De pathofysiologie van viscerale adipositas

Evolutionaire Oorsprong, Endocriene Signaaloverdracht en Cardiometabole Implicaties

Uitgebreide Beoordeling | April 2026

ABSTRACT

Wit vetweefsel (WAT) heeft de afgelopen drie decennia een ingrijpende conceptuele verschuiving ondergaan, van een passief reservoir van triglyceriden tot een metabool actief endocrien orgaan dat een centrale rol speelt in de systemische homeostase. Binnen dit kader, visceraal vetweefsel wordt in verhouding tot de totale adipositas geassocieerd met een disproportioneel hoog cardiometabool risicoprofiel. Dit is grotendeels toe te schrijven aan drie bepalende kenmerken: de directe drainage naar de portale circulatie, de verhoogde capaciteit voor lokale glucocorticoïde activatie via 11β-hydroxysteroïdedehydrogenase type 1 (11β-HSD1), en het pro-inflammatoire secretoire fenotype. Samen dragen deze kenmerken bij aan insulineresistentie, leversteatose, dyslipidemie, en systemisch ontsteking. Deze review synthetiseert actuele door vakgenoten getoetste bewijzen over de evolutionaire context van visceraal vet, de endocriene en paracriene signaalmechanismen, de bijdrage aan cardiometabole aandoeningen en evidence-based strategieën voor de vermindering ervan, waarbij gevestigde fysiologische mechanismen worden onderscheiden van opkomende of theoretische modellen.

1. Inleiding

De ontdekking van leptine in 1994 leverde het eerste duidelijke bewijs dat vetweefsel fungeert als een endocrien orgaan dat kan communiceren met het centrale zenuwstelsel om de energiebalans te reguleren [1]. Sindsdien wordt vetweefsel erkend als een dynamische regulator van metabole, inflammatoire en endocriene processen. Belangrijk is dat vetweefsel niet functioneel homogeen is. Er is aantoond dat de verdeling van vet — in het bijzonder de ophoping van visceraal vetweefsel in de intra-abdominale holte — een sterkere voorspeller is van cardiometabole morbiditeit en mortaliteit dan de totale vetmassa of body-massindex (BMI) [4], [16].

Visceraal vetweefsel verschilt in verschillende cruciale opzichten van subcutaan vetweefsel (SAT), waaronder cellulaire samenstelling, vasculaire drainage en endocriene activiteit [6]. Terwijl SAT voornamelijk dient als een relatief inert energiedepot, is VAT metabool actiever en vertoont het een duidelijk secretieprofiel dat wordt gekenmerkt door een verhoogde productie van pro-inflammatoire mediatoren. Proteomische studies suggereren dat vetweefsel honderden bioactieve moleculen afscheidt, gezamenlijk aangeduid als adipokines, die de systemische stofwisseling en immuunfunctie reguleren [2], [6]. In staten van viscerale obesitas, verschuift de balans van deze signalen naar routes die bevorderen insuline weerstand, endotheeldisfunctie, en atherogenese.

2. Evolutionaire perspectieven en de adipo-immuunfunctie van visceraal vet

2.1 Evolutionaire modellen van vetverdeling

De verdeling van lichaamsvet is een gereguleerd, erfelijk kenmerk dat wordt beïnvloed door evolutionaire druk. De hypothese van het “spaarzame gen” veronderstelt dat het vermogen om energie efficiënt op te slaan in vetweefsel een overlevingsvoordeel opleverde tijdens perioden van periodieke hongersnood [9]. Dit model verklaart echter niet volledig de aanzienlijke interindividuele variabiliteit die in moderne populaties wordt waargenomen.

De hypothese van het “drifty gen” biedt een alternatieve verklaring, en suggereert dat genetische variatie in lichaamsvet zich door neutrale drift heeft opgehoopt zodra de preatiedruk – een evolutionaire beperking op overmatige lichaamsmassa – werd verminderd9]. Hoewel dit model variabiliteit verklaart, gaat het niet in op de depot-specifieke vetverdeling.

Modernere raamwerken suggereren dat visceraal vetweefsel adaptieve immuunfuncties kan hebben gehad. De “VAT-prioriteringshypothese” suggereert dat preferentiële expansie van visceraal vet de gastheerverdediging zou kunnen hebben ondersteund door zowel energiereserves als immuunsignaleringscapaciteit te leveren tijdens infectie en ondervoeding [12]. Hoewel biologisch aannemelijk, blijft deze hypothese speculatief en moet deze worden geïnterpreteerd als een opkomend conceptueel model in plaats van als een gevestigde consensus.

2.2 Het omentum als immunologische structuur

Het omentum, een buikvliesstructuur die de abdominale organen bedekt, bevat gespecialiseerde immuunaggregaten die bekend staan als vetgeassocieerde lymfoïde clusters (FALC's) en melkachtige vlekken [12]. Deze structuren dragen bij aan immuunbewaking en spelen een rol bij het in de hand houden van intra-abdominale infecties.

Viscerale adipocyten zijn in staat om te interageren met immuunpathwegen via cytokinesignalering en de levering van lipiden voor de werking van immuuncellen. Bij aandoeningen van chronisch calorisch overschot zijn veranderingen in de samenstelling van de darmmicrobiota en een verhoogde darmpermeabiliteit in verband gebracht met verhoogde circulerende lipopolysaccharide (LPS)-spiegels, een fenomeen dat wordt aangeduid als metabolische endotoxemie [12]. Dit proces is in verband gebracht met lichte systemische inflammatie; het wordt echter het best begrepen als een van de verschillende bijdragende mechanismen in plaats van als een universeel causaal traject [5], [12].

3. De endocriene architectuur van visceraal vetweefsel

3.1 Leptine en Adiponectine

Leptine, hoofdzakelijk geproduceerd door adipocyten, dient als een belangrijke regulator van de energiebalans door de voedingstoestand te signaleren aan de hypothalamus [2], [3]. Het onderdrukt de eetlust en bevordert het energieverbruik door activering van JAK2/STAT3-signaleringsroutes. Bij obesitas zijn de circulerende leptinespiegels verhoogd, maar dit gaat vaak gepaard met centrale leptineresistentie, gedeeltelijk gemedieerd door een verhoogde expressie van suppressor of cytokine signaling-3 (SOCS3), dat de downstream signalering afzwakt [3].

Adiponectin oefent tegengestelde metabole effecten uit, en verbetert insulinegevoeligheid en het bevorderen van vetzuuroxidatie door activatie van AMP-geactiveerde eiwit kinase (AMPK) [1], [3In tegenstelling tot leptine zijn de adiponectinespiegels omgekeerd evenredig met adipositas, met name de accumulatie van visceraal vet. Verlaagde adiponectineconcentraties worden consistent geassocieerd met een verhoogd cardiometabool risico en kunnen dienen als een vroege biomarker van metabole disfunctie6].

3.2 Pro-inflammatoire adipokines en cytokinen

Een kenmerkend aspect van viscerale adipositas is de verhoogde productie van pro-inflammatoire mediatoren, waaronder tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) en interleukine-6 (IL-6) [2], [5]. In hypertrorof vetweefsel bevordert lokale hypoxie de werving en activatie van macrofagen, in het bijzonder het pro-inflammatoire M1-fenotype.

TNF-α draagt bij aan insulineresistentie door serinefosforylering van insulineresceptor-substraatproteïnen te induceren, waardoor de insulinesignaleringsroutes worden belemmerd5]. IL-6, die in aanzienlijke hoeveelheden worden vrijgegeven uit visceraal vet, de portale circulatie binnendringen en de hepatische productie stimuleren van C-reactieve proteïne (CRP), een belangrijke merker en mediator van systemische ontsteking15].

Extra adipokines, zoals resistine en retinol-bindend eiwit 4 (RBP4), zijn geassocieerd met een verminderde glucose stofwisseling en insulineresistentie, hoewel hun exacte rollen bij mensen onderwerp blijven van lopend onderzoek2].

4. Anatomisch gevaar: De Portaaltheorie en Hepatische Lipotoxiciteit

4.1 De Portaaltheorie

Visceraal vetweefsel is anatomisch uniek gepositioneerd vanwege de directe drainage in de poortader, die blood naar de lever transporteert voordat het in de systemische circulatie komt [13]. Deze opstelling vormt de basis van de “portaaltheorie”, die stelt dat de lever wordt blootgesteld aan buitensporig hoge concentraties vrije vetzuren (VZU's) en pro-inflammatoire cytokinen die door visceraal vet worden afgegeven.

Naarmate visceraal vetweefsel insulineresistent wordt, neemt de lipolyse toe, wat resulteert in een verhoogde FFA-flux naar de portale circulatie. Deze FFA's dragen bij aan hepatische insulineresistentie door gluconeogenese te bevorderen en de aanmaak van very-low-density lipoproteïne (VLDL) productie4], [5]. Dit proces draagt bij aan hyperglykemie en dyslipidemie, belangrijke componenten van metabool syndroom.

Experimentele studies ondersteunen dit mechanisme. Selectieve transplantatie van vetweefsel in de portale circulatie in diermodellen induceert hepatische insulineresistentie, terwijl transplantatie in de systemische circulatie niet hetzelfde effect veroorzaakt20].

4.2 Ectopisch vet en de Uitbreidbaarheidshypothese

Wanneer onderhuids vetweefsel zijn opslagcapaciteit bereikt, worden overtollige lipiden afgezet op ectopische locaties, waaronder de lever, de alvleesklier, de skeletspieren en myocardium [7]. Dit proces draagt bij aan lipotoxiciteit en orgaandisfunctie.

De “uitbreidbaarheidshypothese” suggereert dat het vermogen van subcutaan vet om lipiden veilig op te slaan varieert tussen individuen, wat van invloed is op de vatbaarheid voor ectopische vetstapeling en metabole ziekte [7]. Hoewel dit raamwerk breed wordt gedragen, blijft het zich ontwikkelen naarmate er nieuwe gegevens beschikbaar komen.

5. Het TOFI-fenotype en metabole heterogeniteit

Het “Thin Outside, Fat Inside” (TOFI)-fenotype beschrijft personen met een normale BMI maar verhoogd visceraal vet en een verhoogd cardiometabool risico29], [31]. Deze personen kunnen insulineresistentie, dyslipidemie en een toegenomen levervet vertonen ondanks dat ze er mager uitzien.

Uitbeeldende onderzoeken tonen aan dat TOFI-individuen vaak verminderd subcutaan vet hebben in combinatie met toegenomen viscerale en intrahepatische vetreserves30]. Dit benadrukt de beperking van de BMI als enige indicator van metabolische gezondheid en onderstreept het belang van het beoordelen van de vetverdeling.

6. Chronische stress, de HPA-as en de accumulatie van visceraal vet

6.1 Cortisol en de 11β-HSD1-versterkingslus

Chronische psychologische en fysiologische stress activeert de hypothalamus-hypofyse-bijnieras(HPA)-as, wat leidt tot aanhoudende verhogingen van circulerend cortisol [38]. Cortisol beïnvloedt de distributie en het metabolisme van vetweefsel via verschillende mechanismen. Het bevordert de differentiëring van preadipocyten in rijpe adipocyten, versterkt lipoproteïnelipase (LPL) activiteit in vetweefsel, en vergemakkelijkt de opslag van lipiden, met name in viscerale depots waar de expressie van glucocorticoïd-receptoren relatief hoog is [39], [41].

Naast systemische effecten wordt de cortisolactiviteit lokaal in het vetweefsel versterkt door 11β-hydroxysteroïdedehydrogenase type 1 (11β-HSD1), dat inactief cortison omzet in actief cortisol [42]. De expressie van 11β-HSD1 is in veel experimentele contexten hoger in visceraal vetweefsel dan in subcutane depots, wat bijdraagt aan een gelokaliseerde omgeving die op weefselniveau kan lijken op kenmerken van het syndroom van Cushing. Opgemerkt moet worden dat de depotspecifieke dominantie van 11β-HSD1 echter niet in alle humane studies uniform is bevestigd, en de exacte regulerende rol ervan wordt nog steeds onderzocht [42].

Experimentele modellen ondersteunen sterk de rol van 11β-HSD1 bij metabole disfunctie. Transgene muizen die dit enzym specifiek in vetweefsel tot overexpressie brengen, ontwikkelen viscerale obesitas, insulineresistentie, dyslipidemie en hypertensie [41]–[43]. Deze bevindingen suggereren dat lokale glucocorticoïde amplificatie significant bijdraagt aan de metabole gevolgen van viscerale adipositas.

6.2 Slaapgebrek en viscerale adipositas

Slaapduur is een belangrijke modulator van de metabolische gezondheid. Een korte slaapduur, traditioneel gedefinieerd als minder dan zes uur per nacht, wordt in verband gebracht met een toename van viscerale adipositas en verhoogde Visceraal Adipositeitsindex scores36], [46]. Slaapbeperking ontregelt de circadiane regulatie van de HPA-as, wat leidt tot verhoogde cortisolspiegels in de avond.

Naast cortisol-dysregulatie verstoort slaapgebrek de eetlustregulerende hormonen, waaronder een verlaagd leptine en een verhoogd ghreline niveaus, wat een verhoogde calorie-inname en gewichtstoename kan bevorderen [45]. Observationele studies, waaronder analyses van gegevens uit de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), suggereren een niet-lineair verband tussen slaapduur en viscerale adipositas, waarbij het risico aanzienlijk toeneemt bij minder dan ongeveer zes uur per nacht [36].

Longitudinale gegevens tonen aan dat verbeteringen in de slaapduur geassocieerd zijn met verminderde mate van viscerale vetacumulatie na verloop van tijd [49]. Deze bevindingen ondersteunen de opname van slaapoptimalisatie als onderdeel van uitgebreide strategieën om het cardiometabole risico te beperken.

7. Cardiovasculaire implicaties en de atherosclerosecascade

Viscerale adipositas draagt bij aan hart- en vaatziekten door een combinatie van metabole, inflammatoire en hemodynamische mechanismen37Een verhoogde hoeveelheid visceraal vet is geassocieerd met verhoogde circulerende spiegels van pro-inflammatoire cytokinen, die endotheeldisfunctie en vaatontsteking bevorderen.

Een belangrijk middelbaar is plasminogeen activator-inhibitor-1 (PAI-1), dat in verhoogde hoeveelheden wordt geproduceerd door visceraal vetweefsel [19Verhoogde PAI-1-spiegels belemmeren fibrinolyse, wat bijdraagt aan een protrombotische status en het risico vergroot op kransslagaderziekte.

Interleukine-6 (IL-6), vrijgezet uit visceraal vet, komt in de portale circulatie terecht en stimuleert de hepatische productie van C-reactief proteïne (CRP), dat een rol speelt bij endotheelactivatie en atherogenese [14]. Deze processen dragen bij aan de ontwikkeling van atherosclerotische plaques en vaatstijfheid.

Epicardiaal vetweefsel, een visceraal vetdepot rondom het hart, kan lokale effecten uitoefenen op de myocardiale functie. Een toegenomen dikte van het epicardiale vet is geassocieerd met een verminderde coronaire microcirculatie, diastolische dysfunctie en arrhythmogenese [14]. Deze bevindingen benadrukken zowel systemische als gelokaliseerde cardiovasculaire effecten van viscerale adipositas.

8. Op bewijs gebaseerde interventies voor viscerale vetvermindering

8.1 Voedingsstrategieën

Dieetsamenstelling speelt een aanzienlijke rol in de regulatie van de ophoping van visceraal vet. Diëten die rijk zijn aan volkorenproducten, vezel, fruit en groenten worden in verband gebracht met lagere viscerale vetgehalten, terwijl diëten die rijk zijn aan geraffineerde koolhydraten en met suiker gezoete dranken worden geassocieerd met een toename van adipositas [17], [51].

Consumptie van ultrabewerkte voeding wordt in verband gebracht met een verhoogde energie-inname, gewichtstoename en metabole disfunctie [53], [54]. Deze voedingsmiddelen kunnen viscerale adipositas via meerdere routes beïnvloeden, waaronder veranderingen in de samenstelling van de darmmicrobiota en een verhoogde darmpermeabiliteit. Hoewel deze mechanismen worden ondersteund door opkomend bewijs, blijft hun relatieve bijdrage een onderwerp van lopend onderzoek.

Voedingspatronen die de nadruk leggen op minimaal bewerkte voedingsmiddelen en een hoge voedingsdichtheid worden consequent in verband gebracht met verbeterde metabole resultaten en een verminderde ophoping van visceraal vet.

8.2 Oefening: HIIT versus continue training met matige intensiteit

Lichamelijke activiteit is een cruciale interventie voor het verminderen van visceraal vet. Beide high-intensity interval training (HIIT) en het is aangetoond dat matig-intensieve continue training (MICT) visceraal vet vermindert [55], [58].

Meta-analyses geven aan dat HIIT vergelijkbare of ietwat grotere reducties in visceraal vet kan opleveren in vergelijking met MICT, hoewel de verschillen niet universeel consistent zijn over alle studies [55]. Voorgestelde mechanismen omvatten een verhoogde afgifte van catecholamines, wat lipolyse stimuleert, en een verhoogd zuurstofverbruik na de the training (EPOC), wat het energieverbruik na de training verhoogt [59].

HIIT wordt ook in verband gebracht met verbeteringen in cardiorespiratoire conditie en de insulinegevoeligheid. Echter, naleving, veiligheid en individuele voorkeur moeten in overweging worden genomen bij het voorschrijven van bewegingsinterventies.

8.3 Stressmanagement en slaapoptimalisatie

Gezien de rol van HPA-as-activatie bij de ophoping van visceraal vet, vormt stressmanagement een belangrijk onderdeel van interventiestrategieën. Technieken zoals mindfulness-based stress reduction (MBSR), ontspanningstraining en gedragstherapie zijn in verband gebracht met verbeteringen in metabole uitkomsten [63].

Slaapoptimalisatie is eveneens belangrijk. Een adequate slaapduur en -kwaliteit worden geassocieerd met een verbeterde hormonale regulatie en een verminderd risico op de accumulatie van visceraal vet [49]. Interventies gericht op slaaphygiëne kunnen daarom bijdragen aan de cardiometabole gezondheid op lange termijn.

9. Diagnostische Modaliteiten en Klinische Beoordeling

Nauwkeurige beoordeling van viscerale adipositas is essentieel voor risicostratificatie en het monitoren van de respons op de behandeling. Beeldvormende technieken zoals computertomografie CT-scans en kernspinresonantie (MRI) bieden een directe kwantificering van visceraal vet.

CT-beeldvorming op het wervelniveau L4/L5 wordt algemeen beschouwd als een referentiestandaard vanwege het vermogen om vetweefsel te onderscheiden op basis van radiodichtheid [65]. Het gebruik ervan wordt echter beperkt door blootstelling aan ioniserende straling.

MRI biedt een stralingsvrij alternatief en maakt een gedetailleerde beoordeling van de vetverdeling mogelijk, inclusief lever- en alvleeskliervet [27], [66]. Ondanks de voordelen kunnen kosten en toegankelijkheid het routinematige klinische gebruik beperken.

In de klinische praktijk bieden surrogaatindices zoals de Metabolic Score for Visceral Fat (METS-VF) en de Visceral Adiposity Index (VAI) praktische hulpmiddelen voor het inschatten van risico's gerelateerd aan visceraal vet35]. Deze indexen integreren antropometrische en metabolische variabelen en hebben een voorspellende waarde aangetoond voor cardiometabole uitkomsten.

10. Conclusie

Viscerale adipositas is een belangrijke bijdrager aan cardiometabole aandoeningen door een complex samenspel van endocriene, inflammatoire en metabole mechanismen. Belangrijke trajecten zijn onder meer de portale afgifte van vrije vetzuren en cytokinen aan de lever, lokale versterking van glucocorticoidactiviteit via 11β-HSD1, en de secretie van pro-inflammatoire adipokinen.

Terwijl verschillende mechanismen achter de pathologische effecten van visceraal vet goed bekend zijn, zijn andere—zoals interacties tussen de darmmicrobioom en vetweefsel blijven onderwerpen van actief onderzoek. Belangrijk is dat de vetverdeling, en niet zozeer de totale vetmassa, een cruciale bepalende factor lijkt te zijn voor het metabole risico.

Effectief beheer van visceraal vetweefsel vereist een veelzijdige aanpassing die bestaat uit dieetaanpassingen, fysieke activiteit, stressreductie en slaapoptimalisatie. Vervolgonderzoek is nodig om diagnostische hulpmiddelen te verfijnen en gerichte interventies te ontwikkelen die de onderliggende biologische mechanismen van viscerale vetophoping aanpakken.

 

Referenties

1. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):2548-2556. doi:10.1210/jc.2004-0395
2. Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr. 2004;92(3):347-355. doi:10.1079/bjn20041213
3. Frühbeck G, Gómez-Ambrosi J, Muruzábal FJ, Burrell MA. The adipocyte: a model for integration of endocrine and metabolic signaling in energy metabolism regulation. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;280(6):E827-E847. doi:10.1152/ajpendo.2001.280.6.E827
4. Dubé MC, Lemieux S, Piché ME, et al. The contribution of visceral adiposity and mid-thigh fat-rich muscle to the metabolic profile in postmenopausal women. Obesity (Silver Spring). 2011;19(5):953-959. doi:10.1038/oby.2010.348
5. Vicardi M, Farzaneh-Far A, Fava C, Dalle Carbonare L, Romano S. Epicardial and Visceral Adipose Tissue and Global Longitudinal Strain: A Review of Cardiac Imaging Insights in Subclinical Myocardial Dysfunction. Nutrients. 2026;18(6):1009. Published 2026 Mar 23. doi:10.3390/nu18061009
6. Caputo T, Gilardi F, Desvergne B. From chronic overnutrition to metaflammation and insulin resistance: adipose tissue and liver contributions. FEBS Lett. 2017;591(19):3061-3088. doi:10.1002/1873-3468.12742
7. Virtue S, Vidal-Puig A. Adipose tissue expandability, lipotoxicity and the Metabolic Syndrome–an allostatic perspective. Biochim Biophys Acta. 2010;1801(3):338-349. doi:10.1016/j.bbalip.2009.12.006
8. Speakman JR, O’Rahilly S. Fat: an evolving issue. Dis Model Mech. 2012;5(5):569-573. doi:10.1242/dmm.010553
9. Mraz M, Haluzik M. The role of adipose tissue immune cells in obesity and low-grade inflammation. J Endocrinol. 2014;222(3):R113-R127. doi:10.1530/JOE-14-0283
10. Kabir M, Catalano KJ, Ananthnarayan S, et al. Molecular evidence supporting the portal theory: a causative link between visceral adiposity and hepatic insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005;288(2):E454-E461. doi:10.1152/ajpendo.00203.2004
11. Iacobellis G. Epicardial adipose tissue in contemporary cardiology. Nat Rev Cardiol. 2022;19(9):593-606. doi:10.1038/s41569-022-00679-9
12. Piché ME, Lemieux S, Weisnagel SJ, Corneau L, Nadeau A, Bergeron J. Relation of high-sensitivity C-reactive protein, interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha, and fibrinogen to abdominal adipose tissue, blood pressure, and cholesterol and triglyceride levels in healthy postmenopausal women. Am J Cardiol. 2005;96(1):92-97. doi:10.1016/j.amjcard.2005.02.051
13. Després JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444(7121):881-887. doi:10.1038/nature05488
14. Liu H, Zhu J, Gao R, et al. Estimating effects of whole grain consumption on type 2 diabetes, colorectal cancer and cardiovascular disease: a burden of proof study. Nutr J. 2024;23(1):49. Published 2024 May 14. doi:10.1186/s12937-024-00957-x
15. Alessi MC, Juhan-Vague I. PAI-1 and the metabolic syndrome: links, causes, and consequences. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(10):2200-2207. doi:10.1161/01.ATV.0000242905.41404.68
16. Rytka JM, Wueest S, Schoenle EJ, Konrad D. The portal theory supported by venous drainage-selective fat transplantation. Diabetes. 2011;60(1):56-63. doi:10.2337/db10-0697
17. Duell PB, Welty FK, Miller M, et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cardiovascular Risk: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022;42(6):e168-e185. doi:10.1161/ATV.0000000000000153
18. Thomas EL, Frost G, Taylor-Robinson SD, Bell JD. Excess body fat in obese and normal-weight subjects. Nutr Res Rev. 2012;25(1):150-161. doi:10.1017/S0954422412000054
19. Caleyachetty R, Thomas GN, Toulis KA, et al. Metabolically Healthy Obese and Incident Cardiovascular Disease Events Among 3.5 Million Men and Women. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1429-1437. doi:10.1016/j.jacc.2017.07.763
20. Bello-Chavolla OY, Antonio-Villa NE, Vargas-Vázquez A, et al. Metabolic Score for Visceral Fat (METS-VF), a novel estimator of intra-abdominal fat content and cardio-metabolic health. Clin Nutr. 2020;39(5):1613-1621. doi:10.1016/j.clnu.2019.07.012
21. Giannos P, Prokopidis K, Candow DG, et al. Shorter sleep duration is associated with greater visceral fat mass in US adults: Findings from NHANES, 2011-2014. Sleep Med. 2023;105:78-84. doi:10.1016/j.sleep.2023.03.013
22. Neeland IJ, Ross R, Després JP, et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(9):715-725. doi:10.1016/S2213-8587(19)30084-1
23. Bose M, Oliván B, Laferrère B. Stress and obesity: the role of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in metabolic disease. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16(5):340-346. doi:10.1097/MED.0b013e32832fa137
24. Kissebah AH, Krakower GR. Regional adiposity and morbidity. Physiol Rev. 1994;74(4):761-811. doi:10.1152/physrev.1994.74.4.761
25. Masuzaki H, Paterson J, Shinyama H, et al. A transgenic model of visceral obesity and the metabolic syndrome. Science. 2001;294(5549):2166-2170. doi:10.1126/science.1066285
26. Stimson RH, Walker BR. Glucocorticoids and 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 in obesity and the metabolic syndrome. Minerva Endocrinol. 2007;32(3):141-159.
27. Masuzaki H, Yamamoto H, Kenyon CJ, et al. Transgenic amplification of glucocorticoid action in adipose tissue causes high blood pressure in mice. J Clin Invest. 2003;112(1):83-90. doi:10.1172/JCI17845
28. Chaput JP, Tremblay A. Adequate sleep to improve the treatment of obesity. CMAJ. 2012;184(18):1975-1976. doi:10.1503/cmaj.120876
29. Hairston KG, Bryer-Ash M, Norris JM, Haffner S, Bowden DW, Wagenknecht LE. Sleep duration and five-year abdominal fat accumulation in a minority cohort: the IRAS family study. Sleep. 2010;33(3):289-295. doi:10.1093/sleep/33.3.289
30. McKeown NM, Troy LM, Jacques PF, Hoffmann U, O’Donnell CJ, Fox CS. Whole- and refined-grain intakes are differentially associated with abdominal visceral and subcutaneous adiposity in healthy adults: the Framingham Heart Study. Am J Clin Nutr. 2010;92(5):1165-1171. doi:10.3945/ajcn.2009.29106
31. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac JC, Levy RB, Louzada MLC, Jaime PC. The UN Decade of Nutrition, the NOVA food classification and the trouble with ultra-processing. Public Health Nutr. 2018;21(1):5-17. doi:10.1017/S1368980017000234
32. Fridén M, Kullberg J, Ahlström H, Lind L, Rosqvist F. Intake of Ultra-Processed Food and Ectopic-, Visceral- and Other Fat Depots: A Cross-Sectional Study. Front Nutr. 2022;9:774718. Published 2022 Apr 4. doi:10.3389/fnut.2022.774718
33. Wewege M, van den Berg R, Ward RE, Keech A. The effects of high-intensity interval training vs. moderate-intensity continuous training on body composition in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2017;18(6):635-646. doi:10.1111/obr.12532
34. Keating SE, Johnson NA, Mielke GI, Coombes JS. A systematic review and meta-analysis of interval training versus moderate-intensity continuous training on body adiposity. Obes Rev. 2017;18(8):943-964. doi:10.1111/obr.12536
35. LaForgia J, Withers RT, Gore CJ. Effects of exercise intensity and duration on the excess post-exercise oxygen consumption. J Sports Sci. 2006;24(12):1247-1264. doi:10.1080/02640410600552064
36. Hopkins M, Blundell JE. Energy balance, body composition, sedentariness and appetite regulation: pathways to obesity. Clin Sci (Lond). 2016;130(18):1615-1628. doi:10.1042/CS20160006
37. Seidell JC, Bouchard C. Visceral fat in relation to health: is it a major culprit or simply an innocent bystander?. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997;21(8):626-631. doi:10.1038/sj.ijo.0800467
38. Onitsuka Y, Takeshima F, Ichikawa T, Kohno S, Nakao K. Estimation of visceral fat and fatty liver disease using ultrasound in patients with diabetes. Intern Med. 2014;53(6):545-553. doi:10.2169/internalmedicine.53.1294