Het gedetailleerde wetenschappelijke overzicht

In het resterende deel van dit artikel wordt het onderliggende bewijsmateriaal in technische details per paragraaf onder de loep genomen, met effectgroottes, betrouwbaarheidsintervallen, onderzoeksopzetten en volledige bronvermeldingen. Het is bedoeld voor lezers die de primaire literatuur zelf willen beoordelen in plaats van genoegen te nemen met een samenvatting ervan. Wanneer er sprake is van omstreden, zwak of ontbrekend bewijs, wordt dat expliciet vermeld.

1. Normale slaap gedurende de hele levensloop

De fundamentele kwantitatieve referentie is de meta-analyse door Ohayon en collega’s [1], waarin 65 onderzoeken met in totaal 3.577 gezonde deelnemers in de leeftijd van 5 tot 102 jaar zijn samengevoegd. Belangrijkste bevindingen bij volwassenen:

• Totale slaaptijd, slaapefficiëntie, diepe slaap (SWS), het REM-percentage en de REM-latentie nemen allemaal af met de leeftijd, terwijl slaaplatentie, fase 1, fase 2 en tijd tussen het inslapen en het ontwaken (WASO) verhogen.
• Cruciaal is dat de meeste van deze veranderingen plaatsvinden tussen de vroege volwassenheid en ongeveer 60 jaar; bij gezonde ouderen stabiliseren de meeste parameters zich. De diepe slaap neemt het vroegst en het sterkst af, vanaf de leeftijd van 20 tot 30 jaar.
• De slaapefficiëntie blijft afnemen naarmate men ouder wordt, terwijl de SWS in steekproeven die uitsluitend uit ouderen bestaan, nauwelijks verdere veranderingen vertoont [1,2].

Leeftijdsgebonden patronen per domein: vervroegde slaaptijd (vroeger chronotype), kortere nachtslaap, meer dutjes overdag, vaker ’s nachts wakker worden, verminderde SWS, afgevlakte circadiane amplitude, vroeger melatonine afscheiding en een verminderde homeostatische slaapdruk. Zowel het circadiane als het homeostatische systeem verzwakken met het ouder worden [2].

Geschatte ontwikkeling per leeftijdsgroep: kindertijd (lange totale slaaptijd en veel SWS); adolescentie (afnemende SWS, vertraagd chronotype, kortere slaap op schoolavonden); 20–30 (SWS neemt al af, slaap is nog steeds efficiënt); 30–40 en 40–50 (progressief verlies van SWS, stijgende WASO/latentie); 50–60 (aanhoudende fragmentatie, vervroeging van het slaaptijdstip, menopauzale effecten bij vrouwen); 60–70 (de meeste parameters stabiliseren bij gezonde mensen, vaker dutjes); 70–80 en >80 (verdere afname van de efficiëntie en fragmentatie, sterk beïnvloed door comorbiditeit).

Normale fysiologie versus behandelbare pathologie: Een verminderde SWS, een vroegere inslaaptijd en een licht verhoogde WASO zijn grotendeels normale verschijnselen van het ouder worden. Daarentegen zijn ernstige fragmentatie, chronische slapeloosheid, aanzienlijke functiebeperkingen overdag en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen pathologische aandoeningen die moeten worden onderzocht. Veel van wat aan “veroudering” wordt toegeschreven, is in feite te wijten aan comorbiditeiten die zich met de leeftijd opstapelen — nocturie, pijn, medicatie, depressie/angst, menopauze, prostaataandoeningen, hart- en longaandoeningen, neurodegeneratie en OSA.

2. Waarom de slaap verandert naarmate we ouder worden

Mechanismen die door experimenten bij mensen worden ondersteund: verminderde slow-wave-activiteit en corticale synchronisatie; degeneratie/functionele achteruitgang van de suprachiasmatische kern met een verminderde circadiane amplitude; veranderde (versnelde, met verminderde amplitude) melatonineafscheiding; en een verminderde opbouw van homeostatische slaapdruk [2]. Mechanismen die meer op gevolgtrekkingen berusten of gebaseerd zijn op dierproeven of mechanistische gegevens: veranderingen in de orexine/hypocretine-signaaloverdracht, specifieke adenosinerge veranderingen en gedetailleerde bijdragen aan de thermoregulatie. Secundaire factoren die duidelijk vaststaan, maar niet “veroudering op zich” zijn: nocturie, chronische pijn, effecten van medicatie, depressie/angst, vasomotorische symptomen van de menopauze, toenemende instortbaarheid van de bovenste luchtwegen en stijgende prevalentie van OSA.

3. Slaapduur en cardiovasculair risico

Meerdere grote dosis-effectrelatie meta-analyses komen uit op een U-vormige (of J-vormige) relatie met een dieptepunt van ongeveer 7 uur:

• Yin e.a. [3]: U-vormige verbanden voor sterfte door alle oorzaken, alle hart- en vaatziekten, coronaire hartziekte en beroerte, waarbij het laagste waargenomen risico rond de 7 uur lag. Wat betreft sterfte door alle oorzaken ging elk uur onder de 7 uur gepaard met een samengevoegd RR van 1,06 (95% BI 1,04–1,07), en elk uur boven de 7 uur met een samengevoegd RR van 1,13 (95% BI 1,11–1,15).
• Kwok e.a. [4]: 74 onderzoeken, >3 miljoen deelnemers; J-vormig verband. Zelfgerapporteerde slaapduur van >8 uur ging gepaard met een geleidelijk toenemende mortaliteit (RR 1,14 bij 9 uur, 1,30 bij 10 uur, 1,47 bij 11 uur); bij <7 uur waren de verbanden zwakker. Lange slaapduur ging sterker gepaard met ongunstige uitkomsten dan korte slaapduur.

Per looptijdcategorie (bij benadering, op basis van een representatief langetermijncohort [5]): met een referentietijd van 7 uur bedroegen de HR’s voor sterfte door alle oorzaken 1,28 (≤5 uur), 1,10 (6 uur), 1,21 (8 uur) en 1,53 (≥9 uur); de HR’s voor cardiovasculaire sterfte waren 1,32 (≤5 uur), 1,22 (6 uur), 1,29 (8 uur) en 1,74 (≥9 uur). Het dieptepunt in de sterfte lag bij ~7,3 uur (alle oorzaken) en ~7,0 uur (cardiovasculair).

Interpretatie Het is biologisch gezien aannemelijk dat te weinig slaap schadelijk is (door activering van het sympathische zenuwstelsel, bloeddruk, en stofwisselingsstoornissen). Wat een lange slaap betreft, is het oorzakelijk verband onzeker; omgekeerde causaliteit en verwarrend door een mysterieuze ziekte, ontsteking, depressie of een slechte conditie verklaren waarschijnlijk een aanzienlijk deel van het verband. Deze observatiegegevens leveren op zichzelf geen bewijs voor een oorzakelijk verband.

4. Slaapkwaliteit, slaaponderbrekingen, slaapritme en ASCVD

• Slaapritme is een robuuste, relatief nieuwe observationele voorspellende factor. Cribb et al. [6] analyseerde 88.975 UK Biobank deelnemers (gemiddelde leeftijd 62) met een op basis van accelerometrie afgeleide Slaapregelmaatindex (SRI). In vergelijking met de mediaan van de SRI bedroeg de HR voor sterfte door alle oorzaken 1,53 (95% BI 1,41–1,66) bij het 5e percentiel (meest onregelmatig) en 0,90 (0,81–1,00) bij het 95e percentiel. Onregelmatigheid was ook een voorspeller van cardiovasculaire en kankersterfte na correctie voor meerdere variabelen. Resterende verstorende factoren blijft mogelijk, en uit geen enkel onderzoek is gebleken dat een grotere regelmaat dergelijke voorvallen voorkomt.
• Overmatige slaperigheid overdag (EDS) voorspelt een licht verhoogd risico op hart- en vaatziekten: Wang et al. [7] (17 onderzoeken, 153.909 deelnemers) toonde aan dat EDS consequent geassocieerd was met het totale aantal hart- en vaatziekte-incidenten, coronaire hartziekte, beroerte en sterfte, met een bescheiden verband (RR-bereik ~1,23–1,52; gepoolde RR voor totale hart- en vaatziekten 1,28, 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,09–1,50).
• Objectieve actigrafie-/PSG-maatstaven (fragmentatie, lage efficiëntie) voorspellen de uitkomsten, vaak onafhankelijk van conventionele risicofactoren, hoewel de effectgroottes bescheiden zijn en het moeilijk is om verstorende factoren uit te sluiten. In MESA, 1.992 deelnemers zonder hart- en vaatziekten ondergingen een actigrafieonderzoek van 7 dagen en werden gedurende een mediaan van 4,9 jaar gevolgd; een grotere variabiliteit van nacht tot nacht in slaapduur en in het tijdstip waarop de slaap intreedt, ging elk gepaard met een hoger aantal nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten, onafhankelijk van conventionele risicofactoren en de gemiddelde slaapduur [8].

5. Obstructieve slaapapneu en hart- en vaatziekten

Definities/maatstaven: AHI (apneën + hypopneën per uur); ademhalingsstoornisindex (inclusief RERA’s); zuurstofdesaturatie-index (ODI); hypoxische belasting (oppervlakte onder de desaturatiecurve — diepte × duur × frequentie); T90 (tijd waarin SpO₂ <90%); arousal-belasting; positie- en REM-afhankelijke OSA.

Prevalentie: Benjafield e.a. [9] schatte dat 936 miljoen (95% CI 903–970) volwassenen in de leeftijd van 30–69 jaar hebben milde tot ernstige OSA (AHI ≥5) en 425 miljoen (399–450) hebben matige tot ernstige OSA (AHI ≥ 15) wereldwijd, waarbij de last het grootst is in China, gevolgd door de VS, Brazilië en India. (Opmerking: dit onderzoek werd gesponsord door ResMed, een fabrikant van CPAP-apparaten.)

AHI versus hypoxische belasting: In de Sleep Heart Health Study en MrOS hebben Azarbarzin et al. [10] stelden vast dat de op gebeurtenissen gebaseerde formulering van de hypoxische belasting bleek, onafhankelijk van de AHI, verband te houden met cardiovasculaire mortaliteit, terwijl de AHI niet consistent in verband werd gebracht met die uitkomst. In verschillende cohorten is de gebeurtenisgerelateerde hypoxische belasting consistenter in verband gebracht met cardiovasculaire uitkomsten dan de AHI; dit is niet hetzelfde als een aangetoonde incrementele voorspellende superioriteit, en algoritmen en drempelwaarden zijn niet gestandaardiseerd. In het RICCADSA-cohort [11], waarbij een hoge hypoxische belasting een voorspeller was voor MACCE (gecorrigeerde HR 1,87, 95%-BI 1,17–2,98), terwijl een AHI ≥ 30 niet significant was (P = 0,366). Deze bevindingen pleiten voor verder onderzoek naar fysiologische, op dosis gebaseerde maatstaven; hypoxische belasting is nog geen algemeen gestandaardiseerde drempelwaarde voor diagnose of behandeling.

Cardiovasculaire verbanden (observatief):

• Coronaire hartziekte/hartfalen: In de Sleep Heart Health Study (1.927 mannen en 2.495 vrouwen; mediane follow-upduur 8,7 jaar) hadden mannen in de leeftijd van 40–70 jaar met een AHI ≥30 een 68% hoger risico op het ontstaan van CHD dan mannen met een AHI <5 [12]. Bij mannen ging elke stijging van de AHI met 10 eenheden gepaard met het ontstaan van hartfalen (gecorrigeerde HR 1,13, 95% BI 1,02–1,26), en ging een AHI ≥30 gepaard met een 58% hoger risico op hartfalen. Bij vrouwen en bij mannen ouder dan 70 jaar waren de verbanden zwakker of afwezig.
• Beroerte: meta-analyse [13] OSA-beroerte OR 2,24 (1,57–3,19), sterker bij mannen (OR 2,87, 1,91–4,31).
• Hypertensie, resistente hypertensie, boezemfibrilleren, plotselinge hartdood, en cardiovasculaire sterfte: Elk van deze factoren is in meerdere cohorten in verband gebracht met OSA, hoewel de sterkte en consistentie van het bewijs per uitkomst verschillen en het grootst zijn voor hypertensie. Zelfs voor hypertensie is de causale graad ‘matig’ in plaats van ‘vastgesteld’: de dosis-respons in het cohort en de bloeddrukrespons op CPAP zijn consistent, maar het verband uit de Mendeliaanse randomisatie hield geen stand na volledige multivariabele correctie (§21).

Effectmodificatie: Het risico is over het algemeen groter bij ernstige dan bij milde OSA en bij een hoge hypoxische belasting, en het ontbreken van slaperigheid betekent niet noodzakelijkerwijs dat het risico laag is. In een post-hocanalyse van een ACS-cohort [14], werd OSA in verband gebracht met MACCE bij deelnemers zonder overmatige slaperigheid overdag (HR 1,42, 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,01–2,02), maar niet bij personen met EDS (HR 1,05, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,67–1,66). Deze bevinding in de subgroep leidt tot nieuwe hypothesen, maar vormt op zichzelf geen basis voor de keuze van een behandeling. De verbanden waren consistenter bij mannen van middelbare leeftijd dan bij vrouwen of volwassenen ouder dan 70 jaar.

6. Hoe OSA atherosclerose zou kunnen bevorderen

Biologisch aannemelijke, door de mens ondersteunde tussenliggende routes: intermitterende hypoxie → oxidatieve stress en activering van het sympathische zenuwstelsel; pieken in de nachtelijke bloeddruk; endotheeldisfunctie; systemische ontsteking (waaronder NLRP3-inflammasoom processen, grotendeels mechanistisch); insulineresistentie en dyslipidemie; activering van bloedplaatjes en hypercoagulabiliteit; verhoogde arteriële stijfheid; en verstoring van het circadiane ritme [15]. Grote schommelingen in de negatieve intrathoracale druk zorgen voor mechanische belasting van het hart en de grote bloedvaten.

Belangrijke kanttekening: Biologische aannemelijkheid en verbetering in het tussenstadium biomarkers dit betekent NIET dat er een aantoonbare vermindering van klinische ASCVD-voorvallen door de behandeling is vastgesteld (zie §7).

7. CPAP/APAP en cardiovasculaire risico’s — Grondig overzicht

De drie baanbrekende gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s):

Proefperiode	Bevolking	N	ernst van OSA	Uitgangswaarde hart- en vaatziekten	Gemiddelde CPAP naleving	Vervolg	Resultaat van het primaire CV-eindpunt
OPSLAAN [16]	Leeftijd 45–75 jaar, matige tot ernstige OSA + vastgestelde CAD/cerebrovasculaire aandoening	2,717	Matig tot ernstig	Ja (secundaire preventie)	3,3 uur per nacht	3,7 jaar	Geen significant verschil: HR 1,10 (95% BI 0,91–1,32)
RICCADSA [17]	CAD + OSA zonder slaperigheid (AHI ≥15, ESS <10)	244	Matig tot ernstig	Ja	~2,8–3 uur per nacht	~4,7 jaar	Geen significant verschil in de ITT-analyse
ISAACC [18]	Acuut coronair syndroom + OSA	~1,264	Matig tot ernstig	Ja	~2,8 uur per nacht	~3,4 jaar	Geen significant verschil

Antwoord op de centrale vraag: Volgens de ‘intention-to-treat’-benadering zijn deze onderzoeken er was geen afname vast te stellen in ernstige ongewenste cardiovasculaire gebeurtenissen met CPAP. Dit is de meest verdedigbare interpretatie van het beste gerandomiseerde bewijsmateriaal en is nauwkeuriger dan te beweren dat is aangetoond dat CPAP geen effect heeft bij een betere therapietrouw of bij verschillende fenotypes.

Analyses op basis van therapietrouw schetsen een optimistischer, maar minder overtuigend beeld:

• Sánchez-de-la-Torre e.a. [19] samengevoegde individuele deelnemersgegevens uit de SAVE-, RICCADSA- en ISAACC-studies (4.186 patiënten; gemiddelde leeftijd 61,2 jaar; gemiddelde AHI 31,2; 71% met hypertensie; gemiddelde therapietrouw 3,1 uur/dag). Het HR voor een eerste MACCE bedroeg in totaal 1,01 (0,87–1,17), maar tijdens de behandeling marginaal structuurmodel toonde een goede therapietrouw (≥ 4 uur per nacht) ging gepaard met een lagere MACCE (HR 0,69, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,52–0,92).
• RICCADSA tijdens de behandeling [17]: over een mediane periode van 57 maanden vertoonde het primaire eindpunt volgens de intention-to-treat-analyse geen verschil (18,1% vs. 22,1%; HR 0,80, 95% CI 0,46–1,41), terwijl uit de gecorrigeerde on-treatment-analyse bleek dat CPAP ≥ 4 uur/nacht versus < 4 uur of onbehandeld een HR van 0,29 had (0,10–0,86, P = 0,026).
• Subgroep van therapietrouwe patiënten, gematcht op neiging tot therapietrouw [16]: minder cerebrale voorvallen (HR 0,52; 0,30–0,90), niet gecorrigeerd voor meervoudige toetsing.

Een latere analyse van de subgroep met een gerevasculariseerd acuut coronair syndroom binnen de RICCADSA-studie (n = 353, waarvan 171 patiënten met OSA zonder slaperigheid willekeurig werden ingedeeld in de CPAP-groep of de groep zonder CPAP) werd afzonderlijk gerapporteerd [20].

Het interpretatieprobleem — de ‘healthy-adherer’-vertekening: Patiënten die zich aan een behandeling houden (waaronder placebo) hebben doorgaans betere resultaten om redenen die geen verband houden met de behandeling. Analyses tijdens de behandeling kunnen dit niet volledig uitsluiten. Daarom is het voordeel van ≥4 uur hypothesevormend, niet bevestigend.

Zouden klinische onderzoeken het voordeel wellicht onderschatten? Dat lijkt aannemelijk: de gemiddelde therapietrouw bedroeg slechts ~3 uur per nacht, patiënten met ernstige slaperigheid overdag of ernstige desaturatie werden vaak uitgesloten, en CPAP werd doorgaans slechts een deel van de nacht gebruikt; wanneer het apparaat vroegtijdig wordt verwijderd, blijft de REM-rijke slaap in de late nacht, waarin apneus zich vaak concentreren, onbehandeld. Er ontbreken grote onderzoeken naar cardiovasculaire uitkomsten waarbij een gemiddeld gebruik van ≥6 uur per nacht wordt bereikt.

Hebben deze onderzoeken het effect dat ze onderzochten, kunnen aantonen? Deze vraag staat los van de vraag of er al dan niet een effect bestaat. Het bloeddrukmechanisme biedt een bruikbare schatting: de meta-analyse op basis van individuele deelnemersgegevens in §8 schat het systolische effect van CPAP op ongeveer −2,6 mmHg bij patiënten met een ongereguleerde bloeddruk bij aanvang [21], en uit een samenvatting van gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat een daling van de systolische bloeddruk met 5 mmHg het aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen met ongeveer 10% vermindert, ongeacht de uitgangswaarde van de bloeddruk of eerdere cardiovasculaire aandoeningen [22]. Als men uitgaat van een grofweg log-lineair verband tussen bloeddruk en risico en van de overdraagbaarheid van farmacologische bloeddrukverlaging, zou een daling van 2,6 mmHg overeenkomen met een relatieve afname van het aantal voorvallen van ongeveer 5%; dit is een op een model gebaseerde schatting, geen resultaat uit een CPAP-onderzoek. SAVE, met 2.717 deelnemers en incidentiecijfers van ongeveer 17% over 3,7 jaar, was ontworpen om een aanzienlijk groter effect te detecteren; het gepoolde IPD-betrouwbaarheidsinterval (HR 1,01; 0,87–1,17) sluit eveneens een voordeel van meer dan ongeveer 13% uit, maar niet een klein voordeel. De neutrale resultaten zijn daarom verenigbaar met een reëel maar bescheiden voordeel dat deze onderzoeken niet konden aantonen, en deze overweging moet worden afgewogen naast — en niet in plaats van — de hierboven genoemde argumenten inzake therapietrouw en fenotype.

Nieuwere analyse op basis van risicogroepen: Een verkennende gepoolde analyse die in 2025 online en in 2026 in gedrukte vorm is gepubliceerd [23] classificeerden deelnemers als een hoger risico op basis van een OSA-gerelateerde hartslagrespons >9,4 slagen/min of een hypoxische belasting >87,1 %min/h. Het verband met CPAP verschilde per fenotype (interactie-HR 0,69; 95%-BI 0,50–0,95), met een mogelijk negatief signaal in de subgroep met een lager risico. Aangezien dit een post-hocanalyse van drie onderzoeken betrof en geen prospectief gevalideerde behandelingsstrategie, zou dit moeten leiden tot bevestigende onderzoeken in plaats van op zichzelf al tot een verandering in de praktijk.

8. Waar CPAP bij helpt – en waar het bewijs beperkt is

• AHI/hypoxische belasting: PAP zorgt doorgaans voor een sterke afname van het aantal geregistreerde ademhalingsafwijkingen tijdens de tijd dat het masker wordt gedragen, vaak tot binnen het behandelingsbereik. De mate van controle varieert, en de door het apparaat gerapporteerde AHI is niet gelijk aan de polysomnografische AHI of een volledige maatstaf voor de hypoxische belasting.
• Slaperigheid overdag en levenskwaliteit: consistent, robuust voordeel (SAVE en andere) [16].
• Bloeddruk: De gemiddelde effecten zijn bescheiden (vaak ~2–3 mmHg), waarbij bij resistente hypertensie grotere dalingen worden gemeld. Meta-analyses bij resistente hypertensie melden dalingen van de 24-uurs SBP van ongeveer 5–7 mmHg en dalingen van de DBP van ongeveer 3–6 mmHg [24,25]. Uit een meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens uit 2025 bleek dat het voordeel vooral werd waargenomen bij patiënten met een ongereguleerde systolische bloeddruk bij aanvang (SBP −2,6 mmHg ten opzichte van de controlegroep), terwijl er geen daling van de systolische bloeddruk werd waargenomen bij degenen bij wie de bloeddruk al onder controle was [21]. Toevoegen gewichtverlies In een kleine meta-analyse leidde de combinatie met CPAP tot een verdere daling van de SBP met 8,89 mmHg ten opzichte van alleen CPAP, maar de zekerheid varieerde van zeer laag tot matig en het verschil in DBP was niet significant [26].
• Terugkeer van atriumfibrilleren: observatiestudies, samengevat door Shukla et al. [27] (7 prospectieve cohorten, 1.087 patiënten) toonde aan dat CPAP gepaard ging met een ongeveer 42% lagere kans op recidief na ablatie of cardioversie (gepoolde RR 0,58, 95% BI 0,51–0,67). Daarentegen bleek uit een kleine gerandomiseerde studie na isolatie van de longaders dat AF-recidief (57%) in de CPAP- en de standaardzorggroep [28]. De bewering dat het risico op een recidief wordt verminderd, wordt derhalve niet door gerandomiseerd onderzoek gestaafd.
• Endotheelfunctie en sympathische activiteit: In enkele kleinschalige surrogaatstudies wordt melding gemaakt van een verbeterde endotheliale functie of verminderde sympathische activiteit bij gebruik van CPAP, maar de effecten zijn heterogeen en de klinische betekenis ervan is niet bewezen [15].
• Rijprestaties en ongevalsrisico, stemming en cognitieve functies: De rijprestaties in verband met slaperigheid zullen waarschijnlijk verbeteren. Een meta-analyse van negen observationele pre-poststudies toonde een aanzienlijk lager risico op ongevallen aan na het starten met CPAP (risicoverhouding 0,28, 95% BI 0,22–0,35), en de gesimuleerde rijprestaties verbeterden binnen 2–7 nachten na aanvang van de behandeling [29]; aangezien deze gegevens op observaties zijn gebaseerd en niet op gerandomiseerde studies, is de omvang waarschijnlijk overschat. Wat de gemoedstoestand betreft, bleek uit een meta-analyse van 19 gerandomiseerde studies dat CPAP leidde tot een verbetering van depressieve symptomen, maar dat er sprake was van aanzienlijke heterogeniteit (I² = 71%) [30]. Een 2024 systematische literatuurstudie Uit de analyse van de langetermijnresultaten bleek dat CPAP geen klinisch significant effect had op depressieve symptomen, angstsymptomen of cognitieve functies; voor alle conclusies werd de bewijskracht als laag beoordeeld [31].
• Hartfunctie: Bij HFrEF met gelijktijdig voorkomende OSA wijzen kleinschalige onderzoeken en samengevoegde gegevens erop dat CPAP de LVEF kan verbeteren; bij OSA zonder hartfalen was de samengevoegde schatting klein en niet statistisch significant. Zie §11.
• Sterfte door alle oorzaken: niet aangetoond door een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT).

Verwar dit niet met duidelijk bewijs op basis van symptomen en een bescheiden effect op de bloeddruk, terwijl het effect op het voorkomen van terugkeer van atriumfibrilleren of het voorkomen van een hartinfarct of beroerte niet is aangetoond.

9. CPAP versus APAP

CPAP met vaste instelling en APAP met automatische aanpassing leveren op korte termijn grotendeels vergelijkbare resultaten op wat betreft symptomen en levenskwaliteit [32]. In een Cochrane-overzicht zorgde APAP voor een toename van het gebruik met ongeveer 13 minuten per nacht, maar bleef de AHI ongeveer 0,48 gebeurtenissen per uur hoger; het bewijs voor verschillen in bloeddruk was beperkt en er werden geen cardiovasculaire uitkomsten vastgesteld. Deze kleine gemiddelde verschillen wijzen niet op klinische superioriteit van een van beide behandelingswijzen. De keuze wordt bepaald door de respons, het comfort, de behoefte aan dosisanpassing, comorbiditeit en de kosten.

10. Andere behandelingen voor OSA

• Gewichtsverlies: verlaagt de AHI aanzienlijk. In een kleinschalige meta-analyse leidde de combinatie van gewichtsverlies en CPAP tot een daling van de SBP met 8,89 mmHg meer dan bij alleen CPAP, maar de zekerheid was zeer laag tot matig en de DBP verschilde niet significant [26]. Het bewijs met betrekking tot cardiovasculaire uitkomsten dat specifiek betrekking heeft op deze combinatie is indirect.
• GLP-1/GIP-behandeling (tirzepatide) — SURMOUNT-OSA, Malhotra e.a. [33]: Twee gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) van 52 weken, volwassenen met matige tot ernstige OSA + obesitas (AHI bij aanvang 51,5 en 49,5; gemiddelde BMI ~39). De AHI daalde met 20,0 gebeurtenissen/uur (proef 1, zonder PAP) en 23,8 gebeurtenissen/uur (proef 2, met PAP) ten opzichte van placebo; tot ~50% voldeden aan het vooraf vastgestelde resolutiecriterium van de proeven — AHI <5, of AHI 5–14 met een score op de Epworth Sleepiness Scale van ≤10 — wat niet hetzelfde is als een blijvende genezing. Ook de hypoxische belasting, hsCRP, systolische bloeddruk en het lichaamsgewicht verbeterden. Er zijn verbeteringen waargenomen bij de AHI en bij tussentijdse uitkomsten — een gunstig effect op cardiovasculaire uitkomsten is nog niet aangetoond.
• Apparaten voor het naar voren brengen van de onderkaak: vermindert de AHI minder dan CPAP. In sommige meta-analyses zijn de gerapporteerde effecten op de bloeddruk grotendeels vergelijkbaar met die van CPAP, maar die vergelijking is gebaseerd op kleinschalige onderzoeken en mag niet worden beschouwd als een vaststaande gelijkwaardigheid. De AASM/AADSM-richtlijnen bevelen behandeling met een mondapparaat aan in plaats van geen behandeling voor volwassenen die om behandeling van primair snurken vragen, en voor volwassenen met OSA die CPAP niet verdragen of de voorkeur geven aan een alternatieve therapie [34]. Een redelijke optie bij milde tot matige ziekte of bij intolerantie voor CPAP.
• Stimulatie van de hypoglossale zenuw: verlaagt de AHI bij bepaalde patiënten. Uit de systematische review van de AASM, die ten grondslag ligt aan de richtlijn voor chirurgische doorverwijzing, bleek dat stimulatie van de bovenste luchtwegen leidde tot een klinisch significante verbetering van de AHI, de zuurstofvoorziening en de slaperigheid [35]. In de bijbehorende richtlijn wordt aanbevolen om een doorverwijzing voor een chirurgische ingreep te overwegen bij volwassenen met een BMI <40 die PAP niet verdragen of weigeren; deze aanbeveling heeft betrekking op slaapchirurgie in het algemeen en vormt geen criterium voor geschiktheid voor hypoglossale stimulatie [36]. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) met harde cardiovasculaire uitkomsten.
• Positietherapie: Uit een Cochrane-overzicht van 8 onderzoeken (323 deelnemers) bleek dat houdingstherapie minder effectief was dan CPAP voor het verminderen van het aantal AHI’s (CPAP was 6,4 gebeurtenissen per uur beter, 95% betrouwbaarheidsinterval 3,00–9,79; bewijs van lage zekerheid), zonder verschil in Epworth-scores; de auteurs beoordeelden de bewijsbasis als beperkt en kortetermijn [37].
• Myofunctionele therapie: uit een meta-analyse van 9 onderzoeken bij volwassenen (120 patiënten) bleek dat de AHI daalde van 24,5 ± 14,3 naar 12,3 ± 11,8 gebeurtenissen/uur (MD −14,26), wat neerkomt op een afname van ongeveer 50%, met een verbetering van de laagste zuurstofsaturatie, het snurken en de slaperigheid; de onderzoeken waren kleinschalig en heterogeen [38].
• Chirurgie aan de neus en de bovenste luchtwegen: Uit de systematische review van de AASM bleek dat de AHI en de door patiënten gerapporteerde uitkomsten verbeterden na operaties aan de bovenste luchtwegen en bariatrische ingrepen, maar het bewijs was grotendeels afkomstig uit voor-en-na-vergelijkingen in plaats van uit gerandomiseerde studies [35].
• In geen enkel specifiek gerandomiseerd onderzoek naar de uitkomsten van OSA is aangetoond dat er minder ernstige cardiovasculaire voorvallen optreden. Gewichtsverlies en tirzepatide kunnen bij andere populaties cardiovasculaire voordelen opleveren, maar dat er bij OSA sprake is van een afname van het aantal voorvallen, is nog niet bewezen.
• Alcohol preventie en medicatiebeoordeling: Uit een meta-analyse van 14 gerandomiseerde toedieningsstudies (n = 422) bleek dat alcohol de AHI verhoogde (WMD +2,33 gebeurtenissen/uur, 95% CI 1,41–3,25) verhoogt en de gemiddelde SpO₂ verlaagt (WMD −0,60%, 95% CI −0,72 tot −0,49) [39]. Sedativa zijn niet onderling uitwisselbaar: uit een meta-analyse van 27 onderzoeken bleek dat hypnotica als klasse de arousaldrempel licht verhoogden, maar de ernst van OSA in het algemeen niet veranderden (−1,4 gebeurtenissen/uur, 95% BI −3,5 tot 0,7), waarbij de effecten per middel verschilden [40]. Het vermijden van alcohol is een verstandige aanvullende maatregel. Slaapmiddelen moeten per middel afzonderlijk worden beoordeeld: het feit dat ze gemiddeld binnen hun klasse geen invloed hebben op de AHI, betekent nog niet dat ze veilig zijn voor ouderen of voor patiënten die vatbaar zijn voor hypoventilatie, ademhalingsdepressie, valpartijen of geneesmiddelinteracties.

In het algemeen: maak onderscheid tussen een verbetering van de AHI en de symptomen enerzijds en een niet-aangetoonde vermindering van het aantal cardiovasculaire voorvallen anderzijds.

11. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen bij hartfalen: hartfunctie en beademingstherapie

De paragrafen 7 en 8 hebben betrekking op hart- en vaatziekten evenementen bij populaties die zijn geselecteerd op coronaire of cerebrovasculaire aandoeningen. Hartfalen vormt een apart geval, en dat onderscheid is van belang: daar gaat het niet alleen om de vraag of voorvallen worden voorkomen, maar ook of de hartfunctie zelf verbetert, en het antwoord verschilt naargelang het type slaapgerelateerde ademhalingsstoornis en het gebruikte apparaat.

CPAP en hartfunctie bij OSA met hartfalen. Positieve luchtwegdruk verhoogt de intrathoracale druk en verlaagt de transmurale druk in het linkerventrikel, waardoor de afterload van het linkerventrikel afneemt. Aangezien een falend linkerventrikel gevoelig kan zijn voor de afterload, kan dit bij bepaalde patiënten met verhoogde vullingsdrukken de hartproductie verbeteren; PAP vermindert echter ook de veneuze terugstroom, zodat het netto hemodynamische effect afhangt van de preload, de functie van het rechterventrikel en de volumestatus [15]. In een gerandomiseerde studie onder 24 patiënten met hartfalen en OSA leidde een maand lang gebruik van CPAP (gemiddeld 6,2 uur per nacht) tot een stijging van de LVEF van 25,0% naar 33,8% (P < 0,001) en tot een afname van de overdag hartslag en systolische bloeddruk, zonder wijzigingen in de controlegroepen [41]. Uit een meta-analyse van 10 gerandomiseerde studies bleek een totale verbetering van de LVEF met 3,59 procentpunten (95% CI 1,74–5,44), die vooral werd waargenomen bij patiënten met hartfalen (WMD 5,18, 95% BI 3,27–7,08) en niet significant bij OSA zonder hartfalen (WMD 1,11, 95% BI −1,13 tot 3,35) [42].

In de kleinschalige Kaneko-studie bedroeg het gemiddelde gebruik 6,2 uur per nacht — ongeveer het dubbele van het gemiddelde gebruik in de studies naar cardiovasculaire uitkomsten — en verbeterde de LVEF. Over alle samengevoegde onderzoeken heen vertoonde de subgroep met hartfalen een significante toename van de LVEF, terwijl de schatting voor OSA zonder hartfalen klein was en niet statistisch significant. Geen van beide bevindingen wijst op een vermindering van het aantal voorvallen.

Centraal slaapapneu en de Cheyne-Stokes-ademhaling. Centrale slaapapneu bij hartfalen is een afzonderlijke aandoening waarvoor aparte behandelingsrichtlijnen gelden. In het CANPAP-onderzoek werden 258 patiënten met hartfalen (gemiddelde LVEF 24,5%) en centrale slaapapneu willekeurig ingedeeld in een groep die CPAP kreeg of geen CPAP. CPAP onderdrukte centrale episodes, verbeterde de nachtelijke zuurstofvoorziening, de LVEF en de 6-minutenloopafstand, maar leidde niet tot een verbetering van de overleving zonder transplantatie gedurende een gemiddelde follow-up van twee jaar [43].

Adaptieve servoventilatie — een gedocumenteerd signaal van schade. In de SERVE-HF-studie werden 1.325 patiënten met een LVEF ≤45% en overwegend centrale slaapapneu willekeurig ingedeeld in een groep die een op richtlijnen gebaseerde behandeling kreeg, al dan niet in combinatie met op minuutventilatie gebaseerde adaptieve servoventilatie (ASV). ASV hield de centrale apneu’s onder controle, maar leidde niet tot een verbetering van de primaire samengesteld eindpunt, en zowel de sterfte door alle oorzaken (HR 1,28, P = 0,01) als de cardiovasculaire sterfte (HR 1,34, P = 0,006) waren significant toegenomen [44]. In navolging van SERVE-HF heeft de AASM in haar update van 2016 een aanbeveling op ‘Standard’-niveau gedaan tegen ASV bij CHF-geassocieerde centrale slaapapneu bij patiënten met een LVEF ≤45% en matige of ernstige CSA, terwijl de aanbeveling op ‘Option’-niveau gehandhaafd bleef wanneer de LVEF hoger is dan 45% of de CSA mild is [45]; In de ESC-richtlijnen voor hartfalen werd een soortgelijk advies gegeven [46]. De huidige richtlijnen zijn genuanceerder: de AASM-richtlijn uit 2025 voor CSA stelt onder bepaalde voorwaarden ASV voor bij CSA als gevolg van hartfalen en beveelt aan gezamenlijke besluitvorming, gebruik van een ervaringscentrum en nauwlettende monitoring bij HFrEF [47]. In de ADVENT-HF-studie werden 731 patiënten met HFrEF en OSA of CSA willekeurig ingedeeld in de groep met piekstroom-getriggerde ASV of de groep met standaardzorg; ASV hield de AHI onder controle, maar had geen invloed op de primaire samengestelde uitkomstmaat (HR 0,95, 95% CI 0,77–1,18) of de mortaliteit (HR 0,89, 0,66–1,21); er traden geen veiligheidssignalen op en de slaapkwaliteit verbeterde na één maand [48]. De werving en follow-up werden voortijdig beëindigd als gevolg van COVID-gerelateerde beperkingen en een terugroepactie van het apparaat.

Waarom dit thuishoort in een overzicht van slaap en ASCVD. Uit de SERVE-HF-studie blijkt dat een aanzienlijke correctie van de CSA door één ASV-apparaat geen garantie bood voor klinisch voordeel en gepaard ging met nadelige effecten bij een welomschreven populatie met HFrEF. Dit resultaat pleit voor voorzichtigheid met betrekking tot surrogatenormen; het mag niet zomaar worden toegepast op elke slaaptherapie, louter omdat het de AHI beïnvloedt.

12. Slaapstoornissen bij ouderen

CBT-I is de eerstelijnsbehandeling. Een meta-analyse bij ouderen [49] (14 onderzoeken) toonden verbeteringen aan in de slaapefficiëntie (+8,4 procentpunten, 95%-betrouwbaarheidsinterval 5,96–10,76), de inslaapduur (−9,3 min, −13,62 tot −4,96), en WASO (−23,4 min, −32,41 tot −14,47). De voordelen kunnen na de behandeling aanhouden. Onderdelen zijn onder meer stimuluscontrole, slaapbeperking/slaapcompressie, cognitieve herstructurering, ontspanning en slaaphygiëne. Digitale CBT-I verbetert de zelfgerapporteerde slaap in vergelijking met inactieve controlegroepen; in een overzicht uit 2025 maakten echter slechts drie onderzoeken gebruik van actieve vergelijkingen met therapie door een therapeut, en die directe verschillen waren niet statistisch significant, zodat er geen bewijs is voor inferioriteit ten opzichte van door een therapeut geleide CBT-I [50]. In een bredere meta-analyse onder volwassenen met comorbide slapeloosheid trad remissie op bij ongeveer 36% in de CBT-I-groep, tegenover 17% in de controlegroep [51]; in een eerder vergelijkend overzicht werd melding gemaakt van een verbetering van de slaapefficiëntie van ongeveer 8–16% [52].

CBT-I versus farmacotherapie: CBT-I heeft een vergelijkbare effectiviteit op korte termijn, biedt een langduriger effect en voorkomt bijwerkingen van medicatie; bij ouderen verdient deze behandeling de voorkeur [52,53].

13. Slaapmiddelen en supplementen bij ouderen

AGS 2023 Beers-criteria [54] — vermijden bij volwassenen van 65 jaar en ouder: benzodiazepinen (valpartijen, botbreuken, cognitieve stoornissen, verkeersongevallen; sterke aanbeveling, matige kwaliteit), Z-geneesmiddelen (zolpidem/zaleplon/eszopiclone — vergelijkbare nadelen, minimaal voordeel voor de slaap) en antihistaminica van de eerste generatie, waaronder difenhydramine (sterk anticholinergisch; verwardheid, droge mond, urineretentie, valpartijen; tolerantie voor het slaapverwekkende effect).

• Melatonine: bescheiden werkzaamheid — meta-analyse (Ferracioli-Oda et al. [55]; 19 onderzoeken, 1.683 proefpersonen): slaapintredelatentie −7,06 min (95% BI 4,37–9,75), totale slaaptijd +8,25 min (1,74–14,75), verbeterde slaapkwaliteit (SMD 0,22). De effecten zijn bescheiden en nemen niet af bij langdurig gebruik; er is bewijs voor een bescheiden effect bij primaire slapeloosheid, waarbij de meest consistente rol als chronobioticum wordt waargenomen bij een vertraagde slaap-waakfasestoornis en een niet-24-uurs slaap-waakritmestoornis (Auld et al. [56]). Er zijn slechts beperkte leeftijdsspecifieke gegevens op het niveau van ≥65 minuten beschikbaar; de effecten worden steevast beschreven als minder sterk dan die van voorgeschreven slaapmiddelen. Over het algemeen veilig, maar de kwaliteitscontrole van vrij verkrijgbare producten varieert.
• Ramelteon (melatonine-agonist): een bescheiden gunstig effect op het inslapen; de AASM-richtlijn geeft een zwakke aanbeveling voor ramelteon bij inslaapinsomnie, met een gemiddelde verkorting van de slaaplatentie van ongeveer 9 minuten ten opzichte van placebo (95% BI 6–12 minuten) en geen meetbare verbetering in de subjectieve slaapkwaliteit [53]. Gunstig veiligheidsprofiel.
• Een lage dosis doxepine (3–6 mg): verbetert het slaapbehoud en de WASO, met een zwakke aanbeveling van de AASM voor slapeloosheid door verstoord slaapbehoud [53], en een relatief gunstig veiligheidsprofiel bij lage dosering; een van de voorkeursopties bij ouderen.
• Dubbele orexine-receptorantagonisten (suvorexant, lemborexant, daridorexant): een netwerkmeta-analyse [57] (8 onderzoeken, 5.198 volwassenen; gemiddelde leeftijd 56) toonden een afname van de subjectieve inslaapduur en een toename van de totale slaaptijd aan ten opzichte van placebo (bijvoorbeeld sTSO SMD −0,43 bij 10 mg lemborexant en sTST SMD −0,48 bij 50 mg daridorexant); bij sommige doseringsschema’s, maar niet bij alle groepen met een hogere dosis, trad de volgende dag meer slaperigheid op dan bij placebo. Volgens de scoringsconventie van de auteurs duiden negatieve sTST-waarden op een langere slaaptijd. Alle opgenomen onderzoeken werden door de industrie gesponsord, en het vertrouwen in de netwerkschattingen werd over het algemeen als laag of zeer laag beoordeeld. De opgenomen onderzoeken lieten geen duidelijke signalen zien van tolerantie, ontwenning of rebound, maar dat betekent niet dat er geen risico is. Slaperigheid, duizeligheid/valpartijen, complex slaapgedrag, geneesmiddelinteracties en beperkte gegevens over de lange termijn of cardiovasculaire effecten bij hoogbejaarden rechtvaardigen nog steeds een geïndividualiseerde voorschrijfpraktijk.
• Trazodon: op grote schaal off-label gebruikt; uit een meta-analyse uit 2018 van zeven onderzoeken (429 deelnemers) bleek geen significante verbetering in slaapefficiëntie, inslaaptijd, totale slaaptijd of WASO, maar wel een betere subjectieve slaapkwaliteit en minder keren wakker worden [58]. Het bewijs betrof de korte termijn en biedt geen onderbouwing voor de werkzaamheid of veiligheid op lange termijn bij chronische slapeloosheid. De AASM-richtlijn adviseert artsen bovendien om trazodon niet te gebruiken bij chronische slapeloosheid waarbij men moeite heeft om in slaap te vallen of de slaap niet kan vasthouden, hoewel dit een zwakke aanbeveling is [53].
• Antihistaminica/difenhydramine: vermijd (zie hierboven).
• Cannabis en cannabinoïden: niet bewezen als behandeling voor primaire slapeloosheid of voor OSA. Uit een meta-analyse van 39 gerandomiseerde studies (5.100 patiënten), voornamelijk onder patiënten met chronische pijn, bleek dat er slechts een gering positief effect op de slaap was, terwijl er sprake was van toegenomen duizeligheid en andere bijwerkingen [59]; in het standpunt van de AASM wordt het gebruik van medicinale cannabis en synthetische extracten bij OSA uitdrukkelijk afgeraden [60]. Let op het verschil in reikwijdte: de verklaring van de AASM heeft betrekking op OSA, niet op slapeloosheid.
• Magnesium, glycine, valeriaan, andere supplementen: onvoldoende hoogwaardig bewijs; aanbevelingen mogen niet uitsluitend op basis van mechanistische overwegingen worden gedaan. De AASM-richtlijn bevat expliciete aanbevelingen tegen melatonine, tryptofaan en valeriaan bij chronische slapeloosheid, omdat er onvoldoende bewijs is voor de werkzaamheid [53] — een strikter standpunt dan de bescheiden meta-analytische aanwijzing voor melatonine hierboven, en het verschil is eerder het gevolg van uiteenlopende drempelwaarden dan van uiteenlopende gegevens.

14. Beweging en slaap

Meta-analyses tonen aan dat lichaamsbeweging de slaap verbetert. Bij volwassenen in het algemeen (Xie et al. [61]; 22 RCT’s), verbeterde de PSQI (MD −2,19, 95%-BI −2,96 tot −1,41), evenals de ernst van de slapeloosheid (ISI −1,52) en de slaperigheid overdag (ESS −2,55). Bij ouderen laten gepoolde analyses een betere subjectieve slaapkwaliteit (PSQI WMD ~−2,2), slaapefficiëntie (+~3,7 procentpunten), WASO (~−12 min) en totale slaaptijd (+~9 min) zien, terwijl de inslaaplatentie niet significant veranderde; veel interventies bestonden uit mind–body-oefeningen zoals yoga, tai chi of baduanjin [62]. In een netwerkmeta-analyse uit 2025 werden de minimaal klinisch relevante wekelijkse doses gemodelleerd op ongeveer 380 MET·min voor aërobe oefening en 260 MET·min voor weerstandstraining [63]. Dit zijn schattingen op basis van modellen, geen algemeen geldende drempelwaarden voor het voorschrijven van medicijnen.

Avondoefening: Stutz e.a. [64] (23 onderzoeken) toonden aan dat sporten in de avond over het algemeen geen negatieve invloed had op de slaap en de slaap met langzame golven mogelijk licht kon verhogen (+1,3 procentpunt). Intensief sporten dat binnen een uur voor het slapengaan werd beëindigd, vormde de belangrijkste uitzondering en kon het inslapen, de slaapduur of de slaapefficiëntie nadelig beïnvloeden. Een hogere lichaamstemperatuur bij het slapengaan ging gepaard met een lagere slaapefficiëntie en meer WASO.

15. Optimalisatie van licht en het circadiane ritme

Licht op het juiste moment kan de circadiane fase verschuiven: ochtendlicht versnelt de biologische klok doorgaans, terwijl avondlicht deze vertraagt; de effecten op de slaapconsolidatie hangen af van de aandoening, het tijdstip, de intensiteit en de duur. Een vast tijdstip om wakker te worden is een van de meest wetenschappelijk onderbouwde pijlers van circadiane stabiliteit. Het beperken van avondlicht en het verminderen van de blootstelling aan blauwlicht en schermen in de avond verminderen de onderdrukking van melatonine, hoewel de klinische omvang van schermgerelateerde effecten in de praktijk bescheiden is en vaak wordt overschat in verhouding tot het tijdstip en de regelmaat. Het tijdstip van maaltijden en lichaamsbeweging zijn secundaire circadiane zeitgebers. Maak onderscheid tussen interventies die daadwerkelijk door bewijs worden ondersteund en algemeen advies over “slaaphygiëne”, dat op zichzelf slechts een beperkte werkzaamheid heeft. De circadiane richtlijn van de AASM onderschrijft lichttherapie, al dan niet in combinatie met gedragsinterventies, voor geavanceerde slaap-waakfasestoornissen bij volwassenen en voor een onregelmatig slaap-waakritme bij oudere patiënten met dementie, terwijl wordt opgemerkt dat het bewijs onvoldoende was om verschillende andere toepassingen van getimed licht aan te bevelen of af te raden [65]. Deze aanbeveling heeft daarom specifiek betrekking op bepaalde circadiane stoornissen en mag niet worden veralgemeend tot de bewering dat ochtendlicht een bewezen cardiovasculaire interventie is.

16. Temperatuur en slaapomgeving

Een aangenaam koele slaapkamer kan de nachtelijke daling van de lichaamstemperatuur ondersteunen, maar er is geen enkele kamertemperatuur die voor iedereen optimaal is. Uit een meta-analyse is gebleken dat een warm bad of een warme douche 1–2 uur voor het slapengaan de inslaaptijd enigszins kan verkorten en de subjectieve slaapkwaliteit kan verbeteren [66]. Er wordt vaak beweerd dat geluidsdemping, verduistering, oogmaskers en oordopjes de slaap verbeteren, maar in dit overzicht is geen systematische review gevonden die deze beweringen voldoende onderbouwt om ze als algemene aanbevelingen voor ouderen thuis te kunnen aanbevelen; ook de effecten van beddengoed zijn nog niet goed onderzocht. Een hogere lichaamstemperatuur bij het slapengaan wordt in verband gebracht met een lagere slaapefficiëntie en meer WASO [64].

17. Alcohol, cafeïne en voedsel

• Alcohol: uit een meta-analyse van 27 onderzoeken onder gezonde volwassenen bleek dat er sprake was van een dosisafhankelijke verstoring van de REM-slaap — een vertraagde REM-aanvang en een kortere REM-duur — die al bij lage doses (≤0,50 g/kg, ongeveer twee standaardglazen) optrad en met toenemende dosis verergerde; een verkorting van de inslaapduur trad pas op bij hoge doses (≥0,85 g/kg, ongeveer vijf drankjes), en de effecten op de totale slaaptijd, slaapefficiëntie en WASO waren te onzeker om in te schatten [67]. In een afzonderlijke meta-analyse van onderzoeken naar alcoholtoediening nam de AHI toe (WMD +2,33 voorvallen/uur, 95% BI 1,41–3,25) en daalde de gemiddelde SpO₂ [39]; alcohol kan daarom bij gevoelige personen OSA verergeren en de slaapkwaliteit in de late nacht verslechteren. Per saldo negatief voor de slaaparchitectuur.
• Cafeïne: Een gerandomiseerde cross-overstudie met gedeeltelijke PSG [68] constateerden geen significant effect van 100 mg bij inname 4 uur voor het slapengaan, maar 400 mg verstoorde de slaap zelfs 12 uur voor het slapengaan, met sterkere effecten naarmate het bedtijd naderde. Drake et al. [69] stelden vast dat een dosis van 400 mg, ingenomen 6 uur voor het slapengaan, de objectieve slaaptijd met meer dan een uur verkortte. In een systematische review werd geschat dat een standaardkopje koffie van ~107 mg ongeveer 8,8 uur voor het slapengaan zou moeten worden gedronken om te voorkomen dat de totale slaaptijd afneemt [70]. Dit is een schatting van het aantal mensen, geen garantie: dosering, regelmatig gebruik, genetica, zwangerschap, medicatie en leverfunctie beïnvloeden de afbraak van cafeïne. Een praktische vuistregel is om ten minste 8–10 uur voor het slapengaan te stoppen met het innemen van matige tot hoge doses en dit vervolgens per persoon aan te passen.
• Eten: Het bewijs dat een verband legt tussen de samenstelling van specifieke macronutriënten of het tijdstip van maaltijden en de slaapkwaliteit is beperkt en tegenstrijdig, en niet sterk genoeg om dwingende regels te onderbouwen. Praktische richtlijnen blijven beperkt tot individuele tolerantie — bijvoorbeeld het vermijden van maaltijden die steevast reflux of ongemak veroorzaken vlak voor het slapengaan.

18. Een dutje doen

Uit een meta-analyse van 11 gecontroleerde onderzoeken (381 deelnemers) bleek dat een middagdutje de cognitieve prestaties in het algemeen verbeterde (effectgrootte 0,18, 95% BI 0,09–0,27), waarbij het grootste effect werd waargenomen op de alertheid (0,29, 0,10–0,48) en betere resultaten werden behaald bij dutjes die eerder in de middag werden gedaan [71]. Epidemiologisch gezien is het regelmatig doen van een dutje overdag in verband gebracht met een hoger risico op coronaire hartziekten, zo blijkt uit een dosis-respons-meta-analyse van acht cohorten (167.025 volwassenen; RR 1,30, 95% BI 1,06–1,60; ongeveer 51% hoger risico per extra 15 minuten) [72]. Omdat omgekeerd causaliteit en aangezien resterende verstorende factoren een groot punt van zorg vormen, moet het regelmatig doen van een dutje in de eerste plaats worden beschouwd als een risicofactor en niet als een bewezen oorzaak van coronaire hartziekte. Als een dutje nodig is, is het verstandig om dit vroeg in de middag te doen; uit deze onderzoeken blijkt niet wat de algemeen optimale duur is.

19. Slaapmonitors

In een validatiestudie van één nacht onder 35 gezonde volwassenen in de leeftijd van 20–50 jaar [73], de Oura Ring Gen3, de Fitbit Sense 2 en de Apple Watch Series 8 behaalden ≥95%-gevoeligheid voor het detecteren van slaap, maar de vierfasige classificatie kwam slechts in beperkte mate overeen met de PSG (Cohen’s kappa ~0,55–0,65), en de gevoeligheid voor het ontwaken bedroeg ~52–69%. Door de kleine, gezonde steekproef is de generaliseerbaarheid beperkt tot ouderen en mensen met slaapstoornissen; in het onderzoek werd ook vermeld dat de auteurs banden hadden met Oura.

Wat consumenten hieruit moeten concluderen: trends in de totale slaaptijd, het slaapschema en de regelmaat kunnen nuttig zijn, maar De absolute percentages van de slaapfasen (diepe slaap/REM) mogen niet te veel worden geïnterpreteerd en mogen nooit worden gebruikt om zelf een diagnose te stellen. Oxymeters voor consumenten kunnen weliswaar zorgwekkende patronen signaleren, maar stellen geen diagnose van OSA. Klinisch voorgeschreven slaapapneutests voor thuisgebruik kunnen OSA diagnosticeren bij volwassenen zonder complicaties met een hoge pre-test-waarschijnlijkheid; na een negatieve, onduidelijke of technisch gebrekkige thuistest moet een polysomnografie worden uitgevoerd [74].

20. Het verband met ASCVD — Welke verbanden zijn aangetoond?

Voorgesteld causaal verband: slechte/gefragmenteerde slaap of OSA → activering van het sympathische zenuwstelsel / intermitterende hypoxie / verstoring van het circadiane ritme → hypertensie, metabole stoornissen, ontsteking, endotheeldisfunctie → versnelde aderverkalking en evenementen.

• Goed onderbouwd bij mensen: OSA veroorzaakt acute nachtelijke activering van het sympathische zenuwstelsel en bloeddrukpieken; intermitterende hypoxie bevordert oxidatieve stress; OSA en kort slapen gaan gepaard met een hoger risico op hypertensie; en CPAP verlaagt de bloeddruk in beperkte mate. Er is meer bewijs voor deze tussenliggende mechanismen dan voor de preventie van klinische voorvallen.
• Conclusie: dat de behandeling van slaapstoornissen/OSA ervoor zorgt dat deze tussenproducten leiden tot minder hartinfarcten en beroertes — deze laatste pijl is niet bevestigd door gerandomiseerde gecontroleerde studies.
• In één context actief tegengesproken: In de SERVE-HF-studie ging een aanzienlijke vermindering van centrale slaapapneu door een ASV-apparaat met ventilatie-triggering per minuut gepaard met een verhoogde mortaliteit [44], waaruit blijkt dat het corrigeren van een maatstaf voor ademhalingsgebeurtenissen geen garantie biedt voor voordelen en in een bepaalde populatie zelfs schade kan veroorzaken.

Omvang versus bekende risicofactoren: Het causale, door gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) onderbouwde cardiovasculaire voordeel van de behandeling van slaapstoornissen is zwakker en onzekerder dan voor het verlagen van ApoB/LDL, het onder controle houden van de bloeddruk, roken stoppen met roken, en het gebruik van wetenschappelijk onderbouwde diabetes en behandelingen voor cardiovasculaire risico’s. Slaap moet worden gezien als een belangrijke factor die bijdraagt aan de algehele cardiovasculaire en metabolische gezondheid en een groot risico markering, niet als een bewezen op zichzelf staande behandeling voor ASCVD die vergelijkbaar is met statines of bloeddrukverlagende middelen.

21. Causaliteit — Gradatie in betrouwbaarheid

Relatie	Kausaal vertrouwen	Motivering
Korte slaap → ASCVD	Gematigd	Consistente dosis-respons-cohorten en aannemelijke mechanismen, maar resterende verstorende factoren/omgekeerde causaliteit en geen gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) naar de uitkomst
Slapeloosheid → ASCVD	Laag–Matig	Consistente verbanden binnen het cohort (MI RR ~1,69 [75]; RR voor hart- en vaatziekten ~1,45 [76]); verstorende factoren door depressie en het ontbreken van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) naar de uitkomst van de behandeling
Slaapfragmentatie/onregelmatigheid → ASCVD	Laag–Matig	Onafhankelijke cohort-/accelerometriesignalen, waaronder de SRI van de UK Biobank [6], zonder bevestiging door middel van een ingreep
OSA → hypertensie	Gematigd	Dosis-responsrelatie binnen het cohort en bloeddrukverlaging bij gebruik van CPAP, maar het verband tussen MR en hypertensie bleef niet bestaan in het volledig gecorrigeerde model [77]
OSA → hartfalen	Gematigd	Het MR-signaal voor hartfalen bleef bestaan na correctie voor meerdere variabelen; dit wordt ondersteund door consistent observationeel bewijs [77]
OSA → boezemfibrilleren, CHD of beroerte	Laag–Matig	De verbanden met MR waren na multivariabele correctie minder sterk; verstorende factoren zoals obesitas en neutrale ITT-CPAP-onderzoeken beperken de conclusies [77]
Behandeling van OSA → minder cardiovasculaire voorvallen	Laag	Uit de ITT-onderzoeken bleek geen voordeel [16–18]; de naleving en de post-hocsignalen uit subgroepen blijven gevoelig voor vertekening

Mendeliana randomisatie [77] vonden aanwijzingen voor een verband tussen genetisch voorspelde OSA en hartfalen (OR 1,26, 95% CI 1,08–1,47), hypertensie (OR 1,24, 1,11–1,39) en atriumfibrilleren (OR 1,21, 1,12–1,31). In multivariabele analyses, gecorrigeerd voor BMI, roken, alcoholgebruik en opleidingsniveau, bleef het verband met hartfalen in afgezwakte vorm bestaan (OR 1,13), terwijl het bewijs voor hypertensie en atriumfibrilleren verzwakte. MR blijft afhankelijk van de validiteit van het instrument en kan niet alle pleiotropie uitsluiten. Wat betreft lange slaapduur en ASCVD is de causaliteit laag en onzeker; omgekeerde causaliteit en verstorende factoren verklaren waarschijnlijk een aanzienlijk deel van het verband.

22. Praktisch protocol voor optimale slaap (gezonde volwassenen van ongeveer 60–75 jaar)

Niveau 1 — Sterk bewijs:

• Ga regelmatig sporten (aërobe training + weerstandstraining) [61,63]; vermijd intensieve lichaamsbeweging minder dan 1 uur voor het slapengaan [64].
• Als er sprake is van slapeloosheid, gebruik dan CBT-I vóór de gebruikelijke hypnosetherapie [49,52,53]; overweeg medicatie na een onvoldoende respons en een individuele afweging van de risico’s en voordelen.
• Screening op OSA bij aanwezigheid van symptomen of risicofactoren, en behandel wanneer dit klinisch geïndiceerd is. Kies de behandeling op basis van de ernst, de symptomen, comorbiditeit, de anatomie van de bovenste luchtwegen en de voorkeur van de patiënt, in plaats van bij elke diagnose standaard voor PAP te kiezen; wanneer PAP wordt voorgeschreven, streef dan naar een zo lang mogelijk gebruik gedurende de gehele nacht.

Niveau 2 — Matig bewijs:

• Zorg ervoor dat je een een regelmatig slaap-waakritme, met name een vast tijdstip waarop men opstaat. Regelmaat is op zichzelf een voorspellende factor voor sterfte [6] en nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten [8] in cohorten, maar het cardiovasculaire voordeel van een verandering in de regelmaat is nog niet onderzocht.
• Zorg ervoor dat u voldoende slaapt om overdag goed te kunnen functioneren; 7–8 uur daadwerkelijke slaap is een redelijk streefcijfer voor volwassenen ouder dan 65 jaar, waarbij individuele verschillen van toepassing zijn [78]. Zorg ervoor dat er voldoende gelegenheid is om te slapen, in plaats van het kind te dwingen lang in bed te blijven liggen.
• Stel de temperatuur in de slaapkamer in op basis van uw eigen comfort, in plaats van op een algemene drempelwaarde.
• Als algemene regel geldt dat je ≥8–10 uur voor het slapengaan moet stoppen met het innemen van matige tot hoge doses cafeïne; pas dit vervolgens aan de individuele situatie aan [68–70].
• Beperk of vermijd alcohol vlak voor het slapengaan, vooral als dit snurken, OSA, reflux, het vaak wakker worden of het functioneren de volgende dag verergert [39,67].
• Gewichtsverlies bij overgewicht (verbetert OSA en cardiometabool risico) [26]; overweeg een op bewijs gebaseerde behandeling van obesitas, waarbij moet worden opgemerkt dat er voor tirzepatide direct gerandomiseerd bewijs bestaat bij volwassenen met obesitas en matige tot ernstige OSA [33].

Situatiespecifiek bewijs:

• Ochtendlicht buiten is een redelijke circadiane prikkel; formele lichttherapie moet worden afgestemd op het specifieke circadiane probleem, en de bijbehorende richtlijn richt zich op vastgestelde circadiane stoornissen in plaats van op slaap- of cardiovasculaire voordelen bij gezonde volwassenen in het algemeen [65].

Niveau 3 — Aannemelijk maar beperkt:

• Een warm bad of een warme douche 1–2 uur voor het slapengaan [66]; indien nodig een kort dutje in de vroege namiddag [71]. Avondlicht en het beperken van schermtijd worden hier buiten beschouwing gelaten omdat er onvoldoende direct bewijs is bij gezonde ouderen; zie §15 voor de situaties waarin getimed licht daadwerkelijk wordt aanbevolen.

Wanneer CBT-I niet voldoende is: ramelteon, een lage dosis doxepine of een DORA kunnen worden overwogen op basis van voorwaardelijke richtlijnaanbevelingen en gerandomiseerde onderzoeksresultaten [53,57]. Het gemiddelde effect van melatonine op slapeloosheid is gering en de AASM raadt routinematig gebruik ervan bij chronische slapeloosheid af; de duidelijkste rol van melatonine ligt bij bepaalde circadiane stoornissen [53,55,56].

Niveau 4 — Onvoldoende/populair maar nog niet ingeburgerd:

• Magnesium, glycine, valeriaan en CBD/cannabis bij primaire slapeloosheid of obstructieve slaapapneu; het te veel betekenis geven aan gegevens over slaapfasen van draagbare apparaten; de verwachting dat CPAP zal voorkomen dat hartaanvallen bij asymptomatische OSA met een laag risico.

Wanneer moet er worden getest: Een klinisch voorgeschreven slaapapneu-onderzoek thuis is geschikt voor volwassenen zonder complicaties die tekenen en symptomen vertonen die wijzen op matige tot ernstige OSA. Bij ernstige cardiorespiratoire aandoeningen, mogelijke zwakte van de ademhalingsspieren als gevolg van een neuromusculaire aandoening, hypoventilatie in wakkere toestand of vermoedelijke slaapgerelateerde hypoventilatie, chronisch opioïdengebruik, een eerdere beroerte of ernstige slapeloosheid wordt een PSG aanbevolen in plaats van een HSAT. Een negatief, onduidelijk of technisch ontoereikend HSAT-resultaat dient te worden gevolgd door een PSG [74].

23. Klinische vraag: “Ik slaap maar 6 uur — moet ik me zorgen maken?”

Voor een gezond functionerende, regelmatig sportende oudere die niet overmatig slaperig is, is zes uur slaap niet per se gevaarlijk, maar het is wel hieronder de gebruikelijke aanbeveling van 7–8 uur voor de bevolking [78]. In één cohort bedroeg de HR voor sterfte door alle oorzaken na 6 uur ten opzichte van 7 uur 1,10 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,98–1,23), een schatting die zowel met geen verschil als met een bescheiden risico verenigbaar is [5]. Uit kleinschalige onderzoeken naar slaapverlenging blijkt dat het haalbaar is om de slaapduur met ongeveer 30–70 minuten te verlengen en dat dit mogelijk leidt tot een verbetering van bepaalde tussentijdse indicatoren [79], maar de resultaten zijn gemengd: de gerandomiseerde SLEPT-studie leidde tot een verbetering van de slaapkwaliteit zonder dat de ambulante systolische bloeddruk daalde (verschil tussen de groepen 0,1 mmHg, 95%-betrouwbaarheidsinterval −3,4 tot 3,2) [80].

Een meta-analyse uit 2026 van gedragsgerichte slaapinterventies bij volwassenen met een slechte slaapgezondheid, waarbij onderzoeken naar obstructieve slaapapneu buiten beschouwing werden gelaten, bracht 12 gerandomiseerde studies (n = 688) samen en constateerde een daling van de systolische bloeddruk met 4,91 mmHg (95% BI 2,38–7,43), met aanzienlijke heterogeniteit (I² = 74%) [81]. Binnen die gerandomiseerde onderzoeken was de subgroep met slaapverlenging klein — 4 studies, n = 70 — met een daling van de systolische bloeddruk van 8,20 mmHg (4,39–12,01); het cijfer n = 242 dat soms wordt aangehaald voor slaapverlenging is afkomstig uit de gecombineerde gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde analyse (7 studies, −7,59 mmHg). De dalingen deden zich vooral voor bij deelnemers met hypertensie in stadium 1 of 2 bij aanvang van het onderzoek en waren niet significant bij deelnemers met een normale bloeddruk. Dit zijn surrogaatuitkomsten van interventies die gemiddeld ongeveer 3–16 weken duurden.

Geen enkele studie heeft een daling van het aantal cardiovasculaire voorvallen aangetoond. Richt de aandacht op het functioneren overdag, de regelmaat van de stoelgang, de slaapkwaliteit en symptomen van OSA; indien gewenst en als slapeloosheid geen probleem vormt, is een proef met geleidelijke uitbreiding redelijk. Screen op OSA bij snurken, door anderen waargenomen apneu, hardnekkige hypertensie of andere klinische aanwijzingen.

24. Klinische vraag: “Mijn PAP-apparaat geeft een AHI <1 aan — ben ik dan genezen?”

Een resterende AHI <1 duidt op uitstekende beheersing van geregistreerde ademhalingsgebeurtenissen tijdens de periode waarin de patiënt onder bewaking stond en het masker droeg. Hieruit blijkt niet dat elke fysiologische verandering die verband houdt met OSA weer normaal is geworden. Het is beheersing, geen genezing, en er gelden een aantal kanttekeningen:

• Resterende ademhalingsafwijkingen komen vaak voor tijdens een CPAP-behandeling en kunnen door de automatische detectie van het apparaat over het hoofd worden gezien, met name bij patiënten met een hoge centrale apneu-index in het basisonderzoek; directe controle van de stroomgegevens verbetert de detectie [82]. Bij sommige patiënten en apparaten treedt onderschatting op, maar dit is niet altijd het geval.
• De door het apparaat gemelde AHI kan daarom onderschatten waargebeurde gebeurtenissen en geeft niet volledig weer hypoxische belasting, stromingsbeperking of RERA’s.
• Het masker lekt de nauwkeurigheid en de effectieve leverdruk verminderen.
• De gebruiksduur per nacht is belangrijk: Als de PAP-behandeling na ongeveer 4 uur van een nacht van 7–8 uur wordt stopgezet, blijft de REM-rijke, apneu-gevoelige slaap in de late nacht onbehandeld. Een AHI <1 over 4 uur staat niet gelijk aan een behandelde volledige nacht.
• REM-gerelateerde en positiegerelateerde gebeurtenissen kan in de onbehandelde delen van de nacht aanhouden.
• Reactie van de bloeddruk moet worden gecontroleerd; resthypertensie vereist een aparte behandeling.
• Langdurige OSA kan restverschijnselen achterlaten vasculaire of cardiale veranderingen; in hoeverre een effectieve behandeling deze verschijnselen ongedaan maakt, blijft onzeker [15].

Kortom: Een uitstekende PAP-controle zoals gerapporteerd door het apparaat moet worden gezien als een sterke beheersing van gescoorde voorvallen tijdens het dragen van de PAP — zeer wenselijk, maar geen bewijs dat elke fysiologische blootstelling is genormaliseerd of dat het cardiovasculaire risico gedurende de gehele levensduur weer gelijk is aan dat van iemand die nooit OSA heeft gehad. Maximaliseer het aantal uren per nacht (streef naar ruim meer dan 4 uur), controleer of het masker goed past en pak conventionele risicofactoren krachtig aan.

Tabel met vereiste bewijsstukken

Vraag	Beste bewijs	Bevolking	N	Vervolg	Belangrijkste resultaat	Schatting van het effect	Kracht	Belangrijke beperking
Slaapduur en ASCVD	Yin 2017 dosis-respons-meta-analyse [3]	Volwassenen in het algemeen	>1 miljoen	Verschilt	U-vorm, nadir ~7 uur	Sterfte: relatief risico (RR) 1,06/uur bij minder dan 7 uur; 1,13/uur bij meer dan 7 uur	Sterk verband	Observationeel; omgekeerde causaliteit
Slaapritme en sterfte/hart- en vaatziekten	Cribb 2023 [6]; Huang/MESA 2020 [8]	Gemiddelde leeftijd 62 jaar; MESA-volwassenen zonder hart- en vaatziekten	88,975; 1,992	7,1 jaar; 4,9 jaar	Afwijkingen die verband houden met sterfte en nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten	Sterfte: HR 1,53 bij het 5e percentiel van de SRI; HR voor nieuwe hart- en vaatziekten 2,14 (1,24–3,68) bij variabiliteit in slaapduur > 120 min en HR 2,11 (1,13–3,91) bij variabiliteit in slaaptijdstip > 90 min	Matig verband	Observationeel; één week actigrafie; slechts 111 MESA-gebeurtenissen; resterende verstorende factoren
Slapeloosheid en ASCVD	Sofi 2014 MA [76]; Dean 2023 [75]	Volwassenen zonder hart- en vaatziekten	122.501; 1,18 miljoen	3–20 jaar	Hogere incidentie van hart- en vaatziekten en hartinfarcten	RR voor hart- en vaatziekten 1,45; RR voor hartinfarct 1,69	Matig verband	Zelfrapportage; verstorende factor: depressie
OSA en incidentele CHD/HF	Gottlieb 2010 SHHS [12]	Volwassenen van 40 jaar en ouder	4,422	8,7 jaar	Hoger risico op CHD/HF bij mannen	AHI ≥30: 68% hoger risico op CHD en 58% hoger risico op HF bij mannen	Matig verband	Geslachts- en leeftijdsverschillen; resterende verstorende factoren
OSA- en CV-sterftecijfer	Azarbarzin 2019 [10]	SHHS + MrOS	7.854 (MrOS 2.743; SHHS 5.111)	~10 jaar	De hypoxische belasting is consistenter geassocieerd dan de AHI	MrOS: hoogste kwintiel, HR 2,73 (95,1% TP9T-betrouwbaarheidsinterval 1,71–4,36); SHHS: hoogste kwintiel, HR 1,96 (1,11–3,43) voor cardiovasculaire mortaliteit	Matig verband	Observationeel; drempelwaarde niet gestandaardiseerd
OSA en hypertensie	MR-onderzoek [77]	GWAS-cohorten	GWAS naar blootstelling aan OSA: FinnGen N=217.955; de steekproefgroottes voor de uitkomst-GWAS varieerden	—	Univariaat genetisch signaal, afgezwakt na correctie	OR 1,24 (1,11–1,39) in de univariate MR-analyse	Gematigd	Aannames van MR; het verband verloor zijn statistische significantie na gelijktijdige correctie voor BMI, roken, alcoholgebruik en opleidingsniveau (OR 1,05, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,96–1,14)
CPAP en bloeddruk	MA’s die resistent zijn tegen HTN [24,25]	OSA + resistente hypertensie	~600–800	Weken – maanden	Lagere bloeddruk	24-uurs SBP ongeveer −5 tot −7 mmHg	Matig effect op het verlagen van de bloeddruk op korte termijn	Heterogeniteit; beperkte resultaten op lange termijn
CPAP en cardiovasculaire voorvallen (ITT)	OPSLAAN [16]	Matige tot ernstige OSA + hart- en vaatziekten	2,717	3,7 jaar	Geen significante afname van MACE	HR 1,10 (0,91–1,32)	Sterke aanwijzingen dat er onder proefomstandigheden geen voordeel is aangetoond	Gemiddeld gebruik: 3,3 uur per nacht; geselecteerde populatie
CPAP-therapietrouw en cardiovasculaire voorvallen	Sánchez-de-la-Torre 2023 IPD [19]	OSA + hart- en vaatziekten	4,186	3,25 jaar	ITT-waarde: null; ≥4 uur gaat gepaard met een gunstig effect	HR tijdens de behandeling 0,69 (0,52–0,92)	Laag–Matig	Vertekens door de groep die zich aan de gezondheidsvoorschriften houdt en door de restgroep
CPAP en recidief van atriumfibrilleren	Shukla 2015 MA [27]; Hunt 2022 RCT [28]	OSA na ablatie/cardioversie	Gemengd; RCT 83	Verschilt	Voordelen op basis van observatiestudies; RCT: neutraal	MA RR 0,58 (0,51–0,67); recidief bij RCT 57% versus 57%	Laag	Voornamelijk observationeel; kleine RCT
CBT-I	MA voor ouderen [49]	Volwassenen van 60 jaar en ouder met slapeloosheid	14 onderzoeken	Weken – maanden	Hogere efficiëntie, SOL en WASO	SE +8,4 punten; WASO −23 min	Sterk beïnvloedt de slaapresultaten	Heterogeniteit; geen bewijs met betrekking tot cardiovasculaire uitkomsten
Oefening	Xie 2021 MA [61]	Volwassenen met slaapklachten	22 gerandomiseerde gecontroleerde studies	Weken	Betere slaapkwaliteit	PSQI −2,19	Gematigd	Voornamelijk subjectieve uitkomsten
Melatonine	Ferracioli-Oda 2013 MA [55]	Primaire slaapstoornissen	1,683	Kort	Bescheiden vermindering van de latentie	SOL −7,1 min; TST +8,3 min	Laag–matig voor een klein gemiddeld voordeel bij slapeloosheid; de aanbevelingen in de richtlijnen lopen uiteen	Kleine effecten; variabiliteit van het product
Tirzepatide bij OSA	SURMOUNT-OSA 2024 [33]	OSA + obesitas	469	52 weken	Lagere AHI, bloeddruk en hsCRP	AHI −20 tot −24 gebeurtenissen/uur ten opzichte van placebo	Sterk voor draagmoeders	Geen gegevens over cardiovasculaire uitkomsten
CPAP en LVEF bij OSA + HFrEF	Kaneko 2003 RCT [41]; Meta-analyse van Sun uit 2013 [42]	HFrEF met OSA	24; 10 RCT’s	1 maand; kort	Hogere LVEF in de subgroep met hartfalen	Kaneko 25,01 TP9T → 33,81 TP9T; gepoolde WMD 5,18 (3,27–7,08); alleen OSA 1,11 (−1,13 tot 3,35), NS	Matig voor draagmoeder	Kleine, korte onderzoeken; geen gegevens over voorvallen
ASV bij HFrEF + overwegend CSA	SERVE-HF [44]	HFrEF, LVEF ≤45%, overwegend CSA	1,325	31 maanden	Neutraal primair eindpunt; verhoogde mortaliteit	HR voor alle doodsoorzaken: 1,28; HR voor hart- en vaatziekten: 1,34	Krachtig tegen schade	Een apparaat dat wordt geactiveerd door één minuut beademing; dit hoeft niet per se een klasse-effect te zijn
ASV bij HFrEF + OSA of CSA	ADVENT-HF [48]	HFrEF met OSA of CSA	731	Mediaan ~3,6 jaar	Neutraal; geen veiligheidssignaal; betere slaapkwaliteit na 1 maand	HR voor primaire uitkomsten 0,95 (0,77–1,18); HR voor sterfte 0,89 (0,66–1,21)	Matig voor nul	Vroegtijdige beëindiging na COVID-beperkingen en terugroepactie van apparatuur; open-label; te interpreteren in het licht van de AASM CSA-richtlijn van 2025 [47]
Slaapverlenging	Terugblik op Henst 2019 [79]; SLEPT RCT [80]	Mensen die weinig slapen	Kleinschalige onderzoeken	Weken	Meer slaap; gemengde effecten van risicofactoren	SLEPT ambulante SBP-verschil 0,1 mmHg (−3,4 tot 3,2)	Laag	Klein, kort; geen cardiovasculaire voorvallen

Wat we met grote zekerheid weten

• De slaap wordt lichter, korter en meer gefragmenteerd, vooral tussen de vroege volwassenheid en ongeveer 60 jaar; de meeste veranderingen vinden plaats vóór de ouderdom.
• Zowel een korte als een lange slaaptijd gaan gepaard met een hoger risico op hart- en vaatziekten en sterfte (U-vormig verloop, dieptepunt bij ~7 uur).
• OSA wordt consequent in verband gebracht met hypertensie, en CPAP verlaagt de bloeddruk; een causaal verband is waarschijnlijk, maar wordt als ‘matig’ in plaats van als ‘vaststaand’ beoordeeld, omdat de genetische associatie niet standhield na volledige multivariabele correctie (§21). OSA wordt ook in verband gebracht met AF, beroerte en HF, en in verschillende cohorten is de hypoxische belasting consistenter geassocieerd met cardiovasculaire mortaliteit dan de AHI.
• CPAP zorgt voor een betrouwbare verbetering van slaperigheid en levenskwaliteit en leidt tot een lichte daling van de bloeddruk, waarbij bij sommige groepen met resistente hypertensie grotere gemiddelde dalingen worden waargenomen.
• CBT-I is een duurzame, effectieve eerstelijnsbehandeling tegen slapeloosheid; benzodiazepinen, Z-geneesmiddelen en antihistaminica van de eerste generatie moeten bij ouderen worden vermeden.
• In de SERVE-HF-studie leidde het gebruik van één ASV-apparaat met ventilatie-trigger per minuut tot een hogere mortaliteit bij patiënten met HFrEF en overwegend CSA. Huidige beslissingen over ASV vereisen een apparaatspecifieke, op richtlijnen gebaseerde beoordeling door een specialist; de AASM-richtlijn van 2025 beveelt ASV voorwaardelijk aan bij CSA als gevolg van hartfalen, maar beperkt het gebruik bij HFrEF tot ervaren centra met gezamenlijke besluitvorming en nauwlettende monitoring [44,47].

Wat waarschijnlijk waar is, maar niet bewezen is

• Analyses tijdens de behandeling brengen het gebruik van CPAP gedurende ≥4 uur per nacht in verband met minder terugkerende cardiovasculaire voorvallen, en afzonderlijke post-hocanalyses wijzen op mogelijke heterogeniteit in het behandelingseffect naargelang het OSA-fenotype. Geen van beide bevindingen is bevestigend, en ≥4 uur is een analytische drempelwaarde voor therapietrouw — geen definitie van adequate behandeling gedurende de gehele nacht.
• Een regelmatig slaappatroon is een onafhankelijke cardiovasculaire risicomarker en kan mogelijk worden beïnvloed, maar het is niet bewezen dat het aanpassen van het slaappatroon leidt tot een afname van het aantal voorvallen.
• Patiënten met een hoge hypoxische belasting of een ander OSA-fenotype met een hoog risico kunnen baat hebben bij de behandeling op cardiovasculair vlak. De ondersteunende fenotypeanalyses zijn post-hoc en dienen ter generatie van hypothesen.

Wat nog onbekend is

• Of het verlengen van een korte slaap ernstige cardiovasculaire voorvallen voorkomt.
• Of een bepaalde OSA-behandeling het aantal gevallen van hartinfarcten en beroertes vermindert in een intention-to-treat-onderzoek met voldoende statistische power en een hoge therapietrouw.
• Of de behandeling van slapeloosheid het aantal cardiovasculaire voorvallen vermindert.
• De optimale OSA-maatstaf en het optimale behandelingsdoel voor het verminderen van cardiovasculaire risico’s.

Wat ouderen nu kunnen doen

Geef prioriteit aan regelmaat, voldoende slaap om overdag goed te kunnen functioneren (vaak 7–8 uur bij ouderen), ochtendlicht, regelmatige lichaamsbeweging, verstandige beperkingen op het gebruik van cafeïne en alcohol, een aangenaam koele en rustige slaapkamer, CBT-I bij slapeloosheid en klinisch verantwoorde screening op en behandeling van OSA — en zorg tegelijkertijd voor de behandeling van ApoB/LDL, bloeddruk, glucose, en roken als de belangrijkste, bewezen factoren voor de preventie van ASCVD.

Helpt een betere nachtrust daadwerkelijk hartaanvallen en beroertes te voorkomen?

Een betere slaap hangt nauw samen met een lager cardiovasculair risico en draagt aannemelijk op causale wijze bij via de bloeddruk, de stofwisseling en ontstekingen. Echter, Er is geen gerandomiseerde studie die heeft aangetoond dat het verlengen van de slaapduur of het behandelen van slapeloosheid het aantal hartaanvallen of beroertes vermindert. Het optimaliseren van de slaap is een zinvolle, risicovrije factor voor de cardiovasculaire gezondheid, maar vormt een aanvulling op — en geen vervanging van — bewezen behandelingen.

Voorkomt CPAP hartaanvallen en beroertes?

Uit de beste gerandomiseerde onderzoeken bleek niet dat hartaanvallen of beroertes konden worden voorkomen wanneer CPAP op grote schaal werd voorgeschreven en gemiddeld ongeveer 3 uur per nacht werd gebruikt. CPAP vermindert duidelijk de slaperigheid en verbetert de levenskwaliteit, en verlaagt de bloeddruk in beperkte mate. De bevindingen uit observationele studies naar het terugkeren van atriumfibrilleren zijn bemoedigend, maar een kleine gerandomiseerde studie leverde geen eenduidige resultaten op. PAP blijft geïndiceerd om standaard klinische redenen, zoals symptomatische OSA, en kan worden overwogen bij patiënten met comorbide hypertensie; preventie van cardiovasculaire voorvallen moet worden gezien als een mogelijkheid, maar is nog niet bewezen. Signalen op basis van therapietrouw en post-hocsubgroepanalyses bij ≥4 uur/nacht blijven hypothesevormend.

De 10 meest effectieve maatregelen voor een goede nachtrust en een gezond hart- en vaatstelsel

1. Zorg voor een vast slaap-waakritme (regelmaat).
2. Zorg ervoor dat u voldoende slaapt om overdag goed te kunnen functioneren – bij ouderen is dat vaak 7–8 uur daadwerkelijke slaap – zonder dat u te lang in bed blijft liggen.
3. Zorg dat u ’s ochtends buiten in het daglicht komt en dagelijks aan lichaamsbeweging doet.
4. Screen op OSA en behandel wanneer dit klinisch geïndiceerd is, waarbij de behandeling wordt afgestemd op de ernst, de symptomen, comorbiditeit, anatomie en voorkeur; bij gebruik van PAP moet het gebruik gedurende de gehele nacht worden gemaximaliseerd.
5. Gebruik CBT-I als eerstelijnsbehandeling bij chronische slapeloosheid.
6. Als algemene richtlijn geldt: stop 8 tot 10 uur voor het slapengaan met het innemen van matige tot hoge hoeveelheden cafeïne en pas dit aan je eigen situatie aan; beperk de alcoholinname ’s avonds.
7. Zorg voor een comfortabele slaapomgeving; een koele, donkere en rustige omgeving zijn redelijke maatregelen om het risico te beperken, maar er is geen algemeen aanbevolen streeftemperatuur en er is geen bewijs voor een gunstig effect op cardiovasculaire uitkomsten.
8. Vermijd benzodiazepinen, Z-medicijnen en difenhydramine als slaapmiddel als u ouder bent.
9. Zorg voor gewichtsbeheersing; overweeg een op wetenschappelijk bewijs gebaseerde behandeling van obesitas, waarvoor tirzepatide direct gerandomiseerd bewijs biedt bij volwassenen met obesitas en matige tot ernstige OSA.
10. Beschouw de bewezen ASCVD-risicofactoren — ApoB/LDL, bloeddruk, bloedglucose, roken — als de basis.

Referenties

1. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals. Sleep. 2004;27(7):1255–1273. DOI 10.1093/sleep/27.7.1255; PMID 15586779.
2. Li J, Vitiello MV, Gooneratne NS. Sleep in normal aging. Sleep Med Clin. 2018;13(1):1–11. DOI 10.1016/j.jsmc.2017.09.001; PMID 29412976; PMCID PMC5841578.
3. Yin J, Jin X, Shan Z, et al. Relationship of sleep duration with all-cause mortality and cardiovascular events: a systematic review and dose-response meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(9):e005947. DOI 10.1161/JAHA.117.005947.
4. Kwok CS, Kontopantelis E, Kuligowski G, et al. Self-reported sleep duration and quality and cardiovascular disease and mortality: a dose-response meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2018;7(15):e008552. DOI 10.1161/JAHA.118.008552.
5. Li J, Wu Q, Fan L, et al. Nonlinear associations between sleep duration and all-cause and cardiovascular mortality: a long-term cohort study. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1109225. DOI 10.3389/fcvm.2023.1109225; PMID 37388641.
6. Cribb L, Sha R, Yiallourou S, et al. Sleep regularity and mortality: a prospective analysis in the UK Biobank. eLife. 2023;12:e88359. DOI 10.7554/eLife.88359; PMID 37995126.
7. Wang L, Liu Q, Heizhati M, et al. Association between excessive daytime sleepiness and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(12):1979–1985. DOI 10.1016/j.jamda.2020.05.023; PMID 32693994.
8. Huang T, Mariani S, Redline S. Sleep irregularity and risk of cardiovascular events: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(9):991–999. DOI 10.1016/j.jacc.2019.12.054; PMID 32138974.
9. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687–698. DOI 10.1016/S2213-2600(19)30198-5; PMID 31300334.
10. Azarbarzin A, Sands SA, Stone KL, et al. The hypoxic burden of sleep apnoea predicts cardiovascular disease-related mortality: the Osteoporotic Fractures in Men Study and the Sleep Heart Health Study. Eur Heart J. 2019;40(14):1149–1157. DOI 10.1093/eurheartj/ehy624.
11. Peker Y, Celik Y, Zinchuk A, Sands SA, Redline S, Azarbarzin A. Association of hypoxic burden with cardiovascular events: a risk stratification analysis of the RICCADSA cohort. Chest. 2025;168(6):1481–1493. DOI 10.1016/j.chest.2025.07.4081; PMID 40818776; PMCID PMC12833478. Corrigendum: PMID 42264573.
12. Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB, et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the Sleep Heart Health Study. Circulation. 2010;122(4):352–360. DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.901801.
13. Loke YK, Brown JWL, Kwok CS, et al. Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(5):720–728. DOI 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964783.
14. Qiu Y, Li Z, Hao W, et al. Association of obstructive sleep apnea with cardiovascular events in acute coronary syndrome patients with or without excessive daytime sleepiness: a prospective cohort study. Rev Cardiovasc Med. 2025;26(7):33439. DOI 10.31083/RCM33439; PMCID PMC12326451.
15. Yeghiazarians Y, Jneid H, Tietjens JR, et al. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;144(3):e56–e67. DOI 10.1161/CIR.0000000000000988; PMID 34148375.
16. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea (SAVE). N Engl J Med. 2016;375(10):919–931. DOI 10.1056/NEJMoa1606599; PMID 27571048.
17. Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, et al. Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea: the RICCADSA randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(5):613–620. DOI 10.1164/rccm.201601-0088OC.
18. Sánchez-de-la-Torre M, Sánchez-de-la-Torre A, Bertran S, et al. Effect of obstructive sleep apnoea and its treatment with continuous positive airway pressure on the prevalence of cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome (ISAACC study): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(4):359–367. DOI 10.1016/S2213-2600(19)30271-1.
19. Sánchez-de-la-Torre M, Gracia-Lavedan E, Benitez ID, et al. Adherence to CPAP treatment and the risk of recurrent cardiovascular events: a meta-analysis (individual participant data). JAMA. 2023;330(13):1255–1265. DOI 10.1001/jama.2023.17465; PMID 37787793.
20. Peker Y, Thunström E, Glantz H, Eulenburg C. Effect of obstructive sleep apnea and CPAP treatment on cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome in the RICCADSA trial. J Clin Med. 2020;9(12):4051. DOI 10.3390/jcm9124051.
21. Pengo MF, et al. Effect of CPAP therapy on blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a worldwide individual patient data meta-analysis. Eur Respir J. 2025;65(1):2400837. DOI 10.1183/13993003.00837-2024; PMID 39401854.
22. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;397(10285):1625–1636. DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0.
23. Azarbarzin A, et al. Cardiovascular benefit of continuous positive airway pressure according to high-risk obstructive sleep apnoea: a multi-trial analysis. Eur Heart J. 2026;47(17):2077–2089. Published online August 5, 2025. DOI 10.1093/eurheartj/ehaf447; PMID 40794640.
24. Labarca G, et al. Efficacy of continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021;58:101446. DOI 10.1016/j.smrv.2021.101446; PMID 33607443.
25. Iftikhar IH, Valentine CW, Bittencourt LRA, et al. Effects of CPAP on blood pressure in patients with resistant hypertension and OSA: a meta-analysis. J Hypertens. 2014;32(12):2341–2350. DOI 10.1097/HJH.0000000000000372; PMID 25243523; PMCID PMC4291165.
26. Kovács DK, et al. Weight reduction added to CPAP decreases blood pressure and triglyceride level in OSA: systematic review and meta-analysis. Clin Transl Sci. 2022;15(5):1238–1248. DOI 10.1111/cts.13241; PMID 35120399.
27. Shukla A, Aizer A, Holmes D, et al. Effect of obstructive sleep apnea treatment on atrial fibrillation recurrence: a meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1(1–2):41–51. DOI 10.1016/j.jacep.2015.02.014.
28. Hunt TE, et al. Effect of continuous positive airway pressure therapy on recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Heart Rhythm. 2022;19(9):1433–1441. DOI 10.1016/j.hrthm.2022.06.016; PMID 35716856.
29. Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep. 2010;33(10):1373–1380. DOI 10.1093/sleep/33.10.1373; PMID 21061860.
30. Povitz M, Bolo CE, Heitman SJ, Tsai WH, Wang J, James MT. Effect of treatment of obstructive sleep apnea on depressive symptoms: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(11):e1001762. DOI 10.1371/journal.pmed.1001762; PMID 25423175.
31. Balk EM, Adam GP, Cao W, Bhuma MR, D’Ambrosio C, Trikalinos TA. Long-term effects on clinical event, mental health, and related outcomes of CPAP for obstructive sleep apnea: a systematic review. J Clin Sleep Med. 2024;20(6):895–909. DOI 10.5664/jcsm.11030; PMID 38300818; PMCID PMC11145052.
32. Kennedy B, Lasserson TJ, Wozniak DR, Smith I. Pressure modification or humidification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD003531. DOI 10.1002/14651858.CD003531.pub4; PMID 31792939; PMCID PMC6888022.
33. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity (SURMOUNT-OSA). N Engl J Med. 2024;391(13):1193–1205. DOI 10.1056/NEJMoa2404881; PMID 38912654.
34. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015;11(7):773–827. DOI 10.5664/jcsm.4858.
35. Kent D, Stanley J, Aurora RN, et al. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2021;17(12):2507–2531. DOI 10.5664/jcsm.9594; PMID 34351849; PMCID PMC8726364.
36. Kent D, Stanley J, Aurora RN, et al. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(12):2499–2505. DOI 10.5664/jcsm.9592; PMID 34351848; PMCID PMC8726361.
37. Srijithesh PR, Aghoram R, Goel A, Dhanya J. Positional therapy for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(5):CD010990. DOI 10.1002/14651858.CD010990.pub2; PMID 31041813; PMCID PMC6491901.
38. Camacho M, Certal V, Abdullatif J, et al. Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep. 2015;38(5):669–675. DOI 10.5665/sleep.4652; PMID 25348130.
39. Kolla BP, Foroughi M, Saeidifard F, Chakravorty S, Wang Z, Mansukhani MP. The impact of alcohol on breathing parameters during sleep: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018;42:59–67. DOI 10.1016/j.smrv.2018.05.007; PMID 30017492.
40. Messineo L, Sands SA, Labarca G. Hypnotics on obstructive sleep apnea severity and endotypes: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2024;210(12):1461–1474. DOI 10.1164/rccm.202403-0501OC; PMID 39042859.
41. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2003;348(13):1233–1241. DOI 10.1056/NEJMoa022479.
42. Sun H, Shi J, Li M, Chen X. Impact of continuous positive airway pressure treatment on left ventricular ejection fraction in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2013;8(5):e62298. DOI 10.1371/journal.pone.0062298.
43. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure (CANPAP). N Engl J Med. 2005;353(19):2025–2033. DOI 10.1056/NEJMoa051001.
44. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure (SERVE-HF). N Engl J Med. 2015;373(12):1095–1105. DOI 10.1056/NEJMoa1506459.
45. Aurora RN, Bista SR, Casey KR, et al. Updated adaptive servo-ventilation recommendations for the 2012 AASM guideline: “The Treatment of Central Sleep Apnea Syndromes in Adults: Practice Parameters with an Evidence-Based Literature Review and Meta-Analyses”. J Clin Sleep Med. 2016;12(5):757–761. DOI 10.5664/jcsm.5812; PMID 27092695; PMCID PMC4865563.
46. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. DOI 10.1093/eurheartj/ehab368.
47. Badr MS, Khayat RN, Allam JS, et al. Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2025;21(12):2181–2191. DOI 10.5664/jcsm.11858.
48. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G, et al; ADVENT-HF Investigators. Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction (ADVENT-HF): a multicentre, multinational, parallel-group, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2024;12(2):153–166. DOI 10.1016/S2213-2600(23)00374-0; PMID 38142697.
49. Huang K, et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy for insomnia in older adults with insomnia: a systematic review and meta-analysis. Australas Psychiatry. 2022;30(5):592–597. DOI 10.1177/10398562221118516; PMID 35968818.
50. Leite IPA, et al. Effects of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on self-reported sleep parameters: systematic review and meta-analysis. Clocks Sleep. 2025;7(4):69. DOI 10.3390/clockssleep7040069; PMID 41439834; PMCID PMC12731755.
51. Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, Ong JC. Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with psychiatric and medical conditions: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1461–1472. DOI 10.1001/jamainternmed.2015.3006; PMID 26147487.
52. Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, Umscheid CA. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract. 2012;13:40. DOI 10.1186/1471-2296-13-40; PMID 22631616; PMCID PMC3481424.
53. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307–349. DOI 10.5664/jcsm.6470; PMID 27998379.
54. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081. DOI 10.1111/jgs.18372; PMID 37139824.
55. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One. 2013;8(5):e63773. DOI 10.1371/journal.pone.0063773; PMID 23691095.
56. Auld F, Maschauer EL, Morrison I, Skene DJ, Riha RL. Evidence for the efficacy of melatonin in the treatment of primary adult sleep disorders. Sleep Med Rev. 2017;34:10–22. DOI 10.1016/j.smrv.2016.06.005.
57. Kishi T, et al. Comparative efficacy and safety of daridorexant, lemborexant, and suvorexant for insomnia: a systematic review and network meta-analysis. Transl Psychiatry. 2025;15(1):211. DOI 10.1038/s41398-025-03439-8; PMID 40555730.
58. Yi XY, Ni SF, Ghadami MR, et al. Trazodone for the treatment of insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med. 2018;45:25–32. DOI 10.1016/j.sleep.2018.01.010; PMID 29680424.
59. AminiLari M, Wang L, Neumark S, et al. Medical cannabis and cannabinoids for impaired sleep: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Sleep. 2022;45(2):zsab234. DOI 10.1093/sleep/zsab234.
60. Ramar K, Rosen IM, Kirsch DB, et al; American Academy of Sleep Medicine Board of Directors. Medical cannabis and the treatment of obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine position statement. J Clin Sleep Med. 2018;14(4):679–681. DOI 10.5664/jcsm.7070.
61. Xie Y, Liu S, Chen XJ, et al. Effects of exercise on sleep quality and insomnia in adults: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Front Psychiatry. 2021;12:664499. DOI 10.3389/fpsyt.2021.664499; PMID 34163383.
62. Geng D, Li X, Sun G. The effectiveness of exercise interventions in the improvement of sleep in older adults: a meta-analysis. Front Public Health. 2025;13:1529519. DOI 10.3389/fpubh.2025.1529519; PMID 40115345; PMCID PMC11925204.
63. Xiong Z, et al. Optimal exercise type and dose to improve sleep quality in older adults: a systematic review and network meta-analysis. BMC Geriatr. 2025;25(1):1031. DOI 10.1186/s12877-025-06607-z; PMID 41316008; PMCID PMC12715968.
64. Stutz J, Eiholzer R, Spengler CM. Effects of evening exercise on sleep in healthy participants: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2019;49(2):269–287. DOI 10.1007/s40279-018-1015-0.
65. Auger RR, Burgess HJ, Emens JS, Deriy LV, Thomas SM, Sharkey KM. Clinical practice guideline for the treatment of intrinsic circadian rhythm sleep-wake disorders (ASWPD, DSWPD, N24SWD, ISWRD). An update for 2015: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2015;11(10):1199–1236. DOI 10.5664/jcsm.5100; PMID 26414986; PMCID PMC4582061.
66. Haghayegh S, Khoshnevis S, Smolensky MH, Diller KR, Castriotta RJ. Before-bedtime passive body heating by warm shower or bath to improve sleep: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019;46:124–135. DOI 10.1016/j.smrv.2019.04.008; PMID 31102877.
67. Gardiner C, Weakley J, Burke LM, et al. The effect of alcohol on subsequent sleep in healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2025;80:102030. DOI 10.1016/j.smrv.2024.102030; PMID 39631226.
68. Gardiner C, Weakley J, Burke LM, et al. Dose and timing effects of caffeine on subsequent sleep: a randomized clinical crossover trial. Sleep. 2025;48(4):zsae230. DOI 10.1093/sleep/zsae230.
69. Drake C, Roehrs T, Shambroom J, Roth T. Caffeine effects on sleep taken 0, 3, or 6 hours before going to bed. J Clin Sleep Med. 2013;9(11):1195–1200. DOI 10.5664/jcsm.3170; PMID 24235903.
70. Gardiner C, Weakley J, Burke LM, et al. The effect of caffeine on subsequent sleep: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2023;69:101764. DOI 10.1016/j.smrv.2023.101764; PMID 36870101.
71. Dutheil F, Danini B, Bagheri R, et al. Effects of a short daytime nap on the cognitive performance: a systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(19):10212. DOI 10.3390/ijerph181910212; PMID 34639511.
72. Salari N, Moradi S, Bagheri R, et al. Daytime napping and coronary heart disease risk in adults: a systematic review and dose-response meta-analysis. Sleep Breath. 2023;27(4):1255–1267. DOI 10.1007/s11325-022-02759-z; PMID 36480117.
73. Robbins R, et al. Accuracy of three commercial wearable devices for sleep tracking in healthy adults. Sensors. 2024;24(20):6532. DOI 10.3390/s24206532; PMID 39460013; PMCID PMC11511193.
74. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479–504. DOI 10.5664/jcsm.6506; PMID 28162150; PMCID PMC5337595.
75. Dean YE, et al. Association between insomnia and the incidence of myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2023;46(4):376–385. DOI 10.1002/clc.23984.
76. Sofi F, Cesari F, Casini A, et al. Insomnia and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(1):57–64. PMID 22942213.
77. Li Y, Miao Y, Zhang Q. Causal associations of obstructive sleep apnea with cardiovascular disease: a Mendelian randomization study. Sleep. 2023;46(3):zsac298. DOI 10.1093/sleep/zsac298; PMID 36480010.
78. Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, et al. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health. 2015;1(1):40–43. DOI 10.1016/j.sleh.2014.12.010; PMID 29073412.
79. Henst RHP, Pienaar PR, Roden LC, Rae DE. The effects of sleep extension on cardiometabolic risk factors: a systematic review. J Sleep Res. 2019;28(6):e12865. DOI 10.1111/jsr.12865.
80. McGrath ER, Espie CA, Power A, et al. Sleep to lower elevated blood pressure: a randomized controlled trial (SLEPT). Am J Hypertens. 2017;30(3):319–327. DOI 10.1093/ajh/hpw132; PMID 28391289.
81. Mostafa SA, Hanif W, Balanos G, Nirantharakumar K, Ellis JG, Tahrani AA. Effect of behavioural sleep interventions on blood pressure, heart rate, and heart rate variability in adults with poor sleep health: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression analysis. Eur Heart J Open. 2026;6(1):oeag006. DOI 10.1093/ehjopen/oeag006; PMID 41716901; PMCID PMC12915584.
82. Reiter J, Zleik B, Bazalakova M, Mehta P, Thomas RJ. Residual events during use of CPAP: prevalence, predictors, and detection accuracy. J Clin Sleep Med. 2016;12(8):1153–1158. DOI 10.5664/jcsm.6056; PMID 27166303.