Resumo

PeriodontiteInfecção bacteriana crônica e inflamação das gengivas e das estruturas de suporte dos dentes; as bactérias podem entrar na corrente sanguínea e elevar os níveis sistêmicos de PCR, tornando-se um fator impulsionador subestimado do risco inflamatório cardiovascular. está consistentemente associado à aterosclerose doença cardiovascularDoença cardiovascular é o termo abrangente para problemas no coração e nos vasos sanguíneos, incluindo ataques cardíacos, derrames e artérias das pernas bloqueadas. (ASCVD) em grandes coortes prospectivasUm coorte prospectivo recruta pessoas saudáveis, registra suas características e, em seguida, aguarda para ver o que acontece., com dados agrupados riscos relativosO risco relativo compara dois grupos: esse grupo teve 30% menos ataques cardíacos do que aquele grupo. oscilando entre 1,14 e 1,26 para doença cardíaca coronarianaA doença arterial coronariana é o estreitamento ou bloqueio das artérias que fornecem sangue para o músculo cardíaco, causado pelo acúmulo de placa aterosclerótica; é a principal causa de ataque cardíaco e morte cardíaca em todo o mundo., infarto do miocárdioVeja Ataque Cardíaco para o verbete completo., e acidente vascular cerebralUm AVC ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro é interrompido, seja por um bloqueio ou por sangramento. em várias metanálises independentes. A associação mantém-se após o ajuste multivariável, mostra dose-respostaUma relação dose-resposta significa que uma quantidade maior de algo produz um efeito maior, em um gradiente consistente. está associada à gravidade da doença e à perda dentária, e é sustentada por mecanismos coerentes: bacteremia transitóriaUm breve episódio em que bactérias entram na corrente sanguínea, geralmente durante procedimentos odontológicos, ao mastigar ou ao escovar os dentes; no contexto da periodontite, bactérias provenientes das bolsas gengivais infectadas podem entrar na circulação e, potencialmente, interagir com a parede vascular ou com as válvulas cardíacas., sinalização inflamatória sistêmica, disfunção endotelialA disfunção endotelial ocorre quando esse revestimento fino deixa de desempenhar bem sua função. Os vasos sanguíneos não se dilatam adequadamente, e a barreira se torna mais permeável., e a reatividade cruzada imunológica. Estudos randomizados demonstram que o tratamento periodontal reduz Proteína C-reativaA proteína C-reativa, ou PCR, é uma substância que o fígado produz quando há inflamação em alguma parte do corpo. Uma versão sensível do teste, a PCR-hs, é usada para estimar o risco cardíaco. e, em dois estudos independentes realizados aos 12 e 24 meses, retarda o espessamento da íntima-média carotídea com efeitos da mesma ordem, de aproximadamente 0,02–0,03 mm.

Nada disso comprova causaçãoCausalidade significa que uma coisa realmente faz com que outra coisa aconteça. É diferente de correlação, que significa apenas que duas coisas tendem a ocorrer juntas.. A randomização mendeliana com uso de instrumentos genéticos para a periodontite não constata nenhum efeito sobre doença arterial coronarianaA doença arterial coronariana é o acúmulo de placas nas artérias que irrigam o músculo cardíaco., acidente vascular cerebral ou aterosclerose subclínicaAterosclerose subclínica significa que há presença de placa, mas ela ainda não causou nenhum sintoma ou evento.. A literatura observacional apresenta alta heterogeneidade, risco de viés predominantemente crítico e evidências comprovadas de viés de publicaçãoO viés de publicação é a tendência de estudos com resultados positivos marcantes serem publicados, enquanto os estudos que não revelam nada desaparecem discretamente.. A detecção do DNA de patógenos periodontais em ateromaAteroma é outro termo para designar o depósito de gordura na parede de uma artéria — essencialmente um sinônimo de placa, mais comumente utilizado em textos de pesquisa. é contestada por estudos negativos bem conduzidos. Um ensaio clínico randomizado com desfechos cardiovasculares — o PREMIERS, com 280 pacientes pós-AVC — produziu um razão de riscosUma razão de risco compara a rapidez com que os eventos ocorrem em dois grupos. Uma razão de 0,75 significa que os eventos ocorreram a três quartos da taxa no grupo tratado. de 0,65 (IC 95% 0,30–1,38): direcionalmente favorável, estatisticamente inconclusivo e pré-especificado como não superior.

Esta revisão distingue o que se sabe do que se supõe, abordando a periodontia inflamaçãoA inflamação é a resposta do seu sistema imunológico a uma lesão ou a algo que ele trata como um invasor. Ela traz inchaço, calor e células de limpeza. no âmbito do modelo centrado na apoB de aterogêneseA aterogênese é o processo gradual de formação de uma placa., e atribui índices de confiança explícitos às duas proposições que importam.

1. Definição das doenças bucais

Precisão, neste contexto, não é pedantismo. Grande parte da confusão na literatura popular decorre do fato de se tratar a “doença gengival” como uma entidade única.

Odontológico placaPlaca é o acúmulo de colesterol, células imunológicas, tecido cicatricial e cálcio dentro da parede de uma artéria. é um biofilme microbiano estruturado na superfície do dente. Não se trata de resíduos alimentares e não é removido com o enxágue. Se não for removido, ele amadurece e evolui para uma comunidade disbiótica, rica em anaeróbios.

Cálculo (tártaro) é a placa mineralizada pelo cálcio e pelo fosfato da saliva. Ela não pode ser removida pela escovação e proporciona uma superfície propícia ao acúmulo de biofilme. O tártaro é um fator que favorece a retenção da placa, não sendo, por si só, a causa microbiana da inflamação gengival — uma distinção que vale a pena manter.

Gengivite é uma inflamação reversível restrita à gengiva marginal, desencadeada pelo biofilme dentário. Os sinais clínicos são eritema, edema e sangramento à sondagem. Não há perda de inserção do tecido conjuntivo nem reabsorção óssea. No atual sistema de classificação, o sangramento à sondagem em ≥10% de sítios define a gengivite em um periodonto intacto, sendo que 10–30% é considerada localizada e >30%, generalizada [60]. A gengivite se resolve com o controle adequado do biofilme e é altamente prevalente. Ela não causa nova perda de inserção ou de osso relacionada à periodontite e pode ocorrer tanto em um periodonto intacto quanto em um que tenha sofrido redução prévia, mas que se mantenha estável após o tratamento.

A relação causal entre o biofilme e a gengivite foi estabelecida experimentalmente, e não por inferência. Löe, Theilade e Jensen interromperam a higiene bucal em voluntários saudáveis, observaram o acúmulo de placa bacteriana e o desenvolvimento da inflamação gengival e, em seguida, retomaram a higiene e observaram a resolução [33]. Esse desenho de retirada e reinstituição intra-sujeito é o que há de mais próximo de uma demonstração experimental de causalidade que a pesquisa sobre doenças bucais pode oferecer, e é por isso que o biofilme é descrito como uma causa, e não apenas como uma associação. Observe exatamente o que isso estabelece: a placa causa gengivite. Isso, por si só, não comprova que a placa bacteriana cause periodontite, pois, além do biofilme, são necessárias a suscetibilidade do hospedeiro e o passar do tempo.

Periodontite é uma doença inflamatória destrutiva que pode se desenvolver em indivíduos suscetíveis. O infiltrado inflamatório se estende apicalmente, o epitélio juncional migra e ocorre a perda da fixação do tecido conjuntivo e do osso alveolar. A classificação de 2018 define um caso pela perda de inserção clínica interdental em dois ou mais dentes não adjacentes ou, alternativamente, pela perda de inserção bucal/oral ≥ 3 mm com bolsa periodontal > 3 mm em dois ou mais dentes, em cada caso após a exclusão de causas não periodontais, como recessão, cárie e fratura radicular. Ela classifica a periodontite por gravidade e complexidade (I–IV) e notasO GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) é uma estrutura amplamente utilizada para classificar o grau de certeza das evidências subjacentes a um achado clínico, classificando-o como alto, moderado, baixo ou muito baixo com base em fatores como o desenho do estudo, o risco de viés, a consistência, a direcionamento e a precisão dos resultados. por taxa de progressão e fatores de riscoUm fator de risco é algo que aumenta a sua chance de desenvolver uma doença — partículas de colesterol alto, pressão alta, tabagismo, diabetes, histórico familiar. (A–C), com tabagismoFumar danifica o revestimento dos vasos sanguíneos, aumenta a pressão arterial, faz o sangue coagular mais facilmente e acelera o crescimento de placas. e o controle glicêmico explicitamente incorporado como modificadores de grau [59].

Sacos periodontais são os sulcos patologicamente aprofundados resultantes da perda de inserção. Eles constituem a característica anatômica de maior interesse sistêmico: um epitélio da bolsa inflamado e frequentemente ulcerado recobre um leito de tecido conjuntivo ricamente vascularizado, uma interface através da qual bactérias e produtos bacterianos podem entrar na circulação.

Perda de inserção clínica (CAL)Medida clínica padrão da destruição periodontal cumulativa, que quantifica o quanto a inserção entre o tecido gengival e o dente se afastou de sua posição normal; é o parâmetro de referência para o diagnóstico e a classificação da periodontite. é a medida de referência da destruição acumulada. Perda óssea alveolar é seu correspondente radiográfico.

Sangramento ao sondar (BOP)Um sinal clínico avaliado por meio da palpação suave da bolsa gengival; o sangramento indica inflamação gengival ativa, e sua ausência consistente em um local geralmente indica estabilidade periodontal — embora o tabagismo possa suprimir o sangramento e mascarar a doença. indica inflamação ativa. É o sinal clínico padrão de inflamação gengival, e a ausência repetida de sangramento em um local costuma ser tranquilizadora. Uma exceção importante: o tabagismo suprime o sangramento gengival por meio da vasoconstrição e da alteração da resposta imunológica; portanto, a ausência de sangramento visível em um fumante não indica saúde periodontal.

Perda de dentes é um marcador de estágio avançado da doença, mas um marcador contaminado. A perda dentária ocorre devido à cárie, a traumas e a decisões de extração motivadas por questões de acesso, bem como à periodontite. As coortes que utilizam a contagem de dentes como indicador substituto da periodontite estão medindo algo mais amplo do que a destruição periodontal, e isso enfraquece uma parcela substancial da literatura epidemiológica.

Por que a periodontite ocupa um lugar de destaque na literatura sobre doenças cardiovasculares. Três razões. A gengivite é altamente prevalente, o que limita seu valor discriminatório em um estudo de coorteUm estudo de coorte acompanha um grande grupo de pessoas ao longo do tempo, registrando o que elas comem ou fazem e o que acontece com a saúde delas anos depois.. A gengivite produz uma pequena área superficial ulcerada; portanto, a carga inflamatória sistêmica provável é baixa. Além disso, a gengivite é transitória e flutuante, de modo que não representa a exposição sustentada ao longo de décadas que a aterogênese exigiria. Nem todas as pessoas com gengivite apresentam progressão da doença; a progressão requer a interação entre biofilme disbiótico, suscetibilidade do hospedeiro, resposta imunológica desregulada, exposição ambiental e tempo.

2. Causas e fatores de risco para a doença periodontal

É essencial distinguir causas de associações, pois o confundívelConfusão é quando um terceiro fator oculto faz com que duas coisas não relacionadas pareçam conectadas. A estrutura da questão cardiovascular depende inteiramente disso.

Fator	Função	Força e interpretação
Biofilme dentário disbiótico	Causa inicial da gengivite induzida pela placa bacteriana; componente essencial da patogênese da periodontite	Causal. Evidências experimentais de retirada/reinstituição [33]; necessário, mas não suficiente
Controle inadequado da placa bacteriana	Aumenta o acúmulo e a maturação do biofilme	Exposição causal. Pode ser modificado diretamente; a melhoria reverte a gengivite
Fumo	Forte fator de risco e modificador da progressão; prejudica a função dos neutrófilos, reduz o fluxo sanguíneo gengival, agrava a resposta ao tratamento e mascara o sangramento	Causal. Relacionado à dose; incorporado à classificação periodontal. Também é uma forte causa independente de ASCVD — o fator central fator de confusãoUm fator de confusão é uma variável associada tanto à exposição em estudo (como o TMAO) quanto ao desfecho (como doenças cardíacas), fazendo parecer que uma causa a outra, quando, na verdade, um terceiro fator é o responsável. O artigo cita a função renal, a resistência à insulina, a inflamação sistêmica e a idade como principais fatores de confusão que superestimam o risco cardiovascular aparente associado a níveis elevados de TMAO em…
DiabetesO diabetes é uma condição em que o açúcar no sangue permanece muito alto, seja porque o corpo produz pouca insulina ou porque para de responder à insulina que produz. / controle glicêmico	Modificador forte da suscetibilidade e da progressão; bidirecional	Causal. Modificador de classificação explícito. A Cochrane identifica evidências de certeza moderada de que a terapia periodontal melhora a HbA1c
Resposta inflamatória do hospedeiro	A destruição tecidual é predominantemente mediada pelo hospedeiro (MMPs, ativação de osteoclastos induzida por RANKL)	Mecanismo causal. Os fenótipos hiper-responsivos evoluem mais rapidamente
Idade	Indicador de risco elevado	Na maioria das vezes, não se trata de uma causa biológica independente. Reflete exposição cumulativaA exposição cumulativa é a quantidade total de partículas de colesterol prejudicial em que suas artérias ficaram imersas ao longo de toda a sua vida — quão alto, multiplicado por quanto tempo., imunossecrescênciaO declínio da função do sistema imunológico associado ao envelhecimento, incluindo a redução da capacidade de eliminar células danificadas e de resolver a inflamação, o que permite que as placas ateroscleróticas persistam e aumentem de tamanho, em vez de serem mantidas sob controle., comorbidade e risco de perda de apego ao longo da vida
GenéticaA genética é o estudo do que você herda de seus pais.	Altera a suscetibilidade	Parcial. A periodontite possui um componente hereditário, mas as estimativas variam amplamente de acordo com o desenho do estudo, e as variantes conhecidas explicam apenas uma pequena parte da suscetibilidade. Os loci identificados em estudos de associação do genoma-amplo (GWAS) explicam, individualmente, pouca variação — uma limitação que se torna decisiva na Seção 4.6
ObesidadeObesidade significa carregar gordura corporal excessiva o suficiente para afetar a saúde. / disfunção metabólica	Modificador inflamatório-metabólico associado	Colaborador provável. As evidências observacionais são substanciais; alguns estudos de randomização mendeliana corroboram os efeitos causais das características de adiposidade
Medicamentos	Aumento gengival (fenitoína, ciclosporina, alguns bloqueadores dos canais de cálcio); xerostomia causada por diversas classes de medicamentos	Indireto. Dificulta o controle da placa bacteriana, em vez de causar periodontite
Boca seca / hipossalivação	Elimina um importante mecanismo de proteção	Modificador indireto. Medicamentos, radioterapia, síndrome de Sjögren, diabetes
Alimentação e nutrição	Refinado carboidratoOs carboidratos são os açúcares e amidos presentes nos alimentos — pão, arroz, macarrão, frutas, batatas, doces. favorece a formação de biofilme disbiótico; a deficiência grave de vitamina C prejudica diretamente o colágeno gengival	Fraco em relação ao biofilme, ao tabagismo e ao controle glicêmico
Condição socioeconômica e acesso aos serviços de saúde	Forte fator determinante da exposição e do tratamento	Na maioria dos casos, não se trata de uma causa biológica — um fator determinante no controle do biofilme, cuidados profissionais, tabagismo, alimentação. Associado de forma independente à ASCVD. Difícil de ser totalmente captado por variáveis convencionais, como renda e escolaridade

A estrutura de fatores de confusão

O tabagismo, o diabetes, a obesidade, a idade, a situação socioeconômica e o acesso aos serviços de saúde, cada um deles, causam ou são fortes indicadores de ambos periodontite e ASCVD. Não se trata de uma sobreposição acidental; é a característica dominante dos dados. Qualquer associação observada entre periodontite e ASCVD da magnitude efetivamente relatada deve ser interpretada tendo em vista uma estrutura de fatores de confusão plenamente capaz de gerá-la.

3. Associação com doenças cardiovasculares

Estimativas agregadas

Três metanálises independentes, que utilizaram conjuntos de estudos e métodos diferentes, apontam para uma faixa estreita de efeito:

Fonte	Estudos / participantes	Resultado	Estimativa combinada (IC 95%)
Larvin 2021 [34]	32 coortes (30 agrupadas)	Todas as doenças cardiovasculares	RR 1.20 (1.14–1.26)
		CHD	RR 1.14 (1.08–1.21)
		Acidente vascular cerebral	RR 1.24 (1.12–1.38)
		MI	RR 1.12 (0.96–1.30) — não significativo
		Doença periodontal grave	RR 1.25 (1.15–1.35)
Guo 2023 [5]	39 coortes / 4.389.263	MACE	RR 1.24 (1.15–1.34)
		CHD	RR 1.20 (1.12–1.29)
		MI	RR 1.14 (1.06–1.22)
		Acidente vascular cerebral	RR 1.26 (1.15–1.37)
		Morte cardíaca	RR 1.42 (1.10–1.84)
		Mortalidade por todas as causasMortalidade por todas as causas significa morte por qualquer causa, não apenas doenças cardíacas — o desfecho mais amplo e difícil de manipular que um estudo pode medir.	RR 1.31 (1.07–1.61)
Janket 2003 [27]	9 coortes	CVD no futuro	RR 1.19 (1.08–1.32); 1.44 (1.20–1.73) se tiver idade ≤ 65 anos

A convergência entre análises independentes constitui uma evidência genuína contra uma associação puramente aleatória. Não se trata, porém, de uma evidência contra um viés sistemático comum: essas sínteses se baseiam em estudos primários que se sobrepõem, e um viés comum a essa literatura se propagaria de maneira idêntica a todos eles.

Três requisitos que costumam ser omitidos e que não deveriam ser. Em primeiro lugar, a heterogeneidade do Larvin foi de I² = 97,3% — a estimativa pontual combinada resume os estudos que não apresentam concordância entre si. Em segundo lugar, dos 32 estudos incluídos, 21 foram classificados como crítico risco de viés por ROBINS-IUma ferramenta padronizada (Risco de Viés em Estudos Não Aleatórios de Intervenções) utilizada em revisões sistemáticas para avaliar o grau de suscetibilidade de cada estudo observacional ao viés; na meta-análise de Larvin, 21 dos 32 estudos incluídos foram classificados como apresentando risco crítico e os demais como risco grave, não havendo nenhum classificado como de baixo risco. e os 11 restantes apresentavam risco grave; nenhum foi classificado como de risco baixo ou moderado. Em terceiro lugar, os testes formais revelaram que viés de publicação significativo (β de Egger = 2,91, P = 0,004). Uma revisão da literatura que apresente risco crítico de viés em toda a análise e viés de publicação comprovado, resultando em um efeito combinado de 1,20, não é uma revisão a partir da qual se possa inferir uma relação de causalidade.

Em quarto lugar, e separadamente: Larvin não encontrou diferença no risco de DCV entre a doença periodontal diagnosticada clinicamente e a auto-relatada (RR 0,97; 0,87–1,07). A conclusão é que o método de diagnóstico não modificou de forma detectável a associação. Essa interpretação é tranquilizadora para as coortes com auto-relato. Outra, porém, já não é tão tranquilizadora: se uma exposição bruta auto-relatada produz a mesma estimativa que um exame clínico calibrado, a associação pode estar refletindo algo mais amplo do que a destruição periodontal — alfabetização em saúde geral, envolvimento com os cuidados de saúde ou posição socioeconômica. A metarregressão não consegue distinguir essas interpretações, e nenhuma delas deve ser apresentada como um fato estabelecido.

A 2024 análise abrangenteUma revisão sistemática de várias metanálises existentes sobre um determinado tema, que oferece uma síntese de alto nível das evidências provenientes de diversos estudos; citada no artigo para resumir as conclusões sobre dietas à base de vegetais e resultados cardiovasculares. de revisões sistemáticasUma revisão sistemática busca todos os estudos sobre uma determinada questão, utilizando um método previamente definido, e, em seguida, os avalia com base em critérios consistentes. concluiu que a associação é observada de forma consistente, mas que a heterogeneidade metodológica entre os estudos primários impede qualquer determinação causal [6]. Um ano de 2026 metanáliseUma metanálise combina estatisticamente os resultados de vários estudos separados em uma estimativa geral. dos 30 estudos de coorte, foi relatada uma HR de 1,31 (IC 95% 1,13–1,48) [58]; sua principal exposição combinada abrange deliberadamente uma categoria mais ampla de saúde bucal e periodontal, em vez de se limitar exclusivamente à periodontite clinicamente diagnosticada, e a heterogeneidade foi substancial; portanto, esse estudo deve ser lido em conjunto com o de Guo e Larvin, e não combinado com ele.

Coortes específicas dignas de destaque

PAROKRANK é um organismo cuidadosamente fenotipado estudo de caso-controleUm estudo de caso-controle começa com pessoas que já têm uma doença, identifica pessoas semelhantes que não a têm e analisa retrospectivamente as diferenças. com acompanhamento prospectivo [7]. O estudo recrutou 805 pacientes com menos de 75 anos que haviam sofrido um primeiro infarto do miocárdio e 805 controles pareados por idade, sexo e região geográfica, todos submetidos a uma avaliação odontológica padronizada, incluindo radiografia panorâmica, com a coleta de aproximadamente 100 possíveis fatores de confusão. A periodontite foi associada de forma independente ao primeiro infarto do miocárdio. O acompanhamento de longo prazo pré-planejado de 1.587 participantes [8] registrou o desfecho composto por mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca significa que o coração não consegue bombear sangue com a intensidade necessária para atender às necessidades do corpo. O nome pode induzir a erro — isso não significa que o coração tenha parado. hospitalização em 187 dos 985 participantes com saúde periodontal (19%) contra 174 dos 602 com periodontite (29%; P < 0,0001). A razão de risco ajustada foi 1,26 (95% IC 1,01–1,57; P = 0,038). Dois fatores amenizam isso: o intervalos de confiançaUm intervalo de confiança é o intervalo de valores estatisticamente compatíveis com os resultados de um estudo. o limite inferior se aproxima de um, e o ajuste levou em conta apenas idade, tabagismo e diabetes — um conjunto mais restrito do que as cerca de 100 variáveis coletadas no início do estudo, o que deixa mais margem para confusão residualO viés que permanece em um estudo observacional mesmo após o ajuste estatístico, pois alguns fatores de risco comuns — como pobreza, tabagismo ou diabetes — não podem ser totalmente medidos ou eliminados; com um risco relativo modesto, como 1,20, a confusão residual, por si só, poderia explicar plausivelmente toda a associação observada. do que o desenho do estudo teria permitido.

SCAPISO SCAPIS (Estudo Sueco de Bioimagem Cardiorrespiratória) é um grande estudo populacional de imagem envolvendo mais de 25.000 adultos suecos com idades entre 50 e 64 anos, sem doença arterial coronariana conhecida, no qual se utilizou a angiografia coronária por tomografia computadorizada para detectar aterosclerose em 42% dos participantes e estenose significativa em cerca de 5%. (2026) é a coorte de imagens em grande escala mais recente [9]. Entre 29.056 participantes suecos, a periodontite grave foi observada em 6% (n = 1.809) e estava associada a grave escore de cálcio das artérias coronáriasO índice de cálcio nas artérias coronárias, ou índice CAC, é obtido por meio de uma tomografia computadorizada rápida que mede a quantidade de placa endurecida nas artérias do coração. Sem contraste, sem agulhas, em cerca de dez minutos. (CACS ≥301, OR 1,69, IC 95% 1,39–2,06) e pontuação de envolvimento segmentar grave (>4 segmentos, OR 1,40, 1,17–1,67), com as associações mais fortes entre os indivíduos sem cárie dentária concomitante. A periodontite também foi associada a menor atenuação do tecido adiposo epicárdico na tomografia computadorizada cardíaca (β = −0,27 HU, −0,48 a −0,05), um sinal radiográfico de inflamação perivascular, e com um risco 42% maior de doença cardíaca coronariana incidente (HR 1,42; 1,03–1,97), parcialmente mediado pela doença coronariana ateroscleroseA aterosclerose é a doença por trás da maioria dos ataques cardíacos e de muitos acidentes vasculares cerebrais. Partículas de colesterol ficam presas na parede de uma artéria, o corpo envia células imunológicas para limpar e, ao longo dos anos, essa bagunça endurece, transformando-se em placa..

Este é um estudo observacional particularmente informativo, pois integra o fenótipo odontológico, imagem coronarianaTécnicas não invasivas ou invasivas — como a angiografia coronária quantitativa ou a ultrassonografia intravascular — utilizadas para visualizar o tamanho e as características das placas no interior das artérias coronárias; os trabalhos de Ornish e Esselstyn se destacam por utilizarem imagens coronárias objetivas, em vez de se basearem exclusivamente em dados de sintomas ou eventos., um marcador inflamatório detectado por exames de imagem, e a incidência de doença cardíaca coronariana (DCC) em uma coorte; além disso, o resultado estratificado por cárie aponta, de forma modesta, contra a hipótese de que “má saúde bucal equivale a má saúde geral” como fator de confusão. Os próprios pesquisadores definem a periodontite grave como um marcador de aumento do risco coronariano; o desenho do estudo não comprova que a periodontite tenha causado as anormalidades observadas nas imagens ou os eventos. O editorial que acompanha o artigo chega à mesma conclusão, considerando as questões mecanicistas e causais como ainda não resolvidas [53].

ARICARIC, o estudo Atherosclerosis Risk in Communities (Risco de Aterosclerose em Comunidades), tem acompanhado milhares de adultos americanos desde o final da década de 1980. analisou o AVC isquêmico por subtipo em uma coorte submetida a exames clínicos [35]. Os estágios da doença periodontal foram associados ao acidente vascular cerebral cardioembólico (HR ≈ 2,6, 1,2–5,6) e ao acidente vascular cerebral trombótico (HR ≈ 2,2, 1,3–3,8) após ajuste para idade, sexo, raça e centro de estudo, IMC, hipertensãoHipertenção é o termo médico para pressão arterial alta., diabetes, LDLO LDL, ou lipoproteína de baixa densidade, é a principal partícula que transporta colesterol pelo sangue — e a principal que fica presa nas paredes das artérias., o hábito de fumar e maços-anoO “maço-ano” é uma medida padronizada da exposição cumulativa ao tabaco, calculada pela multiplicação do número de maços fumados por dia pelo número de anos de tabagismo; o artigo utiliza essa medida como modelo conceitual para analisar a exposição cumulativa à apoB, observando que ambas as métricas são resumos imperfeitos da exposição ao longo da vida, mas que têm maior peso prognóstico do que uma única medição atual., e escolaridade. O uso regular de serviços odontológicos foi associado a um menor risco de acidente vascular cerebral isquêmico (HR ≈ 0,77; 0,63–0,94) — uma associação observacional particularmente suscetível a fatores de confusão relacionados ao perfil de usuários saudáveis e ao acesso aos serviços de saúde.

Doença cardiovascular confirmada. Uma coorte de 1.002 pacientes com DCV documentada por angiografia, acompanhada por 10 anos, constatou que a periodontite grave estava associada a infarto do miocárdio recorrente, acidente vascular cerebral/AIT ou morte cardiovascular, com HR ajustado de 1,26 (1,00–1,58) — um intervalo de confiança cujo limite inferior se aproxima da unidade. A escovação mais de uma vez ao dia (HR 0,74; 0,57–0,97) e a limpeza interdental (HR 0,71; 0,52–0,99) foram associadas a um menor número de recorrências, resultados suscetíveis ao mesmo fator de confusão de “usuário saudável” [36].

Doença arterial periféricaA doença arterial periférica é causada pelo estreitamento das artérias das pernas devido à formação de placas. possui uma literatura mais escassa. Uma coorte coreana pareada em nível nacional relatou uma incidência de DAP de 2,40 contra 2,08 por 1.000 pessoas-ano no grupo com periodontite em comparação com o grupo controle, com HR ≈ 1,15 (1,07–1,23) — uma pequena diferença absoluta.

Mortalidade. Romandini e colegas realizaram uma meta-análise de 57 estudos que abrangeram 48 coortes e 5,71 milhões de participantes, relatando um RR de mortalidade por todas as causas de 1,46 (IC 95% 1,15–1,85) e um RR de mortalidade cardiovascular de 1,47 (1,14–1,90) para a periodontite [37]. Ele é citado na declaração da AHA de 2026 como uma das principais referências em matéria de mortalidade. As estimativas agrupadas de Guo indicam um RR de 1,42 (1,10–1,84) para morte cardíaca e um RR de 1,31 (1,07–1,61) para mortalidade por todas as causas [5].

Apenas gengivite

O maior conjunto de dados relevante é uma coorte nacional coreana composta por 3.779.490 indivíduos sem doença cardiovascular no início do estudo, acompanhados por uma mediana de 10,4 anos, na qual ocorreram 17.942 eventos cardiovasculares incidentes [18]:

• Apenas perda dentária: acidente vascular cerebral, aHR 1,09 (1,04–1,15)
• Gengivite associada à perda dentária: aHR para acidente vascular cerebral 1,12 (1,04–1,20); aHR para doenças cardiovasculares 1,08 (1,03–1,14)
• Apenas gengivite: aHR para acidente vascular cerebral 1,05 (1,01–1,10), e apenas entre pessoas com idade ≥50 anos

Um aHR de 1,05, restrito a um desfecho em um único estrato etário, com base em uma definição de exposição a partir de dados de sinistros, está no limiar da detectabilidade e bem dentro da margem de confusão residual. Usar os termos “gengivite” e “periodontite” de forma intercambiável em discussões sobre doenças cardiovasculares não é uma simplificação; é um erro.

Qual seria o grau de confusão?

O efeito combinado representa um aumento relativo de aproximadamente 20%. Em uma população com risco basal de ASCVD em dez anos de 10%, isso equivale a cerca de 2 pontos percentuais absolutos — aproximadamente 20 eventos a mais por 1.000 pessoas ao longo de dez anos, se a associação fosse inteiramente causal.

O grupo exposto apresenta uma prevalência mais elevada de tabagismo atual, controle glicêmico inadequado, obesidade, renda mais baixa, menor nível de escolaridade e menor acesso a serviços de saúde. O ajuste multivariável leva em conta a parcela mensurável de cada um desses fatores. Ele não leva em conta:

• Erro de medição em fatores de confusão. O tabagismo é normalmente classificado como “nunca fumou”, “ex-fumante” ou “fumante atual”. Os dados sobre o número de maços-ano, a intensidade do tabagismo e o tempo decorrido desde que se deixou de fumar geralmente não estão disponíveis. Considerando a imperfeição com que a exposição ao tabagismo ao longo da vida é registrada, a confusão residual relacionada ao tabagismo poderia explicar, de forma significativa, uma associação dessa magnitude.
• Dimensões não mensuráveis da posição socioeconômica. Privação no bairro, ambiente alimentar, exposição ocupacional, estresse psicossocial crônico, continuidade do atendimento médico.
• Causa reversaCausação reversa é quando a seta aponta para o outro lado — a doença causou a exposição em vez de a exposição causar a doença. e a fragilidade compartilhada. As doenças sistêmicas prejudicam a capacidade de manter a higiene bucal; o declínio da saúde antecede tanto a perda dentária quanto eventos cardíacosEventos cardíacos clinicamente significativos — incluindo infarto do miocárdio, angina instável e morte cardíaca — utilizados como desfechos em estudos cardiovasculares..
• Viés do usuário saudável. As pessoas que comparecem às consultas odontológicas também tomam os medicamentos conforme prescrito e comparecem às consultas de acompanhamento cardiológico.

A metarregressão de Janket estimou que a confusão residual inflacionou a estimativa combinada em aproximadamente 12,9%, enquanto o uso de indicadores periodontais a deflacionou em 29,7% [27]. Trata-se de estimativas dependentes do modelo, provenientes de uma análise de 2003, que servem mais para ilustrar uma tendência do que para fornecer resultados definitivos.

Uma observação mais reveladora vem do FINRISK. Em uma análise prospectiva, a resposta elevada de anticorpos contra patógenos periodontais foi preditiva de novos casos de DCV (HR relatado de 1,87; 1,13–3,08), mas a maioria das associações perdeu a significância quando os lipídios séricos foram incluídos no modelo; apenas a endotoxina/HDLHDL, ou lipoproteína de alta densidade, é a partícula frequentemente chamada de "bom colesterol". Ela coleta o colesterol dos tecidos e o transporta de volta para o fígado. o índice continuou a ser um fator preditivo independente [38]. A exposição à inflamação periodontal e a biologia lipídica estão estatisticamente interligadas a tal ponto que se deve ter cautela ao tratá-las como fatores de risco distintos.

Resumo sincero: Um efeito dessa magnitude está dentro da faixa que a estrutura de confusão conhecida poderia plausivelmente produzir. Isso não significa que se trate de confusão. Significa que os estudos observacionais realizados até o momento não conseguem distinguir as duas possibilidades. Trabalhos observacionais mais bem elaborados — resultados de controle negativo, medição repetida da exposição, análise quantitativa de viés, triangulação entre diferentes desenhos — poderiam fortalecer ou enfraquecer significativamente a inferência, mas nenhum desenho observacional pode resolver a questão por si só.

4. Será que a doença periodontal poderia realmente agravar a aterosclerose?

4.1 A via hipotética

Biofilme dentário
↓
Gengivite → [hospedeiro suscetível + exposição persistente] → Periodontite
↓
Epitélio ulcerado da bolsa periodontal
↓ ↓
Bacteremia transitória      IL-6A interleucina-6, ou IL-6, é uma molécula de sinalização que o sistema imunológico usa para espalhar uma mensagem inflamatória pelo corpo., TNF-α, PCR
↓ ↓
Ativação do sistema imunológico inato e do endotélio
↓
Estresse oxidativoO estresse oxidativo é um desequilíbrio entre as moléculas reativas prejudiciais e a capacidade do organismo de neutralizá-las. · níveis reduzidos de NO · adesão leucocitáriaO processo pelo qual os glóbulos brancos se aderem à superfície endotelial dos vasos sanguíneos, uma etapa inicial fundamental na aterogênese; o óxido nítrico e um glicocalix intacto normalmente inibem essa adesão.
↓
ApoBApoB é uma proteína presente na parte externa de cada partícula de colesterol que pode ficar presa na parede da sua artéria e causar placa. Cada uma dessas partículas carrega exatamente uma ApoB. lipoproteínasUma lipoproteína é um pequeno pacote que transporta gordura e colesterol através da sua corrente sanguínea. Como a gordura não se dissolve em água, ela precisa de um invólucro de proteína para viajar. mantido em artériaUma artéria é um vaso sanguíneo que transporta o sangue do coração para o resto do corpo. parede → PLACA → inflamação, progressão
↓
Ruptura de placaA fissura, ruptura ou erosão superficial de uma placa ateromatosa que desencadeia a formação de um trombo local; na MINOCA, a placa pode ser pequena demais para causar estenose ≥50%, e o coágulo resultante pode se dissolver ou embolizar antes da angiografia, deixando o vaso aparentemente desobstruído. / tromboseTrombose é um coágulo sanguíneo que se forma dentro de um vaso sanguíneo.
↓
MI · acidente vascular cerebral isquêmico · DAP

Estudos em seres humanos corroboram vários componentes dessa via, embora as setas individuais apresentem diferenças consideráveis quanto à força das evidências. A seta em A “caixa da placa” — a contribuição quantitativa da inflamação periodontal para a aterogênese humana em relação à retenção de apoB — é uma hipótese, não uma medida [1]. É isso que resume toda a divergência nessa área.

4.2 Inflamação sistêmica

A periodontite está associada a aumentos modestos nos níveis de PCR, IL-6 e TNF-α. A declaração da AHA de 2026 identifica uma inflamação sistêmica crônica de baixo grau, com níveis elevados de PCR, IL-6 e TNF-α e níveis reduzidos de mediadores anti-inflamatórios, tais como adiponectinaA adiponectina é uma adipocina que aumenta a sensibilidade à insulina e promove a oxidação de ácidos graxos por meio da ativação da AMPK; seus níveis circulantes caem à medida que a gordura visceral se acumula, tornando a baixa adiponectina um indicador precoce de risco cardiometabólico., como principal mecanismo indireto [1].

As evidências de intervenções quantificam a magnitude, e três sínteses independentes apresentam resultados bastante semelhantes:

Síntese	Design	Efeito da PCR
Luthra 2023 [14]	Meta-análise, 19 ECRs com acompanhamento de 6 meses (26 estudos, n = 2.579 no total)	−0,69 mg/L (−0,97 a −0,40), I²=66%
BMC Oral Health 2024 [39]	Meta-análise, 21 ensaios clínicos randomizados (RCTs)	−0,63 mg/L (−1,02 a −0,24), I² = 66%; GRADE baixo certeza
Análise geral de 2025 [40]	Efeitos aleatórios recalculados entre as revisões	−0,58 mg/L (−0,91 a −0,25)

A convergência em cerca de −0,6 mg/L aos seis meses é um dos resultados quantitativos mais confiáveis nessa área. Duas ressalvas são mais importantes do que a estimativa pontual. As reduções foram maiores nos participantes com PCR basal acima de 3 mg/L. E nos quatro ensaios clínicos que avaliaram a PCR aos doze meses ou mais, não foi possível detectar nenhum efeito combinado do tratamento [14] — a ausência de durabilidade comprovada em um subconjunto muito pequeno, o que não é o mesmo que um retorno comprovado aos valores basais.

Isso é suficiente para fazer diferença? Duas observações sugerem cautela. Em primeiro lugar, uma redução dessa magnitude é modesta em termos absolutos, e a relação entre a redução da PCR e a diminuição do número de eventos não é direta: estatinaUma estatina desacelera a enzima que seu fígado usa para produzir colesterol. Seu fígado responde puxando mais colesterol do que está no seu sangue, que é de onde vem o verdadeiro benefício. O benefício observado está intimamente relacionado à redução da apoB e do LDL-C, e a contribuição independente do efeito anti-inflamatório associado ainda é objeto de controvérsia, em vez de ser um fato estabelecido. Em segundo lugar, o efeito não persiste além de seis meses. A aterogênese se desenvolve ao longo de décadas. Trata-se de uma inferência, e não de um resultado comprovado, mas um biomarcadorUm biomarcador é algo mensurável no corpo que informa sobre saúde ou doença — um valor laboratorial, o resultado de um exame de imagem, uma leitura da pressão arterial. Uma variação imperceptível aos doze meses não é um bom candidato a um mecanismo que precisa se acumular ao longo de quarenta anos.

O estudo de Tonetti reforça essa mesma ideia sob outro ângulo: as diferenças na PCR entre os grupos não alcançaram significância estatística tanto aos dois meses (1,4 mg/L; −1,0 a 1,8) quanto aos seis meses (1,4 mg/L; −1,0 a 2,0), mesmo com uma clara melhora na função vascular [12]. Seja qual for a causa do benefício vascular, não foi detectável que fosse a PCR.

Os resultados relativos à IL-6 geralmente apontam na mesma direção; o TNF-α apresenta maior variabilidade. A meta-análise da BMC de 2024 encontrou evidências de certeza moderada para a redução da IL-6; não foi detectada nenhuma redução combinada estatisticamente significativa para a IL-1β ou o TNF-α, com baixa certeza para esses desfechos [39].

4.3 Bacteremia

A bacteremia transitória proveniente da cavidade oral é real e bem documentada. Ela ocorre durante procedimentos odontológicos, mas com muito mais frequência durante atividades cotidianas — mastigação, escovação dos dentes, uso do fio dental —, pois essas atividades são realizadas várias vezes ao dia. Na periodontite, o epitélio ulcerado da bolsa periodontal constitui uma grande porta de entrada cronicamente inflamada.

Forner e colegas quantificaram isso diretamente em seres humanos: a bacteremia após a raspagem foi significativamente mais frequente e de maior magnitude nos participantes com periodontite do que naqueles com gengivite ou saúde periodontal, e a magnitude se correlacionou com a inflamação gengival, os índices de placa bacteriana e o sangramento à sondagem [41].

A declaração da AHA de 2026 descreve isso como o principal mecanismo direto: a disseminação sistêmica de patógenos orais, incluindo Porphyromonas gingivalis e Aggregatibacter actinomycetemcomitans, juntamente com fatores de virulência, como o lipopolissacarídeo e as gingipainas, capazes de desencadear disfunção endotelial e inflamação vascular [1].

A conclusão correta não é que escovar os dentes seja perigoso. É exatamente o contrário: uma superfície periodontal com inflamação crônica e sangramento oferece mais oportunidades para a entrada de bactérias, e manter a saúde periodontal reduz essa interface. É exatamente por isso que as diretrizes sobre endocardite enfatizam a higiene bucal diária em vez do uso de antibióticos durante os procedimentos [19].

O contra-argumento continua sendo importante: a bacteremia oral transitória também ocorre em pessoas sem periodontite — sua frequência e magnitude variam de acordo com a atividade e o estado periodontal — e a grande maioria dos episódios é resolvida sem consequências.

4.4 Bactérias na placa aterosclerótica — uma literatura verdadeiramente contraditória

É nesse ponto que a área se mostra menos honesta consigo mesma, e onde os dois rascunhos originais deste documento apresentaram as diferenças mais úteis.

Resultados positivos. Kozarov e seus colegas demonstraram que P. gingivalis e A. Actinomyces comitans As células recuperadas de um homogeneizado de placa carotídea conseguiram invadir células do hospedeiro in vitro, indicando viabilidade, embora a cultura direta tenha fracassado [22]. Haraszthy e colegas relataram a identificação de patógenos periodontais em placas ateromatosas [23].

Resultados negativos, provenientes de estudos concebidos para identificá-lo. Aimetti e colegas examinaram a placa subgengival e os ateromas carotídeos de pacientes com periodontite crônica avançada. Todas as amostras subgengivais apresentaram resultados positivos para pelo menos um organismo-alvo, com T. forsythia 69.7%, P. gingivalis 63.6%, T. denticola 54.5%, P. intermedia 45.4%, A. Actinomyces comitans 33.3%. Foi detectado DNA bacteriano em 31 de 33 amostras de endarterectomia. Nenhum apresentou resultado positivo para o DNA de patógenos periodontais [42]. Esse resultado não se deve a uma falha na sensibilidade — o ensaio detectou DNA bacteriano em abundância nas mesmas amostras. Ele detectou as bactérias erradas.

Cairo e colegas realizaram um estudo controlado com 26 pacientes com dentição e 26 edêntulos submetidos à endarterectomia carotídea. Amostras subgengivais dos pacientes com dentição do grupo de teste mostraram T. forsythensis 79%, F. nucleatum 63%, P. intermedia 53%, P. gingivalis 37%. Não foi detectado DNA bacteriano periodontal em nenhuma amostra da carótida em nenhum dos dois grupos [43].

Fiehn e seus colegas se propuseram especificamente a determinar se viável bactérias orais poderiam ser isoladas de lesões ateroscleróticas lesõesNa cardiologia, uma lesão refere-se a uma área delimitada de placa aterosclerótica que estreita uma artéria coronária, normalmente descrita pela porcentagem de obstrução luminal que causa. O artigo descreve quatro lesões residuais cujo diâmetro do vaso é pequeno demais para permitir a implantação de um stent após o tratamento da lesão mais crítica.. O resultado da cultura para os microrganismos periodontais alvo foi negativo, enquanto o DNA bacteriano foi detectado por PCR nas amostras analisadas [44]. Detecção e viabilidade não são o mesmo achado, e este estudo as distingue diretamente.

Por que isso não estabelece uma relação de causalidade. Cinco razões, cada uma delas suficiente por si só:

1. A literatura se contradiz, e os estudos com resultados negativos não são, de forma evidente, menos sólidos do que os que apresentam resultados positivos.
2. Detecção não é atribuição. O DNA bacteriano na placa dentária comprova a presença, mas não o papel etiológico.
3. Colonização reversa. Uma interpretação alternativa é que a detecção reflita a deposição secundária ou a colonização de tecido doente pré-existente, em vez do início da aterosclerose: placa inflamada e neovascularizada com ruptura endotélioO endotélio é o revestimento ultrafino e escorregadio no interior de cada vaso sanguíneo. Ele tem a espessura de apenas uma célula. é um nicho promissor.
4. Não especificidade e contaminação. As assinaturas bacterianas recuperadas de amostras vasculares não são específicas de organismos orais, e o sequenciamento de baixa biomassa é extremamente vulnerável à contaminação por reagentes e pelo laboratório [61]. Os controles de contaminação descritos nessa literatura variam, e os estudos mais antigos, em geral, são anteriores aos métodos atualmente considerados padrão.
5. O Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae foi identificado na placa dentária, apresentou fortes associações seroepidemiológicas, mostrou-se eficaz em modelos animais e deu origem a todo um programa de pesquisa. Posteriormente, grandes estudos randomizados com antibióticos em pacientes cardiovasculares não conseguiram demonstrar benefício cardiovascular. Trata-se de um precedente instrutivo que demonstra que a detecção microbiana, a associação observacional e a plausibilidade mecanicista, mesmo quando combinadas, não garantem que o tratamento direcionado ao organismo traga benefício cardiovascular.

Conclusão P. gingivalis A presença de DNA em um ateroma comprova, no máximo, a exposição. Isso não comprova a colonização, a viabilidade, a atividade biológica, a direção do movimento nem a aceleração causal da aterosclerose.

4.5 Disfunção endotelial e estrutura vascular

Tonetti et al., NEJM 2007 realizou um estudo randomizado com 120 pacientes com periodontite grave, distribuídos entre um grupo que recebeu tratamento periodontal intensivo e outro que recebeu cuidados comunitários [12]. Os resultados foram bifásicos e esclarecedores:

• Após 24 horas, a dilatação mediada pelo fluxo foi inferior no grupo de tratamento intensivo (diferença absoluta de 1,41 TP9T; 0,5–2,3; P = 0,002), com níveis mais elevados de PCR, IL-6, E-selectina solúvel e fator de von Willebrand. O tratamento periodontal intensivo causa um insulto inflamatório sistêmico agudo e comprometimento endotelial agudo.
• Aos 60 dias, a FMD foi maior no grupo intensivo (0,9%; 0,1–1,7; P = 0,02).
• Aos 180 dias, a diferença foi de 2,0% (1,2–2,8; P < 0,001), apresentando correlação com a melhora periodontal (r = 0,29, P = 0,003).

Czesnikiewicz-Guzik et al., EHJ 2019 constatou-se que a FMD melhorou em aproximadamente 1,7 pontos percentuais aos dois meses em pacientes hipertensos [11].

Kapellas et al., Hypertension 2014 realizou um estudo randomizado envolvendo 273 aborígenes australianos com periodontite, comparando a raspagem completa da boca em uma única consulta com a ausência de tratamento, com acompanhamento carotídeo de 12 meses espessura intimal-medialA espessura íntima-média, ou IMT, é uma medida que indica o aumento da espessura das camadas internas de uma artéria, geralmente avaliada no pescoço por meio de ultrassom. e de 3 e 12 meses velocidade de onda de pulsoA velocidade da onda de pulso mede a rapidez com que a onda de pressão gerada a cada batimento cardíaco se propaga pelas artérias. Artérias mais rígidas conduzem essa onda mais rapidamente. como desfechos primários pré-especificados [45]. Aos 12 meses, a cIMT diminuiu em −0,023 mm (−0,038 a −0,008) no grupo de tratamento e aumentou em +0,002 mm (−0,017 a +0,022) no grupo de controle; a diferença relatada entre os grupos foi de −0,026 mm (−0,048 a −0,003; P = 0,03). A velocidade da onda de pulso não apresentou diferenças. A desistência foi significativa — foi possível calcular os desfechos para 169 participantes aos 3 meses e 168 aos 12 meses, de um total de 273 randomizados, ou seja, uma perda de aproximadamente 38%.

Orlandi et al., EHJ 2025 realizou um estudo randomizado com 135 participantes com periodontite e sem comorbidades sistêmicas graves (68 no grupo intensivo, 67 no grupo controle), comparando o tratamento periodontal intensivo com o tratamento de controle, tendo a espessura da parede intimal-media (cIMT) aos 24 meses como desfecho primário [13]. A cIMT foi 0,023 mm menor no grupo de tratamento intensivo aos 24 meses (P < 0,0001). A diferença entre os grupos na variação em relação ao valor basal aos 24 meses foi de −0,022 mm (IC 95% −0,027 a −0,018), e uma análise post hoc estratificada pela mediana da cIMT basal revelou um valor consistente de −0,02 mm (−0,03 a −0,02; P < 0,0001) em ambos os estratos. A diferença entre os grupos na FMD aos 24 meses foi de 2,66 pontos percentuais (2,24–3,09). A FMD melhorou em dois meses e permaneceu mais elevada ao longo do período. Os acetilos de glicoproteínas, um marcador integrado de inflamação, foram reduzidos. Não houve diferenças entre os grupos em pressão arterialA pressão arterial é a força do sangue empurrando as paredes das artérias. Ela é escrita como dois números, como 120/80. O número superior é a pressão quando o coração se contrai, o inferior é quando ele relaxa., velocidade da onda de pulso, antropometria ou marcadores metabolômicos.

A convergência é a parte interessante. Dois ensaios clínicos randomizados independentes, realizados com onze anos de diferença, em populações radicalmente diferentes (indígenas australianos de áreas remotas com elevada carga de comorbidades; londrinos urbanos saudáveis), utilizando protocolos de tratamento e durações de acompanhamento diferentes, produziram efeitos da mesma ordem: −0,026 mm aos 12 meses e aproximadamente −0,02 mm aos 24 meses. Trata-se, portanto, de um efeito real e reproduzível ou de uma coincidência entre dois pequenos ensaios clínicos. Isso merece ser levado a sério.

Isso também merece uma interpretação proporcional. A diferença absoluta é de 23 micrômetros. O cIMT é um marcador substituto imperfeito, com resultados mistos no desenvolvimento de medicamentos, e a regressão do cIMT não tem previsto de forma consistente a redução de eventos. Ambos os ensaios foram abertos, com desistência substancial ou moderada.

As evidências agregadas sobre a febre aftosa são menos sólidas do que sugerem os estudos individuais. A meta-análise “BMC Oral Health 2024”, que incluiu 21 ensaios clínicos randomizados (RCTs), constatou o efeito combinado do tratamento da aftosa estatisticamente não significativo: 1.70% (−1,63 a 5,03, P = 0,32, I² = 53%), classificado como de baixa certeza [39]. A meta-análise de Lyu, com 14 estudos (491 participantes), constatou um forte efeito de curto prazo (≤3 meses, WMD −3,78, IC 95% de −5,49 a −2,07, p < 0,0001, na convenção de sinais dos autores), mas um não significativo estimativa para seis meses (WMD −0,96; −2,06 a 0,14; P = 0,09) [30]. O estudo individual de Orlandi confirmou uma diferença na FMD aos 24 meses [13].

Esses pontos são conciliáveis, e não contraditórios, e essa conciliação é esclarecedora: A resposta aguda a subaguda da FMD à terapia periodontal está bem estabelecida; sua persistência, porém, não. Estudos individuais bem conduzidos, com manutenção periodontal sustentada, mostram melhorias duradouras; já as estimativas agrupadas de uma literatura heterogênea, na qual a manutenção e o tratamento do grupo de controle variam amplamente, não mostram tais melhorias.

4.6 Mecanismos imunológicos

Existem várias vias que são biologicamente coerentes e foram parcialmente comprovadas:

• Mimetismo molecular. Anticorpos contra o choque térmico bacteriano proteínaA proteína é o nutriente que o seu corpo usa para construir e reparar músculos e tecidos. A proteína 60 apresenta reação cruzada com a HSP60 humana no endotélio submetido a estresse. Identificado como um mecanismo plausível na declaração da AHA de 2026 [1].
• Ativação do sistema imunológico inato. O LPS proveniente de patógenos periodontais Gram-negativos transmite sinais por meio do TLR4 em células endoteliaisA fina camada de células que reveste a superfície interna de todos os vasos sanguíneos; elas regulam o tônus vascular, previnem a coagulação e controlam a passagem de substâncias para a parede da artéria — e sua disfunção é um passo inicial e crítico na aterosclerose. e monócitos.
• Monócitos e macrófagoUm macrófago é uma grande célula imune que engole detritos e invasores. O nome significa literalmente "comedor grande"." ativação, incluindo a imunidade treinada e a ativação dos monócitos.
• Fenótipos das células T. Reduções nos subconjuntos de células CD38+ ativadas e de células CD8+ imunossenescentes CD57+CD28null após o tratamento periodontal [11] — embora os próprios pesquisadores tenham observado que as mudanças foram modestas e não estabeleceram um relacionamento causal.
• P. gingivalis As proteases degradam os componentes do complemento e modulam a sinalização do hospedeiro.

Os modelos animais são frequentemente utilizados como se resolvessem a questão. Mas não é o caso. P. gingivalis A inoculação oral acelera as lesões aórticas em camundongos ApoE-null hiperlipidêmicos — um animal geneticamente hiperlipidêmico, um inóculo suprafisiológico, uma via de exposição artificial e uma morfologia de lesão que difere da placa humana. Isso comprova que a via é possível. Não há nenhuma informação quantitativa sobre se ele exerce efeito significativo nos seres humanos.

5. As evidências da randomização mendeliana

Esta seção foi destacada porque é decisiva, porque costuma ser omitida nas revisões dessa área e porque sua omissão é o principal fator responsável pela diferença entre as interpretações otimistas e cautelosas dessa literatura.

A randomização mendeliana aproveita a distribuição aleatória de alelos na concepção. As variantes genéticas associadas a uma exposição não são classificadas por renda, tabagismo, dieta ou acesso a serviços de saúde — os fatores de confusão que predominam na literatura observacional sobre periodontia. Se a periodontite causa ASCVD, a predisposição genética à periodontite deveria estar associada à ASCVD.

Bell e seus colegas realizaram uma análise de MR com duas amostras [10]:

• Instrumentos: cinco SNPs anteriormente associados à periodontite em estudos de associação do genoma-amplo (GWAS).
• Resultados: MEGASTROKE plus de novo UK BiobankO UK Biobank possui dados detalhados sobre genética, estilo de vida e saúde de meio milhão de voluntários britânicos, vinculados aos seus prontuários médicos. análise de acidente vascular cerebral e seus subtipos (até 44.221 casos, 739.957 controles); CARDIoGRAMplusC4D e UK Biobank para doença arterial coronariana (122.733 casos, 424.528 controles); IMT carotídeo do UK Biobank (n = 22.179).
• Resultados: qualquer acidente vascular cerebral OU 99 (0.97–1.02); acidente vascular cerebral isquêmico OU 1.00 (0.97–1.03); principais subtipos de AVC: todos com P > 0,4; doença arterial coronariana OR 1.01 (0.99–1.03); IMT β da carótida −0,002 (de −0,004 a 0,001).
• As análises de sensibilidade da mediana ponderada e do método de Egger (MR-Egger) apresentaram resultados concordantes.
• Os autores concluíram que os resultados não corroboram o tratamento da periodontite como forma de reduzir a doença aterosclerótica.

Limitações que têm o efeito contrário

MR não é infalível nesse ponto, e uma leitura honesta deve apresentar os contra-argumentos:

• Instrumentos de baixa qualidade. Os loci identificados no GWAS de periodontite explicam, individualmente, pouca variância fenotípica. Instrumentos fracos geram viés em direção à hipótese nula e ampliam a incerteza efetiva para além dos intervalos de confiança nominais.
• Heterogeneidade fenotípica. A periodontite é determinada principalmente por fatores ambientais. A predisposição genética pode explicar apenas uma pequena parte da exposição clinicamente relevante.
• Responsabilidade vitalícia versus doença grave comprovada. O MR avalia o efeito da predisposição genética, e não da periodontite estabelecida nos estágios III–IV com grande superfície de bolsa ulcerada.
• O método não é uniformemente nulo neste domínio. Uma análise de MR separada, utilizando quatro loci associados à periodontite (SIGLEC5, DEFA1A3, MTND1P5, LOC107984137) em um estudo com cerca de 750.000 participantes do UK Biobank e do ICBP, foram encontradas associações causais nominalmente significativas com pressão arterial sistólicaA pressão arterial sistólica é o número mais alto — a pressão nas artérias enquanto o coração se contrai. e pressão de pulso [11]. Se os instrumentos fossem totalmente desprovidos de informação, esse sinal também não deveria aparecer.

Quanto peso ele deve suportar?

A literatura mais ampla sobre RM não apresenta resultados nulos de maneira uniforme

O estudo Bell é a maior e mais bem fundamentada análise de resultados abrangentes, mas não é a única, e considerá-la como a totalidade das evidências genéticas seria um segundo tipo de exagero.

• Czesnikiewicz-Guzik 2019 utilizou quatro loci associados à periodontite em uma amostra de aproximadamente 750.000 participantes do UK Biobank e do ICBP e identificou associações causais nominalmente significativas com a pressão arterial sistólica e a pressão de pulso [11].
• Ma 2023 analisaram a relação entre a periodontite crônica e agressiva e o acidente vascular cerebral isquêmico e seus subtipos, utilizando dados do MEGASTROKE, e relataram uma inferência causal da periodontite crônica sobre o cardioembólico especificamente nesse subtipo, sem encontrar evidências de periodontite agressiva ou de acidente vascular cerebral isquêmico em geral [52].

Sinais específicos de subtipos como esses são comuns na RM e, frequentemente, não são robustos: eles decorrem de um número reduzido de casos, multiplicam o número de testes realizados e, muitas vezes, não conseguem ser replicados entre estimadores. Nenhum deles foi replicado na escala da hipótese nula de Bell. Mas sua existência significa que o resumo preciso é “A RM apresenta resultados predominantemente nulos para desfechos gerais de ASCVD, com sinais mais fracos específicos para subtipos e pressão arterial que não são consistentemente robustos” — e não “a genética diz que não”.”

Quanto peso ele deveria suportar, sinceramente?

Uma meta-análise com conjuntos de dados de resultados muito amplos, que apresente estimativas pontuais de 1,01 e 0,99 com intervalos estreitos, constitui um resultado negativo significativo para um grande, largo efeito causal. A precisão decorre do lado do desfecho; o poder causal foi limitado pelo fato de haver apenas cinco instrumentos periodontais, razão pela qual ainda é difícil excluir efeitos pequenos. Isso deve reduzir a confiança na hipótese causal.

Mas o MR é apenas um dos vários desenhos de inferência causal, não o árbitro. Os instrumentos fracos limitam o grau de confiança com que efeitos pequenos podem ser excluídos, e os resultados do subtipo não nulo indicam que o aspecto genético das evidências é melhor descrito como que não dá apoio em vez de refutatório. A posição razoável: a MR não refuta uma contribuição causal; ela elimina o argumento mais forte de que os estudos observacionais epidemiologiaA epidemiologia é o estudo dos padrões de saúde em grandes grupos de pessoas — quem adoece, onde e o que eles tinham em comum. por si só jamais teria sido capaz de sustentar alguém.

6. Enquadramento da periodontite no contexto da apoB

O núcleo causal da aterosclerose

A aterosclerose é iniciada e impulsionada pela retenção de apolipoproteínaUma apolipoproteina é uma proteína ligada a uma partícula transportadora de gordura no sangue. A gordura e a água não se misturam, portanto, essas proteínas agem como um invólucro que permite que a gordura viaje com segurança pela corrente sanguínea. Lipoproteínas contendo B na corrente arterial íntimaA íntima é a camada mais interna da parede de uma artéria, localizada logo abaixo do revestimento liso.. Cada partícula aterogênicaPartículas aterogênicas são as lipoproteínas contendo ApoB — incluindo LDL, IDL, VLDL e a lipoproteína(a) — que podem entrar e ficar retidas na parede arterial para iniciar e sustentar o crescimento da placa; o artigo usa o termo para descrever o que deve ser reduzido de forma substancial e sustentável para alcançar a regressão da placa. — LDL, VLDLVLDL, ou lipoproteína de muito baixa densidade, é a partícula que seu fígado produz para enviar triglicerídeos para o resto do corpo. restos, IDLA IDL, ou lipoproteína de densidade intermediária, é uma partícula que se forma no meio do processo em que uma grande partícula transportadora de triglicerídeos se reduz, transformando-se em uma partícula de LDL., Lp(a) — transporta exatamente uma molécula de apoB (apoB100 nas partículas hepáticas que predominam na aterogênese humana; a apoB48 caracteriza as partículas de origem intestinal quilomícroUm quilomicrão é uma partícula muito grande que transporta a gordura da refeição dos intestinos para a corrente sanguínea. resíduos), o que torna a apoB uma medida direta das partículas aterogênicas. As evidências causais são tão sólidas quanto qualquer outra na medicina: epidemiologia observacional consistente, randomização mendeliana em dezenas de loci independentes responsáveis pela redução de lipídios, com efeitos proporcionais à magnitude e à duração da exposição, e ensaios clínicos randomizados de desfecho envolvendo classes de medicamentos mecanicamente distintas — estatinas, ezetimibaA ezetimiba é um comprimido que impede que o intestino absorva o colesterol., Inibidores da PCSK9Um inibidor da PCSK9 é um medicamento que bloqueia essa proteína destruidora de colesterol, deixando mais pontos de ancoragem disponíveis para remover partículas do sangue., ácido bempedoicoO ácido bempedoico é um comprimido para baixar o colesterol que atua no fígado, em um ponto logo antes de onde as estatinas agem. — resultando em uma redução dos eventos proporcional à redução absoluta da apoB ou do LDL-C. As diretrizes atuais consideram o LDL e outras lipoproteínas contendo apoB como causas diretas da ASCVD e fazem da redução dos níveis de lipoproteínas uma meta central de prevenção; o Diretriz multissociativa da ACC/AHA sobre dislipidemia de 2026Uma diretriz clínica conjunta da Associação Americana do Coração e do Colégio Americano de Cardiologia que, entre outras recomendações, apresenta em tabela os aumentos estimados do risco relativo de ASCVD para concentrações de Lp(a) entre 50 e 180 mg/dL, derivados de modelagem do UK Biobank. define as prioridades atuais de tratamento nos EUA [62], com orientações europeias em [46].

A inflamação é um verdadeiro fator que influencia esse processo. CANTOSO CANTOS (Estudo de Resultados Anti-inflamatórios e de Trombose com Canakinumab) foi um grande estudo randomizado que avaliou o canakinumab, um medicamento que bloqueia o sinal inflamatório IL-1β, em comparação com um placebo; na dose pré-especificada de 150 mg, reduziu os eventos cardiovasculares graves em aproximadamente 15% sem diminuir o colesterol LDL, fornecendo evidência direta em humanos de que a inflamação causa ataques cardíacos por meio de uma via independente… demonstrou que a inibição da IL-1β reduz os eventos cardiovasculares sem alterar os níveis lipídicos, comprovando que risco inflamatório residualO risco inflamatório residual refere-se ao aumento persistente das taxas de eventos cardiovasculares em pacientes que já atingiram as metas de LDL-C recomendadas pelas diretrizes, mas que continuam apresentando marcadores inflamatórios elevados, como a hsCRP; ele representa uma segunda via paralela de aterogênese que o tratamento hipolipemiante por si só não consegue resolver. é real e modificável. Mas a sequência é importante: a retenção de lipoproteínas contendo apoB na parede arterial é o processo central necessário na aterogênese humana convencional, enquanto as vias inflamatórias modificam o início, a progressão e as complicações da lesão.

Qual das quatro abordagens se aplica?

(1) Um fator de risco causal independente. Não é corroborado pelas evidências disponíveis. A principal evidência contrária é o resultado nulo da RM (Seção 5). Fatores de risco causais estabelecidos — LDL-C, Lp(a), pressão arterial — geralmente apresentam sinais claros na RM; a periodontite, não. Essa comparação deve ser interpretada levando em conta a ressalva apresentada na Seção 5: a intensidade do sinal de RM depende da qualidade do instrumento, e os instrumentos utilizados para a periodontite são de baixa sensibilidade. A RM é uma ferramenta de inferência causal, não um detector binário de causalidade.

(2) Um fator modificador de risco que agrava a doença relacionada à apoB. Plausível e não descartável. Essa é a interpretação mais consistente com o conjunto das evidências: a periodontite contribui para um ambiente inflamatório crônico que poderia acelerar um processo iniciado pela apoB, sem, no entanto, ser capaz de iniciá-lo. Dois estudos independentes sobre a cIMT, os achados de tecido adiposo epicárdico do SCAPIS e os efeitos duradouros da FMD em Orlandi se encaixam nesse modelo. A magnitude do efeito, se real, provavelmente é pequena.

(3) Principalmente um indicador de outros fatores de risco. Isso é fortemente corroborado pela estrutura de confusão, pela MR nula, pelo viés de publicação na literatura observacional e pela constatação notável de que a doença periodontal auto-relatada e a clinicamente diagnosticada produzem estimativas de efeito idênticas.

(4) Que combinação!. Essa é a interpretação mais defensável. As evidências atuais são mais consistentes com a ideia de que a periodontite é um marcador de risco cardiovascular compartilhado e, possivelmente, um moderador de risco modesto em casos graves da doença; a contribuição relativa dessas duas explicações ainda não foi medida, e as interpretações que atribuem proporções a elas vão além dos dados. O que as evidências não corroboram é a periodontite como um fator causal independente de magnitude significativa.

A constatação do estudo FINRISK — de que as associações entre patógenos periodontais e doenças cardiovasculares (DCV) se dissiparam em grande parte após o ajuste para os níveis lipídicos [38] — é uma advertência contra a ideia de considerar a inflamação periodontal como uma explicação alternativa para a aterosclerose mediada por lipídios.

Comparação de magnitude

Fator de risco	Efeito aproximado sobre o risco de ASCVD	Nível de evidência
ApoB / LDL-C (exposição ao longo da vida)	Várias vezes ao longo da faixa de exposição; redução do risco relativo de ~20–251 TP9T por cada 1 mmol/L de redução do LDL-C ao longo de ~5 anos	RCT + RM, causal
Tabagismo atual	~2–3×	Estudos de coorte + ensaios clínicos sobre cessação do tabagismo, causal
Hipertensão	Redução de ~25–301 eventos TP9T por 10 mmHg de PAS	RCT, causal
Diabetes	~2×	Coorte + RM, causal
Idade	Determinante único dominante	Universal
Periodontite	risco relativo de ~1,14–1,26	Apenas coorte (alto viés, viés de publicação); MR nulo; um ECR com resultado inconclusivo

Os indicadores desta tabela não são medidos em uma escala comum — os índices de exposição ao longo da vida, as reduções do risco relativo derivadas de ensaios clínicos e as associações observacionais com doenças não são diretamente comparáveis, e a tabela tem caráter ilustrativo, não de classificação. O que ela mostra, porém, é que a associação periodontal observada é substancialmente menor do que a dos principais fatores de risco já estabelecidos, e que sua relação causal é consideravelmente menos segura.

O que vem a seguir para a prática

O tratamento periodontal não substitui hipolipemianteA redução dos níveis de lipídios significa diminuir as partículas nocivas que transportam a ApoB no sangue — por meio da alimentação, de medicamentos ou de ambos., controle da pressão arterial, cessação do tabagismo, controle glicêmico ou atividade física. A melhoria da saúde periodontal não deve ser considerada um substituto para o controle de uma carga substancialmente elevada de lipoproteínas aterogênicas.

7. O tratamento da doença periodontal melhora a biologia cardiovascular?

Sim, no que diz respeito a várias medidas intermediárias — com mais divergências entre as sínteses do que normalmente se reconhece.

Resultado	Melhor evidência	Efeito	Comentário
CRP	Três metanálises independentes [14,39,40]	de −0,58 a −0,69 mg/L aos 6 meses	Sem efeito em ≥12 meses [14]. Nível de certeza do GRADE: baixo a moderado
IL-6	Meta-análise, 21 ensaios clínicos randomizados [39]	Redução significativa, moderado certeza	Resultado mais consistente em relação às citocinas
IL-1β, TNF-α	Meta-análise, 21 ensaios clínicos randomizados [39]	Não houve redução significativa na análise combinada; baixa certeza	A ausência de um efeito detectado não é prova de que não haja efeito
Dilatação mediada pelo fluxo	EAGs [12,13]; metanálises [30,39]	+2,01 TP9T em 180 dias [12]; mantido por 24 meses [13]; Lyu: significativo no curto prazo, WMD de seis meses: −0,96 (de −2,06 a 0,14), NS [30]; estimativa combinada de 1,70% (−1,63 a 5,03), NS [39]	Efeito agudo a subagudo comprovado; persistência não
Pressão arterial	Meta-análise Gandhi 2026, 12 RCTs [54]; além disso, [11,39,47,13]	PAS −4,64 mmHg (−5,99 a −3,30); PAD −1,84 (−2,65 a −1,02) [54]. Anteriormente: −11,1 mmHg [11]; valor combinado de −7,85 (−12,77 a −2,94) [39]; resultado combinado de −4,3 (−9,10 a 0,48) NS [47]; nulo [13]	Provável redução modesta, certeza moderada a baixa; magnitude incerta
Controle glicêmico	Cochrane	Melhoria na HbA1c com certeza moderada no diabetes	Efeito sistêmico com maior evidência científica
Lipídios	Meta-análise [39]; guarda-chuva [40]	Sem efeito sobre o LDL, o HDL, o colesterol total (CT) e os triglicerídeos (TG) (certeza moderada) [39]; LDL −0,10 mmol/L, HDL +0,03 [40]	Clinicamente insignificante; não é uma terapia lipídica
Rigidez arterialA rigidez arterial é uma medida do grau de resistência da parede da artéria à expansão a cada pulso sanguíneo; ela aumenta com a idade, à medida que ocorre a perda de elastina e o acúmulo de colágeno, e se manifesta clinicamente como um aumento da pressão arterial sistólica, acompanhado de uma queda ou estabilização da pressão arterial diastólica a partir dos 60 anos, aproximadamente. (PWV)	EAGs [13,45]	Não houve diferença em nenhum dos dois ensaios	Sempre nulo
IMT carotídeo	Dois ensaios clínicos randomizados [45,13]	−0,026 mm aos 12 meses; −0,023 mm aos 24 meses	Reprodutível em ensaios independentes
Inflamação vascular aórtica (PET com FDG)	Ensaio clínico randomizado sobre doença arterial periférica (DAP), n = 90 [48]	Sem efeito, P = 0,75	Importante estudo clínico de mecânica com resultados negativos
Eventos cardiovasculares	ESTREIAS [15]; Cochrane [16]	HR 0,65 (0,30–1,38), NS	Consulte a Seção 8

Pressão arterial: o panorama mudou em 2026

Gandhi e seus colegas realizaram uma meta-análise de 12 ensaios clínicos randomizados e constataram que a terapia periodontal reduziu pressão arterial sistólica em 4,64 mmHg (IC 95% de −5,99 a −3,30) e diastólica em 1,84 mmHg (−2,65 a −1,02), com PCR −0,58 mg/L (−0,83 a −0,33) [54]. Os autores classificaram o grau de certeza como moderado a baixo e recomendaram a realização de ensaios clínicos projetados especificamente para desfechos relacionados à pressão arterial.

Esta é a melhor estimativa randomizada combinada disponível e altera a avaliação: as evidências sobre a pressão arterial são melhor descritas como uma provável redução modesta, de magnitude incerta do que como algo não resolvido. Continua sendo um substituto. Nada nele remete aos acontecimentos.

As estimativas de cada ensaio clínico ainda merecem uma análise minuciosa

A diferença sistólica ambulatorial de 11,1 mmHg relatada por Czesnikiewicz-Guzik e colegas [11] é, à primeira vista, maior do que a maioria dos anti-hipertensivoUm anti-hipertensivo é qualquer medicamento usado para reduzir a pressão arterial elevada. O artigo distingue os anti-hipertensivos — que passaram a ser amplamente utilizados a partir da década de 1970 — das estatinas, observando que os medicamentos para pressão arterial contribuíram para a queda da mortalidade coronariana muito antes de a terapia com estatinas estar disponível. agentes. Observações:

• 101 pacientes, único centro, acompanhamento de dois meses.
• A diferença entre os grupos decorreu, em parte, de um erguer no grupo de controle, o que os pesquisadores não conseguiram explicar totalmente.
• O grupo de tratamento intensivo apresentou valores numéricos mais elevados da PA de 24 horas na linha de base, o que criou um potencial de regressão à média.
• Os autores definiram o estudo como uma prova de conceito que requer confirmação.
• O estudo Orlandi 2025, com acompanhamento de 24 meses, constatou que não diferença de pressão arterial entre os grupos [13].
• As estimativas combinadas dos ensaios clínicos randomizados (RCTs) apresentam resultados contraditórios: −7,85 mmHg e significância estatística em uma meta-análise [39]; −4,3 mmHg e não significativa em outra [47]. A pressão diastólica não apresentou diferenças significativas em ambos.

Muñoz Aguilera e colegas constataram que a periodontite está associada à hipertensão (moderada a grave: OR 1,22; 1,10–1,35; grave: OR 1,49; 1,09–2,05) e com pressão arterial média mais elevada em uma comparação transversal (PAS +4,49 mmHg; 2,88–6,11; PAD +2,03 mmHg, 1,25–2,81), com I² de 96–98% [29]. Esses dois gráficos mostram as pessoas com e sem periodontite em dados observacionais. Eles não representam o efeito do tratamento, e são facilmente e frequentemente confundidos com um.

Resultados substitutos: a recomendação de cautela que permanece válida

Todas as entradas da tabela acima, exceto a última linha, referem-se a marcadores substitutos. O histórico da cardiologia com marcadores substitutos é desanimador: CAST (supressão da ectopia ventricular, mortalidade excessiva), torcetrapib (aumento do HDL-C, mortalidade excessiva), niacinaA niacina é a vitamina B3, que em doses muito altas reduz o LDL e aumenta o HDL. (perfil lipídico favorável, sem benefício), terapia hormonal (perfil lipídico favorável, aumento no número de eventos) e o anti-Clamídia ensaios clínicos com antibióticos (argumento mecanicista sólido, hipótese nula completa). Um surrogado é uma hipótese sobre um mecanismo, não uma evidência sobre um desfecho.

O resultado negativo do exame de FDG-PET [48] merece uma análise mais aprofundada exatamente por esse motivo. Noventa pacientes com doença arterial periférica (DAP) avançada e periodontite grave foram randomizados para receber terapia periodontal associada a antibióticos, terapia periodontal isolada ou nenhum tratamento. O quadro periodontal apresentou melhora acentuada. A inflamação vascular aórtica detectada na PET/TC com ¹⁸F-FDG — possivelmente uma mais — que constitui uma medida direta do mecanismo hipotético, mais do que a PCR ou a cIMT — não sofreu alterações (relações entre o alvo e o fundo de aproximadamente 1,00, 1,00 e 1,1; P = 0,75). A captação na carótida e nas extremidades inferiores, bem como os biomarcadores sistêmicos, também permaneceram inalterados.

8. O tratamento periodontal previne ataques cardíacos ou derrames?

Um estudo randomizado avaliou essa questão com desfechos clínicos. O estudo não demonstrou benefício e não foi grande o suficiente para descartar essa possibilidade.

ESTREIAS

O PREMIERS (Tratamento Periodontal para Eliminar a Desigualdade de Minorias e as Disparidades Rurais no AVC) foi um estudo clínico de fase II, multicêntrico, aberto, com desfecho mascarado e randomização adaptativa [15]:

• População: pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico recente ou AIT de alto risco e doença periodontal moderadamente grave, incluídos no estudo dentro de 90 dias após o evento índice. Os critérios de elegibilidade exigiam ≥5 dentes naturais, ≥2 locais interproximais com perda de inserção clínica ≥4 mm e ≥2 locais com profundidade de sondagem ≥5 mm.
• Triagem e randomização: 1.209 pacientes com AVC/AIT foram avaliados; 481 atendiam aos critérios de elegibilidade para a avaliação periodontal; 280 participantes randomizados, 140 intensivos e 140 padrão.
• Desfecho primário: indicador composto de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral recorrente aos 12 meses.
• Resultado: 11 eventos (8%) no tratamento intensivo contra 17 (12%) no tratamento padrão. HR 0,65 (IC 95% 0,30–1,38). Conclusão pré-estabelecida: o tratamento intensivo foi não superior.
• Segurança: sepse 2,1% versus 0,7%; sangramento dentário 1,4% versus 0,%; endocardite infecciosaInfecção bacteriana grave do revestimento interno do coração ou das válvulas, distinta da aterosclerose, na qual bactérias orais que entram na corrente sanguínea podem colonizar uma válvula danificada ou protética e causar destruição valvar com risco de vida. 0,7% versus 0%.

Como ler isto. Um intervalo de confiança de 0,30 a 1,38 é compatível com uma redução do risco de 70%, ausência de efeito e um aumento do risco de 38%. A estimativa pontual é animadora e o estudo representa a melhor evidência existente com desfecho clínico, o que diz mais sobre o estado da arte nessa área do que sobre a terapia periodontal. Um estudo com 28 eventos não é capaz de confirmar um efeito hipotético dessa magnitude; seriam necessárias várias centenas de eventos.

Vale a pena observar o perfil de eventos adversos, em vez de ignorá-lo. Ocorreu um caso de endocardite infecciosa no grupo de tratamento intensivo e nenhum no grupo de tratamento padrão (0,71 TP9T contra 01 TP9T). Um único evento não é suficiente para estabelecer que o tratamento o tenha causado ou que o procedimento acarrete risco excessivo, mas serve como um lembrete de que a instrumentação periodontal intensiva não é isenta de riscos — o que está de acordo com a inflamação aguda e a lesão endotelial documentadas às 24 horas por Tonetti [12].

A posição da Cochrane

A Cochrane mantém essa revisão desde 2014, com atualizações em 2017, 2019 e 2022. A atualização de 2022 incluiu pesquisas até março de 2022 — antes da publicação da revista PREMIERS — e identificaram apenas dois ensaios clínicos que atendiam aos critérios de inclusão [16].

Para prevenção secundáriaA prevenção secundária consiste no tratamento de alguém que já sofreu um ataque cardíaco, um AVC ou recebeu um stent, com o objetivo de evitar que isso se repita., o único estudo foi o piloto PAVE, que randomizou 303 participantes com doença cardiovascular estabelecida — 151 para a terapia periodontal prevista no protocolo e 152 para atendimento comunitário. Os eventos foram avaliados ao longo de 6 a 25 meses, e apenas 37 participantes tiveram pelo menos um ano de acompanhamento. A Cochrane considerou os dados insuficientemente robustos para inclusão; a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular não foram avaliadas. Alto risco de viés com alta taxa de desistência. Uma limitação específica do estudo PAVE merece destaque: aos seis meses, 48% dos participantes do grupo de atendimento comunitário haviam recebido algum tratamento preventivo ou periodontal fora do protocolo, contaminando a comparação e gerando viés na direção do nulo [49].

Para prevenção primáriaA prevenção primária consiste em tratar uma pessoa que nunca sofreu um ataque cardíaco ou um derrame, a fim de evitar que o primeiro ocorra., o único estudo (Lopez 2012) incluiu participantes com periodontite e síndrome metabólicaA síndrome metabólica é um conjunto de cinco problemas que tendem a ocorrer juntos: cintura grande, triglicerídeos altos, HDL baixo, pressão arterial alta e açúcar no sangue alto. Ter três ou mais conta., comparando a raspagem e o alisamento radicular, associados ao uso de antibióticos, com a raspagem supragingival. Certeza muito baixa, inconclusivo.

Conclusão de Cochrane: não há evidências confiáveis sobre a prevenção secundária; evidências inconclusivas, com certeza muito baixa, para a prevenção primária; são necessários mais estudos clínicos.

A PREMIERS não revoga isso. Isso acrescenta um estudo com poder estatístico insuficiente em uma população específica de pacientes pós-AVC. Uma futura atualização da Cochrane que o inclua chegará, quase certamente, à mesma conclusão, com uma margem de incerteza ligeiramente menor.

Uma observação sobre como contabilizar esses ensaios. Três estudos randomizados relataram eventos cardiovasculares nessa literatura — PAVE, Lopez 2012 e PREMIERS — e a declaração da AHA de 2026 aborda todos os três [1]. Portanto, é incorreto afirmar que tal ensaio nunca foi realizado. O PREMIERS é o único dos três com um desfecho composto cardiovascular pré-especificado e avaliado por um painel de especialistas que produziu dados de desfecho analisáveis; o do PAVE foi comprometido pela desistência de participantes e pela contaminação do braço de controle, e o de Lopez foi um ensaio de prevenção primária classificado com certeza muito baixa. A afirmação correta é que nenhum estudo clínico sobre resultados cardiovasculares com poder estatístico adequado demonstrou benefício — não que não tenha havido nenhuma tentativa.

A posição da AHA

A declaração científica da American Heart Association de 2026, que atualiza a declaração de 2012, concluiu que, apesar das evidências crescentes, a causalidade ainda não foi estabelecida e que são necessários estudos longitudinais bem elaborados e ensaios clínicos randomizados para determinar se o tratamento periodontal pode melhorar os resultados da ASCVD [1]. O próprio resumo da AHA afirma claramente que não há evidências diretas de causalidade nem de que a terapia periodontal ajude a prevenir doenças cardiovasculares.

A formulação da declaração de 2012 continua correta: estudos observacionais indicam uma associação independente de fatores de confusão conhecidos, mas não comprovam uma relação causal; e, embora as intervenções periodontais reduzam a inflamação sistêmica e a disfunção endotelial em estudos de curto prazo, não há evidências de que elas previnam a ASCVD ou modifiquem seus desfechos [2].

O consenso da EFP/Federação Mundial do Coração [3] e o consenso da EFP/WONCA Europa [4] mostram-se um pouco mais receptivos à ideia de um papel biológico contributivo e recomendam que os pacientes com periodontite sejam informados sobre o risco cardiovascular elevado, embora também reconheçam a lacuna entre as evidências mecanísticas e os estudos de resultados.

A declaração exigida

A doença periodontal está associada às doenças cardiovasculares, e o tratamento da periodontite melhora a saúde periodontal e vários indicadores vasculares inflamatórios, endoteliais e estruturais. O único estudo randomizado com desfechos clínicos apresentou resultados direcionalmente favoráveis, mas estatisticamente inconclusivos. Isso não comprova que o tratamento periodontal previna ataques cardíacosUm ataque cardíaco ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do músculo cardíaco é interrompido e esse músculo começa a morrer., acidentes vasculares cerebrais ou morte cardiovascular.

Que tipo de julgamento seria necessário?

• População: Adultos com periodontite nos estágios III–IV e risco elevado de ASCVD. Uma população de prevenção secundária maximiza a taxa de eventos e encurta a duração do estudo, com algum custo em termos de generalização dos resultados.
• Intervenção: Terapia periodontal protocolizada nas etapas 1 a 3, com manutenção estruturada, visando e verificando um desfecho periodontal definido (por exemplo, ausência de bolsas ≥ 5 mm com sangramento), com separação documentada entre os braços mantida ao longo do acompanhamento.
• Comparador: Não se trata de “ausência de tratamento” — o que seria antiético, dados os benefícios comprovados para a saúde bucal. Trata-se, na prática, de um tratamento adiado ou mínimo, o que atenua o contraste e aumenta o tamanho da amostra necessária. O problema de contaminação do PAVE deve ser gerenciado ativamente, e não apenas relatado.
• Desfecho primário: MACE avaliado de forma cega — morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal.
• Tamanho da amostra: Com uma taxa de ocorrência no grupo controle de aproximadamente 3% por ano e uma redução hipotética do risco relativo de 15%, são necessários cerca de 800 a 1.000 eventos, o que implica um número da ordem de 10.000 a 15.000 participantes ao longo de 4 a 5 anos. O estudo PREMIERS registrou 28 eventos. (Estimativa de ordem de grandeza, não uma análise de potência publicada.)
• Duração: No mínimo 4 a 5 anos, com a ressalva de que, se o mecanismo funcionar por décadas, mesmo 5 anos podem ser um período muito curto.
• Critérios secundários pré-especificados: cIMT, FMD, biomarcadores inflamatórios, microbiologia e — principalmente — apoB, pressão arterial, HbA1c, tabagismo e uso de medicamentos adesãoAdesão significa realmente tomar o seu medicamento da forma como ele foi prescrito, dia após dia., para que as alterações nos fatores de risco já conhecidos não possam ser confundidas com um efeito do tratamento periodontal.

Problemas de viabilidade: É impossível garantir o cegamento dos participantes e dos profissionais; a adesão à manutenção periodontal diminui; restrições éticas limitam o contraste que pode ser alcançado; e o financiamento é difícil, pois a intervenção é um procedimento odontológico genérico, sem um patrocinador comercial óbvio.

9. Gengivite versus periodontite

Os dois não são intercambiáveis e nunca devem ser usados como sinônimos.

Periodontite reflete essa associação. Todos os principais estudos de coorte, estudos de caso-controle e declarações de consenso discutidos acima tratam da periodontite, geralmente de grau moderado a grave ou nos estágios III–IV, definida pela perda de inserção, profundidade da bolsa ou perda óssea radiográfica.

Gengivite apresenta dados de apoio escassos e pouco convincentes. Na coorte coreana de 3,78 milhões de pessoas [18], a gengivite isolada em pessoas com idade ≥50 anos foi associada a anginaA angina é um desconforto no peito que ocorre quando o músculo cardíaco não recebe oxigênio suficiente. As pessoas descrevem essa sensação como pressão, aperto, sensação de compressão ou queimação, e ela pode se espalhar para o braço, o pescoço ou a mandíbula. (aHR 1,05, 1,01–1,10), acidente vascular cerebral (1,05; 1,01–1,10) e doença cardiovascular composta (1,05; 1,02–1,09) — três desfechos, todos com a mesma magnitude insignificante, em um único estrato etário, a partir de uma exposição binária baseada em registros de sinistros que não conseguiu captar a gravidade. A associação com infarto do miocárdio não foi significativa, exceto acima dos 50 anos. Análises de subgrupos nessa coorte relataram associações mais fortes entre fumantes; se os que nunca fumaram apresentaram algum risco elevado, isso deve ser verificado na tabela primária de subgrupos antes de ser afirmado. Alguns estudos transversais relatam associações entre índices de inflamação gengival e ASCVD, ocasionalmente com grandes razões de chances; os desenhos transversais não podem estabelecer temporalidade e são particularmente vulneráveis à causalidade reversa e ao viés de detecção. Esses resultados não devem ser ponderados juntamente com dados prospectivos.

Há também um argumento biológico, não apenas estatístico. A gengivite não apresenta a presença de bolsas patológicas profundas, característica da periodontite estabelecida — que é considerada a hipotética porta de entrada —, e os dados de Forner mostram que a bacteremia após o tratamento instrumentais é substancialmente menor na gengivite do que na periodontite [41]. Se o mecanismo for a bacteremia e a carga inflamatória prolongada, a gengivite não deveria produzir esse efeito — e parece que de fato não produz.

Relação dose-resposta

Existe uma relação dose-resposta:

• O estudo PAROKRANK foi estratificado de acordo com a altura óssea alveolar remanescente (saudável ≥80%, leve/moderada 79–66%, grave <66%) e constatou um aumento gradual do risco cardiovascular [7,8].
• Larvin constatou que a doença periodontal grave (RR 1,25) era mais comum do que a doença periodontal em geral (RR 1,20) [34].
• O estudo SCAPIS constatou a existência de periodontite grave associada à aterosclerose coronariana subclínica, mais evidente na ausência de cáries concomitantes [9].
• O número de dentes apresenta associações graduais com a doença cardíaca coronariana em várias coortes.
• Janket constatou uma associação mais forte entre as pessoas com idade ≤ 65 anos (RR 1,44) do que na população geral (RR 1,19) [27].
• A coorte coreana constatou que a gengivite isolada < gengivite associada à perda dentária [18].

Cuidado na interpretação: A relação dose-resposta é também exatamente o que resulta da influência de um fator de confusão graduado. A gravidade da periodontite está correlacionada com a intensidade e a duração do tabagismo, com a duração do controle glicêmico inadequado e com a intensidade da desvantagem socioeconômica — cada um com seu próprio relação dose-respostaUma relação dose-resposta descreve como a magnitude de um efeito biológico se altera à medida que a intensidade da exposição (como os minutos de exercício por semana) aumenta; neste artigo, o treinamento de resistência apresenta uma relação dose-resposta não linear em relação à mortalidade, com os benefícios estabilizando-se em torno de 120 minutos por semana e uma curva em forma de J surgindo em volumes muito elevados em mulheres idosas. para a ASCVD. O gradiente é consistente com a causalidade; não é um indicador diagnóstico da mesma.

10. A endocardite infecciosa é um assunto à parte

Esta seção existe porque as duas questões são frequentemente confundidas, e essa confusão leva a conselhos equivocados em ambos os sentidos.

Doença cardiovascular aterosclerótica é uma doença inflamatória da parede arterial de origem lipídica, desencadeada pela retenção de apoB. As bactérias representam, no máximo, um fator modificador — e, como argumenta esta revisão, provavelmente um fator de menor importância.

Endocardite infecciosa é uma infecção bacteriana genuína das superfícies endocárdicas, na maioria das vezes em uma válvula nativa ou protética. Os estreptococos do grupo viridans, provenientes da cavidade oral, são os agentes causadores clássicos em um subconjunto de casos; a endocardite infecciosa também tem muitas causas bacterianas não orais, entre as quais se destacam os estafilococos. Quando os estreptococos orais são os agentes causais, eles constituem a causa direta e comprovada. Trata-se de dois problemas etiologicamente e clinicamente distintos, com diferentes mecanismos causais e diferentes estratégias de prevenção, e não devem ser confundidos.

Orientações atuais

A declaração científica da AHA de 2021 analisou as evidências disponíveis desde 2007 e concluiu que não se justificavam alterações nas recomendações de 2007 [19]:

• A profilaxia com antibióticos antes de procedimentos odontológicos pode prevenir um número extremamente pequeno de casos de endocardite causada por estreptococos do grupo viridans.
• A profilaxia é recomendada apenas para as quatro categorias de maior risco: válvulas cardíacas protéticas ou material protético utilizado para reparo valvar; endocardite infecciosa prévia; cardiopatia congênita especificada, não reparada ou com anomalia residual; e receptores de transplante cardíaco com valvopatia.
• Isso se aplica a procedimentos odontológicos que envolvam a manipulação do tecido gengival ou da região periapical, ou a perfuração da mucosa oral.
• É não recomendado para doença arterial coronariana comum, infarto do miocárdio prévio, coronariana stentsUm stent é um pequeno tubo de malha metálica que é expandido dentro de uma artéria estreitada para mantê-la aberta., hipertensão ou a população em geral.
• É mais provável que a endocardite seja causada pela mastigação e pela escovação dos dentes, que fazem parte da rotina, do que por procedimentos odontológicos.
• Manter uma boa saúde bucal e fazer cuidados odontológicos regulares são mais importantes para a prevenção do que a profilaxia com antibióticos. Recomenda-se o acompanhamento odontológico profissional regular, com a frequência definida de acordo com a categoria de risco do paciente, conforme a diretriz aplicável, em vez de um único intervalo universal.
• A clindamicina deixou de ser considerada a alternativa preferencial para pacientes alérgicos à penicilina devido ao seu perfil de reações adversas.
• Se um paciente que necessita de profilaxia já estiver em tratamento com um antibiótico, deve-se selecionar um agente de uma classe diferente.
• Tomada de decisão compartilhadaA tomada de decisão compartilhada é uma abordagem clínica na qual o médico e o paciente avaliam em conjunto as evidências disponíveis — incluindo resultados de exames de imagem, fatores de risco e objetivos pessoais — para chegar a um plano de tratamento que reflita tanto as melhores práticas médicas quanto os valores do indivíduo; as diretrizes da AHA/ACC de 2025 a mencionam especificamente para atletas nos quais foram detectados índices elevados de cálcio coronariano. é recomendado nos casos em que o médico e o paciente não chegam a um acordo.

As diretrizes internacionais diferem mais na ênfase do que no princípio. O NICE afirma que a profilaxia antibiótica contra a endocardite infecciosa não é recomendada rotineiramente para pessoas submetidas a procedimentos odontológicos [63], enquanto as diretrizes da ESC de 2023 a recomendam para pacientes de alto risco submetidos a procedimentos odontológicos de risco [64]. Leitores fora dos Estados Unidos devem seguir as diretrizes locais.

A profilaxia antibiótica de rotina não é indicada para a população em geral. Não previne a aterosclerose, apresenta riscos de anafilaxia, C. difficile infecção e seleção de resistência, e não tem justificativa fora das categorias cardíacas de alto risco definidas.

11. Recomendações práticas para a saúde bucal

As intervenções a seguir são classificadas em dois eixos distintos: evidências sobre saúde bucal e evidências sobre desfechos cardiovasculares. Esses eixos não são os mesmos, e confundi-los é o erro principal que este artigo se propõe a corrigir.

Medidas principais

Escovagem. Duas vezes ao dia, dois minutos, creme dental com flúor, escova de cerdas macias. Para a escovação manual, a técnica convencional consiste em inclinar as cerdas em direção à margem gengival em um ângulo de aproximadamente 45 graus, com movimentos curtos; as escovas elétricas têm sua própria técnica especificada pelo fabricante, e essa regra não se aplica a elas. Em ambos os casos, não escove com força — a força excessiva e a técnica traumática contribuem para a recessão gengival e a perda da superfície cervical do dente, sem melhorar a remoção da placa bacteriana. Saúde bucal: boa. Resultados cardiovasculares: não comprovados.

Limpeza interdental. Diariamente. A escova de dentes não limpa completamente as superfícies interproximais, e esses locais são importantes pontos de retenção de placa bacteriana e locais comuns de deterioração periodontal. Saúde bucal: evidência positiva de baixa certeza. Resultados cardiovasculares: não estabelecido.

Exame e limpeza profissional. Acompanhamento baseado no risco, em vez de um intervalo uniforme. Pacientes de alto risco (fumantes, diabéticos, com histórico de periodontite) precisam de acompanhamento mais frequente; pacientes de baixo risco podem, com segurança, precisar de acompanhamento menos frequente. Saúde bucal: padrão de atendimento. Resultados cardiovasculares: apenas associação observacional.

Como identificar sangramento nas gengivas. O sangramento ao escovar os dentes ou durante a limpeza interdental é não é normal e não é sinal de limpeza excessivamente vigorosa. É um sinal de inflamação gengival. O sangramento passageiro ao retomar a limpeza interdental após um período de interrupção geralmente desaparece dentro de uma a duas semanas, desde que a técnica seja aplicada de forma consistente. Sangramento que persiste ou se repete apesar do controle eficaz da placa bacteriana, ou que ocorre espontaneamente, justifica uma avaliação odontológica (o período de adaptação de uma a duas semanas, frequentemente citado, é uma orientação prática, e não um limite comprovado) — assim como a recessão, a mobilidade dentária, a halitose persistente ou uma alteração na oclusão. Pacientes em tratamento anticoagulante não devem presumir que o sangramento se deva simplesmente à medicação. Os fumantes não devem interpretar a ausência de sangramento como um sinal de que tudo está bem: o tabaco atenua a resposta inflamatória gengival e pode mascarar uma doença grave.

Avaliação periodontal é indicada em casos de sangramento persistente, recessão gengival visível, bolsas gengivais identificadas na triagem, mobilidade dentária, perda dentária inexplicável ou diagnóstico de diabetes. Também é recomendável antes de cirurgias cardíacas de grande porte, especialmente cirurgias valvulares, devido ao risco de endocardite.

Cessação do tabagismo. Uma das intervenções de maior valor disponível tanto para os resultados periodontais quanto para os cardiovasculares, e o único item desta lista que ocupa a posição mais alta em ambos os eixos.

Controle do diabetes. Benefício bidirecional. A Cochrane encontrou evidências de certeza moderada de que a terapia periodontal reduz a HbA1c em aproximadamente 0,43 pontos percentuais em 3 a 4 meses e em 0,30 pontos aos 6 meses em pessoas com diabetes; por sua vez, o controle glicêmico melhora os resultados periodontais.

Dispositivos e acessórios

Escovas de dentes elétricas x manuais. A Cochrane encontrou evidências de qualidade moderada de que as escovas elétricas reduzem a placa bacteriana mais do que as manuais no curto prazo (SMD −0,50; −0,70 a −0,31) e a gengivite tanto no curto prazo (SMD −0,43; −0,60 a −0,25; 44 ensaios clínicos, n = 3.345) quanto no longo prazo (SMD −0,21; −0,31 a −0,12) [20]. Os modelos de rotação-oscilação apresentam a maior base de evidências. A heterogeneidade foi alta (I² 83–86%) e a Cochrane observou explicitamente que a importância clínica ainda não está clara. Resumos anteriores quantificaram a vantagem da técnica rotativa-oscilante em aproximadamente 71 TP9T para a placa bacteriana e 171 TP9T para a gengivite. Conclusão: ligeiramente melhor; opcional, não obrigatório. Um benefício para a higiene bucal, não cardiovascular.

Escovas interdentais versus fio dental. A revisão Cochrane de 2019, que analisou 35 ensaios clínicos randomizados (n = 3.929), concluiu que o uso de fio dental ou escovas interdentais, além da escovação, pode reduzir a gengivite ou a placa bacteriana mais do que a escovação por si só, e que as escovas interdentais podem ser mais eficazes do que o fio dental [21]. Evidências de baixa certeza sugeriram que as escovas interdentais reduzem a gengivite mais do que o fio dental após um e três meses, sem diferença na profundidade das bolsas gengivais. O uso do fio dental, aliado à escovação, reduziu o índice gengival após um mês (SMD −0,58; −1,12 a −0,04). As ressalvas da Cochrane são importantes: a maioria dos participantes apresentava baixa inflamação gengival inicial, os resultados foram de curto prazo, nenhum estudo avaliou cáries interproximais, a maioria não avaliou periodontite e os tamanhos de efeito observados podem não ser clinicamente relevantes. Conclusão: use escovas interdentais nos espaços onde elas cabem; use fio dental nos espaços onde não cabem. O melhor dispositivo é aquele que a pessoa realmente vai usar corretamente.

Irrigadores bucais (hidro-fio-dentais). A Cochrane constatou evidências de certeza baixa a muito baixa e inconsistentes [21]. Indicado para pacientes com aparelhos fixos, implantes, pontes dentárias ou limitações de destreza manual. Conclusão: não se demonstrou ser superior; é uma opção razoável nos casos em que os métodos convencionais são difíceis de aplicar.

Enxaguante bucal antisséptico e clorexidina. A clorexidina é eficaz no controle da placa bacteriana e da gengivite a curto prazo. Uma revisão sistemática sobre o uso de enxaguante bucal com clorexidina em pacientes com gengivite relatou uma redução de aproximadamente um terço na placa bacteriana e de cerca de um quarto na gengivite em comparação com o grupo de controle, com um aumento significativo das manchas nos dentes, na língua e nas restaurações dentárias [56]; A Cochrane chega à mesma conclusão qualitativa [50]. Nos Estados Unidos, trata-se de uma terapia sujeita a prescrição médica. As diretrizes recomendam o uso adjuvante de curto prazo e específico para determinadas indicações.

Há uma ressalva específica relacionada ao sistema cardiovascular. O sistema enterosalivar de nitrato-nitrito–óxido nítricoO óxido nítrico é um gás produzido pelo revestimento dos vasos sanguíneos para fazer com que eles se relaxem e se dilatem. Essa via depende das bactérias redutoras de nitrato presentes na parte dorsal da língua. O nitrato da alimentação é concentrado na saliva, reduzido a nitrito por essas bactérias comensais e, posteriormente, a óxido nítrico — um fator fisiologicamente significativo para o tônus vascular. O enxaguante bucal antisséptico interrompe esse processo:

• Em 19 voluntários saudáveis, uma semana de uso de enxaguante bucal antibacteriano duas vezes ao dia reduziu a produção de nitrito na cavidade bucal em aproximadamente 90% e o nitrito plasmático em cerca de 25%, com um aumento da pressão arterial da ordem de 2 a 3,5 mmHg [24].
• Em um estudo cruzado com 15 participantes, o uso de enxaguante bucal antibacteriano duas vezes ao dia durante três dias em adultos hipertensos em tratamento atenuou a redução dos níveis de nitrato na cavidade bucal e elevou a pressão arterial sistólica em aproximadamente 2,3 mmHg [25].
• Em uma coorte longitudinal de adultos com sobrepeso (540 analisados), o uso de enxaguante bucal de venda livre duas vezes ao dia no início do estudo foi associado a um aumento do risco de hipertensão incidente ao longo de três anos [26].
• Uma semana de uso de clorexidina duas vezes ao dia em profissionais de saúde bucal saudáveis e normotensos foi associada a um aumento significativo da pressão arterial sistólica em repouso, com recuperação após a interrupção do tratamento, acompanhada pelo reaparecimento de bactérias da língua redutoras de nitrato.

Trata-se de estudos de pequena escala com curto período de acompanhamento, incluindo uma coorte observacional, e sem dados sobre desfechos concretos. A tendência é consistente e o mecanismo é específico, mas as evidências não sustentam uma alegação clínica de dano. Os efeitos cardiovasculares a longo prazo do uso rotineiro de enxaguantes bucais antissépticos permanecem incertos; o uso crônico deve ter uma indicação odontológica, em vez de ser considerado benéfico ou irrelevante.

Probióticos orais. Uma meta-análise de 24 ensaios clínicos randomizados (RCTs) constatou pequenos ganhos adjuvantes a curto prazo — ganho de inserção clínica de 0,20 mm (IC 95% 0,09–0,31) e redução da profundidade da bolsa de 0,31 mm (0,10–0,52) aos três meses, sem vantagem significativa aos seis meses [57]. Os resultados são específicos para cada cepa e protocolo e continuam heterogêneos, e novos ensaios clínicos randomizados têm sido publicados; não se justifica uma rejeição generalizada. O que se justifica: os probióticos não devem substituir o controle mecânico da placa bacteriana nem a terapia profissional; não está comprovado um benefício periodontal duradouro; e não há evidências de ensaios clínicos randomizados que demonstrem benefícios cardiovasculares.

Resumo imparcial da Seção 11

Todas as intervenções acima, acompanhadas de evidências confiáveis, contam com essas evidências para resultados em saúde bucal. Nenhuma intervenção odontológica desta lista demonstrou redução de eventos cardiovasculares. A cessação do tabagismo e o controle da diabetes com base em evidências são exceções apenas no sentido de que são intervenções cardiovasculares consolidadas por si só, independentemente de qualquer benefício que possam trazer para as gengivas. Recomende-as para a saúde dos dentes e das gengivas. Isso já é motivo suficiente.

12. Hierarquia de evidências aplicada

Nível	Tipo de evidência	O que existe aqui
1	Ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos cardiovasculares	Um estudo com poder estatístico insuficiente. PREMIERS: HR 0,65 (0,30–1,38), não superior [15]. PAVE inoperante [16,49]
2	Ensaios clínicos randomizados (RCTs) com marcadores vasculares ou inflamatórios	Substancial, em sua maioria positiva, com inconsistências internas: CRP [14,39,40], FMD [12,13,30 vs 39], cIMT [45,13], PA [11,39 vs 47,13], FDG-PET null [48]
3	Randomização mendeliana	Nulo para AVC, acidente vascular cerebral isquêmico e espessamento da parede interna da carótida [10]; sinais fracos e não replicados para a pressão arterial [11] e o subtipo de AVC cardioembólico [52]
4	Coortes prospectivas	Grande, consistente, positivo — mas com risco crítico de viés ao longo de todo o estudo [7,8,9,16,34,35]
5	Revisões sistemáticas de estudos observacionais	RR convergente 1,14–1,26 [5,27,34]; I² de até 97%; viés de publicação significativo [34]
6	Estudos mecanísticos em seres humanos	Bacteremia comprovada [41]; DNA bacteriano da placa contraditório [22,23 contra 42,43,44]
7	Estudos em animais	P. gingivalis acelera o desenvolvimento de lesões em camundongos sem ApoE
8	Celular e in vitro	Invasão endotelial, sinalização por TLR, atividade da gingipaina

Duas observações sobre esta tabela.

Em primeiro lugar, a triangulação causal entre os níveis apresenta discordância, em vez de convergência. Para as exposições que se revelaram genuinamente causais — LDL-C, pressão arterial, tabagismo —, as evidências genéticas e de estudos randomizados convergiram com o sinal observacional e o reforçaram. Aqui, os níveis não concordam: o sinal observacional é positivo, os ensaios com marcadores substitutos são amplamente positivos, mas internamente inconsistentes, as evidências genéticas são nulas (com instrumentos fracos) e as evidências de desfechos clínicos estão ausentes, em vez de serem negativas. A conclusão correta é uma triangulação insuficiente e discordante, e não uma hipótese refutada.

Em segundo lugar, os resultados mais citados da área situam-se nos níveis 6 a 8, e as evidências do nível 6 são internamente contraditórias. Os resultados de estudos em animais e in vitro são frequentemente utilizados como se resolvessem a questão. Eles comprovam que a via é possível. No entanto, não fornecem nenhuma informação quantitativa sobre eventos cardiovasculares em humanos.

13. Tabela final de evidências

Reivindicação	Melhor evidência	Tipo de estudo	Tamanho do efeito	Confiança	A relação de causalidade foi comprovada?
A periodontite está associada à doença coronariana	Larvin [34]; Guo [5]; PAROKRANK [7,8]; SCAPIS [9]	Meta-análises de coortes	RR para CHD: 1,14 (1,08–1,21) e 1,20 (1,12–1,29)	Moderado a alto por associação; rebaixado devido ao risco crítico de viés e ao viés de publicação	Não
A periodontite está associada ao infarto do miocárdio	Larvin [34]; Guo [5]	Meta-análises	RR 1,12 (0,96–1,30), NS [34]; RR 1,14 (1,06–1,22) [5]	Moderado — as sínteses divergem quanto à importância	Não
A periodontite está associada ao acidente vascular cerebral	Larvin [34]; Guo [5]; ARIC [35]	Meta-análises + coorte	RR 1,24 (1,12–1,38); 1,26 (1,15–1,37); HRs do subtipo ARIC ~2,2–2,6	Moderado a alto para associação	Não
A periodontite está associada à doença arterial periférica	Coorte pareada em nível nacional	Observacional	HR ~1,15 (1,07–1,23)	Baixo a moderado	Não
A periodontite está associada à mortalidade cardiovascular e à mortalidade por todas as causas	Guo [5]; Romandini [37]	Meta-análises	Morte cardíaca: RR 1,42 (1,10–1,84); por todas as causas: 1,31 (1,07–1,61)	Moderado	Não
A gengivite, por si só, está associada a doenças cardiovasculares	Lee 2024 [18]	Coorte, n = 3,78 milhões, mediana de 10,4 anos	AVC: aHR 1,05 (1,01–1,10), apenas para pessoas com idade ≥50 anos	Baixo	Não
A predisposição genética à periodontite causa doença arterial coronariana ou acidente vascular cerebral	Bell 2020 [10]; Ma 2023 [52]; Czesnikiewicz-Guzik 2019 [11]	MR de duas amostras	CAD OR 1,01 (0,99–1,03); AVC 0,99 (0,97–1,02); β do cIMT −0,002 [10]. Sinal de subtipo para acidente vascular cerebral cardioembólico [52] e para a BP [11], nem replicado em grande escala	Evidência moderada contra um efeito amplo e significativo; efeitos de pequena magnitude não estão excluídos	Não corroborativo, mas não refutativo
A periodontite contribui para a bacteremia transitória	Forner 2006 [41]	Ser humano mecanicista	A frequência e a gravidade da bacteremia após a raspagem são significativamente maiores na periodontite do que na gengivite ou nos dentes saudáveis	Alto	Sim, para bacteremia
Os patógenos periodontais habitam consistentemente a placa aterosclerótica	[22,23] vs [42,43,44]	Ser humano mecanicista	Coexistem estudos com resultados positivos e totalmente negativos; os estudos com resultados negativos detectaram DNA bacteriano não periodontal em abundância nas mesmas amostras	Baixo / inconsistente	Não
A periodontite aumenta os marcadores inflamatórios sistêmicos	[1,14,39]	Meta-análises de ensaios clínicos randomizados (RCT) + estudos prospectivos	O tratamento reduz a PCR em cerca de 0,6 mg/L; IL-6: certeza moderada	Moderado	Sim, no que diz respeito à relação com o biomarcador
O tratamento periodontal reduz a PCR	[14,39,40]	Três metanálises	de −0,58 a −0,69 mg/L aos 6 meses	Moderado	Sim, aos 6 meses; nulo em ≥12 meses
O tratamento periodontal melhora função endotelialA capacidade do revestimento interno dos vasos sanguíneos de regular o tônus vascular, a inflamação e a coagulação; células endoteliais saudáveis liberam óxido nítrico para manter as artérias relaxadas e resistentes à formação de placas.	[12,13,30,39]	Ensaios clínicos randomizados (RCTs) + duas metanálises	+2,01 TP9T em 180 dias [12]; mantido por 24 meses [13]; WMD de seis meses de Lyu: −0,96 (de −2,06 a 0,14), NS [30]; análise combinada: 1,70% (−1,63 a 5,03) NS [39]	Moderado de curto prazo; baixo pela persistência	Efeito substitutivo a curto prazo: sim; durabilidade não comprovada
O tratamento periodontal reduz a pressão arterial	Gandhi 2026 [54]; [11,39,47,13]	Meta-análise de ensaios clínicos randomizados (RCT) + ensaios clínicos randomizados individuais	PAS −4,64 (−5,99 a −3,30); PAD −1,84 (−2,65 a −1,02) [54]; estimativas anteriores contraditórias	Moderado–baixo (classificação dos próprios autores)	É provável que haja um efeito modesto da pressão arterial como variável substituta; não é um efeito de evento
O tratamento periodontal melhora os níveis de lipídios	[39,40]	Meta-análises	Sem efeito (certeza moderada) [39]; LDL −0,10 mmol/L [40]	Evidência moderada de ausência de efeito clinicamente significativo	Não
O tratamento periodontal retarda a progressão da espessura da parede intima-média carotídea	Kapellas [45]; Orlandi [13]	Dois ensaios clínicos randomizados (RCTs) independentes	−0,026 mm aos 12 meses; −0,023 mm aos 24 meses	Moderado — reproduzível, de pequena magnitude, aberto, com desistência	Indica a possibilidade de um substituto vascular
O tratamento periodontal reduz a inflamação arterial na PET	PAD RCT, n = 90 [48]	Randomizado	Sem efeito aórtico, P = 0,75	Moderado	Nenhum efeito comprovado
O tratamento periodontal previne o infarto do miocárdio	ESTREIAS [15]; Cochrane [16]	Randomizado	HR composto 0,65 (0,30–1,38), sem significância estatística	Insuficiente	Não
O tratamento periodontal previne o AVC ou a recorrência do AVC	ESTREIAS [15]	Estudo randomizado de fase II	HR composto 0,65 (0,30–1,38), sem significância estatística	Insuficiente	Não
O tratamento periodontal reduz a mortalidade cardiovascular	[15,16]	Randomizado	Nenhum resultado com poder estatístico adequado	Insuficiente	Não
Uma melhor higiene bucal reduz os eventos cardiovasculares	Parque [55]; Liu [17]; Reichert [36]	Observacional	Park n=247.696, mediana de 9,5 anos: cada escovação diária adicional reduz o risco em ~9%; a limpeza profissional anual reduz o risco em ~14% [55]; RR entre a frequência mais alta e a mais baixa de escovação: 0,85 (0,80–0,90) [17]; escovação HR 0,74 em pacientes com DCV estabelecida [36]	Baixo — confusão do usuário saudável	Não
A terapia periodontal pode substituir o controle dos lipídios, da pressão arterial ou do diabetes	ESC/EAS [46] versus ensaios clínicos randomizados sobre periodontia	Diretrizes x ensaios clínicos	As terapias já estabelecidas têm evidências de eventos; a terapia periodontal, não	Alta confiança de que isso não pode acontecer	Não
As bactérias orais causam endocardite infecciosa em pacientes suscetíveis	AHA 2021 [19]	Práticas e diretrizes estabelecidas em microbiologia	—	Alto	Sim — doença diferente

14. Conclusões

A doença gengival causa doenças cardíacas?

Para a gengivite: não há evidências convincentes. Não há evidências adequadas que indiquem que a gengivite sem complicações e reversível cause, por si só, ASCVD. Suas associações cardiovasculares são fracas, limitadas e inconsistentes, e o mecanismo hipotético — epitélio ulcerado das bolsas gengivais e bacteremia sustentada — está praticamente ausente na gengivite.

No caso da periodontite: a causalidade não está comprovada, e as evidências de nível mais elevado não corroboram essa relação, ao contrário de confirmá-la. Observe a afirmação exata: as evidências não estabelecer que a periodontite causa ASCVD de forma independente. Isso não é o mesmo que demonstrar que ela não causa. A associação é real, consistente em meta-análises independentes, classificada por gravidade e mecanicamente coerente. Dois ensaios clínicos randomizados independentes mostram um efeito vascular estrutural pequeno e reproduzível. Em contrapartida a isso — e “dois ensaios clínicos randomizados independentes relataram efeitos na espessura da parede intima-média carotídea (cIMT) de magnitude semelhante” é a formulação correta, e não que o efeito tenha sido estabelecido como reproduzível — a randomização mendeliana retorna estimativas nulas para doença coronariana, acidente vascular cerebral e espessura da parede intima-média carotídea, com apenas sinais fracos e não replicados de subtipos apontando na direção oposta; a literatura observacional apresenta risco crítico de viés e viés de publicação comprovável; as evidências sobre a microbiologia da placa se contradizem; não foi demonstrado que o efeito inflamatório do tratamento persista além de seis meses; e o único ensaio direto de imagem com base em mecanismos foi nulo. A declaração da AHA de 2026 conclui que a causalidade não foi estabelecida [1].

A doença periodontal pode agravar uma doença coronariana já existente?

Possivelmente, em pequena medida, em casos graves da doença. Essa é a versão mais fundamentada da hipótese. A periodontite grave foi um fator preditivo de eventos recorrentes em pacientes com doença documentada por angiografia (HR ~1,26; 1,00–1,58) [36], a inflamação é um modificador de risco comprovado em pacientes com placa aterosclerótica pré-existente (CANTOS), e o estudo PREMIERS apontou na direção correta. No entanto, a magnitude desse efeito ainda não foi quantificada, não foi demonstrado um benefício duradouro em relação à PCR, e nenhum estudo demonstrou redução de eventos. Considere isso como uma hipótese razoável, não como uma conclusão. A designação clínica correta é potencial fator modificador do risco cardiovascular, causa não comprovada de ataques cardíacos.

Qual é a solidez das evidências que distinguem a causalidade da associação?

Associação: forte, com importantes ressalvas quanto à qualidade. Causalidade: não estabelecida, e a triangulação entre os diferentes tipos de evidência apresenta resultados mistos, em vez de ser consistentemente confirmatória. O Chlamydia pneumoniae Essa experiência serve de precedente que deve servir de alerta: a detecção microbiana, a plausibilidade mecanicista e a associação observacional consistente não se traduziram em benefício cardiovascular comprovado quando o organismo foi alvo de ensaios clínicos randomizados.

O tratamento periodontal reduz os eventos cardiovasculares?

Não foi comprovado. O estudo PREMIERS apresentou um HR de 0,65 (0,30–1,38) — um intervalo que abrange um grande benefício, nenhum benefício e um dano moderado. A Cochrane, tanto em sua revisão original quanto nas três atualizações, não encontrou evidências confiáveis [16]. Evidências de que um tratamento reduz a PCR, melhora a FMD ou altera a cIMT comprovam efeitos sobre essas variáveis. No entanto, isso não comprova uma redução no risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte.

O que uma pessoa com doença arterial coronariana confirmada deveria, de fato, fazer de diferente?

Muito pouco, e nada que substitua outra coisa.

1. Não altere nenhum tratamento cardiovascular com base nessas evidências. A redução dos níveis de ApoB, o controle da pressão arterial, a cessação do tabagismo, o controle glicêmico e a prática de exercícios físicos continuam sendo as intervenções com ensaios clínicos que comprovam seus resultados. Não reduza a intensidade de nenhuma dessas intervenções apenas porque a saúde bucal melhorou.
2. Faça uma avaliação do seu estado periodontal se ainda não tiver sido. A periodontite é comum, frequentemente assintomática até um estágio avançado, e vale a pena ser tratada por si só. A perda dentária prejudica a função bucal.
3. Se você tiver periodontite, trate-a. A justificativa é a saúde bucal e, em pessoas com diabetes, o controle glicêmico. Para pacientes com risco de endocardite, as diretrizes enfatizam a manutenção de uma excelente saúde bucal — o que não é o mesmo que evidência de que a terapia periodontal, por si só, tenha se mostrado capaz de prevenir episódios de endocardite. Não se trata da prevenção da aterosclerose.
4. Saiba qual é a sua situação em relação à endocardite. Válvula protética, endocardite prévia, lesões congênitas específicas ou transplante com valvopatia: é indicada a profilaxia antes de procedimentos odontológicos invasivos. Caso contrário, não é indicada [19].
5. Não utilize enxaguantes bucais antissépticos diariamente por tempo indeterminado sem indicação odontológica, considerando os dados sobre nitrato, nitrito e óxido nítrico [24,25,26].
6. Coordenar o cronograma em torno dos procedimentos cardíacos. A terapia periodontal intensiva provoca uma reação inflamatória aguda transitória e um dano endotelial às 24 horas [12], e o estudo PREMIERS registrou um caso de endocardite infecciosa entre 140 pacientes submetidos a tratamento intensivo [15]. O estudo PAVE não constatou um aumento nos eventos cardiovasculares associados ao tratamento periodontal em pacientes com DCV estabelecida, e o histórico geral de segurança é bom — mas um tratamento extensivo realizado imediatamente antes de uma cirurgia valvar exige coordenação entre as equipes odontológica e cardíaca, em vez de agendamentos independentes.

Lacunas nas evidências

Definições inconsistentes da doença entre os estudos; coortes históricas que utilizam exame parcial da boca ou autoavaliação; ajuste altamente variável para tabagismo e diabetes; perda dentária contaminada por cárie, trauma e acesso; ensaios clínicos de pequeno porte e de curta duração; contaminação do grupo controle; desfechos substitutosUm desfecho substituto é um marcador biológico mensurável — como o colesterol LDL, a espessura da parede intima-media (CIMT) ou o cálcio nas artérias coronárias — utilizado em ensaios clínicos como substituto de um desfecho clínico, como um ataque cardíaco; alterações favoráveis nos desfechos substitutos reforçam a plausibilidade de um benefício, mas, por si só, não comprovam que um tratamento previna ataques cardíacos ou morte. frequentemente de caráter exploratório, em vez de pré-definidos; e ausência quase total de dados sobre eventos clínicos com poder estatístico adequado.

Índices de confiança das evidências

Proposição A: “A doença periodontal contribui, de forma independente, para o desenvolvimento ou a progressão da doença cardiovascular aterosclerótica.”

45 / 100

O que essa pontuação significa. Trata-se de um julgamento qualitativo de confiança na evidência — a confiança de que houve uma contribuição causal independente e clinicamente significativa estabelecido — não se trata de uma probabilidade estimada estatisticamente. Não deve ser interpretado como “há uma chance de 45% de que a periodontite cause doenças cardíacas”.”

Pressão ascendente: associações independentes consistentes que convergem em três metanálises; relação dose-resposta com a gravidade, incluindo exposição classificada radiograficamente; mecanismo comprovado de bacteremia com gradiente de gravidade; dois ensaios clínicos randomizados independentes que convergem para o mesmo efeito reduzido na espessura da parede carotídea interna (cIMT), com onze anos de intervalo, em populações diferentes; especificidade interna no SCAPIS; melhora sustentada na FMD aos 24 meses.

Pressão descendente: null Randomização mendeliana para DAC, AVC e cIMT com intervalos restritos; risco crítico de viés em 21 das 32 coortes agrupadas, com viés de publicação significativo; estimativas de efeito idênticas para exposição auto-relatada e clinicamente diagnosticada; associação não significativa com infarto do miocárdio na metanálise de mais alta qualidade; resultados contraditórios sobre a microbiologia da placa, com estudos negativos bem conduzidos; ausência de persistência do efeito inflamatório além de seis meses; estudo nulo de FDG-PET aórtico; e uma forte taxa de base histórica de falha para as hipóteses de infecção e aterosclerose.

Por que 45?. Abaixo de 50 porque as associações observacionais continuam suscetíveis a fatores de confusão residuais, porque as evidências disponíveis de randomização mendeliana não sustentam um efeito causal, porque a literatura de coortes agrupadas apresenta risco crítico de viés e viés de publicação comprovado, porque as evidências sobre a microbiologia da placa se contradizem e porque não existem evidências de resultados clínicos randomizados com poder estatístico adequado. Não inferior, porque dois ensaios clínicos randomizados independentes relataram efeitos vasculares estruturais de magnitude semelhante e a cadeia mecanicista até a parede arterial está comprovada em seres humanos.

O que poderia fazer com que subisse na classificação: resultado de ressonância magnética com instrumento mais sensível que aponta um efeito positivo; um estudo de tratamento periodontal que mostra redução na progressão da placa em imagens coronárias; demonstração de redução inflamatória duradoura ao longo de vários anos. O que faria com que a classificação caísse: repetição do resultado nulo do MR com instrumentos mais adequados; incapacidade de replicar o achado do cIMT em um estudo com desfecho cego.

Proposição B: “O tratamento da doença periodontal reduz o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou mortalidade cardiovascular.”

15 / 100

O que essa pontuação significa. Temos certeza de que a proposta foi estabelecido, e não a probabilidade de que exista um benefício real de determinada magnitude. Trata-se de grandezas diferentes, e as evidências aqui apresentadas podem ser melhor descritas como insuficientes, e não como fracamente positivas.

Raciocínio. Três ensaios clínicos randomizados coletaram dados sobre eventos cardiovasculares; o PREMIERS é o único que produziu um desfecho composto pré-especificado passível de análise e é o único teste direto significativo disponível. Sua estimativa pontual favorece o tratamento; seu intervalo de confiança não exclui nada de interesse.

A pontuação não é zero, porque um resultado randomizado com tendência favorável — mesmo com base em 28 eventos — não é insignificante, e porque um benefício real modesto seria indetectável em um estudo dessa magnitude. Ela não é mais alta porque a proposição está condicionada à Proposição A; porque o benefício anti-inflamatório duradouro não foi comprovado; porque os marcadores substitutos têm um histórico documentado de falha em prever resultados; porque o único ensaio clínico direto de imagem baseado em mecanismos foi nulo; e, decisivamente, porque 28 eventos não são suficientes para estabelecer nada sobre a eficácia clínica. Considerando que essa pontuação mede se a proposição é estabelecido, o PREMIERS altera isso muito pouco.

Essas pontuações refletem a solidez das evidências, e não o grau de aceitabilidade da hipótese. A biologia é interessante. Ainda não foi realizado nenhum estudo clínico definitivo.

A síntese prática

A saúde periodontal faz parte de bons cuidados preventivos de saúde, e a periodontite grave representa uma carga inflamatória adicional significativa para um paciente que já apresenta doença aterosclerótica. A partir de agosto de 2026, o tratamento da doença gengival deve ser recomendado para preservar a saúde periodontal e geral — e não promovido como um tratamento comprovado para a prevenção de ataques cardíacos ou derrames.

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