1. The Hypothesis and How This Review Tests It

The proposition under examination is that a nutritionally adequate, entirely whole-food dieta à base de plantasUma dieta à base de plantas, ou predominantemente vegetal, é construída principalmente em torno de vegetais, frutas, feijões, grãos integrais, nozes e sementes, com alimentos de origem animal limitados ou ausentes., very low in total fat (hereafter VLF-WFPB), offers cardiovascular protection beyond that of other high-quality dietary patterns, for prevention, for treatment of established disease, and for regression. Four separate questions are kept apart throughout: (Q1) Does VLF-WFPB improve outcomes compared with a typical Western diet? (Q2) Does it outperform other high-quality diets, such as DASH, Mediterranean, or Portfolio? (Q3) Are complete exclusion of animal foods, very low total fat, and minimal processing each independently necessary for any advantage? (Q4) Do such diets protect arteries through pathways beyond lowering ApoB-containing lipoproteínasUma lipoproteína é um pequeno pacote que transporta gordura e colesterol através da sua corrente sanguínea. Como a gordura não se dissolve em água, ela precisa de um invólucro de proteína para viajar.? Q4 is treated as the central question (Section 5), because a benefit that runs entirely through ApoBApoB é uma proteína presente na parte externa de cada partícula de colesterol que pode ficar presa na parede da sua artéria e causar placa. Cada uma dessas partículas carrega exatamente uma ApoB. could in principle be matched by any equally effective means of lowering ApoB.

The positive case rests on convergence. Randomized trials show that plant-based diets lower causal fatores de riscoUm fator de risco é algo que aumenta a sua chance de desenvolver uma doença — partículas de colesterol alto, pressão alta, tabagismo, diabetes, histórico familiar.; intensive lifestyle trials that included very-low-fat dietas vegetarianasUma dieta vegetariana exclui carne, e uma dieta vegana exclui todos os produtos de origem animal. showed functional and angiographic improvement; and populations with lifelong low animal-food intake had low colesterolO colesterol é uma substância cerosa de que seu corpo precisa. Ele vai para as paredes celulares, hormônios, vitamina D e a bile que digere sua comida. Você morreria sem ele. and low coronary mortality. Each line is weak alone. Together they make it more credible that sustained dietary lowering of ApoB-containing lipoproteins can slow coronary disease, which bears mainly on Q1. They cannot answer Q2 or Q3, because in every line the diet travels with other exposures—perda de pesoA perda de peso significa reduzir a gordura corporal, seja por meio de mudanças na alimentação, exercícios, medicação ou cirurgia., physical activity, co-interventions, drugs—that also change risk. Convergence is therefore used here to judge plausibility, not to enlarge sample sizes or to compute a probability of superiority. Unrelated populations are not pooled.

Narrative reviewsUma revisão narrativa é um tipo de artigo científico que sintetiza a pesquisa existente sobre um tópico por meio da seleção e interpretação de especialistas, em vez de uma busca pré-registrada e exaustiva com pontuação formal de viés; ao contrário de uma revisão sistemática ou metanálise, suas conclusões podem refletir o julgamento editorial dos autores ao escolher quais estudos enfatizar. by Wang and colleagues, Freeman and colleagues, and Kahleova and colleagues served as background and as routes to original studies; numerical claims are taken from the original reports, and repeated citation of the same cohort is not treated as independent corroboration [1–3].

1.1 Scope and methods

This is a targeted critical review, not a registered revisão sistemáticaUma revisão sistemática procura todos os estudos sobre uma questão utilizando um método previamente declarado e, em seguida, avalia-os segundo critérios consistentes.. Sources were identified through PubMed-indexed records, publisher pages, full-text articles where accessible, guideline repositories, and reference tracing, with a final update search on 12 September 2026. Numerical claims were checked against original reports where accessible; where only an abstract or an official summary could be obtained, that is stated at the relevant passage. No new metanáliseUma metanálise combina estatisticamente os resultados de vários estudos separados em uma estimativa geral. or patient-level reanalysis was performed.

Interests deserve attention without being disqualifying. Several lifestyle programs were evaluated by the investigators who developed them; the direct vegan–Mediterranean comparison was conducted by an organization that advocates plant-based diets; and the major Mediterranean secondary-prevention trial was funded principally by olive-oil foundations. These are reasons to emphasize allocation, retention, prespecification, blinded outcomes, and independent replication, not reasons to reject results.

1.2 How to read the evidence: five tiers of data

Not all evidence answers the same question. This review sorts studies into five tiers according to how well each design can show cause and effect, not according to whether its results support the hypothesis. Lower tiers still count—evidence is evidence—but they answer different questions and carry different risks of misleading us (Figure 1).

Nível 1: ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos. As pessoas são designadas para uma dieta aleatoriamente, e ataques cardíacosUm ataque cardíaco ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do músculo cardíaco é interrompido e esse músculo começa a morrer., derramesUm AVC ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro é interrompido, seja por um bloqueio ou por sangramento., ou as mortes são contabilizadas. A designação aleatória reduz confundívelConfusão é quando um terceiro fator oculto faz com que duas coisas não relacionadas pareçam conectadas. em termos de expectativa, embora não necessariamente em qualquer ensaio individual, portanto, uma diferença nos eventos é a evidência mais forte disponível de que a dieta a causou. Exemplos nesta revisão são PREDIMEDO PREDIMED atribuiu aleatoriamente milhares de adultos espanhóis de alto risco a uma dieta mediterrânica com azeite extra, à mesma dieta com frutos secos extra ou a uma dieta de controlo com baixo teor de gordura., CORDIOPREVO CORDIOPREV comparou uma dieta mediterrânica com uma dieta de baixo teor de gordura em pessoas que já tinham doença coronária, acompanhando-as durante sete anos., e o Estudo do Coração de LyonO Lyon Diet Heart Study foi um ensaio clínico randomizado que testou uma dieta de estilo mediterrâneo contra uma dieta ocidental prudente em pacientes que já haviam sofrido um ataque cardíaco; relatou uma grande redução em eventos cardíacos recorrentes, apesar de essencialmente não haver diferença no colesterol sanguíneo entre os dois grupos, tornando-se uma referência fundamental para a ideia de que o benefício dietético não é totalmente explicado por alterações lipídicas..

Nível 2: ensaios clínicos randomizados de desfechos intermediários. A designação ainda é aleatória, mas o desfecho é uma medida que prevê eventos: LDL-C, ApoB, pressão arterialA pressão arterial é a força do sangue empurrando as paredes das artérias. Ela é escrita como dois números, como 120/80. O número superior é a pressão quando o coração se contrai, o inferior é quando ele relaxa., estreitamento coronário, volume da placaO volume de placa é a quantidade física total de placa em um trecho de artéria, medida em milímetros cúbicos., ou fluxo sanguíneo miocárdico. Estes ensaios mostram que uma dieta altera a medição; eles não mostram, por si só, menos eventos. Exemplos são o Lifestyle Heart TrialO Lifestyle Heart Trial, liderado por Dean Ornish, foi um pequeno estudo randomizado que testou uma intervenção intensiva no estilo de vida — dieta baseada em vegetais com baixíssimo teor de gordura, exercício, manejo do estresse e apoio em grupo — usando angiografia coronária seriada; o estreitamento arterial medido no grupo de intervenção melhorou ligeiramente, enquanto os controles pioraram, mas as limitações técnicas da angiografia, o estreitamento do segmento de referência..., EVADE CAD e as metanálises lipídicas.

Nível 3: coorte prospectivaUm coorte prospectivo recruta pessoas saudáveis, registra suas características e, em seguida, aguarda para ver o que acontece. estudos. Grandes grupos de indivíduos relatam o que comem e são acompanhados por anos. Estes estudos capturam doenças reais em pessoas reais ao longo de décadas, o que os ensaios raramente conseguem, mas eles mostram associação: as pessoas que escolhem uma dieta diferem em muitos outros aspectos, e o ajuste estatístico só pode remover parcialmente essas diferenças (Seção 9.1). Exemplos são o Adventist Health Study-2, EPIC-OxfordUma ampla coorte prospectiva baseada no Reino Unido que recrutou uma proporção substancial de vegetarianos e veganos, fazendo parte da investigação europeia mais ampla sobre o cancro e a nutrição (EPIC); relatou um risco total de AVC mais elevado — impulsionado pelo AVC hemorrágico — entre vegetarianos em comparação com comedores de carne., e a coorte dinamarquesa de nitrato.

Nível 4: comparações populacionais, estudos transversais e séries de casos não controladas. Populações inteiras são comparadas (China rural, Okinawa, o TsimaneOs Tsimane são uma população indígena de caçadores-horticultores da Amazônia boliviana cujo estilo de vida tradicional — caracterizado por alta atividade física e colesterol LDL médio baixo de cerca de 91 mg/dL — está associado a taxas marcadamente baixas de calcificação coronária, com 85 por cento dos adultos com mais de 40 anos sem cálcio coronário detectável.), as pessoas são medidas uma única vez, ou pacientes tratados são acompanhados sem um grupo de comparação (as coortes de Esselstyn). Estes dados geram hipóteses e mostram o que é alcançável, mas muitas explicações podem se ajustar ao mesmo padrão.

Nível 5: estudos mecanísticos em células e animais. Experimentos podem isolar uma via única sob condições controladas, o que os torna a melhor maneira de testar como algo pode funcionar. Se a mesma via é relevante nas artérias humanas ao longo de décadas precisa ser demonstrado separadamente.

O desenho é um ponto de partida, não um veredito: a confiança também depende do risco de viés, precisão, quão diretamente a comparação aborda a questão e como os desfechos foram verificados. Os níveis também se aplicam a desfechos em vez de estudos inteiros, de modo que um ensaio pode estar em um nível para imagem e em outro para eventos clínicos. O argumento para uma dieta de alimentos integrais de origem vegetal é mais forte onde vários níveis apontam para o mesmo caminho e mais fraco onde se baseia em apenas um nível. Os títulos das seções ao longo da revisão observam o principal nível de evidência discutido.

Figura 1. Cinco níveis de evidência usados nesta revisão, a questão que cada nível pode responder e exemplos de estudos em cada nível. Níveis mais elevados são melhores em mostrar causa e efeito; níveis mais baixos acrescentam amplitude, duração e explicação biológica.

2. Definindo as Dietas e as Comparações

A dieta proposta. A VLF-WFPB consiste em vegetais, leguminosas, grãos integrais intactos, frutas e alimentos amiláceos minimamente processados, sem alimentos de origem animal e com pouco ou nenhum óleo adicionado, operacionalmente cerca de 10 a 15% da energia proveniente da gordura. O protocolo Esselstyn de 2014 também excluiu abacate, nozes, excesso de sal e alimentos açucarados, posteriormente também cafeína e frutose, e recomendou um multivitamínico, vitamina B12 e farelo de linhaça [4]. A coorte anterior de Esselstyn de 1985 não era vegana: os pacientes eliminaram óleo, peixe, aves, carne e laticínios, exceto leite desnatado e iogurte sem gordura, visaram 10% da energia proveniente de gordura e receberam medicação individualizada para redução do colesterol [5]. O Ornish Lifestyle Heart TrialUm ensaio clínico controlado e randomizado liderado por Dean Ornish que testou se um programa de estilo de vida abrangente — incluindo uma dieta de alimentos integrais à base de plantas com muito baixo teor de gordura, exercício moderado, gestão de stress e apoio social — poderia travar ou reverter a aterosclerose coronária sem medicamentos redutores de lípidos; 82% dos participantes da intervenção mostraram uma regressão mensurável da placa após um ano. a dieta foi uma dieta vegetariana de alimentos integrais com 10% de gordura que permitia laticínios sem gordura e claras de ovo [6, 7]; a ingestão de gordura alcançada foi de 6,2% da energia em um ano e 8,5% em cinco anos [6].

Dietas relacionadas, mas diferentes. Dietas veganas de alimentos integrais com maior teor de gordura incluem nozes, sementes, abacate ou azeite de olivaO azeite de oliva é a principal gordura da dieta mediterrânea, rico em gordura monoinsaturada e, na forma extravirgem, em compostos vegetais chamados polifenóis.; a fase com baixo teor de óleo do ensaio Recipe for Heart Health de 2024 ainda forneceu 32% da energia proveniente da gordura [8], e o braço vegano do ensaio EVADE CADUm ensaio clínico randomizado comparando uma dieta vegana de alimentos integrais (atingindo aproximadamente 30% da energia proveniente de gordura) com outro padrão dietético em pacientes com doença arterial coronariana, usado aqui como um exemplo de uma intervenção vegana com maior teor de gordura, distinta dos protocolos de baixíssimo teor de gordura de Esselstyn e Ornish. terminou em cerca de 30% [9]. Generic vegan diets exclude animal foods without constraining food processing or fat. Conventional low-fat diets are omnivorous; the low-fat arm of CORDIOPREV prescribed less than 30% fat with lean meat and low-fat dairy, and achieved 32.1% [10].

Comparators. The DASH combination diet emphasized fruits, vegetables, and low-fat dairy with reduced saturated and total fat [11]. Dietas mediterrâneasA dieta mediterrânea enfatiza vegetais, frutas, feijões, grãos integrais, nozes e azeite de oliva, com peixe e pouca carne vermelha. tested in randomized trials were substantially higher in fat: the PREDIMED arms were supplemented with extra-virgin olive oil or nuts [12]; the CORDIOPREV Mediterranean arm prescribed at least 35% fat and achieved 40.5% [10]; and the Lyon intervention supplied an alpha-linolenic-acid-rich margarine in place of butter and cream, alongside advice to follow a Mediterranean-type pattern [13, 14]. O Dieta PortfolioA dieta Portfolio é um padrão alimentar de base vegetal concebido especificamente para baixar o colesterol LDL, combinando vários componentes alimentares baseados em evidência — incluindo proteína de soja, fibra viscosa, esteróis vegetais e frutos secos — cada um dos quais baixa o LDL de forma independente, com um efeito aditivo quando combinados. adds nuts, plant proteínaA proteína é o nutriente que o seu corpo usa para construir e reparar músculos e tecidos., viscous fibraA fibra é a parte do alimento vegetal que seu corpo não consegue digerir. Ela é encontrada em feijões, aveia, vegetais, frutas e grãos integrais., and plant esteróisUm esterol é uma família de moléculas cerosas construídas sobre a mesma estrutura de quatro anéis. O colesterol é o que os animais produzem; as plantas produzem suas próprias versões. to a low-saturated-fat background [15]. Table 1 summarizes the patterns as they were actually tested.

Table 1. Dietary patterns as tested.

Padrão	Defining features in the key trials	Fat, % of energy	What the label alone does not establish
VLF-WFPB	Legumes, intact grains, vegetables, fruit, starchy foods; no animal foods; little or no oil; Esselstyn 2014 also excluded nuts and avocado [4]	Target ~10–15%; Ornish (vegetarian, not vegan) achieved 6.2–8.5% [6]	Adequate B12, protein, essential fats, or sustained adesãoAdesão significa realmente tomar o seu medicamento da forma como ele foi prescrito, dia após dia.
Higher-unsaturated-fat whole-food vegan	Animal-free, with nuts, seeds, avocado, or olive oil	32–48% [8]; ~30% in EVADE CAD [9]	Inferiority to an oil-free vegan pattern
DASH	Fruit, vegetables, low-fat dairy; reduced saturated and total fat; sodium reduction in DASH-Sodium [11, 16]	Reduced, not very low	That benefit depends on dairy; event reduction in a trial
Mediterranean	Vegetables, legumes, whole grains, nuts, extra-virgin olive oil, fish [10, 12]	40.5% achieved in CORDIOPREV [10]	A fixed macronutrient ratio or unlimited energy
Portfólio	Nuts, plant protein, viscous fiber, plant sterols added to a low-saturated-fat diet [15]	Varied across trials; includes nuts but not necessarily high in fat	Event reduction; core evidence is hipolipemianteA redução de lipídios significa reduzir as partículas prejudiciais que transportam ApoB no seu sangue — através da alimentação, medicação ou ambos.; tested patterns were not restricted to 10–15% fat
Conventional low-fat (omnivorous)	Lean meat, low-fat dairy, complex carboidratoOs carboidratos são os açúcares e amidos presentes nos alimentos — pão, arroz, macarrão, frutas, batatas, doces. [10]	<30% prescribed; 32.1% achieved [10]	Equivalence to VLF-WFPB

3. Three Levers: Animal-Food Exclusion, Total Fat, and Food Processing (Tiers 2–3)

VLF-WFPB bundles three changes that can be separated: excluding animal foods, restricting total fat to about 10–15% of energy, and building the diet from whole or minimally processed foods. The Esselstyn and Ornish programsO programa Ornish (Lifestyle Heart Trial) é uma intervenção multicomponente intensiva que combina uma dieta de alimentos integrais de origem vegetal com baixíssimo teor de gordura (menos de 10 por cento das calorias provenientes de gordura), gerenciamento de estresse, exercício moderado e apoio em grupo, que relatou regressão angiográfica de lesões coronárias em um pequeno ensaio randomizado; o efeito dietético não pode ser totalmente separado das cointervenções. push fat restriction and whole-food eating to their extremes and remove all or nearly all animal foods (their early protocols permitted nonfat dairy, and Ornish’s also egg whites). That makes them the natural test bed for the whole package and, for the same reason, unable on their own to apportion credit among its parts (Figure 2). The label “plant-based” describes only the first lever, and the evidence shows it is not sufficient on its own.

Figure 2. Three separable dietary levers and the pathways by which they could affect coronary ateroscleroseA aterosclerose é a doença por trás da maioria dos ataques cardíacos e de muitos acidentes vasculares cerebrais. Partículas de colesterol ficam presas na parede de uma artéria, o corpo envia células imunológicas para limpar e, ao longo dos anos, essa bagunça endurece, transformando-se em placa.. Most intervention programs change all three levers together and add co-interventions, so trials cannot attribute benefit to a single lever.

Diet quality within plant-based eating. In three US cohorts totalling about 209,000 health professionals with 8,631 incident coronary events, an overall plant-based diet index was only weakly associated with lower risk (razão de riscosUma razão de risco compara a rapidez com que os eventos ocorrem em dois grupos. Uma razão de 0,75 significa que os eventos ocorreram a três quartos da taxa no grupo tratado. for extreme deciles 0.92; 95% CI 0.83 to 1.01). A healthful index that rewarded whole grains, fruits, vegetables, nuts, legumes, oils, tea, and coffee was associated with 25% lower risk (0.75; 0.68 to 0.83), whereas an unhealthful index that rewarded refined grains, potatoes, sweetened beverages, juices, and sweets was associated with 32% higher risk (1.32; 1.20 to 1.46) [17]. Seguem-se dois pontos. A alimentação à base de plantas não é protetora por si só; a qualidade determina a direção. E o índice saudável classificou os frutos secos e os óleos vegetais como benéficos, pelo que esta evidência favorece um padrão de alimentos integrais em vez de, especificamente, um padrão com um teor de gordura muito baixo.

Processamento nos alimentos de origem vegetal. Em 126.842 UK BiobankO UK Biobank detém dados genéticos, de estilo de vida e de saúde detalhados sobre meio milhão de voluntários britânicos, vinculados aos seus registros médicos. participantes acompanhados por uma mediana de 9 anos, cada aumento de 10 pontos percentuais na energia proveniente de alimentos de origem vegetal que não eram ultraprocessados foi associado a uma redução de 7% no doença cardiovascularDoença cardiovascular é o termo abrangente para problemas no coração e nos vasos sanguíneos, incluindo ataques cardíacos, derrames e artérias das pernas bloqueadas. risco (razão de risco 0,93; IC 95% 0,91 a 0,95) e uma mortalidade cardiovascular 13% inferior (0,87; 0,80 a 0,94). Alimentos de origem vegetal alimentos ultraprocessadosProdutos alimentícios industriais formulados a partir de ingredientes refinados e aditivos — como emulsificantes, corantes e realçadores de sabor — com pouca semelhança com alimentos integrais; tanto os produtos ultraprocessados de origem vegetal quanto os de origem animal estão associados a um risco cardiovascular aumentado, validando o argumento do artigo de que o nível de processamento importa tanto quanto a fonte do alimento. mostraram a associação oposta (1,05; 1,03 a 1,07 para doença e 1,12; 1,05 a 1,20 para mortalidade), e a ingestão total de alimentos vegetais, ignorando o processamento, não mostrou qualquer associação [18].

Evidência aleatorizada sobre o processamento. O processamento também possui evidência aleatorizada, embora para o balanço energético em vez de aterosclerose. Num ensaio cruzado com doentes internados, 20 adultos com peso estável receberam dietas ultraprocessadas ou não processadas durante duas semanas cada, com refeições equiparadas quanto às calorias apresentadas, densidade energéticaO número de calorias por grama (ou por unidade de volume) de um alimento; alimentos vegetais ricos em fibras e água têm baixa densidade energética, o que significa que volumes maiores podem ser consumidos com menos calorias, promovendo a saciedade e a redução calórica espontânea sem restrição deliberada., macronutrientes, açúcar, sódio e fibra. Na dieta ultraprocessada, ingeriram mais 508 ± 106 kcal/dia e ganharam 0,9 kg; na dieta não processada, perderam 0,9 kg [19].

Figura 3. Qualidade da dieta e processamento. (a) Índices de dieta à base de plantas e incidente doença cardíaca coronarianaA doença arterial coronariana é o estreitamento ou bloqueio das artérias que fornecem sangue para o músculo cardíaco, causado pelo acúmulo de placa aterosclerótica; é a principal causa de ataque cardíaco e morte cardíaca em todo o mundo., decis extremos. (b) Alimentos de origem vegetal por processamento, por 10% de energia, UK Biobank. (c) Alteração de peso num ensaio cruzado com doentes internados de dietas ultraprocessadas versus não processadas (média ± EP). Os painéis provêm de diferentes desenhos e não são comparáveis em magnitude. Fontes: Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019.

O que isto altera. A evidência sobre o processamento é consistente na direção: as associações para os alimentos vegetais invertem-se com o processamento e, num ensaio de alimentação aleatorizado, o padrão ultraprocessado aumentou a ingestão de energia e o peso em relação ao padrão não processado, com os nutrientes equiparados tanto quanto o design permitiu. Estas descobertas apoiam a atenção à qualidade e ao processamento dos alimentos; não estabelecem a importância do processamento em relação à exclusão de alimentos de origem animal, uma comparação que nenhum ensaio realizou. Isto reformula os programas de Esselstyn e Ornish. O que eles partilham entre si, e com a China rural, Okinawa e os Tsimane (Secções 6–8), não é a ausência de alimentos de origem animal, mas uma dieta construída quase inteiramente a partir de alimentos integrais e minimamente processados. Essa característica, e a questão de saber se os seus benefícios ocorrem apenas através da ApoB (Secção 5), são o foco do que se segue.

4. O Caso Biológico: ApoB e a Via Lipídica (Níveis 1–2)

4.1 Quadro de organização: exposição cumulativa a partículas contendo ApoB

LDLO LDL, ou lipoproteína de baixa densidade, é a principal partícula que transporta colesterol pelo sangue — e a principal que fica presa nas paredes das artérias. e outras lipoproteínas contendo ApoB causam doença cardiovascular aterosclerótica, e evidências genéticas, epidemiológicas e de ensaios indicam que o risco aumenta tanto com a magnitude como com a duração da exposição [20]. As partículas entram no sistema arterial íntimaA íntima é a camada mais interna da parede de uma artéria, situada logo abaixo do revestimento liso. em proporção à sua concentração e são retidas em locais suscetíveis, pelo que a quantidade relevante é exposição cumulativaA exposição cumulativa é a quantidade total de partículas de colesterol prejudicial em que suas artérias ficaram imersas ao longo de toda a sua vida — quão alto, multiplicado por quanto tempo. em vez de uma medição única. Este quadro é utilizado aqui como um princípio organizador, não como uma equação de risco numérica validada.

O quadro tem duas implicações para a dieta. Primeiro, uma redução modesta sustentada desde o início da idade adulta pode importar mais do que a mesma redução iniciada após a doença estar estabelecida; esta é a lógica por trás da evidência populacional nas Secções 6 a 8. Segundo, na doença estabelecida, o ponto de referência relevante é a inclinação do ensaio com estatinas: cerca de 22% de redução relativa em eventos vasculares major por 1 mmol/L (38,7 mg/dL) de redução do LDL-C ao longo de aproximadamente cinco anos [21]. Se essa inclinação se aplicasse à diferença combinada de LDL-C dietético de 0,30 mmol/L relatada abaixo, preveria uma redução relativa de cerca de 7% ao longo de cinco anos (1 − 0,78^0,30). Esse valor é uma extrapolação, não um efeito dietético medido: os ensaios dietéticos duram semanas a meses, a adesão diminui e uma dieta também altera o peso corporal, a pressão arterial e outros fatores que a estatinaUma estatina desacelera a enzima que seu fígado usa para produzir colesterol. Seu fígado responde puxando mais colesterol do que está no seu sangue, que é de onde vem o verdadeiro benefício. inclinação não capta.

4.2 Randomized evidence on lipids and risk factors

The largest meta-analysis of randomized trials comparing vegetarian or vegan diets with omnivorous diets included 30 trials. Plant-based diets lowered colesterol totalO colesterol total soma o colesterol em todas as suas partículas, tanto as prejudiciais quanto as benéficas. by 0.34 mmol/L (95% CI 0.23 to 0.44; about 13 mg/dL) and LDL-C by 0.30 mmol/L (95% CI 0.19 to 0.40; about 11.6 mg/dL). ApoB fell by 12.92 mg/dL (95% CI 3.20 to 22.63), a 14% reduction, but only six trials contributed ApoB data and heterogeneity was substantial (I² = 71.7%); triglicerídeosOs triglicerídeos são a principal forma de gordura no sangue e nas reservas do seu corpo. did not differ overall [22]. The ApoB figure is the published pooled estimate; because it rests on six trials, its precision depends on those trials being independent randomized comparisons of diet alone, which could not be confirmed from the accessible sources; pooled analyses in this literature also require checking for multiple reports of a single cohort. These results support lipid-mediated plausibility. They do not establish event reduction, regressão de placaA regressão da placa significa que a placa existente realmente diminui de tamanho, em vez de apenas crescer mais devagar., an individual’s response, or a special benefit from excluding gorduras insaturadasA gordura insaturada é líquida à temperatura ambiente e provém de plantas e peixes — azeite de oliva, nozes, sementes, abacate, óleos de sementes., because the trial diets and comparators varied widely.

Figure 4. Randomized evidence that plant-based diets lower LDL-C and ApoB. Between-diet differences with 95% intervalos de confiançaUm intervalo de confiança é a gama de valores que são estatisticamente compatíveis com o que um estudo encontrou.; Koch 2023 values converted from mmol/L (× 38.67). Estimates share constituent trials and are not additive. Sources: Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021 (participants without medication changes).

A second meta-analysis restricted to people with, or at high risk of, cardiovascular disease pooled 20 trials (1,878 participants; mean duration 25.4 weeks). Vegetarian diets lowered LDL-C by 6.6 mg/dL (95% CI 3.1 to 10.1), HbA1c by 0.24 percentage points (95% CI 0.07 to 0.40), and body weight by 3.4 kg (95% CI 2.0 to 4.9), with no effect on pressão arterial sistólicaA pressão arterial sistólica é o número superior — a pressão nas artérias enquanto o coração está contraindo. (−0.1 mm Hg; 95% CI −2.8 to 2.6) [7]. The article’s Key Points box states 6.8 mg/dL and 0.25%; the results section and forest plots give 6.6 mg/dL and 0.24%, which are used here. Two further details matter for Q2. Against usual diets, LDL-C fell 12.9 mg/dL; against active dietary comparators, the LDL-C difference was not statistically significant. And baseline LDL-C explained the between-trial heterogeneity [7]. Only four trials enrolled patients with established cardiovascular disease, three of them Ornish-type programs.

Blood pressure. Earlier meta-analyses, as summarized by Wang and colleagues, reported systolic reductions of about 2.5 mm Hg with vegetarian diets [7]. The null result in higher-risk patients is plausibly explained by background anti-hipertensivoUm anti-hipertensivo é qualquer medicamento usado para reduzir a pressão arterial elevada. O artigo distingue os anti-hipertensivos — que passaram a ser amplamente utilizados a partir da década de 1970 — das estatinas, observando que os medicamentos para pressão arterial contribuíram para a queda da mortalidade coronariana muito antes de a terapia com estatinas estar disponível. therapy and by medication reductions during trials, which the authors note could mask diet effects. Blood-pressure benefit is not specific to plant-exclusive eating: the Dieta DASHA dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension - Abordagens Dietéticas para Interromper a Hipertensão) é um padrão alimentar que enfatiza frutas, vegetais, grãos integrais, laticínios com baixo teor de gordura e redução de sódio e gordura saturada, originalmente desenvolvida e testada em ensaios randomizados por seus efeitos redutores da pressão arterial e, posteriormente, estudada para benefícios cardiovasculares mais amplos., which includes low-fat dairy, lowered pressure substantially in controlled feeding [11, 16], and in a direct crossover comparison a Mediterranean diet lowered systolic pressure more than a low-fat vegan diet [23]. Blood pressure is therefore not a demonstrated advantage of VLF-WFPB. Estimates from the two lipid meta-analyses are not added together; they share trials.

4.3 Dietary cholesterol

Colesterol dietéticoO colesterol dietético é o colesterol nos alimentos — ovos, camarão, fígado e outros produtos de origem animal. raises serum cholesterol independently of gordura saturadaGordura saturada é aquela que permanece sólida à temperatura ambiente — manteiga, a gordura da carne vermelha, óleo de coco e óleo de palma.. In a meta-analysis of egg-feeding studies cited by Freeman and colleagues, each additional 100 mg/day raised LDL-C by about 1.9 mg/dL and HDL-C by about 0.3 mg/dL; the response is larger when baseline intake is low and varies between individuals with intestinal absorption capacity [2]. Even people habituated to a very low intake respond: in eight Tarahumara men whose customary diet supplied little cholesterol, a 1,000 mg/day diet raised plasma cholesterol from 113 to 147 mg/dL after a cholesterol-free phase [24]. VLF-WFPB supplies essentially none; in EVADE CAD, dietary cholesterol fell to a median of 0 mg/day in the vegan arm versus 142 mg/day in the AHA arm [9]. The average contribution to LDL-C lowering is modest; the individual contribution can be larger. The AHA’s 2026 dietary guidance states that, for most people, dietary cholesterol is no longer a primary target for cardiovascular risk reduction [25]; eliminating it is therefore a minor, not a defining, part of the case for VLF-WFPB.

4.4 Saturated fat and what replaces it

In the current Cochrane review, reducing saturated fat lowered combined cardiovascular events (risk ratio 0.83; 95% CI 0.70 to 0.98; 12 trials, 53,758 participants), and larger reductions in saturated fat, reflected in larger cholesterol reductions, produced larger benefits. Subgroup analyses did not show a significant difference between replacing saturated fat with gordura poli-insaturadaA gordura polinsaturada encontra-se em óleos de sementes, frutos secos, sementes e peixe. As gorduras ómega-3 e ómega-6 pertencem ambas a esta família. or with carbohydrate [26]. The May 2020 issue of that review reported a risk ratio of 0.79; the corrected version of record is used here. VLF-WFPB drives saturated fat very low (4.5% of energy in the EVADE vegan arm versus 6.6% in the AHA arm [9]), and it replaces it predominantly with starch and fiber from whole foods. Plant protein, viscous fiber, and plant sterols are further plausible LDL-lowering components; current dislipidemiaDislipidemia é o termo médico para um padrão prejudicial de gorduras no sangue. Pode significar LDL alto, triglicerídeos altos, HDL baixo ou alguma combinação. guidance points patients toward reducing saturated fat and increasing fiber-rich plant foods [27].

The Portfolio evidence shows a different route to the same target. In a meta-analysis of controlled trials (439 participants), adding nuts, plant protein, viscous fiber, and plant sterols to a cholesterol-lowering NCEP Step II diet lowered LDL-C by about 17%, with reductions in ApoB and colesterol não-HDLO colesterol não-HDL é um cálculo simples: o seu colesterol total menos o seu HDL. O que resta é o colesterol presente em todas as partículas que podem prejudicar as suas artérias. as well [15]. Because the Portfolio diet contains nuts, it demonstrates that excluding nuts is not a prerequisite for substantial dietary LDL-C lowering.

5. Beyond ApoB: The Central Question (Tiers 2–5)

If every benefit of VLF-WFPB ran through lower ApoB, the diet would be one of several interchangeable ways to lower ApoB, drugs included, and the case for its particular rules would reduce to how far and how durably it lowers partículas aterogênicasPartículas aterogênicas são as lipoproteínas contendo ApoB — incluindo LDL, IDL, VLDL e a lipoproteína(a) — que podem entrar e ficar retidas na parede arterial para iniciar e sustentar o crescimento da placa; o artigo usa o termo para descrever o que deve ser reduzido de forma substancial e sustentável para alcançar a regressão da placa.. The distinctive claim of whole-food plant-based medicine is that it does more: that whole plant foods act on the endotélioO endotélio é o revestimento ultrafino e escorregadio no interior de cada vaso sanguíneo. Ele tem a espessura de apenas uma célula., the gut, immune signaling, blood pressure, and energy balance in ways a statin does not. That claim is biologically serious, and it is the central question of this review.

Four kinds of evidence bear on it, in increasing order of strength: (1) a mechanism demonstrated in cells or animals under conditions where lipids are unchanged or controlled; (2) human physiological or biomarcadorUm biomarcador é algo mensurável no corpo que informa sobre saúde ou doença — um valor laboratorial, o resultado de um exame de imagem, uma leitura da pressão arterial. effects not explained by LDL-C change; (3) human outcome associations that persist after adjustment for lipids; and (4) randomized comparison of diets at matched ApoB. The subsections below notaGRADE (Graduação da Recomendação, Avaliação, Desenvolvimento e Exames) é uma estrutura amplamente utilizada para avaliar a certeza das evidências por trás de um achado clínico, classificando-as como alta, moderada, baixa ou muito baixa com base em fatores como o desenho do estudo, risco de viés, consistência, direcionamento e precisão dos resultados. each candidate pathway against these criteria (Figure 6). No study yet provides the fourth kind.

5.1 Fiber, gut microbes, and butyrate

Viscous fiber lowers LDL-C, but fermentable plant polysaccharides may also act through the microbiota intestinalO microbioma intestinal é a enorme comunidade de bactérias que vivem em seus intestinos. Existem trilhões delas, e não são passageiras passivas.. Across 83 genetically diverse, atherosclerosis-susceptible mouse strains, the abundance of the butyrate-producing genus Roseburia was inversely related to lesãoNa cardiologia, uma lesão refere-se a uma área delimitada de placa aterosclerótica que estreita uma artéria coronária, normalmente descrita pela porcentagem de obstrução luminal que causa. O artigo descreve quatro lesões residuais cujo diâmetro do vaso é pequeno demais para permitir a implantação de um stent após o tratamento da lesão mais crítica. size and was not correlated with cholesterol. In germ-free apolipoproteínaUma apolipoproteina é uma proteína ligada a uma partícula transportadora de gordura no sangue. A gordura e a água não se misturam, portanto, essas proteínas agem como um invólucro que permite que a gordura viaje com segurança pela corrente sanguínea. E–deficient mice colonized with defined bacterial communities, Roseburia intestinalis lowered systemic inflamaçãoA inflamação é a resposta do seu sistema imunológico a uma lesão ou a algo que ele trata como um invasor. Ela traz inchaço, calor e células de limpeza. and atherosclerosis only when the diet was rich in plant polysaccharides, and intestinal delivery of butiratoUm ácido graxo de cadeia curta produzido quando as bactérias intestinais fermentam a fibra alimentar; ele fortalece a barreira intestinal, reduzindo o vazamento de toxinas bacterianas (como o LPS) para a corrente sanguínea que, de outra forma, impulsionariam a inflamação sistêmica. itself reduced endotoxemia and atherosclerosis [28]. This is the clearest demonstration in this review of a diet-dependent, cholesterol-independent atheroprotective mechanism. It comes from mouse models, and no human trial has shown that raising butyrate production changes placaPlaca é o acúmulo de colesterol, células imunológicas, tecido cicatricial e cálcio dentro da parede de uma artéria. or events.

5.2 Leafy-green nitrate, nitric oxide, and the endothelium

Leafy green vegetables, central to Esselstyn’s protocol, are the main dietary source of inorganic nitrate, which the body can convert to óxido nítricoO óxido nítrico é um gás que o revestimento dos vasos sanguíneos produz para indicar ao vaso que relaxe e se dilate. through an enterosalivary pathway. In 53,150 Danish adults followed for up to 23 years (14,088 cardiovascular events), a moderate vegetable-nitrate intake (median 59 mg/day, roughly a cup of leafy greens) compared with the lowest quintile (median 23 mg/day) was associated with 15% lower cardiovascular disease risk (hazard ratio 0.85; 95% CI 0.82 to 0.89), and with lower risks of doença cardíaca isquêmicaUma condição em que o suprimento sanguíneo reduzido para o músculo cardíaco, geralmente devido à aterosclerose das artérias coronárias, causa sintomas como angina ou infarto do miocárdio. (0.88; 0.82 to 0.94), acidente vascular cerebral isquêmicoUm acidente vascular cerebral isquêmico ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro é bloqueado e o tecido cerebral começa a morrer. (0.83; 0.76 to 0.91), and doença arterial periféricaA doença arterial periférica é o estreitamento das artérias das suas pernas devido à acumulação de placa. (0,74; 0,67 a 0,83). A associação estabilizou acima de cerca de 60 mg/dia e persistiu após o ajuste para o relato de hipercolesterolemiaHipercolesterolemia é um nível anormalmente elevado de partículas transportadoras de colesterol no sangue, tipicamente causado em experimentos com primatas pela alimentação com uma dieta rica em colesterol dietético e gordura saturada, e associada à formação acelerada de placas nas paredes das artérias. e outros fatores dietéticos, o que não é o mesmo que controlar a exposição medida e cumulativa à ApoB; uma análise de mediaçãoUma técnica estatística que quantifica quanto da relação entre uma exposição (como o IMC elevado) e um desfecho (como a doença arterial coronariana) é explicada por variáveis intermediárias — chamadas mediadoras — como a pressão arterial, o açúcar no sangue ou os níveis lipídicos. Não prova a causalidade, mas ajuda a identificar quais vias carregam o risco. estimou que a pressão arterial sistólica basal explicava 21,9% disso [29]. Os autores observam que o maior ensaio com nitrato não baixou a pressão arterial em idosos com pressão elevada, e que os dados observacionais não conseguem separar o nitrato da ingestão de vegetais em geral; nesta coorte, a alface e a batata forneceram a maior parte do nitrato vegetal [29]. O achado apoia o elemento de folhas verdes da alavanca de alimentos integrais; não é específico de uma dieta vegana.

Função endotelialA capacidade do revestimento interno dos vasos sanguíneos de regular o tônus vascular, a inflamação e a coagulação; células endoteliais saudáveis liberam óxido nítrico para manter as artérias relaxadas e resistentes à formação de placas. (fisiologia humana aguda e de curto prazo; relevância para eventos não comprovada). Uma única refeição rica em gordura prejudicou transitoriamente a dilatação mediada pelo fluxo braquial em voluntários saudáveis [30]. No experimento de dez pessoas dos mesmos investigadores, uma refeição com azeite de oliva reduziu a dilatação mediada pelo fluxo agudamente em 31%, e a redução foi menor quando a refeição incluiu antioxidanteUm antioxidante é uma substância que elimina moléculas nocivas no corpo. A vitamina E e o betacaroteno são exemplos. vitaminas ou salada com vinagre balsâmico [31]. A alimentação sustentada aponta para o outro lado: em uma meta-análise de oito ensaios, as intervenções com azeite de oliva aumentaram a dilatação mediada pelo fluxo em 0,76 pontos percentuais (IC 95% 0,27 a 1,24) [32], e em 805 participantes do CORDIOPREV uma dieta mediterrânea melhorou a dilatação mediada pelo fluxo mais do que a dieta de baixa gordura após um ano [33]. Ao longo de oito semanas no EVADE CAD, a função endotelial medida pelo EndoPAT não mudou em nenhum dos braços [9]. Nem os achados de função vascular agudos nem os de curto prazo estabelecem efeitos sobre os eventos.

5.3 Inflamação e memória imunitária inata

Inflamação (evidência de biomarcadores randomizados em humanos). O EVADE CAD randomizou 100 pacientes com doença coronária angiográfica para oito semanas de uma dieta vegana ou recomendada pela AHA, com mantimentos, menus de exemplo e apoio de nutricionista para ambos. No início, 94–96% tomavam estatinas e mais de metade tomavam estatinas de alta dose. A dieta vegana produziu uma proteína C-reativa ultrassensível 32% menor Proteína C-reativaA proteína C-reativa, ou PCR, é uma substância que o fígado produz quando há inflamação em alguma parte do corpo. Uma versão sensível do teste, a PCR-hs, é usada para estimar o risco cardíaco. (β 0,68; IC 95% 0,49 a 0,94; P = 0,02), consistente após ajuste. O LDL-C foi 13% menor (β ajustado 0,87; IC 95% 0,78 a 0,97), o que os investigadores classificaram como não significativo sob o seu limiar de Bonferroni (α = 0,0015) para desfechos secundários. O peso, a HbA1c, outros lípidos, marcadores de activação leucocitária e a qualidade de vida não diferiram entre os braços [9]. Crucialmente, o EVADE não testou uma alimentação com muito baixo teor de gordura: a ingestão média de gordura relatada às oito semanas foi de 29,9% da energia no braço vegano e 30,2% no braço da AHA, ambos os grupos foram incentivados a usar óleos insaturados e o azeite de oliva apareceu em receitas de ambos, e o principal contraste dietético foi a proteína vegetal versus animal, com menor gordura saturada e maior teor de fibra no braço vegano [9]. O resultado da PCR-us é um achado de biomarcador; não estabelece menos eventos ou um benefício clínico independente da ApoB.

O trabalho animal sugere como a dieta pode deixar uma marca inflamatória duradoura. Em ratos deficientes em receptores de LDL, a alimentação com dieta ocidental induziu uma inflamação sistémica que desapareceu do sangue após o regresso à ração padrão, mas as células progenitoras mielóides permaneceram reprogramadas, com respostas imunitárias inatas aumentadas; ratos que também não tinham NLRP3O NLRP3 é um sistema de alarme dentro das células imunológicas. Quando ele detecta algo que trata como uma ameaça, ele desencadeia uma explosão de sinalização inflamatória. estavam protegidos [34]. Porque estes ratos são gravemente hipercolesterolémicos e LDL oxidadaLDL oxidada é uma partícula de LDL que foi quimicamente danificada após ficar presa na parede de uma artéria. foi implicado no braço humano do estudo [34], este mecanismo não é independente das lipoproteínas; sugere, em vez disso, que o histórico de exposição dietética, e não apenas os níveis atuais de lípidos, pode moldar a biologia da placa. Os Tsimane apontam no sentido oposto: cerca de metade tinha PCR-us acima de 3 mg/L devido à carga infecciosa, mas o cálcio coronário foi o mais baixo registado, o que os investigadores interpretam como a inflamação possivelmente não impulsionando a aterosclerose quando o LDL é baixo [35].

5.4 Densidade energética, processamento, peso corporal e glicemia

Peso corporal e densidade energética (evidência de biomarcadores randomizados em humanos). As dietas vegetarianas reduziram o peso em 3,4 kg em pacientes de maior risco [7], and a low-fat vegan diet produced greater weight loss than a Mediterranean diet in a crossover trial [23]. In the Lifestyle Heart Trial, the experimental group lost 10.9 kg at one year and remained 5.8 kg below baseline at five years [6]. Weight loss itself lowers LDL-C, blood pressure, and glycemia, so these effects overlap with the lipid pathway and cannot be added to it.

Sensibilidade à insulinaSensibilidade à insulina é o quão bem suas células respondem à insulina. É o oposto da resistência à insulina. and glycemia (human randomized biomarker evidence). HbA1c fell 0.24 percentage points overall and 0.36 points in people with type 2 diabetesO diabetes é uma condição em que o açúcar no sangue permanece muito alto, seja porque o corpo produz pouca insulina ou porque para de responder à insulina que produz. [7]. This may add to lipid effects in people with diabetes, but again partly through weight.

The processing trial (Section 3) shows one non-lipid route directly: the same nutrient targets delivered as unprocessed rather than ultra-processed food reduced spontaneous energy intake by about 500 kcal/day [19]. Blood pressure is a further separate, causal pathway. It is not a demonstrated advantage of plant-exclusive eating (Section 4.2), but nitrate-rich vegetables and potassium-rich, low-sodium patterns such as DASH lower it [11, 16, 29].

5.5 Trimethylamine N-oxide

Gut microbiome and trimethylamine N-oxide (human association plus mechanistic hypothesis). Gut microbes convert dietary precursors including colinaA colina é um nutriente encontrado em ovos, carne vermelha e fígado. O seu corpo realmente precisa dela, especialmente para o cérebro. e carnitinaA carnitina é um nutriente encontrado principalmente na carne vermelha. O seu corpo também produz alguma por conta própria. to trimethylamine, which host liver enzymes then oxidize to TMAOO TMAO é um composto que as suas bactérias intestinais produzem a partir de nutrientes encontrados na carne vermelha, ovos e alguns peixes. Níveis sanguíneos mais elevados têm sido associados a doenças cardíacas. [36]; circulating TMAO predicted cardiovascular events in cohort data [37]. Randomização mendelianaA randomização mendeliana é um método de pesquisa inteligente que usa os genes com os quais as pessoas nasceram como um experimento natural. analyses have not found genetically predicted TMAO to be associated with doença arterial coronarianaA doença arterial coronariana é o acúmulo de placas nas artérias que irrigam o músculo cardíaco., infarto do miocárdioVeja Ataque Cardíaco para o verbete completo., or stroke [38], which weakens a causal interpretation, and no trial shows that lowering TMAO reduces events. The 2014 Esselstyn report asserts that its participants were unlikely to harbor TMAO-producing flora, but TMAO was not measured in that cohort [4].

5.6 Human signals that ApoB does not fully explain—and those it does

Most measured benefits of plant-based diets can run through ApoB, weight, blood pressure, and glycemia. A diet may have a real total effect even if nothing remains after conditioning on these mediators; the question of an additional effect is separate. Three observations bear on it. First, in the Lifestyle Heart Trial, experimental-group ApoB fell from 1.000 g/L at baseline to 0.769 g/L at one year but was 1.014 g/L at five years, while percent estenose diametralA estenose de diâmetro é uma medida angiográfica de quanto o lúmen de uma artéria coronária foi estreitado pela placa, expressa como uma porcentagem do diâmetro original do vaso; é usada em ensaios clínicos como um marcador objetivo de progressão ou regressão da placa. continued to improve; LDL-C remained 20% below baseline at five years [6]. Because the program also included exercise, stress management, and group support, and because a year-5 snapshot does not capture the lower cumulative exposure during the preceding years, this cannot be read as diet acting independently of ApoB. Second, within STARS, progression correlated with saturated and total fat intake after adjustment for LDL-C, an observational within-trial analysis [39]. Third, in cohort data roughly one-fifth of the vegetarian–IHD association may be mediated by índice de massa corporalO índice de massa corporal, ou IMC, é um número calculado a partir da sua altura e peso, usado como uma medida aproximada do tamanho corporal. [40], and in EPIC-Oxford the vegetarian–IHD association weakened substantially after adjustment for self-reported cholesterol, blood pressure, diabetes, and body mass index [41]. No trial has compared dietary patterns at matched ApoB, blood pressure, and weight, which is the design needed to establish an effect beyond the mediators.

Figure 5 displays the Lifestyle Heart Trial data. Although it cannot establish a dietary effect independent of ApoB, it remains the best clinical exhibit for the hypothesis: the experimental group took no lipid drugs, and the change in percent estenoseEstenose é o estreitamento — geralmente descrito como uma porcentagem, como um bloqueio de 70 por cento. continued from −1.75 points at one year to −3.07 points at five years, after ApoB had returned to 101.4 mg/dL (baseline 100.0), while controls worsened [6]. Two further observations sharpen the picture. First, the Tsimane had mean ApoB of 97 mg/dL at scanning, not especially low, yet almost no coronary calcium; their LDL-C averaged about 71 mg/dL (1.84 mmol/L) from 2004 to 2011 and has risen since, and they spend hours a day in physical activity [35], portanto, a exposição ao longo da vida e a atividade podem explicar isso tão bem quanto qualquer fator dietético. Em segundo lugar, a coorte de Esselstyn 1995, frequentemente citada para este argumento, não pode apoiá-lo: todos os pacientes tomaram medicamentos redutores de colesterol e o LDL-C médio foi de 71,6 mg/dL [42], portanto, a redução concomitante de lipídios é uma explicação plausível para parte da melhora, e o design não controlado não pode isolar a contribuição da dieta ou mostrar que qualquer via além da ApoB estava envolvida.

Figura 5. Lifestyle Heart Trial. (a) LDL-C e ApoB no grupo experimental, que não tomou medicamentos redutores de lipídios (ApoB convertida de g/L × 100). (b) Alteração na porcentagem de estenose do diâmetro em angiografia quantitativa, plotada a partir do relatório de cinco anos de 1998 para os 35 participantes com angiografia de cinco anos; o relatório de um ano de 1990 cobre todos os 48 participantes e fornece linhas de base ligeiramente diferentes, portanto seus valores não são plotados aqui. 60% dos controles iniciaram medicamentos lipídicos entre os anos um e cinco.

5.7 Ponderando o caso além da ApoB

A hipótese do benefício adicional é, portanto, condicional: um padrão mais rigoroso poderia superar outra dieta saudável se produzisse uma melhora maior e sustentada na ApoB, pressão arterial, peso ou saúde metabólicaSaúde metabólica descreve quão bem o seu corpo lida com o açúcar no sangue, pressão arterial, gorduras e armazenamento de gordura corporal. sem uma adesão pior ou desvantagem nutricional. “Vegano”, “sem óleo” e “10% de gordura” não são validados por si sós desfechos substitutosUm desfecho substituto é um marcador biológico mensurável — como o colesterol LDL, CIMT ou cálcio na artéria coronária — usado em ensaios como um substituto para um resultado clínico, como um ataque cardíaco; mudanças favoráveis nos substitutos apoiam a plausibilidade do benefício, mas não provam, por si só, que um tratamento previne ataques cardíacos ou morte.. Tampouco uma alteração lipídica dietética de curto prazo pode ser convertida mecanicamente em uma redução de eventos específica de Esselstyn usando inclinações de ensaios de medicamentos.

No balanço geral, o caso além da ApoB é biologicamente plausível e parcialmente apoiado. Modelos animais demonstram um mecanismo dependente da dieta e independente do colesterol (fibra e butirato) e um mecanismo de memória inflamatória duradoura; coortes humanas associam o nitrato de vegetais de folhas verdes a um menor risco cardiovascular após ajuste para hipercolesterolemia, e alimentos vegetais minimamente processados a um menor risco; e um ensaio randomizado mostra que o processamento por si só altera a ingestão de energia [18, 19, 28, 29, 34]. Contra isso, a associação vegetariana-coronária no EPIC-Oxford enfraqueceu substancialmente após o ajuste para fatores de risco convencionais [41], evidências genéticas não apoiam o TMAO como causal [38], e nenhum ensaio comparou dietas com ApoB emparelhada. A Figura 6 resume as evidências por via; o ensaio proposto (Seção 17) foi projetado para fornecer o teste que falta.

Figura 6. Mecanismos candidatos além da ApoB e o tipo de evidência para cada um. Síntese do autor de fontes citadas na Seção 5; “de apoio” indica a direção da evidência, não a prova de um efeito causal na aterosclerose humana.

6. China Rural (Nível 4)

6.1 O que foi medido

O China Study I combinou dados de mortalidade por condado com pesquisas dietéticas, de sangue e de urina em 65 condados rurais e 130 aldeias, amostrando 50 adultos por aldeia; dieta e sangue foram coletados em 1983–1984 [43]. A dieta rural média fornecia 14% da energia proveniente de gordura, 71% de carboidratos, 5% de álcoolO álcool é o ingrediente na cerveja, no vinho e nas bebidas espirituosas que as torna embriagantes., e 10% de proteína, da qual cerca de 11% era de origem animal (aproximadamente 1% da energia total); a ingestão de fibras foi de 33 g/dia e o índice de massa corporal médio foi de 20,5 [43]. O colesterol total sérico médio foi de 127 mg/dL, em comparação com 203 mg/dL em adultos dos EUA com idades entre 20 e 74 anos [43]. A dieta era pobre em alimentos de origem animal, não vegana; os autores descrevem as dietas rurais de 1950–1980 como contendo 3–6% de alimentos de origem animal [43].

6.2 Quais são os números coronários

A comparação coronária amplamente citada utiliza mortalidade, não incidência, registrada em 1973–1975 e truncada nas idades de 0–64 anos: 4,0 por 100.000 homens e 3,4 por 100.000 mulheres na China rural contra 66,8 e 18,9 nos Estados Unidos, extraídos de um anuário estatístico da OMS de 1989, resultando em razões de 16,7 e 5,6 [43]. Four features limit interpretation. The mortality period precedes the dietary and blood survey by about a decade. Excluding deaths after age 64 removes the ages at which most coronary deaths occur. Death certification and coronary diagnosis in rural China in the 1970s differ from US practice, so under-ascertainment cannot be excluded. And competing mortality from infections and other causes of death, which the authors describe as clustering in the same counties, removes people before coronary disease manifests [43]. No carga de placaA carga de placa é a quantidade total de placa em suas artérias, em todos os lugares — não apenas no pior ponto isolado. was measured.

6.3 What the county correlations show

Across counties, coronary mortality correlated positively with plasma ApoB (r = 0.37) and with an index of salt intake (r = 0.42), and inversely with green-vegetable intake; ApoB in turn correlated with animal protein and meat intake [43]. Coronary mortality also correlated with wheat flour intake (r = 0.67), which the authors attribute partly to co-varying milk, salt, triglycerides, and body weight [43]. The authors themselves note that the county, not the individual, is the unit of analysis, so the data cannot show whether low disease rates reflect uniformly low animal-food intake or fewer individuals eating more [43].

6.4 Confounding and alternative explanations

Energy intake per kilogram was about 30% higher than in the United States with far less obesidadeObesidade significa carregar gordura corporal excessiva o suficiente para afetar a saúde., which the authors attribute to greater daily energy expenditure such as cycling to work [43]. Physical activity, body weight, tobacco use, socioeconomic conditions, health care access, and diagnostic ascertainment all differ between these populations and the United States. The coronary paper does not report ischemic or derrame hemorrágicoUm acidente vascular cerebral hemorrágico é um tipo de AVC causado por sangramento no cérebro ou ao seu redor, em vez de por uma artéria bloqueada; como a aspirina prejudica a coagulação, ela aumenta o risco dessa complicação, o que é um motivo fundamental para que seu uso em indivíduos de baixo risco seja atualmente desaconselhado., and this review makes no claim about stroke subtypes in these counties. This review also did not re-verify post-1990 trend data; claims that China’s later dietary transition proves a causal diet effect should rest on contemporaneous individual-level cohorts.

6.5 Checking the secondary summary

Freeman and colleagues’ 2017 review is a useful route to these data but should not be quoted in place of them [2]. Its table correctly gives the 0–64 age restriction and the 127 mg/dL cholesterol, but lists macronutrients of 14% fat, 71% carbohydrate, and 10% protein, which sum to 95% because the 5% alcohol in the original is omitted [2, 43]. Its Tarahumara entry reports 528 people surveyed and a mean adult cholesterol of 136 mg/dL [2]; the original abstract reports 523 people aged 5 to 70 with a mean of 125 mg/dL overall and 116 mg/dL in children, a diet of 12% fat, 2% saturated fat, 71 mg/day cholesterol, and 75% carbohydrate, and a virtual absence of hipertensãoHipertenção é o termo médico para pressão arterial alta., obesity, and the usual age-related rise in cholesterol [44]. The difference in denominators could not be resolved without the full text. The Tarahumara study measured lipids and diet, not coronary outcomes.

6.6 What rural China contributes

The rural Chinese data are consistent with the cumulative-exposure hypothesis: populations with lifelong low animal-food and saturated-fat intake had low cholesterol, and county coronary mortality tracked ApoB. That strengthens plausibility for Q1. It says nothing decisive about Q2 or Q3, because the diet was neither vegan nor compared with a high-quality alternative, and because activity, body size, and competing mortality are inseparable from diet in these data.

7. Traditional Okinawa (Tier 4)

The traditional Okinawan dietThe traditional dietary pattern of Okinawa, Japan—historically comprising approximately 69% sweet potatoes with very low animal product consumption—associated with one of the world's highest concentrations of centenarians. is known chiefly from a 1949 survey, conducted during post-war scarcity and US administration, as analyzed by the Willcox group. Sweet potato supplied about 69% of energy; total energy intake was about 1,785 kcal/day; fat supplied roughly 6% of energy; and meat intake was a few grams per day, with small amounts of fish, soy, and seaweed [45, 46]. The Willcox group estimates that adults ate about 11% fewer calories than needed to maintain weight until the late 1960s, with a lean average body mass index of 21 [47]. Interpretation is contested: one critic has argued that the Okinawan data reflect severe malnutrition, whereas Gavrilova and Gavrilov, responding, attribute the later loss of longevity advantage to westernization of the diet and note that a low infectious burden may also have contributed [48]. A single post-war survey cannot establish lifelong intake.

Coronary outcomes should be judged directly rather than through longevity. The same group reports that older Okinawans have about 80% less coronary mortality than the US population, based on age-adjusted vital statistics rather than individual dietary linkage [47]. The advantage has not persisted: Okinawans who did not experience the energy-restricted era now have higher body mass index, more type 2 diabetes, and worse cardiovascular risk factors than other Japanese, and the prefecture’s life-expectancy advantage is now confined to older ages [47]. That transition is compatible with a dietary contribution but equally with changes in energy balance, activity, and other exposures.

Okinawa informs the hypothesis in a limited way. It shows that a very-low-fat, high-carbohydrate, plant-predominant diet is compatible with low coronary mortality. It does not show that complete exclusion of animal foods is necessary, because the traditional diet included pork and fish, and it cannot separate low fat from caloric restriction, low body size, physical labor, or genéticaA genética é o estudo do que você herda de seus pais.. Its shared features with DASH and Mediterranean patterns are high vegetable and legume intake, low saturated fat, and low energy density; its distinctive features are very low total fat, a single dominant starchy staple, and chronic mild energy restriction.

8. Other Traditional Populations: The Tsimane and Kitava (Tier 4)

The Tsimane. The Tsimane, forager-horticulturalists of the Bolivian Amazon, provide the only traditional-population data in this review with direct imagem coronarianaTécnicas não invasivas ou invasivas — como a angiografia coronária quantitativa ou o ultrassom intravascular — usadas para visualizar o tamanho e o caráter das placas dentro das artérias coronárias; o trabalho de Ornish e Esselstyn é notável pelo uso de imagens coronárias objetivas em vez de depender apenas de dados de sintomas ou eventos.. Of 705 adults aged 40 to 94 scanned in 2014–2015, 596 (85%) had no coronary artériaUma artéria é um vaso sanguíneo que transporta o sangue do coração para o resto do corpo. calcium, 89 (13%) had scores of 1–100, and 20 (3%) had scores above 100; among those older than 75, 31 (65%) had none and four (8%) had scores of 100 or more [35]. Mean LDL-C was 91 mg/dL and HDL-C 39.5 mg/dL, and obesity, hypertension, hiperglicemiaConcentração de glicose no sangue anormalmente elevada; incluída como um dos fatores de risco modificáveis no sistema de pontuação PDAY porque acelera a progressão das lesões arteriais em adolescentes e jovens adultos., and regular tabagismoFumar danifica o revestimento dos vasos sanguíneos, aumenta a pressão arterial, faz o sangue coagular mais facilmente e acelera o crescimento de placas. were rare. Compared with the US MESAO MESA, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, acompanhou milhares de adultos sem doença cardíaca conhecida, examinando suas artérias e monitorando resultados. cohort, the Tsimane reached a nonzero escore de cálcioUm escore de cálcio (escore de cálcio das artérias coronárias) é um número derivado de uma tomografia computadorizada que quantifica a quantidade total de placa calcificada nas artérias coronárias; um escore zero indica ausência de placa calcificada detectável, enquanto escores mais altos refletem maior carga de placa e risco cardiovascular elevado. about 24 years later and a score of 100 or more about 28 years later [35] (Figure 7).

The Tsimane diet is low in fat and minimally processed but not plant-exclusive: about 14% of energy from protein, 14% from fat, and 72% from carbohydrate, an estimated 38 g of fat per day including 11 g of saturated fat and no trans fatA gordura trans é uma gordura alterada artificialmente, outrora usada para fazer com que alimentos processados durassem mais tempo na prateleira., with rice, plantain, manioc, and corn as staples and meat and fish obtained by hunting and fishing [35]. Men and women average 6–7 and 4–6 hours of physical activity per day. The limits are important: calcium scoring cannot detect placa não calcificadaDepósitos ateroscleróticos dentro das paredes das artérias que ainda não sofreram calcificação; às vezes chamados de placa 'mole', essas lesões são ricas em lipídios e estruturalmente instáveis, tornando-as mais propensas à ruptura e trombose aguda do que a placa calcificada., the design is cross-sectional, and outcome data are thin, with one possible myocardial infarction among 50 recent adult deaths ascertained by verbal autopsy. LDL-C has risen by about 0.16 mmol/L per year since 2011 as motorized river travel improved access to market food [35], a natural experiment whose coronary consequences are not yet known.

Figure 7. Coronary artery calcium in the Tsimane. (a) Proportion with a calcium score of zero by age group, Tsimane versus US MESA, as labeled in Figure 2 of Kaplan 2017. (b) Distribution of scores among 705 Tsimane adults. Calcium scoring does not detect noncalcified plaque.

Kitava. On Kitava in the Trobriand Islands, where tubers, fruit, fish, and coconut are dietary staples, semi-structured interviews with 213 adults identified no case corresponding to stroke, sudden death, or anginaAngina é um desconforto no peito que ocorre quando o músculo cardíaco não está recebendo oxigênio suficiente. As pessoas a descrevem como pressão, aperto, compressão ou queimação, podendo se espalhar para o braço, pescoço ou mandíbula., and resting electrocardiogramsUm eletrocardiograma — ECG — regista a atividade elétrica do seu coração através de elétrodos colocados na pele. Demora cerca de um minuto e é indolor. showed few abnormalities [49]. Smoking was common: 76% of men and 80% of women over 20 smoked in the risk-factor survey [50]. The evidence rests on interviews and electrocardiograms rather than imaging or death registration.

What these populations add. None was vegan, and their fat intakes were not uniformly low in saturated fat. The Kitavan diet supplied about 21% of energy as fat and 17% as saturated fat, mostly lauric and myristic acid from coconut [51], a clear exception to the pattern. What rural China, traditional Okinawa, the Tsimane, and Kitava share is diets built from whole, minimally processed staples, leanness, and in most cases high physical activity. The pattern supports the cumulative-exposure argument and the whole-food lever; it provides no support for the claim that complete exclusion of animal foods is required. Fat intake ranged from very low in Okinawa to low among the Tsimane, and coconut was a Kitavan staple.

9. Prospective Cohort Evidence (Tier 3)

The most comprehensive cohort meta-analysis included 13 prospective cohorts with 844,175 participants. Compared with non-vegetarians, vegetarians had lower risk of cardiovascular disease (risco relativoO risco relativo compara dois grupos: este grupo teve 30 por cento menos ataques cardíacos do que aquele grupo. 0.85; 95% CI 0.79 to 0.92; 8 cohorts) and ischemic heart disease (0.79; 95% CI 0.71 to 0.88; 8 cohorts), but not of total stroke (0.90; 95% CI 0.77 to 1.05; 12 cohorts). For vegans the ischemic heart disease estimate was 0.82 (95% CI 0.68 to 1.00; 6 studies), and the cardiovascular disease estimate 0.92 (95% CI 0.79 to 1.06). Risk of bias was moderate in eight cohorts and serious in five [40]. Incidence estimates were used in preference to mortality where both were reported. The IHD association was weaker when early follow-up was excluded, about one-fifth of it appeared attributable to body mass index, and the E-value was 1.86 (lower confidence limit 1.49), meaning an unmeasured fator de confusãoUm fator de confusão é uma variável que está associada tanto à exposição em estudo (como o TMAO) quanto ao desfecho (como a doença cardíaca), fazendo parecer que um causa o outro quando, na verdade, um terceiro fator é responsável. O artigo lista a função renal, a resistência à insulina, a inflamação sistémica e a idade como principais fatores de confusão que inflam o risco cardiovascular aparente de TMAO elevado em... would need associations of that strength with both diet and disease to explain it away [40].

The “40% lower coronary risk” figure sometimes attached to vegetarian diets traces to a meta-analysis restricted to Seventh-day Adventist cohorts, which reported a relative risk of 0.60 (95% CI 0.43 to 0.80) for coronary events [2, 52]. That estimate is population-specific and should not be generalized. Several Adventist and Oxford cohorts recur across meta-analyses, so repeated citation is not independent corroboration. Cohort vegetarian and vegan categories are defined by exclusion of animal foods, not by total fat, so none of this evidence tests the very-low-fat component.

Endpoint-specific data matter. In EPIC-Oxford (48,188 participants followed for 18.1 years), vegetarians including vegans had a 22% lower rate of ischemic heart disease than meat eaters (hazard ratio 0.78; 95% CI 0.70 to 0.87), equivalent to about 10 fewer cases per 1,000 people over 10 years; adjustment for self-reported high cholesterol, high blood pressure, diabetes, and body mass index attenuated the estimate to 0.90 (95% CI 0.81 to 1.00). The same group had a 20% higher rate of total stroke (1.20; 95% CI 1.02 to 1.40), about three more cases per 1,000 over 10 years, mostly hemorrhagic, and this association did not attenuate with risk-factor adjustment [41]. Coronary benefit and stroke risk must therefore be reported separately, and the attenuation of the coronary association is consistent with benefit running largely through conventional risk factors.

Figure 8. Prospective cohort estimates for vegetarian and vegan diets. The coronary association weakens after adjustment for conventional risk factors (EPIC-Oxford), and stroke risk is not lower. Estimates are shown side by side, not pooled; several cohorts overlap across meta-analyses. Sources: Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014.

9.1 Healthy-user bias: why associations are hard to read

Estudos de coorte comparam pessoas que escolheram dietas diferentes, e pessoas que escolhem uma dieta vegetariana geralmente também adotam outros hábitos saudáveis. Isso é chamado de viés do usuário saudável, uma forma de confusão: parte ou a totalidade de uma diferença observada na doença pode vir dos outros hábitos e não da dieta. Os dados dos Adventistas mostram o problema claramente. Em comparação com os não vegetarianos no Adventist Health Study-2, os veganos eram mais propensos a nunca ter fumado (85,0% contra 75,7%), muito mais propensos a não consumir álcool (98,8% contra 83,4%), mais propensos a praticar exercícios vigorosos por pelo menos 151 minutos por semana (24,8% contra 17,2%), mais propensos a possuir um diploma de pós-graduação (19,5% contra 14,1%) e eram mais magros (índice de massa corporal médio de 24,1 contra 28,3) [53] (Figura 9). Os autores observam que a escolha consciente do estilo de vida de uma dieta vegetariana pode, por si só, afetar os resultados e que o confundimento não controlado permanece possível [53].

Os pesquisadores usam várias ferramentas para reduzir esse viés, e cada uma tem limites. Comparando pessoas semelhantes: tanto no Adventist Health Study-2 quanto no EPIC-Oxford, o grupo de comparação não vegetariano é, por si só, relativamente consciente em relação à saúde, e muito poucos Adventistas fumam ou bebem, o que reduz a lacuna sem fechá-la [53]. Ajuste estatístico: os modelos ajustam para tabagismo, exercício, educação e fatores semelhantes, mas apenas para fatores que foram medidos, e apenas com a precisão com que foram medidos. Observando o que o ajuste faz: quando o EPIC-Oxford adicionou colesterol, pressão arterial, diabetes e índice de massa corporal ao seu modelo, a razão de risco entre vegetarianos e doença isquêmica do coração mudou de 0,78 para 0,90 [41]; isso sugere que grande parte do benefício ocorre por meio desses fatores de risco, o que é esperado se a dieta funcionar, e também mostra o quão sensível é a estimativa às escolhas de modelagem. Quantificação da robustez: na metanálise de Dybvik, um fator de confusão não medido precisaria de um risco relativo de 1,86 com a dieta e a doença cardíaca para anular a associação [40]. Duração e idade: em uma análise combinada de cinco coortes, a menor mortalidade por doença isquêmica do coração em vegetarianos foi restrita a pessoas que seguiram sua dieta por mais de cinco anos, e foi maior em idades mais jovens (45% menor abaixo dos 65 anos, 31% menor entre 65–79 anos e 8% menor, não significativa, entre 80–89 anos) [54]. Uma relação com a duração da dieta é o que um efeito causal produziria, embora os vegetarianos de longo prazo também possam diferir em outros hábitos de longo prazo.

Duas observações adicionais pesam para ambos os lados. Uma metanálise encontrou uma associação maior para doença isquêmica do coração em coortes de Adventistas (risco relativo 0,60) do que em coortes de não Adventistas (0,84; IC 95% 0,74 a 0,96) [52]. Essa diferença pode refletir efeitos de usuário saudável mais fortes entre os Adventistas, ou pode refletir o que os vegetarianos Adventistas realmente comem: veganos Adventistas relataram cerca de 46–47 g de fibra por dia, comparado com cerca de 26–28 g nos veganos do EPIC-Oxford [53]. E causalidade reversaCausação reversa é quando a seta aponta para o outro lado — a doença causou a exposição em vez de a exposição causar a doença.— pessoas mudando a dieta após uma doença precoce — é reduzida, mas não eliminada ao excluir pessoas com doença cardiovascular prévia no recrutamento, como ambas as coortes fizeram [41, 53].

Nada disso significa que as evidências de coorte devam ser descartadas. Elas são amplas, duradouras, consistentes entre países e alinhadas em direção aos ensaios lipídicos randomizados e à biologia. Devem ser lidas como evidências de Nível 3: fortes para associação, favoráveis, mas não decisivas para a causa, e incapazes, por si só, de classificar uma dieta saudável em relação a outra.

Figura 9. Viés do usuário saudável. (a) Como uma escolha de estilo de vida pode ligar uma dieta a uma menor incidência de doença cardíaca através de caminhos que não a própria dieta. (b) Características de base de veganos e não vegetarianos no Adventist Health Study-2, padronizadas por idade, sexo e raça, conforme relatado em Orlich 2013.

9.2 Os veganos se saem melhor do que outros vegetarianos?

Dietas veganas excluem todos os alimentos de origem animal; dietas lacto-ovo vegetarianas incluem laticínios e ovos; pesco-vegetarianaUm padrão alimentar que exclui carne e aves, mas inclui peixe e frutos do mar juntamente com alimentos de origem vegetal; na coorte AHS-2, os pesco-vegetarianos apresentaram a maior vantagem de sobrevivência entre todos os subgrupos dietéticos estudados. as dietas incluem peixe. Se a exclusão completa de alimentos de origem animal conferisse proteção adicional, os veganos deveriam ter melhores resultados do que os outros grupos. Os dados das coortes não mostram isso (Figura 10).

Adventist Health Study-2. Em comparação com os não vegetarianos, a razão de risco para morte por cardiopatia isquêmica foi de 0,90 (IC 95% 0,60 a 1,33) para veganos, 0,82 (0,62 a 1,06) para lacto-ovovegetarianos e 0,65 (0,43 a 0,97) para pescovegetarianos, a única redução estatisticamente significativa [53]. Entre os homens, os veganos tiveram razões de risco de 0,45 (0,21 a 0,94) para morte por cardiopatia isquêmica e 0,58 (0,38 a 0,89) para morte cardiovascular; entre as mulheres, as estimativas correspondentes foram de 1,39 (0,87 a 2,24) e 1,18 (0,88 a 1,60) [53]. A coorte completa registrou 372 mortes por cardiopatia isquêmica ao longo de uma média de 5,79 anos, portanto, essas estimativas de subgrupos são imprecisas, e a associação da dieta vegetariana com a mortalidade cardiovascular diferiu significativamente por sexo [53]. No acompanhamento mais longo de 2024 de 88.400 participantes, os vegetarianos em geral tiveram uma mortalidade por cardiopatia isquêmica mais baixa, mas uma dieta vegana não foi associada a uma menor mortalidade por todas as causasMortalidade por todas as causas significa morte por qualquer causa, não apenas doenças cardíacas — o desfecho mais amplo e difícil de manipular que um estudo pode medir. em homens e mulheres combinados; homens veganos tiveram menor mortalidade apenas em idades mais jovens [55].

EPIC-Oxford e coortes combinadas. Em comparação com os consumidores de carne, a incidência de cardiopatia isquêmica no EPIC-Oxford foi de 0,82 (0,64 a 1,05) em veganos (67 casos), 0,77 (0,69 a 0,86) em lacto-ovovegetarianos e 0,87 (0,77 a 0,99) em consumidores de peixe [41]. Na análise combinada de cinco coortes, a mortalidade por cardiopatia isquêmica foi 26% menor em veganos e 34% menor tanto em lacto-ovovegetarianos quanto em consumidores de peixe do que em consumidores regulares de carne [54]. Uma revisão sistemática de dietas veganas descobriu que nenhum dos três estudos de coorte, incluindo pelo menos 7.380 veganos, relatou um risco significativamente maior ou menor de qualquer desfecho cardiovascular primário para veganos [56].

O que isso mostra e o que não mostra. Os veganos são poucos, portanto suas estimativas são amplas e inconclusivas em vez de nulas. Mais importante para esta revisão, os veganos nessas coortes não estavam seguindo a dieta VLF-WFPB: os veganos do EPIC-Oxford obtiveram 28,1% da energia da gordura e comeram cerca de 26 g de fibra por dia [41], nem muito baixa em gordura, nem especialmente rica em alimentos integrais. Essas coortes não estabelecem que os veganos tenham menor risco cardiovascular do que os lacto-ovovegetarianos ou os consumidores de peixe; elas também não estabelecem equivalência ou inferioridade, uma vez que cada grupo é comparado com consumidores de carne e não entre si, e no EPIC-Oxford a estimativa pontual para veganos foi numericamente menor do que a dos consumidores de peixe. No Adventist Health Study-2, a proteína de nozes e sementes foi associada a uma mortalidade cardiovascular 40% menor, e a proteína de carne a uma mortalidade 61% maior, comparando os quintis mais altos com os mais baixos; essas associações persistiram após o ajuste para o tipo de dieta vegetariana [57]. Esse padrão favorece a proteína vegetal e as nozes. Não favorece a exclusão de nozes ou de todos os alimentos de origem animal.

Figura 10. Veganos comparados a outros grupos vegetarianos. (a) Cardiopatia isquêmica por grupo de dieta no Adventist Health Study-2 (mortes) e EPIC-Oxford (casos incidentes), cada um comparado com não vegetarianos ou consumidores de carne. (b) Veganos do Adventist Health Study-2 por sexo. Os intervalos amplos refletem o pequeno número de veganos. Fontes: Orlich 2013 (Tabela 4); Tong 2019 (Tabela Suplementar 3).

9.3 Vegetarianos chineses e taiwaneses

A busca para esta revisão não encontrou nenhum estudo prospectivo da China continental comparando veganos com onívoros para desfechos de doenças cardíacas. As evidências chinesas e taiwanesas disponíveis referem-se a vegetarianos, a maioria dos quais consome laticínios e, frequentemente, ovos. Em Taiwan, duas coortes budistas de Tzu Chi (13.352 participantes no total) encontraram menor risco de acidente vascular cerebral entre vegetarianos: na primeira coorte, a razão de risco para acidente vascular cerebral isquêmico foi de 0,26 (IC 95% 0,08 a 0,88); na segunda, acidente vascular cerebral global 0,52 (0,33 a 0,82), isquêmico 0,41 (0,19 a 0,88) e hemorrágico 0,34 (0,12 a 1,00) [58]. Os participantes eram membros de uma fundação budista, uma população com seu próprio perfil de utilizador saudável, e uma análise exploratória sugeriu que a ingestão de vitamina B12 modificou a associação [58]. O resultado do AVC hemorrágico é oposto ao do EPIC-Oxford [41], um lembrete de que os subtipos de AVC se comportam de forma diferente entre as populações.

Em um estudo transversalUm estudo transversal tira um único retrato de uma população em um determinado momento. de Xiamen, 169 homens chineses saudáveis lactovegetarianos apresentaram níveis mais baixos de pressão arterial, LDL-C, ApoB, triglicérides e glicemia de jejum glicoseA glicose é o açúcar que o sangue transporta para fornecer energia às células., e paredes carotídeas mais finas espessura intimal-medialA espessura íntima-média, ou EIM, é uma medida de quão espessas as camadas internas de uma artéria se tornaram, geralmente medida no pescoço com ultrassom., do que 126 homens onívoros [59]. Esta é uma evidência de Nível 4 sobre marcadores substitutosUm marcador substituto é uma medição representativa usada porque aquilo que realmente importa leva muito tempo para ser observado. em vegetarianos que consomem laticínios.

Os dados de Hong Kong acrescentam uma advertência. A deficiência de vitamina B12 foi relatada em cerca de 80% dos veganos de Hong Kong, que raramente utilizavam alimentos fortificados ou suplementos; os grupos vegetarianos com deficiência de B12 mostraram função endotelial arterial prejudicada e paredes carotídeas mais espessas, e a suplementação de B12 melhorou estas medidas vasculares nos veganos de Hong Kong [60]. Uma dieta vegana não suplementada pode, portanto, prejudicar o benefício vascular que se pretende proporcionar, o que reforça as orientações nutricionais da Seção 15.

10. Estudos de Esselstyn Reavaliados (Nível 4)

10.1 A coorte da Cleveland Clinic de 1985

Três relatórios descrevem esta coorte, e os seus denominadores diferem. O relatório completo de 1995 descreve 22 pacientes (21 homens, 1 mulher) com doença coronária grave, documentada por angiografia, recrutados entre 1985 e 1988; os 11 participantes cujos resultados são relatados tinham todos doença de três vasos e eram não diabéticos, não hipertensos e não fumadores [42]. A dieta derivava menos de 10% da energia das gorduras e excluía óleos, carne, peixe, aves e laticínios, exceto leite desnatado e iogurte sem gordura. Todos os participantes receberam também um fármaco individualizado para baixar o colesterol, mais frequentemente colestiramina 4 g duas vezes por dia com lovastatina 40–60 mg por dia; o treino de relaxamento e meditação foi oferecido, mas abandonado em poucas semanas, e o exercício não foi prescrito [42]. Nos 11 participantes que realizaram exames de imagem, o colesterol total médio caiu de 246 mg/dL no início do estudo para 132,4 mg/dL durante o tratamento, com LDL-C médio de 71,6 mg/dL e HDL-C de 36,3 mg/dL [42].

De 38 lesões com estenose superior a 20% nesses 11 participantes, três tratadas por angioplastiaA angioplastia é um procedimento no qual um pequeno balão é inflado dentro de uma artéria estreitada para desobstruir o bloqueio. Geralmente, um stent é deixado no local para mantê-la aberta. e quatro lesões em vasos nativos proximais a enxertos de bypass foram excluídas a priori — estas últimas porque, como notam os autores, esperava-se que tais lesões progredissem, o que aconteceu — e outras seis não puderam ser emparelhadas no acompanhamento, restando 25 [42]. Dois técnicos cegos para a angiografiaUm angiograma é um exame em que os médicos inserem um tubo fino nas artérias e injetam um contraste, para que o interior das artérias apareça em um raio-X. sequência leram os filmes. Pela percentagem de estenose do diâmetro, 11 de 25 lesões regrediram e 14 mantiveram-se estáveis, a estenose média caiu de 53,4% para 46,2% (diminuição estimada de 7 pontos percentuais; IC 95% 3,3 a 10,7), e 8 de 11 participantes foram classificados em regressão. Pelo diâmetro lúmenO lúmen é o canal aberto dentro de um vaso sanguíneo por onde o sangue realmente flui. mínimo, a medida menos dependente de referência, 6 lesões regrediram, 14 mantiveram-se estáveis e 5 progrediram, e o aumento médio foi de 0,08 mm (IC 95% −0,06 a 0,22; não significativo) [42].

Figura 11. Coorte de Esselstyn 1995: recrutamento, atrito, seleção de lesões e resultados angiográficos pelos dois métodos relatados. Fonte: Esselstyn 1995 (texto completo).

O mesmo artigo relata o atrito de duas formas. O seu resumo indica que 5 de 22 participantes abandonaram o estudo nos dois primeiros anos e 17 mantiveram a dieta; a sua análise de desistências indica que 11 saíram nos dois primeiros anos (três mudaram-se, quatro tiveram conflitos de trabalho, três não conseguiram manter a dieta e um escolheu cirurgia de ponte de safenaA cirurgia de bypass utiliza um vaso sanguíneo saudável de outra parte do corpo para desviar o fluxo de sangue de uma artéria coronária gravemente obstruída.) [42]. Os cinco desistentes que retomaram a sua dieta anterior relataram 10 eventos cardíacosOcorrências cardíacas clinicamente significativas — incluindo infarto do miocárdio, angina instável e morte cardíaca — usadas como desfechos em ensaios cardiovasculares.. Os 11 participantes que realizaram exames de imagem tinham sofrido 37 eventos cardiovasculares nos oito anos anteriores ao recrutamento. Nenhum teve um novo enfarte durante o acompanhamento, embora dois tenham necessitado de procedimentos coronários durante o estudo (repetição de angioplastia num e cirurgia de bypass no outro) e o paciente submetido a cirurgia de bypass, cujo fração de ejeçãoA fração de ejeção é a porcentagem de sangue que a principal câmara de bombeamento expulsa a cada batimento. Um valor normal fica em torno de 55 a 70 por cento. estava abaixo de 20%, faleceu mais tarde devido a uma arritmia [42].

The 1999 update describes the cohort as 24 patients (23 men, 1 woman). Six nonadherent patients were released within 12–18 months and returned to standard care; 18 adhered for five years, and 11 of them had five-year angiography showing arrest in all 11 and regression in 8 (73%) by percent stenosis. Mean cholesterol fell from 237 to 137 mg/dL over five years and was 145 mg/dL at 12 years. The 18 adherent patients were reported to have had 49 coronary events in the eight years before enrollment and none during follow-up, while the six released patients had 13 new events by 1998 [5]. “No coronary events” reflects the report’s own event classification: the same cohort included a ventricular-arrhythmic death without infarction after five-year angiography [42]. The 2014 report gives yet another summary, stating that 17 of 22 patients were adherent and that reversãoO estudo REVERSAL comparou a terapia com estatinas moderada e intensiva, utilizando ultrassom intravascular para medir o que aconteceu com a placa coronariana. was angiographically confirmed in 4 of 12 [4]. Baseline cholesterol (246 versus 237 mg/dL), cohort size (22 versus 24), and prior-event counts (37 events in 11 patients in the 1995 discussion versus 49 in 18 patients in 1999) differ across reports. Two different 73% figures circulate: 8 of 11 imaged patients with regression by percent stenosis, and 16 of 22 original patients still following the diet in 1995 [5, 42].

Comparing events after enrollment with events in the preceding eight years is vulnerable to regression to the mean, because patients typically enter such programs after a cluster of events. The regimen combined diet with drugs, so the diet’s independent contribution cannot be estimated.

10.2 The 2014 cohort of 198 patients

Design and enrollment. Two hundred consecutive self-referred volunteers with cardiovascular disease were counseled; two were lost to follow-up, leaving 198 (91% men; mean age 62.9 years; mean follow-up 44.2 ± 24.1 months). Coronary disease was documented in 195, by angiography or CT angiography in 180; 44 had a prior myocardial infarction. All were nonsmokers; 161 had hyperlipidemia, 60 hypertension, and 23 diabetes. The intervention was a single five-hour seminar with follow-up by telephone or email, and patients continued their usual cardiac medications, which were not recorded. Exercise was encouraged but not required [4].

Adherence and data collection. Patients who avoided all meat, fish, and dairy, and knowingly any added oil, were classified as adherent. Data were collected by telephone in 2011–2012, from relatives for those who had died. No lipid values were reported [4].

Outcomes, with denominators. Of 177 adherent patients, 112 reported angina at baseline, of whom 104 (93% in the text; the table gives 105, 94%) improved. “Reversal” was documented in 39 of 177 (22%) by radiographic or stress testing. Eighteen of 177 (10%) were classified as worse: the investigators judged nine of these events unrelated to the diet (including two coronary bypass operations in asymptomatic patients persuaded by their physicians, stentUm stent é um pequeno tubo de malha metálica expandido dentro de uma artéria estreitada para mantê-la aberta. tromboseTrombose é um coágulo sanguíneo que se forma dentro de um vaso sanguíneo. after clopidogrel was stopped, and a stroke after warfarin was refused) and four as disease progression (one stroke, two bypass operations, one restenting). There were five non-cardiac deaths and no cardiac deaths. The headline 0.6% event rate counts only the stroke as a progression-related major event; a supplementary table in the same article instead lists a 2.2% event rate for adherent patients [4]. Of 21 nonadherent patients, 13 (62%) had at least one event: two sudden cardiac deathsA morte súbita cardíaca ocorre quando o coração para abruptamente e a pessoa morre em poucos minutos, muitas vezes sem aviso prévio., one heart transplant, two ischemic strokes, four stenting procedures, three bypass operations, and one endarterectomy [4].

Why the contrast is not causal. The groups were not randomized; participants self-selected into a program they sought out; adherence was self-reported and classified after the fact; the investigators ascertained and adjudicated events by telephone and decided which were diet-related; imaging was clinically driven rather than protocol-driven; medication use was not recorded; and seven of the nonadherent group’s events were revascularizaçãoA revascularização é um procedimento médico ou cirúrgico — como a cirurgia de revascularização miocárdica ou a intervenção coronária percutânea — realizado para restaurar o fluxo sanguíneo através de uma artéria coronária obstruída ou estreitada, tratando a obstrução física em vez do processo aterogênico subjacente. procedures, which depend on symptoms and physician decisions. Adherent and nonadherent patients also differed at baseline, for example 93% versus 76% men [4]. The crude 62% versus 0.6% contrast can be divided, but the quotient is not a valid causal relative risk or número necessário para tratarO número necessário para tratar, ou NNT, é o número de pessoas que devem fazer um tratamento para que uma delas beneficie.: the groups were not randomized, and the event definitions applied to them are not comparable. Participants enrolled after 2007 received a copy of the senior author’s book as part of the program [4].

10.3 What Esselstyn’s work can and cannot carry

Esselstyn’s program deserves prominence for three reasons. It is the most intensive real-world expression of the whole-food lever: no oil, no animal foods in the 2014 cohort, no processed foods, and abundant leafy greens. It shows that some motivated patients with severe disease can sustain such a diet for years, with 16 of 22 original patients still following it in 1995 [42] and 89% self-reported adherence in the 2014 cohort [4]. And it generated specific, testable hypotheses—leafy-green nitrate and nitric oxide, endothelial protection, oil exclusion—that Section 5 evaluates against independent evidence.

What it cannot carry is causal weight for the beyond-ApoB claim or for the superiority claim. The 1995 cohort combined diet with cholestyramine and lovastatin and achieved mean LDL-C of 71.6 mg/dL, a level at which concomitant drug therapy is a plausible explanation for part of the angiographic result, though the uncontrolled design cannot establish that drugs alone account for it or that this LDL-C guarantees arrest of progression [42]; only 11 patients were imaged, 13 of 38 lesions were excluded, and the paper reports attrition two ways (Figure 11). The 2014 cohort had no lipid data, self-reported adherence, and investigator-adjudicated outcomes (Section 10.2). Considered alongside randomized lipid trials, two observations nonetheless become more plausible: sustained very low LDL-C achieved with a whole-food diet plus drugs is compatible with arrest of angiographic disease in most imaged patients [20, 21], and angina improved in most patients, consistent with the randomized Ornish and Heidelberg findings [6, 61, 62]. Unresolved are the diet’s independent contribution, whether excluding oil, nuts, and avocado adds anything, the true event rate in a representative population, and how the results would compare with an equally supported Mediterranean or higher-fat whole-food program.

11. Randomized and Controlled Lifestyle Trials (mainly Tier 2)

11.1 The Lifestyle Heart Trial

Design. Of 193 potentially eligible patients, 93 remained eligible after angiography and were randomized by an invitational design (53 experimental, 40 control); 28 and 20 respectively agreed to participate, giving the 48 trial participants. Thirty-five (20 experimental, 15 control) completed five-year angiografia coronariana quantitativaA angiografia coronária quantitativa é uma forma de medir o estreitamento das artérias com precisão a partir de imagens de angiografia, em vez de avaliação visual a olho nu., read blind to allocation [6]. The intervention combined a 10%-fat whole-foods vegetarian diet with moderate exercício aeróbicoExercício aeróbico é uma atividade contínua que faz você respirar com mais intensidade por um tempo, como caminhar rápido, andar de bicicleta, nadar ou correr., stress management (87 minutes per day at one year, 49 at five years), smoking cessation, and group psychosocial support. Experimental patients took no lipid-lowering drugs; 9 of 15 control patients (60%) started them between years one and five [6].

Angiography: which report, which cohort. Two reports describe this trial and are often quoted interchangeably, which makes them look inconsistent. The 1990 Lancet report covers the first year in all 48 participants, analyzing 195 lesions: mean percent diameter stenosis fell from 40.0% (SD 16.9) to 37.8% (16.5) in the experimental group and rose from 42.7% (15.5) to 46.1% (18.5) in controls; among lesions more than 50% stenosed the change was 61.1% to 55.8% versus 61.7% to 64.4%; and 18 of 22 experimental patients (82%) changed in the direction of regression [63]. The 1998 JAMA report covers the 35 participants who completed five-year angiography, a subset with slightly different baseline values (38.92% experimental, 42.50% control), and reports changes rather than start-and-end values [6]. The figures below are from the 1998 report unless stated; a 1990 value and a 1998 value should never be compared directly, because they describe different patients.

Percent diameter stenosis changed by −3.07 percentage points (95% CI −5.91 to −0.24) in the experimental group and +11.77 points (95% CI 3.40 to 20.14) in controls at five years (P = 0.001), corresponding to a 7.9% relative improvement and a 27.7% relative worsening [6]. These are changes in lumen narrowing, not a 7.9% removal of plaque volume. Minimum lumen diameter was unchanged in the experimental group (+0.001 mm) and fell 0.34 mm in controls (P = 0.05). The reference (“normal”) segment diameter decreased slightly in the experimental group (−0.13 mm) and widened slightly in controls (P = 0.01) [6]. Because percent stenosis is calculated relative to that reference segment, a stable minimum diameter with a narrowing reference segment will register as reduced stenosis; the authors interpreted the reference-segment change as flow streamlining [6]. Within the experimental group, stenosis change tracked adherence tertiles (−6.81, −3.02, and −0.37 points; n = 6, 7, and 6), an observational analysis within a randomized trial [6].

Lipids. LDL-C fell from 143.8 to 86.6 mg/dL (−40%) at one year and was 115.4 mg/dL (−20%) at five years; triglycerides rose (227.8 to 258.2 mg/dL at one year), HDL-C fell (40.1 to 34.8 mg/dL at five years), and ApoB returned to baseline by year five as described in Section 5.6. LDL-C did not differ between groups at five years, largely because most controls took lipid-lowering drugs [6].

Events and angina. Over five years there were 25 cardiac events among 28 experimental patients and 45 among 20 controls (rate ratio for controls 2.47; 95% CI 1.48 to 4.20) [6]. These are recurrent-event counts, not numbers of patients with an event, and they are dominated by procedures and hospitalizations: myocardial infarction 2 versus 4, angioplasty 8 versus 14, bypass surgery 2 versus 5, cardiac hospitalizations (which include those events) 23 versus 44, and deaths 2 versus 1 [6]. Hard events were too few for comparison. Reported angina frequency fell 91% within the experimental group at one year (with a 42% fall in duration and a 28% fall in severity) and 72% at five years [6, 63]; between-group differences were no longer significant at five years because the most symptomatic controls had undergone revascularization [6]. The control-group change in angina frequency at one year is given as a 186% increase in the 1998 paper but as 165% in the 1990 report [6, 63]; the difference has not been reconciled and both are stated here.

Attrition and bias. Seven patients lacked one-year angiograms, and four in each group lacked five-year angiograms; fourteen lesions were unavailable overall—four in the experimental group and ten in controls, including four control lesions excluded after revascularization—which would bias toward the null [6]. A correction notice added an omitted author [6].

Interpretação. RandomizationA randomização é o processo de atribuição de participantes de um ensaio clínico a grupos de tratamento ou de controle por acaso, garantindo que os fatores de confusão conhecidos e desconhecidos sejam distribuídos uniformemente; quando a randomização falha — como os auditores descobriram que ocorreu no PREDIMED — os grupos podem diferir de formas que distorcem o efeito aparente do tratamento. apoia uma leitura causal da comparação entre o pacote de estilo de vida completo e os cuidados habituais da época, embora o consentimento pós-alocação e a desistência limitem essa confiança. A incapacidade de isolar a dieta é uma limitação de atribuição, não uma ausência de randomização. A participação foi selecionada após a alocação: 93 pacientes foram randomizados pelo design de convite e 48 então consentiram. Proporções de consentimento semelhantes nos dois braços não eliminam o viés de seleção, e o tamanho pequeno e a desistência são limitações adicionais.

11.2 Perfusão por PET (Gould 1995)

Gould e colegas relataram que, nos mesmos 20 pacientes experimentais e 15 controles, o tamanho e a gravidade das anomalias de perfusão no PET de repouso-dipiridamol melhoraram com a intervenção no estilo de vida e pioraram nos controles, que receberam principalmente terapia antianginosa [61]. Este é um resultado funcional nos mesmos pacientes, não uma replicação independente, e é distinto da função ventricular e da anatomia angiográfica. O resumo de Freeman e colegas de um “aumento de 400% em perfusão miocárdicaPerfusão miocárdica refere-se à entrega de sangue oxigenado ao próprio músculo cardíaco; ela pode ser medida com imagens de PET para avaliar se intervenções dietéticas ou farmacológicas melhoraram o fluxo sanguíneo para o tecido cardíaco anteriormente subsuprido.” não pôde ser rastreado até este relatório e não deve ser reutilizado [2].

11.3 O Projeto Multicêntrico de Demonstração de Estilo de Vida

Este projeto não randomizado acompanhou 333 pacientes elegíveis para revascularização: 194 que escolheram o programa de estilo de vida e 139 controles que foram submetidos à revascularização. Aos três anos, 150 dos 194 pacientes experimentais (77%) evitaram a revascularização, e as taxas de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por paciente-ano foram semelhantes entre os grupos [64]. Os 77% descrevem a evitação de procedimentos entre pacientes auto-selecionados; não é uma redução randomizada de 77% em procedimentos ou eventos. A afirmação de Freeman e colegas de que os projetos de demonstração produziram uma “redução superior a 90% na angina em poucas semanas” cita este projeto e uma avaliação de programa em 24 locais [2, 65]; o estudo específico, o desfecho e o ponto no tempo não puderam ser rastreados, e a cifra verificada de 91% em um ano do Lifestyle Heart Trial não pode sustentar uma alegação sobre semanas.

11.4 Ensaios angiográficos com menos gordura, mas não veganos

No STARS, 90 homens com doença coronariana foram randomizados para cuidados habituais, uma dieta redutora de lipídios (27% da energia proveniente de gordura) ou a dieta mais colestiramina, com angiografia aos 39 meses. A largura absoluta média dos segmentos coronarianos estreitou 0,201 mm com os cuidados habituais, permaneceu inalterada apenas com a dieta (+0,003 mm) e alargou 0,103 mm com dieta mais colestiramina; a proporção com progressão foi de 46%, 15% e 12%, respectivamente [66]. No ensaio de Heidelberg, 113 homens foram randomizados para cuidados habituais ou exercício intensivo mais uma dieta pobre em gordura e baixo colesterol, sem medicamentos lipídicos; em um ano, as lesões progrediram em 23% versus 48% e regrediram em 32% versus 17% [62]. Aos seis anos, 90 pacientes foram reavaliados, e as diferenças lipídicas entre os grupos não eram mais significativas [67]. No DISCO-CTO DISCO-CT foi um ensaio clínico de imagem randomizado que adicionou uma dieta centrada na DASH e um programa de estilo de vida à terapia médica ideal e mediu a placa coronária com TC; não encontrou diferença na carga total de placa entre os grupos, mas uma redução maior em um componente de placa não calcificada amplamente definido no grupo da dieta., 92 pacientes com doença não obstrutiva em terapia médica otimizada foram randomizados para aconselhamento dietético intensivo adicional com um padrão tipo DASH e verificações de atividade, ou apenas terapia médica; após cerca de 67 semanas, o volume de placa não calcificada caiu mais com a intervenção (−51,3 versus −21,3 mm³; P = 0.045), embora a mudança no total ateromaAteroma é outra palavra para o depósito de gordura dentro da parede de uma artéria — essencialmente um sinónimo de placa, usado mais frequentemente em redação académica. do volume não tenha diferido significativamente entre os grupos [68]. Por volta dos seis anos, a maior parte do peso perdido durante a intervenção tinha sido recuperado em ambos os grupos, e um evento cardiovascular adverso maiorUm evento cardiovascular adverso maior, ou MACE, é um conjunto de resultados negativos contabilizados em conjunto num estudo — tipicamente morte cardiovascular, ataque cardíaco e AVC. tinha ocorrido no grupo DASH versus quatro (incluindo um infarto do miocárdio fatal) entre os controles — poucos eventos para inferência [69]. Estes ensaios mostram que regimes onívoros ou com menos gordura bem acima de 10–15% de gordura também retardaram a progressão.

12. A Evidência Concorrente Mais Forte (Níveis 1–2)

12.1 DASH e DASH-Sódio

Na alimentação controlada de 459 adultos por oito semanas, a dieta combinada DASH baixou a pressão sistólica e diastólica em 5,5 e 3,0 mm Hg a mais do que uma dieta de controle tipicamente americana, e em 11,4 e 5,5 mm Hg nos 133 participantes com hipertensão [11]. A combinação da dieta DASH com baixo teor de sódio reduziu a pressão sistólica em 7,1 mm Hg em participantes normotensos e em 11,5 mm Hg naqueles com hipertensão de estágio 1, em comparação com a dieta de controle com alto teor de sódio [16]. Esses benefícios foram alcançados com laticínios com baixo teor de gordura na dieta.

12.2 PREDIMED

O relatório PREDIMED de 2013 foi retratado devido a irregularidades na randomização e republicado em 2018 com uma reanálise. Entre 7.447 adultos com alto risco cardiovascular acompanhados por uma mediana de 4,8 anos, ocorreram eventos cardiovasculares maiores em 96 dos 2.543 participantes (3,8%) designados para uma dieta mediterrânea acrescida de azeite de oliva extra virgem, 83 de 2.454 (3,4%) designados para uma dieta mediterrânea acrescida de nozes e 109 de 2.450 (4,4%) no grupo de controle orientado a reduzir a gordura alimentar (razões de risco 0,69, IC 95% 0,53 a 0,91, e 0,72, IC 95% 0,54 a 0,95); os resultados foram semelhantes após a exclusão de 1.588 participantes com desvios de protocolo conhecidos ou suspeitos [12]. O braço de controle recebeu orientação, não uma dieta à base de plantas com teor de gordura muito baixo.

12.3 O Estudo Lyon Diet Heart

Em 605 sobreviventes de um primeiro infarto do miocárdio acompanhados por uma média de 46 meses, a dieta do tipo mediterrânea reduziu a morte cardíaca somada ao infarto não fatal (composto 1: 14 contra 44 eventos), o composto 1 mais angina instávelAngina instável é o desconforto no peito que aparece em repouso, surge com menos esforço do que antes ou piora subitamente., acidente vascular cerebral, insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca significa que o coração não consegue bombear bem o suficiente para satisfazer as necessidades do corpo. O nome é enganoso — não significa que o coração parou., e embolia (composto 2: 27 contra 90), e o composto 2 mais eventos menores que requerem hospitalização (composto 3: 95 contra 180) [70]. O resumo relata razões de risco ajustadas variando de 0,28 a 0,53 nos três compostos; a tabela suplementar do artigo de Esselstyn de 2014 atribui 0,28 (IC 95% 0,15 a 0,53) ao composto 1 [4, 70]. Resumos de reduções de “até 65%” ou “70%” não correspondem a nenhum desfecho isolado e devem ser evitados. O comparador foi uma dieta ocidental prudente em vez de uma dieta ativa saudável [10], e a intervenção forneceu uma margarina rica em ácido alfa-linolênico em substituição à manteiga e ao creme de leite [13]. Lyon mostra que uma dieta rica em plantas, mas não exclusiva de plantas, com gordura insaturada substancial reduziu eventos recorrentes.

12.4 CORDIOPREV

O CORDIOPREV randomizou 1.002 pacientes com doença coronariana para uma dieta mediterrânea (pelo menos 35% de gordura; 40–60 g/dia de azeite de oliva extra virgem) ou uma dieta com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos complexos (menos de 30% de gordura, menos de 10% de gordura saturada, carne magra e laticínios com baixo teor de gordura permitidos), com suporte nutricional igualmente intensivo e um acompanhamento mediano de sete anos. A gordura atingida foi de 40,5% da energia no braço mediterrâneo e 32,1% no braço com baixo teor de gordura. O composto primário ocorreu em 87 (17,3%) versus 111 (22,2%) pacientes (razão de risco não ajustada 0,745; IC 95% 0,563 a 0,986; modelos ajustados 0,719 a 0,753). O benefício foi estatisticamente demonstrável em homens (razão de risco 0,669; IC 95% 0,489 a 0,915), enquanto a estimativa no subgrupo menor de 175 mulheres foi inconclusiva em vez de mostrar ausência de benefício; nenhum componente isolado diferiu significativamente; os lipídios e a glicose não mudaram de forma diferente entre as dietas; e 86,6% tomavam estatinas no início do estudo. Mais participantes do grupo de baixo teor de gordura abandonaram sua dieta (17,2% versus 9,2%). O estudo foi financiado principalmente por fundações de azeite de oliva [10].

O CORDIOPREV desafia a afirmação abrangente de que menos gordura total é sempre melhor: dentro da faixa de 30 a 40%, entre onívoros em uso de estatinas, a dieta mediterrânea com maior teor de gordura teve melhor desempenho. Ele não testa uma dieta de alimentos integrais, sem produtos de origem animal e com 10 a 15% de gordura, que difere de seu braço de baixo teor de gordura no nível de gordura, no conteúdo de alimentos de origem animal e no processamento de alimentos.

12.5 Comparações diretas de dietas exclusivas de plantas e mediterrâneas

Nenhum ensaio comparou estas dietas em eventos clínicos, e os três ensaios de fatores de risco abaixo fornecem comparações relacionadas, mas distintas, em vez de uma comparação repetida. Em um ensaio cruzado de 16 semanas em 62 adultos com sobrepeso (52 que concluíram), uma dieta vegana com baixo teor de gordura reduziu o peso corporal em 6,0 kg sem alteração em uma dieta mediterrânea no estilo PREDIMED (efeito do tratamento −6,0 kg; IC 95% −7,5 a −4,5), e reduziu o LDL-C em 15,3 mg/dL sem alteração significativa na dieta mediterrânea (efeito do tratamento −14,8 mg/dL; IC 95% −23,5 a −6,2), enquanto a dieta mediterrânea reduziu mais a pressão sistólica (efeito do tratamento +6,0 mm Hg favorecendo a mediterrânea; IC 95% 1,0 a 10,9) [23]. A estimativa lipídica abrange os 43 participantes sem alteração na medicação hipolipemiante e a estimativa da pressão arterial os 41 sem alteração na medicação anti-hipertensiva; um efeito carryover significativo para a pressão sistólica apareceu na análise de todos os participantes, incluindo aqueles cuja medicação mudou, mas não no subgrupo de medicação estável [23]. A ingestão de gordura relatada no final da fase vegana foi de 17% da energia (IC 95% 15 a 19), portanto, o ensaio testou uma dieta vegana com baixo teor de gordura em vez de uma com 10–15% de gordura, e a atribuição de sequência de um participante foi alterada após a randomização para que mãe e filha seguissem a mesma dieta [23]. O ensaio foi conduzido por uma organização que defende dietas baseadas em plantas. No CARDIVEG, um crossover de três meses em 107 adultos com sobrepeso de baixo risco, as dietas lacto-ovo-vegetariana e mediterrânea com restrição calórica produziram perda de peso e de gordura semelhantes; o LDL-C caiu mais na dieta vegetariana, os triglicerídeos caíram mais na dieta mediterrânea e a vitamina B12 caiu na dieta vegetariana [71]. O EVADE CAD comparou uma dieta vegana com a dieta AHA com ingestões de gordura semelhantes (Seção 5.3) [9]. Apenas Barnard comparou uma dieta vegana com uma mediterrânea; o CARDIVEG comparou uma dieta lacto-ovo vegetariana com uma mediterrânea, e o EVADE comparou uma dieta vegana com a dieta AHA. Lidos separadamente, cada um descobriu que o braço baseado em plantas reduziu o LDL-C pelo menos tanto quanto, com o comparador mediterrâneo melhor na pressão arterial (Barnard) ou nos triglicerídeos (CARDIVEG); estas não são três replicações de uma única comparação.

12.6 A revisão Cochrane e a lacuna de eventos

A revisão Cochrane de 2021 sobre dietas veganas (pesquisa até fevereiro de 2020) incluiu 13 ensaios clínicos randomizados com pelo menos 12 semanas de acompanhamento; nenhum relatou desfechos clínicos cardiovasculares. Apenas um ensaio, com 63 participantes, abordou prevenção secundáriaA prevenção secundária consiste no tratamento de alguém que já sofreu um ataque cardíaco, um AVC ou um stent, para evitar a ocorrência do próximo. contra outra intervenção dietética, e não mostrou nenhum efeito claro sobre os lípides ou a pressão arterial (evidência de certeza baixa ou muito baixa) [72]. Sua elegibilidade mais rigorosa — apenas veganos, mínimo de 12 semanas, comparadores ativos ou de intervenção mínima — explica por que suas conclusões são mais cautelosas do que as das metanálises de Koch e Wang, que admitiram dietas vegetarianas e comparadores diferentes [7, 22]. Uma pesquisa atualizada para esta revisão, até 10 de setembro de 2026, não encontrou nenhum ensaio clínico randomizado publicado de uma dieta vegana com teor muito baixo de gordura tendo eventos cardiovasculares como desfecho. A ausência de evidências de eventos é uma lacuna, não evidência de nenhum benefício. As análises agrupadas também precisam de verificação de sobreposição de coortes: os relatos do Lifestyle Heart Trial de um ano de 1990 e de cinco anos de 1998 descrevem a mesma coorte randomizada, portanto, uma análise que os insere como ensaios separados conta duas vezes uma coorte e infla a precisão.

Comparações diretas são usadas sempre que disponíveis. As dietas não são classificadas comparando tamanhos de efeito entre ensaios não relacionados, porque as populações, a terapia de base, a adesão e os desfechos diferem.

A Figura 12 exibe os ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos discutidos nesta seção ao lado da taxa de eventos recorrentes do Lifestyle Heart Trial.

Figura 12. Ensaios dietéticos randomizados com desfechos clínicos. As estimativas são mostradas lado a lado, não agrupadas; comparadores, populações e desfechos diferem. Nenhum ensaio clínico randomizado de uma dieta vegana com teor muito baixo de gordura relatou eventos clínicos.

12.7 Aplicando o mesmo padrão aos ensaios de comparação

Esta revisão examinou atentamente os estudos de Esselstyn e Ornish, e os ensaios que favorecem as dietas mediterrâneas merecem o mesmo escrutínio. A Tabela 2 faz as mesmas perguntas a cada um. O objetivo não é rotular qualquer ensaio como inútil, mas sim ser claro sobre o que cada um pode sustentar.

PREDIMED. A republicação de 2018 documenta os próprios problemas principais. Envelopes selados foram usados para ocultar a alocação apenas durante parte da fase piloto; 425 membros do agregado familiar foram inscritos sem randomização e receberam a mesma dieta que o seu familiar; num local, 467 participantes foram atribuídos por clínica em vez de individualmente; e as tabelas de randomização foram usadas de forma inconsistente noutro local [12]. Os autores reanalisaram o ensaio com ajuste estatístico, e os resultados foram semelhantes quando os 1.588 participantes afetados foram excluídos (razões de risco de 0,71 e 0,68 nos 5.859 restantes) [12]. O grupo de controlo recebeu um folheto anual com conselhos sobre baixo teor de gordura até setembro de 2006 e só depois teve a mesma frequência de contacto que os grupos mediterrâneos; a sua ingestão total de gordura mudou pouco, pelo que o PREDIMED comparou uma dieta mediterrânea suplementada com uma dieta habitual com aconselhamento ligeiro, e não com uma verdadeira dieta de baixo teor de gordura [12]. O benefício também esteve presente entre os participantes recrutados após o aumento do contacto com o grupo de controlo — razão de risco 0,49 (IC 95% 0,26 a 0,92) versus 0,77 (0,59 a 1,00) antes da alteração de outubro de 2006 (P = 0,21 para heterogeneidade) — o que argumenta contra o apoio desigual como a única explicação, embora uma comparação do período de recrutamento não possa excluir alguma contribuição deste [12]. A descontinuação do estudo foi de 11,3% no grupo de controlo versus 4,9% nos grupos mediterrâneos. O azeite e os frutos secos foram doados por produtores e fornecidos gratuitamente, os participantes conheciam a sua atribuição e apenas o comité de avaliação de resultados foi ocultado [12]. O ensaio foi interrompido na sua quarta análise interina [12], e os ensaios interrompidos precocemente por benefício tendem a sobrestimar a magnitude do efeito. Finalmente, o resultado composto foi impulsionado principalmente pelo acidente vascular cerebral (razão de risco combinada 0,58; IC 95% 0,42 a 0,82), enquanto o enfarte do miocárdio (0,80; 0,53 a 1,21), a morte cardiovascular (0,80; 0,51 a 1,24) e a morte por qualquer causa (0,98; 0,77 a 1,24) não diferiram significativamente; os autores atribuem isto ao poder estatístico limitado [12] (Figura 13).

Figura 13. PREDIMED 2018: o resultado composto e os seus componentes (dietas mediterrâneas combinadas versus controlo), e o efeito antes e depois do aumento do apoio ao grupo de controlo em outubro de 2006. Fonte: Estruch 2018, Tabela 3 e texto.

Lyon Diet Heart Study. O estudo de Lyon randomizou 605 sobreviventes de um primeiro enfarte do miocárdio num desenho simples-cego e foi interrompido precocemente por benefício numa média de 27 meses, com o seguimento posteriormente alargado para 46 meses [13, 14, 70]. O seu comparador foi uma dieta prudente de tipo ocidental, em vez de uma dieta saudável com apoio intensivo [70]. A grande redução nos eventos ocorreu enquanto os lípidos séricos, a pressão arterial e o índice de massa corporal permaneceram semelhantes entre os grupos [14]. Esse é um sinal genuíno de que um padrão alimentar pode reduzir eventos através de outras vias além da redução de lípidos (Secção 5), mas provém de um ensaio pequeno, interrompido precocemente, cujo tamanho do efeito é provavelmente inflacionado.

CORDIOPREV. O CORDIOPREV foi um ensaio de centro único financiado principalmente por fundações de azeite; o benefício foi estatisticamente demonstrável apenas em homens, com uma estimativa inconclusiva no subgrupo feminino mais pequeno; nenhum componente isolado do composto foi significativo; e o seu braço de baixo teor de gordura atingiu 32,1% da energia proveniente da gordura [10]. Tem o desenho mais robusto dos três porque ambos os braços receberam um apoio igualmente intensivo, mas testa um comparador omnívoro de gordura moderada, não uma dieta vegetal de muito baixo teor de gordura.

Problemas partilhados por toda a ciência da nutrição. Diversas fragilidades aplicam-se a quase todos os estudos nesta revisão, independentemente da dieta que favoreçam. A dieta é geralmente medida por questionário; no Adventist Health Study-2, as correlações de validade do questionário em relação a recordatórios repetidos de 24 horas foram de 0,76 para carne vermelhaA carne vermelha inclui carne bovina, suína e de cordeiro. mas 0,53 para peixe em participantes brancos [53]. Os participantes em ensaios dietéticos sabem o que estão a comer. A adesão diminui, como demonstrado pela descontinuação do grupo de controlo no PREDIMED, pelo abandono da dieta no CORDIOPREV e pela diminuição das pontuações de adesão no Lifestyle Heart Trial [6, 10, 12]. Os comparadores são frequentemente fracos: o grupo de controlo inicial do PREDIMED, a dieta prudente do Lyon e os cuidados habituais do Lifestyle Heart Trial. Os ensaios são frequentemente pequenos ou interrompidos precocemente. E os interesses correm em todas as direções: produtores de azeite e frutos secos, criadores de programas e organizações de defesa financiaram ou lideraram estudos aqui discutidos [4, 10, 12, 23].

O que a crítica altera. Estas limitações diminuem a confiança na magnitude do benefício mediterrânico e em qualquer afirmação de que a dieta mediterrânica está comprovadamente superior. Não elevam o estatuto da VLF-WFPB, que não possui nenhum ensaio clínico aleatorizado com eventos clínicos. Um ensaio aleatorizado com eventos clínicos, mesmo que imperfeito, aborda a questão causal que uma série de casos não controlada não consegue, embora o seu peso ainda dependa do viés, da precisão e do quão diretamente testa a dieta em questão. Aplicar o mesmo ceticismo a ambos os lados é o que permite que as conclusões desta revisão sejam confiáveis.

Tabela 2. Aplicar as mesmas questões aos principais ensaios de cada lado do debate.

Questão	PREDIMED	CORDIOPREV	Lyon Diet Heart	Lifestyle Heart Trial	Coorte de Esselstyn 2014
Nível de evidência	1	1	1	2 (contagens de eventos pequenas)	4
Aleatorizado?	Sim, com desvios que afetaram 1.588 de 7.447; envelopes utilizados apenas em parte do piloto [12]	Sim [10]	Sim [14]	Sim, por convite; metade dos elegíveis recusou [6]	Não [4]
Quem foi cego?	Apenas o comité de desfechos [12]	Desfecho adjudicaçãoAdjudicação é o processo no qual um comitê independente revisa cada evento relatado em um estudo clínico e decide o que realmente aconteceu, sem saber qual tratamento o paciente recebeu. relatado como mascarado; participantes e dietistas não foram cegos, como em qualquer ensaio dietético	Design em simples-cego [14]	Design em simples-cego [14]	Ninguém; os investigadores adjudicaram os eventos [4]
Comparador	Aconselhamento para reduzir a gordura; folheto anual até 2006, depois contacto igual; a gordura total mudou pouco [12]	Dieta de baixo teor de gordura igualmente apoiada; atingidos 32,1% de gordura [10]	Dieta prudente de tipo ocidental [70]	Cuidados habituais; 60% iniciaram fármacos lipídicos [6]	Voluntários não aderentes [4]
Interrompido precocemente?	Sim, na 4.ª análise interina [12]	Mediana de 7 anos de acompanhamento [10]	Sim, aos 27 meses; posteriormente alargado para 46 meses [13, 14]	Sim, aos 27 meses; posteriormente alargado para 46 meses [13, 14]	Não aplicável
O que impulsionou o resultado	AVC 0,58; IM 0,80 e morte CV 0,80 não significativos [12]	Benefício demonstrável em homens; estimativa em 175 mulheres inconclusiva; nenhum componente isolado significativo [10]	Grandes reduções com lípidos séricos, PA e IMC semelhantes [14]	Procedimentos e hospitalizações (contagens recorrentes) [6]	Revascularizações no grupo não aderente [4]
Interesses	Azeite e frutos secos doados pelos produtores [12]	Principalmente fundações de azeite [10]	Não avaliado aqui	Não avaliado aqui	Criador do programa; livro entregue aos participantes [4]
Dieta testada vs. VLF-WFPB	Dieta mediterrânica suplementada vs. dieta habitual levemente aconselhada	Mediterrânica 40,5% de gordura vs. omnívora de baixo teor de gordura 32,1%	Tipo mediterrânica rica em ALA	Margarina rica em ALA mais aconselhamento de tipo mediterrânico	Sem óleo, sem produtos de origem animal, sem frutos secos ou abacate

13. O Próprio Teor Muito Baixo de Gordura Total é Melhor?

Separar as gorduras. A gordura saturada aumenta o LDL-C e a sua redução diminui os eventos [26]; as gorduras trans industriais devem ser evitadas [73]; as gorduras insaturadas baixam o LDL-C quando substituem a gordura saturada e estão associadas à redução de eventos em ensaios mediterrânicos [10, 12]. A “gordura total” agrupa estes efeitos opostos.

O que substitui a gordura importa. Na VLF-WFPB, a substituição é feita por grãos integrais, leguminosas, vegetais e fruta; noutras dietas de baixo teor de gordura, pode ser amido refinado ou açúcar. Nenhum ensaio contrastou estas substituições dentro de uma dieta exclusivamente vegetal em termos de desfechos clínicos.

O único teste direto dentro de uma dieta à base de alimentos vegetais integrais. In a randomized crossover trial, 40 adults with at least 5% estimated cardiovascular risk followed a whole-food plant-based vegan diet with either about four tablespoons or less than one teaspoon of extra-virgin olive oil daily, for four weeks each; fat supplied 48% and 32% of energy respectively. Both phases lowered LDL-C, total cholesterol, ApoB, HDL-C, glucose, and hs-CRP from baseline. There was a sequence interaction: moving from high to low oil lowered LDL-C by 12.7 mg/dL (P = 0.04), and moving from low to high raised it by 15.8 mg/dL (P = 0.02); in the first period, LDL-C fell 25.5 versus 16.7 mg/dL (P = 0.162) [8]. Neither phase approached 10–15% fat, the trial was short, and carryover complicates the crossover analysis. It suggests large oil additions can blunt LDL-C lowering; it does not show that 10–15% fat is better than a nut- and seed-based plant diet at around 30%.

Nuts, seeds, and olive oil. Mediterranean diets rich in extra-virgin olive oil or supplemented with nuts reduced events against comparators [10, 12]. No trial shows that excluding nuts, seeds, or olive oil from an otherwise low-saturated-fat diet improves clinical outcomes. The acute impairment of flow-mediated dilation after a single high-fat meal [30], cited in support of oil exclusion [4], cannot establish that oils cause atherosclerosis.

Triglycerides, HDLHDL, ou lipoproteína de alta densidade, é a partícula frequentemente chamada de "bom colesterol". Ela coleta o colesterol dos tecidos e o transporta de volta para o fígado., and ApoB–LDL-C discordânciaConsulte Discordância de ApoB para ver o verbete completo.. Very-low-fat, high-carbohydrate diets can raise triglycerides and lower HDL-C, as in the Lifestyle Heart Trial’s first year [6]; across plant-based trials overall, triglycerides did not change [22], and Mediterranean diets lowered triglycerides more than a vegetarian diet in CARDIVEG [71]. When triglyceride-rich lipoproteins rise, LDL-C can understate número de partículas aterogênicasA contagem total de partículas de lipoproteínas contendo ApoB circulando na corrente sanguínea — incluindo LDL, remanescentes de VLDL e Lp(a) — distinta da massa de colesterol que carregam; o consenso da Sociedade Europeia de Aterosclerose sustenta que o número de partículas, melhor captado pela medição de ApoB, é um preditor mais preciso do risco aterosclerótico do que a concentração de LDL-C isoladamente.. The Lifestyle Heart Trial illustrates this: at five years LDL-C was 20% below baseline while ApoB was not [6]. Future trials should measure ApoB directly.

Attribution. Where VLF-WFPB outperforms a comparator on LDL-C, the advantage may reflect fat quantity, fat quality (almost no saturated fat), food quality (fiber, plant protein), weight loss, or adherence. The Barnard crossover, for example, produced both larger LDL-C reductions and larger weight loss on the vegan diet [23]. No available trial separates these contributions. On current evidence, very low total fat is not established as an independent requirement; very low saturated fat within a whole-food diet is the component with the strongest causal support.

14. Prevention, Treatment, and Reversal

14.1 Outcomes that must not be conflated

Fewer cardiovascular events, slower progression, estabilização da placaA estabilização da placa consiste em tornar uma placa existente menos propensa a romper — espessando sua capa, reduzindo seu núcleo gorduroso e acalmando a inflamação em seu interior., improved angina or perfusion, reduced angiographic stenosis, and quantitatively measured regression of plaque volume are different outcomes. Primary and secondary prevention are also different settings.

14.2 What imaging can and cannot show

Quantitative coronary angiography measures lumen, not plaque. Percent stenosis depends on the reference segment and on tônus vasomotorO grau de contração ou relaxamento ativo do músculo liso na parede arterial que ajusta continuamente o diâmetro do lúmen em resposta à procura metabólica, sinais endoteliais como o óxido nítrico e estímulos neurais; o tónus vasomotor melhorado após intervenção no estilo de vida pode alargar o lúmen funcional mesmo sem perda estrutural de placa., and outward (positive) remodeling can hide substantial plaque behind a normal lumen. Myocardial perfusion and stress testing measure function; improvement can occur without anatomic regression, as the Heidelberg investigators noted [62]. Intravascular ultrasoundO ultrassom intravascular, ou IVUS, utiliza uma pequena sonda de ultrassom inserida dentro de uma artéria coronária para fotografar a parede por dentro. e angiotomografia coronarianaA angiografia coronária por tomografia computadorizada, ou CCTA, é um exame de tomografia computadorizada realizado com a injeção de um contraste nas veias, que produz imagens detalhadas das artérias do coração. measure plaque volume and composition; CT additionally characterizes noncalcified and placa de baixa atenuaçãoPlaca de baixa atenuação é a placa mais escura e gordurosa em uma tomografia computadorizada — macia o suficiente para que os raios-X passem por ela facilmente.. Coronary calcium scores can rise when plaque stabilizes, because statins increase calcified and fibrous plaque while reducing fibrofatty and necrotic-core components, so calcium-score change alone indicates neither success nor failure [74]. Plaque can enlarge substantially before angiography detects narrowing [74]; conversely, an apparently wider lumen can reflect changes in vasomotor tone rather than smaller plaque. In a meta-regression summarized by Dawson and colleagues, each 1% reduction in volume percentual de ateromaVolume percentual de ateroma, ou PAV, é a parcela de um segmento de artéria ocupada por placa em vez de canal aberto. was associated with about 20% lower odds of major adverse events, but there is no direct evidence that regression itself reduces events [74]. Table 3 summarizes what each finding can and cannot establish.

Table 3. What symptom and imaging findings can and cannot establish.

Finding	What it establishes	What it does not establish
Less angina; better teste de estresseUm teste de esforço monitoriza o seu coração enquanto se exercita numa passadeira ou bicicleta, por vezes com a adição de imagens. or PET perfusion [6, 61, 62]	Better symptoms or myocardial blood supply	A measured loss of plaque
Reduced angiographic percent stenosis	A less narrowed lumen relative to a reference segment	The percentage of plaque removed; reference-segment changes can alter the result [6]
Change in minimum lumen diameter	Absolute lumen change at the lesion	Plaque volume, which remodelação externaO remodelamento externo (também chamado de remodelamento compensatório ou positivo) é o processo pelo qual uma artéria expande o seu diâmetro externo para acomodar a placa em crescimento, preservando o lúmen interno mesmo quando a parede da artéria se torna mais doente; por causa disso, os testes padrão que medem apenas a abertura do lúmen podem ignorar a aterosclerose substancial. can hide [74]
CCTA or IVUS plaque volume or composition change	Change in the measured plaque compartment, within acquisition and segmentation limits	Eradication of disease or a guaranteed event reduction
Rising coronary calcium score	A higher Escore de AgatstonO escore de Agatston é a fórmula específica usada para converter uma tomografia computadorizada de cálcio em um único número, ponderando cada depósito de cálcio de acordo com sua densidade e tamanho., which reflects calcified area, density, or both	Greater total plaque burden or treatment failure; statins increase placa calcificadaA placa calcificada é a parte endurecida e preenchida com cálcio de uma placa. Aparece de forma brilhante numa tomografia computorizada (TC), que é o que um exame de cálcio mede. while reducing fibrofatty and núcleo necróticoO núcleo necrótico é o centro morto e pastoso de uma placa avançada, formado por células imunitárias que consumiram o colesterol retido e depois morreram no local. [74]

14.3 The primate and pharmacologic benchmarks

Two bodies of evidence set the standard against which dietary regression claims should be read. Neither is a dietary trial in humans, and both are cited here as benchmarks rather than as support for any diet.

Controlled primate experiments (Tier 5). In rhesus monkeys given an atherogenic diet and then switched to a regression diet, atheromatous artérias coronáriasAs artérias coronárias são os pequenos vasos que envolvem a parte externa do seu coração e alimentam o próprio músculo cardíaco. lost lipid [75], while arterial fibrous proteins behaved differently from the lipid compartment [76]. The achieved cholesterol level mattered: in animals whose plasma cholesterol was held near 300 mg/dL there was little or no increase in lumen area attributable to regression of intimal plaque, whereas at about 200 mg/dL a considerable share of the lumen gain was attributable to plaque regression, and the contribution depended on both plaque size and time [77]. This is the closest thing in the literature to a controlled demonstration that lowering atherogenic lipoproteins by dietary means depletes the lipid-rich compartment while denser tissue persists. It is also animal evidence, in a different species, with induced rather than spontaneous disease, and it cannot establish what a human diet achieves.

Pharmacologic imaging (Tiers 1–2). Em GLAGOVO GLAGOV adicionou um inibidor de PCSK9 à terapia com estatinas e mediu a placa coronária com ultrassonografia intravascular antes e depois., 968 statin-treated patients with angiographic coronary disease were randomized to monthly evolocumabeEvolocumabe é um medicamento injetável para o colesterol da família dos inibidores da PCSK9, geralmente administrado a cada duas a quatro semanas. ou placeboUm placebo é um tratamento falso — uma pílula de açúcar ou uma injeção de solução salina — administrado para que os pesquisadores possam determinar o que um medicamento real realmente faz. for 76 weeks, and 846 had evaluable serial intravascular ultrasound. Time-weighted LDL-C was 36.6 mg/dL versus 93.0 mg/dL, percent atheroma volume changed by −0.95% versus +0.05% (difference −1.0 percentage point; P < 0.001), and plaque regression occurred in 64.3% versus 47.3% of patients [78]. Notably, the trial’s virtual-histology substudy did not show a difference in dense calcium volume [78], so GLAGOV demonstrates volumetric regression rather than a compositional shift; trials designed to measure plaque composition are outside the scope of this review and no compositional figures are quoted. Two comparisons follow. No dietary trial has produced coronary regression of this magnitude under this level of rigor, and no dietary trial identified here used serial intravascular ultrasound at all, which is the modality that measures atheroma volume most precisely.

Figure 14. Benchmarks for coronary plaque change. Pharmacologic regression measured by serial intravascular ultrasound (GLAGOV) alongside the dietary imaging evidence available in this review, which uses different modalities and cannot be placed on the same axis. No dietary trial identified here used serial intravascular ultrasound. Sources: Nicholls 2016; Henzel 2021; Ornish 1998.

Exercise as a co-lever. Physical activity belongs alongside the three dietary levers rather than inside them. The populations with the least coronary calcium are also the most active: Tsimane men average six to seven hours and women four to six hours of physical activity a day [35]. Nos dois ensaios de imagem randomizados que mostraram benefício, o exercício foi parte da intervenção em vez de uma covariável controlada — o Lifestyle Heart Trial agrupou o exercício aeróbico com a dieta [6], e o DISCO-CT agrupou o aconselhamento de atividade com a DASH [68]—razão pela qual nenhum dos dois pode atribuir o crédito. Nenhuma estimativa quantitativa da redução de ApoB atribuível ao treinamento aeróbico é fornecida aqui; o ponto permanece qualitativamente de que dieta, atividade e terapia redutora de lipídios atuam em caminhos sobrepostos e são complementares, em vez de concorrentes.

14.4 O que as evidências apoiam em cada domínio

Prevenção primáriaPrevenção primária é tratar alguém que nunca teve um ataque cardíaco ou derrame, para evitar que o primeiro ocorra.. As evidências consistem em associações de coorte [40], dados populacionais (Seções 6–8) e ensaios lipídicos randomizados [22]. Não existe nenhum ensaio clínico randomizado de eventos para VLF-WFPB.

Prevenção secundária (tratamento). O Lifestyle Heart Trial reduziu a angina, os procedimentos cardíacos e as hospitalizações para um pacote que incluía uma dieta vegetariana com teor muito baixo de gordura [6]. Reduções de eventos randomizados apenas com dieta na prevenção secundária provêm de ensaios do tipo mediterrâneo [10, 70].

Progressão retardada e regressão parcial. Programas intensivos de estilo de vida incorporando dietas vegetarianas com teor muito baixo de gordura demonstraram um modesto regressão angiográficaA regressão angiográfica refere-se a uma diminuição mensurável no tamanho de uma obstrução da artéria coronária, conforme visto em exames de imagem por raio-X das artérias coronárias; o artigo cita o Lifestyle Heart Trial por demonstrar que uma dieta baseada em vegetais e mudanças intensivas no estilo de vida podem produzir esse efeito. em pacientes selecionados; a contribuição independente da dieta e da restrição de gordura total permanece incerta [6, 42]. Dietas com menos gordura, mas não veganas, também retardaram a progressão angiográfica [62, 66], e um programa do tipo DASH adicionado à terapia médica reduziu a placa não calcificada na TC [68]. A regressão parcial parece mais provável quando reduções grandes e sustentadas nas lipoproteínas aterogênicas são alcançadas, muitas vezes com medicamentos, e observou-se mais regressão aos cinco anos do que em um ano no programa Ornish [6]. Regressão não significa a erradicação da doença ou risco futuro zero.

A revisão de Dawson. Conforme resumido nos pontos-chave publicados pelo ACC, a revisão do estado da arte do JACC de 2022 julgou o efeito demonstrado de dieta, exercício e cessação do tabagismo sobre o volume e a composição da placa coronária como sendo limitado [74]. Alegações às vezes atribuídas a essa revisão em resumos secundários, incluindo a afirmação de que a maioria dos braços dietéticos tratados com estatinas progrediu, não são usadas aqui. Evidências limitadas de regressão apenas com dieta não significam que o tratamento dietético tenha pouco valor clínico: estabilizar a placa, melhorar a perfusão e prevenir a progressão podem ser clinicamente significativos mesmo quando a mudança anatômica é pequena, embora os ensaios dietéticos existentes não estabeleçam o mecanismo de qualquer redução de eventos.

15. Viabilidade, Adequação e Segurança

Aderência. A aderência relatada tem sido alta em voluntários selecionados: 89% por autorrelato na coorte Esselstyn de 2014 [4], e 94% versus 70% para dietas veganas versus AHA às oito semanas no EVADE CAD, cujos participantes representavam 14% daqueles que atendiam aos critérios iniciais [9]. No Lifestyle Heart Trial, metade dos pacientes elegíveis convidados recusou, e a pontuação de aderência caiu de 1,29 em um ano para 1,06 aos cinco anos [6]. Ao longo de sete anos no CORDIOPREV, mais pacientes abandonaram uma dieta convencional com baixo teor de gordura do que uma dieta mediterrânea [10].

Nutrientes. A suplementação de vitamina B12 é essencial; a ingestão média no braço vegano do EVADE caiu para 1,2 µg/dia, e os níveis de B12 caíram durante a fase vegetariana do CARDIVEG [9, 71]. As ingestões de zinco e ácidos graxos ômega-3 também foram menores na dieta vegana no EVADE [9]. O status de cálcio, vitamina D, iodo, ferro e ômega-3 de cadeia longa requer planejamento, e alimentos fortificados ou suplementos são apropriados onde a ingestão é inadequada [79]; “alimentos integrais” não devem se tornar um motivo para rejeitá-los. Alimentos vegetais terrestres não fortificados fornecem ácido alfa-linolênico, mas pouco ou nenhum EPA ou DHA pré-formado, que suplementos derivados de algas e produtos fortificados podem fornecer dentro de uma dieta vegana [79]; o protocolo de Esselstyn adicionou semente de linhaça como fonte de ácido alfa-linolênico [4]. A restrição agressiva de gordura não deve deslocar a energia necessária ou as gorduras essenciais.

Energia e proteínas. A ingestão média de proteína na dieta vegana EVADE foi de 50 g/dia (12,9% da energia) [9]. Dietas vegetarianas sem restrição de energia reduziram a ingestão energética em cerca de 276 kcal/dia em relação às dietas habituais [7], e na coorte de Esselstyn de 2014, os 135 pacientes com dados de peso perderam uma média de 18,7 lb [4A baixa densidade energética é um trunfo para a perda de peso, mas um perigo potencial para idosos com pouco apetite ou sarcopeniaA sarcopenia é a perda progressiva de massa e força muscular que acompanha a idade. e para pessoas fisicamente ativas com necessidades elevadas; a adequação de proteína e energia deve ser planejada individualmente.

Qualidade de vida. No EVADE CAD, os escores de qualidade de vida melhoraram de forma semelhante em ambas as dietas [9].

Dieta e medicamentos. Evidências randomizadas agrupadas situam a redução da ApoB dietética em cerca de 14% [22]. Uma estimativa correspondente da redução de ApoB sob estatina intensiva ou PCSK9A PCSK9 é uma proteína produzida pelo seu fígado que destrói os pontos de ancoragem que o fígado usa para retirar o colesterol do seu sangue. terapia não é apresentada aqui, portanto, nenhuma comparação numérica é feita; o ponto clínico baseia-se em outros fundamentos. Na DCVA estabelecida, a dieta é um complemento à terapia direcionada por diretrizes, não um substituto para ela, e a terapia indicada não deve ser retida ou interrompida para seguir qualquer dieta.

Esta revisão é educacional. Mudanças na dieta devem ser feitas em conjunto, e não em vez de, terapia cardiovascular prescrita, e ajustes de medicação cabem ao médico assistente.

16. Posicionamento Clínico

A diretriz de 2023 da AHA/ACC para doença coronariana crônica recomenda uma dieta com ênfase em vegetais, frutas, leguminosas, nozes, grãos integrais e proteínas magras para reduzir eventos cardiovasculares (classe 1, nível B-R), e afirma que reduzir a gordura saturada para menos de 6% da energia e substituí-la por gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas, carboidratos complexos e fibras pode ser benéfico (classe 2a) [73]. Sua figura sobre nutrição lista gordura monoinsaturadaA gordura monoinsaturada é a principal gordura no azeite de oliva, abacates e na maioria das nozes. como azeite de oliva e gorduras poli-insaturadas entre os alimentos a serem escolhidos [73]. O diretriz de dislipidemia multissociedade ACC/AHA 2026Uma diretriz de prática clínica conjunta da American Heart Association e do American College of Cardiology que, entre outras recomendações, tabula os incrementos estimados de risco relativo de ASCVD em concentrações de Lp(a) de 50 a 180 mg/dL, derivados da modelagem do Biobank do Reino Unido., que substitui a diretriz de colesterol de 2018, descreve os padrões alimentares preferidos como predominantemente baseados em vegetais — Mediterrâneo, DASH e vegano ou vegetariano [27].

A orientação dietética de 2026 da AHA lista características de um padrão saudável para o coração que incluem escolher fontes saudáveis de proteína, escolher fontes de gordura insaturada em vez de gordura saturada, escolher alimentos minimamente processados, minimizar açúcares adicionadosO açúcar adicionado é o açúcar que é colocado nos alimentos durante o processamento ou o cozimento, em vez do açúcar que ocorre naturalmente na fruta ou no leite., e reduzir o sódio [25].

Estas diretrizes apoiam o tratamento dietético rico em vegetais e acomodam um padrão vegano. Elas não endossam um protocolo de reversão vegano com teor de gordura muito baixo exclusivamente eficaz e incluem explicitamente nozes e óleos insaturados. Uma recomendação profissional de um padrão não é evidência de que cada componente ou exclusão dentro de uma dieta específica seja necessário.

17. O Próximo Estudo Decisivo

Desenho primário. Um ensaio clínico randomizado de grupos paralelos com avaliação de desfecho cego em adultos tratados medicamente com aterosclerose coronariana documentada por TC, recrutando deliberadamente mulheres, idosos e pacientes fora de programas especializados em estilo de vida. Braços: (A) VLF-WFPB, 10–15% da energia proveniente de gordura, sem alimentos de origem animal, sem adição de óleo, nozes e abacate limitados; (B) uma dieta à base de alimentos vegetais integrais com maior teor de gordura insaturada, cerca de 30–40% de gordura proveniente de nozes, sementes, abacate e azeite de oliva extravirgem, sem alimentos de origem animal; (C) uma dieta Mediterrânea (estilo PREDIMED/CORDIOPREV) ou DASH. A versus B testa a restrição de gordura total dentro de uma dieta livre de produtos animais; B versus C aproxima o efeito da exclusão de alimentos de origem animal, embora os alimentos de substituição difiram. Todos os braços recebem tempo de contato, instrução culinária, suporte alimentar e orientação de exercícios idênticos.

Subestudo mecanístico. Como o desenho de três braços não pode separar totalmente a exclusão de alimentos de origem animal da gordura total, um subestudo fatorial 2 × 2 de alimentação controlada — livre de produtos animais versus alimentos de origem animal especificados e limitados, cruzado com cerca de 10–15% versus 30–35% da energia proveniente de gordura, com gordura saturada, sódio, fibras, proteínas e energia combinados o mais próximo possível — isolaria cada fator em peso estável. Um terceiro fator — alimentos vegetais integrais versus ultraprocessados com macronutrientes correspondentes — testaria a alavanca do processamento diretamente, seguindo o desenho do ensaio de processamento em ambiente hospitalar [19]. Diferenças inevitáveis nos alimentos de substituição devem ser medidas e relatadas.

Dois estimandos. O efeito pragmático da atribuição de um padrão ad libitum, incluindo os seus efeitos no peso e na adesão, difere do efeito biológico da composição alimentar com peso estável. Ajustar a perda de peso na análise primária removeria parte do efeito da dieta atribuída; o subestudo de alimentação aborda a composição.

Medicação. Cada braço segue o mesmo algoritmo de tratamento clínico, e a terapia indicada nunca é retida para ampliar um contraste dietético. Como a titulação para metas lipídicas compensará parcialmente as diferenças dietéticas na ApoB, a intensidade da terapia hipolipemiante necessária torna-se um desfecho secundário pré-especificado, e a ApoB é analisada juntamente com a intensidade da medicação. O ensaio principal estima a eficácia comparativa sob um algoritmo de tratamento comum; ele não equaliza por si só a exposição cumulativa à ApoB, e a atribuição de qualquer benefício residual a vias independentes da ApoB exigiria medições longitudinais repetidas dos mediadores e pressupostos causais explícitos.

Desfechos. Desfecho primário da Fase 1: alteração em 24 meses na percentagem do volume de ateroma (ou volume de placa não calcificada) na angiografia coronária por TC, lida num laboratório central cego num cronograma de protocolo em vez de se basear em sintomas. Desfechos secundários: ApoB média no tempo, colesterol não-HDL, triglicéridos, pressão arterial ambulatória, peso e composição corporal, HbA1c, hs-CRP, TMAO, fluxo sanguíneo miocárdico por PET, angina (Questionário de Angina de Seattle), função, qualidade de vida, custo, retenção e estado nutricional (B12, ferro, vitamina D, iodo, índice ómega-3). A adesão é medida objetivamente (perfil de ácidos gordos plasmáticos, carotenóides, azoto e potássio urinários), bem como por registos alimentares repetidos. Fase 2: um ensaio de eventos com um composto rígido de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral isquémico; os procedimentos são adjudicados de forma cega e relatados separadamente, com análises de tempo até ao primeiro evento e de eventos recorrentes.

Análise. Análise primária por intenção de tratar com tratamento pré-especificado de dados em falta e alterações na medicação; análises de efeito causal médio dos cumpridores e por protocolo como secundárias; as análises de adesão não tratam os aderentes como grupos recém-randomizados; as análises de mediação utilizando ApoB, peso e pressão arterial são rotuladas como exploratórias.

Tamanhos de amostra ilustrativos (pressupostos declarados). Fase 1: assumindo um desvio padrão de 3,0 pontos percentuais para a alteração em 24 meses na percentagem do volume de ateroma, uma diferença mínima importante entre braços de 1,0 ponto, duas comparações primárias aos pares (A versus B; B versus C) testadas cada uma a um α bicaudal = 0,025, e 90% de poder, são necessários cerca de 224 participantes por braço, ou 280 por braço (840 no total) permitindo 20% de perda de seguimento. Fase 2: detetar uma razão de risco (hazard ratio) de 0,80 em cada comparação aos pares a um α bicaudal = 0,025 e 80% de poder requer cerca de 764 eventos por comparação; com um risco assumido de primeiro evento em quatro anos de 15% no braço de referência, seriam necessários cerca de 2.800 participantes por braço (cerca de 8.400 no total). Estes números são ilustrativos; um protocolo necessitaria de pressupostos para adesão, cruzamento e titulação de medicamentos. Eles também explicam por que razão ainda não existe evidência de eventos.

18. Conclusões por Domínio

A Tabela 4 (após o texto principal) resume a base de evidências, e a Tabela 5 mostra se cada vantagem proposta é partilhada com dietas de comparação ou se tem evidência de benefício adicional.

Rótulos: Estabelecido—evidência randomizada consistente sobre o desfecho declarado. Apoiado, mas incerto—evidência randomizada que é pequena, multicomponente ou sobre desfechos intermédios, ou evidência observacional consistente. Biologicamente plausível—suporte mecanístico ou indireto sem evidência de desfecho adequada. Não apoiado—ausência de evidência adequada ou evidência contrária.

Prevenção. O facto de as dietas à base de plantas reduzirem o LDL-C e a ApoB em relação às dietas omnívoras é estabelecida (diferença combinada de LDL-C cerca de 11,6 mg/dL) [22]. That VLF-WFPB lowers ASCVD incidence relative to a typical Western diet is supported but uncertain: cohort associations (vegetarian IHD relative risk 0.79) are consistent with lipid-mediated plausibility, but there is no randomized event evidence [40]. That it prevents ASCVD better than a Mediterranean or DASH diet is unsupported. Coronary and stroke outcomes should be reported separately: in EPIC-Oxford, vegetarians had lower IHD but higher hemorrhagic and total stroke rates [41].

Tratamento. That an intensive lifestyle package including a very-low-fat vegetarian diet reduces angina and cardiac procedures or hospitalizations compared with usual care is supported but uncertain, resting on one small randomized trial from 1986–1992 [6]. That the diet alone reduces events in established disease is biologically plausible. That it reduces events more than a Mediterranean diet, which has randomized secondary-prevention evidence [10, 70], is unsupported.

Regression. That intensive lifestyle programs incorporating very-low-fat vegetarian diets produce modest angiographic regression in selected patients is supported but uncertain [6]. That VLF-WFPB alone produces quantitative plaque-volume regression by intravascular ultrasound or CT is unsupported because it has not been tested. That regression eliminates future risk is unsupported.

Superiority and necessity. That very low total fat is independently necessary for benefit is unsupported; evidence within plant diets is short-term and mixed, and randomized event evidence favors including unsaturated fats in omnivorous diets [8, 10, 12]. That complete exclusion of animal foods adds benefit beyond a low-saturated-fat diet is biologically plausible (zero dietary cholesterol, very low saturated fat, possibly lower TMAO) but untested on outcomes.

Whole foods and processing. That minimally processed plant foods are associated with lower cardiovascular risk, and ultra-processed plant foods with higher risk, is supported but uncertain: large cohorts are consistent, and randomized evidence exists for energy intake but not for atherosclerosis [17–19]. That diet quality and processing matter as much as animal-food exclusion is untested: no study has compared the two levers directly.

Beyond ApoB. That whole-food plant diets protect arteries through pathways beyond ApoB is biologically plausible, with partial observational support: mechanisms are demonstrated in animals, leafy-green nitrate is associated with lower risk in a large cohort after adjustment for hypercholesterolemia, and the Lifestyle Heart Trial showed continued angiographic improvement after ApoB had returned to baseline [6, 28, 29]. It is not established, because no trial has compared diets at matched ApoB.

Vegans compared with other vegetarians. That vegans have lower heart disease risk than lacto-ovo or pesco-vegetarians is unsupported: across Adventist, British, and pooled cohorts, vegan estimates are favorable in direction but inconclusive, and no cohort provides a direct comparison between vegetarian subgroups [41, 53, 54, 56]. The signal among Adventist vegan men is hypothesis-generating.

Role relative to drug therapy. Using diet in place of indicated lipid-lowering or other guideline-directed therapy in established ASCVD is unsupported: no trial reviewed here tested withdrawal of indicated therapy, and every intervention trial showing benefit was delivered alongside it [10, 12, 22].

Figure 15. Totality of evidence by claim and evidence stream. Author synthesis of Sections 3–17; “against” marks evidence that contradicts the claim as stated.

19. The Strongest Claim the Evidence Justifies Today

Uma dieta baseada em alimentos integrais de origem vegetal reduz de forma confiável as lipoproteínas aterogênicas em comparação com as dietas ocidentais típicas, e populações com ingestão vitalícia baixa de alimentos de origem animal apresentaram colesterol baixo e baixa mortalidade coronariana registrada. Programas de estilo de vida intensivos baseados em dietas vegetarianas com teor de gordura muito baixo produziram regressão angiográfica modesta, melhor perfusão miocárdica, menos angina e menos procedimentos cardíacos do que o cuidado habitual em pequenos estudos de pacientes selecionados. Tomadas em conjunto, essas evidências tornam plausível que tal dieta possa ajudar a prevenir, retardar e, em alguns pacientes, reverter parcialmente a aterosclerose coronariana, em grande parte através de uma menor exposição cumulativa à ApoB. O benefício está mais consistentemente associado ao caráter integral da dieta — processamento mínimo, alto teor de fibras e abundância de vegetais — em vez de apenas à exclusão de alimentos de origem animal, e evidências plausíveis, mas não comprovadas, sugerem que parte dele ocorra por vias além da ApoB. As evidências não estabelecem que a exclusão de todos os alimentos de origem animal e de quase toda a gordura adicionada proteja melhor do que uma dieta mediterrânea, DASH ou uma dieta baseada em vegetais com maior teor de gordura insaturada bem implementada.

Uma afirmação mais forte exigiria uma comparação randomizada dessas dietas com a mesma intensidade de suporte e a mesma terapia médica, com a ApoB medida ao longo do tempo, imagem quantitativa de placa cega e, finalmente, eventos clínicos adjudicados. Até que tais dados existam, a VLF-WFPB é melhor apresentada como uma opção apoiada por evidências dentro da família de dietas saudáveis para o coração predominantemente vegetais, notável por sua potência na redução do LDL-C, em vez de um protocolo de reversão exclusivamente eficaz.

Tabela 4. Tabela de evidências. Nível: 1 = ensaio randomizado com eventos clínicos; 2 = ensaio randomizado de desfechos intermediários; 3 = coorte prospectiva; 4 = comparação populacional, estudo transversal ou série de casos (Seção 1.2). IC = intervalo de confiança de 95%.

Estudo	Nível	Desenho, n, duração	Dieta fornecida / alcançada	Terapia de base	Desfechos e estimativas de efeito	Limitações principais
Meta-análise de Koch 2023 [22]	2	30 ECRs; ApoB de 6 ensaios	Vegetariana ou vegana vs onívora; o teor de gordura variou	Variado; alguns em uso de medicamentos lipídicos	CT −0,34 mmol/L (IC −0,44 a −0,23); LDL-C −0,30 mmol/L (−0,40 a −0,19) ≈ −11,6 mg/dL; ApoB −12,92 mg/dL (−22,63 a −3,20; I² = 71,7%, 6 ensaios); TG sem diferença	Dietas e comparadores heterogêneos; ensaios curtos; sem eventos; não isola o nível de gordura; a estimativa da ApoB baseia-se em 6 ensaios com heterogeneidade substancial cuja independência não pôde ser confirmada aqui
Meta-análise de Wang 2023 [7]	2	20 ECRs, 1.878; média de 25,4 sem	Vegetariana, incluindo Ornish e vegana com baixo teor de gordura	A maioria em uso de medicamentos cardiometabólicos	LDL-C −6,6 mg/dL (−10,1 a −3,1); HbA1c −0,24% (−0,40 a −0,07); peso −3,4 kg (−4,9 a −2,0); PAS −0,1 mm Hg (−2,8 a 2,6)	LDL-C NS vs comparadores ativos; maioria com alto risco de viés; o texto dos Pontos Principais difere dos resultados
Cochrane de Rees 2021 [72]	2	13 ECRs; ≥12 sem; busca até fev 2020	Apenas vegana	—	Nenhum ensaio relatou eventos clínicos; um ensaio de prevenção secundária (n = 63): sem efeito lipídico ou de PA claro	Ensaios pequenos; busca datada; baixa certeza
Meta-análise de coorte de Dybvik 2023 [40]	3	13 coortes, 844.175	Vegetariana ou vegana vs não vegetariana (autorrelato)	—	RR de DCI 0,79 (0,71–0,88; 8 coortes); DCV 0,85 (0,79–0,92); AVC 0,90 (0,77–1,05); DCI vegana 0,82 (0,68–1,00; 6)	Confundimento residualO viés que permanece em um estudo observacional mesmo após o ajuste estatístico, porque alguns fatores de risco compartilhados — como pobreza, tabagismo ou diabetes — não podem ser totalmente medidos ou removidos; com um risco relativo modesto como 1,20, o confundimento residual por si só poderia plausivelmente explicar toda a associação observada. (valor-E 1,86); ~1/5 mediado pelo IMC; mais fraco excluindo o acompanhamento inicial; gordura não avaliada
EPIC-Oxford [41]	3	Coorte; 48.188; 18,1 anos	Vegetarianos, incluindo veganos vs comedores de carne; veganos ~28% de gordura	—	HR de DCI 0,78 (0,70–0,87), 0,90 (0,81–1,00) após ajuste de fatores de risco; HR de AVC total 1,20 (1,02–1,40), principalmente hemorrágico; DCI vegana 0,82 (0,64–1,05), lacto-ovo 0,77 (0,69–0,86), consumidores de peixe 0,87 (0,77–0,99)	Observacional; dieta e fatores de risco autorrelatados
AHS-2 [53]	3	Coorte; 73.308 Adventistas; 5,79 anos	Vegano, lacto-ovo, pesco-, semivegetariano vs não vegetariano	—	Vegetarians: IHD death 0.81 (0.64–1.02); men 0.71 (0.51–1.00). By group: vegan 0.90 (0.60–1.33), lacto-ovo 0.82 (0.62–1.06), pesco 0.65 (0.43–0.97); vegan men 0.45 (0.21–0.94), vegan women 1.39 (0.87–2.24)	Short follow-up; healthy-user profile (Figure 9); few vegan deaths
Plant diet indices [17]	3	3 cohorts; ~209,000; 8,631 CHD	Healthful vs unhealthful plant-based indices	—	CHD HR (extreme deciles): PDI 0.92 (0.83–1.01); hPDI 0.75 (0.68–0.83); uPDI 1.32 (1.20–1.46)	FFQ-based; health professionals; hPDI rewards oils and nuts
UK Biobank processing [18]	3	Cohort; 126,842; median 9 y	Plant-sourced foods split by ultra-processing	—	Per 10% energy: plant non-UPF CVD 0.93 (0.91–0.95), CVD death 0.87 (0.80–0.94); plant UPF CVD 1.05 (1.03–1.07), death 1.12 (1.05–1.20)	Observational; 24-h recalls; NOVA classification
Danish nitrate cohort [29]	3	Cohort; 53,150; up to 23 y; 14,088 CVD	Vegetable nitrate quintiles (median 23 vs 59 mg/day)	Adjusted for hypercholesterolemia	CVD HR 0.85 (0.82–0.89); IHD 0.88 (0.82–0.94); ischemic stroke 0.83 (0.76–0.91); PAD 0.74 (0.67–0.83); 21.9% mediated by SBP	Observational; plateau ~60 mg/day; nitrate mainly lettuce and potato
Key 1999 pooled cohorts [54]	3	5 cohorts; 76,172; mean 10.6 y	Vegan, lacto-ovo, fish eaters, occasional meat vs regular meat eaters	—	IHD mortality: vegetarians 0.76 (0.62–0.94); vegans 26% lower, lacto-ovo and fish eaters 34% lower; benefit limited to diet >5 y and larger at younger ages	Mortality only; older cohorts; adjusted for age, sex, smoking only
AHS-2 2024 [55]	3	Cohort; 88,400; ~11 y	Five diet groups	—	Vegetarians lower IHD mortality; vegan diet not associated with all-cause mortality overall; vegan men lower mortality at younger ages	Hazard ratios vary with age; stroke and dementia higher in older vegetarians
AHS-2 protein [57]	3	Cohort; 81,337; 9.4 y; 2,276 CVD deaths	Protein-source factors	—	CVD mortality: meat factor 1.61 (98.75% CI 1.12–2.32); nuts and seeds factor 0.60 (0.42–0.86)	Factor analysis; FFQ; observational
Vegan diets review [56]	3	Systematic review; 7 studies; ≥7,661 vegans	Vegan vs non-vegan	—	No cohort showed significantly higher or lower primary CVD risk in vegans	Few vegans; low power
Tzu Chi cohorts [58]	3	2 cohorts; 13,352; Taiwan	Buddhist vegetarians (mostly lacto-ovo) vs non-vegetarians	—	Ischemic stroke 0.26 (0.08–0.88) and 0.41 (0.19–0.88); hemorrhagic 0.34 (0.12–1.00)	Stroke only; healthy-user setting; few events
Xiamen lacto-vegetarians [59]	4	Cross-sectional; 169 vs 126 men	Chinese lacto-vegetarian vs omnivore	—	Lower BP, LDL-C, ApoB, TG, glucose; thinner carotid IMT	Single measurement; surrogate markers; dairy-eating
Hong Kong vegans (review) [60]	4 (review)	Review of cross-sectional and supplementation studies	Vegans and vegetarians with low B12	—	~80% B12 deficiency in Hong Kong vegans; impaired FMD and thicker IMT with deficiency; improved with B12	Surrogate outcomes; caution for unsupplemented vegan diets
Tsimane [35]	4	Cross-sectional; 705 adults 40–94; CT calcium	14% fat, 14% protein, 72% carbohydrate; game and fish; unprocessed	Nenhum	CAC 0 in 85%, 1–100 in 13%, >100 in 3%; >75 y: 65% zero; LDL-C 91 mg/dL; ApoB 97 mg/dL	CAC misses noncalcified plaque; cross-sectional; 6–7 h/day activity (men)
China Study I [43]	4	Ecological; 65 counties, 130 villages; diet 1983–84; mortality 1973–75	14% fat; animal protein ~1% of energy; not vegan	Nenhum	Mean TC 127 vs 203 mg/dL (US); CAD mortality ages 0–64: 4.0 (men) and 3.4 (women) vs 66.8 and 18.9 per 100,000 (US)	Ecological; decade gap; ages truncated; ascertainment; activity and competing mortality
Okinawa (Willcox) [45, 47]	4	Ecological; 1949 survey; vital statistics	~1,785 kcal/day; sweet potato ~69% of energy; fat ~6%; some pork and fish	Nenhum	Older cohorts reported ~80% lower CHD mortality than US	Post-war scarcity; energy restriction; body size; transition; no individual linkage
Esselstyn 1995/1999 [5, 42]	4	Case series; 22–24 enrolled; 11 imaged at ~5 y	≤10% de gordura; leite desnatado, iogurte desnatado permitidos	Colestiramina + lovastatina com mais frequência	CT 246 → 132,4 mg/dL (LDL-C 71,6); % estenose 53,4 → 46,2% (−7 pontos, IC 3,3–10,7); MLD +0,08 mm (−0,06 a 0,22), NS; regressão em 8/11 pacientes pela % de estenose	Sem controle; 13 de 38 lesões excluídas (4 lesões proximais ao enxerto que progrediram); atrito relatado como 5 e como 11; medicamentos; regressão à média
Esselstyn 2014 [4]	4	Coorte; 198 (177 aderentes, 21 não aderentes); média 44,2 meses	Sem alimentos de origem animal, óleo, nozes, abacate; gordura não medida	Medicamentos habituais, não registrados	Aderentes: 1 AVC relacionado à progressão por investigadores (0,6%); 18/177 “pior” (10%); 0 mortes cardíacas. Não aderentes: 13/21 (62%) com ≥1 evento, 7 de 13 eventos foram revascularizações	Autoselecionado; adesão autorreferida; sem lípides; adjudicação do investigador; não randomizado; 2,2% na tabela suplementar
Lifestyle Heart Trial [6, 63]	2 (eventos: contagens)	RCT (convite), 48; 35 com QCA de 5 anos; 5 anos	Vegetariana com 10% de gordura (laticínios desnatados, clara de ovo); atingiu 6,2% (1 ano), 8,5% (5 anos); mais exercício, gerenciamento de estresse, suporte	Sem medicamentos lipídicos (exp.); 60% dos controles os iniciaram	5 anos (relatório de 1998, n = 35): % de estenose de diâmetro −3,07 (−5,91 a −0,24) vs +11,77 (3,40 a 20,14), P = 0,001; diâmetro luminal mínimo essencialmente inalterado (+0,001 mm) vs −0,34 mm (P = 0,05); 1 ano (relatório de 1990, n = 48): 40,0% → 37,8% vs 42,7% → 46,1%, 82% dos pacientes experimentais em direção à regressão; eventos 25 vs 45, razão de taxas 2,47 (1,48–4,20); angina −91% em 1 ano (dentro do grupo)	Multicomponente; pequeno; metade dos elegíveis recusou; atrito; eventos = contagens recorrentes, principalmente procedimentos; estenose e diâmetro luminal não são volume de placa
Gould 1995 PET [61]	2	Mesmo estudo; 20 vs 15	Como acima	Como acima	Anormalidades de perfusão menores/menos graves vs piora nos controles	Não independente; desfecho funcional
Multicenter Lifestyle Demonstration [64]	4	Não randomizado; 194 vs 139 revascularizados; 3 anos	Programa Ornish	Não relatado	150/194 (77%) evitaram revascularização; taxas semelhantes de IM, AVC, morte por paciente-ano	Autoseleção; o comparador são pacientes revascularizados
STARS [66]	2	RCT; 90 homens; 39 meses	Dieta redutora de lípides, 27% de gordura (não vegana) ± colestiramina	Colestiramina em um braço	MAWS −0,201 (cuidado habitual), +0,003 (dieta), +0,103 mm (dieta + resina); progressão 46%, 15%, 12%	Pequeno; apenas homens; não exclusivo de plantas
Heidelberg [62]	2	RCT; 113 homens; 12 meses	Dieta com baixo teor de gordura e colesterol + exercício intensivo	Sem medicamentos lipídicos	Progressão 23% vs 48%; regressão 32% vs 17%	Co-intervenção de exercício; diferenças lipídicas desapareceram aos 6 anos
DISCO-CT [68]	2	RCT; 92; ~67 semanas; CCTA	Aconselhamento baseado em DASH + atividade + OMT vs OMT	OMT em ambos os braços	Placa não calcificada −51,3 vs −21,3 mm³ (P = 0,045); mudança total no ateroma não significativamente diferente; acompanhamento de ~6 anos: MACE 1 vs 4 [69]	Centro único; não exclusivo de plantas; peso amplamente recuperado; poucos eventos
EVADE CAD [9]	2	RCT; 100; 8 semanas	Dieta vegana vs AHA; gordura mediana 29,9% vs 30,2% da energia em 8 semanas; óleos insaturados incentivados e azeite de oliva em receitas para ambos; compras de supermercado fornecidas	94–96% estatinas	PCR-ultrassensível 32% menor (β 0,68, 0,49–0,94); LDL-C 13% menor (β 0,87, 0,78–0,97; NS no α de Bonferroni)	Curto; apenas biomarcador; não muito pobre em gordura; 14% daqueles que preencheram os critérios iniciais foram inscritos
Barnard 2021 crossover [23]	2	RCT cruzado; 62 randomizados, 52 concluintes; 16 semanas por dieta	Vegana com baixo teor de gordura (17% de energia de gordura atingida; IC 95% 15–19) vs Mediterrânea no estilo PREDIMED	Estimativa lipídica em 43 sem alterações em fármacos lipídicos; estimativa de PA em 41 sem alterações em anti-hipertensivos	Peso −6,0 kg (−7,5 a −4,5) e LDL-C −14,8 mg/dL (−23,5 a −6,2) favorecendo a vegana; PAS +6,0 mm Hg (+1,0 a +10,9) favorecendo a mediterrânea	Curto; a perda de peso induzida pela dieta pode mediar os efeitos, portanto o efeito direto da composição dietética não é isolado; patrocinador de advocacia; não é uma dieta com 10–15% de gordura; efeito carryover significativo de PAS na análise de todos os participantes, mas não no subgrupo de medicação estável; 1 participante realocado após a randomização para corresponder a um membro da família
CARDIVEG [71]	2	Crossover RCT; 107 low-risk; 3 mo per diet	Low-calorie lacto-ovo vegetarian vs low-calorie Mediterranean	Low-risk adults	Similar weight loss; LDL-C lower on vegetarian; TG lower on Mediterranean; B12 fell on vegetarian	Low risk; not vegan or very-low-fat
Recipe for Heart Health [8]	2	Crossover RCT; 40; 4 wk per phase	WFPB vegan with high EVOO (48% fat) vs low EVOO (32% fat)	Not specified	Both lowered LDL-C and ApoB; period 1 LDL-C −25.5 vs −16.7 mg/dL (P = .162); sequence interaction	Short; carryover; neither phase very-low-fat
Portfolio meta-analysis [15]	2	Controlled trials; 439 participants	Nuts, plant protein, viscous fiber, sterols added to NCEP Step II diet; fat content varied across trials	Varied	LDL-C ~17% lower; ApoB and non-HDL-C also lower	Lipid endpoints only; includes nuts (not low fat)
Processing RCT [19]	2	Inpatient crossover; 20; 2 wk each	Ultra-processed vs unprocessed, matched for presented nutrients	—	+508 ± 106 kcal/day on ultra-processed; +0.9 vs −0.9 kg	Short; energy balance, not atherosclerosis
DASH [11]	2	Feeding RCT; 459; 8 wk	DASH combination including low-fat dairy	—	BP −5.5/−3.0 mm Hg; hypertensive −11.4/−5.5	BP endpoint only
DASH-Sodium [16]	2	Feeding RCT	DASH + low sodium vs high-sodium control	—	SBP −7.1 (normotensive), −11.5 mm Hg (stage 1 hypertension)	BP endpoint only
PREDIMED 2018 [12]	1	RCT; 7,447 high risk; median 4.8 y	Mediterranean + EVOO or nuts vs advice to reduce fat	—	96/2,543 vs 83/2,454 vs 109/2,450; HR 0.69 (0.53–0.91) EVOO; 0.72 (0.54–0.95) nuts	2013 report retracted for randomization irregularities; control advice-based
Lyon Diet Heart [70]	1	RCT; 605 post-MI; mean 46 mo	ALA-rich margarine supplied in place of butter and cream, plus Mediterranean-type advice, vs prudent Western diet	—	Cardiac death/MI 14 vs 44; broader composites 27 vs 90 and 95 vs 180; adjusted RR 0.28–0.53 across composites	Weak comparator; older treatment era
CORDIOPREV [10]	1	RCT; 1,002 CHD; median 7 y	Mediterranean (40.5% fat) vs low-fat omnivorous (32.1% fat)	Statins 86.6%	87 (17.3%) vs 111 (22.2%); HR 0.745 (0.563–0.986); men HR 0.669 (0.489–0.915); estimate in 175 women inconclusive	Single center; olive-oil-foundation funding; low-fat arm not VLF-WFPB
Hooper 2020 Cochrane [26]	1	12 RCTs in main event analysis; 53,758	Reduced saturated fat	—	Combined CV events RR 0.83 (0.70–0.98)	Tests saturated fat, not total fat or VLF-WFPB

 

Table 5. Proposed advantages of VLF-WFPB: shared with comparator diets, or evidence of additional benefit?

Proposed advantage	Principal evidence	Shared with Mediterranean / DASH?	Evidence of additional benefit for VLF-WFPB	Verdict
Lower LDL-C and ApoB (very low saturated fat, no dietary cholesterol, fiber, plant protein)	Pooled RCTs vs omnivorous diets [22]; vegan vs Mediterranean crossover [23]; CARDIVEG [71]; Portfolio [15]	Partly: all lower saturated fat; Portfolio achieves ~17% LDL-C lowering with nuts; Mediterranean lowered LDL-C less in direct comparisons	Some plant-based interventions lower LDL-C and ApoB more than selected comparators over weeks to months; superiority of the specific 10–15%-fat protocol is unestablished	Supported (biomarker); unestablished for the specific protocol
Weight loss / low energy density	Wang [7]; Barnard [23]; Ornish [6]	Similar when both diets are energy-restricted [71]	Greater with ad libitum eating in short trials	Context-dependent
Lower blood pressure	Wang (null) [7]; DASH [11, 16]; Barnard [23]	Yes; DASH and Mediterranean equal or better	None shown	No additional benefit shown
Better controle glicêmicoO controle glicêmico é a constância com que o açúcar no sangue é mantido em uma faixa saudável ao longo do tempo.	Wang, type 2 diabetes subgroup [7]	Partly	Versus conventional diabetic diets, not versus Mediterranean	Apoiado, mas incerto
Triglycerides and HDL-C	Ornish [6]; Koch [22]; CARDIVEG [71]	Mediterranean lowers TG more	Very-low-fat diets may raise triglycerides and lower HDL-C; an HDL-C decrease alone does not demonstrate cardiovascular harm [80], and triglycerides should be read alongside ApoB, non-HDL-C, and outcomes	Uncertain; possible disadvantage
Less inflammation (hs-CRP)	EVADE CAD [9]	Mediterranean also lowered inflammatory markers in CARDIVEG [71]	vs AHA diet at ~30% fat; not tested at very low fat	Biologicamente plausível
Better endothelial function	Single-meal studies [30, 81]; olive-oil meta-analysis [32]; CORDIOPREV substudy [33]; EVADE EndoPAT [9]	Yes: sustained olive-oil and Mediterranean diets improved FMD	None sustained for VLF-WFPB	Não apoiado
Lower stroke risk	EPIC-Oxford [41]; Dybvik [40]	—	No: the higher stroke rate in EPIC-Oxford concerns its vegetarian grouping, not VLF-WFPB, which has not been tested for stroke	Not demonstrated either way
Clear food rules that aid adherence	Adherence data [4, 6, 9]	Any structured program	Behavioral hypothesis; strictness may help some and deter others	Hypothesis
Whole, minimally processed foods	Plant diet indices [17]; UK Biobank [18]; processing RCT [19]	Partly: DASH and Mediterranean are also minimally processed patterns	Strongest non-lipid lever; plant ultra-processed foods associated with higher risk	Apoiado, mas incerto
Leafy-green nitrate → nitric oxide	Danish cohort [29]	Yes: any vegetable-rich pattern	Association persists after lipid adjustment; not vegan-specific	Plausible, partly supported
Fiber → butyrate	Mouse models [28]	Yes: any high-fiber pattern	Cholesterol-independent in mice; no human outcome data	Biologicamente plausível
Lower TMAO / favorable microbiome	Cohort association [37]; Mendelian randomization null [38]	Partly (fiber-rich patterns)	No outcome evidence; genetic evidence against a causal TMAO effect	Weak hypothesis
Exclusion of added oil	Recipe for Heart Health [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	No: EVOO-rich diets reduced events vs comparators	Large oil additions may blunt LDL-C lowering; no event data	Unsupported as necessary
Exclusion of nuts and seeds	PREDIMED nut arm [12]	No: nut-supplemented diet reduced events	Nenhum	Não apoiado
Angiographic slowing or regression	Lifestyle Heart [6]; STARS [66]; Heidelberg [62]; DISCO-CT [68]	Yes: lower-fat non-vegan and DASH-based programs also slowed progression	Package effect only; diet share unknown	Apoiado, mas incerto
Complete exclusion of animal foods	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; pooled cohorts [54]; vegan review [56]; AHS-2 protein [57]	Não aplicável	None: vegans did not do better than lacto-ovo or pesco-vegetarians; nut and seed protein associated with lower CVD mortality	Não apoiado

Abbreviations: ApoB, apolipoprotein B; BP, blood pressure; CCTA, coronary CT angiography; CHD, coronary heart disease; EVOO, extra-virgin olive oil; IHD, ischemic heart disease; MAWS, mean absolute width of coronary segments; MLD, minimal lumen diameter; NS, not significant; OMT, optimal medical therapy; QCA, quantitative coronary angiography; RCT, ensaio clínico randomizadoUm ensaio clínico randomizado e controlado distribui os participantes entre um grupo de tratamento e um grupo de comparação de forma puramente aleatória e, em seguida, acompanha ambos os grupos.; TC, total cholesterol; TG, triglycerides; VLF-WFPB, very-low-fat whole-food plant-based.

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