Der hundertjährige Rückzug der koronaren Herzkrankheit

Was tatsächlich geschah, wie viel die moderne Kardiologie dazu beitrug und was als Nächstes geschehen sollte

Eine narrative und systematische Evidenzstudie, ca. 1925–2026

Peter Megdal, PhD 24. August 2026

Inhaltsverzeichnis

Der hundertjährige Rückzug der koronaren Herzkrankheit. 3

Was tatsächlich geschah, wie viel die moderne Kardiologie dazu beitrug und was als Nächstes geschehen sollte  3

Gut verständliche Zusammenfassung. 3

Die Antwort in einem Absatz.. 4

Zentrale quantitative Schlussfolgerungen. 5

Teil I. Die Geschichte: Wie eine Krankheit aufstieg und fiel 7

Eine Epidemie, die erst entdeckt werden musste, bevor sie gezählt werden konnte (ca. 1900–1949). 7

Der Höhepunkt und die Wende (1950–1969). 7

Der steile Abstieg (1970–1989). 8

Die pharmakologische Konsolidierung (1990–2009). 9

Die Stagnation (2010–2026). 9

Tabelle 1 — Die Hundertjahres-Zeitleiste. 10

Abbildung 1 – Verlauf der altersbereinigten Sterblichkeit an koronaren Herzerkrankungen in den USA. 11

Abbildung 2 — Als die Werkzeuge eintrafen. 12

Teil II. Den Rückgang richtig messen. 13

Was die Überwachung tatsächlich zeigt. 14

Teil III. Warum es geschah: Die Attributionsliteratur. 15

Wie die Modelle funktionieren und was sie Ihnen sagen können und was nicht.. 15

Das Problem der doppelten Anrechnung und wie damit umgegangen wird. 16

Biologische Zeitverzögerungen: Warum Zuordnungsfenster wichtig sind. 16

Tabelle 2 — Wichtigste Attributionsstudien. 17

Eine vertretbare Synthese. 19

Abbildung 3 — Eine konkrete Zerlegung (USA, 1980–2000). 20

Welche Risikofaktoren waren am wichtigsten?. 20

Tabelle 3 — Beitrag einzelner Risikofaktoren. 20

Teil IV. Prävention: Was die randomisierten Evidenzen tatsächlich beweisen. 23

Blutdrucksenkend. 23

Senkung von LDL und Apolipoprotein B. 23

Thrombozytenaggregationshemmende Therapie und das Bündel zur Sekundärprävention. 24

Tabelle 4 — Wichtigste medizinische Fortschritte. 25

Teil V. Rettung: Wie ein Herzinfarkt aufhörte, ein Todesurteil zu sein. 29

Die Gleichung, die Prävention von Rettung trennt. 29

Tabelle 5 — Überleben bei akutem Myokardinfarkt über verschiedene Ären hinweg. 30

Die Interventionen aus kausaler Sicht. 31

Japan: das entscheidende Gegenbeispiel. 32

Teil VI. Revaskularisation: drei verschiedene Operationen unter einem Namen. 32

Tabelle 6 – Prävention versus Rettung. 33

Teil VII. Kontrafaktische Aussagen und gerettete Leben. 35

Was wäre, wenn eine moderne Bevölkerung eine alte medizinische Versorgung hätte – oder alte Risikofaktoren?. 35

Wie viele Menschenleben wurden gerettet?. 36

Teil VIII. Internationale natürliche Experimente. 36

Finnland und Nordkarelien. 37

Island. 37

Schweden.. 37

England und Wales. 37

Vereinigte Staaten. 38

Polen: Ein zufälliges nationales Experiment in der Lebensmittelversorgung. 38

Russland und der postmoderne Aufschwung: Das Experiment rückwärts laufen lassen. 38

Niederlande. 38

Japan.. 39

Globale Divergenz. 39

Tabelle 7 — Natürliche Experimente in der kardiovaskulären Epidemiologie. 39

Teil IX. Der Stillstand und wer zurückgeblieben ist. 40

Teil X. Was als Nächstes kommt: Besser sein als heute. 41

1. Behandle die kumulative lebenslange Exposition, nicht Schwellenwerte im mittleren Alter. 41
2. Endlich Lipoprotein(a) behandeln. 42
3. Erweitern Sie das Portfolio zur Lipidsenkung und lösen Sie das Problem der Adhärenz. 42
4. Behandeln Sie den kardiometabolischen Treiber direkt. 42
5. Addressieren des residualen inflammatorischen Risikos. 43
6. Finden Sie die gefährdeten Personen vor dem Ereignis. 43
7. Die Bevölkerungspolitik behält einen außergewöhnlich großen Hebel. 43

Und vor allem: Schließen Sie die Umsetzungslücke. 44

Tabelle 8 — Die zukünftige Agenda. 44

Evidenzhierarchie und das Evidenz-Ledger. 45

Bewegungsnachweis. 46

Strukturierte Zusammenfassungen, bei denen Evidenz auf Abstraktionsebene verwendet wurde. 50

Evidenzlücken und verbleibende Unsicherheit. 51

Konfidenzgrade für die Hauptschlussfolgerungen. 52

Zentrale Synthese. 53

Das Fazit. 54

Referenzen. 56

Gut verständliche Zusammenfassung

Für den größten Teil der Medizingeschichte wurde bei niemandem diagnostiziert, dass er an einer Herzinfarkt — nicht, weil Myokardinfarkt nicht auftrat, sondern weil er noch nicht als klinisches Syndrom erkannt worden war. Koronarthrombose wurde erst 1912 beim lebenden Patienten als klinisches Syndrom beschrieben.1Innerhalb von vier Jahrzehnten war sie zur Todesursache Nummer eins in der industrialisierten Welt geworden. Nach weiteren vier Jahrzehnten befand sie sich auf dem raschen Rückzug. Dies ist eines der außergewöhnlichsten Umkehrungen in der Medizingeschichte, und es wird routinemäßig schlecht erklärt.

Die populäre Version – die die Kardiologie erfunden hat Statine und Stents und damit die Herzkrankheit besiegt hat — allein schon chronologisch falsch ist. Die koronare Mortalität in den Vereinigten Staaten erreichte um 1968 ihren Höchststand und war bereits um etwa ein Drittel gesunken, bevor das erste Statin zugelassen wurde, bevor ACE-Hemmer, vor der Primärversorgung Angioplastie, und bevor irgendjemand eine randomisierte Studie zu Aspirin beim akuten Myokardinfarkt. Die umgekehrte Version — dass der Rückgang rein eine Frage der Menschen war Rauchen weniger zu essen und sich besser zu ernähren, während Medikamente unterstützend wirken – ist gleichermaßen falsch. Moderne Therapeutika machen einen sehr großen Teil der Minderheit, und in manchen Ländern und Epochen nahe an der Hälfte, des Rückgangs aus.

Die zutreffende Version ist, dass zwei verschiedene Dinge gleichzeitig geschahen, die niemals miteinander verwechselt werden sollten:

Zuerst hatten weniger Menschen Herzinfarkte. Populationen reduzierten ihre lebenslange Exposition gegenüber drei der dominanten modifizierbaren Treiber von AtheroskleroseTabakrauch, erhöht Blutdruck, und atherogen Cholesterin. Das sind nicht die einzigen kausalen Faktoren — Diabetes, Adipositas und Stoffwechselstörungen spielen ebenfalls eine Rolle, und ihre Trends haben sich in die falsche Richtung entwickelt. Ein Teil davon ging vom individuellen Verhalten aus, vieles davon von der Politik und dem Nahrungsmittelangebot, und ein im Laufe der Zeit wachsender Anteil ging von Medikamenten aus — Antihypertensiva aus den 1970er Jahren, Statine ab Mitte der 1990er Jahre.

Zweitens hörten die Menschen, die einen Herzinfarkt erlitten, auf, daran zu sterben. Im Jahr 1960 betrug die Wahrscheinlichkeit, nach der Einweisung ins Krankenhaus aufgrund eines akuten Myokardinfarkts das Krankenhaus nicht mehr zu verlassen, etwa eins zu drei bis eins zu fünf. Die heutige Krankenhaussterblichkeit nach einem ST-Hebungs-Infarkt in Ländern mit hohem Einkommensniveau liegt häufig bei etwa 4–7%, wobei diese Zahl je nach Fallmix erheblich variiert und kein allgemeingültiger Wert für alle AMI-Fälle ist. Koronarstationen, Defibrillation, Herz-Lungen-Wiederbelebung, Rettungsdienste, Aspirin, Thrombolyse, und die primäre perkutane Koronarintervention hat dies getan. Diese akuten Rettungseingriffe verbessern in erster Linie das Überleben nach einem Ereignis, anstatt dem ersten Myokardinfarkt vorzubeugen.

Beide Errungenschaften senken die koronare Todesrate, und die Todesrate allein kann Ihnen nicht sagen, welche davon dafür verantwortlich ist. Die besten internationalen Daten legen nahe, dass während der klassischen Jahrzehnte des Rückgangs etwa zwei Drittel des Rückgangs der koronaren Mortalität darauf zurückzuführen waren, dass es weniger koronare Ereignisse gab, und etwa ein Drittel darauf, diese zu überleben.

Dann gibt es den Teil der Geschichte, der noch nicht in den Geschichtsbüchern steht. Der Rückgang ist ins Stocken geraten. In den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich verlangsamte sich der Fortschritt nach etwa 2011 drastisch, und bei Erwachsenen unter 55 Jahren haben sich einige akute Ergebnisse in die falsche Richtung entwickelt. Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes belasten das System seit dreißig Jahren; die nationale Blutdruckkontrolle hat sich verschlechtert, und die leicht zu erreichenden Erfolge bei der Tabakkontrolle sind weitgehend ausgeschöpft. Die nächsten hundert Jahre des Fortschritts werden nicht durch die Wiederholung der letzten hundert erreicht werden. Sie werden wahrscheinlich zunehmend davon abhängen, die kumulative lebenslange atherogene Exposition zu behandeln und nicht Schwellenwerte für das Risiko im mittleren Alter, sowie von Lipoprotein(a) wenn Ergebnisstudien einen Nutzen bestätigen, über die derzeit stattfindende kardio-metabolische Revolution mit Inkretin Therapien, an residuales entzündliches Risiko, und vor allem auf die Schließung der riesigen Umsetzungslücke zwischen dem, von dem wir wissen, dass es funktioniert, und dem, was die Patienten tatsächlich erhalten.

Die Antwort in einem Absatz

Koronare Herzkrankheit stieg in der ersten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts an, erreichte in den meisten Ländern mit hohem Einkommen in den 1960er Jahren ihren Höchststand und verzeichnete daraufhin einen der größten anhaltenden Sterblichkeitsrückgänge, die für eine Haupttodesursache dokumentiert sind. In den Vereinigten Staaten sank die altersbereinigte Ischämische Herzkrankheit Die Sterblichkeit sank von 693 auf 135 Todesfälle pro 100.000 zwischen 1970 und 2022 – ein Rückgang um 81% — während die spezifisch auf einen akuten Myokardinfarkt kodierte Mortalität sank von 354 auf 40 pro 100.000, ein Rückgang um 89% [2]. Die besten verfügbaren Attributionsmodelle unterstützen es nicht, diesen Erfolg allein der “Medizin” oder allein dem “Lebensstil” zuzuschreiben. In den Vereinigten Staaten und mehreren europäischen Ländern entfielen während der wichtigsten Phasen des Rückgangs etwa 44–73% des Rückgangs wurde auf eine positive Veränderung der Risikofaktoren in der Bevölkerung zurückgeführt, während ungefähr 23–47% wurde der medizinischen und chirurgischen Behandlung zugeschrieben; die akute Koronartherapie selbst machte in der Regel nur etwa aus 4–12% des Rückgangs der Gesamtsterblichkeit in IMPACT-Modellen3,4,5,6,7,8Parallel dazu zeigen WHO-MONICA-Daten, dass etwa zwei Drittel des Rückgangs der koronaren Mortalität in den 1980er und 1990er Jahren resultierten aus weniger koronaren Ereignissen und ein Drittel aus einer besseren Überlebensrate nach einem Ereignis, mit erheblichen Unterschieden zwischen den Populationen [9].

Die praktische Schlussfolgerung: Ein Großteil des historischen Rückgangs der Inzidenz koronarer Ereignisse scheint auf Veränderungen der zugrunde liegenden atherosklerotischen Risikofaktoren in der Bevölkerung zurückzuführen zu sein – insbesondere Rauchen, Blutdruck und Cholesterin –, während die moderne Kardiologie einen sehr großen zusätzlichen Beitrag leistete, indem sie eben diese Risiken medizinisch senkte, wiederkehrende Ereignisse verhinderte und den Herzinfarkt von einem Ereignis mit einer kurzfristigen Sterblichkeitsrate von etwa 20–30% zu einem Ereignis machte, das in heutigen Gesundheitssystemen in Ländern mit hohem Einkommen weitaus bessere Überlebenschancen bietet.

Zentrale quantitative Schlussfolgerungen

Frage	Bestvertretbare Synthese	Zuversicht
Um wie viel ist die Mortalität durch KHK in den USA gesunken?	Altersstandardisierte Mortalität durch ischämische Herzkrankheit sank 81% von 1970 bis 2022; die nach akutem Myokardinfarkt kodierte Mortalität ging zurück 89%. Über das am besten dokumentierte einzelne Intervall sank die altersbereinigte KHK-Mortalität um etwa 50% zwischen 1980 und 2000. Frähere historische Reihen zeigen einen Anstieg der Sterblichkeit an Herzerkrankungen bis zu einem Höchststand Mitte des Jahrhunderts vor dem anhaltenden Rückgang.	Hoch
Um wie viel ist die Inzidenz von Herzinfarkten gesunken?	Es existiert keine gültige, ein Jahrhundert umspannende Kennzahl. Der im Rahmen der Framingham-Studie im EKG definierte erste Myokardinfarkt fiel etwa 50% von 1960 bis 1999; Die Inzidenz von Herzinfarkten in Island ist gesunken. 66% von 1981 bis 2006; ARIC zeigte jährliche Rückgänge von etwa 3–4% in den meisten Geschlechts-/Rassen-Gruppen zwischen 1987 und 2008. Japan zeigt, dass die Inzidenz überhaupt nicht sinken muss: Miyagi stieg von 7,4 bis 27,0 pro 100.000 zwischen 1979 und 2008.	Mäßig
Um wie viel ist die Fallsterblichkeit bei Herzinfarkten gesunken?	Die alters- und geschlechtsadjustierte 30-Tage-, 1-Jahres- und 5-Jahres-Fallsterblichkeit nach Framingham sank jeweils um etwa 60% von 1960 bis 1999; Die Krankenhausmortalität in Miyagi sank von 20,01 TP9T bis 7,81 TP9T von 1979 bis 2008. Die Krankenhausmortalität vor Einführung der Koronarstationen von etwa 30% vergleicht sich mit einer zeitgenössischen STEMI-Mortalität im Krankenhaus von etwa 4–7%.	Hoch für die Richtung; Mäßig für epochenübergreifende Größenordnung
Beitrag von Risikofaktoren auf Bevölkerungsebene	Allgemein ~45–70%, wobei die individuellen IMPACT-Schätzungen von 44% (USA) zu 73% (Island).	Mäßig
Beitrag für alle medizinischen/chirurgischen Behandlungen	Allgemein ~25–45%, im Bereich von etwa 23–47% in großen IMPACT-Analysen.	Mäßig
Akut- und Notfallbehandlungsbeitrag	Normalerweise ~5–101 TP9T des gesamten Rückgangs der CHD-Sterblichkeit in Attributionsmodellen (landesübergreifend etwa 4–12%). Die Verbesserungen bei der Letalitätsrate – zu denen die Verbesserungen in den Akutversorgungssystemen wesentlich beigetragen haben – machen jedoch etwa ein Drittel des Rückgangs der koronaren Mortalität in einer MONICA-artigen Zerlegung.	Mäßig
Sonstige/Diagnostik/Beitrag zum Gesundheitssystem	Nicht unabhängig identifizierbar. IMPACT-Residuen werden üblicherweise ~5–10%, aber dieser Rest muss nicht mit Rettungsdiensten, der Diagnose oder der Verbesserung des Gesundheitssystems gleichgesetzt werden, da viele solcher Effekte bereits in den Behandlungsschätzungen enthalten sind.	Niedrig
Ist der Fortschritt weitergegangen?	Nein. Der Rückgang verlangsamte sich nach ca. 2011 in den USA und im Vereinigten Königreich deutlich und stagniert bei jüngeren Erwachsenen, wobei es neuere Belege für eine Verschlechterung der In-Hospital-Mortalität nach einem ersten STEMI bei 18- bis 54-jährigen Erwachsenen gibt. Adipositas, Diabetes und Bluthochdruck Kontrollen bleiben wichtige bevölkerungsweite Gegengewichte.	Mäßig bis hoch

Ein entscheidender Terminologiepunkt bestimmt alles, was folgt: Die Kategorie “Risikofaktor” ist kein Synonym für persönliche Lebensstilentscheidungen. Sinkende Raucherquoten spiein Besteuerung, rauchfreie Gesetze, Werbeeinschränkungen, ärztliche Beratung und individuelle Entscheidungen wider. Sinkende Cholesterinwerte der Bevölkerung spiegeln die Reformulierung des Nahrungsmittelangebots, Ernährungsumstellungen und Statine wider. Sinkender Blutdruck spiegelt sowohl säkulare Bevölkerungsverschiebungen als auch die Verschreibung von Blutdrucksenkern wider. Die aussagekräftigsten Analysen trennen diese Pfade explizit, anstatt sie doppelt zu zählen. In der schwedischen IMPACT-Arbeit beispielsweise wurde ein Bevölkerungsrückgang des Cholesterinspiegels um 0,64 mmol/l ungefähr aufgeteilt in 5.210 Todesfälle durch Ernährungsumstellung und 810 durch Statine verhindert oder hinausgezögert, während ein Abfall des systolischen Drucks um 2,6 mmHg ungefähr aufgeteilt wurde in 900 Todesfälle durch säkulare Veränderungen und 575 durch blutdrucksenkende Behandlung [10].

Teil I. Die Geschichte: Wie eine Krankheit aufstieg und fiel

Eine Epidemie, die erst entdeckt werden musste, bevor sie gezählt werden konnte (ca. 1900–1949)

Die erste Schwierigkeit beim Verfassen einer hundertjährigen Geschichte des Myokardinfarkts besteht darin, dass die Diagnose im ersten Viertel davon kaum existierte. James Herricks Beschreibung der Koronararterien im Jahr 1912 Thrombose beim lebenden Patienten — der ein Jahrzehnt lang weitgehend ignoriert wurde — zeigte, dass eine verschlossene Koronardurchblutung Arterie überlebbar und somit diagnostizierbar war, anstatt lediglich ein postmortaler Befund zu sein.1Das Elektrokardiogramm machte es am Krankenbett erkennbar. Erst dann konnte man mit dem Zählen beginnen.

Mit Sicherheit lässt sich sagen, dass Herzerkrankungen in den Vereinigten Staaten zur häufigsten Todesursache wurden im 1921, und dass die koronare Mortalität in den 1930er, 1940er und 1950er Jahren weiter anstieg. Was wir nicht sagen können ist, wie viel dieses scheinbaren Anstiegs ein tatsächlicher Anstieg atherosklerotischer Ereignisse war und wie viel auf verbesserte Erkennung, bessere Totenscheine und die einfache Tatsache zurückzuführen ist, dass die Bevölkerung lange genug überlebte – vorbei an Infektionskrankheiten, vorbei an Tuberkulose, vorbei an den Gefahren der Geburt –, um überhaupt eine Herzerkrankung zu entwickeln. Fast sicher war es beides, wobei die Masseneinführung von Zigaretten, ungünstige Blutdrucktrends und eine sich verändernde Nahrungsmittelversorgung wahrscheinlich wesentlich dazu beitrugen – wenngleich die kausale Aufteilung für diese frühe Periode von Natur aus ungewiss ist.

Eine wirksame, evidenzbasierte Koronatherapie war äußerst begrenzt. Die Standardbehandlung bei einem akuten Infarkt bestand aus sechs Wochen strenger Bettruhe, basierend auf der Theorie, dass das geschädigte Myokard ihm Arbeit erspart werden musste. Es gab keine Überwachung, keine Möglichkeit, die Arrhythmie zu behandeln, die in den ersten Stunden einen erheblichen Teil der Patienten tötete, keine Möglichkeit, die Arterie wieder zu öffnen, und kein validiertes, modernes Risikofaktorensystem für die koronare Prävention – Ernährung, Bewegung, Tabak und Blutdruck waren zwar alle diskutiert worden, aber eine prospektive Risikofaktorenwissenschaft existierte noch nicht. Ein Patient, der das Krankenhaus lebend erreichte, hatte vielleicht eine Chance von zwei zu drei bis vier zu fünf, es wieder zu verlassen.

Der Höhepunkt und die Wende (1950–1969)

Zwei Dinge mussten geschehen, bevor die Epidemie eingedämmt werden konnte, und beide geschahen in dieser Ära.

Der Risikofaktoren wurden entdeckt. Der Framingham-Herz-Studie, das 1948 begann, gab der Welt das Konzept des “Risikofaktors” überhaupt und identifizierte Blutdruck, Cholesterin und Rauchen als die wichtigsten beeinflussbaren Faktoren. Ancel Keys’ Seven Countries Study brachte Ernährungsmuster von Bevölkerungen mit Serumcholesterin und dem Auftreten von Herzerkrankungen in Verbindung.11Der US-Gesundheitsbericht von 1964 machte die kausale Rolle des Tabaks zur offiziellen Politik und nicht mehr zur akademischen Meinung. Nichts davon behandelte einen einzigen Patienten. All das machte alles, was danach kam, möglich.

Die Rettung wurde erfunden. Die Intensivstation für Koronargesundheit – Desmond Julians Vorschlag, der Anfang der 1960er Jahre in Einheiten in Kansas City, Toronto, Philadelphia und Sydney verwirklicht wurde – war eine der folgenschwersten Innovationen in der Akutbehandlung des Myokardinfarkts, und sie erforderte überhaupt kein Medikament. Ihre Erkenntnis war einfach: Ein großer Teil der frühen Infarkttode wurde verursacht durch Kammerflimmern, Kammerflimmern ist sofort reversibel, wenn man mit einem Defibrillator danebensteht, und daher sollten Patienten kontinuierlich von Personen überwacht werden, die darin ausgebildet sind, sie zu schocken. Eine geschlossene Herzdorfmassage wurde 1960 beschrieben; die externe Defibrillation war im vorangegangenen Jahrzehnt demonstriert worden. Historische Serien legen nahe, dass die Krankenhausmortalität bei akutem Myokardinfarkt von etwa 30% in Richtung 15% mit der Einführung der Koronarversorgung.12]

Die Evidenzbasis dafür ist schwächer, als ihre Bedeutung vermuten lässt – der größte Teil davon besteht aus Vorher-Nachher-Beobachtungsstudien, und ein bekannter Strang britischer Forschung argumentierte, dass die häusliche Pflege für ausgewählte Patienten nicht schlechter sei. Ein prospektiver, randomisierter Vergleich der Aufnahme in eine Koronarstation im Vergleich zu einer allgemeinen Station ergab eine Gesamtmortalität von 15,31 TP9T (17/111) gegenüber 29,31 TP9T (27/92), mit dem Risiko auf der Normalstation zu sterben relativ zur Einheit von 2,3 (95% CI 1,1–4,8), und plötzlicher Tod auf der Normalstation häufiger ist.13Diese Studie ist klein, einmütig und stammt aus einem Versorgungskontext, der sich von dem heutigen unterscheidet, und die breitere Evidenzbasis ist weitgehend beobachtend;14] aber das temporale Signal über viele Institutionen hinweg ist konsistent und groß.

Mittlerweile traf eine wirksame blutdrucksenkende Therapie ein. Die Studien der Veterans Administration (1967, 1970) zeigten, dass die Behandlung von schwerem und dann mittelschwerem Bluthochdruck verhinderte Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, und Tod – wegweisende randomisierte Evidenz dafür, dass die pharmakologische Modifikation eines kardiovaskulären Risikofaktors klinische Endpunkte veränderte.15]

Die koronare Mortalität in den USA erreichte ihren Höchststand um 1968 und begann zu fallen.

Der steile Abstieg (1970–1989)

Dies ist die Ära, die das Narrativ, “die moderne Kardiologie hat es getan”, am entschiedensten widerlegt, denn während des größten Teils davon existierte die moderne Kardiologie noch gar nicht. Es gab keine Statine bis 1987 und keine Statin-Ergebnisstudie bis 1994. Es gab keine ACE-Hemmer-Studie bei Herzinsuffizienz bis 1987 oder nach Herzinfarkt bis 1992. Ballonangioplastik wurde 1977 zum ersten Mal durchgeführt und blieb ein Jahrzehnt lang ein Nischenverfahren. Die Wirksamkeit von Aspirin bei einem akuten Myokardinfarkt wurde erst 1988 nachgewiesen.

Der Rückgang wurde bemerkt, bevor er erklärt werden konnte. Die 1978 vom National Heart, Lung, and Blood Institute einberufene Bethesda-Konferenz wurde speziell einberufen, um einen unerwarteten Rückgang der Sterblichkeit durch koronare Herzkrankheiten und Schlaganfälle in den USA zu dokumentieren und zu begründen, den niemand vorhergesagt hatte und den noch niemand zuordnen konnte. Diese Konferenz ist der Ausgangspunkt der gesamten im Folgenden besprochenen Attributionsliteratur.[16]

Und dennoch ist die altersbereinigte Sterblichkeit an ischämischer Herzkrankheit in den USA, 693 pro 100.000 im Jahr 1970, fiel im Laufe des Zeitraums steil und kontinuierlich ab. Was sich stattdessen änderte, war die Exposition. Die Raucherprävalenz bei Männern ging nach dem Bericht des Surgeon General und den anschließenden Werbebeschränkungen drastisch zurück. Der Cholesterinspiegel im Serum sank, als sich das Nahrungsangebot veränderte. Das National High Blood Pressure Education Program (1972) machte die Erkennung und Behandlung von Bluthochdruck zu einem festen Bestandteil der hausärztlichen Versorgung. Und in Nordkarelien, Finnland — das damals zu den weltweit höchsten verzeichneten koronaren Sterblichkeitsraten gehörte, insbesondere bei Männern im erwerbsfähigen Alter — begann 1972 ein explizit auf die Gemeinschaft ausgerichtetes Präventionsprogramm, das zeigte, dass das Risikoprofil einer Bevölkerung gezielt verändert werden konnte.

Gegen Ende der Epoche kam schließlich die therapeutische Revolution, und sie kam in der Notaufnahme an. GISSI (1986)17] und dann ISIS-2 (1988)[18] es erwies sich, dass Streptokinase und Aspirin jeweils unabhängig voneinander die Sterblichkeit bei einem akuten Myokardinfarkt senkten und dass sie diese zusammen drastisch verringerten. Die zwischen 1972 und 1984 durchgeführten randomisierten Studien zur Koronararterien-Bypass-Operation ergaben, dass sich der Überlebensvorteil auf den Hauptstamm und ausgedehnte Mehrgefäßerkrankungen konzentrierte, während bei weniger ausgedehnten Erkrankungen kaum ein nachweisbarer Überlebensvorteil bestand – wobei der Nutzen allerdings auch mit der linksventrikulären Funktion und Anatomie variierte.[19]

Die pharmakologische Konsolidierung (1990–2009)

Wenn den 1970er- und 1980er-Jahren die Bevölkerungsvorsorge und die akute Rettung gehörten, so gehörte diese Ära der chronischen Pharmakotherapie und den Versorgungssystemen.

Die 4S-Studie (1994) zeigte, dass Simvastatin die Mortalität bei Patienten mit Koronargeschwürkrankheit senkte, und innerhalb eines Jahrzehnts gehörten Statine zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten weltweit.20ACE-Hemmer wechselten von der Herzinsuffizienz in die Postinfarktversorgung. Betablocker, Aspirin und lipidsenkend zusammengefasst in einem standardmäßigen Bündel zur Sekundärprävention. Koronarent Stents reduzierten akutes Rebound und abrupten Verschluss sowie die Restenose im Vergleich zur Ballonangioplastie erheblich – wenngleich die Restenose zwar verringert, aber nicht eliminiert wurde, und medikamentenfreisetzende Stents sie später weiter reduzierten. Duale Thrombozytenaggregationshemmung erheblich reduzierte thrombotische Komplikationen und dazu beitrug, die routinemäßige Stentimplantation praktikabel zu machen. Die primäre PCI verdrängte zunehmend die Thrombolyse beim ST-Hebungsinfarkt21und organisierte STEMI-Netzwerke – präokardiales EKG, Aktivierung des Kathetellabors vom Rettungswagen aus, gemessene Tür-Ballon-Zeiten – machten die zeitgerechte Reperfusion zunehmend zu einer System- und Logistikherausforderung, die Gesundheitssysteme optimieren konnten.

Sowohl die Inzidenz als auch die Fallsterblichkeit gingen in diesem Zeitraum messbar zurück, und dies ist die Epoche, in der die quantitative Attribution am stärksten ist, da die Inanspruchnahme von Behandlungen dokumentiert, die Wirksamkeit aus Studien bekannt und die Überwachung von Risikofaktoren systematisch war. Es ist auch die Epoche, in der die Gegengewichte sichtbar wurden: Adipositas und Typ-2-Diabetes begannen, von der Bilanz abzuziehen, und viele große Attributionsmodelle aus diesem Zeitraum verzeichneten sie als negative Beiträge.

Die Stagnation (2010–2026)

Die Sterblichkeit liegt weiterhin weit unter ihrem historischen Höchststand – die Sterblichkeit durch ischämische Herzkrankheiten in den USA erreichte 135 pro 100.000 im Jahr 2022 — aber der Verlauf hat seinen Charakter verändert. In den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich verlangsamte sich das Rückgangstempo ab etwa 2011 deutlich. Bei Erwachsenen unter 55 Jahren, insbesondere bei Frauen, hat sich der langfristige Rückgang verlangsamt oder stagniert, wobei einige Studien über ungünstige Trends bei spezifischen kardiovaskulären Endpunkten berichten.22Die absolute Last bleibt enorm: Die Vereinigten Staaten verzeichneten 915.973 kardiovaskuläre Todesfälle im Jahr 2023, einer altersbereinigten kardiovaskulären Sterberate von 218,3 pro 100.000[23], und weltweit schätzte die GBD-Studie 2023 19,2 Millionen kardiovaskuläre Todesfälle[24], da Bevölkerungswachstum und Alterung die absoluten Todesfälle ansteigen lassen können, selbst wenn das individuelle altersbereinigte Risiko sinkt.

Die potenziellen Erklärungen für den Stillstand sind wenig schmeichelhaft und weitgehend nichttechnologischer Natur: Fettleibigkeit und Diabetes in einem Ausmaß, mit dem keine vorherige Generation konfrontiert war; die Erschöpfung einfacher Erfolge beim Rückgang des Tabakkonsums in Bevölkerungen, in denen Rauchen ohnehin schon unüblich ist; und in den Vereinigten Staaten eine dokumentierte Verschlechterung der Blutdruckkontrolle seit 53,81 TP9T (2013–2014) auf 43,71 TP9T (2017–2018)[25Die COVID-19-Pandemie führte dann zu einer abrupten Umkehr – die altersstandardisierte Herz-Kreislauf-Todesrate in den USA lag 2019 bei 330,8, 2020 bei 346,0 und 2021 bei 359,6 pro 100.000 Erwachsene ab 25 Jahren –, wodurch die Fortschritte mehrerer Jahre innerhalb von zwei Jahren zunichte gemacht wurden. Diese Reihe umfasst Erwachsene im Alter von 25 Jahren und älter und ist nicht direkt vergleichbar mit der oben genannten, alle Erwachsenen umfassenden und anders standardisierten Rate von 218,3 pro 100.000; die beiden dürfen nicht als ein einziger Trend verstanden werden.

Tabelle 1 — Die Hundertjahres-Zeitleiste

Ära	KHK/MI Epidemiologie	Bevölkerungs- und Risikofaktorenentwicklung	Medizinische und Notfallentwicklungen	Evidenzbasierte Interpretation
1925–1949	KHK auf dem Vormarsch; vergleichbare bevölkerungsbezogene MI-Inzidenzüberwachung weitgehend nicht verfügbar. Herzerkrankungen wurden bis 1921 zur在美国-Haupttodesursache.	Der Zigarettenkonsum und andere koronare Risikofaktoren stiegen stark an; die Risikofaktorentheorie existierte noch nicht.	Das EKG wird klinisch zunehmend eingesetzt; die Behandlung des Myokardinfarkts bestand aus Bettruhe und unterstützender Pflege.	Stufe 3/5. Die Sterblichkeitsdaten sind im Großen und Ganzen zuverlässig; die kausale Zuordnung ist weitaus schwächer als nach 1950.
1950–1969	Die Sterblichkeit durch koronare Herzkrankheiten blieb hoch und erreichte ihren Höchststand in den USA um 1968.	Die Studien von Framingham und Seven Countries identifizierten Rauchen, Blutdruck und Cholesterin als beeinflussbare Risikofaktoren; Bericht des Surgeon General von 1964.	Externe Defibrillation, Herz-Lungen-Wiederbelebung, Koronarstationen, wirksame Bluthochdrucktherapie, erste Bypass-Operation. In Verbindung mit Koronarstationen sank die Krankenhaussterblichkeit bei Herzinfarkten von ~30% auf ~15%.	Stufe 2–5. Die Veränderung des frühen Überlebens ist überzeugend, aber weitgehend beobachtend.
1970–1989	Ein anhaltender steiler Rückgang beginnt; die altersbereinigte KHK-Mortalität in den USA betrug 693 von 100.000 im Jahr 1970.	Das Rauchen geht deutlich zurück; Blutdruck und Cholesterinspiegel der Bevölkerung verbessern sich; Nordkarelien startet eine intensive Präventionskampagne in der Bevölkerung.	Weit verbreitete Blutdrucktherapie, ACB, PTCA (1977), Betablocker, Aspirin, kardiale Rehabilitation, Thrombolyse; erste Statine spät in der Ära. ISIS-2 etabliert Aspirin und Streptokinase.	Stufe 1–4. Bevölkerungsweite Prävention und evidenzbasierte Kardiologie beginnen gleichzeitig einen Beitrag zu leisten.
1990–2009	In ARIC und Framingham werden sowohl bei der Inzidenz als auch bei der Fallsterblichkeit des Myokardinfarkts große Rückgänge messbar.	Weitere Verbesserungen beim Rauchen, Cholesterin und Blutdruck, die zunehmend durch Adipositas und Diabetes ausgeglichen werden.	Statine, ACE-Hemmer, Stents, duale Thrombozytenaggregationshemmung, moderner Rettungsdienst, primäre PCI als Standard. Die primäre PCI ist der Thrombolyse in randomisierten Synthesen überlegen.	Stufe 1–4. Die stärkste Ära für quantitative Attribution.
2010–2026	Sterblichkeit liegt weit unter dem Höchststand, aber Rückgang stockt; Stagnation bei jüngeren Erwachsenen, mit einer jüngsten Verschlechterung der Mortalität bei stationär aufgenommenen Patienten im Alter von 18–54 Jahren nach erstem STEMI. Sterblichkeit durch ischämische Herzkrankheiten in den USA 135 auf 100.000 im Jahr 2022.	Tabak geht in Ländern mit hohem Einkommen weiter zurück; Fettleibigkeit, Diabetes und metabolische Risiken wirken den Fortschritten entgegen; die Blutdruckkontrolle in den USA verschlechtert sich.	Intensive Statine, Ezetimib, PCSK9 Hemmung, optimierte ACS-Systeme, radiale PCI, hochsensitiv Troponin, GLP-1-Rezeptor-Agonisten, Colchicin.	Stufe 1–3. Starke Evidenz für die Wirksamkeit der Individualbehandlung; deutlich schwächere Evidenz bezüglich der Aufteilung kürzlich nationale Trends.

Abbildung 1 – Verlauf der altersbereinigten Sterblichkeit an koronaren Herzerkrankungen in den USA

Beobachtete nationale Sterblichkeitsdaten. Historische und moderne Reihen werden bewusst nicht numerisch zusammengefügt, da sich Altersstandards und die Verschlüsselung von Krankheiten geändert haben.

Tafel A — Wichtigste beobachtete Datenpunkte

Serie	Jahr	Altersstandardisierte Rate pro 100.000	Ändern
Herzerkrankungen (Standard von 1940)	1950	307.4	—
Herzerkrankungen (Standard von 1940)	1996	134.6	−56%
Ischämische Herzkrankheit (moderne Serie)	1970	693	—
Ischämische Herzkrankheit (moderne Serie)	2022	135	−81%
Akuter Myokardinfarkt	1970	354	—
Akuter Myokardinfarkt	2022	40	−89%
Alle Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erwachsene ab 25 Jahren	2019	330.8	—
Alle Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erwachsene ab 25 Jahren	2020	346.0	+4.6%
Alle Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erwachsene ab 25 Jahren	2021	359.6	+8,71 TP9T im Vergleich zu 2019

Feld B — Form der Trajektorie

Herzerkrankungen werden zur häufigsten Todesursache in den USA ………. 1921
Die Sterblichkeitsrate steigt durch ……………………………. 1930er-1960er Jahre
SPITZE (koronare Herzkrankheit) ………………………. ~1968
Steiler, anhaltender Rückgang ……………………………. 1968-2010
Der Rückgang verlangsamt/stagniert bei jüngeren Erwachsenen;
ausgewählte akute Endpunkte verschlechtern sich …………………….. ab ca. 2011
Unterbrechung durch die Pandemie ……………………………… 2020-2021

Ischämische Herzkrankheit, altersbereinigt, pro 100.000:
1970  693  ####################################
2022  135  #######

Akuter Myokardinfarkt, altersangepasst, pro 100.000:
1970  354  ##################
2022   40  ##

Quellen: historische Analysen der US-amerikanischen Mortalität (CDC/NCHS)26]; King et al. 2025[2] für die IHD- und AMI-Reihen von 1970 bis 2022.

Abbildung 2 — Als die Werkzeuge eintrafen

Ungefährer klinischer Einführungstermin. Die Daten geben den Zeitpunkt des Auftretens oder das Vorliegen wichtiger Evidenz an, nicht ein einziges universelles Startdatum.

Punkt	Prävention und Langzeittherapie	Akute Rettung und Systeme
1950er Jahre	Neue wirksame blutdrucksenkende Medikamente	Externe Defibrillation
Frühe 1960er Jahre	Risikofaktor-Konzept etabliert (Framingham)	Herz-Lungen-Wiederbelebung; Koronaranginheiten und kontinuierliche Rhythmusüberwachung
Späte 1960er Jahre	Bericht des Surgeon General über das Rauchen aus dem Jahr 1964	CABG hält Einzug in die klinische Praxis
1970er Jahre	Betablocker; Nationales Bluthochdruck-Bildungsprogramm; Nordkarelien	Ballonkoronarangioplastie (1977); organisierter Rettungsdienst expandiert
1980er Jahre	Statine eingeführt (1987); Herzrehabilitation formalisiert	Aspirin und Thrombolyse etabliert beim akuten Herzinfarkt (GISSI 1986, ISIS-2 1988)
1990er Jahre	Statin-Endpunktstudien (4S 1994); ACE-Hemmer-basierte Sekundärprävention	Koronare Stents; die primäre PCI ersetzt zunehmend die Thrombolyse
2000er	Intensive Statintherapie; Polypillen-Konzept	Öffentlich zugängliche AED-Programme; moderne STEMI-Netzwerke; präklinisches EKG
2010er	Ezetimib-Ergebnisse (2015); PCSK9-Hemmer (2017–18); SGLT2-Hemmer	Hochsensitive Troponine weit verbreitet; radialer Zugang Standard
20er Jahre	Sehr-niedriges-LDL-Sekundärprävention; Colchicin; GLP-1-Rezeptor-Agonisten (SELECT 2023); Inclisiran; Bempedoinsäure	Ausgereifte integrierte ACS/EMS-Systeme; Lp(a)-senkende Wirkstoffe in Endpunktstudien

Teil II. Den Rückgang richtig messen

Fast jeder verbreitete Irrtum zu diesem Thema rührt daher, dass vier verschiedene Größen miteinander verwechselt werden. Sie hängen zwar zusammen, aber sie verändern sich unabhängig voneinander und aus unterschiedlichen Gründen.

Inzidenz koronarer Ereignisse ist, wie oft Menschen Herzinfarkte erleiden. Fallsterblichkeit ist der Anteil derer, die sterben, sobald sie einen haben. KHK-Mortalität entspricht in etwa dem Produkt aus beiden, zuzüglich rezidivierender Ereignisse und des plötzlichen Todes außerhalb des Krankenhauses. Kardiovaskuläre Gesamtmortalität schließt zusätzlich Schlaganfall, Herzinsuffizienz und andere vaskuläre Todesursachen ein und ist daher ein breiter gefasstes und weniger spezifisches Maß. Eine Therapie, die die Fallsterblichkeit halbiert, und eine Maßnahme, die die Inzidenz halbiert, können identische Rückgänge der KHK-Mortalität bewirken, während sie völlig unterschiedliche Errungenschaften darstellen.

Für das gesamte Vorgehen gelten vier methodische Vorbehalte.

Altersstandardisierung ist obligatorisch. Rohe Sterberaten in einer alternden Bevölkerung können steigen, während das individuelle Risiko stark sinkt. Jede Tendenzaussage in diesem Übersichtsartikel ist altersadjustiert oder altersspezifisch, sofern nicht ausdrücklich etwas anderes angegeben ist. Dies ist auch der Grund, warum die absoluten globalen kardiovaskulären Todesfälle weiter zunehmen, während die altersstandardisierten Raten sinken.

Die Diagnosekriterien wurden wiederholt geändert, und dies ist kein unbedeutendes Artefakt. Ein Myokardinfarkt hat aufeinanderfolgende Biomarker Äras: AST, LDH und gesamt-CK in den 1970er Jahren; CK-MB-Massen- und Aktivitätsassays in den 1980er und 1990er Jahren; konventionelles kardiales Troponin I und T in den frühen 2000er Jahren; und hochsensitive Troponin-Assays ab den 2010er Jahren – aufgelagert auf die aufeinanderfolgenden Universellen Definitionen des Myokardinfarkts (2000, 2007, 2012, 2018).27Da die analytische Nachweisgrenze von Mikrogramm auf sub-Nanogramm pro Liter sank, wurden Troponin-Erhöhungen bei Patienten nachweisbar, die zuvor kein Biomarker-Kriterium erfüllten. Diese Kategorien müssen getrennt gehalten werden. Myokardschaden — jede Erhöhung des Troponins über dem 99. Perzentil — ist nicht von sich aus ein Myokardinfarkt; sie wird erst dann zu einem Infarkt, wenn sie von klinischen Anzeichen eines akuten Myokards begleitet wird Ischämie. Typ-1-Herzinfarkt spiegelt Atherothrombose wider; Typ-2-MI erfordert einen akuten Anstieg und/oder Abfall von Troponin plus klinische Evidenz für eine Ischämie infolge eines Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und -nachfrage; und nicht-ischämische Myokardverletzung (Sepsis, Myokarditis, Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz) eine Verletzung bleibt und überhaupt kein Myokardinfarkt ist. Was der Assay-Wechsel bewirkte, war eine Vergrößerung der Population, bei der Troponin messbar und abnormal ist, wodurch die registrierten NSTEMI-Diagnosen zunahmen und gleichzeitig die Erkennung von Verletzungen, die kein Infarkt sind, verbessert wurde. Dies wird manchmal als Troponin-induzierte Diagnostik Umklassifizierung, und es hat zwei gegensätzliche Wirkungen: es bewirkt artefaktuell erhöht erfasste NSTEMI-Inzidenz in administrativen Datenbanken, und es senkt scheinbare aggregierte Falltödlichkeit durch Vergrößerung des Nenners mit Patienten mit geringerem Risiko. Wenn standardisierte historische Algorithmen longitudinal angewendet werden — strenge Q-Zacken-EKG-Kriterien und konstante Biomarker-Schwellenwerte, wie bei MONICA —, erscheint der Rückgang des standardisierten EKG-definierten Infarkts steiler als die rohe administrative Kodierung nahelegt. Framingham demonstrierte das Ausmaß direkt: zwischen 1960 und 1999, Die Inzidenz von EKG-definierten Herzinfarkten sank um etwa 50%, während sich die Zahl der Infarkte, die vorwiegend durch zunehmend empfindliche Biomarker erkannt wurden, in etwa verdoppelte.[28Überwachung, die auf EKG-Kriterien standardisiert oder explizit für die Biomarker-Ära korrigiert – Framingham, ARIC, MONICA –, verdient daher weitaus mehr Gewicht als unadjustierte Krankenhaus-Entlassungsdiagnosen.

Konkurrierende Risiken sind wichtig. Da sich Krebs, Schlaganfall und andere Todesursachen verändern, wandelt sich auch die Bevölkerung mit dem Risiko eines Herztods. Eine sinkende Koronarmortalität verschiebt Todesfälle teilweise auf andere Ursachen und in ein höheres Alter, anstatt sie zu eliminieren; “verhinderte oder aufgeschobene Todesfälle” ist der wissenschaftlich korrekte Ausdruck.

Eine ein Jahrhundert umspannende Inzidenzreihe für Myokardinfarkte existiert nicht und sollte auch nicht künstlich erzeugt werden. Die ehrliche Feststellung ist, dass eine zuverlässige nationale Inzidenzüberwachung je nach Land in den 1960er bis 1980er Jahren beginnt und dass alles davor aus Sterblichkeitsdaten plus Schlussfolgerungen besteht.

Was die Überwachung tatsächlich zeigt

Vereinigte Staaten, Sterblichkeit. Die altersbereinigte Sterblichkeit aufgrund ischämischer Herzerkrankungen sank zwischen 1970 und 2022 von 693 auf 135 pro 100.000 (−81%), die als akuter Myokardinfarkt (AMI) kodierte Sterblichkeit von 354 auf 40 (−89%) [2Innerhalb dieses Zeitraums ist der am besten dokumentierte einzelne Intervall der von 1980 bis 2000, in dem die altersbereinigten Sterblichkeitsraten durch koronare Herzkrankheiten sanken von von 542,9 auf 266,8 pro 100.000 bei Männern und von 263,3 auf 134,4 bei Frauen [3Unter Verwendung des älteren Altersstandards von 1940 sank die Sterblichkeit an Herzerkrankungen von 307,4 pro 100.000 im Jahr 1950 auf 134,6 im Jahr 1996; diese Werte dürfen nicht numerisch an moderne 2000-Standard-Serien angehängt werden.26]

Vereinigte Staaten, Inzidenz und Fallsterblichkeit. Framingham fand bei der Beobachtung von 9.824 Teilnehmern über 212.539 Personenjahre heraus, dass die Inzidenz des ersten EKG-definierten Myokardinfarkts um etwa 50% von 1960 bis 1999, während die rohe 30-Tage-Fallsterblichkeit von 20% bis 14%, im Einjahreszeitraum von 24% auf 21% und im Fünfjahreszeitraum von 45% auf 41%; nach Bereinigung um Alter und Geschlecht sank die Letalitätsrate in allen drei Zeiträumen um etwa 60% [28]. ARIC, das vier US-Gemeinden von 1987–2008 mit expliziter Biomarker-Anpassung für den Übergang von Enzym zu Troponin überwachte, ergab, dass die Inzidenz von ins Krankenhaus eingelieferten Herzinfarkten jährlich um etwa zurückging 4,31 TP9T bei weißen Männern, 3,81 TP9T bei weißen Frauen, 3,41 TP9T bei schwarzen Frauen – aber nur 1,51 TP9T bei schwarzen Männern, wobei die 28-Tage-Fallsterblichkeit um etwa zurückging 2,6–3,61 TP9T pro Jahr nach Gruppe [29ARIC dokumentierte zudem, dass Infarkte selbst mit der Zeit kleiner und weniger schwerwiegend wurden.30]

Zeitgenössische Belastung. Trotz des Rückgangs verzeichneten die Vereinigten Staaten 915.973 kardiovaskuläre Todesfälle im Jahr 2023, mit einer altersangepassten CVD-Sterblichkeitsrate von 218,3 pro 100.000 gegenüber 224,3 im Jahr 2022.[23] Global schätzte GBD ungefähr 9,0 Millionen Todesfälle durch ischämische Herzkrankheit im Jahr 2021 mit einer altersstandardisierten KHK-Mortalitätsrate von etwa 108,7 pro 100.000, was in etwa entspricht 32%: Rückgang der altersstandardisierten Rate seit 1990 — und 19,2 Millionen kardiovaskuläre Todesfälle insgesamt im Jahr 2023.[24Altersstandardisiertes Risiko sinkt, absolute Belastung nicht.

Teil III. Warum es geschah: Die Attributionsliteratur

Wie die Modelle funktionieren und was sie Ihnen sagen können und was nicht

Die stärkste direkte Antwort auf die Frage “Wie viel entfiel auf die Medizin und wie viel auf die Prävention?” stammt von IMPACT-Typ-Modelle, das von Capewell und Kollegen ab 1996 entwickelt und in mehr als zwanzig Ländern angewendet wurde3,4]. Die Methode berücksichtigt beobachtete Veränderungen bei den Risikofaktoren der Bevölkerung, die beobachtete Behandlungsakzeptanz, aus Studien abgeleitete Wirksamkeitsschätzungen, Patientenzahlen und die Letalität und ermittelt, wie viele “verhinderte oder aufgeschobene Todesfälle” im Vergleich zu einem Basisjahr jeder Komponente zugeordnet werden können. Es hat sich gezeigt, dass die Modelle den größten Teil der beobachteten Veränderungen der Mortalität in England, Schottland, Irland, Neuseeland, Finnland, Schweden und den Vereinigten Staaten erklären, insofern als die Summe der modellierten Komponenten typischerweise 85–100% der beobachteten Veränderung wiedergibt. Hierbei handelt es sich um Kalibrierung und interne Zuordnung, nicht um eine unabhängige Validierung der kausalen Zuordnung selbst: Ein Modell kann zwar eine aggregierte Gesamtsumme reproduzieren, diese jedoch falsch auf die einzelnen Komponenten verteilen.

Das sind Zuordnungsmodelle der Stufe 4, die extern geschätzte kausale Effektstärken einbeziehen, keine randomisierten Experimente, und die Prozentsätze, die sie liefern, sind modellabhängig. Ihr Wert liegt darin, dass derselbe allgemeine Befund in Populationen mit sehr unterschiedlichen Geschichten immer wieder auftritt: Risikofaktorenveränderungen erklären in der Regel etwas mehr des Rückgangs der Mortalität als Behandlungen, aber beide sind bedeutend.

Das Problem der doppelten Anrechnung und wie damit umgegangen wird

Dies ist das mit Abstand wichtigste methodische Problem auf diesem Gebiet, und hier scheitern die meisten oberflächlichen Analysen. Ein Sinken des durchschnittlichen Blutdrucks in der Bevölkerung wird teilweise durch blutdrucksenkende Medikamente verursacht[10], teils durch Ernährung und Natriumzufuhr, teils durch das Körpergewicht und teils durch andere säkulare Einflüsse bedingt ist. Ein Rückgang des Cholesterinspiegels in der Bevölkerung ist teils auf Statine, teils auf Ernährungsumstellungen, teils auf die Entfernung von Transfetten aus dem Nahrungsangebot zurückzuführen. Wenn man der “Medizin” die Medikamentenwirkung zuschreibt und dem “Lebensstil” separat die gesamte beobachtete Veränderung der Risikofaktoren, hat man dieselbe biologische Verbesserung doppelt gezählt.

Gut umgesetzt IMPACT-Modelle Behandeln Sie dies auf drei Arten. Erstens werden in gut spezifizierten Implementierungen wie der schwedischen Analyse Personen, die eine relevante Behandlung erhalten, aus der Berechnung des Risikofaktors für die Bevölkerung herausgerechnet, sodass der Cholesterinabfall eines mit Statinen behandelten Patienten den Statinen und nicht der “Ernährung” zugeschrieben wird. Diese Handhabung ist implementierungsspezifisch und wird nicht in allen IMPACT-Modellen identisch angewendet. Zweitens werden die Nutzen gleichzeitiger Therapien nach dem Mant-Hicks-Ansatz multiplikativ statt additiv kombiniert, sodass einem Patienten, der Aspirin plus einen Betablocker plus ein Statin einnimmt, nicht die arithmetische Summe von drei angerechnet wird relatives Risiko Reduzierungen. Drittens werden sich überschneidende Behandlungspopulationen ausdrücklich aufgeführt und angepasst.

Die schwedische Analyse ist das transparenteste ausgearbeitete Beispiel. Zwischen 1986 und 2002, Gesamtcholesterin fiel in der schwedischen Bevölkerung um 0,64 mmol/L. Das Modell schrieb etwa 5.210 durch Ernährungsumstellung verhinderte oder aufgeschobene Todesfälle und 810 durch Statine. Die Raucherentwöhnung machte etwa 1.195 Todesfälle aus. Ein Abfall des systolischen Drucks um 2,6 mmHg wurde grob aufgeteilt in 900 Todesfälle durch säkulare Veränderungen und 575 durch blutdrucksenkende Behandlung. Etwa drei Viertel der Senkung der Mortalität, die den drei Hauptrisikofaktoren zugeschrieben wird, traten bei Menschen ohne diagnostizierte koronare Herzkrankheit auf – das heißt bei Primärprävention.[10]

Modelle gelten ebenfalls Compliance-Rabatte um reale Beständigkeit anstelle eines Versuchs widerzuspiegeln Einhaltung — Dabei wird üblicherweise davon ausgegangen, dass die Therapietreue während eines akuten Krankenhausaufenthalts bei 100%, bei symptomatischen ambulanten Patienten bei etwa 70% und bei asymptomatischen Patienten in der Primärprävention bei etwa 50% liegt. Dies ist von Bedeutung: Die Anwendung der in Studien nachgewiesenen Wirksamkeit auf Verschreibungsdaten ohne Abzinsung führt zu einer systematischen Überbewertung des Behandlungsanteils.

Selbst bei guten Implementierungen bleibt eine doppelte Anrechnung möglich, und dies ist eher eine genannte Einschränkung als ein gelöstes Problem.

Biologische Zeitverzögerungen: Warum Zuordnungsfenster wichtig sind

Eine weitere Komplikation, die selten explizit behandelt wird, ist, dass verschiedene Interventionen auf unterschiedlichen Zeitebenen wirken, sodass dasselbe Kalenderfenster eine bestimmte Intervention je nach dem Zeitpunkt ihrer Einführung begünstigen oder benachteiligen kann.

Wochen bis Monate. Raucherentwöhnung und Thrombozytenaggregationshemmung senken das koronare Risiko rasch – noch vor wesentlichen anatomischen Plaque Änderungen wären zu erwarten.

Ein bis zwei Jahre. Die pharmakologische Lipidsenkung führt in randomisierten Studien innerhalb von etwa 12 bis 18 Monaten zu sich trennenden Ereigniskurven31], was früher ist, als man bei großen Veränderungen der luminalen Geometrie erwarten würde – der Mechanismus wird im Allgemeinen zugeschrieben Plaquestabilisierung eher als eine anatomische Rückbildung, obwohl die Studienergebnisse eher den Effekt als den Mechanismus belegen.

Jahrzehnte. Kumulativ ApoB Belichtung32und die langfristige Blutdruckbelastung wirken über Jahrzehnte hinweg, um die Entwicklung der Atherosklerose und Gefäßschäden zu beeinflussen. Dies ist der Zeitrahmen, in dem der bevölkerungsweite Cholesterinrückgang der 1970er und 1980er Jahre stattfand – und deshalb kann ein Modell, das 1980 mit 2000 vergleicht, das erfassen Mortalitätsfolge einer Ernährungsumstellung, die zwei Jahrzehnte zuvor begonnen hatte, während sie dem falschen Zeitfenster zugerechnet wurde.

Tabelle 2 — Wichtigste Attributionsstudien

Studie / Bevölkerung	Punkt	Beobachteter Rückgang der KHK-Mortalität	Risikofaktorbeitrag	Behandlungsbeitrag	Sonstige / Unerklärte	Zugang, Stufe, Kennung
Ford et al., Vereinigte Staaten	1980–2000	Männer 542,9→266,8/100k; Frauen 263,3→134,4; 341.745 weniger Todesfälle im Jahr 2000	44%	47%	~9%	Volltext überprüft; Stufe 4. NEJM 2007; DOI 10.1056/NEJMsa053935; PMID 175541203]
Unal et al., England & Wales	1981–2000	−62% Männer, −45% Frauen; 68.230 weniger Todesfälle	58%	42%	Modell nach negativen Trends etwa vollständig	Abstract überprüft; Stufe 4. Zirkulation 2004; PMID 14993137[4]
Laatikainen et al., Finnland	1982–1997	−63%	53–72%	23%	Rest- / Modellunsicherheit	Abstract überprüft; Stufe 4. Am J Epidemiol 2005; DOI 10.1093/aje/kwi274; PMID 16150890[5]
Björck et al., Schweden	1986–2002	−53,41 TP9T Männer, −52,01 TP9T Frauen; 13.180 weniger Todesfälle	55%	36%	~9%	Abstract + offener Follow-up-Volltext; Stufe 4. DOI 10.1093/eurheartj/ehn554; PMID 19141562[6]
Aspelund et al., Island	1981–2006	−80%; MI-Inzidenz −66%	73% (Empfindlichkeit 54–93%)	25% (8–40%)	~2%	Zusammenfassung/Ergebnisse geprüft, Volltext öffnen; Stufe 4. DOI 10.1371/journal.pone.0013957; PMID 21103050[7]
Irland IMPACT	1985–2000	−47%	48.1%	43.6%	~8.3%	Abstract überprüft; Stufe 4. PMID 16537349[8]
Bandosz et al., Polen	1991–2005	−54%; 26.200 Todesfälle weniger im Jahr 2005	54% (Cholesterin/Nahrungsfett 39%, körperliche Aktivität 10%, Rauchen bei Männern 15%)	37%	Rest	Abstract überprüft; Stufe 4. BMJ 2012
Koopman et al., Niederlande	1997–2007	−48% (269→141/100.000); etwa 11.200 Todesfälle weniger	~36% (SBP 30%, Cholesterin 10%, Rauchen 5%)	~37%	~27% (Modellbezeichnung: ~72%)	Abstract überprüft; Stufe 4. PLoS One 2016
Nordkarelien (innerhalb der Gemeinde)	1972–1986	Deutlicher Rückgang der Inzidenz von Koronarerkrankungen im Frühstadium	Die beobachteten Veränderungen bei den drei wichtigsten Risikofaktoren ließen den Großteil des frühen Rückgangs der Inzidenz vorhersagen, der weit über dem des Referenzgebiets lag (die genaue prozentuale Zuordnung erfordert eine Überprüfung anhand der Primärquellen).	Nicht separat zugewiesen	—	Stufe 2/4 natürliches Experiment. Int J Epidemiol 1989; DOI 10.1093/ije/18.3.595[35]

Diese Prozentsätze dürfen nicht zu einer allgemeinen Konstante gemittelt werden. Sie unterscheiden sich, weil die Ausgangswerte für Rauchen, Cholesterin und Bluthochdruck unterschiedlich waren; weil die Behandlungsakzeptanz unterschiedlich war; weil die Länder in verschiedenen Phasen der technologischen Verbreitung untersucht wurden; weil die Altersgruppen unterschiedlich waren; und weil die Modelle etwas unterschiedliche Komponenten beinhalten. In England und Wales scheint das Rauchen eine dominierende Rolle zu spielen, da die britische Rauchepidemie ungewöhnlich schwerwiegend war und ihre Umkehrung ungewöhnlich schnell vonstattenging. In den Vereinigten Staaten ist der Behandlungsanteil am höchsten, was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass die Untersuchung genau in den Jahrzehnten durchgeführt wurde, in denen die Behandlungsakzeptanz in den USA am schnellsten zunahm.

Eine vertretbare Synthese

Für Länder mit hohem Einkommen während des Hauptrückgangs in den 1970er- bis 2000er-Jahren:

• Veränderung der Risikofaktoren in der Bevölkerung: ca. 45–70%
• Präventive und chronische Behandlung (einschließlich Sekundärprävention, Behandlung von Herzinsuffizienz, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen, Revaskularisation bei chronischen Angina): etwa 15–40%
• Direkte Behandlung eines akuten Myokardinfarkts (MI) bzw. einer akuten Koronarsyndrom (ACS): etwa 5–10%, gelegentlich bis zu ~12%
• Explizite Modellresiduen: einige Prozent bis ~10%

Der Vergleich zwischen A und der Gesamtbehandlung ist weitaus aussagekräftiger als die Unterteilung in B und C, die nicht studienübergreifend standardisiert ist. Speziell für die Vereinigten Staaten umfasste der veröffentlichte Anteil der Gesamtbehandlung von 47% 10% für die Erstbehandlung eines akuten Myokardinfarkts (AMI) und instabile Angina pectoris, was eine US-spezifische — nicht allgemein gültig — Umgliederung von etwa 44% A, 37% B, 10% C, 9% D. Die Zahl 37% ist eine Neuklassifizierung des Autors, abgeleitet durch Subtraktion aus Ford et al., keine veröffentlichte Kategorie aus dieser Arbeit.

Abbildung 3 — Eine konkrete Zerlegung (USA, 1980–2000)

Eine Modellschätzung, keine randomisierte Zerlegung und kein allgemeingültiges 100-Jahres-Kreisdiagramm.

A Risiko für die Bevölkerung-Faktor-Veränderung 44% ######################
B Vorbeugende / chronische Behandlung*    37% ###################
C Akuter Myokardinfarkt / instabile Angina pectoris 10% #####
D Unerklärt / Modellresiduum 9% ####

* NEUE EINSTUFUNG DES AUTORS, keine veröffentlichte Kategorie.
B = veröffentlichte Gesamtbehandlung 47% abzüglich der veröffentlichten 10%
akuter Herzinfarkt / instabile Angina pectoris. Dazu gehören daher
Sekundärprävention, Herzinsuffizienz-Behandlung, Bluthochdruck
Behandlung und Revaskularisierung bei chronischer Angina pectoris – nicht nur
Medikamente, die einem ersten Herzinfarkt vorbeugen.

Innerhalb der Kategorie „akut“ haben Ford und Kollegen separat berechnet, dass Allein durch die Erstbehandlungen bei akutem Myokardinfarkt konnten etwa 21.570 Todesfälle verhindert oder hinausgezögert werden, was 6,31 TP9T des gesamten Rückgangs entspricht., mit Sensitivitätsgrenzen von 2.6–11.0%.[3] Dies ist das wichtigste Gegenargument zu der Annahme, dass die Notfall-Angioplastik den Rückgang der Koronarmortalität auf Bevölkerungsebene erklärt. Auf Bevölkerungsebene trifft dies ganz offensichtlich nicht zu – so dramatisch ihre Wirkung auf den einzelnen Patienten vor Ihnen auch sein mag.

Welche Risikofaktoren waren am wichtigsten?

Es sind immer wieder dieselben drei Risikofaktoren – Cholesterin, Rauchen, Blutdruck –, doch ihre Rangfolge variiert je nach den lokalen Gegebenheiten erheblich. Im Modell für die USA für den Zeitraum 1980–2000 war ein niedrigerer Gesamtcholesterinspiegel für 24% des Rückgangs verantwortlich, ein niedrigerer systolischer Blutdruck 20%, geringere Raucherprävalenz 12% und weniger Bewegungsmangel 5%; steigende BMI-Werte und Diabetes glichen die Gewinne in einer Größenordnung von 8% und 10% jeweils. In Island trugen Cholesterin, Rauchen und Blutdruck mit 32%, 22% bzw. 22% dazu bei. In England und Wales entfielen allein auf das Rauchen 48%.[4]

Tabelle 3 — Beitrag einzelner Risikofaktoren

Risikofaktor	Ungefähre mittlere Verschiebung der Population (siehe Anmerkung)	Ungefährer Anteil des beobachteten Rückgangs der CHD-Sterblichkeit in den wichtigsten IMPACT-Analysen	Interpretation	Zuversicht
Senkung des Gesamtcholesterinspiegels in der Bevölkerung (was zum Teil auf eine geringere Exposition gegenüber atherogenen Lipoproteinen zurückzuführen ist)	Deutlicher langfristiger Rückgang in den USA und anderen Ländern mit hohem Einkommen	Über 10–45%: USA 24%, Island 32%, Irland 30,2%, Polen 39%; in Schweden vorherrschend	Einer der größten kumulativen Einflussfaktoren, wobei die Rangfolge je nach Land variiert. Der Anteil, der auf das Ernährungsumfeld im Vergleich zu Medikamenten zurückzuführen ist, ändert sich je nach Epoche deutlich – vor der Mitte der 1990er Jahre handelte es sich überwiegend um Nicht-Statine, was wahrscheinlich in erheblichem Maße mit Veränderungen in der Ernährung und der Lebensmittelversorgung zusammenhing; danach wurde der Anteil der medikamentösen Behandlung zunehmend größer.	Mäßig bis hoch
Reduzierung des Tabakkonsums	Die Prävalenz bei Erwachsenen in den USA sank von etwa 42% im Jahr 1965 auf etwa 12% in den letzten Jahren	Ungefähr 9–48%: USA 12%, Island 22%, Irland 25,6%, England/Wales 48%	Enorme Heterogenität, die unterschiedliche Ausgangssituationen der Epidemien und das Tempo der Tabakkontrolle widerspiegelt. Kausal gesehen der sicherste aller Risikofaktoren.	Hoch für Kausalität; Mäßig zur korrekten Quellenangabe
Blutdrucksenkung	Der mittlere systolische Blutdruck ist in vielen Bevölkerungsgruppen mit hohem Einkommen deutlich gesunken.	Ungefähr 6–22%: USA 20%, Island 22%, England/Wales 9,5%, Irland 6%	Beinhaltet den langfristigen Bevölkerungsrückgang, sofern die Auswirkungen von Medikamenten nicht gesondert berücksichtigt wurden, wie dies beispielsweise in Schweden der Fall ist.	Hoch für Kausalität; Mäßig für den historischen Aktienkurs
Körperliche Aktivität / Bewegungsmangel	Leichter Rückgang der Prävalenz von Inaktivität verzeichnet	In der Regel 1–10% sofern modelliert; USA 5%, Polen 10%	Die Daten aus Selbstauskünften und der routinemäßigen Überwachung sind deutlich weniger aussagekräftig als bei Rauchen, Blutdruck oder Cholesterin.	Gering – Mäßig
Eine Ernährung, die unabhängig von Cholesterin und Blutdruck ist	Nicht separat quantifiziert	Nicht sicher additiv zu den Faktoren Cholesterin und Blutdruck	Die schwedische Analyse führte den Großteil des durch Cholesterin bedingten Nutzens auf die Ernährung zurück. Unter “Ernährung” plus Der dadurch verursachte Cholesterinrückgang führt zu einer doppelten Zählung eines biologischen Signalwegs.	Mäßig
Fettleibigkeit	Der durchschnittliche BMI stieg erheblich an; die Adipositasrate bei Erwachsenen in den USA lag bis 2020 bei über 42%.	Negativ: −1,51 TP9T bis −81 TP9T modellübergreifend; der Anstieg des BMI in den USA führte zu einer zusätzlichen Belastung in Höhe von 8% des Rückgangs, der andernfalls eingetreten wäre	Fettleibigkeit hat den Rückgang abgeschwächt; sie hat ihn nicht verursacht.	Mäßig
Diabetes	Die diagnostizierte Prävalenz in den USA stieg um ein Vielfaches und lag bei über 11%	Negativ: −2% bis −10% über alle Modelle hinweg; entspricht in den USA 10%	Die steigende Diabetesrate verhinderte, dass die Sterblichkeit aufgrund von Herzkrankheiten noch deutlich stärker zurückging.	Mäßig bis hoch

Anmerkung zur zweiten Spalte: Hierbei handelt es sich um Zusammenfassungen der langfristigen Entwicklung in Größenordnungen, die aus unterschiedlichen nationalen Datenreihen, Altersgruppen und Zeiträumen stammen (vorwiegend Daten aus den USA und anderen Ländern mit hohem Einkommen). Sie sollen die Richtung und das ungefähre Ausmaß verdeutlichen, dienen jedoch nicht als zusammengefasste Messwerte aus einem einzigen Datensatz und sollten nicht als präzise Bevölkerungswerte zitiert werden.

Eine Beobachtung verdient besondere Hervorhebung, da sie für die gesamte Argumentation entscheidend ist: Die cholesterinsenkende Wirkung bei einem Großteil der Bevölkerung war bereits vor dem weit verbreiteten Einsatz von Statinen bekannt. — Statine kamen erst 1987 auf den Markt und wurden in der Primärprävention erst Ende der 1990er Jahre in großem Umfang eingesetzt. Ein wichtiger Faktor scheint dabei die veränderte Zusammensetzung der Nahrungsfette und die veränderte Nahrungsmittelversorgung gewesen zu sein – die Substitution von mehrfach ungesättigten und einfach ungesättigte Fettsäuren für gesättigte tierische Fette und später die behördlich angeordnete Abschaffung industrieller Transfette, beginnend mit Dänemark im Jahr 2003, gefolgt von einer EU-Verordnung und dem Entzug des GRAS-Status durch die US-amerikanische FDA[36]. In den IMPACT-Modellen entfiel auf die Senkung des Cholesterinspiegels in der Bevölkerung etwa 24–39% des gesamten Rückgangs in mehreren Ländern; dort, wo eine explizite Aufschlüsselung vorlag, wurde ein Großteil des Beitrags aus der Zeit vor der Statin-Ära nicht-medikamentösen Veränderungen zugeschrieben, während Statine bis zum Jahr 2000 nur wenige Prozent zur Veränderung des Cholesterinspiegels in der Bevölkerung beitrugen.

Ebenso war ein erheblicher Teil des bevölkerungsweiten Blutdruckrückgangs bei Menschen zu verzeichnen, die keine blutdrucksenkenden Medikamente einnahmen. Die Mechanismen, die dieser nicht-pharmakologischen Komponente zugrunde liegen, sind in der Fachliteratur nicht eindeutig geklärt und sollten nicht mit Sicherheit einer einzelnen ernährungsbedingten oder umweltbedingten Ursache zugeschrieben werden.

Die Unterscheidung, auf die in dem Schriftsatz bestanden wird, sollte noch einmal hervorgehoben werden: Es handelt sich hierbei um Exposition der Bevölkerung, sondern keine moralischen Kategorien. Tabakbesteuerung, Nichtraucherschutzgesetze, die Abschaffung industrieller Transfette, die Anpassung des Natriumgehalts in verarbeiteten Lebensmitteln sowie umfassendere Veränderungen hinsichtlich der Verfügbarkeit und Zusammensetzung von Lebensmitteln sind keine “Lebensstilentscheidungen”. Es handelt sich um politische Maßnahmen und Eingriffe in die Lieferkette, die die Risikoverteilung in ganzen Bevölkerungsgruppen verändert haben, und sie gehören neben individuellen Verhaltensänderungen in die Spalte der Risikofaktoren.

Teil IV. Prävention: Was die randomisierten Evidenzen tatsächlich beweisen

Die historische Zuschreibung fragt, was hat in einer Population auftritt. Randomisierte Studien beantworten die ergänzende Frage, wie sich eine Behandlung kann bei den Patienten, die es erhalten. Das sind unterschiedliche Fragen, die niemals miteinander verwechselt werden dürfen. Ein Medikament kann für den einzelnen Patienten äußerst wirksam sein und dennoch fast keinen Beitrag zum historischen Rückgang der Sterblichkeit leisten, einfach weil es zu dem Zeitpunkt, als dieser Rückgang eintrat, noch nicht verfügbar war.

Blutdrucksenkend

Die ’Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration“ hat individuelle Teilnehmerdaten aus 344.716 Teilnehmer in 48 randomisierten Studien. Für jedes Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mmHg, die Zahl der schweren kardiovaskulären Ereignisse ging um etwa 10% zurück: Hazard-Ratio 0,91 (95%-Konfidenzintervall 0,89–0,94) bei Teilnehmern ohne vorherige Herz-Kreislauf-Erkrankung und 0.89 (0.86–0.92) bei Personen mit Vorerkrankungen. Der Nutzen zeigte sich über alle Ausgangsblutdruckstufen hinweg, auch bei Personen, deren Blutdruck nicht im herkömmlichen Sinne als “hypertonisch” eingestuft wurde [37] (Stufe 1). Die Schätzungen aus dieser und verwandten BPLTTC-Studien deuten darauf hin, dass pro 5 mmHg das Risiko für einen Schlaganfall um etwa 131 TP9T, für eine ischämische Herzerkrankung um 71 TP9T, für Herzinsuffizienz um 141 TP9T und für einen kardiovaskulären Tod um 51 TP9T sinkt.

Dies verleiht dem historischen Zusammenhang eine kausale Interpretation. Ein Teil des Rückgangs der Sterblichkeit, der in Attributionsmodellen der “Blutdruckveränderung” zugeschrieben wurde, war tatsächlich auf medizinische Maßnahmen zurückzuführen; ein anderer Teil war auf langfristige demografische Veränderungen zurückzuführen. Schweden ist gerade deshalb so aufschlussreich, weil dort versucht wurde, diese beiden Faktoren voneinander zu trennen.

Senkung von LDL und Apolipoprotein B

Die skandinavische Simvastatin-Überlebensstudie (4S, 1994) läutete eine neue Ära ein und führte zu einer Senkung Gesamtmortalität von 30% und die koronare Mortalität durch 42% bei Patienten mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit[20] – ein bahnbrechender Nachweis dafür, dass die durch Statine bewirkte Senkung des Cholesterinspiegels das Leben verlängert und nicht nur einen Laborwert verändert.

Die ’Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration“ hat diesen Zusammenhang anschließend quantitativ erfasst. In 26 Studien mit insgesamt rund 170.000 Teilnehmern ergab sich jeweils Senkung des LDL-C-Wertes um 1,0 mmol/l (38,7 mg/dl) hat eine 22%-Reduktion bei schweren vaskulären Ereignissen (RR 0,78, 95%-KI 0,76–0,80), ein 20% Senkung der koronaren Mortalität (RR 0,80, 99% KI 0,74–0,87), und ein 10%-Senkung der Gesamtmortalität (RR 0,90, 95%-KI 0,87–0,93) — wobei der letzte Anstieg ausschließlich auf vaskuläre Todesfälle zurückzuführen ist, ohne dass ein Anstieg der Krebs- oder nicht-vaskulären Sterblichkeit zu verzeichnen war.[31] Bei den einzelnen Teilnehmern Meta-Analyse von 27 randomisierte Studien Bei den Teilnehmern mit geringerem Risiko lag das Verhältnis der Raten für schwere vaskuläre Ereignisse bei 0,79 (95%-Konfidenzintervall 0,77–0,81) pro 1,0 mmol/l; bei den Teilnehmern ohne vorangegangene Gefäßerkrankung sank die gefäßbedingte Mortalität mit einem RR von 0.85 (0.77–0.95) sowie die Gesamtmortalität mit RR 0.91 (0.85–0.97) pro 1 mmol/l [38] (Stufe 1). Der proportionale Nutzen ist über alle Ausgangsrisiken, Altersgruppen und Geschlechter hinweg bemerkenswert konsistent, und innerhalb der in randomisierten Studien untersuchten Bereiche wurde kein unterer Schwellenwert für den Nutzen nachgewiesen.

Studien zu Nicht-Statin-Präparaten bestätigen, dass der Nutzen dem Ausmaß von LDL eher eine Senkung als eine eigenwillige Eigenschaft von Statinen darstellt. In IMPROVE-IT, wobei Ezetimib nach akutes Koronarsyndrom senkte die siebenjährige Gesamt-Ereignisrate von 34,71 TP9T bis 32,71 TP9T, Personalabteilung 0,936 (95%-Konfidenzintervall 0,89–0,99) [39]. In FOURIER, Evolocumab senkte den Primärindex von 11,31 TP9T bis 9,81 TP9T, Personalabteilung 0.85 (0.79–0.92), sowie kardiovaskuläre Todesfälle, Herzinfarkte und Schlaganfälle aufgrund von 7,41 TP9T bis 5,91 TP9T, Personalabteilung 0.80 (0.73–0.88) [40]. In ODYSSEY ERGEBNISSE, Alirocumab nachdem ACS gekürzt wurde schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse aus 11,11 TP9T bis 9,51 TP9T, Personalabteilung 0.85 (0.78–0.93) [41]. Alle sind Stufe 1.

Hier kommt es am meisten auf die Chronologie an. Diese Therapien gehören zu den wichtigsten Instrumenten der heutigen medizinischen Praxis, und man kann ihnen nicht nachträglich die Verantwortung für einen Rückgang zuschreiben, der bereits Jahrzehnte vor ihrer Einführung einsetzte. Das isländische Modell, das den Zeitraum 1981–2006 abdeckt, wies lediglich 0,51 TP9T des historischen Rückgangs der Sterblichkeit unter Statintherapie während der Zuweisung 32% führt insgesamt zu einem Rückgang des Cholesterinspiegels[7] — denn während des größten Teils dieses Zeitraums erfolgte der Rückgang des Cholesterinspiegels in der Bevölkerung weitgehend ohne medikamentöse Behandlung und stand vermutlich in engem Zusammenhang mit Veränderungen in der Ernährung und der Lebensmittelversorgung. Die richtige Schlussfolgerung lautet nicht, dass Statine unwichtig sind, sondern dass Statine wichtig sind. jetzt, und waren weitgehend nicht vertreten dann. Jede Analyse, die den Rückgang im 20. Jahrhundert den Statinen zuschreibt, richtet den Pfeil der Zeit in die falsche Richtung.

Thrombozytenaggregationshemmende Therapie und das Bündel zur Sekundärprävention

Die ISIS-2-Studie gilt nach wie vor als eines der aussagekräftigsten Ergebnisse in der kardiovaskulären Medizin. Bei 17.187 Patienten mit Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt senkte die alleinige Gabe von Streptokinase die vaskuläre Mortalität innerhalb von fünf Wochen von 12.0% bis 9.2%; Aspirin allein aus 11,81 TP9T bis 9,41 TP9T; und die Kombination aus etwa 13,21 TP9T bis 8,01 TP9T, was einer Verringerung der Wahrscheinlichkeit um etwa 42% [18] (Stufe 1). Dass ein Medikament, das nur ein paar Cent kostet, einen derartigen Vorteil hinsichtlich der Sterblichkeitsrate brachte, ist nach wie vor ein nützlicher Gegenpol zum therapeutischen Eifer für teure Alternativen.

Im Hinblick auf die chronische Anwendung hat die ’Antithrombotic Trialists’ Collaboration“ eine entscheidende Unterscheidung zwischen den verschiedenen Präventionskontexten getroffen. In Sekundärprävention, Aspirin reduzierte schwerwiegende vaskuläre Ereignisse um 19% (6,71 TP9T gegenüber 8,21 TP9T pro Jahr), wobei der absolute Nutzen das Blutungsrisiko deutlich übersteigt. In Primärprävention, die Verringerung betrug lediglich 12% bei schweren kardiovaskulären Ereignissen (0,511 TP9T gegenüber 0,571 TP9T pro Jahr), was ausschließlich auf nicht tödliche Herzinfarkte zurückzuführen war, ohne signifikanten Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität und ausgeglichen durch etwa eine 42%: Zunahme schwerer gastrointestinaler und extrakranieller Blutungen[42]. Aus diesem Grund haben sich die aktuellen Leitlinien von der routinemäßigen Aspirin-Einnahme zur Primärprävention distanziert – ein seltenes Beispiel dafür, dass die Evidenzbasis eine Indikation eher einschränkt als erweitert.

Die kombinierte, leitliniengerechte Sekundärprävention – Thrombozytenaggregationshemmer, Statin, ACE-Hemmer oder ARB sowie Betablocker – führt nach Schätzungen in Attributionsmodellen zu einer erheblichen kumulativen relativen Risikoreduktion, wenn die Komponenten multiplikativ statt additiv kombiniert werden. Veröffentlichte Gesamtzahlen sollten als modellierte Schätzwerte betrachtet werden, die heterogene Endpunkte und Studienzeiträume bündeln, und nicht als gemessene Größe. Die tatsächliche Therapietreue bei Mehrfachmedikation nimmt im Laufe der Jahre nach der Entlassung erheblich ab, was die Begründung für die Polypille darstellt.

Auf Bevölkerungsebene ist die Sekundärprävention Paket leistete einen wesentlichen Beitrag. In den Vereinigten Staaten entfielen auf Therapien, die nach einem Herzinfarkt oder einer Revaskularisierung verabreicht wurden, etwa 11% des gesamten Rückgangs der Todesfälle durch koronare Herzkrankheit im Zeitraum 1980–2000 — mehr als die alleinige Erstversorgung eines akuten Herzinfarkts. Aktuelle Studien zur Kombinationstherapie mit festen Dosierungen bestätigen den Nutzen des Maßnahmenpakets und zeigen, wie wichtig die Therapietreue als wesentlicher beeinflussbarer Faktor ist: die SICHER Studie zu einer Kombinationspille nach einem Myokardinfarkt (Aspirin, Ramipril, Atorvastatin) senkte den primären Endpunkt um 24% (HR 0,76; 95% KI 0,60–0,96) und die kardiovaskuläre Mortalität um 33% (HR 0,67; 0,47–0,97) [43]

Tabelle 4 — Wichtigste medizinische Fortschritte

Intervention	Einführung / Ära der Beweise	Auswirkungen auf die MI-Inzidenz	Auswirkungen auf die Mortalität bei Herzinfarkt	Nachweis und Kennung
Blutdrucksenkende Therapie	Seit den 1960er Jahren im Einsatz; seit den 1970er Jahren weit verbreitet	Wirksame Prävention: ~9–11% geringeres Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse pro 5 mmHg Senkung des systolischen Blutdrucks	Reduziert tödliche und nicht tödliche vaskuläre Ereignisse; erheblicher Beitrag in der historischen Population	Stufe 1 RCT-Metaanalyse. DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0; PMID 33933205[37]
Statine	Eingeführt 1987; Evidenz zu den Ergebnissen 1994; breite Einführung Ende der 1990er- bis in die 2000er-Jahre	Wirksame Prävention: RR 0,79 (0,77–0,81) schwerwiegende vaskuläre Ereignisse pro 1 mmol/l Senkung des LDL-Spiegels; ~221 TP9T pro mmol/l über die gesamte Programmdauer	Vorteile hinsichtlich der vaskulären Mortalität und der Gesamtmortalität in geeigneten Populationen	Stufe 1 IPD-Metaanalyse. DOI 10.1016/S0140-6736(12)60367-5; PMID 22607822[38]
Ezetimib	Ergebnisdaten 2015	Inkrementelle Prävention nach akutem Koronarsyndrom (ACS): 34,71 TP9T → 32,71 TP9T (Kompositendpunkt) nach 7 Jahren	Zusammengesetzte Ausfallrate; kein primäres Mortalitätsergebnis	Stufe 1. DOI 10.1056/NEJMoa1410489; PMID 26039521[39]
PCSK9-Hemmung	Ergebnisdaten 2017–2018	FOURIER HR 0,85; ODYSSEY HR 0,85 nach ACS	Starke Prävention von Ereignissen; der Einfluss auf die Mortalität hängt von der Population und der Nachbeobachtungsdauer ab	Stufe 1. PMID 28304224; DOI 10.1056/NEJMoa1801174[40]
Aspirin (akute und sekundäre Prävention)	Definitive 1988	Reduziert wiederkehrende ischämische Ereignisse; umfassende Primärprävention durch Blutungsrisiko eingeschränkt	ISIS-2: Aspirin senkte das Risiko eines akuten vaskulären Todes um ~23%; Streptokinase um ~42%	Stufe 1. PMID 2899772[18]
Aspirin (Primärprävention)	Neubewertung 2009–2019	Nur eine Senkung der schweren vaskulären Ereignisse um 12%, bedingt durch nicht tödliche Herzinfarkte	Keine signifikante Auswirkung auf die vaskuläre Mortalität; ausgeglichen durch ~42% mehr schwere Blutungen	Stufe 1, Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Lanzette 2009[42]
Betablocker, ACE-Hemmer / ARBs	1980er Jahre / 1990er Jahre	Geringer Einfluss auf die Inzidenz	Der historische Mortalitätsvorteil nach einem Myokardinfarkt (MI) und bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) wurde in randomisierten Studien und einer Metaanalyse nachgewiesen; die aktuellen Langzeitindikationen nach einem MI hängen von der linksventrikulären Funktion und weiteren Indikationen ab	Stufe 1[44,45,46]
Thrombolyse	1986–1990er Jahre	Keine — öffnet eine Arterie wieder, nachdem der Vorgang bereits begonnen hat	~30 Todesfälle weniger pro 1.000 innerhalb von 0–6 Stunden behandelte Patienten; ~20 pro 1.000 bei 7–12 Stunden bei geeigneten Patienten mit ST-Hebung/BBB	Stufe 1, Fibrinolytic Therapy Trialists; PMID 7905143[47]
Primäre PCI bei STEMI	ab den 1990er Jahren	Keine bei Erstereignissen; senkt das Risiko eines erneuten Infarkts im Vergleich zur Lyse	Zusammenfassung von 23 Studien: kurzfristige Sterblichkeit 7% im Vergleich zu 9%; Reinfarkt 3% im Vergleich zu 7%; Schlaganfall 1% im Vergleich zu 2%	Stufe 1. DOI 10.1016/S0140-6736(03)12113-7; PMID 12517460[21]
CCU / Telemetrie / Defibrillation	Ab Anfang der 1960er Jahre	Keine	Historische Sterblichkeitsrate in Krankenhäusern 30%→15%; eine randomisierte Vergleichsstudie: 15,3% vs. 29,3% (RR für die allgemeine Station 2,3, 95% KI 1,1–4,8)[13]	Stufe 2 (eine kleine randomisierte kontrollierte Studie)[13] plus Stufe 5 historische Serie[14]
Öffentlich zugänglicher AED	1990er–2000er Jahre	Keine	PAD-Studie: 30 Überlebende von 128 nachweislichen Festnahmen mit HLW+AED im Vergleich zu 15 von 107 nur mit Herz-Lungen-Wiederbelebung	Stufe 1. DOI 10.1056/NEJMoa040566[48]
CABG	ab 1968; Versuche 1972–1984	Reduziert spontane Myokardinfarkte bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten	Der Überlebensvorteil konzentriert sich auf die Linkshauptarterie und die Drei-Gefäß-Erkrankung; bei der Ein- bis Zwei-Gefäß-Erkrankung ist er gering oder nicht vorhanden.	Stufe 1, Yusuf et al.[19] Lanzette 1994[19]
PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit	ab den 1980er Jahren	Keine präventive Rolle für die Allgemeinbevölkerung	Ischämie: keine Verringerung der ischämischen Ereignisse oder der Gesamtmortalität über einen Medianzeitraum von 3,2 Jahren; HR für den Tod 1.05 (0.83–1.32)	Stufe 1. DOI 10.1056/NEJMoa1915922; PMID 32227755[49]
GLP-1-Rezeptor-Agonisten	Ergebnisnachweise 2016–2023	Prävention bei Adipositas ohne Diabetes (SELECT): MACE 6,51 TP9T gegenüber 8,01 TP9T, HR 0,80 (0,72–0,90); bei Typ-2-Diabetes liegen separate Belege für kardiovaskuläre Endpunkte vor	Reduziert MACE; SELECT hat dies getan nicht eine statistisch signifikante Verringerung der kardiovaskulären Todesfälle allein nachweisen (2,5% gegenüber 3,0%, HR 0,85, 95%-KI 0,71–1,01)	Stufe 1. NEJM 2023; DOI 10.1056/NEJMoa2307563[50]
Colchicin	Ergebnisdaten 2019–2020	Verringert das Risiko eines erneuten Auftretens bei bereits bestehender Erkrankung	COLCOT senkte seinen primären Kompositwert um ~23% (HR 0,77, 95%-KI 0,61–0,96)[51]; LoDoCo2 von ~31% (HR 0,69)[52]	Stufe 1, während CLEAR SYNERGY/OASIS-9 neutral war (HR 0,99, 95%-Konfidenzintervall 0,85–1,16)[53]

Teil V. Rettung: Wie ein Herzinfarkt aufhörte, ein Todesurteil zu sein

Die Gleichung, die Prävention von Rettung trennt

Auf Bevölkerungsebene:

Sterblichkeit aufgrund einer koronaren Herzkrankheit ≈ Häufigkeit koronarer Ereignisse × Letalitätsrate

unter Berücksichtigung zusätzlicher Faktoren wie wiederkehrender Ereignisse, plötzlicher Todesfälle außerhalb des Krankenhauses, konkurrierender Risiken und der Kodierung. Diese Gleichung ermöglicht es, die zentrale Frage zu beantworten. Wenn die Sterblichkeit sinkt und die Inzidenz konstant bleibt, ist der Gewinn auf Rettungsmaßnahmen zurückzuführen. Wenn die Sterblichkeit sinkt und die Letalitätsrate konstant bleibt, ist der Gewinn auf Präventionsmaßnahmen zurückzuführen. In der Regel veränderten sich beide Werte.

Der WHO-MONICA-Projekt genau das hat er ausgenutzt, und zwar über 37 Bevölkerungsgruppen in 21 Ländern im Zeitraum von etwa 1983 bis 1993, mit standardisierter Erfassung koronarer Ereignisse – eine außergewöhnliche logistische Leistung, die in diesem Umfang nie wiederholt wurde. Das zentrale Ergebnis war, dass in Populationen, in denen die Sterblichkeit zurückging, Etwa zwei Drittel des Rückgangs waren auf sinkende Raten koronarer Ereignisse zurückzuführen, etwa ein Drittel auf eine sinkende Sterblichkeitsrate., wobei es erhebliche Unterschiede je nach Land und Geschlecht gibt [9] (Stufe 3). Eine begleitende Analyse stellte einen direkten Zusammenhang zwischen Verbesserungen in der Koronarversorgung und der Sekundärprävention einerseits und einer sinkenden Fallsterblichkeit andererseits her: Bei einer typischen Veränderung des Behandlungs-Scores um 20 Punkte sank die Letalität bei Männern um etwa 19% und bei Frauen um 16%, die Ereignisraten um etwa 25% bzw. 23% und die koronare Mortalität um etwa 42% bzw. 34%.[54]

Da die Altersgruppe der MONICA-Studie hauptsächlich aus Personen im Alter von 25 bis 64 Jahren bestand, sollten diese Anteile nicht mechanisch auf heutige ältere Bevölkerungsgruppen übertragen werden, bei denen sich das Verhältnis möglicherweise unterscheidet.

Tabelle 5 — Überleben bei akutem Myokardinfarkt über verschiedene Ären hinweg

VERANSCHAULICHENDE HISTORISCHE SPANNEN – NICHT DIREKT VERGLEICHBAR. Diese Tabelle stellt eine schematische historische Zusammenfassung dar und ist kein Datensatz aus einer einzigen Quelle. Die Bandbreiten setzen sich aus heterogenen Kohorten, Diagnosekriterien und Populationen aus sieben Jahrzehnten zusammen; die Werte für die jeweiligen Epochen sind daher eher als Richtwerte zu verstehen und nicht als direkt vergleichbare Messwerte. Vergleiche über verschiedene Epochen hinweg müssen mit Vorsicht interpretiert werden, da moderne hochsensible Troponin-Tests auch kleinere Infarkte erfassen, die in früheren Epochen niemals gezählt worden wären – was an sich bereits die gemessene Letalitätsrate senkt. Die einzeln aufgeführten Kohorten in der folgenden Tabelle haben den größten Beweiswert; die Zeiträume dienen dem Leser als Orientierungshilfe.

Ära	Sterblichkeitsrate im Krankenhaus	28/30-Tage-Letalitätsrate	Hauptursachen für einen vorzeitigen Tod	Therapeutisches Umfeld
Vor der Gründung der CCU, 1950–1961	~30%	~40%	Plötzliches primäres Kammerflimmern	Strenge Bettruhe, Morphin, Sauerstoff
Die Anfänge der CCU, 1962–1975	~15%	~25%	Kardiogener Schock; fortschreitendes Herzversagen	Kontinuierliche Telemetrie, Gleichstrom-Defibrillation, Lidocain
Frühe Reperfusion, 1976–1989	~10%	~15–20%	Kardiogener Schock; Freewandruptur	intravenöse Thrombolyse, akute orale Aspirin-Gabe, Betablocker-Therapie
Primäre PCI und Stents, 1990–2009	~5–7%	~10%	Kardiogener Schock; Multiorganversagen	Primäre PCI (<90 Minuten von der Einlieferung bis zur Ballondilatation), DAPT, ACE-Hemmung
Netzwerke der Gegenwart, 2010–2026	~4–6%	~7–9%	Nicht kardiale Begleiterkrankungen; therapieresistenter Schock	Radial-First-PPCI, selektive mechanische Kreislaufunterstützung, hochwirksame P2Y12-Hemmer, leitliniengerechte Sekundärprävention

Bestätigung durch Daten aus der Bevölkerung und aus Kohortenstudien

Quelle	Befund
Worcester-Herzinfarkt-Studie, 1975–2005	Die Überlebensrate im Krankenhaus nach einem ersten AMI verbesserte sich von 81% (1975) bis 91% (2005) — d. h., die Zahl der Todesfälle im Krankenhaus sank von etwa 19% auf 9% — bezogen auf die gesamte Bevölkerung, nicht auf ausgewählte Zentren[55]. Die altersbereinigte Sterblichkeitsrate im Krankenhaus war bereits von 22.2% (1975) bis 15.1% (1984) in derselben Gemeinde[56]
Framingham, 1960er→1990er Jahre	Rohwert 30 Tage: 20% → 14%; alters- und geschlechtsbereinigte Letalität nach 30 Tagen, 1 Jahr und 5 Jahren jeweils ~60% unten
ARIC, 1987–2008	Die 28-Tage-Sterblichkeitsrate sank um ~2,6–3,61 TP9T pro Jahr je nach Geschlecht/ethnischer Zugehörigkeit
MIYAGI, Japan, 1979–2008	Altersbereinigte Sterblichkeit im Krankenhaus 20,01 TP9T → 7,81 TP9T — während die Inzidenz Rose
Randomisierter CCU-Vergleich[13]	15,31 TP9T (17/111, CCU) gegenüber 29,31 TP9T (27/92, allgemeine Station); RR für den Tod auf der Allgemeinstation 2,3 (95%, KI 1,1–4,8)

Ein weiterer kleiner Gewinn ergab sich durch die SHOCK-Studie,[57], die einen längerfristigen Überlebensvorteil einer frühzeitigen Revaskularisierung im Vergleich zur anfänglichen medikamentösen Stabilisierung belegte, obwohl der Vergleich der primären 30-Tage-Mortalität keine statistische Signifikanz erreichte. Die Studie befasste sich mit dem Versagensmodus, der das Kammerflimmern als häufigste Ursache für den Tod im Krankenhaus abgelöst hatte, nachdem die Koronarstation das Problem der Herzrhythmusstörungen weitgehend gelöst hatte.

Die Interventionen aus kausaler Sicht

Die Koronarstation Man ging gegen die Lebensbedrohung vor, die in den ersten Stunden zum Tod der Betroffenen führte: Kammerflimmern. Dazu waren keine Medikamente erforderlich, sondern lediglich eine kontinuierliche Überwachung und ein Defibrillator im Raum. Die wissenschaftliche Evidenz dafür ist zwar schwächer als die Plausibilität, doch das zeitliche Signal ist deutlich und konsistent.

Herz-Lungen-Wiederbelebung und öffentlich zugängliche Defibrillation diesen Fehlermodus außerhalb des Krankenhauses angehen, wo die meisten plötzliche Herztodesfälle auftreten. Die randomisierte Studie „Public Access Defibrillation Trial“ ergab, dass 30 Überlebende aus dem Krankenhaus unter den 128 bestätigten Fällen Herzstillstände in Gemeinden, in denen eine Schulung in Herz-Lungen-Wiederbelebung und im Umgang mit einem Defibrillator angeboten wurde, im Vergleich zu 15 von 107 in Gemeinden, in denen ausschließlich Herz-Lungen-Wiederbelebung durchgeführt wird [48] (Stufe 1). Dies ist eine Kategorie von Nutzen, die in den Krankenhausstatistiken nicht erfasst wird, da die betroffenen Patienten früher gestorben wären, bevor sie überhaupt ins Krankenhaus gelangten – und sie senkt die koronare Mortalität, ohne die Häufigkeit des zugrunde liegenden atherosklerotischen Ereignisses zu verringern.

Fibrinolyse war ein echter Durchbruch in Bezug auf die Sterblichkeit. Die Übersichtsarbeit der Fibrinolytic Therapy Trialists, die rund 58.600 randomisierte Patienten umfasste, ergab einen absoluten Nutzen in der Größenordnung von 30 Todesfälle weniger pro 1.000 wenn die Behandlung innerhalb von sechs Stunden begann und etwa 20 pro 1.000 nach 7–12 Stunden bei Patienten mit ST-Hebung oder Schenkelblock – ohne Nutzen und mit möglichen Nachteilen bei Patienten ohne diese Befunde [47] Die proportionale Senkung der 35-Tage-Sterblichkeit betrug etwa 18%.

Primäre PCI dann eine Verbesserung der Fibrinolyse. Die Metaanalyse von Keeley und Kollegen, die 23 Studien und 7.739 Patienten umfasste, ergab eine kurzfristige Sterblichkeit von 7% mit primärer Angioplastie im Vergleich zu 9% mit Thrombolyse, erneuter Herzinfarkt 3% im Vergleich zu 7%, Schlaganfall 1% im Vergleich zu 2%, sowie die Kombination aus Tod, erneuten Herzinfarkt oder Schlaganfall 8% im Vergleich zu 14% [21]

Rettungsdienstsysteme, präklinisches EKG und STEMI-Netzwerke sind keine Behandlungen, sondern der Verabreichungsmechanismus, der darüber entscheidet, ob die Behandlungen rechtzeitig ankommen. Ihr Beitrag ist real und für Attributionsmodelle weitgehend unsichtbar, da er in der beobachteten Verbesserung der Sterblichkeitsrate enthalten ist und nicht als separater Posten erscheint.

Japan: das entscheidende Gegenbeispiel

Die Behauptung, dass eine sinkende koronare Mortalität zwangsläufig auch weniger Herzinfarkte bedeute, wird durch die Daten aus Japan widerlegt. Im MIYAGI-AMI-Register mit 22.551 Patienten lag die altersbereinigte Inzidenz akuter Myokardinfarkte stieg zwischen 1979 und 2008 von 7,4 auf 27,0 pro 100.000, während die altersbereinigte Sterblichkeit im Krankenhaus sank von 20,01 TP9T auf 7,81 TP9T da der Einsatz von Rettungswagen und die primäre PCI zunahmen [58]. Das Register wies zudem für das Jahr 2008 eine deutlich höhere Sterblichkeitsrate bei Frauen als bei Männern aus — 12,21 TP9T im Vergleich zu 6,31 TP9T — ein geschlechtsspezifisches Gefälle, das auch in anderen Bevölkerungsgruppen festgestellt wurde, darunter in aktuellen US-Daten zu jungen Erwachsenen.[59]

Die Akita-Osaka-Studie[60] stellten ebenfalls uneinheitliche langfristige Trends in Japan fest: Die altersbereinigte MI-Inzidenz bei Männern in städtischen Gebieten stieg von 45 pro 100.000 im Zeitraum 1964–1971 auf 90 pro 100.000 im Zeitraum 1996–2003, bei gleichzeitig verschlechterten Cholesterin- und BMI-Werten, aber rückläufigen Raucherzahlen. Westliche Entwicklungsverläufe sind nicht universell, und ein Land kann dramatische Fortschritte bei der Überlebensrate erzielen, während es bei der Prävention an Boden verliert.

Teil VI. Revaskularisation: drei verschiedene Operationen unter einem Namen

“Revaskularisierung” ist keine einheitliche Kausalkategorie, und sie als solche zu behandeln, gehört zu den häufigsten analytischen Fehlern in dieser Literatur.

Primäre PCI bei einem Infarkt mit ST-Hebung ist die Notfall-Reperfusion einer verschlossenen Arterie bei einem Patienten, der gerade einen Herzinfarkt erleidet. Wie bereits erwähnt, rettet dies Leben.

CABG bei ausgewählten anatomischen Gegebenheiten verlängert das Leben. Zwei unterschiedliche Evidenzgrundlagen sollten nicht miteinander vermischt werden. Auf Anatomie der Herzkranzgefäße, CASS und die „Veterans Administration Cooperative Study“ belegten einen Überlebensvorteil bei der linksseitigen Hauptarterie Stenose sowie eine Dreigefäßerkrankung mit Beteiligung der proximalen LAD. Am ischämisch Kardiomyopathie mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion — eine andere Patientengruppe, die sich eher durch die Ventrikelfunktion als durch die Anatomie definiert — STICH und die erweiterte Nachbeobachtung zeigten einen langfristigen Überlebensvorteil durch eine chirurgische Revaskularisierung als Ergänzung zur medikamentösen Therapie.[61] Die FREEDOM-Studie zeigte anschließend, dass bei diabetischer Mehrgefäßerkrankung eine CABG im Vergleich zur Stentimplantation die Sterblichkeit und die Zahl der Herzinfarkte senkte.[62] Yusufs Metaanalyse von sieben randomisierten Studien mit 2.649 Patienten aus den Jahren 1972–1984 ergab, dass sich der Überlebensvorteil vor allem auf Erkrankung der linken Hauptarterie (Fünfjahres-Odds-Ratio 0,32) und Dreigefäßerkrankung (OR 0,58), wobei bei Ein- bis Zweigefäßerkrankungen kaum oder gar kein Nutzen zu verzeichnen ist und sich nach zehn Jahren ein absoluter Gesamtüberlebensvorteil von etwa 4% ergibt.[19]

Elektive PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit ist in erster Linie eine Maßnahme zur Linderung der Symptome. Die COURAGE-Studie (2007) ergab im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie keine Verringerung der Sterblichkeit oder der Herzinfarkte.[63] ORBITA kam unter Verwendung eines Scheineingriff-kontrollierten Designs zu dem Ergebnis, dass die symptomatische Wirkung weitaus geringer ausfiel als erwartet.[64] Ischämie — die größte und aussagekräftigste Studie — randomisierte Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Ischämie und ergab für den primären Endpunkt eine geschätzte Fünfjahresrate von 16,41 TP9T im Vergleich zu 18,21 TP9T bei invasiven gegenüber konservativen Strategien ein Unterschied von −1,8 Prozentpunkte (95%-Konfidenzintervall −4,7 bis 1,0), mit der Hazard Ratio (HR) für die Gesamtmortalität 1.05 (0.83–1.32) [49] ISCHEMIA-EXTEND, bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5,7 Jahren zeigte sich kein Unterschied hinsichtlich der Gesamtmortalität, wobei ein leichter Rückgang der kardiovaskulären Todesfälle durch einen Anstieg der nicht-kardiovaskulären Todesfälle ausgeglichen wurde.[65]

Über alle IMPACT-Modelle hinweg entfiel auf die CABG in den Kohorten mit chronischer Erkrankung und nach einem Myokardinfarkt ein Anteil von etwa 3–5% des gesamten Rückgangs der CHD-Sterblichkeit, während elektive PCI bei stabiler Erkrankung in der Größenordnung von 1–2%.

Dies erklärt ein ansonsten rätselhaftes Ergebnis: Trotz eines enormen Anstiegs des Eingriffsvolumens, Die Revaskularisierung bei chronischer Angina trug nur etwa 5% zum Rückgang der Sterblichkeit aufgrund koronarer Herzkrankheit in den USA im Zeitraum 1980–2000 bei im IMPACT-Modell. Ein Großteil des Anstiegs des Eingriffsvolumens erfolgte in Bereichen, in denen kein Überlebensvorteil für die Bevölkerung nachgewiesen wurde.

Tabelle 6 – Prävention versus Rettung

Intervention	Beugt einem ersten Herzinfarkt vor?	Beugt einem erneuten Herzinfarkt vor?	Senkt es die Sterblichkeit während/nach einem Herzinfarkt?	Vorrangige historische Rolle
Tabakkontrolle und Raucherentwöhnung	Ja	Ja	Indirekt	Bevölkerungsprävention
Senkung der LDL-/ApoB-Werte in der Bevölkerung durch Ernährung und Ernährungsgewohnheiten	Ja	Ja	Indirekt	Bevölkerungsprävention
Salzreduktion / Salzersatz	Ja (via BP)	Ja	Indirekt	Bevölkerungsprävention
Statine und intensive Senkung des LDL-Spiegels	Ja im Rahmen einer angemessenen Primärprävention	Ja, auf jeden Fall	Ja, durch weniger Veranstaltungen	Präventivmedizin / Chronikmedizin
Blutdrucksenkende Therapie	Ja	Ja	Ja, durch weniger vaskuläre Ereignisse	Präventivmedizin / Chronikmedizin
GLP-1-Rezeptor-Agonisten	Reduziert MACE in ausgewählten Hochrisikogruppen mit Adipositas und Typ-2-Diabetes	Ja	Indirekt	Präventiv / kardiometabolisch
Aspirin	Eingeschränkt durch Blutungsrisiko; nicht allgemein indiziert	Ja	Ja, bei akutem Myokardinfarkt	Sekundärprävention plus Akuttherapie
Herzrehabilitation und umfassende Sekundärprävention	Keine Auswirkungen auf ein bereits stattfindendes Ereignis	Ja	Verbessert die weitere Prognose	Sekundärprävention
CCU und Telemetrie	Nein	Nicht direkt	Ja	Akutrettung
Herz-Lungen-Wiederbelebung, AED, Defibrillation	Nein	Nein	Ja, bei einem dramatischen Herzstillstand mit Defibrillationsbedarf	Rettungseinsatz
Rettungsdienst, präklinisches EKG, STEMI-Netzwerke	Nein	Nicht direkt	Ja, indem die Wartezeit bis zur Behandlung verkürzt wird	Gesundheitssystem / Akutrettung
Thrombolyse	Nein	Mildert die Folgen eines akuten erneuten Herzinfarkts	Ja	Reperfusionsrettung
Primäre PCI bei STEMI	Nein	Verringert das Risiko eines erneuten Infarkts im Vergleich zur Lyse	Ja	Akute Reperfusion
Elektive PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit	Keine nachgewiesene Rolle in der Bevölkerung	Kein Ersatz für intensive medizinische Prävention	Kein deutlicher Überlebensvorteil gegenüber einer guten medizinischen Therapie	Linderung von Symptomen; ausgewählte anatomische Strukturen
CABG	Nicht die Bevölkerung steht an erster Stelle – Prävention von MI	Verbessert die Prognose bei bestimmten anatomischen Hochrisikofällen	Ja, bei bestimmten Erkrankungen; außerdem zur Linderung von Symptomen	Revaskularisierung bei chronischen Erkrankungen
Troponin und eine verbesserte Diagnostik	Keine biologische Vorbeugung	Ermöglicht eine gezielte Behandlung	Kann die Versorgung indirekt verbessern	Diagnose; außerdem gemessene Veränderungen Inzidenz und Letalität

Teil VII. Kontrafaktische Aussagen und gerettete Leben

Was wäre, wenn eine moderne Bevölkerung eine alte medizinische Versorgung hätte – oder alte Risikofaktoren?

Keine dieser Fragen wurde jemals in einer randomisierten Studie untersucht, und keine lässt sich präzise beantworten. Die fundiertesten Berechnungen stammen aus dem US-amerikanischen IMPACT-Modell, das als einziges absolute Zahlen angibt. Was nun folgt, ist eine aus diesem Attributionsmodell abgeleitetes arithmetisches Kontrafaktum — indem die modellierten, vermiedenen oder aufgeschobenen Todesfälle zu den beobachteten Todesfällen hinzugerechnet werden. Es handelt sich um eine veranschaulichende Rekonstruktion und nicht um eine validierte Simulation dessen, was passieren würde, wenn eine Maßnahme zurückgenommen würde.

Moderne Risikofaktoren, Behandlung nach Art der 1980er Jahre. Die Zahl der beobachteten Todesfälle aufgrund einer koronaren Herzkrankheit (KHK) in der modellierten Altersgruppe belief sich im Jahr 2000 auf etwa 337.658. Würde man den geschätzten Nutzen der Behandlungsfortschritte seit 1980 abziehen, kämen noch etwa 159.330 Todesfälle, was ungefähr 496,988 — Über 47% mehr als beobachtet, wobei die modellierten Verbesserungen der Risikofaktoren beibehalten werden.

Moderne Behandlung, Risikofaktoren aus den 1980er Jahren. Beibehaltung der Behandlung von 2000, jedoch bei Rücknahme der modellierten Verbesserung der Risikofaktoren im Zeitraum 1980–2000 ergibt eine Zunahme um etwa 149.635 Todesfälle, was ungefähr 487,293 — Über 44% mehr als beobachtet.

Zwei Vorbehalte sind dabei unbedingt zu beachten. Erstens handelt es sich hierbei um Kontrafaktische Szenarien für die 1980er Jahre in Bezug auf Pflege und Risiko, nicht für die 1950er Jahre. In der medizinischen Versorgung der Mitte des Jahrhunderts fehlten Koronarstationen, moderne Defibrillationssysteme, Thrombolyse, PCI, Statine und im Wesentlichen jegliche evidenzbasierte Sekundärprävention, sodass ein echtes kontrafaktisches Szenario der 1950er Jahre erheblich schlechter ausfallen würde – allerdings stützt kein validiertes Modell eine konkrete Zahl, und eine Rückrechnung wäre reine Spekulation. Ebenso würde die Wiederherstellung der tatsächlichen Verteilungen von Rauchen, Cholesterin und Blutdruck in den 1950er Jahren einen größeren Effekt erzielen als die bloße Umkehrung der Veränderungen der Jahre 1980–2000.

Zweitens, und was noch interessanter ist, Die beiden kontrafaktischen Szenarien sind nahezu symmetrisch.. In den Vereinigten Staaten hätte zwischen 1980 und 2000 die Herausrechnung entweder der Fortschritte durch moderne Behandlungsmethoden oder der positiven Entwicklungen bei den Risikofaktoren einen vergleichbar großen Teil der Fortschritte zunichte gemacht. Diese Symmetrie liefert ein starkes Argument gegen die gesamte Gegenüberstellung von “Medizin versus Lebensstil”: Beide leisteten einen vergleichbar großen Beitrag, und die Darstellung der Geschichte als entweder Medizin oder Die Angabe einer Veränderung der Risikofaktoren ist irreführend. Sie belegt nicht, dass einer der beiden Ansätze für sich genommen gescheitert wäre – jeder für sich hätte dennoch zu einer erheblichen Senkung der Sterblichkeit geführt.

Wie viele Menschenleben wurden gerettet?

Der wissenschaftlich fundierte Begriff lautet verhinderte oder hinausgezögerte Todesfälle, denn kein Modell kann belegen, dass eine Person, die in einem bestimmten Jahr einen koronaren Tod vermieden hat, eine bestimmte Anzahl von Lebensjahren gewonnen hat.

Drei kontrafaktische Beispiele aus den USA verdeutlichen das Ausmaß:

1. Hätten sich die altersspezifischen Sterberaten aufgrund einer koronaren Herzkrankheit aus dem Jahr 1980 auf die Bevölkerung des Jahres 2000 übertragen, hätte es zusätzlich 341.745 Todesfälle durch koronare Herzkrankheit allein in diesem Jahr. Davon sind etwa 159,330 wurden der Behandlung zugeschrieben und 149,635 auf Veränderungen der Risikofaktoren; das Modell erklärte etwa 90% des beobachteten Unterschieds.
2. Hätte das 1963Wäre die Spitzenrate der CHD-Sterblichkeit in den USA bestehen geblieben, hätte es etwa 1,076 Millionen Todesfälle durch Herzerkrankungen im Jahr 1994 statt etwa 482.000 — ungefähr Allein in diesem Jahr konnten 594.000 Todesfälle verhindert oder hinausgezögert werden.
3. Die historische Analyse der CDC ergab ebenfalls eine Schätzung von etwa 621.000 weniger Todesfälle durch koronare Herzkrankheit im Jahr 1996 als wenn der Höchstwert von 1963 bestehen geblieben wäre.

Der Rückgang der kardiovaskulären Sterblichkeit trug ebenfalls wesentlich zur steigenden Lebenserwartung bei Erwachsenen bei: Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren die häufigste Todesursache bei Erwachsenen, und ihr Rückgang gehört zu den wichtigsten Faktoren, die im 20. Jahrhundert in Ländern mit hohem Einkommen zu einer höheren Lebenserwartung bei Erwachsenen geführt haben. In dieser Übersichtsarbeit wird weder die weltweit kumulative Zahl der vermiedenen Todesfälle noch eine bestimmte Zahl der gewonnenen Lebensjahre geschätzt., da darin keine spezifische demografische Aufschlüsselung angeführt wird, die eine solche Zahl untermauern könnte. Die globale Gesamtzahl der “verhinderten Todesfälle” ist weitaus ungenauer, hängt vollständig von der gewählten kontrafaktischen Basislinie ab und sollte ohne unabhängige Überprüfung nicht als genaue Zahl angegeben werden.

Diese Zahlen dürfen nicht einfach über die Jahre hinweg addiert werden, um eine kumulative Gesamtzahl der geretteten Personen zu ermitteln. Bei ein und derselben Person kann sich der Tod über viele kontrafaktische Jahre hinweg hinauszögern; die Altersstruktur der Bevölkerung verändert sich; die konkurrierende nicht-koronare Sterblichkeit verändert sich; und die Basisrate ist selbst ein kontrafaktischer Wert. Eine strenge, über ein Jahrhundert erstreckende kumulative Gesamtzahl der “geretteten Leben” ist daher nicht näher angegeben anstatt vorgeblich präzise zu sein. Man kann jedoch sagen, dass die Schätzungen für einzelne Jahre im Vergleich zum kontrafaktischen Szenario mit der Spitzenquote von 1963 in der Größenordnung von eine halbe Million bis sechshunderttausend Todesfälle, die Mitte der 1990er Jahre verhindert oder hinausgezögert wurden — ein Ausmaß an Nutzen, das in der Geschichte der Medizin kaum seinesgleichen hat. Es gibt keine verifizierten lückenlosen Jahresschlangen für die folgenden drei Jahrzehnte, und auch hier wird keine solche behauptet.

Teil VIII. Internationale natürliche Experimente

Attributionsmodelle basieren auf Schlussfolgerungen. Natürliche Experimente – bei denen sich die Risikofaktoren einer Population stark verändert haben und daraufhin die Sterblichkeit anstieg – liefern stichhaltigere, triangulierte Belege, auch wenn sie nicht randomisiert sind und möglicherweise durch gleichzeitige langfristige Veränderungen verzerrt werden.

Finnland und Nordkarelien

Die Erfahrungen aus Finnland gehören zu den aufschlussreichsten naturwissenschaftlichen Experimenten auf Bevölkerungsebene in diesem Bereich, da die Veränderungen der Risikofaktoren gezielt herbeigeführt, prospektiv dokumentiert und vorangegangen die Veränderung der Sterblichkeitsrate.

Anfang der 1970er Jahre verzeichnete Nordkarelien eine der höchsten damals weltweit dokumentierten Sterblichkeitsraten aufgrund von Herzkrankheiten, insbesondere bei Männern mittleren Alters im erwerbsfähigen Alter in Ostfinnland. Ein 1972 ins Leben gerufenes gemeindebasiertes Programm – das über Dorfgemeinschaften, Schulen, Lebensmittelhersteller, Molkereigenossenschaften und schließlich auch über nationale Gesetzgebung umgesetzt wurde – führte zu einem systematischen Rückgang des Rauchens, gesättigtes Fett Nahrungsaufnahme und Blutdruck. Die koronare Sterblichkeit bei Männern im erwerbsfähigen Alter in Ostfinnland sank von 643 bis 118 pro 100.000 zwischen den frühen 1970er Jahren und 2012 (−82%), und die Sterblichkeit von Frauen aufgrund von 114 zu 17 (−84%).[66]

Die Analysen innerhalb der Gemeinden ergaben, dass die beobachteten Rückgänge bei den drei klassischen Risikofaktoren den Großteil des Rückgangs der Inzidenz ischämischer Herzerkrankungen in Nordkarelien im ersten Zeitraum erklärten – weitaus mehr als im Referenzgebiet[35] — Erkenntnisse über Inzidenz, nicht nur die Sterblichkeit, und daher Erkenntnisse zur Prävention statt zur Rettung.[67] Selbst in den späteren Jahrzehnten der Nachbeobachtung erklärten die drei klassischen Risikofaktoren weiterhin einen erheblichen Teil des anhaltenden Rückgangs. Die nationale finnische IMPACT-Analyse maß der Behandlung dennoch eine bedeutende 23% Anteil für 1982–1997[5], was einmal mehr zeigt, dass es sich hierbei nicht um eine Entweder-oder-Situation handelt.

Island

Island liefert den eindeutigsten quantitativen Beweis dafür, dass nicht nur eine bessere Überlebensrate, sondern auch eine geringere Anzahl von Ereignissen den Rückgang der Sterblichkeit bedingte: Die koronare Sterblichkeit sank 80% und die MI-Inzidenz sank 66% zwischen 1981 und 2006. Das Modell führte dies zurück auf 73% des Rückgangs der Sterblichkeit auf Veränderungen der Risikofaktoren und 25% auf die Behandlung, wobei Cholesterin mit 32%, Rauchen mit 22% und der systolische Blutdruck mit 22% dazu beitrugen.[7] Innerhalb des Behandlungsanteils: Sekundärprävention 8%, Behandlung von Herzinsuffizienz 6%, Behandlung des akuten Koronarsyndroms 5%, Revaskularisierung 3%, Behandlung von Bluthochdruck 2% und Statine 0.5%.

Schweden

Die koronare Sterblichkeit sank um etwa 53% bei Männern und 52% bei Frauen im Zeitraum 1986–2002, wobei 55% auf die Reduzierung von Risikofaktoren und 36% auf die Behandlung zurückzuführen sind.[6] Die detaillierte Folgeanalyse liefert das in diesem Fachgebiet am besten ausgearbeitete Beispiel für die Trennung von Ernährung und Pharmakologie innerhalb eines einzelnen Risikofaktors und hat gezeigt, dass etwa drei Viertel des auf den Risikofaktor zurückzuführenden Nutzens bei Menschen auftrat, ohne diagnostizierte koronare Herzkrankheit.

England und Wales

Der Rückgang im Zeitraum 1981–2000 betrug 62% bei Männern und 45% bei Frauen im Alter von 25 bis 84 Jahren, wobei die Behandlung 42% und die Veränderung der Risikofaktoren 58% ausmachen.[4] Das Besondere daran ist, dass Allein die Reduzierung des Tabakkonsums machte 48% aus des modellierten Rückgangs – eine Erinnerung daran, dass dort, wo die vorherrschende Exposition einer Population ungewöhnlich stark ist, deren Umkehrung alle anderen Faktoren überlagert. Die Behandlung des akuten Herzinfarkts trug etwa 8% dazu bei.

Vereinigte Staaten

Die umfassendste Aufstellung, und zwar mit absoluten Zahlen, wie oben beschrieben: 44% Risikofaktoren, 47% Behandlung, ~9% ungeklärte Fälle, 341.745 verhinderte oder aufgeschobene Todesfälle allein im Jahr 2000.

Polen: Ein zufälliges nationales Experiment in der Lebensmittelversorgung

Polen bietet ein besonders aufschlussreiches natürliches Experiment im Zusammenhang mit der Ernährungshypothese, da der Wandel eher wirtschaftlicher als medizinischer Natur war und nicht in erster Linie als Maßnahme des Gesundheitswesens zur Förderung der Herz-Kreislauf-Gesundheit initiiert wurde. Es handelte sich ausdrücklich nicht um einen kontrollierten Versuch: Der postkommunistische Wandel veränderte gleichzeitig Einkommen, Beschäftigung, Gesundheitsversorgung und vieles mehr. Nach dem wirtschaftlichen Wandel von 1991 wurden die Verbrauchersubventionen für Butter und Schmalz abgeschafft, während die Handelsliberalisierung importierte Raps- und Sojaöle billig und leicht erhältlich machte. Innerhalb von etwa drei Jahren sank der Verzehr von tierischen Fetten um etwa 20%, der Verzehr von Pflanzenölen verdoppelte sich und der Verzehr von Obst und Gemüse stieg an.

Zwischen 1991 und 2005 sank die altersbereinigte Sterblichkeit aufgrund von Koronarerkrankungen in Polen 54%, was ungefähr 26.200 Todesfälle konnten im Jahr 2005 verhindert werden. Das polnische IMPACT-Modell schätzte, dass etwa 54% auf die Reduzierung des Fettanteils in der Ernährung und die Steigerung der körperlichen Aktivität zurückzuführen ist, und 37% zur medikamentösen Therapie [33] Polen ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung, da die Veränderung der Exposition abrupt und von außen auferlegt war, nicht als Maßnahme des Gesundheitswesens konzipiert wurde und mit einer Veränderung der Sterblichkeit einherging, die in der vorhergesagten Richtung und Größenordnung verlief.

Russland und der postmoderne Aufschwung: Das Experiment rückwärts laufen lassen

Der Zusammenbruch der Sowjetunion führte zu einem gegenteiligen Phänomen. Auf den wirtschaftlichen Zusammenbruch, gesellschaftliche Umbrüche, den gefährlichen exzessiven Konsum hochprozentiger Spirituosen und den Zusammenbruch der routinemäßigen Versorgung bei chronischen Erkrankungen folgte in den 1990er Jahren in der Russischen Föderation ein sehr starker Anstieg der kardiovaskulären Sterblichkeit, wobei ein Anstieg von etwa 35–45%.[68] Eine vergleichbare Verschlechterung der Lage war in mehreren benachbarten postsowjetischen Staaten zu beobachten, wobei für das genaue Ausmaß dort länderspezifische Quellen herangezogen werden müssen.

Dies liefert besonders überzeugende Belege dafür, dass die Fortschritte dieses Jahrhunderts weder automatisch noch unumkehrbar noch rein technologischer Natur sind. Eine Bevölkerung mit im Wesentlichen unverändertem medizinischen Wissen verlor in weniger als zehn Jahren Jahrzehnte an Fortschritten im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen, weil sich ihre sozialen und verhaltensbezogenen Rahmenbedingungen verschlechterten. Jede Erklärung, die den Rückgang der koronaren Erkrankungen als einen durch zunehmende medizinische Kompetenz angetriebenen „Ratscheneffekt“ betrachtet, kann das Beispiel Russland nicht erklären.

Niederlande

Die Sterblichkeit aufgrund von Herzkrankheiten ging zurück 48% zwischen 1997 und 2007 (269 bis 141 pro 100.000), wobei etwa 37% auf die Behandlung zurückzuführen und 36% hinsichtlich der Veränderung der Risikofaktoren – wobei der systolische Blutdruck mit einem Anteil von etwa 30% den größten Teil der Risikofaktoren ausmachte. Das Modell erklärte etwa 72% des beobachteten Rückgangs, wodurch ein ungewöhnlich großer Restanteil verblieb.[34]

Japan

Wie oben erläutert: steigende Inzidenz, stark sinkende Letalitätsrate. Japan verdeutlicht zudem die Grenzen einer Extrapolation westlicher Ursachenanteile auf Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichen Ernährungsgewohnheiten, Fettverteilungen und einem unterschiedlichen Verhältnis zwischen Schlaganfällen und koronaren Herzerkrankungen.

Globale Divergenz

Die Situation in Ländern mit hohem Einkommen spiegelt nicht die weltweite Lage wider. Während in Ländern mit hohem Einkommen in den letzten Jahrzehnten ein starker Rückgang der altersstandardisierten kardiovaskulären Sterblichkeit zu verzeichnen war, ist das Bild in anderen Regionen je nach GBD-Region sehr unterschiedlich und lässt sich nicht einfach in die beiden Kategorien „hohes Einkommen“ und „niedriges Einkommen“ einteilen. In vielen Ländern war absoluter Anstieg die kardiovaskuläre Belastung durch Bevölkerungswachstum und Alterung, während ihre altersstandardisierten Raten zurückgingen; in einigen Regionen stagnierten die altersstandardisierten Raten ebenfalls oder stiegen sogar an, was auf die Urbanisierung, den Tabakkonsum, die zunehmende Verbreitung von verarbeiteten Lebensmitteln sowie den eingeschränkten Zugang sowohl zur Prävention als auch zur Akutversorgung zurückzuführen ist.[24] Die weltweite Koronarepidemie geht nicht überall gleichmäßig zu Ende; in weiten Teilen der Welt nimmt sie in absoluten Zahlen immer noch zu.

Tabelle 7 — Natürliche Experimente in der kardiovaskulären Epidemiologie

Region / Kontext	Fenster	Struktureller Treiber	Entwicklung der Sterblichkeitsrate	Identifizierte Hauptfaktoren
Nordkarelien und Finnland	1972–2012	Geplante Maßnahmen auf Gemeindeebene; Ersatz von Milchfett durch pflanzliche Öle; Salzreduktion	>Rückgang bei 80% Sterblichkeit aufgrund von ischämischer Herzerkrankung in der erwerbsfähigen Bevölkerung	Senkung des Cholesterinspiegels als vorrangiges Ziel; Raucherentwöhnung; Blutdruckkontrolle
Polen	1991–2005	Streichung der Subventionen für tierische Fette; importierte Pflanzenöle	−54%	Ersatz von gesättigten Fetten durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren; gesteigerte körperliche Aktivität
Island	1981–2006	Modernisierung, allgemeine Gesundheitsversorgung, Tabak- und Ernährungspolitik	−80%; Inzidenz −66%	Cholesterin −32%, Rauchen −22%, SBP −22%; Behandlung 25%
Russische Föderation	1990–1998	Sozioökonomischer Zusammenbruch; Beeinträchtigung der Versorgung chronisch Kranker	Anstieg von +35% auf +45%	Gefährlich Alkohol Nutzung; sozioökonomische Verwerfungen; Verschlechterung des Gesundheitssystems
Japan (Miyagi)	1979–2008	Ein sich an westliche Verhältnisse anpassendes Risikoprofil bei einer sich rasch modernisierenden Akutversorgung	Inzidenz +265%; Sterblichkeit im Krankenhaus −61%	Die Rettungsmaßnahmen wurden verbessert, während sich die Prävention verschlechterte
Globale regionale Unterschiede	1990–2026	Unterschiedliche Risikoentwicklung und Kapazitäten des Gesundheitssystems	Starker altersstandardisierter Rückgang in Regionen mit hohem Einkommen; in anderen Regionen uneinheitliche Entwicklung, wobei die absolute Belastung in den meisten Regionen zunimmt	Prävention und Einhaltung leitliniengerechter Therapien im Vergleich zu Urbanisierung, Tabakkonsum und verarbeiteten Lebensmitteln; siehe regionsspezifische Schätzungen der GBD[24]

Teil IX. Der Stillstand und wer zurückgeblieben ist

Drei unangenehme Feststellungen dürfen in keiner ehrlichen Darstellung fehlen.

Die Fortschritte haben sich verlangsamt und sind an manchen Stellen sogar rückläufig. Der Rückgang der koronaren Sterblichkeit in den USA und Großbritannien verlangsamte sich ab etwa 2011 deutlich. Bei Erwachsenen unter 55 Jahren – insbesondere bei Frauen – ist eine Abflachung oder sogar eine Umkehrung des Trends zu beobachten. Wilmot und Kollegen dokumentierten bis 2011 eine Stagnation bei jungen Erwachsenen,[22] und eine Analyse aus dem Jahr 2026 von 945.977 Krankenhausaufenthalten wegen eines ersten akuten Myokardinfarkts bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 54 Jahren in den USA ergab, dass bereinigt im Krankenhaus Sterblichkeit nach einem ersten STEMI Rose zwischen 2011 und 2022 absolut um 1,2 Prozentpunkte, während die Mortalität bei Erst-NSTEMI im Wesentlichen unverändert blieb.[59] Junge Frauen schnitten schlechter ab als junge Männer (STEMI 3,11 TP9T gegenüber 2,61 TP9T; NSTEMI 1,01 TP9T gegenüber 0,81 TP9T), und nicht-traditionelle Risikofaktoren – geringes Einkommen, Nierenerkrankung, der Konsum von anderen Drogen als Tabak — standen in einem stärkeren Zusammenhang mit Todesfällen als traditionelle Drogen. Dabei ist zu beachten, dass hier die Letalitätsrate unter den hospitalisierten Patienten gemessen wird und nicht die Sterblichkeitsrate in der Gesamtbevölkerung. Die Ursachen für diesen Anstieg der STEMI-Sterblichkeit im Krankenhaus sind noch nicht geklärt; die Studie selbst ergab, dass nicht-traditionelle Faktoren stärker mit dem Tod assoziiert sind als traditionelle. Auf Bevölkerungsebene stellen Adipositas und Typ-2-Diabetes nach wie vor wesentliche Gegenfaktoren für den langfristigen Verlauf koronarer Herzerkrankungen dar, und viele wichtige Attributionsmodelle haben sie seit den 1990er Jahren als negative Einflussfaktoren identifiziert – es sollte jedoch nicht davon ausgegangen werden, dass sie den spezifischen Anstieg der STEMI-Sterblichkeit bei jungen Erwachsenen im Krankenhaus erklären.

Die Blutdruckkontrolle hat sich in den Vereinigten Staaten verschlechtert. Unter Zugrundelegung des traditionellen Schwellenwerts von <140/90 mmHg erreichte die Blutdruckkontrolle bei Erwachsenen mit Bluthochdruck in den USA um 2013–2014 ihren Höchststand bei etwa 53.8% und fiel auf 43,71 TP9T bis 2017–2018.[25] Nach der strengeren ACC/AHA-Definition von 2017 (<130/80 mmHg) gelten nur 20.7% Der Anteil der Erwachsenen in den USA mit Bluthochdruck, deren Blutdruck im Zeitraum August 2021 bis August 2023 unter Kontrolle war, blieb gegenüber dem Zeitraum 2017 bis März 2020 unverändert.[69] Der Schwellenwert und der Nenner müssen stets angegeben werden, da diese Zahlen nicht austauschbar sind – eine Umkehrung jahrzehntelanger Verbesserungen bei einem der weltweit größten bevölkerungsbezogenen kardiovaskulären Risiken.[24] Dies ist im Wesentlichen eher ein Versagen bei der Umsetzung und im Gesundheitssystem als ein Mangel an wirksamen Therapien – und es ist behebbar, auch wenn sozioökonomische, messtechnische und biologische Faktoren ebenfalls eine Rolle spielen.

Die Gewinne wurden nicht gleichmäßig verteilt. ARIC stellte fest, dass die Zahl der akuten Myokardinfarkte nur um 1,51 TP9T pro Jahr bei schwarzen Männern im Vergleich zu 3,4–4,31 TP9T in anderen Gruppen im Zeitraum 1987–2008.[29] Das Miyagi-Register ergab eine Krankenhaussterblichkeit von 12,21 TP9T bei Frauen gegenüber 6,31 TP9T bei Männern im Jahr 2008.[58] Sozioökonomische und geografische Unterschiede bei der koronaren Mortalität bestehen weiterhin und haben sich in mehreren Ländern sogar noch vergrößert, obwohl sich die nationalen Durchschnittswerte verbessert haben. Ein nationaler Durchschnittswert, der sich verbessert, während eine Untergruppe auf dem gleichen Niveau verharrt, ist ein Teilerfolg, der als vollständiger Erfolg dargestellt wird.

Weltweit identifiziert die GBD hohen systolischen Blutdruck, Ernährungsrisiken, hohe LDL-Cholesterin, und Luftverschmutzung zählen zu den größten Ursachen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, während ein hoher BMI und Überzuckerung sich verschlechtert haben.[24] In weiten Teilen der Welt ist die Herzinfarkt-Epidemie keineswegs im Rückgang begriffen – sie befindet sich vielmehr in einer aufsteigenden Phase, und zwar in Ländern, die weitaus weniger Möglichkeiten haben, Präventions- oder Rettungsmaßnahmen zu ergreifen.

Teil X. Was als Nächstes kommt: Besser sein als heute

Die letzten hundert Jahre wurden durch Maßnahmen zur Tabakkontrolle, zur Ernährung, zur Blutdruck- und Cholesterinkontrolle sowie durch die Notfall-Reperfusion verschlossener Arterien geprägt. Zukünftige Fortschritte können sich nicht allein auf die Wiederholung dieser Strategien stützen – auch wenn durch eine bessere Umsetzung dieser Strategien noch erhebliche Gewinne zu erzielen sind, insbesondere außerhalb von Ländern mit hohem Einkommen.

Ein struktureller Umstand sollte die Planung bestimmen. Die zusätzlichen Bevölkerungsgewinne, die sich aus einer weiteren Senkung der ohnehin schon niedrigen STEMI-Sterblichkeit im Krankenhaus erzielen lassen, sind wahrscheinlich geringer als diejenigen, die durch Prävention erzielt werden können. Da die Sterblichkeitsrate bei stationären STEMI-Fällen auf etwa 4–7% gesunken ist, würde selbst eine weitere Halbierung dieser Rate die koronare Sterblichkeit in der Bevölkerung nur geringfügig senken. Das bedeutet nicht, dass die Akutversorgung abgeschlossen ist: Es bestehen weiterhin erhebliche Verbesserungsmöglichkeiten in Bezug auf die Überlebensrate bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses, den kardiogenen Schock, die Verzögerung der Reperfusion, die Versorgungssysteme und die oben dokumentierten Ungleichheiten – und die Daten für junge Erwachsene aus dem Jahr 2026 zeigen, dass sich die akuten Ergebnisse verschlechtern können. Aber Ein größerer Teil der künftigen Gewinne wird wahrscheinlich eher durch die Verhinderung von Ereignissen als durch deren Bewältigung erzielt werden müssen.

Sieben Richtungen haben den stärksten Anspruch.

1. Die kumulative Exposition über die gesamte Lebenszeit berücksichtigen, nicht die Schwellenwerte für das mittlere Lebensalter

Dies ist ein wichtiger konzeptioneller Wandel, für den kein neues Medikament erforderlich ist. Mendelsche Randomisierung Studien deuten darauf hin, dass ein genetisch bedingter, lebenslang niedriger LDL-Spiegel mit einer Risikominderung einhergeht um ein Vielfaches höher pro Einheit LDL als die gleiche Senkung, die über einen Zeitraum von fünf Jahren bei einer Studienpopulation mittleren Alters erreicht wurde – der Unterschied zwischen etwa 22% pro mmol/L über die gesamte Studiendauer[31] und eine weitaus größere Auswirkung über die gesamte Lebenszeit hinweg.[32] Das Risiko für Atherosklerose hängt stark von der kumulativen Exposition gegenüber atherogenen Partikeln im Laufe der Zeit ab – ebenso wie von Blutdruck, Rauchen, Blutzucker, Entzündung, sowie genetische Faktoren – und nicht auf einen Cholesterinwert, der an einem bestimmten Morgen im Alter von 55 Jahren gemessen wurde.

Die praktischen Auswirkungen sind erheblich: Man bedenke Apolipoprotein B zusätzlich zu LDL-C – insbesondere bei Diskrepanz zwischen LDL-C und ApoB oder bei Patienten mit hohem metabolischem Risiko –, da ApoB-Werte atherogene Partikel direkt;[32] bei Personen mit eindeutig erhöhter Lebenszeitbelastung früher mit der Behandlung zu beginnen, anstatt sich ausschließlich auf einen Zehn-Jahres-Risikoschwellenwert zu stützen, der stark altersabhängig ist und das Lebenszeitrisiko bei jüngeren Patienten möglicherweise unterschätzt; und neben der Beurteilung der kumulativen Lebenszeitbelastung auch kurzfristige Risikoscores heranzuziehen, anstatt die Entscheidung über die Behandlung allein vom Score abhängig zu machen.

2. Schließlich sollte Lipoprotein(a) behandelt werden

Etwa jeder Fünfte weist einen erhöhten Lp(a)-Wert auf – je nach verwendetem Schwellenwert; dieser Wert ist fast ausschließlich genetisch bedingt und steht in einem kausalen Zusammenhang mit atherosklerotischen Erkrankungen sowie Aortenklappenstenose, und weder Statine noch Ezetimib senken diesen Wert nennenswert. Er stellt einen wichtigen, weit verbreiteten kausalen Risikofaktor dar, für den es nach wie vor keine wirkungsnachgewiesene gezielte Therapie gibt, und er wird in der Routinepraxis nach wie vor in erheblichem Maße nicht erfasst – obwohl bei den meisten Menschen lediglich eine einzige Untersuchung im Laufe des Lebens erforderlich wäre.

RNA-basierte Therapeutika senken diesen Wert nun drastisch: Pelacarsen (Antisense) um etwa 80%, Olpasiran sowie Lepodisiran (siRNA) um etwa 90–94%, wobei sich oral verabreichbare niedermolekulare Wirkstoffe wie Muvalaplin noch in einem früheren Entwicklungsstadium befinden.[70,71,72,73,74] Derzeit laufen kardiovaskuläre Phase-3-Outcome-Studien; Bis August 2026 wurden noch keine endgültigen Ergebnisse zu den kardiovaskulären Endpunkten veröffentlicht., und es sollte keine voreilige Festlegung auf ein Ergebnis erfolgen. Eine einmalige Messung im Erwachsenenalter wird bereits von den wichtigsten aktuellen gesellschaftlichen Stellungnahmen und Konsenserklärungen befürwortet;[75] Die Ergebnisstudien sind in erster Linie erforderlich, um festzustellen, ob gezielte Behandlung verbessert die Behandlungsergebnisse. Positive Ergebnisse würden die systematische einmalige Messung deutlich untermauern und könnten die Senkung des Lp(a)-Spiegels zu einer wichtigen Ergänzung der präventiven Kardiologie machen.

3. Erweiterung des Instrumentariums zur Lipidsenkung und Verbesserung der Therapietreue

Inclisiran ermöglicht eine siRNA-basierte Senkung des LDL-Spiegels durch eine zweimal jährlich verabreichte Erhaltungsdosis nach einer Anfangsdosis und einer dreimonatigen Behandlung, wodurch die Therapietreue von einem täglichen Verhaltensproblem zu einem planmäßigen klinischen Ereignis wird; ein direkter kardiovaskulärer Nutzen wurde bislang noch nicht nachgewiesen, die ORION-4-Studie läuft noch. Bempedoinsäure stellt eine nicht-statinbasierte Option mit nachgewiesenem Nutzen für Patienten dar, die Statine nicht vertragen.[76] Obicetrapib und andere Wirkstoffe befinden sich noch in der Erprobungsphase, und Daten zu kardiovaskulären Endpunkten stehen noch aus.

Die Kombinationstherapie mit festen Dosierungen geht das gleiche Problem aus einer anderen Perspektive an. SICHER (Polypill nach Myokardinfarkt) reduzierte den primären Kompositendurchfall um 24%;[43] PolyIran verringerte das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse mit einer Hazard Ratio von 0,66 in einer Population zur Primärprävention;[77] TIPPS-3 ergab ein HR von 0,69 für die Kombination aus Polypille und Aspirin.[78] Es zeigt sich durchweg, dass die Therapietreue einer der wichtigsten einschränkenden Faktoren in der Sekundärprävention ist – neben Restrisiko, Unterbehandlung, klinische Trägheit und Zugang.

4. Den kardiometabolischen Auslöser direkt behandeln

Fettleibigkeit und Diabetes sind seit dreißig Jahren große Hemmnisse für den Fortschritt, und bis vor kurzem gab es keine medikamentöse Therapie, die Gewichtsverlust dieser Größenordnung bei gleichzeitiger Verbesserung des kardiometabolischen Risikos und der kardiovaskulären Endpunkte. SELECT Das hat sich geändert: Bei 17.604 Patienten mit Adipositas und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, jedoch ohne Diabetes, Semaglutid verringerte das Auftreten schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse durch 8,01 TP9T bis 6,51 TP9T, HR 0,80 (951 TP9T KI 0,72–0,90).[50] Die kardiovaskuläre Mortalität allein war nicht signifikant reduziert (2,51 TP9T gegenüber 3,01 TP9T; HR 0,85, 951 TP9T KI 0,71–1,01), sodass der Nutzen eher für den kombinierten Endpunkt als speziell für die kardiovaskuläre Mortalität belegt ist. SGLT2-Hemmer reduzieren Herzinsuffizienzereignisse und kardiovaskuläre Todesfälle bei Herzinsuffizienz und chronische Nierenerkrankung Bevölkerungsgruppen, einschließlich Menschen ohne Diabetes; sie sind nicht für alle nicht-diabetischen Erwachsenen als allgemeine Primärprävention etabliert. Doppel- und Dreifach-Inkretinagonisten befinden sich derzeit in Ergebnisstudien.

Wenn diese Wirkstoffe in großem Maßstab eingesetzt werden können – was derzeit weitaus mehr eine Frage der Preisgestaltung, der Verfügbarkeit und des Gesundheitssystems als eine wissenschaftliche Frage ist –, wirken sie auf genau den Faktor ein, der seit 1990 zu einem Rückgang der Zahlen geführt hat. Das ist ein plausibler Weg, um den ins Stocken geratenen Rückgang wieder in Gang zu bringen.

5. Das verbleibende Entzündungsrisiko angehen

Gesänge lieferte randomisierte Belege für die Entzündungshypothese: Canakinumab verringerte die Rezidivrate um etwa 15% ohne Veränderung der Blutfettwerte, allerdings ohne positiven Effekt auf die Gesamtmortalität und ohne jemals für diese Indikation zugelassen worden zu sein.[79] Colchicin in einer Dosis von 0,5 mg täglich reduzierte den primären Kompositendeckungsindex in der COLCOT-Studie um etwa 23% (HR 0,77; 95% KI 0,61–0,96)[51] und etwa 31% in LoDoCo2 (HR 0,69)[52]. Die anschließende CLEAR SYNERGY-Studie (OASIS-9) mit 7.062 Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt ergab ein neutrales Ergebnis (9,11 TP9T gegenüber 9,31 TP9T; HR 0,99, 95%-KI 0,85–1,16),[53] was zu echter Unsicherheit darüber führt, welche Patienten davon profitieren. Ziltivekimab, das auf Interleukin-6 abzielt, befindet sich derzeit in Ergebnisstudien. Ein verbleibendes Entzündungsrisiko besteht tatsächlich; welches Medikament am besten geeignet ist und für welche Patienten es geeignet ist, ist noch nicht geklärt.

6. Identifizieren Sie die gefährdeten Personen bereits vor dem Ereignis

Der Koronararterien-Kalzium-Score kann die Risikoeinstufung verfeinern, wenn herkömmliche Zehn-Jahres-Schätzungen zu Unsicherheiten bei der Behandlungsentscheidung führen, wobei ein Wert von Null ein aussagekräftiger negativer Prädiktor ist.[80] Polygenische Risikowerte liefern zusätzliche unabhängige Informationen, insbesondere bei jungen Menschen, auch wenn ihr klinischer Nutzen über verschiedene ethnische Gruppen hinweg nach wie vor uneinheitlich ist.

Noch wichtiger: familiäre Hypercholesterinämie betrifft etwa einen von 250 Menschen, führt zu vorzeitigem Tod durch koronare Herzkrankheit, lässt sich leicht mittels eines Lipidprofils erkennen, ist sehr gut behandelbar und bleibt dennoch weitgehend unerkannt.[81] Die Diagnose erfordert die Berücksichtigung des klinischen, familiären und oft auch genetischen Kontexts sowie den Ausschluss sekundärer Ursachen, doch das Screening selbst ist einfach. Ein flächendeckendes Lipid-Screening im Kindesalter mit Kaskaden-Screening der Familien wird von mehreren Fachgesellschaften empfohlen, auch wenn sowohl der Konsens hinsichtlich der Leitlinien als auch deren Umsetzung noch unvollständig sind.

7. Die Bevölkerungspolitik verfügt nach wie vor über einen außergewöhnlich großen Einfluss

Bevölkerungspolitische Maßnahmen verlagern das Risiko über die gesamte Verteilung hinweg, anstatt nur auf die motivierte Minderheit einzuwirken, die Kliniken aufsucht, und verfügen daher über ein ungewöhnlich großes Hebelpotenzial. Die Evidenzlage ist nicht bei allen Maßnahmen einheitlich: Die Eliminierung von Transfetten in der Industrie, die Natriumreduktion und die Tabakkontrolle finden die stärkste Unterstützung hinsichtlich harter kardiovaskulärer Endpunkte, während die Zuckersteuer und einige Maßnahmen zur Umgestaltung der Ernährung derzeit auf eher indirekten Belegen beruhen.

Der SSaSS Eine Studie belegte dies anhand randomisierter Daten: Bei 20.995 Teilnehmern, die über einen Zeitraum von durchschnittlich 4,74 Jahren beobachtet wurden, führte der Ersatz von Salz durch einen Ersatzstoff aus 75% Natriumchlorid und 25% Kaliumchlorid zu einer Verringerung der Schlaganfälle (Ratenverhältnis 0,86, 95%-Konfidenzintervall 0,77–0,96, P = 0,006), schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse um 13% und die Gesamtmortalität um 12%.[82] Bei dieser ländlichen Hochrisikopopulation führte eine kostengünstige Ernährungsumstellung zu klinisch bedeutsamen Vorteilen; die Übertragbarkeit auf Umgebungen mit geringerem Risiko ist weniger sicher.

Und vor allem: Schließen Sie die Umsetzungslücke

Einer der größten potenziellen Gewinne, die heute zu erzielen sind, ist kein neues Molekül. Es ist die Kluft zwischen dem, was die wissenschaftlichen Erkenntnisse belegen, und dem, was Patienten tatsächlich erhalten. Weniger als die Hälfte der amerikanischen Erwachsenen mit Bluthochdruck erreicht die herkömmlichen Zielwerte.[25] Europäische Register zur Überwachung von Koronarpatienten haben wiederholt erhebliche Defizite bei der Kontrolle von Risikofaktoren und eine geringe Inanspruchnahme der kardiologischen Rehabilitation nach einem akuten Ereignis dokumentiert.[83] Viele Hochrisikopatienten verlassen das Krankenhaus nach einem Infarkt, ohne dass eine gemäß den Leitlinien empfohlene intensive Lipidsenkung durchgeführt wurde; Lp(a) wird in der Routinepraxis nach wie vor zu selten gemessen; und familiäre Hypercholesterinämie bleibt oft jahrzehntelang unerkannt.[81]

Die Kaskade aus Aufklärung, Behandlung und Kontrolle bei Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen weist in jeder Phase Lücken auf, von denen viele durch bewährte politische Maßnahmen und Interventionen im Versorgungsbereich behoben werden können. Diese Lücken mit Medikamenten zu schließen, die vom Markt genommen wurden Patent vor Jahren hätte dies plausiblerweise zu einem sehr großen Rückgang der Sterblichkeit geführt. Es wird hier kein Modell angeführt, das diesen Nutzen mit dem erwarteten Ertrag der pharmazeutischen Innovationen des nächsten Jahrzehnts vergleicht, und der Vergleich sollte eher als nicht quantifizierte Einschätzung denn als Schätzung verstanden werden.

Tabelle 8 — Die zukünftige Agenda

Hebel	Mechanismus	Aktueller Evidenzstand	Plausibler Umfang des Nutzens
Lebenslange Senkung der ApoB/LDL-Belastung, frühzeitiger Beginn	Reduziert die kumulativen atherogenen Partikeljahre	Mendelschen Randomisierung sowie Extrapolation der Versuchsdaten; keine randomisierte kontrollierte Studie mit langfristigem Beobachtungszeitraum	Möglicherweise sehr groß; am schwersten nachzuweisen
Senkung des Lp(a)-Spiegels	Zielt auf einen wichtigen, häufig auftretenden kausalen Lipid-Risikofaktor ab, der durch herkömmliche Therapien zur Senkung des LDL-Spiegels nicht berücksichtigt wird	Nachweislich wirksam bei der Senkung; Phase-3-Wirksamkeitsstudien laufen derzeit; endgültige Ergebnisse liegen bis August 2026 noch nicht vor	Groß, falls positiv; bis dahin unbekannt
GLP-1- und Inkretin-Therapien	Befasst sich mit dem Gegengewicht zu Adipositas und Diabetes	Stufe 1 (SELECT); weitere Versuche werden ausgelesen	Groß; durch Kosten und Zugang eingeschränkt
Polypill und Maßnahmen zur Verbesserung der Therapietreue	Setzt nachgewiesene Wirksamkeit in konkreten Nutzen um	Stufe 1 (SECURE, PolyIran, TIPS-3)	Mäßig bis hoch, insbesondere in der Sekundärprävention
Entzündungshemmende Therapie	Reduziert das verbleibende Entzündungsrisiko	Stufe 1 jedoch heterogen; die Patientenauswahl ist noch nicht geklärt	Mäßig
Salzersatz und Natriumpolitik	Blutdrucksenkung in der Gesamtbevölkerung	Stufe 1 (SSaSS)	Groß im bevölkerungsweiten Maßstab, sehr geringe Kosten
Strategie zur Tabakbekämpfung	Verringert die verbleibende Belastung durch Tabakrauch	Starke politische Belege	Mäßig in Ländern mit hohem Einkommen, weltweit sehr verbreitet
CAC, polygenische Werte, FH-Kaskadenscreening	Ermittelt Personen mit hohem Risiko bereits vor dem Eintreten von Ereignissen	Gute wissenschaftliche Erkenntnisse; mangelhafte Umsetzung	Mäßig; vor allem bei jungen Menschen
Die Regelkaskade schließen	Bietet bestehenden Patienten die bisherige Therapie an	Stark; die Umsetzung ist ein wesentlicher limitierender Faktor	Potenziell sehr hoher kurzfristiger Gewinn

Evidenzhierarchie und das Evidenz-Ledger

Stufe 1 – randomisierte Studien und Metaanalysen belegen, dass die Senkung des LDL-Spiegels, die Senkung des Blutdrucks, die Gabe von Aspirin und die Reperfusion bei akutem Myokardinfarkt sowie die sofortige Durchführung einer primären PCI anstelle einer Fibrinolyse bei geeigneten STEMI-Patienten kausal zu einer Verringerung von Ereignissen oder Todesfällen führen. Sie tun dies nicht Sagen Sie uns, inwieweit der vierzigjährige Rückgang der Sterblichkeit in einem Land auf die einzelnen Maßnahmen zurückzuführen ist, da hierfür zusätzlich Daten zur Akzeptanz in der Bevölkerung erforderlich sind.

Stufe 2 – Kohorten und natürliche Experimente (Framingham, Nordkarelien) zeigen langfristige Veränderungen bei Inzidenz, Risikofaktoren und Überlebensraten auf und untermauern die kausale Interpretation von Bevölkerungsprävention.

Stufe 3 – Überwachung (CDC/NCHS, ARIC, MONICA, nationale Register) liefern die stichhaltigsten Belege dafür, dass sich die Häufigkeit bestimmter Ereignisse und die Sterblichkeitsraten in der Bevölkerung tatsächlich verändert haben.

Stufe 4 – IMPACT-Attributionsmodelle, die extern geschätzte kausale Effektstärken einbeziehen, anstatt kausale Effekte eigenständig zu ermitteln, sind die einzige praktikable Möglichkeit, einen beobachteten landesweiten Rückgang gleichzeitig auf Dutzende von Behandlungsmethoden und Risikofaktoren aufzuteilen. Ihre prozentualen Anteile sind modellabhängig und dürfen keinesfalls so dargestellt werden, als stammten sie aus randomisierten Versuchen.

Stufe 5 – historische Schlussfolgerung ist für die frühe CCU-Ära und für den Zeitraum 1925–1950 unvermeidlich, als es noch keine modernen Ereignisdefinitionen und Überwachungsmaßnahmen gab.

Bewegungsnachweis

Studie	Hier verwendetes wichtigstes quantitatives Ergebnis	Zugriffsstatus	Stufe	Bezeichner
Ford et al., NEJM 2007	USA 1980–2000: 471 TP9T-Behandlungen, 441 TP9T-Risikofaktoren; 341.745 Todesfälle weniger	Volltext geprüft	4	DOI 10.1056/NEJMsa053935; PMID 17554120
Unal et al., Zirkulation 2004	England/Wales: 421 TP9T-Behandlungen, 581 TP9T-Risikofaktoren; Rauchen 481 TP9T	Zusammenfassung geprüft	4	PMID 14993137
Laatikainen et al., Am J Epidemiol 2005	Finnland: Behandlung 23%, Risikofaktoren 53–72%	Zusammenfassung geprüft	4	DOI 10.1093/aje/kwi274; PMID 16150890
Björck et al., Eur Heart J 2009	Schweden: 36%-Behandlung, 55%-Risikofaktoren	Zusammenfassung geprüft	4	DOI 10.1093/eurheartj/ehn554; PMID 19141562[6]
Björck et al., PLoS One 2015	Schwedische Aufschlüsselung nach Ernährung, Statinen und Blutdruck; Methode zur Vermeidung von Doppelzählungen	Volltext geprüft	4	DOI 10.1371/journal.pone.0124769; PMID 25942424[10]
Aspelund et al., PLoS One 2010	Island: Mortalität −80%, Inzidenz −66%; Risikofaktoren 73%, Behandlung 25%, Statine 0,5%	Volltext frei zugänglich	4	DOI 10.1371/journal.pone.0013957; PMID 21103050[7]
Tunstall-Pedoe et al., Lanzette 1999	MONICA: ~zwei Drittel der Erkrankungsraten, ~ein Drittel der Sterblichkeitsrate	Zusammenfassung/Literaturangabe geprüft	3	DOI 10.1016/S0140-6736(99)04021-0; PMID 10334252
Parikh et al., Zirkulation 2009	Framingham: EKG-MI-Inzidenz −50%; berechnete Letalität −60%	Vollständiger PMC-Text geprüft	2	DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.825364; PMID 19237656[28]
Rosamond et al., Zirkulation 2012	Die ARIC-Inzidenz und die 28-Tage-Sterblichkeitsrate sind rückläufig; bei schwarzen Männern liegt die Rate bei 1,51 TP9T/Jahr	Volltext öffnen	3	DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.047480; PMID 22420957[29]
King et al., J Am Heart Assoc 2025	USA 1970–2022: IHD −81%, AMI-Sterblichkeit −89%	Vollständiger/offener Artikel-Eintrag geprüft	3	DOI 10.1161/JAHA.124.038644; PMID 40557798[2]
BPLTTC, Lanzette 2021	~10% Senkung des MACE pro 5 mmHg SBP; 344.716 Teilnehmer	Ausführlicher Datensatz; kostenlose PMCID	1	DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0; PMID 33933205[37]
CTT-Zusammenarbeit, Lanzette 2012	MVE RR 0,79 pro 1 mmol/l LDL-Senkung	Metadaten zu Abstracts/Volltexten geprüft	1	DOI 10.1016/S0140-6736(12)60367-5; PMID 22607822[38]
ISIS-2, Lanzette 1988	Auswirkungen von Aspirin und Streptokinase auf die Mortalität bei akutem Myokardinfarkt	Zusammenfassung/Ergebnisse überprüft	1	PMID 2899772
Forschungsgruppe für fibrinolytische Therapie, Lanzette 1994	~30 Todesfälle weniger pro 1.000 innerhalb von 6 Stunden behandelte Patienten	Zusammenfassung geprüft	1	PMID 7905143
Keeley et al., Lanzette 2003	Primäre PCI vs. Thrombolyse: Todesfälle 7% vs. 9%	Vollständige Zusammenfassung geprüft	1	DOI 10.1016/S0140-6736(03)12113-7; PMID 12517460[21]
PAD-Studie, NEJM 2004	Durch CPR+AED hat sich die Zahl der Überlebenden im Vergleich zu reiner CPR in etwa verdoppelt	Zusammenfassung des Verlags/überprüfte Methoden	1	DOI 10.1056/NEJMoa040566
Maron et al. (ISCHEMIA), NEJM 2020	Keine Verringerung der Sterblichkeit oder ischämischen Ereignisse durch eine routinemäßige invasive Strategie	Volltext geprüft	1	DOI 10.1056/NEJMoa1915922; PMID 32227755[49]
Yusuf et al., Lanzette 1994	Überlebensvorteil durch eine koronare Bypass-Operation bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms und einer Dreigefäßerkrankung	Zusammenfassung geprüft	1	CABG-Studienkooperation
Cannon et al. (IMPROVE-IT), NEJM 2015	Ezetimib + Statin 32,71 TP9T gegenüber 34,71 TP9T nach 7 Jahren	Vollständige Zusammenfassung geprüft	1	DOI 10.1056/NEJMoa1410489; PMID 26039521[39]
Sabatine et al. (FOURIER), NEJM 2017	Evolocumab HR 0,85 – primärer Endpunkt	Vollständige Zusammenfassung geprüft	1	PMID 28304224
Schwartz et al. (ODYSSEY OUTCOMES), NEJM 2018	Alirocumab: HR 0,85 für MACE nach ACS	Vollständige Zusammenfassung geprüft	1	DOI 10.1056/NEJMoa1801174; PMID 30403574
Lincoff et al. (SELECT), NEJM 2023	Semaglutid MACE 6,51 TP9T gegenüber 8,01 TP9T, HR 0,80	Vollständige Zusammenfassung geprüft	1	DOI 10.1056/NEJMoa2307563[50]
Neal et al. (SSaSS), NEJM 2021	Salzersatz: Schlaganfall-Relativrisiko 0,86; Gesamtmortalität −12%	Vollständige Zusammenfassung geprüft	1	DOI 10.1056/NEJMoa2105675[82]
Castellano et al. (SECURE), NEJM 2022	Polypille nach Myokardinfarkt: zusammengesetzte HR 0,76; HR für kardiovaskuläre Todesfälle 0,67	Vollständige Zusammenfassung geprüft	1	DOI 10.1056/NEJMoa2208275[43]
Takii et al. (MIYAGI-AMI), Circ J 2010	Inzidenz 7,4→27,0/100.000; Todesfälle im Krankenhaus 20,0→7,8%	Vollständige Zusammenfassung geprüft	3	DOI 10.1253/circj.CJ-09-0619; PMID 19942783[58]
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Lanzette 2009[42]	Aspirin: sekundäre Reduktion der 19%-Ereignisse; primäre Reduktion um 12%, ausgeglichen durch Blutungen	Zusammenfassung geprüft	1	ATT-Zusammenarbeit
Bandosz et al., BMJ 2012	[33] Polen 1991–2005: −54%; 54% Risikofaktoren, 37% Behandlung	Zusammenfassung geprüft	4	BMJ 2012;344:d8136
Worcester-Herzinfarkt-Studie	Überlebensrate im Krankenhaus nach einem ersten AMI 81% (1975) → 91% (2005); altersbereinigte Sterblichkeitsrate im Krankenhaus 22,2% (1975) → 15,11 TP9T (1984)	Abstraktionsebene	3	Floyd et al.[55]; Goldberg et al.[56]
Leon et al., Lanzette 1997 und GBD	Anstieg der CVD-Sterblichkeit nach dem Ende der Sowjetunion um ca. 35–451 TP9T in den 1990er Jahren	Sekundäre/abstrakte Ebene	3	PMID 9269215
Mitwirkende am GBD 2023 CVD-Projekt, JACC 2025	19,2 Millionen Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Jahr 2023; Belastung durch Risikofaktoren	Verlagseintrag geprüft	3	DOI 10.1016/j.jacc.2025.08.015[24]

Strukturierte Zusammenfassungen, bei denen Evidenz auf Abstraktionsebene verwendet wurde

England und Wales IMPACT – Unal, Critchley & Capewell. Das IMPACT-Mortalitätsmodell wurde auf die landesweite Behandlungsakzeptanz, Daten zur klinischen Wirksamkeit sowie Trends bei den Risikofaktoren in der Bevölkerung im Zeitraum 1981–2000 angewendet. Die KHK-Sterblichkeit sank bei Männern im Alter von 25 bis 84 Jahren um 62% und bei Frauen um 45%, was im Jahr 2000 68.230 weniger Todesfällen entsprach. Die Behandlung trug 42% und die Verringerung der Risikofaktoren in der Bevölkerung 58% bei; allein das Rauchen trug 48% bei, Blutdruck und Cholesterin jeweils etwa 9,5%, während Adipositas, Diabetes und Bewegungsmangel einen Teil der erzielten Fortschritte zunichte machten. Beleg auf Abstraktionsebene; über den gemeldeten Abstract hinaus wurden keine numerischen Details abgeleitet.

Finnland IMPACT – Laatikainen et al. Finnische nationale Sterbe-, Krankenhaus- und Sozialversicherungsdaten wurden mit Erhebungen zu Risikofaktoren anhand von Zufallsstichproben sowie mit IMPACT-Schätzungen der Behandlungseffekte für den Zeitraum 1982–1997 kombiniert. Die KHK-Sterblichkeit ging um 63% zurück. Die Behandlung erklärte etwa 23% davon; Veränderungen der Risikofaktoren etwa 53–72%. Beweise auf abstrakter Ebene.

MONICA – Tunstall-Pedoe et al. Im Rahmen des Projekts wurde die Erfassung von Koronare Ereignissen in 37 Populationen standardisiert und untersucht, inwiefern sich Veränderungen der Ereignisraten und der Überlebensraten auf den Rückgang der KHK-Sterblichkeit über einen Zeitraum von etwa einem Jahrzehnt auswirkten. Das zentrale Ergebnis, wie es in der nachfolgenden, von Fachkollegen begutachteten Literatur zusammengefasst wird, lautet, dass etwa zwei Drittel des Rückgangs der Sterblichkeit auf gesunkene Koronarereignisraten und ein Drittel auf eine verbesserte Letalität zurückzuführen waren, wobei erhebliche Unterschiede zwischen den Bevölkerungsgruppen und den Geschlechtern bestanden. Bibliografischer Eintrag bzw. Abstract sowie spätere, von Fachkollegen begutachtete Zusammenfassung; es wurde keine unbegründete Extraktion von Untergruppen vorgenommen.

MIYAGI-AMI-Register. Unter den 22.551 Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die zwischen 1979 und 2008 registriert wurden, stieg die altersbereinigte Inzidenz von 7,4 auf 27,0 pro 100.000, während die altersbereinigte Krankenhaussterblichkeit von 20,0% auf 7,8% zurückging; der Einsatz von Rettungswagen und die primäre PCI nahmen im Laufe des Zeitraums zu. Der Abstract berichtet außerdem von einer Sterblichkeitsrate im Jahr 2008 von 12,21 TP9T bei Frauen gegenüber 6,31 TP9T bei Männern. Die vollständige Zusammenfassung wurde geprüft.

Evidenzlücken und verbleibende Unsicherheit

Für den gesamten Zeitraum von 1925 bis 2026 gibt es keine gültige Einzelaufschlüsselung. IMPACT-Analysen vergleichen in der Regel zwei Jahre, die 15 bis 25 Jahre auseinanderliegen, und konzentrieren sich auf Länder mit hohem Einkommen nach 1980. Eine Extrapolation ihrer Prozentsätze rückwärts in die Zeit vor der Einführung der CCU oder vorwärts in die Ära von PCSK9 und hochsensitivem Troponin ist nicht gerechtfertigt.

Die Diagnosedrift ist ein Problem erster Ordnung und keine Nebensache. Ein moderner, hochempfindlicher Troponin-Test erkennt Infarkte, die vor Jahrzehnten noch völlig unerkannt geblieben wären, wodurch gleichzeitig die scheinbare Inzidenz erhöht und die scheinbare Letalität verringert wird. Framingham hat diesen Effekt direkt nachgewiesen. Eine nach Biomarkern bereinigte oder EKG-standardisierte Überwachung verdient daher wesentlich mehr Gewicht als unbereinigte Kodierungen von Krankenhausentlassungen.

Die Grenzen zwischen den Kategorien sind kausal durchlässig. Ein Statin senkt den Cholesterinwert in der Bevölkerung; die Verschreibung von Blutdrucksenkern senkt den mittleren Blutdruck in der Bevölkerung; die ärztliche Beratung führt zu einer Änderung des Rauchverhaltens; der Rettungsdienst ermöglicht eine frühzeitige Aspirin-Gabe und eine PCI; Troponin beeinflusst sowohl die Diagnose als auch die Eignung für eine Behandlung. Gute IMPACT-Implementierungen gleichen bekannte Überschneidungen aus, doch eine restliche Doppelzählung bleibt möglich.

Der “unerklärliche” Restbetrag ist nicht der Beitrag des Gesundheitssystems. Bessere Rettungsdienstnetze, die Verfügbarkeit von Katheterlabors, die Pflege, die Zeit bis zur Behandlung, Präventionskliniken und die diagnostische Erkennung sind teilweise in der beobachteten Behandlungsinanspruchnahme und der Veränderung der Letalitätsrate berücksichtigt. Die ehrliche Aussage zu dieser Kategorie lautet: “lässt sich nicht gesondert aus der aktuellen Literatur zur Attribution quantifizieren.”

Durchschnittswerte verschleiern Ungleichheiten. Langsamerer Rückgang bei schwarzen Männern; höhere Sterblichkeitsrate bei Frauen; anhaltende und sich stellenweise vergrößernde sozioökonomische und geografische Unterschiede.

Die geschlechtsspezifischen Belege sind weniger aussagekräftig, als sie sein sollten. Frauen waren in den wegweisenden Studien der 1980er und 1990er Jahre unterrepräsentiert; der proportionale Nutzen einer Senkung der Blutfettwerte und des Blutdrucks scheint unabhängig vom Geschlecht gleich zu sein, doch die Daten zu Krankheitsbild, Diagnose und akuter Behandlung bei Frauen sind nach wie vor lückenhaft, und die Lücke bei den Behandlungsergebnissen hat sich nicht geschlossen.

Die Epidemie ist noch nicht vorbei. In vielen wichtigen Attributionsmodellen schmälern die zunehmende Fettleibigkeit und Diabetes immer wieder die positiven Auswirkungen von weniger Rauchen, niedrigeren Cholesterinwerten und niedrigerem Blutdruck. Weltweit nehmen Herz-Kreislauf-Erkrankungen in weiten Teilen der Welt nach wie vor zu.

In dieser Fassung wurden Abbildungen bewusst entfernt oder eingeschränkt. Eine nicht überprüfbare, kohortenübergreifende Attributionsschätzung wurde gelöscht, anstatt sie mit einem Vorbehalt beizubehalten. Die globale kumulative Zahl der “verhinderten Todesfälle” wird nicht numerisch angegeben. Die Behauptung einer steigenden Sterblichkeit aufgrund von Herzinfarkten bei Erwachsenen unter 55 Jahren wurde durch die konkrete Feststellung zu STEMI-Fällen im Krankenhaus im Jahr 2026 ersetzt.[59] Zwei Größen sind weiterhin mit einem Hinweis versehen: Bei den in Tabelle 3 angegebenen mittleren Verschiebungen der Risikofaktoren in der Bevölkerung handelt es sich um Zusammenfassungen in Größenordnungen über verschiedene Populationen und Zeiträume hinweg und nicht um Werte aus einer einzigen Datenreihe, und die Zeitabschnitte in Tabelle 5 stellen eine schematische Zusammenfassung dar und sind kein einzelner Datensatz.

Wichtige Größen, die nach wie vor wirklich unbekannt sind: die Wirkungsstärke einer sehr früh einsetzenden, lebenslangen Lipidsenkung; ob eine Senkung des Lp(a)-Spiegels zu einer Verringerung der Ereignisse führt; welche Patienten von einer entzündungshemmenden Therapie profitieren; und ob Inkretin-Therapien in ausreichendem Umfang eingesetzt werden können, um das kardiometabolische Gegengewicht erheblich zu verringern.

Konfidenzgrade für die Hauptschlussfolgerungen

Hohe Zuversicht. Die Sterblichkeit aufgrund von koronaren Herzerkrankungen und akutem Myokardinfarkt ist außerordentlich gesunken – um etwa 80–90% gegenüber den Referenzwerten der USA aus dem späten 20. Jahrhundert – und beide Dazu trugen eine geringere Ereignisinzidenz und eine niedrigere Sterblichkeitsrate bei.

Hohe Zuversicht. Die Senkung von LDL/ApoB, die Senkung des Blutdrucks, der Verzicht auf das Rauchen, eine Thrombozytenaggregationshemmung in geeigneten akuten und sekundären Behandlungssituationen sowie eine rechtzeitige Reperfusion führen zu einer kausalen Verringerung von koronaren Ereignissen und/oder Todesfällen.

Mäßiges Vertrauen. In den Bevölkerungsgruppen mit hohem Einkommen, die während des Hauptrückgangs in den 1970er- bis 2000er-Jahren am besten untersucht wurden, waren etwa die Hälfte bis zwei Drittel Der Rückgang der koronaren Mortalität war auf Veränderungen der Risikofaktoren in der Bevölkerung zurückzuführen und zu etwa ein Viertel bis zwei Fünftel aus der Behandlung, wobei es erhebliche länderspezifische Abweichungen gibt.

Mäßiges Vertrauen. Die akute Behandlung allein erklärt in der Regel nur ~5–101 TP9T des gesamten historischen Rückgangs der CHD-Sterblichkeit In Attributionsmodellen, obwohl die Akutversorgung für einen weitaus größeren Anteil der verbesserten Überlebensrate bei Patienten verantwortlich ist, die tatsächlich einen Infarkt erlitten haben.

Mäßige bis hohe Zuverlässigkeit. Die Tendenz der internationalen Erkenntnisse ist in den länderspezifischen IMPACT-Analysen einheitlich: Risikofaktoren liegen etwas vor der Behandlung, wobei beide Faktoren von großer Bedeutung sind. Hier wird nicht auf einen verifizierten gepoolten Punktschätzwert zurückgegriffen.

Mäßige bis hohe Zuverlässigkeit. Natürliche Experimente in beide Richtungen – in Nordkarelien und Polen nach unten, im postsowjetischen Russland nach oben – sprechen eher für eine kausale als für eine rein assoziative Interpretation des Beitrags der Bevölkerungsrisikofaktoren.

Mäßige bis hohe Zuverlässigkeit. Seit etwa 2011 sind die Fortschritte in den USA und im Vereinigten Königreich ins Stocken geraten, wobei bei jüngeren Erwachsenen eine Stagnation zu verzeichnen ist und jüngste Erkenntnisse auf eine Zunahme der Krankenhaussterblichkeit nach einem ersten STEMI bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 54 Jahren hindeuten,[59] und eine sich verschlechternde Blutdruckkontrolle ist ein plausibler Mitverursacher.

Geringe Zuversicht. Eine genaue Aufschlüsselung der Jahre 1925–2026 nach Risikofaktoren und Behandlungsmethoden; eine exakte kumulative Zahl der “geretteten Menschenleben” über ein Jahrhundert hinweg oder weltweit; eine konkrete Schätzung der Sterblichkeitsrate für eine hypothetische moderne Bevölkerung, die ausschließlich mit Medikamenten aus den 1950er Jahren behandelt würde.

Zentrale Synthese

1. Um wie viel ist die Sterblichkeit aufgrund einer koronaren Herzkrankheit zurückgegangen? Die altersbereinigte Sterblichkeit aufgrund ischämischer Herzerkrankungen in den USA ging zurück 81% zwischen 1970 und 2022, sowie die nach AMI kodierte Mortalität 89%; die altersbereinigte Sterblichkeit aufgrund einer koronaren Herzkrankheit sank um etwa 50% zwischen 1980 und 2000 allein. In Ländern mit hohem Einkommen sind vergleichbare Rückgänge von 47–84% dokumentiert. Weltweit sank die altersstandardisierte Sterblichkeit aufgrund von ischämischen Herzerkrankungen um etwa 32% zwischen 1990 und 2021 während die absolute Zahl der Todesfälle stieg.
2. Um wie viel ist die MI-Inzidenz zurückgegangen? Im Wesentlichen ja, allerdings gibt es keine aussagekräftigen allgemeingültigen Zahlen und erhebliche Einschränkungen bei der Messung. Die Anzahl der ersten Herzinfarkte, definiert anhand des Framingham-EKGs, sank um ~50% (1960–1999); die Inzidenz in Island sank um 661 TP9T (1981–2006); die ARIC-Studie stellte in den meisten Gruppen jährliche Rückgänge von ~3–41 TP9T fest (1987–2008). Japan ist das Gegenbeispiel, bei dem die Inzidenz anstieg. Die sinkende Inzidenz war dennoch die größer Beitrag in der klassischen MONICA-Ära, der durchschnittlich etwa zwei Drittel des Rückgangs der Sterblichkeit ausmachte.
3. Um wie viel ist die Sterblichkeitsrate bei MI gesunken? Drastisch. Die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus vor der Einführung der CCU lag bei etwa 30%, während die aktuellen Zahlen für die Sterblichkeit im Krankenhaus bei etwa 3–7% liegen. Framingham ermittelte eine alters- und geschlechtsbereinigte Letalitätsrate nach 30 Tagen, einem Jahr und fünf Jahren von jeweils etwa 60% unten im Zeitraum von 1960 bis 1999.
4. Welcher Anteil des Rückgangs der Sterblichkeit aufgrund einer koronaren Herzkrankheit lässt sich jeweils auf welche Ursache zurückführen? Ungefähr 45–70%: Verbesserung der Risikofaktoren in der Bevölkerung; ungefähr 15–40% – Vorsorge und Behandlung chronischer Erkrankungen; ungefähr 5–12% (bis zu ca. 12%) – Akut- und Notfallversorgung bei Herzerkrankungen; und einige Prozent bis zu ~10% unerklärlicher Restwert, was nicht als Beitrag des Gesundheitssystems interpretiert werden sollte. Speziell für die Vereinigten Staaten im Zeitraum 1980–2000: 44% / 37% / 10% / 9%.
5. Welche Beiträge wurden im Rahmen der Verbesserung der Risikofaktoren geleistet? Gesamtcholesterin der Bevölkerung ca. 10–45% (U.S. 24%) — In früheren Modellen wurde das Gesamtcholesterin im Serum anstelle von ApoB gemessen; Rauchen etwa 9–48% (USA 12%, England/Wales 48%); Blutdruck ca. 6–22% (U.S. 20%); körperliche Aktivität und Ernährung etwa 5–10% sofern diese separat modelliert und nicht doppelt bei Cholesterin und Blutdruck berücksichtigt wurden. Adipositas und Diabetes trugen dazu bei negativ, wodurch der Gegenwert von etwa 8% und 10% des Rückgangs in den USA bzw.
6. Die fünf Fortschritte, die wahrscheinlich die meisten Todesfälle aufgrund einer koronaren Herzkrankheit (KHK) verhindert oder hinausgezögert haben. Es ist zu beachten, dass sich die zugrunde liegende Literatur zur Attributionsanalyse speziell auf die koronare Mortalität bezieht und nicht auf die gesamte kardiovaskuläre Mortalität. Es handelt sich hierbei um eine Schlussfolgerung aus wiederholten Attributionsstudien und nicht um eine auf Messwerten basierende Rangliste; die Rangfolge ist eher als Größenordnung zu verstehen und nicht als präzise Angabe.

Rang	Vorauszahlung	Grundlage	Zuversicht
1	Geringere Belastung durch Serumcholesterin — Zunächst Ernährung und Lebensweise, erst danach medikamentöse Lipidsenkung	24% in den USA, 32% in Island, ~30% in Irland, vorherrschend in Schweden; eine randomisierte LDL-Senkung reduziert kausal schwere vaskuläre Ereignisse um ~20% pro mmol/L	Hoch
2	Reduzierung des Tabakkonsums und Tabakkontrolle	12% (USA) bis 48% (England/Wales); wirkt sich direkt auf die Inzidenz des ersten Ereignisses aus	Hoch
3	Blutdrucksenkung, sowohl aufgrund von Bevölkerungsentwicklungen als auch aufgrund der Medikamenteneinnahme	6–221 TP9T über alle Modelle hinweg; ~101 TP9T weniger schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse pro 5 mmHg in randomisierten Studien	Hoch
4	Umfassende Sekundärprävention — Thrombozytenaggregationshemmung, Lipidsenkung, Blutdruckbehandlung, ACE-Hemmer, Rehabilitation	8–11%: Rückgang der gesamtnationalen Sterblichkeit, obwohl die Daten nur für Personen mit nachgewiesener Erkrankung gelten	Mäßig bis hoch
5	Das System zur akuten Koronarreanimation — Koronare Intensivstation und Defibrillation, Aspirin und Reperfusion, Rettungsdienst und primäre PCI	Geringerer Einfluss auf die Inzidenz, einschneidender Einfluss auf die Letalität; Rückgang der Gesamtsterblichkeit um ~5–10%, was jedoch ein wesentlicher Grund dafür war, dass sich das kurzfristige Überleben nach einem Myokardinfarkt drastisch verbesserte	Mäßig bis hoch

In einer Population wie der von England und Wales, in der das Rauchen vorherrschte, könnten die Plätze 1 und 2 durchaus vertauscht werden. Das akute Rettungssystem würde an erster Stelle stehen, wenn das zu untersuchende Ergebnis Überlebensrate nach einem Herzinfarkt anstatt koronare Sterblichkeit in der Bevölkerung.

Das Fazit

Die Wahrscheinlichkeit, an einer koronaren Herzerkrankung zu sterben, ist heute deutlich geringer als bei den Großeltern, und zwar seit zwei grundlegend unterschiedliche Gründe, und die Tatsache, dass man diese beiden Aspekte nicht voneinander unterscheidet, ist die Ursache für fast alle Missverständnisse bezüglich dieser Geschichte.

Erstens sank bei ihnen die Wahrscheinlichkeit, überhaupt einen Herzinfarkt zu erleiden. Das Rauchen ging zurück. Der durchschnittliche Blutdruck sank. Die Belastung durch atherogenes Cholesterin nahm ab. Das Ernährungsumfeld veränderte sich, die Tabakpolitik änderte sich, und ab den 1970er- und 1990er-Jahren trugen blutdrucksenkende und lipidsenkende Medikamente zunehmend dazu bei, diese biologischen Risiken noch weiter zu senken. In der internationalen Literatur zur Ursachenanalyse werden diese Veränderungen im Allgemeinen als Erklärung herangezogen für stärker als die Akutkardiologie vom historischen Rückgang betroffen ist.

Zweitens: Wenn es doch zu einem Herzinfarkt kommt, können Medikamente weitaus besser verhindern, dass dieser tödlich verläuft. Koronarstationen und Defibrillation bekämpften maligne Herzrhythmusstörungen. Aspirin und eine antithrombotische Therapie begrenzten das Thromboserisiko. Durch Thrombolyse und anschließende primäre PCI wurde der Koronarfluss wiederhergestellt. Rettungsdienste verkürzten die Verzögerungszeit. Die Sekundärprävention senkte die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Ereignisses.

Die vorgeschlagene Zusammenfassung – wonach der Rückgang auf eine geringere Anzahl von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Gesamtbevölkerung, zunehmend wirksamere Präventionsmedikamente sowie drastische Verbesserungen der Überlebenschancen bei Herzinfarkten zurückzuführen ist – lautet daher gestützt auf die Beweislage, mit drei Änderungen:

1. Es ist kein zeitloses 50/50-Gesetz. Das Verhältnis variiert je nach Land und – vor allem – je nach Zeitraum. Vor 1980 entfiel wahrscheinlich ein größerer Anteil auf Veränderungen der Risikofaktoren, da die meisten modernen Therapien damals noch nicht existierten – doch Koronarstationen, die Behandlung von Bluthochdruck und die koronare Bypass-Operation (CABG) trugen bereits dazu bei, und eine genaue Aufschlüsselung für diesen Zeitraum liegt nicht vor.
2. Die Akutrettung verdient sowohl mehr als auch weniger Anerkennung, als ihr normalerweise zuteilwird — eher mehr, da dies ein wesentlicher Grund dafür ist, dass Herzinfarkte heute weitaus häufiger überlebt werden; eher weniger, da dies nur etwa 5–10% des Rückgangs der Sterblichkeit auf Bevölkerungsebene erklärt.
3. Die Geschichte endet nicht mit einem Triumph, und es handelt sich auch nicht um eine „Ratchet“-Geschichte. Der Rückgang hat sich verlangsamt, und bei Erwachsenen unter 55 Jahren stieg die Krankenhaussterblichkeit nach einem ersten STEMI zwischen 2011 und 2022 an.[59] Das postsowjetische Russland hat gezeigt, dass eine Bevölkerung jahrzehntelange Fortschritte im Bereich der Herz-Kreislauf-Gesundheit in weniger als zehn Jahren zunichte machen kann, ohne dabei auch nur das geringste medizinische Wissen zu verlieren. Fortschritt hängt von sozialen und verhaltensbezogenen Rahmenbedingungen ab und wird nicht durch den technologischen Fortschritt allein garantiert.

Die aussagekräftigste quantitative Zusammenfassung lautet wie folgt:

In den am besten untersuchten Jahrzehnten des Rückgangs der koronaren Mortalität lassen sich etwa 45–70% dieses Rückgangs in der Regel auf günstige Veränderungen der Risikofaktoren in der Bevölkerung zurückführen, während medizinische und chirurgische Behandlungen etwa 25–45% ausmachen. Innerhalb des Beitrags der Behandlung macht die direkte Rettung bei akutem Myokardinfarkt in der Regel nur etwa 5–10% des gesamten Rückgangs der Bevölkerungssterblichkeit aus; der Rest ist größtenteils auf die chronische Behandlung, die Sekundärprävention und die Behandlung etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen. Etwa zwei Drittel des Rückgangs der koronaren Mortalität während der klassischen MONICA-Ära waren auf weniger koronare Ereignisse zurückzuführen, und etwa ein Drittel auf eine bessere Überlebensrate nach diesen Ereignissen.

Mit anderen Worten: Die moderne Kardiologie hat eine enorme Zahl von Todesfällen verhindert, doch die Errungenschaften dieses Jahrhunderts im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehen über die Kardiologie allein hinaus. Durch bevölkerungsbezogene Präventionsmaßnahmen konnte die Häufigkeit koronarer Katastrophen verringert werden; die moderne Medizin hat die weitere Entwicklung dieser Erkrankungen grundlegend verändert.

Und die daraus resultierende Schlussfolgerung ist wichtiger als die Geschichte. Ein großer Teil der Fortschritte des 20. Jahrhunderts ist darauf zurückzuführen, dass die Bevölkerung weniger dem Rauchen, erhöhtem Blutdruck und atherogenem Cholesterin ausgesetzt war – neben dem Wandel in der Akutversorgung. Zukünftige Fortschritte werden wahrscheinlich zunehmend davon abhängen, die kumulative Exposition über die gesamte Lebensspanne zu behandeln, anstatt sich auf Schwellenwerte im mittleren Lebensalter zu konzentrieren, sowie davon, Lipoprotein(a) und dem verbleibenden Entzündungsrisiko, bei der Bekämpfung der Adipositas und des Diabetes – Faktoren, die seit dreißig Jahren die Fortschritte untergraben – und vor allem bei der unscheinbaren Arbeit, den Patienten tatsächlich jene Therapien zukommen zu lassen, deren Wirksamkeit sich bereits vor Jahrzehnten erwiesen hat.

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