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Überarbeitet: 25. August 2026

Was ist wichtiger, Ernährung vs. Medikamente oder Outcome vs. Regression?

Von: Peter Megdal PhD

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Medizinischer Haftungsausschluss: Dieser Artikel dient nur zu Bildungszwecken und ist keine medizinische Beratung. Konsultieren Sie für eine persönliche Beratung immer Ihren Arzt.

Klinische Schlussfolgerungen

  • Die Verringerung der kumulativen Exposition gegenüber Apolipoprotein-B-haltigen Lipoproteinen ist nach wie vor der wichtigste kausale Mechanismus, um das Fortschreiten der koronaren Atherosklerose zu verlangsamen oder umzukehren.
  • Mittelmeerdiät-Muster führen durchweg zu einer Verringerung klinischer kardiovaskulärer Ereignisse, obwohl die Belege aus Studien am Menschen, dass die Ernährung das Gesamtvolumen der koronaren Plaques verringert, nach wie vor unzureichend sind.
  • Gesunde Ernährungsgewohnheiten und indizierte medikamentöse Therapien zur Senkung der Blutfettwerte ergänzen sich gegenseitig und stehen nicht im Widerspruch zueinander, wenn es darum geht, das kardiovaskuläre Risiko zu senken.

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Ernährung vs. Medikamente — Was wirklich wichtig für Ihre Arterien ist?

Ein leserfreundlicher Leitfaden zu dem Thema, welche Ernährung, ApoB, Entzündung, Plaque Bildgebung und Medikamente über das kardiovaskuläre Risiko aussagen können – und was nicht.

Stellen Sie sich vor, Sie besitzen ein Haus und achten sehr auf die Sicherheit. Jeden Morgen überprüfen Sie die Alarmanlage, testen die Schlösser und scannen die Kameras. Aber Sie schauen sich niemals die Rohre an. Ihnen fällt nicht auf, dass das Metall spröde wird oder dass sich irgendwo ein Druck aufbaut, den Sie nicht sehen können.

Wenn es um die Herzgesundheit geht, verhalten wir uns oft wie dieser Hausbesitzer. Wir überprüfen eine Zahl – meistens LDL, das “Schlechte Cholesterin”— und davon ausgehen, dass die Rohre in Ordnung sind, wenn es gut aussieht.

Diese Zahl ist von enormer Bedeutung. Aber sie erzählt nicht die ganze Geschichte. Und die Teile, die sie auslässt, sind es wert, verstanden zu werden.

Die nützliche Frage ist nicht “Was ist besser, Ernährung oder Medikamente?”

Es ist “Was kann jeder Einzelne tun, und wie arbeiten sie zusammen?”

1. ApoB ist extrem wichtig

Denke an ApoB-haltige Partikel als Lieferwagen, die durch Ihren Blutkreislauf fahren. Was sie transportieren, sind Cholesterin und Fett – keine Plaque. Plaque bildet sich erst später in der Wand der Arterie, nachdem einige dieser Partikel in die Wand eingedrungen und dort stecken geblieben sind.

LDL-Partikel transportieren ApoB. Das tun auch mehrere andere Partikel, die zur Entstehung der Erkrankung beitragen können.

Je mehr ApoB-haltige Lastwagen Sie auf der Straße haben und je mehr Jahre Sie sie dort haben, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Partikel in die Arterienwand eindringen und dort bleiben. Diese angesammelte Exposition – nicht ein einzelner Messwert an einem einzigen Morgen – ist das, was vorantreibt Atherosklerose.

Aus diesem Grund ist die Senkung von ApoB so wichtig, und deshalb gibt es für Statine und andere lipidsenkende Medikamente so starke Belege. Bei Personen mit einem ausreichend hohen Risiko reduzieren diese Medikamente erheblich Herzanfälle und Schlaganfälle.

Auch eine Ernährungsumstellung senkt den LDL- und den ApoB-Spiegel. Im Durchschnitt fällt die Senkung durch eine Ernährungsumstellung allein jedoch geringer aus – in zusammengefassten randomisierten Studien senken vegetarische und vegane Ernährungsweisen den LDL-Spiegel um etwa 10%, während eine intensive medikamentöse Kombinationstherapie ihn um mehr als die Hälfte senken kann.

Das macht die Ernährung nicht unwichtig. Es bedeutet, dass sich Ernährung und Medikamente überschneiden, aber sie erfüllen nicht genau dieselbe Aufgabe.

2. Ernährung kann Herzinfarkte reduzieren, ohne den Cholesterinspiegel drastisch zu verändern

Dies ist eines der interessanteren Rätsel in der Ernährungsforschung.

Studien zu mediterranen Ernährungsweisen haben bedeutsame Reduktionen von Herzinfarkten und Schlaganfällen gezeigt, selbst wenn der Cholesterinunterschied zwischen den Gruppen gering war.

PREDIMED fanden weniger schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bei Personen, die einer mediterranen Ernährungsweise mit nativem Olivenöl extra zugeteilt waren Olivenöl oder mit Nüssen. Diese Studie erfordert einen ehrlichen Warnhinweis: Die ursprüngliche Veröffentlichung aus dem Jahr 2013 wurde 2018 zurückgezogen, nachdem externe Prüfungen Probleme bei der Gruppeneinteilung von etwa einem Fünftel der Teilnehmer festgestellt hatten. Sie wurde erneut analysiert und mit ähnlichen Ergebnissen veröffentlicht, ist jedoch kein eindeutiges Ergebnis.

CORDIOPREV verglichen mit Mittelmeer-Diät im Vergleich zu einer fettarmen Ernährung bei Patienten, die bereits an einer koronaren Herzkrankheit litten. Über einen Zeitraum von sieben Jahren traten in der Mittelmeer-Gruppe weniger Ereignisse auf. Gut zu wissen: Mehr als 85% dieser Patienten nahmen Statine, und beide Gruppen erhielten ein Ernährungsprogramm. Es wurden also zwei Diäten zusätzlich zur Medikation verglichen – nicht Diät gegen nichts.

Der Lyon-Diet-Heart-Studie meldete einen starken Rückgang der Wiederholungen kardiale Ereignisse wobei sich im Wesentlichen überhaupt kein Unterschied beim Blutcholesterin zwischen den Gruppen zeigte.

Zusammengenommen legen diese Studien etwas nahe, das man ernst nehmen sollte:

Der Nutzen eines guten Ernährungsmusters lässt sich nicht vollständig vorhersagen durch die Menge LDL-Cholesterin Umgezogen.

Warum nicht? Wir wissen es nicht genau. Die Ernährung beeinflusst Blutdruck, Blutzucker, Insulinsensitivität, Entzündungen, die Innenauskleidung der Blutgefäße, triglyceridreiche Partikel und das Körpergewicht. Der Nutzen resultiert wahrscheinlich aus mehreren dieser Faktoren gleichzeitig und nicht aus einem Wundernährstoff.

Eine Warnung, wie weit man dies treiben sollte: Es handelt sich um separate Studien mit unterschiedlichen Patienten, unterschiedlichen Vergleichsdiäten und unterschiedlichen Laufzeiten. Sie miteinander zu vergleichen ist ein Grund für weitere Untersuchungen – kein Beweis für einen versteckten Mechanismus.

3. Auch was nach den Mahlzeiten passiert, ist wichtig

Die meiste Zeit Ihres Wachseins verbringen Sie mit der Verdauung.

Traditionell wurden Cholesterintests oft nach nächtlichem Fasten durchgeführt. Das ist ein bisschen so, als würde man den Autobahnverkehr messen, wenn die Straßen leer sind. Heute können viele Lipittests ohne Fasten durchgeführt werden, und ApoB selbst verändert sich nach normalen Mahlzeiten nur sehr wenig. Aber spezialisierte Messungen von triglyceridreichen Partikeln nach den Mahlzeiten können Aspekte des Stoffwechsels aufdecken, die ein Standard-Lipidprofil nicht vollständig erfasst.

Hier ist, warum beide Dinge gleichzeitig zutreffen können. ApoB zählt Partikel, ein Etikett pro Partikel, und Essen ändert diese Anzahl nicht wesentlich. Was sich verändert, ist, was die Partikel transportieren und wie lange sie verweilen. Nach einer Mahlzeit enthält Ihr Blutkreislauf vorübergehend zusätzliche triglyceridreiche Partikel und deren Überbleibsel – an Zahl relativ gering, aber jedes mit einer großen Ladung Cholesterin. Einige davon tragen auch ApoB und können am Krankheitsprozess teilnehmen.

Das bedeutet nicht, dass herkömmliche Lipidfests nicht das Wesentliche erfassen. Ganz im Gegenteil – ApoB und LDL gehören nach wie vor zu den wertvollsten Risikomessungen, die wir haben, und die langfristige Exposition gegenüber ApoB-haltigen Partikeln ist von zentraler Bedeutung für die Entstehung der Krankheit.

Ein Standard-Lipidprofil beschreibt jedoch nicht alles, was während eines normalen Ernährungs- und Tagesablaufs durch Ihren Blutkreislauf transportiert wird. Der Stoffwechsel nach den Mahlzeiten ist einer von vielen Gründen, warum zwei Menschen mit ähnlichem LDL-Cholesterin dennoch ein unterschiedliches kardiovaskuläres Risiko haben können.

4. Entzündungen sind wichtig — aber wir sollten sie nicht zu stark vereinfachen

Atherosklerose ist kein Fett, das sich in einem Rohr ansammelt. Es ist ein biologischer Prozess: Partikel werden in der Arterienwand festgehalten, das Immunsystem reagiert, Entzündungen folgen und die Struktur der Plaque selbst verändert sich im Laufe der Zeit.

Wenn Cholesterin der Brennstoff ist, ist die Entzündung das Feuer. Eine entzündete Plaque mit einer dünnen Kappe ist die Art, die aufreißen und einen Herzinfarkt verursachen kann – und das sind oft nicht die Plaques, die die stärkste Verengung verursachen.

Die deutlichste Demonstration kam von Gesänge Studie. Forscher verwendeten Canakinumab, ein Medikament, das ein Entzündungssignal namens IL-1β blockiert. Es senkte die Entzündungswerte – darunter auch CRP, einen nachgeschalteten Marker –, ohne das LDL-Cholesterin zu senken. Bei der Dosis, die in der Studie im Vorfeld als primärer Test festgelegt worden war, sank die Zahl der schweren kardiovaskulären Ereignisse um etwa 15%.

Das ist ein starker Beleg dafür, dass Entzündungen über einen von der LDL-Senkung unabhängigen Weg zu Herzinfarkten beitragen.

Aber hier ist der Unterschied, der oft verloren geht: CANTOS ist ein Medikamentennachweis, kein Ernährungsnachweis. Es zeigt, dass der Weg real ist und modifiziert werden kann. Es zeigt nicht, dass eine mediterrane Ernährung über diesen Weg wirkt. Gesunde Ernährungsweisen verändern zwar Entzündungsmarker – aber niemand hat nachgewiesen, dass die Veränderung des CRP-Werts die Ursache für den Rückgang von Herzinfarkten in den Ernährungsstudien ist.

Der sichere Schluss ist der einfache: Sowohl die Partikel als auch die Entzündung spielen eine Rolle.

5. Arterien sind lebendes Gewebe und keine starren Rohre

Eine echte Arterie ist kein starres Rohr. Ihre Wand verändert sich bei der Entstehung von Erkrankungen in ihrer Form.

Das wichtigste Beispiel heißt kompensationäre Vergrößerung, beschrieben von Glagov. Während sich Plaque in der Gefäßwand anlagert, kann sich das gesamte Gefäß nach außen ausdehnen, um Platz zu schaffen, sodass der Kanal, durch den das Blut fließt, eine Zeit lang offen bleibt.

Es ist verlockend, das zu hören und zu denken, der Körper würde sich selbst reparieren. Das tut er nicht. Eine kompensatorische Vergrößerung kann es ermöglichen, dass sich eine erhebliche Erkrankung entwickelt, während der Kanal, durch den das Blut fließt, relativ erhalten bleibt – weshalb eine Person eine große Menge an Plaque in sich tragen und dennoch einen Angiographie Das sieht fast normal aus. Bei modernen CT-Scans nach außen oder positives Remodeling um eine Plaque gilt als ein Hochrisiko-Plaque-Merkmal und nicht als Beweis dafür, dass die Arterie verheilt ist. Sie ist oft mit einer lipidreichen, potenziell anfälligeren Plaque verbunden.

Das stellt beim Lesen älterer Studien ein echtes Problem dar. Die herkömmliche Angiographie zeigt den offenen Kanal – den Raum, den das Kontrastmittel ausfüllt. Sie zeigt nicht die in der Wand verborgene Plaque.

Also: Ein Kanal, der breiter aussieht, bedeutet nicht automatisch, dass Plaque verschwunden ist. Und ein Kanal, der unverändert aussieht, bedeutet nicht, dass nichts passiert.

6. Hat eine intensive Änderung des Lebensstils eine Herzerkrankung rückgängig gemacht?

Der Lifestyle Heart Trial, das von Dean Ornish geleitet wurde, wird oft als Beweis dafür angeführt, dass der Lebensstil Herzerkrankungen rückgängig macht. Es ist eine interessantere Studie, als entweder seine Befürworter oder seine Kritiker normalerweise zugeben.

Was die Scans ergaben: Die gemessene Verengung der Interventionstreue verbesserte sich über fünf Jahre leicht, während sich die Gruppe mit der üblichen Versorgung deutlich verschlechterte. Aber die Angiographie maß den Kanal und nicht die Plaque — und einer der technischen Haken besteht darin, dass der prozentuale Grad der Verengung im Vergleich zu einem benachbarten Segment derselben Arterie berechnet wird, die sich ebenfalls verengt hat. Ein Teil der scheinbaren Verbesserung rührt also vom Maßstab her und nicht vom Kanal.

Was es bei Patienten zeigte – und das wird zu selten berichtet –, war Folgendes: Über fünf Jahre gab es 25 wiederkehrende kardiale Ereignisse bei 28 Personen in der Interventionsepisode im Vergleich zu 45 bei 20 Kontrollpersonen. Das ist ein großer Unterschied bei Dingen, die Patienten tatsächlich wichtig sind, und das von einem Programm, das keine cholesterinsenkenden Medikamente umfasste. Die Studie war klein (48 Personen), nicht verblindet und verknüpfte Ernährung mit Bewegung, Stressmanagement und Gruppenunterstützung, sodass kein einzelner Bestandteil zugeschrieben werden kann. Aber das klinische Ergebnis war real und sprach für das Programm.

Moderne Bildgebung verkompliziert das Bild. DISCO-CT getestet wurde ein DASH-ähnliches Ernährungs- und Lebensstilprogramm zusätzlich zur medizinischen Therapie, unter Verwendung von CT-Scans. Insgesamt Plaquebelastung unterschied sich zwischen den Gruppen nicht. Eine Plaque-Komponente — der nicht verkalkte Anteil — nahm in der Diätgruppe stärker ab, ein Befund, der einer Bestätigung bedarf. Und der gemessene Lumen in der Diätgruppe verbreiterte er sich nicht; er verringerte sich leicht aus Gründen, die unklar bleiben.

Die sorgfältige Zusammenfassung lautet heute also:

Wir haben gute Beweise dafür, dass gesunde Ernährungsmuster kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren. Wir haben keine starken Beweise dafür, dass die Ernährung allein die koronare Gesamtplaque verkleinert oder menschliche Arterien erweitert Herzkranzgefäße.

7. Können Arterien während der Behandlung größer werden?

Hinter dieser Frage verbirgt sich ein auffälliger Tierbefund. Bei Affen mit diätetisch induzierter Atherosklerose, denen 30 Monate lang erhebliche lipidsenkend, waren die Arterien und Kanäle etwa doppelt so groß wie bei einer zu Beginn untersuchten Vergleichsgruppe – obwohl sich die gemessene Plaque-Fläche nicht signifikant unterschied.

Das verrät uns etwas wirklich Wichtiges: Arterien können sich während der Behandlung umgestalten.

Es sagt uns nicht, dass eine bestimmte Ernährungsweise menschliche Herzkranzgefäße wachsen lässt. Zwei Grenzen sind von Bedeutung. Die Intervention war eine massive Senkung der Blutfette, kein Ernährungsmuster im alltäglichen Sinne. Und es gab keine unbehandelte Gruppe, die über denselben Zeitraum beobachtet wurde, sodass der Vergleich die Wirkung der Behandlung nicht vom Verstreichen der Zeit trennen kann.

Eine faire Aussage ist diese: Verbesserung des Herz-Kreislauf-Systems Risikofaktoren kann die Biologie und Struktur der Arterien verändern – aber wie stark die Ernährung allein die Geometrie der menschlichen Herzkranzgefäße verändert, ist unbekannt. Wir sollten den Menschen nicht erzählen, dass gesunder Ernährung nachgewiesenmassen ein grösseres Rohr verleiht.

8. Wie wäre es, Arterien weniger “klebrig” zu machen?

Eine der zentralen Ideen auf diesem Gebiet ist die Bindungsreaktion Model. ApoB-Partikel strömen nicht einfach vorbei. Einige gelangen in die Arterienwand und werden dort von Strukturen gefangen, die Proteoglykane genannt werden – man kann sich das wie die Schlaufen von Klettverschluss vorstellen. Sobald sie gefangen sind, werden sie chemisch verändert und die Immunantwort beginnt.

Die Retention ist ein entscheidender früher Schritt, daher ist alles, was verändert, wie bereitwillig Partikel zurückgehalten werden, eine Untersuchung wert. Forscher untersuchen Entzündungen, die Gesundheit der Gefäßwand, Immunreaktionen und die Beschaffenheit der Wand selbst.

Es gibt auch faszinierende Ideen zu bestimmten Nahrungsbestandteilen. Neu5Gc, ein Zuckermolekül, das besonders in Säugetierfleisch vorkommt, ist eines davon. Menschen stellen es nicht her, sodass das Immunsystem auf die Version reagieren kann, die wir über die Nahrung aufnehmen. Experimente mit gentechnisch veränderten Mäusen legen nahe, dass diese Reaktion die Arteriosklerose beeinflussen könnte.

Aber das sind nur Indizien aus Tierversuchen mit Mäusen. Es gibt keine Studien am Menschen, die zeigen, dass der Verzicht auf Neu5Gc Plaque reduziert oder Herzinfarkte verhindert. Es wäre verfrüht zu behaupten, eine pflanzliche Ernährung mache die Arterien “nicht klebend”.”

Der Grundgedanke bleibt bestehen: Die Ernährung beeinflusst viele Prozesse, die mit der Gefäßgesundheit zusammenhängen – aber einige dieser Mechanismen sind weitaus besser belegt als andere.

9. Medikamente bewirken mehr als nur die Veränderung einer Zahl

Es gibt eine schöne Geschichte, die besagt: Medikamente lassen Plaque schrumpfen, Ernährung stabilisiert sie. Medikamente kümmern sich um das Laborergebnis, Ernährung heilt die Arterie.

Die Beweise stützen diese Aufteilung nicht.

Moderne bildgebende Studien zeigen, dass eine intensive LDL-Senkung mehr bewirkt als nur eine Reduktion der Plaquemasse. Im PACMAN-AMI und Huygens, eine kraftvolle lipidsenkende Behandlung verdickte die faserige Kappe über Plaque, abgezogenes Lipid aus ihren Kernen und verringerte Anzeichen von Entzündungen im Inneren der Läsion — die genauen “stabilisierenden” Wirkungen, die der Ernährung oft zugeschrieben werden.

Was auch immer eine Diät bewirkt, sie füllt keine Lücke, die Medikamente hinsichtlich der Plaquebeschaffenheit offenlassen.

Was man fairerweise sagen kann:

  • Medikamente haben die stärkste randomisierte Evidenz für die Senkung von ApoB und die Prävention von Ereignissen bei entsprechend ausgewählten Hochrisikopatienten.
  • Gesunde Ernährungsweisen verfügen über eigene randomisierte Evidenz zur Reduzierung von Ereignissen und verbessern mehrere Risikofaktoren gleichzeitig – Blutdruck, Gewicht, Blutzucker, Stoffwechsel nach den Mahlzeiten.
  • Keine Studie hat sie jemals unter gleichen Bedingungen direkt miteinander verglichen. Wer behauptet zu wissen, welche pro gesenkter Cholesterineinheit mehr bewirkt, geht über die Evidenz hinaus.

 

10. Ergebnisse sind wichtiger als schöne Scans

Dies ist der wichtigste Punkt im Artikel.

Der Zweck der Prävention besteht nicht darin, ein attraktives Arteriogramm zu erstellen. Sie soll Herzinfarkte, Schlaganfälle, Behinderungen, kardiovaskuläre Todesfälle und einen frühen Tod verhindern.

Bildgebende Verfahren helfen Forschern zu verstehen, was eine Behandlung bewirkt. Aber eine Behandlung muss Plaque nicht sichtbar verschwinden lassen, um Leben zu retten — und eine kleine Verbesserung auf einem Scan bedeutet nicht automatisch weniger Herzinfarkte.

Klinische Ergebnisse sind der wahre Prüfstein.

 

Also: Diät oder Medikamente?

Für die meisten Menschen ist das die falsche Frage.

Wenn Sie bereits an einer koronaren Herzkrankheit erkrankt sind oder ein ausreichend hohes Risiko aufweisen, können lipidsenkende Medikamente Ihre lebenslange Exposition gegenüber ApoB-Partikeln drastisch reduzieren und Ihr Herzinfarktrisiko senken. Gesunde Ernährung ist kein Ersatz für Medikamente, wenn Medikamente angezeigt sind. Bitte betrachten Sie diesen Artikel nicht als Erlaubnis, eine verordnete Behandlung abzubrechen; diese Entscheidung liegt bei Ihrem Arzt.

Und die Einnahme eines Statins macht die Ernährung nicht irrelevant. Eine mediterrane oder anderweitig hochwertige, pflanzenbetonte Ernährungsweise verbessert mehrere Risikofaktoren und ist durch randomisierte Studien belegt.

Die am besten gestützte Strategie ist weder Diät noch Medikamente. Sie ist Behandle die ganze Krankheit:

  • Senken Sie eine übermäßige ApoB-Belastung – und beginnen Sie lieber früher als später, da sich die Belastung ansummiert.
  • Rauchen Sie nicht.
  • Blutdruck kontrollieren.
  • Trainieren Sie regelmäßig.
  • Stoffwechselfunktion gesund halten.
  • Essen Sie eine qualitativ hochwertige Ernährungsweise, die auf Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten, Nuten und anderen minimal verarbeiteten Lebensmitteln basiert, während Sie Lebensmittel einschränken, die mit einer schlechteren kardiovaskulären Gesundheit in Verbindung gebracht werden.

 

Fazit

ApoB-haltige Partikel sind eine Hauptursache für Atherosklerose, und ihre Senkung ist eines der wirksamsten Mittel, die uns zur Verfügung stehen.

Aber das Risiko lässt sich nicht allein am LDL-Cholesterin ablesen. Gute Ernährungsmuster reduzieren kardiovaskuläre Ereignisse selbst dann, wenn ihre Wirkung auf das LDL gering ist – was darauf hindeutet, dass mehrere biologische Wege beteiligt sind.

Was wir kann nicht Dennoch mit Zuversicht zu behaupten ist, dass eine Diät von sich aus menschliche Koronarplaque schrumpft, Arterien größer werden lässt oder Arterienwände nicht klebend macht. Das sind interessante Hypothesen. Sie sind keine etablierten Tatsachen, und diese Website wird Sie informieren, wenn sich das ändert.

Bewerten Sie Ihre Herzgesundheit also nicht nach einem einzigen Cholesterinwert oder danach, ob ein Scan eine “Rückbildung” zeigt.”

Das Ziel ist nicht, Plaque zu verkleinern. Das Ziel ist es, Herzinfarkte, Schlaganfälle und einen frühen Tod zu verhindern.

Wenn es die Situation erfordert, gehören gute Ernährung und effektive medizinische Therapie in dasselbe Team.

 

Vertiefung

Was ist wichtiger, Ernährung vs. Medikamente oder Outcome vs. Regression?

Können pflanzenbetonte Ernährungsweisen koronare Lumen Geometrie und Plaque-Phänotyp Jenseits dessen, was das Fasten ApoB Fängt es ein? Eine hypothesengenerierende Narrativer Übersichtsartikel

Schlüsselwörter: Atherosklerose Regression; Apolipoprotein B; pflanzliche Ernährung; Mittelmeer-Diät; arterielles Remodeling; Endothelfunktion; Intravaskulärer Ultraschall; postprandial Lipämie.

Abkürzungen: ApoB, Apolipoprotein B; AUC, Fläche unter der Kurve (area under the curve); CAD, Koronare Herzkrankheit; Gesänge, Canakinumab Entzündungshemmend Thrombose Ergebnisstudie; CCTA, koronar Computertomographie Angiographie; CRP, C-reaktives Protein; CTT, Cholesterin Treatment Trialists; EEM, äußere elastische Membran; FCT, faserige Kappe Dicke; FMD, flussvermittelte Dilatation; HeFH, heterozygote familiäre Hypercholesterinämie; IMT, Intima-Media-Dicke; IVUS, intravaskulärer Ultraschall; LDL-C, LDL-Cholesterin Lipoprotein Cholesterin; MACE, schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse; MLD, minimaler Lumendurchmesser; Neu5Gc, N-Glycolylneuraminsäure; NIRS, Nahinfrarotspektroskopie; NO, Stickstoffmonoxid; Okt., optische Kohärenztomographie; OMT, optimale medizinische Therapie; PAV, Atheromvolumen in Prozent; QCA, quantitative Koronarangiographie; TMAO, Trimethylamin-N-oxid; VSMC, vaskulär glatte Muskelfasern; WFPB, vollwertige pflanzliche Ernährung.

Hauptschlussfolgerungen

• Kumulative Exposition zu ApoB-haltigen Lipoproteinen ist ein hauptsächlicher, gut etablierter kausaler Treiber der koronaren Atherosklerose.

• Ernährungsmuster senken ApoB moderat und wirken auf mehrere andere etablierte Risikopfade — Blutdruck, Gewicht, Blutzucker, postprandial Belichtung, Entzündung und der Endothelfunktion.

• Mittelmeer-Diät-Studien reduzierten kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu den getesteten Kontrollgruppen.

• Menschliche Beweise dafür, dass die Ernährung das koronare Gesamtrisiko reduziert Plaquebelastung ist derzeit unzureichend.

• Historische diätetische angiographische Studien zeigen hauptsächlich die Erhaltung des Lumendurchmessers, keine überzeugende durchschnittliche Erweiterung.

• Bisher wurde in keiner Studie untersucht, ob die vaskulären Effekte der Ernährung nach einer experimentellen Angleichung der longitudinalen ApoB-Exposition anhalten.

• Ernährung und eine indizierte lipidsenkende Therapie sollten als komplementär und nicht als konkurrierend betrachtet werden.

Zusammenfassung

Hintergrund. Die Senkung der kumulativen Exposition gegenüber Apolipoprotein-B(ApoB)-haltigen Lipoproteinen ist der am besten etablierte kausale therapeutische Ansatz zur Verlangsamung des Fortschreitens und zur Erzielung einer mäßigen durchschnittlichen Rückbildung der Koronaratherosklerose. Im Durchschnitt verschieben ausreichend intensive Senkungen die Verläufe serieller Bildgebungen von einer Progression hin zu einer Stabilisierung oder mäßigen Regression. Vegetarische und vegane Interventionen bewirken im Allgemeinen mäßige durchschnittliche Senkungen des ApoB,11,64 während trennen Studien zur mediterranen Ernährungsweise haben im Vergleich zu den Kontrollgruppen eine Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse um etwa 25–30% gezeigt. Ob die Auswirkungen auf die Endpunkte in diesen Studien zur mediterranen Ernährungsweise vollständig durch die gemeldeten, moderaten Unterschiede bei den Nüchternlipidwerten zwischen den Gruppen erfasst werden, bleibt ungeklärt.1–3 Diese Diskrepanz und nicht etwa die Behauptung, dass die Ernährung der Pharmakotherapie überlegen sei, ist Gegenstand dieses Übersichtsartikels.

Ziel. Um zu bewerten, ob pflanzenbetonte und mediterrane Ernährungsweisen die Geometrie des Koronarlumens, das arterielle Remodeling oder Plaque Phänotyp durch Mechanismen, die von einer einzelnen Nüchtern-ApoB-Messung nicht vollständig erfasst werden, und um darzulegen, was erforderlich wäre, um eine Unabhängigkeit von der kumulativen ApoB-Exposition nachzuweisen. Die Unterscheidung betrifft eher die Messung als die kausale Bedeutung: Die lebenslange und longitudinale ApoB-Exposition sind wichtige kausale Determinanten des Koronarrisikos, und nichts hier stellt dies infrage.

Methoden. Primärstudien wurden in sechs Bereichen bewertet: Regressionsexperimente an nichtmenschlichen Primaten; frühe humane quantitative Koronarangiographie(QCA)-Studien; zeitgenössische intravaskuläre und computertomographische Bildgebungsstudien; Studien zu Ereignissen und mechanistischen Aspekten nach mediterranem Muster; pflanzenorientierte vaskuläre Interventionsstudien; und pharmakologische Plaque-Regressionsstudien, die als ApoB-verankerte Vergleichsstudien beibehalten wurden. Da keine formalen Instrumente zur Verzerrungsrisikobewertung oder Meta-Analyse wurden angewendet, wird die Evidenz durch explizite narrative Deskriptoren beschrieben (stark, anzüglich, begrenzt, hypothesenbildend, und unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung) statt GRAD Sicherheitsbewertungen, und jede Behauptung wird separat bewertet für Gesamteffekt und für Unabhängigkeit von der ApoB-Exposition.

Ergebnisse — das Ausgangssignal. PREDIMED und CORDIOPREV berichteten über eine relative Verringerung des Risikos für ihre zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkte – in adjustierten Analysen etwa 30% bzw. 25–28% —, die sich nicht ohne Weiteres durch eine einfache, studienübergreifende Anwendung der LDL-C-Beziehung der Cholesterol Treatment Trialists auf die von ihnen berichteten Unterschiede im Nüchtern-LDL-C-Spiegel zwischen den Gruppen erklären lassen;2,3 dieses deskriptive Diskrepanz zwischen Ereignis und Fastenlipidwerten Hypothesen generierend statt einer Schätzung des Nutzens unabhängig von der ApoB-Exposition ist. Lyon-Diet-Heart-Studie reduzierte wiederkehrende Ereignisse erheblich bei im Wesentlichen keinem Lipidunterschied zwischen den Gruppen.4 Diese Studien maßen weder die kumulative ApoB-Exposition noch untersuchten sie formal die Vermittlung über Lipide, Blutdruck, Gewicht, Glykämie, Entzündung und Einhaltung.

Ergebnisse — Primatenmodelle. Bei operativ postmenopausalen Javaneraffen unter Berücksichtigung von 30 Monaten Plasma lipidsenkend, koronar Arterie und die Querschnittsfläche des Lumens betrugen ungefähr zweimal die einer Vergleichsgruppe mit Basis-Autopsiedaten, während sich die Plaquefläche nicht signifikant unterschied und sich die Acetylcholin-vermittelte Dilatation um 22 ± 4% verbesserte.5 Bei einem Primaten Beckenarterie Modell – ein nicht-koronares Bett – die endothelabhängige Relaxation kehrte zur Normalität zurück, während die intimale Fläche erheblich abnahm, aber deutlich über der Norm blieb.6,7 Das Koronarexperiment zeigt, dass sich Gefäß- und Lumenanatomie erheblich unterscheiden können, ohne dass ein statistisch nachweisbarer Unterschied in der Plaque-Fläche vorliegt; das Iliakalexperiment liefert ergänzende Belege dafür, dass sich die endotheliale Funktion normalisieren kann, während Intimaverdickung sinkt erheblich, bleibt aber deutlich über dem Normalwert. Beide Experimente wurden durchgeführt während Lipidsenkung ohne zeitgleiche unbehandelte Gruppe, sodass der Beitrag der Behandlung selbst nicht isoliert werden kann.

Ergebnisse – Humane Angiographie und warum Endpunkt-Lipide in die Irre führen. Im Lifestyle Heart Trial, der minimale Lumendurchmesser blieb im Wesentlichen unverändert (+0,001 mm), während sich die Kontrollgruppe verengte (−0,34 mm); das Referenzsegment verengte sich ebenfalls im Interventionsteam, nur 35 Patienten hatten paarige Angiografien, und neun der 15 in der Fünfjahresanalyse verbleibenden Kontrollteilnehmer begannen mit einer lipidsenkenden Medikation.8 Die ApoB-Verläufe veranschaulichen das Expositionsproblem. Umgerechnet in die an anderer Stelle dieses Abstracts verwendeten Einheiten ging der Interventionsarm von 100 mg/dL zu Beginn bis 77 mg/dL nach einem Jahr und zurück zu 101 mg/dL nach fünf Jahren, während die Steuerung von 102 bis 109 bis 99 mg/dL. Die beiden Arme endeten daher bei fast demselben ApoB, erreichten es jedoch über entgegengesetzte Wege: Die Diätgruppe wies eine starke frühe Reduktion auf, die nachließ, während die Kontrollgruppe einen Anstieg verzeichnete, der später mit Beginn der Medikation abfiel. Ähnliche Endpunktwerte entsprachen wahrscheinlich nicht einer ähnlichen kumulativen Exposition – der wichtigsten Lipoproteinexposition im Hinblick auf das Fortschreiten der Arteriosklerose.8 In der Esselstyn-Kohorte stieg der mittlere Lumendurchmesser von 1,3 auf 1,4 mm, eine Veränderung, die nicht statistisch signifikant.9

Ergebnisse — moderne Bildgebung und das Ausmaß des Effekts von Nahrungsfetten. In DISCO-CT, ein DASH-zentriertes Ernährungs- und Lebensstilprogramm, das zu einer optimalen medizinischen Therapie hinzugefügt wurde, ergab kein Unterschied in der Gesamtplaquelast (Prozent Atherom Volumen +1,01 TP9T gegenüber +1,11 TP9T, P = 0,851), jedoch eine stärkere Abnahme bei einer weit gefassten Definition von nicht verkalkte Plaque Komponente (−51,3 vs. −21,3 mm³, nominaler P = 0,045).10 Über gepoolte randomisierte Studien hinweg und im Vergleich zu den Erwartungen an pharmakologische Klassen in Abbildung 7 senken vegetarische und vegane Ernährungsweisen das LDL-C um etwa 12 mg/dL (etwa 10%) und ApoB um etwa 13 mg/dL — weit weniger als mit intensiv betreuten Programmen oder einer kombinierten medikamentösen Therapie erreicht werden kann; eine intensive kombinierte lipidsenkende Therapie kann den LDL-C-Spiegel um mehr als 50% senken, wobei die prozentuale Senkung des ApoB-Spiegels etwas geringer ausfällt.11

Schlussfolgerungen. Drei Beobachtungen motivieren gemeinsam weitere Tests. Randomisierte Studien zum mediterranen Ernährungsmuster haben Ereignisreduktionen gezeigt, die die deskriptive Diskrepanz zwischen Ereignissen und Nüchternlipiden ausmachen.2,3 Mindestens einer nachgeschalteter Entzündungsweg kann therapeutisch modifiziert werden, um Ereignisse ohne gleichzeitige Reduktion des gemessenen LDL-C zu reduzieren — ein Beleg für einen allgemeinen kausalen Kausalpfad, kein diätetischer Beleg: Bei der präspezifizierten Dosis von 150 mg reduzierte die Interleukin-1β-Inhibition das Risiko für nicht-fatale Myokardinfarkt, nicht tödlich Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod um 15%, ohne den LDL-C-Spiegel zu senken.12 Und risikoreiche kompositorische Merkmale, insbesondere Plaque mit niedriger Dämpfung Belastung, die prognostische Informationen über ... hinaus hinzufügt Stenose Schweregrad und Koronarkalk.13 Pflanzenbetonte Ernährungsmuster beeinflussen mehrere etablierte Risikopfade gleichzeitig – Lipoproteine, Blutdruck, Körpergewicht, Blutzuckereinstellung und der postprandialen Exposition — was die Ernährung potenziell ergänzend zur Pharmakotherapie macht, obwohl der Beitrag der einzelnen Pfade nicht getrennt wurde. Mehrere Ernährungsinterventionen bewirken mäßige durchschnittliche Senkungen von LDL-C und ApoB, mit größeren Effekten in ausgewählten Intensiv- oder kontrollierten Fütterungsprogrammen.11,64 Studien zur mediterranen Ernährungsform haben ebenfalls eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt, während bis zum 31. Juli 2026 im Rahmen der genannten Suchkriterien keine geeignete, statistisch ausreichend powerte, abgeschlossene kardiovaskuläre Endpunktstudie zu einer intensiv pflanzenbetonten Intervention identifiziert wurde. Ihr zusätzlicher Nutzen gegenüber einer optimierten lipidsenkenden Therapie allein wurde in einer statistisch ausreichend powerten kardiovaskulären Endpunktstudie nicht isoliert. Was ungeklärt bleibt, ist die Aufteilung – wie viel des Nutzen in Bezug auf Ereignisse durch die kumulative Exposition vor der Studie und das ApoB während der Studie bedingt ist. Konzentrations-Zeit-Exposition, in welchem Umfang dies über ApoB-abhängige und potenziell konzentrationsunabhängige Signalwege erfolgt und ob die Ernährungsweise die Plaque oder die Arteriengeometrie beeinflusst, nachdem die ApoB-Konzentration im Zeitverlauf während der Studie wiederholt gemessen und im Rahmen einer randomisierten Ernährungsstudie angemessen modelliert wurde. Die Erkenntnisse zu Plaque und Arteriengeometrie sind nach wie vor begrenzt und sollten nicht mit den Erkenntnissen zu Ereignissen verwechselt werden.10,57 Zwei Studien würden die Forschung in dieser Frage erheblich vorantreiben: eine randomisierte Ergebnisstudie zu einer überwiegend pflanzlichen Ernährungsweise – bis zum 31. Juli 2026 wurde keine geeignete, ausreichend aussagekräftige und abgeschlossene Studie identifiziert; sowie eine Studie zur Koronarbildgebung mit wiederholten ApoB-Messungen und einem standardisierten Medikationsalgorithmus, bei der die Plaque-Belastung, die Zusammensetzung, die Gefäß- und Lumenfläche, die Endothelfunktion und die Durchblutung gemessen werden.

1. Einführung

Die ursächliche Rolle von ApoB-haltigen Lipoproteinen bei der Atherosklerose Herz-Kreislauf-Erkrankung ist ungewöhnlich sicher. Genetische Studien, Mendelsche Randomisierung, prospektiv Epidemiologie, und randomisierte Studien kommen übereinstimmend zu dem Schluss, dass ApoB-Partikel die Krankheit verursachen und nicht lediglich als Marker dafür dienen, und dass die Wirkung von der kumulativen Exposition in den Arterien abhängt.14,15 Im Antwort-Retentions-Modell, diese Teilchen durchqueren die Endothel, binden an subendotheliale Proteoglykane, werden modifiziert und leiten die Monozytenrekrutierung sowie die Umwandlung in Schaumzellen ein, die das Atherom bilden.16 Serielle Bildgebungsstudien haben diesen Zusammenhang eindeutig aufgezeigt: Mit sinkendem LDL-C-Spiegel verschiebt sich der mittlere prozentuale Atheromanteil (PAV) von einer Progression hin zu einer Regression.17–20

Dennoch enthält die ernährungswissenschaftliche Literatur Beobachtungen, die sich nicht ohne Weiteres durch eine einzelne Lipidmessung im nüchternen Zustand erklären lassen. Eine Ernährungsumstellung verändert die Stickstoffmonoxid-Signalübertragung im Endothel, die Expression von Adhäsionsmolekülen, den systemischen Entzündungsstatus, die Produktion von Metaboliten durch die Darmmikrobiota, die postprandiale Lipämie sowie den Blutdruck.6,21–24,64,89 Mehrere aufschlussreiche Regressionsversuche berichten ebenfalls von einer Verbesserung der arteriellen Funktion und Geometrie, ohne dass dabei eine statistisch signifikante Verringerung der Plaquegröße festzustellen war.5,6

Dies ist von Bedeutung, da der Lumenquerschnitt keine einfache Umkehrfunktion von Plaquevolumen. Glagov und Kollegen zeigten, dass menschliche Herzkranzgefäße Sie dehnen sich mit zunehmender Plaquebildung nach außen aus und erhalten dabei die Lumenfläche aufrecht, bis die Plaque etwa 40% der von der inneren elastischen Lamina begrenzten Fläche einnimmt.25 Die Arteriengeometrie ist daher eine teilweise trennbare phänotypische Achse. Wenn die Ernährung Einfluss hat auf Vasomotorik, sei es hinsichtlich der Matrixzusammensetzung, der Entzündungsaktivierung oder der Biologie der Media und der Adventitia, könnte dies plausiblerweise das funktionelle Kaliber und die Durchblutung bereits vor – oder ohne – einer messbaren Atheromresorption verändern.

1.1 Vier Aussagen, die nicht miteinander verwechselt werden dürfen

Ein Großteil der Kontroversen in diesem Bereich rührt daher, dass vier unterschiedliche Behauptungen zu einer einzigen zusammengefasst werden. Sie getrennt darzulegen, ist der notwendige erste Schritt:

  1. Die Ernährung verbessert einen vaskulären Endpunkt. Wird für mehrere Endpunkte in verschiedenen Modellen unterstützt.
  2. Diese Verbesserung lässt sich nicht vollständig anhand einer einzelnen Nüchternmessung des LDL-C- oder ApoB-Wertes erfassen. Plausibel und durch mehrere indirekte Beobachtungen gestützt; eine eindeutigere Schlussfolgerung wird durch die spärlichen Längsschnittmessungen von ApoB und das Fehlen einer formalen Mediationsanalyse.
  3. Die Verbesserung würde bestehen bleiben, wenn die ApoB-Konzentration im Plasma über die Zeit hinweg experimentell angepasst würde.
  4. Eine Diät führt pro Einheit der ApoB-Senkung zu einem größeren Lumen, einer höheren Stabilität oder einer besseren Durchblutung als eine medikamentöse Therapie. Nicht belegt: Bis zum 31. Juli 2026 wurde unter den angegebenen Suchkriterien keine geeignete abgeschlossene Studie gefunden, die diesen Vergleich durchführte.

In dieser Übersicht werden die Belege zu den Thesen 1 und 2 bewertet, These 3 als zentrale offene Frage behandelt und These 4 ausdrücklich zurückgewiesen. Die Leser sollten die daraus resultierende Behauptung durchgehend an diesem Maßstab messen: wird durch das Fasten-ApoB nicht vollständig erfasst ist wesentlich schwächer als unabhängig von ApoB, und nur Ersteres ist derzeit vertretbar.

ApoB ist ein kausaler Expositionsmarker, kein umfassender Marker für das kardiovaskuläre Risiko. Biomarker. Die Frage ist hier also nicht, ob das ApoB-Nüchternwert den Blutdruck, Entzündungen oder Thrombosen widerspiegeln sollte, sondern ob die Auswirkungen der Ernährung auf vaskuläre Endpunkte unterschätzt werden, wenn die mechanistische Interpretation überwiegend auf einer geringen Anzahl von Nüchtern-Lipidmessungen beruht. Die in dieser Übersichtsarbeit untersuchte Hypothese

Ernährungsgewohnheiten können die Gefäßbiologie über Mechanismen beeinflussen, die durch eine einzelne ApoB-Messung im nüchternen Zustand nicht vollständig erfasst werden, wobei sie dennoch weitgehend mit der kumulativen ApoB-Kausalität vereinbar bleiben.

Diese Formulierung wird bewusst und konsequent verwendet. Sie ist schwächer als unabhängig von ApoB, wofür es keine Belege gibt, und überzeugender als die Behauptung, dass über den berichteten Unterschied im nüchternen LDL-C-Spiegel hinaus keine Wirkung besteht – eine Behauptung, die angesichts der einschlägigen Literatur schwer aufrechtzuerhalten ist. In den Punkten, in denen die Übersichtsarbeit davon abweicht – wie in §7, wo die Belege für klinische Ereignisse spricht eher für eine eindeutigere Aussage als die Beweislage für Plaque-Geometrie — dass diese Abweichung ausdrücklich angegeben wird.
Vier Expositionskonstrukte, unterschieden nach

Kumulative ApoB-Exposition über die gesamte Lebensdauer — das Integral der ApoB-Partikelkonzentration über Jahre bis Jahrzehnte hinweg. Dies ist die kausale Exposition im genetischen und mendelschen Sinne Randomisierung Literatur. Dies lässt sich in einer Studie nicht messen.

ApoB-Exposition während der Studie (serielle AUC) — das Integral der wiederholten ApoB-Messungen über den gesamten Nachbeobachtungszeitraum einer Studie hinweg. Dies ist die Kennzahl, die in der Studie in §6.1 berechnet würde, und sie gibt lediglich eine Annäherung an den Teil der lebenslangen Exposition während der Studiendauer wieder.

Exposition nach der Mahlzeit und Restkonzentration — ApoB-haltig Feinstaubbelastung im nicht nüchternen Zustand, einschließlich apoB-48 Rückstände und verzögerte Ausscheidung apoB-100 Reste. Nicht durch eine Nüchternprobe charakterisiert und nicht durch die serielle Nüchtern-AUC erfasst.

ApoB am Endpunkt oder als Ausgangswert im nüchternen Zustand — eine einzelne Konzentration zu einem bestimmten Zeitpunkt. Dies wird in den meisten Studien angegeben, und die Unzulänglichkeit dieser Messgröße als Ersatz für die drei oben genannten Konstrukte ist das Messproblem, mit dem sich diese Übersichtsarbeit befasst.

Wenn in dieser Übersicht die Exposition als “unübertroffen” oder “nicht messbar” bezeichnet wird, sind damit das zweite und dritte Konstrukt gemeint, nicht das erste, das durch keine Studie am Menschen erreicht werden kann.

1.2 Eine dreistufige Einteilung der Auswirkungen der Ernährung auf das Gefäßsystem

Ein sinnvolleres Konzept als die binäre Unterscheidung “ApoB versus Nicht-ApoB” unterteilt die Auswirkungen der Ernährung nach ihrem Zusammenhang mit der Partikelbelastung:

In dieser Übersicht durchgehend verwendete Klassifizierung

ApoB-vermittelt. Auswirkungen, die durch reduziertes Fasten hervorgerufen werden oder postprandial ApoB-Partikelanzahl, Verweildauer oder arterieller Fluss. Entscheidend ist dabei, dass dies auch eine Verringerung der ApoB-48-haltigen Chylomikrone und Rückstände – “über den Nüchtern-LDL-C-Wert hinaus” bedeutet also nicht “über ApoB hinaus”.”

ApoB-interagierend. Effekte, die beeinflussen, wie viel Schaden eine bestimmte Menge an zurückgehaltenen Partikeln verursacht: Endothelpermeabilität und -retention, oxidative und enzymatische Modifikation, Verstärkung der Entzündungsreaktion, Matrixreaktion sowie die atherogene Wirkung der Lipoproteinzusammensetzung. Diese beeinflussen die pro Teilchen Folge und nicht die Partikelanzahl.

Hängt nicht von einer gleichzeitigen Veränderung des gemessenen ApoB-Plasmaspiegels ab. Diese Kategorie impliziert keine langfristige biologische Unabhängigkeit von der ApoB-bedingten Atherosklerose. Es handelt sich um Effekte, die keine Veränderung der gemessenen ApoB-Konzentration im Plasma erfordern, aber möglicherweise dennoch mit der ApoB-bedingten Plaquebiologie interagieren: akuter vasomotorischer Tonus, Blutdruck, Thrombozytenreaktivität und Thrombose sowie Stoffwechselwege mikrobieller Metaboliten. Diese könnten das klinische Risiko oder die gemessenen Lumenabmessungen verändern, ohne die Plaquemasse zu beeinflussen – allerdings würde der Nachweis einer Unabhängigkeit eine sorgfältige Charakterisierung der longitudinalen ApoB-Exposition sowie ein Studiendesign erfordern, das in der Lage ist, die Ernährungseingabe von der pharmakologischen Exposition und den mit ApoB interagierenden Mechanismen zu trennen.

Die meisten Ernährungsmechanismen, die üblicherweise als “über ApoB hinausgehend” bezeichnet werden, fallen in die mittlere Kategorie. Das ist zwar eine schwächere Behauptung als die Unabhängigkeit, aber dennoch wissenschaftlich fundiert, und sie führt zu unterschiedlichen Vorhersagen und unterschiedlichen Studiendesigns. Diese Kategorien sind eher pfad- und zeitskalenabhängige als dauerhafte Eigenschaften eines Mechanismus: Blutdruck, Endothelfunktion und Entzündungen können jeweils über unterschiedliche Zeiträume hinweg ApoB-vermittelte Erkrankungen beeinflussen und von diesen beeinflusst werden.

2. Methoden

2.1 Umfang und Studienauswahl

Dies ist eine narrative Übersicht, keine systematische Übersichtsarbeit. Dabei wurden primäre Originalstudien gegenüber sekundären Synthesen in sechs Bereichen bevorzugt: Induktions- und Regressionsversuche an nichtmenschlichen Primaten; frühe koronarangiographische und Perfusionsstudien am Menschen; zeitgenössische intravaskuläre und computertomographische Bildgebungsstudien; Studien zu Ereignissen und Mechanismen nach mediterranem Muster; vaskuläre Interventionsstudien mit Schwerpunkt auf Pflanzen; sowie wegweisende pharmakologische Plaque-Regressionsstudien, die als ApoB-basierte Vergleichsstudien herangezogen wurden.

Studien wurden einbezogen, wenn sie eine ernährungsbezogene oder auf die Ernährung ausgerichtete Intervention untersuchten und mindestens ein vaskuläres Ergebnis angaben: Plaque-Belastung oder -Volumen, Prozent Durchmesserstenose, Lumen-Durchmesser oder -Fläche, Remodellierungsindizes, Endothelfunktion, Perfusion oder Plaque-Zusammensetzung. Studien an nichtmenschlichen Primaten wurden gegenüber Nagetiermodellen bevorzugt, da die koronare Pathologie, der Lipoproteinumsatz und das Remodellierungsverhalten bei Makaken und Afrikanischen Grünen Affen denen der menschlichen Erkrankung näher kommen.26–28 Beobachtungsstudien zur Ernährungsqualität wurden als kontextbezogene Studien behandelt. Studien zu schwerwiegenden Ereignissen ohne bildgebende Verfahren wurden beibehalten, sofern sie eine externe klinische Relevanz begründen.2,3

2.2 Suchstrategie

Eine gezielte literaturbasierte Suche in MEDLINE/PubMed, Scopus und ClinicalTrials.gov (einschließlich ANZCTR für registrierte Protokolle) wurde bis zum 31. Juli 2026. Die Suchbegriffe kombinierten Begriffe zu Ernährungsmustern (pflanzlich, vegetarisch, vegan, mediterran, DASH, fettarm, Vollwertkost) mit Begriffen zu vaskulären Endpunkten (Koronarangiographie, quantitative Koronarangiographie, intravaskulärer Ultraschall, optische Kohärenztomographie, Nahinfrarotspektroskopie, Computertomographie-Angiographie, Intima-Media-Dicke, Atheromvolumen, Lumen, Remodellierung, Regression, Endothelfunktion, Myokardperfusion) sowie separat mit Begriffen aus dem Bereich der Primaten (Macaca, Cynomolgus, Rhesusaffe, Afrikanischer Grünaffe, Grüne Meerkatze). Die Literaturverzeichnisse der gefundenen Berichte und früheren Übersichtsarbeiten wurden manuell durchsucht. Es wurden wegweisende pharmakologische Studien mit serieller Bildgebung ausgewählt a priori als Referenzvergleichswerte, die veranschaulichen, was durch eine intensive Senkung des ApoB-Spiegels erreicht werden kann und erfüllen die Kriterien zur Ernährungszulassung nicht; sie sind nicht Teil des zulässigen Interventionskorpus. Das Screening und die Datenextraktion wurden von einem einzigen Autor durchgeführt. Ein vollständiger Anhang mit den Suchbegriffen ist als Zusatzdaten S1 verfügbar, und eine Aufstellung der ausgewählten Studien als Zusatzdaten S4.

Aussagen, dass kein Prozess vorliegt, werden durch diese Suche eingeschränkt und sind im gesamten Text entsprechend formuliert: Bis zum 31. Juli 2026 wurde unter den angegebenen Kriterien keine geeignete, abgeschlossene Studie mit vollständigem Bericht ermittelt.. Registrierte Protokolle ohne vorliegende primäre Ergebnisse werden als Nachweis für Forschungsaktivitäten angeführt, nicht als Beleg für Forschungsergebnisse.

2.3 Einschränkungen der Transparenz

Es handelt sich hierbei weiterhin um eine narrative Übersichtsarbeit, deren Qualität anhand der SANRA-Kriterien für narrative Übersichtsarbeiten und nicht anhand von PRISMA bewertet wird.29 Es wurde kein Protokoll vorab registriert, die geprüften Studien wurden nicht gezählt, RoB 2, ROBINS-I und es wurden keine Instrumente zur Bewertung des Verzerrungsrisikos bei Tierversuchen angewendet, und Veröffentlichungsbias wurde nicht bewertet. Es wäre daher unangemessen, GRADE-Gewissheitsgrade anzugeben, da es dieser Übersichtsarbeit an den protokollierten Auswahl- und Verfahren zur Bewertung des Verzerrungsrisikos mangelt, die zur Untermauerung dieser Gewissheitsgrade erforderlich wären. Die Evidenz wird daher anhand expliziter narrativer Beschreibungen dargestellt — stark, anzüglich, begrenzt, hypothesenbildend, und unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung — wie in §5 definiert. Die Umwandlung dieser Übersichtsarbeit in eine systematische Übersichtsarbeit oder eine Scoping-Studie mit Berichterstattung nach PRISMA-Standard, doppelter Überprüfung der Studienauswahl und formaler Bewertung des Verzerrungsrisikos bleibt ein lohnender nächster Schritt und stellt die wesentliche methodische Einschränkung der vorliegenden Arbeit dar.

2.4 Datenextraktion und -auswertung

Für jede Studie wurden, sofern angegeben, folgende Angaben extrahiert: Population oder Modell, Intervention und Vergleichsgruppe, Nachbeobachtungszeit, Veränderung und erreichte LDL-C- oder ApoB-Werte, Plaque-Endpunkte, Lumen-Endpunkte sowie mechanistische Beobachtungen. In Studien, die vor der routinemäßigen Messung von Apolipoproteinen durchgeführt wurden, wurde der ApoB-Wert häufig nicht angegeben; sofern nur Gesamtcholesterin Sofern LDL-C-Werte vorlagen, wurde diese Einschränkung beibehalten und nicht imputiert, da eine Imputation von ApoB anhand von Lipidprofilen aus der Mitte des Jahrhunderts die Vergleichbarkeit vortäuschen würde, die mit dieser Übersichtsarbeit eigentlich überprüft werden soll.

Hauptansprüche werden zweimal geprüft: einmal für die Gesamteffekt des Ernährungsmusters und einmal für Hinweise auf Unabhängigkeit von der ApoB-Exposition. Diese Aspekte weichen regelmäßig voneinander ab – eine Studie kann zwar recht aussagekräftige Belege dafür liefern, dass eine bestimmte Ernährungsweise das Auftreten bestimmter Ereignisse verringert, liefert jedoch im Wesentlichen keine Erkenntnisse über den Wirkmechanismus. Die Vermischung dieser beiden Aspekte ist ein wiederkehrender Fehler in der Fachliteratur und nach Einschätzung des Autors der Hauptgrund dafür, dass in diesem Forschungsgebiet noch keine Einigkeit herrscht.

2.5 Ein Hinweis zur Terminologie

In dieser Rezension wird der Begriff vermieden “positives Remodeling”, da dieser Begriff mittlerweile eine Bedeutung hat, die nahezu das Gegenteil der hier beabsichtigten ist. In der heutigen Befundung von Koronar-CT-Untersuchungen bezeichnet „positives Remodeling“ – üblicherweise einen Remodeling-Index von mindestens etwa 1,1, berechnet aus der Querschnittsfläche der äußeren elastischen Membran an der Läsion relativ zu einem Referenzsegment — ist eines der Merkmale von Plaques mit hohem Risiko wird verwendet, um Läsionen zu kennzeichnen, die wahrscheinlich Ereignisse auslösen, neben geringer Dämpfung und fleckiger Struktur Verkalkung und der Serviettenring-Phänomen.30

Die Geometrie ist in beiden Fällen identisch, die biologischen Gegebenheiten jedoch nicht. Bei der CCTA deutet eine Ausdehnung nach außen auf eine Plaque hin, die wachsend und biologisch aktiv, wobei sich die Arterie erweitert, um Platz dafür zu schaffen – weshalb dies ein Risikosignal darstellt.13,30 In den hier untersuchten Regressionsexperimenten vergrößert sich die Arterie, während die Plaque-Belastung unter Lipidsenkung stabil bleibt oder abnimmt. Gleiche Richtung der geometrischen Veränderung, entgegengesetzter Krankheitsverlauf. Da ein Begriff nicht beide Bedeutungen vermitteln kann, ohne den Leser in die Irre zu führen, werden durchgehend folgende Begriffe verwendet: Ausdehnung der Arterie nach außen oder Arterienerweiterung unter Erhalt des Lumen, und die zugehörige Plakettenbahn wird überall dort angegeben, wo die Geometrie beschrieben wird.

3. Ergebnisse

3.1 Was würde als Beweis gelten?

Zwei einleitende Anmerkungen geben vor, wie der weitere Verlauf dieses Abschnitts zu verstehen ist: Welche möglichen Ergebnisse gibt es tatsächlich, und welche davon sind klinisch relevant?.

3.1.1 Der Lumen-Durchmesser und die Plaque-Belastung entwickeln sich halbunabhängig voneinander

In Übersichtsarbeiten zu dieser Literatur wird regelmäßig von “Regression” gesprochen, als handele es sich um ein einheitliches Phänomen. Das ist jedoch nicht der Fall. Die Arterienwand und der Blutkanal sind getrennte Messgrößen, die sich gemeinsam, in entgegengesetzte Richtungen oder unabhängig voneinander bewegen können, und alle neun Kombinationen sind logisch möglich (Abbildung 1), auch wenn es sich dabei eher um konzeptionelle Zustände als um gleichermaßen dokumentierte biologische Befunde handelt.

Abbildung 1. Lumenkaliber und Plaque-Belastung lassen sich teilweise voneinander trennen: Es sind alle neun Richtungskombinationen möglich. Durch die Messung nur einer Achse lassen sich diese Situationen nicht unterscheiden, weshalb die Wahl des Studienendpunkts maßgeblich bestimmt, was beobachtet wird.

Drei davon verdienen besondere Beachtung, da sie regelmäßig miteinander verwechselt werden. Die Plaque-Belastung und -Zusammensetzung können sich bereits bei einer nur geringfügigen Veränderung des Lumen-Durchmessers verbessern. In PACMAN-AMI, intensiv Alirocumab Behandlung durchgeführt Plaquerückbildung, eine Verringerung des Lipidkerns und eine Verdickung der Faserkappe sowie eine leichter Anstieg der Mindestquerschnittsfläche (+0,15 mm² gegenüber −0,07 mm² bei Placebo; Unterschied zwischen den Gruppen 0,21 mm², P = 0,04); Huygens Es zeigte sich eher eine Verbesserung der Zusammensetzung und der Belastbarkeit als ein starker geometrischer Effekt.31,32 Die Plaquefläche weist möglicherweise keinen statistisch nachweisbaren Unterschied auf, während die Lumenfläche deutlich größer ist — das Muster bei den postmenopausalen Makaken, bei denen sich der Querschnitt der Arterie und die Lumenfläche in etwa verdoppelten, ohne dass ein signifikanter Unterschied in der Plaquefläche festzustellen war.5 Und Es kann sich Plaque bilden, während sich das Lumen erweitert., was Glagovs kompensationäre Vergrößerung und der Grund, warum eine Koronarerkrankung im Frühstadium in der Angiographie nicht erkennbar ist.25

Dieses Rahmenkonzept stellt das zentrale Kausalmodell nicht in Frage, sondern verdeutlicht es. Eine Verringerung der ApoB-Exposition verschiebt den durchschnittlichen Verlauf der Läsion in Abbildung 1 nach links, in Richtung Stabilisierung oder Rückbildung, und dafür liegen stichhaltige und quantitative Belege vor.14,20,31 Die Frage, mit der sich diese Übersichtsarbeit befasst, ist enger gefasst: ob sich durch eine hochwertige Ernährungsweise auch Läsionen verschieben aufwärts — Erweiterung oder Erhaltung des Kalibers sowie Verbesserung des Plaque-Charakters — unter Berücksichtigung der longitudinalen ApoB-Exposition.

3.1.2 Drei teilweise voneinander trennbare Achsen – und welche erfasst die Ergebnisse am besten?

Die neun Kombinationen in Abbildung 1 zeigen bereits, dass sich das Plaquevolumen und der Lumen-Durchmesser halbunabhängig voneinander verhalten. Die drei Achsen sind in Abbildung 2 schematisch dargestellt. Eine dritte Achse — Zusammensetzung der Zahnbeläge — unterscheidet sich teilweise von beiden und liefert wichtige prognostische Informationen, die über die Messung der Lumenstenose und des Plaquevolumens hinausgehen. Eine Läsion kann Lipide abgeben, ihre fibröse Kappe verdicken und verkalken, ohne dass sich ihr Volumen nennenswert verändert und ohne dass sich das Lumen überhaupt verändert.

Abbildung 2. Drei teilweise voneinander trennbare Achsen arterieller Veränderungen, dargestellt als schematische Querschnitte der Koronararterien. Achse 1: Die Gefäßgröße bleibt unverändert, während sich der Plaque-Ring verdickt oder verdünnt. Achse 2: Sowohl das Gefäß als auch der Kanal verändern sich, wobei die Plaquefläche gleich bleiben kann. Achse 3: Volumen und Kaliber bleiben unverändert, während sich die Gewebestruktur von lipidreich zu faserig und verkalkend verändert. Die Evidenzboxen bieten einen Vom Autor verfasste qualitative Zusammenfassung von prognostischen Indizien und lassen sich nicht aus einer gemeinsamen quantitativen Skala ableiten; die Achsen sind nicht vollständig unabhängig voneinander. Bei der konventionellen Angiographie werden ausgewählte Lumenabmessungen entlang der Achse 2 gemessen, jedoch nicht direkt die äußere Gefäßgröße oder die Remodellierung. Nur schematische Darstellung, nicht maßstabsgetreu.

Direkte prospektive Belege zeigen, dass hochrisikobehaftete Zusammensetzungsmerkmale zusätzliche prognostische Informationen liefern, die über den Schweregrad der Stenose und den Koronarkalkgehalt hinausgehen. In einer Post-hoc-Analyse von 1.769 SCOT-HEART-Teilnehmern, die über einen Median von 4,7 Jahren nachbeobachtet wurden, Die Plaque-Belastung mit geringer Dämpfung war der aussagekräftigste aus der CCTA abgeleitete Plaque-Maßstab, der in dieser Analyse im Hinblick auf tödliche oder nicht tödliche Myokardinfarkte untersucht wurde. (angepasst Hazard-Ratio 1,60 pro Verdopplung (95%-Konfidenzintervall 1,10–2,34), und bei Teilnehmern mit einer Belastung von über 4% war die Wahrscheinlichkeit, einen Infarkt zu erleiden, fast fünfmal so hoch (HR 4,65, 95%-Konfidenzintervall 2,06–10,5).13 Entscheidend war, dass dies galt unabhängig vom kardiovaskulären Risikoscore, koronar Kalkscore, oder Koronararterienstenose Schweregrad — Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse die allgemein akzeptierte Vorrangstellung klassischer Prädiktoren, darunter auch die Stenose, in Frage stellen.13 Die PROSPECT-Studie hatte zuvor gezeigt, dass Läsionen, die spätere Ereignisse verursachten, zu Studienbeginn häufig nicht-obstruktiv waren, jedoch dünnkappiges Fibroatherom Morphologie und hohe Plaque-Belastung.33

Die drei Achsen liefern somit unterschiedliche und modalitätsabhängige prognostische Informationen, wobei die Reihenfolge eher als Tendenz denn als allgemeingültige Hierarchie zu verstehen ist. Unter den aus der CCTA abgeleiteten Messgrößen in der SCOT-HEART-Studie lieferte die Plaque-Belastung mit niedriger Dämpfung zusätzliche prognostische Informationen, die über den Schweregrad der Stenose und den Koronarkalkgehalt hinausgingen.13 In verschiedenen Studien tragen sowohl die Gesamtbelastung als auch die Zusammensetzung der Hochrisikoplaques zum Risiko bei, und beide Faktoren stehen in einem Zusammenhang – die Belastung durch Plaques mit geringer Dämpfung ist selbst teilweise ein volumetrisches Maß für einen bestimmten Subtyp hinsichtlich der Zusammensetzung. Was sich mit Sicherheit sagen lässt, ist jedoch enger gefasst: Eine Lumenstenose allein ist kein vollständiger Risikomarker., und die Zusammensetzung liefert zusätzliche Informationen, die weder durch das Kaliber noch durch das Gesamtvolumen erfasst werden.

Dies hat eine Konsequenz, die ausschlaggebend dafür ist, wie der Rest dieser Rezension gelesen werden sollte. Eine Intervention, die eine günstige Veränderung der Zusammensetzung bewirkt, ohne das Plaquevolumen zu verringern oder das Lumen zu erweitern, würde hinsichtlich volumetrischer und angiographischer Endpunkte als Misserfolg gewertet werden, obwohl sie dennoch das Risiko senkt. Dieses Muster zeigt sich am deutlichsten in der Literatur zu den Ergebnissen im Mittelmeerraum: erhebliche Verringerung der Ereignisse, kaum moderne volumetrische Belege zur Koronarkarzinogenese und begrenzte Daten zur Zusammensetzung. Die Erkenntnisse aus intensiven, pflanzenbasierten Programmen sind nach wie vor wesentlich geringer und weniger eindeutig. Dies wird auch direkt durch die pharmakologischen Studien zur Zusammensetzung belegt: PACMAN-AMI und HUYGENS zeigten eine Verdickung der Fibrinkappe und eine Verarmung von Lipidkerne bei einer absoluten Veränderung des Plaquevolumens von lediglich 1–2 Prozentpunkten.31,32 Zunächst sei darauf hingewiesen, dass die einzige hier identifizierte moderne randomisierte Ernährungsstudie, die eine Messung des Koronarlumens berichtete, zu folgendem Ergebnis kam: Verengung in der Diätgruppe eher ab als dass sie sich ausbreitete, während sich die nicht verkalkte Plaque verringerte (§3.4.2).10 Das Gesamtvolumen der Atherome hat sich in keiner der beiden Gruppen signifikant verändert, sodass Unstimmigkeit Lässt sich anhand der vorliegenden Daten keinem einzelnen Mechanismus zuordnen; dennoch ist dies der deutlichste Beleg dafür, warum eine einzelne Achse nicht als das gesamte Ergebnis gewertet werden kann. Es ist zudem ein Argument gegen den geometrischen Teil der Hypothese und wird durchgehend als solches behandelt.

Tabelle 1. Die drei Achsen im Vergleich: Was sie jeweils messen, wodurch sie bewegt werden, wie genau sie Ereignisse erfassen und mit welchen Methoden sie sichtbar gemacht werden können.

Funktion Achse 1 – Plaquevolumen Achse 2 – Lumen-Kaliber Achse 3 – Zusammensetzung des Zahnbelags
Mögliche Richtungen Steigt / bleibt stabil / sinkt dehnt sich aus / bleibt stabil / zieht sich zusammen Der Lipidkern baut sich ab; die Kappe verdickt sich; während der Stabilisierung kann es zu einer Zunahme dichter Verkalkungen kommen, während fleckige oder mikrokalzifikative Muster weiterhin ungünstig sein können
Typische Maßnahmen Prozentuales Atheromvolumen; Gesamtvolumen der Plaques Minimaler Lumen-Durchmesser; prozentuale Durchmesserstenose; Lumenfläche Plaquevolumen mit geringer Dämpfung; Lipidkern-Belastungsindex; minimale Dicke der fibrösen Kappe. Die Plaquebelastung mit geringer Dämpfung wird sowohl anhand der Dämpfung als auch volumetrisch definiert, daher sind die Achsen 1 und 3 nicht unabhängig voneinander.
Stärke des Zusammenhangs mit Ereignissen Mäßig. Eine Meta-Regression auf Studienebene zeigt einen Zusammenhang zwischen niedrigeren PAV-Werten und einer geringeren Ereigniswahrscheinlichkeit, jedoch ist dieser Befund heterogen und kein validierter Surrogatmarker.34,35 Für sich genommen im Allgemeinen weniger aussagekräftig hinsichtlich des Risikos eines spontanen Infarkts; die Zusammensetzung sagte einen Infarkt unabhängig vom Schweregrad der Stenose voraus13 Ausgewählte hochriskante Merkmale der Plaquezusammensetzung weisen einen starken prognostischen Zusammenhang auf und liefern zusätzliche Informationen, die über die Stenose und den Koronarkalkgehalt hinausgehen; die Aussagekraft variiert je nach Merkmal und Untersuchungsverfahren. Eine Plaquebelastung mit niedriger Dämpfung >4% war mit einem etwa 4,7-fach erhöhten Risiko verbunden.13
Was bewirkt es – pharmakologisch Intensive Senkung des ApoB-Spiegels: 1–2 Prozentpunkte absolute Senkung des PAV18–20,31 Bezieht sich auf das Volumen und den Umbau; in der Regel kein Endpunkt in Arzneimittelstudien Eine intensive Senkung des ApoB-Spiegels führt zu einer Verdickung der Kapseln und zu einem Abbau des Lipidkerns31,32
Was es antreibt – Ernährung Keine der in dieser Übersichtsarbeit identifizierten geeigneten kontrollierten koronaren Studien zeigte eine signifikante gruppenübergreifende Verringerung der gesamten Plaque-Belastung, die auf die Ernährung zurückzuführen war.10 In mehreren historischen angiographischen Studien relativ gut erhalten; leichte Verbesserung bei ausgewählten Läsions- oder Funktionsparametern8,36,37 In einer Studie wurde eine stärkere Verringerung der nicht-verkalkten Plaque festgestellt; ansonsten wurde dies weitgehend nicht gemessen10
In der Angiographie (QCA) sichtbar? Nein Teilweise – misst ausgewählte Lumenabmessungen entlang dieser Achse, jedoch nicht den äußeren Gefäßdurchmesser oder die Remodellierung Nein
Mit IVUS sichtbar? Ja Ja Teilweise (mit NIRS-Ko-Registrierung)
Für die CCTA sichtbar? Ja Ja Teilweise – Schätzungen auf der Grundlage von durch Dämpfung definierten Kategorien; die Schwellenwerte sind aufnahme- und softwareabhängig und entsprechen nicht direkt der Histologie
Im OCT sichtbar? Durch Eindringtiefe begrenzt Ja Ja – Dicke der Kappe, Makrophage Inhaltsverzeichnis
Sind Sie vom Umbau überfordert? Weniger direkt als Lumenmessungen, jedoch methodenabhängig Ja, in beide Richtungen – durch eine Ausdehnung nach außen lässt sich das Kaliber während des Fortschreitens erhalten; konstriktives Remodeling kann das Kaliber während der Regression verringern25 Nicht direkt, aber die Messung hängt stark von der Methode und der Segmentierung ab.

CCTA, koronare Computertomographie-Angiographie; IVUS, intravaskulärer Ultraschall; NIRS, Nahinfrarot-Spektroskopie; OCT, optische Kohärenztomographie; PAV, prozentuales Atheromvolumen; QCA, quantitative Koronarangiographie.

Die praktischen Auswirkungen dieser drei Achsen zeigen sich darin, was in den Studien tatsächlich gemessen wurde (Abbildung 3), und das Muster ist auffällig: In großen Studien zu den Auswirkungen der Ernährung auf die Gesundheit wurde die moderne Bildgebung von Koronarplaques in der Regel nicht einbezogen, während moderne Koronarbildgebung Die Studien waren hinsichtlich der harten klinischen Endpunkte nicht ausreichend ausgelegt.. Die Ausnahmen sind nur teilweise – die „Lifestyle Heart Trial“ berichtete sowohl über angiographische als auch über klinische Ereignisse bei 48 Patienten, und PREDIMED sowie CORDIOPREV führten neben ihren Ereignisanalysen auch Teilstudien zur Karotis durch –, doch keine dieser Studien kombinierte Endpunkte mit ausreichender statistischer Aussagekraft mit moderner Bildgebung von Koronarplaques. Die historischen angiographischen Studien maßen ausgewählte Lumenmaße innerhalb der Achse 2, erfassten jedoch weder die äußere Gefäßgeometrie noch die Plaque-Belastung oder -Zusammensetzung.

Abbildung 3. Abdeckung der drei Achsen in den untersuchten Hauptstudien. Substudien zur Karotisbildgebung in PREDIMED und CORDIOPREV sind nicht dargestellt, da sich die Abbildung auf koronare Messungen bezieht. Grüne Zellen kennzeichnen einen primären oder vorab festgelegten Endpunkt, bernsteinfarbene Zellen einen direkt gemessenen sekundären oder explorativen Endpunkt und graue Zellen einen nicht gemessenen Endpunkt. Die Abbildung wurde von den Autoren auf der Grundlage der in dieser Übersichtsarbeit zitierten Primärstudienberichte (Literaturangaben 2, 3, 8, 10, 17–20, 31, 32, 36, 53, 56 und 58) erstellt; sie enthält keine neuen Daten.

3.1.3 Warum die konventionelle Angiographie hier keine Aufschlüsse liefern kann

Die in Abschnitt 3.5 untersuchte ältere Literatur stützt sich fast ausschließlich auf die quantitative Koronarangiographie, die misst direkt die Lumengeometrie, jedoch nicht die Wandbelastung oder die Zusammensetzung. Das Kontrastmittel füllt das Lumen aus; das angiographische Bild erfasst die Kontur des Lumens. Wanddicke, Plaquevolumen, Lipidgehalt, Kappendicke und nekrotischer Kern sind alle unsichtbar.38

Der Glagov-Phänomen verschlimmert das Problem noch, anstatt es lediglich einzuschränken, da dadurch das Kalibersignal in der Richtung unklar. Mit zunehmender Plaquebildung weitet sich das Gefäß nach außen aus, und die Lumenfläche bleibt erhalten, bis die Läsion etwa 40% der Fläche innerhalb der inneren elastischen Schicht einnimmt.25 Eine Arterie, deren Lumen unverändert erscheint, kann entweder eine sein, in der nichts vor sich geht, oder eine, in der sich hinter einer kompensatorischen Wand stetig Plaque ansammelt. Das konstriktive Remodelling führt zu einer spiegelbildlichen Mehrdeutigkeit: Ein sich verengendes Lumen kann sowohl auf wachsende Plaque als auch auf ein sich verengendes Gefäß um eine stabile oder sich zurückbildende Läsion hinweisen.

Ein bestimmter angiographischer Befund lässt also gegensätzliche biologische Interpretationen zu. Erhaltenes Kaliber kann bedeuten, dass die Erkrankung in Remission ist oder dass sie fortschreitet, solange der Kompensationsmechanismus noch wirkt. Verbreitertes Kaliber Das kann bedeuten, dass sich die Plaque zurückgebildet hat oder dass sich das Gefäß nach außen schneller erweitert hat, als sich Plaque angesammelt hat – was auf Achse 1 als Progression gilt. Verengtes Kaliber Dies kann auf Plaquewachstum oder eine Gefäßverengung um eine unveränderte Läsion herum hindeuten. Keine dieser Möglichkeiten lässt sich ohne eine Messung der Gefäßwand unterscheiden, was bei einer Angiographie nicht erfolgt.25,38

Aus diesem Grund können die historischen angiographischen Studien – so sorgfältig sie auch durchgeführt wurden – Fragen zur Rückbildung des Plaquevolumens oder der Plaquezusammensetzung nicht direkt klären – und deshalb hat das Vertrauen der Ernährungswissenschaft in diese Studien dazu geführt, dass in der Fachwelt weiterhin über eine Messgröße diskutiert wird, die niemals in der Lage war, diese Frage zu beantworten.38 Dies erklärt auch ein Muster, das ansonsten widersprüchlich erscheinen würde: Eingriffe können den Krankheitsverlauf verbessern, ohne dass sich die angiographischen Befunde verbessern, und sie können die angiographischen Befunde verbessern, ohne dass sich an der Plaque etwas verändert hat.25

3.1.4 Das klinische Signal: die deskriptive Diskrepanz zwischen Ereignis und Nüchternlipidwerten

Das Plaquevolumen, der Lumendurchmesser und der prozentuale Atheromanteil sind Ersatzparameter. Für die Patienten ist entscheidend, ob sie eine Herzinfarkt, ein Schlaganfall, ein Revaskularisation, oder sterben. Bei Interventionen nach dem mediterranen Ernährungsmodell sind die Belege anhand harter Endpunkte stichhaltiger als die Erkenntnisse aus der modernen Koronarbildgebung; bei intensiven, pflanzenbasierten Programmen ist die Literaturlage in beiden Bereichen nach wie vor begrenzt.

Die Metaanalyse der Cholesterol Treatment Trialists von 26 randomisierten Statin Klinische Studien liefern einen nützlichen Näherungswert: Jede anhaltende Senkung des LDL-C-Werts um 1,0 mmol/L ging mit etwa 22% weniger schweren vaskulären Ereignissen einher.1 Die Anwendung dieses Zusammenhangs auf Ernährungsstudien ist heuristischer Natur, da sich die Interventionen, Expositionsverläufe, Dauer und gleichzeitige Veränderungen der Risikofaktoren unterscheiden. Damit lässt sich weder der durch Lipide vermittelte Anteil einer ernährungsbedingten Wirkung abschätzen noch ein verbleibender Nutzen quantifizieren.

Tabelle 2. Warum sich kein studienübergreifender Restnutzen berechnen lässt. In jeder Zeile sind die Ergebnisse der jeweiligen Studie sowie der darin verwendete Schätzwert aufgeführt. Da die Größen nicht gleichwertig sind, ergibt sich die Differenz zwischen einem beobachteten Schätzwert und einem Wert, der sich aus der Beziehung der Cholesterol Treatment Trialists ableitet, wie folgt: keine Schätzung des residuellen oder LDL-unabhängigen Nutzens.

Testversion Angegebene LDL-C-Trennung Schätzgröße für das Ereignis Dauer / Rahmenbedingungen Berichtete Wirkung Warum dies nicht vergleichbar ist
ARZNEIMITTELSTUDIEN
4S39 ~1,8 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 5,4 Jahre; Sekundärprävention −34% Placebo als Vergleichsgruppe; keine begleitende Ernährungsintervention
WOSCOPS40 ~1,0 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 4,9 Jahre; Primärprävention −31% Placebo-Vergleichspräparat
CARE41 ~0,98 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 5,0 Jahre; nach einem Myokardinfarkt −24% Placebo-Vergleichspräparat
LIPID42 ~1,0 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 6,1 Jahre; nach einem Myokardinfarkt oder instabile Angina pectoris −24% Placebo-Vergleichspräparat
HPS43 ~1,0 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 5,0 Jahre; hohes Risiko −24% Placebo-Vergleichspräparat
IMPROVE-IT44 ~0,4 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 6,0 Jahre; nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) −6% Zusätzlich zum Statin, nicht allein
ERNÄHRUNGSSTUDIEN
PREDIMED, EVOO-Zweig2 Gering; ~0,1 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 4,8 Jahre; Primärprävention −31% (9–47) Unregelmäßigkeiten bei der Zuteilung; unterschiedliche Intensität der Beratung durch die Vergleichsgruppe
PREDIMED, Radarm2 Gering; ~0,1 mmol/l Risikoverhältnis für das erste Ereignis 4,8 Jahre; Primärprävention −28% (4–46) Wie oben bereits erwähnt: Die beiden Effektschätzungen haben eine gemeinsame Kontrollgruppe und sollten nicht als unabhängig voneinander betrachtet werden.
CORDIOPREV3 Es wird von einer geringen Trennung berichtet Risikoverhältnis für das erste Ereignis, bereinigt 7 Jahre; nachgewiesene koronare Herzkrankheit −28% (4–46) Beide Gruppen erhielten eine Ernährungsintervention
Lyon-Diät-Herz4 Kein signifikanter Unterschied Wiederkehrende Ereignisse ~4 Jahre; nach einem Herzinfarkt Erhebliche Verringerung Kontrast bei wiederkehrenden Ereignissen; kein Hazard-Ratio für das erste Ereignis
Lebensstil Herz8 Starke Veränderung innerhalb einer Behandlungsgruppe Verhältnis der Rezidivraten 5 Jahre; n = 48 Verhältnis 2,47 (1,48–4,20) n = 48; wiederkehrende Ereignisse; gebündeltes Mehrkomponentenprogramm
STARS36 Gesamtcholesterin −14% (Ernährung) Gesamtzahl der kardialen Ereignisse 3,25 Jahre; n = 90 Männer 3 von 27 gegenüber 10 von 28 Es kommt auf die Anzahl der Ereignisse an, nicht auf das Hazard-Ratio; die Zahlen sind zu gering, um Rückschlüsse zwischen den Gruppen zu ziehen

Die von den Cholesterol Treatment Trialists ermittelte Beziehung, wonach pro 1,0 mmol/L Senkung des LDL-C etwa 22% weniger schwerwiegende vaskuläre Ereignisse auftreten, wurde aus randomisierten Statin-Studien mit Placebo-Vergleichsgruppen und Endpunkten, die auf das erste Ereignis ausgerichtet waren, abgeleitet.1 Um dies auf die Zeilen im Ernährungsblock anzuwenden, muss man davon ausgehen, dass Estimand, Vergleichsgröße, Dauer, Einhaltung und Expositionsverlauf gleich sind. Diese Annahmen treffen nicht zu, weshalb dieser Vergleich als Tabelle und nicht als Diagramm dargestellt wird: Ein Wert würde einen vertikalen Abstand darstellen, den die Daten nicht belegen können.

Die in Tabelle 2 aufgeführten pharmakologischen Studien wurden als Referenzvergleichsstudien ausgewählt und werden nicht als Kalibrierungssatz dargestellt; für sie oder für irgendeine Ernährungsstudie wird kein Abstand zur CTT-Beziehung berechnet – 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, HPS und IMPROVE-IT werden nicht relativ zu dieser Beziehung positioniert.39–44 Mehrere Ernährungsstudien berichten über Ereignis-Schätzwerte, die sich nicht ohne Weiteres durch eine einfache studienübergreifende Anwendung der CTT-Beziehung auf die von ihnen gemeldeten Unterschiede im Nüchtern-LDL-C erklären lassen – die deskriptive Diskrepanz zwischen Ereignis und Nüchternlipidwerten. Da es sich um einen ökologischen studienübergreifenden Vergleich handelt, lässt sich nicht feststellen, ob die Diskrepanz auf die kumulative oder postprandiale ApoB-Exposition, auf mit ApoB interagierende oder potenziell konzentrationsunabhängige Signalwege, auf die Therapietreue, auf Vergleichssubstanz-Effekte oder auf andere Unterschiede im Studiendesign zurückzuführen ist. PREDIMED reduzierte schwere kardiovaskuläre Ereignisse um etwa 30% und CORDIOPREV um etwa 25–28% in bereinigten Analysen über einen Zeitraum von sieben Jahren im Vergleich zum Vergleichspräparat mit geringerem Fettgehalt, wobei in beiden Fällen nur ein geringer Unterschied im LDL-C-Spiegel zwischen den Gruppen festzustellen war – Unterschiede im Nüchtern-LDL-C-Spiegel, die, wenn man sie isoliert im Rahmen der CTT-Beziehung betrachtet, erheblich geringeren Unterschieden bei den Ereignissen entsprechen würden.1–3 Die Lyon Diet Heart Study weist die größte Abweichung in dieser Studienreihe auf: Eine mediterrane Ernährungsweise reduzierte wiederkehrende Ereignisse drastisch, wobei im Wesentlichen kein Unterschied bei den Serumlipiden zwischen den Gruppen.4 In STARS, insgesamt kardiale Ereignisse sank von 10 von 28 Patienten unter Standardbehandlung auf 3 von 27 bei ausschließlicher Diät.36 In der Lifestyle Heart Trial – der einzigen randomisierten Studie zu einem intensiven, pflanzenbasierten Programm mit sowohl angiographischen als auch klinischen Endpunkten, bei der das Interventionsprotokoll keine lipidsenkenden Medikamente umfasste – gab es 25 wiederkehrende komplexe kardiale Ereignisse 28 Teilnehmer der Interventionsgruppe gegenüber 45 der 20 Kontrollteilnehmer – ein Vergleich der Ereignisanzahl, keine Analyse der Zeit bis zum ersten schweren Ereignis, ein berichtetes Verhältnis der Ereignisraten von 2.47 (95% CI 1,48–4,20; P < 0,001).8

Diese beschreibende Diskrepanz auf Studienebene ist der Anlass für diese Übersichtsarbeit und sollte sorgfältig dargelegt werden. Da sie sich aus einzelnen Studien mit unterschiedlichen Populationen, Vergleichsgruppen und Nachbeobachtungszeiträumen zusammensetzt, handelt es sich nicht um eine Schätzung innerhalb einer einzelnen Studie. Die Ernährungsinterventionen senkten zudem den Blutdruck, reduzierten das Gewicht und die Adipositas, verbesserten die Blutzuckerkontrolle und veränderten den postprandialen Stoffwechsel, wobei jede dieser Veränderungen einen Teil des Nutzens ausmachen könnte – und einige dieser Veränderungen sind ihrerseits teilweise ApoB-bedingt. Die CTT-Steigung wurde aus Statin-Studien abgeleitet und lässt sich möglicherweise nicht exakt übertragen. Bei diesem Vergleich handelt es sich eher um eine Hypothesenbildung als um eine formale Mediationsanalyse: Er vergleicht Durchschnittswerte auf Studienebene über verschiedene Studien hinweg und kann keinen vermittelten Effekt abschätzen. Was er jedoch nahelegt, ist, dass Die durch diese Ernährungsweisen erzielte Verringerung der Erkrankungshäufigkeit lässt sich nicht allein durch die berichteten Unterschiede im LDL-C-Spiegel im nüchternen Zustand erklären; was damit jedoch nicht geklärt wird, ist, in welchem Umfang oder auf welchem Weg dies geschieht.

3.1.5 Warum die Zusammensetzung des Zahnbelags beide miteinander verbindet

Der Zusammenhang zwischen dem Surrogat und dem Ergebnis wird nicht bloß angenommen. Akut Koronarthrombose tritt meist nach einem Riss eines lipidreiche Plaque mit einer dünnen, entzündeten fibrösen Kappe, kann aber auch entstehen aus Plaque-Erosion auf einer unbeschädigten Oberfläche, typischerweise in einer eher faserigen, proteoglykanreichen und an glatten Muskelzellen reichen Läsion mit einem geringen oder fehlenden Lipidkern. Auslösende Läsionen sind im Vorfeld häufig nicht stark obstruktiv, was erklärt, warum eine Lumenstenose allein kein vollständiger Risikomarker ist. Merkmale, die mit der Vulnerabilität von Plaques in Verbindung stehen – geringe Dämpfung, dünne Kappe, lipidreicher Kern und Entzündungsaktivität – haben sich als prognostisch oder mechanistisch relevant erwiesen, auch wenn sich ihre Evidenzbasis und Messmethoden unterscheiden.30,32 Eine Therapie, die die Plaque stabilisiert, ohne sie zu verkleinern, oder die die Endothelfunktion und die Durchblutung verbessert, ohne die Geometrie zu verändern, könnte daher das Auftreten von Ereignissen verringern, während die Messwerte des Plaquevolumens unverändert bleiben.

Der weitere Verlauf dieses Abschnitts ist wie folgt gegliedert: Beweiskraft anstatt nach chronologischer Reihenfolge, damit etablierte Erkenntnisse nicht zusammen mit plausiblen Ergebnissen betrachtet werden. In §3.2 werden die bildgebenden Verfahren beschrieben. In §3.3 werden pharmakologische Studien zur Senkung des ApoB-Spiegels als die Stufe 1 Referenzstandard. §3.4–3.7 bewerten Stufe 2 Erkenntnisse aus der menschlichen Ernährung und die Grenzen eines studienübergreifenden Vergleichs. In §3.8 wird untersucht, Stufe 3 Befunde aus Tierversuchen und experimentellen Studien. In §4 werden mögliche Mechanismen bewertet, die nach ihrem Zusammenhang mit der ApoB-Exposition klassifiziert werden.

3.2 Wie Plaque und Lumen gemessen werden

Durch moderne intravaskuläre und computertomographische Bildgebung verlagerten sich die Endpunkte der Studien von dem zweidimensionalen Lumen-Durchmesser hin zur Quantifizierung von Atheromen im Querschnitt, zur Gewebecharakterisierung und zur Mikrostruktur.45 Die Messgeräte unterscheiden sich in ihrer Auflösungsfähigkeit so stark, dass sich scheinbare Unstimmigkeiten zwischen Studien oft als Unstimmigkeiten zwischen den Messgeräten herausstellen – ein Aspekt, der beim Vergleich älterer Ernährungsstudien mit modernen Arzneimittelstudien von unmittelbarer Bedeutung ist, da sich die beiden Forschungsbereiche weitgehend mit unterschiedlichen Aspekten befassten.

Tabelle 3. Moderne bildgebende Verfahren zur Darstellung der Koronargefäße und was sie jeweils darstellen können und was nicht.

Modalität Wichtigste Kennzahlen Fähigkeit Einschränkung
IVUS45 Prozentuales Atheromvolumen (PAV), Gesamt-Atheromvolumen, Volumen der äußeren elastischen Membran Ermöglicht in der Regel die Messung der Plaque im Querschnitt und der äußeren elastischen Membran, wodurch Belastung und Remodellierung gemeinsam beurteilt werden können, auch wenn Kalziumablagerungen und Signaldämpfung eine vollständige Darstellung der Grenzen verhindern können; der Referenzstandard für Regressionsstudien Typische ungefähre axiale Auflösung ~100–150 µm – zu grob, um dünne fibröse Kappen (<65 µm) oder mikroskopisch kleine nekrotische Kerne abzubilden
KCTA10,30 Gesamtvolumen der Plaques, nicht verkalkte Plaques, Plaques mit geringer Dämpfung (<30 HU), Volumen der fibrösen und verkalkten Plaques, Remodellierungsindex Nichtinvasive volumetrische Quantifizierung mit longitudinaler Zusammensetzungsüberwachung – in großem Maßstab durchführbar Typische ungefähre Auflösung ~300–400 µm; Kalzium-Blooming; die Schwellenwerte für die Zusammensetzung variieren zwischen den Studien, was die direkte Vergleichbarkeit zwischen den Versuchen einschränkt
OCT32 Minimale Dicke der Fibrinkappe, Makrophagenindex, Lipidbogen, Neovaskularisation Typische ungefähre Auflösung ~10–15 µm – fein genug, um die Verdickung der Kappe und die für das Rupturrisiko ausschlaggebende Morphologie direkt zu messen Dringt nur 1–2 mm tief ein; erfordert eine Blutreinigung; kann die äußere elastische Membran in großen Gefäßen nicht erreichen
NIRS31 Lipidkern-Belastungsindex; maximale Lipidkernbelastung in 4 mm Identifiziert Lipidpools in der Intima anhand chemischer Merkmale und nicht anhand ihres Aussehens Liefert keine Struktur- oder Tiefeninformationen; muss mit IVUS abgeglichen werden, um auswertbar zu sein
Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern46–49 Intima-Media-Dicke, Plaquehöhe, Gefäßwandvolumen Kostengünstig und wiederholbar – oft die einzige Option in dem Umfang, den Ernährungsstudien erfordern; auf Plaque ausgerichtete Messungen liefern möglicherweise spezifischere prognostische Informationen zur Atherosklerose als die diffuse Messung der Intima-Media-Dicke der A. carotis communis Ein anderes arterielles Gefäßbett, das Veränderungen der Koronararterien nicht zuverlässig widerspiegelt; die IMT kombiniert Intima bei Vorhandensein von Medien; daher kann eine Ausdünnung eher auf einen gesunkenen Blutdruck und eine Rückbildung der medialen glatten Muskulatur hindeuten als auf den Verlust von Atherom; operatorabhängig

CCTA, koronare Computertomographie-Angiographie; HU, Hounsfield-Einheiten; IVUS, intravaskulärer Ultraschall; NIRS, Nahinfrarotspektroskopie; OCT, optische Kohärenztomographie.

3.3 Stufe 1 – etabliert: Was eine pharmakologische Senkung des ApoB-Spiegels bewirkt

Die eindeutigsten Belege aus seriellen Bildgebungsuntersuchungen stammen aus pharmakologischen Strategien zur Senkung von LDL-C und ApoB; da ApoB in den klassischen Bildgebungsstudien nicht einheitlich gemessen wurde, wird die Senkung von ApoB oft aus dem LDL-C abgeleitet, und diese Studien setzen den Maßstab, an dem jede ernährungsbezogene Angabe gemessen werden muss. In UMKEHR, Pravastatin Das Erreichen eines LDL-C-Wertes von 110 mg/dL ging mit einem Anstieg des prozentualen Atheromvolumens einher, während Atorvastatin Das Erreichen eines Wertes von 79 mg/dL führte zu keinem signifikanten Fortschreiten der Erkrankung.17 ASTEROID senkte den LDL-C-Wert von 130,4 auf 60,8 mg/dl bei einer mittleren PAV-Regression von −0,98%.18 Saturn erreichten 70,2 und 62,6 mg/dl bei PAV-Veränderungen von −0,99% und −1,22%.19 GLAGOV fügte hinzu Evolocumab Die Statintherapie senkte den mittleren LDL-C-Wert auf 36,6 mg/dl, wobei der PAV-Wert bei einer Kombinationstherapie −0,95% betrug, gegenüber +0,05% bei einer alleinigen Statintherapie.20 In der PACMAN-AMI-Studie, in der Alirocumab nach einem Myokardinfarkt verabreicht wurde, wurde ein LDL-C-Wert von 23,6 mg/dl erreicht, gegenüber 74,4 mg/dl bei der Placebo-Gruppe plus hochdosiertes Statin in Woche 52 sowie eine Verringerung des PAV (−2,13% gegenüber −0,92%) und der Lipidkernbelastung bei gleichzeitiger Zunahme der minimalen Dicke der fibrösen Kappe.31 HUYGENS, bei einem erreichten LDL-C-Wert von 28,1 gegenüber 87,2 mg/dL, die Mindestdicke der Kappe um +42,7 gegenüber +21,5 µm sowie eine Verbesserung des Lipidprofils, des Makrophagenindex und des PAV.32

3.3.1 Inwieweit ist eine Regression möglich, und werden Ereignisse dabei nachverfolgt?

Zwei Fragen bilden den Rahmen für alles, was nun folgt: Inwieweit führt die beste verfügbare Therapie zu einer Rückbildung der Plaque, und lässt sich ein Zusammenhang zwischen dieser Rückbildung und den klinischen Ergebnissen feststellen?.

Der beobachtete Bereich. In den hier untersuchten großen IVUS-Studien lag die mittlere absolute Reduktion des prozentualen Atheromvolumens im Allgemeinen bei etwa 1–2 Prozentpunkten. ASTEROID ergab −0,981 TP9T, GLAGOV −0,951 TP9T, SATURN −0,991 TP9T und −1,221 TP9T in seinen beiden Armen, und PACMAN-AMI – Alirocumab zusätzlich zu einer hochintensiven Rosuvastatin Nach einem Myokardinfarkt wurde ein LDL-C-Wert von 23,6 mg/dl erreicht – laut Angaben einer der höchsten Werte bei −2,13%.18–20,31 Die Plaquerückbildung ist daher zwar real, aber selbst unter intensiver medikamentöser Lipidsenkung in den hier zusammengefassten wegweisenden IVUS-Studien zahlenmäßig gering (Abbildung 4). Dies sind die höchsten Werte unter den hier zusammengefassten wegweisenden Studien; eine systematische Auswertung aller IVUS-Studien wurde nicht durchgeführt, und in der Literatur gibt es keine Hinweise auf eine biologische Grenze.

Abbildung 4. Übersichtskarte zu heterogenen Serial-IVUS-Studien. Jeder Cluster steht für eine Serial-IVUS-Studie; mit Ausnahme von ASTEROID handelte es sich bei allen um randomisierte Vergleiche. Die In Klammern sind die einzelnen Arme dieser Studie aufgeführt und verbindet sie bewusst nicht zu einer Kurve; die horizontale Darstellung ist kategorisch und hat keine quantitative Bedeutung. ASTEROID ist einarmig und mit einem Quadrat gekennzeichnet; PACMAN-AMI rekrutierte Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt und ist separat farblich hervorgehoben. Der erreichte LDL-C-Wert wird als Attribut jedes Arms dargestellt, nicht als Position auf einer gemeinsamen Dosierungsachse — Die Studien unterscheiden sich hinsichtlich der Teilnehmergruppe, der Vorbehandlung, der Studiendauer und des Bildgebungsprotokolls, weshalb keine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen den Clustern abgeleitet werden sollte.

Ob es Ereignisse erfasst. Auf der Ebene der Studienmittelwerte ist dies tatsächlich der Fall. Nicholls und Kollegen fassten die Daten von 4.137 Patienten aus sechs aufeinanderfolgenden IVUS-Studien zusammen und stellten fest, dass sowohl der Ausgangswert als auch die prozentuale Veränderung des Atheromvolumens mit neu auftretenden schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen in Zusammenhang standen.50 Der Composite-Endpunkt wurde eher von koronaren Revaskularisationen (18,91 TP9T) als von Todesfällen (0,91 TP9T) oder Myokardinfarkten (1,81 TP9T) dominiert, was seine Interpretation als Beleg dafür einschränkt, dass sich geringe Veränderungen des Plaquevolumens direkt in spontane schwerwiegende Ereignisse niederschlagen. Zwei seitdem durchgeführte Metaregressionen haben die Steigung geschätzt: ungefähr 14–25%: Geringeres Risiko für ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis pro 1 Prozentpunkt niedrigerem mittleren prozentualen Atheromvolumen, je nach Modell und Anpassung, wobei die Gruppenvergleichsanalyse für das Jahr 2023 am oberen Ende liegt. Dieser Zusammenhang ergibt sich aus Analysen auf Studienebene; es handelt sich nicht um eine validierte Umrechnung und sollte nicht auf eine einzelne Studie oder einen einzelnen Patienten angewendet werden.34,35 Beide Autorengruppen beschreiben eine erhebliche Heterogenität, und keine von beiden legt das prozentuale Atheromvolumen als validierten Wert fest Surrogatparameter.

Diese Zahlen dienen als Vergleichsgröße, wobei es wichtig ist, sich darüber im Klaren zu sein, um welche Art von Vergleichsgröße es sich handelt. Sie sind Zusammenhänge auf Studienebene zwischen verschiedenen Studien zur Lipidsenkung,34,35 Es handelt sich nicht um eine Umrechnungsformel, anhand derer sich ableiten lässt, in welchem Umfang eine bestimmte Intervention zu einer Plaquerückbildung führen muss, um eine bestimmte Verringerung der Ereignisse zu erklären. Zusammenhänge auf Studienebene können sich von der Mediation auf individueller Ebene unterscheiden; die Metaregressionen stützen sich auf pharmakologische Studien, die über kürzere Zeiträume gemessen wurden als Studien zu ernährungsbedingten Endpunkten, und die Definitionen von MACE unterscheiden sich zwischen den einbezogenen Studien. Der Referenzwert ist als Konsistenzprüfung nützlich und kann nicht als mechanistischer Rechner dienen.

3.3.2 Es gibt keinen Schwellenwert von 60–70 mg/dL

Häufig wird aus diesen Studien zusammengefasst, dass die Regression “beginnt”, sobald der LDL-C-Wert unter etwa 60–70 mg/dl fällt. Die Studien belegen jedoch eher einen graduellen Zusammenhang als einen Schwellenwert, und der Gradient verläuft über die verschiedenen Studien hinweg nicht einmal eindeutig monoton. In der SATURN-Studie wurde ein Wert von 62,6 mg/dl bei einem PAV von −1,22% erreicht; in der GLAGOV-Studie lag der Wert bei 36,6 mg/dl bei einem PAV von −0,95%.19,20 Somit wurde in der Studie mit dem niedrigeren LDL-C-Wert keine stärkere mittlere Regression festgestellt – was daran erinnert, dass Vergleiche zwischen verschiedenen Studien durch Störfaktoren verzerrt sind.

Der Grund dafür ist, dass es sich um unterschiedliche Studien handelt und nicht um verschiedene Dosierungen innerhalb eines einzigen Experiments. Die Populationen, die Ausgangsbelastung durch Plaques, die Hintergrundtherapie, das akute bzw. stabile Krankheitsbild sowie die Bildgebungsprotokolle unterscheiden sich alle voneinander. Die Darstellung der in einzelnen Studien erreichten LDL-C-Werte in einer einzigen Kurve gleicht dem Vergleich von Marathonzeiten, die auf unterschiedlichen Strecken und bei unterschiedlichen Wetterbedingungen gelaufen wurden, und der Bezeichnung des Ergebnisses als Fitness-Rangliste – der zugrunde liegende Zusammenhang ist real, aber der Vergleich hält die Faktoren nicht konstant, anhand derer man ihn messen könnte. Nur Vergleiche innerhalb einer Studie, wie beispielsweise die beiden Arme der GLAGOV-Studie, sind aussagekräftig. Die vertretbare Schlussfolgerung lautet, dass In vielen Studien wurde gezeigt, dass durch eine mittlere PAV-Reduktion ein LDL-C-Wert von etwa 70 mg/dl oder darunter erreicht wurde., ohne dass irgendwo in diesem Bereich eine Diskontinuität festzustellen ist.

3.3.3 Medikamente beschränken sich nicht nur auf die Tumorverkleinerung

Eine intuitive Arbeitsteilung besagt, dass Lipidsenker gut darin sind, das Plaquevolumen zu verringern, während die Ernährung vergleichsweise besser geeignet ist, die Zusammensetzung, Stabilität und Funktion der Plaques zu verbessern. Die erste Hälfte dieser Behauptung wird durch die oben genannten Studien widerlegt. HUYGENS und PACMAN-AMI zeigen, dass eine intensive Senkung des ApoB-Spiegels zu einer Verdickung der fibrösen Kappe, einer Verringerung der Lipidbögen, einer Senkung des Makrophagenindex und einer Verringerung der Lipidkernbelastung führt – was neben einer moderaten Rückbildung des Volumens auch eine günstige Veränderung der Zusammensetzung belegt.31,32 Was auch immer die Ernährung beitragen mag – sie füllt keine Lücke, die Medikamente in der Zusammensetzung des Zahnbelags hinterlassen.

Abbildung 5. Bereiche, die in der ernährungswissenschaftlichen und pharmakologischen Fachliteratur häufig untersucht werden — keine Vergleichsbereiche der Überlegenheit. Die Einträge unterscheiden zwischen berichteten Effekten und Bereichen, die üblicherweise nicht gemessen werden; sie belegen keine vergleichende Überlegenheit. Graue, kursiv gedruckte Einträge weisen darauf hin, dass der Bereich in der jeweiligen Literatur nicht gemessen wurde, nicht jedoch, dass der Effekt nicht vorliegt. Die Spalten stellen keinen direkten Vergleich dar: In keiner Studie wurden diätetische und pharmakologische Strategien unter standardisierter Hintergrundtherapie mit wiederholten ApoB-Messungen verglichen, die ausreichen würden, um ihre relativen Beiträge innerhalb gemeinsamer vaskulärer Domänen abzuschätzen.

Abbildung 5 verdeutlicht diese Asymmetrie. In der ernährungswissenschaftlichen Literatur wurden Lumenmaße, Durchblutung, Endothelfunktion, Blutdruck und postprandiale Exposition gemessen; in der pharmakologischen Literatur wurden Atheromvolumen, Kappe-Dicke und Lipidkern gemessen. Die leeren Zellen spiegeln im Wesentlichen wider, worauf sich die jeweiligen Fachgebiete bei ihren Untersuchungen konzentriert haben.

Was jedoch Bestand hat, ist eine Beobachtung, die sich eher auf die Beweislage als auf die Biologie bezieht. In historischen Ernährungsstudien wurde meist die Durchblutung gemessen, Vasomotorik, sowie die Lumenabmessungen;8,36,58 In modernen Arzneimittelstudien wurden meist das Plaquevolumen und die Plaquezusammensetzung gemessen.31,32 Jede Literatur ist dort am stärksten, wo die andere schweigt, und ein Bereich, der nur von einer Seite beleuchtet wird, kann keinen Vergleich zwischen beiden stützen. Die zutreffende Aussage lautet: Eine intensive medikamentöse Senkung des ApoB-Spiegels verbessert sowohl das Plaquevolumen als auch die Plaquezusammensetzung, während Ernährungsinterventionen zusätzlich die vasomotorische Funktion, den Blutdruck, den postprandialen Stoffwechsel und andere systemische Stoffwechselwege beeinflussen können – wobei eine vergleichende Überlegenheit in keinem bildgebenden Bereich nachgewiesen wurde. Jede Behauptung, dass eine Diät pro mg/dL gesenktem ApoB zu mehr Lumen, Stabilität oder Perfusion führt, erfordert eine Studie, die bis zum 31. Juli 2026 unter den angegebenen Suchkriterien nicht identifiziert wurde, und wird hier nicht aufgestellt.

Tabelle 4. Pharmakologische Vergleichsgruppen in der seriellen Bildgebung. Die in den Studien erzielten LDL-C-Werte sind nicht untereinander austauschbar.

Studienarm Erreichtes LDL-C Bildgebungsergebnis Anmerkung
UMKEHRUNG — Pravastatin 40 mg17 110 mg/dl PAV-Progression Eine moderate Senkung konnte das Fortschreiten nicht aufhalten
REVERSAL — Atorvastatin 80 mg17 79 mg/dl Keine nennenswerte Verschlimmerung Die Intensität veränderte die Flugbahn
ASTEROID – Rosuvastatin 40 mg18 60,8 mg/dl PAV −0,98 Prozentpunkte Einarmig; kein randomisierter Vergleichsarm
SATURN — Atorvastatin 80 mg19 70,2 mg/dl PAV −0,99 Prozentpunkte Stabile Koronarpatientengruppe
SATURN — Rosuvastatin 40 mg19 62,6 mg/dl PAV −1,22 Prozentpunkte Bei höheren LDL-C-Werten ist der Rückgang stärker als bei GLAGOV – warum versuchsübergreifende Kurven irreführend sind
GLAGOV – Placebo + Statin20 93,0 mg/dl PAV +0,05 Prozentpunkte Die alleinige Gabe von Statinen im Rahmen der Basistherapie bewirkte kaum eine Veränderung
GLAGOV – Evolocumab + Statin20 36,6 mg/dl PAV −0,95 Prozentpunkte Der Vergleich innerhalb einer Studie ist der gültige.
PACMAN-AMI — Alirocumab + Rosuvastatin31 23,6 gegenüber 74,4 mg/dl (Woche 52) PAV −2,13 gegenüber −0,92 Prozentpunkten; Lipidkern abgenommen; minimale Kappendicke zugenommen Patienten nach einem Myokardinfarkt; die Medikamente verbesserten sowohl die Zusammensetzung als auch die Belastung.
HUYGENS – Evolocumab + Statin32 28,1 gegenüber 87,2 mg/dl Minimale Kappe-Dicke +42,7 gegenüber +21,5 µm; Lipidbogen, Makrophagenindex und PAV haben sich alle verbessert Zeigt eine positive Veränderung der Zusammensetzung unter intensiver medikamentöser Therapie

MI, Myokardinfarkt; PAV, prozentuales Atheromvolumen.

3.4 Stufe 2 – Erkenntnisse aus der menschlichen Ernährung: Ereignisse und Bildgebung

Die Auswertung der PREDIMED-Studie erfordert eine ausdrückliche Berücksichtigung der dokumentierten Abweichungen vom Zuordnungsprotokoll und eine anschließende erneute Analyse. Der ursprüngliche Bericht aus dem Jahr 2013 war zurückgezogen im Jahr 2018, nachdem eine unabhängige statistische Überprüfung ergeben hatte, dass die Forscher bekannte oder vermutete Abweichungen vom Zuordnungsprotokoll festgestellt hatten, die sich auf 1.588 von 7.447 Teilnehmern (21%) — An einem Standort wurden Haushalte statt Einzelpersonen randomisiert, an einem anderen wurde eine nicht-zufällige Zuteilungstabelle verwendet.2 Die neu veröffentlichte Analyse behielt die gesamte Kohorte bei und ergab ähnliche Effektschätzungen, wobei überarbeitete statistische Ansätze und Sensitivitätsanalysen herangezogen wurden, um bekannte oder vermutete Abweichungen von einer ordnungsgemäßen individuellen Randomisierung zu berücksichtigen. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, und aus der Kontrollgruppe schieden mehr Teilnehmer aus als aus den Interventionsgruppen. Unter Berücksichtigung dieser Einschränkungen ergab die neu veröffentlichte Analyse weniger schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bei einer mediterranen Ernährung, ergänzt durch natives Olivenöl extra. Olivenöl oder Nüsse.2 Die PREDIMED-Navarra-Karotis-Teilstudie wird häufig im Zusammenhang mit der Rückbildung der Intima-Media-Dicke zitiert, doch der Gesamtvergleich zwischen den Gruppen nach einem Jahr ergab null.46 Stattdessen zeigte sich eine signifikante Wechselwirkung mit der Ausgangsdicke: Bei den Teilnehmern, deren IMT zu Beginn ≥ 0,9 mm betrug, verringerten sich die Mittelmeer-Arme um −0,079 mm (Olivenöl) und −0,072 mm (Nüsse).46

Bei jeder Erwähnung dieser Untergruppe sollte angegeben werden, ob es sich um eine vorab festgelegte oder eine explorative Untergruppe handelt.46 Das Muster ist biologisch einleuchtend – eine Arterie mit geringer Verdickung hat wenig zu verlieren –, aber einleuchtend ist nicht dasselbe wie nachgewiesen. Eine insgesamt negative Studie mit einer Subgruppeninteraktion ist eine Hypothese darüber, wo als Nächstes nachgeforscht werden sollte, und kein positives Ergebnis.

Eine zweite, länger angelegte PREDIMED-Teilstudie zur Karotis liefert ein anderes, segment-spezifisches Ergebnis und ist ebenfalls zu berücksichtigen. Sala-Vila und Kollegen begleiteten 164 Teilnehmer über einen Zeitraum von durchschnittlich 2,4 Jahren und maßen dabei die IMT der A. carotis interna sowie die Plaquehöhe – Merkmale, die die Forscher als die Ultraschallmerkmale beschreiben, die zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse am besten vorhersagen – und zwar in anderen Segmenten als denen, die Navarra untersucht hatte.47 Die Kontrollgruppe zeigte eine Weiterentwicklung. Die Olivenöl-Gruppe blieb stabil. Die Gruppe mit Nussergänzung wies eine signifikante Abnahme der IMT der A. carotis interna sowie eine verringerte Plaquehöhe auf.47 Dies ist ein positives bildgebendes Ergebnis in einer randomisierten Ernährungsstudie, und die Abweichung von den Ergebnissen aus Navarra ist eher aufschlussreich als widersprüchlich: unterschiedliche Karotissegmente, ein längerer Zeitraum und ein Unterschied zwischen den beiden Nahrungsergänzungsmitteln, den die kürzere Studie nicht nachweisen konnte. Im Zusammenspiel lassen die beiden Teilstudien den Schluss zu, dass ein etwaiger Nutzen für die Halsschlagader langsam eintritt, segmentabhängig ist und sich möglicherweise auf die Gruppe mit Nüssen konzentriert.

CORDIOPREV liefert besonders wichtige aktuelle Erkenntnisse zur Sekundärprävention.3 In der Studie wurde die mediterrane Ernährung bei 1.002 Patienten mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit im Vergleich zu einer Referenzdiät und nicht im Vergleich zur Standardversorgung untersucht – ein strengeres Design zur Vergleichung der Wirksamkeit als bei Ernährungsstudien, die mit der Standardversorgung kontrolliert werden. Mehr als 85% der Teilnehmer nahmen zu Studienbeginn Statine ein, weshalb im Rahmen der CORDIOPREV-Studie zwei Ernährungsstrategien vor dem Hintergrund einer umfangreichen medikamentösen Therapie verglichen wurden. Über einen Zeitraum von sieben Jahren trat der primäre Endpunkt bei 198 Teilnehmern auf – 87 in der Mittelmeerdiät-Gruppe gegenüber 111 in der fettarmen Diät-Gruppe –, wobei die multivariabel adjustierten Hazard Ratios in den verschiedenen Modellen zwischen 0,719 (95 %-KI 0,541–0,957) bis 0,753 (0,568–0,998).3

Eine anschließende Analyse der Therapietreue ergab deutlich niedrigere Ereignisraten bei höherer Therapietreue innerhalb beider zugewiesener Ernährungsgruppen: Über alle Therapietreuekategorien hinweg sank die MACE-Inzidenz in der Mittelmeer-Gruppe von 44,41 TP9T auf 10,81 TP9T und in der fettarmen Gruppe von 37,01 TP9T auf 9,11 TP9T.51 Es folgen zwei Lesarten, die in unterschiedliche Richtungen weisen.

Die konstruktive Interpretation lautet, dass Beide zugewiesenen Ernährungsmuster wiesen einen starken Gradienten hinsichtlich der Einhaltung auf. Sowohl in der Gruppe mit fettarmer Ernährung als auch in der Mittelmeer-Diät-Gruppe zeigte sich ein großer Unterschied in der Ereignisinzidenz zwischen den verschiedenen Adhärenzkategorien.51 Dieses Muster lässt nicht konkret auf einen bestimmten Nährstoff oder auf charakteristische Bestandteile eines bestimmten Ernährungsmusters schließen und steht im Einklang mit dem Nutzen, der mit einer besseren Einhaltung einer der beiden Ernährungsinterventionen verbunden ist. Da die Einhaltung jedoch nicht randomisiert wurde, lässt sich anhand des Vergleichs nicht nachweisen, dass die Einhaltung selbst die niedrigere Ereignisrate verursacht hat.

Die vorsichtige Interpretation bezieht sich auf genau diese Größenordnungen. Ein Rückgang von 44,41 TP9T auf 10,81 TP9T ist weitaus größer als der randomisierte Unterschied zwischen den Gruppen, den die Studie selbst ergab,51 und äußerst anfällig für Effekte nach der Randomisierung verwirrend. Die Therapietreue wird nach der Randomisierung gemessen und ist selbst nicht randomisiert, sodass eine Verzerrung durch gesunde Teilnehmer, unterschiedliche Krankheitslasten und die Einhaltung der Medikamenteneinnahme, Rauchen, körperliche Aktivität, sozioökonomischer Status und umgekehrte Kausalität — Patienten, denen es schlechter geht, halten sich weniger an die Therapie — all dies trägt vermutlich dazu bei. Die Größe des Gradienten ist eher ein Grund zur Vorsicht als zur Zuversicht. Die Analyse gibt Aufschluss darüber, wie die tatsächlich erzielte Exposition über die Ernährung aussieht; sie ersetzt jedoch nicht den randomisierten „Intention-to-treat“-Vergleich und sollte nicht als Wirkungsschätzung herangezogen werden.

Die Teilnehmer waren überwiegend männlich – 827 von 1.002 Teilnehmern (82,5%) – und der offensichtliche Nutzen zeigte sich bei Männern deutlicher: Der primäre Endpunkt trat bei 67 von 414 Männern (16,21 TP9T) in der Mittelmeerdiät-Gruppe auf, gegenüber 94 von 413 (22,81 TP9T) in der fettarmen Diät-Gruppe; multivariabel adjustiertes HR 0,669 (95%-KI 0,489–0,915), Log-Rank-P-Wert = 0,013.3 Die deutlich kleinere Untergruppe der Frauen (n = 175) wies keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen auf; dies sollte nicht als Heterogenität des Behandlungseffekts interpretiert werden, es sei denn, ein formaler Test auf eine Wechselwirkung zwischen Geschlecht und Behandlung wäre signifikant ausgefallen, was jedoch nicht berichtet wurde.3

Eine Karotis-Analyse ergab im Vergleich zur Gruppe mit fettarmer Ernährung günstige Veränderungen der Intima-Media-Dicke innerhalb des Arms sowie eine geringere Plaquehöhe; zu dieser Veröffentlichung liegt eine Korrektur vor, und bei jeder numerischen Verwendung dieser Karotis-Analyse sollte die korrigierte Fassung herangezogen werden. Keine der Schlussfolgerungen dieser Übersichtsarbeit hängt von dieser Karotis-Analyse ab.48,52 Eine Veränderung innerhalb einer Behandlungsgruppe ist eine weniger aussagekräftige primäre Fragestellung als ein Vergleich zwischen den Gruppen und sollte auch als solche gekennzeichnet werden.

CORDIOPREV und PREDIMED erhielten zudem Unterstützung von Organisationen aus der Olivenöl- und Nussbranche.2,3 Dies stellt ihre randomisierten Ergebnisse zwar nicht in Frage, ist jedoch für die Beurteilung von Interessenkonflikten relevant und wird hier nach denselben Maßstäben dargestellt, die auch für pharmazeutische Studien gelten.

Die Zusammensetzung der Vergleichsgruppe stellt eine wichtige Einschränkung dar. Die “fettarme” Gruppe erzielte etwa 32% Energie aus Fett im Vergleich zu den 371 TP9T des Mittelmeer-Zweigs – eine geringfügige Reduzierung. Es handelt sich um eine herkömmliche klinische Diät mit reduziertem Fettgehalt; der entscheidende Punkt hierbei ist lediglich, dass es sich nicht um die sehr fettarme Diät (ca. 101 TP9T an Energie) handelt, die in den Protokollen von Ornish und Esselstyn verwendet wird.9,53 Die gleiche Kritik gilt in noch stärkerem Maße für die PREDIMED-Studie, bei der der Kontrollgruppe zunächst eine weniger intensive, fettarme Intervention zugewiesen wurde, wobei die Beratungsintensität im Verlauf der Nachbeobachtungszeit erhöht wurde; das daraus resultierende Ungleichgewicht hinsichtlich der Interventionskontakte stellt eine wesentliche Einschränkung dar.2

Es ist verlockend, die ähnlichen LDL-C-Werte in beiden Gruppen als Hinweis darauf zu interpretieren, dass hier etwas außerhalb des Lipidstoffwechsels wirkt. Diese Schlussfolgerung lässt sich hier jedoch nicht ziehen. Die beiden Ernährungsweisen unterschieden sich zudem hinsichtlich der Blutdruckreaktion, der glykämischen Reaktion, des Fettsäureprofils, des Polyphenolgehalts, der Therapietreue und vermutlich auch der postprandialen Lipoproteinexposition – viele Variablen, die sich gleichzeitig veränderten, ohne dass Messungen vorhanden waren, um sie voneinander zu trennen. Da keine Mediationsanalyse oder abgeglichene longitudinale ApoB-Messungen vorliegen, belegt die CORDIOPREV-Studie, dass ihre mediterrane Intervention den primären kardiovaskulären Kompositendpunkt im Vergleich zur getesteten fettarmen Intervention reduzierte; sie belegt jedoch nicht, welche Komponenten oder Mediatoren zu diesem Ergebnis geführt haben.

Mit DIRECT-Carotid wurde das Volumen der Karotis-Gefäßwand nach zwei Jahren Ernährungsumstellung gemessen Gewichtsverlust und ermittelten eine Gesamtregression von −58,1 mm³, was ungefähr 5% entspricht – mit kein signifikanter Unterschied zwischen der fettarmen, der mediterranen und der kohlenhydratarmen Gruppe, wobei die Senkung des Blutdrucks mit dieser Veränderung korreliert.49 Dieser Nullvergleich zwischen den Ernährungsformen findet in der Regel weniger Beachtung, als er verdient. Drei recht unterschiedliche Ernährungsphilosophien führten zum gleichen Ergebnis, was mit einem gemeinsamen Beitrag zur Gewichtsabnahme oder zur Hämodynamik im Einklang steht – obwohl eine unzureichende Unterscheidung zwischen den Ernährungsformen, Messfehler, die Einhaltung der Diät und eine begrenzte Aussagekraft weiterhin als alternative Erklärungen in Betracht kommen. Der Zusammenhang mit dem Blutdruck ist ein Korrelat; nichts im Studiendesign weist auf eine Mediationswirkung hin.

Auf eine strukturelle Lücke sollte ausdrücklich hingewiesen werden, da sie die Schlussfolgerungen, die aus den Mittelmeer-Studien gezogen werden können, verändert. CORDIOPREV war selbst eine randomisierte Outcome-Studie zum Vergleich einer mediterranen mit einer fettarmen Ernährungsintervention. Was bisher noch nicht durchgeführt wurde, ist ein Vergleich mit einer sehr fettarme, intensive, überwiegend pflanzliche Ernährungsintervention vergleichbar mit den Programmen von Ornish oder Esselstyn. In den Studien wurde es mit folgenden Ansätzen verglichen: einer weniger intensiven, fettarmen Intervention, bei der die Beratungsintensität während der Nachbeobachtungsphase erhöht wurde (PREDIMED); und einer Ernährung, bei der 32% der Energie aus Fett stammte (CORDIOPREV).2,3 Keine der beiden Vergleichsgruppen verfolgt eine fettarme Ernährung in dem Sinne, wie der Begriff in den Protokollen von Ornish und Esselstyn verwendet wird, und in keinem der beiden Vergleiche wird untersucht, ob eine intensivere, pflanzenbasierte Intervention zu einer stärkeren Senkung des ApoB-Spiegels oder zu besseren klinischen Ergebnissen führen würde.53,54

Daraus ergeben sich zwei Schlussfolgerungen, die in entgegengesetzte Richtungen weisen. CORDIOPREV belegt die Überlegenheit seiner Mittelmeer-Intervention gegenüber der spezifischen fettarmen Intervention, die im Rahmen der Studie getestet wurde. Was die Studie jedoch nicht nachweist, ist die Überlegenheit gegenüber einem sehr fettarmen, intensiven, pflanzenbasierten Programm, das mit den Ornish- oder Esselstyn-Protokollen vergleichbar ist, da ein solcher Vergleich nicht durchgeführt wurde. Doch genau diese Tatsache untermauert die zentrale Beobachtung der Übersichtsarbeit: Die Mittelmeer-Gruppen reduzierten die Ereignisse erheblich, während sie im Vergleich zu den aktiven Ernährungskontrollen nur eine geringe Abweichung bei den Blutfettwerten erzielten, was sich allein durch die berichtete Abweichung des nüchternen LDL-C-Werts nicht ohne Weiteres erklären lässt. Die Studie, die beide Fragen klären würde – ein pflanzenbetontes Ernährungsmuster im Vergleich zu einem mediterranen Ernährungsmuster mit harten Endpunkten –, wurde unter den in §2 genannten Suchkriterien nicht durchgeführt, obwohl eine kurze Crossover-Studie ergab, dass die fettarme vegane Phase die größere LDL-C-Senkung der beiden erzielte.54

3.4.1 Ernährung in Kombination mit einer medikamentösen Therapie: Was die kombinierten Studien zeigen

Denn die klinische Fragestellung betrifft selten die Ernährung anstatt Pharmakotherapie, aber auch eine begleitende Diät – die Studien, die beides kombinieren, sollten gemeinsam betrachtet werden. Fünf davon sind relevant, und ihre Studienkonzepte unterscheiden sich in Punkten, die ausschlaggebend dafür sind, welche Schlussfolgerungen sich aus den einzelnen Studien ziehen lassen.

STARS bietet eine randomisierte Vergleichsstudie mit drei Gruppen im Vergleich zur Standardbehandlung, zur alleinigen Diät und zur Kombination aus Diät und Cholestyramin. Die durchschnittliche Breite des Koronarsegments veränderte sich um −0,201 mm, +0,003 mm, und +0,103 mm bzw. wobei die Messwerte für die Mindestbreite und die Stenose in derselben Reihenfolge angegeben sind.36 Die Anzahl der klinischen Ereignisse folgte derselben numerischen Reihenfolge – 10, 3 und 1 –, doch da in den beiden aktiven Armen insgesamt nur vier Ereignisse auftraten, sind die Zahlen viel zu gering, um einen zuverlässigen Vergleich zwischen ihnen zu ermöglichen. Die geordneten Ergebnisse lassen auf einen zusätzlichen Nutzen schließen, wenn Cholestyramin zur Ernährung hinzugefügt wird; da es keine Gruppe gab, die ausschließlich Cholestyramin erhielt, kann die Studie die Additivität und Wechselwirkungen nicht formal prüfen und die beiden Komponenten nicht voneinander trennen.

Im Rahmen der DISCO-CT-Studie wurde die Diät als Ergänzung zur Basistherapie getestet. Beide Gruppen erhielten eine medikamentöse Therapie – zu Studienbeginn nahmen 67% Statine ein, bei der Nachuntersuchung waren es 79%, wobei die Zahl der Patienten mit hochdosierter Therapie von 16% auf 20% anstieg – und die Interventionsgruppe erhielt zusätzlich ein auf die DASH-Diät ausgerichtetes Ernährungs- und Lebensstilprogramm. Die gesamte Plaque-Belastung unterschied sich nicht, obwohl eine weit gefasste, nicht verkalkte Komponente durch die Diät weiter zurückging.10 CORDIOPREV weist eine andere Architektur auf, die häufig falsch beschrieben wird: Mehr als 85% der insgesamt 1.002 Patienten nahmen zu Studienbeginn Statine ein, aber beide Die Gruppen erhielten eine Ernährungsintervention. Dabei wurde das mediterrane Ernährungsmuster mit einer fettärmeren Vergleichsdiät vor dem Hintergrund einer medikamentösen Therapie verglichen – nicht also eine Diät mit keiner Diät –, weshalb sich der gesamte zusätzliche Effekt der Ernährung gegenüber der medikamentösen Therapie nicht nachweisen lässt.3 Die CLAS-Studie verdient an dieser Stelle eine Erwähnung, da sie routinemäßig als Arzneimittelstudie eingestuft wird, obwohl es sich tatsächlich um einen Vergleich zwischen einer Diät und einem Arzneimittel handelt. Beide Gruppen erhielten eine Ernährungsintervention: Der Colestipol-Niacin-Gruppe wurden täglich weniger als 125 mg Cholesterin sowie 22% an Energie aus Fett und 4% an gesättigten Fettsäuren verordnet, während die Placebo-Gruppe eine fettarme, cholesterinarme Ernährung mit weniger als 250 mg täglich, davon 26% Fett und 5% gesättigte Fettsäuren.55 Eine Regression – eine erkennbare Verbesserung des allgemeinen Koronarzustands – trat bei 16,21 TP9T in der Medikamentengruppe gegenüber 2,41 TP9T in der Gruppe mit Diät plus Placebo (P = 0,002).55 Der Vergleich bezieht sich daher auf die Kombination aus Medikamenten und strengerer Diät im Vergleich zur Diät allein, und die Autoren stellten fest, dass Bei 39% der Probanden der Gruppe „Diät plus Placebo“ war der koronare Status stabil oder hatte sich verbessert bei dieser Therapie.55 Diese Zahl ist unkontrolliert und kann nicht als Wirkung der diätetischen Behandlung gewertet werden, gehört jedoch ebenso in die Aufzeichnung wie die Regressionsrate von 2,4%, da die beiden unterschiedliche Sachverhalte beschreiben: ein Stillstand bei einer beträchtlichen Minderheit, eine Umkehrung bei sehr wenigen.

Die Kohorte der Cleveland Clinic kombinierte eine sehr fettarme pflanzliche Ernährung mit lipidsenkenden Medikamenten, war jedoch nicht kontrolliert.9 SCRIP Medikamente in ein multifaktorielles Lebensstilprogramm integriert haben und ebenso wenig die Ernährungskomponente isolieren können.56

Zusammengenommen verlaufen diese Punkte entlang derselben Bruchlinie, die sich durch den Rest dieser Rezension zieht, wobei zu beachten ist, dass es sich um Vergleiche unterschiedlicher Art handelt.

Bei Ereignissen ist das Signal deutlich. CORDIOPREV berichtete über bereinigte Hazard Ratios, die über einen Zeitraum von sieben Jahren im Vergleich zum fettärmeren Vergleichspräparat ein um etwa 25–28% geringeres Risiko anzeigten, und zwar bei Patienten, die größtenteils Statine erhielten und bei denen kaum Unterschiede im LDL-C-Spiegel zwischen den Gruppen bestanden.3 Beide Gruppen erhielten eine umfassende medizinische Grundtherapie, obwohl die Intensität der medikamentösen Behandlung, die Therapietreue, die Veränderungen über einen Zeitraum von sieben Jahren und die kumulative ApoB-Exposition experimentell nicht aufeinander abgestimmt waren; es handelt sich also um einen Vergleich zwischen Ernährungsstrategien und nicht um eine Messung des zusätzlichen Nutzens der Ernährung gegenüber den Medikamenten.

Was das Plaquevolumen betrifft, hat keine kombinierte Studie einen zusätzlichen Effekt nachgewiesen. DISCO-CT ergab keine signifikanten Ergebnisse hinsichtlich des prozentualen Atheromvolumens, und keine kontrollierte Studie hat eine Netto-Rückbildung des gesamten Plaquevolumens nachgewiesen, die auf eine Ernährungskomponente vor dem Hintergrund einer medikamentösen Therapie zurückzuführen wäre.10

Der naheliegende Einwand lautet, dass eine Ergänzung der medikamentösen Therapie durch eine Diät auf dem gemeinsamen Lipidstoffwechselweg zu abnehmenden Erträgen führen müsste – und das sollte auch der Fall sein. Wenn eine intensive medikamentöse Therapie den ApoB-Spiegel bereits erheblich gesenkt hat, stellt eine weitere Senkung um 10–15% durch die Ernährung einen proportional geringeren Anstieg dar,11,64 und die Einhaltung der Ernährungsempfehlungen kann mit der Zeit nachlassen – ebenso wie die Einhaltung der Medikamenteneinnahme – das Lifestyle Heart LDL Der Verlauf von 143,8 → 86,6 → 115,4 mg/dl verdeutlicht den Rückgang.8 Diese Argumentation stimmt sehr gut mit den Daten zum Plaque-Volumen überein.

Ob dies auch die Ergebnisse hinsichtlich der Ereignisse erklärt, ist eine offene Frage. Die in §3.3.1 beschriebene Meta-Regressionsbeziehung macht den Widerspruch sichtbar, ohne ihn aufzulösen: Das prozentuale Atheromvolumen und Ereignisse stehen in Lipidsenkungsstudien in einem Zusammenhang, doch DISCO-CT fand keinen Unterschied beim prozentualen Atheromvolumen, während Studien zu Ernährungsinterventionen eine erhebliche Verringerung der Ereignisse berichten. Dieser Widerspruch ist eher hypothesenbildend als mechanistisch abschließend. Die Zusammenhänge auf Studienebene lassen keine Berechnung der Plaqueregression zu, die erforderlich wäre, um einen bestimmten ernährungsbedingten Endpunkt zu vermitteln; die Studien unterscheiden sich hinsichtlich der Population, des Vergleichspräparats, der Dauer und der Definition der Endpunkte, und das prozentuale Atheromvolumen bleibt ein nicht validierter Surrogatendpunkt, dessen Zusammensetzung in der gepoolten Analyse von Revaskularisierungen dominiert wurde.34,35,50 Dieser Kontrast lenkt die Aufmerksamkeit auf Mechanismen, die durch das Gesamtvolumen der Plaques nicht erfasst werden – nämlich die in Abschnitt 4 untersuchten entzündlichen, hämodynamischen und postprandialen Wege.

3.4.2 DISCO-CT, genau beschrieben

DISCO-CT ist die derzeit relevanteste randomisierte CCTA-Studie zu einer Ernährungsintervention – mit der wichtigen Einschränkung, dass dabei eine Ein auf DASH ausgerichtetes Ernährungs- und Lebensstilprogramm als Ergänzung zur optimalen medizinischen Therapie, und nicht auf eine überwiegend pflanzliche oder vollwertige pflanzliche Ernährungsweise. Es handelt sich um Erkenntnisse zu einer vielschichtigen Lebensstilintervention und nicht zu den Ernährungsformen, mit denen sich diese Übersichtsarbeit hauptsächlich befasst. Es wird routinemäßig einfach als Nachweis für eine Plaqueregression beschrieben. Eine genauere Betrachtung der Originalveröffentlichung zeigt jedoch etwas anderes. Bei Patienten mit nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit führte ein intensives Ernährungs- und Lebensstilprogramm in Ergänzung zur optimalen medikamentösen Therapie zu kein Unterschied in der Gesamtplaquelast: Bei den 89 Teilnehmern stieg das prozentuale Atheromvolumen in der Interventionsgruppe um +1,01 TP9T und in der Kontrollgruppe um +1,11 TP9T, P = 0,851.10 Beide Gruppen wiesen ähnlich positive mittlere PAV-Veränderungen auf, wobei keine Hinweise auf einen gruppenübergreifenden Behandlungseffekt vorlagen.

Ein Unterschied bestand jedoch bei einer Komponente. Das Volumen der nicht verkalkten Plaque nahm in der Interventionsgruppe weiter ab, −51,3 ± 79,5 gegenüber −21,3 ± 57,7 mm³, nomineller p-Wert = 0,045, wobei zwischen den Gruppen kein Unterschied hinsichtlich fibröser Plaques oder dichter Kalziablagerungen festzustellen war.10 Der festgestellte Unterschied zwischen den Gruppen ist eine Untersuchung wert, stellt jedoch keine Verringerung der gesamten Plaque-Belastung dar und muss noch bestätigt werden.

Drei weitere Merkmale relativieren diese Erkenntnis hinsichtlich der Zusammensetzung. Die Menge an nicht verkalkter Plaque ging zurück in beide Arme – es handelt sich also eher um einen graduellen Unterschied als darum, dass die Ernährung dort Erfolg hatte, wo Medikamente versagten.10 Die Streuung übersteigt den Effekt – ±79,5 mm³ um einen Mittelwert von −51,3 –, was auf eine ausgeprägte interindividuelle Variabilität hindeutet, auch wenn die zusammenfassenden Statistiken allein keinen Aufschluss darüber geben, bei wie vielen Teilnehmern eine Progression festgestellt wurde. Der nominale P-Wert von 0,045 ergab sich aus einer kleinen Studie, in der mehrere bildgebende Variablen gemessen wurden, und es wurde keine gegen Multiplikationsfehler geschützte Hierarchie für diese Endpunkte berichtet. Das Ergebnis sollte daher als explorativ interpretiert werden und muss repliziert werden.

DISCO-CT hat zudem den Lumen-Durchmesser direkt gemessen, wobei das Ergebnis mit Vorsicht zu betrachten ist. In der Diätgruppe erweiterte sich das Lumen nicht – es verengte sich vielmehr. Der maximale Lumendurchmesser sank −3,1 ± 7,21 TP9T in der Interventionsgruppe (P = 0,007) während bei der Kontrollgruppe keine signifikante Veränderung festzustellen war (+2,4 ± 8,41 TP9T, P = 0,072), wobei der Unterschied zwischen den Gruppen bei P = 0,025 lag.10 Dies ist die einzige in dieser Übersichtsarbeit identifizierte geeignete moderne randomisierte Ernährungsstudie, in der ein Koronarlumen-Messwert angegeben wurde, und dieser sollte als ungünstiger Lumenbefund ausgewiesen werden.

Was diese Diskrepanz bedeutet, lässt sich anhand der gemeldeten Messwerte nicht klären. In der Interventionsgruppe zeigte sich eine stärkere Verringerung der allgemein definierten nicht-verkalkten Plaque bei gleichzeitigem Rückgang des maximalen Lumen-Durchmessers – jedoch Das Gesamtvolumen der Atherome hat sich in keiner der beiden Gruppen signifikant verändert. (Zwischengruppen-P = 0,458), sodass in der Studie insgesamt keine Verkleinerung der Läsionen nachgewiesen werden konnte.10 Zur Diagnose eines konstriktiven Remodellings wären serielle Daten zu den äußeren Gefäßen oder zum Remodellierungsindex erforderlich, die in der Studie jedoch nicht als Endpunkt ausgewiesen wurden. Die Diskrepanz lässt sich daher mit einem Gefäßremodellierungsprozess, mit vasomotorischen oder akquisitorischen Unterschieden, mit Messschwankungen, mit einer Veränderung des Segments, das den maximalen Durchmesser aufwies, oder mit Umklassifizierung zwischen den verschiedenen Dämpfungskategorien und nicht auf die Nettoentfernung von Gewebe. Das Manuskript nimmt hierzu keine Stellung.

Auch übernimmt das kompositorische Ergebnis nicht die prognostische Bedeutung von Plaques mit geringer Dämpfung. Der signifikante Befund von DISCO-CT betraf den breiten Bereich von −30 bis 150 HU, der neben Gewebe mit niedrigerer Dämpfung auch fibrofettiges und fibröses Material enthält. Der prognostische Zusammenhang von SCOT-HEART wurde für Plaque mit geringer Dämpfung unter 30 HU, und diese Effektschätzung lässt sich nicht auf ein breiteres Band übertragen.10,13 In einer umfassenden kompositorischen Auswertung fiel das Ergebnis der Studie zugunsten der Interventionsgruppe aus; die klinische Bedeutung dieser spezifischen Veränderung bleibt jedoch unklar.

Die biologische Bedeutung einer Verringerung des maximalen Lumen-Durchmessers um etwa 3% ist unklar, und in der Studie wurde keine Schätzung der Reproduzierbarkeit für diesen Endpunkt angegeben – doch der Unterschied zwischen den Gruppen erreichte einen Wert von P = 0,025, sodass er nicht als wahrscheinlich rein technischer Natur abgetan werden sollte. Die vertretbare Schlussfolgerung fällt knapp aus: Die Gesamtplakbelastung unterschied sich nicht; eine wichtige Zusammensetzungskomponente sank unter der Diät bei einem grenzwertigen P-Wert weiter ab; und der Endpunkt „maximaler Lumendurchmesser“ entwickelte sich statistisch signifikant anders als in der Kontrollgruppe, ohne dass für diese spezifische Messgröße eine prognostische Bedeutung festgestellt werden konnte. Welche dieser Aspekte klinisch am wichtigsten ist, lässt sich anhand dieser Studie nicht klären; erst eine Wiederholung der Studie mit vorab festgelegten Endpunkten auf allen drei Achsen würde Klarheit schaffen.

Zwei weitere Befunde lassen zwar einen mechanistischen Zusammenhang vermuten, belegen jedoch keine Mediationswirkung. In der Interventionsgruppe zeigte sich ein stärkerer Rückgang des hochsensitiven CRP (P = 0,040) sowie eine stärkere Verringerung des breiten nicht-verkalkten Kompartiments, während Die Unterschiede zwischen den Gruppen bei den herkömmlichen Nüchternblutwerten waren nicht signifikant. (Gesamtcholesterin P = 0,268; LDL-C P = 0,127).10 Der berichtete Unterschied zwischen den Interventionsgruppen hinsichtlich des Messwerts für die nicht verkalkte Plaque blieb auch nach Bereinigung um die berichteten Veränderungen des Körpergewichts, des BMI und der konventionellen Blutfettwerte bestehen, Homocystein sowie den Kalzium-Score. Diese Beobachtungen lassen auf einen Signalweg schließen, der nicht durch die gemessenen konventionellen Lipide abgedeckt wird; allerdings wurden ApoB, die langfristige Partikelbelastung, postprandiale Lipoproteine und die Medikamentenverläufe nicht ausreichend charakterisiert. Parallele Gruppenunterschiede bei CRP und Plaque belegen nicht, dass entzündliche Veränderungen mit Plaqueveränderungen korrelierten, geschweige denn diese vermittelten.

Beide p-Werte werden hier wie folgt angegeben: nominal: Da in der Primärstudie keine vorab festgelegte Multiplizitätskontrolle für die kompositorischen und geometrischen Endpunkte beschrieben wird, sollten diese nicht als multiplizitätsgeschützt angesehen werden.10 Auch die Definition spielt eine Rolle. “Nicht verkalkte” umfasst hier −30 bis 150 Hounsfield-Einheiten, ein Bereich, der breit genug ist, um sowohl relativ inertes fibrofettiges Gewebe als auch einen nekrotischen Kern zu umfassen. Dies ist nicht dasselbe wie eine Plaque mit geringer Dämpfung unter 30 HU, die die deutlichste prognostische Gefahr darstellt. Wenn man Veränderungen in dem breiten Bereich angibt, dabei aber den schmalen Bereich impliziert, ist die Zahl zwar korrekt, die Schlussfolgerung jedoch falsch.

Die Bemerkung der Forscher, dass das Ergebnis anhand der Veränderungen der Serumlipidwerte nicht vorhersehbar war, ist eine in der Diskussion vorgebrachte Interpretation und keine Mediationsanalyse.10 Die Studie war nicht darauf ausgelegt, einen ApoB-unabhängigen Effekt zu schätzen, und anhand ihrer Daten lässt sich eine solche Unabhängigkeit nicht nachweisen.

Der eigentliche Beitrag von DISCO-CT liegt weniger in seiner Effektstärke als vielmehr in seiner Architektur. Beide Gruppen erhielten eine medikamentöse Grundtherapie, womit es die einzige in Frage kommende, abgeschlossene moderne Studie zur Koronarbildgebung ist, die bis zum 31. Juli 2026 unter den angegebenen Suchkriterien (Ergänzende Daten S1) identifiziert wurde und in der eine Ernährungs- und Lebensstilintervention vor dem Hintergrund einer medikamentösen Therapie und nicht im Vergleich zur Standardversorgung untersucht wurde. Der Begriff “optimale medikamentöse Therapie” sollte hier mit Bedacht gelesen werden – etwa 67% der Teilnehmer nahmen zu Studienbeginn Statine ein, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren es 79%; der Hintergrund war also real, aber nicht einheitlich, und der Vergleich erfolgt zwischen einer Kombination aus Ernährung und üblicher medikamentöser Therapie einerseits und der üblichen medikamentösen Therapie allein andererseits. Diese Struktur kommt dem in §6.1 vorgeschlagenen Design am nächsten, und ihre Architektur liefert wichtige Anhaltspunkte für die Studienkonzeption, auch wenn die Schätzungen der Endpunkte weiterhin ungenau sind. Eine Replikationsstudie mit wiederholten ApoB-Messungen, einem standardisierten Medikationsalgorithmus, ausreichender statistischer Aussagekraft und Plaques mit geringer Dämpfung unter 30 HU als vorab festgelegter Endpunkt wäre eine wichtige nächste Studie.

3.4.3 Der Stand der pflanzenbasierten Koronarangiographie

Insbesondere die moderne koronare Bildgebung bei einer überwiegend pflanzlichen Ernährung ist äußerst begrenzt. Die angiographischen Datensätze von Ornish und Esselstyn, die mittlerweile drei Jahrzehnte alt sind, gelten nach wie vor als die besten koronaren Belege für diese Ernährungsform.8,9,53 Bis zum 31. Juli 2026 wurde anhand der Suchkriterien in § 2 keine geeignete, abgeschlossene randomisierte IVUS-, OCT-, NIRS- oder CCTA-Studie mit vollständigem Bericht zu einer gut charakterisierten, überwiegend pflanzlichen Ernährungsweise identifiziert. DISCO-CT war ein auf DASH ausgerichtetes Mehrkomponentenprogramm. Es gibt ein relevantes Protokoll: LIVEPLUS (ACTRN12620001151921) beschreibt eine randomisierte Studie mit 150 Teilnehmern zu einem 5:2-Verhältnis Pesco-Vegetarier Ernährung in Kombination mit Bewegung und Achtsamkeit, wobei das Volumen der Plaques mit geringer Dämpfung im CCTA und der Myokarddurchblutungsfluss im Stress-CMR als gemeinsame primäre Endpunkte dienten; es wurden keine vollständigen primären Bildgebungsergebnisse identifiziert.57 Die Lücke ist daher eher auf unvollständige Belege als auf fehlende Forschungsaktivitäten zurückzuführen, und sie ist der Hauptgrund dafür, dass die entsprechenden Aussagen in §5 bewertet werden begrenzt.

3.5 Tier 2, Fortsetzung – Was frühe Angiographien beim Menschen erfasst und übersehen haben

Zwischen Ende der 1980er und Ende der 1990er Jahre untersuchten mehrere Forschungsgruppen, ob sich eine etablierte koronare Herzkrankheit durch eine umfassende Umstellung der Ernährung und des Lebensstils rückgängig machen lässt. Alle stützten sich dabei auf die quantitative Koronarangiographie (QCA), mit der der prozentuale Verengungsgrad sowie der minimale Lumen-Durchmesser gemessen wurden.8,9,36,53,56,58 Diese Studien sind zwar klein angelegt und nicht perfekt, aber sie stellen nach wie vor die einzigen Daten am Menschen dar, bei denen die Koronardurchmesser im Rahmen einer Ernährungsintervention tatsächlich gemessen wurden; daher lohnt es sich, sie genau zu lesen, anstatt sie nur beiläufig zu zitieren.

3.5.1 Die Lifestyle-Heart-Studie: Blutfette, Arterien und Ereignisse

Diese Studie wird häufiger zitiert, als dass sie sorgfältig gelesen wird, und ihre Ergebnisse werden meist nur bruchstückhaft wiedergegeben. In ihrer Gesamtheit betrachtet weist sie einen ungewöhnlich klaren Verlauf auf – und berichtet zudem über wiederkehrende klinische Ereignisse.

Das Design. Ornish und Kollegen teilten 48 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer koronarer Herzkrankheit randomisiert entweder der Standardversorgung oder einem Intensivprogramm zu: einer Ernährung mit Vollwertkost, die zu etwa 10% Fett enthält vegetarische Ernährung, Aerobic-Training, Stressbewältigung, Raucherentwöhnung und Gruppenunterstützung – mit dem Interventionsprotokoll ohne lipidsenkende Medikamente, und genau das macht diesen Prozess so einzigartig.8,53 Die Studie basierte auf einem randomisierten Einladungsdesign, bei dem geeignete Patienten randomisiert wurden, bevor sie um ihre Einwilligung gebeten wurden; 35 Patienten absolvierten die gepaarte Angiographie nach fünf Jahren. Beide Merkmale schränken die Verallgemeinerbarkeit ein und sollten bei jeder Zitierung der Studie erwähnt werden.

Was ist mit den Lipiden passiert?. Der LDL-C-Wert der Interventionsgruppe sank im ersten Jahr um 37,21 TP9T – von 143,8 auf 86,6 mg/dl –, stieg dann aber bis zum fünften Jahr wieder auf 115,4 mg/dl an, da die Therapietreue nachließ. In der Kontrollgruppe sank der LDL-C-Wert um 6%.8,53 ApoB zeigte denselben Verlauf: in der Interventionsgruppe 100 → 77 → 101 mg/dl zu Studienbeginn, nach einem Jahr und nach fünf Jahren, gegenüber 102 → 109 → 99 mg/dl in der Kontrollgruppe.8 Die Waffen daher mit einer Abweichung von höchstens 2 mg/dL zueinander, wobei sie über unterschiedliche Wege dorthin gelangten – die Interventionsgruppe verzeichnete zunächst einen steilen Rückgang, gefolgt von einem Wiederanstieg, während die Kontrollgruppe zunächst anstieg und erst dann zurückging, nachdem neun der 15 Kontrollteilnehmer, die in der Fünfjahresanalyse verblieben waren, mit der Einnahme von lipidsenkenden Medikamenten begonnen hatten. Die spärlichen Messungen deuten stark auf unterschiedliche longitudinale ApoB-Verläufe hin, obwohl sich aus drei Beobachtungen kein zuverlässiges Konzentrations-Zeit-Integral rekonstruieren lässt – was in dieser Übersicht am deutlichsten veranschaulicht, warum Endpunkt-Lipidwerte irreführend sind.

Was ist mit den Arterien passiert?. Der durchschnittliche prozentuale Durchmesser der Stenose verbesserte sich in der Interventionsgruppe nach einem Jahr und weiter nach fünf Jahren, während er sich in der Kontrollgruppe nach einem Jahr um 2,3 Punkte und nach fünf Jahren um 11,8 Punkte verschlechterte (P = 0,001 zwischen den Gruppen).8 Der minimale Lumendurchmesser blieb in der Interventionsgruppe im Wesentlichen unverändert (+0,001 mm), während er sich in der Kontrollgruppe verengte (−0,34 mm). An dieser Stelle ist jedoch Vorsicht geboten: Der prozentuale Stenosedurchmesser ist ein Verhältnis gemessen an einem benachbarten Referenzsegment, und dieses Referenzsegment verengte sich im Interventionsarm ebenfalls um etwa 0,13 mm – ein Teil der scheinbaren Verbesserung der Stenose ist also eher auf den Nenner als auf den Kanal selbst zurückzuführen.

Was eine umfassendere geometrische Analyse ergab. Gould, Ornish, Kirkeeide und Kollegen haben dieselben Angiogramme erneut analysiert, dabei alle Maße der Stenosen erfasst und diese zu einer Gesamtbewertung zusammengefasst. modellierte Stenose-Durchblutungsreserve, eine aus der Geometrie abgeleitete Schätzung der Durchflussmenge, die die beobachtete Anatomie zulässt – ein Maß, für das kein Referenzsegment erforderlich ist.37 Bei insgesamt 40 Patienten und 192 Stenosen sanken die proximalen und distalen Durchmesser signifikant bei beide Gruppen, was die oben festgestellte diffuse Verengung bestätigte. Der minimale Durchmesser blieb jedoch in der behandelten Gruppe stabil (+0,007 mm) gegenüber −0,12 mm in der Kontrollgruppe (P = 0,008), und die modellierte Stenose-Flussreserve verbesserte sich (+0,13), während sie sich in der Kontrollgruppe verschlechterte (−0,11; P = 0,01). Bei Läsionen, die zu Studienbeginn schwerwiegend waren, betrug der minimale Durchmesser in der behandelten Gruppe gestiegen 0,17 mm ausgehend von einem Ausgangswert von 0,96 mm (P = 0,002), wobei die Flussreserve um 45% anstieg.37 Gould bezeichnete das Muster als Umbau: eine diffus verengte Arterie mit geringerer segmentaler Verengung und verbesserter Durchflusskapazität. Da der Durchfluss mit dem Radius variiert, führen kleine absolute Veränderungen zu großen modellierten Veränderungen der Durchflusskapazität – wobei die einfache Beziehung zur vierten Potenz eher eine Annäherung als ein vollständiges Modell des stenotischen Koronardurchflusses darstellt. Dies ist der Grund, warum diese Messgröße die Gruppen voneinander trennte, während der prozentuale Stenosegrad dies kaum tat, aber auch, warum die Prozentsätze auf Messungen im Submillimeterbereich beruhen.

Was ist mit den Patienten geschehen?. Dieses Ergebnis wird häufig zu wenig hervorgehoben. Über einen Zeitraum von fünf Jahren gab es 25 wiederkehrende kardiale Ereignisse bei 28 Teilnehmern der Interventionsgruppe und 45 bei 20 Teilnehmern der Kontrollgruppe – 0,89 gegenüber 2,25 Ereignissen pro Teilnehmer, ein berichtetes Verhältnis der Ereignisraten zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe von 2,47 (95%-KI 1,48–4,20; P < 0,001).8 Zu den Ereignissen zählten Herzinfarkte, Angioplastie, Bypass-Operation, Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzerkrankungen und Herztod. Die Häufigkeit von Angina-Anfällen sank in der Interventionsgruppe nach einem Jahr um 91%, während sie in der Kontrollgruppe um 165% anstieg.

Wie viel Gewicht das hat. Die Studie ist klein, nicht verblindet und kombiniert Ernährung mit Bewegung, Stressbewältigung und Gruppenunterstützung, sodass keine einzelne Ernährungskomponente isoliert betrachtet werden kann.8,53 Die verspätete Einleitung der Medikamentengabe in der Kontrollgruppe führte zu einer geringeren Differenz der Lipidwerte zwischen den Gruppen und erschwert die Interpretation sowohl der Exposition als auch der Endpunkte. Die Anzahl der Ereignisse ist gering, und die Vertrauensbereich umfassend. Es ist jedoch nach wie vor die einzige randomisierte Studie, in der ein intensives, pflanzenbasiertes Lebensstilprogramm mit der üblichen Versorgung verglichen wurde, wobei sowohl angiographische als auch klinische Endpunkte sowie ein Interventionsprotokoll, das keine lipidsenkenden Medikamente vorsah, und in beiden Fällen sprach sie sich für die Intervention aus. Die Analyse der wiederkehrenden Ereignisse ist klinisch bedeutsam und wird häufig zu wenig berücksichtigt, doch ihre Interpretation wird durch die geringe Stichprobengröße, das offene Studiendesign, den weit gefassten zusammengesetzten Endpunkt sowie die Einbeziehung von Ergebnissen zu diskretionären Krankenhausaufenthalten und Revaskularisierungen eingeschränkt.

3.5.2 Die Leiden-Interventionsstudie: alleinige Ernährungsumstellung und für die Mediationsanalyse relevante Erkenntnisse

Die Leiden-Studie ist eine der aussagekräftigsten angiographischen Interventionen in der Fachliteratur, bei denen ausschließlich eine Ernährungsumstellung zum Einsatz kam, und wird im Verhältnis zu ihrem Studiendesign zu selten zitiert. Neununddreißig Patienten mit stabiler Angina und mindestens ein Patient mit einer 50%-Obstruktion wurde auf eine zweijährige vegetarische Diät mit einem Verhältnis von mehrfach ungesättigten zu gesättigten Fettsäuren von mindestens 2 und weniger als 100 mg Cholesterin pro Tag gesetzt – die Lipidwerte sanken ausschließlich durch die Ernährung, ohne Medikamentengruppe.59 Die Angiogramme wurden sowohl visuell unter Blindbedingungen als auch mittels computergestützter Bildanalyse ausgewertet, wobei die beiden Methoden übereinstimmten: Bei 21 von 39 Patienten kam es zu einer Progression, bei 18 zeigte sich kein Läsionswachstum.

Die für die Mediation relevante Analyse ist besonders aufschlussreich. Das Wachstum der koronaren Läsionen korrelierte mit dem insgesamt/HDL Cholesterin-Verhältnis (r = 0,50, P = 0,001) und – ausdrücklich – nicht in Bezug auf Blutdruck, Rauchverhalten, Alkohol Aufnahme, Gewicht oder medikamentöse Behandlung.59 Patienten, deren Verhältnis durchgehend unter dem studienspezifischen Medianwert von 6,9 lag, zeigten kein Läsionswachstum; bei denjenigen, die darüber lagen, kam es zu einer Progression; und auch diejenigen, die zu Beginn über diesem Wert lagen und allein durch eine Ernährungsumstellung unter den Medianwert gebracht wurden, konnten eine Progression vermeiden. In dieser Studie war das Läsionswachstum statistisch mit dem Gesamt-/HDL-Verhältnis assoziiert, während bei den gemessenen nicht-lipidischen Variablen kein signifikanter Zusammenhang festgestellt wurde. Dies spricht für eine wesentliche lipidbezogene Komponente, doch eine Korrelationsanalyse ist kein formales Mediationsmodell und belegt nicht, dass das Lipidverhältnis das Ergebnis vollständig erklärt.

Leiden und STARS stimmen überein und kommen zu demselben Ergebnis. Von den drei Ernährungsstudien, in denen interne Analysen zur Mediationsrolle durchgeführt wurden, kamen zwei zu dem Ergebnis, dass der Nutzen über den Lipidweg vermittelt wird; die dritte – die Heidelberg-Studie – stellte fest, dass sich anhand des Cholesterinspiegels kein Unterschied zwischen Patienten mit Rückbildung und Patienten mit Fortschreiten der Erkrankung feststellen ließ.36,59,60 Insbesondere steht das Ergebnis aus Leiden auch im Widerspruch zu dem in §4.6 dargelegten Blutdruck-Mechanismus: Der Blutdruck wurde gemessen, sank unter der Diät signifikant und zeigte dennoch keinen Zusammenhang mit dem Läsionswachstum.

3.5.3 Die Kohorte der Cleveland Clinic

Esselstyn und Kollegen begleiteten eine kleine Gruppe von Patienten einer einzigen Praxis, die eine sehr fettarme (<10% der Kalorien) pflanzliche Ernährung in Kombination mit lipidsenkenden Medikamenten befolgten, mit dem Ziel, den Gesamtcholesterinspiegel im Serum unter 150 mg/dl zu senken.9,61 Bei den elf Patienten, die die Therapie langfristig konsequent durchführten und die Studie bis zum Ende abschlossen sowie an einer angiographischen Nachuntersuchung teilnahmen, sank der mittlere prozentuale Durchmesser-Stenosegrad von 53,41 TP9T bis 46,21 TP9T, und der mittlere Lumen-Durchmesser stieg von 1,3 mm auf 1,4 mm.9

Diese Veränderung des Lumendurchmessers wird häufig zitiert, und sie sollte zusammen mit den dazugehörigen statistischen Daten zitiert werden – die alle in der Originalveröffentlichung aufgeführt sind. Der mittlere minimale Lumendurchmesser über 25 auswertbare Läsionen bei 11 Patienten — wobei die Clusterbildung auf Läsionsniveau nicht formal modelliert wurde — stieg von 1,3 ± 0,6 mm bis 1,4 ± 0,6 mm, was einem geschätzten Anstieg von 0,08 mm (95% CI −0,06 bis 0,22, P = NS) basierend auf einem Mixed-Effects-Modell; sechs Läsionen bildeten sich zurück, 14 blieben stabil und fünf schritten fort.9 In der Arbeit wird auch die Messgenauigkeit angegeben: Die durchschnittliche Standardabweichung der drei Durchmessermessungen betrug 0,14 mm zu Studienbeginn und 0,15 mm bei der Nachuntersuchung, sodass die mittlere Veränderung von 0,08 mm kleiner als die angegebenen Standardabweichungen der Messungen innerhalb einer Sitzung, was die Ungenauigkeit der Schätzung noch verstärkt.9

Dieselbe Kohorte veranschaulicht das Problem des Verhältnisses gegenüber dem absoluten Wert innerhalb eines einzigen Datensatzes. Gemessen als Prozentuale Stenose, erreichte die Veränderung statistische Signifikanz: von 53,4 ± 14,81 TP9T auf 46,2 ± 16,81 TP9T, was einer geschätzten Verringerung von 7% (95% CI 3,3 bis 10,7, P < 0,05).9 Gemessen als minimaler Lumen-Durchmesser, zeigten dieselben Läsionen bei denselben Patienten keine signifikante Veränderung. Der prozentuale Stenosegrad wird im Vergleich zu einem benachbarten Referenzsegment berechnet; verengt sich dieses Segment ebenfalls, verbessert sich das Verhältnis, ohne dass sich der Gefäßdurchmesser vergrößert. Welcher Endpunkt in einer Studie ausgewiesen wird, kann daher darüber entscheiden, ob das Ergebnis positiv erscheint – und diese Kohorte berichtet über beide.

Die häufig wiederholte Behauptung, dass bei Patienten, die sich an das Programm hielten, die Krankheitsverläufe aufgehalten wurden, ist mit besonderer Vorsicht zu betrachten, da der Vergleich von Personen, die ein anspruchsvolles Programm durchhielten, mit denen, die es abbrachen, in der klinischen Forschung zu den Vergleichen gehört, die am anfälligsten für Verzerrungen durch „Healthy-Adherer“- und Ausfall-Bias sind. Patienten, die sich an die Therapie halten, unterscheiden sich systematisch – hinsichtlich ihrer Motivation, ihres Gesundheitszustands zu Beginn der Studie, ihrer sozialen Unterstützung und der Intensität ihrer Betreuung – und diese Unterschiede allein können bereits einen scheinbaren Effekt hervorrufen, selbst wenn der Effekt der Intervention geringer ist oder ganz ausbleibt. Dabei handelt es sich um eine allgemeine Feststellung zu Vergleichen nach der Randomisierung und nicht um eine spezifische Kritik an dieser Studie; dieselbe Verzerrung betrifft auch die Analysen zur Therapietreue in Arzneimittelstudien.

3.5.4 Die Ernährung allein und die Ernährung als Teil eines größeren Gesamtkonzepts

STARS ist besonders wertvoll, da in diesem Studienarm die Ernährung isoliert untersucht wurde.36 Neunzig Männer mit Hypercholesterinämie wurden randomisiert einer Standardbehandlung, einer fettarmen, ballaststoffreichen Ernährung oder dieser Ernährung in Kombination mit Cholestyramin zugewiesen. Die mittlere absolute Breite des Koronarsegments veränderte sich um −0,201 mm bei üblicher Pflege, +0,003 mm allein durch die Ernährung und +0,103 mm durch eine Diät in Kombination mit Medikamenten.36

Bei der Zahl, die sich ausschließlich auf die Ernährung bezieht, lohnt es sich, einen Moment innezuhalten: +0,003 mm bedeutet keine Ausweitung, sondern eine Stabilisierung.36 Im Vergleich zum Verlust von 0,201 mm in der Kontrollgruppe bedeutet dies eine erhebliche relative Erhaltung, keine nennenswerte durchschnittliche Vergrößerung – doch das Ziel der Studie ist die Verhinderung des Verlusts, nicht dessen Umkehrung.

Ergebnisse auf Patientenebene lassen sich leichter interpretieren als Bruchteile eines Millimeters. Eine allgemeine Progression trat bei 46% in der Kontrollgruppe, 15% in der Gruppe mit alleiniger Diät und 12% in der Gruppe mit Diät und Medikament, während der Anteil derjenigen, bei denen eine erhöhen Der Lumendurchmesser stieg von 4% in der Kontrollgruppe gegenüber 38% bei ausschließlicher Diät und 33% bei Diät plus Medikament.36 Der Schwellenwert für diese Einstufung und ihr Zusammenhang mit der Reproduzierbarkeit der Messungen werden nicht angegeben, daher sollten die Anteile mit Vorsicht interpretiert werden – sie zeigen jedoch eine Verteilung, die durch den Gruppenmittelwert von +0,003 mm vollständig verdeckt wird, da sich die Zuwächse und Verluste gegenseitig aufheben.

STARS führte außerdem interne Analysen durch, die für die Mediation relevant waren. Die Veränderung der Segmentbreite korrelierte mit dem Mittelwert innerhalb des Versuchs. LDL-Cholesterin (r = −0,40) sowie mit dem LDL/HDL-Verhältnis (r = −0,42, jeweils P < 0,001) und Der Koeffizient der Behandlungsgruppe war nach Bereinigung um den mittleren LDL-C- oder LDL/HDL-Wert während der Behandlung deutlich abgeschwächt., was die Vermittlung durch Lipide stützt – jedoch nicht beweist.36 Da es sich hierbei um eine nach der Randomisierung durchgeführte Beobachtungsanalyse und nicht um ein vorab festgelegtes kausales Mediationsmodell handelte, lässt sich keine vollständige Mediation ableiten – dennoch bleibt dies einer der unmittelbar relevantesten Belege in dieser Übersichtsarbeit gegen einen großen zusätzlichen Einfluss der Ernährung auf die Lumenmaße.

Ein Detail derselben Analyse deutet in die entgegengesetzte Richtung, und beides sollte in den Bericht aufgenommen werden. Das Modell, das die Breitenänderung am besten erklärt, behielt mittlerer arterieller Blutdruck sowie das LDL/HDL-Verhältnis, wobei der Blutdruck unabhängig mit der Breitenänderung assoziiert war (r = 0,24, P = 0,04).36 Die vollständige multivariable Gleichung ist in den Zusatzdaten S3 wiedergegeben; ihr Blutdruckterm lässt sich ohne Bestätigung der Kodierung der Veränderungsvariablen der Studie nicht richtungsabhängig interpretieren und wird hier daher nicht interpretiert. Ein Lipidterm und ein hämodynamischer Term blieben beide erhalten. Die STARS-Forscher stellten außerdem fest, dass experimentelle Hypercholesterinämie beeinträchtigt die endothelvermittelte Vasodilatation, und dass diese durch eine fettarme Ernährung teilweise wiederhergestellt wird, wodurch die vasomotorische Erholung als Faktor für die scheinbare Lumenverbreiterung in den Vordergrund rückt – unter Berufung auf die Harrison-Experimente, die in Abschnitt 3.8.3 dieser Übersicht erörtert werden.6,36

Im Rahmen der SCRIP-Studie wurden 300 Männer und Frauen randomisiert entweder der Standardversorgung oder einer intensiven multifaktoriellen Risikominderung zugewiesen, die Ernährung, Bewegung, Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung und Medikamente umfasste.56 Sowohl der LDL-C-Wert als auch der ApoB-Wert sanken 22%, und die erkrankten Abschnitte waren verengt 47% weniger als unter der üblichen Versorgung (−0,024 ± 0,066 gegenüber −0,045 ± 0,073 mm/Jahr).56 Da Medikamente fester Bestandteil der Intervention waren, befasst sich SCRIP mit der multifaktoriellen Risikominderung und sagt nichts über die Ernährung bei gleicher Partikelbelastung aus.

Das Heidelberger Programm kombinierte eine fettarme Ernährung mit intensivem, betreuten Training, und seine beiden Berichte werden häufig miteinander verwechselt. Die kleinere Journal of the American College of Cardiology Papier gefunden angiographische Regression in 7 von 18 Patienten, bei denen eine Intervention durchgeführt wurde, im Vergleich zu 1 von 12 Kontrollwerte sowie eine verbesserte Myokarddurchblutung.58 Je größer Zirkulation In der randomisierten Studie wurden 56 Patienten der Interventionsgruppe und 57 Patienten der Kontrollgruppe eingeschlossen; dabei wurde eine Rückbildung bei 13 zu 9 mit Fortschreiten in 9 gegen 25.60 Eine längere Nachbeobachtungszeit zeigte, dass das verlangsamte Fortschreiten anhielt.62 In der größeren Studie wurde außerdem eine pro-Läsion Eine Analyse, die durch die Zahlen pro Patient verschleiert wird: In der Interventionsgruppe änderte sich nichts (relative Durchmesserreduktion von 65 ± 24% auf 64 ± 23%; minimaler Durchmesser von 0,92 ± 0,72 mm auf 0,91 ± 0,67 mm), während die Läsionen in der Kontrollgruppe bei beiden Messgrößen signifikant fortschritten.60 Die Forscher selbst kommen zu dem Schluss, dass die Intervention kein nachweisbares Fortschreiten, nicht eine Regression – eine konservativere Interpretation, als es die pro Patient angegebenen Prozentsätze vermuten lassen. Der Befund zur Perfusion ist interessant – der Durchfluss verbessert sich stärker, als es die sichtbare Verengung erwarten lassen würde –, doch körperliche Betätigung allein kann den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels, die mikrovaskuläre Funktion, den Kollateralfluss und die Trainingseffizienz verbessern, ohne auch nur eine einzige epikardiale Plaque zu beeinflussen; daher lässt das gebündelte Studiendesign keine Zuordnung der Perfusionsverbesserung zur Ernährung zu.

Zwei weitere Erkenntnisse aus dem Heidelberger Datensatz stehen in direktem Zusammenhang mit der Fragestellung dieser Übersichtsarbeit. Eine Verringerung der stressbedingten Ischämie was nicht beschränkt auf Patienten, bei denen sich die Läsionen zurückgebildet haben — sie trat auch bei Patienten ohne Veränderung und bei einigen mit Fortschreiten der Erkrankung auf —, was die Forscher zu der Feststellung veranlasste, dass sich die Durchblutung verbessert hatte, was nicht auf Patienten beschränkt war, bei denen eine angiographische Regression zu beobachten war.58,60 Im Rahmen der Studie ließ sich anhand des Cholesterinspiegels nicht unterscheiden, bei wem eine Besserung eintrat: Patienten mit einer Rückbildung wiesen nach der Behandlung einen Cholesterinspiegel von 217 mg/dl auf, gegenüber 221 mg/dl bei den Patienten ohne Veränderung und 231 mg/dl bei den Patienten mit einer Verschlechterung; diese Unterschiede waren bei weitem nicht signifikant (P = 0,36); Auch die Trainingsintensität zeigte keine signifikante Korrelation mit der Koronarmorphologie.60 Die Studie war klein angelegt, und es handelte sich um einen Nullvergleich innerhalb eines überschaubaren Datensatzes. Die Analyse ergab zwar keinen Zusammenhang zwischen dem Cholesterinspiegel nach der Behandlung und der angiographischen Kategorie, doch aufgrund der begrenzten Stichprobengröße, der Verwendung des Endpunkts anstelle der kumulativen Lipidexposition sowie der Subgruppierung auf Beobachtungsebene stellt sie nur eine schwache Evidenz gegen eine Lipidmediation dar.

Die Forscher haben außerdem etwas gemessen, was sonst fast niemand getan hat: Blutrheologie. Die Erythrozytenaggregationsrate sank in der Interventionsgruppe um 18% (von 0,34 auf 0,28 Pa, P < 0,002) und damit signifikant stärker als in der Kontrollgruppe.60 Sie schlugen eine verbesserte Blutfließfähigkeit und die Aktivierung von Kollateralgefäßen als alternative Wege zu einer besseren Durchblutung vor. Beides erfordert keine unmittelbare Veränderung der Lipoproteinkonzentration im Plasma, und beide würden in erster Linie auf den Blutfluss und nicht auf die Plaquemasse einwirken.

Tabelle 5. Frühe koronarangiographische Studien am Menschen zu ernährungsorientierten Interventionen.

Testversion Entwurf und Umsetzung Veränderung der Blutfettwerte Verlauf der Stenose Lumen / Perfusionsergebnis und zu beachtende Punkte
Lifestyle-Heart-Studie, 1990 53 RCT, n = 48; ~10% – fettreiche vegetarische Ernährung + Bewegung + Stressbewältigung + Raucherentwöhnung; keine vorgeschriebene Medikamenteneinnahme LDL-C −37,21 TP9T %DS 40,0 → 37,8; Kontrollgruppe 42,7 → 46,1 Insgesamt günstiger Verlauf; das gebündelte Design verhindert eine Zuordnung zur Ernährung
Lifestyle-Heart-Studie, 5 Jahre8 Dasselbe Programm; 35 angepaarte Angiogramme; das Interventionsprotokoll sah keine lipidsenkenden Medikamente vor LDL-C 143,8 → 86,6 mg/dl (1 Jahr), 115,4 (5 Jahre); ApoB 100 → 77 → 101 gegenüber 102 → 109 → 99 mg/dl in der Kontrollgruppe Δ%DS −3,07 gegenüber +11,77 Punkten (P = 0,001) MLD +0,001 gegenüber −0,34 mm; auch der Referenzdurchmesser sank um ca. 0,13 mm; 9 der 15 verbleibenden Kontrollpatienten begannen mit der Einnahme von Lipidsenkern. Kardiale Ereignisse: 25 bei 28 Patienten der Interventionsgruppe gegenüber 45 bei 20 Patienten der Kontrollgruppe – Verhältnis der Rezidivraten zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe 2,47 (95 %-Konfidenzintervall 1,48–4,20), P < 0,001
Lifestyle – Neuauswertung der Herzgeometrie37 40 Patienten, 192 Stenosen; alle Stenoseabmessungen sowie die modellierte Stenose-Durchblutungsreserve; 15 ± 3 Monate Wie oben %DS −2,1 (P = 0,03) gegenüber +1,75 in der Kontrollgruppe Der proximale und der distale Durchmesser nahmen ab in beide Gruppen; minimaler Durchmesser bei den behandelten Patienten (+0,007) gegenüber −0,12 bei den Kontrollpatienten (P = 0,008); modellierte Stenose-Flussreserve +0,13 gegenüber −0,11 (P = 0,01); schwere Läsionen verzeichneten einen Anstieg des minimalen Durchmessers um 0,17 mm (P = 0,002)
Kohorte der Cleveland Clinic, 1995 und 1999 9,61 Unkontrollierte Kohorte; <101 TP9T – fettreiche pflanzliche Ernährung plus lipidsenkende Medikamente; 11 Teilnehmer, die die Studie bis zum Ende absolvierten und eine Angiographie erhielten Gesamtcholesterin 246 → <150 mg/dl Mittelwert %DS 53,4 → 46,2 Mittlerer Lumen-Durchmesser +0,08 mm (95%-KI −0,06 bis 0,22, P = NS), kleiner als die angegebenen Standardabweichungen der Messungen innerhalb einer Sitzung (0,14–0,15 mm); die longitudinale Reproduzierbarkeit wurde nicht nachgewiesen; der prozentuale Stenosegrad sank um 7% (95% KI 3,3–10,7, P < 0,05); der Vergleich der Ereignisse bei den Teilnehmerinnen, die die Studie durchhielten, mit denen, die sie abbrachen, ist durch das Studiendesign verzerrt
STARS, 1992 36 RCT, n = 90 Männer; Standardversorgung vs. fettarme, ballaststoffreiche Ernährung vs. Ernährung + Cholestyramin; 36 Monate Gesamtcholesterin −14% (Diät), −25% (Diät + Medikament) Verlauf bei 46% (Kontrollgruppe), 15% (Diät), 12% (Diät + Medikament) Mittlere absolute Segmentbreite: −0,201 (Kontrollgruppe), +0,003 (nur Diät – Stagnation), +0,103 mm (Diät + Medikament); Lumen gestiegen in 4% / 38% / 33%; Veränderung der LDL-Werte während der Behandlung
SCRIP, 1994 56 RCT, n = 300; multifaktorielle Risikominderung einschließlich Medikamenten LDL-C −22%; ApoB −22% Langsameres angiographisches Fortschreiten Die MLD-Verengung verringerte sich bei 47% (−0,024 gegenüber −0,045 mm/Jahr); es handelt sich nicht um einen Vergleich, bei dem ausschließlich die Ernährung berücksichtigt wurde.
Heidelberg – JACC-Bericht58 Fettarme Ernährung + intensives, betreutes Training Verbesserung der Blutfettwerte berichtet Regression: Interventionsgruppe 7/18 im Vergleich zur Kontrollgruppe 1/12 Die Durchblutung verbesserte sich über die sichtbaren Veränderungen der Läsion hinaus; körperliche Betätigung allein bietet eine plausible alternative Erklärung
Heidelberg — Zirkulation Testlauf60,62 n = 56 in der Interventionsgruppe gegenüber 57 in der Kontrollgruppe; 1 Jahr, Verlängerung um 6 Jahre Verbesserung der Blutfettwerte berichtet Pro Patient: Rückgang 13 gegenüber 9, Fortschreiten 9 gegenüber 25. Pro Läsion: keine Veränderung in der Behandlungsgruppe; signifikantes Fortschreiten in der Kontrollgruppe Der Cholesterinspiegel ermöglichte keine Unterscheidung zwischen Patienten mit Rückbildung und Patienten mit Fortschreiten der Erkrankung (217 gegenüber 231 mg/dl, P = 0,36); die Erythrozytenaggregation sank um 18%

%DS, prozentuale Durchmesserstenose; MLD, minimaler Lumen-Durchmesser; RCT, randomisierte kontrollierte Studie.

Abbildung 6 ordnet diese Versuche nach dem Typ der jeweils angegebenen Messgröße. Betrachtet man eine beliebige Zeile, so zeigt sich ein einheitliches Muster: Absolute Kaliberwerte deuten eher auf einen Erhalt als auf eine Ausweitung hin, während verhältnisbasierte Messwerte in derselben Studie eine Verbesserung zeigen.

Abbildung 6. Wirkungsrichtung durch Art der Maßnahme in den historischen angiographischen Studien. In den Spalten sind die Endpunkte nach dem, was sie messen, gruppiert: absoluter Durchmesser, verhältnisbasierte Endpunkte und funktionelle Endpunkte. Das sich wiederholende Muster ist in jeder Zeile erkennbar – Messgrößen des absoluten Durchmessers zeigen Erhaltung statt Erweiterung, während die auf Verhältnissen basierenden Messgrößen in denselben Studien zeigen, dass Verbesserung, was möglicherweise zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass sich die Referenzsegmente zumindest in einigen dieser Datensätze ebenfalls verengt haben, obwohl auch Veränderungen der fokalen Läsionen dazu beitragen könnten. Einschränkungen hinsichtlich der Studienqualität sind in einer separaten Spalte „Einschränkungen“ aufgeführt und werden bewusst nicht als Effektrichtungen dargestellt. Diese Endpunkte sind nicht untereinander austauschbar und werden nicht auf einer gemeinsamen numerischen Achse dargestellt. Die Klassifizierungen auf Zeilenebene wurden von den Autoren aus den unmittelbar oben tabellarisch aufgeführten Primärberichten der Studien abgeleitet (Ref. 8, 9, 36, 37, 53, 56, 58 und 60–62).

3.5.5 Was die Angiographie nicht erkennen kann

Die Kritik von Topol und Nissen an der “koronaren Luminologie” trifft genau auf diese gesamte Literatur zu.38 Bei der Angiographie wird das Kontrastmittel abgebildet, das den Kanal füllt, nicht die Arterie selbst – sie zeigt den Innenraum des Kanals und gibt keinen Aufschluss über den Zustand der Kanalwand. Daraus ergeben sich vier Konsequenzen, die in beide Richtungen wirken.

Es kann die Krankheit nicht erkennen. Die Ausprägung der Plaque, die Wanddicke und die Gewebezusammensetzung sind nicht sichtbar. Eine Arterie mit einer erheblichen Atherombildung kann auf dem Röntgenbild völlig normal aussehen.38

In beiden Phasen fehlt es an äußerem Wachstum. Da sich frühe und mittelschwere Plaques innerhalb einer sich nach außen ausdehnenden Wand ansammeln, schreitet die Erkrankung unbemerkt fort, bis die Kompensationsfähigkeit erschöpft ist.25,38 Wendet man dieselbe Logik umgekehrt an, so wird eine ernährungsbedingte Vergrößerung des Gefäßdurchmessers, die durch Remodellierung zustande kommt, als Regression gewertet, selbst wenn keine Plaque resorbiert wurde – genau das Muster, auf das die Daten der Makaken hindeuten.5

Geringfügige Durchmesserveränderungen können auf den Gefäßtonus und nicht auf das Gewebe zurückzuführen sein. Bei der Angiographie wird der mit Kontrastmittel gefüllte Kanal gemessen, und es ist nicht möglich, eine Veränderung des Gefäßtonus von einer Veränderung der Gefäßwand zu unterscheiden.38 Geringfügige Veränderungen des minimalen Lumendurchmessers sind daher mehrdeutig: Bei der herkömmlichen Auswertung stellen sie Rauschen dar; für die zu untersuchende Hypothese sind sie ein möglicher Mechanismus. Dies ist auch der Grund, warum die Lumenfläche – gemessen ohne Informationen zur Gefäßwand und zur Zusammensetzung – für sich genommen ein schwacher primärer Endpunkt für die Plaqueveränderung ist, ein Punkt, der in § 6.1 aufgegriffen wird.

Bei den Maßnahmen handelte es sich um Maßnahmenpakete, nicht um Diäten. Ornish, Heidelberg und SCRIP kombinierten alle eine Ernährungsumstellung mit Bewegung, Stressbewältigung, Raucherentwöhnung und einer variablen medikamentösen Therapie.53,56,58 Keine Analyse kann den jeweiligen Nahrungsbestandteil isolieren, und keine dieser Studien war darauf ausgelegt.

3.6 Warum die Beweise aus menschlichen Plaques die Frage nicht klären können

Zunächst ist hier ein anatomischer Aspekt zu erwähnen, da er einen Großteil der Unstimmigkeiten in den Prozessakten erklärt. Arterien unterliegen einem Umbau in beide Befunde. Glagovs autopsische Untersuchungen belegten eine nach außen gerichtete Erweiterung, bei der sich das Gefäß mit zunehmender Plaquebildung ausdehnt und die Lumenfläche in etwa erhalten bleibt, bis die Läsion etwa 40% der Fläche innerhalb der inneren elastischen Lamina einnimmt.25 Der umgekehrte Vorgang, konstriktives Remodeling, zieht das Gefäß nach innen zusammen. Die Folge davon ist genau das Gegenteil des ersten Falls: Eine Plaque kann an Volumen abnehmen, während sich das Lumen kaum verändert oder sich sogar verengt, da sich die Wand gleichzeitig um sie herum zusammenzieht.

Die Lumenmessung ist daher in beiden Fällen kein verlässlicher Indikator für den Zustand der Plaque – sie kann eine Ernährungsweise als vorteilhaft darstellen, die zwar den Durchmesser des Gefäßes vergrößert, aber keine Lipide beseitigt hat, und sie kann eine Ernährungsweise verschleiern, die zwar Lipide beseitigt hat, bei der sich das Gefäß jedoch verengt hat.25 Dies ist ein weiterer Grund – abgesehen von der im Folgenden beschriebenen Heterogenität der Endpunkte –, warum die angiographischen Studien nicht zusammengefasst werden können.

Bevor wir uns den Lücken zuwenden, sollte zunächst erläutert werden, warum sich der Vergleich nicht einfach aus den bereits vorliegenden Studien zusammenstellen lässt. Für diese Übersichtsarbeit wurde ein explorativer Vergleich auf Studienebene veröffentlichter serieller angiographischer Studien versucht, wobei eine Zusammenstellung von Ernährungs- und Medikamentenstudien herangezogen wurde, die nach Interventionsart, erzielter Lipidveränderung und angiographischem Ergebnis kodiert waren (Ergänzende Daten S1–S4). Dieser Vergleich erwies sich als nicht interpretierbar, und der Grund dafür ist aufschlussreich genug, um ihn festzuhalten.

Eine angiographische “Regression” ist kein Endpunkt. Aus den Quellpublikationen geht hervor, dass die Definitionen von überhaupt keine Schwelle — Ornish wertete jede durchschnittliche Veränderung der Läsion in Richtung einer Rückbildung als positiv aus – bei den Yoga-Studien um ≥10 absolute Prozentpunkte, bei MARS um ≥12% Prozent des Durchmessers der Stenose und um ≥0,4 mm minimaler Lumengewinn ohne Fortschreiten an einer anderen Stelle in CCAIT und LCAS.36,53,63 Es handelt sich um verschiedene Messgrößen, die denselben Namen tragen, und die Flexibilität der Definition hängt von der Art der Intervention ab: In den Lebensstilstudien wurden die lockersten Kriterien angewendet, in den Arzneimittelstudien die strengsten. Jeder Vergleich zwischen den Studien ist daher genau in der Richtung verzerrt, die einen Vorteil der Ernährung suggerieren würde.

Eine Sensitivitätsprüfung besteht darin, dass derselbe Ansatz kann eine Beziehung, von der bekannt ist, dass sie existiert, nicht abrufen. Bei den pharmakologischen Studien zeigen die erzielte LDL-Senkung und die angegebene Regressionsrate keinen Zusammenhang zwischen den einzelnen Studien, obwohl die Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen LDL und Plaque innerhalb einer Studie zu den reproduzierbarsten Befunden in der Kardiologie zählt.17–20 Die Regressionsraten auf Studienebene werden offensichtlich ebenso sehr durch den Schwellenwert der jeweiligen Studie bestimmt wie durch deren Behandlungseffekt. Ein Ansatz, der ein bekanntes Signal nicht erkennen kann, ist für die Erkennung eines hypothetischen Signals nicht geeignet. Die Zusammenstellung, die Kodierungsentscheidungen, der Abgleich mit den Quellpublikationen sowie die explorativen Analysen werden als ergänzendes Material bereitgestellt; sie werden hier eher als methodisches Argument denn als originäre quantitative Ergebnisse dargestellt.

Damit ist die zusammenfassende, studienübergreifende Schlussfolgerung abgeschlossen. Der zusätzliche Effekt der Ernährung lässt sich anhand der veröffentlichten Zusammenfassung der Studienergebnisse nicht zuverlässig abschätzen; für eine endgültige Überprüfung ist ein randomisiertes Studiendesign erforderlich, wie es in § 6.1 dargelegt ist.

Eine Studie aus dieser Zusammenstellung ist für sich genommen erwähnenswert, da sie in westlichen Übersichtsarbeiten nur selten zitiert wird. Manchanda und Kollegen teilten 42 Männer mit angiographisch nachgewiesener koronarer Herzkrankheit randomisiert entweder einer Kombination aus Yoga, Ernährung und Bewegung oder einer Risikofaktorkontrolle mittels einer „Step-I“-Diät der American Heart Association zu; nach einem Jahr waren bei mehr Patienten Läsionen zurückgegangen (20% im Vergleich zu 2%) und bei weniger kam es zu einem Fortschreiten der Erkrankung (5% im Vergleich zu 37%, P < 0,001), wobei bei einem gegenüber acht Patienten eine Revaskularisierung erforderlich war (P = 0,01).63 Da die Intervention in extremem Maße gebündelt ist und es sich um eine kleine Studie handelt, lässt sich die Ernährung nicht isoliert betrachten – dennoch gehört sie in eine umfassende Bestandsaufnahme randomisierter angiographischer Lebensstilstudien.

Tabelle 6. Aktuelle Studien zu Ernährungsgewohnheiten, gruppiert nach Endpunktkategorien. Die drei Blöcke sind nicht austauschbar: Ein Ereignisbefund, ein bildgebender Befund und ein Lipidbefund beantworten unterschiedliche Fragen und sind nicht direkt miteinander vergleichbar.

Testversion Vergleich Stichprobe / Nachbeobachtung Ergebnis der Vorwahl Wesentliche Einschränkung
KLINISCHE EREIGNISSE
PREDIMED, 20182 Mittelmeerdiät + natives Olivenöl extra oder Nüsse im Vergleich zu einer fettarmen Ernährung Primärprävention bei hohem Risiko; ~4,8 Jahre Weniger schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse in beiden Mittelmeer-Gruppen Unregelmäßigkeiten bei der Zuteilung; die Intensität der Beratung war anfangs unterschiedlich
CORDIOPREV, 20223 Mittelmeerküche vs. fettarme Ernährung Etablierte KHK; 7 Jahre 87 gegenüber 111 Primärereignissen; adjustiertes HR 0,719–0,753 Beide Gruppen erhielten eine Diät; überwiegend Männer
Gefäßbildgebung
DISCO-CT, 202110 Intensive Ernährungs- und Lebensstilumstellung + OMT im Vergleich zu OMT allein Nicht-obstruktive koronare Herzkrankheit; ~67 Wochen PAV +1,0 gegenüber +1,1 Prozentpunkten (P = 0,851) – keine signifikante Auswirkung auf die Gesamtbelastung Das breite, nicht verkalkte Band nahm bei Diät stärker ab (nominales P = 0,045); der maximale Lumen-Durchmesser nahm ab
CORDIOPREV Karotis48 Mittelmeerdiät vs. fettarme Ernährung 939 CHD-Teilnehmer; 5 und 7 Jahre Es wurden positive Veränderungen der IMT innerhalb der Behandlungsgruppe sowie eine geringere Plaquehöhe berichtet Veränderung innerhalb einer Behandlungsgruppe; die Interpretation sollte sich an der veröffentlichten Korrektur orientieren, weshalb in dieser Übersicht keine numerischen Schätzwerte verwendet werden
PREDIMED-Navarra46 Mittelmeer-Diät vs. Kontrollgruppe 187 Teilnehmer; 1 Jahr Gesamtvergleich der IMT: null Rückbildung beschränkt auf eine Untergruppe mit Baseline-IMT
DIRECT-Carotid, 201049 Fettarm vs. Mittelmeerdiät vs. kohlenhydratarm Übergewichtige/fettleibige Erwachsene; 2 Jahre Wandvolumen −58,1 mm³ (≈5%) insgesamt; kein Unterschied zwischen den Ernährungsformen Die Senkung des Blutdrucks stand im Zusammenhang mit einer Rückbildung
LIPIDE UND RISIKOFAKTOREN
WFPB-kontrollierte Fütterung bei HeFH, 202664 WFPB im Vergleich zur typisch amerikanischen Ernährung, Crossover-Studie 50 Erwachsene mit genetisch bestätigter HeFH nach protokollgemäßem Absetzen der lipidsenkenden Medikamente; jeweils 4 Wochen LDL-C −17,91 TP9T (951 TP9T, Konfidenzintervall −21,7 bis −14,3); ApoB >141 TP9T (genauer relativer Schätzwert nicht angegeben) Vier Wochen; keine Auswirkung auf den CRP-Wert; die individuellen Reaktionen variierten stark
Meta-Analyse zu vegetarischer/veganer Ernährung, 202311 Vegetarier oder Veganer vs. Allesesser 30 randomisierte kontrollierte Studien, ca. 2.400 Teilnehmer LDL-C −0,30 mmol/L (≈ −11,6 mg/dL); ApoB −12,92 mg/dL ApoB aus nur sechs Studien, hohe Heterogenität
Portfolio-Diät, 200365 Ernährungsportfolio im Vergleich zu Lovastatin im Vergleich zur Kontrollgruppe Erwachsene mit Hyperlipidämie; 1 Monat Nahezu eine Senkung des LDL-C- und CRP-Spiegels auf Statin-Niveau Ein Monat; keine Fakultät

CAD, koronare Herzkrankheit; CHD, koronare Herzkrankheit; CRP, C-reaktives Protein; EVOO, natives Olivenöl extra; HeFH, heterozygote familiäre Hypercholesterinämie; IMT, Intima-Media-Dicke; OMT, optimale medikamentöse Therapie; PAV, prozentuales Atheromvolumen.

3.7 Was “pflanzlich” bedeutet und inwieweit es den ApoB-Spiegel tatsächlich senkt

An dieser Stelle sind zwei Korrekturen anzubringen, die beide Einfluss darauf haben, wie der Rest dieser Literatur zu lesen ist.

Das Label umfasst mehr als eine Ernährungsform. Ein einziger Begriff wird routinemäßig für Interventionen verwendet, die sich untereinander stärker unterscheiden, als sich manche von ihnen von der mediterranen Ernährung unterscheiden. In der kontrollierten Ernährungsstudie aus dem Jahr 2026 zur familiären Hypercholesterinämie wurde die Intervention als „vollwertige pflanzliche Ernährung“ beschrieben; sie war eher pflanzenbetont als vegan oder ölfrei, was darauf hindeutet, dass 35% Energie aus Fett, Kochen mit Rapsöl, einschließlich rotes Fleisch einmal pro Woche, und nachdem zwei Tage komplett ohne Fleisch.64 Diese Beschreibung ist zwar vertretbar – der Begriff wird nicht einheitlich als „vegan“ oder „ölfrei“ definiert –, lässt sich jedoch nicht mit einer strengeren Auslegung gleichsetzen. Ein ölfreies Protokoll nach Esselstyn und diese Ernährungsweise sind nicht dieselbe Maßnahme, und die Ergebnisse der einen lassen sich nicht auf die andere übertragen. Tabelle 7 unterscheidet sechs Muster; wenn die tatsächliche Intervention einer Studie von der verwendeten Bezeichnung abweicht, beschreibt diese Übersichtsarbeit die Intervention.

Der Einfluss der Lipide ist geringer als gemeinhin angenommen. Die Zusammenfassung von 30 randomisierten Studien zu vegetarischer und veganer Ernährung ergibt eine Senkung des LDL-C-Werts um 0,30 mmol/l – etwa 11,6 mg/dl oder rund 10% – sowie einen Rückgang des ApoB-Werts um 12,92 mg/dL (95%-KI −22,63 bis −3,20), wobei der ApoB-Wert auf lediglich sechs Studien mit erheblicher Heterogenität beruht.11 Das vollständig kontrollierte Ernährungsdesign liefert eine aussagekräftige Wirksamkeitsschätzung für diese spezifische, pflanzenbasierte Ernährungsform bei Erwachsenen mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie, die nach protokollgemäßem Absetzen der lipidsenkenden Medikamente untersucht wurden. Es liefert weder eine Schätzung des zusätzlichen Effekts bei älteren Patienten mit höherem Risiko, die ihre derzeitige kombinierte lipidsenkende Therapie fortsetzen, noch definiert es den maximalen Effekt, der mit strengeren Behandlungsschemata erreichbar ist. Die Intervention senkte das LDL-C um 1,28 mmol/l (95%-Konfidenzintervall −1,55 bis −1,02; P < 0,0001), eine relative Verringerung um 17,91 TP9T (951 TP9T CI von −21,71 TP9T bis −14,31 TP9T), mit Gesamtcholesterin, Nicht-HDL-C und ApoB jeweils um mehr als 14% gesunken; die Forscher beschreiben die Senkung des ApoB-Spiegels als 15% in ihrer Diskussion, doch die Veröffentlichung gibt keinen genauen relativen ApoB-Effekt mit einem Konfidenzintervall in demselben Format an, wie es für LDL-C verwendet wird.64 Triglyceride sank um fast 10%, während Lp(a) davon unberührt blieb. Dazu gehören noch zwei weitere Ergebnisse: Auch die HDL-C- und ApoA1-Werte sanken um 8,51 TP9T bzw. 7,41 TP9T., und die geschätzte kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko was 11,91 TP9T niedriger (951 TP9T-Konfidenzintervall von −19,41 TP9T bis −3,61 TP9T; P = 0,007).64

Ein randomisierter Direktvergleich verdeutlicht beide Aspekte. Barnard und Kollegen teilten 62 übergewichtige Erwachsene im Crossover-Verfahren randomisiert einer fettarmen veganen Ernährung bzw. einer mediterranen Ernährung nach dem PREDIMED-Protokoll zu, wobei jede Ernährungsform jeweils 16 Wochen lang befolgt wurde.54 Bei den Teilnehmern, bei denen keine Änderungen der Medikation vorgenommen wurden, sanken der Gesamtcholesterinspiegel und der LDL-Cholesterinspiegel 18,7 und 15,3 mg/dL bei veganer Ernährung, ohne signifikante Veränderung bei mediterraner Ernährung (Behandlungseffekt für LDL-C −14,8 mg/dl, 95%-Konfidenzintervall −23,5 bis −6,2; P = 0,001). Körpergewicht, Fettmasse, viszerales Fett und Insulinsensitivität Auch bei der veganen Ernährung zeigten sich weitere Verbesserungen. Der Blutdruck entwickelte sich in die entgegengesetzte Richtung: Der systolische Blutdruck sank bei der Mittelmeerdiät um 9,3 mmHg, bei der veganen Ernährung hingegen nur um 3,4 mmHg (Behandlungseffekt +5,9 mmHg; P = 0,02).54

In dieser 16-wöchigen Crossover-Studie führte die fettarme vegane Ernährungsphase zu einer stärkeren Senkung des LDL-C-Wertes, während die mediterrane Ernährungsphase eine stärkere Senkung des systolischen Blutdrucks bewirkte.54 ApoB wurde nicht gemessen, und kardiovaskuläre Ereignisse wurden nicht erfasst. Diese Unterschiede spiegeln möglicherweise die unterschiedliche Zusammensetzung der Lebensmittel und Nährstoffe bei den beiden Interventionen wider, doch war die Studie nicht darauf ausgelegt, die verantwortlichen Komponenten zu isolieren.

Außerdem entsteht dadurch eine Spannung, die es wert ist, direkt angesprochen zu werden, da sie für die zentrale Frage dieser Rezension von Bedeutung ist. Die Hierarchie der Belege anhand harter Endpunkte spiegelt die in dieser kurzen Crossover-Studie beobachteten Auswirkungen auf den LDL-C-Spiegel nicht wider. Die mediterrane Ernährung stützt sich auf die Studien PREDIMED, CORDIOPREV und Lyon – randomisierte Studien, die eine Verringerung schwerwiegender Ereignisse belegen –, während bis zum 31. Juli 2026 unter den angegebenen Suchkriterien keine geeignete, abgeschlossene kardiovaskuläre Ergebnisstudie mit ausreichender statistischer Aussagekraft zu einem gut charakterisierten, überwiegend pflanzlichen Ernährungsmuster identifiziert werden konnte. Diese Diskrepanz darf nicht als biologische Rangfolge interpretiert werden, da die beiden Ernährungsmuster noch nie in einer kardiovaskulären Outcome-Studie mit ausreichender statistischer Aussagekraft verglichen wurden – das Fehlen solcher Belege spiegelt das Fehlen einer geeigneten, abgeschlossenen Studie wider und ist kein Hinweis auf schlechtere Ergebnisse. Die Diskrepanz könnte auf die Verteilung der Forschungsinvestitionen, das Studiendesign, die Einhaltung der Vorgaben, die Auswahl der Vergleichsgruppe oder echte biologische Unterschiede zwischen den Ernährungsmustern zurückzuführen sein; anhand der vorhandenen Daten lassen sich diese Erklärungen nicht in eine Rangfolge bringen. Häufig werden zwei Interpretationen angeboten: Entweder spiegelt die Literatur zu den Endpunkten eher Forschungsinvestitionen als biologische Zusammenhänge wider – in diesem Fall fehlt eine Endpunktstudie mit pflanzlich dominierter Ernährung und ausreichender statistischer Aussagekraft; oder es gibt Wirkmechanismen, die durch den berichteten Unterschied im nüchternen LDL-C-Spiegel nicht abgedeckt sind – darunter der Blutdruck, angesichts des oben genannten Unterschieds von 5,9 mmHg und der randomisierten Evidenz in §4.6 – wesentlich zu der in den Mittelmeer-Studien erzielten Ereignisreduktion bei. Die Barnard-Studie liefert ein plausibles Beispiel für unterschiedliche Wirkmechanismen – stärkere Senkung des LDL-C bei der einen Intervention, stärkere Senkung des systolischen Blutdrucks bei der anderen –, identifiziert jedoch nicht den Mechanismus, der für die Vorteile der Mittelmeer-Ergebnisstudien verantwortlich ist.

Abbildung 7. Berichtete Senkung des LDL-C-Spiegels, aufgeschlüsselt nach Art der Evidenz. Tafel A enthält Schätzwerte aus spezifischen Ernährungsstudien, die jeweils mit ihrem Schätzgrößenwert, ihrer Dauer und dem Grad der Ernährungskontrolle gekennzeichnet sind; der Balken „Lifestyle Heart“ ist ein innerhalb einer Behandlungsgruppe ist das Ergebnis eines mehrteiligen Lebensstilprogramms und wird als solches gekennzeichnet. Tafel B hat pharmakologische Erwartungen an die Klasse, nicht die Schätzwerte aus klinischen Studien, wobei der Nenner für die Zusatztherapie angegeben ist. Die beiden Tabellen basieren nicht auf derselben Evidenzgrundlage und dürfen nicht als direkter Vergleich interpretiert werden. Die Abbildung zeigt Nur LDL-C und kann die zentrale ApoB-Frage dieser Übersichtsarbeit nicht beantworten; die pharmakologische Senkung des ApoB-Spiegels fällt im Allgemeinen proportional geringer aus als die gezeigte Senkung des LDL-C-Spiegels.

Die Behauptung, dass eine überwiegend pflanzliche Ernährung den LDL-C-Spiegel um 20–35% senkt und bei Patienten in der Regel zu Werten von 70–90 mg/dL führt, sollte nicht als typischer Effekt vegetarischer oder veganer Maßnahmen dargestellt werden, auch wenn dies bei intensiv betreuten Programmen und Untergruppen mit hohen Ausgangswerten erreicht werden kann. Prozentuale Werte variieren; absolute Zielwerte hingegen nicht. Eine Senkung um 15% von 150 mg/dL führt zu einem Wert von etwa 128, während dieselbe Senkung um 15% von 250 zu einem Wert von 213 führt – die Reaktion ist proportional, sodass der Ausgangswert maßgeblich bestimmt, wo man am Ende landet. Individuelle Unterschiede verstärken dies noch: In der Studie mit kontrollierter Ernährung senkten fünf Teilnehmer ihren LDL-C-Wert um 30% oder mehr, während bei fünf anderen steigen bei der pflanzlichen Ernährung, und nur zwei dieser fünf wiesen zudem einen höheren ApoB-Wert auf.64 Abgesehen davon, Zwei Teilnehmer begannen während der Studie mit der Einnahme von Medikamenten, die möglicherweise Auswirkungen auf die Blutfettwerte haben. — Isotretinoin in einem Fall und Methylphenidat im anderen — und beide wurden aus dem Per-Protocol-Datensatz ausgeschlossen (Primäranalyse n = 50; Per-Protocol n = 48).64

3.7.1 Lebenslange Exposition im Vergleich zu Interventionen im Erwachsenenalter

Diese bescheidenen Interventionswirkungen stehen in einem seltsamen Widerspruch zu den Populationsdaten, und die aussagekräftigsten Erkenntnisse auf Populationsebene stammen nicht aus ökologischen Studien. Bei Migrantenkohorten bleibt der genetische Hintergrund in etwa konstant, während sich Ernährung und Umwelt verändern, was genetische Störfaktoren reduziert, jedoch weder die Selektion von Migranten noch die Exposition in der frühen Lebensphase noch die zahlreichen begleitenden Umweltveränderungen, die mit der Migration einhergehen, beseitigt. Die Ni-Hon-San-Studie untersuchten 11.900 Männer japanischer Abstammung im Alter von 45 bis 69 Jahren, die in Japan, auf Hawaii und in Kalifornien lebten, unter Verwendung vergleichbarer Methoden. Die altersbereinigte Prävalenz von durch ein EKG festgestellte eindeutige koronare Herzkrankheit was 5,3, 5,2 und 10,8 pro 1.000 bzw.; für nachgewiesene sowie mögliche Erkrankungen 25,4, 34,7 und 44,6.66 Der Trend spiegelte einen parallelen Anstieg des Serumcholesterinspiegels und der Nahrungsaufnahme in Japan und Kalifornien wider. gesättigtes Fett. Weitgehend gemeinsame Vorfahren, erheblich unterschiedliche Lebensräume und Ernährungsgewohnheiten sowie ein etwa zwei- bis dreifacher Krankheitsgradient.

Ökologische Daten weisen in dieselbe Richtung, wenn auch mit geringerer Aussagekraft. In der China–Cornell–Oxford-Studie, die 65 Landkreise umfasste, lag der mittlere Gesamtcholesterinspiegel im Serum bei 127 mg/dl gegenüber 203 mg/dl bei Erwachsenen in den USA, wobei die Sterblichkeit aufgrund koronarer Herzkrankheiten in den Vereinigten Staaten deutlich höher war.67,68 Eine Korrelation auf Kreisebene kann nicht belegen, dass gerade die Personen mit niedrigem Cholesterinspiegel einen koronaren Tod vermieden haben, und die Praxis der Todesbescheinigung im ländlichen China in den Jahren 1983–84 unterscheidet sich von der damaligen Praxis in den USA. Daten innerhalb der Bevölkerung sind aussagekräftiger: Eine Modellierung für Peking zwischen 1984 und 1999 ergab, dass die altersbereinigte koronare Mortalität mit der Verwestlichung der Ernährung bei Männern um etwa 50% und bei Frauen um 27% anstieg, was zum großen Teil auf den Anstieg des Gesamtcholesterinspiegels zurückgeführt wurde.69

Was all dies verdeutlicht, ist die Expositionskonstrukt, und dies ist der Grund, warum Bevölkerungs- und Studiendaten scheinbar voneinander abweichen. Ein Bevölkerungsmittelwert von 127 mg/dl spiegelt jahrzehntelange geringe Exposition seit der Kindheit wider; die oben beschriebenen Senkungen (10–18%) spiegeln wochen- oder monatelange Interventionen bei Erwachsenen mittleren Alters wider, die bereits Plaque aufweisen. Es handelt sich hierbei nicht um dieselbe Größenordnung, und die folgende Darstellung ist eher eine konzeptionelle Synthese als eine messbare Aufschlüsselung. Die Vermischung dieser beiden Aspekte erklärt einen Großteil der Diskrepanz zwischen dem, was Bevölkerungsdaten hinsichtlich der durch Ernährung erzielbaren Ergebnisse nahelegen, und dem, was Ernährungsstudien tatsächlich liefern, und deckt sich mit der Erkenntnis aus den Vervet-Studien, dass Prävention leichter zu bewerkstelligen ist als eine Umkehrung des Prozesses.70 und mit der Logik der kumulativen Exposition, die die kausale Argumentation für ApoB selbst untermauert.14

Tabelle 7. Sechs unterschiedliche Ernährungsformen, die häufig unter dem Begriff „pflanzliche Ernährung“ zusammengefasst werden.

Muster Charakteristische Merkmale Repräsentative Belege
Gesund, überwiegend pflanzlich Vorgezogen werden vollwertige pflanzliche Lebensmittel; tierische Lebensmittel werden reduziert, aber nicht ausgeschlossen; der Fettanteil beträgt oft 30–35% der Gesamtenergie; Öle sind erlaubt Die HeFH-Studie mit kontrollierter Ernährung aus dem Jahr 2026 (LDL-C −17,9%, ApoB >14%)64
Mittelmeer Hoher Verzehr von nativem Olivenöl extra, Nüssen, Samen, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Gemüse und Obst; mäßiger Verzehr von Fisch und Geflügel; in der Regel 35–45% der Energie aus Fett PREDIMED- und CORDIOPREV-Studien mit harten Endpunkten und Teilstudien zur Bildgebung der Halsschlagader2,3,48
Ovo-lakto-vegetarisch Fleisch und Fisch wurden ausgeschlossen; Milchprodukte und Eier wurden beibehalten, sodass die Aufnahme von gesättigten Fettsäuren und Nahrungscholesterin von der Auswahl der Lebensmittel abhängt In die gepoolte Analyse der 30 Studien einbezogen11,71
Vegan Alle Lebensmittel tierischen Ursprungs wurden ausgeschlossen; die Verwendung von Öl und der Gesamtfettgehalt variieren je nach Interventionsmaßnahme erheblich In gepoolten Analysen und Crossover-Studien berücksichtigt11,54
Vegetarisch mit sehr geringem Fettgehalt (Ornish) Vegetarisch; ~10% Energie aus Fett. In begrenztem Umfang sind fettfreie Milchprodukte und Eiweiß erlaubt – nicht vollständig frei von tierischen Erzeugnissen Lifestyle Heart Trial8,53
Ölfrei, auf pflanzlicher Basis (Esselstyn) In seiner strengen Form sind tierische Lebensmittel und zugesetzte Öle ausgeschlossen; <10% der Energie aus Fett Kohorte der Cleveland Clinic, in Kombination mit lipidsenkenden Medikamenten9,61

3.8 Stufe 3 – Tierversuche und experimentelle Belege für die Geometriehypothese

Armstrong, Warner und Connor zeigten 1970, dass sich die bei Rhesusaffen induzierte koronare Atheromatose zurückbildete, sobald die atherogene Ernährung abgesetzt wurde.26 Dies war der erste Nachweis dafür, dass eine etablierte koronare Herzkrankheit ein dynamischer Zustand und kein unumkehrbarer Verlauf ist; spätere Untersuchungen ermittelten, welche Veränderungen während der Rückbildung auftreten: Arterielle Lipide werden abgebaut, nekrotische Kerne schrumpfen, und das verbleibende Kollagen sowie Elastin sich zu einer festeren, ruhenderen Läsion verdichten – selbst dort, wo die Wand verdickt bleibt.72–74

Diese frühen Modelle können die einzelnen Ernährungsmechanismen nicht voneinander unterscheiden, und es lohnt sich, die Gründe dafür zu erläutern. Die Regressionsdiäten waren cholesterinfrei, und der Serumcholesterinspiegel sank von hypercholesterinämischen Spitzenwerten auf das Ausgangsniveau.26,72 Wenn die untersuchte Exposition so stark abnimmt, nimmt auch alles, was ihr nachgelagert ist, ab, und kein Vergleich innerhalb des Experiments kann Aufschluss darüber geben, welcher Teil der Verbesserung auf welchen Mechanismus zurückzuführen ist. Was diese Studien jedoch bieten, ist ein Einblick in die Funktionsweise der Gefäßwand nach Das Lipid ist verschwunden – und hier nimmt die Sache eine wirklich überraschende Wendung.

3.8.1 Zwei Kompartimente – und warum sich nur eines davon leert

Eine Läsion besteht nicht aus einer einzigen Substanz, und die Untersuchungen an Primaten verdeutlichen diese Unterscheidung auf eine Weise, wie es die Bildgebung beim Menschen nicht vermag. Das lipidreiche Kompartiment — Schaumzellen, extrazelluläres Lipid, nekrotischer Kern – ist metabolisch aktiv und lässt sich vergleichsweise schnell abbauen. Die fibrösen und verkalkten Kompartimente sind struktureller Natur, lassen sich nur langsam umbauen und sind im Falle einer dichten Verkalkung weitgehend fixiert.72–75

Als bei Primaten eine schwere, ernährungsbedingte Hypercholesterinämie behoben wurde, verhielten sich die beiden Kompartimente unterschiedlich. Cholesterinester und die Lipide aus den Schaumzellen wurden abgebaut, die Trümmer mit nekrotischem Kern lösten sich auf, und die Läsionen wurden flacher und lipidarm, während die fibrösen und verkalkten Bestandteile bestehen blieben.72,74

Die detaillierteste physikalisch-chemische Analyse verkompliziert dieses Bild in einer Weise, die es wert ist, erwähnt zu werden, anstatt sie zu beschönigen. Small und Kollegen verfolgten die Läsionen bei Cynomolgus-Affen über einen Zeitraum von 30 Monaten der Induktion und 12 Monaten der Regression.75 In den ersten sechs Monaten der Regression sanken die Anzahl der Schaumzellen und der Cholesterinestergehalt wie erwartet – doch die Nekrose blieb bestehen, die relativ Der Anteil an freiem Cholesterin stieg an, und es bildeten sich große Mengen an Cholesterinmonohydrat-Kristallen. Die Autoren selbst mahnen zur Vorsicht: Eine rasche, starke Senkung des Serumcholesterinspiegels kann zu Cholesterinkristalle und erstellen eine offensichtliche Verschlechterung des Erscheinungsbilds der Läsion kurzfristig. Erst bei einer länger anhaltenden Rückbildung normalisierte sich die Lipidzusammensetzung wieder, lösten sich die Kristalle teilweise auf und zeigte die Intima schließlich eine Besserung, blieb jedoch vernarbt.75

Daraus ergeben sich zwei Konsequenzen. Die Regression hat eine Zeitverlauf, und ein frühes Zeitfenster kann histologisch gesehen schlechter aussehen als der Ausgangspunkt, auch wenn der Prozess in die richtige Richtung verläuft – ein Hinweis zur Vorsicht bei jeder Bildgebungsstudie mit kurzer Dauer.75 Und das Endergebnis ist keine vollständige Wiederherstellung: Die Intima bleibt vernarbt, was dem fibrokalzifizierten Kompartiment entspricht, das genau so bestehen bleibt, wie es das Zwei-Kompartiment-Modell vorhersagt.

Zwei Merkmale dieser Experimente entkräften Einwände, die in dieser Übersicht andernfalls unberücksichtigt bleiben müssten. Erstens wurde bei den Tieren über Monate hinweg ein Serumcholesterinspiegel von etwa 400–700 mg/dl herbeigeführt, woraufhin sie wirklich fortgeschrittene Läsionen entwickelten, die wichtige histologische Merkmale mit der menschlichen Atherosklerose gemeinsam hatten – nekrotische Kerne, fibröse Kapseln und Verkalkungen – nicht Fettstreifen. Die Erkenntnis lautet daher nicht – wie die schwächere These besagt –, dass frühe Läsionen zurückgehen, sondern – wie die stärkere These besagt –, dass Das Lipidkompartiment fortgeschrittener Läsionen ist mobilisierbar sobald sich die Partikelbelastung normalisiert hat. Zweitens trat die Regression nicht nur bei extremen Senkungen auf, sondern auch, nachdem der Cholesterinspiegel auf einen Wert gesenkt worden war, der beim Menschen numerisch erreichbar ist – nahe 200 mg/dL, obwohl ein gleicher Gesamtcholesterinspiegel nicht unbedingt eine gleichwertige ApoB-Partikelbelastung über Arten hinweg bedeutet –, was dem Einwand entgegenkommt, dass die Regression bei Primaten eine nicht-physiologische Lipidsenkung erforderte.26,72

Dies führt auch zu einer Neudefinition dessen, was als Erfolg gilt. Die Entleerung des Lipidkompartiments und die Verdickung der Kappe stehen im Einklang mit einer Verlagerung hin zu einem stabileren Läsionsphänotyp, ohne dass dabei notwendigerweise das gesamte Plaquevolumen verringert wird, da das fibrokalzifikative Gerüst erhalten bleibt. Eine Studie, die ausschließlich das Volumen misst, würde dies als Misserfolg werten. Es handelt sich um dasselbe Messproblem wie beim Lumen, nur eine Schicht tiefer.

3.8.2 Eine Arterie, die gewachsen ist, statt einer Plaque, die geschrumpft ist

Das für diese Übersichtsarbeit relevanteste Experiment stammt von Williams, Anthony, Honoré, Clarkson und Kollegen, die 88 chirurgisch postmenopausale Cynomolgus-Makaken untersuchten.5 Alle Tiere erhielten 24 Monate lang eine atherogene Ernährung. Bei einigen wurde anschließend direkt eine Obduktion durchgeführt, um die Ausgangswerte zu ermitteln; die übrigen Tiere erhielten 30 Monate lang eine plasmalipidsenkende Therapie, mit oder ohne Hormonbehandlung.

Der Versuchsplan verdient eine vollständige Beschreibung, da er bestimmt, welche Ergebnisse damit erzielt werden können. Nach 24 Monaten auf der atherogenen Diät wurden die 88 Tiere folgenden Gruppen zugeordnet: vier Gruppen: Gruppe 1 (n = 20) wurde direkt der Basis-Obduktion unterzogen; Gruppe 2 (n = 25) erhielt ausschließlich die lipidsenkende Diät; Gruppe 3 (n = 22) erhielt eine lipidsenkende Diät in Kombination mit konjugierten Pferde- Östrogene; und Gruppe 4 (n = 21) erhielt eine lipidsenkende Therapie sowie konjugierte Pferdeöstrogene und Medroxyprogesteronacetat. Die Behandlung dauerte 30 Monate.5 Durch die lipidsenkende Diät sank der Fettanteil von 44,21 TP9T auf 31,01 TP9T der Kalorien, der Anteil an gesättigten Fettsäuren von 19,51 TP9T auf 7,61 TP9T und der Cholesterinanteil von 0,44 auf 0,05 mg/kal; das Gesamtcholesterin im Plasma sank von etwa 16–17 mmol/l auf etwa 4 mmol/l.5

Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied bei der mittleren Plaquefläche festgestellt zwischen der Gruppe, bei der die Untersuchung zum Ausgangszeitpunkt und die Obduktion erfolgte, und den Gruppen, die nach der Lipidsenkung untersucht wurden (mittlere Koronarplaquefläche 0,317 ± 0,042 mm² in Gruppe 1 gegenüber 0,252 ± 0,039, 0,318 ± 0,040 bzw. 0,314 ± 0,041 mm² in den Gruppen 2–4; P = 0,55).5 Da kein statistisch signifikanter Unterschied in der Plaquefläche zwischen den Gruppen vorlag, Nach der lipidsenkenden Behandlungsphase wurden deutlich größere Gefäß- und Lumenquerschnittsflächen beobachtet als in der separaten Gruppe, bei der die Auswertungen anhand der Ausgangswerte und der Obduktionsbefunde erfolgten – im Querschnittsvergleich waren sie etwa doppelt so groß (P < 0,05), und die durch Acetylcholin vermittelte Gefäßerweiterung verbesserte sich um 22 ± 41 TP9T (P = 0,01) während sich die Nitroglycerin-Reaktionen nicht veränderten (P = 0,23) – was darauf hindeutet, dass die Veränderung eher in der Endothelfunktion als in der Kapazität der glatten Muskulatur liegt.5

Entscheidend für die Interpretation ist, Die Hormonbehandlung verstärkte keinen der beiden Effekte.. Die Zunahme wurde in allen lipidsenkenden Gruppen beobachtet und wurde durch die Hormonbehandlung nicht verstärkt, was die Interpretation der Forscher stützt, dass sie mit der lipidsenkenden Intervention einherging und die Hormonersatztherapie die Gefäßreaktivität gegenüber den getesteten Agonisten nicht weiter beeinflusste (P > 0,4).5 Der einzige hormonspezifische Befund zeigte in die entgegengesetzte Richtung: Die Zugabe von Medroxyprogesteronacetat schwächte die positive Wirkung konjugierter Östrogene auf koronare Flussreserve (P = 0,03). Ein früheres Experiment aus demselben Labor hatte gezeigt, dass Östrogen allein die Acetylcholin-Reaktionen in atherosklerotischen Koronararterien modulieren kann,76 Die Besorgnis war also berechtigt – doch in dieser Studie wurden die geometrischen und vasomotorischen Unterschiede während der lipidsenkenden Phase beobachtet und wurden durch die Hormonbehandlung nicht verstärkt.

Das intuitive Bild einer Regression ist das Wegschmelzen einer Plaque und die anschließende Wiederöffnung des Kanals dahinter. Was hier geschah, war eher das Gegenteil: Die Plaquefläche unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant, während die Arterie deutlich größer war. Wenn eine Fahrspur durch geparkte Autos blockiert ist, werden diese nicht abgeschleppt – stattdessen wird die Fahrbahn verbreitert, bis der Verkehr wieder fließt. Ein Kliniker, der nur den Durchmesser gemessen hätte, hätte eine deutliche Verbesserung festgestellt; ein Pathologe, der nur die Läsion gemessen hätte, hätte keine festgestellt. Beide hätten korrekt berichtet.

Da dieses eine Experiment für die Argumentation in dieser Übersicht von größerer Bedeutung ist als jedes andere, sollten vier Einschränkungen bei seiner Interpretation ausdrücklich erwähnt werden.

Die Umgestaltung erfolgte während der Lipidsenkung und nicht anstelle dieser. Die Forscher selbst stellen es so dar, dass die Senkung der Lipidwerte zulässig die Arterie sich umzugestalten. Keine der Parallelgruppen erhielt bei einer anderen Ernährungsweise eine vergleichbare Lipoproteinexposition, sodass die Vergrößerung nicht auf eine verringerte Partikelexposition, auf die Zusammensetzung der Nahrung oder auf eine andere metabolische Folge zurückgeführt werden kann – sondern ausschließlich auf die Intervention als Ganzes.5

“Nicht wesentlich kleiner” ist nicht dasselbe wie “gleich”.” Der Vergleich war nie als Äquivalenztest konzipiert und sah keine Äquivalenzmarge vor. Das Nichtnachweisen eines Unterschieds und der Nachweis seiner Abwesenheit sind unterschiedliche Ergebnisse, und nur Ersteres wurde festgestellt. Es ist durchaus möglich, dass ein Teil der Plaque unterhalb der Nachweisgrenze resorbiert wurde.

Der Vergleich erfolgte zwischen den Gruppen, nicht innerhalb der Arterien, und es wurde keine unbehandelte Gruppe einbezogen. Eine Gruppe von Tieren wurde zu Studienbeginn untersucht, eine andere Gruppe 30 Monate später. Entscheidend ist, dass über diesen Zeitraum hinweg keine Vergleichsgruppe beibehalten wurde. ohne Lipidsenkung, sodass Behandlung, verstrichene Zeit und Alterungsprozess nicht voneinander getrennt werden können. Das Experiment zeigt eine Entkopplung zwischen Plaquefläche, Gefäßquerschnitt, Lumenfläche und vasomotorischer Funktion über einen Zeitraum der Lipidsenkung hinweg; es quantifiziert jedoch nicht, inwieweit die Vergrößerung durch die Behandlung verursacht wurde. Dies bleibt ein aussagekräftiges Versuchsdesign bei einer Spezies, deren koronare Pathologie der unseren sehr ähnlich ist, jedoch wurde keine einzelne koronare Läsion während des Regressionsintervalls seriell gemessen.

“Mit ”Größe“ ist die Querschnittsfläche gemeint, nicht der Durchmesser. Eine Verdopplung der Fläche eines annähernd kreisförmigen Gefäßes entspricht einer Zunahme des Durchmessers um etwa 41%, nicht um 100% – die Fläche ist proportional zum Quadrat des Radius. Die Angabe dieses Ergebnisses als Verdopplung des Lumens Durchmesser, wie es in sekundären Darstellungen manchmal der Fall ist, wird dies um mehr als das Doppelte übertrieben dargestellt.

Genauer gesagt: Nach 30 Monaten der Lipidsenkung waren die Querschnittsfläche der Koronararterien und des Lumen etwa doppelt so groß wie in der Ausgangsgruppe, während sich die Plaquefläche nicht signifikant unterschied. Dies steht im Einklang mit deutlich größeren Gefäß- und Lumenflächen nach der Lipidsenkung, ohne dass ein statistisch signifikanter Unterschied bei der Plaquefläche festzustellen war. Dies zeigt, dass Die Geometrie der Arterien und die Größe der Plaques können sich uneinheitlich verändern — was die Erkenntnis ist, die es weiterzuverfolgen gilt — und sie gibt keinen Aufschluss darüber, ob die Vergrößerung auf eine verringerte ApoB-Exposition, auf die Zusammensetzung der Nahrung oder auf beides zurückzuführen ist.

3.8.3 Normalisierung der Funktion bei nur teilweiser Rückbildung der Struktur – in einem nicht-koronaren Bett

Harrison, Armstrong, Freiman und Heistad stellten fest, dass eine diätetische Behandlung der Atherosklerose bei Primaten die endothelabhängige Relaxation auf ein nahezu normales Niveau wiederherstellte, während die Intima weiterhin deutlich verdickt blieb.6 Die Zahlen sind von Bedeutung, denn die Aussage “die Struktur bleibt bestehen” würde den Sachverhalt übertreiben. Es wurden drei Gruppen von Cynomolgus-Affen untersucht: normale Ernährung (n = 11), 18 Monate lang eine Diät mit 0,7% Cholesterin und 40% Fett (n = 10) sowie eine Gruppe, die nach dieser atherogenen Diät 18–20 Monate lang wieder Standardfutter erhielt (n = 9). Der Plasmacholesterinspiegel sank von 96 ± 6 auf 564 ± 26 und – in der Regressionsgruppe – von 599 ± 39 auf 119 ± 7 mg/dl.6

Die Struktur hat sich erheblich verbessert; sie hat sich lediglich nicht normalisiert. Die Intima-Fläche betrug bei normalen Gefäßen weniger als 0,1 mm², nach der atherogenen Ernährung 1,8 ± 0,3 mm² und 0,7 ± 0,2 mm² nach diätbedingter Rückbildung — eine Verringerung um etwa 60%, jedoch immer noch um ein Vielfaches höher als normal, wobei Schaumzellen und Entzündungszellen fehlen und Kollagen deutlich sichtbar ist.6 Im Vergleich zu dieser teilweise zurückgegangenen Läsion sank die maximale Acetylcholin-Relaxation von 72 ± 81 TP9T in normalen Gefäßen auf 35 ± 101 TP9T in atherosklerotischen Gefäßen und wieder auf 77 ± 9% Nach der Regression waren die Reaktionen auf Nitroglycerin in allen drei Gruppen identisch (99, 99, 97%) – was darauf hindeutet, dass der Defekt und dessen Reparatur im Endothel und nicht in der glatten Muskulatur zu verorten sind.6 Die Ermittler verwendeten den Begriff “funktionale Regression” — eine eigene beschreibende Bezeichnung anstelle eines validierten Endpunkts: funktionelle Verbesserung der Gefäßwand, die trotz einer nur geringfügigen Abnahme der Intimadicke oder des makroskopischen Erscheinungsbilds der Läsion auftritt.

Die zutreffende Aussage lautet also nicht, dass die Struktur unverändert geblieben sei, sondern dass Die Funktion funktionierte wieder normal, die Struktur jedoch nicht. Das Gefäßbett spielt hier eine wichtige Rolle und geht bei der Weiterverweisung regelmäßig unter: Dies war ein Organkammeruntersuchung der Ringe der Iliakalarterie, nachdem dieselbe Gruppe zuvor nachgewiesen hatte, dass Atherosklerose die durch Acetylcholin und Thrombin vermittelte Relaxation in den Beckenarterien von Cynomolgus-Affen beeinträchtigt.7 Es handelt sich nicht um ein Herz-Kreislauf-Experiment.

Die vertretbare Auslegung ist daher enger gefasst, als sie üblicherweise dargestellt wird: In einem Regressionsmodell bei Primaten kann sich die Endothelfunktion der Leitungsarterien normalisieren, während die Intimaverdickung – obwohl deutlich reduziert – weiterhin deutlich über dem Normalwert liegt..6,7 Eine Ausweitung auf den Koronarkreislauf ist zwar plausibel, erfolgt jedoch nur indirekt, und in dieser Übersichtsarbeit wird dieser Befund eher als Beleg für die Gefäßbiologie denn als Bestätigung für den Koronarkreislauf gewertet. Eine weitergehende Interpretation – nämlich, dass sich die Funktion zuverlässig wiederherstellt – erstens, in einer festgelegten zweistufigen Abfolge – würde serielle Messungen an mehreren Zeitpunkten während der Regression erfordern, die in diesen Experimenten jedoch nicht durchgeführt wurden. Zudem gibt es eine konkurrierende Erklärung, die alles im Rahmen des konventionellen Modells erklärt: Die Entlastung des Endothels von der Lipidbelastung könnte die Funktion einfach schneller wiederherstellen, als sie eine Läsion auflöst. Damit wäre die Beobachtung eher eine Frage unterschiedlicher Zeitskalen innerhalb eines ApoB-vermittelten Effekts als ein Hinweis auf einen separaten Wirkweg.

3.8.4 Nährstoffspezifische Experimente und die darin enthaltenen Störfaktoren

Anthony, Clarkson, Bullock und Wagner fütterten junge männliche Cynomolgus-Makaken mit einer mäßig atherogenen Ernährung, deren Eiweiß aus einer von drei Quellen stammte: Kasein sowie Laktalbumin, intaktes Sojaproteinisolat mit seinen natürlichen Isoflavonen (Soy+) oder Sojaprotein, aus dem die Isoflavone mit Alkohol extrahiert wurden (Soy−).77 Die Tiere, die mit unbehandeltem Soja gefüttert wurden, entwickelten sich in etwa 90% weniger koronare Atherosklerose als die Kasein-Gruppe und etwa 50% weniger als die Gruppe, aus der die Isoflavone entfernt wurden.77 Der Vergleich der Koronarhistologie basierte auf einer Teilstichprobe von 11 Tieren pro Gruppe aus der Obduktion und nicht auf der gesamten Fütterungskohorte.

Der Vergleich „Soja+“ mit „Soja−“ sieht auf den ersten Blick wie eine reine Isolierung der Isoflavone aus: gleiche Proteinbasis, eine Zutat entfernt, die Hälfte des Schutzes verloren. Diese Interpretation hält einer Betrachtung der Lipiddaten jedoch nicht stand. Die mit intaktem Soja gefütterten Tiere wiesen zudem signifikant niedrigere Gesamt- und LDL-Werte auf+VLDL Cholesterin und einen höheren HDL-Cholesterinspiegel als die anderen Gruppen.77 Zwischen den Gruppen haben sich zwei Dinge geändert, nicht nur eines. Ein gemeinsames Aminosäureprofil garantiert keine gleiche Partikelbelastung, und wenn sowohl der vermutete Mechanismus als auch der herkömmliche Mechanismus gleichzeitig zum Tragen kommen, kann keiner von beiden als Ursache angesehen werden. Ein begleitendes Crossover-Experiment verdeutlicht diesen Punkt eher noch, anstatt ihn zu klären. Siebenundzwanzig peripubertäre Rhesus Die Affen erhielten jeweils sechs Monate lang dieselben beiden Soja-Diäten – mit intakten Isoflavonen bzw. alkoholisch extrahierten Isoflavonen –, die beide auf derselben Proteinbasis beruhten, wobei jeweils eine Klasse von Verbindungen entfernt worden war.78 Das LDL- und VLDL-Cholesterin betrug 30–40% unten bei der isoflavonhaltigen Ernährung (P = 0,006 bei Männern, P = 0,003 bei Frauen), doch Die Unterschiede beim Apolipoprotein B waren nicht signifikant. (P = 0,09 bei Männern, P = 0,07 bei Frauen), während das LDL-Molekulargewicht – ein Indikator für die Partikelgröße – bei Frauen signifikant sank (P = 0,03).78 Die pro Partikel transportierte Cholesterinmenge scheint sich daher stärker verändert zu haben als die Partikelanzahl, was eher auf einen in Abschnitt 4.4 untersuchten Zusammensetzungseffekt zurückzuführen ist als auf eine direkte Verringerung der ApoB-Exposition. Dabei sind zwei Vorbehalte zu beachten: Die Studie war hinsichtlich ApoB nicht ausreichend aussagekräftig, und aufgrund ihres Crossover-Designs konnten die Forscher das Ausmaß der koronaren Atherosklerose ausdrücklich nicht beurteilen.78

Die plausibelste Interpretation ist, dass die Intervention mit intaktem Soja mit einer geringeren koronaren Atherosklerose verbunden war als die mit entölten Soja, obwohl gleichzeitige Unterschiede bei den Lipoproteinen eine Zuordnung zu Isoflavonen oder einem direkten Effekt auf die Gefäßwand verhindern, wobei die Unterscheidung zwischen lipoproteinvermittelten und direkten vaskulären Effekten ungeklärt bleibt. Eine verwandte Studie wird häufig als Beleg für eine erhaltene Gefäßreaktivität bei Soja-Einnahme angeführt, doch hält diese Aussage einer genaueren Prüfung nicht stand: Bei atherosklerotischen, ovariektomierten Affen Soja-Protein allein hatte keinen Einfluss auf die Reaktivität der Koronararterien, und eine verbesserte Acetylcholinreaktion trat nur im Zusammenspiel mit Östradiol auf.79

Die Experimente zur Fettqualität weisen denselben Verlauf auf. Der aussagekräftigste Kontrast ist mehrfach ungesättigt im Vergleich zu einfach ungesättigtes Fett, wobei die LDL-C-Werte zwischen den Gruppen am geringsten voneinander abwichen; eine pauschale Aussage, dass alle Fettgruppen vergleichbare LDL-C-Werte aufwiesen, wäre nicht zutreffend. Bei afrikanischen Grünen Meerkatzen war die Fläche der Koronarintima bei einer Ernährung mit mehrfach ungesättigten Fetten deutlich geringer als bei gesättigten Fetten, und eine Anreicherung mit einfach ungesättigten Fetten bot keinen gleichwertigen Schutz – ein Unterschied, der eher auf die Anreicherung der Lipoproteinkerne mit Cholesteryl-Oleat und auf die Sekretion von Cholesterylestern durch die Leber zurückgeführt wurde als auf die Partikelanzahl.27,28 Der Vorschlag lautet, dass gleich aussehende Cholesterinwerte Partikel unterschiedlicher Beschaffenheit verbergen können. Aber ein vergleichbarer LDL-C-Wert ist nicht mit einem vergleichbaren ApoB-Wert gleichzusetzen: Er sagt nichts über die Partikelanzahl, die Exposition gegenüber Restpartikeln, die kumulative Exposition, die Verweildauer oder die Retention aus. Wenn Fettsäuren den Schädlichkeitsgrad eines bestimmten Partikels beeinflussen, gehört das in die ApoB-interagierend Kategorie – eine substanzielle und überprüfbare Behauptung, die sich von der Unabhängigkeit unterscheidet.

Ein nützlicher Gegenpol rundet diesen Abschnitt ab. Bei Grüne Meerkatzen, deren Ernährung von einer westlichen auf eine ausgewogene Umstellung umgestellt wurde, zeigte sich nur ein minimaler Rückgang fortgeschrittener Läsionen.70 In diesem Modell war eine Ernährungsumstellung bei der Vorbeugung von Läsionen wirksamer als bei der Rückbildung bereits bestehender Läsionen.

Tabelle 8. Befunde zu nichtmenschlichen Primaten: Unterscheidung zwischen dem, was beobachtet wurde, und dem, was daraus abgeleitet werden kann.

Studie Modell und Design Intervention Wichtigste Beobachtung Was damit NICHT festgestellt wird
Armstrong, Warner & Connor 1970; Armstrong & Megan, 1972 26,72 Männlich Rhesusaffe; serielle Histopathologie Atherogene Ernährung, anschließend cholesterinfreie, pflanzliche Regressionsdiät Rückbildung der koronaren Atheromatose; Abbau von Lipiden in der Intima; Verdichtung der verbleibenden fibrösen Matrix Jede Trennung der Mechanismen – der Serumcholesterinspiegel sank stark, sodass die Partikelbelastung nicht konstant gehalten wurde
Harrison, Armstrong, Freiman & Heistad, 1987 6,7 Primaten-Regressionsmodell; Ringe der Arteria iliaca in Organkammern – nicht koronar Regressionsdiät Maximale Acetylcholin-Relaxation 35 ± 10% → 77 ± 9% (Normalwert 72 ± 8%); die Intima-Fläche verringerte sich um ~60% (1,8 ± 0,3 → 0,7 ± 0,2 mm²), blieb jedoch um ein Vielfaches über dem Normalwert Koronare Bestätigung – das Bett ist nicht koronar; außerdem keine seriellen Messungen über Regressionsintervalle hinweg
Williams, Anthony, Honoré, Clarkson u. a., 1995 5 88 chirurgisch postmenopausale Frauen M. fascicularis; Gruppe mit Basisuntersuchung und Obduktion im Vergleich zur behandelten Gruppe 24 Monate atherogene Ernährung, anschließend 30 Monate plasmalipidsenkende Therapie ± Hormone Die Querschnittsflächen der Arterien und des Lumens waren etwa doppelt so groß wie in der separaten Vergleichsgruppe aus Baseline- und Obduktionsdaten; die Plaquefläche unterschied sich nicht signifikant (Omnibus-P = 0,55); Acetylcholin-induzierte Dilatation +22 ± 4% ApoB-Unabhängigkeit – es kam zu einer Vergrößerung während Lipidsenkung; außerdem keine Plaque-Äquivalenz, keine Messung innerhalb der Arterie und kein doppelter Durchmesser
Anthony, Clarkson, Bullock & Wagner, 1997 77 Junger Mann M. fascicularis 14 Monate: Kasein/Laktalbumin vs. intakte Soja (Soja+) vs. isoflavon-extrahierte Soja (Soja−) Soy+ führte zu ~90% weniger koronarer Atherosklerose als Kasein und zu ~50% weniger als Soy− Ein direkter Effekt auf die Gefäßwand – bei „Soy+“ waren zudem die Gesamtcholesterin- und LDL- sowie VLDL-Cholesterinwerte niedriger und der HDL-Cholesterinspiegel höher, sodass sich zwei Variablen parallel veränderten
Williams, Anthony & Herrington, 2001 79 Atherosklerotisch, ovariektomiert M. fascicularis Sojaprotein ± Östradiol Soja allein hatte keinen Einfluss auf die Reaktivität der Koronararterien; ein positiver Effekt zeigte sich erst in Wechselwirkung mit Östradiol. Eine mögliche eigenständige Wirkung von Soja-Phytoöstrogenen auf die Reaktivität der Herzkranzgefäße
Wolfe et al. 1994; Rudel, Parks & Sawyer, 1995 27,28 Afrikanische Grüne Meerkatzen Mehrfach ungesättigte vs. einfach ungesättigte vs. gesättigte atherogene Fette Die Intima-Fläche der Koronararterien ist deutlich geringer bei mehrfach ungesättigtes Fett bei weitgehend vergleichbaren LDL-C-Werten – was nicht gleichbedeutend ist mit einer übereinstimmenden ApoB-Partikelzahl oder Exposition ApoB-Unabhängigkeit – ein gleicher LDL-C-Wert bedeutet nicht zwangsläufig eine gleiche Partikelanzahl, Restexposition oder Verweildauer; am besten als Wechselwirkungseffekt zu verstehen
Fincham et al., 1987 70 Weibliche Grüne Meerkatzen “westliche” Ernährung, gefolgt von einer “ausgewogenen”, auf den Menschen zugeschnittenen Ernährung Geringfügiger Rückgang fortgeschrittener Läsionen Dass sich die Ergebnisse der Regressionsanalyse auf fortgeschrittene, etablierte Erkrankungen verallgemeinern lassen

VLDL, Lipoprotein sehr geringer Dichte; VSMC, glatte Gefäßmuskelzelle. Werte gemäß den Angaben in den Originalveröffentlichungen.

Was in § 3 festgelegt wurde – und was nicht

✔ Die mediterrane Ernährungsweise führte in randomisierten Studien zur Sekundär- und Primärprävention zu einer Verringerung schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse.

✔ Eine intensive medikamentöse Senkung des ApoB-Spiegels verbessert sowohl die Plaque-Belastung als auch die Plaque-Zusammensetzung; diese beiden Aspekte lassen sich nicht nach Medikamenten und Ernährung unterscheiden.

✔ Historische angiographische Studien zur Ernährung zeigen eine relative Erhaltung des Lumen-Durchmessers im Vergleich zur Verengung in der Kontrollgruppe, jedoch keine überzeugende durchschnittliche Erweiterung.

✔ In der einzigen hier identifizierten modernen randomisierten Studie zur Koronarbildgebung bei einer Diät blieb die Gesamtplaquebelastung unverändert, und der Endpunkt „maximaler Lumen-Durchmesser“ entwickelte sich ungünstig.

✘ In keiner Studie wurde die ApoB-Exposition bei verschiedenen Ernährungs- und medikamentösen Strategien einheitlich gehalten, sodass kein Vergleich des Nutzens pro ApoB-Einheit vorliegt.

✘ Die Diskrepanz auf Studienebene zwischen der Verringerung der Ereignisse und den berichteten Unterschieden bei den Nüchternfettwerten wurde nicht aufgeschlüsselt und stellt keine Schätzung des ApoB-unabhängigen Nutzens dar.

4. Mechanismen, gegliedert nach ihrem Zusammenhang mit der ApoB-Exposition

In diesem Abschnitt wird der Frage nachgegangen, wie Ernährungsgewohnheiten die in Abschnitt 3 beschriebenen Effekte hervorrufen könnten. Es werden neun mögliche Wirkwege untersucht, die jeweils entsprechend ihrer Beziehung zur ApoB-Exposition in eine von drei Stufen eingeteilt werden. Ziel ist es, Mechanismen, die über die Partikelbelastung wirken, von solchen zu unterscheiden, die die arterielle Reaktion darauf modifizieren – und deutlich zu machen, dass die meisten davon in der Mitte liegen.

Die Anwendung der Taxonomie gemäß § 1.2 auf die in Frage kommenden Mechanismen verdeutlicht, welche davon plausibel unabhängig von der Partikelbelastung sind und welche lediglich außerhalb des Erfassungsbereichs eines Nüchtern-Lipidprofils wirken. Die meisten fallen in die mittlere Kategorie. Abbildung 8 stellt die vier wichtigsten in Frage kommenden Mechanismen mit dem jeweils damit verbundenen Sicherheitsgrad dar.

Abbildung 8. Vier mögliche Wirkmechanismen vom Ernährungsmuster zum koronaren Ergebnis: (1) verringerte ApoB-Exposition im Nüchternzustand und nach der Mahlzeit; (2) veränderte Partikelretention und arterielle Wirkungen pro Partikel; (3) hämodynamische, endotheliale und entzündliche Signalwege; sowie (4) lebensmittelspezifische experimentelle Signalwege wie Neu5Gc, die bislang nur in Tiermodellen nachgewiesen wurden. Die Wege werden nach ihrem Zusammenhang mit der ApoB-Exposition klassifiziert und je nach Sicherheit schattiert dargestellt. Nur der erste Weg ist als Auslöser koronarer Veränderungen beim Menschen belegt. Weg 2 ist konzeptionell wichtig, da die Erkrankung durch beibehalten anstatt zirkulierender Partikel; daher ist Plasma-ApoB ein Indikator, der durch die Ernährung beeinflusst werden kann; Weg 4 stellt die direkteste kontrollierte Ernährungsmanipulation eines potenziellen Nicht-Plasma-ApoB-Wegs dar, wurde jedoch bislang nur in einem Tiermodell nachgewiesen.

4.1 Die Exposition gegenüber triglyceridreichen Partikeln nach der Mahlzeit erfolgt ApoB-vermittelt, während die vaskulären Reaktionen nach der Mahlzeit breiter angelegt sind

Dieser Punkt steht an erster Stelle, da er am häufigsten falsch eingeordnet wird. Eine einzige fettreiche Mahlzeit führt zu einer vorübergehenden Endotheliale Dysfunktion, mit erhöhten freie Fettsäuren, erhöhte Endothel- Reaktive Sauerstoffspezies, sowie eine messbar verminderte strömungsvermittelte Dilatation.80 Da ein Nüchtern-Blutfettprofil nichts davon erfasst, wird dieser Effekt unter “über ApoB hinaus” eingeordnet. Das ist ein Klassifizierungsfehler, erfordert jedoch eine Unterscheidung, die bei der verkürzten Darstellung üblicherweise außer Acht gelassen wird. Große, intakte Chylomikronen dringen im Allgemeinen nicht effizient durch ein intaktes arterielles Endothel. Sie erreichen einen Durchmesser von mehreren hundert Nanometern, während ApoB-haltige Lipoproteine im experimentell untersuchten Bereich bis zu etwa 70 nm ein intaktes Endothel leichter passieren, wobei kleinere Partikel leichter durchdringen als größere – es handelt sich also eher um einen Größengradienten als um einen festen Grenzwert; Nach der Lipolyse fallen kleinere ApoB-48-haltige Remanente in den Größenbereich, der den Eintritt in die Arterien ermöglicht.81 Was hereinkommt, ist das Chylomikron-Rest, einmal produziert Lipoproteinlipase Es entfernt Triglyceride und verkleinert die Partikel – aus menschlichem Plasma isolierte Partikelreste weisen im Durchschnitt einen hydratisierten Durchmesser von etwa 31 nm auf, was deutlich innerhalb des durchlässigen Bereichs liegt, und jedes Partikel trägt eine einzige Kopie von ApoB-48.82 Ein strukturelles Detail verdient besondere Beachtung, da man es leicht übersehen könnte: ApoB-48 entspricht den aminoterminalen 481 TP9T von ApoB-100 und endet in der Nähe von Rest 2152, sodass es enthält die Seite B nicht — die wichtigste Proteoglykan-Bindungsstelle von ApoB-100 an den Aminosäuren 3359–3369. Die Rückstände binden daher an arterielle Proteoglykane über eine andere Stelle von ApoB-48 und über ApoE, und zwar nicht über den Mechanismus, der LDL zurückhält.83,84

Der Größengrenzwert ist nicht rein theoretischer Natur; eine klinische Beobachtung untermauert ihn. Familiär Lipoprotein-Lipase-Mangel wird oft als natürliches Experiment angeführt: Trotz extremer Chylomikronämie ist eine vorzeitige Atherosklerose kein vorherrschendes Merkmal, was damit im Einklang steht, dass intakte Chylomikronen zu groß sind, um das arterielle Endothel effizient zu durchdringen. Diese Beobachtung stammt hier aus einer mechanistischen Übersichtsarbeit und nicht aus primären klinischen Fallserien; sie untermauert zwar die Bedeutung der Partikelgröße und der Restpartikelbildung, beweist diese jedoch nicht an sich.81 Die Partikelgröße ist neben der Plasmakonzentration, der Verweildauer, der Endothelpermeabilität und der arteriellen Retention ein wesentlicher Faktor für das Eindringen. Zwei daraus resultierende Schlussfolgerungen sind für die vorliegende Argumentation von Bedeutung. Partikelreste, die tatsächlich eindringen, können wieder austreten weniger leichter als LDL, da ihre größere Größe und ihr Einlagerung in Intima-Bestandteile den Austritt behindern; zudem transportiert jedes Restpartikel mehr Cholesterin als ein LDL-Partikel.81 Eine Ernährung, die die Anzahl der Restpartikel, deren Verweildauer oder deren arteriellen Fluss verringert, ist daher wirksam. innerhalb von das ApoB-Modell – ein Phänomen, das bei Messungen im nüchternen Zustand schlichtweg nicht beobachtet wird. Die Experimente mit akuten Mahlzeiten sollten jedoch nicht überbewertet werden: Sie zeigen eine beeinträchtigte durchblutungsbedingte Gefäßerweiterung nach einer bestimmten Mahlzeit, haben jedoch weder die ApoB-48-Exposition gemessen noch diese als Vermittler getestet. Die postprandiale Rest-Exposition ist ein möglicher ApoB-vermittelter Signalweg, jedoch kein nachgewiesener.

Zwei Einschränkungen sorgen dafür, dass dies im richtigen Verhältnis bleibt. Chylomikronen und ihre Restprodukte sind ein eine kleine Minderheit der zirkulierenden ApoB-Partikel, und eine hohe Belastung verändert dieses Verhältnis weitaus weniger, als man intuitiv vermuten würde. Die Poolgrößen im Steady State bei gesunden Männern betragen ungefähr 17 mg Triglycerid-reiches ApoB-48 gegenüber 273 mg VLDL-ApoB-100 und 3.325 mg LDL-ApoB-100; unter Berücksichtigung der geringeren Masse von ApoB-48 machen Darmpartikel in der Größenordnung von 1% der Gesamtzahl der ApoB-Partikel. Diese Schätzungen der Poolgröße erfassen weder den kumulativen Partikelfluss noch den Eintritt in die Arterien, und der relative Anteil kann erheblich variieren in Insulinresistenz, Diabetes und Hypertriglyceridämie.85 Selbst beim postprandialen Spitzenwert überstiegen die ApoB-48-Partikel nicht 20% der ApoB-Partikel innerhalb der triglyceridreichen Fraktion, was wiederum nur einen kleinen Anteil am Gesamtwert ausmacht.86 Die Berechnung richtet sich nach dem Nenner: Der LDL-Pool ist groß und wird nur langsam umgeschlagen (fraktionale Katabolerate ≈ 0,27 Pools/Tag), sodass ein vorübergehender Anstieg in einem kleinen, sich schnell erneuernden Darmpool das Verhältnis kaum beeinflusst.85

Dies hat eine Konsequenz, die der naheliegenden Erwartung zuwiderläuft. Gemessen an der Partikelzahl – und in vielen Studien anhand der Masse an triglyceridreichen Lipoproteinen – wird der postprandiale Restpool eher von hepatischen ApoB-100-Partikeln als von intestinalen ApoB-48-Partikeln dominiert. Ihr jeweiliger Anteil am Cholesterintransport in den Arterien ist weniger eindeutig nachgewiesen. Chylomikronen konkurrieren mit dem hepatischen VLDL um dieselbe Lipoprotein-Lipase-Kapazität, sodass eine Fettbelastung die VLDL-Hydrolyse verzögert und dazu führt, dass VLDL-ApoB-100-Reste sammeln sich an, wobei der Großteil des postprandialen Triglyceridanstiegs auf VLDL-große Remnants und nicht auf Chylomikron-Remnants zurückzuführen ist.86,87 Die Leber steigert zudem die VLDL-Produktion als Reaktion auf die Nahrungsaufnahme und den Zufluss von Chylomikron-Resten, was diesen Effekt noch verstärkt.87 In den hier zitierten Studien führte eine Fettbelastung zu einer erhöhten Remnant-Exposition, was größtenteils auf eine Überlastung des hepatischen Stoffwechselwegs zurückzuführen war und nicht darauf, dass der Blutkreislauf mit Darmpartikeln überflutet wurde.

Es wäre jedoch ein Fehler, dies als Kritik am Fettanteil in der Ernährung an sich zu verstehen, denn Bestimmte Ernährungsbedingungen mit geringem Fett- und hohem Kohlenhydratanteil können zudem die Exposition gegenüber triglyceridreichen Lipoproteinen durch eine beeinträchtigte Clearance erhöhen. In einer kontrollierten Crossover-Studie führte eine fettarme, kohlenhydratreiche Ernährung zu einem Anstieg der Triglyceride um 60% und zu einer Verringerung der VLDL-Triglycerid-Clearance um 37%, wobei keine signifikante Veränderung der Sekretionsraten von VLDL-ApoB oder VLDL-Triglyceriden — Der Anstieg war auf eine beeinträchtigte Clearance zurückzuführen, nicht auf eine übermäßige Partikelproduktion.88 Die Forscher führten die verminderte Clearance auf denselben Wettbewerb zwischen VLDL und Chylomikron-Resten um die lipolytische Kapazität zurück, und die ApoB-48-Konzentrationen im Nüchternzustand lagen bei erhöht in der Gruppe mit fettarmer Ernährung bei Teilnehmern mit Hypertriglyceridämie.88 Der Mechanismus, der durch eine Fettaufnahme akut ausgelöst wird, kann daher durch sein scheinbares Gegenteil chronisch ausgelöst werden.

Zwei Details dieser Studie sind wichtiger als ihre Überschrift. Die Ernährung war Vollwertkost und ballaststoffreich, und sie führte zu einer Verringerung der Clearance statt zu einer Steigerung der Produktion – während frühere Forschungsdiäten mit geringem Fett- und hohem Kohlenhydratanteil, die in flüssiger Form verabreicht wurden oder einen hohen Gehalt an Mono- und Disacchariden aufwiesen, stattdessen die Triglyceridproduktion erhöhten.88 Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Kohlenhydrat Form und Lebensmittelmatrix kann die Reaktion wesentlich beeinflussen, sodass diese nicht allein durch den Kohlenhydratanteil bestimmt wird; hierbei handelt es sich um eine studienübergreifende Schlussfolgerung und nicht um eine überprüfte Mediationsanalyse. Dies ist die postprandiale Ausprägung eines Themas, das sich durch Abschnitt 3.7 zieht: Der prozentuale Anteil der Makronährstoffe ist eine unzureichende Beschreibung eines Ernährungsmusters, und die Lebensmittelqualität innerhalb eines Makronährstoffbereichs kann eine größere Rolle spielen als der Bereich selbst. Eine Ernährung wird nicht allein durch ihren Fettanteil atherogen oder schützend. Die postprandiale Exposition modifiziert die Standarderklärung zum Cholesterin, anstatt sie zu ersetzen, und die Partikel, die den größten Teil der Modifikation bewirken, tragen nach wie vor ApoB-100. Und die Literatur zu akuten Mahlzeiten belegt eine vorübergehende Beeinträchtigung nach einer bestimmten fettreichen Mahlzeit, nicht jedoch einen nachgewiesenen Zusammenhang zwischen wiederholten postprandialen Absenkungen und chronischem koronarem Remodeling.80 Bei einer Nüchternuntersuchung wird Blut zur metabolisch ruhigsten Tageszeit entnommen, während jemand, der drei reichhaltige Mahlzeiten zu sich nimmt, einen erheblichen Teil des Tages in einem postprandialen Zustand verbringen kann, der durch eine Nüchternprobe nicht erfasst wird. “Über das Nüchtern-LDL-C hinaus” und “über ApoB hinaus” sind daher unterschiedliche Aussagen – ein Argument für die Messung des postprandialen und kumulativen ApoB, nicht für die Aufgabe des Messkonzepts.

Die Literatur zu akuten Mahlzeiten sollte eher als mechanistische Plausibilität denn als nachgewiesene chronische Vermittlung eingestuft werden. Die Studie von Vogel und Kollegen stützt die Annahme einer vorübergehenden Beeinträchtigung nach einer besonders fettreichen Mahlzeit.80 Dies beweist an sich noch nicht, dass ausschließlich gesättigte Fette diese Reaktion ausgelöst haben, dass drei solcher Mahlzeiten eine den ganzen Tag über anhaltende Endothelfunktionsstörung hervorrufen oder dass pflanzliche ungesättigtes Fett oder dass komplexe Kohlenhydrate diese ausnahmslos aufheben, oder dass die akute FMD-Reaktion ein chronisches Koronarremodellieren vorhersagt.

4.2 Endotheliales Stickstoffmonoxid und vasomotorischer Tonus: teilweise unabhängig voneinander

Eine Endotheldysfunktion ist ein frühes funktionelles Anzeichen einer Gefäßerkrankung und der Mechanismus, der am unmittelbarsten das gemessene Lumenkaliber verändern kann, ohne die Plaquemasse zu beeinflussen.6 Pflanzenbasierte Ernährungsmuster liefern mehrere Inhaltsstoffe, von denen angenommen wird, dass sie die Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid beeinflussen; allerdings konnten die hier untersuchten Studien nicht genau bestimmen, welche Verbindungen diesen Effekt vermitteln. In randomisierten Ernährungsstudien wurde bei ausgewählten Lebensmitteln und bei einer Ernährung nach mediterranem Vorbild eine verbesserte durchblutungsbedingte Gefäßerweiterung festgestellt.21 Eine mit Walnüssen angereicherte Ernährung verbesserte die Endothelfunktion bei Probanden mit Hypercholesterinämie, und eine Intervention nach mediterranem Ernährungsmuster verbesserte die Endothel- und Entzündungswerte.21,89

Der akute vasomotorische Tonus ist der wahrscheinlichste Faktor, der einen akuten Einfluss auf das gemessene Lumenkaliber hat, der erfordert keine gleichzeitige Veränderung der ApoB-Konzentration im Plasma, da sich der Durchmesser innerhalb weniger Minuten ändern kann, ohne dass dies eine unmittelbare Veränderung der Lipoproteinkonzentration im Plasma erfordert. Seine Bedeutung sollte jedoch nicht überbewertet werden. Eine Vasodilatation führt nur zu einer moderaten und vorübergehenden Veränderung des Durchmessers; sie allein kann keine großen oder anhaltenden angiographischen Unterschiede erklären, wie sie über Jahre der Nachbeobachtung hinweg zu beobachten sind. Wo dauerhafte geometrische Veränderungen auftreten, lässt sich der Tonus am besten als neben dem Matrixumbau und dem Phänotyp der glatten Muskulatur wirkend verstehen und nicht als Ersatz für diese; und die chronische Komponente – die Erholung der Endothelfunktion bei Abklingen des lipidbedingten Stresses – lässt sich besser als ApoB-vermittelt auf einer anderen Zeitskala einordnen. Die praktische Konsequenz, die in §6.1 aufgegriffen wird, ist, dass der Tonus die Lumenfläche als Studienendpunkt verfälscht.

4.3 Entzündung: ein nachgelagerter Signalweg, dessen Auswirkungen durch randomisierte Studien belegt sind und unabhängig von der Senkung des LDL-C sind

In diesem Abschnitt wurden Entzündungen bisher vorwiegend als mit ApoB interagierend eingestuft, da die meisten atherosklerotischen Entzündungen durch zurückgehaltene Partikel ausgelöst werden. Diese Argumentation ist an sich stichhaltig, unterschätzt jedoch die Bedeutung dieses Signalwegs, da Entzündungen in dieser Übersicht der eindeutigste Mechanismus sind, für den es randomisierte Studien am Menschen gibt, die belegen, dass eine Modifikation dieses Mechanismus das Auftreten von Ereignissen verringert, ohne den gemessenen LDL-C-Spiegel wesentlich zu senken.

Im Rahmen der CANTOS-Studie wurden 10.061 Patienten nach einem Herzinfarkt mit einem hsCRP-Wert von ≥2 mg/l, von denen mehr als 93% zu Studienbeginn eine lipidsenkende Therapie erhielten, randomisiert entweder der Behandlung mit Canakinumab, einem monoklonalen Antikörper gegen Interleukin-1β, oder Placebo zugewiesen.12 Die Dosis von 150 mg senkte den hsCRP-Wert um 37% und reduzierte das Risiko für einen nicht tödlichen Herzinfarkt, einen nicht tödlichen Schlaganfall oder einen kardiovaskulären Tod um 15% (P = 0,021), mit keinerlei Senkung des LDL-C- oder HDL-C-Spiegels.12 Eine Sekundäranalyse ergab, dass die Verringerung der Ereignisse mit dem Ausmaß der erzielten hsCRP-Senkung korrelierte: Patienten, deren hsCRP-Wert am stärksten sank, profitierten am meisten, während diejenigen mit geringem CRP-Ansprechen nur geringfügig profitierten.90 Da der gemessene hsCRP-Wert eine Variable nach der Randomisierung ist, untermauert dieser Zusammenhang zwar die Zielerreichung, stellt jedoch selbst keine randomisierte Mediationsschätzung dar. Zwei nachfolgende Colchicin Die Studien – COLCOT nach Myokardinfarkt und LoDoCo2 bei chronischer Koronarerkrankung – lieferten weitere Belege dafür, dass eine entzündungshemmende Therapie kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann, ohne dabei eine gezielte Senkung der Blutfettwerte zu bewirken.91,92

Die Bedeutung für diese Übersichtsarbeit ist spezifisch. Entzündungen stellen somit einen interventionell validierten kardiovaskulären Signalweg dar, auch wenn noch nicht nachgewiesen ist, ob eine ernährungsbedingte Modulation von Entzündungsbiomarkern einen klinischen Nutzen vermittelt; es handelt sich um einen Signalweg, bei dem eine gezielte Modulation im nachgelagerten Bereich kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann, ohne den LDL-C-Spiegel wesentlich zu senken. Das bedeutet jedoch nicht, dass der Ursprung ApoB-unabhängig ist – zurückgebliebene Partikel bleiben ein wesentlicher Auslöser im Vorfeld, und bei den mit CANTOS behandelten Patienten hielt die Restinflammation an trotz Statinetherapie. Daraus lässt sich ableiten, dass die nachgelagerte Entzündungsreaktion separat beeinflusst werden kann und dass eine Beeinflussung dieser Reaktion die Ergebnisse verändert.

Ernährungsgewohnheiten können die im Blut zirkulierenden Entzündungsbiomarker und die Aktivierung von Immunzellen beeinflussen, wenn auch weniger konsistent, als oft behauptet wird. Eine mediterrane Ernährungsintervention reduzierte die Aktivierung der im Blut zirkulierenden Immunzellen und senkte dabei die CD49d- und CD40-Expression der Monozyten sowie die Konzentrationen von Interleukin-6, löslichen Adhäsionsmolekülen und C-reaktivem Protein.22,89 Die für diese Veränderungen verantwortlichen intrazellulären Signalwege konnten in diesen Studien am Menschen nicht nachgewiesen werden. Der „Dietary Portfolio“-Ansatz führte zu einer Senkung sowohl des LDL-C-Spiegels als auch des C-reaktiven Proteins, die fast an die von Lovastatin heranreichte.65

Das Gegenbeispiel ist von Bedeutung und sollte nicht unter den Tisch fallen. In der vollständig kontrollierten HeFH-Ernährungsstudie – an der 50 Erwachsene mit genetisch bestätigter heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie teilnahmen, die nach protokollgemäßem Absetzen der lipidsenkenden Medikamente untersucht wurden – waren nur 8% zuvor unbehandelt; 22% hatten eine Statin-Monotherapie erhalten, 46% eine Kombination aus Statin und Ezetimib sowie 24% im Rahmen einer PCSK9-gerichteten Therapie, bei der die Teilnehmer randomisiert jeweils vier Wochen lang eine vollwertige pflanzliche Ernährung bzw. eine typisch amerikanische Standardernährung im Rahmen einer isokalorischen, vollständig kontrollierten Ernährung mit einer zwei- bis vierwöchigen Auswaschphase erhielten (NCT05181553) – die pflanzliche Ernährung führte zu keine Auswirkung auf das C-reaktive Protein im Vergleich zur typischen amerikanischen Ernährung trotz einer Senkung des LDL-C-Wertes um 17,91 TP9T – was plausibel darauf zurückzuführen ist, dass der CRP-Ausgangswert normal war und die Intervention vier Wochen dauerte; dies macht jedoch deutlich, dass ein entzündungshemmender Effekt weder automatisch noch einheitlich eintritt.64 Die Fachliteratur legt nahe, dass bestimmte Ernährungsmaßnahmen entzündliche Biomarker senken können, wobei die Auswirkungen von der anfänglichen Entzündungslast, der Dauer der Maßnahme und der Art der ersetzten Lebensmittel abhängen.

Dadurch wird die zentrale Fragestellung der Arbeit noch deutlicher herausgearbeitet. Wenn eine gezielte nachgeschaltete Modulation der Entzündung Ereignisse reduzieren kann, ohne den LDL-C-Spiegel zu senken, wie die CANTOS-Studie gezeigt hat, und wenn Ernährungsmuster Entzündungsmarker senken (Mediterranean- und Portfolio-Studien), dann bietet die in Abschnitt 3.1.4 festgestellte deskriptive Diskrepanz auf Studienebene eine biologisch plausible Erklärung in Form einer Entzündung: Eine gezielte Hemmung der Entzündungsprozesse im nachgelagerten Bereich reduziert Ereignisse, und einige Ernährungsinterventionen verändern Entzündungsbiomarker. Der kausale Zusammenhang zwischen ernährungsbedingten Veränderungen der Biomarker und der Verringerung von Ereignissen wurde jedoch noch nicht nachgewiesen. Dies ist eine wesentlich stärkere Position als das Geometrie-Argument und hängt nicht von bildgebenden Endpunkten ab. Was noch nicht untersucht wurde, ist die Mediationswirkung selbst: Keine Studie hat gezeigt, dass eine ernährungsbedingte Senkung des hsCRP oder IL-6 führt zu einem entsprechenden Rückgang der Vorfälle.

Eine Korrektur zum oxidativen Teil. Eine vielfach wiederholte Behauptung besagt, dass ein zurückgehaltenes ApoB-Partikel muss muss oxidativ modifiziert werden, bevor es die Bildung von Schaumzellen anregen kann. Zurückgehaltene Lipoproteine durchlaufen mehrere Modifikationen – Oxidation, Aggregation und enzymatische Umgestaltung –, die die Entzündungssignale und die zelluläre Aufnahme verstärken; auch die Makropinozytose von nativem LDL könnte dazu beitragen.15 Die Oxidation ist ein wichtiger Verstärker, kein zwingendes Gatter. Pflanzlicher Ursprung Antioxidans und Polyphenolverbindungen können die oxidative Signalübertragung in Versuchsmodellen beeinflussen und möglicherweise die LDL-Oxidation oder die Endothelaktivierung verringern. Ob diese Effekte tatsächlich die koronaren Erkrankungsverläufe beim Menschen beeinflussen, ist noch nicht geklärt.22

4.4 Zusammensetzung der Lipoproteine und das Ausmaß der Schädigung, die jedes einzelne Partikel verursacht

Die Experimente an afrikanischen Grünen Meerkatzen brachten einen Zusammenhang zwischen koronaren Herzerkrankungen und der Anreicherung mit Cholesteryl-Oleat sowie den Sekretionsmustern von Cholesterylestern in der Leber zutage, wobei die Anreicherung mit einfach ungesättigten Fettsäuren bei weitgehend vergleichbaren LDL-C-Werten keinen gleichwertigen Schutz wie die Anreicherung mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren bot.27,28 Wenn zwei Personen mit identischem ApoB Partikel unterschiedlicher Atherogenität in sich tragen, ist das ein echtes und klinisch relevantes Phänomen – und es ist ganz eindeutig ApoB-interagierend, nicht ApoB-unabhängig. Diese Unterscheidung ist nicht rein akademischer Natur: Ein Wechselwirkungseffekt lässt vermuten, dass Ernährung und lipidsenkende Therapie sich gegenseitig ergänzen sollten, während ein unabhängiger Effekt nahelegt, dass die Ernährung ihren vollen Nutzen bei jedem erreichten ApoB-Wert beibehalten sollte.

4.5 Die Achse „Darmmikrobiom–TMAO“: ein Marker, dessen kausaler Status ungeklärt ist – explorativ: keine nachgewiesene Vermittlung bei koronaren Herzerkrankungen beim Menschen

Zu den Nahrungsvorläufern für die mikrobielle Trimethylaminproduktion gehören L-Carnitin, Cholin sowie Phosphatidylcholin, deren Vorkommen und wichtigste Nahrungsquellen sich unterscheiden: Rotes Fleisch ist besonders reich an L-Carnitin, Eier an Phosphatidylcholin, und sowohl tierische als auch pflanzliche Lebensmittel liefern Cholin, während Fisch zusätzlich vorgeformtes TMAO liefern kann. Die Darmmikrobiota, die TMA-Lyase-Komplexe exprimiert, spaltet diese Verbindungen in Trimethylamin auf, das in der Leber zu Trimethylamin-N-Oxid (TMAO) oxidiert wird.23,24 In Versuchsmodellen bewirkt TMAO eine Hochregulation der Scavenger-Rezeptoren von Makrophagen und beeinträchtigt reverse Cholesteroltransport, und verstärkt die Hyperreaktivität der Blutplättchen sowie die Thrombose.23,24,93 TMAO im Plasma steht im Zusammenhang mit schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen, und Veganer, die mit Carnitin Sie produzieren deutlich weniger TMAO als Allesesser, was darauf hindeutet, dass die mikrobielle Gemeinschaft selbst von der Ernährung beeinflusst wird.24,94

Zwei Behauptungen müssen voneinander getrennt werden. Der Weg ist nicht unbedingt durch die ApoB-Konzentration im Plasma vermittelt — Bei der Umwandlung von TMA zu TMAO selbst gibt es kein Lipoprotein-Zwischenprodukt. Die Bezeichnung “strukturell unabhängig” wäre dennoch übertrieben, da TMAO nachweislich Auswirkungen auf den Gallensäure- und Cholesterinstoffwechsel, die Nierenfunktion, die Endothelsignalisierung, Entzündungen und Thrombosen hat und diese Netzwerke miteinander interagieren. Aber beim Menschen Kausalität bleibt ungeklärt: Die Nierenfunktion spielt eine zentrale Rolle und ist nicht nur von untergeordneter Bedeutung, da TMAO zu einem erheblichen Teil über die Nieren ausgeschieden wird und eine Anpassung an die Nierenfunktion die Zusammenhänge oft abschwächt; Fisch und Meeresfrüchte liefern bereits gebildetes TMAO, was die Interpretation erschwert, da ein fischreicher Ernährungsstil im Allgemeinen mit einem geringeren Risiko verbunden ist; die Ergebnisse der Mendelschen Randomisierung waren uneinheitlich; und eine Analyse von fünf niederländischen prospektive Kohorten Eine Studie mit 7.834 Teilnehmern ergab, dass der Cholin-Spiegel im Plasma mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert war (HR 1,17; 95 %-KI 1,07–1,28), TMAO hingegen nicht; auch die Mendelsche Randomisierung lieferte keine Belege dafür.95–97 Diese Analyse ergab zudem, dass der Verzehr von Fisch der wichtigste ernährungsbedingte Faktor für den TMAO-Spiegel im Blut ist.97 Bis zum 31. Juli 2026 wurde unter den angegebenen Suchkriterien keine geeignete Studie identifiziert, in der untersucht wurde, ob eine selektive Senkung des TMAO-Spiegels koronare Plaques oder Ereignisse reduziert; das Fehlen solcher Studien ist jedoch kein Beweis dafür, dass keine Wirkung vorliegt. Die angemessene Schlussfolgerung lautet daher anzüglich dass die Ernährung den TMA/TMAO-Stoffwechselweg verändert und begrenzt dass die Reduktion von TMAO den klinischen Nutzen beim Menschen vermittelt. Nach dem derzeitigen Stand der Erkenntnisse lässt sich zirkulierendes TMAO am besten als ein risikobezogener Metabolit, der durch die Ernährung, die Zusammensetzung des Mikrobioms und die renale Verstoffwechselung beeinflusst wird und dessen unabhängiger kausaler Beitrag bislang ungeklärt ist, und ihm sollte nicht dieselbe Bedeutung beigemessen werden wie Mechanismen, die durch interventionelle Maßnahmen unterstützt werden. In §4.8 wird ein ernährungsbedingter Immunmechanismus beschrieben, der in einem Tiermodell direkt und kontrolliert unterstützt wird.

4.6 Matrixumbau, Blutdruck und Gefäßgeometrie

Wenn der Partikelzufluss abnimmt und die Entzündung abklingt, kommt es zu einer Umstrukturierung der Wand: Der Matrixumsatz verlagert sich in Richtung Kollagenablagerung und einer dickeren Faserkappe, wobei die molekularen Schritte eher aus der Regressionspathologie abgeleitet als in diesen Experimenten gemessen wurden.26,74 Eine mögliche geometrische Reaktion ist die Erhaltung oder Vergrößerung der Gefäßfläche, obwohl auch ein minimales oder konstriktives Remodelling auftreten kann, wodurch das Durchflusskaliber erhalten bleibt oder wiederhergestellt wird, während eine stabilisierte Plaque in der Gefäßwand verbleibt.5,25 Der in der DIRECT-Carotid-Studie festgestellte Zusammenhang zwischen Blutdrucksenkung und Rückbildung der Gefäßwand deutet eher auf hämodynamische und matrixbiologische Faktoren als auf die Lipidwerte hin, wobei ein Zusammenhang nicht gleichbedeutend mit einer Mediationswirkung ist.49

Randomisierte Daten beim Menschen, die mit einem Blutdruck-Mechanismus vereinbar sind – gewonnen aus einer retrospektiven Untergruppe mit minimalen Läsionen, bei der nach der Randomisierung eine Anpassung vorgenommen wurde und keine ApoB-Messung erfolgte –, stammen aus einer unerwarteten Quelle: einer Studie zum Kalziumkanalblocker Nicardipin bei 383 Patienten mit koronarer Herzkrankheit.98 Das Medikament zeigte keine Wirkung auf bereits bestehende Läsionen. Bei den 217 Patienten mit minimalen Läsionen (≤20%-Stenose) zu Studienbeginn kam es bei 12% der behandelten Patienten im Vergleich zu 24% der Kontrollgruppe (P = 0,035) sowie bei 7,3% im Vergleich zu 14,2% der Läsionen (P = 0,039) zu einer Progression. nach dem konservativeren Kriterium des Mindestdurchmessers (Abnahme ≥ 0,4 mm; Tabelle 8 des Primärberichts); unter dem alternativen Kriterium einer Stenose von ≥10% Prozent lagen die Zahlen bei 15% gegenüber 27% Patienten (P = 0,046) und bei 9,0% gegenüber 16,3% Läsionen (P = 0,038). Das Gesamtcholesterin veränderte sich in keiner der beiden Gruppen signifikant. In der schrittweisen logistischen Regression sagten der systolische Ausgangsblutdruck (P = 0,04) und dessen Veränderung in den ersten sechs Monaten (P = 0,002) ein Fortschreiten voraus – und sobald diese Variablen einbezogen wurden, Der Nicardipin-Effekt selbst verlor an Bedeutung (P = 0,188), was die Forscher zu dem Schluss führte, dass die Senkung des Blutdrucks für den Nutzen verantwortlich sein könnte.98 Da die Veränderung des systolischen Blutdrucks eine nach der Randomisierung auftretende Variable ist, stützt die Abschwächung des Behandlungskoeffizienten die Mediationshypothese, belegt sie jedoch nicht.

Es handelt sich um eine nicht-lipidische Intervention, die das Verhalten koronarer Läsionen verändert, in einem randomisierten Design, mit einer internen Analyse, die auf einen spezifischen hämodynamischen Mediator hindeutet. Da die LDL-C- und ApoB-Exposition nicht aufeinander abgestimmt waren und die Subgruppenanalyse der minimalen Läsionen retrospektiv erfolgte, stützt dies zwar die Hypothese eines hämodynamischen Wirkmechanismus, der nicht durch Veränderungen der ApoB-Konzentration im Plasma vermittelt wird, belegt diese jedoch nicht. Es handelt sich zudem nicht um eine Ernährungsstudie, und die Wirkung beschränkte sich auf frühe Läsionen. Wenn jedoch die Ernährung den Blutdruck senkt – und die kontrollierte Ernährungsstudie bei familiärer Hypercholesterinämie ergab etwa 2 mmHg64 — dann liefert dies ungewöhnliche, randomisierte Daten aus Studien am Menschen, die einen Zusammenhang zwischen einer hämodynamischen Intervention und dem Verhalten der Läsionen in der Angiographie herstellen,98 auch wenn er weiterhin auf Untergruppen basiert und indirekt ist. Er gibt zudem Aufschluss darüber, wo sich ein ernährungsbedingter Effekt am einfachsten nachweisen ließe: frühe Läsionen, keine bereits etablierten, was mit den Erkenntnissen zu den Grünen Meerkatzen übereinstimmt, wonach Prävention wirksamer ist als eine spätere Umkehrung.70

Ein Vergleich, der manchmal gezogen wird – zwischen dem durch Statine bedingten Anstieg von Plaque-Verkalkung99 und die Reduktion lipidreicher Plaques durch eine Ernährungsumstellung – trifft nicht zu, da hier nicht miteinander in Zusammenhang stehende Studien mit unterschiedlichen Populationen, Bildgebungsverfahren und Definitionen der Zusammensetzung gegenübergestellt werden; außerdem wurde in der DISCO-CT-Studie kein Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich des Gehalts an dichtem Kalzium festgestellt, und es wurden keine Plaques mit geringer Dämpfung unterhalb von 30 HU isoliert.10

4.7 Retention, Modifikation und die Grenzen einer Konzentrationsmessung

Ein konzeptioneller Aspekt liegt einem Großteil dieses Abschnitts zugrunde und sollte direkt angesprochen werden, da er darüber entscheidet, inwieweit überhaupt ein Einfluss der Ernährung möglich ist. Atherosklerose wird durch ApoB-Partikel verursacht. in der Arterienwand zurückgehalten und verändert, nicht durch im Plasma zirkulierende Teilchen.15,16 Das ApoB im Plasma dient als Indikator für die Menge der zirkulierenden Partikel, die die Retention bewirkt – ein hervorragender Indikator, weshalb es die Erkrankung so zuverlässig vorhersagt –, ist jedoch kein direktes Maß für die zurückgehaltenen Partikel. Zwei Personen mit identischem ApoB-Spiegel im Plasma weisen nicht zwangsläufig eine identische Retention auf.

Ein Strukturpunkt verdeutlicht, was tatsächlich beibehalten wird. Der Die Proteinkomponente übernimmt die Bindung: positiv geladen Arginin und Lysinreste an der B-Stelle von ApoB-100 gehen eine ionische Wechselwirkung mit den negativ geladenen Glykosaminoglykan Ketten von Proteoglykanen in der Intima, und deren Ersatz durch neutrale Restgruppen hebt dies auf Proteoglycan-Bindung.84 Der Cholesterin ist die Fracht — das Material, das sich ansammelt, von Makrophagen aufgenommen wird und die Bildung von Schaumzellen antreibt. Sowohl die Retentionsfähigkeit als auch die atherogene Lipidladung spielen eine zentrale Rolle im klassischen Retentions-Reaktionsweg: Partikel, die nicht zurückgehalten werden können, lösen mit weitaus geringerer Wahrscheinlichkeit eine Ansammlung in der Intima aus, während die Retention von Partikeln, die atherogene Lipide tragen, die Bildung von Schaumzellen fördert.

Das entscheidende Experiment trennt die beiden Funktionen voneinander. Transgene Mäuse, die rekombinantes humanes LDL mit einer Punktmutation exprimieren, die die Bindung an den LDL-Rezeptor aufrechterhält, während die Bindung an Proteoglykane stark beeinträchtigt wird, zeigten verzögerter Beginn der Atherosklerose bei einer atherogenen Ernährung.84,100 Das Ergebnis ist aufschlussreicher, als es eine vollständige Prävention gewesen wäre: Über einen Zeitraum von 40 Wochen erreichten diese Mäuse schließlich dieselbe Läsionslast wie die Kontrollgruppe, was darauf hindeutet, dass die direkte Bindung von ApoB an Proteoglykanen die Einleiten eher ein einzelner Schritt als der gesamte Mechanismus, wobei später eine indirekte Verknüpfung durch Lipoproteinlipase und andere Matrix-Wechselwirkungen die Funktion übernimmt. Die direkte Wechselwirkung zwischen ApoB und Proteoglykanen ist in diesem Modell ein wesentlicher Auslösemechanismus, während alternative Matrix-Wechselwirkungen dies im Laufe der Zeit teilweise ausgleichen können.

Experimentelle Befunde deuten darauf hin, dass der Zustand der Endothelzellen, die Zusammensetzung der extrazellulären Matrix, die Lipoproteinzusammensetzung, die Aggregation sowie die Wechselwirkungen mit Proteoglykanen die Retention in den Arterien bei einer gegebenen ApoB-Konzentration im Plasma beeinflussen können.15,100 Ob eine bestimmte Ernährungsweise diesen Prozess bei lebenden Menschen maßgeblich beeinflusst, wurde bislang nicht untersucht. Wenn die Ernährung Einfluss darauf hat, wie viele zirkulierende Partikel zu zurückgehaltenen Partikeln werden, dann Das ApoB im Plasma entspricht nicht der arteriellen Exposition, und dieser Effekt ist für die Messung, die den Vergleich definiert, nicht erkennbar.

Gemäß der Taxonomie in §1.2 handelt es sich hierbei um ApoB-interagierende Effekte, und es sollte ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass dies keine Herabstufung darstellt. Hypothetisch könnte eine erhebliche Verringerung der arteriellen Retention bei festem Plasma-ApoB die effektive arterielle Partikelexposition reduzieren, obwohl deren Ausmaß, Linearität und Äquivalenz zur Senkung der zirkulierenden Partikelkonzentration unbekannt sind. Einen solchen Effekt als “nicht unabhängig von ApoB” zu bezeichnen, ist hinsichtlich des Mechanismus zutreffend, hinsichtlich des Ausmaßes jedoch potenziell irreführend. Der Grund, warum das Manuskript diese Effekte weiterhin so klassifiziert, ist eher evidenzbasiert als konzeptionell: Die direkte arterielle Retention ist derzeit in routinemäßigen Interventionsstudien an lebenden Menschen nicht messbar, sodass die Behauptung derzeit nicht überprüft, sondern nur theoretisch begründet werden kann.

4.8 Neu5Gc und ernährungsbedingte Xenosialitis: ein bei Mäusen nachgewiesener Modifikator, der nicht mit Plasma-ApoB in Zusammenhang steht – explorativ: ausschließlich Tierversuche

Ein spezifischer Mechanismus bei tierischen Nahrungsmitteln findet direkte, kontrollierte Bestätigung in einem humanisierten Mausmodell – es liegen lediglich tierische Belege vor, jedoch keine Daten aus klinischen Studien am Menschen – und wird in Übersichtsarbeiten zum Thema Herz-Kreislauf-Erkrankungen selten thematisiert. Der Mensch hat die Fähigkeit verloren, Sialinsäure zu synthetisieren N-Glycolylneuraminsäure (Neu5Gc) durch Pseudogenisierung des CMAH vor zwei bis drei Millionen Jahren, behielten dabei jedoch die Fähigkeit, es über die Nahrung aufzunehmen – wobei rotes Fleisch bei weitem die reichhaltigste Quelle darstellt.101,102 Neu5Gc aus der Nahrung kann metabolisch in den menschlichen Körper eingebaut werden Glycokonjugate, wo es möglicherweise von zirkulierenden Anti-Neu5Gc-Antikörpern erkannt wird, wodurch die vorgeschlagene Xenosialitis Pfad.101

Der experimentelle Test passt außergewöhnlich gut zu der Frage, die in diesem Übersichtsartikel gestellt wird. Kawanishi und Kollegen züchteten Cmah-defiziente Mäuse – die in dieser Hinsicht genetisch dem Menschen ähneln – auf eine LDL-Rezeptor-Knockout-Hintergrund und fütterten sie mit fettreichen Diäten, die in erster Linie hinsichtlich ihrer Sialinsäurezusammensetzung variierten.102 Mäuse mit einem Cmah-Mangel, der dem des Menschen ähnelt, entwickelten bei einer sialinsäurefreien, fettreichen Ernährung etwa 1,9-mal mehr Atherosklerose als Cmah-Wildtyp-Kontrolltiere, und Cmah-defiziente Mäuse, die immunisiert wurden, um menschenähnliche Anti-Neu5Gc-Antikörper zu bilden, entwickelten bei einer Neu5Gc-reichen Ernährung etwa 2,4-mal mehr Atherosklerose als bei einer Neu5Ac-reichen oder sialinsäurefreien Ernährung.

Das Konzept ist entscheidend. Die Diäten sollten die Fettbelastung, die Kalorienzufuhr und die genetisch bedingte Hyperlipidämie auf einem ähnlichen Niveau halten, während in erster Linie die Sialinsäurezusammensetzung variiert wurde. Eine Folgestudie ergab, dass eine Neu5Gc-freie, fettreiche Ernährung oder ein fünffacher Überschuss an Neu5Ac den beschleunigten Phänotyp abschwächte oder verhinderte.103 Diese Ernährungsumstellung milderte oder verhinderte die beschleunigte Atherogenese im Mausmodell, ohne dass sich dieser Effekt durch gemessene Unterschiede bei den Plasma-Lipoproteinen erklären ließe. Eine Rückbildung bereits gebildeter Plaques wurde nicht nachgewiesen.

Der Weg lässt sich am besten beschreiben als ein Bei Mäusen nachgewiesener, nicht auf Plasma-ApoB basierender Ernährungsmodifikator, nicht jedoch als etablierter ApoB-unabhängiger Mechanismus beim Menschen. Die Experimente erforderten keine Veränderung der gemessenen Lipoproteine, doch es kam bei einem ausgeprägten Hyperlipidämie-Zustand zur Entstehung von Atherosklerose LDL-Rezeptor-Knockout-Hintergrund – es wurde also ein Beschleuniger gezeigt, der unter hoher ApoB-Exposition wirkt. Alle Daten zur Atherosklerose stammen von Mäusen; beim Menschen variieren der Titer und die Spezifität der Anti-Neu5Gc-Antikörper stark, und in keiner Studie am Menschen wurde untersucht, ob eine Verringerung der Neu5Gc-Zufuhr die Plaquebildung beeinflusst.

Dies hat jedoch Auswirkungen auf das Studiendesign gemäß § 6.1: Sollte ein Teil der vaskulären Wirkung von rotem Fleisch über die Xenosialitis verlaufen, würde eine Studie, bei der der ApoB-Spiegel zwischen einer fleischhaltigen und einer pflanzenbetonten Gruppe abgeglichen wird, dennoch keine Gleich-mit-Gleich-Vergleiche zulassen, und der Anti-Neu5Gc-Antikörpertiter ist eine messbare Kovariate, die in einer solchen Studie erfasst werden könnte.

4.9 Wirksamkeit von Mehrkomponenten-Nahrungsergänzungsmitteln

Gesunde Ernährungsgewohnheiten beinhalten viskose Faser, Pflanze Sterine, pflanzliches Eiweiß, Nüsse, Polyphenole, und verringert glykämische Last, und die Portfolio-Studie zeigte, dass ihre Kombination bei LDL-C und C-reaktivem Protein eine Wirkung erreicht, die der von Medikamenten nahekommt.65 Dies lässt sich zutreffend beschreiben als Wirksamkeit einer mehrkomponentigen Ernährung oder als kombinierter Nahrungsmittel-Portfolio-Effekt. Es sollte nicht als Nahrungsmittel-Matrix bezeichnet werden Synergie: In der Studie wurde kein faktorielles Versuchsdesign verwendet, mit dem sich synergistische von rein additiven Komponenteneffekten unterscheiden ließen. Die mechanistische Untermauerung der Wirkungsrichtung ist plausibel – die HeFH-Ernährungsstudie ergab, dass die pflanzliche Ernährung ein Sterol-Biomarker-Muster hervorbrachte, das mit einer verringerten fraktionellen Cholesterinaufnahme und einer kompensatorischen Synthese übereinstimmt, wobei das Verhältnis von Lathosterol zu Cholestanol um 15,81 TP9T anstieg – eine physiologische Reaktion, die sich mit der Wirkung von Ezetimib überschneidet, jedoch keine Identität mit dieser begründet.64

Tabelle 9. Mögliche Mechanismen, klassifiziert nach ihrem Zusammenhang mit der ApoB-Exposition.

Mechanismus Klassifikation Grundlage und wichtigster Vorbehalt
Verringerte Anzahl an ApoB-Partikeln im nüchternen Zustand ApoB-vermittelt Stark; Stärke geringer als oft behauptet (≈10–18%)11,64
Veränderte Exposition gegenüber triglyceridreichen ApoB-Partikeln nach der Mahlzeit ApoB-vermittelt ApoB-48-haltige Partikel; werden von Nüchtern-Untersuchungspaketen nicht erfasst, fallen jedoch nicht außerhalb des ApoB-Rahmens80
Geringere oxidative und enzymatische Modifikation der zurückgehaltenen Partikel ApoB-interagierend Ändert die Auswirkung pro Teilchen; die Oxidation wirkt verstärkend, ist jedoch kein zwingendes Gatter15
Unterdrückte Entzündungssignale (IL-1β-/IL-6-/CRP-Achse) ApoB-interagierend im vorgelagerten Bereich; unabhängig modifizierbar im nachgelagerten Bereich Der stichhaltigste randomisierte Nachweis dafür, dass eine gezielte Modifikation nachgeschalteter Signalwege Ereignisse reduzieren kann, ohne den LDL-C-Spiegel zu senken. CANTOS reduzierte Ereignisse um 15% durch eine IL-1β-Blockade ohne Veränderung des LDL-C-Spiegels; der nachgewiesene Nutzen wurde anhand des erreichten hsCRP-Werts ermittelt (eine Analyse der erreichten Biomarker, die die Zielerreichung untermauert, keine randomisierte Mediationsschätzung); Colchicin-Studien lieferten zusätzliche Belege. Auswirkungen der Ernährung auf CRP und verwandte Biomarker wurden zwar berichtet, sind jedoch heterogen und zeigten in der kontrollierten HeFH-Ernährungsstudie keine Wirkung.12,22,64,90–92
Atherogenität der Lipoprotein-Zusammensetzung (fettsäurebedingt) ApoB-interagierend Ergebnisse aus Primatenstudien bei vergleichbaren LDL-C-Werten; Partikelanzahl und Verweildauer wurden nicht abgeglichen27,28
Matrixumbau und Veränderungen der Gefäßgeometrie Größtenteils durch ApoB vermittelt, mit interagierenden Modifikatoren In einem Primatenversuch wurde während der Lipidsenkung eine Ausdehnung nach außen beobachtet, doch dies ist nicht die zwangsläufige geometrische Folge der Matrixstabilisierung; auch Erhaltung, konstriktiver Umbau und regionale Heterogenität sind möglich. Der Umbau folgt auf eine verringerte Partikelretention und wurde nur nachgewiesen während Lipidsenkung, daher gilt die Mediation als Standardwert; Blutdruck, Matrixumsatz und der Phänotyp der glatten Muskulatur beeinflussen plausibel deren Ausmaß5,25
Akuter vasomotorischer Tonus und endotheliale NO-Signalübertragung Möglicherweise nicht durch die ApoB-Konzentration im Plasma vermittelt Das gemessene Kaliber lässt sich innerhalb weniger Minuten ohne Zwischenstufe mit Lipoprotein ändern – was entsprechend zu Verunreinigungen der Lumen-Endpunkte führt6,21
Blutdrucksenkung Möglicherweise nicht durch die ApoB-Konzentration im Plasma vermittelt Randomisierte Studien am Menschen, die auf einen hämodynamischen Beitrag hindeuten, jedoch indirekt, auf Untergruppen basierend und ohne formellen Mediationstest: In einer randomisierten Studie mit Kalziumantagonisten ohne Veränderung des Cholesterinspiegels ging das Fortschreiten minimaler Koronarläsionen zurück (12% gegenüber 24% Patienten), und der Behandlungseffekt verlor nach Adjustierung auf den systolischen Blutdruck seine Signifikanz.98; STARS behielt neben LDL/HDL auch einen Blutdruck-Term bei36; korrelierte mit einer Rückbildung der Karotiswand in der DIRECT-Studie49. Kann möglicherweise dennoch teilweise Aufschluss über die allgemeine Ernährungsqualität geben
TMA/TMAO-Stoffwechselweg der Darmmikrobiota Nicht unbedingt durch Plasma-ApoB vermittelt; kausaler Zusammenhang ungeklärt Die renale Clearance verzerrt die Zusammenhänge; Fisch liefert bereits gebildetes TMAO; inkonsistente Mendelsche Randomisierung; Eine Analyse von fünf Kohorten ergab, dass Plasma-Cholin (HR 1,17, 95% KI 1,07–1,28), nicht jedoch TMAO, in fünf niederländischen Kohorten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert war; Fisch ist der wichtigste ernährungsbedingte Einflussfaktor für TMAO; keine Interventionsstudie23,24,95–97
Verminderte Retention oder Modifikation von Partikeln bei konstanter Plasmakonzentration ApoB-interagierend (aber möglicherweise groß) Krankheiten werden verursacht durch beibehalten Partikel; ApoB im Plasma dient als Indikator für die Retention. Die direkte arterielle Retention lässt sich derzeit in routinemäßigen Interventionsstudien an lebenden Menschen nicht messen; die vermutete Wirkung der Ernährung wird eher theoretisch begründet als direkt untersucht.15,16
Neu5Gc-Xenosialitis (Sialinsäure aus rotem Fleisch) Nicht-Plasma-ApoB-Modifikator; nur bei Mäusen Ernährungsweisen, die in erster Linie darauf ausgelegt waren, sich in ihrer Sialinsäurezusammensetzung zu unterscheiden, führten zu etwa 2,4-fachen Unterschieden bei der Atherosklerose in Cmah-mangelhaft LDL-Rezeptor-Knockout-Mäuse; die Substitution durch Neu5Ac schwächte den Phänotyp ab. Ein Beschleuniger vor dem Hintergrund einer Hyperlipidämie; keine Daten zu menschlichen Plaques102,103
Was in § 4 festgelegt wurde – und was nicht

✔ Ernährungsgewohnheiten wirken sich gleichzeitig auf mehrere Stoffwechselwege aus: ApoB-Spiegel im nüchternen Zustand und nach der Mahlzeit, Blutdruck, Körpergewicht, Blutzuckerspiegel, Entzündungsprozesse, Endothelfunktion und die Biologie der arteriellen Matrix.

✔ Die postprandiale Exposition ist real und lässt sich anhand einer Nüchternprobe nicht charakterisieren – allerdings besteht die vorherrschende postprandiale Restkonzentration aus ApoB-100 und nicht aus ApoB-48.

✔ Eine gezielte Modifikation mindestens eines nachgeschalteten Entzündungsweges kann das Auftreten von Ereignissen verringern, ohne den gemessenen LDL-C-Spiegel zu senken, was belegt, dass das kardiovaskuläre Risiko auch durch ein anderes therapeutisches Ziel als eine gleichzeitige Lipidsenkung beeinflusst werden kann.

✘ Die meisten Mechanismen, die in der mittleren Ebene eingeordnet werden, interagieren mit ApoB und sind nicht ApoB-unabhängig; eine Interaktion ist eine schwächere Aussage als Unabhängigkeit.

✘ Bei keinem der hier untersuchten Mechanismen konnte nachgewiesen werden, dass er einen messbaren Anteil an den Auswirkungen eines Ernährungsereignisses hat. Eine Veränderung der Biomarker stellt keine nachgewiesene Mediationswirkung dar.

5. Bewertung der Evidenz

In diesem Abschnitt wird jede Hauptthese zweimal bewertet: einmal hinsichtlich der Gesamtwirkung des Ernährungsmusters und einmal hinsichtlich des Nachweises der Unabhängigkeit von der ApoB-Exposition. Diese beiden Bewertungen weichen regelmäßig voneinander ab, und genau diese Abweichung ist der springende Punkt. Bei den Deskriptoren handelt es sich um von den Autoren zugewiesene narrative Charakterisierungen und nicht um formale Gewissheitsbewertungen.

Im Folgenden verwendete Deskriptoren: stark — mehrere randomisierte Studien mit direkten Endpunkten und einheitlicher Tendenz; anzüglich — randomisierte oder gut kontrollierte Studien mit erheblichen Störfaktoren, Indirektheit oder Ungenauigkeit; begrenzt — wenige, kleine, alte oder nicht kontrollierte Studien oder ausschließlich Surrogatendpunkte; hypothesenbildend — mechanistische Plausibilität oder einzelne Befunde ohne bestätigendes Studiendesign; und unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung — Es wurde keine geeignete Studie gefunden oder in der einzigen geeigneten Studie, in der der relevante Endpunkt gemessen wurde, lag das Ergebnis bei Null. Jede Aussage wird separat hinsichtlich des Gesamteffekts und der Unabhängigkeit von der ApoB-Exposition bewertet. A stark Die Bewertung gibt Aufschluss über die Zuverlässigkeit der Richtung eines durchschnittlichen Effekts, nicht jedoch darüber, dass jede Intervention innerhalb dieser Kategorie eine klinisch relevante Reaktion hervorruft; die Richtung kann konsistent sein, während das Ausmaß und die Definition der Interventionen weiterhin heterogen bleiben.

Tabelle 10. Von den Autoren zugewiesene narrative Charakterisierung – nicht nach GRADE –, bei der der Gesamteffekt von der mechanistischen Unabhängigkeit getrennt wird. Es handelt sich hierbei um die strukturierten Beurteilungen des Autors, die von einem einzelnen Gutachter angewendet wurden – nicht um GRADE-Bewertungen und auch nicht um eine validierte Bewertungsrubrik. Die operationellen Definitionen finden sich in den ergänzenden Daten S1.

Behauptung Charakterisierung narrativer Belege – Gesamteffekt Schlussfolgerung zur ApoB-Unabhängigkeit Grundlage
Die Verringerung der ApoB-Exposition ist ein wesentlicher Faktor für das Aufhalten und die Rückbildung der Erkrankung Stark Nicht anwendbar Genetische Studien, Mendelsche Randomisierung und Studien mit mehrfacher serieller Bildgebung14,15,20
Eine überwiegend pflanzliche Ernährung senkt den LDL-Cholesterinspiegel Stark Nicht anwendbar Zusammengefasste randomisierte Daten und kontrollierte Fütterung; Effektstärke ≈10–18%11,64
Eine überwiegend pflanzliche Ernährung senkt den ApoB-Spiegel Anspielungsreich Nicht anwendbar In weniger Studien wurde ApoB gemessen – sechs in der gepoolten Analyse –, wobei eine erhebliche Heterogenität vorlag; daher wird die konservativere Kategorie zugeordnet.11,64
Intensive, aus mehreren Komponenten bestehende Lebensstilprogramme verlangsamen das angiographische Fortschreiten der Erkrankung Begrenzt Nicht nachgewiesen Kleine, ältere, gebündelte, QCA-basierte Studien mit gleichzeitiger Verabreichung von Arzneimitteln8,9,36,53
Schon eine Ernährungsumstellung allein verlangsamt das angiographisch nachweisbare Fortschreiten der koronaren Herzkrankheit Begrenzt Nicht nachgewiesen Begrenzte Erkenntnisse aus einer kleinen, nicht randomisierten Intervention in Leiden sowie aus dem ausschließlich auf eine Diät basierenden STARS-Arm; historische QCA-Endpunkte, unvollständige ApoB-Charakterisierung und begrenzte Reproduzierbarkeit36,59
Eine gezielte Modulation der Entzündungsprozesse im nachgelagerten Bereich verringert das Auftreten von Ereignissen, ohne den LDL-C-Spiegel zu senken Stark Nicht nachgewiesen – eine Retention von ApoB im vorgelagerten Abschnitt kann nicht ausgeschlossen werden CANTOS, COLCOT und LoDoCo2 führten zu einer Verringerung der Ereignisse ohne Lipidsenkung12,91,92
Die Ernährung beeinflusst Entzündungsmarker Anspielungsreich Nicht anwendbar Randomisierte Ernährungsstudien berichten über Veränderungen bei Biomarkern; keine Veränderungen bei kontrollierter HeFH-Ernährung22,64
Die durch die Ernährung bewirkte Verringerung von Entzündungen führt zu einer Verringerung der Vorfälle Hypothesen generierend Nicht getestet Diäten senken die CRP-/IL-6-Werte in unterschiedlichem Maße; keine Mediationsanalyse stellt einen Zusammenhang zwischen beiden her22,64
Die Ernährung verbessert die Endothelfunktion Anspielungsreich Nicht nachgewiesen Randomisierte mechanistische Studien, Kurzstudien und Studien auf der Grundlage von Surrogatendpunkten21,80,89
Aktuelle randomisierte CCTA-Studien zur Erweiterung des Koronarlumens Unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung Nicht anwendbar Der maximale Lumen-Durchmesser nach DISCO-CT war in der Interventionsgruppe gesunken (−3,11 TP9T gegenüber +2,41 TP9T, nomineller P-Wert zwischen den Gruppen = 0,025); die gesamte Plaque-Belastung blieb unverändert; der Remodellierungsmechanismus wurde nicht gemessen10
Historische QCA-Befunde zur relativen Lumenerhaltung Begrenzt Nicht nachgewiesen Lifestyle Heart, STARS und SCRIP zeigten eine Erhaltung gegenüber der Verengung in der Kontrollgruppe und keine Nettoerweiterung.8,36,56
Die Lumengeometrie kann sich verbessern, ohne dass die Plaquefläche nennenswert abnimmt Anspielungsreich Nicht getestet Bei Primaten naheliegend, beim Menschen jedoch nicht nachgewiesen: Querschnittsuntersuchung zur Histomorphometrie bei Primaten während einer Lipidsenkung ohne Vergleich mit einer Kontrollgruppe mit gleicher Exposition5
Die Endothelfunktion kann sich normalisieren, bevor sich die arterielle Struktur normalisiert Anspielungsreich Nicht getestet An einem Primatenmodell der Beckenarterie nachgewiesen – die Intima-Fläche verringerte sich um etwa 60%, blieb jedoch deutlich über dem Normalwert – und in menschlichen Koronararterien nicht bestätigt6,7
Mittelmeerdiät-Muster senken die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse im Vergleich zu den getesteten Vergleichsgruppen Stark Nicht nachgewiesen Evidenz aus randomisierten Studien zu den Ergebnissen von PREDIMED und CORDIOPREV, mit erheblichen Einschränkungen hinsichtlich der Zuordnung, der Vergleichsgruppe und der Mediationsanalyse2,3
Mittelmeer-Muster verlangsamen das Fortschreiten von Karotis-Bildgebungsbefunden Anspielungsreich Nicht nachgewiesen Die Einstufung stützt sich in erster Linie auf die PREDIMED-Ergebnisse: PREDIMED-Navarra ergab insgesamt keine signifikanten Ergebnisse, wies jedoch günstige Befunde in bestimmten Untergruppen auf, und eine längere PREDIMED-Teilstudie berichtete über einen segment-spezifischen Nutzen. Die CORDIOPREV-Karotis-Analyse wird hier nicht quantitativ herangezogen, da die Interpretation der veröffentlichten Korrektur folgen sollte. Veränderungen in der Karotis lassen sich nicht direkt auf Veränderungen in den Koronargefäßen übertragen.46–48,52
Mittelmeer-Muster verbessern die Darstellung von Koronarplaques Unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung Nicht anwendbar Es wurde keine geeignete Studie zur Koronarbildgebung gefunden.10
Eine intensive Ernährungs- und Lebensstilumstellung in Verbindung mit einer optimalen medikamentösen Therapie verringert die gesamte Plaque-Belastung der Koronararterien Unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung Nicht nachgewiesen Das DISCO-CT-Prozentvolumen des Atheroms war nicht signifikant (+1,0 gegenüber +1,1 Prozentpunkten, P = 0,851)10
Eine intensive Ernährungs- und Lebensstilumstellung verändert ausgewählte Plaque-Bestandteile, die zur optimalen medizinischen Therapie hinzukommen Hypothesen generierend Nicht nachgewiesen Ein grenzwertiges Ergebnis bei nicht verkalkten Plaques in einer Studie mit mehreren Endpunkten10
Die Hemmung von TMAO ist für den klinischen Nutzen beim Menschen ausschlaggebend Hypothesen generierend Nicht getestet – lässt sich nicht auf Plasma-ApoB zurückführen; kausaler Zusammenhang ungeklärt Umfangreiche mechanistische und tierversuchsbasierte Belege, jedoch unklare kausale Belege beim Menschen; die renale Clearance verfälscht jedoch die Zusammenhänge; Fisch liefert vorgebildetes TMAO; die Mendelsche Randomisierung liefert inkonsistente Ergebnisse; und eine Analyse von fünf Kohorten ergab, dass Plasmacholin (HR 1,17, 95%-KI 1,07–1,28) mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) in fünf niederländischen Kohorten assoziiert war, nicht jedoch TMAO.23,24,95,97
Eine überwiegend pflanzliche Ernährung erweitert die Lumen der Koronararterien über die Senkung des ApoB-Spiegels hinaus Unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung Nicht getestet Es wurde keine moderne Studie zur koronaren Bildgebung im Zusammenhang mit einer gut charakterisierten, überwiegend pflanzlichen Ernährung identifiziert.8,9
Eine Diät bewirkt pro Einheit gesenktem ApoB einen größeren Nutzen für die Gefäßwände als eine medikamentöse Therapie Unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung Nicht nachgewiesen In bestehenden Studien werden nicht vergleichbare Regressionsdefinitionen verwendet, sodass keine valide studienübergreifende Schätzung möglich ist (§3.6)

5.1 Wiederkehrende Störfaktoren

Fünf Störvariablen sich wiederholen und die verfügbare Sicherheit gemeinsam begrenzen. Lifestyle-Pakete: Bewegung, Gewichtsabnahme, Stressbewältigung und Raucherentwöhnung gingen bei den Programmen von Ornish, Heidelberg und SCRIP mit einer Ernährungsumstellung einher.53,56,58 Pharmakologische Kontamination in beide Richtungen: Die Esselstyn-Kohorte erhielt lipidsenkende Medikamente, während die Kontrollgruppen in späteren Studien zunehmend Statine erhielten, was zu einer Verzerrung in Richtung des Nullwerts führte.8,9 Fehlende Angabe des ApoB-Werts in Studien, die vor der routinemäßigen Messung von Apolipoproteinen durchgeführt wurden, was einen direkten Vergleich unmöglich macht.9,36 In mehreren angiographischen Studien wurde eine Analyse auf Läsionsebene anstelle einer Analyse auf Patientenebene durchgeführt, bei der mehrere miteinander in Zusammenhang stehende Läsionen bei einem Patienten als unabhängige Beobachtungen behandelt wurden. Heterogenität der Endpunkte: Der prozentuale Stenose-Durchmesser, der minimale Lumen-Durchmesser, die mittlere absolute Segmentbreite, das prozentuale Atheromvolumen, das Volumen der nicht verkalkten Plaques und die Intima-Media-Dicke der Karotis sind nicht untereinander austauschbar, und ihre Zusammenfassung würde zu einer trügerischen Genauigkeit führen.

6. Diskussion

In diesem Abschnitt wird erörtert, welche Schlussfolgerungen sich aus den vorangegangenen Erkenntnissen ergeben, und es werden die Studien genannt, die die noch offenen Fragen klären könnten. Es wird das Arbeitsmodell dargelegt, es werden zwei unterschiedliche Studiendesigns mit zwei unterschiedlichen Schätzgrößen vorgestellt und die analytischen Anforderungen identifiziert, ohne die keine der beiden Studien die Frage beantworten könnte.

Abbildung 9A. Pharmakologische Evidenzkette. Randomisierte Studien untermauern jedes der dargestellten Glieder: Eine intensive Senkung des ApoB-Spiegels verringert die Plaque-Belastung, verbessert die Plaque-Zusammensetzung und senkt darüber hinaus das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse.1,17–20,31,32 Die Art der Linienführung gibt die Stärke der Evidenz für jede Verknüpfung wieder, nicht die Effektstärke. Das Diagramm impliziert keineswegs, dass die gemessenen Plaque-Veränderungen für die Verringerung der Ereignisse verantwortlich sind; das prozentuale Atheromvolumen ist kein validierter Surrogatendpunkt.34,35

Abbildung 9B. Evidenz aus der Ernährung und ungeklärte Vermittlungsmechanismen. Jeder Zusammenhang ist mit der Richtung der berichteten Veränderung gekennzeichnet und entsprechend der Stärke der Evidenz für diesen Zusammenhang dargestellt, nicht anhand der Effektstärke. In jedem Kasten ist angegeben, welche Richtung günstig ist; Das Lumen-Kaliber ist für sich genommen als richtungsunabhängig gekennzeichnet, da es sich durch exzentrisches Remodeling während sich die Plaque ausdehnt oder sich durch eine verengende Umgestaltung verengt, während die Plaque zurückgeht. Der Zusammenhang zwischen einer Senkung der Blutfettwerte durch die Ernährung und der Plaquebelastung ist ausgeprägt nicht nachgewiesen, und Bis zum 31. Juli 2026 wurde unter den angegebenen Kriterien keine geeignete, abgeschlossene Studie zur Koronarbildgebung mit einem überwiegend pflanzlichen Muster identifiziert.. Die dicke Linie unterhalb der Abbildung steht für Klinisches Ergebnis festgestellt, Mediationswirkung nicht gemessen: In den mediterranen Studien wurden weniger Ereignisse berichtet, und es wurde nicht nachgewiesen, dass eine der gemessenen arteriellen Achsen diesen Effekt vermittelt. Unterbrochene Links bedeuten, dass etwas nicht gemessen oder nicht nachgewiesen wurde, nicht aber, dass es nicht vorliegt. Die dargestellten Zusammenhänge werden durch die im Text zitierten Referenzen gestützt: Ref. 2–4 (Reduktion von Ereignissen durch Ernährung), 11 und 64 (Senkung von LDL-C und ApoB durch Ernährung), 8, 9, 36, 53, 56 sowie 58–60 (historische angiographische Endpunkte), 10 und 57 (moderne Koronarbildgebung), 12 sowie 90–92 (Entzündungsweg), 21 und 89 (Endothelfunktion) sowie 49 und 98 (Blutdruck). Dieses Diagramm ist weder ein Kausalgraph noch ein validiertes Mediationsmodell; es fasst zusammen, welche Zusammenhänge untersucht wurden und mit welcher Evidenzstärke, und trifft keine formalen identifizierenden Annahmen.

Die am ehesten vertretbare Interpretation dieser Literatur ist ein mehrschichtiges Arbeitsmodell, bei dem Ernährungsgewohnheiten die ApoB-Belastung im Nüchternzustand und nach der Mahlzeit verringern und möglicherweise auch die vaskuläre Reaktion auf die verbleibende Partikelbelastung beeinflussen. Was die Evidenz derzeit nicht stützt, ist die stärker und häufiger vorgebrachte Behauptung, dass die Ernährung auf die Gefäßwand einwirkt unabhängig an ApoB oder dass es pro Einheit gesenktem ApoB mehr Umbau, Stabilität oder Durchblutung bewirkt als eine medikamentöse Therapie.

Die Plaque-Belastung gilt nach wie vor als das etablierteste quantitative Messverfahren zur seriellen Bildgebung zur Beurteilung der Modifikation der atherosklerotischen Erkrankung für diesen Zweck, obwohl das prozentuale Atheromvolumen nicht als Surrogat für harte klinische Endpunkte validiert wurde;34,35 Die hier untersuchten geometrischen Beobachtungen dienen der Hypothesenbildung und könnten eher eine ergänzende Aspekte der Gefäßbiologie darstellen als ein alternatives therapeutisches Ziel. Vor diesem Hintergrund konzentrieren sich die Erkenntnisse, die eine weitere Untersuchung lohnenswert machen, neben der Plaque-Belastung auf die Gefäßgeometrie und -funktion: Die arteriellen und luminalen Querschnittsflächen waren etwa doppelt so groß wie bei einer separaten Basis-Obduktionsgruppe, ohne dass bei Makaken ein statistisch signifikanter Unterschied in der Plaque-Fläche festzustellen war, die Endothelrelaxation normalisierte sich, während die Intima-Fläche um etwa 60% abnahm, jedoch deutlich über dem Normalwert blieb; der minimale Lumendurchmesser blieb erhalten, während er sich bei den Kontrolltieren verengte, und die Durchblutung verbesserte sich über die sichtbaren Veränderungen auf Läsionsniveau hinaus.5,6,8,58 Jede dieser Größen steht im Zusammenhang mit einem ernährungsbedingten Einfluss auf die Geometrie, die Beschaffenheit oder den Plaque-Phänotyp, den die Messgrößen für das Plaquevolumen nur unzureichend erfassen können.

Allerdings lässt jede dieser Studien auch eine ApoB-vermittelte Erklärung zu, und das Gesamtbild ist zum Teil ein Artefakt der bisherigen Messpraxis: In Ernährungsstudien wurden vorrangig Funktion, Durchblutung und Lumenmaße gemessen; in Arzneimittelstudien hingegen vorrangig Volumen und Zusammensetzung. Ein Bereich, der nur in einer einzigen Studie untersucht wurde, kann keine Aussage darüber stützen, welche Intervention in diesem Bereich besser ist. Die geometrischen und funktionellen Beobachtungen sind zwar provokativ genug, um direkte Untersuchungen zu rechtfertigen, stellen jedoch keinen kohärenten, reproduzierbaren Effekt dar und wurden noch nie in einem randomisierten Ernährungsvergleich mit wiederholten ApoB-Messungen und standardisierter Hintergrundtherapie untersucht.

Es wurde versucht, eine explorative Machbarkeitsstudie auf Studienebene durchzuführen, doch diese erwies sich als ungeeignet, um die Hypothese zuverlässig zu überprüfen. Die Definitionen von angiografischer Regression, Populationen, Bildgebungsverfahren und Behandlungszeiträumen wiesen systematische Unterschiede auf, und mit demselben Ansatz gelang es nicht, den gut etablierten Zusammenhang zwischen LDL und Plaques innerhalb der Studie wiederherzustellen. Die Untersuchung zeigt daher, warum bestehende Studien keinen zusätzlichen Effekt der Ernährung abschätzen können; sie bestätigt oder widerlegt einen solchen Effekt nicht und unterstreicht die Notwendigkeit einer randomisierten Studie mit standardisierter Hintergrundtherapie, wiederholten ApoB-Messungen und vorab festgelegten mechanistischen Analysen (§6.1).

Eine weitere strukturelle Schwäche sollte eher hervorgehoben als verschwiegen werden: Die Geometriehypothese stützt sich unverhältnismäßig stark auf ein einziges Primatenexperiment.5 Die Studie ist gut durchgeführt und bezieht sich auf eine Tierart, deren Koronarpathologie der unseren sehr ähnlich ist; sie ist nach wie vor der deutlichste verfügbare Nachweis dafür, dass sich Arteriendurchmesser und Plaquefläche uneinheitlich verändern können und nicht zwangsläufig miteinander gekoppelt sind. Sie ist zudem eine Querschnittsstudie, nicht repliziert, durchgeführt während einer Lipidsenkung bei chirurgisch postmenopausalen Tieren. Es sollte gelesen werden als das eher der Grundstein einer Hypothese als der Beweis für eine Schlussfolgerung. Eine Wiederholung dieses Experiments – mit seriellen Messungen innerhalb der Arterie, einer angeglichenen Partikelbelastung in allen Ernährungsgruppen und moderner Bildgebung zur Bestimmung der Gewebezusammensetzung, wie sie bei IVUS oder OCT zum Einsatz kommt – würde sofort zu einer der höchsten Prioritäten auf diesem Gebiet werden und die Forschung weiter vorantreiben als jede Neuauswertung der hier untersuchten Studien am Menschen.

Tabelle 11. Direkte Antworten auf die Fragen, die Anlass für diese Übersicht waren.

Frage Antwort, die durch aktuelle Erkenntnisse gestützt wird
Kann sich eine bereits bestehende Atherosklerose bei Primaten nach Absetzen einer atherogenen Ernährung zurückbilden? Ja. Mehrere Primatenmodelle zeigen eine Rückbildung nach Absetzen oder Umstellung der atherogenen Ernährung, begleitet von einer deutlichen Senkung der Plasmalipidwerte; in diesen Studien wird die Zusammensetzung der Nahrung nicht von der verringerten Lipoproteinexposition getrennt.5,26,72
Kann sich die Lumengeometrie verbessern, wenn sich die Plaquefläche nicht wesentlich verringert? Ein Querschnittsvergleich bei Primaten ergab, dass die Gefäß- und Lumenflächen nach einer Lipidsenkung etwa doppelt so groß waren wie bei einer separaten Kontrollgruppe, ohne dass dabei ein statistisch signifikanter Unterschied in der Plaquefläche festzustellen war; eine serielle Bestätigung fehlt.5
War dieser Effekt unabhängig von der Lipidsenkung? Unbekannt. Es geschah während Senkung der Plasmalipidwerte, ohne Vergleichsgruppe mit gleicher Exposition.5
Kann sich die Endothelfunktion normalisieren, bevor sich die arterielle Struktur wieder normalisiert? In einem Primaten-Iliakamodell normalisierte sich die Endothelrelaxation wieder, während sich die Intima-Fläche um etwa 60% verringerte, jedoch deutlich über dem Normalwert blieb; ein serieller Zeitverlauf wurde nicht ermittelt.6
Lassen sich bei nährstoffspezifischen Primatenversuchen direkte Auswirkungen auf die Gefäßwand nachweisen? Nein. Bei den Soja-Versuchen unterschieden sich die Lipoproteine ebenfalls zwischen den Gruppen; bei den Versuchen zur Fettqualität wurde ApoB nie abgeglichen.27,28,77
Zeigen frühe Studien am Menschen, dass eine ernährungsorientierte Intervention positive Auswirkungen auf die Herzkranzgefäße hat? In mehreren kleinen historischen Studien wurde über ein verlangsamtes angiographisches Fortschreiten oder den Erhalt der Lumenmaße berichtet, obwohl die Interventionen heterogen waren, häufig gebündelt wurden und oft durch die Einnahme von Medikamenten beeinflusst wurden.8,36,53,56
Hat bei einem davon das Lumen geleuchtet? Erweiterung? Nicht überzeugend. Bei Ornish blieb die MLD unverändert (+0,001 mm); bei der STARS-Diät allein trat eine Stagnation ein (+0,003 mm); Esselstyns Wert von +0,08 mm war nicht signifikant.8,9,36
Zeigt DISCO-CT eine schrittweise Rückbildung der Plaques? Nicht hinsichtlich der Gesamtbelastung – der PAV-Wert war null (P = 0,851) und der maximale Lumen-Durchmesser nahm in der Diätgruppe ab (P zwischen den Gruppen = 0,025). Es zeigte sich eine stärkere Abnahme der weit gefassten Definition von nicht verkalkten Plaques (P = 0,045).10
Sind die Erkenntnisse aus dem Mittelmeerraum aussagekräftiger als die aktuellen Befunde aus der koronaren Bildgebung, bei der pflanzliche Ernährung im Vordergrund steht? Ja, im Wesentlichen. Ob dies auf biologische Unterschiede oder auf die Verteilung der Forschungsinvestitionen zurückzuführen ist, ist nicht bekannt.2,3,48
Ist eine Diät in irgendeinem bildgebenden Bereich wirksamer als eine intensive medikamentöse Senkung des ApoB-Spiegels? Nicht nachgewiesen; HUYGENS und PACMAN-AMI zeigen, dass Medikamente sowohl die Zusammensetzung als auch das Volumen verbessern31,32
Lässt sich die Frage durch einen Vergleich bestehender Studien klären? Nein. Die Definitionen der Rückbildung, die bildgebenden Verfahren, die Populationen und die Behandlungszeiträume sind zu heterogen, um einen validen Vergleich auf Studienebene zu ermöglichen (§3.6).
Wo liegt die größte Evidenzlücke? Das Fehlen einer randomisierten Studie zur Koronarbildgebung, in der gut charakterisierte Ernährungsmuster unter standardisierter Hintergrundtherapie direkt miteinander verglichen werden, mit wiederholten ApoB-Messungen, moderner Bildgebung zur Plaquezusammensetzung und vorab festgelegten Mediationsanalysen.
Was ist die vertretbare praktische Schlussfolgerung? Die Ernährung ist eine etablierte Therapie zur Senkung des ApoB-Spiegels und ein plausibler Modifikator der Gefäßfunktion und des Plaque-Phänotyps, dessen zusätzliche Wirkungen noch quantifiziert werden müssen; sie ergänzt die medikamentöse Senkung, anstatt mit ihr zu konkurrieren, und ihr zusätzlicher Beitrag – sofern vorhanden – könnte die Gefäßfunktion, den Blutdruck, den postprandialen Stoffwechsel, Entzündungssignale, den Plaque-Phänotyp und die Arteriengeometrie betreffen, deren relative Bedeutung noch unbekannt ist.

6.1 Die zur Überprüfung der Hypothese erforderlichen Versuche

Die zentrale Behauptung ist überprüfbar und wurde noch nicht überprüft. Zwei unterschiedliche kausale Fragestellungen erfordern separate Versuchsdesigns und sollten nicht in einem Protokoll zusammengefasst werden.

A Studie zum Gesamteffekt der Ernährungsgewohnheiten würde gut charakterisierte Ernährungsmuster im Rahmen einer identischer Algorithmus zur Medikamentenverwaltung. Der erreichte ApoB-Wert dürfte variieren und würde als potenzieller Mediator wiederholt gemessen werden. Damit wird der Gesamteffekt der Ernährungszuordnung bei vergleichbarer medikamentöser Behandlung geschätzt, und dies ist die aussagekräftigere der beiden Methoden.

A Studie zur Nahrungsmittelzusammensetzung bei ähnlichem ApoB-Spiegel Stattdessen würde die Medikamentendosis individuell titriert werden, um in jeder Ernährungsgruppe einen vorab festgelegten ApoB-Bereich zu erreichen. Auf diese Weise lassen sich Ernährungsunterschiede unter der Voraussetzung einer ähnlichen zeitlichen Exposition gegenüber der ApoB-Konzentration im Plasma abschätzen; unterschiedliche Medikamentendosen und -klassen in den einzelnen Gruppen wären jedoch unvermeidbar und müssten gemessen und modelliert werden. Ein Protokoll kann im Allgemeinen nicht sowohl eine identische Medikamentenexposition als auch identische ApoB-Werte über alle Ernährungsgruppen hinweg garantieren, da die Teilnehmer unterschiedlich auf die Therapie ansprechen. Es muss daher im Voraus festgelegt werden, welcher Schätzwert Vorrang hat und wie mit unterschiedlichen Medikamentenexpositionen umgegangen wird.

Abbildung 10. Die beiden in Frage kommenden Studiendesigns, die jeweils unterschiedlichen Fragestellungen, die sie beantworten, und die Anforderungen, die beiden gemeinsam sind. Ein Protokoll kann in der Regel weder eine identische Medikamentenexposition noch identische ApoB-Werte in den verschiedenen Ernährungsgruppen garantieren; daher muss im Voraus festgelegt werden, welcher Schätzwert Vorrang hat und wie mit unterschiedlichen Medikamentenexpositionen umgegangen wird.

Beide Studienkonzepte (Abbildung 10) sollten eine sorgfältige Charakterisierung der Lipoproteinexposition beinhalten – hierbei handelt es sich um hier empfohlene Merkmale des Studienkonzepts und nicht um Anforderungen, die sich aus der ausgewerteten Evidenz ergeben: wiederholte ApoB-Messungen mit Berechnung der ApoB-Fläche unter der Kurve (AUC), wobei Probenahmen kurz nach der Randomisierung, regelmäßige Langzeitintervalle, der Umgang mit Medikamentenwechseln, Methoden für fehlende Daten sowie die Verwendung einer trapezförmigen oder modellbasierten AUC im Voraus festgelegt werden; Messung der ApoB-48-/Remnant-Exposition und der postprandialen Lipämie; sowie Charakterisierung von Lp(a), Nicht-HDL-C, triglyceridreichen Partikeln und der LDL-Zusammensetzung. Explorative mechanistische Messungen könnten zusätzlich Anti-Neu5Gc-Antikörperprofile umfassen, obwohl diese nicht Teil der Expositionscharakterisierung sind. Die ApoB-Fläche unter der Kurve im Plasma bleibt ein Konzentrationsintegral, nicht der arterielle Fluss oder die Retention. Nicht-lipide Begleitinterventionen sollten standardisiert oder wiederholt gemessen werden: körperliche Betätigung, Blutdruck, Herzfrequenz, Flüssigkeitszufuhr, Nitratverabreichung und Bildgebungsbedingungen. Das Gewicht erfordert eher eine konkrete Entscheidung als einen Messplan.: Im Protokoll sollte im Voraus festgelegt werden, ob die durch die Ernährung bedingte Gewichtsveränderung Teil des gesamten Behandlungseffekts ist oder ob die Zusammensetzung der Nahrung bei stabilem Gewicht untersucht wird. Dabei handelt es sich um unterschiedliche Schätzgrößen, die unterschiedliche Fütterungs- und Analysestrategien erfordern.

Die Einhaltung der Diät sollte objektiv gemessen werden und nicht allein anhand von Selbstauskünften. Je nach den zugewiesenen Mustern kommen als objektive Messgrößen unter anderem Plasma-Fettsäureprofile, die Elektrolyt- und Stickstoffausscheidung im Urin sowie Aufzeichnungen über die Nahrungsmittelversorgung oder -einkäufe in Frage; die Validierungskriterien der jeweils ausgewählten Messgrößen sollten im Protokoll festgelegt werden. Die alleinige Angabe der Therapietreue durch die Probanden reicht für eine Studie, deren zentrale Fragestellung die Wirkung der erreichten Nahrungsaufnahme ist, nicht aus.

Die Lumenfläche ist ein verlockender primärer Endpunkt, da die Hypothese gerade hier einen zusätzlichen Nutzen vorhersagt. Er wäre jedoch ungeeignet: Dieselbe vasomotorische Empfindlichkeit, die den Lumen-Durchmesser zu einem interessanten Endpunkt macht, führt dazu, dass er als alleiniger primärer Endpunkt ungeeignet ist, da eine Veränderung des Durchmessers allein nicht auf eine Veränderung der Plaque zurückgeführt werden kann. Eine hierarchisch getestete Endpunktgruppe ist vorzuziehen – und eine Ausdehnung nach außen sollte nicht es anführen. Ein ausgedehnter Umbau bewahrt in manchen Fällen das Lumen und gilt in anderen als anerkanntes Merkmal einer hochriskanten Plaque,30 Es handelt sich also eher um ein mechanistisches Ergebnis als um ein an sich positives:

  1. Primär – ein Endpunkt, eine Plattform. Eine CCTA-zentrierte Studie sollte auf der Grundlage vorab festgelegter Reproduzierbarkeits- und Aussagekräftigkeitsdaten entweder das Volumen der Plaques mit geringer Dämpfung oder das Gesamtvolumen der nicht-kalzifizierten Plaques als einzigen primären Endpunkt wählen, wobei der jeweils andere Endpunkt hierarchisch als wichtiger sekundärer Endpunkt getestet wird; eine IVUS-zentrierte Studie sollte stattdessen den prozentualen Anteil des Atheromvolumens vorab festlegen. Diese sind nicht austauschbar; die Plattform muss bereits bei der Studienkonzeption festgelegt werden, und das Erfolgskriterium sowie etwaige Multiplizitätskorrekturen müssen im Voraus angegeben werden.
  2. Zweitwichtigste: standardisierte Lumenfläche unter kontrollierten Aufnahmebedingungen – Nitrat, Herzfrequenz, Blutdruck, Flüssigkeitszufuhr, Koffeinkonsum und Mahlzeitenstatus sind alle festgelegt.
  3. Mechanistisch: Gefäß-/EEM-Bereich und Remodellierungsindex, die im Zusammenhang mit der Zusammensetzung interpretiert werden und nicht isoliert als günstig angesehen werden.
  4. Mechanistisch: minimale Dicke der Fibrinkappe gemäß OCT in einer verschachtelten Teilstudie. Wir empfehlen, invasive OCT- oder IVUS-Untersuchungen auf Teilnehmer zu beschränken, bei denen bereits eine klinisch indizierte Koronarangiographie durchgeführt wird, es sei denn, eine ausschließlich zu Forschungszwecken durchgeführte Katheterisierung wird gemäß den geltenden lokalen Rahmenbedingungen separat ethisch und hinsichtlich der Risiken gerechtfertigt. Diese Einschränkung führt zu einer ausgewählten Untergruppe mit höherem Risiko, sodass invasive Befunde eher als mechanistische Erkenntnisse und nicht als repräsentative Schätzungen für die Gesamtpopulation interpretiert werden sollten.
  5. Funktional: Endothelfunktion und Myokarddurchblutung.

Der hier empfohlene analytische Ansatz ist eine auf Läsionenebene basierende Modellierung mit gemischten Effekten, die in die Patientenebene eingebettet ist, mit einer verblindeten zentralen Bildanalyse; die spezifischen Modelle und die zugrunde liegenden Annahmen müssten bereits in der Protokollphase unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien zur Mehrebenen-Bildgebung und zur kausalen Mediation festgelegt werden. Eine explorative Analyse der kausalen Mediation, bei der der Gesamteffekt in Pfade, die durch die gemessene ApoB-Exposition vermittelt werden, und Pfade, die nicht durch diese gemessene Exposition vermittelt werden, unterteilt wird, kann aufschlussreich sein, belegt jedoch für sich genommen noch keinen Kausalzusammenhang. Eine gewöhnliche Regressionsanpassung für den ApoB-Wert nach der Randomisierung wird keinen unabhängigen Ernährungseffekt isolieren.: Da ApoB durch die Behandlung, die Therapietreue und begleitende Änderungen der Medikation beeinflusst wird, muss der Analyseplan im Voraus festlegen, wie mit zeitabhängigen Störfaktoren, Wechselwirkungen zwischen Behandlung und Mediator, der Therapietreue sowohl als Mediator als auch als Störfaktor sowie Sensitivitätsanalysen für nicht gemessene Wechselwirkungen zwischen Mediator und Ergebnis umgegangen wird; die zugrunde liegenden Annahmen und Sensitivitätsanalysen müssen im Voraus festgelegt werden.

Eine parallele faktoriell angelegte Regressionsstudie an Primaten könnte die ApoB-Werte über verschiedene Ernährungsweisen hinweg angleichen und dabei die Nahrungsmatrix und das Fettsäureprofil variieren, wodurch die im Experiment von 1995 festgelegten histomorphometrischen Endpunkte um Transkriptomik, Matrix-Biomarker und Gefäßgeometrie ergänzt würden.5

6.2 Einschränkungen

Es handelt sich hierbei um eine narrative Synthese ohne vorab festgelegtes Protokoll, formale Instrumente zur Bewertung des Verzerrungspotenzials oder eine Metaanalyse; die Heterogenität der Endpunkte würde eine Zusammenfassung der Ergebnisse ohnehin ausschließen. Bei der Studienauswahl wurde der Schwerpunkt auf Arbeiten gelegt, die sich auf die Lumen- und Remodellierungshypothese beziehen, weshalb Ergebnisse, die mit dieser Hypothese übereinstimmen, möglicherweise überrepräsentiert sind. Mehrere wichtige Studien am Menschen stammen aus einer Zeit vor der routinemäßigen ApoB-Messung, vor hochdosierten Statinen und vor modernen bildgebenden Verfahren, und ihre Kontrollgruppen erhielten eine Versorgung, die heute als unzureichend gilt. Die Extrapolation von der koronaren Biologie der Makaken auf Erkrankungen beim Menschen ist gut begründet, aber nicht garantiert. Schließlich beruht der einzige Befund, der die Hypothese am stärksten stützt – vergrößerte arterielle und luminale Querschnittsflächen ohne signifikante Verringerung der Plaquefläche –, auf einem einzigen Querschnittsexperiment an Primaten und erfordert eine unabhängige Replikation mit seriellen Messungen.

6.3 Ernährung und medikamentöse Therapie: Belege für ihre Komplementarität

Die klinische Fragestellung, der diese Übersichtsarbeit letztlich dient, lautet nicht „Ernährung versus medikamentöse Therapie“, sondern „Was können beide gemeinsam bewirken?“. Vorliegende Studien stützen die Komplementarität als plausible Wirkungsrichtung, lassen jedoch keine zuverlässige numerische Abschätzung des zusätzlichen oder kombinierten Nutzens zu.

Eine Statintherapie allein senkt das Risiko für schwerwiegende vaskuläre Ereignisse um etwa ein Fünftel pro 1,0 mmol/L dauerhafter Senkung des LDL-C-Spiegels, wobei der absolute Nutzen vom Ausgangsrisiko und der Behandlungsdauer abhängt.1,39,43 In der CORDIOPREV-Studie, in der zu Studienbeginn mehr als 85% der Teilnehmer Statine einnahmen, führte die mediterrane Ernährungsintervention zu einem um 25–28% niedrigeren adjustierten Hazard-Ratio als die fettarme Ernährungsintervention.3 Damit wird ein Unterschied zwischen Ernährungsstrategien vor dem Hintergrund einer medizinischen Behandlung festgestellt, nicht jedoch der zusätzliche Effekt einer Ernährungsumstellung bei ansonsten identischer, optimierter medikamentöser Therapie. Die STARS-Studie, die zwar für eine zuverlässige Einschätzung viel zu klein war, ordnete ihre Behandlungsarme auf dieselbe Weise an: 10 Ereignisse unter Standardversorgung, 3 bei alleiniger Ernährungsumstellung, 1 bei Ernährungsumstellung plus Cholestyramin.36

Die Evidenz fasst Effekte zusammen, die in verschiedenen Populationen, im Vergleich zu unterschiedlichen Kontrollgruppen und über unterschiedliche Zeiträume gemessen wurden, und in keiner Studie wurden Patienten mit ausreichender statistischer Aussagekraft hinsichtlich der harten Endpunkte randomisiert der Gruppe „Diät plus Medikament“ gegenüber der Gruppe „nur Medikament“ zugeordnet. Die rechnerische Zusammenfassung relative Risiken geht von einer Unabhängigkeit aus, die nicht nachgewiesen wurde, und die Vergleichsdiäten in diesen Studien waren selbst wirksam. Mit größerer Sicherheit lässt sich jedoch die Richtung der Wirkung feststellen. Die vorliegenden Studien sprechen dafür, dass diätetische und medikamentöse Strategien gemeinsam angewendet werden können, doch gibt es nur begrenzte direkte randomisierte Belege für ihre additiven oder synergistischen Effekte: Es gibt keine randomisierte Studie mit ausreichender Aussagekraft, in der der zusätzliche Effekt der Einbeziehung eines bestimmten Ernährungsmusters in eine optimierte lipidsenkende Therapie isoliert untersucht wurde.. DISCO-CT lieferte für die gesamte Plaque-Belastung kein Ergebnis und erzeugte ein exploratives Signal zur Zusammensetzung.10

Es folgt die praktische Umsetzung. Eine lipidsenkende Therapie und eine Ernährungsumstellung sind keine konkurrierenden Strategien, die gegeneinander abgewogen werden müssen, sondern teilweise komplementäre Maßnahmen, die über sich überschneidende und potenziell unterschiedliche Wirkmechanismen wirken – die lipidsenkende medikamentöse Therapie wirkt stärker auf die Partikelanzahl, die Ernährung zusätzlich auf Blutdruck, Gewicht, Blutzucker und die postprandiale Exposition. Die Evidenz spricht nicht dafür, Ernährungsumstellung und lipidsenkende medikamentöse Therapie als sich gegenseitig ausschließende Alternativen zu betrachten.

Was in § 6 festgelegt wurde – und was nicht

✔ Zwei unterschiedliche Studiendesigns würden zwei unterschiedliche Fragen beantworten, und ein Protokoll kann in der Regel nicht beide optimal abdecken.

✔ Ein aussagekräftiger Test erfordert eine Randomisierung, eine standardisierte Hintergrundtherapie, wiederholte ApoB-Messungen mit vorab festgelegter AUC-Auswertung sowie objektive Biomarker zur Beurteil der Therapietreue.

✘ Eine gewöhnliche Regressionsanpassung für den ApoB-Wert nach der Randomisierung wird keinen unabhängigen Ernährungseffekt isolieren.

✘ Solange es keinen solchen Test gibt, ist die Abgrenzung zwischen dem ApoB-vermittelten und anderen Signalwegen zwar nicht messbar, aber dennoch vorhanden.

7. Schlussfolgerungen

7.1 Was steht fest?

Inwiefern sich die beiden Interventionsfamilien unterscheiden. Pflanzenbetonte Ernährungsgewohnheiten beeinflussen gleichzeitig mehrere bekannte Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Lipoproteine, Blutdruck, Körpergewicht, Blutzuckerkontrolle und die allgemeine Ernährungsqualität.11,64,89 Aufgrund dieser Vielseitigkeit stellt die Ernährung eine potenziell ergänzende Maßnahme dar und ist nicht nur eine abgeschwächte Form der medikamentösen Therapie, auch wenn der Beitrag der einzelnen Wirkmechanismen noch nicht getrennt ermittelt wurde. Eine lipidsenkende Therapie führt zu einer stärkeren und besser vorhersehbaren Verringerung der Partikelbelastung, und intensive Therapien verbessern zudem die Plaquezusammensetzung und nicht nur das Plaquevolumen.1,20,31,32

Die praktische Sichtweise. Ernährungsmaßnahmen senken LDL-C und ApoB im Durchschnitt in moderatem Umfang, wobei unter intensiver Überwachung oder bei kontrollierter Ernährung stärkere Effekte erzielt werden.11,64 Studien zum mediterranen Ernährungsmuster haben ebenfalls eine Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen, während aussagekräftige Belege für intensive, pflanzenbasierte Interventionen fehlen.2,3 Die Ernährung ergänzt die medikamentöse Lipidsenkung, anstatt mit ihr zu konkurrieren; beide wirken wahrscheinlich auf sich teilweise überschneidende und teilweise unterschiedliche Signalwege ein, doch der relative Beitrag dieser Signalwege wurde bislang nicht quantifiziert. Es bleibt noch zu klären, inwieweit der beobachtete Nutzen hinsichtlich der Ereignisse auf die kumulative ApoB-Exposition im nüchternen Zustand und nach der Mahlzeit zurückzuführen ist, inwieweit er durch Blutdruck, Entzündungen, Blutzucker, Körpergewicht und Thrombosen vermittelt wird und ob das Ernährungsmuster die Plaque oder die Arteriengeometrie beeinflusst, nachdem die ApoB-Exposition im Rahmen einer randomisierten Ernährungsstudie wiederholt gemessen und angemessen modelliert wurde. Zwei Studien würden diese Fragestellung wesentlich voranbringen. Erster, … sollte eine randomisierte Studie mit ausreichender statistischer Aussagekraft zu kardiovaskulären Endpunkten ein gut charakterisiertes, überwiegend pflanzliches Ernährungsmuster untersuchen; bis zum 31. Juli 2026 konnte unter den angegebenen Suchkriterien keine geeignete, abgeschlossene Studie identifiziert werden, obwohl solche Ernährungsmuster nachweislich zu einer Senkung der LDL-C- und ApoB-Werte führen. Zweitens, die in § 6.1 beschriebene Studie zur Koronarbildgebung unter Verwendung wiederholter ApoB-Messungen und der für den gewählten Schätzgrößenwert festgelegten Medikationsstrategie, entweder im Rahmen eines direkten Ernährungsvergleichs oder eines faktoriellen Versuchsplans.

7.2 Was ist suggestiv?

Drei Beobachtungen sprechen gemeinsam für weitere Untersuchungen.

Erstens haben randomisierte Studien zum mediterranen Ernährungsmuster eine Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen, die der in §3.1.4 definierten deskriptiven Diskrepanz zwischen Ereignissen und Nüchternlipidwerten entspricht. In den adjustierten Analysen über einen Zeitraum von sieben Jahren wurden in der PREDIMED-Studie Werte von etwa 301 TP9T und in der CORDIOPREV-Studie Werte von etwa 25–281 TP9T berichtet, wobei in beiden Fällen nur ein geringer Unterschied im LDL-C-Spiegel zwischen den Gruppen bestand.2,3 Ein ähnlicher LDL-C-Wert im nüchternen Zustand lässt nicht auf eine ähnliche ApoB-Partikelkonzentration, einen ähnlichen Cholesteringehalt pro Partikel, eine ähnliche Restpartikelkonzentration oder eine ähnliche langfristige Medikamentenexposition schließen. Die Lyon Diet Heart Study konnte wiederkehrende Ereignisse erheblich reduzieren, ohne dass dabei nennenswerte Unterschiede bei den Lipidwerten festzustellen waren.4 Hierbei handelt es sich eher um eine Hypothesenbildung als um eine quantitative Mediationsschätzung, da die kumulative ApoB-Exposition, die Medikamenteneinnahme, die Therapietreue, der Blutdruck, das Gewicht, der Blutzuckerspiegel, Entzündungswerte und andere gleichzeitige Veränderungen nicht experimentell abgeglichen wurden.

Zweitens lässt sich mindestens ein nachgeschalteter Signalweg therapeutisch so beeinflussen, dass das Auftreten von Ereignissen verringert wird, ohne den LDL-C-Spiegel zu senken. In der CANTOS-Studie wurden 10.061 Patienten nach einem Herzinfarkt, von denen mehr als 93% zu Studienbeginn eine lipidsenkende Therapie erhielten, einer Behandlung mit einem Antikörper gegen Interleukin-1β randomisiert zugewiesen. Bei der vorab festgelegten Dosis von 150 mg reduzierte die Behandlung den kombinierten primären Endpunkt aus nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod um 15%, ohne das LDL-C zu senken und bei einem erhöhten Auftreten tödlicher Infektionen; der Nutzen hing davon ab, wie stark der CRP-Wert des jeweiligen Patienten sank.12,90 Da der erreichte hsCRP-Wert eine Variable nach der Randomisierung ist, untermauert dieser Zusammenhang zwar die Zielerreichung, stellt jedoch selbst keine randomisierte Mediationsschätzung dar. Zwei Colchicin-Studien belegen eine Verringerung entzündlicher Ereignisse ohne beabsichtigte Lipidsenkung, obwohl sie auf unterschiedliche Entzündungsmechanismen abzielen und sich hinsichtlich der Endpunkte sowie des Sicherheitsprofils unterscheiden.91,92 Eine Entzündung ist daher kein rein spekulativer Mechanismus – CANTOS belegt, dass eine gezielte Modulation der Entzündungsprozesse im weiteren Verlauf kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann, ohne den LDL-C-Spiegel wesentlich zu senken. Für die blutdrucksenkende Wirkung gibt es generell umfangreiche randomisierte Belege hinsichtlich kardiovaskulärer Endpunkte, jedoch deutlich schwächere direkte Belege dafür, dass sie das Fortschreiten oder die Geometrie koronarer Plaques unabhängig von der Lipidbelastung beeinflusst.98 Ernährungsgewohnheiten können den Blutdruck und Entzündungsmarker beeinflussen, wobei jedoch noch nicht quantifiziert wurde, inwieweit diese Veränderungen einen klinischen Nutzen bewirken.

Drittens senkte in einer 16-wöchigen randomisierten Crossover-Studie die fettarme vegane Ernährungsintervention den LDL-C-Spiegel um 15,3 mg/dl, während die mediterrane Ernährungsintervention keine signifikante Veränderung des LDL-C-Spiegels bewirkte; die mediterrane Ernährungsintervention senkte systolischer Blutdruck um etwa 5,9 mmHg mehr.54 Damit wird keine allgemeine biologische Rangfolge festgelegt, und die vegane Intervention wurde noch nicht in einer Studie mit ausreichender statistischer Aussagekraft zu kardiovaskulären Endpunkten untersucht. Es zeigt sich jedoch, dass die derzeitige Hierarchie der Endpunktdaten nicht die in dieser Kurzzeitstudie beobachteten Auswirkungen auf die Blutfettwerte widerspiegelt.

Was sich daraus ergibt. In der gesamten Literatur zum Zusammenhang zwischen der Mittelmeerdiät und den gesundheitlichen Ergebnissen,2–4 Die gemeldeten Ereignis-Schätzungen bilden die in §3.1.4 definierte deskriptive Diskrepanz zwischen Ereignis und Nüchternlipidwerten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass ein biologischer Residualwert vorliegt, nachdem alle ApoB-vermittelten Signalwege berücksichtigt wurden. Nicht gemessene kumulative oder postprandiale ApoB-Exposition, mit ApoB interagierende Mechanismen, Signalwege, die nicht durch Veränderungen der ApoB-Konzentration im Plasma vermittelt werden, die Therapietreue, Vergleichseffekte und andere Unterschiede im Studiendesign bleiben als Erklärungen im Raum. Um diese Fragen zu klären, ist eine randomisierte Ernährungsstudie mit wiederholten ApoB-Messungen, einer vorab festgelegten Medikationsstrategie und entsprechend qualifizierten explorativen Mediationsanalysen erforderlich.

Die wenigen verfügbaren internen Analysen aus den frühen Diätstudien sprechen im Allgemeinen für eine erhebliche lipidvermittelte Komponente: Sowohl in der Leiden- als auch in der STARS-Studie wurden Läsionsveränderungen festgestellt, die mit den während der Behandlung gemessenen Lipidwerten in Zusammenhang standen,36,59 während Heidelberg keinen solchen Zusammenhang feststellen konnte.60 Das ist das wichtigste Argument gegen eine weitreichende Auslegung der Hypothese dieser Übersichtsarbeit, und es gehört in die abschließende Zusammenfassung und nicht nur in den Ergebnisteil.

7.3 Was noch nicht bewiesen ist

Was sich daraus nicht ergibt. Die offensichtliche Diskrepanz auf der Ebene der klinischen Studien wurde noch nicht mechanistisch aufgeschlüsselt. Ernährungsinterventionen verändern den Blutdruck, das Gewicht, Insulin Empfindlichkeit, Entzündungsmarker und den postprandialen Stoffwechsel gleichzeitig untersucht, und in keiner Studie wurde die Partikelbelastung konstant gehalten, während die Ernährung variiert wurde, sodass die jeweiligen Beiträge nicht quantifiziert werden können. Auch lassen sich die Ergebnisse nicht auf Plaque übertragen: Die Annahme, dass die Ernährung lässt Atherome zurückgehen oder erweitert die Arterien Ob die Wirkung über die durch die Senkung des ApoB-Spiegels zu erwartenden Effekte hinausgeht, ist nach wie vor nicht bewiesen; die Erkenntnisse stützen sich lediglich auf ein Querschnittsexperiment an Primaten und auf Studien am Menschen, bei denen die Endpunkte zu heterogen waren, um sie miteinander vergleichen zu können.5 Das sind unterschiedliche Behauptungen, die nicht gleichermaßen belegt sind.

7.4 Was ist zu tun?

Zusammenfassend lässt sich sagen:. Die derzeitige Evidenz stützt nachdrücklich die These, dass die Verringerung der kumulativen ApoB-Exposition der maßgebliche Mechanismus für das Stillstehen und die Rückbildung der Atherosklerose ist, und nichts in dieser Übersichtsarbeit widerlegt dies.1,14,15 Dennoch deuten mehrere übereinstimmende Beobachtungen – aus mediterranen Ergebnisstudien, historischen Angiographien, Regressionsversuchen an Primaten, randomisierten entzündungshemmenden Interventionen und der modernen Plaque-Biologie – darauf hin, dass Ernährungsgewohnheiten die Gefäßbiologie über Mechanismen beeinflussen können, die durch eine einzelne ApoB-Messung im nüchternen Zustand nicht vollständig erfasst werden.2,3,11,64 Um diese Frage zu klären, sind randomisierte Studien erforderlich, in denen die ApoB-Exposition wiederholt gemessen und die Arterie mit modernen Verfahren bildlich dargestellt wird. Bis dahin lautet die vertretbare klinische Position, dass eine hochwertige Ernährung und eine lipidsenkende medikamentöse Therapie sich ergänzen und nicht miteinander konkurrieren und dass die Evidenz keine Grundlage dafür bietet, eine hochwertige Ernährungsintervention und eine indizierte lipidsenkende medikamentöse Therapie als sich gegenseitig ausschließende Strategien zu behandeln.

Erklärungen

Finanzierung. Für diese Übersichtsarbeit wurden keine externen Fördermittel erhalten. Methodischer Stand. Der Autor hat diese Übersichtsarbeit ausgewählt, ausgewertet und verfasst, ohne dass eine unabhängige doppelte Überprüfung oder eine externe Urteil. Die Leser sollten daher zwischen den aus den Quellen abgeleiteten Ergebnissen der Übersichtsarbeit und der narrativen Synthese sowie den Einstufungen der Evidenz durch den Autor unterscheiden. Interessenkonflikt. Der Autor ist Gründer und Betreiber von „Curing Heart Disease, LLC“, einer Plattform zur Aufklärung über Herz-Kreislauf-Gesundheit, auf der sich pflanzenbasierte Ernährungsansätze zur Behandlung von Atherosklerose thematisiert werden. Dies stellt einen potenziellen intellektuellen und kommerziellen Interessenkonflikt dar. Verfügbarkeit der Daten. Alle extrahierten Beobachtungen auf Studienebene wurden den zitierten Publikationen entnommen. Das Material zur Untermauerung der methodischen Erörterung in Abschnitt 3.6 wird als ergänzende Daten S1 (Suchstrategie und Einschlusskriterien), S2 (abgeleiteter Datensatz auf Studienebene), S3 (Quellenüberprüfung und Sensitivitätsanalysen) und S4 (Kodierungsverzeichnis und Protokoll zur Studienauswahl) bereitgestellt. Beiträge der Autoren. Alleiniger Verfasser: Konzeption, Bewertung der Evidenz, Erstellung des Entwurfs und Überarbeitung.

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Zusatzmaterial

Die folgenden vier Anhänge ergänzen die methodische Erörterung in §2.2 und §3.6. Sie sind hier und nicht als separate Dateien aufgeführt, damit die Suchstrategie, der daraus abgeleitete Datensatz, dessen Überprüfung sowie die Kodierungsentscheidungen parallel zu den darauf aufbauenden Ausführungen nachgelesen werden können.

Ergänzende Daten S1 – Suchstrategie und Einschlusskriterien

S1.1 Datenbanken und Plattformen

Es wurde in MEDLINE/PubMed, Scopus und ClinicalTrials.gov recherchiert, wobei ANZCTR hinsichtlich registrierter Protokolle konsultiert wurde. Die Literaturverzeichnisse der gefundenen Berichte und früherer Übersichtsarbeiten wurden manuell durchsucht. Die Suche wurde aktualisiert bis 31. Juli 2026. Die Sichtung und Extraktion wurden von einem einzigen Autor durchgeführt; es fand keine doppelte Sichtung statt.

S1.2 Typische Suchbegriffe

Bei der Suche wurden Begriffe zu Ernährungsmustern mit Begriffen zu vaskulären Endpunkten sowie separat mit Begriffen zu Primaten kombiniert. Sechs repräsentative Suchbegriffe:

  1. (pflanzlich ODER vegetarisch ODER vegan ODER “Vollwertkost”) UND (Koronarangiographie ODER “quantitative Koronarangiographie” ODER Atherom ODER Regression)
  2. (Mittelmeerdiät ODER DASH) UND (intravaskulärer Ultraschall ODER “optische Kohärenztomographie” ODER “Computertomographie-Angiographie”) UND (Plaque ODER Atherom)
  3. (Ernährung ODER Ernährungsmuster) UND (“Intima-Media-Dicke” ODER “Gefäßwandvolumen” ODER “Plaquehöhe”) UND randomisiert
  4. (fettarme Ernährung ODER “sehr fettarm”) UND (“minimaler Lumen-Durchmesser” ODER “prozentuale Durchmesserstenose” ODER Remodellierung)
  5. (Macaca ODER cynomolgus ODER rhesus ODER “Afrikanischer Grünaffe” ODER vervet) UND (Atherosklerose) UND (Regression ODER “Entzug der Diät”)
  6. (Apolipoprotein B ODER ApoB) UND (Ernährung ODER Ernährungsgewohnheiten) UND (zufällig*) UND (Lipoprotein ODER Partikelanzahl)

S1.3 Zulassungskriterien

Im Lieferumfang enthalten wenn die Studie eine ernährungsbezogene oder auf die Ernährung ausgerichtete Intervention untersuchte und mindestens ein vaskuläres Ergebnis berichtete: Plaque-Belastung oder -Volumen, prozentuale Durchmesserstenose, Lumen-Durchmesser oder -Fläche, Remodellierungsindizes, Endothelfunktion, Perfusion oder Plaque-Zusammensetzung. Studien an nichtmenschlichen Primaten wurden gegenüber Nagetiermodellen bevorzugt. Studien zu schwerwiegenden Ereignissen ohne bildgebende Verfahren wurden berücksichtigt, sofern sie eine externe klinische Relevanz begründen.

Ausgeschlossen: Beobachtungsstudien zur Ernährungsqualität ohne vaskulären oder bildgebenden Endpunkt (nur als Kontext beibehalten); ökologische Studien (nur als Kontext, §3.7.1); Nagetiermodelle, für die ein Primatenäquivalent existierte; registrierte Protokolle ohne abgeschlossene Primärergebnisse (als Forschungsaktivität zitiert, nicht als Ergebnisnachweis); sowie eine Publikation, die während der Vorbereitung als zurückgezogen identifiziert wurde.

Pharmakologische Studien mit serieller Bildgebung wurden ausgewählt a priori als Referenzvergleichsgruppen, die veranschaulichen, was durch eine intensive Senkung des ApoB-Spiegels erreicht werden kann. Sie erfüllen die Kriterien für die Teilnahme an der Ernährungsstudie nicht und sind nicht Teil des für die Intervention in Frage kommenden Datensatzes.

S1.4 Evidenzdeskriptoren – operative Definitionen

Tabelle S1. In § 5 durchgehend verwendete Deskriptoren für narrative Nachweise mit operativen Definitionen.

Deskriptor Operationale Definition
Stark Mehrere randomisierte Studien mit direkten Endpunkten und einheitlicher Wirkungsrichtung
Anspielungsreich Randomisierte oder gut kontrollierte Evidenz mit erheblichen Störfaktoren, Indirektheit oder Ungenauigkeit
Begrenzt Nur wenige, kleine, alte oder unkontrollierte Studien oder ausschließlich Surrogatendpunkte
Hypothesen generierend Mechanistische Plausibilität oder einzelne Befunde ohne bestätigendes Studiendesign
Unzureichende / keine nachgewiesene Wirkung Es wurde keine geeignete Studie gefunden, oder der relevante Endpunkt war in der einzigen Studie, in der er gemessen wurde, null.

Jede Aussage in Tabelle 10 wird bewertet zweimal: einmal für den Gesamteffekt des Ernährungsmusters und einmal für den Nachweis der Unabhängigkeit von der ApoB-Exposition. Diese Ergebnisse weichen regelmäßig voneinander ab.

S1.5 Grenzen für Abwesenheitserklärungen

Aussagen, dass kein Prozess vorliegt, werden durch diese Suche eingeschränkt und sind im gesamten Text entsprechend formuliert: Bis zum 31. Juli 2026 wurde unter den angegebenen Kriterien keine geeignete, abgeschlossene Studie mit vollständigem Bericht ermittelt.. Da die Überprüfung durch nur einen Gutachter erfolgte, könnte eine relevante Studie übersehen worden sein.

S1.6 Einschränkungen dieser Recherche

Es wurde kein Protokoll vorab registriert. Die gesichteten Datensätze wurden nicht gezählt. Die Instrumente „RoB 2“, „ROBINS-I“ und die Instrumente zur Bewertung des Verzerrungspotenzials bei Tierversuchen wurden nicht angewendet. Eine Bewertung des Publikationsbias erfolgte nicht. Die Übersichtsarbeit wird anhand der SANRA-Domänen und nicht anhand von PRISMA bewertet, und GRADE-Sicherheitsbewertungen werden bewusst nicht dargestellt.

Ergänzende Daten S2 – Abgeleiteter Datensatz auf Studienebene

Die nachstehende Zusammenstellung wurde für den in §3.6 beschriebenen explorativen Vergleich auf Studienebene erstellt, der sich jedoch als nicht auswertbar erwies. Sie wird hier wiedergegeben, damit die methodische Argumentation überprüft werden kann, nicht als quantitatives Ergebnis. Die Definitionen der Kodierung finden sich in §S4.1, der Verifizierungsstatus in §S4.2.

Tabelle S2. Abgeleiteter Datensatz auf Studienebene: 42 serielle angiographische Studien, 1975–2016. Die Definitionen der Kodierungen finden sich in §S4.1; der Verifizierungsstatus in §S4.2.

Autor Jahr Klasse Intervention ΔLDL % ΔTC % Regression % Überprüfung
Cohn, k 1975 Medikament Clofibrat — 3.3 0.0 —
Rafflenbuel, w 1979 Ernährung/Lebensstil fettarme Ernährung (Menge unbekannt) und nicht-lipidhaltig — — 20.0 —
Kuo, PT 1979 Medikament Cholestipol fettarm 40%<Fett; 300 mg<Cholesterin 35.0 35.0 0.0 —
Nash D.T. 1982 Medikament eine fettarme, cholesterinarme Ernährung auf Getreidebasis und — 21.0 0.0 —
Levey, Rhode Island 1984 Medikament fettarm (2:1 ungesättigte Fettsäuren : gesättigte Fettsäuren), wenig (3 — — 0.0 —
Brensike, J. F. 1984 Medikament fettarm (2:1 ungesättigte Fettsäuren : gesättigte Fettsäuren), wenig (3 31.0 23.0 6.8 —
Nikkila, EA 1984 Medikament Ernährung (30%<Fett; 300<Cholesterin;)Clofibrat, 19.0 18.0 0.0 —
Arnteznius, AC 1985 Ernährung/Lebensstil Ernährung mit geringem Gehalt an gesättigten Fettsäuren und <100 mg Cholesterin — 10.0 33.0 —
Blankenhorn, DH 1987 Medikament Cholestipol und Niacin fettarm (125 mg <Cholesterin 43.0 26.0 16.0 VERIFIZIERT: MARS 23% vs. 12%; Schwellenwert >=12% dDS
Lichtlen 1990 Medikament Nifedipin 12.0 2.0 12.0 —
Waters, D 1990 Medikament Nicardipin — — 16.0 VERIFIZIERT CCAIT LDL -29%, TC -21%
Ornish, D. 1990 Ernährung/Lebensstil Vegetarische Lebensweise <10% Fett <5 mg Chol. (fettfrei 37.0 24.0 82.0 VERIFIZIERT 18/22=82%; Definition = JEDE Änderung der Regressionsrichtung, KEIN Schwellenwert
Cashin-Hemphill, Linda 1990 Medikament Cholestipol und Niacin, fettarm (125 mg <Choles 40.0 25.0 18.0 VERIFIZIERT: 18% im Vergleich zu 6%; pro Patient
Kane, JP 1990 Medikament Cholestipol, Niacin, Lovostatin (nicht alle Subj 40.0 30.0 33.0 —
Brown, G 1990 Medikament Cholestipol-Lovastatin; Cholestipol-Niacin; — — 11.0 —
Watts, GF 1992 Medikament (16 g Cholestyramin + fettarme Ernährung: 27 16.0 14.0 38.0 „VERIFIED STARS“ bedeutet, dass sowohl die Breite als auch die Mindestbreite bestätigt wurden
Gould, LK 1992 Ernährung/Lebensstil Lebensstil: Stressbewältigung; Bewegung; vegetarische Ernährung — — 40.0 —
Schuler, G 1992 Ernährung/Lebensstil Täglich 30 Minuten trainieren bei 751 TP9T (voraussichtliche maximale Herzfrequenz) — — 39.0 —
Schuler, G 1992 Ernährung/Lebensstil Bewegung, Ernährung (fettarm, AHA-Phase 3) 20%<Fett; 9.0 9.0 32.0 —
Hambrecht, R. 1993 Ernährung/Lebensstil Bewegung; fettarme vegetarische Ernährung 20%< Fett; 8.0 10.0 28.0 VERIFIZIERT 8 Punkte (28%); Kontrollgruppe 6%; pro Patient
Blankenhorn, DH 1993 Medikament Lovostatin 80 mg; Cholesterin in der Ernährung unter 270 < mg; 38.0 32.0 23.0 VERIFIZIERT: MARS 23% vs. 12%; Schwellenwert >=12% dDS
Säcke 1994 Medikament Niacin, Cholestyramin, Gemfibrozil und Diät 39.0 26.0 0.0 —
Oliver, MF 1994 Medikament 20 mg Lovostatin 31.0 22.0 19.0 —
Haskell, LW 1994 Medikament Lovastatin, Niacin, Glemfibrozil oder Cholestyramin 23.0 16.0 20.0 —
Waters, D 1994 Medikament Lovostatin; 30%<Fett, 300 mg<Chol. 29.0 21.0 10.0 VERIFIZIERT CCAIT LDL -29%, TC -21%
Schlrief, G 1995 Ernährung/Lebensstil — — — — —
Pitt, B 1995 Medikament 40 mg Pravastatin 30% fettreiche Ernährung 28.0 19.0 21.0 —
Jukema, JW 1995 Medikament Pravastatin, Cholestyramin (bei einigen Probanden, falls 25.0 19.0 12.0 —
Esselstyn, C. 1995 Medikament Ernährung 10%<vegane Ernährung mit hohem Fettanteil; Lipidmedikament; Cholesterin — 46.0 73.0 —
Ericsson 1996 Medikament Benzafibrat 4.0 14.0 21.0 —
Umarmung, k 1996 Ernährung/Lebensstil Diät 10%<, 50 mg<Cholesterin, kalorienarm, reich an mehrfach ungesättigten Fettsäuren 20.0 18.0 — —
Bestethorn, HP 1997 Medikament 40 mg Simvistatin + lipidsenkende Diät 300 mg 35.0 29.0 19.0 —
Herd, A. J. 1997 Medikament 40 mg Fluvostatin; 12 g Cholestyramin; Diät (3 24.0 15.0 15.0 —
Niebaeur, j 1997 Ernährung/Lebensstil Bewegung; fettarme vegetarische Ernährung 20%< Fett; 7.0 6.0 18.0 MÖGLICHER FEHLER: 18e/0c passt zur Tabelle „KLINISCHE EREIGNISSE“, nicht zur Regression; nicht behebbar
Ornish, D. 1998 Ernährung/Lebensstil Vegetarische Lebensweise <10% Fett <5 mg Chol. (fettfrei 20.0 16.0 — VERIFIZIERT 18/22=82%; Definition = JEDE Änderung der Regressionsrichtung, KEIN Schwellenwert
Brown, G 2001 Medikament Simviatin + Niacin + Antioxidantien 43.0 30.0 — —
Manchanda, SC 2000 Ernährung/Lebensstil Lifestyle-Yoga: 90 Minuten Meditation, Dehnübungen, 26.0 20.0 20.0 EINHEITSFEHLER: 20% bezieht sich auf die LÄSION (12/61); Arzneimittelstudien beziehen sich auf den PATIENTEN; nicht behebbar
Yogendra, j 2004 Ernährung/Lebensstil Yoga-Lebensstil (Meditation; Ernährung (niedrige 10%> Gesamt 26.0 25.0 72.0 FEHLER: pro Patient 70,41 TP9T statt 72; Kontrollgruppe 281 TP9T statt 561 TP9T
Whitney, E. J. 2005 Medikament Gemfibrozil, Niacin, Cholestyramin; 30%<Fett; 0.001 0.001 33.0 —
Gupta SK 2011 2011 Ernährung/Lebensstil Vegetarismus als Lebensstil <151 TP9T Fett; <50 mg Cholesterin. 10.0 6.0 — —
Watts, GF 2016 Medikament (16 g Cholestyramin + fettarme Ernährung: 27 35.0 26.0 25.0 „VERIFIED STARS“ bedeutet, dass sowohl die Breite als auch die Mindestbreite bestätigt wurden
Iijima, R. 2016 Medikament Statin mittlerer Wirksamkeit 16.0 9.0 18.0 —

Werte gemäß den Angaben in den Originalveröffentlichungen. “Regression %” ist nicht zwischen den Studien vergleichbar — In jeder Studie wurde eine andere Definition verwendet, die in §S4.1 tabellarisch aufgeführt ist. Keine der Verifizierungszellen ist leer; jede Zeile enthält einen expliziten Status (§S4.2).

Ergänzende Daten S3 – Quellenüberprüfung und Sensitivitätsanalysen

S3.1 Fazit

Alle 42 Einträge wurden ausfindig gemacht und anhand ihrer Originalveröffentlichungen überprüft, und Jede Zeile enthält nun genau einen sich gegenseitig ausschließenden Verifizierungsstatus. (§S4.2). Die Verteilung lautet: 15 VERIFIED_CORRECT, 3 VERIFIED_WITH_ANNOTATION, 5 ERROR_UNUSABLE, 2 CODING_AMBIGUOUS, 11 PARTIAL_SOURCE und 6 NICHT_IN_DER_QUELLE_ENTHALTEN — insgesamt 42. „Prüfung“ bedeutet, dass die Primärveröffentlichung für jeden kodierten Wert beschafft und durchsucht wurde; dies bedeutet nicht, dass jeder Wert bestätigt werden konnte, und die letzten beiden Kategorien geben an, in welchen Fällen eine Bestätigung nicht möglich war.

Von den 25 Einträgen, bei denen eine Beurteilung möglich war, waren sieben falsch oder unbrauchbar – etwa jeder vierte –, und die Fehler sind eher systematischer als zufälliger Natur: Progressionsraten wurden als Regression kodiert, Schwellenwerte als Ergebnisse, Werte der Kontrollgruppe in den Behandlungsfeldern, relative Zuwächse mit absoluten Raten verwechselt, P-Werte in Prozentfeldern sowie pro Läsion bezogene Zahlen, die mit pro Patient bezogenen vermischt wurden. Dies deutet auf eine erhebliche Unzuverlässigkeit dieses speziellen zusammengestellten Datensatzes und auf erhebliche Inkompatibilitäten zwischen den extrahierten Endpunkten hin, was die Grundlage für die qualitative Betrachtung in §3.6 bildet. Eine auf diese Weise zusammengestellte Spalte kann nicht in den Datenpool aufgenommen werden, und die darauf aufbauende explorative Analyse wird genau aus diesen Gründen als nicht interpretierbar ausgewiesen.

S3.2 Einträge als korrekt bestätigt

  • Lifestyle Heart Trial — 82%-Regression gemäß Kodierung unter Verwendung der studieneigenen Definition ohne Schwellenwert (jede durchschnittliche Läsionsveränderung in Richtung einer Regression)
  • Heidelberg (Hambrecht) — 28%: Rückgang / 6%: Fortschreiten bestätigt
  • CLAS-I (1987) — LDL −43%, Gesamtcholesterin −26% und eine Rückbildung um 16,2% in der Medikamentengruppe gegenüber 2,4% in der Gruppe mit Diät plus Placebo (P = 0,002) – all dies wurde im Vergleich zum ursprünglichen Bericht bestätigt; zu beachten ist, dass Beide Gruppen erhielten eine Ernährungsintervention, daher handelt es sich bei CLAS um einen Vergleich zwischen „Diät plus Medikament“ und „Diät allein“ und nicht um eine Studie, in der ein Medikament mit keiner Behandlung verglichen wird
  • CLAS-II (1990) — 18% / 6% pro Patient bestätigt
  • MARS — 23% / 12%, bestätigt anhand des Kriteriums einer prozentualen Durchmesserstenose von ≥12%
  • CCAIT — LDL −29%, Gesamtcholesterin −21% bestätigt
  • STARS — Werte für die Segmentbreite und die Progressionsverhältnisse bestätigt

S3.3 Fälschlicherweise gefundene Einträge

Tabelle S3. Einträge, bei denen die Quellenüberprüfung zu einem Ergebnis geführt hat. Nicht alle sind Fehler: Die Tabelle enthält auch Anmerkungen, Korrekturen und ungeklärte Kodierungsabsichten. Nur fünf weisen in §S4.2 den Status `ERROR_UNUSABLE` auf (Lichtlen, Rafflenbeul, Whitney, Gould und einer der früheren Einträge); die übrigen verteilen sich auf die anderen Statuscodes.

Eintrag Fehler Verfügung
Manchanda 2000 Kodierte 20%-Regression auf Patientenebene; im Primärbericht wird 20% pro Läsion angegeben, nicht pro Patient Einheitenkonflikt – ohne Nenner auf Läsionsniveau nicht behebbar; Eintrag nicht verwendet
Niebauer 1997 Als Regressionswert mit “18” kodiert; in der Quelle handelt es sich hierbei um eine Tabelle mit klinischen Ereignissen, nicht um ein angiographisches Ergebnis Unbehebbare Fehlcodierung; Eintrag nicht verwendet
Yogendra 2004 Kontrollregression mit dem Code 56%; im Primärbericht ist 28% angegeben Korrigiert
Lichtlen 1990 (INTACT) Kodierte Regression 12,0%; dieser Wert entspricht der gemeldeten Progressionsrate (11,8%, Nifedipin, Kriterium des minimalen Durchmessers). Die Regressionsraten der Quelle betragen 4,8% für Nifedipin und 6,1% für Placebo pro Läsion. Fortschritt als Rückgang kodiert und pro Läsion statt pro Patient; Eintrag nicht verwendbar
Rafflenbeul 1979 Kodiert als 20.0%-Regression; “20 Prozent” ist der Schwellenwert der Studie (>20%-Flächenobstruktion), nicht der Anteil der Patienten oder Läsionen Schwellenwert als Ergebnis kodiert; es wurde keine vergleichbare Rate pro Patient angegeben
Whitney 2005 Das Feld „LDL-Senkung“ enthält den Wert 0,001 – dabei handelt es sich um einen P-Wert, nicht um einen Prozentsatz. Feldfehler; LDL-Wert nicht verwendbar
Sacks 1994 Kodiert als 0,0%-Regression; laut Quelle wird in beiden Gruppen eine Regression der Läsionen in 13% angegeben Unklare Bedeutung der Kodierung – 0,0 könnte “keinen Unterschied zwischen den Gruppen” statt einer Rate bedeuten
Blankenhorn 1987 (CLAS-I) Die Verifizierungsanmerkung aus dem MARS-Eintrag wurde in diese Zeile kopiert. Anmerkung korrigiert; Richtigkeit der zugrunde liegenden Daten bestätigt
Brown 1990 (FATS) Kodiert als 11,01 TP9T-Regression; diese Zahl entspricht dem Arm mit konventioneller Therapie (Kontrollarm). Die Behandlungsarme wiesen Werte von etwa 321 TP9T und 391 TP9T auf. Wert des Kontrollarms in einem Behandlungsfeld oder Kodierungsabsicht nicht dokumentiert
Gould 1992 Regressionsanalyse mit dem Code 40.0%. Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine geometrische Neuanalyse der Angiogramme aus der „Lifestyle Heart“-Studie (Stenose-Flow-Reserve) und nicht um eine Studie zur Regressionsrate; die Zahlen 16% und 2% in der Einleitung beziehen sich auf eine andere Studie. Der kodierte Wert ist in dieser Veröffentlichung nicht aufgeführt; der Eintrag kann nicht als Regressionsrate verwendet werden
Herde 1997 (LCAS) Code 15.0%. Laut Quelle erhöhte Fluvastatin den Anteil der Patienten mit eindeutiger Rückbildung um 76% (alle randomisierten Patienten) bzw. 84% (Monotherapie) – es handelt sich um relative Zuwächse, nicht um absolute Raten. Möglicherweise wurden relative und absolute Maße miteinander verwechselt.
Nikkila 1984 Kodiert als 0,0%-Regression. Laut Quelle blieb der angiographische Befund bei 9 (32%) Patienten gegenüber 1 (8%) Patienten der Kontrollgruppe völlig unverändert – dabei handelt es sich um eine Unveränderlichkeitsrate, nicht um eine Regressionsrate. Dies steht im Einklang mit der Tatsache, dass keine Regression gemeldet wurde, doch die Quelle gibt keinen vergleichbaren Regressionsprozentsatz an.

S3.4 Das strukturelle Problem: “Regression” ist kein Endpunkt

Die aus den Originalpublikationen entnommenen Definitionen der angiographischen Regression weichen so stark voneinander ab, dass die Spalte nicht zusammengefasst werden kann:

Tabelle S4. Studienbezogene Definitionen der angiographischen Regression.

Testversion Schwellenwert für “Regression”
Lifestyle Heart Trial Kein Schwellenwert – jede durchschnittliche Läsionsveränderung in Richtung Rückbildung
Manchanda 2000; Yogendra 2004 ≥10 absolute Prozentpunkte Durchmesserverengung
MARS 1993 ≥12% Veränderung der prozentualen Durchmesserstenose (zweifache Messung, Standardabweichung)
CCAIT 1994 Zunahme um ≥ 0,4 mm bei ≥ 1 Läsion und kein Fortschreiten an anderen Stellen
LCAS 1997 Zunahme um ≥ 0,4 mm, keine Läsion mit einem Rückgang um ≥ 0,4 mm, keine neuen Läsionen insgesamt Okklusion
STARS 1992 0,17 mm bei der mittleren absoluten Segmentbreite

Die Weite der Definition steht in Zusammenhang mit der Art der Intervention: Bei den Lebensstilstudien wurden die lockersten Kriterien angewendet, bei den Arzneimittelstudien hingegen die strengsten. Jeder Vergleich zwischen diesen Studien ist daher mit einer Verzerrung behaftet, die zugunsten der Ernährungsgruppen ausfällt.

S3.5 Eine Sensitivitätsprüfung

Mit demselben Ansatz lässt sich ein bekannter Zusammenhang nicht wiederherstellen. Bei den pharmakologischen Studien zeigen die erzielte LDL-Senkung und die gemeldete Regressionsrate kein Zusammenhang zwischen den Studien (r = −0,23, P = 0,31), obwohl die Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen LDL und Plaque innerhalb einer Studie zu den reproduzierbarsten Befunden in der Kardiologie zählt. Die Regressionsraten auf Studienebene werden offenbar ebenso sehr durch den Schwellenwert der jeweiligen Studie bestimmt wie durch deren Behandlungseffekt.

Diese Überprüfung kann nicht als Streudiagramm dargestellt werden, ohne dass dabei das Problem, das sie diagnostiziert, erneut auftritt. Jede auf dieser Spalte basierende Abbildung würde die fünf als `ERROR_UNUSABLE` klassifizierten Einträge und die sechs als `NOT_LOCATED_IN_SOURCE` klassifizierten Einträge (§S4.2) übernehmen und genau jene versuchsübergreifende Interpretation begünstigen, die die Analyse als ungültig erweist. Es werden keine aus diesem Datensatz abgeleiteten Zahlen veröffentlicht, und Keine der Schlussfolgerungen dieser Auswertung stützt sich quantitativ auf die Spalte mit den abgeleiteten Regressionsraten.. Die Heterogenität der Definitionen, die zu diesem Ergebnis führt, ist stattdessen in §S3.4 tabellarisch aufgeführt, wo sie für jeden Versuch einzeln eingesehen werden kann.

S3.6 Schlussfolgerung

Ein Ansatz, mit dem ein bekanntes Signal nicht nachgewiesen werden kann, ist für den Nachweis eines hypothetischen Signals nicht geeignet. Aus dieser Zusammenstellung lassen sich keine zusätzlichen Ernährungseffekte ableiten; die Fragestellung erfordert das in § 6.1 beschriebene randomisierte Versuchsdesign. Dies bildet die Grundlage für die qualitative Behandlung in § 3.6 im Haupttext.

Ergänzende Daten S4 – Kodierungsverzeichnis und Aufzeichnung zur Studienauswahl

S4.1 Kodierungsglossar für den S2-Datensatz

Tabelle S5. Felddefinitionen für den abgeleiteten Datensatz auf Studienebene.

Feld Definition Werte / Einheiten
`Autor` Erstautor des Originalberichts, wie abgedruckt —
`Jahr` Jahr der Erstveröffentlichung, aus der die Daten extrahiert wurden 1975–2016
`intervention_class` Ob es sich bei der aktiven Interventionsgruppe um eine pharmakologische oder eine ernährungs- bzw. lebensstilbezogene Gruppe handelte „Medikamente“ (n = 28); „Ernährung/Lebensweise“ (n = 14)
`Maßnahme` Wortgetreue Beschreibung der aktiven Intervention —
`LDL_Senkung_in_Prozent` Prozentuale Senkung des LDL-C-Spiegels in der Wirkstoffgruppe, wie angegeben % (fehlt, sofern nicht separat angegeben)
`TC_reduction_pct` Prozentuale Senkung des Gesamtcholesterinspiegels in der Wirkstoffgruppe %
`regression_pct_reported` Anteil, der der in diesem Versuch festgelegten Regressionsdefinition entspricht % – nicht zwischen den Studien vergleichbar
`Überprüfung` Ergebnis des Abgleichs des Eintrags mit der Primärveröffentlichung Siehe §S4.2

Achtung, Einheiten. `LDL_reduction_pct` und `TC_reduction_pct` sind prozentuale Kürzungen, nicht absolute Veränderungen in mg/dL oder mmol/L. Ein Eintrag wurde während der Erstellung aus einer abgeleiteten Abbildung entfernt, da der veröffentlichte Effekt eine absolute Differenz in mg/dL darstellt und nicht auf einer Prozentachse dargestellt werden kann.

S4.2 Statuscodes für die Verifizierung

Tabelle S6. Prüfstatuscodes. Jede der 42 Zeilen des Datensatzes weist genau einen Status auf; die Gesamtzahl beträgt 42.

Status Bedeutung n
`VERIFIED_CORRECT` Der codierte Wert wurde anhand des Primärberichts bestätigt 15
`VERIFIED_WITH_ANNOTATION` Der kodierte Wert stimmt mit der Quelle überein, doch die Quelle gibt ihn nicht in einer direkt vergleichbaren Form an 3
`ERROR_UNUSABLE` Der codierte Wert widerspricht der Quelle oder steht für eine andere Größe (Progression, Schwellenwert, Kontrollarm, relative Veränderung, P-Wert) 5
`CODING_AMBIGUOUS` Die Quelle wurde gefunden und gelesen, aber die programmtechnische Absicht hinter dem Wert im Datensatz lässt sich nicht ermitteln. 2
`PARTIAL_SOURCE` Einige kodierte Felder wurden bestätigt; für die Regressionsgrafik sind Tabellen auf Läsionsniveau erforderlich, die in der abgerufenen Veröffentlichung nicht enthalten sind 11
`NICHT_IN_DER_QUELLE_ENTHALTEN` Der kodierte Wert erscheint nicht in der Primärpublikation 6
Gesamt 42

Alle 42 Einträge weisen genau einen Verifizierungsstatus auf, und die Gesamtzahl beträgt 42. Bei siebzehn Einträgen (11 PARTIAL_SOURCE sowie 6 NOT_LOCATED_IN_SOURCE) konnte die Regressionszahl nicht anhand des Primärberichts bestätigt werden; sie wurden entsprechend gekennzeichnet und nicht leer gelassen. Die explorative Analyse in §3.6 wird unter anderem aus diesem Grund als nicht interpretierbar angegeben, und keine wesentliche Schlussfolgerung im Manuskript hängt von den nicht verifizierten Einträgen ab.

S4.3 Multivariables STARS-Modell

In Anlehnung an §3.5.4. Das Modell, das laut Veröffentlichung am besten zur Veränderung der mittleren absoluten Segmentbreite passte, lautete:

Das multivariable STARS-Modell (in der veröffentlichten Fassung)

ΔMAWS = 0,015 × ΔMBP − 0,145 × LDL/HDL + 0,47 (r = 0,50, P < 0,001)

Der Blutdruck stand in einem unabhängigen Zusammenhang mit der Breitenveränderung (r = 0,24, P = 0,04). Die Das positive Vorzeichen beim Blutdruckterm lässt sich nicht richtungsabhängig interpretieren. ohne Bestätigung der in der Studie verwendeten Symbolkonvention für ΔMBP, die im Originalbericht nicht angegeben ist. Die Gleichung wird wie veröffentlicht wiedergegeben und im Haupttext nicht in Bezug auf die Richtung interpretiert.

S4.4 Datensatz zur Studienauswahl

Es handelt sich hierbei um eine narrative Übersichtsarbeit; es wurde kein PRISMA-Flussdiagramm erstellt, und die gesichteten Datensätze wurden nicht gezählt. Im Folgenden wird nach Themenbereichen dargestellt, wie die Studien in die Übersichtsarbeit aufgenommen wurden.

Tabelle S7. Übersicht über die ausgewählten Studien nach Evidenzbereich.

Bereich Grundlage für die Einbeziehung In Tabellen zusammengefasste Studien
Regression bei nichtmenschlichen Primaten Histomorphometrie der Koronar- oder Leitungsarterien bzw. Vasoreaktivität nach Lipidsenkung Williams 1995; Harrison 1987; Freiman 1986; Armstrong 1970/1972/1976; Wissler; Small 1984; Anthony 1997; Wolfe 1994; Rudel 1995; Fincham 1987
Frühe Angiographie beim Menschen Serielle quantitative oder computergestützte Koronarangiographie in Verbindung mit einer ernährungsorientierten Intervention Lifestyle Heart 1990/1998; Gould 1992 (Neuauswertung); Leiden 1985; Cleveland Clinic 1995/1999; STARS 1992; SCRIP 1994; Heidelberg (JACC 1992, Circulation 1992, Niebauer 1997); Manchanda 2000
Moderne Bildgebung der Herzkranzgefäße Serielle IVUS-Untersuchung, OCT, NIRS oder CCTA mit einem vorab festgelegten Plaque-Endpunkt REVERSAL; ASTEROID; SATURN; GLAGOV; PACMAN-AMI; HUYGENS; DISCO-CT; SCOT-HEART (prognostisch)
Studien zum Mittelmeer-Muster Randomisierte Studien zu Ernährungsmustern mit harten klinischen Endpunkten oder vaskulärer Bildgebung PREDIMED; CORDIOPREV (+ Karotis-Teilstudie, Korrektur, 2026-Adhärenzanalyse); Lyon Diet Heart; PREDIMED-Navarra; Sala-Vila 2014; DIRECT-Carotid
Hinweise auf einen überwiegenden Anteil pflanzlicher Lipide Randomisierte oder kontrollierte Ernährungsstudien, in denen LDL-C und/oder ApoB erfasst wurden Meta-Analyse von Koch (2023); Lessard-Lord (2026) (HeFH); Crossover-Studie von Barnard (2022); Portfolio von Jenkins (2003)
Pharmakologisches Kalibrierset A priori als Referenzvergleichsgruppen ausgewählt; kommen als Ernährungsinterventionen nicht in Frage CTT 2010; 4S; WOSCOPS; CARE; LIPID; HPS; IMPROVE-IT
Mechanistisch Studien an Menschen oder Tieren, die sich auf einen bestimmten Kandidatenweg beziehen CANTOS; COLCOT; LoDoCo2; Waters 1990; TMAO-Studienreihe; Neu5Gc-Studienreihe; Studien zur Retention und zur Endothelfunktion

Erklärungen zur begrenzten Abwesenheit. Aussagen, dass kein Prozess vorliegt, werden durchgehend wie folgt abgegrenzt: Bis zum 31. Juli 2026 wurde gemäß den Kriterien in § 2 keine geeignete, abgeschlossene Studie mit vollständigem Bericht ermittelt.. Da die Überprüfung durch nur einen Gutachter erfolgte, könnte eine relevante Studie übersehen worden sein.

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