关联。.

如何识别牙龈出血。. 刷牙或进行牙间隙清洁时出血是 不正常 这并不意味着清洁过于用力，而是牙龈发炎的征兆。如果因中断清洁而暂停了牙间隙清洁，之后重新开始时出现的短暂出血，通常在坚持正确清洁方法一到两周内就会自行消退。. 即使在有效控制牙菌斑的情况下仍持续或反复出现的牙龈出血，或自发性牙龈出血，均需进行牙科检查 （常被提及的1至2周适应期仅为实用建议，而非经证实的阈值）——牙龈萎缩、牙齿松动、持续性口臭或咬合变化也是如此。接受抗凝治疗的患者不应认为出血仅仅是药物所致。. 吸烟者不应将未出现出血视为一种安心的保证: 烟草会削弱牙龈的炎症反应，并可能掩盖严重的疾病。.

牙周评估 适用于持续性出血、可见牙龈退缩、筛查中发现牙周袋、牙齿松动、原因不明的牙齿脱落，或被诊断为糖尿病的情况。此外，出于预防心内膜炎的考虑，在进行重大心脏手术（尤其是瓣膜手术）前进行该检查也是合理的。.

戒烟。. 这是目前针对牙周和心血管预后均可采用的最具价值的干预措施之一，也是本列表中唯一在两个维度上均位列榜首的项目。.

糖尿病控制。. 双向获益。Cochrane发现，有中等确定性的证据表明，牙周治疗可使糖尿病患者在3至4个月时HbA1c水平降低约0.43个百分点，在6个月时降低0.30个百分点；而血糖控制的改善反过来又会改善牙周治疗效果。.

设备和辅助器具

电动牙刷与手动牙刷的对比。. Cochrane发现，中等质量的证据表明，电动牙刷在短期内比手动牙刷更能减少牙菌斑（SMD −0.50；−0.70 至 −0.31），并在短期（SMD −0.43；−0.60 至 −0.25； 44项试验，n=3,345）和长期（SMD −0.21；−0.31 至 −0.12）均能更有效地减轻牙龈炎[20]. 旋转-振荡式牙刷的设计拥有最充分的证据基础。异质性较高（I² 83–86%），且Cochrane明确指出其临床意义尚不明确。 早期的综述量化了旋转-振荡刷牙法的优势，其效果量分别为牙菌斑约7%，牙龈炎约17%。. 结论：效果略有改善；可选，非必需。对口腔卫生有益，但对心血管健康无益。.

牙间刷与牙线。. 2019年的一项Cochrane系统综述分析了35项随机对照试验（n=3,929），结论指出：在刷牙的基础上配合使用牙线或牙间刷，可能比仅刷牙更能减轻牙龈炎或减少牙菌斑，且牙间刷的效果可能优于牙线 [21]. 确定性较低的证据表明，在1个月和3个月时，牙间刷在减轻牙龈炎方面的效果优于牙线，但在探针牙周袋深度方面无显著差异。在刷牙基础上加用牙线可在1个月时降低牙龈指数（SMD −0.58；−1.12 至 −0.04）。 科克伦的警示值得关注：大多数参与者的基线牙龈炎症程度较低；研究结果仅为短期观察；没有试验评估邻面龋；大多数试验未评估牙周炎；且观察到的效应量可能不具有临床意义。. 结论：牙缝间隙足够宽时使用牙间刷；不够宽时使用牙线。最好的工具，就是使用者能够真正正确使用的那一种。.

水牙线（口腔冲洗器）。. Cochrane发现证据确定性较低至极低，且证据结果不一致[21]. 适用于佩戴固定矫治器、种植牙、牙桥或手部灵活性受限的患者。. 结论：未被证明更优；在难以采用常规方法的情况下，该方法是合理的。.

抗菌漱口水和氯己定。. 氯己定对短期控制牙菌斑和牙龈炎有效。一项针对牙龈炎患者使用氯己定漱口的系统性综述指出，与对照组相比，牙菌斑减少约三分之一，牙龈炎减轻约四分之一，但牙齿、舌头和修复体的着色显著增加 [56]; 考克兰得出了相同的定性结论 [50]. 在美国，这属于处方治疗。相关指南支持针对特定适应症的短期辅助使用。.

在心血管方面有一项特别需要注意的事项。肠道和唾液中的硝酸盐、亚硝酸盐——一氧化氮一氧化氮是血管内膜产生的一种气体，用来向血管发出放松和变宽的信号。. 该代谢途径依赖于舌背部的硝酸盐还原菌。饮食中的硝酸盐在唾液中浓缩，由这些共生菌还原为亚硝酸盐，随后进一步还原为一氧化氮——这是一种对血管张力具有重要生理意义的物质。含抗菌成分的漱口水会干扰这一过程：

• 在19名健康志愿者中，连续一周每天两次使用抗菌漱口水，可使口腔亚硝酸盐生成量减少约90%，血浆亚硝酸盐含量减少约25%，同时血压升高约2–3.5 mmHg [24].
• 在一项涉及15名参与者的交叉研究中，接受治疗的高血压成年人连续3天每日两次使用抗菌漱口水后，口腔内硝酸盐的减少幅度减弱，且收缩压升高了约2.3 mmHg [25].
• 在一项针对超重成年人的纵向队列研究（分析样本量为540例）中，基线时每日两次使用非处方漱口水与三年内高血压新发风险增加相关 [26].
• 健康且血压正常的口腔卫生专业人员连续一周每天两次使用氯己定后，其静息收缩压显著升高；停药后血压恢复正常，同时舌面中还原硝酸盐的细菌数量再次增加。.

这些研究规模较小，随访时间较短，仅有一项观察性队列研究，且缺乏硬性结局数据。研究结果方向一致，作用机制明确，但现有证据不足以支持其存在临床危害的论断。. 常规抗菌漱口水对心血管系统的长期影响尚不明确；长期使用应基于牙科指征，而非单纯认为其有益或无足轻重。.

口服益生菌。. 一项针对24项随机对照试验（RCT）的荟萃分析发现，短期内存在微小的辅助治疗获益——临床附着增益为0.20毫米（95%置信区间 0.09–0.31），牙周袋深度减少0.31毫米 (0.10–0.52)，但在6个月时未见显著优势 [57]. 研究结果因菌株和研究方案而异，且仍存在异质性，此外，相关随机对照试验仍在不断涌现；因此，不宜一概否定其效果。但可以肯定的是：益生菌不应取代机械性牙菌斑控制或专业治疗；其对牙周健康的长期益处尚未得到证实；且目前尚无随机对照试验证据表明其对心血管健康有益。.

对第11节的如实概述

上述每项干预措施，只要有可信的佐证依据，就都具备该依据，用于 口腔健康结果. 本列表中的任何牙科干预措施均未显示出能降低心血管事件发生率。戒烟和循证糖尿病管理之所以是例外，仅在于它们本身就是公认的心血管干预措施，与它们对牙龈的任何作用完全无关。建议采取这些措施来保护牙齿和牙龈。这本身就是一个充分的理由。.

12. 证据等级制度的适用

层级	证据类型	这里有什么
1	以心血管临床结局为研究终点的随机对照试验	一项样本量不足的试验。. PREMIERS：HR 0.65（0.30–1.38），非优越 [15]. PAVE 无法使用 [16,49]
2	针对血管或炎症替代指标的随机对照试验	证据充分、总体积极、但存在内部不一致：CRP [14,39,40], FMD [12,13,30 与 39 相比], cIMT [45,13], 血压 [11.39 与 47.13], 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET） null [48]
3	孟德尔随机化	CAD、中风、颈动脉内膜中层厚度（IMT）为0 [10]; 血压方面存在微弱的、未得到重复验证的信号 [11] 和心源性栓塞性卒中亚型 [52]
4	前瞻性队列	规模大、结果一致、结果为阳性——但全文存在严重的偏倚风险 [7,8,9,16,34,35]
5	对观察性研究的系统综述	收敛率 RR 1.14–1.26 [5,27,34]; I² 高达 97%；存在显著的发表偏倚 [34]
6	机制性人体研究	检测到菌血症 [41]; 牙菌斑中的细菌DNA 自相矛盾的 [22,23 对 42,43,44]
7	动物研究	牙龈嗜血杆菌 加速ApoE基因敲除小鼠病变的发展
8	细胞和体外	内皮侵袭、TLR信号传导、牙龈素活性

关于这张表格，有两点观察。.

首先，不同层级之间的因果三角验证结果存在不一致，而非趋于一致。对于最终被证实具有真实因果关系的暴露因素——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压、吸烟——遗传学证据和随机对照试验证据与观察性证据相互印证，并强化了后者所揭示的信号。 而在这里，各层级之间并不一致：观察性信号为阳性，替代指标试验结果大多为阳性但内部不一致，遗传学证据为零（且工具变量较弱），而临床结局证据则缺失而非呈阴性。正确的总结应是“三角验证不足且不一致”，而非“假说被证伪”。.

其次，该领域被引用次数最多的研究结果属于第6至第8级，而第6级证据在内部存在矛盾。动物实验和体外实验的结果经常被当作定论来引用。这些结果仅证明了该作用机制是可能的，但并未就人类心血管事件提供任何定量信息。.

13. 最终证据表

主张	最佳证据	研究类型	效应量	信心	因果关系已确立？
牙周炎与冠心病有关	拉尔文 [34]; 郭 [5]; PAROKRANK [7,8]; SCAPIS [9]	队列研究的荟萃分析	冠心病风险比（RR）分别为 1.14（1.08–1.21）和 1.20（1.12–1.29）	中至高 因存在关联性而被纳入；因存在严重的偏倚风险和发表偏倚而被降级	不
牙周炎与心肌梗死有关	拉尔文 [34]; 郭 [5]	荟萃分析	RR 1.12 (0.96–1.30)，无统计学意义 [34]; RR 1.14 (1.06–1.22) [5]	适度 — 各项综述对显著性的看法不一	不
牙周炎与中风有关	拉尔文 [34]; 郭 [5]; ARIC [35]	荟萃分析 + 队列研究	RR 1.24（1.12–1.38）；1.26（1.15–1.37）；ARIC亚型 HR 约2.2–2.6	中至高 用于关联	不
牙周炎与外周动脉疾病有关	全国范围内的匹配队列	观察性	HR 约 1.15（1.07–1.23）	低至中等	不
牙周炎与心血管疾病死亡率及全因死亡率有关	郭 [5]; 罗曼迪尼 [37]	荟萃分析	心脏性死亡的风险比为 1.42（1.10–1.84）；全因死亡的风险比为 1.31（1.07–1.61）	适度	不
仅牙龈炎本身就与心血管疾病有关	李 2024 [18]	研究人群，n=378万，中位数10.4岁	中风 aHR 1.05（1.01–1.10），仅限年龄≥50岁者	低	不
牙周炎的遗传易感性会导致冠心病或中风	贝尔 2020 [10]; Ma 2023 [52]; Czesnikiewicz-Guzik 2019 [11]	两样本MR	CAD OR 1.01 (0.99–1.03)；中风 0.99 (0.97–1.02)；cIMT β −0.002 [10]. 心源性栓塞性脑卒中的亚型特征 [52] 以及英国石油公司 [11], 均未在更大范围内得到验证	有中等程度的证据表明不存在显著且广泛的影响; 不排除微小效应	不支持，而非反驳
牙周炎会导致一过性菌血症	Forner 2006 [41]	机械化的人	与牙龈炎或健康牙周相比，牙周炎患者在洁治后出现菌血症的发生率和程度均显著更高。	高	是, ，用于治疗菌血症
牙周病原体始终栖息于动脉粥样硬化斑块中	[22,23] 与 [42,43,44]	机械化的人	阳性结果与完全阴性结果并存；在同一份标本中，阴性结果检测到了大量非牙周细菌DNA	较低 / 不稳定	不
牙周炎会增加全身性炎症标志物的水平	[1,14,39]	随机对照试验（RCT）的荟萃分析 + 前瞻性研究	治疗可使CRP降低约0.6 mg/L；IL-6的证据确定性为中等	适度	是的，关于生物标志物的关系
牙周治疗可降低C反应蛋白水平	[14,39,40]	三项荟萃分析	6个月时为−0.58至−0.69毫克/升	适度	是的，6个月大时；; null，≥12个月
牙周治疗效果有所改善 内皮功能血管内膜调节血管张力、炎症和凝血的能力；健康的内皮细胞释放一氧化氮，以保持动脉放松并抵抗斑块形成。.	[12,13,30,39]	随机对照试验（RCT）+ 两项荟萃分析	+2.0%，180天 [12]; 持续至24个月 [13]; 吕的六个月WMD为−0.96（−2.06 至 0.14），无统计学意义 [30]; 汇总分析结果为 1.70%（−1.63 至 5.03），无统计学意义 [39]	适度 短期；; 低 为了坚持	短期替代效应确实存在；但持久性尚未得到证实
牙周治疗可降低血压	《甘地2026》[54]; [11,39,47,13]	RCT荟萃分析 + 单项RCT研究	收缩压 −4.64（−5.99 至 −3.30）；舒张压 −1.84（−2.65 至 −1.02） [54]; 此前估计数据存在矛盾	中低 （作者自评）	可能存在轻微的替代性血压效应; 并非事件效果
牙周治疗可改善血脂水平	[39,40]	荟萃分析	无影响（确定性中等）[39]; LDL −0.10 mmol/L [40]	有中等证据表明无临床意义的影响	不
牙周治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度（IMT）的进展	卡佩拉斯 [45]; 奥兰迪 [13]	两项独立的随机对照试验	12个月时为−0.026毫米；24个月时为−0.023毫米	适度 — 可重复、小样本量、开放标签、受试者流失	提示可能为血管替代物
牙周治疗可减轻正电子发射断层扫描（PET）中显示的动脉炎症	PAD 随机对照试验，n=90 [48]	随机化	无主动脉效应，P=0.75（简化中文（大陆））	适度	未见明显效果
牙周治疗可预防心肌梗死	PREMIERS [15]; 考克兰 [16]	随机化	复合HR 0.65（0.30–1.38），无统计学意义	不足	不
牙周治疗可预防中风或中风复发	PREMIERS [15]	随机化Ⅱ期	复合HR 0.65（0.30–1.38），无统计学意义	不足	不
牙周治疗可降低心血管疾病死亡率	[15,16]	随机化	未获得具有充分统计效能的结果	不足	不
更好的口腔卫生可降低心血管事件的发生率	Park [55]; 刘 [17]; 赖歇特 [36]	观察性	Park n=247,696，中位数9.5年：每天多刷牙一次可使风险降低约9%，每年进行一次专业洁牙可使风险降低约14% [55]; 刷牙次数最多组与最少组的风险比（RR）为 0.85（0.80–0.90）[17]; 已确诊心血管疾病患者中，HR 为 0.74 [36]	低 — 健康用户混杂因素	不
牙周治疗可以替代血脂、血压或糖尿病的管理	ESC/EAS [46] 与牙周随机对照试验（RCT）相比	指南与临床试验	已确立的疗法有事件证据；而牙周治疗则没有	高度确信它不可能	不
口腔细菌会导致易感患者发生感染性心内膜炎	AHA 2021 [19]	公认的微生物学理论与指南	—	高	是 — 不同的疾病

14. 结论

牙周病会导致心脏病吗？

对于牙龈炎：尚无令人信服的证据。. 目前尚无充分证据表明，无并发症且可逆的牙龈炎会独立引发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。其与心血管疾病的关联性较弱、范围有限且结果不一致，而所假设的机制——牙周袋上皮溃疡和持续性菌血症——在牙龈炎中大多并不存在。.

关于牙周炎：因果关系尚未确立，且较高级别的证据并非支持该观点，而是与其相悖。. 请注意这一确切的论点：证据并不 建立 牙周炎会独立导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。这与证明其不会导致该疾病并非一回事。这种关联是真实存在的，在独立的荟萃分析中结果一致，且随疾病严重程度呈梯度变化，在机制上也具有连贯性。两项独立的随机对照试验显示，牙周炎对血管结构具有微小但可重复的影响。 与此相对——且“两项独立的随机试验报告了大小相似的颈动脉内膜中层厚度（cIMT）效应”才是准确的表述，而非该效应已被确认为可重复——孟德尔随机化分析对冠心病、中风和颈动脉内膜中层厚度得出的估计值为零，仅有微弱且未被重复验证的亚型信号指向相反方向； 观察性文献存在严重的偏倚风险和明显的发表偏倚；斑块微生物学证据自相矛盾；尚未证明治疗的炎症效应能持续超过六个月；而唯一一项直接的机制成像试验结果为阴性。2026年美国心脏协会（AHA）声明的结论是，因果关系尚未确立 [1].

牙周病会使现有的冠心病恶化吗？

在重症患者中，可能会有轻微的升高。. 这是该假说中最站得住脚的版本。对于经血管造影确诊患有该疾病的患者，重度牙周炎可预测复发事件（HR ≈1.26，1.00–1.58）[36], 炎症已被证实是已存在斑块患者中的一种已确立的风险调节因素（CANTOS研究），而PREMIERS研究也指明了正确的方向。但其影响程度尚未量化，C反应蛋白（CRP）的持久获益尚未得到证实，且尚无试验证明其能降低事件发生率。应将此视为一个合理的假设，而非确凿的发现。正确的临床表述是 潜在的心血管风险调节因子, ，尚未证实是引发心脏病的病因。.

关于因果关系与相关性，证据的力度究竟如何？

关联性：较强，但存在重要的质量保留意见。因果关系：尚未确立，且不同类型证据之间的交叉验证结果参差不齐，而非一致地相互印证。该 肺炎衣原体 这一经验是一个值得警惕的先例：尽管检测到了微生物、机制上具有合理性，且观察结果显示存在一致的相关性，但在以该微生物为靶点的随机试验中，这些因素并未转化为已证实的心血管获益。.

牙周治疗能否降低心血管事件的发生率？

未证明。. PREMIERS研究得出的HR值为0.65（0.30–1.38）——该区间涵盖了显著获益、无获益以及轻微危害三种情况。Cochrane在其原始综述及三次更新中均未发现可靠证据[16]. 证明某项治疗能降低C反应蛋白（CRP）水平、改善血流介导的血管舒张（FMD）或改变颈动脉内膜中层厚度（cIMT）的证据，仅能证实该治疗对这些变量的影响，但并不能证明其能降低心肌梗死、中风或死亡的风险。.

确诊为冠状动脉疾病的人实际上应该在哪些方面做出改变？

非常少，而且没有任何内容会取代其他内容。.

1. 请勿仅根据这一证据调整任何心血管治疗方案。. 降低ApoB水平、控制血压、戒烟、血糖管理以及运动，仍是目前有结果试验支持的干预措施。切勿因口腔健康状况改善而降低任何干预措施的强度。.
2. 请接受牙周状况评估 如果尚未治疗的话。牙周炎很常见，在病情发展到晚期之前通常没有症状，但仅就其本身而言就值得治疗。牙齿脱落会损害口腔功能。.
3. 如果患有牙周炎，请及时治疗。. 其依据是口腔健康，以及对于糖尿病患者而言的血糖控制。对于有心内膜炎风险的患者，指南强调应保持良好的口腔健康——但这并不等同于有证据表明牙周治疗本身已被证实能预防心内膜炎事件。也不是为了预防动脉粥样硬化。.
4. 了解您的心内膜炎状况。. 人工瓣膜、既往心内膜炎病史、特定先天性心脏病或伴有瓣膜病的移植患者：在进行侵入性牙科手术前应采取预防措施。否则无需采取预防措施 [19].
5. 在没有牙科医生的建议的情况下，请勿长期每日使用抗菌漱口水, 鉴于硝酸盐-亚硝酸盐-一氧化氮的数据 [24,25,26].
6. 协调心脏手术的相关时间安排。. 强化牙周治疗会在24小时内引起一过性的急性炎症和内皮损伤 [12]，而PREMIERS研究在140名接受强化治疗的患者中记录了1例感染性心内膜炎病例 [15]. PAVE研究发现，对于已确诊的心血管疾病（CVD）患者，接受牙周治疗后并未出现心血管事件增加的情况，且总体安全性良好——但在瓣膜手术前立即进行大范围治疗时，牙科团队与心脏病团队之间应进行协调，而非各自安排治疗时间。.

证据缺口

不同研究中疾病定义不一致；历史队列研究采用局部口腔检查或自我报告；吸烟和糖尿病的调整存在较大差异；牙齿缺失受龋齿、外伤和治疗可及性的影响；样本量小且治疗时间短的试验；对照组存在混杂因素；; 替代终点替代终点是一个可测量的生物标志物——如低密度脂蛋白胆固醇、颈动脉内膜中层厚度（CIMT）或冠状动脉钙化——在试验中用作临床结果（如心脏病发作）的替代指标；替代指标的有利变化支持了获益的合理性，但本身并不能证明某种治疗可以预防心脏病发作或死亡。. 往往具有探索性而非预先设定；且几乎完全缺乏具有足够统计效能的临床事件数据。.

证据可信度评分

命题A：“牙周病是导致动脉粥样硬化性心血管疾病发生或进展的独立因素。”

45 / 100

该分数的含义。. 这是一种定性证据可信度判断——即对已存在具有临床意义的独立因果贡献的信心 已建立 — 这并非统计推算出的概率。不应将其理解为“牙周炎导致心脏病的概率为45%”。”

上行压力： 三项荟萃分析结果一致且相互印证；严重程度呈剂量-反应关系，包括根据X线分级的暴露程度；证实了伴有严重程度梯度的菌血症机制；两项独立的随机对照试验在相隔11年、研究对象不同的群体中，均得出相同的结论，即cIMT存在微小但显著的影响；SCAPIS具有内部特异性；24个月时FMD持续改善。.

下行压力： null 针对冠心病、中风和颈动脉内膜中层厚度（cIMT）的孟德尔随机化分析采用严格置信区间；32个汇总队列中有21个存在严重偏倚风险，且存在显著的发表偏倚；基于自我报告和临床诊断的暴露因素所得效应估计值完全一致； 在质量最高的荟萃分析中，心肌梗死（MI）的关联性不显著；斑块微生物学研究结果相互矛盾，且存在设计严谨的阴性研究；炎症效应在六个月后不再持续；主动脉FDG-PET试验未见显著结果；以及感染与动脉粥样硬化假说存在较高的历史失败率。.

为什么是45？. 低于50，因为观察性关联仍易受残余混杂因素的影响；因为现有的孟德尔随机化证据并不支持因果关系；因为汇总队列研究文献存在严重的偏倚风险和明显的发表偏倚；因为斑块微生物学证据自相矛盾；以及因为目前尚无具有足够统计效能的随机临床结局证据。 未进一步下调，因为两项独立的随机试验报告了规模相似的血管结构效应，且在人类中已证实了直至动脉壁的机制链。.

什么因素会推动其上涨： 采用更灵敏的成像设备进行的磁共振检查显示出积极效果；一项牙周治疗试验表明，在冠状动脉成像中牙菌斑进展有所减缓；证实了炎症水平在数年内持续降低。. 哪些因素会导致其下跌： 使用更优的工具重复了MR的阴性结果；在盲法终点试验中未能重复cIMT的结果。.

命题B：“治疗牙周病可降低心肌梗死、中风或心血管疾病死亡率。”

15 / 100

该分数的含义。. 正是这种信心，才使得该命题得以 已建立, ，而不是某种程度的真实益处确实存在的概率。这两者是不同的量，而此处的证据最好被描述为“证据不足”，而非“微弱的积极证据”。.

推理。. 有三项随机试验收集了心血管事件数据；其中PREMIERS试验是唯一一项得出了可分析的预先指定的复合终点的数据，也是目前唯一具有实际意义的直接验证。其点估计值支持治疗；其置信区间未排除任何值得关注的结果。.

该评分并非零分，因为具有积极趋势的随机化结果——即使仅基于28例事件——也绝非微不足道，而且在如此规模的试验中，微小的真实获益将无法被检测到。 该评分之所以没有更高，是因为该命题以命题A为条件；因为持久的抗炎益处尚未得到证实；因为替代指标在预测结局方面有记录在案的失败历史；因为唯一一项直接机制成像试验未显示显著效果；而且，最关键的是，因为28例事件无法证明任何临床疗效。鉴于该评分旨在衡量该命题是否 已建立, PREMIERS 几乎没有移动它。.

这些分数反映的是证据的强度，而非该假说的吸引力。. 其生物学机制很有意思。目前尚未进行过决定性的试验。.

实际合成

牙周健康是良好预防性医疗保健的重要组成部分，而对于已患有动脉粥样硬化疾病的患者而言，严重的牙周炎无疑会带来额外的炎症负担。截至2026年8月，应建议患者治疗牙周病以维护牙周健康和全身健康——但不应将其宣传为预防心脏病发作或中风的经证实的疗法。.

15. 参考文献

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