Was ist der Unterschied zwischen der mediterranen und der vollwertigen pflanzenbasierten Ernährung bei Herzerkrankungen?

Ernährungsmuster bei koronarer Herzkrankheit Arteriosklerose: Trennung der Beweismittel für Plaquerückbildung aus Evidenz für die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse

Eine evidenzbasierte Zwei-Leiter-Methode Narrativer Übersichtsartikel der pflanzenbasierten, mediterranen, Portfolio- und DASH-Ernährungsmuster

Kernbotschaft

Koronare Atherosklerose wird primär angetrieben durch kumulative Exposition ApoB-haltigen Lipoproteine, und die Ernährung ist in den meisten Bevölkerungsgruppen eine wichtige modifizierbare lebenslange Determinante dieser Exposition. Migranten- und Kohortenstudien zeigen, dass die Häufigkeit von Herzerkrankungen mit Ernährungsumfeldern einhergeht, die mit einer höheren lebenslangen ApoB Exposition; diese Evidenz etabliert die Ernährung als einen Hauptfaktor, ordnet die Ernährung jedoch für sich allein nicht im Vergleich zu allen anderen Determinanten einer lebenslangen ApoB-Exposition ein. Das lipidreiche, rupturgefährdete Kompartiment gehört zu den am dynamischsten veränderbaren Komponenten von fortgeschrittenen PlaqueIn kontrollierten Versuchen an nichtmenschlichen Primaten führt die Normalisierung der Belastung durch atherogene Lipoproteine durch diätetische Maßnahmen zu einer Entleerung und Stabilisierung genau dieses Kompartiments, und pharmazeutische Studien am Menschen bilden diese Zusammensetzungsveränderung nach. Ein äquivalenter Nachweis beim Menschen allein durch die Ernährung existiert noch nicht. Ernährung und ApoB-senkende Medikamente konvergieren auf einem wichtigen gemeinsamen Pfad – der Belastung durch atherogene Lipoproteine, die die Ernährung über den gesamten Lebensverlauf kontinuierlich und Medikamente ab der Lebensmitte stark beeinflussen –, während die Ernährung das kardiovaskuläre Risiko auch über zusätzliche Pfade beeinflusst; sie sind eher komplementäre Hebel als Konkurrenten. Die praktische Schlussfolgerung besteht darin, zu einem pflanzenbetonten, minimal verarbeiteten Ernährungsmuster überzugehen.

Zusammenfassung

Die koronare Atherosklerose wird primär durch die kumulative Exposition gegenüber Apolipoprotein B-haltige Lipoproteine, für die die Ernährung in den meisten Bevölkerungsgruppen eine wichtige modifizierbare, lebenslange Determinante ist; dieser narrative Übersichtsartikel geht der Frage nach, was dieser kausale Rahmen für die Rückbildung etablierter Erkrankungen impliziert und was nicht. Unter Verwendung einer Zwei-Leiter-Modell Indem wir Evidenz für günstige Veränderungen in der arteriellen Bildgebung von Evidenz für die Reduktion harter kardiovaskulärer Ereignisse trennen und jeden Evidenzkörper hinsichtlich seiner Sicherheit bewerten, synthetisieren wir Daten aus Migranten-, Kohorten-, Primaten-, Bildgebungs-, pharmakologischen und Ernährungsstudien. Populationsbasierte Evidenz unterstützt die Ernährung als wichtigen modifizierbaren Determinanten der lebenslangen ApoB-Exposition, ohne ihren Rang gegenüber allen anderen Determinanten festzulegen, während humangenetische Evidenz unabhängig davon die kausale Bedeutung der kumulativen ApoB-Exposition selbst untermauert. Kontrollierte Primatenarbeiten zeigen, dass die Normalisierung der atherogenen Lipoproteinlast die rupturgefährdete [Schicht/Plaque] abbaut und stabilisiert, lipidreicher nekrotischer Kern während dichtes fibrokalzifiziertes Gewebe persistiert; die entsprechenden humanen Zusammensetzungsnachweise stammen aus pharmakologischen, nicht aus ernährungsbezogenen Studien. Weil nach außen und konstriktives Remodeling machen Lumen und Stenose unzuverlässige Endpunkte, die ereignisrelevante Veränderung ist eher kompositorisch als luminal. Muster nach mediterraner Art tragen die stärksten randomisierten Evidenzen für harte Endpunkte unter den benannten Diäten, während die lipidsenkende Pharmakotherapie die am besten reproduzierbaren Daten zur Bildgebungsregression aufweist; Bewegung ist ein zusätzlicher, im Allgemeinen bescheidener Beitrag zur Senkung von ApoB und des kardiovaskulären Risikos. Ernährung und ApoB-senkende Medikamente ergänzen sich, anstatt zu konkurrieren. Die robuste, unumstrittene Schlussfolgerung besteht darin, zu einem pflanzenbetonten, minimal verarbeiteten Ernährungsmuster überzugehen, wobei die Lebensmittelqualität wichtiger ist als das Etikett „pflanzlich versus tierisch“ allein.

Methoden. Wir haben eine strukturierte narrative Übersichtsarbeit durchgeführt zu randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), prospektive Kohorten, Meta-Analysen, kontrollierten Experimenten mit nichtmenschlichen Primaten und Richtlinien von Fachgesellschaften. Wir trennen die Evidenz für die Ernährung Kausalität Basierend auf der Evidenz für die Regression etablierter Plaques, ordnen Sie Ernährungsmuster auf zwei unabhängigen Evidenzleitern (Bildgebung und harte Ereignisse) nach einem expliziten GRADE-inspirierten Schema (Tabelle 1) ein und analysieren Sie Plaque-Zusammensetzung, Lumen und arterielles Remodeling als eigenständige Phänomene.

Schlüsselwörter Koronare Atherosklerose; Apolipoprotein B; Plaqueregression; arterielles Remodeling; Ernährungsmuster; pflanzliche Ernährung; Mittelmeer-Diät; Kardiovaskuläre Prävention.

Abbildung 1. Der ApoB-Weg von der Ernährung zu koronaren Ereignissen. Die Ernährung ist ein wichtiger, beeinflussbarer, lebenslanger Einflussfaktor auf die Belastung durch ApoB-haltige Lipoproteine (Evidenz und ihre Grenzen: §3, §7.1; Lit. 3, 41, 42, 108, 109), wobei Bewegung und lipidsenkende Pharmakotherapie als komplementäre Hebel am selben Knotenpunkt wirken. Die Pfeile kennzeichnen die Richtung des Effekts, nicht eine nachgewiesene quantitative Rangfolge der Determinanten. Retinierte ApoB-Partikel bilden die Grundlage für eine lipidreiche nekrotischer Kern; die ereignisrelevanten Veränderungen betreffen die Plaquezusammensetzung und das Remodeling, was bildgebende Verfahren – nicht der Lumendurchmesser – erfassen. Diese Abbildung dient zugleich als grafische Zusammenfassung.

1. Einführung

Über einen Großteil des zwanzigsten Jahrhunderts hinweg war die klinische Behandlung etablierter Koronare Herzkrankheit (KHK) betonte die Linderung von Symptomen und die Behandlung akuter Ereignisse, wobei eine Rückbildung der Plaque als unwahrscheinlich galt. Dieser Rahmen wurde widerlegt. Atherosklerose beginnt mit der Retention von ApoB-haltigen Lipoproteinen in der Arterie Intima. Verbleibende Partikel durchlaufen zahlreiche Modifikationen, rufen Entzündungs- und Immunreaktionen hervor und tragen zu Makrophage Schaumzellbildung und, im fortgeschrittenen Läsionen, die Entwicklung eines lipidreichen nekrotischen Kerns.¹,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁷ Da der Prozess dynamisch ist, ist er prinzipiell beeinflussbar: Eine lipidsenkende Therapie kann das Voranschreiten stoppen und mäßige durchschnittliche Reduktionen der koronaren Atherom Volumen, während eine entzündungshemmende Therapie kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann, ohne notwendigerweise das LDL-C zu senken.⁴,⁶⁸

Diese Biologie hat eine dauerhafte Frage aufgeworfen, die sowohl Patienten als auch Ärzte stellen: Welche Ernährung ist am besten, um Plaque zurückzubilden und vorzubeugen Herzanfälle? Die Literatur bietet keinen Mangel an zuversichtlichen Antworten. Befürworter einer fettarmen, vollwertigen, pflanzlichen (WFPB) Ernährungsweise verweisen auf angiografische “Umkehrung”Befürworter des mediterranen Musters verweisen auf große randomisierte Studien mit weniger Todesfällen. Unterschiedliche Evidenztraditionen haben daher unterschiedliche Ernährungsmuster hervorgehoben, oft auf der Grundlage unterschiedlicher Endpunkte.

Wir argumentieren, dass ein Großteil der scheinbaren Uneinigkeit ein methodisches Problem widerspiegelt: die Vermischung von Plaque-Bildgebungs-Endpunkten mit harten klinischen Endpunkten und die Vermischung der Größe eines berichteten Effekts mit der Qualität der Evidenz, die dahintersteht. Eine Ernährung, die senkt Surrogatmarker in einer kleinen, nicht verblindeten Studie ist damit noch nicht bewiesen, dass sie den Tod verhindert; eine Diät, die den Tod verhindert, hat damit noch nicht gezeigt, dass sie eine Koronarläsion verkleinert. Wir bauen daher zwei unabhängige Evidenzleitern auf – eine für die Plaqueregress und eine für harte Endpunkte – Klasse Sicherheit separat mit einem expliziten Schema und erst dann integrieren. Unsere konkrete Frage ist bewusst enger gefasst als “Was ist der gesündeste Lebensstil”: Sie lautet, welche Ernährungsmuster, soweit die Evidenz dies von körperlicher Betätigung und Lipidsenkern isoliert zulässt, die stärksten Belege für günstige Veränderungen bei Koronarbildgebung und bei kardiovaskulären Ereignissen – in der Erkenntnis, dass das beste Muster dasjenige sein wird, das Bewegung und Pharmakotherapie ergänzt, anstatt sie zu ersetzen (§6). Die beabsichtigte Leserschaft umfasst sowohl die gebildete Öffentlichkeit als auch den praktizierenden Arzt.

2. Methoden und Interpretationsrahmen

2.1 Evidenzquellen und Suche

MEDLINE/PubMed, die Cochrane Library und wichtige Leitlinien-Repositories wurden bis zum Zeitpunkt der Manuskripterstellung unter Verwendung von Begriffskombinationen für koronare Atherosklerose, Plaqueregress, Koronarangiographie, durchsucht, Intravaskulärer Ultraschall, Koronare CT-Angiographie, mediterrane Ernährung, vegetarische und vegane Ernährung, Portfolio-Diät, DASH, fettarme Ernährung, ketogene Diät, und kardiovaskuläre Ereignisse. Die Literaturverzeichnisse der eingeschlossenen Übersichtsarbeiten und Studien wurden manuell durchsucht. Die Auswahl der Studien und die Bewertung der Sicherheit wurden von einem einzigen Autor durchgeführt; dies ist eine strukturierte, aber nicht systematische narrative Übersichtsarbeit und kritische Würdigung, keine registrierte systematische Übersichtsarbeit, und es wurde nicht doppelt abgeurteilt.

Wir priorisierten in absteigender Reihenfolge: RCTs mit klinischen oder validierten Bildgebungs-Endpunkten; systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen von RCTs; große prospektive Kohortenstudien sowie Konsensrichtlinien der American Heart Association (AHA), des American College of Cardiology (ACC), der European Society of Cardiology (ESC) und der Cochrane Collaboration. Mechanistische und tierexperimentelle Daten wurden zur Erklärung, jedoch niemals zur Etablierung eines klinischen Effekts herangezogen. Die Datenbanken wurden von Beginn an bis zum Zeitpunkt der Manuskripterstellung (Mitte 2026) durchsucht, wobei die Leitliniensuche aktualisiert wurde, um Gesellschaftsdokumente zu erfassen, die bis zum ersten Halbjahr 2026 veröffentlicht wurden. Die Suchbegriffe waren englischsprachig; beim Screening wurde kein Datensatz aufgrund der Sprache ausgeschlossen, es wurde jedoch keine systematische mehrsprachige Recherche unternommen. Entsprechend dem Design eines narrativen Übersichtsartikels wurde das Screening vom Alleinautor ohne Doppelung durchgeführt. Urteil, es wurde weder ein offizieller PRISMA-Flussdiagramm noch eine quantitative Zusammenfassung durchgeführt, und das Risiko einer Verzerrung wurde auf Studienebene narrativ bewertet (Randomisierung, Verblindung, Endpunkt-Direktziffer, Interventionsisolierung und Präzision) statt mit einem formalen Instrument gemessen. Diese Merkmale werden offen dargelegt, da sie die Stärke jeder folgenden Schlussfolgerung begrenzen und selbst eine Einschränkung darstellen (§12).

2.2 Warum zwei Leitern, nicht eine Punktzahl

In diesem Bereich treten sechs Endpunktfamilien immer wieder auf: ApoB / LDL Partikelkonzentration; Endothelfunktion (flussvermittelte Dilatation); systemisch Entzündung (hochsensitiv C-reaktives Protein, hs-CRP); Karotis Intima-Media-Dicke (IMT) und Halsschladerplaque; Koronararterien Plaquebelastung und Zusammensetzung (durch quantitative Koronarangiographie [QCA], Intravaskulärer Ultraschall [IVUS] oder koronare Computertomographie Angiographie [CCTA]); und harte Ereignisse (Myokardinfarkt [MI], Schlaganfall, kardiovaskulärer [KV] Tod, Gesamtmortalität). Diese sind korreliert, aber nicht vergleichbar. Das Senken Blutdruck oder hs-CRP ist nicht dasselbe wie die Rückbildung einer Koronarläsion, und die Veränderung der Karotisdicke ist nicht dasselbe wie die Verhinderung eines Infarkts. Sie zu einer einzigen Rangliste zusammenzufassen, ist das zentrale Problem, das dieser Übersichtsartikel vermeidet. Leiter A ordnet Muster nach der Evidenz, dass sie Plaque in der Bildgebung zurückbilden (Koronar- und Karotisgefäße werden getrennt gehalten); Leiter B ordnet Muster nach der Evidenz, dass sie harte Endpunkte reduzieren. Innerhalb jeder Leiter richtet sich die Reihenfolge nach der Evidenzqualität und nicht nach der rohen Effektstärke.

2.3 Bestimmtheitsgrad

Wir haben für jede Stufe separat eine GRADE-basierte Beurteilung unter Verwendung der expliziten Definitionen in Tabelle 1 vorgenommen. Diese Bewertungen stellen einen von den Autoren abgeleiteten, GRADE-basierten Rahmen und keine formelle GRADE-Beurteilung dar; Randomisierung, Endpunkt-Direktheit, Stichprobengröße, Präzision, Verzerrungsrisiko, Interventionsisolierung, Konsistenz und Replikation wurden gemeinsam betrachtet, und keine einzelne Einschränkung bestimmte automatisch die finale Bewertung.

Ein durchgearbeitetes Beispiel macht die Logik nachvollziehbar: DISCO-CT und die Ornish-Studie sind beide randomisiert, beide multikomponenttig und verwenden beide surrogierende Bildgebungsendpunkte, dennoch wird DISCO-CT mit niedrig und der Effekt der alleinigen Ernährung bei Ornish mit sehr niedrig bewertet – weil DISCO-CT größer, zeitgemäßer und mit direkter Plaque-Zusammensetzungsbildgebung (CCTA-gemessen) arbeitet nicht verkalkte Plaque) mit einem Gruppenvergleich darstellt, während das Ornish-Signal ein kleiner, älterer, lumenbasierter (QCA-)Endpunkt ist, bei dem die Ernährung noch weniger von den Ko-Interventionen zu trennen ist. Dieselbe Regel stuft jede unkontrollierte Fallserie (z. B. Esselstyn) unabhängig von der Effektstärke auf „sehr niedrig“ herab, da eine Einhaltung Ein Vergleich kann keinen Behandlungseffekt schätzen. Die konsistente Anwendung dieser Kriterien anstelle eines einzelnen automatischen Ausschlussgrundes unterscheidet durchgehend eine niedrige von einer sehr niedrigen Bewertung. Bei multikomponentigen Lebensstilinterventionen bewerten wir zwei verschiedene Fragen separat: die Gewissheit, dass das vollständige gebündelte Programm die Bildgebungsveränderung verursacht hat, und die Gewissheit, dass die Ernährung selbst dies verursacht hat (siehe Tabelle 2). Eine umfassendere Behandlung würde eine studienbezogene Tabelle zum Verzerrungsrisiko anstelle eines einzigen globalen Labels pro Kategorie liefern. Im gesamten Fachgebiet zeichnen sich drei Stufen ab: Die Evidenz für eine Plaqueregressio durch Ernährung weist im Allgemeinen eine sehr niedrige bis niedrige Vertrauenswürdigkeit auf (kleine, nicht verblindete, multikomponentige, Surrogat-Studien); die Evidenz für harte Endpunkte bei der mediterranen Ernährung hat eine niedrige bis mäßige Vertrauenswürdigkeit; und die Evidenz für lipidsenkende Medikamente weist eine hohe Vertrauenswürdigkeit für Endpunkte und eine mäßige bis hohe für die Bildgebungsbefunde auf. Diese Asymmetrie wird von Anfang an dargelegt, damit keine ernährungsbezogene Behauptung mit einem Beweis auf Medikamentenniveau verwechselt wird. Die Struktur mit zwei Stufen und diese Bewertungen stellen einen vom Autor abgeleiteten Interpretationsrahmen dar, kein objektives Bewertungssystem oder eine formelle GRADE-Beurteilung.

Tabelle 1. Sicherheitskategorien, die auf beide Evidenzleitern angewendet wurden: vom Autor definierte Kategorien, die auf GRADE-Prinzipien basieren, keine formelle GRADE-Bewertung.

Gewissheit	In diesem Test verwendete Definition
Hoch	Mehrere konsistente, ausreichend gepowerte randomisierte Studien mit validierten Endpunkten oder eine große Meta-Analyse solcher Verfahren.
Mäßig	Randomisierte Evidenz mit wesentlichen Einschränkungen (Ungenauigkeit, Indirektheit, einzelne Studie oder fehlende Verblindung).
Niedrig	Kleine randomisierte Studien oder starke und konsistente Beobachtungsevidenz.
Sehr niedrig	Fallserien, nicht-kontrollierte Studien, Multikomponenten-Interventionen, bei denen die Intervention von Interesse nicht isoliert werden kann, ein hohes Verzerrungsrisiko oder eine erhebliche Ungenauigkeit.

3. Die Ernährung als wichtiger veränderbarer Bestimmungsfaktor der koronaren Atherosklerose

Bevor Ernährungsmuster als Behandlungen verglichen werden, lohnt es sich festzustellen, was die Krankheit ist. Eine umfangreiche und in sich schlüssige Evidenz aus menschlichen Bevölkerungsstudien zeigt, dass die koronare Atherosklerose keine unvermeidliche Folge des Alterns ist, sondern eine Krankheit, deren lebenslange Inzidenz mit Ernährungsumgebungen einhergeht, die mit einer höheren lebenslangen ApoB-Exposition verbunden sind. Dieser Unterschied ist für alles Folgende von Bedeutung: Die koronare Atherosklerose wird in erster Linie durch die kumulative Exposition gegenüber ApoB-haltigen Lipoproteinen angetrieben, und die Ernährung ist in den meisten Populationen eine wichtige modifizierbare, lebenslange Determinante dieser Exposition, während die Pharmakotherapie ein wirksames Mittel ist, um eine Last zu senken, die sowohl durch die Ernährung als auch durch Genetik, Stoffwechsel, Adipositas und andere Expositionen. Dabei müssen zwei Thesen voneinander unterschieden werden, die in diesem gesamten Übersichtsartikel unterschiedlich bewertet werden: dass eine kumulative ApoB-Exposition eine koronare Atherosklerose verursacht (hohe Sicherheit, § 7.1) und dass die Ernährung alle anderen modifizierbaren Einflüsse auf diese Exposition übertrifft (ein interpretatives Urteil, gestützt durch konvergente, aber nicht experimentelle Evidenz). Monogene und nicht-diätetische Treiber (familiäre Hypercholesterinämie, PCSK9 Funktionsgewinn, LDLR und APOB-Varianten, Lipoprotein(a), chronische Nierenerkrankung, entzündliche Erkrankungen, Diabetes, und Rauchen) können das ApoB jeweils unabhängig von der Ernährung erhöhen oder das Fortschreiten der Erkrankung beschleunigen, weshalb die Ernährung hier als wichtiger modifizierbarer Bestimmungsfaktor und nicht als alleinige Ursache oder quantifizierte Hauptursache dargestellt wird.

3.1 Migrantenkohorten trennen Gene von der Umwelt

Besonders aufschlussreiche Evidenz aus der Bevölkerung stammt aus Migrantenstudien, da sie den genetischen Hintergrund weitgehend konstant halten, während sich Ernährung und Umwelt verändern. Die Ni-Hon-San-Studie untersuchte etwa 11.900 Männer japanischer Abstammung in Japan, Hawaii und Kalifornien mit einheitlichen Methoden. Altersangepasste Prävalenz der definitiven KHK durch Elektrokardiogramm betrug in Japan, Hawaii bzw. Kalifornien 5,3, 5,2 und 10,8 pro 1.000,¹³⁵ wobei das KHK-Risiko in den US-Kohorten etwa zwei- bis dreimal höher war, was einem parallelen Anstieg des Serumspiegels von Japan nach Kalifornien entspricht Cholesterin und in der Gesamtnahrung und gesättigtes Fett. Der Gradient spiegelt eher eine breite Verwestlichung als die Ernährung isoliert wider – körperliche Aktivität, Körpergewicht, Rauchen, Blutdruck und das soziale Umfeld veränderten sich parallel –, sodass er am besten als starke Unterstützung für einen Ernährungs-Lipoprotein-Pfad und nicht als Beweis für eine rein ernährungsbedingte Ursache zu lesen ist; der ernährungsspezifische Rückschluss stützt sich auf seine Übereinstimmung mit den nachstehenden Evidenzen auf Individual- und genetischer Ebene.¹⁰⁵,¹⁰⁶ Da die migrierenden Gruppen eine im Großen und Ganzen ähnliche Abstammung aufwiesen, lässt sich der Gradient nur schwer auf genetische Unterschiede zurückführen und stützt eine Umweltursache, die teilweise über Serumfettsäuren wirkt. Er isoliert die Ernährung nicht experimentell von den anderen Expositionen, die sich mit der Migration veränderten. Dennoch ist dies eines der stärksten natürlichen Experimente, die in der menschlichen Ernährungsforschung verfügbar sind. Epidemiologie.

3.2 Interkulturelle und Kohortengradienten konvergieren

Die Seven-Countries-Study maß das Serumcholesterin und die Ernährung in 16 Kohorten und untersuchte die Mortalität durch koronare Herzkrankheiten (KHK) über Jahrzehnte hinweg. Die absoluten KHK-Sterberaten wichen zwischen den Kohorten etwa um das Zwei- bis Achtfache voneinander ab, am niedrigsten in den mediterranen und japanischen Kohorten und am höchsten in Nordeuropa und den Vereinigten Staaten, was mit der durchschnittlichen Aufnahme gesättigter Fette und dem Serumcholesterin übereinstimmte; nach 25 Jahren war der Zusammenhang auf Kohortenebene zwischen dem mittleren Cholesterinspiegel und der KHK-Mortalität stark.¹⁰⁷,¹⁰⁸ Die China-Cornell-Oxford-Projekt, eine als Monographie veröffentlichte ökologische Studie von 65 ländlichen chinesischen Landkreisen dokumentierte eine niedrige KHK-Mortalität in Landkreisen mit geringer Aufnahme tierischer Lebensmittel und niedrigem Plasmacholesterin;¹⁰⁹ als Vergleich auf Landkreisebene ist dies das schwächste Design in diesem Konvergenzargument und wird nur als ein Strang davon angeführt. In der Adventist Health Study-2 zeigten pflanzenbasierte Gruppen, insbesondere Pesco-Vegetarier, wies innerhalb einer einzigen gut charakterisierten Population einige der niedrigsten geschätzten Werte für die bereinigte Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität auf.²⁶

Ökologische und Kohortenvergleiche stellen für sich genommen einen begrenzten Grad an kausaler Evidenz dar: verwirrend, Messfehler und der ökologische Trugschluss treffen alle zu, und naive Korrelationen zwischen Populationen von Cholesterin und KHK schwächen sich ab, wenn Veränderungen im Laufe der Zeit und konkurrierende Risiken modelliert werden.¹⁰⁷ Das kausale Gewicht stützt sich hierbei nicht auf eine einzelne Korrelation. Es stützt sich auf Konvergenz: Das Migrantendesign kontrolliert für die Genetik; die Assoziationen auf individueller Ebene innerhalb von Kohorten verlaufen in dieselbe Richtung wie die Gradienten zwischen den Kohorten; und Evidenz aus der Humangenetik (Mendelsche Randomisierung) belegt unabhängig voneinander, dass eine lebenslang geringere Exposition gegenüber ApoB-haltigen Lipoproteinen ein geringeres Koronarrisiko verursacht (§ 7.1). Die Übereinstimmung über verschiedene Methoden hinweg mit unterschiedlichen Fehlerquellen stärkt den kausalen Schluss, auch wenn sie eine verbleibende Verzerrung (Confounding) nicht ausschließt; das Gesamtresümee für einen diätetischen Beitrag ist daher stärker als jede einzelne Beweislinie für sich genommen.

3.3 Was das kausale Argument begründet und was nicht

Zusammengenommen stützen diese Evidenzlinien einen kausalen ernährungsbedingten Beitrag und eine erhebliche Vermeidbarkeit: Populationen, die sich durch weniger atherogene Ernährungsmuster und eine entsprechend geringere lebenslange ApoB-Exposition auszeichnen, haben sehr niedrige Raten klinischer Herzerkrankungen aufgewiesen. Dies spricht für eine Prävention durch lebenslange Modifikation der Ernährung und damit verbundener kardiometabolischer Expositionen. Es beantwortet weniger direkt die separate Frage, wie weit eine bereits etablierte Läsion bei einem Erwachsenen mittleren Alters durch Ernährung rückgängig gemacht werden kann – eine andere Uhrzeit, die in §5 behandelt wird. Es ist essenziell, diese beiden Fragen getrennt zu halten: Der Nachweis, dass die Ernährung dazu beiträgt, ein Leben lang Krankheiten zu verhindern, ist nicht dasselbe wie der Nachweis, dass sie eine jahrzehntealte Plaque rückgängig macht, und die Vermischung dieser beiden Aspekte war sowohl in der Befürwortung als auch in der Kritik ein wiederkehrender Fehler.

4. Sprosse A – Evidenz für eine günstige Veränderung der atherosklerotischen Bildgebung

Diese Leiter ordnet Ernährungsmuster nach der Qualität der Evidenz ein, mit der sie günstige Veränderungen bei validierter arterieller Bildgebung hervorrufen. Sie ist von einer Warnung begleitet: Die Modalitäten messen nicht dasselbe. Die quantitative Koronarangiographie (QCA) misst das Gefäßlumen und nicht direkt die Plaque, sodass eine Veränderung der luminalen Stenose aus Remodeling resultieren kann, Vasomotorik, oder Messvariabilität sowie von Plaqueveränderungen; der Intravaskuläre Ultraschall (IVUS) und die Koronar-CT-Angiographie (CCTA) messen Atheromvolumen und -zusammensetzung; und die Intima-Media-Dicke (IMT) der A. carotis ist ein eigenständiger Surrogatparameter. Um zu verhindern, dass Lesende diese Endpunkte gleichsetzen, gliedern wir die Evidenz nach Modalität: Koronarstenose (QCA), koronare Plaque last (IVUS), koronare Plaquezusammensetzung (CCTA), Karotis-IMT und -Plaque sowie der pharmakologische Benchmark.

4.1 Was die einzelnen Bildgebungsverfahren messen — und warum das für das Lumen wichtig ist

Ladder A stützt sich auf verschiedene Bildgebungsverfahren, die routinemäßig vermischt werden, aber grundlegend unterschiedliche Dinge messen; sie zu unterscheiden ist von entscheidender Bedeutung für die Interpretation jeder Regressionsaussage und insbesondere jeder Aussage über das Lumen.

• Koronarangiographie / quantitative Koronarangiographie (QCA). Eine zweidimensionale Silhouette nur des kontrastgefüllten Lumens; die Gefäßwand oder die Plaque wird nicht abgebildet. Es berichtet minimaler Lumendurchmesser sowie die prozentuale Durchmesserstenose (%DS); da bei diesem Verfahren das Lumen und nicht die Gefäßwand abgebildet wird, kann es die Plaquebelastung an der Gefäßwand erheblich unterschätzen und bietet keinen Aufschluss über exzentrisches Remodeling.
• Intravaskulärer Ultraschall (IVUS). Ein katheterbasierter Querschnitt der gesamten Gefäßwand; er quantifiziert das Atheromvolumen (prozentuales und gesamtes Atheromvolumen, PAV/TAV) und die äußere elastische Membran und misst somit das Remodeling direkt. Die Virtual-Histology-IVUS liefert eine algorithmusbasierte Gewebecharakterisierung (fibröses Gewebe, nekrotischer Kern, Kalzium) anstelle einer direkten Histologie.
• Optische Kohärenztomographie (Okt.). Nahezu histologische Auflösung (~10 µm); ein hochauflösendes intrakoronares Verfahren zur Beurteilung der Dicke der fibrotischen Kappe und der mit einer Ruptur verbundenen mikrostrukturellen Merkmale. Intensiv lipidsenkend verdichtet die Kappe auf dem seriellen OCT.¹²⁶
• Nahinfrarotspektroskopie. Quantifiziert die Lipidkern-Last (den Lipid-Core-Burden-Index, LCBI), meist in Kombination mit IVUS auf einem Hybridkatheter.
• Koronare CT-Angiographie (CCTA). Nicht-invasive Untersuchung; bildet sowohl das Lumen als auch die Wand ab und charakterisiert die Zusammensetzung, einschließlich Plaque mit niedriger Dämpfung (lipidreich), die sich unter einer intensiven Therapie unabhängig von Kalzium zurückbilden kann.¹²⁵ Der damit zusammenhängende Koronarkalk-Score (CAC/Agatston) quantifiziert nur die verkalkte Komponente. Zwei Tatsachen über Kalzium müssen gemeinsam betrachtet werden: auf der Ebene einer einzelnen Läsion ist die Dichte Verkalkung ist mit einer größeren Stabilität verbunden, während auf Patientenebene eine höhere Gesamt-CAC-Last einer der stärksten Prädiktoren für Ereignisse bleibt und in den aktuellen Leitlinien auch als solcher verwendet wird.¹³³ CAC ist daher ein Maß für die akkumulierte Erkrankung, kein Maß für die Plaquesicherheit.
• Magnetresonanztomographie (MRT). Eine Forschungsmodalität für Karotis- und Koronarzusammensetzung und -entzündung.

Die in §8.2 entwickelte praktische Konsequenz ist, dass lumenbasierte Verfahren (Angiographie und QCA) und rein kalziumbasierte Messungen (CAC) für die Beurteilung der Plaquezusammensetzung und -regression nur eingeschränkte Aussagen ermöglichen: Eine große Plaque-Last kann sich durch ein positives Remodeling (exzentrische Plaque-Progression) hinter einem nahezu normalen Lumen verbergen, und eine abheilende, entlipidisierte Plaque kann durch ein negatives (konstriktives) Remodeling ein unverändertes oder sogar kleineres Lumen aufweisen. Wand- und zusammensetzungsbasierte Verfahren (IVUS, OCT, NIRS, CCTA) erfassen die ereignisrelevante Veränderung – den Lipidabbau und die Stabilisierung der fibrösen Kappe –, die eine Lumen-Silhouette nicht erkennen lässt. Aus diesem Grund verknüpfen wir in ganz “Ladder A” jedes Ergebnis direkt mit dem jeweiligen bildgebenden Verfahren, anstatt pauschal von „Bildgebung“ zu sprechen: Eine Aussage über eine koronare Regression lässt sich ohne Angabe der Modalität und des gemessenen Endpunkts kaum interpretieren.

4.2 Koronarstenose — quantitative Koronarangiographie (QCA)

Stärkstes historisches Regressionssignal: The Lifestyle Heart Trial (Ornish)

In der für diesen Übersichtsartikel ermittelten Literatur Lifestyle Heart Trial bleibt die einzige randomisierte Lebensstilstudie, die mittels invasiver QCA eine Rückbildung der Koronarstenose nachweist. 48 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer koronarer Herzkrankheit (KHK) wurden einem intensiven, mehrkomponentigen Programm zugewiesen, dessen Schwerpunkt auf einer Ernährung mit einem Fettanteil von etwa 10% lag. vegetarische Ernährung (was Eiweiß erlaubte und fettfreie Milchprodukte einschränkte), kombiniert mit Aerobic-Training, Stressbewältigung, Raucherentwöhnung und psychosoziale Gruppenbetreuung oder zur Standardversorgung.⁷ Nach einem Jahr sank der durchschnittliche prozentuale Durchmesser der Stenose in der Versuchsgruppe von 40,01 TP9T auf 37,81 TP9T, während er in der Kontrollgruppe von 42,71 TP9T auf 46,11 TP9T anstieg; bei schwereren Läsionen war die Abweichung größer, und die meisten behandelten Läsionen zeigten eine Verbesserung der gemessenen Stenose. Die Studie berichtete über eine Verbesserung der angiographisch gemessenen Koronarstenose, nicht über eine direkte Quantifizierung von Plaquevolumen. Nach fünf Jahren hielt die Regression in der Versuchsgruppe an, während sich die Kontrollgruppe weiter verschlechterte, und die Kontrollgruppe erlitt wesentlich mehr Rezidive. kardiale Ereignisse als in der Interventionsgruppe im Nachbeobachtungszeitraum, wie in der ursprünglichen Studie berichtet.⁸

Interpretation. Dies ist ein historisch bedeutsames Ergebnis, aber die Intervention ist auf unreduzierbare Weise multifaktoriell: Die Ernährung lässt sich nicht von Bewegung, Stressabbau und Raucherentwöhnung trennen. Sie wird am besten als ein intensives, multifaktorielles Lebensstilprogramm beschrieben, das sich auf eine sehr fettarme, vegetarische oder pflanzenbetonte Ernährung konzentriert, und sie sollte nicht als direkter Beweis für eine streng vegane, ölfreie, vollwertige, pflanzenbasierte Ernährung verstanden werden. Bei 48 Patientinnen und Patienten, einem nicht verblindeten Studiendesign und einem Surrogatendokunkt (QCA) ist die Gewissheit, dass die Ernährung spezifisch die angiographische Verbesserung bewirkt hat, sehr gering, auch wenn die Divergenz zwischen den Gruppen numerisch bemerkenswert ist.

Esselstyn Vollwert-Pflanzenbasiert-Serie

Esselstyns Arbeit wird häufig als Plaque-“Rückbildung” zitiert, aber der Bericht aus dem Jahr 2014 ist eine unkontrollierte Fallserie von 198 Patientinnen und Patienten, die sich selbst überwiesen hatten und zu einer ölfreien, vollwertigen pflanzlichen Ernährung (WFPB) als Ergänzung zur üblichen Versorgung (einschließlich Statine). Unter den 177 (89%) Patienten, die sich über einen Zeitraum von durchschnittlich 3,7 Jahren an die Therapie hielten, wurde ein einziges Rezidiv gemeldet (0,6%), während bei 13 von 21 (62%) Patienten, die sich nicht an die Therapie hielten, unerwünschte Ereignisse auftraten. Die therapietreuen und nicht therapietreuen Gruppen können nicht als Behandlungs- und Kontrollgruppen interpretiert werden, und der Vergleich von 0,61 TP9T mit 621 TP9T sollte nicht als Schätzung der Wirksamkeit der Ernährungsintervention gewertet werden: Die Therapietreue selbst wird durch die Erkrankung, die Gesundheitskompetenz, die Prognose, die sozioökonomischen Umstände, die Medikamenteneinnahme und die Fähigkeit, an der Nachsorge teilzunehmen, beeinflusst, und die gezählten Endpunkte können Folgendes umfassen: Revaskularisierungen gesteuert durch klinische Entscheidungsfindung und Überwachung und nicht allein durch spontane Ereignisse.⁹ Dies sind Endpunktdaten, keine systematischen Bildgebungsdaten, und ein Vergleich zwischen therapietreuen (adhärenten) und nicht therapietreuen Patienten kann keinen Behandlungseffekt abschätzen: Er ist durch starke Selbstselektion und Adhärenzbias verfälscht. Diese Fallserie liefert keinen systematischen Bildgebungsendpunkt; jegliche Rückschlüsse daraus auf eine Plaqueregression sind von sehr geringer Sicherheit.

4.3 Koronare Plaque-Last – Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)

Wir haben keine Ernährungsstudie identifiziert, die Serieller IVUS um eine Regression koronarer Plaques nachzuweisen. Die IVUS-Evidenzbasis ist pharmakologischer Natur und wird in § 4.6 als Maßstab diskutiert. Diese Lücke ist für sich genommen aufschlussreich: Bei der Literatursuche für diesen Übersichtsartikel wurde die Methode, die das koronare Atheromvolumen am präzisesten quantifiziert, in keiner statistisch ausreichenden Ernährungsstudie eingesetzt.

4.4 Koronarplaque-Zusammensetzung — koronare CT-Angiographie (CCTA)

Die methodisch strengste zeitgenössische randomisierte Bildgebungsstudie: DISCO-CT

Unter den in dieser Übersicht identifizierten zeitgenössischen Lifestyle-Imaging-Studien, die eine DASH-Diät-Intervention beinhalten, ist DISCO-CT die methodisch strengste. Zweiundneunzig Patienten mit nicht-obstruktiver KHK wurden randomisiert zu einer DASH-Diät plus erhöhte körperliche Aktivität plus optimale medizinische Therapie, oder alleiniger OMT, mit einer nach etwa 16 Monaten wiederholten CCTA.¹³ Das Volumen des nicht verkalkten Plaques sank in beiden Armen, und die Reduktion war in der Interventionsgruppe signifikant größer (−51,3 ± 79,5 mm³ gegenüber −21,3 ± 57,7 mm³; p-Wert zwischen den Gruppen = 0,045) – wobei die Differenz zwischen den Gruppen, nicht die Veränderung innerhalb der Gruppen, die kausale Schätzung von Interesse ist. Die anderen volumetrischen Endpunkte der Studie waren nicht signifikant, und dies muss zusammen mit dem positiven erwähnt werden: Atheromvolumen in Prozent stieg in der Kontrollgruppe signifikant an (+1,1 ± 3,41 TP9T; P = 0,033) und veränderte sich in der Interventionsgruppe nicht signifikant (+1,0 ± 4,21 TP9T; P = 0,127), doch war der Vergleich des prozentualen Atheromvolumens zwischen den Gruppen nicht signifikant (P = 0,851), und das gesamte Atheromvolumen unterschied sich nicht zwischen den Gruppen. Der Unterschied bei den nicht-kalzifizierten Plaques blieb auch nach Bereinigung um Körpermasse, Cholesterin und Kalkscore.¹³

Interpretation. Statistische Bereinigung kann keine Kausalität begründen, und das gebündelte Intervention (Ernährung plus Bewegung), das monozentrische Setting und die bescheidene Stichprobengröße verhindern eine spezifische Zuweisung zur Ernährung; nicht verkalkte Plaque ist selbst eine heterogene Gewebekategorie anstelle eines einzelnen Hochrisiko-Phänotyps. Nichtsdestotrotz handelt es sich hierbei um ein randomisiertes koronares CCTA-Signal für ein pflanzenbasiertes, natriumarmes Muster. Sicherheit: gering – das höchste auf der Ernährungsseite dieser Stufenleiter, weshalb DISCO-CT als die rigoroseste hier identifizierte Bildgebungsstudie präsentiert wird, auch wenn die Ornish-Studie das größere historische Signal trägt.

4.5 Ketogene Diäten und deutliche ApoB-Erhöhung

Nicht kontrolliert klinische Studie hat bei einer ketogenen Ernährungsweise eine Regression der Koronarplaque gezeigt. Das Interesse hat sich auf schlanke, metabolisch gesunde Menschen konzentriert, deren LDL-C bei einer ketogenen Ernährung stark ansteigt (oft auf ≥190 mg/dL) Kohlenhydrat Einschränkung — “Lean-Mass Hyper-Responder”. Die KETO-CTA Studie berichtete über eine einjährige Koronar-CT-Angiographie bei solchen Personen; ihre veröffentlichte Arbeit betonte das prozentuale Atheromvolumen, und die Autoren befassten sich anschließend mit dem vorregistrierten Endpunkt der nicht verkalkten Plaque und berichteten über einen Anstieg mit ausgeprägter Heterogenität.¹⁴,¹⁵ Dieser Artikel wurde 2026 auf Wunsch der Autoren und der Redakteure zurückgezogen, nachdem Bedenken hinsichtlich der Methodik auftraten, die die Zuverlässigkeit der Daten beeinträchtigten und über deren Größe sich Autoren und Redakteure einig waren, dass sie nicht durch eine Berichtigung korrigiert werden konnten.¹³¹ Die berichteten Befunde stammen daher aus einem nachträglich zurückgezogenen Bericht und stellen keinen verlässlichen Beleg dar. Aus diesem Bericht wird keine numerische Plaque-Schätzung in dieser Übersicht wiedergegeben oder verwendet, und die Studie wird weder zur Rangfolge ketogener Diäten noch zur Untermauerung eines Fortschreitens oder Nutzens herangezogen. Wichtiger als die Publikationsgeschichte ist das Design: Die Kohorte war unkontrolliert und selbst rekrutiert, sodass sie keine unabhängigen Effekte von Ernährung, ApoB-Konzentration, Expositionsdauer oder Teilnehmerauswahl nachweist und ihre Vergleiche mit anderen Kohorten deskriptiv waren. Diese Berichte sollten daher als hypothesenbildend und nicht als Beweis dafür angesehen werden, dass ketogene Diäten das Fortschreiten koronarer Plaques entweder verursachen oder verhindern. Der klinisch wichtige Punkt bleibt davon unberührt: Bei Patienten mit bekannter Koronarseuche ist ein deutlicher und anhaltender Anstieg von ApoB-haltigen Lipoproteinen unvereinbar mit den aktuellen evidenzbasierten Grundsätzen des Lipidmanagements.

4.6 Pharmakologischer Maßstab für die Regression koronarer Plaques

Keine Ernährungsstudie hat eine Regression der Koronary plaque hervorgebracht, die an das Ausmaß und die Strenge einer hochdosierten lipidsenkenden Therapie heranreicht. GLAGOV (eine randomisierte, plazeboontrollierte, verblindete Studie; n=968) führte die Zugabe PCSK9-Inhibitor Evolocumab Die Gabe eines Statins senkte den zeitgewichteten LDL-C-Wert auf 36,6 mg/dl (gegenüber 93,0 mg/dl) und veränderte das prozentuale Atheromvolumen (PAV) um −0,95% gegenüber +0,05% bei alleiniger Statintherapie (ein Unterschied zwischen den Gruppen von etwa −1,0 Prozentpunkten, P < 0,001, wie in der Tabelle zum primären Endpunkt der Studie angegeben), wobei bei 64,31 TP9T gegenüber 47,31 TP9T der Patienten eine Plaqueregression auftrat.⁴ Saturn (randomisiert, mit aktivem Komparator; n ≈ 1.039) zeigte eine PAV-Regression von −1,221 TP9T unter hochdosierter Rosuvastatin,⁵ ASTEROID (offene Studie, einarmig) zeigte eine PAV-Regression von −0,981 TP9T mit einer medianen TAV-Reduktion von ~6,81 TP9T,⁶ und REVERSAL zeigte hochdosiertes Statin Therapie das Fortschreiten im Vergleich zu einer moderaten Therapie aufhält.⁶⁹ Zusammengenommen liefern diese multizentrischen Intravaskulär-Ultraschall-Studien (IVUS) – deren Studiendesigns von randomisierten Studien mit aktiver Vergleichssubstanz oder Plazebokontrolle bis hin zu einer offenen Einarm-Studie reichten – übereinstimmende Belege dafür, dass eine intensive LDL-Senkung das Fortschreiten aufhalten und moderate durchschnittliche Reduktionen des koronaren Atheromvolumens bewirken kann, obwohl ein Teil der bildgebenden Veränderung widerspiegelt Plaquestabilisierung und eher einer Verkalkung als alleinigen Volumenverlust.⁷⁰ Aussagen über Plaque Zusammensetzung, im Gegensatz zum Volumen, durch die in §6.2 zitierten zusammensetzungsspezifischen Studien und nicht durch diese volumetrischen IVUS-Studien gestützt.¹²⁵,¹²⁶ Die Evidenz für eine mäßige Regression des Koronaratheroms ist mäßig bis hoch; die Evidenz dafür, dass eine intensive Lipidsenkung das Fortschreiten verlangsamt und eine mäßige Regression bewirkt, ist wesentlich stärker und reproduzierbarer als die entsprechende Evidenz zur Ernährung. Dies liefert den stärksten vergleichenden Maßstab für die Regression von Koronaplaques; die hier überprüften Evidenzen zur ernährungsbedingten Regression erreichen nicht dasselbe Maß an Rigorosität oder Reproduzierbarkeit.

4.7 Karotis-Endpunkte (Surrogat; von Koronarien getrennt gehalten)

Im CORDIOPREV Karotis-Teilstudie: Die mediterrane Ernährung reduzierte die Intima-Media-Dicke der A. carotis communis nach fünf Jahren (−0,027 mm; P < 0,001) und sieben Jahren (−0,031 mm; P < 0,001) sowie die maximale Höhe von Karotisplaques, während eine fettarme Ernährung keine Veränderung bewirkte.¹⁶ PREDIMED Eine Substudie zeigte günstige Veränderungen der Intima-Media-Dicke (IMT) der A. carotis interna bei einer mit Nüssen angereicherten mediterranen Ernährung.¹⁷ Dies stellt günstige Veränderungen der Carotis-IMT und ausgewählter Plaquemessungen dar und nicht eine nachgewiesene Regression der Koronarplaque: Die Carotis-IMT kann zudem eher eine Mediahypertrophie als eine fokale atherosklerotische Plaque widerspiegeln – was zunehmend die bevorzugte Interpretation ist –, und das Karotisbett ist ohnehin ein Surrogat für eine Herzerkrankung und keine Messung dieser.

Tabelle 2. Leiter A – Evidenz für günstige Veränderungen bei atherosklerotischen Bildgebungsbefunden, geordnet nach Modalität. Bei multikomponentigen Lebensstilinterventionen wird die Evidenzsicherheit für das gesamte gebündelte Programm (“Gebündelt”) und für den unabhängigen Effekt der Ernährung (“Nur Ernährung”) separat bewertet. Die Esselstyn-Serie ist aus dieser Tabelle bewusst ausgeschlossen: Sie berichtet über klinische Ereignisse, nicht über systematische Bildgebung, und wird als ergänzende Evidenz in §4.2 und §8.4 diskutiert.

Intervention	Endpunkt / Modalität	Wichtiges Ergebnis	Gebündelt	Allein durch Ernährung
Leitlinie: Hochdosiertes Statin ± PCSK9-Inhibitor	Koronare PAV/TAV (serielle IVUS)	Mäßige Verringerung des PAV; Regression bei der Mehrheit der behandelten Teilnehmer (GLAGOV placebokontrolliert; SATURN aktiv kontrolliert; ASTEROID einarmig)	MITTEL–HOCH	n. z. (Arzneimittel)
Intensive Multikomponenten-Lebensstil, fettarme vegetarische oder pflanzenbasierte Ernährung (Ornish)	Koronare %-Stenose (invasive QCA – Lumen, keine Plaque)	Verbesserte angiographische Stenose im Vergleich zum Fortschreiten bei Kontrollen; einzige randomisierte Lebensstil-QCA-Studie	NIEDRIG	SEHR NIEDRIG
DASH + Bewegung + OMT (DISCO-CT) — strengste zeitgenössische bildgebende RCT	Koronare nicht-verkalkte Plaque (CCTA)	Nicht verkalktes Plaquevolumen spricht für eine Intervention (Zwischengruppen-P=0,045); Vergleiche des prozentualen und des gesamten Atheromvolumens zwischen den Gruppen ohne Befund; monozentrisch; n=92	NIEDRIG	SEHR NIEDRIG
Ketogene Diät bei Hyper-Respondern (KETO-CTA)	Koronare nicht-verkalkte Plaque (CCTA)	unkontrollierte Kohorte; Artikel zurückgezogen; keine verlässliche Plaque-Schätzung; kein Beleg für oder gegen ein Fortreiten	Nicht zutreffend	Nicht zutreffend
Karotis-Surrogat: Mediterrane Ernährung (CORDIOPREV, PREDIMED)	Karotis-IMT / Plaquehöhe	IMT −0,027 bis −0,031 mm; Karotis ≠ Koronarie	GERING–MITTEL	GERING–MITTEL

5. Leiter B — Evidenz für die Reduzierung schwerer kardialer Ereignisse

Diese Leiter ordnet Ernährungsmuster nach der Evidenzstärke ein, mit der sie Herzinfarkte, Schlaganfälle, kardiovaskuläre Mortalität und die Gesamtmortalität senken. Hierbei wird die Reihenfolge von großen randomisierten Studien und langen prospektiven Kohortenstudien dominiert. Wo immer möglich, berichten wir über Ereigniszahlen, absolute und relative Effekte sowie die Nachbeobachtungsdauer, weil relatives Risiko Reduzierungen werden routinemäßig überschätzt, wenn absolute Effekte weggelassen werden.

5.1 Ernährungsweisen nach mediterraner Art – stärkste randomisierte Evidenz unter den benannten Ernährungsformen

Das mediterrane Muster — reich an natutreinem Olivenöl, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse, Fisch und Vollkornprodukte — verfügt über eine schlüssige Evidenz aus Studien, Kohorten- und mechanistischen Untersuchungen, die sie durch Auswirkungen auf Lipide, Blutdruck, Endothelfunktion und Entzündungen mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko verknüpft.⁷⁸,⁹³ CORDIOPREV ist eine wichtige moderne Sekundärpräventions-Ernährungsstudie. Tausend und zwei Patienten mit gesicherter KHK wurden zusätzlich zur optimalen medizinischen Therapie (OMT) randomisiert einer mediterranen oder einer fettarmen Ernährung für sieben Jahre zugeteilt. Schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse trat mit einer rohen Rate von 28,1 im Vergleich zu 37,7 pro 1.000 Personenjahren auf (87 im Vergleich zu 111 Erstereignissen; Log-Rank-P=0,039). Multivariabel adjustiert Hazard Ratios reichte in den Modellen der Studie von 0,719 (95%-KI 0,541–0,957) bis 0,753 (0,568–0,998), was einer relativen Reduktion von 25–28% entspricht. Der Schätzwert war bei Männern höher (67 von 414 gegenüber 94 von 413; multivariabel adjustiertes HR 0,669, 95 %-KI 0,489–0,915) als bei den 175 Frauen, bei denen kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt wurde; hierbei handelt es sich um Schätzwerte für Untergruppen, nicht um eine nachgewiesene statistische Wechselwirkung nach Geschlecht.¹⁰

PREDIMED ist die größte Ernährungsstudie zur Primärprävention. Bei 7.447 Erwachsenen mit hohem Risiko, die randomisiert entweder einer mit nativem Olivenöl extra oder Nüssen ergänzten Mittelmeerdiät oder einer fettarmen Kontrollgruppe zugewiesen wurden, verringerte sich die kombinierte Rate aus Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod über einen Medianzeitraum von 4,8 Jahren um etwa 28–31%. Alle hier genannten Zahlen stammen aus der 2018 neu veröffentlichten Analyse, nicht aus dem zurückgezogenen Bericht von 2013: In der Intention-to-treat-Analyse, die um Ausgangsmerkmale und Neigungswerte bereinigt wurde, betrug die Hazard Ratio 0,69 (95%-KI 0,53–0,91) für die Olivenöl-Gruppe und 0,72 (95%-KI 0,54–0,95) für die Nuss-Gruppe. Der absolute Unterschied war gering, wie zu erwarten war bei Primärprävention: 96 Primärereignisse (3,81 TP9T) in der Olivenöl-Gruppe und 83 (3,41 TP9T) in der Nuss-Gruppe gegenüber 109 (4,41 TP9T) in der Kontrollgruppe.¹¹ Eine vorab festgelegte Analyse zeigte zudem eine verringerte Diabetesinzidenz, und eine randomisierte Teilstudie zu Risikofaktoren sowie Metaanalysen von Kohorten zur Therapietreue stimmen in ihrer Tendenz überein.⁷²,⁷³,⁷⁴ Diese Sekundäranalysen stammen aus derselben Studie und weisen daher die unten beschriebene Unregelmäßigkeit bei der Randomisierung auf.

Eine notwendige Offenlegung. Der ursprüngliche PREDIMED-Bericht aus dem Jahr 2013⁷¹ wurde 2018 zurückgezogen, nachdem bei der Überprüfung der Verteilung der Ausgangsmerkmale Unregelmäßigkeiten bei der Randomisierung festgestellt wurden, von denen etwa 21% der Teilnehmer betroffen waren (Haushaltsmitglieder wurden als Einheiten zugewiesen; an einem Standort wurden Kliniken statt Einzelpersonen randomisiert). Die Studie wurde neu analysiert und erneut veröffentlicht, wobei die Effektschätzungen im Wesentlichen unverändert blieben.¹¹,¹⁸ Die Referenz 71 wird in dieser Übersichtsarbeit ausschließlich zur Identifizierung des zurückgezogenen Artikels in diesem Zusammenhang angeführt; keine der numerischen Ergebnisse in diesem Manuskript stammen aus diesem Artikel. Diese Unregelmäßigkeiten mindern das Vertrauen in die ursprüngliche Randomisierung, während die Neuanalyse zu ähnlichen Effektschätzungen führte. Die Lyon-Diet-Heart-Studie, eine frühere Sekundärpräventionsstudie mit einem an Alpha-Linolensäure angereicherten mediterranen Ernährungsstil, berichtete über eine starke Reduktion von Herztod und nicht-tödlichem Myokardinfarkt (14 gegenüber 44 Ereignissen; adjustierte Risikoverhältnisse 0,28–0,53), allerdings bei geringen Ereigniszahlen und älterer Methodik.¹²

Systematischer Übersichtsartikel-Kontext. Der Cochrane-Überblick über Ernährungsweisen im mediterranen Stil aus dem Jahr 2019 bewertete die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für klinische Endpunkte als niedrig bis mäßig und kam zu dem Schluss, dass weiterhin eine bedeutsame Unsicherheit besteht.¹⁹ Dies ist die wesentliche Korrektur zu übertriebenen Behauptungen: Die Evidenz zu Ereignissen bei mediterraner Ernährung ist die beste, die unter benannten Ernährungsformen verfügbar ist, aber sie ist kein Beweis auf Medikamentenniveau. Ihre Vorrangstellung hier spiegelt wider, dass randomisierte Endpunktstudien für das mediterrane Muster durchgeführt wurden und nicht in vergleichbarem Maße für vollwertige, pflanzliche Ernährungsweisen; das Fehlen solcher Studien für WFPB ist kein Beweis dafür, dass diese biologisch unterlegen ist, sondern nur, dass sie nicht bis zum selben Endpunkt getestet wurde.

5.2 Ersetzung von gesättigten Fetten durch ungesättigte Fette

Die AHA-Präsidialempfehlung zu Nahrungsfetten aus dem Jahr 2017, die sich auf ältere gepoolte Substitutionsstudien stützte, schätzte eine Verringerung der koronaren Ereignisse in der Größenordnung von 25–30% bei einem dauerhaften Ersatz von gesättigten Fetten durch mehrfach ungesättigtes Pflanzenöl.²⁰ Diese Zahl stammt aus diesen gepoolten älteren Studien; spätere systematische Übersichtsarbeiten, darunter auch Cochrane-Studien, ergaben im Allgemeinen eine geringere Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse insgesamt sowie eine größere Unsicherheit hinsichtlich der kardiovaskulären Mortalität und der Gesamtmortalität.⁷⁵,⁷⁶ Die zugrunde liegenden Ernährungsstudien sind älter und deutlich weniger einheitlich als moderne pharmakologische Outcome-Studien. Der Ersatz von gesättigten Fetten durch raffinierte Kohlenhydrate brachte keinen Nutzen; der Ersatz durch Vollkornprodukte senkte das Risiko moderat.²¹ Diese Substitution ist eine von mehreren mechanistischen Brücken, die den besser belegten Mustern gemeinsam sind (§5). Auch die Qualität der Kohlenhydrate ist wichtig – Vollkornprodukte und Lebensmittel mit niedrigem glykämischen Index verhalten sich ganz anders als raffinierte Stärke und Zucker – und die spezifische Nahrungsquelle eines bestimmten Fetts beeinflusst das kardiovaskuläre Risiko zusätzlich, wie große prospektive Kohortenstudien zur Makronährstoffaufnahme zeigen.⁷⁷,⁸²,⁸⁸

5.3 Gesunde pflanzliche, Portfolio- und vegetarische Ernährungsweisen (Kohorten)

Die Lebensmittelqualität bei einer pflanzlichen Ernährung ist wichtig. In gepoolten Analysen von mehr als 200.000 US-Gesundheitsfachkräften war ein gesunder Index für pflanzliche Ernährung mit einem geringeren koronare Herzkrankheit (HR 0,75; 95%-KI 0,68–0,83), während ein ungesunder pflanzlicher Index (raffinierte Getreideprodukte, zuckerhaltige Getränke, Süßigkeiten) mit einem höheren Risiko assoziiert war (HR 1,32; 95%-KI 1,20–1,46).²² Eine “pflanzliche Ernährung” wirkt nicht automatisch schützend. Im Einklang damit weisen alle einzelnen Lebensmittelgruppen dieselbe Tendenz in Dosis-Wirkungs-Beziehung Meta-Analysen: höherer Verzehr von Nüssen,⁷⁹,⁸⁰ höhere Nahrungsaufnahme Faser Aufnahme,⁸¹,⁸³ und eine höhere Aufnahme von Obst und Gemüse⁸⁴,⁸⁵ sind mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko verbunden, während eine höhere Aufnahme von rotem und verarbeitetem Fleisch mit einem höheren Risiko verbunden ist.⁸⁶,⁸⁷ Die Portfolio-Diät – viskose Ballaststoffe, pflanzliche Protein, nuts, and phytosterols — can lower LDL-C and ApoB,²³,²⁴ and higher adherence was associated with lower CV disease across three cohorts (HR ~0.86).²⁵

In the Adventist Health Study-2 (n=73,308), pesco-vegetarians demonstrated the lowest mortality estimate (HR 0.81; 95% CI 0.69–0.94), while vegan (HR 0.85; 95% CI 0.73–1.01) and lacto-ovo vegetarian (HR 0.91; 95% CI 0.82–1.00) groups generally showed numerically lower risks, although the vegan interval crossed unity for all-cause mortality and subgroup analyses varied by sex, with the associations more robust in men.²⁶,²⁷ In the same cohort, the association with ischemic-heart-disease mortality was stronger in men (vegetarian men, HR 0.71; 95% CI 0.51–1.00) than in the cohort overall (HR 0.81; 95% CI 0.64–1.02), although both intervals reach or cross unity.²⁶ The mechanism is consistent with the ApoB pathway: in a clinical substudy of 650 non-Hispanic white AHS-2 participants, all three vegetarian patterns had lower adjusted prevalence ratios for Bluthochdruck, hoch Gesamtcholesterin, high LDL-cholesterol, Adipositas, and abdominal adiposity than non-vegetarians, with vegans showing the lowest mean BMI and Taillenumfang; not every vegan estimate reached statistical significance in that small substudy.¹²⁷ These remain observational associations subject to healthy-user bias, but their direction and lipid-related risk-factor profile are consistent with the ApoB pathway described in §3. Randomized and observational syntheses consistently show that vegetarian and plant-based patterns lower LDL-C and ApoB, providing a plausible lipid pathway for these associations.⁸⁹,⁹⁰,⁹¹,⁹²

An important observation. EPIC-Oxford followed 48,188 people for 18 years. Vegetarians had 22% lower Ischämische Herzkrankheit (HR 0.78; 95% CI 0.70–0.87) but 20% higher total stroke (HR 1.20; 95% CI 1.02–1.40), driven by Hämorrhagischer Schlaganfall.²⁸ The higher observed hemorrhagic-stroke rate warrants attention to nutrient adequacy and stroke subtypes, but as an observational finding it does not establish causation or demonstrate that including fish prevents hemorrhagic stroke. All cohort estimates are observational and potentially subject to healthy-user bias and residual confounding.

5.4 DASH — strongest randomized evidence for blood pressure

The DASH feeding trial lowered blood pressure by about 5.5/3.0 mmHg overall and 11.4/5.5 mmHg in hypertensive participants, without Gewichtsverlust;²⁹ sodium reduction is additive.³⁰ DASH’s hard-event evidence is largely indirect, mediated through blood pressure, which is why it ranks as a well-supported risk-factor pattern rather than a proven hard-endpoint one; observational cohorts do associate DASH adherence with lower CV events.³¹

5.5 Patterns without demonstrated benefit, and what remains unproven

A generic low-fat prescription did not reduce events: in the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial (n=48,835 postmenopausal women, ~8 years), the dietary-modification intervention did not significantly reduce coronary heart disease (HR 0.94; 95% CI 0.86–1.02), stroke, or total Herz-Kreislauf-Erkrankung, though adherence and achieved dietary separation were modest and it tested one specific program rather than every lower-fat diet.³² Critically, participants were not asked to replace saturated with ungesättigtes Fett — consistent with the AHA advisory’s emphasis on substitution rather than mere fat reduction. The structured search described in §2.1 identified no randomized trial of time-restricted eating with a coronary plaque or hard cardiovascular endpoint; the randomized evidence for this pattern is confined to weight and metabolic parameters.³³ On the authors’ search, therefore, time-restricted eating cannot presently be recommended for plaque regression or event reduction — a statement about the absence of qualifying trials in this search, not a demonstrated absence of effect.

Table 3. Ladder B — dietary evidence for reducing hard cardiac events, graded by evidence quality.

Pattern	Best evidence	Key effect	Gewissheit
Mediterranean / pesco-Mediterranean	RCTs (CORDIOPREV, PREDIMED, Lyon)	~25–31% MACE reduction, primary & Sekundärprävention	GERING–MITTEL
Saturated-fat-for-PUFA replacement	Pooled RCTs (AHA advisory)	~25–30% CVD reduction under sustained substitution; older, less uniform trials	GERING–MITTEL
Healthful plant-based / Portfolio / vegetarian	Large cohorts (Satija, Glenn, AHS-2)	CHD HR 0.75; CVD HR ~0.86; lowest mortality estimate in pesco-vegetarians	NIEDRIG
DASH	Feeding trials; cohorts	BP −5.5/3.0 (−11.4/5.5 in hypertensives); events indirect	LOW–MOD (BP)
Generic low-fat	RCT (WHI)	No significant CHD/stroke/CVD benefit in WHI	MOD
Time-restricted eating	No qualifying plaque/MACE RCTs identified	No randomized evidence for plaque regression or event reduction	INSUFFICIENT

5.6 The pharmacologic benchmark for events

As on the plaque ladder, dietary event evidence must be read against the pharmacologic standard, for which certainty is high. The Cholesterol Treatment Trialists’ meta-analyses (>170,000 participants) show that each 1.0 mmol/L (~39 mg/dL) reduction in LDL-C lowers major vascular events by about 21–22%; across the LDL-C ranges and follow-up periods represented in randomized trials, proportional event reduction has generally tracked the absolute reduction in LDL-C, without identification of a clear efficacy threshold within those studied ranges — a distinct proposition from proof of identical incremental benefit or of safety at every achievable concentration.³⁴,³⁵ IMPROVE-IT (n=18,144) showed that adding Ezetimib to a statin further reduced events (32.7% versus 34.7%; HR 0.936; P=0.016), confirming benefit from non-statin LDL lowering.³⁶ The PCSK9-inhibitor outcome trials FOURIER (evolocumab, n=27,564; HR 0.85, 95% CI 0.79–0.92)³⁷ and ODYSSEY Outcomes (Alirocumab, n=18,924; primary composite HR 0.85, 95% CI 0.78–0.93; a nominal reduction in all-cause mortality was also observed, HR 0.85, 95% CI 0.73–0.98, interpreted cautiously given the trial’s hierarchical testing plan)³⁸ extend the causal chain to the lowest achieved LDL-C levels. High-certainty evidence therefore exists for CV event reduction with lipid lowering, while IVUS/CCTA studies provide moderate-to-high certainty for modest coronary plaque regression — a distinction the dietary literature cannot yet match on either axis.

6. Exercise and vascular remodeling

Physical activity is not a minor lifestyle footnote in coronary disease. It is an important cardiovascular exposure, associated both with very low disease burden in the most active human populations and with distinct Plaque-Phänotypen in endurance-athlete cohorts that complicate every lumen-based reading. This section treats exercise as a distinct lever — parallel to diet and to pharmacotherapy — and is candid that its relationship to coronary plaque is complex: it modestly lowers the atherogenic-lipoprotein burden, and it is associated in some cohorts with a greater proportion of verkalkte Plaque, although findings are mixed and causality is unproven; in its most extreme forms it is associated with more coronary calcium, not less.

6.1 Exercise as an ApoB and metabolic co-lever

The populations with the lowest recorded coronary atherosclerosis are also the most physically active. Among the Tsimane of the Bolivian Amazon — a subsistence population combining habitual high physical activity with an unprocessed, low-saturated-fat diet — 85% of adults aged 40 or older had no coronary Arterie calcium and mean LDL-C sat in the 70–90 mg/dL range — which the investigators described as the lowest reported levels of coronary artery disease of any population recorded to date; the investigators attributed this to low lifetime LDL, low blood pressure, low Glucose, normal body weight, non-smoking, and abundant activity acting together, and explicitly noted that the relative contribution of each remains undetermined.¹²⁰ Aerobic training itself modestly lowers ApoB-containing lipoproteins and improves the ApoB/ApoA-I ratio, with larger and more consistent effects on Triglyceride, HDL sub-fractions, blood pressure, Insulinsensitivität, visceral adiposity, and kardiorespiratorische Fitness.¹²¹ The ApoB-lowering effect of aerobic training is generally modest relative to lipid-lowering pharmacotherapy; exercise also improves adiposity and Insulin sensitivity, which can influence lipoprotein metabolism, and it converges with plant-rich diets on nitric-oxide bioavailability.⁴⁸,⁴⁹ On the ApoB axis, then, exercise is a genuine co-lever rather than a bystander.

6.2 The athlete paradox: more coronary calcium and differences in plaque composition

The pharmacologic imaging trials already establish the biological template: intensive lipid lowering depletes the lipid-rich compartment and thickens the faserige Kappe while leaving the lumen little changed — percent-atheroma-volume regression in GLAGOV,⁴ low-attenuation (lipid-rich) plaque regression in EVAPORATE,¹²⁵ and cap thickening with smaller Lipidkerne in PACMAN-AMI¹²⁶ — so compositional stabilization without luminal gain is the expected signature of a healing artery under pharmacologic therapy, not an anomaly. Athlete cohorts raise a related but observational question about plaque composition.

Here the double edge must be stated plainly, because it cuts against a naive “exercise reduces plaque” claim. Lifelong high-volume endurance training is associated not with less coronary plaque but, paradoxically, with more coronary-artery calcium than in matched, less-active controls. Merghani and colleagues found coronary plaque in 44% of masters male athletes versus 22% of controls,¹²² and Aengevaeren and colleagues described a U-shaped relationship in which the highest lifetime exercise volumes carried the highest calcium scores.¹²³ The decisive qualifier is compositional: the athletes’ plaques were predominantly calcified (roughly three-quarters in the Merghani cohort) rather than lipid-rich — a morphology generally associated with greater stability at the lesion level, and one that Baggish and Levine termed “hearts of stone.”¹²⁴ The more recent Master@Heart-Studie complicates even this reassuring reading: lifelong endurance athletes had more plaque of essentially every type — calcified, non-calcified, and mixed — not only stable calcified plaque, so the “hallmark of stability” interpretation should be held tentatively.¹³⁰ These cohorts were designed to characterize plaque phenotype and were neither designed nor powered for clinical endpoints, so they cannot establish the event rate in Seniorensportler; prospective outcome data in comparable populations remain limited, and no event-rate claim is made here. The honest reading is therefore not that exercise shrinks plaque — measured calcium may rise — but that some athlete cohorts report a greater proportion of calcified, rupture-resistant plaque alongside a greater absolute burden, in a setting where aerobic training also modestly lowers ApoB. Master@Heart, which found more plaque of essentially every type, is retained as directly conflicting evidence, and the observational design of all of these cohorts means none of them can show that exercise caused a shift toward stability. That is a narrower and more defensible claim than “exercise reverses plaque,” and it depends entirely on distinguishing burden from composition (§4.1). A rising calcium score in an athlete cannot by itself distinguish progression from a change in plaque composition; CAC should therefore be interpreted as a measure of total calcified burden rather than as a direct measure of plaque instability.

6.3 Why exercise complicates the lumen — and why that reinforces this review’s method

Exercise bears directly on the lumen question this review keeps returning to. An athlete intuitively wants a wider lumen for flow, and in the idealized case of steady laminar flow through a rigid tube, Poiseuille’s law makes flow proportional to the fourth power of radius — an illustration of how steeply the radius term scales, not a model of coronary flow, which is also governed by compliance, pulsatility, microvascular resistance, and autoregulation. But luminal caliber is governed by remodeling, not by plaque burden alone (§8.2): outward (positive) Glagov remodeling can preserve or even enlarge the lumen while plaque accumulates,¹¹⁸ and reverse (constrictive) remodeling can shrink the lumen as a plaque heals. An athlete’s reassuring lumen may therefore coexist with substantial — if stable — burden, and a healing plaque may show an unchanged or smaller lumen. Coronary flow reserve — the capacity to increase flow during exertion — is in any case a separate consideration from resting anatomic caliber, and is not captured by a lumen measurement at rest. The lesson is the one that structures Ladder A: exercise’s vascular benefit is captured by composition and flow reserve, not by lumen silhouette.

6.4 Exercise as a co-lever, not the isolated variable of this review

This is also why the strongest human diet-imaging signals cannot be attributed to diet alone. The Ornish program bundled a very-low-fat, plant-predominant diet with aerobic exercise, stress management, and smoking cessation; DISCO-CT bundled a DASH diet with increased physical activity (§4). In both, exercise is a component of the intervention, not a controlled-for covariate — which is why Ladder A grades a bundled certainty and a diet-alone certainty separately (Table 2), the device by which physical activity, and where present pharmacotherapy, are held analytically apart from diet. No data-driven apportionment of the diet-versus-exercise-versus-drug share of the observed effects is available from these bundled trials; any numerical split would be assumption-driven. The aim of this review therefore remains the isolated dietary contribution — which dietary pattern, considered on its own, most favorably changes plaque and events — with exercise and pharmacotherapy as complementary co-levers. On that criterion the plant-forward, Mediterranean-style core identified throughout is also compatible with an active, lean phenotype: it can be compatible with maintenance of a healthy body weight and imposes no barrier to the physical activity that independently lowers ApoB. No comparative trial has tested which dietary pattern best sustains activity and leanness, so no such ranking is asserted here. The available evidence supports combining a healthful dietary pattern with habitual physical activity and with guideline-directed lipid-lowering therapy when indicated, rather than treating them as alternatives.

7. Mechanistic basis — established versus overstated

7.1 The established lever: ApoB-containing lipoproteins

The initiating step in Atherogenese is retention of ApoB-containing lipoproteins in the arterial intima.³,⁶⁵ Each circulating LDL, IDL, VLDL, and lipoprotein(a) particle contains one ApoB-100 molecule, while intestinal remnant particles contain one ApoB-48 molecule; plasma ApoB therefore approximates the concentration of circulating atherogenic lipoproteins and is increasingly regarded as superior to LDL-C in Unstimmigkeit analyses.³⁹,⁴⁰ Human genetic (Mendelsche Randomisierung) evidence establishes ApoB-containing lipoproteins as a causal driver of coronary disease, and recent large analyses continue to identify ApoB particle number as a key lipid-related determinant of coronary risk.⁴¹,⁴²,¹²⁸ The 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines accordingly recommended ApoB measurement for risk assessment, particularly in people with high triglycerides, diabetes, obesity, or very low LDL-C, where it may estimate atherogenes Partikel burden more accurately than LDL-C;¹³⁴ the 2025 ESC/EAS focused update and the 2026 ACC/AHA multisociety Dyslipidämie guideline carry that position forward.¹³²,¹³³ ApoB is nonetheless one causal factor among several: contemporary prevention frameworks treat atherogenic-lipoprotein burden, blood pressure, smoking, diabetes, adiposity, and inflammation as acting together, and the emphasis on ApoB here reflects its centrality to the diet-plaque question rather than a claim that it is the sole driver of coronary risk. Lowering ApoB-containing lipoproteins pharmacologically reduces cardiovascular events and can produce modest average coronary atheroma regression;⁴,³⁴ dietary patterns that lower ApoB are biologically aligned with this causal pathway, although direct evidence that diet-induced ApoB reduction independently produces coronary plaque regression in humans is limited.

7.2 Dietary mechanisms are multiple, not solely LDL-receptor upregulation

Depending on composition, energy balance, weight change, and baseline metabolic status, these dietary patterns may influence ApoB and cardiovascular risk through several overlapping pathways, not all of which are demonstrated uniformly for every pattern or established at the level of human coronary endpoints. Replacing saturated with unsaturated fat can lower ApoB partly by up-regulating hepatic LDL-receptor expression,²⁰,⁴³ but this is not the only proposed route. Successful dietary patterns may also act through reduced hepatic Cholesterinsynthese; reduced intestinal cholesterol absorption, augmented by plant Sterine and stanols;⁴⁷ increased fecal bile-acid excretion via viscous fiber, which can deplete the hepatic cholesterol pool and up-regulate the LDL-Rezeptor secondarily;²³,⁴⁴ reduced hepatic VLDL production; short-chain fatty acids from fiber fermentation that are proposed to modulate hepatic lipid handling;⁴⁵ and improvements in insulin sensitivity, adiposity, and hepatic fat that may lower atherogenic lipoprotein secretion. Several of these routes are proposed rather than demonstrated at the level of human coronary endpoints, and are labelled as such here.⁴⁶ This weight-and-metabolic axis is itself event-relevant, though the supporting trial evidence is pharmacologic rather than dietary (in SELECT, an obesity-pharmacotherapy outcome trial, Semaglutid reduced major cardiovascular events by about 20%; the mediating pathways were not established by that trial).¹²⁹ Endothelial function may also improve with plant-rich, polyphenol- and nitrate-containing diets through enhanced nitric-oxide bioavailability.⁴⁸,⁴⁹

7.3 Mechanisms with uncertain clinical relevance

Several mechanisms proposed to explain adverse effects of some animal-derived foods are biologically interesting but are not established as human coronary plaque drivers, and they should not anchor dietary recommendations:

• Trimethylamine-N-oxide (TMAO). TMAO is associated with cardiovascular and renal outcomes, but causal interpretation remains uncertain because kidney function, diet, microbiome composition, metabolic disease, and umgekehrte Kausalität can all influence circulating concentrations. Available human genetic and intervention evidence has not established that lowering circulating TMAO itself reduces coronary events; it may nonetheless remain a useful risk Biomarker even if it proves not to be causal.⁵⁰,⁵¹
• Neu5Gc / Xenosialitis. Compelling in humanized-mouse models, but not established as a human coronary plaque mechanism; absence of established proof does not exclude possible human relevance.⁵²,⁵³
• Dietary advanced glycation end-products and Hämeisen. Hypothesis-generating; human clinical plaque and event evidence is weak.⁵⁴,⁵⁵

Presenting these as settled causal pathways outruns the evidence. Current dietary recommendations are better supported by evidence on ApoB, blood pressure, overall dietary pattern, and food quality than by these less-established pathways.

7.4 ApoB entry, endothelial permeability, and subendothelial retention

The mechanisms above act mainly on the circulating concentration of ApoB. A complementary determinant of atherogenesis is the retention of those particles in the arterial wall, which is the defining initiating process. Atherosclerosis initiates when ApoB-containing lipoproteins are retained in the subendothelial intima through electrostatic binding between basic Arginin and lysine residues on ApoB and negatively charged Glykosaminoglykan chains on arterial proteoglycans — the well-established “response-to-retention” model.¹,⁶⁵,⁹⁷ The amount retained depends on how many ApoB particles circulate, on their residence time and susceptibility to Proteoglycan-Bindung, and on how readily they enter the intima through endothelial Transzytose and junctional transport.

Der Endotheliale Glykokalyx — a luminal mesh of proteoglycans, glycosaminoglycans, and glycoproteins — contributes to this barrier. In experimental models, an intact Glyokalyx limits endothelial permeability to LDL-sized particles, and impaired barrier properties increase intimal LDL accumulation at atherosclerosis-prone sites such as bifurcations.⁹⁸,⁹⁹,¹⁰⁴ Disruption under disturbed (low or oscillatory) shear may further contribute to focal permeability at bends and branch points.¹⁰⁰,¹⁰³ Preserving glycocalyx integrity might therefore reduce ApoB entry, a cholesterol-independent route that could in principle complement lowering circulating ApoB.

This pathway is a mechanistic hypothesis, not a demonstrated route to plaque regression, and the gap between the two is wide. Evidence that dietary plant nutrients protect the human glycocalyx is largely preclinical or confined to intermediate endpoints; the sulforaphane literature, for instance, concerns protection against toxicants rather than coronary or glycocalyx endpoints.¹⁰¹ The randomized human glycocalyx trials that exist used seaweed-derived supplements and sublingual microvascular surrogates in convalescent or comorbid populations, not whole-food diets or coronary imaging.¹⁰² No dietary glycocalyx intervention has been shown to change a clinical or coronary-imaging endpoint. Glycocalyx preservation is therefore best presented as a hypothesis that might help explain benefits of plant-rich diets beyond ApoB lowering — alongside plausible reductions in atherogenic remnants, blood pressure, and endothelial activation — and should not inform current recommendations.

8. Plaque composition, lumen, and arterial remodeling

The debate over whether diet “reverses” plaque is usually confused because four different things are discussed as if they were one: the composition of the plaque (lipid-rich versus fibrous versus calcified), the total volume of the plaque, the size of the lumen, and the direction of arterial remodeling. These move on different timescales, respond differently to lowering ApoB, and are measured by different tools. Separating them clarifies both what regression realistically means and why the most clinically important change is not the one the older literature emphasized.

8.1 Two compartments: the regressible lipid core and the stubborn fibrocalcific scaffold

An atherosclerotic lesion is not one substance. Its lipid-rich, cellular, inflammatory compartment — Schaumzellen, extracellular lipid, and the necrotic core — is metabolically active and comparatively more dynamically modifiable. Its fibrous (collagen) and calcified compartments are structural and remodel far more slowly, dense calcification most slowly of all. This distinction is decisive because the two compartments carry very different clinical risk: the lipid-rich, thin-capped, inflamed plaque is the one prone to rupture and to causing myocardial infarction, whereas densely calcified plaque is comparatively stable. Regressing the lipid compartment and thickening the fibrous cap is therefore not a lesser goal than shrinking a calcified stenosis; compositional stabilization may be the more clinically relevant change.

The controlled primate literature demonstrates exactly this compartment-specific behavior, which is difficult to obtain in humans because it requires serial histology. When severe diet-induced Hypercholesterinämie was reversed, the lipid compartment cleared first and most completely: Cholesterinester and foam-cell lipid were depleted within months, necrotic-core debris resolved, and lesions became flatter, fibrotic, and lipid-poor.¹¹⁰,¹¹¹,¹¹²,¹¹³ Small and colleagues even observed a transient crystalline free-cholesterol phase during early regression — direct physicochemical evidence of lipid actively mobilizing out of the wall.¹¹⁵ The fibrous and calcified components, by contrast, persisted; advanced, years-old lesions required years of sustained lipid lowering before plaque extent fell measurably. In the long-term rhesus program, in which atherosclerosis was induced for 38 months and animals were then held at a plasma cholesterol of about 200 mg/dL, coronary atherosclerosis regressed in the majority of animals after four years of regression but not after two; dense calcification remained largely unchanged throughout.¹¹⁴,¹¹⁷

These monkeys were driven to serum cholesterols of roughly 400–700 mg/dL for many months and developed advanced, human-like coronary plaques with necrotic cores, fibrous caps, and calcification — not merely Fettstreifen. The finding is therefore not that early lesions regress (they do), but the stronger and more relevant one that the lipid compartment of advanced lesions is mobilizable once the atherogenic lipoprotein burden is normalized. Crucially, regression occurred not only at extreme lipid reductions but at a plasma total-cholesterol ceiling near 200 mg/dL — a total cholesterol concentration attainable in humans, though matching a concentration does not by itself imply cross-species equivalence — which directly addresses the objection that primate regression required non-physiological cholesterol swings. These experiments establish a biological capacity for regression; they do not quantify the dietary effect to be expected in humans. Two qualifications belong with that finding and are easy to lose. At a maintained concentration near 300 mg/dL the animals split, roughly half progressing and half regressing, with genetic hyper-responsiveness to Cholesterin in der Nahrung distinguishing them despite equivalent plasma lipids during the regression phase. And in that same program no regression was observed in the common carotid arteries or at the carotid bifurcations — a result worth holding in mind when carotid endpoints are read as proxies for coronary disease (§4.7).¹¹³,¹¹⁴

8.2 Why the lumen is an unreliable readout: outward and constrictive remodeling

Arteries are not rigid tubes around a plaque; they remodel. Glagov’s landmark autopsy study of 136 human left-main Herzkranzgefäße showed that as plaque accumulates, the vessel initially enlarges outward, so that lumen cross-sectional area is approximately preserved until the lesion occupies roughly 40% of the area within the internal elastic lamina.¹¹⁸ This outward (positive) remodeling means a large plaque burden can coexist with a near-normal lumen and an almost normal Angiographie — which is precisely why lumen-based imaging understates disease, and why a diet or drug that improves plaque without opening the lumen has still done something valuable. The opposite process, constrictive (negative) remodeling, also occurs: the arterial wall itself contracts, so the lumen narrows more than plaque volume alone would predict.¹¹⁹

Remodeling makes lumen change an unreliable proxy for plaque health, and it cuts in both directions. In the primate regression studies, lipid lowering could roughly double coronary lumen and artery cross-sectional area via favorable outward remodeling and restored Vasomotorik — even when the plaque’s own cross-sectional area did not shrink.¹¹⁶ The lipid left, the cap stabilized, the Endothel recovered its capacity to dilate, and the usable channel widened — all clinically beneficial — without “shrinking the plaque” in the volumetric sense. Conversely, a plaque can regress in volume while the lumen barely changes because the wall remodels inward at the same time. The lesson is that lumen diameter and stenosis are incomplete proxies for plaque burden and composition; composition and stability are what track risk. This is also why the field moved from angiographic stenosis to intravascular ultrasound and CT measures of plaque volume and composition.

8.3 Three distinct meanings of “regression”

Compositional regression — depletion of the lipid/necrotic core and thickening of the fibrous cap — is a clinically important form of regression, and the one most closely tied to event risk. In humans it is well demonstrated for intensive lipid-lowering pharmacotherapy (§4.6, §6.2); for diet it is biologically plausible and supported by controlled primate experiments in which the regression stimulus was itself dietary (§8.1), but it has not been demonstrated in a human diet-only coronary imaging trial, because no such trial has been performed. Volumetric regression — the whole lesion getting smaller — is real but modest and slow by every route, including high-intensity drug therapy, where percent-atheroma-volume reductions on the order of 1% are typical (§4.6). Luminal change — the angiographic stenosis opening — is the least reliable, because it depends on which way the artery remodels. Much confusion in this field dissolves once these three are kept apart: for diet-centered ApoB lowering, the biologically plausible effect is compositional stabilization, with variable luminal change and with the magnitude of any volumetric change in humans unknown, since it has not been measured in a diet-only trial — not dramatic stenosis reversal.

8.4 The human bridge: Ornish and Esselstyn read in this light

The two most commonly cited human diet-centered programs fit this framework precisely, and their imperfections are best stated plainly. The Ornish-Lifestyle-Herzstudie provides the quantitative human lumen signal: using QCA in a randomized design, average percent-diameter stenosis improved in the intervention group and worsened in controls at one and five years, with fewer cardiac events, achieved through an intensive lifestyle program that did not mandate lipid-lowering drugs.⁸ That the program did not mandate lipid-lowering drugs is what makes Ornish the better source for the claim that an intensive lifestyle intervention without mandated pharmacotherapy can improve the coronary lumen. “No mandated drugs” is not the same as “diet alone”: the intervention bundled diet with exercise, stress management, and smoking cessation. Its limitations are equally clear and were established earlier: it is a small, multicomponent program (diet plus exercise, stress management, and smoking cessation), so it cannot isolate diet; and its endpoint is angiographic, carrying exactly the remodeling-related unreliability described in §8.2. Its lumen finding should therefore be read as corroborating the direction of benefit, not as proof that stenosis reversal is the mechanism.

The Esselstyn series contributes the other endpoint — clinical events. Among adherent patients, the reported recurrent-event rate was low (a single event among 177 adherent patients over a mean 3.7 years), and the report includes illustrative individual angiograms showing lumen widening.⁹ Two honest qualifications are essential. First, most of Esselstyn’s patients were also taking lipid-lowering medication, so this is a diet-plus-statin program, not diet alone; the striking regression images should not be attributed to diet in isolation. Second, it is an uncontrolled adherence series in which adherent and non-adherent patients are not a treatment and a control group, so the event contrast overstates efficacy. Its value is not as a controlled trial but as a human observation on a clinically important endpoint. Event counts matter clinically, but they are not causally interpretable in an uncontrolled series: what can be stated is the observed event frequency in each group, no causal treatment effect can be estimated from it, and the size of the between-group contrast is a function of the selection process as much as of the diet.

8.5 Reading the evidence together

No single study here is decisive, and each is imperfect in a different way. But these evidence streams have different designs and partially distinct sources of bias, so their concordance strengthens — without proving — the integrated inference. The controlled primate experiments establish, with serial histology unobtainable in humans, that normalizing the ApoB-containing-lipoprotein burden regresses the lipid compartment of advanced coronary plaque and stabilizes it — at cholesterol levels humans can reach. Human genetics (§7.1) shows the same lipoprotein mechanism operates causally in people. The migrant and cohort epidemiology (§3) links atherogenic dietary environments with coronary disease occurrence and supports a causal dietary contribution. The lipid-lowering imaging trials (§4.6) show that reducing ApoB in humans measurably de-lipidates and stabilizes plaque. And the human diet-centered programs — Ornish for lumen (an angiographic, lumen-based endpoint, not a direct measure of plaque) and events without mandated drugs, Esselstyn for events — show the predicted clinical signal, imperfectly measured but concordant.

Taken as a whole, these independent lines of evidence support a coherent mechanistic inference about direction: lowering the ApoB-particle burden depletes and stabilizes the lipid-rich, rupture-prone compartment of coronary plaque — a process directly demonstrated with dietary normalization in controlled primates and with pharmacologic ApoB lowering in humans, while the magnitude of any diet-specific effect in human coronary plaque remains uncertain — and lowering that burden is a plausible shared pathway, particularly well demonstrated for lipid-lowering drugs. Dietary event benefits likely reflect several pathways in addition to ApoB lowering, including blood pressure, glycemia, inflammation, and food substitution. Three levels of evidence support that statement and should not be merged. Depletion of the lipid compartment by dietary normalization of the lipoprotein burden is directly demonstrated in controlled primates with serial histology. Compositional change from pharmacologic ApoB lowering is directly demonstrated in humans. The proposition that a dietary intervention independently produces the same compositional change in human coronary arteries is inferred from those two demonstrations plus human genetics, and has not been directly tested. The evidence supports only a moderate conclusion about magnitude in established human disease, and about how much is achievable by diet alone versus diet combined with pharmacotherapy, because the human diet-only regression data remain limited, multicomponent, and largely uncontrolled. Stated with that asymmetry — confident on the broader ApoB-related direction and mechanism, while explicitly hedged on diet-specific attribution and magnitude — the integrated interpretation is on defensible ground: diet acts on the lipid burden continuously across a lifetime, drugs lower the same burden potently from mid-life onward.

9. Integration — reading the evidence together

The ladders answer different questions, and their leaders differ. Intensive lifestyle programs centered on a plant-predominant diet lead the historical plaque ladder among diets; Mediterranean-style eating leads the events ladder. Two observations make an integrated recommendation possible.

First, among currently studied dietary patterns, a Mediterranean-style, plant-rich approach has the broadest combination of randomized clinical outcome evidence, favorable risk-factor effects, and supportive vascular imaging data. It reduces hard events in RCTs (Ladder B) and produces favorable changes in carotid IMT and selected plaque measures (Ladder A); its coronary imaging evidence, however, remains limited, so it should not be described as establishing coronary plaque regression. It can be nutritionally complete and acceptable to many patients. Second, every better-supported pattern converges on the same core — more vegetables, legumes, whole grains, nuts, fruit, and unsaturated fats; less red and processed meat, refined carbohydrate, and sodium excess. “Shift the diet toward a plant-predominant, minimally processed pattern” is the low-controversy, low-risk message that survives every caveat in this review. This is not in tension with the finding that Mediterranean-style eating has the strongest hard-outcome evidence: the two are largely the same recommendation viewed from different endpoints. Mediterranean patterns rank highest on Ladder B because they have been tested in large randomized outcome trials, whereas comparable whole-food plant-based outcome trials have not been performed, not because the available evidence establishes one as mechanistically superior — both the Mediterranean and whole-food plant-based patterns can lower the ApoB burden, which is one of several plausible pathways — blood pressure, glycemia, inflammation, endothelial function, and food substitution being others — and the weaker imaging-regression signal comes specifically from multicomponent lower-fat, plant-predominant programs (Ornish) and from DASH-plus-activity (DISCO-CT), rather than from a demonstrated dose-response across dietary fat levels. Formal mediation analysis apportioning benefit among these pathways has not been performed, so no ranking among them is asserted. We therefore recommend the shared plant-predominant core rather than a single branded pattern, and note that a clinician may reasonably implement it as either a Mediterranean or a whole-food plant-based diet depending on the patient’s risk profile, adherence, and preference.

Two dietary routes can implement this core, and they should not be conflated. Intensive multicomponent lifestyle programs centered on very-low-fat, plant-predominant diets provide the most prominent historical angiographic signal; whether a fully plant-based diet alone reproduces that effect is unknown, because the historical signal came from a multicomponent intervention using a vegetarian — not necessarily fully vegan — diet. A fully plant-based (WFPB) approach with appropriate supplementation (notably vitamin B₁₂, and attention to vitamin D, iodine, zinc, and long-chain omega-3 status) is a legitimate option for motivated patients when nutritionally adequate.⁵⁸,⁵⁹ Mediterranean-style dietary interventions provide the strongest randomized event evidence among the named dietary patterns reviewed. These interventions were predominantly plant-rich and commonly encouraged fish while limiting red and processed meat, but the trials did not isolate fish or any other single food as the source of benefit; a diet that includes fish is, by definition, not whole-food plant-based, and distinguishing these routes avoids a common category error.

Table 4. Integrated positioning of major dietary patterns across both ladders, with certainty and practical role.

Pattern	Plaque ladder (A)	Event ladder (B)	Practical role
Mediterranean-style, plant-rich pattern	Favorable carotid IMT change; coronary imaging limited	Strongest RCT evidence (low–mod)	Broadest evidence base across events and intermediate outcomes
Intensive Multikomponenten-Lebensstil, fettarme vegetarische oder pflanzenbasierte Ernährung (Ornish)	Most prominent historical angiographic signal (very low for diet alone)	Suggestive; small/confounded	Historical proof-of-concept; diet not isolable
Fully plant-based / WFPB (supplemented)	No direct trial; not established to reproduce the Ornish signal alone	Cohort-level support only	Reasonable option when nutritionally adequate; direct plaque and hard-event evidence limited
Portfolio	Little direct plaque data	Cohort event benefit; large ApoB drop	Targeted LDL/ApoB-lowering add-on
DASH	Coronary noncalcified plaque ↓ (DISCO-CT, low)	Strong for BP; events indirect	Blood-pressure-focused building block
Generic low-fat	Weak	No significant benefit in WHI	Not recommended as a standalone
Ketogenic (high-ApoB)	No reliable controlled plaque evidence (§4.5)	No qualifying hard-event evidence identified	Not indicated for plaque reduction in CAD

10. Special considerations

10.1 Protein and muscle in older adults

A clinical concern with restrictive plant-forward diets in older adults is maintenance of muscle mass. Current evidence does not demonstrate that animal protein is required for preservation of muscle in older adults: adequately dosed plant proteins — particularly soy or complementary protein blends — can support muscle maintenance when combined with sufficient total protein intake and resistance exercise.⁵⁶,⁵⁷ A 2025 systematic review did not detect a statistically significant muscle-mass advantage for animal protein in the subgroup aged 60 years or older; because the analysis was not designed as an equivalence or non-inferiority comparison, and given limited subgroup power and heterogeneity, this absence of a significant difference should not be read as proof that all plant and animal proteins are equivalent under all conditions. The same analysis found soy performed comparably to dairy and whey, whereas some isolated non-soy plant proteins provided less Leucin or lower digestibility per gram, and no advantage translated into strength or physical-performance differences.⁵⁶ Athletes, older adults in energy deficit, and people recovering from illness may require individualized protein targets. By protein-quality scores (PDCAAS, DIAAS), soy scores close to dairy while some non-soy plant proteins score lower per gram, a gap offset by adequate total intake and blends. Practical planning should attend to total protein and its distribution across meals, individualized by body size, renal function, and training status, and to nutrients of concern on restrictive plant-based diets, including vitamin B₁₂, vitamin D, calcium, iodine, zinc, and omega-3 status.⁵⁸,⁵⁹

10.2 Diet is an adjunct, not a replacement

For established CAD, the strongest evidence for coronary plaque regression and event reduction comes from intensive lipid-lowering therapy — high-intensity statin, with ezetimibe or a PCSK9 inhibitor as needed to reach ApoB/LDL-Zielwerte.⁴,³⁴,³⁶,³⁷,³⁸ Guidance in this area changed during the preparation of this review: the 2026 ACC/AHA multisociety dyslipidemia guideline retires and replaces the 2018 blood-cholesterol guideline and restores risk-based LDL-C goals, and the 2025 ESC/EAS focused update revises the 2019 European recommendations; both supersede the earlier documents cited here.⁶⁰,¹³²,¹³³ The Mediterranean event benefit in CORDIOPREV was achieved on top of OMT, not instead of it.¹⁰ Current AHA/ACC and ESC prevention guidelines correspondingly position a healthy dietary pattern and guideline lipid-lowering therapy as complementary, not alternative, strategies.⁹⁴,⁹⁵,⁹⁶ Guidelines support combining a heart-healthy dietary pattern with indicated lipid-lowering pharmacotherapy rather than treating them as alternatives.

11. Bias and conflicts of interest

Two forms of bias pervade this field. Healthy-user bias and residual confounding may inflate or otherwise distort the observational estimates for vegetarian, Portfolio, and plant-based cohorts; people who choose these diets also smoke less, exercise more, and are of higher socioeconomic status.⁶¹ This is why even large, tight-CI cohorts cap at “low” certainty on Ladder B. Industry funding bias is documented rather than merely alleged: industry-related funding and sponsor-favorable conclusions have been documented in nutrition research, including studies involving sugar and sugar-sweetened beverages, with sponsored studies reaching sponsor-favorable conclusions several-fold more often than independent ones.⁶²,⁶³,⁶⁴ Documented conflicts should be disclosed and weighed, but distinguished from unproven allegations of intent, which have no place in a scientific review.

Applied to the specific trials weighed here, this consideration cuts in both directions and is stated openly. PREDIMED was funded by an independent public agency — the Spanish Instituto de Salud Carlos III — rather than by a commercial sponsor; however, the intervention foods were donated by the olive-oil and nut industries (extra-virgin olive oil from Hojiblanca and Patrimonio Comunal Olivarero; walnuts from the California Walnut Commission; almonds and hazelnuts from Borges and La Morella Nuts), and several lead investigators separately reported industry research grants and unpaid advisory roles, although the authors state the food sponsors had no part in trial design, analysis, or reporting. These details are taken from the funding and disclosure statements of the trial report itself.¹¹ The pharmacologic imaging and outcome trials that anchor the drug comparison — among them GLAGOV, FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES, and SELECT — were in turn designed and funded by the manufacturers of the agents tested (Amgen; Sanofi and Regeneron; Novo Nordisk), as recorded in each trial’s own funding statement.⁴,³⁷,³⁸,¹²⁹ Neither the dietary nor the pharmacologic evidence base is free of commercial interest, and both should be weighed with that in view (§5). Commercial sponsorship is a potential source of bias to be disclosed and considered; it is not by itself evidence that any particular trial result is biased.

12. Einschränkungen

• No head-to-head RCT compares WFPB, Mediterranean, and Portfolio patterns on either coronary plaque or hard events; the integrated positioning is a reasoned judgment across non-comparable trials, not a proven ordering.
• The strongest imaging trials (Ornish, DISCO-CT) are multicomponent, so the independent dietary effect cannot be isolated; statistical adjustment does not establish causation.
• PREDIMED’s retraction/republication and Cochrane’s cautious grading mean the Mediterranean event evidence, while best-in-class among diets, is not definitive.
• Cohort data cannot establish causation; effect magnitude is not the same as evidence strength.
• Retracted publications are cited in this review only to document retraction history (refs 71, 131) and are excluded from all affirmative evidentiary support; no numerical result reported here is drawn from a retracted paper.
• As a structured narrative review, this work did not follow a registered systematic-review protocol or a PRISMA flow, did not apply a formal risk-of-bias instrument, and did not undertake quantitative pooling; selection of studies, while guided by an explicit source hierarchy, was not adjudicated in duplicate.
• Individualization matters: renal disease, diabetes, hypertension, Sarkopenie risk, and adherence capacity should modulate the specific pattern chosen.

13. Conclusions

Two conclusions of different strength must be kept apart. First, that cumulative exposure to ApoB-containing lipoproteins causes coronary atherosclerosis is a high-confidence conclusion, resting on human genetic evidence, dose-response pharmacologic trials, and mechanistic pathology. Second, that diet is an important modifiable lifelong determinant of that exposure is well supported by the Ni-Hon-San migrant gradient, cross-cultural and cohort data, and controlled feeding studies of lipoprotein response — but the further claim that diet outranks every other modifiable determinant of lifelong ApoB exposure across populations is an interpretive judgment held with lower confidence, because no study design in this literature compares those determinants head to head. The prevention message does not depend on winning that ranking argument, and both conclusions should be distinguished from the separate, harder question of how far an established lesion can be reversed.

On reversal, provenance should be stated before inference. Controlled primate experiments show that dietary normalization of the atherogenic-lipoprotein burden depletes and stabilizes the lipid-rich compartment of advanced coronary plaque, while dense fibrocalcific components persist; human pharmacologic trials show the corresponding compositional change in people. The shared biological inference across these lines, together with the imperfect but concordant Ornish and Esselstyn data, is that the lipid-rich, rupture-prone compartment is comparatively modifiable and that lowering the ApoB-particle burden depletes and stabilizes it. The provenance of each element of that statement should be read off the evidence, not blurred: depletion of the lipid compartment after dietary normalization of the lipoprotein burden is demonstrated in controlled primates; compositional stabilization after pharmacologic ApoB lowering is demonstrated in humans; the same effect from diet alone in human coronary arteries remains inferred, and no trial has tested it. Because arteries remodel outward and inward, lumen and stenosis are unreliable endpoints; the event-relevant change is compositional stabilization, not luminal reversal. This supports a confident conclusion about the broader ApoB-related direction and mechanism, while the magnitude and the diet-specific attribution in established human disease remain deliberately uncertain.

Diet and ApoB-lowering pharmacotherapy are therefore best understood not as competitors but as complementary levers that both influence atherogenic-lipoprotein exposure: diet acts on that exposure through modifiable dietary intake across the life course, while statins and related agents lower the same burden potently from mid-life onward and carry the most reproducible human coronary-imaging data. Diet also affects blood pressure, glycemia, adiposity, and other pathways, so the two are not reducible to a single shared mechanism. In established disease, diet and guideline-directed pharmacotherapy are appropriately used together. Physical activity is a third lever on the same ApoB-and-metabolic axis, and the plant-forward pattern recommended here is compatible with the active, lean phenotype rather than demonstrated to be the best pattern for sustaining it (§6); the aim throughout has been to isolate the dietary contribution, not to imply that diet substitutes for exercise or for guideline-directed pharmacotherapy. For the general public, the message that survives every caveat is simple, safe, and evidence-based: shift the diet toward whole plants — more vegetables, legumes, whole grains, nuts, and unsaturated fats; less red and processed meat and refined carbohydrate — as an important lifelong means of lowering cardiovascular risk and, in established disease, as part of guideline-directed treatment.

14. Declarations

Funding. This review received no external funding.

Conflicts of interest. The author operates Curing Heart Disease, LLC, an educational platform on cardiovascular prevention. No industry funding supported this work.

Disclaimer. This article is for educational purposes and does not constitute individualized medical advice. Dietary and pharmacologic decisions should be made with a qualified clinician.

Institutional review board statement. Not applicable. This narrative review did not involve new studies of human or animal subjects.

Informed consent statement. Not applicable.

Data availability statement. No new data were created or analyzed in this study. Data sharing is not applicable.

Author contributions. P.M. conceived the review, performed the literature search and evidence grading, and wrote and revised the manuscript. The author has read and agreed to the published version of the manuscript.

Use of AI tools. AI-assisted tools were used to help draft and format the manuscript; the author reviewed, verified, and takes full responsibility for all content, including the accuracy of every citation.

Supplementary appendix: study-level grading rationale

This appendix records the certainty rating assigned to each principal body of evidence and the specific reasons for it, so that the judgments in Tables 2 and 3 are reproducible rather than opaque. Ratings follow the scheme in Table 1: a study or pattern is downgraded for non-randomized design, indirect or surrogate endpoints, imprecision, inability to isolate the exposure of interest, and risk of bias, and no single feature is automatically decisive.

Evidence body	Rating	Rationale for the rating
Lipid-lowering drugs — hard events (CTT, IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY)	HIGH	Multiple large, blinded, adequately powered RCTs with hard clinical endpoints and a consistent dose-response meta-analysis; no major limitation judged sufficient to downgrade certainty in this framework.
Lipid-lowering drugs — coronary imaging (GLAGOV, SATURN, ASTEROID, REVERSAL)	MITTEL–HOCH	Randomized or active-comparator serial-IVUS trials with a direct plaque endpoint; downgraded for indirectness, because atheroma volume is a surrogate for clinical events, and for the open-label single-arm design of one contributing trial. How much of the measured change represents stabilization or calcification rather than volume loss is a question of clinical interpretation, discussed in §4.6, and is not treated here as a certainty or risk-of-bias limitation.
Mediterranean diet — hard events (CORDIOPREV, PREDIMED, Lyon)	GERING–MITTEL	Randomized, hard endpoints; downgraded for unblinding, the PREDIMED randomization irregularity and republication, and Cochrane’s cautious grading.
SFA-for-PUFA replacement — events	GERING–MITTEL	Randomized substitution trials, but older, heterogeneous, and less uniform than modern outcome trials; imprecision for mortality.
Plant-based / Portfolio / vegetarian — events	NIEDRIG	Consistent large cohorts with a plausible ApoB mechanism, but observational and subject to healthy-user bias; no hard-endpoint RCT.
DASH — events	LOW–MOD (BP)	Strong randomized effect on blood pressure (a surrogate); hard-event evidence only indirect via cohorts.
DISCO-CT (DASH + activity) — coronary imaging	NIEDRIG	Randomized CCTA trial with a between-group noncalcified-plaque signal; downgraded for single-center setting, n=92, multicomponent design, and null between-group results for percent and total atheroma volume. Highest on the dietary side of Ladder A.
Ornish (very-low-fat lifestyle) — coronary imaging	LOW bundled / VERY LOW diet-alone	Only randomized lifestyle QCA trial (bundled = low), but n=48, unblinded, lumen-based surrogate, and diet inseparable from exercise/stress/smoking change (diet-alone = very low).
Esselstyn WFPB series — events	SEHR NIEDRIG	Uncontrolled adherence series; an adherent-vs-non-adherent comparison cannot estimate a treatment effect (referral, survivorship, adherer bias); most patients also on statins.
KETO-CTA (hyper-responders) — coronary imaging	N/A (hypothesis-generating)	Uncontrolled, self-selected cohort; cannot isolate diet, ApoB, or exposure duration; the article was retracted for methodological errors affecting data reliability. Not gradeable as evidence for or against progression, and no numerical result from it is used in this review.
Carotid surrogate (CORDIOPREV, PREDIMED substudies)	GERING–MITTEL	Randomized, but carotid IMT/plaque is a surrogate for, not a measure of, coronary disease and may reflect medial hypertrophy.

One categorization point should be explicit: the Esselstyn series is graded here as ancillary clinical-event evidence and is excluded from Table 2 altogether, because it contributes no systematic imaging data and the imaging ladder should not be read as containing an event series.

The recurring logic is visible across the table: randomization and a direct, hard endpoint raise certainty; surrogate endpoints, small or single-center samples, multicomponent bundling, observational design, and documented irregularities lower it. The two lowest tiers (very low, and not-gradable) are reserved for designs that cannot provide a reliable causal estimate of the effect of interest, independent of how large the reported effect appears.

Referenzen

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