La revisión científica detallada

En el resto de este artículo se analizan los datos subyacentes con detalle técnico, sección por sección, incluyendo los tamaños del efecto, intervalos de confianzaUn intervalo de confianza es el rango de valores que son estadísticamente compatibles con lo que encontró un estudio., los diseños de los estudios y las referencias completas. Está escrito para lectores que desean evaluar la literatura primaria en lugar de conformarse con un resumen de la misma. Cuando la evidencia es controvertida, débil o inexistente, esto se indica de manera explícita.

1. El sueño normal a lo largo de la vida

La referencia cuantitativa fundamental es la metaanálisisUn metaanálisis combina estadísticamente los resultados de muchos estudios separados en una estimación general. por Ohayon y sus colegas [1], en el que se analizaron 65 estudios con 3 577 participantes sanos de entre 5 y 102 años. Hallazgos clave en adultos:

• Tiempo total de sueño, eficiencia del sueñoEl porcentaje del tiempo total que se pasa en la cama y que se dedica realmente a dormir; un valor inferior a aproximadamente 85% se considera generalmente deficiente y se utiliza tanto como marcador de diagnóstico como objetivo de tratamiento en la TCC-I., sueño de ondas lentas (SWS)La etapa más profunda del sueño no REM, caracterizada por ondas cerebrales de alta amplitud y baja frecuencia; es la etapa más importante para la recuperación física y su duración comienza a disminuir a partir de los veinte y los treinta años., el porcentaje de sueño REM y la latencia del sueño REM disminuyen con la edad, mientras que latencia del sueño, etapa 1, etapa 2 y tiempo de vigilia tras el inicio del sueño (WASO)El número total de minutos que se pasa despierto desde el momento en que uno se duerme hasta el despertar definitivo; aumenta con la edad y es un indicador de la fragmentación del sueño. aumentar.
• Es fundamental señalar que la mayoría de estos cambios ocurren entre la edad adulta temprana y los 60 años aproximadamente; en los adultos mayores sanos, la mayoría de los parámetros se estabilizan. El sueño de ondas lentas es el que disminuye primero y de manera más pronunciada, a partir de los 20 a los 30 años.
• La eficiencia del sueño sigue disminuyendo a medida que se envejece, mientras que el sueño de ondas lentas (SWS) en muestras limitadas a personas de la tercera edad muestra pocos cambios adicionales [1,2].

Patrones asociados a la edad por dominio: horario de sueño adelantado (cronotipo más temprano), sueño nocturno más corto, más siestas durante el día, más despertares nocturnos, reducción del sueño de ondas lentas (SWS), amplitud circadiana atenuada, más temprano melatoninaHormona secretada por la glándula pineal en respuesta a la oscuridad que indica al reloj circadiano del cerebro que inicie el sueño; su secreción ocurre más temprano y con menor intensidad en los adultos mayores. Como suplemento, los ensayos aleatorios demuestran que acorta el tiempo que tarda en conciliar el sueño en aproximadamente siete minutos en promedio y se considera segura, aunque su efecto es moderado. secreción y una disminución de la presión homeostática del sueño. Tanto el sistema circadiano como el homeostático se debilitan con la edad [2].

Trayectoria aproximada por grupo de edad: infancia (tiempo total de sueño y sueño de ondas lentas [SWS] elevados); adolescencia (disminución del SWS, cronotipo retrasado, reducción del sueño durante las noches escolares); 20–30 (el sueño profundo ya está disminuyendo, pero el sueño sigue siendo eficiente); 30–40 y 40–50 (pérdida progresiva del sueño profundo, aumento del tiempo de vigilia tras conciliar el sueño [WASO] y de la latencia); 50–60 (fragmentación continua, avance del horario de sueño, efectos de la menopausia en las mujeres); 60–70 (la mayoría de los parámetros se estabilizan en personas sanas, aumento de las siestas); 70–80 y >80 (mayor disminución de la eficiencia y fragmentación, en gran parte debido a las comorbilidades).

Fisiología normal frente a patología tratable: La reducción del sueño de ondas lentas (SWS), el adelanto del horario de sueño y un aumento moderado del tiempo de vigilia sin sueño (WASO) son, en gran medida, parte del envejecimiento normal. Por el contrario, la fragmentación grave, el trastorno de insomnio crónico, la disfunción diurna significativa y los trastornos respiratorios del sueño constituyen patologías y deben evaluarse. Gran parte de lo que se atribuye al “envejecimiento” se debe en realidad a comorbilidades que se acumulan con la edad: nicturia, dolor, medicamentos, depresión/ansiedad, menopausiaLa menopausia es el momento en que los periodos de una mujer cesan de forma definitiva, por lo general alrededor de los 51 años, a medida que los niveles de estrógeno disminuyen., enfermedades de la próstata, enfermedades cardiopulmonares, neurodegeneración y AOS.

2. Por qué cambia el sueño con la edad

Mecanismos respaldados por estudios experimentales en humanos: disminución de la actividad de ondas lentas y de la sincronización cortical; degeneración o deterioro funcional del núcleo supraquiasmático con reducción de la amplitud circadiana; alteración de la secreción de melatonina (adelantada y de amplitud reducida); y disminución de la acumulación de presión homeostática del sueño [2]. Mecanismos más inferenciales o que se basan en datos de animales o mecánicos: cambios en la señalización de la orexina/hipocretina, alteraciones adenosinérgicas específicas y contribuciones detalladas a la termorregulación. Factores secundarios claramente establecidos, pero que no son “envejecimiento en sí mismo”: nicturia, dolor crónico, efectos de los medicamentos, depresión/ansiedad, síntomas vasomotores de la menopausia, aumento de la colapsabilidad de las vías respiratorias superiores y mayor prevalencia de la AOS.

3. Duración del sueño y riesgo cardiovascular

Varios grandes dosis-respuestaUna relación dosis-respuesta significa que una mayor cantidad de algo produce un mayor efecto, en un gradiente consistente. Los metaanálisis coinciden en un Relación en forma de U (o en forma de J) con un mínimo cercano a las 7 horas:

• Yin y col. [3]: Asociaciones en forma de U para mortalidad por todas las causasLa mortalidad por todas las causas significa la muerte por cualquier causa y no solo por enfermedad cardíaca; el resultado más amplio y difícil de manipular que un estudio puede medir., enfermedades cardiovasculares (ECV) en general, cardiopatía coronaria (CC) y derrame cerebralUn derrame cerebral ocurre cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se detiene, ya sea por un bloqueo o por una hemorragia., siendo el riesgo más bajo observado cerca de las 7 h. En cuanto a la mortalidad por todas las causas, cada hora por debajo de las 7 h se asoció con un RR combinado de 1,06 (IC 95% 1,04–1,07), y cada hora por encima de las 7 h con un RR combinado de 1,13 (IC 95 %: 1,11–1,15).
• Kwok y cols. [4]: 74 estudios, más de 3 millones de participantes; relación en forma de J. El sueño autoinformado de más de 8 horas se asoció con una mortalidad progresivamente mayor (RR de 1,14 a las 9 horas, 1,30 a las 10 horas y 1,47 a las 11 horas); el sueño de menos de 7 horas mostró asociaciones más débiles. El sueño prolongado se asoció más fuertemente con resultados adversos que el sueño corto.

Por rango de duración (aproximado, a partir de una cohorte representativa a largo plazo [5]): tomando como referencia 7 h, los HR de mortalidad por todas las causas fueron 1,28 (≤5 h), 1,10 (6 h), 1,21 (8 h) y 1,53 (≥9 h); los HR de mortalidad cardiovascular fueron de 1,32 (≤5 h), 1,22 (6 h), 1,29 (8 h) y 1,74 (≥9 h). El punto más bajo de la mortalidad se registró a aproximadamente 7,3 h (por todas las causas) y a aproximadamente 7,0 h (cardiovascular).

Interpretación: Es biológicamente plausible que dormir poco sea perjudicial (a través de la activación del sistema simpático, presión arterialLa presión arterial es la fuerza de la sangre que empuja contra las paredes de las arterias. Se escribe como dos números, como 120/80. El número superior es la presión cuando el corazón se contrae, y el inferior es cuando se relaja., y la desregulación metabólica). En el caso del sueño prolongado, la causalidad es incierta; causalidad inversaLa causalidad inversa se da cuando la flecha apunta en sentido contrario: la enfermedad causó la exposición en lugar de que la exposición causara la enfermedad. y confusorLa confusión ocurre cuando un tercer factor oculto hace que dos cosas no relacionadas parezcan conectadas. por una enfermedad oculta, inflamaciónLa inflamación es la respuesta del sistema inmunitario a una lesión o a algo que considera un intruso. Trae consigo hinchazón, calor y células de limpieza., la depresión o un bajo nivel de condición física probablemente expliquen una parte sustancial de esa asociación. Estos datos observacionales, por sí solos, no establecen una relación de causalidad.

4. Calidad del sueño, fragmentación, regularidad y ASCVD

• Regularidad del sueño es un predictor observacional sólido y relativamente nuevo. Cribb et al. [6] analizó 88 975 UK BiobankEl UK Biobank cuenta con datos detallados sobre la genética, el estilo de vida y la salud de medio millón de voluntarios británicos, vinculados a sus expedientes médicos. participantes (edad promedio de 62 años) con un valor derivado de la acelerometría Índice de regularidad del sueño (SRI)Una medida derivada de la acelerometría que indica con qué consistencia una persona duerme y se despierta a las mismas horas día tras día, con una escala que va de 0 (totalmente irregular) a 100 (perfectamente regular); en el UK Biobank, las personas con los patrones de sueño más irregulares presentaron una razón de riesgo de mortalidad por todas las causas de 1,53 en comparación con quienes tenían una regularidad promedio.. En comparación con la mediana del SRI, el HR de mortalidad por todas las causas fue de 1,53 (IC 95 %: 1,41–1,66) en el percentil 5 (el más irregular) y de 0,90 (0,81–1,00) en el percentil 95. La irregularidad también predijo la mortalidad cardiovascular y por cáncer después del ajuste multivariable. Factores de confusión residualesEl sesgo que persiste en un estudio observacional incluso después del ajuste estadístico, debido a que algunos factores de riesgo comunes —como la pobreza, el tabaquismo o la diabetes— no pueden medirse ni eliminarse por completo; con un riesgo relativo modesto, como 1,20, la confusión residual por sí sola podría explicar de manera plausible toda la asociación observada. sigue siendo posible, y ningún estudio ha demostrado que aumentar la regularidad prevenga los eventos.
• Somnolencia diurna excesiva (SDE)Dificultad persistente para mantenerse despierto durante el día a pesar de contar con tiempo suficiente para dormir por la noche; un metaanálisis de 17 estudios reveló que esto se asocia con un riesgo relativo combinado de eventos cardiovasculares de aproximadamente 1,28 y con tasas más altas de accidente cerebrovascular y mortalidad. predice un riesgo ligeramente mayor de enfermedad cardiovascular: Wang et al. [7] (17 estudios, 153 909 participantes) revelaron que la EDS se asoció de manera consistente con los eventos cardiovasculares totales, la cardiopatía coronaria, el accidente cerebrovascular y la mortalidad, con una asociación moderada (rango del RR ~1,23–1,52; RR combinado para eventos cardiovasculares totales: 1,28; IC 95 %: 1,09–1,50).
• Las métricas objetivas de actigrafía y PSG (fragmentación, baja eficiencia) permiten predecir los resultados, a menudo de manera independiente de los métodos convencionales factores de riesgoUn factor de riesgo es algo que aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad: partículas de colesterol alto, presión arterial alta, tabaquismo, diabetes, antecedentes familiares., aunque los tamaños del efecto son modestos y es difícil descartar la presencia de factores de confusión. En MESAMESA, el Estudio Multiétnico de la Aterosclerosis, hizo un seguimiento a miles de adultos sin enfermedad cardíaca conocida, escaneando sus arterias y rastreando los resultados., 1.992 participantes sin enfermedad cardiovascularLa enfermedad cardiovascular es el término general para los problemas del corazón y los vasos sanguíneos, incluidos los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares y las arterias de las piernas obstruidas. se les realizó una actigrafía de 7 días y se les dio seguimiento durante una mediana de 4,9 años; una mayor variabilidad de una noche a otra en la duración del sueño y en el momento de conciliar el sueño se asoció, en cada caso, con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, independientemente de los factores de riesgo convencionales y de la duración media del sueño [8].

5. Apnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares

Definiciones/métricas: AHI (apneas + hipopneas por hora); índice de alteraciones respiratorias (incluye las RERA); índice de desaturación de oxígeno (ODI)Una medida de los trastornos respiratorios del sueño que se define como el número de veces por hora que la saturación de oxígeno en sangre desciende por debajo de un umbral específico (por lo general, 3% o 4%) durante el sueño. Es uno de los varios parámetros que se utilizan junto con el índice de apnea-hipopnea para caracterizar la gravedad y las implicaciones cardiovasculares de la apnea obstructiva del sueño.; carga hipóxicaUna medida fisiológica de la apnea del sueño que refleja la profundidad, la duración y la frecuencia de los episodios de desaturación de oxígeno, calculada como el área bajo la curva de desaturación de oxígeno; en varias cohortes de gran tamaño, se ha asociado de manera más consistente con la mortalidad cardiovascular que el índice de apnea-hipopnea (IAH). (área bajo la curva de desaturación — profundidad × duración × frecuencia); T90 (tiempo en que la SpO₂ es <90%); carga de despertares; AOS posicional y dependiente de la fase REM.

Prevalencia: Benjafield y otros [9] estimó que 936 millones (95% IC 903–970) de adultos de entre 30 y 69 años padecen AOS de leve a grave (IAH ≥5) y 425 millones (399–450) padecen AOS de moderada a grave (IAH ≥15) en todo el mundo, siendo la carga más elevada en China, seguida de Estados Unidos, Brasil e India. (Nota: este estudio fue patrocinado por ResMed, un fabricante de aparatos de CPAP.)

AHI frente a la carga hipóxica: En el Estudio sobre el sueño y la salud cardíaca (Sleep Heart Health Study) y en el MrOS, Azarbarzin et al. [10] reveló que La formulación de la carga hipóxica relacionada con los eventos se asoció con la mortalidad cardiovascular, independientemente del IAH, mientras que el índice de apnea-hipopnea (IAH) no se asoció de manera consistente con ese resultado. En varias cohortes, la carga hipóxica relacionada con los eventos se ha asociado de manera más consistente con los resultados cardiovasculares que el IAH; esto no equivale a una superioridad predictiva incremental demostrada, y los algoritmos y umbrales no están estandarizados. En la cohorte RICCADSA [11], una carga hipóxica elevada predijo el MACCE (HR ajustado 1,87; IC 95 %: 1,17–2,98), mientras que un IAH ≥ 30 no resultó significativo (P = 0,366). Estos hallazgos respaldan la realización de estudios adicionales sobre los parámetros fisiológicos basados en la dosis; la carga hipóxica aún no es un umbral de diagnóstico o tratamiento universalmente estandarizado.

Asociaciones cardiovasculares (estudios observacionales):

• Enfermedad coronariaLa cardiopatía coronaria es el estrechamiento u obstrucción de las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco, causado por la acumulación de placa aterosclerótica; es la principal causa de infarto de miocardio y muerte cardíaca en todo el mundo./insuficiencia cardíacaLa insuficiencia cardíaca significa que el corazón no puede bombear lo suficientemente bien como para satisfacer las necesidades del cuerpo. El nombre es engañoso: no significa que el corazón se haya detenido.: En el Estudio sobre el Sueño y la Salud Cardíaca (1 927 hombres y 2 495 mujeres; seguimiento mediano de 8,7 años), los hombres de entre 40 y 70 años con un IAH ≥30 presentaron un riesgo de incidencia de cardiopatía coronaria 68% mayor que los hombres con un IAH <5 [12]. En los hombres, cada aumento de 10 unidades en el IAH se asoció con la aparición de insuficiencia cardíaca (HR ajustado 1,13; IC 95 % 1,02–1,26), y un IAH ≥30 con un riesgo 58% mayor de insuficiencia cardíaca. Las asociaciones fueron más débiles o inexistentes en las mujeres y en los hombres mayores de 70 años.
• Accidente cerebrovascular: metaanálisis [13] ACV por OSA: OR 2,24 (1,57–3,19), más marcado en los hombres (OR 2,87; 1,91–4,31).
• HipertensiónLa hipertensión es el término médico para la presión arterial alta., hipertensión resistente, fibrilación auricularLa fibrilación auricular, a menudo abreviada como FA, es un latido cardíaco rápido e irregular que comienza en las cavidades superiores del corazón., muerte súbita cardíacaLa muerte súbita cardíaca ocurre cuando el corazón se detiene abruptamente y la persona muere en cuestión de minutos, a menudo sin previo aviso., y la mortalidad cardiovascular: Cada uno de ellos se ha asociado con la AOS en múltiples cohortes, aunque la solidez y la consistencia de la evidencia varían según el resultado y son mayores en el caso de la hipertensión. Incluso en el caso de la hipertensión, la relación causal calificaciónGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) es un marco ampliamente utilizado para calificar el nivel de certeza de la evidencia que respalda un hallazgo clínico, clasificándola como alta, moderada, baja o muy baja con base en factores como el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, la consistencia, la relevancia directa y la precisión de los resultados. es moderada, más que establecida: la relación dosis-respuesta en la cohorte y la respuesta de la presión arterial a la CPAP son consistentes, pero la asociación obtenida mediante aleatorización mendeliana no se mantuvo tras el ajuste multivariable completo (§21).

Modificación del efecto: Por lo general, el riesgo es mayor en los casos de AOS grave que en los de AOS leve, así como cuando la carga hipóxica es elevada; además, la ausencia de somnolencia no implica necesariamente un riesgo bajo. En un análisis post hoc de una cohorte del ACS [14], la AOS se asoció con los MACCE en los participantes sin somnolencia diurna excesiva (HR 1,42; IC 95 % 1,01–2,02), pero no en aquellos con EDS (HR 1,05; IC 95 % 0,67–1,66). Este hallazgo en el subgrupo genera hipótesis, pero no constituye por sí solo una base para la selección del tratamiento. Las asociaciones han sido más consistentes en hombres de mediana edad que en mujeres o en adultos mayores de 70 años.

6. Cómo la AOS podría favorecer la aterosclerosis

Vías intermedias biológicamente plausibles y respaldadas por estudios en humanos: hipoxia intermitente → estrés oxidativoEl estrés oxidativo es un desequilibrio entre las moléculas reactivas dañinas y la capacidad del cuerpo para neutralizarlas. y la activación del sistema simpático; picos en la presión arterial nocturna; disfunción endotelialLa disfunción endotelial ocurre cuando ese delgado revestimiento deja de cumplir bien su función. Los vasos sanguíneos no se dilatan adecuadamente y la barrera se vuelve más permeable.; inflamación sistémica (incluida inflamasoma NLRP3El inflamasoma NLRP3 es un complejo de proteínas intracelulares en las células inmunitarias que, cuando es activado por cristales de colesterol, lípidos oxidados u otras señales de peligro dentro de una placa ateroesclerótica, desencadena la liberación de las citocinas inflamatorias interleucina-1β e interleucina-6, lo que acelera el crecimiento y la inestabilidad de la placa. vías, en gran parte mecanicistas); resistencia a la insulinaLa resistencia a la insulina ocurre cuando tus células dejan de responder bien a la insulina, por lo que tu páncreas tiene que producir cada vez más para hacer el mismo trabajo. y dislipidemiaLa dislipidemia es el término médico para un patrón poco saludable de grasas en la sangre. Puede significar colesterol LDL alto, triglicéridos altos, HDL bajo o alguna combinación.; activación plaquetaria e hipercoagulabilidad; aumento de rigidez arterialLa rigidez arterial es una medida de cuánto se opone la pared de una arteria a la expansión con cada pulso de sangre; aumenta con la edad a medida que se pierde elastina y se acumula colágeno, y se manifiesta clínicamente como un aumento de la presión arterial sistólica junto con una disminución o estabilidad de la presión arterial diastólica después de los 60 años aproximadamente.; y la alteración del ritmo circadiano [15]. Las grandes oscilaciones de presión intratorácica negativa ejercen un estrés mecánico sobre el corazón y los grandes vasos.

Advertencia importante: Plausibilidad biológica y mejora en la etapa intermedia biomarcadoresUn biomarcador es algo medible en el cuerpo que indica el estado de salud o enfermedad: un valor de laboratorio, el resultado de una exploración o una lectura de la presión arterial. NO equivalen a una reducción comprobada de los eventos clínicos de ASCVD con el tratamiento (véase el §7).

7. CPAP/APAP y riesgo cardiovascular: revisión rigurosa

Los tres ensayos clínicos aleatorios (ECA) más importantes:

Prueba	Población	N	Gravedad de la AOS	Enfermedades cardiovasculares (ECV) al inicio del estudio	CPAP promedio adherenciaLa adherencia significa tomar realmente el medicamento tal como fue recetado, día tras día.	Seguimiento	Resultado del criterio de evaluación cardiovascular primario
GUARDAR [16]	Edades de 45 a 75 años, AOS moderada a grave + EAC establecida/enfermedad cerebrovascularEnfermedad que afecta a los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro, incluido el accidente cerebrovascular; citada junto con la enfermedad cardiovascular como un resultado reducido por las dietas vegetarianas y veganas en una revisión paraguas de metaanálisis.	2,717	De moderado a grave	Sí (prevención secundariaLa prevención secundaria es el tratamiento a alguien que ya ha tenido un ataque cardíaco, un derrame cerebral o un stent, para evitar el siguiente.)	3,3 h por noche	3,7 y	No se observaron diferencias significativas: HR 1,10 (IC 95 %: 0,91–1,32)
RICCADSA [17]	CAD + AOS sin somnolencia (IAH ≥15, ESS <10)	244	De moderado a grave	Sí	~2,8–3 h/noche	~4,7 años	No se observaron diferencias significativas en el análisis ITT
ISAACC [18]	Síndrome coronario agudoEl síndrome coronario agudo (SCA) es el término general para cualquier reducción repentina del flujo sanguíneo al corazón —desde la angina inestable hasta un ataque cardíaco completo— causada por la ruptura o erosión repentina de una placa. + OSA	~1,264	De moderado a grave	Sí	~2,8 h por noche	~3,4 años	No hay diferencias significativas

Respuesta a la pregunta central: Según el análisis por intención de tratar, estos ensayos no demostró una reducción en eventos cardiovasculares adversos mayoresUn evento cardiovascular adverso mayor, o MACE por sus siglas en inglés, es un conjunto de malos resultados que se contabilizan juntos en un estudio, típicamente la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. con CPAP. Esta es la interpretación más fundamentada de la evidencia aleatoria de mayor calidad y es más precisa que afirmar que se ha demostrado que la CPAP no tiene ningún efecto en condiciones de mayor adherencia o en diferentes fenotipos.

Los análisis basados en la adherencia presentan un panorama más optimista, aunque menos sólido:

• Sánchez-de-la-Torre y cols. [19] datos individuales combinados de los participantes de los estudios SAVE, RICCADSA e ISAACC (4.186 pacientes; edad promedio de 61,2 años; IAH promedio de 31,2; 711 pacientes hipertensos; adherencia promedio de 3,1 h/día). La HR para el primer MACCE fue de 1,01 (0,87–1,17) en general, pero durante el tratamiento modelo estructural marginalMétodo estadístico que se utiliza en análisis observacionales y durante el tratamiento para estimar el efecto causal de un tratamiento que varía con el tiempo —como el uso nocturno de CPAP— al tiempo que se ajusta por factores de confusión que también cambian con el tiempo. Se utilizó en el análisis combinado de los estudios SAVE/RICCADSA/ISAACC para demostrar que el uso nocturno de CPAP durante ≥4 horas se asoció con una reducción de los eventos cardiovasculares. mostró Una buena adherencia (≥4 h/noche) se asoció con una reducción de los MACCE (HR 0,69; IC 95 % 0,52–0,92).
• RICCADSA durante el tratamiento [17]: durante una mediana de 57 meses, el criterio de evaluación principal según el análisis por intención de tratar no mostró diferencias (18,1% frente a 22,1%; HR 0,80, IC 95 % 0,46–1,41), mientras que el análisis ajustado durante el tratamiento mostró que el uso de CPAP ≥4 h/noche frente a <4 h o sin tratamiento tuvo un HR de 0,29 (0,10–0,86, P = 0,026).
• Subgrupo de pacientes cumplidores emparejados por propensión del estudio SAVE [16]: reducción de los eventos cerebrales (HR 0,52; 0,30–0,90), sin ajustar por pruebas múltiples.

Se publicó por separado un análisis posterior del subgrupo de síndrome coronario agudo revascularizado del estudio RICCADSA (n = 353, de los cuales 171 con AOS sin somnolencia fueron asignados al azar a CPAP o a no recibir CPAP) [20].

El problema de interpretación: el sesgo a favor de quienes se adhieren a un estilo de vida saludable: Los pacientes que siguen cualquier tratamiento (incluidos placeboUn placebo es un tratamiento ficticio —una pastilla de azúcar o una inyección de salina— que se administra para que los investigadores puedan saber qué es lo que realmente hace un medicamento real.) suelen presentar mejores resultados por razones ajenas al tratamiento. Los análisis basados en el tratamiento no pueden eliminar por completo este factor. Por lo tanto, el beneficio de ≥4 h es que genera hipótesis, no que las confirma.

¿Podrían los ensayos subestimar los beneficios? Es plausible que sí: la adherencia promedio fue de solo ~3 h/noche; a menudo se excluyó a los pacientes con somnolencia diurna grave o desaturación grave; y la CPAP por lo general se utilizó solo durante parte de la noche; cuando se retira el dispositivo antes de tiempo, el sueño nocturno tardío rico en fase REM —durante el cual pueden agruparse las apneas— queda sin tratar. Faltan grandes ensayos sobre resultados cardiovasculares que alcancen un uso promedio de ≥6 horas por noche.

¿Lograron estos ensayos detectar el efecto que estaban evaluando? Esta cuestión es independiente de si existe o no un efecto. La vía de la presión arterial ofrece una estimación manejable: el metaanálisis de datos individuales de los participantes en el §8 sitúa el efecto sistólico de la CPAP en aproximadamente −2,6 mmHg en pacientes con presión arterial basal no controlada [21], y la evidencia aleatoria sintetizada indica que una reducción sistólica de 5 mmHg reduce los eventos cardiovasculares graves en aproximadamente un 10%, independientemente de la presión arterial inicial o de si el paciente padecía alguna enfermedad cardiovascular previa [22]. Si se supone una relación log-lineal aproximada entre la presión arterial y el riesgo, y la extrapolabilidad de la reducción farmacológica de la presión arterial, una disminución de 2,6 mmHg correspondería a una reducción relativa de eventos de aproximadamente 5%; se trata de una estimación basada en un modelo, no de un resultado de un ensayo de CPAP. El estudio SAVE, con 2.717 participantes y tasas de eventos de aproximadamente 17% a lo largo de 3,7 años, fue diseñado para detectar un efecto considerablemente mayor; el intervalo de confianza combinado de los datos individuales de pacientes (IPD) (HR 1,01; 0,87–1,17) excluye igualmente un beneficio superior a aproximadamente 13%, pero no uno pequeño. Por lo tanto, los resultados neutros son compatibles con un beneficio real, aunque modesto, que estos ensayos no pudieron determinar, y esta consideración debe sopesarse junto con —y no en lugar de— los argumentos sobre la adherencia y el fenotipo mencionados anteriormente.

Análisis más reciente estratificado por riesgo: Un análisis exploratorio combinado publicado en línea en 2025 y en versión impresa en 2026 [23] clasificó a los participantes como de mayor riesgo al utilizar una respuesta de la frecuencia cardíaca relacionada con la AOS >9,4 latidos/min o una carga hipóxica >87,1 %min/h. La asociación con la CPAP varió según el fenotipo (HR de interacción 0,69; IC 95 %: 0,50–0,95), con una posible señal adversa en el subgrupo de menor riesgo. Dado que se trató de un análisis post hoc de tres ensayos y no de una estrategia de tratamiento validada prospectivamente, debería dar lugar a ensayos de confirmación en lugar de cambiar la práctica clínica por sí solo.

8. En qué casos ayuda la CPAP y en qué casos la evidencia es limitada

• AHI/carga hipóxica: La PAP suele producir una gran reducción en el número de eventos respiratorios registrados durante el tiempo en que se lleva puesta la máscara, a menudo hasta alcanzar los valores terapéuticos. El grado de control varía, y el índice de apneas e hipopneas (IAH) reportado por el dispositivo no es equivalente al IAH polisomnográfico ni constituye una medida completa de la carga hipóxica.
• Somnolencia diurna y calidad de vida: beneficio consistente y sólido (SAVE y otros) [16].
• Presión arterial: Los efectos promedio son modestos (a menudo de ~2–3 mmHg), y se han reportado reducciones mayores en la hipertensión resistente. Los metaanálisis sobre la hipertensión resistente indican reducciones de la presión arterial sistólica (PAS) durante 24 horas de aproximadamente 5–7 mmHg y reducciones de la presión arterial diastólica (PAD) de aproximadamente 3–6 mmHg [24,25]. Un metaanálisis de datos de participantes individuales realizado en 2025 reveló que el beneficio se concentraba en los pacientes con presión sistólica basal no controlada (PAS: −2,6 mmHg frente al grupo de control), sin que se observara una reducción de la presión sistólica en aquellos cuya presión ya estaba controlada [21]. Agregar pérdida de pesoLa pérdida de peso significa reducir la grasa corporal, ya sea mediante cambios en la alimentación, ejercicio, medicamentos o cirugía. En un metaanálisis de pequeño tamaño, el uso de CPAP redujo la presión arterial sistólica (PAS) en 8,89 mmHg más en comparación con el uso de CPAP sola, pero el nivel de certeza osciló entre muy bajo y moderado, y la diferencia en la presión arterial diastólica (PAD) no fue significativa [26].
• Recurrencia de la fibrilación auricular: estudios observacionales resumidos por Shukla et al. [27] (7 cohortes prospectivasUna cohorte prospectiva inscribe a personas sanas, registra sus características y luego espera para ver qué sucede., 1 087 pacientes) asoció el uso de CPAP con una reducción de aproximadamente 42% en la recurrencia tras la ablación o la cardioversión (RR combinado 0,58; IC 95% 0,51–0,67). Por el contrario, un pequeño ensayo aleatorizado realizado tras el aislamiento de las venas pulmonares encontró resultados idénticos recurrencia de FALa reaparición de la fibrilación auricular tras un período de control rítmico satisfactorio, ya sea mediante ablación o medicación; en los atletas de resistencia, las tasas de recurrencia tras una sola ablación son de aproximadamente 40%, y el agrandamiento auricular persistente y la fibrosis son los principales factores predictivos. (57%) en los grupos de CPAP y de atención estándar [28]. Por lo tanto, la afirmación de que reduce la recurrencia no está respaldada por evidencia de estudios aleatorizados.
• Función endotelialLa capacidad del revestimiento interno de los vasos sanguíneos para regular el tono vascular, la inflamación y la coagulación; las células endoteliales sanas liberan óxido nítrico para mantener las arterias relajadas y resistentes a la formación de placa. y la actividad simpática: Algunos estudios pequeños con marcadores indirectos reportan una mejora en la función endotelial o una reducción de la actividad simpática con la CPAP, pero los efectos son heterogéneos y no se ha demostrado su importancia en cuanto a eventos clínicos [15].
• Rendimiento al volante y riesgo de accidentes, estado de ánimo y funciones cognitivas: Es probable que mejoren los resultados relacionados con la somnolencia al conducir. Un metaanálisis de nueve estudios observacionales pre-post reveló un riesgo de accidentes sustancialmente menor tras iniciar el tratamiento con CPAP (razón de riesgo 0,28; IC 95 %: 0,22–0,35), y el desempeño en la conducción simulada mejoró entre 2 y 7 noches después de iniciar el tratamiento [29]; dado que estos datos son observacionales y no provienen de estudios aleatorizados, es probable que la magnitud se haya sobreestimado. En cuanto al estado de ánimo, un metaanálisis de 19 ensayos aleatorizados encontró una mejoría en los síntomas depresivos con la CPAP, pero con una heterogeneidad sustancial (I² = 71%) [30]. Un 2024 revisión sistemáticaUna revisión sistemática busca todos los estudios sobre una pregunta utilizando un método predeclarado y luego los evalúa mediante criterios coherentes. En cuanto a los resultados a largo plazo, no se observó ningún efecto clínicamente significativo de la CPAP sobre los síntomas depresivos, los síntomas de ansiedad ni la función cognitiva, y todas las conclusiones recibieron una calificación de baja solidez de la evidencia [31].
• Función cardíaca: En la HFrEF con AOS coexistente, los ensayos de pequeño tamaño y los datos combinados sugieren que la CPAP puede mejorar la FEVI; en la AOS sin insuficiencia cardíaca, la estimación combinada fue pequeña y no fue estadísticamente significativa. Véase el §11.
• Mortalidad por todas las causas: no se ha demostrado mediante un ensayo clínico aleatorizado.

No confundas evidencia sólida basada en los síntomas y un efecto moderado sobre la presión arterial, sin que se haya demostrado su eficacia para prevenir la recurrencia de la fibrilación auricular ni para prevenir infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares.

9. CPAP vs. APAP

La CPAP fija y la APAP con ajuste automático presentan resultados en general similares a corto plazo en cuanto a los síntomas y la calidad de vida [32]. En una revisión Cochrane, el uso de la APAP aumentó en aproximadamente 13 minutos por noche, pero dejó el índice de apneas-hipopneas (IAH) en unos 0,48 eventos por hora más; la evidencia sobre las diferencias en la presión arterial fue limitada y no se establecieron resultados cardiovasculares. Estas pequeñas diferencias promedio no demuestran la superioridad clínica de ninguno de los dos modos. La elección depende de la respuesta, la comodidad, las necesidades de ajuste de la dosis, las comorbilidades y el costo.

10. Otros tratamientos para la AOS

• Pérdida de peso: reduce considerablemente el IAH. En un metaanálisis de pequeña escala, la combinación de la pérdida de peso con la CPAP redujo la presión arterial sistólica (PAS) en 8,89 mmHg más que la CPAP sola, pero el nivel de certeza fue de muy bajo a moderado y la presión arterial diastólica (PAD) no mostró diferencias significativas [26]. La evidencia sobre los resultados cardiovasculares específica de esta combinación es indirecta.
• Terapia con GLP-1/GIP (tirzepatidaLa tirzepatida, que se comercializa bajo los nombres de Mounjaro y Zepbound, actúa sobre dos receptores de hormonas intestinales en lugar de uno solo.) — SURMOUNT-OSA, Malhotra y otros [33]: Dos ensayos clínicos aleatorios (ECA) de 52 semanas de duración, en adultos con AOS moderada a grave + obesidadLa obesidad significa tener suficiente exceso de grasa corporal como para afectar la salud. (IAH basal de 51,5 y 49,5; IMC promedio de ~39). El IAH se redujo en 20,0 eventos/h (ensayo 1, sin PAP) y en 23,8 eventos/h (ensayo 2, con PAP) en comparación con el placebo; hasta ~50% cumplieron con el criterio de resolución preestablecido de los ensayos —IAH <5, o IAH de 5 a 14 con una puntuación en la Escala de Somnolencia de Epworth ≤10—, lo cual no equivale a una curación permanente. También mejoraron la carga hipóxica, la hsCRP, la presión arterial sistólica y el peso corporal. Se han observado mejoras en el índice de apnea-hipopnea (IAH) y en los parámetros intermedios; aún no se ha demostrado un beneficio en los resultados cardiovasculares.
• Dispositivos de avance mandibular: reduce el índice de apneas-hipopneas (IAH) menos que la CPAP. Los efectos reportados sobre la presión arterial han sido, en términos generales, comparables a los de la CPAP en algunos metaanálisis; sin embargo, esa comparación se basa en ensayos de pequeño tamaño y no debe considerarse como una equivalencia establecida. Las directrices de la AASM/AADSM recomiendan el tratamiento con aparatos bucales en lugar de no aplicar ningún tratamiento en adultos que soliciten tratamiento para los ronquidos primarios, así como en adultos con AOS que no toleren la CPAP o prefieran un tratamiento alternativo [34]. Una opción razonable en casos de enfermedad leve a moderada o de intolerancia a la CPAP.
• Estimulación del nervio hipogloso: reduce el IAH en determinados pacientes. La revisión sistemática de la AASM que respalda su guía de derivación quirúrgica encontró una mejora clínicamente significativa en el IAH, la oxigenación y la somnolencia con la estimulación de las vías respiratorias superiores [35]. La guía adjunta recomienda considerar la derivación a cirugía en adultos con un IMC <40 que no toleran o se niegan a la presión positiva en las vías respiratorias (PAP); esa recomendación se refiere a la cirugía del sueño en general y no constituye un criterio de elegibilidad para la estimulación del nervio hipogloso [36]. No hay ensayos clínicos aleatorios (ECA) con resultados cardiovasculares graves.
• Terapia posicional: Una revisión Cochrane de 8 ensayos (323 participantes) encontró que la terapia posicional era menos efectiva que la CPAP para reducir el IAH (la CPAP fue superior en 6,4 eventos/h, IC del 95,1 %: 3,00–9,79; evidencia de baja certeza), sin diferencias en las puntuaciones de Epworth; los autores consideraron que la base de evidencia era limitada y a corto plazo [37].
• Terapia miofuncional: Un metaanálisis de 9 estudios en adultos (120 pacientes) informó que el IAH se redujo de 24,5 ± 14,3 a 12,3 ± 11,8 eventos/h (DM −14,26), lo que supone aproximadamente una reducción del 50%, junto con una mejora en la saturación de oxígeno mínima, los ronquidos y la somnolencia; los ensayos fueron de pequeño tamaño y heterogéneos [38].
• Cirugía nasal y de las vías respiratorias superiores: La revisión sistemática de la AASM encontró mejoras en el índice de apnea-hipopnea (IAH) y en los resultados reportados por los pacientes tras cirugías de las vías respiratorias superiores y bariátricas; sin embargo, la evidencia provenía en gran medida de comparaciones de antes y después, en lugar de ensayos aleatorios [35].
• Ningún estudio ha demostrado una menor incidencia de eventos cardiovasculares graves en un ensayo aleatorizado específico sobre los resultados de la AOS. La pérdida de peso y la tirzepatida pueden aportar beneficios cardiovasculares en otras poblaciones, pero aún no se ha demostrado una reducción de los eventos específicos de la AOS.
• AlcoholEl alcohol es el ingrediente de la cerveza, el vino y las bebidas espirituosas que las hace embriagadoras. Prevención y revisión de la medicación: Un metaanálisis de 14 estudios aleatorios de administración (n = 422) reveló que el alcohol aumentaba el IAH (DMP +2,33 eventos/h, IC 95 % 1,41–3,25) y reducía la SpO₂ media (DMP −0,601, IC 95 % −0,72 a −0,49) [39]. Los sedantes no son intercambiables: un metaanálisis de 27 ensayos reveló que los hipnóticos, como clase, elevaban ligeramente el umbral de excitación, pero no modificaban la gravedad de la AOS en general (−1,4 eventos/h, IC 95 %: −3,5 a 0,7), y los efectos variaban según el fármaco [40]. Evitar el consumo de alcohol es una medida complementaria razonable. Los hipnóticos deben evaluarse uno por uno: el hecho de que, en promedio, no afecten el índice de apnea-hipopnea (IAH) no garantiza su seguridad en adultos mayores ni en pacientes propensos a la hipoventilación, la depresión respiratoria, las caídas o las interacciones medicamentosas.

En general: hay que distinguir entre la mejora del IAH y de los síntomas, y la reducción de eventos cardiovasculares, cuya eficacia no está comprobada.

11. Trastornos respiratorios del sueño en la insuficiencia cardíaca: función cardíaca y terapia ventilatoria

Las secciones 7 y 8 tratan sobre enfermedades cardiovasculares eventos en poblaciones seleccionadas por padecer enfermedad coronaria o cerebrovascular. La insuficiencia cardíaca es un caso aparte, y esta distinción es importante: en este caso, la cuestión no es solo si se previenen los eventos, sino si mejora el funcionamiento cardíaco en sí mismo, y la respuesta varía según el tipo de trastorno respiratorio del sueño y el dispositivo utilizado.

La CPAP y la función cardíaca en la AOS con insuficiencia cardíaca. La presión positiva en las vías respiratorias aumenta la presión intratorácica y reduce la presión transmural del ventrículo izquierdo, lo que disminuye la poscarga del VI. Dado que un ventrículo izquierdo con insuficiencia puede ser sensible a la poscarga, esto podría mejorar el gasto cardíaco en ciertos pacientes con presiones de llenado elevadas; sin embargo, la PAP también reduce el retorno venoso, por lo que el efecto hemodinámico neto depende de la precarga, la función ventricular derecha y el estado de volumen [15]. En un ensayo aleatorio con 24 pacientes con insuficiencia cardíaca y AOS, el uso de CPAP durante un mes, con un promedio de 6.2 h/noche, elevó la FEVI de 25.0% a 33.8% (P < 0.001) y redujo la frecuencia cardíacaLa frecuencia cardíaca es la cantidad de veces que su corazón late por minuto. y presión arterial sistólicaLa presión arterial sistólica es el número superior: la presión en las arterias mientras el corazón se contrae., sin cambios en los controles [41]. Un metaanálisis de 10 ensayos aleatorios encontró una mejora general de la FEVI de 3,59 puntos porcentuales (IC 95%: 1,74–5,44), concentrada en pacientes con insuficiencia cardíaca (DME: 5,18, IC del 95 %: 3,27–7,08) y no significativa en la AOS sin insuficiencia cardíaca (DMP 1,11, IC del 95 %: −1,13 a 3,35) [42].

En el pequeño ensayo de Kaneko, el uso promedio fue de 6.2 h/noche —aproximadamente el doble del uso promedio en los ensayos de resultados cardiovasculares— y la FEVI mejoró. En el análisis combinado de los ensayos, el subgrupo con insuficiencia cardíaca mostró un aumento significativo de la FEVI, mientras que la estimación para la AOS sin insuficiencia cardíaca fue pequeña y no estadísticamente significativa. Ninguno de estos hallazgos demuestra una reducción de eventos.

Central apnea del sueñoLa apnea del sueño consiste en pausas repetidas en la respiración durante el sueño, generalmente debido al colapso de las vías respiratorias. y la respiración de Cheyne-Stokes. La apnea central del sueño en la insuficiencia cardíaca es un trastorno distinto con una literatura de tratamiento diferente. El estudio CANPAP asignó al azar a 258 pacientes con insuficiencia cardíaca (FEVI media de 24,51 TP9T) y apnea central del sueño a recibir CPAP o no recibirla. La CPAP redujo los episodios centrales, mejoró la oxigenación nocturna, la FEVI y la distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos, pero no mejoró la supervivencia sin trasplante durante un seguimiento promedio de dos años [43].

Ventilación servoadaptativa: una señal de daño comprobada. El estudio SERVE-HF asignó al azar a 1,325 pacientes con FEVI ≤45% y apnea del sueño predominantemente central a un tratamiento basado en las guías, con o sin servoventilación adaptativa (ASV) activada por la ventilación por minuto. La ASV controló las apneas centrales, pero no mejoró el criterio de evaluación principal punto de terminación compuestoUn criterio de valoración compuesto agrupa varios resultados diferentes y cuenta el primero que ocurra., y tanto la mortalidad por todas las causas (HR 1,28; P = 0,01) como la mortalidad cardiovascular (HR 1,34; P = 0,006) fueron significativamente aumentado [44]. A raíz del estudio SERVE-HF, la actualización de 2016 de la AASM emitió una recomendación de nivel «Estándar» en contra de la ASV para la apnea central del sueño asociada a insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con FEVI ≤45% y ACS moderada o grave, y mantuvo una recomendación de nivel «Opcional» cuando la FEVI supera los 45% o la ACS es leve [45]; Las recomendaciones de la ESC sobre insuficiencia cardíaca aconsejaban lo mismo [46]. Las recomendaciones actuales son más matizadas: la guía de la AASM sobre CSA de 2025 sugiere, de manera condicional, la ASV para la CSA debida a insuficiencia cardíaca y recomienda toma de decisiones compartidaLa toma de decisiones compartida es un enfoque clínico en el que el médico y el paciente sopesan juntos la evidencia disponible —incluidos los resultados de las imágenes, los factores de riesgo y los objetivos personales— para llegar a un plan de tratamiento que refleje tanto las mejores prácticas médicas como los valores del individuo; las guías de la AHA/ACC de 2025 lo invocan específicamente para los atletas en quienes se detecten puntuaciones elevadas de calcio coronario., el uso en centros especializados y un seguimiento minucioso en la HFrEF [47]. El estudio ADVENT-HF asignó al azar a 731 pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de ejection reducida (HFrEF) y apnea obstructiva del sueño (AOS) o apnea central del sueño (ACS) a la ventilación asistida-sincronizada (ASV) activada por el flujo máximo o a la atención estándar; la ASV controló el índice de apnea-hipopnea (IAH), pero no afectó el resultado compuesto primario (HR 0,95, IC 95 % 0,77–1,18) ni la mortalidad (HR 0,89; 0,66–1,21), no generó ninguna señal de seguridad y mejoró la calidad del sueño al mes [48]. El reclutamiento y el seguimiento concluyeron antes de lo previsto debido a las restricciones relacionadas con la COVID-19 y a la retirada del mercado de un dispositivo.

Por qué esto debe incluirse en una revisión sobre el sueño y la ASCVD. El estudio SERVE-HF demuestra que una corrección sustancial del CSA mediante un dispositivo ASV no garantizó un beneficio clínico y se asoció con efectos adversos en una población definida de pacientes con HFrEF. El resultado respalda la necesidad de actuar con precaución respecto a criterios de valoración subrogadosUn criterio de valoración subrogado es un marcador biológico mensurable —como el colesterol LDL, el grosor íntima-media carotídeo (GIMC) o el calcio arterial coronario— utilizado en los ensayos como sustituto de un resultado clínico como un ataque cardíaco; los cambios favorables en los subrogados respaldan la plausibilidad de un beneficio, pero por sí solos no prueban que un tratamiento prevenga los ataques cardíacos o la muerte.; no se debe generalizar a todas las terapias del sueño solo porque modifique el IAH.

12. El insomnio en las personas mayores

La TCC-I es el tratamiento de primera línea. Un metaanálisis en adultos mayores [49] (14 estudios) mostraron mejoras en la eficiencia del sueño (+8,4 puntos porcentuales, IC 95 %: 5,96–10,76), la latencia de conciliación del sueño (−9,3 min, −13,62 a −4,96), y el tiempo de vigilia durante el sueño (WASO; −23,4 min, de −32,41 a −14,47). Los beneficios pueden persistir después del tratamiento. Los componentes incluyen el control de estímulos, la restricción o compresión del sueño, la reestructuración cognitiva, la relajación y la higiene del sueño. La TCC-I digital mejora el sueño autoinformado en comparación con los controles inactivos; sin embargo, solo tres ensayos en una revisión de 2025 utilizaron comparaciones con terapeutas activos, y esas diferencias directas no fueron estadísticamente significativas, por lo que no se ha establecido una inferioridad frente a la TCC-I dirigida por un terapeuta [50]. En un metaanálisis más amplio de adultos con insomnio comórbido, se observó remisión en aproximadamente 36% con TCC-I frente a 17% en el grupo de control [51]; en una revisión comparativa anterior se reportaron mejoras en la eficiencia del sueño de aproximadamente 8–16% [52].

Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) frente a la farmacoterapia: La TCC-I tiene una eficacia a corto plazo comparable, ofrece beneficios más duraderos y evita los efectos adversos relacionados con los medicamentos; por ello, es la opción preferida en adultos mayores [52,53].

13. Medicamentos y suplementos para dormir en personas mayores

Criterios de Beers de AGS 2023 [54] — evitar en adultos de 65 años o más: benzodiazepinasUna clase de medicamentos sedantes-hipnóticos que potencian el efecto del ácido gamma-aminobutírico en el cerebro; se utilizan para tratar el insomnio y la ansiedad, pero conllevan riesgos importantes de caídas, fracturas, deterioro cognitivo y dependencia, especialmente en las personas mayores. (caídas, fracturas, deterioro cognitivo, accidentes automovilísticos; recomendación firme, calidad moderada), los medicamentos del grupo «Z» (zolpidem, zaleplón, eszopiclona — efectos adversos similares, beneficio mínimo para el sueño) y los antihistamínicos de primera generación, entre ellos difenhidraminaUn antihistamínico que se vende ampliamente sin receta médica como ayuda para dormir y que provoca sedación al bloquear los receptores H1 de histamina en el cerebro. Conlleva riesgos significativos de confusión, retención urinaria y caídas en las personas mayores, y se desarrolla tolerancia rápidamente. (efecto anticolinérgico intenso; confusión, sequedad de boca, retención urinaria, caídas; tolerancia al efecto hipnótico).

• Melatonina: eficacia moderada — metaanálisis (Ferracioli-Oda et al. [55]; 19 estudios, 1 683 participantes): latencia de conciliación del sueño −7.06 min (IC 95 % 4.37–9.75), tiempo total de sueño +8.25 min (1.74–14.75), mejora en la calidad del sueño (DME 0.22). Los efectos son modestos y no se disipan con el uso; la evidencia respalda un efecto modesto en el insomnio primario, con el papel más consistente como cronobiótico en el trastorno de fase de sueño-vigilia retrasada y el trastorno del ritmo de sueño-vigilia no de 24 horas (Auld et al. [56]). Los datos específicos por edad a nivel de ≥65 minutos son limitados; los efectos se describen sistemáticamente como menores que los de los hipnóticos recetados. En general son seguros, pero el control de calidad de los productos de venta libre es variable.
• Ramelteón (agonista de la melatonina): beneficio moderado en la conciliación del sueño; la guía de la AASM emite una recomendación débil a favor del ramelteón para el insomnio de conciliación, con una reducción promedio de la latencia del sueño de aproximadamente 9 minutos frente al placebo (IC 95 %: 6–12 minutos) y sin una mejora medible en la calidad subjetiva del sueño [53]. Perfil de seguridad favorable.
• Doxepina en dosis bajas (3–6 mg): mejora la continuidad del sueño y el tiempo de vigilia sin sueño (WASO), con una recomendación débil de la AASM para el insomnio por dificultad para mantener el sueño [53], y un perfil de seguridad relativamente favorable a dosis bajas; se encuentra entre las opciones farmacológicas preferidas en adultos mayores.
• Antagonistas duales de los receptores de orexina (suvorexant, lemborexant, daridorexant): un metaanálisis en red [57] (8 ensayos, 5,198 adultos; edad promedio de 56 años) observaron reducciones en la latencia subjetiva de conciliación del sueño y aumentos en el tiempo total de sueño en comparación con el placebo (por ejemplo, SMD del sTSO de −0,43 con 10 mg de lemborexant y SMD del sTST de −0,48 con 50 mg de daridorexant); algunos regímenes, en lugar de todos los grupos de dosis más altas, mostraron mayor somnolencia al día siguiente que el placebo. Según la convención de puntuación de los autores, los valores negativos de sTST indican un mayor tiempo de sueño. Todos los ensayos incluidos fueron patrocinados por la industria, y la confianza en las estimaciones de la red se calificó, en general, como baja o muy baja. Los ensayos incluidos no mostraron señales claras de tolerancia, abstinencia o efecto rebote, pero eso no significa que el riesgo sea nulo. La somnolencia, los mareos o las caídas, los comportamientos complejos durante el sueño, las interacciones farmacológicas y los datos limitados a largo plazo o cardiovasculares en personas de edad muy avanzada siguen justificando una prescripción individualizada.
• Trazodona: se utiliza ampliamente fuera de lo indicado; un metaanálisis de 2018 que analizó siete ensayos (429 participantes) no encontró ninguna mejora significativa en la eficiencia del sueño, la latencia, el tiempo total de sueño ni el WASO, pero sí observó una mejor calidad subjetiva del sueño y menos despertares [58]. La evidencia era de corto plazo y no establece la eficacia ni la seguridad a largo plazo para el insomnio crónico. La guía de la AASM también sugiere que los médicos no utilicen la trazodona para el insomnio crónico de inicio o de mantenimiento del sueño, aunque la recomendación es débil [53].
• Antihistamínicos/difenhidramina: evitar (arriba).
• El cannabis y los cannabinoides: No se ha establecido como tratamiento para el insomnio primario ni para la AOS. Un metaanálisis de 39 ensayos aleatorios (5,100 pacientes), en su mayoría en poblaciones con dolor crónico, encontró solo beneficios menores para el sueño, junto con un aumento de los mareos y otros efectos adversos [59]; la declaración de posición de la AASM recomienda expresamente no utilizar cannabis medicinal ni extractos sintéticos para el tratamiento de la AOS [60]. Tenga en cuenta la diferencia de alcance: la declaración de la AASM se refiere a la AOS, no al insomnio.
• Magnesio, glicina, valeriana y otros suplementos: No hay suficiente evidencia de alta calidad; no se recomienda basarse únicamente en fundamentos mecánicos. La guía de la AASM ofrece recomendaciones explícitas contra la melatonina, el triptófano y la valeriana para el insomnio crónico, debido a la falta de evidencia de eficacia [53] —una postura más estricta que la modesta señal del metaanálisis sobre la melatonina mencionada anteriormente, y la discrepancia refleja umbrales distintos más que datos diferentes.

14. Ejercicio y sueño

Los metaanálisis demuestran que el ejercicio mejora el sueño. En los adultos en general (Xie et al. [61]; 22 ECA), el PSQI mejoró (DM −2,19; IC 95 % −2,96 a −1,41), al igual que la gravedad del insomnio (ISI −1,52) y la somnolencia diurna (ESS −2,55). En adultos mayores, los análisis combinados muestran una mejor calidad subjetiva del sueño (WMD del PSQI ~−2,2), eficiencia del sueño (+~3,7 puntos porcentuales), tiempo de vigilia durante el sueño (WASO) (~−12 min) y tiempo total de sueño (+~9 min), mientras que la latencia para conciliar el sueño no se modificó significativamente; muchas de las intervenciones consistieron en ejercicios mente-cuerpo, como el yoga, el tai chi o el baduanjin [62]. Un metaanálisis en red de 2025 estimó que las dosis semanales mínimas clínicamente importantes son de aproximadamente 380 MET·min para ejercicio aeróbicoEl ejercicio aeróbico es una actividad constante que hace que respires con más fuerza durante un rato, como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar o trotar. y 260 MET·min para el ejercicio de resistencia [63]. Se trata de estimaciones derivadas de modelos, no de umbrales de prescripción universales.

Ejercicio nocturno: Stutz y otros [64] (23 estudios) revelaron que, en general, el ejercicio por la noche no afectaba negativamente al sueño y podía aumentar ligeramente el sueño de ondas lentas (+1,3 puntos porcentuales). La principal excepción fue el ejercicio vigoroso que terminaba menos de una hora antes de acostarse, ya que podía afectar negativamente el inicio, la duración o la eficiencia del sueño. Una temperatura corporal más alta a la hora de acostarse se correlacionó con una menor eficiencia del sueño y un mayor tiempo de vigilia despierto (WASO).

15. Optimización de la luz y los ritmos circadianos

La luz en el momento adecuado puede modificar la fase circadiana: la luz de la mañana suele adelantar el reloj biológico, mientras que la luz de la noche lo retrasa; los efectos sobre la consolidación del sueño dependen del trastorno, el momento, la intensidad y la duración. La hora habitual de despertarse es uno de los pilares con mayor evidencia científica para la estabilidad circadiana. La restricción de la luz por la noche y la reducción de la exposición a la luz azul o a las pantallas por la noche disminuyen la supresión de la melatonina, aunque la magnitud clínica real de los efectos relacionados con las pantallas es modesta y, con frecuencia, se exagera en comparación con el momento y la regularidad. Los horarios de las comidas y del ejercicio son zeitgebers circadianos secundarios. Distinga las intervenciones genuinamente respaldadas por evidencia de los consejos genéricos de “higiene del sueño”, que tienen una eficacia limitada por sí solos. La guía circadiana de la AASM respalda positivamente la terapia de luz, con o sin intervenciones conductuales acompañantes, para el trastorno avanzado de la fase de sueño-vigilia en adultos y para el ritmo irregular de sueño-vigilia en pacientes de la tercera edad con demencia, al tiempo que señala que la evidencia era insuficiente para recomendar a favor o en contra de varias otras aplicaciones de luz programada [65]. Por lo tanto, esta recomendación se refiere específicamente a determinados trastornos circadianos y no debe generalizarse para afirmar que la luz matutina es una intervención cardiovascular comprobada.

16. Temperatura y entorno para dormir

Un dormitorio con una temperatura agradablemente fresca puede favorecer la disminución nocturna de la temperatura corporal central, pero no existe una temperatura ambiente única que sea óptima para todas las personas. Un metaanálisis reveló que darse un baño o una ducha caliente entre 1 y 2 horas antes de acostarse puede acortar ligeramente la latencia del sueño y mejorar la calidad subjetiva del sueño [66]. Se repite con frecuencia que la reducción del ruido, la reducción de la luz, los antifaces y los tapones para los oídos mejoran el sueño, pero esta revisión no identificó ninguna revisión sistemática adecuada que respalde estas afirmaciones como recomendaciones generales para las personas mayores que viven en casa; los efectos de la ropa de cama tampoco se han estudiado a fondo. Se ha asociado una temperatura corporal más alta a la hora de acostarse con una menor eficiencia del sueño y un mayor tiempo de vigilia despierto (WASO) [64].

17. Alcohol, cafeína y alimentos

• Alcohol: Un metaanálisis de 27 estudios en adultos sanos reveló una alteración dependiente de la dosis del sueño REM —inicio tardío del sueño REM y reducción de su duración— que comenzaba a dosis bajas (≤0,50 g/kg, aproximadamente dos bebidas estándar) y se agravaba al aumentar la dosis; la reducción de la latencia de conciliación del sueño solo se observó a dosis altas (≥0,85 g/kg, aproximadamente cinco bebidas), y los efectos sobre el tiempo total de sueño, la eficiencia del sueño y el tiempo de vigilia durante el sueño (WASO) eran demasiado inciertos como para estimarlos [67]. En un metaanálisis independiente de estudios sobre la administración de alcohol, el índice de apneas y hipopneas (IAH) aumentó (diferencia media ponderada [DMP] de +2,33 eventos/h, IC del 95 %: 1,41–3,25) y la SpO₂ media disminuyó [39]; por lo tanto, el alcohol puede agravar la AOS en personas propensas a padecerla y puede afectar negativamente la calidad del sueño durante las últimas horas de la noche. Efecto neto negativo en la arquitectura del sueño.
• Cafeína: Un ensayo cruzado aleatorizado con PSG parcial [68] no encontraron ningún efecto significativo con la dosis de 100 mg cuando se tomaba 4 horas antes de acostarse, pero la dosis de 400 mg alteraba el sueño incluso 12 horas antes de acostarse, con efectos más marcados a medida que se acercaba la hora de acostarse. Drake et al. [69] reveló que tomar 400 mg seis horas antes de acostarse reducía el sueño objetivo en más de una hora. Una revisión sistemática estimó que habría que consumir un café estándar de aproximadamente 107 mg unas 8,8 horas antes de acostarse para evitar que se redujera el tiempo total de sueño [70]. Se trata de una estimación poblacional, no de una garantía: la dosis, el uso habitual, genéticaLa genética es el estudio de lo que heredas de tus padres., el embarazo, los medicamentos y la función hepática alteran la eliminación de la cafeína. Una regla práctica para empezar es dejar de tomar dosis moderadas a altas al menos entre 8 y 10 horas antes de acostarse y ajustar la dosis de manera individualizada.
• Comida: La evidencia que relaciona la composición específica de macronutrientes o el horario de las comidas con la calidad del sueño es limitada e inconsistente, y no es lo suficientemente sólida como para respaldar reglas prescriptivas. Las recomendaciones prácticas se limitan a la tolerancia individual; por ejemplo, evitar comidas que provoquen de manera constante reflujo o malestar cerca de la hora de acostarse.

18. La siesta

Un metaanálisis de 11 estudios controlados (381 participantes) reveló que las siestas de la tarde mejoraban el desempeño cognitivo en general (tamaño del efecto 0,18, IC 95 %: 0,09–0,27), siendo el efecto mayor en el estado de alerta (0,29; 0,10–0,48) y obteniéndose mejores resultados con las siestas tomadas a primera hora de la tarde [71]. Desde el punto de vista epidemiológico, la costumbre de dormir la siesta durante el día se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria en un metaanálisis de dosis-respuesta de ocho cohortes (167 025 adultos; RR 1,30, IC 95 % 1,06–1,60; un riesgo aproximadamente 51 % mayor por cada 15 minutos adicionales) [72]. Debido a que la inversión causalidadLa causalidad significa que una cosa realmente hace que otra suceda. Es diferente a la correlación, que solo significa que dos cosas tienden a presentarse juntas. y dado que los factores de confusión residuales son una gran preocupación, la costumbre de dormir la siesta debería considerarse principalmente como un marcador de riesgo y no como una causa comprobada de enfermedad coronaria. Si es necesario dormir la siesta, lo más recomendable es hacerlo a primera hora de la tarde; estos estudios no establecen una duración óptima para todos los casos.

19. Monitores de sueño

En un estudio de validación de una sola noche realizado con 35 adultos sanos de entre 20 y 50 años [73], el Oura Ring Gen3, el Fitbit Sense 2 y el Apple Watch Series 8 lograron Sensibilidad ≥95% para detectar el sueño, pero la clasificación en cuatro etapas solo mostró una concordancia moderada con el PSG (kappa de Cohen ~0,55–0,65), y la sensibilidad en estado de vigilia fue de ~52–69%. El tamaño reducido de la muestra de personas sanas limita la generalización a adultos mayores y personas con trastornos del sueño; además, el estudio reveló que los autores tenían vínculos con Oura.

Lo que los consumidores deben concluir: Las tendencias en cuanto al tiempo total de sueño, el horario y la regularidad pueden ser útiles, pero No se deben sobreinterpretar los porcentajes absolutos de las fases del sueño (sueño profundo/REM) y nunca deben utilizarse para autodiagnosticarse. Los oxímetros de uso doméstico pueden señalar patrones preocupantes, pero no diagnostican la AOS. Las pruebas de apnea del sueño en el hogar, indicadas por un médico, pueden diagnosticar la AOS en adultos sin complicaciones que presentan un alto probabilidad prepruebaProbabilidad estimada de que un paciente padezca una afección específica antes de realizarse una prueba diagnóstica, basada en los síntomas, los factores de riesgo y el contexto clínico; en la interpretación del CAC, un paciente sintomático tiene una mayor probabilidad previa a la prueba de padecer enfermedad coronaria, por lo que una puntuación de cero sigue indicando un riesgo residual significativo.; si el resultado de una prueba casera es negativo, no concluyente o técnicamente inadecuado, se debe realizar una polisomnografía [74].

20. La relación con la ASCVD: ¿qué relaciones están establecidas?

Mecanismo propuesto: sueño deficiente o fragmentado u AOS → activación del sistema simpático / hipoxia intermitente / alteración del ritmo circadiano → hipertensión, disfunción metabólica, inflamación, disfunción endotelial → aceleración ateroesclerosisLa aterosclerosis es la enfermedad detrás de la mayoría de los ataques cardíacos y muchos accidentes cerebrovasculares. Las partículas de colesterol se atascan en la pared de una arteria, el cuerpo envía células inmunitarias para limpiar y, a lo largo de los años, ese desorden se endurece hasta convertirse en placa. y eventos.

• Bien respaldado en humanos: La AOS provoca una activación simpática nocturna aguda y picos de presión arterial; la hipoxia intermitente favorece el estrés oxidativo; la AOS y la falta de sueño se asocian con un mayor riesgo de hipertensión; y la CPAP reduce moderadamente la presión arterial. La evidencia es más sólida para estas vías intermedias que para la prevención de eventos clínicos.
• Inferencial: que el tratamiento del insomnio y la AOS se traduce en una reducción de los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares; esta flecha final es no ha sido confirmado por ensayos clínicos aleatorios.
• Contradicho abiertamente en un contexto: En el estudio SERVE-HF, la supresión sustancial de la apnea central del sueño mediante un dispositivo ASV activado por la ventilación por minuto se asoció con un aumento de la mortalidad [44], lo que demuestra que corregir un indicador de eventos respiratorios no garantiza un beneficio y puede causar daño en una población específica.

Magnitud frente a factores de riesgo establecidos: El beneficio cardiovascular causal, respaldado por ensayos clínicos aleatorios (ECA), del tratamiento de los trastornos del sueño es más débil y menos seguro que para reducir ApoBLa ApoB es una proteína que se encuentra en la superficie de cada partícula de colesterol que puede atascarse en la pared arterial y causar placa. Cada una de esas partículas transporta exactamente una ApoB./LDLEl LDL, o lipoproteína de baja densidad, es la principal partícula que transporta colesterol por la sangre y la principal que se atasca en las paredes de las arterias., controlar la presión arterial, fumarFumar daña el revestimiento de los vasos sanguíneos, eleva la presión arterial, hace que la sangre se coagule con más facilidad y acelera el crecimiento de placa. el abandono del tabaquismo y el uso de enfoques basados en la evidencia diabetesLa diabetes es una afección en la que el nivel de azúcar en la sangre se mantiene demasiado alto, ya sea porque el cuerpo produce muy poca insulina o porque deja de responder a la insulina que produce. y las terapias para el riesgo cardiovascular. El sueño debe considerarse un factor importante que contribuye al estado cardiovascular general y salud metabólicaLa salud metabólica describe qué tan bien el cuerpo procesa el azúcar en la sangre, la presión arterial, las grasas y el almacenamiento de grasa corporal. y un riesgo elevado marcador, no como una intervención independiente y de eficacia comprobada para la ASCVD que esté a la par con estatinasUna estatina desacelera la enzima que su hígado utiliza para producir colesterol. Su hígado responde extrayendo más colesterol de su sangre, que es de donde proviene el beneficio real. o antihipertensivosUn antihipertensivo es cualquier fármaco utilizado para reducir la presión arterial alta. El artículo distingue a los antihipertensivos —que se generalizaron a partir de la década de 1970— de las estatinas, y señala que los medicamentos para la presión arterial contribuyeron a la disminución de la mortalidad coronaria mucho antes de que se dispusiera de la terapia con estatinas..

21. Causalidad — Niveles de confianza

Relación	Confianza causal	Justificación
Sueño corto → ASCVD	Moderado	Cohortes con una relación dosis-respuesta consistente y mecanismos plausibles, pero con factores de confusión residuales o causalidad inversa, y sin un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre el resultado
Insomnio → ASCVD	Bajo-moderado	Asociaciones consistentes en las cohortes (MI RR ~1,69 [75]; RR de ECV ~1,45 [76]); factores de confusión relacionados con la depresión y ausencia de ensayos clínicos aleatorios (ECA) sobre los resultados del tratamiento
Fragmentación o irregularidad del sueño → ASCVD	Bajo-moderado	Señales independientes de cohortes y acelerometría, incluyendo el SRI del UK Biobank [6], sin confirmación intervencionista
AOS → hipertensión	Moderado	Se observó una relación dosis-respuesta en la cohorte y una reducción de la presión arterial con la CPAP, pero la asociación entre la MR y la hipertensión no se mantuvo en el modelo totalmente ajustado [77]
AOS → insuficiencia cardíaca	Moderado	La señal de insuficiencia cardíaca en la RM persistió tras el ajuste multivariable; lo cual se ve respaldado por evidencia observacional consistente [77]
OSA → fibrilación auricular, cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular	Bajo-moderado	Las asociaciones con la EM se atenuaron tras el ajuste multivariable; los factores de confusión relacionados con la obesidad y los ensayos de CPAP con diseño ITT neutro limitan la inferencia [77]
Tratamiento de la AOS → menos eventos cardiovasculares	Bajo	Los ensayos de ITT no demostraron ningún beneficio [16–18]; la adherencia y los indicios observados en subgrupos post hoc siguen siendo susceptibles de sesgo

Aleatorización mendelianaLa aleatorización mendeliana es un ingenioso método de investigación que utiliza los genes con los que nació la gente como un experimento natural. [77] encontraron indicios que relacionan la AOS predicha genéticamente con la insuficiencia cardíaca (OR 1,26, IC 95 % 1,08–1,47), la hipertensión (OR 1,24; 1,11–1,39) y la fibrilación auricular (OR 1,21; 1,12–1,31). En los análisis multivariables ajustados por IMC, tabaquismo, consumo de alcohol y nivel educativo, la asociación con la insuficiencia cardíaca persistió de forma atenuada (OR 1,13), mientras que la evidencia sobre la hipertensión y la fibrilación auricular se debilitó. El MR sigue dependiendo de la validez del instrumento y no puede eliminar toda la pleiotropía. En cuanto al sueño prolongado y la ASCVD, la causalidad es bajo e incierto; es probable que la causalidad inversa y los factores de confusión expliquen una parte sustancial de la asociación.

22. Protocolo práctico para un sueño óptimo (adultos sanos de entre 60 y 75 años aproximadamente)

Nivel 1 — Evidencia sólida:

• Haz ejercicio con regularidad (aeróbico + resistencia) [61,63]; evita hacer ejercicio intenso menos de una hora antes de acostarte [64].
• Si se presenta un trastorno de insomnio, utilice Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) antes de la terapia hipnótica habitual [49,52,53]; considere el uso de medicamentos tras una respuesta inadecuada y una evaluación individualizada de riesgos y beneficios.
• Evaluación de la AOS cuando haya síntomas o factores de riesgo, y tratar cuando esté clínicamente indicado. Seleccionar el tratamiento según la gravedad, los síntomas, las comorbilidades, la anatomía de las vías respiratorias superiores y la preferencia del paciente, en lugar de recurrir automáticamente a la presión positiva continua (PAP) para cada diagnóstico; cuando se prescriba la PAP, aspirar a lograr el mayor tiempo posible de uso durante toda la noche.

Nivel 2 — Evidencia moderada:

• Mantén un horario regular de sueño y vigilia, especialmente un horario constante para levantarse. La regularidad es un factor independiente que predice la mortalidad [6] y la aparición de enfermedades cardiovasculares [8] en estudios de cohortes, pero aún no se ha evaluado el beneficio cardiovascular derivado de los cambios en la regularidad.
• Procure dormir lo suficiente para mantener un buen funcionamiento durante el día; entre 7 y 8 horas de sueño real es un objetivo razonable para la población adulta mayor de 65 años, aunque puede haber variaciones individuales [78]. Permita que el niño duerma lo necesario, en lugar de obligarlo a permanecer en la cama durante mucho tiempo.
• Ajusta la temperatura del dormitorio según tus preferencias personales, en lugar de a un valor estándar.
• Como regla general, deja de consumir dosis moderadas a altas de cafeína al menos 8–10 h antes de acostarte; luego, adapta la recomendación a cada caso [68–70].
• Limita o evita el consumo de alcohol antes de acostarte, sobre todo cuando empeora los ronquidos, la AOS, el reflujo, los despertares o el rendimiento al día siguiente [39,67].
• Pérdida de peso en caso de sobrepeso (mejora la AOS y el riesgo cardiometabólico) [26]; considere un tratamiento para la obesidad basado en la evidencia, teniendo en cuenta que la tirzepatida cuenta con evidencia directa de ensayos aleatorios en adultos con obesidad y AOS de moderada a grave [33].

Evidencia específica de cada situación:

• La luz matutina al aire libre es una señal circadiana razonable; la terapia formal con luz intensa debe adaptarse al problema circadiano específico de cada persona, y la guía de referencia aborda trastornos circadianos definidos, en lugar de los beneficios para el sueño o cardiovasculares en adultos sanos en general [65].

Nivel 3 — Plausible, pero limitado:

• Tomar un baño o una ducha tibia entre 1 y 2 horas antes de acostarse [66]; una siesta corta a primera hora de la tarde, si es necesario [71]. Aquí se omite la reducción de la luz y el uso de pantallas por la noche, ya que no hay suficiente evidencia directa en adultos mayores sanos; véase el §15 para saber para qué se recomienda realmente la exposición a la luz en horarios específicos.

Cuando la TCC-I resulta insuficiente: Se puede considerar el uso de ramelteón, doxepina en dosis bajas o un DORA, basándose en las recomendaciones condicionales de las guías clínicas y la evidencia de estudios aleatorizados [53,57]. El beneficio promedio de la melatonina para el insomnio es pequeño y la AASM desaconseja su uso rutinario para el insomnio crónico; su función más clara se da en determinados trastornos circadianos [53,55,56].

Nivel 4 — Insuficiente/popular pero sin consolidar:

• Magnesio, glicina, valeriana y CBD/cannabis para el insomnio primario o la apnea obstructiva del sueño; dar demasiada importancia a los datos de las fases del sueño que proporcionan los dispositivos portátiles; esperar que la CPAP prevenga infartos cardíacosUn ataque cardíaco ocurre cuando se corta el flujo sanguíneo a una parte del músculo cardíaco y ese músculo comienza a morir. en la AOS asintomática y de bajo riesgo.

Cuándo hacerse la prueba: La prueba de apnea del sueño en el hogar, indicada por un médico, es adecuada para adultos sin complicaciones que presenten signos y síntomas que sugieran una AOS de moderada a grave. Se recomienda realizar una poligrafía del sueño (PSG) en lugar de una prueba de apnea del sueño en el hogar (HSAT) en casos de enfermedad cardiorrespiratoria significativa, posible debilidad de los músculos respiratorios debido a un trastorno neuromuscular, hipoventilación en estado de vigilia o sospechada de estar relacionada con el sueño, uso crónico de opioides, accidente cerebrovascular previo o insomnio grave. Una prueba HSAT negativa, inconclusa o técnicamente inadecuada debe ir seguida de una PSG [74].

23. Pregunta clínica: “Solo duermo 6 horas, ¿debería preocuparme?”

Para una persona mayor que goza de buena salud, hace ejercicio con regularidad y no tiene somnolencia excesiva, dormir seis horas no es automáticamente peligroso, pero sí es a continuación la recomendación habitual de 7 a 8 horas para la población [78]. En una cohorte, el HR de mortalidad por todas las causas a las 6 horas frente a las 7 horas fue de 1,10 (IC 95 %: 0,98–1,23), una estimación compatible tanto con la ausencia de diferencias como con un riesgo moderado [5]. Algunos estudios pequeños sobre la prolongación del sueño indican que añadir entre 30 y 70 minutos, aproximadamente, es factible y podría mejorar algunos marcadores intermedios [79], pero los resultados son mixtos: el ensayo aleatorizado SLEPT mejoró la calidad del sueño sin reducir la presión arterial sistólica ambulatoria (diferencia entre grupos de 0,1 mmHg, IC 95 %: −3,4 a 3,2) [80].

Un metaanálisis de 2026 sobre intervenciones conductuales para el sueño en adultos con problemas de salud del sueño, que excluyó los estudios sobre la apnea obstructiva del sueño, agrupó 12 ensayos aleatorios (n = 688) y encontró una reducción de la presión arterial sistólica de 4,91 mmHg (IC 95 %: 2,38–7,43), con una heterogeneidad sustancial (I² = 74 %) [81]. En esos ensayos aleatorios, el subgrupo de prolongación del sueño fue pequeño —4 estudios, n = 70— y se observó una reducción de la presión sistólica de 8,20 mmHg (4,39–12,01); la cifra de n = 242 que a veces se cita para la prolongación del sueño proviene del análisis combinado de estudios aleatorizados y no aleatorizados (7 estudios, −7,59 mmHg). Las reducciones se concentraron en los participantes con hipertensión en estadio 1 o 2 al inicio del estudio y no fueron significativas en los participantes normotensos. Se trata de resultados sustitutivos de intervenciones con una duración promedio de aproximadamente 3 a 16 semanas.

Ningún ensayo ha demostrado una reducción en los eventos cardiovasculares. Concéntrese en la función diurna, la regularidad, la calidad del sueño y los síntomas de la AOS; si así se desea y el insomnio no es un problema, es razonable realizar un ensayo de extensión gradual. Realice pruebas de detección de la AOS cuando haya ronquidos, apneas observadas por terceros, hipertensión resistente u otra sospecha clínica.

24. Pregunta clínica: “Mi PAP indica un IAH <1. ¿Ya estoy bien?”

Un IAH residual <1 indica Excelente control de los eventos respiratorios registrados durante el tiempo de monitorización con la máscara puesta. No significa que todas las alteraciones fisiológicas asociadas con el SAOS se hayan normalizado. Es control, no cura, y hay que tener en cuenta varias salvedades:

• Los eventos respiratorios residuales son comunes durante el tratamiento con CPAP y pueden pasar desapercibidos en la detección automática del dispositivo, especialmente en pacientes con un índice elevado de apnea central en el estudio inicial; la revisión directa de los datos de flujo mejora la detección [82]. La subestimación ocurre en algunos pacientes y dispositivos, pero no siempre.
• Por lo tanto, el IAH reportado por el dispositivo puede subestimar hechos reales y no refleja del todo carga hipóxica, limitación de flujo o RERA.
• Fugas en la máscara reducen la precisión y la presión efectiva suministrada.
• La duración del uso nocturno es importante: Al retirar la PAP después de aproximadamente 4 horas de una noche de 7 a 8 horas, queda sin tratar la fase del sueño nocturno tardío, rica en REM y propensa a la apnea. Un IAS <1 durante 4 horas no equivale a una noche completa tratada.
• Eventos relacionados con la fase REM y eventos posicionales puede persistir durante las horas de la noche en las que no se aplica tratamiento.
• Respuesta de la presión arterial se debe verificar; la hipertensión residual requiere un tratamiento específico.
• La AOS de larga duración puede dejar secuelas alteraciones vasculares o cardíacas; aún no se sabe con certeza en qué medida un tratamiento eficaz puede revertirlos [15].

En resumen: Un excelente control de la presión positiva en las vías respiratorias (PAP) registrado por el dispositivo debe considerarse como un control sólido de los eventos puntuados mientras se usa la PAP —algo muy deseable, pero no una prueba de que todas las exposiciones fisiológicas se hayan normalizado ni de que el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida haya vuelto al nivel de alguien que nunca haya padecido AOS. Maximice las horas de uso nocturno (trate de superar con creces las 4 horas), verifique que la máscara se ajuste bien y controle de manera agresiva los factores de riesgo convencionales.

Tabla de pruebas requeridas

Pregunta	Mejor evidencia	Población	N	Seguimiento	Resultado principal	Estimación del efecto	Fuerza	Limitación importante
Duración del sueño y ASCVD	Yin 2017, análisis de metaanálisis de dosis-respuesta [3]	Adultos en general	>1M	Varía	Forma de U, nadir ~7 h	Riesgo relativo (RR) de mortalidad: 1,06/h para tiempos inferiores a 7 h; 1,13/h para tiempos superiores a 7 h	Fuerte asociación	Observacional; causalidad inversa
Regularidad del sueño y mortalidad/enfermedades cardiovasculares	Cribb 2023 [6]; Huang/MESA 2020 [8]	Edad promedio: 62 años; adultos del estudio MESA sin enfermedades cardiovasculares	88,975; 1,992	7,1 años; 4,9 años	Irregularidad asociada con la mortalidad y los casos nuevos de enfermedades cardiovasculares	HR de mortalidad de 1,53 en el percentil 5 del SRI; riesgo relativo (RR) de enfermedad cardiovascular incidente de 2,14 (1,24–3,68) para una variabilidad en la duración del sueño >120 min y un RR de 2,11 (1,13–3,91) para una variabilidad en el horario >90 min	Asociación moderada	Estudio observacional; una semana de actigrafía; solo 111 eventos MESA; factores de confusión residuales
Insomnio y ASCVD	Sofi 2014, maestría [76]; Dean 2023 [75]	Adultos sin enfermedades cardiovasculares	122 501; 1,18 M	3–20 años	Mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares e infartos de miocardio	RR de ECV: 1,45; RR de IM: 1,69	Asociación moderada	Autoinforme; factores de confusión relacionados con la depresión
AOS e incidentes de cardiopatía coronaria/insuficiencia cardíaca	Gottlieb 2010 SHHS [12]	Adultos ≥40	4,422	8,7 y	Mayor riesgo de cardiopatía coronaria (CC) e insuficiencia cardíaca (IC) en los hombres	AHI ≥30: mayor riesgo de cardiopatía coronaria (68%) y mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (58%) en hombres	Asociación moderada	Diferencias de sexo y edad; factores de confusión residuales
Métrica de mortalidad por OSA y enfermedad cardiovascular	Azarbarzin 2019 [10]	SHHS + MrOS	7.854 (MrOS 2.743; SHHS 5.111)	~10 años	La carga hipóxica se asocia de manera más consistente que el IAH	HR del quintil más alto de MrOS: 2,73 (IC 95 %: 1,71–4,36); HR del quintil más alto de SHHS: 1,96 (1,11–3,43) para la mortalidad cardiovascular	Asociación moderada	Observacional; umbral no estandarizado
AOS e hipertensión	Estudio de resonancia magnética [77]	Cohortes de GWAS	GWAS sobre la exposición a la OSA: FinnGen, N = 217 955; los tamaños de muestra de los GWAS de resultados variaron	—	Señal genética univariante, atenuada tras el ajuste	OR 1,24 (1,11–1,39) en el análisis de MR univariable	Moderado	Supuestos de MR; la asociación perdió significación estadística tras el ajuste simultáneo por IMC, tabaquismo, consumo de alcohol y nivel educativo (OR 1,05; IC 95 %: 0,96–1,14)
CPAP y presión arterial	MA resistentes a la hipertensión [24,25]	HTA resistente a la OSA+	~600–800	Semanas–meses	Reducir la presión arterial	Presión arterial sistólica (PAS) durante 24 horas: aproximadamente de −5 a −7 mmHg	Eficacia moderada para reducir la presión arterial a corto plazo	Heterogeneidad; resultados a largo plazo limitados
CPAP y eventos cardiovasculares (ITT)	GUARDAR [16]	AOS moderada a grave + ECV	2,717	3,7 y	No se observó una reducción significativa de los eventos cardiovasculares mayores (MACE)	HR 1,10 (0,91–1,32)	Hay pruebas sólidas de que no se ha demostrado ningún beneficio en las condiciones del ensayo	Uso promedio: 3,3 h/noche; población seleccionada
Adherencia al tratamiento con CPAP y eventos cardiovasculares	Sánchez-de-la-Torre 2023 IPD [19]	AOS + ECV	4,186	3,25 y	ITT nulo; ≥4 h se asocian con un beneficio	HR durante el tratamiento: 0,69 (0,52–0,92)	Bajo-moderado	Sesgo de los participantes sanos/sesgo residual
CPAP y recurrencia de la FA	Shukla, 2015, maestría [27]; Hunt 2022, ensayo controlado aleatorio [28]	AOS después de una ablación o cardioversión	Mixed; ECA 83	Varía	Beneficio observado; resultado neutral en los ensayos controlados aleatorios (ECA)	MA RR 0,58 (0,51–0,67); recurrencia en el ECA 57% frente a 57%	Bajo	En su mayoría, estudios observacionales; un pequeño ensayo clínico aleatorizado (ECA)
TCC-I	Adultos mayores MA [49]	Adultos de 60 años o más con insomnio	14 estudios	Semanas–meses	Mayor eficiencia, SOL y WASO	SE +8,4 puntos; WASO −23 min	Eficaz para mejorar el sueño	Heterogeneidad; no hay evidencia sobre resultados cardiovasculares
Ejercicio	Xie, 2021, Maestría [61]	Adultos con problemas de sueño	22 ensayos clínicos aleatorizados	Semanas	Mejor calidad del sueño	PSQI −2,19	Moderado	Resultados principalmente subjetivos
Melatonina	Ferracioli-Oda 2013 MA [55]	Trastornos primarios del sueño	1,683	Breve	Reducción modesta de la latencia	SOL −7,1 min; TST +8,3 min	Baja-moderada para un beneficio pequeño-moderado en el insomnio; las recomendaciones de las guías varían	Efectos pequeños; variabilidad del producto
Tirzepatida para el SAOS	SURMOUNT-OSA 2024 [33]	AOS + obesidad	469	52 semanas	Menor IAS, presión arterial y PCR de alta sensibilidad	AHI de −20 a −24 eventos/h frente al placebo	Fuerte para las madres sustitutas	No hay datos sobre los resultados cardiovasculares
CPAP y FEVI en la AOS + ICC-F	Ensayo clínico aleatorizado (ECA) de Kaneko, 2003 [41]; Metaanálisis de Sun de 2013 [42]	HFrEF con AOS	24; 10 ECA	1 mes; breve	Mayor FEVI en el subgrupo con insuficiencia cardíaca	Kaneko 25,01 TP9T → 33,81 TP9T; DMP combinada 5,18 (3,27–7,08); solo AOS 1,11 (−1,13 a 3,35), NS	Moderado para la madre sustituta	Ensayos pequeños y de corta duración; no hay datos sobre eventos
ASV en HFrEF + CSA predominante Latinoamericano (es-419)	SERVE-HF [44]	HFrEF, FEVI ≤45%, CSA predominante	1,325	31 meses	Criterio de evaluación principal neutro; aumento de la mortalidad	HR por todas las causas: 1,28; HR cardiovascular: 1,34	Fuerte para causar daño	Dispositivo activado por un minuto de ventilación; no necesariamente un efecto de clase
ASV en HFrEF + AOS o CSA	ADVENT-HF [48]	HFrEF con AOS o CSA	731	Mediana: ~3,6 años	Neutro; sin señales de riesgo; mejor calidad del sueño al mes	HR de eventos primarios: 0,95 (0,77–1,18); HR de mortalidad: 0,89 (0,66–1,21)	Moderado para nulo	Terminación anticipada tras las restricciones por la COVID y la retirada del dispositivo; estudio abierto; interpretar según la guía de la AASM y la CSA de 2025 [47]
Extensión del sueño	Reseña de Henst 2019 [79]; Ensayo clínico aleatorizado (ECA) SLEPT [80]	Personas que duermen poco	Estudios de pequeña escala	Semanas	Más horas de sueño; efectos mixtos de los factores de riesgo	Diferencia de la presión arterial sistólica (PAS) ambulatoria según el SLEPT: 0,1 mmHg (de −3,4 a 3,2)	Bajo	Pequeño, de baja estatura; sin episodios cardiovasculares

Lo que sabemos con un alto grado de certeza

• El sueño se vuelve más ligero, más corto y más fragmentado, principalmente entre la edad adulta temprana y los 60 años aproximadamente; la mayor parte de estos cambios se producen antes de llegar a la vejez.
• Tanto los períodos de sueño cortos como los largos se asocian con mayores riesgos de enfermedades cardiovasculares y mortalidad (curva en forma de U, punto más bajo en ~7 h).
• La AOS se asocia de manera consistente con la hipertensión, y la CPAP reduce la presión arterial; es probable que exista una relación causal, pero se califica como «moderada» en lugar de «establecida», ya que la asociación genética no se mantuvo tras el ajuste multivariable completo (§21). La AOS también se asocia con la FA, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca, y en varias cohortes la carga hipóxica se asocia de manera más consistente con la mortalidad cardiovascular que el IAH.
• La CPAP mejora de manera confiable la somnolencia y la calidad de vida, y reduce moderadamente la presión arterial, con reducciones promedio más marcadas en algunas poblaciones con hipertensión resistente.
• La TCC-I es un tratamiento de primera línea duradero y eficaz para el insomnio; se debe evitar el uso de benzodiazepinas, medicamentos de la clase Z y antihistamínicos de primera generación en personas mayores.
• En el estudio SERVE-HF, un dispositivo de ASV activado por la ventilación por minuto aumentó la mortalidad en pacientes con HFrEF y CSA predominante. Las decisiones actuales sobre el uso de la ASV requieren una evaluación especializada, específica para cada dispositivo y basada en las guías; la guía de la AASM de 2025 sugiere de manera condicional el uso de la ASV para la CSA debida a insuficiencia cardíaca, pero limita su uso en la HFrEF a centros con experiencia que cuenten con un proceso de toma de decisiones compartida y un seguimiento cercano [44,47].

Lo que probablemente sea cierto, pero no está demostrado

• Los análisis realizados durante el tratamiento asocian el uso de CPAP durante ≥4 h/noche con una menor incidencia de eventos cardiovasculares recurrentes, y análisis post hoc independientes sugieren una posible heterogeneidad en el efecto del tratamiento según el fenotipo de la AOS. Ninguno de estos hallazgos es concluyente, y ≥4 h es un umbral analítico de adherencia, no una definición de tratamiento adecuado durante toda la noche.
• La regularidad del sueño es un marcador independiente de riesgo cardiovascular y puede ser modificable; sin embargo, no se ha demostrado que cambiar la regularidad reduzca la incidencia de eventos.
• Los pacientes con una carga hipóxica elevada o con un fenotipo de AOS de alto riesgo por otros motivos podrían obtener beneficios cardiovasculares del tratamiento. Los análisis de fenotipos que respaldan esta hipótesis son post hoc y sirven para generar hipótesis.

Lo que aún se desconoce

• Si alargar el sueño corto previene los eventos cardiovasculares graves.
• Si algún tratamiento para la AOS reduce el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular en un ensayo de intención de tratar con la potencia estadística adecuada y un alto nivel de adherencia.
• Si el tratamiento del insomnio reduce los eventos cardiovasculares.
• La métrica óptima de la AOS y el objetivo terapéutico para la reducción del riesgo cardiovascular.

Lo que pueden hacer ahora las personas mayores

Prioriza la regularidad, dormir lo suficiente para funcionar durante el día (por lo general, entre 7 y 8 horas en adultos mayores), la luz matutina, el ejercicio regular, límites razonables de cafeína y alcohol, un dormitorio cómodo, fresco y tranquilo, la TCC-I para el insomnio y la detección y el tratamiento clínicamente adecuados de la AOS, al tiempo que se controlan los niveles de ApoB/LDL y la presión arterial, glucosaLa glucosa es el azúcar que la sangre transporta para alimentar a las células., y el tabaquismo como los principales factores, de eficacia comprobada, para la prevención de la ASCVD.

¿De verdad dormir mejor previene los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares?

Dormir mejor está estrechamente relacionado con un menor riesgo cardiovascular y es plausible que contribuya de manera causal a través de la presión arterial, el metabolismo y la inflamación. Sin embargo, Ningún estudio aleatorizado ha demostrado que mejorar la duración del sueño o tratar el insomnio reduzca los ataques cardíacos o los accidentes cerebrovasculares. La optimización del sueño es un componente razonable y de bajo riesgo para la salud cardiovascular, pero es un complemento —y no un sustituto— de las terapias de eficacia comprobada.

¿La CPAP previene los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares?

Los mejores ensayos aleatorios no demostraron que se prevengan los ataques cardíacos ni los accidentes cerebrovasculares cuando la CPAP se prescribió de manera generalizada y se utilizó durante un promedio de aproximadamente 3 h por noche. La CPAP mejora claramente la somnolencia y la calidad de vida, y reduce moderadamente la presión arterial. Los hallazgos observacionales sobre la recurrencia de la FA son alentadores, pero un pequeño ensayo aleatorizado arrojó resultados neutros. La PAP sigue estando indicada por razones clínicas estándar, como la AOS sintomática, y puede considerarse en pacientes con hipertensión comórbida; la prevención de eventos cardiovasculares debe considerarse como una posibilidad, pero no como un hecho comprobado. Las señales basadas en la adherencia y en subgrupos post hoc con una duración de ≥4 h/noche siguen generando hipótesis.

Las 10 medidas más eficaces para mejorar el sueño y la salud cardiovascular

1. Mantén un horario constante para dormir y despertarte (regularidad).
2. Procure dormir lo suficiente para mantener el rendimiento durante el día —por lo general, entre 7 y 8 horas de sueño efectivo en las personas mayores— sin pasar demasiado tiempo en la cama.
3. Aprovecha la luz natural de la mañana y haz actividad física todos los días.
4. Realice pruebas de detección de la AOS y trátela cuando esté clínicamente indicado, adaptando el tratamiento a la gravedad, los síntomas, las comorbilidades, la anatomía y las preferencias del paciente; si el paciente utiliza un dispositivo de presión positiva (PAP), procure que lo utilice durante toda la noche.
5. Utiliza la TCC-I como tratamiento de primera línea para el insomnio crónico.
6. Como regla general, deja de consumir cafeína en cantidades moderadas a altas entre 8 y 10 horas antes de acostarte y adapta esto a tus necesidades individuales; limita el consumo de alcohol por la noche.
7. Procure crear un ambiente cómodo para dormir; las condiciones frescas, oscuras y tranquilas son medidas razonables para reducir el riesgo, pero no existe un objetivo de temperatura universal ni evidencia sobre los resultados cardiovasculares.
8. Si eres de edad avanzada, evita las benzodiazepinas, los medicamentos del grupo Z y la difenhidramina para dormir.
9. Controle el peso; considere un tratamiento contra la obesidad basado en la evidencia, para el cual la tirzepatida cuenta con evidencia directa de ensayos aleatorios en adultos con obesidad y AOS de moderada a grave.
10. Considera como base los factores de riesgo comprobados de la ASCVD —ApoB/LDL, presión arterial, glucosa y tabaquismo—.

Referencias

1. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals. Sleep. 2004;27(7):1255–1273. DOI 10.1093/sleep/27.7.1255; PMID 15586779.
2. Li J, Vitiello MV, Gooneratne NS. Sleep in normal aging. Sleep Med Clin. 2018;13(1):1–11. DOI 10.1016/j.jsmc.2017.09.001; PMID 29412976; PMCID PMC5841578.
3. Yin J, Jin X, Shan Z, et al. Relationship of sleep duration with all-cause mortality and cardiovascular events: a systematic review and dose-response meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(9):e005947. DOI 10.1161/JAHA.117.005947.
4. Kwok CS, Kontopantelis E, Kuligowski G, et al. Self-reported sleep duration and quality and cardiovascular disease and mortality: a dose-response meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2018;7(15):e008552. DOI 10.1161/JAHA.118.008552.
5. Li J, Wu Q, Fan L, et al. Nonlinear associations between sleep duration and all-cause and cardiovascular mortality: a long-term cohort study. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1109225. DOI 10.3389/fcvm.2023.1109225; PMID 37388641.
6. Cribb L, Sha R, Yiallourou S, et al. Sleep regularity and mortality: a prospective analysis in the UK Biobank. eLife. 2023;12:e88359. DOI 10.7554/eLife.88359; PMID 37995126.
7. Wang L, Liu Q, Heizhati M, et al. Association between excessive daytime sleepiness and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(12):1979–1985. DOI 10.1016/j.jamda.2020.05.023; PMID 32693994.
8. Huang T, Mariani S, Redline S. Sleep irregularity and risk of cardiovascular events: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(9):991–999. DOI 10.1016/j.jacc.2019.12.054; PMID 32138974.
9. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687–698. DOI 10.1016/S2213-2600(19)30198-5; PMID 31300334.
10. Azarbarzin A, Sands SA, Stone KL, et al. The hypoxic burden of sleep apnoea predicts cardiovascular disease-related mortality: the Osteoporotic Fractures in Men Study and the Sleep Heart Health Study. Eur Heart J. 2019;40(14):1149–1157. DOI 10.1093/eurheartj/ehy624.
11. Peker Y, Celik Y, Zinchuk A, Sands SA, Redline S, Azarbarzin A. Association of hypoxic burden with cardiovascular events: a risk stratification analysis of the RICCADSA cohort. Chest. 2025;168(6):1481–1493. DOI 10.1016/j.chest.2025.07.4081; PMID 40818776; PMCID PMC12833478. Corrigendum: PMID 42264573.
12. Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB, et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the Sleep Heart Health Study. Circulation. 2010;122(4):352–360. DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.901801.
13. Loke YK, Brown JWL, Kwok CS, et al. Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(5):720–728. DOI 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964783.
14. Qiu Y, Li Z, Hao W, et al. Association of obstructive sleep apnea with cardiovascular events in acute coronary syndrome patients with or without excessive daytime sleepiness: a prospective cohort study. Rev Cardiovasc Med. 2025;26(7):33439. DOI 10.31083/RCM33439; PMCID PMC12326451.
15. Yeghiazarians Y, Jneid H, Tietjens JR, et al. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;144(3):e56–e67. DOI 10.1161/CIR.0000000000000988; PMID 34148375.
16. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea (SAVE). N Engl J Med. 2016;375(10):919–931. DOI 10.1056/NEJMoa1606599; PMID 27571048.
17. Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, et al. Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea: the RICCADSA randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(5):613–620. DOI 10.1164/rccm.201601-0088OC.
18. Sánchez-de-la-Torre M, Sánchez-de-la-Torre A, Bertran S, et al. Effect of obstructive sleep apnoea and its treatment with continuous positive airway pressure on the prevalence of cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome (ISAACC study): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(4):359–367. DOI 10.1016/S2213-2600(19)30271-1.
19. Sánchez-de-la-Torre M, Gracia-Lavedan E, Benitez ID, et al. Adherence to CPAP treatment and the risk of recurrent cardiovascular events: a meta-analysis (individual participant data). JAMA. 2023;330(13):1255–1265. DOI 10.1001/jama.2023.17465; PMID 37787793.
20. Peker Y, Thunström E, Glantz H, Eulenburg C. Effect of obstructive sleep apnea and CPAP treatment on cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome in the RICCADSA trial. J Clin Med. 2020;9(12):4051. DOI 10.3390/jcm9124051.
21. Pengo MF, et al. Effect of CPAP therapy on blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a worldwide individual patient data meta-analysis. Eur Respir J. 2025;65(1):2400837. DOI 10.1183/13993003.00837-2024; PMID 39401854.
22. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;397(10285):1625–1636. DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0.
23. Azarbarzin A, et al. Cardiovascular benefit of continuous positive airway pressure according to high-risk obstructive sleep apnoea: a multi-trial analysis. Eur Heart J. 2026;47(17):2077–2089. Published online August 5, 2025. DOI 10.1093/eurheartj/ehaf447; PMID 40794640.
24. Labarca G, et al. Efficacy of continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021;58:101446. DOI 10.1016/j.smrv.2021.101446; PMID 33607443.
25. Iftikhar IH, Valentine CW, Bittencourt LRA, et al. Effects of CPAP on blood pressure in patients with resistant hypertension and OSA: a meta-analysis. J Hypertens. 2014;32(12):2341–2350. DOI 10.1097/HJH.0000000000000372; PMID 25243523; PMCID PMC4291165.
26. Kovács DK, et al. Weight reduction added to CPAP decreases blood pressure and triglyceride level in OSA: systematic review and meta-analysis. Clin Transl Sci. 2022;15(5):1238–1248. DOI 10.1111/cts.13241; PMID 35120399.
27. Shukla A, Aizer A, Holmes D, et al. Effect of obstructive sleep apnea treatment on atrial fibrillation recurrence: a meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1(1–2):41–51. DOI 10.1016/j.jacep.2015.02.014.
28. Hunt TE, et al. Effect of continuous positive airway pressure therapy on recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Heart Rhythm. 2022;19(9):1433–1441. DOI 10.1016/j.hrthm.2022.06.016; PMID 35716856.
29. Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep. 2010;33(10):1373–1380. DOI 10.1093/sleep/33.10.1373; PMID 21061860.
30. Povitz M, Bolo CE, Heitman SJ, Tsai WH, Wang J, James MT. Effect of treatment of obstructive sleep apnea on depressive symptoms: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(11):e1001762. DOI 10.1371/journal.pmed.1001762; PMID 25423175.
31. Balk EM, Adam GP, Cao W, Bhuma MR, D’Ambrosio C, Trikalinos TA. Long-term effects on clinical event, mental health, and related outcomes of CPAP for obstructive sleep apnea: a systematic review. J Clin Sleep Med. 2024;20(6):895–909. DOI 10.5664/jcsm.11030; PMID 38300818; PMCID PMC11145052.
32. Kennedy B, Lasserson TJ, Wozniak DR, Smith I. Pressure modification or humidification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD003531. DOI 10.1002/14651858.CD003531.pub4; PMID 31792939; PMCID PMC6888022.
33. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity (SURMOUNT-OSA). N Engl J Med. 2024;391(13):1193–1205. DOI 10.1056/NEJMoa2404881; PMID 38912654.
34. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015;11(7):773–827. DOI 10.5664/jcsm.4858.
35. Kent D, Stanley J, Aurora RN, et al. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2021;17(12):2507–2531. DOI 10.5664/jcsm.9594; PMID 34351849; PMCID PMC8726364.
36. Kent D, Stanley J, Aurora RN, et al. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(12):2499–2505. DOI 10.5664/jcsm.9592; PMID 34351848; PMCID PMC8726361.
37. Srijithesh PR, Aghoram R, Goel A, Dhanya J. Positional therapy for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(5):CD010990. DOI 10.1002/14651858.CD010990.pub2; PMID 31041813; PMCID PMC6491901.
38. Camacho M, Certal V, Abdullatif J, et al. Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep. 2015;38(5):669–675. DOI 10.5665/sleep.4652; PMID 25348130.
39. Kolla BP, Foroughi M, Saeidifard F, Chakravorty S, Wang Z, Mansukhani MP. The impact of alcohol on breathing parameters during sleep: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018;42:59–67. DOI 10.1016/j.smrv.2018.05.007; PMID 30017492.
40. Messineo L, Sands SA, Labarca G. Hypnotics on obstructive sleep apnea severity and endotypes: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2024;210(12):1461–1474. DOI 10.1164/rccm.202403-0501OC; PMID 39042859.
41. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2003;348(13):1233–1241. DOI 10.1056/NEJMoa022479.
42. Sun H, Shi J, Li M, Chen X. Impact of continuous positive airway pressure treatment on left ventricular ejection fraction in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2013;8(5):e62298. DOI 10.1371/journal.pone.0062298.
43. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure (CANPAP). N Engl J Med. 2005;353(19):2025–2033. DOI 10.1056/NEJMoa051001.
44. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure (SERVE-HF). N Engl J Med. 2015;373(12):1095–1105. DOI 10.1056/NEJMoa1506459.
45. Aurora RN, Bista SR, Casey KR, et al. Updated adaptive servo-ventilation recommendations for the 2012 AASM guideline: “The Treatment of Central Sleep Apnea Syndromes in Adults: Practice Parameters with an Evidence-Based Literature Review and Meta-Analyses”. J Clin Sleep Med. 2016;12(5):757–761. DOI 10.5664/jcsm.5812; PMID 27092695; PMCID PMC4865563.
46. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. DOI 10.1093/eurheartj/ehab368.
47. Badr MS, Khayat RN, Allam JS, et al. Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2025;21(12):2181–2191. DOI 10.5664/jcsm.11858.
48. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G, et al; ADVENT-HF Investigators. Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction (ADVENT-HF): a multicentre, multinational, parallel-group, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2024;12(2):153–166. DOI 10.1016/S2213-2600(23)00374-0; PMID 38142697.
49. Huang K, et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy for insomnia in older adults with insomnia: a systematic review and meta-analysis. Australas Psychiatry. 2022;30(5):592–597. DOI 10.1177/10398562221118516; PMID 35968818.
50. Leite IPA, et al. Effects of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on self-reported sleep parameters: systematic review and meta-analysis. Clocks Sleep. 2025;7(4):69. DOI 10.3390/clockssleep7040069; PMID 41439834; PMCID PMC12731755.
51. Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, Ong JC. Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with psychiatric and medical conditions: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1461–1472. DOI 10.1001/jamainternmed.2015.3006; PMID 26147487.
52. Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, Umscheid CA. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract. 2012;13:40. DOI 10.1186/1471-2296-13-40; PMID 22631616; PMCID PMC3481424.
53. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307–349. DOI 10.5664/jcsm.6470; PMID 27998379.
54. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081. DOI 10.1111/jgs.18372; PMID 37139824.
55. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One. 2013;8(5):e63773. DOI 10.1371/journal.pone.0063773; PMID 23691095.
56. Auld F, Maschauer EL, Morrison I, Skene DJ, Riha RL. Evidence for the efficacy of melatonin in the treatment of primary adult sleep disorders. Sleep Med Rev. 2017;34:10–22. DOI 10.1016/j.smrv.2016.06.005.
57. Kishi T, et al. Comparative efficacy and safety of daridorexant, lemborexant, and suvorexant for insomnia: a systematic review and network meta-analysis. Transl Psychiatry. 2025;15(1):211. DOI 10.1038/s41398-025-03439-8; PMID 40555730.
58. Yi XY, Ni SF, Ghadami MR, et al. Trazodone for the treatment of insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med. 2018;45:25–32. DOI 10.1016/j.sleep.2018.01.010; PMID 29680424.
59. AminiLari M, Wang L, Neumark S, et al. Medical cannabis and cannabinoids for impaired sleep: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Sleep. 2022;45(2):zsab234. DOI 10.1093/sleep/zsab234.
60. Ramar K, Rosen IM, Kirsch DB, et al; American Academy of Sleep Medicine Board of Directors. Medical cannabis and the treatment of obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine position statement. J Clin Sleep Med. 2018;14(4):679–681. DOI 10.5664/jcsm.7070.
61. Xie Y, Liu S, Chen XJ, et al. Effects of exercise on sleep quality and insomnia in adults: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Front Psychiatry. 2021;12:664499. DOI 10.3389/fpsyt.2021.664499; PMID 34163383.
62. Geng D, Li X, Sun G. The effectiveness of exercise interventions in the improvement of sleep in older adults: a meta-analysis. Front Public Health. 2025;13:1529519. DOI 10.3389/fpubh.2025.1529519; PMID 40115345; PMCID PMC11925204.
63. Xiong Z, et al. Optimal exercise type and dose to improve sleep quality in older adults: a systematic review and network meta-analysis. BMC Geriatr. 2025;25(1):1031. DOI 10.1186/s12877-025-06607-z; PMID 41316008; PMCID PMC12715968.
64. Stutz J, Eiholzer R, Spengler CM. Effects of evening exercise on sleep in healthy participants: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2019;49(2):269–287. DOI 10.1007/s40279-018-1015-0.
65. Auger RR, Burgess HJ, Emens JS, Deriy LV, Thomas SM, Sharkey KM. Clinical practice guideline for the treatment of intrinsic circadian rhythm sleep-wake disorders (ASWPD, DSWPD, N24SWD, ISWRD). An update for 2015: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2015;11(10):1199–1236. DOI 10.5664/jcsm.5100; PMID 26414986; PMCID PMC4582061.
66. Haghayegh S, Khoshnevis S, Smolensky MH, Diller KR, Castriotta RJ. Before-bedtime passive body heating by warm shower or bath to improve sleep: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019;46:124–135. DOI 10.1016/j.smrv.2019.04.008; PMID 31102877.
67. Gardiner C, Weakley J, Burke LM, et al. The effect of alcohol on subsequent sleep in healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2025;80:102030. DOI 10.1016/j.smrv.2024.102030; PMID 39631226.
68. Gardiner C, Weakley J, Burke LM, et al. Dose and timing effects of caffeine on subsequent sleep: a randomized clinical crossover trial. Sleep. 2025;48(4):zsae230. DOI 10.1093/sleep/zsae230.
69. Drake C, Roehrs T, Shambroom J, Roth T. Caffeine effects on sleep taken 0, 3, or 6 hours before going to bed. J Clin Sleep Med. 2013;9(11):1195–1200. DOI 10.5664/jcsm.3170; PMID 24235903.
70. Gardiner C, Weakley J, Burke LM, et al. The effect of caffeine on subsequent sleep: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2023;69:101764. DOI 10.1016/j.smrv.2023.101764; PMID 36870101.
71. Dutheil F, Danini B, Bagheri R, et al. Effects of a short daytime nap on the cognitive performance: a systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(19):10212. DOI 10.3390/ijerph181910212; PMID 34639511.
72. Salari N, Moradi S, Bagheri R, et al. Daytime napping and coronary heart disease risk in adults: a systematic review and dose-response meta-analysis. Sleep Breath. 2023;27(4):1255–1267. DOI 10.1007/s11325-022-02759-z; PMID 36480117.
73. Robbins R, et al. Accuracy of three commercial wearable devices for sleep tracking in healthy adults. Sensors. 2024;24(20):6532. DOI 10.3390/s24206532; PMID 39460013; PMCID PMC11511193.
74. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479–504. DOI 10.5664/jcsm.6506; PMID 28162150; PMCID PMC5337595.
75. Dean YE, et al. Association between insomnia and the incidence of myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2023;46(4):376–385. DOI 10.1002/clc.23984.
76. Sofi F, Cesari F, Casini A, et al. Insomnia and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(1):57–64. PMID 22942213.
77. Li Y, Miao Y, Zhang Q. Causal associations of obstructive sleep apnea with cardiovascular disease: a Mendelian randomization study. Sleep. 2023;46(3):zsac298. DOI 10.1093/sleep/zsac298; PMID 36480010.
78. Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, et al. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health. 2015;1(1):40–43. DOI 10.1016/j.sleh.2014.12.010; PMID 29073412.
79. Henst RHP, Pienaar PR, Roden LC, Rae DE. The effects of sleep extension on cardiometabolic risk factors: a systematic review. J Sleep Res. 2019;28(6):e12865. DOI 10.1111/jsr.12865.
80. McGrath ER, Espie CA, Power A, et al. Sleep to lower elevated blood pressure: a randomized controlled trial (SLEPT). Am J Hypertens. 2017;30(3):319–327. DOI 10.1093/ajh/hpw132; PMID 28391289.
81. Mostafa SA, Hanif W, Balanos G, Nirantharakumar K, Ellis JG, Tahrani AA. Effect of behavioural sleep interventions on blood pressure, heart rate, and heart rate variability in adults with poor sleep health: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression analysis. Eur Heart J Open. 2026;6(1):oeag006. DOI 10.1093/ehjopen/oeag006; PMID 41716901; PMCID PMC12915584.
82. Reiter J, Zleik B, Bazalakova M, Mehta P, Thomas RJ. Residual events during use of CPAP: prevalence, predictors, and detection accuracy. J Clin Sleep Med. 2016;12(8):1153–1158. DOI 10.5664/jcsm.6056; PMID 27166303.