症例研究：脂質異常症治療薬を併用した植物由来の食事療法が、中高年アスリートの有酸素運動能力の回復においてステント治療よりも優れていた事例

55歳のエリート競技サイクリストが、2年の間にサイクリング出力が14%急激に低下したことに気づいた。無症状であったため、最大運動負荷試験を用いた心臓検査を受けた。 患者は、最大酸素摂取量の90%において水平型ST段低下を示し、心虚血が示唆された。血管造影の結果、非閉塞性（<50%）の狭窄が3カ所、閉塞性（>60%）の狭窄が2カ所確認され、右冠動脈にステント留置術が行われた。 ステント留置後3ヶ月時点での最大酸素摂取量は5%低下した。積極的な食事療法および脂質異常症治療を行った結果、3年後の追跡検査では心虚血は認められず、最大酸素摂取量は20%という劇的な増加を示した。.

はじめに

脂肪プラークによる冠動脈の狭窄を特徴とするアテローム性動脈硬化性心疾患は、世界中で死亡の主要な原因である[1]。持久系アスリートは、非アスリートと同等の割合でアテローム性動脈硬化性心疾患を有することが知られている。しかし、心筋梗塞およびそれに続く死亡率は大幅に低い可能性がある[2, 3]。中等度から重度の疾患を持つアスリートの有酸素運動能力は、年齢が一致した疾患のない運動不足の対照者のそれをはるかに凌駕しうる[4]。加齢プロセスが最終的に個人の最大酸素摂取量、したがって運動パフォーマンスを低下させることは理解されているが、単純な加齢に伴う低下と疾患に起因する低下を区別することは困難である[5]。.

マスターズアスリートおよび一般人口を対象とした集団研究のいずれも、20代半ば以降、年間約0.5～1.0%の有酸素能力の線形的な低下が予想されることが示されている点に留意することが重要である[5-7]。 このため、本稿で示されているように、アスリートが持続的で回復不能な急激なパフォーマンスの低下に気づいた場合、たとえ症状が見られなくても、懸念すべき理由がある可能性がある。 最近のいくつかの調査では、コレステロール値やその他の危険因子が一見正常に見える個人であっても、無症候性疾患だけでなく、命に関わる可能性のある狭窄を併発している可能性があるという事実が浮き彫りになっています[4, 8, 9]。高度にトレーニングを積んだ高齢アスリートは、症状を伴わない心電図異常を示す場合があり、それが良性である場合もあればそうでない場合もあります[10]。 実際、高齢のアスリートが経験する唯一の症状は、有酸素運動能力の低下だけである可能性がある[11]。この低下は加齢の過程に起因すると見なされ、その結果、アテローム性動脈硬化性心血管疾患の進行に伴う危険性が、うっかり見過ごされたり無視されたりしてしまう恐れがある。 アスリートは、活動的な生活様式を通じて動脈硬化性心血管疾患から「免れている」と感じているため、心臓のスクリーニング検査を受けることがないかもしれない。しかし、証拠によれば、彼らは一般人口と同程度のリスクにさらされていることが示されている[2, 4]。.

材料および方法

最高酸素摂取量負荷試験：

患者は、1ワット/2秒の割合で負荷が増加するサイクリングエルゴメーターを用いて、最大酸素負荷試験を受けた。フルフェイスマスクを使用し、ガス交換比を記録して酸素摂取量を求めた。運動負荷試験は約15分間続き、最終的な負荷は400ワットを超えた。このプロトコルは患者の好むスポーツであるサイクリングに非常に近かったため、彼の非常に高いサイクリングのフィットネスレベルを考慮すると理想的であった[12]。.

サイクリング用パワーメーターの測定値：

サイクリングの出力はワット単位で測定された。PowerTap®パワーメーターは、後輪ハブに組み込まれた装置であり、内蔵のひずみゲージを利用して、自転車を漕ぐとリアルタイムの出力データをヘッドユニットに電子的に送信する。その精度は±2%[13]以内である。 この種の測定および記録には、多くの利点がある。本装置は携帯性に優れ、軽量であり、複数のトレーニングデータを保存することができる。さらに、データを様々なソフトウェアパッケージにエクスポートして分析することが可能であり、異なる持続時間のパワーに関する週次、月次、年次の傾向を把握できるため、身体的なエネルギー出力の包括的な記録として、多角的な解釈が可能となる。 本症例では、患者が定期的にこの時間のタイムトライアル競技に参加していたため、20分間の平均最大パワーが用いられた。これは、所要時間と出力という点で、実験室での最大酸素摂取量測定に匹敵する優れた有酸素能力検査となる。.

冠動脈造影およびステント留置術

経皮的尺骨動脈アプローチを用いて血管造影を行った。 左前下行枝の近位部では、第1対角枝の分岐部に30%の狭窄が認められ、中部では第2対角枝の分岐部以降に50%の狭窄が認められた。第1対角枝の開口部には50%の狭窄が認められた。 第2対角枝の開口部にも60%の狭窄が認められた。右冠動脈の近位部には65%の狭窄が認められた。右冠動脈の中部には、30-65%のタンデム狭窄が認められた。 ガイドワイヤーを介して6フレンチのメドトロニック社製Launcher JR4ガイドカテーテルを挿入し、右冠動脈口に位置合わせした。透視下で、ワイヤーを介して4.00 mm×38 mmのボストン・サイエンティフィック社製Promus Premier RXステントを挿入した。 ステントは、右冠動脈近位部および中部の両病変にまたがるように留置された。対角枝はアクセスが困難であったため、ステント留置は行われなかった。介入後の右冠動脈の画像検査では、5%の残存狭窄が認められた。.

食事

この治療食は、豆類、全粒穀物（パン、パスタ、オートミール）、濃い緑色や鮮やかな色の野菜、そして多種多様な果物を含む、低脂肪の植物性全食品ベースの食事で構成されており、ディーン・オーニッシュ、コールドウェル・エッセルスティン、コリン・キャンベルらが調査した食事と類似していた[14-16]。 牛乳、肉、魚は一切摂取せず、オリーブ、アボカド、ナッツ類などの高脂肪食品もほとんど摂取されなかった。調理や味付けに追加の油は一切使用されなかった。 おおよその主要栄養素の含有量は、総脂肪 12%（不飽和脂肪および一価不飽和脂肪 95%、飽和脂肪 5%）、炭水化物 75%、タンパク質 13%、コレステロール 0% であった。 この食事は被験者に良好に受け入れられ、研究期間を通じて維持された。 介入前の食事は「標準的なアメリカ食（SAD）」であり、これは乳製品、肉、塩分、精製糖の摂取量が多い、米国で大多数の人が摂取している典型的な食事であった。摂取カロリーの約40%は脂質、15%はタンパク質、45%は炭水化物から得られていた。.

結果

この55歳の競技用ロードサイクリストは、後輪ハブ型パワーメーター（PowerTap®）で測定されたワット単位の出力値に基づき、自身のサイクリングパフォーマンスが14%という急激な低下を示していることに気づいた。彼の有酸素能力の低下は2年の間に急速に進行し、その後さらに3年間続いた。 この患者は、特にその後3年間にわたりサイクリングトレーニングを最適化したにもかかわらず、パフォーマンスの回復や改善が見られなかったことから、この低下が異常であると感じ、医学的評価を求めた。過去数年間、患者の総コレステロール値は180（mg/dL）、 LDL-cが120（mg/dL）、HDL-cが50（mg/dL）という、一般的に正常とみなされる値を示しており、血漿グルコース値は85（mg/dL）であった。（表1）

このエリート高齢サイクリストは、おそらく低脂肪のホールフード・プラントベース（植物性食品中心）の食生活、ナイアシン、エボロクマブ（最終年に追加）、そして定期的な高強度サイクリングトレーニングを通じて、運動能力を大幅に向上させた（表1）。追跡血管造影は行われず、頸動脈超音波検査ではアテローム性動脈硬化の退縮については決定的ではなかった（進行は認められなかったが）ものの、治療プロトコルが原因となった冠動脈の血行動態的に有意な狭窄を軽減し、内腔径を拡大させ、それによって運動能力を向上させたと推測することは可能である[17]。一酸化窒素の増加が運動能力の向上や、ストレス検査で示された虚血の消失の原因となっている可能性があることに留意することが重要である。なぜなら、低脂肪のホールフード・プラントベース食が一酸化窒素の改善をもたらすとされているからであるが、患者がさまざまな用量の硝酸イソソルビドを投与しても運動能力の向上が見られなかったため、これは考えにくい[18]。患者は診断前の身体パフォーマンスを上回る改善を見せ、自身初となる地域サイクリング選手権での優勝と、全国選手権での銀メダルを獲得した。.

議論

高齢のアスリートは、虚血性の心疾患を有しながらも、並外れて高い運動能力を維持している場合がある[4]。医師がこの事実を念頭に置かなければ、リスクにさらされる可能性のある高齢競技者は何百万人にものぼる可能性がある。本症例では、エリートレベルでのハードなトレーニングとパフォーマンスに意欲を燃やす国内トップレベルのアスリートにおいて、初期段階ではあるものの重篤な疾患が確認された。患者にはステント留置術が施行され、当初はスタチンの最高用量が処方されたが、筋肉痛と疲労を伴うスタチン不耐性であることが判明した。食事と薬物療法によってこの患者のLDL-cを低下させ、プラークの進行を安定化させ、可能であれば逆転させるという概念は、アテローム性動脈硬化の退縮が可能であることを示したいくつかの研究に由来している[14, 19]。ステントの使用による運動耐容能の優位性は認められないことを最新の研究が裏付ける中、この患者はライフスタイルの変更と最適薬物療法を通じて、驚異的な運動能力の獲得と心筋虚血の消失を達成した。厳格なホールフード・プラントベース食（全植物食）は、スタチンに匹敵するコレステロール低下作用を示している[20]。即時放出型ナイアシンの有効性に関する数十年にわたるデータは強固であり、総コレステロールの低下、HDL-cの増加、LDL-cの低下を示している。ナイアシンの有効性を軽視する最近の報告があるにもかかわらず、一部の研究では、ナイアシンがスタチン、またはナイアシンの作用機序を阻害した可能性のあるプロスタグランジン阻害薬ラロピプラントのいずれかと併用されていた[21, 22]。.

現在のデータは、安定狭心症患者における生存率向上を目的としたステントの使用を支持していない。その最大の理由は、根底にある疾患が十分に治療されていないからである[23]。つまり、アテローム性動脈硬化症は生活習慣病であり、それとして治療されるべきである。スタチン療法は、プラセボと比較して将来の急性冠症候群の減少に有用となり得るが、特に多くの患者が不耐性やその他の理由により1年後にスタチン療法を中止するため、その有効性は限定的である[24]。.

多くの高齢アスリートが動脈硬化のリスクを抱えている中で 心疾患, 医師は、医学的証拠に裏付けられた持続可能なライフスタイルの変更と効果的な薬物を組み合わせ相乗的に、この慢性疾患を特定し治療するための選択肢を再考する必要があるのかもしれない。.

利益相反：なし

財政支援自費

著者貢献ピーター・メグダルがこの原稿の調査、執筆、編集、校正を行いました。

参考文献

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キーワード低脂肪ホールフード植物性食事、最大酸素摂取量、ST部分低下、ステント、動脈硬化、虚血、自転車エルゴメトリー、アスリート

略語：LDL-c、低密度リポ蛋白；HDL-c、高密度リポ蛋白；VO2max、最大酸素摂取量；標準アメリカ食、SAD

図1. 一連の心電図。これら5つの心電図は、最大自転車エルゴメーター運動負荷試験の最終分（心拍数が170を超える）におけるSTセグメント低下（赤線は傾斜を示す）を示している。それぞれの低下は、わずか30秒の休息後に消失した（図示せず）。水平型のSTセグメントは、狭窄による心筋虚血の可能性を示唆していることに留意されたい。2014年9月、2014年12月、2016年10月の心電図では、上向き傾斜の低下したSTセグメントがわずか2箇所（2014年9月は誘導V6、2014年12月は誘導V4）のみであり、心筋虚血を示していた。2015年8月と2017年9月の心電図では、（2015年8月の誘導Vを除いて）上向き傾斜のSTセグメントが見られ、心筋虚血がないことを示していた。最大負荷に近い状態でのST低下の極めて遅い出現と急速な消失は、偽陽性を示唆している可能性がある。しかし、冠動脈造影検査により、この患者には心筋虚血を引き起こす血行動態的に有意な病変があることが明確に示された。.

図2. サイクリング時の20分間出力曲線。患者は、2009年から2011年にかけてサイクリングのパフォーマンスが劇的に低下したと報告した。この出力の14%という低下幅は、年間0.5%という予想される低下幅[6, 7]をはるかに上回っている。.

表1. 患者背景。この55歳の患者の体重は、最高酸素摂取量が65.4 mL/kg/minまで上昇する一方で、研究期間中を通じて減少した。80 mgのプラバスタチン投与は不耐性のために中止されたが、LDL-c値は104 mg/dLとなった。しかし、低脂肪のホールフード・プラントベース（植物性食品中心）の食事療法に1000 mgの速効型ナイアシンを追加したところ、同等のLDL-c低下効果が得られ、LDL-c値は91 mg/dLとなった。2016年に再び心筋虚血が認められたものの、最高酸素摂取量は上昇し続け、2017年には虚血は記録されなかった。.