हृदय रोग और ऑस्टियोपोरोसिस चिकित्सा

स्थापित कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगी में एनाबॉलिक-प्रथम उपचार के जोखिम, लाभ और औचित्य

प्रकाशित साक्ष्यों की समीक्षा, जिसे नैदानिक चर्चा और जहाँ प्रासंगिक हो, पूर्व प्राधिकरण का समर्थन करने के लिए संकलित किया गया है। यह चिकित्सीय सलाह नहीं है। सभी आंकड़ों की स्वतंत्र सत्यापना अंत में सूचीबद्ध प्राथमिक स्रोतों के विरुद्ध आवश्यक है।.

1. यह प्रश्न क्यों उठता है

ऑस्टियोपोरोसिस और एथेरोस्क्लेरोटिक हृदय रोगहृदय वाहिनी रोग हृदय और रक्त वाहिकाओं से जुड़ी समस्याओं के लिए एक व्यापक शब्द है, जिसमें दिल का दौरा, स्ट्रोक और पैर की धमनियों का अवरुद्ध होना शामिल है।. आमतौर पर इन्हें विभिन्न विशेषज्ञों द्वारा, विभिन्न क्लीनिकों में, विभिन्न समस्या सूचियों से प्रबंधित किया जाता है। व्यवहार में ये साथ-साथ चलते हैं। जनसंख्या अध्ययनों ने बार-बार कम हड्डी खनिज घनत्व और संवहनी के बीच संबंध पाए हैं। कैल्सीफ़िकेशनकैल्सीफिकेशन तब होता है जब कैल्शियम प्लाक में जमा हो जाता है, जिससे उसका एक हिस्सा सख्त और हड्डी जैसा हो जाता है।. कि कई साझा कारकों के लिए समायोजन करने के बाद भी बने रहते हैं जोखिम कारकजोखिम कारक वह है जो आपके किसी बीमारी से पीड़ित होने की संभावना को बढ़ाता है — उच्च कोलेस्ट्रॉल कण, उच्च रक्तचाप, धूम्रपान, मधुमेह, परिवार का इतिहास।., हालांकि शेष भ्रमितीकरणएक प्रेक्षणीय अध्ययन में सांख्यिकीय समायोजन के बाद भी जो पूर्वाग्रह बना रहता है, क्योंकि कुछ साझा जोखिम कारक — जैसे गरीबी, धूम्रपान, या मधुमेह — पूरी तरह से मापे या हटाए नहीं जा सकते; 1.20 जैसे मामूली सापेक्ष जोखिम के साथ, केवल अवशिष्ट भ्रमितता ही संभावित रूप से पूरे प्रेक्षित संबंध की व्याख्या कर सकती है।. और साझा जैविक मार्गों को खारिज नहीं किया जा सकता [14]. जनसंख्या स्तर पर ये दोनों स्थितियाँ इसलिए जुड़ी हुई हैं; किसी भी व्यक्तिगत रोगी के लिए उस निष्कर्ष की मजबूती उस संघटन सांख्यिकी से कमजोर है जो यह सुझाव देती है।.

यह ओवरलैप एक विशिष्ट नैदानिक समस्या उत्पन्न करता है। जब किसी हृदय रोगी में ऑस्टियोपोरोसिस इतनी गंभीर हो जाती है कि उसे औषधीय उपचार की आवश्यकता होती है, तो चिकित्सक एक ऐसी दवा वर्ग का सामना करता है जिसकी हृदय संबंधी प्रोफ़ाइल बॉक्स्ड वार्निंग, कई विवादित मेटा-विश्लेषणों, और इस बात को लेकर काफी भ्रम का विषय रही है कि वास्तव में कौन-सी दवा पर ये चिंताएँ लागू होती हैं। उस स्थिति में एक महत्वपूर्ण जोखिम है उपचार का अनुचित रूप से बचना या चयन करना, क्योंकि एक एजेंट पर लागू होने वाली हृदय संबंधी चेतावनियों को गलत तरीके से दूसरे एजेंट पर सामान्यीकृत कर दिया जाता है — जिससे एक बहुत-ज्यादा-जोखिम वाला मरीज बिना इलाज के रह जाता है, या एक ऐसे एजेंट से इलाज किया जाता है जिसे एक अलग अणु से संबंधित चेतावनी के आधार पर चुना गया हो।.

यह दस्तावेज़ प्रत्येक ऑस्टियोपोरोसिस दवा वर्ग की कार्डियोवैस्कुलर सुरक्षा के बारे में वास्तव में क्या ज्ञात है, यह बताता है; जहाँ साक्ष्य मजबूत, कमजोर, या अनुपस्थित हैं; और क्यों, हाल ही में हुई कशेरुका फ्रैक्चर और फीमर गर्दन की ऑस्टियोपोरोसिस वाले रोगी में, एक एनाबोलिक एजेंट और एक बाइस्फॉस्फोनेट के बीच का चुनाव आक्रामक विकल्प और रूढ़िवादी विकल्प के बीच का चुनाव नहीं है। यह नई हड्डी के निर्माण को प्रोत्साहित करने और हड्डी के क्षरण को दबाने के बीच का चुनाव है। दोनों ही रणनीतियाँ हड्डी की खनिज घनता को बढ़ाती हैं और फ्रैक्चर के जोखिम को कम करती हैं; उपयुक्त रूप से चयनित बहुत-ज्यादा जोखिम वाले रोगियों में ऑस्टियोएनाबॉलिक थेरेपी से बड़ी और अधिक तीव्र कंकाल संबंधी लाभ प्राप्त हो सकते हैं, और इस बात का प्रमाण कि दोनों फ्रैक्चर के परिणामों में भिन्न हैं, अब अनुमान आधारित होने के बजाय प्रत्यक्ष है।.

2. अस्थि-रक्तवाहिनी अक्ष: साझा जीवविज्ञान, संयोग नहीं

हड्डी के क्षय और के बीच संबंध धमनी कैल्सीफिकेशनधमनियों की दीवार में कैल्शियम क्रिस्टलों का जमाव, जो धमनी को कठोर कर देता है, और कोरोनरी धमनियों में एथेरोस्क्लेरोटिक बोझ का संकेतक माना जाता है; कुछ साक्ष्य बताते हैं कि विटामिन K2 इसके प्रसार को रोकने में मदद कर सकता है।. साहित्य में एक नाम है — द कैल्सीफिकेशन विरोधाभासनैदानिक अवलोकन यह दर्शाता है कि कम अस्थि खनिज घनत्व और धमनी कैल्सीफिकेशन अक्सर एक ही रोगी में साथ-साथ पाए जाते हैं — यह इसलिए नहीं कि खनिज भौतिक रूप से हड्डियों से धमनियों में स्थानांतरित होते हैं, बल्कि इसलिए कि दोनों प्रक्रियाओं में RANKL संकेत, Wnt/β-कैटेनिन गतिविधि और पुरानी सूजन सहित जैविक मार्ग साझा होते हैं।., जो धमनी की दीवार में कंकाल की डीमिनरलाइज़ेशन और एक्टोपिक खनिज जमाव के सहअस्तित्व का वर्णन करता है। यह एक उल्टी सहसंबंध को दर्शाता है, न कि इस बात का प्रमाण कि हड्डी से निकला खनिज भौतिक रूप से धमनियों में प्रवेश करता है। कई तंत्र इसमें शामिल हैं और वे यहां इसलिए महत्वपूर्ण हैं क्योंकि वे बताते हैं कि कुछ ऑस्टियोपोरोसिस दवाएं संभावित रूप से रक्तवाहिनी ऊतकों को क्यों प्रभावित कर सकती हैं।.

RANK / RANKL / ऑस्टियोप्रोटेगेरिन अक्ष

न्यूक्लियर फैक्टर-κB लिगैंड रिसेप्टर एक्टिवेटर (RANKL) ऑस्टियोक्लास्ट विभेदन को प्रेरित करता है।; ओस्टियोप्रोटेजेरिन (ओपीजी)एक प्राकृतिक रूप से पाया जाने वाला प्रपंचक रिसेप्टर जो RANKL से बंधता है और ओस्टियोक्लास्ट्स को सक्रिय करने की इसकी क्षमता को रोकता है; पशु मॉडलों में, ऑस्टियोप्रोटेजेरिन की कमी एक साथ प्रारंभिक-उम्र का ऑस्टियोपोरोसिस और धमनी कैल्सीफिकेशन उत्पन्न करती है, जो हड्डी और रक्तवाहिनी रोगों की साझा जैविक प्रक्रियाओं को दर्शाती है।. यह इसका छलावा रिसेप्टर और ब्रेक है। यह प्रणाली केवल हड्डी तक सीमित नहीं है। ऑस्टियोप्रोटेगेरिन की कमी वाले चूहे एक साथ प्रारंभिक ऑस्टियोपोरोसिस और धमनी कैल्सीफिकेशन विकसित करते हैं — एक आनुवंशिक घावहृदय रोग विज्ञान में, एक घाव (लेशन्) एथेरोस्क्लेरोटिक प्लाक के एक अलग क्षेत्र को संदर्भित करता है जो कोरोनरी धमनी को सिकोड़ता है, जिसे आमतौर पर इसके कारण होने वाले लुमिनल अवरोध के प्रतिशत से वर्णित किया जाता है। लेख चार ऐसे अवशिष्ट घावों का वर्णन करता है जो सबसे महत्वपूर्ण का इलाज किए जाने के बाद स्टेंट स्वीकार करने के लिए पोत के व्यास में बहुत छोटे हैं।., दोनों फेनोटाइप [13]. मनुष्यों में, परिसंचारी ऑस्टियोप्रोटेगेरिन सांद्रता संवहनी रोग के बोझ से सहसंबद्ध होती है।. डेनोसुमबएक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी जो RANKL को रोकती है, ऑस्टियोक्लास्ट की गतिविधि को दबाती है और हड्डी के अवशोषण को कम करती है; बाइस्फॉस्फोनेट्स के विपरीत, जब इसकी खुराक बंद या विलंबित की जाती है तो इसका प्रभाव पूरी तरह से उलट जाता है, जिससे हड्डियों में पुनः क्षय और कई कशेरुकीय फ्रैक्चर का खतरा होता है।., RANKL के खिलाफ एक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, इस अक्ष पर सीधे कार्य करती है, जो इस बात का कारण है कि इसके कार्डियोवैस्कुलर प्रोफाइल की जांच की गई है।.

डब्ल्यूएनटी/बीटा-कैटेनिन संकेतन और स्क्लेरोस्टिनओस्टियोसाइट्स द्वारा उत्पादित एक प्रोटीन जो Wnt/β-कैटेनिन संकेत मार्ग को अवरुद्ध करता है, इस प्रकार हड्डी के निर्माण को नियंत्रित करता है; यह रोगग्रस्त धमनी की दीवारों में भी व्यक्त होता है, जहाँ यह संवहनी कैल्सीफिकेशन पर ब्रेक के रूप में कार्य कर सकता है।.

ओस्टियोसाइट्स द्वारा उत्पादित स्क्लेरोस्टिन अवरोधित करता है। डब्ल्यूएनटी/बीटा-कैटेनिन संकेतणएक कोशिकीय संकेत मार्ग जो हड्डी में सक्रिय होने पर अस्थिबलास-मध्यस्थ हड्डी निर्माण को बढ़ावा देता है; रक्तवाहिनी की दीवार में यही मार्ग चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं को एक हड्डी-निर्माणशील स्वरूप की ओर धकेल सकता है, जो धमनी की पट्टिका में कैल्शियम जमा करने में सक्षम होता है, और यही कारण है कि इस मार्ग को सक्रिय करने वाली दवाएं — जैसे रोमोसोजुमाब — हृदय संबंधी सुरक्षा को लेकर प्रश्न खड़े करती हैं।. और इस प्रकार हड्डी के निर्माण को रोकता है। यही मार्ग रक्तवाहिनी की दीवार में विपरीत ध्रुवता के साथ कार्य करता है: Wnt/β-कैटेनिन सक्रियण संवहनी चिकनी पेशी कोशिकाएंचिकनी मांसपेशी कोशिकाएं धमनियों की मध्य परत बनाती हैं और यह नियंत्रित करती हैं कि वाहिका कितनी सिकुड़ती है या फैलती है।. धमनी की दीवार में खनिज जमा करने में सक्षम एक ऑस्टियोब्लास्ट-सदृश फेनोटाइप की ओर [15,16]. स्क्लेरोस्टिन रोगग्रस्त धमनियों में व्यक्त होता है, और उस अभिव्यक्ति की एक व्याख्या प्रतिपूरक है — कैल्सीफिकेशन पर एक स्थानीय ब्रेक जहाँ पट्टिकाप्लाक धमनी की दीवार के अंदर कोलेस्ट्रॉल, प्रतिरक्षा कोशिकाओं, निशान ऊतक और कैल्शियम का निर्माण है।. पहले से मौजूद है। यह स्क्लेरोस्टिन अवरोधकों से जुड़ी हृदय संबंधी चिंता के लिए प्रस्तावित एक यांत्रिक आधार है; मानव रक्तवाहिनी तंत्र अभी भी अनिश्चित है। इसे अनुभाग 3.4 में चर्चा की गई है।.

ऑक्सीकृत लिपिड्स, सूजनसूजन, चोट या किसी ऐसी चीज़ के प्रति आपकी प्रतिरक्षा प्रणाली (इम्यून सिस्टम) की प्रतिक्रिया है जिसे वह बाहरी आक्रमणकारी मानती है। यह अपने साथ सूजन, गर्मी और सफाई करने वाली कोशिकाओं को लाती है।. और मेवलेनेट मार्गमेवलोनेट पथ एक बहु-चरणीय जैव रासायनिक मार्ग है, जिसके माध्यम से मुख्यतः यकृत की कोशिकाएँ कोलेस्ट्रॉल और संबंधित अणुओं का संश्लेषण करती हैं; स्टेटिन और बेंपेडॉइक एसिड इस पथ के दो अलग-अलग चरणों पर कार्य करके कोलेस्ट्रॉल उत्पादन को कम करते हैं।.

ऑक्सीडाइज्ड निम्न-घनत्व लाइपोप्रोटीनलाइपोप्रोटीन एक छोटा पैकेट है जो आपके रक्तप्रवाह के माध्यम से वसा और कोलेस्ट्रॉल ले जाता है। चूंकि वसा पानी में नहीं घुलती है, इसलिए इसे यात्रा करने के लिए एक प्रोटीन आवरण की आवश्यकता होती है।. रक्तवाहिनी कोशिकाओं में अस्थि-प्रवर्तक विभेदन को बढ़ावा देता है, जबकि हड्डी में अस्थि-प्रवर्तक कार्य को रोकता है — दो ऊतकों में विपरीत प्रभावों वाला एक ही उत्तेजक [15]. पुरानी सूजन RANKL को बढ़ाती है और दोनों प्रक्रियाओं को तेज करती है. और मेवालोनेट मार्ग, का लक्ष्य स्टैटिनएक स्टैटिन उस एंजाइम को धीमा कर देता है जिसका उपयोग आपका यकृत (लिवर) कोलेस्ट्रॉल बनाने के लिए करता है। आपका यकृत आपके रक्त से अधिक कोलेस्ट्रॉल खींचकर प्रतिक्रिया करता है, और यहीं से वास्तविक लाभ मिलता है।., नाइट्रोजन युक्त का भी लक्ष्य है बाइस्फॉस्फोनेट्सएक प्रकार की अस्थि-क्षरणरोधी दवाएं — जिनमें एलेंड्रोनैट, राइसेड्रोनैट और ज़ोलेड्रोनिक एसिड शामिल हैं — जो अस्थि-भक्षक (ओस्टियोक्लास्ट) की गतिविधि को दबाकर हड्डी के अपक्षय को धीमा करती हैं; ये सर्वाधिक निर्धारित ऑस्टियोपोरोसिस दवाएं हैं और इनके पास दशकों के फ्रैक्चर-घटाव परीक्षण डेटा हैं।., जो रोकते हैं फार्नेसिल पायरोफॉस्फेट सिन्थेसमेवलोनेट पथ में एक एंजाइम जिसे नाइट्रोजन युक्त बाइफ़ॉस्फ़ोनेट्स रोकते हैं; इसे अवरुद्ध करने से ऑस्टियोक्लास्ट का कार्य बाधित होता है और यही बाइफ़ॉस्फ़ोनेट्स द्वारा हड्डी के अवशोषण को दबाने का मुख्य तंत्र है।. इसमें। उस साझा फार्माकोलॉजी ने एक लंबे समय से चली आ रही परिकल्पना को जन्म दिया है कि बाइस्फॉस्फोनेट्स के अपने संवहनी प्रभाव हो सकते हैं — और नीचे चर्चा किए गए प्रेक्षणीय आंकड़े हानि की बजाय लाभ की ओर झुकते हैं।.

इन सबका व्यावहारिक परिणाम यह है कि ऑस्टियोपोरोसिस की दवाओं के हृदय संबंधी सुरक्षा संबंधी प्रश्न अतिशयोक्ति नहीं हैं। पूछने के लिए वास्तविक यंत्रणात्मक कारण मौजूद हैं। सवाल यह है कि क्या ये यंत्रणाएँ मापनीय चिकित्सीय हानि में बदलती हैं, और कौन-कौन सी दवाओं के लिए।.

3. प्रत्येक दवा वर्ग का हृदय संबंधी प्रोफ़ाइल

3.1 बाइस्फॉस्फोनेट्स, जिसमें ज़ोलेड्रोनिक एसिड शामिल है

बाइस्फॉस्फोनेट्स ऑस्टियोपोरोसिस के लिए सबसे व्यापक रूप से अध्ययन किए गए दवाओं में से हैं और इनका हृदय संबंधी रिकॉर्ड सबसे लंबा है। समग्र रूप से यह तस्वीर आश्वस्त करने वाली है, एक विशिष्ट और अच्छी तरह से वर्णित अपवाद को छोड़कर।.

द अलिफ़ल कम्पनएट्रियल फाइब्रिलेशन, जिसे अक्सर एफ़िब (AFib) कहा जाता है, एक तेज़ और अनियमित दिल की धड़कन है जो दिल के ऊपरी कक्षों से शुरू होती है।. सिग्नल

में हॉरिज़न पिवटाल फ्रैक्चर ट्रायलरजोनिवृत्ति के बाद की महिलाओं में वार्षिक अंतःशिरा ज़ोलेड्रोनिक एसिड पर एक बड़े यादृच्छिक परीक्षण में महत्वपूर्ण फ्रैक्चर में कमी पाई गई, लेकिन गंभीर एट्रियल फिब्रिलेशन की अप्रत्याशित अधिकता (प्लासिबो की तुलना में 1.31 बनाम 0.51) भी पाई गई; यह अंतःशिरा बाइस्फॉस्फोनेट्स से जुड़े एट्रियल फिब्रिलेशन संकेत का प्राथमिक स्रोत है।., गंभीर एट्रियल फिब्रिलेशन — जिसे घातक, जानलेवा, या अस्पताल में भर्ती या विकलांगता का कारण बनने वाला के रूप में परिभाषित किया गया है — वार्षिक ज़ोलेड्रोनिक एसिड प्राप्त करने वाली 1.3% महिलाओं में हुई, जबकि प्राप्त करने वाली 0.5% महिलाओं में हुई। प्लैसबोplacebo एक डमी उपचार है — एक शुगर की गोली या सेलाइन इंजेक्शन — जो इसलिए दिया जाता है ताकि शोधकर्ता यह जान सकें कि वास्तव में एक असली दवा क्या असर करती है।. (p<0.001). किसी भी प्रकार की अतालता भी अधिक आम थी, 6.9% बनाम 5.3% (p=0.003) [1,3]. यह एक अप्रत्याशित निष्कर्ष था, पूर्वनिर्धारित समाप्ति बिंदु नहीं, और तब से इस पर बहस होती रही है।.

बाद के साक्ष्यों ने इसे समाप्त किए बिना मध्यम कर दिया है। एक मेटा-विश्लेषणएक मेटा-विश्लेषण सांख्यिकीय रूप से कई अलग-अलग अध्ययनों के परिणामों को एक समग्र अनुमान में मिलाता है।. रैंडमाइज़्ड बाइफ़ॉस्फ़ोनेट परीक्षणों के पूलिंग से यह निष्कर्ष निकला कि मौखिक बाइफ़ॉस्फ़ोनेट्स का एट्रियल फिब्रिलेशन के जोखिम पर बहुत कम प्रभाव होता है, जबकि अंतःशिरा ज़ोलेड्रोनिक एसिड से एक मध्यम वृद्धि होती है; चरण 3 परीक्षणों में गंभीर एट्रियल फिब्रिलेशन घटनाओं तक सीमित होने पर, संयुक्त ऑड्स अनुपात 1.41 (95% CI 1.10–1.81) था, जिसमें अध्ययनों के बीच पर्याप्त विषमता थी [4]. प्राथमिक ऑस्टियोपोरोसिस में ज़ोलेड्रोनिक एसिड के एक अधिक हालिया मेटा-विश्लेषण में समग्र हृदय संबंधी घटनाओं में RR 1.15 (1.05–1.26) पर वृद्धि पाई गई, लेकिन प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएंएक प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटना, या MACE, किसी अध्ययन में एक साथ गिने जाने वाले बुरे परिणामों का एक समूह है - आमतौर पर हृदय संबंधी मृत्यु, दिल का दौरा और स्ट्रोक।. आरआर 1.03 (0.89–1.18) पर महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं, एट्रियल फिब्रिलेशन पर आरआर 1.21 (0.99–1.47, महत्वपूर्ण नहीं) और एरिथमिया सामान्यतः आरआर 1.30 (1.11–1.52) पर। [5]. स्वतः रिपोर्टिंग डेटा के फार्माकोविजिलेंस विश्लेषण ने भी बाइस्फॉस्फोनेट-संबंधित अतालता के लिए एक विषमता संकेत का पता लगाया है, हालांकि ऐसे डेटाबेस घटना दर या कारणताकार्यों-कारण का अर्थ है कि एक चीज़ वास्तव में दूसरी चीज़ के होने का कारण बनती है। यह सहसंबंध से अलग है, जिसका अर्थ केवल यह है कि दो चीजें एक साथ दिखाई देती हैं।. [6].

तीन अवलोकन इसे सही परिप्रेक्ष्य में रखते हैं। सबसे पहले, अतिरिक्तता अतालता में है, इस्केमिक घटनाओं में नहीं — हृदय संबंधी मृत्यु, आघातस्ट्रोक तब होता है जब मस्तिष्क के किसी हिस्से में रक्त का प्रवाह रुक जाता है, जो या तो किसी रुकावट के कारण होता है या खून बहने के कारण।. और मायोकार्डियल इंफार्क्शनपूर्ण प्रविष्टि के लिए हार्ट अटैक देखें।. HORIZON विश्लेषणों [3,4] में समूहों के बीच ये महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थे। दूसरा, समय-क्रम प्रत्यक्ष अतालताजनक दवा प्रभाव के अनुरूप नहीं है: अधिकांश घटनाएं इन्फ्यूजन के तीस दिनों से अधिक समय बाद हुईं, और तीसरे वार्षिक इन्फ्यूजन के बाद किए गए एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक अध्ययन में ज़ोलेड्रोनिक एसिड और प्लेसीबो प्राप्तकर्ताओं के बीच कोई अंतर नहीं पाया गया [3]। तीसरा, इसकी निरपेक्ष मात्रा मामूली है: HORIZON-PFT में गंभीर एट्रियल फिब्रिलेशन का अतिरिक्त जोखिम पूरे परीक्षण अवधि में लगभग 0.8 प्रतिशत अंक था, प्रति वर्ष नहीं, और यह निष्कर्ष अन्य यादृच्छिक परीक्षणों में, जिसमें HORIZON-RFT भी शामिल है, लगातार दोहराया नहीं गया [3,4]. साइनस रिदम वाले और बिना किसी पूर्व एट्रियल फिब्रिलेशन के रोगी में, यह एक स्थापित निषेध (contraindication) की बजाय एक विचारणीय बिंदु है।.

मृत्यु संकेत, जो उल्टी दिशा में चलता है

HORIZON आवर्ती फ्रैक्चर परीक्षण ने कूल्हे के फ्रैक्चर की सर्जिकल मरम्मत के बाद पुरुषों और महिलाओं को ज़ोलेड्रोनिक एसिड दिया। इसने नए नैदानिक फ्रैक्चर को 35% से कम किया और सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दरसर्वांगीण मृत्युदर का अर्थ किसी भी कारण से होने वाली मृत्यु है, न कि केवल हृदय रोग से — यह किसी अध्ययन द्वारा मापा जाने वाला सबसे व्यापक और हेरफेर से परे परिणाम है।. 28% [2] द्वारा। उस स्तर की मृत्यु दर में कमी केवल फ्रैक्चर रोकथाम से स्पष्ट नहीं होती और यह ऑस्टियोपोरोसिस साहित्य में सबसे चौंकाने वाले निष्कर्षों में से एक बनी हुई है। यह मृत्यु दर पर प्रत्यक्ष औषधीय प्रभाव का प्रतिनिधित्व करती है या नहीं, यह अभी भी अनिश्चित है, और यह निष्कर्ष विशेष रूप से अध्ययन की गई कूल्हे के फ्रैक्चर के बाद की आबादी पर लागू होता है।.

पुरुष-विशिष्ट फ्रैक्चर का साक्ष्य

ज़ोलेड्रोनिक एसिड इस दस्तावेज़ में चर्चा किए गए एकमात्र एजेंट है जिसके पास पुरुषों में यादृच्छिक फ्रैक्चर-परिणाम डेटा है। ऑस्टियोपोरोसिस वाले 1,199 पुरुषों में, नए रूपमितीय कशेरुकीय फ्रैक्चरलक्षणों पर निर्भर रहने के बजाय इमेजिंग पर रीढ़ की हड्डी के शरीरों के आयामों को मापकर और तुलना करके पहचाना गया एक फ्रैक्चर; ऐसे कई फ्रैक्चर नैदानिक रूप से मौन रहते हैं, इसलिए केवल दर्द या अस्पताल में भर्ती होने वाले फ्रैक्चरों की गिनती करने की तुलना में मॉर्फोमेट्रिक विश्लेषण फ्रैक्चर के बोझ को अधिक पूरी तरह से दर्शाता है।. 24 महीनों में ज़ोलेड्रोनिक एसिड समूह में 1.6% बनाम प्लेसबो समूह में 4.9% — लगभग 67% की सापेक्ष कमी [7]. एक पुरुष रोगी के लिए यह महिला HORIZON आंकड़ों की तुलना में काफी अधिक प्रासंगिक संख्या है, और इसे स्पष्ट रूप से उल्लेख करना महत्वपूर्ण है क्योंकि अधिकांश प्रकाशित सारांश महिला डेटा का ही हवाला देते हैं।.

अवधि

रैंडमाइज्ड HORIZON एक्सटेंशन ने ज़ोलेड्रोनिक एसिड के तीन वर्षों की तुलना छह वर्षों से की। जारी रखने पर जांघ की गर्दन की हड्डी की घनत्व स्थिर बनी रही, जबकि रोकने पर इसमें थोड़ी गिरावट आई, समूहों के बीच लगभग एक प्रतिशत का अंतर था; जो लोग जारी रखे रहे उनमें आकारमापीय कशेरुकीय फ्रैक्चर कम हुए, और लाभ उच्च कशेरुकीय फ्रैक्चर जोखिम वाले रोगियों में केंद्रित था [8]. छह वर्ष की तुलना में नौ वर्ष की तुलना करने वाले दूसरे विस्तार में औसतन कोई विशेष अंतर नहीं मिला, जिससे लगभग छह वार्षिक खुराक के बाद सार्वभौमिक समाप्ति बिंदु के बजाय व्यक्तिगत पुनर्मूल्यांकन का समर्थन मिलता है [9]. एक ऐसे रोगी में जिसमें पहले से ही कशेरुकीय फ्रैक्चर हो, वह उस उपसमूह में आता है जिसके लिए तीन वर्ष से अधिक जारी रखने का समर्थन किया जाता है।.

3.2 डेनोसुमब

डेनोसुमाब RANKL को रोकता है और इसलिए वह उस अक्ष पर सीधे कार्य करता है जो रक्तवाहिनी कैल्सीफिकेशन में सबसे स्पष्ट रूप से शामिल है। इसके बावजूद, यादृच्छिक साक्ष्य उल्लेखनीय नहीं हैं: फ्रीडम ट्रायलडायबिटीज़ मेलिटस वाले रोगियों में भविष्य की पुनरवास्कीलाइजेशन मूल्यांकन (FREVAS) परीक्षण ने बहु-धमनी कोरोनरी धमनी रोग वाले 1,900 मधुमेही रोगियों को PCI या CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया, जिसमें पाया गया कि बाईपास सर्जरी ने 13 वर्षों तक स्टेंटिंग की तुलना में मृत्यु और हृदयाघात की दरों को महत्वपूर्ण रूप से कम किया।. हृदय संबंधी घटनाओं में कोई वृद्धि नहीं पाई गई, और दस वर्षों के ओपन-लेबल एक्सटेंशन से भी कोई हृदय संबंधी संकेत नहीं मिला [10,11]।.

डेनोसुमाब के साथ महत्वपूर्ण सुरक्षा संबंधी विचार मूलतः हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी नहीं है, लेकिन परिणामस्वरूप ऐसा हो जाता है। इसका प्रभाव पूरी तरह से उलटाया जा सकता है और खुराकों के बीच समाप्त हो जाता है। देर से या बंद किए गए डेनोसुमाब से बेसलाइन से ऊपर हड्डी का टर्नओवर बढ़ सकता है, और जब निर्धारित छह-माही खुराक में काफी देरी होती है तो चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण जोखिम उत्पन्न होता है; यह रिबाउंड कई एक साथ होने वाले कशेरुकीय फ्रैक्चर से जुड़ा होता है। एक बड़े प्रवृत्ति-मिलान विश्लेषण में पाया गया कि जिन रोगियों ने क्रमिक एंटीरिसॉर्प्टिव थेरेपी के बिना डेनोसुमब लेना बंद कर दिया, उन्हें कशेरुका फ्रैक्चर हुआ। Hazard ratio का हिंदी में अनुवाद है: **खतरा अनुपात** (या 'हेजर्ड रेशियो')एक हैज़र्ड रेशो (संभाव्यता अनुपात) इस बात की तुलना करता है कि दो समूहों में घटनाएँ कितनी तेज़ी से घटती हैं। 0.75 के अनुपात का मतलब है कि उपचारित समूह में घटनाएँ तीन-चौथाई दर पर हुईं।. ज़ोलेड्रोनैट में परिवर्तित किए गए लोगों की तुलना में 1.479 का ऑल-कॉज़ मृत्यु दर अनुपात और 1.588 का मृत्यु जोखिम अनुपात [12]। मृत्यु से जुड़ी इस संबंध की अंतर्निहित प्रक्रिया अनिश्चित और अवशिष्ट है। भ्रम में डालने वालासंभ्रम तब होता है जब एक छिपा हुआ तीसरा कारक दो असंबंधित चीज़ों को जुड़ा हुआ दिखाता है।. एक प्रेक्षणीय डिजाइन में इसे बाहर नहीं किया जा सकता; डेटा से यह स्थापित होता है कि बिना प्रबंधित वापसी, योजनाबद्ध संक्रमण की तुलना में खराब परिणामों से जुड़ी होती है।.

ऐसे रोगी के लिए जो अक्सर यात्रा करता है, ऊँचाई पर प्रशिक्षण लेता है, या जिनके लिए छह महीने का इंजेक्शन विश्वसनीय रूप से नहीं लगाया जा सकता, यह रखरखाव एजेंट के रूप में बाइस्फॉस्फोनेट के पक्ष में एक सार्थक व्यावहारिक तर्क है — इसलिए नहीं कि ज़ोलेड्रोनिक एसिड प्रभावकारिता में श्रेष्ठ है, बल्कि इसलिए कि इसकी विफलता की स्थिति क्षमाशील है और डेनोसुमाब की नहीं है।.

3.3 पैराथायरॉयड हार्मोन एनालॉग: टेरीपैराटाइड और अबालोपैराटाइड

यह वर्तमान चर्चा के लिए सबसे प्रासंगिक वर्ग है। PTH-रिसेप्टर एगोनिस्ट्स ने उस इस्केमिक कार्डियोवैस्कुलर सुरक्षा संकेत को प्रदर्शित नहीं किया है जिसने बॉक्सड चेतावनी के लिए प्रेरित किया था। रोमोसोजुमाबएक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी जो स्क्लेरोस्टिन को अवरुद्ध करती है, साथ ही हड्डी निर्माण को उत्तेजित करती है और हड्डी अवशोषण को कम करती है; इसमें पहले से मौजूद हृदय रोग वाले रोगियों में हृदय संबंधी जोखिम के लिए बॉक्सयुक्त चेतावनी शामिल है।..

न तो टेरिपाराटाइडपैराथायरॉयड हार्मोन का एक सिंथेटिक अंश जो दैनिक इंजेक्शन के रूप में दिया जाता है और केवल हड्डी के अपसर्पण को धीमा करने के बजाय ऑस्टियोब्लास्ट्स को नई हड्डी बनाने के लिए उत्तेजित करता है; इसे एनाबॉलिक ऑस्टियोपोरोसिस एजेंट के रूप में वर्गीकृत किया गया है।. न तो अबालोपाराटाइडपैराथायरॉयड हार्मोन-संबंधित प्रोटीन का एक सिंथेटिक एनालॉग जो दैनिक इंजेक्शन के रूप में दिया जाता है और टेरिपैराटाइड की तरह ऑस्टियोब्लास्ट्स को नई हड्डी बनाने के लिए उत्तेजित करता है; इसे एक एनबॉलिक एजेंट के रूप में वर्गीकृत किया गया है और इसमें रोमोसोजुमाब पर लागू होने वाली हृदय संबंधी बॉक्सड चेतावनी नहीं होती।. इसमें बॉक्सयुक्त हृदय संबंधी चेतावनी है। रैंडमाइज्ड परीक्षणों और उपलब्ध पोस्ट-मार्केटिंग साक्ष्यों ने इन दोनों एजेंटों में से किसी के साथ मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, स्ट्रोक या कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु के बढ़े हुए जोखिम को स्थापित नहीं किया है। प्रपेंडिसी-मैच्ड वास्तविक-विश्व साहित्य में रोमोसोजुमाब की तुलना पैराथायराइड हार्मोन एनालॉग्स से इसलिए की गई है क्योंकि बाद वाले एक तुलनात्मक वर्ग के रूप में कार्य करते आए हैं, जिसमें स्थापित इस्केमिक कार्डियोवैस्कुलर सुरक्षा संकेत नहीं है।.

हृदय रोगी में दो हेमोडायनामिक प्रभावों पर ध्यान देना आवश्यक है, और वे निषेधात्मक होने के बजाय प्रबंधनीय हैं।.

अस्थायी ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन

दोनों एजेंट अस्थायी गिरावट का कारण बन सकते हैं। रक्तचापरक्तचाप आपके धमनी की दीवारों के खिलाफ दबाव बनाने वाले रक्त का बल है। इसे दो संख्याओं के रूप में लिखा जाता है, जैसे 120/80। ऊपर की संख्या तब का दबाव होती है जब आपका हृदय सिकुड़ता है, और नीचे की संख्या तब होती है जब वह आराम करता है।., आमतौर पर इंजेक्शन के चार घंटे के भीतर और मुख्यतः पहले कुछ खुराकों के दौरान। मानक निवारण यह है कि बैठकर या लेटकर इंजेक्शन लगाया जाए और बाद में धीरे-धीरे उठें। एक मरीज जो ले रहा है एंटीहाइपरटेंसिव (रक्तचाप रोधी दवाएं)एंटीहाइपरटेंसिव उच्च रक्तचाप को कम करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली कोई भी दवा है। यह लेख एंटीहाइपरटेंसिव — जो 1970 के दशक से व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने लगीं — को स्टैटिन से अलग बताता है, और यह उल्लेख करता है कि स्टैटिन थेरेपी उपलब्ध होने से बहुत पहले रक्तचाप की दवाओं ने कोरोनरी मृत्यु दर में गिरावट में योगदान दिया था।., मूत्रवर्धक या बीटा-ब्लॉकर के साथ प्रभाव संचयी हो सकता है, और उपचार की शुरुआत में रक्तचाप-नियंत्रण योजना की समीक्षा करना उचित चिकित्सीय सावधानी है। प्रशिक्षण के बाद या उच्च ऊँचाई पर होने वाले सहनशक्ति एथलीट में, जो तरल-हानि से ग्रस्त हो सकता है, यही सावधानी और भी अधिक महत्वपूर्ण हो जाती है।.

तेज़ दिल की धड़कन और धड़कनों का उछलना

Abaloparatide को ACTIVE परीक्षण [19,21] में प्लेसबो की तुलना में हृदय की धड़कनों में तेज होने और टैकीकार्डिया की अधिक दर से जोड़ा गया है। ये सामान्यतः अस्थायी और लक्षणरहित होते हैं, लेकिन कोरोनरी रोग वाले रोगी में इस लक्षण का मूल्यांकन दवा से स्वचालित रूप से जोड़ने के बजाय जल्दी करना चाहिए।.

हाइपरकैल्सीमिया और इसके परिणाम

पैराथायरॉयड हार्मोन एनालॉग प्रत्येक खुराक के बाद अस्थायी रूप से सीरम कैल्शियम बढ़ाते हैं। नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण हाइपरकैल्सीमिया दुर्लभ है, लेकिन हृदय संबंधी दृष्टिकोण से दो महत्वपूर्ण परिणाम हैं। पहला, हाइपरकैल्सीमिया डिजिटलिस विषाक्तता की संभावना बढ़ाता है, इसलिए साथ में दिए गए डिगॉक्सिन की निगरानी आवश्यक है। दूसरा, हाइपरकैल्च्यूरिया विकसित हो सकता है, जो मध्यम गुर्दे की कार्यक्षमता वाले या पथरी का इतिहास रखने वाले रोगी में प्रासंगिक है [21,22]. आधारभूत सीरम कैल्शियम (एल्ब्युमिन सहित) और गुर्दे की कार्यक्षमता का आकलन किया जाना चाहिए; जहाँ हाइपरकैल्च्यूरिया या यूरोलिथियासिस का संदेह हो, वहाँ मूत्र कैल्शियम माप पर विचार किया जा सकता है।.

इनके विपरीत, इस वर्ग ने उपलब्ध परीक्षणों में नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण इस्कीमिक हृदय-रक्तवाहिनी सुरक्षा संकेत नहीं दिखाया है। ऐसे रोगी के लिए जिसकी मुख्य हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी चिंता एथेरोस्क्लेरोटिक रोग है, PTH-रिसेप्टर एगोनिस्ट रोमोसोजुमाब पर लागू स्थापित इस्कीमिक हृदय-रक्तवाहिनी चेतावनी के बिना ऑस्टियोएनैबोलिक चिकित्सा प्रदान करते हैं।.

3.4 स्क्लेरोस्टिन अवरोधन — और यह इस वर्ग के साथ क्यों भ्रमित होता है

रोमोसोजुमाब को इस मामले में उपचार के रूप में प्रस्तावित नहीं किया गया है, लेकिन इसकी चर्चा अवश्य करनी चाहिए, क्योंकि यह व्यापक धारणा का स्रोत है कि एनाबॉलिक ऑस्टियोपोरोसिस दवाएं हृदय रोगियों के लिए खतरनाक हैं। यह धारणा एक श्रेणीगत त्रुटि है, और इसे सुधारना पैराथायरॉयड हार्मोन एनालॉग की मंजूरी प्राप्त करने के लिए सीधे प्रासंगिक है।.

रोमोसोजुमाब को मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, स्ट्रोक और हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी मृत्यु के लिए बॉक्स्ड चेतावनी प्राप्त है। यह संकेत ARCH से उत्पन्न हुआ, जहाँ निर्णयित प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएंहृदय संबंधी नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण घटनाएं—जिनमें मायोकार्डियल इंफार्क्शन, अस्थिर एनजाइना और हृदय संबंधी मृत्यु शामिल हैं—कार्डियोवैस्कुलर परीक्षणों में परिणाम समापन बिंदुओं के रूप में उपयोग की जाती हैं।. बारह महीनों में अलेन्ड्रोनैट की तुलना में रोमोसोजुमाब पर यह अधिक बार हुआ, जबकि प्लेसबो-नियंत्रित FRAME परीक्षण में ऐसा कोई अंतर नहीं दिखा [33]. 2026 के एक बहुराष्ट्रीय वास्तविक-विश्व विश्लेषण में पाया गया कि पूर्व-मौजूद हृदय संबंधी रोग वाले रोगियों में, रोमोसोजुमाब उच्च संयुक्त MACE, स्ट्रोक, मृत्यु और पुरानी घटनाओं से जुड़ा था। इस्केमिक हृदय रोगएक ऐसी स्थिति जिसमें हृदय की मांसपेशियों में रक्त की आपूर्ति कम हो जाती है, जो आमतौर पर कोरोनरी धमनी एथेरोस्क्लेरोसिस के कारण होती है, जिससे एनजाइना या दिल का दौरा (मायोकार्डियल इंफार्क्शन) जैसे लक्षण उत्पन्न होते हैं।. एक-, तीन- और पाँच-वर्षीय समय-सीमाओं में डेनोसुमब की तुलना में; पहले से हृदय रोग रहित रोगियों में दिशा उलट गई [34]. प्रस्तावित तंत्र — कि स्क्लेरोस्टिन हाइपोक्सिक, पहले से रोगग्रस्त धमनियों में संवहनी कैल्सीफिकेशन पर एक क्षतिपूर्ति ब्रेक के रूप में कार्य करता है, और कि प्रणालीगत स्क्लेरोस्टिन अवरोध इसे हटा देता है — को उन लेखकों द्वारा अनुमानित बताया गया है, और विश्लेषण में स्वीकृत शेष भ्रम मौजूद है [34]. समकालीन प्रेक्षणीय साक्ष्य एकरूप नहीं हैं। 4,896 रोगियों के एक अलग 2026 बहु-केंद्र प्रवृत्ति-मिलान समूह में एक वर्ष में रोमोसोसुमाब और डेनोसुमाब के बीच प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया (समायोजित HR 1.42, 95% CI 0.64–3.19) या तीन वर्षों (adjusted HR 1.51, 95% CI 0.79–2.88) [38] में रोमोसोजुमाब और डेनोसुमाब के बीच प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। इसलिए, साक्ष्यों की स्थिति दवा के खिलाफ निर्णायक होने के बजाय वास्तव में मिश्रित है।.

एनाबॉलिक थेरेपी की तलाश कर रहे हृदय रोगी के लिए महत्वपूर्ण बिंदु: यह चेतावनी अणु-विशिष्ट है, वर्ग-विशिष्ट नहीं।. रोमोसोजुमाब एक स्क्लेरोस्टिन अवरोधक है। टेरीपाराटाइड और अबालोपाराटाइड पैराथायरॉयड हार्मोन रिसेप्टर अगोनिस्ट हैं। ये “ऑस्टियोएनाबॉलिक” नामक नैदानिक विशेषण साझा करते हैं, लेकिन ये मौलिक रूप से भिन्न आणविक लक्ष्यों के माध्यम से कार्य करते हैं, और रोमोसोजुमाब की हृदय संबंधी चेतावनी को स्वचालित रूप से PTH-रिसेप्टर अगोनिस्ट्स पर लागू नहीं किया जाना चाहिए।.

3.5 हृदय संबंधी विचारों का सारांश

एजेंट	हृदय-संबंधी संकेत	साक्ष्य की मजबूती	व्यावहारिक निहितार्थ
ज़ोलेड्रोनिक एसिड	गंभीर एट्रियल फिब्रिलेशन 1.3% बनाम 0.5% [1]; इस्कीमिक घटनाओं में कोई वृद्धि नहीं दिखाई गई; कूल्हे के फ्रैक्चर के बाद मृत्यु दर 28% कम हुई [2]	यादृच्छिक, बड़े, मेटा-विश्लेषण में पुनरुत्पादित [4,5]	साइनस लय में स्वीकार्य; बेसलाइन ईसीजी उचित; इससे परहेज़ करने का कोई कारण नहीं।
मौखिक बाइस्फॉस्फोनेट्स	अत्यल्प या कोई एट्रियल फिब्रिलेशन प्रभाव नहीं [4]	यादृच्छिक और अवलोकनात्मक	कोई विशिष्ट हृदय संबंधी प्रतिबंध नहीं
डेनोसुमब	उपचार पर कोई संकेत नहीं; बिना प्रबंधित वापसी के बाद मृत्यु में वृद्धि [12]	सुरक्षा के लिए यादृच्छिक; वापसी के लिए अवलोकनात्मक	जोखिम दवा-विज्ञान में नहीं, बल्कि अनुसूची की विफलता में है।
टेरिपैराटाइड / अबालोपैराटाइड	कोई स्थापित इस्केमिक कार्डियोवैस्कुलर सुरक्षा संकेत नहीं। अस्थायी ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन; एबालोपाराटाइड के साथ हृदय की धड़कन बढ़ना; अस्थायी हाइपरकैल्सीमिया	यादृच्छिक और विपणनोपरांत	खुराक देने की मुद्रा, दवाओं की समीक्षा और आधारभूत कैल्शियम के साथ प्रबंधनीय
रोमोसोजुमाब	बॉक्स्ड चेतावनी; पूर्व हृदय रोग वाले रोगियों में अत्यधिक MACE [33,34]	यादृच्छिक (ARCH) तथा अवलोकनात्मक; तंत्र अनुमानित	यहाँ प्रस्तावित नहीं; PTH एनालॉग्स से भिन्न तंत्र

4. एनैबॉलिक बनाम एंटीरिज़ॉर्प्टिव: यांत्रिक अंतर

आगे जो कुछ भी कहा जाएगा, वह एक ऐसे अंतर पर निर्भर करता है जिसे क्लिनिकल संक्षिप्त लेखन में अक्सर धुंधला दिया जाता है। एंटीरिज़ॉर्प्टिव्स और एनाबोलिक्स एक ही काम को अधिक या कम तीव्रता से नहीं करते; वे अलग-अलग काम करते हैं।.

एक एंटीरिज़ॉर्प्टिव क्या करता है

बाइस्फॉस्फोनेट्स और डेनोसुमाब ऑस्टियोक्लास्ट गतिविधि को दबाते हैं। इससे सक्रिय पुनर्निर्माण स्थलों की संख्या कम हो जाती है, जिससे मौजूदा हड्डी के पैकेट द्वितीयक खनिजीकरण पूरा कर पाते हैं। इसलिए मापी गई हड्डी की खनिज घनता में वृद्धि मुख्यतः मौजूदा संरचना के भीतर खनिजीकरण का प्रभाव है, न कि नई हड्डी के जुड़ने का। यह वास्तविक है, यह मापी गई हड्डी की घनता को बढ़ाता है, और यह फ्रैक्चर के जोखिम को काफी कम करता है। लेकिन इसका कार्य मुख्यतः संरक्षणात्मक है: यह पहले से क्षतिग्रस्त संरचना के और अधिक क्षय को काफी धीमा कर देता है।. ट्रेबेकुलेरॉस (स्पंजी) हड्डी की आंतरिक जाली बनाने वाले पतले आपसी जुड़ने वाले खंभे; ऑस्टियोपोरोसिस में ये खंभे पतले हो जाते हैं, छिद्रयुक्त हो जाते हैं, और अंततः गायब हो जाते हैं, जिससे हड्डी की संरचनात्मक अखंडता कम हो जाती है, भले ही उसकी खनिज संरचना सामान्य बनी रहे।. जो छिद्रित हो चुके हैं या खो चुके हैं, वे पुनर्स्थापित नहीं होते। हड्डी की घनता पर इसका प्रभाव कई वर्षों के बाद स्थिर हो जाता है क्योंकि उपलब्ध द्वितीयक खनिजीकरण की मात्रा सीमित होती है।.

एक एनबॉलिक क्या करता है

पैराथायरॉयड हार्मोन एनालॉग्स, जिन्हें अंतरालिक रूप से दिया जाता है, पुनर्निर्माण-आधारित और मॉडलिंग-आधारित दोनों प्रकार की हड्डी निर्माण प्रक्रियाओं के माध्यम से ऑस्टियोब्लास्ट गतिविधि को उत्तेजित करते हैं। पैराथायरॉयड हार्मोन से उपचारित रोगियों में युग्मित ट्रांसइलियाक हड्डी बायोप्सी और माइक्रो-कंप्यूटेड टोमोग्राफी डेटा से ट्रेबेकुलर कनेक्टिविटी और कॉर्टिकल संरचना के पहलुओं में सुधार या संरक्षण का संकेत मिलता है, हालांकि ये निष्कर्ष छोटे तंत्रगत अध्ययनों [36] से प्राप्त हैं। यह पुराने हड्डी के ऊतक के और अधिक खनिजीकरण के बजाय नए हड्डी के ऊतक के जुड़ने को दर्शाता है। पीटीएच-रिसेप्टर एगोनिस्ट नए हड्डी के निर्माण को उत्तेजित करते हैं और ट्रेबेकुलर तथा कॉर्टिकल सूक्ष्मसंरचना के पहलुओं में सुधार कर सकते हैं — जैसा कि एक अलग तंत्र द्वारा रोमोसोजुमाब भी करता है।.

इस अंतर का एक सीधा नैदानिक परिणाम है। एक ऐसे रोगी में जिसकी कंकाल संरचना पहले ही विफल हो चुकी है — एक कशेरुका संपीड़न फ्रैक्चर — प्रश्न केवल आगे की क्षति को कैसे रोका जाए इतना ही नहीं, बल्कि यह भी है कि खोई हुई संरचनात्मक क्षमता को आंशिक रूप से पुनर्निर्मित किया जा सकता है या नहीं। इन दोनों रणनीतियों में से ऑस्टियोएनैबोलिक थेरेपी नए हड्डी निर्माण को प्रोत्साहित करके सीधे दूसरे प्रश्न को संबोधित करती है।.

5. सीधा साक्ष्य: क्या यंत्रणात्मक अंतर फ्रैक्चर को बदलता है?

हाल तक इस प्रश्न का उत्तर अलग-अलग प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों से अनुमान लगाकर दिया जाता था। अब इसका उत्तर सीधे दिया जाता है।.

5.1 VERO परीक्षण

VERO एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, डबल-डमी, सक्रिय-नियंत्रित परीक्षण था, जिसमें फ्रैक्चर को प्राथमिक परिणाम बिंदु के रूप में परिभाषित किया गया था — एक ऐसा डिज़ाइन जो पहले ऑस्टियोपोरोसिस दवा वर्गों की तुलना करने के लिए लागू नहीं किया गया था। इसमें गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस वाली 1,360 पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं को नामांकित किया गया, जिसे कम से कम दो मध्यम या एक गंभीर वर्टिब्रल फ्रैक्चर प्लस एक टी-स्कोरहड्डी घनत्व रिपोर्टिंग में प्रयुक्त एक माप जो किसी व्यक्ति की हड्डी खनिज घनत्व की तुलना एक स्वस्थ युवा वयस्क की औसत चरम हड्डी घनत्व से मानक विचलन में करता है; विश्व स्वास्थ्य संगठन के मानदंडों के अनुसार −2.5 या उससे कम का टी-स्कोर ऑस्टियोपोरोसिस को परिभाषित करता है।. −1.5 या उससे कम। प्रतिभागियों को 24 महीनों के लिए प्रतिदिन 20 माइक्रोग्राम टेरिपेराटाइड या साप्ताहिक 35 मिलीग्राम राइसेड्रोनैट दिया गया [23].

परिणाम:

24 महीने पर अंतिम बिंदु	टेरिपाराटाइड	राइसेड्रोनैट	प्रभाव
नया कशेरुकी फ्रैक्चर	28/680 (5.4%)	64/680 (12.0%)	आरआर 0.44 (0.29–0.68), p<0.0001
क्लिनिकल फ्रैक्चर (संयुक्त)	30/680 (4.8%)	61/680 (9.8%)	एचआर 0.48 (0.32–0.74), p=0.0009
गैर-कशेरुकीय नाजुकता फ्रैक्चर	25 (4.0%)	38 (6.1%)	एचआर 0.66 (0.39–1.10), p=0.10
FRAX-परिभाषित प्रमुख ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर	—	—	टेरिपैराटाइड के साथ 60% कम जोखिम [25]

अनाबॉलिक एजेंट पर कशेरुका फ्रैक्चर की दर बाइसफॉस्फोनेट की तुलना में आधी से भी कम थी, और नैदानिक फ्रैक्चर भी समान रूप से आधे हो गए। गैर-कशेरुका फ्रैक्चर में टेरीपाराटाइड के पक्ष में रुझान था, लेकिन घटनाओं की संख्या को देखते हुए यह सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था। पूर्वनिर्धारित उपसमूह विश्लेषण भी समान रूप से महत्वपूर्ण है: खतरा अनुपात (हैज़र्ड रेशियो) उपचार-नवसिखुआ रोगियों और पूर्व बाइस्फॉस्फोनेट उपयोगकर्ताओं दोनों में, तथा आयु, आधारभूत हड्डी घनत्व, और प्रचलित कशेरुकीय फ्रैक्चर की संख्या एवं गंभीरता की श्रेणियों में टेरिपेराटाइड के पक्ष में थे [24].

यह वर्तमान तर्क के लिए सबसे महत्वपूर्ण परीक्षण है, जिसमें एक सीमा है जिसे अवश्य बताया जाना चाहिए।. यह विभिन्न तुलनाकर्ताओं वाले परीक्षणों के बीच अप्रत्यक्ष तुलना नहीं है — यह एक प्रत्यक्ष, यादृच्छिक, दोहरे-अंध परीक्षण की तुलना है, जो एक अत्यधिक प्रासंगिक, बहुत-उच्च जोखिम वाली जनसंख्या में की गई है, जिसमें प्रचलित कशेरुकीय फ्रैक्चर हैं, और जिसमें हड्डी की घनत्व के बजाय फ्रैक्चर को परिणाम बिंदु के रूप में उपयोग किया गया, और ऑस्टियोएनैबॉलिक एजेंट श्रेष्ठ था। हालाँकि, VERO में रजोनिवृत्ति के बाद की महिलाओं को नामांकित किया गया था। इसलिए यह पुरुष-विशिष्ट तुलनात्मक फ्रैक्चर साक्ष्य के बजाय अप्रत्यक्ष साक्ष्य प्रदान करता है, और इसे किसी पुरुष पर लागू करना एक ऐसा अनुमान है जिसे स्पष्ट रूप से किया जाना चाहिए।.

आकृति 1. वेरो परीक्षणगंभीर ऑस्टियोपोरोसिस वाली 1,360 रजोनिवृत्त महिलाओं में एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड परीक्षण जिसमें टेरिपेराटाइड (एनाबोलिक) की सीधे तुलना राइसेड्रोनैट (बाइस्फॉस्फोनेट) से की गई; दो वर्षों में टेरिपेराटाइड समूह में 5.4% नए रीढ़ की हड्डी के फ्रैक्चर हुए, जबकि राइसेड्रोनैट समूह में यह दर 12.0% थी।. 24 महीनों में फ्रैक्चर के परिणाम [23]. गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस और पहले से मौजूद वर्टिब्रल फ्रैक्चर वाली पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं में टेरिपेराटाइड बनाम राइसेड्रोनैट। गैर-वर्टिब्रल फ्रैक्चर में टेरिपेराटाइड को प्राथमिकता दी गई, लेकिन यह सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था।.

5.2 हड्डी की घनत्व की तुलनाएँ

इस वर्ग के लिए प्लेसीबो-नियंत्रित आधार पहले स्थापित किया गया था: पिवल टेरिपेराटाइड परीक्षण में, उपचारित महिलाओं में 5% नए कशेरुकीय फ्रैक्चर हुए, जबकि प्लेसबो पर 14%, जो कि 65% की सापेक्ष कमी है, साथ ही गैर-कशेरुकीय भंगुर फ्रैक्चर में 53% की कमी [17]. घनत्व संबंधी आंकड़े भी इसी दिशा में संकेत करते हैं। टेरिपेराटाइड की एलेन्ड्रोनेट से यादृच्छिक तुलना में, 14 महीनों में टेरिपेराटाइड के साथ कमर की रीढ़ की हड्डी का घनत्व 10.3% बढ़ा, जबकि एलेन्ड्रोनेट के साथ यह वृद्धि 5.5% थी [26]. पुरुष-विशिष्ट डेटा को बाइस्फॉस्फोनेट के आंकड़ों के साथ रखने पर एक समान पैटर्न दिखाई देता है, दो शर्तों के साथ: ये अलग-अलग परीक्षणों से आते हैं और इन्हें औपचारिक रूप से तुलना नहीं की जा सकती, और ज़ोलेड्रोनिक एसिड के मान उपचार-बनाम-प्लासिबो अंतर हैं, न कि आधाररेखा से समूह के भीतर परिवर्तन, इसलिए वे एनाबॉलिक आंकड़ों के सीधे समकक्ष नहीं हैं।.

चिकित्सा पद्धति	रीढ़	फेमोरल नेक	कुल कूल्हा	स्रोत
अबालोपाराटाइड, 12 महीने, पुरुष	+8.5%	+3.0%	+2.1%	परमाणु20]
टेरिपाराटाइड, ~11 महीने, पुरुष	+5.9%	+1.5%	—	ओरवॉल [18]
ज़ोलेड्रोनिक एसिड, 36 महीने, महिलाएं	+6.7%	+5.1%	+6.0%	क्षितिज-पीएफटी [1]
टेरिपाराटाइड बनाम एलेंड्रोनेट, 14 महीने	+10.3% बनाम +5.5%	—	—	शरीर [26]

चित्र 2. कंकाल स्थल के अनुसार हड्डी की घनता में वृद्धि [1,18,20ठोस बार उपचारित समूह में आधाररेखा से परिवर्तन दर्शाते हैं; छिद्रित बार ज़ोलेड्रोनिक एसिड उपचार और प्लेसबो के बीच का अंतर दर्शाते हैं, जो समूह के भीतर परिवर्तन से अधिक है क्योंकि प्लेसबो समूह में गिरावट आई। अलग-अलग परीक्षण, आबादी और अवधि — कोई औपचारिक तुलना नहीं।.

दो विशेषताएँ ध्यान देने योग्य हैं। रीढ़ में एनाबॉलिक लाभ बड़ा होता है और यह जल्दी प्रकट होता है — बारह महीनों के भीतर। कूल्हे पर यह अंतर छोटा है, और ज़ोलेड्रोनिक एसिड के तीन वर्षों में कूल्हे में जो लाभ होता है, वह एक एनाबोलिक के बारह महीनों के लाभ के बराबर या उससे अधिक होता है। यह एनाबोलिक एजेंट्स की वास्तविक सीमा है और इसे छिपाने के बजाय स्पष्ट रूप से बताया जाना चाहिए: उनका लाभ trabecular-समृद्ध स्थलों पर केंद्रित होता है।.

5.3 मात्रात्मक रूप से “रोकने वाला नुकसान” का वास्तविक अर्थ

“हड्डी के क्षय को रोकना” वाक्यांश का प्रयोग ढीले तौर पर किया जाता है, और रोकने तथा उलटने के बीच के अंतर को संख्यात्मक रूप से स्पष्ट करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि इससे यह निर्धारित होता है कि मरीज अपनी कंकाल के बारे में पाँच वर्षों में क्या उम्मीद कर सकता है।.

अनुपचारित उम्र-संबंधी हड्डी का क्षय वृद्ध पुरुषों में एक मध्यम वार्षिक दर से होता है, जो स्थान और समूह के अनुसार भिन्न होता है। फ्रैक्चर के बाद अधिक महत्वपूर्ण विचार घनत्व हानि की दर नहीं बल्कि फ्रैक्चर जोखिम का स्तर है: एक पूर्व कशेरुकीय फ्रैक्चर बाद में होने वाले कशेरुकीय फ्रैक्चर की संभावना में लगभग चार से पाँच गुना वृद्धि से जुड़ा होता है [37], और जोखिम विशेष रूप से हालिया फ्रैक्चर के बाद पहले एक से दो वर्षों में अधिक होता है [29]. फ्रैक्चर का बढ़ा हुआ जोखिम त्वरित प्रणालीगत हड्डी के नुकसान के समान नहीं है, और इन दोनों को एक साथ नहीं समझना चाहिए — लेकिन इसका मतलब यह है कि कशेरुका फ्रैक्चर के बाद के महीनों में बिना इलाज के मरीज असामान्य रूप से उच्च जोखिम की अवधि में रहता है, जो इंतजार करने के बजाय कार्रवाई करने का तर्क है।.

इसके विपरीत, ये दोनों दवा वर्ग अलग-अलग अंकगणित उत्पन्न करते हैं।.

एक एंटीरिज़ॉर्प्टिव हड्डी के अवशोषण को रोकता है, सामान्यतः हड्डी की घनता को स्थिर या बढ़ाता है तथा फ्रैक्चर के जोखिम को कम करता है, जिसमें वृद्धि पुनर्निर्माण क्षेत्र बंद होने और द्वितीयक खनिजीकरण पूर्ण होने पर होती है। तीन वर्षों के ज़ोलेड्रोनिक एसिड उपचार में, प्लेसबो की तुलना में रीढ़ की हड्डी की घनता लगभग 6.7% और कुल कूल्हे की घनता लगभग 6.0% बढ़ती है [1]. चूँकि उस अंतर का एक हिस्सा उपचार-समूह में हुई वृद्धि के बजाय प्लेसीबो-समूह में आई गिरावट के कारण है, इसलिए किसी व्यक्ति के अपने मूल स्तर से वास्तविक वृद्धि, समूहों के बीच के आंकड़े से कम होती है। फिर यह वृद्धि स्थिर हो जाती है: यादृच्छिक विस्तार अध्ययन में पाया गया कि तीन से छह साल तक जारी रखने पर, रुकने की तुलना में जांघ की गर्दन में केवल लगभग एक प्रतिशत का और लाभ हुआ [8]। जो संरचना खनिजीकृत हो रही है, वही वह संरचना है जो पिछले दशकों की हानि से बची है।.

एक एनैबॉलिक हड्डी जोड़ता है। पुरुषों में अबालोपाराटाइड के बारह महीनों के उपचार से प्रत्येक रोगी के अपने आधारभूत स्तर से रीढ़ में 8.5% और फीमर की गर्दन में 3.0% की वृद्धि हुई।20] — आधे समय में और रीढ़ में अधिक तीव्रता से प्राप्त किया गया। बायोप्सी डेटा से पता चलता है कि यह वृद्धि नए हड्डी के ऊतक को दर्शाती है, न कि मौजूदा पैकेटों के और अधिक खनिजीकरण को, साथ ही ट्रेबेकुलर कनेक्टिविटी और कॉर्टिकल संरचना के पहलुओं में सुधार या संरक्षण भी होता है — हालांकि ये छोटे तंत्रगत अध्ययन हैं और संरचनात्मक निहितार्थ अभी पूरी तरह से वर्णित नहीं हुए हैं [36].

शायद यही कारण है कि VERO में फ्रैक्चर के परिणाम केवल घनत्व आंकड़ों के आधार पर की गई भविष्यवाणी से कहीं अधिक भिन्न हैं। सक्रिय बाइस्फॉस्फोनेट तुलना [23] के सापेक्ष नए कशेरुकीय फ्रैक्चर में 56% की कमी, दोनों शाखाओं के बीच क्षेत्रीय हड्डी घनत्व के अंतर से पूरी तरह से नहीं पकड़ी जाती है — जो इस व्यापक अवलोकन के अनुरूप है कि उपचार-संबंधी फ्रैक्चर सुरक्षा केवल घनत्व से परे कंकाल संबंधी गुणों को दर्शाती है, हालांकि उस परीक्षण द्वारा वास्तुकला के विशिष्ट योगदान का अनुमान लगाया गया है, न कि इसे प्रदर्शित किया गया है।.

रोगी के लिए इन दोनों में से किसी एक को चुनने पर व्यावहारिक अंतर यह है कि दोनों ही दृष्टिकोण फ्रैक्चर के जोखिम को कम करते हैं, जबकि ऑस्टियोएनैबॉलिक थेरेपी सीधे उस कंकाल में नई हड्डी के निर्माण को उत्तेजित करती है जो पहले ही एक कशेरुका में संरचनात्मक रूप से विफल हो चुका है। यह विकल्प भी समय-सीमित है: अबालोपाराटाइड लेबल में कहा गया है कि रोगी के जीवनकाल में दो वर्षों से अधिक का उपयोग अनुशंसित नहीं है [21], जो इस बात का एक और तर्क है कि इसका उपयोग तब किया जाना चाहिए जब संकेत सबसे स्पष्ट हो, न कि एंटीरिज़ॉर्प्टिव उपचार के एक अवधि के बाद जब प्रतिक्रिया कमजोर हो चुकी हो।.

चित्र 3. विभिन्न उपचार योजनाओं में नए कशेरुकीय फ्रैक्चर में सापेक्ष कमी [7,17,19,23]. तुलना मानदंड प्रत्येक पंक्ति में भिन्न है; केवल निचली पंक्ति में एक ऑस्टियोएनैबॉलिक को एक सक्रिय दवा के विरुद्ध परखा गया है, और केवल पुरुषों में ज़ोलेड्रोनिक एसिड की पंक्ति मापी गई थी।.

6. क्रम: आदेश क्यों उलटनीय नहीं है

यदि दोनों वर्गों ने बस अपने-अपने प्रभावों को जोड़ दिया होता, तो क्रम का कोई महत्व नहीं होता और यह चर्चा केवल सैद्धांतिक होती। ऐसा नहीं है।.

पूर्व में बिस्फॉस्फोनेट्स के संपर्क में आने से एनाबॉलिक एजेंट पर बाद की प्रतिक्रिया कम हो जाती है। रॅलोक्सिफेन या एलेन्ड्रोनेट के बाद टेरिपेराटाइड के अध्ययन में, एलेन्ड्रोनेट-पूर्व-उपचारित समूह में टेरिपेराटाइड पर हड्डी की घनता की प्रतिक्रिया मंद थी, और यह प्रभाव कूल्हे में सबसे अधिक स्पष्ट था [27]. इसका तंत्र सरल है: बाइस्फॉस्फोनेट्स पुनर्निर्माण सक्रियण आवृत्ति को दबाते हैं, जिस पर पैराथाइरॉइड हार्मोन एनालॉग्स आंशिक रूप से निर्भर करते हैं, और ये बंद करने के बाद भी वर्षों तक हड्डी के मैट्रिक्स में बने रहते हैं।.

DATA-Switch परीक्षण ने एंटीरिज़ॉर्प्टिव से एनैबॉलिक संक्रमण के लिए उसी सिद्धांत को प्रदर्शित किया। जिन रोगियों ने पहले टेरिपेराटाइड और फिर डेनोसुमाब लिया, उन्होंने डेनोसुमाब के बाद टेरिपेराटाइड लेने वालों की तुलना में काफी अधिक हड्डी घनत्व वृद्धि हासिल की; बाद वाले क्रम में, कूल्हे की हड्डी घनत्व टेरिपेराटाइड चरण के दौरान अस्थायी रूप से घट गई [28]. पहले एनाबॉलिक, फिर एंटीरिज़ॉर्प्टिव ने सर्वोत्तम परिणाम दिया। इसके विपरीत क्रम ने सबसे खराब परिणाम दिया।.

नैदानिक परिणाम: विशेषज्ञ समीक्षा की प्रतीक्षा के दौरान एक अस्थायी उपाय के रूप में अवशोषण-रोधी उपचार शुरू करना पूरी तरह से तटस्थ नहीं है। अवशोषण-रोधी चिकित्सा को पहले शुरू करने से पीटीएच-रिसेप्टर एगोनिस्ट के प्रति बाद की हड्डी की घनता प्रतिक्रिया को कम या विलंबित किया जा सकता है, विशेष रूप से कूल्हे में; इसकी तीव्रता पूर्ववर्ती एजेंट, उसकी अवधि और अनुक्रम पर निर्भर करती है। यह प्रभाव समाप्त करने के बजाय कम करने वाला है — VERO ने पूर्व में बाइस्फॉस्फोनेट लेने वाले रोगियों के साथ-साथ उपचार-नव-रोगियों में भी ऑस्टियोएनाबॉलिक श्रेष्ठता दिखाई [24].

इसका यह मतलब नहीं है कि बिना उपचारित रोगी का हाल बिस्फॉस्फोनेट-उपचारित रोगी से बेहतर है। यदि एनाबॉलिक थेरेपी अनुपलब्ध हो, अनुचित हो, या बीमाकर्ता द्वारा अस्वीकार की जाए, तो बिस्फॉस्फोनेट प्रभावी, साक्ष्य-आधारित और स्पष्ट रूप से बिना उपचार के मुकाबले बेहतर रहता है [32]. यह तर्क दोनों उपलब्ध होने पर प्राथमिकता तय करने के बारे में है, न कि उपचार रोकने के बारे में।.

7. एनैबॉलिक-प्रथम चिकित्सा पर दिशानिर्देश स्थिति

उचित रूप से चयनित रोगियों में ऑस्टियोएनैबॉलिक एजेंट से उपचार शुरू करने की सिफारिश कोई अल्पसंख्यक दृष्टिकोण नहीं है: कई प्रमुख दिशानिर्देश और स्थिति वक्तव्य उपयुक्त रूप से चयनित अत्यधिक जोखिम वाले रोगियों में ऑस्टियोएनैबॉलिक-प्रथम चिकित्सा पर विचार करने का समर्थन या सिफारिश करते हैं। संगठनों के बीच सिफारिशें समान नहीं हैं, और ASBMR/BHOF बयान स्वयं उल्लेख करता है कि अधिकांश अंतर्निहित साक्ष्य वृद्ध रजोनिवृत्त महिलाओं से प्राप्त हैं — यह एक चेतावनी है जो इसे पुरुष पर लागू करते समय विशेष रूप से प्रासंगिक है [29].

• ASBMR/BHOF लक्ष्य-निर्देशित उपचार स्थिति वक्तव्य (2024) बहुत-ज्यादा-जोखिम वाले रोगियों में ऑस्टियोएनैबॉलिक-प्रथम अनुक्रमण पर विचार करने का समर्थन करता है, यह देखते हुए कि ऑस्टियोएनैबॉलिक चिकित्सा उन लोगों के लिए बेहतर हो सकती है जो तत्काल जोखिम में हैं — विशेष रूप से हाल ही में रीढ़ की हड्डी, कूल्हे या पेल्विक फ्रैक्चर के बाद — जो निकट-संकट में हैं, उनके लिए ऑस्टियोएनैबॉलिक थेरेपी बेहतर हो सकती है, यह देखते हुए कि एनैबॉलिक-टू-एंटीरिसोर्प्टिव अनुक्रमण उल्टे क्रम की तुलना में हड्डी की घनता को अधिक बढ़ाती है, और उन लाभों को संरक्षित करने के लिए एनैबॉलिक कोर्स के बाद शीघ्र एंटीरिसोर्प्टिव थेरेपी की आवश्यकता होती है [29].
• AACE/ACE 2020 नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश बहुत अधिक फ्रैक्चर जोखिम वाले रोगियों के लिए एक एनाबोलिक एजेंट को प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में नामित करता है, जिसे हाल ही में पिछले बारह महीनों के भीतर फ्रैक्चर, उपचार के दौरान फ्रैक्चर, एकाधिक फ्रैक्चर, टी-स्कोर ‑3.0 या उससे कम, और उच्च गिरने का जोखिम शामिल करने के लिए परिभाषित किया गया है [30].
• पुरुषों में ऑस्टियोपोरोसिस पर एंडोक्राइन सोसाइटी की दिशानिर्देश यह उच्च फ्रैक्चर जोखिम वाले पुरुषों के लिए फार्माकोलॉजिकल थेरेपी की सिफारिश करता है, जिसमें टी-स्कोर −2.5 या उससे कम वाले या पूर्व में कमजोरी से फ्रैक्चर हो चुके लोग शामिल हैं, और यह उन सहायक कारकों के लिए प्रयोगशाला मूल्यांकन को भी निर्दिष्ट करता है जो इसके साथ होना चाहिए [31]।.
• बीएचओएफ चिकित्सक मार्गदर्शिका यह उपचार सीमाएँ और कैल्शियम तथा विटामिन डी के लक्ष्य प्रदान करता है जो किसी भी उपचार-योजना के सहायक तत्वों को आकार देते हैं [32].

साझा सूत्र यह है कि जोखिम वर्गीकरण, न कि दवाओं की श्रेणीबद्धता, विकल्प को निर्धारित करता है। मध्यम जोखिम वाले रोगी के लिए बाइस्फॉस्फोनेट उपयुक्त है। अत्यधिक या निकट भविष्य में फ्रैक्चर के जोखिम वाले रोगी — विशेषकर जिनका हाल ही में कशेरुकीय फ्रैक्चर हुआ हो — उनमें प्रमुख दिशानिर्देश और स्थिति वक्तव्य ऑस्टियोएनैबॉलिक-प्रथम चिकित्सा पर विचार करने का समर्थन करते हैं। गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस और पहले से मौजूद कशेरुकी फ्रैक्चर वाली रजोनिवृत्ति-उपरांत महिलाओं में, VERO ने टेरिपेराटाइड के साथ राइसेड्रोनैट की तुलना में कम कशेरुकी और नैदानिक फ्रैक्चर दिखाए।.

8. हाल ही में हुई रीढ़ की हड्डी की फ्रैक्चर वाले हृदय रोगी पर इसका प्रयोग

8.1 जोखिम वर्गीकरण

मंजूरी के लिए प्रासंगिक प्रश्न यह है कि क्या रोगी बहुत-उच्च-जोखिम मानदंडों को पूरा करता है। एक पूर्व कशेरुकीय फ्रैक्चर अगले कशेरुकीय फ्रैक्चर का सबसे मजबूत एकल पूर्वानुमानक है, मेटा-विश्लेषणात्मक अनुमान इस वृद्धि को लगभग चार से पाँच गुना तक बताते हैं [37]; प्रारंभिक फ्रैक्चर के बाद जोखिम तेजी से बढ़ता है और अगले एक से दो वर्षों तक विशेष रूप से उच्च बना रहता है — जिसे तथाकथित 'निकटवर्ती जोखिम खिड़की' कहा जाता है [29]. एक रोगी जिसने पिछले तीन महीनों के भीतर एक कशेरुका में फ्रैक्चर किया है, और जिसे फीमर गर्दन का ऑस्टियोपोरोसिस भी है, वह AACE परिभाषा के एक से अधिक मानदंडों को पूरा करता है [30].

जहाँ उच्च-ऊर्जा तंत्र में फ्रैक्चर हुआ हो, उसे कभी-कभी गैर-ऑस्टियोपोरोटिक मानकर खारिज कर दिया जाता है। यह धारणा जितनी दिखती है, उससे कहीं कमजोर है। SOF और MrOS समूहों में, वृद्ध पुरुषों और महिलाओं में उच्च-ट्रॉमा फ्रैक्चर कम हड्डी खनिज घनत्व से दृढ़ता से जुड़े थे; महिलाओं में, एक उच्च-आघात फ्रैक्चर के बाद बाद के फ्रैक्चर का जोखिम कम-आघात फ्रैक्चर के बाद के जोखिम जैसा ही था, जिससे लेखकों ने यह निष्कर्ष निकाला कि उच्च-आघात फ्रैक्चर को संभावित ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर माना जाना चाहिए और तदनुसार प्रबंधित किया जाना चाहिए। पुरुष समूह में बाद में होने वाले फ्रैक्चर के विश्लेषण के लिए पर्याप्त क्षमता नहीं थी, इसलिए उस विशिष्ट निष्कर्ष को महिला डेटा से ही लिया जाना चाहिए [35]।.

8.2 हृदय-संबंधी प्रश्न, हल हुआ

स्थापित कोरोनरी वाले रोगी के लिए धमनी काठिन्यएथेरोस्क्लेरोसिस वह बीमारी है जो अधिकांश दिल के दौरों और कई स्ट्रोक के पीछे होती है। कोलेस्ट्रॉल के कण धमनी की दीवार में फंस जाते हैं, शरीर उन्हें साफ करने के लिए प्रतिरक्षा कोशिकाओं को भेजता है, और वर्षों में वह मलबा पट्टिका (प्लाक) के रूप में सख्त हो जाता है।., पूर्व में कोई मायोकार्डियल इन्फार्क्शन या स्ट्रोक नहीं, और अच्छी तरह से नियंत्रित जोखिम कारक, हृदय संबंधी विचार इस प्रकार हैं।.

• पैराथायरॉयड हार्मोन एनालॉग्स ने महत्वपूर्ण इस्कीमिक कार्डियोवैस्कुलर सुरक्षा संकेत नहीं दिखाया है।. प्रबंधनीय समस्याएँ अस्थायी ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन, एबालोपाराटाइड के साथ हृदयगति बढ़ना, और अस्थायी हाइपरकैल्सीमिया हैं। ये प्रभाव सामान्यतः प्रबंधनीय हैं और स्वयं रोमोसोजुमाब पर लागू होने वाले इस्कीमिक हृदय संबंधी चेतावनी का स्वरूप नहीं बनाते; सभी का समाधान बैठने की स्थिति में इंजेक्शन देकर, उपचार की शुरुआत में रक्तचाप-नियंत्रण दवाओं की योजना की समीक्षा करके, तथा आधारभूत कैल्शियम, एल्ब्यूमिन और गुर्दे की कार्यक्षमता की जांच करके किया जाता है।.
• चिंता पैदा करने वाली बॉक्स्ड चेतावनी रोमोसोजुमाब की है, जिसका तंत्र क्रिया अलग है।. इसे पैराथायरॉयड हार्मोन एनालॉग्स तक बढ़ाना किसी भी साक्ष्य द्वारा समर्थित नहीं है।.
• रखरखाव एजेंट के रूप में ज़ोलेड्रोनिक एसिड एक छोटा, अच्छी तरह से वर्णित एट्रियल फिब्रिलेशन संकेत वहन करता है। और कोई प्रदर्शित इस्कीमिक संकेत नहीं, साथ ही कूल्हे के फ्रैक्चर के बाद दर्ज की गई मृत्यु दर में कमी [1,2,4]. साइनस रिदम में रोगी के लिए यह स्वीकार्य है; एक आधारभूत इलेक्ट्रोकार्डियोग्रामइलेक्ट्रोकार्डियोग्राम — ईसीजी या ईकेजी — आपकी त्वचा पर लगाए गए स्टिकर के माध्यम से आपके दिल की विद्युत गतिविधि को रिकॉर्ड करता है। इसमें लगभग एक मिनट लगता है और यह दर्द रहित होता है।. जहाँ चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो, वहाँ पर विचार किया जा सकता है।.
• डेनोसुमाब का मुख्य जोखिम दवा बंद करना है, न कि इसकी फार्माकोलॉजी। [12] — किसी भी ऐसे रोगी के लिए प्रासंगिक है जिसकी परिस्थितियाँ छह महीने की कठोर समय-सारणी की गारंटी देना मुश्किल बनाती हैं।.

8.3 प्रस्ताव

स्थापित कोरोनरी रोग वाले, बहुत अधिक फ्रैक्चर-जोखिम वाले पुरुष रोगी के लिए, साक्ष्य और समकालीन मार्गदर्शन PTH-रिसेप्टर एगोनिस्ट का उपयोग करके एक ऑस्टियोएनैबॉलिक-प्रथम रणनीति पर विचार करने का समर्थन करते हैं, जिसके बाद प्राप्त लाभों को बनाए रखने के लिए ज़ोलेड्रोनिक एसिड जैसे एंटीरिज़ॉर्प्टिव का उपयोग किया जाता है। अबालोपाराटाइड उच्च फ्रैक्चर जोखिम वाले पुरुषों के लिए अनुमोदित है और पुरुषों में इसकी यादृच्छिक हड्डी घनत्व प्रभावशीलता के आधुनिक डेटा उपलब्ध हैं; टेरीपाराटाइड के भी पुरुषों में ऑस्टियोपोरोसिस के लिए स्थापित प्रभावशीलता डेटा हैं और यह एक उचित विकल्प है जहाँ लागत निर्णायक है। पुरुषों में किसी के भी श्रेष्ठ होने को दर्शाने वाला कोई सीधा तुलनात्मक परीक्षण नहीं है। टेरिपैराटाइड के लेबल को 2020 में संशोधित किया गया था ताकि उच्च फ्रैक्चर जोखिम वाले रोगियों में दो साल से अधिक समय तक उपयोग की अनुमति मिल सके, जबकि अबालोपैराटाइड के लेबल में कहा गया है कि जीवनकाल में दो साल से अधिक उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है [21,22]।.

ज़ोलेड्रोनिक एसिड चरण कोई बाद की सोची-समझी योजना नहीं है। यह क्रम में वह एजेंट है जिसके पास यादृच्छिक पुरुष फ्रैक्चर-परिणाम डेटा है [7], और इसके बिना एनाबॉलिक लाभ काफी हद तक खो जाते हैं [29]। तीन वर्षों तक उपचार के बाद पुनर्मूल्यांकन का समर्थन किया जाता है, और जो रोगी उच्च कशेरुकी फ्रैक्चर जोखिम में बने रहते हैं, उनमें छह वर्षों तक उपचार जारी रखना विशेष रूप से उचित है [8,9].

9. हृदय रोगी में उपचार के दौरान व्यावहारिक प्रबंधन

• एनाबॉलिक की शुरुआत पर: पहली कुछ खुराकों के लिए बैठकर या लेटे हुए इंजेक्शन लगाएँ; धीरे-धीरे उठें। अतिरिक्त ऑर्थोस्टैटिक प्रभाव के लिए एंटीहाइपरटेंसिव, मूत्रवर्धक और बीटा-ब्लॉकर्स की समीक्षा करें। बेसलाइन सीरम कैल्शियम के साथ एल्ब्यूमिन और गुर्दे की कार्यक्षमता की जाँच करें; जहाँ हाइपरकैल्सीयूरिया या यूरोलिथियासिस का संदेह हो, वहाँ मूत्र कैल्शियम मापा जा सकता है।.
• यदि डिगोक्सिन निर्धारित किया गया है: निगरानी करें, क्योंकि क्षणिक हाइपरकैल्सीमिया डिजिटलिस विषाक्तता की प्रवृत्ति पैदा करता है [21]।.
• अबालोपाराटाइड पर हृदय की धड़कन में तेज़ी: सामान्य और आमतौर पर सौम्य, लेकिन कोरोनरी रोग वाले रोगी में दवा पर स्वचालित रूप से दोष मढ़ने के बजाय मूल्यांकन के लिए कम सीमा बनाए रखें।.
• ज़ोलेड्रोनिक एसिड से पहले: क्रिएटिनिन क्लियरेंस की गणना करें (35 mL/मिनट से कम होने पर अनुशंसित नहीं) और दंत स्वास्थ्य की समीक्षा करें, जहाँ व्यावहारिक हो वहाँ आक्रामक दंत कार्य पूरा करें। जहाँ चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो, वहाँ आधारभूत इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर विचार किया जा सकता है; यह सार्वभौमिक आवश्यकता नहीं है।.
• इन्फ्यूजन पर: पर्याप्त हाइड्रेशन सुनिश्चित करें, कम से कम पंद्रह मिनट में इन्फ्यूज करें, और साथ में ली जा रही गुर्दे के लिए विषाक्त दवाओं की समीक्षा करें। गैर-स्टेरॉयडल विरोधी-भड़काऊ दवाओं का उपयोग व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए — इन्हें कभी-कभी तीव्र-चरण के लक्षणों के उपचार के लिए उपयोग किया जाता है, लेकिन ये मात्रा की कमी या गुर्दे की कार्यक्षमता में कमी की स्थिति में गुर्दे के जोखिम को बढ़ाती हैं। तीव्र-चरण की प्रतिक्रिया पहली इन्फ्यूजन के बाद लगभग तीन में से एक रोगी में होती है।.
• कैल्शियम पूरक: 50–70 वर्ष की आयु के पुरुषों के लिए प्रतिदिन 1,000 मिलीग्राम का कुल सेवन लक्ष्य है, जो 70 वर्ष के बाद 1,200 मिलीग्राम तक बढ़ जाता है, जिसमें आहार संबंधी स्रोतों को प्राथमिकता दी जाती है [32]. उच्च-खुराक पूरक कैल्शियम से संबंधित हृदय संबंधी साहित्य में अनसुलझी समस्याएँ हैं और यह इस आबादी में विशेष रूप से प्रासंगिक है; लक्ष्य पर्याप्तता है, अधिकतम करना नहीं।.
• निगरानी: बेसलाइन पर और एनबॉलिक चरण के दौरान हड्डी टर्नओवर मार्कर (P1NP और CTX) सीरियल बोन डेंसिटी की तुलना में प्रतिक्रिया की पहले पुष्टि प्रदान करते हैं, जो महत्वपूर्ण है क्योंकि बारह महीने में फिमोरल नेक में लगभग 3% की वृद्धि किसी सुविधा की न्यूनतम महत्वपूर्ण परिवर्तन सीमा पर या उससे नीचे आ सकती है।.

10. निष्कर्ष

ऑस्टियोपोरोसिस उपचार से जुड़ी हृदय संबंधी चिंताएँ वास्तविक हैं, लेकिन सीमित हैं। ये स्क्लेरोस्टिन अवरोध से संबंधित हैं, जहाँ एक बॉक्स्ड चेतावनी और पूर्व-मौजूद हृदय संबंधी रोग वाले रोगियों में एक उपसमूह संकेत सावधानी बरतने का औचित्य स्थापित करते हैं; और, बहुत कम मात्रा में, अंतःशिरा ज़ोलेड्रोनिक एसिड से जुड़ी एट्रियल फिब्रिलेशन से भी, जिसे इस्केमिक संकेत की अनुपस्थिति और फ्रैक्चर के बाद दर्ज की गई मृत्यु दर लाभ से संतुलित किया गया है। पीटीएच-रिसेप्टर एगोनिस्ट्स के लिए तुलनीय इस्केमिक हृदय संबंधी चेतावनियाँ स्थापित नहीं की गई हैं, जिनके प्रदर्शित प्रभाव हेमोडायनामिक और अस्थायी हैं। रोमोसोजुमाब के साक्ष्य स्वयं मिश्रित हैं: एक दूसरे 2026 प्रवृत्ति-मिलान समूह ने डेनोसुमाब की तुलना में कोई महत्वपूर्ण MACE अंतर नहीं पाया [38]।.

अतः बहुत-उच्च-जोखिम वाले रोगी में एक ऑस्टियोएनैबॉलिक एजेंट और एक बाइस्फॉस्फोनेट के बीच का चुनाव एक जोखिम भरे विकल्प और एक सुरक्षित विकल्प के बीच का चुनाव नहीं है। यह नई हड्डी के निर्माण को प्रोत्साहित करने वाली चिकित्सा और मुख्यतः हड्डी के अवशोषण को दबाने वाली चिकित्सा के बीच का विकल्प है; दोनों ही फ्रैक्चर के जोखिम को कम करते हैं, जबकि ऑस्टियोएनैबॉलिक-प्रथम उपचार बहुत उच्च-जोखिम वाले रोगियों में तेज़ और अधिक कंकाल संबंधी लाभ प्रदान कर सकता है। मौजूदा कशेरुकी फ्रैक्चर वाले रोगियों में फ्रैक्चर के लिए पर्याप्त शक्ति वाले एकमात्र यादृच्छिक आमने-सामने परीक्षण — जो रजोनिवृत्ति के बाद की महिलाओं में किया गया — में, ऑस्टियोएनैबॉलिक एजेंट ने मौखिक बाइस्फॉस्फोनेट की तुलना में नए कशेरुकी फ्रैक्चर को 56% और नैदानिक फ्रैक्चर को 52% तक कम कर दिया [23]. प्रमुख दिशानिर्देश और स्थिति वक्तव्य अत्यधिक या आसन्न फ्रैक्चर जोखिम वाले उचित रूप से चयनित रोगियों में ऑस्टियोएनैबॉलिक-प्रथम अनुक्रमण पर विचार करने का समर्थन तेजी से कर रहे हैं [29,30], और यह अनुक्रम स्वतंत्र रूप से उलटा नहीं जा सकता: बाइस्फॉस्फनेट के संपर्क में आने से बाद की एनैबॉलिक प्रतिक्रिया कम हो जाती है, जो कूल्हे में सबसे अधिक स्पष्ट होती है [27,28]।.

स्थापित रोगी के लिए कोरोनरी धमनी रोगकोरोनरी धमनी रोग (कोरोनरी आर्टरी डिज़ीज़) हृदय की मांसपेशी को रक्त पहुँचाने वाली धमनियों में प्लाक का जमाव है।., कोई पूर्व इस्कीमिक घटना नहीं, अच्छी तरह से नियंत्रित जोखिम कारक, हाल ही में हुआ कशेरुकी फ्रैक्चर और फीमर गर्दन का ऑस्टियोपोरोसिस, साक्ष्य पीटीएच-रिसेप्टर एगोनिस्ट के साथ ऑस्टियोएनैबॉलिक-प्रथम उपचार पर विचार करने का समर्थन करते हैं, जिसके तुरंत बाद ज़ोलेड्रोनिक एसिड दिया जाए, और ऊपर वर्णित निगरानी की जाए। उपलब्ध साक्ष्य केवल स्थापित कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस को PTH-रिसेप्टर एगोनिस्ट थेरेपी के लिए एक प्रतिबंधक कारण के रूप में नहीं पहचानते हैं। दवा का अंतिम चयन फ्रैक्चर के जोखिम, हृदय संबंधी इतिहास, गुर्दे की कार्यक्षमता, कैल्शियम चयापचय, प्रतिबंधक कारणों, लागत और रोगी की पसंद को शामिल करना चाहिए।.

संदर्भ

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