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हृदय रोग का इतिहास

लेखक: पीटर मेगडल, पीएचडी

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चिकित्सा अस्वीकरण: यह लेख केवल शिक्षा के लिए है और चिकित्सा सलाह नहीं है। व्यक्तिगत मार्गदर्शन के लिए हमेशा अपने चिकित्सक से परामर्श लें।.

नैदानिक मुख्य बिंदु

  • कोरोनरी मृत्यु दर में ऐतिहासिक गिरावट केवल तकनीकी प्रगति के बजाय जनसंख्या में जोखिम कारकों में कमी और चिकित्सा उपचारों के संयोजन से प्रेरित थी।.
  • धूम्रपान, उच्च रक्तचाप और कोलेस्ट्रॉल को कम करने से प्रारंभिक हृदयाघातों को रोका जा सका, जबकि तीव्र बचाव देखभाल में हुई प्रगति ने घटनाओं के बाद जीवित रहने की दर में काफी सुधार किया।.
  • कोरोनरी मृत्यु दर में हालिया प्रगति ठप हो गई है, जो मोटापे, मधुमेह की बढ़ती दरों और आबादी में रक्तचाप नियंत्रण की बिगड़ती स्थिति से संतुलित हो गई है।.

आसान पाठ

दिल के दौरे से अब ज़्यादातर लोगों की मौत क्यों नहीं होती

एक सौ साल की कहानी, सरल हिंदी में

एक पूरी तरह से संदर्भ-सहित साक्ष्य समीक्षा का सारांश कोरोनरी हृदय रोग, 1925–2026

औद्योगिकीकृत दुनिया में कोरोनरी हृदय रोग मृत्यु का प्रमुख कारण था। फिर यह लगभग 80% तक घट गया। यहाँ वास्तव में इसका कारण क्या था — और क्यों यह कहानी वह नहीं है जो ज्यादातर लोगों को बताई जाती है।.

चिकित्सा इतिहास के अधिकांश समय में, किसी को भी इस बात का निदान नहीं किया गया था कि वह दिल का दौरा. ऐसा इसलिए नहीं कि यह हो नहीं रहा था, बल्कि इसलिए कि इस स्थिति को पहचाना नहीं गया था — एक अवरुद्ध कोरोनरी धमनी इसे 1912 में ही एक जीवित रोगी में वर्णित किया गया था। चार दशकों के भीतर यह विकसित दुनिया में सबसे बड़ा हत्यारा बन गया। अगले चार दशकों के भीतर, यह पीछे हट रहा था। वह उलटफेर यह दर्ज की गई सबसे बड़ी सार्वजनिक-स्वास्थ्य उपलब्धियों में से एक है, और इसे आमतौर पर बहुत खराब तरीके से समझाया जाता है।.

बदलाव कितना बड़ा था?

बहुत बड़ा। संयुक्त राज्य अमेरिका में, इससे मौतें कोरोनरी धमनी रोग द्वारा गिराया गया 81% 1970 और 2022 के बीच, इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि जनसंख्या वृद्ध हो गई थी, विशेष रूप से दिल के दौरे के रूप में दर्ज की गई मौतें कम हो गईं 89%.

दो अलग-अलग जीतें, जिन्हें अक्सर भ्रमित किया जाता है

दो अलग-अलग चीजें हुईं, और उन दोनों को मिला देना लगभग हर गलतफहमी की जड़ है।.

पहले, कुल मिलाकर कम लोगों को दिल के दौरे पड़े।. जनसंख्या ने कम धूम्रपान किया, कम किया रक्तचाप, और कम था कोलेस्ट्रॉल. इनमें से कुछ व्यक्तिगत व्यवहार था; इसका एक बड़ा हिस्सा नीति और खाद्य आपूर्ति में बदलाव था।.

दूसरा, जिन लोगों को दिल का दौरा पड़ा था, उन्होंने इससे मरना बंद कर दिया।. 1960 में, दिल का दौरा पड़ने पर अस्पताल में भर्ती होने पर ज़िंदा वापस न लौटने की संभावना लगभग तिहाई से पाँचवें हिस्से में से एक थी। आज, एक सुचारू रूप से संचालित अस्पताल में, यह बीस में से एक के करीब है।.

दोनों ही मृत्यु दर को कम करते हैं। लेकिन दिल के दौरे को रोकना और उससे बचना पूरी तरह से अलग-अलग उपलब्धियाँ हैं — और अंतरराष्ट्रीय साक्ष्य बताते हैं कि रोकथाम ने ज़्यादा काम किया।.

यह मुख्य रूप से गोलियाँ नहीं थीं

यहाँ वह हिस्सा है जो लोगों को हैरान करता है। अमेरिकी कोरोनरी से होने वाली मौतें चरम पर थीं लगभग 1968 और पहले ही लगभग एक तिहाई गिर चुका था पहले पहला स्टैटिन परीक्षण, आधुनिक रक्तचाप की दवाएं व्यापक होने से पहले, आपातकाल से पहले एंजियोप्लास्टी, और इससे पहले कि किसी ने यह साबित किया हो ऐस्पिरिन दिल के दौरे के दौरान मदद करता है।.

स्टेटिन वास्तव में उत्कृष्ट दवाएं हैं - वे प्रत्येक इकाई के लिए एक बड़े हृदय संबंधी घटना के जोखिम को लगभग पाँचवें हिस्से तक कम कर देती हैं एलडीएल कोलेस्ट्रॉल वे हट जाते हैं। लेकिन वे 1987 में आए और 1990 के दशक के उत्तरार्ध तक व्यापक रूप से उपयोग नहीं किए गए थे। वे तीस साल पहले शुरू हुई गिरावट की व्याख्या नहीं कर सकते। आइसलैंड में, जहाँ शोधकर्ताओं ने 1981-2006 के वर्षों का विस्तार से मॉडल तैयार किया, स्टेटिन ने लगभग 0.5% किलोलेस्टेरॉल में गिरावट — गिरते हुए कुल कोलेस्ट्रॉल ने 32% का योगदान दिया। उस कोलेस्ट्रॉल में गिरावट का अधिकांश हिस्सा लोगों के खान-पान में बदलाव से आया, न कि प्रिस्क्रिप्शन से।.

इस तरह अध्ययन किए गए लगभग बीस देशों में, जनसंख्या जोखिम-कारक परिवर्तन आमतौर पर इसके बीच में कहीं व्याख्या करता है 451टीपी9टी और 701टीपी9टी पतन के, और इसके बीच चिकित्सा उपचार 251टीपी9टी और 451टीपी9टी. हार्ट अटैक के लिए आपातकालीन देखभाल आमतौर पर केवल इसके बारे में बताती है 5–10% जनसंख्या-स्तर की गिरावट का—भले ही यही वह कारण है जिससे एक व्यक्तिगत मरीज बच पाता है।.

किस चीज़ ने मदद की, और किस चीज़ ने हमारे ख़िलाफ़ काम किया

एक बात पर जोर देना जरूरी है: इनमें से कोई भी केवल “जीवनशैली के विकल्प” नहीं हैं। तंबाकू कर, धुआं-मुक्त कानून, औद्योगिक प्रतिबंध ट्रांस फैट, और प्रसंस्कृत भोजन में नमक कम करने से पूरी आबादी का जोखिम बदल गया, जिसमें वे लोग भी शामिल हैं जिन्होंने अपने स्वास्थ्य के बारे में एक बार भी कोई फैसला नहीं लिया।.

दिल के दौरे से बचना

कहानी का दूसरा आधा हिस्सा एक अस्पताल की कहानी है। सबसे बड़ा कदम उठाने में कोई दवा शामिल नहीं थी: वह कोरोनरी केयर यूनिट, जिसका आविष्कार 1960 के दशक की शुरुआत में हुआ था। इसकी अंतर्दृष्टि सरल थी — दिल के दौरे से होने वाली कई शुरुआती मौतें हृदय की एक अराजक लय के कारण होती हैं, उस लय को डिफिब्रिलेटर से तुरंत ठीक किया जा सकता है, इसलिए किसी को लगातार निगरानी रखनी चाहिए। फिर एस्पिरिन, थक्का-घुलने वाली दवाएं और बंद धमनी को फिर से खोलने के लिए आपातकालीन एंजियोप्लास्टी आई।.

“हार्ट ट्रीटमेंट” (दिल के इलाज) कहलाने वाली हर चीज़ एक जैसा काम नहीं करती है

एक आम भ्रम: दिल के दौरे के दौरान आपातकालीन एंजियोप्लास्टी जान बचाती है, लेकिन स्थिर सीने के दर्द के लिए चुनी गई (इलेक्टिव) यही प्रक्रिया मुख्य रूप से लक्षणों से राहत देती है - बड़े परीक्षणों में पाया गया है कि यह मौत को कम नहीं करती है।.

वह हिस्सा जिसे कोई पसंद नहीं करता: प्रगति रुक गई है

लगभग 2011 से, संयुक्त राज्य अमेरिका और यूनाइटेड किंगडम में गिरावट में भारी कमी आई है। 55 वर्ष से कम उम्र के वयस्कों में यह स्थिर हो गया है, और लगभग दस लाख अस्पताल में भर्ती होने के मामलों के 2026 के एक अध्ययन में पाया गया कि पहले बड़े दिल के दौरे के बाद अस्पताल में होने वाली मौतें वास्तव में गुलाब 2011 और 2022 के बीच 18-54 आयु वर्ग के लोगों में - पुरुषों की तुलना में महिलाओं की स्थिति अधिक खराब रही।.

इस बीच अमेरिका में रक्तचाप नियंत्रण पीछे चला गया: उच्च रक्तचाप वाले वयस्कों में नियंत्रण में रहने वालों का हिस्सा 2013–14 में लगभग 54% से घटकर 2017–18 तक 44% से नीचे आ गया।.

और लाभ कभी भी समान रूप से साझा नहीं किए गए। चार समुदायों पर बाईस वर्षों तक नज़र रखने वाले एक बड़े अमेरिकी अध्ययन में पाया गया कि अश्वेत पुरुषों की तुलना में श्वेत पुरुषों में नए दिल के दौरे की दर हर साल चार गुना से अधिक तेज़ी से गिर रही थी।.

सोवियत संघ के बाद के रूस ने बिना कोई चिकित्सीय ज्ञान खोए, दस साल से भी कम समय में हृदय संबंधी प्रगति के दशकों गंवा दिए। प्रगति कोई रैचेट (एकतरफा घूमने वाला पहिया) नहीं है।.

आगे क्या मदद करेगा

निष्कर्ष

आप अपने दादा-दादी की तुलना में दिल के दौरे से मरने की संभावना से एक साथ दो कारणों से बहुत कम हैं: आबादी में दिल के दौरे कम होते हैं, और अस्पताल आपको इससे बचाने में बहुत अच्छे हो गए हैं। किसी एक सफलता ने ऐसा नहीं किया। सबसे बड़ा हिस्सा पूरी आबादी में तीन जोखिमों - तंबाकू, रक्तचाप और कोलेस्ट्रॉल - को कम करने से आया, जिसमें से अधिकांश नुस्खों के बजाय नीतियों के माध्यम से था।.

अप्रिय परिणाम यह है कि आसान जीत हासिल की जा चुकी हैं।. मोपापन और मधुमेह पीछे हट रहे हैं, रक्तचाप नियंत्रण बिगड़ रहा है, और युवा वयस्कों में प्रगति रुक गई है। लाभ की अगली शताब्दी एक नए अणु पर कम और जरूरतमंद लोगों तक सिद्ध उपचार पहुँचाने पर अधिक निर्भर करेगी।.

स्रौत और संख्याओं को कैसे पढ़ें

स्रोत. यह 83 प्राथमिक स्रोतों पर आधारित एक पूरी तरह से सन्दर्भित साक्ष्य समीक्षा का सरल-अंग्रेजी सारांश है। मुख्य स्रोत: किंग एट अल., अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन का जर्नल 2025 (यूएस मृत्यु दर प्रवृत्तियाँ); फोर्ड आदि, न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ़ मेडिसिन 2007 (IMPACT एट्रिब्यूशन मॉडल); टुनस्टॉल-पेडो और अन्य, लैंसेट 1999 (WHO मोनिका प्रोजेक्ट); एस्पेलुंड और अन्य, PLoS One 2010 (आइसलैंड); रोसामंड और अन्य, परिसंचरण 2012 (एआरआईसी); सतीश और अन्य, अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन का जर्नल 2026 (युवा वयस्क); कोलेस्ट्रॉल ट्रीटमेंट ट्रायलस्ट्स कोलैबोरेटिव, लैंसेट 2010; ब्लड प्रेशर लोअरिंग ट्रीटमेंट ट्रॉयलिस्ट्स कोलैबोरेशन, लैंसेट 2021.

संख्याओं को कैसे पढ़ें।. व्यक्तिगत कारणों के लिए जिम्मेदार प्रतिशत महामारी विज्ञान के मॉडल से आते हैं, प्रयोगों से नहीं। वे सबसे अच्छे उपलब्ध अनुमान हैं और देश तथा समय अवधि के अनुसार भिन्न होते हैं — उन्हें सटीक माप के रूप में नहीं माना जाना चाहिए। चार्ट 1 और 2 देखे गए डेटा का उपयोग करते हैं; चार्ट 3 और 4 मॉडल अनुमान हैं; चार्ट 5 कई अलग-अलग समूहों और नैदानिक युगों से संकलित एक वर्णनात्मक ऐतिहासिक संश्लेषण है।.

चिकित्सा सलाह नहीं है।. यहाँ दी गई कोई भी बात किसी व्यक्ति के लिए मार्गदर्शन नहीं है। आपके अपने इलाज से जुड़े निर्णय आपके डॉक्टर के साथ होने चाहिए।.

गहन अध्ययन

कोरोनरी हृदय रोग की सौ वर्षीय पीछे हटने की प्रक्रिया

वास्तव में क्या हुआ, आधुनिक कार्डियोलॉजी ने कितना योगदान दिया, और आगे क्या होना चाहिए

एक कथात्मक और व्यवस्थित साक्ष्य समीक्षा, लगभग १९२५–२०२६

1टीपी2टी 24 अगस्त, 2026

विषय सूची

कोरोनरी हृदय रोग की सौ वर्षीय पीछे हटने की प्रक्रिया. 3

वास्तव में क्या हुआ, आधुनिक कार्डियोलॉजी ने कितना योगदान दिया, और आगे क्या होना चाहिए  3

सरल भाषा में कार्यकारी सारांश. 3

उत्तर एक अनुच्छेद में.. 4

केंद्रीय मात्रात्मक निष्कर्ष. 5

भाग I. कहानी: कैसे एक बीमारी उभरी और समाप्त हुई 7

एक ऐसी महामारी जिसे गिने जाने से पहले खोजा जाना था (लगभग 1900–1949). 7

शिखर, और मोड़ (१९५०–१९६९). 7

तीव्र गिरावट (१९७०–१९८९). 8

औषधीय समेकन (1990–2009). 9

द स्टॉल (2010–2026). 9

सारणी 1 — सौ वर्ष की समय-रेखा. 10

आकृति 1 — यू.एस. आयु-समायोजित कोरोनरी मृत्यु दर प्रक्षेपवक्र. 11

आकृति 2 — जब उपकरण पहुँचे. 12

भाग II. गिरावट को ठीक से मापना. 13

निगरानी वास्तव में क्या दर्शाती है. 14

भाग III. यह क्यों हुआ: एट्रिब्यूशन साहित्य. 15

मॉडल कैसे काम करते हैं, और वे आपको क्या बता सकते हैं और क्या नहीं.. 15

दोहरी गिनती की समस्या और इससे कैसे निपटा जाता है. 16

जैविक अंतराल समय: एट्रिब्यूशन विंडो क्यों मायने रखती हैं. 16

सारणी 2 — प्रमुख एट्रिब्यूशन अध्ययन. 17

एक बचाव योग्य संश्लेषण. 19

आकृति 3 — एक ठोस अपघटन (यू.एस., 1980–2000). 20

कौन से जोखिम कारक सबसे अधिक मायने रखते थे?. 20

सारणी 3 — व्यक्तिगत जोखिम कारकों का योगदान. 20

भाग IV. रोकथाम: यादृच्छिक साक्ष्य वास्तव में क्या साबित करते हैं. 23

रक्तचाप कम करने वाला. 23

एलडीएल और एपोलिपोप्रोटीन बी को कम करना. 23

एंटीप्लेटलेट थेरेपी और सेकेंडरी-प्रिवेंशन बंडल. 24

तालिका 4 — प्रमुख चिकित्सा प्रगति. 25

भाग V. बचाव: कैसे दिल का दौरा एक मौत की सज़ा नहीं रहा. 29

वह समीकरण जो रोकथाम को बचाव से अलग करता है. 29

सारणी 5 — विभिन्न युगों में तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI) से उत्तरजीविता. 30

कारणिक परिप्रेक्ष्य में हस्तक्षेप. 31

जापान: निर्णायक प्रति-उदाहरण. 32

भाग VI: पुनर्वैस्कुलाराइज़ेशन: एक ही नाम वाले तीन अलग-अलग ऑपरेशन. 32

सारणी 6 — रोकथाम बनाम बचाव. 33

भाग VII. काउंटरफ़ैक्टुअल और बचाए गए जीवन. 35

क्या हो अगर आधुनिक आबादी को पुरानी चिकित्सा देखभाल — या पुराने जोखिम कारक मिल जाएँ?. 35

कितनी जानें बचाई गईं?. 36

भाग VIII. अंतर्राष्ट्रीय प्राकृतिक प्रयोग. 36

फ़िनलैंड और उत्तरी करेलिया. 37

आइसलैंड. 37

स्वीडन.. 37

इंग्लैंड और वेल्स. 37

संयुक्त राज्य अमेरिका. 38

पोलैंड: खाद्य आपूर्ति में एक आकस्मिक राष्ट्रीय प्रयोग. 38

रूस और सोवियत के बाद की वृद्धि: उल्टे क्रम में चलाया गया प्रयोग. 38

नीदरलैंड. 38

जापान.. 39

वैश्विक विचलन. 39

सारणी 7 — हृदय संबंधी महामारी विज्ञान में प्राकृतिक प्रयोग. 39

भाग IX. स्टाल, और पीछे कौन छूट गया है. 40

भाग X। आगे क्या है: आज हम जो कर रहे हैं उससे बेहतर करना. 41

  1. मध्य आयु की सीमा के बजाय संचयी जीवनकाल के संपर्क का इलाज करें. 41
  2. अंततः लिपोप्रोटीन (ए) का इलाज करें. 42
  3. लिपिड-कम करने वाले टूलकिट का विस्तार करें और अनुपालन का समाधान करें. 42
  4. कार्डियोमेटाबोलिक ड्राइवर का सीधे इलाज करें।. 42
  5. अवशिष्ट सूजन संबंधी जोखिम को संबोधित करें. 43
  6. घटना से पहले जोखिम में पड़े लोगों का पता लगाएं. 43
  7. जनसंख्या नीति में असाधारण रूप से बड़ा प्रभाव बना हुआ है. 43

और इन सब से ऊपर: कार्यान्वयन के अंतर को पाटना. 44

सारणी 8 — आगामी कार्यसूची. 44

साक्ष्य पदानुक्रम और साक्ष्य खाता बही. 45

साक्ष्यों का बही-खाता. 46

संरचित सारांश जहाँ सार-स्तर के साक्ष्यों का उपयोग किया गया था. 50

साक्ष्यों की कमियाँ और शेष अनिश्चितता. 51

मुख्य निष्कर्षों के लिए विश्वास ग्रेड. 52

केंद्रीय संश्लेषण. 53

निष्कर्ष. 54

संदर्भ. 56

सरल भाषा में कार्यकारी सारांश

चिकित्सा इतिहास के अधिकांश समय में, किसी को भी इस बात का निदान नहीं किया गया था कि वह दिल का दौरा — इस कारण से नहीं कि मायोकार्डियल इंफार्क्शन ऐसा इसलिए नहीं हुआ क्योंकि इसे अभी तक एक नैदानिक ​​सिंड्रोम के रूप में मान्यता नहीं मिली थी।. कोरोनरी थ्रॉम्बोसिस एक जीवित रोगी में नैदानिक ​​सिंड्रोम के रूप में इसका वर्णन पहली बार 1912 में किया गया था।1चार दशकों के भीतर यह औद्योगिक दुनिया में मौत का प्रमुख कारण बन गया था। अगले चार दशकों के भीतर यह तेजी से पीछे हट रहा था। यह सबसे असाधारण में से एक है उलटफेर चिकित्सा के इतिहास में, और इसे आमतौर पर बुरी तरह से समझाया जाता है।.

लोकप्रिय संस्करण — जिसे कार्डियोलॉजी ने गढ़ा स्टैटिन और स्टेंट और इस प्रकार हृदय रोग पर विजय प्राप्त कर ली — यह केवल कालक्रम के आधार पर ही गलत है। संयुक्त राष्ट्र अमेरिका में कोरोनरी से होने वाली मृत्यु दर 1968 के आसपास अपने चरम पर थी और पहली स्टैटिन को मंजूरी मिलने से पहले ही लगभग एक तिहाई कम हो चुकी थी, उससे पहले एसी इनहिबिटर्स, प्राथमिक से पहले एंजियोप्लास्टी, और इससे पहले कि किसी ने इसका कोई यादृच्छिक परीक्षण किया हो ऐस्पिरिन एक्यूट मायोकार्डियल इन्फार्क्शन में। इसके विपरीत संस्करण — कि यह गिरावट पूरी तरह से लोगों का मामला थी धूम्रपान कम खाना और बेहतर खाना, साथ में दवाइयों का सहारा लेना — यह भी उतना ही गलत है। आधुनिक चिकित्सा पद्धतियाँ इस गिरावट का एक बहुत बड़ा हिस्सा, और कुछ देशों तथा युगों में आधे के करीब, हिस्सा बनती हैं।.

सही संस्करण यह है कि दो अलग-अलग चीजें एक ही समय में हुईं, और उन्हें कभी भी एक-दूसरे के साथ भ्रमित नहीं किया जाना चाहिए:

पहले, कम लोगों को दिल के दौरे पड़े।. जनसंख्या ने तीन प्रमुख परिवर्तनीय कारकों के प्रति अपने जीवनकाल के संपर्क को कम कर दिया धमनी काठिन्यतंबाकू का धुआँ, बढ़ा हुआ रक्तचाप, और एथेरोजेनिक कोलेस्ट्रॉल. ये एकमात्र कारण संबंधी योगदानकर्ता नहीं हैं — मधुमेह, मोटापा, और चयापचय संबंधी अक्षमता भी मायने रखते हैं, और उनकी प्रवृत्तियाँ गलत दिशा में आगे बढ़ी हैं। उनमें से कुछ व्यक्तिगत व्यवहार से आया, उसका बहुत सा हिस्सा नीति और खाद्य आपूर्ति से आया, और समय के साथ दवाओं से इसका एक बढ़ता हुआ हिस्सा आया — एंटीहाइपरटेंसिव (रक्तचाप रोधी दवाएं) 1970 के दशक से, मध्य 1990 के दशक से स्टेटिन।.

दूसरा, जिन लोगों को दिल का दौरा पड़ा था, उन्होंने इससे मरना बंद कर दिया।. 1960 में, तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के साथ अस्पताल में भर्ती होने पर लगभग एक में से तीन से एक में से पांच तक की मृत्यु की संभावना होती थी। उच्च-आय वाले प्रणालियों में ST-उन्नयन इन्फार्क्शन के बाद समकालीन अस्पताल मृत्यु दर अक्सर लगभग 4–7% होती है, हालांकि यह आंकड़ा केस मिक्स के साथ काफी भिन्न होता है और यह सभी AMI के लिए सार्वभौमिक नहीं है। कोरोनरी केयर यूनिट्स, डिफिब्रिलेशन, कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन, आपातकालीन चिकित्सा प्रणालियाँ, एस्पिरिन, थ्रोम्बोलीसिस, और प्राथमिक पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन ने ऐसा किया। ये तीव्र-बचाव हस्तक्षेप मुख्य रूप से पहले मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन को रोकने के बजाय किसी घटना के बाद जीवित रहने की दर में सुधार करते हैं।.

दोनों ही उपलब्धियां कोरोनरी से होने वाली मौत की दर को कम करती हैं, और केवल मौत की दर से यह पता नहीं चल सकता कि इसके लिए कौन जिम्मेदार है। सबसे अच्छे अंतर्राष्ट्रीय आंकड़े बताते हैं कि क्लासिक गिरावट के दशकों के दौरान कोरोनरी से होने वाली मृत्यु दर में लगभग दो-तिहाई की गिरावट कम कोरोनरी घटनाओं के कारण हुई और लगभग एक-तिहाई उनसे बचने के कारण हुई।.

फिर कहानी का वह हिस्सा भी है जो अभी तक पाठ्यपुस्तकों में नहीं लिखा गया है।. गिरावट रुक गई है।. संयुक्त राज्य अमेरिका और यूनाइटेड किंगडम में, लगभग 2011 के बाद प्रगति में भारी कमी आई, और 55 वर्ष से कम उम्र के वयस्कों में कुछ गंभीर परिणाम गलत दिशा में आगे बढ़ने लगे हैं।. मोपापन और टाइप 2 मधुमेह तीस वर्षों से बहीखाते से घट रही है; राष्ट्रीय रक्तचाप नियंत्रण खराब हो गया है; और तंबाकू नियंत्रण से मिलने वाली आसान जीत काफ़ी हद तक हासिल की जा चुकी है। प्रगति के अगले सौ साल पिछले सौ सालों को दोहराने से नहीं आएंगे। इसके बजाय, यह मध्य आयु के जोखिम की सीमा के बजाय जीवन भर के संचयी एथेरोजेनिक संपर्क के इलाज पर तेजी से निर्भर होने की संभावना है, लाइपोप्रोटीन (ए) यदि परिणामी परीक्षण लाभ की पुष्टि करते हैं, तो अब जारी कार्डियोमेटाबोलिक क्रांति पर इन्क्रीटिन थैरेपी, पर अवशिष्ट सूजन का जोखिम, और सबसे बढ़कर, इस बात पर कि हम जो जानते हैं कि कारगर है और जो मरीज़ों को वास्तव में मिलता है, उनके बीच के विशाल कार्यान्वयन अंतराल को पाटा जाए।.

उत्तर एक अनुच्छेद में

कोरोनरी हृदय रोग बीसवीं सदी के पहले आधे भाग में बढ़ी, 1960 के दशक में अधिकांश उच्च-आय वाले देशों में चरम पर पहुंची, और फिर मृत्यु के एक प्रमुख कारण के लिए दर्ज किए गए सबसे बड़े निरंतर मृत्यु दर गिरावटों में से एक से गुज़री। संयुक्त राज्य अमेरिका में, आयु-समायोजित इस्केमिक हृदय रोग मृत्यु दर से गिर गई 1970 और 2022 के बीच प्रति 100,000 पर 693 से घटकर 135 मौतें — 81% की कमी — जबकि विशेष रूप से तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के लिए कोडित मृत्यु दर में गिरावट आई प्रति 100,000 पर 354 से 40, एक 89% कमी [2]. उपलब्ध सर्वोत्तम कारण-निर्धारण मॉडल उस उपलब्धि का श्रेय केवल “चिकित्सा” या केवल “जीवनशैली” को देने का समर्थन नहीं करते। संयुक्त राज्य अमेरिका और कई यूरोपीय देशों में मुख्य गिरावट के दौरों के दौरान, लगभग पतझड़ के 44–73% को अनुकूल जनसंख्या जोखिम-कारक परिवर्तन के कारण माना गया।, जबकि लगभग 23–47% को चिकित्सा और शल्य चिकित्सा उपचार के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था।; तीव्र कोरोनरी उपचार स्वयं आमतौर पर केवल लगभग के लिए ही जिम्मेदार था कुल मृत्यु दर में कमी का 4–12% इम्पैक्ट-प्रकार के मॉडलों में3,4,5,6,7,8]. साथ ही, WHO MONICA डेटा इंगित करता है कि लगभग 1980-1990 के दशक में कोरोनरी मृत्यु दर में आई गिरावट का दो-तिहाई हिस्सा कम कोरोनरी घटनाओं के कारण था और एक-तिहाई हिस्सा घटना के बाद बेहतर उत्तरजीविता के कारण था।, आबादियों के बीच पर्याप्त भिन्नता के साथ [9].

व्यावहारिक निष्कर्ष: कोरोनरी-घटनाओं की घटना दर में ऐतिहासिक कमी का अधिकांश भाग, एथेरोस्क्लेरोटिक जोखिम के प्रति आबादी की अंतर्निहित जोखिम-स्थिति में हुए परिवर्तनों के कारण प्रतीत होता है — विशेष रूप से धूम्रपान, रक्तचाप, और कोलेस्ट्रॉल — जबकि आधुनिक हृदय रोग विज्ञान ने चिकित्सकीय रूप से उन्हीं जोखिमों को कम करके, पुनरावृत्ति होने वाली घटनाओं को रोककर, और हृदयाघात को लगभग 20–30% अल्पकालिक मृत्यु वाली घटना से बदलकर, समकालीन उच्च-आय वाले स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों में, एक ऐसी घटना में बदलकर कि उसमें जीवित रहने की संभावना कहीं अधिक हो, एक बहुत बड़ा अतिरिक्त योगदान दिया।.

केंद्रीय मात्रात्मक निष्कर्ष

प्रश्न सर्वश्रेष्ठ बचावयोग्य संश्लेषण आत्मविश्वास
अमेरिका में सीएचडी/आईएचडी से होने वाली मृत्यु दर कितनी कम हुई है? आयु-समायोजित IHD मृत्यु दर घटी 1970–2022 तक 81%; तीव्र-एमआई-कोडित मृत्यु दर गिरी 89%. सबसे अच्छी तरह से प्रलेखित एकल अवधि के दौरान, आयु-समायोजित सीएचडी मृत्यु दर लगभग गिर गई 1980 और 2000 के बीच 50%. पहले के ऐतिहासिक आंकड़े दिखाते हैं कि हृदय रोग से होने वाली मृत्यु दर मध्य सदी में चरम पर पहुंचने के बाद ही स्थायी रूप से घटती है।. उच्च
एमआई की घटना दर कितनी कम हुई है? कोई मान्य सार्वभौमिक शताब्दी-व्यापी आंकड़ा मौजूद नहीं है। फ्रेमिंगहम ईसीजी-परिभाषित पहला मायोकार्डियल इन्फार्क्शन लगभग 1960–1999 से 50%; आइसलैंड में एमआई की घटना दर गिरी 1981–2006 से 66%; एआरआईसी लगभग वार्षिक गिरावट दिखाई 3–4% 1987–2008 के दौरान अधिकांश लिंग/जाति समूहों में। जापान यह दर्शाता है कि घटनाओं की संख्या को बिल्कुल भी कम होने की आवश्यकता नहीं है: मियागी से बढ़ी 7.4 से 27.0 प्रति 100,000 1979 और 2008 के बीच. मध्यम
एमआई की मृत्यु दर कितनी कम हो गई है? फ्रेमिंगहम आयु- और लिंग-समायोजित 30-दिन, 1-वर्ष, और 5-वर्ष की मृत्यु दर प्रत्येक लगभग घटी। 1960–1999 से 60%; मियागी में अस्पताल में मृत्यु दर से घट गई 20.0% से 7.8% 1979–2008 के दौरान। कोरोनरी-केयर-यूनिट से पहले अस्पताल में मृत्यु दर लगभग 30% की तुलना समकालीन अस्पताल में STEMI मृत्यु दर से लगभग 4–7%. उच्च दिशा के लिए; मध्यम अंतर-युगीय महानता के लिए
जनसंख्या जोखिम-कारक योगदान आम तौर पर ~45–701टीपी9टी, व्यक्तिगत प्रभाव अनुमानों के साथ जो से लेकर 441टीपी9टी (यू.एस.) को 731टीपी9टी (आइसलैंड). मध्यम
सभी चिकित्सा/शल्यचिकित्सा उपचार योगदान आम तौर पर ~25–451टीपी9टी, लगभग के दायरे में 23–47% प्रमुख प्रभाव विश्लेषणों में।. मध्यम
तीव्र/आपातकालीन उपचार योगदान आमतौर पर कुल सीएचडी मृत्यु दर में गिरावट का ~5–10% आवंटन मॉडलों में (देशों में लगभग 4–12%)। लेकिन केस मृत्यु दर में सुधार — जिसमें तीव्र देखभाल प्रणालियों में सुधारों ने महत्वपूर्ण योगदान दिया — लगभग कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट का एक-तिहाई मोनिका-प्रकार के अपघटन में।. मध्यम
अन्य/निदान/स्वास्थ्य-प्रणाली योगदान स्वतंत्र रूप से पहचान योग्य नहीं। IMPACT अवशेष सामान्यतः ~5–101टीपी9टी, लेकिन यह अवशिष्ट अवश्य नहीं ईएमएस, निदान, या स्वास्थ्य-प्रणाली सुधार के साथ समतुल्य नहीं माना जाना चाहिए, क्योंकि कई ऐसे प्रभाव पहले से ही उपचार के अनुमानों में निहित हैं।. कम
क्या प्रगति जारी है? नहीं।. संयुक्त राज्य अमेरिका और यूनाइटेड किंगडम में लगभग 2011 के बाद गिरावट में उल्लेखनीय रूप से कमी आई और युवा वयस्कों में यह स्थिर हो गई है, साथ ही 18–54 वर्ष की आयु के वयस्कों में पहली STEMI के बाद अस्पताल में मृत्यु दर में हालिया वृद्धि के प्रमाण मिले हैं। मोटापा, मधुमेह, और उच्च रक्तचाप नियंत्रण जनसंख्या-स्तर पर महत्वपूर्ण संतुलन बनाए रखने वाले कारक बने रहते हैं।. मध्यम–उच्च

एक महत्वपूर्ण शब्दावली बिंदु निम्नलिखित सभी बातों को नियंत्रित करता है: “जोखिम-कारक” श्रेणी व्यक्तिगत जीवनशैली के चुनाव का पर्याय नहीं है।. धूम्रपान की घटती प्रचलन कर निर्धारण, धूम्रपान-मुक्त कानून, विज्ञापन प्रतिबंध, चिकित्सकीय परामर्श और व्यक्तिगत निर्णय को दर्शाती है। जनसंख्या में कोलेस्ट्रॉल का गिरना खाद्य-आपूर्ति में पुनर्संरचना, आहार परिवर्तन और स्टैटिन को दर्शाता है। रक्तचाप में गिरावट दीर्घकालिक जनसंख्यागत बदलावों और उच्चरक्तचाप-रोधी दवाओं के प्रिस्क्रिप्शन दोनों को दर्शाती है। सबसे मजबूत विश्लेषण इन मार्गों को दोहराए बिना स्पष्ट रूप से अलग करते हैं। उदाहरण के लिए, स्वीडिश IMPACT कार्य में, 0.64 mmol/L जनसंख्या कोलेस्ट्रॉल में कमी को लगभग में विघटित किया गया आहार परिवर्तन के माध्यम से 5,210 मौतें रोकी या टाली गईं और स्टैटिन के माध्यम से 810 मौतें रोकी या टाली गईं।, जबकि सिस्टोलिक दबाव में 2.6 मिमी एचजी की गिरावट को मोटे तौर पर विभाजित किया गया था धार्मिक परिवर्तन से 900 मौतें और रक्तचाप-विरोधी उपचार से 575 मौतें [10].

भाग I. कहानी: कैसे एक बीमारी उभरी और समाप्त हुई

एक ऐसी महामारी जिसे गिने जाने से पहले खोजा जाना था (लगभग 1900–1949)

मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के सौ-वर्षीय इतिहास को लिखने में पहली कठिनाई यह है कि इसके पहले एक चौथाई भाग के लिए निदान लगभग मौजूद ही नहीं था। जेम्स हेरिक का 1912 का कोरोनरी का वर्णन थ्रोम्बोसिस जीवित रोगी में — जिसे एक दशक तक काफी हद तक अनदेखा किया गया — यह स्थापित किया कि एक बंद कोरोनरी धमनी जीवित रहने योग्य था और इसलिए केवल पोस्ट-मॉर्टम निष्कर्ष होने के बजाय निदान योग्य था।1इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफ ने इसे बिस्तर के पास पहचानने योग्य बना दिया। तभी कोई गिनती शुरू कर सकता था।.

हम यह आत्मविश्वास के साथ कह सकते हैं कि हृदय रोग संयुक्त राज्य अमेरिका में मृत्यु का प्रमुख कारण बन गया 1921, और यह कि कोरोनरी मृत्यु दर 1930, 1940 और 1950 के दशकों में बढ़ती रही। हम यह नहीं कह सकते कि उस स्पष्ट वृद्धि में से कितनी वास्तव में एथेरोस्क्लेरोटिक घटनाओं में वृद्धि थी और कितनी बेहतर पहचान, बेहतर मृत्यु प्रमाणन, और इस साधारण तथ्य का परिणाम थी कि आबादी इतनी लंबी उम्र तक जीवित रह रही थी — संक्रामक रोगों, तपेदिक, और प्रसव के बाद भी — कि वे कोरोनरी रोग विकसित कर सकें। लगभग निश्चित रूप से यह दोनों ही थे, जिसमें बड़े पैमाने पर सिगरेट का सेवन, रक्तचाप के प्रतिकूल रुझान, और बदलती खाद्य आपूर्ति ने संभवतः काफी योगदान दिया — हालांकि इस शुरुआती अवधि के लिए कारणों का विभाजन स्वाभाविक रूप से अनिश्चित है।.

प्रभावी साक्ष्य-आधारित कोरोनरी चिकित्सा अत्यंत सीमित थी। तीव्र इन्फार्क्शन के लिए मानक उपचार छह सप्ताह का कड़ा बिस्तर विश्राम था, इस सिद्धांत पर कि क्षतिग्रस्त हृदयपेशी काम से छूट मिलना आवश्यक था। न तो कोई निगरानी थी, न ही अतालता का इलाज करने का कोई तरीका था, जिसने पहले घंटों में रोगियों के एक बड़े हिस्से की जान ले ली थी, न ही धमनी को फिर से खोलने का कोई उपाय था, और कोरोनरी रोकथाम के लिए कोई मान्यता प्राप्त आधुनिक जोखिम-कारक ढांचा मौजूद नहीं था — आहार, व्यायाम, तंबाकू और रक्तचाप पर तो सभी ने चर्चा की थी, लेकिन संभावित जोखिम-कारक विज्ञान अभी तक अस्तित्व में नहीं था। अस्पताल पहुँचने वाले मरीज के बचकर निकलने की संभावना शायद तीन में से दो या पाँच में से चार थी।.

शिखर, और मोड़ (१९५०–१९६९)

महामारी को उलटने से पहले दो चीजें होनी थीं, और दोनों इस युग में हुईं।.

द जोखिम कारक की खोज हुई।. द फ्रेमिंगहम हार्ट स्टडी, 1948 में शुरू हुए इस अध्ययन ने दुनिया को “जोखिम कारक” की अवधारणा दी और रक्तचाप, कोलेस्ट्रॉल तथा धूम्रपान को प्रमुख परिवर्तनीय कारक के रूप में पहचाना। एन्सेल कीज़ के सेवन कंट्रीज़ स्टडी ने जनसंख्या के आहार पैटर्न को सीरम कोलेस्ट्रॉल से जोड़कर कोरोनरी घटनाओं की घटना दर से संबंधित किया।111964 की अमेरिकी सर्जन जनरल की रिपोर्ट ने तंबाकू की कारक भूमिका को अकादमिक राय के बजाय आधिकारिक नीति बना दिया। इनमें से किसी ने भी एक भी मरीज़ का इलाज नहीं किया। इन सभी ने आगे आने वाली हर चीज़ को संभव बनाया।.

उद्धार का आविष्कार किया गया।. कोरोनरी केयर यूनिट — डेसमंड जूलियन का प्रस्ताव, जिसे 1960 के दशक की शुरुआत में कंसास सिटी, टोरंटो, फिलाडेल्फिया और सिडनी की इकाइयों में साकार किया गया — मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के तीव्र उपचार में सबसे प्रभावशाली नवाचारों में से एक था, और इसमें किसी भी दवा का उपयोग नहीं किया गया था। इसकी अंतर्दृष्टि सरल थी: प्रारंभिक एमआई मौतों का एक बड़ा हिस्सा के कारण होता था वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन, वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन तुरंत उलटा जा सकता है यदि आप वहाँ एक डिफिब्रिलेटर के साथ खड़े हों, और इसलिए रोगियों को उन लोगों द्वारा लगातार निगरानी में रखा जाना चाहिए जो उन्हें झटका देने के लिए प्रशिक्षित हों। बंद-छाती कार्डियक मसाज का वर्णन 1960 में किया गया था; बाह्य डिफिब्रिलेशन पिछले दशक में प्रदर्शित किया जा चुका था। ऐतिहासिक श्रृंखलाएँ सुझाव देती हैं कि तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के लिए अस्पताल मृत्यु दर लगभग से गिर गई। 30% की ओर 15% कोरोनरी केयर के आगमन के साथ।12]

इसका साक्ष्य आधार इसकी महत्वता जितना मजबूत नहीं है — इसका अधिकांश भाग पूर्व-और-पश्चात अवलोकनात्मक अध्ययन है, और ब्रिटिश शोध की एक प्रसिद्ध धारा ने तर्क दिया कि चयनित रोगियों के लिए गृह देखभाल कोई खराब विकल्प नहीं था। कोरोनरी केयर यूनिट बनाम सामान्य वार्ड में भर्ती के एक संभावित यादृच्छिक तुलना में कुल मृत्यु दर पाई गई 15.3% (17/111) बनाम 29.3% (27/92), यूनिट की तुलना में सामान्य वार्ड पर मृत्यु का जोखिम 2.3 (95% CI 1.1–4.8), और सामान्य वार्ड में अचानक मृत्यु अधिक बार होती है।13] यह परीक्षण छोटा, एकल-केंद्र वाला है, और आज के देखभाल के संदर्भ से अलग एक परिवेश से लिया गया है, और व्यापक साक्ष्य आधार काफी हद तक प्रेक्षणीय है;[14] लेकिन कई संस्थानों में समय-संकेत सुसंगत और बड़ा है।.

इस बीच, प्रभावी रक्तचाप-विरोधी चिकित्सा उपलब्ध हो गई। वेटरन्स एडमिनिस्ट्रेशन कोऑपरेटिव स्टडीज़ (1967, 1970) ने दिखाया कि गंभीर और फिर मध्यम उच्च रक्तचाप का उपचार रोकथाम करता था। स्ट्रोक्स, हार्ट फेलियर, और मृत्यु — एक मील का पत्थर साबित यादृच्छिक साक्ष्य कि एक हृदय संबंधी जोखिम कारक को औषधीय रूप से संशोधित करने से नैदानिक परिणाम बदले।15]

अमेरिका में कोरोनरी मृत्यु दर लगभग के आसपास चरम पर पहुँच गई। 1968 और गिरने लगा।.

तीव्र गिरावट (१९७०–१९८९)

यह वह युग है जो सबसे निर्णायक रूप से “आधुनिक कार्डियोलॉजी ने यह किया” वाली कथा को खारिज करता है, क्योंकि इसके अधिकांश समय तक आधुनिक कार्डियोलॉजी का अस्तित्व ही नहीं था। 1987 तक कोई स्टैटिन नहीं थे और 1994 तक कोई स्टैटिन परिणाम परीक्षण नहीं हुआ था। हृदय विफलता में ACE अवरोधक परीक्षण 1987 तक नहीं हुआ था और इन्फार्क्शन के बाद 1992 तक नहीं हुआ था।. बैलून एंजियोप्लास्टी यह पहली बार 1977 में किया गया था और एक दशक तक एक सीमित प्रक्रिया बनी रही। 1988 तक तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन में एस्पिरिन का प्रमाणित उपयोग नहीं हुआ था।.

घटती प्रवृत्ति को समझाए जाने से पहले ही देखा गया था। 1978 का बेथेस्डा सम्मेलन, जिसे नेशनल हार्ट, लंग एंड ब्लड इंस्टिट्यूट ने आयोजित किया था, विशेष रूप से अमेरिकी कोरोनरी और स्ट्रोक मृत्यु दर में एक अप्रत्याशित गिरावट को दस्तावेजीकृत करने और उसका हिसाब लगाने के लिए बुलाया गया था, जिसकी किसी ने भविष्यवाणी नहीं की थी और जिसे अभी तक कोई भी कारण नहीं बता पाया था। वह सम्मेलन नीचे समीक्षा किए गए पूरे कारण-निर्धारण साहित्य का आरंभिक बिंदु है।[16]

और फिर भी, अमेरिका में आयु-समायोजित इस्कीमिक हृदय रोग से होने वाली मृत्यु दर, 1970 में प्रति 100,000 पर 693, पूरे समय के दौरान तीव्र और लगातार गिरा। इसके बजाय जो बदला वह जोखिम का सामना करना था। सर्जन जनरल की रिपोर्ट और बाद के विज्ञापन प्रतिबंधों के बाद पुरुषों में धूम्रपान की प्रचलन काफी कम हो गई। जैसे-जैसे खाद्य आपूर्ति बदली, सीरम कोलेस्ट्रॉल घटा। नेशनल हाई ब्लड प्रेशर एजुकेशन प्रोग्राम (1972) ने उच्च रक्तचाप का पता लगाने और उपचार को नियमित प्राथमिक देखभाल में शामिल कर दिया। और फिनलैंड के नॉर्थ कैरेलिया में — जहाँ उस समय कहीं भी दर्ज की गई सबसे ऊँची कोरोनरी मृत्यु दरों में से एक दर्ज की जा रही थी, विशेष रूप से कार्यशील आयु के पुरुषों में — 1972 में एक स्पष्ट रूप से समुदाय-आधारित रोकथाम कार्यक्रम शुरू किया गया और इसने यह प्रदर्शित किया कि किसी आबादी की जोखिम-कारक प्रोफ़ाइल को जानबूझकर बदला जा सकता है।.

युग के अंत के करीब चिकित्सीय क्रांति अंततः आई, और वह आपातकालीन विभाग में आई। GISSI (1986)[17] और फिर आईएसआईएस-2 (1988)[18] यह स्थापित किया कि स्ट्रेप्टोकिनेज़ और एस्पिरिन ने प्रत्येक ने स्वतंत्र रूप से तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन में मृत्यु को कम किया और जब एक साथ दिए गए तो उन्होंने इसे नाटकीय रूप से कम किया। 1972 और 1984 के बीच किए गए कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के यादृच्छिक परीक्षणों ने यह स्थापित किया कि उत्तरजीविता लाभ मुख्य रूप से बाएँ मुख्य और व्यापक बहु-धमनी रोग में केंद्रित था, जबकि कम व्यापक रोग में प्रदर्शित उत्तरजीविता लाभ कम था — हालांकि लाभ बाएँ वेंट्रिकल की कार्यक्षमता और संरचना के अनुसार भी भिन्न था।19]

औषधीय समेकन (1990–2009)

यदि 1970 और 1980 का दशक जनसंख्या नियंत्रण और तीव्र बचाव का था, तो यह युग दीर्घकालिक औषधोपचार और देखभाल प्रणालियों का था।.

4S परीक्षण (1994) ने दिखाया कि सिम्वास्टैटिन ने कोरोनरी रोग वाले रोगियों में मृत्यु दर कम कर दी, और एक दशक के भीतर स्टेटिन दुनिया में सबसे अधिक निर्धारित दवाओं में से एक बन गए।20ACE अवरोधक हृदय विफलता से हृदयाघात के बाद की देखभाल में स्थानांतरित हुए। बीटा-ब्लॉकर्स, एस्पिरिन, और लिपिड कम करने वाला एक मानक द्वितीयक-रोकथाम बंडल में समेकित। कोरोनरी स्टेंट्स ने बैलून एंजियोप्लास्टी की तुलना में तीव्र पुनः संकुचन और अचानक बंद होने को कम किया और पुनरुत्थान को काफी हद तक घटाया — हालांकि पुनरुत्थान कम हुआ, समाप्त नहीं हुआ, और बाद में दवा-उत्सर्जक स्टेंट्स ने इसे और घटाया। द्वैध एंटीप्लेटलेट थेरेपी थ्रोम्बोटिक जटिलताओं में काफी कमी आई और नियमित स्टेंटिंग को व्यावहारिक बनाने में मदद मिली। प्राथमिक पीसीआई ने एसटी-उन्नयन इन्फार्क्शन के लिए क्रमशः थ्रोम्बोलाइसिस की जगह ले ली।21], और संगठित STEMI नेटवर्क — अस्पताल से पहले ECG, एम्बुलेंस से कैथेटराइजेशन प्रयोगशाला की सक्रियता, मापे गए डोर-टू-बैलून समय — ने समय पर रक्तप्रवाह पुनर्स्थापना को एक ऐसी प्रणालीगत और लॉजिस्टिक चुनौती बना दिया जिसे स्वास्थ्य प्रणालियाँ अनुकूलित कर सकती थीं।.

इस अवधि के दौरान घटना दर और मृत्यु दर दोनों में मापनीय गिरावट आई, और यह वह युग है जब मात्रात्मक जिम्मेदारी सबसे मजबूत थी, क्योंकि उपचार ग्रहण का दस्तावेजीकरण किया गया था, परीक्षणों की प्रभावकारिता ज्ञात थी, और जोखिम-कारक निगरानी व्यवस्थित थी। यह वह युग भी था जब प्रतिकारक कारक सामने आने लगे: मोटापा और टाइप 2 मधुमेह ने खाता-बही से अंक घटाने शुरू कर दिए, और इस अवधि के कई प्रमुख आकलन मॉडल उन्हें नकारात्मक योगदान के रूप में दर्ज करते थे।.

द स्टॉल (2010–2026)

मृत्यु दर अपने ऐतिहासिक शिखर से काफी नीचे बनी हुई है — अमेरिका में इस्कीमिक हृदय रोग से होने वाली मृत्यु दर पहुँच गई 2022 में प्रति 100,000 पर 135 — लेकिन इसकी प्रवृत्ति बदल गई है। संयुक्त राज्य अमेरिका और यूनाइटेड किंगडम में, लगभग 2011 के बाद गिरावट की दर में काफी कमी आई। 55 वर्ष से कम आयु के वयस्कों में, और विशेष रूप से महिलाओं में, दीर्घकालिक गिरावट धीमी हो गई है या स्थिर हो गई है, कुछ अध्ययनों में विशिष्ट कोरोनरी परिणामों में प्रतिकूल रुझानों की सूचना दी गई है।22] कुल मिलाकर बोझ अभी भी बहुत बड़ा है: संयुक्त राज्य अमेरिका ने दर्ज किया 2023 में 915,973 हृदय संबंधी मौतें, एक आयु-समायोजित सीवीडी मृत्यु दर प्रति 100,000 पर 218.3[23], और वैश्विक स्तर पर GBD 2023 ने अनुमान लगाया 19.2 मिलियन हृदय संबंधी मौतें[24], क्योंकि जनसंख्या वृद्धि और वृद्ध होने से, व्यक्तिगत आयु-समायोजित जोखिम घटने के बावजूद भी, कुल मौतों की संख्या बढ़ सकती है।.

इस ठहराव के लिए संभावित स्पष्टीकरण अप्रिय और मुख्यतः गैर-तकनीकी हैं: मोटापा और मधुमेह ऐसे स्तर पर हैं जिनका सामना किसी पिछली पीढ़ी ने नहीं किया; उन आबादियों में आसान तंबाकू लाभों की समाप्ति जहाँ धूम्रपान पहले से ही दुर्लभ है; और संयुक्त राज्य अमेरिका में उच्च रक्तचाप नियंत्रण में एक प्रलेखित गिरावट से 53.8% (2013–2014) से 43.7% (2017–2018) तक[25]। फिर कोविड-19 महामारी ने एक अचानक उलटफेर किया — 2019 में अमेरिका में आयु-समायोजित सीवीडी मृत्यु दर 330.8 थी, 25 वर्ष और उससे अधिक आयु के वयस्कों में प्रति 100,000 पर यह 2019 में 330.8, 2020 में 346.0, और 2021 में 359.6 थी — जिससे दो वर्षों में कई वर्षों की प्रगति मिट गई।. यह श्रृंखला 25 वर्ष और उससे अधिक आयु के वयस्कों को कवर करती है और यह ऊपर उद्धृत 100,000 पर 218.3 की सभी वयस्कों के लिए अलग-अलग मानकीकृत दर से सीधे तौर पर तुलनीय नहीं है; इन दोनों को एक ही प्रवृत्ति के रूप में नहीं पढ़ा जाना चाहिए।.

सारणी 1 — सौ वर्ष की समय-रेखा

युग सीएचडी/एमआई महामारी विज्ञान जनसंख्या और जोखिम-कारक के विकास चिकित्सा और आपातकालीन घटनाक्रम साक्ष्य-आधारित व्याख्या
1925–1949 सीएचडी बढ़ रहा है; तुलनीय आबादी में मायोकार्डियल इंफार्क्शन की घटना दर की निगरानी व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है। 1921 तक हृदय रोग संयुक्त राज्य अमेरिका में मृत्यु का प्रमुख कारण बन गया।. सिगरेट की खपत और अन्य प्रतिकूल कोरोनरी जोखिम तीव्रता से बढ़े; जोखिम-कारक सिद्धांत अभी तक अस्तित्व में नहीं था।. ईसीजी का चिकित्सकीय रूप से उपयोग लगातार बढ़ रहा था; मायोकार्डियल इंफार्क्शन का उपचार बिस्तर पर आराम और सहायक देखभाल था।. स्तर 3/5।. मृत्यु दर के आंकड़े व्यापक रूप से विश्वसनीय हैं; कारण-सम्बन्ध स्थापित करना 1950 के बाद की तुलना में कहीं कम मजबूत है।.
1950–1969 सीएचडी से होने वाली मृत्यु दर उच्च बनी रही और लगभग 1968 के आसपास अमेरिका में अपने शिखर पर पहुँच गई।. फ्रेमिंगहम और सेवन कंट्रीज़ ने धूम्रपान, रक्तचाप और कोलेस्ट्रॉल को संशोधनीय जोखिमों के रूप में पहचाना; 1964 की सर्जन जनरल की रिपोर्ट।. बाहरी डिफिब्रिलेशन, सीपीआर, कोरोनरी केयर यूनिट्स, प्रभावी उच्च रक्तचाप उपचार, पहला CABG। सीसीयू से अस्पताल में मायोकार्डियल इन्फार्क्शन मृत्यु दर लगभग 30% से घटकर लगभग 15% हो गई।. स्तर 2–5।. प्रारंभिक उत्तरजीविता परिवर्तन आकर्षक है, लेकिन यह मुख्यतः प्रेक्षणीय है।.
1970–1989 स्थिर तीव्र गिरावट शुरू होती है; अमेरिकी आयु-समायोजित IHD मृत्यु दर थी 1970 में 693/100,000. धूम्रपान में काफी कमी आई है; जनसंख्या में रक्तचाप और कोलेस्ट्रॉल में सुधार हुआ है; नॉर्थ कैरेलिया ने गहन सामुदायिक रोकथाम शुरू की है।. व्यापक रक्तचाप-विरोधी उपचार, सीएबीजी, पीटीसीए (1977), बीटा-ब्लॉकर्स, एस्पिरिन, हृदय पुनर्वास, थ्रोम्बोलाइसिस; युग के अंत में पहले स्टैटिन। ISIS-2 एस्पिरिन और स्ट्रेप्टोकिनेज़ को स्थापित करता है।. स्तर 1–4. जनसंख्या रोकथाम और साक्ष्य-आधारित हृदय रोग विज्ञान एक साथ योगदान देना शुरू करते हैं।.
1990–2009 MI की घटना दर और मृत्यु दर दोनों में बड़े पैमाने पर गिरावट ARIC और फ्रेमिंगहम में मापी जा सकती है।. धूम्रपान, कोलेस्ट्रॉल और रक्तचाप में सुधार, जो मोटापे और मधुमेह से लगातार अधिक प्रभावित हो रहे हैं।. स्टैटिन, एसीई इनहिबिटर्स, स्टेंट्स, द्वैध एंटिप्लेटलेट थेरेपी, आधुनिक ईएमएस, प्राथमिक पीसीआई मुख्यधारा में। यादृच्छिक संश्लेषण में प्राथमिक पीसीआई थ्रोम्बोलाइसिस से बेहतर प्रदर्शन करता है।. स्तर 1–4. मात्रात्मक आबंटन का सबसे मजबूत युग।.
2010–2026 मृत्यु दर चरम से काफी नीचे लेकिन गिरावट रुकी है; युवा वयस्कों में ठहराव, साथ ही 18–54 वर्ष की आयु में अस्पताल में भर्ती पहले-स्टेमी (STEMI) से होने वाली मृत्यु में हालिया वृद्धि।. अमेरिकी IHD मृत्यु दर २०२२ में १३५/१००,०००. उच्च-आय वाले परिवेशों में तंबाकू का उपयोग लगातार घट रहा है; मोटापा, मधुमेह और चयापचय संबंधी जोखिम लाभों को कम करते हैं; अमेरिका में उच्च रक्तचाप नियंत्रण बिगड़ रहा है।. तीव्र स्टेटिन, एज़ेटिमाइब, PCSK9 अवरोध, अनुकूलित ACS प्रणालियाँ, रेडियल PCI, उच्च-संवेदनशीलता ट्रोपोनिन, जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट्स, कोल्चिसिन. स्तर 1–3. व्यक्तिगत उपचार प्रभावकारिता के लिए मजबूत साक्ष्य; विभाजन के लिए बहुत कमजोर साक्ष्य हाल का राष्ट्रीय रुझान।.

आकृति 1 — यू.एस. आयु-समायोजित कोरोनरी मृत्यु दर प्रक्षेपवक्र

निरीक्षित राष्ट्रीय मृत्यु दर डेटा। ऐतिहासिक और आधुनिक श्रृंखलाओं को जानबूझकर संख्यात्मक रूप से संयोजित नहीं किया गया है, क्योंकि आयु मानक और रोग कोडिंग बदल गए हैं।.

पैनल A — प्रमुख अवलोकित डेटा बिंदु

श्रृंखला वर्ष प्रति 100,000 आयु-समायोजित दर बदलाव
हृदय रोग (1940 मानक) 1950 307.4 —
हृदय रोग (1940 मानक) 1996 134.6 −561टीपी9टी
इस्केमिक हृदय रोग (आधुनिक श्रृंखला) 1970 693 —
इस्केमिक हृदय रोग (आधुनिक श्रृंखला) 2022 135 −811टीपी9टी
तीव्र हृदयाघात 1970 354 —
तीव्र हृदयाघात 2022 40 −८९१टीपी९टी
सभी सीवीडी, वयस्क 25+ 2019 330.8 —
सभी सीवीडी, वयस्क 25+ 2020 346.0 +4.6%
सभी सीवीडी, वयस्क 25+ 2021 359.6 +8.7% बनाम 2019

पैनल बी — प्रक्षेपवक्र का आकार

हृदय रोग अमेरिका में मृत्यु का प्रमुख कारण बना ………. 1921
मृत्यु दर ……………………………. 1930-1960 के दशकों के दौरान बढ़ती है।
पीईके (कोरोनरी हृदय रोग) ………………………. ~1968
तीव्र निरंतर गिरावट ……………………………. 1968-2010
युवा वयस्कों में गिरावट धीमी/स्थिर हो जाती है;
चयनित तीव्र परिणाम बिगड़ते हैं …………………….. ~2011 से आगे
महामारी अवरोध ……………………………… 2020-2021

इस्केमिक हृदय रोग, आयु-समायोजित, प्रति 100,000:
1970  693  ####################################
2022  135  #######

तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, आयु-समायोजित, प्रति 100,000:
1970  354  ##################
2022   40  ##

स्रोत: ऐतिहासिक अमेरिकी राष्ट्रीय मृत्यु विश्लेषण (CDC/NCHS)26]; किंग एट अल. 2025[21970–2022 की IHD और AMI श्रृंखला के लिए।.

आकृति 2 — जब उपकरण पहुँचे

अनुमानित नैदानिक अपनाने की समयरेखा। दिनांक प्रमुख साक्ष्यों के उभरने या आगमन को दर्शाते हैं, न कि एकल सार्वभौमिक आरंभ तिथि।.

अवधि रोकथाम और दीर्घकालिक चिकित्सा तीव्र बचाव और प्रणालियाँ
1950 का दशक प्रभावी उच्च रक्तचाप-रोधी दवाएँ उभर रही हैं बाह्य डिफिब्रिलेशन
1960 के दशक की शुरुआत जोखिम-कारक की अवधारणा स्थापित (फ्रेमिंगहम) सीपीआर; कोरोनरी केयर यूनिट्स और सतत लय निगरानी
1960 के दशक का उत्तरार्ध धूम्रपान पर 1964 की सर्जन जनरल की रिपोर्ट सीएबीजी नैदानिक अभ्यास में प्रवेश करता है
1970 का दशक बीटा-ब्लॉकर्स; राष्ट्रीय उच्च रक्तचाप शिक्षा कार्यक्रम; नॉर्थ कैरेलिया बैलून कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (1977); संगठित ईएमएस का विस्तार
1980 के दशक स्टैटिन पेश किए गए (1987); हृदय पुनर्वास को औपचारिक रूप दिया गया। तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन में एस्पिरिन और थ्रोम्बोलाइसिस की स्थापना (GISSI 1986, ISIS-2 1988)
1990 का दशक स्टैटिन परिणाम परीक्षण (4S 1994); एसीई-अवरोधक-आधारित द्वितीयक रोकथाम कोरोनरी स्टेंट; प्राथमिक पीसीआई थ्रोम्बोलाइसिस की जगह तेजी से ले रहा है।
२००० का दशक तीव्र स्टेटिन चिकित्सा; पॉलीपिल अवधारणा सार्वजनिक-पहुँच AED कार्यक्रम; आधुनिक STEMI नेटवर्क; अस्पताल-पूर्व ईसीजी
२०१० का दशक एज़ेटिमाइब परिणाम (2015); PCSK9 अवरोधक (2017–18); एसजीएलटी2 अवरोधक उच्च-संवेदनशीलता ट्रोपोनिन व्यापक रूप से प्रचलित; रेडियल पहुँच मानक
2020 के दशक अत्यंत-निम्न-एलडीएल द्वितीयक रोकथाम; कोल्चिसिन; जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट (SELECT 2023); इन्क्लिसिराइन; बेंपेडोइक एसिड परिपक्व एकीकृत ACS/EMS प्रणालियाँ; परिणाम परीक्षणों में एलपी(ए)-घटाने वाले एजेंट

भाग II. गिरावट को ठीक से मापना

इस विषय के बारे में लगभग हर लोकप्रिय त्रुटि चार विभिन्न मात्राओं को एक-दूसरे में मिला देने से उत्पन्न होती है। ये संबंधित हैं, लेकिन स्वतंत्र रूप से और विभिन्न कारणों से चलते हैं।.

कोरोनरी घटनाओं की घटना दर लोगों को कितनी बार दिल का दौरा पड़ता है।. मामला मृत्यु दर यह उस अनुपात को दर्शाता है जो एक बार संक्रमित हो जाने पर मर जाते हैं।. सीएचडी मृत्यु दर लगभग दोनों का गुणनफल है, साथ ही आवर्ती घटनाएँ और अस्पताल के बाहर अचानक मृत्यु।. कुल हृदय-रक्तवाहिनी मृत्यु इसके अतिरिक्त इसमें स्ट्रोक, हृदय विफलता और अन्य रक्तवाहिनी संबंधी मौतें शामिल हैं, और इसलिए यह एक व्यापक तथा कम विशिष्ट माप है। एक ऐसी चिकित्सा जो मृत्यु दर को आधा कर देती है और एक ऐसी नीति जो घटना दर को आधा कर देती है, वे सीएचडी मृत्यु दर में समान गिरावट ला सकती हैं, जबकि ये पूरी तरह से अलग उपलब्धियाँ दर्शाती हैं।.

चार पद्धतिगत सावधानियाँ पूरे प्रकरण में लागू होती हैं।.

आयु मानकीकरण अनिवार्य है।. एक वृद्ध होती आबादी में कच्ची मृत्यु दरें बढ़ सकती हैं जबकि व्यक्तिगत जोखिम तीव्रता से घटता है। इस समीक्षा में प्रत्येक प्रवृत्ति संबंधी कथन, जब तक स्पष्ट रूप से अन्यथा न कहा गया हो, आयु-समायोजित या आयु-विशिष्ट है। यही कारण है कि वैश्विक स्तर पर हृदय संबंधी मृत्यु की कुल संख्या बढ़ती जा रही है जबकि आयु-मानकीकृत दरें घट रही हैं।.

निदान मानदंड बार-बार बदलते रहे, और यह कोई मामूली कलात्मक त्रुटि नहीं है।. मायोकार्डियल इन्फार्क्शन ने लगातार दौरों से गुज़रा है। बायोमार्कर्स युग: 1970 के दशक में एएसटी, एलडीएच और कुल सीके; 1980 और 1990 के दशकों में सीके-एमबी द्रव्यमान और गतिविधि परीक्षण; 2000 के दशक की शुरुआत में पारंपरिक कार्डियक ट्रोपोनिन I और T; और 2010 के दशक से उच्च-संवेदनशीलता वाले ट्रोपोनिन परीक्षण — जो एमआई (मायोकार्डियल इंफार्क्शन) की क्रमिक सार्वभौमिक परिभाषाओं (2000, 2007, 2012, 2018) के शीर्ष पर परतबद्ध हैं।[27जैसे-जैसे विश्लेषणात्मक पता लगाने की सीमा प्रति लीटर माइक्रोग्राम से घटकर उप-नैनोग्राम हो गई, पहले किसी भी बायोमार्कर मानदंड को पूरा नहीं करने वाले रोगियों में ट्रोपोनिन का बढ़ना पता लगाने योग्य हो गया। इन श्रेणियों को अलग रखना चाहिए।. हृदयपेशी की चोट — 99वें पर्सेंटाइल से ऊपर कोई भी ट्रोपोनिन वृद्धि — अपने आप में मायोकार्डियल इन्फार्क्शन नहीं है; यह केवल तब इन्फार्क्शन बनती है जब इसके साथ तीव्र मायोकार्डियल के नैदानिक प्रमाण हों। इस्क्रीमिया. टाइप 1 एमआई एथेरोथ्रोम्बोसिस को दर्शाता है; टाइप 2 एमआई ट्रोपोनिन में तीव्र वृद्धि और/या गिरावट आवश्यक है। प्लस आपूर्ति–मांग असंतुलन से उत्पन्न इस्कीमिया का नैदानिक प्रमाण; और गैर-इस्केमिक हृदयपेशी क्षति (सेप्सिस, मायोकार्डाइटिस, (गुर्दे की बीमारी, हृदय की विफलता) चोट ही बनी रहती है और यह बिल्कुल भी मायोकार्डियल इन्फार्क्शन नहीं है। ट्रांज़िशन परीक्षण ने उस जनसंख्या का विस्तार किया जिसमें ट्रॉपोनिन मापा जा सकता है और असामान्य होता है, जिससे दर्ज किए गए NSTEMI निदानों में वृद्धि हुई और साथ ही गैर-इन्फार्क्शन चोट की पहचान भी बढ़ी। इसे कभी-कभी कहा जाता है ट्रोपोनिन-प्रेरित निदान पुनर्वर्गीकरण, और इसका दो विरोधी प्रभाव हैं: यह कृत्रिम रूप से बढ़ाता है प्रशासनिक डेटाबेस में NSTEMI की घटनाओं को दर्ज किया, और यह घटाता है निम्न-जोखिम वाले रोगियों को शामिल करके अंशरेखा को बढ़ाने से प्रतीत होने वाली समग्र मृत्यु दर। जब मानकीकृत ऐतिहासिक एल्गोरिदम को दीर्घकालिक रूप से लागू किया जाता है — सख्त क्यू-वेव ईसीजी मानदंड और स्थिर बायोमार्कर सीमाएँ, जैसे MONICA में — तो मानकीकृत ईसीजी-परिभाषित इन्फार्क्शन में कमी दिखाई देती है। गहरा जैसा कि कच्ची प्रशासनिक कोडिंग से संकेत मिलता है। फ्रेमिंगहम ने परिमाण को सीधे तौर पर प्रदर्शित किया: 1960 और 1999 के बीच, ईसीजी-परिभाषित मायोकार्डियल इन्फार्क्शन की घटना दर लगभग 50% तक गिर गई, जबकि मुख्यतः अधिक संवेदनशील बायोमार्करों के माध्यम से पता लगाए गए इन्फार्क्शन लगभग दोगुने हो गए।.[28ईसीजी मानदंडों पर मानकीकृत या बायोमार्कर युग (फ्रेमिंगहम, एरिक, मोनिका) के लिए स्पष्ट रूप से समायोजित निगरानी इसलिए बिना समायोजित अस्पताल डिस्चार्ज कोडिंग की तुलना में कहीं अधिक महत्व की हकदार है।.

प्रतिस्पर्धी जोखिम मायने रखते हैं।. जैसे-जैसे कैंसर, स्ट्रोक और अन्य मृत्यु कारण बदलते हैं, कोरोनरी मृत्यु के जोखिम में रहने वाली जनसंख्या बदल जाती है। कोरोनरी मृत्यु दर में कमी आंशिक रूप से मौतों को अन्य कारणों और अधिक उम्र के लोगों में पुनर्वितरित करती है, उन्हें समाप्त करने के बजाय; “रोकी गई या स्थगित की गई मौतें” वैज्ञानिक रूप से ईमानदार अभिव्यक्ति है।.

एक शताब्दी-लंबी एमआई घटनाक्रम श्रृंखला मौजूद नहीं है और इसे बनानी नहीं चाहिए।. ईमानदार बयान यह है कि विश्वसनीय राष्ट्रीय घटनाक्रम निगरानी देश के अनुसार 1960–1980 के दशकों में शुरू होती है, और उससे पहले का सब कुछ मृत्यु दर के आंकड़े और अनुमान मात्र है।.

निगरानी वास्तव में क्या दर्शाती है

संयुक्त राज्य अमेरिका, मृत्यु दर।. 1970 और 2022 के बीच, आयु-समायोजित इस्कीमिक हृदय रोग से होने वाली मृत्यु दर 100,000 पर 693 से घटकर 135 हो गई (−81%), और AMI-कोडित मृत्यु दर 354 से घटकर 40 हो गई (−89%) [2उस अवधि के भीतर, सबसे अच्छी तरह से प्रलेखित एकल अंतराल 1980–2000 है, जिसके दौरान आयु-समायोजित सीएचडी मृत्यु दरें से गिर गईं पुरुषों में 100,000 पर 542.9 से 266.8 और महिलाओं में 100,000 पर 263.3 से 134.4 [3]. पुराने 1940 के आयु मानक का उपयोग करते हुए, “हृदय रोगों” से होने वाली मृत्यु दर में गिरावट आई 1950 में प्रति 100,000 पर 307.4 से घटकर 1996 में 134.6; इन मानों को आधुनिक 2000-मानक श्रृंखलाओं पर संख्यात्मक रूप से जोड़ना नहीं चाहिए।26]

संयुक्त राज्य अमेरिका, घटनाक्रम और मृत्यु दर।. फ्रेमिंगहम ने 9,824 प्रतिभागियों का 212,539 व्यक्ति-वर्षों तक अनुसरण करने पर पाया कि ईसीजी-परिभाषित प्रथम मायोकार्डियल इन्फार्क्शन की घटना दर लगभग 1960–1999 से 50%, जबकि कच्चे 30-दिवसीय केस मृत्यु दर से 201टीपी9टी से 141टीपी9टी, एक वर्ष के लिए 24% से 21% तक, और पाँच वर्ष के लिए 45% से 41% तक; आयु और लिंग समायोजन के बाद, तीनों क्षितिजों पर केस मृत्यु दर लगभग गिर गई 60% [28]. ARIC, 1987–2008 के दौरान चार अमेरिकी समुदायों की निगरानी करते हुए एंजाइम से ट्रोपोनिन संक्रमण के लिए स्पष्ट बायोमार्कर समायोजन के साथ, पाया कि नए अस्पताल में भर्ती होने वाले मायोकार्डियल इन्फार्क्शन में सालाना लगभग सफेद पुरुषों में 4.3%, सफेद महिलाओं में 3.8%, काली महिलाओं में 3.4% — लेकिन काले पुरुषों में केवल 1.5%, 28-दिनों के मामलों में मृत्यु दर लगभग घट रही है प्रति वर्ष 2.6–3.6% समूह द्वारा [29]. ARIC ने यह भी दस्तावेजीकरण किया कि समय के साथ इन्फार्क्शन स्वयं छोटे और कम गंभीर हो गए।30]

समकालीन बोझ. गिरावट के बावजूद, संयुक्त राज्य अमेरिका ने दर्ज किया 2023 में 915,973 हृदय संबंधी मौतें, आयु-समायोजित सीवीडी मृत्यु दर के साथ प्रति 100,000 पर 218.3 की तुलना में 2022 में 224.3।[23] वैश्विक स्तर पर, GBD ने अनुमान लगाया कि लगभग 2021 में 9.0 मिलियन इस्केमिक हृदय रोग से होने वाली मौतें लगभग आयु-मानकीकृत IHD मृत्यु दर के साथ प्रति 100,000 पर 108.7, का प्रतिनिधित्व करते हुए 1990 से आयु-मानकीकृत दर में 32% की गिरावट — और 2023 में कुल 19.2 मिलियन हृदय संबंधी मौतें.[24] आयु-मानकीकृत जोखिम घट रहा है; पूर्ण बोझ नहीं।.

भाग III. यह क्यों हुआ: एट्रिब्यूशन साहित्य

मॉडल कैसे काम करते हैं, और वे आपको क्या बता सकते हैं और क्या नहीं

“दवाई पर कितना खर्च हुआ और रोकथाम पर कितना” का सबसे मजबूत प्रत्यक्ष उत्तर आता है इम्पैक्ट-प्रकार के मॉडल, जिसे 1996 से केपवेल और सहयोगियों ने विकसित किया और बीस से अधिक देशों में लागू किया गया[3,4यह विधि जनसंख्या जोखिम कारकों में देखे गए परिवर्तन, उपचार ग्रहण में देखी गई वृद्धि, परीक्षण-आधारित प्रभावशीलता अनुमान, रोगी संख्या और मृत्यु दर को लेती है, और यह पूछती है कि आधारभूत वर्ष की तुलना में प्रत्येक घटक को कितनी “रोकी या स्थगित की गई मौतें” आवंटित की जा सकती हैं। इन मॉडलों को इंग्लैंड, स्कॉटलैंड, आयरलैंड, न्यूजीलैंड, फिनलैंड, स्वीडन और संयुक्त राज्य अमेरिका में देखी गई अधिकांश मृत्यु दर परिवर्तन की व्याख्या करते हुए दिखाया गया है, इस अर्थ में कि मॉडलों के घटकों का योग आमतौर पर देखे गए परिवर्तन का 85–100% पुन: उत्पन्न करता है। यह कैलिब्रेशन और आंतरिक लेखांकन है, न कि स्वयं कारण संबंधी आवंटन का स्वतंत्र सत्यापन: एक मॉडल एक समग्र कुल को पुन: उत्पन्न कर सकता है, जबकि इसे घटकों के बीच गलत तरीके से आवंटित कर सकता है।.

ये हैं बाहरी रूप से अनुमानित कारणिक प्रभाव आकारों को शामिल करने वाले टियर 4 एट्रिब्यूशन मॉडल, यादृच्छिक प्रयोगों के बिना।, और जो प्रतिशत वे उत्पन्न करते हैं, वे मॉडल-निर्भर होते हैं। उनका महत्व यह है कि वही व्यापक निष्कर्ष बहुत भिन्न इतिहासों वाली आबादियों में भी दोहराया जाता है: जोखिम-कारक में बदलाव आमतौर पर मृत्यु दर में कमी की व्याख्या उपचार की तुलना में कुछ हद तक अधिक करता है, लेकिन दोनों ही बड़े हैं।.

दोहरी गिनती की समस्या और इससे कैसे निपटा जाता है

यह क्षेत्र का सबसे महत्वपूर्ण पद्धतिगत मुद्दा है, और यहीं अधिकांश अनौपचारिक विश्लेषण असफल हो जाते हैं। जनसंख्या के औसत रक्तचाप में गिरावट आंशिक रूप से उच्च रक्तचाप-रोधी दवाओं के कारण होती है।10], आंशिक रूप से आहार और सोडियम सेवन से, आंशिक रूप से शरीर के वजन से, और आंशिक रूप से अन्य दीर्घकालिक प्रभावों से। जनसंख्या के कोलेस्ट्रॉल में गिरावट आंशिक रूप से स्टेटिन्स, आंशिक रूप से आहार परिवर्तन, और आंशिक रूप से खाद्य आपूर्ति से ट्रांस-फैट हटाने के कारण है। यदि आप दवा प्रभाव के लिए “चिकित्सा” को श्रेय देते हैं और पूरे देखे गए जोखिम-कारक परिवर्तन के लिए अलग से “जीवनशैली” को श्रेय देते हैं, तो आपने एक ही जैविक सुधार को दो बार गिन लिया है।.

अच्छी तरह से लागू प्रभाव मॉडल इसे तीन तरीकों से संभाला जाता है। सबसे पहले, स्वीडिश विश्लेषण जैसी अच्छी तरह से परिभाषित कार्यान्वयन में, प्रासंगिक उपचार प्राप्त करने वाले व्यक्तियों को जनसंख्या जोखिम-कारक गणना से हटा दिया जाता है, ताकि एक स्टैटिन-उपचारित रोगी के कोलेस्ट्रॉल में कमी का श्रेय “आहार” को नहीं, बल्कि स्टैटिन को दिया जाए। यह संभालने का तरीका कार्यान्वयन-विशिष्ट है और सभी IMPACT मॉडलों में समान रूप से लागू नहीं किया जाता है। दूसरा, सहवर्ती उपचारों के लाभों को जोड़ने के बजाय गुणात्मक रूप से संयोजित किया जाता है, मैनट-हिक्स दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, ताकि एस्पिरिन, बीटा-ब्लॉकर और स्टैटिन पर उपचारित रोगी को तीन का अंकगणितीय योग नहीं दिया जाता है। सापेक्ष जोखिम कटौतियाँ। तीसरा, ओवरलैपिंग उपचार आबादी को स्पष्ट रूप से सूचीबद्ध और समायोजित किया गया है।.

स्वीडिश विश्लेषण सबसे पारदर्शी कार्यशील उदाहरण है। 1986 और 2002 के बीच, कुल कोलेस्ट्रॉल स्वीडिश आबादी में 0.64 mmol/L की गिरावट आई। मॉडल ने लगभग जिम्मेदार ठहराया। आहार परिवर्तन से 5,210 मौतें रोकी या टाली गईं और स्टेटिन से 810।. धूम्रपान में कमी ने लगभग 1,195 मौतों का कारण बनी। सिस्टोलिक रक्तचाप में 2.6 मिमीएचजी की गिरावट को मोटे तौर पर विभाजित किया गया। धार्मिक परिवर्तन से 900 मौतें और रक्तचाप-विरोधी उपचार से 575 मौतें. तीन प्रमुख जोखिम कारकों से जुड़ी मृत्यु दर में कमी का लगभग तीन-चौथाई हिस्सा निदानित कोरोनरी रोग रहित लोगों में हुआ — अर्थात्, प्राथमिक रोकथाम.[10]

मॉडलों पर भी लागू होता है अनुपालन छूट परीक्षा के बजाय वास्तविक दुनिया की लगन को दर्शाने के लिए अनुपालन — पारंपरिक रूप से तीव्र अस्पताल में भर्ती के दौरान 100% अनुपालन, लक्षणयुक्त बाह्य रोगियों में लगभग 70%, और लक्षणरहित प्राथमिक-रोकथाम आबादी में लगभग 50% मानते हुए। यह महत्वपूर्ण है: परीक्षण प्रभावकारिता को बिना छूट दिए नुस्खे के आंकड़ों पर लागू करने से उपचार हिस्सेदारी का अनुमान व्यवस्थित रूप से बढ़ा-चढ़ाकर प्रस्तुत होता है।.

अच्छी कार्यान्वयन में भी अवशिष्ट दोहरी गणना संभव रहती है, और यह हल की गई समस्या के बजाय एक घोषित सीमा है।.

जैविक अंतराल समय: एट्रिब्यूशन विंडो क्यों मायने रखती हैं

एक और जटिलता, जिसे शायद ही कभी स्पष्ट रूप से संभाला जाता है, यह है कि विभिन्न हस्तक्षेप विभिन्न समय-सीमाओं पर काम करते हैं, इसलिए एक ही कैलेंडर खिड़की किसी दिए गए हस्तक्षेप को यह निर्भर करते हुए लाभ पहुंचा सकती है या दंडित कर सकती है कि उसे कब अपनाया गया था।.

सप्ताह से महीने।. धूम्रपान त्याग और एंटीप्लेटलेट चिकित्सा कोरोनरी जोखिम को तेजी से कम करते हैं — प्रमुख शारीरिक रचनात्मक परिवर्तनों से पहले पट्टिका परिवर्तन की उम्मीद की जाती है।.

एक से दो साल।. फार्माकोलॉजिकल लिपिड कम करने से यादृच्छिक परीक्षणों में लगभग 12–18 महीनों के भीतर अलग होने वाली घटनाओं के वक्र उत्पन्न होते हैं।31], जो ल्यूमिनल ज्यामिति में बड़े बदलावों की अपेक्षा से पहले है — इस तंत्र को सामान्यतः … से संबंधित माना जाता है। पट्टिका स्थिरीकरण एनाटॉमिकल रिग्रेशन के बजाय, हालांकि परीक्षण साक्ष्य तंत्र के बजाय परिणाम प्रभाव को स्थापित करता है।.

दशक. संचयी अपोबी प्रदर्शन32] और दीर्घकालिक रक्तचाप का बोझ दशकों तक एथेरोस्क्लेरोटिक विकास और संवहनी क्षति को प्रभावित करता है। यह वह समय-सीमा है जिस पर 1970 और 1980 के दशकों में जनसंख्या-स्तर पर कोलेस्ट्रॉल में कमी प्रभावी थी — और यही कारण है कि 1980 की तुलना 2000 से करने वाला एक मॉडल कैप्चर कर सकता है मृत्यु परिणाम दो दशक पहले शुरू हुए आहार परिवर्तन को, जबकि इसे गलत समय-सीमा में डाल दिया गया।.

सारणी 2 — प्रमुख एट्रिब्यूशन अध्ययन

अध्ययन / जनसंख्या अवधि सीएचडी मृत्यु दर में कमी देखी गई जोखिम-कारक योगदान उपचार योगदान अन्य / अस्पष्टीकृत पहुँच, स्तर, पहचानकर्ता
फोर्ड एवं अन्य, संयुक्त राज्य अमेरिका 1980–2000 पुरुष 542.9→266.8/100k; महिलाएँ 263.3→134.4; 2000 में 341,745 कम मौतें 44% 47% ~9% पूरा पाठ समीक्षा किया गया; स्तर 4. एनईजेएम 2007; DOI 10.1056/NEJMsa053935; PMID 175541203]
उनाल एट अल., इंग्लैंड और वेल्स 1981–2000 −62% पुरुष, −45% महिलाएँ; 68,230 कम मौतें 58% 42% प्रतिकूल रुझानों के बाद मॉडल लगभग पूरा हो गया है। सारांश समीक्षा किया गया; स्तर 4. परिसंचरण 2004; पीएमआईडी 149931374]
लाटिकाइनेन एवं अन्य, फिनलैंड 1982–1997 −631टीपी9टी 53–72% 23% शेष/मॉडल अनिश्चितता सारांश समीक्षा किया गया; स्तर 4. अमेरिकन जर्नल ऑफ़ एपिडेमियोलॉजी 2005; DOI 10.1093/aje/kwi274; PMID 161508905]
ब्योर्क एवं अन्य, स्वीडन 1986–2002 −53.4% पुरुष, −52.0% महिलाएँ; 13,180 कम मौतें 55% 36% ~9% सार + खुली अनुवर्ती पूर्ण पाठ; स्तर 4. DOI 10.1093/eurheartj/ehn554; PMID 191415626]
एस्पेलुंड एवं अन्य, आइसलैंड 1981–2006 −८०१टीपी९टी; एमआई की घटना दर −661टीपी9टी 73% (संवेदनशीलता 54–93%) 25% (8–40%) ~2% सारांश/परिणाम समीक्षित, पूर्ण पाठ खोलें; स्तर 4. DOI 10.1371/journal.pone.0013957; PMID 21103050[7]
आयरलैंड प्रभाव 1985–2000 −471टीपी9टी 48.1% 43.6% ~8.3% सारांश समीक्षा किया गया; स्तर 4. पीएमआईडी 16537349[8]
बैंडोस्ज़ एवं अन्य, पोलैंड 1991–2005 −541टीपी9टी; 2005 में 26,200 कम मौतें 54% (कोलेस्ट्रॉल/आहार संबंधी वसा 39%, शारीरिक गतिविधि 10%, पुरुषों में धूम्रपान 15%) 37% शेष सारांश समीक्षा किया गया; स्तर 4. बीएमजे 2012
कूपमैन एवं अन्य, नीदरलैंड्स 1997–2007 −४८१टीपी९टी (269→141/100,000); ~11,200 कम मौतें ~36% (एसबीपी 30%, कोलेस्ट्रॉल 10%, धूम्रपान 5%) ~37% ~27% (मॉडल समझाया गया ~72%) सारांश समीक्षा किया गया; स्तर 4. PLoS One 2016
नॉर्थ कैरेलिया (समुदाय के भीतर) 1972–1986 आईएचडी की प्रारंभिक घटना दर में पर्याप्त कमी तीन प्रमुख जोखिम कारकों में देखे गए परिवर्तनों ने प्रारंभिक घटना दर में गिरावट की अधिकांश भविष्यवाणी की, जो संदर्भ क्षेत्र से कहीं अधिक है (सटीक प्रतिशत आवंटन के लिए प्राथमिक स्रोत सत्यापन आवश्यक है)। अलग से असाइन नहीं किया गया — स्तर 2/4 प्राकृतिक प्रयोग।. अंतर्राष्ट्रीय महामारी विज्ञान जर्नल 1989; DOI 10.1093/ije/18.3.59535]

इन प्रतिशतों को किसी सार्वभौमिक स्थिरांक में औसत नहीं किया जाना चाहिए।. वे भिन्न हैं क्योंकि आधारभूत धूम्रपान, कोलेस्ट्रॉल और उच्च रक्तचाप की व्यापकता भिन्न थी; उपचार ग्रहण दर भिन्न थी; देशों का अध्ययन प्रौद्योगिकी प्रसार के विभिन्न चरणों में किया गया था; आयु सीमाएँ भिन्न थीं; और मॉडलों में कुछ हद तक अलग-अलग घटक शामिल हैं। इंग्लैंड और वेल्स धूम्रपान-प्रधान प्रतीत होता है क्योंकि ब्रिटिश धूम्रपान महामारी असामान्य रूप से गंभीर थी और इसकी उलटफेर असामान्य रूप से तीव्र थी। संयुक्त राज्य अमेरिका में उपचार की हिस्सेदारी सबसे अधिक है, आंशिक रूप से इसलिए कि इसका अध्ययन ठीक उन्हीं दशकों में किया गया था जब अमेरिकी उपचार अपनाने की दर सबसे तेज़ी से बढ़ी थी।.

एक बचाव योग्य संश्लेषण

उच्च-आय वाले देशों के लिए मुख्य 1970–2000 के दशक की गिरावट के दौरान:

  • जनसंख्या जोखिम-कारक परिवर्तन: लगभग 45–70%
  • रोकथाम और दीर्घकालिक उपचार (जिसमें द्वितीयक रोकथाम, हृदय विफलता देखभाल, उच्च रक्तचाप और लिपिड उपचार शामिल हैं, पुनर्संवहन दीर्घकालिक के लिए एनजाइना): लगभग 15–40%
  • प्रत्यक्ष तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन/एक्ट्यूअल कोरोनरी सिंड्रोम उपचार: लगभग 5–10 यूनिट, कभी-कभी लगभग 12 यूनिट तक
  • स्पष्ट मॉडल अवशेष: कुछ प्रतिशत से ~10%

A बनाम कुल उपचार की तुलना B/C उपविभाजन की तुलना में कहीं अधिक मजबूत है, जो अध्ययनों में मानकीकृत नहीं है। विशेष रूप से संयुक्त राज्य अमेरिका के लिए, प्रकाशित 47% कुल उपचार हिस्से में AMI के प्रारंभिक उपचार के लिए 10% शामिल था और अस्थिर एनजाइना, जो अमेरिका-विशिष्ट की अनुमति देता है — सार्वभौमिक नहीं — लगभग का पुनर्वर्गीकरण 441टीपी9टी ए, 371टीपी9टी बी, 101टीपी9टी सी, 91टीपी9टी डी. 37% आंकड़ा एक लेखक पुनर्वर्गीकरण, फोर्ड एट अल. से वियोग द्वारा प्राप्त।., उस पत्रिका से प्रकाशित कोई श्रेणी नहीं।.

आकृति 3 — एक ठोस अपघटन (यू.एस., 1980–2000)

मॉडल अनुमान, यादृच्छिक विघटन नहीं, और सार्वभौमिक सौ-वर्षीय पाई चार्ट नहीं।.

एक जनसंख्या जोखिम-कारक परिवर्तन 44% ######################
बी निवारक / पुराना उपचार*    37% ###################
C प्रारंभिक तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन / अस्थिर एंजाइना 10% #####
डी अज्ञात / मॉडल अवशिष्ट 9% ####

लेखक पुनर्वर्गीकरण, प्रकाशित श्रेणी नहीं।.
बी = प्रकाशित 47% कुल उपचार में से प्रकाशित 10% को घटाकर
तीव्र-एमआई / अस्थिर-एंजाइना घटक। इसलिए इसमें शामिल हैं
द्वितीयक रोकथाम, हृदय-विफलता देखभाल, उच्च रक्तचाप
उपचार, और क्रॉनिक-एंजाइना रिवस्कुलराइजेशन — केवल नहीं
दवाएं जो पहले हृदयाघात को रोकती हैं।.

तीव्र श्रेणी के भीतर, फोर्ड और सहयोगियों ने अलग से गणना की कि केवल प्रारंभिक एएमआई उपचारों ने कुल गिरावट के 6.3% या लगभग 21,570 मौतों को रोका या स्थगित किया।, संवेदनशीलता सीमाओं के साथ 2.6–11.0%.[3यह उस सहज धारणा का सबसे उपयोगी खंडन है कि आपातकालीन एंजियोप्लास्टी जनसंख्या स्तर पर कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट की व्याख्या करती है। जनसंख्या स्तर पर यह स्पष्ट रूप से ऐसा नहीं करती—चाहे आपके सामने मौजूद व्यक्तिगत रोगी पर इसका प्रभाव कितना भी नाटकीय क्यों न हो।.

कौन से जोखिम कारक सबसे अधिक मायने रखते थे?

तीन ही जोखिम कारक बार-बार सामने आते हैं — कोलेस्ट्रॉल, धूम्रपान, रक्तचाप — लेकिन उनकी रैंकिंग स्थानीय इतिहास के अनुसार नाटकीय रूप से बदलती रहती है। अमेरिका के 1980–2000 के मॉडल में, कम कुल कोलेस्ट्रॉल ने गिरावट का 24% हिस्सा लिया, कम सिस्टोलिक रक्तचाप 20%, धूम्रपान की कम प्रसार दर 12%, और शारीरिक निष्क्रियता में कमी 5%; बढ़ता बीएमआई और मधुमेह लाभों को इसके बराबर निष्प्रभावी कर देते हैं 81टीपी9टी और 101टीपी9टी क्रमशः। आइसलैंड में, कोलेस्ट्रॉल, धूम्रपान और रक्तचाप ने क्रमशः 32%, 22% और 22% का योगदान दिया। इंग्लैंड और वेल्स में, अकेले धूम्रपान ने 48% का योगदान दिया।4]

सारणी 3 — व्यक्तिगत जोखिम कारकों का योगदान

जोखिम कारक जनसंख्या का अनुमानित औसत विस्थापन (टिप्पणी देखें) प्रमुख IMPACT विश्लेषणों में देखी गई सीएचडी मृत्यु दर में कमी का अनुमानित हिस्सा व्याख्या आत्मविश्वास
जनसंख्या में कुल कोलेस्ट्रॉल में कमी (आंशिक रूप से कम एथेरोजेनिक-लिपोप्रोटीन के संपर्क को दर्शाता है) अमेरिका और अन्य उच्च-आय श्रृंखलाओं में पर्याप्त दीर्घकालिक गिरावट के बारे में 10–45%: यू.एस. 24%, आइसलैंड 32%, आयरलैंड 30.2%, पोलैंड 39%; स्वीडन में प्रमुख देश के अनुसार रैंकिंग भिन्न होने के बावजूद, यह सबसे बड़े संचयी योगदानकर्ताओं में से एक है। भोजन संबंधी वातावरण बनाम दवाओं का हिस्सा युग के अनुसार काफी बदलता है — मुख्यतः गैर-स्टैटिन, और संभवतः 1990 के दशक के मध्य से पहले आहार एवं खाद्य-आपूर्ति में हुए परिवर्तनों से काफी हद तक संबंधित, और उसके बाद अधिकतर औषधीय कारकों से जुड़ा हुआ।. मध्यम–उच्च
धूम्रपान में कमी संयुक्त राज्य अमेरिका में वयस्कों में प्रसार 1965 में लगभग 42% से घटकर हाल के वर्षों में लगभग 12% हो गया। लगभग 9–48%: यू.एस. 12%, आइसलैंड 22%, आयरलैंड 25.6%, इंग्लैंड/वेल्स 48% विशाल विषमता जो विभिन्न आरंभिक महामारियों और तंबाकू नियंत्रण की गति को दर्शाती है। कारणजन्य रूप से यह सभी जोखिम कारकों में सबसे अधिक विश्वसनीय है।. उच्च कारणवाद के लिए; मध्यम सटीक श्रेय के लिए
रक्तचाप में कमी कई उच्च-आय वाली आबादी में औसत सिस्टोलिक दबाव में पर्याप्त कमी आई। लगभग 6–22%: यू.एस. 20%, आइसलैंड 22%, इंग्लैंड/वेल्स 9.5%, आयरलैंड 6% जब तक दवाओं के प्रभावों को स्वीडन की तरह अलग से विभाजित नहीं किया गया हो, इसमें धर्मनिरपेक्ष जनसंख्या गिरावट शामिल है।. उच्च कारणवाद के लिए; मध्यम ऐतिहासिक शेयर के लिए
शारीरिक गतिविधि / निष्क्रियता निष्क्रियता की प्रसार दर में मामूली गिरावट दर्ज की गई आमतौर पर 1–10% जहाँ मॉडल किया गया; यू.एस. 5%, पोलैंड 10% स्व-रिपोर्ट और धर्मनिरपेक्ष निगरानी धूम्रपान, रक्तचाप या कोलेस्ट्रॉल की तुलना में काफी कमजोर हैं।. कम–मध्यम
कोलेस्ट्रॉल और रक्तचाप से स्वतंत्र आहार अलग से मात्रांकित नहीं सुरक्षित रूप से संचयी नहीं कोलेस्ट्रॉल और रक्तचाप में योगदान स्वीडिश अपघटन ने कोलेस्ट्रॉल-मध्यस्थ लाभ का अधिकांश हिस्सा आहार को आवंटित किया। “आहार” की गिनती” प्लस इससे हुए कोलेस्ट्रॉल में कमी एक जैविक मार्ग को दो बार गिनती है।. मध्यम
मोपापन औसत बीएमआई में काफी वृद्धि हुई; 2020 तक अमेरिका में वयस्कों में मोटापा 42% से अधिक हो गया। नकारात्मक: −1.5% से −8% विभिन्न मॉडलों में; अमेरिकी बढ़ते बीएमआई का अतिरिक्त बोझ के बराबर 8% उस गिरावट की जो अन्यथा हुई होती मोटापे ने गिरावट को कम कर दिया; इसने इसे उत्पन्न नहीं किया।. मध्यम
मधुमेह अमेरिका में निदान की गई प्रसार दर कई गुना बढ़ गई, जो 11% से अधिक हो गई। नकारात्मक: −2% से −10% विभिन्न मॉडलों में; अमेरिकी ऑफसेट के बराबर 10% बढ़ते मधुमेह ने कोरोनरी मृत्यु दर को और काफी कम होने से रोका।. मध्यम–उच्च

दूसरे कॉलम पर नोट: ये विभिन्न राष्ट्रीय श्रृंखलाओं, आयु श्रेणियों और अवधियों (मुख्यतः अमेरिकी और अन्य उच्च-आय डेटा) से प्राप्त दीर्घकालिक परिवर्तन के क्रम-परिमाण सारांश हैं। ये दिशा और अनुमानित पैमाना बताने के लिए हैं, न कि एकल स्रोत डेटासेट से एकत्रित माप के रूप में, और इन्हें सटीक जनसंख्या मानों के रूप में उद्धृत नहीं किया जाना चाहिए।.

एक अवलोकन पर विशेष जोर देना उचित है क्योंकि यह पूरे तर्क के लिए निर्णायक है: व्यापक स्टैटिन उपयोग से पहले ही काफी आबादी में कोलेस्ट्रॉल कम हो चुका था। — स्टैटिन केवल 1987 में बाजार में आए और 1990 के दशक के अंत तक प्राथमिक रोकथाम में व्यापक रूप से उपयोग नहीं किए गए। एक महत्वपूर्ण योगदानकर्ता आहार में वसा की संरचना में बदलाव और खाद्य आपूर्ति — पॉलीअनसैचुरेटेड और मोनोअनसैचुरेटेड फैट संतृप्त पशु वसा के लिए, और बाद में औद्योगिक के नियामक उन्मूलन ट्रांस फैट, 2003 में डेनमार्क से शुरू होकर और उसके बाद यूरोपीय संघ के विनियमन और अमेरिकी एफडीए द्वारा जीआरएएस दर्जे को रद्द करने के साथ[36]. IMPACT मॉडलों में, जनसंख्या में कोलेस्ट्रॉल में कमी ने लगभग 24–39% कई देशों में कुल गिरावट में; जहाँ स्पष्ट रूप से विघटित किया गया, प्री-स्टैटिन योगदान का अधिकांश हिस्सा गैर-औषधीय परिवर्तन को आवंटित किया गया, जबकि 2000 तक आबादी के कोलेस्ट्रॉल परिवर्तन में स्टैटिन का योगदान केवल कुछ प्रतिशत था।.

इसी तरह, जनसंख्या-व्यापी रक्तचाप में गिरावट का एक महत्वपूर्ण हिस्सा उन लोगों में हुआ जो एंटीहाइपरटेंसिव दवाएँ नहीं ले रहे थे। उस गैर-औषधीय घटक के पीछे की प्रक्रियाएँ साहित्य में स्पष्ट रूप से विभाजित नहीं हैं और इन्हें किसी एक आहार संबंधी या पर्यावरणीय कारण से आत्मविश्वासपूर्वक नहीं जोड़ा जाना चाहिए।.

संक्षिप्त विवरण जिस पर जोर देता है, वह अंतर दोहराने लायक है: ये हैं जनसंख्या का संपर्क, नैतिक श्रेणियाँ नहीं। तंबाकू कर, धूम्रपान-मुक्त कानून, औद्योगिक ट्रांस-फैट का उन्मूलन, प्रसंस्कृत खाद्य पदार्थों में सोडियम का पुनर्संयोजन, और खाद्य उपलब्धता व संरचना में व्यापक परिवर्तन “जीवनशैली विकल्प” नहीं हैं। ये नीतिगत और आपूर्ति-श्रृंखला हस्तक्षेप हैं जिन्होंने संपूर्ण आबादी में जोखिम के वितरण को बदल दिया, और ये व्यक्तिगत व्यवहार परिवर्तन के साथ जोखिम-कारक स्तंभ में शामिल हैं।.

भाग IV. रोकथाम: यादृच्छिक साक्ष्य वास्तव में क्या साबित करते हैं

ऐतिहासिक आकलन यह पूछता है कि क्या किया जनसंख्या में होता है। यादृच्छिक परीक्षण उस पूरक प्रश्न का उत्तर देते हैं कि कोई उपचार क्या है। सकता है क्योंकि इसे प्राप्त करने वाले रोगियों में ऐसा होता है। ये अलग-अलग प्रश्न हैं और इन्हें कभी भी एक साथ नहीं मिलाया जाना चाहिए। एक दवा किसी व्यक्तिगत रोगी के लिए अत्यंत प्रभावी हो सकती है और फिर भी ऐतिहासिक मृत्यु दर में आई गिरावट का लगभग कोई स्पष्टीकरण नहीं दे सकती, केवल इसलिए कि गिरावट के समय वह उपलब्ध ही नहीं थी।.

रक्तचाप कम करने वाला

रक्तचाप कम करने वाले उपचार परीक्षण सहयोग ने व्यक्तिगत प्रतिभागी डेटा को से एकत्र किया। 48 यादृच्छिक परीक्षणों में 344,716 प्रतिभागी. प्रत्येक के लिए सिस्टोलिक दबाव में 5 मिमी एचजी की कमी, प्रमुख हृदय संबंधी घटनाओं में लगभग 10% की कमी आई: Hazard ratio का हिंदी में अनुवाद है: **खतरा अनुपात** (या 'हेजर्ड रेशियो') 0.91 (95% CI 0.89–0.94) पहले से बिना हृदय रोग और 0.89 (0.86–0.92) पहले से मौजूद बीमारी वाले लोगों में। लाभ आधारभूत रक्तचाप के सभी स्तरों पर देखा गया, उन लोगों में भी जिनका रक्तचाप पारंपरिक रूप से “उच्च रक्तचापी” नहीं था।37] (स्तर 1इस और संबंधित BPLTTC कार्य से प्राप्त घटक अनुमान बताते हैं कि प्रति 5 mmHg के लिए स्ट्रोक में लगभग 13%, इस्केमिक हृदय रोग में 7%, हृदय विफलता में 14% और हृदय संबंधी मृत्यु में 5% की कमी होती है।.

यह ऐतिहासिक संबंध को कारणगत व्याख्या प्रदान करता है। आवश्यकता मॉडल में “रक्तचाप परिवर्तन” को आवंटित कुछ मृत्यु-दर में कमी वास्तव में दवा का परिणाम थी; कुछ धर्मनिरपेक्ष जनसंख्या परिवर्तन का। स्वीडन इसलिए मूल्यवान है क्योंकि उसने इन दोनों को अलग करने का प्रयास किया।.

एलडीएल और एपोलिपोप्रोटीन बी को कम करना

स्कैंडिनेवियाई सिम्वास्टैटिन सर्वाइवल स्टडी (4S, 1994) ने युग की शुरुआत की, कम करते हुए सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दर द्वारा 30% और कोरोनरी मृत्यु दर द्वारा 42% स्थापित कोरोनरी रोग वाले रोगियों में20] — एक ऐतिहासिक प्रदर्शन कि स्टैटिन-मध्यस्थ कोलेस्ट्रॉल में कमी ने केवल एक प्रयोगशाला मान को बदलने के बजाय जीवन को लंबा किया।.

कोलेस्ट्रॉल उपचार परीक्षणकर्ताओं के सहयोग ने फिर इस संबंध को मात्रात्मक बनाया। 26 परीक्षणों और लगभग 170,000 प्रतिभागियों में, प्रत्येक एलडीएल-सी में 1.0 mmol/L (38.7 mg/dL) की कमी उत्पादित एक 22% प्रमुख संवहनी घटनाओं में कमी (आरआर 0.78, 95% सीआई 0.76–0.80), एक कोरोनरी मृत्यु दर में 20% की कमी (आरआर 0.80, 99% सीआई 0.74–0.87), और एक सभी कारणों से होने वाली मृत्यु में 10% की कमी (आरआर 0.90, 95% सीआई 0.87–0.93) — अंतिम पूरी तरह से रक्तवाहिनी संबंधी मौतों से प्रेरित था, जिसमें कैंसर या गैर-रक्तवाहिनी मृत्यु की कोई अधिकता नहीं थी।31व्यक्तिगत-प्रतिभागी में मेटा-विश्लेषण का 27 यादृच्छिक परीक्षण कम-जोखिम वाले प्रतिभागियों पर केंद्रित, प्रमुख संवहनी घटनाओं के लिए दर अनुपात था प्रति 1.0 mmol/L 0.79 (95% CI 0.77–0.81); पूर्व संवहनी रोग रहित प्रतिभागियों में, संवहनी मृत्यु दर RR के साथ घटी। 0.85 (0.77–0.95) और आरआर के साथ सभी कारणों से होने वाली मृत्यु 0.91 (0.85–0.97) प्रति 1 मोल/लीटर [38] (स्तर 1). अनुपातिक लाभ आधारभूत जोखिम, आयु और लिंग में उल्लेखनीय रूप से सुसंगत है, और यादृच्छिक परीक्षणों में परीक्षण किए गए दायरों के भीतर लाभ के लिए कोई निचली सीमा प्रदर्शित नहीं हुई है।.

गैर-स्टैटिन परीक्षण इस बात की पुष्टि करते हैं कि लाभ की मात्रा एलडीएल एक विशिष्ट स्टैटिन गुण का प्रतिनिधित्व करने के बजाय कमी। में IMPROVE-IT, के बाद एज़ेटिमाइब जोड़ना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम सात-वर्षीय समग्र घटना दर को से कम किया 34.7% से 32.7%, मानव संसाधन 0.936 (95% CI 0.89–0.99) [39]. In फूरियर, इवोलोक्यूमैब प्राथमिक समग्र को से कम किया 11.3% से 9.8%, मानव संसाधन 0.85 (0.79–0.92), और से हृदय संबंधी मृत्यु/एमआई/स्ट्रोक 7.4% से 5.9%, मानव संसाधन 0.80 (0.73–0.88) [40]. In ओडिसी परिणाम, एलिरोकूमाब एसीएस के बाद कम प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएं से 11.1% से 9.5%, मानव संसाधन 0.85 (0.78–0.93) [41]. सभी हैं स्तर 1.

यहीं पर कालक्रम सबसे अधिक मायने रखता है।. ये थेरेपी समकालीन अभ्यास में सबसे महत्वपूर्ण उपकरणों में से हैं, और ये उन गिरावटों के लिए, जो इनके अस्तित्व में आने से दशकों पहले शुरू हुई थीं, बाद में श्रेय प्राप्त नहीं कर सकतीं। आइसलैंडिक मॉडल, जो 1981–2006 को कवर करता है, ने केवल स्टैटिन उपचार से ऐतिहासिक मृत्यु दर में कमी का 0.5% साइन करते समय 32% कुल मिलाकर गिरते कोलेस्ट्रॉल के लिए[7] — क्योंकि उस अवधि के अधिकांश समय के दौरान जनसंख्या में कोलेस्ट्रॉल में गिरावट मुख्यतः गैर-औषधीय थी और संभवतः आहार तथा खाद्य-आपूर्ति में हुए परिवर्तनों से काफी हद तक संबंधित थी। सही निष्कर्ष यह नहीं है कि स्टैटिन महत्वपूर्ण नहीं हैं; बल्कि यह है कि स्टैटिन महत्वपूर्ण हैं। अब, और काफी हद तक अनुपस्थित थे तब. कोई भी विश्लेषण जो बीसवीं सदी में गिरावट का श्रेय स्टेटिन को देता है, उसमें समय का तीर गलत दिशा की ओर इशारा कर रहा है।.

एंटीप्लेटलेट थेरेपी और सेकेंडरी-प्रिवेंशन बंडल

ISIS-2 हृदय रोग चिकित्सा में अब भी सबसे स्वच्छ परिणामों में से एक बना हुआ है। संदिग्ध तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन वाले 17,187 रोगियों में, केवल स्ट्रेप्टोकिनेज़ ने पाँच सप्ताह की संवहनी मृत्यु दर को से घटा दिया। 12.0% से 9.2%; केवल एस्पिरिन से 11.8% से 9.4%; और लगभग से संयोजन 13.2% से 8.0%, लगभग की संभावना में कमी 42% [18] (स्तर 1कि कुछ पैसे में मिलने वाली दवा ने इतनी बड़ी मृत्यु दर में कमी लाई, यह महंगे विकल्पों के प्रति चिकित्सीय उत्साह पर एक उपयोगी नियंत्रण बना रहता है।.

दीर्घकालिक उपयोग के लिए, एंटीथ्रोम्बोटिक ट्रायलस्ट्स कोलैबोरेशन ने रोकथाम के परिवेशों के बीच निर्णायक अंतर खींचा। में द्वितीयक रोकथाम, एस्पिरिन ने गंभीर संवहनी घटनाओं को 19% (6.7% बनाम 8.2% प्रति वर्ष), जिसमें पूर्ण लाभ रक्तस्राव के जोखिम से काफी अधिक है। में प्राथमिक रोकथाम, कमी केवल थी 12% प्रमुख संवहनी घटनाओं में (प्रति वर्ष 0.51% बनाम 0.57%), जो पूरी तरह से गैर-घातक मायोकार्डियल इन्फार्क्शन से प्रेरित था, संवहनी मृत्यु दर पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा और लगभग एक से संतुलित था। 42% प्रमुख जठरांत्र संबंधी और एक्स्ट्राक्रेनियल रक्तस्राव में वृद्धि[42]. इसीलिए समकालीन दिशानिर्देशों ने नियमित प्राथमिक रोकथाम के लिए एस्पिरिन का उपयोग बंद कर दिया है — यह संकेत के विस्तार के बजाय साक्ष्य आधार के संकीर्ण होने का एक दुर्लभ उदाहरण है।.

संयुक्त दिशानिर्देश-निर्देशित द्वितीयक रोकथाम — एंटीप्लेटलेट एजेंट, स्टैटिन, एसीई इनहिबिटर या एआरबी, और बीटा-ब्लॉकर — को एट्रिब्यूशन मॉडल में अनुमानित किया गया है कि जब घटकों को योगज के बजाय गुणनफल के रूप में संयोजित किया जाता है, तो यह एक पर्याप्त संचयी सापेक्ष जोखिम कमी उत्पन्न करता है। प्रकाशित संयुक्त आंकड़ों को मापी गई मात्रा के बजाय विभिन्न परिणामों और परीक्षण युगों को एकत्रित करने वाले मॉडल-आधारित अनुमानों के रूप में माना जाना चाहिए। वास्तविक दुनिया में मल्टी-दवा उपचार योजनाओं का पालन डिस्चार्ज के बाद के वर्षों में काफी घट जाता है, जो पॉलीपिल का तर्क है।.

जनसंख्या स्तर पर, द्वितीयक-रोकथाम बंडल एक महत्वपूर्ण योगदान दिया। संयुक्त राज्य अमेरिका में, एमआई या पुनरवास्कीकरण के बाद दी गई उपचारों ने लगभग कुल 1980–2000 में से 11% सीएचडी से होने वाली मौतों में आते हैं। — केवल प्रारंभिक तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन (MI) उपचार की तुलना में अधिक। स्थिर-खुराक संयोजन चिकित्सा के आधुनिक परीक्षण बंडल के मूल्य की पुष्टि करते हैं और अनुपालन को एक प्रमुख परिवर्तनीय बाधा के रूप में दर्शाते हैं: सुरक्षित एमआई के बाद की पॉलीपिल (एस्पिरिन, रामीप्रिल, अटोरवास्टेटिन) ने प्राथमिक संयुक्त परिणाम को 24% से कम किया (HR 0.76, 95% CI 0.60–0.96) और हृदय संबंधी मृत्यु को 33% से कम किया (HR 0.67, 0.47–0.97) [43]

तालिका 4 — प्रमुख चिकित्सा प्रगति

हस्तक्षेप दत्तक ग्रहण / साक्ष्य युग एमआई की घटना दर पर प्रभाव एमआई मृत्यु दर पर प्रभाव साक्ष्य और पहचानकर्ता
उच्च रक्तचाप-रोधी चिकित्सा 1960 के दशक से प्रभावी; 1970 के दशक से व्यापक मजबूत रोकथाम: प्रत्येक 5 मिमीएचजी एसबीपी कमी पर प्रमुख सीवी-घटना जोखिम में ~9–11% की कमी घातक और गैर-घातक संवहनी घटनाओं को कम करता है; ऐतिहासिक रूप से जनसंख्या में महत्वपूर्ण योगदान स्तर 1 आरसीटी मेटा-विश्लेषण। DOI 10.1016/S0140-6736(21)00590-0; PMID 3393320537]
स्टेटिन 1987 में पेश किया गया; परिणाम संबंधी साक्ष्य 1994 में; व्यापक अंगीकार 1990 के दशक के अंत से 2000 के दशक में। मजबूत रोकथाम: प्रति 1 mmol/L एलडीएल कमी पर प्रमुख संवहनी घटनाओं का अनुपात 0.79 (0.77–0.81); पूरे कार्यक्रम में प्रति mmol/L लगभग 22% उपयुक्त आबादी में रक्तवाहिनी और सभी कारणों से होने वाली मृत्यु में लाभ स्तर 1 आईपीडी मेटा-विश्लेषण। DOI 10.1016/S0140-6736(12)60367-5; PMID 2260782238]
एज़ेटीमीब परिणाम साक्ष्य 2015 एसीएस के बाद क्रमिक रोकथाम: 7 वर्षों में संयुक्त दर 34.7%→32.7% संयुक्त लाभ; मुख्यतः मृत्यु परिणाम नहीं स्तर 1. DOI 10.1056/NEJMoa1410489; PMID 2603952139]
पीसीएसके9 अवरोधन परिणाम साक्ष्य 2017–2018 फूरियर HR 0.85; ACS के बाद ओडिसी HR 0.85 मजबूत घटना रोकथाम; मृत्यु प्रभाव जनसंख्या और अनुवर्ती अवधि पर निर्भर करता है। स्तर 1. पीएमआईडी 28304224; डीओआई 10.1056/NEJMoa1801174[40]
एस्पिरिन (तीव्र और द्वितीयक रोकथाम) निर्णायक 1988 बार-बार होने वाली इस्कीमिक घटनाओं को कम करता है; व्यापक प्राथमिक रोकथाम रक्तस्राव से सीमित है। ISIS-2: एस्पिरिन ने तीव्र संवहनी मृत्यु की संभावना को ~23% तक कम किया; स्ट्रेप्टोकिनेज़ के साथ ~42% स्तर 1. पीएमआईडी 2899772[18]
एस्पिरिन (प्राथमिक रोकथाम) पुनर्मूल्यांकन 2009–2019 गंभीर संवहनी घटनाओं में केवल 12% की कमी, जो गैर-घातक मायोकार्डियल इन्फार्क्शन से प्रेरित है। कोई महत्वपूर्ण संवहनी मृत्यु प्रभाव नहीं; लगभग 42% अधिक प्रमुख रक्तस्रावों से संतुलित। स्तर 1, एंटीथ्रोम्बोटिक ट्रायलिस्ट्स का सहयोग, लैंसेट 2009[42]
बीटा-ब्लॉकर्स, एसीई इनहिबिटर्स / एआरबीएस 1980 का दशक / 1990 का दशक घटना दर पर मामूली प्रभाव रैंडमाइज्ड परीक्षणों और मेटा-विश्लेषण में स्थापित ऐतिहासिक मायोकार्डियल इन्फार्क्शन (MI) और हृदय की विफलता के साथ दीर्घकालिक संकेत (HFrEF) के बाद मृत्यु लाभ; समकालीन दीर्घकालिक MI-उपरांत संकेत बाएं वेंट्रिकुलर (LV) कार्य और अन्य संकेतों पर निर्भर करते हैं। स्तर 1[44,45,46]
थ्रोम्बोलिसिस 1986–1990 के दशक कोई नहीं — घटना शुरू होने के बाद एक धमनी को फिर से खोलना 0–6 घंटे के भीतर इलाज किए गए प्रति 1,000 में लगभग 30 कम मौतें; पात्र ST-उन्नयन/बीबीबी रोगियों में 7–12 घंटे में प्रति 1,000 में लगभग 20 कम मौतें। स्तर 1, फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी ट्रायलिस्ट्स; पीएमआईडी 790514347]
एसटीईएमआई के लिए प्राथमिक पीसीआई 1990 के दशक से कोई नहीं पहले घटनाक्रम पर; लाइसिस की तुलना में पुनःरोध कम करता है। 23-परीक्षण संश्लेषण: अल्पकालिक मृत्यु 71टीपी9टी बनाम 91टीपी9टी; पुनःरोधगठन 3% बनाम 7%; स्ट्रोक 11टीपी9टी बनाम 21टीपी9टी स्तर 1. DOI 10.1016/S0140-6736(03)12113-7; PMID 12517460[21]
सीसीयू / टेलीमेट्री / डिफिब्रिलेशन 1960 के दशक की शुरुआत से आगे कोई नहीं ऐतिहासिक अस्पताल मृत्यु दर 301टीपी9टी→15%; एक यादृच्छिक तुलना 15.3% बनाम 29.3% (सामान्य वार्ड के लिए आरआर 2.3, 95TP9T CI 1.1–4.8)[13] स्तर 2 (एकल छोटा यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण)[13] और स्तर 5 ऐतिहासिक श्रृंखला14]
सार्वजनिक-पहुँच AED 1990 के दशक–2000 के दशक कोई नहीं पीएडी परीक्षण: 128 निश्चित गिरफ्तारियों में से 30 बचे हुए सीपीआर+एईडी बनाम 107 में से 15 केवल सीपीआर से स्तर 1. डीओआई 10.1056/NEJMoa04056648]
कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट 1968 से आगे; परीक्षण 1972–1984 चयनित शारीरिक रचना में स्वतः होने वाले मायोकार्डियल इन्फार्क्शन को कम करता है। जीवन-रक्षक लाभ मुख्यतः बाएँ मुख्य धमनी और त्रि-धमनी रोग में केंद्रित; एक से दो-धमनी रोग में बहुत कम या बिल्कुल नहीं। स्तर 1, यूसुफ एवं अन्य [19] लैंसेट 1994[19]
स्थिर कोरोनरी रोग के लिए पीसीआई 1980 के दशक से आगे सामान्य आबादी में निवारक भूमिका नहीं इस्कीमिया: मध्य 3.2 वर्षों में इस्कीमिक घटनाओं या सभी कारणों से होने वाली मृत्यु में कोई कमी नहीं; मृत्यु HR 1.05 (0.83–1.32) स्तर 1. DOI 10.1056/NEJMoa1915922; PMID 3222775549]
जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट्स परिणाम साक्ष्य 2016–2023 रोकथाम मोटապாठा में बिना मधुमेह (SELECT): MACE 6.5% बनाम 8.0%, HR 0.80 (0.72–0.90); टाइप 2 मधुमेह में अलग CV परिणामों का प्रमाण मौजूद है। MACE को कम करता है; SELECT ने किया नहीं केवल हृदय-संबंधी मृत्यु में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी स्थापित हुई (2.51 बनाम 3.01, HR 0.85, 95% CI 0.71–1.01) स्तर 1. एनईजेएम २०२३; डीओआई १०.१०५६/एनईजेएमओए२३०७५६३50]
कोलचिसिन परिणाम साक्ष्य 2019–2020 स्थापित रोग में पुनरावृत्ति घटनाओं को कम करता है COLCOT ने अपने प्राथमिक मिश्रित परिणाम को लगभग 23% से कम किया (HR 0.77, 95TP9T CI 0.61–0.96)[51]; लोडोको2 ~311टीपी9टी द्वारा (एचआर 0.69)[52] स्तर 1, लेकिन CLEAR SYNERGY/OASIS-9 तटस्थ था (HR 0.99, 95% CI 0.85–1.16)[53]

भाग V. बचाव: कैसे दिल का दौरा एक मौत की सज़ा नहीं रहा

वह समीकरण जो रोकथाम को बचाव से अलग करता है

जनसंख्या स्तर पर:

सीएचडी मृत्यु दर ≈ कोरोनरी घटना की दर × केस फेटलिटी

पुनरावर्ती घटनाओं, अस्पताल के बाहर अचानक मृत्यु, प्रतिस्पर्धी जोखिमों और कोडिंग से अतिरिक्त योगदान के साथ। यह वह समीकरण है जो केंद्रीय प्रश्न को उत्तर योग्य बनाता है। यदि मृत्यु दर घटती है और घटना दर स्थिर रहती है, तो लाभ बचाव से हुआ। यदि मृत्यु दर घटती है और केस फेटलिटी स्थिर रहती है, तो लाभ रोकथाम से हुआ। आमतौर पर दोनों में बदलाव होता था।.

द विश्व स्वास्थ्य संगठन मोनिका परियोजना ठीक इसी का फायदा उठाया गया। 21 देशों में 37 आबादी लगभग 1983–1993 के दौरान, मानकीकृत कोरोनरी घटनाओं के निर्धारण के साथ — एक असाधारण लॉजिस्टिकल उपलब्धि जो उस पैमाने पर कभी दोहराई नहीं गई। केंद्रीय निष्कर्ष यह था कि, उन आबादियों में जहाँ मृत्यु दर में कमी आई, लगभग दो-तिहाई गिरावट कोरोनरी-घटना दरों में कमी के कारण थी और लगभग एक-तिहाई मामलों में मृत्यु दर में सुधार के कारण थी।, देश और लिंग के अनुसार पर्याप्त भिन्नता के साथ [9] (स्तर 3). एक संबंधित विश्लेषण ने कोरोनरी देखभाल और द्वितीयक रोकथाम में सुधार को सीधे घटती मृत्यु दर से जोड़ा: उपचार स्कोर में एक सामान्य 20-अंक के परिवर्तन के लिए, मामलों में मृत्यु दर पुरुषों में लगभग 19% और महिलाओं में 16%, घटना दर लगभग 25% और 23%, और कोरोनरी मृत्यु दर लगभग 42% और 34% कम हो गई।[54]

चूंकि MONICA आयु सीमा मुख्यतः 25–64 वर्ष थी, इसलिए इन अनुपातों को समकालीन वृद्ध आबादियों पर यांत्रिक रूप से लागू नहीं किया जाना चाहिए, जिनमें संतुलन भिन्न हो सकता है।.

सारणी 5 — विभिन्न युगों में तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI) से उत्तरजीविता

उदाहरणार्थ ऐतिहासिक सीमाएँ — सीधे तौर पर तुलनीय नहीं। यह तालिका एक योजनाबद्ध ऐतिहासिक संश्लेषण है, न कि एकल स्रोत डेटासेट।. बैंड सात दशकों में विविध समूहों, निदान मानदंडों और आबादियों से संकलित किए गए हैं, और इसलिए युग मान प्रत्यक्ष रूप से तुलनीय मापों के बजाय संकेतात्मक हैं। युगों के बीच तुलना सावधानीपूर्वक की जानी चाहिए, क्योंकि आधुनिक उच्च-संवेदनशीलता ट्रोपोनिन छोटे इन्फार्क्शनों को भी पकड़ता है जिन्हें पुराने युगों में कभी नहीं गिना जाता था — जो अपने आप में मापी गई केस फेटैलिटी को कम कर देता है। नीचे दिए गए पैनल में व्यक्तिगत रूप से स्रोत किए गए समूह साक्ष्यिक भार रखते हैं; युग-बैंड पाठक को दिशा देते हैं।.

युग अस्पताल में मृत्यु दर 28/30-दिन का केस मृत्यु दर अकाल मृत्यु के प्रमुख कारण चिकित्सीय वातावरण
सीसीयू से पूर्व, 1950–1961 ~30% ~40% अचानक प्राथमिक वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन कड़ा बिस्तर पर आराम, मॉर्फिन, ऑक्सीजन
प्रारंभिक सीसीयू, 1962–1975 ~15% ~25% कार्डियोजेनिक शॉक; प्रगतिशील पंप विफलता निरंतर टेलीमेट्री, डीसी डिफिब्रिलेशन, लिडोकेन
प्रारंभिक पुनःपरिपूर्ति, १९७६–१९८९ ~10% ~15–201टीपी9टी कार्डियोजेनिक शॉक; फ्री-वॉल टूटन आईवी थ्रोम्बोलाइसिस, तीव्र मौखिक एस्पिरिन, बीटा-ब्लॉकेड
प्राथमिक पीसीआई और स्टेंट, 1990–2009 ~5–71टीपी9टी ~10% कार्डियोजेनिक शॉक; बहु-अंग विफलता प्राथमिक पीसीआई (<90 मिनट डोर-टू-बैलून), डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी (DAPT), एसीई अवरोध
समकालीन नेटवर्क, 2010–2026 ~4–61टीपी9टी ~7–91टीपी9टी गैर-हृदय संबंधी सह-रुग्णता; जिद्दी शॉक रेडियल-प्रथम पीपीसीआई, चयनात्मक यांत्रिक परिसंचरण सहायता, शक्तिशाली P2Y12 अवरोधक, दिशानिर्देश-निर्देशित द्वितीयक रोकथाम

समुदाय और समूह डेटा का पुष्टिकरण

स्रोत खोजना
वॉर्सेस्टर हृदयाघात अध्ययन, 1975–2005 प्रारंभिक एएमआई के बाद अस्पताल में जीवित रहने की दर में सुधार हुआ 81% (1975) से 91% (2005) तक — यानी अस्पताल में होने वाली मृत्यु लगभग 19% से घटकर 9% हो गई — यह पूरे समुदाय में हुआ, न कि केवल चयनित केंद्रों में[55]. आयु-समायोजित अस्पताल में मृत्यु दर पहले ही से गिर चुकी थी 22.2% (1975) से 15.1% (1984) तक उसी समुदाय में56]
फ्रेमिंगहम, 1960 के दशक→1990 के दशक कच्चा 30-दिन 20%→14%; आयु- और लिंग-समायोजित केस फेटलिटी 30 दिन, 1 वर्ष और 5 वर्ष में प्रत्येक ~60% निचला
एरिक, 1987–2008 28-दिनों में मृत्यु दर ~ गिर गईप्रति वर्ष 2.6–3.6% लिंग/जाति समूह के आधार पर
मियागी, जापान, 1979→2008 आयु-समायोजित अस्पताल में मृत्यु दर 20.0%→7.8% — जबकि घटनाक्रम गुलाब
यादृच्छिक सीसीयू तुलना[13] 15.3% (17/111, CCU) बनाम 29.3% (27/92, सामान्य वार्ड); सामान्य वार्ड में मृत्यु के लिए आरआर 2.3 (95% CI 1.1–4.8)

एक और पृथक लाभ के साथ आया शॉक परीक्षण,[57जिसमें प्रारंभिक चिकित्सा स्थिरीकरण की तुलना में प्रारंभिक पुनरवास्कुलाइजेशन से दीर्घकालिक उत्तरजीविता लाभ दिखा, हालांकि इसकी प्राथमिक 30-दिवसीय मृत्यु दर की तुलना सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं हुई। इसने उस विफलता मोड को संबोधित किया था, जिसने एक बार कोरोनरी केयर यूनिट ने अतालता की समस्या को काफी हद तक हल कर दिया था, वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन की जगह अस्पताल में मृत्यु का प्रमुख कारण बन गया था।.

कारणिक परिप्रेक्ष्य में हस्तक्षेप

कोरोनरी केयर यूनिट इसने उन विफलता मोड पर हमला किया जिसने पहले घंटों में लोगों की जान ले ली: वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन। इसके लिए किसी दवा की आवश्यकता नहीं थी, केवल निरंतर निगरानी और कमरे में एक डिफिब्रिलेटर की। इसके साक्ष्य आधार की मजबूती इसकी संभाव्यता से कम है, लेकिन समय संकेत बड़ा और सुसंगत है।.

सीपीआर और सार्वजनिक-पहुँच डिफिब्रिलेशन अस्पताल के बाहर उसी विफलता मोड पर हमला करें, जहाँ अधिकांश अचानक हृदय संबंधी मौतें घटता है। यादृच्छिक पब्लिक एक्सेस डिफिब्रिलेशन ट्रायल ने पाया 128 निश्चित मामलों में से 30 अस्पताल से बचे हृदयाघात सीपीआर और एईडी प्रशिक्षण दिए गए समुदायों में, बनाम 107 में से 15 केवल सीपीआर वाले समुदायों में [48] (स्तर 1). यह अस्पताल के आंकड़ों में दिखाई न देने वाला लाभ का एक वर्ग है, क्योंकि संबंधित रोगी अस्पताल पहुँचने से पहले ही मर चुके होते — और यह अंतर्निहित एथेरोस्क्लेरोटिक घटना की घटना दर को कम किए बिना कोरोनरी मृत्यु दर को कम करता है।.

फाइब्रिनोलिसिस यह वास्तव में मृत्यु दर में एक महत्वपूर्ण सफलता थी। लगभग 58,600 यादृच्छिक रोगियों के फइब्रिनोलिटिक थेरेपी परीक्षणकर्ताओं के अवलोकन में लगभग इस स्तर का पूर्ण लाभ पाया गया। प्रति 1,000 में 30 कम मौतें जब उपचार छह घंटों के भीतर और लगभग प्रति 1,000 में 20 7–12 घंटों में, एसटी एलिवेशन या बंडल ब्रांच ब्लॉक वाले रोगियों में — बिना किसी लाभ के, और जिनमें नहीं है, उनमें संभावित हानि के साथ [4735-दिन की मृत्यु दर में आनुपातिक कमी लगभग 18% थी।.

प्राथमिक पीसीआई फिर फाइब्रिनोलिसिस में सुधार किया गया। कीली और सहयोगियों के 23 परीक्षणों और 7,739 रोगियों के मेटा-विश्लेषण में अल्पकालिक मृत्यु दर पाई गई। प्राथमिक एंजियोप्लास्टी के साथ 7% बनाम थ्रोम्बोलाइसिस के साथ 9%, पुनः रोधगठन 3% बनाम 7%, स्ट्रोक 1% बनाम 2%, और मृत्यु, पुनः रोधगठन, या स्ट्रोक का संयुक्त मापदंड 8% बनाम 14% [21]

आपातकालीन चिकित्सा प्रणालियाँ, अस्पताल-पूर्व ईसीजी, और एसटीईएमआई नेटवर्क ये उपचार नहीं हैं, बल्कि वितरण तंत्र हैं जो यह निर्धारित करते हैं कि उपचार समय पर पहुँचते हैं या नहीं। उनका योगदान वास्तविक है और एट्रिब्यूशन मॉडलों के लिए काफी हद तक अदृश्य रहता है, क्योंकि यह एक अलग मद के रूप में नहीं दिखता, बल्कि देखे गए केस-फैटालिटी सुधार में अंतर्निहित होता है।.

जापान: निर्णायक प्रति-उदाहरण

कोई भी दावा कि कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट अनिवार्य रूप से कम हृदयाघातों का संकेत है, जापान द्वारा खंडित किया गया है। 22,551 रोगियों की मियागी-एएमआई रजिस्ट्री में, आयु-समायोजित तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन की घटना 1979 और 2008 के बीच प्रति 100,000 पर 7.4 से बढ़कर 27.0 हो गया।, जबकि आयु-समायोजित अस्पताल में मृत्यु दर 20.0% से गिरकर 7.8% हो गया जैसे-जैसे एम्बुलेंस का उपयोग और प्राथमिक पीसीआई का विस्तार हुआ [58]. रजिस्ट्री ने यह भी रिपोर्ट किया कि 2008 में महिलाओं में मृत्यु दर पुरुषों की तुलना में काफी अधिक थी — 12.2% बनाम 6.3% — एक लिंग असमानता जो अन्य आबादियों में भी रिपोर्ट की गई है, जिसमें युवा वयस्कों पर समकालीन अमेरिकी डेटा भी शामिल है।59]

अकिता-ओसाका अध्ययन[60] इसी तरह जापान में दीर्घकालिक विविध रुझान पाए गए, जिसमें शहरी पुरुषों में आयु-समायोजित एमआई (मायोकार्डियल इंफार्क्शन) की घटना दर 1964–1971 में प्रति 100,000 पर 45 से बढ़कर 1996–2003 में प्रति 100,000 पर 90 हो गई, साथ ही कोलेस्ट्रॉल और बीएमआई में गिरावट और धूम्रपान में कमी देखी गई। पश्चिमी रुझान सार्वभौमिक नहीं हैं, और एक देश रोकथाम में पीछे रहने के बावजूद भी जीवित रहने में नाटकीय लाभ हासिल कर सकता है।.

भाग VI: पुनर्वैस्कुलाराइज़ेशन: एक ही नाम वाले तीन अलग-अलग ऑपरेशन

“रिवैस्कुलराइजेशन” कोई एकल कारणिक श्रेणी नहीं है, और इसे एक के रूप में मानना इस साहित्य में सबसे आम विश्लेषणात्मक त्रुटियों में से एक है।.

एसटी-उन्नयन हृदयाघात के लिए प्राथमिक पीसीआई यह वर्तमान में इन्फार्क्ट हो रहे रोगी में बंद धमनी का आपातकालीन पुनःप्रवाह है। यह ऊपर बताए अनुसार जीवन बचाता है।.

चयनित शरीर रचना में CABG जीवन को लंबा करता है। दो अलग-अलग साक्ष्य आधारों को नहीं मिलाया जाना चाहिए। पर कोरोनरी संरचना, CASS और वेटरन्स एडमिनिस्ट्रेशन कोऑपरेटिव स्टडी ने लेफ्ट मेन में सर्वाइवल बेनिफिट का समर्थन किया स्टेनोसिस और प्रॉक्सिमल एलएडी की संलिप्तता के साथ तीन-रक्तवाहिनी रोग। पर आइस्केमिक हृदय पेशी रोग गंभीर बाएँ वेंट्रिकल की कार्यक्षमता में गड़बड़ी — एक अलग आबादी जिसे शारीरिक बनावट के बजाय वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन द्वारा परिभाषित किया गया है — STICH और इसके विस्तारित अनुवर्ती अध्ययन ने चिकित्सा उपचार में सर्जिकल रिवैस्कुलराइज़ेशन को जोड़ने से दीर्घकालिक उत्तरजीविता लाभ प्रदर्शित किया।61FREEDOM ने बाद में दिखाया कि मधुमेह संबंधी बहु-रक्तवाहिनी रोग में, CABG ने स्टेंटिंग की तुलना में मृत्यु और मायोकार्डियल इंफार्क्शन को कम किया।62यूसुफ के 1972–1984 के सात यादृच्छिक परीक्षणों और 2,649 रोगियों के मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि उत्तरजीविता लाभ केंद्रित था बाईं मुख्य धमनी रोग (पाँच-वर्षीय ऑड्स अनुपात 0.32) और तीन-रक्तवाहिनी रोग (OR 0.58), एक से दो धमनियों की बीमारी में थोड़ा या कोई लाभ नहीं, और दस वर्षों में लगभग 4% का समग्र सापेक्ष उत्तरजीविता लाभ।19]

स्थिर कोरोनरी रोग के लिए वैकल्पिक पीसीआई यह मुख्यतः लक्षण-राहत की एक प्रक्रिया है। COURAGE (2007) ने इष्टतम चिकित्सा उपचार की तुलना में मृत्यु या मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI) में कोई कमी नहीं पाई।63ORBITA ने शम-नियंत्रित डिज़ाइन का उपयोग करते हुए अपेक्षा से कहीं छोटा लक्षण संबंधी प्रभाव पाया।64] इस्कीमिया — अब तक का सबसे बड़ा और सबसे निर्णायक परीक्षण — मध्यम या गंभीर इस्कीमिया वाले रोगियों को यादृच्छिक रूप से विभाजित किया और पाँच-वर्षीय प्राथमिक-परिणाम के अनुमान पाए 16.4% बनाम 18.2% आक्रामक बनाम संरक्षणात्मक रणनीतियों के लिए, एक अंतर −1.8 प्रतिशत अंक (95% CI −4.7 से 1.0), सभी कारणों से मृत्यु HR के साथ 1.05 (0.83–1.32) [49] इस्कीमिया-विस्तार, औसतन 5.7 वर्षों में, सभी कारणों से होने वाली मृत्यु में कोई अंतर नहीं दिखा, जिसमें हृदय संबंधी मृत्यु में मामूली कमी को गैर-हृदय संबंधी मृत्यु में वृद्धि ने संतुलित कर दिया।65]

IMPACT मॉडलों में, पुराने और मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के बाद के समूहों में CABG का हिस्सा लगभग 3–5% कुल सीएचडी मृत्यु दर में कमी का, जबकि स्थिर रोग में ऐच्छिक पीसीआई ने लगभग इस स्तर का योगदान दिया। 1–2%.

यह अन्यथा एक पहेली बने हुए निष्कर्ष को समझाता है: प्रक्रियाओं की संख्या में भारी वृद्धि के बावजूद, दीर्घकालिक ऐंठन के लिए रक्तप्रवाह पुनर्स्थापन ने अमेरिका में 1980–2000 के बीच सीएचडी मृत्यु दर में गिरावट का केवल लगभग 5% हिस्सा बनाया। IMPACT मॉडल में। प्रक्रियाओं की मात्रा में अधिकांश वृद्धि उन परिस्थितियों में हुई जहाँ जनसंख्या के जीवित रहने का लाभ स्थापित नहीं किया गया था।.

सारणी 6 — रोकथाम बनाम बचाव

हस्तक्षेप क्या यह पहली मायोकार्डियल इन्फार्क्शन को रोकता है? बार-बार होने वाली मायोकार्डियल इन्फार्क्शन को रोकता है? मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के दौरान/बाद में मृत्यु को कम करता है? प्राथमिक ऐतिहासिक भूमिका
तम्बाकू नियंत्रण और धूम्रपान त्याग हाँ हाँ अप्रत्यक्ष रूप से जनसंख्या रोकथाम
आहार और खानपान के माध्यम से एलडीएल/एपोबी की आबादी कम करें हाँ हाँ अप्रत्यक्ष रूप से जनसंख्या रोकथाम
नमक में कमी / नमक प्रतिस्थापन हाँ (बीपी के माध्यम से) हाँ अप्रत्यक्ष रूप से जनसंख्या रोकथाम
स्टैटिन और एलडीएल का गहन कमीकरण हाँ उपयुक्त प्राथमिक रोकथाम में हाँ, दृढ़ता से हाँ, कम आयोजनों के माध्यम से रोकथाम संबंधी / दीर्घकालीन चिकित्सा
उच्च रक्तचाप-रोधी चिकित्सा हाँ हाँ हाँ, कम रक्तवाहिनी संबंधी घटनाओं के माध्यम से रोकथाम संबंधी / दीर्घकालीन चिकित्सा
जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट्स चयनित उच्च-जोखिम मोटापा/टाइप 2 मधुमेह आबादी में MACE को कम करता है हाँ अप्रत्यक्ष रूप से रोकथाम संबंधी / हृदय-चयापचय संबंधी
एस्पिरिन रक्तस्राव से सीमित; सार्वभौमिक रूप से संकेतित नहीं हाँ हाँ तीव्र एमआई में द्वितीयक रोकथाम और तीव्र उपचार
हृदय पुनर्वास और व्यापक द्वितीयक रोकथाम पहले से हो रहे घटनाक्रम पर कोई प्रभाव नहीं हाँ बाद के पूर्वानुमान में सुधार करता है द्वितीयक रोकथाम
सीसीयू और टेलीमेट्री नहीं सीधे तौर पर नहीं हाँ तीव्र बचाव
सीपीआर, एईडी, डिफिब्रिलेशन नहीं नहीं हाँ, नाटकीय रूप से शॉक देने योग्य अरेस्ट में। आपातकालीन बचाव
ईएमएस, अस्पताल-पूर्व ईसीजी, एसटीईएमआई नेटवर्क नहीं सीधे तौर पर नहीं हाँ, उपचार में देरी को कम करके स्वास्थ्य प्रणाली / तीव्र बचाव
थ्रोम्बोलिसिस नहीं तीव्र पुनःरोध के परिणामों को कम करता है हाँ पुनःपरिपूर्ति बचाव
एसटीईएमआई के लिए प्राथमिक पीसीआई नहीं लाइसिस की तुलना में पुनः रोधघटन कम करता है हाँ तीव्र पुनःप्रवाह
स्थिर सीएचडी के लिए वैकल्पिक पीसीआई प्रदर्शित जनसंख्या भूमिका नहीं गहन चिकित्सा रोकथाम का विकल्प नहीं अच्छी चिकित्सा चिकित्सा की तुलना में कोई स्पष्ट उत्तरजीविता लाभ नहीं लक्षणों में राहत; चयनित शरीर रचना
कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट जनसंख्या-प्रथम नहीं, एमआई रोकथाम चयनित उच्च-जोखिम वाली शारीरिक रचना में रोगानुमान में सुधार हाँ, चयनित रोगों में; साथ ही लक्षणों से राहत दीर्घकालीन रोग पुनरवाहिनीकरण
ट्रोपोनिन और बेहतर निदान कोई जैविक रोकथाम नहीं उपचार लक्ष्यीकरण सक्षम करता है अप्रत्यक्ष रूप से देखभाल में सुधार कर सकता है निदान; भी मापे गए परिवर्तन घटना दर और मृत्यु दर

भाग VII. काउंटरफ़ैक्टुअल और बचाए गए जीवन

क्या हो अगर आधुनिक आबादी को पुरानी चिकित्सा देखभाल — या पुराने जोखिम कारक मिल जाएँ?

इन दोनों प्रश्नों को कभी यादृच्छिक नहीं किया गया है, और दोनों का सटीक उत्तर नहीं दिया जा सकता। सबसे विश्वसनीय गणनाएँ अमेरिकी IMPACT मॉडल से आती हैं, जो अद्वितीय रूप से निरपेक्ष संख्याएँ रिपोर्ट करता है। निम्नलिखित एक उस आवंटन मॉडल से व्युत्पन्न अंकगणितीय काल्पनिक — मॉडल द्वारा अनुमानित रोकी गई या स्थगित की गई मौतों को अवलोकित मौतों में जोड़ना। यह एक उदाहरण स्वरूप पुनर्निर्माण है, न कि एक सत्यापित सिमुलेशन कि यदि हस्तक्षेप वापस ले लिया जाए तो क्या होगा।.

आधुनिक जोखिम कारक, 1980 के दशक के उपचार।. 2000 में मॉडल की आयु सीमा में अवलोकित सीएचडी से होने वाली मौतें लगभग 337,658 थीं। 1980 से उपचार सुधारों के अनुमानित लाभ को हटाने पर लगभग जुड़ जाएगा। १५९,३३० मौतें, लगभग उपजता 496,988 — के बारे में 47% अवलोकित से अधिक, मॉडल किए गए जोखिम-कारक सुधारों को बनाए रखते हुए।.

आधुनिक उपचार, 1980 के दशक के जोखिम कारक।. 2000 के उपचार को बनाए रखते हुए लेकिन मॉडल किए गए 1980–2000 के जोखिम-कारक सुधार को उलटने से लगभग जुड़ जाता है १,४९,६३५ मौतें, लगभग उपजना 487,293 — के बारे में 44% अवलोकित से अधिक.

दो चेतावनियाँ आवश्यक हैं। पहली, ये हैं 1980-केयर और 1980-रिस्क काउंटरफैक्चुअल, 1950 के दशक के नहीं. मध्य-शताब्दी देखभाल में कोरोनरी केयर यूनिट्स, आधुनिक डिफिब्रिलेशन सिस्टम, थ्रोम्बोलाइसिस, पीसीआई, स्टेटिन्स और मूलतः सभी साक्ष्य-आधारित द्वितीयक रोकथाम की कमी थी, इसलिए 1950 के दशक का एक वास्तविक काउंटरफैक्टुअल काफी बदतर होता — लेकिन कोई मान्य मॉडल किसी विशिष्ट संख्या का समर्थन नहीं करता, और पीछे की ओर अनुमान लगाना आविष्कार होगा। इसी तरह, 1950 के दशक के वास्तविक धूम्रपान, कोलेस्ट्रॉल और रक्तचाप वितरण को बहाल करने से 1980–2000 के परिवर्तनों को उलटने की तुलना में अधिक प्रभाव पड़ेगा।.

दूसरा, और अधिक रोचक रूप से, दो काल्पनिक परिदृश्य लगभग सममित हैं।. संयुक्त राज्य अमेरिका में 1980 और 2000 के बीच, आधुनिक उपचारों से प्राप्त लाभों या अनुकूल जोखिम-कारक लाभों में से किसी एक को हटा देने से प्रगति का एक समान रूप से विशाल हिस्सा मिट जाता। यह समरूपता पूरे “चिकित्सा बनाम जीवनशैली” के ढांचे के खिलाफ एक मजबूत तर्क प्रस्तुत करती है: दोनों ने समान रूप से बड़े योगदान दिए, और इतिहास को इस रूप में प्रस्तुत करना या दवा या जोखिम कारक में बदलाव भ्रामक है। यह यह स्थापित नहीं करता कि इनमें से कोई भी एक मार्ग अकेले असफल हो जाता — प्रत्येक मार्ग अकेले भी मृत्यु दर में पर्याप्त कमी लाता।.

कितनी जानें बचाई गईं?

वैज्ञानिक रूप से रक्षा योग्य शब्द है रोकी गई या टली हुई मौतें, क्योंकि कोई भी मॉडल यह स्थापित नहीं कर सकता कि किसी व्यक्ति ने, जिसने किसी दिए गए वर्ष में कोरोनरी मृत्यु से बचाव किया, उसे जीवन के एक विशिष्ट संख्या में वर्ष प्राप्त हुए।.

तीन अमेरिकी काउंटरफैक्टुअल बिंदु इस पैमाने को दर्शाते हैं:

  1. यदि 1980 के आयु-विशिष्ट सीएचडी मृत्यु दर वर्ष 2000 की जनसंख्या में बनी रहती, तो अतिरिक्त उस एक वर्ष में 341,745 सीएचडी से होने वाली मौतें. इनमें से, लगभग 159,330 उपचार के कारण माना गया और 149,635 जोखिम-कारक परिवर्तन के लिए; मॉडल ने लगभग 90% अवलोकित अंतर की व्याख्या की।.
  2. हुआ था 1963यदि अमेरिका में CHD मृत्यु दर स्थिर बनी रहती, तो लगभग 1994 में सीएचडी से होने वाली मौतों की संख्या लगभग 482,000 के बजाय 1.076 मिलियन — लगभग केवल उसी वर्ष में 594,000 मौतें टाली या स्थगित की गईं।.
  3. सीडीसी के ऐतिहासिक विश्लेषण ने इसी तरह लगभग का अनुमान लगाया। 1996 में सीएचडी से 621,000 कम मौतें 1963 की उच्चतम दर यदि बनी रहती।.

हृदय संबंधी मृत्यु दर में गिरावट ने वयस्कों की आयु वृद्धि में भी महत्वपूर्ण योगदान दिया: हृदय संबंधी रोग वयस्कों की मृत्यु का प्रमुख कारण था, और इसके घटते प्रभाव ने उच्च-आय वाले देशों में बीसवीं सदी में वयस्कों की जीवन प्रत्याशा में हुए लाभों में सबसे बड़े योगदानकर्ताओं में से एक का स्थान बनाया।. यह समीक्षा न तो रोकी गई मौतों की वैश्विक संचयी संख्या का अनुमान लगाती है, और न ही प्राप्त हुए जीवन-वर्षों की कोई विशिष्ट संख्या बताती है।, क्योंकि यह किसी समर्पित जनसांख्यिकीय विघटन का हवाला नहीं देता जो ऐसे आंकड़े का समर्थन कर सके। समग्र वैश्विक “रोके गए मौतें” का आंकड़ा कहीं अधिक नरम है, पूरी तरह से चुनी गई काउंटरफैक्टुअल आधाररेखा पर निर्भर करता है, और स्वतंत्र सत्यापन के बिना इसे सटीक संख्या के रूप में उद्धृत नहीं किया जाना चाहिए।.

इन आंकड़ों को केवल वर्षों के अनुसार जोड़कर बचाए गए अनूठे लोगों की संचयी संख्या नहीं निकाली जानी चाहिए।. एक ही व्यक्ति की मृत्यु को कई काउंटरफैक्टुअल वर्षों तक स्थगित किया जा सकता है; जनसंख्या की आयु संरचना बदलती रहती है; प्रतिस्पर्धी गैर-कोरोनरी मृत्यु दर बदलती रहती है; और आधारभूत दर स्वयं एक काउंटरफैक्टुअल है। इसलिए एक कठोर, शताब्दी-व्यापी संचयी “बचाए गए जीवन” का कुल इस प्रकार है अनिर्दिष्ट गलत रूप से सटीक होने की बजाय। जो कहा जा सकता है वह यह है कि 1963 के शिखर-दर काउंटरफैक्टुअल के विरुद्ध एकल-वर्षीय अनुमान इस क्रम के हैं। 1990 के दशक के मध्य में आधे मिलियन से छह लाख मौतें रोकी या टाली गईं। — चिकित्सा के इतिहास में शायद ही कोई ऐसा लाभ का पैमाना हो जिसकी तुलना की जा सके। निम्नलिखित तीन दशकों में कोई सत्यापित निरंतर वार्षिक श्रृंखला मौजूद नहीं है, और यहाँ कोई दावा भी नहीं किया गया है।.

भाग VIII. अंतर्राष्ट्रीय प्राकृतिक प्रयोग

आवंटन मॉडल अनुमान होते हैं। प्राकृतिक प्रयोग — जहाँ किसी आबादी के जोखिम कारकों में तीव्र परिवर्तन हुआ और मृत्यु दर उसके बाद बढ़ी — अधिक ठोस त्रिकोणीय साक्ष्य प्रदान करते हैं, हालांकि ये गैर-यादृच्छिक होते हैं और समवर्ती दीर्घकालिक परिवर्तनों से संभावित रूप से प्रभावित हो सकते हैं।.

फ़िनलैंड और उत्तरी करेलिया

फिनिश अनुभव इस क्षेत्र में जनसंख्या-स्तरीय प्राकृतिक प्रयोगों में से सबसे अधिक जानकारीपूर्ण है, क्योंकि जोखिम-कारक परिवर्तनों को जानबूझकर तैयार किया गया था, भविष्यसूचक रूप से प्रलेखित किया गया था, और पूर्व में मृत्यु दर में परिवर्तन।.

1970 के दशक की शुरुआत में, उत्तरी कैरेलिया में उस समय कहीं भी दर्ज की गई सबसे ऊँची कोरोनरी मृत्यु दरों में से एक दर्ज की गई, विशेष रूप से पूर्वी फिनलैंड में मध्यम आयु वर्ग के कामकाजी पुरुषों में। 1972 में शुरू किया गया एक समुदाय-आधारित कार्यक्रम — जो गाँव के संगठनों, स्कूलों, खाद्य उत्पादकों, डेयरी सहकारी समितियों और अंततः राष्ट्रीय कानून के माध्यम से काम करता था — ने व्यवस्थित रूप से धूम्रपान को कम किया, संतृप्त वसा प्रवेश, और रक्तचाप। पूर्वी फिनलैंड में कार्यशील आयु वर्ग के पुरुषों में कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट आई 1970 के दशक की शुरुआत से 2012 के बीच प्रति 100,000 पर 643 से 118 तक (−82%), और से महिला मृत्यु दर 114 से 17 (−84%).[66]

समुदाय के भीतर किए गए विश्लेषणों ने अनुमान लगाया कि तीन पारंपरिक जोखिम कारकों में देखी गई कटौती ने उत्तरी करेलिया में इस्कीमिक हृदय रोग की घटना दर में पहली अवधि की गिरावट के अधिकांश भाग की भविष्यवाणी की — संदर्भ क्षेत्र की तुलना में कहीं अधिक।35] — के बारे में सबूत घटना, केवल मृत्यु दर नहीं, और इसलिए बचाव के बजाय रोकथाम के बारे में साक्ष्य।67] अनुवर्ती कार्रवाई के बाद के दशकों में भी, तीन पारंपरिक जोखिम कारक निरंतर गिरावट के एक महत्वपूर्ण हिस्से की व्याख्या करते रहे। फिर भी राष्ट्रीय फिनिश IMPACT विश्लेषण ने उपचार को एक सार्थक 23% 1982–1997 के लिए साझा करें[5], एक बार फिर यह दर्शाता है कि यह या तो/या नहीं का मामला नहीं है।.

आइसलैंड

आइसलैंड सबसे स्पष्ट मात्रात्मक प्रदर्शन प्रस्तुत करता है कि मृत्यु दर में गिरावट केवल बेहतर उत्तरजीविता के कारण नहीं, बल्कि कम घटनाओं के कारण हुई: कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट आई। 80% और एमआई की घटना दर घटी 66% 1981 और 2006 के बीच। मॉडल ने जिम्मेदार ठहराया 73% मृत्यु दर में कमी का जोखिम-कारक परिवर्तन तक और 25% उपचार के लिए, जिसमें कोलेस्ट्रॉल का योगदान 32%, धूम्रपान 22%, और सिस्टोलिक रक्तचाप 22% शामिल हैं।7उपचार के अंतर्गत: द्वितीयक रोकथाम 8%, हृदय-विफलता उपचार 6%, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम उपचार 5%, पुनरवास्कीकरण 3%, उच्च रक्तचाप उपचार 2%, और स्टैटिन 0.5%.

स्वीडन

कोरोनरी मृत्यु दर लगभग गिर गई। 1986–2002 के दौरान पुरुषों में 53% और महिलाओं में 52%, जिनमें से 55% जोखिम-कारक में कमी और 36% उपचार के कारण थे।6विस्तृत अनुवर्ती विश्लेषण एकल जोखिम कारक के भीतर आहार को औषधशास्त्र से अलग करने का क्षेत्र का सर्वश्रेष्ठ कार्य-उदाहरण प्रदान करता है, और यह स्थापित करता है कि जोखिम कारक-आरोपित लाभ का लगभग तीन-चौथाई लोगों में हुआ। बिना कोरोनरी रोग का निदान किया गया।.

इंग्लैंड और वेल्स

1981–2000 की गिरावट थी पुरुषों में 62% और महिलाओं में 45% 25–84 वर्ष की आयु, जिसमें उपचार 42% और जोखिम-कारक परिवर्तन 58% की व्याख्या करता है।[4विशिष्ट विशेषता यह है कि केवल धूम्रपान में कमी के कारण 48% हुआ। मॉडल की गई गिरावट का — यह याद दिलाता है कि जहाँ किसी जनसंख्या का प्रमुख जोखिम असामान्य रूप से गंभीर होता है, वहाँ उसकी उलटफेर बाकी सब पर हावी हो जाती है। तीव्र एमआई उपचार ने लगभग 8% का योगदान दिया।.

संयुक्त राज्य अमेरिका

सबसे संपूर्ण लेखांकन, और वह जिसमें पूर्ण संख्याएँ शामिल हैं, जैसा कि ऊपर वर्णित है: 44% जोखिम कारक, 47% उपचार, ~9% अस्पष्ट, 2000 में ही 341,745 मौतें रोकी या स्थगित की गईं।.

पोलैंड: खाद्य आपूर्ति में एक आकस्मिक राष्ट्रीय प्रयोग

पोलैंड आहार संबंधी परिकल्पना पर एक विशेष रूप से जानकारीपूर्ण प्राकृतिक प्रयोग प्रस्तुत करता है, क्योंकि यह परिवर्तन चिकित्सा के बजाय आर्थिक था और इसे मुख्य रूप से हृदय-रक्तवाहिनी स्वास्थ्य-सेवा हस्तक्षेप के रूप में शुरू नहीं किया गया था। यह स्पष्ट रूप से एक नियंत्रित परीक्षण नहीं था: पोस्ट-कम्युनिस्ट संक्रमण ने आय, रोजगार, स्वास्थ्य सेवा और बहुत कुछ एक साथ बदल दिया। 1991 के आर्थिक संक्रमण के बाद, मक्खन और चर्बी पर उपभोक्ता सब्सिडी हटा दी गई, जबकि व्यापार उदारीकरण ने आयातित रेपसीड और सोयाबीन तेलों को सस्ता और उपलब्ध बना दिया। लगभग तीन वर्षों के भीतर, पशु वसा की खपत लगभग 20% तक गिर गई, वनस्पति तेल की खपत दोगुनी हो गई, और फल एवं सब्जियों का सेवन बढ़ा।.

1991 और 2005 के बीच, पोलैंड में आयु-समायोजित कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट आई। 54%, लगभग के अनुरूप 2005 में 26,200 मौतें टाली गईं. पोलिश इम्पैक्ट मॉडल ने लगभग जिम्मेदार ठहराया 54% आहार में वसा के प्रतिस्थापन और शारीरिक गतिविधि में वृद्धि की, और 37% चिकित्सा उपचार के लिए33पोलैंड महत्वपूर्ण है क्योंकि जोखिम में बदलाव अचानक था, बाहरी रूप से थोपा गया था, स्वास्थ्य-सेवा हस्तक्षेप के रूप में नहीं बनाया गया था, और इसके बाद मृत्यु दर में अनुमानित दिशा और परिमाण के अनुसार परिवर्तन हुआ।.

रूस और सोवियत के बाद की वृद्धि: उल्टे क्रम में चलाया गया प्रयोग

सोवियत संघ के विघटन ने एक प्रतिबिंबित छवि उत्पन्न की। आर्थिक पतन, सामाजिक व्यवधान, उच्च-प्रूफ़ शराब के खतरनाक अति-सेवन और नियमित पुरानी बीमारियों की देखभाल के टूटने के बाद 1990 के दशक में रूसी संघ में हृदय-रक्तवाहिनी मृत्यु दर में बहुत बड़ी वृद्धि हुई, जिसकी रिपोर्ट की गई वृद्धि लगभग 35–45%.[68कई पड़ोसी पोस्ट-सोवियत राज्यों में भी इसी प्रकार की दिशात्मक गिरावट देखी गई, हालांकि वहाँ की सटीक मात्रा के लिए देश-विशिष्ट स्रोतों की आवश्यकता है।.

यह विशेष रूप से ठोस प्रमाण प्रस्तुत करता है कि इस सदी की उपलब्धियाँ स्वचालित, अपरिवर्तनीय या केवल तकनीकी नहीं हैं। जिसकी चिकित्सा जानकारी मूलतः अपरिवर्तित थी, उस आबादी ने सामाजिक और व्यवहारिक परिस्थितियों के बिगड़ने के कारण दस वर्षों से भी कम समय में हृदय संबंधी प्रगति के दशकों को खो दिया। कोई भी ऐसा विश्लेषण जो कोरोनरी गिरावट को संचयी चिकित्सा क्षमता द्वारा संचालित एक रैचेट के रूप में देखता है, वह रूस की स्थिति की व्याख्या नहीं कर सकता।.

नीदरलैंड

कोरोनरी मृत्यु दर घटी 48% 1997 और 2007 के बीच (प्रति 100,000 पर 269 से 141 तक), के साथ लगभग 37% उपचार से संबंधित और 36% जोखिम-कारक परिवर्तन में — सिस्टोलिक रक्तचाप लगभग 30% के साथ जोखिम-कारक हिस्सेदारी में प्रभुत्व के लिए उल्लेखनीय। मॉडल ने देखी गई गिरावट का लगभग 72% समझाया, जिससे एक असामान्य रूप से बड़ी अवशिष्ट राशि रह गई।34]

जापान

ऊपर चर्चा की गई: घटनाओं में वृद्धि, मृत्यु दर में तीव्र गिरावट। जापान यह भी दर्शाता है कि पश्चिमी जिम्मेदारी प्रतिशतों को उन आबादियों पर लागू करने की सीमाएँ हैं जिनकी मूल आहार संरचना, वसा वितरण और स्ट्रोक बनाम कोरोनरी रोग का संतुलन भिन्न है।.

वैश्विक विचलन

उच्च-आय का अनुभव दुनिया का अनुभव नहीं है। जबकि उच्च-आय वाले देशों में हाल के दशकों में आयु-मानकीकृत हृदय संबंधी मृत्यु दर में बड़ी गिरावट दर्ज की गई है, अन्यत्र की तस्वीर सरल उच्च-आय/निम्न-आय द्वैत के बजाय GBD क्षेत्र के अनुसार विविध है। कई देशों में देखा गया है बढ़ता निरपेक्ष जनसंख्या वृद्धि और वृद्ध होने से हृदय संबंधी बोझ बढ़ा, जबकि उनकी आयु-मानकीकृत दरें गिर गईं; कुछ क्षेत्रों में आयु-मानकीकृत दरें स्थिर भी रहीं या बढ़ीं, जो शहरीकरण, तंबाकू, प्रसंस्कृत खाद्य पदार्थों के प्रसार, और रोकथाम तथा तीव्र देखभाल दोनों की सीमित पहुँच से प्रेरित थीं।24वैश्विक कोरोनरी महामारी समान रूप से समाप्त नहीं हो रही है; दुनिया के अधिकांश हिस्सों में यह अभी भी पूर्ण संख्याओं में बढ़ रही है।.

सारणी 7 — हृदय संबंधी महामारी विज्ञान में प्राकृतिक प्रयोग

क्षेत्र / संदर्भ खिड़की संरचनात्मक चालक मृत्यु प्रवृत्ति पहचाने गए प्रमुख कारक
नॉर्थ कैरेलिया और फिनलैंड 1972–2012 समुदाय हस्तक्षेप को डिजाइन किया गया; डेयरी वसा को पौधों के तेलों से प्रतिस्थापित किया गया; नमक में कमी 80% गिरावट कार्यशील आयु में सीएचडी मृत्यु दर कोलेस्ट्रॉल में कमी प्रमुख; धूम्रपान त्याग; रक्तचाप नियंत्रण
पोलैंड 1991–2005 पशु-वसा सब्सिडी का उन्मूलन; आयातित वनस्पति तेल −541टीपी9टी संतृप्त वसा की जगह पीयूएफए; शारीरिक गतिविधि में वृद्धि
आइसलैंड 1981–2006 आधुनिकीकरण, सार्वभौमिक स्वास्थ्य देखभाल, तंबाकू और आहार नीति −८०१टीपी९टी; घटना दर −661टीपी9टी कोलेस्ट्रॉल −32%, धूम्रपान −22%, SBP −22%; उपचार 25%
रूसी संघ 1990–1998 सामाजिक-आर्थिक पतन; दीर्घकालिक देखभाल में व्यवधान +35% से +45% की वृद्धि खतरनाक शराब उपयोग; सामाजिक-आर्थिक व्यवधान; स्वास्थ्य-प्रणाली का क्षरण
जापान (मियागी) 1979–2008 तेजी से आधुनिक हो रहे तीव्र देखभाल के साथ जोखिम प्रोफ़ाइल का पश्चिमीकरण घटनाक्रम +265%; अस्पताल में मृत्यु दर −611टीपी9टी उद्धार में सुधार हुआ जबकि रोकथाम में गिरावट आई।
वैश्विक क्षेत्रीय विभेदन 1990–2026 विविध जोखिम संक्रमण और स्वास्थ्य-प्रणाली क्षमता उच्च-आय क्षेत्रों में आयु-मानकीकृत आधार पर बड़ी गिरावट; अन्यत्र विषम, अधिकांश क्षेत्रों में निरपेक्ष बोझ बढ़ रहा है। रोकथाम और दिशानिर्देश-निर्देशित उपचार अपनाने की दर बनाम शहरीकरण, तंबाकू, प्रसंस्कृत खाद्य; GBD क्षेत्र-विशिष्ट अनुमान देखें24]

भाग IX. स्टाल, और पीछे कौन छूट गया है

किसी भी ईमानदार विवरण में तीन असुविधाजनक अवलोकन शामिल होने चाहिए।.

प्रगति धीमी हो गई है और कुछ जगहों पर उलट भी गई है।. संयुक्त राज्य अमेरिका और यूनाइटेड किंगडम में कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट की दर लगभग 2011 के बाद से काफी धीमी हो गई। 55 वर्ष से कम आयु के वयस्कों में — विशेष रूप से महिलाओं में — यह गिरावट समतल या उलटती हुई दिखाई देती है। विलमोट और उनके सहयोगियों ने 2011 तक युवा वयस्कों में स्थिरता दर्ज की।22] और 2026 में 18–54 वर्ष के अमेरिकी वयस्कों में 945,977 पहली तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन अस्पताल प्रवेशों के एक विश्लेषण में पाया गया कि समायोजित अस्पताल के भीतर पहले STEMI के बाद मृत्यु दर गुलाब 2011 और 2022 के बीच निरपेक्ष रूप से 1.2 प्रतिशत अंकों से, जबकि प्रथम-एनएसटीईएमआई मृत्यु दर में लगभग कोई बदलाव नहीं हुआ।59] युवा महिलाओं की स्थिति युवा पुरुषों की तुलना में खराब थी (STEMI 3.1% बनाम 2.6%; NSTEMI 1.0% बनाम 0.8%), और गैर-पारंपरिक जोखिम कारक — कम आय, गुर्दे की बीमारी, गैर-तम्बाकू दवाओं का उपयोग पारंपरिक दवाओं की तुलना में मृत्यु से अधिक दृढ़ता से जुड़ा था। ध्यान दें कि यह अस्पताल में भर्ती लोगों में केस मृत्यु दर मापता है, न कि जनसंख्या मृत्यु दर।. अस्पताल में होने वाली STEMI मृत्यु दर में इस बिगड़ती प्रवृत्ति के कारण स्थापित नहीं हैं।; अध्ययन ने स्वयं पाया कि पारंपरिक कारकों की तुलना में गैर-पारंपरिक कारक मृत्यु से अधिक दृढ़ता से जुड़े थे। जनसंख्या स्तर पर, मोटापा और टाइप 2 मधुमेह दीर्घकालिक कोरोनरी प्रगति के प्रमुख प्रतिकारक बने हुए हैं, और कई प्रमुख कारण-निर्धारण मॉडल 1990 के दशक से इन्हें नकारात्मक योगदान के रूप में चिह्नित करते आए हैं — लेकिन इन्हें युवा वयस्कों में अस्पताल में STEMI से होने वाली मृत्यु दर में विशिष्ट वृद्धि की व्याख्या करने वाला मान लेना उचित नहीं है।.

संयुक्त राज्य अमेरिका में उच्च रक्तचाप नियंत्रण बिगड़ गया है।. पारंपरिक <140/90 मिमीएचजी सीमा का उपयोग करते हुए, उच्च रक्तचाप वाले अमेरिकी वयस्कों में नियंत्रण लगभग 2013–2014 के आसपास चरम पर पहुँच गया था। 53.8% और गिर गया 2017–2018 तक 43.7%.[25] सख्त 2017 ACC/AHA परिभाषा (<130/80 मिमी एचजी) के तहत, केवल 20.7% अमेरिकी वयस्कों में उच्च रक्तचाप का नियंत्रण अगस्त 2021–अगस्त 2023 के दौरान था, जिसमें 2017–मार्च 2020 की तुलना में कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं आया।[69] सीमा और विभाजक को हमेशा निर्दिष्ट किया जाना चाहिए, क्योंकि ये आंकड़े परस्पर प्रतिस्थापन योग्य नहीं हैं — यह वैश्विक स्तर पर जनसंख्या-संबद्ध सबसे बड़े हृदय-संबंधी जोखिमों में से एक में दशकों की प्रगति का उलटफेर है।24यह मुख्यतः प्रभावी उपचार की कमी की बजाय कार्यान्वयन और स्वास्थ्य-प्रणाली की विफलता है — और यह उलटाया जा सकता है, हालांकि सामाजिक-आर्थिक, मापन संबंधी और जैविक कारक भी इसमें योगदान करते हैं।.

लाभ समान रूप से साझा नहीं किए गए हैं।. ARIC ने पाया कि केवल घट रही घटना MI ब्लैक पुरुषों में प्रति वर्ष 1.5% 1987–2008 के दौरान अन्य समूहों में 3.4–4.3% की तुलना में।[29मियागी रजिस्ट्री ने अस्पताल में मृत्यु दर का पाया महिलाओं में 12.2% बनाम पुरुषों में 6.3% 2008 में।58कोरोनरी मृत्यु दर में सामाजिक-आर्थिक और भौगोलिक असमानताएँ बनी हुई हैं और कई देशों में ये और बढ़ गई हैं, जबकि राष्ट्रीय औसत में सुधार हुआ है। एक राष्ट्रीय औसत में सुधार होना, जबकि एक उपसमूह स्थिर रहता है, आंशिक सफलता को पूर्ण सफलता के रूप में प्रस्तुत करना है।.

वैश्विक स्तर पर, जीबीडी उच्च सिस्टोलिक रक्तचाप, आहार संबंधी जोखिम, उच्च एलडीएल कोलेस्ट्रॉल, और वायु प्रदूषण हृदय संबंधी बोझ के सबसे बड़े योगदानकर्ताओं में से हैं, जबकि उच्च बीएमआई और हाइपरग्लाइसीमिया बिगड़ गए हैं।24दुनिया के अधिकांश हिस्सों में कोरोनरी महामारी बिलकुल भी पीछे नहीं हट रही है — यह अपने आरोही चरण में है, उन देशों में जहाँ रोकथाम या बचाव दोनों को लागू करने की क्षमता कहीं कम है।.

भाग X। आगे क्या है: आज हम जो कर रहे हैं उससे बेहतर करना

पिछले सौ साल तंबाकू नियंत्रण, खाद्य आपूर्ति, रक्तचाप, कोलेस्ट्रॉल और बंद धमनियों के आपातकालीन पुनःप्रवाह के माध्यम से जीते गए। भविष्य की प्रगति केवल उन्हीं रणनीतियों को दोहराने पर निर्भर नहीं कर सकती — हालांकि उन्हें बेहतर ढंग से लागू करने से, विशेषकर उच्च-आय वाले देशों के बाहर, अभी भी पर्याप्त लाभ प्राप्त किए जा सकते हैं।.

योजना को एक संरचनात्मक तथ्य द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए।. पहले से ही कम अस्पताल-आधारित STEMI मृत्यु दर को और घटाने से होने वाले अतिरिक्त जनसंख्या लाभ, रोकथाम से मिलने वाले लाभों की तुलना में संभवतः कम होंगे।. अस्पताल में STEMI की केस मृत्यु दर लगभग 4–7% तक संकुचित हो जाने पर, इसे फिर से आधा करने से भी जनसंख्या में कोरोनरी मृत्यु दर में केवल मामूली कमी आएगी। इसका यह मतलब नहीं कि तीव्र देखभाल का काम पूरा हो गया है: अस्पताल के बाहर कार्डियक अरेस्ट में जीवित रहने, कार्डियोजेनिक शॉक, रीयपरफ्यूजन में देरी, देखभाल प्रणालियों और ऊपर वर्णित असमानताओं में अभी भी पर्याप्त अवसर मौजूद हैं — और 2026 के युवा वयस्क डेटा से पता चलता है कि तीव्र परिणाम बिगड़ सकते हैं। लेकिन भविष्य के लाभों का एक बड़ा हिस्सा शायद घटनाओं से बचने के बजाय उन्हें रोकने से ही आना होगा।.

सात दिशाओं का सबसे मजबूत दावा है।.

1. संचयी आजीवन जोखिम का उपचार करें, न कि मध्य-आयु की सीमाओं का।

यह एक महत्वपूर्ण वैचारिक बदलाव है, और इसके लिए किसी नई दवा की आवश्यकता नहीं है।. मेंडेलियन रैंडमाइजेशन अध्ययन बताते हैं कि आनुवंशिक रूप से मध्यस्थता वाले जीवनभर के निम्न एलडीएल से जोखिम में कमी होती है। एलडीएल की प्रति इकाई कई गुना अधिक मध्यम आयु वर्ग की परीक्षण आबादी में पाँच वर्षों में प्राप्त की गई समान कमी की तुलना में — एक परीक्षण के दौरान प्रति mmol/L लगभग 22% के अंतर का अंतर[31] और जीवन भर में कहीं अधिक प्रभाव।[32एथेरोस्क्लेरोटिक जोखिम, रक्तचाप, धूम्रपान, रक्त शर्करा के साथ-साथ समय के साथ संचयी एथेरोजेनिक कणों के संपर्क पर दृढ़ता से निर्भर करता है।, सूजन, और आनुवंशिक कारक — न कि 55 वर्ष की आयु में किसी एक सुबह मापे गए कोलेस्ट्रॉल के मान पर।.

व्यावहारिक निहितार्थ महत्वपूर्ण हैं: विचार करें एपोलिपोप्राटीन एलडीएल-सी के अलावा — विशेष रूप से जहाँ एलडीएल-सी और एपोबी असंगत हों, या चयापचयी रूप से उच्च जोखिम वाले रोगियों में — क्योंकि एपोबी की गिनती एथोजेनिक कण सीधे;[32स्पष्ट रूप से बढ़े हुए जीवनकाल जोखिम वाले लोगों में उपचार जल्दी शुरू करें, बजाय इसके कि केवल दस-वर्षीय जोखिम सीमा पर निर्भर रहें जो आयु-निर्भर है और युवा रोगियों में जीवनकाल जोखिम को कम आँक सकती है; और संचयी जीवनकाल जोखिम के आकलन के साथ-साथ अल्पकालिक जोखिम स्कोर का उपयोग करें, बजाय इसके कि केवल स्कोर को ही उपचार निर्धारित करने दें।.

2. अंत में लिपोप्रोटीन(ए) का उपचार करें

प्रयुक्त सीमा के आधार पर लगभग हर पाँच में से एक व्यक्ति में Lp(a) का स्तर बढ़ा हुआ होता है, यह लगभग पूरी तरह से आनुवंशिक रूप से निर्धारित होता है, यह एथेरोस्क्लेरोटिक रोग से कारणगत रूप से जुड़ा हुआ है और महाधमनी स्टेनोसिस, और न तो स्टैटिन और न ही एज़ेटिमाइब इसे सार्थक रूप से कम करते हैं। यह एक प्रमुख सामान्य कारणक जोखिम कारक है जिसके लिए परिणाम-सिद्ध लक्षित चिकित्सा अभी तक उपलब्ध नहीं है, और इसे नियमित अभ्यास में काफी हद तक कम आंका जाता है — जबकि अधिकांश लोगों के लिए जीवन भर केवल एक ही परीक्षण की आवश्यकता होती है।.

आरएनए-लक्षित उपचार अब इसे नाटकीय रूप से कम कर देते हैं: पेलकार्सन (एंटीसेंस) लगभग 80% द्वारा, ओल्पासिiran और लेपोडिसिरान (siRNA) लगभग 90–94% तक, जबकि मुवालाप्लिन जैसी मौखिक छोटे अणु दृष्टिकोण प्रारंभिक विकास में हैं।70,71,72,73,चरण 3 हृदय संबंधी परिणाम परीक्षण चल रहे हैं; अगस्त 2026 तक, निश्चित हृदय संबंधी परिणामों के परिणाम रिपोर्ट नहीं किए गए हैं।, और क्षेत्र को किसी परिणाम के लिए पूर्व-प्रतिबद्ध नहीं होना चाहिए। वयस्कता में एक-बार का मापन पहले से ही प्रमुख समकालीन समाज और सर्वसम्मति बयानों द्वारा अनुमोदित है;75परिणाम परीक्षण मुख्य रूप से यह स्थापित करने के लिए आवश्यक हैं कि लक्षित उपचार परिणामों में सुधार करता है। सकारात्मक परिणाम व्यवस्थित एक-बार माप को मजबूती से सुदृढ़ करेंगे और एलपी(ए) को कम करना निवारक हृदय रोग विज्ञान में एक प्रमुख योगदान बन सकता है।.

3. लिपिड-घटाने वाले टूलकिट का विस्तार करें और अनुपालन संबंधी समस्या का समाधान करें।

इन्क्लिसिरान प्रारंभिक और तीन महीने की खुराकों के बाद साल में दो बार रखरखाव खुराक के साथ siRNA-आधारित एलडीएल कम करने का विकल्प प्रदान करता है, जिससे अनुपालन एक दैनिक व्यवहारिक समस्या से एक निर्धारित चिकित्सीय घटना में बदल जाता है; एक प्रत्यक्ष हृदय संबंधी परिणाम लाभ अभी तक स्थापित नहीं हुआ है, और ORION-4 चल रहा है। बेंपेडॉइक एसिड एक गैर-स्टैटिन विकल्प प्रदान करता है, जिसमें स्टैटिन-असहिष्णु रोगियों में परिणाम संबंधी लाभ सिद्ध हुआ है।76ओबिकेस्ट्रैपिब और अन्य एजेंट अभी भी परीक्षण के चरण में हैं, और हृदय संबंधी परिणामों के आंकड़े अभी लंबित हैं।.

स्थिर-खुराक संयोजन चिकित्सा उसी समस्या को दूसरी दिशा से संबोधित करती है।. सुरक्षित (पोस्ट-एमआई पॉलीपिल) ने प्राथमिक संयुक्त परिणाम को 24% से कम किया;43] पॉलीईरान प्राथमिक-रोकथाम वाली आबादी में प्रमुख हृदय-संबंधी घटनाओं में कमी, HR 0.66 के साथ;77] सुझाव-3 पॉलीपिल प्लस एस्पिरिन के लिए एचआर 0.69 दिखाया गया।78] निरंतर पाया गया है कि अनुपालन द्वितीयक रोकथाम में प्रमुख सीमित करने वाले कारकों में से एक है — के साथ अवशिष्ट जोखिम, अपर्याप्त उपचार, चिकित्सीय सुस्ती, और पहुँच।.

4. कार्डियोमेटाबोलिक ड्राइवर का सीधे इलाज करें

मोटापा और मधुमेह तीस वर्षों से प्रगति के प्रमुख अवरोध रहे हैं, और हाल तक कोई औषधोपचार उत्पादन नहीं कर रहा था वजन घटाना इतनी बड़ी मात्रा में, साथ ही कार्डियोमेटाबोलिक जोखिम और हृदय-संबंधी परिणामों में सुधार करते हुए।. चुनें यह बदला: मोटापे और हृदय रोग वाले, लेकिन मधुमेह रहित 17,604 रोगियों में, सेमाग््लूटाइड प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं में कमी 8.0% से 6.5%, HR 0.80 (95% CI 0.72–0.90).[50केवल हृदय संबंधी मृत्यु में महत्वपूर्ण कमी नहीं आई (2.5% बनाम 3.0%; HR 0.85, 95TP9T CI 0.71–1.01), इसलिए लाभ संयुक्त परिणाम के लिए स्थापित हुआ है, न कि विशेष रूप से हृदय संबंधी मृत्यु के लिए। SGLT2 अवरोधक हृदय विफलता की घटनाओं और हृदय-विफलता तथा क्रोनिक किडनी डिजीज जनसंख्याओं में, मधुमेह रहित लोगों सहित; इन्हें सभी गैर-मधुमेही वयस्कों में सामान्य प्राथमिक रोकथाम के रूप में स्थापित नहीं किया गया है। द्वैध और त्रैध इंक्रेटिन एगोनिस्ट परिणाम परीक्षणों में हैं।.

यदि इन एजेंटों को जनसंख्या स्तर पर तैनात किया जा सके — जो वर्तमान में वैज्ञानिक से कहीं अधिक एक मूल्य निर्धारण, आपूर्ति और स्वास्थ्य-प्रणाली का प्रश्न है — तो ये 1990 से खाते से घटाए जा रहे विशिष्ट कारक को संबोधित करते हैं। यह रुकी हुई गिरावट को फिर से शुरू करने में मदद करने का एक संभावित मार्ग है।.

5. शेष सूजन संबंधी जोखिम को संबोधित करें

कैंटोस प्रदात्त यादृच्छिक साक्ष्य जो सूजन संबंधी परिकल्पना का समर्थन करते हैं: कैनाकुनुमाब लिपिड में कोई बदलाव के बिना, पुनरावर्ती घटनाओं में लगभग 15% की कमी आई, हालांकि इसमें सभी कारणों से होने वाली मृत्यु में कोई लाभ नहीं हुआ और इसे इस संकेत के लिए कभी भी अनुमोदित नहीं किया गया।79प्रतिदिन 0.5 मिलीग्राम कोल्किसीन ने COLCOT में प्राथमिक संयुक्त अंत बिंदु को लगभग 23% तक कम किया (एचआर 0.77, 95% सीआई 0.61–0.96)[51] और LoDoCo2 में लगभग 31% (HR 0.69)[52]. बाद में CLEAR SYNERGY (OASIS-9) परीक्षण, जिसमें तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन के बाद 7,062 रोगियों को शामिल किया गया, तटस्थ था (9.1% बनाम 9.3%; एचआर 0.99, 95% सीआई 0.85–1.16),[53इससे यह वास्तविक अनिश्चितता पैदा होती है कि किन रोगियों को लाभ होता है।. ज़िल्टिविकीमाब, इंटरल्यूकिन-6 को लक्षित करने वाली यह दवा परिणाम परीक्षणों में है। शेष सूजन संबंधी जोखिम वास्तविक है; सर्वोत्तम दवा और सही रोगी का चयन अभी तक तय नहीं हुआ है।.

6. घटना से पहले जोखिम में पड़े लोगों का पता लगाएँ

जब पारंपरिक दस-वर्षीय अनुमान उपचार निर्णयों को अनिश्चित छोड़ देते हैं, तब कोरोनरी धमनी कैल्शियम स्कोरिंग जोखिम वर्गीकरण को परिष्कृत कर सकती है, और शून्य स्कोर एक शक्तिशाली नकारात्मक पूर्वानुमानक है।80] बहु-आनुवंशिक जोखिम स्कोर स्वतंत्र जानकारी जोड़ें, विशेष रूप से युवाओं में, हालांकि विभिन्न वंशों में उनकी नैदानिक उपयोगिता असमान बनी हुई है।.

अधिक परिणामस्वरूप: पारिवारिक हाइपरकोलेस्ट्रॉलमिया लगभग 250 लोगों में से एक को प्रभावित करता है, समय से पहले कोरोनरी मृत्यु का कारण बनता है, लिपिड पैनल से आसानी से स्क्रीन किया जा सकता है, इसका उपचार बहुत प्रभावी है, और यह काफी हद तक निदान नहीं किया जाता है।.[81निदान के लिए नैदानिक, पारिवारिक और अक्सर आनुवंशिक संदर्भ के साथ-साथ द्वितीयक कारणों का बहिष्करण आवश्यक होता है, लेकिन स्क्रीनिंग स्वयं सरल है। कई पेशेवर संगठनों द्वारा बचपन में सार्वभौमिक लिपिड स्क्रीनिंग और परिवारों में कैस्केड स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है, हालांकि दिशानिर्देशों पर सहमति और कार्यान्वयन दोनों ही अपूर्ण हैं।.

7. जनसंख्या नीति के पास असाधारण रूप से बड़ा प्रभाव बनाए रखने की क्षमता है।

जनसंख्या-आधारित नीतियाँ केवल क्लिनिक आने वाले प्रेरित अल्पसंख्यक पर ही नहीं, बल्कि पूरे वितरण में जोखिम को स्थानांतरित करती हैं, और इसलिए इनमें असामान्य रूप से अधिक संभावित प्रभाव क्षमता होती है। इन नीतियों के लिए साक्ष्य आधार एकसमान नहीं है: औद्योगिक ट्रांस-फैट उन्मूलन, सोडियम में कमी और तंबाकू नियंत्रण को हृदय संबंधी कठोर परिणामों के लिए सबसे मजबूत समर्थन प्राप्त है, जबकि चीनी कर और कुछ आहार पुनर्संरचना नीतियाँ वर्तमान में अधिक अप्रत्यक्ष साक्ष्यों पर आधारित हैं।.

द एसएसएएसएस एक यादृच्छिक साक्ष्य-आधारित परीक्षण ने इसे प्रदर्शित किया: 20,995 प्रतिभागियों में औसतन 4.74 वर्षों तक अनुसरण करने पर, नमक को 75% सोडियम क्लोराइड/25% पोटेशियम क्लोराइड के विकल्प से बदलने से स्ट्रोक की दर कम हुई (दर अनुपात 0.86, 95% CI 0.77–0.96, P=0.006), 13% तक के प्रमुख हृदय संबंधी घटनाएँ, और 12% तक सभी कारणों से मृत्यु।[82इस उच्च-जोखिम वाले ग्रामीण आबादी में, एक कम-लागत आहार प्रतिस्थापन ने चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण परिणाम लाभ प्रदान किए; निम्न-जोखिम वाले परिवेशों में इसकी सामान्यीकरण क्षमता कम निश्चित है।.

और इन सब से ऊपर: कार्यान्वयन के अंतर को पाटना

आज उपलब्ध संभावित लाभों में से एक सबसे बड़े लाभ कोई नया अणु नहीं है। यह उस दूरी को दर्शाता है जो साक्ष्य द्वारा समर्थित और रोगियों को वास्तव में मिलने वाली स्थिति के बीच है। उच्च रक्तचाप वाले अमेरिकी वयस्कों में से आधे से भी कम लोग पारंपरिक लक्ष्यों के अनुसार नियंत्रित हैं।25यूरोपीय रजिस्ट्री निगरानी ने कोरोनरी रोगियों में जोखिम-कारक नियंत्रण में बड़ी कमियाँ और तीव्र घटना के बाद हृदय पुनर्वास की कम स्वीकृति को बार-बार प्रलेखित किया है।83कई उच्च-जोखिम वाले रोगी इन्फार्क्शन के बाद अस्पताल से दिशानिर्देश-अनुशंसित गहन लिपिड-घटाने के बिना निकल जाते हैं; Lp(a) नियमित अभ्यास में कम मापा जाता है; और पारिवारिक हाइपरकोलेस्ट्रॉलएमीया आमतौर पर दशकों तक इसका निदान नहीं हो पाता।81]

उच्च रक्तचाप और लिपिड्स के लिए जागरूकता–उपचार–नियंत्रण की श्रृंखला हर स्तर पर चूकती है, और इनमें से कई अंतराल स्थापित नीति और वितरण हस्तक्षेपों से सुधारे जा सकते हैं। उन अंतरालों को उन दवाओं से बंद करना जो बाजार से हट गई थीं पेटेंट कई साल पहले संभवतः बहुत बड़ा मृत्यु दर लाभ दे सकता था। यहाँ कोई मॉडल उद्धृत नहीं किया गया है जो उस लाभ की तुलना अगले दशक की फार्मास्यूटिकल नवाचार से अपेक्षित लाभ से करे, और इस तुलना को एक अनुमान के बजाय एक अनमापित निर्णय के रूप में पढ़ा जाना चाहिए।.

सारणी 8 — आगामी कार्यसूची

लीवर तंत्र वर्तमान साक्ष्य की स्थिति विश्वसनीय लाभ का पैमाना
जीवनभर एपोबी/एलडीएल के संपर्क में कमी, पहले आरंभ संचयी एथेरोजेनिक कण-वर्षों को कम करता है मेंडेलियन यादृच्छिकीकरण और परीक्षण से परे अनुमान; लंबी अवधि का यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं संभावित रूप से बहुत बड़ा; साबित करना सबसे कठिन
एलपी(ए) को कम करना परंपरागत एलडीएल-घटाने वाली चिकित्सा द्वारा संबोधित न किए गए एक प्रमुख सामान्य कारणीभूत लिपिड जोखिम को लक्षित करता है। प्रभावी कमी सिद्ध; चरण 3 परिणाम परीक्षण चल रहे हैं, अगस्त 2026 तक निश्चित परिणाम रिपोर्ट नहीं किए गए हैं। यदि सकारात्मक हो तो बड़ा; तब तक अज्ञात
जीएलपी-1 और इंसक्रेटिन उपचार मोटपा/मधुमेह काउंटरवेट को संबोधित करता है स्तर 1 (SELECT); और परीक्षण पढ़े जा रहे हैं बड़ा; लागत और पहुँच से प्रतिबंधित
पॉलीपिल और अनुपालन इंजीनियरिंग सिद्ध प्रभावकारिता को वास्तविक लाभ में परिवर्तित करता है। स्तर 1 (सिक्योर, पॉलीईरान, टिप्स-3) मध्यम से बड़े, विशेष रूप से द्वितीयक रोकथाम में
सूजन-रोधी चिकित्सा शेष सूजन संबंधी जोखिम को संबोधित करता है स्तर 1 लेकिन विषम; रोगी चयन अनसुलझा मध्यम
नमक प्रतिस्थापन और सोडियम नीति जनसंख्या-व्यापी रक्तचाप में कमी स्तर 1 (एसएसएएसएस) जनसंख्या स्तर पर बड़ा, बहुत कम लागत
तम्बाकू समाप्ति नीति शेष धूम्रपान के बोझ को कम करता है मजबूत नीतिगत साक्ष्य उच्च-आय वाले, वैश्विक स्तर पर बहुत बड़े में मध्यम
सीएसी, बहु-आनुवंशिक स्कोर, एफएच कैस्केड स्क्रीनिंग घटनाओं से पहले उच्च-जोखिम वाले व्यक्तियों का पता लगाता है अच्छे प्रमाण; खराब कार्यान्वयन मध्यम; युवा में केंद्रित
नियंत्रण कैस्केड को बंद करना मौजूदा रोगियों को मौजूदा उपचार प्रदान करता है मजबूत; कार्यान्वयन एक प्रमुख सीमित करने वाला कारक है। संभावित रूप से बहुत बड़ा अल्पकालिक लाभ

साक्ष्य पदानुक्रम और साक्ष्य खाता बही

स्तर 1 — यादृच्छिक परीक्षण और मेटा-विश्लेषण यह स्थापित करते हैं कि एलडीएल को कम करना, रक्तचाप को कम करना, तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI) में एस्पिरिन देना और रक्तप्रवाह पुनर्स्थापना (reperfusion), तथा उपयुक्त STEMI रोगियों में फाइब्रिनोलिसिस के बजाय प्राथमिक PCI का शीघ्रता से किया जाना, घटनाओं या मृत्यु को कारणिक रूप से कम करते हैं। वे करते हैं। नहीं हमें बताएं कि किसी देश में चालीस साल की मृत्यु दर में कमी में प्रत्येक हस्तक्षेप का कितना योगदान था, क्योंकि इसके लिए अतिरिक्त रूप से जनसंख्या स्तर पर अपनाने के आंकड़ों की आवश्यकता होती है।.

स्तर 2 — समूह और प्राकृतिक प्रयोग (फ्रेमिंगहम, नॉर्थ कैरेलिया) घटनाक्रम, जोखिम कारकों और उत्तरजीविता में दीर्घकालिक परिवर्तनों को प्रकट करते हैं, और जनसंख्या रोकथाम की कारण संबंधी व्याख्या को सुदृढ़ करते हैं।.

स्तर 3 — निगरानी (CDC/NCHS, ARIC, MONICA, राष्ट्रीय रजिस्ट्रियाँ) यह सबसे मजबूत प्रमाण प्रदान करते हैं कि जनसंख्या घटना और मृत्यु दर वास्तव में बदल गईं।.

स्तर 4 — प्रभाव आबंटन मॉडल, जो स्वतंत्र रूप से कारणिक प्रभावों की पहचान करने के बजाय बाहरी रूप से अनुमानित कारणिक प्रभाव आकारों को शामिल करते हैं, वे दर्जनों उपचारों और जोखिम कारकों के बीच एक देखे गए राष्ट्रीय गिरावट को एक साथ विभाजित करने का एकमात्र व्यावहारिक तरीका हैं। इनके प्रतिशत मॉडल-निर्भर होते हैं और इन्हें कभी भी इस तरह प्रस्तुत नहीं किया जाना चाहिए जैसे कि ये यादृच्छिक प्रयोगों से प्राप्त हुए हों।.

स्तर 5 — ऐतिहासिक अनुमान प्रारंभिक CCU युग और 1925–1950 के लिए यह अपरिहार्य है, जब आधुनिक घटना परिभाषाएँ और निगरानी मौजूद नहीं थीं।.

साक्ष्यों का बही-खाता

अध्ययन यहाँ उपयोग किया गया मुख्य मात्रात्मक निष्कर्ष पहुँच स्थिति स्तर पहचानकर्ता
फोर्ड एवं अन्य, एनईजेएम 2007 यू.एस. 1980–2000: 47% उपचार, 44% जोखिम कारक; 341,745 कम मौतें पूर्ण पाठ की समीक्षा की गई 4 डीओआई 10.1056/NEJMsa053935; पीएमआईडी 17554120
उनाल एट अल., परिसंचरण 2004 इंग्लैंड/वेल्स: 42% उपचार, 58% जोखिम कारक; धूम्रपान 48% सारांश समीक्षित 4 पीएमआईडी 14993137
लाटिकाइनेन एवं अन्य, अमेरिकन जर्नल ऑफ़ एपिडेमियोलॉजी 2005 फिनलैंड: उपचार 23%, जोखिम कारक 53–72% सारांश समीक्षित 4 डीओआई 10.1093/aje/kwi274; पीएमआईडी 16150890
ब्योर्क एवं अन्य, यूरो हार्ट जे 2009 स्वीडन: 36% उपचार, 55% जोखिम कारक सारांश समीक्षित 4 डीओआई 10.1093/eurheartj/ehn554; पीएमआईडी 191415626]
ब्योर्क एवं अन्य, PLoS One 2015 स्वीडिश आहार/स्टैटिन/रक्तचाप विभाजन; दोहरी-गणना विधि पूर्ण पाठ की समीक्षा की गई 4 डीओआई 10.1371/जर्नल.पोन.0124769; पीएमआईडी 2594242410]
एस्पेलुंड एवं अन्य, PLoS One 2010 आइसलैंड: मृत्यु दर −80%, घटना दर −66%; जोखिम कारक 73%, उपचार 25%, स्टेटिन 0.5% पूरा पाठ खुले तौर पर उपलब्ध है 4 डीओआई 10.1371/जर्नल.पोन.0013957; पीएमआईडी 211030507]
टनस्टॉल-पेडो एवं अन्य, लैंसेट 1999 मोनिका: ~दो-तिहाई घटना दर, ~एक-तिहाई मृत्यु दर सार/संदर्भ रिकॉर्ड की समीक्षा की गई 3 डीओआई 10.1016/S0140-6736(99)04021-0; पीएमआईडी 10334252
परिख एवं अन्य, परिसंचरण 2009 फ्रेमिंगहम: ईसीजी-एमआई घटना दर −50%; समायोजित मृत्यु दर −60% पूर्ण पीएमसी पाठ की समीक्षा की गई 2 DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.825364; PMID 1923765628]
रोज़ामोंड एवं अन्य, परिसंचरण 2012 ARIC की घटना दर और 28-दिवसीय केस-मृत्यु दर में गिरावट; काले पुरुषों में 1.5%/वर्ष पूरा पाठ खोलें 3 DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.047480; PMID 2242095729]
किंग एवं अन्य, जे एम हार्ट एसोसिएशन 2025 यू.एस. 1970–2022: IHD −81%, AMI मृत्यु दर −89% पूर्ण/खुला लेख रिकॉर्ड समीक्षा किया गया 3 डीओआई 10.1161/JAHA.124.038644; पीएमआईडी 40557798[2]
बीपीएलटीटीसी, लैंसेट 2021 ~10% MACE में कमी प्रति 5 mmHg SBP; 344,716 प्रतिभागी विस्तृत अभिलेख; निःशुल्क PMCID 1 डीओआई 10.1016/एस0140-6736(21)00590-0; पीएमआईडी 3393320537]
सीटीटी सहयोग, लैंसेट 2012 प्रति 1 mmol/L एलडीएल कमी पर एमवीई आरआर 0.79 अनुक्रमणिका/पूर्ण-पाठ मेटाडेटा की समीक्षा की गई 1 डीओआई 10.1016/S0140-6736(12)60367-5; पीएमआईडी 2260782238]
आईएसआईएस-2, लैंसेट 1988 एस्पिरिन और स्ट्रेप्टोकिनेज़ के तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI) में मृत्यु दर पर प्रभाव सारांश/परिणाम समीक्षित 1 पीएमआईडी 2899772
फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी परीक्षणकर्ता, लैंसेट 1994 6 घंटे के भीतर इलाज किए गए 1,000 मरीजों में लगभग 30 मौतें कम सारांश समीक्षित 1 पीएमआईडी 7905143
कीली एवं अन्य, लैंसेट 2003 प्राथमिक पीसीआई बनाम थ्रोम्बोलाइसिस: मृत्यु 7% बनाम 9% समीक्षित पूर्ण सार 1 डीओआई 10.1016/S0140-6736(03)12113-7; पीएमआईडी 1251746021]
पीएडी परीक्षण, एनईजेएम 2004 CPR+AED ने CPR-केवल की तुलना में उत्तरजीवियों की संख्या लगभग दोगुनी कर दी। प्रकाशक सारांश/विधि समीक्षित 1 डीओआई 10.1056/NEJMoa040566
मारोन एट अल. (इस्केमिया), एनईजेएम 2020 नियमित आक्रामक रणनीति से मृत्यु/इस्केमिक घटना में कोई लाभ नहीं। पूर्ण पाठ की समीक्षा की गई 1 डीओआई 10.1056/NEJMoa1915922; पीएमआईडी 32227755[49]
यूसुफ एवं अन्य, लैंसेट 1994 बाएँ मुख्य धमनी और तीन-धमनी रोग में CABG से होने वाला जीवन-रक्षक लाभ सारांश समीक्षित 1 सीएबीजी ट्रायलिस्ट्स सहयोग
कैनन एट अल. (इम्प्रूव-इट), एनईजेएम 2015 एज़ेटिमाइब + स्टैटिन 32.7% बनाम 34.7% 7 वर्षों में समीक्षित पूर्ण सार 1 डीओआई 10.1056/NEJMoa1410489; पीएमआईडी 2603952139]
साबैटिन और अन्य (फोरियर), एनईजेएम 2017 इवोलोकुमाब एचआर 0.85 प्राथमिक समाप्ति बिंदु समीक्षित पूर्ण सार 1 पीएमआईडी 28304224
श्वार्ट्ज़ एट अल. (ओडिसी आउटकम्स), एनईजेएम 2018 एसीएस के बाद मैके (MACE) पर एलिरोकुमाब HR 0.85 समीक्षित पूर्ण सार 1 डीओआई 10.1056/NEJMoa1801174; पीएमआईडी 30403574
लिंकोफ़ एट अल. (सेलेक्ट), एनईजेएम 2023 सेमाग्लुटाइड MACE 6.5% बनाम 8.0%, HR 0.80 समीक्षित पूर्ण सार 1 डीओआई 10.1056/NEJMoa230756350]
नील एट अल. (एसएसएएसएस), एनईजेएम 2021 नमक विकल्प: स्ट्रोक आरआर 0.86; सभी कारणों से मृत्यु −12% समीक्षित पूर्ण सार 1 डीओआई 10.1056/NEJMoa210567582]
कास्टेलानो एट अल. (सिक्योर), एनईजेएम 2022 पोस्ट-एमआई पॉलीपिल: संयुक्त एचआर 0.76; सीवी मृत्यु एचआर 0.67 समीक्षित पूर्ण सार 1 डीओआई 10.1056/NEJMoa220827543]
ताकी एट अल. (मियागी-अमी), सर्क्यूट जज 2010 घटना दर 7.4→27.0/100k; अस्पताल मृत्यु 20.0→7.8% समीक्षित पूर्ण सार 3 DOI 10.1253/circj.CJ-09-0619; PMID 1994278358]
एंटीथ्रोम्बोटिक ट्रायलस्ट्स कोलैबोरेशन, लैंसेट 2009[42] एस्पिरिन: द्वितीयक 19% घटनाओं में कमी; प्राथमिक 12%, रक्तस्राव से संतुलित सारांश समीक्षित 1 एटीटी सहयोग
बैंडोज़ एवं अन्य, बीएमजे 2012 [33पोलैंड 1991–2005: −54%; 54% जोखिम कारक, 37% उपचार सारांश समीक्षित 4 बीएमजे २०१२;३४४:d८१३६
वॉर्सेस्टर हृदयाघात अध्ययन प्रारंभिक एएमआई के बाद अस्पताल में जीवित रहना 81% (1975) → 91% (2005); आयु-समायोजित अस्पताल में मृत्यु दर 22.2% (1975) → 15.1% (1984) सार स्तर 3 फ़्लॉइड एट अल.55गोल्डबर्ग एवं अन्य।56]
लियोन एवं अन्य, लैंसेट 1997 और जीबीडी 1990 के दशक में पोस्ट-सोवियत सीवीडी मृत्यु दर में लगभग 35–45% की वृद्धि द्वितीयक/सार स्तर 3 पीएमआईडी 9269215
जीबीडी 2023 सीवीडी सहयोगी, जेएसीसी 2025 2023 में 19.2 मिलियन सीवीडी मौतें; जोखिम-कारक का बोझ प्रकाशक रिकॉर्ड की समीक्षा की गई 3 डीओआई 10.1016/जे.जेएसीसी.2025.08.01524]

संरचित सारांश जहाँ सार-स्तर के साक्ष्यों का उपयोग किया गया था

इंग्लैंड और वेल्स इम्पैक्ट — उनाल, क्रिचली और कैपवेल।. IMPACT मृत्यु मॉडल को 1981–2000 के राष्ट्रीय उपचार ग्रहण, नैदानिक प्रभावशीलता डेटा और जनसंख्या जोखिम-कारक प्रवृत्तियों पर लागू किया गया। 25–84 वर्ष की आयु के पुरुषों में सीएचडी मृत्यु दर 62% और महिलाओं में 45% घटी, जो 2000 में क्रमशः 68,230 कम मौतों के बराबर है। उपचार को 42% और जनसंख्या जोखिम-कारक में कमी को 58% आवंटित किया गया; केवल धूम्रपान ने 48% का योगदान दिया, रक्तचाप और कोलेस्ट्रॉल ने प्रत्येक लगभग 9.5% का योगदान दिया, और मोटापा, मधुमेह तथा निष्क्रियता ने कुछ लाभों को संतुलित कर दिया।. सार-स्तरीय साक्ष्य; रिपोर्ट किए गए सार के अलावा कोई संख्यात्मक विवरण अनुमानित नहीं किया गया।.

फिनलैंड प्रभाव — लाटिकैनेन एट अल. फिनिश राष्ट्रीय मृत्यु, अस्पताल और सामाजिक-बीमा अभिलेखों को 1982–1997 के लिए यादृच्छिक-नमूना जोखिम-कारक सर्वेक्षणों और IMPACT उपचार-प्रभाव अनुमानों के साथ संयोजित किया गया। सीएचडी मृत्यु दर में 63% की कमी आई। उपचार ने लगभग 23% की व्याख्या की; जोखिम-कारक परिवर्तनों ने लगभग 53–72% की व्याख्या की।. सार-स्तरीय साक्ष्य।.

मोनिका — टर्नस्टॉल-पेडो एवं अन्य. परियोजना ने 37 आबादियों में कोरोनरी घटनाओं के निर्धारण को मानकीकृत किया और लगभग एक दशक में सीएचडी मृत्यु दर में गिरावट से संबंधित घटना दरों और उत्तरजीविता में परिवर्तनों का आकलन किया। बाद के सहकर्मी-समीक्षित साहित्य में संक्षेपित केंद्रीय निष्कर्ष यह है कि मृत्यु दर में गिरावट का लगभग दो-तिहाई हिस्सा कोरोनरी घटना दरों में कमी के कारण और एक-तिहाई हिस्सा बेहतर केस फेटलिटी के कारण हुआ, जिसमें जनसंख्या और लिंग के आधार पर पर्याप्त विविधता थी।. पुस्तकसूची/सार अभिलेख और बाद में सहकर्मी-समीक्षित सारांश; कोई बिना समर्थन के उपसमूह निष्कर्षण नहीं किया गया।.

मियागी-अमी रजिस्ट्री. 1979–2008 के बीच पंजीकृत 22,551 तीव्र एमआई रोगियों में, आयु-समायोजित घटना दर 100,000 पर 7.4 से बढ़कर 27.0 हो गई, जबकि आयु-समायोजित अस्पताल मृत्यु दर 20.0% से घटकर 7.8% हो गई; इस अवधि के दौरान एम्बुलेंस का उपयोग और प्राथमिक पीसीआई में वृद्धि हुई। सारांश में यह भी बताया गया है कि 2008 में महिलाओं में मृत्यु दर 12.2% थी, जबकि पुरुषों में यह 6.3% थी।. समीक्षित सार पूरा।.

साक्ष्यों की कमियाँ और शेष अनिश्चितता

पूरे 1925–2026 की अवधि के लिए कोई मान्य एकल विघटन मौजूद नहीं है।. IMPACT विश्लेषण आमतौर पर 15–25 वर्ष के अंतराल पर दो वर्षों की तुलना करते हैं और 1980 के बाद उच्च-आय वाले देशों में केंद्रित होते हैं। इनके प्रतिशत को CCU-पूर्व युग में पीछे या PCSK9 और उच्च-संवेदनशील ट्रोपोनिन युग में आगे अनुमानित करना अनुचित है।.

निदानात्मक विचलन एक प्रथम-स्तरीय समस्या है, न कि एक फुटनोट।. एक आधुनिक उच्च-संवेदनशील ट्रोपोनिन परीक्षण उन इन्फार्क्शनों का पता लगाता है जिन्हें दशकों पहले पूरी तरह से अनदेखा कर दिया जाता, जिससे प्रतीत होने वाली घटना दर बढ़ जाती है और प्रतीत होने वाली मृत्यु दर घट जाती है। फ्रेमिंगहम ने इस प्रभाव को सीधे तौर पर प्रदर्शित किया। इसलिए बायोमार्कर-समायोजित या ईसीजी-मानकीकृत निगरानी को बिना समायोजन वाले अस्पताल से छुट्टी कोडिंग की तुलना में काफी अधिक महत्व मिलना चाहिए।.

श्रेणियों के बीच की सीमाएँ कारणजन्य रूप से छिद्रपूर्ण होती हैं।. स्टैटिन जनसंख्या के कोलेस्ट्रॉल स्तर को कम करता है; उच्च रक्तचाप-रोधी दवाओं के प्रिस्क्रिप्शन से जनसंख्या का औसत रक्तचाप कम होता है; चिकित्सक परामर्श धूम्रपान में बदलाव लाता है; आपातकालीन चिकित्सा सेवा (ईएमएस) एस्पिरिन और पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) को पहले उपलब्ध कराती है; ट्रॉपोनिन निदान और उपचार पात्रता दोनों को प्रभावित करता है। अच्छे IMPACT कार्यान्वयन ज्ञात ओवरलैप्स को समायोजित करते हैं, लेकिन शेष दोहरी गिनती संभव रहती है।.

“अस्पष्ट” अवशेष स्वास्थ्य-प्रणाली का योगदान नहीं है।. बेहतर एम्बुलेंस नेटवर्क, कैथेटर प्रयोगशाला की उपलब्धता, नर्सिंग, उपचार तक पहुँचने का समय, रोकथाम क्लीनिक और निदान की पहचान आंशिक रूप से देखे गए उपचार ग्रहण और मृत्यु दर परिवर्तन में निहित हैं। उस श्रेणी के लिए ईमानदार कथन है “वर्तमान श्रेय-निर्धारण साहित्य से अलग रूप से मात्रांकित नहीं किया जा सकता।”

औसत असमानताओं को छिपाते हैं।. काले पुरुषों में धीमी गिरावट; महिलाओं में उच्च मृत्यु दर; सामाजिक-आर्थिक और भौगोलिक असमानताएँ लगातार बनी हुई हैं और कुछ स्थानों पर और बढ़ रही हैं।.

लिंग-विशिष्ट साक्ष्य उतना मजबूत नहीं है जितना होना चाहिए।. 1980 और 1990 के दशक के आधारभूत परीक्षणों में महिलाओं का प्रतिनिधित्व कम था; लिपिड और रक्तचाप में कमी के अनुपातिक लाभ लिंग के अनुसार समान प्रतीत होते हैं, लेकिन महिलाओं में लक्षण-प्रस्तुति, निदान और तीव्र प्रबंधन संबंधी आंकड़े अपर्याप्त हैं, और परिणामों का अंतर समाप्त नहीं हुआ है।.

महामारी खत्म नहीं हुई है।. बढ़ती मोटापा और मधुमेह कई प्रमुख आबंटन मॉडलों में धूम्रपान, कोलेस्ट्रॉल और रक्तचाप में कमी से होने वाले लाभों को बार-बार कम कर देते हैं। वैश्विक स्तर पर, हृदय संबंधी रोग अभी भी दुनिया के अधिकांश हिस्सों में बढ़ रहे हैं।.

इस संस्करण में आकृतियों को जानबूझकर हटाया या सीमित किया गया है।. एक अप्रमाणित समेकित क्रॉस-कोहोर्ट आबंटन अनुमान को चेतावनी के साथ बनाए रखने के बजाय हटा दिया गया है। वैश्विक संचयी “रोकी गई मौतें” की संख्या संख्यात्मक रूप से नहीं बल्कि गैर-संख्यात्मक रूप में बताई गई है। 55 वर्ष से कम आयु के वयस्कों में हृदयाघात से होने वाली मृत्यु दर में वृद्धि का दावा विशिष्ट 2026 के अस्पताल में STEMI के निष्कर्ष से प्रतिस्थापित किया गया है।59दो मात्राएँ अभी भी चिह्नित हैं: तालिका 3 में जनसंख्या औसत जोखिम-कारक परिवर्तन विभिन्न आबादियों और अवधियों में क्रम-परिमाण सारांश हैं, न कि एकल स्रोत श्रृंखला के मान, और तालिका 5 में युग-बैंड एकल डेटासेट नहीं बल्कि एक योजनाबद्ध संश्लेषण हैं।.

मुख्य मात्राएँ जो वास्तव में अज्ञात बनी हुई हैं: बहुत जल्दी और जीवनभर लिपिड को कम करने का प्रभाव आकार; क्या एलपी(ए) को कम करने से घटनाओं में कमी आती है; कौन से रोगी सूजन-रोधी चिकित्सा से लाभान्वित होते हैं; और क्या इंक्रेटिन चिकित्सा को पर्याप्त पैमाने पर लागू किया जा सकता है ताकि कार्डियोमेटाबोलिक प्रतिकारक भार को काफी हद तक कम किया जा सके।.

मुख्य निष्कर्षों के लिए विश्वास ग्रेड

उच्च आत्मविश्वास।. कोरोनरी और तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन से होने वाली मृत्यु दर असाधारण रूप से गिर गई है — लगभग 80–90% बीसवीं सदी के अंत के अमेरिकी संदर्भ स्तरों से — और दोनों घटना दर में कमी और मृत्यु दर में कमी ने योगदान दिया।.

उच्च आत्मविश्वास।. एलडीएल/एपोबी को कम करना, रक्तचाप कम करना, धूम्रपान बंद करना, उपयुक्त तीव्र और द्वितीयक परिस्थितियों में एंटीप्लेटलेट चिकित्सा, और समय पर रक्तप्रवाह पुनर्स्थापना कारणतः कोरोनरी घटनाओं और/या मृत्यु को कम करते हैं।.

मध्यम आत्मविश्वास।. मुख्य 1970–2000 के दशक की गिरावट के दौरान सबसे अच्छी तरह से अध्ययन किए गए उच्च-आय वाले आबादियों में, लगभग आधा से दो-तिहाई कोरोनरी मृत्यु दर में सुधार का लगभग आधा हिस्सा जनसंख्या में जोखिम-कारकों में बदलाव से उत्पन्न हुआ। एक-चौथाई से दो-पाँचवें तक उपचार से, देश-विशेष के अनुसार पर्याप्त भिन्नताओं के साथ।.

मध्यम आत्मविश्वास।. तीव्र उपचार स्वयं आमतौर पर केवल समझाता है। कुल ऐतिहासिक सीएचडी मृत्यु दर में गिरावट का ~5–10% आपातकालीन देखभाल के कारण वास्तव में हृदयाघात वाले रोगियों में बेहतर उत्तरजीविता का एक बहुत बड़ा हिस्सा आता है, फिर भी आबंटन मॉडलों में ऐसा नहीं माना जाता।.

मध्यम–उच्च विश्वास।. देश-विशिष्ट IMPACT विश्लेषणों में अंतरराष्ट्रीय साक्ष्यों की दिशा स्थिर है: जोखिम कारक उपचार से कुछ हद तक आगे हैं, दोनों ही बड़े हैं। यहाँ किसी भी सत्यापित समेकित बिंदु अनुमान पर भरोसा नहीं किया गया है।.

मध्यम–उच्च विश्वास।. दोनों दिशाओं में प्राकृतिक प्रयोग — उत्तर केरलिया और पोलैंड से नीचे की ओर, तथा पूर्व-सोवियत रूस में ऊपर की ओर — जनसंख्या जोखिम-कारक योगदान की केवल सहसंबंधात्मक व्याख्या के बजाय एक कारणगत व्याख्या का समर्थन करते हैं।.

मध्यम–उच्च विश्वास।. संयुक्त राज्य अमेरिका और यूनाइटेड किंगडम में लगभग 2011 से प्रगति ठप हो गई है, जिसमें युवा वयस्कों में स्थिरता और 18–54 वर्ष की आयु के वयस्कों में पहले STEMI के बाद अस्पताल में मृत्यु दर में हालिया गिरावट के प्रमाण हैं।59] और बिगड़ता हुआ उच्च रक्तचाप नियंत्रण एक संभावित योगदानकर्ता है।.

कम आत्मविश्वास।. किसी भी सटीक 1925–2026 के जोखिम कारकों और उपचार के बीच विभाजन; किसी भी सटीक संचयी शताब्दी-लंबा या वैश्विक “बचाए गए जीवन” का आंकड़ा; किसी भी विशिष्ट मृत्यु दर का अनुमान एक काल्पनिक आधुनिक आबादी के लिए जो शाब्दिक रूप से 1950 के दशक की दवाओं से उपचारित हो।.

केंद्रीय संश्लेषण

  1. सीएचडी से होने वाली मृत्यु दर में कितनी कमी आई है? अमेरिका में आयु-समायोजित इस्कीमिक हृदय रोग से होने वाली मृत्यु दर में गिरावट आई। 1970 और 2022 के बीच 81%, और एएमआई-कोडित मृत्यु दर 89%; आयु-समायोजित सीएचडी मृत्यु दर लगभग गिर गई 1980 और 2000 के बीच 50% अकेले। उच्च-आय वाले देशों में 47–84% की तुलनीय गिरावट दर्ज की गई है। वैश्विक स्तर पर, आयु-मानकीकृत IHD मृत्यु दर लगभग गिर गई। 1990 और 2021 के बीच 32% जबकि कुल मौतों में वृद्धि हुई।.
  2. एमआई की घटना दर कितनी कम हुई है? महत्वपूर्ण रूप से, लेकिन कोई मान्य सार्वभौमिक आंकड़ा नहीं है और प्रमुख मापन संबंधी चेतावनियाँ हैं। फ्रेमिंगहम ECG-परिभाषित पहली मायोकार्डियल इन्फार्क्शन में ~50% की गिरावट आई (1960–1999); आइसलैंड में घटना दर में 66% की गिरावट आई (1981–2006); ARIC ने अधिकांश समूहों में ~3–4% की वार्षिक गिरावट पाई (1987–2008)। जापान इसका विपरीत उदाहरण है जहाँ घटना दर बढ़ी। फिर भी घटना दर में गिरावट ही थी बड़ा क्लासिक MONICA युग के दौरान योगदानकर्ता, जिसने मृत्यु दर में गिरावट का औसतन लगभग दो-तिहाई हिस्सा लिया।.
  3. एमआई की मृत्यु दर में कितनी कमी आई है? नाटकीय रूप से। सीसीयू से पहले अस्पताल में मृत्यु दर लगभग 30% है, जबकि समकालीन अस्पताल में मृत्यु दर ~3–7% है। फ्रेमिंगहम ने आयु और लिंग के अनुसार समायोजित केस फेटलिटी दर 30 दिनों, एक वर्ष और पांच वर्षों में क्रमशः लगभग 60% निचला 1960–1999 के दौरान.
  4. सीएचडी मृत्यु दर में गिरावट का प्रत्येक स्रोत द्वारा कितना हिस्सा समझाया जाता है? लगभग 45–70% जनसंख्या जोखिम-कारक सुधार; लगभग 15–40% निवारक और पुरानी चिकित्सा उपचार; लगभग 5–10% (लगभग ~12% तक) तीव्र और आपातकालीन हृदय देखभाल; और कुछ प्रतिशत से ~10% अनपेक्षित अवशेष, जिसे स्वास्थ्य-प्रणाली के योगदान के रूप में नहीं समझा जाना चाहिए। संयुक्त राज्य अमेरिका के लिए विशेष रूप से 1980–2000: 44% / 37% / 10% / 9%।.
  5. जोखिम कारक सुधार में योगदान क्या थे? कुल कोलेस्ट्रॉल की जनसंख्या लगभग 10–45% (यू.एस. 24%) — ऐतिहासिक मॉडलों ने ApoB के बजाय सीरम कुल कोलेस्ट्रॉल मापा; धूम्रपान लगभग 9–48% (यू.एस. 121/98, इंग्लैंड/वेल्स 121/98); रक्तचाप लगभग 6–22% (यू.एस. 20%); शारीरिक गतिविधि और आहार लगभग 5–10% जहाँ अलग-अलग मॉडल किए गए और कोलेस्ट्रॉल तथा रक्तचाप के खिलाफ दोहरी गिनती नहीं की गई। मोटापा और मधुमेह ने योगदान दिया। नकारात्मक रूप से, लगभग के बराबर की भरपाई करते हुए 81टीपी9टी और 101टीपी9टी अमेरिका के पतन का क्रमशः।.
  6. पाँच प्रगतिशील उपलब्धियाँ जिन्होंने संभवतः सबसे अधिक कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) मौतों को रोका या स्थगित किया।. ध्यान दें कि मूल आबंटन साहित्य विशेष रूप से कोरोनरी मृत्यु से संबंधित है, न कि सभी हृदय संबंधी मौतों से। यह मापी गई लीग तालिका के बजाय बार-बार किए गए आबंटन अध्ययनों से निकाला गया अनुमान है, और रैंकिंग सटीक होने के बजाय मात्र परिमाण-क्रम (ऑर्डर-ऑफ-मैग्निट्यूड) पर आधारित है।.
रैंक अग्रिम आधार आत्मविश्वास
1 कम सीरम कोलेस्ट्रॉल का संपर्क — पहले भोजन और आहार, बाद में वसा-घटाने वाली दवा यू.एस. में 24% की कमी, आइसलैंड में 32%, आयरलैंड में लगभग 30%, स्वीडन में प्रमुख; यादृच्छिक एलडीएल कम करने से प्रमुख संवहनी घटनाओं में प्रति mmol/L लगभग 20% की कमी होती है। उच्च
2 धूम्रपान में कमी और तंबाकू नियंत्रण 12% (संयुक्त राज्य अमेरिका) से 48% (इंग्लैंड/वेल्स); प्रथम-घटना की घटना दर पर सीधे प्रभाव डालता है। उच्च
3 रक्तचाप में कमी, जनसंख्या परिवर्तन और दवा दोनों से मॉडलों में 6–22%; यादृच्छिक साक्ष्यों में प्रति 5 mmHg लगभग 10% कम प्रमुख सीवी घटनाएँ उच्च
4 व्यापक द्वितीयक रोकथाम — एंटीप्लेटलेट थेरेपी, लिपिड कम करना, रक्तचाप उपचार, एसीई अवरोधन, पुनर्वास स्थापित रोग वाले रोगियों पर ही लागू किए जाने के बावजूद संपूर्ण राष्ट्रीय मृत्यु दर में 8–11% की कमी आती है। मध्यम–उच्च
5 तीव्र कोरोनरी बचाव प्रणाली — सीसीयू और डिफिब्रिलेशन, एस्पिरिन और रीपरफ्यूजन, ईएमएस और प्राथमिक पीसीआई घटना दर पर कम प्रभाव, मृत्यु दर में परिवर्तनकारी प्रभाव; कुल मृत्यु दर में लगभग 5–10% की कमी, लेकिन अल्पकालिक मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI) में जीवित रहने की दर में नाटकीय सुधार का एक प्रमुख कारण। मध्यम–उच्च

रैंक 1 और 2 को इंग्लैंड और वेल्स जैसी आबादी में, जहाँ धूम्रपान हावी था, तर्कसंगत रूप से उलटा जा सकता है। तीव्र बचाव प्रणाली पहले स्थान पर होगी यदि रुचि का परिणाम हृदयाघात के बाद जीवित रहना के बजाय जनसंख्या कोरोनरी मृत्यु.

निष्कर्ष

आजकल लोग अपने दादा-दादी की तुलना में कोरोनरी हृदय रोग से मरने की संभावना में नाटकीय रूप से कम हैं। मूलतः दो अलग-अलग कारण, और इन्हें अलग न पहचान पाना ही इस इतिहास के बारे में लगभग हर भ्रांति का स्रोत है।.

सबसे पहले, उनमें दिल का दौरा पड़ने की संभावना ही कम हो गई।. धूम्रपान घटा। औसत रक्तचाप घटा। एथेरोजेनिक कोलेस्ट्रॉल का संपर्क घटा। खाद्य वातावरण बदले, तंबाकू नीति बदली, और 1970 तथा 1990 के दशकों से लगातार उच्च रक्तचाप-रोधी तथा लिपिड-घटाने वाली दवाओं ने इन जैविक जोखिमों को और भी कम कर दिया। अंतरराष्ट्रीय कारण-आवंटन साहित्य में, ये परिवर्तन सामान्यतः समझाते हैं तीव्र कार्डियोलॉजी की तुलना में अधिक ऐतिहासिक गिरावट.

दूसरा, जब हृदयाघात होता है, तो दवा इसे घातक होने से रोकने में कहीं अधिक प्रभावी है।. कोरोनरी केयर यूनिट्स और डिफिब्रिलेशन ने घातक अतालता पर नियंत्रण किया। एस्पिरिन और एंटीथ्रोम्बोटिक उपचार ने थ्रोम्बोसिस को सीमित किया। थ्रोम्बोलाइसिस और फिर प्राथमिक पीसीआई ने कोरोनरी प्रवाह बहाल किया। आपातकालीन चिकित्सा प्रणालियों ने देरी को कम किया। द्वितीयक रोकथाम ने अगले घटना की संभावना को कम किया।.

प्रस्तावित सारांश — कि इस गिरावट का कारण आबादी में हृदय संबंधी कम चोटें, दिन-ब-दिन अधिक प्रभावी निवारक दवाएं, और हृदयाघात होने पर जीवित रहने में नाटकीय सुधार हैं — इसलिए साक्ष्यों द्वारा समर्थित, तीन संशोधनों के साथ:

  1. यह है एक कालातीत 50/50 कानून नहीं. संतुलन देश के अनुसार बदलता है और निर्णायक रूप से युग के अनुसार भी। जोखिम-कारक में परिवर्तन ने संभवतः 1980 से पहले अधिक हिस्सा लिया, क्योंकि तब अधिकांश आधुनिक उपचार अभी मौजूद नहीं थे — लेकिन कोरोनरी केयर यूनिट्स, उच्च रक्तचाप का उपचार और सीएबीजी पहले से ही योगदान दे रहे थे, और उस अवधि के लिए सटीक विभाजन उपलब्ध नहीं है।.
  2. तीव्र बचाव को सामान्यतः जितना श्रेय मिलता है, उससे अधिक भी और कम भी श्रेय मिलना चाहिए। — अधिक, क्योंकि यह एक प्रमुख कारण है कि अब दिल के दौरे से बचने की संभावना बहुत अधिक हो गई है; कम, क्योंकि यह जनसंख्या-स्तर पर मृत्यु दर में गिरावट की केवल लगभग 5–10% व्याख्या करता है।.
  3. कहानी विजय में समाप्त नहीं होती, और यह एक रैचेट नहीं है।. गिरावट रुक गई है, और 55 वर्ष से कम आयु के वयस्कों में पहले STEMI के बाद अस्पताल में मृत्यु दर 2011 और 2022 के बीच बढ़ी है।59पोस्ट-सोवियत रूस ने दिखाया कि कोई भी आबादी बिना किसी भी चिकित्सीय ज्ञान को खोए, दस वर्षों से भी कम समय में दशकों की हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी प्रगति खो सकती है। प्रगति सामाजिक और व्यवहारिक परिस्थितियों पर निर्भर करती है, संचित तकनीक द्वारा यह सुनिश्चित नहीं होती।.

सबसे उचित मात्रात्मक सारांश यह है:

कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट के सबसे अधिक अध्ययन किए गए दशकों के दौरान, अनुकूल जनसंख्या जोखिम-कारक परिवर्तन आम तौर पर इस गिरावट का लगभग 45–70% स्पष्ट करते हैं, जबकि चिकित्सा और शल्यचिकित्सा उपचार लगभग 25–45% स्पष्ट करते हैं। उपचार योगदान के भीतर, तीव्र मायोकार्डियल इन्फार्क्शन (MI) के प्रत्यक्ष उद्धार से आम तौर पर कुल जनसंख्या मृत्यु दर में गिरावट का केवल लगभग 5–10% हिस्सा होता है; शेष गिरावट मुख्यतः दीर्घकालिक उपचार, द्वितीयक रोकथाम, और स्थापित हृदय रोग के प्रबंधन से होती है। क्लासिक MONICA युग के दौरान कोरोनरी मृत्यु दर में आई गिरावट का लगभग दो-तिहाई हिस्सा कम कोरोनरी घटनाओं के कारण था, और लगभग एक-तिहाई हिस्सा उन घटनाओं के बाद बेहतर उत्तरजीविता के कारण था।.

दूसरे शब्दों में: आधुनिक हृदयरोग विज्ञान ने अपार संख्या में मौतों को रोका है, लेकिन इस सदी की हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी उपलब्धि केवल हृदयरोग विज्ञान तक सीमित नहीं है। जनसंख्या-स्तरीय रोकथाम ने कोरोनरी आपदा की घटनाओं की आवृत्ति को कम किया; आधुनिक चिकित्सा ने इसके बाद जो हुआ, उसे पूरी तरह बदल दिया।.

और परिणाम इतिहास से अधिक महत्वपूर्ण है। बीसवीं सदी की उपलब्धियों का एक बड़ा हिस्सा धूम्रपान, उच्च रक्तचाप और एथेरोजेनिक कोलेस्ट्रॉल के प्रति जनसंख्या के संपर्क को कम करने से आया — साथ ही तीव्र देखभाल में हुए परिवर्तन से। भविष्य की उपलब्धियाँ संभवतः मध्यम आयु के मानदंडों के बजाय संचयी जीवनकाल संपर्क के उपचार पर और अधिक निर्भर करेंगी, और संबोधित करने पर। लाइपोप्रोटीन(a) और शेष सूजन संबंधी जोखिम, मोटापे और मधुमेह के उस प्रतिकारक प्रभाव का मुकाबला करने पर जो तीस वर्षों से प्रगति को कमजोर कर रहा है — और, सबसे बढ़कर, उन असल, कम आकर्षक कामों पर, जिनके तहत दशकों पहले कारगर साबित हो चुकी चिकित्सा वास्तव में मरीजों तक पहुँचाई जाती है।.

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