Lipoproteína (a): ¿En qué medida agrava las enfermedades cardíacas?

1. ¿Qué es la lipoproteína (a)?

Lipoproteína(a), abreviado Lp(a), es una proteína de baja densidad lipoproteína (LDL)–partícula similar que contiene una molécula de apolipoproteína B-100 (ApoB) unido covalentemente a un segundo proteína, la apolipoproteína (a) o apo(a). La apo(a) está codificada por el gen LPA y contiene repeticiones dominios kringle-IV; la variación en el número y la secuencia de esas repeticiones es una de las principales razones por las que las concentraciones plasmáticas difieren en órdenes de magnitud entre un individuo y otro.

La concentración de Lp(a) está determinada principalmente por factores genéticos. La guía europea de 2022 Ateroesclerosis La declaración de consenso de la Sociedad (EAS) atribuye más del 90% de la variación interindividual a la variabilidad genética en el locus LPA [1]. Las concentraciones suelen ser lo suficientemente estables como para que una sola medición en adultos sea suficiente para la evaluación de riesgos, aunque las enfermedades renales, hepáticas y tiroideas, el embarazo, el menopausia La menopausia y ciertos medicamentos pueden alterar los niveles medidos [1,2].

El nivel de Lp(a) suele ser un poco más alto en las mujeres después de la menopausia, aunque la magnitud varía según la población y el estudio [1,2]. Las concentraciones medianas también varían entre los grupos de ascendencia, con amplias distribuciones dentro de cada grupo —lo cual se analiza cuantitativamente en la sección 6—.

La Lp(a) no debe considerarse simplemente como otra medida más del colesterol LDL. Cada partícula de Lp(a) contiene ApoB y puede penetrar en la pared arterial, mientras que la apo(a) que lleva unida convierte a la Lp(a) en un importante transportador de fosfolípidos oxidados que pueden favorecer procesos inflamatorios y de calcificación [1]. Por lo tanto, las mediciones convencionales de LDL-C y ApoB no reflejan plenamente el riesgo cardiovascular asociado con la Lp(a).

Unidades: mg/dL frente a nmol/L

La Lp(a) se expresa como masa (mg/dL) o como concentración de partículas (nmol/L). Dado que las isoformas de la apo(a) difieren sustancialmente en su masa molecular, una partícula que porta una isoforma grande pesa más que una que porta una isoforma pequeña. Por lo tanto, no existe un factor de conversión fijo que sea válido universalmente. Las expresiones emparejadas como “50 mg/dL ≈ 125 nmol/L” son aproximaciones epidemiológicas que se utilizan para comunicar el riesgo —incluso en la propia guía de 2026— y no son conversiones de laboratorio. Mantenga las unidades reportadas por el laboratorio y no aplique una conversión fija de masa a molar.

2. ¿Es la Lp(a) un factor causal?

La evidencia de que los niveles elevados de Lp(a) son una causa y no solo un marcador de riesgo es inusualmente sólida para un biomarcador, que se apoya en tres líneas convergentes: prospectiva epidemiología, humano genética incluyendo Aleatorización mendeliana, y una relación dosis-respuesta constante.

En el Colaboración sobre Factores de Riesgo Emergentes, 126 634 personas de 36 estudios prospectivos aportaron aproximadamente 1,3 millones de años-persona de seguimiento, durante los cuales se registraron 22 076 primeros eventos graves vasculares o no vasculares, incluidos 9 336 enfermedad coronaria (CHD) y 1.903 accidentes cerebrovasculares isquémicos. La razón de riesgo ajustada de cardiopatía coronaria fue de 1,13 (IC 95 %: 1,09–1,18) por cada aumento de 3,5 veces en el nivel habitual de Lp(a) [3].

Los estudios genéticos refuerzan la inferencia causal, ya que los alelos de la LPA se determinan en el momento de la concepción y no están sujetos a causalidad inversa. En tres estudios realizados en Copenhague, con un total de 40 486 participantes, los análisis genéticos respaldaron la causalidad; en el Estudio del Corazón de la Ciudad de Copenhague, la variable instrumental cociente de riesgos instantáneos fue de 1,22 (IC 95 %: 1,09–1,37) por cada duplicación de la Lp(a) predicha genéticamente [4]. En PROCARDIS, las variantes rs10455872 y rs3798220 del gen LPA presentaron razones de probabilidad de cardiopatía coronaria (CHD) por alelo de 1,70 (IC 95 % 1,49–1,95) y 1,92 (IC 95 % 1,48–2,49) [5].

La distinción que importa desde el punto de vista clínico: este conjunto de pruebas respalda firmemente que los niveles elevados de Lp(a) son un factor causal de la ASCVD. No establece que reducir los niveles de Lp(a) con un medicamento, a partir de la mediana edad, revierta ese riesgo lo suficiente como para prevenir eventos. Esa cuestión se aborda en las secciones 12 a 14.

3. ¿En qué medida aumenta el Lp(a) el riesgo cardiovascular?

El resumen más claro a nivel poblacional de la actualidad se encuentra en la Tabla 4 del Guía multisocietaria sobre dislipidemia de la ACC/AHA de 2026 [2]. En comparación con una mediana poblacional de aproximadamente 20 nmol/L (unos 7 mg/dL), la guía estima el riesgo de ASCVD de la siguiente manera.

Nivel de Lp(a)	Percentil aproximado	Riesgo relativo estimado de ASCVD	Interpretación
<30 mg/dL (<75 nmol/L)	No se indica específicamente en la tabla de directrices	Referencia	Rango de riesgo más bajo relacionado con la Lp(a); no es un “riesgo cero”
30–49 mg/dL (75–124 nmol/L)	No se especifica con precisión	~1,2 veces	Aumento modesto del riesgo relativo
50 mg/dL (125 nmol/L)	~80.º	~1,4 veces	Un riesgo relativo estimado de ASCVD aproximadamente 40% mayor que la mediana de referencia
100 mg/dL (250 nmol/L)	~95.º	~2 veces	Aproximadamente el doble del riesgo estimado de ASCVD
150 mg/dL (350 nmol/L)	No se especifica; se encuentra entre los valores de referencia del percentil ~95 (100 mg/dL) y el percentil ~99 (180 mg/dL) establecidos en la guía.	~3 veces	Estimación de riesgo muy alta a nivel poblacional
180 mg/dL (430 nmol/L)	~99.º	~4 veces	Riesgo estimado comparable al de los heterocigotos hipercolesterolemia familiar

Tabla 1. Riesgo relativo estimado de ASCVD según las directrices de la ACC/AHA de 2026, en función de la concentración de Lp(a).

Advertencias importantes que se indican en la propia guía: estos valores se derivan de UK Biobank, sirven como guía general, pueden variar entre otras poblaciones y utilizan únicamente una equivalencia aproximada entre mg/dL y nmol/L [2]. Se trata de estimaciones a nivel poblacional, no específicas de cada paciente calculadora de riesgo.

Estas estimaciones son promedios poblacionales, no un destino ineludible. Describen cómo varían las tasas de incidencia entre grupos de personas con diferentes concentraciones de Lp(a); no predicen lo que le sucederá a una persona en particular.

La Lp(a) se comporta como una variable continua factor de riesgo. No existe un “precipicio biológico” entre 49 y 51 mg/dL; el riesgo aumenta de manera continua, en lugar de dispararse al alcanzar un umbral específico. El UK Biobank lo demuestra directamente: entre 460,506 participantes a quienes se les dio seguimiento durante una mediana de 11.2 años, se registraron 22,401 eventos incidentes de ASCVD, la mediana de Lp(a) fue de 19,6 nmol/L, y el riesgo aumentó de manera aproximadamente lineal con una razón de riesgo de 1,11 (IC 95 %: 1,10–1,12) por cada incremento de 50 nmol/L [6].

Por otro lado, y con un umbral diferente, UK Biobank informó que, entre los participantes sin ASCVD previa, el 12,21 TP9T presentaba niveles de Lp(a) ≥150 nmol/L, con una razón de riesgo ajustada de 1,50 (IC 95%: 1,44–1,56); entre quienes tenían ASCVD preexistente, la prevalencia fue de 20,3% y la razón de riesgo de 1,16 (IC 95%: 1,05–1,27) [6]. Esta cifra de ≥150 nmol/L no debe confundirse con una exposición de 150 mg/dL (350 nmol/L), ni utilizarse para corroborarla, ya que se trata de concentraciones muy diferentes.

¿Por qué algunos estudios indican que el riesgo es de tres a cuatro veces mayor?

Al parecer, las estimaciones aparentemente divergentes a menudo pueden explicarse en gran medida por diferencias en el criterio de evaluación, el comparador, el umbral de Lp(a), la población y el modelo estadístico, más que por una contradicción directa.

En el estudio Copenhagen City Heart Study, se realizó un seguimiento de 9.330 participantes durante 10 años y 498 desarrollaron infarto de miocardio (IM). En comparación con niveles de Lp(a) inferiores a 5 mg/dL, las razones de riesgo ajustadas de IM en las mujeres fueron de 1,1 (IC 95 %: 0,6–1,9) en el rango de 5 a 29 mg/dL, de 1,7 (1,0–3,1) entre 30 y 84 mg/dL, 2,6 (1,2–5,9) entre 85 y 119 mg/dL, y 3,6 (1,7–7,7) a partir de 120 mg/dL. En los hombres, las cifras correspondientes fueron 1,5 (0,9–2,3), 1,6 (1,0–2,6), 2,6 (1,2–5,5) y 3,7 (1,7–8,0) [7].

Por lo tanto, es correcto afirmar que los niveles extremos de Lp(a) se asociaron con un riesgo de infarto de miocardio (IM) entre tres y cuatro veces mayor en esa cohorte. No es correcto equiparar eso con la estimación de las guías, que indica un riesgo aproximadamente dos veces mayor a los 100 mg/dL: la categoría de niveles extremos de Copenhague era de 120 mg/dL o más frente a un comparador muy bajo de menos de 5 mg/dL, con un criterio de evaluación específico para el infarto de miocardio, mientras que la estimación de la guía se refiere a la ASCVD general a 100 mg/dL frente a una referencia de la mediana poblacional en el modelo derivado del UK Biobank.

4. Cómo convertir el riesgo relativo en términos absolutos

Un cociente de riesgo de 1,4 indica un riesgo instantáneo estimado de que ocurra el evento aproximadamente 40% mayor según el modelo de riesgos proporcionales. Esto no significa que haya una probabilidad de 40% de que ocurra un evento, y matemáticamente no es lo mismo que multiplicar por 1,4 la probabilidad de que un individuo sufra un evento en 10 años.

La siguiente tabla es solo una ilustración aritmética, en la que se supone que el multiplicador indicado se comporta como un simple índice de riesgo que se aplica directamente a una probabilidad de referencia.

Riesgo hipotético de referencia a 10 años	RR 1.2	RR 1.4	RR 1.7	RR 2.0
5%	6%	7%	8.5%	10%
10%	12%	14%	17%	20%
20%	24%	28%	34%	40%
30%	36%	42%	51%	60%

Tabla 2. Ilustración puramente aritmética en la que se supone que el índice de riesgo actúa de manera multiplicativa sobre la probabilidad basal. Estos valores no están ajustados individualmente según el Lp(a). predicciones de riesgo.

Estas son ilustraciones aritméticas que suponen que el multiplicador indicado se comporta como una razón de riesgo aplicada directamente a la probabilidad basal. No son predicciones individualizadas, y el riesgo de una persona no debe estimarse multiplicando el resultado de una calculadora de riesgo clínico por una razón de riesgo o una razón de probabilidades reportada en un estudio. Los valores de Lp(a) de la guía de 2026 no son multiplicadores validados para una puntuación de riesgo clínico individual.

No obstante, la observación clínica que se desprende de la tabla es importante: el mismo multiplicador aporta mucho más riesgo absoluto a una persona cuyo nivel inicial ya es alto. Copenhague ofrece cifras absolutas reales y específicas de cada estudio. Entre fumar, participantes hipertensos mayores de 60 años, el riesgo de infarto de miocardio a 10 años fue de aproximadamente 20% en las mujeres y de 35% en los hombres con niveles de Lp(a) de 120 mg/dL o más, en comparación con aproximadamente 10% y 19%, respectivamente, en aquellos con niveles inferiores a 5 mg/dL [7]. Incluso en ese subgrupo de alto riesgo, los niveles elevados de Lp(a) modificaban la probabilidad, en lugar de hacer que el infarto de miocardio fuera inevitable.

5. ¿Qué tan común es tener niveles elevados de Lp(a)?

Aproximadamente una de cada cinco personas presenta niveles de Lp(a) iguales o superiores a los umbrales de alto riesgo que se utilizan habitualmente, que son de aproximadamente 50 mg/dL o 125 nmol/L, según el método de análisis y las unidades de medida, lo que hace que los niveles elevados de Lp(a) sean muy comunes en todo el mundo [1]. La carga global exacta depende del umbral, del método de análisis y de la distribución demográfica analizada, por lo que cualquier cifra concreta debe interpretarse con cautela. La guía de 2026 sitúa los 50 mg/dL cerca del percentil 80, los 100 mg/dL cerca del 95 y los 180 mg/dL cerca del 99 [2].

6. Ascendencia

Las distribuciones de Lp(a) varían según el origen étnico. En el UK Biobank, las concentraciones medianas fueron de aproximadamente 19 nmol/L en los participantes de raza blanca, 31 nmol/L en los de origen sudasiático, 75 nmol/L en los de raza negra y 16 nmol/L en los de origen chino. La asociación entre el aumento de la Lp(a) y la ASCVD fue similar en cuanto a la tendencia en los principales grupos estudiados, con razones de riesgo por cada 50 nmol/L de aproximadamente 1,11, 1,10 y 1,07 en los participantes de raza blanca, del sur de Asia y de raza negra, respectivamente; las estimaciones de los subgrupos, excepto el de los blancos, son menos precisas debido al menor tamaño de las muestras [6].

La guía de 2026 señala igualmente que las concentraciones tienden a ser más altas entre las personas de ascendencia africana y del sur de Asia, mientras que la asociación con el riesgo relativo se mantiene, en términos generales, similar entre los distintos grupos de ascendencia [2].

Se trata de distribuciones poblacionales con una amplia variación dentro de cada grupo. No justifican la inferencia de la concentración de Lp(a) de un individuo ni de su riesgo cardiovascular basándose únicamente en su ascendencia. La única forma de conocer el nivel de Lp(a) de una persona es midiéndolo.

7. El Lp(a) en personas que ya padecen una enfermedad cardiovascular

En una cohorte de prevención secundaria de Copenhague compuesta por 2.527 personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular Tras un seguimiento con una mediana de cinco años, 493 sufrieron un evento cardiovascular adverso mayor (MACE). Las tasas de eventos fueron de 29, 35, 42 y 54 por cada 1,000 personas-año cuando los niveles de Lp(a) eran inferiores a 10, de 10 a 49, de 50 a 99 y de 100 mg/dL o más, respectivamente. En comparación con los niveles inferiores a 10 mg/dL, las razones de tasas de incidencia ajustadas fueron de 1,28 (IC 95 %: 1,03–1,58), 1,44 (IC 95 %: 1,12–1,85) y 2,14 (IC 95 %: 1,57–2,92) [8].

En el UK Biobank, la asociación relativa con niveles de Lp(a) ≥150 nmol/L fue menor en los participantes con ASCVD establecida (HR 1,16, IC 95 % 1,05–1,27) que en aquellos sin ASCVD previa (HR 1,50, IC 95 % 1,44–1,56), aunque el riesgo absoluto de eventos fue mayor en prevención secundaria [6].

Datos de los ensayos clínicos con inhibidores de la PCSK9

En Fourier, a 25 096 pacientes con ASCVD confirmada se les midió el nivel de Lp(a) y se les dio seguimiento durante una mediana de 2,2 años. Entre los participantes que recibieron placebo, el nivel más alto de Lp(a) cuartil presentó una razón de riesgo ajustada de 1,22 (IC 95 %: 1,01–1,48) para muerte coronaria, infarto de miocardio o urgencias revascularización en comparación con el cuartil más bajo, independientemente del colesterol LDL. Evolocumab redujo el nivel de Lp(a) en una mediana de 26,91 TP9T [9].

En los análisis secundarios de ese ensayo, los pacientes con niveles basales más altos de Lp(a) parecieron obtener un mayor beneficio coronario: la razón de riesgo fue de 0,77 (IC 95% 0,67–0,88) por encima de la mediana del nivel basal de Lp(a), frente a 0,93 (IC 95%: 0,80–1,08) por debajo de esta, con una reducción del riesgo absoluto a tres años de 2,49% frente a 0,95% y un número necesario a tratar de 40 frente a 105. El valor P de la interacción fue de 0,07 y, por lo tanto, no alcanzó la significación estadística convencional. Se trata de un hallazgo de un subgrupo dentro de un ensayo aleatorizado, no de la comparación aleatorizada principal [9].

En Odisea RESULTADOS: 18 924 pacientes tras un síndrome coronario agudo se les hizo un seguimiento durante una mediana de 2,8 años en tratamiento intensivo estatinas terapia. Los niveles iniciales de Lp(a) predijeron de manera independiente la recurrencia de eventos. En los análisis post hoc, las reducciones de Lp(a) asociadas con el alirocumab se relacionaron de manera independiente con un menor número de eventos cardiovasculares; sin embargo, estos análisis no pueden establecer que la reducción de Lp(a) en sí misma haya causado la disminución de los eventos, ya que alirocumab produce simultáneamente grandes reducciones en el colesterol LDL y la ApoB [10,11].

Por lo tanto, ambos ensayos respaldan que los niveles elevados de Lp(a) son un marcador de riesgo residual en los pacientes tratados, y ambos resultados concuerdan con —aunque no prueban— un beneficio atribuible a la reducción de la Lp(a) en sí misma.

8. ¿Un nivel muy bajo de colesterol LDL elimina el riesgo?

La reducción del colesterol LDL (LDL-C) disminuye considerablemente el riesgo cardiovascular, pero no parece eliminar el riesgo residual asociado a la Lp(a). Un análisis a nivel de participantes realizado en 2025 con 27 658 personas en seis ensayos controlados con placebo de estatinas reveló que, incluso en el cuartil más bajo de colesterol LDL alcanzado —de 3,1 a 77,0 mg/dL —, una Lp(a) superior a 50 mg/dL se asoció con un razón de riesgo de ASCVD de 1,38 (IC 95 %: 1,06–1,79) en comparación con valores de 50 mg/dL o menos. La categoría combinada más alta de Lp(a) elevada y el nivel más alto de colesterol LDL (LDL-C) alcanzado presentó una razón de riesgo de 1,90 (IC 95 %: 1,46–2,48) [12].

Dado que ese cuartil más bajo abarca de 3,1 a 77,0 mg/dL, el análisis demuestra la persistencia del riesgo incluso con niveles de LDL-C relativamente bajos, pero no ofrece una estimación específica para niveles de LDL-C inferiores a 55 mg/dL. No se debe deducir de estos datos una cifra específica del riesgo residual en ese umbral.

La formulación defendible: la reducción intensiva del colesterol LDL y la ApoB disminuye el riesgo absoluto general de ASCVD, pero los datos disponibles no establecen una concentración de colesterol LDL a partir de la cual desaparezca la asociación con niveles elevados de Lp(a).

9. Lp(a) y ApoB: se superponen, pero no son intercambiables

La concentración plasmática de ApoB es un indicador práctico del número de partículas de lipoproteínas aterogénicas circulantes que contienen ApoB, incluidas las LDL, VLDL restos, IDL, y Lp(a). Debido a que cada partícula de Lp(a) contiene en sí misma una ApoB-100 La molécula, la Lp(a) y la ApoB no son vías biológicas independientes; se superponen.

Lo que distingue a la Lp(a) es su biología adicional relacionada con la apo(a) y los fosfolípidos oxidados. Los análisis de ajuste y mediación sugieren que los marcadores lipídicos e inflamatorios convencionales —incluidos el colesterol LDL (LDL-C), el colesterol no-HDL (non-HDL-C), la apolipoproteína B (ApoB) y la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (hsCRP)— explican solo una pequeña parte de la asociación entre la Lp(a) y la ASCVD [13].

Un análisis genético de 2024 estimó que la asociación con la cardiopatía coronaria (CHD) por cada incremento de 50 nmol/L en la Lp(a)-ApoB era sustancialmente mayor que la asociación para el mismo incremento en LDL-ApoB, con una relación estimada por partícula de aproximadamente 6,6 (IC 95 %: 5,1–8,8) [14]. Se trata de una estimación del tamaño del efecto mediante aleatorización mendeliana que se basa en supuestos metodológicos. No constituye una prueba de que ninguna partícula individual de Lp(a) sea, literalmente, 6.6 veces más dañina desde el punto de vista biológico que una partícula de LDL.

Ambos hallazgos son compatibles: la Lp(a) contribuye a la ApoB total, al tiempo que conlleva un riesgo que no queda adecuadamente reflejado solo con la concentración convencional de ApoB.

10. Lp(a) y estenosis aórtica calcificada

De los 77 680 participantes de Copenhague a los que se les hizo un seguimiento durante un máximo de 20 años, 454 desarrollaron estenosis aórtica. En comparación con los niveles de Lp(a) inferiores a 5 mg/dL, las razones de riesgo ajustadas aumentaron a 1,6 (IC 95%: 1,1–2,4) en el rango de 20 a 64 mg/dL, 2,0 (IC 95%: 1,2–3,4) en el rango de 65 a 90 mg/dL, y 2,9 (IC 95%: 1,8–4,9) por encima de los 90 mg/dL. El análisis de variables instrumentales genéticas arrojó un riesgo relativo de 1,6 (IC 95 %: 1,2–2,1) por cada aumento de 10 veces en el nivel de Lp(a), lo que respalda una contribución causal [15].

En un análisis independiente realizado en Copenhague, cada aumento de 10 veces en el nivel de Lp(a) se asoció con una razón de probabilidades de 1,62 (IC 95 %: 1,48–1,77) para la válvula aórtica calcificación y un cociente de riesgo de 1,54 (IC 95 %: 1,38–1,71) para la válvula aórtica estenosis, de los cuales aproximadamente 31% del efecto se deben a la calcificación [16].

Entre los pacientes que ya padecían estenosis aórtica, un estudio prospectivo con 145 pacientes reveló que los niveles más elevados de Lp(a) y fosfolípidos oxidados se asociaban con una mayor actividad de calcificación valvular y una progresión más rápida del calcio en la tomografía computarizada y de los parámetros hemodinámicos. Los participantes en el tercil superior de Lp(a), en comparación con los dos terciles inferiores, presentaban un mayor riesgo de sustitución de la válvula aórtica o de muerte (razón de riesgo 1,87; IC 95 %: 1,13–3,08); los parámetros relacionados con los fosfolípidos oxidados mostraron asociaciones similares. Los experimentos in vitro complementarios respaldaron un mecanismo procalcificante [17]. Estos hallazgos observacionales y mecánicos respaldan la base biológica, pero no demuestran que reducir farmacológicamente los niveles de Lp(a) frene la estenosis aórtica ya establecida. Hasta la fecha, ningún ensayo aleatorio ha demostrado que reducir los niveles de Lp(a) prevenga la progresión de la estenosis aórtica o reduzca la necesidad de reemplazo valvular.

La Lp(a) también está relacionada con la aterotrombosis y la estenosis de la válvula aórtica, independientemente de inflamación. En 68 090 participantes de Copenhague a quienes se les realizó un seguimiento durante una mediana de 8,1 años, un nivel de Lp(a) de 70 mg/dL o más, en comparación con 6 mg/dL o menos, se asoció con un índice de riesgo de ASCVD de 1,61 (IC 95 %: 1,43–1,81) entre quienes tenían Proteína C reactiva menos de 2 mg/L y 1,57 (IC 95%: 1,36–1,82) entre quienes tenían una PCR de 2 mg/L o más; P de interacción = 0,87 [18].

11. ¿Un nivel alto de Lp(a) significa que vas a tener un ataque al corazón?

No. El Lp(a) modifica la probabilidad; no determina el resultado. Incluso en el subgrupo de alto riesgo de Copenhague —fumadores con hipertensión mayores de 60 años y con un nivel de Lp(a) de 120 mg/dL o más: el riesgo de infarto de miocardio a 10 años fue de aproximadamente 20% en las mujeres y de 35% en los hombres, no de 100% [7]. Otros perfiles de riesgo inicial difieren considerablemente.

Una persona con niveles elevados de Lp(a) pero con un excelente presión arterial, no diabetes, el hecho de no fumar, tener niveles bajos de ApoB y LDL-C, y presentar resultados favorables en las pruebas de imagen puede suponer un riesgo absoluto mucho menor que el de alguien con el mismo nivel de Lp(a) y múltiples factores de riesgo importantes. La edad, el tabaquismo, la presión arterial, la diabetes, enfermedad renal, la exposición acumulada a la ApoB y al LDL, historial familiar, y la aterosclerosis existente determinan conjuntamente el riesgo cardiovascular absoluto junto con la Lp(a) [2].

12. Tratamientos disponibles actualmente

En la sección sobre el tratamiento se deben distinguir tres cuestiones distintas: ¿el tratamiento modifica los niveles de Lp(a)?; ¿reduce los eventos cardiovasculares en general?; y ¿se ha demostrado que algún beneficio en cuanto a los eventos se deba específicamente a la reducción de los niveles de Lp(a)? Estas cuestiones no son intercambiables.

Terapia	Efecto sobre la Lp(a)	Efecto aproximado sobre el colesterol LDL [2]	Evidencia y seguridad	Estado de los resultados cardiovasculares
Estatinas	En promedio, un aumento moderado; razón combinada entre estatinas y placebo de las medias geométricas: 1,11 (IC 95%: 1,07–1,14); cambios medios en el grupo de estatinas de aproximadamente +8,5% a +19,6%	Intensidad moderada: ~30% a <50%; intensidad alta: ≥50%	A nivel de participante metaanálisis, n = 5 256. No está claro si ese aumento moderado influye de manera independiente en los resultados.	Beneficio sustancial en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) mediante la reducción de los niveles de LDL/ApoB. No es motivo para suspender el tratamiento indicado con estatinas.
Ezetimiba	Pequeño e inconsistente. Un metaanálisis de siete ensayos sobre la monoterapia con ezetimiba reportó un valor de −7,061 TP9T (IC del 95 %: −11,95 a −2,18) [19]; un análisis más amplio que incluyó la terapia combinada no encontró una reducción estadísticamente significativa (−2.59%, IC 95% de −8.26 a 3.08) [20]	Aproximadamente una reducción adicional de 15–20% cuando se agrega a una estatina	Las estimaciones varían considerablemente entre los distintos análisis.	Su función clínica es reducir el colesterol LDL, no la reducción específica de la Lp(a); no hay evidencia de resultados específicos para la Lp(a).
PCSK9 anticuerpos monoclonales	Media de aproximadamente −27% (IC 95 %: −29,8 a −24,1); evolocumab −29,35%, alirocumab −24,50%	Aproximadamente 50–60%	Metaanálisis de 47 ensayos aleatorios, con 67 057 participantes [21].	Se ha demostrado una reducción general de los eventos; sin embargo, no se ha demostrado la contribución causal incremental de la reducción de la Lp(a).
Inclisiran	Modesta: aproximadamente 18–221 TP9T en los análisis combinados de los ensayos [22,23]	Aproximadamente 50%; análisis combinado de ORION-9/10/11 (n = 3 660), reducción corregida con respecto al placebo: −50,7% [23]	Efectos adversos en el sitio de inyección: 5,01 TP9T frente a 0,71 TP9T con placebo en el análisis combinado Orión análisis [23].	No hay evidencia específica de que su modesta reducción de la Lp(a) provoque una disminución de los eventos.
Niacina	Aproximadamente −21% en el análisis de Lp(a) de AIM-HIGH [24]	Modesto	HPS2-THRIVE: eventos vasculares graves 13,2% frente a 13,7%, razón de tasas 0,96 (IC 95%: 0,90–1,03), P = 0,29, con un exceso de eventos adversos graves [25].	No aporta ningún beneficio adicional al tratamiento actual. No debe recetarse únicamente para reducir los niveles de Lp(a).
Aféresis de lipoproteínas	Aproximadamente de −60% a −70% de forma aguda; reducción promedio de 68,1% en Pro(a)LiFe tras un solo tratamiento [26,27]	Gran reducción aguda por sesión, con rebote entre sesiones	Los niveles se recuperan entre sesiones, por lo que la reducción promediada en el tiempo es menor que la reducción inmediata después del procedimiento.	Los estudios de cohortes «antes y después» no controlados reportan grandes reducciones en las tasas de eventos [26,27]; confusor, la selección y el retorno a la media impiden establecer relaciones causales.

Tabla 3. Efectos de los tratamientos actualmente disponibles sobre la Lp(a) y sobre los resultados cardiovasculares.

En cuanto a las estatinas específicamente: el metaanálisis combinado a nivel de participantes confirma un aumento promedio moderado de la Lp(a) [28]. No está claro si ese aumento afecta de manera independiente a los resultados, y no es motivo para suspender el tratamiento con estatinas indicado, ya que la reducción de los niveles de LDL y ApoB que logran las estatinas ha demostrado tener beneficios cardiovasculares.

13. Terapias experimentales dirigidas contra la Lp(a)

Una nueva clase de agentes reduce el nivel de Lp(a) de manera mucho más drástica que cualquier tratamiento convencional para los lípidos. Estos ensayos aportan evidencia farmacodinámica, no evidencia de resultados clínicos.

La diferencia clave es que reducir un valor de laboratorio no es lo mismo que demostrar que hay menos infartos cardíacos o golpes.

Una reducción del biomarcador 90% no debe interpretarse como una supuesta reducción de 90% en los eventos.

Agente (clase)	Prueba y talla	Reducción de la Lp(a)	Conclusiones sobre seguridad
Pelacarsen (oligonucleótido antisentido)	Fase 2, n = 286 [29]	Reducción promedio de hasta 80% con la dosis más alta	Las reacciones en el sitio de la inyección son las más comunes; no se observaron alteraciones importantes en los recuentos plaquetarios, ni en la función hepática o renal durante la fase 2
Olpasiran (siRNA)	OCEAN(a)-DOSE, n = 281 [30]	Valores ajustados al placebo de −70,51 TP9T, −97,41 TP9T, −101,11 TP9T y −100,51 TP9T por régimen en la semana 36	En general, los eventos adversos fueron similares a los del placebo; las reacciones en el sitio de la inyección fueron las más comunes
Lepodisiran (ARNip)	ALPACA, n = 320 [31]	Dosis combinada de 400 mg: promedio temporal ajustado al placebo de −93,91 TP9T (IC 95 % de −95,1 a −92,5), días 60 a 180	35 eventos adversos graves, ninguno de los cuales se consideró relacionado con el tratamiento; reacciones en el sitio de la inyección generalmente leves en hasta 121 TP9T
Zerlasiran (siRNA)	ALPACAR-360, n = 178 [32]	Valores promediados en el tiempo de −85,61 TP9T, −82,81 TP9T y −81,31 TP9T por régimen (todos >801 TP9T)	Dolor leve en el sitio de la inyección en aproximadamente 2,3–7,11 TP9T; 20 eventos adversos graves en 17 pacientes, ninguno de los cuales se consideró relacionado con el medicamento
Muvalaplin (molécula pequeña para administración oral)	KRAKEN, n = 233 [33]	Hasta −85,81 TP9T mediante el ensayo de Lp(a) intacta; aproximadamente −701 TP9T mediante el ensayo de apo(a)	No se reportó ningún problema importante de seguridad o tolerabilidad durante el período del ensayo.

Tabla 4. Resultados de biomarcadores de la fase 2 para los agentes dirigidos contra la Lp(a).

Los valores ajustados con respecto al placebo que superan ligeramente los 100% reflejan el cálculo del ajuste estadístico, no concentraciones físicamente negativas de Lp(a).

14. Los ensayos clínicos específicos de resultados

Estos ensayos son las pruebas decisivas para determinar si la reducción de la Lp(a) previene los eventos cardiovasculares. El criterio de evaluación principal registrado en el estudio Lp(a)HORIZON es el tiempo hasta el primer evento cardiovascular adverso mayor ampliado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y Lp(a) ≥70 mg/dL, con un segundo análisis principal en aquellos con valores ≥90 mg/dL. El estado del registro es información que cambia rápidamente y debe verificarse nuevamente inmediatamente antes de la publicación.

Prueba (agente)	ID de registro	Estado	Inscripción	Estimación de la finalización de la educación primaria
Lp(a)HORIZON (pelacarsen)	NCT04023552	Activo, no está reclutando; no se han publicado resultados; el registro se actualizó por última vez el 6 de mayo de 2026 y se verificó por última vez en mayo de 2026; patrocinador: Novartis	8 323 (real)	30 de junio de 2026 (estimado)
OCEAN(a) - Resultados (olpasiran)	NCT05581303	Estudio activo, sin reclutamiento; no se han publicado resultados; registro actualizado el 27 de febrero de 2026. ASCVD confirmada con Lp(a) ≥200 nmol/L; la ASCVD elegible incluye un infarto de miocardio (IM) previo o una intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent, además de un factor de riesgo adicional; seguimiento previsto de aproximadamente cuatro años	7 297 (real)	31 de marzo de 2028
ACCLAIM-Lp(a) (lepodisiran)	NCT06292013	Activo, sin reclutamiento; no se han publicado resultados; registro actualizado el 18 de junio de 2026. Lp(a) ≥175 nmol/L; en un anexo se añaden aproximadamente 1 700 participantes	17 300 (estimado)	Marzo de 2029
MOVE-Lp(a) (muvalaplin)	NCT07157774	Contratación; no hay resultados publicados; registro actualizado el 7 de julio de 2026	10 450 (estimado); inicio real: 2 de septiembre de 2025	Marzo de 2031

Tabla 5. Programas específicos para reducir los niveles de Lp(a) y mejorar los resultados cardiovasculares, según ClinicalTrials.gov, tal como se cita en la auditoría de agosto de 2026.

Otro estudio sobre el pelacarsen, el ADD-VANTAGE (NCT06813911), es un estudio de fase III en fase de reclutamiento que evalúa el pelacarsen en combinación con inclisiran en pacientes con niveles elevados de Lp(a) y ASCVD establecida. Según se verificó el 28 de agosto de 2026, ClinicalTrials.gov indicaba que el registro se había actualizado por última vez el 17 de junio de 2026, sin resultados publicados, con una inscripción estimada de 340 participantes y una fecha estimada de finalización de la fase principal el 3 de febrero de 2028. Su criterio de evaluación principal es la variación en los niveles de Lp(a) y no los eventos cardiovasculares, por lo que se trata de un estudio de biomarcadores y no debe agruparse con los ensayos dedicados a resultados cardiovasculares que figuran en la Tabla 5 [38].

Al 28 de agosto de 2026, los registros principales de ClinicalTrials.gov correspondientes a los principales programas dedicados a la reducción de la Lp(a) y sus efectos cardiovasculares no muestran ningún resultado publicado. Por lo tanto, aún no se ha demostrado, en un ensayo aleatorizado específico sobre resultados, que la reducción farmacológica selectiva de la Lp(a) reduzca los eventos cardiovasculares.

Lp(a)HORIZON sigue figurando como activo, sin reclutamiento, a pesar de que la fecha estimada de finalización de la fase primaria es el 30 de junio de 2026; OCEAN(a)-Outcomes y ACCLAIM-Lp(a) siguen activos pero sin reclutamiento, y MOVE-Lp(a) está reclutando. El hecho de que se haya superado la fecha estimada no significa que un ensayo deba considerarse concluido ni que existan resultados.

15. ¿Cuánto tendría que bajar el nivel de Lp(a)?

Dos análisis de aleatorización mendeliana han estimado la diferencia en los niveles de Lp(a) a lo largo de la vida —estimada genéticamente— asociada con una diferencia en el riesgo de cardiopatía coronaria comparable a la asociada con un nivel de colesterol LDL 1 mmol/L (38,67 mg/dL) más bajo. Burgess y sus colegas estimaron 101,5 mg/dL (IC 95 %: 71,0–137,0) y reportaron una razón de probabilidades de 0,942 por cada 10 mg/dL menos de Lp(a) predicha genéticamente [39]. Lamina y Kronenberg estimaron 65,7 mg/dL (IC 95 %: 46,3–88,3) [40].

Las estimaciones difieren en gran medida debido a las diferencias en las distribuciones de la Lp(a), la calibración de los ensayos y el diseño analítico entre los conjuntos de datos subyacentes. Ambos análisis utilizaron principalmente conjuntos de datos de ascendencia europea y mediciones de la masa de la Lp(a) dependientes del ensayo.

Ambos sugieren que las diferencias absolutas sustanciales en la exposición a la Lp(a) a lo largo de la vida se corresponden con diferencias clínicamente significativas en el riesgo de cardiopatía coronaria. Ninguno de ellos establece qué reducción debe lograr un medicamento durante un período de tratamiento finito, y ninguno debe presentarse como una meta farmacológica validada. La exposición genética a lo largo de la vida, que comienza desde la concepción, no es equivalente a años de tratamiento farmacológico iniciado después de placa se ha acumulado.

Una proyección de modelado observacional independiente, realizada a partir de la cohorte de prevención secundaria de Copenhague, estimó que reducir el nivel de Lp(a) en aproximadamente 50 mg/dL (105 nmol/L) a lo largo de cinco años podría corresponder a una reducción de 20% en los eventos cardiovasculares mayores (MACE), y que una reducción de aproximadamente 99 mg/dL (212 nmol/L) a una reducción de 40% en los MACE [8]. Se trata de proyecciones modeladas a partir de datos observacionales, no de efectos terapéuticos comprobados en ensayos clínicos.

16. ¿Quiénes deben hacerse la prueba?

El estudio multisocietario de la ACC/AHA de 2026 Dislipidemia La guía recomienda medir la Lp(a) al menos una vez en la edad adulta, y el consenso de la EAS respalda ese mismo enfoque [2,1]. Esta medición resulta especialmente informativa en casos de ASCVD prematura, con antecedentes familiares marcados de enfermedad cardiovascular prematura, familiar hipercolesterolemia, episodios recurrentes a pesar de un buen control del colesterol LDL, y estenosis aórtica calcificada.

Prueba Cascade de Lp(a) de familiares de primer grado es razonable cuando se detecta un nivel marcadamente elevado de Lp(a). En la práctica habitual, esto significa medir la concentración de Lp(a) en los familiares, no realizarles pruebas de genotipado.

Por lo general, no es necesario repetir la medición, ya que la Lp(a) está determinada principalmente por factores genéticos y suele mantenerse estable a lo largo del tiempo. No obstante, podría ser conveniente repetir la prueba cuando una enfermedad, cambios relacionados con el embarazo o la menopausia, medicamentos, la incertidumbre del ensayo o un tratamiento dirigido a la Lp(a) pudieran alterar de manera significativa la concentración medida.

17. Qué significa esto para ti

La Lp(a) es una partícula de lipoproteína hereditaria que contiene colesterol y que puede aumentar considerablemente el riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y enfermedad de la válvula aórtica. A niveles de alrededor de 50 mg/dL, el riesgo relativo promedio de ASCVD es aproximadamente 40% mayor que en la mediana de referencia de las guías; a niveles muy altos, de alrededor de 180 mg/dL, el riesgo relativo promedio puede ser aproximadamente cuatro veces mayor [2]. Eso no significa que un ataque al corazón sea inevitable.

Dado que los cambios en el estilo de vida no reducen la Lp(a) de manera apreciable [1,2], los hábitos saludables no deben evaluarse únicamente en función de si desciende el nivel de Lp(a). El ejercicio, evitar el tabaco, mantener una composición corporal saludable, controlar la presión arterial y la diabetes, y seguir un patrón alimentario saludable para el corazón inciden en los demás componentes del riesgo absoluto. Reducir el colesterol LDL y la ApoB es una estrategia central basada en la evidencia, ya que se trata de exposiciones causales modificables que se suman al riesgo hereditario asociado a la Lp(a).

Los objetivos de colesterol LDL deben personalizarse según la categoría de riesgo, en lugar de aplicarse de manera uniforme. La guía de 2026 recomienda un nivel de colesterol LDL inferior a 55 mg/dL para la ASCVD de riesgo muy alto e inferior a 70 mg/dL para la ASCVD que no cumpla con los criterios de riesgo muy alto. En prevención primaria con ateroesclerosis subclínica, cada vez más alto calcio en las arterias coronarias (CAC) una carga que justifique una reducción cada vez más intensa del colesterol LDL: un CAC de 100 a 299 o igual o superior al percentil 75 justifica un colesterol LDL por debajo de 70 mg/dL; Un CAC de 300 a 999 justifica mantener el colesterol LDL por debajo de 70 mg/dL con una reducción de al menos 50%, y es razonable intensificar el tratamiento para llegar a menos de 55 mg/dL en pacientes seleccionados; Un CAC de 1000 o más justifica mantener el nivel de colesterol LDL por debajo de 55 mg/dL con una reducción de al menos 50% [2].

La puntuación CAC puede resultar útil de manera selectiva —en adultos seleccionados para la prevención primaria en los que la decisión terapéutica sigue siendo incierta tras la evaluación convencional del riesgo y la consideración de factores que aumentan el riesgo, como los niveles elevados de Lp(a). Los niveles elevados de Lp(a) por sí solos no constituyen una indicación universal para una gammagrafía de calcio [2].

Cuando se determina el CAC, este modifica considerablemente el riesgo absoluto en personas con niveles elevados de Lp(a). En MESA, los niveles elevados de Lp(a) con una puntuación de CAC de cero no se asociaron de manera significativa con un mayor riesgo de ASCVD en comparación con los niveles bajos de Lp(a) con una puntuación de CAC de cero (razón de riesgo 1,31, IC 95 % 0,73–2,35), mientras que los niveles elevados de Lp(a) junto con un CAC de 100 o más indicaron un riesgo notablemente mayor (razón de riesgo 4,71, IC 95 % 3,01–7,40) [41]. Un estudio multicohorte de 2026 con 11 319 participantes, a quienes se les hizo un seguimiento durante un promedio de 14,8 años, reveló que un nivel elevado de Lp(a) por encima de los 50 mg/dL se asociaba con un mayor riesgo de ASCVD, incluso entre las personas con una puntuación de CAC de cero (razón de riesgo 1,28; IC 95 %: 1,01–1,60), aunque las tasas absolutas de eventos en ese grupo se mantuvieron bajas, con 4,9 frente a 3,8 por cada 1 000 años-persona [42]. Por lo tanto, un puntaje de CAC de cero debe interpretarse como un riesgo absoluto relacionado con la placa bajo durante el período estudiado, y no como evidencia de que el riesgo asociado a la Lp(a) a lo largo de toda la vida haya desaparecido. El CAC mide la enfermedad ya presente; la Lp(a) mide una exposición causal a lo largo de toda la vida [1,2].

Hasta que se publiquen los resultados de ensayos clínicos específicos sobre los efectos de los medicamentos dirigidos contra la Lp(a), la estrategia con mayor base científica es el control intensivo, según las guías, de todos los factores de riesgo cardiovascular modificables, en particular el colesterol LDL (LDL-C) y la apolipoproteína B (ApoB).

18. Jerarquía de la evidencia

• Evidencia sólida: la Lp(a) es un factor de riesgo causal y de intensidad continua para la ASCVD, respaldado por cohortes prospectivas, genética LPA, mendeliana aleatorización, y la relación dosis-respuesta. La Lp(a) contribuye de manera causal a la enfermedad valvular aórtica calcificada.
• Evidencia de moderada a sólida: los niveles elevados de Lp(a) siguen estando asociados con un riesgo residual de ASCVD en poblaciones tratadas con estatinas y en las que se ha reducido de manera agresiva el colesterol LDL. El nivel convencional de ApoB no refleja completamente el riesgo asociado a la Lp(a). Los niveles elevados de Lp(a) predicen eventos recurrentes en la ASCVD establecida.
• Evidencia moderada: la aterogenicidad por partícula de la Lp(a), estimada genéticamente, en comparación con la del LDL. Análisis post hoc de los inhibidores de la PCSK9 que sugieren un mayor beneficio absoluto cuando los niveles basales de Lp(a) son más elevados.
• Evidencia emergente: si la reducción farmacológica de la Lp(a) disminuye los eventos cardiovasculares. Se ha demostrado la eficacia de los agentes en estudio en cuanto a los biomarcadores; sin embargo, su eficacia en cuanto a los resultados cardiovasculares aún no se ha demostrado en los datos primarios auditados.

Entonces, ¿en qué medida el Lp(a) agrava las enfermedades cardíacas?

• Los niveles elevados de Lp(a) son comunes: aproximadamente una de cada cinco personas tiene una concentración igual o superior a los umbrales de alto riesgo que se utilizan habitualmente, que son de aproximadamente 50 mg/dL o 125 nmol/L.
• El riesgo aumenta de manera continua, en lugar de activarse a partir de un umbral. La guía de 2026 estima que el riesgo de ASCVD es aproximadamente 1.2 veces mayor entre 30 y 49 mg/dL, 1.4 veces mayor a 50 mg/dL, de 2 veces a 100 mg/dL, de 3 veces a 150 mg/dL y de 4 veces a 180 mg/dL, en comparación con una mediana poblacional de aproximadamente 7 mg/dL (20 nmol/L). Estas son estimaciones orientativas generales derivadas del UK Biobank.
• En algunas cohortes, las concentraciones extremas se han asociado con un riesgo de infarto de miocardio (IM) entre tres y cuatro veces mayor —en Copenhague, con niveles de 120 mg/dL o más frente a menos de 5 mg/dL, con un criterio de evaluación específico para el IM—. Esa es una cuestión distinta de la estimación general de la ASCVD que establece la guía en 100 mg/dL.
• En las personas que ya padecen una enfermedad cardiovascular, un nivel más alto de Lp(a) predice una mayor recurrencia de eventos, con razones de tasas de incidencia ajustadas que alcanzan un valor de 2,14 a partir de 100 mg/dL o más, en comparación con niveles inferiores a 10 mg/dL.
• Un nivel bajo de colesterol LDL no elimina el riesgo. El riesgo asociado a la Lp(a) persistió en el cuartil más bajo de colesterol LDL alcanzado en los ensayos combinados sobre estatinas, y no queda completamente reflejado en la medición convencional de la ApoB, a pesar de que cada partícula de Lp(a) aporta por sí misma una molécula de ApoB-100.
• Según los datos de Copenhague, un nivel muy elevado de Lp(a) se asocia con un riesgo de estenosis aórtica aproximadamente tres veces mayor, y la evidencia genética respalda una contribución causal a la enfermedad valvular aórtica calcificada.
• Lo que los pacientes pueden hacer ahora: medir el nivel de Lp(a) una vez; si está elevado, intensificar el control, según las guías, de todos los factores de riesgo modificables, con metas de colesterol LDL establecidas según la categoría de riesgo; considerar el CAC de manera selectiva cuando la decisión sobre el tratamiento de prevención primaria siga siendo incierta; y coordinar pruebas en cascada para los familiares de primer grado.
• Lo que aún se desconoce es si reducir drásticamente los niveles de Lp(a) previene los eventos cardiovasculares. Al 28 de agosto de 2026, no se habían publicado resultados específicos de estudios de fase III sobre la reducción de Lp(a). Los estudios Lp(a)HORIZON, OCEAN(a)-Outcomes, ACCLAIM-Lp(a) y MOVE-Lp(a) están diseñados para responder a esa pregunta, y se estima que los resultados primarios se completarán entre 2026 y 2031.

Referencias

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