Resumen

PeriodontitisInfección bacteriana crónica e inflamación de las encías y las estructuras de soporte de los dientes; las bacterias pueden llegar al torrente sanguíneo y elevar los niveles sistémicos de PCR, lo que la convierte en un factor de riesgo inflamatorio cardiovascular poco reconocido. se asocia sistemáticamente con la aterosclerosis enfermedad cardiovascularLa enfermedad cardiovascular es el término general para los problemas del corazón y los vasos sanguíneos, incluidos los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares y las arterias de las piernas obstruidas. (ASCVD) en una amplia cohortes prospectivasUna cohorte prospectiva inscribe a personas sanas, registra sus características y luego espera para ver qué sucede., con datos agrupados riesgos relativosEl riesgo relativo compara dos grupos: este grupo tuvo un 30 por ciento menos de ataques cardíacos que aquel grupo. convergiendo entre 1,14 y 1,26 para enfermedad coronariaLa cardiopatía coronaria es el estrechamiento u obstrucción de las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco, causado por la acumulación de placa aterosclerótica; es la principal causa de infarto de miocardio y muerte cardíaca en todo el mundo., infarto de miocardioConsulte Ataque cardíaco para ver la entrada completa., y derrame cerebralUn derrame cerebral ocurre cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se detiene, ya sea por un bloqueo o por una hemorragia. en diversos metanálisis independientes. La asociación se mantiene tras el ajuste multivariable y muestra dosis-respuestaUna relación dosis-respuesta significa que una mayor cantidad de algo produce un mayor efecto, en un gradiente consistente. con la gravedad de la enfermedad y la pérdida de dientes, y se sustenta en mecanismos coherentes: bacteriemia transitoriaUn episodio breve en el que las bacterias ingresan al torrente sanguíneo, por lo general durante procedimientos dentales, al masticar o al cepillarse los dientes; en el contexto de la periodontitis, las bacterias de las bolsas gingivales infectadas pueden ingresar a la circulación y, potencialmente, interactuar con la pared vascular o las válvulas cardíacas., señalización inflamatoria sistémica, disfunción endotelialLa disfunción endotelial ocurre cuando ese delgado revestimiento deja de cumplir bien su función. Los vasos sanguíneos no se dilatan adecuadamente y la barrera se vuelve más permeable., y la reactividad cruzada inmunológica. Los ensayos aleatorios demuestran que el tratamiento periodontal reduce Proteína C reactivaLa proteína C reactiva, o PCR, es una sustancia que el hígado produce cuando hay inflamación en alguna parte del cuerpo. Una versión más sensible de la prueba, la PCR-hs, se utiliza para estimar el riesgo cardíaco. y, en dos ensayos independientes realizados a los 12 y 24 meses, retrasa el engrosamiento de la íntima-media carotídea con efectos del mismo orden, de aproximadamente 0,02 a 0,03 mm.

Nada de esto demuestra causalidadLa causalidad significa que una cosa realmente hace que otra suceda. Es diferente a la correlación, que solo significa que dos cosas tienden a presentarse juntas.. Un análisis de aleatorización mendeliana con instrumentos genéticos para la periodontitis no encuentra ningún efecto sobre enfermedad de las arterias coronariasLa enfermedad de las arterias coronarias es la acumulación de placa en las arterias que alimentan el músculo cardíaco., un accidente cerebrovascular o ateroesclerosis subclínicaLa ateroesclerosis subclínica significa que hay placa presente pero aún no ha causado ningún síntoma o evento.. La literatura de estudios observacionales presenta una gran heterogeneidad, un riesgo de sesgo predominantemente crítico y una evidencia demostrable sesgo de publicaciónEl sesgo de publicación es la tendencia a que se publiquen los estudios con resultados positivos llamativos, mientras que los estudios que no hallan nada desaparecen sin hacer ruido.. La detección de ADN de patógenos periodontales en ateromaAteroma es otra palabra para el depósito de grasa dentro de la pared de una arteria; esencialmente un sinónimo de placa, utilizado más a menudo en textos de investigación. se ve contradicha por estudios negativos bien diseñados. Un ensayo aleatorio con criterios de evaluación cardiovasculares —el estudio PREMIERS, en 280 pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovascular— arrojó un cociente de riesgos instantáneosUna razón de riesgo compara qué tan rápido ocurren los eventos en dos grupos. Una razón de 0,75 significa que los eventos ocurrieron a tres cuartas partes de la tasa en el grupo tratado. de 0,65 (IC 95 %: 0,30–1,38): favorable en cuanto a la dirección, no concluyente desde el punto de vista estadístico y preespecificado como no superior.

Esta revisión distingue lo que se sabe de lo que se supone, y sitúa la enfermedad periodontal inflamaciónLa inflamación es la respuesta del sistema inmunitario a una lesión o a algo que considera un intruso. Trae consigo hinchazón, calor y células de limpieza. dentro del modelo centrado en la apoB de aterogénesisLa aterogénesis es el proceso paso a paso de la formación de una placa., y asigna puntuaciones de confianza explícitas a las dos proposiciones que importan.

1. Definición de las enfermedades bucales

La precisión en este caso no es pedantería. Gran parte de la confusión que se encuentra en la literatura popular se debe a que se trata a la “enfermedad de las encías” como una sola entidad.

Odontología placaLa placa es la acumulación de colesterol, células inmunitarias, tejido cicatricial y calcio dentro de la pared de una arteria. es una biopelícula microbiana estructurada que se forma en la superficie dental. No se trata de restos de comida y no se elimina con el enjuague. Si no se interviene, madura y evoluciona hacia una comunidad disbiótica rica en anaerobios.

Cálculo (sarro) es la placa mineralizada por el calcio y el fosfato de la saliva. No se puede eliminar con el cepillado y constituye una superficie propicia para la acumulación de más biopelícula. El sarro es un factor que favorece la retención de la placa, pero no es en sí mismo la causa microbiana de la inflamación gingival —una distinción que vale la pena mantener—.

Gingivitis Es una inflamación reversible limitada a la encía marginal, provocada por la biopelícula dental. Los signos clínicos son eritema, edema y sangrado al sondaje. No se ha perdido la unión del tejido conectivo ni se ha producido reabsorción ósea. En el marco de clasificación actual, el sangrado al sondaje en ≥10% de sitios define la gingivitis en un periodonto intacto, siendo de 10–30% localizada y >30% generalizada [60]. La gingivitis se resuelve con un control adecuado de la biopelícula y es muy frecuente. No provoca una nueva pérdida de inserción ni de hueso relacionada con la periodontitis, y puede presentarse tanto en un periodonto intacto como en uno que haya sufrido una reducción previa pero que se mantenga estable tras el tratamiento.

La relación causal entre la biopelícula y la gingivitis se estableció de manera experimental, en lugar de inferirse. Löe, Theilade y Jensen suspendieron la higiene bucal en voluntarios sanos, observaron cómo se desarrollaban la acumulación de placa y la inflamación gingival, y luego restablecieron la higiene y observaron la resolución [33]. Este diseño de retirada y restablecimiento intrasujeto es lo más cercano a una demostración experimental de causalidad que ofrece la investigación sobre enfermedades bucales, y es la razón por la que se describe al biofilm como una causa y no como una simple asociación. Fíjate precisamente en lo que establece: la placa causa gingivitis. Esto no demuestra por sí solo que la placa cause periodontitis, ya que, además de la biopelícula, se requiere la susceptibilidad del huésped y el paso del tiempo.

Periodontitis es una enfermedad inflamatoria destructiva que puede desarrollarse en personas propensas. El infiltrado inflamatorio se extiende apicalmente, el epitelio de unión migra y se pierde la unión al tejido conectivo y al hueso alveolar. La clasificación de 2018 define un caso por la pérdida de inserción clínica interdental en dos o más dientes no adyacentes, o bien por una pérdida de inserción bucal/oral de ≥3 mm con bolsas periodontales >3 mm en dos o más dientes, en cada caso después de excluir causas no periodontales como la recesión, caries y fractura radicular. Clasifica la periodontitis por etapas según su gravedad y complejidad (I–IV) y calificacionesGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) es un marco ampliamente utilizado para calificar el nivel de certeza de la evidencia que respalda un hallazgo clínico, clasificándola como alta, moderada, baja o muy baja con base en factores como el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, la consistencia, la relevancia directa y la precisión de los resultados. según la tasa de progresión y factores de riesgoUn factor de riesgo es algo que aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad: partículas de colesterol alto, presión arterial alta, tabaquismo, diabetes, antecedentes familiares. (A–C), con fumarFumar daña el revestimiento de los vasos sanguíneos, eleva la presión arterial, hace que la sangre se coagule con más facilidad y acelera el crecimiento de placa. y el control glucémico incorporado explícitamente como modificadores de la calificación [59].

Bolsas periodontales son los surcos patológicamente profundizados que se forman como consecuencia de la pérdida de sujeción. Constituyen la característica anatómica de mayor interés sistémico: un epitelio de las bolsas inflamado y, con frecuencia, ulcerado recubre un lecho de tejido conectivo ricamente vascularizado, una interfaz a través de la cual las bacterias y los productos bacterianos pueden ingresar a la circulación.

Pérdida de inserción clínica (CAL)Medida clínica estándar de la destrucción periodontal acumulada, que cuantifica cuánto se ha retraído la unión entre el tejido gingival y el diente con respecto a su posición normal; es el parámetro de referencia para diagnosticar y clasificar la periodontitis. es la medida de referencia de la destrucción acumulada. Pérdida de hueso alveolar es su correlato radiográfico.

Sangrado al sondear (BOP)Un signo clínico que se evalúa al palpar suavemente la bolsa gingival; el sangrado indica inflamación gingival activa, y su ausencia constante en una zona suele indicar estabilidad periodontal, aunque el tabaquismo puede suprimir el sangrado y ocultar la enfermedad. indica inflamación activa. Es el signo clínico típico de la inflamación gingival, y la ausencia reiterada de sangrado en una zona suele ser un indicio tranquilizador. Una excepción importante: el tabaquismo reduce el sangrado gingival debido a la vasoconstricción y a una respuesta inmunitaria alterada, por lo que la ausencia de sangrado visible en un fumador no indica salud periodontal.

Pérdida de dientes es un marcador secundario de enfermedad avanzada, pero está contaminado. La pérdida de dientes se debe a caries, traumatismos y decisiones de extracción motivadas por la dificultad de acceso, así como a la periodontitis. Las cohortes que utilizan el recuento de dientes como indicador sustitutivo de la periodontitis están midiendo algo más amplio que la destrucción periodontal, lo que debilita una parte sustancial de la literatura epidemiológica.

¿Por qué la periodontitis ocupa un lugar destacado en la literatura sobre enfermedades cardiovasculares?. Tres razones. La gingivitis es muy frecuente, lo que limita su valor discriminatorio en un estudio de cohortesUn estudio de cohorte sigue a un grupo grande de personas a lo largo del tiempo, registrando lo que comen o hacen y lo que sucede con su salud años después.. La gingivitis produce una superficie ulcerada de tamaño reducido, por lo que la carga inflamatoria sistémica plausible es baja. Además, la gingivitis es transitoria y fluctuante, por lo que no representa la exposición sostenida durante décadas que requeriría la aterogénesis. No todas las personas con gingivitis progresan a una etapa más avanzada; la progresión requiere la interacción entre una biopelícula disbiótica, la susceptibilidad del huésped, una respuesta inmunitaria desregulada, la exposición ambiental y el tiempo.

2. Causas y factores de riesgo de la enfermedad periodontal

Es fundamental distinguir entre causas y asociaciones, ya que el confusorLa confusión ocurre cuando un tercer factor oculto hace que dos cosas no relacionadas parezcan conectadas. La estructura de la cuestión cardiovascular depende totalmente de ello.

Factor	Función	Fuerza e interpretación
Biofilm dental disbiótico	Causa desencadenante de la gingivitis inducida por la placa; componente necesario de la patogénesis de la periodontitis	Causal. Evidencia experimental sobre la retirada y el restablecimiento [33]; necesario, pero no suficiente
Control inadecuado de la placa dental	Aumenta la acumulación y la maduración del biofilm	Exposición causal. Se puede modificar directamente; el tratamiento revierte la gingivitis
Fumar	Importante factor de riesgo y de progresión; afecta la función de los neutrófilos, reduce el flujo sanguíneo gingival, empeora la respuesta al tratamiento y enmascara el sangrado	Causal. Depende de la dosis; se incluye en la clasificación periodontal. También es una causa independiente importante de ASCVD — la principal variable confundeUn factor de confusión es una variable que está asociada tanto a la exposición que se está estudiando (como el TMAO) como al resultado (como la enfermedad cardíaca), lo que hace que parezca que una causa la otra, cuando en realidad un tercer factor es el responsable. El artículo menciona la función renal, la resistencia a la insulina, la inflamación sistémica y la edad como los principales factores de confusión que exageran el riesgo cardiovascular aparente de tener niveles elevados de TMAO en…
DiabetesLa diabetes es una afección en la que el nivel de azúcar en la sangre se mantiene demasiado alto, ya sea porque el cuerpo produce muy poca insulina o porque deja de responder a la insulina que produce. / control glucémico	Modificador potente de la susceptibilidad y la progresión; bidireccional	Causal. Modificador explícito de calificación. Cochrane encuentra evidencia de certeza moderada de que la terapia periodontal mejora la HbA1c
Respuesta inflamatoria del huésped	La destrucción de los tejidos es, en su mayor parte, mediada por el huésped (MMP, activación de los osteoclastos inducida por RANKL)	Mecanismo causal. Los fenotipos hiperreactivos progresan más rápido
Edad	Indicador de riesgo elevado	En la mayoría de los casos, no se trata de una causa biológica independiente. Refleja exposición acumulativaLa exposición acumulada es la cantidad total de partículas de colesterol dañino en la que tus arterias se han visto sumergidas a lo largo de toda tu vida: qué tan alto, multiplicado por cuánto tiempo., inmunosenescenciaEl deterioro de la función del sistema inmunitario relacionado con la edad, que incluye una menor capacidad para eliminar las células dañadas y resolver la inflamación, lo que permite que las placas ateroscleróticas persistan y crezcan en lugar de mantenerse bajo control., comorbilidad y riesgo de pérdida de apego a lo largo de la vida
GenéticaLa genética es el estudio de lo que heredas de tus padres.	Modifica la susceptibilidad	Parcial. La periodontitis tiene un componente hereditario, pero las estimaciones varían ampliamente según el diseño del estudio, y las variantes conocidas explican solo una pequeña parte de la susceptibilidad. Los loci identificados en los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) explican por sí solos muy poca varianza, una limitación que cobra importancia decisiva en la sección 4.6.
ObesidadLa obesidad significa tener suficiente exceso de grasa corporal como para afectar la salud. / disfunción metabólica	Modificador inflamatorio-metabólico asociado	Colaborador probable. La evidencia observacional es sustancial; algunos estudios de aleatorización mendeliana respaldan los efectos causales de los rasgos de adiposidad
Medicamentos	Aumento del volumen gingival (fenitoína, ciclosporina, algunos bloqueadores de los canales de calcio); xerostomía provocada por muchas clases de medicamentos	Indirecto. Dificulta el control de la placa en lugar de causar periodontitis
Boca seca / hiposalivación	Elimina un mecanismo de protección fundamental	Modificador indirecto. Por medicamentos, radioterapia, enfermedad de Sjögren, diabetes
Dieta y nutrición	Refinado carbohidratoLos carbohidratos son los azúcares y almidones presentes en los alimentos: pan, arroz, pasta, fruta, papas, dulces. favorece la formación de biopelículas disbióticas; la deficiencia grave de vitamina C afecta directamente al colágeno gingival	Débil en relación con la biopelícula, el tabaquismo y el control glucémico
Nivel socioeconómico y acceso a la atención médica	Un factor determinante importante de la exposición y el tratamiento	En la mayoría de los casos, no se trata de una causa biológica — un factor determinante en el control de la biopelícula, la atención profesional, el tabaquismo y la alimentación. Se asocia de manera independiente con la ASCVD. Es difícil captarlo en su totalidad con variables convencionales como los ingresos y el nivel educativo

La estructura de los factores de confusión

El tabaquismo, la diabetes, la obesidad, la edad, la situación socioeconómica y el acceso a la atención médica son factores que causan o predicen en gran medida ambos periodontitis y ASCVD. No se trata de una coincidencia fortuita, sino de la característica principal de los datos. Cualquier asociación observada entre la periodontitis y la ASCVD de la magnitud realmente reportada debe interpretarse teniendo en cuenta una estructura de factores de confusión plenamente capaz de generarla.

3. Relación con las enfermedades cardiovasculares

Estimaciones combinadas

Tres metaanálisis independientes, que utilizaron diferentes conjuntos de estudios y métodos, coinciden en un rango estrecho de efectos:

Fuente	Estudios / participantes	Resultado	Estimación combinada (IC 95 % TP9T)
Larvin 2021 [34]	32 cohortes (30 agrupadas)	Todas las enfermedades cardiovasculares	RR 1.20 (1.14–1.26)
		CHD	RR 1.14 (1.08–1.21)
		Derrame cerebral	RR 1.24 (1.12–1.38)
		MI	RR 1.12 (0.96–1.30) — no significativo
		Enfermedad periodontal grave	RR 1.25 (1.15–1.35)
Guo 2023 [5]	39 cohortes / 4 389 263	MACE	RR 1.24 (1.15–1.34)
		CHD	RR 1.20 (1.12–1.29)
		MI	RR 1.14 (1.06–1.22)
		Derrame cerebral	RR 1.26 (1.15–1.37)
		Muerte cardíaca	RR 1.42 (1.10–1.84)
		Mortalidad por todas las causasLa mortalidad por todas las causas significa la muerte por cualquier causa y no solo por enfermedad cardíaca; el resultado más amplio y difícil de manipular que un estudio puede medir.	RR 1.31 (1.07–1.61)
Janket 2003 [27]	9 cohortes	Enfermedades cardiovasculares futuras	RR 1.19 (1.08–1.32); 1.44 (1.20–1.73) si tiene ≤65 años

La convergencia observada en los análisis independientes constituye una evidencia genuina en contra de una asociación puramente aleatoria. No se trata, sin embargo, de evidencia en contra de un sesgo sistemático compartido: estas síntesis se basan en estudios primarios que se superponen, y un sesgo común a esa literatura se propagaría por igual a todos ellos.

Tres requisitos que se suelen omitir y que no deberían omitirse. En primer lugar, la heterogeneidad de Larvin fue de I² = 97,3%; la estimación puntual combinada resume los estudios que no concuerdan entre sí. En segundo lugar, de los 32 estudios incluidos, 21 fueron calificados como crítico riesgo de sesgo por ROBINS-IUna herramienta estandarizada (Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de intervenciones) que se utiliza en las revisiones sistemáticas para evaluar en qué medida cada estudio observacional es susceptible de presentar sesgos; en el metaanálisis de Larvin, 21 de los 32 estudios incluidos se clasificaron con riesgo crítico y el resto con riesgo grave, sin que ninguno se clasificara como de riesgo bajo. y los 11 restantes se encontraban en riesgo grave; ninguno fue clasificado como de riesgo bajo o moderado. En tercer lugar, las pruebas formales revelaron que sesgo de publicación significativo (β de Egger = 2,91; P = 0,004). Una revisión de la literatura que presenta un riesgo crítico de sesgo en todo momento y un sesgo de publicación demostrable, y que arroja un efecto combinado de 1,20, no es una revisión a partir de la cual se pueda deducir una relación causal.

En cuarto lugar, y por separado: Larvin no encontró diferencias en el riesgo de enfermedad cardiovascular entre la enfermedad periodontal diagnosticada clínicamente y la autoinformada (RR 0,97; 0,87–1,07). La conclusión es que el método de diagnóstico no modificó de manera apreciable la asociación. Esta interpretación resulta tranquilizadora para las cohortes con datos autoinformados. Otra, en cambio, no lo es tanto: si una exposición bruta autoinformada arroja la misma estimación que un examen clínico calibrado, la asociación podría estar reflejando algo más amplio que la destrucción periodontal —como el conocimiento general sobre la salud, la participación en la atención médica o la situación socioeconómica—. La metarregresión no puede distinguir entre estas interpretaciones, y ninguna de ellas debe presentarse como un hecho establecido.

Un 2024 revisión paraguasUna revisión sistemática de múltiples metaanálisis existentes sobre un tema, que ofrece una síntesis de alto nivel de la evidencia de numerosos estudios; citada en el artículo para resumir los hallazgos sobre las dietas a base de plantas y los resultados cardiovasculares. de revisiones sistemáticasUna revisión sistemática busca todos los estudios sobre una pregunta utilizando un método predeclarado y luego los evalúa mediante criterios coherentes. llegaron a la conclusión de que la asociación se observa de manera consistente, pero que la heterogeneidad metodológica entre los estudios primarios impide establecer una relación causal [6]. Un 2026 metaanálisisUn metaanálisis combina estadísticamente los resultados de muchos estudios separados en una estimación general. De los 30 estudios de cohorte, se reportó un HR de 1,31 (IC 95 %: 1,13–1,48) [58]; su exposición combinada principal abarca deliberadamente una categoría más amplia de salud periodontal y bucal, en lugar de limitarse exclusivamente a la periodontitis diagnosticada clínicamente, y la heterogeneidad fue considerable, por lo que debe interpretarse junto con el estudio de Guo y Larvin, en lugar de combinarse con él.

Cohortes individuales destacadas

PAROKRANK es un organismo cuyo fenotipo se ha descrito minuciosamente estudio de casos y controlesUn estudio de casos y controles comienza con personas que ya padecen una enfermedad, busca personas similares que no la padecen y analiza retrospectivamente las diferencias. con seguimiento prospectivo [7]. Se reclutó a 805 pacientes menores de 75 años que habían sufrido un primer infarto de miocardio y a 805 controles emparejados por edad, sexo y zona geográfica; a todos se les realizó una evaluación dental estandarizada que incluía una radiografía panorámica, y se recopilaron aproximadamente 100 posibles factores de confusión. La periodontitis se asoció de manera independiente con el primer infarto de miocardio. El seguimiento a largo plazo, planificado previamente, de 1 587 participantes [8] registró el indicador compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y insuficiencia cardíacaLa insuficiencia cardíaca significa que el corazón no puede bombear lo suficientemente bien como para satisfacer las necesidades del cuerpo. El nombre es engañoso: no significa que el corazón se haya detenido. hospitalización en 187 de 985 participantes con salud periodontal (19%) frente a 174 de 602 con periodontitis (29%; P < 0,0001). La razón de riesgo ajustada fue 1,26 (95% IC 1,01–1,57; p = 0,038). Hay dos factores que atenúan esto: el intervalos de confianzaUn intervalo de confianza es el rango de valores que son estadísticamente compatibles con lo que encontró un estudio. el límite inferior se acerca a la unidad, y el ajuste solo tomó en cuenta la edad, el tabaquismo y la diabetes —un conjunto más limitado que las aproximadamente 100 variables recopiladas al inicio del estudio—, lo que deja más margen para confundimiento residualEl sesgo que persiste en un estudio observacional incluso después del ajuste estadístico, debido a que algunos factores de riesgo comunes —como la pobreza, el tabaquismo o la diabetes— no pueden medirse ni eliminarse por completo; con un riesgo relativo modesto, como 1,20, la confusión residual por sí sola podría explicar de manera plausible toda la asociación observada. de lo que el diseño del estudio hubiera permitido.

SCAPISSCAPIS (Estudio sueco de bioimágenes cardiopulmonares) es un estudio de imágenes de gran escala que abarca a más de 25 000 adultos suecos de entre 50 y 64 años sin enfermedad arterial coronaria conocida, en el que se utilizó la angiografía coronaria por tomografía computarizada para detectar aterosclerosis en el 42 por ciento de los participantes y estenosis significativa en alrededor del 5 por ciento. (2026) es la cohorte de imágenes a gran escala más reciente [9]. Entre los 29 056 participantes suecos, se observó periodontitis grave en 6% (n = 1 809) y se asoció con una grave puntuación de calcio en las arterias coronariasLa puntuación de calcio en las arterias coronarias, o puntuación CAC, se obtiene mediante una tomografía computarizada rápida que mide la cantidad de placa endurecida que hay en las arterias del corazón. Sin contraste, sin agujas, en unos diez minutos. (CACS ≥301, OR 1,69, IC 95 % 1,39–2,06) y una puntuación de afectación segmentaria grave (>4 segmentos, OR 1,40, 1,17–1,67), siendo las asociaciones más fuertes las observadas entre las personas sin caries dental concomitante. La periodontitis también se asoció con una menor atenuación del tejido adiposo epicárdico en la tomografía computarizada cardíaca (β = −0,27 HU, de −0,48 a −0,05), un indicio radiográfico de inflamación perivascular, y con un mayor riesgo de enfermedad coronaria incidente (HR 1,42; 1,03–1,97), mediado parcialmente por la enfermedad coronaria ateroesclerosisLa aterosclerosis es la enfermedad detrás de la mayoría de los ataques cardíacos y muchos accidentes cerebrovasculares. Las partículas de colesterol se atascan en la pared de una arteria, el cuerpo envía células inmunitarias para limpiar y, a lo largo de los años, ese desorden se endurece hasta convertirse en placa..

Este es un diseño observacional particularmente informativo porque integra el fenotipo dental, imágenes coronariasTécnicas no invasivas o invasivas, como la angiografía coronaria cuantitativa o la ecografía intravascular, utilizadas para visualizar el tamaño y las características de las placas en el interior de las arterias coronarias; los trabajos de Ornish y Esselstyn destacan por utilizar imágenes coronarias objetivas en lugar de depender únicamente de datos de síntomas o eventos., un marcador inflamatorio detectado mediante imágenes, y la cardiopatía coronaria (CHD) de nueva aparición en una cohorte; además, el hallazgo estratificado según la caries sugiere, aunque de manera moderada, que no se trata de un simple factor de confusión del tipo “una mala salud bucal equivale a una mala salud general”. Los propios investigadores describen la periodontitis grave como una marcador de un mayor riesgo coronario; el diseño del estudio no establece que la periodontitis haya causado las anomalías observadas en las imágenes ni los eventos. El editorial que acompaña al artículo llega a la misma conclusión, al considerar que las cuestiones relacionadas con los mecanismos y la causalidad siguen sin resolverse [53].

ARICARIC, el estudio sobre el riesgo de aterosclerosis en las comunidades, ha dado seguimiento a miles de adultos estadounidenses desde finales de la década de 1980. analizó el accidente cerebrovascular isquémico por subtipo en una cohorte evaluada clínicamente [35]. Los tipos de enfermedad periodontal se asociaron con el accidente cerebrovascular cardioembólico (HR ≈ 2,6; 1,2–5,6) y el accidente cerebrovascular trombótico (HR ≈ 2,2; 1,3–3,8) tras ajustar por edad, sexo, raza y centro de estudio, IMC, hipertensiónLa hipertensión es el término médico para la presión arterial alta., diabetes, LDLEl LDL, o lipoproteína de baja densidad, es la principal partícula que transporta colesterol por la sangre y la principal que se atasca en las paredes de las arterias., el hábito de fumar y paquetes-añoLos paquetes-año son una medida estandarizada de la exposición acumulativa al tabaco que se calcula multiplicando el número de paquetes fumados por día por el número de años de consumo; el artículo la utiliza como el modelo conceptual para pensar sobre la exposición acumulativa a la apoB, señalando que ambas métricas son resúmenes imperfectos de la exposición a lo largo de la vida que conllevan mayor peso pronóstico que una sola medición actual., y la educación. La atención dental regular se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (HR ≈ 0,77; 0,63–0,94), una asociación observacional particularmente vulnerable a factores de confusión relacionados con el «efecto del usuario sano» y el acceso a la atención médica.

Enfermedad cardiovascular confirmada. En una cohorte de 1,002 pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) documentada mediante angiografía, a quienes se les dio seguimiento durante 10 años, se observó que la periodontitis grave se asociaba con infarto de miocardio (IM) recurrente, accidente cerebrovascular (ACV)/ataque isquémico transitorio (AIT) o muerte cardiovascular, con un HR ajustado de 1.26 (1.00–1.58) —un intervalo de confianza cuyo límite inferior se aproxima a la unidad—. El cepillado más de una vez al día (HR 0,74; 0,57–0,97) y la limpieza interdental (HR 0,71; 0,52–0,99) se asociaron con menos recurrencias, hallazgos susceptibles al mismo sesgo de «usuario sano» [36].

Enfermedad arterial periféricaLa enfermedad arterial periférica es la acumulación de placa que estrecha las arterias de las piernas. cuenta con menos estudios al respecto. Una cohorte coreana emparejada a nivel nacional reportó una incidencia de EAP de 2,40 frente a 2,08 por cada 1,000 personas-año en el grupo con periodontitis en comparación con el grupo de control, con un HR ≈ 1,15 (1,07–1,23), lo que representa una diferencia absoluta pequeña.

Mortalidad. Romandini y sus colaboradores realizaron un análisis combinado de 57 estudios que abarcaban 48 cohortes y 5.71 millones de participantes, y reportaron un RR de mortalidad por todas las causas de 1.46 (IC 95 %: 1,15–1,85) y un RR de mortalidad cardiovascular de 1,47 (1,14–1,90) para la periodontitis [37]. Se cita en la declaración de la AHA de 2026 como una de las principales referencias en materia de mortalidad. Las estimaciones combinadas de Guo indican un RR de muerte cardíaca de 1,42 (1,10–1,84) y un RR de mortalidad por todas las causas de 1,31 (1,07–1,61) [5].

Solo gingivitis

El conjunto de datos relevante más grande es una cohorte nacional coreana de 3,779,490 personas sin enfermedad cardiovascular al inicio del estudio, a las que se les realizó un seguimiento con una mediana de 10.4 años, durante el cual se registraron 17,942 eventos cardiovasculares incidentes [18]:

• Solo pérdida de dientes: accidente cerebrovascular, aHR 1,09 (1,04–1,15)
• Gingivitis y pérdida de dientes: aHR para accidente cerebrovascular 1,12 (1,04–1,20); aHR para enfermedad cardiovascular 1,08 (1,03–1,14)
• Solo gingivitis: riesgo ajustado (aHR) de accidente cerebrovascular de 1,05 (1,01–1,10), y solo entre las personas de 50 años o más

Un aHR de 1,05, limitado a un solo resultado en un estrato de edad, a partir de una definición de exposición basada en reclamaciones, se encuentra en el umbral de detectabilidad y está claramente dentro del margen de confusión residual. Usar los términos “gingivitis” y “periodontitis” indistintamente en el contexto cardiovascular no es una simplificación; es un error.

¿En qué medida podría haber factores de confusión?

El efecto combinado es, aproximadamente, un aumento relativo de 20%. En una población con un riesgo basal de ASCVD a diez años de 10%, eso equivale a unos 2 puntos porcentuales absolutos —aproximadamente 20 eventos adicionales por cada 1,000 personas en un período de diez años—, si la relación fuera totalmente causal.

El grupo expuesto presenta una mayor prevalencia de tabaquismo actual, mal control glucémico, obesidad, ingresos más bajos, menor nivel educativo y menor acceso a la atención médica. El ajuste multivariable toma en cuenta la parte medible de cada uno de estos factores. No toma en cuenta:

• Error de medición en los factores de confusión. El tabaquismo suele clasificarse en «nunca», «antiguo» o «actual». Por lo general, no se dispone de datos sobre el número de paquetes-año, la intensidad ni el tiempo transcurrido desde que se dejó de fumar. Dada la imperfección con la que se registra la exposición al tabaquismo a lo largo de la vida, la confusión residual relacionada con el tabaquismo podría explicar en gran medida una asociación de esta magnitud.
• Dimensiones no medidas de la posición socioeconómica. Desfavorecimiento del vecindario, entorno alimentario, exposición ocupacional, estrés psicosocial crónico, continuidad de la atención médica.
• Causalidad inversaLa causalidad inversa se da cuando la flecha apunta en sentido contrario: la enfermedad causó la exposición en lugar de que la exposición causara la enfermedad. y la fragilidad compartida. Las enfermedades sistémicas afectan la capacidad para mantener una buena higiene bucal; el deterioro de la salud precede tanto a la pérdida de dientes como a eventos cardíacosAcontecimientos cardíacos clínicamente significativos—incluyendo infarto de miocardio, angina inestable y muerte cardíaca—utilizados como variables de evaluación en ensayos cardiovasculares..
• Sesgo del usuario sano. Las personas que acuden a sus citas con el dentista también toman los medicamentos según lo recetado y acuden a sus consultas de seguimiento con el cardiólogo.

La metarregresión de Janket estimó que los factores de confusión residuales inflaron la estimación combinada en aproximadamente 12,9%, mientras que el uso de indicadores periodontales la redujo en 29,7% [27]. Se trata de estimaciones que dependen del modelo, procedentes de un análisis de 2003, que sirven para ilustrar una tendencia más que para ofrecer datos definitivos.

Una observación más reveladora proviene de FINRISK. En un análisis prospectivo, una respuesta elevada de anticuerpos contra los patógenos periodontales predijo la aparición de enfermedades cardiovasculares (HR reportado: 1,87; 1,13–3,08), pero la mayoría de las asociaciones perdieron su significación estadística cuando se incluyeron los lípidos séricos en el modelo; solo la endotoxina/HDLLas HDL, o lipoproteínas de alta densidad, son la partícula que a menudo se denomina "colesterol bueno". Recogen el colesterol de los tejidos y lo devuelven al hígado. el índice siguió siendo un factor predictivo independiente [38]. La exposición a la inflamación periodontal y la biología lipídica están estadísticamente entrelazadas en tal medida que se debe tener precaución al tratarlas como factores de riesgo independientes.

Resumen sincero: Un efecto de esta magnitud se encuentra dentro del rango que la estructura de factores de confusión conocida podría producir de manera plausible. Eso no significa que se trate de un factor de confusión. Significa que los estudios observacionales realizados hasta la fecha no pueden distinguir entre las dos posibilidades. Un mejor trabajo observacional —resultados de control negativo, medición repetida de la exposición, análisis cuantitativo de sesgos, triangulación entre diseños— podría reforzar o debilitar significativamente la inferencia, pero ningún diseño observacional puede resolverlo por sí solo.

4. ¿Podría la enfermedad periodontal agravar realmente la aterosclerosis?

4.1 La vía hipotética

Biofilm dental
↓
Gingivitis → [huésped susceptible + exposición persistente] → Periodontitis
↓
Epitelio de la bolsa periodontal ulcerada
↓ ↓
Bacteriemia transitoria      IL-6La interleucina-6, o IL-6, es una molécula de señalización que el sistema inmunitario utiliza para propagar un mensaje inflamatorio por todo el cuerpo., TNF-α, CRP
↓ ↓
Activación del sistema inmunitario innato y del endotelio
↓
Estrés oxidativoEl estrés oxidativo es un desequilibrio entre las moléculas reactivas dañinas y la capacidad del cuerpo para neutralizarlas. · niveles reducidos de NO · adhesión leucocitariaEl proceso por el cual los glóbulos blancos se adhieren a la superficie endotelial de los vasos sanguíneos, un paso temprano clave en la aterogénesis; el óxido nítrico y un glucocáliz intacto normalmente suprimen esta adhesión.
↓
ApoBLa ApoB es una proteína que se encuentra en la superficie de cada partícula de colesterol que puede atascarse en la pared arterial y causar placa. Cada una de esas partículas transporta exactamente una ApoB. lipoproteínasUna lipoproteína es un pequeño paquete que transporta grasa y colesterol a través del torrente sanguíneo. Dado que la grasa no se disuelve en agua, necesita una cubierta de proteína para viajar. retenido en arteriaUna arteria es un vaso sanguíneo que transporta sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo. pared → PLACA → inflamación, progresión
↓
Ruptura de placaLa fisura, ruptura o erosión superficial de una placa ateromatosa que desencadena la formación de un trombo local; en el síndrome MINOCA, la placa puede ser demasiado pequeña para causar una estenosis ≥50%, y el coágulo resultante puede disolverse o embolizarse antes de la angiografía, dejando un vaso aparentemente abierto. / trombosisLa trombosis es un coágulo de sangre que se forma dentro de un vaso sanguíneo.
↓
MI · accidente cerebrovascular isquémico · EAP

Los estudios en humanos respaldan varios componentes de esta vía, aunque la solidez de la evidencia varía considerablemente de una flecha a otra. La flecha en La «caja de la placa» —la contribución cuantitativa de la inflamación periodontal a la aterogénesis humana en relación con la retención de apoB— es una hipótesis, no un dato medido [1]. Ese es todo el desacuerdo que existe en este campo.

4.2 Inflamación sistémica

La periodontitis se asocia con aumentos moderados de la PCR, la IL-6 y el TNF-α. La declaración de la AHA de 2026 identifica una inflamación sistémica crónica de bajo grado, con niveles elevados de PCR, IL-6 y TNF-α, y una reducción de los mediadores antiinflamatorios tales como adiponectinaLa adiponectina es una adipocina que mejora la sensibilidad a la insulina y promueve la oxidación de ácidos grasos mediante la activación de la AMPK; sus niveles circulantes disminuyen a medida que se acumula grasa visceral, lo que convierte a la adiponectina baja en un indicador temprano de riesgo cardiometabólico., como el principal mecanismo indirecto [1].

La evidencia de los estudios intervencionistas cuantifica la magnitud, y tres síntesis independientes coinciden en gran medida:

Síntesis	Diseño	Efecto de la PCR
Luthra 2023 [14]	Metaanálisis, 19 ECA a los 6 meses (26 ensayos, n = 2 579 en total)	−0,69 mg/L (de −0,97 a −0,40), I²=66%
BMC Oral Health 2024 [39]	Metaanálisis, 21 ensayos controlados aleatorios	−0,63 mg/L (de −1,02 a −0,24), I² = 66%; GRADE bajo certeza
Revisión general 2025 [40]	Efectos aleatorios recalculados en todas las revisiones	−0,58 mg/L (de −0,91 a −0,25)

La convergencia en un valor aproximado de −0,6 mg/L a los seis meses es uno de los hallazgos cuantitativos más confiables en este campo. Hay dos salvedades que revisten mayor importancia que la estimación puntual. Las reducciones fueron mayores en los participantes con un nivel basal de PCR superior a 3 mg/L. Y en los cuatro ensayos en los que se evaluó la PCR a los doce meses o más, No se pudo detectar ningún efecto combinado del tratamiento [14] — una falta de durabilidad demostrada en un subgrupo muy pequeño, lo cual no es lo mismo que un retorno demostrado a los valores iniciales.

¿Es esto lo suficiente como para que importe? Hay dos observaciones que invitan a la cautela. En primer lugar, una reducción de esta magnitud es modesta en términos absolutos, y la relación entre la disminución de la PCR y la reducción de eventos no es sencilla: estatinasUna estatina desacelera la enzima que su hígado utiliza para producir colesterol. Su hígado responde extrayendo más colesterol de su sangre, que es de donde proviene el beneficio real. Los beneficios en los resultados están estrechamente relacionados con la reducción de la apoB y el colesterol LDL, y la contribución independiente del efecto antiinflamatorio asociado sigue siendo objeto de debate, en lugar de estar establecida. En segundo lugar, el efecto no persiste más allá de seis meses. La aterogénesis se desarrolla a lo largo de décadas. Esto es una deducción, más que un resultado demostrado, pero un biomarcadorUn biomarcador es algo medible en el cuerpo que indica el estado de salud o enfermedad: un valor de laboratorio, el resultado de una exploración o una lectura de la presión arterial. Un cambio indetectable a los doce meses no es una buena opción para un mecanismo que debe acumularse a lo largo de cuarenta años.

El estudio de Tonetti llega a la misma conclusión desde otro punto de vista: las diferencias en los niveles de PCR entre los grupos no alcanzaron significación estadística ni a los dos meses (1,4 mg/L; de −1,0 a 1,8) ni a los seis meses (1,4 mg/L; de −1,0 a 2,0), a pesar de que la función vascular mejoró claramente [12]. Sea cual sea la causa del beneficio vascular, no se pudo detectar que fuera la PCR.

Los resultados sobre la IL-6 suelen apuntar en la misma dirección; el TNF-α es más variable. El metaanálisis de BMC de 2024 encontró evidencia de certeza moderada a favor de una reducción de la IL-6; no se detectó una reducción combinada estadísticamente significativa para la IL-1β ni el TNF-α, con baja certeza para esos resultados [39].

4.3 Bacteriemia

La bacteriemia transitoria procedente de la cavidad bucal es un fenómeno real y está bien documentada. Se presenta durante los procedimientos dentales, pero con mucha mayor frecuencia durante actividades cotidianas —masticar, cepillarse los dientes, usar hilo dental— debido a que estas se realizan varias veces al día. En la periodontitis, el epitelio ulcerado de la bolsa periodontal constituye una vía de entrada amplia y crónicamente inflamada.

Forner y sus colegas cuantificaron esto directamente en humanos: la bacteriemia tras el raspado fue significativamente más frecuente y de mayor intensidad en los participantes con periodontitis que en aquellos con gingivitis o sin problemas periodontales, y dicha intensidad se correlacionó con la inflamación gingival, los índices de placa y el sangrado al sondaje [41].

La declaración de la AHA de 2026 describe esto como el principal mecanismo directo: la diseminación sistémica de patógenos orales, entre ellos Porphyromonas gingivalis y Aggregatibacter actinomycetemcomitans, junto con factores de virulencia como el lipopolisacárido y las gingipainas, capaces de provocar disfunción endotelial e inflamación vascular [1].

La conclusión correcta no es que cepillarse los dientes sea peligroso. Es todo lo contrario: una superficie periodontal con inflamación crónica y sangrado ofrece más oportunidades para la entrada de bacterias, y mantener la salud periodontal reduce esa superficie de contacto. Esta es precisamente la razón por la que las recomendaciones sobre la endocarditis hacen hincapié en la higiene bucal diaria por encima de los antibióticos administrados durante los procedimientos [19].

El contraargumento sigue siendo importante: la bacteriemia oral transitoria también se presenta en personas sin periodontitis —su frecuencia y magnitud varían según la actividad y el estado periodontal— y la gran mayoría de los episodios se resuelven sin consecuencias.

4.4 Las bacterias en la placa aterosclerótica: una literatura verdaderamente contradictoria

Es aquí donde el campo es menos honesto consigo mismo, y donde los dos borradores originales de este documento presentaban las diferencias más útiles.

Resultados positivos. Kozarov y sus colegas demostraron que P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans Las células recuperadas de un homogeneizado de placa carotídea pudieron invadir células del huésped in vitro, lo que indica su viabilidad, aunque no se logró el cultivo directo [22]. Haraszthy y sus colegas informaron sobre la identificación de patógenos periodontales en placas ateromatosas [23].

Resultados negativos, según estudios diseñados para detectarlo. Aimetti y sus colegas analizaron la placa subgingival y los ateromas carotídeos de pacientes con periodontitis crónica avanzada. Todas las muestras subgingivales dieron positivo para al menos un organismo objetivo, con T. forsythia 69.7%, P. gingivalis 63.6%, T. denticola 54.5%, P. intermedia 45.4%, A. actinomycetemcomitans 33.3%. Se detectó ADN bacteriano en 31 de 33 muestras de endarterectomía. Ninguno dio positivo para el ADN de patógenos periodontales [42]. Ese resultado no se debe a una falta de sensibilidad: el ensayo detectó abundante ADN bacteriano en las mismas muestras. Lo que pasó es que identificó las bacterias equivocadas.

Cairo y sus colegas llevaron a cabo un estudio controlado con 26 pacientes con dentición completa y 26 pacientes edéntulos sometidos a una endarterectomía carotídea. Las muestras subgingivales de los pacientes con dentición completa mostraron T. forsythensis 79%, F. nucleatum 63%, P. intermedia 53%, P. gingivalis 37%. No se detectó ADN bacteriano periodontal en ninguna muestra carotídea de ninguno de los dos grupos [43].

Fiehn y sus colegas se propusieron específicamente determinar si viable Se podrían recuperar bacterias orales de las placas ateroscleróticas lesionesEn cardiología, una lesión se refiere a un área diferenciada de placa ateroesclerótica que estrecha una arteria coronaria, típicamente descrita por el porcentaje de obstrucción luminal que causa. El artículo describe cuatro lesiones residuales con un diámetro de vaso demasiado pequeño para aceptar un stent después de que se trató la más crítica.. El cultivo de los organismos periodontales objetivo dio negativo, mientras que se detectó ADN bacteriano mediante PCR en las muestras analizadas [44]. La detección y la viabilidad no son lo mismo, y este estudio las distingue claramente.

Por qué esto no establece una relación de causalidad. Cinco razones, cada una de las cuales es suficiente por sí sola:

1. La literatura se contradice a sí misma, y los estudios con resultados negativos no son, a simple vista, menos sólidos que los que arrojan resultados positivos.
2. La detección no es lo mismo que la atribución. El ADN bacteriano en la placa dental confirma su presencia, pero no su papel etiológico.
3. Colonización inversa. Una interpretación alternativa es que la detección refleja una deposición secundaria o la colonización de tejido enfermo preexistente, en lugar del inicio de la aterosclerosis: una placa inflamada y neovascularizada con la estructura alterada endotelioEl endotelio es el revestimiento ultrafino y resbaladizo del interior de cada vaso sanguíneo. Tiene un grosor de una sola célula. es un nicho favorable.
4. Falta de especificidad y contaminación. Las huellas bacterianas recuperadas de muestras vasculares no son específicas de los organismos orales, y la secuenciación de baja biomasa es extremadamente vulnerable a la contaminación por reactivos y de laboratorio [61]. Los controles de contaminación descritos en esta bibliografía varían, y los estudios más antiguos, por lo general, son anteriores a los métodos que hoy se consideran estándar.
5. El Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae se detectó en la placa, mostró fuertes asociaciones seroepidemiológicas, funcionó en modelos animales y dio lugar a todo un programa de investigación. Sin embargo, los grandes programas aleatorios de tratamiento con antibióticos en pacientes cardiovasculares no lograron demostrar un beneficio cardiovascular. Se trata de un precedente instructivo que demuestra que la detección microbiana, la asociación observacional y la plausibilidad mecánica, por sí solas, no garantizan que actuar sobre ese organismo genere un beneficio cardiovascular.

Hallazgo P. gingivalis El ADN presente en un ateroma solo demuestra, como mucho, que hubo exposición. No demuestra la colonización, la viabilidad, la actividad biológica, la dirección del desplazamiento ni la aceleración causal de la aterosclerosis.

4.5 Disfunción endotelial y estructura vascular

Tonetti et al., NEJM 2007 Se asignó al azar a 120 pacientes con periodontitis grave a un tratamiento periodontal intensivo o a atención comunitaria [12]. Los resultados fueron bifásicos y reveladores:

• A las 24 horas, la dilatación mediada por el flujo fue bajar en el grupo de tratamiento intensivo (diferencia absoluta de 1,41 TP9T; 0,5–2,3; P = 0,002), con niveles más altos de PCR, IL-6, E-selectina soluble y factor de von Willebrand. El tratamiento periodontal intensivo provoca una respuesta inflamatoria sistémica aguda y un deterioro endotelial agudo.
• A los 60 días, la FMD fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo (0,9%; 0,1–1,7; P = 0,02).
• A los 180 días, la diferencia fue de 2,01 TP9T (1,2–2,8; P < 0,001), lo cual se correlacionó con una mejoría periodontal (r = 0,29, P = 0,003).

Czesnikiewicz-Guzik et al., EHJ 2019 se observó que el FMD mejoró en aproximadamente 1,7 puntos porcentuales a los dos meses en pacientes hipertensos [11].

Kapellas et al., Hypertension 2014 Se asignó al azar a 273 aborígenes australianos con periodontitis a un grupo que recibió un raspado bucal completo en una sola visita frente a un grupo que no recibió tratamiento, con un seguimiento carotídeo de 12 meses grosor íntima-mediaEl grosor íntima-media, o IMT, es una medición de qué tan gruesas se han vuelto las capas internas de una arteria, que generalmente se toma en el cuello mediante una ecografía. y a los 3 y 12 meses velocidad de onda de pulsoLa velocidad de la onda de pulso mide qué tan rápido viaja la onda de presión de cada latido a lo largo de las arterias. Las arterias más rígidas la transportan más rápido. como criterios de evaluación primarios preestablecidos [45]. A los 12 meses, el cIMT disminuyó en −0,023 mm (de −0,038 a −0,008) en el grupo de tratamiento y aumentó en +0,002 mm (de −0,017 a +0,022) en el grupo de control; la diferencia entre grupos reportada fue de −0,026 mm (de −0,048 a −0,003; P = 0,03). La velocidad de la onda de pulso no mostró diferencias. La deserción fue considerable: se pudieron calcular los criterios de evaluación para 169 participantes a los 3 meses y para 168 a los 12 meses de un total de 273 asignados al azar, es decir, una pérdida de aproximadamente 38%.

Orlandi et al., EHJ 2025 Se asignó al azar a 135 participantes con periodontitis y sin comorbilidades sistémicas importantes (68 en el grupo de tratamiento intensivo, 67 en el grupo de control) a un tratamiento periodontal intensivo o de control, tomando como resultado principal el grosor intimal-medular (cIMT) a los 24 meses [13]. El grosor de la capa íntima-media (cIMT) fue 0,023 mm menor en el grupo de tratamiento intensivo a los 24 meses (P < 0,0001). La diferencia entre los grupos en el cambio respecto al valor inicial a los 24 meses fue de −0,022 mm (IC 95 %: −0,027 a −0,018), y un análisis post hoc estratificado según la mediana del GIMc inicial encontró un valor consistente de −0,02 mm (−0,03 a −0,02; P < 0,0001) en ambos estratos. La diferencia en la FMD entre los grupos a los 24 meses fue de 2,66 puntos porcentuales (2,24–3,09). La FMD mejoró en dos meses y se mantuvo más alta durante todo el estudio. Se redujeron los acetilos de glicoproteína, un marcador integrado de inflamación. No se observaron diferencias entre los grupos en presión arterialLa presión arterial es la fuerza de la sangre que empuja contra las paredes de las arterias. Se escribe como dos números, como 120/80. El número superior es la presión cuando el corazón se contrae, y el inferior es cuando se relaja., la velocidad de la onda del pulso, los parámetros antropométricos o los marcadores metabolómicos.

Lo interesante es la convergencia. Dos ensayos aleatorios independientes, realizados con once años de diferencia, en poblaciones radicalmente diferentes (indígenas australianos de zonas remotas con una elevada carga de comorbilidad; londinenses urbanos sanos), que utilizaron diferentes protocolos de tratamiento y duraciones de seguimiento, arrojaron efectos del mismo orden: −0,026 mm a los 12 meses y aproximadamente −0,02 mm a los 24 meses. Esto representa o bien un efecto real y reproducible, o bien una coincidencia entre dos ensayos de pequeño tamaño. Merece ser tomado en serio.

También merece una interpretación proporcionada. La diferencia absoluta es de 23 micrómetros. El cIMT es un marcador sustitutivo imperfecto con resultados mixtos en el desarrollo de medicamentos, y la regresión del cIMT no ha predicho de manera consistente una reducción de los eventos. Ambos ensayos fueron abiertos y presentaron una deserción sustancial o moderada.

La evidencia combinada sobre la fiebre aftosa es menos sólida de lo que sugieren los ensayos individuales. El metaanálisis «BMC Oral Health 2024», que analizó 21 ensayos clínicos aleatorios (ECA), determinó el efecto combinado del tratamiento para la úlcera bucal no estadísticamente significativo: 1.70% (−1.63 a 5.03, P = 0.32, I² = 53%), con un nivel de certeza bajo [39]. El metaanálisis de Lyu, que incluyó 14 ensayos (491 participantes), encontró un fuerte efecto a corto plazo (≤3 meses, DMP −3,78, IC 95 % de 95% de −5,49 a −2,07, p < 0,0001, según la convención de signos de los autores), pero un no significativo estimación a seis meses (MED −0,96; −2,06 a 0,14; P = 0,09) [30]. El ensayo individual de Orlandi confirmó una diferencia en la FMD a los 24 meses [13].

Estos aspectos son compatibles entre sí, en lugar de contradictorios, y esa compatibilidad resulta esclarecedora: La respuesta de la FMD, que pasa de aguda a subaguda tras la terapia periodontal, está bien establecida; sin embargo, su persistencia no lo está. Los ensayos individuales bien realizados con mantenimiento periodontal sostenido muestran una mejoría duradera; sin embargo, las estimaciones combinadas de una literatura heterogénea —en la que el manejo del grupo de mantenimiento y del grupo de control varía ampliamente— no lo hacen.

4.6 Mecanismos inmunitarios

Existen varias vías que son biológicamente coherentes y que se han demostrado en parte:

• Mimetismo molecular. Anticuerpos contra el choque térmico bacteriano proteínaLa proteína es el nutriente que tu cuerpo utiliza para construir y reparar músculos y tejidos. La proteína 60 presenta reacción cruzada con la HSP60 humana en el endotelio sometido a estrés. Se identificó como un mecanismo plausible en la declaración de la AHA de 2026 [1].
• Activación del sistema inmunitario innato. El LPS de los patógenos periodontales gramnegativos transmite señales a través del TLR4 en células endotelialesLa capa delgada de células que recubre la superficie interna de todos los vasos sanguíneos; regulan el tono vascular, previenen la coagulación y controlan el paso de sustancias hacia la pared arterial, y su disfunción es un paso temprano y crítico en la aterosclerosis. y los monocitos.
• Monocitos y macrófagoUn macrófago es una célula inmunitaria grande que engulle desechos e invasores. El nombre significa literalmente "gran comedor"." activación, incluyendo la inmunidad entrenada y la activación de los monocitos.
• Fenotipos de las células T. Reducción de los subconjuntos de CD38+ activados y de CD57+CD28null CD8+ inmunosenescentes tras el tratamiento periodontal [11] — aunque los propios investigadores señalaron que los cambios eran modestos y no establecían una relación causal.
• P. gingivalis Las proteasas degradan los componentes del complemento y modulan la señalización del huésped.

Los modelos animales se utilizan con frecuencia como si resolvieran la cuestión. Pero no es así. P. gingivalis La inoculación oral acelera la aparición de lesiones aórticas en ratones ApoE-null hiperlipidémicos: un animal genéticamente hiperlipidémico, un inóculo suprafisiológico, una vía de exposición artificial y una morfología de la lesión que difiere de la placa humana. Esto demuestra que la vía es posible. No ofrece datos cuantitativos sobre si tiene un efecto significativo en los seres humanos.

5. La evidencia de la aleatorización mendeliana

Esta sección se presenta por separado porque es decisiva, porque suele omitirse en las revisiones de esta área y porque su omisión es el factor más importante que explica la diferencia entre las interpretaciones optimistas y las cautelosas de esta literatura.

La aleatorización mendeliana aprovecha la distribución aleatoria de los alelos en el momento de la concepción. Las variantes genéticas asociadas a una exposición no se clasifican según el ingreso, el tabaquismo, la dieta o el acceso a la atención médica —los factores de confusión que predominan en la literatura observacional sobre la periodontitis—. Si la periodontitis causa ASCVD, la predisposición genética a la periodontitis debería estar asociada con la ASCVD.

Bell y sus colegas realizaron un análisis de MR de dos muestras [10]:

• Instrumentos: cinco SNP que se habían asociado previamente con la periodontitis en estudios de asociación del genoma completo (GWAS).
• Resultados: MEGASTROKE plus de novo UK BiobankEl UK Biobank cuenta con datos detallados sobre la genética, el estilo de vida y la salud de medio millón de voluntarios británicos, vinculados a sus expedientes médicos. análisis de accidente cerebrovascular y sus subtipos (hasta 44 221 casos, 739 957 controles); CARDIoGRAMplusC4D junto con UK Biobank para la enfermedad arterial coronaria (122 733 casos, 424 528 controles); IMT carotídeo del UK Biobank (n = 22 179).
• Resultados: cualquier accidente cerebrovascular O 99 (0.97–1.02); accidente cerebrovascular isquémico O 1.00 (0.97–1.03); principales subtipos de accidente cerebrovascular: todos con P > 0,4; enfermedad arterial coronaria OR 1.01 (0.99–1.03); IMT carotídeo β −0,002 (de −0,004 a 0,001).
• Los análisis de sensibilidad de la mediana ponderada y de MR-Egger mostraron resultados concordantes.
• Los autores concluyeron que los resultados no respaldan el tratamiento de la periodontitis para reducir la enfermedad aterosclerótica.

Limitaciones que tienen el efecto contrario

MR no es infalible en este punto, y una lectura honesta debe señalar los argumentos en contra:

• Instrumentos de baja calidad. Los loci de GWAS relacionados con la periodontitis disponibles explican, por sí solos, muy poca varianza fenotípica. Los instrumentos débiles generan un sesgo hacia la hipótesis nula y amplían la incertidumbre efectiva más allá de los intervalos de confianza nominales.
• Heterogeneidad fenotípica. La periodontitis está determinada principalmente por factores ambientales. La predisposición genética podría explicar solo una pequeña parte de la exposición clínicamente relevante.
• Responsabilidad de por vida frente a enfermedad grave manifiesta. El MR estima el efecto de la predisposición genética, no el de una periodontitis establecida en estadio III-IV con una gran superficie de bolsas ulceradas.
• El método no es uniformemente nulo en este dominio. Un análisis de MR independiente que utilizó cuatro loci relacionados con la periodontitis (SIGLEC5, DEFA1A3, MTND1P5, LOC107984137) en un análisis con aproximadamente 750 000 participantes del UK Biobank y del ICBP se encontraron asociaciones causales nominalmente significativas con presión arterial sistólicaLa presión arterial sistólica es el número superior: la presión en las arterias mientras el corazón se contrae. y la presión del pulso [11]. Si los instrumentos fueran totalmente carentes de información, esa señal tampoco debería aparecer.

¿Cuánto peso debería soportar?

La literatura general sobre la resonancia magnética no es uniformemente nula

Bell es el análisis de resultados amplios más extenso y mejor fundamentado, pero no es el único, y considerarlo como la totalidad de la evidencia genética sería una segunda forma de exageración.

• Czesnikiewicz-Guzik 2019 utilizaron cuatro loci relacionados con la periodontitis en una muestra de aproximadamente 750,000 participantes del UK Biobank y del ICBP, y encontraron asociaciones causales nominalmente significativas con la presión arterial sistólica y la presión del pulso [11].
• Ma 2023 analizaron la relación entre la periodontitis crónica y agresiva y el accidente cerebrovascular isquémico y sus subtipos utilizando los datos de MEGASTROKE, y presentaron una inferencia causal sobre la relación entre la periodontitis crónica y el cardioembólico específicamente en este subtipo, mientras que no se encontraron indicios de periodontitis agresiva ni de accidente cerebrovascular isquémico en general [52].

Las señales específicas de subtipos de este tipo son comunes en el análisis de riesgos relativos (MR) y, con frecuencia, no son robustas: se deben a un número reducido de casos, multiplican el número de pruebas realizadas y, a menudo, no se pueden replicar entre distintos estimadores. Ninguna de ellas se ha replicado a la escala de la hipótesis nula de Bell. Sin embargo, su existencia significa que el resumen preciso es “La RM muestra predominantemente resultados nulos para los resultados generales de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), con indicios más débiles específicos de subtipos y de la presión arterial que no son consistentemente sólidos”.” — no “la genética dice que no”.”

¿Cuánto peso debería soportar, en serio?

Un metaanálisis con conjuntos de datos de resultados muy amplios que arroja estimaciones puntuales de 1,01 y 0,99 con intervalos estrechos constituye un hallazgo negativo significativo para un grande, ancho efecto causal. La precisión proviene del lado del resultado; la potencia causal se vio limitada por contar con solo cinco instrumentos periodontales, razón por la cual sigue siendo difícil descartar los efectos pequeños. Esto debería reducir la confianza en la hipótesis causal.

Pero el MR es solo uno de los varios diseños de inferencia causal, no el árbitro definitivo. Los instrumentos débiles limitan el grado de confianza con el que se pueden descartar los efectos pequeños, y los hallazgos de subtipos no nulos indican que la parte genética de la evidencia se describe mejor como que no brinda apoyo en lugar de refutatorio. La postura razonable: el MR no refuta una contribución causal; elimina el argumento más sólido de que los estudios observacionales epidemiologíaLa epidemiología es el estudio de los patrones de salud en grandes grupos de personas: quién se enferma, dónde y qué tenían en común. por sí solo jamás habría podido mantener a alguien.

6. La integración de la periodontitis en el marco de la apoB

El núcleo causal de la aterosclerosis

La aterosclerosis se inicia y se agrava por la acumulación de apolipoproteínaUna apolipoproteína es una proteína unida a una partícula transportadora de grasa en la sangre. La grasa y el agua no se mezcan, por lo que estas proteínas actúan como una envoltura que permite que la grasa viaje de manera segura a través del torrente sanguíneo. Lipoproteínas que contienen B en las arterias íntimaLa íntima es la capa más interna de la pared de una arteria, situada justo debajo del revestimiento liso.. Cada partícula aterogénicaLas partículas aterogénicas son las lipoproteínas que contienen ApoB —incluyendo LDL, IDL, VLDL y la lipoproteína(a)— que pueden ingresar y quedar retenidas en la pared arterial para iniciar y sostener el crecimiento de la placa; el artículo utiliza el término para describir lo que debe reducirse sustancial y sostenidamente para lograr la regresión de la placa. — LDL, VLDLLas VLDL, o lipoproteínas de muy baja densidad, son las partículas que produce tu hígado para enviar triglicéridos al resto del cuerpo. restos, IDLLa IDL, o lipoproteína de densidad intermedia, es una partícula que se forma a mitad del proceso en el que una partícula grande transportadora de triglicéridos se reduce para convertirse en una partícula de LDL., Lp(a) — transporta exactamente una molécula de apoB (apoB100 en las partículas hepáticas que predominan en la aterogénesis humana; la apoB48 se asocia a las partículas de origen intestinal quilomicrónUn quilomicrón es una partícula muy grande que transporta la grasa de una comida fuera de los intestinos y hacia el torrente sanguíneo. (restos), lo que convierte a la apoB en un recuento directo de partículas aterogénicas. La evidencia causal es tan sólida como cualquier otra en medicina: epidemiología observacional consistente, aleatorización mendeliana en docenas de loci hipolipemiantes independientes con efectos proporcionales a la magnitud y la duración de la exposición, y ensayos aleatorizados de resultados en clases de medicamentos con mecanismos de acción distintos — las estatinas, ezetimibaLa ezetimiba es una pastilla que impide que los intestinos absorban el colesterol., inhibidores de la PCSK9Un inhibidor de la PCSK9 es un medicamento que bloquea esa proteína destructora de colesterol, lo que deja más puertos de acoplamiento disponibles para eliminar partículas de la sangre., ácido bempedoicoEl ácido bempedoico es una pastilla para reducir el colesterol que actúa en el hígado, en un punto justo antes de donde actúan las estatinas. — lo que se traduce en una reducción de los eventos proporcional a la reducción absoluta de la apoB o del colesterol LDL. Las recomendaciones actuales consideran que el colesterol LDL y otras lipoproteínas que contienen apoB son causas directas de la ASCVD y establecen la reducción de las lipoproteínas como un objetivo central de la prevención; el Guía multisocietaria de la ACC/AHA sobre dislipidemia de 2026Una guía de práctica clínica conjunta de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología que, entre otras recomendaciones, presenta en una tabla los incrementos estimados del riesgo relativo de ASCVD para concentraciones de Lp(a) de 50 a 180 mg/dL, derivados de modelos del Biobanco del Reino Unido. establece las prioridades actuales en materia de tratamiento en EE. UU. [62], con las directrices europeas en [46].

La inflamación es un verdadero factor que modifica este proceso. CANTOSEl estudio CANTOS (Estudio de resultados antiinflamatorios y antitrombóticos del canakinumab) fue un ensayo aleatorizado a gran escala que comparó el canakinumab, un fármaco que bloquea la señal inflamatoria IL-1β, con un placebo; en su dosis preestablecida de 150 mg, redujo los eventos cardiovasculares graves en aproximadamente un 15% sin disminuir el colesterol LDL, lo que proporcionó evidencia directa en humanos de que la inflamación provoca ataques cardíacos a través de una vía independiente… demostraron que la inhibición de la IL-1β reduce los eventos cardiovasculares sin alterar los lípidos, lo que confirma que riesgo inflamatorio residualEl riesgo inflamatorio residual se refiere a la elevación persistente de las tasas de eventos cardiovasculares en pacientes que ya han alcanzado las metas de c-LDL recomendadas por las guías, pero que continúan presentando marcadores inflamatorios elevados como la PCR ultrasensible; este riesgo representa una segunda vía paralela de aterogénesis que la reducción de lípidos por sí sola no aborda. es real y modificable. Pero el orden es importante: la retención de lipoproteínas que contienen apoB en la pared arterial es el proceso central necesario en la aterogénesis humana convencional, mientras que las vías inflamatorias modifican el inicio, la progresión y las complicaciones de la lesión.

¿Cuál de los cuatro planteamientos es el adecuado?

(1) Un factor de riesgo causal independiente. No está respaldado por la evidencia disponible. La principal evidencia en contra es el resultado nulo de la RM (Sección 5). Los factores de riesgo causales establecidos —colesterol LDL, Lp(a), presión arterial— suelen mostrar señales claras en la RM; la periodontitis no. Esta comparación debe interpretarse teniendo en cuenta la salvedad expuesta en la sección 5: la intensidad de la señal de RM depende de la calidad de los instrumentos, y los instrumentos utilizados para la periodontitis son poco precisos. La RM es una herramienta de inferencia causal, no un detector causal binario.

(2) Un factor de riesgo que potencia la enfermedad relacionada con la apoB. Es plausible y no se descarta. Este es el marco que más se ajusta al conjunto de la evidencia: la periodontitis contribuye a un entorno inflamatorio crónico que podría acelerar un proceso iniciado por la apoB, sin poder iniciarlo por sí misma. Dos ensayos independientes sobre el grosor de la pared carotídea interna (cIMT), los hallazgos sobre la grasa epicárdica del estudio SCAPIS y los efectos duraderos de la FMD en Orlandi encajan en este modelo. El tamaño del efecto, de ser real, probablemente sea pequeño.

(3) Principalmente un indicador de otros factores de riesgo. Esto se ve firmemente respaldado por la estructura de factores de confusión, por el MR nulo, por el sesgo de publicación en la literatura observacional y por el sorprendente hallazgo de que la enfermedad periodontal autoinformada y la diagnosticada clínicamente producen estimaciones de efecto idénticas.

(4) Menuda combinación. Esta es la interpretación más defendible. La evidencia actual concuerda más con la idea de que la periodontitis es un marcador de riesgo cardiovascular compartido y, posiblemente, un moderador moderado del riesgo en casos de enfermedad grave; la contribución relativa de estas dos explicaciones no se ha medido, y las interpretaciones que les asignan proporciones van más allá de los datos. Lo que la evidencia no respalda es que la periodontitis sea un factor causal independiente de magnitud significativa.

La observación de FINRISK —de que las asociaciones entre los patógenos periodontales y las enfermedades cardiovasculares (ECV) se disiparon en gran medida tras ajustar por los lípidos [38] — es una advertencia contra considerar la inflamación periodontal como una explicación alternativa para la aterosclerosis mediada por lípidos.

Comparación de magnitudes

Factor de riesgo	Efecto aproximado sobre el riesgo de ASCVD	Nivel de evidencia
ApoB / LDL-C (exposición a lo largo de la vida)	Varias veces en todo el rango de exposición; reducción del riesgo relativo de ~20–251 TP9T por cada 1 mmol/L de disminución del colesterol LDL durante ~5 años	RCT + MR, causal
Tabaquismo actual	~2–3×	Estudios de cohorte y de abandono del tabaquismo, causal
Hipertensión	~25–301 TP9T menos por cada 10 mmHg de presión arterial sistólica (PAS)	RCT, causal
Diabetes	~2×	Cohorte + MR, causal
Edad	Determinante único dominante	Universal
Periodontitis	riesgo relativo de ~1,14–1,26	Solo estudio de cohorte (alto sesgo, sesgo de publicación); MR nulo; un ECA con resultados no concluyentes

Las métricas de esta tabla no se miden en una escala común: los índices de exposición a lo largo de la vida, las reducciones del riesgo relativo derivadas de ensayos clínicos y las asociaciones observadas con enfermedades no son directamente comparables, y la tabla tiene carácter ilustrativo más que de clasificación. Lo que sí muestra es que la asociación periodontal observada es sustancialmente menor que la de los principales factores de riesgo establecidos, y que su relación causal es considerablemente menos segura.

Lo que sigue para practicar

El tratamiento periodontal no sustituye a hipolipemianteLa reducción de lípidos significa disminuir las partículas dañinas que transportan ApoB en la sangre, ya sea mediante la alimentación, medicamentos o ambos., el control de la presión arterial, dejar de fumar, el control glucémico o la actividad física. La mejora de la salud periodontal no debe considerarse un sustituto del control de una carga de lipoproteínas aterogénicas considerablemente elevada.

7. ¿El tratamiento de la enfermedad periodontal mejora la biología cardiovascular?

Sí, en el caso de varias medidas intermedias —aunque existe más desacuerdo entre las síntesis de lo que normalmente se reconoce—.

Resultado	Mejor evidencia	Efecto	Comentario
PCR	Tres metaanálisis independientes [14,39,40]	De −0,58 a −0,69 mg/L a los 6 meses	Sin efecto a los ≥12 meses [14]. Nivel de certeza según GRADE: bajo a moderado
IL-6	Metaanálisis, 21 ECA [39]	Reducción significativa, moderado certeza	El hallazgo más sólido sobre las citocinas
IL-1β, TNF-α	Metaanálisis, 21 ECA [39]	No se observó una reducción significativa en el análisis combinado; baja certeza	La ausencia de un efecto detectado no es prueba de que no haya ningún efecto
Dilatación mediada por el flujo	Ensayos clínicos aleatorizados [12,13]; metaanálisis [30,39]	+2,01 TP9T a 180 días [12]; se mantuvo hasta los 24 meses [13]; Lyu: significativo a corto plazo, WMD a seis meses: −0,96 (de −2,06 a 0,14), NS [30]; valor combinado de 1,70% (−1,63 a 5,03), NS [39]	Se ha comprobado el efecto de agudo a subagudo; la persistencia no
Presión arterial	Meta-análisis Gandhi 2026, 12 ensayos controlados aleatorios [54]; además [11,39,47,13]	Presión sistólica: −4,64 mmHg (de −5,99 a −3,30); presión diastólica: −1,84 (de −2,65 a −1,02) [54]. Anteriormente: −11,1 mmHg [11]; valor combinado: −7,85 (de −12,77 a −2,94) [39]; resultado combinado: −4,3 (de −9,10 a 0,48), NS [47]; null [13]	Probable reducción moderada, certeza de moderada a baja; magnitud incierta
Control glucémico	Cochrane	Mejora de la HbA1c en la diabetes con certeza moderada	Efecto sistémico con mayor evidencia
Lípidos	Metaanálisis [39]; paraguas [40]	No se observó ningún efecto sobre el LDL, el HDL, el colesterol total (CT) ni los triglicéridos (TG) (certeza moderada) [39]; LDL −0,10 mmol/L, HDL +0,03 [40]	Clínicamente insignificante; no es una terapia lipídica
Rigidez arterialLa rigidez arterial es una medida de cuánto se opone la pared de una arteria a la expansión con cada pulso de sangre; aumenta con la edad a medida que se pierde elastina y se acumula colágeno, y se manifiesta clínicamente como un aumento de la presión arterial sistólica junto con una disminución o estabilidad de la presión arterial diastólica después de los 60 años aproximadamente. (PWV)	Ensayos clínicos aleatorizados [13,45]	No se observaron diferencias en ninguno de los dos ensayos	Siempre nulo
IMT carotídeo	Dos ensayos controlados aleatorios [45,13]	−0,026 mm a los 12 meses; −0,023 mm a los 24 meses	Reproducible en ensayos independientes
Inflamación vascular aórtica (PET con FDG)	Ensayo clínico aleatorizado en la enfermedad arterial periférica (EAP), n = 90 [48]	Sin efecto, P = 0,75	Ensayos mecánicos negativos importantes
Eventos cardiovasculares	ESTRENOS [15]; Cochrane [16]	HR 0,65 (0,30–1,38), NS	Véase la sección 8

Presión arterial: el panorama cambió en 2026

Gandhi y sus colegas realizaron un análisis combinado de 12 ensayos aleatorios y descubrieron que la terapia periodontal reducía la presión arterial sistólica en 4,64 mmHg (IC 95 %: −5,99 a −3,30) y diastólica en 1,84 mmHg (de −2,65 a −1,02), con PCR: −0,58 mg/L (de −0,83 a −0,33) [54]. Los autores calificaron el nivel de certeza como de moderado a bajo y recomendaron la realización de ensayos diseñados específicamente para evaluar los criterios de valoración relacionados con la presión arterial.

Esta es la mejor estimación aleatoria combinada disponible y cambia la evaluación: la evidencia sobre la presión arterial se describe mejor como una probable reducción moderada de magnitud incierta que como algo sin resolver. Sigue siendo un sustituto. No hay nada en él que haga referencia a los acontecimientos.

Las estimaciones de los ensayos individuales aún merecen un análisis minucioso

La diferencia sistólica ambulatoria de 11,1 mmHg descrita por Czesnikiewicz-Guzik y sus colegas [11] es, a primera vista, más grande que la mayoría de los antihipertensivoUn antihipertensivo es cualquier fármaco utilizado para reducir la presión arterial alta. El artículo distingue a los antihipertensivos —que se generalizaron a partir de la década de 1970— de las estatinas, y señala que los medicamentos para la presión arterial contribuyeron a la disminución de la mortalidad coronaria mucho antes de que se dispusiera de la terapia con estatinas. agentes. Advertencias:

• 101 pacientes, un solo centro, seguimiento de dos meses.
• La diferencia entre los grupos se debió en parte a un elevarse en el grupo de control, lo cual los investigadores no pudieron explicar por completo.
• El grupo de tratamiento intensivo presentó una presión arterial (PA) basal a las 24 horas numéricamente más alta, lo que generaba un potencial de regresión a la media.
• Los autores plantearon el estudio como una prueba de concepto que requiere confirmación.
• El estudio Orlandi 2025, con un seguimiento de 24 meses, reveló que no diferencia en la presión arterial entre los grupos [13].
• Las estimaciones combinadas de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) presentan resultados contradictorios: −7,85 mmHg, con una diferencia significativa en un metaanálisis [39]; −4,3 mmHg y no significativo en otro [47]. La presión diastólica no fue significativa en ambos casos.

Muñoz Aguilera y sus colegas encontraron que la periodontitis se asocia con la hipertensión (moderada a grave: OR 1,22; 1,10–1,35; grave: OR 1,49; 1,09–2,05) y con una presión arterial media más elevada en una comparación transversal (PAS +4,49 mmHg; 2,88–6,11; presión arterial diastólica [PA] +2,03 mmHg, 1,25–2,81), con un I² de 96–98% [29]. Esas dos cifras representan a las personas con y sin periodontitis en datos observacionales. No representan el efecto del tratamiento., y con frecuencia se los confunde fácilmente con uno.

Resultados sustitutivos: la advertencia de siempre Latin American (es-419)

Cada entrada de la tabla anterior, excepto la última fila, corresponde a un marcador sustitutivo. El historial de la cardiología con los marcadores sustitutivos es desfavorable: CAST (supresión de la ectopia ventricular, mortalidad excesiva), torcetrapib (aumento del colesterol HDL, mortalidad excesiva), niacinaLa niacina es la vitamina B3, que en dosis muy altas reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL. (perfil lipídico favorable, sin beneficios), la terapia hormonal (perfil lipídico favorable, exceso de eventos) y el anti-Clamidia ensayos con antibióticos (argumento mecanicista sólido, nulo total). Un indicador sustituto es una hipótesis sobre un mecanismo, no evidencia sobre un resultado.

El resultado negativo de la prueba de PET con FDG [48] merece la pena analizarlo precisamente por esta razón. Noventa pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) avanzada y periodontitis grave fueron asignados al azar a un grupo de terapia periodontal más antibióticos, a un grupo de terapia periodontal sola o a un grupo sin tratamiento. El estado periodontal mejoró notablemente. La inflamación vascular aórtica en la PET/TC con ¹⁸F-FDG —posiblemente una más —que es una medida directa del mecanismo hipotético, más que la PCR o el GIMC— no se modificó (las relaciones entre el valor objetivo y el de fondo fueron de aproximadamente 1,00, 1,00 y 1,1; p = 0,75). La captación en la carótida y en las extremidades inferiores, así como los biomarcadores sistémicos, tampoco se modificaron.

8. ¿El tratamiento periodontal previene los ataques cardíacos o los accidentes cerebrovasculares?

Un ensayo aleatorizado ha evaluado esto con criterios de evaluación clínicos. No demostró ningún beneficio, y no fue lo suficientemente grande como para descartarlo.

ESTRENOS

PREMIERS (Tratamiento periodontal para eliminar la desigualdad de las minorías y las disparidades rurales en el accidente cerebrovascular) fue un ensayo clínico de fase II, multicéntrico, abierto, con criterio de evaluación enmascarado y aleatorización adaptativa [15]:

• Población: pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico reciente o un AIT de alto riesgo y enfermedad periodontal de gravedad moderada, incluidos en el estudio dentro de los 90 días posteriores al evento índice. Los criterios de elegibilidad requerían tener ≥5 dientes naturales, ≥2 sitios interproximales con una pérdida de inserción clínica de ≥4 mm y ≥2 sitios con una profundidad de sondaje de ≥5 mm.
• Selección y aleatorización: Se evaluaron 1.209 pacientes con accidente cerebrovascular o AIT; 481 cumplían con los criterios de elegibilidad relacionados con la enfermedad periodontal; 280 aleatorizados, 140 intensivos y 140 estándar.
• Resultado principal: combinado de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular recurrente a los 12 meses.
• Resultado: 11 eventos (8%) en el grupo intensivo frente a 17 (12%) en el grupo estándar. HR 0,65 (IC 95 %: 0,30–1,38). Conclusión preestablecida: el tratamiento intensivo fue no superior.
• Seguridad: sepsis: 2,11 TP9T frente a 0,71 TP9T; sangrado dental: 1,41 TP9T frente a 0,1 TP9T; endocarditis infecciosaInfección bacteriana grave del revestimiento interno del corazón o de sus válvulas, distinta de la aterosclerosis, en la que las bacterias bucales que ingresan al torrente sanguíneo pueden colonizar una válvula dañada o protésica y provocar una destrucción valvular que pone en riesgo la vida. 0.7% frente a 0%.

Cómo leer esto. Un intervalo de confianza de 0,30 a 1,38 es compatible con una reducción del riesgo de 70%, la ausencia de efecto y un aumento del riesgo de 38%. La estimación puntual es alentadora y el ensayo constituye la mejor evidencia existente basada en resultados clínicos, lo cual dice más sobre el estado actual del campo que sobre la terapia periodontal. Un ensayo con 28 eventos no puede confirmar un efecto hipotético de esta magnitud; se necesitarían varios cientos de eventos.

Vale la pena tomar en cuenta el perfil de eventos adversos, en lugar de ignorarlo. Se presentó un caso de endocarditis infecciosa en el grupo de tratamiento intensivo y ninguno en el grupo de tratamiento estándar (0,71 TP9T frente a 0,1 TP9T). Un solo evento no puede establecer que el tratamiento lo haya causado o que el procedimiento conlleve un riesgo excesivo, pero sí sirve como recordatorio de que la instrumentación periodontal intensiva no está exenta de riesgos —lo cual concuerda con la inflamación aguda y el daño endotelial documentados a las 24 horas por Tonetti [12].

La postura de Cochrane

Cochrane ha mantenido esta revisión desde 2014, con actualizaciones en 2017, 2019 y 2022. La actualización de 2022 incluyó búsquedas hasta marzo de 2022 — antes de que se publicara PREMIERS — y se identificaron solo dos ensayos que cumplían con los criterios de elegibilidad [16].

Para prevención secundariaLa prevención secundaria es el tratamiento a alguien que ya ha tenido un ataque cardíaco, un derrame cerebral o un stent, para evitar el siguiente., el único ensayo fue el estudio piloto PAVE, en el que se asignó al azar a 303 participantes con enfermedad cardiovascular confirmada: 151 a la terapia periodontal según el protocolo y 152 a la atención comunitaria. Los eventos se evaluaron durante un período de 6 a 25 meses, y solo 37 participantes tuvieron al menos un año de seguimiento. Cochrane consideró que los datos no eran lo suficientemente sólidos como para incluirlos; no se evaluaron las muertes por todas las causas ni las muertes cardiovasculares. Alto riesgo de sesgo con un alto índice de deserción. Cabe destacar otra limitación del estudio PAVE: a los seis meses, 48% de los participantes del grupo de atención comunitaria habían recibido algún tratamiento preventivo o periodontal fuera del protocolo, lo que contaminó la comparación y sesgó los resultados hacia el valor nulo [49].

Para prevención primariaLa prevención primaria consiste en tratar a alguien que nunca ha tenido un ataque cardíaco o un derrame cerebral, para evitar que ocurra el primero., el único estudio (López, 2012) reclutó a participantes con periodontitis y síndrome metabólicoEl síndrome metabólico es un conjunto de cinco problemas que tienden a presentarse juntos: cintura grande, triglicéridos altos, HDL bajo, presión arterial alta y azúcar en sangre alta. Tener tres o más cuenta., en la que se comparó el raspado y alisado radicular más antibióticos con el raspado supragingival. Certeza muy baja, resultados no concluyentes.

Conclusión de Cochrane: No hay evidencia confiable sobre la prevención secundaria; evidencia no concluyente de certeza muy baja para la prevención primaria; se necesitan más ensayos clínicos.

PREMIERS no revoca esto. Añade un ensayo con poder estadístico insuficiente en una población específica de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. Es casi seguro que una futura actualización de Cochrane que lo incluya llegará a la misma conclusión, con un margen de incertidumbre ligeramente menor.

Una nota sobre cómo contar estos ensayos. En esta bibliografía se han recopilado los eventos cardiovasculares de tres estudios aleatorizados —PAVE, López 2012 y PREMIERS— y la declaración de la AHA de 2026 analiza los tres [1]. Por lo tanto, es incorrecto afirmar que nunca se ha intentado realizar ese ensayo. PREMIERS es el único de los tres que cuenta con un criterio compuesto cardiovascular preespecificado y evaluado por un panel de expertos que generó datos de resultados analizables; el de PAVE se vio afectado por la deserción y la contaminación del grupo de control, y el de López fue un ensayo de prevención primaria calificado con un nivel de certeza muy bajo. La afirmación correcta es que Ningún ensayo clínico sobre resultados cardiovasculares con el poder estadístico adecuado ha demostrado un beneficio — no es que no se haya intentado.

La postura de la AHA

La declaración científica de la Asociación Americana del Corazón de 2026, que actualiza la declaración de 2012, concluyó que, a pesar de la creciente evidencia, no se ha establecido una relación causal, y que se necesitan estudios longitudinales bien diseñados y ensayos controlados aleatorios para determinar si el tratamiento periodontal puede mejorar los resultados de la ASCVD [1]. El propio resumen de la AHA afirma claramente que no hay evidencia directa de causalidad ni de que el tratamiento periodontal ayude a prevenir las enfermedades cardiovasculares.

El texto de la declaración de 2012 sigue siendo preciso: los estudios observacionales respaldan una asociación independiente de los factores de confusión conocidos, pero no respaldan una relación causal; y, aunque las intervenciones periodontales reducen la inflamación sistémica y la disfunción endotelial en estudios a corto plazo, no hay evidencia de que prevengan la ASCVD o modifiquen sus resultados [2].

El consenso de la EFP y la Federación Mundial del Corazón [3] y el consenso de la EFP/WONCA Europa [4] se muestran algo más receptivos a la idea de que existen factores biológicos que contribuyen a la enfermedad y recomiendan que se informe a los pacientes con periodontitis sobre el riesgo cardiovascular elevado, al tiempo que reconocen la brecha que existe entre la evidencia sobre los mecanismos y los ensayos de resultados.

La declaración requerida

La enfermedad periodontal está relacionada con las enfermedades cardiovasculares, y el tratamiento de la periodontitis mejora la salud periodontal y varios indicadores sustitutivos inflamatorios, endoteliales y estructurales de la salud vascular. El único ensayo aleatorizado con criterios de evaluación clínicos arrojó resultados favorable en cuanto a la tendencia, pero no fue estadísticamente concluyente. Esto no demuestra que el tratamiento periodontal prevenga infartos cardíacosUn ataque cardíaco ocurre cuando se corta el flujo sanguíneo a una parte del músculo cardíaco y ese músculo comienza a morir., accidentes cerebrovasculares o muerte cardiovascular.

¿Qué tipo de juicio se necesitaría?

• Población: Adultos con periodontitis en estadio III–IV y riesgo elevado de ASCVD. Una población de prevención secundaria maximiza la tasa de eventos y acorta la duración del ensayo, aunque a costa de una menor generalizabilidad.
• Intervención Terapia periodontal protocolizada de las etapas 1 a 3 con mantenimiento estructurado, orientada a alcanzar y verificar un objetivo periodontal definido (por ejemplo, ausencia de bolsas ≥5 mm con sangrado), con una separación documentada entre los grupos que se mantenga durante todo el seguimiento.
• Comparador: No se trata de “no aplicar ningún tratamiento” —lo cual sería poco ético, dados los beneficios comprobados para la salud bucal—. Se trata, en la práctica, de un tratamiento retrasado o mínimo, lo que atenúa el contraste y aumenta el tamaño de muestra requerido. El problema de contaminación de PAVE debe gestionarse de manera activa, no solo informarse.
• Criterio de evaluación principal: MACE evaluado de forma ciega: muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal.
• Tamaño de la muestra: Con una tasa de eventos en el grupo de control de aproximadamente 3% al año y una reducción hipotética del riesgo relativo de 15%, se requieren entre 800 y 1 000 eventos, lo que implica un número de participantes del orden de 10 000 a 15 000 durante un período de 4 a 5 años. El estudio PREMIERS registró 28 eventos. (Estimación de orden de magnitud; no se trata de un análisis de potencia publicado.)
• Duración: Un mínimo de 4 a 5 años, con la salvedad de que, si el mecanismo funciona durante décadas, incluso 5 años podrían ser muy pocos.
• Resultados secundarios preestablecidos: cIMT, FMD, biomarcadores inflamatorios, microbiología y —lo más importante— apoB, presión arterial, HbA1c, hábitos de tabaquismo y medicación adherenciaLa adherencia significa tomar realmente el medicamento tal como fue recetado, día tras día., de modo que los cambios en los factores de riesgo ya conocidos no puedan hacerse pasar por un efecto del tratamiento periodontal.

Problemas de viabilidad: Es imposible lograr el enmascaramiento de los participantes y los operadores; la adherencia al mantenimiento periodontal disminuye; las restricciones éticas limitan el contraste que se puede lograr; y la financiación es difícil, ya que la intervención es un procedimiento dental genérico sin un patrocinador comercial evidente.

9. Gingivitis frente a periodontitis

Ambos términos no son intercambiables y nunca deben usarse como sinónimos.

Periodontitis refleja esta asociación. Todos los estudios de cohorte, de casos y controles y declaraciones de consenso importantes mencionados anteriormente se refieren a la periodontitis, por lo general de moderada a grave o en etapas III–IV, definida por la pérdida de inserción, la profundidad de las bolsas o la pérdida ósea radiográfica.

Gingivitis cuenta con datos de respaldo escasos y poco sólidos. En la cohorte coreana de 3,78 millones de personas [18], la gingivitis por sí sola en personas de 50 años o más se asoció con anginaLa angina es una molestia en el pecho que ocurre cuando el músculo cardíaco no recibe suficiente oxígeno. Las personas la describen como presión, opresión, apretón o ardor, y puede extenderse al brazo, el cuello o la mandíbula. (aHR 1,05; 1,01–1,10), accidente cerebrovascular (1,05; 1,01–1,10) y eventos cardiovasculares combinados (1,05; 1,02–1,09): tres resultados, todos de la misma magnitud insignificante, en un solo estrato de edad, a partir de una exposición binaria basada en reclamaciones que no pudo captar la gravedad. La asociación con el infarto de miocardio no fue significativa, excepto en mayores de 50 años. Los análisis de subgrupos en esa cohorte reportaron asociaciones más fuertes entre los fumadores; para determinar si las personas que nunca han fumado mostraron algún riesgo elevado, se debe consultar la tabla principal de subgrupos antes de afirmarlo. Algunos estudios transversales reportan asociaciones entre los índices de inflamación gingival y la ASCVD, en ocasiones con grandes razones de probabilidades; los diseños transversales no pueden establecer la temporalidad y son particularmente vulnerables a la causalidad inversa y al sesgo de detección. Estos no deben ponderarse junto con los datos prospectivos.

También existe un argumento biológico, no solo estadístico. La gingivitis carece de la presencia de bolsas patológicas profundas, característica de la periodontitis establecida —que se considera la vía de entrada hipotética—, y los datos de Forner muestran que la bacteriemia tras el tratamiento instrumental es considerablemente menor en la gingivitis que en la periodontitis [41]. Si el mecanismo es la bacteriemia y la carga inflamatoria sostenida, la gingivitis no debería producir ese efecto —y parece que, de hecho, no lo hace—.

Dosis-respuesta

Existe una relación dosis-respuesta:

• El estudio PAROKRANK se estratificó según la altura ósea alveolar restante (sana ≥80%, leve/moderada 79–66%, grave <66%) y se observó un aumento gradual del riesgo cardiovascular [7,8].
• Larvin observó que la enfermedad periodontal grave (RR 1,25) superaba a la enfermedad periodontal en general (RR 1,20) [34].
• El estudio SCAPIS encontró que la periodontitis grave se asocia con aterosclerosis coronaria subclínica, lo cual se observa con mayor claridad en ausencia de caries concomitantes [9].
• El número de dientes muestra una asociación gradual con la enfermedad cardíaca coronaria en múltiples cohortes.
• Janket observó una asociación más fuerte en las personas de ≤65 años (RR 1,44) que en el conjunto de la población (RR 1,19) [27].
• La cohorte coreana encontró que la gingivitis sola era < que la gingivitis más la pérdida de dientes [18].

Advertencia sobre la interpretación: La relación dosis-respuesta es también exactamente lo que produce la confusión causada por un factor de confusión gradual. La gravedad de la periodontitis se correlaciona con la intensidad y la duración del tabaquismo, con la duración del control glucémico deficiente y con la gravedad de la desventaja socioeconómica —cada uno con su propio relación dosis-respuestaUna relación dosis-respuesta describe cómo cambia la magnitud de un efecto biológico a medida que aumenta la cantidad de una exposición (como los minutos de ejercicio semanal); en este artículo, el entrenamiento de fuerza muestra una dosis-respuesta no lineal para la mortalidad, con beneficios que se estabilizan alrededor de los 120 minutos por semana y una curva en forma de J que surge a volúmenes muy altos en mujeres mayores. a la ASCVD. El gradiente es consistente con la causalidad; no es un indicador diagnóstico de la misma.

10. La endocarditis infecciosa es un tema aparte

Esta sección existe porque, con frecuencia, se confunden ambos temas, y esa confusión da lugar a consejos erróneos en ambos sentidos.

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica es una enfermedad inflamatoria de la pared arterial provocada por los lípidos y desencadenada por la retención de apoB. Las bacterias son, a lo sumo, un factor modificador —y, como sostiene esta revisión, probablemente uno de menor importancia—.

Endocarditis infecciosa es una infección bacteriana genuina de las superficies endocárdicas, con mayor frecuencia en una válvula nativa o protésica. Los estreptococos del grupo viridans procedentes de la cavidad bucal son los organismos causantes clásicos en un subconjunto de casos; la endocarditis infecciosa también tiene muchas causas bacterianas no bucales, entre las que destacan los estafilococos. Cuando los estreptococos orales son el organismo causante, constituyen la causa directa y comprobada. Se trata de dos problemas distintos, tanto desde el punto de vista etiológico como clínico, con diferentes mecanismos causales y diferentes estrategias de prevención, por lo que no deben confundirse.

Orientación actual

La declaración científica de la AHA de 2021 revisó la evidencia disponible desde 2007 y concluyó que no se justificaban cambios a las recomendaciones de 2007 [19]:

• La profilaxis con antibióticos antes de los procedimientos dentales podría prevenir un número extremadamente reducido de casos de endocarditis por estreptococos del grupo viridans.
• Se recomienda la profilaxis únicamente para las cuatro categorías de mayor riesgo: válvulas cardíacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación valvular; endocarditis infecciosa previa; cardiopatías congénitas específicas no reparadas o con anomalías residuales; y receptores de trasplante cardíaco con valvulopatía.
• Se aplica a los procedimientos dentales que implican la manipulación del tejido gingival o de la región periapical, o la perforación de la mucosa oral.
• Lo es no recomendado para la enfermedad coronaria común, infarto de miocardio previo, coronaria stentsUn stent es un pequeño tubo de malla metálica que se expande dentro de una arteria estrechada para mantenerla abierta., hipertensión o la población general.
• La endocarditis es más probable que se presente como consecuencia de la masticación y el cepillado de dientes habituales que como resultado de procedimientos dentales.
• Mantener una buena salud bucal y recibir atención dental regular son más importantes para la prevención que la profilaxis con antibióticos. Se recomienda un seguimiento dental profesional regular, cuya frecuencia se determine según la categoría de riesgo del paciente según la guía aplicable, en lugar de un intervalo único y universal.
• La clindamicina dejó de considerarse la alternativa preferida para los pacientes alérgicos a la penicilina debido a su perfil de reacciones adversas.
• Si un paciente que requiere profilaxis ya está tomando un antibiótico, se debe elegir un agente de una clase diferente.
• Toma de decisiones compartidaLa toma de decisiones compartida es un enfoque clínico en el que el médico y el paciente sopesan juntos la evidencia disponible —incluidos los resultados de las imágenes, los factores de riesgo y los objetivos personales— para llegar a un plan de tratamiento que refleje tanto las mejores prácticas médicas como los valores del individuo; las guías de la AHA/ACC de 2025 lo invocan específicamente para los atletas en quienes se detecten puntuaciones elevadas de calcio coronario. Se recomienda cuando el médico y el paciente no están de acuerdo.

Las recomendaciones internacionales difieren en cuanto al énfasis, más que en cuanto a los principios. El NICE afirma que no se recomienda de manera rutinaria la profilaxis con antibióticos contra la endocarditis infecciosa en personas que se someten a procedimientos dentales [63], mientras que las guías de la ESC de 2023 la recomiendan para los pacientes de mayor riesgo que se someten a procedimientos dentales de riesgo [64]. Los lectores fuera de Estados Unidos deben seguir las recomendaciones locales.

La profilaxis antibiótica de rutina no es adecuada para la población general. No previene la aterosclerosis, conlleva riesgos de anafilaxia, C. difficile infección y selección de resistencias, y no tiene justificación alguna fuera de las categorías cardíacas de alto riesgo definidas.

11. Recomendaciones prácticas sobre salud bucal

Las intervenciones que se presentan a continuación se clasifican según dos ejes distintos: evidencia sobre la salud bucal y evidencia sobre los resultados cardiovasculares. No se trata de los mismos ejes, y confundirlos es el error principal que este artículo pretende corregir.

Medidas fundamentales

Cepillado. Dos veces al día, dos minutos, pasta dental con flúor, cepillo de cerdas suaves. Para el cepillado manual, la técnica convencional consiste en inclinar las cerdas hacia el margen gingival a unos 45 grados con movimientos cortos; los cepillos eléctricos tienen su propia técnica especificada por el fabricante y esta regla no se aplica a ellos. En cualquier caso, no frote con fuerza: la fuerza excesiva y las técnicas traumáticas contribuyen a la retracción gingival y a la pérdida de la superficie cervical del diente sin mejorar la eliminación de la placa. Salud bucal: buena. Resultados cardiovasculares: no se han establecido.

Limpieza interdental. Diariamente. El cepillo de dientes no limpia completamente las superficies interproximales, y esas zonas son importantes puntos de retención de placa y lugares comunes de deterioro periodontal. Salud bucal: evidencia positiva de baja certeza. Resultados cardiovasculares: no se ha establecido.

Revisión y limpieza profesional. Revisiones basadas en el riesgo, en lugar de un intervalo uniforme. Los pacientes de mayor riesgo (fumadores, diabéticos, con antecedentes de periodontitis) necesitan revisiones más frecuentes; los pacientes de bajo riesgo pueden, sin problema, necesitar menos. Salud bucal: atención estándar. Resultados cardiovasculares: solo asociación observacional.

Cómo reconocer el sangrado de las encías. El sangrado al cepillarse los dientes o al realizar la limpieza interdental es no es normal y no es señal de que se esté limpiando con demasiada fuerza. Es un signo de inflamación gingival. El sangrado transitorio que se produce al retomar la limpieza interdental después de un tiempo sin hacerlo suele desaparecer en el plazo de una a dos semanas si se mantiene una técnica constante. El sangrado que persiste o reaparece a pesar de un control eficaz de la placa, o que se presenta de manera espontánea, requiere una evaluación dental (el período de adaptación de una a dos semanas que se suele mencionar es una orientación práctica más que un umbral validado) — al igual que la recesión, la movilidad dental, la halitosis persistente o un cambio en la mordida. Los pacientes que toman anticoagulantes no deben dar por sentado que el sangrado se debe simplemente a su medicación. Los fumadores no deben tomar la ausencia de sangrado como una señal de tranquilidad: el tabaco atenúa la respuesta inflamatoria de las encías y puede ocultar una enfermedad grave.

Evaluación periodontal Es adecuado en casos de sangrado persistente, retracción gingival visible, bolsas detectadas en el examen de detección, movilidad dental, pérdida dental inexplicable o un diagnóstico de diabetes. También es razonable realizarlo antes de una cirugía cardíaca mayor, especialmente una cirugía valvular, por motivos relacionados con la endocarditis.

Dejar de fumar. Una de las intervenciones de mayor valor disponibles tanto para los resultados periodontales como para los cardiovasculares, y el único elemento de esta lista que ocupa los primeros lugares en ambos ejes.

Control de la diabetes. Beneficio bidireccional. Cochrane encontró evidencia de certeza moderada de que la terapia periodontal reduce la HbA1c en aproximadamente 0,43 puntos porcentuales a los 3–4 meses y en 0,30 puntos a los 6 meses en personas con diabetes; a su vez, el control glucémico mejora los resultados periodontales.

Dispositivos y accesorios

Cepillos de dientes eléctricos frente a manuales. Cochrane encontró evidencia de calidad moderada de que los cepillos eléctricos reducen la placa más que los manuales a corto plazo (SMD −0,50; −0,70 a −0,31) y la gingivitis tanto a corto plazo (SMD −0,43; −0,60 a −0,25; 44 ensayos, n = 3 345) como a largo plazo (SMD −0,21; de −0,31 a −0,12) [20]. Los diseños de rotación-oscilación cuentan con la mayor base de evidencia. La heterogeneidad fue alta (I² 83–86%) y Cochrane señaló explícitamente que la importancia clínica sigue sin estar clara. Resúmenes anteriores cuantificaron la ventaja de los cepillos rotatorios-oscilantes en aproximadamente 7% para la placa y 17% para la gingivitis. Veredicto: ligeramente mejor; opcional, no obligatorio. Un beneficio para la higiene bucal, no cardiovascular.

Cepillos interdentales frente al hilo dental. La revisión Cochrane de 2019, que analizó 35 ensayos controlados aleatorios (n = 3 929), concluyó que el uso de hilo dental o cepillos interdentales, además del cepillado de dientes, podría reducir la gingivitis o la placa en mayor medida que el cepillado por sí solo, y que los cepillos interdentales podrían ser más eficaces que el hilo dental [21]. La evidencia de baja certeza sugirió que los cepillos interdentales reducen la gingivitis más que el hilo dental al mes y a los tres meses, sin diferencias en la profundidad de las bolsas periodontales. El uso del hilo dental, sumado al cepillado, redujo el índice gingival al mes (SMD −0,58; de −1,12 a −0,04). Las advertencias de Cochrane son importantes: la mayoría de los participantes presentaban un bajo nivel inicial de inflamación gingival, los resultados fueron a corto plazo, ningún ensayo evaluó la caries interproximal, la mayoría no evaluó la periodontitis y es posible que los tamaños del efecto observados no sean clínicamente importantes. Conclusión: usa cepillos interdentales donde el espacio entre los dientes lo permita; usa hilo dental donde no sea posible. El mejor dispositivo es aquel que la persona realmente vaya a usar de manera correcta.

Irrigadores bucales (hidropulsores). Cochrane encontró evidencia de certeza baja a muy baja y inconsistente [21]. Es una opción adecuada para pacientes con aparatos fijos, implantes, puentes o limitaciones de destreza manual. Conclusión: no se ha demostrado que sea superior; es una opción razonable cuando los métodos convencionales resultan difíciles de aplicar.

Enjuague bucal antiséptico y clorhexidina. La clorhexidina es eficaz para el control a corto plazo de la placa y la gingivitis. Una revisión sistemática sobre el uso de enjuagues bucales con clorhexidina en pacientes con gingivitis reportó aproximadamente un tercio menos de placa y alrededor de un cuarto menos de gingivitis en comparación con el grupo de control, con un aumento significativo de las manchas en los dientes, la lengua y las restauraciones [56]; Cochrane llega a la misma conclusión cualitativa [50]. En Estados Unidos, se trata de un tratamiento con receta médica. Las guías recomiendan su uso complementario a corto plazo y para indicaciones específicas.

Hay una advertencia específica relacionada con el sistema cardiovascular. El nitrato-nitrito enterosalival...óxido nítricoEl óxido nítrico es un gas que el revestimiento de sus vasos sanguíneos produce para indicarles que se relajen y se ensanchen. Esta vía depende de las bacterias reductoras de nitrato presentes en la parte dorsal de la lengua. El nitrato de la dieta se concentra en la saliva, donde estas bacterias comensales lo reducen a nitrito y, posteriormente, a óxido nítrico —un factor fisiológicamente significativo que contribuye al tono vascular—. Los enjuagues bucales antisépticos interrumpen este proceso:

• En 19 voluntarios sanos, el uso de un enjuague bucal antibacteriano dos veces al día durante una semana redujo la producción de nitrito oral en aproximadamente 90% y el nitrito plasmático en alrededor de 25%, con un aumento de la presión arterial del orden de 2 a 3,5 mmHg [24].
• En un estudio cruzado con 15 participantes, el uso de un enjuague bucal antibacteriano dos veces al día durante tres días en adultos hipertensos tratados atenuó la reducción de nitratos en la boca y elevó la presión arterial sistólica en aproximadamente 2,3 mmHg [25].
• En una cohorte longitudinal de adultos con sobrepeso (540 analizados), el uso de enjuague bucal de venta libre dos veces al día al inicio del estudio se asoció con un mayor riesgo de hipertensión incidente a lo largo de tres años [26].
• Una semana de tratamiento con clorhexidina dos veces al día en profesionales de la salud bucal sanos y normotensos se asoció con un aumento significativo de la presión arterial sistólica en reposo; al suspender el tratamiento, se observó una recuperación de los valores, acompañada de un nuevo aumento de las bacterias de la lengua que reducen los nitratos.

Se trata de estudios pequeños con un seguimiento breve, una cohorte observacional y sin datos sobre resultados concretos. La tendencia es consistente y el mecanismo es específico, pero la evidencia no respalda una afirmación clínica de que exista daño. Los efectos cardiovasculares a largo plazo del uso rutinario de enjuagues bucales antisépticos siguen siendo inciertos; el uso crónico debería basarse en una indicación dental, en lugar de dar por sentado que es beneficioso o que no tiene consecuencias.

Probióticos orales. Un metaanálisis de 24 ensayos controlados aleatorios (ECA) encontró pequeños beneficios complementarios a corto plazo: un aumento de la adhesión clínica de 0,20 mm (IC 95 %: 0,09–0,31) y una reducción de la profundidad de la bolsa de 0,31 mm (0,10–0,52) a los tres meses, sin que se observara ninguna ventaja significativa a los seis meses [57]. Los resultados dependen de la cepa y del protocolo, y siguen siendo heterogéneos; además, han seguido publicándose nuevos ensayos aleatorizados, por lo que no se justifica un rechazo generalizado. Lo que sí está justificado es lo siguiente: los probióticos no deben sustituir al control mecánico de la placa ni al tratamiento profesional; no se ha demostrado un beneficio periodontal duradero, y no hay evidencia de ensayos aleatorizados que demuestre un beneficio cardiovascular.

Resumen fiel de la Sección 11

Cada una de las intervenciones mencionadas anteriormente que cuenta con evidencia de respaldo confiable tiene dicha evidencia para resultados en materia de salud bucal. Ninguna intervención dental de esta lista ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares. Dejar de fumar y el control de la diabetes basado en la evidencia son excepciones únicamente en el sentido de que son intervenciones cardiovasculares establecidas por sí mismas, independientemente de cualquier beneficio que puedan aportar a las encías. Recomiéndalas para los dientes y las encías. Esa es una razón suficiente.

12. Jerarquía de la evidencia aplicada

Nivel	Tipo de evidencia	Lo que hay aquí
1	Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con resultados clínicos cardiovasculares	Un ensayo con un poder estadístico insuficiente. PREMIERS: HR 0,65 (0,30–1,38), no superior [15]. PAVE no funciona [16,49]
2	Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con marcadores vasculares o inflamatorios	Sustanciales, en su mayoría positivas, con inconsistencias internas: CRP [14,39,40], FMD [12, 13, 30 frente a 39], cIMT [45,13], presión arterial [11,39 frente a 47,13], PET con FDG null [48]
3	Aleatorización mendeliana	Nulo para CAD, accidente cerebrovascular, IMT carotídeo [10]; señales débiles y no replicadas para la presión arterial [11] y el subtipo de accidente cerebrovascular cardioembólico [52]
4	Cohortes prospectivas	Grande, consistente, positivo — pero con un riesgo crítico de sesgo en todo el estudio [7,8,9,16,34,35]
5	Revisiones sistemáticas de estudios observacionales	RR convergente 1,14–1,26 [5,27,34]; I² de hasta 97%; sesgo de publicación significativo [34]
6	Estudios mecanísticos en humanos	Se confirmó la bacteriemia [41]; ADN bacteriano de la placa contradictorio [22,23 frente a 42,43,44]
7	Estudios en animales	P. gingivalis acelera la aparición de lesiones en ratones sin ApoE
8	Celular e in vitro	Invasión endotelial, señalización de los TLR, actividad de las gingipainas

Dos observaciones sobre esta tabla.

En primer lugar, la triangulación causal entre los distintos niveles es discordante, en lugar de convergente. En el caso de las exposiciones que resultaron ser genuinamente causales —el colesterol LDL, la presión arterial y el tabaquismo—, la evidencia genética y la evidencia de ensayos aleatorios convergieron con la señal observacional y la reforzaron. En este caso, los niveles no concuerdan: la señal observacional es positiva; los ensayos con marcadores sustitutivos son en gran medida positivos, pero internamente inconsistentes; la evidencia genética es nula (con instrumentos débiles); y la evidencia de resultados clínicos está ausente, en lugar de ser negativa. La conclusión correcta es una triangulación insuficiente y discordante, no una hipótesis refutada.

En segundo lugar, los hallazgos más citados en este campo se ubican en los niveles 6 a 8, y la evidencia del nivel 6 es internamente contradictoria. Los hallazgos en animales y in vitro se utilizan con frecuencia como si resolvieran la cuestión. Estos establecen que la vía es posible, pero no aportan datos cuantitativos sobre los eventos cardiovasculares en humanos.

13. Tabla final de pruebas

Afirmación	Mejor evidencia	Tipo de estudio	Tamaño del efecto	Confianza	¿Se ha establecido la causalidad?
La periodontitis está relacionada con la enfermedad coronaria	Larvin [34]; Guo [5]; PAROKRANK [7,8]; SCAPIS [9]	Metaanálisis de cohortes	RR de cardiopatía congénita: 1,14 (1,08–1,21) y 1,20 (1,12–1,29)	Moderado-alto por asociación; rebajada por riesgo crítico de sesgo y sesgo de publicación	No
La periodontitis está relacionada con el infarto de miocardio	Larvin [34]; Guo [5]	Metaanálisis	RR 1,12 (0,96–1,30), NS [34]; RR 1,14 (1,06–1,22) [5]	Moderado — Las síntesis no se ponen de acuerdo sobre la importancia	No
La periodontitis está relacionada con el accidente cerebrovascular	Larvin [34]; Guo [5]; ARIC [35]	Metaanálisis + estudios de cohorte	RR 1,24 (1,12–1,38); 1,26 (1,15–1,37); HR del subtipo ARIC ~2,2–2,6	Moderado-alto para asociación	No
La periodontitis está relacionada con la enfermedad arterial periférica	Cohorte emparejada a nivel nacional	Observacional	HR ~1,15 (1,07–1,23)	Bajo-moderado	No
La periodontitis está relacionada con la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas	Guo [5]; Romandini [37]	Metaanálisis	Muerte cardíaca: RR 1,42 (1,10–1,84); por todas las causas: 1,31 (1,07–1,61)	Moderado	No
La gingivitis por sí sola está relacionada con las enfermedades cardiovasculares	Lee 2024 [18]	Cohorte, n = 3,78 millones, mediana de 10,4 años	Accidente cerebrovascular: aHR 1,05 (1,01–1,10), solo en personas de 50 años o más	Bajo	No
La predisposición genética a la periodontitis provoca enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular	Bell 2020 [10]; mayo de 2023 [52]; Czesnikiewicz-Guzik 2019 [11]	MR de dos muestras	CAD OR 1,01 (0,99–1,03); accidente cerebrovascular 0,99 (0,97–1,02); β del cIMT −0,002 [10]. Señal de subtipo para el accidente cerebrovascular cardioembólico [52] y para BP [11], ni se ha replicado a gran escala	Evidencia moderada en contra de un efecto amplio y significativo; no se descartan los efectos pequeños	No es un argumento a favor, sino que no lo refuta
La periodontitis contribuye a la bacteriemia transitoria	Forner 2006 [41]	Ser humano mecanicista	La frecuencia y la gravedad de la bacteriemia tras el raspado son significativamente mayores en la periodontitis que en la gingivitis o en los dientes sanos	Alto	Sí, para la bacteriemia
Los patógenos periodontales habitan de manera constante en la placa aterosclerótica	[22,23] vs [42,43,44]	Ser humano mecanicista	Coexisten estudios con resultados positivos y otros con resultados completamente negativos; en los resultados negativos se detectó una gran cantidad de ADN bacteriano no periodontal en las mismas muestras	Bajo / irregular	No
La periodontitis aumenta los marcadores inflamatorios sistémicos	[1,14,39]	Metaanálisis de ensayos controlados aleatorios + prospectivos	El tratamiento reduce la PCR en aproximadamente 0,6 mg/L; IL-6: certeza moderada	Moderado	Sí, en cuanto a la relación con los biomarcadores
El tratamiento periodontal reduce la PCR	[14,39,40]	Tres metaanálisis	De −0,58 a −0,69 mg/L a los 6 meses	Moderado	Sí, a los 6 meses; nulo a los ≥12 meses
El tratamiento periodontal mejora función endotelialLa capacidad del revestimiento interno de los vasos sanguíneos para regular el tono vascular, la inflamación y la coagulación; las células endoteliales sanas liberan óxido nítrico para mantener las arterias relajadas y resistentes a la formación de placa.	[12,13,30,39]	Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) + dos metaanálisis	+2,01 TP9T a 180 días [12]; se mantuvo hasta los 24 meses [13]; WMD de seis meses de Lyu: −0,96 (de −2,06 a 0,14), NS [30]; análisis combinado: 1,70% (−1,63 a 5,03) NS [39]	Moderado a corto plazo; bajo por su perseverancia	Efecto sustitutivo a corto plazo: sí; durabilidad no comprobada
El tratamiento periodontal reduce la presión arterial	Gandhi 2026 [54]; [11,39,47,13]	Metaanálisis de ECA + ECA individuales	PS −4,64 (de −5,99 a −3,30); PAD −1,84 (de −2,65 a −1,02) [54]; las estimaciones anteriores son contradictorias	Moderado-bajo (calificación de los propios autores)	Es probable que haya un efecto modesto de la presión arterial como marcador sustituto; no es un efecto de evento
El tratamiento periodontal mejora los niveles de lípidos	[39,40]	Metaanálisis	Sin efecto (certeza moderada) [39]; LDL −0,10 mmol/L [40]	Evidencia moderada de que no existe un efecto clínicamente significativo	No
El tratamiento periodontal frena la progresión del grosor íntima-media carotídeo	Kapellas [45]; Orlandi [13]	Dos ensayos clínicos aleatorios independientes	−0,026 mm a los 12 meses; −0,023 mm a los 24 meses	Moderado — reproducible, de pequeña magnitud, abierto, con deserción	Indica la posibilidad de un sustituto vascular
El tratamiento periodontal reduce la inflamación arterial en la PET	Ensayo clínico aleatorizado sobre la PAD, n = 90 [48]	Aleatorio	Sin efecto aórtico, P = 0,75	Moderado	No se ha demostrado ningún efecto
El tratamiento periodontal previene el infarto de miocardio	ESTRENOS [15]; Cochrane [16]	Aleatorio	HR compuesto 0,65 (0,30–1,38), NS	Insuficiente	No
El tratamiento periodontal previene el accidente cerebrovascular o su recurrencia	ESTRENOS [15]	Ensayo aleatorizado de fase II	HR compuesto 0,65 (0,30–1,38), NS	Insuficiente	No
El tratamiento periodontal reduce la mortalidad cardiovascular	[15,16]	Aleatorio	No se obtuvo ningún resultado con la potencia estadística adecuada	Insuficiente	No
Una mejor higiene bucal reduce los eventos cardiovasculares	Parque [55]; Liu [17]; Reichert [36]	Observacional	Park, n = 247 696, mediana de 9,5 años: cada cepillado diario adicional reduce el riesgo en ~9%; la limpieza profesional anual lo reduce en ~14% [55]; riesgo relativo (RR) del cepillado más frecuente frente al menos frecuente: 0,85 (0,80–0,90) [17]; cepillado HR 0,74 en pacientes con ECV establecida [36]	Bajo — factor de confusión de los usuarios sanos	No
La terapia periodontal puede sustituir al control de los lípidos, la presión arterial o la diabetes	ESC/EAS [46] frente a los ensayos clínicos aleatorios sobre periodoncia	Guías clínicas frente a ensayos clínicos	Las terapias establecidas cuentan con evidencia de eventos; la terapia periodontal no.	Gran certeza de que no puede	No
Las bacterias bucales causan endocarditis infecciosa en pacientes susceptibles	AHA 2021 [19]	Microbiología reconocida y directrices	—	Alto	Sí — otra enfermedad

14. Conclusiones

¿La enfermedad de las encías causa enfermedades del corazón?

Para la gingivitis: no hay evidencia convincente. No hay evidencia suficiente que indique que la gingivitis sin complicaciones y reversible sea, por sí sola, causa de ASCVD. Sus asociaciones cardiovasculares son débiles, limitadas e inconsistentes, y el mecanismo hipotético —epitelio ulcerado de la bolsa gingival y bacteriemia sostenida— está prácticamente ausente en la gingivitis.

En cuanto a la periodontitis: no se ha establecido una relación causal, y la evidencia de mayor nivel no la respalda, sino que más bien la refuta. Fíjate en la afirmación concreta: las pruebas no establecer que la periodontitis causa de manera independiente la ASCVD. Eso no es lo mismo que demostrar que no lo hace. La asociación es real, consistente en metaanálisis independientes, clasificada según gravedad y coherente desde el punto de vista mecánico. Dos ensayos aleatorios independientes muestran un efecto vascular estructural pequeño y reproducible. Frente a esto —y “dos ensayos aleatorios independientes reportaron efectos en el grosor íntimo-medial carotídeo (cIMT) de magnitud similar” es la formulación precisa, no que el efecto se haya establecido como reproducible—, la aleatorización mendeliana arroja estimaciones nulas para la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y el grosor íntimo-medial carotídeo, con solo señales débiles y no replicadas de subtipos que apuntan en la dirección opuesta; la literatura observacional conlleva un riesgo crítico de sesgo y un sesgo de publicación demostrable; la evidencia sobre la microbiología de la placa se contradice a sí misma; no se ha demostrado que el efecto inflamatorio del tratamiento persista más allá de los seis meses; y el único ensayo directo de imágenes con base mecánica arrojó resultados nulos. La declaración de la AHA de 2026 concluye que no se ha establecido la causalidad [1].

¿Puede la enfermedad periodontal agravar una enfermedad coronaria ya existente?

Es posible que sí, aunque en menor medida, en casos graves de la enfermedad. Esta es la versión más sólida de la hipótesis. La periodontitis grave predijo episodios recurrentes en pacientes con enfermedad documentada mediante angiografía (HR ~1,26; 1,00–1,58) [36], la inflamación es un factor modificador de riesgo reconocido en pacientes con placa ya existente (CANTOS), y el estudio PREMIERS apuntaba en la dirección correcta. Sin embargo, la magnitud no se ha cuantificado, no se ha demostrado un beneficio duradero de la PCR y ningún ensayo ha demostrado una reducción de los eventos. Considera esto como una hipótesis razonable, no como un hallazgo. La etiqueta clínica correcta es modificador potencial del riesgo cardiovascular, causa no comprobada de ataques cardíacos.

¿Qué tan sólida es la evidencia que distingue entre causalidad y asociación?

Asociación: fuerte, con importantes salvedades en cuanto a la calidad. Causalidad: no establecida, y la triangulación entre los distintos tipos de evidencia es mixta, en lugar de ser sistemáticamente confirmatoria. El Chlamydia pneumoniae Esta experiencia sirve de advertencia: la detección microbiana, la plausibilidad mecánica y la asociación observacional consistente no se tradujeron en un beneficio cardiovascular demostrado cuando se intervino sobre dicho organismo en ensayos aleatorios.

¿El tratamiento periodontal reduce los eventos cardiovasculares?

No se ha demostrado. Los estudios PREMIERS arrojaron un HR de 0,65 (0,30–1,38), un intervalo que abarca un beneficio considerable, la ausencia de beneficio y un daño moderado. Cochrane, tanto en su revisión original como en sus tres actualizaciones, no encontró evidencia confiable [16]. La evidencia de que un tratamiento reduce la PCR, mejora la FMD o modifica el cIMT demuestra que tiene efectos sobre esas variables. No demuestra una reducción en los infartos de miocardio, los accidentes cerebrovasculares o las muertes.

¿Qué debería hacer de manera diferente una persona con enfermedad coronaria confirmada?

Muy poco, y nada que reemplace a otra cosa.

1. No modifique ningún tratamiento cardiovascular basándose en esta evidencia. La reducción de los niveles de ApoB, el control de la presión arterial, dejar de fumar, el control glucémico y el ejercicio siguen siendo las intervenciones respaldadas por ensayos clínicos con resultados. No reduzcas la intensidad de ninguna de estas medidas solo porque haya mejorado la salud bucal.
2. Haz que te evalúen tu estado periodontal si aún no se ha hecho. La periodontitis es una afección común, que suele ser asintomática hasta que llega a una etapa avanzada, y que vale la pena tratar por sí misma. La pérdida de dientes afecta la función bucal.
3. Si tienes periodontitis, trátala. La justificación es la salud bucal y, en las personas con diabetes, el control glucémico. Para los pacientes con riesgo de endocarditis, las guías hacen hincapié en mantener una salud bucal excelente, lo cual no es lo mismo que la evidencia de que se haya demostrado que la terapia periodontal en sí misma prevenga episodios de endocarditis. Tampoco se trata de la prevención de la aterosclerosis.
4. Conoce tu estado de endocarditis. Válvula protésica, endocarditis previa, lesiones congénitas específicas o trasplante con valvulopatía: se aplica la profilaxis antes de procedimientos dentales invasivos. De lo contrario, no se aplica [19].
5. No uses enjuagues bucales antisépticos a diario de manera indefinida sin indicación dental, a la luz de los datos sobre nitrato, nitrito y óxido nítrico [24,25,26].
6. Coordinar los horarios en torno a los procedimientos cardíacos. La terapia periodontal intensiva provoca una lesión inflamatoria aguda y endotelial transitoria a las 24 horas [12], y en el estudio PREMIERS se registró un caso de endocarditis infecciosa entre 140 pacientes que recibieron tratamiento intensivo [15]. El estudio PAVE no encontró un aumento en los eventos cardiovasculares con el tratamiento periodontal en pacientes con ECV establecida, y el historial general de seguridad es bueno; sin embargo, un tratamiento extenso inmediatamente antes de una cirugía valvular requiere la coordinación entre los equipos de odontología y cardiología, en lugar de una programación independiente.

Lagunas en la evidencia

Definiciones de la enfermedad inconsistentes entre los distintos estudios; cohortes históricas que utilizan exámenes parciales de la boca o autoinformes; ajuste muy variable respecto al tabaquismo y la diabetes; pérdida de dientes contaminada por caries, traumatismos y acceso; ensayos de tratamiento pequeños y de corta duración; contaminación del grupo de control; criterios de valoración subrogadosUn criterio de valoración subrogado es un marcador biológico mensurable —como el colesterol LDL, el grosor íntima-media carotídeo (GIMC) o el calcio arterial coronario— utilizado en los ensayos como sustituto de un resultado clínico como un ataque cardíaco; los cambios favorables en los subrogados respaldan la plausibilidad de un beneficio, pero por sí solos no prueban que un tratamiento prevenga los ataques cardíacos o la muerte. a menudo de carácter exploratorio en lugar de estar predefinidos; y una ausencia casi total de datos sobre eventos clínicos con la potencia estadística adecuada.

Puntuaciones de confianza en la evidencia

Proposición A: “La enfermedad periodontal contribuye de manera independiente al desarrollo o la progresión de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica”.”

45 / 100

Qué significa esta calificación. Se trata de un juicio cualitativo sobre el nivel de confianza en la evidencia: la confianza en que se ha demostrado una contribución causal independiente y clínicamente significativa. establecido — no es una probabilidad estimada estadísticamente. No debe interpretarse como “hay una probabilidad de 45% de que la periodontitis cause enfermedades cardíacas”.”

Presión al alza: asociaciones independientes consistentes que coinciden en tres metaanálisis; relación dosis-respuesta en cuanto a la gravedad, incluyendo la exposición clasificada radiográficamente; mecanismo de bacteriemia demostrado con un gradiente de gravedad; dos ensayos aleatorios independientes que coinciden en el mismo efecto pequeño sobre el grosor intimal-medial (cIMT) con once años de diferencia en poblaciones diferentes; especificidad interna en SCAPIS; mejora sostenida de la FMD a los 24 meses.

Presión a la baja: null Aleatorización mendeliana para la enfermedad coronaria (EC), el accidente cerebrovascular y el grosor intimal carotídeo (cIMT) con intervalos estrechos; riesgo crítico de sesgo en 21 de 32 cohortes combinadas con un sesgo de publicación significativo; estimaciones de efecto idénticas a partir de la exposición autoinformada y la diagnosticada clínicamente; Asociación no significativa con el infarto de miocardio en el metaanálisis de mayor calidad; datos contradictorios sobre la microbiología de la placa con estudios negativos bien realizados; falta de persistencia del efecto inflamatorio más allá de los seis meses; ensayo nulo de PET con FDG en la aorta; y una elevada tasa de fracaso histórica para las hipótesis de infección y aterosclerosis.

¿Por qué 45?. Por debajo de 50 porque las asociaciones observacionales siguen siendo vulnerables a la confusión residual; porque la evidencia disponible de aleatorización mendeliana no respalda un efecto causal; porque la literatura de cohortes combinadas presenta un riesgo crítico de sesgo y un sesgo de publicación demostrable; porque la evidencia sobre la microbiología de la placa se contradice a sí misma; y porque no existe evidencia de resultados clínicos aleatorizados con la potencia estadística adecuada. No más bajo, porque dos ensayos aleatorios independientes reportaron efectos vasculares estructurales de magnitud similar y la cadena mecánica hasta la pared arterial se ha demostrado en humanos.

¿Qué lo haría subir de lugar?: Hallazgos de resonancia magnética con instrumentos más potentes que revelan un efecto positivo; un ensayo de tratamiento periodontal que muestra una menor progresión de la placa en las imágenes coronarias; demostración de una reducción duradera de la inflamación a lo largo de varios años. ¿Qué haría que bajara? la replicación del resultado nulo del MR con mejores instrumentos; la imposibilidad de replicar el hallazgo del cIMT en un ensayo con criterios de evaluación ciegos.

Proposición B: “El tratamiento de la enfermedad periodontal reduce el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o mortalidad cardiovascular”.”

15 / 100

Qué significa esta calificación. Es la certeza de que la proposición ha sido establecido, y no la probabilidad de que exista un beneficio real de cierta magnitud. Se trata de magnitudes diferentes, y lo mejor es describir la evidencia en este caso como insuficiente, más que como débilmente positiva.

Razonamiento. Tres ensayos aleatorios recopilaron datos sobre eventos cardiovasculares; PREMIERS es el único que generó un criterio compuesto preespecificado analizable, y es la única prueba directa significativa disponible. Su estimación puntual favorece al tratamiento; su intervalo de confianza no excluye ningún resultado de interés.

La puntuación no es cero, porque un resultado aleatorizado con tendencia favorable —incluso a partir de 28 eventos— no es insignificante, y porque un beneficio real modesto sería indetectable en un ensayo de ese tamaño. No es más alta porque la proposición está condicionada a la Proposición A; porque no se ha demostrado un beneficio antiinflamatorio duradero; porque los marcadores sustitutivos tienen un historial documentado de no poder predecir los resultados; porque el único ensayo directo de imágenes mecánicas fue nulo; y, de manera decisiva, porque 28 eventos no pueden establecer nada sobre la eficacia clínica. Dado que esta puntuación mide si la proposición es establecido, PREMIERS apenas lo mueve.

Estas puntuaciones reflejan la solidez de la evidencia, no el atractivo de la hipótesis. La biología es interesante. Aún no se ha realizado el ensayo definitivo.

La síntesis práctica

La salud periodontal forma parte de una buena atención médica preventiva, y la periodontitis grave representa una carga inflamatoria adicional significativa en un paciente que ya padece enfermedad aterosclerótica. A partir de agosto de 2026, el tratamiento de la enfermedad de las encías debería recomendarse para preservar la salud periodontal y general, y no promocionarse como un tratamiento comprobado para prevenir ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares.

15. Referencias

1. Tran AH, Zaidi AH, Bolger AF, Del Brutto OH, Hegde R, Patton LL, Rausch J, Zachariah JP; American Heart Association. Periodontal disease and atherosclerotic cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2026;153(6):e73–e88. Published online 16 December 2025; print issue 10 February 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001390. PMID: 41399933.
2. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison ME, Taubert KA, Newburger JW, Gornik HL, Gewitz MH, Wilson WR, Smith SC Jr, Baddour LM; American Heart Association. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association? A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(20):2520–2544. doi:10.1161/CIR.0b013e31825719f3. PMID: 22514251.
3. Sanz M, Marco del Castillo A, Jepsen S, Gonzalez-Juanatey JR, D’Aiuto F, Bouchard P, Chapple I, Dietrich T, Gotsman I, Graziani F, Herrera D, Loos B, Madianos P, Michel JB, Perel P, Pieske B, Shapira L, Shechter M, Tonetti M, Vlachopoulos C, Wimmer G. Periodontitis and cardiovascular diseases: consensus report. J Clin Periodontol. 2020;47(3):268–288. doi:10.1111/jcpe.13189. PMID: 32011025.
4. Herrera D, Sanz M, Shapira L, Brotons C, Chapple I, Frese T, Graziani F, Hobbs FDR, Huck O, Hummers E, Jepsen S, Kravtchenko O, Madianos P, Molina A, Ungan M, Vilaseca J, Windak A, Vinker S. Association between periodontal diseases and cardiovascular diseases, diabetes and respiratory diseases: consensus report of the Joint Workshop by the European Federation of Periodontology and WONCA Europe. J Clin Periodontol. 2023. doi:10.1111/jcpe.13807. Summary version: Eur J Gen Pract. 2024;30(1):2320120. PMID: 38511739.
5. Guo X, Li X, Liao C, Feng X, He T. Periodontal disease and subsequent risk of cardiovascular outcome and all-cause mortality: a meta-analysis of prospective studies. PLoS One. 2023;18(9):e0290545. doi:10.1371/journal.pone.0290545. PMID: 37682950.
6. Arbildo-Vega HI, Cruzado-Oliva FH, Coronel-Zubiate FT, et al. Periodontal disease and cardiovascular disease: umbrella review. BMC Oral Health. 2024;24(1):1308. doi:10.1186/s12903-024-04907-1.
7. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E, de Faire U, Gustafsson A, Holmer J, Kjellström B, Lindahl B, Norhammar A, Nygren Å, Näsman P, Rathnayake N, Svenungsson E, Klinge B. Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: a report from the PAROKRANK study. Circulation. 2016;133(6):576–583. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020324.
8. Norhammar A, Kjellström B, Klinge B, Rydén L, et al. Does periodontitis increase the risk for future cardiovascular events? Long-term follow-up of the PAROKRANK study. J Clin Periodontol. 2025. doi:10.1111/jcpe.14064. PMID: 39261983.
9. Teleka S, Persson P, Vähäsarja N, Molnar D, Klinge B, Gustafsson A, Sayardoust S, Hagström E, Kvist T, Johansson I, Orho-Melander M, Bergström G, Malinovschi A, Naimi-Akbar A, Engström G, Jönsson D. Periodontitis, epicardial adipose tissue and coronary events: the Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag569.
10. Bell S, Gibson JT, Harshfield EL, Markus HS. Is periodontitis a risk factor for ischaemic stroke, coronary artery disease and subclinical atherosclerosis? A Mendelian randomization study. Atherosclerosis. 2020;313:111–117. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.029. PMID: 33038664.
11. Czesnikiewicz-Guzik M, Osmenda G, Siedlinski M, Nosalski R, Pelka P, Nowakowski D, Wilk G, Mikolajczyk TP, Schramm-Luc A, Furtak A, Matusik P, Koziol J, Drozdz M, Munoz-Aguilera E, Tomaszewski M, Evangelou E, Caulfield M, Grodzicki T, D’Aiuto F, Guzik TJ. Causal association between periodontitis and hypertension: evidence from Mendelian randomization and a randomized controlled trial of non-surgical periodontal therapy. Eur Heart J. 2019;40(42):3459–3470. doi:10.1093/eurheartj/ehz646. PMID: 31504461.
12. Tonetti MS, D’Aiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, Suvan J, Hingorani AD, Vallance P, Deanfield J. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med. 2007;356(9):911–920. doi:10.1056/NEJMoa063186. PMID: 17329698.
13. Orlandi M, Masi S, Lucenteforte E, Bhowruth D, Malanima MA, Darbar U, Patel K, Lim C, Curra C, Shiehfung T, Suvan J, Chiesa ST, Deanfield J, D’Aiuto F. Periodontitis treatment and progression of carotid intima-media thickness: a randomized trial. Eur Heart J. 2025;ehaf555. doi:10.1093/eurheartj/ehaf555. PMID: 40827724.
14. Luthra S, Orlandi M, Hussain SB, Leira Y, Botelho J, Machado V, Mendes JJ, Marletta D, Harden S, D’Aiuto F. Treatment of periodontitis and C-reactive protein: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Periodontol. 2023;50(1):45–60. doi:10.1111/jcpe.13709. PMID: 35946825.
15. Sen S, Curtis J, Hicklin D, Nichols C, Glover S, Merchant AT, Hardin JW, Logue M, Meyer J, Mason E, Huang DY, Susin C, Moss K, Beck J. Periodontal disease treatment after stroke or transient ischemic attack: the PREMIERS study, a randomized clinical trial. Stroke. 2023;54(9):2214–2222. doi:10.1161/STROKEAHA.122.042047. PMID: 37548008.
16. Ye Z, Cao Y, Miao C, Liu W, Dong L, Lv Z, Iheozor-Ejiofor Z, Li C. Periodontal therapy for primary or secondary prevention of cardiovascular disease in people with periodontitis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD009197. doi:10.1002/14651858.CD009197.pub5. PMID: 36194420.
17. Liu Y, Wang C, Zhang P, Fu W, Zhang J, Zhang Z, Mao J, Yang Y, Zou L. Association between the frequency of tooth brushing and the risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Angiology. 2025. doi:10.1177/00033197231219836.
18. Lee SY. Association between gingivitis, tooth loss and cardiovascular risk: insights from a 10-year nationwide cohort study of 3.7 million Koreans. PLoS One. 2024;19(8):e0308250. doi:10.1371/journal.pone.0308250. PMID: 39093905.
19. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone DC, Kazi DS, Couper DJ, Beaton A, Kilmartin C, Miro JM, Sable C, Jackson MA, Baddour LM; American Heart Association. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(20):e963–e978. doi:10.1161/CIR.0000000000000969. PMID: 33853363.
20. Yaacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG, Glenny AM. Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD002281. doi:10.1002/14651858.CD002281.pub3.
21. Worthington HV, MacDonald L, Poklepovic Pericic T, Sambunjak D, Johnson TM, Imai P, Clarkson JE. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4(4):CD012018. doi:10.1002/14651858.CD012018.pub2. PMID: 30968949.
22. Kozarov EV, Dorn BR, Shelburne CE, Dunn WA Jr, Progulske-Fox A. Human atherosclerotic plaque contains viable invasive Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(3):e17–e18. doi:10.1161/01.ATV.0000155018.67835.1a.
23. Haraszthy VI, Zambon JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J Periodontol. 2000;71(10):1554–1560.
24. Kapil V, Haydar SMA, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013;55:93–100. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2012.11.013. PMID: 23183324.
25. Bondonno CP, Liu AH, Croft KD, Considine MJ, Puddey IB, Woodman RJ, Hodgson JM. Antibacterial mouthwash blunts oral nitrate reduction and increases blood pressure in treated hypertensive men and women. Am J Hypertens. 2015;28(5):572–575.
26. Joshipura K, Muñoz-Torres F, Fernández-Santiago J, Patel RP, Lopez-Candales A. Over-the-counter mouthwash use, nitric oxide and hypertension risk. Blood Press. 2020;29(2):103–112. doi:10.1080/08037051.2019.1680270.
27. Janket SJ, Baird AE, Chuang SK, Jones JA. Meta-analysis of periodontal disease and risk of coronary heart disease and stroke. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(5):559–569.
28. Khader YS, Albashaireh ZS, Alomari MA. Periodontal diseases and the risk of coronary heart and cerebrovascular diseases: a meta-analysis. J Periodontol. 2004;75(8):1046–1053.
29. Muñoz Aguilera E, Suvan J, Buti J, Czesnikiewicz-Guzik M, Barbosa Ribeiro A, Orlandi M, Guzik TJ, Hingorani AD, Nart J, D’Aiuto F. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Res. 2020;116(1):28–39. doi:10.1093/cvr/cvz201. PMID: 31549149.
30. Lyu J, Zhang Y, Zhou R, Ding C, Ye H, Fang Q, Jiang C, Chen X, Zhong L. The effect of periodontal treatments on endothelial function in degrees of periodontitis patients: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(9):e0308793. doi:10.1371/journal.pone.0308793. PMID: 39298393.
31. Molina A, Ambrosio N, Molina M, Montero E, Virto L, Herrera D, Figuero E, Sanz M. Effect of periodontal therapy on endothelial function and serum biomarkers in patients with periodontitis and established cardiovascular disease: a pilot study. Front Oral Health. 2025;6:1488941. doi:10.3389/froh.2025.1488941.
32. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Berglundh T, Sculean A, Tonetti MS; EFP Workshop Participants. Treatment of stage I–III periodontitis: the EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020;47(Suppl 22):4–60. doi:10.1111/jcpe.13290.
33. Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol. 1965;36(3):177–187. doi:10.1902/jop.1965.36.3.177. PMID: 14296927.
34. Larvin H, Kang J, Aggarwal VR, Pavitt S, Wu J. Risk of incident cardiovascular disease in people with periodontal disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Dent Res. 2021;7(1):109–122. doi:10.1002/cre2.336. PMID: 33124761.
35. Sen S, Giamberardino LD, Moss K, Morelli T, Rosamond WD, Gottesman RF, Beck J, Offenbacher S. Periodontal disease, regular dental care use, and incident ischemic stroke. Stroke. 2018;49(2):355–362. doi:10.1161/STROKEAHA.117.018990. PMID: 29335336.
36. Reichert S, Schulz S, Friebe L, Kohnert J, Grollmitz J, Schaller HG, Hofmann B. Severe periodontitis is associated with recurrent cardiovascular events — a 10-year longitudinal cohort study. J Periodontal Res. 2025;60(12):1201–1211. doi:10.1111/jre.13365. PMID: 39578376.
37. Romandini M, Baima G, Antonoglou G, Bueno J, Figuero E, Sanz M. Periodontitis, edentulism, and risk of mortality: a systematic review with meta-analyses. J Dent Res. 2021;100(1):37–49. doi:10.1177/0022034520952401. PMID: 32866427.
38. Pussinen PJ, Tuomisto K, Jousilahti P, Havulinna AS, Sundvall J, Salomaa V. Endotoxemia, immune response to periodontal pathogens, and systemic inflammation associate with incident cardiovascular disease events. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27(6):1433–1439. doi:10.1161/ATVBAHA.106.138743. PMID: 17363692.
39. Meng R, Xu J, Fan C, Liao H, Wu Z, Zeng Q. Effect of non-surgical periodontal therapy on risk markers of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2024;24:692. doi:10.1186/s12903-024-04433-0. PMID: 38877442.
40. Shi R, Jamieson L, Nath S. Does non-surgical periodontal therapy improve biomarkers associated with cardiovascular disease? An umbrella review. Clin Oral Investig. 2025;30(1):10. doi:10.1007/s00784-025-06697-4. PMID: 41372459.
41. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol. 2006;33(6):401–407. doi:10.1111/j.1600-051X.2006.00924.x. PMID: 16677328.
42. Aimetti M, Romano F, Nessi F. Microbiologic analysis of periodontal pockets and carotid atheromatous plaques in advanced chronic periodontitis patients. J Periodontol. 2007;78(9):1718–1723. PMID: 17760541.
43. Cairo F, Gaeta C, Dorigo W, Oggioni MR, Pratesi C, Pini Prato GP, Pozzi G. Periodontal pathogens in atheromatous plaques. A controlled clinical and laboratory trial. J Periodontal Res. 2004;39(6):442–446. PMID: 15491349.
44. Fiehn NE, Larsen T, Christiansen N, Holmstrup P, Schroeder TV. Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels. J Periodontol. 2005;76(5):731–736. doi:10.1902/jop.2005.76.5.731. PMID: 15898933.
45. Kapellas K, Maple-Brown LJ, Jamieson LM, Do LG, O’Dea K, Brown A, Cai TY, Anstey NM, Sullivan DR, Wang H, Celermajer DS, Slade GD, Skilton MR. Effect of periodontal therapy on arterial structure and function among Aboriginal Australians: a randomized, controlled trial. Hypertension. 2014;64(4):702–708. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03359. PMID: 24958498.
46. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC/EAS. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
47. Sharma S, Sridhar S, McIntosh A, Messow CM, Muñoz Aguilera E, Del Pinto R, Pietropaoli D, Gorska R, Siedlinski M, Maffia P, Tomaszewski M, Guzik TJ, D’Aiuto F, Czesnikiewicz-Guzik M. Periodontal therapy and treatment of hypertension — alternative to the pharmacological approach: a systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res. 2021;166:105511. doi:10.1016/j.phrs.2021.105511. PMID: 33617973.
48. Seinost G, Horina A, Arefnia B, Kulnik R, Kerschbaumer S, Quehenberger F, Muster V, Gütl K, Zelzer S, Gasser R, Mangge H, Aigner R, Brodmann M, Wimmer G. Periodontal treatment and vascular inflammation in patients with advanced peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. Atherosclerosis. 2020;313:60–69. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.019. PMID: 33032234.
49. Offenbacher S, Beck JD, Moss K, Mendoza L, Paquette DW, Barrow DA, et al. Results from the Periodontitis and Vascular Events (PAVE) study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. J Periodontol. 2009;80(2):190–201. doi:10.1902/jop.2009.080007. PMID: 19186958.
50. James P, Worthington HV, Parnell C, Harding M, Lamont T, Cheung A, Whelton H, Riley P. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD008676. doi:10.1002/14651858.CD008676.pub2.
51. Ho SN, Acharya A, Sidharthan S, Li KY, Leung WK, McGrath C, Pelekos G. A systematic review and meta-analysis of clinical, immunological, and microbiological shift in periodontitis after nonsurgical periodontal therapy with adjunctive use of probiotics. J Evid Based Dent Pract. 2020;20(1):101397.
52. Ma C, Wu M, Gao J, Liu C, Xie Y, Lv Q, Zhang X. Periodontitis and stroke: a Mendelian randomization study. Brain Behav. 2023;13(2):e2888. doi:10.1002/brb3.2888. PMID: 36621868.
53. McCarthy CP, et al. Periodontitis and coronary heart disease: inflamed gums, diseased arteries? Eur Heart J. 2026;ehag634. doi:10.1093/eurheartj/ehag634. Editorial accompanying reference [9].
54. Gandhi KK, Batra C, Affendi HJP. Cardiovascular and anti-inflammatory effects of periodontal therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Periodontol. 2026 Jul 4. Online ahead of print. doi:10.1002/JPER.70162. PMID: 42400461.
55. Park SY, Kim SH, Kang SH, Yoon CH, Lee HJ, Yun PY, Youn TJ, Chae IH. Improved oral hygiene care attenuates the cardiovascular risk of oral health disease: a population-based study from Korea. Eur Heart J. 2019;40(14):1138–1145. doi:10.1093/eurheartj/ehy836. PMID: 30561631.
56. Van Strydonck DAC, Slot DE, Van der Velden U, Van der Weijden F. Effect of a chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patients: a systematic review. J Clin Periodontol. 2012;39(11):1042–1055. doi:10.1111/j.1600-051X.2012.01883.x. PMID: 22957711.
57. Clinical efficacy of probiotics as an adjunctive therapy to scaling and root planing in the management of periodontitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PMID: 34391565.
58. Alam MK, Hajeer MY, Abutayyem H, Al Shayeb M, Odeh R, Elsahn NA, Alqahtani HM, Alsaeed S. Periodontitis as an independent risk factor for cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2026. doi:10.1186/s12903-026-08890-7. PMID: 42393662.
59. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S149–S161. doi:10.1111/jcpe.12945. PMID: 29926495.
60. Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. Plaque-induced gingivitis: case definition and diagnostic considerations. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S44–S67. PMID: 29926492.
61. Salter SJ, Cox MJ, Turek EM, Calus ST, Cookson WO, Moffatt MF, Turner P, Parkhill J, Loman NJ, Walker AW. Reagent and laboratory contamination can critically impact sequence-based microbiome analyses. BMC Biol. 2014;12:87. doi:10.1186/s12915-014-0087-z. PMID: 25387460.
62. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624–2757. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016. PMID: 41824590.
63. National Institute for Health and Care Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. Clinical guideline CG64.
64. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis.