1. De hypothese en hoe deze review deze toetst

De stelling die hier wordt onderzocht, is dat een qua voedingswaarde toereikend dieet dat uitsluitend uit onbewerkte voedingsmiddelen bestaat, plantaardig dieetEen plantaardig of overwegend plantaardig dieet bestaat voornamelijk uit groenten, fruit, peulvruchten, volkoren granen, noten en zaden, terwijl dierlijke producten beperkt aanwezig zijn of helemaal ontbreken., met een zeer laag totaal vetgehalte (hierna VLF-WFPB genoemd), biedt meer bescherming tegen hart- en vaatziekten dan andere hoogwaardige voedingspatronen, zowel voor preventie als voor de behandeling van bestaande aandoeningen en voor het terugdringen ervan. Vier afzonderlijke vragen worden doorlopend apart behandeld: (V1) Leidt VLF-WFPB tot betere resultaten in vergelijking met een typisch westers dieet? (V2) Presteert het beter dan andere hoogwaardige voedingspatronen, zoals DASH, het mediterrane dieet of het Portfolio-dieet? (V3) Zijn het volledig uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen, een zeer laag totaal vetgehalte en minimale bewerking elk afzonderlijk noodzakelijk voor enig voordeel? (V4) Beschermen dergelijke voedingspatronen de slagaders via mechanismen die verder gaan dan het verlagen van ApoB-houdende lipoproteïnenEen lipoproteïne is een klein pakketje dat vet en cholesterol door je bloedbaan vervoert. Omdat vet niet oplost in water, heeft het een eiwitomhulling nodig om te kunnen reizen.? Vraag 4 wordt als de centrale vraag beschouwd (paragraaf 5), omdat een voordeel dat volledig door ApoBApoB is een eiwit dat zich aan de buitenkant bevindt van elk cholesteroldeeltje dat vast kan komen te zitten in je slagaderwand en plaque kan veroorzaken. Elk van die deeltjes draagt precies één ApoB. zou in principe kunnen worden geëvenaard door elk ander even effectief middel om het ApoB-gehalte te verlagen.

De positieve stelling berust op convergentie. Gerandomiseerde onderzoeken tonen aan dat plantaardige voedingspatronen het risico op [zie hier] verlagen. risicofactorenEen risicofactor is iets dat de kans vergroot dat u een ziekte ontwikkelt — deeltjes met een hoog cholesterolgehalte, hoge bloeddruk, roken, diabetes, familiale belasting.; intensieve levensstijlonderzoeken waarbij een zeer vetarm dieet werd gevolgd vegetarische diëtenBij een vegetarisch dieet wordt geen vlees gegeten, en bij een veganistisch dieet worden alle dierlijke producten vermeden. vertoonden functionele en angiografische verbetering; en groepen met een levenslange lage inname van dierlijke voedingsmiddelen hadden een lage cholesterolCholesterol is een wasachtige stof die je lichaam nodig heeft. Het zit in celwanden, hormonen, vitamine D en de gal die je voedsel verteert. Je zou zonder sterven. en een lage coronaire mortaliteit. Elke benadering is op zichzelf zwak. Samen maken ze het aannemelijker dat een aanhoudende verlaging via de voeding van ApoB-bevattende lipoproteïnen coronaire hartziekte kan vertragen, wat vooral betrekking heeft op vraag 1. Ze bieden geen antwoord op vraag 2 of vraag 3, omdat de voeding in elke benadering gepaard gaat met andere blootstellingen—gewichtverliesGewichtsverlies betekent het verminderen van lichaamsvet, hetzij door aanpassingen in de voeding, lichaamsbeweging, medicatie of een operatie., lichaamsbeweging, aanvullende interventies, geneesmiddelen – die ook het risico beïnvloeden. Convergentie wordt hier dan ook gebruikt om de aannemelijkheid te beoordelen, niet om de steekproefomvang te vergroten of om de waarschijnlijkheid van superioriteit te berekenen. Populaties die geen verband met elkaar houden, worden niet samengevoegd.

Narratieve overzichtenEen narratief overzicht is een type wetenschappelijk artikel dat bestaand onderzoek over een onderwerp synthetiseert door middel van expertselectie en -interpretatie in plaats van via een vooraf geregistreerde, uitputtende zoekopdracht met formele bias-scoring; in tegenstelling tot een systematisch overzicht of meta-analyse kunnen de conclusies ervan het redactionele oordeel van de auteurs weerspiegelen bij het kiezen welke studies worden benadrukt. de studies van Wang en collega’s, Freeman en collega’s en Kahleova en collega’s dienden als achtergrondinformatie en als doorverwijzingen naar de oorspronkelijke onderzoeken; de cijfermatige gegevens zijn ontleend aan de oorspronkelijke rapporten, en herhaalde verwijzingen naar hetzelfde cohort worden niet beschouwd als onafhankelijke bevestiging [1–3].

1.1 Toepassingsgebied en methoden

Dit is een gerichte kritische beoordeling, geen geregistreerde systematische literatuurstudieEen systematische review zoekt naar elke studie over een vraag met behulp van een vooraf bepaalde methode en beoordeelt deze vervolgens aan de hand van consistente criteria.. Bronnen werden geïdentificeerd aan de hand van in PubMed geïndexeerde records, pagina’s van uitgevers, artikelen in volledige tekst (voor zover beschikbaar), databanken met richtlijnen en het naspeuren van referenties, met een laatste update van de zoekopdracht op 12 september 2026. Cijfermatige beweringen werden getoetst aan de hand van de oorspronkelijke rapporten, voor zover deze beschikbaar waren; wanneer alleen een samenvatting of een officiële samenvatting kon worden verkregen, wordt dit bij de betreffende passage vermeld. Geen nieuwe meta-analyseEen meta-analyse combineert de resultaten van vele afzonderlijke onderzoeken statistisch tot één algemene schatting. of er werd een heranalyse op patiëntniveau uitgevoerd.

Belangen verdienen aandacht, maar mogen geen reden zijn om resultaten af te wijzen. Verschillende levensstijlprogramma’s werden geëvalueerd door de onderzoekers die ze zelf hadden ontwikkeld; de directe vergelijking tussen het veganistische en het mediterrane dieet werd uitgevoerd door een organisatie die pleit voor plantaardige voedingspatronen; en het grote mediterrane onderzoek naar secundaire preventie werd voornamelijk gefinancierd door stichtingen die olijfolie promoten. Dit zijn redenen om de nadruk te leggen op toewijzing, retentie, vooraf vastgestelde criteria, geblindeerde uitkomsten en onafhankelijke replicatie, en geen redenen om de resultaten te verwerpen.

1.2 Hoe de bewijzen te interpreteren: vijf niveaus van gegevens

Niet alle bewijsmateriaal geeft antwoord op dezelfde vraag. In dit overzicht worden onderzoeken ingedeeld in vijf niveaus, op basis van de mate waarin de onderzoeksopzet een oorzakelijk verband kan aantonen, en niet op basis van de vraag of de resultaten de hypothese ondersteunen. Lagere niveaus tellen ook mee – bewijs is bewijs – maar ze geven antwoord op andere vragen en brengen andere risico’s met zich mee dat ze ons op het verkeerde been zetten (Figuur 1).

Niveau 1: gerandomiseerde studies met klinische uitkomsten. Mensen worden willekeurig aan een dieet toegewezen, en hartaanvallenEen hartaanval gebeurt wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier wordt afgesneden en die spier begint af te sterven., beroertesEen beroerte ontstaat wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen stopt, hetzij door een blokkade of door een bloeding., of het aantal sterfgevallen wordt meegeteld. De willekeurige toewijzing vermindert verwarrendVerstorende vertekening treedt op wanneer een verborgen derde factor twee ongerelateerde dingen met elkaar verbonden doet lijken. in het algemeen, hoewel niet per se in één enkele studie; een verschil in het aantal voorvallen is dus het sterkste beschikbare bewijs dat het dieet de oorzaak was. Voorbeelden in dit overzicht zijn PREDIMEDIn het PREDIMED-onderzoek werden duizenden Spaanse volwassenen met een hoog risico willekeurig ingedeeld in een groep die een mediterraan dieet met extra olijfolie volgde, een groep die hetzelfde dieet met extra noten volgde, of een controlegroep die een vetarm dieet volgde., CORDIOPREVIn het CORDIOPREV-onderzoek werd een mediterraan dieet vergeleken met een vetarm dieet bij mensen die al een coronaire aandoening hadden; deze groep werd zeven jaar lang gevolgd., en de Lyon Diet Heart-studieDe Lyon Diet Heart Study was een gerandomiseerde studie waarin een mediterraan dieet werd vergeleken met een evenwichtig westers dieet bij patiënten die al een hartaanval hadden gehad; uit de studie bleek een sterke afname van terugkerende hartincidenten, ondanks het feit dat er in wezen geen verschil was in het cholesterolgehalte in het bloed tussen de twee groepen, waardoor deze studie een belangrijke referentie vormt voor de stelling dat de voordelen van een bepaald dieet niet volledig kunnen worden verklaard door veranderingen in de lipiden….

Niveau 2: gerandomiseerde onderzoeken naar intermediaire uitkomsten. De toewijzing gebeurt nog steeds willekeurig, maar het resultaat is een meetwaarde die gebeurtenissen voorspelt: LDL-C, ApoB, bloeddrukBloeddruk is de kracht van het bloed dat tegen de wanden van je slagaders duwt. Het wordt genoteerd als twee getallen, zoals 120/80. Het bovenste getal is de druk wanneer je hart samensmelt, het onderste wanneer het ontspant., vernauwing van de kransslagaders, plaquevolumePlaquevolume is de totale fysieke hoeveelheid plaque in een traject van een slagader, gemeten in kubieke millimeter., of de bloeddoorstroming in het hartspierweefsel. Uit deze onderzoeken blijkt dat een dieet invloed heeft op de meetwaarden; ze tonen op zichzelf echter niet aan dat er minder voorvallen optreden. Voorbeelden hiervan zijn de Lifestyle Heart TrialDe Lifestyle Heart Trial, onder leiding van Dean Ornish, was een kleinschalig gerandomiseerd onderzoek waarin een intensieve levensstijlinterventie — een zeer vetarm, plantaardig dieet, lichaamsbeweging, stressbeheersing en groepsondersteuning — werd getest met behulp van seriële coronaire angiografie; de gemeten arteriële vernauwing bij de interventiegroep verbeterde licht, terwijl die bij de controlegroep verslechterde, maar technische beperkingen van de angiografie, vernauwing van het referentiesegment…, EVADE CAD en de meta-analyses van lipiden.

Niveau 3: prospectieve cohortstudieEen prospectief cohortonderzoek includeert gezonde mensen, registreert hun kenmerken en wacht vervolgens af wat er gebeurt. onderzoeken. Grote groepen mensen geven aan wat ze eten en worden jarenlang gevolgd. Deze onderzoeken brengen gedurende decennia daadwerkelijke ziekten bij echte mensen in kaart, iets wat klinische studies zelden kunnen, maar ze tonen een verband aan: mensen die voor een bepaald voedingspatroon kiezen, verschillen op veel andere punten van elkaar, en statistische correctie kan die verschillen slechts gedeeltelijk wegwerken (paragraaf 9.1). Voorbeelden hiervan zijn de Adventist Health Study-2, EPIC-OxfordEen groot, in het Verenigd Koninkrijk gevestigd prospectief cohortonderzoek, waarbij een aanzienlijk deel van de deelnemers uit vegetariërs en veganisten bestond en dat deel uitmaakte van het bredere Europese Prospective Investigation into Cancer and Nutrition; hieruit bleek dat vegetariërs een hoger totaal risico op een beroerte hadden – voornamelijk als gevolg van een hemorragische beroerte – in vergelijking met vleeseters., en het Deense nitraatcohort.

Niveau 4: bevolkingsvergelijkingen, transversale studies en ongecontroleerde casusreeksen. Er worden hele bevolkingsgroepen met elkaar vergeleken (het platteland van China, Okinawa, de TsimaneDe Tsimane zijn een inheemse bevolkingsgroep van jager-verzamelaars en tuinbouwers in het Boliviaanse Amazonegebied, wier traditionele levenswijze – gekenmerkt door veel lichaamsbeweging en een laag gemiddeld LDL-cholesterolgehalte van ongeveer 91 mg/dL—in verband wordt gebracht met opvallend lage percentages coronaire calcificatie: 85 procent van de volwassenen boven de 40 vertoont geen aantoonbaar coronaire calcium.), worden mensen één keer gemeten, of worden behandelde patiënten gevolgd zonder vergelijkingsgroep (de Esselstyn-cohorten). Deze gegevens leiden tot hypothesen en laten zien wat haalbaar is, maar er zijn veel verklaringen die bij hetzelfde patroon passen.

Niveau 5: mechanistische onderzoeken in cellen en dieren. Met experimenten kan onder gecontroleerde omstandigheden één enkel proces worden geïsoleerd, waardoor dit de beste manier is om te testen hoe iets zou kunnen werken. Of datzelfde proces ook in de loop van tientallen jaren in menselijke slagaders een rol speelt, moet apart worden aangetoond.

De opzet is een uitgangspunt, geen definitief oordeel: het vertrouwen hangt ook af van het risico op vertekening, de nauwkeurigheid, de mate waarin de vergelijking rechtstreeks betrekking heeft op de vraag, en de wijze waarop de uitkomsten zijn vastgesteld. De niveaus hebben bovendien betrekking op de uitkomsten en niet op de onderzoeken als geheel; zo kan een onderzoek voor beeldvorming in het ene niveau vallen en voor klinische gebeurtenissen in een ander. De argumentatie voor een plantaardig dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen is het sterkst wanneer meerdere niveaus in dezelfde richting wijzen en het zwakst wanneer deze op slechts één niveau berust. In de rubriekkoppen in het hele overzicht wordt het belangrijkste besproken bewijsniveau vermeld.

Figuur 1. De vijf bewijsniveaus die in dit overzicht worden gebruikt, de vraag die elk niveau kan beantwoorden, en voorbeelden van onderzoeken binnen elk niveau. Hogere niveaus zijn beter in het aantonen van oorzaak en gevolg; lagere niveaus voegen breedte, duur en een biologische verklaring toe.

2. De diëten en de vergelijkingen vaststellen

Het voorgestelde dieet. VLF-WFPB bestaat uit groenten, peulvruchten, onbewerkte volkoren granen, fruit en minimaal bewerkte zetmeelrijke voedingsmiddelen, zonder dierlijke producten en met weinig of geen toegevoegde olie; in de praktijk levert het ongeveer 10–15% aan energie uit vet. Het Esselstyn-protocol uit 2014 sloot ook avocado, noten, teveel zout en suikerrijke voedingsmiddelen uit, en later ook cafeïne en fructose, en adviseerde het gebruik van een multivitamine, vitamine B12 en lijnzaadmeel [4]. Het eerdere Esselstyn-cohort uit 1985 volgde geen veganistisch dieet: de patiënten schrapten olie, vis, gevogelte, vlees en zuivelproducten (met uitzondering van magere melk en vetvrije yoghurt) uit hun dieet, streefden naar 10% energie uit vet en kregen op maat afgestemde cholesterolverlagende medicatie [5]. De Ornish Lifestyle Heart TrialEen gerandomiseerde gecontroleerde studie onder leiding van Dean Ornish, waarin werd onderzocht of een uitgebreid levensstijlprogramma – bestaande uit een zeer vetarm, op onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen gebaseerd dieet, matige lichaamsbeweging, stressbeheersing en sociale ondersteuning – coronaire atherosclerose kon stoppen of omkeren zonder lipidenverlagende medicijnen; 82% van de deelnemers aan de interventiegroep vertoonde na één jaar een meetbare afname van de plaque. Het dieet bestond uit een 10%-vetarm vegetarisch dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen, waarbij magere zuivelproducten en eiwitten waren toegestaan [6, 7]; de daadwerkelijke vetinname bedroeg 6,21 TP9T aan energie na één jaar en 8,51 TP9T na vijf jaar [6].

Verwante, maar toch verschillende diëten. Veganistische voedingspatronen op basis van onbewerkte voedingsmiddelen met een hoger vetgehalte bestaan onder meer uit noten, zaden, avocado of olijfolieOlijfolie is de belangrijkste vetbron in het mediterrane dieet; het is rijk aan enkelvoudig onverzadigde vetzuren en, in de extra vierge-variant, aan plantaardige stoffen die polyfenolen worden genoemd.; de fase met een laag vetgehalte van het onderzoek ‘Recipe for Heart Health’ uit 2024 leverde nog steeds 32% aan energie uit vet [8], en de veganistische tak van de EVADE CAD-studieEen gerandomiseerde studie waarin een veganistisch dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen (waarbij ongeveer 30% van de energie uit vet wordt gehaald) werd vergeleken met een ander voedingspatroon bij patiënten met coronaire hartziekte; deze studie wordt hier aangehaald als voorbeeld van een veganistische interventie met een hoger vetgehalte, in tegenstelling tot de protocollen met een zeer laag vetgehalte van Esselstyn en Ornish. eindigde rond 30% [9]. Bij algemene veganistische diëten worden dierlijke voedingsmiddelen uitgesloten, zonder dat er beperkingen gelden voor de verwerking van voedsel of het vetgehalte. Conventionele vetarme diëten zijn omnivoor; in de vetarme groep van het CORDIOPREV-onderzoek werd minder dan 30% vet voorgeschreven, in combinatie met mager vlees en vetarme zuivelproducten, en werd 32,1% bereikt [10].

Vergelijkers. Het DASH-combinatiedieet legde de nadruk op fruit, groenten en magere zuivelproducten met een laag gehalte aan verzadigde vetten en totaal vet [11]. Mediterrane diëtenHet mediterrane dieet legt de nadruk op groenten, fruit, peulvruchten, volkoren granen, noten en olijfolie, met vis en weinig rood vlees. die in gerandomiseerde studies werden getest, bevatten aanzienlijk meer vet: de PREDIMED-groepen kregen een supplement van extra vierge olijfolie of noten [12]; in de mediterrane tak van het CORDIOPREV-onderzoek werd ten minste 35% vet voorgeschreven en werd 40,5% bereikt [10]; en bij het project in Lyon werd margarine met een hoog gehalte aan alfa-linoleenzuur verstrekt in plaats van boter en room, in combinatie met advies om een mediterraan voedingspatroon te volgen [13, 14]. De PortfoliodieetHet Portfolio-dieet is een plantaardig voedingspatroon dat speciaal is ontwikkeld om het LDL-cholesterol te verlagen door verschillende, wetenschappelijk onderbouwde voedingsbestanddelen te combineren — waaronder soja-eiwit, viskeuze vezels, plantensterolen en noten — die elk afzonderlijk het LDL-cholesterol verlagen en in combinatie een versterkend effect hebben. voegt noten en planten toe eiwitEiwit is de voedingsstof die je lichaam gebruikt om spieren en weefsel op te bouwen en te herstellen., stroperig vezelVezels zijn het deel van plantenvoeding dat je lichaam niet kan vertegenwoordigd. Ze komen voor in bonen, haver, groenten, fruit en volkorenproducten., en plant sterolenEen sterol is een familie van wasachtige moleculen die zijn opgebouwd uit dezelfde vierringstructuur. Cholesterol is degene die dieren aanmaken; planten maken hun eigen versies. tegen een achtergrond met een laag gehalte aan verzadigde vetten [15]. In tabel 1 worden de patronen samengevat zoals ze daadwerkelijk zijn getest.

Tabel 1. Onderzochte voedingspatronen.

Patroon	Kenmerkende aspecten van de belangrijkste onderzoeken	Vet, % aan energie	Wat het etiket op zichzelf niet aantoont
VLF-WFPB	Peulvruchten, onbewerkte granen, groenten, fruit, zetmeelrijke voedingsmiddelen; geen dierlijke producten; weinig of geen olie; Esselstyn 2014 sloot ook noten en avocado uit [4]	Streefwaarde ~10–15%; Ornish (vegetarisch, niet veganistisch) bereikte 6,2–8,5% [6]	Voldoende B12, eiwitten, essentiële vetzuren of langdurige nalevingTrouw zijn aan de behandeling betekent dat je je medicijnen daadwerkelijk inneemt zoals ze zijn voorgeschreven, dag in, dag uit.
Veganistisch dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen met een hoger gehalte aan onverzadigde vetten	Zonder dierlijke ingrediënten, met noten, zaden, avocado of olijfolie	32–48% [8]; ~30% in EVADE CAD [9]	Minderwaardigheid ten opzichte van een olievrij veganistisch recept
DASH	Fruit, groenten, magere zuivelproducten; minder verzadigd vet en totaal vet; natriumvermindering in DASH-Sodium [11, 16]	Verlaagd, maar niet erg laag	Dat voordeel hangt af van zuivelproducten; vermindering van het aantal voorvallen in een onderzoek
Middellandse Zee	Groenten, peulvruchten, volkoren granen, noten, extra vierge olijfolie, vis [10, 12]	40,51 TP9T behaald in CORDIOPREV [10]	Een vaste verhouding van macronutriënten of onbeperkte energie
Portfolio	Noten, plantaardige eiwitten, viskeuze vezels en plantensterolen, toegevoegd aan een dieet met een laag gehalte aan verzadigde vetten [15]	Verschilde per onderzoek; omvat noten, maar deze hoeven niet per se vetrijk te zijn	Vermindering van het aantal voorvallen; het belangrijkste bewijs is lipidenverlagendLipidverlaging betekent het verminderen van de schadelijke, ApoB-dragende deeltjes in je bloed — door voeding, medicatie, of beide.; de geteste patronen waren niet beperkt tot 10–15%-vet
Conventioneel vetarm (omnivoor)	Mager vlees, magere zuivelproducten, complexe koolhydraten koolhydraatKoolhydraten zijn de suikers en zetmelen in voeding — brood, rijst, pasta, fruit, aardappelen, snoep. [10]	<30% voorgeschreven; 32,1% behaald [10]	Gelijkwaardigheid aan VLF-WFPB

3. Drie hefbomen: uitsluiting van dierlijke voedingsmiddelen, totaal vetgehalte en voedselverwerking (niveaus 2–3)

VLF-WFPB omvat drie veranderingen die afzonderlijk kunnen worden toegepast: het uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen, het beperken van het totale vetgehalte tot ongeveer 10–15% van de energie-inname, en het samenstellen van het dieet uit onbewerkte of minimaal bewerkte voedingsmiddelen. De Esselstyn- en Ornish-programma'sHet Ornish-programma (Lifestyle Heart Trial) is een intensieve, uit meerdere componenten bestaande interventie die een zeer vetarm, op onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen gebaseerd dieet (minder dan 10 procent van de calorieën uit vet), stressbeheersing, matige lichaamsbeweging en groepsondersteuning combineert, en waarbij in een kleinschalige gerandomiseerde studie een angiografische regressie van coronaire laesies werd gemeld; het effect van het dieet kan niet volledig worden gescheiden van de andere interventies. ze beperken de vetinname en het eten van onbewerkte voedingsmiddelen tot het uiterste en schrappen alle of bijna alle dierlijke voedingsmiddelen (in hun eerdere protocollen waren vetvrije zuivelproducten toegestaan, en in dat van Ornish ook eiwitten). Dat maakt hen tot de natuurlijke proefomgeving voor het totale pakket en, om dezelfde reden, niet in staat om op eigen kracht de verdiensten over de afzonderlijke onderdelen te verdelen (Figuur 2). Het label “plantaardig” beschrijft slechts de eerste hefboom, en uit de bewijzen blijkt dat dit op zichzelf niet voldoende is.

Figuur 2. Drie afzonderlijke voedingsfactoren en de mechanismen waarmee deze de coronaire gezondheid zouden kunnen beïnvloeden aderverkalkingAtherosclerose is de ziekte achter de meeste hartaanvallen en vele beroertes. Cholesteroldeeltjes raken vast in de vaatwand van een slagader, het lichaam stuurt immuuncellen om op te ruimen, en in de loop van jaren verhardt die bende tot plaque.. Bij de meeste interventieprogramma’s worden alle drie de factoren tegelijk aangepakt en worden aanvullende interventies toegepast, waardoor het in onderzoeken niet mogelijk is om het gunstige effect aan één enkele factor toe te schrijven.

De kwaliteit van de voeding bij een plantaardig eetpatroon. In drie Amerikaanse cohorten met in totaal ongeveer 209.000 gezondheidswerkers, waarbij 8.631 nieuwe coronaire voorvallen werden geregistreerd, bleek er slechts een zwak verband te bestaan tussen een algemene index voor een plantaardig dieet en een lager risico (hazardratioEen hazardratio vergelijkt hoe snel gebeurtenissen plaatsvinden in twee groepen. Een ratio van 0,75 betekent dat gebeurtenissen zich in de behandelde groep voordeden aan driekwart van de snelheid. voor de uiterste decielen 0,92; 95% BI 0,83 tot 1,01). Een index voor gezonde voeding die volkorenproducten, fruit, groenten, noten, peulvruchten, oliën, thee en koffie beloonde, ging gepaard met een 25% lager risico (0,75; 0,68 tot 0,83), terwijl een ongezonde index die geraffineerde granen, aardappelen, gezoete dranken, vruchtensappen en zoetigheden beloonde, geassocieerd was met een 32% hoger risico (1,32; 1,20 tot 1,46) [17]. Hieruit volgen twee punten. Plantaardig eten biedt op zich geen bescherming; de kwaliteit is bepalend. En volgens de gezondheidsindex scoren noten en plantaardige oliën als heilzaam, dus dit bewijs pleit eerder voor een voedingspatroon op basis van onbewerkte voedingsmiddelen dan specifiek voor een zeer vetarm patroon.

Verwerking in plantaardige voedingsmiddelen. In 126.842 UK BiobankUK Biobank beschikt over gedetailleerde gegevens over het genetisch profiel, de levensstijl en de gezondheid van een half miljoen Britse vrijwilligers, die zijn gekoppeld aan hun medische dossiers. De deelnemers werden gedurende een mediaan van 9 jaar gevolgd; elke toename met 10 procentpunten in de energie-inname uit plantaardige voedingsmiddelen die niet ultraverwerkt waren, ging gepaard met een afname van 7% hart- en vaatziektenCardiovasculaire aandoeningen is de verzamelnaam voor problemen met het hart en de bloedvaten, waaronder hartinfarcten, beroertes en verstopte beenslagaders. risico (hazardratio 0,93; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,91 tot 0,95) en 13% lagere cardiovasculaire mortaliteit (0,87; 0,80 tot 0,94). Van plantaardige oorsprong ultrabewerkte voedingIndustriële voedingsmiddelen die zijn samengesteld uit geraffineerde ingrediënten en additieven – zoals emulgatoren, kleurstoffen en smaakversterkers – en die weinig gelijkenis vertonen met onbewerkte voedingsmiddelen; zowel plantaardige als dierlijke ultraverwerkte producten worden in verband gebracht met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, wat de stelling van het artikel onderstreept dat de mate van verwerking even belangrijk is als de herkomst van het voedsel. liet een tegengesteld verband zien (1,05; 1,03 tot 1,07 voor ziekte en 1,12; 1,05 tot 1,20 voor sterfte), en de totale inname van plantaardig voedsel, waarbij geen rekening werd gehouden met verwerking, vertoonde geen verband [18].

Gerandomiseerde onderzoeksresultaten over informatieverwerking. Ook voor verwerking bestaat er bewijs uit gerandomiseerde studies, zij het dan met betrekking tot de energiebalans in plaats van atherosclerose. In een crossover-onderzoek met ziekenhuispatiënten kregen 20 volwassenen met een stabiel gewicht gedurende twee weken een ultra-verwerkt of een onbewerkt dieet, waarbij de maaltijden qua calorie-inhoud op elkaar waren afgestemd, energiedichtheidHet aantal calorieën per gram (of per volume-eenheid) van een voedingsmiddel; vezelrijke, waterrijke plantaardige voedingsmiddelen hebben een lage energiedichtheid, wat betekent dat er grotere hoeveelheden kunnen worden gegeten voor minder calorieën, waardoor een verzadigd gevoel ontstaat en de calorie-inname spontaan afneemt zonder dat er bewust op de calorieën wordt gelet., macronutriënten, suiker, natrium en vezels. Bij het ultraverwerkte dieet consumeerden ze 508 ± 106 kcal/dag meer en kwamen ze 0,9 kg aan; bij het onbewerkte dieet verloren ze 0,9 kg [19].

Figuur 3. Kwaliteit en verwerking van de voeding. (a) Indexen voor plantaardige voeding en incidentie kransslagaderziekteCoronaire hartziekte is de vernauwing of verstopping van de slagaders die de hartspier van bloed voorzien, veroorzaakt door de opbouw van atherosclerotische plaque; het is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van een hartaanval en hartdood., uiterste decielen. (b) Plantaardige voedingsmiddelen naar verwerkingsgraad, per 10% energie, UK Biobank. (c) Gewichtsverandering in een crossover-onderzoek bij ziekenhuispatiënten waarin ultraverwerkte diëten werden vergeleken met onbewerkte diëten (gemiddelde ± SE). De grafieken zijn afkomstig uit verschillende onderzoeksopzetten en zijn qua omvang niet vergelijkbaar. Bronnen: Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019.

Wat dit verandert. De bevindingen met betrekking tot verwerking wijzen allemaal in dezelfde richting: de verbanden voor plantaardige voedingsmiddelen keren zich om naarmate de verwerking toeneemt, en in een gerandomiseerde voedingsstudie leidde het ultraverwerkte voedingspatroon tot een hogere energie-inname en een hoger gewicht in vergelijking met het onbewerkte voedingspatroon, waarbij de voedingsstoffen zo goed als mogelijk binnen de beperkingen van het onderzoeksontwerp op elkaar waren afgestemd. Deze bevindingen pleiten ervoor om aandacht te besteden aan voedselkwaliteit en verwerking; ze bewijzen echter niet het belang van verwerking ten opzichte van het uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen, een vergelijking die in geen enkel onderzoek is gemaakt. Dit plaatst de programma’s van Esselstyn en Ornish in een nieuw licht. Wat deze programma’s met elkaar gemeen hebben, en met het platteland van China, Okinawa en de Tsimane (paragrafen 6–8), is niet het volledig uitsluiten van dierlijke voeding, maar een dieet dat bijna volledig bestaat uit onbewerkte, minimaal bewerkte voedingsmiddelen. Dat kenmerk, en de vraag of de voordelen ervan uitsluitend via ApoB tot stand komen (paragraaf 5), staan centraal in wat hierna volgt.

4. Het biologische aspect: ApoB en de lipidenroute (niveaus 1–2)

4.1 Organisatorisch kader: cumulatieve blootstelling aan ApoB-bevattende deeltjes

LDLLDL, of lage-dichtheid-lipoproteïne, is het belangrijkste deeltje dat cholesterol door uw bloed vervoert — en het belangrijkste dat vast komt te zitten in de wanden van slagaders. en andere ApoB-bevattende lipoproteïnen veroorzaken atherosclerotische hart- en vaatziekten, en uit genetisch, epidemiologisch en onderzoeksmateriaal blijkt dat het risico toeneemt naarmate zowel de omvang als de duur van de blootstelling groter zijn [20]. De deeltjes komen in de slagader terecht intimaDe intima is de binnenste laag van een slagaderwand, net onder de gladde bekleding. in verhouding tot hun concentratie en worden vastgehouden op gevoelige plaatsen, zodat de relevante hoeveelheid cumulatieve blootstellingCumulatieve blootstelling is de totale hoeveelheid schadelijke cholesteroldeeltjes waarmee je slagaders gedurende je hele leven in contact zijn geweest — de concentratie, vermenigvuldigd met de duur. in plaats van één enkele meting. Dit kader wordt hier gebruikt als een ordeningsprincipe, niet als een gevalideerde numerieke risicovergelijking.

Het kader heeft twee implicaties voor het voedingspatroon. Ten eerste zou een bescheiden verlaging die vanaf de vroege volwassenheid wordt volgehouden, wel eens belangrijker kunnen zijn dan dezelfde verlaging die pas wordt ingezet nadat de ziekte zich heeft ontwikkeld; dit is de redenering achter de populatiegegevens in de paragrafen 6 tot en met 8. Ten tweede is bij een reeds vastgestelde ziekte de relevante maatstaf de helling uit statineonderzoeken: een relatieve afname van ongeveer 22% in ernstige vasculaire voorvallen per 1 mmol/L (38,7 mg/dL) LDL-C-verlaging over een periode van ongeveer vijf jaar [21]. Als die hellingsgraad zou worden toegepast op het hieronder gerapporteerde samengevoegde verschil in LDL-C door voeding van 0,30 mmol/L, zou dit een relatieve afname van ongeveer 7% over een periode van vijf jaar voorspellen (1 − 0,78^0,30). Dat cijfer is een extrapolatie, geen gemeten effect van de voeding: voedingsonderzoeken duren weken tot maanden, de therapietrouw neemt af en een dieet beïnvloedt ook het lichaamsgewicht, de bloeddruk en andere factoren die de statineEen statine remt het enzym dat uw lever gebruikt om cholesterol aan te maken. Uw lever reageert hierop door meer cholesterol uit uw bloed te halen, en dat is precies waar het echte voordeel vandaan komt. de helling wordt niet weergegeven.

4.2 Gerandomiseerde onderzoeksresultaten over lipiden en risicofactoren

De grootste meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken waarin vegetarische of veganistische voedingspatronen werden vergeleken met omnivore voedingspatronen, omvatte 30 onderzoeken. Plantaardige voedingspatronen zorgden voor een daling van totaal cholesterolTotaal cholesterol telt het cholesterol in al je deeltjes bij elkaar op, zowel schadelijke als nuttige. met 0,34 mmol/L (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,23 tot 0,44; ongeveer 13 mg/dL) en LDL-C met 0,30 mmol/L (95% CI 0,19 tot 0,40; ongeveer 11,6 mg/dL). ApoB daalde met 12,92 mg/dL (95% CI 3,20 tot 22,63), een afname van 14%, maar slechts zes onderzoeken leverden ApoB-gegevens aan en de heterogeniteit was aanzienlijk (I² = 71,7%); triglyceridenTriglyceriden zijn de belangrijkste vorm van vet in uw bloed en in de opslag van uw lichaam. verschilde over het geheel genomen niet [22]. Het ApoB-cijfer is de gepubliceerde gepoolde schatting; aangezien het op zes onderzoeken is gebaseerd, hangt de nauwkeurigheid ervan af van de vraag of die onderzoeken onafhankelijke, gerandomiseerde vergelijkingen van alleen het dieet zijn, wat niet kon worden bevestigd aan de hand van de beschikbare bronnen; bij gepoolde analyses in deze literatuur moet ook worden gecontroleerd op meerdere rapportages van één enkel cohort. Deze resultaten ondersteunen de aannemelijkheid van een lipiden-gemedieerd effect. Ze bewijzen geen vermindering van het aantal voorvallen, plaqueregressiePlaque-regressie betekent dat bestaande plaque daadwerkelijk smaller wordt, in plaats van dat deze alleen maar langzamer groeit., de reactie van een persoon, of een bijzonder voordeel dat voortvloeit uit het uitsluiten van onverzadigde vettenOnverzadigd vet is vloeibaar bij kamertemperatuur en is afkomstig van planten en vis — olijfolie, noten, zaden, avocado en zaadoliën., omdat de testdiëten en de vergelijkingsgroepen sterk van elkaar verschilden.

Figuur 4. Gerandomiseerde gegevens waaruit blijkt dat plantaardige diëten het LDL-C- en ApoB-gehalte verlagen. Verschillen tussen diëten met 95% betrouwbaarheidsintervallenEen betrouwbaarheidsinterval is het bereik van waarden dat statistisch compatibel is met wat een studie heeft gevonden.; Waarden uit Koch 2023 omgerekend vanuit mmol/L (× 38,67). De schattingen zijn gebaseerd op onderliggende onderzoeken en zijn niet cumulatief. Bronnen: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (deelnemers zonder wijzigingen in medicatie).

In een tweede meta-analyse, die zich beperkte tot mensen met hart- en vaatziekten of met een hoog risico daarop, werden 20 onderzoeken samengevoegd (1.878 deelnemers; gemiddelde duur 25,4 weken). Vegetarische diëten verlaagden het LDL-C met 6,6 mg/dL (95% BI 3,1 tot 10,1), HbA1c met 0,24 procentpunten (95% CI 0,07 tot 0,40) en het lichaamsgewicht met 3,4 kg (95% CI 2,0 tot 4,9), zonder effect op systolische bloeddrukSystolische bloeddruk is het bovenste getal — de druk in je slagaders terwijl je hart samendrukt. (−0,1 mm Hg; 95%-betrouwbaarheidsinterval −2,8 tot 2,6) [7]. In het kader ‘Belangrijkste punten’ van het artikel worden 6,8 mg/dL en 0,25% vermeld; in het resultatenhoofdstuk en de forest plots worden 6,6 mg/dL en 0,24% genoemd, en deze waarden worden hier gebruikt. Twee andere details zijn van belang voor vraag 2. In vergelijking met gebruikelijke diëten daalde het LDL-C met 12,9 mg/dL; in vergelijking met actieve voedingsvergelijkingsgroepen was het verschil in LDL-C niet statistisch significant. En het LDL-C bij aanvang verklaarde de heterogeniteit tussen de onderzoeken [7]. Slechts vier onderzoeken namen patiënten met een vastgestelde hart- en vaatziekte op in de studie, waarvan er drie programma’s van het Ornish-type waren.

Bloeddruk. Eerdere meta-analyses, zoals samengevat door Wang en collega’s, meldden een daling van de systolische bloeddruk met ongeveer 2,5 mm Hg bij vegetarische voedingspatronen [7]. Het negatieve resultaat bij patiënten met een hoger risico kan aannemelijk worden verklaard door de achtergrond bloeddrukverlagendEen antihypertensivum is elk geneesmiddel dat wordt gebruikt om een hoge bloeddruk te verlagen. Het artikel onderscheidt bloeddrukverlagende middelen — die vanaf de jaren zeventig algemeen in gebruik raakten — van statines, en merkt op dat bloeddrukmedicatie aanzienlijk heeft bijgedragen aan de daling van de coronaire sterfte lang voordat statinetherapie beschikbaar was. therapie en door het afbouwen van medicatie tijdens de onderzoeken, wat volgens de auteurs de effecten van het dieet zou kunnen maskeren. Het gunstige effect op de bloeddruk is niet specifiek voor een uitsluitend plantaardig dieet: de DASH-dieetHet DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) is een voedingspatroon waarbij de nadruk ligt op fruit, groenten, volkorenproducten en magere zuivelproducten, en waarbij het natriumgehalte en het gehalte aan verzadigde vetten worden beperkt. Dit dieet is oorspronkelijk ontwikkeld en getest in gerandomiseerde onderzoeken naar de bloeddrukverlagende effecten ervan, en is vervolgens onderzocht op bredere cardiovasculaire voordelen., waaronder magere zuivelproducten, zorgde voor een aanzienlijke daling van de bloeddruk bij gecontroleerde voeding [11, 16], en uit een directe vergelijking bleek dat een mediterraan dieet de systolische bloeddruk sterker verlaagde dan een vetarm veganistisch dieet [23]. De bloeddruk is daarom geen aangetoond voordeel van VLF-WFPB. De schattingen uit de twee meta-analyses over lipiden worden niet bij elkaar opgeteld; ze zijn gebaseerd op dezelfde onderzoeken.

4.3 Cholesterol uit de voeding

VoedingscholesterolDieet-cholesterol is het cholesterol in voedsel — eieren, garnalen, lever en andere dierlijke producten. verhoogt het serumcholesterol, los van verzadigd vetVerzadigd vet is het soort vet dat bij kamertemperatuur vaste vorm behoudt — boter, het vet in rood vlees, kokosolie en palmolie.. In een meta-analyse van onderzoeken naar de consumptie van eieren, aangehaald door Freeman en collega’s, zorgde elke extra 100 mg/dag voor een stijging van het LDL-C-gehalte met ongeveer 1,9 mg/dL en van het HDL-C-gehalte met ongeveer 0,3 mg/dL; de reactie is sterker wanneer de inname bij aanvang laag is en varieert tussen personen, afhankelijk van hun opnamecapaciteit in de darmen [2]. Zelfs mensen die gewend zijn aan een zeer lage inname reageren hierop: bij acht Tarahumara-mannen, wier gebruikelijke voeding weinig cholesterol bevatte, zorgde een dieet van 1.000 mg per dag ervoor dat het plasma-cholesterolgehalte steeg van 113 naar 147 mg/dL na een cholesterolvrije fase [24]. Bij het VLF-WFPB-dieet wordt vrijwel geen cholesterol binnengekregen; in de EVADE CAD-studie daalde het cholesterolgehalte uit de voeding tot een mediaan van 0 mg/dag in de veganistische groep, tegenover 142 mg/dag in de AHA-groep [9]. De gemiddelde bijdrage aan de verlaging van het LDL-cholesterolgehalte is bescheiden; de individuele bijdrage kan groter zijn. In de voedingsrichtlijnen van de AHA voor 2026 staat dat voor de meeste mensen cholesterol uit de voeding niet langer een primair doel is voor het verminderen van het cardiovasculaire risico [25]; het elimineren ervan vormt daarom slechts een ondergeschikt, en geen doorslaggevend, onderdeel van de argumentatie voor een VLF-WFPB.

4.4 Verzadigd vet en wat ervoor in de plaats kan komen

In de huidige Cochrane-review leidde het verminderen van verzadigd vet tot een daling van het aantal gecombineerde cardiovasculaire voorvallen (risicoverhouding 0,83; 95% CI 0,70 tot 0,98; 12 onderzoeken, 53.758 deelnemers), en een grotere vermindering van verzadigd vet, wat tot uiting kwam in een sterkere daling van het cholesterolgehalte, leverde grotere voordelen op. Subgroepanalyses toonden geen significant verschil aan tussen het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vetMeervoudig onverzadigd vet is te vinden in zaadoliën, noten, zaden en vis. Zowel omega-3- als omega-6-vetten behoren tot deze familie. of met koolhydraten [26]. In het nummer van mei 2020 van dat tijdschrift werd een risicoratio van 0,79 gerapporteerd; hier wordt de gecorrigeerde versie gebruikt. VLF-WFPB zorgt voor een zeer laag gehalte aan verzadigd vet (4,51 TP9T van de energie in de veganistische EVADE-groep versus 6,61 TP9T in de AHA-groep [9]), en vervangt dit grotendeels door zetmeel en vezels uit onbewerkte voedingsmiddelen. Plantaardige eiwitten, viskeuze vezels en plantensterolen zijn andere mogelijke LDL-verlagende bestanddelen; de huidige dyslipidemieDyslipidemie is de medische term voor een ongezond patroon van vetten in het bloed. Het kan een hoog LDL, hoge triglyceriden, een laag HDL of een combinatie hiervan betekenen. De richtlijnen moedigen patiënten aan om hun inname van verzadigde vetten te verminderen en meer vezelrijke plantaardige voedingsmiddelen te eten [27].

Uit de gegevens van het Portfolio-onderzoek blijkt dat er een andere weg naar hetzelfde doel bestaat. In een meta-analyse van gecontroleerde onderzoeken (439 deelnemers) leidde de toevoeging van noten, plantaardige eiwitten, viskeuze vezels en plantensterolen aan een cholesterolverlagend NCEP Step II-dieet tot een daling van het LDL-C-gehalte met ongeveer 17%, met een afname van ApoB en niet-HDL-cholesterolNon-HDL-cholesterol is een eenvoudige berekening: je totale cholesterol minus je HDL. Wat overblijft is het cholesterol dat meelift in alle deeltjes die je slagaders kunnen beschadigen. ook [15]. Aangezien het Portfolio-dieet noten bevat, blijkt hieruit dat het uitsluiten van noten geen voorwaarde is voor een aanzienlijke verlaging van het LDL-cholesterolgehalte via de voeding.

5. Verder dan ApoB: de centrale vraag (niveaus 2–5)

Als elk voordeel van het VLF-WFPB-dieet te danken zou zijn aan een lager ApoB-gehalte, zou dit dieet slechts één van de vele onderling uitwisselbare manieren zijn om het ApoB-gehalte te verlagen – inclusief medicijnen – en zou de rechtvaardiging voor de specifieke voorschriften ervan neerkomen op de vraag in hoeverre en hoe langdurig het ApoB-gehalte hierdoor daalt atherogene deeltjesAtherogene deeltjes zijn de ApoB-bevattende lipoproteïnen – waaronder LDL, IDL, VLDL en lipoproteïne(a) – die de vaatwand kunnen binnendringen en daarin worden vastgehouden om de groei van plaque te initiëren en in stand te houden; het artikel gebruikt de term om te beschrijven wat aanzienlijk en duurzaam moet worden verlaagd om plaque-regressie te bereiken.. Het onderscheidende kenmerk van de geneeskunde op basis van onbewerkte plantaardige voeding is dat deze meer doet: dat onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen inwerken op de endotheelHet endotheel is de ultradunne, gladde bekleding aan de binnenzijde van elk bloedvat. Het is slechts één cel dik., de darmen, immuunsignalering, bloeddruk en energiebalans op manieren waarop een statine dat niet doet. Die bewering is biologisch gezien van groot belang en vormt de centrale vraag van dit overzicht.

Er zijn vier soorten bewijs die hierop wijzen, in oplopende volgorde van kracht: (1) een mechanisme dat is aangetoond in cellen of dieren onder omstandigheden waarin de lipiden onveranderd blijven of worden gereguleerd; (2) menselijke fysiologische of biomarkerEen biomarker is iets meetbaars in het lichaam dat iets vertelt over gezondheid of ziekte — een labwaarde, een scanresultaat, een bloeddrukmeting. effecten die niet verklaard kunnen worden door veranderingen in het LDL-C-gehalte; (3) verbanden met gezondheidsuitkomsten bij mensen die ook na correctie voor lipiden blijven bestaan; en (4) gerandomiseerde vergelijking van voedingspatronen bij gelijke ApoB-waarden. De onderstaande subparagrafen cijferGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) is een veelgebruikt raamwerk voor het beoordelen van de zekerheid van het bewijs achter een klinische bevinding, waarbij dit wordt ingedeeld in de categorieën ‘hoog’, ‘matig’, ‘laag’ of ‘zeer laag’ op basis van factoren zoals onderzoeksopzet, risico op vertekening, consistentie, directheid en nauwkeurigheid van de resultaten. elk mogelijk traject aan de hand van deze criteria (Figuur 6). Er is nog geen onderzoek dat het vierde type beschrijft.

5.1 Vezels, darmmicroben en butyraat

Viscose vezels verlagen het LDL-cholesterol, maar fermenteerbare plantaardige polysacchariden kunnen mogelijk ook werken via de darmmicrobioomHet darmmicrobioom is de enorme gemeenschap van bacteriën die in je darmen leeft. Er zijn triljoenen van, en het zijn geen passieve toeschouwers.. Bij 83 genetisch diverse muizenstammen die vatbaar zijn voor atherosclerose, stond de abundantie van het butyraatproducerende geslacht Roseburia in omgekeerde verhouding tot laesieIn de cardiologie verwijst een laesie naar een afgegrensde zone van atherosclerotische plaque die een kransslagader vernauwt, meestal beschreven aan de hand van het percentage luminale obstructie dat deze veroorzaakt. Het artikel beschrijft vier restlaesies die qua vaatdiameter te klein zijn om een stent te plaatsen nadat de meest kritieke was behandeld. grootte en hield geen verband met cholesterol. In kiemvrije apolipoproteïneEen apolipoproteïne is een eiwit dat is gehecht aan een vettransporterend deeltje in je bloed. Vet en water mengen niet, dus deze eiwitten fungeren als een verpakking waardoor vet veilig door de bloedbaan kan reizen. Bij E-deficiënte muizen die waren gekoloniseerd met specifieke bacteriële gemeenschappen, zorgde Roseburia intestinalis voor een afname van de systemische ontstekingOntsteking is de reactie van je immuunsysteem op letsel of iets dat het als een indringer beschouwt. Het brengt zwelling, warmte en opruimingscellen teweeg. en atherosclerose alleen wanneer het dieet rijk was aan plantaardige polysacchariden, en de opname in de darmen van butyraatEen kortkedelig vetzuur dat wordt geproduceerd wanneer darmbacteriën voedingsvezels fermenteren; het versterkt de darmbarrière, waardoor de lekkage van bacteriegifstoffen (zoals LPS) naar de bloedbaan, die anders systemische ontstekingen zouden aanwakkeren, wordt verminderd. vermindert op zichzelf endotoxemie en atherosclerose [28]. Dit is het duidelijkste bewijs in dit overzicht van een voedingsafhankelijk, cholesterolonafhankelijk mechanisme dat atherosclerose tegengaat. Het is afkomstig uit muismodellen, en uit geen enkel onderzoek bij mensen is gebleken dat een verhoging van de butyraatproductie veranderingen teweegbrengt tandplakPlaque is de opbouw van cholesterol, immuuncellen, littekenweefsel en calcium in een slagaderwand. of evenementen.

5.2 Nitraat in bladgroenten, stikstofmonoxide en het endotheel

Groene bladgroenten, die centraal staan in het protocol van Esselstyn, vormen de belangrijkste voedingsbron van anorganisch nitraat, dat het lichaam kan omzetten in stikstofoxideStikstofoxide is een gas dat door de bekleding van je bloedvaten wordt aangemaakt om het vat te vertellen dat het moet ontspannen en verwijden. via de entero-saluviële route. Bij 53.150 Deense volwassenen die tot 23 jaar werden gevolgd (14.088 cardiovasculaire voorvallen), werd een matige inname van nitraten uit groenten (mediaan 59 mg/dag, ongeveer een kopje bladgroenten) in vergelijking met het laagste kwintiel (mediaan 23 mg/dag) in verband gebracht met een lager risico op hart- en vaatziekten (hazardratio 0,85; 95% BI 0,82 tot 0,89), en met een lager risico op ischemische hartziekteEen aandoening waarbij een verminderde bloedtoevoer naar de hartspier, meestal als gevolg van atherosclerose van de kransslagaders, symptomen veroorzaakt zoals angina pectoris of een hartinfarct. (0,88; 0,82 tot 0,94), ischemisch cerebrovasculair accidentEen ischemische beroerte treedt op wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen wordt geblokkeerd en hersenweefsel begint af te sterven. (0,83; 0,76 tot 0,91), en perifeer arteriaal vaatlijdenPerifeer arteriaal vaatlijden is plaque die de slagaders in uw benen vernauwt. (0,74; 0,67 tot 0,83). Het verband bereikte een plateau bij een inname van ongeveer 60 mg/dag en bleef bestaan na correctie voor gerapporteerde hypercholesterolemieHypercholesterolemie is een abnormaal verhoogd gehalte aan cholesterolhoudende deeltjes in het bloed, typisch veroorzaakt in primatenexperimenten door het voeren van een dieet met veel dieetcholesterol en verzadigd vet, en geassocieerd met versnelde plaquevorming in de vaatwanden. en andere voedingsfactoren, wat niet hetzelfde is als het beheersen van de gemeten, cumulatieve blootstelling aan ApoB; een bemiddelingsanalyseEen statistische methode waarmee wordt gekwantificeerd in hoeverre het verband tussen een blootstelling (zoals een hoge BMI) en een uitkomst (zoals coronaire hartziekte) wordt verklaard door tussenliggende variabelen – zogenaamde mediatoren – zoals bloeddruk, bloedsuikerspiegel of lipidenwaarden. Deze methode bewijst geen causaal verband, maar helpt wel vast te stellen via welke mechanismen het risico ontstaat. schatten dat de systolische bloeddruk bij aanvang 21,9% daarvan verklaarde [29]. De auteurs merken op dat het grootste onderzoek naar nitraat geen verlaging van de bloeddruk tot stand bracht bij ouderen met een verhoogde bloeddruk, en dat uit observatiegegevens niet kan worden onderscheiden of het nitraat afkomstig was van groenten in het algemeen; in dit cohort leverden sla en aardappelen het grootste deel van het nitraat uit groenten [29]. Deze bevinding ondersteunt het belang van bladgroenten binnen de ‘whole-food’-benadering; het is niet specifiek voor een veganistisch dieet.

EndotheelfunctieHet vermogen van de binnenwand van bloedvaten om de vaattonus, ontsteking en stolling te reguleren; gezonde endotheelcellen geven stikmonoxide af om slagaders ontspannen en weerstand tegen plaquevorming te houden. (acute en kortdurende menselijke fysiologie; relevantie voor de gebeurtenissen niet aangetoond). Eén enkele vetrijke maaltijd leidde bij gezonde vrijwilligers tot een tijdelijke verstoring van de door de bloedstroom gemedieerde dilatatie van de armslagader [30]. In hetzelfde experiment met tien proefpersonen, uitgevoerd door dezelfde onderzoekers, zorgde een maaltijd met olijfolie voor een acute afname van de doorbloedingsafhankelijke dilatatie met 31%, en was de afname minder groot wanneer de maaltijd antioxidantEen antioxidant is een stof die schadelijke moleculen in het lichaam opruimt. Vitamine E en bètacaroteen zijn hiervan voorbeelden. vitamines of een salade met balsamicoazijn [31]. Langdurige voeding wijst in de andere richting: in een meta-analyse van acht onderzoeken zorgden interventies met olijfolie voor een toename van de doorbloedingsgemedieerde dilatatie met 0,76 procentpunten (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,27 tot 1,24) [32], en bij 805 deelnemers aan het CORDIOPREV-onderzoek zorgde een mediterraan dieet na één jaar voor een sterkere verbetering van de doorbloedingsgemedieerde dilatatie dan het vetarme dieet [33]. Gedurende acht weken in het EVADE CAD-onderzoek vertoonde de met EndoPAT gemeten endotheelfunctie in geen van beide groepen veranderingen [9]. Noch de bevindingen met betrekking tot de acute noch die met betrekking tot de kortetermijnfunctie van de bloedvaten wijzen op effecten op de voorvallen.

5.3 Ontsteking en het geheugen van het aangeboren immuunsysteem

Ontsteking (gerandomiseerde bewijzen op basis van biomarkers bij mensen). In het EVADE CAD-onderzoek werden 100 patiënten met angiografisch vastgestelde coronaire hartziekte willekeurig ingedeeld in twee groepen die gedurende acht weken een veganistisch of een door de AHA aanbevolen dieet volgden, waarbij beide groepen voorzien werden van boodschappen, voorbeeldmenu’s en begeleiding door een diëtist. Bij aanvang gebruikte 94–96% statines en nam meer dan de helft een hoge dosis statines. Het veganistische dieet leidde tot een 32% lagere hooggevoelige C-reactieve proteïneC-reactief proteïne, of CRP, is een stof die je lever aanmaakt wanneer er ergens in je lichaam ontstekingen zijn. Een gevoelige versie van de test, hs-CRP, wordt gebruikt om het risico op hart- en vaatziekten te schatten. (β 0,68; 95% BI 0,49 tot 0,94; P = 0,02), wat ook na correctie standhield. Het LDL-C was 13% lager (gecorrigeerd β 0,87; 95% CI 0,78 tot 0,97), wat de onderzoekers op grond van hun Bonferroni-drempel (α = 0,0015) voor secundaire eindpunten als niet-significant classificeerden. Gewicht, HbA1c, andere lipiden, markers voor leukocytenactivatie en kwaliteit van leven verschilden niet tussen de groepen [9]. Cruciaal is dat in het EVADE-onderzoek geen dieet met een zeer laag vetgehalte werd getest: de mediane gerapporteerde vetinname na acht weken bedroeg 29,9% van de energie-inname in de veganistische groep en 30,2% in de AHA-groep; beide groepen werden aangemoedigd om onverzadigde oliën te gebruiken en olijfolie kwam in de recepten van beide groepen voor, en het belangrijkste verschil in het voedingspatroon was plantaardige versus dierlijke eiwitten, met minder verzadigd vet en meer vezels in de veganistische groep [9]. De hs-CRP-waarde is een biomarker; deze wijst niet op een lager aantal voorvallen of op een ApoB-onafhankelijk klinisch voordeel.

Onderzoek bij dieren wijst erop dat voeding een blijvende ontstekingssporen kan achterlaten. Bij muizen met een tekort aan LDL-receptoren veroorzaakte voeding volgens het westerse dieet een systemische ontsteking die uit het bloed verdween nadat ze weer standaardvoer kregen, maar de myeloïde voorlopercellen bleven geherprogrammeerd, met versterkte reacties van het aangeboren immuunsysteem; muizen die ook geen NLRP3NLRP3 is een alarmsysteem in immuuncellen. Wanneer het iets detecteert dat het als een bedreiging beschouwt, zet het een golf van ontstekingssignalen in gang. werden beschermd [34]. Omdat deze muizen aan ernstige hypercholesterolemie lijden en geoxideerd LDLGeoxideerd LDL is een LDL-deeltje dat chemisch is beschadigd nadat het vast is komen te zitten in de wand van een slagader. werd betrokken bij het deel van het onderzoek dat bij mensen werd uitgevoerd [34], is dit mechanisme niet onafhankelijk van lipoproteïnen; het wijst er juist op dat niet alleen de huidige lipidenwaarden, maar ook de blootstelling aan voedingsstoffen in het verleden van invloed kan zijn op de biologie van plaque. De Tsimane wijzen op het tegenovergestelde: ongeveer de helft had een hs-CRP-waarde boven 3 mg/L als gevolg van infecties, maar toch was de coronaire calciumwaarde de laagste die ooit werd geregistreerd, wat de onderzoekers interpreteren als een aanwijzing dat ontsteking mogelijk geen atherosclerose veroorzaakt wanneer het LDL-gehalte laag is [35].

5.4 Energiedichtheid, verwerking, lichaamsgewicht en bloedglucose

Lichaamsgewicht en energiedichtheid (bewijs uit gerandomiseerde studies met mensen op basis van biomarkers). Vegetarische diëten zorgden bij patiënten met een hoger risico voor een gewichtsverlies van 3,4 kg [7], en een vetarm veganistisch dieet leidde in een crossover-onderzoek tot een groter gewichtsverlies dan een mediterraan dieet [23]. In de Lifestyle Heart Trial viel de proefgroep na één jaar 10,9 kg af en bleef na vijf jaar 5,8 kg onder het uitgangsniveau [6]. Gewichtsverlies op zich zorgt al voor een daling van het LDL-cholesterol, de bloeddruk en de bloedglucosespiegel; deze effecten overlappen dus met de lipidenroute en kunnen daar niet bij worden opgeteld.

InsulinegevoeligheidInsulinengevoeligheid is hoe goed je cellen reageren op insuline. Het is het tegenovergestelde van insulineresistentie. en bloedglucose (gerandomiseerde onderzoeksresultaten met biomarkers bij mensen). De HbA1c-waarde daalde in totaal met 0,24 procentpunten en met 0,36 punten bij mensen met diabetes type 2 diabetesDiabetes is een aandoening waarbij de bloedsuikerspiegel te hoog blijft, doordat het lichaam te weinig insuline aanmaakt of niet meer reageert op de insuline die het aanmaakt. [7]. Dit kan de effecten op de vetwaarden bij mensen met diabetes versterken, maar ook hier speelt het gewicht weer een rol.

Uit het verwerkingsonderzoek (paragraaf 3) blijkt direct één niet-lipide-gerelateerde manier: wanneer dezelfde voedingsstoffen als onbewerkte in plaats van ultraverwerkte voedingsmiddelen werden aangeboden, daalde de spontane energie-inname met ongeveer 500 kcal/dag [19]. De bloeddruk vormt een nog afzonderlijk, causaal mechanisme. Het is geen aangetoond voordeel van een uitsluitend plantaardig dieet (paragraaf 4.2), maar nitraatrijke groenten en kaliumrijke, natriumarme voedingspatronen zoals DASH zorgen ervoor dat de bloeddruk daalt [11, 16, 29].

5.5 Trimethylamine-N-oxide

Darmmicrobioom en trimethylamine-N-oxide (menselijke interactie plus mechanistische hypothese). Darmmicroben zetten voedingsvoorlopers om, waaronder cholineCholine is een voedingsstof die voorkomt in eieren, rood vlees en lever. Je lichaam heeft het echt nodig, vooral voor de hersenen. en carnitineCarnitine is een voedingsstof die vooral in rood vlees voorkomt. Je lichaam maakt er ook zelf een beetje van aan. tot trimethylamine, dat vervolgens door leverenzymen wordt geoxideerd tot TMAOTMAO is een stof die je darmbacteriën aanmaken uit voedingsstoffen die voorkomen in rood vlees, eieren en bepaalde vissoorten. Verhoogde concentraties in het bloed worden in verband gebracht met hartziekten. [36]; het gehalte aan TMAO in het bloed bleek in cohortgegevens een voorspellende factor te zijn voor cardiovasculaire voorvallen [37]. Mendeliana randomisatieMendel-randomisering is een slimme onderzoeksmethode waarbij de genen waarmee mensen zijn geboren, worden gebruikt als een natuurlijk experiment. Uit analyses is niet gebleken dat het genetisch voorspelde TMAO verband houdt met kransslagaderziekteCoronaire hartziekte is de opbouw van plaque in de slagaders die de hartspier van bloed voorzien., myocardinfarctZie Hartinfarct voor de volledige vermelding., of een beroerte [38], wat een causale interpretatie ondermijnt, en uit geen enkel onderzoek blijkt dat een verlaging van het TMAO-gehalte het aantal voorvallen vermindert. In het rapport van Esselstyn uit 2014 wordt gesteld dat het onwaarschijnlijk was dat de deelnemers aan het onderzoek TMAO-producerende flora hadden, maar TMAO werd in dat cohort niet gemeten [4].

5.6 Signalen bij de mens die niet volledig door ApoB kunnen worden verklaard – en signalen die dat wel kunnen

De meeste gemeten voordelen van plantaardige voedingspatronen kunnen verband houden met ApoB, gewicht, bloeddruk en bloedglucose. Een voedingspatroon kan een reëel totaal effect hebben, zelfs als er na correctie voor deze bemiddelende factoren niets overblijft; de vraag of er sprake is van een bijkomend effect staat daar los van. Drie observaties zijn hierop van invloed. Ten eerste daalde het ApoB-gehalte in de experimentele groep van de Lifestyle Heart Trial van 1,000 g/L bij aanvang naar 0,769 g/L na één jaar, maar bedroeg het 1,014 g/L na vijf jaar, terwijl het percentage stenosediameterDiameterstenose is een angiografische maatstaf die aangeeft in hoeverre het lumen van een kransslagader door plaque is vernauwd, uitgedrukt als een percentage van de oorspronkelijke diameter van het bloedvat; deze maatstaf wordt in klinische onderzoeken gebruikt als objectieve indicator voor de progressie of regressie van plaque. bleef verbeteren; het LDL-C-gehalte lag na vijf jaar nog steeds 20% onder het uitgangsniveau [6]. Aangezien het programma ook lichaamsbeweging, stressbeheersing en groepsondersteuning omvatte, en aangezien een momentopname na vijf jaar geen beeld geeft van de lagere cumulatieve blootstelling in de voorgaande jaren, kan hieruit niet worden afgeleid dat het dieet onafhankelijk van ApoB werkt. Ten tweede correleerde de progressie binnen STARS met de inname van verzadigd vet en totaal vet na correctie voor LDL-C, een observationele analyse binnen de studie [39]. Ten derde zou in cohortgegevens ongeveer een vijfde van het verband tussen vegetarisme en ischemische hartziekte (IHD) kunnen worden gemedieerd door body-massindexBody-mass-index, of BMI, is een getal dat wordt berekend op basis van uw lengte en gewicht, en dat wordt gebruikt als een ruwe maatstaf voor de lichaamsgrootte. [40], en in de EPIC-Oxford-studie nam het verband tussen vegetarisme en ischemische hartziekte aanzienlijk af na correctie voor zelfgerapporteerde cholesterolwaarden, bloeddruk, diabetes en body mass index [41]. Er is nog geen enkel onderzoek waarin voedingspatronen zijn vergeleken bij deelnemers met vergelijkbare ApoB-waarden, bloeddruk en lichaamsgewicht; juist een dergelijke opzet is nodig om een effect vast te stellen dat verder gaat dan de bemiddelende factoren.

Figuur 5 toont de gegevens van de Lifestyle Heart Trial. Hoewel hiermee geen van ApoB onafhankelijk effect van de voeding kan worden aangetoond, blijft het de beste klinische onderbouwing voor de hypothese: de experimentele groep gebruikte geen lipidenverlagende medicijnen, en de verandering in procent stenoseStenose is vernauwing — meestal beschreven als een percentage, zoals een blokkade van 70 procent. nam toe van −1,75 punten na één jaar tot −3,07 punten na vijf jaar, nadat het ApoB-gehalte was teruggekeerd naar 101,4 mg/dL (uitgangswaarde 100,0), terwijl de toestand bij de controlegroep verslechterde [6]. Twee aanvullende bevindingen geven een scherper beeld. Ten eerste hadden de Tsimane bij de scan een gemiddeld ApoB-gehalte van 97 mg/dL, wat niet bijzonder laag is, maar toch vertoonden ze vrijwel geen coronaire calciumafzetting; hun LDL-C lag tussen 2004 en 2011 gemiddeld rond de 71 mg/dL (1,84 mmol/L) en is sindsdien gestegen, en ze besteden dagelijks uren aan lichaamsbeweging [35], dus blootstelling en activiteit gedurende het hele leven kunnen dit net zo goed verklaren als welke voedingsfactor dan ook. Ten tweede kan het Esselstyn-cohort uit 1995, dat vaak wordt aangehaald ter ondersteuning van dit argument, dit niet staven: elke patiënt gebruikte cholesterolverlagende medicijnen en het gemiddelde LDL-C-gehalte bedroeg 71,6 mg/dL [42], dus gelijktijdige lipidenverlaging is een aannemelijke verklaring voor een deel van de verbetering, en door de ongecontroleerde opzet kan de bijdrage van het dieet niet worden geïsoleerd, noch kan worden aangetoond dat er een ander mechanisme dan ApoB bij betrokken was.

Figuur 5. Lifestyle Heart Trial. (a) LDL-C en ApoB in de experimentele groep, die geen lipidenverlagende medicijnen gebruikte (ApoB omgerekend van g/L × 100). (b) Verandering in het percentage diameterstenose op kwantitatieve angiografie, weergegeven op basis van het vijfjaarverslag uit 1998 voor de 35 deelnemers bij wie na vijf jaar angiografie was uitgevoerd; het éénjaarverslag uit 1990 heeft betrekking op alle 48 deelnemers en geeft enigszins afwijkende uitgangswaarden, waardoor de waarden daarvan hier niet zijn weergegeven. 60% van de controlegroep begon tussen het eerste en het vijfde jaar met lipidenverlagende medicatie.

5.7 Een afweging van het ‘beyond-ApoB’-scenario

De hypothese van de extra voordelen is daarom voorwaardelijk: een strenger voedingspatroon zou betere resultaten kunnen opleveren dan een ander gezond dieet als het een grotere en aanhoudende verbetering teweegbrengt in ApoB, bloeddruk, gewicht of metabolische gezondheidMetabole gezondheid beschrijft hoe goed je lichaam omgaat met bloedsuiker, bloeddruk, vetten en lichaamsvetopslag. zonder dat dit ten koste gaat van de therapietrouw of tot voedingsachterstanden leidt. De termen “veganistisch”, “zonder olie” en “10%-vet” zijn op zichzelf niet gevalideerd surrogatenormenEen surrogaat-eindpunt is een meetbare biologische marker — zoals LDL-cholesterol, CIMT of coronaire arteriële calcium — die in onderzoeken wordt gebruikt als vervanging voor een klinische uitkomst, zoals een hartaanval; gunstige veranderingen in surrogaat-eindpunten ondersteunen de aannemelijkheid van een gunstig effect, maar bewijzen op zichzelf niet dat een behandeling hartaanvallen of overlijden voorkomt.. Evenmin kan een verandering in de vetinname op korte termijn mechanisch worden omgezet in een Esselstyn-specifieke afname van het aantal voorvallen aan de hand van hellingen uit geneesmiddelenonderzoeken.

Alles bij elkaar genomen is het ‘beyond-ApoB’-scenario biologisch aannemelijk en wordt het gedeeltelijk ondersteund. Diermodellen tonen één voedingsafhankelijk, cholesterolonafhankelijk mechanisme aan (vezels en butyraat) en één mechanisme van blijvend ontstekingsgeheugen; bij menselijke cohorten wordt een verband gelegd tussen nitraat in bladgroenten en een lager cardiovasculair risico na correctie voor hypercholesterolemie, en tussen minimaal bewerkte plantaardige voedingsmiddelen en een lager risico; en een gerandomiseerde studie toont aan dat bewerking op zich de energie-inname verandert [18, 19, 28, 29, 34]. Daarentegen werd het verband tussen vegetarisme en coronaire aandoeningen in de EPIC-Oxford-studie aanzienlijk zwakker na correctie voor gangbare risicofactoren [41], maar genetisch bewijs wijst erop dat TMAO geen oorzakelijke rol speelt [38], en er is nog geen onderzoek waarin diëten met een vergelijkbaar ApoB-gehalte zijn vergeleken. Figuur 6 geeft een overzicht van de bewijzen per metabolisch pad; het voorgestelde onderzoek (paragraaf 17) is bedoeld om deze ontbrekende test uit te voeren.

Figuur 6. Mogelijke mechanismen naast ApoB en het soort bewijs voor elk daarvan. Samenvatting door de auteur van de in paragraaf 5 aangehaalde bronnen; “ondersteunend” geeft de richting van het bewijs aan, niet het bewijs van een causaal effect op atherosclerose bij de mens.

6. Het platteland van China (niveau 4)

6.1 Wat is er gemeten?

In de China Study I werden sterftecijfers per district gecombineerd met gegevens uit voedings-, bloed- en urineonderzoeken in 65 plattelandsdistricten en 130 dorpen, waarbij per dorp 50 volwassenen werden ondervraagd; de voedings- en bloedgegevens werden verzameld in 1983–1984 [43]. Het gemiddelde voedingspatroon op het platteland leverde 14% aan energie uit vet, 71% uit koolhydraten en 5% uit alcoholAlcohol is het ingrediënt in bier, wijn en sterke drank dat ervoor zorgt dat ze bedwelmend zijn., en 10% uit eiwitten, waarvan ongeveer 11% van dierlijke oorsprong was (ongeveer 1% van de totale energie); de vezelinname bedroeg 33 g/dag en de gemiddelde body mass index 20,5 [43]. Het gemiddelde totale serumcholesterolgehalte bedroeg 127 mg/dL, vergeleken met 203 mg/dL bij Amerikaanse volwassenen in de leeftijd van 20–74 jaar [43]. Het dieet bevatte weinig dierlijke producten, maar was niet veganistisch; de auteurs beschrijven de voedingspatronen op het platteland in de periode 1950–1980 als een dieet dat 3–6% dierlijke voedingsmiddelen bevatte [43].

6.2 Wat de coronaire cijfers zijn

De veel geciteerde vergelijking op het gebied van coronaire aandoeningen is gebaseerd op sterftecijfers, niet op incidentiecijfers, geregistreerd in de periode 1973–1975 en beperkt tot de leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar: 4,0 per 100.000 mannen en 3,4 per 100.000 vrouwen op het Chinese platteland tegenover 66,8 en 18,9 in de Verenigde Staten, ontleend aan een jaarboek met statistieken van de WHO uit 1989, wat verhoudingen oplevert van 16,7 en 5,6 [43]. Vier factoren beperken de interpretatie. De periode waarin de sterfgevallen plaatsvonden, ligt ongeveer een decennium vóór het voedings- en bloedonderzoek. Door sterfgevallen na de leeftijd van 64 jaar buiten beschouwing te laten, worden de leeftijdsgroepen weggelaten waarin de meeste sterfgevallen als gevolg van coronaire aandoeningen voorkomen. De manier waarop sterfgevallen werden geregistreerd en coronaire diagnoses werden gesteld op het platteland van China in de jaren zeventig verschilt van de praktijk in de VS, waardoor onderregistratie niet kan worden uitgesloten. Bovendien zorgt de concurrentie van sterfte door infecties en andere doodsoorzaken – die volgens de auteurs geconcentreerd zijn in dezelfde districten – ervoor dat mensen overlijden voordat coronaire aandoeningen zich manifesteren [43]. Nee plaquebelastingPlaquebelasting is de totale hoeveelheid plaque in je slagaders, overal — niet alleen op de slechtste plek. werd gemeten.

6.3 Wat de correlaties tussen de provincies laten zien

In alle provincies vertoonde de sterfte aan coronaire hartziekten een positieve correlatie met het ApoB-gehalte in het plasma (r = 0,37) en met een index voor zoutinname (r = 0,42), en een negatieve correlatie met de inname van groene groenten; het ApoB-gehalte vertoonde op zijn beurt een correlatie met de inname van dierlijke eiwitten en vlees [43]. De sterfte aan hart- en vaatziekten bleek ook samen te hangen met de inname van tarwemeel (r = 0,67), wat de auteurs deels toeschrijven aan de gelijktijdige variatie in de inname van melk, zout, triglyceriden en lichaamsgewicht [43]. De auteurs merken zelf op dat de provincie, en niet het individu, de analyse-eenheid is, zodat uit de gegevens niet kan worden afgeleid of lage ziektecijfers het gevolg zijn van een over de hele linie lage consumptie van dierlijke voedingsmiddelen of van het feit dat minder mensen meer eten [43].

6.4 Verstorende factoren en alternatieve verklaringen

De energie-inname per kilogram lag ongeveer 30% hoger dan in de Verenigde Staten, terwijl er veel minder obesitasObesitas betekent dat men zoveel overtollig lichaamsvet heeft dat dit de gezondheid beïnvloedt., wat de auteurs toeschrijven aan een hoger dagelijks energieverbruik, zoals fietsen naar het werk [43]. Lichamelijke activiteit, lichaamsgewicht, tabaksgebruik, sociaaleconomische omstandigheden, toegang tot gezondheidszorg en diagnostische vaststelling verschillen allemaal tussen deze bevolkingsgroepen en de Verenigde Staten. In het artikel over coronaire aandoeningen wordt geen melding gemaakt van ischemische of hersentumorEen hemorragische beroerte is een vorm van beroerte die wordt veroorzaakt door een bloeding in of rond de hersenen, en niet door een verstopte slagader; aangezien aspirine de bloedstolling remt, verhoogt het het risico op deze complicatie, wat een belangrijke reden is waarom het gebruik ervan bij personen met een laag risico tegenwoordig wordt afgeraden., en in dit overzicht wordt geen uitspraak gedaan over de subtypes van beroertes in deze provincies. In dit overzicht zijn de trendgegevens van na 1990 evenmin opnieuw geverifieerd; beweringen dat de latere verandering in de voedingsgewoonten in China een causaal effect van de voeding aantoont, zouden moeten berusten op contemporaine cohorten op individueel niveau.

6.5 Het secundaire overzicht controleren

Het overzicht van Freeman en collega’s uit 2017 biedt een nuttige toegang tot deze gegevens, maar mag niet in plaats van de gegevens zelf worden aangehaald [2]. In de tabel staan de leeftijdsbeperking van 0–64 en het cholesterolgehalte van 127 mg/dL correct vermeld, maar de macronutriënten worden weergegeven als 14% vet, 71% koolhydraten en 10% eiwitten, wat samen 95% oplevert omdat de 5% alcohol in het origineel is weggelaten [2, 43]. In het lemma over de Tarahumara wordt melding gemaakt van 528 onderzochte personen en een gemiddeld cholesterolgehalte bij volwassenen van 136 mg/dL [2]; in de oorspronkelijke samenvatting wordt melding gemaakt van 523 personen in de leeftijd van 5 tot 70 jaar, met een gemiddelde van 125 mg/dL in het algemeen en 116 mg/dL bij kinderen, een dieet van 12% vet, 2% verzadigd vet, 71 mg/dag cholesterol en 75% koolhydraten, en een vrijwel volledige afwezigheid van hypertensieHypertensie is de medische term voor een hoge bloeddruk., obesitas en de gebruikelijke leeftijdsgebonden stijging van het cholesterolgehalte [44]. Het verschil in noemers kon niet worden opgehelderd zonder de volledige tekst. In het Tarahumara-onderzoek werden lipiden en voedingspatroon gemeten, niet de coronaire uitkomsten.

6.6 Wat het platteland van China bijdraagt

De gegevens uit het Chinese platteland komen overeen met de hypothese van cumulatieve blootstelling: bevolkingsgroepen met een levenslange lage inname van dierlijke voedingsmiddelen en verzadigde vetten hadden een laag cholesterolgehalte, en de sterfte aan hart- en vaatziekten op provinciaal niveau volgde het patroon van ApoB. Dat versterkt de aannemelijkheid van vraag 1. Het zegt niets doorslaggevends over vraag 2 of vraag 3, omdat het dieet noch veganistisch was, noch werd vergeleken met een hoogwaardig alternatief, en omdat lichaamsbeweging, lichaamsomvang en concurrerende sterftefactoren in deze gegevens onlosmakelijk verbonden zijn met het dieet.

7. Traditioneel Okinawa (niveau 4)

De traditionele Okinawa-dieetHet traditionele voedingspatroon van Okinawa, Japan – dat van oudsher bestaat uit ongeveer 69% zoete aardappelen en een zeer lage consumptie van dierlijke producten – wordt in verband gebracht met een van de hoogste concentraties honderdjarigen ter wereld. is voornamelijk bekend uit een onderzoek uit 1949, uitgevoerd tijdens de naoorlogse schaarste en onder Amerikaans bestuur, zoals geanalyseerd door de Willcox-groep. Zoete aardappel leverde ongeveer 69% aan energie; de totale energie-inname bedroeg ongeveer 1.785 kcal/dag; vet leverde ruwweg 6% aan energie; en de vleesinname bedroeg enkele grammen per dag, met kleine hoeveelheden vis, soja en zeewier [45, 46]. De Willcox-groep schat dat volwassenen tot eind jaren zestig ongeveer 11% minder calorieën aten dan nodig was om op gewicht te blijven, met een gemiddelde body mass index (BMI) van 21 [47]. Over deze interpretatie bestaat onenigheid: een criticus heeft betoogd dat de gegevens uit Okinawa wijzen op ernstige ondervoeding, terwijl Gavrilova en Gavrilov in hun reactie het latere verlies van het levensduurvoordeel toeschrijven aan de verwestersing van het voedingspatroon en opmerken dat ook een lage infectiedruk hieraan kan hebben bijgedragen [48]. Op basis van één enkel onderzoek uit de naoorlogse periode kan de inname gedurende het hele leven niet worden vastgesteld.

Coronaire uitkomsten moeten rechtstreeks worden beoordeeld, in plaats van op basis van levensverwachting. Dezelfde groep meldt dat oudere inwoners van Okinawa ongeveer 80% minder coronaire sterfte vertonen dan de Amerikaanse bevolking, op basis van voor leeftijd gecorrigeerde bevolkingsstatistieken in plaats van individuele voedingsgegevens [47]. Dit voordeel is echter niet blijven bestaan: inwoners van Okinawa die de periode van voedselschaarste niet hebben meegemaakt, hebben nu een hogere body mass index, vaker diabetes type 2 en slechtere cardiovasculaire risicofactoren dan andere Japanners, en het voordeel van de prefectuur op het gebied van levensverwachting beperkt zich nu tot oudere leeftijdsgroepen [47]. Die overgang kan zowel te maken hebben met de voeding als met veranderingen in de energiebalans, het bewegingspatroon en andere blootstellingen.

Okinawa levert slechts in beperkte mate bewijs voor de hypothese. Het toont aan dat een zeer vetarm, koolhydraatrijk en overwegend plantaardig dieet samengaat met een lage sterfte aan hart- en vaatziekten. Het toont niet aan dat het volledig uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen noodzakelijk is, omdat het traditionele dieet varkensvlees en vis omvatte, en het kan een laag vetgehalte niet los zien van caloriebeperking, een kleine lichaamsbouw, fysieke arbeid of geneticaGenetica is de studie van wat je van je ouders erft.. De kenmerken die het gemeen heeft met het DASH-dieet en het mediterrane voedingspatroon zijn een hoge inname van groenten en peulvruchten, een laag gehalte aan verzadigde vetten en een lage energiedichtheid; de onderscheidende kenmerken zijn een zeer laag totaal vetgehalte, één dominant zetmeelrijk basisvoedingsmiddel en een chronische, milde energiebeperking.

8. Andere traditionele bevolkingsgroepen: de Tsimane en de Kitava (niveau 4)

De Tsimane. De Tsimane, een volk van jager-tuinders uit het Boliviaanse Amazonegebied, leveren de enige gegevens over traditionele bevolkingsgroepen in dit overzicht die rechtstreeks coronaire beeldvormingNiet-invasieve of invasieve technieken – zoals kwantitatieve coronaire angiografie of intravasculaire echografie – die worden gebruikt om de grootte en aard van plaques in de kransslagaders te visualiseren; het werk van Ornish en Esselstyn is opmerkelijk omdat het gebruikmaakt van objectieve coronaire beeldvorming in plaats van uitsluitend te vertrouwen op symptoom- of gegebeurtenisgegevens.. Van de 705 volwassenen in de leeftijd van 40 tot 94 jaar die in 2014–2015 werden gescand, vertoonden 596 (85%) geen coronaire slagaderEen slagader is een bloedvat dat bloed van het hart wegvoert naar de rest van het lichaam. calcium: 89 (13%) hadden scores van 1–100 en 20 (3%) hadden scores boven de 100; van de 75-plussers hadden 31 (65%) geen score en vier (8%) hadden een score van 100 of meer [35]. Het gemiddelde LDL-C-gehalte bedroeg 91 mg/dL en het HDL-C-gehalte 39,5 mg/dL, en obesitas, hypertensie, hyperglykemieEen abnormaal verhoogde bloedglucoseconcentratie; opgenomen als een van de beïnvloedbare risicofactoren in het PDAY-scoresysteem, omdat deze de progressie van arteriële laesies bij adolescenten en jongvolwassenen versnelt., en regulier rokenRoken beschadigt de wand van je bloedvaten, verhoogt de bloeddruk, zorgt ervoor dat het bloed sneller stolt en versneld de groei van plak. kwamen zelden voor. In vergelijking met de VS MESAMESA, de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, volgde duizenden volwassenen zonder bekende hartaandoening, waarbij hun slagaders werden gescand en de resultaten werden bijgehouden. cohort, bereikten de Tsimane een waarde die niet nul was calciumscoreEen calciumbasisscore (coronair kalkscore) is een getal dat wordt afgeleid van een CT-scan en dat de totale hoeveelheid verkalkte plaque in de kransslagaders kwantificeert; een score van nul duidt op geen aantoonbare verkalkte plaque, terwijl hogere scores wijzen op een grotere plaquebelasting en een verhoogd cardiovasculair risico. ongeveer 24 jaar later en een score van 100 of meer ongeveer 28 jaar later [35] (Figuur 7).

Het dieet van de Tsimane bevat weinig vet en bestaat uit minimaal bewerkte voedingsmiddelen, maar bestaat niet uitsluitend uit plantaardige producten: ongeveer 14% van de energie komt uit eiwitten, 14% uit vet en 72% uit koolhydraten, naar schatting 38 g vet per dag, waaronder 11 g verzadigd vet en geen transvetTransvet is een kunstmatig gemodificeerd vet dat vroeger werd gebruikt om de houdbaarheid van bewerkte voedingsmiddelen te verlengen., met rijst, bakbanaan, maniok en maïs als basisvoedsel en vlees en vis die via de jacht en de visserij werden verkregen [35]. Mannen en vrouwen zijn gemiddeld 6–7 en 4–6 uur per dag lichamelijk actief. De grenzen zijn belangrijk: met een calciumscore kan niet worden vastgesteld niet-verkalkte plaqueAtherosclerotische afzettingen in de slagaderwanden die nog geen verkalking hebben ondergaan; deze laesies worden ook wel 'zachte' plaque genoemd en zijn rijk aan lipiden en structureel instabiel, waardoor ze gevoeliger zijn voor scheuren en acute trombose dan verkalkte plaque., het onderzoek heeft een transversaal karakter en er zijn weinig gegevens over de uitkomsten beschikbaar; er is één mogelijk hartinfarct vastgesteld bij 50 recente sterfgevallen onder volwassenen, vastgesteld via een verbale autopsie. Het LDL-C-gehalte is sinds 2011 met ongeveer 0,16 mmol/L per jaar gestegen, doordat gemotoriseerd vervoer over de rivier de toegang tot voedsel op de markt heeft verbeterd [35], een natuurlijk experiment waarvan de gevolgen voor de hartkransslagaders nog niet bekend zijn.

Figuur 7. Calcium in de kransslagaders bij de Tsimane. (a) Percentage met een calciumscore van nul per leeftijdsgroep, Tsimane versus Amerikaanse MESA, zoals aangegeven in figuur 2 van Kaplan 2017. (b) Verdeling van de scores onder 705 volwassen Tsimane. Met calciumscoring wordt niet-verkalkte plaque niet gedetecteerd.

Kitava. Op Kitava, in de Trobriand-eilanden, waar knollen, fruit, vis en kokosnoot de basis van het dieet vormen, werden tijdens semi-gestructureerde interviews met 213 volwassenen geen gevallen vastgesteld die overeenkwamen met een beroerte, plotseling overlijden of anginaAngina is een ongemakkelijk gevoel op de borst dat optreedt wanneer de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt. Mensen omschrijven dit gevoel als druk, beklemming, een knellend gevoel of een brandend gevoel, en het kan uitstralen naar de arm, de nek of de kaak., en rusten elektrocardiogrammenEen elektrocardiogram — ECG of EKG — registreert de elektrische activiteit van je hart via elektroden die op je huid worden aangebracht. Het duurt ongeveer een minuut en is pijnloos. vertoonde weinig afwijkingen [49]. Roken kwam veel voor: 76% mannen en 80% vrouwen boven de 20 rookten volgens de enquête naar risicofactoren [50]. Het bewijs is gebaseerd op interviews en elektrocardiogrammen, en niet op beeldvormende onderzoeken of overlijdensregistraties.

Wat deze bevolkingsgroepen bijdragen. Geen van hen was veganist, en hun vetinname was niet overal even laag wat betreft verzadigde vetten. Het Kitavan-dieet leverde ongeveer 21% aan energie in de vorm van vet en 17% in de vorm van verzadigde vetten, voornamelijk laurinezuur en myristinezuur uit kokosnoot [51], een duidelijke uitzondering op het patroon. Wat het platteland van China, het traditionele Okinawa, de Tsimane en de Kitava gemeen hebben, zijn voedingspatronen die zijn opgebouwd uit onbewerkte, minimaal bewerkte basisvoedingsmiddelen, een slank lichaamsbouw en in de meeste gevallen een hoge mate van lichamelijke activiteit. Dit patroon ondersteunt het argument van cumulatieve blootstelling en de rol van onbewerkte voedingsmiddelen; het biedt geen ondersteuning voor de bewering dat het volledig uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen noodzakelijk is. De vetinname varieerde van zeer laag in Okinawa tot laag bij de Tsimane, en kokosnoot was een basisvoedingsmiddel in Kitava.

9. Bewijs uit prospectieve cohortstudies (niveau 3)

De meest uitgebreide cohort-meta-analyse omvatte 13 prospectieve cohorten met 844.175 deelnemers. In vergelijking met niet-vegetariërs hadden vegetariërs een lager risico op hart- en vaatziekten (relatief risicoRelatief risico vergelijkt twee groepen: deze groep had 30 procent minder hartaanvallen dan die groep. 0,85; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,79 tot 0,92; 8 cohorten) en ischemische hartziekte (0,79; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,71 tot 0,88; 8 cohorten), maar niet voor het totale aantal beroertes (0,90; 95% BI 0,77 tot 1,05; 12 cohorten). Voor veganisten bedroeg de schatting voor ischemische hartziekte 0,82 (95% CI 0,68 tot 1,00; 6 studies) en de schatting voor hart- en vaatziekten 0,92 (95% CI 0,79 tot 1,06). Het risico op vertekening was matig in acht cohorten en ernstig in vijf [40]. Wanneer zowel incidentie- als sterftecijfers werden gerapporteerd, werd de voorkeur gegeven aan de incidentieschattingen. Het verband met ischemische hartziekte (IHD) was zwakker wanneer de vroege follow-up werd uitgesloten; ongeveer een vijfde daarvan leek toe te schrijven te zijn aan de body mass index, en de E-waarde bedroeg 1,86 (onderste betrouwbaarheidsgrens 1,49), wat betekent dat er een niet-gemeten verstorende variabeleEen verstorende factor is een variabele die verband houdt met zowel de onderzochte blootstelling (zoals TMAO) als de uitkomst (zoals hartziekte), waardoor het lijkt alsof het ene het andere veroorzaakt, terwijl in werkelijkheid een derde factor hiervoor verantwoordelijk is. In het artikel worden nierfunctie, insulineresistentie, systemische ontsteking en leeftijd genoemd als belangrijke verstorende factoren die het schijnbare cardiovasculaire risico van een hoog TMAO-gehalte in… zou er een verband van die omvang met zowel voeding als ziekte nodig zijn om dit te kunnen verklaren [40].

Het cijfer “40% lager risico op coronaire aandoeningen”, dat soms in verband wordt gebracht met vegetarische voedingspatronen, is afkomstig uit een meta-analyse die beperkt was tot cohorten van Zevende-dags Adventisten, waarin een relatief risico van 0,60 (95% BI 0,43 tot 0,80) voor coronaire voorvallen werd gerapporteerd [2, 52]. Die schatting is specifiek voor die bevolkingsgroep en mag niet worden veralgemeend. Verschillende adventistische en Oxford-cohorten komen in meerdere meta-analyses voor, dus herhaaldelijk citeren ervan is geen onafhankelijke bevestiging. De categorieën ‘vegetarisch’ en ‘veganistisch’ in de cohorten worden gedefinieerd door het uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen, niet op basis van het totale vetgehalte, dus geen van deze bevindingen toetst de component ‘zeer vetarm’.

Gegevens over specifieke uitkomsten zijn van belang. In de EPIC-Oxford-studie (48.188 deelnemers die gedurende 18,1 jaar werden gevolgd) hadden vegetariërs, inclusief veganisten, een 22% lager percentage ischemische hartziekten dan vleeseters (hazardratio 0,78; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,70 tot 0,87), wat neerkomt op ongeveer 10 gevallen minder per 1.000 mensen over een periode van 10 jaar; correctie voor zelfgerapporteerde hoge cholesterolwaarden, hoge bloeddruk, diabetes en body mass index verzwakte de schatting tot 0,90 (95% CI 0,81 tot 1,00). Dezelfde groep had een 20% hoger percentage totale beroertes (1,20; 95% CI 1,02 tot 1,40), ongeveer drie extra gevallen per 1.000 over een periode van 10 jaar, voornamelijk hemorragische beroertes, en dit verband verzwakte niet na correctie voor risicofactoren [41]. Het voordeel voor de hart- en vaatgezondheid en het risico op een beroerte moeten daarom afzonderlijk worden gerapporteerd, en de afname van het verband met hart- en vaatziekten komt overeen met het feit dat het voordeel grotendeels via conventionele risicofactoren tot stand komt.

Figuur 8. Schattingen uit prospectieve cohortstudies voor vegetarische en veganistische voedingspatronen. Het verband met coronaire aandoeningen neemt af na correctie voor conventionele risicofactoren (EPIC-Oxford), en het risico op een beroerte is niet lager. De schattingen worden naast elkaar weergegeven, niet samengevoegd; verschillende cohorten komen in meerdere meta-analyses voor. Bronnen: Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014.

9.1 De ‘gezonde-gebruiker’-vertekening: waarom verbanden moeilijk te interpreteren zijn

In cohortstudies worden mensen vergeleken die voor verschillende voedingspatronen hebben gekozen, en mensen die voor een vegetarisch dieet kiezen, kiezen doorgaans ook voor andere gezonde gewoonten. Dit wordt ‘healthy-user bias’ genoemd, een vorm van verstorende factor: een waargenomen verschil in ziekte kan geheel of gedeeltelijk voortkomen uit de andere gewoonten in plaats van uit het dieet. De gegevens van de Adventisten laten dit probleem duidelijk zien. In vergelijking met niet-vegetariërs in de Adventist Health Study-2 hadden veganisten vaker nooit gerookt (85,0% versus 75,7%), dronken ze veel vaker geen alcohol (98,8% versus 83,4%) en grote kans dat ze minstens 151 minuten per week intensief sportten (24,8% versus 17,2%), hadden vaker een masterdiploma (19,5% versus 14,1%) en waren slanker (gemiddelde body mass index 24,1 versus 28,3) [53] (Figuur 9). De auteurs merken op dat de bewuste levensstijlkeuze voor een vegetarisch dieet op zichzelf de resultaten kan beïnvloeden en dat er nog steeds sprake kan zijn van ongecontroleerde verstorende factoren [53].

Onderzoekers maken gebruik van verschillende methoden om deze vertekening te verminderen, en elk daarvan heeft zijn beperkingen. Vergelijking van vergelijkbare personen: Zowel in de Adventist Health Study-2 als in EPIC-Oxford is de niet-vegetarische vergelijkingsgroep zelf relatief gezondheidsbewust, en roken of drinken maar heel weinig adventisten, waardoor de kloof weliswaar kleiner wordt, maar niet helemaal verdwijnt [53]. Statistische correctie: In de modellen wordt gecorrigeerd voor roken, lichaamsbeweging, opleidingsniveau en soortgelijke factoren, maar alleen voor factoren die daadwerkelijk zijn gemeten, en alleen zo nauwkeurig als ze zijn gemeten. Kijken wat een aanpassing teweegbrengt: toen EPIC-Oxford cholesterol, bloeddruk, diabetes en de body mass index aan zijn model toevoegde, steeg de hazardratio voor vegetarische mensen met ischemische hartziekte van 0,78 naar 0,90 [41]; dit wijst erop dat een groot deel van het voordeel via die risicofactoren tot stand komt, wat te verwachten is als het dieet werkt, en het laat ook zien hoe gevoelig de schatting is voor keuzes in de modelleringsaanpak. Robuustheid kwantificeren: In de meta-analyse van Dybvik zou een niet-gemeten verstorende factor een relatief risico van 1,86 moeten hebben voor zowel het voedingspatroon als hartziekten om het verband te kunnen verklaren [40]. Duur en leeftijd: In een gepoolde analyse van vijf cohorten bleef de lagere sterfte aan ischemische hartziekten bij vegetariërs beperkt tot mensen die hun dieet al meer dan vijf jaar hadden gevolgd, en was deze sterfte groter bij jongere leeftijdsgroepen (45% lager bij personen jonger dan 65 jaar, 31% lager bij personen van 65–79 jaar, en 8% lager, niet significant, bij personen van 80–89 jaar) [54]. Een verband met de duur van het dieet is wat een causaal effect zou teweegbrengen, hoewel vegetariërs die al langere tijd vegetarisch eten mogelijk ook op andere vlakken andere langetermijngewoonten hebben.

Twee andere bevindingen hebben zowel positieve als negatieve kanten. Uit een meta-analyse bleek dat er in adventistische cohorten een sterker verband met ischemische hartziekte bestond (relatief risico 0,60) dan in niet-adventistische cohorten (0,84; 95% BI 0,74 tot 0,96) [52]. Dat verschil zou kunnen wijzen op sterkere ‘healthy-user’-effecten bij adventisten, of het zou kunnen te maken hebben met wat adventistische vegetariërs daadwerkelijk eten: adventistische veganisten gaven aan ongeveer 46–47 g vezels per dag te eten, vergeleken met ongeveer 26–28 g bij de veganisten uit het EPIC-Oxford-onderzoek [53]. En omgekeerde causaliteitOmgekeerde causaliteit treedt op wanneer de pijl de andere kant op wijst — de ziekte veroorzaakte de blootstelling in plaats van dat de blootstelling de ziekte veroorzaakte.—mensen die hun eetpatroon aanpassen na een eerdere ziekte—wordt weliswaar verminderd, maar niet volledig uitgesloten door bij de inschrijving mensen met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten uit te sluiten, zoals in beide cohorten is gebeurd [41, 53].

Dit alles betekent echter niet dat cohortonderzoek terzijde moet worden geschoven. Het gaat om omvangrijk, langdurig onderzoek dat in verschillende landen consistent is en qua richting aansluit bij gerandomiseerde lipidenstudies en bij de biologie. Het moet worden beschouwd als bewijs van niveau 3: sterk wat betreft het verband, ondersteunend maar niet doorslaggevend voor het oorzakelijk verband, en op zichzelf onvoldoende om het ene gezonde dieet boven het andere te verkiezen.

Figuur 9. Healthy-user bias. (a) Hoe een levensstijlkeuze een verband kan leggen tussen een bepaald voedingspatroon en een lager risico op hartziekten via andere mechanismen dan het voedingspatroon zelf. (b) Uitgangskenmerken van veganisten en niet-vegetariërs in de Adventist Health Study-2, gestandaardiseerd naar leeftijd, geslacht en etniciteit, zoals gerapporteerd in Orlich 2013.

9.2 Gaan veganisten er beter op dan andere vegetariërs?

Bij een veganistisch dieet worden alle dierlijke voedingsmiddelen uitgesloten; bij een lacto-ovo-vegetarisch dieet worden zuivel en eieren wel gegeten; pesco-vegetariërEen voedingspatroon waarbij vlees en gevogelte worden vermeden, maar waarin naast plantaardige voedingsmiddelen ook vis en zeevruchten worden gegeten; in het AHS-2-cohort vertoonden pesco-vegetariërs het grootste overlevingsvoordeel van alle onderzochte voedingssubgroepen. In deze voedingspatronen komt vis voor. Als het volledig uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen extra bescherming zou bieden, zouden veganisten het beter moeten doen dan de andere groepen. Uit de cohortgegevens blijkt dat niet (Figuur 10).

Adventist Health-onderzoek 2. In vergelijking met niet-vegetariërs bedroeg de hazardratio voor overlijden aan ischemische hartziekte 0,90 (95% BI 0,60 tot 1,33) voor veganisten, 0,82 (0,62 tot 1,06) voor lacto-ovo-vegetariërs en 0,65 (0,43 tot 0,97) voor pesco-vegetariërs, de enige statistisch significante afname [53]. Bij mannen hadden veganisten een hazardratio van 0,45 (0,21 tot 0,94) voor overlijden door ischemische hartziekte en 0,58 (0,38 tot 0,89) voor cardiovasculair overlijden; bij vrouwen waren de overeenkomstige schattingen 1,39 (0,87 tot 2,24) en 1,18 (0,88 tot 1,60) [53]. In het gehele cohort werden gedurende een gemiddelde periode van 5,79 jaar 372 sterfgevallen als gevolg van ischemische hartziekte geregistreerd; deze schattingen voor de subgroepen zijn dus onnauwkeurig, en het verband tussen een vegetarisch dieet en cardiovasculaire mortaliteit verschilde significant per geslacht [53]. In de langere follow-up uit 2024 onder 88.400 deelnemers vertoonden vegetariërs over het algemeen een lagere sterfte aan ischemische hartziekten, maar een veganistisch dieet ging niet gepaard met een lagere sterfte door alle oorzakenSterfte door alle oorzaken betekent overlijden door welke oorzaak dan ook, en niet alleen door hartaandoeningen — de meest omvattende en minst te manipuleren uitkomst die een studie kan meten. bij mannen en vrouwen samen; veganistische mannen vertoonden alleen op jongere leeftijd een lagere sterfte [55].

EPIC-Oxford en samengevoegde cohorten. In vergelijking met vleeseters bedroeg de incidentie van ischemische hartziekte in het EPIC-Oxford-onderzoek 0,82 (0,64 tot 1,05) bij veganisten (67 gevallen), 0,77 (0,69 tot 0,86) bij lacto-ovo-vegetariërs en 0,87 (0,77 tot 0,99) bij viseters [41]. In de samengevoegde analyse van vijf cohorten lag het sterftecijfer als gevolg van ischemische hartziekte 26% lager bij veganisten en 34% lager bij zowel lacto-ovo-vegetariërs als viseters dan bij regelmatige vleeseters [54]. Uit een systematische review van veganistische voedingspatronen bleek dat in geen van de drie cohortstudies, waaraan in totaal ten minste 7.380 veganisten deelnamen, een significant hoger of lager risico op een primaire cardiovasculaire uitkomst bij veganisten werd gemeld [56].

Wat hier wel en niet te zien is. Er zijn maar weinig veganisten, dus hun schattingen zijn eerder breed en onduidelijk dan dat ze geen uitsluitsel geven. Wat voor dit overzicht nog belangrijker is: de veganisten in deze cohorten volgden geen VLF-WFPB-dieet: de veganisten uit het EPIC-Oxford-onderzoek haalden 28,11 TP9T van hun energie uit vet en aten ongeveer 26 g vezels per dag [41], noch bijzonder vetarm, noch bijzonder rijk aan onbewerkte voedingsmiddelen. Deze cohorten tonen niet aan dat veganisten een lager cardiovasculair risico hebben dan lacto-ovo-vegetariërs of viseters; ze tonen evenmin gelijkwaardigheid of inferioriteit aan, aangezien elke groep wordt vergeleken met vleeseters in plaats van met de andere groepen, en in EPIC-Oxford was de puntschatting voor veganisten numeriek lager dan die voor viseters. Binnen de Adventist Health Study-2 werd eiwit uit noten en zaden in verband gebracht met een 40% lagere cardiovasculaire mortaliteit, en eiwit uit vlees met een 61% hogere mortaliteit, bij vergelijking van het hoogste met het laagste kwintiel; deze verbanden bleven bestaan na correctie voor het type vegetarisch dieet [57]. Dat voedingspatroon geeft de voorkeur aan plantaardige eiwitten en noten. Het pleit er niet voor om noten of alle dierlijke voedingsmiddelen uit te sluiten.

Figuur 10. Veganisten vergeleken met andere vegetarische groepen. (a) Ischemische hartziekte per voedingsgroep in de Adventist Health Study-2 (sterfgevallen) en EPIC-Oxford (nieuwe gevallen), telkens vergeleken met niet-vegetariërs of vleeseters. (b) Veganisten in de Adventist Health Study-2 naar geslacht. Brede intervallen duiden op kleine aantallen veganisten. Bronnen: Orlich 2013 (Tabel 4); Tong 2019 (Aanvullende tabel 3).

9.3 Chinese en Taiwanese vegetariërs

Bij het onderzoek voor dit overzicht is geen prospectieve studie uit het Chinese vasteland gevonden waarin veganisten werden vergeleken met omnivoren wat betreft uitkomsten op het gebied van hartziekten. De beschikbare Chinese en Taiwanese gegevens hebben betrekking op vegetariërs, van wie de meesten zuivelproducten en vaak ook eieren eten. In Taiwan werd in twee boeddhistische Tzu Chi-cohorten (in totaal 13.352 deelnemers) een lager risico op een beroerte bij vegetariërs vastgesteld: in het eerste cohort bedroeg de hazardratio voor een ischemische beroerte 0,26 (95% BI 0,08 tot 0,88); in het tweede cohort bedroeg deze voor beroertes in het algemeen 0,52 (0,33 tot 0,82), voor ischemische beroertes 0,41 (0,19 tot 0,88) en voor hemorragische beroertes 0,34 (0,12 tot 1,00) [58]. De deelnemers waren leden van een boeddhistische stichting, een groep met een eigen profiel van gezonde gebruikers, en uit een verkennende analyse bleek dat de inname van vitamine B12 het verband beïnvloedde [58]. De uitkomst voor de hemorragische beroerte is tegengesteld aan die van EPIC-Oxford [41], wat erop wijst dat de verschillende subtypes van een beroerte zich per bevolkingsgroep anders gedragen.

In een transversaal onderzoekEen transversaal onderzoek geeft een momentopname van een populatie op een bepaald moment. Uit Xiamen bleek dat 169 gezonde Chinese lacto-vegetarische mannen een lagere bloeddruk, LDL-C, ApoB, triglyceriden en nuchtere waarden hadden glucoseGlucose is de suiker die je bloed vervoert om je cellen van brandstof te voorzien., en dunnere halsslagaders intima-mediadikteDe intima-media-dikte, of IMT, is een maat voor de dikte van de binnenste lagen van een slagader; deze wordt meestal met behulp van echografie in de hals gemeten., dan 126 allesetende mannen [59]. Dit is bewijs van niveau 4 met betrekking tot surrogaatmerkersEen surrogaatmarker is een vervangende meting die wordt gebruikt omdat het te lang duurt om hetgeen waar het je echt om gaat te observeren. bij vegetariërs die zuivel eten.

Gegevens uit Hongkong geven aanleiding tot voorzichtigheid. Bij ongeveer 80% veganisten in Hongkong, die zelden verrijkte voedingsmiddelen of supplementen gebruikten, werd een vitamine B12-tekort vastgesteld; vegetarische groepen met een B12-tekort vertoonden een verminderde endotheelfunctie van de slagaders en dikkere halsslagaderwanden, en suppletie met B12 verbeterde deze vasculaire parameters bij veganisten in Hongkong [60]. Een veganistisch dieet zonder voedingssupplementen kan daarom het gunstige effect op de bloedvaten dat het juist zou moeten hebben, ondermijnen, wat de voedingsrichtlijnen in paragraaf 15 nog eens onderstreept.

10. Een nieuwe kijk op de onderzoeken van Esselstyn (niveau 4)

10.1 Het cohort van de Cleveland Clinic uit 1985

In drie rapporten wordt dit cohort beschreven, waarbij de noemers verschillen. In het volledige rapport uit 1995 worden 22 patiënten (21 mannen, 1 vrouw) beschreven met ernstige, angiografisch vastgestelde coronaire hartziekte, die tussen 1985 en 1988 in het onderzoek werden opgenomen; de 11 deelnemers waarvan de resultaten worden gerapporteerd, hadden allemaal een drievatsziekte en waren niet-diabetisch, niet-hypertensief en niet-rokers [42]. Het dieet haalde minder dan 10% van de energie uit vet en sloot oliën, vlees, vis, gevogelte en zuivelproducten uit, met uitzondering van magere melk en vetvrije yoghurt. Elke deelnemer kreeg ook een op maat gemaakt cholesterolverlagend medicijn, meestal 4 g cholestyramine tweemaal daags in combinatie met 40–60 mg lovastatine per dag; er werd ontspannings- en meditatietraining aangeboden, maar deze werd binnen enkele weken stopgezet, en lichaamsbeweging werd niet voorgeschreven [42]. Bij de 11 deelnemers bij wie beeldvormend onderzoek werd uitgevoerd, daalde het gemiddelde totale cholesterolgehalte van 246 mg/dL bij aanvang tot 132,4 mg/dL tijdens de behandeling, met een gemiddeld LDL-C-gehalte van 71,6 mg/dL en een HDL-C-gehalte van 36,3 mg/dL [42].

Van de 38 laesies met een stenose van meer dan 20% bij die 11 deelnemers werden er drie behandeld door dotterbehandelingDotterbehandeling is een procedure waarbij een klein ballonnetje wordt opgeblazen in een vernauwde slagader om de blokkade open te duwen. Er wordt meestal een stent achtergelaten om deze open te houden. en vier laesies in de eigen bloedvaten proximaal van de bypass-transplantaten werden a priori uitgesloten — dit laatste omdat, zoals de auteurs opmerken, verwacht werd dat dergelijke laesies zouden verergeren, wat ook inderdaad gebeurde — en nog eens zes konden bij de follow-up niet worden gekoppeld, waardoor er 25 overbleven [42]. Twee technici die niet op de hoogte waren van angiogramEen angiogram is een onderzoek waarbij artsen een dun slangetje in uw slagadersbrengen en kleurstof inspuiten, zodat de binnenkant van de slagaders zichtbaar wordt op een röntgenfoto. volgorde van de filmopnames. Uitgedrukt in procentuele diameterstenose vertoonden 11 van de 25 laesies een regressie en waren 14 stabiel; de gemiddelde stenose daalde van 53,4% naar 46,2% (geschatte afname 7 procentpunten; 95% BI 3,3 tot 10,7), en 8 van de 11 deelnemers werden geclassificeerd als in remissie. Op basis van de minimale lumenHet lumen is het open kanaal in een bloedvat waar het bloed daadwerkelijk stroomt. diameter, de maat die minder afhankelijk is van de referentie: bij 6 laesies trad er regressie op, bij 14 bleef de toestand stabiel en bij 5 trad progressie op; de gemiddelde toename bedroeg 0,08 mm (95%-betrouwbaarheidsinterval −0,06 tot 0,22; niet significant) [42].

Figuur 11. Cohort van Esselstyn 1995: inschrijving, uitval, selectie van laesies en angiografische resultaten volgens de twee gerapporteerde methoden. Bron: Esselstyn 1995 (volledige tekst).

In hetzelfde artikel wordt het uitvalpercentage op twee manieren weergegeven. In de samenvatting staat dat 5 van de 22 deelnemers binnen twee jaar zijn afgehaakt en dat 17 het dieet hebben volgehouden; uit de analyse van de uitval blijkt dat 11 deelnemers binnen twee jaar zijn afgehaakt (drie zijn verhuisd, vier hadden conflicten met hun werk, drie konden het dieet niet volhouden en één koos ervoor om bypassoperatieBij een omleidingsoperatie (bypassoperatie) wordt een gezond bloedvat ergens anders uit uw lichaam gehaald en gebruikt om het bloed om een zwaar geblokkeerde kransslagader heen te leiden.) [42]. De vijf deelnemers die het programma voortijdig hadden verlaten en weer hun oude eetpatroon hadden opgepakt, meldden 10 cardiaque voorvallenKlinisch significante hartgerelateerde voorvallen — waaronder een hartinfarct, instabiele angina en hartdood — die als uitkomstmaten worden gebruikt in cardiovasculaire onderzoeken.. De 11 deelnemers bij wie beeldvormend onderzoek was uitgevoerd, hadden in de acht jaar voorafgaand aan hun deelname aan het onderzoek 37 cardiovasculaire voorvallen doorgemaakt. Geen van hen kreeg tijdens de follow-up een nieuw hartinfarct, hoewel bij twee deelnemers tijdens het onderzoek coronaire ingrepen nodig waren (een herhaalde angioplastiek bij de ene, een bypassoperatie bij de andere) en de patiënt die een bypassoperatie had ondergaan, wiens ejectiefractieEjectiefracht is het percentage bloed dat de belangrijkste pompkamer bij elke slag naar buiten perskomt. Een normale waarde ligt ergens tussen de 55 en 70 procent. lag onder 20%, stierf later aan een hartritmestoornis [42].

In de update uit 1999 wordt het cohort beschreven als bestaande uit 24 patiënten (23 mannen, 1 vrouw). Zes patiënten die zich niet aan de behandeling hielden, werden binnen 12–18 maanden uit de studie gehaald en keerden terug naar de standaardzorg; 18 hielden zich vijf jaar lang aan de behandeling, en bij 11 van hen toonde een angiografie na vijf jaar bij alle 11 een stabilisatie en bij 8 (73%) een regressie van de procentuele stenose. Het gemiddelde cholesterol daalde in vijf jaar van 237 naar 137 mg/dL en bedroeg 145 mg/dL na 12 jaar. De 18 therapietrouwe patiënten zouden in de acht jaar vóór inschrijving 49 coronaire voorvallen hebben gehad en geen enkel voorval tijdens de follow-up, terwijl de zes uit de studie gehaalde patiënten in 1998 13 nieuwe voorvallen hadden gehad [5]. “Geen coronaire voorvallen” is gebaseerd op de eigen classificatie van voorvallen in het rapport: binnen hetzelfde cohort deed zich na een angiografie na vijf jaar een sterfgeval door ventriculaire aritmie zonder infarct voor [42]. Het rapport uit 2014 geeft nog een andere samenvatting, waarin wordt vermeld dat 17 van de 22 patiënten zich aan de behandeling hielden en dat omkeringREVERSAL vergeleek matige en intensieve statinetherapie en gebruikte intravasculaire echografie om te meten wat er met de kransslagaderplaque gebeurde. werd bij 4 van de 12 angiografisch bevestigd [4]. Het cholesterolgehalte bij aanvang (246 versus 237 mg/dL), de omvang van het cohort (22 versus 24) en het aantal eerdere voorvallen (37 voorvallen bij 11 patiënten in de bespreking uit 1995 versus 49 bij 18 patiënten in 1999) verschillen per rapport. Er doen twee verschillende cijfers over 73% de ronde: 8 van de 11 onderzochte patiënten vertoonden regressie gemeten in procentuele stenose, en 16 van de 22 oorspronkelijke patiënten volgden het dieet in 1995 nog steeds [5, 42].

Het vergelijken van voorvallen na inschrijving met voorvallen in de voorgaande acht jaar is gevoelig voor regressie naar het gemiddelde, omdat patiënten doorgaans pas aan dergelijke programma’s deelnemen nadat zich een reeks voorvallen heeft voorgedaan. Het behandelingsprogramma combineerde een dieet met medicatie, waardoor de onafhankelijke bijdrage van het dieet niet kan worden geschat.

10.2 De groep van 198 patiënten uit 2014

Opzet en deelname. Tweehonderd opeenvolgende vrijwilligers met hart- en vaatziekten die zich zelf hadden aangemeld, werden begeleid; twee raakten uit beeld, waardoor er 198 overbleven (91% mannen; gemiddelde leeftijd 62,9 jaar; gemiddelde follow-upduur 44,2 ± 24,1 maanden). Bij 195 werd coronaire hartziekte vastgesteld, bij 180 door middel van angiografie of CT-angiografie; 44 hadden eerder een hartinfarct gehad. Allen waren niet-rokers; 161 hadden hyperlipidemie, 60 hypertensie en 23 diabetes. De interventie bestond uit een eenmalig seminar van vijf uur met follow-up via telefoon of e-mail, en de patiënten bleven hun gebruikelijke hartmedicatie gebruiken, die niet werd geregistreerd. Lichaamsbeweging werd aangemoedigd maar was niet verplicht [4].

Naleving en gegevensverzameling. Patiënten die volledig afzagen van vlees, vis en zuivelproducten, en bewust geen toegevoegde olie gebruikten, werden aangemerkt als therapietrouw. De gegevens werden in 2011–2012 telefonisch verzameld bij familieleden van overleden patiënten. Er werden geen lipidenwaarden gerapporteerd [4].

Resultaten, met noemers. Van de 177 patiënten die de behandeling volhielden, meldden 112 bij aanvang angina pectoris; van hen vertoonden 104 (93% in de tekst; in de tabel staat 105, 94%) verbetering. Bij 39 van de 177 (22%) werd een “omkering” vastgesteld door middel van röntgenonderzoek of inspanningstesten. Achttien van de 177 (10%) werden als verslechterd geclassificeerd: de onderzoekers oordeelden dat negen van deze voorvallen geen verband hielden met het dieet (waaronder twee coronaire bypassoperaties bij asymptomatische patiënten die door hun artsen waren overgehaald, stentEen stent is een buisje van metaalgaas dat in een vernauwde slagader wordt uitgezet om deze open te houden. tromboseTrombose is een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat. na het staken van clopidogrel, en een beroerte nadat warfarine was geweigerd) en vier als ziekteprogressie (één beroerte, twee bypassoperaties, één restenting). Er waren vijf niet-cardiale sterfgevallen en geen cardiale sterfgevallen. Het genoemde incidentiecijfer van 0,61 TP9T telt alleen de beroerte als een progressiegerelateerde ernstige gebeurtenis; een aanvullende tabel in hetzelfde artikel vermeldt daarentegen een incidentiecijfer van 2,21 TP9T voor therapietrouwe patiënten [4]. Van de 21 patiënten die zich niet aan de behandeling hielden, hadden er 13 (62%) ten minste één voorval: twee plotselinge hartdoodEr is sprake van plotselinge hartdood wanneer het hart plotseling stopt met kloppen en de persoon binnen enkele minuten overlijdt, vaak zonder enige voorafgaande waarschuwing., één harttransplantatie, twee ischemische beroertes, vier stentprocedures, drie bypassoperaties en één endarterectomie [4].

Waarom het contrast geen oorzakelijk verband aangeeft. De groepen waren niet willekeurig ingedeeld; deelnemers kozen zelf voor een programma dat zij zelf hadden opgezocht; de therapietrouw werd door de deelnemers zelf gerapporteerd en achteraf ingedeeld; de onderzoekers stelden de voorvallen telefonisch vast en beoordeelden deze, en bepaalden welke verband hielden met het dieet; beeldvormend onderzoek vond plaats op basis van klinische indicaties en niet volgens het protocol; medicijngebruik werd niet geregistreerd; en zeven van de voorvallen in de groep die zich niet aan het dieet hield, waren revascularisatieRevascularisatie is een medische of chirurgische ingreep – zoals een coronaire bypassoperatie of een percutane coronaire interventie – die wordt uitgevoerd om de bloedstroom door een verstopte of vernauwde kransslagader te herstellen, waarbij de fysieke obstructie wordt aangepakt in plaats van het onderliggende atherogene proces. behandelingsprotocollen, die afhankelijk zijn van de symptomen en de beslissingen van de arts. Er waren ook verschillen tussen therapietrouwe en niet-therapietrouwe patiënten bij aanvang van de studie, bijvoorbeeld 93% tegenover 76% mannen [4]. Het ruwe contrast tussen 62% en 0,6% kan worden gedeeld, maar het quotiënt is geen geldig causaal relatief risico of number needed to treat translates to: benodigd aantal te behandelen patiëntenHet aantal dat behandeld moet worden (Number Needed to Treat, of NNT) geeft aan hoeveel mensen een behandeling moeten ondergaan voordat één van hen er baat bij heeft.: de groepen waren niet willekeurig ingedeeld en de definities van de gebeurtenissen die op hen van toepassing waren, zijn niet vergelijkbaar. Deelnemers die na 2007 werden ingeschreven, ontvingen als onderdeel van het programma een exemplaar van het boek van de hoofdauteur [4].

10.3 Wat het werk van Esselstyn wel en niet kan opleveren

Het programma van Esselstyn verdient om drie redenen bijzondere aandacht. Het is de meest intensieve praktische toepassing van het ‘whole-food’-principe: geen olie, geen dierlijke producten in de groep uit 2014, geen bewerkte voedingsmiddelen en veel bladgroenten. Het laat zien dat sommige gemotiveerde patiënten met een ernstige aandoening zo’n dieet jarenlang kunnen volhouden: 16 van de 22 oorspronkelijke patiënten volgden het in 1995 nog steeds [42] en de door de deelnemers zelf gerapporteerde therapietrouw bij 89% in het cohort van 2014 [4]. En het leverde specifieke, toetsbare hypothesen op — nitraat en stikstofmonoxide in bladgroenten, bescherming van het endotheel, uitsluiting van olie — die in paragraaf 5 worden getoetst aan onafhankelijk bewijsmateriaal.

Wat het echter niet kan onderbouwen, is de bewering dat het effect verder reikt dan ApoB, noch de bewering dat het superieur is. Het cohort uit 1995 combineerde een dieet met cholestyramine en lovastatine en bereikte een gemiddeld LDL-C-gehalte van 71,6 mg/dL, een niveau waarbij gelijktijdige medicamenteuze behandeling een aannemelijke verklaring is voor een deel van het angiografische resultaat, hoewel het ongecontroleerde onderzoeksontwerp niet kan aantonen dat medicijnen alleen hiervoor verantwoordelijk zijn of dat dit LDL-C-gehalte een stopzetting van de progressie garandeert [42]; er werden slechts 11 patiënten onderzocht, 13 van de 38 laesies werden uitgesloten, en in het artikel wordt op twee manieren melding gemaakt van uitval (Figuur 11). Het cohort uit 2014 beschikte niet over lipidengegevens; de therapietrouw werd door de patiënten zelf gerapporteerd en de uitkomsten werden door de onderzoeker beoordeeld (paragraaf 10.2). In combinatie met gerandomiseerde lipidenstudies worden twee observaties niettemin aannemelijker: een aanhoudend zeer laag LDL-C-gehalte, bereikt met een dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen in combinatie met medicatie, is verenigbaar met het tot stilstand brengen van angiografische ziekte bij de meeste onderzochte patiënten [20, 21], en bij de meeste patiënten nam de angina af, wat overeenkomt met de bevindingen van de gerandomiseerde Ornish- en Heidelberg-studies [6, 61, 62]. Nog onduidelijk is wat de onafhankelijke bijdrage van het dieet is, of het uitsluiten van olie, noten en avocado een extra voordeel oplevert, wat de werkelijke incidentie is in een representatieve populatie, en hoe de resultaten zich zouden verhouden tot die van een even goed onderbouwd mediterraan dieet of een dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen met een hoger vetgehalte.

11. Gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken naar levensstijl (voornamelijk niveau 2)

11.1 De Lifestyle Heart Trial

Ontwerp. Van de 193 potentieel in aanmerking komende patiënten bleven er na angiografie 93 in aanmerking komen; zij werden gerandomiseerd volgens een uitnodigingsprocedure (53 in de experimentele groep, 40 in de controlegroep); respectievelijk 28 en 20 stemden in met deelname, wat het totaal op 48 proefdeelnemers bracht. Vijfendertig (20 in de experimentele groep, 15 in de controlegroep) voltooiden de vijfjarige kwantitatieve coronaire angiografieKwantitatieve coronaire angiografie is een methode om de vernauwing van slagaders nauwkeurig te meten aan de hand van angiogrambeelden, in plaats van dit op het oog te beoordelen., blind voor de toewijzing [6]. De interventie bestond uit een 10%-vetarm vegetarisch dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen in combinatie met matige aërobe oefeningAerobische training is een gelijkmatige activiteit waarbij je ademhaling een tijdje versnelt, zoals stevig wandelen, fietsen, zwemmen of joggen., stressbeheersing (87 minuten per dag na één jaar, 49 minuten na vijf jaar), stoppen met roken en psychosociale groepsondersteuning. De patiënten in de experimentele groep gebruikten geen lipidenverlagende medicijnen; 9 van de 15 patiënten in de controlegroep (60%) begonnen hiermee tussen het eerste en het vijfde jaar [6].

Angiografie: welk rapport, welk cohort. Er zijn twee rapporten die deze studie beschrijven en die vaak door elkaar worden geciteerd, waardoor ze onderling tegenstrijdig lijken. Het rapport in The Lancet uit 1990 heeft betrekking op het eerste jaar bij alle 48 deelnemers, waarbij 195 laesies werden geanalyseerd: het gemiddelde percentage diameterstenose daalde van 40,0% (SD 16,9) naar 37,8% (16,5) in de experimentele groep en steeg van 42,7% (15,5) naar 46,1% (18,5) in de controlegroep; bij laesies met een vernauwing van meer dan 50% was de verandering 61,1% naar 55,8% tegenover 61,7% naar 64,4%; en bij 18 van de 22 patiënten in de experimentele groep (82%) trad een verandering in de richting van regressie op [63]. Het JAMA-rapport uit 1998 heeft betrekking op de 35 deelnemers die de vijfjarige angiografiereeks hebben voltooid, een subgroep met enigszins afwijkende uitgangswaarden (38,92% experimentele groep, 42,50% controlegroep), en rapporteert veranderingen in plaats van begin- en eindwaarden [6]. De onderstaande cijfers zijn afkomstig uit het rapport uit 1998, tenzij anders vermeld; een waarde uit 1990 en een waarde uit 1998 mogen nooit rechtstreeks met elkaar worden vergeleken, omdat ze betrekking hebben op verschillende patiënten.

De procentuele verandering in de diameterstenose bedroeg −3,07 procentpunten (95%-betrouwbaarheidsinterval −5,91 tot −0,24) in de experimentele groep en +11,77 punten (95%-betrouwbaarheidsinterval 3,40 tot 20,14) in de controlegroep na vijf jaar (P = 0,001), wat overeenkomt met een relatieve verbetering van 7,9% en een relatieve verslechtering van 27,7% [6]. Dit zijn veranderingen in de vernauwing van het lumen, niet een verwijdering van het plaquevolume van 7,9%. De minimale lumendiameter bleef onveranderd in de experimentele groep (+0,001 mm) en daalde met 0,34 mm in de controlegroep (P = 0,05). De diameter van het referentie- (“normale”) segment nam licht af in de experimentele groep (−0,13 mm) en nam licht toe in de controlegroep (P = 0,01) [6]. Aangezien het percentage stenose wordt berekend ten opzichte van dat referentiesegment, zal een stabiele minimumdiameter bij een smaller wordend referentiesegment worden geregistreerd als een afgenomen stenose; de auteurs interpreteerden de verandering in het referentiesegment als een stroomlijnvorming van de bloedstroom [6]. Binnen de experimentele groep volgde de verandering in stenose de tertielen voor therapietrouw (−6,81, −3,02 en −0,37 punten; n = 6, 7 en 6), een observationele analyse binnen een gerandomiseerde studie [6].

Lipiden. Het LDL-C daalde van 143,8 naar 86,6 mg/dL (−40%) na één jaar en bedroeg 115,4 mg/dL (−20%) na vijf jaar; de triglyceriden stegen (van 227,8 naar 258,2 mg/dL na één jaar), het HDL-C daalde (van 40,1 naar 34,8 mg/dL na vijf jaar) en het ApoB keerde in het vijfde jaar terug naar de uitgangswaarde, zoals beschreven in paragraaf 5.6. Het LDL-C verschilde na vijf jaar niet tussen de groepen, grotendeels omdat de meeste controlegroepdeelnemers lipidenverlagende medicijnen gebruikten [6].

Gebeurtenissen en angina. Over een periode van vijf jaar deden zich 25 hartincidenten voor bij 28 patiënten in de experimentele groep en 45 bij 20 patiënten in de controlegroep (ratio voor de controlegroep 2,47; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,48 tot 4,20) [6]. Dit zijn aantallen van terugkerende voorvallen, niet het aantal patiënten bij wie een voorval zich heeft voorgedaan, en ze bestaan voornamelijk uit ingrepen en ziekenhuisopnames: hartinfarct 2 versus 4, angioplastiek 8 versus 14, bypassoperatie 2 versus 5, ziekenhuisopnames wegens hartklachten (waaronder deze voorvallen vallen) 23 versus 44, en sterfgevallen 2 versus 1 [6]. Er waren te weinig ernstige voorvallen om een vergelijking te kunnen maken. De gerapporteerde frequentie van angina daalde met 91% binnen de experimentele groep na één jaar (met een afname van 42% in duur en een afname van 28% in ernst) en met 72% na vijf jaar [6, 63]; na vijf jaar waren de verschillen tussen de groepen niet langer significant, omdat de controlegroepslid met de ernstigste symptomen een revascularisatie hadden ondergaan [6]. De verandering in de frequentie van angina bij de controlegroep na één jaar wordt in het artikel uit 1998 weergegeven als een toename van 186%, maar in het rapport uit 1990 als 165% [6, 63]; het verschil is nog niet verzoend en beide worden hier vermeld.

Uitval en vertekening. Bij zeven patiënten ontbraken de angiogrammen na één jaar, en bij vier patiënten in elke groep ontbraken de angiogrammen na vijf jaar; in totaal waren er veertien laesies niet beschikbaar — vier in de experimentele groep en tien in de controlegroep, waaronder vier laesies uit de controlegroep die na revascularisatie waren uitgesloten —, wat zou leiden tot een vertekening in de richting van de nulhypothese [6]. In een correctievermelding is een weggelaten auteur toegevoegd [6].

Interpretatie. RandomisatieRandomisatie is het proces waarbij proefdeelnemers willekeurig worden ingedeeld in behandelings- of controlegroepen, zodat bekende en onbekende verstorende factoren gelijkmatig worden verdeeld; wanneer de randomisatie mislukt – zoals de controleurs bij PREDIMED hebben vastgesteld – kunnen de groepen op zodanige wijze van elkaar verschillen dat het waargenomen behandelingseffect wordt vertekend. ondersteunt een causale interpretatie van de vergelijking tussen het volledige levensstijlpakket en de gangbare zorg uit die tijd, hoewel de toestemming na toewijzing en het uitvalpercentage dat vertrouwen beperken. Het onvermogen om het dieet te isoleren is een beperking van de toeschrijving, niet het ontbreken van randomisatie. Deelname werd geselecteerd na toewijzing: 93 patiënten werden gerandomiseerd via het uitnodigingsontwerp en 48 gaven vervolgens toestemming. Vergelijkbare toestemmingspercentages in de twee groepen sluiten selectiebias niet uit, en de kleine steekproefomvang en uitval vormen verdere beperkingen.

11.2 PET-perfusie (Gould 1995)

Gould en collega’s meldden dat bij dezelfde 20 proefpatiënten en 15 controlepatiënten de omvang en ernst van de perfusieafwijkingen op de PET-scan in rust met dipyridamol verbeterden dankzij de levensstijlinterventie, terwijl deze verslechterden bij de controlegroep, die voornamelijk antianginale therapie kreeg [61]. Dit betreft een functionele uitkomst bij dezelfde patiënten, geen onafhankelijke herhaling van het onderzoek, en staat los van de ventriculaire functie en de angiografische anatomie. De samenvatting van Freeman en collega’s van een ’400%-toename in myocardiale doorbloedingMyocardiale perfusie verwijst naar de toevoer van zuurstofrijk bloed naar de hartspier zelf; dit kan worden gemeten met behulp van PET-beeldvorming om te beoordelen of voedings- of medicamenteuze interventies de bloedtoevoer naar voorheen ondervoed hartweefsel hebben verbeterd.” kon niet aan dit rapport worden gekoppeld en mag niet opnieuw worden gebruikt [2].

11.3 Het Multicenter Lifestyle Demonstration Project

In dit niet-gerandomiseerde project werden 333 patiënten gevolgd die in aanmerking kwamen voor revascularisatie: 194 die kozen voor het levensstijlprogramma en 139 controlepatiënten die een revascularisatie ondergingen. Na drie jaar hadden 150 van de 194 patiënten in de experimentele groep (77%) revascularisatie weten te vermijden, en de percentages van hartinfarcten, beroertes en sterfgevallen per patiëntjaar waren vergelijkbaar tussen de groepen [64]. De 77% beschrijft het vermijden van ingrepen bij zelfgeselecteerde patiënten; het gaat hier niet om een gerandomiseerde vermindering van ingrepen of voorvallen met 77%. De bewering van Freeman en collega’s dat demonstratieprojecten binnen enkele weken een ’afname van angina met meer dan 90%“ opleverden, verwijst naar dit project en een programma-evaluatie op 24 locaties [2, 65]; het betreffende onderzoek, de uitkomst en het tijdstip konden niet worden achterhaald, en het geverifieerde 91%-cijfer over één jaar uit de Lifestyle Heart Trial kan geen onderbouwing vormen voor een bewering over weken.

11.4 Angiografische onderzoeken met een vetarm dieet, maar niet-veganistisch

In de STARS-studie werden 90 mannen met coronaire hartziekte willekeurig ingedeeld in een groep die de gebruikelijke zorg ontving, een lipidenverlagend dieet (27% van de energie uit vet) of het dieet in combinatie met cholestyramine, waarbij na 39 maanden een angiografie werd uitgevoerd. De gemiddelde absolute breedte van de coronaire segmenten nam bij de gebruikelijke zorg met 0,201 mm af, bleef bij alleen het dieet onveranderd (+0,003 mm) en nam bij het dieet in combinatie met cholestyramine met 0,103 mm toe; het percentage met progressie bedroeg respectievelijk 46%, 15% en 12% [66]. In het Heidelberg-onderzoek werden 113 mannen willekeurig ingedeeld in een groep die de gebruikelijke zorg ontving of een groep die intensieve lichaamsbeweging combineerde met een vet- en cholesterolarm dieet zonder lipidenverlagende medicatie; na één jaar vertoonden de laesies progressie bij 23% versus 48% en regressie bij 32% versus 17% [62]. Na zes jaar werden 90 patiënten opnieuw onderzocht, en de verschillen in lipidenwaarden tussen de groepen waren niet langer significant [67]. In DISCO-CTDISCO-CT was een gerandomiseerde beeldvormingsstudie waarin een op het DASH-dieet gebaseerd voedings- en levensstijlprogramma werd toegevoegd aan optimale medische behandeling en waarin coronaire plaque met CT werd gemeten; er werd geen verschil in de totale plaquebelasting tussen de groepen vastgesteld, maar wel een grotere afname van een breed gedefinieerde component van niet-verkalkte plaque in de dieetgroep., 92 patiënten met een niet-obstructieve aandoening die optimale medische behandeling kregen, werden willekeurig ingedeeld in een groep die naast de medische behandeling intensieve voedingsbegeleiding volgens een DASH-achtig patroon en bewegingscontroles kreeg, of in een groep die alleen medische behandeling kreeg; na ongeveer 67 weken was het volume aan niet-verkalkte plaque bij de interventiegroep sterker afgenomen (−51,3 versus −21,3 mm³; P = 0,045), hoewel de verandering in het totale atheroomAtheroom is een ander woord voor de vetafzetting binnen een slagaderwand — in wezen een synoniem voor plaque, dat vaker in onderzoeksteksten wordt gebruikt. het volume verschilde niet significant tussen de groepen [68]. Rond de leeftijd van zes jaar was in beide groepen het grootste deel van het tijdens de interventie verloren gewicht weer aangekomen, en één ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenisEen ingrijpend ongunstig cardiovasculair voorval, of MACE (major adverse cardiovascular event), is een verzameling van nadelige uitkomsten die in een studie samen worden geteld — doorgaans cardiovasculaire sterfte, een hartinfarct en een beroerte. zich hadden voorgedaan in de DASH-groep, tegenover vier (waaronder één dodelijk hartinfarct) bij de controlegroep — te weinig voorvallen om conclusies te kunnen trekken [69]. Uit deze onderzoeken blijkt dat een omnivoor dieet of een vetarm dieet met een vetgehalte ruim boven de 10–15% eveneens de progressie vertraagde.

12. Het sterkste tegenbewijs (niveaus 1–2)

12.1 DASH en DASH-natrium

In een gecontroleerd voedingsonderzoek onder 459 volwassenen gedurende acht weken zorgde het DASH-combinatiedieet voor een lagere systolische en diastolische bloeddruk met respectievelijk 5,5 en 3,0 mm Hg dan een typisch Amerikaans controledieet, en met 11,4 en 5,5 mm Hg bij de 133 deelnemers met hypertensie [11]. Door het DASH-dieet te combineren met een natriumarm dieet daalde de systolische bloeddruk met 7,1 mm Hg bij deelnemers met een normale bloeddruk en met 11,5 mm Hg bij deelnemers met hypertensie in stadium 1, in vergelijking met het natriumrijke controledieet [16]. Deze voordelen werden bereikt door vetarme zuivelproducten in het dieet op te nemen.

12.2 PREDIMED

Het PREDIMED-rapport uit 2013 werd ingetrokken vanwege onregelmatigheden bij de randomisatie en in 2018 opnieuw gepubliceerd met een heranalyse. Van de 7.447 volwassenen met een hoog cardiovasculair risico die gedurende een mediane periode van 4,8 jaar werden gevolgd, traden ernstige cardiovasculaire voorvallen op bij 96 van de 2.543 deelnemers (3,8%) die waren ingedeeld in de groep met een mediterraan dieet plus extra vierge olijfolie, bij 83 van de 2.454 (3,41 TP9T) die een mediterraan dieet plus noten kregen, en bij 109 van de 2.450 (4,41 TP9T) in de controlegroep die het advies kregen om de vetinname te verminderen (hazardratio’s 0,69, 95% BI 0,53 tot 0,91, en 0,72, 95% BI 0,54 tot 0,95); de resultaten waren vergelijkbaar na uitsluiting van 1.588 deelnemers bij wie een afwijking van het protocol bekend was of vermoed werd [12]. De controlegroep kreeg advies, maar geen plantaardig dieet met een zeer laag vetgehalte.

12.3 De Lyon Diet Heart Study

Bij 605 overlevenden van een eerste hartinfarct die gemiddeld 46 maanden werden gevolgd, zorgde het mediterrane dieet voor een afname van het aantal gevallen van hartgerelateerde sterfte plus niet-fatale infarcten (composiet 1: 14 versus 44 voorvallen), composiet 1 plus instabiele anginaInstabiele angina is een ongemakkelijk gevoel op de borst dat in rust optreedt, al bij minder inspanning dan voorheen ontstaat of plotseling verergert., beroerte, hartfalenHartfalen betekent dat het hart niet goed genoeg kan pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. De naam is misleidend — het betekent niet dat het hart is gestopt., en embolie (composiet 2: 27 versus 90), en composiet 2 plus kleine voorvallen waarvoor ziekenhuisopname nodig was (composiet 3: 95 versus 180) [70]. De samenvatting vermeldt gecorrigeerde risicoratio’s variërend van 0,28 tot 0,53 voor de drie composieten; de aanvullende tabel van het artikel van Esselstyn uit 2014 kent 0,28 (95% BI 0,15 tot 0,53) toe aan composiet 1 [4, 70]. Samenvattingen van gewichtsverlies van “tot 65%” of “70%” komen niet overeen met één specifiek eindpunt en moeten worden vermeden. Als vergelijkingspunt diende een terughoudend westers dieet in plaats van een gezond en actief dieet [10], en in het kader van de interventie werd margarine met een hoog gehalte aan alfa-linoleenzuur verstrekt in plaats van boter en room [13]. Lyon toont aan dat een dieet dat rijk is aan plantaardige voedingsmiddelen, maar niet uitsluitend daaruit bestaat, en dat veel onverzadigde vetten bevat, het aantal terugkerende voorvallen verminderde.

12.4 CORDIOPREV

In het CORDIOPREV-onderzoek werden 1.002 patiënten met coronaire hartziekte willekeurig ingedeeld in een groep die een mediterraan dieet volgde (minstens 35% vet; 40–60 g/dag extra vierge olijfolie) of een vetarm dieet met veel complexe koolhydraten (minder dan 30% vet, minder dan 10% verzadigd vet, mager vlees en magere zuivelproducten toegestaan), met even intensieve begeleiding door een diëtist en een mediane follow-up van zeven jaar. Het bereikte vetgehalte bedroeg 40,5% van de energie-inname in de mediterrane groep en 32,1% in de vetarme groep. Het primaire samengestelde eindpunt trad op bij 87 (17,3%) versus 111 (22,2%) patiënten (ongecorrigeerde hazardratio 0,745; 95% CI 0,563 tot 0,986; gecorrigeerde modellen 0,719 tot 0,753). Het voordeel was statistisch aantoonbaar bij mannen (hazardratio 0,669; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,489 tot 0,915), terwijl de schatting in de kleinere subgroep van 175 vrouwen geen uitsluitsel gaf in plaats van een afwezigheid van voordeel aan te tonen; geen enkel onderdeel vertoonde een significant verschil; de lipiden- en glucosewaarden veranderden niet anders tussen de diëten; en 86,6% gebruikte bij aanvang statines. Meer deelnemers in de vetarme groep stopten met hun dieet (17,2% versus 9,2%). Het onderzoek werd voornamelijk gefinancierd door stichtingen die zich inzetten voor olijfolie [10].

CORDIOPREV trekt de algemene bewering in twijfel dat minder totaal vet altijd beter is: binnen het bereik van 30–40% presteerde het vetrijkere mediterrane dieet beter bij omnivoren die statines gebruikten. Er is geen onderzoek gedaan naar een dieet met 10–15% vet, zonder dierlijke producten en op basis van onbewerkte voedingsmiddelen, dat qua vetgehalte, gehalte aan dierlijke voedingsmiddelen en voedselverwerking verschilt van de vetarme groep.

12.5 Directe vergelijkingen tussen plantaardige en mediterrane diëten

Er is geen enkel onderzoek waarin deze diëten zijn vergeleken op klinische uitkomsten, en de drie hieronder genoemde onderzoeken naar risicofactoren bieden verwante maar onderscheiden vergelijkingen, in plaats van één herhaalde vergelijking. In een 16 weken durende cross-overstudie bij 62 volwassenen met overgewicht (waarvan 52 de studie voltooiden) zorgde een vetarm veganistisch dieet voor een afname van het lichaamsgewicht met 6,0 kg, terwijl er geen verandering optrad bij een mediterraan dieet in PREDIMED-stijl (behandelingseffect −6,0 kg; 95% BI −7,5 tot −4,5), en verlaagde het LDL-C met 15,3 mg/dL, terwijl er bij het mediterrane dieet geen significante verandering optrad (behandeleffect −14,8 mg/dL; 95% BI −23,5 tot −6,2), terwijl het mediterrane dieet de systolische bloeddruk sterker verlaagde (behandelingseffect +6,0 mm Hg in het voordeel van het mediterrane dieet; 95% BI 1,0 tot 10,9) [23]. De schatting van de lipidenwaarden heeft betrekking op de 43 deelnemers bij wie de medicatie voor het verlagen van de lipiden niet was gewijzigd, en de schatting van de bloeddruk op de 41 deelnemers bij wie de bloeddrukverlagende medicatie niet was gewijzigd; bij de analyse van alle deelnemers, inclusief degenen bij wie de medicatie was gewijzigd, kwam een significant carry-overeffect voor de systolische bloeddruk naar voren, maar niet in de subgroep met stabiele medicatie [23]. De gerapporteerde vetinname aan het einde van de veganistische fase bedroeg 17% aan energie (95% CI 15 tot 19), dus in het onderzoek werd een vetarm veganistisch dieet getest in plaats van een dieet met 10–15% vet, en werd de toewijzing van de volgorde van één deelnemer na de randomisatie gewijzigd, zodat een moeder en dochter hetzelfde dieet volgden [23]. Het onderzoek werd uitgevoerd door een organisatie die pleit voor plantaardige voedingspatronen. In CARDIVEG, een crossover-onderzoek van drie maanden onder 107 volwassenen met overgewicht en een laag risico, leidden energiebeperkte lacto-ovo-vegetarische en mediterrane diëten tot een vergelijkbaar gewichts- en vetverlies; het LDL-cholesterol daalde sterker bij het vegetarische dieet, de triglyceriden daalden sterker bij het mediterrane dieet en het vitamine B12-gehalte daalde bij het vegetarische dieet [71]. In het EVADE CAD-onderzoek werd een veganistisch dieet vergeleken met het AHA-dieet bij een vergelijkbare vetinname (paragraaf 5.3) [9]. Alleen Barnard vergeleek een veganistisch dieet met een mediterraan dieet; CARDIVEG vergeleek een lacto-ovo-vegetarisch dieet met een mediterraan dieet, en EVADE vergeleek een veganistisch dieet met het AHA-dieet. Afzonderlijk bekeken bleek in elk onderzoek dat de plantaardige voedingsgroep het LDL-cholesterol minstens even sterk verlaagde, terwijl de mediterrane vergelijkingsgroep beter scoorde op bloeddruk (Barnard) of triglyceriden (CARDIVEG); dit zijn geen drie herhalingen van één enkele vergelijking.

12.6 De Cochrane-review en de gebeurteniskloof

De Cochrane-review uit 2021 over veganistische voedingspatronen (zoekopdracht tot februari 2020) omvatte 13 gerandomiseerde studies met een follow-up van ten minste 12 weken; in geen enkele studie werden cardiovasculaire klinische eindpunten gerapporteerd. Slechts één studie, met 63 deelnemers, ging in op secundaire preventieSecundaire preventie is het behandelen van iemand die al een hartinfarct, beroerte of stent heeft gehad, om de volgende te voorkomen. in vergelijking met een andere voedingsinterventie, en liet geen duidelijk effect zien op de bloedlipiden of de bloeddruk (bewijs van lage of zeer lage zekerheid) [72]. De strengere selectiecriteria – uitsluitend veganistisch, minimaal 12 weken, actieve of minimaal-interventie-vergelijkingsgroepen – verklaren waarom de conclusies voorzichtiger zijn dan die van de meta-analyses van Koch en Wang, waarin vegetarische diëten en andere vergelijkingsgroepen werden toegestaan [7, 22]. Bij een geactualiseerde zoektocht voor dit overzicht, tot en met 10 september 2026, werd geen gepubliceerde gerandomiseerde studie gevonden naar een veganistisch dieet met een zeer laag vetgehalte, waarbij cardiovasculaire voorvallen als uitkomstmaat werden gemeten. Het ontbreken van bewijs over voorvallen is een lacune, geen bewijs dat er geen voordeel is. Gepoolde analyses moeten ook worden gecontroleerd op overlapping van cohorten: de rapporten van de Lifestyle Heart Trial uit 1990 (één jaar) en 1998 (vijf jaar) beschrijven hetzelfde gerandomiseerde cohort, dus een analyse die deze als afzonderlijke onderzoeken behandelt, telt één cohort dubbel en overschat de nauwkeurigheid.

Waar mogelijk wordt gebruikgemaakt van directe vergelijkingen. Dieetprogramma’s worden niet gerangschikt door de effectgroottes van onderling niet-gerelateerde onderzoeken met elkaar te vergelijken, aangezien de populaties, de achtergrondbehandeling, de therapietrouw en de eindpunten verschillen.

Figuur 12 geeft een overzicht van de gerandomiseerde onderzoeken met klinische uitkomsten die in dit hoofdstuk worden besproken, naast de ratio van recidiverende voorvallen uit de Lifestyle Heart Trial.

Figuur 12. Gerandomiseerde voedingsonderzoeken met klinische uitkomsten. De schattingen worden naast elkaar weergegeven, niet samengevoegd; de vergelijkingsgroepen, populaties en eindpunten verschillen. In geen enkel gerandomiseerd onderzoek naar een veganistisch dieet met een zeer laag vetgehalte zijn klinische voorvallen gemeld.

12.7 Toepassing van dezelfde norm op de vergelijkende onderzoeken

In dit overzicht zijn de onderzoeken van Esselstyn en Ornish grondig onder de loep genomen, en de onderzoeken die pleiten voor het mediterrane dieet verdienen dezelfde kritische beoordeling. In tabel 2 worden voor elk onderzoek dezelfde vragen gesteld. Het is niet de bedoeling om enig onderzoek als waardeloos af te doen, maar om duidelijk te maken wat elk onderzoek kan onderbouwen.

PREDIMED. De heruitgave uit 2018 legt de belangrijkste problemen zelf vast. Alleen tijdens een deel van de proeffase werden verzegelde enveloppen gebruikt om de toewijzing geheim te houden; 425 gezinsleden werden zonder randomisatie ingeschreven en kregen hetzelfde dieet als hun familielid; op één locatie werden 467 deelnemers per kliniek toegewezen in plaats van individueel; en op een andere locatie werden randomisatietabellen niet consistent gebruikt [12]. De auteurs hebben de studie opnieuw geanalyseerd met statistische correctie, en de resultaten bleven vergelijkbaar wanneer de 1.588 getroffen deelnemers werden uitgesloten (hazardratio’s 0,71 en 0,68 bij de overige 5.859) [12]. De controlegroep ontving tot september 2006 jaarlijks een folder met advies over vetarme voeding en pas daarna werd het contact in dezelfde frequentie gehouden als bij de mediterrane groepen; de totale vetinname veranderde nauwelijks, zodat PREDIMED een aangevuld mediterraan dieet vergeleek met een gewoon dieet waaraan slechts in beperkte mate advies was gegeven, en niet met een echt vetarm dieet [12]. Er was ook sprake van een gunstig effect bij deelnemers die waren geworven nadat het contact met de controlegroep was geïntensiveerd — hazardratio 0,49 (95% TP9T-betrouwbaarheidsinterval 0,26 tot 0,92) versus 0,77 (0,59 tot 1,00) vóór de wijziging in oktober 2006 (P = 0,21 voor heterogeniteit) — wat ertegen spreekt dat ongelijke ondersteuning de enige verklaring is, hoewel een vergelijking tussen de wervingsperioden een zekere bijdrage daarvan niet kan uitsluiten [12]. Het aantal deelnemers dat de studie voortijdig verliet, bedroeg 11,3% in de controlegroep tegenover 4,9% in de mediterrane groepen. De olijfolie en noten werden door producenten geschonken en gratis verstrekt; de deelnemers wisten in welke groep ze waren ingedeeld en alleen de eindpuntcommissie was geblindeerd [12]. Het onderzoek werd bij de vierde tussentijdse analyse stopgezet [12], en onderzoeken die voortijdig worden stopgezet vanwege een gunstig resultaat hebben de neiging de effectgrootte te overschatten. Ten slotte werd het samengestelde resultaat voornamelijk bepaald door beroertes (gecombineerde hazardratio 0,58; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,42 tot 0,82), terwijl hartinfarcten (0,80; 0,53 tot 1,21), cardiovasculaire sterfte (0,80; 0,51 tot 1,24) en sterfte door welke oorzaak dan ook (0,98; 0,77 tot 1,24) vertoonden geen significante verschillen; de auteurs schrijven dit toe aan de beperkte statistische power [12] (Figuur 13).

Figuur 13. PREDIMED 2018: het samengestelde resultaat en de onderdelen daarvan (mediterrane diëten in combinatie versus controlegroep), en het effect vóór en na de toename van de steun voor de controlegroep in oktober 2006. Bron: Estruch 2018, tabel 3 en tekst.

Lyon Diet Heart Study. In Lyon werden 605 overlevenden van een eerste hartinfarct willekeurig ingedeeld in een enkelblind onderzoek; het onderzoek werd voortijdig stopgezet vanwege aantoonbare voordelen na gemiddeld 27 maanden, waarna de follow-up later werd verlengd tot 46 maanden [13, 14, 70]. Als vergelijkingspunt diende een evenwichtig westers dieet, in plaats van een intensief begeleid gezond dieet [70]. De sterke afname van het aantal voorvallen deed zich voor terwijl de serumlipiden, de bloeddruk en de body mass index tussen de groepen vergelijkbaar bleven [14]. Dat is een duidelijk teken dat een voedingspatroon het aantal voorvallen kan verminderen via andere mechanismen dan lipidenverlaging (paragraaf 5), maar het is afkomstig uit een kleinschalig onderzoek dat voortijdig werd stopgezet en waarvan de effectgrootte waarschijnlijk overschat is.

CORDIOPREV. CORDIOPREV was een onderzoek dat in één centrum werd uitgevoerd en voornamelijk werd gefinancierd door stichtingen die zich inzetten voor olijfolie; er was alleen bij mannen een statistisch aantoonbaar voordeel, terwijl de schatting voor de kleinere subgroep van vrouwen geen eenduidige conclusie opleverde; geen enkel onderdeel van de samengestelde maatstaf was significant; en in de vetarme groep bedroeg het aandeel energie uit vet 32,1% [10]. Dit onderzoek heeft de sterkste opzet van de drie, omdat beide groepen even intensieve ondersteuning kregen, maar er wordt een omnivoor dieet met een matig vetgehalte als vergelijkingsgroep gebruikt, en geen plantaardig dieet met een zeer laag vetgehalte.

Problemen die in de voedingswetenschap algemeen voorkomen. Bijna elk onderzoek in dit overzicht vertoont een aantal tekortkomingen, ongeacht welk dieet daarin de voorkeur krijgt. Het voedingspatroon wordt doorgaans gemeten aan de hand van een vragenlijst; in de Adventist Health Study-2 bedroegen de validiteitscorrelaties van de vragenlijst ten opzichte van herhaalde 24-uursvoedingsdagboeken 0,76 voor rood vleesRood vlees omvat rundvlees, varkensvlees en lamsvlees. maar 0,53 voor deelnemers uit de groep ‘vis in wit’ [53]. Deelnemers aan voedingsonderzoeken weten wat ze eten. De therapietrouw neemt af, zoals blijkt uit het aantal deelnemers in de controlegroep dat in het PREDIMED-onderzoek stopte, het afstappen van het dieet in het CORDIOPREV-onderzoek en de dalende therapietrouwscores in de Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. De vergelijkingsgroepen zijn vaak zwak: de vroege controlegroep van PREDIMED, het ‘voorzichtige dieet’ van Lyon en de gebruikelijke zorg in de Lifestyle Heart Trial. Onderzoeken zijn vaak kleinschalig of worden voortijdig stopgezet. En de belangen lopen alle kanten op: producenten van olijfolie en noten, programmaontwikkelaars en belangenorganisaties hebben allemaal de hier besproken onderzoeken gefinancierd of geleid [4, 10, 12, 23].

Wat de kritiek verandert. Deze beperkingen doen afbreuk aan het vertrouwen in de omvang van het ‘mediterrane voordeel’ en aan elke bewering dat het mediterrane dieet bewezen superieur is. Ze versterken de reputatie van het VLF-WFPB niet, aangezien daarvoor helemaal geen gerandomiseerde studie met klinische uitkomsten bestaat. Een gerandomiseerde studie met klinische uitkomsten, zelfs een gebrekkige, biedt een antwoord op de causale vraag die een ongecontroleerde reeks casussen niet kan beantwoorden, hoewel het gewicht ervan nog steeds afhangt van vertekening, nauwkeurigheid en de mate waarin het dieet in kwestie rechtstreeks wordt getest. Door aan beide kanten dezelfde scepsis toe te passen, kunnen de conclusies van dit overzicht als betrouwbaar worden beschouwd.

Tabel 2. Toepassing van dezelfde vragen op de belangrijkste onderzoeken aan beide kanten van het debat.

Vraag	PREDIMED	CORDIOPREV	Lyon-dieet en hartgezondheid	Lifestyle Heart Trial	Esselstyn-cohort 2014
Bewijsniveau	1	1	1	2 (kleine gebeurtenissen tellen mee)	4
Willekeurig?	Ja, met afwijkingen bij 1.588 van de 7.447; enveloppen die slechts in een deel van het proefproject zijn gebruikt [12]	Ja [10]	Ja [14]	Ja, op uitnodiging; de helft van de in aanmerking komende personen heeft geweigerd [6]	Nee [4]
Wie was blind?	Alleen de eindpuntcommissie [12]	Eindpunt uitspraakAdjudicatie is het proces waarin een onafhankelijke commissie elk gerapporteerd voorval in een trial beoordeelt en beslist wat er daadwerkelijk is gebeurd, zonder te weten welke behandeling de patiënt heeft gekregen. gerapporteerd als gemaskeerd; deelnemers en diëtisten waren niet geblindeerd, zoals bij elk voedingsonderzoek	Enkelblind onderzoek [14]	Enkelblind onderzoek [14]	Niemand; de onderzoekers hebben een oordeel geveld over de gebeurtenissen [4]
Vergelijker	Advies om de vetinname te verminderen; jaarlijkse folder tot 2006, daarna gelijkwaardige voorlichting; de totale vetinname veranderde nauwelijks [12]	Een evenwichtig vetarm dieet; 32,11 TP9T vet bereikt [10]	Een evenwichtig westers dieet [70]	Standaardbehandeling; 60% is begonnen met lipidenverlagende medicatie [6]	Vrijwilligers die zich niet aan de voorschriften houden [4]
Ben je al vroeg gestopt?	Ja, bij de vierde tussentijdse analyse [12]	Mediane follow-up van 7 jaar [10]	Ja, na 27 maanden; later verlengd tot 46 maanden [13, 14]	Ja, na 27 maanden; later verlengd tot 46 maanden [13, 14]	Niet van toepassing
Wat was de oorzaak van dit resultaat?	CVA 0,58; hartinfarct 0,80 en cardiovasculair overlijden 0,80: niet significant [12]	Aantoonbaar voordeel bij mannen; schatting bij 175 vrouwen levert geen eenduidig resultaat op; geen enkel afzonderlijk onderdeel is significant [10]	Grote dalingen bij vergelijkbare serumlipiden, bloeddruk en BMI [14]	Behandelingen en ziekenhuisopnames (aantal herhalingen) [6]	Revascularisaties in de groep die zich niet aan de voorschriften hield [4]
Interesses	Olijfolie en noten, geschonken door producenten [12]	Voornamelijk stichtingen op basis van olijfolie [10]	Wordt hier niet beoordeeld	Wordt hier niet beoordeeld	Programmaontwikkelaar; boek dat aan de deelnemers wordt uitgereikt [4]
Dieet getest versus VLF-WFPB	Een aangevuld mediterraan dieet versus het gebruikelijke dieet met enkele aanbevelingen	Mediterraan 40,51 TP9T vet versus omnivoor vetarm 32,11 TP9T	ALA-rijk, mediterraan type	Margarine rijk aan ALA in combinatie met advies volgens het mediterrane voedingspatroon	Zonder olie, zonder dierlijke ingrediënten, zonder noten of avocado

13. Is een zeer laag totaal vetgehalte op zich beter?

Scheid de vetten. Verzadigd vet verhoogt het LDL-cholesterolgehalte, en het verminderen ervan leidt tot minder voorvallen [26]; industriële transvetten moeten worden vermeden [73]; onverzadigde vetten verlagen het LDL-cholesterol wanneer ze verzadigde vetten vervangen en worden in mediterrane onderzoeken in verband gebracht met een afname van het aantal voorvallen [10, 12]. Onder de noemer “totaal vet” worden deze tegengestelde effecten samengevat.

Het is belangrijk wat er in de plaats van het vet komt. Bij het VLF-WFPB-dieet bestaat de vervanging uit onbewerkte granen, peulvruchten, groenten en fruit; bij andere vetarme diëten kan het gaan om geraffineerd zetmeel of suiker. Er is nog geen enkel onderzoek waarin deze vervangingen binnen een uitsluitend plantaardig dieet zijn vergeleken op klinische uitkomsten.

De enige directe test binnen een dieet op basis van onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen. In een gerandomiseerde cross-overstudie volgden 40 volwassenen met een geschat cardiovasculair risico van ten minste 5% gedurende vier weken elk een veganistisch dieet op basis van onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen, waarbij ze dagelijks ofwel ongeveer vier eetlepels ofwel minder dan één theelepel extra vierge olijfolie innamen; het vet leverde respectievelijk 48% en 32% aan energie. In beide fasen daalden het LDL-C, het totale cholesterol, ApoB, het HDL-C, de glucose en het hs-CRP ten opzichte van de uitgangswaarde. Er was sprake van een interactie tussen de volgorde: de overgang van een hoog naar een laag oliegehalte verlaagde het LDL-C met 12,7 mg/dL (P = 0,04), en de overgang van een laag naar een hoog oliegehalte verhoogde het met 15,8 mg/dL (P = 0,02); in de eerste periode daalde het LDL-C met 25,5 versus 16,7 mg/dL (P = 0,162) [8]. Geen van beide fasen kwam in de buurt van 10–15% vet; de proef was van korte duur en carry-over bemoeilijkt de cross-overanalyse. Dit suggereert dat grote hoeveelheden toegevoegde olie het verlagende effect op LDL-C kunnen afzwakken; het toont niet aan dat 10–15% vet beter is dan een plantaardig dieet op basis van noten en zaden van ongeveer 30%.

Noten, zaden en olijfolie. Mediterrane diëten die rijk zijn aan extra vierge olijfolie of aangevuld met noten leidden tot minder voorvallen in vergelijking met de vergelijkingsgroepen [10, 12]. Uit geen enkel onderzoek blijkt dat het uitsluiten van noten, zaden of olijfolie uit een overigens vetarm dieet de klinische resultaten verbetert. De acute verslechtering van de doorbloedingsgemedieerde dilatatie na één enkele vetrijke maaltijd [30], aangehaald ter ondersteuning van de uitsluiting van olie [4], kan niet aantonen dat oliën atherosclerose veroorzaken.

Triglyceriden, HDLHDL, of high-dichtheid-lipoproteïne, is het deeltje dat vaak "goed cholesterol" wordt genoemd. Het verzamelt cholesterol uit weefsels en transporteert dit terug naar de lever., en ApoB–LDL-C discordantieZie ‘ApoB-discordantie’ voor het volledige artikel.. Diëten met zeer weinig vet en veel koolhydraten kunnen het triglyceridengehalte verhogen en het HDL-C-gehalte verlagen, zoals bleek in het eerste jaar van de Lifestyle Heart Trial [6]; in alle onderzoeken met plantaardige voeding samen bleven de triglyceriden onveranderd [22], en in de CARDIVEG-studie zorgden het mediterrane dieet en het mediterrane voedingspatroon voor een sterkere daling van de triglyceriden dan een vegetarisch dieet [71]. Wanneer het gehalte aan triglyceriderijke lipoproteïnen stijgt, kan het LDL-C-gehalte te laag worden weergegeven atherogeen deeltjesaantalHet totale aantal ApoB-bevattende lipoproteïnedeeltjes dat in de bloedbaan circuleert—inclusief LDL, VLDL-remnants en Lp(a)—verschillend van de cholesterolmassa die zij met zich meebrengen; de consensus van de European Atherosclerosis Society stelt dat het aantal deeltjes, het best gemeten door middel van ApoB, een nauwkeurigere voorspeller is van atherosclerotisch risico dan de LDL-C-concentratie alleen.. De Lifestyle Heart Trial illustreert dit: na vijf jaar lag het LDL-C-gehalte 20% onder de uitgangswaarde, terwijl dat voor ApoB niet het geval was [6]. In toekomstige onderzoeken zou ApoB rechtstreeks moeten worden gemeten.

Bronvermelding. Wanneer het VLF-WFPB-dieet beter presteert dan een vergelijkingsdieet wat betreft LDL-C, kan dit voordeel te wijten zijn aan de hoeveelheid vet, de kwaliteit van het vet (vrijwel geen verzadigd vet), de kwaliteit van het voedsel (vezels, plantaardige eiwitten), gewichtsverlies of therapietrouw. De Barnard-crossover-studie leidde bijvoorbeeld tot zowel grotere dalingen van het LDL-C-gehalte als een groter gewichtsverlies bij het veganistische dieet [23]. Er is geen enkel onderzoek beschikbaar waarin deze bijdragen van elkaar worden gescheiden. Op basis van de huidige gegevens is een zeer laag totaal vetgehalte niet vastgesteld als een op zichzelf staande behoefte; een zeer laag gehalte aan verzadigde vetten binnen een dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen is de component waarvoor de sterkste causale onderbouwing bestaat.

14. Preventie, behandeling en genezing

14.1 Resultaten die niet met elkaar mogen worden verward

Minder cardiovasculaire voorvallen, tragere progressie, plaquestabilisatiePlaque-stabilisatie zorgt ervoor dat een bestaande plaque minder snel openbarst — door de kap dikker te maken, de vette kern te laten krimpen en de ontsteking erin te kalmeren., verbetering van angina of perfusie, verminderde angiografische stenose en kwantitatief gemeten afname van het plaquevolume zijn verschillende uitkomsten. Primaire en secundaire preventie zijn ook verschillende contextgebieden.

14.2 Wat beeldvormende onderzoeken wel en niet kunnen aantonen

Bij kwantitatieve coronaire angiografie wordt het lumen gemeten, niet de plaque. Het percentage stenose hangt af van het referentiesegment en van vasomotorische tonusDe mate van actieve samentrekking of ontspanning van de gladde spieren in de slagaderwand, die de diameter van het lumen voortdurend aanpast in reactie op de metabolische behoefte, endotheliale signalen zoals stikstofmonoxide en neurale prikkels; een verbeterde vasomotorische tonus na een levensstijlinterventie kan het functionele lumen vergroten, zelfs zonder dat er structureel plaqueverlies optreedt., en bij uitwendige (positieve) remodellering kan er achter een normaal lumen aanzienlijke plaque verborgen zitten. Myocardperfusie en inspanningstesten meten de functie; er kan sprake zijn van verbetering zonder dat er sprake is van anatomische regressie, zoals de onderzoekers uit Heidelberg opmerkten [62]. Intravasculaire echografieIntravasculaire echografie, of IVUS, maakt gebruik van een kleine echoprobe die in een kransslagader wordt gebracht om de vaatwand van binnenuit te fotograferen. en coronaire CT-angiografieCoronaire CT-angiografie, of CCTA, is een CT-scan die wordt uitgevoerd met contrastvloeistof in je aderen en gedetailleerde afbeeldingen oplevert van de slagaders van je hart. het volume en de samenstelling van tandplak meten; met CT worden bovendien niet-verkalkte en laag-attenuatie plaquePlaque met lage demping is de aller donkerste, vetste plaque op een CT-scan — zo zacht dat röntgenstralen er gemakkelijk doorheen gaan.. De calciumscore van de kransslagaders kan stijgen wanneer de plaque zich stabiliseert, omdat statines de verkalkte en vezelige plaque doen toenemen terwijl ze de fibrovet- en necrotische-kerncomponenten verminderen; een verandering in de calciumscore op zich duidt dus noch op succes, noch op mislukking [74]. Tandplak kan aanzienlijk in omvang toenemen voordat er bij een angiografie een vernauwing wordt vastgesteld [74]; omgekeerd kan een ogenschijnlijk breder lumen eerder wijzen op veranderingen in de vasomotorische tonus dan op een kleinere plaque. In een door Dawson en collega’s samengevatte metaregressie leidde elke afname van 1% in atheroompercentage op basis van volumeProcent atheroomvolume, of PAV, is het aandeel van een arteriënsegment dat wordt ingenomen door plaque in plaats van een open kanaal. ging gepaard met een ongeveer 20% lagere kans op ernstige bijwerkingen, maar er is geen direct bewijs dat de regressie op zich het aantal voorvallen vermindert [74]. In tabel 3 wordt samengevat wat elke bevinding wel en niet kan aantonen.

Tabel 3. Wat symptomen en beeldvormingsbevindingen wel en niet kunnen aantonen.

Bevinding	Wat hierin wordt vastgelegd	Wat hiermee niet wordt vastgesteld
Minder angina; beter stressstestEen inspanningstest controleert uw hart terwijl u op een loopband fietst of traint, soms met behulp van beeldvorming. of PET-perfusie [6, 61, 62]	Verbetering van de symptomen of de bloedtoevoer naar het hartspierweefsel	Een gemeten afname van tandplak
Verminderde angiografische stenose in procenten	Een lumen dat minder vernauwd is in vergelijking met een referentiesegment	Het percentage verwijderde tandplak; veranderingen in het referentiesegment kunnen het resultaat beïnvloeden [6]
Verandering in de minimale diameter van het lumen	Absolute verandering in het lumen ter hoogte van de laesie	Het volume van de tandplak, dat externe remodelingUitwaartse remodellering (ook wel compenserende of positieve remodellering genoemd) is het proces waarbij een slagader de buitenste diameter vergroot om groeiende plaque op te vangen, waarbij het binnenste lumen behouden blijft zelfs naarmate de vaatwand zieker wordt; hierdoor kunnen standaardtests die alleen de lumenopening meten aanzienlijke atherosclerose missen. kan verbergen [74]
Verandering in het volume of de samenstelling van de plaque volgens CCTA of IVUS	Verandering in het gemeten plaque-compartiment, binnen de grenzen van de beeldopname en segmentatie	Uitroeiing van ziekten of een gegarandeerde vermindering van het aantal voorvallen
Stijgende coronaire calciumscore	Een hogere Agatston-scoreDe Agatston-score is de specifieke formule die wordt gebruikt om een calcium-CT-scan om te zetten in één enkel getal, waarbij elke calciumafzetting wordt gewogen op basis van de dichtheid en de grootte ervan., wat het verkalkte gebied, de dichtheid of beide weergeeft	Een grotere totale plaquebelasting of het mislukken van de behandeling; statines verhogen verkalkte plaqueVerkalkte plaque is het verharde, met calcium gevulde deel van een plaque. Het is helder zichtbaar op een CT-scan, wat precies is wat een calciumscan meet. en tegelijkertijd het fibrovetweefsel te verminderen en necrotische kernDe necrotische kern is het dode, papperige centrum van een gevorderde plaque, opgebouwd uit immuuncellen die ingesloten cholesterol hebben opgegeten en vervolgens ter plekke zijn gestorven. [74]

14.3 De primaten- en farmacologische referentiewaarden

Er zijn twee soorten bewijsmateriaal die de maatstaf vormen waaraan beweringen over gewichtsverlies door een bepaald dieet moeten worden getoetst. Geen van beide betreft een voedingsonderzoek bij mensen, en beide worden hier aangehaald als referentiepunten en niet als onderbouwing voor een bepaald dieet.

Gecontroleerde experimenten met primaten (niveau 5). Bij resusapen die eerst een atherogeen dieet kregen en vervolgens werden overgezet op een regressiedieet, atheromateuze kransslagadersDe kransslagaders zijn de kleine bloedvatjes die om de buitenkant van uw hart heen liggen en de hartspier zelf van voeding voorzien. verloren lipide [75], terwijl de vezelachtige eiwitten in de slagaders zich anders gedroegen dan die in het lipidencompartiment [76]. Het bereikte cholesterolgehalte speelde een rol: bij dieren waarvan het plasma-cholesterolgehalte rond de 300 mg/dL werd gehouden, was er weinig of geen toename van het lumenoppervlak die toe te schrijven was aan regressie van intima-plaque, terwijl bij ongeveer 200 mg/dL een aanzienlijk deel van de toename van het lumenoppervlak te wijten was aan plaque-regressie, en de bijdrage afhing van zowel de grootte van de plaque als de tijd [77]. Dit is hetgeen in de literatuur het dichtst in de buurt komt van een gecontroleerd bewijs dat het verlagen van atherogene lipoproteïnen via de voeding leidt tot een afname van het lipidenrijke compartiment, terwijl het dichtere weefsel intact blijft. Het betreft bovendien dierproeven bij een andere diersoort, waarbij de ziekte is opgewekt in plaats van spontaan te zijn ontstaan, en er kan niet uit worden afgeleid wat een menselijk dieet teweegbrengt.

Farmacologische beeldvorming (niveaus 1–2). In GlagovGLAGOV voegde een PCSK9-remmer toe aan de statinebehandeling en mat de coronaire plaque voor en na de behandeling met behulp van intravasculaire echografie., 968 met statines behandelde patiënten met angiografisch vastgestelde coronaire aandoeningen werden gerandomiseerd naar maandelijkse evolocumabEvolocumab is een injecteerbaar cholesterolgeneesmiddel uit de familie van PCSK9-remmers, dat meestal elke twee tot vier weken wordt toegediend. of placeboEen placebo is een neppe behandeling – een suikerpil of een zoutwaterinjectie – die wordt gegeven zodat onderzoekers kunnen zien wat een echt medicijn daadwerkelijk doet. gedurende 76 weken, en bij 846 patiënten waren er evalueerbare seriële intravasculaire echografieën. Het tijdgewogen LDL-C bedroeg 36,6 mg/dL tegenover 93,0 mg/dL; het percentage verandering in het atheromavolume was −0,95% tegenover +0,05% (verschil −1,0 procentpunt; P < 0,001), en plaqueregressie trad op bij 64,3% versus 47,3% van de patiënten [78]. Opvallend was dat uit de substudie naar virtuele histologie van het onderzoek geen verschil in het volume aan dicht calcium bleek [78], dus GLAGOV laat eerder een volumetrische regressie zien dan een verandering in de samenstelling; onderzoeken die zijn opgezet om de samenstelling van de plaque te meten, vallen buiten het bestek van dit overzicht en er worden geen cijfers over de samenstelling vermeld. Hieronder volgen twee vergelijkingen. Geen enkel voedingsonderzoek heeft onder dit niveau van nauwkeurigheid coronaire regressie van deze omvang opgeleverd, en geen van de hier genoemde voedingsonderzoeken maakte überhaupt gebruik van seriële intravasculaire echografie, de methode waarmee het atheromavolume het nauwkeurigst wordt gemeten.

Figuur 14. Referentiepunten voor veranderingen in coronaire plaque. Farmacologische regressie gemeten met behulp van seriële intravasculaire echografie (GLAGOV), naast de in dit overzicht beschikbare beeldvormingsgegevens over voedingsinterventies, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende onderzoeksmethoden die niet op dezelfde as kunnen worden geplaatst. Geen van de hier genoemde voedingsonderzoeken maakte gebruik van seriële intravasculaire echografie. Bronnen: Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998.

Beweging als aanvullende hefboom. Lichamelijke activiteit hoort naast de drie voedingsfactoren te worden gezien, en niet als onderdeel daarvan. De bevolkingsgroepen met de minste coronaire calciumafzettingen zijn ook het meest actief: Tsimane-mannen zijn gemiddeld zes tot zeven uur per dag lichamelijk actief en Tsimane-vrouwen vier tot zes uur [35]. In de twee gerandomiseerde beeldvormingsonderzoeken waarin een gunstig effect werd aangetoond, maakte lichaamsbeweging deel uit van de interventie en was het geen gecontroleerde covariabele — in de Lifestyle Heart Trial werd aërobe lichaamsbeweging gecombineerd met het dieet [6], en DISCO-CT combineerde activiteitenbegeleiding met DASH [68]—en daarom kan geen van beide de verdienste opeisen. Er wordt hier geen kwantitatieve schatting gegeven van de afname van ApoB die aan aërobe training kan worden toegeschreven; kwalitatief gezien blijft het echter een feit dat voeding, lichaamsbeweging en lipidenverlagende therapie via overlappende mechanismen werken en elkaar aanvullen in plaats van met elkaar te concurreren.

14.4 Wat uit het bewijsmateriaal naar voren komt op elk gebied

Primaire preventiePrimaire preventie is het behandelen van iemand die nooit een hartinfarct of beroerte heeft gehad, om te voorkomen dat de eerste zich voordoet.. Het bewijs bestaat uit verbanden binnen cohorten [40], bevolkingsgegevens (paragrafen 6–8) en gerandomiseerde lipidenonderzoeken [22]. Er bestaat geen gerandomiseerde studie naar VLF-WFPB.

Secundaire preventie (behandeling). De Lifestyle Heart Trial leidde tot een afname van angina, hartingrepen en ziekenhuisopnames bij een programma dat onder meer een vegetarisch dieet met een zeer laag vetgehalte omvatte [6]. De gerandomiseerde afname van het aantal voorvallen door alleen een dieet in de secundaire preventie is afkomstig uit onderzoeken naar het mediterrane dieet [10, 70].

Vertraagde progressie en gedeeltelijke regressie. Intensieve levensstijlprogramma’s met een vegetarisch dieet met een zeer laag vetgehalte hebben bescheiden resultaten opgeleverd angiografische regressieAngiografische regressie verwijst naar een meetbare afname in de grootte van een verstopping in een kransslagader, zoals te zien is op röntgenopnamen van de kransslagaders; het artikel haalt de Lifestyle Heart Trial aan als bewijs dat een intensief op planten gebaseerd dieet en leefstijlveranderingen dit effect kunnen teweegbrengen. bij bepaalde patiënten; de onafhankelijke bijdrage van het dieet en van een beperking van de totale vetinname blijft onduidelijk [6, 42]. Ook vetarmere, maar niet-veganistische voedingspatronen vertraagden de angiografische progressie [62, 66], en een DASH-achtig programma dat aan de medische behandeling werd toegevoegd, zorgde voor een afname van de niet-verkalkte plaque op de CT-scan [68]. Gedeeltelijke regressie lijkt het meest waarschijnlijk wanneer er een sterke, aanhoudende afname van atherogene lipoproteïnen wordt bereikt, vaak met behulp van medicijnen, en in het Ornish-programma werd na vijf jaar meer regressie waargenomen dan na één jaar [6]. Regressie betekent niet dat de ziekte is uitgeroeid of dat er in de toekomst geen risico meer bestaat.

Het Dawson-rapport. Zoals samengevat in de door de ACC gepubliceerde kernpunten, concludeerde het JACC-overzichtsartikel uit 2022 over de huidige stand van zaken dat het aangetoonde effect van voeding, lichaamsbeweging en het stoppen met roken op het volume en de samenstelling van coronaire plaque beperkt is [74]. Beweringen die in secundaire samenvattingen soms aan dat overzicht worden toegeschreven, waaronder de bewering dat de meeste met statines behandelde voedingsgroepen een verslechtering vertoonden, worden hier niet gebruikt. Het beperkte bewijs uit regressieanalyses waarbij uitsluitend een dieet werd gevolgd, betekent niet dat een dieetbehandeling weinig klinische waarde heeft: het stabiliseren van plaque, het verbeteren van de doorbloeding en het voorkomen van progressie kunnen klinisch zinvol zijn, zelfs wanneer de anatomische verandering klein is, hoewel bestaande dieetonderzoeken het mechanisme achter de vermindering van voorvallen niet aantonen.

15. Haalbaarheid, geschiktheid en veiligheid

Naleving. De gerapporteerde therapietrouw was hoog bij een selecte groep vrijwilligers: 89% volgens eigen opgave in het Esselstyn-cohort van 2014 [4], en 94% tegenover 70% voor veganistische versus AHA-diëten na acht weken in het EVADE CAD-onderzoek, waarvan de deelnemers 14% vertegenwoordigden van degenen die aan de aanvankelijke criteria voldeden [9]. In de Lifestyle Heart Trial weigerde de helft van de in aanmerking komende, uitgenodigde patiënten mee te doen, en daalde de therapietrouwscore van 1,29 na één jaar naar 1,06 na vijf jaar [6]. Gedurende zeven jaar in het CORDIOPREV-onderzoek hebben meer patiënten een conventioneel vetarm dieet opgegeven dan een mediterraan dieet [10].

Voedingsstoffen. Supplementatie met vitamine B12 is essentieel; de mediane inname in de veganistische groep van de EVADE-studie daalde tot 1,2 µg/dag, en de B12-spiegels daalden tijdens de vegetarische fase van de CARDIVEG-studie [9, 71]. Ook de inname van zink en omega-3-vetzuren was bij het veganistische dieet in EVADE lager [9]. De inname van calcium, vitamine D, jodium, ijzer en omega-3-vetzuren met een lange keten moet goed worden gepland; wanneer de inname ontoereikend is, zijn verrijkte voedingsmiddelen of supplementen een geschikte oplossing [79]; “volledige voeding” mag geen reden zijn om ze af te wijzen. Niet-verrijkte plantaardige voedingsmiddelen van het land leveren alfa-linoleenzuur, maar weinig of geen kant-en-klaar EPA of DHA, terwijl uit algen verkregen supplementen en verrijkte producten deze stoffen wel kunnen leveren binnen een veganistisch dieet [79]; In het protocol van Esselstyn werd lijnzaad toegevoegd als bron van alfa-linoleenzuur [4]. Een strenge vetbeperking mag niet ten koste gaan van de benodigde energie of essentiële vetten.

Energie en eiwitten. De mediane eiwitinname bij het EVADE-veganistische dieet bedroeg 50 g/dag (12,91 TP9T van de energie) [9]. Bij vegetarische diëten zonder energiebeperking was de energie-inname ongeveer 276 kcal per dag lager dan bij de gebruikelijke diëten [7], en in het Esselstyn-cohort van 2014 verloren de 135 patiënten van wie het gewicht bekend was gemiddeld 18,7 lb [4]. Een lage energiedichtheid is een voordeel bij gewichtsverlies, maar vormt een mogelijk risico voor ouderen met een slechte eetlust of sarcopenieSarcopenie is het progressieve verlies van spiermassa en kracht dat met de leeftijd komt. en voor fysiek actieve mensen met hoge behoeften; de eiwit- en energiebehoefte moet per persoon worden bepaald.

Kwaliteit van leven. In EVADE CAD verbeterden de scores voor de kwaliteit van leven bij beide diëten in vergelijkbare mate [9].

Voeding en medicijnen. Uit samengevoegde gerandomiseerde onderzoeksresultaten blijkt dat de vermindering van ApoB via de voeding ongeveer 14% bedraagt [22]. Een op de behandeling afgestemde schatting van de verlaging van ApoB bij intensieve behandeling met statines of PCSK9PCSK9 is een eiwit dat door je lever wordt aangemaakt en dat de aanlegsteigers vernietigt die je lever gebruikt om cholesterol uit je bloed te halen. De therapie wordt hier niet behandeld, dus er wordt geen cijfermatige vergelijking gemaakt; het klinische standpunt berust op andere gronden. Bij vastgestelde ASCVD vormt een dieet een aanvulling op de volgens de richtlijnen voorgeschreven therapie, en is het geen vervanging daarvan; de voorgeschreven therapie mag niet worden achterwege gelaten of stopgezet om een bepaald dieet te volgen.

Dit artikel is bedoeld ter voorlichting. Een verandering in het voedingspatroon moet worden doorgevoerd naast, en niet in plaats van, de voorgeschreven cardiovasculaire behandeling, en aanpassingen aan de medicatie moeten worden overgelaten aan de behandelende arts.

16. Klinische positionering

De AHA/ACC-richtlijn uit 2023 voor chronische coronaire hartziekte beveelt een dieet aan waarin de nadruk ligt op groenten, fruit, peulvruchten, noten, volkoren granen en magere eiwitten om cardiovasculaire voorvallen te verminderen (klasse 1, niveau B-R), en stelt dat het verminderen van verzadigd vet tot minder dan 6% van de energie-inname en het vervangen daarvan door enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetten, complexe koolhydraten en vezels gunstig kan zijn (klasse 2a) [73]. In de voedingswaardetabel staat vermeld enkelvoudig onverzadigd vetEnkelvoudig onverzadigd vet is het belangrijkste vet in olijfolie, avocado’s en de meeste noten. zoals olijfolie en meervoudig onverzadigde vetten uit het aanbod aan voedingsmiddelen [73]. De Richtlijn voor dyslipidemie van de ACC/AHA uit 2026, opgesteld door meerdere beroepsverenigingenEen gezamenlijke klinische praktijkrichtlijn van de American Heart Association en het American College of Cardiology waarin, naast andere aanbevelingen, de geschatte toename van het relatieve risico op ASCVD bij Lp(a)-concentraties van 50 tot 180 mg/dL in tabelvorm wordt weergegeven, afgeleid uit modellen van de UK Biobank., die de cholesterolrichtlijn uit 2018 vervangt, beschrijft de aanbevolen voedingspatronen als overwegend plantaardig: het mediterrane dieet, het DASH-dieet en een veganistisch of vegetarisch dieet [27].

In de voedingsrichtlijnen van de AHA voor 2026 worden de kenmerken van een hartgezond voedingspatroon opgesomd, waaronder het kiezen van gezonde eiwitbronnen, het kiezen van onverzadigde vetten in plaats van verzadigde vetten, het kiezen van zo min mogelijk bewerkte voedingsmiddelen en het tot een minimum beperken van toegevoegde suikersToegevoegde suiker is suiker die tijdens de verwerking of bereiding aan voedsel wordt toegevoegd, in plaats van suiker die van nature in fruit of melk voorkomt., en het verminderen van het natriumgehalte [25].

Deze richtlijnen ondersteunen een plantaardig dieet en sluiten een veganistisch voedingspatroon in. Ze bevelen geen specifiek effectief, zeer vetarm veganistisch herstelprotocol aan, en laten noten en onverzadigde oliën uitdrukkelijk toe. Een professioneel advies over een bepaald voedingspatroon betekent niet dat elk onderdeel of elke uitsluiting binnen dat specifieke dieet noodzakelijk is.

17. Het beslissende volgende onderzoek

Primair ontwerp. Een gerandomiseerde studie met parallelle groepen en een geblindeerde beoordeling van de eindpunten bij medisch behandelde volwassenen met via CT vastgestelde coronaire atherosclerose, waarbij bewust vrouwen, ouderen en patiënten buiten gespecialiseerde leefstijlprogramma’s werden gerekruteerd. Groepen: (A) VLF-WFPB, 10–15% van de energie uit vet, geen dierlijke voedingsmiddelen, geen toegevoegde olie, beperkte hoeveelheden noten en avocado; (B) een op onverzadigde vetten rijk, plantaardig dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen, ongeveer 30–40% vet uit noten, zaden, avocado en extra vierge olijfolie, geen dierlijke voedingsmiddelen; (C) een mediterraan (PREDIMED/CORDIOPREV-achtig) of DASH-dieet. Vergelijking A versus B onderzoekt de beperking van totaal vet binnen een dierlijk-vrij dieet; vergelijking B versus C benadert het effect van het uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen, hoewel de vervangende voedingsmiddelen zullen verschillen. Alle groepen krijgen dezelfde begeleidingstijd, kookinstructies, voedingsondersteuning en bewegingsadvies.

Mechanistische deelstudie. Aangezien het drie-armige ontwerp het uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen niet volledig kan scheiden van het totale vetgehalte, zou een gecontroleerde 2 × 2-factoriële substudie – diervrije voeding versus een beperkte hoeveelheid gespecificeerde dierlijke voedingsmiddelen, gecombineerd met ongeveer 10–15% versus 30–35% aan energie uit vet, waarbij verzadigd vet, natrium, vezels, eiwitten en energie zo nauwkeurig mogelijk op elkaar afgestemd zijn—zou elke factor bij een stabiel gewicht isoleren. Een derde factor—onbewerkte versus ultrabewerkte plantaardige voedingsmiddelen bij gelijkgestelde macronutriënten—zou de mate van bewerking direct testen, volgens het ontwerp van de bewerkingsstudie bij ziekenhuispatiënten [19]. Onvermijdelijke verschillen in vervangende voedingsmiddelen moeten worden gemeten en gerapporteerd.

Twee schattingsgrootheden. Het pragmatische effect van het toewijzen van een ad-libitum-patroon, met inbegrip van de effecten op het gewicht en de therapietrouw, verschilt van het biologische effect van de samenstelling van de voeding bij een stabiel gewicht. Als in de primaire analyse voor gewichtsverlies zou worden gecorrigeerd, zou een deel van het effect van het toegewezen dieet verdwijnen; de substudie naar de voeding richt zich op de samenstelling.

Medicatie. Elke groep volgt hetzelfde klinische behandelingsalgoritme, en de geïndiceerde therapie wordt nooit achtergehouden om het contrast in de voeding te vergroten. Aangezien titratie naar lipidenstreefwaarden de verschillen in ApoB als gevolg van de voeding gedeeltelijk zal compenseren, wordt de vereiste intensiteit van de lipidenverlagende therapie een vooraf gespecificeerde secundaire uitkomstmaat, en wordt ApoB samen met de medicatie-intensiteit geanalyseerd. De hoofdstudie schat de vergelijkende effectiviteit binnen een gemeenschappelijk behandelingsalgoritme; deze studie zorgt op zichzelf niet voor een gelijkmatige cumulatieve blootstelling aan ApoB, en het toeschrijven van enig resterend voordeel aan processen die onafhankelijk zijn van ApoB zou herhaalde longitudinale metingen van de mediatoren en expliciete causale aannames vereisen.

Resultaten. Primaire uitkomstmaat fase 1: verandering in het percentage atheromavolume (of het volume van niet-verkalkte plaque) na 24 maanden op coronaire CT-angiografie, beoordeeld in een geblindeerd kernlaboratorium volgens het protocol en niet op basis van symptomen. Secundaire uitkomsten: over de tijd gemiddelde ApoB, niet-HDL-cholesterol, triglyceriden, ambulante bloeddruk, gewicht en lichaamssamenstelling, HbA1c, hs-CRP, TMAO, myocardiale bloedstroom op PET, angina (Seattle Angina Questionnaire), functie, kwaliteit van leven, kosten, retentie en voedingsstatus (B12, ijzer, vitamine D, jodium, omega-3-index). De therapietrouw wordt zowel objectief gemeten (vetzuurprofiel in plasma, carotenoïden, stikstof en kalium in de urine) als aan de hand van herhaalde voedingsdagboeken. Fase 2: een gebeurtenisstudie met een ‘hard’ samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, hartinfarct en ischemische beroerte; de uitkomsten worden blind beoordeeld en afzonderlijk gerapporteerd, met analyses van zowel de tijd tot de eerste gebeurtenis als van recidiverende gebeurtenissen.

Analyse. Primaire ‘intention-to-treat’-analyse met vooraf vastgestelde aanpak van ontbrekende gegevens en wijzigingen in de medicatie; secundaire analyses: het ‘complier-average causal effect’ en ‘per-protocol’-analyses; bij therapietrouwanalyses worden patiënten die zich aan de behandeling houden niet behandeld als nieuw gerandomiseerde groepen; mediatieanalyses met behulp van ApoB, gewicht en bloeddruk worden aangemerkt als verkennend.

Voorbeeldgroottes ter illustratie (aannames vermeld). Fase 1: uitgaande van een standaardafwijking van 3,0 procentpunten voor de verandering in het percentage atheromavolume over 24 maanden, een minimaal significant verschil tussen de groepen van 1,0 punt, twee primaire paarsgewijze vergelijkingen (A versus B; B versus C), elk getoetst bij een tweezijdige α = 0,025 en een statistische kracht van 90%, zijn er ongeveer 224 deelnemers per groep nodig, of 280 per groep (840 in totaal) rekening houdend met een uitval van 20%. Fase 2: voor het detecteren van een hazardratio van 0,80 in elke paarsgewijze vergelijking bij een tweezijdige α = 0,025 en een power van 80% zijn ongeveer 764 gebeurtenissen per vergelijking nodig; bij een verondersteld risico op een eerste gebeurtenis van 15% binnen vier jaar in de referentiegroep zouden er ruwweg 2.800 deelnemers per groep (in totaal ongeveer 8.400) nodig zijn. Deze cijfers zijn illustratief; een protocol zou aannames moeten bevatten met betrekking tot therapietrouw, overstapgedrag en dosistitratie. Ze verklaren ook waarom er nog geen bewijs uit gebeurtenissen bestaat.

18. Conclusies per domein

Tabel 4 (na de hoofdtekst) geeft een overzicht van de bewijsbasis, en tabel 5 laat zien of elk voorgesteld voordeel ook geldt voor vergelijkbare diëten of dat er bewijs is voor een extra voordeel.

Labels: Opgericht—consistent, gerandomiseerd bewijs met betrekking tot de genoemde uitkomst. Ondersteund, maar onzeker—gerandomiseerd bewijs uit kleine studies, studies met meerdere componenten of studies naar intermediaire uitkomsten, of consistent observationeel bewijs. Biologisch aannemelijk—mechanistische of indirecte ondersteuning zonder voldoende bewijs voor de uitkomsten. Niet ondersteund—geen afdoend bewijs, of juist bewijs dat het tegendeel aantoont.

Preventie. Dat plantaardige voedingspatronen het LDL-C- en ApoB-gehalte meer verlagen dan omnivore voedingspatronen, is opgericht (gepoolde LDL-C-verschil van ongeveer 11,6 mg/dL) [22]. Dat een VLF-WFPB-dieet de incidentie van ASCVD vermindert in vergelijking met een typisch westers dieet, is ondersteund, maar onzeker: de verbanden die in cohortstudies zijn vastgesteld (relatief risico op ischemische hartziekte bij vegetariërs: 0,79) komen overeen met de aanname dat deze verbanden via lipiden tot stand komen, maar er is geen bewijs uit gerandomiseerde studies [40]. Dat het ASCVD beter voorkomt dan een mediterraan of DASH-dieet, is niet ondersteund. De uitkomsten met betrekking tot coronaire aandoeningen en beroertes moeten afzonderlijk worden gerapporteerd: in de EPIC-Oxford-studie vertoonden vegetariërs een lager percentage gevallen van ischemische hartziekte, maar een hoger percentage hemorragische beroertes en beroertes in het algemeen [41].

Behandeling. Dat een intensief levensstijlprogramma, inclusief een vegetarisch dieet met een zeer laag vetgehalte, angina en hartingrepen of ziekenhuisopnames vermindert in vergelijking met de gebruikelijke zorg, is ondersteund, maar onzeker, gebaseerd op één kleine gerandomiseerde studie uit de periode 1986–1992 [6]. Dat het dieet op zichzelf het aantal voorvallen bij een reeds vastgestelde aandoening vermindert, is biologisch aannemelijk. Dat het het aantal voorvallen sterker vermindert dan een mediterraan dieet, waarvoor gerandomiseerde bewijzen voor secundaire preventie bestaan [10, 70], is niet ondersteund.

Regressie. Dat intensieve levensstijlprogramma’s met een zeer vetarm vegetarisch dieet bij bepaalde patiënten een bescheiden angiografische regressie teweegbrengen, is ondersteund, maar onzeker [6]. Dat alleen al het VLF-WFPB-dieet leidt tot een kwantitatieve afname van het plaquevolume, zoals vastgesteld met intravasculaire echografie of CT, is niet ondersteund omdat het niet is getest. Dat die regressie toekomstige risico’s uitsluit, is niet ondersteund.

Superioriteit en noodzaak. Dat juist dat zeer lage totale vetgehalte op zichzelf noodzakelijk is om een gunstig effect te sorteren, is niet ondersteund; de bevindingen met betrekking tot plantaardige voedingspatronen zijn van korte duur en geven gemengde resultaten, terwijl uit gerandomiseerde studies blijkt dat het opnemen van onverzadigde vetten in omnivore voedingspatronen aan te raden is [8, 10, 12]. Het volledig uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen biedt extra voordelen bovenop een dieet met weinig verzadigde vetten, namelijk biologisch aannemelijk (geen cholesterol uit de voeding, zeer laag gehalte aan verzadigde vetten, mogelijk lager TMAO-gehalte), maar de effecten zijn nog niet onderzocht.

Onbewerkte voedingsmiddelen en verwerking. Dat minimaal bewerkte plantaardige voedingsmiddelen in verband worden gebracht met een lager cardiovasculair risico, en ultrabewerkte plantaardige voedingsmiddelen met een hoger risico, is ondersteund, maar onzeker: grote cohorten leveren consistente resultaten op, en er is gerandomiseerd bewijs voor energie-inname, maar niet voor atherosclerose [17–19]. Dat de kwaliteit van het dieet en de mate van verwerking net zo belangrijk zijn als het vermijden van dierlijke voedingsmiddelen, is niet getest: er is geen onderzoek waarin de twee hefbomen rechtstreeks met elkaar zijn vergeleken.

Verder dan ApoB. Dat een dieet op basis van onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen de bloedvaten beschermt via mechanismen die verder gaan dan ApoB, is biologisch aannemelijk, met gedeeltelijke ondersteuning uit observationele studies: de mechanismen zijn aangetoond bij dieren, nitraat uit bladgroenten gaat in een groot cohort gepaard met een lager risico na correctie voor hypercholesterolemie, en de Lifestyle Heart Trial toonde aan dat de angiografische verbetering aanhield nadat ApoB weer op het uitgangsniveau was teruggekeerd [6, 28, 29]. Dit is niet vastgesteld, omdat er geen onderzoek is uitgevoerd waarin diëten met een vergelijkbaar ApoB-gehalte met elkaar zijn vergeleken.

Veganisten in vergelijking met andere vegetariërs. Dat veganisten een lager risico op hart- en vaatziekten hebben dan lacto-ovo- of pesco-vegetariërs, is niet ondersteund: binnen de adventistische, Britse en samengevoegde cohorten wijzen de schattingen voor veganisten weliswaar in een gunstige richting, maar zijn ze niet doorslaggevend, en biedt geen enkel cohort een directe vergelijking tussen vegetarische subgroepen [41, 53, 54, 56]. De signalen onder veganistische mannen binnen de Adventisten geven aanleiding tot het formuleren van hypothesen.

De rol in het kader van de medicamenteuze behandeling. Het gebruik van een dieet in plaats van een geïndiceerde lipidenverlagende behandeling of een andere, volgens de richtlijnen voorgeschreven therapie bij vastgestelde ASCVD is niet ondersteund: in geen van de hier besproken onderzoeken werd het staken van de geïndiceerde behandeling getest, en bij elk interventieonderzoek waarin een gunstig effect werd aangetoond, werd deze behandeling tegelijkertijd voortgezet [10, 12, 22].

Figuur 15. Totaaloverzicht van het bewijsmateriaal per bewering en bewijsstroom. Samenvatting door de auteur van de paragrafen 3–17; “tegen” duidt op bewijsmateriaal dat in tegenspraak is met de geformuleerde bewering.

19. De sterkste bewering die het bewijs vandaag de dag rechtvaardigt

Een plantaardig dieet op basis van onbewerkte voedingsmiddelen zorgt voor een betrouwbare verlaging van atherogene lipoproteïnen in vergelijking met typische westerse voedingspatronen, en bevolkingsgroepen die hun hele leven lang weinig dierlijke voedingsmiddelen hebben gegeten, vertoonden een laag cholesterolgehalte en een lage geregistreerde sterfte aan hart- en vaatziekten. Intensieve levensstijlprogramma's, opgebouwd rond zeer vetarme vegetarische diëten, hebben in kleine studies met geselecteerde patiënten geleid tot een bescheiden angiografische regressie, betere myocardperfusie, minder angina pectoris en minder hartingrepen dan bij de gebruikelijke zorg. Alles bij elkaar genomen maakt dit bewijs het aannemelijk dat een dergelijk dieet kan helpen bij het voorkomen, vertragen en bij sommige patiënten gedeeltelijk omkeren van coronaire atherosclerose, grotendeels door een lagere cumulatieve blootstelling aan ApoB. Het voordeel wordt het meest consistent in verband gebracht met het ‘whole-food’-karakter van het dieet – minimale verwerking, veel vezels en overvloedige groenten – in plaats van met het uitsluiten van dierlijke voedingsmiddelen alleen, en aannemelijk maar onbewezen bewijs suggereert dat een deel ervan via andere mechanismen dan ApoB verloopt. Het bewijs toont niet aan dat het uitsluiten van alle dierlijke voedingsmiddelen en bijna alle toegevoegde vetten een betere bescherming biedt dan een goed gevolgd mediterraan, DASH- of plantaardig dieet met een hoger gehalte aan onverzadigde vetten.

Om een sterkere bewering te kunnen doen, zou een gerandomiseerde vergelijking van die diëten nodig zijn, waarbij de intensiteit van de ondersteuning en de medische behandeling gelijk zijn, waarbij ApoB gedurende het hele traject wordt gemeten, waarbij kwantitatieve plaque-beeldvorming onder blinde omstandigheden plaatsvindt en waarbij klinische voorvallen uiteindelijk door deskundigen worden beoordeeld. Zolang dergelijke gegevens ontbreken, kan VLF-WFPB het best worden gepresenteerd als een door bewijs ondersteunde optie binnen de groep van hartgezonde, overwegend plantaardige diëten, die opvalt door zijn LDL-C-verlagende werking, in plaats van als een uniek effectief protocol voor het omkeren van de aandoening.

Tabel 4. Bewijstabel. Niveau: 1 = gerandomiseerde studie met klinische uitkomsten; 2 = gerandomiseerde studie met intermediaire uitkomsten; 3 = prospectief cohortonderzoek; 4 = populatievergelijking, transversaal onderzoek of casusreeks (paragraaf 1.2). BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval.

Studie	Niveau	Ontwerp, n, duur	Volgd dieet / bereikt resultaat	Onderhoudsbehandeling	Resultaten en effectschattingen	Belangrijke beperkingen
Meta-analyse van Koch uit 2023 [22]	2	30 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s); ApoB uit 6 onderzoeken	Vegetarisch of veganistisch versus omnivoor; het vetgehalte varieerde	Uiteenlopend; sommigen gebruiken lipidenverlagende medicijnen	TC −0,34 mmol/l (BI −0,44 tot −0,23); LDL-C −0,30 mmol/L (−0,40 tot −0,19) ≈ −11,6 mg/dL; ApoB −12,92 mg/dL (−22,63 tot −3,20; I² = 71,71 TP9T, 6 onderzoeken); TG geen verschil	Heterogene voedingspatronen en vergelijkingsgroepen; korte onderzoeken; geen voorvallen; het vetgehalte wordt niet afzonderlijk bekeken; de schatting van ApoB is gebaseerd op zes onderzoeken met aanzienlijke heterogeniteit, waarvan de onafhankelijkheid hier niet kon worden bevestigd
Meta-analyse van Wang uit 2023 [7]	2	20 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), 1.878; gemiddeld 25,4 weken	Vegetarisch, inclusief het Ornish-dieet en vetarm veganistisch	De meeste mensen die cardiometabole geneesmiddelen gebruiken	LDL-C −6,6 mg/dL (−10,1 tot −3,1); HbA1c −0,24% (−0,40 tot −0,07); gewicht −3,4 kg (−4,9 tot −2,0); SBP −0,1 mm Hg (−2,8 tot 2,6)	LDL-C NS versus actieve vergelijkingsmiddelen; overwegend hoog risico op vertekening; de tekst bij de kernpunten wijkt af van de resultaten
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s); ≥12 weken; zoekopdracht tot februari 2020	Alleen veganistisch	—	In geen enkel onderzoek werden klinische voorvallen gemeld; één onderzoek naar secundaire preventie (n = 63): geen duidelijk effect op de bloedlipiden of de bloeddruk	Kleine onderzoeken; verouderd zoekproces; lage zekerheid
Meta-analyse van het Dybvik-cohort uit 2023 [40]	3	13 cohorten, 844.175	Vegetarisch of veganistisch versus niet-vegetarisch (zelfgerapporteerd)	—	IHD RR 0,79 (0,71–0,88; 8 cohorten); CVD 0,85 (0,79–0,92); beroerte 0,90 (0,77–1,05); veganistische IHD 0,82 (0,68–1,00; 6)	Resterende verstorende factorenDe vertekening die in een observationeel onderzoek blijft bestaan, zelfs na statistische correctie, omdat sommige gemeenschappelijke risicofactoren — zoals armoede, roken of diabetes — niet volledig kunnen worden gemeten of weggenomen; bij een bescheiden relatief risico van bijvoorbeeld 1,20 zou resterende verstoring op zichzelf aannemelijk de volledige waargenomen associatie kunnen verklaren. (E-waarde 1,86); ~1/5 afhankelijk van de BMI; zwakker bij uitsluiting van de vroege follow-up; vetgehalte niet beoordeeld
EPIC-Oxford [41]	3	Cohort; 48.188; 18,1 jaar	Vegetariërs, waaronder veganisten, versus vleeseters; veganisten ~28% vet	—	IHD HR 0,78 (0,70–0,87), 0,90 (0,81–1,00) na correctie voor risicofactoren; totale HR voor beroerte 1,20 (1,02–1,40), voornamelijk hemorragisch; bij veganisten IHD 0,82 (0,64–1,05), bij lacto-ovo-vegetariërs 0,77 (0,69–0,86), bij viseters 0,87 (0,77–0,99)	Observationeel; zelfgerapporteerde voedingsgewoonten en risicofactoren
AHS-2 [53]	3	Cohort; 73.308 adventisten; 5,79 jaar	Veganistisch, lacto-ovo, pesco-, semi-vegetarisch versus niet-vegetarisch	—	Vegetariërs: sterfte door ischemische hartziekte 0,81 (0,64–1,02); mannen 0,71 (0,51–1,00). Per groep: veganisten 0,90 (0,60–1,33), lacto-ovo-vegetariërs 0,82 (0,62–1,06), pesco-vegetariërs 0,65 (0,43–0,97); veganistische mannen 0,45 (0,21–0,94), veganistische vrouwen 1,39 (0,87–2,24)	Korte follow-up; profiel van gezonde gebruikers (figuur 9); weinig sterfgevallen onder veganisten
Indices voor plantaardige voeding [17]	3	3 cohorten; ~209.000; 8.631 gevallen van CHD	Gezonde versus ongezonde plantaardige indexen	—	CHD HR (uiterste decielen): PDI 0,92 (0,83–1,01); hPDI 0,75 (0,68–0,83); uPDI 1,32 (1,20–1,46)	op FFQ gebaseerd; gezondheidswerkers; hPDI beloont het gebruik van oliën en noten
Verwerking van gegevens van de UK Biobank [18]	3	Cohort; 126.842; mediaan 9 jaar	Plantaardige voedingsmiddelen ingedeeld naar mate van ultraverwerking	—	Per 10%-energie: niet-UPF-CVD-planten 0,93 (0,91–0,95), CVD-sterfte 0,87 (0,80–0,94); UPF-CVD in de fabriek 1,05 (1,03–1,07), sterfte 1,12 (1,05–1,20)	Observationeel; 24-uursvoedingsdagboek; NOVA-classificatie
Deens nitraatcohort [29]	3	Cohort; 53.150; tot 23 jaar; 14.088 gevallen van hart- en vaatziekten	Kwintielen voor nitraat in groenten (mediaan 23 versus 59 mg/dag)	Gecorrigeerd voor hypercholesterolemie	HVHR 0,85 (0,82–0,89); IHD 0,88 (0,82–0,94); ischemische beroerte 0,83 (0,76–0,91); PAD 0,74 (0,67–0,83); 21,9% gemedieerd door SBP	Op basis van observaties; plateau ~60 mg/dag; nitraat voornamelijk uit sla en aardappelen
Belangrijke samengevoegde cohorten uit 1999 [54]	3	5 cohorten; 76.172; gemiddeld 10,6 jaar	Veganisten, lacto-ovo-vegetariërs, viseters, mensen die af en toe vlees eten versus mensen die regelmatig vlees eten	—	Sterfte aan ischemische hartziekten: vegetariërs 0,76 (0,62–0,94); veganisten 26% lager, lacto-ovo-vegetariërs en viseters 34% lager; het voordeel is beperkt tot een dieet van meer dan 5 jaar en is groter op jongere leeftijd	Alleen sterfte; oudere cohorten; gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en roken
AHS-2 2024 [55]	3	Cohort; 88.400; ~11 jaar	Vijf voedingsgroepen	—	Vegetariërs vertonen een lagere sterfte aan ischemische hartziekte; een veganistisch dieet houdt over het algemeen geen verband met de totale sterfte; veganistische mannen vertonen een lagere sterfte op jongere leeftijd	De risicoverhoudingen variëren naargelang de leeftijd; bij oudere vegetariërs komen beroertes en dementie vaker voor
AHS-2-eiwit [57]	3	Cohort; 81.337; 9,4 jaar; 2.276 sterfgevallen door hart- en vaatziekten	Factoren met betrekking tot eiwitbronnen	—	Sterfte door hart- en vaatziekten: factor voor vlees 1,61 (98,75%-betrouwbaarheidsinterval 1,12–2,32); factor voor noten en zaden 0,60 (0,42–0,86)	Factoranalyse; FFQ; observationeel
Overzicht van veganistische diëten [56]	3	Systematische review; 7 onderzoeken; ≥7.661 veganisten	Veganistisch versus niet-veganistisch	—	Bij geen enkele groep werd bij veganisten een significant hoger of lager primair risico op hart- en vaatziekten vastgesteld	Weinig veganisten; laag vermogen
Tzu Chi-groepen [58]	3	2 cohorten; 13.352; Taiwan	Boeddhistische vegetariërs (voornamelijk lacto-ovo) versus niet-vegetariërs	—	Ischemische beroerte 0,26 (0,08–0,88) en 0,41 (0,19–0,88); hemorragische beroerte 0,34 (0,12–1,00)	Alleen beroerte; instelling voor gezonde gebruikers; weinig voorvallen
Lacto-vegetariërs uit Xiamen [59]	4	Transversaal onderzoek; 169 tegenover 126 mannen	Chinese lacto-vegetariër versus alleseter	—	Lagere bloeddruk, LDL-cholesterol, ApoB, triglyceriden en bloedglucose; dunnere IMT van de halsslagader	Enkelvoudige meting; surrogaatmarkers; consumptie van zuivelproducten
Veganisten in Hongkong (recensie) [60]	4 (recensie)	Overzicht van transversale studies en onderzoeken naar suppletie	Veganisten en vegetariërs met een laag B12-gehalte	—	~80% B12-tekort bij veganisten in Hongkong; verminderde FMD en dikkere IMT bij tekort; verbetering bij toediening van B12	Vervangende uitkomstmaten; voorzichtigheid geboden bij veganistische voedingspatronen zonder voedingssupplementen
Tsimane [35]	4	Transversaal onderzoek; 705 volwassenen van 40–94 jaar; calciumgehalte op CT-scan	14% vet, 14% eiwit, 72% koolhydraten; wild en vis; onbewerkt	Geen	CAC 0 bij 85%, 1–100 bij 13%, >100 bij 3%; >75 jaar: 65% nul; LDL-C 91 mg/dL; ApoB 97 mg/dL	CAC laat niet-verkalkte plaque onopgemerkt; transversaal; 6–7 uur/dag lichaamsbeweging (mannen)
China-onderzoek I [43]	4	Ecologisch; 65 provincies, 130 dorpen; voedingspatroon 1983–1984; sterftecijfers 1973–1975	14% vet; dierlijke eiwitten ~1% aan energie; niet veganistisch	Geen	Gemiddeld TC 127 versus 203 mg/dL (VS); sterfte door coronaire hartziekte in de leeftijdsgroep 0–64 jaar: 4,0 (mannen) en 3,4 (vrouwen) versus 66,8 en 18,9 per 100.000 (VS)	Ecologisch; decenniumkloof; afgeknotte leeftijden; vaststelling; activiteit en concurrerende sterfte
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Ecologisch; onderzoek uit 1949; bevolkingsstatistieken	~1.785 kcal/dag; zoete aardappel ~69% aan energie; vet ~6%; wat varkensvlees en vis	Geen	Oudere leeftijdsgroepen rapporteerden een ~80% lagere sterfte aan coronaire hartziekten dan in de VS	Naoorlogse schaarste; energiebeperking; lichaamsgrootte; overgang; geen individuele koppeling
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Casusreeks; 22–24 deelnemers; 11 ondergaan beeldvormend onderzoek na ~5 jaar	≤10% vet; magere melk en vetvrije yoghurt zijn toegestaan	Cholestyramine + lovastatine, het vaakst	TC 246 → 132,4 mg/dL (LDL-C 71,6); %-stenose 53,4 → 46,2% (−7 punten, BI 3,3–10,7); MLD +0,08 mm (−0,06 tot 0,22), NS; regressie bij 8 van de 11 patiënten op basis van %-stenose	Geen controlegroep; 13 van de 38 laesies uitgesloten (4 laesies proximaal van het transplantaat die verergerden); uitval gerapporteerd als 5 en als 11; geneesmiddelen; terugkeer naar het gemiddelde
Esselstyn 2014 [4]	4	Cohort; 198 (177 die zich aan de behandeling hielden, 21 die zich niet aan de behandeling hielden); gemiddeld 44,2 maanden	Geen dierlijke producten, olie, noten, avocado; vetgehalte niet gemeten	Gebruikelijke medicijnen, niet geregistreerd	Naleving: 1 progressiegerelateerde beroerte volgens de onderzoekers (0,6%); 18/177 “verslechtering” (10%); 0 sterfgevallen door hartfalen. Niet-therapietrouw: 13/21 (62%) met ≥1 voorval, 7 van de 13 voorvallen waren revascularisaties	Zelfselectie; zelfgerapporteerde therapietrouw; geen lipiden; beoordeling door de onderzoeker; niet-gerandomiseerd; 2,2% in de aanvullende tabel
Lifestyle Heart Trial [6, 63]	2 (gebeurtenissen: aantallen)	RCT (op uitnodiging), 48; 35 met QCA na 5 jaar; 5 jaar	10%: vetrijk vegetarisch dieet (vetvrije zuivelproducten, eiwit); bereikt: 6,2% (1 jaar), 8,5% (5 jaar); aangevuld met lichaamsbeweging, stressbeheersing en ondersteuning	Geen lipideverlagende medicijnen (exp.); 60% van de controlegroep begon hiermee	5 jaar (rapport uit 1998, n = 35): stenose van de %-diameter −3,07 (−5,91 tot −0,24) versus +11,77 (3,40 tot 20,14), P = 0,001; minimale lumendiameter vrijwel onveranderd (+0,001 mm) versus −0,34 mm (P = 0,05); 1 jaar (rapport uit 1990, n = 48): 40,0% → 37,8% versus 42,7% → 46,1%, 82% van de proefpatiënten vertoonden regressie; voorvallen 25 versus 45, verhouding in incidentie 2,47 (1,48–4,20); angina −91% na 1 jaar (binnen de groep)	Meerdere componenten; klein; de helft van de in aanmerking komende deelnemers weigerde mee te doen; uitval; gebeurtenissen = herhaalde tellingen, voornamelijk ingrepen; stenose en lumendiameter zijn geen plaquevolume
Gould 1995 PET [61]	2	Dezelfde wedstrijd; 20 tegen 15	Zoals hierboven	Zoals hierboven	Perfusieafwijkingen die kleiner/minder ernstig zijn in vergelijking met de controlegroep, waar de afwijkingen juist verergeren	Niet onafhankelijk; functioneel eindpunt
Multicenter-onderzoek naar levensstijl [64]	4	Niet-gerandomiseerd; 194 versus 139 patiënten bij wie revascularisatie plaatsvond; 3 jaar	Ornish-programma	Niet gerapporteerd	150/194 (77%) zonder revascularisatie; vergelijkbare percentages hartinfarcten, beroertes en sterfgevallen per patiëntjaar	Zelfselectie; de vergelijkingsgroep bestaat uit patiënten bij wie een revascularisatie is uitgevoerd
STARS [66]	2	RCT; 90 mannen; 39 maanden	Vetverlagend dieet, 27% vet (niet-veganistisch) ± cholestyramine	Cholestyramine in één behandelingsgroep	MAWS −0,201 (standaardzorg), +0,003 (dieet), +0,103 mm (dieet + hars); progressie 46%, 15%, 12%	Klein; alleen voor mannen; niet uitsluitend voor planten
Heidelberg [62]	2	RCT; 113 mannen; 12 maanden	Vetarm en cholesterolarm dieet + intensieve lichaamsbeweging	Geen geneesmiddelen op basis van lipiden	Progressie: 23% versus 48%; regressie: 32% versus 17%	Co-interventie met lichaamsbeweging; verschillen in bloedlipiden verdwenen na 6 jaar
DISCO-CT [68]	2	RCT; 92; ~67 weken; CCTA	Op DASH gebaseerde begeleiding + lichaamsbeweging + OMT versus OMT	OMT in beide armen	Niet-verkalkte plaque −51,3 versus −21,3 mm³ (P = 0,045); geen significant verschil in de totale verandering in atheroom; follow-up van ongeveer 6 jaar: MACE 1 versus 4 [69]	Eén centrum; niet uitsluitend bij de plant; gewicht grotendeels teruggewonnen; te weinig voorvallen
ONTWIJK CAD [9]	2	RCT; 100; 8 weken	Veganistisch dieet versus AHA-dieet; mediaan vetgehalte 29,91 TP9T versus 30,21 TP9T van de totale energie-inname na 8 weken; bij beide diëten worden onverzadigde oliën aangemoedigd en wordt olijfolie in recepten gebruikt; boodschappen worden verstrekt	94–96%-statines	hs-CRP 32% lager (β 0,68, 0,49–0,94); LDL-C 13% lager (β 0,87, 0,78–0,97; NS bij Bonferroni α)	Kort; uitsluitend op basis van biomarkers; niet „zeer vetarm“; 14% van de deelnemers die aan de initiële criteria voldeden, werden in het onderzoek opgenomen
Barnard 2021 crossover [23]	2	Crossover-RCT; 62 gerandomiseerde deelnemers, 52 voltooide deelnemers; 16 weken per dieet	Vetarm veganistisch (17% energie uit vet behaald; 95% CI 15–19) versus mediterraan dieet naar het voorbeeld van PREDIMED	Schatting van de lipidenwaarden bij 43 patiënten zonder wijzigingen in de lipidenmedicatie; schatting van de bloeddruk bij 41 patiënten zonder wijzigingen in de antihypertensiva	Gewicht −6,0 kg (−7,5 tot −4,5) en LDL-C −14,8 mg/dL (−23,5 tot −6,2) in het voordeel van het veganistische dieet; SBP +6,0 mm Hg (+1,0 tot +10,9) in het voordeel van het mediterrane dieet	Kort gezegd: gewichtsverlies als gevolg van het dieet kan de effecten beïnvloeden, waardoor het directe effect van de samenstelling van het dieet niet afzonderlijk kan worden vastgesteld; sponsor van het onderzoek; geen 10–15%-vetdieet; significante overloopeffecten op de systolische bloeddruk (SBP) in de analyse van alle deelnemers, maar niet in de subgroep met stabiele medicatie; 1 deelnemer werd na randomisatie opnieuw ingedeeld om bij een gezinslid te worden ingedeeld
CARDIVEG [71]	2	Crossover-RCT; 107 deelnemers met een laag risico; 3 maanden per dieet	Caloriearm lacto-ovo-vegetarisch versus caloriearm mediterraan	Volwassenen met een laag risico	Vergelijkbaar gewichtsverlies; LDL-cholesterol lager bij het vegetarische dieet; triglyceriden lager bij het mediterrane dieet; vitamine B12-gehalte daalde bij het vegetarische dieet	Laag risico; niet veganistisch of zeer vetarm
Recept voor een gezond hart [8]	2	Crossover-RCT; 40; 4 weken per fase	WFPB-veganistisch met veel EVOO (48% vet) versus weinig EVOO (32% vet)	Niet gespecificeerd	Zowel LDL-C als ApoB daalden; periode 1: LDL-C −25,5 versus −16,7 mg/dL (P = 0,162); interactie tussen de reeksen	Kort; overgangsfase; geen van beide fasen is zeer vetarm
Meta-analyse van portefeuilles [15]	2	Gecontroleerde onderzoeken; 439 deelnemers	Noten, plantaardige eiwitten, viskeuze vezels en sterolen werden toegevoegd aan het NCEP Step II-dieet; het vetgehalte varieerde per onderzoek	Gevarieerd	LDL-C ~17% lager; ApoB en non-HDL-C eveneens lager	Alleen lipiden; inclusief noten (niet vetarm)
Verwerking van RCT [19]	2	Crossover bij intramurale patiënten; 20; elk 2 weken	Ultraverbeterde versus onbewerkte producten, op basis van de aangegeven voedingsstoffen	—	+508 ± 106 kcal/dag bij ultra-bewerkte voedingsmiddelen; +0,9 versus −0,9 kg	Kort gezegd: energiebalans, geen atherosclerose
DASH [11]	2	RCT inzake voeding; 459; 8 weken	DASH-combinatie met magere zuivelproducten	—	Bloeddruk −5,5/−3,0 mm Hg; bij hypertensie −11,4/−5,5	Alleen BP-eindpunt
DASH-Natrium [16]	2	RCT-voeding	DASH + natriumarm versus controlegroep met hoog natriumgehalte	—	SBP −7,1 (normale bloeddruk), −11,5 mm Hg (hypertensie stadium 1)	Alleen BP-eindpunt
PREDIMED 2018 [12]	1	RCT; 7.447 personen met een hoog risico; mediaan 4,8 jaar	Mediterrane keuken + extra vierge olijfolie of noten versus het advies om minder vet te eten	—	96/2.543 vs 83/2.454 vs 109/2.450; HR 0,69 (0,53–0,91) EVOO; 0,72 (0,54–0,95) noten	Rapport uit 2013 ingetrokken wegens onregelmatigheden bij de randomisatie; op advies gebaseerde controlegroep
Lyon Diet Heart [70]	1	RCT; 605 patiënten na een hartinfarct; gemiddeld 46 maanden	Margarine met een hoog ALA-gehalte als vervanging voor boter en room, in combinatie met voedingsadvies in mediterrane stijl, versus een evenwichtig westers dieet	—	Hartdood/hartinfarct 14 versus 44; bredere samengestelde uitkomsten 27 versus 90 en 95 versus 180; gecorrigeerd relatief risico (RR) 0,28–0,53 voor alle samengestelde uitkomsten	Zwakke vergelijkingsgroep; ouder behandelings tijdperk
CORDIOPREV [10]	1	RCT; 1.002 patiënten met ischemische hartziekte; mediaan 7 jaar	Mediterraan (40,51 TP9T vet) versus vetarm omnivoor (32,11 TP9T vet)	Statines 86,6%	87 (17,31 TP9T) versus 111 (22,21 TP9T); HR 0,745 (0,563–0,986); HR bij mannen 0,669 (0,489–0,915); schatting bij 175 vrouwen niet eenduidig	Eén centrum; gefinancierd door de Olive Oil Foundation; de vetarme groep was geen VLF-WFPB
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 RCT’s in de analyse van de primaire uitkomst; 53.758	Minder verzadigd vet	—	Gecombineerde cardiovasculaire voorvallen: RR 0,83 (0,70–0,98)	Test verzadigd vet, niet het totale vetgehalte of VLF-WFPB

 

Tabel 5. Voorgestelde voordelen van VLF-WFPB: komen deze overeen met die van vergelijkingsdiëten, of is er bewijs voor extra voordelen?

Voorgesteld voordeel	Belangrijkste bewijsstukken	Gedeeld met het mediterrane dieet / DASH?	Aanwijzingen voor extra voordelen van een VLF-WFPB-dieet	Oordeel
Lager LDL-C- en ApoB-gehalte (zeer weinig verzadigde vetten, geen cholesterol uit voeding, vezels, plantaardige eiwitten)	Gepoolde RCT’s versus omnivore voedingspatronen [22]; een kruising tussen veganistisch en mediterraan [23]; CARDIVEG [71]; Portfolio [15]	Gedeeltelijk: allemaal minder verzadigde vetten; Portfolio zorgt voor een verlaging van het LDL-C-gehalte met ~17% dankzij noten; het mediterrane dieet zorgde in directe vergelijkingen voor een geringere verlaging van het LDL-C-gehalte	Sommige plantaardige behandelingen verlagen het LDL-C- en ApoB-gehalte in de loop van weken tot maanden sterker dan bepaalde vergelijkingsmiddelen; de superioriteit van het specifieke 10–15%-vetprotocol is nog niet aangetoond	Onderbouwd (biomarker); niet vastgesteld voor het specifieke protocol
Gewichtsverlies / lage energiedichtheid	Wang [7]; Barnard [23]; Ornish [6]	Hetzelfde geldt wanneer beide diëten energiebeperkend zijn [71]	Beter bij ad libitum-voeding in korte proeven	Contextgebonden
Lagere bloeddruk	Wang (null) [7]; DASH [11, 16]; Barnard [23]	Ja; DASH en het mediterrane dieet zijn even goed of beter	Geen weergegeven	Er is geen bijkomend voordeel aangetoond
Beter glycemische controleBloedsuikercontrole geeft aan hoe stabiel je bloedsuikerspiegel in de loop van de tijd binnen een gezond bereik wordt gehouden.	Wang, subgroep type 2-diabetes [7]	Gedeeltelijk	In vergelijking met conventionele diabetesdiëten, niet in vergelijking met het mediterrane dieet	Ondersteund, maar onzeker
Triglyceriden en HDL-C	Ornish [6]; Koch [22]; CARDIVEG [71]	De mediterrane voeding verlaagt het triglyceridengehalte nog meer	Diëten met een zeer laag vetgehalte kunnen het triglyceridengehalte verhogen en het HDL-C-gehalte verlagen; een daling van het HDL-C-gehalte op zich duidt niet op schade aan het hart- en vaatstelsel [80], en triglyceriden moeten in samenhang met ApoB, non-HDL-C en de uitkomsten worden bekeken	Onzeker; mogelijk nadeel
Minder ontsteking (hs-CRP)	ONTWIJK CAD [9]	Mediterranean zorgde ook voor een daling van de ontstekingsmarkers in de CARDIVEG-studie [71]	vs. het AHA-dieet met ~30% vet; niet getest bij een zeer laag vetgehalte	Biologisch aannemelijk
Betere endotheelfunctie	Onderzoeken naar één maaltijd [30, 81]; meta-analyse over olijfolie [32]; CORDIOPREV-deelstudie [33]; EVADE EndoPAT [9]	Ja: een langdurig olijfolie- en mediterraan dieet zorgde voor een verbetering van FMD	Geen van de gevallen betrof VLF-WFPB	Niet ondersteund
Lager risico op een beroerte	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	Nee: het hogere aantal beroertes in de EPIC-Oxford-studie heeft betrekking op de vegetarische groep, niet op de VLF-WFPB-groep, die niet op beroertes is onderzocht	Niet aangetoond in beide gevallen
Duidelijke voedingsregels die het naleven ervan vergemakkelijken	Gegevens over therapietrouw [4, 6, 9]	Elk gestructureerd programma	Gedragshypothese: strengheid kan sommigen helpen en anderen afschrikken	Hypothese
Onbewerkte, minimaal bewerkte voedingsmiddelen	Indices voor plantaardige voeding [17]; UK Biobank [18]; verwerking van RCT [19]	Gedeeltelijk: DASH en het mediterrane dieet zijn ook voedingspatronen waarbij de voedingsmiddelen minimaal worden bewerkt	Sterkste niet-lipide factor; ultraverwerkte plantaardige voedingsmiddelen worden in verband gebracht met een hoger risico	Ondersteund, maar onzeker
Nitraat in bladgroenten → stikstofmonoxide	Deens cohort [29]	Ja: elk patroon met veel groenten	Het verband blijft bestaan na aanpassing van de vetinname; dit is niet specifiek voor veganisten	Aannemelijk, gedeeltelijk onderbouwd
Vezels → butyraat	Muismodellen [28]	Ja: elk vezelrijk voedingspatroon	Cholesterolonafhankelijk bij muizen; geen gegevens over de uitkomst bij mensen	Biologisch aannemelijk
Lager TMAO-gehalte / gunstig microbioom	Cohortassociatie [37]; Mendeliaanse randomisatie: nulhypothese [38]	Gedeeltelijk (vezelrijke patronen)	Geen bewijs op basis van uitkomsten; genetisch bewijs tegen een causaal effect van TMAO	Zwakke hypothese
Uitsluiting van toegevoegde olie	Recept voor een gezond hart [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	Nee: een dieet met veel extra vierge olijfolie leidde tot minder voorvallen in vergelijking met de vergelijkingsgroepen	Grote hoeveelheden toegevoegde olie kunnen het verlagende effect op het LDL-cholesterol afzwakken; er zijn geen gegevens over voorvallen beschikbaar	Niet ondersteund indien nodig
Uitsluiting van noten en zaden	PREDIMED-moerarm [12]	Nee: een met noten aangevuld dieet leidde tot minder voorvallen	Geen	Niet ondersteund
Angiografische vertraging of achteruitgang	Lifestyle Heart [6]; STERREN [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Ja: ook vetarmere, niet-veganistische en op het DASH-dieet gebaseerde programma’s vertraagden de progressie	Alleen het effect van de verpakking; aandeel van het dieet onbekend	Ondersteund, maar onzeker
Volledige uitsluiting van dierlijke voedingsmiddelen	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; samengevoegde cohorten [54]; veganistische recensie [56]; AHS-2-eiwit [57]	Niet van toepassing	Geen: veganisten deden het niet beter dan lacto-ovo- of pesco-vegetariërs; eiwitten uit noten en zaden gingen gepaard met een lagere sterfte aan hart- en vaatziekten	Niet ondersteund

Afkortingen: ApoB, apolipoproteïne B; BP, bloeddruk; CCTA, coronaire CT-angiografie; CHD, coronaire hartziekte; EVOO, extra vierge olijfolie; IHD, ischemische hartziekte; MAWS, gemiddelde absolute breedte van coronaire segmenten; MLD, minimale lumendiameter; NS, niet significant; OMT, optimale medische therapie; QCA, kwantitatieve coronaire angiografie; RCT, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoekEen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek wijst mensen puur op basis van toeval toe aan een behandel- of een vergelijkingsgroep en volgt vervolgens beide groepen.; TC, totaal cholesterol; TG, triglyceriden; VLF-WFPB, zeer vetarm, op onbewerkte plantaardige voedingsmiddelen gebaseerd.

Referenties

1. Wang T, Masedunskas A, Willett WC, Fontana L. Vegetarian and vegan diets: benefits and drawbacks. Eur Heart J. 2023;44(36):3423–3439. doi:10.1093/eurheartj/ehad436.
2. Freeman AM, Morris PB, Barnard N, et al. Trending cardiovascular nutrition controversies. J Am Coll Cardiol. 2017;69(9):1172–1187. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.086. PMID 28254181.
3. Kahleova H, Levin S, Barnard ND. Vegetarian dietary patterns and cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(1):54–61. doi:10.1016/j.pcad.2018.05.002. PMID 29800598.
4. Esselstyn CB Jr, Gendy G, Doyle J, Golubic M, Roizen MF. A way to reverse CAD? J Fam Pract. 2014;63(7):356–364b. PMID 25198208.
5. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol. 1999;84(3):339–341, A8. doi:10.1016/S0002-9149(99)00290-8. PMID 10496449.
6. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998;280(23):2001–2007. doi:10.1001/jama.280.23.2001. PMID 9863851. Correction (author list): JAMA. 1999;281(15):1380.
7. Wang T, Kroeger CM, Cassidy S, et al. Vegetarian dietary patterns and cardiometabolic risk in people with or at high risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2325658. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.25658. PMID 37490288.
8. Krenek AM, Mathews A, Guo J, et al. Recipe for Heart Health: a randomized crossover trial on cardiometabolic effects of extra virgin olive oil within a whole-food plant-based vegan diet. J Am Heart Assoc. 2024;13(15):e035034. doi:10.1161/JAHA.124.035034. PMID 39045758.
9. Shah B, Newman JD, Woolf K, et al. Anti-inflammatory effects of a vegan diet versus the American Heart Association–recommended diet in coronary artery disease trial. J Am Heart Assoc. 2018;7(23):e011367. doi:10.1161/JAHA.118.011367. PMID 30571591.
10. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, et al. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet. 2022;399(10338):1876–1885. doi:10.1016/S0140-6736(22)00122-2. PMID 35525255.
11. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117–1124. doi:10.1056/NEJM199704173361601. PMID 9099655.
12. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. doi:10.1056/NEJMoa1800389. PMID 29897866. (Replaces the retracted 2013 report.)
13. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL. AHA science advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I dietary pattern on cardiovascular disease. Circulation. 2001;103(13):1823–1825. doi:10.1161/01.CIR.103.13.1823.
14. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet. 1994;343(8911):1454–1459. doi:10.1016/S0140-6736(94)92580-1.
15. Chiavaroli L, Nishi SK, Khan TA, et al. Portfolio dietary pattern and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(1):43–53. doi:10.1016/j.pcad.2018.05.004. PMID 29807048.
16. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344(1):3–10. doi:10.1056/NEJM200101043440101. PMID 11136953.
17. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Healthful and unhealthful plant-based diets and the risk of coronary heart disease in U.S. adults. J Am Coll Cardiol. 2017;70(4):411–422. doi:10.1016/j.jacc.2017.05.047. PMID 28728684.
18. Rauber F, Louzada MLC, Chang K, et al. Implications of food ultra-processing on cardiovascular risk considering plant origin foods: an analysis of the UK Biobank cohort. Lancet Reg Health Eur. 2024;43:100948. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100948. PMID 39210945.
19. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metab. 2019;30(1):67–77.e3. doi:10.1016/j.cmet.2019.05.008.
20. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459–2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144. PMID 28444290.
21. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670–1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5. PMID 21067804.
22. Koch CA, Kjeldsen EW, Frikke-Schmidt R. Vegetarian or vegan diets and blood lipids: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2023;44(28):2609–2622. doi:10.1093/eurheartj/ehad211. PMID 37226630.
23. Barnard ND, Alwarith J, Rembert E, et al. A Mediterranean diet and low-fat vegan diet to improve body weight and cardiometabolic risk factors: a randomized, cross-over trial. J Am Nutr Assoc. 2022;41(2):127–139. doi:10.1080/07315724.2020.1869625. PMID 33544066.
24. McMurry MP, Connor WE, Cerqueira MT. Dietary cholesterol and the plasma lipids and lipoproteins in the Tarahumara Indians: a people habituated to a low cholesterol diet after weaning. Am J Clin Nutr. 1982;35(4):741–744. doi:10.1093/ajcn/35.4.741.
25. Lichtenstein AH, Khera A, Anderson CAM, et al. 2026 dietary guidance to improve cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. Published online 31 March 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001435.
26. Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(8):CD011737. doi:10.1002/14651858.CD011737.pub3. (Version of record superseding the May 2020 issue, PMID 32428300.)
27. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001423. Also J Am Coll Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016.
28. Kasahara K, Krautkramer KA, Org E, et al. Interactions between Roseburia intestinalis and diet modulate atherogenesis in a murine model. Nat Microbiol. 2018;3(12):1461–1471. doi:10.1038/s41564-018-0272-x.
29. Bondonno CP, Dalgaard F, Blekkenhorst LC, et al. Vegetable nitrate intake, blood pressure and incident cardiovascular disease: Danish Diet, Cancer, and Health Study. Eur J Epidemiol. 2021;36(8):813–825. doi:10.1007/s10654-021-00747-3.
30. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. Effect of a single high-fat meal on endothelial function in healthy subjects. Am J Cardiol. 1997;79(3):350–354. doi:10.1016/S0002-9149(96)00760-6. PMID 9036757.
31. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. The postprandial effect of components of the Mediterranean diet on endothelial function. J Am Coll Cardiol. 2000;36(5):1455–1460. doi:10.1016/S0735-1097(00)00896-2. PMID 11079642.
32. Schwingshackl L, Christoph M, Hoffmann G. Effects of olive oil on markers of inflammation and endothelial function—a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2015;7(9):7651–7675. doi:10.3390/nu7095356. PMID 26378571.
33. Yubero-Serrano EM, Fernandez-Gandara C, Garcia-Rios A, et al. Mediterranean diet and endothelial function in patients with coronary heart disease: an analysis of the CORDIOPREV randomized controlled trial. PLoS Med. 2020;17(9):e1003282. doi:10.1371/journal.pmed.1003282. PMID 32903262.
34. Christ A, Günther P, Lauterbach MAR, et al. Western diet triggers NLRP3-dependent innate immune reprogramming. Cell. 2018;172(1-2):162–175.e14. doi:10.1016/j.cell.2017.12.013. PMID 29328911.
35. Kaplan H, Thompson RC, Trumble BC, et al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. Lancet. 2017;389(10080):1730–1739. doi:10.1016/S0140-6736(17)30752-3. PMID 28320601.
36. Koeth RA, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal microbiota metabolism of L-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nat Med. 2013;19(5):576–585. doi:10.1038/nm.3145. PMID 23563705.
37. Tang WHW, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2013;368(17):1575–1584. doi:10.1056/NEJMoa1109400. PMID 23614584.
38. Jia J, Dou P, Gao M, et al. Assessment of causal direction between gut microbiota-dependent metabolites and cardiometabolic health: a bidirectional Mendelian randomization analysis. Diabetes. 2019;68(9):1747–1755. doi:10.2337/db19-0153.
39. Watts GF, Jackson P, Mandalia S, et al. Nutrient intake and progression of coronary artery disease. Am J Cardiol. 1994;73(5):328–332. PMID 8109545.
40. Dybvik JS, Svendsen M, Aune D. Vegetarian and vegan diets and the risk of cardiovascular disease, ischemic heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Nutr. 2023;62(1):51–69. doi:10.1007/s00394-022-02942-8. PMID 36030329.
41. Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE, et al. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMJ. 2019;366:l4897. doi:10.1136/bmj.l4897. PMID 31484644.
42. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract. 1995;41(6):560–568. PMID 7500065.
43. Campbell TC, Parpia B, Chen J. Diet, lifestyle, and the etiology of coronary artery disease: the Cornell China study. Am J Cardiol. 1998;82(10B):18T–21T. doi:10.1016/S0002-9149(98)00718-8. PMID 9860369.
44. Connor WE, Cerqueira MT, Connor RW, Wallace RB, Malinow MR, Casdorph HR. The plasma lipids, lipoproteins, and diet of the Tarahumara Indians of Mexico. Am J Clin Nutr. 1978;31(7):1131–1142. doi:10.1093/ajcn/31.7.1131. PMID 665563.
45. Willcox BJ, Willcox DC, Todoriki H, et al. Caloric restriction, the traditional Okinawan diet, and healthy aging: the diet of the world’s longest-lived people and its potential impact on morbidity and life span. Ann N Y Acad Sci. 2007;1114:434–455. doi:10.1196/annals.1396.037. PMID 17986602.
46. Willcox DC, Willcox BJ, Todoriki H, Suzuki M. The Okinawan diet: health implications of a low-calorie, nutrient-dense, antioxidant-rich dietary pattern low in glycemic load. J Am Coll Nutr. 2009;28(Suppl):500S–516S. doi:10.1080/07315724.2009.10718117. PMID 20234038.
47. Willcox BJ, Willcox DC. Caloric restriction, caloric restriction mimetics, and healthy aging in Okinawa: controversies and clinical implications. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(1):51–58. doi:10.1097/MCO.0000000000000019. PMID 24316687.
48. Gavrilova NS, Gavrilov LA. Comments on dietary restriction, Okinawa diet and longevity. Gerontology. 2012;58(3):221–223. doi:10.1159/000329894. PMID 21893946.
49. Lindeberg S, Lundh B. Apparent absence of stroke and ischaemic heart disease in a traditional Melanesian island: a clinical study in Kitava. J Intern Med. 1993;233(3):269–275. doi:10.1111/j.1365-2796.1993.tb00986.x. PMID 8450295.
50. Lindeberg S, Nilsson-Ehle P, Terént A, Vessby B, Scherstén B. Cardiovascular risk factors in a Melanesian population apparently free from stroke and ischaemic heart disease: the Kitava study. J Intern Med. 1994;236(3):331–340.
51. Lindeberg S, Nilsson-Ehle P, Vessby B. Lipoprotein composition and serum cholesterol ester fatty acids in nonwesternized Melanesians. Lipids. 1996;31(2):153–158. doi:10.1007/BF02522614. PMID 8835402.
52. Kwok CS, Umar S, Myint PK, Mamas MA, Loke YK. Vegetarian diet, Seventh Day Adventists and risk of cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;176(3):680–686. doi:10.1016/j.ijcard.2014.07.080.
53. Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013;173(13):1230–1238. doi:10.1001/jamainternmed.2013.6473. PMID 23836264.
54. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, et al. Mortality in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr. 1999;70(3 Suppl):516S–524S. doi:10.1093/ajcn/70.3.516s. PMID 10479225.
55. Abris GP, Shavlik DJ, Mathew RO, et al. Cause-specific and all-cause mortalities in vegetarian compared with those in nonvegetarian participants from the Adventist Health Study-2 cohort. Am J Clin Nutr. 2024;120(4):907–917. doi:10.1016/j.ajcnut.2024.07.028. PMID 39098708.
56. Kaiser J, van Daalen KR, Thayyil A, Cocco MTARR, Caputo D, Oliver-Williams C. A systematic review of the association between vegan diets and risk of cardiovascular disease. J Nutr. 2021;151(6):1539–1552. doi:10.1093/jn/nxab037. PMID 33831953.
57. Tharrey M, Mariotti F, Mashchak A, Barbillon P, Delattre M, Fraser GE. Patterns of plant and animal protein intake are strongly associated with cardiovascular mortality: the Adventist Health Study-2 cohort. Int J Epidemiol. 2018;47(5):1603–1612. doi:10.1093/ije/dyy030. PMID 29618018.
58. Chiu THT, Chang HR, Wang LY, Chang CC, Lin MN, Lin CL. Vegetarian diet and incidence of total, ischemic, and hemorrhagic stroke in 2 cohorts in Taiwan. Neurology. 2020;94(11):e1112–e1121. doi:10.1212/WNL.0000000000009093. PMID 32102976.
59. Yang SY, Li XJ, Zhang W, et al. Chinese lacto-vegetarian diet exerts favorable effects on metabolic parameters, intima-media thickness, and cardiovascular risks in healthy men. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):392–398. doi:10.1177/0884533611436173. PMID 22412169.
60. Woo KS, Kwok TCY, Celermajer DS. Vegan diet, subnormal vitamin B-12 status and cardiovascular health. Nutrients. 2014;6(8):3259–3273. doi:10.3390/nu6083259. PMID 25195560.
61. Gould KL, Ornish D, Scherwitz L, et al. Changes in myocardial perfusion abnormalities by positron emission tomography after long-term, intense risk factor modification. JAMA. 1995;274(11):894–901. doi:10.1001/jama.1995.03530110056036. PMID 7674504.
62. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, et al. Regular physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation. 1992;86(1):1–11. doi:10.1161/01.cir.86.1.1. PMID 1617762.
63. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990;336(8708):129–133. doi:10.1016/0140-6736(90)91656-U. PMID 1973470.
64. Ornish D. Avoiding revascularization with lifestyle changes: the Multicenter Lifestyle Demonstration Project. Am J Cardiol. 1998;82(10B):72T–76T. doi:10.1016/S0002-9149(98)00744-9. PMID 9860380.
65. Silberman A, Banthia R, Estay IS, et al. The effectiveness and efficacy of an intensive cardiac rehabilitation program in 24 sites. Am J Health Promot. 2010;24(4):260–266. (Cited only as the second source of an untraced statement in ref. 2.)
66. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas’ Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet. 1992;339(8793):563–569. doi:10.1016/0140-6736(92)90863-X. PMID 1347091.
67. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation. 1997;96(8):2534–2541. PMID 9355890.
68. Henzel J, Kępka C, Kruk M, et al. High-risk coronary plaque regression after intensive lifestyle intervention in nonobstructive coronary disease: a randomized study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(6):1192–1202. doi:10.1016/j.jcmg.2020.10.019. PMID 33341413.
69. Makarewicz-Wujec M, Henzel J, Kępka C, et al. Long-term outcomes of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) intervention in nonobstructive coronary artery disease: follow-up of the DISCO-CT study. Nutrients. 2025;17(15):2565. doi:10.3390/nu17152565.
70. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999;99(6):779–785. doi:10.1161/01.CIR.99.6.779. PMID 9989963.
71. Sofi F, Dinu M, Pagliai G, et al. Low-calorie vegetarian versus Mediterranean diets for reducing body weight and improving cardiovascular risk profile: CARDIVEG Study (Cardiovascular Prevention With Vegetarian Diet). Circulation. 2018;137(11):1103–1113. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030088. PMID 29483085.
72. Rees K, Al-Khudairy L, Takeda A, Stranges S. Vegan dietary pattern for the primary and secondary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2(2):CD013501. doi:10.1002/14651858.CD013501.pub2. PMID 33629376.
73. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA guideline for the management of patients with chronic coronary disease. Circulation. 2023;148(9):e9–e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168.
74. Dawson LP, Lum M, Nerleker N, Nicholls SJ, Layland J. Coronary atherosclerotic plaque regression: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(1):66–82. doi:10.1016/j.jacc.2021.10.035. PMID 34991791.
75. Armstrong ML, Megan MB. Lipid depletion in atheromatous coronary arteries in rhesus monkeys after regression diets. Circ Res. 1972;30(6):675–680. doi:10.1161/01.res.30.6.675.
76. Armstrong ML, Megan MB. Arterial fibrous proteins in cynomolgus monkeys after atherogenic and regression diets. Circ Res. 1975;36(2):256–261. doi:10.1161/01.res.36.2.256.
77. Clarkson TB, Bond MG, Bullock BC, Marzetta CA. A study of atherosclerosis regression in Macaca mulatta. IV. Changes in coronary arteries from animals with atherosclerosis induced for 19 months and then regressed for 24 or 48 months at plasma cholesterol concentrations of 300 or 200 mg/dl. Exp Mol Pathol. 1981;34(3):345–368. doi:10.1016/0014-4800(81)90052-6.
78. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients: the GLAGOV randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(22):2373–2384. doi:10.1001/jama.2016.16951. PMID 27846344.
79. Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: vegetarian diets. J Acad Nutr Diet. 2016;116(12):1970–1980. doi:10.1016/j.jand.2016.09.025. PMID 27886704.
80. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380(9841):572–580. doi:10.1016/S0140-6736(12)60312-2. PMID 22607825.
81. Vogel RA. The Mediterranean diet and endothelial function: why some dietary fats may be healthy. Cleve Clin J Med. 2000;67(4):232–236. (Reports the Vogel group’s postprandial olive-oil, vitamin, and vinegar-salad experiments.)