1. 仮説と、本総説におけるその検証方法

検討の対象となっている主張は、栄養的に十分で、完全に自然食品のみからなる プラントベースの食事, 、総脂肪量が極めて少ない食事（以下、VLF-WFPB）は、予防、既発疾患の治療、および病状の改善において、他の質の高い食事パターンよりも優れた心血管保護効果をもたらします。本稿では、以下の4つの質問を常に区別して論じています：（Q1）VLF-WFPBは、典型的な西洋型食事と比較して、健康アウトカムを改善するか？ (Q2) DASH、地中海式、ポートフォリオなどの他の高品質な食事法よりも優れた効果を示すか？ (Q3) 動物性食品の完全排除、総脂肪の極めて低い摂取、および最小限の加工は、それぞれ独立して何らかの利点を得るために必要か？ (Q4) このような食事法は、ApoB含有量の低下以外の経路を通じて動脈を保護するか？ リポタンパク質? 第4問は中心的な問題として扱われる（第5節）。なぜなら、その便益が完全に……を通じて生じるためである。 アポリポ蛋白B 原則として、ApoBを低下させる同等の効果を持つあらゆる手段で代用できる。.

この肯定的な見解は、収束性に基づいている。無作為化比較試験によれば、植物由来の食事は因果的なリスクを低下させることが示されている。 危険因子; 極低脂肪食を含む集中的なライフスタイル試験 ベジタリアン食 機能的および血管造影上の改善が認められた；また、生涯にわたって動物性食品の摂取量が少なかった集団では、その値が低かった コレステロール および冠動脈疾患による死亡率の低下。それぞれの根拠は単独では弱いが、これらを総合することで、食事療法によってApoB含有リポタンパク質を持続的に低下させることが冠動脈疾患の進行を遅らせ得るという説の信憑性が高まり、これは主にQ1に関連する。Q2やQ3については回答できない。なぜなら、どの根拠においても、食事療法は他の曝露因子と併存しているため――体重減少, 、身体活動、併用介入、薬剤――これらもリスクを変化させる。したがって、ここでは「収束」を、妥当性を判断するために用いており、標本サイズを拡大したり、優越性の確率を算出したりするためではない。関連性のない集団は統合しない。.

ナラティブ・レビュー Wangら、Freemanら、およびKahleovaらによる研究は、背景情報および原著研究への手がかりとして用いられた。数値に関する記述は原著報告から引用したものであり、同一のコホートに対する繰り返しの引用は、独立した裏付けとはみなされない [1–3].

1.1 対象範囲と方法

これは対象を絞った批判的レビューであり、登録されたものではありません。 システマティックレビュー. 文献は、PubMedに登録された記録、出版社のウェブサイト、入手可能な全文論文、ガイドラインリポジトリ、および参考文献の追跡を通じて特定され、最終的な更新検索は2026年9月12日に行われた。 数値に関する記述については、入手可能な場合は原著論文と照合した。抄録または公式要約しか入手できなかった場合は、その旨を該当箇所に明記した。新たな メタ分析 あるいは、患者レベルの再解析が行われた。.

特定の利害関係があるからといって、その研究を無効とみなすべきではありません。いくつかのライフスタイルプログラムは、それらを開発した研究者ら自身によって評価されました。また、ヴィーガン食と地中海式食生活の直接比較は、植物性食生活を提唱する団体によって実施され、地中海式食生活に関する主要な二次予防試験は、主にオリーブオイル関連の財団から資金提供を受けていました。 これらは、結果を否定する理由ではなく、被験者の割り付け、追跡調査の継続率、事前の規定、盲検化されたアウトカム、および独立した再現性を重視すべき理由である。.

1.2 証拠の読み方：データの5つの階層

すべてのエビデンスが同じ疑問に答えるわけではありません。本レビューでは、各研究デザインが因果関係をどの程度明確に示せるかという基準に基づき、研究を5つの階層に分類しています。これは、その結果が仮説を支持するかどうかによる分類ではありません。低い階層に位置する研究ももちろん重要であり――エビデンスはエビデンスですから――、それらは異なる疑問に答え、私たちを誤解させるリスクもそれぞれ異なります（図1）。.

Tier 1：臨床事象を評価した無作為化試験。. 参加者は無作為に食事群に割り当てられ、そして 心臓発作, 脳卒中, 、あるいは死亡者数が集計される。確率的割り当てにより、 交絡 期待値としては（必ずしも個々の試験においてというわけではないが）、したがって、事象数の差こそが、その食事が原因であったことを示す最も有力な証拠となる。本総説における例としては、 PREDIMED, コディオプレブ, 、そして リヨン地中海食心臓研究.

第2段階：中間アウトカムを対象としたランダム化比較試験。. 割り当ては依然としてランダムですが、その結果は事象を予測する指標となります：LDL-C、ApoB、, 血圧, 、冠動脈の狭窄、, プラーク体積, 、あるいは心筋血流量。これらの試験は、食事療法によって測定値が変化することを示しているが、それ自体ではイベント数の減少を示すものではない。例としては、 ライフスタイル心臓トライアル, 、EVADE CAD、および脂質に関するメタ解析。.

ティア3： 前向きコホート 研究。. 多数の被験者が自身の食事内容を報告し、長年にわたって追跡調査が行われる。こうした研究は、臨床試験ではめったに捉えられない、実在する人々における実際の疾患を数十年にわたって捉えているが、示されるのはあくまで関連性である。すなわち、食事の選択が異なる人々は他の多くの点でも違いがあり、統計的な調整を行っても、そうした違いを部分的にしか除去できないからだ（第9.1節）。その例としては、「アドベンチスト健康研究-2」などが挙げられる。, EPIC-Oxford, 、およびデンマークの硝酸塩コホート。.

第4段階：人口比較、横断研究、および対照群のない症例シリーズ。. 各集団全体を比較している（中国の農村部、沖縄、 チマネ)、被験者は1回だけ測定されるか、あるいは治療を受けた患者が対照群なしで追跡調査される（エッセルスティンのコホート研究）。こうしたデータからは仮説が導き出され、何が達成可能かが示されるが、同じパターンには多くの説明が当てはまる可能性がある。.

第5段階：細胞および動物を用いたメカニズムの研究。. 実験では、制御された条件下で特定の経路を単離することができるため、何かがどのように機能するかを検証するには最適な方法である。その同じ経路が、人間の動脈において数十年にわたって重要な役割を果たすかどうかは、別途実証する必要がある。.

デザインは出発点であり、結論そのものではありません。信頼性は、バイアスのリスク、精度、比較が研究課題にどの程度直接的に関連しているか、そしてアウトカムがどのように確認されたかにも左右されます。また、エビデンスの階層は研究全体ではなくアウトカムごとに適用されるため、ある試験において、画像所見ではある階層に分類され、臨床事象では別の階層に分類されることもあります。 植物性全食品ベースの食事の有効性を示す根拠は、複数のティアが同じ方向を指し示している場合に最も強く、単一のティアのみに基づいている場合には最も弱い。本レビュー全体のセクション見出しには、そこで論じられている証拠の主なティアが明記されている。.

図1. 本レビューで使用した5つのエビデンスレベル、各レベルが回答できる問い、および各レベルにおける研究例。レベルが高いほど因果関係を明らかにするのに適しており、レベルが低いほど、対象範囲の広さ、期間の長さ、および生物学的説明が加わる。.

2. 食事内容の定義と比較

提案されている食事療法。. VLF-WFPBは、野菜、豆類、未精製の全粒穀物、果物、および最小限の加工しか施されていないでんぷん質食品で構成され、動物性食品は含まれず、添加油もほとんど、あるいは全く含まれません。実用上、脂肪由来のエネルギー比率は約10～15%となります。 2014年のエッセルスティン・プロトコルでは、アボカド、ナッツ類、過剰な塩分、糖分の多い食品も除外され、後にカフェインやフルクトースも除外対象となり、マルチビタミン、ビタミンB12、亜麻仁粉の摂取が推奨された[4]. 1985年の初期のエッセルスティン・コホートはビーガンではありませんでした。患者たちは、油、魚、鳥肉、肉、およびスキムミルクと無脂肪ヨーグルトを除く乳製品を排除し、脂肪からのエネルギー摂取比率を10%とすることを目標とし、個別に調整されたコレステロール低下薬を投与されました [5]。 オーニッシュ・ライフスタイル心臓治験 食事は、無脂肪乳製品と卵白を摂取することを認めた「10%-fat」型の自然食品中心のベジタリアン食であった [6, 7]; 実際の脂肪摂取量は、1年時点でエネルギーの6.2%、5年時点で8.5%であった [6].

関連しているが、異なる食事法。. 高脂肪のホールフード・ヴィーガン食には、ナッツ、種子、アボカド、あるいは オリーブオイル; 2024年の「心臓の健康のための食事法」試験における低油分群でも、脂肪由来のエネルギーは32%供給されていた [8]、および同団体のヴィーガン部門の EVADE CAD 臨床試験 30%付近で終了した [9]. 一般的なヴィーガン食は、食品加工や脂肪の摂取を制限することなく、動物性食品を排除するものである。従来の低脂肪食は雑食型である。CORDIOPREV試験の低脂肪群では、赤身肉や低脂肪乳製品を用いて脂肪摂取量を30%未満に抑えるよう指示したが、実際には32.1%を達成した [10].

コンパレータ。. DASH複合食は、果物、野菜、低脂肪乳製品を重視し、飽和脂肪酸および総脂肪の摂取を控えることを特徴としています [11]. 地中海式ダイエット 無作為化試験で検証された食事は、脂肪の含有量がかなり高かった。PREDIMED試験の各群では、エキストラバージンオリーブオイルやナッツ類が追加で摂取されていた [12]; CORDIOPREVの地中海食群では、少なくとも35%の脂肪が処方され、40.5%を達成した [10]; また、リヨンでの介入では、バターやクリームの代わりにα-リノレン酸を豊富に含むマーガリンが提供されたほか、地中海式食事パターンを実践するよう助言が行われた [13, 14]。 ポートフォリオ・ダイエット ナッツや植物を加える タンパク質, 粘性のある ファイバー, 、そして植物 ステロール 飽和脂肪酸の摂取量が少ない食生活において [15]. 表1には、実際に検証されたパターンがまとめられている。.

表1. 調査対象となった食事パターン。.

パターン	主要な臨床試験における特徴	脂肪、%分のエネルギー	ラベルだけでは証明できないこと
VLF-WFPB	豆類、全粒穀物、野菜、果物、でんぷん質の食品；動物性食品は一切含まない；油はごく少量か、あるいは全く含まない；Esselstyn（2014）では、ナッツ類やアボカドも除外されている [4]	目標：約10～15%；オーニッシュ法（ベジタリアン、ビーガンではない）では6.2～8.5%を達成した [6]	十分なビタミンB12、タンパク質、必須脂肪酸、あるいは持続的な 固守
不飽和脂肪酸を多く含む、自然食品中心のヴィーガン食	動物性原料不使用。ナッツ、種子、アボカド、またはオリーブオイルを使用しています。	32–48% [8]; EVADE CAD内の~30% [9]	オイルフリーのヴィーガンパターンに比べて劣る点
DASH	果物、野菜、低脂肪乳製品；飽和脂肪および総脂肪の削減；DASH-Sodiumにおけるナトリウムの削減 [11, 16]	「減少した」であって、「かなり低い」わけではない	その効果は乳製品によって異なり、臨床試験では発生率が低下した
地中海	野菜、豆類、全粒穀物、ナッツ類、エクストラバージンオリーブオイル、魚 [10, 12]	CORDIOPREVにおいて40.5%を達成 [10]	固定された主要栄養素の比率、あるいはエネルギー摂取量の制限なし
ポートフォリオ	飽和脂肪酸の摂取量を抑えた食事に、ナッツ、植物性タンパク質、粘性食物繊維、植物ステロールを加えたもの [15]	試験によって異なる。ナッツ類は含まれるが、必ずしも脂肪分が多いとは限らない。	事象の削減；中核となる証拠は 脂質低下; 試験対象となったパターンは、10–15%脂肪に限定されなかった
従来の低脂肪（雑食）	赤身の肉、低脂肪乳製品、複合炭水化物 炭水化物 [10]	<30%が処方され、32.1%が達成された [10]	VLF-WFPBとの同等性

3. 3つの対策：動物性食品の排除、総脂肪量、食品加工（第2～3段階）

VLF-WFPBには、動物性食品を排除すること、総脂肪摂取量をエネルギーの約10～15%に制限すること、そして未加工または最小限の加工しか施されていない食品を主とした食事を組み立てることという、3つの変更点が含まれており、これらはそれぞれ個別に適用することも可能です。エッセルスティンと オーニッシュ・プログラム 脂肪制限と自然食品中心の食事を極限まで推し進め、動物性食品をすべて、あるいはほぼすべて排除する（初期のプロトコルでは無脂肪乳製品が許可されており、オーニッシュのプロトコルでは卵白も許可されていた）。 そのため、これらの研究は「包括的なアプローチ」そのものを検証するための自然な実験場となっている一方で、同じ理由から、個々の要素への効果の帰属を独自に判断することはできない（図2）。「植物由来」というラベルは最初の要素のみを表しており、証拠によれば、それだけでは不十分であることが示されている。.

図2. 3つの分離可能な食事的介入手段と、それらが冠動脈に及ぼしうる影響の経路 動脈硬化. 。ほとんどの介入プログラムでは、これら3つの要因をすべて同時に変更し、併行介入も加えるため、臨床試験ではその効果を単一の要因に帰属させることはできない。.

植物性食における食事の質。. 合計約20万9,000人の医療従事者からなり、8,631件の新規冠動脈イベントが確認された3つの米国コホート研究において、植物性食事指数の全体的なスコアとリスクの低下との間には、ごく弱い関連しか認められなかった（ハザード比 極端なデシルでは0.92（95% 信頼区間 0.83～1.01）。全粒穀物、果物、野菜、ナッツ、豆類、油、お茶、コーヒーを重視する健康的な指標は、リスクの25%低下と関連していた（0.75； 0.68～0.83）と関連していたのに対し、精製穀物、ジャガイモ、加糖飲料、ジュース、および甘いお菓子を高く評価する不健康な指標は、32%高いリスク（1.32；1.20～1.46）と関連していた [17]. ここから2つの点が導かれる。植物由来の食事そのものが健康を守るわけではない。その質によって方向性が決まるのだ。また、健康指数ではナッツ類や植物油が有益であると評価されているため、この証拠は、特に「極低脂肪」という食事パターンというよりは、むしろ「自然食品中心の食事パターン」を支持するものである。.

植物性食品における代謝。. 126,842件中 UKバイオバンク 参加者を中央値で9年間追跡した結果、超加工されていない植物由来食品からのエネルギー摂取量が10パーセントポイント増加するごとに、7%の低下と関連していた。 心血管疾患 リスク（ハザード比 0.93；95％信頼区間 0.91～0.95）および心血管死のリスクが131％低下（0.87；0.80～0.94）。植物由来の 超加工食品 逆の関連性が示された（疾患については1.05；1.03～1.07、死亡率については1.12；1.05～1.20）。また、加工の有無を問わず植物性食品の総摂取量については、関連性は認められなかった [18].

情報処理に関する無作為化試験によるエビデンス。. 加工食品についても、アテローム性動脈硬化症というよりはエネルギーバランスに関してではあるが、ランダム化試験によるエビデンスが存在する。ある入院患者を対象としたクロスオーバー試験では、体重が安定している成人20名が、それぞれ2週間ずつ、超加工食品または未加工食品の食事を摂取し、各食事の表示カロリーは同一に調整され、, エネルギー密度, 、主要栄養素、糖分、ナトリウム、食物繊維。超加工食品中心の食事では、1日あたり508 ± 106 kcal多く摂取し、0.9 kg体重が増加したのに対し、未加工食品中心の食事では0.9 kg体重が減った [19].

図3. 食事の質と加工度。（a）植物性食事指標と新規発症 冠動脈疾患, 極端なデシル。(b) 加工度別植物由来食品（エネルギー10%あたり）、UKバイオバンク。 (c) 超加工食品と未加工食品を比較した入院患者を対象としたクロスオーバー試験における体重変化（平均 ± 標準誤差）。各パネルは異なる研究デザインに基づくものであり、その大きさを比較することはできない。出典：Satija 2017; Rauber 2024; Hall 2019。.

これにより何が変更されるのか。. 加工に関する証拠は方向性において一貫している。すなわち、植物性食品との関連性は加工度が高まるにつれて逆転し、無作為化食事介入試験では、設計上可能な限り栄養素を一致させた条件下で、超加工食品の摂取パターンは未加工食品の摂取パターンと比較して、エネルギー摂取量と体重の増加をもたらした。 これらの知見は、食品の質と加工度に注目すべきであることを裏付けているが、動物性食品の排除と比較して加工度がどれほど重要であるかを立証するものではない。そのような比較を行った試験はこれまで存在しない。このことは、エッセルスティンおよびオーニッシュのプログラムに対する見方を再構築するものである。 これらのプログラムが互いに、また中国の農村部、沖縄、チマネ族（第6～8節）と共通しているのは、動物性食品を完全に排除することではなく、ほぼ完全に未加工または最小限に加工された食品で構成された食事である。 この特徴、およびその恩恵がアポB（第5節）のみを通じて得られるのかという疑問が、以下で焦点を当てる内容である。.

4. 生物学的根拠：ApoBと脂質代謝経路（レベル1～2）

4.1 枠組み：ApoB含有粒子への累積曝露

LDL また、その他のApoB含有リポタンパク質もアテローム性動脈硬化性心血管疾患を引き起こすものであり、遺伝学的、疫学的、および臨床試験による証拠から、曝露の程度と期間の両方が増すにつれてリスクが高まることが示されている [20]. 粒子は動脈内に入り込み、 内膜 その濃度に比例して生成され、感受性部位に蓄積されるため、関連する量は 累積暴露 単一の測定値ではなく。この枠組みは、ここでは検証済みの数値的なリスク算定式としてではなく、整理の指針として用いられている。.

この枠組みは、食事療法に関して2つの示唆を与えます。第一に、若年成人期から持続的に行われる適度な減量は、疾患が発症してから開始される同程度の減量よりも重要である可能性があります。これが、第6節から第8節で示された集団レベルの知見の背景にある論理です。 第二に、疾患が確定している場合、関連する基準となるのはスタチン臨床試験で示された傾き、すなわち、約5年間にわたりLDL-Cを1 mmol/L（38.7 mg/dL）低下させるごとに、主要な血管イベントが約22%相対的に減少するというものである[21]. もしこの傾きが、後述する食事介入によるLDL-C値の合計差0.30 mmol/Lに適用された場合、5年間で約7%の相対的減少が予測される（1 − 0.78^0.30）。 この数値は外挿によるものであり、測定された食事の影響ではない。食事介入試験は数週間から数ヶ月間しか続かず、遵守率は低下していく上、食事は体重や血圧、およびその他の要因にも影響を及ぼすため、 スタチン 傾きは捉えられない。.

4.2 脂質および危険因子に関する無作為化試験によるエビデンス

ベジタリアンやヴィーガンの食事と雑食の食事を比較した無作為化試験を対象とした最大規模のメタ分析には、30件の試験が含まれていた。植物由来の食事は、 総コレステロール 0.34 mmol/L（95% 信頼区間 0.23～0.44； 約13 mg/dL）低下し、LDL-Cは0.30 mmol/L（95% 信頼区間 0.19～0.40；約11.6 mg/dL）低下した。ApoBは12.92 mg/dL （95% 信頼区間 3.20～22.63）低下し、14%の減少を示したが、ApoBのデータを報告した試験は6件のみであり、異質性は著しかった（I² = 71.7%）；; 中性脂肪 全体としては差が見られなかった [22]. ApoBの図は公表された統合推定値である。これは6つの試験に基づいているため、その精度は、それらの試験が食事療法のみを対象とした独立した無作為化比較試験であることに依存するが、入手可能な情報源からはこれを確認できなかった。また、この文献における統合解析では、単一のコホートに関する重複報告がないか確認する必要がある。これらの結果は、脂質を介した作用の妥当性を裏付けている。しかし、イベントの減少を立証するものではない。, プラーク退縮, 、個人の反応、あるいは除外することによる特別な利点 不飽和脂肪酸, 、というのも、試験食や対照群に大きなばらつきがあったためである。.

図4. 植物性食がLDL-CおよびApoBを低下させることを示す無作為化試験によるエビデンス。95%を用いた食事群間の差異 信頼区間; Koch 2023 の数値は mmol/L から換算（× 38.67）。推定値は構成となる試験を共有しており、加算されるものではない。出典：Koch 2023; Wang 2023; Barnard 2021（服薬変更のない参加者）。.

心血管疾患を有する、あるいはそのリスクが高い人々に限定した2番目のメタ解析では、20件の試験（参加者1,878名、平均期間25.4週間）のデータを統合した。 ベジタリアン食は、LDL-Cを6.6 mg/dL（95% CI 3.1～10.1）、 HbA1cを0.24パーセントポイント（95% CI 0.07～0.40）、体重を3.4 kg（95% CI 2.0～4.9）低下させたが、 収縮期血圧 (−0.1 mm Hg；95% 信頼区間 −2.8～2.6) [7]. 本論文の「要点」欄には6.8 mg/dLおよび0.25%と記載されているが、結果のセクションおよびフォレストプロットには6.6 mg/dLおよび0.24%が示されており、ここでは後者の数値を採用する。 Q2に関しては、さらに2つの詳細が重要である。通常の食事と比較した場合、LDL-Cは12.9 mg/dL低下したが、積極的な食事介入を比較対象とした場合、LDL-Cの差は統計的に有意ではなかった。また、ベースライン時のLDL-C値が、試験間の異質性を説明していた[7]. 確立された心血管疾患を有する患者を対象とした試験は4件のみであり、そのうち3件はオーニッシュ式プログラムであった。.

血圧。. Wangらによってまとめられたこれまでのメタ分析では、ベジタリアン食により収縮期血圧が約2.5 mmHg低下することが報告されている[7]. 高リスク患者における陰性結果は、背景要因によって合理的に説明できる 降圧薬 治療や、試験期間中の服薬量の減少によるものであり、著者らは、これが食事の効果を覆い隠している可能性があると指摘している。血圧への有益な効果は、植物性食品のみの食事に特有のものではない： DASHダイエット, 、これには低脂肪乳製品が含まれており、管理された給餌条件下で血圧を大幅に低下させた[11, 16]、また直接的なクロスオーバー比較では、地中海式食事法は低脂肪のヴィーガン食よりも収縮期血圧をさらに低下させた [23]. したがって、血圧については、VLF-WFPBの効果が実証された利点とは言えない。2つの脂質に関するメタ解析による推定値は合算されていない。これらは試験を共有しているためである。.

4.3 食事性コレステロール

食事由来のコレステロール は、～とは無関係に血清コレステロール値を上昇させる 飽和脂肪酸. フリーマンらが引用した卵摂取に関する研究のメタ分析によると、1日あたり100 mgの摂取量が増えるごとに、LDL-Cは約1.9 mg/dL、HDL-Cは約0.3 mg/dL上昇した。この反応は、ベースライン時の摂取量が少ないほど大きく、腸管吸収能力によって個人差が見られる [2]. コレステロール摂取量が極めて少ない食生活に慣れている人々でさえ反応が見られる。通常の食事でコレステロールの摂取量がほとんどなかった8人のタラウマラ族の男性において、コレステロールを摂取しない期間を経た後、1日1,000 mgのコレステロールを摂取した結果、血漿コレステロール値が113 mg/dLから147 mg/dLに上昇した [24]. VLF-WFPBでは実質的に摂取されない。EVADE CAD研究では、ヴィーガン群の食事性コレステロール摂取量は中央値で0 mg/日となったのに対し、AHA群では142 mg/日であった [9]. LDL-Cの低下に対する平均的な寄与度は控えめであるが、個々の寄与度はそれより大きくなる場合もある。AHAの2026年版食事ガイドラインでは、ほとんどの人にとって、食事性コレステロールはもはや心血管リスク低減の主要な対象ではないとされている [25]; したがって、これを排除することは、VLF-WFPBを支持する論拠の一部に過ぎず、その本質を決定づける要素ではない。.

4.4 飽和脂肪酸とその代替品

今回のコクラン・レビューでは、飽和脂肪酸の摂取量を減らすことで、心血管イベントの合計が減少した（リスク比 0.83； 95% 信頼区間 0.70～0.98；12件の試験、53,758名の参加者）が認められ、コレステロール値の低下幅に反映されるように、飽和脂肪酸の摂取量をより多く減らすほど、その効果は大きくなった。サブグループ解析では、飽和脂肪酸を 多価不飽和脂肪酸 あるいは炭水化物とともに [26]。同誌の2020年5月号ではリスク比が0.79と報告されていたが、ここでは修正後の正式版を採用している。 VLF-WFPBでは飽和脂肪酸の摂取量が極めて低くなる（EVADE試験のヴィーガン群ではエネルギーの4.5%、AHA群では6.6% [9])、そして主に自然食品由来のデンプンや食物繊維でそれを置き換える。植物性タンパク質、粘性食物繊維、および植物ステロールも、LDLを低下させる可能性のある成分として挙げられる。現在の 脂質異常症 この指針は、患者に対し、飽和脂肪酸の摂取を減らし、食物繊維が豊富な植物性食品の摂取を増やすよう促している [27].

ポートフォリオ研究の結果は、同じ目標達成に向けた別の道筋を示しています。対照試験（参加者439名）のメタ分析によると、コレステロール低下を目的としたNCEPステップII食にナッツ、植物性タンパク質、粘性食物繊維、および植物ステロールを追加することで、LDL-Cが約17%低下し、ApoBおよび 非HDLコレステロール また [15]. ポートフォリオ・ダイエットにはナッツ類が含まれていることから、食事によるLDL-Cの大幅な低下には、ナッツ類を排除することが必須条件ではないことが示されている。.

5. ApoBを超えて：核心となる問い（レベル2～5）

もしVLF-WFPBのあらゆる効果がApoBの低下に起因するものであるならば、この食事法は、薬物を含め、ApoBを低下させるいくつかの代替手段の一つに過ぎなくなり、その特定のルールが正当化される根拠は、ApoBをどの程度、そしてどのくらいの期間にわたって低下させられるかに帰着することになるだろう。 動脈硬化惹起性粒子. 。「ホールフード・プラントベース医学」の際立った主張は、それ以上の効果があるという点にある。すなわち、植物由来のホールフードが 内皮, 、腸、免疫シグナル伝達、血圧、およびエネルギーバランスに、スタチンとは異なる作用を及ぼす。この主張は生物学的に重大なものであり、本総説の核心となる問いである。.

これに関連する証拠は4種類あり、その説得力の強い順に挙げると、次のとおりである。(1) 脂質が変化しない、あるいは制御された条件下で、細胞や動物において実証されたメカニズム；(2) ヒトの生理学的、あるいは バイオマーカー LDL-Cの変化では説明できない影響；（3）脂質値を調整した後も持続するヒトの転帰との関連性；および（4）ApoB値を一致させた状態での食事療法の無作為化比較。以下の各節では、これらの基準に基づいて各候補経路を評価している（図6）。現時点では、第4の種類の研究は存在しない。.

5.1 食物繊維、腸内細菌、および酪酸

粘性繊維はLDL-Cを低下させるが、発酵性植物多糖類もまた、以下の経路を通じて作用する可能性がある。 腸内マイクロバイオーム. 遺伝的多様性に富み、アテローム性動脈硬化症にかかりやすい83のマウス系統において、酪酸を産生する属であるローズブリア（Roseburia）の豊富さは、以下と逆相関を示した。 病変 サイズであり、コレステロールとは相関が見られなかった。無菌状態の アポリポ蛋白 E欠損マウスに特定の細菌群集（Roseburia intestinalis）を定着させたところ、全身性の 炎症 また、アテローム性動脈硬化は、食事に植物性多糖類が豊富に含まれている場合にのみ認められ、腸管からの吸収は 酪酸塩 それ自体がエンドトキセミアやアテローム性動脈硬化を軽減した [28]. これは、本総説において、食事に依存し、コレステロールとは無関係なアテローム予防メカニズムを最も明確に示したものである。これはマウスモデルに基づくものであり、酪酸の産生を増加させることが変化をもたらすことを示したヒトを対象とした臨床試験は存在しない。 歯垢 またはイベント。.

5.2 緑葉野菜に含まれる硝酸塩、一酸化窒素、および内皮

エッセルスティンのプロトコルの中核をなす葉物野菜は、無機硝酸塩の主な食事摂取源であり、体内でこれらは 一酸化窒素 腸・唾液経路を通じて。最大23年間にわたり追跡調査された53,150人のデンマーク人成人（心血管イベント14,088件）において、 野菜由来の硝酸塩の摂取量が中程度（中央値59 mg/日、葉物野菜約1カップ分）の群は、摂取量が最も少ない5分位群（中央値23 mg/日）と比較して、心血管疾患のリスクが15%低下することが示された（ハザード比0.85； 95% 信頼区間 0.82～0.89）が認められ、また以下のリスク低下とも関連していた： 虚血性心疾患 (0.88；0.82～0.94)、, 虚血性脳卒中 (0.83；0.76～0.91)、および 末梢動脈疾患 (0.74；0.67～0.83)。この関連性は1日あたり約60 mgを超えると横ばいとなり、報告された要因を調整した後も持続した。 高コレステロール血症 およびその他の食事要因であり、これは測定された累積アポB曝露量を管理することとは異なります；a 媒介分析 ベースラインの収縮期血圧がそのうちの21.9%を説明していると推定された [29]. 著者らは、これまでで最大規模の硝酸塩に関する臨床試験では、高血圧の高齢者において血圧の低下が認められなかったこと、また、観察研究のデータでは硝酸塩と野菜摂取全般を区別できないことを指摘している。このコホート研究では、野菜由来の硝酸塩の大部分はレタスとジャガイモから摂取されていた [29]. この知見は、ホールフード・アプローチにおける「緑黄色野菜」の重要性を裏付けるものであり、ヴィーガン食に特有のものではありません。.

内皮機能 （急性および短期的なヒトの生理学；事象との関連性は証明されていない）。高脂肪食を1回摂取しただけで、健常な被験者において上腕動脈の血流依存性拡張が一過性に損なわれた [30]. 同じ研究者らによる10人を対象とした実験では、オリーブオイルを含む食事により、血流依存性血管拡張が31%だけ急性的に減少したが、その食事に以下が含まれていた場合は、その減少幅は小さかった。 抗酸化物質 ビタミン剤、またはバルサミコ酢をかけたサラダ [31]. 継続的な摂取は逆の結果を示している。8件の試験を対象としたメタ解析によると、オリーブオイルを用いた介入により、血流依存性血管拡張が0.76パーセントポイント（95％信頼区間 0.27～1.24）増加した [32]、また、CORDIOPREVの参加者805名において、1年後に地中海式食事は低脂肪食よりも血流依存性血管拡張をより改善した [33]. EVADE CAD試験の8週間にわたり、EndoPATで測定された内皮機能は、いずれの群においても変化が見られなかった [9]. 急性期および短期の血管機能に関する所見のいずれからも、イベントへの影響は認められない。.

5.3 炎症と自然免疫の記憶

炎症 （ヒトを対象とした無作為化バイオマーカー研究によるエビデンス）。EVADE CAD試験では、血管造影で冠動脈疾患が確認された患者100名を、8週間のビーガン食またはAHA推奨食のいずれかに無作為に割り付け、両群とも食料品、献立例、栄養士によるサポートが提供された。 ベースライン時点で、94～96%の患者がスタチンを服用しており、半数以上が高用量のスタチンを服用していた。ヴィーガン食群では、高感度 C反応性タンパク質 （β 0.68；95% CI 0.49～0.94；P = 0.02）、調整後も一貫した結果が得られた。 LDL-Cは13%低かった（調整済みβ 0.87；95% CI 0.78～0.97）が、研究者らはこれを、副次評価項目に対するボンフェローニの閾値（α = 0.0015）の下では有意ではないと分類した。 体重、HbA1c、その他の脂質、白血球活性化マーカー、および生活の質については、両群間で差は認められなかった [9]. 重要な点として、EVADE試験では極低脂肪食は検証されていなかった。8週目における報告された脂肪摂取量の中央値は、ビーガン群でエネルギーの29.9%、AHA群で30.2%であり、両群とも不飽和油脂の使用が推奨され、レシピには両群ともオリーブオイルが使用されていた。 主な食事の相違点は植物性タンパク質と動物性タンパク質の対比にあり、ヴィーガン群では飽和脂肪酸が少なく、食物繊維が多かった [9]. hs-CRPの結果はバイオマーカーとしての所見であり、イベント数の減少やApoBに依存しない臨床的利益を立証するものではない。.

動物実験からは、食事がどのようにして長期にわたる炎症の痕跡を残す可能性があるかが示唆されている。LDL受容体欠損マウスにおいて、西洋型食餌の摂取は全身性炎症を誘発したが、標準飼料に戻すと血液中の炎症は消失した。しかし、骨髄系前駆細胞は再プログラムされた状態が維持され、自然免疫反応が高まったままであった。また、以下の遺伝子を欠損しているマウスでは NLRP3 保護されていた [34]. これらのマウスは重度の高コレステロール血症を呈しており、 酸化LDL この研究のヒトを対象とした部分において、その関与が示唆された [34]、このメカニズムはリポタンパク質とは無関係ではなく、むしろ現在の脂質レベルだけでなく、これまでの食事による曝露歴がプラークの生物学的特性に影響を与えている可能性を示唆している。 チマネ族の事例は逆の傾向を示している。約半数の被験者で、感染症による負荷によりhs-CRPが3 mg/Lを超えていましたが、冠動脈カルシウム値は記録上最も低かった。研究者らは、LDLが低い場合、炎症が必ずしもアテローム性動脈硬化を促進する要因とはならない可能性があると解釈している[35].

5.4 エネルギー密度、加工、体重、および血糖値

体重とエネルギー密度 （ヒトを対象とした無作為化試験によるバイオマーカーの証拠）。ベジタリアン食は、リスクの高い患者において体重を3.4 kg減少させた [7]、また、クロスオーバー試験では、低脂肪のビーガン食が地中海式食事法よりも大きな減量効果をもたらした [23]. ライフスタイル・ハート・トライアルでは、実験群は1年後に10.9 kgの減量に成功し、5年後もベースラインより5.8 kg低い体重を維持していた [6]. 減量そのものがLDL-C、血圧、血糖値を低下させるため、これらの効果は脂質代謝経路の効果と重複しており、それに上乗せすることはできない。.

インスリン感受性 および血糖値 （ヒトを対象とした無作為化バイオマーカー研究によるエビデンス）。HbA1c値は全体で0.24パーセントポイント低下し、2型糖尿病患者では0.36ポイント低下した。 糖尿病 [7]. これは、糖尿病患者における脂質への影響をさらに強める可能性があるが、これもまた、その一因は体重にある。.

加工に関する試験（第3節）では、非脂質経路の1つが直接示されている。すなわち、超加工食品ではなく未加工の状態で摂取された同じ栄養素は、自発的なエネルギー摂取量を1日あたり約500 kcal減少させた [19]. 血圧は、これとは別の因果関係による経路である。これは植物性食品のみの食事の証明された利点ではない（4.2節）が、硝酸塩を多く含む野菜や、DASHのようなカリウムを多く含みナトリウムを控えた食事パターンは、血圧を下げる効果がある[11, 16, 29].

5.5 トリメチルアミン-N-オキシド

腸内細菌叢とトリメチルアミンN-オキシド （ヒトとの関連性およびメカニズムに関する仮説）。腸内微生物は、食事由来の前駆物質（以下を含む）を コリン そして カルニチン トリメチルアミンとなり、その後、肝臓の酵素によって酸化されて TMAO [36]; コホートデータにおいて、血中TMAO濃度は心血管イベントを予測した [37]. メンデルランダム化 分析の結果、遺伝的に予測されるTMAOは、以下との関連性は認められなかった。 冠動脈疾患, 心筋梗塞, 、あるいは脳卒中 [38]、これは因果関係の解釈を弱めるものであり、TMAOを低下させることがイベントの発生を減少させることを示した臨床試験は存在しない。2014年のエッセルスティン報告書は、その参加者にはTMAOを産生する腸内細菌叢が存在する可能性は低かったと主張しているが、そのコホートではTMAOの測定は行われていなかった [4].

5.6 アポBだけでは完全に説明できないヒトのシグナル――そしてアポBによって説明できるシグナル

植物性食による測定可能な効果の多くは、ApoB、体重、血圧、血糖値を通じて現れる。これらの媒介因子で調整した後に何も残らなくても、食事には実質的な総合的な効果がある可能性があり、追加的な効果の有無という問題は別問題である。 これに関連して、3つの観察結果が挙げられる。第一に、「ライフスタイル・ハート・トライアル」において、実験群のApoB値はベースライン時の1.000 g/Lから1年後に0.769 g/Lへと低下したが、5年後には1.014 g/Lとなり、一方でパーセント 直径狭窄症 改善傾向が続いた。LDL-Cは5年時点でベースラインより20%低い水準を維持した [6]. このプログラムには運動、ストレス管理、グループ支援も含まれていたこと、また5年目の時点データではそれ以前の年における累積曝露量の低さが反映されていないことから、この結果を、食事療法がApoBとは独立して作用したものと解釈することはできない。 第二に、STARS試験内では、LDL-Cを調整した後の分析（試験内観察分析）において、病状の進行は飽和脂肪および総脂肪の摂取量と相関していた［39]. 第三に、コホートデータによれば、菜食と虚血性心疾患（IHD）との関連の約5分の1は、以下の要因によって媒介されている可能性がある。 ボディ質量指数 [40]、またEPIC-Oxford研究では、自己申告によるコレステロール値、血圧、糖尿病、およびボディマス指数を調整した後、ベジタリアンと虚血性心疾患（IHD）との関連性は大幅に弱まった [41]. ApoB、血圧、体重を一致させた条件下で食事パターンを比較した試験はこれまで行われておらず、媒介変数を超えた効果を立証するには、こうした試験デザインが必要である。.

図5は、ライフスタイル・ハート・トライアルのデータを示している。このデータだけでは、ApoBの影響を排除した食事の効果を立証することはできないが、この仮説を裏付ける最良の臨床的証拠であることに変わりはない。実験群では脂質低下薬を投与しておらず、％の変化は 狭窄 ApoBが101.4 mg/dL（ベースライン値100.0）に戻った後、1年時点の−1.75ポイントから5年時点の−3.07ポイントへと推移したのに対し、対照群では悪化が見られた [6]. さらに2つの観察結果から、その実態がより鮮明になります。第一に、チマネ族はスキャン時の平均ApoB値が97 mg/dLであり、特に低いわけではありませんが、冠動脈カルシウムはほぼ認められませんでした。 2004年から2011年にかけて、彼らのLDL-Cの平均値は約71 mg/dL（1.84 mmol/L）であり、それ以降は上昇傾向にある。また、彼らは1日に数時間、身体活動を行っている[35] であるため、生涯にわたる曝露や活動量も、食事要因と同様にこの現象を説明し得る。第二に、この主張の根拠としてしばしば引用されるエッセルスティン（1995年）のコホート研究は、この主張を裏付けることはできない。なぜなら、すべての患者がコレステロール低下薬を服用しており、LDL-Cの平均値は71.6 mg/dLであったからである [42] したがって、脂質低下が改善の一部を説明している可能性は十分にあるが、非対照試験というデザインでは、食事療法の寄与を特定することも、ApoB以外の経路が関与していることを示すこともできない。.

図5. ライフスタイル・ハート・トライアル。（a）脂質低下薬を投与されなかった実験群におけるLDL-CおよびApoB（ApoBはg/L × 100で換算）。 (b) 定量的血管造影による狭窄率の変化。1998年の5年報告書に基づき、5年後の血管造影を受けた35名の被験者についてプロットしたものである。1990年の1年報告書は全48名の被験者を対象としており、ベースライン値が若干異なるため、その値はここにプロットされていない。 対照群の60%は、1年目から5年目の間に脂質低下薬の投与を開始した。.

5.7 ApoBを超えるケースの検討

したがって、追加的効果仮説は条件付きのものである。つまり、アポB、血圧、体重、あるいは 代謝の健康 服薬遵守の低下や栄養上の不利益を招くことなく。「ヴィーガン」、「無油」、「10%脂肪」といった表現自体は、その有効性が実証されていない。 代替エンドポイント. また、短期的な食事中の脂質の変化を、薬物試験の傾きを用いて、エッセルスティン法特有の発症リスク低減に機械的に換算することもできない。.

総合的に判断すると、ApoB以外の要因によるケースは生物学的に妥当であり、部分的に裏付けられている。 動物モデルでは、食事に依存しコレステロールとは無関係なメカニズム（食物繊維と酪酸）と、持続的な炎症記憶のメカニズムの2つが実証されている。ヒトのコホート研究では、高コレステロール血症を調整した後でも、葉物野菜に含まれる硝酸塩が心血管疾患リスクの低下と関連していること、また、最小限の加工しか施されていない植物性食品がリスクの低下と関連していることが示されている。さらに、無作為化試験では、加工そのものがエネルギー摂取量を変化させることが示されている[18, 19, 28, 29, 34]. これに対し、EPIC-Oxford研究における菜食と冠動脈疾患との関連性は、従来の危険因子を調整した後、大幅に弱まった [41], 遺伝学的証拠からは、TMAOが原因であるという説は支持されていない [38]、また、ApoB値を一致させた状態で食事療法を比較した試験はこれまで存在しない。図6は、代謝経路ごとにエビデンスをまとめたものである。提案されている試験（第17節）は、この欠落している検証を行うことを目的として設計されている。.

図6. ApoB以外の候補メカニズムと、それぞれの裏付けとなる証拠の種類。第5節で引用された文献に基づく著者によるまとめ。「支持的」とは証拠の方向性を示すものであり、ヒトのアテローム性動脈硬化症に対する因果関係の証明を示すものではない。.

6. 中国の農村部（第4層）

6.1 測定対象

「チャイナ・スタディI」では、65の農村郡および130の村において、郡ごとの死亡率データと食事・血液・尿の調査結果を組み合わせた。調査は村ごとに成人50人を対象として行われ、食事および血液のサンプルは1983年から1984年にかけて収集された [43]. 農村部の平均的な食事では、エネルギーの14%が脂肪から、71%が炭水化物から、5%が アルコール, 、タンパク質からの摂取量は10%であり、そのうち約11%は動物性由来であった（総エネルギーの約1%に相当）。食物繊維の摂取量は1日あたり33 g、平均ボディマス指数（BMI）は20.5であった [43]. 血清総コレステロールの平均値は127 mg/dLであり、20～74歳の米国成人の203 mg/dLと比較すると [43]. この食事は動物性食品の摂取量が少ないものであり、完全菜食（ヴィーガン）ではなかった。著者らは、1950年から1980年にかけての農村部の食事には、3～6%の動物性食品が含まれていたと記述している [43].

6.2 冠動脈の数値とは

広く引用されている冠動脈疾患の比較では、1973年から1975年に記録され、0歳から64歳までを対象とした死亡率（発生率ではない）が用いられている： 1989年のWHO統計年鑑によると、中国の農村部では男性10万人あたり4.0、女性10万人あたり3.4であるのに対し、米国ではそれぞれ66.8および18.9であり、この比率から算出すると16.7および5.6となる [43]. 解釈には4つの制約がある。死亡期間が、食事・血液調査より約10年先行している。64歳以降の死亡を除外すると、冠動脈疾患による死亡の大部分が発生する年齢層が除外されてしまう。 1970年代の中国農村部における死亡診断書および冠動脈疾患の診断方法は、米国の慣行とは異なるため、診断漏れが排除できない。また、著者らが同じ県に集中していると記述している感染症やその他の死因による競合死亡により、冠動脈疾患が発症する前に人々が死亡している可能性がある[43]. いいえ プラーク負荷 が測定された。.

6.3 郡間の相関関係から読み取れること

各郡において、冠動脈疾患による死亡率は、血漿中アポB（r = 0.37）および塩分摂取量の指標（r = 0.42）と正の相関を示し、緑黄色野菜の摂取量とは負の相関を示した。また、アポBは、動物性タンパク質および肉の摂取量と相関していた [43]. 冠動脈疾患による死亡率も小麦粉の摂取量と相関が見られた（r = 0.67）。著者らは、この相関の一因として、牛乳、塩分、トリグリセリド、および体重が共変していることを挙げている [43]. 著者ら自身も、分析単位は個人ではなく郡であるため、このデータからは、疾患発生率が低いことが、動物性食品の摂取量が全体的に少ないことを反映しているのか、それとも摂取量は多いがそれを食べる個人の数が少ないことを反映しているのかは判断できないと指摘している [43].

6.4 交絡要因と代替的な説明

1キログラムあたりのエネルギー摂取量は、米国よりも約30%多く、その量ははるかに少なかった。 肥満, 、著者らはこれを、自転車通勤などによる1日のエネルギー消費量の増加に起因すると指摘している [43]. 身体活動、体重、喫煙、社会経済的状況、医療へのアクセス、および診断の確定状況は、これらの人口集団と米国との間でいずれも異なる。冠動脈に関する論文では、虚血性疾患や 脳出血, 、また、本レビューでは、これらの郡における脳卒中の亜型については何ら言及していない。さらに、本レビューでは1990年以降の傾向データについて再検証も行っていない。中国のその後の食生活の変化が食事の因果的効果を証明しているという主張は、同時期の個人レベルのコホート研究に基づいていなければならない。.

6.5 二次要約の確認

フリーマンらによる2017年の総説は、これらのデータにアクセスするための有用な手段ではあるが、データの代わりとして引用すべきではない [2]. その表には、0～64歳の年齢制限とコレステロール値127 mg/dLが正しく記載されているが、主要栄養素として脂質14%、 71%の炭水化物、10%のタンパク質と記載されており、元のデータに含まれる5%のアルコールが省略されているため、合計は95%となっている [2, 43]. そのタラウマラ族に関する項目によると、調査対象者は528人で、成人のコレステロール値の平均は136 mg/dLであった [2]; 元の抄録によると、5歳から70歳までの523人を対象としており、全体での平均値は125 mg/dL、小児では116 mg/dL、食事中の脂肪は12%、 2%の飽和脂肪酸、1日あたり71 mgのコレステロール、75%の炭水化物を摂取しており、また、 高血圧, 、肥満、および加齢に伴う通常のコレステロール値の上昇 [44]. 分母の違いについては、全文を参照しなければ解明できなかった。タラウマラ族を対象とした研究では、脂質や食事内容を測定したものであり、冠動脈疾患の転帰については測定していなかった。.

6.6 中国の農村がもたらすもの

中国の農村部のデータは、累積曝露仮説と一致している。すなわち、生涯にわたって動物性食品や飽和脂肪酸の摂取量が少ない集団ではコレステロール値が低く、各県の冠動脈疾患による死亡率はアポBの値と相関していた。 これはQ1の妥当性を裏付けるものである。しかし、食事は完全菜食ではなく、質の高い代替食との比較も行われておらず、またこのデータでは身体活動、体格、および競合する死因が食事と切り離して検討できないため、Q2やQ3については決定的なことは何も示されていない。.

7. 伝統的な沖縄（ティア4）

伝統的な 沖縄の食文化 これは主に、戦後の物資不足と米国による統治下で行われた1949年の調査によって知られており、ウィルコックス研究グループによって分析されている。 サツマイモは約69%のエネルギーを供給し、総エネルギー摂取量は約1,785 kcal/日であった。脂肪によるエネルギー供給量はおよそ6%であり、肉の摂取量は1日あたり数グラムで、魚、大豆、海藻も少量摂取されていた [45, 46]. ウィルコックス研究グループの推計によると、1960年代後半まで、成人は体重を維持するために必要なカロリーよりも約11%少ないカロリーを摂取しており、その際の平均BMI（除脂肪体重ベース）は21であった [47]. この解釈については議論がある。ある批評家は、沖縄のデータは重度の栄養失調を反映していると主張しているのに対し、これに対しガブリロヴァとガブリロフは、長寿の優位性が後に失われた原因を食生活の西洋化に帰し、感染症の負担が低かったことも一因となった可能性があると指摘している [48]. 戦後の単一の調査だけでは、生涯にわたる摂取量を確定することはできない。.

冠動脈疾患の転帰は、寿命を通じてではなく、直接的に評価すべきである。同研究グループは、個々の食事データとの関連性ではなく、年齢調整済みの人口動態統計に基づくと、沖縄の高齢者の冠動脈疾患による死亡率は米国の人口に比べて約80%低いと報告している [47]. しかし、その優位性は持続しなかった。エネルギー制限の時代を経験していない沖縄の人々は、現在、他の日本人よりも体格指数（BMI）が高く、2型糖尿病の有病率も高く、心血管疾患の危険因子も悪化しており、同県の平均寿命における優位性は、現在では高齢層に限られている [47]. こうした変化は、食事の影響によるものとも考えられるが、エネルギーバランスや身体活動、その他の要因による変化によるものとも同様に考えられる。.

沖縄のデータは、この仮説を限定的な形で裏付けている。それは、極低脂肪・高炭水化物で植物性食品が中心の食事が、低い冠動脈疾患による死亡率と両立し得ることを示している。 しかし、伝統的な食事には豚肉や魚が含まれていたため、動物性食品を完全に排除することが必要であるとは示しておらず、また、低脂肪という要因を、カロリー制限、小柄な体格、肉体労働、あるいは 遺伝学. DASH食や地中海式食事法と共通する特徴は、野菜や豆類の摂取量が多く、飽和脂肪酸が少なく、エネルギー密度が低いことである。一方、この食事法の特徴は、総脂肪量が極めて少なく、でんぷん質の主食が1種類に限定されており、慢性的な軽度のエネルギー制限が行われている点である。.

8. その他の伝統的な民族集団：チマネ族とキタヴァ族（ティア4）

チマネ族。. ボリビアのアマゾン地域に暮らす採集・園芸民であるチマネ族は、本総説において、直接的な 冠動脈画像診断. 2014年から2015年にかけて画像検査を受けた40歳から94歳の成人705人のうち、596人（85%）には冠動脈疾患が認められなかった 動脈 カルシウムについては、89人（13%）が1～100のスコアを示し、20人（3%）が100を超えるスコアを示した。 75歳以上の対象者では、31名（65%）がスコアなし、4名（8%）が100以上のスコアを示した [35]. LDL-Cの平均値は91 mg/dL、HDL-Cは39.5 mg/dLであり、肥満、高血圧、, 高血糖, 、および通常の 喫煙 は稀だった。米国と比較すると MESA コホートにおいて、チマネ族はゼロ以外の値に達した カルシウムスコア 約24年後、そして約28年後には100点以上 [35]（図7）。.

チマネ族の食事は脂肪分が少なく、加工も最小限に抑えられているが、植物性食品のみに限定されているわけではない。エネルギーの内訳は、タンパク質が14%、脂肪が14%、炭水化物が72%であり、1日あたりの脂肪摂取量は推定38 gで、そのうち飽和脂肪酸は11 g、そして…… トランス脂肪酸, 、主食は米、プランテン、キャッサバ、トウモロコシであり、肉や魚は狩猟や漁業によって得られていた [35]. 男性と女性の1日あたりの身体活動の平均時間は、それぞれ6～7時間、4～6時間である。この範囲は重要である。カルシウムスコアでは検出できないからである。 非石灰化プラーク, 、本研究は横断研究であり、アウトカムに関するデータは乏しく、口頭剖検によって確認された最近の成人死亡50例のうち、心筋梗塞の疑いが1例のみ認められた。2011年以降、河川での動力船による移動が市場からの食料へのアクセスを改善したことに伴い、LDL-Cは年間約0.16 mmol/L上昇している[35]、その冠動脈への影響はまだ明らかになっていない自然実験である。.

図7. チマネ族における冠動脈カルシウム。 (a) カルシウムスコアがゼロである者の割合（年齢層別）。チマネ族と米国MESA研究の比較（Kaplan 2017の図2の表記に基づく）。(b) チマネ族成人705名におけるスコアの分布。カルシウムスコアリングでは、非石灰化プラークは検出されない。.

キタヴァ。. 塊茎、果物、魚、ココナッツが主食であるトロブリアンド諸島のキタバ島において、成人213名を対象に行った半構造化インタビューでは、脳卒中、突然死、あるいは 狭心症, 、そして休息 心電図 異常はほとんど見られなかった [49]. 喫煙は一般的であった。リスク要因調査によると、20歳以上の男性76%人、女性80%人が喫煙していた [50]. この証拠は、画像診断や死亡届ではなく、聞き取り調査や心電図に基づいている。.

これらの集団がもたらすもの。. ヴィーガンである人はおらず、彼らの脂肪摂取量も、飽和脂肪酸の含有量が一律に低いというわけではありませんでした。キタヴァンの食事では、エネルギーの約21%が脂肪から、17%が飽和脂肪酸から供給されており、その大部分はココナッツ由来のラウリン酸とミリスチン酸でした [51]は、この傾向に対する明らかな例外である。中国の農村部、伝統的な沖縄、チマネ族、キタヴァ族に共通しているのは、最小限の加工しか施されていない未加工の主食を基盤とする食事、痩身、そしてほとんどの場合、高い身体活動量である。 このパターンは、「累積的曝露」の説や「自然食品」というアプローチを裏付けているが、動物性食品を完全に排除する必要があるという主張を支持するものではない。脂肪摂取量は、沖縄では極めて低く、チマネ族では低かったが、キタヴァ族ではココナッツが主食の一つであった。.

9. 前向きコホート研究によるエビデンス（レベル3）

最も包括的なコホートメタ解析には、参加者844,175名を対象とした13件の前向きコホート研究が含まれていた。非菜食者と比較して、菜食者は心血管疾患のリスクが低かった（相対リスク 0.85；95% 信頼区間 0.79～0.92；8コホート）および虚血性心疾患（0.79；95% 信頼区間 0.71～0.88； 8コホート）との関連が示されたが、総脳卒中（0.90；95% 信頼区間 0.77～1.05；12コホート）との関連は認められなかった。 ビーガンの場合、虚血性心疾患の推定値は0.82（95% 信頼区間 0.68～1.00；6件の研究）、心血管疾患の推定値は0.92（95% 信頼区間 0.79～1.06）であった。 バイアスのリスクは、8つのコホートで「中程度」、5つのコホートで「深刻」であった [40]. 発生率と死亡率の両方が報告されている場合は、死亡率よりも発生率の推定値が優先して用いられた。追跡期間の初期段階を除外すると、虚血性心疾患との関連性は弱まり、その約5分の1はボディマス指数に起因するものと見られ、E値は1.86（下限信頼区間 1.49）であった。これは、測定されていない要因が 交絡因子 それを説明するには、食事と病気の両方との間に、それほど強い関連性が必要になるだろう [40].

ベジタリアン食に関連して時折言及される「冠動脈疾患リスクが40%低下する」という数値は、セブンスデー・アドベンチスト教徒のコホートに限定したメタ分析に由来するものであり、そこでは冠動脈イベントの相対リスクが0.60（95% CI 0.43～0.80）と報告されている [2, 52]. この推定値は特定の集団に限定されたものであり、一般化すべきではない。いくつかのアドベンチストおよびオックスフォードのコホート研究は複数のメタ分析で繰り返し取り上げられているため、繰り返し引用されているからといって、それが独立した裏付けとなるわけではない。コホート研究におけるベジタリアンおよびヴィーガンの分類は、総脂肪量ではなく動物性食品の除外によって定義されているため、これらのエビデンスはいずれも「極低脂肪」という要素を検証したものではない。.

エンドポイント別のデータは重要である。EPIC-Oxford（48,188名の参加者を18.1年間追跡）では、ビーガンを含むベジタリアンは、肉食者に比べて虚血性心疾患の発症率が22%低かった（ハザード比 0.78； 95% 信頼区間 0.70～0.87）であり、これは10年間で1,000人あたり約10症例少ないことに相当する。 自己申告による高コレステロール血症、高血圧、糖尿病、およびボディマス指数（BMI）を調整すると、その推定値は0.90（95% CI 0.81～1.00）に低下した。同グループでは、総脳卒中の発生率が20%高かった（1.20； 95% CI 1.02～1.40）を示し、10年間で1,000人あたり約3症例多く、その大部分が出血性脳卒中であった。この関連性は、危険因子の調整を行っても弱まることはなかった[41]. したがって、冠動脈疾患に対する有益性と脳卒中のリスクは別々に報告されなければならず、冠動脈疾患との関連性の弱まりは、その有益性が主に従来の危険因子を通じて現れていることと一致している。.

図8. ベジタリアンおよびヴィーガン食に関する前向きコホート研究の推定値。従来の危険因子を調整した後、冠動脈疾患との関連性は弱まり（EPIC-Oxford）、脳卒中のリスクは低下しない。 推定値は統合されたものではなく、並べて示されている。いくつかのコホートは複数のメタ解析で重複している。出典：Dybvik 2023; Tong 2019; Orlich 2013; Kwok 2014。.

9.1 ヘルシー・ユーザー・バイアス：関連性が読み取りにくい理由

コホート研究では、異なる食事法を選んだ人々を比較しますが、ベジタリアン食を選ぶ人々は通常、他の健康的な習慣も併せて実践しています。これは「ヘルシー・ユーザー・バイアス」と呼ばれ、交絡要因の一種です。つまり、疾患において観察された差異の一部または全部は、食事そのものではなく、他の習慣に起因している可能性があります。アドベンチストのデータは、この問題を明確に示しています。 「アドベンチスト・ヘルス・スタディ2」において、非ベジタリアンと比較して、ビーガンは喫煙経験がない割合が高く（85.0% 対 75.7%）、アルコールを全く飲まない割合がはるかに高く（98.8% 対 83.4%）、 週に少なくとも151分間、激しい運動を行う割合が高く （24.8% 対 17.2%）、大学院の学位を取得している割合が高く（19.5% 対 14.1%）、体格もよりスリムであった（平均ボディマス指数 24.1 対 28.3） [53]（図9）。著者らは、ベジタリアン食という意識的なライフスタイルの選択自体が結果に影響を与える可能性があり、制御されていない交絡因子の影響が残る可能性があることを指摘している [53].

研究者たちは、このバイアスを軽減するためにいくつかの手法を用いているが、それぞれに限界がある。. 似たような人々を比較すると： 「アドベンチスト・ヘルス研究-2」と「EPIC-オックスフォード」の両研究において、非菜食主義者の対照群自体も比較的健康意識が高く、アドベンチストで喫煙や飲酒をする人はごくわずかであるため、その差は縮まるものの、完全に解消されるわけではない [53]. 統計的調整： モデルでは、喫煙、運動、教育などの要因を調整しているが、それは測定された要因に限られ、その測定精度の範囲内でのみ行われている。. 調整がどのような効果をもたらすかを見てみましょう： EPIC-Oxfordがモデルにコレステロール、血圧、糖尿病、およびボディマス指数を追加したところ、ベジタリアンと虚血性心疾患との関連におけるハザード比は0.78から0.90へと変化した [41]; これは、その効果の多くがこれらのリスク要因を通じて生じていることを示唆しており、食事療法が有効であれば予想されることである。また、この推定値がモデリングの選択にどれほど左右されやすいかも示している。. 堅牢性の定量化： Dybvikのメタ分析において、この関連性を説明し尽くすためには、測定されていない交絡因子が、食事と心臓病の両方に対して相対リスク1.86を持つ必要がある [40]. 期間と年齢： 5つのコホートを統合した解析によると、菜食主義者における虚血性心疾患による死亡率の低下は、5年以上その食事法を実践していた人々に限定されており、年齢が若いほどその低下幅が大きかった （65歳未満で45%低下、65～79歳で31%低下、80～89歳では8%低下したが、有意差は認められなかった）[54]. 食事期間との関連性は、因果関係があれば生じうる現象であるが、長期にわたり菜食を続けている人々は、その他の長期的な生活習慣においても違いがある可能性がある。.

さらに2つの観察結果は、両面的な意味合いを持つ。あるメタ分析によると、アドベンチストのコホートでは、非アドベンチストのコホート（0.84；95％信頼区間 0.74～0.96）に比べて、虚血性心疾患との関連性がより強いことが示された（相対リスク 0.60）[52]. この違いは、アドベンチストの間で「健康なユーザー効果」がより強く現れていることを反映している可能性もあるし、あるいはアドベンチストのベジタリアンが実際に摂取している食事の内容を反映している可能性もある。アドベンチストのビーガンは1日あたり約46～47 gの食物繊維を摂取していると報告しているのに対し、EPIC-Oxfordのビーガンでは約26～28 gであった [53]. そして 逆因果関係—若年期の疾患をきっかけに食生活を変えた人々—については、両コホートが行ったように、登録時に既往の心血管疾患のある人を除外することでその割合は減少するものの、完全に排除されるわけではない [41, 53].

とはいえ、コホート研究によるエビデンスを無視すべきだというわけではない。このエビデンスは、対象規模が大きく、長期にわたり、各国で一貫性があり、無作為化脂質試験や生物学的知見と方向性が一致している。これは「ティア3」のエビデンスとして解釈されるべきである。すなわち、関連性については強い証拠であるが、因果関係については支持的ではあるものの決定的ではなく、これだけではある健康的な食事と別の健康的な食事を比較・順位付けすることはできない。.

図9. ヘルシーユーザーバイアス。(a) ライフスタイルの選択が、食事そのもの以外の経路を通じて、食事と心血管疾患のリスク低下を結びつける仕組み。(b) 「アドベンチスト・ヘルス・スタディ-2」におけるビーガンと非菜食者のベースライン特性。Orlich（2013）の報告に基づき、年齢、性別、人種で標準化されている。.

9.2 ヴィーガンは他のベジタリアンよりも健康状態が良いのでしょうか？

ヴィーガン食はすべての動物性食品を排除しますが、ラクト・オボ・ベジタリアン食は乳製品と卵を含みます；; ペスコ・ベジタリアン 食事には魚が含まれている。もし動物性食品を完全に排除することがさらなる保護効果をもたらすのであれば、ビーガンは他のグループよりも良好な結果を示すはずである。しかし、コホートデータからはそのような傾向は確認されていない（図10）。.

アドベンチスト・ヘルス研究-2。. 非菜食者と比較して、虚血性心疾患による死亡のハザード比は、ビーガンの場合0.90（95％信頼区間 0.60～1.33）、 ラクト・オボ・ベジタリアンでは0.82（0.62～1.06）、ペスコ・ベジタリアンでは0.65（0.43～0.97）であり、統計的に有意な減少が見られたのはペスコ・ベジタリアンのみであった[53]. 男性では、ビーガン群の虚血性心疾患による死亡のハザード比は0.45（0.21～0.94）、心血管疾患による死亡のハザード比は0.58（0.38～0.89）であった。 女性では、これに対応する推定値はそれぞれ1.39（0.87～2.24）および1.18（0.88～1.60）であった [53]. コホート全体では、平均5.79年間にわたり372例の虚血性心疾患による死亡が記録されたため、これらのサブグループの推定値は不正確であり、ベジタリアン食と心血管疾患による死亡率との関連性は、性別によって有意な差が見られた [53]. 88,400人の参加者を対象とした2024年の長期追跡調査では、ベジタリアン全体として虚血性心疾患による死亡率が低かったが、ヴィーガン食は死亡率の低下とは関連していなかった。 全因死亡率 男女を合わせた結果では、ヴィーガンの男性は若い年齢層においてのみ死亡率が低かった [55].

EPIC-Oxfordおよび統合コホート。. 肉を食べる人々と比較して、EPIC-Oxford研究における虚血性心疾患の発症率は、ビーガン（67例）で0.82（0.64～1.05）、 ラクト・オボ・ベジタリアンでは0.77（0.69～0.86）、魚を食べる人では0.87（0.77～0.99）であった[41]. 5つのコホートを対象とした統合解析によると、虚血性心疾患による死亡率は、ビーガンでは26%低く、ラクト・オボ・ベジタリアンおよび魚を食べる人では34%、通常の肉食者に比べて低かった [54]. ヴィーガン食に関するシステマティック・レビューによると、少なくとも7,380人のヴィーガンを対象とした3件のコホート研究のいずれも、ヴィーガンにおける主要な心血管イベントのリスクが統計的に有意に高い、あるいは低いという結果は報告されていなかった [56].

これによって何が示され、何が示されないか。. ビーガンの数は少ないため、その推定値は「ゼロ」というよりは、幅が広く、決定的な結論には至らない。このレビューにとってより重要なのは、これらのコホートに含まれるビーガンたちがVLF-WFPBを実践していなかったという点である。EPIC-Oxfordのビーガンたちは、エネルギーの28.1%を脂肪から摂取し、1日あたり約26 gの食物繊維を摂取していた [41], 脂肪分が極めて少ないわけでも、自然食品の摂取量が特に多いわけでもない。 これらのコホート研究は、ヴィーガンがラクト・オボ・ベジタリアンや魚を食べる人よりも心血管疾患リスクが低いことを立証するものではない。また、各群は他の群同士ではなく肉食者と比較されているため、同等性や劣等性も立証されていない。さらに、EPIC-Oxford研究では、ヴィーガンの点推定値は数値的に魚を食べる人よりも低かった。 アドベンチスト・ヘルス・スタディ-2では、ナッツや種子由来のタンパク質は心血管死のリスク低下（40%）と関連し、肉由来のタンパク質はリスク上昇（61%）と関連していた（最高五分位群と最低五分位群を比較）。これらの関連性は、菜食の種類を調整した後も持続した [57]. この食事パターンは、植物性タンパク質やナッツ類を推奨しています。ナッツ類やすべての動物性食品を排除することを推奨しているわけではありません。.

図10. ビーガンとその他のベジタリアン集団との比較。（a）アドベンチスト・ヘルス・スタディ-2（死亡例）およびEPIC-オックスフォード（新規発症例）における食事群別の虚血性心疾患。いずれも非ベジタリアンまたは肉食者と比較したものである。 (b) アドベンチスト・ヘルス・スタディ-2における性別別のヴィーガン。間隔が広いのは、ヴィーガンの数が少ないためである。出典：Orlich 2013（表4）；Tong 2019（補足表3）。.

9.3 中国および台湾のベジタリアン

本レビューの調査では、中国本土において、心臓病の転帰についてビーガンと雑食者を比較した前向き研究は見つからなかった。入手可能な中国および台湾のエビデンスは菜食主義者を対象としたものであり、その大半は乳製品を摂取し、しばしば卵も摂取している。 台湾では、2つの仏教系慈済（Tzu Chi）コホート研究（参加者合計13,352名）において、ベジタリアンでは脳卒中のリスクが低いことが示された。第1のコホートでは、虚血性脳卒中のハザード比は0.26（95％信頼区間 0.08～0.88）であった。 第2のコホートでは、脳卒中全体で0.52（0.33～0.82）、虚血性脳卒中で0.41（0.19～0.88）、出血性脳卒中で0.34（0.12～1.00）であった [58]. 参加者はある仏教財団の会員であり、独自の「ヘルシー・ユーザー・プロファイル」を持つ集団であった。探索的解析の結果、ビタミンB12の摂取量がその関連性に修飾効果をもたらすことが示唆された [58]. 出血性脳卒中の結果は、EPIC-Oxfordの [41]、脳卒中の亜型は集団によってその経過が異なることを改めて指摘しておく。.

ある 横断研究 アモイ出身の健康な中国人男性169名（ラクトベジタリアン）において、血圧、LDL-C、ApoB、中性脂肪、および空腹時 グルコース, 、およびより細い頸動脈 中内膜厚, 126人の雑食の男性よりも [59]. これは、以下の点に関する第4レベルの証拠です。 代わりのマーカー 乳製品を摂取するベジタリアンにおいて。.

香港のデータからは、注意すべき点が示されている。香港のヴィーガン約80%において、ビタミンB12欠乏が報告された。彼らは、ビタミンB12を強化した食品やサプリメントをほとんど摂取していなかった。ビタミンB12欠乏のベジタリアン集団では、動脈内皮機能の低下や頸動脈壁の肥厚が認められたが、ビタミンB12の補給により、香港のヴィーガンにおけるこれらの血管指標は改善された [60]. したがって、サプリメントを摂取しないヴィーガン食は、本来期待される血管への健康効果を損なう恐れがあり、これは第15節で示された栄養素に関する指針の重要性を裏付けるものである。.

10. エッセルスティンの研究の再評価（ティア4）

10.1 1985年のクリーブランド・クリニックのコホート

このコホートについては3つの報告があり、その分母はそれぞれ異なっている。1995年の完全な報告では、1985年から1988年の間に登録された、血管造影により確認された重度の冠動脈疾患を有する22名の患者（男性21名、女性1名）について記述されている。 結果が報告されている11名の被験者は全員、3枝病変を有し、糖尿病、高血圧、喫煙のいずれにも該当しなかった [42]. この食事療法では、脂肪からのエネルギー摂取量を10%未満に抑え、油、肉、魚、鶏肉、および脱脂乳と無脂肪ヨーグルトを除く乳製品を排除した。 また、参加者全員に個別のコレステロール低下薬が処方された。最も一般的な組み合わせは、コレステラミン4 gを1日2回、ロバスタチン40～60 mgを1日1回投与するものであった。リラクゼーションや瞑想のトレーニングも提供されたが、数週間以内に中止され、運動は処方されなかった [42]. 画像検査を受けた11名の被験者において、治療期間中に総コレステロールの平均値はベースライン時の246 mg/dLから132.4 mg/dLへと低下し、LDL-Cの平均値は71.6 mg/dL、HDL-Cの平均値は36.3 mg/dLとなった [42].

その11名の被験者において、20%以上の狭窄を認めた38か所の病変のうち、3か所は 経皮的冠動脈形成術 また、バイパスグラフト近位部の4つの自血管病変は、あらかじめ除外された。後者については、著者らが指摘するように、そうした病変は進行すると予想されていた（実際、進行した）ためである。さらに、追跡調査時に6例が対応付けられず、その結果、25例が残った [42]. 2名の技術者が、 血管造影 一連の画像データを解析した。狭窄径の割合で見ると、25か所の病変のうち11か所が退行し、14か所は安定しており、平均狭窄度は53.4%から46.2%に低下した （推定減少幅7パーセントポイント、95%信頼区間3.3～10.7）に低下し、11名の参加者のうち8名が退行と分類された。最小 ルーメン 直径（参照値への依存度が低い指標）については、6病変が縮小し、14病変が安定し、5病変が進行し、平均増加量は0.08 mm（95%信頼区間 −0.06～0.22；有意差なし）であった [42].

図11. Esselstyn 1995年のコホート研究：報告された2つの方法に基づく登録状況、脱落状況、病変の選定、および血管造影所見。出典：Esselstyn 1995（全文）。.

同論文では、脱落について2つの方法で報告されている。要旨では、22人の参加者のうち5人が2年以内に脱落し、17人が食事療法を継続したと述べられている。一方、脱落分析では、11人が2年以内に脱落したとされている（うち3人は転居、4人は仕事の都合、3人は食事療法を継続できなかった、1人は自ら選択して バイパス手術) [42]. 以前の食事に戻した5人の脱落者は、10と報告した 心臓発作. 画像検査を受けた11名の被験者は、登録前の8年間に37件の心血管イベントを経験していた。追跡期間中に新たな心筋梗塞を発症した被験者はいなかったが、研究期間中に2名が冠動脈治療を必要とした（1名は再血管形成術、もう1名はバイパス手術）。バイパス手術を受けた患者は、その 駆出率 20%を下回っていたが、その後不整脈により死亡した [42].

1999年の追跡調査では、このコホートは24名の患者（男性23名、女性1名）で構成されていた。 服薬遵守しなかった6名の患者は12～18ヶ月以内に退院し、標準治療に戻った。18名は5年間服薬を遵守し、そのうち11名について5年後の血管造影検査が行われた結果、狭窄率において11名全員で狭窄の進行が停止し、8名（73%）で狭窄の退行が認められた。 平均コレステロール値は5年間で237 mg/dLから137 mg/dLに低下し、12年時点では145 mg/dLであった。 治療を遵守した18名の患者については、登録前の8年間に49件の冠動脈イベントが報告されていたが、追跡期間中はゼロであったのに対し、治療を中止した6名の患者では、1998年までに13件の新規イベントが確認された [5]. 「冠動脈イベントなし」とは、本報告書独自のイベント分類に基づくものである。同コホートには、5年後の血管造影検査後に心筋梗塞を伴わない心室性不整脈による死亡例が含まれていた [42]. 2014年の報告書では、さらに別の要約が示されており、22人の患者のうち17人が治療を遵守しており、 反転 12例のうち4例で血管造影により確認された [4]. ベースラインのコレステロール値（246対237 mg/dL）、コホート規模（22対24）、および過去のイベント数（1995年の考察では11人の患者で37件のイベント、1999年では18人の患者で49件）は、報告によって異なっている。 73%に関する2つの異なる数値が流布している：狭窄率の減少が確認された画像検査を受けた患者11人のうち8人、および1995年時点で依然として食事療法を継続していた当初の患者22人のうち16人 [5, 42].

登録後の事象を、それ以前の8年間の事象と比較する場合、患者は通常、事象が集中した後にこうしたプログラムに参加するため、平均への回帰の影響を受けやすい。この治療法は食事療法と薬物療法を併用していたため、食事療法による独立した寄与を推定することはできない。.

10.2 2014年のコホート（患者198名）

研究デザインと被験者の登録。. 心血管疾患を有する自己紹介による連続したボランティア200名に対してカウンセリングを行った。そのうち2名は追跡調査から脱落したため、最終的に198名（男性911名、女性9名；平均年齢62.9歳；平均追跡期間44.2±24.1ヶ月）となった。 195例で冠動脈疾患が確認され、そのうち180例は血管造影またはCTアンギオグラフィーにより診断された。44例は既往の心筋梗塞を有していた。全員が非喫煙者であり、161例が高脂血症、60例が高血圧、23例が糖尿病を患っていた。 介入内容は、5時間の単発セミナーと、電話または電子メールによるフォローアップであり、患者は通常の心臓用薬剤の服用を継続したが、その内容については記録されなかった。運動は推奨されたが、必須ではなかった [4].

治療遵守とデータ収集。. 肉、魚、乳製品を一切摂取せず、また意図的に添加油を一切摂取しなかった患者は、「遵守群」に分類された。データは2011年から2012年にかけて、死亡した患者についてはその親族から電話で収集された。脂質値の報告はなかった [4].

結果（分母付き）。. 177名の治療遵守患者のうち、112名がベースライン時点で狭心症を報告しており、そのうち104名（本文中では93%；表では105名、94%と記載）に改善が認められた。 177例中39例（22%）において、X線検査または負荷試験により「改善」が確認された。 177例中18例（10%）は悪化と分類された。研究者らは、これらの事象のうち9件を食事療法とは無関係であると判断した（これには、医師の説得により無症状の患者に対して行われた冠動脈バイパス手術2例が含まれる、, ステント 血栓症 （クロピドグレルの投与中止後、およびワルファリンの投与を拒否した後の脳卒中）と、疾患の進行によるものが4例（脳卒中1例、バイパス手術2例、再ステント留置1例）であった。 非心血管死は5例あり、心血管死はなかった。表題の0.6%というイベント発生率は、進行に関連する主要イベントとして脳卒中のみをカウントしている。一方、同論文の補足表では、服薬遵守患者におけるイベント発生率として2.2%が記載されている [4]. 治療遵守しなかった21人の患者のうち、13人（62%）に少なくとも1件の事象が認められた：2件 突然の心臓死, 、心臓移植1回、虚血性脳卒中2回、ステント留置術4回、バイパス手術3回、および内膜切除術1回 [4].

なぜこの対比が因果関係ではないのか。. 各群は無作為に割り振られたわけではなく、参加者は自ら希望したプログラムに自主的に参加した。遵守状況は自己申告に基づき、事後的に分類された。 研究者らは電話で事象を確認・判定し、どの事象が食事に関連するものかを決定した；画像検査はプロトコルに基づくものではなく、臨床的判断に基づいて行われた；服薬状況は記録されなかった；また、遵守しなかったグループにおける事象のうち7件は 血行再建術 症状や医師の判断に基づいて行われる処置。服薬遵守群と非遵守群では、ベースライン時点でも差異が見られ、例えば男性では93%対76%であった [4]. 62% 対 0.6% という単純な対比は分割可能だが、その商は有効な因果的相対リスクとはならず、あるいは 治療必要数: 各群は無作為化されておらず、各群に適用された事象の定義は比較可能ではない。2007年以降に登録した参加者には、プログラムの一環として筆頭著者の著書が1冊配布された [4].

10.3 エッセルスティンの研究が示唆できること、そして示唆できないこと

エッセルスティンのプログラムが注目に値するのは、3つの理由がある。それは、「ホールフード・アプローチ」を現実の世界で最も徹底して実践した例だからだ。2014年のコホートでは、油も動物性食品も一切使用せず、加工食品も排除し、葉物野菜を豊富に摂取している。 このプログラムは、重篤な疾患を抱えながらも意欲的な患者の中には、このような食事法を何年も継続できる者がいることを示しており、当初の患者22人のうち16人が1995年時点で依然としてこの食事法を実践していた [42] および2014年コホートにおける89%の自己申告による服薬遵守状況 [4]. そして、そこから具体的かつ検証可能な仮説――葉物野菜に含まれる硝酸塩と一酸化窒素、内皮保護作用、油脂の排出――が導き出され、第5節ではこれらの仮説を独立した証拠に基づいて検証している。.

しかし、この結果は、「ApoBを超える」という主張や「優位性」という主張に対する因果的な根拠とはなり得ない。 1995年のコホート研究では、食事療法にコレスチラミンとロバスタチンを併用し、平均LDL-C値を71.6 mg/dLに達成した。このレベルでは、併用薬物療法が血管造影所見の一部を説明し得るが、 ただし、非対照試験のデザインであるため、薬剤単独でその結果が説明できることや、このLDL-C値が病状の進行停止を保証することを立証することはできない[42]; 画像検査を受けた患者はわずか11名であり、38個の病変のうち13個が除外され、本論文では2つの観点から脱落が報告されている（図11）。2014年のコホートでは、脂質データがなく、服薬遵守状況は自己申告によるものであり、アウトカムは研究者による判定に基づいていた（第10.2節）。 とはいえ、無作為化脂質試験と併せて検討すると、2つの観察結果がより説得力を持つようになる。すなわち、自然食品中心の食事療法と薬物療法を併用して達成された持続的な極めて低いLDL-C値は、画像検査を受けた患者の大多数において、血管造影上の病変の進行停止と両立するものである[20, 21]、また、ほとんどの患者で狭心症の症状が改善した。これは、オルニッシュおよびハイデルベルクの無作為化試験の結果と一致している [6, 61, 62]. 食事の独立した寄与度、油・ナッツ・アボカドを排除することで何らかの効果が得られるかどうか、代表的な集団における実際の発症率、そしてこれらの結果が、同等の支持を得ている地中海式食事法や高脂肪の自然食品プログラムと比較してどうなのか、といった点は未解明のままである。.

11. 無作為化対照ライフスタイル試験（主にTier 2）

11.1 ライフスタイル・ハート・トライアル

デザイン. 対象となり得る193人の患者のうち、血管造影検査後に93人が適格と判定され、招待型デザインにより無作為に割り付けられた（実験群53人、対照群40人）。それぞれ28人と20人が参加に同意し、計48人が本試験に参加した。 35名（試験群20名、対照群15名）が5年間の追跡調査を完了した。 冠動脈定量解析法, 割り当てを盲検にして読み取る [6]. この介入では、10%-fatの自然食品ベースのベジタリアン食と適度な 有酸素運動, 、ストレス管理（1年目は1日87分、5年目は49分）、禁煙、および集団による心理社会的サポート。実験群の患者は脂質低下薬を服用しなかったが、対照群の患者15人のうち9人（60%）が1年目から5年目の間に服用を開始した [6].

血管造影：どの報告書、どのコホートか。. この臨床試験については2つの報告があり、これらはしばしば同義として引用されるため、内容に矛盾があるかのように見えます。 1990年の『ランセット』誌の報告は、全48名の参加者における最初の1年間を対象とし、195箇所の病変を分析している。平均狭窄率（直径比）は、実験群で40.0%（標準偏差 16.9）から37.8% （16.5）に低下したのに対し、対照群では42.7%（15.5）から46.1%（18.5）に上昇した。 狭窄率が50%を超える病変に限ると、その変化は61.1%から55.8%に対し、対照群では61.7%から64.4%であった； また、実験群の患者22名中18名（82%）は、病変が退行する方向へと変化した [63]. 1998年のJAMAの報告は、5年間の血管造影検査を完了した35名の参加者について取り上げており、このサブグループのベースライン値は若干異なっていた（実験群：38.92%、対照群：42.50%）。また、この報告では開始時と終了時の値ではなく、その変化について報告されている [6]. 特に断りがない限り、以下の数値は1998年の報告書に基づくものである。1990年の数値と1998年の数値は、それぞれ異なる患者群に関するものであるため、決して直接比較してはならない。.

実験群では、5年時点の狭窄率の変化は−3.07パーセントポイント（95% CI −5.91～−0.24）であったのに対し、対照群では+11.77ポイント（95% CI 3.40～20.14） （P = 0.001）、これは相対的な改善が7.9%、相対的な悪化が27.7%に相当する [6]. これらは管腔の狭窄の変化であり、プラーク体積の除去（7.9%）によるものではない。最小管腔径は、実験群では変化が見られなかった（+0.001 mm）が、対照群では0.34 mm減少した（P = 0.05）。 参照（「正常」）セグメントの直径は、実験群ではわずかに減少（−0.13 mm）し、対照群ではわずかに拡大した（P = 0.01）[6]. 狭窄率は当該基準セグメントを基準として算出されるため、基準セグメントが狭くなっている場合でも、安定した最小径が維持されていれば、狭窄の程度は軽減したと記録されることになる。著者らは、この基準セグメントの変化を血流の流線化と解釈した [6]. 実験群において、狭窄度の変化は服薬遵守率の3分位群（−6.81、−3.02、および−0.37ポイント；n = 6、7、および6）と相関を示した。これは無作為化試験内での観察解析によるものである [6].

脂質。. LDL-Cは1年後に143.8 mg/dLから86.6 mg/dL（−40%）に低下し、5年後には115.4 mg/dL（−20%）となった。 中性脂肪は上昇し（1年時点で227.8から258.2 mg/dL）、HDL-Cは低下し（5年時点で40.1から34.8 mg/dL）、ApoBは第5.6節で述べたように5年目までにベースライン値に戻った。 5年時点でLDL-Cには群間の差が見られなかったが、これは主に対照群のほとんどが脂質低下薬を服用していたためである[6].

イベントと狭心症。. 5年間にわたり、実験群の患者28名のうち25名、対照群の患者20名のうち45名に心血管イベントが認められた（対照群の率比 2.47；95％信頼区間 1.48～4.20）[6]. これらは再発事象の件数であり、事象が発生した患者数ではありません。また、その大部分は処置や入院によるものです： 心筋梗塞 2 件対 4 件、血管形成術 8 件対 14 件、バイパス手術 2 件対 5 件、心臓疾患による入院（これらの事象を含む）23 件対 44 件、死亡 2 件対 1 件 [6]. 重篤な事象の発生数が少なすぎて比較できなかった。報告された狭心症の発作頻度は、実験群において1年後に91%減少（発作の持続時間は42%、重症度は28%それぞれ減少）し、5年後には72%減少した [6, 63]; 5年後には、症状が最も重かった対照群の患者が血行再建術を受けていたため、群間の差は有意でなくなった [6]. 1年後の対照群における狭心症の発作頻度の変化については、1998年の論文では186%の増加と記載されているが、1990年の報告書では165%と記載されている [6, 63]; 両者の相違点は解消されていないため、ここでは両方の記述を掲載する。.

自然減とバイアス。. 7名の患者では1年後の血管造影データが欠落しており、各群で4名ずつ5年後の血管造影データが欠落していた。全体では14箇所の病変データが得られなかった（実験群で4箇所、対照群で10箇所。このうち対照群の10箇所のうち4箇所は、再血管化術後に除外された病変である）。これにより、帰無仮説の方向にバイアスが生じる可能性がある [6]. 訂正通知により、記載漏れとなっていた著者が追加されました [6].

解釈. 無作為化 ライフスタイル・パッケージ全体と当時の通常ケアとの比較について、因果関係に基づく解釈を支持するものであるが、割り付け後の同意取得や脱落により、その信頼性は限定的である。 食事要因を分離できないことは、帰属の限界であり、無作為化の欠如ではない。参加は割り付け後に選定された：93名の患者が招待型デザインにより無作為化され、そのうち48名がその後同意した。両群で同意率が類似しているとしても、選択バイアスが排除されるわけではなく、サンプルサイズの小ささと脱落率の高さもさらなる限界となっている。.

11.2 PET灌流（Gould 1995）

Gouldらは、同じ実験群20例および対照群15例の患者において、安静時・ジピリダモールPET検査で認められた灌流異常の範囲と重症度が、生活習慣改善介入により改善したのに対し、主に狭心症治療を受けた対照群では悪化したと報告している[61]. これは、同じ患者における機能的転帰であり、独立した再現結果ではなく、心室機能や血管造影上の解剖学的所見とは区別されるものである。フリーマンらは、「400%の増加」について次のように要約している。 心筋血流”」という記述は本報告書には見当たらず、再利用すべきではない [2].

11.3 多施設共同ライフスタイル実証プロジェクト

この非無作為化研究では、血行再建術の対象となる333人の患者を追跡調査した。そのうち194人は生活習慣改善プログラムを選択し、139人の対照群は血行再建術を受けた。 3年時点で、実験群の194名の患者のうち150名（77%）が血行再建術を回避しており、患者年当たりの心筋梗塞、脳卒中、および死亡の発生率は両群間で同程度であった [64]. 77%は、自ら参加を希望した患者における処置回避について記述したものであり、処置や事象の発生率を無作為化により77%削減したものではない。 フリーマンらによる「実証プロジェクトにより、数週間以内に狭心症が90%以上減少した」という主張は、このプロジェクトと24施設におけるプログラム評価を引用している[2, 65]; 具体的な研究、結果、および時点を特定することはできず、Lifestyle Heart Trialから得られた検証済みの1年後の91%という数値は、週単位での主張を裏付けることはできない。.

11.4 低脂肪食を摂取したが、ヴィーガンではない被験者を対象とした血管造影試験

STARS試験では、冠動脈疾患を有する男性90名を、通常ケア群、脂質低下食群（総エネルギーの27%を脂肪から摂取）、または食事療法に加えコレスチラミンを併用する群に無作為に割り付け、39ヶ月後に血管造影検査を実施した。 冠動脈セグメントの平均絶対幅は、通常治療群で0.201 mm狭窄し、食事療法単独群では変化がなく（+0.003 mm）、食事療法＋コレスチラミン群では0.103 mm拡大した。 病変の進行が認められた割合は、それぞれ46%、15%、12%であった [66]. ハイデルベルク試験では、113人の男性が、通常ケア群、あるいは脂質低下薬を使用せず、低脂肪・低コレステロール食と組み合わせた集中的な運動療法群に無作為に割り付けられた。 1年時点で、病変が進行したのは23%群に対し48%群、退行したのは32%群に対し17%群であった [62]. 6年後に90人の患者を再評価したところ、群間の脂質値の差はもはや有意ではなかった [67]. において ディスコCT, 最適な薬物療法を受けている非閉塞性疾患の患者92名を、DASH型食事パターンに基づく集中的な食事指導と活動量のチェックを追加する群、または薬物療法単独群に無作為に割り付けた。 約67週間後、非石灰化プラークの体積は介入群でより大きく減少した（−51.3 対 −21.3 mm³；P = 0.045）が、総 粉瘤 両群間で体積に有意な差は認められなかった [68]. 6歳頃には、介入期間中に減った体重の大部分が両グループとも元に戻っており、一方の 重大な心血管イベント DASH群では発生したのに対し、対照群では4件（うち1件は致死的な心筋梗塞）にとどまった。これは推論を行うには事例数が少なすぎる [69]. これらの試験では、脂肪含有量が10～15%を大幅に上回る雑食食や低脂肪食も、病気の進行を遅らせることが示された。.

12. 最も有力な反証（レベル1～2）

12.1 DASHおよびDASH-ナトリウム

459名の成人を対象に8週間にわたって実施された食事管理試験において、DASH複合食は、一般的なアメリカの対照食と比較して、収縮期血圧と拡張期血圧をそれぞれ5.5 mmHgおよび3.0 mmHg低下させ、高血圧の参加者133名においては、それぞれ11.4 mmHgおよび5.5 mmHgの低下をもたらした [11]. DASH食と低ナトリウム食を組み合わせた場合、高ナトリウムの対照食と比較して、正常血圧の参加者では収縮期血圧が7.1 mmHg、第1段階高血圧の参加者では11.5 mmHg低下した [16]. これらの効果は、食事に低脂肪乳製品を取り入れることで得られた。.

12.2 PREDIMED

2013年のPREDIMED報告書は、無作為化の不備を理由に撤回され、再解析を経て2018年に再発表された。 心血管疾患のリスクが高い成人7,447名を中央値4.8年間追跡した結果、地中海式食事に加えエクストラバージンオリーブオイルを摂取する群に割り当てられた2,543名の参加者のうち96名（3.8%）に重篤な心血管イベントが発生し、 地中海式食事にナッツを加えた群の2,454人のうち83人（3.4%）、および食事中の脂肪を控えるよう指導された対照群の2,450人のうち109人（4.4%）で発生した（ハザード比 0.69、 95% 信頼区間 0.53～0.91、および0.72、95% 信頼区間 0.54～0.95）であった。プロトコル違反が確認された、またはその疑いのある1,588名の参加者を除外した後の結果も同様であった [12]. 対照群には、極低脂肪の植物性食事ではなく、アドバイスが行われた。.

12.3 リヨン・ダイエット・ハート研究

初回心筋梗塞の生存者605名を平均46か月間追跡した結果、地中海式食事療法により、心血管死および非致死性心筋梗塞の合計（複合エンドポイント1：14件対44件）が減少したほか、複合エンドポイント1に加え、 不安定狭心症, 脳卒中, 心不全, 、および塞栓症（複合エンドポイント2：27対90）、ならびに複合エンドポイント2に入院を要する軽微な事象を加えたもの（複合エンドポイント3：95対180）[70]. 抄録では、3つの複合指標全体で調整済みリスク比が0.28から0.53の範囲にあると報告されている。2014年のエッセルスティン論文の補足表では、複合指標1に0.28（95%信頼区間 0.15～0.53）が割り当てられている [4, 70]. 「最大65%」や「70%」といった数値の要約は、どの単一のエンドポイントとも一致しないため、避けるべきである。対照群として用いられたのは、健康的で活動的な食事ではなく、節度ある西洋型の食事であった [10]、また、この介入では、バターや生クリームの代わりにα-リノレン酸を豊富に含むマーガリンが提供された [13]. リヨンは、植物性食品を多く含むが植物性食品のみに限定しない食事で、かつ不飽和脂肪酸を十分に含む場合、再発リスクが低下することを示している。.

12.4 コルディプレブ

CORDIOPREV試験では、冠動脈性心疾患患者1,002名を、地中海式食事（脂肪分35%以上、 1日あたり40～60 gのエクストラバージンオリーブオイル）群、または低脂肪・高複合炭水化物食群（脂肪30%未満、飽和脂肪酸10%未満、赤身肉および低脂肪乳製品の摂取を許可）に無作為に割り付け、 両群とも同程度の集中的な管理栄養士によるサポートを受け、追跡期間の中央値は7年であった。達成された脂肪摂取量は、地中海式食事群でエネルギーの40.5%、低脂肪食群で32.1%であった。 主要複合エンドポイントは、地中海式食事群で87例（17.3%）、低脂肪食事群で111例（22.2%）に発生した（未調整ハザード比 0.745； 95% 信頼区間 0.563～0.986；調整済みモデル 0.719～0.753）。 男性では有益性が統計的に実証された（ハザード比 0.669；95% 信頼区間 0.489～0.915）が、175名の女性からなるより小規模なサブグループにおける推定値は、有益性がないことを示すというよりは、結論が出なかった； 個々の成分に有意な差は認められず、脂質および血糖値は食事群間で異なる変化を示さなかった。また、86.6%がベースライン時点でスタチンを服用していた。低脂肪食群の参加者の方が、食事療法を中断する割合が高かった（17.2%対9.2%）。 本試験は主にオリーブオイル関連財団から資金提供を受けた [10].

CORDIOPREV研究は、「総脂肪量が少ないほど常に良い」という一般的な主張に異議を唱えています。すなわち、スタチンを服用している雑食者において、総脂肪量が30～40%の範囲内であれば、脂肪分の多い地中海式食事法の方が良好な結果を示しました。 この研究では、脂肪含有量が10～15%で、動物性食品を含まない自然食品中心の食事については検証しておらず、この食事法は低脂肪群とは、脂肪含有量、動物性食品の含有量、および食品加工の点で異なる。.

12.5 植物由来食品のみの食事と地中海式食事の直接比較

これらの食事療法について臨床事象を比較した試験は存在せず、以下に挙げる3つの危険因子に関する試験は、単一の比較を繰り返し行ったものではなく、関連性はあるもののそれぞれ異なる比較を行っている。 過体重の成人62名（完了者52名）を対象とした16週間のクロスオーバー試験では、低脂肪のビーガン食により体重が6.0 kg減少したのに対し、PREDIMED式地中海食では変化が見られなかった（治療効果 −6.0 kg; 95% 信頼区間 −7.5～−4.5）の体重減少をもたらしたが、地中海式食事法では有意な変化は認められなかった（治療効果 −6.0 kg；一方、低脂肪ヴィーガン食ではLDL-Cを15.3 mg/dL低下させたが、地中海式食事法では有意な変化は認められなかった（治療効果 −14.8 mg/dL； 95% 信頼区間 −23.5～−6.2）一方で、地中海式食事法では収縮期血圧の低下幅がより大きかった（治療効果 +6.0 mmHg、地中海式食事法が優勢；95% 信頼区間 1.0～10.9）[23]. 脂質値の推定値は、脂質低下薬の投与に変更がなかった43名の参加者を対象としており、血圧の推定値は、降圧薬の投与に変更がなかった41名を対象としている。収縮期血圧については、投薬に変更があった参加者を含む全参加者を対象とした分析では有意なキャリーオーバー効果が認められたが、投薬が安定していたサブグループでは認められなかった [23]. ヴィーガン食段階の終了時点で報告された脂肪摂取量は、エネルギーの17%（95% 信頼区間 15～19）であり、 したがって、本試験では脂肪分10～15%の食事ではなく、低脂肪のヴィーガン食が検証された。また、無作為割付後に1名の参加者の割り当て順序が変更され、母娘が同じ食事法に従うようになった[23]. この試験は、植物性食を提唱する団体によって実施された。 CARDIVEG試験では、低リスクの過体重成人107名を対象とした3ヶ月間のクロスオーバー試験において、エネルギー制限を伴う乳卵菜食と地中海式食事療法は、体重および体脂肪の減少において同等の効果を示した。LDL-Cは菜食療法でより大きく低下し、中性脂肪は地中海式食事療法でより大きく低下し、ビタミンB12は菜食療法で低下した [71]. EVADE CAD研究では、脂肪摂取量が同程度のビーガン食とAHA食を比較した（第5.3節）[9]。ビーガン食と地中海式食を比較したのはバーナード研究のみであり、CARDIVEG研究では乳卵菜食と地中海式食を、EVADE研究ではビーガン食とAHA食を比較した。 個別に検討すると、いずれの研究でも植物性食群においてLDL-Cが少なくとも同等以上に低下することが確認されており、対照群として用いた地中海式食では血圧（バーナード）や中性脂肪（CARDIVEG）の面で優れた結果が得られていた。これらは、単一の比較を3回再現したものではない。.

12.6 コクラン・レビューとイベントギャップ

2021年のコークラン・レビュー（2020年2月時点の検索結果）では、追跡期間が少なくとも12週間の無作為化試験13件が対象となったが、心血管系の臨床エンドポイントを報告した試験は1件もなかった。63名の参加者を対象とした1件の試験のみが、 二次予防 別の食事療法と比較して、脂質や血圧に対して明確な効果は認められなかった（確実性の低い、あるいは極めて低いエビデンス） [72]. このメタ分析では、対象の選定基準がより厳格に設定されている（ヴィーガン限定、最低12週間、アクティブ対照群または最小限の介入を伴う対照群）ため、ベジタリアン食や異なる対照群も対象に含めていたコッホおよびワンのメタ分析に比べ、その結論がより慎重なものとなっている [7, 22]. 本レビューにおける2026年9月10日時点までの最新検索では、心血管イベントを主要評価項目とした極低脂肪ヴィーガン食に関する公表済みのランダム化比較試験は確認されなかった。 イベントに関するエビデンスの欠如は、知見の空白であり、有益性がないことを示す証拠ではない。また、統合解析においては、コホートの重複についても確認が必要である。1990年の1年間および1998年の5年間にわたる「ライフスタイル・ハート・トライアル（Lifestyle Heart Trial）」の報告書は、同じ無作為化コホートについて記述しているため、これらを別々の試験として解析に組み込むと、1つのコホートが二重にカウントされ、精度が過大評価されてしまう。.

可能な場合は、直接比較が行われている。対象集団、背景治療、服薬遵守状況、エンドポイントが異なるため、関連性のない試験間の効果量の比較に基づいて食事療法を順位付けすることは行われていない。.

図12には、本節で論じた臨床転帰に関する無作為化比較試験と、「ライフスタイル・ハート・トライアル」の再発イベント比が併せて示されている。.

図12. 臨床転帰を評価した無作為化食事介入試験。推定値は統合されておらず、並べて示されている。対照群、対象集団、およびエンドポイントはそれぞれ異なる。極低脂肪のビーガン食に関する無作為化試験では、臨床的事象が報告された例はない。.

12.7 比較対象試験への同一基準の適用

本レビューでは、エッセルスティンとオーニッシュの研究を綿密に検証してきたが、地中海式食事法を支持する臨床試験についても、同様に精査を行う価値がある。表2では、それぞれの試験に対して同様の質問を投げかけている。その目的は、いかなる試験も無価値だと断じるのではなく、各試験が何を裏付けることができるのかを明確にすることにある。.

PREDIMED。. 2018年の再刊行版には、その主な問題点が記載されている。 割り当てを隠すために封印された封筒が使用されたのはパイロット段階の一部期間に限られていたほか、425人の世帯構成員は無作為化されずに登録され、親族と同じ食事療法が与えられた。ある施設では、467人の参加者が個人単位ではなく診療所単位で割り当てられ、別の施設では無作為化表の使用に一貫性がなかった [12]. 著者らは統計的な調整を加えてこの試験を再解析し、1,588人の罹患者を除外した場合でも結果は同様であった（残りの5,859人におけるハザード比は0.71および0.68）[12]. 対照群には、2006年9月まで毎年、低脂肪食を推奨するパンフレットが配布され、それ以降になって初めて地中海式食事群と同じ頻度で指導が行われた。同群の総脂肪摂取量にはほとんど変化が見られなかったため、PREDIMED研究では、地中海式食事の補充群と、軽いアドバイスを受けた通常の食事群を比較したものであり、真の低脂肪食との比較ではなかった [12]. 対照群との接触頻度が増加した後に募集された参加者においても、有益性が認められた――ハザード比 0.49（95%信頼区間 0.26～0.92）に対し、2006年10月の変更前の値は0.77 （0.59～1.00））であった（異質性のP値＝0.21）。この結果は、不均等な支援が唯一の説明要因であるという説を否定するものであるが、募集期間ごとの比較では、不均等な支援による影響を完全に排除することはできない [12]. 試験の中断率は、対照群で11.3%であったのに対し、地中海式食事群では4.9%であった。オリーブオイルとナッツは生産者から寄贈され、無償で提供された。参加者は自身の割り付けを知っており、盲検化されていたのはエンドポイント委員会のみであった [12]. この臨床試験は、4回目の中間解析の時点で中止された [12]、また、有益性が認められたために早期に中止された試験では、効果サイズが過大評価されがちである。最後に、複合アウトカムの結果は主に脳卒中（統合ハザード比 0.58；95%信頼区間 0.42～0.82）によって左右されていたのに対し、心筋梗塞（0.80； 0.53～1.21）、心血管死（0.80；0.51～1.24）、および全死因死亡（0.98；0.77～1.24）には有意な差は認められなかった。著者らは、この理由を検出力不足にあると指摘している [12]（図13）。.

図13. PREDIMED 2018：総合結果とその構成要素（地中海式食事群と対照群の比較）、および2006年10月の対照群への支援拡大前後の影響。出典：Estruch 2018、表3および本文。.

リヨン・ダイエット・ハート研究。. リヨン研究では、初回心筋梗塞の生存者605名を単盲検デザインで無作為に割り付け、平均27か月時点で有効性が確認されたため早期に中止され、その後の追跡期間は46か月まで延長された [13, 14, 70]. その比較対象となったのは、集中的にサポートされた健康的な食事ではなく、節度ある西洋型の食事であった [70]. イベント数の大幅な減少が見られた一方で、血清脂質、血圧、およびボディマス指数は両群間で同様の水準を維持していた [14]. これは、食事パターンが脂質低下以外の経路を通じて心血管イベントを減少させ得るという確かな兆候ではある（第5節）が、この知見は、サンプル数が少なく早期に中止された試験に基づくものであり、その効果サイズは過大評価されている可能性が高い。.

CORDIOPREV. CORDIOPREVは、主にオリーブオイル財団の資金提供を受けて実施された単一施設試験であった。その効果は男性のみに統計的に有意に認められたが、規模の小さい女性のサブグループでは結論が得られなかった。複合指標を構成する個々の要素のうち、有意なものはなかった。また、低脂肪群では、脂肪由来のエネルギー割合が32.1%に達した [10]. 3つの研究のうち、この研究のデザインが最も堅牢である。なぜなら、両群とも同程度の集中的なサポートを受けたからだが、この研究では、極低脂肪の植物性食事ではなく、中程度の脂肪を含む雑食性の対照群を用いて検証されている。.

栄養科学全般に共通する問題。. この総説に含まれるほぼすべての研究には、どの食事法を支持しているかにかかわらず、いくつかの弱点が見受けられる。食事内容は通常、アンケートによって測定されるが、「アドベンチスト・ヘルス・スタディ2」では、繰り返し実施された24時間食事記録との相関によるアンケートの妥当性は、0.76であった。 赤身肉 しかし、ホワイト・イン・ホワイトの参加者における魚の場合は0.53であった [53]. 食事介入試験の参加者は、自分が何を食べているかを把握している。PREDIMEDにおける対照群の中止、CORDIOPREVにおける食事療法の中断、およびLifestyle Heart Trialにおける遵守スコアの低下が示すように、遵守率は低下していく [6, 10, 12]. 比較対象は往々にして不十分である。PREDIMED試験の初期の対照群、リヨン研究の「慎重な食事療法」、そしてLifestyle Heart Trialの「通常ケア」などがその例だ。臨床試験は規模が小さいか、早期に中止されることが多い。また、利害関係は多方面に及んでいる。オリーブオイルやナッツの生産者、プログラム開発者、そして擁護団体などが、ここで取り上げられている研究の資金提供や主導を行ってきた [4, 10, 12, 23].

その批判によって何が変わるのか。. こうした限界があるため、地中海式食事法がもたらす恩恵の大きさや、同食事法が優れていることが証明されているという主張に対する信頼性は低下する。また、臨床事象を対象とした無作為化試験が一切行われていないVLF-WFPBの信頼性を高めることにもならない。 臨床事象を対象とした無作為化試験は、たとえ欠陥があったとしても、対照群のない症例系列研究では扱えない因果関係の問題に取り組むことができる。もっとも、その証拠の重みは依然としてバイアス、精度、そして当該の食事法をどの程度直接的に検証しているかによって左右される。双方に対して同等の懐疑的態度を貫くことこそが、本レビューの結論を信頼できるものにするのである。.

表2. 議論の双方における主要な臨床試験に対して、同じ質問を適用した結果。.

質問	PREDIMED	コディオプレブ	リヨン式ダイエット心臓病食	ライフスタイル心臓トライアル	エッセルスティン 2014年コホート
証拠のランク	1	1	1	2（小規模なイベントの件数）	4
無作為化？	はい、7,447件のうち1,588件に不備が見られました。封筒はパイロット調査の一部でのみ使用されました [12]	はい [10]	はい [14]	はい、招待制です。対象者の半数が辞退しました [6]	いいえ [4]
誰が目が見えなくなったのですか？	エンドポイント委員会のみ [12]	エンドポイント 判決 「盲検化済み」と報告されているが、他の食事介入試験と同様、参加者と管理栄養士は盲検化されていなかった。	単盲検デザイン [14]	単盲検デザイン [14]	誰もいない。捜査官たちが事件の判断を下した [4]
コンパレータ	脂肪摂取を減らすためのアドバイス；2006年までは毎年リーフレットを配布し、その後は同程度の情報提供を行ったが、総脂肪摂取量に大きな変化は見られなかった [12]	低脂肪食への支持は同程度であり、32.1%の脂肪摂取量が達成された [10]	バランスの取れた西洋式の食事 [70]	通常治療；60%群は脂質異常症治療薬の投与を開始した [6]	参加意欲の低いボランティア [4]
早めに切り上げた？	はい、第4回中間解析では［12]	7年間の追跡調査の中央値 [10]	はい、27ヶ月時点で、その後46ヶ月まで延長されました [13, 14]	はい、27ヶ月時点で、その後46ヶ月まで延長されました [13, 14]	該当なし
この結果を導いた要因は何か	脳卒中 0.58、心筋梗塞 0.80、心血管死 0.80、有意差なし [12]	男性では効果が実証されたが、175人の女性を対象とした推定結果では結論が出ず、有意な単一の成分は認められなかった [10]	血清脂質、血圧、BMIに大きな変化は見られない中で大幅な減少が認められた [14]	処置および入院（再発件数） [6]	非遵守群における血行再建術 [4]
興味・関心	生産者から寄贈されたオリーブオイルとナッツ [12]	主にオリーブオイルをベースとした製品 [10]	ここでは評価対象外	ここでは評価対象外	プログラム開発者；参加者に配布された書籍 [4]
ダイエットの検証結果 vs VLF-WFPB	地中海式食事法に栄養補助食品を加えた食事と、通常の食事に軽いアドバイスを行った食事の比較	地中海式 40.5%（高脂肪） 対 雑食・低脂肪 32.1%	ALAを豊富に含む地中海型	ALAを豊富に含むマーガリンと地中海式食事法のアドバイス	オイル不使用、動物性原料不使用、ナッツ類・アボカド不使用

13. 総脂肪量が非常に少ないこと自体が、より良いのでしょうか？

脂肪分を取り除いてください。. 飽和脂肪酸はLDL-Cを上昇させ、その摂取量を減らすことで心血管イベントの発生率が低下する [26]; 工業的に製造されたトランス脂肪酸は避けるべきである [73]; 不飽和脂肪酸は、飽和脂肪酸の代わりに摂取された場合にLDL-Cを低下させ、地中海式食事法に関する臨床試験では心血管イベントの減少と関連していることが示されている [10, 12]. 「総脂肪」という項目は、こうした相反する影響をまとめて表している。.

脂肪の代わりに何を入れるかが重要です。. VLF-WFPBでは、代替食品として未加工の穀物、豆類、野菜、果物が用いられますが、その他の低脂肪食では、精製されたでんぷんや砂糖が用いられる場合があります。植物性食品のみからなる食事において、これらの代替食品を比較し、臨床転帰への影響を検証した試験はこれまで行われていません。.

植物性全食品食における唯一の直接的な試験。. 無作為化クロスオーバー試験において、推定心血管リスクが5%以上の成人40名が、全食品植物由来のヴィーガン食を摂取し、それぞれ1日あたり大さじ4杯程度、あるいは小さじ1杯未満のエクストラバージンオリーブオイルを4週間ずつ摂取した。 脂肪からのエネルギー供給量は、それぞれ48%および32%であった。いずれの段階においても、LDL-C、総コレステロール、ApoB、HDL-C、血糖値、およびhs-CRPがベースラインから低下した。 順序による相互作用が認められた。オリーブオイル摂取量が多い段階から少ない段階へ移行すると、LDL-Cは12.7 mg/dL低下した（P = 0.04）。一方、少ない段階から多い段階へ移行すると、LDL-Cは15.8 mg/dL上昇した（P = 0.02）； 第1期間では、LDL-Cは25.5 mg/dL対16.7 mg/dLの低下を示した（P = 0.162）[8]. いずれの段階でも10–15%の脂肪摂取量には達しておらず、試験期間が短かった上、キャリーオーバーの影響によりクロスオーバー解析が複雑化している。 この結果は、多量の油脂の摂取がLDL-Cの低下効果を鈍らせる可能性を示唆しているが、10–15%の脂肪摂取が、約30%のナッツや種子を中心とした植物性食事よりも優れていることを示すものではない。.

ナッツ、種子、オリーブオイル。. エクストラバージンオリーブオイルを豊富に含む、あるいはナッツ類を補った地中海式食事は、対照群と比較して発症率を低下させた [10, 12]. 飽和脂肪酸の摂取量を抑えた食事からナッツ類、種子類、またはオリーブオイルを除外しても、臨床転帰が改善されることを示す臨床試験は存在しない。高脂肪食を1回摂取した後の血流依存性血管拡張機能の急性な障害 [30], 石油の除外を裏付ける根拠として引用されている [4]、油がアテローム性動脈硬化症を引き起こすことを立証することはできない。.

トリグリセリド、, HDL, 、およびApoB–LDL-C 不一致. 「ライフスタイル・ハート・トライアル」の初年度の結果が示すように、極低脂肪・高炭水化物の食事は、トリグリセリド値を上昇させ、HDL-C値を低下させる可能性がある [6]; 植物由来の試験全体を通じて、トリグリセリド値に変化は見られなかった [22]、またCARDIVEG研究では、地中海式食事はベジタリアン食よりも中性脂肪を効果的に低下させた [71]. 中性脂肪を多く含むリポタンパク質が増加すると、LDL-Cの値が実際より低く見積もられることがある 動脈硬化誘発性粒子数. 「ライフスタイル・ハート・トライアル」がこれを裏付けている。5年時点で、LDL-Cはベースラインより20%低下していたのに対し、ApoBには変化が見られなかった [6]. 今後の臨床試験では、ApoBを直接測定すべきである。.

出典。. VLF-WFPBがLDL-Cの面で比較対象群を上回る場合、その優位性は、脂肪の量、脂肪の質（飽和脂肪酸がほぼ含まれないこと）、食品の質（食物繊維、植物性タンパク質）、体重減少、あるいは食事療法の順守度によるものと考えられる。 例えば、バーナード・クロスオーバー試験では、ヴィーガン食において、LDL-Cの低下幅と体重減少量の両方がより大きかった [23]. これらの要因を個別に検討した臨床試験は存在しない。現在の知見では、総脂肪の極めて低い摂取量が独立した必須要件であるとは確立されていない。自然食品を中心とした食事において、飽和脂肪酸の摂取量を極めて低く抑えることが、最も強い因果関係の根拠がある要素である。.

14. 予防、治療、および回復

14.1 混同してはならない結果

心血管イベントの減少、進行の遅延、, プラーク安定化, 、狭心症の軽減や灌流の改善、血管造影上の狭窄の軽減、および定量的に測定されたプラーク体積の減少は、それぞれ異なる転帰である。また、一次予防と二次予防も異なる状況である。.

14.2 画像診断でわかること・わからないこと

定量的冠動脈造影では、プラークではなく管腔が測定されます。狭窄率は、基準セグメントおよび 血管運動神経緊張, 、また、外向性（陽性）リモデリングにより、正常な管腔の背後にかなりのプラークが隠れている可能性がある。心筋灌流検査や負荷試験は機能を測定するものであり、ハイデルベルクの研究者らが指摘したように、解剖学的変化が改善しなくても機能の改善が見られることがある [62]. 血管内超音波検査 そして 冠動脈CTアンギオグラフィー プラークの体積と組成を測定する。さらに、CTを用いて非石灰化プラークおよび 低吸収プラーク. プラークが安定化すると冠動脈カルシウムスコアが上昇することがある。これは、スタチンが石灰化プラークや線維性プラークを増加させると同時に、線維脂肪性プラークや壊死核を含む成分を減少させるためであり、カルシウムスコアの変化だけでは治療の成否を判断することはできない [74]. 血管造影で狭窄が検出される前に、プラークは著しく肥大化することがある [74]; 逆に、一見して内腔が広くなっているように見える場合は、プラークの縮小というよりは、血管運動性緊張の変化を反映している可能性がある。ドーソンらがまとめたメタ回帰分析によると、1%が1単位減少するごとに、 プラーク体積百分率 は、主要な有害事象の発生リスクを約20%低下させることに関連していたが、回帰そのものが事象を減少させるという直接的な証拠はない [74]. 表3は、各知見によって何が立証でき、何が立証できないかをまとめたものである。.

表3. 症状および画像所見によって判断できること、できないこと。.

発見	その内容	それが立証していないこと
狭心症の症状が軽減し、状態が良くなった ストレステスト またはPET灌流 [6, 61, 62]	症状の改善または心筋への血流の改善	プラークの減少が確認された
血管造影上の狭窄率の低下	基準セグメントに比べて内腔が比較的狭くなっていない	除去されたプラークの割合。基準セグメントの変化により、結果が変わる可能性がある [6]
最小ルーメン径の変化	病変部における絶対的なルーメン変化	プラークの体積は、 外向きの再構築 非表示にできます [74]
CCTAまたはIVUSによるプラーク体積または組成の変化	取得およびセグメンテーションの範囲内における、測定されたプラークコンパートメントの変化	疾病の根絶、あるいは発生件数の確実な減少
冠動脈カルシウムスコアの上昇	より高い アガトンスコア, 、これは石灰化領域、密度、あるいはその両方を反映している	プラークの総負荷量の増加か、あるいは治療の失敗か；スタチンはこれを増加させる 石灰化プラーク 線維脂肪組織を減らしながら、 壊死核 [74]

14.3 霊長類および薬理学的ベンチマーク

食事療法の効果が後退するという主張を解釈する際の基準となる証拠が2つある。いずれも人間を対象とした食事療法試験ではなく、ここでは特定の食事療法を支持する根拠としてではなく、基準として引用されている。.

管理下での霊長類を用いた実験（ティア5）。. アテロゲン性食餌を与えられ、その後退行性食餌に切り替えられたアカゲザルにおいて、アテローム性 冠動脈 失われた脂質 [75], 一方、動脈の線維性タンパク質は脂質コンパートメントとは異なる挙動を示した [76]. 達成されたコレステロール値は重要であった。 血漿コレステロール値を300 mg/dL付近に維持した動物では、内膜プラークの退縮に起因する管腔面積の増加はほとんど見られなかったか、あるいは全く見られなかったのに対し、約200 mg/dLでは、管腔の拡大のかなりの部分がプラークの退縮に起因しており、その寄与度はプラークの大きさおよび時間の両方に依存していた [77]. これは、食事療法によってアテローム形成性リポタンパク質を低下させると、脂質が豊富なコンパートメントが減少する一方で、高密度な組織は維持されることを示す、文献中で最も厳密な実証研究に近いものである。また、これは異なる種を用いた動物実験による証拠であり、自然発症ではなく誘発された疾患を対象としているため、人間の食事によってどのような効果が得られるかを立証するものではない。.

薬理学的イメージング（ティア1～2）。. イン グラゴフ, 、血管造影で冠動脈疾患が確認されたスタチン治療中の患者968名を、月1回の エボロクマブ または プラセボ 76週間にわたり、846例で評価可能な連続血管内超音波検査が行われた。 時間加重LDL-Cは36.6 mg/dL対93.0 mg/dL、アテローム体積の変化率は−0.95%対+0.05%（差−1.0パーセントポイント； P < 0.001）であり、プラーク退行が認められた患者は64.3%対47.3%であった [78]. 特に、この臨床試験の仮想組織学サブスタディでは、高密度カルシウムの体積に差は認められなかった [78] したがって、GLAGOV研究では、組成の変化ではなく体積の退行が示されている。プラークの組成を測定することを目的とした試験は本総説の対象外であり、組成に関する数値は引用されていない。以下に2つの比較を示す。 これほど厳格な条件下で、これほどの規模の冠動脈の退行をもたらした食事介入試験は他に存在せず、また、本稿で取り上げられた食事介入試験のいずれも、アテローム体積を最も正確に測定する手法である連続的血管内超音波検査を一切用いていない。.

図14. 冠動脈プラークの変化に関するベンチマーク。一連の血管内超音波検査（GLAGOV）によって測定された薬理学的退縮と、本レビューで入手可能な食事介入に関する画像証拠を並べて示した。これらは異なる検査法を用いており、同一の軸上に配置することはできない。ここで取り上げた食事介入試験のうち、一連の血管内超音波検査を用いたものはなかった。 出典：Nicholls 2016；Henzel 2021；Ornish 1998。.

「運動」を相乗効果をもたらす手段として活用する。. 身体活動は、3つの食事に関する対策の「内部」ではなく、「並列」に位置づけられるべきものである。冠動脈石灰化が最も少ない集団は、同時に最も身体活動が活発な集団でもある。チマネ族の男性は1日平均6～7時間、女性は4～6時間の身体活動を行っている [35]. 有効性が示された2つの無作為化画像診断試験では、運動は対照群の共変量ではなく、介入の一部として組み込まれており、「ライフスタイル・ハート・トライアル」では有酸素運動が食事療法と組み合わされていた [6], そしてDISCO-CTでは、DASHと併せて活動に関するカウンセリングを実施した [68]—だからこそ、どちらの要因も単独でその効果を帰属させることはできない。本稿では、有酸素運動によるApoBの減少量に関する定量的な推定値は示されていないが、食事、運動、脂質低下療法は重複する経路を通じて作用し、競合するのではなく互いに補完し合うという点は、定性的に見て正しい。.

14.4 各領域において証拠が裏付けていること

一次予防. 証拠はコホート研究による関連性から構成されている [40], 人口統計データ（第6～8節）、および脂質に関する無作為化臨床試験 [22]. VLF-WFPBに関する無作為化臨床試験は存在しない。.

二次予防（治療）。. 「ライフスタイル・ハート・トライアル」では、極低脂肪のベジタリアン食を含む食事療法により、狭心症の発作や心臓関連の処置、入院が減少した [6]. 二次予防において食事療法単独によるランダム化試験でのイベント減少率は、地中海式食事法に関する試験から得られている [10, 70].

進行の遅延および部分的な退行。. 極低脂肪のベジタリアン食を取り入れた集中的なライフスタイルプログラムでは、ある程度の効果が確認されている 血管造影上の退縮 特定の患者において、食事および総脂肪摂取制限の独立した寄与については、依然として不明である [6, 42]. 低脂肪ではあるがヴィーガンではない食事も、血管造影上の進行を遅らせた [62, 66]、また、薬物療法にDASH型プログラムを追加したところ、CT画像上の非石灰化プラークが減少した [68]. 部分的な逆転は、多くの場合薬物療法によって、アテローム生成性リポタンパク質の大幅かつ持続的な減少が達成された際に最も起こりやすく、オーニッシュ・プログラムでは、1年後よりも5年後にさらなる逆転が認められた [6]. 回帰は、病気の根絶や将来的なリスクがゼロになることを意味するものではありません。.

ドーソン・レビュー。. ACCが公表した要点をまとめると、2022年のJACCによる最新知見の総説では、食事療法、運動、禁煙が冠動脈プラークの体積および組成に及ぼす実証済みの効果は限定的であると判断された [74]. 二次的な要約において、そのレビューに由来するとされる主張（スタチン治療を受けた食事療法群の大部分で病変が進行したという主張など）は、本稿では採用していない。 食事療法のみに関する回帰分析の証拠が限られているからといって、食事療法の臨床的価値が低いわけではない。既存の食事療法試験では、いかなるイベントの減少メカニズムも確立されていないものの、プラークの安定化、灌流の改善、および進行の予防は、解剖学的変化がわずかであっても臨床的に意義がある可能性がある。.

15. 実現可能性、妥当性、および安全性

アドヒアランス。. 選定されたボランティアにおける服薬遵守率は高いと報告されている。2014年のエッセルスティン・コホートにおける自己申告による服薬遵守率は89%であった [4]、またEVADE CAD試験の8週時点で、ヴィーガン食群とAHA食群を比較すると94%対70%となり、この試験の参加者は初期基準を満たした者のうち14%を占めていた [9]. ライフスタイル・ハート・トライアルでは、参加対象となり招待された患者の半数が参加を辞退し、アドヒアランススコアは1年目の1.29から5年目の1.06へと低下した [6]. CORDIOPREV研究の7年間にわたり、地中海式食事法よりも従来の低脂肪食を中止した患者の方が多かった [10].

栄養素。. ビタミンB12の補給は不可欠である。EVADE研究のビーガン群における摂取量の中央値は1.2 µg/日に低下し、CARDIVEG研究のベジタリアン期間中にはB12濃度が低下した [9, 71]. EVADE研究では、ヴィーガン食の場合、亜鉛およびオメガ3脂肪酸の摂取量も低かった [9]. カルシウム、ビタミンD、ヨウ素、鉄、および長鎖オメガ3脂肪酸の摂取状況については事前の計画が必要であり、摂取量が不十分な場合は、栄養強化食品やサプリメントの摂取が適切である [79]; 「ホールフード」を理由にそれらを拒むべきではありません。栄養強化されていない陸生植物性食品はα-リノレン酸を供給しますが、あらかじめ生成されたEPAやDHAはほとんど、あるいはまったく含まれていません。これらは、藻類由来のサプリメントや栄養強化製品によって、ヴィーガン食の中でも摂取することが可能です [79]; エッセルスティンのプロトコルでは、α-リノレン酸の供給源として亜麻仁が追加された [4]. 過度な脂肪制限によって、必要なエネルギーや必須脂肪酸が不足してはいけません。.

エネルギーとタンパク質。. EVADEのビーガン食におけるタンパク質摂取量の中央値は、1日あたり50 g（エネルギーの12.9%）であった [9]. エネルギー制限のないベジタリアン食は、通常の食事と比較して、1日あたりのエネルギー摂取量を約276 kcal削減した [7]、また2014年のエッセルスティン・コホートでは、体重データのある135人の患者の平均減量は18.7ポンドであった [4]. エネルギー密度が低いことは、減量には有利ですが、食欲不振の高齢者にとっては潜在的な危険要因となり得ます。 サルコペニア また、身体活動量が多く、栄養要求量の高い人については、タンパク質とエネルギーの適切な摂取量を個別に計画する必要があります。.

生活の質。. EVADE CAD研究では、どちらの食事療法でも生活の質（QOL）スコアは同様に改善した [9].

食事と薬。. 複数のランダム化試験の統合解析によると、食事によるApoBの減少量は約14%とされている [22]. スタチンによる集中治療下でのApoB低下量のマッチング推定値、または PCSK9 ここでは治療法については触れていないため、数値的な比較は行われていない。臨床上の論点は、他の根拠に基づいている。確立されたASCVDにおいては、食事療法はガイドラインに基づく治療を補完するものであり、その代替となるものではない。したがって、いかなる食事療法に従うためであっても、適応となる治療を差し控えたり中止したりしてはならない。.

このレビューは教育を目的としています。食事療法は、処方された心血管治療の代わりではなく、それと併せて行うべきものであり、投薬の調整については担当医に任せるべきです。.

16. 臨床における位置づけ

2023年のAHA/ACCによる慢性冠動脈疾患ガイドラインでは、心血管イベントを低減するために、野菜、果物、豆類、ナッツ、 全粒穀物、および低脂肪タンパク質を重視する食事療法を、心血管イベントの低減のために推奨している（クラス1、レベルB-R）。また、飽和脂肪酸を総エネルギーの6%未満に減らし、その分を一価不飽和脂肪酸および多価不飽和脂肪酸、複合炭水化物、食物繊維で置き換えることが有益であるとしている（クラス2a）[73]. その栄養成分表には、以下の通り記載されています。 一価不飽和脂肪酸 オリーブオイルや多価不飽和脂肪酸など、選ぶべき食品としては [73]。 2026年 ACC/AHA 合同学会脂質異常症ガイドライン, これは2018年のコレステロールガイドラインに代わるもので、推奨される食事パターンとして、主に植物性食品を中心としたもの――地中海式、DASH、およびヴィーガンやベジタリアン――を挙げている [27].

AHAの2026年版食事ガイドラインには、心臓に良い食事パターンの特徴として、健康的なタンパク質源を選ぶこと、飽和脂肪酸の代わりに不飽和脂肪酸を含む食品を選ぶこと、加工度の低い食品を選ぶこと、そして最小限に抑えることなどが挙げられている。 添加糖, 、およびナトリウムの摂取量を減らすこと [25].

本ガイドラインは、植物性食品を豊富に含む食事療法を推奨しており、ヴィーガン食のパターンにも対応しています。ただし、特に効果的な「超低脂肪ヴィーガン食による病状改善プロトコル」を推奨するものではなく、ナッツ類や不飽和油脂を明示的に含めています。専門家による食事パターンの推奨は、その特定の食事に含まれるすべての成分や除外すべき食品が必須であることを示す証拠ではありません。.

17. 決定的な次の研究

基本設計。. CTで確認された冠動脈アテローム性動脈硬化症を有する、薬物療法を受けている成人を対象とした、エンドポイント評価を盲検化した無作為化並行群間試験。本試験では、女性、高齢者、および専門的な生活習慣改善プログラムに参加していない患者を意図的に対象に含めている。 群：(A) VLF-WFPB：脂肪からのエネルギー比10～15%、動物性食品なし、油の追加なし、ナッツ類およびアボカドは制限； (B) 不飽和脂肪酸を多く含む全食品植物性食事法：ナッツ、種子、アボカド、エクストラバージンオリーブオイルからの脂肪が約30～40%、動物性食品は不使用； (C) 地中海式（PREDIMED/CORDIOPREVスタイル）またはDASH食。A対Bの比較では、動物性食品を含まない食事における総脂肪制限の効果を検証する。B対Cの比較では、代替食品は異なるものの、動物性食品を排除した場合の効果を概ね推定する。 すべての群において、接触時間、調理指導、食事支援、運動指導は同一である。.

メカニズムに関するサブスタディ。. 3群設計では、動物性食品の排除と総脂肪量を完全に分離することができないため、制御給餌による2×2因子設計のサブスタディ（動物性食品を一切摂取しない群対特定の動物性食品を制限して摂取する群、および脂肪由来エネルギー比を約10～15%対30～35%とし、飽和脂肪酸、 ナトリウム、食物繊維、タンパク質、およびエネルギー量を可能な限り厳密に一致させる——を実施すれば、体重が安定した状態で各要因を分離できる。第3の要因として、マクロ栄養素を一致させた「全植物性食品」対「超加工植物性食品」を比較することで、入院患者を対象とした加工度試験の設計に従い、加工度そのものを直接検証することができる[19]. 代替食品に避けられない差異がある場合は、それを測定し、報告しなければならない。.

2つの推定対象。. 自由摂取パターンを割り当てることによる実用的な効果（体重や食事遵守率への影響を含む）は、体重が安定した状態における食事組成の生物学的効果とは異なる。主要解析において体重減少分を調整して除外すると、割り当てられた食事の効果の一部が除去されてしまうことになるが、摂食に関するサブスタディでは食事組成について検討している。.

薬。. すべての群において同一の臨床治療アルゴリズムが適用され、食事による対照効果を強調するために、適応となる治療を意図的に差し控えることは決してありません。脂質目標値に向けた投与量の調整により、ApoBにおける食事による差異が部分的に相殺されるため、必要な脂質低下療法の強度はあらかじめ規定された副次評価項目となり、ApoBは薬剤投与強度と併せて解析されます。 本試験の主目的は、共通の治療アルゴリズム下での比較有効性を推定することであり、それ自体では累積アポB曝露量を均一化することにはならない。残存する有益性をアポBに依存しない経路に帰属させるには、媒介因子の反復的な縦断的測定と、明確な因果関係の仮定が必要となる。.

結果。. 第1段階の主要評価項目：冠動脈CTアンギオグラフィーにおけるアテローム体積（または非石灰化プラーク体積）の24ヶ月間の変化率。これは、症状に基づくのではなく、プロトコルに定められたスケジュールに従い、盲検化されたコアラボで読影される。 副次評価項目：時間平均アポB、非HDLコレステロール、トリグリセリド、24時間血圧、体重および体組成、HbA1c、 hs-CRP、TMAO、PETによる心筋血流、狭心症（シアトル狭心症質問票）、機能、生活の質、費用、試験参加の継続率、および栄養状態（ビタミンB12、鉄、ビタミンD、ヨウ素、オメガ3指数）。 服薬遵守状況は、客観的な指標（血漿脂肪酸プロファイル、カロテノイド、尿中窒素およびカリウム）および反復的な食事記録によって測定される。 第2段階：心血管死、心筋梗塞、虚血性脳卒中をハード複合エンドポイントとするイベント試験。イベントの判定は盲検下で行われ、初回イベントまでの期間および再発イベントの分析とともに個別に報告される。.

分析。. 欠測データおよび投薬変更について事前に規定された処理方法を用いたintention-to-treat（ITT）による主要解析；コンプライヤー平均因果効果およびプロトコル順守解析を副次解析として実施；服薬遵守解析では、服薬遵守者を新たに無作為化された群として扱わない；ApoB、体重、血圧を用いた媒介解析は探索的解析と位置づけられる。.

参考となる標本サイズ（仮定は明記済み）。. 第1段階：アテローム体積の24か月間の変化率の標準偏差を3.0パーセントポイント、群間の最小重要差を1.0ポイントと仮定した場合、2つの主要なペアワイズ比較 （A対B、B対C）を行い、それぞれを両側α＝0.025、90%の検出力で検定する場合、各群あたり約224名の被験者が必要となる。あるいは、20%の脱落を見込んだ場合、各群あたり280名（合計840名）が必要となる。 第2段階：両側α＝0.025、検出力80%の条件下で、各ペア比較においてハザード比0.80を検出するには、比較ごとに約764件のイベントが必要となる。 対照群における4年間の初回イベント発生リスクを15%と仮定すると、各群あたり約2,800名（計約8,400名）の被験者が必要となる。 これらの数値はあくまで例示であり、プロトコルには服薬遵守率、クロスオーバー、および薬剤用量の調整に関する仮定が必要となる。また、これらが、なぜ現時点でイベントに関するエビデンスが存在しないのかを説明している。.

18. 分野別の結論

表4（本文の後に掲載）はエビデンスの概要をまとめたものであり、表5は、提案されている各利点が対照食とも共通のものか、あるいは追加的な効果の証拠があるかを示している。.

ラベル： 設立—その成果について、一貫した無作為化試験によるエビデンス。. 支持されているが、不確実である—サンプル数が少ない、多要素の、あるいは中間アウトカムに関する無作為化試験によるエビデンス、または一貫性のある観察研究によるエビデンス。. 生物学的に妥当な—十分な成果の根拠がない、機械的な、あるいは間接的な支援。. 未対応—十分な証拠がない、あるいは反対の証拠がある。.

予防。. 植物性食は、雑食性食と比較してLDL-CおよびApoBを低下させるという事実は、 設立された （LDL-Cの差のプール値は約11.6 mg/dL） [22]. 一般的な西洋型食事と比較して、VLF-WFPBがASCVDの発症率を低下させることは サポートされているが、不確実: コホート研究における関連性（ベジタリアンの虚血性心疾患の相対リスク 0.79）は、脂質を介したメカニズムによる説と整合しているが、無作為化試験による証拠は存在しない [40]. 地中海式食事やDASH食よりもASCVDの予防効果が高いという点については、 未対応. 冠動脈疾患および脳卒中の転帰は個別に報告すべきである。EPIC-Oxford研究では、菜食主義者は虚血性心疾患（IHD）の発症率は低かったが、出血性脳卒中および脳卒中全体の発生率は高かった [41].

治療. 極低脂肪のベジタリアン食を含む集中的なライフスタイル介入プログラムが、通常のケアと比較して、狭心症の発作や心臓関連の手術・入院を減らすことは サポートされているが、不確実, 、1986年から1992年にかけて実施された1件の小規模な無作為化試験に基づいている [6]. 食事療法のみでも、すでに発症している疾患におけるイベントを減少させることができるというのは 生物学的に妥当な. これは、無作為化試験による二次予防の有効性が示されている地中海式食事療法よりも、イベントの発生率をさらに低下させるという点で [10, 70], は 未対応.

回帰。. 極低脂肪のベジタリアン食を取り入れた集中的なライフスタイル改善プログラムが、特定の患者において、血管造影上、軽度の病変の退行をもたらすことは サポートされているが、不確実 [6]. VLF-WFPBのみによって、血管内超音波検査やCTによるプラーク体積の定量的減少がもたらされるかどうかは 未対応 テストが行われていないためです。その回帰分析が将来のリスクを排除するという主張は 未対応.

優位性と必然性。. その極めて低い総脂肪量が、健康効果を得るためにそれ自体として不可欠であるというのは 未対応; 植物性食に関するエビデンスは短期的で結果がまちまちである一方、無作為化試験によるエビデンスは、雑食性の食事に不飽和脂肪酸を取り入れることを支持している [8, 10, 12]. 動物性食品を完全に排除することは、飽和脂肪酸の摂取量を抑える食事に加えてさらなるメリットをもたらすのは 生物学的に妥当な （食事由来のコレステロールはゼロ、飽和脂肪酸は極めて少なく、TMAOも低くなる可能性がある）が、臨床結果については検証されていない。.

自然食品と加工。. 加工度の低い植物性食品は心血管疾患のリスク低下と関連しており、一方、高度に加工された植物性食品はリスクの上昇と関連しているということは、 サポートされているが、不確実: 大規模なコホート研究の結果は一貫しており、エネルギー摂取量に関しては無作為化試験によるエビデンスが存在するが、アテローム性動脈硬化症に関しては存在しない [17–19]. 食事の質や加工の度合いは、動物性食品を排除することと同じくらい重要であるということは 未検証: これら2つの手段を直接比較した研究は存在しない。.

ApoBを超えて。. ホールフード・プラントベースの食事法が、ApoB以外のメカニズムを通じて動脈を保護するのは 生物学的に妥当な, 、部分的な観察的裏付けがある：動物実験でそのメカニズムが実証されており、高コレステロール血症を調整した大規模コホート研究において、緑葉野菜に含まれる硝酸塩の摂取とリスクの低下との関連が示されており、また、Lifestyle Heart Trialでは、ApoBがベースライン値に戻った後も、血管造影上の改善が持続することが示された [6, 28, 29]. これは、ApoB値を一致させた食事療法を比較した試験が行われていないため、確立されていない。.

ビーガンとその他のベジタリアンの比較。. ヴィーガンは、ラクト・オボ・ベジタリアンやペスコ・ベジタリアンに比べて心臓病のリスクが低いというのは 未対応: アドベンチスト、英国、および統合コホートを横断して見ると、ヴィーガンの推定値は傾向としては好ましいものの、結論は定まっておらず、ベジタリアンのサブグループ間を直接比較したコホートは存在しない [41, 53, 54, 56]. アドベンチストのヴィーガン男性に見られるこの傾向は、仮説の生成につながるものである。.

薬物療法における役割。. 確立されたASCVDにおいて、適応のある脂質低下療法やその他のガイドラインに基づく治療の代わりに食事療法を用いることは、 未対応: ここで検討した試験のうち、適応となる治療の中止を検証したものはなく、有益性が示されたすべての介入試験では、その治療と併せて介入が行われていた [10, 12, 22].

図15. 主張および証拠の流れごとの証拠の全体像。第3～17節に基づく著者による統合；「反対」は、記載された主張と矛盾する証拠を示す。.

19. 証拠が裏付ける今日の最も有力な主張

ホールフード・プラントベースの食事は、典型的な西洋型食事と比較して、動脈硬化性リポタンパク質を確実に低下させ、生涯にわたって動物性食品の摂取量が少ない集団では、コレステロール値が低く、記録されている冠動脈疾患による死亡率も低かった。 極低脂肪のベジタリアン食を軸とした集中的な生活習慣改善プログラムは、選定された患者を対象とした小規模な研究において、通常のケアと比較して、軽度の血管造影上の退行、心筋灌流の改善、狭心症の発作減少、および心臓関連処置の減少をもたらした。 これらの証拠を総合すると、主にApoBの累積曝露量の低減を通じて、このような食事療法が冠動脈アテローム性動脈硬化症の予防、進行の遅延、そして一部の患者においては部分的な逆転にも寄与し得ると考えられる。 その効果は、単に動物性食品を排除することよりも、加工を最小限に抑え、食物繊維が豊富で、野菜を多く含む「自然食品」としての食事の特徴と最も一貫して関連している。また、説得力はあるものの未証明の証拠によれば、その効果の一部はApoB以外の経路を通じて生じている可能性がある。 このエビデンスは、すべての動物性食品とほぼすべての添加脂肪を排除することが、適切に実施された地中海式食、DASH食、あるいは不飽和脂肪酸を多く含む植物性食よりも優れた保護効果をもたらすことを立証するものではない。.

より強力な主張を行うには、同等の支援強度と同等の医学的治療下でこれらの食事療法を無作為に比較し、その全期間を通じてApoBを測定し、盲検化された定量的プラークイメージングを実施し、最終的に臨床事象を判定する必要がある。 そのようなデータが得られるまでは、VLF-WFPBは、植物中心の心臓に優しい食事法群の中で、LDL-Cを低下させる効果に特に優れた、エビデンスに裏付けられた選択肢の一つとして提示するのが最適であり、唯一無二の有効な逆転プロトコルとして提示すべきではない。.

表4. エビデンス表。エビデンスレベル：1＝臨床転帰を評価したランダム化比較試験；2＝中間アウトカムを評価したランダム化比較試験；3＝前向きコホート研究；4＝集団比較、横断研究、または症例シリーズ（1.2節）。CI＝95％信頼区間。.

勉強	ティア	設計、n、期間	計画通りの食事／達成された食事	維持療法	結果および効果推定値	主な制限事項
Koch 2023年のメタ分析 [22]	2	30件のRCT；6件の試験におけるApoB	ベジタリアンやヴィーガン対雑食；脂肪含有量は様々だった	さまざまである。脂質異常症治療薬を服用している者もいる。	TC −0.34 mmol/L（信頼区間 −0.44～−0.23）； LDL-C −0.30 mmol/L（−0.40～−0.19）≈ −11.6 mg/dL；ApoB −12.92 mg/dL（−22.63～−3.20； I² = 71.7%、6件の試験）；TGに有意差なし	食事内容のばらつきや対照群の差異；試験期間が短い；事象の発生なし；脂肪摂取量のレベルを個別に検討していない；ApoBの推定値は、ばらつきが著しく、本研究ではその独立性が確認できなかった6件の試験に基づいている
Wang 2023年のメタ分析 [7]	2	20件のRCT、1,878名、平均25.4週間	ベジタリアン（オーニッシュ式や低脂肪のヴィーガンを含む）	心代謝系薬剤を服用している人の大半	LDL-C −6.6 mg/dL（−10.1～−3.1）；HbA1c −0.24%（−0.40～−0.07）；体重 −3.4 kg（−4.9～−2.0）； 収縮期血圧 −0.1 mm Hg（−2.8 ～ 2.6）	LDL-C NS 対 アクティブ対照群；大半でバイアスのリスクが高い；「要点」の記述が結果と異なる
Rees 2021 コクラン [72]	2	RCT 13件；12週間以上；2020年2月までの検索	ヴィーガンのみ	—	いずれの試験でも臨床的事象は報告されなかった。二次予防試験が1件（n = 63）あったが、脂質や血圧に対する明確な効果は認められなかった。	小規模な試験；検索が古い；確実性が低い
Dybvik 2023年のコホート研究のメタ解析 [40]	3	13のコホート、844,175人	ベジタリアンまたはヴィーガン対非ベジタリアン（自己申告）	—	虚血性心疾患（IHD）の相対リスク（RR）0.79（0.71–0.88；8コホート）； 心血管疾患（CVD） 0.85（0.79–0.92）；脳卒中 0.90（0.77–1.05）；完全菜食主義者における虚血性心疾患（IHD） 0.82（0.68–1.00；6）	残存交絡 （E値 1.86）；約1/5がBMIを介した影響；初期の追跡調査を除くとその影響は弱まる；体脂肪量は評価されていない
EPIC-Oxford [41]	3	コホート；48,188人；18.1歳	ベジタリアン（ヴィーガンを含む）対肉食者；ヴィーガンの脂肪摂取量は約28%	—	IHDのHRは0.78（0.70–0.87）、リスク因子調整後は0.90（0.81–1.00）；脳卒中全体のHRは1.20（1.02–1.40）、その大部分は出血性； ビーガン群のIHDは0.82（0.64–1.05）、ラクト・オボ食群は0.77（0.69–0.86）、魚食群は0.87（0.77–0.99）	観察研究；自己申告による食事内容および危険因子
AHS-2 [53]	3	コホート；73,308人のアドベンチスト；5.79年	ヴィーガン、ラクト・オボ、ペスコ、セミベジタリアン 対 非ベジタリアン	—	ベジタリアン：虚血性心疾患による死亡 0.81（0.64–1.02）；男性 0.71（0.51–1.00）。 グループ別：ヴィーガン 0.90（0.60–1.33）、ラクト・オボ 0.82（0.62–1.06）、ペスコ 0.65（0.43–0.97）； ヴィーガンの男性 0.45（0.21–0.94）、ヴィーガンの女性 1.39（0.87–2.24）	短期的な追跡調査；健康な利用者のプロファイル（図9）；ヴィーガンの死亡例はごくわずか
植物性食事指数 [17]	3	3つのコホート；約209,000人；8,631人の冠動脈疾患（CHD）患者	健康的な植物由来指標と不健康な植物由来指標	—	CHD HR（極端なデシル）：PDI 0.92（0.83–1.01）；hPDI 0.75（0.68–0.83）；uPDI 1.32（1.20–1.46）	FFQに基づく；医療従事者；hPDIでは油類やナッツ類を高く評価している
UKバイオバンクのデータ処理 [18]	3	コホート：126,842人、中央値9年	超加工の度合い別に分類した植物由来の食品	—	10%あたりのエネルギー：UPF以外のCVD 0.93（0.91–0.95）、CVDによる死亡 0.87（0.80–0.94）； 植物由来のUPFのCVD 1.05（1.03–1.07）、死亡 1.12（1.05–1.20）	観察研究；24時間食事記録；NOVA分類
デンマークの硝酸塩コホート研究 [29]	3	コホート；53,150人；23歳以下；心血管疾患（CVD）14,088例	野菜由来の硝酸塩摂取量の五分位群（中央値：23 mg/日 対 59 mg/日）	高コレステロール血症を補正した	CVD HR 0.85 (0.82–0.89); IHD 0.88 (0.82–0.94); 虚血性脳卒中 0.83 (0.76–0.91); PAD 0.74 (0.67–0.83); 収縮期血圧（SBP）を媒介因子とする21.9%	観察研究；プラトー期：約60 mg/日；硝酸塩は主にレタスとジャガイモ由来
1999年の主要な統合コホート [54]	3	5つのコホート、76,172人、平均10.6年	ヴィーガン、ラクト・オヴォ、魚を食べる人、たまに肉を食べる人 対 普段から肉を食べる人	—	虚血性心疾患（IHD）による死亡率：ベジタリアンは0.76（0.62～0.94）、ビーガンは26%低下、ラクト・オボ・ベジタリアンおよび魚を食べる人は34%低下；この効果は、5年以上その食事法を継続した場合に限定され、年齢が若いほどその効果は大きい	死亡率のみ；高齢のコホート；年齢、性別、喫煙状況のみを調整
AHS-2 2024 [55]	3	コホート；88,400人；約11年	5つの食事グループ	—	ベジタリアンは虚血性心疾患による死亡率を低下させる。ヴィーガン食は全体として全死因死亡率とは関連がない。ヴィーガンの男性は、より若い年齢層において死亡率が低下する。	ハザード比は年齢によって異なり、高齢のベジタリアンでは脳卒中や認知症のリスクが高い
AHS-2タンパク質 [57]	3	コホート；81,337人；9.4年；心血管疾患による死亡2,276例	タンパク質源に関する要因	—	心血管疾患による死亡率：肉類の係数 1.61（98.75% 信頼区間 1.12–2.32）；ナッツ類および種子の係数 0.60（0.42–0.86）	因子分析；FFQ；観察研究
ヴィーガン食のレビュー [56]	3	システマティック・レビュー；7件の研究；7,661人以上のヴィーガン	ヴィーガン対非ヴィーガン	—	ビーガンにおいて、主要な心血管疾患（CVD）リスクが有意に高い、あるいは低いという結果は、どのコホートでも認められなかった。	ヴィーガンはほとんどいない；消費電力が低い
慈済のメンバー [58]	3	2つのコホート；13,352人；台湾	仏教徒の菜食主義者（その多くは乳・卵を含む菜食主義）対 非菜食主義者	—	虚血性脳卒中 0.26（0.08～0.88）および 0.41（0.19～0.88）；出血性脳卒中 0.34（0.12～1.00）	脳卒中のみ；健常者対象；イベント数が少ない
アモイのラクト・ベジタリアン [59]	4	横断研究；男性169名対126名	中国のラクトベジタリアン対雑食者	—	血圧、LDLコレステロール、アポB、中性脂肪、血糖値が低下し、頸動脈内膜中膜複合体（IMT）が薄くなる	単回測定；代替マーカー；乳製品の摂取
香港のヴィーガンたち（レビュー） [60]	4（レビュー）	横断研究およびサプリメント摂取研究のレビュー	ビタミンB12が不足しているヴィーガンやベジタリアン	—	~80% 香港のヴィーガンにおけるビタミンB12欠乏症；欠乏によりFMDの低下およびIMTの肥厚が認められる；ビタミンB12の摂取により改善が見られた	代替アウトカム；サプリメントを摂取しないヴィーガン食に関する注意点
チマネ [35]	4	横断研究；40～94歳の成人705名；CTカルシウムスコア	14% 脂質、14% タンパク質、72% 炭水化物；狩猟肉および魚；未加工	なし	85%ではCAC 0、13%では1～100、3%では100超；75歳以上：65%はゼロ；LDL-C 91 mg/dL；ApoB 97 mg/dL	CACでは非石灰化プラークが見逃される；断層撮影；1日6～7時間の身体活動（男性）
『チャイナ・スタディ I』 [43]	4	生態学的；65郡、130の村；食性 1983～84年；死亡率 1973～75年	14%の脂肪；動物性タンパク質がエネルギーの約1%を占める；ヴィーガン向けではない	なし	平均TC値：127対203 mg/dL（米国）；0～64歳の冠動脈疾患（CAD）による死亡率：4.0（男性）および3.4（女性）対10万人あたり66.8および18.9（米国）	生態学的；10年ごとの区切り；年齢データの切り捨て；確認；活動および競合的死亡率
沖縄（ウィルコックス） [45, 47]	4	生態学的；1949年の調査；人口動態統計	1日あたり約1,785 kcal；サツマイモから約69%のエネルギー；脂肪約6%；豚肉と魚を少々	なし	高齢のコホートでは、米国に比べて冠動脈疾患による死亡率が約80%低かった。	戦後の物資不足、エネルギー制限、体の大きさ、移行、個体間の関連性なし
エッセルスティン 1995/1999 [5, 42]	4	症例シリーズ；登録患者数22～24例；約5年時点で画像検査を受けたのは11例	脂肪分≤10%；脱脂乳、無脂肪ヨーグルトは許可される	コレステラミン＋ロバスタチンが最も一般的	TC 246 → 132.4 mg/dL（LDL-C 71.6）；% 狭窄度 53.4 → 46.2%（−7ポイント、信頼区間 3.3–10.7）； MLD +0.08 mm（−0.06～0.22）、統計的有意差なし；11例中8例で%狭窄の退行が認められた	対照群なし；38の病変のうち13病変を除外（進行した移植片近位部の病変4例）；脱落数は5例および11例と報告されている；薬剤；平均への回帰
エッセルスティン 2014 [4]	4	コホート：198名（遵守者177名、非遵守者21名）；平均44.2ヶ月	動物性食品、油、ナッツ類、アボカドは含まない。脂肪分は測定していない。	普段服用している薬（記録なし）	遵守群：研究者評価による進行関連脳卒中 1例（0.6%）；177例中18例が「悪化」（10%）；心血管死 0例。 非遵守群：21例中13例（62%）に1件以上の事象が認められ、13件の事象のうち7件が血行再建術であった。	自己選択；自己申告による服薬遵守率；脂質検査なし；治験責任医師による判定；無作為化なし；補足表の2.2%
ライフスタイル・ハート・トライアル [6, 63]	2（イベント数）	RCT（招待制）、48例；5年QCAを伴う35例；5年	10% 脂肪分を含むベジタリアン食（無脂肪乳製品、卵白）；6.2%（1年）、8.5%（5年）を達成；さらに運動、ストレス管理、サポート	脂質異常症治療薬は投与されなかった（対照群）；対照群のうち60%名が投与を開始した	5年（1998年の報告、n = 35）：%の直径狭窄度 −3.07（−5.91～−0.24）対 +11.77（3.40～20.14）、 P = 0.001；最小管腔径は実質的に変化なし（+0.001 mm）対 −0.34 mm（P = 0.05）； 1年（1990年の報告、n = 48）：40.0% → 37.8% 対 42.7% → 46.1%、実験群の患者の82%が退行傾向を示した； イベント数 25 対 45、発生率比 2.47（1.48–4.20）；1年時点での狭心症 −91%（群内）	多因子性；小規模；対象者の半数が参加を辞退；脱落；事象＝再発回数（主に処置）；狭窄および管腔径はプラーク体積ではない
Gould 1995 PET [61]	2	同じ試験；20対15	前述の通り	前述の通り	対照群と比較して、灌流異常が軽微／軽度であるか、あるいは悪化している	独立ではない；機能的エンドポイント
多施設共同ライフスタイル実証研究 [64]	4	非無作為化；血行再建術を受けた患者数：194例対139例；3年	オーニッシュ・プログラム	報告なし	150/194（77%）は再血行再建術を回避し、患者年あたりの心筋梗塞、脳卒中、死亡率は同程度であった	自己選択；比較対象は血行再建術を受けた患者である
STARS [66]	2	RCT；男性90名；39ヶ月	脂質低下食、27%脂肪（ヴィーガンではない）±コレスチラミン	ある群におけるコレスチラミン	MAWS −0.201（通常ケア）、+0.003（食事療法）、+0.103 mm（食事療法＋レジン）；進行例 46%、15%、12%	小サイズ；男性専用；植物限定ではない
ハイデルベルク [62]	2	RCT；男性113名；12ヶ月	低脂肪・低コレステロールの食事＋集中的な運動	脂質系薬剤なし	進行：23% 対 48%；退行：32% 対 17%	運動を併用した介入により、6年後には脂質値の差が消失した
DISCO-CT [68]	2	RCT；92；約67週間；CCTA	DASHに基づくカウンセリング＋活動＋OMT 対 OMT	両腕にOMT	非石灰化プラーク −51.3 対 −21.3 mm³（P = 0.045）；アテローム総量の変化には有意差なし；約6年間の追跡調査：MACE 1 対 4 [69]	単一施設；植物限定ではない；体重はほぼ回復；事象数が少なすぎる
EVADE CAD [9]	2	RCT；100；8週間	ビーガン食とAHA食の比較；8週時点でのエネルギーに占める脂肪の割合の中央値は、ビーガン食が29.9%、AHA食が30.2%；どちらの食事法でも不飽和油脂の摂取が推奨され、レシピにはオリーブオイルが使用されている；食材は提供された	94–96% スタチン系薬剤	hs-CRP：32%が低い（β 0.68、0.49–0.94）；LDL-C：13%が低い（β 0.87、0.78–0.97；ボンフェローニ法によるα値では有意差なし）	短期間；バイオマーカーのみ；極低脂肪ではない；初期基準を満たした被験者のうち14%が登録された
バーナード 2021 クロスオーバー [23]	2	クロスオーバーRCT；無作為割付62例、完了者52例；各食事法につき16週間	低脂肪ヴィーガン食（脂質由来のエネルギー比17%を達成；95%、信頼区間15–19）対 PREDIMED型地中海食	脂質治療の変更を行わなかった43例における脂質値の推定値；降圧治療の変更を行わなかった41例における血圧の推定値	体重 −6.0 kg（−7.5～−4.5）、LDL-C −14.8 mg/dL（−23.5～−6.2）はヴィーガン食に有利；収縮期血圧（SBP） +6.0 mmHg（+1.0～+10.9）は地中海式食事に有利	要約：食事による体重減少がその効果を媒介している可能性があるため、食事構成の直接的な効果は特定されていない；提唱者；10–15%-脂肪食ではない；全参加者解析では収縮期血圧（SBP）の有意な持ち越し効果が認められたが、薬物療法が安定しているサブグループでは認められなかった； 無作為割付後に、同居家族と一致させるため1名の参加者が再割り付けされた
CARDIVEG [71]	2	クロスオーバーRCT；低リスク群107例；各食事療法につき3か月	低カロリーのラクト・オボ・ベジタリアン食と低カロリーの地中海式食事の比較	低リスクの成人	減量効果は同等。LDL-Cはベジタリアン食群で低く、TGは地中海式食群で低かった。また、ベジタリアン食群ではビタミンB12が低下した。	リスクは低い。ヴィーガン向けではなく、脂肪分もそれほど低くない。
心臓の健康のためのレシピ [8]	2	クロスオーバーRCT；40例；各フェーズ4週間	EVOOを多く含むWFPBヴィーガン（脂質48%）と、EVOOを少なく含むWFPBヴィーガン（脂質32%）の比較	未指定	いずれもLDL-CおよびApoBを低下させた。期間1のLDL-Cは−25.5対−16.7 mg/dL（P = 0.162）。シーケンス相互作用	ショート；キャリーオーバー；いずれのフェーズも超低脂肪ではない
ポートフォリオのメタ分析 [15]	2	対照試験；参加者439名	NCEPステップII食にナッツ、植物性タンパク質、粘性食物繊維、ステロールが添加された。脂肪含有量は試験ごとに異なっていた。	多岐にわたる	LDL-Cが約17%低下；ApoBおよび非HDL-Cも低下した	脂質に関する評価項目のみ。ナッツ類を含む（低脂肪ではない）
RCTの処理 [19]	2	入院患者のクロスオーバー；20例；各2週間	超加工食品と未加工食品の比較（表示された栄養素を基準に照合）	—	超加工食品摂取時の摂取カロリー：+508 ± 106 kcal/日；体重：+0.9 kg 対 −0.9 kg	要約：エネルギーバランスであり、アテローム性動脈硬化ではない
DASH [11]	2	栄養介入に関するランダム化比較試験（RCT）；459例；8週間	低脂肪乳製品を含むDASH食	—	血圧 −5.5/−3.0 mm Hg；高血圧 −11.4/−5.5	BPエンドポイントのみ
DASH-ナトリウム [16]	2	RCTの給餌	DASH食＋低ナトリウム食 対 高ナトリウム対照群	—	SBP −7.1（正常血圧）、−11.5 mmHg（第1段階高血圧）	BPエンドポイントのみ
PREDIMED 2018 [12]	1	RCT；高リスク群7,447例；中央値4.8年	地中海式＋エキストラバージンオリーブオイル（EVOO）またはナッツ vs 脂肪摂取を減らすというアドバイス	—	96/2,543 対 83/2,454 対 109/2,450；HR 0.69（0.53–0.91）EVOO；0.72（0.54–0.95）ナッツ類	2013年の報告は、無作為化の不備を理由に撤回された；対照群はアドバイスに基づく
リヨン・ダイエット・ハート [70]	1	RCT；心筋梗塞（MI）後の患者605名；平均46ヶ月	バターや生クリームの代わりにALAを豊富に含むマーガリンを提供し、地中海式食事法に基づくアドバイスを行う群と、従来の西洋式食事法を実践する群との比較	—	心臓死／心筋梗塞 14 対 44；より広範な複合エンドポイント 27 対 90 および 95 対 180；複合エンドポイント全体における調整済み相対リスク（RR）0.28～0.53	コンパレータの有効性が低い；治療時期が古い
CORDIOPREV [10]	1	RCT；1,002例の冠動脈疾患（CHD）；中央値7年	地中海式（脂肪分 40.5%）対 低脂肪の雑食食（脂肪分 32.1%）	スタチン 86.6%	87（17.3%）対 111（22.2%）； HR 0.745 (0.563–0.986); 男性におけるHR 0.669 (0.489–0.915); 175人の女性における推定値は結論が出なかった	単一施設；オリーブオイル財団の資金提供；低脂肪群（VLF-WFPBではない）
フーパー 2020 コクラン [26]	1	主要アウトカム解析の対象となったRCTは12件、対象者数は53,758名	飽和脂肪酸の削減	—	心血管イベントの総合リスク比（RR） 0.83（0.70～0.98）	総脂肪やVLF-WFPBではなく、飽和脂肪を測定します

 

表5. VLF-WFPBの提案されている利点：比較対象の食事法と共通するものか、それとも追加的な効果の証拠があるのか？

提案されている利点	主要な証拠	地中海式／DASH食と共通点はある？	VLF-WFPBの追加的な効果を示す証拠	結論
LDL-CおよびApoBを低下させる（飽和脂肪酸を極力控え、食事性コレステロールを摂取せず、食物繊維や植物性タンパク質を摂取する）	統合されたRCTと雑食性食餌の比較 [22]; ヴィーガンと地中海式ダイエットの融合 [23]; CARDIVEG [71]; ポートフォリオ [15]	一部：すべて低飽和脂肪酸；「ポートフォリオ」はナッツの摂取によりLDL-Cを約17%低下させた；地中海式食事法は直接比較においてLDL-Cの低下幅が小さかった	一部の植物由来の介入法は、数週間から数ヶ月の間に、特定の対照群と比較してLDL-CおよびApoBをより著しく低下させるが、特定の「10–15%-fat」プロトコルの優位性は確立されていない	支持されている（バイオマーカー）；当該プロトコルについては未確立
減量／低エネルギー密度	王 [7]; バーナード [23]; オーニッシュ [6]	両方の食事法がエネルギー制限されている場合も同様である [71]	短期試験では、自由摂食の方が効果が高い	文脈に依存する
血圧を下げる	Wang (null) [7]; DASH [11, 16]; バーナード [23]	はい。DASH食と地中海式食は同等か、それ以上の効果があります。	表示されていません	追加の利点は認められない
もっと良い 血糖コントロール	王、2型糖尿病サブグループ [7]	ある程度	従来の糖尿病食との比較であり、地中海式食事法との比較ではない	支持されているが、不確実である
トリグリセリドとHDL-C	オーニッシュ [6]; コッホ [22]; CARDIVEG [71]	地中海式食事は中性脂肪をより効果的に低下させる	極低脂肪食は、トリグリセリド値を上昇させ、HDL-C値を低下させる可能性がある。ただし、HDL-C値の低下だけでは、心血管への悪影響を示すものではない [80]、また、トリグリセリド値は、ApoB、非HDL-C、および転帰と併せて評価すべきである	不確実；不利な点となる可能性がある
炎症の軽減（hs-CRP）	EVADE CAD [9]	Mediterraneanは、CARDIVEG試験においても炎症マーカーを低下させた [71]	AHAダイエット（脂質約30%）との比較；極低脂質での試験は行っていない	生物学的に妥当な
内皮機能の改善	1食分の食事に関する研究 [30, 81]; オリーブオイルに関するメタ分析 [32]; CORDIOPREV サブスタディ [33]; EVADE EndoPAT [9]	はい：オリーブオイルを継続的に摂取する食事や地中海式食事は、FMDを改善した	VLF-WFPBについては、被害はなかった。	未対応
脳卒中のリスクを低減する	EPIC-Oxford [41]; ディブヴィク [40]	—	いいえ。EPIC-Oxford研究で脳卒中の発症率が高かったのは、ベジタリアン群に関するものであり、脳卒中に関する検証が行われていないVLF-WFPB群ではありません。	どちらとも証明されていない
治療の継続を助ける明確な食事ルール	服薬遵守データ [4, 6, 9]	体系的なプログラムであればどのようなものでも	行動仮説：厳格さは、ある人々には役立つ一方で、他の人々を遠ざける可能性がある	仮説
加工を最小限に抑えた、自然な状態の食品	植物性食事指数 [17]; UKバイオバンク [18]; RCTの処理 [19]	なお、DASHや地中海式も、加工が最小限に抑えられた食事パターンです。	脂質以外の最も強力なリスク因子：植物由来の超加工食品はリスク上昇と関連している	支持されているが、不確実である
緑黄色野菜に含まれる硝酸塩 → 一酸化窒素	デンマークのコホート [29]	はい：野菜をふんだんに使った料理なら何でも	脂質摂取量の調整後も関連性は持続しており、ビーガン特有のものではない	もっともらしい、部分的に裏付けられている
食物繊維 → 酪酸	マウスモデル [28]	はい：食物繊維を多く含む食事パターンであればどれでも	マウスではコレステロールに依存しない；ヒトにおける転帰データはない	生物学的に妥当な
TMAOの低減／良好な腸内細菌叢	コホート関連性 [37]; メンデルランダム化による帰無仮説 [38]	一部（食物繊維が豊富なパターン）	結果に関する証拠はない；TMAOの因果的効果を否定する遺伝学的証拠	弱い仮説
添加油の除外	心臓の健康のためのレシピ [8]; PREDIMED [12]; CORDIOPREV [10]	結論：EVOOを豊富に含む食事は、対照群と比較してイベントの発生を減少させた	多量の油の摂取はLDL-Cの低下効果を弱める可能性がある；有害事象に関するデータはない	必要に応じてサポート対象外
ナッツ類および種子の除外	PREDIMED ナットアーム [12]	いいえ：ナッツを補った食事では、発生件数が減少した	なし	未対応
血管造影上での進行の鈍化または退行	ライフスタイル・ハート [6]; スター [66]; ハイデルベルク [62]; DISCO-CT [68]	はい：低脂肪の非ヴィーガン食プログラムやDASHに基づくプログラムも、病状の進行を遅らせた	パッケージ効果のみ。食事の影響については不明。	支持されているが、不確実である
動物性食品を完全に排除すること	AHS-2 [53]; EPIC-Oxford [41]; 統合コホート [54]; ヴィーガンレビュー [56]; AHS-2タンパク質 [57]	該当なし	なし：ヴィーガンは、ラクト・オボ・ベジタリアンやペスコ・ベジタリアンよりも良好な結果を示さなかった。ナッツや種子のタンパク質は、心血管疾患による死亡率の低下と関連していた。	未対応

略語：ApoB、アポリポタンパク質B；BP、血圧；CCTA、冠動脈CTアンギオグラフィー； CHD、冠動脈性心疾患；EVOO、エクストラバージンオリーブオイル；IHD、虚血性心疾患；MAWS、冠動脈セグメントの平均絶対幅；MLD、最小管腔径；NS、有意差なし；OMT、最適薬物療法；QCA、定量的冠動脈造影；RCT、, 無作為化比較試験; TC：総コレステロール；TG：トリグリセリド；VLF-WFPB：極低脂肪のホールフード・プラントベース食。.

参考文献

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