N-óxido de trimetilamina nas doenças cardiovasculares

Uma revisão abrangente e baseada em evidências sobre causalidade versus BiomarcadorUm biomarcador é algo mensurável no corpo que informa sobre saúde ou doença — um valor laboratorial, o resultado de um exame de imagem, uma leitura da pressão arterial. Associação

Nota editorial sobre esta revisão

Esta é a segunda revisão. A primeira corrigiu problemas de precisão identificados durante a verificação cruzada com a literatura primária — sendo o mais significativo deles a estatística inicial anterior (“a metanáliseUma metanálise combina estatisticamente os resultados de vários estudos separados em uma estimativa geral. de 44 coortes, compreendendo mais de 84.000 indivíduos… 29% maior risco de DCV, 51% maior mortalidade cardiovascular, 30% maior mortalidade por todas as causasMortalidade por todas as causas significa morte por qualquer causa, não apenas doenças cardíacas — o desfecho mais amplo e difícil de manipular que um estudo pode medir.”), que não pôde ser localizada em nenhuma meta-análise publicada e havia sido atribuída a um site comercial de testes; ela foi substituída por números verificados das três principais meta-análises (Qi 2018; Schiattarella 2017; Heianza 2017). A lista de referências foi reconstruída com base em fontes primárias indexadas no PubMed/PMC.

Essa revisão incorpora, além disso, uma auditoria externa de precisão. Suas principais contribuições — adotadas neste trabalho — são a recalibração dos critérios de Bradford Hill e SérieO GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) é uma estrutura amplamente utilizada para classificar o grau de certeza das evidências subjacentes a um achado clínico, classificando-o como alto, moderado, baixo ou muito baixo com base em fatores como o desenho do estudo, o risco de viés, a consistência, a direcionamento e a precisão dos resultados. avaliações (distinguindo a força da associação observacional do argumento mais fraco a favor de causaçãoCausalidade significa que uma coisa realmente faz com que outra coisa aconteça. É diferente de correlação, que significa apenas que duas coisas tendem a ocorrer juntas.), a restauração da emblemática coorte Tang 2013 do NEJM e uma formulação epistêmica mais rigorosa que distinga “ausência de evidência de um grande efeito causal” de “prova de causalidade reversaCausação reversa é quando a seta aponta para o outro lado — a doença causou a exposição em vez de a exposição causar a doença..” Uma revisão posterior incluiu um resumo das evidências organizado em níveis, uma análise estratificada pela função renal, uma seção explícita sobre limitações e pesquisas futuras, além de uma descrição equilibrada das divergências na interpretação dos especialistas, e concluiu a migração de todas as citações para fontes primárias revisadas por pares.

Duas recomendações de auditoria foram rejeitadas após verificação com base em fontes primárias: a alteração proposta do valor da γ-butirobetaina de ~1.000 vezes para ~50 vezes (o valor de ~1.000 vezes é o relatado por Koeth 2014, Cell Metab), e o pedido para suavizar o resultado do knockdown de FMO3 em camundongos (“impede totalmente…” é a formulação dos próprios autores em Miao 2015, Nat Commun). Várias outras ressalvas da auditoria refletiam dados estatísticos que a auditoria não recuperou, mas que foram verificados de forma independente aqui (por exemplo, os valores de LIRKO >1.000 vezes/2,5 vezes e os tamanhos de efeito de Jia 2019 MR). Os detalhes de volume/página na lista de referências ainda devem passar por uma verificação cruzada final antes do envio.

Vias biossintéticas e metabolismo meta-organísmico do TMAO

A produção de N-óxido de trimetilamina circulante (TMAOO TMAO é um composto produzido pelas bactérias intestinais a partir de nutrientes presentes na carne vermelha, nos ovos e em alguns peixes. Níveis mais elevados no sangue têm sido associados a doenças cardíacas.) nos seres humanos é um processo que envolve múltiplos organismos e requer uma interação coordenada entre a ingestão alimentar, o microbioma gastrointestinal e as enzimas hepáticas do hospedeiro ^[1,3]. A cascata começa com a ingestão de precursores de aminas quaternárias — principalmente colinaA colina é um nutriente encontrado nos ovos, na carne vermelha e no fígado. Seu corpo realmente precisa dela, especialmente para o cérebro., fosfatidilcolina (lecitina), L-carnitinaA L-carnitina é um composto abundante na carne vermelha que desempenha um papel no transporte de ácidos graxos para as mitocôndrias; as bactérias intestinais podem convertê-la, por meio de várias etapas — incluindo o intermediário γ-butirobetaína —, em TMA e, por fim, em TMAO. O artigo a cita como o outro precursor alimentar importante estudado nas pesquisas sobre o TMAO., e betaína ^[1]. Esses nutrientes são abundantes em alimentos de origem animal, como carne vermelhaA carne vermelha inclui carne bovina, suína e ovina., gemas de ovo e laticínios integrais, embora também desempenhem funções essenciais nas membranas celulares das plantas ^[1,2].

Assim que esses precursores entram no trato gastrointestinal, uma fração escapa à absorção proximal e segue para o íleo distal e o ceco, onde a microbiota anaeróbica rompe as ligações carbono-nitrogênio dos precursores, liberando o gás volátil trimetilamina (TMA) ^[1]. A colina é convertida diretamente em TMA pelo sistema microbiano colina-TMA-liase, codificado pelo gene cutC e ativado por seu parceiro, o gene cutD ^[1].

O catabolismo da L-carnitina segue uma via mais complexa, composta por várias etapas, mediada por intermediários bacterianos distintos ^[2,4]. A L-carnitina é inicialmente convertida pelas bactérias intestinais em gama-butirobetaína (γBB)A γ-butirobetaína (γBB) é um importante intermediário metabólico formado no intestino proximal quando as bactérias começam a processar a L-carnitina da dieta; ela se acumula a uma taxa cerca de 1.000 vezes maior do que a formação direta de TMA e atua como um reservatório que sustenta a produção de TMA e TMAO muito depois de uma refeição contendo carne ter sido digerida.; o canônico carnitinaA carnitina é um nutriente encontrado principalmente na carne vermelha. Seu corpo também produz uma certa quantidade por conta própria. A monoxigenase (cntA/B) requer oxigênio e, portanto, é improvável que seja a via dominante no cólon, que é em grande parte anóxico lúmenO lúmen é o canal aberto no interior de um vaso sanguíneo por onde o sangue realmente flui., onde predomina uma via anaeróbica do γBB ^[4,5]. Em estudos com traçadores isotópicos e de incubação intestinal em camundongos, o γBB é gerado a uma taxa aproximadamente 1.000 vezes maior do que a formação direta de TMA e é o principal metabólito da L-carnitina alimentar produzido pela microbiota intestinal; ela é absorvida pela circulação sistêmica — onde pode atuar como um intermediário pró-aterogênico independente — ou metabolizada posteriormente por anaeróbios distintos, passando pela crotonobetaina até se transformar em TMA ^[4,5].

O TMA recém-sintetizado é lipofílico e se difunde através da mucosa intestinal para a circulação portal, que o transporta até o fígado ^[3]. Nos hepatócitos, o TMA é oxidado, formando o TMAO, uma substância inodora e solúvel em água; essa reação é catalisada pela família das monooxigenases contendo flavina (FMO), principalmente pela isoforma FMO3 — a FMO mais abundante e ativa no fígado humano adulto ^[6,7].

Em condições fisiológicas normais, o TMAO sistêmico está distribuído pelo fluido extracelular e é eliminado principalmente pelos rins, com filtração glomerularA filtração glomerular é o processo pelo qual os glomérulos renais — minúsculas redes capilares — filtram produtos de deseje e pequenas moléculas, incluindo o TMAO, da corrente sanguínea para a urina; uma filtração glomerular adequada elimina o TMAO derivado de peixes em cerca de 24 horas, enquanto a doença renal crônica reduz essa eliminação e permite que o TMAO se acumule. como a via de eliminação predominante ^[3,18]. A depuração renal é, portanto, o fator determinante mais importante das concentrações plasmáticas em estado estacionário em indivíduos com função renal preservada ^[18,19].

FMO3 hepática, resistência à insulina e síndrome metabólica

O FMO3 é um centro metabólico que conecta o microbiota intestinalO microbioma intestinal é a enorme comunidade de bactérias que vive no seu intestino. São trilhões delas, e não são meros passageiros passivos., o transporte de lipídios pelo hospedeiro e a homeostase energética sistêmica ^[7,8]. A expressão do Fmo3 no fígado está sob controle hormonal: em estados de sensibilidade à insulina, insulinaA insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas. Sua principal função é permitir que o açúcar saia do sangue e entre nas células para servir de fonte de energia. suprime a transcrição do Fmo3, enquanto o glucagon e os glicocorticoides a estimulam ^[6,7].

Com obesidadeObesidade significa carregar gordura corporal excessiva o suficiente para afetar a saúde., adiposidade visceral e hepática resistência à insulinaA resistência à insulina é quando as suas células param de responder bem à insulina, fazendo com que o seu pâncreas precise produzir cada vez mais para fazer o mesmo trabalho., essa supressão é perdida ^[7,8]. O excesso crônico de ácidos graxos livres leva ao acúmulo de diacilglicerol e à ativação da PKC-epsilon, o que prejudica a sinalização do receptor de insulina no fígado; como a insulina não consegue mais inibir a Fmo3, a expressão e a atividade da FMO3 no fígado aumentam ^[7,8].

Em camundongos com nocaute específico do receptor de insulina no fígado (LIRKO) — um modelo de resistência seletiva à insulina hepática —, o TMAO foi o metabólito mais fortemente regulado positivamente entre os 175 metabólitos hepáticos analisados, o Fmo3 foi o segundo transcrito mais altamente regulado para cima, com um aumento superior a 1.000 vezes no mRNA hepático do Fmo3, acompanhado por um aumento de aproximadamente 2,5 vezes no TMAO plasmático em relação aos controles ^[7]. Nos hepatócitos primários, a insulina reduziu e o glucagon aumentou a expressão de FMO3, e os níveis de mRNA de FMO3 no fígado foram mais elevados em pacientes com obesidade grave e hiperglicemia do que nos controles mais magros e normoglicêmicos ^[7,8].

Essa regulação positiva não é um marcador inerte. A supressão do Fmo3 por meio de RNA antisense em camundongos resistentes à insulina suprime a expressão da proteína forkhead box proteínaA proteína é o nutriente que o seu corpo usa para construir e reparar músculos e tecidos. O1 (FoxO1) — um ponto-chave para a gliconeogênese e a lipogênese hepáticas — e, nesses modelos, impede o desenvolvimento de hiperglicemiaConcentração de glicose no sangue anormalmente elevada; incluída como um dos fatores de risco modificáveis no sistema de pontuação PDAY, pois acelera a progressão das lesões arteriais em adolescentes e adultos jovens., hiperlipidemia e ateroscleroseA aterosclerose é a doença por trás da maioria dos ataques cardíacos e de muitos acidentes vasculares cerebrais. Partículas de colesterol ficam presas na parede de uma artéria, o corpo envia células imunológicas para limpar e, ao longo dos anos, essa bagunça endurece, transformando-se em placa. mesmo com uma dieta rica em gordura ^[7,8]. Do ponto de vista mecânico, o FMO3 influencia glicoseA glicose é o açúcar que o sangue transporta para fornecer energia às células. e o metabolismo lipídico, em parte por meio da redução do estresse no retículo endoplasmático induzido por lipídios e da modulação de SREBP-2O SREBP-2 (proteína de ligação ao elemento regulador de esteróis 2) é um fator de transcrição que detecta baixos níveis intracelulares de esteróis no fígado e responde aumentando a produção e a expressão superficial dos receptores de LDL, acelerando assim a eliminação do LDL do sangue./Via de sinalização FoxO1 ^[7,8].

Consequentemente, em indivíduos com função renal preservada, o TMAO plasmático pode refletir, em parte, a função hepática sensibilidade à insulinaA sensibilidade à insulina é a capacidade das células de responderem à insulina. É o oposto da resistência à insulina.: quando a resistência à insulina libera o freio sobre a Fmo3, a conversão do TMA derivado do intestino em TMAO sistêmico pode se acelerar ^[7,8]. Esse mecanismo está bem comprovado em sistemas murinos e de hepatócitos, e dados de biópsias hepáticas em humanos mostram maior expressão de FMO3 em indivíduos obesos e hiperglicêmicos; mesmo assim, as evidências atuais em humanos são insuficientes para considerar o TMAO circulante como um biomarcador independente e validado da resistência à insulina hepática. É mais adequado descrever essa relação como mecanicamente plausível, em vez de clinicamente comprovada ^[7,8].

Causalidade: Randomização Mendeliana versus Dados Observacionais

Se o TMAO é um mediador causal direto da aterosclerose doença cardiovascularDoença cardiovascular é o termo abrangente para problemas no coração e nos vasos sanguíneos, incluindo ataques cardíacos, derrames e artérias das pernas bloqueadas. (ASCVD) ou um biomarcador correlacionado à disfunção metabólica e renal é melhor avaliado por meio da comparação entre estudos observacionais e genéticos ^[13]. Estudos de coorte observacionais mostram uma associação consistente e dependente da dose entre níveis elevados de TMAO no plasma e eventos cardiovasculares adversos maioresUm evento cardiovascular adverso grave, ou MACE, é um conjunto de desfechos desfavoráveis contabilizados em conjunto em um estudo — geralmente morte cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. (MACE) ^[10,11,12]. No estudo prospectivo de referência, realizado com 4.007 pacientes submetidos a angiografia coronária eletiva, níveis mais elevados de TMAO em jejum foram associados a risco de morte, infarto do miocárdioVeja Ataque Cardíaco para o verbete completo., ou acidente vascular cerebralUm AVC ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro é interrompido, seja por um bloqueio ou por sangramento. ao longo de três anos, com um razão de riscosUma razão de risco compara a rapidez com que os eventos ocorrem em dois grupos. Uma razão de 0,75 significa que os eventos ocorreram a três quartos da taxa no grupo tratado. de 2,54 entre o valor mais alto e o mais baixo quartilUm dos quatro grupos iguais em que uma população é dividida quando classificada por uma variável medida; o artigo relata que os indivíduos no quartil de aptidão física mais baixo apresentaram uma mortalidade significativamente maior do que aqueles nos quartis superiores. que se manteve significativo após o ajuste para os fatores tradicionais fatores de riscoUm fator de risco é algo que aumenta a sua chance de desenvolver uma doença — partículas de colesterol alto, pressão alta, tabagismo, diabetes, histórico familiar. ^[3].

As principais metanálises publicadas quantificam essa associação. Qi et al. (2018), ao agrupar 11 coortes prospectivasUm coorte prospectivo recruta pessoas saudáveis, registra suas características e, em seguida, aguarda para ver o que acontece., relatou um risco 23% maior de eventos cardiovasculares (HR 1,23, IC 95% 1,07–1,42) e um risco 55% maior de mortalidade por todas as causas (HR 1,55, IC 95% 1,19–2,02) para níveis mais elevados de TMAO em comparação com os mais baixos ^[10]. Schiattarella et al. (2017), ao analisarem 17 estudos que envolveram 26.167 participantes, constataram que níveis elevados de TMAO estavam associados a um risco 91% maior de mortalidade por todas as causas (HR 1,91, IC 95% 1,40–2,61) e um risco 67% maior de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos graves (HR 1,67, IC 95% 1,33–2,11), com um dose-respostaUma relação dose-resposta significa que uma quantidade maior de algo produz um efeito maior, em um gradiente consistente. de um aumento de aproximadamente 7,61 TP9T no risco de mortalidade para cada incremento de 10 µmol/L ^[11]. Heianza et al. (2017) também relataram níveis elevados de TMAO associados a um maior risco de MACE (HR 1,41) e morte por todas as causas (HR 1,55) ^[12]. Esses sinais observacionais são corroborados por dados experimentais: em modelos animais e celulares, demonstrou-se que o TMAO ou seus precursores promovem a formação de células espumosas e aumentam a expressão de macrófagoUm macrófago é uma grande célula imune que engole detritos e invasores. O nome significa literalmente "comedor grande"." receptores scavenger (CD36, SR-A), prejudicam transporte reverso de colesterolO transporte reverso do colesterol é o processo de remoção do colesterol dos tecidos, incluindo as paredes das artérias, e seu retorno ao fígado para ser eliminado. As partículas de HDL são responsáveis por esse transporte., além de aumentar a ativação plaquetária e tromboseTrombose é um coágulo sanguíneo que se forma dentro de um vaso sanguíneo. ^[2,4,21].

Em grande escala Randomização mendelianaA randomização mendeliana é um método de pesquisa inteligente que usa os genes com os quais as pessoas nasceram como um experimento natural. (MR) questiona a interpretação causal ^[13]. Utilizando polimorfismos de nucleotídeo único como indicadores da exposição ao longo da vida, uma análise de MR bidirecional com duas amostras, baseada nos estudos DIAGRAM, CARDIoGRAMplusC4D e no UK BiobankO UK Biobank possui dados detalhados sobre genética, estilo de vida e saúde de meio milhão de voluntários britânicos, vinculados aos seus prontuários médicos. constatou que níveis mais elevados de TMAO e L-carnitina, previstos geneticamente, não estavam associados a doença arterial coronarianaA doença arterial coronariana é o acúmulo de placas nas artérias que irrigam o músculo cardíaco., infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, fibrilação atrialA fibrilação atrial, frequentemente abreviada como FA, é um batimento cardíaco acelerado e irregular que se origina nas câmaras superiores do coração., tipo 2 diabetesO diabetes é uma condição em que o açúcar no sangue permanece muito alto, seja porque o corpo produz pouca insulina ou porque para de responder à insulina que produz., ou doença renal crônicaA doença renal crônica é uma redução duradoura da capacidade dos rins de filtrar resíduos do sangue. após a correção de Bonferroni (P ≤ 0,0005) ^[13].

A mesma análise revelou uma direção causal inversa: predisposição genética ao diabetes tipo 2 (β = 0,130 ± 0,036, P < 0,0001) e à doença crônica doença renalDoença renal significa que os rins perderam parte de sua capacidade de filtrar os resíduos do seu sangue. (β = 0,483 ± 0,168, P = 0,004) apresentou associação causal com níveis mais elevados de TMAO circulante ^[13]. Leia com atenção: esses resultados não comprovam um efeito causal direto significativo entre níveis mais elevados de TMAO ao longo da vida e doenças cardiovasculares; quando combinados com os sinais de direção oposta, eles são consistentes com a conclusão dos autores de que grande parte da associação observacional pode ser explicada por confundívelConfusão é quando um terceiro fator oculto faz com que duas coisas não relacionadas pareçam conectadas. e a causalidade reversa — uma afirmação mais defensável do que alegar que toda associação observada é de causalidade reversa ^[13].

Uma análise de RM separada sugeriu uma possível contribuição causal do TMAO e da L-carnitina, previstos geneticamente, para níveis mais elevados de pressão arterial sistólicaA pressão arterial sistólica é o número mais alto — a pressão nas artérias enquanto o coração se contrai., indicando que, embora o primário aterogêneseA aterogênese é o processo gradual de formação de uma placa. embora não haja evidências genéticas que sustentem essa hipótese, não se pode excluir um papel secundário na remodelação vascular e na patologia hipertensiva ^[14].

Integração sistêmica de fatores de confusão

Várias variáveis influenciam tanto o TMAO circulante quanto o risco cardiovascular e são responsáveis por grande parte da discrepância entre os desenhos de estudo:

• Função renal (eGFR, cistatina C): a filtração glomerular é a principal via de eliminação; portanto, qualquer redução na eGFR eleva os níveis sistêmicos de TMAO, independentemente da dieta ou da atividade do microbioma — o que torna a função renal o fator de maior influência fator de confusãoUm fator de confusão é uma variável associada tanto à exposição em estudo (como o TMAO) quanto ao desfecho (como doenças cardíacas), fazendo parecer que uma causa a outra, quando, na verdade, um terceiro fator é o responsável. O artigo cita a função renal, a resistência à insulina, a inflamação sistêmica e a idade como principais fatores de confusão que superestimam o risco cardiovascular aparente associado a níveis elevados de TMAO em… em estudos observacionais sobre o TMAO ^[18,19].
• Sensibilidade à insulina e síndrome metabólicaA síndrome metabólica é um conjunto de cinco problemas que tendem a ocorrer juntos: cintura grande, triglicerídeos altos, HDL baixo, pressão arterial alta e açúcar no sangue alto. Ter três ou mais conta.: a resistência à insulina hepática aumenta a expressão do FMO3, acelerando a conversão de TMA em TMAO; o TMAO circulante pode, portanto, refletir em parte a sensibilidade à insulina hepática, embora a validação em humanos ainda seja incompleta ^[7,8].
• Sistêmico inflamaçãoA inflamação é a resposta do seu sistema imunológico a uma lesão ou a algo que ele trata como um invasor. Ela traz inchaço, calor e células de limpeza.: O TMAO apresenta correlação com a hsCRP e IL-6A interleucina-6, ou IL-6, é uma molécula de sinalização que o sistema imunológico usa para espalhar uma mensagem inflamatória pelo corpo., que acionam de forma independente remodelamento arterialA remodelação é o processo pelo qual uma artéria muda de forma à medida que a placa se acumula. Muitas vezes, a artéria se dilata para fora a fim de criar espaço, mantendo a abertura no centro larga o suficiente para a passagem do sangue. e placaPlaca é o acúmulo de colesterol, células imunológicas, tecido cicatricial e cálcio dentro da parede de uma artéria. instabilidade ^[20].
• Avanço da idade: o envelhecimento reduz a TFG e a perfusão hepática e aumenta rigidez arterialA rigidez arterial é uma medida do grau de resistência da parede da artéria à expansão a cada pulso sanguíneo; ela aumenta com a idade, à medida que ocorre a perda de elastina e o acúmulo de colágeno, e se manifesta clinicamente como um aumento da pressão arterial sistólica, acompanhado de uma queda ou estabilização da pressão arterial diastólica a partir dos 60 anos, aproximadamente., fatores esses que se correlacionam com níveis mais elevados de TMAO no plasma ^[9,31].
• Composição do microbioma: a eficiência da conversão de precursores em TMA depende da estrutura da comunidade (por exemplo, a proporção relativa de portadores dos genes cutC/cutD e cntA/B), de modo que as diferenças taxonômicas alteram os níveis sistêmicos de TMAO ^[1,4].
• Medicamentos e xenobióticos: os antibióticos de amplo espectro suprimem a microbiota intestinal e inibem a produção de TMAO, mas não há evidências de que a supressão do TMAO por antibióticos se traduza em melhores resultados cardiovasculares a longo prazo (nenhum estudo foi elaborado para testar isso); por outro lado, as terapias padrão para insuficiência cardíaca melhoram os marcadores de deformação miocárdica sem reduzir o TMAO, indicando que esses agentes não atuam por meio da via do TMAO ^[3,21].

Valor preditivo independente e o fator de confusão renal

Uma questão central na lipidologia clínica é se o TMAO permite prever eventos após o ajuste para a função renal e os fatores de risco tradicionais ^[16]. Como o TMAO é eliminado pelos rins, seu significado prognóstico depende fortemente de como a função renal é considerada nos modelos multivariáveis ^[16,17].

Quando as coortes são ajustadas em função da eGFR basal ou da cistatina C, o sinal prognóstico do TMAO é frequentemente atenuado ou anulado. Em uma grande coorte dinamarquesa de aproximadamente 1.159 indivíduos com diabetes tipo 1 acompanhados por uma mediana de cerca de 15 anos, níveis mais elevados de TMAO plasmático foram associados à mortalidade por todas as causas e cardiovascular, eventos cardiovasculares combinados, desfechos coronarianos, acidente vascular cerebral, hospitalização por insuficiência cardíaca e doença renal em estágio terminal, independentemente dos fatores de risco convencionais; após ajuste adicional para a eGFR basal, as associações tornaram-se não significativas em todos os desfechos, e o TMAO apresentou forte relação inversa com a eGFR basal (R² = 0,29, P < 0,001) — o que é consistente com o fato de seu valor prognóstico ser, em grande parte, uma função da depuração renal ^[15].

A coorte da população geral do estudo PREVEND apresenta o mesmo padrão: entre 5.469 participantes, ao longo de uma mediana de 8,3 anos, o TMAO predisse a mortalidade por todas as causas após o ajuste para fatores de risco (HR 1,36, IC 95% 0,97–1,91), mas a associação foi perdida após ajuste adicional para albuminúria e eGFR (HR 1,15, IC 95% 0,81–1,64), e a relação entre o TMAO e a mortalidade foi significativamente modificada pela função renal (P de interação = 0,002) ^[17].

Coortes comunitárias de idosos reforçam essa constatação. No Estudo de Saúde Cardiovascular, os níveis seriados de TMAO predisseram ASCVD incidente e recorrente, mas um ajuste adicional para a eGFR atenuou a associação com ASCVD recorrente a um nível não significativo (HR 1,10, IC 95% 0,87–1,39; P-tendência = 0,179), e o sinal do TMAO concentrou-se nos participantes com função renal reduzida ^[16]. O estudo complementar Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (6.767 adultos) também constatou uma associação dose-dependente entre TMAO e ASCVD (HRs por quintil: 1,02; 1,17; 1,23, 1,33) que parecia mais forte naqueles com eGFR basal inferior a 60 mL/min/1,73 m² ^[16].

Essas observações corroboram uma interpretação de natureza dupla. Na função renal normal e com sensibilidade à insulina preservada, as flutuações fisiológicas do TMAO parecem clinicamente benignas — não se demonstrou que aumentem os eventos cardiovasculares — e o biomarcador se comporta como um “passageiro” ^[8]. Na DRC moderada a grave, no entanto, um ciclo urêmico vicioso — disbiose, aumento da permeabilidade da mucosa e comprometimento da depuração — produz um acúmulo suprafisiológico ^[18,19]. Nessas concentrações, estudos experimentais associam o TMAO a Inflamassomo NLRP3O inflamassoma NLRP3 é um complexo proteico intracelular em células imunológicas que, quando ativado por cristais de colesterol, lipídios oxidados ou outros sinais de perigo dentro de uma placa aterosclerótica, desencadeia a liberação das citocinas inflamatórias interleucina-1β e interleucina-6, acelerando o crescimento e a instabilidade da placa. ativação, fibrose tubulointersticial induzida por TGF-β/Smad3 e lesão endotelial, sugerindo uma transição de marcador passivo para ativo toxina urêmicaUma toxina urêmica é um produto de descarte que se acumula em concentrações prejudiciais no sangue quando a função renal está gravemente comprometida e não consegue eliminá-la adequadamente; o artigo descreve o TMAO como se comportando como uma toxina urêmica apenas em níveis muito elevados, 'suprafisiológicos', observados na doença renal avançada. Quando a função renal está normal, ele é considerado um “passageiro” inofensivo. na doença renal em estágio avançado ^[19,30].

A força das evidências quanto à patogenicidade do TMAO varia, portanto, significativamente ao longo do espectro da função renal, e é melhor manter os dois aspectos distintos. Com função renal normal, o TMAO é principalmente um marcador sensível à dieta e ao microbioma, sem risco comprovado de eventos independentes; na DRC leve a moderada, as concentrações aumentam à medida que a depuração diminui e a associação prognóstica se fortalece, mas continua difícil de separar do próprio declínio da TFG estimada; na DRC avançada e em diálise, o TMAO atinge concentrações várias vezes maiores, acompanha de perto a função renal e — com base em modelos cardiorrenais experimentais — é, muito provavelmente, um fator contribuinte para a patologia cardiorrenal, e não apenas um marcador dela ^{[17,18,19,31]}.

Tabela 5. Níveis de TMAO em diferentes graus de função renal.

Estado renal	TMAO típico	Associação prognóstica	Melhor interpretação
Normal (eGFR ≥ 60, sem albuminúria)	Baixo, sensível à dieta	Fraco/ausente após o ajuste	Indicador de dieta e microbioma do passageiro [16]
DRC leve a moderada	Progressivamente elevado	Presente, mas com problemas relacionados à eGFR	Marcador de remissão e gravidade da doença [16,17]
Doença renal crônica avançada / diálise	Várias vezes maior	Forte; monitora a função renal	Possível fator ativo na lesão cardiorrenal [18,19,31]

Padrões alimentares e cinética metabólica pós-carga

A dieta a longo prazo influencia a capacidade de sintetizar TMAO. Em estudos com administração de carnitina ou colina, os onívoros produzem uma quantidade substancialmente maior de TMAO após a ingestão do que vegetarianos e veganos de longa data, uma diferença motivada pela exposição crônica a nutrientes de origem animal, o que leva à seleção de taxas que produzem TMA. ^[5,24]. A supressão da microbiota com antibióticos de amplo espectro elimina a produção de TMAO após a exposição em ambos os grupos, confirmando a etapa microbiana obrigatória ^[5].

Essa capacidade é reduzida, mas não ausente, em pessoas que seguem uma alimentação à base de vegetais: vegetarianos de longa data ainda podem apresentar respostas substanciais de TMAO a um teste de carga oral de carnitina ^[24]. Em um estudo piloto randomizado e duplo-cego, um único transplante de microbiota fecal proveniente de um doador vegano magro em indivíduos onívoros com síndrome metabólica alterou a composição da microbiota do receptor, mas não modificou a conversão de carnitina ou colina em TMAO nem a inflamação da parede arterial ao longo de duas semanas, ressaltando a resiliência do fenótipo metabólico do hospedeiro ^[23].

Tabela 1. Padrão alimentar e metabolização do TMAO (resumo direcional).

Perfil alimentar	TMAO plasmático em jejum	Cinética pós-teste (carnitina/colina por via oral)	Características dominantes da microbiota	Risco de evento cardiovascular
Veganos	Baixo [24]	Geração baixa/mínima de TMAO ou γBB [5,24]	Taxa de alta fermentação de fibras; baixa prevalência de cutC/cutD	Menor incidência em estudos observacionais sobre alimentação (um achado relacionado ao padrão alimentar, e não específico ao TMAO) [23,24]
Vegetarianos	Baixo a moderado [24]	Intermediário; capacidade residual de conversão mantida [24]	Alta diversidade; valores variáveis de cutC/cutD e cntA/B	Onívoros com dieta reduzida versus onívoros típicos [24]
Onívoros	Moderado [5]	Aumento robusto e rápido dos níveis de TMAO e γBB após as refeições [5]	Maior presença de taxas que convertem carnitina/colina	Referência padrão [16]
Pessoas que consomem muita carne vermelha	Elevado [2,5]	Picos elevados e prolongados de TMAO e γBB após as refeições [5]	Via metabólica enriquecida que utiliza carnitina [5]	Elevado (dependente da matriz) [16,25]

As dietas ricas em vegetais mantêm baixos os níveis basais e pós-prandiais de TMAO, em parte por meio de fibras solúveis fibraA fibra é a parte do alimento vegetal que seu corpo não consegue digerir. Ela é encontrada em feijões, aveia, vegetais, frutas e grãos integrais. e polifenóisOs polifenóis são uma ampla classe de compostos de origem vegetal com propriedades antioxidantes; o azeite de oliva extravirgem é particularmente rico neles, e são frequentemente citados como a razão pela qual o azeite de oliva extravirgem pode oferecer maior proteção do que o azeite de oliva refinado, embora estudos que avaliaram desfechos cardiovasculares objetivos não tenham confirmado um benefício clínico significativo.: a fibra atua como um prebiótico, favorecendo os taxons produtores de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e retardando a absorção de nutrientes, enquanto os polifenóis parecem capazes de inibir a atividade da TMA-liase microbiana em modelos experimentais ^[5,24]. Se a redução dos níveis de TMAO é, por si só, o mecanismo responsável pela redução do risco cardiovascular de dietas à base de plantasUma dieta à base de plantas, ou predominantemente vegetal, é construída principalmente em torno de vegetais, frutas, feijões, grãos integrais, nozes e sementes, com alimentos de origem animal limitados ou ausentes. ainda não está esclarecido, pois essas dietas reduzem simultaneamente o LDL-C, pressão arterialA pressão arterial é a força do sangue empurrando as paredes das artérias. Ela é escrita como dois números, como 120/80. O número superior é a pressão quando o coração se contrai, o inferior é quando ele relaxa., hsCRP e peso corporal — o que dificulta isolar a contribuição independente da redução do TMAO ^[10,11].

O paradoxo do consumo de peixe

O maior desafio empírico ao modelo da toxina direta é o paradoxo dos peixes ^[20]. Os peixes marinhos acumulam altas concentrações de TMAO livre e pré-formado como um osmólito que estabiliza as proteínas contra a pressão, a salinidade e a ureia ^[20]. Como o TMAO pré-formado é absorvido diretamente, sem passar por uma etapa microbiana, os frutos do mar provocam picos rápidos e acentuados nos níveis plasmáticos e urinários de TMAO ^[3].

A magnitude é impressionante. Uma refeição à base de bacalhau ou halibute pode elevar os níveis plasmáticos de TMAO em várias vezes em questão de horas — por exemplo, de um valor basal próximo a 9 µmol/L para cerca de 23 µmol/L após o consumo de bacalhau em um teste controlado ^[27]—e estudos alimentares mais antigos relataram que os consumidores habituais de frutos do mar atingem níveis muito mais elevados do que aqueles que seguem dietas à base de ovos e carne vermelha (da ordem de milhares de µmol/L, em comparação com valores na casa das centenas nos dados do estudo piloto citado) ^[28]. Essas variações são maiores do que as normalmente observadas em uma dieta rica em carne vermelha ou ovos ^[27,28].

Se o TMAO circulante fosse um fator direto da aterosclerose, da trombose e da inflamação arterial, dietas ricas em peixe deveriam acelerar o desenvolvimento da doença; ao contrário, o consumo de peixe e frutos do mar está consistentemente associado à redução de doença cardíaca coronarianaA doença arterial coronariana é o estreitamento ou bloqueio das artérias que fornecem sangue para o músculo cardíaco, causado pelo acúmulo de placa aterosclerótica; é a principal causa de ataque cardíaco e morte cardíaca em todo o mundo., acidente vascular cerebral, morte súbita cardíacaA morte cardíaca súbita ocorre quando o coração para repentinamente e a pessoa morre em questão de minutos, muitas vezes sem qualquer sinal de alerta prévio., e a mortalidade por todas as causas, e o benefício se estende aos peixes brancos magros com teor insignificante de ômega-3 ^[20]. Vários argumentos tentam conciliar o paradoxo, cada um com suas limitações:

• Mascaramento por lipídios marinhos: os efeitos anti-inflamatórios e antiarrítmicos do EPA/DHA superam a toxicidade do TMAO — mas isso não explica o benefício do peixe branco magro com baixo teor de ômega-3 ^[20].
• Cinética transitória: os picos induzidos por frutos do mar são eliminados em cerca de 24 horas e, portanto, são benignos, enquanto a síntese microbiana proveniente da carne vermelha é crônica — mas quem consome frutos do mar habitualmente mantém níveis basais de TMAO cronicamente elevados, sem danos vasculares evidentes ^[20].
• Hipótese do marcador de disbiose: o TMAO derivado do TMA é prejudicial principalmente por servir como indicador de um microbioma intestinal disbiótico e pró-inflamatório e de uma barreira intestinal comprometida, enquanto o TMAO derivado de frutos do mar contorna essa etapa microbiana e não reflete nem induz a disbiose ^[20].

A literatura sobre a alimentação de peixes enfraquece significativamente um modelo monotônico simplista do tipo “níveis mais elevados de TMAO equivalem a maior toxicidade vascular”. Por si só, ela não exclui efeitos específicos do contexto — por exemplo, na trombose aguda ou na DRC avançada —, mas aponta fortemente contra a hipótese de que o TMAO circulante atue como uma toxina vascular primária em concentrações fisiológicas ou moderadamente elevadas no ser humano ^[20].

Carne vermelha e risco cardiovascular: diferenciando o TMAO de outros mecanismos

A aterosclerose é causada por retenção subendotelialA retenção subendotelial é o processo pelo qual as partículas de lipoproteínas contendo ApoB que atravessaram a barreira endotelial ficam ligadas eletrostaticamente aos proteoglicanos na íntima arterial e são incapazes de se difundir de volta para a corrente sanguínea; ela é considerada o primeiro passo indispensável na aterosclerose, de acordo com o modelo de “resposta à retenção”. da apolipoproteína B lipoproteínasUma lipoproteína é um pequeno pacote que transporta gordura e colesterol através da sua corrente sanguínea. Como a gordura não se dissolve em água, ela precisa de um invólucro de proteína para viajar. e recrutamento de células derivadas de monócitos células espumosasUma célula espumosa é uma célula imunológica que ingeriu tanto colesterol preso que se expande e assume uma aparência espumosa sob o microscópio.. Ainda não se sabe se a carne vermelha não processada acelera esse processo principalmente por meio da via do TMAO ou por meio de outros mecanismos, pois a carne vermelha contém vários componentes bioativos, cada um deles associado, de forma independente, a lesões vasculares ^[25].

Tabela 2. Mecanismos aterogênicos potenciais dos componentes da carne vermelha.

Componente	Mecanismo proposto	Biomarcadores associados	Modificadores principais
Ácidos graxos saturados	Reduzir a expressão hepática Receptores de LDLO receptor de LDL é uma porta de ancoragem nas células do fígado que captura partículas de LDL do sangue e as puxa para serem decompostas., aumentando o LDL-C/ApoBApoB é uma proteína presente na parte externa de cada partícula de colesterol que pode ficar presa na parede da sua artéria e causar placa. Cada uma dessas partículas carrega exatamente uma ApoB. e retenção na parede arterial	LDL-C, ApoB	Substituir os ácidos graxos saturados (SFA) por ácidos graxos poliinsaturados (PUFA) ou por proteína vegetal reduz o risco [25]
Ferro hemeA forma de ferro ligada à hemoglobina e à mioglobina nos tecidos animais, absorvida de forma mais eficiente do que o ferro não-heme de origem vegetal; citada como um dos componentes potencialmente nocivos da carne vermelha que contribuem para o risco de doenças cardiovasculares e câncer.	Catalisar a formação de ROS por meio da reação de Fenton, promovendo LDLO LDL, ou lipoproteína de baixa densidade, é a principal partícula que transporta colesterol pelo sangue — e a principal que fica presa nas paredes das artérias. peroxidação	LDL oxidadasLDL oxidada é uma partícula de LDL que foi quimicamente danificada após ficar presa na parede de uma artéria., MDA, F2-isoprostanos	O cálcio e os polifenóis formam quelatos com o ferro, reduzindo a oxidação
Sódio (carnes processadas)	Esforço de cisalhamento endotelial, rigidez arterial, dependente do volume hipertensãoHipertenção é o termo médico para pressão arterial alta.	Pressão arterial, NT-proBNPO NT-proBNP (peptídeo natriurético tipo B N-terminal) é um biomarcador cardíaco liberado na corrente sanguínea quando o músculo cardíaco está sob estresse mecânico ou sobrecarga de pressão; níveis elevados em adultos, de resto assintomáticos, podem indicar insuficiência cardíaca precoce ou doença cardiovascular em estágio avançado antes que quaisquer sintomas se manifestem.	Padrões alimentares ricos em potássio (DASH) atenuam
Produtos finais de glicação avançada	A ligação do RAGE ativa o NF-κB e as moléculas de adesão vascular	hsCRP, TNF-α, IL-6	O cozimento em baixa temperatura reduz a formação de AGEs
Via da L-carnitina / TMAO	Suprime a reversão colesterolO colesterol é uma substância cerosa de que seu corpo precisa. Ele vai para as paredes celulares, hormônios, vitamina D e a bile que digere sua comida. Você morreria sem ele. transporte; aumenta a expressão dos receptores scavenger	TMAO, γBB, crotonobetaina	A matriz rica em fibras e polifenóis (mediterrânea) atenua [5,24]

Embora a alimentação de roedores com L-carnitina ou colina aumente a aterosclerose de maneira dependente da microbiota ^[2], é difícil isolar esse efeito em seres humanos ^[25]. Em ensaios clínicos randomizados, o risco cardiovascular associado ao consumo de carne vermelha não processada depende fortemente da dieta de comparação: substituir a carne vermelha por proteína vegetal de alta qualidade reduz o LDL-C e a incidência de doença cardíaca coronariana ^[25]. Vale destacar que a inclusão de carne bovina magra e não processada em um padrão alimentar de estilo mediterrâneo (rico em gordura monoinsaturadaA gordura monoinsaturada é a principal gordura presente no azeite de oliva, no abacate e na maioria das nozes., fibras e polifenóis) podem aumentar a diversidade da microbiota e reduzir os níveis de TMAO no sangue e na urina em comparação com uma dieta americana rica em gorduras saturadas ^[25].

Isso indica que o potencial proaterogênico da carne vermelha não é determinado isoladamente pela L-carnitina ou pela geração de TMAO, mas sim pela matriz alimentar mais ampla — rica em gordura saturadaGordura saturada é aquela que permanece sólida à temperatura ambiente — manteiga, a gordura da carne vermelha, óleo de coco e óleo de palma., baixo teor de fibras, alto teor de sódio e inflamação interagindo com vias microbianas ^[5,25]. O estudo cruzado SWAP-MEAT (n = 36; realizado em um único centro, sem período de washout) ilustra a cautela necessária na interpretação: o TMAO total foi menor durante a fase de consumo de carne à base de plantas (2,7 vs 4,7 µmol/L, P = 0,012), mas o estudo foi financiado por um fabricante de carne à base de plantas, e o efeito foi impulsionado por um efeito de ordem significativo (P = 0,023) — a diferença apareceu apenas nos participantes que consumiram carne animal primeiro (2,9 vs. 6,4 µmol/L, P = 0,007) e não naqueles que consumiram carne à base de plantas primeiro (2,5 vs 3,0 µmol/L, P = 0,23). O estudo não demonstrou — e, com n = 36, não tinha poder estatístico suficiente para isso — que essas variações transitórias do TMAO se traduzissem em diferenças na inflamação arterial ou em eventos clínicos graves ^[22].

Avaliação sistemática utilizando os critérios de Bradford Hill

Tabela 3. Avaliação segundo o modelo de Bradford Hill do TMAO circulante como mediador causal de DCV.

Critério	Aplicação ao TMAO e às doenças cardiovasculares	Status
Força	HRs observacionais de aproximadamente 1,2–2,5 para eventos e mortalidade (por exemplo, HR de 2,54 no NEJM em uma coorte de angiografia de alto risco); valores modestos em contextos de menor risco e acentuadamente atenuados após o ajuste pela eGFR [3,10,11,16,17]	Fraco a moderado
Consistência	Altamente reproduzível como associação observacional entre coortes, mas não comprovado como efeito causal na herança mendeliana randomizaçãoA randomização é o processo de designar os participantes de um estudo aos grupos de tratamento ou de controle de forma aleatória, garantindo que os fatores de confusão conhecidos e desconhecidos sejam distribuídos uniformemente; quando a randomização falha — como os auditores constataram que ocorreu no estudo PREDIMED —, os grupos podem apresentar diferenças que distorcem o efeito aparente do tratamento. [3,10,11,12,13]	Alto para a associação; baixo entre os modelos
Especificidade	Níveis elevados de TMAO estão associados ao diabetes, à NAFLD, à obesidade, à DRC e a outras condições; não são específicos de doenças vasculares [7,18]	Não atendido
Temporalidade	Estudos de coorte prospectivos demonstram que níveis elevados de TMAO precedem os eventos (ordem temporal comprovada); a RM bidirecional indica que essa ordem é influenciada por uma causalidade reversa proveniente do DM2 e da DRC [3,13]	Reunião para fazer o pedido; confusão
Gradiente biológico	Foi relatada uma relação dose-resposta para a mortalidade e para a pressão arterial, mas ela continua sujeita ao efeito de confusão relacionado à função renal [11,14]	Atendido parcialmente
Plausibilidade	Vias celulares coerentes: regulação positiva dos receptores scavenger, transporte reverso de colesterol prejudicado, NF-κB/NLRP3O NLRP3 é um sistema de alarme dentro das células imunológicas. Quando ele detecta algo que trata como uma ameaça, ele desencadeia uma explosão de sinalização inflamatória. ativação, hiperreatividade plaquetária [4,21]	Met (experimental)
Coerência	O paradoxo dos peixes entra em conflito com um modelo simples de toxinas — os frutos do mar elevam os níveis de TMAO, mas são cardioprotetores —, embora não se descartem efeitos específicos ao contexto [20]	Parcialmente não atendida
Experimento	A alimentação de roedores acelera a aterosclerose; nenhum estudo clínico em humanos demonstrou até o momento que a redução do TMAO diminua a incidência de eventos ou a inflamação vascular [2,29]	Parcial (apenas animais)
Analogia	Assemelha-se a marcadores dependentes da depuração (ADMA, cistatina C) que refletem a interação entre os rins e o coração; a analogia serve para gerar hipóteses, não como evidência causal [15,17]	Fraco / sem valor probatório

Em suma, a associação observacional é forte e biologicamente plausível, mas os critérios que mais influenciam a causalidade — consistência entre desenhos de estudo, especificidade, ausência de confusão por causalidade reversa e coerência com os dados sobre o consumo de peixe — são atendidos apenas parcialmente ou não são atendidos. Portanto, a estrutura de análise apoia o TMAO como um marcador de risco robusto, embora não seja suficiente para estabelecê-lo como um principal fator causal da ASCVD humana ^[13,20].

GRADE: Grau de certeza da evidência

O GRADE é mais adequado para questões específicas do que para um único julgamento agregado que mistura prognóstico, genéticaA genética é o estudo do que você herda de seus pais., mecanismo animal e resposta à dieta. As evidências são, portanto, divididas em quatro questões distintas, cada uma com seu próprio nível de certeza.

Tabela 4. Resumo do GRADE por questão.

Pergunta	Conclusão	Certeza	Base
O TMAO é um biomarcador prognóstico em coortes de alto risco?	O nível basal de TMAO é um fator preditivo de MACE, insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca significa que o coração não consegue bombear sangue com a intensidade necessária para atender às necessidades do corpo. O nome pode induzir a erro — isso não significa que o coração tenha parado., e a mortalidade em populações com DAC, SCA, IC e DRC [3,10,11,12]	Moderado	Grandes coortes consistentes com análise de resposta à dose, cujos resultados foram reavaliados para levar em conta fatores de confusão substanciais relacionados à função renal e à gravidade da doença [15,16,17]
O TMAO é a causa direta de eventos de ASCVD em humanos?	Os níveis de TMAO/carnitina previstos geneticamente não apresentam relação direta com DAC, IM, AVC, FA ou DM2; a alimentação de roedores acelera a formação de placas [2,13]	Baixo	Plausibilidade em animais, mas sem suporte da análise de MR para um grande efeito direto; indiretividade em roedores (nenhum CETPA CETP é uma proteína que promove a troca de colesterol e triglicerídeos entre o HDL e as partículas nocivas de ApoB., diferentes mecanismos de metabolização dos ácidos biliares, doses suprafisiológicas) [7,13]
A redução do TMAO melhora os resultados clínicos?	Os inibidores da TMA-liase reduzem os níveis de TMAO e a aterosclerose em animais; não há nenhum estudo com resultados em humanos [21,29]	Muito baixo	Não foi relatado nenhum estudo clínico randomizado em humanos com desfechos concretos sobre a redução seletiva do TMAO
A alimentação pode alterar significativamente os níveis de TMAO no sangue?	A carne vermelha aumenta os níveis de TMAO no sangue, enquanto dietas ricas em fibras e vegetais e a supressão com antibióticos os reduzem [5,25]	Alto	Estudos randomizados de cruzamento e de desafio, de alta qualidade e consistentes, que demonstram rápida plasticidade microbiana [5,25]

Visão geral do estado atual das evidências

Resumindo o exposto, as afirmações individuais comumente agrupadas sob a “hipótese do TMAO” apresentam níveis de certeza muito diferentes e não devem ser afirmadas com a mesma confiança.

Tabela 6. Resumo por níveis das evidências sobre o TMAO, da mais forte à mais fraca.

Nível de certeza	Reivindicações aceitas neste nível
Bem estabelecido (alta certeza)	O TMAO prediz o risco cardiovascular em coortes de alto risco; a função renal reduzida eleva os níveis circulantes de TMAO; frutos do mar elevam os níveis de TMAO; a microbiota intestinal gera TMA a partir de precursores alimentares; a dieta altera significativamente os níveis de TMAO
Certeza moderada	A biologia do TMAO/FMO3 está associada à disfunção metabólica; os mecanismos animais e celulares envolvidos na aterogênese, na trombose e no metabolismo do colesterol são biologicamente plausíveis; é possível que haja um efeito causal modesto sobre a pressão arterial sistólica
Fracos ou contraditórios	O TMAO circulante causa diretamente eventos ateroscleróticos em humanos; a redução do TMAO diminui os eventos cardiovasculares; existe um “limite tóxico” definido em humanos, fora do contexto da DRC avançada

Consenso científico e controvérsias remanescentes

O consenso deixou de considerar o TMAO como uma simples toxina vascular para reconhecê-lo como um indicador metabólico integrativo que se situa na interseção entre a qualidade da alimentação, a composição do microbioma, o metabolismo hepático e a depuração renal ^[10,16]. Como ferramenta prognóstica, níveis elevados de TMAO permitem uma estratificação útil do risco — especialmente em casos de doença arterial coronariana (DAC) estabelecida, síndrome coronariana aguda (SCA), insuficiência cardíaca e doença renal crônica (DRC) —, identificando disfunções renais, cardíacas e intestinais que não são refletidas nos exames padrão de lipídios, glicemia ou marcadores inflamatórios ^[16,18,32]. Persistem várias controvérsias:

• Causalidade: apesar da plausibilidade e da patogenicidade em roedores, a ausência de evidências de MR, somada ao paradoxo dos peixes, leva muitos pesquisadores a considerar o TMAO circulante, em concentrações normais no ser humano, principalmente como um “passageiro” ^[13,20].
• Alvo terapêutico: inibidores não letais da TMA-liase (por exemplo, 3,3-dimetil-1-butanol, iodometilcolina) reduzem o TMAO, a hiperreatividade plaquetária e a aterosclerose em animais, mas não se sabe se eles diminuem os eventos clínicos em humanos; os críticos argumentam que suprimir um marcador a jusante sem abordar a alimentação, a inatividade física e a adiposidade pode não reduzir os eventos ^[29].
• A questão do ajuste pela eGFR: alguns defendem que o ajuste pela eGFR corrige em excesso, pois o TMAO pode, por si só, contribuir para o declínio renal (ou seja, atuar como um mediador), enquanto outros insistem que, sem um ajuste rigoroso pela TFG medida ou pela cistatina C, o sinal observacional é contaminado por comprometimento renal subclínico ^[16,17].

Essas controvérsias refletem uma divergência genuína na interpretação dos especialistas. A hipótese causal tem sido defendida com maior veemência pelo grupo da Cleveland Clinic, cujo programa experimental produziu grande parte dos trabalhos fundamentais — os estudos originais sobre a via da fosfatidilcolina e da L-carnitina, os mecanismos da FMO3 e da hiperreatividade plaquetária, e a prova de conceito do inibidor da TMA-liase ^{[1,2,4,21,29]}—e que interpreta os dados convergentes de coorte e mecanísticos como evidência de um fator causal modificável. Uma interpretação mais cautelosa, predominante entre epidemiologistas cardiovasculares e pesquisadores da área de nutrição, enfatiza os resultados nulos da randomização mendeliana, o papel dominante da depuração renal como fator de confusão e o paradoxo do peixe, e trata o TMAO principalmente como um marcador da dieta, do microbioma e da interação entre rins e coração. As duas posições não estão tão distantes quanto parecem: ambas aceitam o valor prognóstico e a via microbiana, e discordam principalmente sobre se a redução do TMAO circulante alteraria os eventos clínicos — uma questão empírica que somente um ensaio clínico randomizado de desfecho poderá resolver ^[13,20,29].

Em resumo, o TMAO continua sendo um biomarcador valioso para a estratificação de risco e a nutrição de precisão, mas o conjunto atual de evidências genéticas e epidemiológicas não sustenta a hipótese de que ele tenha um papel causal primário na doença aterosclerótica humana ^[13]. Serão necessários ensaios clínicos randomizados sobre a inibição seletiva da TMA-liase para determinar se a redução dos níveis circulantes de TMAO diminui a incidência de eventos — supondo que um agente se mostre seguro para uso humano a longo prazo, já que todos os trabalhos bem-sucedidos até o momento permanecem na fase pré-clínica — ou se o foco clínico deve continuar voltado para os fatores determinantes fundamentais: qualidade da alimentação, atividade física, sensibilidade à insulina e saúde renal ^[13,29].

Limitações da base de evidências atual

Várias restrições limitam cada uma das conclusões acima e são aqui explicitadas, em vez de ficarem implícitas.

• A maior parte das evidências em seres humanos é de natureza observacional, e mesmo coortes grandes e bem ajustadas não conseguem excluir totalmente confusão residualO viés que permanece em um estudo observacional mesmo após o ajuste estatístico, pois alguns fatores de risco comuns — como pobreza, tabagismo ou diabetes — não podem ser totalmente medidos ou eliminados; com um risco relativo modesto, como 1,20, a confusão residual, por si só, poderia explicar plausivelmente toda a associação observada. de acordo com a função renal, a gravidade da doença metabólica e a qualidade da alimentação.
• Não existem ensaios clínicos com intervenção humana que reduzam o TMAO e avaliem desfechos cardiovasculares graves; portanto, a questão terapêutica permanece em aberto, em vez de ter sido descartada.
• A randomização mendeliana tem suas próprias limitações — possível pleiotropia das variantes associadas a metabólitos, instrumentos derivados de GWAS de exposição relativamente pequenos e suposições que não podem ser totalmente verificadas —; portanto, resultados nulos da MR não indicam um efeito significativo ao longo da vida, mas não excluem efeitos específicos do contexto ou agudos.
• Os modelos animais e celulares frequentemente exigem exposições suprafisiológicas e diferem dos seres humanos no que diz respeito ao processamento de lipoproteínas (por exemplo, ausência de CETP) e ao metabolismo dos ácidos biliares, o que limita a extrapolação direta.
• Os ensaios de TMAO e os intervalos de referência não estão totalmente padronizados entre os laboratórios, o que complica a comparação entre estudos das concentrações absolutas e de quaisquer limites propostos.
• O TMAO pode exercer diferentes efeitos biológicos dependendo da concentração e do contexto clínico — provavelmente inerte em níveis fisiológicos, mas patogênico nas concentrações suprafisiológicas observadas na DRC avançada —, de modo que não é adequado se chegar a uma conclusão única para todas as populações.

Direções futuras de pesquisa

As seguintes questões seriam as mais eficazes para fazer com que a área passe de uma abordagem baseada em associações para uma maior clareza causal:

• Os inibidores seletivos da TMA-liase reduzem os eventos cardiovasculares adversos graves em ensaios clínicos randomizados em humanos, de longo prazo e com poder estatístico adequado? E eles são seguros para uso crônico?
• Existe um limite definível de concentração de TMAO acima do qual surge a patogenicidade, especialmente ao longo dos estágios da DRC?
• O TMA e o TMAO apresentam efeitos vasculares e renais biologicamente distintos? E qual deles é o mediador mais imediato?
• As variantes genéticas comuns do gene FMO3 alteram o risco cardiovascular ou renal em seres humanos, proporcionando um experimento natural para a inferência causal?
• O TMAO apresenta efeitos qualitativamente diferentes na DRC avançada em comparação com a função renal preservada, conforme prevê o modelo da dupla natureza?
• A manipulação duradoura da microbiota intestinal (por meio de dieta, prebióticos ou consórcios modificados geneticamente) pode reduzir de forma sustentável os níveis de TMAO? E isso melhora os desfechos vasculares independentemente das alterações concomitantes nos níveis de LDL-C, pressão arterial e peso?

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