1. La hipótesis y cómo se comprueba en esta revisión

La hipótesis que se analiza es que una dieta nutricionalmente adecuada, compuesta exclusivamente por alimentos integrales dieta basada en plantasUna dieta basada en plantas, o predominantemente basada en plantas, se estructura principalmente en torno a verduras, frutas, legumbres, granos enteros, frutos secos y semillas, con los alimentos de origen animal limitados o ausentes., muy baja en grasa total (en adelante, VLF-WFPB), ofrece una protección cardiovascular superior a la de otros patrones alimentarios de alta calidad, tanto para la prevención como para el tratamiento de enfermedades ya establecidas y para la regresión de estas. A lo largo del texto se mantienen separadas cuatro preguntas distintas: (P1) ¿Mejora la VLF-WFPB los resultados en comparación con una dieta occidental típica? (P2) ¿Supera a otras dietas de alta calidad, como la DASH, la mediterránea o la Portfolio? (P3) ¿Son necesarios, de manera independiente, la exclusión total de alimentos de origen animal, un contenido muy bajo de grasa total y un procesamiento mínimo para obtener algún beneficio? (P4) ¿Protegen estas dietas las arterias a través de mecanismos que van más allá de la reducción de los niveles de ApoB? lipoproteínasUna lipoproteína es un pequeño paquete que transporta grasa y colesterol a través del torrente sanguíneo. Dado que la grasa no se disuelve en agua, necesita una cubierta de proteína para viajar.? La pregunta 4 se considera la pregunta central (Sección 5), ya que un beneficio que se extiende por completo a lo largo de ApoBLa ApoB es una proteína que se encuentra en la superficie de cada partícula de colesterol que puede atascarse en la pared arterial y causar placa. Cada una de esas partículas transporta exactamente una ApoB. en principio, podría lograrse con cualquier otro método igualmente eficaz para reducir la ApoB.

El argumento a favor se basa en la convergencia. Los ensayos aleatorios demuestran que las dietas a base de plantas reducen la incidencia causal factores de riesgoUn factor de riesgo es algo que aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad: partículas de colesterol alto, presión arterial alta, tabaquismo, diabetes, antecedentes familiares.; ensayos intensivos sobre el estilo de vida que incluyeron una dieta muy baja en grasas dietas vegetarianasUna dieta vegetariana excluye la carne, y una dieta vegana excluye todos los productos de origen animal. mostraron una mejoría funcional y angiográfica; y las poblaciones con un consumo bajo de alimentos de origen animal a lo largo de toda la vida presentaban niveles bajos de colesterolEl colesterol es una sustancia cerosa que tu cuerpo necesita. Forma parte de las paredes celulares, las hormonas, la vitamina D y la bilis que digiere tus alimentos. Morirías sin él. y una baja mortalidad coronaria. Cada línea de evidencia es débil por sí sola. En conjunto, hacen más creíble que una reducción sostenida, a través de la dieta, de las lipoproteínas que contienen ApoB pueda frenar la enfermedad coronaria, lo cual se refiere principalmente a la Pregunta 1. No pueden responder a las Preguntas 2 ni 3, ya que en cada línea de evidencia la dieta va acompañada de otras exposiciones—pérdida de pesoLa pérdida de peso significa reducir la grasa corporal, ya sea mediante cambios en la alimentación, ejercicio, medicamentos o cirugía., la actividad física, las cointervenciones, los medicamentos… que también modifican el riesgo. Por lo tanto, en este caso se utiliza la convergencia para evaluar la plausibilidad, no para aumentar el tamaño de las muestras ni para calcular una probabilidad de superioridad. No se agrupan poblaciones no relacionadas.

Revisiones narrativasUna revisión narrativa es un tipo de artículo científico que sintetiza la investigación existente sobre un tema mediante la selección e interpretación de expertos en lugar de una búsqueda exhaustiva y prerregistrada con puntuación formal de sesgo; a diferencia de una revisión sistemática o un metaanálisis, sus conclusiones pueden reflejar el juicio editorial de los autores al elegir qué estudios enfatizar. Los trabajos de Wang y sus colaboradores, Freeman y sus colaboradores, y Kahleova y sus colaboradores sirvieron como antecedentes y como vías de acceso a los estudios originales; los datos numéricos se han tomado de los informes originales, y la citación repetida de la misma cohorte no se considera una corroboración independiente [1–3].

1.1 Alcance y métodos

Esta es una reseña crítica específica, no una reseña registrada revisión sistemáticaUna revisión sistemática busca todos los estudios sobre una pregunta utilizando un método predeclarado y luego los evalúa mediante criterios coherentes.. Las fuentes se identificaron a través de registros indexados en PubMed, páginas de editoriales, artículos de texto completo cuando estaban disponibles, repositorios de guías clínicas y el rastreo de referencias, con una búsqueda de actualización final realizada el 12 de septiembre de 2026. Las afirmaciones numéricas se verificaron con los informes originales cuando fue posible; cuando solo se pudo obtener un resumen o un resumen oficial, esto se indica en el pasaje correspondiente. No se incluyeron nuevos metaanálisisUn metaanálisis combina estadísticamente los resultados de muchos estudios separados en una estimación general. o se realizó un reanálisis a nivel de paciente.

Los intereses merecen atención sin que por ello se descarten los resultados. Varios programas de estilo de vida fueron evaluados por los mismos investigadores que los desarrollaron; la comparación directa entre la dieta vegana y la mediterránea la llevó a cabo una organización que promueve las dietas a base de plantas; y el principal ensayo de prevención secundaria de la dieta mediterránea fue financiado principalmente por fundaciones dedicadas al aceite de oliva. Estas son razones para hacer hincapié en la asignación, la retención, la especificación previa, los resultados ciegos y la replicación independiente, no razones para rechazar los resultados.

1.2 Cómo interpretar la evidencia: cinco niveles de datos

No toda la evidencia responde a la misma pregunta. Esta revisión clasifica los estudios en cinco niveles según la capacidad de cada diseño para demostrar una relación de causa y efecto, y no según si sus resultados respaldan la hipótesis. Los niveles más bajos también cuentan —la evidencia es evidencia—, pero responden a preguntas diferentes y conllevan distintos riesgos de inducirnos a error (Figura 1).

Nivel 1: ensayos aleatorios con eventos clínicos. A las personas se les asigna una dieta al azar, y infartos cardíacosUn ataque cardíaco ocurre cuando se corta el flujo sanguíneo a una parte del músculo cardíaco y ese músculo comienza a morir., golpesUn derrame cerebral ocurre cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se detiene, ya sea por un bloqueo o por una hemorragia., o se contabilizan las muertes. La asignación aleatoria reduce confusorLa confusión ocurre cuando un tercer factor oculto hace que dos cosas no relacionadas parezcan conectadas. en términos de expectativas, aunque no necesariamente en un solo ensayo; por lo tanto, una diferencia en los eventos constituye la evidencia más sólida disponible de que la dieta fue la causa. Algunos ejemplos en esta revisión son PREDIMEDEl estudio PREDIMED asignó al azar a miles de adultos españoles de alto riesgo a una dieta mediterránea con aceite de oliva adicional, a la misma dieta con frutos secos adicionales o a una dieta de control baja en grasa., CORDIOPREVEl estudio CORDIOPREV comparó una dieta mediterránea con una dieta baja en grasas en personas que ya padecían enfermedad coronaria, y las siguió durante siete años., y el Estudio de Lyon sobre la Dieta CardioprotectoraEl Estudio Lyon Diet Heart fue un ensayo aleatorizado que comparó una dieta de estilo mediterráneo con una dieta occidental prudente en pacientes que ya habían sufrido un infarto de miocardio; en él se reportó una gran reducción en los eventos cardíacos recurrentes a pesar de que prácticamente no hubo diferencia en los niveles de colesterol en sangre entre los dos grupos, lo que lo convierte en una referencia clave para la idea de que los beneficios de la dieta no se explican completamente por los lípidos….

Nivel 2: ensayos aleatorios de resultados intermedios. La asignación sigue siendo al azar, pero el resultado es una medida que predice eventos: LDL-C, ApoB, presión arterialLa presión arterial es la fuerza de la sangre que empuja contra las paredes de las arterias. Se escribe como dos números, como 120/80. El número superior es la presión cuando el corazón se contrae, y el inferior es cuando se relaja., estrechamiento coronario, volumen de placaEl volumen de placa es la cantidad física total de placa en un segmento de arteria, medida en milímetros cúbicos., o el flujo sanguíneo miocárdico. Estos estudios demuestran que la dieta modifica ese valor; sin embargo, por sí solos no demuestran una reducción en la incidencia de eventos. Algunos ejemplos son el Ensayo sobre el estilo de vida y el corazónEl Lifestyle Heart Trial, dirigido por Dean Ornish, fue un pequeño estudio aleatorizado que evaluó una intervención intensiva sobre el estilo de vida —dieta basada en plantas muy baja en grasa, ejercicio, manejo del estrés y apoyo grupal— mediante angiografía coronaria seriada; el estrechamiento arterial medido del grupo de intervención mejoró levemente mientras que el de los controles empeoró, pero las limitaciones técnicas de la angiografía, el segmento de referencia con estrechamiento..., EVADE CAD y los metaanálisis sobre lípidos.

Nivel 3: cohorte prospectivaUna cohorte prospectiva inscribe a personas sanas, registra sus características y luego espera para ver qué sucede. estudios. Grupos numerosos de personas informan lo que comen y se les da seguimiento durante años. Estos estudios registran enfermedades reales en personas reales a lo largo de décadas, algo que los ensayos clínicos rara vez logran, pero muestran una asociación: las personas que eligen una dieta difieren en muchos otros aspectos, y el ajuste estadístico solo puede eliminar parcialmente esas diferencias (Sección 9.1). Algunos ejemplos son el Estudio de Salud de los Adventistas 2, EPIC-OxfordUn amplio estudio de cohorte prospectivo con sede en el Reino Unido, que incluyó a una proporción considerable de vegetarianos y veganos y que forma parte del estudio más amplio «Investigación Prospectiva Europea sobre Cáncer y Nutrición» (EPIC); en él se reportó un mayor riesgo total de accidente cerebrovascular —impulsado por el accidente cerebrovascular hemorrágico— entre los vegetarianos en comparación con los consumidores de carne., y la cohorte danesa sobre el nitrato.

Nivel 4: comparaciones poblacionales, estudios transversales y series de casos no controladas. Se comparan poblaciones enteras (la China rural, Okinawa, la TsimaneLos tsimane son una población indígena de cazadores-recolectores y horticultores de la Amazonía boliviana cuyo estilo de vida tradicional —caracterizado por una alta actividad física y un nivel promedio bajo de colesterol LDL, de alrededor de 91 mg/dL—se asocia con tasas notablemente bajas de calcificación coronaria, ya que el 85 por ciento de los adultos mayores de 40 años no presenta calcio coronario detectable.), se evalúa a las personas una sola vez o se da seguimiento a los pacientes tratados sin un grupo de comparación (las cohortes de Esselstyn). Estos datos generan hipótesis y muestran lo que se puede lograr, pero hay muchas explicaciones que pueden encajar en el mismo patrón.

Nivel 5: estudios mecanísticos en células y animales. Los experimentos permiten aislar una sola vía en condiciones controladas, lo que los convierte en la mejor forma de comprobar cómo podría funcionar algo. Sin embargo, aún queda por demostrar por separado si esa misma vía tiene importancia en las arterias humanas a lo largo de décadas.

El diseño es un punto de partida, no un veredicto: la confianza también depende del riesgo de sesgo, la precisión, el grado de pertinencia de la comparación con respecto a la pregunta de investigación y la forma en que se determinaron los resultados. Los niveles también se aplican a los resultados, más que a los estudios en su totalidad; por lo tanto, un ensayo puede ubicarse en un nivel para las pruebas de imagen y en otro para los eventos clínicos. Los argumentos a favor de una dieta basada en alimentos vegetales integrales son más sólidos cuando varios niveles apuntan en la misma dirección y más débiles cuando se basan únicamente en un solo nivel. Los títulos de las secciones a lo largo de la revisión indican el nivel principal de evidencia analizado.

Figura 1. Los cinco niveles de evidencia utilizados en esta revisión, la pregunta que cada nivel puede responder y ejemplos de estudios en cada nivel. Los niveles más altos son más adecuados para demostrar la relación de causa y efecto; los niveles más bajos aportan amplitud, duración y explicación biológica.

2. Definición de las dietas y las comparaciones

La dieta propuesta. La dieta VLF-WFPB consiste en verduras, legumbres, granos integrales sin procesar, frutas y alimentos con almidón mínimamente procesados, sin alimentos de origen animal y con poco o ningún aceite agregado; en la práctica, aporta entre 10 y 15% de energía proveniente de las grasas. El protocolo de Esselstyn de 2014 también excluía el aguacate, los frutos secos, el exceso de sal y los alimentos azucarados, y más tarde también la cafeína y la fructosa, y recomendaba tomar un multivitamínico, vitamina B12 y harina de linaza [4]. La cohorte anterior de Esselstyn, de 1985, no seguía una dieta vegana: los pacientes eliminaron el aceite, el pescado, las aves, la carne y los productos lácteos —excepto la leche descremada y el yogur sin grasa—, se fijaron como meta que el 10% de la energía proviniera de las grasas y recibieron medicación personalizada para reducir el colesterol [5]. El Ensayo del estilo de vida del corazón de OrnishUn ensayo controlado aleatorio dirigido por Dean Ornish que evaluó si un programa integral de estilo de vida —que incluía una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal y muy baja en grasas, ejercicio moderado, manejo del estrés y apoyo social— podía detener o revertir la aterosclerosis coronaria sin medicamentos hipolipemiantes; 82% de los participantes en el grupo de intervención mostraron una regresión medible de la placa al cabo de un año. La dieta consistía en una dieta vegetariana basada en alimentos integrales con una proporción de 10% de grasas, que permitía el consumo de productos lácteos descremados y claras de huevo [6, 7]; el consumo de grasas alcanzado fue de 6,21 TP9T de energía al cabo de un año y de 8,51 TP9T al cabo de cinco años [6].

Dietas relacionadas, pero diferentes. Las dietas veganas a base de alimentos integrales con alto contenido de grasa incluyen nueces, semillas, aguacate o aceite de olivaEl aceite de oliva es la grasa principal de la dieta mediterránea, rico en grasas monoinsaturadas y, en su forma virgen extra, en compuestos vegetales llamados polifenoles.; la fase con bajo contenido de aceite del ensayo «Receta para la salud cardíaca 2024» aún aportó 32% de energía proveniente de las grasas [8], y la rama vegana de la Ensayo clínico EVADE CADUn ensayo aleatorio que comparó una dieta vegana basada en alimentos integrales (en la que aproximadamente el 30% de la energía proviene de las grasas) con otro patrón alimentario en pacientes con enfermedad arterial coronaria, que se utiliza aquí como ejemplo de una intervención vegana con mayor contenido de grasas, distinta de los protocolos con muy bajo contenido de grasas de Esselstyn y Ornish. terminó en torno a 30% [9]. Las dietas veganas genéricas excluyen los alimentos de origen animal sin restringir el procesamiento de los alimentos ni el consumo de grasa. Las dietas convencionales bajas en grasa son omnívoras; el grupo de baja grasa del estudio CORDIOPREV prescribió menos de 30% de grasa, con carne magra y productos lácteos bajos en grasa, y alcanzó un valor de 32.1% [10].

Comparadores. La dieta combinada DASH hacía hincapié en las frutas, las verduras y los productos lácteos bajos en grasa, con un contenido reducido de grasas saturadas y grasas totales [11]. dietas mediterráneasLa dieta mediterránea enfatiza los vegetales, la fruta, las legumbres, los granos enteros, los frutos secos y el aceite de oliva, con pescado y poca carne roja. Los que se evaluaron en ensayos aleatorios tenían un contenido de grasa considerablemente mayor: los grupos del estudio PREDIMED recibieron suplementos de aceite de oliva extra virgen o nueces [12]; en el grupo «Mediterráneo» del estudio CORDIOPREV se prescribió un consumo de grasa de al menos 35% y se alcanzó un valor de 40,5% [10]; y la intervención de Lyon proporcionó una margarina rica en ácido alfa-linolénico en lugar de mantequilla y crema, junto con recomendaciones para seguir un patrón alimentario de tipo mediterráneo [13, 14]. El Dieta PortfolioLa dieta Portfolio es un patrón dietético basado en plantas diseñado específicamente para reducir el colesterol LDL mediante la combinación de varios componentes alimentarios respaldados por evidencia científica —incluidos la proteína de soja, la fibra viscosa, los esteroles vegetales y los frutos secos—, cada uno de los cuales reduce el LDL de forma independiente, con un efecto aditivo al combinarse. agrega nueces, plantas proteínaLa proteína es el nutriente que tu cuerpo utiliza para construir y reparar músculos y tejidos., viscoso fibraLa fibra es la parte de los alimentos de origen vegetal que su cuerpo no puede digerir. Se encuentra en los frijoles, la avena, las verduras, las frutas y los granos enteros., y planta esterolesUn esterol es una familia de moléculas cerosas construidas sobre la misma estructura de cuatro anillos. El colesterol es el que producen los animales; las plantas producen sus propias versiones. en un contexto de bajo contenido de grasas saturadas [15]. La Tabla 1 resume los patrones tal como se evaluaron en la prueba.

Tabla 1. Patrones alimentarios evaluados.

Patrón	Características distintivas de los ensayos clave	Grasa, % de energía	Lo que la etiqueta por sí sola no establece
VLF-WFPB	Legumbres, granos integrales, verduras, frutas, alimentos con almidón; ningún alimento de origen animal; poco o nada de aceite; Esselstyn (2014) también excluyó las nueces y el aguacate [4]	Meta: ~10–15%; Ornish (vegetariano, no vegano) alcanzó 6.2–8.5% [6]	Niveles adecuados de vitamina B12, proteínas, grasas esenciales o un aporte sostenido adherenciaLa adherencia significa tomar realmente el medicamento tal como fue recetado, día tras día.
Alimentación vegana basada en alimentos integrales con alto contenido de grasas insaturadas	Sin ingredientes de origen animal, con nueces, semillas, aguacate o aceite de oliva	32–48% [8]; ~30% en EVADE CAD [9]	Inferioridad respecto a una dieta vegana sin aceite
DASH	Frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa; reducción de grasas saturadas y de grasas totales; reducción de sodio en DASH-Sodio [11, 16]	Reducido, pero no muy bajo	Ese beneficio depende de los productos lácteos; reducción de eventos en un ensayo clínico
Mediterráneo	Verduras, legumbres, granos integrales, nueces, aceite de oliva extra virgen, pescado [10, 12]	Se logró un resultado de 40,51 TP9T en CORDIOPREV [10]	Una proporción fija de macronutrientes o una ingesta energética ilimitada
Portafolio	Frutos secos, proteínas vegetales, fibra viscosa y esteroles vegetales añadidos a una dieta baja en grasas saturadas [15]	Varía según los ensayos; incluye frutos secos, pero no necesariamente con alto contenido de grasa	Reducción de eventos; la evidencia fundamental es hipolipemianteLa reducción de lípidos significa disminuir las partículas dañinas que transportan ApoB en la sangre, ya sea mediante la alimentación, medicamentos o ambos.; los patrones analizados no se limitaron a la grasa 10–15%
Convencional bajo en grasa (omnívoro)	Carne magra, productos lácteos bajos en grasa, carbohidratos complejos carbohidratoLos carbohidratos son los azúcares y almidones presentes en los alimentos: pan, arroz, pasta, fruta, papas, dulces. [10]	<30% prescrito; 32,1% alcanzado [10]	Equivalencia con la dieta VLF-WFPB

3. Tres factores clave: exclusión de alimentos de origen animal, grasa total y procesamiento de alimentos (niveles 2–3)

La dieta VLF-WFPB combina tres cambios que pueden aplicarse por separado: excluir los alimentos de origen animal, limitar el consumo total de grasa a aproximadamente el 10–15% de la energía total y basar la alimentación en alimentos integrales o mínimamente procesados. La dieta de Esselstyn y Programas de OrnishEl programa Ornish (Lifestyle Heart Trial) es una intervención intensiva y multicomponente que combina una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal y muy baja en grasas (menos del 10 por ciento de las calorías provienen de las grasas), el manejo del estrés, el ejercicio moderado y el apoyo grupal, y que reportó una regresión angiográfica de las lesiones coronarias en un pequeño ensayo aleatorizado; el efecto de la dieta no puede separarse por completo de las cointervenciones. llevan la restricción de grasas y la alimentación basada en alimentos integrales al extremo y eliminan todos o casi todos los alimentos de origen animal (sus protocolos iniciales permitían los lácteos descremados, y el de Ornish también las claras de huevo). Esto los convierte en el banco de pruebas natural para el paquete completo y, por la misma razón, les impide, por sí solos, atribuir el mérito a cada una de sus partes (Figura 2). La etiqueta “basado en plantas” describe solo la primera palanca, y la evidencia muestra que no es suficiente por sí sola.

Figura 2. Tres factores alimentarios diferenciables y las vías por las que podrían afectar a la enfermedad coronaria ateroesclerosisLa aterosclerosis es la enfermedad detrás de la mayoría de los ataques cardíacos y muchos accidentes cerebrovasculares. Las partículas de colesterol se atascan en la pared de una arteria, el cuerpo envía células inmunitarias para limpiar y, a lo largo de los años, ese desorden se endurece hasta convertirse en placa.. La mayoría de los programas de intervención modifican las tres variables al mismo tiempo e incorporan cointervenciones, por lo que los ensayos clínicos no pueden atribuir el beneficio a una sola variable.

La calidad de la alimentación en las dietas a base de plantas. En tres cohortes de Estados Unidos que sumaban un total de aproximadamente 209 000 profesionales de la salud, con 8 631 eventos coronarios incidentes, un índice general de dieta basada en plantas se asoció solo débilmente con un menor riesgo (cociente de riesgos instantáneosUna razón de riesgo compara qué tan rápido ocurren los eventos en dos grupos. Una razón de 0,75 significa que los eventos ocurrieron a tres cuartas partes de la tasa en el grupo tratado. para los deciles extremos: 0,92; IC 95%: 0,83 a 1,01). Un índice saludable que favorecía los granos integrales, las frutas, las verduras, los frutos secos, las legumbres, los aceites, el té y el café se asoció con un riesgo 25% menor (0,75; 0,68 a 0,83), mientras que un índice poco saludable que favorecía los granos refinados, las papas, las bebidas azucaradas, los jugos y los dulces se asoció con un riesgo 32% mayor (1,32; 1,20 a 1,46) [17]. De esto se desprenden dos puntos. La alimentación basada en vegetales no es protectora en sí misma; es la calidad la que marca la diferencia. Además, el índice de salud calificó a los frutos secos y los aceites vegetales como beneficiosos, por lo que esta evidencia favorece un patrón alimentario basado en alimentos integrales más que, específicamente, uno muy bajo en grasa.

El procesamiento de los alimentos vegetales. En 126 842 UK BiobankEl UK Biobank cuenta con datos detallados sobre la genética, el estilo de vida y la salud de medio millón de voluntarios británicos, vinculados a sus expedientes médicos. En un seguimiento de los participantes con una mediana de 9 años, cada aumento de 10 puntos porcentuales en la ingesta de energía procedente de alimentos de origen vegetal que no eran ultraprocesados se asoció con una reducción de 7% enfermedad cardiovascularLa enfermedad cardiovascular es el término general para los problemas del corazón y los vasos sanguíneos, incluidos los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares y las arterias de las piernas obstruidas. riesgo (razón de riesgo 0,93; IC 95 %: 0,91 a 0,95) y una mortalidad cardiovascular 13% menor (0,87; 0,80 a 0,94). De origen vegetal alimentos ultraprocesadosProductos alimentarios industriales formulados a partir de ingredientes refinados y aditivos —como emulsionantes, colorizantes y potenciadores del sabor— con poca semejanza a los alimentos enteros; tanto los productos ultraprocesados de origen vegetal como animal se asocian con un mayor riesgo cardiovascular, lo que valida el argumento del artículo de que el nivel de procesamiento importa tanto como la fuente del alimento. mostró una asociación opuesta (1,05; de 1,03 a 1,07 para la enfermedad y 1,12; de 1,05 a 1,20 para la mortalidad), y el consumo total de alimentos de origen vegetal, sin tomar en cuenta el procesamiento, no mostró ninguna asociación [18].

Evidencia de estudios aleatorios sobre el procesamiento. El procesamiento también cuenta con evidencia aleatoria, aunque en relación con el equilibrio energético más que con la aterosclerosis. En un ensayo cruzado con pacientes hospitalizados, 20 adultos con peso estable recibieron dietas ultraprocesadas o sin procesar durante dos semanas cada una, con comidas equiparadas en cuanto a las calorías aportadas, densidad energéticaEl número de calorías por gramo (o por unidad de volumen) de un alimento; los alimentos vegetales ricos en fibra y agua tienen baja densidad energética, lo que significa que se pueden consumir mayores volúmenes por menos calorías, lo que promueve la saciedad y la reducción espontánea de calorías sin una restricción deliberada., macronutrientes, azúcar, sodio y fibra. Con la dieta ultraprocesada, consumieron 508 ± 106 kcal/día más y aumentaron 0,9 kg de peso; con la dieta no procesada, perdieron 0,9 kg [19].

Figura 3. Calidad y procesamiento de la dieta. (a) Índices de dieta basada en plantas e incidencia enfermedad coronariaLa cardiopatía coronaria es el estrechamiento u obstrucción de las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco, causado por la acumulación de placa aterosclerótica; es la principal causa de infarto de miocardio y muerte cardíaca en todo el mundo., deciles extremos. (b) Alimentos de origen vegetal según su grado de procesamiento, por cada 10% de energía, UK Biobank. (c) Cambio de peso en un ensayo cruzado con pacientes hospitalizados en el que se compararon dietas ultraprocesadas con dietas no procesadas (media ± SE). Los gráficos provienen de diferentes diseños y no son comparables en cuanto a su magnitud. Fuentes: Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019.

Qué cambia con esto. La evidencia sobre el procesamiento apunta en una misma dirección: las asociaciones con los alimentos de origen vegetal se invierten a medida que aumenta el procesamiento, y en un ensayo aleatorio de alimentación, el patrón de alimentos ultraprocesados aumentó la ingesta energética y el peso en comparación con el patrón de alimentos no procesados, con nutrientes equiparados en la medida en que lo permitía el diseño. Estos hallazgos respaldan la importancia de prestar atención a la calidad de los alimentos y a su procesamiento; sin embargo, no establecen la importancia del procesamiento en relación con la exclusión de los alimentos de origen animal, una comparación que ningún estudio ha realizado. Esto replantea los programas de Esselstyn y Ornish. Lo que tienen en común entre sí, y con las zonas rurales de China, Okinawa y los tsimane (Secciones 6–8), no es la ausencia total de alimentos de origen animal, sino una dieta compuesta casi en su totalidad por alimentos integrales y mínimamente procesados. Esa característica, y la pregunta de si sus beneficios se deben únicamente a la ApoB (Sección 5), son el tema central de lo que sigue.

4. El caso biológico: la ApoB y la vía de los lípidos (Niveles 1–2)

4.1 Marco organizativo: exposición acumulativa a partículas que contienen ApoB

LDLEl LDL, o lipoproteína de baja densidad, es la principal partícula que transporta colesterol por la sangre y la principal que se atasca en las paredes de las arterias. y otras lipoproteínas que contienen ApoB provocan enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y la evidencia genética, epidemiológica y de ensayos clínicos indica que el riesgo aumenta tanto con la magnitud como con la duración de la exposición [20]. Las partículas ingresan a la arteria íntimaLa íntima es la capa más interna de la pared de una arteria, situada justo debajo del revestimiento liso. en proporción a su concentración y se retienen en los sitios susceptibles, por lo que la cantidad relevante es exposición acumulativaLa exposición acumulada es la cantidad total de partículas de colesterol dañino en la que tus arterias se han visto sumergidas a lo largo de toda tu vida: qué tan alto, multiplicado por cuánto tiempo. en lugar de una sola medida. Este marco se utiliza aquí como principio organizativo, no como una ecuación numérica de riesgo validada.

Este marco tiene dos implicaciones para la dieta. En primer lugar, una reducción moderada mantenida desde la edad adulta temprana podría ser más importante que la misma reducción iniciada después de que la enfermedad ya se haya establecido; esta es la lógica que sustenta la evidencia poblacional presentada en las secciones 6 a 8. Segundo, en la enfermedad establecida, el punto de referencia relevante es la pendiente observada en los ensayos con estatinas: una reducción relativa de aproximadamente 22% en los eventos vasculares mayores por cada 1 mmol/L (38,7 mg/dL) de reducción del colesterol LDL a lo largo de unos cinco años [21]. Si esa pendiente se aplicara a la diferencia combinada de LDL-C en la dieta de 0,30 mmol/L que se presenta a continuación, se predeciría una reducción relativa de aproximadamente 7% en cinco años (1 − 0,78^0,30). Esa cifra es una extrapolación, no un efecto dietético medido: los ensayos dietéticos duran de semanas a meses, la adherencia se va reduciendo y una dieta también modifica el peso corporal, la presión arterial y otros factores que el estatinasUna estatina desacelera la enzima que su hígado utiliza para producir colesterol. Su hígado responde extrayendo más colesterol de su sangre, que es de donde proviene el beneficio real. la pendiente no se registra.

4.2 Evidencia de estudios aleatorizados sobre lípidos y factores de riesgo

El metaanálisis más amplio de ensayos aleatorios que compararon dietas vegetarianas o veganas con dietas omnívoras incluyó 30 ensayos. Las dietas a base de plantas redujeron colesterol totalEl colesterol total suma el colesterol de todas sus partículas, tanto las dañinas como las benéficas. en 0,34 mmol/L (IC 95%: 0,23 a 0,44; aproximadamente 13 mg/dL) y el colesterol LDL (LDL-C) en 0,30 mmol/L (IC 95%: 0,19 a 0,40; aproximadamente 11,6 mg/dL). La ApoB disminuyó en 12,92 mg/dL (IC 95%: 3,20 a 22,63), lo que representa una reducción de 14%, pero solo seis ensayos aportaron datos sobre la ApoB y la heterogeneidad fue considerable (I² = 71,7%); triglicéridosLos triglicéridos son la principal forma de grasa en la sangre y en el almacenamiento del cuerpo. no mostraron diferencias en general [22]. La cifra de ApoB es la estimación combinada publicada; dado que se basa en seis ensayos, su precisión depende de que dichos ensayos sean comparaciones aleatorias independientes de la dieta por sí sola, lo cual no se pudo confirmar a partir de las fuentes accesibles; los análisis combinados en esta literatura también requieren verificar si existen informes múltiples de una misma cohorte. Estos resultados respaldan la plausibilidad mediada por los lípidos. No establecen una reducción de eventos, regresión de la placaLa regresión de la placa significa que la placa existente se reduce en tamaño, en lugar de simplemente crecer más lentamente., la respuesta de una persona o un beneficio especial derivado de excluir grasas insaturadasLa grasa insaturada es líquida a temperatura ambiente y proviene de las plantas y el pescado: aceite de oliva, frutos secos, semillas, aguacate y aceites vegetales., ya que las dietas de los ensayos y los grupos de comparación variaban considerablemente.

Figura 4. Evidencia de estudios aleatorizados de que las dietas a base de plantas reducen el colesterol LDL y la ApoB. Diferencias entre dietas con 95% intervalos de confianzaUn intervalo de confianza es el rango de valores que son estadísticamente compatibles con lo que encontró un estudio.; Valores de Koch 2023 convertidos de mmol/L (× 38,67). Las estimaciones comparten los ensayos que las componen y no son sumables. Fuentes: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (participantes sin cambios en la medicación).

Un segundo metaanálisis, limitado a personas con enfermedad cardiovascular o en alto riesgo de padecerla, agrupó 20 ensayos (1,878 participantes; duración promedio de 25.4 semanas). Las dietas vegetarianas redujeron el colesterol LDL en 6,6 mg/dL (IC 95%: 3,1 a 10,1), la HbA1c en 0,24 puntos porcentuales (IC 95%: 0,07 a 0,40) y el peso corporal en 3,4 kg (IC 95%: 2,0 a 4,9), sin que se observara ningún efecto sobre presión arterial sistólicaLa presión arterial sistólica es el número superior: la presión en las arterias mientras el corazón se contrae. (−0,1 mm Hg; IC 95 %: −2,8 a 2,6) [7]. El recuadro de «Puntos clave» del artículo indica 6,8 mg/dL y 0,25%; la sección de resultados y los gráficos de bosque muestran 6,6 mg/dL y 0,24%, que son los valores que se utilizan aquí. Hay otros dos detalles importantes para la pregunta 2. En comparación con las dietas habituales, el colesterol LDL disminuyó 12,9 mg/dL; en comparación con los comparadores dietéticos activos, la diferencia en el colesterol LDL no fue estadísticamente significativa. Y el colesterol LDL basal explicó la heterogeneidad entre los ensayos [7]. Solo cuatro ensayos incluyeron a pacientes con enfermedad cardiovascular confirmada; tres de ellos eran programas del tipo Ornish.

Presión arterial. En metaanálisis anteriores, tal como lo resumieron Wang y sus colegas, se reportaron reducciones de la presión sistólica de aproximadamente 2,5 mm Hg con dietas vegetarianas [7]. El resultado nulo en los pacientes de mayor riesgo se explica de manera plausible por el contexto antihipertensivoUn antihipertensivo es cualquier fármaco utilizado para reducir la presión arterial alta. El artículo distingue a los antihipertensivos —que se generalizaron a partir de la década de 1970— de las estatinas, y señala que los medicamentos para la presión arterial contribuyeron a la disminución de la mortalidad coronaria mucho antes de que se dispusiera de la terapia con estatinas. la terapia y la reducción de la medicación durante los ensayos, lo cual, según señalan los autores, podría enmascarar los efectos de la dieta. El beneficio en la presión arterial no es exclusivo de una alimentación basada exclusivamente en alimentos de origen vegetal: el dieta DASHLa dieta DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión) es un patrón alimentario que hace hincapié en las frutas, las verduras, los granos integrales y los productos lácteos bajos en grasa, y que reduce el consumo de sodio y grasas saturadas; fue desarrollada y evaluada originalmente en ensayos aleatorios para determinar sus efectos en la reducción de la presión arterial y, posteriormente, se estudió para evaluar sus beneficios cardiovasculares más amplios., que incluye productos lácteos bajos en grasa, redujo considerablemente la presión arterial en una alimentación controlada [11, 16], y en una comparación cruzada directa, la dieta mediterránea redujo la presión sistólica en mayor medida que una dieta vegana baja en grasas [23]. Por lo tanto, la presión arterial no es una ventaja demostrada de la dieta VLF-WFPB. Las estimaciones de los dos metaanálisis sobre lípidos no se suman, ya que comparten los mismos ensayos.

4.3 Colesterol alimentario

Colesterol dietarioEl colesterol dietético es el colesterol presente en los alimentos: huevos, camarones, hígado y otros productos animales. aumenta el colesterol sérico independientemente de grasa saturadaLa grasa saturada es el tipo que permanece sólida a temperatura ambiente: la mantequilla, la grasa de la carne roja, el aceite de coco y el aceite de palma.. En un metaanálisis de estudios sobre el consumo de huevos citado por Freeman y sus colegas, cada 100 mg/día adicionales aumentaban el colesterol LDL en aproximadamente 1,9 mg/dL y el colesterol HDL en aproximadamente 0,3 mg/dL; la respuesta es mayor cuando la ingesta inicial es baja y varía entre las personas según su capacidad de absorción intestinal [2]. Incluso las personas acostumbradas a un consumo muy bajo muestran una respuesta: en ocho hombres tarahumaras cuya dieta habitual aportaba poco colesterol, una dieta de 1,000 mg/día elevó el colesterol plasmático de 113 a 147 mg/dL después de una fase sin colesterol [24]. La dieta VLF-WFPB prácticamente no aporta colesterol; en el estudio EVADE CAD, el colesterol de la dieta se redujo a una mediana de 0 mg/día en el grupo vegano, frente a 142 mg/día en el grupo de la AHA [9]. La contribución promedio a la reducción del colesterol LDL es modesta; la contribución individual puede ser mayor. Las recomendaciones dietéticas de la AHA para 2026 indican que, para la mayoría de las personas, el colesterol de la dieta ya no es un objetivo principal para la reducción del riesgo cardiovascular [25]; por lo tanto, eliminarlo es un aspecto menor, y no determinante, de los argumentos a favor de la dieta VLF-WFPB.

4.4 Las grasas saturadas y qué las sustituye

En la revisión Cochrane actual, la reducción del consumo de grasas saturadas disminuyó los eventos cardiovasculares combinados (razón de riesgo 0,83; IC 95 %: 0,70 a 0,98; 12 ensayos, 53 758 participantes), y las reducciones más marcadas en el consumo de grasas saturadas, reflejadas en mayores reducciones del colesterol, produjeron mayores beneficios. Los análisis de subgrupos no mostraron una diferencia significativa entre reemplazar las grasas saturadas con grasa poliinsaturadaLa grasa poliinsaturada se encuentra en aceites de semillas, frutos secos, semillas y pescado. Las grasas omega-3 y omega-6 pertenecen a esta familia. o con carbohidratos [26]. En la edición de mayo de 2020 de esa revista se informó un cociente de riesgo de 0,79; aquí se utiliza la versión corregida y definitiva. La dieta VLF-WFPB reduce considerablemente la ingesta de grasas saturadas (4,51 TP9T de energía en el grupo vegano del estudio EVADE frente a 6,61 TP9T en el grupo de la AHA [9]), y lo reemplaza principalmente por almidón y fibra procedentes de alimentos integrales. La proteína vegetal, la fibra viscosa y los esteroles vegetales son otros componentes que podrían contribuir a reducir los niveles de LDL; actualmente dislipidemiaLa dislipidemia es el término médico para un patrón poco saludable de grasas en la sangre. Puede significar colesterol LDL alto, triglicéridos altos, HDL bajo o alguna combinación. Las recomendaciones orientan a los pacientes a reducir el consumo de grasas saturadas y a aumentar el de alimentos vegetales ricos en fibra [27].

La evidencia de Portfolio muestra una ruta diferente hacia el mismo objetivo. En un metaanálisis de ensayos controlados (439 participantes), la incorporación de nueces, proteína vegetal, fibra viscosa y esteroles vegetales a una dieta del NCEP Step II para reducir el colesterol disminuyó el colesterol LDL en aproximadamente 17%, con reducciones en la ApoB y colesterol no HDLEl colesterol no HDL es un cálculo sencillo: su colesterol total menos su HDL. Lo que queda es el colesterol que viaja en todas las partículas que pueden dañar sus arterias. además [15]. Dado que la dieta Portfolio contiene nueces, esto demuestra que excluir las nueces no es un requisito previo para lograr una reducción significativa del colesterol LDL en la dieta.

5. Más allá de la ApoB: la cuestión central (Niveles 2–5)

Si todos los beneficios de la dieta VLF-WFPB se debieran únicamente a una reducción de la ApoB, esta dieta sería una de las varias formas intercambiables de reducir la ApoB —incluidos los medicamentos— y el argumento a favor de sus reglas específicas se reduciría a determinar en qué medida y con qué durabilidad la reduce partículas aterogénicasLas partículas aterogénicas son las lipoproteínas que contienen ApoB —incluyendo LDL, IDL, VLDL y la lipoproteína(a)— que pueden ingresar y quedar retenidas en la pared arterial para iniciar y sostener el crecimiento de la placa; el artículo utiliza el término para describir lo que debe reducirse sustancial y sostenidamente para lograr la regresión de la placa.. El argumento distintivo de la medicina basada en alimentos vegetales integrales es que va más allá: que los alimentos vegetales integrales actúan sobre el endotelioEl endotelio es el revestimiento ultrafino y resbaladizo del interior de cada vaso sanguíneo. Tiene un grosor de una sola célula., el intestino, la señalización inmunológica, la presión arterial y el equilibrio energético de formas en que una estatina no lo hace. Esa afirmación tiene gran importancia biológica y constituye la cuestión central de esta revisión.

Hay cuatro tipos de evidencia que lo respaldan, en orden creciente de solidez: (1) un mecanismo demostrado en células o animales en condiciones en las que los lípidos no se modifican o se controlan; (2) fisiológica humana o biomarcadorUn biomarcador es algo medible en el cuerpo que indica el estado de salud o enfermedad: un valor de laboratorio, el resultado de una exploración o una lectura de la presión arterial. efectos no explicados por el cambio en el colesterol LDL; (3) asociaciones con resultados clínicos que persisten tras ajustar por los lípidos; y (4) comparación aleatoria de dietas con niveles equivalentes de ApoB. Las subsecciones siguientes calificaciónGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) es un marco ampliamente utilizado para calificar el nivel de certeza de la evidencia que respalda un hallazgo clínico, clasificándola como alta, moderada, baja o muy baja con base en factores como el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, la consistencia, la relevancia directa y la precisión de los resultados. cada vía candidata en función de estos criterios (Figura 6). Hasta la fecha, ningún estudio ha proporcionado el cuarto tipo.

5.1 Fibra, microbios intestinales y butirato

La fibra viscosa reduce el colesterol LDL, pero los polisacáridos vegetales fermentables también podrían actuar a través de la microbiota intestinalEl microbioma intestinal es la enorme comunidad de bacterias que vive en tus intestinos. Hay billones de ellas, y no son meros espectadores.. En 83 cepas de ratones genéticamente diversas y susceptibles a la aterosclerosis, la abundancia del género Roseburia, productor de butirato, se relacionó de manera inversa con lesiónEn cardiología, una lesión se refiere a un área diferenciada de placa ateroesclerótica que estrecha una arteria coronaria, típicamente descrita por el porcentaje de obstrucción luminal que causa. El artículo describe cuatro lesiones residuales con un diámetro de vaso demasiado pequeño para aceptar un stent después de que se trató la más crítica. tamaño y no se correlacionó con el colesterol. En animales libres de gérmenes apolipoproteínaUna apolipoproteína es una proteína unida a una partícula transportadora de grasa en la sangre. La grasa y el agua no se mezcan, por lo que estas proteínas actúan como una envoltura que permite que la grasa viaje de manera segura a través del torrente sanguíneo. En ratones con deficiencia de E colonizados con comunidades bacterianas definidas, Roseburia intestinalis redujo la respuesta sistémica inflamaciónLa inflamación es la respuesta del sistema inmunitario a una lesión o a algo que considera un intruso. Trae consigo hinchazón, calor y células de limpieza. y aterosclerosis solo cuando la dieta era rica en polisacáridos vegetales, y la absorción intestinal de butiratoÁcido graso de cadena corta que se produce cuando las bacterias intestinales fermentan la fibra dietética; fortalece la barrera intestinal, lo que reduce la filtración de toxinas bacterianas (como el LPS) al torrente sanguíneo, las cuales, de lo contrario, provocarían inflamación sistémica. por sí misma redujo la endotoxemia y la aterosclerosis [28]. Esta es la demostración más clara de esta revisión sobre un mecanismo ateroprotector que depende de la dieta y es independiente del colesterol. Proviene de modelos en ratones, y ningún ensayo en humanos ha demostrado que aumentar la producción de butirato cambie placaLa placa es la acumulación de colesterol, células inmunitarias, tejido cicatricial y calcio dentro de la pared de una arteria. o eventos.

5.2 Las verduras de hoja verde, el nitrato, el óxido nítrico y el endotelio

Las verduras de hoja verde, que son un elemento central del protocolo de Esselstyn, son la principal fuente dietética de nitrato inorgánico, que el cuerpo puede convertir en óxido nítricoEl óxido nítrico es un gas que el revestimiento de sus vasos sanguíneos produce para indicarles que se relajen y se ensanchen. a través de una vía enterosalival. En 53 150 adultos daneses a los que se les hizo un seguimiento de hasta 23 años (14 088 eventos cardiovasculares), una ingesta moderada de nitratos vegetales (mediana de 59 mg/día, aproximadamente una taza de verduras de hoja verde), en comparación con el quintil más bajo (mediana de 23 mg/día), se asoció con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular (razón de riesgo 0,85; IC 95%: 0,82 a 0,89), así como con menores riesgos de cardiopatía isquémicaUna afección en la cual la reducción del suministro de sangre al músculo cardíaco, generalmente por aterosclerosis de las arterias coronarias, causa síntomas como angina o infarto de miocardio. (0,88; de 0,82 a 0,94), infarto isquémicoUn accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando se bloquea el flujo sanguíneo a una parte del cerebro y el tejido cerebral comienza a morir. (0,83; de 0,76 a 0,91), y enfermedad arterial periféricaLa enfermedad arterial periférica es la acumulación de placa que estrecha las arterias de las piernas. (0,74; de 0,67 a 0,83). La asociación se estabilizó por encima de unos 60 mg/día y persistió tras ajustar por los datos reportados hipercolesterolemiaLa hipercolesterolemia es un nivel anormalmente elevado de partículas transportadoras de colesterol en la sangre, típicamente causado en experimentos con primates mediante una dieta rica en colesterol y grasas saturadas, y está asociada con la formación acelerada de placa en las paredes arteriales. y otros factores dietéticos, lo cual no es lo mismo que controlar la exposición acumulada y medida a la ApoB; a análisis de mediaciónUna técnica estadística que cuantifica en qué medida la relación entre una exposición (como un IMC elevado) y un resultado (como la enfermedad arterial coronaria) se explica por variables intermedias —denominadas mediadores—, tales como la presión arterial, el nivel de azúcar en la sangre o los niveles de lípidos. No demuestra una relación causal, pero ayuda a identificar qué vías transmiten el riesgo. Se estimó que la presión arterial sistólica inicial explicaba el 21,91 TP9T de ese valor [29]. Los autores señalan que el estudio más amplio sobre los nitratos no logró reducir la presión arterial en adultos mayores con presión elevada, y que los datos observacionales no permiten distinguir el consumo de nitratos del consumo de verduras en general; en esta cohorte, la lechuga y la papa fueron las que aportaron la mayor parte de los nitratos de origen vegetal [29]. Este hallazgo respalda la importancia de las verduras de hoja verde como parte de una alimentación basada en alimentos integrales; no es algo específico de una dieta vegana.

Función endotelialLa capacidad del revestimiento interno de los vasos sanguíneos para regular el tono vascular, la inflamación y la coagulación; las células endoteliales sanas liberan óxido nítrico para mantener las arterias relajadas y resistentes a la formación de placa. (fisiología humana aguda y a corto plazo; relevancia para los eventos no comprobada). Una sola comida rica en grasas afectó de manera transitoria la dilatación mediada por el flujo en la arteria braquial de voluntarios sanos [30]. En el experimento realizado por los mismos investigadores con diez participantes, una comida a base de aceite de oliva redujo de manera aguda la dilatación mediada por el flujo en un 31%, y la reducción fue menor cuando la comida incluía antioxidanteUn antioxidante es una sustancia que elimina las moléculas dañinas en el cuerpo. La vitamina E y el betacaroteno son ejemplos. vitaminas o ensalada con vinagre balsámico [31]. La alimentación sostenida apunta en la dirección opuesta: en un metaanálisis de ocho ensayos, las intervenciones con aceite de oliva aumentaron la dilatación mediada por el flujo en 0,76 puntos porcentuales (IC 95 %: 0,27 a 1,24) [32], y en 805 participantes del estudio CORDIOPREV, la dieta mediterránea mejoró la dilatación mediada por el flujo en mayor medida que la dieta baja en grasas al cabo de un año [33]. A lo largo de ocho semanas en el estudio EVADE CAD, la función endotelial medida con EndoPAT no varió en ninguno de los dos grupos [9]. Ni los hallazgos sobre la función vascular aguda ni los de corto plazo demuestran que haya efectos sobre los eventos.

5.3 Inflamación y memoria del sistema inmunitario innato

Inflamación (evidencia de biomarcadores en estudios aleatorizados en humanos). El estudio EVADE CAD asignó aleatoriamente a 100 pacientes con enfermedad coronaria confirmada mediante angiografía a seguir, durante ocho semanas, una dieta vegana o una dieta recomendada por la AHA, proporcionando a ambos grupos alimentos, menús de ejemplo y apoyo de un nutricionista. Al inicio del estudio, entre el 94 y el 96% tomaban estatinas y más de la mitad tomaba estatinas en dosis altas. La dieta vegana produjo una reducción de 32% en la proteína C reactiva de alta sensibilidad Proteína C reactivaLa proteína C reactiva, o PCR, es una sustancia que el hígado produce cuando hay inflamación en alguna parte del cuerpo. Una versión más sensible de la prueba, la PCR-hs, se utiliza para estimar el riesgo cardíaco. (β = 0,68; IC del 95%: 0,49 a 0,94; p = 0,02), resultado que se mantuvo tras el ajuste. El colesterol LDL fue 13% más bajo (β ajustado 0,87; IC 95% de 0,78 a 0,97), lo que los investigadores clasificaron como no significativo según su umbral de Bonferroni (α = 0,0015) para los criterios de evaluación secundarios. El peso, la HbA1c, otros lípidos, los marcadores de activación leucocitaria y la calidad de vida no mostraron diferencias entre los grupos [9]. Es importante destacar que el estudio EVADE no evaluó una dieta muy baja en grasas: la mediana del consumo de grasas reportada a las ocho semanas fue de 29,91 TP9T de energía en el grupo vegano y de 30,21 TP9T en el grupo de la AHA; se recomendó a ambos grupos que utilizaran aceites insaturados y el aceite de oliva apareció en las recetas de ambos, y la principal diferencia dietética fue la proteína vegetal frente a la animal, con un menor contenido de grasas saturadas y un mayor contenido de fibra en el grupo vegano [9]. El resultado de la hs-CRP es un hallazgo de biomarcador; no demuestra una reducción en el número de eventos ni un beneficio clínico independiente de la ApoB.

Los estudios en animales sugieren que la dieta podría dejar una huella inflamatoria duradera. En ratones con deficiencia del receptor de LDL, la alimentación con dieta occidental indujo una inflamación sistémica que desapareció de la sangre tras volver a la dieta estándar; sin embargo, las células progenitoras mieloides permanecieron reprogramadas, con respuestas inmunitarias innatas intensificadas; los ratones que también carecían de NLRP3El NLRP3 es un sistema de alarma dentro de las células inmunitarias. Cuando detecta algo que considera una amenaza, desencadena una oleada de señales inflamatorias. estaban protegidos [34]. Debido a que estos ratones padecen hipercolesterolemia grave y LDL oxidadaLas LDL oxidadas son partículas de LDL que se han dañado químicamente tras quedar atrapadas en la pared de una arteria. estuvo involucrado en la parte del estudio realizada en humanos [34], este mecanismo no es independiente de las lipoproteínas; por el contrario, sugiere que el historial de exposición alimentaria, y no solo los niveles lipídicos actuales, podría influir en la biología de la placa. Los tsimane apuntan en la dirección opuesta: aproximadamente la mitad presentaba un nivel de hs-CRP superior a 3 mg/L debido a la carga infecciosa; sin embargo, el calcio coronario era el más bajo registrado, lo que los investigadores interpretan como que la inflamación posiblemente no impulse la aterosclerosis cuando el nivel de LDL es bajo [35].

5.4 Densidad energética, procesamiento, peso corporal y glucemia

Peso corporal y densidad energética (evidencia de biomarcadores en estudios aleatorios con seres humanos). Las dietas vegetarianas redujeron el peso en 3,4 kg en pacientes de mayor riesgo [7], y una dieta vegana baja en grasa produjo una mayor pérdida de peso que una dieta mediterránea en un ensayo cruzado [23]. En el estudio Lifestyle Heart Trial, el grupo experimental perdió 10,9 kg al cabo de un año y se mantuvo 5,8 kg por debajo del peso inicial al cabo de cinco años [6]. La pérdida de peso en sí misma reduce el colesterol LDL, la presión arterial y la glucemia, por lo que estos efectos se superponen a la vía lipídica y no pueden sumarse a ella.

Sensibilidad a la insulinaLa sensibilidad a la insulina es qué tan bien responden tus células a la insulina. Es lo opuesto a la resistencia a la insulina. y la glucemia (evidencia de biomarcadores en estudios aleatorios con seres humanos). La HbA1c disminuyó 0,24 puntos porcentuales en general y 0,36 puntos en personas con diabetes tipo 2 diabetesLa diabetes es una afección en la que el nivel de azúcar en la sangre se mantiene demasiado alto, ya sea porque el cuerpo produce muy poca insulina o porque deja de responder a la insulina que produce. [7]. Esto podría agravar los efectos sobre los lípidos en las personas con diabetes, aunque, una vez más, en parte debido al peso.

El ensayo sobre el procesamiento (Sección 3) muestra directamente una vía no relacionada con los lípidos: los mismos nutrientes objetivo, cuando se consumían como alimentos no procesados en lugar de ultraprocesados, redujeron la ingesta energética espontánea en aproximadamente 500 kcal/día [19]. La presión arterial constituye otra vía causal independiente. Aunque no se ha demostrado que sea una ventaja de la alimentación exclusivamente vegetal (Sección 4.2), las verduras ricas en nitratos y los patrones alimentarios ricos en potasio y bajos en sodio, como el DASH, la reducen [11, 16, 29].

5.5 N-óxido de trimetilamina

La microbiota intestinal y el N-óxido de trimetilamina (asociación humana más hipótesis mecanicista). Las bacterias intestinales convierten los precursores de la dieta, entre ellos colinaLa colina es un nutriente que se encuentra en los huevos, la carne roja y el hígado. Tu cuerpo realmente lo necesita, especialmente para el cerebro. y carnitinaLa carnitina es un nutriente que se encuentra principalmente en la carne roja. Su cuerpo también produce algo por sí mismo. a la trimetilamina, que las enzimas hepáticas oxidan posteriormente para formar TMAOEl TMAO es un compuesto que las bacterias intestinales producen a partir de nutrientes que se encuentran en la carne roja, los huevos y algunos pescados. Los niveles más altos en sangre se han vinculado con las enfermedades cardíacas. [36]; los niveles circulantes de TMAO predijeron eventos cardiovasculares en los datos de la cohorte [37]. Aleatorización mendelianaLa aleatorización mendeliana es un ingenioso método de investigación que utiliza los genes con los que nació la gente como un experimento natural. Los análisis no han encontrado que el TMAO predicho genéticamente esté asociado con enfermedad de las arterias coronariasLa enfermedad de las arterias coronarias es la acumulación de placa en las arterias que alimentan el músculo cardíaco., infarto de miocardioConsulte Ataque cardíaco para ver la entrada completa., o accidente cerebrovascular [38], lo que debilita una interpretación causal, y ningún ensayo demuestra que reducir los niveles de TMAO disminuya la incidencia de eventos. El informe de Esselstyn de 2014 afirma que era poco probable que sus participantes tuvieran flora intestinal productora de TMAO, pero no se midieron los niveles de TMAO en esa cohorte [4].

5.6 Señales en humanos que la ApoB no explica por completo, y aquellas que sí explica

La mayoría de los beneficios medidos de las dietas a base de plantas pueden manifestarse a través de la ApoB, el peso, la presión arterial y la glucemia. Una dieta puede tener un efecto total real incluso si no queda nada después de condicionar los resultados en función de estos mediadores; la cuestión de un efecto adicional es un tema aparte. Hay tres observaciones al respecto. Primero, en el estudio Lifestyle Heart Trial, la ApoB del grupo experimental bajó de 1,000 g/L al inicio a 0,769 g/L al cabo de un año, pero se situó en 1,014 g/L al cabo de cinco años, mientras que el porcentaje estenosis de diámetroLa estenosis del diámetro es una medida angiográfica que indica en qué medida se ha estrechado la luz de una arteria coronaria debido a la placa, expresada como porcentaje del diámetro original del vaso; se utiliza en ensayos clínicos como marcador objetivo de la progresión o regresión de la placa. siguió mejorando; el colesterol LDL se mantuvo 20% por debajo del valor inicial a los cinco años [6]. Dado que el programa también incluía ejercicio, manejo del estrés y apoyo grupal, y dado que un análisis puntual al quinto año no refleja la menor exposición acumulada durante los años anteriores, esto no puede interpretarse como que la dieta actúe de manera independiente de la ApoB. En segundo lugar, dentro del estudio STARS, la progresión se correlacionó con la ingesta de grasas saturadas y totales después de ajustar por el colesterol LDL (LDL-C), según un análisis observacional realizado dentro del ensayo [39]. En tercer lugar, en los datos de cohortes, aproximadamente una quinta parte de la asociación entre el vegetarianismo y la cardiopatía isquémica podría estar mediada por índice de masa corporalEl índice de masa corporal, o IMC, es un número calculado a partir de su estatura y peso, utilizado como una medida aproximada del tamaño corporal. [40], y en el estudio EPIC-Oxford, la asociación entre la dieta vegetariana y la cardiopatía isquémica se debilitó considerablemente tras ajustar los datos por los niveles de colesterol, la presión arterial, la diabetes y el índice de masa corporal declarados por los propios participantes [41]. Ningún estudio ha comparado patrones alimentarios en participantes con niveles equivalentes de ApoB, presión arterial y peso, que es el diseño necesario para establecer un efecto más allá de los mediadores.

La figura 5 muestra los datos del estudio Lifestyle Heart Trial. Aunque no permite establecer un efecto de la dieta independiente de la ApoB, sigue siendo la mejor evidencia clínica a favor de la hipótesis: el grupo experimental no tomó medicamentos para los lípidos, y el cambio en el porcentaje estenosisLa estenosis es un estrechamiento, que por lo general se describe como un porcentaje, como una obstrucción del 70 por ciento. pasó de −1,75 puntos al año a −3,07 puntos a los cinco años, después de que el nivel de ApoB volviera a situarse en 101,4 mg/dL (valor inicial: 100,0), mientras que el grupo de control empeoró [6]. Hay otras dos observaciones que aclaran aún más el panorama. En primer lugar, los tsimane tenían un nivel promedio de ApoB de 97 mg/dL en el momento de la exploración, lo cual no es especialmente bajo, pero casi no presentaban calcio coronario; su colesterol LDL promedió alrededor de 71 mg/dL (1,84 mmol/L) entre 2004 y 2011 y ha aumentado desde entonces, y dedican horas al día a la actividad física [35], por lo que la exposición y la actividad a lo largo de la vida podrían explicar esto tanto como cualquier factor dietético. En segundo lugar, la cohorte de Esselstyn de 1995, que se cita a menudo para respaldar este argumento, no lo respalda: todos los pacientes tomaban medicamentos para reducir el colesterol y el nivel promedio de colesterol LDL era de 71,6 mg/dL [42], por lo que la reducción concomitante de los niveles de lípidos es una explicación plausible para parte de la mejoría, y el diseño no controlado no permite aislar la contribución de la dieta ni demostrar que haya intervenido alguna vía más allá de la ApoB.

Figura 5. Estudio Lifestyle Heart Trial. (a) Colesterol LDL (LDL-C) y ApoB en el grupo experimental, que no tomó medicamentos hipolipemiantes (la ApoB se calculó a partir de g/L × 100). (b) Cambio en el porcentaje de estenosis del diámetro en la angiografía cuantitativa, representado a partir del informe de cinco años de 1998 para los 35 participantes con angiografía a los cinco años; el informe de un año de 1990 abarca a los 48 participantes y presenta valores de referencia ligeramente diferentes, por lo que sus valores no se incluyen aquí. 60% de los controles comenzaron a tomar medicamentos hipolipemiantes entre el primer y el quinto año.

5.7 Análisis del caso «más allá de la ApoB»

Por lo tanto, la hipótesis del beneficio adicional es condicional: un régimen más estricto podría superar a otra dieta saludable si produce una mejora mayor y sostenida en los niveles de ApoB, la presión arterial, el peso o salud metabólicaLa salud metabólica describe qué tan bien el cuerpo procesa el azúcar en la sangre, la presión arterial, las grasas y el almacenamiento de grasa corporal. sin que ello implique un menor cumplimiento o una desventaja nutricional. Los términos “vegano”, “sin aceite” y “grasa 10%” no están validados en sí mismos criterios de valoración subrogadosUn criterio de valoración subrogado es un marcador biológico mensurable —como el colesterol LDL, el grosor íntima-media carotídeo (GIMC) o el calcio arterial coronario— utilizado en los ensayos como sustituto de un resultado clínico como un ataque cardíaco; los cambios favorables en los subrogados respaldan la plausibilidad de un beneficio, pero por sí solos no prueban que un tratamiento prevenga los ataques cardíacos o la muerte.. Tampoco es posible convertir mecánicamente un cambio a corto plazo en los lípidos de la dieta en una reducción de eventos específica del método de Esselstyn utilizando las pendientes de los ensayos clínicos con medicamentos.

En definitiva, la hipótesis que va más allá de la ApoB es biológicamente plausible y está respaldada en parte. Los modelos en animales demuestran un mecanismo dependiente de la dieta e independiente del colesterol (fibra y butirato) y un mecanismo de memoria inflamatoria duradera; las cohortes humanas asocian el nitrato de las hojas verdes con un menor riesgo cardiovascular después de ajustar por hipercolesterolemia, y los alimentos vegetales mínimamente procesados con un menor riesgo; y un ensayo aleatorio muestra que el procesamiento por sí solo modifica la ingesta energética [18, 19, 28, 29, 34]. En cambio, la asociación entre la dieta vegetariana y las enfermedades coronarias en el estudio EPIC-Oxford se debilitó considerablemente tras ajustar los resultados por los factores de riesgo convencionales [41], la evidencia genética no respalda que el TMAO sea una causa [38], y ningún estudio ha comparado dietas con niveles equivalentes de ApoB. La figura 6 resume la evidencia por vía metabólica; el estudio propuesto (sección 17) está diseñado para llenar ese vacío.

Figura 6. Mecanismos candidatos más allá de la ApoB y el tipo de evidencia para cada uno. Síntesis del autor a partir de las fuentes citadas en la sección 5; “a favor” indica la dirección de la evidencia, no la prueba de un efecto causal sobre la aterosclerosis humana.

6. China rural (Nivel 4)

6.1 Qué se midió

El Estudio de China I combinó datos de mortalidad a nivel de condado con encuestas sobre la alimentación, análisis de sangre y de orina en 65 condados rurales y 130 aldeas, con una muestra de 50 adultos por aldea; los datos sobre la alimentación y los análisis de sangre se recopilaron entre 1983 y 1984 [43]. La dieta rural promedio aportaba 14% de energía procedente de las grasas, 71% de los carbohidratos y 5% de alcoholEl alcohol es el ingrediente de la cerveza, el vino y las bebidas espirituosas que las hace embriagadoras., y 10% provenientes de proteínas, de las cuales aproximadamente 11% eran de origen animal (aproximadamente 1% del total de energía); el consumo de fibra fue de 33 g/día y el índice de masa corporal promedio fue de 20,5 [43]. El nivel promedio de colesterol total en suero fue de 127 mg/dL, en comparación con los 203 mg/dL observados en adultos estadounidenses de entre 20 y 74 años [43]. La dieta era baja en alimentos de origen animal, pero no vegana; los autores describen las dietas rurales de 1950 a 1980 como aquellas que contenían entre 3 y 6% de alimentos de origen animal [43].

6.2 Qué son las cifras coronarias

La comparación sobre enfermedades coronarias, ampliamente citada, utiliza datos de mortalidad —no de incidencia— registrados entre 1973 y 1975 y limitados a las edades de 0 a 64 años: 4,0 por cada 100 000 hombres y 3,4 por cada 100 000 mujeres en las zonas rurales de China, frente a 66,8 y 18,9 en Estados Unidos, según datos extraídos de un anuario estadístico de la OMS de 1989, lo que da relaciones de 16,7 y 5,6 [43]. Hay cuatro factores que limitan la interpretación. El período de mortalidad precede a la encuesta sobre alimentación y análisis de sangre en aproximadamente una década. Al excluir las muertes después de los 64 años, se omiten las edades en las que ocurre la mayoría de las muertes coronarias. La certificación de defunciones y el diagnóstico de enfermedad coronaria en las zonas rurales de China en la década de 1970 difieren de la práctica estadounidense, por lo que no se puede descartar una subestimación. Además, la mortalidad por infecciones y otras causas, que los autores describen como concentradas en los mismos condados, elimina a las personas antes de que se manifieste la enfermedad coronaria [43]. No carga de placaLa carga de placa es la cantidad total de placa en sus arterias, en todas partes, no solo en el peor lugar. se midió.

6.3 Lo que muestran las correlaciones por condado

En todos los condados, la mortalidad por enfermedad coronaria se correlacionó positivamente con los niveles plasmáticos de ApoB (r = 0,37) y con un índice de consumo de sal (r = 0,42), y de manera inversa con el consumo de verduras; a su vez, la ApoB se correlacionó con el consumo de proteínas de origen animal y de carne [43]. La mortalidad coronaria también se correlacionó con el consumo de harina de trigo (r = 0,67), lo cual los autores atribuyen en parte a la covariación de la leche, la sal, los triglicéridos y el peso corporal [43]. Los propios autores señalan que la unidad de análisis es el condado, no el individuo, por lo que los datos no pueden mostrar si las bajas tasas de enfermedad se deben a un consumo de alimentos de origen animal uniformemente bajo o a que hay menos personas que comen más [43].

6.4 Factores de confusión y explicaciones alternativas

La ingesta energética por kilogramo fue aproximadamente 30% mayor que en Estados Unidos, con una cantidad mucho menor de obesidadLa obesidad significa tener suficiente exceso de grasa corporal como para afectar la salud., lo cual los autores atribuyen a un mayor gasto energético diario, como ir en bicicleta al trabajo [43]. La actividad física, el peso corporal, el consumo de tabaco, las condiciones socioeconómicas, el acceso a la atención médica y la determinación del diagnóstico difieren entre estas poblaciones y los Estados Unidos. El artículo sobre enfermedades coronarias no informa sobre la isquemia ni derrame cerebral hemorrágicoUn accidente cerebrovascular hemorrágico es un tipo de accidente cerebrovascular causado por una hemorragia dentro o alrededor del cerebro, en lugar de por una arteria obstruida; dado que la aspirina inhibe la coagulación, aumenta el riesgo de esta complicación, lo cual es una de las razones principales por las que ahora no se recomienda su uso en personas de bajo riesgo., y esta revisión no hace ninguna afirmación sobre los subtipos de accidente cerebrovascular en estos condados. Además, esta revisión no volvió a verificar los datos de tendencias posteriores a 1990; las afirmaciones de que la transición alimentaria posterior en China demuestra un efecto causal de la dieta deberían basarse en cohortes contemporáneas a nivel individual.

6.5 Revisión del resumen secundario

La revisión de Freeman y sus colegas de 2017 es una fuente útil para acceder a estos datos, pero no debe citarse en lugar de ellos [2]. Su tabla indica correctamente la restricción de edad de 0 a 64 años y el colesterol de 127 mg/dL, pero enumera los macronutrientes como 14% de grasa, 71% de carbohidratos y 10% de proteínas, que suman 95% debido a que se omite el 5% de alcohol que aparece en el original [2, 43]. En su entrada sobre los tarahumaras se indica que se encuestó a 528 personas y que el nivel promedio de colesterol en adultos fue de 136 mg/dL [2]; el resumen original reporta 523 personas de entre 5 y 70 años con un promedio de 125 mg/dL en general y de 116 mg/dL en los niños, una dieta de 12% de grasa, 2% de grasas saturadas, 71 mg/día de colesterol y 75% de carbohidratos, y una ausencia casi total de hipertensiónLa hipertensión es el término médico para la presión arterial alta., la obesidad y el aumento habitual del colesterol asociado a la edad [44]. No se pudo resolver la diferencia en los denominadores sin contar con el texto completo. El estudio sobre los tarahumaras evaluó los lípidos y la dieta, no los resultados coronarios.

6.6 La contribución de las zonas rurales de China

Los datos de las zonas rurales de China concuerdan con la hipótesis de la exposición acumulada: las poblaciones con un consumo bajo de alimentos de origen animal y de grasas saturadas a lo largo de toda la vida presentaban niveles bajos de colesterol, y la mortalidad coronaria en los condados seguía la misma tendencia que la ApoB. Esto refuerza la plausibilidad de la pregunta 1. No aporta nada decisivo sobre las preguntas 2 o 3, ya que la dieta no era vegana ni se comparó con una alternativa de alta calidad, y porque la actividad física, el tamaño corporal y la mortalidad por otras causas son inseparables de la dieta en estos datos.

7. Okinawa tradicional (Nivel 4)

El tradicional Dieta okinawenseEl patrón alimentario tradicional de Okinawa, Japón —que históricamente se ha caracterizado por un consumo elevado de camote y un consumo muy bajo de productos de origen animal— se asocia con una de las concentraciones más altas de centenarios del mundo. Se conoce principalmente a partir de un estudio de 1949, realizado durante el período de escasez de la posguerra y bajo la administración estadounidense, según el análisis del grupo de Willcox. La camote aportaba alrededor de 69% de energía; la ingesta total de energía era de aproximadamente 1,785 kcal/día; las grasas aportaban más o menos 6% de energía; y el consumo de carne era de unos pocos gramos al día, junto con pequeñas cantidades de pescado, soya y algas marinas [45, 46]. El grupo de Willcox estima que, hasta finales de la década de 1960, los adultos consumían aproximadamente 11% calorías menos de las necesarias para mantener su peso, con un índice de masa corporal promedio de 21 [47]. Esta interpretación es objeto de controversia: un crítico ha argumentado que los datos de Okinawa reflejan una desnutrición grave, mientras que Gavrilova y Gavrilov, en respuesta, atribuyen la pérdida posterior de la ventaja en la longevidad a la occidentalización de la dieta y señalan que una baja carga infecciosa también podría haber contribuido [48]. Una sola encuesta realizada después de la guerra no puede determinar el consumo a lo largo de toda la vida.

Los resultados coronarios deben evaluarse directamente, en lugar de a través de la longevidad. El mismo grupo informa que los habitantes de mayor edad de Okinawa presentan una mortalidad coronaria aproximadamente 80% menor que la población de EE. UU., según estadísticas vitales ajustadas por edad, en lugar de un análisis individual de la relación con la alimentación [47]. Esa ventaja no se ha mantenido: los habitantes de Okinawa que no vivieron la época de restricciones energéticas presentan ahora un índice de masa corporal más alto, más casos de diabetes tipo 2 y peores factores de riesgo cardiovascular que el resto de los japoneses, y la ventaja en la esperanza de vida de la prefectura se limita ahora a las edades más avanzadas [47]. Esa transición es compatible con la influencia de la alimentación, pero también con cambios en el balance energético, la actividad física y otras exposiciones.

Okinawa respalda la hipótesis de manera limitada. Demuestra que una dieta muy baja en grasas, alta en carbohidratos y predominantemente vegetal es compatible con una baja mortalidad coronaria. No demuestra que sea necesaria la exclusión total de los alimentos de origen animal, ya que la dieta tradicional incluía carne de cerdo y pescado, y no permite diferenciar entre el bajo consumo de grasa y la restricción calórica, el tamaño corporal reducido, el trabajo físico o genéticaLa genética es el estudio de lo que heredas de tus padres.. Sus características comunes con los patrones DASH y mediterráneo son un alto consumo de verduras y legumbres, un bajo contenido de grasas saturadas y una baja densidad energética; sus características distintivas son un contenido muy bajo de grasa total, un único alimento básico dominante rico en almidón y una restricción energética leve y crónica.

8. Otras poblaciones tradicionales: los tsimane y los kitava (Nivel 4)

Los tsimane. Los tsimane, un pueblo de cazadores-recolectores y horticultores de la Amazonía boliviana, aportan los únicos datos sobre poblaciones tradicionales en esta revisión con datos directos imágenes coronariasTécnicas no invasivas o invasivas, como la angiografía coronaria cuantitativa o la ecografía intravascular, utilizadas para visualizar el tamaño y las características de las placas en el interior de las arterias coronarias; los trabajos de Ornish y Esselstyn destacan por utilizar imágenes coronarias objetivas en lugar de depender únicamente de datos de síntomas o eventos.. De los 705 adultos de entre 40 y 94 años a los que se les realizó una tomografía en 2014–2015, 596 (85%) no presentaban enfermedad coronaria arteriaUna arteria es un vaso sanguíneo que transporta sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo. calcio: 89 (13%) obtuvieron puntuaciones de 1 a 100, y 20 (3%) obtuvieron puntuaciones superiores a 100; entre los mayores de 75 años, 31 (65%) no tenían ninguna y cuatro (8%) tenían puntuaciones de 100 o más [35]. El nivel promedio de colesterol LDL fue de 91 mg/dL y el de colesterol HDL, de 39,5 mg/dL; además, se observaron casos de obesidad, hipertensión, hiperglucemiaConcentración de glucosa en sangre anormalmente elevada; incluida como uno de los factores de riesgo modificables en el sistema de puntuación PDAY porque acelera la progresión de las lesiones arteriales en adolescentes y adultos jóvenes., y habitual fumarFumar daña el revestimiento de los vasos sanguíneos, eleva la presión arterial, hace que la sangre se coagule con más facilidad y acelera el crecimiento de placa. eran poco frecuentes. En comparación con los EE. UU. MESAMESA, el Estudio Multiétnico de la Aterosclerosis, hizo un seguimiento a miles de adultos sin enfermedad cardíaca conocida, escaneando sus arterias y rastreando los resultados. cohorte, los tsimane alcanzaron un valor distinto de cero puntaje de calcioUna puntuación de calcio (puntuación de calcio en las arterias coronarias) es un número derivado de una tomografía computarizada que cuantifica la cantidad total de placa calcificada en las arterias coronarias; una puntuación de cero indica que no hay placa calcificada detectable, mientras que puntuaciones más altas reflejan una mayor carga de placa y un riesgo cardiovascular elevado. unos 24 años después y una puntuación de 100 o más unos 28 años después [35] (Figura 7).

La dieta de los tsimane es baja en grasa y mínimamente procesada, pero no se basa exclusivamente en alimentos vegetales: aproximadamente 14% de energía proviene de las proteínas, 14% de las grasas y 72% de los carbohidratos, con un consumo estimado de 38 g de grasa al día, incluidos 11 g de grasa saturada y ninguna grasas transLas grasas trans son grasas modificadas artificialmente que antes se usaban para prolongar la vida útil de los alimentos procesados., con el arroz, el plátano, la yuca y el maíz como alimentos básicos, y la carne y el pescado obtenidos mediante la caza y la pesca [35]. Los hombres y las mujeres realizan, en promedio, entre 6 y 7 y entre 4 y 6 horas de actividad física al día, respectivamente. Estos límites son importantes: la evaluación de la carga de calcio no puede detectar placa no calcificadaDepósitos ateroscleróticos dentro de las paredes arteriales que aún no han sufrido calcificación; a veces llamada placa 'blanda', estas lesiones son ricas en lípidos y estructuralmente inestables, lo que las hace más propensas a la ruptura y a la trombosis aguda que la placa calcificada., el diseño es transversal y los datos sobre resultados son escasos, con un posible infarto de miocardio entre 50 muertes recientes de adultos confirmadas mediante autopsia verbal. El colesterol LDL ha aumentado aproximadamente 0,16 mmol/L por año desde 2011, a medida que el transporte fluvial motorizado mejoró el acceso a los alimentos del mercado [35], un experimento natural cuyas consecuencias coronarias aún se desconocen.

Figura 7. Cálcio en las arterias coronarias en los tsimane. (a) Proporción con un índice de calcio de cero por grupo de edad, Tsimane frente a MESA de EE. UU., tal como se indica en la figura 2 de Kaplan 2017. (b) Distribución de los índices entre 705 adultos Tsimane. La medición del índice de calcio no detecta la placa no calcificada.

Kitava. En Kitava, en las Islas Trobriand, donde los tubérculos, las frutas, el pescado y el coco son alimentos básicos, las entrevistas semiestructuradas realizadas a 213 adultos no identificaron ningún caso de accidente cerebrovascular, muerte súbita o anginaLa angina es una molestia en el pecho que ocurre cuando el músculo cardíaco no recibe suficiente oxígeno. Las personas la describen como presión, opresión, apretón o ardor, y puede extenderse al brazo, el cuello o la mandíbula., y descansar electrocardiogramasUn electrocardiograma —ECG o EKG— registra la actividad eléctrica del corazón mediante electrodos que se colocan sobre la piel. Tarda aproximadamente un minuto y es indoloro. mostró pocas anomalías [49]. El tabaquismo era común: 76% de hombres y 80% de mujeres mayores de 20 años fumaban según la encuesta sobre factores de riesgo [50]. La evidencia se basa en entrevistas y electrocardiogramas, más que en imágenes médicas o registros de defunción.

Lo que aportan estas poblaciones. Ninguno era vegano, y su consumo de grasas no era uniformemente bajo en grasas saturadas. La dieta de los kitavan aportaba aproximadamente 21% de energía en forma de grasas y 17% en forma de grasas saturadas, principalmente ácido láurico y mirístico procedentes del coco [51], una clara excepción a la tendencia general. Lo que tienen en común la China rural, la Okinawa tradicional, los tsimane y los kitava son dietas basadas en alimentos básicos integrales y mínimamente procesados, un bajo índice de grasa corporal y, en la mayoría de los casos, un alto nivel de actividad física. Este patrón respalda el argumento de la exposición acumulativa y la importancia de los alimentos integrales; no respalda, en cambio, la afirmación de que sea necesaria la exclusión total de los alimentos de origen animal. El consumo de grasa variaba desde muy bajo en Okinawa hasta bajo entre los tsimane, y el coco era un alimento básico en Kitava.

9. Evidencia de cohortes prospectivas (Nivel 3)

El metaanálisis de cohortes más completo incluyó 13 cohortes prospectivas con 844 175 participantes. En comparación con los no vegetarianos, los vegetarianos presentaban un menor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (riesgo relativoEl riesgo relativo compara dos grupos: este grupo tuvo un 30 por ciento menos de ataques cardíacos que aquel grupo. 0,85; IC 95%: 0,79 a 0,92; 8 cohortes) y la cardiopatía isquémica (0,79; IC 95%: 0,71 a 0,88; 8 cohortes), pero no del accidente cerebrovascular total (0,90; IC 95%: 0,77 a 1,05; 12 cohortes). En el caso de los veganos, la estimación del riesgo de cardiopatía isquémica fue de 0,82 (IC 95%: 0,68 a 1,00; 6 estudios), y la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular, de 0,92 (IC 95%: 0,79 a 1,06). El riesgo de sesgo fue moderado en ocho cohortes y grave en cinco [40]. Cuando se reportaron tanto la incidencia como la mortalidad, se utilizaron las estimaciones de incidencia. La asociación con la cardiopatía isquémica fue más débil cuando se excluyó el seguimiento temprano; aproximadamente una quinta parte de ella parecía atribuible al índice de masa corporal, y el valor E fue de 1,86 (límite inferior de confianza 1,49), lo que significa un efecto no medido variable confundeUn factor de confusión es una variable que está asociada tanto a la exposición que se está estudiando (como el TMAO) como al resultado (como la enfermedad cardíaca), lo que hace que parezca que una causa la otra, cuando en realidad un tercer factor es el responsable. El artículo menciona la función renal, la resistencia a la insulina, la inflamación sistémica y la edad como los principales factores de confusión que exageran el riesgo cardiovascular aparente de tener niveles elevados de TMAO en… se necesitarían asociaciones de tal intensidad tanto con la alimentación como con la enfermedad para dar una explicación que lo descarte [40].

La cifra de “riesgo coronario 40% menor” que a veces se asocia con las dietas vegetarianas se remonta a un metaanálisis limitado a cohortes de adventistas del séptimo día, en el que se reportó un riesgo relativo de 0,60 (IC 95%: 0,43 a 0,80) para eventos coronarios [2, 52]. Esa estimación es específica para esa población y no debe generalizarse. Varias cohortes adventistas y de Oxford aparecen repetidamente en los metanálisis, por lo que su cita reiterada no constituye una corroboración independiente. Las categorías de vegetarianos y veganos en las cohortes se definen por la exclusión de alimentos de origen animal, no por el contenido total de grasa, por lo que ninguna de estas pruebas evalúa el componente de muy bajo contenido de grasa.

Los datos específicos por criterio de evaluación son importantes. En el estudio EPIC-Oxford (48 188 participantes con un seguimiento de 18,1 años), los vegetarianos, incluidos los veganos, presentaron una tasa 22% menor de cardiopatía isquémica que los consumidores de carne (razón de riesgo 0,78; IC 95% de 0,70 a 0,87), lo que equivale a unos 10 casos menos por cada 1 000 personas en un período de 10 años; el ajuste por colesterol alto, presión arterial alta, diabetes e índice de masa corporal autoinformados atenuó la estimación a 0,90 (IC 95% de 0,81 a 1,00). El mismo grupo presentó una tasa 20% mayor de accidentes cerebrovasculares totales (1,20; IC 95%: 1,02 a 1,40), lo que equivale a unos tres casos más por cada 1 000 personas en un período de 10 años, en su mayoría hemorrágicos, y esta asociación no se atenuó con el ajuste por factores de riesgo [41]. Por lo tanto, el beneficio coronario y el riesgo de accidente cerebrovascular deben informarse por separado, y la atenuación de la asociación coronaria es consistente con el hecho de que el beneficio se deba en gran medida a los factores de riesgo convencionales.

Figura 8. Estimaciones de cohortes prospectivas para las dietas vegetarianas y veganas. La asociación con la enfermedad coronaria se debilita tras ajustar por los factores de riesgo convencionales (EPIC-Oxford), y el riesgo de accidente cerebrovascular no es menor. Las estimaciones se muestran una al lado de la otra, no agrupadas; varias cohortes se superponen en los metanálisis. Fuentes: Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014.

9.1 Sesgo del usuario sano: por qué es difícil interpretar las asociaciones

Los estudios de cohorte comparan a personas que eligieron diferentes dietas, y quienes optan por una dieta vegetariana suelen adoptar también otros hábitos saludables. A esto se le denomina sesgo del usuario saludable, una forma de factor de confusión: parte o la totalidad de una diferencia observada en la incidencia de enfermedades podría deberse a los otros hábitos y no a la dieta. Los datos del Estudio de Salud Adventista muestran claramente este problema. En comparación con los no vegetarianos del Estudio de Salud Adventista 2, los veganos eran más propensos a no haber fumado nunca (85,0% frente a 75,7%), mucho más propensos a no beber alcohol (98,8% frente a 83,4%), tenían más probabilidades de hacer ejercicio vigoroso durante al menos 151 minutos a la semana (24,81 TP9T frente a 17,21 TP9T), tenían más probabilidades de poseer un título de posgrado (19,51 TP9T frente a 14,11 TP9T) y eran más delgados (índice de masa corporal promedio de 24,1 frente a 28,3) [53] (Figura 9). Los autores señalan que la elección consciente de un estilo de vida vegetariano puede, en sí misma, afectar los resultados y que sigue existiendo la posibilidad de que haya factores de confusión no controlados [53].

Los investigadores utilizan varias herramientas para reducir este sesgo, y cada una tiene sus limitaciones. Comparación de personas similares: Tanto en el Estudio de Salud Adventista 2 como en el EPIC-Oxford, el grupo de comparación no vegetariano es, en sí mismo, relativamente consciente de la importancia de llevar una vida saludable, y muy pocos adventistas fuman o beben, lo que reduce la brecha sin llegar a cerrarla [53]. Ajuste estadístico: Los modelos toman en cuenta el tabaquismo, el ejercicio, la educación y factores similares, pero solo aquellos que se midieron, y solo con la precisión con la que se midieron. Observar qué hace el ajuste: Cuando EPIC-Oxford incorporó el colesterol, la presión arterial, la diabetes y el índice de masa corporal a su modelo, la razón de riesgo de enfermedad cardíaca isquémica en vegetarianos pasó de 0,78 a 0,90 [41]; esto sugiere que gran parte del beneficio se debe a esos factores de riesgo, lo cual es de esperarse si la dieta funciona, y también muestra cuán sensible es la estimación a las decisiones de modelación. Cuantificación de la robustez: En el metaanálisis de Dybvik, un factor de confusión no medido tendría que presentar un riesgo relativo de 1,86 tanto con la dieta como con la enfermedad cardíaca para descartar dicha asociación [40]. Duración y edad: En un análisis combinado de cinco cohortes, la menor mortalidad por cardiopatía isquémica en los vegetarianos se limitó a las personas que habían seguido su dieta durante más de cinco años, y fue mayor en las edades más jóvenes (45% menos en menores de 65 años, 31% menos en el grupo de 65 a 79 años y 8% menos, sin significación estadística, en el grupo de 80 a 89 años) [54]. Una relación con la duración de la dieta es lo que produciría un efecto causal, aunque los vegetarianos de larga data también podrían diferir en otros hábitos a largo plazo.

Hay otras dos observaciones que pueden interpretarse de dos maneras. Un metaanálisis reveló una mayor asociación con la cardiopatía isquémica en las cohortes adventistas (riesgo relativo de 0,60) que en las cohortes no adventistas (0,84; IC 95 %: 0,74 a 0,96) [52]. Esa diferencia podría deberse a que los efectos de los usuarios sanos son más marcados entre los adventistas, o bien podría reflejar lo que realmente consumen los vegetarianos adventistas: los veganos adventistas reportaron un consumo de aproximadamente 46–47 g de fibra al día, en comparación con los aproximadamente 26–28 g de los veganos del estudio EPIC-Oxford [53]. Y causalidad inversaLa causalidad inversa se da cuando la flecha apunta en sentido contrario: la enfermedad causó la exposición en lugar de que la exposición causara la enfermedad.—el hecho de que las personas cambien su dieta tras una enfermedad temprana— se reduce, pero no se elimina, al excluir a las personas con enfermedades cardiovasculares previas en el momento de la inscripción, tal como lo hicieron ambas cohortes [41, 53].

Nada de esto significa que se deba descartar la evidencia de cohortes. Se trata de una evidencia amplia, de larga duración, consistente entre países y que coincide en su orientación con los ensayos aleatorios sobre lípidos y con los principios biológicos. Debe interpretarse como evidencia de Nivel 3: sólida en cuanto a la asociación, que respalda pero no determina la causa, e incapaz por sí sola de comparar una dieta saludable con otra.

Figura 9. Sesgo del usuario sano. (a) Cómo una elección de estilo de vida puede relacionar una dieta con un menor riesgo de enfermedad cardíaca a través de vías distintas a la propia dieta. (b) Características iniciales de los veganos y los no vegetarianos en el Estudio de Salud Adventista 2, estandarizadas por edad, sexo y raza, según se reporta en Orlich 2013.

9.2 ¿Les va mejor a los veganos que a otros vegetarianos?

Las dietas veganas excluyen todos los alimentos de origen animal; las dietas lacto-ovo-vegetarianas incluyen los productos lácteos y los huevos; pesco-vegetarianoUn patrón alimentario que excluye la carne y las aves de corral, pero que incluye pescado y mariscos junto con alimentos de origen vegetal; en la cohorte AHS-2, los pescovegetarianos mostraron la mayor ventaja en cuanto a supervivencia de todos los subgrupos alimentarios estudiados. Las dietas incluyen pescado. Si la exclusión total de los alimentos de origen animal ofreciera una protección adicional, los veganos deberían presentar mejores resultados que los demás grupos. Los datos de la cohorte no muestran eso (Figura 10).

Estudio sobre la salud de los adventistas-2. En comparación con las personas no vegetarianas, la razón de riesgo de muerte por cardiopatía isquémica fue de 0,90 (IC 95 %: 0,60 a 1,33) para los veganos, 0,82 (0,62 a 1,06) para los ovolactovegetarianos y 0,65 (0,43 a 0,97) para los pescovegetarianos, la única reducción estadísticamente significativa [53]. Entre los hombres, los veganos presentaron razones de riesgo de 0,45 (0,21 a 0,94) para la muerte por cardiopatía isquémica y de 0,58 (0,38 a 0,89) para la muerte cardiovascular; entre las mujeres, las estimaciones correspondientes fueron de 1,39 (0,87 a 2,24) y 1,18 (0,88 a 1,60) [53]. En toda la cohorte se registraron 372 muertes por cardiopatía isquémica durante un período promedio de 5,79 años, por lo que estas estimaciones de los subgrupos son imprecisas, y la asociación entre la dieta vegetariana y la mortalidad cardiovascular varió significativamente según el sexo [53]. En el seguimiento más prolongado de 2024, en el que participaron 88 400 personas, los vegetarianos en general presentaron una menor mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica, pero la dieta vegana no se asoció con una menor mortalidad por todas las causasLa mortalidad por todas las causas significa la muerte por cualquier causa y no solo por enfermedad cardíaca; el resultado más amplio y difícil de manipular que un estudio puede medir. en hombres y mujeres en conjunto; los hombres veganos presentaron una menor mortalidad solo en edades más tempranas [55].

EPIC-Oxford y cohortes agrupadas. En comparación con las personas que consumen carne, la incidencia de cardiopatía isquémica en el estudio EPIC-Oxford fue de 0,82 (0,64 a 1,05) entre los veganos (67 casos), 0,77 (0,69 a 0,86) en los ovolactovegetarianos y 0,87 (0,77 a 0,99) en los que consumen pescado [41]. En el análisis combinado de cinco cohortes, la mortalidad por cardiopatía isquémica fue 26% menor en los veganos y 34% menor tanto en los lactovegetarianos como en quienes consumen pescado, en comparación con quienes comen carne habitualmente [54]. Una revisión sistemática sobre las dietas veganas reveló que ninguno de los tres estudios de cohorte, que incluían al menos a 7 380 veganos, reportó un riesgo significativamente mayor o menor de cualquier resultado cardiovascular primario entre los veganos [56].

Lo que esto muestra y lo que no muestra. Los veganos son pocos, por lo que sus estimaciones son amplias e inconclusas, más que nulas. Lo más importante para esta revisión es que los veganos de estas cohortes no seguían una dieta VLF-WFPB: los veganos del estudio EPIC-Oxford obtenían el 28,11 % de su energía de las grasas y consumían alrededor de 26 g de fibra al día [41], ni muy bajos en grasa ni especialmente ricos en alimentos integrales. Estas cohortes no demuestran que los veganos tengan un riesgo cardiovascular menor que los ovolactovegetarianos o quienes consumen pescado; tampoco establecen equivalencia o inferioridad, ya que cada grupo se compara con los consumidores de carne en lugar de con los demás, y en el EPIC-Oxford la estimación puntual para los veganos fue numéricamente menor que la de quienes consumen pescado. En el Estudio de Salud Adventista-2, las proteínas procedentes de nueces y semillas se asociaron con una menor mortalidad cardiovascular, y las proteínas procedentes de la carne, con una mayor mortalidad, al comparar los quintiles más altos con los más bajos; estas asociaciones persistieron después de ajustar por el tipo de dieta vegetariana [57]. Ese patrón da prioridad a las proteínas vegetales y a los frutos secos. No recomienda excluir los frutos secos ni todos los alimentos de origen animal.

Figura 10. Veganos en comparación con otros grupos vegetarianos. (a) Enfermedad cardíaca isquémica por grupo de dieta en el Estudio de Salud Adventista-2 (muertes) y en EPIC-Oxford (casos nuevos), cada uno comparado con los no vegetarianos o consumidores de carne. (b) Veganos del Estudio Adventista de Salud-2 por sexo. Los amplios intervalos reflejan el reducido número de veganos. Fuentes: Orlich 2013 (Tabla 4); Tong 2019 (Tabla complementaria 3).

9.3 Vegetarianos chinos y taiwaneses

La búsqueda realizada para esta revisión no encontró ningún estudio prospectivo de China continental que comparara a personas veganas con omnívoras en cuanto a los resultados de enfermedades cardíacas. La evidencia disponible de China y Taiwán se refiere a vegetarianos, la mayoría de los cuales consumen productos lácteos y, a menudo, huevos. En Taiwán, dos cohortes budistas de Tzu Chi (13 352 participantes en total) observaron un menor riesgo de accidente cerebrovascular entre los vegetarianos: en la primera cohorte, la razón de riesgo para el accidente cerebrovascular isquémico fue de 0,26 (IC 95 %: 0,08 a 0,88); en la segunda, el riesgo de accidente cerebrovascular en general fue de 0,52 (0,33 a 0,82), el de accidente cerebrovascular isquémico de 0,41 (0,19 a 0,88) y el de accidente cerebrovascular hemorrágico de 0,34 (0,12 a 1,00) [58]. Los participantes eran miembros de una fundación budista, una población con su propio perfil de usuarios sanos, y un análisis exploratorio sugirió que la ingesta de vitamina B12 modificaba la asociación [58]. El resultado del accidente cerebrovascular hemorrágico es opuesto al de EPIC-Oxford [41], un recordatorio de que los subtipos de accidente cerebrovascular se manifiestan de manera diferente según la población.

En un estudio transversalUn estudio transversal ofrece una instantánea de una población en un momento determinado. En un estudio realizado en Xiamen, 169 hombres chinos lactovegetarianos sanos presentaron niveles más bajos de presión arterial, colesterol LDL, ApoB, triglicéridos y glucosa en ayunas glucosaLa glucosa es el azúcar que la sangre transporta para alimentar a las células., y una carótida más delgada grosor íntima-mediaEl grosor íntima-media, o IMT, es una medición de qué tan gruesas se han vuelto las capas internas de una arteria, que generalmente se toma en el cuello mediante una ecografía., que 126 hombres omnívoros [59]. Se trata de evidencia de nivel 4 sobre marcadores sustitutosUn marcador subrogado es una medición provisional que se utiliza porque lo que realmente importa toma demasiado tiempo en observarse. en los vegetarianos que consumen productos lácteos.

Los datos de Hong Kong invitan a la precaución. Se reportó deficiencia de vitamina B12 en aproximadamente 80% de veganos de Hong Kong, quienes rara vez consumían alimentos fortificados o suplementos; los grupos de vegetarianos con deficiencia de B12 mostraron una función endotelial arterial alterada y paredes carotídeas más gruesas, y la suplementación con B12 mejoró estos parámetros vasculares en los veganos de Hong Kong [60]. Por lo tanto, una dieta vegana sin suplementos puede socavar los beneficios vasculares que se supone que debe brindar, lo que refuerza las recomendaciones nutricionales de la sección 15.

10. Reevaluación de los estudios de Esselstyn (Nivel 4)

10.1 La cohorte de la Clínica Cleveland de 1985

Hay tres informes que describen esta cohorte, y sus denominadores difieren. El informe completo de 1995 describe a 22 pacientes (21 hombres y 1 mujer) con enfermedad coronaria grave, documentada mediante angiografía, incluidos en el estudio entre 1985 y 1988; los 11 participantes cuyos resultados se presentan presentaban todos enfermedad en tres arterias y no eran diabéticos, ni hipertensos, ni fumadores [42]. La dieta obtenía menos del 10% de la energía de las grasas y excluía los aceites, la carne, el pescado, las aves y los productos lácteos, excepto la leche descremada y el yogur sin grasa. Además, todos los participantes recibieron un medicamento individualizado para reducir el colesterol, en la mayoría de los casos colestiramina de 4 g dos veces al día junto con lovastatina de 40 a 60 mg al día; se les ofreció entrenamiento en relajación y meditación, pero este se abandonó a las pocas semanas, y no se prescribió ejercicio [42]. En los 11 participantes a los que se les realizaron imágenes, el colesterol total promedio bajó de 246 mg/dL al inicio del estudio a 132,4 mg/dL durante el tratamiento, con un colesterol LDL promedio de 71,6 mg/dL y un colesterol HDL de 36,3 mg/dL [42].

De las 38 lesiones con una estenosis superior a 20% en esos 11 participantes, tres fueron tratadas mediante angioplastiaLa angioplastia es un procedimiento en el que se infla un pequeño globo dentro de una arteria estrechada para abrir la obstrucción. Por lo general, se deja un stent para mantenerla abierta. y se excluyeron a priori cuatro lesiones en vasos nativos proximales a los injertos de bypass —estas últimas porque, como señalan los autores, se esperaba que dichas lesiones progresaran, y así fue—; además, otras seis no pudieron emparejarse durante el seguimiento, lo que dejó un total de 25 [42]. Dos técnicos que desconocían angiografíaUn angiograma es una prueba en la que los médicos introducen un tubo delgado en las arterias e inyectan un tinte para que el interior de las arterias aparezca en una radiografía. Se analizaron las imágenes. Según el porcentaje de estenosis del diámetro, 11 de 25 lesiones remitieron y 14 se mantuvieron estables; la estenosis media disminuyó de 53,4% a 46,2% (disminución estimada de 7 puntos porcentuales; IC 95% de 3,3 a 10,7), y 8 de los 11 participantes fueron clasificados como en regresión. Según el mínimo lumenEl lumen es el canal abierto dentro de un vaso sanguíneo por donde realmente fluye la sangre. diámetro, la medida menos dependiente de la referencia, 6 lesiones retrocedieron, 14 se mantuvieron estables y 5 progresaron, y el aumento promedio fue de 0,08 mm (IC 95 %: −0,06 a 0,22; no significativo) [42].

Figura 11. Cohorte de Esselstyn de 1995: inclusión, deserción, selección de lesiones y resultados angiográficos según los dos métodos descritos. Fuente: Esselstyn 1995 (texto completo).

El mismo artículo presenta los datos de desistimiento de dos maneras. En su resumen se indica que 5 de los 22 participantes abandonaron el estudio en un plazo de dos años y que 17 mantuvieron la dieta; en su análisis de desistimiento se señala que 11 abandonaron en un plazo de dos años (tres se mudaron, cuatro tuvieron conflictos laborales, tres no pudieron mantener la dieta y uno optó por cirugía de bypassLa cirugía de bypass toma un vaso sanguíneo sano de otra parte del cuerpo y lo utiliza para desviar la sangre alrededor de una arteria coronaria gravemente obstruida.) [42]. Los cinco participantes que abandonaron el estudio y retomaron su dieta anterior informaron 10 eventos cardíacosAcontecimientos cardíacos clínicamente significativos—incluyendo infarto de miocardio, angina inestable y muerte cardíaca—utilizados como variables de evaluación en ensayos cardiovasculares.. Los 11 participantes a los que se les realizaron imágenes habían sufrido 37 eventos cardiovasculares en los ocho años previos a su inclusión en el estudio. Ninguno sufrió un nuevo infarto durante el seguimiento, aunque dos requirieron procedimientos coronarios durante el estudio (una nueva angioplastia en uno de ellos y una cirugía de bypass en el otro) y el paciente que se sometió a la cirugía de bypass, cuyo fracción de eyecciónLa fracción de eyección es el porcentaje de sangre que la principal cámara de bombeo expulsa con cada latido. Un valor normal se encuentra entre el 55 y el 70 por ciento. estaba por debajo de 20%; posteriormente falleció a causa de una arritmia [42].

La actualización de 1999 describe la cohorte como un grupo de 24 pacientes (23 hombres y 1 mujer). Seis pacientes que no cumplieron con el tratamiento fueron dados de alta en un plazo de 12 a 18 meses y regresaron a la atención estándar; 18 cumplieron con el tratamiento durante cinco años, y 11 de ellos se sometieron a una angiografía a los cinco años que mostró detención en los 11 casos y regresión en 8 (73%) según el porcentaje de estenosis. El colesterol promedio bajó de 237 a 137 mg/dL en cinco años y era de 145 mg/dL a los 12 años. Se informó que los 18 pacientes que cumplieron con el tratamiento habían sufrido 49 eventos coronarios en los ocho años previos a la inclusión en el estudio y ninguno durante el seguimiento, mientras que los seis pacientes dados de alta sufrieron 13 nuevos eventos hasta 1998 [5]. La expresión “sin eventos coronarios” refleja la clasificación de eventos propia del informe: en esa misma cohorte se incluyó un caso de muerte por arritmia ventricular sin infarto tras una angiografía realizada a los cinco años [42]. El informe de 2014 ofrece otro resumen más, en el que se indica que 17 de 22 pacientes cumplieron con el tratamiento y que reversiónREVERSAL comparó la terapia con estatinas moderada e intensiva, utilizando ecografía intravascular para medir qué le sucedió a la placa coronaria. se confirmó mediante angiografía en 4 de 12 [4]. El colesterol basal (246 frente a 237 mg/dL), el tamaño de la cohorte (22 frente a 24) y el número de eventos previos (37 eventos en 11 pacientes en la discusión de 1995 frente a 49 en 18 pacientes en 1999) difieren entre los informes. Circulan dos cifras diferentes sobre el estudio 73%: 8 de 11 pacientes sometidos a pruebas de imagen que presentaron regresión según el porcentaje de estenosis, y 16 de 22 pacientes originales que seguían la dieta en 1995 [5, 42].

La comparación de los eventos ocurridos después de la inscripción con los ocurridos en los ocho años anteriores está sujeta al efecto de regresión a la media, ya que los pacientes suelen ingresar a este tipo de programas después de una serie de eventos. El régimen combinaba dieta con medicamentos, por lo que no se puede estimar la contribución independiente de la dieta.

10.2 La cohorte de 2014, compuesta por 198 pacientes

Diseño y reclutamiento. Se brindó asesoramiento a 200 voluntarios consecutivos que acudieron por iniciativa propia y padecían enfermedad cardiovascular; se perdió el seguimiento de dos de ellos, con lo que quedaron 198 (911 hombres TP9T; edad promedio de 62,9 años; seguimiento promedio de 44,2 ± 24,1 meses). Se documentó enfermedad coronaria en 195, mediante angiografía o angiografía por tomografía computarizada en 180; 44 habían sufrido un infarto de miocardio previo. Todos eran no fumadores; 161 tenían hiperlipidemia, 60 hipertensión y 23 diabetes. La intervención consistió en un único seminario de cinco horas con seguimiento por teléfono o correo electrónico, y los pacientes continuaron con su medicación cardíaca habitual, que no se registró. Se les recomendó hacer ejercicio, pero no era obligatorio [4].

Cumplimiento y recopilación de datos. Se consideró que cumplían con el tratamiento a aquellos pacientes que evitaron por completo el consumo de carne, pescado y productos lácteos, así como, de manera consciente, cualquier aceite agregado. Los datos se recopilaron por teléfono entre 2011 y 2012, a través de familiares en el caso de quienes habían fallecido. No se reportaron valores lipídicos [4].

Resultados, con denominadores. De los 177 pacientes que cumplieron con el tratamiento, 112 reportaron angina al inicio del estudio, de los cuales 104 (93% en el texto; la tabla indica 105, 94%) mejoraron. Se documentó una “reversión” en 39 de 177 (22%) mediante radiografías o pruebas de esfuerzo. Dieciocho de 177 (10%) fueron clasificados como empeorados: los investigadores consideraron que nueve de estos eventos no estaban relacionados con la dieta (incluidas dos operaciones de bypass coronario en pacientes asintomáticos persuadidos por sus médicos, stentUn stent es un pequeño tubo de malla metálica que se expande dentro de una arteria estrechada para mantenerla abierta. trombosisLa trombosis es un coágulo de sangre que se forma dentro de un vaso sanguíneo. tras suspender el clopidogrel y un accidente cerebrovascular tras rechazar la warfarina) y cuatro como progresión de la enfermedad (un accidente cerebrovascular, dos cirugías de bypass y una reimplantación de stent). Hubo cinco muertes no cardíacas y ninguna muerte cardíaca. La tasa de eventos principal de 0,61 TP9T solo cuenta el accidente cerebrovascular como evento grave relacionado con la progresión de la enfermedad; en cambio, una tabla complementaria del mismo artículo presenta una tasa de eventos de 2,21 TP9T para los pacientes que cumplieron con el tratamiento [4]. De los 21 pacientes que no cumplieron con el tratamiento, 13 (62%) presentaron al menos un evento: dos muertes súbitas cardíacasLa muerte súbita cardíaca ocurre cuando el corazón se detiene abruptamente y la persona muere en cuestión de minutos, a menudo sin previo aviso., un trasplante de corazón, dos accidentes cerebrovasculares isquémicos, cuatro procedimientos de colocación de stents, tres operaciones de bypass y una endarterectomía [4].

Por qué el contraste no es causal. Los grupos no fueron asignados al azar; los participantes se inscribieron por iniciativa propia en un programa que ellos mismos buscaron; el cumplimiento fue autoinformado y clasificado a posteriori; los investigadores verificaron y evaluaron los eventos por teléfono y decidieron cuáles estaban relacionados con la dieta; las pruebas de imagen se realizaron por razones clínicas más que por el protocolo; no se registró el uso de medicamentos; y siete de los eventos del grupo que no cumplió con el tratamiento fueron revascularizaciónLa revascularización es un procedimiento médico o quirúrgico —como la cirugía de bypass coronario o la intervención coronaria percutánea— que se realiza para restablecer el flujo sanguíneo a través de una arteria coronaria bloqueada o estrechada, abordando la obstrucción física en lugar del proceso aterogénico subyacente. procedimientos, que dependen de los síntomas y de las decisiones del médico. Los pacientes que cumplían con el tratamiento y los que no también presentaban diferencias al inicio del estudio; por ejemplo, 93% frente a 76% hombres [4]. El contraste bruto entre 62% y 0,6% se puede dividir, pero el cociente no es un riesgo relativo causal válido ni número necesario a tratarNúmero necesario a tratar, o NNT, es cuántas personas deben tomar un tratamiento para que una de ellas se beneficie.: los grupos no se asignaron al azar, y las definiciones de eventos que se les aplicaron no son comparables. Los participantes inscritos después de 2007 recibieron un ejemplar del libro del autor principal como parte del programa [4].

10.3 Lo que el trabajo de Esselstyn puede y no puede aportar

El programa de Esselstyn merece destacarse por tres razones. Es la aplicación más intensiva en la vida real del enfoque de alimentos integrales: sin aceite, sin alimentos de origen animal en la cohorte de 2014, sin alimentos procesados y con abundantes verduras de hoja verde. Demuestra que algunos pacientes motivados con enfermedades graves pueden mantener esa dieta durante años; de hecho, 16 de los 22 pacientes originales seguían con ella en 1995 [42] y la adherencia autoinformada en el grupo 89% de la cohorte de 2014 [4]. Y generó hipótesis específicas y comprobables —nitrato y óxido nítrico en las hojas verdes, protección endotelial, exclusión de aceite— que la Sección 5 evalúa a la luz de evidencia independiente.

Lo que no puede aportar es un peso causal para la afirmación sobre los efectos más allá de la ApoB ni para la afirmación sobre la superioridad. La cohorte de 1995 combinó la dieta con colestiramina y lovastatina y logró un nivel promedio de LDL-C de 71,6 mg/dL, un nivel en el que la terapia farmacológica concomitante es una explicación plausible para parte del resultado angiográfico, aunque el diseño no controlado no permite establecer que los medicamentos por sí solos sean los responsables de ello ni que este nivel de LDL-C garantice la detención de la progresión [42]; solo se realizaron exámenes de imagen a 11 pacientes, se excluyeron 13 de 38 lesiones y el artículo informa sobre la pérdida de seguimiento de dos maneras (Figura 11). La cohorte de 2014 no contaba con datos de lípidos, la adherencia al tratamiento se basó en informes de los propios pacientes y los resultados fueron evaluados por los investigadores (Sección 10.2). No obstante, si se analizan junto con los ensayos aleatorios sobre lípidos, dos observaciones se vuelven más plausibles: un nivel muy bajo y sostenido de colesterol LDL (LDL-C), logrado con una dieta basada en alimentos integrales más medicamentos, es compatible con la detención de la enfermedad angiográfica en la mayoría de los pacientes a los que se les realizaron estudios de imagen [20, 21], y la angina mejoró en la mayoría de los pacientes, lo cual concuerda con los hallazgos de los estudios aleatorizados de Ornish y Heidelberg [6, 61, 62]. Aún quedan por aclarar la contribución independiente de la dieta, si la exclusión del aceite, los frutos secos y el aguacate aporta algún beneficio, la tasa real de incidencia en una población representativa y cómo se compararían los resultados con un programa de alimentación mediterránea o de alimentos integrales con mayor contenido de grasa que cuente con el mismo respaldo.

11. Ensayos aleatorizados y controlados sobre estilos de vida (principalmente de nivel 2)

11.1 El estudio Lifestyle Heart Trial

Diseño. De los 193 pacientes potencialmente elegibles, 93 siguieron siendo elegibles después de la angiografía y fueron asignados al azar mediante un diseño de invitación (53 en el grupo experimental y 40 en el de control); 28 y 20, respectivamente, aceptaron participar, lo que dio un total de 48 participantes en el ensayo. Treinta y cinco (20 del grupo experimental y 15 del grupo de control) completaron los cinco años angiografía coronaria cuantitativaLa angiografía coronaria cuantitativa es una forma de medir con precisión el estrechamiento de las arterias a partir de imágenes de angiogramas, en lugar de calcularlo a simple vista., lectura ciega respecto a la asignación [6]. La intervención combinó una dieta vegetariana basada en alimentos integrales con 10% de grasa con una actividad moderada ejercicio aeróbicoEl ejercicio aeróbico es una actividad constante que hace que respires con más fuerza durante un rato, como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar o trotar., manejo del estrés (87 minutos al día al cabo de un año, 49 al cabo de cinco años), dejar de fumar y apoyo psicosocial grupal. Los pacientes del grupo experimental no tomaron medicamentos hipolipemiantes; 9 de los 15 pacientes del grupo de control (60%) comenzaron a tomarlos entre el primer y el quinto año [6].

Angiografía: ¿qué informe, qué cohorte?. Hay dos informes que describen este ensayo y que a menudo se citan indistintamente, lo que hace que parezcan contradictorios. El informe de The Lancet de 1990 abarca el primer año en los 48 participantes, analizando 195 lesiones: el porcentaje promedio de estenosis del diámetro se redujo de 40,0% (desviación estándar 16,9) a 37,8% (16,5) en el grupo experimental y aumentó de 42,7% (15,5) a 46,1% (18,5) en los controles; entre las lesiones con una estenosis superior al 50%, el cambio fue de 61,1% a 55,8% frente a 61,7% a 64,4%; y 18 de los 22 pacientes del grupo experimental (82%) mostraron una evolución en sentido de regresión [63]. El informe de JAMA de 1998 abarca a los 35 participantes que completaron la angiografía de cinco años, un subgrupo con valores iniciales ligeramente diferentes (38,92% en el grupo experimental, 42,50% en el grupo de control), y presenta los cambios en lugar de los valores iniciales y finales [6]. Las cifras que se presentan a continuación proceden del informe de 1998, salvo que se indique lo contrario; nunca se deben comparar directamente los valores de 1990 y los de 1998, ya que se refieren a pacientes diferentes.

El porcentaje de estenosis del diámetro varió en −3,07 puntos porcentuales (IC 95%: −5,91 a −0,24) en el grupo experimental y en +11,77 puntos (IC 95%: 3,40 a 20,14) en el grupo de control a los cinco años (P = 0,001), lo que corresponde a una mejoría relativa de 7,9% y un empeoramiento relativo de 27,7% [6]. Se trata de cambios en el estrechamiento de la luz, no de una eliminación del volumen de placa de 7,91 TP9T. El diámetro mínimo de la luz se mantuvo sin cambios en el grupo experimental (+0,001 mm) y disminuyó 0,34 mm en el grupo de control (P = 0,05). El diámetro del segmento de referencia (“normal”) disminuyó ligeramente en el grupo experimental (−0,13 mm) y aumentó ligeramente en el grupo de control (P = 0,01) [6]. Dado que el porcentaje de estenosis se calcula en relación con ese segmento de referencia, un diámetro mínimo estable con un segmento de referencia que se estrecha se registrará como una estenosis reducida; los autores interpretaron el cambio en el segmento de referencia como una optimización del flujo [6]. En el grupo experimental, la evolución de la estenosis siguió la tendencia de los tercilios de adherencia (−6,81, −3,02 y −0,37 puntos; n = 6, 7 y 6), un análisis observacional realizado en el marco de un ensayo aleatorizado [6].

Lípidos. El colesterol LDL (LDL-C) bajó de 143,8 a 86,6 mg/dL (−40%) al cabo de un año y se situó en 115,4 mg/dL (−20%) al cabo de cinco años; los triglicéridos aumentaron (de 227,8 a 258,2 mg/dL al cabo de un año), el colesterol HDL-C disminuyó (de 40,1 a 34,8 mg/dL al cabo de cinco años) y la ApoB volvió a los valores iniciales al quinto año, tal como se describe en la sección 5.6. El colesterol LDL no mostró diferencias entre los grupos al cabo de cinco años, en gran parte debido a que la mayoría de los controles tomaban medicamentos hipolipemiantes [6].

Eventos y angina. A lo largo de cinco años, se registraron 25 eventos cardíacos entre los 28 pacientes del grupo experimental y 45 entre los 20 del grupo de control (razón de tasas para el grupo de control: 2,47; IC del 95 %: 1,48 a 4,20) [6]. Se trata de recuentos de eventos recurrentes, no del número de pacientes que sufrieron un evento, y en ellos predominan los procedimientos y las hospitalizaciones: infarto de miocardio 2 frente a 4, angioplastia 8 frente a 14, cirugía de bypass 2 frente a 5, hospitalizaciones cardíacas (que incluyen esos eventos) 23 frente a 44, y muertes 2 frente a 1 [6]. Los eventos graves fueron demasiado escasos para poder compararlos. La frecuencia de angina reportada disminuyó 91% en el grupo experimental al año (con una disminución de 42% en la duración y de 28% en la gravedad) y 72% a los cinco años [6, 63]; las diferencias entre los grupos dejaron de ser significativas a los cinco años, ya que los controles con mayor sintomatología se habían sometido a una revascularización [6]. El cambio en la frecuencia de la angina en el grupo de control al cabo de un año se indica como un aumento de 186% en el artículo de 1998, pero como 165% en el informe de 1990 [6, 63]; la diferencia no se ha resuelto, por lo que aquí se incluyen ambas versiones.

Desgaste y sesgo. Siete pacientes no contaban con angiografías al año, y cuatro en cada grupo no contaban con angiografías a los cinco años; en total, faltaban catorce lesiones —cuatro en el grupo experimental y diez en el de control, incluidas cuatro lesiones del grupo de control excluidas tras la revascularización—, lo que generaría un sesgo hacia la hipótesis nula [6]. En una nota de corrección se añadió un autor que se había omitido [6].

Interpretación. AleatorizaciónLa aleatorización es el proceso de asignar a los participantes del ensayo a los grupos de tratamiento o de control al azar, lo que garantiza que los factores de confusión conocidos y desconocidos se distribuyan de manera uniforme; cuando la aleatorización falla —como los auditores descubrieron que ocurrió en PREDIMED—, los grupos pueden diferir de maneras que distorsionan el efecto aparente del tratamiento. apoya una interpretación causal de la comparación entre el paquete integral de estilo de vida y la atención habitual de la época, aunque el consentimiento posterior a la asignación y la deserción limitan esa confianza. La imposibilidad de aislar la dieta es una limitación de la atribución, no una ausencia de aleatorización. La participación se seleccionó después de la asignación: 93 pacientes fueron aleatorizados mediante el diseño de invitación y 48 dieron su consentimiento posteriormente. Las proporciones similares de consentimiento en los dos grupos no eliminan el sesgo de selección, y el tamaño reducido y el desgaste del grupo constituyen limitaciones adicionales.

11.2 Perfusión con PET (Gould, 1995)

Gould y sus colegas informaron que, en los mismos 20 pacientes del grupo experimental y 15 del grupo de control, el tamaño y la gravedad de las anomalías de perfusión observadas en la PET en reposo con dipiridamol mejoraron con la intervención en el estilo de vida y empeoraron en los controles, quienes recibieron principalmente tratamiento antianginoso [61]. Se trata de un resultado funcional en los mismos pacientes, no de una réplica independiente, y es distinto de la función ventricular y la anatomía angiográfica. El resumen de Freeman y sus colegas sobre un ’aumento de 400% en perfusión miocárdicaLa perfusión miocárdica se refiere al suministro de sangre oxigenada al músculo cardíaco; se puede medir mediante imágenes de PET para evaluar si las intervenciones dietéticas o farmacológicas han mejorado el flujo sanguíneo hacia el tejido cardíaco que antes recibía un suministro insuficiente.” no se pudo rastrear hasta este informe y no debe reutilizarse [2].

11.3 El Proyecto Multicéntrico de Demostración de Estilo de Vida

Este estudio no aleatorizado dio seguimiento a 333 pacientes elegibles para una revascularización: 194 que optaron por el programa de estilo de vida y 139 del grupo de control que se sometieron a una revascularización. A los tres años, 150 de los 194 pacientes del grupo experimental (77%) habían evitado la revascularización, y las tasas de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por paciente-año fueron similares entre los grupos [64]. El estudio 77% describe la reducción de procedimientos entre pacientes autoseleccionados; no se trata de una reducción aleatoria de procedimientos o eventos en el estudio 77%. La afirmación de Freeman y sus colegas de que los proyectos de demostración produjeron una ’reducción superior al 90% en la angina en cuestión de semanas“ cita este proyecto y una evaluación del programa en 24 centros [2, 65]; no se pudo localizar el estudio específico, el resultado ni el momento en que se midió, y la cifra verificada de 91% al año del estudio Lifestyle Heart Trial no respalda una afirmación sobre semanas.

11.4 Estudios angiográficos sobre dietas bajas en grasa, pero no veganas

En el estudio STARS, 90 hombres con enfermedad coronaria fueron asignados al azar a recibir atención habitual, una dieta hipolipemiante (27% de energía proveniente de las grasas) o la dieta más colestiramina, con una angiografía a los 39 meses. El ancho absoluto promedio de los segmentos coronarios se redujo en 0,201 mm con la atención habitual, se mantuvo sin cambios con la dieta sola (+0,003 mm) y se amplió en 0,103 mm con la dieta más colestiramina; la proporción de pacientes con progresión fue de 46%, 15% y 12%, respectivamente [66]. En el estudio de Heidelberg, 113 hombres fueron asignados al azar a recibir atención habitual o ejercicio intensivo más una dieta baja en grasas y colesterol, sin medicamentos para controlar los lípidos; al cabo de un año, las lesiones progresaron en 23% frente a 48% y retrocedieron en 32% frente a 17% [62]. A los seis años, se reevaluó a 90 pacientes y las diferencias en los niveles de lípidos entre los grupos ya no eran significativas [67]. En DISCO-CTDISCO-CT fue un ensayo aleatorizado de diagnóstico por imágenes en el que se añadió un programa de dieta y estilo de vida basado en la dieta DASH al tratamiento médico óptimo y se evaluó la placa coronaria mediante tomografía computarizada; no se observaron diferencias en la carga total de placa entre los grupos, pero sí una mayor reducción en un componente de placa no calcificada definido de manera amplia en el grupo que siguió la dieta., 92 pacientes con enfermedad no obstructiva que recibían tratamiento médico óptimo fueron asignados al azar a un grupo que recibió asesoramiento dietético intensivo adicional basado en un patrón tipo DASH y controles de actividad física, o a un grupo que recibió únicamente tratamiento médico; después de aproximadamente 67 semanas, el volumen de placa no calcificada disminuyó más con la intervención (−51,3 frente a −21,3 mm³; P = 0,045), aunque el cambio en el total ateromaAteroma es otra palabra para el depósito de grasa dentro de la pared de una arteria; esencialmente un sinónimo de placa, utilizado más a menudo en textos de investigación. El volumen no mostró diferencias significativas entre los grupos [68]. Alrededor de los seis años, en ambos grupos se había recuperado la mayor parte del peso perdido durante la intervención, y uno evento cardiovascular adverso mayorUn evento cardiovascular adverso mayor, o MACE por sus siglas en inglés, es un conjunto de malos resultados que se contabilizan juntos en un estudio, típicamente la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. se habían producido en el grupo DASH, frente a cuatro (incluido un infarto de miocardio mortal) entre los controles; un número demasiado reducido de eventos como para sacar conclusiones [69]. Estos estudios demuestran que las dietas omnívoras o bajas en grasa, con un contenido de grasa muy superior a 10–15%, también retrasaron la progresión.

12. La evidencia contraria más sólida (Niveles 1–2)

12.1 DASH y DASH-Sodio

En un estudio de alimentación controlada en el que participaron 459 adultos durante ocho semanas, la dieta combinada DASH redujo la presión sistólica y diastólica en 5,5 y 3,0 mm Hg más que una dieta de control típica estadounidense, y en 11,4 y 5,5 mm Hg en los 133 participantes con hipertensión [11]. La combinación de la dieta DASH con un bajo consumo de sodio redujo la presión sistólica en 7,1 mm Hg en los participantes normotensos y en 11,5 mm Hg en aquellos con hipertensión en etapa 1, en comparación con la dieta de control con alto contenido de sodio [16]. Estos beneficios se lograron al incluir productos lácteos bajos en grasa en la dieta.

12.2 PREDIMED

El informe PREDIMED de 2013 fue retirado debido a irregularidades en la aleatorización y se volvió a publicar en 2018 con un nuevo análisis. Entre los 7,447 adultos con alto riesgo cardiovascular a quienes se les dio seguimiento durante una mediana de 4.8 años, se presentaron eventos cardiovasculares graves en 96 de los 2,543 participantes (3.8%) asignados a una dieta mediterránea complementada con aceite de oliva extra virgen, 83 de 2,454 (3.4%) a quienes se les asignó una dieta mediterránea más frutos secos, y 109 de 2,450 (4.4%) en el grupo de control al que se le recomendó reducir las grasas en la dieta (razones de riesgo 0.69, IC 95 %: 0,53 a 0,91, y 0,72, IC 95 %: 0,54 a 0,95); los resultados fueron similares después de excluir a 1 588 participantes con desviaciones conocidas o sospechadas del protocolo [12]. El grupo de control recibió asesoramiento, pero no una dieta vegetal muy baja en grasa.

12.3 El Estudio de Lyon sobre la dieta y las enfermedades cardíacas

En 605 sobrevivientes de un primer infarto de miocardio a quienes se les dio seguimiento durante un promedio de 46 meses, la dieta de tipo mediterráneo redujo la mortalidad cardíaca más los infartos no mortales (criterio compuesto 1: 14 frente a 44 eventos), el criterio compuesto 1 más angina inestableLa angina inestable es una molestia en el pecho que aparece en reposo, se presenta con menos esfuerzo que antes o se agrava repentinamente., derrame cerebral, insuficiencia cardíacaLa insuficiencia cardíaca significa que el corazón no puede bombear lo suficientemente bien como para satisfacer las necesidades del cuerpo. El nombre es engañoso: no significa que el corazón se haya detenido., y embolia (criterio compuesto 2: 27 frente a 90), y el criterio compuesto 2 más eventos menores que requirieron hospitalización (criterio compuesto 3: 95 frente a 180) [70]. El resumen presenta razones de riesgo ajustadas que oscilan entre 0,28 y 0,53 en los tres compuestos; la tabla complementaria del artículo de Esselstyn de 2014 asigna un valor de 0,28 (IC 95 %: 0,15 a 0,53) al compuesto 1 [4, 70]. Los resúmenes que mencionan reducciones de “hasta 65%” o “70%” no se corresponden con ningún criterio de evaluación específico y deben evitarse. El grupo de comparación fue una dieta prudente de tipo occidental, en lugar de una dieta saludable y activa [10], y la intervención consistió en proporcionar una margarina rica en ácido alfa-linolénico en lugar de mantequilla y crema [13]. Lyon demuestra que una dieta rica en alimentos vegetales —pero no exclusivamente vegetal— y con un contenido considerable de grasas insaturadas redujo la recurrencia de los eventos.

12.4 CORDIOPREV

En el estudio CORDIOPREV, se asignó al azar a 1,002 pacientes con enfermedad cardíaca coronaria a una dieta mediterránea (al menos 35% de grasa; 40–60 g/día de aceite de oliva extra virgen) o a una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos complejos (menos de 30% de grasa, menos de 10% de grasa saturada, se permitía carne magra y productos lácteos bajos en grasa), con un apoyo dietético igualmente intensivo y una mediana de seguimiento de siete años. El consumo de grasa alcanzó el 40,5% de la energía en el grupo mediterráneo y el 32,1% en el grupo bajo en grasa. El resultado compuesto primario se presentó en 87 (17,3%) frente a 111 (22,2%) pacientes (razón de riesgo no ajustada 0,745; IC del 95%: 0,563 a 0,986; modelos ajustados: 0,719 a 0,753). El beneficio fue estadísticamente demostrable en los hombres (razón de riesgo 0,669; IC del 95%: 0,489 a 0,915), mientras que la estimación en el subgrupo más pequeño de 175 mujeres no fue concluyente, en lugar de indicar la ausencia de beneficio; ningún componente en particular mostró diferencias significativas; los lípidos y la glucosa no variaron de manera diferente entre las dietas; y el 86,6% tomaba estatinas al inicio del estudio. Un mayor número de participantes de la dieta baja en grasa abandonó su dieta (17,2% frente a 9,2%). El ensayo fue financiado principalmente por fundaciones dedicadas al aceite de oliva [10].

El estudio CORDIOPREV cuestiona la afirmación generalizada de que un menor consumo total de grasa siempre es mejor: dentro del rango de 30–40%, entre los omnívoros que tomaban estatinas, la dieta mediterránea, más rica en grasas, arrojó mejores resultados. No evalúa una dieta de alimentos integrales, libre de productos de origen animal y con un contenido de grasa de 10–15%, la cual difiere de su grupo de bajo contenido de grasa en cuanto al nivel de grasa, el contenido de alimentos de origen animal y el procesamiento de los alimentos.

12.5 Comparaciones directas entre las dietas exclusivamente vegetales y las dietas mediterráneas

Ningún estudio ha comparado estas dietas en cuanto a eventos clínicos, y los tres estudios sobre factores de riesgo que se mencionan a continuación ofrecen comparaciones relacionadas, pero distintas, en lugar de una misma comparación repetida. En un ensayo cruzado de 16 semanas en 62 adultos con sobrepeso (52 que completaron el estudio), una dieta vegana baja en grasa redujo el peso corporal en 6,0 kg, sin cambios en una dieta mediterránea al estilo PREDIMED (efecto del tratamiento −6,0 kg; IC 95% de −7,5 a −4,5), y disminuyó el colesterol LDL en 15,3 mg/dL sin cambios significativos con la dieta mediterránea (efecto del tratamiento de −14,8 mg/dL; IC 95% de −23,5 a −6,2), mientras que la dieta mediterránea redujo más la presión sistólica (efecto del tratamiento de +6,0 mm Hg a favor de la dieta mediterránea; IC 95% de 1,0 a 10,9) [23]. La estimación de los lípidos abarca a los 43 participantes que no modificaron su medicación hipolipemiante, y la estimación de la presión arterial, a los 41 que no modificaron su medicación antihipertensiva; en el análisis de todos los participantes, incluidos aquellos cuya medicación cambió, se observó un efecto de arrastre significativo para la presión sistólica, pero no en el subgrupo con medicación estable [23]. La ingesta de grasa reportada al final de la fase vegana fue de 17% de energía (IC 95%: 15 a 19), por lo que el ensayo evaluó una dieta vegana baja en grasa en lugar de una con un contenido de grasa de 10–15%, y la asignación de secuencia de una participante se modificó después de la aleatorización para que una madre y su hija siguieran la misma dieta [23]. El estudio fue realizado por una organización que promueve las dietas a base de plantas. En CARDIVEG, un estudio cruzado de tres meses de duración en 107 adultos con sobrepeso y bajo riesgo, las dietas lacto-ovo-vegetarianas y mediterráneas con restricción calórica produjeron una pérdida de peso y de grasa similar; el colesterol LDL disminuyó más con la dieta vegetariana, los triglicéridos disminuyeron más con la dieta mediterránea y los niveles de vitamina B12 disminuyeron con la dieta vegetariana [71]. El estudio EVADE CAD comparó una dieta vegana con la dieta de la AHA con un consumo similar de grasas (Sección 5.3) [9]. Solo Barnard comparó una dieta vegana con una dieta mediterránea; CARDIVEG comparó una dieta lacto-ovo-vegetariana con una dieta mediterránea, y EVADE comparó una dieta vegana con la dieta de la AHA. Leídos por separado, cada uno de ellos encontró que el grupo con dieta basada en plantas reducía el colesterol LDL al menos en la misma medida, mientras que la dieta mediterránea de comparación obtenía mejores resultados en la presión arterial (Barnard) o en los triglicéridos (CARDIVEG); no se trata de tres réplicas de una sola comparación.

12.6 La revisión Cochrane y la brecha de eventos

La revisión Cochrane de 2021 sobre las dietas veganas (búsqueda hasta febrero de 2020) incluyó 13 ensayos aleatorios con al menos 12 semanas de seguimiento; ninguno de ellos informó sobre resultados clínicos cardiovasculares. Solo un ensayo, con 63 participantes, abordó prevención secundariaLa prevención secundaria es el tratamiento a alguien que ya ha tenido un ataque cardíaco, un derrame cerebral o un stent, para evitar el siguiente. en comparación con otra intervención dietética, y no mostró ningún efecto claro sobre los lípidos ni la presión arterial (evidencia de certeza baja o muy baja) [72]. Sus criterios de elegibilidad más estrictos —solo dietas veganas, un mínimo de 12 semanas y grupos de comparación activos o de intervención mínima— explican por qué sus conclusiones son más cautelosas que las de los metaanálisis de Koch y Wang, que admitían dietas vegetarianas y diferentes grupos de comparación [7, 22]. Una búsqueda actualizada para esta revisión, hasta el 10 de septiembre de 2026, no encontró ningún ensayo aleatorizado publicado sobre una dieta vegana muy baja en grasas que tuviera como resultado los eventos cardiovasculares. La ausencia de evidencia sobre eventos constituye una laguna, no una prueba de que no haya beneficios. Los análisis combinados también deben revisarse para detectar superposiciones entre cohortes: los informes del Lifestyle Heart Trial de 1990 (de un año de duración) y de 1998 (de cinco años de duración) describen la misma cohorte aleatorizada, por lo que un análisis que los incluya como ensayos separados cuenta dos veces una misma cohorte e inflará la precisión.

Se utilizan comparaciones directas siempre que sea posible. Las dietas no se clasifican comparando los tamaños del efecto entre ensayos no relacionados, ya que las poblaciones, el tratamiento de fondo, la adherencia y los criterios de evaluación difieren.

La figura 12 muestra los ensayos aleatorios con resultados clínicos analizados en esta sección, junto con la tasa de eventos recurrentes del Lifestyle Heart Trial.

Figura 12. Ensayos aleatorios sobre dietas con resultados clínicos. Las estimaciones se presentan una al lado de la otra, sin agruparlas; los comparadores, las poblaciones y los criterios de evaluación difieren. Ningún ensayo aleatorio sobre una dieta vegana muy baja en grasas ha reportado eventos clínicos.

12.7 Aplicación del mismo criterio a los ensayos comparativos

En esta revisión se han analizado minuciosamente los estudios de Esselstyn y Ornish, y los ensayos que favorecen las dietas mediterráneas merecen el mismo escrutinio. La Tabla 2 plantea las mismas preguntas para cada uno de ellos. El objetivo no es calificar ningún ensayo como carente de valor, sino dejar claro qué es lo que cada uno puede respaldar.

PREDIMED. La reedición de 2018 documenta los principales problemas en sí misma. Se utilizaron sobres sellados para ocultar la asignación solo durante parte de la fase piloto; se inscribió a 425 miembros de los hogares sin aleatorización y se les proporcionó la misma dieta que a su familiar; en un centro, se asignó a 467 participantes por clínica en lugar de hacerlo individualmente; y en otro centro se utilizaron las tablas de aleatorización de manera inconsistente [12]. Los autores volvieron a analizar el ensayo con ajustes estadísticos, y los resultados fueron similares al excluir a los 1.588 participantes afectados (razones de riesgo de 0,71 y 0,68 en los 5.859 restantes) [12]. El grupo de control recibió un folleto anual con recomendaciones sobre una dieta baja en grasas hasta septiembre de 2006 y solo a partir de entonces tuvo la misma frecuencia de contacto que los grupos mediterráneos; su consumo total de grasas cambió muy poco, por lo que el estudio PREDIMED comparó una dieta mediterránea complementada con una dieta habitual con recomendaciones ligeras, no con una verdadera dieta baja en grasas [12]. También se observó un beneficio entre los participantes reclutados después de que se aumentara el contacto con el grupo de control: razón de riesgo de 0,49 (IC 95 %: 0,26 a 0,92) frente a 0,77 (0,59 a 1,00) antes del cambio de octubre de 2006 (P = 0,21 para la heterogeneidad)—lo cual contradice la hipótesis de que el apoyo desigual sea la única explicación, aunque una comparación entre los períodos de reclutamiento no puede descartar que este haya contribuido en cierta medida [12]. La tasa de abandono del estudio fue de 11,31 TP9T en el grupo de control frente a 4,91 TP9T en los grupos mediterráneos. El aceite de oliva y los frutos secos fueron donados por los productores y se proporcionaron de forma gratuita; los participantes conocían su asignación, y solo el comité de criterios de evaluación se mantuvo ciego [12]. El ensayo se suspendió tras el cuarto análisis intermedio [12], y los ensayos que se interrumpen prematuramente por resultados favorables tienden a sobreestimar el tamaño del efecto. Por último, el resultado combinado se debió principalmente al accidente cerebrovascular (razón de riesgo combinada de 0,58; IC del 95 %: 0,42 a 0,82), mientras que el infarto de miocardio (0,80; 0,53 a 1,21), la muerte cardiovascular (0,80; 0,51 a 1,24) y la muerte por cualquier causa (0,98; 0,77 a 1,24) no mostraron diferencias significativas; los autores atribuyen esto a la potencia estadística limitada [12] (Figura 13).

Figura 13. PREDIMED 2018: el resultado compuesto y sus componentes (dietas mediterráneas combinadas frente al grupo de control), y el efecto antes y después del aumento del apoyo al grupo de control en octubre de 2006. Fuente: Estruch 2018, Tabla 3 y texto.

Estudio Lyon Diet Heart. El estudio Lyon aleatorizó a 605 sobrevivientes de un primer infarto de miocardio en un diseño de ciego simple y se suspendió antes de tiempo debido a los beneficios observados a los 27 meses en promedio, aunque posteriormente se extendió el seguimiento hasta los 46 meses [13, 14, 70]. Se utilizó como grupo de comparación una dieta prudente de tipo occidental, en lugar de una dieta saludable con apoyo intensivo [70]. La gran reducción en el número de eventos se produjo mientras que los niveles de lípidos séricos, la presión arterial y el índice de masa corporal se mantuvieron similares entre los grupos [14]. Esa es una señal clara de que un patrón alimentario puede reducir la incidencia de eventos a través de mecanismos distintos a la reducción de los lípidos (Sección 5), pero proviene de un ensayo pequeño que se suspendió antes de tiempo y cuyo tamaño del efecto probablemente esté sobreestimado.

CORDIOPREV. CORDIOPREV fue un ensayo realizado en un solo centro y financiado principalmente por fundaciones relacionadas con el aceite de oliva; el beneficio solo fue estadísticamente demostrable en los hombres, con una estimación no concluyente en el subgrupo más pequeño de mujeres; ningún componente individual del indicador compuesto resultó significativo; y el grupo con dieta baja en grasas alcanzó un 32,11 TP9T de la energía proveniente de las grasas [10]. Es el diseño más sólido de los tres, ya que ambos grupos recibieron un apoyo igualmente intenso; sin embargo, se comparó con una dieta omnívora de contenido moderado de grasa, y no con una dieta vegetal muy baja en grasa.

Problemas comunes en el campo de la ciencia de la nutrición. Casi todos los estudios incluidos en esta revisión presentan varias limitaciones, independientemente de la dieta que favorezcan. La dieta suele evaluarse mediante cuestionarios; en el Estudio de Salud Adventista 2, las correlaciones de validez del cuestionario con respecto a los recordatorios repetidos de 24 horas fueron de 0,76 para carne rojaLa carne roja incluye la carne de res, de cerdo y de cordero. pero 0,53 para los participantes del grupo «pescado en salsa blanca» [53]. Los participantes en los ensayos sobre dietas saben lo que están comiendo. La adherencia va disminuyendo, como lo demuestran el abandono del grupo de control en el estudio PREDIMED, el abandono de la dieta en el estudio CORDIOPREV y la disminución de los índices de adherencia en el estudio Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. Los grupos de comparación suelen ser poco sólidos: el grupo de control inicial del estudio PREDIMED, la dieta prudente de Lyon y la atención habitual del Lifestyle Heart Trial. Los ensayos suelen ser de pequeño tamaño o se interrumpen antes de tiempo. Y los intereses van en todas direcciones: los productores de aceite de oliva y de nueces, los desarrolladores de programas y las organizaciones de defensa han financiado o dirigido los estudios que se analizan aquí [4, 10, 12, 23].

Lo que cambia con la crítica. Estas limitaciones reducen la confianza en la magnitud del beneficio de la dieta mediterránea y en cualquier afirmación de que esta dieta ha demostrado ser superior. Tampoco refuerzan la reputación de la dieta VLF-WFPB, que carece por completo de ensayos aleatorios con eventos clínicos. Un ensayo aleatorizado con eventos clínicos, incluso uno con fallas, aborda la cuestión causal que una serie de casos no controlada no puede abordar, aunque su peso aún dependa del sesgo, la precisión y la medida en que evalúe directamente la dieta en cuestión. Aplicar el mismo escepticismo a ambas partes es lo que permite confiar en las conclusiones de esta revisión.

Tabla 2. Aplicación de las mismas preguntas a los principales ensayos de cada uno de los bandos del debate.

Pregunta	PREDIMED	CORDIOPREV	Dieta de Lyon para el corazón	Ensayo sobre el estilo de vida y el corazón	Cohorte de Esselstyn de 2014
Nivel de evidencia	1	1	1	2 (se cuentan los eventos pequeños)	4
¿Aleatorio?	Sí, con desviaciones que afectan a 1 588 de 7 447; los sobres se utilizaron solo en una parte del programa piloto [12]	Sí [10]	Sí [14]	Sí, por invitación; la mitad de los elegibles se negaron [6]	No [4]
¿Quién quedó ciego?	Solo para el comité de criterios de evaluación [12]	Punto final adjudicaciónLa adjudicación es el proceso en el cual un comité independiente revisa cada evento notificado en un ensayo clínico y decide qué sucedió realmente, sin saber qué tratamiento recibió el paciente. se informó que se realizó de forma enmascarada; los participantes y los nutricionistas no estaban cegados, como ocurre en cualquier ensayo dietético	Diseño de ciego simple [14]	Diseño de ciego simple [14]	Nadie; los investigadores determinaron los hechos [4]
Comparador	Recomendaciones para reducir el consumo de grasas; folleto anual hasta 2006, luego la misma frecuencia de contacto; el consumo total de grasas cambió poco [12]	Dieta baja en grasas con el mismo nivel de apoyo; se alcanzó un consumo de grasas de 32,11 TP9T [10]	Dieta occidental equilibrada [70]	Atención habitual; 60%: inicio de tratamiento con medicamentos para los lípidos [6]	Voluntarios que no cumplen con el tratamiento [4]
¿Se detuvo antes de tiempo?	Sí, en el cuarto análisis intermedio [12]	Seguimiento mediano de 7 años [10]	Sí, a los 27 meses; posteriormente se extendió a 46 meses [13, 14]	Sí, a los 27 meses; posteriormente se extendió a 46 meses [13, 14]	No aplicable
¿Qué determinó el resultado?	Accidente cerebrovascular 0,58; infarto de miocardio 0,80 y muerte por causas cardiovasculares 0,80: no significativo [12]	Se ha demostrado un beneficio en los hombres; la estimación en 175 mujeres no es concluyente; ningún componente por sí solo es significativo [10]	Grandes reducciones con niveles similares de lípidos séricos, presión arterial e IMC [14]	Procedimientos y hospitalizaciones (recuentos recurrentes) [6]	Revascularizaciones en el grupo de no adherentes [4]
Intereses	Aceite de oliva y frutos secos donados por los productores [12]	Fundaciones que utilizan principalmente aceite de oliva [10]	No se evalúa aquí	No se evalúa aquí	Desarrollador del programa; libro entregado a los participantes [4]
Dieta evaluada frente a la dieta VLF-WFPB	Dieta mediterránea complementada frente a la dieta habitual con recomendaciones ligeras	Dieta mediterránea 40,51 TP9T rica en grasas frente a dieta omnívora baja en grasas 32,11 TP9T	Tipo mediterráneo rico en ALA	Margarina rica en ALA más consejos de estilo mediterráneo	Sin aceite, sin ingredientes de origen animal, sin nueces ni aguacate

13. ¿Es mejor, en sí mismo, un contenido total de grasa muy bajo?

Separa las grasas. La grasa saturada eleva el colesterol LDL y su reducción disminuye la incidencia de eventos [26]; se deben evitar las grasas trans industriales [73]; las grasas insaturadas reducen el colesterol LDL cuando sustituyen a las grasas saturadas y se asocian con una reducción de los eventos en los ensayos realizados en la región mediterránea [10, 12]. El término “grasa total” agrupa estos efectos opuestos.

Es importante qué se usa para reemplazar la grasa. En la dieta VLF-WFPB, los alimentos que se sustituyen son los granos enteros, las legumbres, las verduras y las frutas; en otras dietas bajas en grasa, pueden ser el almidón refinado o el azúcar. Ningún estudio ha comparado estos sustitutos dentro de una dieta exclusivamente vegetal en cuanto a los resultados clínicos.

La única prueba directa realizada en el marco de una dieta basada en alimentos vegetales integrales. En un ensayo cruzado aleatorizado, 40 adultos con un riesgo cardiovascular estimado de al menos 5% siguieron una dieta vegana basada en alimentos integrales de origen vegetal con aproximadamente cuatro cucharadas o menos de una cucharadita de aceite de oliva extra virgen al día, durante cuatro semanas cada una; las grasas aportaron 48% y 32% de energía, respectivamente. Ambas fases redujeron los niveles de colesterol LDL, colesterol total, ApoB, colesterol HDL, glucosa y PCR-hs con respecto a los valores iniciales. Se observó una interacción de secuencia: pasar de un consumo alto a uno bajo de aceite redujo el colesterol LDL en 12,7 mg/dL (P = 0,04), y pasar de un consumo bajo a uno alto lo elevó en 15,8 mg/dL (P = 0,02); en el primer período, el colesterol LDL-C disminuyó 25,5 frente a 16,7 mg/dL (P = 0,162) [8]. Ninguna de las dos fases se acercó a un consumo de grasa de 10–15%; el ensayo fue breve y el efecto de arrastre complica el análisis cruzado. Esto sugiere que las grandes cantidades de aceite pueden atenuar la reducción del colesterol LDL; no demuestra que una dieta con 10–15% de grasa sea mejor que una dieta vegetal basada en nueces y semillas con alrededor de 30%.

Nueces, semillas y aceite de oliva. Las dietas mediterráneas ricas en aceite de oliva extra virgen o complementadas con nueces redujeron la incidencia de eventos en comparación con los grupos de control [10, 12]. Ningún estudio demuestra que excluir los frutos secos, las semillas o el aceite de oliva de una dieta que, por lo demás, es baja en grasas saturadas, mejore los resultados clínicos. El deterioro agudo de la dilatación mediada por el flujo después de una sola comida alta en grasas [30], citado para respaldar la exclusión del petróleo [4], no pueden demostrar que los aceites causen aterosclerosis.

Triglicéridos, HDLLas HDL, o lipoproteínas de alta densidad, son la partícula que a menudo se denomina "colesterol bueno". Recogen el colesterol de los tejidos y lo devuelven al hígado., y ApoB–LDL-C discordanciaConsulte Discordancia de ApoB para ver la entrada completa.. Las dietas muy bajas en grasa y altas en carbohidratos pueden elevar los triglicéridos y reducir el colesterol HDL, tal como ocurrió durante el primer año del estudio Lifestyle Heart Trial [6]; en el conjunto de los ensayos con dietas a base de plantas, los triglicéridos no variaron [22], y las dietas mediterráneas redujeron los triglicéridos en mayor medida que una dieta vegetariana en el estudio CARDIVEG [71]. Cuando aumentan las lipoproteínas ricas en triglicéridos, el colesterol LDL puede subestimarse número de partículas aterogénicasEl recuento total de partículas de lipoproteínas que contienen ApoB circulando en el torrente sanguíneo, incluidas las LDL, los remanentes de VLDL y la Lp(a), a diferencia de la masa de colesterol que transportan; el consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis sostiene que el número de partículas, capturado mejor mediante la medición de la ApoB, es un predictor más preciso del riesgo aterosclerótico que la concentración de LDL-C por sí sola.. El estudio Lifestyle Heart Trial lo ilustra: a los cinco años, el colesterol LDL-C se encontraba 20% por debajo del valor basal, mientras que la ApoB no [6]. En los ensayos futuros se debería medir la ApoB directamente.

Atribución. Cuando la dieta VLF-WFPB supera a una dieta de comparación en cuanto al colesterol LDL, la ventaja puede deberse a la cantidad de grasa, la calidad de la grasa (casi sin grasas saturadas), la calidad de los alimentos (fibra, proteína vegetal), la pérdida de peso o el cumplimiento de la dieta. El estudio cruzado de Barnard, por ejemplo, mostró tanto mayores reducciones en el colesterol LDL como una mayor pérdida de peso con la dieta vegana [23]. No hay ningún estudio disponible que distinga entre estas contribuciones. Según la evidencia actual, no se ha establecido que un consumo muy bajo de grasa total sea un requisito independiente; el consumo muy bajo de grasas saturadas dentro de una dieta basada en alimentos integrales es el componente con mayor respaldo causal.

14. Prevención, tratamiento y reversión

14.1 Resultados que no deben confundirse

Menos eventos cardiovasculares, una progresión más lenta, estabilización de la placaLa estabilización de la placa consiste en hacer que una placa existente sea menos propensa a romperse: engrosando su capa fibrosa, reduciendo su núcleo graso y calmando la inflamación en su interior., la mejoría de la angina o la perfusión, la reducción de la estenosis angiográfica y la regresión cuantificada del volumen de la placa son resultados distintos. La prevención primaria y la prevención secundaria también son contextos distintos.

14.2 Lo que las técnicas de imagen pueden y no pueden mostrar

La angiografía coronaria cuantitativa mide la luz, no la placa. El porcentaje de estenosis depende del segmento de referencia y de tono vasomotorEl grado de contracción o relajación activa del músculo liso en la pared arterial que ajusta continuamente el diámetro de la luz en respuesta a la demanda metabólica, a señales endoteliales como el óxido nítrico y a estímulos neurales; un tono vasomotor mejorado tras una intervención en el estilo de vida puede ensanchar la luz funcional incluso sin una pérdida de placa estructural., y la remodelación hacia afuera (positiva) puede ocultar una placa considerable detrás de una luz normal. La perfusión miocárdica y las pruebas de esfuerzo miden la función; puede producirse una mejoría sin que haya una regresión anatómica, como señalaron los investigadores de Heidelberg [62]. Ecografía intravascularLa ecografía intravascular, o IVUS, utiliza una pequeña sonda de ultrasonido introducida en el interior de una arteria coronaria para fotografiar la pared desde adentro. y angiotomografía coronariaLa angiografía por tomografía computarizada coronaria, o CCTA, es una tomografía computarizada realizada con medio de contraste en las venas que produce imágenes detalladas de las arterias del corazón. mide el volumen y la composición de la placa; además, la tomografía computarizada caracteriza la placa no calcificada y placa de baja atenuaciónLa placa de baja atenuación es la más oscura y la más grasa que se observa en una tomografía computarizada; es tan blanda que los rayos X la atraviesan fácilmente.. Las puntuaciones de calcio coronario pueden aumentar cuando la placa se estabiliza, ya que las estatinas aumentan la placa calcificada y fibrosa al tiempo que reducen los componentes fibro-grasos y de núcleo necrótico; por lo tanto, el cambio en la puntuación de calcio por sí solo no indica ni éxito ni fracaso [74]. La placa puede crecer considerablemente antes de que la angiografía detecte el estrechamiento [74]; por el contrario, una luz aparentemente más ancha puede reflejar cambios en el tono vasomotor más que una placa más pequeña. En una metarregresión resumida por Dawson y sus colegas, cada reducción de 1% en volumen percentual de ateromaEl volumen porcentual de ateroma, o PAV, es la proporción de un segmento arterial ocupada por placa en lugar de un canal abierto. se asoció con una probabilidad aproximadamente 20% menor de que ocurrieran eventos adversos graves, pero no hay evidencia directa de que la regresión en sí misma reduzca la incidencia de dichos eventos [74]. La Tabla 3 resume lo que cada hallazgo puede y no puede demostrar.

Tabla 3. Lo que los síntomas y los hallazgos en las pruebas de imagen pueden y no pueden determinar.

Hallazgo	Lo que establece	Lo que no establece
Menos angina; mejor prueba de estrésUna prueba de esfuerzo monitorea tu corazón mientras haces ejercicio en una caminadora o una bicicleta, a veces con la ayuda de técnicas de imagen. o perfusión con PET [6, 61, 62]	Mejora de los síntomas o del riego sanguíneo del miocardio	Una reducción gradual de la placa
Reducción del porcentaje de estenosis angiográfica	Una luz menos estrecha en comparación con un segmento de referencia	El porcentaje de placa eliminada; los cambios en el segmento de referencia pueden alterar el resultado [6]
Variación en el diámetro mínimo del lumen	Cambio absoluto del lumen en la lesión	El volumen de la placa, que remodelación exteriorRemodelación externa (también llamada remodelación compensatoria o positiva) es el proceso mediante el cual una arteria expande su diámetro exterior para alojar la placa en crecimiento, preservando la luz interior incluso cuando la pared arterial se enferma más; debido a esto, las pruebas estándar que miden únicamente la apertura de la luz pueden pasar por alto una aterosclerosis sustancial. puede ocultar [74]
CCTA o cambios en el volumen o la composición de la placa detectados mediante IVUS	Variación en el compartimento de placa medido, dentro de los límites de adquisición y segmentación	Erradicación de la enfermedad o reducción garantizada de los casos
Aumento de la puntuación de calcio coronario	Un mayor Puntaje de AgatstonLa puntuación de Agatston es la fórmula específica que se utiliza para convertir una tomografía computarizada de calcio en un solo número, ponderando cada depósito de calcio según su densidad y tamaño., lo que refleja el área calcificada, la densidad o ambas	Mayor carga total de placa o fracaso del tratamiento; las estatinas aumentan placa calcificadaLa placa calcificada es la parte endurecida y llena de calcio de una placa. Se ve claramente brillante en una tomografía computarizada, que es lo que mide una exploración de calcio. al tiempo que reduce el tejido fibrograso y núcleo necróticoEl núcleo necrótico es el centro muerto y pastoso de una placa avanzada, formado por células inmunitarias que ingirieron colesterol atrapado y luego murieron en el lugar. [74]

14.3 Los puntos de referencia en primates y farmacológicos

Hay dos conjuntos de evidencia que establecen el criterio con el que deben interpretarse las afirmaciones sobre la regresión alimentaria. Ninguno de ellos corresponde a un ensayo alimentario en humanos, y ambos se citan aquí como puntos de referencia, no como respaldo a ninguna dieta en particular.

Experimentos controlados con primates (Nivel 5). En monos rhesus a los que se les administró una dieta aterogénica y luego se les cambió a una dieta de regresión, las lesiones ateromatosas arterias coronariasLas arterias coronarias son los pequeños vasos que rodean el exterior del corazón y alimentan al propio músculo cardíaco. lípido perdido [75], mientras que las proteínas fibrosas arteriales se comportaron de manera diferente al compartimento lipídico [76]. El nivel de colesterol alcanzado era importante: en los animales cuyo colesterol plasmático se mantuvo cerca de los 300 mg/dL hubo poco o ningún aumento en el área de la luz atribuible a la regresión de la placa intimal, mientras que a unos 200 mg/dL una parte considerable de la ganancia de la luz se atribuyó a la regresión de la placa, y la contribución dependía tanto del tamaño de la placa como del tiempo [77]. Este es el estudio más cercano que se encuentra en la literatura a una demostración controlada de que la reducción de las lipoproteínas aterogénicas por medios dietéticos agota el compartimento rico en lípidos, mientras que el tejido más denso persiste. Además, se trata de evidencia obtenida en animales, en una especie diferente, con una enfermedad inducida en lugar de espontánea, y no permite determinar qué resultados se obtienen con una dieta humana.

Imágenes farmacológicas (Niveles 1–2). En GLAGOVGLAGOV añadió un inhibidor de PCSK9 a la terapia con estatinas y midió la placa coronaria mediante ecografía intravascular antes y después., 968 pacientes con enfermedad coronaria confirmada mediante angiografía y tratados con estatinas fueron asignados al azar a un tratamiento mensual evolocumabEl evolocumab es un medicamento inyectable para el colesterol de la familia de los inhibidores de la PCSK9, que generalmente se administra cada dos a cuatro semanas. o placeboUn placebo es un tratamiento ficticio —una pastilla de azúcar o una inyección de salina— que se administra para que los investigadores puedan saber qué es lo que realmente hace un medicamento real. durante 76 semanas, y 846 se sometieron a ecografías intravasculares seriadas evaluables. El colesterol LDL ponderado por el tiempo fue de 36,6 mg/dL frente a 93,0 mg/dL; el porcentaje de volumen de ateroma varió de −0,95% a +0,05% (diferencia de −1,0 punto porcentual; P < 0,001), y se observó regresión de la placa en 64,3% frente a 47,3% de los pacientes [78]. Cabe destacar que el subestudio de histología virtual del ensayo no mostró diferencias en el volumen de calcio denso [78], por lo que GLAGOV demuestra una regresión volumétrica más que un cambio en la composición; los ensayos diseñados para medir la composición de la placa quedan fuera del alcance de esta revisión y no se citan cifras sobre la composición. A continuación se presentan dos comparaciones. Ningún ensayo dietético ha producido una regresión coronaria de esta magnitud con este nivel de rigor, y ninguno de los ensayos dietéticos identificados aquí utilizó en absoluto la ecografía intravascular en serie, que es la modalidad que mide el volumen del ateroma con mayor precisión.

Figura 14. Puntos de referencia para la evolución de la placa coronaria. Regresión farmacológica medida mediante ecografía intravascular en serie (GLAGOV), junto con la evidencia de imágenes dietéticas disponible en esta revisión, que utiliza diferentes modalidades y no puede situarse en el mismo eje. Ninguno de los ensayos dietéticos identificados aquí utilizó ecografía intravascular en serie. Fuentes: Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998.

El ejercicio como factor complementario. La actividad física debe considerarse junto con los tres factores alimentarios, en lugar de dentro de ellos. Las poblaciones con menores niveles de calcio coronario son también las más activas: los hombres tsimane realizan un promedio de seis a siete horas de actividad física al día, y las mujeres, de cuatro a seis horas [35]. En los dos ensayos aleatorios con imágenes que mostraron beneficios, el ejercicio formaba parte de la intervención y no era una covariable controlada: el Lifestyle Heart Trial combinó el ejercicio aeróbico con la dieta [6], y DISCO-CT combinó la orientación sobre actividad física con la dieta DASH [68]—por lo que tampoco se puede atribuir el mérito a ninguno de ellos. En este artículo no se ofrece ninguna estimación cuantitativa de la reducción de la ApoB atribuible al entrenamiento aeróbico; lo que sí queda claro, desde un punto de vista cualitativo, es que la dieta, la actividad física y el tratamiento hipolipemiante actúan sobre vías que se superponen y son complementarias, en lugar de competitivas.

14.4 Lo que respaldan las pruebas en cada ámbito

Prevención primariaLa prevención primaria consiste en tratar a alguien que nunca ha tenido un ataque cardíaco o un derrame cerebral, para evitar que ocurra el primero.. La evidencia consiste en asociaciones de cohortes [40], datos poblacionales (secciones 6–8) y ensayos aleatorios sobre lípidos [22]. No existe ningún ensayo aleatorio sobre la dieta VLF-WFPB.

Prevención secundaria (tratamiento). El estudio Lifestyle Heart Trial redujo la angina, los procedimientos cardíacos y las hospitalizaciones gracias a un programa que incluía una dieta vegetariana muy baja en grasas [6]. Las reducciones aleatorias de eventos logradas únicamente con la dieta en la prevención secundaria provienen de ensayos de tipo mediterráneo [10, 70].

Progresión más lenta y regresión parcial. Los programas intensivos de estilo de vida que incorporan dietas vegetarianas muy bajas en grasa han demostrado resultados modestos regresión angiográficaLa regresión angiográfica se refiere a una disminución mensurable en el tamaño de una obstrucción en una arteria coronaria, tal como se observa en las imágenes de rayos X de las arterias coronarias; el artículo cita el Lifestyle Heart Trial como evidencia de que una dieta intensiva basada en plantas y cambios en el estilo de vida pueden producir este efecto. en determinados pacientes; la contribución independiente de la dieta y de la restricción de grasas totales sigue siendo incierta [6, 42]. Las dietas bajas en grasa, pero no veganas, también retrasaron la progresión angiográfica [62, 66], y un programa tipo DASH, sumado al tratamiento médico, redujo la placa no calcificada en la tomografía computarizada [68]. La regresión parcial parece más probable cuando se logran reducciones importantes y sostenidas de las lipoproteínas aterogénicas, a menudo con medicamentos, y en el programa de Ornish se observó una mayor regresión a los cinco años que al año [6]. La remisión no significa la erradicación de la enfermedad ni que el riesgo futuro sea nulo.

El informe Dawson. Tal como se resume en los puntos clave publicados por el ACC, la revisión de vanguardia de 2022 de la JACC consideró que el efecto demostrado de la dieta, el ejercicio y dejar de fumar sobre el volumen y la composición de la placa coronaria era limitado [74]. Las afirmaciones que en ocasiones se atribuyen a esa revisión en resúmenes secundarios —incluida la afirmación de que la mayoría de los grupos dietéticos tratados con estatinas presentaron progresión— no se utilizan aquí. La evidencia limitada de la regresión con dieta sola no significa que el tratamiento dietético tenga poco valor clínico: estabilizar la placa, mejorar la perfusión y prevenir la progresión pueden ser clínicamente significativos incluso cuando el cambio anatómico es pequeño, aunque los ensayos dietéticos existentes no establecen el mecanismo de reducción de ningún evento.

15. Viabilidad, idoneidad y seguridad

Cumplimiento. El nivel de adherencia reportado ha sido alto en determinados voluntarios: 89% según el autoinforme en la cohorte de Esselstyn de 2014 [4], y 94% frente a 70% para las dietas veganas frente a las de la AHA a las ocho semanas en el estudio EVADE CAD, cuyos participantes representaban 14% de los que cumplían con los criterios iniciales [9]. En el estudio Lifestyle Heart Trial, la mitad de los pacientes elegibles a quienes se invitó a participar se negaron a hacerlo, y el índice de adherencia bajó de 1,29 al año a 1,06 a los cinco años [6]. A lo largo de siete años en el estudio CORDIOPREV, más pacientes abandonaron una dieta convencional baja en grasas que una dieta mediterránea [10].

Nutrientes. La suplementación con vitamina B12 es esencial; la ingesta media en el grupo vegano del estudio EVADE se redujo a 1,2 µg/día, y los niveles de vitamina B12 disminuyeron durante la fase vegetariana del estudio CARDIVEG [9, 71]. La ingesta de zinc y de ácidos grasos omega-3 también fue menor en la dieta vegana del estudio EVADE [9]. Es necesario planificar el consumo de calcio, vitamina D, yodo, hierro y omega-3 de cadena larga; cuando la ingesta es insuficiente, se recomienda recurrir a alimentos fortificados o suplementos [79]; el hecho de que sean “alimentos integrales” no debería ser motivo para rechazarlos. Los alimentos vegetales terrestres no fortificados aportan ácido alfa-linolénico, pero poco o nada de EPA o DHA ya formados, que los suplementos derivados de algas y los productos fortificados pueden proporcionar dentro de una dieta vegana [79]; El protocolo de Esselstyn incorporó la semilla de lino como fuente de ácido alfa-linolénico [4]. Una restricción agresiva de grasas no debe sustituir la energía necesaria ni las grasas esenciales.

Energía y proteínas. El consumo medio de proteínas en la dieta vegana del estudio EVADE fue de 50 g/día (12,91 TP9T de energía) [9]. Las dietas vegetarianas sin restricciones calóricas redujeron la ingesta energética en aproximadamente 276 kcal/día en comparación con las dietas habituales [7], y en la cohorte de Esselstyn de 2014, los 135 pacientes de los que se disponía de datos de peso perdieron un promedio de 18.7 lb [4]. La baja densidad energética es una ventaja para bajar de peso, pero representa un riesgo potencial para las personas mayores con falta de apetito o sarcopeniaLa sarcopenia es la pérdida progresiva de masa muscular y fuerza que viene con la edad. y para las personas físicamente activas con grandes necesidades; la ingesta adecuada de proteínas y energía debe planificarse de manera individualizada.

Calidad de vida. En el estudio EVADE CAD, los índices de calidad de vida mejoraron de manera similar con ambas dietas [9].

La alimentación y los medicamentos. La evidencia aleatoria combinada estima que la reducción de la ApoB a través de la dieta es de aproximadamente 14% [22]. Una estimación ajustada de la reducción de ApoB con un tratamiento intensivo con estatinas o PCSK9PCSK9 es una proteína producida por el hígado que destruye los puertos de acoplamiento que el hígado utiliza para extraer el colesterol de la sangre. En este texto no se aborda el tratamiento, por lo que no se realiza ninguna comparación numérica; el argumento clínico se basa en otros fundamentos. En la ASCVD establecida, la dieta es un complemento del tratamiento recomendado por las guías, no un sustituto del mismo, y el tratamiento indicado no debe suspenderse ni interrumpirse con el fin de seguir ninguna dieta.

Esta reseña tiene fines educativos. Los cambios en la dieta deben realizarse de manera complementaria al tratamiento cardiovascular recetado, no en lugar de este, y los ajustes en la medicación deben ser realizados por el médico tratante.

16. Posicionamiento clínico

La guía de 2023 de la AHA/ACC sobre la enfermedad coronaria crónica recomienda una dieta que haga hincapié en las verduras, las frutas, las legumbres, los frutos secos, granos integrales y proteínas magras para reducir los eventos cardiovasculares (clase 1, nivel B-R), y afirma que reducir las grasas saturadas a menos del 6% de la energía y reemplazarlas por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, carbohidratos complejos y fibra puede ser beneficioso (clase 2a) [73]. En su tabla de valores nutricionales se indican: grasa monoinsaturadaLa grasa monoinsaturada es la grasa principal en el aceite de oliva, los aguacates y la mayoría de los frutos secos. como el aceite de oliva y las grasas poliinsaturadas, entre los alimentos que se pueden elegir [73]. El Guía multisocietaria de la ACC/AHA sobre dislipidemia de 2026Una guía de práctica clínica conjunta de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología que, entre otras recomendaciones, presenta en una tabla los incrementos estimados del riesgo relativo de ASCVD para concentraciones de Lp(a) de 50 a 180 mg/dL, derivados de modelos del Biobanco del Reino Unido., que sustituye a la guía sobre el colesterol de 2018, describe los patrones alimentarios recomendados como aquellos basados predominantemente en alimentos de origen vegetal: la dieta mediterránea, la dieta DASH y las dietas veganas o vegetarianas [27].

La guía alimentaria de la AHA para 2026 enumera las características de un patrón alimentario saludable para el corazón, entre las que se incluyen elegir fuentes saludables de proteínas, optar por fuentes de grasas insaturadas en lugar de grasas saturadas, elegir alimentos mínimamente procesados y reducir al mínimo azúcares añadidosEl azúcar añadido es el azúcar que se incorpora a los alimentos durante su procesamiento o preparación, en lugar del azúcar que se encuentra de forma natural en la fruta o la leche., y reducir el sodio [25].

Estas pautas respaldan un tratamiento dietético rico en alimentos vegetales y se adaptan a un patrón alimentario vegano. No respaldan ningún protocolo vegano de reversión con muy bajo contenido de grasa que sea excepcionalmente eficaz, e incluyen explícitamente los frutos secos y los aceites insaturados. El hecho de que un profesional recomiende un patrón alimentario no significa que todos los componentes o exclusiones de una dieta en particular sean necesarios.

17. El próximo estudio decisivo

Diseño principal. Un ensayo aleatorizado de grupos paralelos con evaluación ciega de los criterios de valoración en adultos tratados con medicamentos que presentan aterosclerosis coronaria documentada mediante tomografía computarizada, en el que se reclutó deliberadamente a mujeres, adultos mayores y pacientes que no participaban en programas especializados de estilo de vida. Grupos: (A) VLF-WFPB, 10–15% de energía proveniente de grasas, sin alimentos de origen animal, sin aceite agregado, consumo limitado de nueces y aguacate; (B) una dieta basada en alimentos vegetales integrales con mayor contenido de grasas insaturadas, aproximadamente 30–40% de grasa proveniente de nueces, semillas, aguacate y aceite de oliva extra virgen, sin alimentos de origen animal; (C) una dieta mediterránea (estilo PREDIMED/CORDIOPREV) o DASH. La comparación entre A y B evalúa la restricción de grasa total dentro de una dieta libre de alimentos de origen animal; la comparación entre B y C aproxima el efecto de la exclusión de alimentos de origen animal, aunque los alimentos de reemplazo serán diferentes. Todos los grupos reciben el mismo tiempo de contacto, instrucciones de cocina, apoyo alimentario y consejos de ejercicio.

Subestudio mecanicista. Dado que el diseño de tres brazos no permite separar por completo la exclusión de alimentos de origen animal del contenido total de grasa, un subestudio factorial 2 × 2 de alimentación controlada —sin alimentos de origen animal frente a alimentos de origen animal específicos en cantidades limitadas, combinado con aproximadamente 10–15% frente a 30–35% de energía proveniente de la grasa, con los niveles de grasa saturada, sodio, fibra, proteínas y energía ajustados lo más posible— aislaría cada factor a un peso estable. Un tercer factor —alimentos vegetales integrales frente a ultraprocesados con macronutrientes equivalentes— evaluaría directamente el nivel de procesamiento, siguiendo el diseño del ensayo de procesamiento en pacientes hospitalizados [19]. Las diferencias inevitables en los alimentos sustitutos deben medirse y reportarse.

Dos estimandos. El efecto pragmático de asignar un patrón de alimentación ad libitum, incluidos sus efectos sobre el peso y la adherencia al tratamiento, difiere del efecto biológico de la composición de la dieta cuando el peso se mantiene estable. Ajustar el análisis primario para eliminar la pérdida de peso eliminaría parte del efecto de la dieta asignada; el subestudio sobre la alimentación aborda la composición.

Medicamentos. Cada grupo sigue el mismo algoritmo de tratamiento clínico, y nunca se omite la terapia indicada con el fin de magnificar un contraste dietético. Dado que el ajuste de la dosis para alcanzar los objetivos lipídicos compensará en parte las diferencias dietéticas en la ApoB, la intensidad de la terapia hipolipemiante requerida se convierte en un resultado secundario preespecificado, y la ApoB se analiza junto con la intensidad de la medicación. El ensayo principal estima la eficacia comparativa bajo un algoritmo de tratamiento común; por sí solo, no iguala la exposición acumulada a la ApoB, y atribuir cualquier beneficio residual a vías independientes de la ApoB requeriría mediciones longitudinales repetidas de los mediadores y supuestos causales explícitos.

Resultados. Resultado primario de la etapa 1: variación a los 24 meses en el porcentaje del volumen de ateroma (o volumen de placa no calcificada) en la angiografía coronaria por tomografía computarizada, evaluada en un laboratorio central ciego según el calendario del protocolo y no en función de los síntomas. Resultados secundarios: ApoB promediada en el tiempo, colesterol no-HDL, triglicéridos, presión arterial ambulatoria, peso y composición corporal, HbA1c, PCR de alta sensibilidad, TMAO, flujo sanguíneo miocárdico por PET, angina (Cuestionario de Angina de Seattle), función, calidad de vida, costo, retención y estado nutricional (vitamina B12, hierro, vitamina D, yodo, índice de omega-3). La adherencia se mide de manera objetiva (perfil de ácidos grasos en plasma, carotenoides, nitrógeno y potasio en orina), así como mediante registros dietéticos repetidos. Etapa 2: un ensayo de eventos con un criterio compuesto estricto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico; los procedimientos se evalúan de manera ciega y se reportan por separado, con análisis tanto del tiempo hasta el primer evento como de los eventos recurrentes.

Análisis. Análisis primario por intención de tratar con un manejo preespecificado de los datos faltantes y los cambios en la medicación; análisis secundarios del efecto causal promedio de los cumplidores y por protocolo; los análisis de adherencia no tratan a los pacientes que cumplieron con el tratamiento como grupos recién aleatorizados; los análisis de mediación que utilizan la ApoB, el peso y la presión arterial se consideran exploratorios.

Tamaños de muestra ilustrativos (se indican los supuestos). Etapa 1: suponiendo una desviación estándar de 3,0 puntos porcentuales para el cambio en el porcentaje de volumen de ateroma a lo largo de 24 meses, una diferencia mínima importante entre los grupos de 1,0 punto, dos comparaciones primarias por pares (A contra B; B contra C), cada una evaluada con un α bilateral = 0,025 y una potencia de 90%, se requieren aproximadamente 224 participantes por grupo, o 280 por grupo (840 en total) si se considera una deserción de 20%. Etapa 2: para detectar una razón de riesgo de 0,80 en cada comparación por pares con un α bilateral = 0,025 y una potencia de 80% se requieren aproximadamente 764 eventos por comparación; suponiendo un riesgo de primer evento a cuatro años de 15% en el grupo de referencia, se necesitarían aproximadamente 2,800 participantes por grupo (unos 8,400 en total). Estas cifras son ilustrativas; un protocolo necesitaría supuestos sobre la adherencia, el cruce entre grupos y el ajuste de la dosis del fármaco. También explican por qué aún no existe evidencia de eventos.

18. Conclusiones por ámbito

La Tabla 4 (después del texto principal) resume la base de evidencia, y la Tabla 5 muestra si cada ventaja propuesta se comparte con las dietas de comparación o si existe evidencia de un beneficio adicional.

Etiquetas: Fundada—evidencia aleatoria consistente sobre el resultado mencionado. Con apoyo, pero con incertidumbre—evidencia aleatoria de estudios de tamaño reducido, con múltiples componentes o sobre resultados intermedios, o evidencia observacional consistente. Biológicamente plausible—apoyo mecánico o indirecto sin evidencia adecuada sobre los resultados. No compatible—no hay pruebas suficientes, o hay pruebas en contra.

Prevención. El hecho de que las dietas a base de plantas reduzcan el colesterol LDL y la ApoB en comparación con las dietas omnívoras es establecido (diferencia combinada del colesterol LDL de aproximadamente 11,6 mg/dL) [22]. El hecho de que la dieta VLF-WFPB reduzca la incidencia de ASCVD en comparación con una dieta occidental típica es respaldado, pero incierto: Las asociaciones observadas en las cohortes (riesgo relativo de cardiopatía isquémica en vegetarianos: 0,79) concuerdan con la hipótesis de que los lípidos son el mecanismo implicado, pero no hay evidencia de estudios aleatorizados [40]. El hecho de que prevenga la ASCVD mejor que una dieta mediterránea o DASH es no compatible. Los resultados relacionados con las enfermedades coronarias y los accidentes cerebrovasculares deben reportarse por separado: en el estudio EPIC-Oxford, los vegetarianos presentaron menores tasas de cardiopatía isquémica, pero mayores tasas de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y totales [41].

Tratamiento. Que un programa de estilo de vida intensivo, que incluye una dieta vegetariana muy baja en grasas, reduzca la angina de pecho y los procedimientos cardíacos o las hospitalizaciones en comparación con la atención habitual es respaldado, pero incierto, basándose en un pequeño ensayo aleatorio realizado entre 1986 y 1992 [6]. El hecho de que la dieta por sí sola reduzca la incidencia de eventos en una enfermedad ya establecida es biológicamente plausible. Que reduce los eventos en mayor medida que la dieta mediterránea, la cual cuenta con evidencia aleatoria en materia de prevención secundaria [10, 70], es no compatible.

Regresión. El hecho de que los programas de estilo de vida intensivos que incorporan dietas vegetarianas muy bajas en grasa produzcan una regresión angiográfica moderada en pacientes seleccionados es respaldado, pero incierto [6]. Que la dieta VLF-WFPB por sí sola produzca una regresión cuantitativa del volumen de la placa, según lo evaluado mediante ultrasonido intravascular o tomografía computarizada, es no compatible porque no se ha comprobado. Que esa regresión elimine el riesgo futuro es no compatible.

Superioridad y necesidad. Que un consumo total de grasa muy bajo sea, por sí mismo, necesario para obtener beneficios es no compatible; la evidencia sobre las dietas a base de plantas es a corto plazo y contradictoria, y los resultados de los ensayos aleatorios respaldan la inclusión de grasas insaturadas en las dietas omnívoras [8, 10, 12]. Esa exclusión total de los alimentos de origen animal aporta beneficios adicionales a los de una dieta baja en grasas saturadas, lo cual es biológicamente plausible (sin colesterol alimentario, muy bajo en grasas saturadas, posiblemente con niveles más bajos de TMAO), pero sin pruebas que demuestren sus efectos.

Alimentos integrales y procesamiento. El hecho de que los alimentos vegetales mínimamente procesados se asocien con un menor riesgo cardiovascular, y los alimentos vegetales ultraprocesados con un mayor riesgo, es respaldado, pero incierto: los estudios de cohortes a gran escala son consistentes, y existe evidencia aleatoria sobre la ingesta energética, pero no sobre la aterosclerosis [17–19]. Que la calidad de la dieta y el grado de procesamiento son tan importantes como la exclusión de los alimentos de origen animal es sin probar: ningún estudio ha comparado directamente las dos palancas.

Más allá de la ApoB. El hecho de que las dietas a base de alimentos vegetales integrales protejan las arterias a través de mecanismos distintos a la ApoB es biológicamente plausible, con evidencia observacional parcial: se han demostrado los mecanismos en animales; el nitrato presente en las verduras de hoja verde se asocia con un menor riesgo en una cohorte de gran tamaño tras ajustar por hipercolesterolemia; y el estudio Lifestyle Heart Trial mostró una mejora angiográfica sostenida después de que la ApoB hubiera regresado a los valores iniciales [6, 28, 29]. No está demostrado, ya que ningún estudio ha comparado dietas con niveles equivalentes de ApoB.

Los veganos en comparación con otros vegetarianos. El hecho de que los veganos tengan un menor riesgo de padecer enfermedades cardíacas que los ovolactovegetarianos o los pesco-vegetarianos es no compatible: en las cohortes adventistas, británicas y combinadas, las estimaciones sobre el veganismo apuntan en una dirección favorable, pero no son concluyentes, y ninguna cohorte ofrece una comparación directa entre los subgrupos vegetarianos [41, 53, 54, 56]. La tendencia observada entre los hombres adventistas veganos da lugar a nuevas hipótesis.

Papel en relación con el tratamiento farmacológico. El uso de la dieta en lugar del tratamiento hipolipemiante indicado u otro tratamiento recomendado por las guías en casos de ASCVD establecida es no compatible: en ningún de los ensayos analizados en este estudio se evaluó la interrupción del tratamiento indicado, y todos los ensayos de intervención que mostraron beneficios se llevaron a cabo junto con dicho tratamiento [10, 12, 22].

Figura 15. Conjunto de la evidencia por afirmación y fuente de evidencia. Síntesis del autor de las secciones 3 a 17; la indicación “en contra” señala la evidencia que contradice la afirmación tal como se plantea.

19. La afirmación más sólida que justifican las pruebas en la actualidad

Una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal reduce de manera confiable las lipoproteínas aterogénicas en comparación con las dietas occidentales típicas, y las poblaciones que han mantenido un bajo consumo de alimentos de origen animal a lo largo de toda su vida presentaron niveles bajos de colesterol y una baja mortalidad coronaria registrada. Los programas intensivos de estilo de vida basados en dietas vegetarianas muy bajas en grasa han producido una regresión angiográfica moderada, una mejor perfusión miocárdica, menos angina y menos procedimientos cardíacos que la atención habitual en estudios pequeños con pacientes seleccionados. En conjunto, esta evidencia hace creíble que dicha dieta pueda ayudar a prevenir, retrasar y, en algunos pacientes, revertir parcialmente la aterosclerosis coronaria, en gran medida a través de una menor exposición acumulada a la ApoB. El beneficio se asocia de manera más consistente con el carácter de alimentos integrales de la dieta —mínimo procesamiento, alto contenido de fibra y abundantes verduras— más que con la mera exclusión de los alimentos de origen animal, y hay evidencia plausible, aunque no comprobada, que sugiere que parte de este beneficio se produce a través de vías más allá de la ApoB. La evidencia no establece que excluir todos los alimentos de origen animal y casi todas las grasas añadidas ofrezca una mejor protección que una dieta mediterránea, DASH o una dieta basada en plantas con mayor contenido de grasas insaturadas, bien implementada.

Para respaldar una afirmación más contundente, se necesitaría una comparación aleatoria de esas dietas con la misma intensidad de apoyo y el mismo tratamiento médico, con mediciones de ApoB a lo largo de todo el estudio, imágenes cuantitativas de la placa realizadas a ciegas y eventos clínicos evaluados de manera definitiva. Hasta que existan dichos datos, la dieta VLF-WFPB se presenta mejor como una opción respaldada por evidencia dentro de la familia de dietas saludables para el corazón con predominio de alimentos vegetales, que se destaca por su capacidad para reducir el colesterol LDL, en lugar de como un protocolo de reversión excepcionalmente efectivo.

Tabla 4. Tabla de evidencia. Nivel: 1 = ensayo aleatorizado con eventos clínicos; 2 = ensayo aleatorizado con resultados intermedios; 3 = cohorte prospectiva; 4 = comparación poblacional, estudio transversal o serie de casos (Sección 1.2). IC = intervalo de confianza de 95%.

Estudio	Nivel	Diseño, n, duración	Dieta tal como se indicó / tal como se llevó a cabo	Tratamiento de fondo	Resultados y estimaciones de los efectos	Limitaciones principales
Metaanálisis de Koch de 2023 [22]	2	30 ensayos controlados aleatorios; ApoB de 6 ensayos	Vegetariano o vegano frente a omnívoro; contenido de grasa variable	Variado; algunos toman medicamentos para el control de los lípidos	TC −0,34 mmol/L (IC: −0,44 a −0,23); LDL-C −0,30 mmol/L (−0,40 a −0,19) ≈ −11,6 mg/dL; ApoB −12,92 mg/dL (−22,63 a −3,20; I² = 71,71 TP9T, 6 ensayos); los triglicéridos no mostraron diferencias	Dietas y grupos de comparación heterogéneos; ensayos de corta duración; ausencia de eventos; no se aísla el nivel de grasa; la estimación de la ApoB se basa en seis ensayos con una heterogeneidad considerable, cuya independencia no se pudo confirmar en este estudio
Metaanálisis de Wang de 2023 [7]	2	20 ensayos controlados aleatorios, 1.878; media de 25,4 semanas	Vegetariano, incluyendo la dieta Ornish y la dieta vegana baja en grasa	La mayoría toma medicamentos cardiometabólicos	Colesterol LDL −6,6 mg/dL (−10,1 a −3,1); HbA1c −0,24% (−0,40 a −0,07); peso −3,4 kg (−4,9 a −2,0); PA sistólica −0,1 mm Hg (de −2,8 a 2,6)	LDL-C NS frente a comparadores activos; riesgo elevado de sesgo en la mayoría de los casos; el texto de «Puntos clave» difiere de los resultados
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 ensayos controlados aleatorios (ECA); ≥12 semanas; búsqueda hasta febrero de 2020	Solo vegano	—	En ningún ensayo se reportaron eventos clínicos; un ensayo de prevención secundaria (n = 63): no se observó un efecto claro sobre los lípidos ni la presión arterial	Ensayos pequeños; búsqueda desactualizada; baja certeza
Metaanálisis de la cohorte de Dybvik de 2023 [40]	3	13 cohortes, 844 175	Vegetariano o vegano frente a no vegetariano (autodeclaración)	—	Cardiopatía isquémica: RR 0,79 (0,71–0,88; 8 cohortes); enfermedad cardiovascular (ECV) 0,85 (0,79–0,92); accidente cerebrovascular 0,90 (0,77–1,05); cardiopatía isquémica en veganos 0,82 (0,68–1,00; 6)	Factores de confusión residualesEl sesgo que persiste en un estudio observacional incluso después del ajuste estadístico, debido a que algunos factores de riesgo comunes —como la pobreza, el tabaquismo o la diabetes— no pueden medirse ni eliminarse por completo; con un riesgo relativo modesto, como 1,20, la confusión residual por sí sola podría explicar de manera plausible toda la asociación observada. (valor E: 1,86); ~1/5 mediado por el IMC; más débil si se excluye el seguimiento inicial; no se evaluó la grasa
EPIC-Oxford [41]	3	Cohorte; 48 188; 18,1 años	Vegetarianos, incluidos los veganos, frente a los que comen carne; veganos ~28% de grasa	—	HR de cardiopatía isquémica 0,78 (0,70–0,87), 0,90 (0,81–1,00) tras ajustar por factores de riesgo; HR de accidente cerebrovascular total 1,20 (1,02–1,40), en su mayoría hemorrágicos; en el caso de la cardiopatía isquémica en veganos: 0,82 (0,64–1,05); en lacto-ovo-vegetarianos: 0,77 (0,69–0,86); en consumidores de pescado: 0,87 (0,77–0,99)	Estudio observacional; dieta y factores de riesgo declarados por los propios participantes
AHS-2 [53]	3	Cohorte; 73 308 adventistas; 5,79 años	Vegano, lacto-ovo, pesco, semivegetariano frente a no vegetariano	—	Vegetarianos: mortalidad por cardiopatía isquémica 0,81 (0,64–1,02); hombres 0,71 (0,51–1,00). Por grupo: veganos 0,90 (0,60–1,33), ovolactovegetarianos 0,82 (0,62–1,06), pescetarianos 0,65 (0,43–0,97); hombres veganos 0,45 (0,21–0,94), mujeres veganas 1,39 (0,87–2,24)	Seguimiento breve; perfil de usuarios sanos (Figura 9); pocas muertes entre los veganos
Índices de dieta vegetal [17]	3	3 cohortes; ~209 000; 8 631 casos de cardiopatía coronaria	Índices de alimentación a base de plantas saludables frente a no saludables	—	CHD HR (deciles extremos): PDI 0,92 (0,83–1,01); hPDI 0,75 (0,68–0,83); uPDI 1,32 (1,20–1,46)	Basado en el FFQ; profesionales de la salud; el hPDI premia el consumo de aceites y frutos secos
Procesamiento del Biobanco del Reino Unido [18]	3	Cohorte; 126 842; mediana: 9 años	Alimentos de origen vegetal clasificados según su grado de ultraprocesamiento	—	Por cada 101 TP9T de energía: planta no UPF, CVD 0,93 (0,91–0,95), muerte por CVD 0,87 (0,80–0,94); CVD por consumo de alimentos con alto contenido de grasas (UPF): 1,05 (1,03–1,07), mortalidad por CVD: 1,12 (1,05–1,20)	Observacional; recordatorios de 24 horas; clasificación NOVA
Cohorte danesa sobre el nitrato [29]	3	Cohorte; 53 150; hasta 23 años; 14 088 casos de ECV	Quintiles de nitrato vegetal (mediana: 23 frente a 59 mg/día)	Ajustado para la hipercolesterolemia	RC de ECV 0,85 (0,82–0,89); cardiopatía isquémica 0,88 (0,82–0,94); accidente cerebrovascular isquémico 0,83 (0,76–0,91); enfermedad arterial periférica (EAP) 0,74 (0,67–0,83); 21,91 TP9T mediado por la presión arterial sistólica (PAS)	Observacional; meseta de ~60 mg/día; nitrato, principalmente de lechuga y papa
Cohortes agrupadas clave de 1999 [54]	3	5 cohortes; 76 172; promedio de 10,6 años	Veganos, ovolactovegetarianos, personas que comen pescado, personas que comen carne de vez en cuando frente a personas que comen carne habitualmente	—	Mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica: vegetarianos 0,76 (0,62–0,94); veganos 26% más baja; lacto-ovo y consumidores de pescado 34% más baja; beneficio limitado a una dieta de más de 5 años y mayor en edades más tempranas	Solo mortalidad; cohortes de mayor edad; ajustado únicamente por edad, sexo y tabaquismo
AHS-2 2024 [55]	3	Cohorte; 88 400; ~11 años	Cinco grupos de dieta	—	Los vegetarianos presentan una menor mortalidad por cardiopatía isquémica; la dieta vegana no se asocia con la mortalidad por todas las causas en general; los hombres veganos presentan una menor mortalidad a edades más tempranas	Los índices de riesgo varían según la edad; el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y demencia es mayor entre los vegetarianos de edad avanzada
Proteína AHS-2 [57]	3	Cohorte; 81 337; 9,4 años; 2 276 muertes por enfermedades cardiovasculares	Factores relacionados con las fuentes de proteínas	—	Mortalidad por enfermedades cardiovasculares: factor de consumo de carne 1,61 (IC 98,75%: 1,12–2,32); factor de consumo de nueces y semillas 0,60 (0,42–0,86)	Análisis factorial; FFQ; observacional
Análisis de las dietas veganas [56]	3	Revisión sistemática; 7 estudios; ≥7.661 veganos	Vegano vs. no vegano	—	Ninguna cohorte mostró un riesgo primario de enfermedad cardiovascular significativamente mayor o menor en los veganos	Pocos veganos; bajo consumo
Grupos de Tzu Chi [58]	3	2 cohortes; 13 352; Taiwán	Vegetarianos budistas (en su mayoría lacto-ovo) frente a no vegetarianos	—	Accidente cerebrovascular isquémico: 0,26 (0,08–0,88) y 0,41 (0,19–0,88); hemorrágico: 0,34 (0,12–1,00)	Solo accidentes cerebrovasculares; población de usuarios sanos; pocos eventos
Los lactovegetarianos de Xiamen [59]	4	Estudio transversal; 169 frente a 126 hombres	Lacto-vegetariano chino frente a omnívoro	—	Menor presión arterial, colesterol LDL, ApoB, triglicéridos y glucosa; menor grosor del IMT carotídeo	Medición única; marcadores sustitutivos; consumo de productos lácteos
Veganos de Hong Kong (reseña) [60]	4 (reseña)	Revisión de estudios transversales y de suplementación	Veganos y vegetarianos con niveles bajos de vitamina B12	—	~80% Deficiencia de vitamina B12 en veganos de Hong Kong; deterioro de la FMD y mayor grosor del IMT en caso de deficiencia; mejoría con la vitamina B12	Resultados sustitutivos; precaución con las dietas veganas sin suplementos
Tsimane [35]	4	Estudio transversal; 705 adultos de entre 40 y 94 años; calcio en la tomografía computarizada	14% de grasa, 14% de proteína, 72% de carbohidratos; caza y pescado; sin procesar	Ninguno	CAC 0 en 85%, 1–100 en 13%, >100 en 3%; >75 años: 65% cero; LDL-C 91 mg/dL; ApoB 97 mg/dL	El CAC no detecta la placa no calcificada; estudio transversal; 6–7 h/día de actividad (hombres)
Estudio sobre China I [43]	4	Ecológico; 65 condados, 130 aldeas; alimentación 1983–84; mortalidad 1973–75	14% de grasa; proteína animal ~1% de energía; no vegano	Ninguno	Colesterol total promedio: 127 frente a 203 mg/dL (EE. UU.); mortalidad por enfermedad coronaria en personas de 0 a 64 años: 4,0 (hombres) y 3,4 (mujeres) frente a 66,8 y 18,9 por cada 100 000 (EE. UU.)	Ecológico; intervalo de una década; edades truncadas; determinación; actividad y mortalidad por causas competidoras
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Ecológico; censo de 1949; estadísticas demográficas	~1 785 kcal/día; camote ~69% de energía; grasa ~6%; un poco de carne de cerdo y pescado	Ninguno	Las cohortes de mayor edad reportaron una mortalidad por cardiopatía coronaria (CHD) de aproximadamente 80% menor que la de EE. UU.	Escasez de la posguerra; restricción energética; tamaño corporal; transición; ausencia de relación individual
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Serie de casos; 22–24 participantes; 11 a los que se les realizaron pruebas de imagen a los ~5 años	≤10% de grasa; se permite la leche descremada y el yogur sin grasa	Colestiramina + lovastatina, en la mayoría de los casos	TC 246 → 132,4 mg/dL (LDL-C 71,6); estenosis % 53,4 → 46,2% (−7 puntos, IC 3,3–10,7); MLD +0,08 mm (−0,06 a 0,22), NS; regresión en 8 de 11 pacientes según la estenosis %	Sin grupo de control; se excluyeron 13 de 38 lesiones (4 lesiones proximales al injerto que progresaron); el número de bajas se reportó como 5 y como 11; medicamentos; regresión a la media
Esselstyn 2014 [4]	4	Cohorte: 198 (177 que cumplieron con el tratamiento, 21 que no lo cumplieron); promedio de 44,2 meses	Sin alimentos de origen animal, aceite, nueces ni aguacate; no se midió la grasa	Medicamentos habituales, no registrados	Con cumplimiento: 1 accidente cerebrovascular relacionado con la progresión según los investigadores (0,6%); 18/177 “peor” (10%); 0 muertes cardíacas. No cumplidores: 13/21 (62%) con ≥1 evento; 7 de los 13 eventos fueron revascularizaciones	Selección voluntaria; cumplimiento autoinformado; sin análisis de lípidos; evaluación por parte del investigador; no aleatorizado; 2.2% en la tabla complementaria
Estudio Lifestyle Heart [6, 63]	2 (eventos: recuentos)	RCT (por invitación), 48; 35 con QCA a 5 años; 5 años	Dieta vegetariana con 10% de grasa (lácteos descremados, clara de huevo); se alcanzaron 6,2% (1 año) y 8,5% (5 años); además de ejercicio, manejo del estrés y apoyo	No se administraron medicamentos hipolipemiantes (exp.); 60% de los controles comenzaron a tomarlos	5 años (informe de 1998, n = 35): estenosis del diámetro % −3,07 (de −5,91 a −0,24) frente a +11,77 (de 3,40 a 20,14), P = 0,001; diámetro mínimo de la luz prácticamente sin cambios (+0,001 mm) frente a −0,34 mm (P = 0,05); 1 año (informe de 1990, n = 48): 40,0% → 37,8% frente a 42,7% → 46,1%, 82% de pacientes del grupo experimental con regresión; eventos: 25 frente a 45, razón de tasas de 2,47 (1,48–4,20); angina: −91% al año (dentro del grupo)	Multicomponente; pequeño; la mitad de los participantes elegibles se negaron a participar; deserción; eventos = recuentos de recurrencias, en su mayoría procedimientos; la estenosis y el diámetro de la luz no corresponden al volumen de la placa
Gould 1995 PET [61]	2	El mismo juicio; 20 contra 15	Como se indicó anteriormente	Como se indicó anteriormente	Anomalías de perfusión más leves o menos graves frente a un empeoramiento en los controles	No independiente; criterio de valoración funcional
Estudio multicéntrico sobre estilos de vida [64]	4	No aleatorizado; 194 frente a 139 revascularizados; 3 años	Programa Ornish	No se ha informado	150/194 (77%) evitaron la revascularización; tasas similares de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por paciente-año	Autoselección; el grupo de comparación está formado por pacientes revascularizados
STARS [66]	2	Ensayo clínico aleatorizado; 90 hombres; 39 meses	Dieta hipolipemiante, 27% de grasa (no vegana) ± colestiramina	Colestiramina en un grupo	MAWS −0,201 (atención habitual), +0,003 (dieta), +0,103 mm (dieta + resina); progresión 46%, 15%, 12%	Talla pequeña; solo para hombres; no es una línea exclusiva de la tienda
Heidelberg [62]	2	Ensayo clínico aleatorizado; 113 hombres; 12 meses	Dieta baja en grasa y colesterol + ejercicio intenso	Sin medicamentos para los lípidos	Progresión: 23% frente a 48%; regresión: 32% frente a 17%	Cointervención con ejercicio; las diferencias en los lípidos desaparecieron a los 6 años
DISCO-CT [68]	2	Ensayo clínico aleatorizado; 92; ~67 semanas; angiografía por tomografía computarizada (CCTA)	Asesoramiento basado en DASH + actividad física + OMT frente a OMT	OMT en ambos brazos	Placa no calcificada: −51,3 frente a −21,3 mm³ (P = 0,045); el cambio total en el ateroma no mostró diferencias significativas; seguimiento de aproximadamente 6 años: MACE 1 frente a 4 [69]	Un solo centro; no exclusivo de plantas; se recuperó gran parte del peso; muy pocos eventos
EVADE CAD [9]	2	Ensayo clínico aleatorizado; 100; 8 semanas	Dieta vegana frente a dieta AHA; grasa media: 29,91 TP9T frente a 30,21 TP9T del total de energía a las 8 semanas; se recomienda el consumo de aceites insaturados y se incluye aceite de oliva en las recetas de ambas dietas; se proporcionaron los alimentos.	94–96% estatinas	hs-CRP: 32% más bajo (β 0,68, 0,49–0,94); LDL-C: 13% más bajo (β 0,87, 0,78–0,97; NS con α de Bonferroni)	Breve; solo biomarcadores; no muy bajo en grasa; se inscribieron 14% de los que cumplían con los criterios iniciales
Crossover Barnard 2021 [23]	2	Ensayo clínico aleatorizado cruzado; 62 participantes aleatorizados, 52 que completaron el estudio; 16 semanas por dieta	Dieta vegana baja en grasas (17% de energía procedente de las grasas; 95%, IC 15–19) frente a la dieta mediterránea tipo PREDIMED	Estimación de los lípidos en 43 pacientes sin cambios en la medicación para los lípidos; estimación de la presión arterial en 41 pacientes sin cambios en la medicación antihipertensiva	Peso: −6,0 kg (de −7,5 a −4,5) y colesterol LDL: −14,8 mg/dL (de −23,5 a −6,2), lo que favorece la dieta vegana; presión arterial sistólica: +6,0 mm Hg (de +1,0 a +10,9), lo que favorece la dieta mediterránea	Resumen: la pérdida de peso inducida por la dieta podría mediar los efectos, por lo que no se aísla el efecto directo de la composición de la dieta; patrocinador del estudio; no se trata de una dieta con un 10–15% de grasa; efecto residual significativo de la presión arterial sistólica (PAS) en el análisis de todos los participantes, pero no en el subgrupo con medicación estable; 1 participante fue reasignado después de la aleatorización para emparejarlo con un miembro de su hogar
CARDIVEG [71]	2	Ensayo clínico aleatorizado cruzado; 107 participantes de bajo riesgo; 3 meses por dieta	Dieta lacto-ovo-vegetariana baja en calorías frente a dieta mediterránea baja en calorías	Adultos de bajo riesgo	Pérdida de peso similar; niveles más bajos de colesterol LDL en la dieta vegetariana; niveles más bajos de triglicéridos en la dieta mediterránea; los niveles de vitamina B12 disminuyeron en la dieta vegetariana	Bajo riesgo; no es vegano ni muy bajo en grasa
Receta para la salud del corazón [8]	2	Ensayo clínico aleatorizado cruzado; 40; 4 semanas por fase	Dieta vegana basada en alimentos de origen vegetal (WFPB) con alto contenido de aceite de oliva extra (48% de grasa) frente a bajo contenido de aceite de oliva extra (32% de grasa)	No especificado	Ambos redujeron el colesterol LDL y la ApoB; en el período 1, el colesterol LDL fue de −25,5 frente a −16,7 mg/dL (P = 0,162); interacción de secuencia	Bajo; residual; ninguna de las dos fases es muy baja en grasa
Metaanálisis de carteras [15]	2	Ensayos controlados; 439 participantes	Frutos secos, proteína vegetal, fibra viscosa y esteroles añadidos a la dieta NCEP Step II; el contenido de grasa varió según los ensayos	Variado	El colesterol LDL (LDL-C) es ~17% más bajo; el colesterol ApoB y el colesterol no-HDL (non-HDL-C) también son más bajos	Solo parámetros lipídicos; incluye nueces (no bajas en grasa)
Análisis de un ensayo clínico aleatorizado [19]	2	Estudio cruzado con pacientes hospitalizados; 20; 2 semanas cada uno	Alimentos ultraprocesados frente a alimentos no procesados, comparados en función de los nutrientes que aportan	—	+508 ± 106 kcal/día con alimentos ultraprocesados; +0,9 frente a −0,9 kg	En resumen: el equilibrio energético, no la aterosclerosis
DASH [11]	2	Ensayo clínico aleatorizado sobre alimentación; 459; 8 semanas	Combinación DASH que incluye productos lácteos bajos en grasa	—	Presión arterial −5,5/−3,0 mm Hg; hipertensión −11,4/−5,5	Solo punto final de presión arterial
DASH-Sodio [16]	2	Ensayo clínico aleatorizado sobre alimentación	Dieta DASH + bajo contenido de sodio frente a grupo de control con alto contenido de sodio	—	Presión arterial sistólica: −7,1 (normotensión), −11,5 mm Hg (hipertensión en etapa 1)	Solo punto final de presión arterial
PREDIMED 2018 [12]	1	Ensayo clínico aleatorizado (ECA); 7 447 pacientes de alto riesgo; mediana de 4,8 años	Dieta mediterránea + aceite de oliva virgen extra o nueces vs. recomendaciones para reducir el consumo de grasas	—	96/2 543 frente a 83/2 454 frente a 109/2 450; HR 0,69 (0,53–0,91) AEVO; 0,72 (0,54–0,95) nueces	Retirada de un informe de 2013 por irregularidades en la aleatorización; basado en el asesoramiento de control
Dieta de Lyon para el corazón [70]	1	Ensayo clínico aleatorizado; 605 pacientes tras un infarto de miocardio; media de 46 meses	Margarina rica en ALA como sustituto de la mantequilla y la crema, junto con recomendaciones de estilo mediterráneo, frente a una dieta occidental prudente	—	Muerte cardíaca/infarto de miocardio: 14 frente a 44; criterios de evaluación más amplios: 27 frente a 90 y 95 frente a 180; RR ajustado: 0,28–0,53 en todos los criterios de evaluación	Comparador poco sólido; época de tratamiento más antigua
CORDIOPREV [10]	1	Ensayo clínico aleatorizado; 1.002 pacientes con cardiopatía coronaria; mediana de 7 años	Dieta mediterránea (40,51 TP9T de grasa) frente a dieta omnívora baja en grasa (32,11 TP9T de grasa)	Estatinas 86.6%	87 (17,31 TP9T) frente a 111 (22,21 TP9T); HR 0,745 (0,563–0,986); HR en hombres 0,669 (0,489–0,915); la estimación en 175 mujeres no es concluyente	Un solo centro; financiamiento de la Fundación del Aceite de Oliva; el grupo de dieta baja en grasas no es una dieta VLF-WFPB
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 ensayos controlados aleatorios (ECA) en el análisis de eventos principales; 53 758	Con menos grasas saturadas	—	RR de eventos cardiovasculares combinados: 0,83 (0,70–0,98)	Analiza la grasa saturada, no la grasa total ni la dieta VLF-WFPB

 

Tabla 5. ¿Ventajas propuestas de la dieta VLF-WFPB: ¿son las mismas que las de las dietas de comparación o hay evidencia de beneficios adicionales?

Ventaja propuesta	Pruebas principales	¿Se comparte con la dieta mediterránea / DASH?	Evidencia de beneficios adicionales de la dieta VLF-WFPB	Veredicto
Reducir el colesterol LDL y la ApoB (muy bajo contenido de grasas saturadas, sin colesterol en la dieta, fibra y proteínas vegetales)	Ensayos clínicos aleatorios agrupados frente a dietas omnívoras [22]; una fusión entre la dieta vegana y la mediterránea [23]; CARDIVEG [71]; Portafolio [15]	En parte: todas las dietas con menor contenido de grasas saturadas; la dieta Portfolio logra una reducción de ~171 TP9T en el colesterol LDL con el consumo de nueces; la dieta mediterránea redujo menos el colesterol LDL en comparaciones directas	Algunas intervenciones basadas en plantas reducen el colesterol LDL y la ApoB en mayor medida que ciertos tratamientos de comparación durante un período de semanas a meses; la superioridad del protocolo específico 10–15%-grasas no ha quedado demostrada	Se cuenta con evidencia (biomarcador); no se ha establecido para el protocolo específico
Pérdida de peso / baja densidad energética	Wang [7]; Barnard [23]; Ornish [6]	Lo mismo ocurre cuando ambas dietas son de restricción calórica [71]	Mayor con alimentación ad libitum en ensayos cortos	Depende del contexto
Reducir la presión arterial	Wang (nulo) [7]; DASH [11, 16]; Barnard [23]	Sí; la dieta DASH y la mediterránea son igual de buenas o mejores	No se muestra ninguno	No se observó ningún beneficio adicional
Mejor control glucémicoEl control glucémico es la constancia con la que se mantiene el nivel de azúcar en la sangre dentro de un rango saludable a lo largo del tiempo.	Wang, subgrupo de diabetes tipo 2 [7]	En parte	En comparación con las dietas convencionales para diabéticos, no con la dieta mediterránea	Con apoyo, pero con incertidumbre
Triglicéridos y colesterol HDL	Ornish [6]; Koch [22]; CARDIVEG [71]	La dieta mediterránea reduce aún más los triglicéridos	Las dietas muy bajas en grasa pueden elevar los triglicéridos y reducir el colesterol HDL; una disminución del colesterol HDL por sí sola no indica daño cardiovascular [80], y los triglicéridos deben interpretarse junto con la ApoB, el colesterol no-HDL y los resultados	Incerto; posible desventaja
Menos inflamación (hs-CRP)	EVADE CAD [9]	La dieta mediterránea también redujo los marcadores de inflamación en el estudio CARDIVEG [71]	en comparación con la dieta de la AHA con un contenido de grasa de ~30%; no se ha probado con un contenido de grasa muy bajo	Biológicamente plausible
Mejor función endotelial	Estudios sobre una sola comida [30, 81]; metaanálisis sobre el aceite de oliva [32]; subestudio CORDIOPREV [33]; EVADE EndoPAT [9]	Sí: las dietas a base de aceite de oliva y mediterráneas, seguidas de manera constante, mejoraron la FMD	No se registraron casos en el grupo VLF-WFPB	No compatible
Menor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	No: la mayor tasa de accidentes cerebrovasculares en el estudio EPIC-Oxford se refiere al grupo vegetariano, no a la dieta VLF-WFPB, en la que no se ha evaluado el riesgo de accidente cerebrovascular	No se ha demostrado ni lo uno ni lo otro
Reglas alimentarias claras que facilitan el cumplimiento	Datos sobre la adherencia [4, 6, 9]	Cualquier programa estructurado	Hipótesis conductual: la severidad puede ayudar a algunos y disuadir a otros	Hipótesis
Alimentos integrales y mínimamente procesados	Índices de dieta vegetal [17]; UK Biobank [18]; análisis de un ensayo clínico aleatorizado [19]	En parte: las dietas DASH y mediterránea también son patrones alimentarios con un procesamiento mínimo	El factor no lipídico más influyente: los alimentos vegetales ultraprocesados se asocian con un mayor riesgo	Con apoyo, pero con incertidumbre
Nitrato de las hojas verdes → óxido nítrico	Cohorte danesa [29]	Sí: cualquier patrón con muchas verduras	La asociación persiste tras el ajuste por lípidos; no es específica de la dieta vegana	Plausible, respaldado en parte
Fibra → butirato	Modelos en ratones [28]	Sí: cualquier dieta rica en fibra	Independiente del colesterol en ratones; no hay datos sobre los resultados en humanos	Biológicamente plausible
Menor nivel de TMAO / microbioma favorable	Asociación de cohortes [37]; aleatorización mendeliana nula [38]	En parte (patrones ricos en fibra)	No hay evidencia sobre los resultados; la evidencia genética contradice un efecto causal del TMAO	Hipótesis débil
Exclusión del aceite agregado	Receta para la salud del corazón [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	No: Las dietas ricas en aceite de oliva virgen extra redujeron la incidencia de eventos en comparación con los grupos de control	Las grandes cantidades de aceite podrían reducir el efecto reductor del colesterol LDL; no hay datos sobre eventos	Sin soporte, según sea necesario
Exclusión de nueces y semillas	Brazo de tuerca PREDIMED [12]	No: la dieta enriquecida con nueces redujo la incidencia de eventos	Ninguno	No compatible
Ralentización o regresión angiográfica	Estilo de vida y corazón [6]; ESTRELLAS [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Sí: los programas no veganos con bajo contenido de grasa y basados en la dieta DASH también retrasaron la progresión	Solo efecto del empaque; se desconoce la contribución de la dieta	Con apoyo, pero con incertidumbre
Exclusión total de los alimentos de origen animal	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; cohortes agrupadas [54]; reseña vegana [56]; Proteína AHS-2 [57]	No aplicable	Ninguna: los veganos no obtuvieron mejores resultados que los ovolactovegetarianos o los pescovegetarianos; las proteínas de nueces y semillas se asociaron con una menor mortalidad por enfermedades cardiovasculares	No compatible

Abreviaturas: ApoB, apolipoproteína B; PA, presión arterial; CCTA, angiografía coronaria por tomografía computarizada; CHD, enfermedad cardíaca coronaria; EVOO, aceite de oliva extra virgen; IHD, cardiopatía isquémica; MAWS, ancho absoluto promedio de los segmentos coronarios; MLD, diámetro luminal mínimo; NS, no significativo; OMT, terapia médica óptima; QCA, angiografía coronaria cuantitativa; RCT, ensayo controlado aleatorizadoUn ensayo controlado aleatorizado asigna a las personas a un grupo de tratamiento o a un grupo de comparación puramente por azar, y luego hace un seguimiento de ambos grupos.; TC, colesterol total; TG, triglicéridos; VLF-WFPB, dieta basada en alimentos vegetales integrales con muy bajo contenido de grasa.

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