1. Die Hypothese und wie diese Übersichtsarbeit sie prüft

Die zur Untersuchung stehende These ist, dass eine ernährungsphysiologisch adäquate, rein vollwertige pflanzliche ErnährungEine pflanzliche oder überwiegend pflanzliche Ernährung basiert hauptsächlich auf Gemüse, Obst, Bohnen, Vollkornprodukten, Nüssen und Samen, wobei tierische Lebensmittel eingeschränkt sind oder ganz fehlen., sehr fettarme Ernährung (im Folgenden VLF-WFPB), einen kardiovaskulären Schutz bietet, der über den anderer qualitativ hochwertiger Ernährungsmuster hinausgeht – zur Prävention, zur Behandlung bestehender Erkrankungen und zur Regression. Vier separate Fragen werden durchgehend unterschieden: (F1) Verbessert VLF-WFPB die Ergebnisse im Vergleich zu einer typischen westlichen Ernährung? (F2) Übertrifft sie andere hochwertige Diäten wie DASH, die Mittelmeerdiät oder die Portfolio-Diät? (F3) Sind der vollständige Ausschluss tierischer Lebensmittel, ein sehr niedriger Gesamtfettgehalt und eine minimale Verarbeitung jeweils unabhängig voneinander notwendig für einen Vorteil? (F4) Schützen solche Diäten die Arterien über Mechanismen, die über die Senkung von ApoB-haltigen LipoproteineEin Lipoprotein ist ein winziges Paket, das Fett und Cholesterin durch Ihren Blutkreislauf transportiert. Da sich Fett nicht in Wasser löst, benötigt es eine Proteinhülle, um zu reisen.? Q4 is treated as the central question (Section 5), because a benefit that runs entirely through ApoBApoB ist ein Protein, das sich auf der Außenseite jedes Cholesterinteilchens befindet, das in Ihrer Arterienwand stecken bleiben und Plaque verursachen kann. Jedes dieser Teilchen trägt genau ein ApoB. könnte im Prinzip durch jedes ebenso wirksame Mittel zur Senkung von ApoB erreicht werden.

Die Argumentation für eine positive Wirkung beruht auf Konvergenz. Randomisierte Studien zeigen, dass pflanzliche Diäten kausale RisikofaktorenEin Risikofaktor ist etwas, das Ihre Wahrscheinlichkeit erhöht, an einer Krankheit zu erkranken — Partikel mit hohem Cholesterinspiegel, Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes, familiäre Vorbelastung.; intensive Lebensstil-Studien, die eine sehr fettarme Ernährung beinhalteten vegetarische ErnährungsweisenEine vegetarische Ernährung schließt Fleisch aus, und eine vegane Ernährung schließt alle tierischen Produkte aus. zeigten funktionelle und angiographische Verbesserungen; und Populationen mit einer lebenslang geringen Aufnahme tierischer Lebensmittel wiesen niedrige CholesterinCholesterin ist eine wachsartige Substanz, die Ihr Körper braucht. Es fließt in Zellwände, Hormone, Vitamin D und die Galle ein, die Ihre Nahrung verdaut. Ohne es würden Sie sterben. und eine geringe koronare Mortalität auf. Jede Beweisführung für sich genommen ist schwach. Zusammen machen sie es glaubwürdiger, dass eine dauerhafte ernährungsbedingte Senkung ApoB-haltiger Lipoproteine Koronarerkrankungen verlangsamen kann, was sich vor allem auf F1 bezieht. Sie können F2 oder F3 nicht beantworten, da die Ernährung in jeder Beweisführung mit anderen Faktoren einhergeht –GewichtsverlustGewichtsverlust bedeutet die Reduzierung von Körperfett, sei es durch Ernährungsumstellung, Sport, Medikamente oder Operationen., körperliche Aktivität, Co-Interventionen, Medikamente –, die das Risiko ebenfalls verändern. Konvergenz wird hier daher zur Beurteilung der Plausibilität herangezogen, nicht zur Vergrößerung von Stichproben oder zur Berechnung einer Überlegenheitswahrscheinlichkeit. Nicht zusammenhängende Populationen werden nicht zusammengefasst.

Narrative ÜbersichtsarbeitenEine narrative Übersichtsarbeit ist eine Art wissenschaftlicher Artikel, der die bestehende Forschung zu einem Thema durch die Auswahl und Interpretation von Experten zusammenfasst, anstatt durch eine vorab registrierte, erschöpfende Suche mit formaler Verzerrungsbewertung; im Gegensatz zu einer systematischen Übersichtsarbeit oder Meta-Analyse können ihre Schlussfolgerungen das redaktionelle Urteil der Autoren bei der Auswahl der zu betonenden Studien widerspiegeln. von Wang und Kollegen, Freeman und Kollegen sowie Kahleova und Kollegen dienten als Hintergrund und Wegweiser zu Originalstudien; Zahlenangaben stammen aus den Originalberichten, und die wiederholte Zitierung derselben Kohorte wird nicht als unabhängige Bestätigung behandelt [1–3].

1.1 Umfang und Methoden

Dies ist eine gezielte kritische Übersichtsarbeit, kein registrierter systematische ÜbersichtsarbeitEine systematische Übersichtsarbeit sucht nach jeder Studie zu einer Fragestellung anhand einer zuvor festgelegten Methode und bewertet sie anschließend nach konsistenten Kriterien.. Quellen wurden über PubMed-indexierte Datensätze, Verlagsseiten, Volltextartikel (sofern zugänglich), Leitlinien-Verzeichnisse und die Rückverfolgung von Referenzen identifiziert, mit einer abschließenden Aktualisierungssuche am 12. September 2026. Zahlenangaben wurden, sofern zugänglich, mit den Originalberichten abgeglichen; dort, wo nur eine Zusammenfassung oder eine offizielle Kurzfassung erhältlich war, wird dies an der entsprechenden Stelle angegeben. Keine neue Meta-AnalyseEine Meta-Analyse fasst die Ergebnisse vieler einzelner Studien statistisch zu einer Gesamtschätzung zusammen. oder Reanalyse auf Patientenebene wurde durchgeführt.

Interessen verdienen Beachtung, ohne disqualifizierend zu sein. Mehrere Lebensstilprogramme wurden von den Forschern evaluiert, die sie entwickelt haben; der direkte vegan-mediterrane Vergleich wurde von einer Organisation durchgeführt, die sich für pflanzliche Ernährung einsetzt; und die große mediterrane Sekundärpräventionsstudie wurde hauptsächlich von Olivenöl-Stiftungen finanziert. Dies sind Gründe, Zuweisung, Verbleib in der Studie, Vorausfestlegung, verblindete Ergebnisse und unabhängige Replikation zu betonen, keine Gründe, Ergebnisse abzulehnen.

1.2 Wie die Evidenz zu lesen ist: fünf Datenstufen

Nicht jede Evidenz beantwortet dieselbe Frage. Diese Übersicht ordnet Studien in fünf Stufen ein, je nachdem, wie gut das jeweilige Design Ursache und Wirkung aufzeigen kann, und nicht danach, ob die Ergebnisse die Hypothese stützen. Niedrigere Stufen zählen immer noch – Evidenz ist Evidenz –, aber sie beantworten andere Fragen und bergen andere Risiken, uns in die Irre zu führen (Abbildung 1).

Tier 1: randomized trials with clinical events. People are assigned to a diet by chance, and HerzanfälleEin Herzinfarkt tritt auf, wenn die Blutversorgung eines Teils des Herzmuskels unterbrochen wird und dieser Muskel abstirbt., SchlaganfälleEin Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutversorgung eines Teils des Gehirns unterbrochen wird, entweder durch einen Verschluss oder durch eine Blutung., or deaths are counted. Chance assignment reduces verwirrendEine Störgröße liegt vor, wenn ein versteckter dritter Faktor zwei ansonsten unverbundene Dinge miteinander verknüpft erscheinen lässt. in expectation, though not necessarily in any single trial, so a difference in events is the strongest available evidence that the diet caused it. Examples in this review are PREDIMEDPREDIMED wies per Zufall Tausende von spanischen Erwachsenen mit hohem Risiko entweder einer mediterranen Ernährung mit extra Olivenöl, derselben Ernährung mit extra Nüssen oder einer fettarmen Kontrolldiät zu., CORDIOPREVCORDIOPREV verglich eine mediterrane Ernährung mit einer fettarmen Ernährung bei Menschen, die bereits an einer Koronarkrankheit litten, und begleitete sie über sieben Jahre., und das Lyon-Diet-Heart-StudieDie Lyon Diet Heart Study war eine randomisierte Studie, in der eine Diät nach mediterraner Art mit einer umsichtigen westlichen Diät bei Patienten verglichen wurde, die bereits einen Herzinfarkt erlitten hatten; sie berichtete über eine starke Reduzierung wiederkehrender kardialer Ereignisse trotz im Wesentlichen keinem Unterschied im Blutcholesterinspiegel zwischen den beiden Gruppen, was sie zu einer wichtigen Referenz für die Annahme macht, dass der ernährungsbedingte Nutzen nicht vollständig durch Lipidverände….

Tier 2: randomized trials of intermediate outcomes. Assignment is still by chance, but the outcome is a measurement that predicts events: LDL-C, ApoB, BlutdruckBlutdruck ist die Kraft, mit der das Blut gegen Ihre Arterienwände drückt. Er wird als zwei Zahlen geschrieben, wie 120/80. Die obere Zahl ist der Druck, wenn sich Ihr Herz zusammenzieht, die untere, wenn es sich entspannt., coronary narrowing, PlaquevolumenPlaque-Volumen ist die gesamte physische Menge an Plaque in einem Arterienabschnitt, gemessen in Kubikmillimetern., or myocardial blood flow. These trials show that a diet changes the measurement; they do not by themselves show fewer events. Examples are the Lifestyle Heart TrialDie von Dean Ornish geleitete Lifestyle Heart Trial war eine kleine, randomisierte Studie, die eine intensive Lebensstilintervention – sehr fettarme, pflanzliche Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung und Gruppenunterstützung – mittels serieller Koronarangiographie untersuchte; die gemessene arterielle Verengung der Interventionsgruppe verbesserte sich leicht, während sich die der Kontrollgruppe verschlechterte, jedoch schränkten technische Einschränkungen der Angiographie, Referenzsegmentverengungen…, EVADE CAD, and the lipid meta-analyses.

Tier 3: prospektive KohorteEine prospektive Kohortenstudie nimmt gesunde Personen auf, erfasst deren Merkmale und wartet dann ab, was passiert. studies. Large groups of individuals report what they eat and are followed for years. These studies capture real disease in real people over decades, which trials rarely can, but they show association: people who choose a diet differ in many other ways, and statistical adjustment can only partly remove those differences (Section 9.1). Examples are Adventist Health Study-2, EPIC-OxfordEine große prospektive Kohortenstudie aus dem Vereinigten Königreich, die einen beträchtlichen Anteil von Vegetariern und Veganern rekrutierte und Teil der umfassenderen European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition ist; sie berichtete über ein höheres Gesamtschlaganfallrisiko – angetrieben durch hämorrhagischen Schlaganfall – bei Vegetariern im Vergleich zu Fleischessern., and the Danish nitrate cohort.

Tier 4: population comparisons, cross-sectional studies, and uncontrolled case series. Whole populations are compared (rural China, Okinawa, the TsimaneDie Tsimane sind eine indigene Jäger-Sammler- und Gartenbaupopulation im bolivianischen Amazonasgebiet, deren traditionelle Lebensweise – geprägt durch hohe körperliche Aktivität und einen niedrigen durchschnittlichen LDL-Cholesterinspiegel von etwa 91 mg/dL – mit auffallend niedrigen Raten an Koronarkalk assoziiert ist, wobei 85 Prozent der Erwachsenen über 40 Jahre keinen nachweisbaren Koronarkalk aufweisen.), people are measured once, or treated patients are followed without a comparison group (the Esselstyn cohorts). These data generate hypotheses and show what is achievable, but many explanations can fit the same pattern.

Tier 5: mechanistic studies in cells and animals. Experiments can isolate a single pathway under controlled conditions, which makes them the best way to test how something might work. Whether the same pathway matters in human arteries over decades has to be shown separately.

Design is a starting point, not a verdict: confidence also depends on risk of bias, precision, how directly the comparison addresses the question, and how outcomes were ascertained. Tiers also apply to outcomes rather than to whole studies, so a trial can sit in one tier for imaging and another for clinical events. The case for a whole-food plant-based diet is strongest where several tiers point the same way and weakest where it rests on one tier alone. Section headings throughout the review note the main tier of evidence discussed.

Figure 1. Five tiers of evidence used in this review, the question each tier can answer, and examples of studies in each tier. Higher tiers are better at showing cause and effect; lower tiers add breadth, duration, and biological explanation.

2. Defining the Diets and the Comparisons

The proposed diet. VLF-WFPB consists of vegetables, legumes, intact whole grains, fruit, and minimally processed starchy foods, with no animal foods and little or no added oil, operationally about 10–15% of energy from fat. The 2014 Esselstyn protocol also excluded avocado, nuts, excess salt, and sugary foods, later also caffeine and fructose, and advised a multivitamin, vitamin B12, and flaxseed meal [4]. The earlier 1985 Esselstyn cohort was not vegan: patients eliminated oil, fish, fowl, meat, and dairy products except skim milk and nonfat yogurt, targeted 10% of energy from fat, and received individualized cholesterol-lowering medication [5]. Das Ornish-Lifestyle-HerzstudieEine von Dean Ornish geleitete randomisierte kontrollierte Studie, in der untersucht wurde, ob ein umfassendes Lebensstilprogramm – bestehend aus einer sehr fettarmen, auf unverarbeiteten pflanzlichen Lebensmitteln basierenden Ernährung, moderater Bewegung, Stressbewältigung und sozialer Unterstützung – eine koronare Atherosklerose ohne lipidsenkende Medikamente stoppen oder rückgängig machen kann; 82 % der Teilnehmer der Interventionsgruppe zeigten nach einem Jahr eine messbare Plaque-Regression. diet was a 10%-fat whole-foods vegetarian diet that permitted nonfat dairy and egg whites [6, 7]; achieved fat intake was 6.2% of energy at one year and 8.5% at five years [6].

Related but different diets. Higher-fat whole-food vegan diets include nuts, seeds, avocado, or OlivenölOlivenöl ist das Hauptfett der mediterranen Ernährung, reich an einfach ungesättigten Fettsäuren und in der Form als natives Olivenöl extra an Pflanzenstoffen, den sogenannten Polyphenolen.; the low-oil phase of the 2024 Recipe for Heart Health trial still provided 32% of energy from fat [8], and the vegan arm of the EVADE CAD trialA randomized trial comparing a whole-food vegan diet (achieving approximately 30% of energy from fat) with another dietary pattern in patients with coronary artery disease, used here as an example of a higher-fat vegan intervention distinct from the very-low-fat protocols of Esselstyn and Ornish. ended at about 30% [9]. Generische vegane Ernährungsweisen schließen tierische Lebensmittel aus, ohne die Lebensmittelverarbeitung oder das Fett einzuschränken. Konventionelle fettarme Ernährungsweisen sind omnivor; der fettarme Arm von CORDIOPREV verschrieb weniger als 30 % Fett mit magerem Fleisch und fettarmen Milchprodukten und erreichte 32,1 % [10].

Vergleichsgruppen. Die DASH-Kombinationsdiät betonte Obst, Gemüse und fettarme Milchprodukte mit reduziertem gesättigtem und Gesamtfett [11]. Mediterrane DiätenDie mediterrane Ernährung legt den Schwerpunkt auf Gemüse, Obst, Bohnen, Vollkornprodukte, Nüsse und Olivenöl sowie Fisch und wenig rotes Fleisch. die in randomisierten Studien getestet wurden, waren wesentlich fettreicher: Die PREDIMED-Arme wurden mit nativem Olivenöl extra oder Nüssen ergänzt [12]; der mediterrane Arm von CORDIOPREV sah mindestens 35 % Fett vor und erreichte 40,5 % [10]; und die Lyon-Intervention lieferte eine Alpha-Linolensäure-reiche Margarine anstelle von Butter und Sahne, zusammen mit dem Rat, einem mediterranen Muster zu folgen [13, 14]. Das Portfolio-DiätDie Portfolio-Diät ist eine pflanzliche Ernährungsform, die speziell zur Senkung des LDL-Cholesterins entwickelt wurde, indem sie mehrere wissenschaftlich fundierte Nahrungsmittelkomponenten kombiniert – darunter Sojaprotein, viskose Ballaststoffe, Pflanzensterine und Nüsse –, von denen jede das LDL unabhängig voneinander senkt, mit einem additiven Effekt bei der Kombination. fügt Nüsse, pflanzliches ProteinProtein ist der Nährstoff, den Ihr Körper zum Aufbau und zur Reparatur von Muskeln und Gewebe verwendet., viskose FaserBallaststoffe sind der Teil pflanzlicher Nahrung, den der Körper nicht verdauen kann. Sie sind in Bohnen, Haferflocken, Gemüse, Obst und Vollkornprodukten enthalten., und pflanzliche SterineEin Sterol ist eine Familie wachsartiger Moleküle, die auf derselben Vier-Ring-Struktur aufgebaut sind. Cholesterin ist dasjenige, das Tiere herstellen; Pflanzen stellen ihre eigenen Versionen her. zu einer Basis mit wenig gesättigten Fetten hinzu [15]. Tabelle 1 fasst die Muster zusammen, wie sie tatsächlich getestet wurden.

Tabelle 1. Diätetische Muster wie getestet.

Muster	Bestimmende Merkmale in den Schlüsselstudien	Fett, % der Energie	Was die Bezeichnung allein nicht festlegt
VLF-WFPB	Hülsenfrüchte, intaktes Getreide, Gemüse, Obst, stärkehaltige Lebensmittel; keine tierischen Lebensmittel; wenig oder kein Öl; Esselstyn 2014 schloss auch Nüsse und Avocado aus [4]	Ziel ~10–15 %; Ornish (vegetarisch, nicht vegan) erreichte 6,2–8,5 % [6]	Angemessenes B12, Protein, essenzielle Fette oder dauerhafte EinhaltungEinnahmetreue bedeutet, dass Sie Ihre Medikamente tatsächlich so einnehmen, wie sie verschrieben wurden, Tag für Tag.
Vollwertig vegan mit höherem Anteil an ungesättigten Fettsäuren	Tierfrei, mit Nüssen, Samen, Avocado oder Olivenöl	32–48 % [8]; ~30 % in EVADE CAD [9]	Unterlegenheit gegenüber einem ölfreien veganen Muster
DASH	Obst, Gemüse, fettarme Milchprodukte; reduziertes gesättigtes und Gesamtfett; Natriumreduktion in DASH-Sodium [11, 16]	Reduziert, nicht sehr niedrig	Dass der Nutzen von Milchprodukten abhängt; Ereignisreduktion in einer Studie
Mittelmeer	Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte, Nüsse, natives Olivenöl extra, Fisch [10, 12]	40,5 % erreicht in CORDIOPREV [10]	Ein festes Makronährstoffverhältnis oder unbegrenzte Energie
Portfolio	Nüsse, pflanzliches Protein, viskose Ballaststoffe, Pflanzensterine hinzugefügt zu einer Ernährung mit wenig gesättigten Fettsäuren [15]	Variierte über Studien hinweg; beinhaltet Nüsse, ist aber nicht unbedingt fettreich	Ereignisreduktion; Kernevidenz ist lipidsenkendLipidsenkung bedeutet die Reduzierung der schädlichen, ApoB-haltigen Partikel in Ihrem Blut – durch Ernährung, Medikamente oder beides.; die getesteten Muster waren nicht auf 10–15 % Fett beschränkt
Konventionell fettarm (omnivor)	Mageres Fleisch, fettarme Milchprodukte, komplexe KohlenhydratKohlenhydrate sind die Zucker und Stärken in Lebensmitteln – Brot, Reis, Nudeln, Obst, Kartoffeln, Süßigkeiten. [10]	<30 % verschrieben; 32,1 % erreicht [10]	Gleichwertigkeit zu VLF-WFPB

3. Drei Hebel: Ausschluss tierischer Lebensmittel, Gesamtfett und Lebensmittelverarbeitung (Ebenen 2–3)

VLF-WFPB bündelt drei Veränderungen, die getrennt werden können: den Ausschluss tierischer Lebensmittel, die Beschränkung des Gesamtfetts auf etwa 10–15 % der Energie und den Aufbau der Ernährung aus vollwertigen oder minimal verarbeiteten Lebensmitteln. Die Esselstyn- und Ornish-ProgrammeDas Ornish-Programm (Lifestyle Heart Trial) ist eine intensive Multikomponenten-Intervention, die eine fettarme, vollwertige, pflanzliche Ernährung (weniger als 10 Prozent der Kalorien aus Fett), Stressmanagement, moderates Training und Gruppenunterstützung kombiniert und in einer kleinen randomisierten Studie eine angiografische Regression von Koronarläsionen berichtete; der diätetische Effekt kann nicht vollständig von den Co-Interventionen getrennt werden. treiben die Fettbeschränkung und die vollwertige Ernährung auf die Spitze und streichen alle oder fast alle tierischen Lebensmittel (ihre frühen Protokolle erlaubten fettfreie Milchprodukte und Ornishs auch Eiweiß). Das macht sie zum natürlichen Testfeld für das Gesamtpaket und, aus demselben Grund, unfähig, die Anteile an seinen Teilen zuzuordnen (Abbildung 2). Die Bezeichnung „pflanzlich“ beschreibt nur den ersten Hebel, und die Evidenz zeigt, dass er allein nicht ausreicht.

Abbildung 2. Drei trennbare diätetische Hebel und die Wege, über die sie die Koronargefäße beeinflussen könnten AtheroskleroseAtherosklerose ist die Erkrankung, die den meisten Herzinfarkten und vielen Schlaganfällen zugrunde liegt. Cholesterinteilchen bleiben in der Wand einer Arterie stecken, der Körper schickt Immunzellen zur Beseitigung, und über Jahre hinweg verhärtet sich dieses Chaos zu Plaque.. Die meisten Interventionsprogramme ändern alle drei Hebel zusammen und fügen Co-Interventionen hinzu, sodass Studien den Nutzen nicht einem einzelnen Hebel zuschreiben können.

Diätqualität innerhalb der pflanzlichen Ernährung. In drei US-Kohorten mit insgesamt etwa 209.000 Angehörigen der Gesundheitsberufe mit 8.631 auftretenden koronaren Ereignissen war ein Index für eine insgesamt pflanzliche Ernährung nur schwach mit einem geringeren Risiko verbunden (Hazard-RatioEine Hazard Ratio vergleicht, wie schnell Ereignisse in zwei Gruppen auftreten. Ein Wert von 0,75 bedeutet, dass Ereignisse in der Behandlungsgruppe mit drei Vierteln der Rate auftraten. für extreme Dezile 0,92; 95% KI 0,83 bis 1,01). Ein Index für gesunde Ernährung, der Vollkornprodukte, Obst, Gemüse, Nüsse, Hülsenfrüchte, Öle, Tee und Kaffee berücksichtigte, war mit einem um 25% niedrigeren Risiko assoziiert (0,75; 0,68 bis 0,83), während ein Index für ungesunde Ernährung, der raffinierte Getreideprodukte, Kartoffeln, gesüßte Getränke, Säfte und Süßwaren berücksichtigte, mit einem um 32% höheren Risiko assoziiert war (1,32; 1,20 bis 1,46) [17]. Daraus ergeben sich zwei Punkte. Eine pflanzenbasierte Ernährung ist an sich nicht schützend; die Qualität bestimmt die Richtung. Und der Index für gesunde Ernährung bewertete Nüsse und Pflanzenöle als vorteilhaft, so dass diese Belege eher für ein Vollwertkost-Muster als speziell für ein extrem fettarmes Muster sprechen.

Verarbeitung bei pflanzlichen Lebensmitteln. Bei 126.842 UK BiobankDie UK Biobank enthält detaillierte genetische, lebensstilbezogene und gesundheitliche Daten von einer halben Million britischer Freiwilliger, die mit ihren Krankenakten verknüpft sind. Teilnehmern, die über einen Median von 9 Jahren beobachtet wurden, war jede Erhöhung der Energie aus nicht hochverarbeiteten pflanzlichen Lebensmitteln um 10 Prozentpunkte mit einem um 7% niedrigeren Herz-Kreislauf-ErkrankungHerz-Kreislauf-Erkrankungen sind der Oberbegriff für Probleme mit dem Herzen und den Blutgefäßen, einschließlich Herzinfarkten, Schlaganfällen und verstopften Beinarterien. Risiko (Hazard Ratio 0,93; 95% KI 0,91 bis 0,95) und einer um 13% niedrigeren kardiovaskulären Mortalität (0,87; 0,80 bis 0,94) assoziiert. Pflanzliche hochverarbeitete LebensmittelIndustrielle Lebensmittelprodukte aus raffinierten Zutaten und Zusatzstoffen wie Emulgatoren, Farbstoffen und Geschmacksverstärkern, die kaum Ähnlichkeit mit vollwertigen Lebensmitteln haben; sowohl pflanzliche als auch tierische hochverarbeitete Produkte sind mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden, was das Argument des Artikels bestätigt, dass der Verarbeitungsgrad ebenso wichtig ist wie die Lebensmittelquelle. zeigten die entgegengesetzte Assoziation (1,05; 1,03 bis 1,07 für Erkrankungen und 1,12; 1,05 bis 1,20 für Mortalität), und die gesamte Zufuhr pflanzlicher Lebensmittel, ohne Berücksichtigung der Verarbeitung, zeigte keine Assoziation [18].

Randomisierte Evidenz zur Verarbeitung. Für die Verarbeitung gibt es ebenfalls randomisierte Belege, obwohl für die Energiebilanz und nicht für Atherosklerose. In einer stationären Crossover-Studie erhielten 20 gewichtsstabile Erwachsene jeweils zwei Wochen lang hochverarbeitete oder unverarbeitete Diäten, wobei die Mahlzeiten hinsichtlich der angebotenen Kalorien, EnergiedichteDie Anzahl der Kalorien pro Gramm (oder pro Volumeneinheit) eines Lebensmittels; ballaststoffreiche, wasserreiche pflanzliche Lebensmittel haben eine geringe Energiedichte, was bedeutet, dass größere Mengen für weniger Kalorien gegessen werden können, was die Sättigung fördert und zu einer spontanen Kalorienreduktion ohne bewusste Einschränkung führt., Makronährstoffe, Zucker, Natrium und Ballaststoffe angeglichen waren. Bei der hochverarbeiteten Diät aßen sie 508 ± 106 kcal/Tag mehr und nahmen 0,9 kg zu; bei der unverarbeiteten Diät verloren sie 0,9 kg [19].

Abbildung 3. Diätqualität und Verarbeitung. (a) Indizes für pflanzliche Ernährung und Inzidenz von koronare HerzkrankheitDie koronare Herzkrankheit ist die Verengung oder Verstopfung der Arterien, die den Herzmuskel mit Blut versorgen, verursacht durch die Anlagerung von atherosklerotischer Plaque; sie ist weltweit die häufigste Ursache für Herzinfarkt und Herztod., extreme Dezile. (b) Pflanzliche Lebensmittel nach Verarbeitung, pro 10% der Energie, UK Biobank. (c) Gewichtsveränderung in einer stationären Crossover-Studie mit hochverarbeiteten gegenüber unverarbeiteten Diäten (Mittelwert ± SE). Die Panels stammen aus unterschiedlichen Designs und sind in ihrer Größenordnung nicht vergleichbar. Quellen: Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019.

Was sich dadurch ändert. Die Belege zur Verarbeitung sind in ihrer Richtung konsistent: Die Assoziationen für pflanzliche Lebensmittel kehren sich mit der Verarbeitung um, und in einer randomisierten Ernährungsstudie erhöhte das hochverarbeitete Muster die Energiezufuhr und das Gewicht im Vergleich zum unverarbeiteten Muster, wobei die Nährstoffe so weit wie möglich angeglichen wurden. Diese Ergebnisse unterstützen die Aufmerksamkeit für Lebensmittelqualität und -verarbeitung; sie belegen nicht die Bedeutung der Verarbeitung im Verhältnis zum Ausschluss tierischer Lebensmittel, ein Vergleich, den bisher keine Studie durchgeführt hat. Dies rückt die Programme von Esselstyn und Ornish in einen neuen Rahmen. Was sie miteinander und mit dem ländlichen China, Okinawa und den Tsimane (Abschnitte 6–8) gemeinsam haben, ist nicht der Verzicht auf tierische Lebensmittel, sondern eine Ernährung, die fast vollständig aus vollwertigen, minimal verarbeiteten Lebensmitteln besteht. Dieses Merkmal und die Frage, ob seine Vorteile nur über ApoB (Abschnitt 5) verlaufen, stehen im Mittelpunkt des Folgenden.

4. Die biologische Argumentation: ApoB und der Lipidstoffwechsel (Ebenen 1–2)

4.1 Ordnungsrahmen: kumulative Exposition gegenüber ApoB-haltigen Partikeln

LDLLDL oder Low-Density-Lipoprotein ist das Hauptpartikel, das Cholesterin durch Ihr Blut transportiert – und das Hauptpartikel, das in den Arterienwänden stecken bleibt. und andere ApoB-haltige Lipoproteine verursachen atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und genetische, epidemiologische und klinische Belege deuten darauf hin, dass das Risiko sowohl mit dem Ausmaß als auch mit der Dauer der Exposition steigt [20]. Partikel dringen in die arterielle IntimaDie Intima ist die innerste Schicht einer Arterienwand und liegt direkt unter der glatten Auskleidung. proportional zu ihrer Konzentration ein und verbleiben an anfälligen Stellen, so dass die relevante Größe die kumulative ExpositionKumulative Exposition ist die Gesamtmenge an schädlichen Cholesterinpartikeln, denen Ihre Arterien im Laufe Ihres gesamten Lebens ausgesetzt waren – wie hoch, multipliziert mit der Dauer. ist und nicht ein einzelner Messwert. Dieser Rahmen wird hier als Organisationsprinzip verwendet, nicht als validierte numerische Risikoformel.

Der Rahmen hat zwei Auswirkungen auf die Ernährung. Erstens könnte eine bescheidene Reduzierung, die bereits im frühen Erwachsenenalter beginnt, wichtiger sein als dieselbe Reduzierung, die erst nach Ausbruch der Krankheit erfolgt; dies ist die Logik hinter der Evidenz auf Bevölkerungsebene in den Abschnitten 6 bis 8. Zweitens ist bei bestehender Erkrankung der relevante Maßstab die Steigung der Statinstudien: etwa eine relative Reduktion der wichtigsten vaskulären Ereignisse um 22% pro 1 mmol/L (38,7 mg/dL) LDL-C-Senkung über etwa fünf Jahre [21]. If that slope applied to the pooled dietary LDL-C difference of 0.30 mmol/L reported below, it would predict a relative reduction of about 7% over five years (1 − 0.78^0.30). That figure is an extrapolation, not a measured dietary effect: dietary trials last weeks to months, adherence erodes, and a diet also changes body weight, blood pressure, and other factors that the StatinEin Statin verlangsamt das Enzym, das Ihre Leber zur Bildung von Cholesterin nutzt. Ihre Leber reagiert darauf, indem sie mehr Cholesterin aus Ihrem Blut zieht, und genau daraus ergibt sich der eigentliche Nutzen. slope does not capture.

4.2 Randomized evidence on lipids and risk factors

The largest meta-analysis of randomized trials comparing vegetarian or vegan diets with omnivorous diets included 30 trials. Plant-based diets lowered GesamtcholesterinDas Gesamtcholesterin fasst das Cholesterin in all Ihren Partikeln zusammen, sowohl schädliche als auch hilfreiche. by 0.34 mmol/L (95% CI 0.23 to 0.44; about 13 mg/dL) and LDL-C by 0.30 mmol/L (95% CI 0.19 to 0.40; about 11.6 mg/dL). ApoB fell by 12.92 mg/dL (95% CI 3.20 to 22.63), a 14% reduction, but only six trials contributed ApoB data and heterogeneity was substantial (I² = 71.7%); TriglycerideTriglyceride sind die Hauptform von Fett in Ihrem Blut und in den Fettspeichern Ihres Körpers. did not differ overall [22]. The ApoB figure is the published pooled estimate; because it rests on six trials, its precision depends on those trials being independent randomized comparisons of diet alone, which could not be confirmed from the accessible sources; pooled analyses in this literature also require checking for multiple reports of a single cohort. These results support lipid-mediated plausibility. They do not establish event reduction, PlaquerückbildungPlaque-Regression bedeutet, dass bereits vorhandene Plaque tatsächlich kleiner wird, anstatt nur langsamer zu wachsen., an individual’s response, or a special benefit from excluding ungesättigte FetteUngesättigte Fette sind bei Raumtemperatur flüssig und stammen von Pflanzen und Fischen – Olivenöl, Nüsse, Samen, Avocado, Samenöle., because the trial diets and comparators varied widely.

Figure 4. Randomized evidence that plant-based diets lower LDL-C and ApoB. Between-diet differences with 95% KonfidenzintervalleEin Konfidenzintervall ist der Bereich von Werten, die statistisch mit den Ergebnissen einer Studie vereinbar sind.; Koch 2023 values converted from mmol/L (× 38.67). Estimates share constituent trials and are not additive. Sources: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (participants without medication changes).

A second meta-analysis restricted to people with, or at high risk of, cardiovascular disease pooled 20 trials (1,878 participants; mean duration 25.4 weeks). Vegetarian diets lowered LDL-C by 6.6 mg/dL (95% CI 3.1 to 10.1), HbA1c by 0.24 percentage points (95% CI 0.07 to 0.40), and body weight by 3.4 kg (95% CI 2.0 to 4.9), with no effect on systolischer BlutdruckDer systolische Blutdruck ist die obere Zahl – der Druck in Ihren Arterien, während sich Ihr Herz zusammenzieht. (−0.1 mm Hg; 95% CI −2.8 to 2.6) [7]. The article’s Key Points box states 6.8 mg/dL and 0.25%; the results section and forest plots give 6.6 mg/dL and 0.24%, which are used here. Two further details matter for Q2. Against usual diets, LDL-C fell 12.9 mg/dL; against active dietary comparators, the LDL-C difference was not statistically significant. And baseline LDL-C explained the between-trial heterogeneity [7]. Only four trials enrolled patients with established cardiovascular disease, three of them Ornish-type programs.

Blood pressure. Earlier meta-analyses, as summarized by Wang and colleagues, reported systolic reductions of about 2.5 mm Hg with vegetarian diets [7]. The null result in higher-risk patients is plausibly explained by background antihypertensivEin Antihypertensivum ist jedes Medikament, das zur Senkung von Bluthochdruck eingesetzt wird. Der Artikel unterscheidet Antihypertensiva, die ab den 1970er Jahren weit verbreitet wurden, von Statinen und stellt fest, dass Blutdruckmittel bereits lange vor der Verfügbarkeit einer Statine-Therapie zum Rückgang der koronaren Mortalität beigetragen haben. therapy and by medication reductions during trials, which the authors note could mask diet effects. Blood-pressure benefit is not specific to plant-exclusive eating: the DASH-DiätDie DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ist ein Ernährungsmuster, das Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, fettarme Milchprodukte sowie einen reduzierten Natrium- und gesättigten Fettgehalt betont. Sie wurde ursprünglich in randomisierten Studien auf ihre blutdrucksenkende Wirkung hin entwickelt und getestet und in der Folge auf breitere kardiovaskuläre Vorteile hin untersucht., which includes low-fat dairy, lowered pressure substantially in controlled feeding [11, 16], and in a direct crossover comparison a Mediterranean diet lowered systolic pressure more than a low-fat vegan diet [23]. Blood pressure is therefore not a demonstrated advantage of VLF-WFPB. Estimates from the two lipid meta-analyses are not added together; they share trials.

4.3 Dietary cholesterol

Cholesterin in der NahrungNahrungscholesterin ist das Cholesterin in Lebensmitteln – Eiern, Garnelen, Leber und anderen tierischen Produkten. raises serum cholesterol independently of gesättigtes FettGesättigte Fette sind diejenigen, die bei Raumtemperatur fest bleiben – Butter, das Fett in rotem Fleisch, Kokosöl und Palmöl.. In a meta-analysis of egg-feeding studies cited by Freeman and colleagues, each additional 100 mg/day raised LDL-C by about 1.9 mg/dL and HDL-C by about 0.3 mg/dL; the response is larger when baseline intake is low and varies between individuals with intestinal absorption capacity [2]. Even people habituated to a very low intake respond: in eight Tarahumara men whose customary diet supplied little cholesterol, a 1,000 mg/day diet raised plasma cholesterol from 113 to 147 mg/dL after a cholesterol-free phase [24]. VLF-WFPB supplies essentially none; in EVADE CAD, dietary cholesterol fell to a median of 0 mg/day in the vegan arm versus 142 mg/day in the AHA arm [9]. The average contribution to LDL-C lowering is modest; the individual contribution can be larger. The AHA’s 2026 dietary guidance states that, for most people, dietary cholesterol is no longer a primary target for cardiovascular risk reduction [25]; eliminating it is therefore a minor, not a defining, part of the case for VLF-WFPB.

4.4 Saturated fat and what replaces it

In the current Cochrane review, reducing saturated fat lowered combined cardiovascular events (risk ratio 0.83; 95% CI 0.70 to 0.98; 12 trials, 53,758 participants), and larger reductions in saturated fat, reflected in larger cholesterol reductions, produced larger benefits. Subgroup analyses did not show a significant difference between replacing saturated fat with mehrfach ungesättigtes FettMehrfach ungesättigte Fettsäuren kommen in Pflanzenölen, Nüssen, Samen und Fisch vor. Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren gehören beide zu dieser Familie. or with carbohydrate [26]. The May 2020 issue of that review reported a risk ratio of 0.79; the corrected version of record is used here. VLF-WFPB drives saturated fat very low (4.5% of energy in the EVADE vegan arm versus 6.6% in the AHA arm [9]), and it replaces it predominantly with starch and fiber from whole foods. Plant protein, viscous fiber, and plant sterols are further plausible LDL-lowering components; current DyslipidämieDyslipidämie ist der medizinische Fachbegriff für ein ungesundes Muster von Fetten im Blut. Es kann einen hohen LDL-Wert, hohe Triglyzeride, ein niedriges HDL oder eine Kombination davon bedeuten. guidance points patients toward reducing saturated fat and increasing fiber-rich plant foods [27].

The Portfolio evidence shows a different route to the same target. In a meta-analysis of controlled trials (439 participants), adding nuts, plant protein, viscous fiber, and plant sterols to a cholesterol-lowering NCEP Step II diet lowered LDL-C by about 17%, with reductions in ApoB and Nicht-HDL-CholesterinNon-HDL-Cholesterin ist eine einfache Berechnung: Ihr Gesamtcholesterin minus Ihr HDL. Was übrig bleibt, ist das Cholesterin in all den Partikeln, die Ihren Arterien schaden können. as well [15]. Because the Portfolio diet contains nuts, it demonstrates that excluding nuts is not a prerequisite for substantial dietary LDL-C lowering.

5. Beyond ApoB: The Central Question (Tiers 2–5)

If every benefit of VLF-WFPB ran through lower ApoB, the diet would be one of several interchangeable ways to lower ApoB, drugs included, and the case for its particular rules would reduce to how far and how durably it lowers atherogene PartikelAtherogene Partikel sind die ApoB-haltigen Lipoproteine – einschließlich LDL, IDL, VLDL und Lipoprotein(a) –, die in die Arterienwand eindringen und dort zurückgehalten werden können, um das Plaque-Wachstum einzuleiten und aufrechtzuerhalten; der Artikel verwendet den Begriff, um zu beschreiben, was wesentlich und nachhaltig gesenkt werden muss, um eine Plaque-Rückbildung zu erreichen.. The distinctive claim of whole-food plant-based medicine is that it does more: that whole plant foods act on the EndothelDas Endothel ist die hauchdünne, glatte Auskleidung an der Innenseite jedes Blutgefäßes. Es ist nur eine Zellschicht dick., the gut, immune signaling, blood pressure, and energy balance in ways a statin does not. That claim is biologically serious, and it is the central question of this review.

Four kinds of evidence bear on it, in increasing order of strength: (1) a mechanism demonstrated in cells or animals under conditions where lipids are unchanged or controlled; (2) human physiological or BiomarkerEin Biomarker ist etwas im Körper Messbarem, das Aufschluss über Gesundheit oder Krankheit gibt – ein Laborwert, ein Scanergebnis, ein Blutdruckwert. effects not explained by LDL-C change; (3) human outcome associations that persist after adjustment for lipids; and (4) randomized comparison of diets at matched ApoB. The subsections below KlasseGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) ist ein weit verbreiteter Rahmen zur Bewertung der Evidenzstärke hinter einem klinischen Befund, der diese basierend auf Faktoren wie Studiendesign, Verzerrungsrisiko, Konsistenz, Direktigkeit und Präzision der Ergebnisse als hoch, moderat, niedrig oder sehr niedrig einstuft. each candidate pathway against these criteria (Figure 6). No study yet provides the fourth kind.

5.1 Fiber, gut microbes, and butyrate

Viscous fiber lowers LDL-C, but fermentable plant polysaccharides may also act through the DarmmikrobiomDas Darmmikrobiom ist die riesige Gemeinschaft von Bakterien, die in Ihrem Darm leben. Es gibt Billionen von ihnen, und sie sind keine passiven Passagiere.. Across 83 genetically diverse, atherosclerosis-susceptible mouse strains, the abundance of the butyrate-producing genus Roseburia was inversely related to LäsionIn der Kardiologie bezeichnet eine Läsion einen umschriebenen Bereich atherosklerotischer Plaque, der eine Koronararterie verengt und typischerweise durch den Prozentsatz der Lumenobstruktion beschrieben wird, die er verursacht. Der Artikel beschreibt vier Rests Läsionen, deren Gefäßdurchmesser zu gering ist, um nach der Behandlung der kritischsten Läsion einen Stent aufzunehmen. size and was not correlated with cholesterol. In germ-free ApolipoproteinEin Apolipoprotein ist ein Protein, das an ein fetttransportierendes Partikel in Ihrem Blut gebunden ist. Da Fett und Wasser sich nicht mischen, wirken diese Proteine wie eine Hülle, die es dem Fett ermöglicht, sicher durch den Blutkreislauf zu reisen. E–deficient mice colonized with defined bacterial communities, Roseburia intestinalis lowered systemic EntzündungEntzündungen sind die Reaktion Ihres Immunsystems auf eine Verletzung oder etwas, das es als Eindringling behandelt. Sie verursachen Schwellungen, Hitze und Aufräumzellen. and atherosclerosis only when the diet was rich in plant polysaccharides, and intestinal delivery of ButyratEine kurzkettige Fettsäure, die entsteht, wenn Darmbakterien Ballaststoffe fermentieren; sie stärkt die Darmbarriere und verringert das Austreten von Bakteriengiften (wie LPS) in den Blutkreislauf, die andernfalls systemische Entzündungen hervorrufen würden. itself reduced endotoxemia and atherosclerosis [28]. This is the clearest demonstration in this review of a diet-dependent, cholesterol-independent atheroprotective mechanism. It comes from mouse models, and no human trial has shown that raising butyrate production changes PlaquePlaque ist die Ansammlung von Cholesterin, Immunzellen, Narbengewebe und Kalzium in einer Arterienwand. or events.

5.2 Leafy-green nitrate, nitric oxide, and the endothelium

Leafy green vegetables, central to Esselstyn’s protocol, are the main dietary source of inorganic nitrate, which the body can convert to StickstoffmonoxidStickstoffmonoxid ist ein Gas, das von der Innenauskleidung Ihrer Blutgefäße gebildet wird, um dem Gefäß zu signalisieren, sich zu entspannen und zu weiten. through an enterosalivary pathway. In 53,150 Danish adults followed for up to 23 years (14,088 cardiovascular events), a moderate vegetable-nitrate intake (median 59 mg/day, roughly a cup of leafy greens) compared with the lowest quintile (median 23 mg/day) was associated with 15% lower cardiovascular disease risk (hazard ratio 0.85; 95% CI 0.82 to 0.89), and with lower risks of Ischämische HerzkrankheitEin Zustand, bei dem eine verminderte Blutversorgung des Herzmuskels, meist infolge von Koronararterien-Atherosklerose, Symptome wie Angina pectoris oder einen Myokardinfarkt verursacht. (0.88; 0.82 to 0.94), ischämischer SchlaganfallEin ischämischer Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutzufuhr zu einem Teil des Gehirns unterbrochen wird und das Gehirngewebe abstirbt. (0.83; 0.76 to 0.91), and periphere arterielle VerschlusskrankheitDie periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine Verengung der Arterien in den Beinen durch Plaque. (0.74; 0.67 to 0.83). The association plateaued above about 60 mg/day and persisted after adjustment for reported HypercholesterinämieHypercholesterinämie ist ein abnormal erhöhter Spiegel an cholesterintragenden Partikeln im Blut, der in Primatenexperimenten typischerweise durch die Fütterung einer an Nahrungscholesterin und gesättigten Fetten reichen Diät verursacht wird und mit einer beschleunigten Plaquebildung in den Arterienwänden einhergeht. and other dietary factors, which is not the same as controlling measured, cumulative ApoB exposure; a MediationsanalyseEine statistische Technik, die quantifiziert, wie viel der Beziehung zwischen einer Exposition (wie einem hohen BMI) und einem Ergebnis (wie einer koronaren Herzkrankheit) durch Zwischenvariablen – sogenannte Mediatoren – wie Blutdruck, Blutzucker oder Lipidwerte erklärt wird. Sie beweist keine Kausalität, hilft aber dabei, die Pfade zu identifizieren, über die das Risiko verläuft. estimated that baseline systolic blood pressure explained 21.9% of it [29]. The authors note that the largest nitrate trial did not lower blood pressure in older adults with elevated pressure, and that observational data cannot separate nitrate from vegetable intake in general; in this cohort lettuce and potato supplied most vegetable nitrate [29]. The finding supports the leafy-green element of the whole-food lever; it is not specific to a vegan diet.

EndothelfunktionDie Fähigkeit der inneren Auskleidung von Blutgefäßen, den Gefäßtonus, Entzündungen und die Blutgerinnung zu regulieren; gesunde Endothelzellen setzen Stickstoffoxid frei, um die Arterien entspannt und resistent gegen Plaquebildung zu halten. (acute and short-term human physiology; relevance to events unproven). A single high-fat meal transiently impaired brachial flow-mediated dilation in healthy volunteers [30]. In the same investigators’ ten-person experiment, an olive-oil meal reduced flow-mediated dilation acutely, by 31%, and the reduction was smaller when the meal included AntioxidansEin Antioxidans ist eine Substanz, die schädliche Moleküle im Körper abfängt. Vitamin E und Beta-Carotin sind Beispiele dafür. vitamins or salad with balsamic vinegar [31]. Sustained feeding points the other way: in a meta-analysis of eight trials, olive-oil interventions increased flow-mediated dilation by 0.76 percentage points (95% CI 0.27 to 1.24) [32], and in 805 CORDIOPREV participants a Mediterranean diet improved flow-mediated dilation more than the low-fat diet after one year [33]. Over eight weeks in EVADE CAD, EndoPAT-measured endothelial function did not change in either arm [9]. Neither acute nor short-term vascular-function findings establish effects on events.

5.3 Inflammation and innate-immune memory

Entzündung (human randomized biomarker evidence). EVADE CAD randomized 100 patients with angiographic coronary disease to eight weeks of a vegan or AHA-recommended diet, with groceries, sample menus, and dietitian support for both. At baseline 94–96% took statins and more than half took high-dose statins. The vegan diet produced a 32% lower high-sensitivity C-reaktives ProteinC-reaktives Protein, oder CRP, ist eine Substanz, die Ihre Leber bildet, wenn irgendwo in Ihrem Körper eine Entzündung vorliegt. Eine empfindliche Version des Tests, hs-CRP, wird zur Abschätzung des Herzrisikos verwendet. (β 0.68; 95% CI 0.49 to 0.94; P = 0.02), consistent after adjustment. LDL-C was 13% lower (adjusted β 0.87; 95% CI 0.78 to 0.97), which the investigators classified as nonsignificant under their Bonferroni threshold (α = 0.0015) for secondary endpoints. Weight, HbA1c, other lipids, leukocyte activation markers, and quality of life did not differ between arms [9]. Crucially, EVADE did not test very-low-fat eating: median reported fat intake at eight weeks was 29.9% of energy in the vegan arm and 30.2% in the AHA arm, both groups were encouraged to use unsaturated oils and olive oil appeared in recipes for both, and the principal dietary contrast was plant versus animal protein, with lower saturated fat and higher fiber in the vegan arm [9]. The hs-CRP result is a biomarker finding; it does not establish fewer events or an ApoB-independent clinical benefit.

Animal work suggests how diet could leave a lasting inflammatory imprint. In LDL-receptor–deficient mice, Western-diet feeding induced systemic inflammation that disappeared from the blood after a return to standard chow, yet myeloid progenitor cells remained reprogrammed, with heightened innate-immune responses; mice also lacking NLRP3NLRP3 ist ein Alarmsystem im Inneren von Immunzellen. Wenn es etwas erkennt, das es als Bedrohung einstuft, löst es einen Schub entzündlicher Signale aus. were protected [34]. Because these mice are severely hypercholesterolemic and oxidiertes LDLOxidiertes LDL ist ein LDL-Partikel, das chemisch beschädigt wurde, nachdem es in einer Arterienwand stecken geblieben ist. was implicated in the human arm of the study [34], this mechanism is not independent of lipoproteins; it suggests instead that the history of dietary exposure, not only current lipid levels, may shape plaque biology. The Tsimane point the other way: about half had hs-CRP above 3 mg/L from infectious burden, yet coronary calcium was the lowest recorded, which the investigators interpret as inflammation possibly not driving atherosclerosis when LDL is low [35].

5.4 Energy density, processing, body weight, and glycemia

Body weight and energy density (human randomized biomarker evidence). Vegetarian diets reduced weight by 3.4 kg in higher-risk patients [7], and a low-fat vegan diet produced greater weight loss than a Mediterranean diet in a crossover trial [23]. In the Lifestyle Heart Trial, the experimental group lost 10.9 kg at one year and remained 5.8 kg below baseline at five years [6]. Weight loss itself lowers LDL-C, blood pressure, and glycemia, so these effects overlap with the lipid pathway and cannot be added to it.

Insulin sensitivityInsulinempfindlichkeit beschreibt, wie gut Ihre Zellen auf Insulin reagieren. Sie ist das Gegenteil von Insulinresistenz. and glycemia (human randomized biomarker evidence). HbA1c fell 0.24 percentage points overall and 0.36 points in people with type 2 DiabetesDiabetes ist eine Erkrankung, bei der der Blutzucker zu hoch bleibt, entweder weil der Körper zu wenig Insulin produziert oder weil er auf das produzierte Insulin nicht mehr reagiert. [7]. This may add to lipid effects in people with diabetes, but again partly through weight.

The processing trial (Section 3) shows one non-lipid route directly: the same nutrient targets delivered as unprocessed rather than ultra-processed food reduced spontaneous energy intake by about 500 kcal/day [19]. Blood pressure is a further separate, causal pathway. It is not a demonstrated advantage of plant-exclusive eating (Section 4.2), but nitrate-rich vegetables and potassium-rich, low-sodium patterns such as DASH lower it [11, 16, 29].

5.5 Trimethylamine N-oxide

Gut microbiome and trimethylamine N-oxide (human association plus mechanistic hypothesis). Gut microbes convert dietary precursors including CholinCholin ist ein Nährstoff, der in Eiern, rotem Fleisch und Leber vorkommt. Ihr Körper benötigt es dringend, insbesondere für das Gehirn. und CarnitinCarnitin ist ein Nährstoff, der hauptsächlich in rotem Fleisch vorkommt. Ihr Körper stellt auch selbst etwas davon her. to trimethylamine, which host liver enzymes then oxidize to TMAOTMAO ist eine Verbindung, die Ihre Darmbakterien aus Nährstoffen herstellen, die in rotem Fleisch, Eiern und einigen Fischarten vorkommen. Höhere Blutspiegel wurden mit Herzerkrankungen in Verbindung gebracht. [36]; circulating TMAO predicted cardiovascular events in cohort data [37]. Mendelsche RandomisierungDie Mendelsche Randomisierung ist eine intelligente Forschungsmethode, die die Gene, mit denen Menschen geboren wurden, als natürliches Experiment nutzt. analyses have not found genetically predicted TMAO to be associated with Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit ist eine Plaque-Ansammlung in den Arterien, die den Herzmuskel versorgen., MyokardinfarktSiehe Herzinfarkt für den vollständigen Eintrag., or stroke [38], which weakens a causal interpretation, and no trial shows that lowering TMAO reduces events. The 2014 Esselstyn report asserts that its participants were unlikely to harbor TMAO-producing flora, but TMAO was not measured in that cohort [4].

5.6 Human signals that ApoB does not fully explain—and those it does

Most measured benefits of plant-based diets can run through ApoB, weight, blood pressure, and glycemia. A diet may have a real total effect even if nothing remains after conditioning on these mediators; the question of an additional effect is separate. Three observations bear on it. First, in the Lifestyle Heart Trial, experimental-group ApoB fell from 1.000 g/L at baseline to 0.769 g/L at one year but was 1.014 g/L at five years, while percent DurchmesserstenoseDie Durchmesserstenose ist ein angiographisches Maß dafür, wie stark das Lumen einer Koronararterie durch Plaque verengt wurde, ausgedrückt als Prozentsatz des ursprünglichen Gefäßdurchmessers; sie wird in klinischen Studien als objektiver Marker für die Plaqueprogression oder -regression verwendet. continued to improve; LDL-C remained 20% below baseline at five years [6]. Because the program also included exercise, stress management, and group support, and because a year-5 snapshot does not capture the lower cumulative exposure during the preceding years, this cannot be read as diet acting independently of ApoB. Second, within STARS, progression correlated with saturated and total fat intake after adjustment for LDL-C, an observational within-trial analysis [39]. Third, in cohort data roughly one-fifth of the vegetarian–IHD association may be mediated by Body-Mass-IndexDer Body-Mass-Index, kurz BMI, ist eine aus Größe und Gewicht berechnete Zahl, die als grobes Maß für die Körpergröße dient. [40], and in EPIC-Oxford the vegetarian–IHD association weakened substantially after adjustment for self-reported cholesterol, blood pressure, diabetes, and body mass index [41]. No trial has compared dietary patterns at matched ApoB, blood pressure, and weight, which is the design needed to establish an effect beyond the mediators.

Figure 5 displays the Lifestyle Heart Trial data. Although it cannot establish a dietary effect independent of ApoB, it remains the best clinical exhibit for the hypothesis: the experimental group took no lipid drugs, and the change in percent StenoseEine Stenose ist eine Verengung – meist ausgedrückt als Prozentsatz, wie etwa eine 70-prozentige Blockade. continued from −1.75 points at one year to −3.07 points at five years, after ApoB had returned to 101.4 mg/dL (baseline 100.0), while controls worsened [6]. Two further observations sharpen the picture. First, the Tsimane had mean ApoB of 97 mg/dL at scanning, not especially low, yet almost no coronary calcium; their LDL-C averaged about 71 mg/dL (1.84 mmol/L) from 2004 to 2011 and has risen since, and they spend hours a day in physical activity [35], so lifetime exposure and activity may explain this as well as any dietary factor. Second, the Esselstyn 1995 cohort, often cited for this argument, cannot support it: every patient took cholesterol-lowering drugs and mean LDL-C was 71.6 mg/dL [42], so concomitant lipid lowering is a plausible explanation for part of the improvement, and the uncontrolled design cannot isolate the diet’s contribution or show that any pathway beyond ApoB was involved.

Figure 5. Lifestyle Heart Trial. (a) LDL-C and ApoB in the experimental group, which took no lipid-lowering drugs (ApoB converted from g/L × 100). (b) Change in percent diameter stenosis on quantitative angiography, plotted from the 1998 five-year report for the 35 participants with five-year angiography; the 1990 one-year report covers all 48 participants and gives slightly different baselines, so its values are not plotted here. 60% of controls started lipid drugs between years one and five.

5.7 Weighing the beyond-ApoB case

The additional-benefit hypothesis is therefore conditional: a stricter pattern could outperform another healthy diet if it produces a larger and sustained improvement in ApoB, blood pressure, weight, or StoffwechselgesundheitMetabolische Gesundheit beschreibt, wie gut der Körper mit Blutzucker, Blutdruck, Fetten und der Fettspeicherung umgeht. without poorer adherence or nutritional disadvantage. “Vegan,” “no oil,” and “10% fat” are not themselves validated SurrogatendpunkteEin Surrogatendpunkt ist ein messbarer biologischer Marker — wie LDL-Cholesterin, CIMT oder Koronarkalk —, der in Studien als Ersatz für ein klinisches Ereignis wie einen Herzinfarkt dient; günstige Veränderungen von Surrogaten unterstützen die Plausibilität eines Nutzens, beweisen aber für sich genommen nicht, dass eine Behandlung Herzinfarkte oder Todesfälle verhindert.. Nor can a short-term dietary lipid change be converted mechanically into an Esselstyn-specific event reduction using drug-trial slopes.

On balance, the beyond-ApoB case is biologically plausible and partly supported. Animal models demonstrate one diet-dependent, cholesterol-independent mechanism (fiber and butyrate) and one mechanism of lasting inflammatory memory; human cohorts link leafy-green nitrate to lower cardiovascular risk after adjustment for hypercholesterolemia, and minimally processed plant foods to lower risk; and a randomized trial shows that processing alone changes energy intake [18, 19, 28, 29, 34]. Against this, the vegetarian–coronary association in EPIC-Oxford weakened substantially after adjustment for conventional risk factors [41], genetic evidence does not support TMAO as causal [38], and no trial has compared diets at matched ApoB. Figure 6 summarizes the evidence by pathway; the proposed trial (Section 17) is designed to supply the missing test.

Figure 6. Candidate mechanisms beyond ApoB and the type of evidence for each. Author synthesis of sources cited in Section 5; “supportive” indicates the direction of evidence, not proof of a causal effect on human atherosclerosis.

6. Rural China (Tier 4)

6.1 What was measured

China Study I combined county mortality data with dietary, blood, and urine surveys in 65 rural counties and 130 villages, sampling 50 adults per village; diet and blood were collected in 1983–1984 [43]. The average rural diet supplied 14% of energy from fat, 71% from carbohydrate, 5% from AlkoholAlkohol ist der Inhaltsstoff in Bier, Wein und Spirituosen, der sie berauschend macht., and 10% from protein, of which about 11% was of animal origin (roughly 1% of total energy); fiber intake was 33 g/day and mean body mass index 20.5 [43]. Mean serum total cholesterol was 127 mg/dL, compared with 203 mg/dL in US adults aged 20–74 [43]. The diet was low in animal food, not vegan; the authors describe rural diets of 1950–1980 as containing 3–6% animal-based foods [43].

6.2 What the coronary figures are

The widely quoted coronary comparison uses mortality, not incidence, recorded in 1973–1975 and truncated at ages 0–64: 4.0 per 100,000 men and 3.4 per 100,000 women in rural China versus 66.8 and 18.9 in the United States, taken from a 1989 WHO statistics annual, giving ratios of 16.7 and 5.6 [43]. Four features limit interpretation. The mortality period precedes the dietary and blood survey by about a decade. Excluding deaths after age 64 removes the ages at which most coronary deaths occur. Death certification and coronary diagnosis in rural China in the 1970s differ from US practice, so under-ascertainment cannot be excluded. And competing mortality from infections and other causes of death, which the authors describe as clustering in the same counties, removes people before coronary disease manifests [43]. No PlaquebelastungPlaque-Last ist die Gesamtmenge an Plaque in Ihren Arterien, und zwar überall – nicht nur an der schlimmsten Einzelstelle. was measured.

6.3 What the county correlations show

Across counties, coronary mortality correlated positively with plasma ApoB (r = 0.37) and with an index of salt intake (r = 0.42), and inversely with green-vegetable intake; ApoB in turn correlated with animal protein and meat intake [43]. Coronary mortality also correlated with wheat flour intake (r = 0.67), which the authors attribute partly to co-varying milk, salt, triglycerides, and body weight [43]. The authors themselves note that the county, not the individual, is the unit of analysis, so the data cannot show whether low disease rates reflect uniformly low animal-food intake or fewer individuals eating more [43].

6.4 Confounding and alternative explanations

Energy intake per kilogram was about 30% higher than in the United States with far less AdipositasFettleibigkeit bedeutet, so viel überschüssiges Körperfett mit sich zu tragen, dass die Gesundheit beeinträchtigt wird., which the authors attribute to greater daily energy expenditure such as cycling to work [43]. Physical activity, body weight, tobacco use, socioeconomic conditions, health care access, and diagnostic ascertainment all differ between these populations and the United States. The coronary paper does not report ischemic or Hämorrhagischer SchlaganfallEin hämorrhagischer Schlaganfall ist eine Schlaganfallart, die durch eine Blutung im oder um das Gehirn statt durch eine verstopfte Arterie verursacht wird; da Aspirin die Blutgerinnung beeinträchtigt, erhöht es das Risiko dieser Komplikation, was ein Hauptgrund dafür ist, dass seine Anwendung bei Personen mit geringem Risiko heute nicht mehr empfohlen wird., and this review makes no claim about stroke subtypes in these counties. This review also did not re-verify post-1990 trend data; claims that China’s later dietary transition proves a causal diet effect should rest on contemporaneous individual-level cohorts.

6.5 Checking the secondary summary

Freeman and colleagues’ 2017 review is a useful route to these data but should not be quoted in place of them [2]. Its table correctly gives the 0–64 age restriction and the 127 mg/dL cholesterol, but lists macronutrients of 14% fat, 71% carbohydrate, and 10% protein, which sum to 95% because the 5% alcohol in the original is omitted [2, 43]. Its Tarahumara entry reports 528 people surveyed and a mean adult cholesterol of 136 mg/dL [2]; the original abstract reports 523 people aged 5 to 70 with a mean of 125 mg/dL overall and 116 mg/dL in children, a diet of 12% fat, 2% saturated fat, 71 mg/day cholesterol, and 75% carbohydrate, and a virtual absence of BluthochdruckBluthochdruck ist der medizinische Begriff für hohe Blutdruckwerte., obesity, and the usual age-related rise in cholesterol [44]. The difference in denominators could not be resolved without the full text. The Tarahumara study measured lipids and diet, not coronary outcomes.

6.6 What rural China contributes

The rural Chinese data are consistent with the cumulative-exposure hypothesis: populations with lifelong low animal-food and saturated-fat intake had low cholesterol, and county coronary mortality tracked ApoB. That strengthens plausibility for Q1. It says nothing decisive about Q2 or Q3, because the diet was neither vegan nor compared with a high-quality alternative, and because activity, body size, and competing mortality are inseparable from diet in these data.

7. Traditional Okinawa (Tier 4)

The traditional Okinawäische ErnährungDas traditionelle Ernährungsmuster von Okinawa, Japan – das historisch gesehen zu etwa 69 % aus Süßkartoffeln bei sehr geringem Verzehr tierischer Produkte bestand – ist mit einer der weltweit höchsten Konzentrationen an Hundertjährigen verbunden. is known chiefly from a 1949 survey, conducted during post-war scarcity and US administration, as analyzed by the Willcox group. Sweet potato supplied about 69% of energy; total energy intake was about 1,785 kcal/day; fat supplied roughly 6% of energy; and meat intake was a few grams per day, with small amounts of fish, soy, and seaweed [45, 46]. The Willcox group estimates that adults ate about 11% fewer calories than needed to maintain weight until the late 1960s, with a lean average body mass index of 21 [47]. Interpretation is contested: one critic has argued that the Okinawan data reflect severe malnutrition, whereas Gavrilova and Gavrilov, responding, attribute the later loss of longevity advantage to westernization of the diet and note that a low infectious burden may also have contributed [48]. A single post-war survey cannot establish lifelong intake.

Coronary outcomes should be judged directly rather than through longevity. The same group reports that older Okinawans have about 80% less coronary mortality than the US population, based on age-adjusted vital statistics rather than individual dietary linkage [47]. The advantage has not persisted: Okinawans who did not experience the energy-restricted era now have higher body mass index, more type 2 diabetes, and worse cardiovascular risk factors than other Japanese, and the prefecture’s life-expectancy advantage is now confined to older ages [47]. That transition is compatible with a dietary contribution but equally with changes in energy balance, activity, and other exposures.

Okinawa informs the hypothesis in a limited way. It shows that a very-low-fat, high-carbohydrate, plant-predominant diet is compatible with low coronary mortality. It does not show that complete exclusion of animal foods is necessary, because the traditional diet included pork and fish, and it cannot separate low fat from caloric restriction, low body size, physical labor, or GenetikGenetik ist die Lehre davon, was man von seinen Eltern erbt.. Its shared features with DASH and Mediterranean patterns are high vegetable and legume intake, low saturated fat, and low energy density; its distinctive features are very low total fat, a single dominant starchy staple, and chronic mild energy restriction.

8. Other Traditional Populations: The Tsimane and Kitava (Tier 4)

The Tsimane. The Tsimane, forager-horticulturalists of the Bolivian Amazon, provide the only traditional-population data in this review with direct KoronarbildgebungNicht-invasive oder invasive Verfahren wie die quantitative Koronarangiographie oder der Intravaskuläre Ultraschall, die zur Visualisierung der Größe und Beschaffenheit von Plaques in den Koronararterien eingesetzt werden; die Arbeiten von Ornish und Esselstyn sind bemerkenswert, weil sie eine objektive Koronarbildgebung nutzen, anstatt sich ausschließlich auf Symptom- oder Ereignisdaten zu verlassen.. Of 705 adults aged 40 to 94 scanned in 2014–2015, 596 (85%) had no coronary ArterieEine Arterie ist ein Blutgefäß, das Blut vom Herzen weg in den Rest des Körpers transportiert. calcium, 89 (13%) had scores of 1–100, and 20 (3%) had scores above 100; among those older than 75, 31 (65%) had none and four (8%) had scores of 100 or more [35]. Mean LDL-C was 91 mg/dL and HDL-C 39.5 mg/dL, and obesity, hypertension, ÜberzuckerungAbnorm erhöhte Blutzuckerkonzentration; im PDAY-Scoring-System als einer der modifizierbaren Risikofaktoren aufgeführt, da sie das Fortschreiten arterieller Läsionen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen beschleunigt., and regular RauchenRauchen schädigt die Innenauskleidung der Blutgefäße, erhöht den Blutdruck, lässt das Blut leichter gerinnen und beschleunigt das Plaque-Wachstum. were rare. Compared with the US MESAMESA, die Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, begleitete Tausende von Erwachsenen ohne bekannte Herzerkrankung, untersuchte ihre Arterien und verfolgte die Ergebnisse. cohort, the Tsimane reached a nonzero KalkscoreEin Kalzium-Score (Kalkscore der Herzkranzgefäße) ist ein aus einem CT-Scan abgeleiteter Wert, der die Gesamtmenge an verkalktem Plaque in den Koronararterien quantifiziert; ein Wert von null weist auf kein nachweisbares verkalktes Plaque hin, während höhere Werte eine größere Plaque-Last und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko widerspiegeln. about 24 years later and a score of 100 or more about 28 years later [35] (Figure 7).

The Tsimane diet is low in fat and minimally processed but not plant-exclusive: about 14% of energy from protein, 14% from fat, and 72% from carbohydrate, an estimated 38 g of fat per day including 11 g of saturated fat and no trans fatTransfett ist ein künstlich verändertes Fett, das früher verwendet wurde, um verarbeiteten Lebensmitteln eine längere Haltbarkeit zu verleihen., with rice, plantain, manioc, and corn as staples and meat and fish obtained by hunting and fishing [35]. Men and women average 6–7 and 4–6 hours of physical activity per day. The limits are important: calcium scoring cannot detect nicht verkalkte PlaqueAtherosklerotische Ablagerungen in Arterienwänden, die noch keine Verkalkung erfahren haben; diese Läsionen werden manchmal als 'weiche' Plaque bezeichnet, sind lipidreich und strukturell instabil, wodurch sie im Vergleich zu verkalkter Plaque anfälliger für Rupturen und akute Thrombosen sind., the design is cross-sectional, and outcome data are thin, with one possible myocardial infarction among 50 recent adult deaths ascertained by verbal autopsy. LDL-C has risen by about 0.16 mmol/L per year since 2011 as motorized river travel improved access to market food [35], a natural experiment whose coronary consequences are not yet known.

Figure 7. Coronary artery calcium in the Tsimane. (a) Proportion with a calcium score of zero by age group, Tsimane versus US MESA, as labeled in Figure 2 of Kaplan 2017. (b) Distribution of scores among 705 Tsimane adults. Calcium scoring does not detect noncalcified plaque.

Kitava. On Kitava in the Trobriand Islands, where tubers, fruit, fish, and coconut are dietary staples, semi-structured interviews with 213 adults identified no case corresponding to stroke, sudden death, or AnginaAngina (Pectoris) ist ein unangenehmes Gefühl in der Brust, das auftritt, wenn der Herzmuskel nicht genügend Sauerstoff erhält. Betroffene beschreiben es als Druck, Engegefühl, Beklemmung oder Brennen, und es kann in den Arm, den Hals oder den Kiefer ausstrahlen., and resting electrocardiogramsEin Elektrokardiogramm – EKG – zeichnet die elektrische Aktivität Ihres Herzens über Klebeelektroden auf, die auf Ihrer Haut angebracht werden. Es dauert etwa eine Minute und ist schmerzfrei. showed few abnormalities [49]. Smoking was common: 76% of men and 80% of women over 20 smoked in the risk-factor survey [50]. The evidence rests on interviews and electrocardiograms rather than imaging or death registration.

What these populations add. None was vegan, and their fat intakes were not uniformly low in saturated fat. The Kitavan diet supplied about 21% of energy as fat and 17% as saturated fat, mostly lauric and myristic acid from coconut [51], a clear exception to the pattern. What rural China, traditional Okinawa, the Tsimane, and Kitava share is diets built from whole, minimally processed staples, leanness, and in most cases high physical activity. The pattern supports the cumulative-exposure argument and the whole-food lever; it provides no support for the claim that complete exclusion of animal foods is required. Fat intake ranged from very low in Okinawa to low among the Tsimane, and coconut was a Kitavan staple.

9. Prospective Cohort Evidence (Tier 3)

The most comprehensive cohort meta-analysis included 13 prospective cohorts with 844,175 participants. Compared with non-vegetarians, vegetarians had lower risk of cardiovascular disease (relatives RisikoDas relative Risiko vergleicht zwei Gruppen: Diese Gruppe hatte 30 Prozent weniger Herzinfarkte als jene Gruppe. 0.85; 95% CI 0.79 to 0.92; 8 cohorts) and ischemic heart disease (0.79; 95% CI 0.71 to 0.88; 8 cohorts), but not of total stroke (0.90; 95% CI 0.77 to 1.05; 12 cohorts). For vegans the ischemic heart disease estimate was 0.82 (95% CI 0.68 to 1.00; 6 studies), and the cardiovascular disease estimate 0.92 (95% CI 0.79 to 1.06). Risk of bias was moderate in eight cohorts and serious in five [40]. Incidence estimates were used in preference to mortality where both were reported. The IHD association was weaker when early follow-up was excluded, about one-fifth of it appeared attributable to body mass index, and the E-value was 1.86 (lower confidence limit 1.49), meaning an unmeasured StörvariableEin Confounder (Störfaktor) ist eine Variable, die sowohl mit der untersuchten Exposition (wie TMAO) als auch mit dem Ergebnis (wie Herzerkrankungen) in Verbindung steht. Dies lässt es so erscheinen, als ob das eine das andere verursacht, obwohl tatsächlich ein dritter Faktor verantwortlich ist. Der Artikel führt Nierenfunktion, Insulinresistenz, systemische Entzündungen und das Alter als wesentliche Störfaktoren an, die das scheinbare kardiovaskuläre Risiko von hohem TMAO aufblähen bei… would need associations of that strength with both diet and disease to explain it away [40].

The “40% lower coronary risk” figure sometimes attached to vegetarian diets traces to a meta-analysis restricted to Seventh-day Adventist cohorts, which reported a relative risk of 0.60 (95% CI 0.43 to 0.80) for coronary events [2, 52]. That estimate is population-specific and should not be generalized. Several Adventist and Oxford cohorts recur across meta-analyses, so repeated citation is not independent corroboration. Cohort vegetarian and vegan categories are defined by exclusion of animal foods, not by total fat, so none of this evidence tests the very-low-fat component.

Endpoint-specific data matter. In EPIC-Oxford (48,188 participants followed for 18.1 years), vegetarians including vegans had a 22% lower rate of ischemic heart disease than meat eaters (hazard ratio 0.78; 95% CI 0.70 to 0.87), equivalent to about 10 fewer cases per 1,000 people over 10 years; adjustment for self-reported high cholesterol, high blood pressure, diabetes, and body mass index attenuated the estimate to 0.90 (95% CI 0.81 to 1.00). The same group had a 20% higher rate of total stroke (1.20; 95% CI 1.02 to 1.40), about three more cases per 1,000 over 10 years, mostly hemorrhagic, and this association did not attenuate with risk-factor adjustment [41]. Coronary benefit and stroke risk must therefore be reported separately, and the attenuation of the coronary association is consistent with benefit running largely through conventional risk factors.

Figure 8. Prospective cohort estimates for vegetarian and vegan diets. The coronary association weakens after adjustment for conventional risk factors (EPIC-Oxford), and stroke risk is not lower. Estimates are shown side by side, not pooled; several cohorts overlap across meta-analyses. Sources: Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014.

9.1 Healthy-user bias: why associations are hard to read

Cohort studies compare people who chose different diets, and people who choose a vegetarian diet usually choose other healthy habits as well. This is called healthy-user bias, a form of confounding: part or all of an observed difference in disease may come from the other habits rather than from the diet. The Adventist data show the problem clearly. Compared with non-vegetarians in Adventist Health Study-2, vegans were more likely never to have smoked (85.0% versus 75.7%), far more likely to drink no alcohol (98.8% versus 83.4%), more likely to exercise vigorously for at least 151 minutes a week (24.8% versus 17.2%), more likely to hold a graduate degree (19.5% versus 14.1%), and leaner (mean body mass index 24.1 versus 28.3) [53] (Figure 9). The authors note that the conscious lifestyle choice of a vegetarian diet may itself affect the results and that uncontrolled confounding remains possible [53].

Researchers use several tools to reduce this bias, and each has limits. Comparing similar people: in both Adventist Health Study-2 and EPIC-Oxford, the non-vegetarian comparison group is itself relatively health-conscious, and very few Adventists smoke or drink, which narrows the gap without closing it [53]. Statistical adjustment: models adjust for smoking, exercise, education, and similar factors, but only for factors that were measured, and only as accurately as they were measured. Watching what adjustment does: when EPIC-Oxford added cholesterol, blood pressure, diabetes, and body mass index to its model, the vegetarian–ischemic heart disease hazard ratio moved from 0.78 to 0.90 [41]; this suggests much of the benefit runs through those risk factors, which is expected if the diet works, and it also shows how sensitive the estimate is to modeling choices. Quantifying robustness: in the Dybvik meta-analysis, an unmeasured confounder would need a relative risk of 1.86 with both diet and heart disease to explain the association away [40]. Duration and age: in a pooled analysis of five cohorts, lower ischemic heart disease mortality in vegetarians was restricted to people who had followed their diet for more than five years, and it was larger at younger ages (45% lower below age 65, 31% lower at 65–79, and 8% lower, not significant, at 80–89) [54]. A relation with duration of diet is what a causal effect would produce, although long-term vegetarians may also differ in other long-term habits.

Two further observations cut both ways. A meta-analysis found a larger ischemic heart disease association in Adventist cohorts (relative risk 0.60) than in non-Adventist cohorts (0.84; 95% CI 0.74 to 0.96) [52]. That difference could reflect stronger healthy-user effects among Adventists, or it could reflect what Adventist vegetarians actually eat: Adventist vegans reported about 46–47 g of fiber a day, compared with about 26–28 g in EPIC-Oxford vegans [53]. And umgekehrte KausalitätUmgekehrte Kausalität liegt vor, wenn der Pfeil in die andere Richtung zeigt – die Krankheit hat die Exposition verursacht, anstatt dass die Exposition die Krankheit verursacht hat.—people changing diet after early illness—is reduced but not eliminated by excluding people with prior cardiovascular disease at enrollment, as both cohorts did [41, 53].

None of this means cohort evidence should be set aside. It is large, long, consistent across countries, and aligned in direction with randomized lipid trials and with biology. It should be read as Tier 3 evidence: strong for association, supportive but not decisive for cause, and unable on its own to rank one healthy diet against another.

Abbildung 9. Healthy-User-Bias. (a) Wie ein Lebensstil eine Ernährung mit geringerem Risiko für Herzerkrankungen über andere Wege als die Ernährung selbst verknüpfen kann. (b) Basismerkmale von Veganern und Nicht-Vegetariern in der Adventist Health Study-2, standardisiert nach Alter, Geschlecht und ethnischer Herkunft, wie in Orlich 2013 berichtet.

9.2 Schneiden Veganer besser ab als andere Vegetarier?

Vegane Ernährungsformen schließen alle tierischen Lebensmittel aus; lakto-ovo-vegetarische Ernährungsformen beinhalten Milchprodukte und Eier; pesco-vegetarischenEine Ernährungsweise, die Fleisch und Geflügel ausschließt, aber Fisch und Meeresfrüchte neben pflanzlichen Lebensmitteln einschließt; in der AHS-2-Kohorte wiesen Pesco-Vegetarier den stärksten Überlebensvorteil aller untersuchten Ernährungssubgruppen auf. Ernährungsformen beinhalten Fisch. Wenn der vollständige Ausschluss tierischer Lebensmittel zusätzlichen Schutz böte, müssten Veganer besser abschneiden als die anderen Gruppen. Die Kohortendaten zeigen das nicht (Abbildung 10).

Adventist Health Study-2. Im Vergleich zu Nicht-Vegetariern lag die Hazard Ratio für den Tod durch ischämische Herzkrankheit bei 0,90 (95 % KI 0,60 bis 1,33) für Veganer, 0,82 (0,62 bis 1,06) für lakto-ovo-Vegetarier und 0,65 (0,43 bis 0,97) für Pesko-Vegetarier – die einzige statistisch signifikante Senkung [53]. Bei Männern hatten Veganer Hazard Ratios von 0,45 (0,21 bis 0,94) für den Tod durch ischämische Herzkrankheit und 0,58 (0,38 bis 0,89) für den kardiovaskulären Tod; bei Frauen lagen die entsprechenden Schätzwerte bei 1,39 (0,87 bis 2,24) und 1,18 (0,88 bis 1,60) [53]. Die gesamte Kohorte verzeichnete 372 Todesfälle durch ischämische Herzkrankheit über einen Zeitraum von durchschnittlich 5,79 Jahren, daher sind diese Subgruppenschätzungen ungenau, und der Zusammenhang zwischen vegetarischer Ernährung und kardiovaskulärer Mortalität unterschied sich signifikant nach Geschlecht [53]. In der längeren Nachbeobachtung von 2024 mit 88.400 Teilnehmern hatten Vegetarier insgesamt eine geringere Mortalität durch ischämische Herzkrankheit, aber eine vegane Ernährung war nicht mit einer geringeren assoziiert GesamtmortalitätGesamtmortalität bedeutet Tod durch jegliche Ursache und nicht nur durch Herzerkrankungen – das umfassendste und am schwersten zu manipulierende Ergebnis, das eine Studie messen kann. bei Männern und Frauen zusammen; vegane Männer hatten nur in jüngeren Jahren eine geringere Mortalität [55].

EPIC-Oxford und gepoolte Kohorten. Im Vergleich zu Fleischessern lag die Inzidenz ischämischer Herzkrankheiten in EPIC-Oxford bei 0,82 (0,64 bis 1,05) für Veganer (67 Fälle), 0,77 (0,69 bis 0,86) für lakto-ovo-Vegetarier und 0,87 (0,77 bis 0,99) für Fischesser [41]. In der gepoolten Analyse von fünf Kohorten war die Sterblichkeit an ischämischen Herzkrankheiten bei Veganern um 26 % niedriger und bei lakto-ovo-Vegetariern sowie Fischessern jeweils um 34 % niedriger als bei regelmäßigen Fleischessern [54]. Eine systematische Übersicht über vegane Ernährung ergab, dass keine von drei Kohortenstudien mit mindestens 7.380 Veganern ein signifikant höheres oder niedrigeres Risiko für ein primäres kardiovaskuläres Ereignis bei Veganern berichtete [56].

Was dies zeigt und was nicht. Es gibt nur wenige Veganer, daher sind ihre Schätzwerte eher unpräzise und nicht aussagekräftig als null. Wichtiger für diese Übersicht ist, dass die Veganer in diesen Kohorten kein VLF-WFPB befolgten: EPIC-Oxford-Veganer bezogen 28,1 % der Energie aus Fett und verzehrten etwa 26 g Ballaststoffe pro Tag [41], was weder besonders fettarm noch besonders reich an Vollwertkost ist. Diese Kohorten belegen nicht, dass Veganer ein geringeres kardiovaskuläres Risiko haben als lakto-ovo-Vegetarier oder Fischesser; sie belegen aber auch keine Gleichwertigkeit oder Unterlegenheit, da jede Gruppe mit Fleischessern verglichen wird statt untereinander, und in EPIC-Oxford war der Punktschätzwert für Veganer numerisch niedriger als der für Fischesser. Innerhalb der Adventist Health Study-2 war Protein aus Nüssen und Samen mit einer um 40 % geringeren kardiovaskulären Mortalität assoziiert, und Protein aus Fleisch mit einer um 61 % höheren Mortalität, beim Vergleich des höchsten mit dem niedrigsten Quintil; diese Zusammenhänge blieben auch nach Anpassung an die Art der vegetarischen Ernährung bestehen [57]. Dieses Muster spricht für pflanzliches Protein und Nüsse. Es spricht nicht für den Ausschluss von Nüssen oder allen tierischen Lebensmitteln.

Abbildung 10. Veganer im Vergleich zu anderen vegetarischen Gruppen. (a) Ischämische Herzkrankheit nach Ernährungsgruppe in der Adventist Health Study-2 (Todesfälle) und EPIC-Oxford (Inzidenzfälle), jeweils verglichen mit Nicht-Vegetariern oder Fleischessern. (b) Veganer der Adventist Health Study-2 nach Geschlecht. Breite Intervalle spiegeln die geringe Anzahl an Veganern wider. Quellen: Orlich 2013 (Tabelle 4); Tong 2019 (Zusatztabelle 3).

9.3 Chinesische und taiwanesische Vegetarier

The search for this review found no prospective study from mainland China comparing vegans with omnivores for heart disease outcomes. The available Chinese and Taiwanese evidence concerns vegetarians, most of whom eat dairy and often eggs. In Taiwan, two Buddhist Tzu Chi cohorts (13,352 participants in total) found lower stroke risk among vegetarians: in the first cohort, the hazard ratio for ischemic stroke was 0.26 (95% CI 0.08 to 0.88); in the second, overall stroke 0.52 (0.33 to 0.82), ischemic stroke 0.41 (0.19 to 0.88), and hemorrhagic stroke 0.34 (0.12 to 1.00) [58]. Participants were members of a Buddhist foundation, a population with its own healthy-user profile, and an exploratory analysis suggested that vitamin B12 intake modified the association [58]. The hemorrhagic stroke result runs opposite to EPIC-Oxford’s [41], a reminder that stroke subtypes behave differently across populations.

In a QuerschnittsstudieEine Querschnittsstudie macht eine Momentaufnahme einer Population zu einem bestimmten Zeitpunkt. from Xiamen, 169 healthy Chinese lacto-vegetarian men had lower blood pressure, LDL-C, ApoB, triglycerides, and fasting GlucoseGlukose ist der Zucker, den Ihr Blut transportiert, um Ihre Zellen mit Energie zu versorgen., and thinner carotid Intima-Media-DickeDie Intima-Media-Dicke, kurz IMT, ist ein Maß dafür, wie dick die inneren Schichten einer Arterie geworden sind, was normalerweise am Hals mittels Ultraschall gemessen wird., than 126 omnivorous men [59]. This is Tier 4 evidence on SurrogatmarkerEin Surrogatmarker ist ein Ersatzmesswert, der verwendet wird, weil das, was Sie eigentlich interessiert, zu lange dauert, um beobachtet zu werden. in dairy-eating vegetarians.

Hong Kong data add a caution. Vitamin B12 deficiency was reported in about 80% of Hong Kong vegans, who rarely used fortified foods or supplements; B12-deficient vegetarian groups showed impaired arterial endothelial function and thicker carotid walls, and B12 supplementation improved these vascular measures in Hong Kong vegans [60]. An unsupplemented vegan diet can therefore undermine the vascular benefit it is meant to provide, which reinforces the nutrient guidance in Section 15.

10. Esselstyn’s Studies Reassessed (Tier 4)

10.1 The 1985 Cleveland Clinic cohort

Three reports describe this cohort, and their denominators differ. The full 1995 report describes 22 patients (21 men, 1 woman) with severe, angiographically documented coronary disease enrolled between 1985 and 1988; the 11 participants whose results are reported all had triple-vessel disease and were nondiabetic, nonhypertensive nonsmokers [42]. The diet derived less than 10% of energy from fat and excluded oils, meat, fish, fowl, and dairy except skim milk and nonfat yogurt. Every participant also received an individualized cholesterol-lowering drug, most often cholestyramine 4 g twice daily with lovastatin 40–60 mg daily; relaxation and meditation training was offered but abandoned within weeks, and exercise was not prescribed [42]. In the 11 imaged participants, mean total cholesterol fell from 246 mg/dL at baseline to 132.4 mg/dL during treatment, with mean LDL-C 71.6 mg/dL and HDL-C 36.3 mg/dL [42].

Of 38 lesions with more than 20% stenosis in those 11 participants, three treated by AngioplastieDie Angioplastie ist ein Verfahren, bei dem ein kleiner Ballon in einer verengten Arterie aufgeblasen wird, um die Blockade aufzudrücken. Normalerweise wird ein Stent eingesetzt, um sie offen zu halten. and four native-vessel lesions proximal to bypass grafts were excluded a priori—the latter because, as the authors note, such lesions were expected to progress, and they did—and six more could not be matched at follow-up, leaving 25 [42]. Two technicians masked to AngiographieEin Angiogramm ist eine Untersuchung, bei der Ärzte einen dünnen Schlauch in Ihre Arterien einführen und Kontrastmittel injizieren, damit das Innere der Arterien auf einem Röntgenbild sichtbar wird. sequence read the films. By percent diameter stenosis, 11 of 25 lesions regressed and 14 were stable, mean stenosis fell from 53.4% to 46.2% (estimated decrease 7 percentage points; 95% CI 3.3 to 10.7), and 8 of 11 participants were classified as regressing. By minimal LumenDas Lumen ist der offene Kanal innerhalb eines Blutgefäßes, in dem tatsächlich Blut fließt. diameter, the less reference-dependent measure, 6 lesions regressed, 14 were stable, and 5 progressed, and the mean increase was 0.08 mm (95% CI −0.06 to 0.22; not significant) [42].

Figure 11. Esselstyn 1995 cohort: enrollment, attrition, lesion selection, and angiographic results by the two methods reported. Source: Esselstyn 1995 (full text).

The same paper reports attrition two ways. Its abstract states that 5 of 22 participants dropped out within two years and 17 maintained the diet; its dropout analysis states that 11 left within two years (three moved, four had work conflicts, three could not maintain the diet, and one chose Bypass-OperationBei einer Bypass-Operation wird ein gesundes Blutgefäß an einer anderen Stelle Ihres Körpers entnommen und dazu verwendet, das Blut um eine stark verstopfte Herzkranzarterie herumzuleiten.) [42]. The five dropouts who resumed their previous diet reported 10 kardiale EreignisseKlinisch signifikante kardiovaskuläre Ereignisse – einschließlich Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris und Herztod –, die als Endpunkte in kardiovaskulären Studien verwendet werden.. Die 11 untersuchten Teilnehmer hatten in den acht Jahren vor der Aufnahme in die Studie 37 kardiovaskuläre Ereignisse erlebt. Keiner erlitt während des Follow-ups einen neuen Infarkt, obwohl zwei während der Studie koronare Eingriffe benötigten (wiederholte Angioplastie bei einem, Bypass-Operation beim anderen) und der Patient, der eine Bypass-Operation hatte, dessen AuswurfleistungDie Ejektionsfraktion ist der Prozentsatz des Blutes, den die Hauptpumpkammer bei jedem Schlag ausstößt. Ein Normalwert liegt etwa zwischen 55 und 70 Prozent. unter 20 % lag, später an einer Herzrhythmusstörung starb [42].

Das Update von 1999 beschreibt die Kohorte als 24 Patienten (23 Männer, 1 Frau). Sechs nicht-adhärente Patienten wurden innerhalb von 12–18 Monaten entlassen und kehrten zur Standardbehandlung zurück; 18 hielten sich fünf Jahre lang an die Vorgaben, und 11 von ihnen erhielten nach fünf Jahren eine Angiographie, die bei allen 11 einen Stillstand und bei 8 (73 %) eine Regression des Stenosegrads zeigte. Das durchschnittliche Cholesterin sank über fünf Jahre von 237 auf 137 mg/dL und lag nach 12 Jahren bei 145 mg/dL. Über die 18 adhärenten Patienten wurde berichtet, dass sie in den acht Jahren vor der Aufnahme 49 koronare Ereignisse hatten und während des Follow-ups keines, während die sechs entlassenen Patienten bis 1998 13 neue Ereignisse hatten [5]. „Keine koronaren Ereignisse“ spiegelt die studieneigene Ereignisklassifizierung wider: Dieselbe Kohorte schloss einen ventrikulären Arrhythmie-Tod ohne Infarkt nach der Fünf-Jahres-Angiographie ein [42]. Der Bericht von 2014 gibt eine weitere Zusammenfassung und gibt an, dass 17 von 22 Patienten adhärent waren und dass UmkehrungREVERSAL verglich eine moderate mit einer intensiven Statintherapie und untersuchte mithilfe von intrakoronarem Ultraschall, was mit der Koronarplaque geschah. bei 4 von 12 angiographisch bestätigt wurde [4]. Das Ausgangscholesterin (246 gegenüber 237 mg/dL), die Kohortengröße (22 gegenüber 24) und die Anzahl der vorangegangenen Ereignisse (37 Ereignisse bei 11 Patienten in der Diskussion von 1995 gegenüber 49 bei 18 Patienten im Jahr 1999) unterscheiden sich in den Berichten. Zwei verschiedene 73 %-Zahlen kursieren: 8 von 11 untersuchten Patienten mit Regression des Stenosegrads und 16 von 22 ursprünglichen Patienten, die die Diät 1995 immer noch einhielten [5, 42].

Der Vergleich von Ereignissen nach der Aufnahme mit Ereignissen in den vorangegangenen acht Jahren ist anfällig für eine Regression zum Mittelwert, da Patienten solche Programme typischerweise nach einer Häufung von Ereignissen beginnen. Das Regime kombinierte Diät mit Medikamenten, so dass der unabhängige Beitrag der Diät nicht abgeschätzt werden kann.

10.2 Die Kohorte von 198 Patienten aus dem Jahr 2014

Design und Rekrutierung. Zweihundert aufeinanderfolgende, selbst zugewiesene Freiwillige mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden beraten; zwei gingen für das Follow-up verloren, so dass 198 verblieben (91 % Männer; Durchschnittsalter 62,9 Jahre; durchschnittliches Follow-up 44,2 ± 24,1 Monate). Eine koronare Herzkrankheit wurde bei 195 Patienten dokumentiert, bei 180 mittels Angiographie oder CT-Angiographie; 44 hatten zuvor einen Myokardinfarkt. Alle waren Nichtraucher; 161 hatten Hyperlipidämie, 60 Bluthochdruck und 23 Diabetes. Die Intervention bestand aus einem einzigen fünfstündigen Seminar mit telefonischem oder E-Mail-Follow-up, und die Patienten setzten ihre üblichen Herzmedikamente fort, die nicht dokumentiert wurden. Bewegung wurde empfohlen, war aber nicht vorgeschrieben [4].

Adhärenz und Datenerhebung. Patienten, die jegliches Fleisch, Fisch und Milchprodukte sowie wissentlich jegliches zugesetzte Öl mieden, wurden als adhärent eingestuft. Die Daten wurden 2011–2012 telefonisch erhoben, bei Verstorbenen von Angehörigen. Es wurden keine Lipidwerte berichtet [4].

Ergebnisse, mit Nennern. Von 177 adhärenten Patienten berichteten 112 zu Beginn über Angina pectoris, von denen sich 104 (93 % im Text; die Tabelle gibt 105, 94 % an) verbesserten. Eine „Umkehr“ (Reversal) wurde bei 39 von 177 (22 %) durch radiologische oder Belastungstests dokumentiert. Achtzehn von 177 (10 %) wurden als verschlechtert eingestuft: Die Prüfärzte beurteilten neun dieser Ereignisse als nicht mit der Diät zusammenhängend (darunter zwei Koronarbypass-Operationen bei asymptomatischen Patienten, die von ihren Ärzten überzeugt wurden, StentEin Stent ist ein kleines Metallgitterröhrchen, das in einer verengten Arterie erweitert wird, um diese offen zu halten. ThromboseEine Thrombose ist ein Blutgerinnsel, das sich in einem Blutgefäß bildet. nachdem Clopidogrel abgesetzt worden war, und ein Schlaganfall, nachdem Warfarin abgelehnt worden war) und vier als Fortschreiten der Krankheit (ein Schlaganfall, zwei Bypass-Operationen, eine erneute Stent-Implantation). Es gab fünf nicht-kardiale Todesfälle und keine kardialen Todesfälle. Die Schlagzeile einer Ereignisrate von 0,6 % wertet nur den Schlaganfall als ein progressionsbedingtes schwerwiegendes Ereignis; eine Ergänzungstabelle im selben Artikel listet stattdessen eine Ereignisrate von 2,2 % für adhärente Patienten auf [4]. Von 21 nicht-adhärenten Patienten hatten 13 (62 %) mindestens ein Ereignis: zwei plötzlichen HerztodePlötzlicher Herztod tritt auf, wenn das Herz abrupt stehen bleibt und die Person innerhalb von Minuten stirbt, oft ohne vorherige Warnung., eine Herztransplantation, zwei ischämische Schlaganfälle, vier Stent-Eingriffe, drei Bypass-Operationen und eine Endarteriektomie [4].

Warum der Kontrast nicht kausal ist. The groups were not randomized; participants self-selected into a program they sought out; adherence was self-reported and classified after the fact; the investigators ascertained and adjudicated events by telephone and decided which were diet-related; imaging was clinically driven rather than protocol-driven; medication use was not recorded; and seven of the nonadherent group’s events were RevaskularisationRevaskularisation ist ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff – wie eine Koronararterien-Bypass-Operation oder eine perkutane Koronarintervention –, der durchgeführt wird, um den Blutfluss durch eine verstopfte oder verengte Koronararterie wiederherzustellen, wobei die physische Obstruktion und nicht der zugrundeliegende atherogene Prozess behandelt wird. procedures, which depend on symptoms and physician decisions. Adherent and nonadherent patients also differed at baseline, for example 93% versus 76% men [4]. The crude 62% versus 0.6% contrast can be divided, but the quotient is not a valid causal relative risk or Number Needed to TreatDie Anzahl der notwendigen Behandlungen, oder NNT (Number Needed to Treat), gibt an, wie viele Personen eine Behandlung erhalten müssen, damit eine von ihnen davon profitiert.: the groups were not randomized, and the event definitions applied to them are not comparable. Participants enrolled after 2007 received a copy of the senior author’s book as part of the program [4].

10.3 What Esselstyn’s work can and cannot carry

Esselstyn’s program deserves prominence for three reasons. It is the most intensive real-world expression of the whole-food lever: no oil, no animal foods in the 2014 cohort, no processed foods, and abundant leafy greens. It shows that some motivated patients with severe disease can sustain such a diet for years, with 16 of 22 original patients still following it in 1995 [42] and 89% self-reported adherence in the 2014 cohort [4]. And it generated specific, testable hypotheses—leafy-green nitrate and nitric oxide, endothelial protection, oil exclusion—that Section 5 evaluates against independent evidence.

What it cannot carry is causal weight for the beyond-ApoB claim or for the superiority claim. The 1995 cohort combined diet with cholestyramine and lovastatin and achieved mean LDL-C of 71.6 mg/dL, a level at which concomitant drug therapy is a plausible explanation for part of the angiographic result, though the uncontrolled design cannot establish that drugs alone account for it or that this LDL-C guarantees arrest of progression [42]; only 11 patients were imaged, 13 of 38 lesions were excluded, and the paper reports attrition two ways (Figure 11). The 2014 cohort had no lipid data, self-reported adherence, and investigator-adjudicated outcomes (Section 10.2). Considered alongside randomized lipid trials, two observations nonetheless become more plausible: sustained very low LDL-C achieved with a whole-food diet plus drugs is compatible with arrest of angiographic disease in most imaged patients [20, 21], and angina improved in most patients, consistent with the randomized Ornish and Heidelberg findings [6, 61, 62]. Unresolved are the diet’s independent contribution, whether excluding oil, nuts, and avocado adds anything, the true event rate in a representative population, and how the results would compare with an equally supported Mediterranean or higher-fat whole-food program.

11. Randomized and Controlled Lifestyle Trials (mainly Tier 2)

11.1 The Lifestyle Heart Trial

Design. Of 193 potentially eligible patients, 93 remained eligible after angiography and were randomized by an invitational design (53 experimental, 40 control); 28 and 20 respectively agreed to participate, giving the 48 trial participants. Thirty-five (20 experimental, 15 control) completed five-year quantitative KoronarangiographieDie quantitative Koronarangiographie ist eine Methode zur präzisen Messung von Arterienverengungen anhand von Angiographiebildern anstatt diese nur nach Augenmaß zu beurteilen., read blind to allocation [6]. The intervention combined a 10%-fat whole-foods vegetarian diet with moderate Aerobic-TrainingAerobic ist eine gleichmäßige Aktivität, bei der man eine Weile lang stärker atmen muss, wie schnelles Gehen, Radfahren, Schwimmen oder Joggen., stress management (87 minutes per day at one year, 49 at five years), smoking cessation, and group psychosocial support. Experimental patients took no lipid-lowering drugs; 9 of 15 control patients (60%) started them between years one and five [6].

Angiography: which report, which cohort. Two reports describe this trial and are often quoted interchangeably, which makes them look inconsistent. The 1990 Lancet report covers the first year in all 48 participants, analyzing 195 lesions: mean percent diameter stenosis fell from 40.0% (SD 16.9) to 37.8% (16.5) in the experimental group and rose from 42.7% (15.5) to 46.1% (18.5) in controls; among lesions more than 50% stenosed the change was 61.1% to 55.8% versus 61.7% to 64.4%; and 18 of 22 experimental patients (82%) changed in the direction of regression [63]. The 1998 JAMA report covers the 35 participants who completed five-year angiography, a subset with slightly different baseline values (38.92% experimental, 42.50% control), and reports changes rather than start-and-end values [6]. The figures below are from the 1998 report unless stated; a 1990 value and a 1998 value should never be compared directly, because they describe different patients.

Percent diameter stenosis changed by −3.07 percentage points (95% CI −5.91 to −0.24) in the experimental group and +11.77 points (95% CI 3.40 to 20.14) in controls at five years (P = 0.001), corresponding to a 7.9% relative improvement and a 27.7% relative worsening [6]. These are changes in lumen narrowing, not a 7.9% removal of plaque volume. Minimum lumen diameter was unchanged in the experimental group (+0.001 mm) and fell 0.34 mm in controls (P = 0.05). The reference (“normal”) segment diameter decreased slightly in the experimental group (−0.13 mm) and widened slightly in controls (P = 0.01) [6]. Because percent stenosis is calculated relative to that reference segment, a stable minimum diameter with a narrowing reference segment will register as reduced stenosis; the authors interpreted the reference-segment change as flow streamlining [6]. Within the experimental group, stenosis change tracked adherence tertiles (−6.81, −3.02, and −0.37 points; n = 6, 7, and 6), an observational analysis within a randomized trial [6].

Lipids. LDL-C fell from 143.8 to 86.6 mg/dL (−40%) at one year and was 115.4 mg/dL (−20%) at five years; triglycerides rose (227.8 to 258.2 mg/dL at one year), HDL-C fell (40.1 to 34.8 mg/dL at five years), and ApoB returned to baseline by year five as described in Section 5.6. LDL-C did not differ between groups at five years, largely because most controls took lipid-lowering drugs [6].

Events and angina. Over five years there were 25 cardiac events among 28 experimental patients and 45 among 20 controls (rate ratio for controls 2.47; 95% CI 1.48 to 4.20) [6]. These are recurrent-event counts, not numbers of patients with an event, and they are dominated by procedures and hospitalizations: myocardial infarction 2 versus 4, angioplasty 8 versus 14, bypass surgery 2 versus 5, cardiac hospitalizations (which include those events) 23 versus 44, and deaths 2 versus 1 [6]. Hard events were too few for comparison. Reported angina frequency fell 91% within the experimental group at one year (with a 42% fall in duration and a 28% fall in severity) and 72% at five years [6, 63]; between-group differences were no longer significant at five years because the most symptomatic controls had undergone revascularization [6]. The control-group change in angina frequency at one year is given as a 186% increase in the 1998 paper but as 165% in the 1990 report [6, 63]; the difference has not been reconciled and both are stated here.

Attrition and bias. Seven patients lacked one-year angiograms, and four in each group lacked five-year angiograms; fourteen lesions were unavailable overall—four in the experimental group and ten in controls, including four control lesions excluded after revascularization—which would bias toward the null [6]. A correction notice added an omitted author [6].

Interpretation. RandomisierungRandomisierung ist der Prozess, bei dem Versuchsteilnehmer nach dem Zufallsprinzip Behandlungs- oder Kontrollgruppen zugeteilt werden, wodurch sichergestellt wird, dass bekannte und unbekannte Stöfaktoren gleichmäßig verteilt sind; wenn die Randomisierung fehlschlägt – was Prüfer im Fall von PREDIMED feststellten –, können sich die Gruppen auf eine Weise unterscheiden, die den scheinbaren Behandlungseffekt verzerrt. unterstützt eine kausale Interpretation des Vergleichs zwischen dem gesamten Lebensstil-Paket und der damals üblichen Versorgung, obwohl die Zustimmung nach der Zuteilung und der Probandenschwund diese Konfidenz einschränken. Die Unfähigkeit, die Ernährung zu isolieren, ist eine Einschränkung der Attribution, nicht ein Fehlen der Randomisierung. Die Teilnahme wurde nach der Zuteilung ausgewählt: 93 Patienten wurden durch das Einladungsdesign randomisiert und 48 stimmten dann zu. Ähnliche Zustimmungsquoten in beiden Armen eliminieren den Selektionsbias nicht, und die geringe Größe sowie der Probandenschwund sind weitere Einschränkungen.

11.2 PET-Perfusion (Gould 1995)

Gould und Kollegen berichteten, dass sich bei denselben 20 experimentellen und 15 Kontrollpatienten die Größe und Schwere der Perfusionsanomalien im Ruhe-Dipyridamol-PET durch die Lebensstil-Intervention verbesserten und sich bei den Kontrollpersonen, die hauptsächlich eine antianginöse Therapie erhielten, verschlechterten [61]. Dies ist ein funktionelles Ergebnis bei denselben Patienten, keine unabhängige Replikation, und es unterscheidet sich von der ventrikulären Funktion und der angiographischen Anatomie. Freeman und Kollegen’ Zusammenfassung einer „400%igen Zunahme an MyokardperfusionDie Myokardperfusion bezieht sich auf die Versorgung des Herzmuskels mit sauerstoffreichem Blut; sie kann mittels PET-Bildgebung gemessen werden, um zu beurteilen, ob diätetische oder pharmakologische Interventionen die Durchblutung von zuvor unterversorgtem Herzgewebe verbessert haben.“ konnte nicht zu diesem Bericht zurückverfolgt werden und sollte nicht wiederverwendet werden [2].

11.3 Das Multicenter Lifestyle Demonstration Project

Dieses nicht randomisierte Projekt begleitete 333 Patienten, die für eine Revaskularisierung in Frage kamen: 194, die sich für das Lebensstilprogramm entschieden, und 139 Kontrollpersonen, die sich einer Revaskularisierung unterzogen. Nach drei Jahren hatten 150 von 194 experimentellen Patienten (77 %) eine Revaskularisierung vermieden, und die Raten für Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod pro Patientenjahr waren zwischen den Gruppen ähnlich [64]. Die 77 % beschreiben die Vermeidung von Eingriffen bei selbst gewählten Patienten; es handelt sich nicht um eine randomisierte 77%ige Reduktion von Eingriffen oder Ereignissen. Die Aussage von Freeman und Kollegen, dass Demonstrationsprojekte eine „mehr als 90%ige Reduktion der Angina pectoris innerhalb von Wochen“ bewirkten, zitiert dieses Projekt und eine Programmbewertung an 24 Standorten [2, 65]; die spezifische Studie, das Ergebnis und der Zeitpunkt konnten nicht zurückverfolgt werden, und die verifizierte Ein-Jahres-Zahl von 91 % aus dem Lifestyle Heart Trial kann keine Behauptung über Wochen stützen.

11.4 Fettärmere, aber nicht vegane angiographische Studien

In STARS wurden 90 Männer mit koronarer Herzkrankheit randomisiert der üblichen Versorgung, einer lipidsenkenden Diät (27 % der Energie aus Fett) oder der Diät plus Cholestyramin zugeteilt, mit Angiographie nach 39 Monaten. Die mittlere absolute Breite der Koronarsegmente verengte sich bei üblicher Versorgung um 0,201 mm, blieb bei alleiniger Diät unverändert (+0,003 mm) und weitete sich bei Diät plus Cholestyramin um 0,103 mm; der Anteil mit Progression betrug 46 %, 15 % bzw. 12 % [66]. In der Heidelberg-Studie wurden 113 Männer randomisiert der üblichen Versorgung oder intensivem Training plus einer fett- und cholesterinarmen Diät ohne Lipidmedikamente zugeteilt; nach einem Jahr schritten die Läsionen bei 23 % gegenüber 48 % voran und bildeten sich bei 32 % gegenüber 17 % zurück [62]. Nach sechs Jahren wurden 90 Patienten erneut untersucht, und die Lipidunterschiede zwischen den Gruppen waren nicht mehr signifikant [67]. In DISCO-CTDISCO-CT war eine randomisierte Bildgebungsstudie, die eine DASH-zentrierte Ernährung und ein Lebensstilprogramm zur optimalen medizinischen Therapie hinzufügte und die Koronarplaque mittels CT maß; sie ergab keinen Unterschied in der Gesamtplaquebelastung zwischen den Gruppen, aber eine größere Reduktion einer breit definierten, nicht verkalkten Plaquekomponente in der Ernährungsgruppe., 92 Patienten mit nicht-obstruktiver Erkrankung unter optimaler medikamentöser Therapie wurden randomisiert einer zusätzlichen intensiven Ernährungsberatung mit einem DASH-ähnlichen Muster und Aktivitätskontrollen oder der alleinigen medikamentösen Therapie zugeteilt; nach etwa 67 Wochen sank das Volumen des nicht verkalkten Plaques bei der Intervention stärker (−51,3 gegenüber −21,3 mm³; P = 0,045), obwohl die Änderung des Gesamt- AtheromAtherom ist ein weiteres Wort für die Fettablagerung in einer Arterienwand – im Wesentlichen ein Synonym für Plaque, das häufiger in der wissenschaftlichen Literatur verwendet wird. volumens zwischen den Gruppen nicht signifikant variierte [68]. Nach etwa sechs Jahren war der größte Teil des während der Intervention verlorenen Gewichts in beiden Gruppen wieder zugenommen worden, und ein schweres unerwünschtes kardiovaskuläres EreignisEin schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis, kurz MACE (Major Adverse Cardiovascular Event), ist eine in einer Studie gemeinsam erfasste Gruppe negativer gesundheitlicher Ergebnisse – typischerweise kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall. Ereignis war in der DASH-Gruppe aufgetreten, im Vergleich zu vieren (einschließlich eines tödlichen Myokardinfarkts) bei den Kontrollpersonen – zu wenige Ereignisse für eine Schlussfolgerung [69]. Diese Studien zeigen, dass auch omnivore oder fettärmere Regimes deutlich über 10–15 % Fett die Progression verlangsamten.

12. Die stärksten konkurrierenden Beweise (Tiers 1–2)

12.1 DASH und DASH-Natrium

In einer kontrollierten Fütterungsstudie mit 459 Erwachsenen über acht Wochen senkte die DASH-Kombinationsdiät den systolischen und diastolischen Blutdruck um 5,5 bzw. 3,0 mm Hg mehr als eine typische amerikanische Kontrolldiät, und um 11,4 bzw. 5,5 mm Hg bei den 133 Teilnehmern mit Hypertonie [11]. Die Kombination von DASH mit einer natriumarmen Ernährung senkte den systolischen Blutdruck bei normotensiven Teilnehmern um 7,1 mm Hg und bei Teilnehmern mit Hypertonie im Stadium 1 um 11,5 mm Hg im Vergleich zur natriumreichen Kontrolldiät [16]. Diese Vorteile wurden mit fettarmen Milchprodukten in der Ernährung erzielt.

12.2 PREDIMED

Der PREDIMED-Bericht von 2013 wurde aufgrund von Unregelmäßigkeiten bei der Randomisierung zurückgezogen und 2018 mit einer Reanalyse erneut veröffentlicht. Unter 7.447 Erwachsenen mit hohem kardiovaskulärem Risiko, die über einen Median von 4,8 Jahren beobachtet wurden, traten schwere kardiovaskuläre Ereignisse bei 96 von 2.543 Teilnehmern (3,8 %) auf, die einer Mittelmeerdiät plus nativem Olivenöl extra zugewiesen wurden, bei 83 von 2.454 (3,4 %), die einer Mittelmeerdiät plus Nüssen zugewiesen wurden, und bei 109 von 2.450 (4,4 %) in der Kontrollgruppe, der geraten wurde, den Fettanteil in der Nahrung zu reduzieren (Hazard Ratios 0,69, 95 %-KI 0,53 bis 0,91 und 0,72, 95 %-KI 0,54 bis 0,95); die Ergebnisse waren nach Ausschluss von 1.588 Teilnehmern mit bekannten oder vermuteten Protokollabweichungen ähnlich [12]. Die Kontrollgruppe erhielt Ratschläge, keine extrem fettarme pflanzliche Ernährung.

12.3 Die Lyon Diet Heart Study

Bei 605 Überlebenden eines ersten Myokardinfarkts, die über einen Zeitraum von durchschnittlich 46 Monaten beobachtet wurden, reduzierte die Mittelmeer-Diät den Herztod plus nicht-tödlichen Infarkt (Kombinationsendpunkt 1: 14 gegenüber 44 Ereignissen), Kombinationsendpunkt 1 plus instabile Angina pectorisInstabile Angina pectoris sind Brustbeschwerden, die in Ruhe auftreten, bei geringerer Belastung als zuvor einsetzen oder sich plötzlich verschlimmern., Schlaganfall, HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz bedeutet, dass das Herz nicht mehr gut genug pumpt, um den Bedarf des Körpers zu decken. Der Name ist irreführend – er bedeutet nicht, dass das Herz stehen geblieben ist., und Embolie (Kombinationsendpunkt 2: 27 gegenüber 90) sowie Kombinationsendpunkt 2 plus geringfügige Ereignisse, die einen Krankenhausaufenthalt erforderten (Kombinationsendpunkt 3: 95 gegenüber 180) [70]. Das Abstract berichtet von adjustierten Risikoquoten im Bereich von 0,28 bis 0,53 über die drei Kombinationsendpunkte hinweg; die Ergänzungstabelle des Esselstyn-Artikels von 2014 ordnet dem Kombinationsendpunkt 1 den Wert 0,28 (95 %-KI 0,15 bis 0,53) zu [4, 70]. Zusammenfassungen von Reduktionen „um bis zu 65 %“ oder „70 %“ entsprechen keinem einzelnen Endpunkt und sollten vermieden werden. Die Vergleichsgruppe war eine umsichtige westliche Ernährung und keine gesunde aktive Diät [10], und die Intervention lieferte eine an Alpha-Linolensäure reiche Margarine anstelle von Butter und Sahne [13]. Die Lyon-Studie zeigt, dass eine pflanzenreiche, aber nicht rein pflanzliche Ernährung mit erheblichem Anteil an ungesättigten Fettsäuren das Auftreten erneuter Ereignisse reduzierte.

12.4 CORDIOPREV

Die CORDIOPREV-Studie randomisierte 1.002 Patienten mit koronarer Herzkrankheit in eine Mittelmeerdiät (mindestens 35 % Fett; 40–60 g/Tag natives Olivenöl extra) oder eine fettarme Diät mit hohem Anteil an komplexen Kohlenhydraten (weniger als 30 % Fett, weniger als 10 % gesättigtes Fett, mageres Fleisch und fettarme Milchprodukte erlaubt), mit gleichermaßen intensiver Betreuung durch Ernährungsberater und einer medianen Nachbeobachtungszeit von sieben Jahren. Der erreichte Fettanteil betrug 40,5 % der Energie im Mittelmeerarm und 32,1 % im fettarmen Arm. Der primäre Kombinationsendpunkt trat bei 87 (17,3 %) gegenüber 111 (22,2 %) Patienten auf (nicht-adjustierte Hazard Ratio 0,745; 95 %-KI 0,563 bis 0,986; adjustierte Modelle 0,719 bis 0,753). Der Nutzen war bei Männern statistisch nachweisbar (Hazard Ratio 0,669; 95 %-KI 0,489 bis 0,915), während die Schätzung in der kleineren Untergruppe von 175 Frauen eher nicht schlüssig war, als dass sie einen fehlenden Nutzen zeigte; keine einzelne Komponente unterschied sich signifikant; Lipide und Glukose veränderten sich zwischen den Diäten nicht unterschiedlich; und 86,6 % nahmen zu Beginn Statine ein. Mehr Teilnehmer in der fettarmen Gruppe brachen ihre Diät ab (17,2 % gegenüber 9,2 %). Die Studie wurde hauptsächlich von Olivenöl-Stiftungen finanziert [10].

CORDIOPREV stellt die allgemeine Behauptung in Frage, dass weniger Gesamtfett immer besser ist: Innerhalb des Bereichs von 30–40 % schnitt bei Omnivoren, die Statine einnahmen, die fettreichere Mittelmeerdiät besser ab. Sie testet keine 10–15 %ige fettarme, tierfreie Vollwertkost, die sich von ihrem fettarmen Arm in Bezug auf den Fettgehalt, den Anteil an tierischen Lebensmitteln und die Lebensmittelverarbeitung unterscheidet.

12.5 Direkte Vergleiche von rein pflanzlichen und mediterranen Ernährungsformen

Bisher hat keine Studie diese Diäten hinsichtlich klinischer Ereignisse verglichen, und die drei unten aufgeführten Risikofaktor-Studien liefern eher verwandte, aber unterschiedliche Vergleiche als eine wiederholte Gegenüberstellung. In einer 16-wöchigen Crossover-Studie mit 62 übergewichtigen Erwachsenen (52 abgeschlossene Teilnahmen) senkte eine fettarme vegane Ernährung das Körpergewicht um 6,0 kg, ohne Veränderung bei einer mediterranen Diät im PREDIMED-Stil (Behandlungseffekt −6,0 kg; 95% KI −7,5 bis −4,5), und senkte das LDL-C um 15,3 mg/dL ohne signifikante Veränderung bei der mediterranen Diät (Behandlungseffekt −14,8 mg/dL; 95% KI −23,5 bis −6,2), während die mediterrane Diät den systolischen Blutdruck stärker senkte (Behandlungseffekt +6,0 mm Hg zugunsten der mediterranen Diät; 95% KI 1,0 bis 10,9) [23]. Der Lipid-Schätzwert bezieht sich auf die 43 Teilnehmer ohne Änderung der lipidsenkenden Medikation und der Blutdruck-Schätzwert auf die 41 ohne Änderung der blutdrucksenkenden Medikation; ein signifikanter Carryover-Effekt für den systolischen Blutdruck trat in der Analyse aller Teilnehmer auf, einschließlich derer, deren Medikation geändert wurde, jedoch nicht in der Subgruppe mit stabiler Medikation [23]. Die berichtete Fettaufnahme am Ende der veganen Phase betrug 17 % der Energie (95 % KI 15 bis 19), sodass die Studie eine fettarme vegane Ernährung testete und keine mit 10–15 % Fett, zudem wurde die Sequenzzuweisung eines Teilnehmers nach der Randomisierung geändert, damit Mutter und Tochter dieselbe Diät befolgten [23]. Die Studie wurde von einer Organisation durchgeführt, die sich für pflanzliche Ernährung einsetzt. In CARDIVEG, einer dreimonatigen Crossover-Studie mit 107 übergewichtigen Erwachsenen mit geringem Risiko, führten eine kalorienreduzierte lakto-ovo-vegetarische und eine mediterrane Diät zu ähnlichem Gewichts- und Fettverlust; das LDL-C sank bei der vegetarischen Diät stärker, die Triglyceride sanken bei der mediterranen Diät stärker, und Vitamin B12 sank bei der vegetarischen Diät [71]. EVADE CAD verglich eine vegane Ernährung mit der AHA-Diät bei ähnlicher Fettaufnahme (Abschnitt 5.3) [9]. Nur Barnard verglich eine vegane mit einer mediterranen Diät; CARDIVEG verglich eine lakto-ovo-vegetarische Diät mit einer mediterranen, und EVADE verglich eine vegane Diät mit der AHA-Diät. Separat betrachtet stellte jede Studie fest, dass der pflanzliche Arm das LDL-C mindestens ebenso stark senkte, während die mediterrane Vergleichsgruppe beim Blutdruck (Barnard) oder den Triglyceriden (CARDIVEG) besser abschnitt; es handelt sich nicht um drei Replikationen desselben Vergleichs.

12.6 Der Cochrane-Review und die Evidenzlücke bei Ereignissen

Der Cochrane-Review von 2021 zu veganer Ernährung (Suche bis Februar 2020) umfasste 13 randomisierte Studien mit einem Follow-up von mindestens 12 Wochen; keine berichtete über kardiovaskuläre klinische Endpunkte. Nur eine Studie mit 63 Teilnehmern untersuchte SekundärpräventionDie Sekundärprävention behandelt jemanden, der bereits einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder Stent hatte, um den nächsten zu verhindern. gegen eine andere diätetische Intervention und zeigte keinen klaren Effekt auf Lipide oder Blutdruck (Evidenz mit geringer oder sehr geringer Sicherheit) [72]. Die strengeren Einschlusskriterien – nur vegan, mindestens 12 Wochen, aktive oder Minimal-Interventions-Kontrollgruppen – erklären, warum die Schlussfolgerungen vorsichtiger sind als die der Metaanalysen von Koch und Wang, die vegetarische Diäten und unterschiedliche Vergleichsgruppen zuließen [7, 22]. Eine aktualisierte Suche für diesen Review bis zum 10. September 2026 ergab keine veröffentlichte randomisierte Studie zu einer sehr fettarmen veganen Ernährung mit kardiovaskulären Ereignissen als Endpunkt. Das Fehlen von Evidenz zu Ereignissen ist eine Lücke, kein Beweis für mangelnden Nutzen. Zusammengefasste Analysen müssen zudem auf Kohortenüberschneidungen geprüft werden: Die Berichte der Lifestyle Heart Trial von 1990 (ein Jahr) und 1998 (fünf Jahre) beschreiben dieselbe randomisierte Kohorte. Eine Analyse, die diese als separate Studien aufführt, zählt eine Kohorte doppelt und bläht die Präzision künstlich auf.

Direkte Vergleiche werden herangezogen, sofern verfügbar. Diäten werden nicht durch den Vergleich von Effektstärken über unzusammenhängende Studien hinweg eingestuft, da sich Populationen, Hintergrundtherapien, Therapietreue und Endpunkte unterscheiden.

Abbildung 12 zeigt die in diesem Abschnitt behandelten randomisierten Studien mit klinischen Ergebnissen neben der Rate wiederkehrender Ereignisse aus der Lifestyle Heart Trial.

Abbildung 12. Randomisierte Ernährungsstudien mit klinischen Ergebnissen. Die Schätzwerte werden nebeneinander dargestellt, nicht zusammengefasst; Vergleichsgruppen, Populationen und Endpunkte unterscheiden sich. Keine randomisierte Studie zu einer sehr fettarmen veganen Ernährung hat über klinische Ereignisse berichtet.

12.7 Anwendung desselben Standards auf die Vergleichsstudien

Diese Übersicht hat die Studien von Esselstyn und Ornish genau untersucht, und die Studien, die mediterrane Ernährungsformen begünstigen, verdienen die gleiche kritische Prüfung. Tabelle 2 stellt jedem dieselben Fragen. Ziel ist es nicht, irgendeine Studie als wertlos zu bezeichnen, sondern sich darüber im Klaren zu sein, was die jeweilige Studie aussagen kann.

PREDIMED. Die Wiederveröffentlichung von 2018 dokumentiert die Hauptprobleme selbst. Versiegelte Umschläge wurden zur Verdeckung der Zuteilung nur während eines Teils der Pilotphase verwendet; 425 Haushaltsmitglieder wurden ohne Randomisierung aufgenommen und erhielten die gleiche Diät wie ihre Verwandten; an einem Standort wurden 467 Teilnehmer eher nach Klinik als individuell zugewiesen; und an einem anderen Standort wurden Randomisierungstabellen inkonsistent verwendet [12]. Die Autoren analysierten die Studie mit statistischer Anpassung erneut, und die Ergebnisse waren ähnlich, wenn die 1.588 betroffenen Teilnehmer ausgeschlossen wurden (Hazard Ratios 0,71 und 0,68 bei den verbleibenden 5.859) [12]. Die Kontrollgruppe erhielt bis September 2006 jährlich ein Faltblatt mit Ratschlägen zur fettarmen Ernährung und erst danach die gleiche Kontakthäufigkeit wie die Mittelmeergruppen; ihre Gesamtfettaufnahme änderte sich kaum, sodass PREDIMED eine ergänzte mediterrane Ernährung mit einer nur leicht beratenen üblichen Ernährung verglich, nicht mit einer echten fettarmen Ernährung [12]. Ein Nutzen war auch bei den Teilnehmern vorhanden, die nach der Erhöhung der Kontakte in der Kontrollgruppe rekrutiert wurden – Hazard Ratio 0,49 (95 % KI 0,26 bis 0,92) gegenüber 0,77 (0,59 bis 1,00) vor der Änderung im Oktober 2006 (P = 0,21 für Heterogenität) – was gegen eine ungleiche Betreuung als alleinige Erklärung spricht, obwohl ein Vergleich der Rekrutierungszeiträume einen gewissen Beitrag davon nicht ausschließen kann [12]. Der Studienabbruch lag in der Kontrollgruppe bei 11,3 % gegenüber 4,9 % in den Mittelmeergruppen. Olivenöl und Nüsse wurden von Produzenten gespendet und kostenlos zur Verfügung gestellt, die Teilnehmer kannten ihre Zuteilung, und nur das Endpunkt-Komitee war verblindet [12]. Die Studie wurde bei ihrer vierten Zwischenanalyse abgebrochen [12], und Studien, die aufgrund eines Nutzens vorzeitig abgebrochen werden, neigen dazu, die Effektgröße zu überschätzen. Schließlich wurde das Gesamtergebnis hauptsächlich durch Schlaganfälle getrieben (kombinierte Hazard Ratio 0,58; 95 % KI 0,42 bis 0,82), während Myokardinfarkt (0,80; 0,53 bis 1,21), kardiovaskulärer Tod (0,80; 0,51 bis 1,24) und Tod jeglicher Ursache (0,98; 0,77 bis 1,24) keine signifikanten Unterschiede aufwiesen; die Autoren führen dies auf eine begrenzte statistische Power zurück [12] (Abbildung 13).

Abbildung 13. PREDIMED 2018: das zusammengesetzte Ergebnis und seine Komponenten (kombinierte mediterrane Diäten gegenüber der Kontrolle) sowie der Effekt vor und nach der Erhöhung der Unterstützung für die Kontrollgruppe im Oktober 2006. Quelle: Estruch 2018, Tabelle 3 und Text.

Lyon Diet Heart Study. Lyon randomisierte 605 Überlebende eines ersten Myokardinfarkts in einem einfach verblindeten Design und wurde aufgrund eines Nutzens nach durchschnittlich 27 Monaten vorzeitig abgebrochen, wobei die Nachbeobachtung später auf 46 Monate verlängert wurde [13, 14, 70]. Ihr Vergleichswert war eine besonnene westliche Ernährung und nicht eine intensiv unterstützte gesunde Ernährung [70]. Die starke Reduzierung von Ereignissen trat ein, während Serumlipide, Blutdruck und Body-Mass-Index zwischen den Gruppen ähnlich blieben [14]. Das ist ein echtes Signal dafür, dass ein Ernährungsmuster Ereignisse über andere Wege als die Lipidsenkung reduzieren kann (Abschnitt 5), aber es stammt aus einer kleinen, vorzeitig abgebrochenen Studie, deren Effektgröße wahrscheinlich überhöht ist.

CORDIOPREV. CORDIOPREV war eine monozentrische Studie, die hauptsächlich von Olivenöl-Stiftungen finanziert wurde; ein Nutzen war statistisch nur bei Männern nachweisbar, mit einer unschlüssigen Schätzung in der kleineren weiblichen Untergruppe; keine einzelne Komponente des zusammengesetzten Endpunkts war signifikant; und der fettarme Arm erreichte 32,1 % der Energie aus Fett [10]. Sie hat das stärkste Design der drei, da beide Arme eine gleichermaßen intensive Unterstützung erhielten, aber sie testet einen moderat fettreichen omnivoren Vergleichswert, keine extrem fettarme pflanzliche Ernährung.

Probleme, die in der gesamten Ernährungswissenschaft verbreitet sind. Several weaknesses apply to almost every study in this review, whichever diet it favors. Diet is usually measured by questionnaire; in Adventist Health Study-2, questionnaire validity correlations against repeated 24-hour recalls were 0.76 for rotes FleischRotes Fleisch umfasst Rind-, Schweine- und Lammfleisch. but 0.53 for fish in white participants [53]. Participants in diet trials know what they are eating. Adherence fades, as shown by control-group discontinuation in PREDIMED, diet abandonment in CORDIOPREV, and declining adherence scores in the Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. Comparators are often weak: PREDIMED’s early control group, Lyon’s prudent diet, and the Lifestyle Heart Trial’s usual care. Trials are often small or stopped early. And interests run in every direction: olive-oil and nut producers, program developers, and advocacy organizations have all funded or led studies discussed here [4, 10, 12, 23].

What the critique changes. These limitations lower confidence in the size of the Mediterranean benefit and in any claim that the Mediterranean diet is proven superior. They do not raise the standing of VLF-WFPB, which has no randomized trial with clinical events at all. A randomized trial with clinical events, even a flawed one, addresses the causal question that an uncontrolled case series cannot, though its weight still depends on bias, precision, and how directly it tests the diet in question. Applying the same skepticism to both sides is what allows this review’s conclusions to be trusted.

Table 2. Applying the same questions to the main trials on each side of the debate.

Frage	PREDIMED	CORDIOPREV	Lyon Diet Heart	Lifestyle Heart Trial	Esselstyn 2014 cohort
Evidence tier	1	1	1	2 (small event counts)	4
Randomized?	Yes, with deviations affecting 1,588 of 7,447; envelopes used only in part of pilot [12]	Yes [10]	Yes [14]	Yes, invitational; half of eligible declined [6]	No [4]
Who was blinded?	Endpoint committee only [12]	Endpunkt UrteilAdjudication ist der Prozess, bei dem ein unabhängiges Komitee jedes gemeldete Ereignis in einer Studie überprüft und entscheidet, was tatsächlich passiert ist, ohne zu wissen, welche Behandlung der Patient erhalten hat. reported as masked; participants and dietitians not blinded, as in any dietary trial	Single-blind design [14]	Single-blind design [14]	No one; investigators adjudicated events [4]
Comparator	Advice to reduce fat; yearly leaflet until 2006, then equal contact; total fat changed little [12]	Equally supported low-fat diet; 32.1% fat achieved [10]	Prudent Western-type diet [70]	Usual care; 60% started lipid drugs [6]	Nonadherent volunteers [4]
Stopped early?	Yes, at 4th interim analysis [12]	Median 7-year follow-up [10]	Yes, at 27 months; later extended to 46 months [13, 14]	Yes, at 27 months; later extended to 46 months [13, 14]	Nicht anwendbar
What drove the result	Stroke 0.58; MI 0.80 and CV death 0.80 not significant [12]	Benefit demonstrable in men; estimate in 175 women inconclusive; no single component significant [10]	Large reductions with similar serum lipids, BP, and BMI [14]	Procedures and hospitalizations (recurrent counts) [6]	Revascularizations in nonadherent group [4]
Interests	Olive oil and nuts donated by producers [12]	Principally olive-oil foundations [10]	Not assessed here	Not assessed here	Program developer; book given to participants [4]
Diet tested vs VLF-WFPB	Supplemented Mediterranean vs lightly advised usual diet	Mediterranean 40.5% fat vs omnivorous low-fat 32.1%	ALA-rich Mediterranean-type	ALA-rich margarine plus Mediterranean-type advice	Oil-free, animal-free, no nuts or avocado

13. Is Very Low Total Fat Itself Better?

Separate the fats. Saturated fat raises LDL-C and its reduction lowers events [26]; industrial trans fat should be avoided [73]; unsaturated fats lower LDL-C when they replace saturated fat and are associated with event reduction in Mediterranean trials [10, 12]. “Total fat” bundles these opposite effects.

What replaces the fat matters. In VLF-WFPB the replacement is intact grains, legumes, vegetables, and fruit; in other low-fat diets it may be refined starch or sugar. No trial has contrasted these replacements within a plant-exclusive diet on clinical outcomes.

The only direct test within a whole-food plant diet. In a randomized crossover trial, 40 adults with at least 5% estimated cardiovascular risk followed a whole-food plant-based vegan diet with either about four tablespoons or less than one teaspoon of extra-virgin olive oil daily, for four weeks each; fat supplied 48% and 32% of energy respectively. Both phases lowered LDL-C, total cholesterol, ApoB, HDL-C, glucose, and hs-CRP from baseline. There was a sequence interaction: moving from high to low oil lowered LDL-C by 12.7 mg/dL (P = 0.04), and moving from low to high raised it by 15.8 mg/dL (P = 0.02); in the first period, LDL-C fell 25.5 versus 16.7 mg/dL (P = 0.162) [8]. Neither phase approached 10–15% fat, the trial was short, and carryover complicates the crossover analysis. It suggests large oil additions can blunt LDL-C lowering; it does not show that 10–15% fat is better than a nut- and seed-based plant diet at around 30%.

Nuts, seeds, and olive oil. Mediterranean diets rich in extra-virgin olive oil or supplemented with nuts reduced events against comparators [10, 12]. No trial shows that excluding nuts, seeds, or olive oil from an otherwise low-saturated-fat diet improves clinical outcomes. The acute impairment of flow-mediated dilation after a single high-fat meal [30], cited in support of oil exclusion [4], cannot establish that oils cause atherosclerosis.

Triglycerides, HDLHDL oder Lipoprotein hoher Dichte ist das Partikel, das oft als "gutes Cholesterin" bezeichnet wird. Es nimmt Cholesterin aus dem Gewebe auf und transportiert es zurück zur Leber., and ApoB–LDL-C UnstimmigkeitSiehe ApoB-Diskordanz für den vollständigen Eintrag.. Very-low-fat, high-carbohydrate diets can raise triglycerides and lower HDL-C, as in the Lifestyle Heart Trial’s first year [6]; across plant-based trials overall, triglycerides did not change [22], and Mediterranean diets lowered triglycerides more than a vegetarian diet in CARDIVEG [71]. When triglyceride-rich lipoproteins rise, LDL-C can understate atherogene PartikelanzahlDie Gesamtzahl der im Blutkreislauf zirkulierenden ApoB-haltigen Lipoproteinpartikel – einschließlich LDL, VLDL-Remnants und Lp(a) –, im Gegensatz zu der von ihnen transportierten Cholesterinmasse; der Konsens der European Atherosclerosis Society besagt, dass die Partikelanzahl, die am besten durch die ApoB-Messung erfasst wird, ein genauerer Prädiktor für das atherosklerotische Risiko ist als die LDL-C-Konzentration allein.. The Lifestyle Heart Trial illustrates this: at five years LDL-C was 20% below baseline while ApoB was not [6]. Future trials should measure ApoB directly.

Attribution. Where VLF-WFPB outperforms a comparator on LDL-C, the advantage may reflect fat quantity, fat quality (almost no saturated fat), food quality (fiber, plant protein), weight loss, or adherence. The Barnard crossover, for example, produced both larger LDL-C reductions and larger weight loss on the vegan diet [23]. No available trial separates these contributions. On current evidence, very low total fat is not established as an independent requirement; very low saturated fat within a whole-food diet is the component with the strongest causal support.

14. Prevention, Treatment, and Reversal

14.1 Outcomes that must not be conflated

Fewer cardiovascular events, slower progression, PlaquestabilisierungPlaquestabilisierung bewirkt, dass eine bestehende Plaque weniger wahrscheinlich aufbricht – indem ihre Kappe verdickt, ihr fetter Kern verkleinert und die Entzündung in ihrem Inneren beruhigt wird., improved angina or perfusion, reduced angiographic stenosis, and quantitatively measured regression of plaque volume are different outcomes. Primary and secondary prevention are also different settings.

14.2 What imaging can and cannot show

Quantitative coronary angiography measures lumen, not plaque. Percent stenosis depends on the reference segment and on VasomotorikDer Grad der aktiven Kontraktion oder Relaxation der glatten Muskulatur in der Arterienwand, der den Lumendurchmesser als Reaktion auf den metabolischen Bedarf, endotheliale Signale wie Stickstoffmonoxid und neuronale Einflüsse kontinuierlich anpasst; ein verbesserter vasomotorischer Tonus nach einer Lebensstilintervention kann das funktionelle Lumen auch ohne strukturellen Plaqueverlust erweitern., and outward (positive) remodeling can hide substantial plaque behind a normal lumen. Myocardial perfusion and stress testing measure function; improvement can occur without anatomic regression, as the Heidelberg investigators noted [62]. Intravaskulärer UltraschallDer Intravaskuläre Ultraschall, kurz IVUS, verwendet eine winzige Ultraschallsonde, die in eine Koronararterie eingeführt wird, um die Wand von innen zu fotografieren. und Koronare CT-AngiographieDie Koronar-CT-Angiographie, kurz CCTA, ist eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittel in den Venen, die detaillierte Bilder der Herzkranzgefäße liefert. measure plaque volume and composition; CT additionally characterizes noncalcified and Plaque mit niedriger DämpfungPlaque mit geringer Schwächung (Low-attenuation plaque) ist der dunkelste, fettreichste Plaque in einem CT-Scan – weich genug, dass Röntgenstrahlen ihn leicht durchdringen können.. Coronary calcium scores can rise when plaque stabilizes, because statins increase calcified and fibrous plaque while reducing fibrofatty and necrotic-core components, so calcium-score change alone indicates neither success nor failure [74]. Plaque can enlarge substantially before angiography detects narrowing [74]; conversely, an apparently wider lumen can reflect changes in vasomotor tone rather than smaller plaque. In a meta-regression summarized by Dawson and colleagues, each 1% reduction in Atheromvolumen in ProzentDas prozentuale Atheromvolumen, oder PAV, ist der Anteil eines Arteriensegments, der von Plaque statt von einem offenen Kanal eingenommen wird. was associated with about 20% lower odds of major adverse events, but there is no direct evidence that regression itself reduces events [74]. Table 3 summarizes what each finding can and cannot establish.

Table 3. What symptom and imaging findings can and cannot establish.

Befund	What it establishes	What it does not establish
Less angina; better StresstestEin Belastungs-EKG beobachtet Ihr Herz, während Sie auf einem Laufband oder Fahrrad trainieren, manchmal mit zusätzlicher Bildgebung. or PET perfusion [6, 61, 62]	Better symptoms or myocardial blood supply	A measured loss of plaque
Reduced angiographic percent stenosis	A less narrowed lumen relative to a reference segment	The percentage of plaque removed; reference-segment changes can alter the result [6]
Change in minimum lumen diameter	Absolute lumen change at the lesion	Plaque volume, which exzentrisches RemodelingDie nach außen gerichtete Gefäßwandremodellierung (auch als kompensatorische oder positive Remodellierung bezeichnet) ist der Prozess, bei dem eine Arterie ihren Außendurchmesser vergrößert, um wachsender Plaque Platz zu machen, wodurch das innere Lumen erhalten bleibt, selbst wenn die Arterienwand stärker erkrankt; aus diesem Grund können Standardtests, die nur die Lumenöffnung messen, eine erhebliche Atherosklerose übersehen. can hide [74]
CCTA or IVUS plaque volume or composition change	Change in the measured plaque compartment, within acquisition and segmentation limits	Eradication of disease or a guaranteed event reduction
Rising coronary calcium score	A higher Agatston-ScoreDer Agatston-Score ist die spezifische Formel, mit der ein Calcium-CT-Scan in eine einzige Zahl umgewandelt wird, wobei jede Kalkablagerung nach ihrer Dichte und Größe gewichtet wird., which reflects calcified area, density, or both	Greater total plaque burden or treatment failure; statins increase verkalkte PlaqueVerkalkte Plaque ist der gehärtete, mit Calcium gefüllte Teil einer Plaque. Sie zeigt sich hell auf einem CT-Scan, was genau das ist, was ein Calcium-Scan misst. while reducing fibrofatty and nekrotischer KernDer nekrotische Kern ist das tote, breiige Zentrum einer fortgeschrittenen Plaque, das aus Immunzellen besteht, die eingeschlossenes Cholesterin gefressen haben und dann an Ort und Stelle starben. [74]

14.3 The primate and pharmacologic benchmarks

Two bodies of evidence set the standard against which dietary regression claims should be read. Neither is a dietary trial in humans, and both are cited here as benchmarks rather than as support for any diet.

Controlled primate experiments (Tier 5). In rhesus monkeys given an atherogenic diet and then switched to a regression diet, atheromatous HerzkranzgefäßeDie Koronararterien sind die kleinen Blutgefäße, die sich um die Außenseite Ihres Herzens legen und den Herzmuskel selbst mit Blut versorgen. lost lipid [75], while arterial fibrous proteins behaved differently from the lipid compartment [76]. The achieved cholesterol level mattered: in animals whose plasma cholesterol was held near 300 mg/dL there was little or no increase in lumen area attributable to regression of intimal plaque, whereas at about 200 mg/dL a considerable share of the lumen gain was attributable to plaque regression, and the contribution depended on both plaque size and time [77]. This is the closest thing in the literature to a controlled demonstration that lowering atherogenic lipoproteins by dietary means depletes the lipid-rich compartment while denser tissue persists. It is also animal evidence, in a different species, with induced rather than spontaneous disease, and it cannot establish what a human diet achieves.

Pharmacologic imaging (Tiers 1–2). In GLAGOVGLAGOV fügte der Statintherapie einen PCSK9-Inhibitor hinzu und maß die koronare Plaque vor und nach der Behandlung mittels intravaskulärem Ultraschall., 968 statin-treated patients with angiographic coronary disease were randomized to monthly EvolocumabEvolocumab ist ein injizierbares Cholesterinmedikament aus der Familie der PCSK9-Hemmer, das normalerweise alle zwei bis vier Wochen verabreicht wird. oder PlaceboEin Placebo ist eine Scheinbehandlung – eine Zuckertablette oder eine Kochsalzlösung –, die verabreicht wird, damit Forscher erkennen können, was ein echtes Medikament tatsächlich bewirkt. for 76 weeks, and 846 had evaluable serial intravascular ultrasound. Time-weighted LDL-C was 36.6 mg/dL versus 93.0 mg/dL, percent atheroma volume changed by −0.95% versus +0.05% (difference −1.0 percentage point; P < 0.001), and plaque regression occurred in 64.3% versus 47.3% of patients [78]. Notably, the trial’s virtual-histology substudy did not show a difference in dense calcium volume [78], so GLAGOV demonstrates volumetric regression rather than a compositional shift; trials designed to measure plaque composition are outside the scope of this review and no compositional figures are quoted. Two comparisons follow. No dietary trial has produced coronary regression of this magnitude under this level of rigor, and no dietary trial identified here used serial intravascular ultrasound at all, which is the modality that measures atheroma volume most precisely.

Figure 14. Benchmarks for coronary plaque change. Pharmacologic regression measured by serial intravascular ultrasound (GLAGOV) alongside the dietary imaging evidence available in this review, which uses different modalities and cannot be placed on the same axis. No dietary trial identified here used serial intravascular ultrasound. Sources: Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998.

Exercise as a co-lever. Physical activity belongs alongside the three dietary levers rather than inside them. The populations with the least coronary calcium are also the most active: Tsimane men average six to seven hours and women four to six hours of physical activity a day [35]. In the two randomized imaging trials that showed benefit, exercise was part of the intervention rather than a controlled covariate—the Lifestyle Heart Trial bundled aerobic exercise with the diet [6], und DISCO-CT-gebündelte Aktivitätsberatung mit DASH [68]—weshalb keiner von beiden die Anerkennung allein beanspruchen kann. Eine quantitative Schätzung der auf aerobes Training zurückzuführenden ApoB-Senkung wird hier nicht gegeben; der Punkt bleibt qualitativ bestehen, dass Ernährung, Aktivität und lipidsenkende Therapie auf sich überschneidende Pfade wirken und sich gegenseitig ergänzen, anstatt zu konkurrieren.

14.4 Was die Evidenz in jedem Bereich unterstützt

PrimärpräventionPrimäre Prävention ist die Behandlung von Personen, die noch nie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, um das erste Auftreten zu verhindern.. Die Evidenz besteht aus Kohortenassoziationen [40], Bevölkerungsdaten (Abschnitte 6–8) und randomisierten Lipidstudien [22]. Es existiert keine randomisierte Ereignisstudie zu VLF-WFPB.

Sekundärprävention (Behandlung). Die Lifestyle Heart Trial reduzierte Angina pectoris sowie kardiale Eingriffe und Hospitalisierungen durch ein Paket, das eine sehr fettarme vegetarische Ernährung beinhaltete [6]. Randomisierte Ereignisreduktionen durch Ernährung allein in der Sekundärprävention stammen aus Studien vom mediterranen Typ [10, 70].

Verlangsamte Progression und partielle Regression. Intensive Lebensstilprogramme, die sehr fettarme vegetarische Ernährungsformen beinhalten, haben eine bescheidene angiographische RegressionAls angiographische Regression bezeichnet man eine messbare Verringerung der Größe einer Koronararterienverengung, wie sie in der Röntgenbildgebung der Herzkranzgefäße zu sehen ist; der Artikel führt das Lifestyle Heart Trial als Beweis dafür an, dass eine intensive, auf pflanzlichen Lebensmitteln basierende Ernährung und Lebensstiländerungen diesen Effekt hervorrufen können. bei ausgewählten Patienten gezeigt; der unabhängige Beitrag der Ernährung und der Beschränkung des Gesamtfetts bleibt ungewiss [6, 42]. Fettärmere, aber nicht vegane Ernährungsformen verlangsamten ebenfalls die angiographische Progression [62, 66], und ein Programm vom DASH-Typ zusätzlich zur medikamentösen Therapie reduzierte nicht-verkalkte Plaques im CT [68]. Eine partielle Regression erscheint am wahrscheinlichsten, wenn große, anhaltende Senkungen der atherogenen Lipoproteine erreicht werden, oft mit Medikamenten, und im Ornish-Programm wurde nach fünf Jahren mehr Regression beobachtet als nach einem Jahr [6]. Regression bedeutet nicht die Ausrottung der Krankheit oder ein Nullrisiko für die Zukunft.

Der Dawson-Review. Wie in den veröffentlichten Kernpunkten des ACC zusammengefasst, beurteilte der State-of-the-Art-Review des JACC von 2022 den nachgewiesenen Effekt von Ernährung, Bewegung und Rauchstopp auf das Volumen und die Zusammensetzung koronarer Plaques als begrenzt [74]. Behauptungen, die diesem Review manchmal in sekundären Zusammenfassungen zugeschrieben werden, einschließlich der Aussage, dass die meisten statinbehandelten Ernährungsarme eine Progression zeigten, werden hier nicht verwendet. Eine begrenzte Evidenz für eine Regression allein durch Ernährung bedeutet nicht, dass die Ernährungstherapie nur einen geringen klinischen Wert hat: Die Stabilisierung von Plaques, die Verbesserung der Perfusion und die Verhinderung der Progression können klinisch bedeutsam sein, selbst wenn die anatomische Veränderung gering ist, obwohl bestehende Ernährungsstudien den Mechanismus einer Ereignisreduktion nicht klären.

15. Durchführbarkeit, Angemessenheit und Sicherheit

Adhärenz. Die berichtete Adhärenz war bei ausgewählten Freiwilligen hoch: 89 % nach Selbstauskunft in der Esselstyn-Kohorte von 2014 [4] und 94 % gegenüber 70 % für vegane gegenüber AHA-Diäten nach acht Wochen in EVADE CAD, deren Teilnehmer 14 % derjenigen ausmachten, die die ursprünglichen Kriterien erfüllten [9]. In der Lifestyle Heart Trial lehnte die Hälfte der infrage kommenden eingeladenen Patienten ab, und der Adhärenzwert sank von 1,29 nach einem Jahr auf 1,06 nach fünf Jahren [6]. Über sieben Jahre in CORDIOPREV brachen mehr Patienten eine konventionelle fettarme Ernährung ab als eine mediterrane Diät [10].

Nährstoffe. Eine Vitamin-B12-Supplementierung ist unerlässlich; die mediane Zufuhr im veganen EVADE-Arm sank auf 1,2 µg/Tag, und die B12-Spiegel sanken während der vegetarischen Phase von CARDIVEG [9, 71]. Die Zufuhr von Zink und Omega-3-Fettsäuren war bei der veganen Ernährung in EVADE ebenfalls niedriger [9]. Der Status von Calcium, Vitamin D, Jod, Eisen und langkettigen Omega-3-Fettsäuren erfordert Planung, und angereicherte Lebensmittel oder Supplemente sind angemessen, wenn die Zufuhr unzureichend ist [79]; „Vollwertkost“ sollte kein Grund sein, diese abzulehnen. Nicht angereicherte terrestrische pflanzliche Lebensmittel liefern Alpha-Linolensäure, aber wenig oder kein vorgebildetes EPA oder DHA, das durch aus Algen gewonnene Supplemente und angereicherte Produkte innerhalb einer veganen Ernährung bereitgestellt werden kann [79]; Esselstyns Protokoll fügte Leinsamen als Alpha-Linolensäure-Quelle hinzu [4]. Eine aggressive Fettbeschränkung sollte notwendige Energie oder essenzielle Fette nicht verdrängen.

Energie und Protein. Die mediane Proteinzufuhr bei der veganen EVADE-Ernährung betrug 50 g/Tag (12,9 % der Energie) [9]. Nicht energierestriktive vegetarische Ernährungsformen reduzierten die Energiezufuhr um etwa 276 kcal/Tag im Vergleich zu üblichen Ernährungsformen [7], und in der Esselstyn-Kohorte von 2014 verloren die 135 Patienten mit Gewichtsdaten durchschnittlich 18,7 lb [4]. Eine niedrige Energiedichte ist ein Vorteil für die Gewichtsabnahme, aber eine potenzielle Gefahr für ältere Erwachsene mit geringem Appetit oder SarkopenieSarkopenie ist der fortschreitende Verlust an Muskelmasse und -kraft, der mit dem Alter einhergeht. und für körperlich aktive Menschen mit hohen Anforderungen; die Protein- und Energieadäquanz sollte individuell geplant werden.

Lebensqualität. In EVADE CAD verbesserten sich die Lebensqualitäts-Werte bei beiden Diäten gleichermaßen [9].

Ernährung und Medikamente. Zusammengefasste randomisierte Evidenz beziffert die ernährungsbedingte ApoB-Senkung auf etwa 14 % [22]. Eine vergleichbare Schätzung der ApoB-Senkung unter intensiver Statin- oder PCSK9PCSK9 ist ein von der Leber produziertes Protein, das die Andockstellen zerstört, die Ihre Leber nutzt, um Cholesterin aus Ihrem Blut zu entfernen. Therapie wird hier nicht präsentiert, daher wird kein numerischer Vergleich gezogen; der klinische Aspekt beruht auf anderen Grundlagen. Bei etablierter ASCVD ist die Ernährung eine Ergänzung zur leitliniengerechten Therapie, kein Ersatz dafür, und die indizierte Therapie sollte nicht vorenthalten oder abgesetzt werden, um irgendeiner Diät zu folgen.

Diese Übersicht dient Bildungszwecken. Ernährungsumstellungen sollten zusätzlich zur verordneten kardiovaskulären Therapie vorgenommen werden, nicht anstelle dieser, und Medikamentenanpassungen obliegen dem behandelnden Arzt.

16. Klinische Positionierung

Die AHA/ACC-Leitlinie 2023 für chronische koronare Herzkrankheit empfiehlt eine Ernährung mit Schwerpunkt auf Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten und magerem Protein, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren (Klasse 1, Level B-R), und stellt fest, dass die Reduzierung gesättigter Fette auf weniger als 6 % der Energiezufuhr und deren Ersatz durch einfach ungesättigte und mehrfach ungesättigte Fette, komplexe Kohlenhydrate und Ballaststoffe vorteilhaft sein kann (Klasse 2a) [73]. Ihre Abbildung zur Ernährung führt einfach ungesättigtes FettEinfach ungesättigte Fette sind die Hauptfettart in Olivenöl, Avocados und den meisten Nüssen. wie Olivenöl und mehrfach ungesättigte Fette unter den zu wählenden Lebensmitteln auf [73]. Das 2026 ACC/AHA Multi-Society-Leitlinie zur DyslipidämieEine gemeinsame klinische Praxisleitlinie der American Heart Association und des American College of Cardiology, die unter anderem die geschätzten Steigerungen des relativen ASCVD-Risikos bei Lp(a)-Konzentrationen von 50 bis 180 mg/dL tabellarisch aufführt, abgeleitet aus Modellierungen der UK Biobank., welche die Cholesterin-Leitlinie von 2018 ersetzt, beschreibt bevorzugte Ernährungsmuster als überwiegend pflanzlich – mediterran, DASH sowie vegan oder vegetarisch [27].

Die Ernährungsempfehlungen der AHA für 2026 listen Merkmale eines herzgesunden Musters auf, darunter die Wahl gesunder Proteinquellen, die Wahl von Quellen ungesättigter Fette anstelle von gesättigten Fetten, die Wahl minimal verarbeiteter Lebensmittel und die Minimierung von ZuckerzusätzeZugesetzter Zucker ist Zucker, der bei der Verarbeitung oder beim Kochen in Lebensmittel gegeben wird, anstatt Zucker, der von Natur aus in Obst oder Milch vorkommt., und die Reduzierung von Natrium [25].

Diese Leitlinien unterstützen eine pflanzenreiche Ernährungstherapie und berücksichtigen ein veganes Muster. Sie befürworten kein einzigartig wirksames, extrem fettarmes veganes Reversal-Protokoll und schließen Nüsse und ungesättigte Öle ausdrücklich ein. Eine fachliche Empfehlung eines Musters ist kein Beweis dafür, dass jede Komponente oder jeder Ausschluss innerhalb einer bestimmten Diät notwendig ist.

17. Die entscheidende nächste Studie

Primäres Design. Eine randomisierte Parallelgruppenstudie mit verblindeter Endpunktbewertung bei medizinisch behandelten Erwachsenen mit CT-dokumentierter Koronarsklerose, wobei gezielt Frauen, ältere Erwachsene und Patienten außerhalb von spezialisierten Lifestyle-Programmen rekrutiert werden. Arme: (A) VLF-WFPB, 10–15 % der Energie aus Fett, keine tierischen Lebensmittel, kein zugesetztes Öl, begrenzte Mengen an Nüssen und Avocado; (B) eine vollwertige pflanzliche Ernährung mit höherem Anteil an ungesättigten Fettsäuren, etwa 30–40 % Fett aus Nüssen, Samen, Avocado und nativem Olivenöl extra, keine tierischen Lebensmittel; (C) eine mediterrane (im PREDIMED/CORDIOPREV-Stil) oder DASH-Diät. A gegen B testet die Gesamtfettbeschränkung innerhalb einer tierfreien Ernährung; B gegen C nähert sich dem Effekt des Ausschlusses tierischer Lebensmittel an, obwohl sich die Ersatzlebensmittel unterscheiden werden. Alle Arme erhalten die gleiche Kontaktzeit, Kochanleitungen, Lebensmittelunterstützung und Bewegungsberatung.

Mechanistische Substudie. Da das Drei-Arm-Design den Ausschluss tierischer Lebensmittel nicht vollständig vom Gesamtfett trennen kann, würde eine kontrollierte faktorielle 2 × 2-Substudie – tierfrei gegenüber einer begrenzten Menge spezifischer tierischer Lebensmittel, gekreuzt mit etwa 10–15 % gegenüber 30–35 % der Energie aus Fett, wobei gesättigte Fette, Natrium, Ballaststoffe, Protein und Energie so genau wie möglich angeglichen werden – jeden Faktor bei stabilem Gewicht isolieren. Ein dritter Faktor – vollwertige gegenüber hochverarbeiteten pflanzlichen Lebensmitteln bei angeglichenen Makronährstoffen – würde den Hebel der Verarbeitung direkt testen, angelehnt an das Design der stationären Verarbeitungsstudie [19]. Unvermeidliche Unterschiede bei den Ersatzlebensmitteln müssen gemessen und berichtet werden.

Zwei Estimands. Der pragmatische Effekt der Zuweisung eines Ad-libitum-Musters, einschließlich seiner Auswirkungen auf das Gewicht und die Adhärenz, unterscheidet sich von der biologischen Wirkung der Nahrungszusammensetzung bei stabilem Gewicht. Eine Bereinigung um den Gewichtsverlust in der Primäranalyse würde einen Teil der Wirkung der zugewiesenen Diät aufheben; die Ernährungs-Substudie befasst sich mit der Zusammensetzung.

Medikation. Jeder Studienarm folgt demselben klinischen Behandlungsalgorithmus, und eine indizierte Therapie wird niemals vorenthalten, um einen diätetischen Kontrast zu verstärken. Da die Titration in Richtung der Lipidzielwerte die diätetischen Unterschiede beim ApoB teilweise ausgleichen wird, wird die Intensität der erforderlichen lipidsenkenden Therapie zu einem vorab festgelegten sekundären Endpunkt, und ApoB wird zusammen mit der Medikationsintensität analysiert. Die Hauptstudie schätzt die vergleichende Wirksamkeit unter einem gemeinsamen Behandlungsalgorithmus; sie gleicht die kumulative ApoB-Exposition nicht von selbst aus, und die Zuschreibung eines etwaigen Restnutzens zu ApoB-unabhängigen Pfaden würde wiederholte longitudinale Messungen der Mediatoren und explizite Kausalannahmen erfordern.

Endpunkte. Primärer Endpunkt von Stufe 1: 24-monatige Veränderung des prozentualen Atheromvolumens (oder des Volumens nicht verkalkter Plaques) in der Koronar-CT-Angiographie, ausgewertet in einem verblindeten Zentrallabor nach einem Protokollplan statt nach Symptomen. Sekundäre Endpunkte: zeitgewichtetes ApoB, Nicht-HDL-Cholesterin, Triglyzeride, ambulanter Blutdruck, Gewicht und Körperzusammensetzung, HbA1c, hs-CRP, TMAO, PET-Myokarddurchblutung, Angina pectoris (Seattle Angina Questionnaire), Funktion, Lebensqualität, Kosten, Verbleib in der Studie und Nährstoffstatus (B12, Eisen, Vitamin D, Jod, Omega-3-Index). Die Adhärenz wird objektiv gemessen (Plasma-Fettsäureprofil, Carotinoide, Stickstoff und Kalium im Urin) sowie durch wiederholte Ernährungsprotokolle. Stufe 2: eine Ereignisstudie mit einem harten kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und ischämischem Schlaganfall; Ereignisse werden verblindet beurteilt und separat berichtet, mit Analysen sowohl zum ersten Ereignis als auch zu rezidivierenden Ereignissen.

Analyse. Intention-to-Treat-Primäranalyse mit vorab festgelegter Handhabung fehlender Daten und Medikationsänderungen; Complier-Average Causal Effect- und Per-Protocol-Analysen als sekundäre Analysen; Adhärenzanalysen behandeln Adhärente nicht als neu randomisierte Gruppen; Mediationsanalysen unter Verwendung von ApoB, Gewicht und Blutdruck werden als explorativ gekennzeichnet.

Illustrative Stichprobengrößen (Annahmen angegeben). Stufe 1: Unter der Annahme einer Standardabweichung von 3,0 Prozentpunkten für die 24-monatige Veränderung des prozentualen Atheromvolumens, einer minimalen klinisch relevanten Differenz zwischen den Gruppen von 1,0 Punkt, zwei primären paarweisen Vergleichen (A gegen B; B gegen C), die jeweils bei einem zweiseitigen α = 0,025 getestet werden, und einer Power von 90 %, sind etwa 224 Teilnehmer pro Arm erforderlich, oder 280 pro Arm (insgesamt 840) unter Berücksichtigung einer Ausfallrate von 20 %. Stufe 2: Der Nachweis einer Hazard Ratio von 0,80 in jedem paarweisen Vergleich bei einem zweiseitigen α = 0,025 und einer Power von 80 % erfordert etwa 764 Ereignisse pro Vergleich; bei einem angenommenen Vierjahresrisiko für das erste Ereignis von 15 % im Referenzarm wären etwa 2.800 Teilnehmer pro Arm (insgesamt etwa 8.400) erforderlich. Diese Zahlen sind illustrativ; ein Protokoll müsste Annahmen für Adhärenz, Crossover und Wirkstofftitration enthalten. Sie erklären auch, warum es noch keine Evidenz für Ereignisse gibt.

18. Schlussfolgerungen nach Bereichen

Tabelle 4 (nach dem Haupttext) fasst die Evidenzbasis zusammen, und Tabelle 5 zeigt, ob jeder vorgeschlagene Vorteil auch bei den Vergleichsdiäten vorhanden ist oder ob es Hinweise auf einen zusätzlichen Nutzen gibt.

Bezeichnungen: Etabliert—konsistente randomisierte Evidenz für den angegebenen Endpunkt. Unterstützt, aber ungewiss—randomisierte Evidenz aus kleinen Studien, Studien mit mehreren Komponenten oder zu Intermediär-Endpunkten, oder konsistente Beobachtungsevidenz. Biologisch plausibel—mechanistische oder indirekte Unterstützung ohne ausreichende Evidenz für Endpunkte. Nicht belegt—keine ausreichende Evidenz oder Evidenz dagegen.

Prävention. Dass pflanzliche Diäten das LDL-C und ApoB im Vergleich zu einer omnivoren Ernährung senken, ist etabliert (gepoolte LDL-C-Differenz ca. 11,6 mg/dL) [22]. Dass VLF-WFPB die ASCVD-Inzidenz im Vergleich zu einer typischen westlichen Ernährung senkt, ist unterstützt, aber unsicher: Kohortenassoziationen (relatives Risiko für vegetarische IHD 0,79) stehen im Einklang mit der Lipid-vermittelten Plausibilität, aber es gibt keine Evidenz aus randomisierten Ereignisstudien [40]. Dass sie ASCVD besser verhindert als eine mediterrane oder DASH-Diät, ist nicht belegt. Koronare und Schlaganfall-Ergebnisse sollten getrennt berichtet werden: In EPIC-Oxford hatten Vegetarier eine niedrigere IHD-, aber höhere hämorrhagische und Gesamtschlaganfallraten [41].

Behandlung. Dass ein intensives Lebensstilpaket inklusive einer sehr fettarmen vegetarischen Ernährung Angina Pectoris und kardiologische Eingriffe oder Hospitalisierungen im Vergleich zur Standardbehandlung reduziert, ist unterstützt, aber unsicher, basierend auf einer kleinen randomisierten Studie von 1986–1992 [6]. Dass die Ernährung allein Ereignisse bei bestehender Erkrankung reduziert, ist biologisch plausibel. Dass sie Ereignisse stärker reduziert als eine mediterrane Diät, für die randomisierte Evidenz zur Sekundärprävention vorliegt [10, 70], ist nicht belegt.

Regression. Dass intensive Lebensstilprogramme, die sehr fettarme vegetarische Diäten beinhalten, bei ausgewählten Patienten eine moderate angiographische Regression bewirken, ist unterstützt, aber unsicher [6]. Dass VLF-WFPB allein eine quantitative Plaquevolumen-Regression mittels intravaskulärem Ultraschall oder CT bewirkt, ist nicht belegt da es nicht getestet wurde. Dass eine Regression das künftige Risiko eliminiert, ist nicht belegt.

Überlegenheit und Notwendigkeit. Dass ein sehr niedriger Gesamtfettgehalt unabhängig für den Nutzen notwendig ist, ist nicht belegt; die Evidenz innerhalb pflanzlicher Diäten ist kurzfristig und gemischt, und die Evidenz aus randomisierten Ereignisstudien spricht für die Einbeziehung ungesättigter Fette in eine omnivore Ernährung [8, 10, 12]. Dass der vollständige Verzicht auf tierische Lebensmittel einen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer Ernährung mit wenig gesättigten Fettsäuren bringt, ist biologisch plausibel (kein Cholesterin über die Nahrung, sehr wenig gesättigte Fettsäuren, möglicherweise niedrigeres TMAO), aber nicht in Bezug auf klinische Endpunkte getestet.

Vollwertkost und Verarbeitung. Dass minimal verarbeitete pflanzliche Lebensmittel mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko und hochverarbeitete pflanzliche Lebensmittel mit einem höheren Risiko assoziiert sind, ist unterstützt, aber unsicher: große Kohorten sind konsistent, und randomisierte Evidenz existiert für die Energieaufnahme, aber nicht für Atherosklerose [17–19]. Dass die Qualität der Ernährung und die Verarbeitung ebenso wichtig sind wie der Verzicht auf tierische Lebensmittel, ist ungetestet: keine Studie hat die beiden Faktoren direkt verglichen.

Jenseits von ApoB. Dass pflanzliche Vollwertkost die Arterien über Mechanismen jenseits von ApoB schützt, ist biologisch plausibel, mit teilweiser Unterstützung aus Beobachtungsstudien: Mechanismen sind in Tierversuchen nachgewiesen, Nitrat aus Blattgemüse ist in einer großen Kohorte nach Bereinigung um Hypercholesterinämie mit einem geringeren Risiko assoziiert, und der Lifestyle Heart Trial zeigte eine anhaltende angiographische Verbesserung, nachdem ApoB auf den Ausgangswert zurückgekehrt war [6, 28, 29]. Es ist nicht etabliert, da keine Studie Diäten bei angeglichenen ApoB-Werten verglichen hat.

Veganer im Vergleich zu anderen Vegetariern. Dass Veganer ein geringeres Risiko für Herzerkrankungen haben als Lakto-Ovo- oder Pescetarier, ist nicht belegt: über adventistische, britische und gepoolte Kohorten hinweg sind die veganen Schätzungen in ihrer Richtung günstig, aber nicht schlüssig, und keine Kohorte liefert einen direkten Vergleich zwischen vegetarischen Untergruppen [41, 53, 54, 56]. Das Signal bei adventistischen veganen Männern ist hypothesengenerierend.

Rolle im Verhältnis zur medikamentösen Therapie. Die Anwendung einer Diät anstelle einer indizierten lipidsenkenden oder anderen leitliniengerechten Therapie bei bestehender ASCVD ist nicht belegt: keine der hier untersuchten Studien testete das Absetzen der indizierten Therapie, und jede Interventionsstudie, die einen Nutzen zeigte, wurde begleitend dazu durchgeführt [10, 12, 22].

Abbildung 15. Gesamtheit der Evidenz nach Behauptung und Evidenzquelle. Autorensynthese der Abschnitte 3–17; „dagegen“ kennzeichnet Evidenz, die der Behauptung in der angegebenen Form widerspricht.

19. Die stärkste Behauptung, die die Evidenz heute rechtfertigt

Eine vollwertige, pflanzliche Ernährung senkt atherogene Lipoproteine zuverlässig im Vergleich zu typischen westlichen Ernährungsweisen, und Populationen mit einer lebenslang niedrigen Aufnahme tierischer Lebensmittel wiesen niedrige Cholesterinwerte und eine niedrige verzeichnete koronare Mortalität auf. Intensive Lebensstilprogramme, die auf einer sehr fettarmen vegetarischen Ernährung basieren, haben in kleinen Studien mit ausgewählten Patienten eine bescheidene angiographische Regression, eine bessere Myokardperfusion, weniger Angina pectoris und weniger kardiale Eingriffe als bei der Standardbehandlung bewirkt. Zusammengenommen lassen diese Belege es glaubwürdig erscheinen, dass eine solche Ernährung dazu beitragen kann, eine koronare Atherosklerose zu verhindern, zu verlangsamen und bei einigen Patienten teilweise umzukehren, was größtenteils auf eine geringere kumulative ApoB-Exposition zurückzuführen ist. Der Nutzen wird am konsistentesten mit dem vollwertigen Charakter der Ernährung in Verbindung gebracht – minimale Verarbeitung, hoher Ballaststoffgehalt und reichlich Gemüse – und nicht allein mit dem Ausschluss tierischer Lebensmittel. Plausible, aber unbewiesene Belege deuten darauf hin, dass ein Teil des Nutzens über Wege jenseits von ApoB verläuft. Die Belege belegen nicht, dass der Ausschluss aller tierischen Lebensmittel und fast aller zugesetzten Fette besser schützt als eine gut umgesetzte mediterrane, DASH- oder pflanzliche Ernährung mit höherem Anteil an ungesättigten Fettsäuren.

Eine stärkere Behauptung würde einen randomisierten Vergleich dieser Ernährungsweisen bei gleicher Unterstützungsintensität und gleicher medikamentöser Therapie erfordern, mit durchgehend gemessenem ApoB, verblindeter quantitativer Plaque-Bildgebung und letztlich beurteilten klinischen Ereignissen. Bis solche Daten vorliegen, wird VLF-WFPB am besten als eine evidenzgestützte Option innerhalb der Familie der pflanzlich dominierten herzgesunden Ernährungsweisen dargestellt, die für ihre LDL-C-senkende Potenz bekannt ist, und nicht als ein einzigartig wirksames Umkehrprotokoll.

Tabelle 4. Evidenztabelle. Ebene: 1 = randomisierte Studie mit klinischen Ereignissen; 2 = randomisierte Studie mit intermediären Ergebnissen; 3 = prospektive Kohorte; 4 = Populationsvergleich, Querschnittsstudie oder Fallserie (Abschnitt 1.2). CI = 95 %-Konfidenzintervall.

Studie	Stufe	Design, n, Dauer	Ernährung wie verabreicht / erreicht	Begleittherapie	Ergebnisse und Effektschätzungen	Wichtigste Einschränkungen
Koch 2023 Metaanalyse [22]	2	30 RCTs; ApoB aus 6 Studien	Vegetarisch oder vegan vs. omnivor; Fettgehalt variierte	Variiert; einige erhielten Lipidsenker	TC −0,34 mmol/L (CI −0,44 bis −0,23); LDL-C −0,30 mmol/L (−0,40 bis −0,19) ≈ −11,6 mg/dL; ApoB −12,92 mg/dL (−22,63 bis −3,20; I² = 71,7 %, 6 Studien); TG nicht unterschiedlich	Heterogene Diäten und Vergleichsgruppen; kurze Studien; keine Ereignisse; isoliert Fettgehalt nicht; ApoB-Schätzung beruht auf 6 Studien mit erheblicher Heterogenität, deren Unabhängigkeit hier nicht bestätigt werden konnte
Wang 2023 Metaanalyse [7]	2	20 RCTs, 1.878; Mittelwert 25,4 Wochen	Vegetarisch, einschließlich Ornish und fettarm-vegan	Die meisten erhielten kardiometabolische Medikamente	LDL-C −6,6 mg/dL (−10,1 bis −3,1); HbA1c −0,24 % (−0,40 bis −0,07); Gewicht −3,4 kg (−4,9 bis −2,0); SBP −0,1 mm Hg (−2,8 bis 2,6)	LDL-C n. s. gegenüber aktiven Vergleichsgruppen; Mehrheit mit hohem Verzerrungsrisiko; Text der Key Points weicht von den Ergebnissen ab
Rees 2021 Cochrane [72]	2	13 RCTs; ≥ 12 Wochen; Suche bis Feb. 2020	Nur vegan	—	Keine Studie berichtete über klinische Ereignisse; eine Sekundärpräventionsstudie (n = 63): kein eindeutiger Lipid- oder Blutdruckeffekt	Kleine Studien; veraltete Suche; geringe Sicherheit
Dybvik 2023 Kohorten-Metaanalyse [40]	3	13 Kohorten, 844.175	Vegetarisch oder vegan vs. nicht-vegetarisch (Selbstauskunft)	—	IHD RR 0,79 (0,71–0,88; 8 Kohorten); CVD 0,85 (0,79–0,92); Schlaganfall 0,90 (0,77–1,05); vegane IHD 0,82 (0,68–1,00; 6)	Rest-ConfoundingDie Verzerrung, die in einer Beobachtungsstudie auch nach statistischer Anpassung bestehen bleibt, da einige gemeinsame Risikofaktoren — wie Armut, Rauchen oder Diabetes — nicht vollständig gemessen oder entfernt werden können; bei einem moderaten relativen Risiko wie 1,20 könnte das Residual-Confounding allein den gesamten beobachteten Zusammenhang plausibel erklären. (E-Wert 1,86); ca. 1/5 BMI-vermittelt; schwächer bei Ausschluss der frühen Nachbeobachtung; Fett nicht bewertet
EPIC-Oxford [41]	3	Kohorte; 48.188; 18,1 Jahre	Vegetarier einschließlich Veganer vs. Fleischesser; Veganer ca. 28 % Fett	—	IHD HR 0,78 (0,70–0,87), 0,90 (0,81–1,00) nach Risikofaktor-Anpassung; Gesamtschlaganfall HR 1,20 (1,02–1,40), überwiegend hämorrhagisch; vegane IHD 0,82 (0,64–1,05), lakto-ovo 0,77 (0,69–0,86), Fischesser 0,87 (0,77–0,99)	Observativ; selbstberichtete Ernährung und Risikofaktoren
AHS-2 [53]	3	Kohorte; 73.308 Adventisten; 5,79 Jahre	Veganer, Lakto-Ovo-, Pesco-, Semi-Vegetarier vs. Nicht-Vegetarier	—	Vegetarians: IHD death 0.81 (0.64–1.02); men 0.71 (0.51–1.00). By group: vegan 0.90 (0.60–1.33), lacto-ovo 0.82 (0.62–1.06), pesco 0.65 (0.43–0.97); vegan men 0.45 (0.21–0.94), vegan women 1.39 (0.87–2.24)	Short follow-up; healthy-user profile (Figure 9); few vegan deaths
Plant diet indices [17]	3	3 cohorts; ~209,000; 8,631 CHD	Healthful vs unhealthful plant-based indices	—	CHD HR (extreme deciles): PDI 0.92 (0.83–1.01); hPDI 0.75 (0.68–0.83); uPDI 1.32 (1.20–1.46)	FFQ-based; health professionals; hPDI rewards oils and nuts
UK Biobank processing [18]	3	Cohort; 126,842; median 9 y	Plant-sourced foods split by ultra-processing	—	Per 10% energy: plant non-UPF CVD 0.93 (0.91–0.95), CVD death 0.87 (0.80–0.94); plant UPF CVD 1.05 (1.03–1.07), death 1.12 (1.05–1.20)	Observational; 24-h recalls; NOVA classification
Danish nitrate cohort [29]	3	Cohort; 53,150; up to 23 y; 14,088 CVD	Vegetable nitrate quintiles (median 23 vs 59 mg/day)	Adjusted for hypercholesterolemia	CVD HR 0.85 (0.82–0.89); IHD 0.88 (0.82–0.94); ischemic stroke 0.83 (0.76–0.91); PAD 0.74 (0.67–0.83); 21.9% mediated by SBP	Observational; plateau ~60 mg/day; nitrate mainly lettuce and potato
Key 1999 pooled cohorts [54]	3	5 cohorts; 76,172; mean 10.6 y	Vegan, lacto-ovo, fish eaters, occasional meat vs regular meat eaters	—	IHD mortality: vegetarians 0.76 (0.62–0.94); vegans 26% lower, lacto-ovo and fish eaters 34% lower; benefit limited to diet >5 y and larger at younger ages	Mortality only; older cohorts; adjusted for age, sex, smoking only
AHS-2 2024 [55]	3	Cohort; 88,400; ~11 y	Five diet groups	—	Vegetarians lower IHD mortality; vegan diet not associated with all-cause mortality overall; vegan men lower mortality at younger ages	Hazard ratios vary with age; stroke and dementia higher in older vegetarians
AHS-2 protein [57]	3	Cohort; 81,337; 9.4 y; 2,276 CVD deaths	Protein-source factors	—	CVD mortality: meat factor 1.61 (98.75% CI 1.12–2.32); nuts and seeds factor 0.60 (0.42–0.86)	Factor analysis; FFQ; observational
Vegan diets review [56]	3	Systematic review; 7 studies; ≥7,661 vegans	Vegan vs non-vegan	—	No cohort showed significantly higher or lower primary CVD risk in vegans	Few vegans; low power
Tzu Chi cohorts [58]	3	2 cohorts; 13,352; Taiwan	Buddhist vegetarians (mostly lacto-ovo) vs non-vegetarians	—	Ischemic stroke 0.26 (0.08–0.88) and 0.41 (0.19–0.88); hemorrhagic 0.34 (0.12–1.00)	Stroke only; healthy-user setting; few events
Xiamen lacto-vegetarians [59]	4	Cross-sectional; 169 vs 126 men	Chinese lacto-vegetarian vs omnivore	—	Lower BP, LDL-C, ApoB, TG, glucose; thinner carotid IMT	Single measurement; surrogate markers; dairy-eating
Hong Kong vegans (review) [60]	4 (review)	Review of cross-sectional and supplementation studies	Vegans and vegetarians with low B12	—	~80% B12 deficiency in Hong Kong vegans; impaired FMD and thicker IMT with deficiency; improved with B12	Surrogate outcomes; caution for unsupplemented vegan diets
Tsimane [35]	4	Cross-sectional; 705 adults 40–94; CT calcium	14% fat, 14% protein, 72% carbohydrate; game and fish; unprocessed	Keine	CAC 0 in 85%, 1–100 in 13%, >100 in 3%; >75 y: 65% zero; LDL-C 91 mg/dL; ApoB 97 mg/dL	CAC misses noncalcified plaque; cross-sectional; 6–7 h/day activity (men)
China Study I [43]	4	Ecological; 65 counties, 130 villages; diet 1983–84; mortality 1973–75	14% fat; animal protein ~1% of energy; not vegan	Keine	Mean TC 127 vs 203 mg/dL (US); CAD mortality ages 0–64: 4.0 (men) and 3.4 (women) vs 66.8 and 18.9 per 100,000 (US)	Ecological; decade gap; ages truncated; ascertainment; activity and competing mortality
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Ecological; 1949 survey; vital statistics	~1,785 kcal/day; sweet potato ~69% of energy; fat ~6%; some pork and fish	Keine	Older cohorts reported ~80% lower CHD mortality than US	Post-war scarcity; energy restriction; body size; transition; no individual linkage
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Case series; 22–24 enrolled; 11 imaged at ~5 y	≤10% fat; skim milk, nonfat yogurt allowed	Cholestyramine + lovastatin most often	TC 246 → 132.4 mg/dL (LDL-C 71.6); % stenosis 53.4 → 46.2% (−7 points, CI 3.3–10.7); MLD +0.08 mm (−0.06 to 0.22), NS; regression in 8/11 patients by % stenosis	No control; 13 of 38 lesions excluded (4 graft-proximal lesions that progressed); attrition reported as 5 and as 11; drugs; regression to the mean
Esselstyn 2014 [4]	4	Cohort; 198 (177 adherent, 21 nonadherent); mean 44.2 mo	No animal foods, oil, nuts, avocado; fat not measured	Usual medications, not recorded	Adherent: 1 progression-related stroke per investigators (0.6%); 18/177 “worse” (10%); 0 cardiac deaths. Nonadherent: 13/21 (62%) with ≥1 event, 7 of 13 events revascularizations	Self-selected; self-reported adherence; no lipids; investigator adjudication; not randomized; 2.2% in supplementary table
Lifestyle Heart Trial [6, 63]	2 (events: counts)	RCT (invitational), 48; 35 with 5-y QCA; 5 y	10% fat vegetarian (nonfat dairy, egg white); achieved 6.2% (1 y), 8.5% (5 y); plus exercise, stress management, support	No lipid drugs (exp.); 60% of controls started them	5-y (1998 report, n = 35): % diameter stenosis −3.07 (−5.91 to −0.24) vs +11.77 (3.40 to 20.14), P = .001; minimum lumen diameter essentially unchanged (+0.001 mm) vs −0.34 mm (P = .05); 1-y (1990 report, n = 48): 40.0% → 37.8% vs 42.7% → 46.1%, 82% of experimental patients toward regression; events 25 vs 45, rate ratio 2.47 (1.48–4.20); angina −91% at 1 y (within group)	Multicomponent; small; half of eligible declined; attrition; events = recurrent counts, mostly procedures; stenosis and lumen diameter are not plaque volume
Gould 1995 PET [61]	2	Same trial; 20 vs 15	As above	As above	Perfusion abnormalities smaller/less severe vs worsening in controls	Not independent; functional endpoint
Multicenter Lifestyle Demonstration [64]	4	Nonrandomized; 194 vs 139 revascularized; 3 y	Ornish-Programm	Not reported	150/194 (77%) avoided revascularization; similar MI, stroke, death rates per patient-year	Self-selection; comparator is revascularized patients
STARS [66]	2	RCT; 90 men; 39 mo	Lipid-lowering diet, 27% fat (not vegan) ± cholestyramine	Cholestyramine in one arm	MAWS −0.201 (usual care), +0.003 (diet), +0.103 mm (diet + resin); progression 46%, 15%, 12%	Small; men only; not plant-exclusive
Heidelberg [62]	2	RCT; 113 men; 12 mo	Low-fat, low-cholesterol diet + intensive exercise	No lipid drugs	Progression 23% vs 48%; regression 32% vs 17%	Exercise co-intervention; lipid differences gone at 6 y
DISCO-CT [68]	2	RCT; 92; ~67 wk; CCTA	DASH-based counseling + activity + OMT vs OMT	OMT in both arms	Noncalcified plaque −51.3 vs −21.3 mm³ (P = .045); total atheroma change not significantly different; ~6-y follow-up: MACE 1 vs 4 [69]	Single center; not plant-exclusive; weight largely regained; too few events
EVADE CAD [9]	2	RCT; 100; 8 wk	Vegan vs AHA diet; median fat 29.9% vs 30.2% of energy at 8 wk; unsaturated oils encouraged and olive oil in recipes for both; groceries provided	94–96% statins	hs-CRP 32% lower (β 0.68, 0.49–0.94); LDL-C 13% lower (β 0.87, 0.78–0.97; NS at Bonferroni α)	Short; biomarker only; not very-low-fat; 14% of those meeting initial criteria enrolled
Barnard 2021 crossover [23]	2	Crossover RCT; 62 randomized, 52 completers; 16 wk per diet	Low-fat vegan (17% of energy from fat achieved; 95% CI 15–19) vs PREDIMED-style Mediterranean	Lipid estimate in 43 without lipid-drug changes; BP estimate in 41 without antihypertensive changes	Weight −6.0 kg (−7.5 to −4.5) and LDL-C −14.8 mg/dL (−23.5 to −6.2) favoring vegan; SBP +6.0 mm Hg (+1.0 to +10.9) favoring Mediterranean	Short; diet-induced weight loss may mediate the effects, so the direct effect of dietary composition is not isolated; advocacy sponsor; not a 10–15%-fat diet; significant SBP carryover in the all-participant analysis but not in the stable-medication subgroup; 1 participant reassigned after randomization to match a household member
CARDIVEG [71]	2	Crossover RCT; 107 low-risk; 3 mo per diet	Low-calorie lacto-ovo vegetarian vs low-calorie Mediterranean	Low-risk adults	Similar weight loss; LDL-C lower on vegetarian; TG lower on Mediterranean; B12 fell on vegetarian	Low risk; not vegan or very-low-fat
Recipe for Heart Health [8]	2	Crossover RCT; 40; 4 wk per phase	WFPB vegan with high EVOO (48% fat) vs low EVOO (32% fat)	Not specified	Both lowered LDL-C and ApoB; period 1 LDL-C −25.5 vs −16.7 mg/dL (P = .162); sequence interaction	Short; carryover; neither phase very-low-fat
Portfolio meta-analysis [15]	2	Controlled trials; 439 participants	Nuts, plant protein, viscous fiber, sterols added to NCEP Step II diet; fat content varied across trials	Varied	LDL-C ~17% lower; ApoB and non-HDL-C also lower	Lipid endpoints only; includes nuts (not low fat)
Processing RCT [19]	2	Inpatient crossover; 20; 2 wk each	Ultra-processed vs unprocessed, matched for presented nutrients	—	+508 ± 106 kcal/day on ultra-processed; +0.9 vs −0.9 kg	Short; energy balance, not atherosclerosis
DASH [11]	2	Feeding RCT; 459; 8 wk	DASH combination including low-fat dairy	—	BP −5.5/−3.0 mm Hg; hypertensive −11.4/−5.5	BP endpoint only
DASH-Sodium [16]	2	Feeding RCT	DASH + low sodium vs high-sodium control	—	SBP −7.1 (normotensive), −11.5 mm Hg (stage 1 hypertension)	BP endpoint only
PREDIMED 2018 [12]	1	RCT; 7,447 high risk; median 4.8 y	Mediterranean + EVOO or nuts vs advice to reduce fat	—	96/2,543 vs 83/2,454 vs 109/2,450; HR 0.69 (0.53–0.91) EVOO; 0.72 (0.54–0.95) nuts	2013 report retracted for randomization irregularities; control advice-based
Lyon Diet Heart [70]	1	RCT; 605 post-MI; mean 46 mo	ALA-rich margarine supplied in place of butter and cream, plus Mediterranean-type advice, vs prudent Western diet	—	Cardiac death/MI 14 vs 44; broader composites 27 vs 90 and 95 vs 180; adjusted RR 0.28–0.53 across composites	Weak comparator; older treatment era
CORDIOPREV [10]	1	RCT; 1,002 CHD; median 7 y	Mediterranean (40.5% fat) vs low-fat omnivorous (32.1% fat)	Statins 86.6%	87 (17.3%) vs 111 (22.2%); HR 0.745 (0.563–0.986); men HR 0.669 (0.489–0.915); estimate in 175 women inconclusive	Single center; olive-oil-foundation funding; low-fat arm not VLF-WFPB
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 RCTs in main event analysis; 53,758	Reduced saturated fat	—	Combined CV events RR 0.83 (0.70–0.98)	Tests saturated fat, not total fat or VLF-WFPB

 

Table 5. Proposed advantages of VLF-WFPB: shared with comparator diets, or evidence of additional benefit?

Proposed advantage	Principal evidence	Shared with Mediterranean / DASH?	Evidence of additional benefit for VLF-WFPB	Verdict
Lower LDL-C and ApoB (very low saturated fat, no dietary cholesterol, fiber, plant protein)	Pooled RCTs vs omnivorous diets [22]; vegan vs Mediterranean crossover [23]; CARDIVEG [71]; Portfolio [15]	Partly: all lower saturated fat; Portfolio achieves ~17% LDL-C lowering with nuts; Mediterranean lowered LDL-C less in direct comparisons	Some plant-based interventions lower LDL-C and ApoB more than selected comparators over weeks to months; superiority of the specific 10–15%-fat protocol is unestablished	Supported (biomarker); unestablished for the specific protocol
Weight loss / low energy density	Wang [7]; Barnard [23]; Ornish [6]	Similar when both diets are energy-restricted [71]	Greater with ad libitum eating in short trials	Context-dependent
Lower blood pressure	Wang (null) [7]; DASH [11, 16]; Barnard [23]	Yes; DASH and Mediterranean equal or better	None shown	No additional benefit shown
Better BlutzuckereinstellungDie glykämische Kontrolle beschreibt, wie konstant Ihr Blutzucker über die Zeit in einem gesunden Bereich gehalten wird.	Wang, type 2 diabetes subgroup [7]	Partly	Versus conventional diabetic diets, not versus Mediterranean	Unterstützt, aber ungewiss
Triglycerides and HDL-C	Ornish [6]; Koch [22]; CARDIVEG [71]	Mediterranean lowers TG more	Very-low-fat diets may raise triglycerides and lower HDL-C; an HDL-C decrease alone does not demonstrate cardiovascular harm [80], and triglycerides should be read alongside ApoB, non-HDL-C, and outcomes	Uncertain; possible disadvantage
Less inflammation (hs-CRP)	EVADE CAD [9]	Mediterrane Ernährung senkte auch Entzündungsmarker in CARDIVEG [71]	vs. AHA-Diät bei ~30% Fett; nicht bei sehr geringem Fettanteil getestet	Biologisch plausibel
Bessere Endothelfunktion	Einzelmahlzeit-Studien [30, 81]; Olivenöl-Metaanalyse [32]; CORDIOPREV-Substudie [33]; EVADE EndoPAT [9]	Ja: Dauerhafte Olivenöl- und mediterrane Diäten verbesserten die FMD	Keine Belege für dauerhafte Ergebnisse bei VLF-WFPB	Nicht belegt
Geringeres Schlaganfallrisiko	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	Nein: Die höhere Schlaganfallrate in EPIC-Oxford betrifft die vegetarische Gruppe, nicht VLF-WFPB, das nicht auf Schlaganfälle getestet wurde	In keiner Weise nachgewiesen
Klare Ernährungsregeln, die die Therapietreue unterstützen	Daten zur Adhärenz [4, 6, 9]	Jedes strukturierte Programm	Verhaltenshypothese; Strenge kann manchen helfen und andere abschrecken	Hypothese
Vollwertige, minimal verarbeitete Lebensmittel	Plant diet indices [17]; UK Biobank [18]; Verarbeitungs-RCT [19]	Teilweise: DASH und mediterrane Ernährung sind ebenfalls minimal verarbeitete Muster	Stärkster Nicht-Lipid-Hebel; pflanzliche ultra-verarbeitete Lebensmittel mit höherem Risiko assoziiert	Unterstützt, aber ungewiss
Nitrat aus Blattgemüse → Stickstoffmonoxid	Dänische Kohorte [29]	Ja: jedes gemüsereiche Muster	Assoziation bleibt nach Lipidanpassung bestehen; nicht veganspezifisch	Plausibel, teilweise unterstützt
Ballaststoffe → Butyrat	Mausmodelle [28]	Ja: jedes ballaststoffreiche Muster	Cholesterinunabhängig bei Mäusen; keine Ergebnisdaten beim Menschen	Biologisch plausibel
Niedrigeres TMAO / günstiges Mikrobiom	Kohortenassoziation [37]; Mendelsche Randomisierung null [38]	Teilweise (ballaststoffreiche Muster)	Keine Evidenz für Endpunkte; genetische Evidenz gegen einen kausalen TMAO-Effekt	Schwache Hypothese
Ausschluss von zugesetztem Öl	Recipe for Heart Health [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	Nein: EVOO-reiche Diäten reduzierten Ereignisse im Vergleich zu Kontrollgruppen	Große Mengen an zugesetztem Öl können die LDL-C-Senkung abschwächen; keine Ereignisdaten	Nicht als notwendig belegt
Ausschluss von Nüssen und Samen	PREDIMED-Nuss-Arm [12]	Nein: mit Nüssen ergänzte Ernährung reduzierte Ereignisse	Keine	Nicht belegt
Angiographische Verlangsamung oder Regression	Lifestyle Heart [6]; STARS [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Ja: fettärmere nicht-vegane und DASH-basierte Programme verlangsamten ebenfalls das Fortschreiten	Nur Paket-Effekt; Anteil der Ernährung unbekannt	Unterstützt, aber ungewiss
Vollständiger Ausschluss tierischer Lebensmittel	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; gepoolte Kohorten [54]; Vegan-Review [56]; AHS-2 Protein [57]	Nicht anwendbar	Keiner: Veganer schnitten nicht besser ab als Lakto-Ovo- oder Pesco-Vegetarier; Nuss- und Samenprotein mit geringerer CVD-Mortalität assoziiert	Nicht belegt

Abkürzungen: ApoB, Apolipoprotein B; BP, Blutdruck; CCTA, koronare CT-Angiographie; CHD, koronare Herzkrankheit; EVOO, natives Olivenöl extra; IHD, ischämische Herzkrankheit; MAWS, mittlere absolute Weite der Koronarsegmente; MLD, minimaler Lumendurchmesser; NS, nicht signifikant; OMT, optimale medizinische Therapie; QCA, quantitative koronare Angiographie; RCT, randomisierte kontrollierte StudieEine randomisierte kontrollierte Studie teilt Personen rein zufällig einer Behandlungs- oder einer Vergleichsgruppe zu und beobachtet dann beide Gruppen.; TC, Gesamtcholesterin; TG, Triglyceride; VLF-WFPB, sehr fettarme vollwertige pflanzliche Ernährung.

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