1. Was gilt als stilles ASCVD-Ereignis?

Acht Größen werden regelmäßig miteinander verwechselt. Sie haben unterschiedliche Nenner, unterschiedliche Erhebungsmethoden und unterschiedliche Auswirkungen, weshalb ihre statistischen Daten nicht zusammengefasst werden dürfen.

Kategorie	Definition	Was es nicht ist
Still MyokardinfarktSiehe Herzinfarkt für den vollständigen Eintrag.	Objektiver Nachweis eines früheren Infarkts – qualifizierend pathologische Q-WellenAnormale Ausschläge im Elektrokardiogramm, die auf einen Bereich elektrisch inaktiven (vernarbten oder abgestorbenen) Herzmuskels infolge eines früheren Myokardinfarkts hinweisen. Die vierte und fünfte universelle Definition des Myokardinfarkts führen ihr Vorliegen – sofern keine nicht-ischämischen Ursachen vorliegen – als eines der Kriterien für die Diagnose eines früheren oder stillen Infarkts an., oder bildgebende Hinweise auf Myokardverlust oder Narbenbildung in einem ischämischen Verteilungsmuster nach Ausschluss nicht-ischämischer Ursachen — die zum Zeitpunkt des Auftretens nicht erkannt wurden [1].	Es handelt sich nicht um eine Aussage darüber, was die Person empfunden hat. Es handelt sich um eine Aussage darüber, was diagnostiziert wurde.
Unerkannter Herzinfarkt	Sammelbegriff, der sowohl wirklich asymptomatische Fälle als auch Fälle mit leichten, atypischen oder falsch interpretierten Symptomen umfasst [2].	Nicht gleichbedeutend mit „asymptomatisch“. In dieser Übersicht wird der Begriff „unerkannt“ verwendet, wann immer die Befunde diagnostischen Charakter haben.
Silentes Myokard IschämieIschämie liegt vor, wenn ein Gewebe nicht genügend Blut und Sauerstoff für die Anforderungen erhält, die an es gestellt werden.	Vorübergehendes Ungleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage ohne AnginaAngina pectoris ist ein Unbehagen in der Brust, das auftritt, wenn der Herzmuskel nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Betroffene beschreiben es als Druckgefühl, Engegefühl, Quetschgefühl oder Brennen, und es kann in den Arm, den Nacken oder den Kiefer ausstrahlen., reversibel, nachweisbar im Ruhe- oder Belastungstest.	Kein Herzinfarkt. Ein positiver Befund StresstestEin Belastungs-EKG beobachtet Ihr Herz, während Sie auf einem Laufband oder Fahrrad trainieren, manchmal mit zusätzlicher Bildgebung. ist keine Zählung der bisherigen HerzanfälleEin Herzinfarkt tritt auf, wenn die Blutversorgung eines Teils des Herzmuskels unterbrochen wird und dieser Muskel abstirbt..
Plötzlicher HerztodPlötzlicher Herztod tritt auf, wenn das Herz abrupt stehen bleibt und die Person innerhalb von Minuten stirbt, oft ohne vorherige Warnung. als erste Erscheinungsform	Tödlicher Herzstillstand bei einer Person ohne zuvor festgestellte kardiovaskuläre Erkrankung [3].	Eine Folgeerscheinung, kein Synonym für einen Infarkt. Sie kann durch eine alte Narbe entstehen, KardiomyopathieBei einer Kardiomyopathie handelt es sich um eine Erkrankung des Herzmuskels selbst und nicht um eine Erkrankung der Arterien, die ihn versorgen., oder eine primäre elektrische Störung.
Silenter (versteckter) Hirninfarkt	Hirninfarkt im MRT oder CT ohne Vorerkrankung einer akuten neurologischen Funktionsstörung, die darauf zurückzuführen ist LäsionIn der Kardiologie bezeichnet eine Läsion einen umschriebenen Bereich atherosklerotischer Plaque, der eine Koronararterie verengt und typischerweise durch den Prozentsatz der Lumenobstruktion beschrieben wird, die er verursacht. Der Artikel beschreibt vier Rests Läsionen, deren Gefäßdurchmesser zu gering ist, um nach der Behandlung der kritischsten Läsion einen Stent aufzunehmen. [4].	Keine Hyperintensität in der weißen Substanz, kein vergrößerter perivaskulärer Raum, keine Mikroblutung. Das sind eigenständige Marker [5].
Unbekannt oder mit minimalen Symptomen SchlaganfallEin Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutversorgung eines Teils des Gehirns unterbrochen wird, entweder durch einen Verschluss oder durch eine Blutung.	Ein Hirninfarkt, der zwar Symptome hervorrief – kurzzeitiges Gleichgewichtsstörung, vorübergehende Sehstörungen –, jedoch nicht als Schlaganfall eingestuft wurde [4].	Im Unterschied zu einem zufällig entdeckten verdeckten Infarkt. Hier traten zwar Symptome auf, wurden jedoch falsch interpretiert.
Asymptomatisch AtheroskleroseAtherosklerose ist die Erkrankung, die den meisten Herzinfarkten und vielen Schlaganfällen zugrunde liegt. Cholesterinteilchen bleiben in der Wand einer Arterie stecken, der Körper schickt Immunzellen zur Beseitigung, und über Jahre hinweg verhärtet sich dieses Chaos zu Plaque.	Koronarkalk, Karotis PlaquePlaque ist die Ansammlung von Cholesterin, Immunzellen, Narbengewebe und Kalzium in einer Arterienwand., eine Aortenplaque oder ein verminderter Knöchel-Arm-Index, die vor dem Auftreten eines klinischen Ereignisses festgestellt wurden [6].	KEIN stiller Vorfall. Plaque ist ein Risikomarker. Die Einstufung als Vorfall führt zu einer Verzerrung aller nachgelagerten Statistiken.
Silent-Syndrom bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit	Knöchel-Arm-Index von 0,90 oder weniger ohne angegebene ischämische Symptome in den Beinen [7].	Kein akutes Ereignis. Chronische subklinische Erkrankung, die für die Prognose von Bedeutung ist, aber nicht an einem bestimmten Datum aufgetreten ist.

Die Definitionen entsprechen den universellen Definitionen des Myokardinfarkts [1,8] sowie die Stellungnahme der AHA/ASA zu verdeckten zerebrovaskuläre ErkrankungErkrankung der Blutgefäße, die das Gehirn versorgen, einschließlich Schlaganfall; in einer Überblicksarbeit von Meta-Analysen neben Herz-Kreislauf-Erkrankungen als ein Ergebnis genannt, das durch vegetarische und vegane Ernährung verringert wird. [4].

Die vierte universelle Definition besagt, dass ein früherer oder stummer Infarkt durch abnormale Q-Wellen mit oder ohne Symptome diagnostiziert werden kann, sofern keine nicht-ischämischen Ursachen vorliegen, sowie durch bildgebende Befunde, die auf einen Verlust lebensfähiger MyokardDas Myokard ist die muskuläre Herzwand – der Teil, der sich tatsächlich zusammenzieht, um Blut durch den Körper zu pumpen. im ischämischen Muster oder anhand pathologisch-anatomischer Befunde [1]. Die fünfte universelle Definition, die 2026 veröffentlicht wurde, fügt hinzu, dass pathologische Q-Wellen nur eine begrenzte Spezifität aufweisen und nach Möglichkeit durch bildgebende Verfahren bestätigt werden sollten, vorzugsweise durch eine Herz-Magnetresonanztomographie mit späte Gadolinium-AnreicherungDie späte Gadolinium-Anreicherung (LGE) ist eine Technik der kardialen MRT, bei der sich ein Kontrastmittel in Bereichen mit vernarbten oder fibrotischen Herzmuskelgewebe anreichert und auf den Spätaufnahmen hell erscheint, was auf eine frühere mikroskopische oder klinische Herzschädigung hinweist; 12–14% der in den beschriebenen Studien untersuchten Masters-Athleten wiesen dieses Muster auf, teilweise ohne dass zuvor ein Herzinfarkt diagnostiziert worden war., und weist darauf hin, dass der Begriff „still“ in manchen Fällen irreführend sein kann [8].

In Bezug auf das Gehirn werden in der Stellungnahme der AHA/ASA drei Hauptsymptome genannt: stille Hirninfarkte, Hyperintensitäten in der weißen Substanz vermutlich vaskulären Ursprungs sowie zerebrale MikroblutungenKleine Hämosiderinablagerungen im Hirngewebe, die in suszeptibilitätsgewichteten MRT-Sequenzen als dunkle Flecken sichtbar sind und auf eine frühere geringfügige Blutung infolge einer Kleingefäßerkrankung hinweisen; sie stellen einen von versteckten Hirninfarkten und Hyperintensitäten in der weißen Substanz zu unterscheidenden Befund dar. — und zieht „verdeckt“ dem „still“ vor [4]. Ein weiterer Hinweis sollte in jeder Übersicht zur ASCVD berücksichtigt werden: Nicht jeder versteckte Hirninfarkt ist atherosklerotisch bedingt. Einige entstehen durch eine Erkrankung der großen Arterien, andere durch VorhofflimmernVorhofflimmern, oft als AFib abgekürzt, ist ein schneller und unregelmäßiger Herzschlag, der in den Vorkammern des Herzens entsteht. oder eine andere Emboliequelle sowie zahlreiche tiefe Läsionen infolge einer Kleingefäßerkrankung [4,9]. Die vaskuläre Belastung ist umfassender als die spezifisch atherosklerotische Belastung.

2. Wie viele davon gibt es in den Vereinigten Staaten?

Der aktuelle Bericht der AHA zu Herzkrankheiten und Schlaganfällen gibt 371.506 Todesfälle in den USA an, die auf koronare HerzkrankheitDie koronare Herzkrankheit ist die Verengung oder Verstopfung der Arterien, die den Herzmuskel mit Blut versorgen, verursacht durch die Anlagerung von atherosklerotischer Plaque; sie ist weltweit die häufigste Ursache für Herzinfarkt und Herztod. im Jahr 2022 und 165.393 an einem Schlaganfall. Auf der Grundlage von Erhebungen aus den Jahren 2005 bis 2014 wird geschätzt, dass jährlich etwa 605.000 neue und 200.000 wiederkehrende Herzinfarkte auftreten, wobei das Durchschnittsalter beim ersten Infarkt bei Männern bei 65,6 Jahren und bei Frauen bei 72,0 Jahren liegt [10]. Die Inzidenz von Schlaganfällen in den USA wird üblicherweise mit etwa 795.000 Fällen pro Jahr angegeben, davon etwa 87% ischämische [10].

Zwei Vorbehalte: Diese stützen sich auf einen Beobachtungszeitraum, der vor mehr als einem Jahrzehnt endete. Der Bericht beschreibt etwa 170.000 stille Infarkte innerhalb dieser geschätzten jährlichen Gesamtzahl von 805.000 Erst- und Rezidivereignissen – etwa 21%, was die Grundlage für öffentliche Zusammenfassungen bildet, in denen etwa jeder fünfte Herzinfarkt als stiller Infarkt beschrieben wird. Dabei handelt es sich um auf Überwachungsdaten basierende Schätzungen, die keine VertrauensbereichEin Konfidenzintervall ist der Wertebereich, der statistisch mit den Ergebnissen einer Studie vereinbar ist., und zwar keine aktuelle landesweite Erhebung zu bildgebend nachgewiesenen, nicht erkannten Herzinfarkten.

Kohortendaten vermitteln ein anderes und besser charakterisiertes Bild. In ARICARIC, die Atherosclerosis Risk in Communities-Studie, begleitet seit den späten 1980er Jahren Tausende amerikanische Erwachsene., unter 9.498 Teilnehmern, die zu Beginn frei von Herz-Kreislauf-ErkrankungHerz-Kreislauf-Erkrankungen sind der Oberbegriff für Probleme mit dem Herzen und den Blutgefäßen, einschließlich Herzinfarkten, Schlaganfällen und verstopften Beinarterien., Die Forscher stellten über einen Medianzeitraum von 8,9 Jahren 317 EKG-definierte, nicht erkannte und 386 klinisch dokumentierte Infarkte fest – 45,11 TP9T der festgestellten neuen Infarkte waren nicht erkannt worden [11]. In Framingham wurden mehr als 25% der insgesamt 708 Herzinfarkte bei 5.127 Teilnehmern ausschließlich durch routinemäßige zweijährliche Elektrokardiographien entdeckt [2]. In MESAIm Rahmen der MESA-Studie (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) wurden Tausende von Erwachsenen ohne bekannte Herzerkrankung beobachtet, ihre Arterien untersucht und die weiteren Verläufe verfolgt., Kardio-MRTBei der Herz-MRT werden Magnetfelder anstelle von Röntgenstrahlen eingesetzt, um das Herz detailreich und strahlungsfrei darzustellen. Bei 146 von 1.840 Teilnehmern wurde eine Myokardnarbe festgestellt, von denen 114 weder im EKG noch klinisch erkannt worden waren UrteilAdjudication ist der Prozess, bei dem ein unabhängiges Komitee jedes gemeldete Ereignis in einer Studie überprüft und entscheidet, was tatsächlich passiert ist, ohne zu wissen, welche Behandlung der Patient erhalten hat. [12] — allerdings umfasste diese Studie sowohl ischämische als auch nicht-ischämische Narbenmuster, sodass der häufig zitierte Anteil der nicht erkannten Fälle einen Prozentsatz der Narben und nicht der Herzinfarkte darstellt.

Würde man einen dieser Kohortenanteile auf die Gesamtzahl für Deutschland anwenden, würden dadurch unterschiedliche Definitionen, Zeiträume und Altersstrukturen miteinander vermischt. Diese Kohorten belegen zwar eine erhebliche Belastung durch unerkannte Infarkte, doch liefert diese Übersicht keine aktuellen landesweiten Jahreszahlen zu bildgebend bestätigten stillen Myokardinfarkten.

2.1 Plötzlicher Herztod

Der plötzliche Herztod macht etwa die Hälfte aller Todesfälle aufgrund von Herzerkrankungen aus, wobei in den meisten Fällen eine koronare Herzkrankheit die Ursache ist [3]. Die finnische Studie zu FingerbewegungenEine finnische, auf Autopsiebefunden basierende Studie mit 5.869 aufeinanderfolgenden Fällen plötzlichen Herztodes zwischen 1998 und 2017; unter den Todesfällen aufgrund einer koronaren Herzkrankheit bei Personen ohne vorherige kardiovaskuläre Diagnose wiesen 42,41 TP9T Myokardvernarbungen auf, die auf einen früheren stillen Infarkt hindeuteten. liefert die aussagekräftigsten Zahlen: Von 5.869 aufeinanderfolgenden, durch Autopsie bestätigten plötzlichen Herztodesfällen zwischen 1998 und 2017 wurden 4.392 auf Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit ist eine Plaque-Ansammlung in den Arterien, die den Herzmuskel versorgen.; davon traten 3.122 bei Personen ohne zuvor diagnostizierte koronare Herzkrankheit auf; und von diesen hatten 1.322 der 3.120 Personen mit vollständigen Autopsiedaten (42,4%) Myokardnarben, die auf einen früheren stillen Infarkt hindeuteten. Von den 187 Personen mit einem stillen Myokardinfarkt, bei denen vor dem Tod ein EKG aufgezeichnet worden war, wiesen 125 (67%) auffällige Befunde auf [3].

Zwei Einschränkungen bei der Interpretation: Es handelt sich hierbei um die Wahrscheinlichkeit, bei Menschen, die plötzlich verstorben sind, einen alten Infarkt festzustellen, nicht um die Wahrscheinlichkeit, dass eine lebende Person mit einem stillen Infarkt plötzlich stirbt. Außerdem stellt eine Autopsieserie aus einem einzigen Land keine Schätzung für die USA oder weltweit dar.

Auch bedeutet „erstmals festgestellte Manifestation“ nicht, dass zuvor keine Symptome aufgetreten sind. In einer Studie aus Oregon mit 839 Personen im Alter von 35 bis 65 Jahren, die an HerzstillstandEin Herzstillstand liegt vor, wenn das Herz plötzlich aufhört zu pumpen und die betroffene Person innerhalb von Sekunden zusammenbricht, nicht mehr normal atmet und das Bewusstsein verliert. und bei denen Symptomdaten vorlagen, wiesen 51% in den vorangegangenen vier Wochen Warnsymptome auf, am häufigsten Brustbeschwerden oder Atemnot [13]. Es liegen Erinnerungsverzerrungen und unvollständige Symptomangaben vor.

Abbildung 2 (Wiederholung aus Teil 1). Autopsieserie zu Fingergesten [3]. Die Prozentangaben beziehen sich auf die in der Grafik angegebenen Nenner. Der endgültige Prozentsatz beträgt 1.322 von 3.120 analysierten Fällen (42,41 TP9T), nachdem zwei Fälle mit unvollständigen Autopsiedaten ausgeschlossen wurden.

3. Wie viele gibt es weltweit?

Alle hier aufgeführten globalen Zahlen basieren auf Modellen. Laut „Global Burden of Disease 2021“ wurden weltweit 11,9 Millionen neue Schlaganfälle geschätzt (95%-Unsicherheitsintervall 10,7–13,2 Millionen), darunter 7,8 Millionen ischämische SchlaganfälleEin ischämischer Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutzufuhr zu einem Teil des Gehirns unterbrochen wird und das Gehirngewebe abstirbt. (6,7–8,9 Millionen) [14]. Diese beschreiben die klinische Belastung durch Schlaganfälle; es handelt sich dabei nicht um eine Bestandsaufnahme zufällig festgestellter MRT-Läsionen.

Es gibt kein weltweit repräsentatives Überwachungssystem, das jährliche Zahlen zu nicht erkannten, durch standardisierte Herz-MRT bestätigten Infarkten oder zu völlig symptomfreien Infarkten liefert. Regionale Kohorten – aus Island, den Niederlanden, den USA und Skandinavien – zeigen, dass das Problem international besteht. Sie liefern jedoch keine weltweiten Gesamtzahlen. Neuroimaging- und Herz-MRT-Register auf Bevölkerungsebene fehlen weitgehend in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen die meisten kardiovaskulären Todesfälle auftreten.

Zwei Regeln, gegen die diese Rezension nicht verstößt Stille Myokardinfarkte und stille Hirninfarkte werden niemals addiert. Es handelt sich um unterschiedliche Erkrankungen, die mit unterschiedlichen Verfahren festgestellt werden, unterschiedliche Nenner aufweisen und einen unterschiedlichen Krankheitsverlauf haben. Es gibt keine weltweite Erfassung von stillen Ereignissen. Die Übertragung regionaler Prävalenzwerte aus bildgebenden Untersuchungen auf die Weltbevölkerung wäre eine Extrapolation auf der Grundlage einer weiteren Extrapolation. Zahlen dieser Art sind weit verbreitet; keine davon, die im Rahmen dieser Übersicht nachverfolgt werden konnte, stützt sich jedoch auf weltweit erhobene Daten, die einem Peer-Review-Verfahren unterzogen wurden.

Tabelle 1. Silent-Myokardinfarkt und nicht erkannter Myokardinfarkt

Kostenvoranschlag	Bevölkerung / Daten	Methode	Wert	Zähler / Nenner	Einschränkungen
Nicht erkannter Anteil an akuten Herzinfarkten	Framingham, USA, erschienen 1984 [2]	Zweijährliches Serien-EKG	>25% von MIs nicht erkannt	708 Herzinfarkte bei 5.127 Teilnehmern	Historische Diagnoseperiode; EKG-basiert; höherer Anteil bei Frauen (35%) als bei Männern (28%) [15]
Ein wirklich stiller Beitrag	Framingham, wie oben [2]	Serielle EKG-Untersuchung plus Befragung zu den Symptomen	Fast die Hälfte der nicht erkannten Herzinfarkte verlief symptomfrei; der Rest war atypisch.	Von den >25% nicht erkannt	Die direkte Messung der in dieser Übersicht identifizierten Dreiteilung. Daten aus dem Jahr 1984; erinnerungsabhängig; darf nicht auf aktuelle Prozentsätze angewendet werden
Stiller Anteil an akuten Myokardinfarkten	ARIC, USA, mediane Nachbeobachtungszeit von 8,9 Jahren [11]	Serie 12-Kanal-EKGEin Standard-Elektrokardiogramm, das die elektrische Aktivität des Herzens gleichzeitig von zwölf Elektrodenpositionen aufzeichnet, die an den Gliedmaßen und am Brustkorb angebracht sind; bei Durchführung unter maximaler Belastung kann es ischämische Veränderungen wie ST-Strecken-Senkungen aufdecken, die in Ruhe unsichtbar sind., Kodierung in MinnesotaEin standardisiertes System zur Klassifizierung und Bewertung elektrokardiographischer Befunde – insbesondere Q-Wellen, ST-Veränderungen und T-Wellen-Anomalien –, das in epidemiologischen Studien eingesetzt wird, um stille oder unerkannte Myokardinfarkte anhand von EKG-Aufzeichnungen zu identifizieren. In der ARIC-Studie führten unterschiedliche Kriterien des Minnesota-Codes dazu, dass sich die geschätzte Prävalenz von EKG-definierten stillen Infarkten um mehr als das Zehnfache veränderte.	45.1%	317 von 703 festgestellten Herzinfarkten	Einige Infarkte werden nicht erfasst; unvollständige Sensitivität, Spezifität und Erfassung bekannter Ereignisse beeinflussen den geschätzten Anteil; Beobachtungszeitraum 1987–1998
Prävalenz nicht erkannter Herzinfarkte	ICELAND MI, Alter 67–93, gescannt 2004–2007 [16]	Herz-MRT, späte Gadolinium-Kontrastverstärkung	17% (95% CI 14–19%)	157 von 936	Ältere, ethnisch homogene Kohorte; Prävalenz statt Inzidenz; Analyse aus dem Jahr 2012 – der Bericht von 2018 stützt sich auf eine leicht abweichende analytische Stichprobe aus derselben Kohorte
Dieselben Personen, nur EKG	ISLAND MI [16]	ElektrokardiogrammEin Elektrokardiogramm – EKG – zeichnet die elektrische Aktivität Ihres Herzens über Klebeelektroden auf, die auf Ihrer Haut angebracht werden. Es dauert etwa eine Minute und ist schmerzfrei.	5% (95% CI 4–6%)	46 von 936	Es handelt sich um dieselben Teilnehmer wie in der Zeile darüber; der Unterschied liegt in dem Befund.
Ermittelte MI-Prävalenz	ISLAND MI [16,17]	Anamnese und Überprüfung der Krankenakte	9.7%	91 von 935	Hängt vom bisherigen Zugang zur Gesundheitsversorgung ab
Nicht erfasster Anteil aller MIs	ISLAND MI [16,17]	Herz-MRT im Vergleich zur Krankenakte	63%	156 von 247 festgestellten Herzinfarkten	Die Kohorte besteht aus älteren Menschen; bei jüngeren Altersgruppen wird ein geringerer Anteil erwartet.
Nicht erkannter Herzinfarkt bei DiabetesDiabetes ist eine Erkrankung, bei der der Blutzucker zu hoch bleibt, entweder weil der Körper zu wenig Insulin produziert oder weil er auf das produzierte Insulin nicht mehr reagiert.	ICELAND MI-Diabetes-Untergruppe [16]	Kardio-MRT	21%	72/337	Subgruppenanalyse; 95%, Konfidenzintervall 17%–26%
Prävalenz von Myokardnarben	MESA, USA, CMR 2010–2012, Durchschnittsalter 68 [12]	Kardio-MRT	Jede Narbe 146/1.840 (7,91 TP9T); zuvor nicht erkannt 114/1.840 (6,21 TP9T)	Wie bereits erwähnt	Umfasst sowohl ischämische als auch nicht-ischämische Narbenmuster; der nicht erkannte Anteil bezieht sich auf den Anteil der Narben, nicht auf den Anteil der Herzinfarkte
Geschätzte jährliche Inzidenz von Herzinfarkten in den USA.	USA, Überwachung 2005–2014 [10]	Klinische Abklärung	~605.000 neue Fälle, ~200.000 wiederkehrende Fälle pro Jahr	Landesweite Schätzung	Der Erfassungszeitraum liegt vor dem Bericht; die Gesamtzahl von 805.000 umfasst angeblich etwa 170.000 stille Ereignisse; es wurden keine CI angegeben.
Weltweite Zahl der stillen Herzinfarkte	—	—	KEINE SCHÄTZUNG	—	Keine repräsentative weltweite Erfassung. Bewusst ausgelassen statt hochgerechnet

4. Wie viele Menschen haben überhaupt keine Symptome?

Es müssen drei Gruppen unterschieden werden: diejenigen, die keine Beschwerden hatten; diejenigen mit leichten oder atypischen Symptomen, die falsch interpretiert wurden; und diejenigen mit erkennbaren Symptomen, bei denen dennoch keine Diagnose gestellt wurde. In den meisten epidemiologischen Studien werden diese drei Gruppen nicht zuverlässig und getrennt voneinander erfasst.

Die Framingham-Studie liefert nach wie vor die aussagekräftigsten direkten Messwerte. Mehr als ein Viertel der 708 Herzinfarkte blieb unerkannt; von diesen wurden fast die Hälfte als „stille“ Herzinfarkte beschrieben, während der Rest atypische Symptome hervorrief [2]. Der Anteil der nicht erkannten Fälle war bei Frauen (35%) höher als bei Männern (28%) [15]. Dies belegt, dass es tatsächlich Ereignisse gibt, die völlig unbemerkt bleiben, und liefert eine Größenordnung für deren Häufigkeit in dieser Kohorte.

Es ist nicht zulässig, die Hälfte eines aktuellen Prozentsatzes heranzuziehen, um eine aktuelle, symptomfreie Schätzung zu erstellen. Die diagnostische Ära, die Befragungsmethoden und die Population unterscheiden sich alle. Die retrospektive Erinnerung stellt in beide Richtungen eine inhärente Einschränkung dar: Menschen vergessen kurze Erkrankungen und betrachten Müdigkeit als normal, aber sie interpretieren alte Symptome auch neu, nachdem sie ein Bildgebungsergebnis gesehen haben, und unspezifische Symptome treten häufig bei Menschen auf, die überhaupt keinen Infarkt hatten.

Aktuelle Daten beleuchten die Frage aus einem anderen Blickwinkel. Unter 1.143.513 Patienten mit bestätigtem Myokardinfarkt im Nationalen Myokardinfarkt-Register 35,41 TP9T ohne Brustschmerzen – 42,01 TP9T bei Frauen gegenüber 30,71 TP9T bei Männern –, und jüngere Frauen ohne Brustschmerzen wiesen eine höhere Krankenhaussterblichkeit auf als Männer gleichen Alters ohne Brustschmerzen [18]. Diese Daten beschreiben den klinischen Erscheinungsbild ohne Brustschmerzen bei hospitalisierten MI-Patienten; sie geben jedoch keinen Aufschluss darüber, wie viele Infarkte völlig symptomfrei waren oder zuvor nicht erkannt wurden.

Warum das Wort wichtig ist „Asymptomatisch“ ist eine Aussage über das Befinden einer Person. „Nicht erkannt“ ist eine Aussage über die Krankenakte. Nahezu alle veröffentlichten Zahlen beziehen sich auf Letzteres, werden jedoch so dargestellt, als würden sie Ersteres messen.

Abbildung 1 (Wiederholung aus Teil 1). Teil A: Anteil der diagnostizierten Infarkte, die ohne Brustschmerzen auftraten [18]. Abbildung B: Der Anteil der nicht erkannten Infarkte an allen festgestellten Infarkten – ein anderer Nenner [2,11,16]. Abbildung C: Eine veranschaulichende Annäherung an die Framingham-Symptomaufteilung, keine Angaben zu den Zahlen der nicht genannten Kategorien [2].

5. Symptome, die häufig übersehen werden

Ischämische Beschwerden können sich als Druckgefühl, Schweregefühl, Engegefühl oder Brennen äußern und eher im Arm, in der Schulter, im Kiefer, im Rücken oder im Oberbauch als in der Brust auftreten. Atemnot und ungewöhnliche Müdigkeit können Angina-Äquivalente sein. Übelkeit, Schweißausbrüche, Schwindel oder Ohnmacht können eine Episode begleiten. Eine neu auftretende oder wiederholbare Abnahme der Belastbarkeit erfordert eine Abklärung, ist jedoch kein eindeutiges diagnostisches Anzeichen – Infektionen, Anämie, Lungenerkrankungen und Nebenwirkungen von Medikamenten führen zu ähnlichen Veränderungen.

Zwei Aspekte sind dabei zu beachten. Erstens sind Brustbeschwerden nach wie vor das häufigste Leitsymptom von akute KoronarsyndromeAkutes Koronarsyndrom (AKS) ist der Oberbegriff für jeden plötzlichen Abfall der Blutversorgung des Herzens – von instabiler Angina pectoris bis hin zu einem vollständigen Herzinfarkt –, der durch das plötzliche Aufreißen oder die Erosion einer Plaque verursacht wird. bei beiden Geschlechtern, und das Fehlen von Brustschmerzen sollte nicht als typisches Krankheitsbild bei Frauen dargestellt werden [19]. Die Registerdaten zeigen einen Unterschied im Anteil, nicht einen UmkehrungREVERSAL verglich eine moderate mit einer intensiven Statintherapie und untersuchte mithilfe von intrakoronarem Ultraschall, was mit der Koronarplaque geschah. des typischen Bildes [18]. Zweitens raten die aktuellen Leitlinien zu Brustschmerzen davon ab, den Begriff „atypisch“ als Kurzform für „harmlos“ zu verwenden [19]; damit wird die in älteren Studien verwendete Terminologie beschrieben, nicht eine Kategorie gutartiger Symptome.

Was das Gehirn betrifft, können plötzliche Schwäche im Gesicht oder in den Gliedmaßen, einseitige Taubheitsgefühle, Sprachstörungen, Sehstörungen oder eine neu auftretende, starke Gleichgewichtsstörung auf einen Schlaganfall hindeuten, selbst wenn diese Symptome nur kurzzeitig oder mild ausgeprägt sind [4,20]. Eine allmähliche Gedächtnisbeeinträchtigung allein reicht nicht aus, um einen stillen Schlaganfall zu bestätigen; bei der klinischen Beurteilung werden Zeitpunkt und Verlauf der Symptome mit den bildgebenden Befunden in Zusammenhang gebracht.

Symptom	Typische Erscheinungsbilder	Warum es abgetan wird
Unerklärliche Müdigkeit oder Schwäche	Eine Müdigkeit, die in keinem Verhältnis zur körperlichen Aktivität steht und manchmal schon Tage im Voraus auftritt	Zurückgeführt auf Überlastung, Schlafmangel, Alterung oder einen Virus
Atemnot	Atemnot bei Anstrengung oder in Ruhe, ohne Brustschmerzen	Zugeschrieben auf mangelnde Kondition, Übergewicht, Asthma oder Angstzustände
Übelkeit, Verdauungsstörungen, Beschwerden im Oberbauch	Brennen oder Völlegefühl im Oberbauch, manchmal begleitet von Aufstoßen	Wurde als Reflux behandelt; Antazida wurden eingenommen, und die Beschwerden klangen ab
Schwitzen	Kalter, klammiger Schweiß ohne Anstrengung oder Hitze	Zugeschrieben der Angst, MenopauseDie Menopause ist der Zeitpunkt, an dem die Menstruation einer Frau endgültig ausbleibt, in der Regel im Alter von etwa 51 Jahren, wenn der Östrogenspiegel sinkt., oder eine Infektion
Schwindel oder Ohnmacht	Schwindelgefühl, Beinahe-Ohnmacht, Gleichgewichtsstörungen	Als Ursache werden Dehydrierung, zu schnelles Aufstehen oder Medikamente genannt
Beschwerden im Kiefer, Rücken, in den Schultern oder Armen	Schmerzen oder Druckgefühl ohne Brustbeschwerden	Zurückzuführen auf Überlastung des Bewegungsapparats oder Zahnprobleme
Rückgang bei BelastbarkeitDie körperliche Leistungsfähigkeit ist ein quantitatives Maß für die maximale körperliche Arbeit, die eine Person verrichten kann. Sie wird in der Regel im Rahmen eines stufenweisen Belastungstests als maximale Belastungsleistung in Watt, maximale Sauerstoffaufnahme (VO₂ max) oder metabolische Äquivalente (METs) ermittelt. In dem Artikel deutete ein Rückgang der körperlichen Leistungsfähigkeit vier Monate nach der Stentimplantation darauf hin, dass der Eingriff allein die zugrunde liegende Erkrankung nicht behoben hatte.	Eine zuvor routinemäßige Tätigkeit wird anstrengend, dann geht es wieder besser	Wird auf einen schlechten Tag, eine Krankheit oder das Älterwerden zurückgeführt – insbesondere von sportlichen Menschen

6. Wer ist am stärksten gefährdet?

Eine Unterscheidung, die die Auslegung verändert Bei mehreren Gruppen lassen sich anhand der vorliegenden Erkenntnisse zwei sehr unterschiedliche Erklärungen nicht voneinander trennen: dass die Gruppe tatsächlich mehr stille Ereignisse erlebt oder dass ihre Ereignisse einfach seltener diagnostiziert werden. Die beobachteten Unterschiede können auf die Häufigkeit der Ereignisse, die Ausprägung der Symptome, deren Erkennung, den Zugang zur Gesundheitsversorgung und die Erfassung zurückzuführen sein. Wo die Literatur keine Unterscheidung zulässt, wird dies in dieser Übersicht entsprechend erwähnt, anstatt eine Entscheidung zu treffen.

6.1 Ziemlich übereinstimmende Beweise

• Höheres Alter – der stärkste und beständigste Zusammenhang sowohl für den stillen Myokardinfarkt als auch für den verdeckten Hirninfarkt [16,21,22,23].
• Diabetes – Die Zahl der mittels kardialer MRT festgestellten, zuvor unerkannten Infarkte belief sich in der diabetischen Untergruppe der ICELAND-MI-Studie auf 21%, gegenüber 17% in der Gesamtgruppe [16]. Eine kardiale autonome Neuropathie ist ein plausibler Mechanismus; im Rahmen der UKPDS-Studie wurde die Prognose bei stillen Infarkten bei neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes untersucht [24]. Keine der beiden Diagnosen belegt, dass ein Ereignis symptomfrei verlaufen wird.
• Chronische NierenerkrankungChronische Nierenerkrankung ist eine dauerhafte Verminderung der Fähigkeit der Nieren, Abfallstoffe aus dem Blut zu filtern. — erhöht das kardiovaskuläre Risiko und erschwert die Interpretation chronisch erhöhter Werte TroponinTroponin ist ein Protein, das bei einer Schädigung des Herzmuskels ins Blut austritt. Ein Bluttest darauf dient zur Bestätigung von Herzinfarkten. [8,25,26].
• BluthochdruckBluthochdruck ist der medizinische Begriff für hohe Blutdruckwerte. — besonders ausgeprägt bei verdeckten Hirnerkrankungen [21,5].
• RauchenRauchen schädigt die Innenauskleidung der Blutgefäße, erhöht den Blutdruck, lässt das Blut leichter gerinnen und beschleunigt das Plaque-Wachstum., AdipositasFettleibigkeit bedeutet, so viel überschüssiges Körperfett mit sich zu tragen, dass die Gesundheit beeinträchtigt wird., Metabolisches SyndromDas metabolische Syndrom ist eine Kombination aus fünf Problemen, die häufig gemeinsam auftreten: ein großer Taillenumfang, hohe Triglyceridwerte, niedrige HDL-Werte, hoher Blutdruck und hoher Blutzucker. Wenn drei oder mehr dieser Merkmale vorliegen, liegt das metabolische Syndrom vor., sowie bestehende Koronar-, Karotis- oder periphere Atherosklerose – allgemein anerkannte Auslöser für solche Ereignisse [6,7,27].
• Erhöht LDL-CholesterinLDL-Cholesterin, oder LDL-C, ist die Menge an Cholesterin, die sich in Ihren LDL-Partikeln befindet. Es ist der Wert auf fast jedem Standard-Laborbericht., ApolipoproteinEin Apolipoprotein ist ein Protein, das an ein fetttransportierendes Partikel in Ihrem Blut gebunden ist. Da Fett und Wasser sich nicht mischen, wirken diese Proteine wie eine Hülle, die es dem Fett ermöglicht, sicher durch den Blutkreislauf zu reisen. B und Lipoprotein(a)Lipoprotein(a), geschrieben Lp(a) und "L-P-klein-a" ausgesprochen, ist ein LDL-ähnliches Partikel mit einem extra klebrigen Protein daran. — ursächliche Faktoren der Atherosklerose, denen in der Leitlinie von 2026 eine größere formale Rolle zukommt [28]. Es gibt kein validiertes Verfahren, mit dem sich feststellen lässt, ob ein Infarkt bemerkt wird.
• Kognitive Beeinträchtigungen und Kommunikationsbarrieren – beeinträchtigen sowohl die Wahrnehmung als auch die Schilderung und erschweren anschließend die Anamnese [4].

6.2 Wirklich gemischte Ergebnisse

Geschlecht. In der ARIC-Studie waren die absoluten Raten sowohl der erkannten als auch der unerkannten Infarkte bei Männern höher – stille Infarkte: 5,08 pro 1.000 Personenjahre bei Männern gegenüber 2,93 bei Frauen –, während der Anteil der unerkannten Infarkte an allen festgestellten Infarkten bei Frauen relativ größer war, und die mortalitätsbezogenen Folgen entwickelten sich bei Frauen tendenziell ungünstiger [11]. Auch Framingham stellte bei Frauen einen höheren Anteil an unerkannten Fällen fest [15], und Registerdaten zeigen, dass Frauen weitaus häufiger ohne Brustschmerzen auftreten [18]. In den Analysen aus Rotterdam wurde die Prognose nach Geschlecht getrennt untersucht [29]. Diese Ergebnisse sind miteinander vereinbar: Männer erleiden möglicherweise häufiger stille Herzinfarkte, während Herzinfarkte bei Frauen eher unerkannt bleiben, wenn sie auftreten. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse lassen keine eindeutige Schlussfolgerung zu.

Rasse und ethnische Zugehörigkeit. In der ARIC-Studie wiesen schwarze Teilnehmer eine zahlenmäßig höhere Inzidenz nicht erkannter Infarkte auf als weiße Teilnehmer (4,45 gegenüber 3,69 pro 1.000 Personenjahre) , doch der Unterschied war statistisch nicht signifikant, während weiße Teilnehmer eine signifikant höhere Rate an klinisch erkannten Infarkten aufwiesen (5,04 gegenüber 3,24, p = 0,002) [11]. Diese Unterschiede können auf die Häufigkeit des Auftretens, die Erkennung, den Zugang zur medizinischen Versorgung und die Erfassung zurückzuführen sein; anhand dieser Daten lassen sich die jeweiligen Beiträge nicht voneinander trennen. Es wäre unangebracht, eines dieser Elemente als allgemeingültige biologische Regel darzustellen; die Interpretation von Symptomen, der Zugang zur medizinischen Versorgung, die Verteilung der Risikofaktoren und statistische Unsicherheiten spielen allesamt eine Rolle.

6.3 Plausibel, aber unzureichend quantifiziert

Eine hohe körperliche Fitness und eine hohe Schmerztoleranz werden oft als Gründe dafür angeführt, dass Vorfälle bei Sportlern und körperlich tätigen Arbeitnehmern unerkannt bleiben. Eine gute körperliche Verfassung schließt das Vorliegen einer Atherosklerose nicht aus, und die Belastbarkeit bei anstrengender körperlicher Betätigung macht ein neues Symptom nicht automatisch harmlos. Die quantitativen Kohorten in dieser Übersichtsarbeit liefern jedoch keine Schätzung für ein erhöhtes Risiko für stille Infarkte bei Personen mit hoher körperlicher Fitness, und eine solche Schätzung wäre ungerechtfertigt. Neue, ungeklärte Symptome bei körperlicher Belastung sollten individuell beurteilt werden [19,30].

Der eingeschränkte Zugang zur Gesundheitsversorgung ist das deutlichste Beispiel für das Problem der Diskrepanz zwischen Erkennung und Auftreten. Weniger Arztbesuche bedeuten weniger Gelegenheiten, ein Ereignis zum Zeitpunkt seines Auftretens zu diagnostizieren, und weniger Elektrokardiogramme, bei denen später ein älterer Herzinfarkt entdeckt werden könnte. Dies kann dazu führen, dass der Anteil der unerkannten Ereignisse in unterversorgten Bevölkerungsgruppen steigt, ohne dass dies auf einen biologischen Unterschied hindeutet.

7. Wie ernst sind stille Herzinfarkte?

Ein Infarkt ist eine irreversible Gewebeschädigung, deren funktionelle Folgen jedoch variieren. Eine kleine Narbe kann bei erhaltener Pumpfunktion und normaler Alltagsaktivität bestehen bleiben; eine größere Narbe kann hingegen die Kontraktion beeinträchtigen, die Belastungsreserve verringern und abnormale elektrische Schaltkreise begünstigen. Lage, Ausmaß der Narbenbildung, AuswurfleistungDie Ejektionsfraktion ist der prozentuale Anteil des Blutes, den die Hauptpumpkammer bei jedem Herzschlag ausstößt. Ein Normalwert liegt bei etwa 55 bis 70 Prozent., eine anhaltende Ischämie und Begleiterkrankungen sind klinisch von größerer Bedeutung als die Frage, ob die ursprüngliche Episode Schmerzen verursacht hat.

7.1 Infarktgröße und Ventrikelfunktion

MRT-Untersuchungen des Herzens bei Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit ergaben bei nicht erkannten Infarkten ohne Q-Welle Infarkte, die im Durchschnitt etwa 8% der linksventrikulären Masse (SD 7%) ausmachten, bei einer mittleren Ejektionsfraktion von 52% (SD 18%), eine Streuung, die eher auf große Schwankungen als auf eine einheitlich erhaltene Funktion hindeutet [31]. Die Sterblichkeit in dieser Kohorte war deutlich erhöht, wobei die Gesamtsterblichkeit Hazard-RatioEine Hazard Ratio vergleicht, wie schnell Ereignisse in zwei Gruppen auftreten. Ein Wert von 0,75 bedeutet, dass Ereignisse in der Behandlungsgruppe mit drei Vierteln der Rate auftraten. von 11,4 (95%-KI 2,5–51,1). Diese Intervalle sind außerordentlich breit – die Studie war klein – und die Schätzung ist, obwohl numerisch, zu ungenau, um sie als elf-faches Risiko für alle stummen Infarkte zu verallgemeinern. Bei Patienten mit Anzeichen oder Symptomen einer koronaren Herzkrankheit war eine im Herz-MRT nicht erkannte Myokardnarbe der stärkste unabhängiger PrädiktorEine Variable, die ein Ergebnis – beispielsweise die Sterblichkeit – statistisch vorhersagt, selbst nachdem andere bekannte Risikofaktoren wie Alter, BMI und Cholesterinwert im Rahmen einer multivariaten Analyse berücksichtigt wurden. schwerwiegender unerwünschter Ereignisse kardiale EreignisseKlinisch signifikante kardiovaskuläre Ereignisse – einschließlich Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris und Herztod –, die als Endpunkte in kardiovaskulären Studien verwendet werden. unter den untersuchten Variablen [32]. Auch spätere Studien brachten unerkannte Infarkte mit ungünstigen Ergebnissen in Verbindung, obwohl der Zusammenhang in der Studie von Nordenskjöld et al. nach Bereinigung um Alter und Schweregrad der koronaren Herzkrankheit nicht mehr statistisch signifikant war [33]; eine spätere multizentrische Studie bestätigte einen unabhängigen prognostischen Zusammenhang [34].

7.2 Sterblichkeit und die Konvergenz über einen Zeitraum von zehn Jahren

Die ICELAND-MI-Kohorte bietet den aussagekräftigsten Vergleich, da dieselbe Population zu Studienbeginn mittels Herz-MRT charakterisiert und prospektiv über einen Zeitraum von bis zu 13,3 Jahren beobachtet wurde. Nach 3 Jahren war die Mortalität nach einem nicht erkannten Infarkt nicht von der Mortalität ohne Infarkt unterscheidbar (jeweils 3%) und niedriger als nach einem erkannten Infarkt (9%). Nach 5 Jahren war die Mortalität nach einem nicht erkannten Infarkt auf 131 TP9T angestiegen, was über dem Wert bei keinem Infarkt (81 TP9T), aber unter dem Wert bei einem erkannten Infarkt (191 TP9T) lag. Nach 10 Jahren unterschieden sich nicht erkannter und erkannter Infarkt mit 491 TP9T bzw. 511 TP9T statistisch nicht voneinander und lagen beide deutlich über dem Wert bei keinem Infarkt (301 TP9T; p < 0,001) [17].

Bereinigt um Alter, Geschlecht und Diabetes ergaben sich für einen unerkannten Infarkt im Vergleich zu keinem Infarkt folgende Hazard Ratios: 1,61 (95 %-KI 1,27–2,04) für den Tod, 1,56 (1,26–1,93) für schwerwiegende kardiale Ereignisse, 2,09 (1,45–3,03) für einen Folgeinfarkt sowie 1,52 (1,09–2,14) für HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz bedeutet, dass das Herz nicht mehr gut genug pumpt, um den Bedarf des Körpers zu decken. Der Name ist irreführend – er bedeutet nicht, dass das Herz stehen geblieben ist. [17]. Eine frühere Nachuntersuchung nach 6,4 Jahren hatte bereits gezeigt, dass ein im MRT nicht erkannter Infarkt unabhängig mit der Mortalität assoziiert war (HR 1,45; 95 %-KI 1,02–2,06) und zu einer verbesserten Risikostratifizierung führte, während dies bei einem anhand des EKGs definierten, nicht erkannten Infarkt nicht der Fall war [16].

Eine Zusammenfassung aus dem Jahr 2020 ist eine Meta-AnalyseEine Meta-Analyse fasst die Ergebnisse vieler einzelner Studien statistisch zu einer Gesamtschätzung zusammen. aus 30 prospektiven Studien mit 253.425 Teilnehmern und 1.621.920 Personenjahren. Ein anhand des EKGs festgestellter, nicht erkannter Infarkt war assoziiert mit GesamtmortalitätGesamtmortalität bedeutet Tod durch jegliche Ursache und nicht nur durch Herzerkrankungen – das umfassendste und am schwersten zu manipulierende Ergebnis, das eine Studie messen kann. HR 1,50 (95%-KI 1,30–1,73), kardiovaskuläre Mortalität 2,33 (1,66–3,27) und schwerwiegende kardiale Ereignisse 1,61 (1,38–1,89) im Vergleich zu keinem Infarkt. Die anhand der MRT ermittelten Schätzwerte waren höher – Gesamtmortalität 3,21 (1,43–7,23), kardiovaskuläre Mortalität 10,79 (4,09–28,42), schwerwiegende kardiale Ereignisse 3,23 (2,10–4,95) –, jedoch mit sehr breiten Intervallen und signifikanter Heterogenität [35]. Diese großen Spannen spiegeln die geringe Anzahl an Studien in ausgewählten Überweisungspopulationen wider und belegen nicht, dass mittels MRT festgestellte Infarkte an sich gefährlicher sind als mittels EKG festgestellte.

In der ARIC-Studie wiesen stille Infarkte im Vergleich zu keinen Infarkten Hazard Ratios von 3,06 (95% KI 1,88–4,99) für den Tod durch koronare Herzkrankheit und 1,34 (1,09–1,65) für die Gesamtmortalität, gegenüber 4,74 und 1,55 nach einem erkannten Infarkt [11].

7.3 Herzinsuffizienz und plötzlicher Tod

Für Herzinsuffizienz berichtete die ARIC-Studie eine Inzidenz von 7,8 pro 1.000 Personenjahre ohne Infarkt, 16,2 bei stillem Infarkt und 30,4 bei klinisch erkanntem Infarkt; die adjustierte Hazard Ratio für einen stummen Infarkt betrug 1,35 (95 %-Konfidenzintervall 1,02–1,78) gegenüber 2,85 (2,31–3,51) für einen erkannten Infarkt [36].

Beim plötzlichen Herztod unterschied sich die Reihenfolge zwischen den Kohorten. In der CHS-Studie betrugen die entsprechenden adjustierten Hazard-Ratios 1,70 für stumme und 4,08 für erkannte Infarkte; die gepoolten Schätzwerte lagen bei 2,65 bzw. 3,99. Über einen Median von 25,4 Jahren in der ARIC-Studie betrug das multivariable Hazard Ratio 5,20 (95%-KI 3,81–7,10) nach einem stummen Infarkt und 3,80 (2,76–5,23) nach einem klinisch erkannten Infarkt [37]. Eine plausible Interpretation ist, dass ein nachgewiesener Infarkt eine Betablockade zur Folge hat, RevaskularisationRevaskularisation ist ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff – wie eine Koronararterien-Bypass-Operation oder eine perkutane Koronarintervention –, der durchgeführt wird, um den Blutfluss durch eine verstopfte oder verengte Koronararterie wiederherzustellen, wobei die physische Obstruktion und nicht der zugrundeliegende atherogene Prozess behandelt wird., Gerätebewertung und Nachsorge, während ein stummer Infarkt bei einem Patienten, dessen infarktspezifische Behandlung möglicherweise unvollständig ist, eine arrhythmogene Narbe hinterlässt. Dies ist eine Schlussfolgerung aus Beobachtungsdaten, kein nachgewiesener Mechanismus.

Abbildung 4. Bereinigte Hazard-Ratios [11,17,35,36,37,38,39] und die absolute 10-Jahres-Sterblichkeit [17]. Ein solcher Zusammenhang bedeutet nicht, dass KausalitätKausalität bedeutet, dass eine Sache tatsächlich bewirkt, dass eine andere geschieht. Sie unterscheidet sich von Korrelation, die lediglich besagt, dass zwei Dinge dazu neigen, gemeinsam aufzutreten..

7.4 Biologisch weniger schwerwiegend oder einfach nur weniger auffällig?

Unerkannte Infarkte sind zwar möglicherweise kleiner, bergen aber dennoch ein erhebliches Langzeitrisiko. Diese Beobachtungsstudien können nicht feststellen, inwieweit die Prognose auf Infarkteigenschaften, Grunderkrankungen, Behandlungsunterschiede oder die Auswahl der Überlebenden zurückzuführen ist. Stille Infarkte sind im Durchschnitt kleiner, treten häufiger subendokardial und ohne Q-Welle auf und gehen mit einer besser erhaltenen Ejektionsfraktion einher. Wäre der Schweregrad ausschlaggebend, müsste die Prognose entsprechend besser sein – und kurzfristig ist dies auch der Fall. Die Zehnjahresdaten zeigen jedoch, dass die Mortalität in der Gruppe der nicht erkannten Infarkte anfangs niedriger war und zehn Jahre nach der Baseline-Untersuchung zwischen den Gruppen ähnlich ausfiel [17]. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Prognose in allen Populationen gleich ist, und erklärt auch nicht, warum sich die Gruppen unterschieden. In der Gruppe mit nicht erkanntem Herzinfarkt wurde seltener präventiv behandelt. Anhand dieser Beobachtungsdaten lässt sich nicht feststellen, inwieweit dieser Unterschied zu den späteren Ergebnissen beigetragen hat.

Ein Selektionseffekt verdient besondere Erwähnung. Studien, in denen alte Narben bei lebenden Probanden identifiziert werden, lassen zwangsläufig Personen unberücksichtigt, die vor der Aufnahme in die Studie verstorben sind. Diese Selektion der Überlebenden kann dazu führen, dass die Bildgebungskohorten weniger akut schwerwiegend erscheinen als die gesamte Ereignispopulation.

8. Wie schwerwiegend sind stille Hirninfarkte?

Ein kleiner Infarkt kann die für die Sprach- oder Gliedmaßenfunktion notwendigen Bahnen verschonen, während er dennoch Netzwerke schädigt, die an Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit oder Gangbild beteiligt sind. Mehrere Läsionen können sich kumulativ auswirken. Gleichzeitig lässt eine einzelne zufällig festgestellte Läsion noch keinen Rückschluss auf eine Demenz zu und erklärt auch nicht jede spätere kognitive Beschwerde.

8.1 Prävalenz

In der Rotterdam-Scan-Studie wiesen 259 von 1.077 Teilnehmern im Alter von 60 bis 90 Jahren (24%) im MRT mindestens einen Infarkt auf, und bei 217 wurden ausschließlich stille Infarkte festgestellt; stille Infarkte traten etwa fünfmal häufiger auf als symptomatische [21]. Bei einer wiederholten Bildgebung im Rahmen derselben Studie zeigte sich, dass bei 81 von 668 Teilnehmern (12,11 TP9T) über einen Zeitraum von durchschnittlich 3,4 Jahren neue stille Infarkte auftraten – hierbei handelt es sich um eine Längsschnittbeobachtung, die der Selektion durch die Teilnahme an den Folgeuntersuchungen unterliegt, und nicht um eine jährliche Rate [40]. In der Framingham-Nachkommestudie wurde bei 10,7% von 2.040 Teilnehmern ohne Schlaganfall im Durchschnittsalter von 62 Jahren, die zwischen 1999 und 2005 untersucht wurden, ein stiller Hirninfarkt festgestellt [22]. A systematische ÜbersichtsarbeitEine systematische Übersichtsarbeit sucht nach jeder Studie zu einer Fragestellung anhand einer zuvor festgelegten Methode und bewertet sie anschließend nach konsistenten Kriterien. Es wurden veröffentlichte Prävalenzwerte von 5% bis 62% ermittelt, wobei sich die meisten Studien im Bereich zwischen 10% und 20% konzentrierten und die jährliche Inzidenz zwischen 2% und 4% lag [23]. In der Stellungnahme der AHA/ASA wird die Prävalenz bei Menschen über 80 Jahren mit etwa 25% angegeben [4].

Die große Bandbreite der veröffentlichten Werte spiegelt eher das Alter der Population, die MRT-Feldstärke und die Sequenz sowie die Definition der Läsionen wider als echte Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der biologischen Grundlagen.

8.2 Folgen

Kognitive Funktionen und Demenz. Von 1.015 Teilnehmern der Rotterdam-Scan-Studie im Alter von 60 bis 90 Jahren, die zu Studienbeginn weder einen Schlaganfall noch eine Demenz aufwiesen, entwickelten 30 im Laufe von durchschnittlich 3,6 Jahren eine Demenz. Ein zu Studienbeginn vorliegender stummer Infarkt war mit einem Risikoverhältnis (HR) von 2,26 (95 %-Konfidenzintervall 1,09–4,70) für Demenz sowie mit einem stärkeren Rückgang der globalen kognitiven Leistungsfähigkeit assoziiert; das Muster war läsionsabhängig, wobei Thalamusinfarkte mit einem Gedächtnisrückgang und nicht-thalamische Infarkte mit einer psychomotorischen Verlangsamung assoziiert waren. Eine umfassendere Metaanalyse ergab einen geringeren Zusammenhang zwischen verdeckten Hirninfarkten und Demenz: HR 1,29 (95 %-KI 1,02–1,65; p = 0,04), der jedoch die von den Autoren festgelegte Schwelle für multiple Vergleiche von p < 0,003 nicht erreichte, was auf weniger belastbare Belege hindeutet als bei einem nachfolgenden Schlaganfall [5]. Der Rückgang betraf vor allem diejenigen, bei denen neue Infarkte auftraten [38]. Die Zahl 30 von 1.015 bezieht sich auf die gesamte Kohorte und darf nicht als Maß für das absolute Demenzrisiko bei Personen mit einem stillen Infarkt herangezogen werden.

Zukünftiger klinischer Schlaganfall. Eine Metaanalyse von 13 Studien mit 14.764 Probanden ergab eine rohe relatives RisikoDas relative Risiko vergleicht zwei Gruppen: Diese Gruppe hatte 30 Prozent weniger Herzinfarkte als jene Gruppe. von 2,94 (95 %-KI 2,24–3,86) und einer adjustierten Hazard Ratio von 2,08 (1,69–2,56); in den Schlaganfall-freien Kohorten betrug das adjustierte Hazard-Verhältnis 2,06 (1,64–2,59) bei etwa 9.483 Personen, wobei bei etwa 18% ein stummer Infarkt vorlag [39]. Dies bedeutet eine Verdopplung des Risikos während der Nachbeobachtungszeit, nicht jedoch, dass die Hälfte der Betroffenen einen Schlaganfall erleiden wird.

Mortalität und andere Marker. Eine umfassendere Metaanalyse von MRT-Markern für vaskuläre Hirnschäden brachte verdeckte Infarkte mit einem nachfolgenden Schlaganfall sowie mit der Gesamtmortalität in Verbindung, wobei das relative Risiko (HR) bei 1,64 (95 %-Konfidenzintervall 1,40–1,91) lag [5]. Befunde zu Hyperintensitäten in der weißen Substanz oder Mikroblutungen erfordern eigene Kennzeichnungen; ein starker Zusammenhang bei einem MRT-Marker entspricht nicht der Effektstärke eines stillen ischämischen Infarkts.

Auch Gang- und Gleichgewichtsstörungen, depressive Symptome und der Verlust der funktionellen Selbstständigkeit werden bei einer asymptomatischen zerebrovaskulären Erkrankung beschrieben [4], auch wenn die Evidenz hier weniger umfangreich ist und die Effektstärken weniger eindeutig belegt sind. Die Evidenz stützt nicht die Annahme, dass ein einzelner zufälliger Infarkt eine bestimmte Wahrscheinlichkeit für eine Depression mit sich bringt.

Tabelle 2. Stille (verdeckte) Hirninfarkte

Kostenvoranschlag	Bevölkerung / Zeitraum	Methode	Wert	Einschränkungen
Prävalenz, Altersgruppe 60–90 Jahre	Rotterdam-Scan-Studie, 1995–1996, MRT [21]	MRT des Gehirns	241 TP9T mit ≥1 Infarkt; 217/1.077 (20,11 TP9T) ausschließlich mit stummen Infarkten	Prävalenz in einer Querschnittsstudie; kein Konfidenzintervall für den Anteil angegeben; ein einzelnes Land
Verhältnis zu den symptomatischen Fällen	Rotterdam-Scan-Studie [21]	MRT des Gehirns	Die asymptomatische Form tritt etwa fünfmal häufiger auf als die symptomatische.	Verhältnis der Prävalenzen, nicht der jährlichen Ereignisse
Neue stille Infarkte	Wiederholungs-MRT in Rotterdam, 1999–2000 [40]	Serielle MRT-Untersuchungen des Gehirns	81/668 (12,11 TP9T) über einen Zeitraum von durchschnittlich 3,4 Jahren	Nicht 12,11 TP9T pro Jahr; es gilt die Auswahl „Rückgabe zum Scannen“
Prävalenz, Durchschnittsalter 62	Framingham-Nachkommestudie, MRT 1999–2005 [22]	MRT des Gehirns	10,71 TP9T von 2.040 Teilnehmern ohne Schlaganfall	Gemeinschaftskohorte; KI nicht angegeben; keine Hochrechnung auf nationaler Ebene
Prävalenz, Alter > 80	Stellungnahme der AHA/ASA [4]	MRT des Gehirns, zusammengefasste Übersicht	~25% mit ≥1 asymptomatischem Hirninfarkt	Zusammenfassung nach Altersgruppen; kein einheitlicher gepoolter Nenner oder Konfidenzintervall
Veröffentlichte Prävalenzspanne	Systematische Übersichtsarbeit, 2014 [23]	MRT des Gehirns, verschiedene Protokolle	5% bis 62%; die meisten Studien 10–20%	Schwankungsbreite aufgrund von Alter, Protokoll und Definition der Läsion
Jährliche Inzidenz	Systematische Übersichtsarbeit, 2014 [23]	Serielle MRT-Untersuchungen des Gehirns	2% bis 4% pro Jahr	Erfordert wiederholte Bildgebung; nur wenige Kohorten verfügen darüber
Zukünftige klinische Schlaganfälle	Metaanalyse, 13 Studien, n = 14.764, 2016 [39]	MRT-Ausgangsuntersuchung, klinische Nachsorge	Unbereinigtes RR 2,94 (2,24–3,86); bereinigtes HR 2,08 (1,69–2,56)	Untersuchungen zu heterogenen Komponenten; verbleibende StörfaktorenDie Verzerrung, die in einer Beobachtungsstudie auch nach statistischer Bereinigung bestehen bleibt, da einige gemeinsame Risikofaktoren – wie Armut, Rauchen oder Diabetes – nicht vollständig gemessen oder beseitigt werden können; bei einem moderaten relativen Risiko von beispielsweise 1,20 könnten verbleibende Störfaktoren allein plausibel den gesamten beobachteten Zusammenhang erklären. von shared RisikofaktorenEin Risikofaktor ist etwas, das Ihre Wahrscheinlichkeit erhöht, an einer Krankheit zu erkranken — Partikel mit hohem Cholesterinspiegel, Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes, familiäre Vorbelastung.
Demenz	Rotterdam-Scan-Studie, n = 1.015 [38]	MRT des Gehirns, prospektive Nachuntersuchung	HR 2,26 (1,09–4,70)	Große Spanne; 30 Demenzfälle in der gesamten Kohorte über einen Zeitraum von durchschnittlich 3,6 Jahren
Gesamtsterblichkeit	Meta-Analyse von MRT-Markern, 2019 [5]	MRT des Gehirns	HR 1,64 (1,40–1,91)	Zusammenhang mit Gefäßschäden und Grunderkrankungen; keine kausal zurechenbare Fraktion
Jährliche Erhebung in den USA	Extrapolation, veröffentlicht 2003 [41]	Modelliert anhand der altersspezifischen MRT-Prävalenz, angewendet auf die US-Bevölkerung von 1998	~9 Millionen Menschen mit einem ersten stummen MRT-Infarkt	MODELLIERT. Wandelt die Prävalenz im Querschnitt in eine modellierte Inzidenz um; nicht gemessen; kein Wert für 2026; stille Blutungen müssen separat erfasst werden
Weltweite Prävalenz	—	—	NICHT FESTGELEGT	Es liegen keine repräsentativen globalen Bilddaten vor; eine Extrapolation wurde nicht versucht.

Tabelle 3. Ergebnisse nach stillen gegenüber erkannten Ereignissen

Ergebnis	Stumm / nicht erkannt	Klinisch anerkannt	Referenzgruppe	Quelle
Gesamtsterblichkeit, 10 Jahre (absolut)	49%	51% (kein statistisch signifikanter Unterschied)	30%, kein MI	ISLAND MI [17]
Gesamtsterblichkeit (bereinigtes HR)	1.61 (1.27–2.04)	—	Kein MI = 1,0	ICELAND MI, bereinigtes Nachbeobachtungs-HR [17]
Gesamtsterblichkeit (bereinigtes HR)	1.34 (1.09–1.65)	1.55 (1.30–1.85)	Kein MI = 1,0	ARIC [11]
Gesamtsterblichkeit, UMI nach EKG (adj. HR)	1.50 (1.30–1.73)	—	Kein MI = 1,0	Metaanalyse, 30 Studien [35]
Gesamtsterblichkeit, UMI nach CMR (adj. HR)	3.21 (1.43–7.23)	—	Kein MI = 1,0	Meta-Analyse [35]
Kardiovaskuläre Mortalität, UMI nach EKG	2.33 (1.66–3.27)	—	Kein MI = 1,0	Meta-Analyse [35]
Kardiovaskuläre Mortalität, UMI nach CMR	10.79 (4.09–28.42)	—	Kein MI = 1,0	Meta-Analyse [35] — sehr großer Bereich
Tod durch koronare Herzkrankheit (bereinigtes HR)	3.06 (1.88–4.99)	4.74 (3.26–6.90)	Kein MI = 1,0	ARIC [11]
Schwerwiegende kardiale Ereignisse (bereinigtes HR)	1.56 (1.26–1.93)	—	Kein MI = 1,0	ICELAND MI, bereinigtes Nachbeobachtungs-HR [17]
Schwerwiegende kardiale Ereignisse, UMI im EKG	1.61 (1.38–1.89)	—	Kein MI = 1,0	Meta-Analyse [35]
Herzinsuffizienz (absolute Rate)	16,2 pro 1.000 Einwohner	30,4 pro 1.000 Einwohner	7,8 pro 1.000 Einwohner	ARIC [36]
Herzinsuffizienz (Adj. HR)	1.35 (1.02–1.78)	2.85 (2.31–3.51)	Kein MI = 1,0	ARIC [36]
Herzinsuffizienz (Adj. HR)	1.52 (1.09–2.14)	—	Kein MI = 1,0	ICELAND MI, bereinigtes Nachbeobachtungs-HR [17]
Folge-MI (bereinigtes HR)	2.09 (1.45–3.03)	—	Kein MI = 1,0	ICELAND MI, bereinigtes Nachbeobachtungs-HR [17]
Plötzlicher Herztod (adj. HR)	5.20 (3.81–7.10)	3.80 (2.76–5.23)	Kein MI = 1,0	ARIC, Median 25,4 Jahre [37]
Späterer klinischer Schlaganfall nach einem stillen Hirninfarkt	2.08 (1.69–2.56)	—	Kein stiller Infarkt = 1,0	Meta-Analyse [39]
Demenz nach einem stillen Hirninfarkt	2.26 (1.09–4.70)	—	Kein stiller Infarkt = 1,0	Rotterdam-Scan-Studie [38]
Gesamtsterblichkeit bei versteckten Hirninfarkten	1.64 (1.40–1.91)	—	Kein verdeckter Infarkt = 1,0	Meta-Analyse von MRT-Markern [5]

Alle Hazard-Ratios sind adjustiert, stammen aus Beobachtungskohorten und weisen, sofern veröffentlicht, 95%-Konfidenzintervalle auf. Die ICELAND-MI-Berichte aus den Jahren 2012 und 2018 beziehen sich auf dieselbe Kohorte, verwenden jedoch leicht unterschiedliche Analyse-Stichproben. Striche kennzeichnen Werte, die hier nicht angezeigt werden. Die Definitionen der zusammengesetzten Ereignisse und die Anpassungsvariablen unterscheiden sich zwischen den Studien; bei diesen Schätzungen handelt es sich nicht um direkte Vergleiche. Ein Hazard Ratio ist kein kumulatives Risikoverhältnis. Kardiologische und zerebrale Endpunkte werden separat aufgeführt und niemals kombiniert. Fehlende absolute RisikenDas absolute Risiko ist die tatsächliche Wahrscheinlichkeit, dass Ihnen etwas passiert, ausgedrückt als Prozentsatz. Wenn Ihr absolutes Risiko für einen Herzinfarkt in den nächsten zehn Jahren bei 12 Prozent liegt, bedeutet das, dass etwa 12 von jeweils 100 Menschen wie Ihnen einen erleiden würden. werden nicht durch Multiplikation der Hazard-Ratios mit einem willkürlichen Ausgangswert ermittelt.

9. Kurz- und langfristige Folgen

9.1 Unmittelbar und strukturell

Eine Myokardnekrose ist irreversibel. Das bei einem Infarkt verlorene Gewebe wird durch kollagenhaltiges Narbengewebe ersetzt, das sich nicht zusammenzieht und die mechanische Belastung des umgebenden Myokards verändert. Im Gehirn handelt es sich bei der entsprechenden Läsion um infarziertes Gewebe, das sich zu einer Lakune aushöhlen kann. Akute Komplikationen können trotz minimaler äußerer Krankheitsanzeichen auftreten – beispielsweise eine beeinträchtigte Kontraktion oder Arrhythmien im Herzen sowie ein fokales Defizit im Gehirn.

9.2 Mittelstufe

Im Laufe von Wochen und Monaten kann es zu einer ventrikulären Remodellierung kommen, wenn sich die Geometrie als Reaktion auf eine veränderte Belastung verändert; ob dies tatsächlich geschieht, hängt von der Infarktgröße, der Lage und den Begleiterkrankungen ab. Das verbleibende Myokard kann dies zwar kompensieren, doch die Kompensation beseitigt die Schädigung nicht. Da stille Infarkte im Durchschnitt kleiner sind, ist die Remodellierung im Durchschnitt weniger ausgeprägt – sie bleibt jedoch nicht unbedingt aus, und ein unerkannter Infarkt bedeutet für sich genommen nicht, dass die Herzfunktion nie beurteilt wurde. Im Gehirn können Rehabilitation und neuronale Anpassung die Funktion verbessern, auch wenn Gewebe verloren gegangen ist; die Auswirkungen kleiner Läsionen hängen stark von der Lage und den Begleiterkrankungen ab [38].

9.3 Langfristig

Eine verminderte Herzreserve kann die Zwischenfolge sein: Ein Herz mit Narbengewebe deckt zwar den Ruhebedarf, verfügt jedoch unter Belastung über eine geringere Leistungsfähigkeit, was sich als altersbedingter Rückgang der Belastbarkeit äußern kann. Herzinsuffizienz ist ein möglicher klinischer Endpunkt dieses Verlaufs, jedoch kein unvermeidbarer [36]. Eine durch Narben verursachte elektrische Instabilität ist ein plausibler Faktor, der zu dem beobachteten Zusammenhang mit dem plötzlichen Herztod beiträgt [37]. Was das Gehirn betrifft, können die Folgen subtil sein und sich bei weiteren Verletzungen verstärken – Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit, der Verarbeitungsgeschwindigkeit und der exekutiven Funktionen, wobei das Muster vom Ort der Läsion abhängt [38] — neben Gangstörungen und dem Verlust der Selbstständigkeit [4].

9.4 Psychologische Aspekte

Eine Zufallsdiagnose bringt ihre eigenen Belastungen mit sich: die Angst davor, was sonst noch unentdeckt sein könnte, die Verzweiflung darüber, dass der Körper keine Warnsignale gesendet hat, und die Schwierigkeit, der Wahrnehmung künftiger Symptome zu vertrauen. Ärzte, die solche Befunde mitteilen, sollten dies vorhersehen. Dies ist zudem ein echter Nachteil von Vorsorgeuntersuchungen und gehört in die Spalte „Nachteile“ von Abschnitt 11. Emotionale Belastung nach einem unerwarteten Untersuchungsbefund verdient Beachtung, ohne dabei davon auszugehen, dass die Untersuchung einen unmittelbar bevorstehenden Gesundheitsverfall vorhersagt.

9.5 Eine wichtige Folge: verzögerte Sekundärprävention

Die Forscher der ICELAND-MI-Studie berichteten, dass StatinEin Statin verlangsamt das Enzym, das Ihre Leber zur Bildung von Cholesterin nutzt. Ihre Leber reagiert darauf, indem sie mehr Cholesterin aus Ihrem Blut zieht, und genau daraus ergibt sich der eigentliche Nutzen. Die Anwendung war bei Teilnehmern mit einem nicht erkannten Infarkt seltener als bei denen mit einem erkannten Infarkt [16]. Eine Population mit einem nachgewiesenen Infarkt – die nach jedem vernünftigen klinischen Standard eine intensive Behandlung der Risikofaktoren rechtfertigt – erhielt seltener eine präventive Behandlung. Diese Beobachtungsdaten lassen keine Unterscheidung zwischen dem Beitrag dieser Behandlungslücke und dem Einfluss von Grunderkrankungen, Narbenmerkmalen und der Auswahl der Überlebenden zu, sodass der wiederherstellbare Anteil des erhöhten Risikos nicht quantifiziert werden kann.

Bislang wurde in keiner randomisierten Studie untersucht, ob die Behandlung eines im Rahmen eines Screening-Programms festgestellten asymptomatischen Infarkts gemäß den Leitlinien SekundärpräventionDie Sekundärprävention behandelt jemanden, der bereits einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder Stent hatte, um den nächsten zu verhindern. verbessert die Ergebnisse, und die Beobachtung gibt keinen Aufschluss darüber, wie viel später das Risiko verschwinden würde, wenn jeder stille Infarkt erkannt würde [17].

10. Wie stille Ereignisse entdeckt werden

Modalität	Was es erkennt	Einschränkungen
Ruhe-EKG	Pathologische Q-Wellen, die auf einen früheren Infarkt hindeuten können	Unspezifisch; Q-Wellen können zurückgehen; es gibt ähnliche Befunde. Die auf dem EKG basierende Prävalenz hängt von den verwendeten Diagnosekriterien ab [11]. Die fünfte universelle Definition weist auf eine begrenzte Spezifität hin und empfiehlt eine bildgebende Bestätigung [8]. Ein automatisierter Bericht über einen ‘alten Infarkt’ muss klinisch bestätigt werden
Echokardiographie	Regionale Wandbewegungsstörung, Ejektionsfraktion, alternative Erklärungen	Eine normale Untersuchung kann nicht jede kleine Narbe ausschließen; kleine subendokardiale Infarkte führen möglicherweise nicht zu einer nachweisbaren Anomalie.
Herz-Troponin	Myokardschädigung; ein Anstieg und/oder Abfall deutet auf eine akute Myokardschädigung hin, doch für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts sind zusätzlich Anzeichen einer Ischämie erforderlich	Es kommt zu Schwankungen, sodass ein normaler Wert lange nach einem vermuteten Vorfall einen früheren Infarkt nicht ausschließt; ein chronisch erhöhter Wert kann verschiedene Ursachen haben. Hochsensible Tests dienen als Marker für ein chronisches Risiko und nicht zur retrospektiven Diagnose [25,26]
Herz-MRT mit späten Gadolinium-Kontrastmittelanreicherung	Myokardnarbe einschließlich subendokardialer Infarkt ohne Q-Welle; ein subendokardiales oder transmurales Muster mit koronarer Verteilung deutet auf eine ischämische Schädigung hin	Referenzstandard. Eine midwallige oder subepikardiale Verteilung deutet auf andere Pathologien hin; die Unterscheidung zwischen ischämischen und nicht-ischämischen Läsionen ist bei der Interpretation der Narbenanzahl von entscheidender Bedeutung [12]. Kosten, Verfügbarkeit, Gadolinium-Exposition
Koronar-CT-AngiographieDie Koronar-CT-Angiographie, kurz CCTA, ist eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittel in den Venen, die detaillierte Bilder der Herzkranzgefäße liefert.	Anatomie der Koronararterien und PlaquebelastungPlaque-Last ist die Gesamtmenge an Plaque in Ihren Arterien, und zwar überall – nicht nur an der schlimmsten Einzelstelle.	Dient in erster Linie der Beurteilung der Koronaranatomie und von Plaques; einige CT-Befunde können auf einen früheren Infarkt hindeuten, sind jedoch nicht mit einer speziellen MRT-Beurteilung von Narben gleichzusetzen; Strahlenbelastung und jodhaltiges Kontrastmittel
Koronar ArterieEine Arterie ist ein Blutgefäß, das Blut vom Herzen weg in den Rest des Körpers transportiert. Kalzium-Scoring	Verkalkte PlaqueVerkalkte Plaque ist der gehärtete, mit Calcium gefüllte Teil einer Plaque. Sie zeigt sich hell auf einem CT-Scan, was genau das ist, was ein Calcium-Scan misst. Belastung	Misst Plaque, nicht eine frühere Myokardnekrose. Ein Instrument zur Risikoeinstufung, kein Test auf einen früheren Infarkt [28]
MRT des Gehirns (FLAIR, DWI)	Verdeckte Infarkte; mittels DWI lassen sich akute von chronischen Infarkten unterscheiden; Lakunen lassen sich von Hyperintensitäten in der weißen Substanz unterscheiden	Die Definitionen von Läsionen variieren von Studie zu Studie und bestimmen einen Großteil der veröffentlichten Prävalenzspanne; Ähnlichkeiten wie vergrößerte perivaskuläre Räume müssen ausgeschlossen werden [4,9]
CT des Gehirns	Etablierte, insbesondere größere und kavernöse Infarkte	Deutlich weniger empfindlich als die MRT bei kleinen, versteckten Läsionen
Ambulante Rhythmusüberwachung	Vorhofflimmern und andere Herzrhythmusstörungen, die zu einem Hirninfarkt beitragen	Identifiziert einen Mechanismus, nicht den Infarkt; das Ergebnis hängt von der Dauer der Überwachung ab
Bildgebung der Halsschlagadern und der peripheren Gefäße	Karotis-Plaque und StenoseEine Stenose ist eine Verengung – meist ausgedrückt als Prozentsatz, wie etwa eine 70-prozentige Blockade.; Knöchel-Arm-Index zur Erkennung peripherer Durchblutungsstörungen	Weist auf Atherosklerose oder periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAD) hin, nicht auf einen früheren Herz- oder Hirninfarkt [7,27]
Zufällige Entdeckung	Befunde aus bildgebenden Untersuchungen, die aus anderen Gründen oder im Rahmen von Forschungskohorten durchgeführt wurden	Da die Erfassung nicht systematisch erfolgt, lassen sich anhand von zufällig zusammengestellten Fallserien keine Schätzungen zur Prävalenz in der Gesamtbevölkerung vornehmen.

10.1 Warum EKG und Herz-MRT zu unterschiedlichen Ergebnissen führen

Der wichtigste methodische Aspekt dieser Übersichtsarbeit ergibt sich aus einem Vergleich. In der ICELAND-MI-Studie wurden dieselben 936 Personen auf beide Arten untersucht: Bei 17% wurde mittels Herz-MRT ein bisher unerkannter Infarkt festgestellt, bei 5% mittels Elektrokardiografie [16]. Die Menschen haben sich nicht verändert. Die Messmethode schon.

Die Elektrokardiographie erkennt frühere Infarkte anhand pathologischer Q-Wellen, deren Vorhandensein von der Infarktgröße, der Lokalisation und verschiedenen anderen Faktoren abhängt und die einen Infarkt nicht zuverlässig als transmural oder subendokardial klassifizieren. Ein subendokardialer Infarkt – wie sich viele stille Infarkte herausstellen – führt häufig zu keiner Q-Welle. Die Herz-MRT mit Spätkontrastmittelanreicherung (Late Gadolinium Enhancement) bildet Narben direkt ab und macht auch sehr kleine Läsionen sichtbar.

Daraus ergeben sich zwei Konsequenzen, die in entgegengesetzte Richtungen weisen. EKG-basierte Studien unterschätzen mit ziemlicher Sicherheit das tatsächliche Ausmaß der Myokardvernarbung, obwohl aufgrund der unvollständigen Spezifität und unterschiedlicher Nenner nicht garantiert werden kann, dass ihre Zahlen Untergrenzen darstellen. Umgekehrt können hochsensible bildgebende Verfahren kleine Narben erkennen, deren ischämischer Ursprung ungewiss ist, und die Einbeziehung nicht-ischämischer Narbenmuster durch MESA verdeutlicht das Problem [12]. Keine der beiden Untersuchungsmethoden ist an sich richtig, und es ist nicht vertretbar, ihre Ergebnisse zu einer einzigen Prävalenzschätzung zusammenzufassen. EKG und MRT identifizieren sich überschneidende, aber nicht identische Gruppen von unerkannten Infarkten.

11. Vorsorgeuntersuchungen: Was hilft, was ist wissenschaftlich nicht belegt, was kann schaden?

Vier Fragen, die regelmäßig miteinander verwechselt werden 1. Lässt sich mit diesem Test das Risiko für Arteriosklerose feststellen? Für Koronarkalk-ScoringEine CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel, bei der verkalkte Plaques in den Koronararterien quantifiziert und das Ergebnis als Agatston-Score ausgedrückt wird; ein Score von null deutet auf ein sehr geringes kurzfristiges Risiko hin, während höhere Werte mit einer stärkeren Plaquebelastung korrelieren. Der Artikel stellt diese Methode nicht als Mittel zur Erkennung früherer asymptomatischer Ereignisse dar, sondern als Entscheidungshilfe, wenn die Entscheidung über den Beginn einer präventiven Medikation wirklich ungewiss ist…, ja. 2. Erkennt das Verfahren obstruktive Erkrankungen oder Ischämie? Bei Belastungstests und CT-Angiographie ja. 3. Lässt sich damit ein früherer stummer Infarkt erkennen? Bei der Herz-MRT ja, und zwar besser als mit jeder anderen Methode. 4. Verhindert die Untersuchung asymptomatischer Personen das nächste klinische Ereignis? Das ist eine separate Frage, und für die meisten Verfahren lautet die Antwort aus randomisierten Studien „nein“ oder es liegen keine Ergebnisse vor. Ein Test kann bei den Punkten 1, 2 und 3 hervorragend abschneiden und dennoch bei Punkt 4 versagen.

11.1 Erkenntnisse aus randomisierten Studien

Im Rahmen der DIAD-Studie wurden 1.123 asymptomatische Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einer Belastungsuntersuchung zugewiesen MyokardperfusionUnter Myokardperfusion versteht man die Versorgung des Herzmuskels selbst mit sauerstoffreichem Blut; sie lässt sich mittels PET-Bildgebung messen, um zu beurteilen, ob ernährungsbedingte oder medikamentöse Maßnahmen die Durchblutung von zuvor unterversorgtem Herzgewebe verbessert haben. Screening oder kein Screening. Über einen Zeitraum von etwa fünf Jahren traten Herz-Kreislauf-Todesfälle oder nicht tödliche Infarkte bei 2,71 TP9T gegenüber 3,01 TP9T auf (HR 0,88; 951 TP9T KI 0,44–1,8). Die Studie konnte keinen Nutzen nachweisen, wobei das weite Intervall bedeutet, dass das Fehlen einer Signifikanz kein Beweis für identische Wirkungen ist. Bei etwa 221 TP9T lagen auffällige Befunde vor, doch diese umfassten sowohl Perfusions- als auch Nicht-Perfusionsbefunde und sollten nicht alle als „stiller Infarkt“ oder gar als dieselbe Form von stumme IschämieVon einer „stillen Ischämie“ spricht man, wenn der Herzmuskel unter Sauerstoffmangel leidet, die betroffene Person jedoch keinerlei Beschwerden verspürt. [42].

Im Rahmen der FACTOR-64-Studie wurden 900 asymptomatische Patienten mit Diabetes randomisiert entweder einer koronaren CT-Angiographie zur Vorsorgeuntersuchung oder der Standardversorgung zugewiesen. Der primäre Endpunkt trat über einen Zeitraum von etwa vier Jahren bei 6,2% gegenüber 7,6% auf (HR 0,80, 95% KI 0,49–1,32), ohne dass eine signifikante Reduktion festzustellen war [43]. Die FACTOR-64-Studie konnte keine verbesserten Ergebnisse durch die getestete CT-Screening-Strategie bei dieser diabetischen Population nachweisen.

Im Rahmen der DANCAVAS-Studie wurden 46.611 dänische Männer im Alter von 65 bis 74 Jahren randomisiert; 16.768 erhielten ursprünglich eine Einladung zu einer umfassenden kardiovaskulären Vorsorgeuntersuchung, 16.736 blieben nach Ausschlüssen vor der Einladung übrig, und 10.471 nahmen daran teil. Die Gesamtmortalität wurde nicht signifikant gesenkt (HR 0,95, 95% KI 0,90–1,00, p = 0,06), wobei eine vorab festgelegte Untergruppe im Alter von 65 bis 69 Jahren auf einen Nutzen hindeutete (HR 0,89, 95%-KI 0,83–0,96) [44]. Die Intervalle für die Untergruppen und sekundären Endpunkte wurden nicht um Mehrfachvergleiche bereinigt, und beim sekundären Endpunkt „Schlaganfall“ (HR 0,93, 95% KI 0,86–0,99) ist die gleiche Vorsicht geboten. Die DANCAVAS-II-Studie, an der 31.268 Männer im Alter von 60 bis 64 Jahren teilnahmen, ergab eine 7-Jahres-Mortalität von 9,3% gegenüber 9,9% (HR 0,94, 95%-KI 0,86–1,03) sowie schwerwiegendere Blutungen (6,0% gegenüber 5,1%; HR 1,18, 95%-KI 1,05–1,32) [45].

Bislang wurde in keiner randomisierten Studie die Vorsorgeuntersuchung asymptomatischer Erwachsener mittels Herz-MRT auf stille Infarkte oder mittels Hirn-MRT auf verdeckte Infarkte untersucht, wobei klinische Ereignisse als Endpunkt herangezogen wurden. Dies ist die zentrale Evidenzlücke auf diesem Gebiet.

11.2 Leitlinienpositionen

Die USPSTF rät von Vorsorgeuntersuchungen mittels Ruhe- oder Belastungs-EKG bei asymptomatischen Erwachsenen mit geringem kardiovaskulärem Risiko ab (KlasseGRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) ist ein weit verbreiteter Rahmen zur Bewertung der Evidenzstärke hinter einem klinischen Befund, der diese basierend auf Faktoren wie Studiendesign, Verzerrungsrisiko, Konsistenz, Direktigkeit und Präzision der Ergebnisse als hoch, moderat, niedrig oder sehr niedrig einstuft. D) und kommt zu dem Schluss, dass die Evidenz bei mittlerem oder hohem Risiko unzureichend ist (I-Aussage) [46]. Darin wird von einer Vorsorgeuntersuchung bei asymptomatischen Patienten abgeraten HalsschlagaderDie Halsschlagadern verlaufen auf jeder Seite Ihres Halses nach oben und versorgen Ihr Gehirn mit Blut. Stenose (Grad D) [47], und kommt zu dem Schluss, dass die Evidenz für ein Screening mittels des Knöchel-Arm-Index bei asymptomatischen Erwachsenen nicht ausreicht (I-Statement) [48]. Dies ist keineswegs eine Empfehlung, ein auffälliges EKG oder ein neues Symptom zu ignorieren.

Das Kalzium in den Koronararterien spielt eine begrenztere, durch Leitlinien gestützte Rolle: die Präzisierung des Risikos, wenn eine Entscheidung über eine präventive Behandlung noch ungewiss ist. Das Jahr 2026 DyslipidämieDyslipidämie ist der medizinische Fachbegriff für ein ungesundes Fettprofil im Blut. Dies kann einen hohen LDL-Spiegel, hohe Triglyceridwerte, einen niedrigen HDL-Spiegel oder eine Kombination daraus bedeuten. Die Leitlinie verfolgt einen „Berechnen–Personalisieren–Neuklassifizieren“-Ansatz, bei dem das Zehnjahresrisiko anhand der PREVENT-GleichungenDie PREVENT-Gleichungen (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs) sind ein kardiovaskuläres Risikomodell, das in den ACC/AHA-Leitlinien von 2026 übernommen wurde und sowohl das 10-Jahres- als auch das 30-Jahres-Lebenszeitrisiko für ASCVD abschätzt, die die älteren, auf Framingham basierenden „Pooled Cohort Equations“ ablösen und eine frühere Risikostratifizierung ab dem 30. Lebensjahr ermöglichen. und die selektive Verwendung von Koronarkalk zur Neuklassifizierung [28]. Entscheidend ist, dass er eine Person in beide Richtungen beeinflussen kann; bei ausgewählten Patienten in der Primärprävention kann ein Wert von null eine Verschiebung rechtfertigen, nicht jedoch bei etablierter ASCVD, schwerer oder familiäre HypercholesterinämieFamiliäre Hypercholesterinämie, kurz FH, ist eine vererbte Erkrankung, bei der die Leber Cholesterin nicht richtig aus dem Blut entfernen kann. Die Werte sind von Geburt an sehr hoch., Diabetes nach dem 40. Lebensjahr, aktueller Tabakkonsum oder ausgeprägte vorzeitige FamiliengeschichteUnter Familienanamnese versteht man, ob bei Ihren nahen Verwandten Herzerkrankungen aufgetreten sind und wie alt diese zum Zeitpunkt des Auftretens waren.. Die Leitlinien zur angemessenen Anwendung multimodaler Verfahren erlauben ausgewählte Untersuchungen bei Patienten mit hohem Risiko für eine stille Ischämie [30]; bei stabiler chronischer Koronarerkrankung werden routinemäßige regelmäßige Untersuchungen ohne Veränderung des klinischen oder funktionellen Zustands hingegen nicht empfohlen [49].

11.3 Schäden

• Falsch-positive Ergebnisse, die zu weiteren Tests führen, die wiederum eigene Risiken bergen.
• Zufallsbefunde – Lungenknoten im Herz-CT, Aneurysmen oder Tumore im MRT des Gehirns – lösen eine Kette von Maßnahmen aus, deren Nutzen ungewiss ist.
• Ionisierende Strahlung durch CT-Untersuchungen und Atomtests; jodhaltige Kontrastmittel; Gadolinium-Exposition bei Herz-MRT, wobei die Nierenfunktion zu berücksichtigen ist.
• Unnötige invasive Untersuchungen, darunter Angiographien, die aufgrund von Auffälligkeiten durchgeführt wurden, die niemals zu Ereignissen geführt hätten.
• Überbehandlung, einschließlich des Blutungsrisikos durch eine präventive antithrombotische Therapie, die aufgrund eines Screening-Befunds eingeleitet wurde.
• Angst und die Belastung durch Stigmatisierung (Abschnitt 9.4).
• Kosten, einschließlich Opportunitätskosten für Maßnahmen mit nachweislichem Nutzen.

Diese Abwägungen unterscheiden sich je nach Test und sollten nicht zu einer pauschalen Warnung vor jeglicher Bildgebung zusammengefasst werden.

11.4 In welchen Fällen eine individuelle Beurteilung angemessen sein kann

Nichts spricht hier für routinemäßige Herz- oder Gehirn-MRT-Untersuchungen zur Früherkennung alter Infarkte bei allen asymptomatischen Erwachsenen, und keine der großen Leitliniengremien empfiehlt dies. Eine individuelle Beurteilung durch partizipative EntscheidungsfindungDie gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein klinischer Ansatz, bei dem Arzt und Patient gemeinsam die verfügbaren Erkenntnisse – einschließlich bildgebender Befunde, Risikofaktoren und persönlicher Ziele – abwägen, um einen Behandlungsplan zu erarbeiten, der sowohl den aktuellen Stand der medizinischen Praxis als auch die Werte des Einzelnen widerspiegelt; Die AHA/ACC-Leitlinien von 2025 beziehen sich ausdrücklich darauf im Falle von Sportlern, bei denen erhöhte Koronarkalkwerte festgestellt wurden. kann dennoch sinnvoll sein, wenn die Entscheidung für ein Statin bei einem geschätzten mittleren Risiko wirklich ausgewogen ist; bei Diabetes oder chronischen NierenerkrankungNierenerkrankung bedeutet, dass die Nieren einen Teil ihrer Fähigkeit verloren haben, Abfallstoffe aus Ihrem Blut zu filtern., bei denen ein erhöhtes Risiko besteht und die Wahrnehmung der Symptome möglicherweise unzuverlässig ist; bei einer ausgeprägten familiären Vorbelastung für vorzeitige ASCVD; bei deutlich auffälligen Lipidwerten, einschließlich erhöhter LipoproteinEin Lipoprotein ist ein winziges Paket, das Fett und Cholesterin durch Ihren Blutkreislauf transportiert. Da sich Fett nicht in Wasser löst, benötigt es eine Proteinhülle, um zu reisen.(a) oder Apolipoprotein B; oder wenn ein auffälliges Untersuchungsergebnis, ein auffälliges EKG, eine Funktionsveränderung oder ein embolisches Bildgebungsmuster einen hinreichend spezifischen klinischen Verdacht nahelegt [28,30]. Das Ziel besteht darin, die Entscheidung über die Behandlung zu präzisieren, und nicht darin, um der Diagnose willen nach einer Erkrankung zu suchen.

12. Prävention und klinische Implikationen

Ein Zufallsbefund sollte zunächst bestätigt und klassifiziert werden. Als Nächstes stellt sich die Frage, was ihn verursacht hat, ob Symptome übersehen wurden, ob die Herz- oder Hirnfunktion beeinträchtigt ist und welche Präventionsmaßnahmen den Krankheitsverlauf beeinflussen würden.

12.1 Ein nachgewiesener früherer Herzinfarkt

Die Multisociety 2018 CholesterinCholesterin ist eine wachsartige Substanz, die Ihr Körper braucht. Es fließt in Zellwände, Hormone, Vitamin D und die Galle ein, die Ihre Nahrung verdaut. Ohne es würden Sie sterben. Gemäß der Leitlinie umfasst die klinisch definierte ASCVD akute Koronarsyndrome, einen Myokardinfarkt in der Anamnese sowie eine stabile oder instabile Angina pectorisUnter instabiler Angina versteht man Brustbeschwerden, die in Ruhe auftreten, bereits bei geringerer Anstrengung als zuvor auftreten oder sich plötzlich verschlimmern., Koronar- oder andere arterielle Revaskularisationen, Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke und periphere arterielle Verschlusskrankheit atherosklerotischen Ursprungs [50]. Diese Richtlinie wurde außer Kraft gesetzt und durch die Leitlinie der ACC/AHA zu Dyslipidämien aus dem Jahr 2026 (gemeinsame Leitlinie mehrerer Fachgesellschaften)Eine gemeinsame klinische Praxisleitlinie der American Heart Association und des American College of Cardiology, die unter anderem die geschätzten Anstiege des relativen Risikos für ASCVD bei Lp(a)-Konzentrationen von 50 bis 180 mg/dl in tabellarischer Form auflistet, die aus Modellrechnungen der UK Biobank abgeleitet wurden., was eine feinere Unterscheidung darstellt als eine binäre Einteilung in Primär- und Sekundärbereiche [28]:

• Klinische ASCVD mit sehr hohem Risiko: LDL-C-Zielwert unter 55 mg/dl. Ein sehr hohes Risiko bedeutet mehrere schwerwiegende ASCVD-Ereignisse – akutes Koronarsyndrom innerhalb von 12 Monaten, ein früherer Myokardinfarkt (außer dem oben genannten), ein früherer ischämischer Schlaganfall oder eine symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit – oder ein schwerwiegendes Ereignis plus mehrere Risikofaktoren wie ein Alter über 65 Jahre, eine frühere Revaskularisierung, aktuelles Rauchen, Diabetes, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck oder ein LDL-C-Wert über 100 mg/dl trotz maximal verträglicher Statin-Dosis sowie EzetimibEzetimib ist eine Tablette, die die Aufnahme von Cholesterin im Darm blockiert..
• Klinische ASCVD ohne sehr hohes Risiko: Zielwert unter 70 mg/dL.
• PrimärpräventionPrimäre Prävention ist die Behandlung von Personen, die noch nie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, um das erste Auftreten zu verhindern. in schwere HypercholesterinämieEine schwere Hypercholesterinämie wird in den ACC/AHA/Multisociety-Leitlinien zur Dyslipidämie von 2026 als LDL-C ≥ 190 mg/dl, Non-HDL-C > 220 mg/dl und/oder ApoB > 140 mg/dl, was eine eigenständige Behandlungskategorie darstellt, in der eine Statintherapie in maximal verträglicher Dosierung als Indikation der Klasse 1 empfohlen wird. (LDL-C bei 190 mg/dl oder mehr): unter 70 mg/dl bei heterozygoter familiärer HypercholesterinämieHypercholesterinämie ist ein abnormal erhöhter Spiegel an cholesterintragenden Partikeln im Blut, der in Primatenexperimenten typischerweise durch die Fütterung einer an Nahrungscholesterin und gesättigten Fetten reichen Diät verursacht wird und mit einer beschleunigten Plaquebildung in den Arterienwänden einhergeht., einen oder mehrere weitere ASCVD-Risikofaktoren oder eine nachgewiesene koronare VerkalkungVerkalkung tritt auf, wenn sich Kalzium in einer Plaque ablagert, wodurch diese teilweise hart und knöchern wird.. Unabhängig davon werden nach Kalziumwerten gestaffelte Zielwerte festgelegt – unter 100 mg/dl bei Werten von 1 bis 99 Agatston-EinheitenAgatston-Einheiten sind die standardisierten Bewertungseinheiten zur Quantifizierung von Koronarkalk in einem CT-Scan, berechnet aus der Dichte und der Fläche verkalkter Läsionen; ein Score von Null zeigt keine nachweisbare verkalkte Plaque an, während Scores von 300 oder mehr – die in der UK-Masters-Studie ausschließlich in der Athletengruppe gefunden wurden – eine starke Verkalkung widerspiegeln. und unterhalb des 75. Perzentils für Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit; unter 70 mg/dl bei Werten von 100 bis 299 oder bei Werten auf oder über dem 75. Perzentil; unter 70 mg/dL bei Werten von 300 bis 999, wobei eine Intensivierung der Behandlung auf Werte unter 55 mg/dL sinnvoll ist; und unter 55 mg/dL bei Werten von 1.000 oder mehr. Die Leitlinie kombiniert diese absoluten Zielwerte mit prozentualen Reduktionen: 30 bis 49% für die Kategorie mit geringem Kalziumgehalt und mindestens 50% für die höheren Kategorien.

Die objektive Dokumentation eines früheren stillen Myokardinfarkts führt also dazu, dass eine Person in die klinische ASCVD-Kategorie eingestuft wird, und ein früherer Myokardinfarkt gehört ausdrücklich zu den schwerwiegenden Ereignissen, die ein sehr hohes Risiko definieren. Über die Lipidzielwerte hinaus führt dies zu Entscheidungen bezüglich einer Thrombozytenaggregationshemmung, die auf dem Ischämie- und Blutungsrisiko, dem Blutdruck und BlutzuckereinstellungDie glykämische Kontrolle beschreibt, wie konstant Ihr Blutzucker über die Zeit in einem gesunden Bereich gehalten wird., Raucherentwöhnung, körperliche Aktivität und gegebenenfalls Rehabilitation, Beurteilung der linksventrikulären Funktion sowie strukturierte Nachsorge [49]. Ein EKG-Befund allein oder ein nicht-ischämisches Narbenmuster reicht nicht aus, um dieselbe Diagnose zu stellen.

12.2 Ein zufällig festgestellter stummer Hirninfarkt – ein echter Unterschied

Es ist nicht zutreffend anzunehmen, dass jeder verdeckte Hirninfarkt automatisch die Standardtherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern bei einem Sekundärschlaganfall erfordert. Die Stellungnahme der AHA/ASA empfiehlt in diesem Zusammenhang die Anwendung der Prinzipien der Primärprävention, wobei die Beurteilung sich nach dem Läsionsmuster und den Risikofaktoren richtet [4]. Die Leitlinie der European Stroke Organisation rät ausdrücklich davon ab, AspirinAspirin macht Blutplättchen weniger klebrig, sodass sich seltener Gerinnsel bilden. bei einer versteckten zerebralen Kleingefäßerkrankung ohne Vorliegen einer anderen Indikation [9]. Vorhofflimmern oder eine andere nachgewiesene Erkrankung kann eine gesonderte Indikation darstellen. Es gelten die allgemeineren Leitlinien zur Primärprävention von Schlaganfällen [20].

Hier liegt eine echte Asymmetrie zwischen den kardialen und den zerebralen Fällen vor, und eine Zusammenfassung beider Fälle – wie sie in einigen populärwissenschaftlichen Darstellungen erfolgt – würde zu einer Behandlungsempfehlung führen, die durch die Evidenz nicht gestützt wird.

Die tatsächliche Grenze der UmklassifizierungBei der kardiovaskulären Risikobewertung bezeichnet die Reklassifizierung den Prozess, bei dem ein zusätzlicher Test – wie ein CAC-Scan oder eine ApoB-Messung – einen Patienten von einer Risikokategorie in eine andere einordnet, was eine Änderung der Behandlungsentscheidungen zur Folge hat, die allein durch einen Standard-Risikorechner nicht ausgelöst worden wäre. Argument Leitlinien legen auf der Grundlage der Gesamtheit der Erkenntnisse zum Risiko fest, wer behandelt werden sollte. Sie belegen jedoch nicht, dass ein im Rahmen eines Screenings festgestellter stiller Infarkt, der als klinische ASCVD behandelt wird, denselben Nutzen bringt wie die Behandlung nach einem erkannten Infarkt. Eine entsprechende Studie wurde noch nicht durchgeführt. Das Argument stützt sich auf die ungünstige Prognose im Zusammenhang mit einem bestätigten, nicht erkannten MI sowie auf die umfassendere Evidenz, die für eine Prävention nach einem Koronarinfarkt spricht. Eine gleichwertige Prognose und ein gleichwertiger Behandlungsnutzen wurden nicht für jede Untergruppe nachgewiesen.

Die gemeinsamen Prioritäten in beiden Fällen sind die nachhaltige Kontrolle von Gefäßrisiken und ein Plan für den Umgang mit neuen Symptomen. Eine gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität, Raucherentwöhnung, die Behandlung von Bluthochdruck, das Diabetes-Management und eine angemessene Lipidtherapie haben eine solidere klinische Grundlage als wiederholte Untersuchungen auf der Suche nach stillen Schädigungen. Prävention kann nicht garantieren, dass ein Ereignis niemals eintritt, aber sich wohlzufühlen ist kein Grund, ein bekanntes Risiko unbehandelt zu lassen.

Abbildung 5. Konzeptioneller Ablauf. Die Pfeile zeigen Möglichkeiten auf, jedoch keine zwingenden Schritte, Zeitintervalle oder quantifizierte Übergangswahrscheinlichkeiten. Ein Hirninfarkt kann durch atherothrombotische, embolische oder kleingefäßbedingte Mechanismen entstehen; seine Beurteilung und Prävention hängen von der Ursache ab [1,4,9,3,49].

13. Evidenzlücken und Unsicherheiten

• Bislang wurde in keiner randomisierten Studie untersucht, ob eine leitliniengerechte Sekundärprävention nach einem stummen Infarkt denselben Nutzen bringt wie nach einem erkannten Infarkt.
• Die randomisierten Studienergebnisse zur Schlaganfallprävention speziell bei Menschen mit versteckten Hirninfarkten sind spärlich und nicht eindeutig; die kleine SILENCE-Studie konnte keinen zuverlässigen präventiven Nutzen von Aspirin nachweisen [51], und es sind nach wie vor Studien mit ausreichender statistischer Aussagekraft erforderlich.
• Die aktuelle jährliche Inzidenz bildgebend bestätigter stiller Infarkte in den USA und weltweit ist nicht bekannt.
• Der Anteil der nicht erkannten Herzinfarkte, die tatsächlich symptomfrei sind, wurde in Framingham in einer anderen diagnostischen Ära direkt gemessen [2]. In dieser Übersicht konnte kein zuverlässiges zeitgenössisches Äquivalent auf Bevölkerungsebene ermittelt werden.
• Der Anteil der versteckten Hirninfarkte, die speziell auf Atherosklerose zurückzuführen sind – im Gegensatz zu embolischen oder kleingefäßbedingten Mechanismen –, ist nicht geklärt [4,9].
• Kleine Läsionen mit spätem Gadolinium-Anreicherungseffekt müssen anhand des bildgebenden Musters und des klinischen Kontexts klassifiziert werden; ein subendokardiales Muster in koronarer Verteilung deutet auf eine ischämische Schädigung hin, während eine nicht-ischämische Fibrose nicht als Myokardinfarkt gewertet werden sollte [12].
• Die Unterscheidung zwischen höheren Ereignisraten und niedrigeren Diagnoseraten nach Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und Zugang zum Gesundheitswesen ist nach wie vor ungeklärt und betrifft ebenso sehr die Gesundheitssysteme wie die Biologie [11].
• Die nach Alter gestaffelte Prävalenz wird nicht für alle Kohorten auf vergleichbare Weise angegeben, weshalb in Abbildung 3 Schätzungen auf Studienebene statt einer glatten Alterskurve dargestellt werden. Weder die Abbildungen noch die Tabellen stellen eine persönliche RisikorechnerEin Risikorechner schätzt Ihre Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall in den nächsten zehn Jahren ab und verwendet dabei Ihr Alter, Ihren Cholesterinspiegel, Ihren Blutdruck und einige weitere Angaben..
• Die Unterschiede bei der Erkennung können größer sein als die Unterschiede zwischen den Bevölkerungsgruppen. Bei EKG-Untersuchungen werden Infarkte übersehen, die mittels MRT erkannt werden; MRT-Untersuchungen unterscheiden sich hinsichtlich Schwellenwerten, Sequenzen und Teilnahmekriterien; die an Screening-Studien teilnehmenden Probanden unterscheiden sich von denjenigen, die nicht teilnehmen können; ältere Kohorten spiegeln frühere Behandlungsphasen wider [11,16,12,35,22].

Es handelt sich hierbei um eine gezielte narrative Evidenzübersicht und nicht um eine registrierte systematische Übersichtsarbeit mit umfassender Doppelprüfung. Zwischen Veröffentlichungsdaten und den zugrunde liegenden Datenjahren wird durchgehend unterschieden. Konfidenzintervalle werden angegeben, sofern sie verfügbar sind; sie werden nicht erfunden, wenn sie nicht vorliegen.

14. Warnzeichen, die eine dringende Abklärung erfordern

Rufen Sie in den Vereinigten Staaten die 911 an, in anderen Ländern die örtliche Notrufnummer Neu auftretender Druck, Engegefühl, Schweregefühl oder Unbehagen in der Brust, das in den Arm, den Kiefer, den Nacken, den Rücken oder die Schulter ausstrahlen kann – insbesondere in Verbindung mit Atemnot, Schweißausbrüchen, Übelkeit oder Ohnmacht. Neu auftretende, ungeklärte oder im Verhältnis zur körperlichen Aktivität unverhältnismäßige Atemnot, mit oder ohne Beschwerden in der Brust. Neu auftretende, starke, unerklärliche Müdigkeit oder eine plötzliche Abnahme der Belastbarkeit. Schwindelgefühl, Ohnmachtsgefühl oder Ohnmacht. Plötzliche einseitige Schwäche oder Taubheit, herabhängende Gesichtshälfte, Schwierigkeiten beim Sprechen oder beim Verstehen von Sprache, Sehverlust oder eine neu auftretende schwere Gleichgewichtsstörung – auch wenn diese wieder abklingt. Notieren Sie, wann die Person zuletzt nachweislich gesund war. Bei einer Person, die nicht ansprechbar ist und nicht normal atmet, muss sofort der Notruf gewählt, eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durchgeführt und ein Defibrillator eingesetzt werden, sobald einer zur Verfügung steht.

Warten Sie nicht, bis starke Schmerzen auftreten, und fahren Sie nicht selbst Auto, wenn der Verdacht auf einen Herzinfarkt besteht. Eine kurzzeitige Besserung bedeutet nicht, dass das Problem behoben ist: Eine Beeinträchtigung, die innerhalb von zwanzig Minuten wieder verschwindet, könnte eine transitorische ischämische Attacke gewesen sein, und ein vorübergehendes Brustbeschwerden könnte auf eine instabile Angina hindeuten. Das Fehlen von Brustschmerzen schließt einen Herzinfarkt nicht aus – etwa ein Drittel der bestätigten Infarkte verläuft ohne Brustschmerzen, wobei der Anteil bei Frauen, älteren Erwachsenen und Menschen mit Diabetes höher ist [18].

Dieser Beitrag dient zu Informationszwecken und ersetzt keine individuelle medizinische Beratung.

15. Schlussfolgerung

Wie groß ist der Anteil der ASCVD-Belastung, der unbemerkt bleibt? Ein erheblicher Anteil – und eine ehrliche Antwort muss zunächst die Untersuchungsmethode nennen, bevor eine Zahl genannt wird. Bei der kardialen MRT bei älteren Erwachsenen überstieg die Zahl der unerkannten Infarkte im ICELAND-MI-Studienprojekt die der erkannten Infarkte um etwa das Zweifache [16]. Bei der seriellen Elektrokardiographie entfielen im ARIC-Studienverband 45,1% der festgestellten neuen Ereignisse auf stille Infarkte [11] und mehr als ein Viertel in Framingham [2]. Im Gehirn kommen bei zu Hause lebenden älteren Erwachsenen versteckte Infarkte um ein Vielfaches häufiger vor als diagnostizierte Schlaganfälle [21]. Es gibt keine allgemeingültige Zahl, und jede Quelle, die eine solche angibt, ohne die Art der Messung zu nennen, sollte mit Vorsicht betrachtet werden.

Inwieweit handelt es sich tatsächlich um symptomfreie Fälle und nicht lediglich um unerkannte? Weniger, als der Begriff „silent“ vermuten lässt. Die oben beschriebene historische Framingham-Kohorte ergab, dass etwa die Hälfte der unerkannten Infarkte tatsächlich symptomfrei war und der Rest atypische Symptome verursachte [2] – was, bezogen auf den nicht erfassten Anteil dieser Kohorte, bedeutet, dass etwa jeder achte Infarkt in dieser Gruppe tatsächlich symptomfrei verläuft. Eine weitere Erkenntnis aus der Präsentation ist, dass 35,4% der bestätigten, stationär behandelten Infarkte ohne Brustschmerzen auftraten [18]. Dabei wird der Anteil der nicht erkannten Infarkte, die keine Symptome verursachten, nicht berücksichtigt. In diesem Register wird das Fehlen von Brustbeschwerden erfasst; es wird jedoch nicht erfasst, welche anderen Symptome auftraten, und es wird auch nicht festgestellt, ob eine Fehlzuordnung der Hauptgrund dafür ist, dass ein Vorfall unerkannt bleibt.

Was bedeutet ein stiller Herzinfarkt für die zukünftige Gesundheit eines Menschen? Dass ein Teil des Herzens oder des Gehirns abgestorben ist und eine Narbe vorhanden ist, was eine Abklärung der Ursache und des aktuellen vaskulären Risikos erforderlich macht. In der ICELAND-MI-Studie lag die Zehn-Jahres-Sterblichkeit nach einem nicht erkannten Infarkt bei 49% gegenüber 51% nach einem erkannten Infarkt und 30% ohne Infarkt [17]. Eine Metaanalyse von 30 Studien ergab durchweg eine ungünstige Prognose [35]. In der ARIC-Studie war ein stiller Infarkt mit einem fünffach erhöhten adjustierten Risiko für einen plötzlichen Herztod verbunden, obwohl sich die Rangfolge im Vergleich zu einem erkannten Infarkt in der anderen analysierten Kohorte unterschied [37]. Unerkannte Hirninfarkte verdoppeln das Risiko eines späteren Schlaganfalls in etwa und stehen im Zusammenhang mit Demenz, wobei die Schätzungen je nach Studie variieren [38,39]. Zehn Jahre nach der Baseline-Untersuchung war die Mortalität in dieser älteren Kohorte in der Gruppe der diagnostizierten und der nicht diagnostizierten Patienten ähnlich; ein nicht signifikanter Unterschied ist jedoch kein Beweis für Gleichwertigkeit.

Die Schlussfolgerung, die am ehesten umsetzbar ist, ist zugleich auch die unangenehmste. Wird ein Herzinfarkt nicht erkannt, kann dies die Einleitung geeigneter Präventionsmaßnahmen verzögern, auch wenn unklar ist, inwieweit sich diese Verzögerung auf den späteren Krankheitsverlauf auswirkt. Es hat sich gezeigt, dass Menschen mit einem nicht erkannten Herzinfarkt mit geringerer Wahrscheinlichkeit jene Medikamente erhalten, die Menschen mit einem erkannten Herzinfarkt schützen [16]. Die Läsion war kleiner; eine präventive Behandlung wurde seltener durchgeführt. Dies ist eine Lücke, die durch die klinische Erkennung geschlossen werden kann, und deshalb sollte die Feststellung eines alten, asymptomatischen Infarkts nicht zur Beruhigung führen, sondern den Übergang in die Sekundärprävention bewirken – während ein zufällig entdeckter, verdeckter Hirninfarkt eine vorsichtigere, ursachenorientierte Reaktion erfordert und nicht denselben Reflex [4,9].

Nichts davon lässt sich als Empfehlung für routinemäßige bevölkerungsweite MRT-Untersuchungen des Herzens oder des Gehirns bei asymptomatischen Erwachsenen zur Erkennung alter Infarkte interpretieren. Die randomisierten Studienergebnisse sind negativ oder fehlen gänzlich, die Risiken sind real, und keine Leitlinienorganisation befürwortet ein Screening dieser Art; selektiv indizierte Untersuchungen sind eine andere Frage. Daraus ergeben sich zwei bescheidenere Aussagen: Erstens, dass die in Abschnitt 5 behandelten, oft übersehenen Erscheinungsformen ebenso bekannt sein sollten wie die klassischen, und zweitens, dass ein stiller Infarkt – unabhängig davon, wie er entdeckt wird – entsprechend seiner Natur behandelt werden sollte.

16. Literaturverzeichnis

Alle Beiträge sind in Fachzeitschriften veröffentlichte, von Fachkollegen begutachtete Artikel.

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Hinweis und Geltungsbereich. Diese Übersicht dient zu Informationszwecken. Sie stellt keine individuelle medizinische Beratung dar und begründet keine Arzt-Patienten-Beziehung. Numerische Werte werden unverändert aus den Veröffentlichungen übernommen; sofern in der Quelle kein Konfidenzintervall angegeben wurde, wurde kein solches berechnet. Beobachtungsbasierte Hazard Ratios beschreiben einen Zusammenhang und begründen keinen Kausalzusammenhang.