Plots hartstilstand bij jonge mensen

Epidemiologie, Ziektemechanismen, Diagnose en Preventie

1. Bereik en Definities

Plotselinge hartdood wordt conventioneel gedefinieerd als een onverwachte dood van cardiale oorsprong die optreedt binnen één uur na het begin van de symptomen bij een waargenomen voorval, of binnen 24 uur nadat de persoon voor het laatst levend en wel is gezien bij een niet-waargenomen voorval. plotselinge hartstilstand beschrijft dezelfde gebeurtenis wanneer de bloedsomloop wordt hersteld; het onderscheid tussen stilstand en overlijden wordt grotendeels bepaald door de snelheid en kwaliteit van de respons, wat de reden is waarom de twee het beste kunnen worden beschouwd als één enkele klinische entiteit met uiteenlopende uitkomsten in plaats van afzonderlijke fenomenen [1].

Deze beoordeling heeft betrekking op mensen onder de ongeveer 35 jaar. De leeftijdsgrens is niet willekeurig. Daarboven is kransslagader aderverkalking gaat geleidelijk het etiologische beeld domineren, en het klinische probleem convergeert met dat van volwassenen ischemische hartziekte. Daaronder zijn de oorzaken voornamelijk genetische, aangeboren of verkregen niet-atherosclerotische aandoeningen, en de diagnostische en preventieve strategieën verschillen dienovereenkomstig.

De populatie die het meest wordt bestudeerd, bestaat uit wedstrijdsporters, om drie redenen: ze worden systematisch geteld, ze ondergaan medische onderzoeken die gegevens opleveren, en hun sterfgevallen worden gerapporteerd. Dit zorgt voor een aanzienlijke asymmetrie in de vaststelling. Plotseling overlijden bij niet-sportende jonge mensen komt in absolute zin vaker voor, maar is veel minder goed in kaart gebracht, en veel van het volgende is afgeleid van sportcohorten en is met een niet-gekwantificeerde precisie van toepassing op de algemene jonge bevolking.

2. Epidemiologie

2.1 Incidentie en het meetprobleem

Historische incidentieschattingen werden verslechterd door methodologische beperkingen die ze systematisch naar beneden toe vertekenden: de afhankelijkheid van mediaverslagen en vrijwillige registers, onnauwkeurige noemers afgeleid van deelnameschattingen in plaats van getelde cohorten, brede en heterogene leeftijdscategorieën, en het verzuim om inspanningsgerelateerde van niet-inspanningsgerelateerde voorvallen te onderscheiden [2,3].

Een 20-jarige bewakingsstudie over meerdere databases van atleten van de National Collegiate Athletic Association pakte de meeste van deze beperkingen aan. Deze besloeg de periode 2002–2022 en 9.106.516 atleetjaren, en identificeerde 143 beoordeelde gevallen van plotselinge hartdood (SCD) op een totaal van 1.102 sterfgevallen, waarbij gebruik werd gemaakt van vier onafhankelijke strategieën om gevallen op te sporen [4,5]. Geen enkele bron registreerde meer dan 82% gevallen — een bevinding die helpt verklaren waarom eerdere schattingen op basis van één bron zo laag uitvielen.

De resulterende algehele incidentie was 1 per 63.682 atleet-jaren (95% CI 1:54.065–1:75.010) [4].

Ter vergelijking: Denemarken, waar SCD-rapportage bij sporters verplicht is, meldt een jaarlijkse incidentie van ongeveer 1,2 per 100.000 onder wedstrijdsporters voor voorvallen die optreden tijdens of binnen een uur na inspanning. Verschillen in gevalldefinitie, toeschrijving aan inspanning en populatie maken een directe vergelijking tussen nationale datasets onbetrouwbaar, en schijnbare discrepanties tussen reeksen weerspiegelen vaker de registratiemethode dan echte verschillen in risico.

2.2 Risicostratificatie naar geslacht, ras en sport

Risiko is niet gelijkmatig verdeeld. De surveillancedata van de NCAA tonen aanzienlijke en consistente gradiënten.

Tabel 1. Incidentie van plotselinge hartdood naar demografische en atletische stratum, NCAA-sporters, 2002–2022 [4]

Stratum	Incidentie (per sporter-jaar)	95% CI	4-jarig carrièrerisico	Ratio vs. totaal
mannelijk basketbal in Divisie I, blank	1:5,848	1:2,498–1:13,691	~1:1,462	10.9
Division I basketbal voor mannen, Zwart	1:7,696	breed, overlappend	~1:1,924	8.3
Divisie I mannenbasketbal, algemeen	1:8,188	—	~1:2,047	7.8
Basketbal, alle divisies	1:19,164	—	~1:4,791	3.3
Amerikaans voetbal, alle divisies	1:31,743	—	~1:7,936	2.0
Alle zwarte atleten	1:26,704	1:20,417–1:34,925	~1:6,676	2.4
Alle mannelijke sporters	1:43,348	1:36,228–1:51,867	~1:10,837	1.5
Alle blanke atleten	1:74,581	1:60,247–1:92,326	~1:18,645	0.85
Alle vrouwelijke sporters	1:164,504	1:110,552–1:244,787	~1:41,126	0.39
Totale cohort	1:63,682	1:54,065–1:75,010	~1:15,921	1.00 (referentie)

Carrièrerisico is de eenvoudige viervoudige geannualiseerde benadering die wordt gebruikt in de bronpublicatie [4].

Seks. Mannelijke sporters ervaren ongeveer 3,8 keer de incidentie van vrouwelijke sporters (algemeen afgerond op een viervoud in secundaire bronnen) [4]. De verklaring is onvolledig vastgesteld maar is waarschijnlijk multifactorieel: een grotere linkerventrikelmassa en wanddikte voor een bepaalde lichaamsgrootte, verschillen in autonome respons en repolarisatie, een hogere prevalentie van sommige aritmogene substraten, en verschillen in de intensiteit en aard van de sportbelasting [6Vooral het sekseverschil is kleiner bij de kanaalopathieën — in het bijzonder lange-QT-syndroom, waarbij het vrouwelijke geslacht een risicofactor voor gebeurtenissen na de puberteit — dan voor de structurele cardiomyopathieën.

Race. Zwarte sporters ervaren ongeveer 2,8 keer de incidentie van blanke sporters [4]. Deze bevinding vereist een zorgvuldige interpretatie. Ras in deze literatuur is een sociale variabele die fungeert als een onvolmaakte proxy voor een mix van niet-gemeten factoren: verschillende deelname per sport en positie, lichaamsgrootte, hypertensie prevalentie, sikkelcel-trait, sociaaleconomische toegang tot zorg, structurele determinanten van gezondheid, en mogelijk aan afkomst gerelateerde hartfenotypes. Hedendaagse richtlijnen beschrijven ras expliciet als een sociaal-politiek construct in deze context en roepen op tot het vastleggen van sociale determinanten van gezondheid in toekomstig onderzoek1De praktische implicatie is dat “het zwarte ras” een verhoogd risico identificeert zonder dit te verklaren, en een slechte basis vormt voor klinische algoritmen.

Sport. Basketbal brengt het hoogste risico met zich mee van alle onderzochte sporten, en dit geldt op zichzelf staand: na multivariabele correctie voor geslacht en ras blijft de beoefening van basketbal geassocieerd met een verhoogd risico (oddsratio 2,75, 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,73–4,34) [4Amerikaans voetbal draagt vanwege de selectiegrootte bij aan het grootste absolute aantal gevallen. Voetbal wordt eveneens aangemerkt als een discipline met een hogere incidentie. De gemeenschappelijke kenmerken van deze sporten — dynamische inspanningen met veel stops en starts, herhaalde maximale inspanningen en abrupte autonome overgangen — zijn vermoedelijk mechanistisch van aard in plaats van toevallig, hoewel deze hypothese niet direct is getoetst7,8].

Eén vaak herhaalde fout verdient correctie. Binnen de mannenbasketbalcompetitie van Division I overtrof de puntschatting voor blanke spelers (1:5.848) die voor zwarte spelers (1:7.696) [4]. Secundaire bronnen keren dit gewoonlijk om. Beide schattingen berusten op zeer kleine aantallen gebeurtenissen met brede, elkaar overlappende betrouwbaarheidsintervallen, en de volgorde binnen basketbal moet in geen van beide richtingen als vaststaand worden beschouwd.

2.3 Temporele trend

De incidentie van SCD onder NCAA-atleten daalde gedurende de onderzoeksperiode met ongeveer 29% per periode van vijf jaar (incidentieverhouding over vijf jaar 0,71, 95% BI 0,61–0,82), terwijl de niet-cardiovasculaire mortaliteit in dezelfde populatie onveranderd bleef (IRR 0,98, 95% BI 0,94–1,04) [4].

De specificiteit van de afname van cardiovasculaire sterfte is suggestief, maar de studie was niet opgezet om een mechanisme te identificeren en de auteurs onthouden zich ervan de trend toe te schrijven aan een enkele interventie. Plausibele bijdragers zijn onder meer breder gebruik van ECG bij goed gefinancierde programma's, verbeterde noodactieplanning en automatische externe defibrillator implementatie, betere herkenning van waarschuwingssymptomen bij inspanning, en seculiere veranderingen in de vaststelling. Het ontwarren hiervan blijft een open probleem, en de trend mag niet worden aangehaald als bewijs voor de werkzaamheid van enige specifieke preventieve strategie.

3. Etiologie: Het spectrum van de ziekte

3.1 Verdeling van oorzaken

Van de 118 van de 143 NCAA-zaken met voldoende informatie voor uitspraak [4]:

• Autopsie-negatieve plotselinge onverklaarde dood: 19.5%
• Idiopathische linkerventrikelhypertrofie of mogelijk cardiomyopathie: 16.9%
• Hypertrofische cardiomyopathie: 12.7%
• Herinnering: aangeboren kransslagader slagader anomalieën, aritmogene cardiomyopathie, myocarditis, aortadissectie, en andere oorzaken

Deze verdeling verschilt wezenlijk van het historische beeld, waarin hypertrofische cardiomyopathie werd beschreven als de enige dominante oorzaak [2,3]. De verschuiving weerspiegelt een verbeterde forensische nauwkeurigheid in plaats van een verandering in de ziektebiologie: gestandaardiseerde beoordeling door experts herclassificeert veel gevallen als idiopatisch of onverklaard die minder systematische literatuurstudie toegekend aan HCM op basis van uitsluitend een randgeval wanddikte.

In de bredere literatuur varieert het percentage gevallen waarin bij autopsie geen structurele oorzaak kan worden vastgesteld van ongeveer 10% tot 42%, waarbij deze variatie wordt bepaald door de grondigheid van het onderzoek, de deskundigheid van de patholoog en de vraag of er hartspecifieke protocollen zijn gevolgd.

De implicatie voor preventie is direct en wordt onderschat: In deze gegevens is de grootste afzonderlijke beoordeelde categorie de afwezigheid van een structurele bevinding. Strategieën die zich uitsluitend richten op structurele ziekten laten daarom een aanzienlijk deel van de gebeurtenissen onverklaard of onopgemerkt. Dit aandeel is niet vast — het varieert met de forensische methodologie, de expertise van de onderzoeker-patholoog, en of moleculaire autopsie wordt uitgevoerd — maar het belang van niet-structurele en obductie-negatieve oorzaken is consistent over verschillende studies heen.

3.2 Waarom inspanning gebeurtenissen uitlokt

Plots overlijden tijdens inspanning kan het best worden begrepen via het substraat-trigger-modulator-raamwerk. Een kwetsbaar substraat — een anatomische, structurele of ionkanaalafwijking — is noodzakelijk, maar zelden voldoende. Lichamelijke inspanning levert triggers en modulators die latente kwetsbaarheid omzetten in ventrikelfibrilleren [7,8].

Catecholaminergstige. Lichamelijke inspanning veroorzaakt een aanzienlijke sympathische activatie waarbij circulerende catecholamines een verhouding van meerdere keren stijgen. Bèta-adrenerge stimulatie verkort de refractairperiode heterogeen over het myocardium, verhoogt de automaticiteit en bevordert de calciumbelading van het sarcoplasmatisch reticulum. Bij aandoeningen met een abnormale calciumhuishouding — in het bijzonder catecholaminerg polymorfe ventriculaire tachycardie — is dit direct arrhythmogeen [8].

Vraag ischemie. Bij afwijkende kransslagaderanatomie, myocardbrugvorming of ernstige obstructie van de linkerventrikeluitstroombaan wordt de inspanningsafhankelijke toename van de zuurstofbehoefte van het myocard niet geëvenaard door het aanbod. Ischemie veroorzaakt op zijn beurt lokale vertraging van de geleiding en spreiding van repolarisatie, het substraat voor re-entry.

Mechanische en hemodynamische stress. Verhoogde wandspanning, kamerdilatatie en krachtige contractie tegen een obstructie rekken het myocard acuut op. Mechano-elektrische feedback — door rek geactiveerde ionkanalen die de membraanpotentiaal veranderen — biedt een plausibel mechanisme dat mechanische belasting koppelt aan elektrische instabiliteit, en kan van belang zijn bij arrhythmogene cardiomyopathie, waar inspanning de ziekte lijkt te versnellen en tevens gebeurtenissen triggert.

Elektrolyt- en zuur-basaasverschuivingen. Lichamelijke inspanning veroorzaakt kaliumefflux uit werkende spier, intracellulaire acidose, volumevermindering en bij langdurige inspanning hyponatriëmie. Elk hiervan verandert de geleiding en repolarisatie [9].

Autonome transitie. De abrupte afname van de sympathische toon en de plotselinge toename van de vagale activiteit bij het stoppen van de inspanning veroorzaken een periode van elektrische heterogeniteit. Een significant deel van de inspanningsgerelateerde incidenten vindt plaats onmiddellijk na de training in plaats van tijdens de training, en de start-stopstructuur van basketbal, voetbal en American football kan deze overgangen herhaaldelijk teweegbrengen [8].

Substraatvoortgang. Onder bepaalde omstandigheden is lichaamsbeweging niet slechts een uitlokkende factor, maar een aanjager van ziekte. Dit is het best vastgesteld voor arrhythmogene cardiomyopathie veroorzaakt door plakofiline-2-varianten, waarbij het volume aan duurtraining geassocieerd is met een vroegere fenotypische expressie, een hogere aritmische belasting en structurele progressie [1,10].

3.3 De cardiomyopathieën

Hypertrofische cardiomyopathie. Gedefinieerd door ongeklaarde linkerventrikelhypertrofie, meestal met een overervende sarcomere basis, hoewel ongeveer de helft van de patiënten geen identificeerbare causale variant heeft. Het fenotype, het klinische beloop en het aritmische risico variëren sterk. Mechanismen van plotselinge dood omvatten ventriculaire aritmie als gevolg van myocytaire desorganisatie en interstitiële fibrose, ischemie door microvasculaire disfunctie, en hemodynamische collaps door dynamische uitstroomobstructie. Risicostratificatie omvat de maximale wanddikte, familiegeschiedenis van plotselinge dood, onverklaarde syncope, niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie, linker atriale grootte, uitstroomgradiënten, apicaal aneurysma, en de mate van laag gadolinium-enhancement op cardioresonantie. Individuen die drager zijn van een pathogene variante zonder een hypertrofisch fenotype een laag aritmisch risico hebben1].

Arritmogene cardiomyopathie. Gekenmerkt door ventriculaire disfunctie — rechts, links of biventriculair — met een belasting van ventriculair aritmie die buiten verhouding is tot de mate van kamerdilatatie of systolische functiestoornis. De meeste geïdentificeerde varianten beïnvloeden desmosomale eiwitten, waarbij plakofiline-2 het meest voorkomt, hoewel ongeveer de helft van de gevallen genotype-negatief is. Het genotype wijzigt het risico aanzienlijk: door plakofiline-2 gememedieerde aandoeningen vertonen een duidelijke door inspanning versnelde progressie en een verhoogd aritmisch risico bij duursporters, terwijl bewijs voor een vergelijkbaar risico bij niet-plakofiline-2 en genotype-negatieve aandoeningen niet is vastgesteld [10Het onderscheiden van vroege aritmogene cardiomyopathie van de rechterventrikelserendatie bij duurgetrainde atleten behoort tot de moeilijkste problemen in de sportcardiologie1].

Gedilateerde cardiomyopathie. Dilatatie van het linkerventrikel of beide ventrikels met systolische disfunctie, waarbij het 60%-genotype negatief is. Het risico op hartritmestoornissen neemt toe bij lagere ejectiefractie, symptomen en littekenbelasting, en is onevenredig hoog bij specifieke genetische subtypen — lamin A/C, desmoplakine en filamine C — die nauwere bewaking rechtvaardigen, ongeacht de ejectiefractie. Voorlopig bewijs sugereert dat een hogere cumulatieve levenslange blootstelling aan lichaamsbeweging geassocieerd is met een lagere ejectiefractie bij lamin A/C-geassocieerde aandoening, wat de mogelijkheid oproept dat lichaamsbeweging bijdraagt aan zowel progressie als aritmische triggering [1].

Linkerventrikulaire hypertrabeculatie. Prominente trabeculae met diepe intertrabeculaire recessen, voorheen linkerventriculaire non-compaction genoemd. Dit wordt niet langer beschouwd als een afzonderlijke cardiomyopathie. Bij afwezigheid van een coëxisterend hypertroof of gedilateerd fenotype, ventriculaire aritmie of symptomen, zijn bijwerkingen niet aangetoond en wordt geïsoleerde hypertrabeculatie bij een asymptomatisch persoon het best beschouwd als een morfologische variant [1].

3.4 De kanaalopathieën

Erfelijk Bepaalde hartritmestoornissyndromen kunnen plotselinge dood veroorzaken bij een structureel normaal hart en zijn een belangrijke identificeerbare oorzaak van een obductie-negatieve plotselinge dood.

Lange QT-syndroom. Vertraagde ventriculaire repolarisatie die predisponeert tot torsades de pointes. Het genotype voorspelt de uitlokkende factor: LQT1 (KCNQ1)-aanvallen worden gekenmerkt door inspanning, waarbij zwemmen een kenmerkende trigger is; LQT2 (KCNH2)-aanvallen worden geassocieerd met auditieve schrik, emotie en de postpartum periode; LQT3 (SCN5A)-aanvallen treden voornamelijk op in rust of tijdens de slaap. De diagnose berust op het gecorrigeerde QT-interval, de anamnese van symptomen, de familieanamnese en genetisch onderzoek. Twee kanttekeningen zijn klinisch belangrijk: QTc-drempelwaarden bij sporters verschillen van die in de algemene bevolking, en het QT-interval kan met tussenpozen normaliseren, zodat een enkel normaal QTc-interval in rust de diagnose niet uitsluit. Verborgen lang-QT-syndroom — genotype-positief met een aanhoudend normaal QTc — komt voor bij een aanzienlijke minderheid van de dragers van varianten [1].

Catecholaminerg polymorf ventriculair tachycardie. Meestal veroorzaakt door ryanodineresceptor (RYR2) varianten die abnormale diastolische calciumvrijstelling veroorzaken onder adrenerge stress. Het is de kanaalopathie meest specifiek gekoppeld aan inspanning, die karakteristiek bidirectionele of polymorfe ventriculaire tachycardie veroorzaakt bij reproduceerbare hartslagdrempels tijdens inspanning. Het ecg in rust is doorgaans normaal, waardoor deze aandoening buiten het bereik van ecg-screening in rust valt. Inspanningsonderzoek heeft een hoge diagnostische opbrengst wanneer CPVT klinisch wordt vermoed, waarbij de aritmie karakteristiek wordt opgewekt bij een constante hartslagdrempel, en is de geschikte test bij iemand met inspanningssyncope en een normaal ecg in rust1].

Brugada-syndroom. Gekenmerkt door een gebogen ST-elevatie in de rechter precordiale afgeleiden, geassocieerd met SCN5A-varianten in een minderheid van de gevallen. Episoden treden voornamelijk op in rust, tijdens de slaap of bij koorts in plaats van tijdens inspanning, hoewel koorts gepaard gaande met inspanning een bekende uitlokkende factor is [1].

Wolff-Parkinson-White-patroon. Een accessoire atrioventriculaire bundel. Plotselinge dood treedt op wanneer boezemfibrilleren geleidt zich snel via een route met een korte refractaire periode, die degenereert in ventrikelfibrilleren. In tegenstelling tot de meeste hier besproken oorzaken is dit een gemakkelijk aantoonbare en definitief te behandelen aandoening, en het rust-ecg is diagnostisch [1].

3.5 Aangeboren kransslagaderafwijkingen

Een afwijkende aortale oorsprong van een kransslagader behoort tot de belangrijkste oorzaken van plotseling overlijden door inspanning en is het minst opspoorbaar met conventionele screening.

De meest risicovolle variant is de anomale oorsprong van de linker kransslagader vanuit de rechter sinus met een interarterieel beloop tussen de aorta en longslagader. Voorgestelde hoogrisicokenmerken zijn onder meer een intramuraal segment in de aortawand, een spleetvormig ora proximale, een acute ontspringingshoek en een grotere intramurale lengte. Het mechanisme wordt verondersteld te bestaan uit dynamische compressie en vervorming van de ostia tijdens inspanning wanneer de grote bloedvaten uitzetten, wat intermitterende ischemie veroorzaakt die tussen de episoden door mogelijk geen vaste afwijking achterlaat [1].

Anomale oorsprong van de rechter coronairarterie met een interarterieel verloop komt vaker voor en brengt een lager risico met zich mee; veel getroffenen blijven asymptomatisch. Andere varianten — intraseptaal, retroaortaal, prepulmonaal verloop — zijn over het algemeen goedaardig.

De klinische uitdaging is dat getroffen personen vaak asymptomatisch zijn tot de indexgebeurtenis, het rust-ecg is doorgaans normaal, en een inspanningsproef slaagt er soms niet in om ischemie uit te lokken, zelfs niet bij een hoogrisico-anatomie. Een definitieve diagnose vereist anatomische beeldvorming, meest vaart coronaire computertomografische angiografie of cardiale magnetische resonantie [1].

Myocardbrug, waarbij een coronair segment door het myocard loopt, is gebruikelijk en meestal toevallig. Het wordt alleen klinisch relevant waar diepe of lange getunnelde segmenten aantoonbare ischemie produceren [1].

3.6 Myocarditis en verkregen aandoeningen

Myocarditis veroorzaakt plotselinge dood door aritmie als gevolg van acute ontsteking, oedeem en daaropvolgende fibrose. Het belang ervan ligt ten dele in het feit dat het potentieel tijdelijk is: intensieve inspanning tijdens actieve myocardontsteking is arritmogeen, maar het risico verdwijnt aanzienlijk met de ontsteking. Dit vormt de grondslag voor het standaardadvies om af te zien van inspanning totdat de symptomen en objectieve bewijzen van ontsteking zijn verdwenen. Recente gegevens van cardiale magnetische resonantie suggereren dat geselecteerde sporters mogelijk veilig eerder kunnen terugkeren dan de periode van drie tot zes maanden die in eerdere richtlijnen werd aangenomen, hoewel de bewijsbasis beperkt blijft en de terugkeer moet worden gestuurd door de objectieve resolutie van de ontsteking in plaats van alleen door de verstreken tijd [1,11].

Aortopathie. Marfansyndroom, Loeys-Dietzsyndroom, vasculair Ehlers-Danlos-syndroom en aortopathie geassocieerd met een bicuspide aortaklep predisponeren voor acute aortadissectie. Dit is een zeldzame oorzaak van plotselinge dood bij jonge mensen, maar kenmerkt zich doordat het aantoonbaar is via lichamelijk onderzoek en beeldvorming, en doordat het risico gerelateerd is aan de aortagrootte op een wijze die op drempelwaarden gebaseerde behandeling mogelijk maakt. Duidelijke aortavergrootte is zeldzaam bij jonge sporters — diameters boven 42 mm bij mannen en 40 mm bij vrouwen zijn ongewoon, ongeacht de lichaamsgrootte — dus een dergelijke bevinding rechtvaardigt evaluatie op een onderliggende aortopathie in plaats van toeschrijving aan training [1].

Arritmische miträalklepprolaps. De meeste gevallen van mitralisklepprolaps zijn goedaardig, maar een subgroep — kenmerkend bestaande uit een prolaps van beide slippen met mitralisringdisjunctie, inferolaterale 'late gadolinium enhancement' en complexe ventriculaire ectopie — wordt geassocieerd met een plotselinge dood. Tractie op de papillairspier en de daaruit voortvloeiende regionale fibrose vormen een plausibel aritmogeen substraat [1].

Commotio cordis. Ventrikelfibrilleren geïnduceerd door een stompe impact op de borstkas tijdens de kwetsbare fase van repolarisatie, in een structureel normaal hart. Het is eerder een mechanisch fenomeen dan een ziektefenomeen, wordt niet beïnvloed door enige screeningsstrategie en is overleefbaar met onmiddellijke defibrillatie [1].

Sicklecel-trait. Geassocieerd met inspanningsgebonden ineenstorting en overlijden, met name tijdens intense conditioning in de hitte, via mechanismen waarbij inspanning is betrokken rabdomyolyse en metabole ontregeling in plaats van primaire aritmie. Het is hier opgenomen omdat het zich voordoet als een plotselinge instorting tijdens inspanning en relevant is voor de differentiële diagnose en voor preventieprotocollen [1].

3.7 Genetische architectuur: penetrantie, modificatoren en de grenzen van het genotype

De meeste van de hierboven beschreven aandoeningen zijn erfelijk, maar overerving op dit gebied gedraagt zich beduidend minder deterministisch dan de term “genetische hartenkwalen” doet vermoeden, en de kloof tussen genotype en uitkomst is waar een groot deel van de klinische moeilijkheid ligt.

Verminderde penetrantie en variabele expressie. Het dragen van een pathogene variante leidt niet betrouwbaar tot ziekte, en waar dat wel het geval is, variëren de ernst en de symptomen aanzienlijk binnen families die dezelfde variante delen. Penetratieschattingen afgeleid van klinisch onderzochte families — geïdentificeerd omdat iemand was aangedaan — overschatten het risico aanzienlijk wanneer ze worden toegepast op varianten die incidenteel of via populatiescreening worden gevonden. Schattingen uit niet-geselecteerde cohorten zijn consequent lager. Dit heeft directe gevolgen: een individu dat genotype-positief en fenotype-negatief is voor hypertrofische cardiomyopathie loopt een gering risico op aritmie en wordt heel anders behandeld dan iemand met een tot uiting gekomen fenotype [1].

Leeftijdsafhankelijke tot uitdrukking brenging. Fenotype bij hypertrofische, arrhythmogene en gedilateerde cardiomyopathie ontstaat typisch tijdens de adolescentie en vroege volwassenheid in plaats van dat dit vanaf de geboorte aanwezig is. Een normale beoordeling op 14-jarige leeftijd sluit de ziekte op 24-jarige leeftijd niet uit. Dit vormt de grondslag voor de noodzaak van seriële evaluatie van genotyppositieve familieleden in plaats van goedkeuring op basis van één enkel moment, en het verklaart waarom screeningcohorten die lang genoeg worden gevolgd uiteindelijk sterfgevallen registreren bij personen die bij de screening normaal waren bevonden.

Modificatiegenen en polygene achtergrond. Dezelfde variant produceert verschillende fenotypes in verschillende genetische achtergronden. Veelvoorkomende varianten met individueel een klein effect, geaggregeerd als polygene scores, lijken de penetrantie en ernst van cardiomyopathieën te modificeren — wat mogelijk een deel verklaart van de variabiliteit binnen families die monogene modellen niet kunnen verklaren. Dit werk bevindt zich in een vroegere fase dan de equivalente literatuur over kransvatziekte, en polygene scores zijn in deze setting nog niet klinisch toepasbaar, maar de richting wijst naar een model waarin een zeldzame pathogene variant de gevoeligheid bepaalt en veelvoorkomende variatie, omgeving en trainingsbelasting bepalen of en wanneer de ziekte zich manifesteert.

Genotype-negatieve ziekte. Bij ongeveer de helft van de gevallen van hypertrofische en aritmogene cardiomyopathie en bij ongeveer 60% van de gevallen van gedilateerde cardiomyopathie kan geen oorzakelijke variant worden vastgesteld. Een negatieve genetische test bij een getroffen persoon sluit een erfelijke aandoening niet uit en maakt klinische screening van familieleden niet overbodig.

Varianten van onduidelijke betekenis. Dit zijn het meest voorkomende resultaat van brede paneltests bij afwezigheid van een duidelijk fenotype, en ze worden vaak verkeerd geïnterpreteerd als bevindingen met een gemiddeld risico. Dat zijn ze niet: ze zijn niet-informatief in afwachting herclassificatie, die in beide richtingen kunnen veranderen naarmate er meer bewijs komt. Testen bij individuen zonder fenotype of familiegeschiedenis genereert deze voornamelijk, wat het belangrijkste argument is tegen genetische tests als primair screeningsinstrument [1].

3.8 Obductie-negatieve plotselinge onverklaarde dood en moleculaire obductie

Wanneer een volledige autopsie inclusief toxicologie en histologie geen oorzaak aan licht brengt, wordt het overlijden geclassificeerd als autopsie-negatieve plotselinge onverklaarde dood — of, in sommige reeksen, sudden arrhythmic death syndrome (plotseling aritmisch doodssyndroom). Deze classificatie is eerder voorlopig dan definitief.

Uit postmortaal genetisch onderzoek blijkt dat in een aanzienlijke minderheid van deze gevallen een klinisch relevante pathogene of waarschijnlijk pathogene variant wordt vastgesteld. Bij toepassing van de huidige ACMG-classificatiecriteria op 302 door deskundigen beoordeelde gevallen werd bij 13% van de overledenen een variant geïdentificeerd die aanleiding geeft tot verdere actie, voornamelijk catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie en het lange-QT-syndroom, waarbij RYR2 het meest betrokken gen was [12]. Een klinisch relevante diagnose werd vastgesteld in een aanzienlijk groter proportion van families wanneer postmortem genetica werd gecombineerd met een klinische evaluatie van overlevende familieleden.

De gerapporteerde opbrengsten lopen sterk uiteen tussen de verschillende series — van minder dan 4% tot ongeveer 30% — en zijn sterk afhankelijk van het toegepaste classificatiekader voor varianten. Series die zich strikt aan de ACMG-criteria houden, rapporteren lagere opbrengsten; series die ruimere drempels hanteren, rapporteren hogere opbrengsten, grotendeels doordat ze varianten van onzekere betekenis als diagnostisch beschouwen. Een vergelijking tussen series is daarom onbetrouwbaar, tenzij de classificatiecriteria op elkaar zijn afgestemd [12].

Drie punten volgen. Ten eerste is het aandeel werkelijk onverklaarde sterfgevallen lager dan de percentages zonder afwijkingen bij autopsie suggereren. Ten tweede vereist moleculaire autopsie het op de juiste wijze bewaren van weefselmonsters, wat afhangt van de praktijk van de lijkschouwer en vaak niet wordt gedaan. Ten derde, en klinisch het belangrijkst, maakt een diagnose bij de overledene cascade-screening van levende familieleden mogelijk, waardoor postmortale evaluatie een preventiestrategie voor de familie wordt en niet slechts de vaststelling van een doodsoorzaak.

4. Het Hart van de Sporter: Aanpassing versus Ziekte

Duurzame training produceert cardiale remodellering die fenotypisch overlapt met de hierboven beschreven ziekten. Het onderscheiden van adaptatie van pathologie is het centrale diagnostische probleem in dit veld, en misclassificatie brengt in beide richtingen kosten met zich mee.

4.1 Structurele aanpassing

Duurtraining produceert voornamelijk excentrische hermodellering — kamervergroting met proportionele wandverdikking — aangedreven door aanhoudende volumebelasting. Krachttraining produceert relatief meer concentrische verandering. De meeste atleten vertonen een gemengd patroon dat de werkelijke eisen van hun sport weerspiegelt.

Adaptatie wordt beïnvloed door sport, geslacht, lichaamsgrootte, etniciteit en trainingsduur. Een wanddikte van de linkerventrikel in het bereik van 13–15 mm bij mannen, en dilatatie van de rechterventrikel bij duursporters, vallen in diagnostische grijze zones die respectievelijk overlappen met hypertrofische en arrhythmogene cardiomyopathie. Einddiastolische afmetingen van de linkerventrikel van 60 mm of meer komen voor bij een betekenisvolle minderheid van getrainde sporters zonder klep- of myocardiale aandoening1,11].

Kenmerken die pleiten voor fysiologische adaptatie zijn onder meer symmetrische vergrootheid van alle vier de kamers, normale of supranormale diastolische functie, afwezigheid van laattijdige gadolinium-enhancement, normale functionele capaciteit, geschikte bloeddruk respons op inspanning, en regressie met ontraining. Kenmerken die pathologie ondersteunen zijn onder meer asymmetrische hypertrofie, verminderde diastolische functie, late gadolinium-enhancement, een familiegeschiedenis van cardiomyopathie of premature plotselinge dood, en uitgesproken ECG-afwijkingen die niet in verhouding staan tot de structurele bevindingen [1].

4.2 Elektrische aanpassing

Training produceert een reproduceerbare set van ECG-veranderingen: sinusbradycardie en sinusaritmie door verhoogde nervus vagus-tonus, ectopische atriale en junctionale ritmes, eerstegraads en Mobitz type I atrioventriculair block, incompletierechterbundeltakblok, geïsoleerde voltagecriteria voor ventriculaire hypertrofie en vroegtijdige repolarisatie. Deze zijn fysiologisch, vereisen geen evaluatie bij een asymptomatische persoon zonder relevante familiegeschiedenis, en hun misclassificatie als pathologisch vormde de belangrijkste historische belemmering voor op ECG gebaseerde screening [13].

Remodellering en repolarisatie variëren per etniciteit, niet alleen tussen zwarte en witte sporters. Atleten van Afrikaanse en Afro-Caribische afkomst vertonen een grotere wanddikte van de linker ventrikel voor een bepaalde lichaamsgrootte en een kenmerkend repolarisatiepatroon — J-puntelevatie met convexe ST-segmentelevatie gevolgd door T-topinversie beperkt tot afleidingen V1–V4 — dat goedaardig is. Het toepassen van criteria die zijn afgeleid van blanke Europese cohorten zonder deze aanpassing verdubbelt het fout-positieve percentage bij zwarte atleten [14]. Er zijn ook onderscheidende patronen beschreven bij atleten van Midden-Oosterse, Zuid-Aziatische en Oost-Aziatische afkomst, en normatieve gegevens voor deze groepen blijven relatief schaars — een leemte die direct doorwerkt in de screeningprestaties overal waar bevolkingsspecifieke referentiewaarden ontbreken.

Leeftijd speelt een vergelijkbare rol: T-topinversie in afleidingen V1–V3 bij sporters van 16 jaar of jonger vertegenwoordigt een aanhoudend juveniel patroon in plaats van een ziekte13].

5. Klinische Presentatie en Alarmsymptomen

Het bepalende klinische kenmerk van deze aandoeningen is dat de meeste getroffen personen asymptomatisch zijn tot de indexgebeurtenis. Waar er wel symptomen optreden, worden deze vaak toegeschreven aan deconditionering, uitdroging, angst of normale inspanningsbeperking — door het etablissement zelf, door de trainersstaf en vaak door clinici.

Symptomen die een evaluatie rechtvaardigen alvorens verdere deelname:

Inspanningsgebonden syncope of bijna-syncope. Het allerbelangrijkste waarschuwingssymptoom. Syncope tijdens inspanning, in tegenstelling tot direct na het stoppen daarvan, moet als cardiaal worden beschouwd tot het tegendeel is bewezen. Post-exertionele syncope wordt vaker vagevuur-gemedieerd (neuraal gemedieerd), maar sluit cardiale oorzaken niet uit.

Pijn op de borst bij inspanning. Vooral indien reproduceerbaar bij een constante belasting, hetgeen duidt op vraag-ischemie door een afwijkende coronaire anatomie of uitstroomobstructie.

Inspanningstyp dyspneu disproportioneel ten opzichte van de conditie, met name waar dit een afwijking van de gevestigde basiscapaciteit vertegenwoordigt.

Hartkloppingen bij inspanning, met name abrupt in begin en einde, of gepaard gaande met licht in het hoofd zijn.

Onverklaarbare prestatie-achteruitgang niet toe te schrijven aan trainingsbelasting, ziekte of blessure.

De familiegeschiedenis is even informatief als de persoonlijke geschiedenis: voortijdige plotselinge dood vóór de leeftijd van 50 jaar bij een eerstegraads verwant, bekend erfelijk cardiomyopathie- of aritmiesyndroom, onverklaarde verdrinking, eenmalige auto-ongelukken zonder verklaring, of onverklaarde toevalsstoornis — de laatste omdat het lang-QT-syndroom en CPVT-aanvallen vaak ten onrechte worden gediagnosticeerd als epilepsie [1,15].

6. Diagnostische evaluatie

6.1 Elektrocardiografie en de evolutie van interpretatiecriteria

De rustende 12-afgeleide-ecg detecteert de elektrische signalen van cardiomyopathie en canalopathie, en is de meest informatieve goedkope test in deze populatie. De historische beperking was niet de gevoeligheid maar de specificiteit: het toepassen van criteria voor de algemene bevolking op getrainde atleten leverde vals-positieve percentages op die systematisch gebruik onpraktisch maakten.

Interpretatiecriteria zijn in vijftien jaar tijd aanzienlijk aangescherpt.

Tabel 2. Evolutie van de ECG-interpretatiecriteria voor sporters

Criteriaset	Jaar	Valse positieven, Witte atleten	Valse positieven, Zwarte atleten	Belangrijke wijziging
ESC-aanbevelingen [16]	2010	16.2%	40.4%	Dichotomie gerelateerd versus ongerelateerd aan training; geen etniciteitsspecifieke criteria; de meeste T-topinversies als afwijkend geclassificeerd
Seattle-criteria17]	2013	7.1%	18.4%	Repolarisatiepatroon bij zwarte atleet erkend als fysiologisch; QTc-drempels verhoogd tot ≥470 ms (man) en ≥480 ms (vrouw)
Verfijnde criteria [14]	2014	5.3%	11.5%	Gesoleerde asdeviatie en gesoleerde boezemvergroting heringedeeld als niet-uitlokkend
Internationale criteria13]	2017	~1,3–3,01 TP9T	~4,2–6,81 TP9T	Formele categorieën normaal/twijfelachtig/afwijkend; twee of meer twijfelachtige bevindingen vereist om evaluatie te starten

De Internationale Criteria van 2017 definiëren exact vijf grensgevallen: linkerasafwijking, rechterasafwijking, linkeratriumvergrooting, rechteratriumverggroting en compleet rechterbundeltakblok [13Elk van deze afzonderlijke bevindingen is onvoldoende om een evaluatie te rechtvaardigen bij een asymptomatische atleet zonder zorgwekkende familiegeschiedenis; twee of meer wel. Gesoleerde voltagecriteria voor linker- of rechterventrikelhypertrofie worden geclassificeerd als normaal, niet als grensgeval — een punt dat regelmatig verkeerd wordt weergegeven.

Twee kanttekeningen zijn van belang. Ten eerste zijn de gerapporteerde fout-positief percentages afkomstig van interpretatie onder supervisie van experts of specialisten; de percentages bij niet-specialistische beoordeling zijn consistent hoger, en de omvang van dat verschil is niet op grote schaal vastgesteld. Ten tweede zijn de winstpunten in specificiteit niet gratis geweest: bij masters- en pediatrische cohorten heeft de Internationale Criteria diagnoses gemist die eerdere criteria zouden hebben opgemerkt, waaronder gedilateerde cardiomyopathie die zich presenteert met geïsoleerde asafwijking naar links.

6.2 Diagnostische versus screeningssensitiviteit

Een belangrijk onderscheid wordt vaak weggelaten. Diagnostische sensitiviteit is de waarschijnlijkheid dat een persoon met een gevestigde, volledig tot uiting gekomen ziekte een abnormaal ECG heeft. Screeningsgevoeligheid is de waarschijnlijkheid dat een asymptomatische adolescent met een vroege, onvolledige of verhulde expressie correct wordt geïdentificeerd in een massascreeningsomgeving.

De tweede waarde is stelselmatig lager dan de eerste. Het fenotype bij adolescenten is vaak onvolgroeid — zowel hypertrofische als aritmogene cardiomyopathie manifesteren zich geleidelijk —; de dynamische waarden zijn in rust met tussenpozen normaal, en de omstandigheden voor beeldvorming en interpretatie zijn minder goed dan die van een doorverwijzingslaboratorium. Gevoeligheidscijfers uit doorverwijzingscohorten van patiënten met een bekende aandoening, die voor hypertrofische cardiomyopathie doorgaans rond 98% liggen, mogen niet worden gepresenteerd als screeningprestaties [18].

De meest leerzame gegevens zijn afkomstig uit een langdurige follow-up van een gescreend cohort. Bij 11.168 adolescente spelers van de Engelse voetbalbond die werden gescreend met behulp van een vragenlijst, lichamelijk onderzoek, ECG, en echocardiografie, werden aandoeningen die verband houden met plotselinge dood vastgesteld bij 0,38%, waarbij bij 86% van deze personen een afwijkend ECG werd geconstateerd, tegenover 7% op basis van de anamnese en 5% op basis van lichamelijk onderzoek [19Tijdens een gemiddelde follow-upduur van 10,6 jaar overleden echter acht atleten aan cardiale oorzaken - van wie er zes op 16-jarige leeftijd een normale screening hadden ondergaan, gemiddeld 6,8 jaar na de screening, de meeste aan cardiomyopathieën die ten tijde van het testen niet detecteerbaar waren.

Een normaal scherm is geen duurzame uitverkoop. Dit is een eigenschap van een progressieve ziekte, geen falen van de test.

6.3 Secundaire evaluatie

Een afwijkend primair screeningsresultaat of een verdacht symptoom vormt de aanleiding voor nader onderzoek, dat wordt geselecteerd op basis van de vermoede aandoening in plaats van als een vast testpakket te worden toegepast.

Transthoracale echocardiografie beoordeelt wanddikte, kamerdimensies, systolische en diastolische functie, klepstructuur, aortadimensies en in veel gevallen coronaire oorsprong.

Cardiale magnetische resonantie biedt een superieure weefselkarakterisering. Late gadoliniumversterking brengt fibrose en littekenweefsel in beeld; T2-gewogen beeldvorming en parametrische mapping brengen oedeem en actieve ontsteking in beeld. Dit is vaak doorslaggevend bij het onderscheiden van fysiologische hypertrofie en cardiomyopathie, bij het beoordelen van de rechterventrikel op aritmogene cardiomyopathie en bij het stellen van de diagnose myocarditis. Late gadoliniumversterking die beperkt blijft tot de aanhechtingspunten van de rechterventrikel is een erkende bevinding zonder vastgestelde ongunstige prognostische betekenis.

Inspanningstesten moet sportspecifiek zijn en zo zijn opgezet dat symptomen worden opgewekt bij de intensiteit die daadwerkelijk tijdens wedstrijden wordt bereikt, in plaats van te worden beëindigd bij willekeurige hartslagdoelen of met behulp van medicatie. Dit is van essentieel belang bij een vermoeden van CPVT, bij de evaluatie van ventriculaire ectopie en bij de beoordeling van ischemie bij een afwijkende coronaire anatomie.

Ambulatoire ritmebewaking karakteriseert de aritmiebelasting en de relatie ervan met activiteit; langdurige monitoring is vaak vereist vanwege het intermitterende karakter van klinisch relevante episodes.

Coronaire beeldvorming door middel van CT-angiografie of magnetische resonantie is vereist om de coronaire oorsprong en het beloop te definiëren wanneer een afwijkende anatomie wordt vermoed.

Genetische tests bevestigt de diagnose wanneer het fenotype is vastgesteld, informeert risicostratificatie bij specifieke aandoeningen — plakofiline-2 bij arrhythmogene cardiomyopathie, lamine A/C bij gedilateerde cardiomyopathie, genotype bij langetermijn-QT-syndroom — en maakt cascade-screening van familieleden mogelijk. Het presteert slecht als primaire diagnostische test bij afwezigheid van een fenotype of familiegeschiedenis, waarbij het voornamelijk varianten van onduidelijke betekenis oplevert.

Met name is er onvoldoende bewijs om cardiale beeldvorming, inspanningstesten en ambulante monitoring te rechtvaardigen als primaire screeningshulpmiddelen bij asymptomatische individuen1]. Hun rol ligt op het gebied van secundaire evaluatie.

6.4 Opkomende technologieën

Kunstmatige intelligentie toegepast op het ECG. Deep-learningmodellen die zijn getraind op grote ECG-corpora kunnen aandoeningen identificeren die een pathognomonisch handtekening voor het menselijk oog. Convolutionele neurale netwerken zijn ontwikkeld om hypertrofische cardiomyopathie op te sporen op basis van alleen het 12-afleidingen-ecg, waarbij de prestaties behouden bleven bij externe validatie in verschillende internationale cohorten en in pediatrische en adolescente populaties [20]. Vergelijkbare modellen identificeren elektrografisch verborgen lang-QT-syndroom — genotype-positieve individuen met een normaal gemeten QTc — dat conventionele intervalmeting per definitie niet kan detecteren [21].

De potentiële relevancy voor dit veld is overduidelijk: de belangrijkste beperking van ECG-screening is niet de kostprijs, maar de interpretatieve nauwkeurigheid, en een algoritmische verbetering van de specificiteit zonder in te leveren op de gevoeligheid zou de berekening direct veranderen. Er gelden verschillende belangrijke kanttekeningen. Modellen die hoofdzakelijk op klinische populaties zijn getraind, kunnen anders presteren bij getrainde atleten, wier basale ECG's systematisch afwijken van die van de algemene bevolking, en atleetspecifieke validatie blijft beperkt. De prestaties in de demografische groepen met de hoogste fout-positieve percentages onder conventionele criteria zijn niet apart vastgesteld. En een algoritme dat ziekte markeert zonder een toegankelijke route naar secundair onderzoek reproduceert het rechtvaardigheidsprobleem dat in Sectie 7.5 wordt beschreven in plaats van het op te lossen. AI-ECG kan momenteel het best worden begrepen als een veelbelovend hulpmiddel dat actief wordt gevalideerd in plaats van een gevestigd screeningsinstrument.

Draagbare en consumentenapparaten. Smartwatches, zelfklevende patch-monitors en ECG-apparaten voor consumenten met één of meerdere elektroden worden tegenwoordig op grote schaal gebruikt door sporters en leveren steeds vaker hartgegevens op die ongevraagd bij artsen terechtkomen. De echte sterke punten hiervan zijn de meetduur en het opportunistische karakter: een patchmonitor die twee weken wordt gedragen of een smartwatch die continu wordt gedragen, kan een symptomatische paroxismale aritmie registreren die zowel bij een rust-ECG als bij een 24-uurs Holter-onderzoek over het hoofd wordt gezien, en dit levert een echte diagnostische bijdrage bij iemand met intermitterende hartkloppingen.

Hun beperkingen zijn even duidelijk. Eenafleidingsecg kan de as, kamervergrotingsverschijnselen, repolarisatie over het precordium of de meeste criteria waarop de beoordeling van een sporters-ecg berust, niet beoordelen. Geautomatiseerde ritmeclassificatie is geoptimaliseerd voor de detectie van boezemfibrilleren bij oudere populaties en presteert slecht voor de aritmieën die hier relevant zijn. De signaalkwaliteit tijdens inspanning — juist wanneer dat het meest waardevol zou zijn — is vaak ontoereikend. En de last van vals-positieve uitslagen die door consumentenapparaten wordt gegenereerd bij jonge, gezonde, zeer gemotiveerde gebruikers is aanzienlijk en grotendeels niet gekwantificeerd.

Wearables vormen een aanvulling op gestructureerde evaluatie, maar vervangen deze niet. Een consumentenapparaat dat opneemt tijdens een symptomatische episode is waardevol bewijs; een normale opname door een consument is geen uitsluitsel en mag door de atleet of de clinicus ook niet als zodanig worden behandeld.

7. Screening: wat het wel en wat het niet oplevert

Screening is een onderdeel van preventie. Deze sectie beoordeelt het op zijn eigen merites in plaats van het te behandelen als de organiserende vraag van het vakgebied.

7.1 De onderbouwing en de grenzen daarvan

Cardiovasculaire screening voorafgaand aan deelname is erop gericht personen met een niet-erkende aandoening tijdig te identificeren voor een behandeling die het risico verkleint. De effectiviteit ervan hangt af van een keten van voorwaarden: de aandoening moet vóór de gebeurtenis detecteerbaar zijn, de test moet deze detecteren tegen aanvaardbare kosten en een aanvaardbare last van fout-positieven, er moet een effectieve behandeling bestaan en de getroffen personen moeten hier toegang toe hebben.

Die ketting heeft zwakke schakels. Een rust-ecg heeft een zeer beperkte gevoeligheid voor een afwijkende oorsprong van de kransslagaders, catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie, vroege of verborgen arritmogene cardiomyopathie, aortopathie en significante klepziekte, en draagt per definitie niets bij in gevallen die bij obductie negatief blijken te zijn — de grootste categorie op zich. Screening pakt een subset van het probleem aan.

7.2 Vergelijkende prestaties van screeningsonderdelen

Meta-analytische schattingen bij sporters wijzen op een sensitiviteit van het ECG die oploopt tot 90–94% voor aandoeningen die met een ECG kunnen worden vastgesteld, met een specificiteit van bijna 93%, tegenover een sensitiviteit van ongeveer 20% voor de anamnese en 9% voor het lichamelijk onderzoek [18]. Bewijs specifiek afkomstig van NCAA-populaties is sindsdien apart gesynthetiseerd [22]. Deze nuancering is belangrijk: dit cijfer heeft betrekking op de prestaties bij cardiomyopathieën en kanaalstoornissen met elektrische kenmerken, niet op het volledige spectrum van oorzaken, en mag niet worden geïnterpreteerd als een sensitiviteit van 94% voor het risico op plotselinge dood in het algemeen. Huidige richtlijnen noemen een vergelijkbaar bereik, waarbij de sensitiviteit van anamnese en lichamelijk onderzoek voor stille hartaandoeningen wordt geschat op 10–20% en wordt opgemerkt dat het toevoegen van een ECG de sensitiviteit van de evaluatie vóór deelname verhoogt tot ongeveer 94% [1].

Het argument voor een ecg is dan ook niet dat het in absolute zin goed presteert; het is dat anamnese en lichamelijk onderzoek samen slechts een minderheid van de relevante aandoeningen opsporen. Dit is geen argument tegen de anamnese en het lichamelijk onderzoek, waarmee symptomatische personen worden geïdentificeerd, familieanamnese wordt achterhaald en Marfan-stigmata, pathologische murmurs, verminderde femoralis-pulsaties en hypertensie worden opgespoord — die geen van alle betrouwbaar door een ecg worden vastgelegd.

7.3 Richtlijnposities

Europese richtlijnen adviseren al langere tijd screening inclusief een ecg [11,16]. In Noord-Amerika werd in het verleden een gestandaardiseerde anamnese en lichamelijk onderzoek in 14 punten aanbevolen, zonder dat een algemeen ECG werd aanbevolen [15].

Die kloof is aanzienlijk kleiner geworden. In de wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association en het American College of Cardiology uit 2025 wordt gesteld dat het opnemen van een 12-afleidingen-ECG in rust redelijk is, omdat dit de opsporing van onderliggende hartaandoeningen bij asymptomatische sporters verbetert in vergelijking met alleen de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Aan deze aanbeveling zijn drie voorwaarden verbonden: clinici moeten voldoende zijn opgeleid in de hedendaagse, sportersspecifieke interpretatiecriteria; programma’s moeten toegang tot secundaire evaluatie waarborgen, inclusief de financiële en logistieke middelen voor systematische vervolgbeoordeling; en aangezien geen enkele aanpak absolute bescherming biedt, een noodplan moet aanwezig zijn waar mensen ook trainen en een wedstrijd spelen1].

De onopgeloste vragen zijn daarom niet óf een ecg mag worden gebruikt, maar óf het universeel moet worden ingevoerd, hoe programma's moeten worden gefinancierd om het veilig te gebruiken, en óf het marginale voordeel de kosten en nadelen in de latere fasen rechtvaardigt.

7.4 Gezondheidseconomie

Gepubliceerde kosteneffectiviteitsramingen voor het toevoegen van een ecg aan medische keuring voorafgaand aan deelname een breed scala bestrijken, meer gedreven door aannamekeuze dan door data.

Tabel 3. Gepubliceerde economische evaluaties van screening inclusief ECG

Analyse	Vergelijking	Resultaat
Wheeler et al. (2010) [23]	ECG + H&P vs. alleen H&P	$42.900 per gered levensjaar (95% betrouwbaarheidsinterval $21.200–$71.300)
Wheeler et al. (2010) [23]	ECG + H&P vs. geen screening	$76.100 per gered levensjaar ($62.400–$130.000)
Schoenbaum et al. (2012) [24]	Anamnese en lichamelijk onderzoek gevolgd door ECG versus uitsluitend anamnese en lichamelijk onderzoek	$68.800 per QALY
Schoenbaum et al. (2012) [24]	Alleen ECG vs. alleen Anamnese & Lichamelijk Onderzoek	$ 37.700 per QALY
Halkin et al. (2012) [25]	Nationaal programma, Amerikaanse extrapolatie	$10,6–14,4 miljoen per gered leven

Twee van de drie hoofdanalyses leveren cijfers op die binnen de veelgenoemde Amerikaanse bereidheid-tot-betalen-drempels vallen. De derde, die cijfers oplevert die ordes van grootte hoger zijn, doet dat mede door doorlopende jaarlijkse anamnese- en lichamelijke onderzoekskosten in de ECG-arm te verwerken — een boekhoudkundige keuze die in latere literatuur wordt betwist [25].

Elkeen van deze analyses wordt geleuwd door één enkele aanname: de relatief risico reductie verleend door detectie en daaropvolgend beheer. Dat parameter is niet goed vastgesteld, en zoals besproken in Sectie 8 is het bewijs dat eraan ten grondslag ligt verschoven.

7.5 Eigen vermogen

Screeningstrogramma's kunnen de ongelijkheden die ze juist moeten verminderen, vergroten. Het mechanisme is de secundaire evaluatie, niet de primaire screening.

Een afwijkend screeningsresultaat zet een diagnostische cascade in werking — echocardiografie, cardiale magnetische resonantie, ambulante monitoring, genetisch onderzoek, consultatie bij een subspecialist — die gezinnen in niet-ondersteunde situaties zelf moeten bekostigen. Onverzekerden en onderverzekerden worden geconfronteerd met twee gevolgen: ze verlaten mogelijk het traject voordat de evaluatie is voltooid, waardoor ze met een niet-gekarakteriseerd risico blijven doorlopen; en hun afwezigheid in uitkomstgegevens vertekent schattingen van ziekteprevalentie, specificiteit en kosteneffectiviteit systematisch in gunstige richting.

Dit wordt verergerd door de etnische ongelijkheid in fout-positieve percentages. Zelfs onder de hedendaagse criteria komen fout-positieve bevindingen vaker voor bij zwarte atleten [14], wat betekent dat de populatie die het meest waarschijnlijk wordt doorverwezen voor een kostbare secundaire evaluatie, overlap vertoont met de populatie die het minst in staat is om dit te betalen. Hedendaagse richtlijnen stellen expliciet dat screeningsprogramma's zonder passende vervolgvoorzieningen het potentieel hebben om sporters uit ondervertegenwoordigde raciale en etnische groepen te schaden [1].

Een screeningsprogramma zonder bekostigd vervolgtraject voor nader onderzoek is geen neutrale interventie. Het is een mechanisme om risico's te identificeren bij mensen die er vervolgens niets mee kunnen doen.

7.6 Psychologische gevolgen

Screeningsprogramma's worden bijna uitsluitend beoordeeld op opsporing en kosten. De psychologische gevolgen zijn reëel, treffen onevenredig veel mensen die de ziekte uiteindelijk niet blijken te hebben, en worden zelden gemeten.

Het fout-positieve interval. Tussen een afwijkende uitslag van een screening en de opheldering daarvan is een sporter iemand aan wie is verteld dat zijn of haar hart mogelijk gevaarlijk afwijkend is. Die periode bedraagt vaak weken en soms maanden, en wordt bepaald door de beschikbaarheid van afspraken, goedkeuringen van verzekeringen en de capaciteit voor beeldvorming in plaats van door klinische urgentie. Gedocumenteerde gevolgen zijn onder meer angst, opdringende gedachten over sterven tijdens inspanning, slaapstoornissen en het staken van de training in een periode waarin er feitelijk nog geen beperking is opgelegd. Waar de identiteit van de sporter in aanzienlijke mate is opgebouwd rond sport – zoals het geval is bij velen op universitair en topniveau – vormt de dreiging een bedreiging voor de persoon zelf, evenveel als voor de gezondheid.

De resolutie is onvolledig. Geruststelling na een negatieve uitslag brengt mensen niet betrouwbaar terug naar hun uitgangsniveau. Restantgezondheidsangst, aanhoudende wachzaamheid voor symptomen en een verminderde trainingsintensiteit zijn beschreven als blijvend na formele goedkeuring, een patroon dat bekend is uit andere screeningscontexten. Omdat fout-positieven de ware positieven op elk plausibel werkingspunt ruimschoots overtreffen, is dit geen marginaal nadelig effect dat een handvol mensen treft; het is de modale ervaring van een abnormale screening.

Tere positieven dragen hun eigen last. Een diagnose op jonge leeftijd kan leiden tot beperking of aanpassing van de participatie, verlies van de atletische identiteit, verstoorde studie- of professionele vooruitzichten, het dragen van een defibrillator in de adolescentie en de wetenschap van een erfelijk risico dat zich uitstrekt tot broers en zussen en toekomstige kinderen. Depressie en angst zijn erkende gevolgen van diskwalificatie, en de overgang uit de competitiesport is op zich al een periode met een verhoogd psychologisch risico, los van de cardiologische diagnose.

Implicaties. Drie volgen direct. De tijd van een afwijkende screening tot definitieve opheldering is een klinisch zinvolle kwaliteitsmetriek, en niet slechts een operationele, en het verkorten ervan is een echte interventie. Communicatie over een afwijkend resultaat moet het basispercentage overbrengen — dat de meeste afwijkende screenings zonder ziekte worden opgelost — in plaats van alle interpretatie uit te stellen tot aan de specialist. En psychologische ondersteuning moet in screeningsprogramma's worden gepland in plaats van geïmproviseerd, met name voor sporters die worden beperkt of die stoppen met de competitie.

8. Management en Sportdeelname

8.1 De verschuiving van diskwalificatie naar gedeelde besluitvorming

Historische praktijken beperkten individuen met geïdentificeerde hart- en vaatziekten uit de wedstrijdsport meer of minder categorisch. Dat paradigma is in wezen verlaten, op zowel ethische als empirische gronden1,11].

De empirische zaak berust op uitkomstgegevens:

• In een prospectief multinationaal observationeel onderzoek van personen met hypertrofische cardiomyopathie — 1.534 patiënten plus 126 genotype-positieve, fenotype-negatieve personen verspreid over 42 centra — ondervonden degenen die aan intensieve lichaamsbeweging deden, waaronder wedstrijdsporters, geen hoger percentage overlijden, gereanimeerde hartstilstand, passende defibrillatorschok of aritmische syncope dan matige sporters of sedentaire deelnemers [26].
• Een prospectief multinational register van sporters met implanteerbare cardioverter-defibrillatoren toonde geen sterfgevallen, gereanimeerde stilstanden of aritmie-gerelateerde blessures tijdens sport aan na langdurige follow-up [27].
• Hedendaagse cohorten van elite sporters met een genetische hartaandoening die onder deskundige begeleiding zijn teruggekeerd naar de competitie, melden lage percentages doorbraakgebeurtenissen28].

Het ethische argument is dat het historische model was gebaseerd op de premisse dat sporters geen weloverwogen beslissingen kunnen nemen over hun eigen risico — een standpunt dat noch door bewijs wordt ondersteund noch strookt met de normen die elders in de geneeskunde worden toegepast.

Gedeelde besluitvorming impliceert geen gelijke risico's over de verschillende aandoeningen heen. Het is een proces om de waarden van een individu te integreren in een beslissing onder onzekerheid, en geen conclusie dat alle diagnoses vergelijkbare gevaren met zich meebrengen of dat aan alle deelnameverzoeken moet worden tegemoetgekomen. Het risico dat verbonden is aan een genotype-positieve, fenotype-negatieve status verschilt ordegroottes van dat wat verbonden is aan plakofiline-2-gemedieerde arrhythmogene cardiomyopathie bij een duursporter, en het raamwerk is ontworpen om dat verschil expliciet te maken in plaats van het op te heffen.

De AHA/ACC-verklaring van 2025 stelt expliciet dat er geen aanbevelingen voor disqualificatie worden gedaan, maar eerder klinische overwegingen om gedeelde besluitvorming te onderbouwen. Binnen dit kader mag geen uniforme beperkingsaanpak worden toegepast op personen met cardiomyopathie; deelname wordt in plaats daarvan bepaald via een proces waarin een nauwkeurige diagnose, aandoeningsspecifieke risicostratificatie, richtlijnconforme behandeling, openbaarmaking van bekende en onbekende risico's, en de eigen waarden en risicotolerantie van het individu zijn verwerkt. Voor personen onder de 18 jaar nemen ouders of voogden direct deel [1].

8.2 Waar het risico onaanvaardbaar blijft

Gedeelde besluitvorming betekent niet dat elke vorm van participatie wordt goedgekeurd. Situaties waarin het risico groter wordt geacht dan het voordeel zijn onder meer arrhythmogene cardiomyopathie veroorzaakt door plakophiline-2-varianten, in het bijzonder bij duursport; actieve myocarditis of pericarditis; niet-herstelde afwijkende oorsprong van de linker coronairarterie met een interarterieel beloop; ernstige symptomatische aortaklepstenose; erfabelige thoracale aortaziekte met aortadilatatie; en eerdere aortadissectie. Deelname wordt over het algemeen ook uitgesteld tijdens de diagnostische evaluatie en totdat de richtlijngetrouwe therapie is geoptimaliseerd [1].

8.3 Aandoeningsspecifieke behandeling

Management is ziektespecifiek en is het mechanisme waardoor detectie voordeel oplevert: bètablokkade bij het lang-QT-syndroom en CPVT, met flecaïnide en sympathische denervatie in geselecteerde CPVT-gevallen; implantatie van een defibrillator waar risicostratificatie dat aangeeft, hoewel nooit uitsluitend om sportdeelname mogelijk te maken; katheterablatie voor accessoire bundels en geselecteerde ventriculaire aritmieën; chirurgische reimplantatie of ontdekking voor hoogrisico coronaire anomalieën; septumreductie voor obstructieve hypertrofische cardiomyopathie; aortachirurgie bij richtlijndrempels; en aanpassing van het bewegingsvoorschrift waar ziekteprogressie bewegingsgerelateerd is [1].

Twee punten verdienen de nadruk. Ten eerste moeten personen die stoppen met competitiesport worden geadviseerd over de vastgestelde gezondheidsvoordelen van voortgezette recreatieve fysieke activiteit — een overgang, geen beëindiging. Ten tweede is longitudinale bewaking vereist, ongeacht de deelnamebeslissing, omdat het fenotype evolueert en de oorspronkelijke beslissing mogelijk opnieuw moet worden bekeken.

8.4 Terugkeer naar sport en langdurige monitoring

Een participatiebeslissing is eerder een punt op een traject dan een conclusie, en de surveillance die daarop volgt is wat voortdurende participatie verdedigbaar maakt.

Seriële beeldvorming met tussenpozen bepaald door de aandoening en de veranderingssnelheid. Genotype-positieve, fenotype-negatieve individuen bij aandoeningen waarbij inspanning fenotypische conversie kan uitlokken — met name plakofiline-2-gemediëerde aritmogene cardiomyopathie — verdienen nauwgezette longitudinale bewaking, waarbij de beeldvormingsintervallen worden geïndividualiseerd op basis van fenotype, blootstelling aan inspanning en bewijs van ziekteprogressie, terwijl ze blijven deelnemen aan wedstrijden [1Aortische afmetingen bij aortopathie worden vervolgd volgens een schema dat is gebaseerd op de absolute diameter en de groeisnelheid, waarbij beelden direct naast elkaar worden vergeleken in plaats van te vertrouwen op eerdere verslagen, aangezien de meetvariabiliteit tussen onderzoeken groter kan zijn dan de daadwerkelijke jaarlijkse verandering.

Oefening herhalen testen, sportspecifiek en passend bij de intensiteit die daadwerkelijk in de wedstrijd wordt ondervonden, om te bevestigen dat uitgelokte aritmie of ischemie afwezig blijft en om de werkzaamheid te verifiëren van farmacologische onderdrukking waar die is voorgeschreven.

Ambulatoire ritmebewaking om de belasting van aritmie in de tijd te volgen, en voor apparaatinterrogatie wanneer er een defibrillator aanwezig is, inclusief de geschiedenis van passende en ongepaste therapie.

Gestructureerde herbeoordeling van het besluit zelf. Het gesprek over samen beslissen moet periodiek opnieuw worden gevoerd in plaats de kwestie als afgehandeld te beschouwen — omdat de bewijsbasis verandert, omdat iemands eigen risicotolerantie kan veranderen, en omdat fenotypische progressie iemand zonder symptomen van de ene risicocategorie naar de andere kan verplaatsen.

Rendement na interventie — na chirurgische coronaire reïmplantatie, aortareparatie, ablatie of device-implantatie — volgt aandoeningsspecifieke intervallen die worden bepaald door genezing, aangetoonde afwezigheid van ischemie of uitvoerbare aritmie, en een normale ventrikelfunctie, in plaats van uitsluitend door de verstreken tijd.

9. Secundaire preventie: respons op noodsituaties

Omdat geen enkele screeningsstrategie alle ziekten opspoort, en omdat sommige oorzaken in beginsel onopspoorbaar zijn, wordt de overlevingskans bij een aanzienlijk deel van de voorvallen volledig bepaald door wat er in de eerste minuten gebeurt.

9.1 Determinanten van overleving

Overleving hangt af van snelle herkenning, onmiddellijke hoogwaardige borstcompressies en vroege defibrillatie, en bovendien van het ritme bij instorten, het onderliggende substraat, de locatie van de hartstilstand, het interval van de medische nooddiensten, het beheer van de luchtwegen, de zorg na de hartstilstand en neurologisch letsel.

Herkenning is het meest voorkomende faalpunt in sportomgevingen, en het punt dat het meest vatbaar is voor training. Omstanders zijn geneigd om de instorting van een jonge atleet te interpreteren als allesbehalve hartstilstand. Agonale ademhaling wordt aangezien voor normale ademhaling; epileptische activiteit, die vaak voorkomt in de eerste seconden van een hartstilstand, wordt aangezien voor een primair neurologisch incident. Een locatie met een uitstekende dekking van defibrillatoren kan nog steeds enkele minuten verliezen aan een vertraagde herkennenning — en daarom moet de tijd tot de eerste borstcompressie apart worden gemeten en geoefend van de tijd tot de schok, aangezien deze twee onafhankelijk van elkaar falen.

9.2 Noodplannen

Een adequaat plan omvat een schriftelijk, locatiespecifiek document dat ten minste jaarlijks wordt beoordeeld in samenwerking met de lokale medische nooddiensten en dat op elke locatie fysiek toegankelijk is; een aangewezen coördinator die verantwoordelijk is voor het toezicht; de plaatsing van defibrillatoren die een interval van drie minuten of minder ondersteunt tussen een instorting en een schok vanaf elk punt van de sportactiviteit; gedocumenteerde reanimatie- en defibrillatortraining onder sportverzorgers, trainersstaf en krachttrainingstaf; oefensessies waarbij de tijd tot de eerste borstcompressie en de tijd tot de schok worden geregistreerd; en een gecoördineerd transportplan naar een aangewezen ontvangende instelling [1].

Waar dergelijke plannen prospectief zijn onderzocht op middelbare scholen, heeft de overleving tot ziekenhuisontslag de percentages die doorgaans worden waargenomen bij een buiten het ziekenhuis opgetreden hartstilstand aanzienlijk overtroffen [29] — een verschil toe te schrijven aan een gadegeslagen instorting, getrainde hulpverleners en de onmiddellijke beschikbaarheid van een defibrillator in plaats van aan enige kenmerk van de individuen.

Een laatste opmerking over het beleid. Een plotselinge hartstilstand en overdracht zullen blijven optreden, ongeacht de screeningsstrategie en de deelnamebeslissingen, en het optreden daarvan mag niet worden geïnterpreteerd als bewijs dat een benadering van gezamenlijke besluitvorming heeft gefaald. Goed beleid wordt niet goed gemaakt in de onmiddellijke aftermath van een individuele gebeurtenis.

10. Familiebeoordeling

Een diagnose van erfelijke hartaandoeningen is een diagnose die betrekking heeft op een hele familie. Wanneer een probandus wordt geïdentificeerd — levend of overleden — is klinische evaluatie aangewezen voor eerstegraadsverwanten, evenals cascade-genetisch onderzoek wanneer een pathogene variante is geïdentificeerd [1].

Dit geldt in het bijzonder na een onverklaard overlijden. Het achterhouden van postortaal materiaal dat geschikt is voor genetisch onderzoek is geen algemene praktijk onder wetsartsen, en het ontbreken daarvan sluit de diagnostische route voor de familie voorgoed af. Waarbij een moleculaire autopsie wordt gecombineerd met klinisch onderzoek van overlevende familieleden, wordt bij een aanzienlijk groter deel van de families een klinisch relevante diagnose gesteld dan met beide benaderingen afzonderlijk [12].

Cascade-evaluatie identificeert familieleden die risico dragen voordat dit zich manifesteert — de enige omstandigheid op dit gebied waarbij preventie werkt op een duidelijk geïdentificeerde populatie in plaats van een niet-geselecteerde, en dienovereenkomstig de setting waarin de opbrengst van evaluatie het hoogst is.

11. Kennisleemtes

Verschillende vragen die centraal staan in dit vakgebied blijven onopgelost, en het is onwaarschijnlijk dat ze worden opgelost door de onderzoeksopzetten die typisch worden voorgesteld.

Of screening de sterfte vermindert, kan niet door middel van een gerandomiseerd onderzoek worden vastgesteld. Bij een incidentie van ongeveer 1 op de 63.682 atleetjaren [4], wat aantoont dat voor het aantonen van een relatieve afname van 50% bij conventionele krachttraining een observatieperiode van ongeveer tien miljoen atleetjaren nodig zou zijn. Zowel de Italiaanse regionale ervaring als de tegenstrijdige Israëlische nationale ervaring zijn beide observationeel van aard [30,31], beide vertroebeld door seculiere trends en veranderingen in de vaststelling, en beide zijn de reden waarom de vraag na vier decennia onbeantwoord blijft. Dit is een structureel kenmerk van het bestuderen van een zeldzame uitkomst, geen gebrek aan inspanning.

Het fout-positieve percentage in de praktijk is onbekend. Gepubliceerde tarieven zijn afgeleid van deskundige interpretatie. Het tarief dat wordt bereikt door clinici die daadwerkelijk de bevolkingsscreening zouden bemensen, is niet op grote schaal vastgesteld, en het is de parameter die bepaalt of screening inclusief ECG haalbaar is buiten academische centra.

De omvang van het voordeel van opsporing is onzeker en is waarschijnlijk kleiner geworden. Traditionele economische modellen gaan ervan uit dat detectie leidt tot restrictie en dat restrictie overlijden voorkomt. De tweede schakel is aanzienlijk verzwakt. Het voordeel vloeit nu vermoedelijk meer voort uit ziektespecifieke behandeling, familiaire cascadescreening en gerichte crisisvoorbereiding dan uit uitsluiting van sport.

De werkelijke kosten en het voltooiingspercentage van de diagnostische cascade zijn niet vastgesteld, omdat bestaande gegevens afkomstig zijn uit situaties waarin financieel beperkte individuen het traject voor de afronding verlaten.

Het mechanisme van de waargenomen afname in incidentie is onbekend, en toeschrijving aan screening wordt niet ondersteund door de gegevens.

Sudden death in non-athletic young people is comparatively uncharacterized. The population is larger, the ascertainment poorer, and the preventive infrastructure absent.

12. Summary

Sudden cardiac death in the young is rare, concentrated, and heterogeneous in cause. Risk varies several-fold by sex, race, and sport, with Division I male basketball players the highest-risk studied group at roughly 1 in 2,000 over a four-year career. The etiologic picture is no longer dominated by hypertrophic cardiomyopathy: autopsy-negative sudden unexplained death is the most common single finding, and a meaningful fraction of these cases prove on molecular autopsy to be inherited arrhythmia syndromes.

Exercise acts as a trigger through catecholaminergic surge, demand ischemia, mechanical stress, electrolyte shift, and abrupt autonomic transition — and in at least one condition, plakophilin-2-mediated arrhythmogenic cardiomyopathy, as a driver of disease progression rather than merely a trigger.

Distinguishing physiological cardiac adaptation from disease is the central diagnostic challenge, and criteria for doing so on the ECG have improved markedly, reducing false-positive rates from roughly 40% to under 7% in Black athletes across fifteen years of refinement. Contemporary guidance on both sides of the Atlantic now regards ECG-inclusive screening as reasonable, conditioned on trained interpretation, assured access to secondary evaluation, and emergency preparedness.

Management has moved from categorical disqualification to shared decision-making, supported by outcome data showing lower risk from continued participation than was historically assumed. Detection produces benefit principally through disease-specific treatment, family cascade screening, and targeted preparedness rather than through removal from sport.

No screening strategy prevents all events. Emergency action planning, rapid recognition, immediate compressions, and early defibrillation remain the last and most reliable line of prevention, and in well-prepared settings save a majority of those who arrest.

Referenties

1. Kim JH, Baggish AL, Levine BD, et al. Clinical Considerations for Competitive Sports Participation for Athletes With Cardiovascular Abnormalities: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2025;85(10):1059-1108. doi:10.1016/j.jacc.2024.12.025
2. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation. 2009;119(8):1085-1092. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.804617
3. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidence, Cause, and Comparative Frequency of Sudden Cardiac Death in National Collegiate Athletic Association Athletes: A Decade in Review. Circulation. 2015;132(1):10-19. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015431
4. Petek BJ, Churchill TW, Moulson N, et al. Sudden Cardiac Death in National Collegiate Athletic Association Athletes: A 20-Year Study. Circulation. 2024;149(2):80-90. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065908
5. Moulson N, Petek BJ, Ackerman MJ, et al. Rationale and Design of the ORCCA (Outcomes Registry for Cardiac Conditions in Athletes) Study. J Am Heart Assoc. 2023;12(11):e029052. doi:10.1161/JAHA.122.029052
6. Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, Spataro A, Caselli G. Athlete’s heart in women. Echocardiographic characterization of highly trained elite female athletes. JAMA. 1996;276(3):211-215. doi:10.1001/jama.276.3.211
7. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med. 2000;343(19):1355-1361. doi:10.1056/NEJM200011093431902
8. Franklin BA, Thompson PD, Al-Zaiti SS, et al. Exercise-Related Acute Cardiovascular Events and Potential Deleterious Adaptations Following Long-Term Exercise Training: Placing the Risks Into Perspective—An Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;141(13):e705-e736. doi:10.1161/CIR.0000000000000749
9. Sejersted OM, Sjøgaard G. Dynamics and consequences of potassium shifts in skeletal muscle and heart during exercise. Physiol Rev. 2000;80(4):1411-1481. doi:10.1152/physrev.2000.80.4.1411
10. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1290-1297. doi:10.1016/j.jacc.2013.06.033
11. Sharma S, Pelliccia A, Gati S. The ‘Ten Commandments’ for the 2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease. Eur Heart J. 2021;42(1):6-7. doi:10.1093/eurheartj/ehaa735
12. Lahrouchi N, Raju H, Lodder EM, et al. Utility of Post-Mortem Genetic Testing in Cases of Sudden Arrhythmic Death Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2017;69(17):2134-2145. doi:10.1016/j.jacc.2017.02.046
13. Drezner JA, Sharma S, Baggish A, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement. Br J Sports Med. 2017;51(9):704-731. doi:10.1136/bjsports-2016-097331
14. Sheikh N, Papadakis M, Ghani S, et al. Comparison of electrocardiographic criteria for the detection of cardiac abnormalities in elite black and white athletes. Circulation. 2014;129(16):1637-1649. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006179
15. Maron BJ, Levine BD, Washington RL, et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 2: Preparticipation Screening for Cardiovascular Disease in Competitive Athletes: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132(22):e267-e272. doi:10.1161/CIR.0000000000000238
16. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J. 2010;31(2):243-259. doi:10.1093/eurheartj/ehp473
17. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the ‘Seattle criteria’. Br J Sports Med. 2013;47(3):122-124. doi:10.1136/bjsports-2012-092067
18. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol. 2015;48(3):329-338. doi:10.1016/j.jelectrocard.2015.02.001
19. Malhotra A, Dhutia H, Finocchiaro G, et al. Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players. N Engl J Med. 2018;379(6):524-534. doi:10.1056/NEJMoa1714719
20. Siontis KC, Wieczorek MA, Maanja M, et al. Hypertrophic cardiomyopathy detection with artificial intelligence electrocardiography in international cohorts: an external validation study. Eur Heart J Digit Health. 2024;5(4):416-426. Published 2024 Apr 15. doi:10.1093/ehjdh/ztae029
21. Bos JM, Attia ZI, Albert DE, Noseworthy PA, Friedman PA, Ackerman MJ. Use of Artificial Intelligence and Deep Neural Networks in Evaluation of Patients With Electrocardiographically Concealed Long QT Syndrome From the Surface 12-Lead Electrocardiogram. JAMA Cardiol. 2021;6(5):532-538. doi:10.1001/jamacardio.2020.7422
22. Conway JJ, Bennett D, Asif IM, Teramoto M, Toresdahl BG. Pre-participation cardiovascular screening among NCAA athletes: a systematic review and meta-analysis of 27 891 athletes. Br J Sports Med. 2026;60(5):379-387. Published 2026 Mar 12. doi:10.1136/bjsports-2025-110791
23. Wheeler MT, Heidenreich PA, Froelicher VF, Hlatky MA, Ashley EA. Cost-effectiveness of preparticipation screening for prevention of sudden cardiac death in young athletes. Ann Intern Med. 2010;152(5):276-286. doi:10.7326/0003-4819-152-5-201003020-00005
24. Schoenbaum M, Denchev P, Vitiello B, Kaltman JR. Economic evaluation of strategies to reduce sudden cardiac death in young athletes. Pediatrics. 2012;130(2):e380-e389. doi:10.1542/peds.2011-3241
25. Halkin A, Steinvil A, Rosso R, Adler A, Rozovski U, Viskin S. Preventing sudden death of athletes with electrocardiographic screening: what is the absolute benefit and how much will it cost?. J Am Coll Cardiol. 2012;60(22):2271-2276. doi:10.1016/j.jacc.2012.09.003
26. Lampert R, Ackerman MJ, Marino BS, et al. Vigorous Exercise in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. JAMA Cardiol. 2023;8(6):595-605. doi:10.1001/jamacardio.2023.1042
27. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Safety of Sports for Athletes With Implantable Cardioverter-Defibrillators: Long-Term Results of a Prospective Multinational Registry. Circulation. 2017;135(23):2310-2312. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027828
28. Martinez KA, Bos JM, Baggish AL, et al. Return-to-Play for Elite Athletes With Genetic Heart Diseases Predisposing to Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol. 2023;82(8):661-670. doi:10.1016/j.jacc.2023.05.059
29. Drezner JA, Toresdahl BG, Rao AL, Huszti E, Harmon KG. Outcomes from sudden cardiac arrest in US high schools: a 2-year prospective study from the National Registry for AED Use in Sports. Br J Sports Med. 2013;47(18):1179-1183. doi:10.1136/bjsports-2013-092786
30. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA. 2006;296(13):1593-1601. doi:10.1001/jama.296.13.1593
31. Steinvil A, Chundadze T, Zeltser D, et al. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact or wishful thinking?. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1291-1296. doi:10.1016/j.jacc.2010.10.037