1. Die Hypothese und wie sie in dieser Übersichtsarbeit überprüft wird

Die zu prüfende These lautet, dass eine ernährungsphysiologisch ausgewogene, ausschließlich aus Vollwertkost bestehende pflanzliche ErnährungEine pflanzliche oder überwiegend pflanzliche Ernährung basiert hauptsächlich auf Gemüse, Obst, Bohnen, Vollkornprodukten, Nüssen und Samen, wobei tierische Lebensmittel eingeschränkt sind oder ganz fehlen., mit sehr geringem Gesamtfettgehalt (im Folgenden „VLF-WFPB“), bietet einen über andere hochwertige Ernährungsmuster hinausgehenden Schutz für das Herz-Kreislauf-System – sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung bereits bestehender Erkrankungen und zur Rückbildung. Vier separate Fragen werden dabei durchgehend voneinander getrennt betrachtet: (F1) Verbessert VLF-WFPB die Ergebnisse im Vergleich zu einer typischen westlichen Ernährung? (F2) Ist sie anderen hochwertigen Ernährungsweisen wie DASH, der Mittelmeerdiät oder der Portfolio-Diät überlegen? (F3) Sind der vollständige Verzicht auf tierische Lebensmittel, ein sehr niedriger Gesamtfettgehalt und eine minimale Verarbeitung jeweils unabhängig voneinander notwendig, um einen Vorteil zu erzielen? (F4) Schützen solche Ernährungsweisen die Arterien über Mechanismen hinaus, die über die Senkung von ApoB-haltigen LipoproteineEin Lipoprotein ist ein winziges Paket, das Fett und Cholesterin durch Ihren Blutkreislauf transportiert. Da sich Fett nicht in Wasser löst, benötigt es eine Proteinhülle, um zu reisen.? Frage 4 wird als zentrale Frage behandelt (Abschnitt 5), da ein Vorteil, der sich vollständig durch ApoBApoB ist ein Protein, das sich auf der Außenseite jedes Cholesterinteilchens befindet, das in Ihrer Arterienwand stecken bleiben und Plaque verursachen kann. Jedes dieser Teilchen trägt genau ein ApoB. könnte grundsätzlich durch jedes andere, ebenso wirksame Mittel zur Senkung des ApoB-Spiegels ersetzt werden.

Die positive These stützt sich auf Konvergenz. Randomisierte Studien zeigen, dass pflanzliche Ernährungsweisen kausal senken RisikofaktorenEin Risikofaktor ist etwas, das Ihre Wahrscheinlichkeit erhöht, an einer Krankheit zu erkranken — Partikel mit hohem Cholesterinspiegel, Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes, familiäre Vorbelastung.; intensive Lebensstilstudien, bei denen eine sehr fettarme Ernährung zum Einsatz kam vegetarische ErnährungsweisenEine vegetarische Ernährung schließt Fleisch aus, und eine vegane Ernährung schließt alle tierischen Produkte aus. zeigten funktionelle und angiographische Verbesserungen; und Bevölkerungsgruppen mit einer lebenslang geringen Aufnahme tierischer Nahrungsmittel wiesen niedrige CholesterinCholesterin ist eine wachsartige Substanz, die Ihr Körper braucht. Es fließt in Zellwände, Hormone, Vitamin D und die Galle ein, die Ihre Nahrung verdaut. Ohne es würden Sie sterben. und einer niedrigen koronaren Mortalität. Jede einzelne Linie ist für sich genommen nicht aussagekräftig. Zusammen machen sie es jedoch glaubwürdiger, dass eine anhaltende Senkung der ApoB-haltigen Lipoproteine durch die Ernährung die koronare Herzkrankheit verlangsamen kann, was vor allem für Frage 1 relevant ist. Sie können die Fragen 2 und 3 nicht beantworten, da die Ernährung in jeder Linie mit anderen Expositionen einhergeht –GewichtsverlustGewichtsverlust bedeutet die Reduzierung von Körperfett, sei es durch Ernährungsumstellung, Sport, Medikamente oder Operationen., körperliche Aktivität, Begleitinterventionen, Medikamente – auch diese Faktoren beeinflussen das Risiko. Die Konvergenz dient hier daher der Beurteilung der Plausibilität und nicht dazu, Stichprobengrößen zu vergrößern oder eine Überlegenheitswahrscheinlichkeit zu berechnen. Nicht miteinander verwandte Populationen werden nicht zusammengefasst.

Narrative ÜbersichtsarbeitenEine narrative Übersichtsarbeit ist eine Art wissenschaftlicher Artikel, der die bestehende Forschung zu einem Thema durch die Auswahl und Interpretation von Experten zusammenfasst, anstatt durch eine vorab registrierte, erschöpfende Suche mit formaler Verzerrungsbewertung; im Gegensatz zu einer systematischen Übersichtsarbeit oder Meta-Analyse können ihre Schlussfolgerungen das redaktionelle Urteil der Autoren bei der Auswahl der zu betonenden Studien widerspiegeln. Die Arbeiten von Wang et al., Freeman et al. und Kahleova et al. dienten als Hintergrundinformationen und als Zugang zu den Originalstudien; die Zahlenangaben stammen aus den Originalberichten, und die wiederholte Zitierung derselben Kohorte wird nicht als unabhängige Bestätigung gewertet [1–3].

1.1 Umfang und Methoden

Hierbei handelt es sich um eine gezielte kritische Rezension, nicht um eine registrierte systematische ÜbersichtsarbeitEine systematische Übersichtsarbeit sucht nach jeder Studie zu einer Fragestellung anhand einer zuvor festgelegten Methode und bewertet sie anschließend nach konsistenten Kriterien.. Die Quellen wurden anhand von in PubMed indexierten Einträgen, Verlagsseiten, Volltextartikeln (sofern verfügbar), Leitlinien-Datenbanken und der Nachverfolgung von Literaturangaben ermittelt; die letzte Aktualisierung der Suche erfolgte am 12. September 2026. Zahlenangaben wurden, soweit zugänglich, anhand der Originalberichte überprüft; sofern nur eine Zusammenfassung oder eine offizielle Zusammenfassung verfügbar war, wird dies an der entsprechenden Stelle vermerkt. Keine neuen Meta-AnalyseEine Meta-Analyse fasst die Ergebnisse vieler einzelner Studien statistisch zu einer Gesamtschätzung zusammen. oder es wurde eine Neuanalyse auf Patientenebene durchgeführt.

Interessen verdienen Beachtung, ohne dass sie als Ausschlusskriterium gelten. Mehrere Lebensstilprogramme wurden von den Forschern bewertet, die sie entwickelt hatten; der direkte Vergleich zwischen veganer und mediterraner Ernährung wurde von einer Organisation durchgeführt, die sich für pflanzliche Ernährung einsetzt; und die große mediterrane Studie zur Sekundärprävention wurde hauptsächlich von Olivenöl-Stiftungen finanziert. Dies sind Gründe, die für eine besondere Betonung von Zufallszuordnung, Teilnehmerbindung, Vorabfestlegung, verblindete Endpunkte und unabhängige Replikation sprechen – und keine Gründe, die Ergebnisse abzulehnen.

1.2 Wie man die Beweislage interpretiert: fünf Datenebenen

Nicht alle Erkenntnisse beantworten dieselbe Frage. In dieser Übersicht werden Studien in fünf Stufen eingeteilt, je nachdem, wie gut das jeweilige Studiendesign Ursache und Wirkung aufzeigen kann – und nicht danach, ob die Ergebnisse die Hypothese stützen. Auch die unteren Stufen sind von Bedeutung – Erkenntnisse sind Erkenntnisse –, doch sie beantworten andere Fragen und bergen ein unterschiedliches Risiko, uns in die Irre zu führen (Abbildung 1).

Stufe 1: randomisierte Studien mit klinischen Endpunkten. Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip einer Diät zugewiesen, und HerzanfälleEin Herzinfarkt tritt auf, wenn die Blutversorgung eines Teils des Herzmuskels unterbrochen wird und dieser Muskel abstirbt., SchlaganfälleEin Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutversorgung eines Teils des Gehirns unterbrochen wird, entweder durch einen Verschluss oder durch eine Blutung., oder Todesfälle werden gezählt. Die zufällige Zuordnung verringert verwirrendEine Störgröße liegt vor, wenn ein versteckter dritter Faktor zwei ansonsten unverbundene Dinge miteinander verknüpft erscheinen lässt. erwartungsgemäß, wenn auch nicht unbedingt in einer einzelnen Studie; daher ist ein Unterschied bei den Ereignissen der stärkste verfügbare Beweis dafür, dass die Ernährung die Ursache war. Beispiele in dieser Übersicht sind PREDIMEDPREDIMED wies per Zufall Tausende von spanischen Erwachsenen mit hohem Risiko entweder einer mediterranen Ernährung mit extra Olivenöl, derselben Ernährung mit extra Nüssen oder einer fettarmen Kontrolldiät zu., CORDIOPREVCORDIOPREV verglich eine mediterrane Ernährung mit einer fettarmen Ernährung bei Menschen, die bereits an einer Koronarkrankheit litten, und begleitete sie über sieben Jahre., und das Lyon-Diet-Heart-StudieDie Lyon Diet Heart Study war eine randomisierte Studie, in der eine Diät nach mediterraner Art mit einer umsichtigen westlichen Diät bei Patienten verglichen wurde, die bereits einen Herzinfarkt erlitten hatten; sie berichtete über eine starke Reduzierung wiederkehrender kardialer Ereignisse trotz im Wesentlichen keinem Unterschied im Blutcholesterinspiegel zwischen den beiden Gruppen, was sie zu einer wichtigen Referenz für die Annahme macht, dass der ernährungsbedingte Nutzen nicht vollständig durch Lipidverände….

Stufe 2: randomisierte Studien zu Zwischenendpunkten. Die Zuordnung erfolgt zwar nach wie vor zufällig, doch das Ergebnis ist ein Messwert, der Ereignisse vorhersagt: LDL-C, ApoB, BlutdruckBlutdruck ist die Kraft, mit der das Blut gegen Ihre Arterienwände drückt. Er wird als zwei Zahlen geschrieben, wie 120/80. Die obere Zahl ist der Druck, wenn sich Ihr Herz zusammenzieht, die untere, wenn es sich entspannt., Koronarverengung, PlaquevolumenPlaque-Volumen ist die gesamte physische Menge an Plaque in einem Arterienabschnitt, gemessen in Kubikmillimetern., oder die Durchblutung des Herzmuskels. Diese Studien zeigen, dass eine Ernährungsumstellung die Messwerte verändert; sie belegen jedoch nicht an sich, dass weniger Ereignisse auftreten. Beispiele hierfür sind die Lifestyle Heart TrialDie von Dean Ornish geleitete Lifestyle Heart Trial war eine kleine, randomisierte Studie, die eine intensive Lebensstilintervention – sehr fettarme, pflanzliche Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung und Gruppenunterstützung – mittels serieller Koronarangiographie untersuchte; die gemessene arterielle Verengung der Interventionsgruppe verbesserte sich leicht, während sich die der Kontrollgruppe verschlechterte, jedoch schränkten technische Einschränkungen der Angiographie, Referenzsegmentverengungen…, EVADE CAD und die Lipid-Metaanalysen.

Stufe 3: prospektive KohorteEine prospektive Kohortenstudie nimmt gesunde Personen auf, erfasst deren Merkmale und wartet dann ab, was passiert. Studien. Große Gruppen von Personen geben an, was sie essen, und werden über Jahre hinweg beobachtet. Diese Studien erfassen über Jahrzehnte hinweg tatsächliche Erkrankungen bei realen Menschen, was in klinischen Studien selten möglich ist; sie zeigen jedoch lediglich einen Zusammenhang: Menschen, die sich für eine bestimmte Ernährungsweise entscheiden, unterscheiden sich in vielerlei anderer Hinsicht, und statistische Bereinigungen können diese Unterschiede nur teilweise ausgleichen (Abschnitt 9.1). Beispiele hierfür sind die Adventist Health Study-2, EPIC-OxfordEine große prospektive Kohortenstudie aus dem Vereinigten Königreich, die einen beträchtlichen Anteil von Vegetariern und Veganern rekrutierte und Teil der umfassenderen European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition ist; sie berichtete über ein höheres Gesamtschlaganfallrisiko – angetrieben durch hämorrhagischen Schlaganfall – bei Vegetariern im Vergleich zu Fleischessern., sowie die dänische Nitrat-Kohorte.

Stufe 4: Bevölkerungsvergleiche, Querschnittsstudien und unkontrollierte Fallserien. Es werden ganze Bevölkerungsgruppen miteinander verglichen (das ländliche China, Okinawa, die TsimaneDie Tsimane sind ein indigenes Volk von Jägern und Sammlern sowie Gartenbauern im bolivianischen Amazonasgebiet, dessen traditionelle Lebensweise – gekennzeichnet durch hohe körperliche Aktivität und einen niedrigen durchschnittlichen LDL-Cholesterinspiegel von etwa 91 mg/dl– mit deutlich niedrigen Raten an Koronarkalkbildung in Verbindung gebracht wird; 85 Prozent der Erwachsenen über 40 weisen keinen nachweisbaren Koronarkalk auf.), werden die Personen einmalig untersucht oder behandelte Patienten ohne Vergleichsgruppe nachbeobachtet (die Esselstyn-Kohorten). Diese Daten liefern Anhaltspunkte für Hypothesen und zeigen, was erreichbar ist, doch ein und dasselbe Muster lässt sich auf vielfältige Weise erklären.

Stufe 5: Mechanismusuntersuchungen an Zellen und Tieren. Durch Experimente lässt sich unter kontrollierten Bedingungen ein einzelner Signalweg isolieren, weshalb sie die beste Methode darstellen, um zu untersuchen, wie etwas funktionieren könnte. Ob derselbe Signalweg über Jahrzehnte hinweg auch in menschlichen Arterien eine Rolle spielt, muss separat nachgewiesen werden.

Das Studiendesign ist ein Ausgangspunkt, kein endgültiges Urteil: Die Zuverlässigkeit hängt auch vom Verzerrungsrisiko, der Präzision, der direkten Relevanz des Vergleichs für die Fragestellung und der Art und Weise ab, wie die Ergebnisse ermittelt wurden. Die Einstufungsstufen beziehen sich zudem eher auf die Ergebnisse als auf die Studien als Ganzes, sodass eine Studie hinsichtlich der Bildgebung in einer Stufe und hinsichtlich klinischer Ereignisse in einer anderen Stufe eingestuft werden kann. Die Argumente für eine vollwertige pflanzliche Ernährung sind am stärksten, wenn mehrere Evidenzstufen in dieselbe Richtung weisen, und am schwächsten, wenn sie nur auf einer einzigen Evidenzstufe beruhen. In den Überschriften der einzelnen Abschnitte der Übersichtsarbeit wird die jeweils diskutierte Hauptevidenzstufe angegeben.

Abbildung 1. Die fünf in dieser Übersichtsarbeit verwendeten Evidenzstufen, die Fragen, die jede Stufe beantworten kann, sowie Beispiele für Studien in jeder Stufe. Höhere Stufen eignen sich besser, um Ursache und Wirkung aufzuzeigen; niedrigere Stufen tragen zur Breite, Dauer und biologischen Erklärung bei.

2. Definition der Ernährungsweisen und der Vergleiche

Die vorgeschlagene Ernährung. Die VLF-WFPB-Ernährung besteht aus Gemüse, Hülsenfrüchten, intakten Vollkornprodukten, Obst und minimal verarbeiteten stärkehaltigen Lebensmitteln, ohne tierische Produkte und mit wenig oder gar keinem zugesetzten Öl; der Energieanteil aus Fett liegt dabei bei etwa 10–15%. Das Esselstyn-Protokoll von 2014 schloss zudem Avocados, Nüsse, übermäßigen Salzkonsum und zuckerhaltige Lebensmittel aus, später auch Koffein und Fruktose, und empfahl die Einnahme eines Multivitaminpräparats, von Vitamin B12 und Leinsamenmehl [4]. Die frühere Esselstyn-Kohorte aus dem Jahr 1985 ernährte sich nicht vegan: Die Patienten verzichteten auf Öl, Fisch, Geflügel, Fleisch und Milchprodukte mit Ausnahme von Magermilch und fettfreiem Joghurt, strebten einen Fettanteil von 10% an der Gesamtenergiezufuhr an und erhielten individuell abgestimmte cholesterinsenkende Medikamente [5]. Das Ornish-Lifestyle-HerzstudieEine von Dean Ornish geleitete randomisierte kontrollierte Studie, in der untersucht wurde, ob ein umfassendes Lebensstilprogramm – bestehend aus einer sehr fettarmen, vollwertigen, pflanzlichen Ernährung, moderater körperlicher Aktivität, Stressbewältigung und sozialer Unterstützung – die koronare Atherosklerose ohne lipidsenkende Medikamente aufhalten oder rückgängig machen könnte; 82% der Teilnehmer der Interventionsgruppe wiesen nach einem Jahr eine messbare Rückbildung der Plaques auf. Die Ernährung bestand aus einer vegetarischen Vollwertkost nach dem 10%-Fett-Prinzip, bei der fettfreie Milchprodukte und Eiweiß erlaubt waren [6, 7]; die tatsächlich aufgenommene Fettmenge betrug nach einem Jahr 6,21 TP9T der Energiezufuhr und nach fünf Jahren 8,51 TP9T [6].

Verwandte, aber unterschiedliche Ernährungsweisen. Zu den fettreicheren veganen Vollwertkost-Ernährungsweisen gehören Nüsse, Samen, Avocados oder OlivenölOlivenöl ist das Hauptfett der mediterranen Ernährung, reich an einfach ungesättigten Fettsäuren und in der Form als natives Olivenöl extra an Pflanzenstoffen, den sogenannten Polyphenolen.; die fettarme Phase der Studie „Recipe for Heart Health“ aus dem Jahr 2024 lieferte dennoch 32% an Energie aus Fett [8], sowie der vegane Zweig der EVADE-CAD-StudieEine randomisierte Studie, in der eine vegane Vollwertkost (bei der etwa 30% der Energie aus Fett stammt) mit einem anderen Ernährungsmuster bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verglichen wurde; diese Studie dient hier als Beispiel für eine vegane Intervention mit höherem Fettanteil, die sich von den sehr fettarmen Protokollen von Esselstyn und Ornish unterscheidet. endete bei etwa 30% [9]. Bei einer allgemeinen veganen Ernährung werden tierische Lebensmittel ausgeschlossen, ohne dass dabei Einschränkungen hinsichtlich der Zubereitung oder des Fettgehalts bestehen. Herkömmliche fettarme Ernährungsweisen sind omnivor; in der fettarmen Gruppe der CORDIOPREV-Studie wurden weniger als 30% Fett in Form von magerem Fleisch und fettarmen Milchprodukten vorgeschrieben, und es wurden 32,1% erreicht [10].

Komparatoren. Die DASH-Kombinationsdiät legte den Schwerpunkt auf Obst, Gemüse und fettarme Milchprodukte mit reduziertem Gehalt an gesättigten Fettsäuren und Gesamtfett [11]. Mediterrane DiätenDie mediterrane Ernährung legt den Schwerpunkt auf Gemüse, Obst, Bohnen, Vollkornprodukte, Nüsse und Olivenöl sowie Fisch und wenig rotes Fleisch. Die in randomisierten Studien untersuchten Gruppen wiesen einen deutlich höheren Fettanteil auf: Die PREDIMED-Gruppen erhielten eine Nahrungsergänzung mit nativem Olivenöl extra oder Nüssen [12]; im Mittelmeer-Arm der CORDIOPREV-Studie wurde mindestens 35% Fett verabreicht und ein Wert von 40,5% erreicht [10]; und im Rahmen der Lyon-Studie wurde anstelle von Butter und Sahne eine an Alpha-Linolensäure reiche Margarine bereitgestellt, verbunden mit der Empfehlung, sich nach mediterranem Vorbild zu ernähren [13, 14]. Das Portfolio-DiätDie Portfolio-Diät ist eine pflanzliche Ernährungsform, die speziell zur Senkung des LDL-Cholesterins entwickelt wurde, indem sie mehrere wissenschaftlich fundierte Nahrungsmittelkomponenten kombiniert – darunter Sojaprotein, viskose Ballaststoffe, Pflanzensterine und Nüsse –, von denen jede das LDL unabhängig voneinander senkt, mit einem additiven Effekt bei der Kombination. fügt Nüsse und Pflanzen hinzu ProteinProtein ist der Nährstoff, den Ihr Körper zum Aufbau und zur Reparatur von Muskeln und Gewebe verwendet., zähflüssig FaserBallaststoffe sind der Teil pflanzlicher Nahrung, den der Körper nicht verdauen kann. Sie sind in Bohnen, Haferflocken, Gemüse, Obst und Vollkornprodukten enthalten., und pflanzen SterineEin Sterol ist eine Familie wachsartiger Moleküle, die auf derselben Vier-Ring-Struktur aufgebaut sind. Cholesterin ist dasjenige, das Tiere herstellen; Pflanzen stellen ihre eigenen Versionen her. vor dem Hintergrund einer Ernährung mit geringem Gehalt an gesättigten Fettsäuren [15]. Tabelle 1 fasst die Muster zusammen, wie sie tatsächlich getestet wurden.

Tabelle 1. Die untersuchten Ernährungsmuster.

Muster	Charakteristische Merkmale der wichtigsten Studien	Fett, % an Energie	Was sich allein aus der Bezeichnung nicht ergibt
VLF-WFPB	Hülsenfrüchte, Vollkorngetreide, Gemüse, Obst, stärkehaltige Lebensmittel; keine tierischen Lebensmittel; wenig oder gar kein Öl; Esselstyn 2014 schloss zudem Nüsse und Avocados aus [4]	Zielwert ~10–15%; Ornish (vegetarisch, nicht vegan) erreichte 6,2–8,5% [6]	Ausreichend B12, Eiweiß, essentielle Fettsäuren oder eine nachhaltige EinhaltungEinnahmetreue bedeutet, dass Sie Ihre Medikamente tatsächlich so einnehmen, wie sie verschrieben wurden, Tag für Tag.
Vegan mit Vollwertkost und hohem Gehalt an mehrfach ungesättigten Fetten	Ohne tierische Zutaten, mit Nüssen, Samen, Avocado oder Olivenöl	32–48% [8]; ~30% in EVADE CAD [9]	Nachteil gegenüber einer ölfreien veganen Ernährungsweise
DASH	Obst, Gemüse, fettarme Milchprodukte; reduzierter Gehalt an gesättigten Fettsäuren und Gesamtfett; Natriumreduktion bei DASH-Sodium [11, 16]	Reduziert, aber nicht besonders niedrig	Dieser Nutzen hängt von der Milchproduktion ab; Verringerung der Ereignisse in einer Studie
Mittelmeer	Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte, Nüsse, natives Olivenöl extra, Fisch [10, 12]	40,51 TP9T wurden in CORDIOPREV erreicht [10]	Ein festes Makronährstoffverhältnis oder unbegrenzte Energiezufuhr
Portfolio	Nüsse, pflanzliches Eiweiß, viskose Ballaststoffe und Pflanzensterine als Ergänzung zu einer Ernährung mit geringem Gehalt an gesättigten Fettsäuren [15]	Variierte je nach Studie; umfasst Nüsse, ist jedoch nicht unbedingt fettreich	Ereignisreduktion; die wichtigsten Belege sind lipidsenkendLipidsenkung bedeutet die Reduzierung der schädlichen, ApoB-haltigen Partikel in Ihrem Blut – durch Ernährung, Medikamente oder beides.; die getesteten Muster beschränkten sich nicht auf das Fett 10–15%
Herkömmliche fettarme Ernährung (omnivor)	Mageres Fleisch, fettarme Milchprodukte, komplexe KohlenhydratKohlenhydrate sind die Zucker und Stärken in Lebensmitteln – Brot, Reis, Nudeln, Obst, Kartoffeln, Süßigkeiten. [10]	<30% vorgeschrieben; 32,1% erreicht [10]	Äquivalenz zu VLF-WFPB

3. Drei Ansatzpunkte: Ausschluss tierischer Lebensmittel, Gesamtfettgehalt und Lebensmittelverarbeitung (Stufen 2–3)

VLF-WFPB umfasst drei voneinander trennbare Änderungen: den Verzicht auf tierische Lebensmittel, die Begrenzung des Gesamtfettanteils auf etwa 10–15% des Energiebedarfs und die Zusammensetzung der Ernährung aus vollwertigen oder nur minimal verarbeiteten Lebensmitteln. Die Esselstyn- und Ornish-ProgrammeDas Ornish-Programm (Lifestyle Heart Trial) ist eine intensive, aus mehreren Komponenten bestehende Intervention, die eine sehr fettarme, auf pflanzlichen Vollwertkost basierende Ernährung (weniger als 10 Prozent der Kalorien aus Fett), Stressbewältigung, moderate körperliche Aktivität und Gruppenunterstützung kombiniert und in einer kleinen randomisierten Studie eine angiographische Rückbildung von Koronarläsionen zeigte; die Wirkung der Ernährung lässt sich nicht vollständig von den Begleitmaßnahmen trennen. Sie treiben die Fettreduktion und die Vollwertkost auf die Spitze und verzichten ganz oder fast ganz auf tierische Lebensmittel (ihre frühen Protokolle erlaubten fettfreie Milchprodukte, und das von Ornish erlaubte zudem Eiweiß). Das macht sie zum natürlichen Testfeld für das Gesamtkonzept und aus demselben Grund unfähig, die Wirksamkeit der einzelnen Komponenten voneinander abzugrenzen (Abbildung 2). Die Bezeichnung “pflanzlich” beschreibt nur den ersten Ansatz, und die Erkenntnisse zeigen, dass dieser für sich allein nicht ausreicht.

Abbildung 2. Drei voneinander trennbare Ernährungsfaktoren und die Wege, über die sie die Koronargefäße beeinflussen könnten AtheroskleroseAtherosklerose ist die Erkrankung, die den meisten Herzinfarkten und vielen Schlaganfällen zugrunde liegt. Cholesterinteilchen bleiben in der Wand einer Arterie stecken, der Körper schickt Immunzellen zur Beseitigung, und über Jahre hinweg verhärtet sich dieses Chaos zu Plaque.. Die meisten Interventionsprogramme wirken auf alle drei Hebel gleichzeitig ein und ergänzen diese durch zusätzliche Maßnahmen, sodass in Studien der Nutzen nicht einem einzelnen Hebel zugeordnet werden kann.

Die Qualität der Ernährung bei pflanzlicher Ernährung. In drei US-amerikanischen Kohorten mit insgesamt rund 209.000 Angehörigen der Gesundheitsberufe und 8.631 neu aufgetretenen koronaren Ereignissen war ein allgemeiner Index für pflanzliche Ernährung nur schwach mit einem geringeren Risiko assoziiert (Hazard-RatioEine Hazard Ratio vergleicht, wie schnell Ereignisse in zwei Gruppen auftreten. Ein Wert von 0,75 bedeutet, dass Ereignisse in der Behandlungsgruppe mit drei Vierteln der Rate auftraten. für die äußersten Dezile 0,92; 95%-KI 0,83 bis 1,01). Ein Index für gesunde Ernährung, der Vollkornprodukte, Obst, Gemüse, Nüsse, Hülsenfrüchte, Öle, Tee und Kaffee positiv bewertete, war mit einem um 25% geringeren Risiko verbunden (0,75; 0,68 bis 0,83), während ein ungesunder Index, der raffinierte Getreideprodukte, Kartoffeln, gesüßte Getränke, Säfte und Süßigkeiten favorisierte, mit einem um 32% höheren Risiko verbunden war (1,32; 1,20 bis 1,46) [17]. Daraus ergeben sich zwei Punkte: Eine pflanzliche Ernährung hat an sich keine schützende Wirkung; entscheidend ist die Qualität. Und da der Gesundheitsindex Nüsse und Pflanzenöle als vorteilhaft einstufte, spricht diese Erkenntnis eher für eine Vollwertkost als speziell für eine sehr fettarme Ernährung.

Verarbeitung in pflanzlichen Lebensmitteln. In 126.842 UK BiobankDie UK Biobank verfügt über detaillierte Daten zu Genom, Lebensstil und Gesundheit von einer halben Million britischer Freiwilliger, die mit deren Krankenakten verknüpft sind. Bei den Teilnehmern, die über einen Median von 9 Jahren beobachtet wurden, war jeder Anstieg des Energieanteils aus pflanzlichen Lebensmitteln, die nicht hochverarbeitet waren, um 10 Prozentpunkte mit einem um 7% geringeren Herz-Kreislauf-ErkrankungHerz-Kreislauf-Erkrankungen sind der Oberbegriff für Probleme mit dem Herzen und den Blutgefäßen, einschließlich Herzinfarkten, Schlaganfällen und verstopften Beinarterien. Risiko (Hazard Ratio 0,93; 95%-Konfidenzintervall 0,91 bis 0,95) und eine um 13% geringere kardiovaskuläre Mortalität (0,87; 0,80 bis 0,94). Pflanzliche hochverarbeitete LebensmittelIndustriell hergestellte Lebensmittel, die aus raffinierten Zutaten und Zusatzstoffen – wie Emulgatoren, Farbstoffen und Geschmacksverstärkern – bestehen und kaum noch Ähnlichkeit mit Vollwertkost haben; sowohl pflanzliche als auch tierische ultraverarbeitete Produkte werden mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Verbindung gebracht, was die These des Artikels untermauert, dass der Verarbeitungsgrad ebenso wichtig ist wie die Herkunft der Lebensmittel. zeigten den gegenteiligen Zusammenhang (1,05; 1,03 bis 1,07 für die Erkrankung und 1,12; 1,05 bis 1,20 für die Mortalität), und die Gesamtzufuhr pflanzlicher Lebensmittel – ohne Berücksichtigung der Verarbeitung – zeigte keinen Zusammenhang [18].

Evidenz aus randomisierten Studien zur Verarbeitung. Auch zur Verarbeitung gibt es randomisierte Studienergebnisse, allerdings eher im Hinblick auf die Energiebilanz als auf Atherosklerose. In einer stationären Crossover-Studie erhielten 20 Erwachsene mit stabilem Körpergewicht jeweils zwei Wochen lang entweder hochverarbeitete oder unverarbeitete Mahlzeiten, wobei die Mahlzeiten hinsichtlich ihres Kaloriengehalts aufeinander abgestimmt waren, EnergiedichteDie Anzahl der Kalorien pro Gramm (oder pro Volumeneinheit) eines Lebensmittels; ballaststoffreiche, wasserhaltige pflanzliche Lebensmittel weisen eine geringe Energiedichte auf, was bedeutet, dass man größere Mengen davon mit weniger Kalorien zu sich nehmen kann, was das Sättigungsgefühl fördert und zu einer spontanen Kalorienreduktion führt, ohne dass man sich bewusst einschränken muss., Makronährstoffe, Zucker, Natrium und Ballaststoffe. Bei der Ernährung mit hochverarbeiteten Lebensmitteln nahmen sie 508 ± 106 kcal/Tag mehr zu sich und legten 0,9 kg zu; bei der Ernährung mit unverarbeiteten Lebensmitteln verloren sie 0,9 kg [19].

Abbildung 3. Ernährungsqualität und Verarbeitung. (a) Indizes für pflanzliche Ernährung und neue Fälle von koronare HerzkrankheitDie koronare Herzkrankheit ist die Verengung oder Verstopfung der Arterien, die den Herzmuskel mit Blut versorgen, verursacht durch die Anlagerung von atherosklerotischer Plaque; sie ist weltweit die häufigste Ursache für Herzinfarkt und Herztod., extreme Dezile. (b) Pflanzliche Lebensmittel nach Verarbeitungsgrad, pro 10% Energie, UK Biobank. (c) Gewichtsveränderung in einer stationären Crossover-Studie zum Vergleich von ultraverarbeiteten und unverarbeiteten Ernährungsweisen (Mittelwert ± SE). Die Diagramme stammen aus unterschiedlichen Studienaufbauten und sind hinsichtlich ihrer Größenordnung nicht vergleichbar. Quellen: Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019.

Was sich dadurch ändert. Die Erkenntnisse zur Verarbeitung weisen ein einheitliches Bild auf: Bei pflanzlichen Lebensmitteln kehren sich die Zusammenhänge mit zunehmender Verarbeitung um, und in einer randomisierten Ernährungsstudie führte die Ernährung mit hochverarbeiteten Lebensmitteln im Vergleich zur Ernährung mit unverarbeiteten Lebensmitteln zu einer höheren Energieaufnahme und einer Gewichtszunahme, wobei die Nährstoffzusammensetzung so weit wie im Rahmen des Studiendesigns möglich angeglichen wurde. Diese Ergebnisse sprechen dafür, der Lebensmittelqualität und der Verarbeitung Beachtung zu schenken; sie belegen jedoch nicht die Bedeutung der Verarbeitung im Vergleich zum Verzicht auf tierische Lebensmittel – ein Vergleich, den bisher keine Studie vorgenommen hat. Dies rückt die Programme von Esselstyn und Ornish in ein neues Licht. Was sie untereinander sowie mit dem ländlichen China, Okinawa und den Tsimane (Abschnitte 6–8) gemeinsam haben, ist nicht der vollständige Verzicht auf tierische Lebensmittel, sondern eine Ernährung, die fast ausschließlich aus vollwertigen, minimal verarbeiteten Lebensmitteln besteht. Dieses Merkmal und die Frage, ob sich seine Vorteile ausschließlich über ApoB (Abschnitt 5) auswirken, stehen im Mittelpunkt der folgenden Ausführungen.

4. Der biologische Aspekt: ApoB und der Lipidstoffwechsel (Stufen 1–2)

4.1 Organisatorischer Rahmen: kumulative Exposition gegenüber ApoB-haltigen Partikeln

LDLLDL oder Low-Density-Lipoprotein ist das Hauptpartikel, das Cholesterin durch Ihr Blut transportiert – und das Hauptpartikel, das in den Arterienwänden stecken bleibt. und andere ApoB-haltige Lipoproteine verursachen atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und genetische, epidemiologische sowie aus Studien stammende Belege deuten darauf hin, dass das Risiko sowohl mit dem Ausmaß als auch mit der Dauer der Exposition steigt [20]. Partikel gelangen in die Arterie IntimaDie Intima ist die innerste Schicht einer Arterienwand und liegt direkt unter der glatten Auskleidung. proportional zu ihrer Konzentration und werden an anfälligen Stellen zurückgehalten, sodass die relevante Menge kumulative ExpositionKumulative Exposition ist die Gesamtmenge an schädlichen Cholesterinpartikeln, denen Ihre Arterien im Laufe Ihres gesamten Lebens ausgesetzt waren – wie hoch, multipliziert mit der Dauer. anstatt einer einzelnen Messung. Dieses Rahmenkonzept dient hier als Ordnungsprinzip und nicht als validierte numerische Risikogleichung.

Das Rahmenkonzept hat zwei Auswirkungen auf die Ernährung. Erstens könnte eine moderate Senkung, die bereits im frühen Erwachsenenalter nachhaltig umgesetzt wird, von größerer Bedeutung sein als dieselbe Senkung, die erst nach Ausbruch der Erkrankung eingeleitet wird; dies ist die Logik hinter den populationsbezogenen Erkenntnissen in den Abschnitten 6 bis 8. Zweitens ist bei einer bereits bestehenden Erkrankung der relevante Maßstab die Steigung aus den Statin-Studien: eine relative Reduktion der schweren vaskulären Ereignisse um etwa 22% pro 1 mmol/L (38,7 mg/dL) LDL-C-Senkung über einen Zeitraum von etwa fünf Jahren [21]. Würde man diese Steigung auf den unten angegebenen gepoolten Unterschied des LDL-C-Werts aufgrund der Ernährung von 0,30 mmol/l anwenden, würde dies eine relative Senkung von etwa 7% über fünf Jahre prognostizieren (1 − 0,78^0,30). Diese Zahl ist eine Hochrechnung und kein gemessener Ernährungseffekt: Ernährungsstudien dauern Wochen bis Monate, die Einhaltung lässt nach, und eine Ernährung verändert zudem das Körpergewicht, den Blutdruck und andere Faktoren, die die StatinEin Statin verlangsamt das Enzym, das Ihre Leber zur Bildung von Cholesterin nutzt. Ihre Leber reagiert darauf, indem sie mehr Cholesterin aus Ihrem Blut zieht, und genau daraus ergibt sich der eigentliche Nutzen. Die Steigung wird nicht erfasst.

4.2 Randomisierte Studienergebnisse zu Lipiden und Risikofaktoren

Die größte Metaanalyse randomisierter Studien, in denen vegetarische oder vegane Ernährungsweisen mit einer omnivoren Ernährung verglichen wurden, umfasste 30 Studien. Pflanzliche Ernährungsweisen senkten GesamtcholesterinDas Gesamtcholesterin fasst das Cholesterin in all Ihren Partikeln zusammen, sowohl schädliche als auch hilfreiche. um 0,34 mmol/l (95%-KI 0,23 bis 0,44; etwa 13 mg/dL) und das LDL-C um 0,30 mmol/L (95%-KI 0,19 bis 0,40; etwa 11,6 mg/dL). Das ApoB sank um 12,92 mg/dL (95%-KI 3,20 bis 22,63), was einer 14%-Reduktion entspricht; allerdings lieferten nur sechs Studien ApoB-Daten, und die Heterogenität war erheblich (I² = 71,7%); TriglycerideTriglyceride sind die Hauptform von Fett in Ihrem Blut und in den Fettspeichern Ihres Körpers. unterschieden sich insgesamt nicht [22]. Die ApoB-Zahl ist die veröffentlichte gepoolte Schätzung; da sie auf sechs Studien beruht, hängt ihre Genauigkeit davon ab, dass es sich bei diesen Studien um unabhängige randomisierte Vergleiche der Ernährung allein handelt, was anhand der zugänglichen Quellen nicht bestätigt werden konnte; gepoolte Analysen in dieser Literatur erfordern zudem eine Überprüfung auf Mehrfachberichte über eine einzige Kohorte. Diese Ergebnisse stützen die Plausibilität einer lipidvermittelten Wirkung. Sie belegen jedoch keine Verringerung der Ereignisse, PlaquerückbildungPlaque-Regression bedeutet, dass bereits vorhandene Plaque tatsächlich kleiner wird, anstatt nur langsamer zu wachsen., die Reaktion einer Person oder ein besonderer Vorteil, der sich aus dem Ausschluss ergibt ungesättigte FetteUngesättigte Fette sind bei Raumtemperatur flüssig und stammen aus Pflanzen und Fisch – Olivenöl, Nüsse, Samen, Avocado, Samenöle., da die Studiendiäten und Vergleichspräparate stark voneinander abwichen.

Abbildung 4. Randomisierte Belege dafür, dass pflanzliche Ernährungsweisen den LDL-C- und ApoB-Spiegel senken. Unterschiede zwischen den Ernährungsweisen mit 95% KonfidenzintervalleEin Konfidenzintervall ist der Wertebereich, der statistisch mit den Ergebnissen einer Studie vereinbar ist.; Die Werte aus Koch 2023 wurden von mmol/L umgerechnet (× 38,67). Die Schätzwerte basieren auf den einzelnen Studien und sind nicht additiv. Quellen: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (Teilnehmer ohne Änderungen der Medikation).

Eine zweite Metaanalyse, die sich auf Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder einem hohen Risiko dafür beschränkte, fasste 20 Studien zusammen (1.878 Teilnehmer; durchschnittliche Dauer 25,4 Wochen). Vegetarische Ernährungsweisen senkten das LDL-C um 6,6 mg/dl (95%-KI 3,1 bis 10,1), den HbA1c-Wert um 0,24 Prozentpunkte (95%-KI 0,07 bis 0,40) und das Körpergewicht um 3,4 kg (95%-KI 2,0 bis 4,9), ohne Auswirkungen auf systolischer BlutdruckDer systolische Blutdruck ist die obere Zahl – der Druck in Ihren Arterien, während sich Ihr Herz zusammenzieht. (−0,1 mm Hg; 95%-Konfidenzintervall −2,8 bis 2,6) [7]. Im Kasten „Kernaussagen“ des Artikels werden 6,8 mg/dl und 0,25% angegeben; im Abschnitt „Ergebnisse“ und in den Forest-Plots sind 6,6 mg/dl und 0,24% angegeben, die hier herangezogen werden. Zwei weitere Details sind für Frage 2 von Bedeutung. Im Vergleich zu herkömmlichen Ernährungsweisen sank der LDL-C-Wert um 12,9 mg/dL; im Vergleich zu aktiven ernährungsbezogenen Vergleichsgruppen war der Unterschied beim LDL-C-Wert statistisch nicht signifikant. Und der LDL-C-Ausgangswert erklärte die Heterogenität zwischen den Studien [7]. Nur vier Studien schlossen Patienten mit einer nachgewiesenen Herz-Kreislauf-Erkrankung ein, darunter drei Programme nach dem Ornish-Modell.

Blutdruck. Frühere Metaanalysen, wie sie von Wang und Kollegen zusammengefasst wurden, berichteten von einem Rückgang des systolischen Blutdrucks um etwa 2,5 mm Hg bei vegetarischer Ernährung [7]. Das Nullergebnis bei Patienten mit höherem Risiko lässt sich plausibel durch den Hintergrund erklären antihypertensivEin Antihypertensivum ist jedes Medikament, das zur Senkung von Bluthochdruck eingesetzt wird. Der Artikel unterscheidet Antihypertensiva, die ab den 1970er Jahren weit verbreitet wurden, von Statinen und stellt fest, dass Blutdruckmittel bereits lange vor der Verfügbarkeit einer Statine-Therapie zum Rückgang der koronaren Mortalität beigetragen haben. Therapie sowie durch die Reduzierung der Medikamentendosis während der Studien, was nach Ansicht der Autoren die Auswirkungen der Ernährung verschleiern könnte. Der positive Effekt auf den Blutdruck ist nicht spezifisch für eine ausschließlich pflanzliche Ernährung: die DASH-DiätDie DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ist ein Ernährungsmuster, das Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, fettarme Milchprodukte sowie einen reduzierten Natrium- und gesättigten Fettgehalt betont. Sie wurde ursprünglich in randomisierten Studien auf ihre blutdrucksenkende Wirkung hin entwickelt und getestet und in der Folge auf breitere kardiovaskuläre Vorteile hin untersucht., zu denen fettarme Milchprodukte gehören, senkte den Blutdruck in kontrollierten Fütterungsversuchen erheblich [11, 16], und in einem direkten Crossover-Vergleich senkte die mediterrane Ernährung den systolischen Blutdruck stärker als eine fettarme vegane Ernährung [23]. Der Blutdruck stellt daher keinen nachgewiesenen Vorteil der VLF-WFPB dar. Die Schätzwerte aus den beiden Metaanalysen zu den Blutfettwerten werden nicht addiert; sie stützen sich auf dieselben Studien.

4.3 Cholesterin in der Nahrung

Cholesterin in der NahrungUnter „Cholesterin aus der Nahrung“ versteht man das Cholesterin, das in Lebensmitteln enthalten ist – beispielsweise in Eiern, Garnelen, Leber und anderen tierischen Produkten. erhöht den Serumcholesterinspiegel unabhängig von gesättigtes FettGesättigte Fette sind diejenigen, die bei Raumtemperatur fest bleiben – Butter, das Fett in rotem Fleisch, Kokosöl und Palmöl.. In einer von Freeman und Kollegen zitierten Metaanalyse von Studien zur Eierernährung führte jede zusätzliche Menge von 100 mg/Tag zu einem Anstieg des LDL-C um etwa 1,9 mg/dl und des HDL-C um etwa 0,3 mg/dl; die Reaktion ist stärker, wenn die Ausgangszufuhr gering ist, und variiert je nach individueller Darmresorptionsfähigkeit [2]. Selbst Menschen, die an eine sehr geringe Zufuhr gewöhnt sind, reagieren darauf: Bei acht Tarahumara-Männern, deren übliche Ernährung nur wenig Cholesterin enthielt, führte eine Ernährung mit 1.000 mg/Tag nach einer cholesterinfreien Phase zu einem Anstieg des Plasmacholesterinspiegels von 113 auf 147 mg/dl [24]. Bei der VLF-WFPB-Ernährung wird praktisch kein Cholesterin aufgenommen; in der EVADE-CAD-Studie sank der Cholesterin-Einnahme über die Nahrung im veganen Arm auf einen Medianwert von 0 mg/Tag, gegenüber 142 mg/Tag im AHA-Arm [9]. Der durchschnittliche Beitrag zur Senkung des LDL-Cholesterinspiegels ist gering; der individuelle Beitrag kann jedoch größer ausfallen. In den Ernährungsempfehlungen der AHA für 2026 heißt es, dass für die meisten Menschen Cholesterin aus der Nahrung kein vorrangiges Ziel zur Senkung des kardiovaskulären Risikos mehr darstellt [25]; Die Beseitigung dieses Problems ist daher nur ein untergeordneter und kein entscheidender Aspekt der Argumente für eine VLF-WFPB.

4.4 Gesättigte Fettsäuren und ihre Alternativen

In der aktuellen Cochrane-Übersichtsarbeit führte eine Reduzierung der gesättigten Fettsäuren zu einem Rückgang der kardiovaskulären Ereignisse insgesamt (Risikoquotient 0,83; 95% KI 0,70 bis 0,98; 12 Studien, 53.758 Teilnehmer), und eine stärkere Reduzierung des Gehalts an gesättigten Fettsäuren, die sich in einer stärkeren Senkung des Cholesterinspiegels widerspiegelte, führte zu größeren Vorteilen. Subgruppenanalysen zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Ersatz von gesättigten Fettsäuren durch mehrfach ungesättigtes FettMehrfach ungesättigte Fette kommen in Samenölen, Nüssen, Samen und Fisch vor. Sowohl Omega-3- als auch Omega-6-Fettsäuren gehören zu dieser Gruppe. oder mit Kohlenhydraten [26]. In der Ausgabe dieser Fachzeitschrift vom Mai 2020 wurde ein Risikoverhältnis von 0,79 angegeben; hier wird die korrigierte Fassung herangezogen. Die VLF-WFPB-Ernährung führt zu einem sehr niedrigen Gehalt an gesättigten Fettsäuren (4,51 TP9T der Energie im veganen EVADE-Arm gegenüber 6,61 TP9T im AHA-Arm [9]), und ersetzt diese überwiegend durch Stärke und Ballaststoffe aus Vollwertkost. Pflanzliches Eiweiß, viskose Ballaststoffe und Pflanzensterine sind weitere plausible LDL-senkende Bestandteile; derzeit DyslipidämieDyslipidämie ist der medizinische Fachbegriff für ein ungesundes Fettprofil im Blut. Dies kann einen hohen LDL-Spiegel, hohe Triglyceridwerte, einen niedrigen HDL-Spiegel oder eine Kombination daraus bedeuten. Die Empfehlungen zielen darauf ab, dass Patienten ihren Konsum von gesättigten Fetten reduzieren und vermehrt ballaststoffreiche pflanzliche Lebensmittel zu sich nehmen [27].

Die Ergebnisse des Portfolios zeigen einen anderen Weg zum gleichen Ziel. In einer Metaanalyse kontrollierter Studien (439 Teilnehmer) führte die Ergänzung einer cholesterinsenkenden NCEP-Step-II-Diät durch Nüsse, pflanzliches Eiweiß, viskose Ballaststoffe und Pflanzensterine zu einer Senkung des LDL-C-Werts um etwa 17%, verbunden mit einer Verringerung von ApoB und Nicht-HDL-CholesterinNon-HDL-Cholesterin ist eine einfache Berechnung: Ihr Gesamtcholesterin minus Ihr HDL. Was übrig bleibt, ist das Cholesterin in all den Partikeln, die Ihren Arterien schaden können. ebenso [15]. Da die Portfolio-Diät Nüsse enthält, zeigt sie, dass der Verzicht auf Nüsse keine Voraussetzung für eine deutliche Senkung des LDL-C-Spiegels durch die Ernährung ist.

5. Jenseits von ApoB: Die zentrale Frage (Stufen 2–5)

Wenn jeder Vorteil der VLF-WFPB-Ernährung auf einem niedrigeren ApoB-Spiegel beruhen würde, wäre diese Ernährungsweise nur eine von mehreren gleichwertigen Methoden zur Senkung des ApoB-Spiegels – einschließlich Medikamenten –, und die Argumente für ihre spezifischen Vorgaben würden sich darauf beschränken, in welchem Umfang und wie nachhaltig sie den ApoB-Spiegel senkt. atherogene PartikelAtherogene Partikel sind die ApoB-haltigen Lipoproteine – einschließlich LDL, IDL, VLDL und Lipoprotein(a) –, die in die Arterienwand eindringen und dort zurückgehalten werden können, um das Plaque-Wachstum einzuleiten und aufrechtzuerhalten; der Artikel verwendet den Begriff, um zu beschreiben, was wesentlich und nachhaltig gesenkt werden muss, um eine Plaque-Rückbildung zu erreichen.. Das Besondere an der auf pflanzlicher Vollwertkost basierenden Medizin ist, dass sie mehr bewirkt: dass pflanzliche Vollwertnahrungsmittel auf den EndothelDas Endothel ist die hauchdünne, glatte Auskleidung an der Innenseite jedes Blutgefäßes. Es ist nur eine Zelle dick., den Darm, die Immunsignale, den Blutdruck und den Energiehaushalt auf eine Weise, wie es ein Statin nicht tut. Diese Behauptung ist biologisch gesehen von großer Tragweite und steht im Mittelpunkt dieser Übersichtsarbeit.

Vier Arten von Belegen sprechen dafür, in aufsteigender Reihenfolge ihrer Aussagekraft: (1) ein Mechanismus, der in Zellen oder Tieren unter Bedingungen nachgewiesen wurde, unter denen die Lipide unverändert bleiben oder kontrolliert werden; (2) physiologische oder BiomarkerEin Biomarker ist etwas im Körper Messbarem, das Aufschluss über Gesundheit oder Krankheit gibt – ein Laborwert, ein Scanergebnis, ein Blutdruckwert. Effekte, die sich nicht durch Veränderungen des LDL-C erklären lassen; (3) Zusammenhänge mit gesundheitlichen Endpunkten beim Menschen, die auch nach Bereinigung um Lipidwerte bestehen bleiben; und (4) randomisierter Vergleich von Ernährungsweisen bei übereinstimmenden ApoB-Werten. Die folgenden Unterabschnitte KlasseGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) ist ein weit verbreiteter Rahmen zur Bewertung der Evidenzstärke hinter einem klinischen Befund, der diese basierend auf Faktoren wie Studiendesign, Verzerrungsrisiko, Konsistenz, Direktigkeit und Präzision der Ergebnisse als hoch, moderat, niedrig oder sehr niedrig einstuft. jeden möglichen Signalweg anhand dieser Kriterien (Abbildung 6). Bislang gibt es noch keine Studie, die die vierte Art liefert.

5.1 Ballaststoffe, Darmmikroben und Butyrat

Viskose Ballaststoffe senken den LDL-Cholesterinspiegel, doch auch fermentierbare pflanzliche Polysaccharide könnten über den DarmmikrobiomDas Darmmikrobiom ist die riesige Gemeinschaft von Bakterien, die in Ihrem Darm leben. Es gibt Billionen davon, und sie sind keine passiven Mitläufer.. Bei 83 genetisch unterschiedlichen, für Atherosklerose anfälligen Mäusestämmen stand die Häufigkeit der Butyrat produzierenden Gattung Roseburia in umgekehrtem Verhältnis zu LäsionIn der Kardiologie bezeichnet eine Läsion einen umschriebenen Bereich atherosklerotischer Plaque, der eine Koronararterie verengt und typischerweise durch den Prozentsatz der Lumenobstruktion beschrieben wird, die er verursacht. Der Artikel beschreibt vier Rests Läsionen, deren Gefäßdurchmesser zu gering ist, um nach der Behandlung der kritischsten Läsion einen Stent aufzunehmen. Größe und stand in keinem Zusammenhang mit dem Cholesterinspiegel. Bei keimfreien ApolipoproteinEin Apolipoprotein ist ein Protein, das an ein fetttransportierendes Partikel in Ihrem Blut gebunden ist. Da Fett und Wasser sich nicht mischen, wirken diese Proteine wie eine Hülle, die es dem Fett ermöglicht, sicher durch den Blutkreislauf zu reisen. Bei E-defizienten Mäusen, die mit definierten Bakteriengemeinschaften besiedelt waren, senkte Roseburia intestinalis die systemische EntzündungEntzündungen sind die Reaktion Ihres Immunsystems auf eine Verletzung oder etwas, das es als Eindringling behandelt. Sie verursachen Schwellungen, Hitze und Aufräumzellen. und Atherosklerose nur dann, wenn die Ernährung reich an pflanzlichen Polysacchariden war, sowie die Aufnahme im Darm von ButyratEine kurzkettige Fettsäure, die bei der Fermentierung von Ballaststoffen durch Darmbakterien entsteht; sie stärkt die Darmbarriere und verringert so das Eindringen von bakteriellen Toxinen (wie LPS) in den Blutkreislauf, die andernfalls systemische Entzündungen auslösen würden. selbst führte zu einer Verringerung der Endotoxämie und der Atherosklerose [28]. Dies ist der deutlichste Nachweis eines ernährungsabhängigen, cholesterinunabhängigen atheroprotektiven Mechanismus in dieser Übersicht. Er stammt aus Mausmodellen, und keine Studie am Menschen hat gezeigt, dass eine Steigerung der Butyratproduktion Veränderungen bewirkt PlaquePlaque ist die Ansammlung von Cholesterin, Immunzellen, Narbengewebe und Kalzium in einer Arterienwand. oder Veranstaltungen.

5.2 Nitrate in Blattgemüse, Stickstoffmonoxid und das Endothel

Grünes Blattgemüse, das im Esselstyn-Protokoll eine zentrale Rolle spielt, ist die wichtigste Nahrungsquelle für anorganisches Nitrat, das der Körper in StickstoffmonoxidStickstoffmonoxid ist ein Gas, das von der Innenauskleidung Ihrer Blutgefäße gebildet wird, um dem Gefäß zu signalisieren, sich zu entspannen und zu weiten. über den enterosalivaren Weg. Bei 53.150 dänischen Erwachsenen, die bis zu 23 Jahre lang beobachtet wurden (14.088 kardiovaskuläre Ereignisse), war eine moderate Zufuhr von pflanzlichem Nitrat (Median 59 mg/Tag, etwa eine Tasse Blattgemüse) im Vergleich zum untersten Quintil (Median 23 mg/Tag) mit einem 15% geringeren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden (Hazard Ratio 0,85; 95% KI 0,82 bis 0,89) sowie mit einem geringeren Risiko für Ischämische HerzkrankheitEin Zustand, bei dem eine verminderte Blutversorgung des Herzmuskels, meist infolge von Koronararterien-Atherosklerose, Symptome wie Angina pectoris oder einen Myokardinfarkt verursacht. (0,88; 0,82 bis 0,94), ischämischer SchlaganfallEin ischämischer Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutzufuhr zu einem Teil des Gehirns unterbrochen wird und das Gehirngewebe abstirbt. (0,83; 0,76 bis 0,91) und periphere arterielle VerschlusskrankheitBei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit kommt es zu einer Verengung der Arterien in den Beinen durch Ablagerungen. (0,74; 0,67 bis 0,83). Der Zusammenhang stagnierte oberhalb von etwa 60 mg/Tag und blieb auch nach Bereinigung um die angegebenen HypercholesterinämieHypercholesterinämie ist ein abnormal erhöhter Spiegel an cholesterintragenden Partikeln im Blut, der in Primatenexperimenten typischerweise durch die Fütterung einer an Nahrungscholesterin und gesättigten Fetten reichen Diät verursacht wird und mit einer beschleunigten Plaquebildung in den Arterienwänden einhergeht. und andere Ernährungsfaktoren, was nicht dasselbe ist wie die Kontrolle der gemessenen, kumulativen ApoB-Exposition; a MediationsanalyseEin statistisches Verfahren, mit dem quantifiziert wird, inwieweit der Zusammenhang zwischen einer Exposition (z. B. einem hohen BMI) und einem Ergebnis (z. B. einer koronaren Herzkrankheit) durch Zwischenvariablen – sogenannte Mediatoren – wie Blutdruck, Blutzucker oder Blutfettwerte erklärt wird. Es liefert zwar keinen Beweis für einen Kausalzusammenhang, hilft jedoch dabei, die Risikowege zu identifizieren. schätzte, dass der systolische Ausgangsblutdruck 21,9% davon erklärte [29]. Die Autoren weisen darauf hin, dass die größte Nitrat-Studie bei älteren Erwachsenen mit erhöhtem Blutdruck keine Blutdrucksenkung bewirkte und dass Beobachtungsdaten den Nitratkonsum nicht vom allgemeinen Gemüseverzehr unterscheiden können; in dieser Kohorte stammte der größte Teil des Nitratgehalts im Gemüse aus Salat und Kartoffeln [29]. Diese Erkenntnis untermauert die Bedeutung von Blattgemüse als Bestandteil einer vollwertigen Ernährung; sie gilt nicht ausschließlich für eine vegane Ernährung.

EndothelfunktionDie Fähigkeit der inneren Auskleidung von Blutgefäßen, den Gefäßtonus, Entzündungen und die Blutgerinnung zu regulieren; gesunde Endothelzellen setzen Stickstoffoxid frei, um die Arterien entspannt und resistent gegen Plaquebildung zu halten. (akute und kurzfristige menschliche Physiologie; Relevanz für die Ereignisse nicht nachgewiesen). Eine einzige fettreiche Mahlzeit beeinträchtigte vorübergehend die durch den Blutfluss vermittelte Dilatation der Arteria brachialis bei gesunden Probanden [30]. In dem von denselben Forschern durchgeführten Experiment mit zehn Probanden führte eine Mahlzeit mit Olivenöl zu einer akuten Verringerung der durchblutungsbedingten Gefäßerweiterung um 31%, wobei die Verringerung geringer ausfiel, wenn die Mahlzeit AntioxidansEin Antioxidans ist eine Substanz, die schädliche Moleküle im Körper neutralisiert. Beispiele hierfür sind Vitamin E und Beta-Carotin. Vitamine oder Salat mit Balsamico-Essig [31]. Eine kontinuierliche Nahrungsaufnahme deutet hingegen in die andere Richtung: In einer Metaanalyse von acht Studien führten Interventionen mit Olivenöl zu einer Steigerung der durchblutungsbedingten Gefäßerweiterung um 0,76 Prozentpunkte (95 %-Konfidenzintervall 0,27 bis 1,24) [32], und bei 805 Teilnehmern der CORDIOPREV-Studie führte eine mediterrane Ernährung nach einem Jahr zu einer stärkeren flussvermittelten Dilatation als die fettarme Ernährung [33]. Über einen Zeitraum von acht Wochen im Rahmen der EVADE-CAD-Studie zeigte sich in beiden Gruppen keine Veränderung der mit EndoPAT gemessenen Endothelfunktion [9]. Weder akute noch kurzfristige Befunde zur Gefäßfunktion lassen auf Auswirkungen auf Ereignisse schließen.

5.3 Entzündung und Gedächtnis der angeborenen Immunität

Entzündung (randomisierte Studien mit Biomarkern beim Menschen). Im Rahmen der EVADE-CAD-Studie wurden 100 Patienten mit angiographisch nachgewiesener koronarer Herzkrankheit randomisiert einer achtwöchigen veganen oder einer von der AHA empfohlenen Ernährung zugewiesen, wobei für beide Gruppen Lebensmittel, Beispielmenüs und die Unterstützung durch Ernährungsberater bereitgestellt wurden. Zu Studienbeginn nahmen 94–96% Statine ein, und mehr als die Hälfte davon hochdosierte Statine. Die vegane Ernährung führte zu einem um 32% niedrigeren hochsensitiven C-reaktives ProteinC-reaktives Protein, oder CRP, ist eine Substanz, die Ihre Leber bildet, wenn irgendwo in Ihrem Körper eine Entzündung vorliegt. Eine empfindliche Version des Tests, hs-CRP, wird zur Abschätzung des Herzrisikos verwendet. (β 0,68; 95%-KI 0,49 bis 0,94; P = 0,02), was auch nach Adjustierung Bestand hatte. Der LDL-C-Wert war um 13% niedriger (bereinigtes β 0,87; 95%-KI 0,78 bis 0,97), was die Forscher gemäß ihrem Bonferroni-Schwellenwert (α = 0,0015) für sekundäre Endpunkte als nicht signifikant einstuften. Gewicht, HbA1c, andere Blutfette, Marker für die Leukozytenaktivierung und Lebensqualität unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht [9]. Entscheidend ist, dass im Rahmen der EVADE-Studie keine sehr fettarme Ernährung getestet wurde: Die gemeldete mediane Fettaufnahme nach acht Wochen betrug 29,9% der Energiezufuhr in der veganen Gruppe und 30,2% in der AHA-Gruppe; beide Gruppen wurden dazu angehalten, ungesättigte Öle zu verwenden, und Olivenöl kam in den Rezepten beider Gruppen vor, und der wesentliche Unterschied in der Ernährung bestand im Vergleich von pflanzlichem und tierischem Eiweiß, wobei die vegane Gruppe einen geringeren Gehalt an gesättigten Fettsäuren und einen höheren Ballaststoffanteil aufwies [9]. Der hs-CRP-Wert ist ein Biomarker-Befund; er belegt weder eine geringere Ereignisrate noch einen ApoB-unabhängigen klinischen Nutzen.

Tierversuche deuten darauf hin, wie die Ernährung einen dauerhaften entzündlichen Eindruck hinterlassen könnte. Bei Mäusen mit einem LDL-Rezeptor-Mangel löste die Fütterung mit westlicher Ernährung eine systemische Entzündung aus, die nach der Rückkehr zur Standardnahrung aus dem Blut verschwand; dennoch blieben die myeloiden Vorläuferzellen umprogrammiert und zeigten verstärkte Reaktionen des angeborenen Immunsystems; Mäuse, denen zudem NLRP3NLRP3 ist ein Alarmsystem in den Immunzellen. Wenn es etwas erkennt, das es als Bedrohung einstuft, löst es eine Flut von Entzündungssignalen aus. waren geschützt [34]. Da diese Mäuse unter schwerer Hypercholesterinämie leiden und oxidiertes LDLOxidiertes LDL ist ein LDL-Partikel, das chemisch geschädigt wurde, nachdem es sich in einer Arterienwand festgesetzt hat. war am Teil der Studie beteiligt, der am Menschen durchgeführt wurde [34], ist dieser Mechanismus nicht unabhängig von Lipoproteinen; er legt vielmehr nahe, dass nicht nur die aktuellen Lipidwerte, sondern auch die bisherige Ernährung die Biologie der Plaques beeinflussen könnte. Die Tsimane weisen in die entgegengesetzte Richtung: Etwa die Hälfte wies aufgrund einer Infektionslast einen hs-CRP-Wert über 3 mg/l auf, dennoch war der Koronarkalkgehalt der niedrigste, der je gemessen wurde – was die Forscher so interpretieren, dass Entzündungen bei niedrigem LDL-Spiegel möglicherweise keine Atherosklerose auslösen [35].

5.4 Energiedichte, Verarbeitung, Körpergewicht und Blutzuckerspiegel

Körpergewicht und Energiedichte (Evidenz aus randomisierten Studien mit Biomarkern am Menschen). Eine vegetarische Ernährung führte bei Patienten mit erhöhtem Risiko zu einer Gewichtsabnahme von 3,4 kg [7], und eine fettarme vegane Ernährung führte in einer Crossover-Studie zu einem stärkeren Gewichtsverlust als eine mediterrane Ernährung [23]. In der Lifestyle-Heart-Studie verlor die Versuchsgruppe nach einem Jahr 10,9 kg und lag nach fünf Jahren weiterhin 5,8 kg unter dem Ausgangswert [6]. Eine Gewichtsabnahme senkt an sich bereits den LDL-Cholesterinspiegel, den Blutdruck und den Blutzuckerspiegel, sodass sich diese Effekte mit dem Lipidstoffwechsel überschneiden und nicht zusätzlich dazu gezählt werden können.

InsulinsensitivitätInsulinempfindlichkeit beschreibt, wie gut Ihre Zellen auf Insulin reagieren. Sie ist das Gegenteil von Insulinresistenz. und Blutzucker (Evidenz aus randomisierten Studien mit Biomarkern beim Menschen). Der HbA1c-Wert sank insgesamt um 0,24 Prozentpunkte und bei Menschen mit Typ-2-Diabetes um 0,36 Punkte DiabetesDiabetes ist eine Erkrankung, bei der der Blutzucker zu hoch bleibt, entweder weil der Körper zu wenig Insulin produziert oder weil er auf das produzierte Insulin nicht mehr reagiert. [7]. Dies könnte bei Menschen mit Diabetes zu zusätzlichen Auswirkungen auf die Blutfettwerte führen, allerdings wiederum teilweise über das Gewicht.

Die Verarbeitungsstudie (Abschnitt 3) zeigt direkt einen nicht auf Lipiden basierenden Ansatz: Die gleichen Nährstoffziele, die in Form von unverarbeiteten statt ultra-verarbeiteten Lebensmitteln zugeführt wurden, reduzierten die spontane Energieaufnahme um etwa 500 kcal/Tag [19]. Der Blutdruck stellt einen weiteren, eigenständigen Kausalzusammenhang dar. Er ist zwar kein nachgewiesener Vorteil einer rein pflanzlichen Ernährung (Abschnitt 4.2), wird jedoch durch nitratreiches Gemüse und kaliumreiche, natriumarme Ernährungsweisen wie DASH gesenkt [11, 16, 29].

5.5 Trimethylamin-N-oxid

Darmmikrobiom und Trimethylamin-N-Oxid (Zusammenhang beim Menschen plus mechanistische Hypothese). Darmmikroben wandeln Vorläufersubstanzen aus der Nahrung um, darunter CholinCholin ist ein Nährstoff, der in Eiern, rotem Fleisch und Leber vorkommt. Ihr Körper braucht ihn unbedingt, insbesondere für das Gehirn. und CarnitinCarnitin ist ein Nährstoff, der vor allem in rotem Fleisch vorkommt. Ihr Körper bildet zudem selbst eine gewisse Menge davon. zu Trimethylamin, das anschließend durch Leberenzyme zu TMAOTMAO ist eine Verbindung, die Ihre Darmbakterien aus Nährstoffen bilden, die in rotem Fleisch, Eiern und einigen Fischsorten enthalten sind. Erhöhte Werte im Blut werden mit Herzerkrankungen in Verbindung gebracht. [36]; der TMAO-Spiegel im Blut sagte in den Kohortendaten kardiovaskuläre Ereignisse voraus [37]. Mendelsche RandomisierungDie Mendelsche Randomisierung ist eine intelligente Forschungsmethode, die die Gene, mit denen Menschen geboren wurden, als natürliches Experiment nutzt. Analysen haben keine Verbindung zwischen genetisch vorhergesagtem TMAO und Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit ist eine Plaque-Ansammlung in den Arterien, die den Herzmuskel versorgen., MyokardinfarktSiehe Herzinfarkt für den vollständigen Eintrag., oder Schlaganfall [38], was eine kausale Interpretation erschwert, und keine Studie belegt, dass eine Senkung des TMAO-Spiegels das Auftreten von Ereignissen verringert. Der Esselstyn-Bericht aus dem Jahr 2014 behauptet, dass es unwahrscheinlich sei, dass die Teilnehmer TMAO-produzierende Darmflora besaßen, doch TMAO wurde in dieser Kohorte nicht gemessen [4].

5.6 Signale beim Menschen, die sich nicht vollständig durch ApoB erklären lassen – und solche, bei denen dies sehr wohl der Fall ist

Die meisten nachgewiesenen Vorteile pflanzlicher Ernährungsweisen lassen sich über ApoB, Gewicht, Blutdruck und Blutzuckerspiegel nachverfolgen. Eine Ernährungsweise kann einen tatsächlichen Gesamteffekt haben, auch wenn nach Konditionierung auf diese Mediatoren nichts übrig bleibt; die Frage nach einem zusätzlichen Effekt ist davon zu trennen. Drei Beobachtungen sind in diesem Zusammenhang relevant. Erstens sank im „Lifestyle Heart Trial“ der ApoB-Wert der Versuchsgruppe von 1,000 g/l zu Studienbeginn auf 0,769 g/l nach einem Jahr, lag jedoch nach fünf Jahren bei 1,014 g/l, während der prozentuale DurchmesserstenoseDie Durchmesserstenose ist ein angiographisches Maß dafür, um wie viel sich das Lumen einer Koronararterie durch Plaque verengt hat; sie wird als Prozentsatz des ursprünglichen Durchmessers des Gefäßes angegeben und dient in klinischen Studien als objektiver Marker für das Fortschreiten oder den Rückgang der Plaque. verbesserte sich weiter; der LDL-C-Wert lag nach fünf Jahren weiterhin um 20% unter dem Ausgangswert [6]. Da das Programm auch Bewegung, Stressbewältigung und Gruppenunterstützung umfasste und da eine Momentaufnahme im fünften Jahr die geringere kumulative Exposition in den vorangegangenen Jahren nicht erfasst, kann dies nicht so interpretiert werden, dass die Ernährung unabhängig von ApoB wirkt. Zweitens korrelierte im Rahmen von STARS das Fortschreiten der Erkrankung nach Bereinigung um LDL-C mit der Aufnahme von gesättigten Fetten und Gesamtfett – eine beobachtende Analyse innerhalb der Studie [39]. Drittens könnte in Kohortendaten etwa ein Fünftel des Zusammenhangs zwischen vegetarischer Ernährung und ischämischer Herzkrankheit durch Body-Mass-IndexDer Body-Mass-Index, kurz BMI, ist eine aus Größe und Gewicht berechnete Zahl, die als grobes Maß für die Körpergröße dient. [40], und in der EPIC-Oxford-Studie schwächte sich der Zusammenhang zwischen vegetarischer Ernährung und ischämischer Herzkrankheit nach Bereinigung um selbst angegebene Werte für Cholesterin, Blutdruck, Diabetes und Body-Mass-Index erheblich ab [41]. Bislang gab es keine Studie, in der Ernährungsgewohnheiten bei übereinstimmenden ApoB-Werten, Blutdruckwerten und Körpergewichten verglichen wurden – ein Studiendesign, das erforderlich wäre, um einen über die Mediatoren hinausgehenden Effekt nachzuweisen.

Abbildung 5 zeigt die Daten der Lifestyle Heart Trial. Auch wenn sich daraus kein von ApoB unabhängiger Einfluss der Ernährung nachweisen lässt, stellt sie dennoch den besten klinischen Beleg für die Hypothese dar: Die Versuchsgruppe nahm keine Lipidsenker ein, und die prozentuale Veränderung StenoseEine Stenose ist eine Verengung – meist ausgedrückt als Prozentsatz, wie etwa eine 70-prozentige Blockade. von −1,75 Punkten nach einem Jahr auf −3,07 Punkte nach fünf Jahren, nachdem der ApoB-Wert wieder auf 101,4 mg/dl (Ausgangswert 100,0) gestiegen war, während sich der Zustand der Kontrollgruppe verschlechterte [6]. Zwei weitere Beobachtungen runden das Bild ab. Erstens wiesen die Tsimane bei der Untersuchung einen mittleren ApoB-Wert von 97 mg/dl auf, was nicht besonders niedrig ist, hatten jedoch fast keine Koronarkalkablagerungen; ihr LDL-C lag von 2004 bis 2011 im Durchschnitt bei etwa 71 mg/dL (1,84 mmol/L) und ist seitdem gestiegen, und sie verbringen täglich mehrere Stunden mit körperlicher Aktivität [35], sodass die lebenslange Exposition und körperliche Aktivität dies ebenso erklären könnten wie etwaige Ernährungsfaktoren. Zweitens kann die Esselstyn-Kohorte von 1995, die häufig zur Untermauerung dieses Arguments herangezogen wird, dieses nicht stützen: Jeder Patient nahm cholesterinsenkende Medikamente ein, und der mittlere LDL-C-Wert lag bei 71,6 mg/dl [42], sodass eine begleitende Senkung der Blutfettwerte eine plausible Erklärung für einen Teil der Verbesserung darstellt; aufgrund des unkontrollierten Studiendesigns lässt sich der Beitrag der Ernährung jedoch nicht isoliert bestimmen und es lässt sich auch nicht nachweisen, dass über ApoB hinausgehende Mechanismen eine Rolle gespielt haben.

Abbildung 5. Lifestyle Heart Trial. (a) LDL-C und ApoB in der Versuchsgruppe, die keine lipidsenkenden Medikamente einnahm (ApoB umgerechnet aus g/L × 100). (b) Veränderung des prozentualen Stenose-Durchmessers in der quantitativen Angiographie, dargestellt anhand des Fünfjahresberichts von 1998 für die 35 Teilnehmer mit einer Angiographie nach fünf Jahren; der Einjahresbericht von 1990 umfasst alle 48 Teilnehmer und liefert leicht abweichende Ausgangswerte, weshalb dessen Werte hier nicht dargestellt sind. 60% der Kontrollgruppe begannen zwischen dem ersten und fünften Jahr mit der Einnahme von Lipidsenkern.

5.7 Abwägung des „Beyond-ApoB“-Falls

Die Hypothese des zusätzlichen Nutzens ist daher bedingt: Ein strengeres Ernährungsschema könnte einer anderen gesunden Ernährung überlegen sein, wenn es zu einer stärkeren und anhaltenden Verbesserung der ApoB-Werte, des Blutdrucks, des Gewichts oder StoffwechselgesundheitDer Begriff „stoffwechselbezogene Gesundheit“ beschreibt, wie gut Ihr Körper Blutzucker, Blutdruck, Fette und die Einlagerung von Körperfett reguliert. ohne dass dies zu einer schlechteren Therapietreue oder einer ernährungsbedingten Benachteiligung führt. “Vegan”, “ohne Öl” und “10%-Fett” sind an sich nicht validiert SurrogatendpunkteEin Surrogatendpunkt ist ein messbarer biologischer Marker – wie beispielsweise LDL-Cholesterin, CIMT oder Koronarkalk –, der in Studien als Ersatz für ein klinisches Ergebnis wie einen Herzinfarkt herangezogen wird; positive Veränderungen bei den Surrogatendpunkten untermauern die Plausibilität eines Nutzens, beweisen jedoch für sich genommen nicht, dass eine Behandlung Herzinfarkte oder den Tod verhindert.. Auch lässt sich eine kurzfristige Veränderung der Fettzufuhr über die Ernährung nicht mechanisch anhand der Steigungen aus Arzneimittelstudien in eine Esselstyn-spezifische Verringerung der Ereignisse umrechnen.

Insgesamt ist das „Beyond-ApoB“-Szenario biologisch plausibel und wird teilweise durch Belege gestützt. Tiermodelle belegen einen ernährungsabhängigen, cholesterinunabhängigen Mechanismus (Ballaststoffe und Butyrat) sowie einen Mechanismus des anhaltenden Entzündungsgedächtnisses; Kohortenstudien am Menschen bringen Nitrat aus Blattgemüse nach Bereinigung um Hypercholesterinämie mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko in Verbindung, ebenso wie minimal verarbeitete pflanzliche Lebensmittel; und eine randomisierte Studie zeigt, dass bereits die Verarbeitung allein die Energiezufuhr verändert [18, 19, 28, 29, 34]. Demgegenüber schwächte sich der Zusammenhang zwischen vegetarischer Ernährung und koronaren Herzerkrankungen in der EPIC-Oxford-Studie nach Bereinigung um herkömmliche Risikofaktoren erheblich ab [41], genetische Belege stützen jedoch nicht die Annahme, dass TMAO ursächlich ist [38], und in keiner Studie wurden Diäten bei gleichem ApoB-Spiegel verglichen. Abbildung 6 fasst die Erkenntnisse nach Stoffwechselwegen zusammen; die vorgeschlagene Studie (Abschnitt 17) soll die fehlenden Untersuchungsergebnisse liefern.

Abbildung 6. Mögliche Mechanismen jenseits von ApoB und die Art der Belege für jeden einzelnen. Vom Autor zusammengestellte Zusammenfassung der in Abschnitt 5 zitierten Quellen; “unterstützend” gibt die Richtung der Belege an, stellt jedoch keinen Beweis für einen kausalen Zusammenhang mit der Atherosklerose beim Menschen dar.

6. Das ländliche China (Stufe 4)

6.1 Was wurde gemessen?

Im Rahmen der „China Study I“ wurden Daten zur Sterblichkeit auf Kreisebene mit Erhebungen zu Ernährungsgewohnheiten sowie Blut- und Urinuntersuchungen in 65 ländlichen Kreisen und 130 Dörfern kombiniert, wobei pro Dorf 50 Erwachsene befragt wurden; die Daten zu Ernährungsgewohnheiten sowie die Blut- und Urinproben wurden in den Jahren 1983–1984 erhoben [43]. Die durchschnittliche Ernährung in ländlichen Gebieten lieferte 14% Energie aus Fett, 71% aus Kohlenhydraten und 5% aus AlkoholAlkohol ist der Inhaltsstoff in Bier, Wein und Spirituosen, der sie berauschend macht., sowie 10% aus Eiweiß, wovon etwa 11% tierischen Ursprungs war (etwa 1% der Gesamtenergie); die Ballaststoffzufuhr betrug 33 g/Tag und der durchschnittliche Body-Mass-Index lag bei 20,5 [43]. Der mittlere Gesamtcholesterinspiegel im Serum lag bei 127 mg/dl, verglichen mit 203 mg/dl bei Erwachsenen im Alter von 20 bis 74 Jahren in den USA [43]. Die Ernährung war zwar arm an tierischen Lebensmitteln, aber nicht vegan; die Autoren beschreiben die Ernährung in ländlichen Gebieten in den Jahren 1950–1980 als einen Anteil von 3–6% tierischer Lebensmittel [43].

6.2 Was die Koronarwerte bedeuten

Der häufig zitierte Vergleich zu koronaren Herzerkrankungen stützt sich auf die Sterblichkeitszahlen – nicht auf die Inzidenz – aus den Jahren 1973–1975, wobei die Daten auf das Alter von 0 bis 64 Jahren beschränkt sind: 4,0 pro 100.000 Männer und 3,4 pro 100.000 Frauen im ländlichen China gegenüber 66,8 und 18,9 in den Vereinigten Staaten, entnommen aus einem WHO-Statistikjahrbuch von 1989, was Verhältnissen von 16,7 und 5,6 entspricht [43]. Vier Faktoren schränken die Interpretationsmöglichkeiten ein. Der Zeitraum, auf den sich die Sterblichkeitsdaten beziehen, liegt etwa ein Jahrzehnt vor der Ernährungs- und Blutuntersuchung. Durch den Ausschluss von Todesfällen nach dem 64. Lebensjahr werden die Altersgruppen ausgeschlossen, in denen die meisten koronaren Todesfälle auftreten. Die Ausstellung von Sterbeurkunden und die Diagnose von koronaren Herzerkrankungen im ländlichen China der 1970er Jahre unterscheiden sich von der Praxis in den USA, sodass eine Untererfassung nicht ausgeschlossen werden kann. Und konkurrierende Todesursachen wie Infektionen und andere Todesursachen, die laut den Autoren in denselben Landkreisen gehäuft auftreten, führen zum Tod von Menschen, bevor sich eine koronare Herzerkrankung manifestiert [43]. Nein PlaquebelastungPlaque-Last ist die Gesamtmenge an Plaque in Ihren Arterien, und zwar überall – nicht nur an der schlimmsten Einzelstelle. wurde gemessen.

6.3 Was die Korrelationen auf Kreisebene zeigen

In allen Landkreisen korrelierte die koronare Mortalität positiv mit dem ApoB-Spiegel im Plasma (r = 0,37) und mit einem Index für die Salzaufnahme (r = 0,42) sowie umgekehrt proportional mit dem Verzehr von grünem Gemüse; ApoB korrelierte wiederum mit der Aufnahme von tierischem Eiweiß und Fleisch [43]. Die koronare Mortalität korrelierte zudem mit dem Verzehr von Weizenmehl (r = 0,67), was die Autoren teilweise auf die gemeinsam variierenden Faktoren Milch, Salz, Triglyceride und Körpergewicht zurückführen [43]. Die Autoren weisen selbst darauf hin, dass nicht der Einzelne, sondern der Landkreis die Analyseeinheit ist; daher lassen die Daten keine Rückschlüsse darauf zu, ob niedrige Erkrankungsraten auf einen durchweg geringen Verzehr tierischer Lebensmittel oder darauf zurückzuführen sind, dass weniger Personen mehr davon essen [43].

6.4 Störfaktoren und alternative Erklärungen

Die Energiezufuhr pro Kilogramm lag um etwa 30% höher als in den Vereinigten Staaten, bei weitaus weniger AdipositasFettleibigkeit bedeutet, so viel überschüssiges Körperfett mit sich zu tragen, dass die Gesundheit beeinträchtigt wird., was die Autoren auf einen höheren täglichen Energieverbrauch zurückführen, beispielsweise durch das Radfahren zur Arbeit [43]. Körperliche Aktivität, Körpergewicht, Tabakkonsum, sozioökonomische Verhältnisse, Zugang zur Gesundheitsversorgung und diagnostische Erfassung unterscheiden sich bei diesen Bevölkerungsgruppen im Vergleich zu den Vereinigten Staaten. Der Artikel zur koronaren Herzkrankheit enthält keine Angaben zu ischämischen oder Hämorrhagischer SchlaganfallEin hämorrhagischer Schlaganfall ist eine Schlaganfallart, die durch eine Blutung im oder um das Gehirn statt durch eine verstopfte Arterie verursacht wird; da Aspirin die Blutgerinnung beeinträchtigt, erhöht es das Risiko dieser Komplikation, was ein Hauptgrund dafür ist, dass seine Anwendung bei Personen mit geringem Risiko heute nicht mehr empfohlen wird., und diese Übersicht enthält keine Aussagen zu den Schlaganfall-Subtypen in diesen Landkreisen. Außerdem wurden in dieser Übersicht die Trenddaten aus der Zeit nach 1990 nicht erneut überprüft; Behauptungen, wonach Chinas späterer Ernährungswandel einen kausalen Einfluss der Ernährung belegt, sollten sich auf zeitgleiche Kohorten auf individueller Ebene stützen.

6.5 Überprüfung der sekundären Zusammenfassung

Die Übersichtsarbeit von Freeman und Kollegen aus dem Jahr 2017 bietet einen nützlichen Zugang zu diesen Daten, sollte jedoch nicht anstelle dieser Daten zitiert werden [2]. Die Tabelle gibt zwar die Altersbeschränkung von 0–64 und den Cholesterinwert von 127 mg/dL korrekt an, listet jedoch als Makronährstoffe 14% Fett, 71% Kohlenhydrate und 10% Eiweiß auf, was insgesamt 95% ergibt, da die 5% Alkohol aus dem Original weggelassen wurden [2, 43]. Der Eintrag zu den Tarahumara gibt an, dass 528 Personen befragt wurden und der durchschnittliche Cholesterinspiegel bei Erwachsenen bei 136 mg/dL lag [2]; in der ursprünglichen Zusammenfassung werden 523 Personen im Alter von 5 bis 70 Jahren mit einem Durchschnittswert von 125 mg/dl insgesamt und 116 mg/dl bei Kindern, einer Ernährung mit 12% Fett, 2% gesättigte Fettsäuren, 71 mg Cholesterin pro Tag und 75% Kohlenhydrate sowie ein nahezu vollständiges Fehlen von BluthochdruckBluthochdruck ist der medizinische Begriff für hohe Blutdruckwerte., Fettleibigkeit und der übliche altersbedingte Anstieg des Cholesterinspiegels [44]. Der Unterschied bei den Nennern ließ sich ohne den Volltext nicht klären. In der Tarahumara-Studie wurden Lipidwerte und Ernährungsgewohnheiten untersucht, nicht jedoch koronare Ereignisse.

6.6 Was das ländliche China beiträgt

Die Daten aus dem ländlichen China stimmen mit der Hypothese der kumulativen Exposition überein: Bevölkerungsgruppen mit einer lebenslang geringen Aufnahme von tierischen Lebensmitteln und gesättigten Fetten wiesen niedrige Cholesterinwerte auf, und die koronare Sterblichkeit auf Kreisebene korrelierte mit dem ApoB-Spiegel. Dies untermauert die Plausibilität von Frage 1. Zu den Fragen 2 und 3 lässt sich daraus nichts Entscheidendes ableiten, da die Ernährung weder vegan war noch mit einer hochwertigen Alternative verglichen wurde und da körperliche Aktivität, Körpergröße und konkurrierende Mortalitätsfaktoren in diesen Daten untrennbar mit der Ernährung verbunden sind.

7. Das traditionelle Okinawa (Stufe 4)

Die traditionelle Okinawäische ErnährungDie traditionelle Ernährungsweise auf Okinawa, Japan – die historisch gesehen zu etwa 69% aus Süßkartoffeln bestand und durch einen sehr geringen Verzehr tierischer Produkte gekennzeichnet war – wird mit einer der weltweit höchsten Konzentrationen an Hundertjährigen in Verbindung gebracht. ist vor allem aus einer Erhebung aus dem Jahr 1949 bekannt, die während der Nachkriegszeit, in einer Phase der Knappheit und unter US-Verwaltung durchgeführt und von der Willcox-Gruppe ausgewertet wurde. Süßkartoffeln lieferten etwa 69% an Energie; die Gesamtenergiezufuhr betrug etwa 1.785 kcal/Tag; Fett lieferte etwa 6% an Energie; und der Fleischverzehr lag bei wenigen Gramm pro Tag, dazu kamen geringe Mengen an Fisch, Soja und Seetang [45, 46]. Die Willcox-Gruppe schätzt, dass Erwachsene bis in die späten 1960er Jahre etwa 11% Kalorien weniger zu sich nahmen, als zur Gewichtserhaltung erforderlich gewesen wären, bei einem durchschnittlichen Body-Mass-Index von 21 [47]. Diese Interpretation ist umstritten: Ein Kritiker hat argumentiert, dass die Daten aus Okinawa auf schwere Unterernährung hindeuten, während Gavrilova und Gavrilov dem entgegenhalten, dass der spätere Verlust des Langlebigkeitsvorteils auf die Verwestlichung der Ernährung zurückzuführen sei, und darauf hinweisen, dass möglicherweise auch eine geringe Infektionslast dazu beigetragen habe [48]. Eine einzige Erhebung nach dem Krieg reicht nicht aus, um die lebenslange Aufnahme zu ermitteln.

Koronare Ergebnisse sollten direkt und nicht anhand der Lebenserwartung beurteilt werden. Dieselbe Gruppe berichtet, dass ältere Einwohner von Okinawa eine um etwa 80% geringere koronare Sterblichkeit aufweisen als die US-Bevölkerung, basierend auf altersbereinigten Bevölkerungsstatistiken und nicht auf individuellen Ernährungsdaten [47]. Dieser Vorteil hat sich jedoch nicht fortgesetzt: Die Einwohner Okinawas, die die Zeit der Energieknappheit nicht miterlebt haben, weisen heute einen höheren Body-Mass-Index, mehr Fälle von Typ-2-Diabetes und schlechtere kardiovaskuläre Risikofaktoren auf als andere Japaner, und der Vorsprung der Präfektur bei der Lebenserwartung beschränkt sich mittlerweile auf höhere Altersgruppen [47]. Dieser Übergang lässt sich sowohl auf die Ernährung als auch auf Veränderungen der Energiebilanz, der körperlichen Aktivität und anderer Einflussfaktoren zurückführen.

Okinawa liefert nur in begrenztem Umfang Anhaltspunkte für diese Hypothese. Es zeigt sich, dass eine sehr fettarme, kohlenhydratreiche und überwiegend pflanzliche Ernährung mit einer niedrigen koronaren Sterblichkeit vereinbar ist. Sie belegt jedoch nicht, dass ein vollständiger Verzicht auf tierische Lebensmittel notwendig ist, da die traditionelle Ernährung Schweinefleisch und Fisch beinhaltete und nicht zwischen einem geringen Fettanteil einerseits und Kalorienrestriktion, geringer Körpergröße, körperlicher Arbeit oder GenetikGenetik ist die Lehre davon, was man von seinen Eltern erbt.. Zu den Gemeinsamkeiten mit der DASH-Ernährung und der mediterranen Ernährungsweise zählen ein hoher Verzehr von Gemüse und Hülsenfrüchten, ein geringer Gehalt an gesättigten Fettsäuren sowie eine niedrige Energiedichte; charakteristisch sind hingegen ein sehr geringer Gesamtfettgehalt, ein einziges, vorherrschendes stärkehaltiges Grundnahrungsmittel sowie eine chronische, moderate Energieeinschränkung.

8. Weitere traditionelle Bevölkerungsgruppen: Die Tsimane und die Kitava (Stufe 4)

Die Tsimane. Die Tsimane, eine im bolivianischen Amazonasgebiet lebende Gemeinschaft von Jägern und Gärtnern, liefern die einzigen Daten zu traditionellen Bevölkerungsgruppen in dieser Übersicht, die direkte KoronarbildgebungNicht-invasive oder invasive Verfahren wie die quantitative Koronarangiographie oder der Intravaskuläre Ultraschall, die zur Visualisierung der Größe und Beschaffenheit von Plaques in den Koronararterien eingesetzt werden; die Arbeiten von Ornish und Esselstyn sind bemerkenswert, weil sie eine objektive Koronarbildgebung nutzen, anstatt sich ausschließlich auf Symptom- oder Ereignisdaten zu verlassen.. Von 705 Erwachsenen im Alter von 40 bis 94 Jahren, die 2014–2015 untersucht wurden, wiesen 596 (85%) keine koronaren ArterieEine Arterie ist ein Blutgefäß, das Blut vom Herzen weg in den Rest des Körpers transportiert. Kalzium: 89 (13%) wiesen Werte zwischen 1 und 100 auf, und 20 (3%) hatten Werte über 100; bei den über 75-Jährigen wiesen 31 (65%) keinen Wert auf und vier (8%) Werte von 100 oder mehr [35]. Der mittlere LDL-C-Wert lag bei 91 mg/dl und der HDL-C-Wert bei 39,5 mg/dl; außerdem traten Adipositas, Bluthochdruck, ÜberzuckerungUngewöhnlich erhöhte Blutzuckerkonzentration; wird im PDAY-Bewertungssystem als einer der beeinflussbaren Risikofaktoren berücksichtigt, da sie das Fortschreiten arterieller Läsionen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen beschleunigt., und regelmäßig RauchenRauchen schädigt die Innenauskleidung der Blutgefäße, erhöht den Blutdruck, lässt das Blut leichter gerinnen und beschleunigt das Plaque-Wachstum. waren selten. Im Vergleich zu den USA MESAIm Rahmen der MESA-Studie (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) wurden Tausende von Erwachsenen ohne bekannte Herzerkrankung beobachtet, ihre Arterien untersucht und die weiteren Verläufe verfolgt. Kohorte, erreichten die Tsimane einen Wert ungleich Null KalkscoreEin Kalzium-Score (Kalkscore der Herzkranzgefäße) ist ein aus einem CT-Scan abgeleiteter Wert, der die Gesamtmenge an verkalktem Plaque in den Koronararterien quantifiziert; ein Wert von null weist auf kein nachweisbares verkalktes Plaque hin, während höhere Werte eine größere Plaque-Last und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko widerspiegeln. etwa 24 Jahre später und eine Punktzahl von 100 oder mehr etwa 28 Jahre später [35] (Abbildung 7).

Die Ernährung der Tsimane ist fettarm und nur minimal verarbeitet, beschränkt sich jedoch nicht ausschließlich auf pflanzliche Lebensmittel: Etwa 14% der Energie stammen aus Eiweiß, 14% aus Fett und 72% aus Kohlenhydraten; schätzungsweise 38 g Fett pro Tag, darunter 11 g gesättigte Fettsäuren, und kein TransfetteTransfett ist ein künstlich verändertes Fett, das früher verwendet wurde, um verarbeiteten Lebensmitteln eine längere Haltbarkeit zu verleihen., wobei Reis, Kochbananen, Maniok und Mais die Grundnahrungsmittel bildeten und Fleisch und Fisch durch Jagd und Fischfang beschafft wurden [35]. Männer und Frauen sind im Durchschnitt 6–7 bzw. 4–6 Stunden pro Tag körperlich aktiv. Die Grenzwerte sind wichtig: Der Kalzium-Score kann nicht erkennen, nicht verkalkte PlaqueAtherosklerotische Ablagerungen in Arterienwänden, die noch keine Verkalkung erfahren haben; diese Läsionen werden manchmal als 'weiche' Plaque bezeichnet, sind lipidreich und strukturell instabil, wodurch sie im Vergleich zu verkalkter Plaque anfälliger für Rupturen und akute Thrombosen sind., die Studie ist querschnittsartig angelegt, und die Daten zu den Ergebnissen sind spärlich: Unter 50 kürzlich verstorbenen Erwachsenen, deren Todesursache durch eine verbale Autopsie ermittelt wurde, gab es einen möglichen Herzinfarkt. Der LDL-C-Spiegel ist seit 2011 um etwa 0,16 mmol/L pro Jahr gestiegen, da der motorisierte Flussverkehr den Zugang zu Lebensmitteln auf dem Markt verbessert hat [35], ein natürliches Experiment, dessen Auswirkungen auf die Herzkranzgefäße noch nicht bekannt sind.

Abbildung 7. Koronarkalk bei den Tsimane. (a) Anteil der Personen mit einem Kalzium-Score von Null nach Altersgruppen, Tsimane im Vergleich zur US-amerikanischen MESA-Studie, wie in Abbildung 2 von Kaplan 2017 angegeben. (b) Verteilung der Scores unter 705 erwachsenen Tsimane. Die Kalzium-Score-Messung erkennt keine nicht verkalkten Plaques.

Kitava. Auf Kitava auf den Trobriand-Inseln, wo Knollen, Obst, Fisch und Kokosnüsse die Grundnahrungsmittel darstellen, wurden im Rahmen halbstrukturierter Interviews mit 213 Erwachsenen keine Fälle festgestellt, die einem Schlaganfall, einem plötzlichen Tod oder AnginaAngina pectoris ist ein Unbehagen in der Brust, das auftritt, wenn der Herzmuskel nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Betroffene beschreiben es als Druckgefühl, Engegefühl, Quetschgefühl oder Brennen, und es kann in den Arm, den Nacken oder den Kiefer ausstrahlen., und sich ausruhen ElektrokardiogrammeEin Elektrokardiogramm – EKG – zeichnet die elektrische Aktivität Ihres Herzens über Klebeelektroden auf, die auf Ihrer Haut angebracht werden. Es dauert etwa eine Minute und ist schmerzfrei. wies kaum Auffälligkeiten auf [49]. Rauchen war weit verbreitet: 76% Männer und 80% Frauen über 20 rauchten laut der Risikofaktor-Umfrage [50]. Die Erkenntnisse stützen sich eher auf Befragungen und Elektrokardiogramme als auf bildgebende Verfahren oder Sterbeurkunden.

Was diese Bevölkerungsgruppen beitragen. Keine der Ernährungsweisen war vegan, und ihr Fettanteil war nicht durchweg arm an gesättigten Fettsäuren. Die Ernährung der Kitavan lieferte etwa 21% Energie in Form von Fett und 17% in Form von gesättigten Fettsäuren, hauptsächlich Laurin- und Myristinsäure aus Kokosnüssen [51], eine deutliche Ausnahme von diesem Muster. Was das ländliche China, das traditionelle Okinawa, die Tsimane und die Kitava gemeinsam haben, sind Ernährungsweisen, die auf vollwertigen, minimal verarbeiteten Grundnahrungsmitteln basieren, ein schlanker Körperbau und in den meisten Fällen ein hohes Maß an körperlicher Aktivität. Dieses Muster stützt das Argument der kumulativen Exposition und den Ansatz der Vollwertkost; es liefert jedoch keine Belege für die Behauptung, dass ein vollständiger Verzicht auf tierische Lebensmittel erforderlich sei. Die Fettaufnahme reichte von sehr gering in Okinawa bis gering bei den Tsimane, und Kokosnuss war ein Grundnahrungsmittel der Kitava.

9. Erkenntnisse aus prospektiven Kohortenstudien (Stufe 3)

Die umfassendste Kohorten-Metaanalyse umfasste 13 prospektive Kohorten mit insgesamt 844.175 Teilnehmern. Im Vergleich zu Nicht-Vegetariern wiesen Vegetarier ein geringeres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf (relatives RisikoDas relative Risiko vergleicht zwei Gruppen: Diese Gruppe hatte 30 Prozent weniger Herzinfarkte als jene Gruppe. 0,85; 95%-KI 0,79 bis 0,92; 8 Kohorten) und ischämische Herzerkrankung (0,79; 95%-KI 0,71 bis 0,88; 8 Kohorten), jedoch nicht für den Gesamt-Schlaganfall (0,90; 95%-KI 0,77 bis 1,05; 12 Kohorten). Bei Veganern lag die Schätzung für ischämische Herzerkrankungen bei 0,82 (95%-KI 0,68 bis 1,00; 6 Studien) und die Schätzung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei 0,92 (95%-KI 0,79 bis 1,06). Das Verzerrungspotenzial war in acht Kohorten moderat und in fünf Kohorten schwerwiegend [40]. Wenn sowohl Inzidenz- als auch Mortalitätsdaten vorlagen, wurden vorzugsweise die Inzidenzschätzungen herangezogen. Der Zusammenhang mit der ischämischen Herzerkrankung war schwächer, wenn die frühen Nachbeobachtungszeiträume ausgeschlossen wurden; etwa ein Fünftel davon schien auf den Body-Mass-Index zurückzuführen zu sein, und der E-Wert betrug 1,86 (untere Konfidenzgrenze 1,49), was bedeutet, dass ein nicht gemessener StörvariableEin Störfaktor ist eine Variable, die sowohl mit der untersuchten Exposition (z. B. TMAO) als auch mit dem Ergebnis (z. B. Herzerkrankung) in Zusammenhang steht, wodurch der Anschein entsteht, als würde das eine das andere verursachen, obwohl tatsächlich ein dritter Faktor dafür verantwortlich ist. Der Artikel nennt die Nierenfunktion, Insulinresistenz, systemische Entzündungen und das Alter als wesentliche Störfaktoren, die das scheinbare kardiovaskuläre Risiko eines hohen TMAO-Spiegels in … überhöhen. Es wären Zusammenhänge dieser Stärke sowohl mit der Ernährung als auch mit der Krankheit erforderlich, um dies zu erklären [40].

Die Angabe “40% geringeres Koronarrisiko”, die manchmal mit vegetarischer Ernährung in Verbindung gebracht wird, geht auf eine Metaanalyse zurück, die sich ausschließlich auf Kohorten von Siebenten-Tags-Adventisten beschränkte und ein relatives Risiko von 0,60 (95% KI 0,43 bis 0,80) für koronare Ereignisse ergab [2, 52]. Diese Schätzung bezieht sich auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe und sollte nicht verallgemeinert werden. Mehrere adventistische und Oxford-Kohorten tauchen in verschiedenen Metaanalysen immer wieder auf, sodass wiederholte Zitierungen keine unabhängige Bestätigung darstellen. Die Kategorien „Vegetarier“ und „Veganer“ in den Kohorten werden durch den Verzicht auf tierische Lebensmittel definiert, nicht anhand des Gesamtfettgehalts; daher prüft keiner dieser Nachweise die Komponente „sehr fettarm“.

Endpunktspezifische Daten sind entscheidend. In der EPIC-Oxford-Studie (48.188 Teilnehmer, die über 18,1 Jahre hinweg beobachtet wurden) wiesen Vegetarier, einschließlich Veganer, eine um 22% niedrigere Rate an ischämischen Herzerkrankungen auf als Fleischesser (Hazard Ratio 0,78; 95%-Konfidenzintervall 0,70 bis 0,87), was etwa 10 Fällen weniger pro 1.000 Personen über einen Zeitraum von 10 Jahren entspricht; nach Bereinigung um selbst angegebene Werte für hohen Cholesterinspiegel, Bluthochdruck, Diabetes und den Body-Mass-Index schwächte sich die Schätzung auf 0,90 ab (95%-KI 0,81 bis 1,00). Dieselbe Gruppe wies eine um 20% höhere Rate an Schlaganfällen insgesamt auf (1,20; 95%-KI 1,02 bis 1,40), was etwa drei zusätzlichen Fällen pro 1.000 über einen Zeitraum von 10 Jahren entspricht, wobei es sich überwiegend um hämorrhagische Schlaganfälle handelte; dieser Zusammenhang schwächte sich durch die Bereinigung um Risikofaktoren nicht ab [41]. Der Nutzen für die Herzkranzgefäße und das Schlaganfallrisiko müssen daher getrennt ausgewiesen werden, und die Abschwächung des Zusammenhangs mit den Herzkranzgefäßen steht im Einklang damit, dass der Nutzen größtenteils über herkömmliche Risikofaktoren vermittelt wird.

Abbildung 8. Schätzungen aus prospektiven Kohortenstudien zu vegetarischer und veganer Ernährung. Der Zusammenhang mit koronaren Herzerkrankungen schwächt sich nach Bereinigung um herkömmliche Risikofaktoren ab (EPIC-Oxford), und das Schlaganfallrisiko ist nicht geringer. Die Schätzungen werden nebeneinander dargestellt und nicht zusammengefasst; mehrere Kohorten überschneiden sich in den Metaanalysen. Quellen: Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014.

9.1 „Healthy-User-Bias“: Warum Zusammenhänge schwer zu deuten sind

Kohortenstudien vergleichen Menschen, die sich für unterschiedliche Ernährungsweisen entschieden haben, und Menschen, die sich vegetarisch ernähren, legen in der Regel auch andere gesunde Lebensgewohnheiten an den Tag. Dies wird als „Healthy-User-Bias“ bezeichnet, eine Form der Verzerrung: Ein beobachteter Unterschied in der Krankheitshäufigkeit kann ganz oder teilweise auf die anderen Gewohnheiten und nicht auf die Ernährung zurückzuführen sein. Die Daten der Adventisten verdeutlichen dieses Problem. Im Vergleich zu Nicht-Vegetariern in der Adventist Health Study-2 hatten Veganer mit höherer Wahrscheinlichkeit nie geraucht (85,01 TP9T gegenüber 75,71 TP9T), tranken mit weitaus höherer Wahrscheinlichkeit keinen Alkohol (98,81 TP9T gegenüber 83,41 TP9T) und mit höherer Wahrscheinlichkeit mindestens 151 Minuten pro Woche intensiv Sport trieben (24,81 TP9T gegenüber 17,21 TP9T), einen Hochschulabschluss zu besitzen (19,51 TP9T gegenüber 14,11 TP9T) und schlanker zu sein (mittlerer Body-Mass-Index 24,1 gegenüber 28,3) [53] (Abbildung 9). Die Autoren weisen darauf hin, dass die bewusste Entscheidung für eine vegetarische Ernährungsweise an sich die Ergebnisse beeinflussen könnte und dass unkontrollierte Störfaktoren weiterhin möglich sind [53].

Forscher nutzen verschiedene Methoden, um diese Verzerrung zu verringern, wobei jede davon ihre Grenzen hat. Vergleich ähnlicher Personen: Sowohl in der „Adventist Health Study-2“ als auch in der EPIC-Oxford-Studie ist die nicht-vegetarische Vergleichsgruppe selbst relativ gesundheitsbewusst, und nur sehr wenige Adventisten rauchen oder trinken Alkohol, was den Unterschied zwar verringert, aber nicht vollständig aufhebt [53]. Statistische Anpassung: Die Modelle berücksichtigen Rauchen, körperliche Aktivität, Bildungsstand und ähnliche Faktoren, jedoch nur solche Faktoren, die gemessen wurden, und zwar nur so genau, wie sie gemessen wurden. Beobachten, wie sich die Anpassung auswirkt: Als EPIC-Oxford Cholesterin, Blutdruck, Diabetes und den Body-Mass-Index in sein Modell einbezog, stieg der Hazard Ratio-Wert für vegetarische Ernährung und ischämische Herzerkrankungen von 0,78 auf 0,90 [41]; dies deutet darauf hin, dass ein Großteil des Nutzens über diese Risikofaktoren vermittelt wird, was zu erwarten ist, wenn die Ernährungsweise wirkt, und es zeigt auch, wie empfindlich die Schätzung gegenüber Modellierungsentscheidungen ist. Quantifizierung der Robustheit: In der Dybvik-Metaanalyse müsste ein nicht gemessener Störfaktor ein relatives Risiko von 1,86 sowohl in Bezug auf die Ernährung als auch auf Herzerkrankungen aufweisen, um den Zusammenhang zu erklären [40]. Dauer und Alter: In einer gepoolten Analyse von fünf Kohorten beschränkte sich die geringere Sterblichkeit aufgrund ischämischer Herzerkrankungen bei Vegetariern auf Personen, die ihre Ernährungsweise seit mehr als fünf Jahren befolgten, und war in jüngeren Altersgruppen stärker ausgeprägt (45% niedriger unter 65 Jahren, 31% niedriger im Alter von 65–79 Jahren und 8% niedriger, jedoch nicht signifikant, im Alter von 80–89 Jahren) [54]. Ein Zusammenhang mit der Dauer der Ernährungsweise ist das, was ein kausaler Effekt bewirken würde, obwohl sich langjährige Vegetarier möglicherweise auch in anderen langfristigen Gewohnheiten unterscheiden.

Zwei weitere Beobachtungen lassen sich sowohl positiv als auch negativ interpretieren. Eine Metaanalyse ergab einen stärkeren Zusammenhang mit ischämischer Herzkrankheit in adventistischen Kohorten (relatives Risiko 0,60) als in nicht-adventistischen Kohorten (0,84; 95%-Konfidenzintervall 0,74 bis 0,96) [52]. Dieser Unterschied könnte auf stärkere „Healthy-User-Effekte“ bei den Adventisten hindeuten oder darauf, was adventistische Vegetarier tatsächlich essen: Adventistische Veganer gaben an, täglich etwa 46–47 g Ballaststoffe zu sich zu nehmen, verglichen mit etwa 26–28 g bei den Veganern der EPIC-Oxford-Studie [53]. Und umgekehrte KausalitätUmgekehrte Kausalität liegt vor, wenn der Pfeil in die andere Richtung zeigt – die Krankheit hat die Exposition verursacht, anstatt dass die Exposition die Krankheit verursacht hat.—die Umstellung der Ernährung nach einer früheren Erkrankung—wird durch den Ausschluss von Personen mit vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei der Aufnahme in die Studie zwar verringert, aber nicht vollständig beseitigt, wie es bei beiden Kohorten der Fall war [41, 53].

Das bedeutet jedoch nicht, dass Kohortenstudien außer Acht gelassen werden sollten. Es handelt sich um umfangreiche, langzeitbezogene und länderübergreifend konsistente Daten, die in ihrer Ausrichtung mit randomisierten Lipidstudien und den biologischen Gegebenheiten übereinstimmen. Sie sollten als Evidenz der Stufe 3 gewertet werden: stark für einen Zusammenhang, unterstützend, aber nicht entscheidend für einen Kausalzusammenhang und für sich allein nicht geeignet, um eine gesunde Ernährungsweise einer anderen gegenüber zu bewerten.

Abbildung 9. „Healthy-User-Bias“. (a) Wie eine Lebensstilentscheidung über andere Wege als die Ernährung selbst zu einem geringeren Risiko für Herzerkrankungen führen kann. (b) Ausgangsmerkmale von Veganern und Nicht-Vegetariern in der Adventist Health Study-2, standardisiert nach Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit, wie in Orlich 2013 berichtet.

9.2 Geht es Veganern besser als anderen Vegetariern?

Bei einer veganen Ernährung werden alle tierischen Lebensmittel vermieden; bei einer lakto-ovo-vegetarischen Ernährung werden Milchprodukte und Eier verzehrt; Pesco-VegetarierEine Ernährungsweise, die Fleisch und Geflügel ausschließt, aber Fisch und Meeresfrüchte neben pflanzlichen Lebensmitteln einschließt; in der AHS-2-Kohorte wiesen Pesco-Vegetarier den stärksten Überlebensvorteil aller untersuchten Ernährungssubgruppen auf. Zu den Ernährungsweisen gehört auch der Verzehr von Fisch. Würde der vollständige Verzicht auf tierische Lebensmittel einen zusätzlichen Schutz bieten, müssten Veganer besser abschneiden als die anderen Gruppen. Die Kohortendaten belegen dies jedoch nicht (Abbildung 10).

Adventist-Gesundheitsstudie 2. Im Vergleich zu Nicht-Vegetariern betrug die Hazard Ratio für den Tod durch ischämische Herzerkrankungen bei Veganern 0,90 (95 %-Konfidenzintervall 0,60 bis 1,33), 0,82 (0,62 bis 1,06) bei Lacto-Ovo-Vegetariern und 0,65 (0,43 bis 0,97) bei Pesco-Vegetariern, was die einzige statistisch signifikante Verringerung darstellt [53]. Bei den Männern wiesen Veganer Hazard Ratios von 0,45 (0,21 bis 0,94) für den Tod durch ischämische Herzerkrankungen und von 0,58 (0,38 bis 0,89) für den kardiovaskulären Tod auf; bei Frauen lagen die entsprechenden Schätzwerte bei 1,39 (0,87 bis 2,24) bzw. 1,18 (0,88 bis 1,60) [53]. In der gesamten Kohorte wurden über einen Zeitraum von durchschnittlich 5,79 Jahren 372 Todesfälle aufgrund einer ischämischen Herzerkrankung verzeichnet, sodass diese Schätzungen für die Untergruppen ungenau sind und der Zusammenhang zwischen vegetarischer Ernährung und kardiovaskulärer Mortalität je nach Geschlecht signifikant unterschiedlich ausfiel [53]. In der längerfristigen Nachbeobachtungsstudie aus dem Jahr 2024 mit 88.400 Teilnehmern wiesen Vegetarier insgesamt eine geringere Sterblichkeit aufgrund ischämischer Herzerkrankungen auf, während eine vegane Ernährung nicht mit einer geringeren GesamtmortalitätGesamtmortalität bedeutet Tod durch jegliche Ursache und nicht nur durch Herzerkrankungen – das umfassendste und am schwersten zu manipulierende Ergebnis, das eine Studie messen kann. bei Männern und Frauen insgesamt; vegane Männer wiesen nur in jüngeren Altersgruppen eine niedrigere Sterblichkeit auf [55].

EPIC-Oxford und zusammengefasste Kohorten. Im Vergleich zu Fleischessern lag die Inzidenz der ischämischen Herzerkrankung in der EPIC-Oxford-Studie bei Veganern bei 0,82 (0,64 bis 1,05) (67 Fälle), 0,77 (0,69 bis 0,86) bei Lacto-Ovo-Vegetariern und 0,87 (0,77 bis 0,99) bei Fischessern [41]. In der gepoolten Analyse von fünf Kohorten war die Sterblichkeit aufgrund ischämischer Herzerkrankungen bei Veganern um 26% und sowohl bei Lacto-Ovo-Vegetariern als auch bei Fischessern um 34% niedriger als bei regelmäßigen Fleischessern [54]. Eine systematische Übersicht über vegane Ernährungsweisen ergab, dass keine der drei Kohortenstudien, an denen insgesamt mindestens 7.380 Veganer teilnahmen, ein signifikant höheres oder niedrigeres Risiko für ein primäres kardiovaskuläres Ereignis bei Veganern feststellte [56].

Was dies zeigt und was nicht. Da es nur wenige Veganer gibt, sind ihre Schätzwerte eher breit gefächert und nicht eindeutig als gar nicht vorhanden. Noch wichtiger für diese Übersichtsarbeit ist jedoch, dass die Veganer in diesen Kohorten keine VLF-WFPB befolgten: Die Veganer der EPIC-Oxford-Studie bezogen 28,11 TP9T ihrer Energie aus Fett und nahmen täglich etwa 26 g Ballaststoffe zu sich [41], weder besonders fettarm noch besonders reich an Vollwertkost. Diese Kohortenstudien belegen nicht, dass Veganer ein geringeres kardiovaskuläres Risiko haben als Lacto-Ovo-Vegetarier oder Fischesser; sie belegen auch keine Gleichwertigkeit oder Unterlegenheit, da jede Gruppe mit Fleischessern und nicht mit den anderen Gruppen verglichen wird, und in der EPIC-Oxford-Studie lag der Punktschätzwert für Veganer numerisch unter dem der Fischesser. In der Adventist Health Study-2 wurde Protein aus Nüssen und Samen mit einer um 40% niedrigeren kardiovaskulären Mortalität in Verbindung gebracht, während Protein aus Fleisch bei einem Vergleich des höchsten mit dem niedrigsten Quintil mit einer um 61% höheren Mortalität assoziiert war; diese Zusammenhänge blieben auch nach Bereinigung um die Art der vegetarischen Ernährung bestehen [57]. Diese Ernährungsweise bevorzugt pflanzliches Eiweiß und Nüsse. Sie spricht sich nicht dafür aus, Nüsse oder alle tierischen Lebensmittel auszuschließen.

Abbildung 10. Veganer im Vergleich zu anderen vegetarischen Gruppen. (a) Ischämische Herzerkrankung nach Ernährungsgruppe in der Adventist Health Study-2 (Todesfälle) und der EPIC-Oxford-Studie (Neufälle), jeweils im Vergleich zu Nichtvegetariern bzw. Fleischessern. (b) Veganer in der Adventist Health Study-2 nach Geschlecht. Breite Intervalle spiegeln die geringe Anzahl an Veganern wider. Quellen: Orlich 2013 (Tabelle 4); Tong 2019 (Ergänzungstabelle 3).

9.3 Vegetarier in China und Taiwan

Bei der Recherche für diese Übersichtsarbeit wurde keine prospektive Studie aus Festlandchina gefunden, in der Veganer mit Allesessern hinsichtlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen verglichen wurden. Die verfügbaren chinesischen und taiwanesischen Erkenntnisse beziehen sich auf Vegetarier, von denen die meisten Milchprodukte und häufig auch Eier verzehren. In Taiwan ergaben zwei buddhistische Tzu-Chi-Kohorten (insgesamt 13.352 Teilnehmer), dass Vegetarier ein geringeres Schlaganfallrisiko aufweisen: In der ersten Kohorte betrug die Hazard Ratio für einen ischämischen Schlaganfall 0,26 (95 %-Konfidenzintervall 0,08 bis 0,88); in der zweiten lag die Hazard Ratio für Schlaganfälle insgesamt bei 0,52 (0,33 bis 0,82), für ischämische Schlaganfälle bei 0,41 (0,19 bis 0,88) und für hämorrhagische Schlaganfälle bei 0,34 (0,12 bis 1,00) [58]. Die Teilnehmer waren Mitglieder einer buddhistischen Stiftung – einer Bevölkerungsgruppe mit einem eigenen Profil gesunder Nutzer –, und eine explorative Analyse deutete darauf hin, dass die Vitamin-B12-Zufuhr den Zusammenhang modifizierte [58]. Das Ergebnis zum hämorrhagischen Schlaganfall weicht von dem der EPIC-Oxford-Studie ab [41], was daran erinnert, dass sich die verschiedenen Schlaganfall-Subtypen je nach Bevölkerungsgruppe unterschiedlich verhalten.

In einem QuerschnittsstudieEine Querschnittsstudie liefert eine Momentaufnahme einer Population zu einem bestimmten Zeitpunkt. Aus Xiamen stammten 169 gesunde chinesische Männer, die sich lakto-vegetarisch ernährten und niedrigere Werte bei Blutdruck, LDL-C, ApoB, Triglyceriden und Nüchternwerten aufwiesen GlucoseGlukose ist der Zucker, den Ihr Blut transportiert, um Ihre Zellen mit Energie zu versorgen., und dünnere Halsschlagadern Intima-Media-DickeDie Intima-Media-Dicke, kurz IMT, ist ein Maß dafür, wie dick die inneren Schichten einer Arterie geworden sind, was normalerweise am Hals mittels Ultraschall gemessen wird., als 126 allesessende Männer [59]. Dies sind Belege der Evidenzstufe 4 zu SurrogatmarkerEin Surrogatmarker ist ein Ersatzmesswert, der verwendet wird, weil das, was Sie eigentlich interessiert, zu lange dauert, um beobachtet zu werden. bei Vegetariern, die Milchprodukte verzehren.

Daten aus Hongkong geben Anlass zur Vorsicht. Bei etwa 80% Veganern in Hongkong, die nur selten angereicherte Lebensmittel oder Nahrungsergänzungsmittel zu sich nahmen, wurde ein Vitamin-B12-Mangel festgestellt; vegetarische Gruppen mit B12-Mangel wiesen eine beeinträchtigte arterielle Endothelfunktion und verdickte Halsschlagadern auf, und eine B12-Supplementierung verbesserte diese vaskulären Parameter bei den Veganern in Hongkong [60]. Eine vegane Ernährung ohne Nahrungsergänzung kann daher den eigentlich angestrebten positiven Effekt auf das Herz-Kreislauf-System untergraben, was die Ernährungsempfehlungen in Abschnitt 15 untermauert.

10. Esselstyns Studien neu bewertet (Stufe 4)

10.1 Die Kohorte der Cleveland Clinic von 1985

Drei Berichte beschreiben diese Kohorte, wobei sich deren Nenner unterscheiden. Der vollständige Bericht aus dem Jahr 1995 beschreibt 22 Patienten (21 Männer, 1 Frau) mit schwerer, angiographisch nachgewiesener koronarer Herzkrankheit, die zwischen 1985 und 1988 in die Studie aufgenommen wurden; die 11 Teilnehmer, über deren Ergebnisse berichtet wird, wiesen alle eine Dreigefäßerkrankung auf und waren nicht zuckerkrank, nicht bluthochdruckerkrankt und Nichtraucher [42]. Die Ernährung bezog weniger als 10% der Energie aus Fett und schloss Öle, Fleisch, Fisch, Geflügel und Milchprodukte – mit Ausnahme von Magermilch und fettfreiem Joghurt – aus. Jeder Teilnehmer erhielt zudem ein individuell angepasstes cholesterinsenkendes Medikament, meist 4 g Cholestyramin zweimal täglich zusammen mit 40–60 mg Lovastatin täglich; Entspannungs- und Meditationstraining wurde angeboten, jedoch innerhalb weniger Wochen wieder eingestellt, und körperliche Bewegung wurde nicht verordnet [42]. Bei den 11 Teilnehmenden, bei denen Bildgebungsuntersuchungen durchgeführt wurden, sank der mittlere Gesamtcholesterinspiegel von 246 mg/dl zu Beginn der Studie auf 132,4 mg/dl während der Behandlung, wobei der mittlere LDL-C-Wert bei 71,6 mg/dl und der HDL-C-Wert bei 36,3 mg/dl lag [42].

Von den 38 Läsionen mit einer Stenose von mehr als 20% bei diesen 11 Teilnehmern wurden drei behandelt durch AngioplastieDie Angioplastie ist ein Verfahren, bei dem ein kleiner Ballon in einer verengten Arterie aufgeblasen wird, um die Blockade aufzudrücken. Normalerweise wird ein Stent eingesetzt, um sie offen zu halten. und vier Läsionen an nativen Gefäßen proximal zu Bypass-Transplantaten wurden a priori ausgeschlossen – letztere, weil, wie die Autoren anmerken, davon auszugehen war, dass solche Läsionen fortschreiten würden, was auch geschah –, und sechs weitere konnten bei der Nachuntersuchung nicht zugeordnet werden, sodass 25 übrig blieben [42]. Zwei Techniker, die keine Kenntnis hatten von AngiographieEin Angiogramm ist eine Untersuchung, bei der Ärzte einen dünnen Schlauch in Ihre Arterien einführen und Kontrastmittel injizieren, damit das Innere der Arterien auf einem Röntgenbild sichtbar wird. Die Aufnahmen wurden nacheinander ausgewertet. Gemessen am prozentualen Durchmesser der Stenose bildeten sich 11 von 25 Läsionen zurück und 14 blieben stabil; die mittlere Stenose sank von 53,4% auf 46,2% (geschätzter Rückgang um 7 Prozentpunkte; 95%-KI 3,3 bis 10,7), und 8 von 11 Teilnehmern wurden als „rückbildend“ eingestuft. Gemessen am minimalen LumenDas Lumen ist der offene Kanal innerhalb eines Blutgefäßes, in dem tatsächlich Blut fließt. Durchmesser, dem weniger referenzabhängigen Maß: 6 Läsionen bildeten sich zurück, 14 blieben stabil und 5 schritten fort; der mittlere Zuwachs betrug 0,08 mm (95%-KI −0,06 bis 0,22; nicht signifikant) [42].

Abbildung 11. Esselstyn-Kohorte von 1995: Aufnahme, Ausfallquote, Läsionsauswahl und angiographische Ergebnisse nach den beiden beschriebenen Methoden. Quelle: Esselstyn 1995 (Volltext).

In derselben Studie wird die Abbruchquote auf zwei Arten angegeben. In der Zusammenfassung heißt es, dass 5 von 22 Teilnehmern innerhalb von zwei Jahren aus der Studie ausschieden und 17 die Diät beibehielten; in der Abbruchanalyse wird angegeben, dass 11 Teilnehmer innerhalb von zwei Jahren ausschieden (drei zogen um, vier hatten berufliche Verpflichtungen, drei konnten die Diät nicht einhalten und einer entschied sich für Bypass-OperationBei einer Bypass-Operation wird ein gesundes Blutgefäß aus einem anderen Bereich Ihres Körpers entnommen und verwendet, um das Blut an einer stark verstopften Koronararterie vorbeizuleiten.) [42]. Die fünf Teilnehmer, die ihre vorherige Ernährung wieder aufgenommen hatten, gaben an, 10 kardiale EreignisseKlinisch signifikante kardiovaskuläre Ereignisse – einschließlich Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris und Herztod –, die als Endpunkte in kardiovaskulären Studien verwendet werden.. Bei den 11 untersuchten Teilnehmern waren in den acht Jahren vor der Aufnahme in die Studie 37 kardiovaskuläre Ereignisse aufgetreten. Keiner erlitt während der Nachbeobachtungszeit einen neuen Infarkt, obwohl bei zwei Teilnehmern während der Studie koronare Eingriffe erforderlich waren (bei einem eine erneute Angioplastik, beim anderen eine Bypass-Operation), und der Patient, der sich einer Bypass-Operation unterzogen hatte, dessen AuswurfleistungDie Ejektionsfraktion ist der prozentuale Anteil des Blutes, den die Hauptpumpkammer bei jedem Herzschlag ausstößt. Ein Normalwert liegt bei etwa 55 bis 70 Prozent. lag unter 20%, starb später an einer Herzrhythmusstörung [42].

In der Aktualisierung von 1999 wird die Kohorte mit 24 Patienten (23 Männer, 1 Frau) beschrieben. Sechs Patienten, die die Therapie nicht einhielten, wurden innerhalb von 12–18 Monaten aus der Studie entlassen und kehrten zur Standardversorgung zurück; 18 hielten die Therapie fünf Jahre lang ein, und bei 11 von ihnen zeigte die Angiographie nach fünf Jahren bei allen 11 einen Stillstand und bei 8 (73%) eine Rückbildung der prozentualen Stenose. Der mittlere Cholesterinspiegel sank über fünf Jahre von 237 auf 137 mg/dl und lag nach 12 Jahren bei 145 mg/dl. Bei den 18 therapietreuen Patienten wurden in den acht Jahren vor der Aufnahme in die Studie 49 koronare Ereignisse verzeichnet, während der Nachbeobachtungszeit traten keine auf; bei den sechs aus der Studie entlassenen Patienten hingegen kam es bis 1998 zu 13 neuen Ereignissen [5]. “Keine koronaren Ereignisse” entspricht der im Bericht verwendeten Ereignisklassifizierung: In derselben Kohorte wurde ein durch ventrikuläre Arrhythmie bedingter Tod ohne Infarkt nach einer Angiographie im Fünfjahreszeitraum erfasst [42]. Der Bericht aus dem Jahr 2014 enthält eine weitere Zusammenfassung, aus der hervorgeht, dass 17 von 22 Patienten die Therapie einhielten und dass UmkehrungREVERSAL verglich eine moderate mit einer intensiven Statintherapie und untersuchte mithilfe von intrakoronarem Ultraschall, was mit der Koronarplaque geschah. wurde bei 4 von 12 angiographisch bestätigt [4]. Der Cholesterinausgangswert (246 gegenüber 237 mg/dl), die Kohortengröße (22 gegenüber 24) und die Anzahl früherer Ereignisse (37 Ereignisse bei 11 Patienten in der Diskussion von 1995 gegenüber 49 bei 18 Patienten im Jahr 1999) unterscheiden sich in den verschiedenen Berichten. Es kursieren zwei unterschiedliche Zahlen zur Studie 73%: 8 von 11 untersuchten Patienten zeigten eine Regression der prozentualen Stenose, und 16 von 22 ursprünglichen Patienten hielten sich 1995 noch an die Diät [5, 42].

Ein Vergleich der Ereignisse nach der Aufnahme in das Programm mit den Ereignissen in den vorangegangenen acht Jahren ist anfällig für eine Regression zum Mittelwert, da Patienten in der Regel erst nach einer Häufung von Ereignissen in solche Programme aufgenommen werden. Da die Therapie eine Kombination aus Diät und Medikamenten darstellte, lässt sich der eigenständige Beitrag der Diät nicht abschätzen.

10.2 Die Kohorte von 198 Patienten aus dem Jahr 2014

Studienaufbau und Teilnehmerrekrutierung. Zweihundert aufeinanderfolgende, sich selbst gemeldete Freiwillige mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden beraten; zwei fielen aus der Nachbeobachtung heraus, sodass 198 verbleibten (91% Männer; Durchschnittsalter 62,9 Jahre; durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 44,2 ± 24,1 Monate). Bei 195 wurde eine koronare Herzkrankheit dokumentiert, bei 180 mittels Angiographie oder CT-Angiographie; 44 hatten zuvor einen Myokardinfarkt erlitten. Alle waren Nichtraucher; 161 litten unter Hyperlipidämie, 60 unter Bluthochdruck und 23 an Diabetes. Die Intervention bestand aus einem einmaligen fünfstündigen Seminar mit Nachbetreuung per Telefon oder E-Mail; die Patienten setzten ihre üblichen Herzmedikamente fort, die nicht erfasst wurden. Körperliche Betätigung wurde empfohlen, war jedoch nicht verpflichtend [4].

Therapietreue und Datenerhebung. Patienten, die vollständig auf Fleisch, Fisch und Milchprodukte sowie bewusst auf jegliches zugesetzte Öl verzichteten, wurden als therapietreu eingestuft. Die Daten wurden 2011–2012 telefonisch erhoben; bei verstorbenen Patienten wurden die Angaben von Angehörigen eingeholt. Es wurden keine Blutfettwerte angegeben [4].

Ergebnisse mit Nennern. Von 177 Patienten, die die Therapie einhielten, berichteten 112 zu Studienbeginn über Angina pectoris; von diesen zeigte sich bei 104 (93% im Text; in der Tabelle sind 105, 94% angegeben) eine Besserung. Bei 39 von 177 (22%) wurde mittels Röntgenuntersuchung oder Belastungstest eine “Rückbildung” dokumentiert. Achtzehn von 177 (10%) wurden als Verschlechterung eingestuft: Die Forscher beurteilten neun dieser Ereignisse als nicht mit der Diät in Zusammenhang stehend (darunter zwei Koronarbypass-Operationen bei asymptomatischen Patienten, die von ihren Ärzten dazu überredet worden waren, StentEin Stent ist ein kleines Metallgitterröhrchen, das in einer verengten Arterie erweitert wird, um diese offen zu halten. ThromboseEine Thrombose ist ein Blutgerinnsel, das sich in einem Blutgefäß bildet. nach Absetzen von Clopidogrel sowie ein Schlaganfall nach Ablehnung von Warfarin) und vier als Krankheitsprogression (ein Schlaganfall, zwei Bypass-Operationen, eine erneute Stentimplantation). Es gab fünf nicht kardiale Todesfälle und keine kardialen Todesfälle. Die angegebene Ereignisrate von 0,61 TP9T berücksichtigt nur den Schlaganfall als fortschrittsbedingtes schwerwiegendes Ereignis; eine ergänzende Tabelle im selben Artikel listet hingegen eine Ereignisrate von 2,21 TP9T für therapietreue Patienten auf [4]. Von 21 Patienten, die sich nicht an die Therapie hielten, traten bei 13 (62%) mindestens ein Ereignis auf: zwei plötzliche HerztodesfällePlötzlicher Herztod tritt auf, wenn das Herz abrupt stehen bleibt und die Person innerhalb von Minuten stirbt, oft ohne vorherige Warnung., eine Herztransplantation, zwei ischämische Schlaganfälle, vier Stent-Implantationen, drei Bypass-Operationen und eine Endarteriektomie [4].

Warum der Kontrast nicht kausal ist. Die Gruppen wurden nicht randomisiert; die Teilnehmer entschieden sich selbst für ein Programm, das sie auf eigene Initiative aufgesucht hatten; die Therapietreue wurde von den Teilnehmern selbst angegeben und nachträglich eingestuft; die Forscher erfassten und bewerteten die Ereignisse telefonisch und entschieden, welche ernährungsbedingt waren; bildgebende Untersuchungen erfolgten eher aus klinischen Gründen als protokollgemäß; die Einnahme von Medikamenten wurde nicht erfasst; und sieben der Ereignisse in der Gruppe mit mangelnder Therapietreue waren RevaskularisationRevaskularisation ist ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff – wie eine Koronararterien-Bypass-Operation oder eine perkutane Koronarintervention –, der durchgeführt wird, um den Blutfluss durch eine verstopfte oder verengte Koronararterie wiederherzustellen, wobei die physische Obstruktion und nicht der zugrundeliegende atherogene Prozess behandelt wird. Behandlungsmaßnahmen, die von den Symptomen und den Entscheidungen des Arztes abhängen. Auch bei den Ausgangswerten gab es Unterschiede zwischen therapietreuen und nicht therapietreuen Patienten, beispielsweise 93% gegenüber 76% bei Männern [4]. Der grobe Kontrast von 62% zu 0,6% lässt sich zwar aufschlüsseln, doch der Quotient stellt kein gültiges kausales relatives Risiko dar oder Number Needed to TreatDie „Number Needed to Treat“ (NNT) gibt an, wie viele Personen eine Behandlung erhalten müssen, damit eine davon davon profitiert.: Die Gruppen wurden nicht randomisiert, und die für sie geltenden Ereignisdefinitionen sind nicht vergleichbar. Teilnehmer, die nach 2007 in die Studie aufgenommen wurden, erhielten im Rahmen des Programms ein Exemplar des Buches des Erstautors [4].

10.3 Was Esselstyns Arbeit leisten kann und was nicht

Esselstyns Programm verdient aus drei Gründen besondere Beachtung. Es ist die intensivste praktische Umsetzung des „Whole-Food“-Ansatzes: kein Öl, keine tierischen Lebensmittel in der Kohorte von 2014, keine verarbeiteten Lebensmittel und reichlich Blattgemüse. Es zeigt, dass einige motivierte Patienten mit schweren Erkrankungen eine solche Ernährung über Jahre hinweg beibehalten können: 16 von 22 Patienten der ursprünglichen Studie hielten sich 1995 noch immer daran [42] sowie die selbstberichtete Therapietreue bei 89% in der Kohorte von 2014 [4]. Daraus ergaben sich konkrete, überprüfbare Hypothesen – Nitrat und Stickstoffmonoxid in Blattgemüse, Schutz der Endothelzellen, Ölausschluss –, die in Abschnitt 5 anhand unabhängiger Belege bewertet werden.

Was sie jedoch nicht leisten kann, ist eine kausale Untermauerung der Behauptung, die über ApoB hinausgeht, oder der Behauptung der Überlegenheit. Die Kohorte von 1995 kombinierte eine Diät mit Cholestyramin und Lovastatin und erreichte einen mittleren LDL-C-Wert von 71,6 mg/dl – ein Wert, bei dem eine begleitende medikamentöse Therapie eine plausible Erklärung für einen Teil des angiographischen Ergebnisses darstellt, obwohl das unkontrollierte Studiendesign nicht belegen kann, dass die Medikamente allein dafür verantwortlich sind oder dass dieser LDL-C-Wert ein Stillstehen des Krankheitsfortschritts garantiert [42]; nur 11 Patienten wurden bildgebend untersucht, 13 von 38 Läsionen wurden ausgeschlossen, und in der Veröffentlichung wird der Ausfall in zweierlei Hinsicht dargestellt (Abbildung 11). Für die Kohorte von 2014 lagen keine Lipidwerte vor; die Therapietreue wurde von den Patienten selbst angegeben, und die Endpunkte wurden vom Prüfer bewertet (Abschnitt 10.2). Im Vergleich zu randomisierten Lipidstudien erscheinen dennoch zwei Beobachtungen plausibler: Ein durch eine Vollwertkost in Kombination mit Medikamenten erreichtes, anhaltend sehr niedriges LDL-C ist bei den meisten untersuchten Patienten mit einem Stillstand der angiographischen Erkrankung vereinbar [20, 21], und bei den meisten Patienten besserte sich die Angina pectoris, was mit den Ergebnissen der randomisierten Ornish- und Heidelberg-Studien übereinstimmt [6, 61, 62]. Ungeklärt bleiben der eigenständige Beitrag der Ernährungsweise, die Frage, ob der Verzicht auf Öl, Nüsse und Avocados einen zusätzlichen Nutzen bringt, die tatsächliche Erkrankungsrate in einer repräsentativen Population sowie die Frage, wie sich die Ergebnisse im Vergleich zu einem gleichermaßen unterstützten mediterranen Ernährungsmodell oder einem fettreicheren Vollwertkost-Programm darstellen würden.

11. Randomisierte und kontrollierte Studien zur Lebensweise (hauptsächlich Stufe 2)

11.1 Die Lifestyle-Heart-Studie

Design. Von 193 potenziell teilnahmeberechtigten Patienten blieben 93 nach der Angiographie teilnahmeberechtigt und wurden im Rahmen eines Einladungsdesigns randomisiert (53 in der Versuchsgruppe, 40 in der Kontrollgruppe); 28 bzw. 20 erklärten sich zur Teilnahme bereit, sodass sich die Zahl der Studienteilnehmer auf 48 belief. Fünfunddreißig (20 in der Versuchsgruppe, 15 in der Kontrollgruppe) schlossen die fünfjährige quantitative KoronarangiographieDie quantitative Koronarangiographie ist eine Methode zur präzisen Messung von Arterienverengungen anhand von Angiographiebildern anstatt diese nur nach Augenmaß zu beurteilen., Auswertungen ohne Kenntnis der Zuordnung [6]. Die Intervention kombinierte eine vegetarische Vollwertkost nach dem 10%-Prinzip mit moderatem Aerobic-TrainingAerobic ist eine gleichmäßige Aktivität, bei der man eine Weile lang stärker atmen muss, wie schnelles Gehen, Radfahren, Schwimmen oder Joggen., Stressbewältigung (87 Minuten pro Tag im ersten Jahr, 49 Minuten im fünften Jahr), Raucherentwöhnung und psychosoziale Gruppenbetreuung. Die Patienten der Versuchsgruppe nahmen keine lipidsenkenden Medikamente ein; 9 von 15 Patienten der Kontrollgruppe (60%) begannen zwischen dem ersten und fünften Jahr mit der Einnahme solcher Medikamente [6].

Angiographie: welcher Bericht, welche Kohorte. Zwei Berichte beschreiben diese Studie und werden oft synonym zitiert, was den Anschein erweckt, sie seien widersprüchlich. Der Bericht aus dem „Lancet“ von 1990 umfasst das erste Jahr bei allen 48 Teilnehmern und analysiert 195 Läsionen: Der mittlere prozentuale Durchmesser der Stenose sank von 40,01 TP9T (SD 16,9) auf 37,81 TP9T (16,5) in der Versuchsgruppe und stieg von 42,7% (15,5) auf 46,1% (18,5) in der Kontrollgruppe; bei Läsionen mit einer Stenose von mehr als 50% betrug die Veränderung 61,1% auf 55,8% gegenüber 61,7% auf 64,4%; und bei 18 von 22 Patienten der Versuchsgruppe (82%) erfolgte eine Veränderung in Richtung einer Rückbildung [63]. Der JAMA-Bericht aus dem Jahr 1998 befasst sich mit den 35 Teilnehmern, die die fünfjährige Angiographie absolviert haben – eine Untergruppe mit leicht abweichenden Ausgangswerten (38,92% Versuchsgruppe, 42,50% Kontrollgruppe) – und berichtet eher über Veränderungen als über Werte zu Beginn und am Ende der Studie [6]. Die nachstehenden Zahlen stammen, sofern nicht anders angegeben, aus dem Bericht von 1998; ein Wert aus dem Jahr 1990 und ein Wert aus dem Jahr 1998 sollten niemals direkt miteinander verglichen werden, da sie sich auf unterschiedliche Patienten beziehen.

Die prozentuale Durchmesserstenose veränderte sich in der Versuchsgruppe um −3,07 Prozentpunkte (95%-KI −5,91 bis −0,24) und in der Kontrollgruppe um +11,77 Punkte (95%-KI 3,40 bis 20,14) in der Kontrollgruppe nach fünf Jahren (P = 0,001), was einer relativen Verbesserung von 7,9% und einer relativen Verschlechterung von 27,7% entspricht [6]. Hierbei handelt es sich um Veränderungen der Lumenverengung, nicht um eine Entfernung des Plaquevolumens von 7,91 TP9T. Der minimale Lumendurchmesser blieb in der Versuchsgruppe unverändert (+0,001 mm) und sank in der Kontrollgruppe um 0,34 mm (P = 0,05). Der Durchmesser des Referenzsegments (“Normal”) verringerte sich in der Versuchsgruppe leicht (−0,13 mm) und vergrößerte sich in der Kontrollgruppe leicht (P = 0,01) [6]. Da der prozentuale Stenosegrad relativ zu diesem Referenzsegment berechnet wird, wird ein stabiler Mindestdurchmesser bei einem sich verengenden Referenzsegment als verringerte Stenose ausgewiesen; die Autoren interpretierten die Veränderung des Referenzsegments als Strömungsoptimierung [6]. Innerhalb der Versuchsgruppe korrelierte die Veränderung der Stenose mit den Tertilen der Therapietreue (−6,81, −3,02 und −0,37 Punkte; n = 6, 7 und 6) – eine Beobachtungsanalyse im Rahmen einer randomisierten Studie [6].

Lipide. Der LDL-C-Wert sank nach einem Jahr von 143,8 auf 86,6 mg/dl (−40%) und lag nach fünf Jahren bei 115,4 mg/dl (−20%); die Triglyceride stiegen (von 227,8 auf 258,2 mg/dl nach einem Jahr), das HDL-C sank (von 40,1 auf 34,8 mg/dl nach fünf Jahren) und das ApoB kehrte, wie in Abschnitt 5.6 beschrieben, bis zum fünften Jahr auf den Ausgangswert zurück. Das LDL-C unterschied sich nach fünf Jahren nicht zwischen den Gruppen, was vor allem darauf zurückzuführen war, dass die meisten Kontrollteilnehmer lipidsenkende Medikamente einnahmen [6].

Ereignisse und Angina pectoris. Über einen Zeitraum von fünf Jahren traten bei 28 Patienten der Versuchsgruppe 25 kardiale Ereignisse auf, bei 20 Patienten der Kontrollgruppe hingegen 45 (Ratenverhältnis für die Kontrollgruppe 2,47; 95%-Konfidenzintervall 1,48 bis 4,20) [6]. Hierbei handelt es sich um die Anzahl der wiederkehrenden Ereignisse, nicht um die Anzahl der Patienten, bei denen ein Ereignis auftrat, und sie wird vor allem von Eingriffen und Krankenhausaufenthalten geprägt: Myokardinfarkt 2 gegenüber 4, Angioplastie 8 gegenüber 14, Bypass-Operation 2 gegenüber 5, kardiologische Krankenhausaufenthalte (die diese Ereignisse einschließen) 23 gegenüber 44 und Todesfälle 2 gegenüber 1 [6]. Es traten zu wenige schwerwiegende Ereignisse auf, um einen Vergleich anzustellen. Die gemeldete Angina-Häufigkeit sank in der Versuchsgruppe nach einem Jahr um 91% (bei einem Rückgang der Dauer um 42% und des Schweregrads um 28%) und nach fünf Jahren um 72% [6, 63]; nach fünf Jahren waren die Unterschiede zwischen den Gruppen nicht mehr signifikant, da bei den Kontrollpatienten mit den stärksten Symptomen eine Revaskularisierung vorgenommen worden war [6]. Die Veränderung der Angina-Häufigkeit in der Kontrollgruppe nach einem Jahr wird in der Veröffentlichung von 1998 mit einem Anstieg um 186% angegeben, im Bericht von 1990 hingegen mit 165% [6, 63]; die Abweichung wurde nicht ausgeglichen, weshalb beide Angaben hier aufgeführt sind.

Ausfallquote und Verzerrung. Bei sieben Patienten lagen keine Angiogramme nach einem Jahr vor, und in jeder Gruppe fehlten bei vier Patienten die Angiogramme nach fünf Jahren; insgesamt lagen für vierzehn Läsionen keine Daten vor – vier in der Versuchsgruppe und zehn in der Kontrollgruppe, darunter vier Läsionen aus der Kontrollgruppe, die nach einer Revaskularisierung ausgeschlossen wurden –, was zu einer Verzerrung in Richtung der Nullhypothese führen würde [6]. In einer Korrektur wurde ein ausgelassener Autor hinzugefügt [6].

Interpretation. RandomisierungRandomisierung ist der Prozess, bei dem Versuchsteilnehmer nach dem Zufallsprinzip Behandlungs- oder Kontrollgruppen zugeteilt werden, wodurch sichergestellt wird, dass bekannte und unbekannte Stöfaktoren gleichmäßig verteilt sind; wenn die Randomisierung fehlschlägt – was Prüfer im Fall von PREDIMED feststellten –, können sich die Gruppen auf eine Weise unterscheiden, die den scheinbaren Behandlungseffekt verzerrt. Dies spricht für eine kausale Interpretation des Vergleichs zwischen dem gesamten Lebensstilpaket und der damals üblichen Versorgung, wenngleich die nach der Zuordnung erteilte Einwilligung und der Teilnehmerverlust diese Zuversicht einschränken. Die Unmöglichkeit, die Ernährung isoliert zu betrachten, stellt eine Einschränkung der Zuordnung dar, nicht das Fehlen einer Randomisierung. Die Teilnahme erfolgte nach der Zuordnung: 93 Patienten wurden im Rahmen des Einladungsdesigns randomisiert, und 48 gaben anschließend ihre Einwilligung. Ähnliche Einwilligungsquoten in beiden Gruppen schließen eine Selektionsverzerrung nicht aus, und die geringe Fallzahl sowie der Ausfall stellen weitere Einschränkungen dar.

11.2 PET-Perfusion (Gould 1995)

Gould und Kollegen berichteten, dass sich bei denselben 20 Versuchspatienten und 15 Kontrollpatienten das Ausmaß und der Schweregrad der Durchblutungsstörungen im Ruhe-Dipyridamol-PET durch die Lebensstilintervention verbesserten, während sie sich bei den Kontrollpatienten, die hauptsächlich eine antianginöse Therapie erhielten, verschlimmerten [61]. Hierbei handelt es sich um ein funktionelles Ergebnis bei denselben Patienten, nicht um eine unabhängige Wiederholung, und es unterscheidet sich von der ventrikulären Funktion und der angiographischen Anatomie. Die Zusammenfassung von Freeman und Kollegen zu einem ’Anstieg von 400% in MyokardperfusionUnter Myokardperfusion versteht man die Versorgung des Herzmuskels selbst mit sauerstoffreichem Blut; sie lässt sich mittels PET-Bildgebung messen, um zu beurteilen, ob ernährungsbedingte oder medikamentöse Maßnahmen die Durchblutung von zuvor unterversorgtem Herzgewebe verbessert haben.” konnte nicht diesem Bericht zugeordnet werden und sollte nicht wiederverwendet werden [2].

11.3 Das multizentrische „Lifestyle Demonstration Project“

In dieser nicht randomisierten Studie wurden 333 Patienten beobachtet, die für eine Revaskularisierung in Frage kamen: 194, die sich für das Lebensstilprogramm entschieden hatten, und 139 Kontrollpatienten, bei denen eine Revaskularisierung durchgeführt wurde. Nach drei Jahren hatten 150 der 194 Patienten der Versuchsgruppe (77%) eine Revaskularisierung vermieden, und die Raten für Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod pro Patientenjahr waren in beiden Gruppen ähnlich [64]. Die Studie 77% beschreibt die Vermeidung von Eingriffen bei selbst ausgewählten Patienten; es handelt sich nicht um eine randomisierte Studie zur Verringerung von Eingriffen oder Ereignissen im Rahmen von 77%. Die Aussage von Freeman und Kollegen, dass Demonstrationsprojekte ’innerhalb weniger Wochen eine Reduktion der Angina-Fälle um mehr als 90%“ bewirkten, stützt sich auf dieses Projekt und eine Programmbewertung an 24 Standorten [2, 65]; die konkrete Studie, das Ergebnis und der Zeitpunkt konnten nicht ermittelt werden, und der verifizierte Ein-Jahres-Wert von 91% aus der Lifestyle Heart Trial kann keine Aussage über Wochen stützen.

11.4 Angiographische Studien mit fettarmer, aber nicht veganer Ernährung

In der STARS-Studie wurden 90 Männer mit koronarer Herzkrankheit randomisiert der Standardversorgung, einer lipidsenkenden Diät (27% der Energie aus Fett) oder der Diät in Kombination mit Cholestyramin zugewiesen, wobei nach 39 Monaten eine Angiographie durchgeführt wurde. Die mittlere absolute Breite der Koronarsegmente verringerte sich unter der Standardversorgung um 0,201 mm, blieb bei alleiniger Diät unverändert (+0,003 mm) und vergrößerte sich bei Diät plus Cholestyramin um 0,103 mm; der Anteil der Patienten mit einer Progression betrug 46%, 15% bzw. 12% [66]. In der Heidelberger Studie wurden 113 Männer randomisiert entweder der Standardversorgung oder einem intensiven Trainingsprogramm in Kombination mit einer fett- und cholesterinarmen Ernährung ohne Lipidsenker zugewiesen; Nach einem Jahr schritten die Läsionen bei 23% gegenüber 48% fort und bildeten sich bei 32% gegenüber 17% zurück [62]. Nach sechs Jahren wurden 90 Patienten erneut untersucht, und die Unterschiede bei den Blutfettwerten zwischen den Gruppen waren nicht mehr signifikant [67]. In DISCO-CTDISCO-CT war eine randomisierte Bildgebungsstudie, die eine DASH-zentrierte Ernährung und ein Lebensstilprogramm zur optimalen medizinischen Therapie hinzufügte und die Koronarplaque mittels CT maß; sie ergab keinen Unterschied in der Gesamtplaquebelastung zwischen den Gruppen, aber eine größere Reduktion einer breit definierten, nicht verkalkten Plaquekomponente in der Ernährungsgruppe., 92 Patienten mit nicht-obstruktiver Erkrankung unter optimaler medikamentöser Therapie wurden randomisiert entweder einer zusätzlichen intensiven Ernährungsberatung nach dem DASH-Modell mit Aktivitätskontrollen oder einer alleinigen medikamentösen Therapie zugewiesen; Nach etwa 67 Wochen war der Rückgang des Volumens der nicht verkalkten Plaques in der Interventionsgruppe stärker (−51,3 gegenüber −21,3 mm³; P = 0,045), obwohl die Veränderung des Gesamtvolumens AtheromAtherom ist ein weiteres Wort für die Fettablagerung in einer Arterienwand – im Wesentlichen ein Synonym für Plaque, das häufiger in der wissenschaftlichen Literatur verwendet wird. Das Volumen unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant [68]. Im Alter von etwa sechs Jahren hatten beide Gruppen den Großteil des während der Intervention verlorenen Gewichts wieder zugenommen, und eine schweres unerwünschtes kardiovaskuläres EreignisEin schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis, kurz MACE (Major Adverse Cardiovascular Event), ist eine in einer Studie gemeinsam erfasste Gruppe negativer gesundheitlicher Ergebnisse – typischerweise kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall. in der DASH-Gruppe aufgetreten waren, gegenüber vier (darunter ein tödlicher Myokardinfarkt) in der Kontrollgruppe – zu wenige Ereignisse, um Rückschlüsse zu ziehen [69]. Diese Studien zeigen, dass sich auch eine omnivore Ernährung oder eine fettarme Ernährung mit einem Fettanteil von deutlich über 10–15% das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamte.

12. Die stärksten gegenteiligen Beweise (Stufen 1–2)

12.1 DASH und DASH-Natrium

In einer achtwöchigen kontrollierten Ernährungsstudie mit 459 Erwachsenen senkte die DASH-Kombinationsdiät den systolischen und diastolischen Blutdruck um 5,5 bzw. 3,0 mm Hg stärker als eine typische amerikanische Kontrollernährung und bei den 133 Teilnehmern mit Bluthochdruck um 11,4 bzw. 5,5 mm Hg [11]. Die Kombination der DASH-Diät mit einer natriumarmen Ernährung senkte den systolischen Blutdruck bei normotensiven Teilnehmern um 7,1 mm Hg und bei Teilnehmern mit Bluthochdruck im Stadium 1 um 11,5 mm Hg im Vergleich zur natriumreichen Kontrollernährung [16]. Diese positiven Effekte wurden durch den Verzehr fettarmer Milchprodukte erzielt.

12.2 PREDIMED

Der PREDIMED-Bericht aus dem Jahr 2013 wurde aufgrund von Unregelmäßigkeiten bei der Randomisierung zurückgezogen und 2018 mit einer erneuten Analyse neu veröffentlicht. Unter 7.447 Erwachsenen mit hohem kardiovaskulärem Risiko, die über einen Median von 4,8 Jahren beobachtet wurden, traten bei 96 von 2.543 Teilnehmern (3,81 TP9T), denen eine mediterrane Ernährung plus natives Olivenöl extra zugewiesen worden war, bei 83 von 2.454 (3,41 TP9T), denen eine mediterrane Ernährung plus Nüsse zugewiesen worden war, und bei 109 von 2.450 (4,41 TP9T) in der Kontrollgruppe, der empfohlen worden war, den Fettanteil in der Ernährung zu reduzieren (Hazard-Ratios 0,69, 95% KI 0,53 bis 0,91 und 0,72, 95% KI 0,54 bis 0,95); die Ergebnisse waren ähnlich, nachdem 1.588 Teilnehmer mit bekannten oder vermuteten Abweichungen vom Protokoll ausgeschlossen worden waren [12]. Die Kontrollgruppe erhielt lediglich Beratung, jedoch keine pflanzliche Ernährung mit sehr geringem Fettanteil.

12.3 Die Lyoner Diät-Herz-Studie

Bei 605 Überlebenden eines ersten Myokardinfarkts, die über einen Zeitraum von durchschnittlich 46 Monaten beobachtet wurden, reduzierte die mediterrane Ernährung das Risiko für Herztod und nicht tödliche Infarkte (Komposit-Endpunkt 1: 14 gegenüber 44 Ereignissen) sowie das Risiko für Komposit-Endpunkt 1 plus instabile Angina pectorisUnter instabiler Angina versteht man Brustbeschwerden, die in Ruhe auftreten, bereits bei geringerer Anstrengung als zuvor auftreten oder sich plötzlich verschlimmern., Schlaganfall, HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz bedeutet, dass das Herz nicht mehr gut genug pumpt, um den Bedarf des Körpers zu decken. Der Name ist irreführend – er bedeutet nicht, dass das Herz stehen geblieben ist., sowie Embolien (Komposit 2: 27 gegenüber 90) und Komposit 2 plus geringfügige Ereignisse, die einen Krankenhausaufenthalt erforderten (Komposit 3: 95 gegenüber 180) [70]. Die Zusammenfassung gibt bereinigte Risikoverhältnisse im Bereich von 0,28 bis 0,53 für die drei Kompositmaße an; die ergänzende Tabelle des Esselstyn-Artikels aus dem Jahr 2014 weist dem Kompositmaß 1 einen Wert von 0,28 (95%-Konfidenzintervall 0,15 bis 0,53) zu [4, 70]. Zusammenfassungen wie “Reduzierung um bis zu 65%” oder “70%” entsprechen keinem einzelnen Endpunkt und sollten vermieden werden. Als Vergleichsgruppe diente eine ausgewogene westliche Ernährung und nicht eine gesunde, aktive Ernährung [10], und im Rahmen der Intervention wurde anstelle von Butter und Sahne eine an Alpha-Linolensäure reiche Margarine bereitgestellt [13]. Lyon zeigt, dass eine pflanzenreiche, aber nicht ausschließlich pflanzliche Ernährung mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fetten das Auftreten von Rezidiven verringerte.

12.4 CORDIOPREV

Im Rahmen der CORDIOPREV-Studie wurden 1.002 Patienten mit koronarer Herzkrankheit randomisiert einer mediterranen Ernährung (mindestens 35% Fett; 40–60 g/Tag natives Olivenöl extra) oder einer fettarmen, an komplexen Kohlenhydraten reichen Ernährung (weniger als 30% Fett, weniger als 10% gesättigte Fettsäuren, mageres Fleisch und fettarme Milchprodukte erlaubt), bei gleich intensiver Unterstützung durch Ernährungsberater und einer medianen Nachbeobachtungszeit von sieben Jahren. Der erzielte Fettanteil betrug 40,5% der Energiezufuhr in der Mittelmeer-Gruppe und 32,1% in der fettarmen Gruppe. Der primäre Endpunkt trat bei 87 (17,31 TP9T) gegenüber 111 (22,21 TP9T) Patienten auf (unbereinigtes Hazard Ratio 0,745; 95%-KI 0,563 bis 0,986; adjustierte Modelle 0,719 bis 0,753). Ein Nutzen war bei Männern statistisch nachweisbar (Hazard Ratio 0,669; 95%-KI 0,489 bis 0,915), während die Schätzung in der kleineren Untergruppe von 175 Frauen eher nicht aussagekräftig war, als dass sie das Fehlen eines Nutzens zeigte; keine einzelne Komponente wies signifikante Unterschiede auf; die Blutfettwerte und der Blutzucker veränderten sich zwischen den Diäten nicht unterschiedlich; und 86,61 % nahmen zu Studienbeginn Statine ein. Mehr Teilnehmer der fettarmen Gruppe brachen ihre Diät ab (17,21 % gegenüber 9,21 %). Die Studie wurde hauptsächlich von Olivenöl-Stiftungen finanziert [10].

CORDIOPREV stellt die pauschale Behauptung in Frage, dass weniger Gesamtfett immer besser sei: Im Bereich von 30–40% schnitt bei Allesessern, die Statine einnahmen, die fettreichere mediterrane Ernährung besser ab. Eine fettarme, tierproduktfreie Vollwertkost mit einem Fettanteil von 10–15% wurde nicht untersucht; diese unterscheidet sich von der fettarmen Gruppe hinsichtlich Fettgehalt, Anteil an tierischen Lebensmitteln und Verarbeitungsgrad der Lebensmittel.

12.5 Direkte Vergleiche zwischen rein pflanzlichen und mediterranen Ernährungsweisen

In keiner Studie wurden diese Ernährungsweisen hinsichtlich klinischer Ereignisse verglichen, und die drei unten aufgeführten Studien zu Risikofaktoren liefern verwandte, aber unterschiedliche Vergleiche, anstatt einen einzigen Vergleich zu wiederholen. In einer 16-wöchigen Crossover-Studie mit 62 übergewichtigen Erwachsenen (52 Teilnehmer, die die Studie vollständig absolvierten) führte eine fettarme vegane Ernährung zu einer Gewichtsabnahme von 6,0 kg, während bei einer mediterranen Ernährung nach PREDIMED-Modell keine Veränderung auftrat (Behandlungseffekt −6,0 kg; 95%-KI −7,5 bis −4,5) das Körpergewicht um 6,0 kg, während bei der Mittelmeerdiät keine Veränderung zu verzeichnen war (Behandlungseffekt −6,0 kg; 95%-KI −23,5 bis −6,2), während die mediterrane Ernährung den systolischen Blutdruck stärker senkte (Behandlungseffekt +6,0 mm Hg zugunsten der mediterranen Ernährung; 95%-KI 1,0 bis 10,9) [23]. Die Schätzung der Blutfettwerte umfasst die 43 Teilnehmer, bei denen keine Änderung der lipidsenkenden Medikation vorlag, und die Schätzung des Blutdrucks die 41 Teilnehmer, bei denen keine Änderung der blutdrucksenkenden Medikation vorlag; bei der Analyse aller Teilnehmer, einschließlich derjenigen, bei denen sich die Medikation geändert hatte, zeigte sich ein signifikanter Carryover-Effekt für den systolischen Blutdruck, nicht jedoch in der Untergruppe mit stabiler Medikation [23]. Die angegebene Fettaufnahme am Ende der veganen Phase betrug 17% der Energiezufuhr (95% KI 15 bis 19), sodass im Rahmen der Studie eher eine fettarme vegane Ernährung als eine mit 10–15% Fettanteil getestet wurde; außerdem wurde die Reihenfolgezuordnung einer Teilnehmerin nach der Randomisierung geändert, damit Mutter und Tochter dieselbe Ernährung befolgten [23]. Die Studie wurde von einer Organisation durchgeführt, die sich für eine pflanzliche Ernährung einsetzt. In der CARDIVEG-Studie, einer dreimonatigen Crossover-Studie mit 107 übergewichtigen Erwachsenen mit geringem Risiko, führten eine kalorienreduzierte lakto-ovo-vegetarische und eine mediterrane Ernährung zu einem ähnlichen Gewichts- und Fettabbau; der LDL-C-Spiegel sank bei der vegetarischen Ernährung stärker, die Triglyceridwerte sanken bei der mediterranen Ernährung stärker und der Vitamin-B12-Spiegel sank bei der vegetarischen Ernährung [71]. Im Rahmen der EVADE-CAD-Studie wurde eine vegane Ernährung mit der AHA-Diät bei ähnlicher Fettaufnahme verglichen (Abschnitt 5.3) [9]. Lediglich Barnard verglich eine vegane mit einer mediterranen Ernährung; CARDIVEG verglich eine lakto-ovo-vegetarische Ernährung mit einer mediterranen, und EVADE verglich eine vegane Ernährung mit der AHA-Diät. Für sich genommen ergab jede Studie, dass die pflanzliche Ernährungsform den LDL-Cholesterinspiegel mindestens ebenso stark senkte, wobei die mediterrane Vergleichsdiät bei Blutdruck (Barnard) oder Triglyceriden (CARDIVEG) besser abschnitt; es handelt sich hierbei nicht um drei Wiederholungen eines einzigen Vergleichs.

12.6 Die Cochrane-Übersichtsarbeit und die Ereignislücke

Die Cochrane-Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2021 zu veganer Ernährung (Recherche bis Februar 2020) umfasste 13 randomisierte Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 12 Wochen; in keiner davon wurden kardiovaskuläre klinische Endpunkte berichtet. Nur eine Studie mit 63 Teilnehmern befasste sich mit SekundärpräventionDie Sekundärprävention behandelt jemanden, der bereits einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder Stent hatte, um den nächsten zu verhindern. im Vergleich zu einer anderen Ernährungsintervention und zeigte keine eindeutige Wirkung auf die Blutfettwerte oder den Blutdruck (Evidenz von geringer oder sehr geringer Sicherheit) [72]. Die strengeren Einschlusskriterien – ausschließlich vegane Ernährung, Mindestdauer von 12 Wochen, aktive oder minimal-interventionelle Vergleichsgruppen – erklären, warum die Schlussfolgerungen vorsichtiger ausfallen als die der Metaanalysen von Koch und Wang, bei denen vegetarische Ernährungsweisen und andere Vergleichsgruppen berücksichtigt wurden [7, 22]. Eine aktualisierte Suche für diese Übersichtsarbeit bis zum 10. September 2026 ergab keine veröffentlichten randomisierten Studien zu einer sehr fettarmen veganen Ernährung, bei denen kardiovaskuläre Ereignisse als Endpunkt untersucht wurden. Das Fehlen von Belegen für Ereignisse stellt eine Lücke dar, nicht jedoch einen Beweis für das Fehlen eines Nutzens. Poolanalysen müssen zudem auf Überschneidungen der Kohorten überprüft werden: Die Berichte der „Lifestyle Heart Trial“ aus dem Jahr 1990 (Ein-Jahres-Studie) und aus dem Jahr 1998 (Fünf-Jahres-Studie) beschreiben dieselbe randomisierte Kohorte; eine Analyse, die diese als separate Studien berücksichtigt, führt daher zu einer Doppelzählung einer Kohorte und zu einer überhöhten Präzision.

Soweit möglich, werden direkte Vergleiche herangezogen. Die Diäten werden nicht anhand eines Vergleichs der Effektstärken aus unabhängigen Studien in eine Rangfolge gebracht, da sich die Populationen, die Hintergrundtherapie, die Therapietreue und die Endpunkte unterscheiden.

Abbildung 12 zeigt die in diesem Abschnitt behandelten randomisierten Studien mit klinischen Endpunkten sowie die Rezidivrate der Lifestyle-Heart-Studie.

Abbildung 12. Randomisierte Ernährungsstudien mit klinischen Endpunkten. Die Schätzwerte werden nebeneinander dargestellt und nicht zusammengefasst; Vergleichsgruppen, Populationen und Endpunkte unterscheiden sich. In keiner randomisierten Studie zu einer sehr fettarmen veganen Ernährung wurden klinische Ereignisse berichtet.

12.7 Anwendung desselben Standards auf die Vergleichsstudien

In dieser Übersicht wurden die Studien von Esselstyn und Ornish eingehend untersucht, und die Studien, die sich für die mediterrane Ernährung aussprechen, verdienen dieselbe genaue Prüfung. In Tabelle 2 werden für jede Studie dieselben Fragen gestellt. Das Ziel besteht nicht darin, eine Studie als wertlos abzutun, sondern klar darzulegen, welche Erkenntnisse die jeweilige Studie stützen kann.

PREDIMED. Die Neuauflage von 2018 dokumentiert die Hauptprobleme selbst. Versiegelte Umschläge wurden nur während eines Teils der Pilotphase verwendet, um die Zuordnung zu verbergen; 425 Haushaltsmitglieder wurden ohne Randomisierung in die Studie aufgenommen und erhielten dieselbe Ernährung wie ihre Angehörigen; an einem Standort wurden 467 Teilnehmer nach Klinik statt individuell zugeordnet; und an einem anderen Standort wurden Randomisierungstabellen uneinheitlich verwendet [12]. Die Autoren führten eine erneute Analyse der Studie unter statistischer Bereinigung durch, und die Ergebnisse waren ähnlich, wenn die 1.588 betroffenen Teilnehmer ausgeschlossen wurden (Hazard-Ratios 0,71 und 0,68 bei den verbleibenden 5.859) [12]. Die Kontrollgruppe erhielt bis September 2006 jährlich eine Broschüre mit Empfehlungen zur fettarmen Ernährung und erst danach die gleiche Kontaktfrequenz wie die Mittelmeer-Gruppen; ihre Gesamtfettaufnahme änderte sich kaum, sodass PREDIMED eine ergänzte Mittelmeerdiät mit einer leicht angepassten üblichen Ernährung verglich, nicht mit einer echten fettarmen Ernährung [12]. Ein positiver Effekt zeigte sich auch bei den Teilnehmern, die nach der Ausweitung des Kontakts zur Kontrollgruppe rekrutiert wurden – Hazard Ratio 0,49 (95%-KI 0,26 bis 0,92) gegenüber 0,77 (0,59 bis 1,00) vor der Änderung im Oktober 2006 (P = 0,21 für Heterogenität) – was gegen eine ungleiche Unterstützung als alleinige Erklärung spricht, obwohl ein Vergleich der Rekrutierungszeiträume einen gewissen Beitrag davon nicht ausschließen kann [12]. Die Studienabbruchrate betrug 11,3% in der Kontrollgruppe gegenüber 4,9% in den Mittelmeer-Gruppen. Das Olivenöl und die Nüsse wurden von den Herstellern gespendet und kostenlos zur Verfügung gestellt; die Teilnehmer kannten ihre Zuordnung, und nur das Endpunktkomitee war verblindet [12]. Die Studie wurde bei der vierten Zwischenanalyse abgebrochen [12], und Studien, die aufgrund eines nachgewiesenen Nutzens vorzeitig abgebrochen wurden, neigen dazu, die Effektstärke zu überschätzen. Schließlich wurde das Gesamtergebnis hauptsächlich durch Schlaganfälle bestimmt (kombinierte Hazard Ratio 0,58; 95%-KI 0,42 bis 0,82), während Myokardinfarkte (0,80; 0,53 bis 1,21), kardiovaskuläre Todesfälle (0,80; 0,51 bis 1,24) und Todesfälle jeglicher Ursache (0,98; 0,77 bis 1,24) wiesen keine signifikanten Unterschiede auf; die Autoren führen dies auf die begrenzte Aussagekraft zurück [12] (Abbildung 13).

Abbildung 13. PREDIMED 2018: das Gesamtergebnis und seine Komponenten (kombinierte mediterrane Ernährungsweisen im Vergleich zur Kontrollgruppe) sowie die Auswirkungen vor und nach der verstärkten Unterstützung der Kontrollgruppe im Oktober 2006. Quelle: Estruch 2018, Tabelle 3 und Text.

Lyon-Diät-Herz-Studie. In der Lyon-Studie wurden 605 Überlebende eines ersten Myokardinfarkts in einem einfachblinden Design randomisiert; die Studie wurde aufgrund des nachgewiesenen Nutzens nach durchschnittlich 27 Monaten vorzeitig abgebrochen, wobei die Nachbeobachtungszeit später auf 46 Monate verlängert wurde [13, 14, 70]. Als Vergleichsgruppe diente dabei eine ausgewogene Ernährung nach westlichem Vorbild und nicht eine intensiv begleitete gesunde Ernährung [70]. Der starke Rückgang der Ereignisse trat ein, während die Serumfettwerte, der Blutdruck und der Body-Mass-Index in beiden Gruppen auf einem ähnlichen Niveau blieben [14]. Das ist ein eindeutiges Anzeichen dafür, dass eine Ernährungsweise das Auftreten von Ereignissen auch über andere Mechanismen als die Senkung der Blutfettwerte verringern kann (Abschnitt 5), allerdings stammt diese Erkenntnis aus einer kleinen, vorzeitig abgebrochenen Studie, deren Effektstärke wahrscheinlich überbewertet ist.

CORDIOPREV. CORDIOPREV war eine an einem einzigen Zentrum durchgeführte Studie, die hauptsächlich von Olivenöl-Stiftungen finanziert wurde; ein Nutzen war statistisch nur bei Männern nachweisbar, während die Schätzung für die kleinere Untergruppe der Frauen nicht eindeutig war; kein einzelner Bestandteil des Kompositindikators war signifikant; und der fettarme Arm erreichte 32,11 TP9T der Energie aus Fett [10]. Diese Studie weist die stärkste Versuchsanordnung der drei auf, da beide Gruppen gleichermaßen intensiv unterstützt wurden; allerdings wurde dabei eine gemischtvegetarische Ernährung mit mäßigem Fettanteil als Vergleichsgruppe herangezogen und keine sehr fettarme pflanzliche Ernährung.

Probleme, die in der Ernährungswissenschaft allgemein auftreten. Fast jede Studie in dieser Übersicht weist mehrere Schwachstellen auf, unabhängig davon, welche Ernährungsweise darin bevorzugt wird. Die Ernährung wird in der Regel anhand von Fragebögen erfasst; in der „Adventist Health Study-2“ betrug die Korrelation zwischen der Validität der Fragebögen und wiederholten 24-Stunden-Ernährungsprotokollen 0,76 für rotes FleischZu rotem Fleisch gehören Rindfleisch, Schweinefleisch und Lammfleisch. aber 0,53 bei den Teilnehmern der Gruppe „Fisch in Weiß“ [53]. Die Teilnehmer an Ernährungsstudien wissen, was sie essen. Die Einhaltung der Diät lässt nach, wie die Abbruchquote in der Kontrollgruppe der PREDIMED-Studie, die Aufgabe der Diät in der CORDIOPREV-Studie und die sinkenden Werte bei der Einhaltung der Diät in der Lifestyle Heart Trial zeigen [6, 10, 12]. Die Vergleichsgruppen sind oft schwach: die frühe Kontrollgruppe der PREDIMED-Studie, die „Prudent Diet“-Studie aus Lyon und die Standardversorgung im Rahmen der Lifestyle Heart Trial. Die Studien sind oft klein angelegt oder wurden vorzeitig abgebrochen. Und die Interessen gehen in alle Richtungen: Olivenöl- und Nussproduzenten, Programmentwickler und Interessenverbände haben die hier besprochenen Studien finanziert oder geleitet [4, 10, 12, 23].

Was sich durch die Kritik ändert. Diese Einschränkungen schmälern das Vertrauen in das Ausmaß des „Mittelmeer-Effekts“ sowie in jegliche Behauptung, die Mittelmeerdiät sei nachweislich überlegen. Sie stärken nicht das Ansehen der VLF-WFPB-Ernährung, für die es überhaupt keine randomisierte Studie mit klinischen Endpunkten gibt. Eine randomisierte Studie mit klinischen Endpunkten – selbst eine mit Mängeln – geht auf die Kausalitätsfrage ein, was eine unkontrollierte Fallserie nicht kann, auch wenn ihr Aussagekraftgrad weiterhin von Verzerrungen, Präzision und der Frage abhängt, wie direkt die betreffende Ernährungsweise getestet wird. Nur wenn man beiden Seiten mit derselben Skepsis begegnet, kann man den Schlussfolgerungen dieser Übersichtsarbeit vertrauen.

Tabelle 2. Anwendung derselben Fragen auf die wichtigsten Studien beider Seiten der Debatte.

Frage	PREDIMED	CORDIOPREV	Lyon-Diät-Herz	Lifestyle Heart Trial	Esselstyn-Kohorte 2014
Evidenzstufe	1	1	1	2 (kleine Ereignisse zählen)	4
Randomisiert?	Ja, wobei Abweichungen bei 1.588 von 7.447 auftraten; die Umschläge wurden nur in einem Teil des Pilotprojekts verwendet [12]	Ja [10]	Ja [14]	Ja, auf Einladung; die Hälfte der Berechtigten hat abgelehnt [6]	Nein [4]
Wer wurde geblendet?	Nur Endpunkt-Ausschuss [12]	Endpunkt UrteilAdjudication ist der Prozess, bei dem ein unabhängiges Komitee jedes gemeldete Ereignis in einer Studie überprüft und entscheidet, was tatsächlich passiert ist, ohne zu wissen, welche Behandlung der Patient erhalten hat. als maskiert angegeben; Teilnehmer und Ernährungsberater waren nicht verblindet, wie bei jeder Ernährungsstudie	Einseitig verblindetes Studiendesign [14]	Einseitig verblindetes Studiendesign [14]	Niemand; die Ermittler haben über die Vorfälle entschieden [4]
Komparator	Empfehlungen zur Fettreduktion; jährliche Broschüre bis 2006, danach gleichbleibende Kontaktaufnahme; Gesamtfettgehalt hat sich kaum verändert [12]	Gleichmäßig verteilte fettarme Ernährung; 32,11 TP9T Fett erreicht [10]	Ausgewogene Ernährung nach westlichem Vorbild [70]	Standardbehandlung; 60%: Beginn der Behandlung mit Lipidsenkern [6]	Freiwillige mit mangelnder Therapietreue [4]
Früher aufgehört?	Ja, bei der 4. Zwischenanalyse [12]	Median der Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren [10]	Ja, nach 27 Monaten; später auf 46 Monate verlängert [13, 14]	Ja, nach 27 Monaten; später auf 46 Monate verlängert [13, 14]	Nicht anwendbar
Was hat zu diesem Ergebnis geführt?	Schlaganfall 0,58; Herzinfarkt 0,80 und kardiovaskulärer Tod 0,80 – nicht signifikant [12]	Nachweisbarer Nutzen bei Männern; die Auswertung bei 175 Frauen ergab kein eindeutiges Ergebnis; keine einzelne Komponente war signifikant [10]	Starke Senkungen bei ähnlichen Serumlipidwerten, Blutdruckwerten und BMI-Werten [14]	Behandlungen und Krankenhausaufenthalte (Wiederholungszahlen) [6]	Revaskularisierungen in der Gruppe mit mangelnder Therapietreue [4]
Interessen	Von Erzeugern gespendetes Olivenöl und Nüsse [12]	Vor allem auf Olivenöl basierende Grundierungen [10]	Wird hier nicht bewertet	Wird hier nicht bewertet	Programmentwickler; den Teilnehmern überreichtes Buch [4]
Getestete Ernährungsweise im Vergleich zu VLF-WFPB	Mediterrane Ernährung mit Nahrungsergänzung im Vergleich zur üblichen Ernährung mit geringfügigen Empfehlungen	Mittelmeerdiät 40,51 TP9T (fettreich) im Vergleich zu omnivorer, fettarmer Ernährung 32,11 TP9T	ALA-reich, mediterraner Typ	ALA-reiche Margarine in Verbindung mit Empfehlungen nach mediterraner Art	Ohne Öl, ohne tierische Zutaten, ohne Nüsse und ohne Avocado

13. Ist ein sehr niedriger Gesamtfettgehalt an sich besser?

Trenne die Fette voneinander. Gesättigte Fette erhöhen den LDL-Cholesterinspiegel, und deren Reduzierung senkt das Risiko für Ereignisse [26]; industriell hergestellte Transfette sollten vermieden werden [73]; ungesättigte Fette senken den LDL-Cholesterinspiegel, wenn sie gesättigte Fette ersetzen, und gehen in mediterranen Studien mit einer Verringerung der Erkrankungsfälle einher [10, 12]. Der Begriff “Gesamtfett” fasst diese gegensätzlichen Effekte zusammen.

Es kommt darauf an, womit das Fett ersetzt wird. Bei der VLF-WFPB-Ernährung erfolgt der Ersatz durch Vollkorngetreide, Hülsenfrüchte, Gemüse und Obst; bei anderen fettarmen Ernährungsformen kann es sich um raffinierte Stärke oder Zucker handeln. Bislang gibt es keine Studie, in der diese Ersatzprodukte im Rahmen einer rein pflanzlichen Ernährung hinsichtlich ihrer klinischen Auswirkungen miteinander verglichen wurden.

Der einzige direkte Test im Rahmen einer pflanzlichen Vollwertkost-Ernährung. In einer randomisierten Crossover-Studie hielten sich 40 Erwachsene mit einem geschätzten kardiovaskulären Risiko von mindestens 5% jeweils vier Wochen lang an eine vegane Vollwertkost auf pflanzlicher Basis, wobei sie täglich entweder etwa vier Esslöffel oder weniger als einen Teelöffel natives Olivenöl extra zu sich nahmen; wobei der Fettanteil 48% bzw. 32% der Energie lieferte. In beiden Phasen sanken LDL-C, Gesamtcholesterin, ApoB, HDL-C, Glukose und hs-CRP gegenüber den Ausgangswerten. Es gab eine Wechselwirkung zwischen den Phasen: Der Wechsel von hoher zu niedriger Ölzufuhr senkte das LDL-C um 12,7 mg/dl (P = 0,04), während der Wechsel von niedriger zu hoher Ölzufuhr es um 15,8 mg/dl erhöhte (P = 0,02); im ersten Zeitraum sank das LDL-C um 25,5 gegenüber 16,7 mg/dl (P = 0,162) [8]. Keine der beiden Phasen kam an 10–15% Fett heran, die Studie war von kurzer Dauer, und Verschleppungseffekte erschweren die Crossover-Analyse. Dies deutet darauf hin, dass große Ölzugaben die Senkung des LDL-C abschwächen können; es zeigt jedoch nicht, dass 10–15% Fett besser ist als eine pflanzliche Ernährung auf der Basis von Nüssen und Samen mit etwa 30%.

Nüsse, Samen und Olivenöl. Eine mediterrane Ernährung, die reich an nativem Olivenöl extra ist oder durch Nüsse ergänzt wird, führte im Vergleich zu den Kontrollgruppen zu einer Verringerung der Vorfälle [10, 12]. Keine Studie belegt, dass der Verzicht auf Nüsse, Samen oder Olivenöl im Rahmen einer ansonsten fettarmen Ernährung die klinischen Ergebnisse verbessert. Die akute Beeinträchtigung der durchblutungsabhängigen Gefäßerweiterung nach einer einzigen fettreichen Mahlzeit [30], angeführt zur Begründung des Ausschlusses von Erdöl [4], kann nicht nachweisen, dass Öle Arteriosklerose verursachen.

Triglyceride, HDLHDL oder Lipoprotein hoher Dichte ist das Partikel, das oft als "gutes Cholesterin" bezeichnet wird. Es nimmt Cholesterin aus dem Gewebe auf und transportiert es zurück zur Leber., und ApoB–LDL-C UnstimmigkeitDen vollständigen Eintrag finden Sie unter „ApoB-Diskordanz“.. Eine sehr fettarme, kohlenhydratreiche Ernährung kann die Triglyceridwerte erhöhen und den HDL-C-Spiegel senken, wie im ersten Jahr der Lifestyle Heart Trial [6]; in den pflanzlichen Studien insgesamt änderten sich die Triglyceridwerte nicht [22], und die mediterrane Ernährung senkte die Triglyceridwerte in der CARDIVEG-Studie stärker als eine vegetarische Ernährung [71]. Wenn der Gehalt an triglyceridreichen Lipoproteinen steigt, kann der LDL-C-Wert zu niedrig ausfallen atherogene PartikelanzahlDie Gesamtzahl der im Blutkreislauf zirkulierenden ApoB-haltigen Lipoproteinpartikel – einschließlich LDL, VLDL-Remnants und Lp(a) –, im Gegensatz zu der von ihnen transportierten Cholesterinmasse; der Konsens der European Atherosclerosis Society besagt, dass die Partikelanzahl, die am besten durch die ApoB-Messung erfasst wird, ein genauerer Prädiktor für das atherosklerotische Risiko ist als die LDL-C-Konzentration allein.. Die Lifestyle-Heart-Studie veranschaulicht dies: Nach fünf Jahren lag der LDL-C-Wert um 20% unter dem Ausgangswert, während dies beim ApoB-Wert nicht der Fall war [6]. In künftigen Studien sollte ApoB direkt gemessen werden.

Quellenangabe. Wenn die VLF-WFPB-Ernährung bei den LDL-C-Werten besser abschneidet als eine Vergleichsdiät, kann dieser Vorteil auf die Fettmenge, die Fettqualität (fast kein gesättigtes Fett), die Nahrungsqualität (Ballaststoffe, pflanzliches Eiweiß), den Gewichtsverlust oder die Einhaltung der Diät zurückzuführen sein. Die Barnard-Crossover-Studie ergab beispielsweise sowohl stärkere Senkungen des LDL-C-Werts als auch einen stärkeren Gewichtsverlust bei der veganen Ernährung [23]. Es gibt keine Studie, die diese Einflüsse voneinander trennt. Nach dem derzeitigen Stand der Erkenntnisse ist ein sehr geringer Gesamtfettanteil nicht als eigenständiges Erfordernis belegt; ein sehr geringer Anteil an gesättigten Fettsäuren im Rahmen einer Vollwertkost ist der Bestandteil, für den die stärksten kausalen Belege vorliegen.

14. Prävention, Behandlung und Heilung

14.1 Ergebnisse, die nicht miteinander verwechselt werden dürfen

Weniger kardiovaskuläre Ereignisse, langsameres Fortschreiten, PlaquestabilisierungPlaquestabilisierung bewirkt, dass eine bestehende Plaque weniger wahrscheinlich aufbricht – indem ihre Kappe verdickt, ihr fetter Kern verkleinert und die Entzündung in ihrem Inneren beruhigt wird., eine Linderung der Angina pectoris oder eine verbesserte Durchblutung, eine Verringerung der angiographisch nachgewiesenen Stenose sowie eine quantitativ gemessene Rückbildung des Plaquevolumens sind unterschiedliche Endpunkte. Auch die Primär- und Sekundärprävention stellen unterschiedliche Kontexte dar.

14.2 Was bildgebende Verfahren zeigen können und was nicht

Bei der quantitativen Koronarangiographie wird das Lumen gemessen, nicht die Plaque. Der prozentuale Verengungsgrad hängt vom Referenzsegment und von VasomotorikDer Grad der aktiven Kontraktion oder Relaxation der glatten Muskulatur in der Arterienwand, der den Lumendurchmesser als Reaktion auf den metabolischen Bedarf, endotheliale Signale wie Stickstoffmonoxid und neuronale Einflüsse kontinuierlich anpasst; ein verbesserter vasomotorischer Tonus nach einer Lebensstilintervention kann das funktionelle Lumen auch ohne strukturellen Plaqueverlust erweitern., und ein nach außen gerichteter (positiver) Umbauprozess kann erhebliche Plaque-Ablagerungen hinter einem normalen Lumen verbergen. Die Myokardperfusion und Belastungstests messen die Funktion; eine Verbesserung kann ohne anatomische Rückbildung eintreten, wie die Heidelberger Forscher feststellten [62]. Intravaskulärer UltraschallDer Intravaskuläre Ultraschall, kurz IVUS, verwendet eine winzige Ultraschallsonde, die in eine Koronararterie eingeführt wird, um die Wand von innen zu fotografieren. und Koronare CT-AngiographieDie Koronar-CT-Angiographie, kurz CCTA, ist eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittel in den Venen, die detaillierte Bilder der Herzkranzgefäße liefert. das Plaquevolumen und die Plaquezusammensetzung zu messen; mittels CT lassen sich darüber hinaus nicht verkalkte und Plaque mit niedriger DämpfungEine Plaque mit geringer Dämpfung ist die dunkelste und fettreichste Plaque auf einem CT-Scan – sie ist so weich, dass Röntgenstrahlen sie problemlos durchdringen.. Der Koronarkalk-Score kann ansteigen, wenn sich die Plaque stabilisiert, da Statine die verkalkten und fibrösen Plaqueanteile erhöhen, während sie gleichzeitig die fibrofettigen und nekrotischen Kernkomponenten reduzieren; daher lässt eine Veränderung des Kalkscores allein weder auf einen Erfolg noch auf ein Scheitern schließen [74]. Eine Plaque kann sich erheblich vergrößern, bevor eine Angiographie eine Verengung feststellt [74]; umgekehrt kann ein scheinbar breiteres Lumen eher auf Veränderungen des vasomotorischen Tonus als auf eine kleinere Plaque hindeuten. In einer von Dawson und Kollegen zusammengefassten Metaregression führte jede Verringerung um 1% bei Atheromvolumen in ProzentDas prozentuale Atheromvolumen, oder PAV, ist der Anteil eines Arteriensegments, der von Plaque statt von einem offenen Kanal eingenommen wird. war mit einem um etwa 20% geringeren Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse verbunden, es gibt jedoch keine direkten Belege dafür, dass die Regression selbst das Auftreten solcher Ereignisse verringert [74]. Tabelle 3 fasst zusammen, was mit den einzelnen Ergebnissen belegt werden kann und was nicht.

Tabelle 3. Was sich anhand von Symptomen und bildgebenden Befunden feststellen lässt und was nicht.

Befund	Was darin festgelegt wird	Was damit nicht festgestellt wird
Weniger Angina; besser StresstestEin Belastungs-EKG beobachtet Ihr Herz, während Sie auf einem Laufband oder Fahrrad trainieren, manchmal mit zusätzlicher Bildgebung. oder PET-Perfusion [6, 61, 62]	Verbesserung der Symptome oder der Durchblutung des Herzmuskels	Ein messbarer Rückgang der Plaque
Reduzierter angiographischer Stenoseanteil	Ein im Vergleich zu einem Referenzsegment weniger verengtes Lumen	Der Prozentsatz der entfernten Plaque; Veränderungen am Referenzsegment können das Ergebnis beeinflussen [6]
Änderung des Mindestdurchmessers des Lumens	Absolute Lumenveränderung an der Läsion	Das Plaquevolumen, das exzentrisches RemodelingDie nach außen gerichtete Gefäßwandremodellierung (auch als kompensatorische oder positive Remodellierung bezeichnet) ist der Prozess, bei dem eine Arterie ihren Außendurchmesser vergrößert, um wachsender Plaque Platz zu machen, wodurch das innere Lumen erhalten bleibt, selbst wenn die Arterienwand stärker erkrankt; aus diesem Grund können Standardtests, die nur die Lumenöffnung messen, eine erhebliche Atherosklerose übersehen. kann ausblenden [74]
Veränderung des Plaquevolumens oder der Plaquezusammensetzung gemäß CCTA oder IVUS	Veränderung des gemessenen Plaque-Kompartiments innerhalb der Erfassungs- und Segmentierungsgrenzen	Ausrottung der Krankheit oder eine garantierte Verringerung der Krankheitsfälle
Anstieg des Koronarkalk-Scores	Ein höherer Agatston-ScoreDer Agatston-Score ist die spezifische Formel, mit der ein Calcium-CT-Scan in eine einzige Zahl umgewandelt wird, wobei jede Kalkablagerung nach ihrer Dichte und Größe gewichtet wird., was den verkalkten Bereich, die Dichte oder beides widerspiegelt	Höhere Gesamtplaquebelastung oder Therapieversagen; Statine erhöhen verkalkte PlaqueVerkalkte Plaque ist der gehärtete, mit Calcium gefüllte Teil einer Plaque. Sie zeigt sich hell auf einem CT-Scan, was genau das ist, was ein Calcium-Scan misst. und gleichzeitig das fibrofettige Gewebe zu reduzieren und nekrotischer KernDer nekrotische Kern ist das tote, breiige Zentrum einer fortgeschrittenen Plaque, das aus Immunzellen besteht, die eingeschlossenes Cholesterin gefressen haben und dann an Ort und Stelle starben. [74]

14.3 Die Primaten- und pharmakologischen Referenzwerte

Zwei Beweisgrundlagen legen den Maßstab fest, an dem Behauptungen zur Rückbildung durch Ernährung gemessen werden sollten. Bei keiner der beiden handelt es sich um eine Ernährungsstudie am Menschen, und beide werden hier eher als Maßstab denn als Beleg für eine bestimmte Ernährungsweise angeführt.

Kontrollierte Versuche an Primaten (Stufe 5). Bei Rhesusaffen, die zunächst eine atherogene Ernährung erhielten und anschließend auf eine Regressionsdiät umgestellt wurden, atheromatöse HerzkranzgefäßeDie Koronararterien sind die kleinen Blutgefäße, die sich um die Außenseite Ihres Herzens legen und den Herzmuskel selbst mit Blut versorgen. verlorene Lipide [75], während sich die fibrösen Proteine der Arterien anders verhielten als die des Lipidkompartiments [76]. Der erreichte Cholesterinspiegel spielte eine Rolle: Bei Tieren, deren Plasmacholesterinspiegel bei etwa 300 mg/dl gehalten wurde, gab es kaum oder gar keinen Anstieg der Lumenfläche, der auf eine Rückbildung der intimalen Plaque zurückzuführen war, während bei etwa 200 mg/dl ein beträchtlicher Teil des Lumengewinns auf die Plaquerückbildung zurückzuführen war und der Beitrag sowohl von der Plaquegröße als auch von der Zeit abhing [77]. Dies kommt in der Fachliteratur einer kontrollierten Demonstration am nächsten, dass eine Senkung atherogener Lipoproteine durch Ernährungsmaßnahmen das lipidreiche Kompartiment abbaut, während das dichtere Gewebe bestehen bleibt. Es handelt sich zudem um Tierversuche an einer anderen Spezies, bei denen die Erkrankung induziert und nicht spontan aufgetreten ist, und es lässt sich daraus nicht ableiten, welche Auswirkungen eine menschliche Ernährung hat.

Pharmakologische Bildgebung (Stufen 1–2). In GLAGOVGLAGOV fügte der Statintherapie einen PCSK9-Inhibitor hinzu und maß die koronare Plaque vor und nach der Behandlung mittels intravaskulärem Ultraschall., 968 mit Statinen behandelte Patienten mit angiographisch nachgewiesener koronarer Herzkrankheit wurden randomisiert einer monatlichen EvolocumabEvolocumab ist ein injizierbares Cholesterinmedikament aus der Familie der PCSK9-Hemmer, das normalerweise alle zwei bis vier Wochen verabreicht wird. oder PlaceboEin Placebo ist eine Scheinbehandlung – eine Zuckertablette oder eine Kochsalzlösung –, die verabreicht wird, damit Forscher erkennen können, was ein echtes Medikament tatsächlich bewirkt. über 76 Wochen, und bei 846 Patienten lagen auswertbare serielle intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen vor. Der zeitgewichtete LDL-C-Wert betrug 36,6 mg/dl gegenüber 93,0 mg/dl, das prozentuale Atheromvolumen veränderte sich um −0,95% gegenüber +0,05% (Differenz −1,0 Prozentpunkte; P < 0,001), und bei 64,3% gegenüber 47,3% der Patienten trat eine Plaquerückbildung auf [78]. Bemerkenswert ist, dass die Teilstudie zur virtuellen Histologie im Rahmen der Studie keinen Unterschied beim Volumen des dichten Kalziums zeigte [78], sodass GLAGOV eher eine volumetrische Rückbildung als eine Veränderung der Zusammensetzung nachweist; Studien, die darauf ausgelegt sind, die Zusammensetzung der Plaques zu messen, fallen nicht in den Rahmen dieser Übersicht, und es werden keine Zahlen zur Zusammensetzung angegeben. Es folgen zwei Vergleiche. Keine Ernährungsstudie hat unter derart strengen Bedingungen eine Koronarregression dieser Größenordnung nachweisen können, und keine der hier identifizierten Ernährungsstudien setzte serielle intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen ein – die Methode, mit der das Atheromvolumen am genauesten gemessen wird.

Abbildung 14. Referenzwerte für Veränderungen der Koronarplaques. Die durch serielle intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen (GLAGOV) gemessene pharmakologische Regression im Vergleich zu den in dieser Übersicht verfügbaren bildgebenden Befunden aus Ernährungsstudien, die auf unterschiedlichen Verfahren basieren und nicht auf derselben Achse dargestellt werden können. In keiner der hier identifizierten Ernährungsstudien wurde serieller intravaskulärer Ultraschall eingesetzt. Quellen: Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998.

Bewegung als zusätzlicher Hebel. Körperliche Aktivität gehört eher neben die drei Ernährungsfaktoren als in diese hinein. Die Bevölkerungsgruppen mit dem geringsten Koronarkalkgehalt sind auch die aktivsten: Männer der Tsimane sind durchschnittlich sechs bis sieben Stunden und Frauen vier bis sechs Stunden pro Tag körperlich aktiv [35]. In den beiden randomisierten Bildgebungsstudien, die einen Nutzen belegten, war Bewegung Teil der Intervention und keine kontrollierte Kovariate – im „Lifestyle Heart Trial“ wurde aerobes Training mit der Ernährung kombiniert [6], und DISCO-CT kombinierte Aktivitätsberatung mit DASH [68]—weshalb auch keine der beiden Seiten die Verdienste für sich beanspruchen kann. Eine quantitative Schätzung der auf aerobes Training zurückzuführenden Senkung des ApoB-Spiegels wird hier nicht angegeben; qualitativ gilt jedoch, dass Ernährung, Bewegung und lipidsenkende Therapie auf sich überschneidende Wirkwege einwirken und sich eher ergänzen als miteinander konkurrieren.

14.4 Was die wissenschaftlichen Erkenntnisse in den einzelnen Bereichen belegen

PrimärpräventionPrimäre Prävention ist die Behandlung von Personen, die noch nie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, um das erste Auftreten zu verhindern.. Die Evidenz besteht aus Kohortenassoziationen [40], Bevölkerungsdaten (Abschnitte 6–8) und randomisierte Lipidstudien [22]. Es gibt keine randomisierte Studie zu VLF-WFPB.

Sekundärprävention (Behandlung). Die Lifestyle-Heart-Studie führte bei einem Programm, das eine vegetarische, sehr fettarme Ernährung umfasste, zu einer Verringerung von Angina-Episoden, kardiologischen Eingriffen und Krankenhausaufenthalten [6]. Die in randomisierten Studien nachgewiesene Senkung des Ereignisrisikos allein durch Ernährung in der Sekundärprävention stammt aus Studien nach mediterranem Vorbild [10, 70].

Verlangsamtes Fortschreiten und teilweise Rückbildung. Intensive Lebensstilprogramme, die eine sehr fettarme vegetarische Ernährung beinhalten, haben bescheidene angiographische RegressionAls angiographische Regression bezeichnet man eine messbare Verringerung der Größe einer Koronararterienverengung, wie sie in der Röntgenbildgebung der Herzkranzgefäße zu sehen ist; der Artikel führt das Lifestyle Heart Trial als Beweis dafür an, dass eine intensive, auf pflanzlichen Lebensmitteln basierende Ernährung und Lebensstiländerungen diesen Effekt hervorrufen können. bei ausgewählten Patienten; der eigenständige Beitrag der Ernährung sowie einer Einschränkung der Gesamtfettzufuhr bleibt ungewiss [6, 42]. Auch fettärmere, aber nicht-vegane Ernährungsweisen verlangsamten das angiografische Fortschreiten [62, 66], und ein DASH-ähnliches Programm, das zusätzlich zur medikamentösen Therapie durchgeführt wurde, reduzierte die nicht verkalkte Plaque im CT [68]. Eine partielle Rückbildung scheint am wahrscheinlichsten zu sein, wenn – häufig mithilfe von Medikamenten – eine starke und anhaltende Senkung der atherogenen Lipoproteine erreicht wird; im Ornish-Programm war nach fünf Jahren eine stärkere Rückbildung zu beobachten als nach einem Jahr [6]. Eine Remission bedeutet nicht, dass die Krankheit vollständig geheilt ist oder dass in Zukunft kein Risiko mehr besteht.

Der Dawson-Bericht. Wie in den vom ACC veröffentlichten Kernpunkten zusammengefasst, kam die JACC-Übersichtsarbeit zum aktuellen Stand der Forschung aus dem Jahr 2022 zu dem Schluss, dass die nachgewiesene Wirkung von Ernährung, Bewegung und Raucherentwöhnung auf das Volumen und die Zusammensetzung koronarer Plaques begrenzt ist [74]. Behauptungen, die dieser Übersichtsarbeit in sekundären Zusammenfassungen manchmal zugeschrieben werden – darunter die Behauptung, dass sich die meisten mit Statinen behandelten Diätgruppen verschlechterten –, werden hier nicht herangezogen. Die begrenzten Erkenntnisse aus Regressionsanalysen, die sich ausschließlich auf die Ernährung beziehen, bedeuten nicht, dass eine Ernährungstherapie nur geringen klinischen Wert hat: Die Stabilisierung von Plaques, die Verbesserung der Durchblutung und die Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung können auch bei geringen anatomischen Veränderungen klinisch bedeutsam sein, obwohl die vorliegenden Ernährungsstudien den Mechanismus für eine Verringerung der Ereignisse nicht nachweisen.

15. Durchführbarkeit, Angemessenheit und Sicherheit

Einhaltung. Die gemeldete Therapietreue war bei ausgewählten Freiwilligen hoch: 89% laut Selbstauskunft in der Esselstyn-Kohorte von 2014 [4], sowie 94% gegenüber 70% für die vegane Ernährung im Vergleich zur AHA-Ernährung nach acht Wochen in der EVADE-CAD-Studie, deren Teilnehmer 14% derjenigen ausmachten, die die ursprünglichen Kriterien erfüllten [9]. In der Lifestyle-Heart-Studie lehnte die Hälfte der in Frage kommenden, eingeladenen Patienten die Teilnahme ab, und der Adhärenz-Score sank von 1,29 nach einem Jahr auf 1,06 nach fünf Jahren [6]. Im Rahmen der CORDIOPREV-Studie gaben über einen Zeitraum von sieben Jahren mehr Patienten eine herkömmliche fettarme Ernährung auf als eine mediterrane Ernährung [10].

Nährstoffe. Eine Vitamin-B12-Supplementierung ist unerlässlich; die mittlere Zufuhr in der veganen Gruppe der EVADE-Studie sank auf 1,2 µg/Tag, und die B12-Spiegel sanken während der vegetarischen Phase der CARDIVEG-Studie [9, 71]. Auch die Zufuhr von Zink und Omega-3-Fettsäuren war bei der veganen Ernährung im Rahmen der EVADE-Studie geringer [9]. Die Versorgung mit Kalzium, Vitamin D, Jod, Eisen und langkettigen Omega-3-Fettsäuren erfordert eine gezielte Planung; bei unzureichender Zufuhr sind angereicherte Lebensmittel oder Nahrungsergänzungsmittel sinnvoll [79]; “Vollwertkost” sollte kein Grund sein, diese abzulehnen. Nicht angereicherte pflanzliche Nahrungsmittel aus dem Landbereich liefern zwar Alpha-Linolensäure, aber nur wenig oder gar kein vorgebildetes EPA oder DHA, was durch aus Algen gewonnene Nahrungsergänzungsmittel und angereicherte Produkte im Rahmen einer veganen Ernährung gewährleistet werden kann [79]; In Esselstyns Protokoll wurden Leinsamen als Quelle für Alpha-Linolensäure hinzugefügt [4]. Eine strenge Fettreduktion sollte nicht zu Lasten der notwendigen Energiezufuhr oder essenzieller Fette gehen.

Energie und Eiweiß. Die mittlere Proteinaufnahme bei der veganen EVADE-Ernährung betrug 50 g/Tag (12,91 TP9T der Energie) [9]. Bei vegetarischen Ernährungsweisen ohne Energiebegrenzung sank die Energiezufuhr im Vergleich zur üblichen Ernährung um etwa 276 kcal/Tag [7], und in der Esselstyn-Kohorte von 2014 verloren die 135 Patienten, für die Gewichtsdaten vorlagen, durchschnittlich 18,7 lb [4]. Eine geringe Energiedichte ist zwar vorteilhaft für die Gewichtsabnahme, stellt jedoch ein potenzielles Risiko für ältere Menschen mit Appetitlosigkeit dar oder SarkopenieSarkopenie ist der fortschreitende Verlust an Muskelmasse und -kraft, der mit zunehmendem Alter einhergeht. und für körperlich aktive Menschen mit hohem Bedarf; die ausreichende Zufuhr von Eiweiß und Energie sollte individuell geplant werden.

Lebensqualität. In der EVADE-CAD-Studie verbesserten sich die Werte zur Lebensqualität bei beiden Ernährungsweisen in ähnlichem Maße [9].

Ernährung und Medikamente. Aus den zusammengefassten randomisierten Studien geht hervor, dass die Senkung des ApoB-Spiegels durch die Ernährung bei etwa 14% liegt [22]. Eine angepasste Schätzung der ApoB-Senkung unter intensiver Statintherapie oder PCSK9PCSK9 ist ein von der Leber produziertes Protein, das die Andockstellen zerstört, die Ihre Leber nutzt, um Cholesterin aus Ihrem Blut zu entfernen. Da die Therapie hier nicht behandelt wird, wird kein numerischer Vergleich angestellt; die klinische Argumentation stützt sich auf andere Gründe. Bei etablierter ASCVD ist die Ernährung eine Ergänzung zur leitliniengerechten Therapie, kein Ersatz dafür, und die indizierte Therapie sollte nicht unterlassen oder abgebrochen werden, um einer bestimmten Ernährungsweise zu folgen.

Dieser Beitrag dient zu Informationszwecken. Eine Umstellung der Ernährung sollte zusätzlich zur verschriebenen kardiovaskulären Therapie erfolgen, nicht an deren Stelle, und Anpassungen der Medikamentendosis sind Sache des behandelnden Arztes.

16. Klinische Positionierung

Die AHA/ACC-Leitlinie von 2023 zur chronischen koronaren Herzkrankheit empfiehlt eine Ernährung mit Schwerpunkt auf Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukte und mageres Eiweiß, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren (Klasse 1, Stufe B-R), und besagt, dass es vorteilhaft sein kann, den Anteil an gesättigten Fetten auf weniger als 6% des Energiebedarfs zu senken und diese durch einfach und mehrfach ungesättigte Fette, komplexe Kohlenhydrate und Ballaststoffe zu ersetzen (Klasse 2a) [73]. In der Nährwerttabelle sind folgende Angaben aufgeführt: einfach ungesättigtes FettEinfach ungesättigte Fettsäuren sind der Hauptbestandteil von Olivenöl, Avocados und den meisten Nüssen. wie beispielsweise Olivenöl und mehrfach ungesättigte Fette als Lebensmittel, aus denen man wählen kann [73]. Das Multisozietäre ACC/AHA-Leitlinie zur Dyslipidämie 2026Eine gemeinsame klinische Praxisleitlinie der American Heart Association und des American College of Cardiology, die unter anderem die geschätzten Anstiege des relativen Risikos für ASCVD bei Lp(a)-Konzentrationen von 50 bis 180 mg/dl in tabellarischer Form auflistet, die aus Modellrechnungen der UK Biobank abgeleitet wurden., die die Cholesterin-Leitlinie aus dem Jahr 2018 ersetzt, beschreibt die bevorzugten Ernährungsweisen als überwiegend pflanzlich – mediterrane Ernährung, DASH-Diät sowie vegane oder vegetarische Ernährung [27].

Die Ernährungsempfehlungen der AHA für 2026 nennen Merkmale einer herzgesunden Ernährung, darunter die Auswahl gesunder Proteinquellen, die Bevorzugung ungesättigter Fette anstelle von gesättigten Fetten, die Wahl minimal verarbeiteter Lebensmittel sowie die Minimierung von ZuckerzusätzeZugesetzter Zucker ist Zucker, der bei der Verarbeitung oder beim Kochen in Lebensmittel gegeben wird, anstatt Zucker, der von Natur aus in Obst oder Milch vorkommt., sowie die Reduzierung des Natriumgehalts [25].

Diese Leitlinien unterstützen eine pflanzenreiche Ernährungstherapie und sind auf eine vegane Ernährungsweise abgestimmt. Sie befürworten kein als besonders wirksam geltendes veganes Reversionsprotokoll mit sehr geringem Fettanteil und schließen Nüsse und ungesättigte Öle ausdrücklich ein. Eine fachliche Empfehlung einer Ernährungsweise ist kein Beweis dafür, dass jeder Bestandteil oder jeder Verzicht im Rahmen einer bestimmten Ernährung notwendig ist.

17. Die entscheidende nächste Studie

Grundlegendes Design. Eine randomisierte Parallelgruppenstudie mit verblindeter Endpunktbewertung bei medizinisch behandelten Erwachsenen mit CT-nachgewiesener koronarer Atherosklerose, bei der gezielt Frauen, ältere Erwachsene und Patienten außerhalb spezialisierter Lebensstilprogramme rekrutiert wurden. Gruppen: (A) VLF-WFPB, 10–15% des Energiebedarfs aus Fett, keine tierischen Lebensmittel, kein zugesetztes Öl, Nüsse und Avocados nur in begrenztem Umfang; (B) eine vollwertige pflanzliche Ernährung mit höherem Anteil an ungesättigten Fetten, etwa 30–40% Fett aus Nüssen, Samen, Avocado und nativem Olivenöl extra, keine tierischen Lebensmittel; (C) eine mediterrane (im Stil von PREDIMED/CORDIOPREV) oder DASH-Ernährung. Der Vergleich A mit B untersucht die Einschränkung des Gesamtfettanteils innerhalb einer tierproduktfreien Ernährung; der Vergleich B mit C approximiert die Wirkung des Verzichts auf tierische Lebensmittel, obwohl sich die Ersatzlebensmittel unterscheiden werden. Alle Gruppen erhalten die gleiche Betreuungszeit, Kochanleitungen, Unterstützung bei der Ernährung und Bewegungsempfehlungen.

Mechanistische Teilstudie. Da das dreiarmige Design den Verzicht auf tierische Lebensmittel nicht vollständig vom Gesamtfettgehalt trennen kann, würde eine kontrollierte 2 × 2-Faktorial-Teilstudie – tierfreie Ernährung versus begrenzte, festgelegte tierische Lebensmittel, kombiniert mit etwa 10–15% versus 30–35% Energie aus Fett, wobei gesättigte Fettsäuren, Natrium, Ballaststoffe, Eiweiß und Energie so genau wie möglich angeglichen – würde jeden Faktor bei stabilem Körpergewicht isolieren. Ein dritter Faktor – vollwertige gegenüber ultraverarbeiteten pflanzlichen Lebensmitteln bei angeglichenen Makronährstoffen – würde den Verarbeitungsgrad direkt testen, entsprechend dem Design der stationären Verarbeitungsstudie [19]. Unvermeidbare Abweichungen bei Ersatznahrungsmitteln müssen gemessen und gemeldet werden.

Zwei Schätzgrößen. Die praktischen Auswirkungen der Zuweisung einer Ad-libitum-Ernährung, einschließlich ihrer Auswirkungen auf das Gewicht und die Einhaltung der Diät, unterscheiden sich von den biologischen Auswirkungen der Ernährungszusammensetzung bei stabilem Gewicht. Eine Bereinigung um den Gewichtsverlust in der Primäranalyse würde einen Teil des Effekts der zugewiesenen Ernährung beseitigen; die Teilstudie zur Nahrungsaufnahme befasst sich mit der Zusammensetzung.

Medikamente. Jede Gruppe folgt demselben klinischen Behandlungsalgorithmus, und die indizierte Therapie wird niemals zurückgehalten, um einen ernährungsbedingten Kontrast zu verstärken. Da die Titration auf die Lipidzielwerte die ernährungsbedingten Unterschiede beim ApoB teilweise ausgleicht, wird die erforderliche Intensität der lipidsenkenden Therapie zu einem vorab festgelegten sekundären Endpunkt, und ApoB wird zusammen mit der Medikamentenintensität analysiert. Die Hauptstudie schätzt die vergleichende Wirksamkeit unter einem gemeinsamen Behandlungsalgorithmus; sie gleicht die kumulative ApoB-Exposition an sich nicht aus, und die Zuordnung eines etwaigen verbleibenden Nutzens zu ApoB-unabhängigen Wirkmechanismen würde wiederholte Längsschnittmessungen der Mediatoren sowie explizite kausale Annahmen erfordern.

Ergebnisse. Primärer Endpunkt der Phase 1: Veränderung des prozentualen Atheromvolumens (oder des Volumens nicht verkalkter Plaques) in der 24-Monats-Koronar-CT-Angiographie, ausgewertet in einem verblindeten Kernlabor gemäß dem Protokollzeitplan und nicht anhand der Symptome. Sekundäre Endpunkte: zeitlich gemitteltes ApoB, Nicht-HDL-Cholesterin, Triglyceride, ambulant gemessener Blutdruck, Gewicht und Körperzusammensetzung, HbA1c, hs-CRP, TMAO, Myokarddurchblutung mittels PET, Angina pectoris (Seattle Angina Questionnaire), Funktion, Lebensqualität, Kosten, Teilnahmequote und Nährstoffstatus (B12, Eisen, Vitamin D, Jod, Omega-3-Index). Die Therapietreue wird sowohl objektiv (Plasma-Fettsäureprofil, Carotinoide, Stickstoff und Kalium im Urin) als auch durch wiederholte Ernährungsprotokolle gemessen. Phase 2: Eine Ereignisstudie mit einem „Hard Composite“ aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und ischämischem Schlaganfall; die Ereignisse werden verblindet bewertet und separat ausgewiesen, wobei sowohl die Zeit bis zum ersten Ereignis als auch Rezidivereignisse analysiert werden.

Analyse. Primäre Intention-to-treat-Analyse mit vorab festgelegter Vorgehensweise bei fehlenden Daten und Medikamentenwechseln; Analysen des durchschnittlichen kausalen Effekts bei den Compliern und Per-Protocol-Analysen als sekundäre Analysen; bei Adhärenzanalysen werden Patienten mit guter Therapietreue nicht als neu randomisierte Gruppen behandelt; Mediationsanalysen unter Verwendung von ApoB, Gewicht und Blutdruck werden als explorativ bezeichnet.

Beispielhafte Stichprobengrößen (Annahmen angegeben). Phase 1: Unter der Annahme einer Standardabweichung von 3,0 Prozentpunkten für die prozentuale Veränderung des Atheromvolumens über 24 Monate, eines minimalen signifikanten Unterschieds zwischen den Gruppen von 1,0 Punkt sowie zweier primärer paarweiser Vergleiche (A gegenüber B; B gegenüber C), die jeweils bei einem zweiseitigen α = 0,025 und einer Aussagekraft von 90% getestet werden, sind etwa 224 Teilnehmer pro Arm erforderlich, bzw. 280 pro Arm (insgesamt 840), wobei eine Ausfallrate von 20% berücksichtigt wird. Stufe 2: Um bei einem zweiseitigen α = 0,025 und einer Aussagekraft von 80% ein Hazard Ratio von 0,80 in jedem paarweisen Vergleich nachzuweisen, sind etwa 764 Ereignisse pro Vergleich erforderlich; bei einem angenommenen Vier-Jahres-Risiko für das erste Ereignis von 15% im Referenzarm wären etwa 2.800 Teilnehmer pro Arm (insgesamt etwa 8.400) erforderlich. Diese Zahlen dienen der Veranschaulichung; ein Protokoll würde Annahmen hinsichtlich Therapietreue, Crossover und Dosisanpassung erfordern. Sie erklären auch, warum bislang noch keine Evidenz zu Ereignissen vorliegt.

18. Schlussfolgerungen nach Themenbereich

Tabelle 4 (im Anschluss an den Haupttext) fasst die Evidenzbasis zusammen, und Tabelle 5 zeigt, ob die jeweiligen vorgeschlagenen Vorteile auch bei den Vergleichsdiäten zu beobachten sind oder ob es Hinweise auf einen zusätzlichen Nutzen gibt.

Stichworte: Gegründet—konsistente, randomisierte Erkenntnisse zum angegebenen Ergebnis. Unterstützt, aber unsicher— randomisierte Evidenz aus Studien mit geringer Fallzahl, aus Studien mit mehreren Komponenten oder zu intermediären Endpunkten sowie konsistente Beobachtungsdaten. Biologisch plausibel—mechanistische oder indirekte Unterstützung ohne ausreichende Belege für die Wirksamkeit. Nicht unterstützt—keine ausreichenden Beweise oder gegenteilige Beweise.

Prävention. Dass sich bei einer pflanzlichen Ernährung die LDL-C- und ApoB-Werte im Vergleich zu einer omnivoren Ernährung senken, ist gegründet (gepoolte LDL-C-Differenz von etwa 11,6 mg/dl) [22]. Dass die VLF-WFPB im Vergleich zu einer typischen westlichen Ernährung die Inzidenz von ASCVD senkt, ist unterstützt, aber ungewiss: Die Kohortenbeziehungen (relatives Risiko für eine ischämische Herzkrankheit bei Vegetariern: 0,79) stehen im Einklang mit der Plausibilität einer durch Blutfettwerte vermittelten Wirkung, es liegen jedoch keine Belege aus randomisierten Studien vor [40]. Dass sie ASCVD besser vorbeugt als eine Mittelmeer- oder DASH-Diät, ist nicht unterstützt. Die Ergebnisse zu Koronarerkrankungen und Schlaganfällen sollten separat ausgewiesen werden: In der EPIC-Oxford-Studie wiesen Vegetarier eine geringere Rate an ischämischen Herzerkrankungen (IHD), dafür aber eine höhere Rate an hämorrhagischen Schlaganfällen und Schlaganfällen insgesamt auf [41].

Behandlung. Dass ein intensives Lebensstilprogramm, das eine sehr fettarme vegetarische Ernährung umfasst, im Vergleich zur Standardversorgung Angina-Beschwerden sowie Herzoperationen oder Krankenhausaufenthalte reduziert, ist unterstützt, aber ungewiss, gestützt auf eine kleine randomisierte Studie aus den Jahren 1986–1992 [6]. Dass die Ernährung allein die Zahl der Ereignisse bei bereits bestehender Erkrankung verringert, ist biologisch plausibel. Dass sie das Auftreten von Ereignissen stärker reduziert als eine mediterrane Ernährung, für die randomisierte Studien zur Sekundärprävention vorliegen [10, 70], lautet nicht unterstützt.

Regression. Dass intensive Lebensstilprogramme, die eine sehr fettarme vegetarische Ernährung beinhalten, bei ausgewählten Patienten zu einer moderaten angiographischen Rückbildung führen, ist unterstützt, aber ungewiss [6]. Dass bereits die VLF-WFPB allein eine quantitative Rückbildung des Plaquevolumens, gemessen mittels intravaskulärem Ultraschall oder CT, bewirkt, ist nicht unterstützt weil es noch nicht getestet wurde. Dass diese Regression zukünftige Risiken ausschließt, ist nicht unterstützt.

Überlegenheit und Notwendigkeit. Dass ein sehr geringer Gesamtfettanteil an sich schon notwendig ist, um einen positiven Effekt zu erzielen, ist nicht unterstützt; die Erkenntnisse zu pflanzlicher Ernährung sind kurzfristig und uneinheitlich, und die Ergebnisse randomisierter Studien sprechen dafür, ungesättigte Fette in die Ernährung von Allesessern aufzunehmen [8, 10, 12]. Dass der vollständige Verzicht auf tierische Lebensmittel einen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer Ernährung mit geringem Gehalt an gesättigten Fettsäuren bietet, ist biologisch plausibel (kein Cholesterin aus der Nahrung, sehr geringer Gehalt an gesättigten Fettsäuren, möglicherweise niedrigerer TMAO-Spiegel), jedoch noch nicht auf ihre Auswirkungen hin getestet.

Vollwertkost und Verarbeitung. Dass minimal verarbeitete pflanzliche Lebensmittel mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko verbunden sind und hochverarbeitete pflanzliche Lebensmittel mit einem höheren Risiko, ist unterstützt, aber ungewiss: Große Kohortenstudien liefern übereinstimmende Ergebnisse, und es liegen randomisierte Studienergebnisse zur Energiezufuhr vor, jedoch nicht zur Atherosklerose [17–19]. Dass die Qualität der Ernährung und der Verarbeitungsgrad ebenso wichtig sind wie der Verzicht auf tierische Lebensmittel, ist ungetestet: Bislang gibt es keine Studie, in der die beiden Hebel direkt miteinander verglichen wurden.

Jenseits von ApoB. Dass eine vollwertige pflanzliche Ernährung die Arterien über Mechanismen hinaus schützt, die über ApoB hinausgehen, ist biologisch plausibel, teilweise durch Beobachtungsdaten gestützt: Die Mechanismen wurden an Tieren nachgewiesen, Nitrat aus Blattgemüse steht in einer großen Kohortenstudie nach Bereinigung um Hypercholesterinämie mit einem geringeren Risiko in Verbindung, und die „Lifestyle Heart Trial“-Studie zeigte eine anhaltende angiographische Verbesserung, nachdem sich der ApoB-Spiegel wieder auf den Ausgangswert eingependelt hatte [6, 28, 29]. Dies ist nicht belegt, da es keine Studie gibt, in der Diäten bei gleichem ApoB-Spiegel verglichen wurden.

Veganer im Vergleich zu anderen Vegetariern. Dass Veganer ein geringeres Risiko für Herzerkrankungen haben als Lacto-Ovo- oder Pesco-Vegetarier, ist nicht unterstützt: Über alle adventistischen, britischen und zusammengefassten Kohorten hinweg weisen die Schätzungen für Veganer zwar eine positive Tendenz auf, sind jedoch nicht eindeutig, und keine der Kohorten bietet einen direkten Vergleich zwischen vegetarischen Untergruppen [41, 53, 54, 56]. Die Tendenz unter vegan lebenden adventistischen Männern lässt auf eine Hypothese schließen.

Rolle im Zusammenhang mit der medikamentösen Therapie. Die Anwendung einer Diät anstelle einer indizierten lipidsenkenden oder einer anderen leitlinienkonformen Therapie bei etablierter ASCVD ist nicht unterstützt: In keiner der hier untersuchten Studien wurde der Abbruch der indizierten Therapie getestet, und jede Interventionsstudie, die einen Nutzen zeigte, wurde parallel dazu durchgeführt [10, 12, 22].

Abbildung 15. Gesamtheit der Belege nach Behauptung und Belegstrang. Zusammenfassung des Autors der Abschnitte 3–17; “dagegen” kennzeichnet Belege, die der dargelegten Behauptung widersprechen.

19. Die stichhaltigste Behauptung, die die Beweislage heute rechtfertigt

Eine vollwertige, pflanzliche Ernährung senkt atherogene Lipoproteine im Vergleich zu typischen westlichen Ernährungsweisen zuverlässig, und Bevölkerungsgruppen mit einer lebenslang geringen Aufnahme tierischer Lebensmittel wiesen niedrige Cholesterinwerte und eine geringe dokumentierte koronare Mortalität auf. Intensive Lebensstilprogramme, die auf einer sehr fettarmen vegetarischen Ernährung basieren, haben in kleinen Studien mit ausgewählten Patienten zu einer moderaten angiographischen Regression, einer besseren Myokardperfusion, weniger Angina pectoris und weniger kardiologischen Eingriffen geführt als die übliche Versorgung. Insgesamt machen diese Erkenntnisse glaubhaft, dass eine solche Ernährung dazu beitragen kann, koronare Atherosklerose zu verhindern, zu verlangsamen und bei einigen Patienten teilweise rückgängig zu machen, was vor allem auf eine geringere kumulative ApoB-Exposition zurückzuführen ist. Der Nutzen steht am konsequentesten im Zusammenhang mit dem Vollwertcharakter der Ernährung – minimale Verarbeitung, hoher Ballaststoffgehalt und reichlich Gemüse – und nicht allein mit dem Verzicht auf tierische Lebensmittel; plausible, aber unbewiesene Hinweise deuten darauf hin, dass ein Teil davon über Wege außerhalb von ApoB verläuft. Die Erkenntnisse belegen nicht, dass der Verzicht auf alle tierischen Lebensmittel und fast jegliches zugesetzte Fett einen besseren Schutz bietet als eine gut umgesetzte mediterrane, DASH- oder pflanzliche Ernährung mit einem höheren Anteil an ungesättigten Fetten.

Eine fundiertere Aussage würde einen randomisierten Vergleich dieser Ernährungsweisen bei gleicher Intensität der Unterstützung und gleicher medikamentöser Therapie erfordern, wobei ApoB durchgehend gemessen, eine verblindete quantitative Plaque-Bildgebung durchgeführt und die klinischen Ereignisse letztendlich begutachtet werden müssten. Solange solche Daten nicht vorliegen, lässt sich die VLF-WFPB am besten als eine durch Evidenz gestützte Option innerhalb der Familie der pflanzenbetonten, herzgesunden Ernährungsweisen darstellen, die sich durch ihre LDL-C-senkende Wirkung auszeichnet, und nicht als ein einzigartig wirksames Protokoll zur Umkehrung des Krankheitsverlaufs.

Tabelle 4. Evidenzübersicht. Evidenzstufe: 1 = randomisierte Studie mit klinischen Endpunkten; 2 = randomisierte Studie mit Zwischenendpunkten; 3 = prospektive Kohortenstudie; 4 = Bevölkerungsvergleich, Querschnittsstudie oder Fallserie (Abschnitt 1.2). KI = 95-Prozent-Konfidenzintervall.

Studie	Stufe	Entwurf, n, Dauer	Ernährung wie vorgesehen / erreicht	Hintergrundtherapie	Ergebnisse und Wirkungsschätzungen	Wesentliche Einschränkungen
Meta-Analyse von Koch aus dem Jahr 2023 [22]	2	30 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs); ApoB aus 6 Studien	Vegetarisch oder vegan vs. Allesesser; unterschiedlicher Fettgehalt	Unterschiedlich; einige nehmen Lipidmedikamente ein	TC −0,34 mmol/l (KI −0,44 bis −0,23); LDL-C −0,30 mmol/L (−0,40 bis −0,19) ≈ −11,6 mg/dL; ApoB −12,92 mg/dL (−22,63 bis −3,20; I² = 71,71 TP9T, 6 Studien); TG nicht unterschiedlich	Heterogene Ernährungsweisen und Vergleichsgruppen; kurze Studien; keine Ereignisse; der Fettgehalt wird nicht gesondert betrachtet; die ApoB-Schätzung stützt sich auf sechs Studien mit erheblicher Heterogenität, deren Unabhängigkeit hier nicht bestätigt werden konnte
Meta-Analyse von Wang aus dem Jahr 2023 [7]	2	20 randomisierte kontrollierte Studien, 1.878 Teilnehmer; im Durchschnitt 25,4 Wochen	Vegetarisch, einschließlich Ornish und fettarmer veganer Ernährung	Die meisten nehmen kardiometabolische Medikamente ein	LDL-C −6,6 mg/dl (−10,1 bis −3,1); HbA1c −0,24% (−0,40 bis −0,07); Gewicht −3,4 kg (−4,9 bis −2,0); SBP −0,1 mm Hg (−2,8 bis 2,6)	LDL-C NS im Vergleich zu aktiven Komparatoren; überwiegend hohes Verzerrungspotenzial; der Text unter „Kernaussagen“ weicht von den Ergebnissen ab
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs); ≥ 12 Wochen; Recherche bis Februar 2020	Nur vegan	—	In keiner Studie wurden klinische Ereignisse berichtet; eine Studie zur Sekundärprävention (n = 63): keine eindeutige Wirkung auf die Blutfettwerte oder den Blutdruck	Kleine Studien; veraltete Literaturrecherche; geringe Sicherheit
Meta-Analyse der Dybvik-Kohorte 2023 [40]	3	13 Kohorten, 844.175	Vegetarisch oder vegan vs. nicht-vegetarisch (Angaben der Befragten)	—	IHD RR 0,79 (0,71–0,88; 8 Kohorten); Herz-Kreislauf-Erkrankungen 0,85 (0,79–0,92); Schlaganfall 0,90 (0,77–1,05); IHD bei Veganern 0,82 (0,68–1,00; 6)	Verbleibende StörfaktorenDie Verzerrung, die in einer Beobachtungsstudie auch nach statistischer Bereinigung bestehen bleibt, da einige gemeinsame Risikofaktoren – wie Armut, Rauchen oder Diabetes – nicht vollständig gemessen oder beseitigt werden können; bei einem moderaten relativen Risiko von beispielsweise 1,20 könnten verbleibende Störfaktoren allein plausibel den gesamten beobachteten Zusammenhang erklären. (E-Wert 1,86); zu ~1/5 durch den BMI bedingt; schwächer, wenn die frühe Nachbeobachtungsphase ausgeschlossen wird; Fettanteil nicht erfasst
EPIC-Oxford [41]	3	Kohorte; 48.188; 18,1 Jahre	Vegetarier, einschließlich Veganer, im Vergleich zu Fleischessern; Veganer ~28% Fett	—	IHD: HR 0,78 (0,70–0,87), 0,90 (0,81–1,00) nach Bereinigung um Risikofaktoren; Schlaganfall insgesamt: HR 1,20 (1,02–1,40), überwiegend hämorrhagisch; vegane IHD 0,82 (0,64–1,05), Lacto-Ovo-Vegetarier 0,77 (0,69–0,86), Fischesser 0,87 (0,77–0,99)	Beobachtungsstudie; selbst angegebene Ernährungsgewohnheiten und Risikofaktoren
AHS-2 [53]	3	Kohorte; 73.308 Adventisten; 5,79 Jahre	Vegan, Lacto-Ovo, Pesco, Semi-Vegetarier vs. Nicht-Vegetarier	—	Vegetarier: Tod durch ischämische Herzerkrankung 0,81 (0,64–1,02); Männer 0,71 (0,51–1,00). Nach Ernährungsform: Veganer 0,90 (0,60–1,33), Lacto-Ovo-Vegetarier 0,82 (0,62–1,06), Pesco-Vegetarier 0,65 (0,43–0,97); vegane Männer 0,45 (0,21–0,94), vegane Frauen 1,39 (0,87–2,24)	Kurze Nachbeobachtungszeit; Profil gesunder Nutzer (Abbildung 9); wenige Todesfälle bei Veganern
Indizes zur pflanzlichen Ernährung [17]	3	3 Kohorten; ca. 209.000; 8.631 Fälle von KHK	Gesunde vs. ungesunde pflanzliche Indizes	—	CHD HR (äußerste Dezile): PDI 0,92 (0,83–1,01); hPDI 0,75 (0,68–0,83); uPDI 1,32 (1,20–1,46)	auf dem FFQ basierend; Angehörige der Gesundheitsberufe; hPDI belohnt den Verzehr von Ölen und Nüssen
Datenverarbeitung der UK Biobank [18]	3	Kohorte; 126.842; Median 9 Jahre	Pflanzliche Lebensmittel, unterteilt nach dem Grad der Ultra-Verarbeitung	—	Pro 10% Energie: Anlage (nicht-UPF-CVD) 0,93 (0,91–0,95), CVD-Ausfall 0,87 (0,80–0,94); Pflanzen mit UPF, CVD 1,05 (1,03–1,07), Absterben 1,12 (1,05–1,20)	Beobachtungsstudie; 24-Stunden-Erinnerungsbefragungen; NOVA-Klassifikation
Dänische Nitrat-Kohorte [29]	3	Kohorte; 53.150; bis zu 23 Jahre; 14.088 Herz-Kreislauf-Erkrankungen	Quintile der Nitratzufuhr aus Gemüse (Median 23 gegenüber 59 mg/Tag)	Angepasst an Hypercholesterinämie	Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) HR 0,85 (0,82–0,89); ischämische Herzkrankheit (IHD) 0,88 (0,82–0,94); ischämischer Schlaganfall 0,83 (0,76–0,91); PAD 0,74 (0,67–0,83); 21,91 TP9T, vermittelt durch den systolischen Blutdruck	Beobachtungsdaten; Plateau bei ~60 mg/Tag; Nitrat vor allem aus Salat und Kartoffeln
Wichtige gepoolte Kohorten aus dem Jahr 1999 [54]	3	5 Kohorten; 76.172; im Durchschnitt 10,6 Jahre	Veganer, Lacto-Ovo-Vegetarier, Fischesser, gelegentliche Fleischesser im Vergleich zu regelmäßigen Fleischessern	—	Sterblichkeit aufgrund ischämischer Herzerkrankungen: Vegetarier 0,76 (0,62–0,94); Veganer 26% niedriger, Lacto-Ovo-Vegetarier und Fischesser 34% niedriger; der Nutzen beschränkt sich auf eine Ernährung über mehr als 5 Jahre und ist in jüngeren Altersgruppen größer	Nur Sterblichkeit; ältere Kohorten; nur um Alter, Geschlecht und Rauchen bereinigt
AHS-2 2024 [55]	3	Kohorte; 88.400; ~11 Jahre	Fünf Ernährungsgruppen	—	Vegetarier weisen eine geringere Sterblichkeit aufgrund einer ischämischen Herzkrankheit auf; eine vegane Ernährung steht insgesamt in keinem Zusammenhang mit der Gesamtsterblichkeit; vegane Männer weisen in jüngeren Altersgruppen eine geringere Sterblichkeit auf	Die Risikoverhältnisse variieren je nach Alter; Schlaganfall und Demenz treten bei älteren Vegetariern häufiger auf
AHS-2-Protein [57]	3	Kohorte; 81.337; 9,4 Jahre; 2.276 Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen	Faktoren der Proteinquelle	—	Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Faktor für Fleisch 1,61 (98,75%-Konfidenzintervall 1,12–2,32); Faktor für Nüsse und Samen 0,60 (0,42–0,86)	Faktorenanalyse; FFQ; Beobachtungsstudie
Übersicht über vegane Ernährungsweisen [56]	3	Systematische Übersichtsarbeit; 7 Studien; ≥7.661 Veganer	Vegan vs. nicht-vegan	—	Bei Veganern wies keine Kohorte ein signifikant höheres oder niedrigeres primäres Herz-Kreislauf-Risiko auf	Nur wenige Veganer; geringer Stromverbrauch
Tzu-Chi-Gruppen [58]	3	2 Kohorten; 13.352; Taiwan	Buddhistische Vegetarier (meist Lacto-Ovo-Vegetarier) im Vergleich zu Nicht-Vegetariern	—	Ischämischer Schlaganfall 0,26 (0,08–0,88) und 0,41 (0,19–0,88); hämorrhagischer Schlaganfall 0,34 (0,12–1,00)	Nur Schlaganfall; Einstellung für gesunde Nutzer; wenige Ereignisse
Lacto-Vegetarier aus Xiamen [59]	4	Querschnittsstudie; 169 gegenüber 126 Männern	Chinesische Lacto-Vegetarier vs. Allesesser	—	Niedrigere Werte für Blutdruck, LDL-C, ApoB, TG und Glukose; dünnere Karotis-IMT	Einzelmessung; Surrogatmarker; Milchkonsum
Veganer in Hongkong (Rezension) [60]	4 (Rezension)	Übersicht über Querschnitts- und Supplementationsstudien	Veganer und Vegetarier mit niedrigem Vitamin-B12-Spiegel	—	~80% B12-Mangel bei Veganern in Hongkong; beeinträchtigte FMD und verdickte IMT bei Mangel; Besserung durch B12	Ersatzendpunkte; Vorsicht bei veganer Ernährung ohne Nahrungsergänzung
Tsimane [35]	4	Querschnittsstudie; 705 Erwachsene im Alter von 40 bis 94 Jahren; CT-Kalzium	14% Fett, 14% Eiweiß, 72% Kohlenhydrate; Wild und Fisch; unverarbeitet	Keine	CAC 0 bei 85%, 1–100 bei 13%, >100 bei 3%; >75 Jahre: 65% Null; LDL-C 91 mg/dl; ApoB 97 mg/dl	CAC erkennt nicht verkalkte Plaques nicht; Querschnittsuntersuchung; 6–7 Stunden körperliche Aktivität pro Tag (Männer)
China-Studie I [43]	4	Ökologisch; 65 Landkreise, 130 Dörfer; Ernährung 1983–84; Sterblichkeit 1973–75	14% Fett; tierisches Eiweiß ~1% an Energie; nicht vegan	Keine	Durchschnittlicher Gesamtcholesterinspiegel: 127 gegenüber 203 mg/dl (USA); Koronare Herzkrankheit (KHK)-Sterblichkeit im Alter von 0–64 Jahren: 4,0 (Männer) und 3,4 (Frauen) gegenüber 66,8 und 18,9 pro 100.000 (USA)	Ökologisch; Dekadenlücke; verkürzte Altersangaben; Erfassung; Aktivität und konkurrierende Sterblichkeit
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Ökologie; Erhebung von 1949; Bevölkerungsstatistik	~1.785 kcal/Tag; Süßkartoffel ~69% an Energie; Fett ~6%; etwas Schweinefleisch und Fisch	Keine	Ältere Kohorten wiesen eine um ~80% geringere CHD-Sterblichkeit auf als die USA	Nachkriegsverknappung; Energiebeschränkung; Körpergröße; Übergang; keine individuelle Verknüpfung
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Fallserie; 22–24 Teilnehmer; 11 wurden nach ca. 5 Jahren bildlich untersucht	≤10% Fett; Magermilch und fettfreier Joghurt sind erlaubt	Cholestyramin + Lovastatin am häufigsten	TC 246 → 132,4 mg/dl (LDL-C 71,6); %-Stenose 53,4 → 46,2% (−7 Punkte, KI 3,3–10,7); MLD +0,08 mm (−0,06 bis 0,22), NS; Rückbildung der %-Stenose bei 8 von 11 Patienten	Keine Kontrollgruppe; 13 von 38 Läsionen ausgeschlossen (4 Läsionen proximal zum Transplantat, die fortschritten); Ausfallrate mit 5 bzw. 11 angegeben; Medikamente; Regression zum Mittelwert
Esselstyn 2014 [4]	4	Kohorte; 198 (177 therapietreue, 21 nicht therapietreue); Mittelwert 44,2 Monate	Keine tierischen Lebensmittel, kein Öl, keine Nüsse, keine Avocado; Fettgehalt nicht gemessen	Übliche Medikamente, nicht erfasst	Therapietreue: 1 progressionsbedingter Schlaganfall laut Prüfern (0,6%); 18/177 “Schlechtergang” (10%); 0 kardiale Todesfälle. Nicht-Therapietreue: 13/21 (62%) mit ≥ 1 Ereignis, 7 der 13 Ereignisse waren Revaskularisierungen	Selbstauswahl; selbstangabe zur Therapietreue; keine Lipidwerte; Beurteilung durch den Prüfer; nicht randomisiert; 2,2% in der Zusatztabelle
Lifestyle-Herz-Studie [6, 63]	2 (Ereignisse: Anzahl)	RCT (Einladungsstudie), 48; 35 mit 5-Jahres-QCA; 5 Jahre	10% – fettreiche vegetarische Ernährung (fettfreie Milchprodukte, Eiweiß); erreicht: 6,2% (1 Jahr), 8,5% (5 Jahre); dazu Bewegung, Stressbewältigung, Unterstützung	Keine Lipidmedikamente (exp.); 60% der Kontrollgruppe begannen mit der Einnahme	5 Jahre (Bericht von 1998, n = 35): %-Durchmesser-Stenose −3,07 (−5,91 bis −0,24) gegenüber +11,77 (3,40 bis 20,14), P = 0,001; minimaler Lumen-Durchmesser im Wesentlichen unverändert (+0,001 mm) vs. −0,34 mm (P = 0,05); 1 Jahr (Bericht von 1990, n = 48): 40,01 TP9T → 37,81 TP9T vs. 42,71 TP9T → 46,11 TP9T, 821 TP9T der Versuchspatienten zeigten eine Regression; Ereignisse 25 gegenüber 45, Ratenverhältnis 2,47 (1,48–4,20); Angina −91% nach 1 Jahr (innerhalb der Gruppe)	Mehrkomponentig; klein; die Hälfte der in Frage kommenden Teilnehmer lehnte teil; Ausfallrate; Ereignisse = wiederkehrende Zählungen, meist Eingriffe; Stenose und Lumen-Durchmesser entsprechen nicht dem Plaque-Volumen
Gould 1995 PET [61]	2	Derselbe Prozess; 20 gegen 15	Wie oben	Wie oben	Geringere bzw. weniger ausgeprägte Durchblutungsstörungen im Vergleich zu einer Verschlechterung bei den Kontrollpersonen	Nicht unabhängig; funktioneller Endpunkt
Multizentrische Studie zur Lebensweise [64]	4	Nicht randomisiert; 194 gegenüber 139 revaskularisierten Patienten; 3 Jahre	Ornish-Programm	Nicht angegeben	150/194 (77%) konnten eine Revaskularisierung vermeiden; ähnliche Raten bei Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod pro Patientenjahr	Selbstselektion; Vergleichsgruppe sind Patienten mit revaskularisierter Herzkranzgefäßerkrankung
STARS [66]	2	RCT; 90 Männer; 39 Monate	Fettsenkende Diät, 27% Fett (nicht vegan) ± Cholestyramin	Cholestyramin in einem Arm	MAWS −0,201 (Standardversorgung), +0,003 (Ernährung), +0,103 mm (Ernährung + Harz); Progression 46%, 15%, 12%	Klein; nur für Männer; nicht ausschließlich pflanzlich
Heidelberg [62]	2	RCT; 113 Männer; 12 Monate	Fett- und cholesterinarme Ernährung + intensives Training	Keine Lipidmedikamente	Progression 23% gegenüber 48%; Regression 32% gegenüber 17%	Begleitende Bewegungsintervention; Unterschiede bei den Blutfettwerten nach 6 Jahren verschwunden
DISCO-CT [68]	2	RCT; 92; ca. 67 Wochen; CCTA	DASH-basierte Beratung + Bewegung + OMT im Vergleich zu OMT	OMT in beiden Armen	Nicht verkalkte Plaque −51,3 gegenüber −21,3 mm³ (P = 0,045); kein signifikanter Unterschied bei der Gesamtveränderung des Atheroms; Nachbeobachtungszeit von ca. 6 Jahren: MACE 1 gegenüber 4 [69]	Einzelzentrum; nicht ausschließlich pflanzlich; Gewicht weitgehend wieder zugenommen; zu wenige Ereignisse
EVADE CAD [9]	2	RCT; 100; 8 Wochen	Vegane Ernährung vs. AHA-Diät; medianer Fettanteil von 29,91 TP9T gegenüber 30,21 TP9T des Energiegehalts nach 8 Wochen; bei beiden Ernährungsformen wurden ungesättigte Öle empfohlen und Olivenöl in den Rezepten verwendet; Lebensmittel wurden bereitgestellt	94–96%-Statine	hs-CRP 32% niedriger (β 0,68, 0,49–0,94); LDL-C 13% niedriger (β 0,87, 0,78–0,97; nicht signifikant bei Bonferroni-α)	Kurz; ausschließlich Biomarker; nicht sehr fettarm; 14% derjenigen, die die ursprünglichen Kriterien erfüllten, wurden in die Studie aufgenommen
Barnard 2021 Crossover [23]	2	Crossover-RCT; 62 randomisierte Teilnehmer, 52 Teilnehmer, die die Studie bis zum Ende absolvierten; 16 Wochen pro Diät	Fettarme vegane Ernährung (17% Energie aus Fett; 95% CI 15–19) im Vergleich zur mediterranen Ernährung nach PREDIMED-Modell	Schätzung der Blutfettwerte bei 43 Patienten ohne Änderungen der Lipidmedikation; Schätzung des Blutdrucks bei 41 Patienten ohne Änderungen der blutdrucksenkenden Medikation	Gewichtsabnahme −6,0 kg (−7,5 bis −4,5) und LDL-C −14,8 mg/dl (−23,5 bis −6,2) sprechen für die vegane Ernährung; SBP +6,0 mm Hg (+1,0 bis +10,9) sprechen für die mediterrane Ernährung	Kurz: Eine durch die Ernährung bedingte Gewichtsabnahme könnte die Effekte vermitteln, sodass der direkte Effekt der Ernährungszusammensetzung nicht isoliert betrachtet werden kann; Sponsor der Studie; keine 10–15%-Fett-Diät; signifikanter SBP-Übertrag in der Analyse aller Teilnehmer, jedoch nicht in der Untergruppe mit stabiler Medikation; 1 Teilnehmer wurde nach der Randomisierung neu zugeordnet, um ihn einem Haushaltsmitglied anzupassen
CARDIVEG [71]	2	Crossover-RCT; 107 Teilnehmer mit geringem Risiko; 3 Monate pro Diät	Kalorienarme lakto-ovo-vegetarische Ernährung im Vergleich zur kalorienarmen mediterranen Ernährung	Erwachsene mit geringem Risiko	Ähnlicher Gewichtsverlust; LDL-C niedriger bei vegetarischer Ernährung; TG niedriger bei mediterraner Ernährung; B12-Spiegel sank bei vegetarischer Ernährung	Geringes Risiko; nicht vegan oder sehr fettarm
Rezept für ein gesundes Herz [8]	2	Crossover-RCT; 40; 4 Wochen pro Phase	Vegan nach WFPB-Prinzip mit hohem EVOO-Anteil (48% Fett) im Vergleich zu niedrigem EVOO-Anteil (32% Fett)	Nicht angegeben	Sowohl LDL-C als auch ApoB waren gesunken; Periode 1: LDL-C −25,5 gegenüber −16,7 mg/dl (P = 0,162); Wechselwirkung zwischen Periode und ApoB	Kurz; Übertrag; keine der beiden Phasen ist sehr fettarm
Portfolio-Metaanalyse [15]	2	Kontrollierte Studien; 439 Teilnehmer	Nüsse, pflanzliches Eiweiß, viskose Ballaststoffe und Sterole wurden der NCEP-Step-II-Diät hinzugefügt; der Fettgehalt variierte je nach Studie	Vielfältig	LDL-C um ca. 171 TP9T gesunken; ApoB und Nicht-HDL-C ebenfalls gesunken	Nur Fettwerte; enthält Nüsse (nicht fettarm)
Auswertung der randomisierten kontrollierten Studie [19]	2	stationärer Crossover; 20; jeweils 2 Wochen	Hochverarbeitete vs. unverarbeitete Lebensmittel, abgeglichen hinsichtlich der enthaltenen Nährstoffe	—	+508 ± 106 kcal/Tag bei hochverarbeiteten Lebensmitteln; +0,9 gegenüber −0,9 kg	Kurz gesagt: Energiebilanz, nicht Atherosklerose
DASH [11]	2	Ernährungs-RCT; 459; 8 Wochen	DASH-Kombination einschließlich fettarmer Milchprodukte	—	Blutdruck −5,5/−3,0 mm Hg; Bluthochdruck −11,4/−5,5	Nur BP-Endpunkt
DASH-Natrium [16]	2	RCT zur Ernährung	DASH + natriumarme Ernährung im Vergleich zur natriumreichen Kontrollgruppe	—	SBP −7,1 (normotensiv), −11,5 mm Hg (Bluthochdruck im Stadium 1)	Nur BP-Endpunkt
PREDIMED 2018 [12]	1	RCT; 7.447 Hochrisikopatienten; Median 4,8 Jahre	Mittelmeerdiät + natives Olivenöl extra oder Nüsse vs. Empfehlungen zur Fettreduktion	—	96/2.543 gegenüber 83/2.454 gegenüber 109/2.450; HR 0,69 (0,53–0,91) natives Olivenöl extra; 0,72 (0,54–0,95) Nüsse	Bericht aus dem Jahr 2013 wegen Unregelmäßigkeiten bei der Randomisierung zurückgezogen; Kontrollgruppe basierte auf Beratung
Lyon-Diät-Herz [70]	1	RCT; 605 Patienten nach einem Myokardinfarkt; im Durchschnitt 46 Monate	ALA-reiche Margarine anstelle von Butter und Sahne, ergänzt durch Empfehlungen im mediterranen Stil, im Vergleich zu einer ausgewogenen westlichen Ernährung	—	Herztod/Myokardinfarkt 14 gegenüber 44; umfassendere Endpunktkombinationen 27 gegenüber 90 und 95 gegenüber 180; bereinigtes Relativrisiko (RR) von 0,28 bis 0,53 über alle Endpunktkombinationen hinweg	Schwacher Vergleichsmaßstab; ältere Behandlungsära
CORDIOPREV [10]	1	RCT; 1.002 CHD; Median 7 Jahre	Mittelmeerdiät (40,51 TP9T Fett) im Vergleich zu fettarmer gemischter Ernährung (32,11 TP9T Fett)	Statine 86,6%	87 (17,31 TP9T) gegenüber 111 (22,21 TP9T); HR 0,745 (0,563–0,986); Männer HR 0,669 (0,489–0,915); Schätzung bei 175 Frauen nicht aussagekräftig	Einzelzentrum; Finanzierung durch die Olive-Oil-Foundation; fettarme Gruppe (nicht VLF-WFPB)
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 RCTs in der Hauptereignisanalyse; 53.758	Geringer Gehalt an gesättigten Fettsäuren	—	Kombiniertes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse: RR 0,83 (0,70–0,98)	Es wird gesättigtes Fett untersucht, nicht Gesamtfett oder VLF-WFPB

 

Tabelle 5. Vorgesehene Vorteile der VLF-WFPB: Gemeinsamkeiten mit Vergleichsdiäten oder Hinweise auf einen zusätzlichen Nutzen?

Vorgeschlagener Vorteil	Hauptbeweis	Gemeinsam mit „Mediterranean“ / „DASH“?	Hinweise auf einen zusätzlichen Nutzen der VLF-WFPB	Fazit
Senkung von LDL-C und ApoB (sehr geringer Gehalt an gesättigten Fettsäuren, kein Cholesterin aus der Nahrung, Ballaststoffe, pflanzliches Eiweiß)	Gepoolte randomisierte kontrollierte Studien im Vergleich zu einer omnivoren Ernährung [22]; vegane vs. mediterrane Küche [23]; CARDIVEG [71]; Portfolio [15]	Zum Teil: ausschließlich gesättigte Fettsäuren; Portfolio senkt den LDL-C-Spiegel durch den Verzehr von Nüssen um ca. 171 TP9T; die mediterrane Ernährung senkte den LDL-C-Spiegel in direkten Vergleichen weniger stark	Einige pflanzliche Maßnahmen senken den LDL-C- und ApoB-Spiegel über einen Zeitraum von Wochen bis Monaten stärker als ausgewählte Vergleichsmaßnahmen; die Überlegenheit des spezifischen 10–15%-Fett-Protokolls ist nicht belegt.	Belegt (Biomarker); für das jeweilige Protokoll nicht nachgewiesen
Gewichtsabnahme / niedrige Energiedichte	Wang [7]; Barnard [23]; Ornish [6]	Ähnlich verhält es sich, wenn beide Diäten kalorienreduziert sind [71]	Stärker bei ad-libitum-Fütterung in kurzen Versuchen	Kontextabhängig
Blutdruck senken	Wang (null) [7]; DASH [11, 16]; Barnard [23]	Ja; DASH und Mittelmeerdiät sind gleichwertig oder besser	Keine angezeigt	Es wurde kein zusätzlicher Nutzen festgestellt
Besser BlutzuckereinstellungDie glykämische Kontrolle beschreibt, wie konstant Ihr Blutzucker über die Zeit in einem gesunden Bereich gehalten wird.	Wang, Untergruppe „Typ-2-Diabetes“ [7]	Teilweise	Im Vergleich zu herkömmlichen Diäten für Diabetiker, nicht im Vergleich zur Mittelmeerdiät	Unterstützt, aber unsicher
Triglyceride und HDL-C	Ornish [6]; Koch [22]; CARDIVEG [71]	Die mediterrane Ernährung senkt den Triglyceridspiegel stärker	Eine sehr fettarme Ernährung kann zu einem Anstieg der Triglyceridwerte und zu einer Senkung des HDL-C führen; eine Senkung des HDL-C allein ist jedoch kein Hinweis auf eine kardiovaskuläre Schädigung [80], und die Triglyceridwerte sollten im Zusammenhang mit ApoB, Nicht-HDL-C und den Endpunkten betrachtet werden	Ungewiss; möglicher Nachteil
Geringere Entzündung (hs-CRP)	EVADE CAD [9]	Die mediterrane Ernährung senkte im Rahmen der CARDIVEG-Studie ebenfalls die Entzündungsmarker [71]	im Vergleich zur AHA-Diät mit ca. 30% Fett; bei sehr fettarmer Ernährung nicht getestet	Biologisch plausibel
Verbesserte Endothelfunktion	Studien mit einer einzigen Mahlzeit [30, 81]; Metaanalyse zu Olivenöl [32]; CORDIOPREV-Teilstudie [33]; EVADE EndoPAT [9]	Ja: Eine langfristige Ernährung mit Olivenöl und nach mediterraner Art verbesserte die FMD	Keine wurden für VLF-WFPB festgestellt	Nicht unterstützt
Geringeres Schlaganfallrisiko	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	Nein: Die höhere Schlaganfallrate in der EPIC-Oxford-Studie betrifft die vegetarische Gruppe, nicht die VLF-WFPB-Gruppe, bei der kein Schlaganfall untersucht wurde.	Wurde weder in die eine noch in die andere Richtung nachgewiesen
Klare Ernährungsregeln, die die Einhaltung erleichtern	Daten zur Therapietreue [4, 6, 9]	Jedes strukturierte Programm	Verhaltenshypothese: Strenge kann manchen helfen und andere abschrecken	Hypothese
Vollwertige, minimal verarbeitete Lebensmittel	Indizes zur pflanzlichen Ernährung [17]; UK Biobank [18]; Auswertung einer randomisierten kontrollierten Studie [19]	Zum Teil: Auch die DASH- und die Mittelmeerdiät gehören zu den Ernährungsformen mit minimaler Verarbeitung.	Der wirksamste nicht-lipidische Hebel: Hochverarbeitete pflanzliche Lebensmittel sind mit einem höheren Risiko verbunden	Unterstützt, aber unsicher
Nitrat in Blattgemüse → Stickstoffmonoxid	Dänische Kohorte [29]	Ja: jede gemüsereiche Ernährungsweise	Der Zusammenhang bleibt auch nach Anpassung der Lipidzufuhr bestehen; nicht spezifisch für Veganer	Plausibel, teilweise belegt
Ballaststoffe → Butyrat	Mausmodelle [28]	Ja: jede ballaststoffreiche Ernährungsweise	Cholesterinunabhängig bei Mäusen; keine Daten zur klinischen Auswirkung beim Menschen	Biologisch plausibel
Niedrigerer TMAO-Spiegel / günstiges Mikrobiom	Kohortenassoziation [37]; Mendelsche Randomisierung: Nullhypothese [38]	Teilweise (faserreiche Muster)	Keine Belege hinsichtlich der Auswirkungen; genetische Belege gegen einen kausalen TMAO-Effekt	Schwache Hypothese
Verzicht auf zugesetztes Öl	Rezept für ein gesundes Herz [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	Nein: Eine Ernährung mit hohem Anteil an nativem Olivenöl extra führte im Vergleich zu den Kontrollgruppen zu einer Verringerung der Ereignisse.	Eine hohe Ölzufuhr kann die Senkung des LDL-C-Spiegels abschwächen; keine Daten zu unerwünschten Ereignissen	Nicht unterstützt, soweit erforderlich
Verzicht auf Nüsse und Samen	PREDIMED-Nussarm [12]	Nein: Eine mit Nüssen angereicherte Ernährung führte zu einer Verringerung der Vorfälle	Keine	Nicht unterstützt
Angiographische Verlangsamung oder Rückbildung	Lifestyle Heart [6]; STARS [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Ja: Auch fettärmere, nicht-vegane und auf der DASH-Diät basierende Programme verlangsamten das Fortschreiten der Erkrankung.	Nur Paket-Effekt; Anteil der Ernährung unbekannt	Unterstützt, aber unsicher
Vollständiger Verzicht auf tierische Lebensmittel	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; gepoolte Kohorten [54]; vegane Rezension [56]; AHS-2-Protein [57]	Nicht anwendbar	Keine: Veganer schnitten nicht besser ab als Lacto-Ovo- oder Pesco-Vegetarier; Proteine aus Nüssen und Samen waren mit einer geringeren Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden	Nicht unterstützt

Abkürzungen: ApoB, Apolipoprotein B; BP, Blutdruck; CCTA, koronare CT-Angiographie; KHK, koronare Herzkrankheit; EVOO, natives Olivenöl extra; IHD, ischämische Herzkrankheit; MAWS, mittlere absolute Breite der Koronarsegmente; MLD, minimaler Lumen-Durchmesser; NS, nicht signifikant; OMT, optimale medikamentöse Therapie; QCA, quantitative Koronarangiographie; RCT, randomisierte kontrollierte StudieEine randomisierte kontrollierte Studie teilt Personen rein zufällig einer Behandlungs- oder einer Vergleichsgruppe zu und beobachtet dann beide Gruppen.; TC, Gesamtcholesterin; TG, Triglyceride; VLF-WFPB, sehr fettarme, vollwertige pflanzliche Ernährung.

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