Lipoprotein(a): Inwieweit verschlimmert es Herzerkrankungen?

1. Was ist Lipoprotein(a)?

Lipoprotein(a), abgekürzt Lp(a), ist ein Lipoprotein niedriger Dichte Lipoprotein (LDL)–ähnliches Teilchen, das ein Molekül von Apolipoprotein B-100 (ApoB) kovalent an ein zweites gebunden Protein, Apolipoprotein(a) oder Apo(a). Apo(a) wird vom LPA-Gen und enthält Wiederholungen Kringle-IV-Domänen; Die Unterschiede in der Anzahl und Reihenfolge dieser Wiederholungen sind ein Hauptgrund dafür, dass die Plasmakonzentrationen von Person zu Person um mehrere Größenordnungen variieren.

Die Lp(a)-Konzentration ist überwiegend genetisch bedingt. Die europäische Studie aus dem Jahr 2022 Arteriosklerose In einer Konsenserklärung der Gesellschaft (EAS) werden mehr als 90% der interindividuellen Variation auf die genetische Variabilität am LPA-Lokus zurückgeführt [1]. Die Konzentrationen sind in der Regel so stabil, dass eine einzige Messung bei Erwachsenen für die Risikobewertung ausreicht, obwohl Nieren-, Leber- und Schilddrüsenerkrankungen, Schwangerschaft, die Menopause Wechseljahre sowie bestimmte Medikamente können die gemessenen Werte beeinflussen [1,2].

Der Lp(a)-Wert ist bei Frauen nach der Menopause oft etwas höher, wobei das Ausmaß je nach Population und Studie variiert [1,2]. Auch die Mediankonzentrationen unterscheiden sich zwischen den verschiedenen ethnischen Gruppen, wobei innerhalb der Gruppen große Schwankungen zu verzeichnen sind – dies wird in Abschnitt 6 quantitativ behandelt.

Lp(a) sollte nicht einfach als eine weitere LDL-C-Messung betrachtet werden. Jedes Lp(a)-Partikel enthält ApoB und kann in die Arterienwand eindringen, während das daran gebundene Apo(a) Lp(a) zu einem wichtigen Träger oxidierter Phospholipide macht, die Entzündungs- und Verkalkungsprozesse begünstigen können [1]. Herkömmliche LDL-C- und ApoB-Messungen erfassen daher das mit Lp(a) verbundene kardiovaskuläre Risiko nicht vollständig.

Einheiten: mg/dL im Vergleich zu nmol/L

Lp(a) wird entweder als Masse (mg/dL) oder als Partikelkonzentration (nmol/L) angegeben. Da sich die Apo(a)-Isoformen in ihrer Molekülmasse erheblich unterscheiden, wiegt ein Partikel, das eine große Isoform trägt, mehr als eines, das eine kleine Isoform trägt. Folglich gibt es keinen allgemein gültigen festen Umrechnungsfaktor. Ausdrücke wie “50 mg/dL ≈ 125 nmol/L” sind epidemiologische Näherungswerte, die zur Risikokommunikation verwendet werden – auch in der Leitlinie von 2026 selbst – und stellen keine labortechnischen Umrechnungen dar. Behalten Sie die vom Labor angegebenen Einheiten bei und wenden Sie keine feste Umrechnung von Masse in molare Konzentration an.

2. Ist Lp(a) ursächlich?

Die Belege dafür, dass ein erhöhter Lp(a)-Spiegel eine ursächliche Rolle spielt und nicht nur ein Risikomarker ist, sind für einen Biomarker, das auf drei zusammenlaufenden Linien ruht: prospektiv Epidemiologie, Mensch Genetik einschließlich Mendelsche Randomisierung, sowie eine konsistente Dosis-Wirkungs-Beziehung.

Im Kooperation zu neu auftretenden Risikofaktoren, 126.634 Teilnehmer aus 36 prospektiven Studien lieferten Daten aus einer Nachbeobachtungszeit von insgesamt etwa 1,3 Millionen Personenjahren, in deren Verlauf 22.076 erstmalige schwerwiegende vaskuläre oder nichtvaskuläre Ereignisse erfasst wurden, darunter 9.336 koronare Herzkrankheit (CHD) und 1.903 ischämische Schlaganfälle. Das bereinigte CHD-Risiko-Verhältnis betrug 1,13 (95,1 %-Konfidenzintervall 1,09–1,18) pro 3,5-fach erhöhtem üblichen Lp(a)-Wert [3].

Genetische Studien untermauern den Kausalzusammenhang, da die LPA-Allele bereits bei der Empfängnis festgelegt werden und nicht den Einflüssen umgekehrte Kausalität. In drei Kopenhagener Studien mit insgesamt 40.486 Teilnehmern untermauerten genetische Analysen den Kausalzusammenhang; in der Copenhagen City Heart Study wurde die Instrumentvariable Hazard-Ratio betrug 1,22 (95%-Konfidenzintervall 1,09–1,37) pro genetisch vorhergesagter Verdopplung des Lp(a)-Werts [4]. In PROCARDIS, wiesen die LPA-Varianten rs10455872 und rs3798220 pro Allel Odds Ratios für eine KHK von 1,70 (95%-KI 1,49–1,95) bzw. 1,92 (95%-KI 1,48–2,49) [5].

Die klinisch relevante Unterscheidung: Diese Evidenzlage untermauert nachdrücklich, dass ein erhöhter Lp(a)-Spiegel ursächlich zur ASCVD beiträgt. Sie belegt jedoch nicht, dass eine im mittleren Alter begonnene medikamentöse Senkung des Lp(a)-Spiegels dieses Risiko so weit umkehrt, dass Ereignisse verhindert werden können. Diese Frage wird in den Abschnitten 12 bis 14 behandelt.

3. Inwieweit erhöht Lp(a) das kardiovaskuläre Risiko?

Die übersichtlichste aktuelle Zusammenfassung auf Bevölkerungsebene findet sich in Tabelle 4 der Leitlinie der ACC/AHA zu Dyslipidämien aus dem Jahr 2026 (gemeinsame Leitlinie mehrerer Fachgesellschaften) [2]. Bezogen auf einen Medianwert der Bevölkerung von etwa 20 nmol/l (etwa 7 mg/dl) wird das ASCVD-Risiko in der Leitlinie wie folgt eingeschätzt.

Lp(a)-Spiegel	Ungefähres Perzentil	Geschätztes relatives ASCVD-Risiko	Interpretation
<30 mg/dl (<75 nmol/l)	In der Richtlinientabelle nicht ausdrücklich angegeben	Referenz	Geringerer Risikobereich im Zusammenhang mit Lp(a); kein “Nullrisiko”
30–49 mg/dl (75–124 nmol/l)	Nicht genau angegeben	~1,2-fach	Geringer Anstieg des relativen Risikos
50 mg/dl (125 nmol/l)	~80.	~1,4-fach	Das geschätzte relative ASCVD-Risiko liegt bei 40% über dem Referenzmedian
100 mg/dl (250 nmol/l)	~95.	~2-fach	Etwa doppelt so hoch wie das geschätzte ASCVD-Risiko
150 mg/dl (350 nmol/l)	Nicht ausdrücklich angegeben; liegt zwischen dem ~95. Perzentil (100 mg/dl) und dem ~99. Perzentil (180 mg/dl) der Richtlinie	~um das 3-Fache	Sehr hohe Risikoschätzung auf Bevölkerungsebene
180 mg/dl (430 nmol/l)	~99.	~4-fach	Geschätztes Risiko vergleichbar mit dem bei Heterozygoten familiäre Hypercholesterinämie

Tabelle 1. Geschätztes relatives ASCVD-Risiko gemäß den ACC/AHA-Leitlinien 2026 nach Lp(a)-Konzentration.

Wichtige Hinweise aus der Richtlinie selbst: Diese Werte leiten sich ab aus UK Biobank, dienen als allgemeine Richtlinie, können bei anderen Bevölkerungsgruppen abweichen und basieren lediglich auf einer ungefähren Umrechnung zwischen mg/dL und nmol/L [2]. Es handelt sich um Schätzungen auf Bevölkerungsebene, nicht um patientenspezifische Risikorechner.

Diese Schätzungen sind Bevölkerungsdurchschnitte und keine Vorhersagen. Sie beschreiben, wie sich die Ereignisraten zwischen Personengruppen mit unterschiedlichen Lp(a)-Konzentrationen unterscheiden; sie sagen nicht voraus, was mit einer bestimmten Person geschehen wird.

Lp(a) verhält sich wie eine kontinuierliche Größe Risikofaktor. Zwischen 49 und 51 mg/dL gibt es keinen biologischen Sprung; das Risiko steigt kontinuierlich an, anstatt ab einem bestimmten Schwellenwert plötzlich zu steigen. Die UK Biobank belegt dies direkt: Unter 460.506 Teilnehmern, die über einen Median von 11,2 Jahren beobachtet wurden, traten 22.401 neue ASCVD-Ereignisse auf, der Medianwert für Lp(a) lag bei 19,6 nmol/L, und das Risiko stieg annähernd linear mit einer Hazard Ratio von 1,11 (95 %-KI 1,10–1,12) pro Anstieg um 50 nmol/L [6].

Unabhängig davon und bei einem anderen Schwellenwert berichtete die UK Biobank, dass unter den Teilnehmern ohne vorangegangene ASCVD 12,2% einen Lp(a)-Wert von ≥150 nmol/L aufwiesen, bei einem adjustierten Hazard Ratio von 1,50 (95%-KI 1,44–1,56); bei denjenigen mit vorbestehender ASCVD lag die Prävalenz bei 20,3% und die Hazard Ratio bei 1,16 (95%-KI 1,05–1,27) [6]. Dieser Wert von ≥150 nmol/L darf nicht mit einer Exposition von 150 mg/dL (350 nmol/L) verwechselt oder zur Untermauerung derselben herangezogen werden – es handelt sich um sehr unterschiedliche Konzentrationen.

Warum manche Studien von einem drei- bis vierfach erhöhten Risiko berichten

Offenbar lassen sich abweichende Schätzwerte oft zu einem wesentlichen Teil durch Unterschiede hinsichtlich Endpunkt, Vergleichsgruppe, Lp(a)-Schwellenwert, Population und statistischem Modell erklären und nicht durch einen direkten Widerspruch.

Im Rahmen der „Copenhagen City Heart Study“ wurden 9.330 Teilnehmer über einen Zeitraum von 10 Jahren beobachtet, wobei bei 498 von ihnen Myokardinfarkt (MI). Im Vergleich zu Lp(a)-Werten unter 5 mg/dl lagen die adjustierten Hazard Ratios für einen MI bei Frauen bei 5–29 mg/dl bei 1,1 (95 %-Konfidenzintervall 0,6–1,9), bei 85–119 mg/dl bei 1,7 (1,0–3,1) bei 30–84 mg/dl, 2,6 (1,2–5,9) bei 85–119 mg/dl und 3,6 (1,7–7,7) bei 120 mg/dl oder mehr. Bei Männern lagen die entsprechenden Werte bei 1,5 (0,9–2,3), 1,6 (1,0–2,6), 2,6 (1,2–5,5) und 3,7 (1,7–8,0) [7].

Es ist daher richtig zu sagen, dass extreme Lp(a)-Werte in dieser Kohorte mit einem etwa drei- bis vierfach höheren MI-Risiko assoziiert waren. Es ist jedoch nicht korrekt, dies mit der in den Leitlinien angegebenen Schätzung eines etwa zweifachen Risikos bei 100 mg/dl gleichzusetzen: Die Kopenhagener „Extrem“-Kategorie lag bei 120 mg/dl oder darüber im Vergleich zu einem sehr niedrigen Referenzwert von unter 5 mg/dl, wobei ein MI-spezifischer Endpunkt zugrunde lag, während sich die Schätzung der Leitlinie auf eine allgemeine ASCVD bei 100 mg/dl im Vergleich zu einem populationsmedianen Referenzwert in der aus der UK Biobank abgeleiteten Modellierung bezieht.

4. Umrechnung des relativen Risikos in absolute Werte

Ein Hazard Ratio von 1,4 bedeutet im Rahmen des Proportional-Hazards-Modells eine um etwa 40% höhere geschätzte momentane Ereigniswahrscheinlichkeit. Dies bedeutet nicht, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Ereignis eintritt, um den Faktor 40% erhöht ist, und es ist mathematisch nicht gleichbedeutend mit der Multiplikation der 10-Jahres-Ereigniswahrscheinlichkeit einer Person mit 1,4.

Die folgende Tabelle dient lediglich der rechnerischen Veranschaulichung und geht davon aus, dass sich der angegebene Multiplikator wie ein einfacher Risikokoeffizient verhält, der direkt auf eine Basiswahrscheinlichkeit angewendet wird.

Hypothetisches 10-Jahres-Risiko (Ausgangswert)	RR 1.2	RR 1.4	RR 1,7	RR 2.0
5%	6%	7%	8.5%	10%
10%	12%	14%	17%	20%
20%	24%	28%	34%	40%
30%	36%	42%	51%	60%

Tabelle 2. Rein rechnerische Darstellung unter der Annahme, dass sich ein Risikokoeffizient multiplikativ auf die Basiswahrscheinlichkeit auswirkt. Diese Werte sind nicht individuell an Lp(a) angepasst. Risikovorhersagen.

Es handelt sich hierbei um rechnerische Veranschaulichungen, bei denen davon ausgegangen wird, dass sich der angegebene Multiplikator wie ein Risikoverhältnis verhält, das direkt auf die Basiswahrscheinlichkeit angewendet wird. Es handelt sich nicht um individuelle Prognosen, und das Risiko einer einzelnen Person sollte nicht durch Multiplikation des Ergebnisses eines klinischen Risikorechners mit einem in einer Studie angegebenen Hazard Ratio oder Odds Ratio geschätzt werden. Die Lp(a)-Werte der Leitlinie von 2026 sind keine validierten Multiplikatoren für einen individuellen klinischen Risikoscore.

Der klinische Aspekt, den die Tabelle verdeutlicht, ist dennoch wichtig: Derselbe Multiplikator bewirkt weitaus mehr absolutes Risiko bei einer Person, deren Ausgangswert bereits hoch ist. Kopenhagen liefert konkrete, studienspezifische absolute Zahlen. Unter Rauchen, Teilnehmer mit Bluthochdruck, die älter als 60 Jahre waren, das 10-Jahres-MI-Risiko bei Frauen mit einem Lp(a)-Wert von 120 mg/dL oder höher bei etwa 20% und bei Männern bei etwa 35% lag, verglichen mit etwa 10% bzw. 19% bei Werten unter 5 mg/dL [7]. Selbst in dieser Hochrisikogruppe führte ein erhöhter Lp(a)-Spiegel lediglich zu einer veränderten Wahrscheinlichkeit, machte einen Herzinfarkt jedoch nicht unvermeidlich.

5. Wie häufig kommt ein erhöhter Lp(a)-Wert vor?

Etwa jeder Fünfte weist einen Lp(a)-Wert auf, der bei oder über den üblicherweise verwendeten Hochrisikoschwellenwerten von etwa 50 mg/dl oder 125 nmol/l liegt – je nach Testverfahren und Angabe der Einheiten –, wodurch erhöhte Lp(a)-Werte weltweit sehr häufig vorkommen [1]. Die genaue globale Belastung hängt vom Schwellenwert, dem verwendeten Testverfahren und der untersuchten demografischen Verteilung ab, weshalb eine einzelne präzise Zählung mit Vorsicht zu betrachten ist. Die Leitlinie von 2026 ordnet 50 mg/dL in die Nähe des 80. Perzentils, 100 mg/dL in die Nähe des 95. Perzentils und 180 mg/dL in die Nähe des 99. Perzentils ein [2].

6. Abstammung

Die Lp(a)-Verteilungen unterscheiden sich je nach ethnischer Herkunft. In der UK Biobank lagen die Mediankonzentrationen bei weißen Teilnehmern bei etwa 19 nmol/L, bei südasiatischen bei 31 nmol/L, bei schwarzen bei 75 nmol/L und bei chinesischen bei 16 nmol/L. Der Zusammenhang zwischen steigenden Lp(a)-Werten und ASCVD war in den untersuchten Hauptgruppen in der Richtung ähnlich, mit Hazard-Ratios pro 50 nmol/L von etwa 1,11, 1,10 bzw. 1,07 bei weißen, südasiatischen und schwarzen Teilnehmern; die Schätzungen für die Untergruppen außerhalb der Gruppe der Weißen sind aufgrund kleinerer Stichprobengrößen weniger präzise [6].

In den Leitlinien von 2026 wird ebenfalls festgestellt, dass die Konzentrationen bei Menschen afrikanischer und südasiatischer Herkunft tendenziell am höchsten sind, während der Zusammenhang mit dem relativen Risiko über alle ethnischen Gruppen hinweg weitgehend ähnlich bleibt [2].

Es handelt sich hierbei um Bevölkerungsverteilungen mit großen Schwankungen innerhalb der einzelnen Gruppen. Sie rechtfertigen es nicht, die Lp(a)-Konzentration oder das kardiovaskuläre Risiko einer Person allein anhand ihrer Abstammung abzuleiten. Der einzige Weg, den Lp(a)-Wert einer Person zu ermitteln, ist eine Messung.

7. Lp(a) bei Menschen, die bereits an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden

In einer Kopenhagener Sekundärpräventionskohorte mit 2.527 Personen mit vorangegangener Herz-Kreislauf-Erkrankung Bei den 493 Patienten, die über einen Median von fünf Jahren nachbeobachtet wurden, trat eine schweres unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis (MACE). Die Ereignisraten betrugen 29, 35, 42 bzw. 54 pro 1.000 Personenjahre bei Lp(a)-Werten unter 10, 10–49, 50–99 und 100 mg/dl oder darüber. Im Vergleich zu Werten unter 10 mg/dl betrugen die adjustierten Inzidenzratenverhältnisse 1,28 (95%-KI 1,03–1,58), 1,44 (95 %-KI 1,12–1,85) und 2,14 (95 %-KI 1,57–2,92) [8].

In der UK Biobank war der relative Zusammenhang bei Lp(a) ≥ 150 nmol/L bei Teilnehmern mit nachgewiesener ASCVD geringer (HR 1,16, 95%-Konfidenzintervall 1,05–1,27) geringer als bei Teilnehmern ohne vorangegangene ASCVD (HR 1,50, 95%-Konfidenzintervall 1,44–1,56), obwohl das absolute Ereignisrisiko bei Sekundärprävention [6].

Ergebnisse aus den Studien zu PCSK9-Hemmern

In FOURIER, Bei 25.096 Patienten mit nachgewiesener ASCVD wurde der Lp(a)-Wert bestimmt und sie wurden über einen Median von 2,2 Jahren nachbeobachtet. Bei den mit Placebo behandelten Teilnehmern lag der höchste Lp(a)-Wert Quartil wies ein bereinigtes Hazard Ratio von 1,22 (95 %-Konfidenzintervall 1,01–1,48) für den Tod durch koronare Herzkrankheit, einen Myokardinfarkt oder eine Notfallbehandlung auf Revaskularisation im Vergleich zum untersten Quartil, unabhängig vom LDL-C. Evolocumab senkte den Lp(a)-Wert um einen Medianwert von 26,91 TP9T [9].

In Sekundäranalysen dieser Studie schien sich bei Patienten mit höheren Lp(a)-Ausgangswerten ein größerer koronarer Nutzen zu ergeben: Die Hazard Ratio betrug 0,77 (95%-KI 0,67–0,88) oberhalb des medianen Lp(a)-Ausgangswerts gegenüber 0,93 (95%-KI 0,80–1,08) unterhalb des Medians, bei einer absoluten Risikoreduktion über drei Jahre von 2,49% gegenüber 0,95% und einer Anzahl der zu behandelnden Patienten von 40 gegenüber 105. Der P-Wert für die Interaktion betrug 0,07 und erreichte somit keine konventionelle statistische Signifikanz. Hierbei handelt es sich um ein Subgruppen-Ergebnis innerhalb einer randomisierten Studie, nicht um den primären randomisierten Vergleich [9].

In ODYSSEY ERGEBNISSE: 18.924 Patienten nach einer akutes Koronarsyndrom wurden über einen Median von 2,8 Jahren intensiv Statin Therapie. Der Ausgangswert von Lp(a) war ein unabhängiger Prädiktor für wiederkehrende Ereignisse. In Post-hoc-Analysen waren die durch Alirocumab bedingten Senkungen des Lp(a)-Spiegels unabhängig mit einer geringeren Anzahl kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert; allerdings lassen diese Analysen nicht den Schluss zu, dass die Senkung des Lp(a)-Spiegels selbst den Rückgang der Ereignisse verursacht hat, da Alirocumab führt gleichzeitig zu einer starken Senkung von LDL-C und ApoB [10,11].

Beide Studien stützen daher die Annahme, dass ein erhöhter Lp(a)-Spiegel ein Marker für Restrisiko bei den behandelten Patienten, und beide Ergebnisse stehen im Einklang mit – beweisen jedoch nicht – einem Nutzen, der auf die Senkung des Lp(a)-Spiegels selbst zurückzuführen ist.

8. Beseitigt ein sehr niedriger LDL-C-Wert das Risiko?

Eine Senkung des LDL-C-Spiegels verringert das kardiovaskuläre Risiko erheblich, scheint jedoch das mit Lp(a) verbundene Restrisiko nicht vollständig zu beseitigen. Eine Teilnehmeranalyse aus dem Jahr 2025 mit 27.658 Personen aus sechs placebokontrollierten Statin-Studien ergab, dass selbst im untersten Quartil der erreichten LDL-C-Werte – 3,1 bis 77,0 mg/dl — – ein Lp(a)-Wert über 50 mg/dl mit einem ASCVD-Hazard-Ratio von 1,38 (95%-KI 1,06–1,79) verbunden war, verglichen mit Werten von 50 mg/dl oder darunter. Die höchste gemeinsame Kategorie aus erhöhtem Lp(a)-Spiegel und höchstem erreichten LDL-C-Wert wies eine Hazard Ratio von 1,90 (95 %-Konfidenzintervall 1,46–2,48) auf [12].

Da das unterste Quartil einen Bereich von 3,1 bis 77,0 mg/dl umfasst, zeigt die Analyse zwar, dass das Risiko auch bei relativ niedrigen erreichten LDL-C-Werten bestehen bleibt, liefert jedoch keine spezifische Schätzung für LDL-C-Werte unter 55 mg/dl. Aus diesen Daten sollte kein spezifischer Wert für das Restrisiko an diesem Schwellenwert abgeleitet werden.

Die vertretbare Formulierung: Eine intensive Senkung von LDL-C und ApoB verringert das absolute Gesamt-ASCVD-Risiko, doch lassen die vorliegenden Daten keinen Rückschluss auf einen LDL-C-Wert zu, bei dem der Zusammenhang mit erhöhten Lp(a)-Werten verschwindet.

9. Lp(a) und ApoB: Sie überschneiden sich, sind aber nicht austauschbar

Die ApoB-Konzentration im Plasma ist ein praktischer Indikator für die Anzahl der zirkulierenden atherogenen Lipoproteinpartikel, die ApoB enthalten, darunter auch LDL, VLDL Überreste, IDL, und Lp(a). Denn jedes Lp(a)-Partikel enthält selbst eines ApoB-100 Molekül, Lp(a) und ApoB stellen keine getrennten biologischen Signalwege dar; sie überschneiden sich.

Was Lp(a) auszeichnet, ist die zusätzliche, mit Apo(a) und oxidierten Phospholipiden zusammenhängende Biologie. Adjustierungs- und Mediationsanalysen deuten darauf hin, dass herkömmliche Lipid- und Entzündungsmarker – darunter LDL-C, Non-HDL-C, ApoB und hsCRP – nur einen geringen Teil des Zusammenhangs zwischen Lp(a) und ASCVD erklären [13].

Eine genetische Analyse aus dem Jahr 2024 ergab, dass der Zusammenhang mit der koronaren Herzkrankheit (KHK) pro 50 nmol/L genetisch geschätztem Anstieg von Lp(a)-ApoB wesentlich größer war als der Zusammenhang bei einem gleichen Anstieg des LDL-ApoB, mit einem geschätzten Verhältnis pro Partikel von etwa 6,6 (95 %-Konfidenzintervall 5,1–8,8) [14]. Hierbei handelt es sich um eine Schätzung der Effektstärke mittels Mendelscher Randomisierung, die auf methodischen Annahmen beruht. Sie ist kein Beweis dafür, dass ein einzelnes Lp(a)-Partikel buchstäblich 6,6-mal so biologisch schädlich ist wie ein LDL-Partikel.

Diese beiden Erkenntnisse lassen sich miteinander in Einklang bringen: Lp(a) trägt zum Gesamt-ApoB bei und birgt zugleich ein Risiko, das durch die herkömmliche ApoB-Konzentration allein nicht ausreichend erfasst wird.

10. Lp(a) und kalzifizierte Aortenklappenstenose

Von den 77.680 Teilnehmern aus Kopenhagen, die bis zu 20 Jahre lang beobachtet wurden, erkrankten 454 an Aortenklappenstenose. Im Vergleich zu Lp(a)-Werten unter 5 mg/dl stiegen die adjustierten Hazard Ratios bei Werten von 20–64 mg/dl auf 1,6 (95%-KI 1,1–2,4), 2,0 (95%-KI 1,2–3,4) bei 65–90 mg/dl und 2,9 (95%-KI 1,8–4,9) bei Werten über 90 mg/dl. Eine genetische Instrumentvariablenanalyse ergab eine relatives Risiko von 1,6 (95%, KI 1,2–2,1) pro 10-facher Erhöhung des Lp(a)-Werts, was einen kausalen Beitrag nahelegt [15].

In einer separaten Kopenhagener Analyse war jeder 10-fache Anstieg des Lp(a)-Wertes mit einem Odds Ratio von 1,62 (95%-Konfidenzintervall 1,48–1,77) für eine Aortenklappe verbunden Verkalkung und ein Hazard Ratio von 1,54 (95 %-Konfidenzintervall 1,38–1,71) für die Aortenklappe Stenose, wobei etwa 31% des Effekts durch Verkalkung vermittelt wird [16].

Bei Patienten, die bereits an einer Aortenstenose litten, ergab eine prospektive Studie mit 145 Teilnehmern, dass höhere Lp(a)- und oxidierte Phospholipidwerte mit einer stärkeren Klappenverkalkung sowie einem schnelleren Fortschreiten der CT-Kalziumwerte und der hämodynamischen Veränderungen assoziiert waren. Teilnehmer im obersten Lp(a)-Tertil wiesen im Vergleich zu den beiden unteren Tertilen ein höheres Risiko für einen Aortenklappenersatz oder den Tod auf (Hazard Ratio 1,87, 95%-KI 1,13–3,08); die entsprechenden Werte für oxidierte Phospholipide zeigten ähnliche Zusammenhänge. Begleitende In-vitro-Experimente stützten einen prokalzifizierenden Mechanismus [17]. Diese Beobachtungsdaten und mechanistischen Erkenntnisse stützen die biologische Begründung, beweisen jedoch nicht, dass eine pharmakologische Senkung des Lp(a)-Spiegels eine bereits bestehende Aortenstenose verlangsamt. Bislang hat keine randomisierte Studie gezeigt, dass eine Senkung des Lp(a)-Spiegels das Fortschreiten einer Aortenstenose verhindert oder die Notwendigkeit eines Klappenersatzes verringert.

Lp(a) steht zudem in Zusammenhang mit Atherothrombose und Aortenklappenstenose, unabhängig von Entzündung. Bei 68.090 Teilnehmern aus Kopenhagen, die über einen Median von 8,1 Jahren beobachtet wurden, war ein Lp(a)-Wert von 70 mg/dl oder mehr im Vergleich zu 6 mg/dl oder weniger mit einem ASCVD-Hazard-Ratio von 1,61 (95 % KI 1,43–1,81) bei denjenigen verbunden, die C-reaktives Protein unter 2 mg/l und 1,57 (95%-Konfidenzintervall 1,36–1,82) bei denjenigen mit einem CRP-Wert von 2 mg/l oder mehr; Interaktions-P-Wert = 0,87 [18].

11. Bedeutet ein hoher Lp(a)-Wert, dass man einen Herzinfarkt erleiden wird?

Nein. Lp(a) beeinflusst die Wahrscheinlichkeit; es bestimmt jedoch nicht den Ausgang. Selbst in der Kopenhagener Hochrisikogruppe – Raucher mit Bluthochdruck über 60 Jahre und ein Lp(a)-Wert von 120 mg/dl oder mehr – das 10-Jahres-MI-Risiko betrug bei Frauen etwa 20% und bei Männern 35%, nicht 100% [7]. Andere Ausgangsrisikoprofile unterscheiden sich erheblich.

Eine Person mit hohem Lp(a)-Wert, aber ausgezeichneten Blutdruck, nein Diabetes, Nichtrauchen, niedrige ApoB- und LDL-C-Werte sowie günstige Befunde in der Bilddiagnostik können zu einem deutlich geringeren absoluten Risiko führen als bei einer Person mit demselben Lp(a)-Wert und mehreren wesentlichen Risikofaktoren. Alter, Rauchen, Blutdruck, Diabetes, Nierenerkrankung, kumulative ApoB- und LDL-Exposition, Familiengeschichte, und eine bereits bestehende Atherosklerose bestimmt gemeinsam mit Lp(a) das absolute kardiovaskuläre Risiko [2].

12. Derzeit verfügbare Behandlungsmethoden

Im Abschnitt zur Behandlung müssen drei unterschiedliche Fragen unterschieden werden: Verändert die Behandlung den Lp(a)-Spiegel? Verringert sie die kardiovaskulären Ereignisse insgesamt? Und wurde nachgewiesen, dass ein etwaiger Nutzen für die Ereignisse speziell auf die Senkung des Lp(a)-Spiegels zurückzuführen ist? Diese Fragen sind nicht austauschbar.

Therapie	Auswirkung auf Lp(a)	Ungefähre Auswirkung auf den LDL-C-Spiegel [2]	Evidenz und Sicherheit	Status der kardiovaskulären Ergebnisse
Statine	Im Durchschnitt ein moderater Anstieg; gepooltes Verhältnis der geometrischen Mittelwerte von Statin zu Placebo 1,11 (95%-KI 1,07–1,14); mittlere Veränderungen im Statin-Arm zwischen etwa +8,5% und +19,6%	Mittlere Intensität: ~30% bis <50%; hohe Intensität: ≥50%	Auf Teilnehmerebene Meta-Analyse, n = 5.256. Ob sich dieser moderate Anstieg unabhängig auf die Ergebnisse auswirkt, ist ungewiss.	Erheblicher Nutzen bei atherosklerotisch bedingten Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) durch Senkung der LDL-/ApoB-Werte. Kein Grund, eine indizierte Statintherapie zu unterlassen.
Ezetimib	Gering und uneinheitlich. Eine Metaanalyse von sieben Studien zur Ezetimib-Monotherapie ergab einen Wert von −7,061 TP9T (95 % TP9T-Konfidenzintervall −11,95 bis −2,18) [19]; eine umfassendere Analyse, die auch Kombinationstherapien einbezog, ergab keine statistisch signifikante Verringerung (−2,591 TP9T, 95 % TP9T-Konfidenzintervall −8,26 bis 3,08) [20]	Etwa 15–20% zusätzliche Senkung bei gleichzeitiger Einnahme mit einem Statin	Die Schätzungen unterscheiden sich zwischen den verschiedenen Übersichtsarbeiten erheblich.	Seine klinische Rolle besteht in der Senkung des LDL-C-Spiegels, nicht in einer gezielten Senkung des Lp(a)-Spiegels; es liegen keine Lp(a)-spezifischen Belege für den klinischen Nutzen vor.
PCSK9 monoklonale Antikörper	Mittelwert ca. −27% (95%-Konfidenzintervall −29,8 bis −24,1); Evolocumab −29,35%, Alirocumab −24,50%	Etwa 50–60%	Meta-Analyse von 47 randomisierten Studien mit 67.057 Teilnehmern [21].	Eine Verringerung der Gesamtzahl der Ereignisse wurde nachgewiesen; der zusätzliche kausale Beitrag einer Senkung des Lp(a)-Spiegels ist nicht belegt.
Inclisiran	Gering — etwa 18–221 TP9T in gepoolten Studienanalysen [22,23]	Etwa 50%; gepoolte ORION-9/10/11-Analyse (n = 3.660), placebokorrigierte Reduktion −50,7% [23]	Unerwünschte Ereignisse an der Injektionsstelle: 5,01 TP9T gegenüber 0,71 TP9T bei Placebo in der gepoolten Orion Analyse [23].	Es gibt keinen eindeutigen Nachweis dafür, dass die geringfügige Senkung des Lp(a)-Wertes zu einer Verringerung der Ereignisse führt.
Niacin	Etwa −21% in der AIM-HIGH-Lp(a)-Analyse [24]	Bescheiden	HPS2-THRIVE: schwere vaskuläre Ereignisse 13,2% gegenüber 13,7%, Ratenverhältnis 0,96 (95% KI 0,90–1,03), P = 0,29, mit einer Zunahme schwerwiegender unerwünschter Ereignisse [25].	Kein zusätzlicher Nutzen gegenüber der derzeitigen Therapie. Sollte nicht ausschließlich zur Senkung des Lp(a)-Wertes verschrieben werden.
Lipoprotein-Apherese	Akut etwa −60% bis −70%; 68,1% durchschnittliche Reduktion von Pro(a)LiFe nach einer einzelnen Behandlung [26,27]	Starker akuter Rückgang pro Sitzung, mit einem Wiederanstieg zwischen den Sitzungen	Die Werte erholen sich zwischen den Sitzungen wieder, sodass der zeitlich gemittelte Rückgang geringer ausfällt als der unmittelbar nach dem Eingriff festgestellte Rückgang.	In unkontrollierten Vorher-Nachher-Kohortenstudien wird von einem starken Rückgang der Ereignisraten berichtet [26,27]; verwirrend, Selektion und Regression zum Mittelwert verhindern kausale Aussagen.

Tabelle 3. Auswirkungen der derzeit verfügbaren Therapien auf Lp(a) und auf kardiovaskuläre Endpunkte.

Speziell zu Statinen: Die gepoolte Metaanalyse auf Teilnehmerebene bestätigt einen moderaten durchschnittlichen Anstieg des Lp(a)-Wertes [28]. Ob sich dieser Anstieg eigenständig auf die Ergebnisse auswirkt, ist ungewiss, und er ist kein Grund, eine indizierte Statintherapie abzubrechen, da die durch Statine erzielte Senkung von LDL und ApoB einen nachgewiesenen kardiovaskulären Nutzen hat.

13. In der Erprobung befindliche Therapien, die auf Lp(a) abzielen

Eine neue Klasse von Wirkstoffen senkt den Lp(a)-Spiegel weitaus drastischer als jede herkömmliche Lipidtherapie. Diese Studien liefern pharmakodynamische Belege, jedoch keine Belege hinsichtlich der klinischen Ergebnisse.

Der entscheidende Unterschied besteht darin, dass eine Senkung eines Laborwerts nicht gleichbedeutend ist mit dem Nachweis einer geringeren Anzahl von Herzanfälle oder Schlaganfälle.

Eine Verringerung des Biomarkers 90% darf nicht mit einer vermuteten Verringerung der Ereignisse um 90% gleichgesetzt werden.

Agent (Klasse)	Testversion und Größe	Senkung des Lp(a)-Spiegels	Ergebnisse zur Sicherheit
Pelacarsen (Antisense-Oligonukleotid)	Phase 2, n = 286 [29]	Bis zu 80% durchschnittliche Reduktion bei der höchsten Dosierung	Reaktionen an der Injektionsstelle traten am häufigsten auf; in Phase 2 wurden keine schwerwiegenden Störungen der Thrombozytenwerte, Leber- oder Nierenwerte festgestellt
Olpasiran (siRNA)	OCEAN(a)-DOSE, n = 281 [30]	Placebo-bereinigte Werte von −70,51 TP9T, −97,41 TP9T, −101,11 TP9T und −100,51 TP9T nach Behandlungsschema in Woche 36	Die unerwünschten Ereignisse entsprachen insgesamt denen unter Placebo; am häufigsten traten Reaktionen an der Injektionsstelle auf.
Lepodisiran (siRNA)	ALPACA, n = 320 [31]	Gesamtgruppe 400 mg: Placebo-bereinigtes zeitlich gemitteltes Ergebnis −93,91 TP9T (95 % TP9T-Konfidenzintervall −95,1 bis −92,5), Tage 60–180	35 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, von denen keines als behandlungsbedingt eingestuft wurde; im Allgemeinen leichte Reaktionen an der Injektionsstelle bei bis zu 121 TP9T
Zerlasiran (siRNA)	ALPACAR-360, n = 178 [32]	Zeitlich gemittelte Werte von −85,61 TP9T, −82,81 TP9T und −81,31 TP9T nach Behandlungsschema (alle > 801 TP9T)	Leichte Schmerzen an der Injektionsstelle bei etwa 2,3–7,11 TP9T; 20 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse bei 17 Patienten, von denen keines als arzneimittelbedingt eingestuft wurde
Muvalaplin (oral verabreichtes kleinmolekulares Medikament)	KRAKEN, n = 233 [33]	Bis zu −85,81 TP9T unter Verwendung des Intact-Lp(a)-Assays; etwa −701 TP9T mittels Apo(a)-Assay	Während des Studienzeitraums wurden keine größeren Bedenken hinsichtlich der Sicherheit oder Verträglichkeit gemeldet.

Tabelle 4. Ergebnisse der Phase-2-Biomarker-Untersuchungen für Lp(a)-gerichtete Wirkstoffe.

Die Placebo-bereinigten Werte, die geringfügig über 100% liegen, spiegeln die statistische Bereinigung wider und stellen keine physikalisch negativen Lp(a)-Konzentrationen dar.

14. Die gezielten Ergebnisstudien

Diese Studien sind die entscheidenden Tests, um festzustellen, ob eine Senkung des Lp(a)-Spiegels kardiovaskuläre Ereignisse verhindert. Der registrierte primäre Endpunkt der Lp(a)HORIZON-Studie ist die Zeit bis zum ersten erweiterten schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignis bei Patienten mit nachgewiesener kardiovaskulärer Erkrankung und einem Lp(a)-Wert von ≥70 mg/dL, wobei eine zweite primäre Analyse bei Patienten mit einem Wert von ≥90 mg/dL durchgeführt wird. Der Status des Registers unterliegt raschen Änderungen und muss unmittelbar vor der Veröffentlichung erneut überprüft werden.

Testversion (Agent)	Registrierungs-ID	Status	Anmeldung	Voraussichtlicher Abschluss der Grundschule
Lp(a)HORIZON (Pelacarsen)	NCT04023552	Aktiv, keine Teilnehmerrekrutierung; keine Ergebnisse veröffentlicht; Eintrag zuletzt aktualisiert am 6. Mai 2026 und zuletzt überprüft im Mai 2026; Sponsor: Novartis	8.323 (tatsächlich)	30. Juni 2026 (voraussichtlich)
OCEAN(a)-Outcomes (Olpasiran)	NCT05581303	Aktiv, keine Rekrutierung; keine Ergebnisse veröffentlicht; Datensatz aktualisiert am 27. Februar 2026. Nachgewiesene ASCVD mit Lp(a) ≥ 200 nmol/L; als ASCVD gelten ein früherer Herzinfarkt oder eine PCI mit Stentimplantation sowie ein zusätzlicher Risikofaktor; voraussichtliche Nachbeobachtungsdauer etwa vier Jahre	7.297 (tatsächlich)	31. März 2028
ACCLAIM-Lp(a) (Lepodisiran)	NCT06292013	Aktiv, keine Teilnehmerrekrutierung; keine Ergebnisse veröffentlicht; Datenstand: 18. Juni 2026. Lp(a) ≥ 175 nmol/L; durch einen Nachtrag wurden etwa 1.700 Teilnehmer hinzugefügt	17.300 (geschätzt)	März 2029
MOVE-Lp(a) (Muvalaplin)	NCT07157774	Personalbeschaffung; keine Ergebnisse veröffentlicht; Eintrag aktualisiert am 7. Juli 2026	10.450 (geschätzt); tatsächlicher Start: 2. September 2025	März 2031

Tabelle 5. Spezielle Programme zur Senkung des Lp(a)-Spiegels mit Blick auf kardiovaskuläre Endpunkte, gemäß ClinicalTrials.gov, wie im Prüfbericht vom August 2026 zitiert.

Eine weitere Pelacarsen-Studie, ADD-VANTAGE (NCT06813911), ist eine Phase-3-Studie zur Rekrutierung von Patienten, in der Pelacarsen vor dem Hintergrund einer Behandlung mit Inclisiran bei Patienten mit erhöhtem Lp(a)-Spiegel und etablierter ASCVD untersucht wird. Nach Stand vom 28. August 2026 war der Eintrag auf ClinicalTrials.gov zuletzt am 17. Juni 2026 aktualisiert worden; es lagen noch keine Ergebnisse vor, die geschätzte Teilnehmerzahl betrug 340 und der voraussichtliche Abschluss der Primärphase war für den 3. Februar 2028 vorgesehen. Da der primäre Endpunkt die Veränderung des Lp(a)-Wertes und nicht kardiovaskuläre Ereignisse ist, handelt es sich um eine Biomarker-Studie, die nicht mit den in Tabelle 5 aufgeführten Studien zu kardiovaskulären Endpunkten zusammengefasst werden sollte [38].

Stand 28. August 2026 weisen die primären Datensätze auf ClinicalTrials.gov für die wichtigsten spezifischen Studienprogramme zur Senkung des Lp(a)-Spiegels mit Fokus auf kardiovaskuläre Endpunkte keine veröffentlichten Ergebnisse auf. Es wurde daher bislang noch nicht in einer spezifischen randomisierten Endpunktstudie nachgewiesen, dass eine selektive medikamentöse Senkung des Lp(a)-Spiegels zu einer Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse führt.

Lp(a)HORIZON ist weiterhin als aktiv, jedoch ohne Teilnehmerrekrutierung gelistet, obwohl das voraussichtliche Datum für den Abschluss der Primärphase der 30. Juni 2026 ist; OCEAN(a)-Outcomes und ACCLAIM-Lp(a) sind weiterhin aktiv, rekrutieren jedoch keine Teilnehmer, während MOVE-Lp(a) Teilnehmer rekrutiert. Ein bereits überschrittenes voraussichtliches Datum ist kein Hinweis darauf, dass eine Studie als abgeschlossen bezeichnet werden sollte oder dass Ergebnisse vorliegen.

15. Um wie viel müsste der Lp(a)-Wert sinken?

Zwei Mendel’sche Randomisierungsanalysen haben den lebenslangen, genetisch abgeleiteten Lp(a)-Unterschied geschätzt, der mit einem Unterschied im KHK-Risiko verbunden ist, der mit demjenigen vergleichbar ist, der bei einem um 1 mmol/l (38,67 mg/dl) niedrigeren LDL-C-Wert auftritt. Burgess und Kollegen schätzten diesen Wert auf 101,5 mg/dl (95 %-Konfidenzintervall 71,0–137,0) und berichteten von einer Odds Ratio von 0,942 pro 10 mg/dl niedrigerem, genetisch vorhergesagtem Lp(a)-Wert [39]. Lamina und Kronenberg schätzten den Wert auf 65,7 mg/dl (95% KI 46,3–88,3) [40].

Die Schätzungen weichen vor allem aufgrund von Unterschieden bei der Lp(a)-Verteilung, der Kalibrierung der Assays und dem analytischen Design der zugrunde liegenden Datensätze voneinander ab. Bei beiden Analysen wurden überwiegend Datensätze mit europäischer Abstammung sowie assayabhängige Lp(a)-Massenmessungen herangezogen.

Beide legen nahe, dass erhebliche absolute Unterschiede bei der lebenslangen Lp(a)-Exposition mit klinisch bedeutsamen Unterschieden im Risiko für eine koronare Herzkrankheit einhergehen. Keiner der beiden Ansätze legt fest, welche Senkung ein Medikament über einen begrenzten Behandlungszeitraum erzielen muss, und keiner sollte als validiertes pharmakologisches Ziel dargestellt werden. Eine lebenslange genetische Exposition, die bereits bei der Empfängnis beginnt, ist nicht gleichbedeutend mit einer jahrelangen medikamentösen Therapie, die erst nach Plaque hat sich angesammelt.

Eine separate Modellprojektion auf Basis der Kopenhagener Sekundärpräventionskohorte schätzte, dass eine Senkung des Lp(a)-Werts um etwa 50 mg/dl (105 nmol/l) über einen Zeitraum von fünf Jahren einer Verringerung der MACE um 20% entsprechen könnte, und eine Senkung um etwa 99 mg/dl (212 nmol/L) mit 40% weniger MACE [8]. Hierbei handelt es sich um modellbasierte Hochrechnungen auf der Grundlage von Beobachtungsdaten und nicht um in Studien nachgewiesene Behandlungseffekte.

16. Wer sollte sich testen lassen?

Die ACC/AHA-Multisociety-Leitlinien 2026 Dyslipidämie Die Leitlinie empfiehlt, Lp(a) im Erwachsenenalter mindestens einmal zu messen, und der EAS-Konsens unterstützt denselben Ansatz [2,1]. Die Messung ist besonders aussagekräftig bei vorzeitiger ASCVD, einer ausgeprägten familiären Vorbelastung mit vorzeitigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, familiärer Hypercholesterinämie, wiederkehrende Ereignisse trotz gut eingestellter LDL-C-Werte und kalzifizierte Aortenstenose.

Cascade-Lp(a)-Test bei Verwandte ersten Grades ist sinnvoll, wenn ein deutlich erhöhter Lp(a)-Wert festgestellt wird. In der täglichen Praxis bedeutet dies, die Lp(a)-Konzentration bei Verwandten zu messen und nicht deren Genotyp zu bestimmen.

Eine Wiederholungsmessung ist in der Regel nicht erforderlich, da Lp(a) überwiegend genetisch bedingt und im Zeitverlauf im Allgemeinen stabil ist. Eine Wiederholungsmessung kann dennoch angebracht sein, wenn krankheitsbedingte, schwangerschafts- oder menopausenbedingte Veränderungen, Medikamente, Messunsicherheiten oder eine auf Lp(a) ausgerichtete Therapie die gemessene Konzentration wesentlich beeinflussen könnten.

17. Was das für Sie bedeutet

Lp(a) ist ein vererbtes, cholesterinhaltiges Lipoproteinpartikel, das das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Aortenklappenerkrankungen erheblich erhöhen kann. Bei einem Wert von etwa 50 mg/dl ist das durchschnittliche relative ASCVD-Risiko etwa 40% höher als beim Referenzmedian der Leitlinie; bei sehr hohen Werten um 180 mg/dl kann das durchschnittliche relative Risiko etwa viermal höher sein [2]. Das bedeutet jedoch nicht, dass ein Herzinfarkt unvermeidlich ist.

Da eine Änderung des Lebensstils den Lp(a)-Spiegel nicht nennenswert senkt [1,2], sollte gesundes Verhalten nicht daran gemessen werden, ob der Lp(a)-Wert sinkt. Bewegung, der Verzicht auf Tabak, die Aufrechterhaltung einer gesunden Körperzusammensetzung, die Kontrolle von Blutdruck und Diabetes sowie eine herzgesunde Ernährung wirken sich auf die anderen Komponenten des absoluten Risikos aus. Die Senkung von LDL-C und ApoB ist eine zentrale evidenzbasierte Strategie, da es sich hierbei um veränderbare kausale Einflussfaktoren handelt, die das vererbte Lp(a)-assoziierte Risiko verstärken.

Die LDL-C-Zielwerte sollten nicht einheitlich festgelegt, sondern je nach Risikokategorie individuell angepasst werden. Die Leitlinie von 2026 empfiehlt einen LDL-C-Wert unter 55 mg/dl bei ASCVD mit sehr hohem Risiko und unter 70 mg/dl bei ASCVD, die die Kriterien für ein sehr hohes Risiko nicht erfüllen. In Primärprävention mit subklinische Atherosklerose, zunehmend höher Koronarer Kalzium-Score Eine höhere Belastung spricht für eine zunehmend intensivere Senkung des LDL-C: Ein CAC-Wert von 100–299 oder ab dem 75. Perzentil spricht für einen LDL-C-Wert unter 70 mg/dl; Ein CAC von 300–999 spricht für einen Wert unter 70 mg/dL mit einer Senkung um mindestens 50%, und bei ausgewählten Patienten ist eine Intensivierung in Richtung unter 55 mg/dL sinnvoll; Ein CAC-Wert von 1000 oder mehr spricht für einen LDL-C-Wert unter 55 mg/dl mit einer Senkung um mindestens 50% [2].

Die CAC-Bewertung kann in bestimmten Fällen hilfreich sein – nämlich bei ausgewählten Erwachsenen in der Primärprävention, bei denen die Entscheidung über die Behandlung nach einer herkömmlichen Risikobewertung und unter Berücksichtigung von Risikofaktoren wie einem erhöhten Lp(a)-Wert weiterhin ungewiss ist. Ein erhöhter Lp(a)-Wert allein stellt keine allgemeine Indikation für eine Kalzium-CT-Untersuchung dar [2].

Wird ein CAC ermittelt, so verändert dieser das absolute Risiko bei Personen mit erhöhtem Lp(a)-Spiegel erheblich. In MESA, Ein erhöhtes Lp(a)-Spiegel bei einem CAC-Score von Null war nicht signifikant mit einem höheren ASCVD-Risiko verbunden als ein niedriger Lp(a)-Spiegel bei einem CAC-Score von Null (Hazard Ratio 1,31, 95%-KI 0,73–2,35), während ein erhöhter Lp(a)-Wert in Verbindung mit einem CAC von 100 oder mehr ein deutlich höheres Risiko anzeigte (Hazard Ratio 4,71, 95%-KI 3,01–7,40) [41]. Eine Multikohortenstudie aus dem Jahr 2026 mit 11.319 Teilnehmern, die über einen Zeitraum von durchschnittlich 14,8 Jahren beobachtet wurden, ergab, dass ein erhöhter Lp(a)-Wert über 50 mg/dl selbst bei Personen mit einem CAC-Score von Null mit einem höheren ASCVD-Risiko assoziiert war (Hazard Ratio 1,28, 95%-KI 1,01–1,60), obwohl die absoluten Ereignisraten in dieser Gruppe mit 4,9 gegenüber 3,8 pro 1.000 Personenjahre niedrig blieben [42]. Ein CAC-Wert von Null sollte daher als geringes beobachtetes absolutes plakkbedingtes Risiko während des Untersuchungszeitraums interpretiert werden und nicht als Hinweis darauf, dass das lebenslange Lp(a)-assoziierte Risiko verschwunden ist. Der CAC-Wert misst bereits vorliegende Erkrankungen; Lp(a) misst eine lebenslange kausale Exposition [1,2].

Bis die Ergebnisse gezielter Wirksamkeitsstudien zu Lp(a)-spezifischen Medikamenten vorliegen, ist die evidenzbasierteste Strategie eine intensive, leitsatzgerechte Behandlung aller beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere von LDL-C und ApoB.

18. Beweishierarchie

• Eindeutige Belege: Lp(a) ist ein kausaler, stufenlos abgestufter Risikofaktor für ASCVD, was durch folgende Erkenntnisse gestützt wird: prospektive Kohorten, LPA-Genetik, Mendelsche Vererbung Randomisierung, sowie Dosis-Wirkungs-Beziehung. Lp(a) trägt kausal zur kalzifizierten Aortenklappenerkrankung bei.
• Mittlere bis starke Evidenz: Ein erhöhter Lp(a)-Spiegel ist auch bei mit Statinen behandelten und bei Patienten mit aggressiver LDL-Senkung weiterhin mit einem verbleibenden ASCVD-Risiko assoziiert. Das herkömmliche ApoB-Maß erfasst das mit Lp(a) verbundene Risiko nicht vollständig. Ein erhöhter Lp(a)-Spiegel sagt wiederkehrende Ereignisse bei etablierter ASCVD voraus.
• Mäßige Evidenz: Die genetisch geschätzte Atherogenität von Lp(a) im Vergleich zu LDL pro Partikel. Post-hoc-Analysen zu PCSK9-Hemmern deuten auf einen größeren absoluten Nutzen bei höheren Lp(a)-Ausgangswerten hin.
• Neue Erkenntnisse: Verringert eine medikamentöse Senkung des Lp(a)-Spiegels das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse? Die Wirksamkeit der Prüfpräparate hinsichtlich der Biomarker ist nachgewiesen; die Wirksamkeit hinsichtlich der kardiovaskulären Endpunkte ist anhand der geprüften Primärdaten bislang nicht belegt.

Inwieweit verschlimmert Lp(a) also Herzerkrankungen?

• Erhöhte Lp(a)-Werte sind weit verbreitet: Etwa jeder Fünfte weist eine Konzentration auf, die bei oder über den üblicherweise verwendeten Hochrisikogrenzen von etwa 50 mg/dl oder 125 nmol/l liegt.
• Das Risiko steigt kontinuierlich an, anstatt ab einem bestimmten Schwellenwert plötzlich anzusteigen. Die Leitlinie von 2026 schätzt das ASCVD-Risiko bei 30–49 mg/dl auf etwa das 1,2-Fache, bei 50 mg/dl auf das 1,4-Fache, das 2-Fache bei 100 mg/dL, das 3-Fache bei 150 mg/dL und das 4-Fache bei 180 mg/dL, verglichen mit einem Medianwert der Bevölkerung von etwa 7 mg/dL (20 nmol/L). Es handelt sich hierbei um allgemeine Richtwerte, die aus der UK Biobank abgeleitet wurden.
• In einigen Kohorten wurden extrem hohe Konzentrationen mit einem etwa drei- bis vierfach höheren MI-Risiko in Verbindung gebracht – in Kopenhagen bei Werten von 120 mg/dl oder mehr im Vergleich zu Werten unter 5 mg/dl, wobei der Endpunkt ein MI war. Dies ist eine andere Frage als die in den Leitlinien angegebene pauschale ASCVD-Schätzung bei 100 mg/dL.
• Bei Menschen, die bereits an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden, lässt ein erhöhter Lp(a)-Spiegel auf vermehrte Rezidive schließen, wobei die adjustierten Inzidenzratenverhältnisse bei einem Wert von 100 mg/dl oder mehr im Vergleich zu Werten unter 10 mg/dl auf 2,14 ansteigen.
• Ein niedriger LDL-C-Spiegel beseitigt das Risiko nicht. Das mit Lp(a) verbundene Risiko blieb im Quartil mit dem niedrigsten erreichten LDL-C-Spiegel in den zusammengefassten Statin-Studien bestehen und wird durch die herkömmliche ApoB-Messung nur unvollständig erfasst – obwohl jedes Lp(a)-Partikel selbst ein ApoB-100-Molekül beiträgt.
• Ein sehr hoher Lp(a)-Wert ist laut Daten aus Kopenhagen mit einem etwa dreimal höheren Risiko für das Auftreten einer Aortenstenose verbunden, und genetische Befunde stützen die Annahme eines kausalen Beitrags zur kalzifizierten Aortenklappenerkrankung.
• Was Patienten jetzt tun können: Lp(a) einmal messen lassen; bei erhöhten Werten die leitliniengerechte Kontrolle aller beeinflussbaren Risikofaktoren intensivieren, wobei die LDL-C-Zielwerte entsprechend der Risikokategorie festgelegt werden; die CAC-Messung selektiv in Betracht ziehen, wenn die Entscheidung über eine Behandlung zur Primärprävention noch ungewiss ist; und eine Kaskadenuntersuchung bei Verwandten ersten Grades veranlassen.
• Was noch unbekannt ist: ob eine deutliche Senkung des Lp(a)-Spiegels kardiovaskuläre Ereignisse verhindert. Bis zum 28. August 2026 waren noch keine spezifischen Ergebnisse aus Phase-3-Studien zur Senkung des Lp(a)-Spiegels veröffentlicht worden. Die Studien Lp(a)HORIZON, OCEAN(a)-Outcomes, ACCLAIM-Lp(a) und MOVE-Lp(a) sollen diese Frage klären; die ersten Ergebnisse werden voraussichtlich zwischen 2026 und 2031 vorliegen.

Referenzen

1. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(39):3925–3946. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac361. PMID: 36036785.
2. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001423. PMID: 41824590.
3. Erqou S, Kaptoge S, Perry PL, et al; Emerging Risk Factors Collaboration. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA. 2009;302(4):412–423. DOI: 10.1001/jama.2009.1063. PMID: 19622820.
4. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Steffensen R, Nordestgaard BG. Genetically elevated lipoprotein(a) and increased risk of myocardial infarction. JAMA. 2009;301(22):2331–2339. DOI: 10.1001/jama.2009.801. PMID: 19509380.
5. Clarke R, Peden JF, Hopewell JC, et al; PROCARDIS Consortium. Genetic variants associated with Lp(a) lipoprotein level and coronary disease. N Engl J Med. 2009;361(26):2518–2528. DOI: 10.1056/NEJMoa0902604. PMID: 20032323.
6. Patel AP, Wang M, Pirruccello JP, et al. Lp(a) concentrations and incident atherosclerotic cardiovascular disease: new insights from a large national biobank. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2021;41(1):465–474. DOI: 10.1161/ATVBAHA.120.315291. PMID: 33115266.
7. Kamstrup PR, Benn M, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Extreme lipoprotein(a) levels and risk of myocardial infarction in the general population: the Copenhagen City Heart Study. Circulation. 2008;117(2):176–184. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.715698. PMID: 18086931.
8. Madsen CM, Kamstrup PR, Langsted A, Varbo A, Nordestgaard BG. Lipoprotein(a)-lowering by 50 mg/dL (105 nmol/L) may be needed to reduce cardiovascular disease 20% in secondary prevention. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020;40(1):255–266. DOI: 10.1161/ATVBAHA.119.312951. PMID: 31578080.
9. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk: insights from the FOURIER trial. Circulation. 2019;139(12):1483–1492. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037184. PMID: 30586750.
10. Bittner VA, Szarek M, Aylward PE, et al; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Effect of alirocumab on lipoprotein(a) and cardiovascular risk after acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020;75(2):133–144. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.10.057. PMID: 31948641.
11. Szarek M, Bittner VA, Aylward P, et al; ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Lipoprotein(a) lowering by alirocumab reduces the total burden of cardiovascular events independent of low-density lipoprotein cholesterol lowering. Eur Heart J. 2020;41(44):4245–4255. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa649. PMID: 33051646.
12. Bhatia HS, Wandel S, Willeit P, et al. Independence of lipoprotein(a) and LDL cholesterol-mediated cardiovascular risk: a participant-level meta-analysis. Circulation. 2025;151(4):312–321. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069556. PMID: 39492722.
13. Thomas PE, Vedel-Krogh S, Kamstrup PR, Nordestgaard BG. Lipoprotein(a) cardiovascular risk explained by LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, apoB, or hsCRP is minimal. J Am Coll Cardiol. 2025;85(21):2046–2051. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.02.024. PMID: 40266171.
14. Björnson E, Adiels M, Taskinen MR, et al. Lipoprotein(a) is markedly more atherogenic than LDL: an apolipoprotein B-based genetic analysis. J Am Coll Cardiol. 2024;83(3):385–395. DOI: 10.1016/j.jacc.2023.10.039. PMID: 38233012.
15. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Elevated lipoprotein(a) and risk of aortic valve stenosis in the general population. J Am Coll Cardiol. 2014;63(5):470–477. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.09.038. PMID: 24161338.
16. Kaltoft M, Langsted A, Nordestgaard BG. Elevated lipoprotein(a) in mitral and aortic valve calcification and disease: the Copenhagen General Population Study. Atherosclerosis. 2022;349:166–174. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2021.11.029. PMID: 34903381.
17. Zheng KH, Tsimikas S, Pawade T, et al. Lipoprotein(a) and oxidized phospholipids promote valve calcification in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019;73(17):2150–2162. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.01.070. PMID: 31047003.
18. Thomas PE, Vedel-Krogh S, Kamstrup PR, Nordestgaard BG. Lipoprotein(a) is linked to atherothrombosis and aortic valve stenosis independent of C-reactive protein. Eur Heart J. 2023;44(16):1449–1460. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad055. PMID: 36805188.
19. Awad K, Mikhailidis DP, Katsiki N, Muntner P, Banach M; Lipid and Blood Pressure Meta-Analysis Collaboration (LBPMC) Group. Effect of ezetimibe monotherapy on plasma lipoprotein(a) concentrations in patients with primary hypercholesterolemia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Drugs. 2018;78(4):453–462. DOI: 10.1007/s40265-018-0870-1. PMID: 29396832.
20. Sahebkar A, Simental-Mendía LE, Pirro M, Banach M, Watts GF, Sirtori C, Al-Rasadi K, Atkin SL. Impact of ezetimibe on plasma lipoprotein(a) concentrations as monotherapy or in combination with statins: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep. 2018;8(1):17887. DOI: 10.1038/s41598-018-36204-7. PMID: 30552391.
21. Rivera FB, Cha SW, Louisse CL, et al. Impact of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors on lipoprotein(a): a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. JACC Adv. 2025;4(2):101549. DOI: 10.1016/j.jacadv.2024.101549. PMID: 39877671.
22. Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al; ORION-10 and ORION-11 Investigators. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507–1519. DOI: 10.1056/NEJMoa1912387. PMID: 32187462.
23. Wright RS, Ray KK, Raal FJ, et al. Pooled patient-level analysis of inclisiran trials in patients with familial hypercholesterolemia or atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2021;77(9):1182–1193. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.12.058. PMID: 33663735.
24. Albers JJ, Slee A, O’Brien KD, et al. Relationship of apolipoproteins A-1 and B, and lipoprotein(a) to cardiovascular outcomes: the AIM-HIGH trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(17):1575–1579. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.06.051. PMID: 23973688.
25. HPS2-THRIVE Collaborative Group. Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med. 2014;371(3):203–212. DOI: 10.1056/NEJMoa1300955. PMID: 25014686.
26. Leebmann J, Roeseler E, Julius U, et al. Lipoprotein apheresis in patients with maximally tolerated lipid-lowering therapy, lipoprotein(a)-hyperlipoproteinemia, and progressive cardiovascular disease. Circulation. 2013;128(24):2567–2576. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002432. PMID: 24056686.
27. Roeseler E, Julius U, Heigl F, et al; Pro(a)LiFe-Study Group. Lipoprotein apheresis for lipoprotein(a)-associated cardiovascular disease: prospective 5-year results. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016;36(9):2019–2027. DOI: 10.1161/ATVBAHA.116.307983. PMID: 27417585.
28. Tsimikas S, Gordts PLSM, Nora C, Yeang C, Witztum JL. Statin therapy increases lipoprotein(a) levels. Eur Heart J. 2020;41(24):2275–2284. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz310. PMID: 31111151.
29. Tsimikas S, Karwatowska-Prokopczuk E, Gouni-Berthold I, et al. Lipoprotein(a) reduction in persons with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2020;382(3):244–255. DOI: 10.1056/NEJMoa1905239. PMID: 31893580.
30. O’Donoghue ML, Rosenson RS, Gencer B, et al. Small interfering RNA to reduce lipoprotein(a) in cardiovascular disease. N Engl J Med. 2022;387(20):1855–1864. DOI: 10.1056/NEJMoa2211023. PMID: 36342163.
31. Nissen SE, Ni W, Shen X, et al; ALPACA Trial Investigators. Lepodisiran — a long-duration small interfering RNA targeting lipoprotein(a). N Engl J Med. 2025;392(17):1673–1683. DOI: 10.1056/NEJMoa2415818. PMID: 40162643.
32. Nissen SE, Wang Q, Nicholls SJ, et al. Zerlasiran — a small-interfering RNA targeting lipoprotein(a): a phase 2 randomized clinical trial (ALPACAR-360). JAMA. 2024;332(23):1992–2002. DOI: 10.1001/jama.2024.21957. PMID: 39556769.
33. Nicholls SJ, Ni W, Rhodes GM, et al. Oral muvalaplin for lowering of lipoprotein(a): a randomized clinical trial (KRAKEN). JAMA. 2025;333(3):222–231. DOI: 10.1001/jama.2024.24017. PMID: 39556768.
34. Lp(a)HORIZON (pelacarsen). ClinicalTrials.gov identifier NCT04023552. https://clinicaltrials.gov/study/NCT04023552
35. OCEAN(a)-Outcomes (olpasiran). ClinicalTrials.gov identifier NCT05581303. https://clinicaltrials.gov/study/NCT05581303
36. ACCLAIM-Lp(a) (lepodisiran). ClinicalTrials.gov identifier NCT06292013. https://clinicaltrials.gov/study/NCT06292013
37. MOVE-Lp(a) (muvalaplin). ClinicalTrials.gov identifier NCT07157774. https://clinicaltrials.gov/study/NCT07157774
38. ADD-VANTAGE (pelacarsen on a background of inclisiran). ClinicalTrials.gov identifier NCT06813911. https://clinicaltrials.gov/study/NCT06813911
39. Burgess S, Ference BA, Staley JR, et al. Association of LPA variants with risk of coronary disease and the implications for lipoprotein(a)-lowering therapies: a Mendelian randomization analysis. JAMA Cardiol. 2018;3(7):619–627. DOI: 10.1001/jamacardio.2018.1470. PMID: 29926099.
40. Lamina C, Kronenberg F; Lp(a)-GWAS-Consortium. Estimation of the required lipoprotein(a)-lowering therapeutic effect size for reduction in coronary heart disease outcomes: a Mendelian randomization analysis. JAMA Cardiol. 2019;4(6):575–579. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.1041. PMID: 31017618.
41. Mehta A, Vasquez N, Ayers CR, Patel J, et al. Independent association of lipoprotein(a) and coronary artery calcification with atherosclerotic cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2022;79(8):757–768. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.11.058. PMID: 35210030.
42. Bhatia HS, Fan Y, Dharmavaram G, Zou H, et al. Use of coronary artery calcium scoring in individuals with elevated lipoprotein(a): a multicohort study. J Am Coll Cardiol. 2026;87(20):2864–2872. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.02.5067. PMID: 41837904. PMCID: PMC13221166.