Resultados clínicos, fisiológicos y fisiopatológicos comparativos de las modalidades de revascularización y la medicina intensiva del estilo de vida en la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica

Resumen

Durante las últimas dos décadas, la evidencia de ensayos controlados aleatorizados ha reenfocado el manejo de los síndromes coronarios estables (crónicos) de un paradigma reflejivamente intervencionista hacia uno en el que la terapia médica dirigida por guías y la modificación intensiva del estilo de vida se reconocen como estrategias centrales de manejo en muchos pacientes con enfermedad estable. Esta revisión sintetiza la evidencia comparativa a largo plazo en tres dominios terapéuticos: (1) inicial revascularización frente al tratamiento médico para pacientes estables enfermedad de las arterias coronarias; (2) comparaciones directas de intervención coronaria percutánea (ICP) y injerto de derivación coronaria (CABG); y (3) terapia intensiva de estilo de vida, que incluye nutrición basada en plantas de alimentos enteros, como tratamiento primario y adyuvante. A través de COURAGE, Isquemia, FAME 2 y MASS II, la revascularización de rutina en la enfermedad estable no reduce mortalidad por todas las causas en relación con el tratamiento médico óptimo, aunque mejora angina y reduce la revascularización urgente. En la enfermedad multivaso anatómicamente compleja y diabética, la cirugía de bypass coronario (CABG) confiere una ventaja de supervivencia a largo plazo sobre la ICP. Las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida demuestran reducciones en la angina, los marcadores inflamatorios y, en cohortes seleccionadas, regresión angiográfica de enfermedad. Las afirmaciones sobre reducciones específicas en el estilo de vida de la reestenosis intrastent o stent trombosis no están respaldados por datos primarios revisados por pares y se identifican explícitamente como tales. Las recomendaciones se corresponden con las guías del ACC/AHA y de la ESC citadas en esta revisión.

1. Resultados clínicos comparativos a largo plazo de las estrategias de tratamiento primario

El manejo de la enfermedad coronaria crónica estable ha cambiado sustancialmente en las últimas dos décadas. Históricamente, una epicárdica limitadora del flujo estenosis se consideró una indicación de revascularización mecánica para prevenir infarto de miocardio y prolongar la vida. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados modernos han establecido en su lugar una amplia equiponderación clínica entre la revascularización inicial y el manejo conservador con tratamiento médico guiado por directrices para la mayoría de los pacientes con enfermedad estable.

1.1 VALOR

El ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) incluyó a 2287 pacientes con coronariopatía estable asignados al azar arteria enfermedad (CAD) y evidencia objetiva de isquemia miocárdica a la intervención coronaria percutánea (ICP) más tratamiento médico óptimo o a OMT solo. Con una mediana de seguimiento de 4.6 años, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el criterio de valoración primario punto de terminación compuesto de mortalidad por todas las causas o infarto de miocardio (IM) no fatal. [1La inclusión se realizó de 1999 a 2004 utilizando predominantemente stents metálicos sin cubierta y sin rutina reserva de flujo fraccional guía (FFR), limitaciones citadas con frecuencia por los críticos; la enfermedad de múltiples vasos estuvo presente en aproximadamente dos tercios de los participantes.1]

El seguimiento prolongado de la supervivencia de la cohorte COURAGE, realizado en un subgrupo de 1.211 pacientes (aproximadamente 53%, procedentes en su mayoría del sistema de Asuntos de Veteranos de EE. UU.) durante una mediana de 11,9 años y que se extendió hasta los 15 años, confirmó la persistencia de este equilibrio. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas, con un cociente de riesgos instantáneos (HR) para la mortalidad de 1,03 (IC 95 %: 0,83–1,21). [2] Las curvas de supervivencia se mantuvieron prácticamente superpuestas a lo largo de todo el seguimiento.

1.2 ISQUEMIA

El ensayo «Estudio Internacional de Eficacia Comparativa en Salud con Enfoques Médicos e Invasivos» (ISCHEMIA) respondió a las críticas tecnológicas formuladas contra el estudio COURAGE al exigir el uso de prácticas actuales. El estudio ISCHEMIA asignó al azar a 5,179 pacientes con enfermedad coronaria estable (EC) e isquemia de moderada a grave, detectada mediante pruebas de esfuerzo no invasivas, a una estrategia invasiva inicial (angiografía seguida de una intervención coronaria percutánea [ICP] con stents liberadores de fármacos [DES] o cirugía de bypass aortocoronario [CABG], más tratamiento médico óptimo [OMT]) o a una estrategia conservadora inicial de solo OMT. [3] Durante un seguimiento mediano de 3,2 años, el criterio de evaluación primario de cinco componentes (muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca, o reanimado paro cardíaco) no mostró diferencias significativas entre los grupos. [3]

1.3 ISCHEMIA-EXTEND

La extensión observacional, ISCHEMIA-EXTEND, se realizó un seguimiento de los participantes sobrevivientes durante una mediana de 5,7 años (y hasta 7 años), durante el cual se registraron 557 muertes, casi el doble que en la fase inicial. La mortalidad acumulada por todas las causas a los siete años fue de 12,7% en el grupo de tratamiento invasivo y de 13,4% en el grupo de tratamiento conservador (HR ajustado 1,00; IC 95% 0,85–1,18). [4]

Se observó una divergencia entre los componentes de la mortalidad. La estrategia invasiva se asoció con una reducción relativa estadísticamente significativa de la mortalidad cardiovascular a los 7 años (6,4% frente a 8,6%; HR ajustado 0,78; IC 95% 0,63–0,96), lo que corresponde a una diferencia absoluta en la mortalidad cardiovascular a los 7 años de 2,2 puntos porcentuales. Este beneficio se vio contrarrestado por un aumento estadísticamente significativo de la mortalidad no cardiovascular en el grupo invasivo (5,6% frente a 4,4%; HR ajustado 1,44; IC 95%: 1,08–1,91), y el efecto neto sobre la supervivencia global fue neutro. [4]

Hay que tener en cuenta dos salvedades. Estos hallazgos sobre la mortalidad por causas específicas se obtuvieron durante un seguimiento observacional prolongado realizado después de que concluyera la fase aleatorizada, por lo que sirven para generar hipótesis más que para realizar comparaciones aleatorizadas. Además, la base biológica de la señal de mortalidad no cardiovascular sigue sin explicarse y sin evaluarse. [4]

1.4 FAME 2

El ensayo «Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation 2» (FAME 2) comparó la ICP guiada por FFR más el tratamiento médico óptimo (TMO) frente al TMO solo en pacientes con enfermedad coronaria estable y estenosis fisiológicamente significativas (FFR ≤ 0,80); Se incluyeron 1.220 pacientes y 888 presentaban al menos una estenosis significativa lesión fueron asignados al azar. [5] A los 5 años, el criterio compuesto primario de muerte, infarto de miocardio o revascularización urgente fue significativamente menor con la ICP guiada por FFR (13,9% frente a 27,0%; HR 0,46; IC del 95 %: 0,34–0,63; p < 0,001), una diferencia impulsada predominantemente por la revascularización urgente, sin diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad o el infarto de miocardio por separado. [6]

Posteriormente se informó sobre un seguimiento de diez años (mediana de 11,2 años) y se analizó utilizando un marco de razón de ganancias. El criterio compuesto primario favoreció a la estrategia de ICP (razón de ganancias de 1,25; IC 95% 1,01–1,56; P = 0,043), nuevamente impulsado de manera abrumadora por las reducciones en la revascularización urgente (razón de ganancias del componente 4,57; IC 95 %: 2,53–8,24), mientras que el componente de mortalidad no favoreció a la ICP. [7] Por lo tanto, el resultado duradero del estudio FAME 2 es una reducción en la revascularización urgente posterior, más que una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad o en los infartos de miocardio espontáneos.

1.5 MASS II

El segundo médico, Angioplastia, o el estudio MASS II (Surgery Study), en el que se aleatorizó a 611 pacientes con enfermedad coronaria multivaso estable y función preservada fracción de eyección del ventrículo izquierdo frente a la cirugía de bypass coronario (CABG), la intervención coronaria percutánea (PCI) o el tratamiento médico por sí solo. A los 10 años, la supervivencia por todas las causas fue estadísticamente similar en todos los grupos: 74,9% con CABG, 75,1% con ICP y 69,0% con terapia médica (P = 0,089). [8] El tratamiento médico se asoció con una mayor incidencia acumulada de infarto de miocardio a 10 años (20,7% frente a 10,3% con el bypass aortocoronario y 13,3% con la intervención coronaria percutánea; P < 0,010). La revascularización adicional durante el seguimiento fue menor después de la CABG (7,41 TP9T) y elevada tanto después de la ICP (41,91 TP9T) como después de la terapia médica (39,41 TP9T; P < 0,001), lo que refleja la ventaja de la revascularización quirúrgica en cuanto a la durabilidad para evitar procedimientos repetidos. [8]

Tabla 1. Ensayos sobre estrategias de tratamiento primario: revascularización frente a tratamiento médico en la enfermedad coronaria estable.

Prueba	Cohorte / grupo de comparación	Seguimiento	Conclusiones principales
VALENTÍA	N = 2 287; enfermedad coronaria estable con isquemia; ICP + TMO frente a TMO	4,6 años; subconjunto hasta los 15 años	No se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad o infarto de miocardio a los 4,6 años. Población general (mediana de 11,9 años): HR ajustado por muerte: 1,03 (0,83–1,21).
Isquemia	N = 5 179; isquemia de moderada a grave; tratamiento invasivo frente a conservador	3,2 y	No se observaron diferencias significativas en el criterio de evaluación principal de 5 componentes.
ISCHEMIA-EXTEND	La misma cohorte; extensión observacional	5,7 años (hasta 7 años)	Mortalidad por todas las causas a los 7 años: 12,71 TP9T frente a 13,41 TP9T (HR ajustado: 1,00; ARD: 0,7 pp). Muerte cardiovascular: 6,41 TP9T frente a 8,61 TP9T (HR 0,78; ARD 2,2 pp); muerte no cardiovascular: 5,6% frente a 4,4% (HR 1,44); neto neutro (observacional).
FAME 2	N = 1 220; FFR ≤ 0,80; ICP guiada por FFR frente a TMO	5 años; 10 años (mediana: 11,2 años)	Índice compuesto a 5 años: 13,91 TP9T frente a 27,01 TP9T (HR 0,46; ARD 13,1 pp), impulsado por la revascularización urgente. Índice de supervivencia a 10 años: 1,25; no se observó una reducción significativa en la mortalidad ni en los infartos de miocardio.
MISA II	N = 611; enfermedad multivaso, fracción de eyección preservada; CABG frente a ICP frente a MT	10 y	Supervivencia a 10 años: 74,91 TP9T / 75,11 TP9T / 69,01 TP9T (P = 0,089). El MI fue más bajo con el bypass aortocoronario (10,31 TP9T) en comparación con la ICP (13,31 TP9T) y el tratamiento médico (20,71 TP9T).

OMT, tratamiento médico óptimo; MT, tratamiento médico; EF, fracción de eyección; HR, razón de riesgo (IC del 95% entre paréntesis); ARD, riesgo absoluto diferencia entre los grupos comparados (puntos porcentuales).

2. Modalidades de revascularización: análisis comparativos directos

Para los pacientes con enfermedad coronaria (EC) anatómicamente compleja o multivaso, la elección de la modalidad de revascularización es fundamental. Varios ensayos aleatorios a gran escala y sus seguimientos prolongados han comparado directamente la intervención coronaria percutánea (ICP) con el uso de stents liberadores de fármacos de última generación con el bypass aortocoronario (BCC).

2.1 SINTAXIS / SINTAXISES

La sinergia entre la ICP con TAXUS y la cirugía cardíaca El ensayo SYNTAX asignó al azar a 1.800 pacientes con enfermedad de tres vasos (3VD) de novo o enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda (LMCAD) a una ICP con stents liberadores de paclitaxel de primera generación o a un bypass aortocoronario (CABG). [9] En el estudio SYNTAX Extended Survival (SYNTAXES) de 10 años, la mortalidad general por todas las causas no mostró diferencias significativas entre los grupos (27% con ICP frente a 24% con CABG; P = 0,092), pero se observó una interacción significativa entre el tratamiento y la anatomía. En la cohorte 3VD, la CABG otorgó una ventaja de supervivencia (mortalidad de 28% con ICP frente a 21% con CABG), mientras que en la cohorte LMCAD no hubo una diferencia estadísticamente significativa (26% con ICP frente a 28% con CABG; P para la interacción = 0,019). [10]

La completitud de la revascularización fue un factor determinante de la supervivencia a largo plazo: la revascularización incompleta fue más frecuente después de una ICP que después de un bypass coronario, y los pacientes sometidos a una ICP con revascularización incompleta presentaron una mayor mortalidad a 10 años que aquellos sometidos a un bypass coronario con revascularización completa. [10]

2.2 LIBERTAD

Evaluación de la revascularización futura en pacientes con Diabetes El ensayo Mellitus (FREEDOM) asignó al azar a 1,900 pacientes con diabetes y enfermedad coronaria multivaso a una ICP con stents recubiertos de fármaco (DES) de primera generación o a un bypass aortocoronario (CABG), en el marco de un tratamiento médico óptimo (OMT). A los 5 años, el criterio de evaluación compuesto primario, que incluía muerte, infarto de miocardio o derrame cerebral fue significativamente menor con el bypass coronario (18,7% frente a 26,6%; P = 0,005), debido a la reducción de la mortalidad por todas las causas (10,91 TP9T frente a 16,31 TP9T) y del infarto de miocardio (6,01 TP9T frente a 13,91 TP9T; P < 0,001). Los accidentes cerebrovasculares fueron más frecuentes en el grupo de CABG (5,2% frente a 2,4%; P = 0,03). [11]

En el estudio FREEDOM Follow-On, se realizó un seguimiento de un subgrupo de 943 pacientes durante una mediana de 7,5 años (hasta 13,2 años). La CABG mantuvo una ventaja en cuanto a la supervivencia, con una mortalidad por todas las causas de 18,3% frente a 24,3% con la ICP (HR 1,36; IC 95% 1,07–1,74; P = 0,01). [12]

2.3 Enfermedad de la rama principal izquierda: PRECOMBAT, EXCEL y NOBLE

El estudio PRECOMBAT, de 10 años de duración, asignó al azar a 600 pacientes con LMCAD a una ICP con stents liberadores de sirolimus o a una CABG. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el criterio de evaluación compuesto primario de eventos adversos cardíacos o cerebrovasculares mayores (MACCE; 29,8% con ICP frente a 24,7% con CABG; HR 1,25; IC del 95 %: 0,93–1,69), la mortalidad por todas las causas (14,5% frente a 13,8%; HR 1,13; IC del 95 %: 0,75–1,70), ni en el criterio compuesto «duro» de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (18,21 TP9T frente a 17,51 TP9T). La revascularización del vaso diana por isquemia fue aproximadamente el doble después de la ICP (16,1% frente a 8,0%; HR 1,98; IC 95% 1,21–3,21). [13]

El ensayo «Evaluación de XIENCE frente a la CABG para la eficacia de la revascularización del tronco principal izquierdo (EXCEL)» aleatorizó a 1,905 pacientes con LMCAD de complejidad anatómica baja o intermedia a una ICP con stents liberadores de everolimus o a una CABG. A los 5 años, el criterio de evaluación compuesto primario, que incluía muerte, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, no mostró diferencias significativas (22,01 TP9T con ICP frente a 19,21 TP9T con CABG; P = 0,13). La mortalidad por todas las causas fue mayor en el grupo de ICP (13,0% frente a 9,9%; razón de probabilidades 1,38; IC 95%: 1,03–1,85), un hallazgo que fue cuestionado debido a que la mortalidad cardiovascular no mostró diferencias significativas (5,0% frente a 4,5%). [14]

Los resultados del estudio EXCEL generaron una gran controversia. Gran parte del desacuerdo se centró en la definición de infarto de miocardio utilizada para evaluar los eventos: la definición del protocolo del estudio hacía hincapié en el período posterior al procedimiento biomarcador umbrales, mientras que los críticos argumentaban que aplicar la Tercera Definición Universal de infarto de miocardio habría alterado las cifras relativas de infarto de miocardio entre los grupos y, con ello, la interpretación del criterio compuesto primario. La ponderación entre los infartos de miocardio periprocedimentales y los espontáneos, y cómo esos eventos se relacionan con el pronóstico a largo plazo, siguieron siendo el punto central de la controversia. [14], [15]

El Estudio Nórdico-Báltico-Británico de Revascularización de la Arteria Principal Izquierda (NOBLE) asignó al azar a 1,201 pacientes con LMCAD a una ICP con stents liberadores de biolimus o a un CABG. En el análisis actualizado, la ICP se asoció con peores resultados de MACCE a 5 años que el CABG (28,41 TP9T frente a 19,01 TP9T; HR 1,58; IC 951 TP9T 1,24–2,01; P = 0,0002), debido a tasas más altas de infarto de miocardio no relacionado con el procedimiento (7,61 TP9T frente a 2,71 TP9T) y de revascularización repetida (17,11 TP9T frente a 10,21 TP9T). La mortalidad por todas las causas no difirió significativamente entre los grupos. [16], [17]

2.4 BEST

La comparación aleatoria de Cirugía de bypass El ensayo «Versus Everolimus-Eluting Stent Implantation for Multivessel Coronary Artery Disease» (BEST) asignó al azar a 880 pacientes a una ICP con stents liberadores de everolimus o a una CABG. Tras una mediana de seguimiento prolongada de 11,8 años, el criterio de evaluación principal —muerte, infarto de miocardio o revascularización de la arteria diana— se presentó en 34,5% del grupo de ICP y en 30,3% del grupo de CABG (HR 1,18; IC del 95%: 0,88–1,56; p = 0,26). La mortalidad por todas las causas (20,5% frente a 19,9%) y los accidentes cerebrovasculares (5,3% frente a 5,7%) fueron similares, pero la revascularización repetida siguió siendo mayor después de la ICP (22,6% frente a 12,7%; HR 1,92; P < 0,001), y el infarto de miocardio espontáneo fue más frecuente después de la ICP. [18], [19]

2.5 FAME 3

El ensayo FAME 3 asignó al azar a 1,500 pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos a una ICP guiada por FFR con stents liberadores de zotarolimus o a una CABG. No alcanzó el margen de no inferioridad preestablecido a un año para el criterio compuesto de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización repetida. [20] A los 3 años, el indicador compuesto de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no mostró diferencias significativas (12,0% con ICP frente a 9,2% con CABG; HR 1,30; IC del 95%: 0,98–1,83; P = 0,07), aunque el infarto de miocardio (7,0% frente a 4,2%) y la revascularización repetida (11,1% frente a 5,9%) fueron mayores tras la ICP, mientras que la mortalidad por todas las causas fue similar. [21]

Tabla 2. Ensayos comparativos directos entre la ICP y el bypass aortocoronario (con seguimiento prolongado, cuando sea posible).

Prueba	Enfoque (N)	Mortalidad (ICP frente a CABG)	Durabilidad / seguridad
SINTAXIS	3VD o LMCAD (1 800)	10 años: 27% frente a 24% (P = 0,092; ARD 3 pp). 3VD: 28% contra 21% (ARD 7 pp). LMCAD: 26% frente a 28% (NS).	La revascularización incompleta es más común después de una ICP; se asocia con una mayor mortalidad a 10 años.
LIBERTAD	Diabetes + enfermedad coronaria multivaso (1 900)	7,5 años: 24,31 TP9T frente a 18,31 TP9T (HR 1,36; 1,07–1,74; ARD 6,0 pp).	MI a 5 años: 13,91 TP9T frente a 6,01 TP9T; mayor incidencia de accidente cerebrovascular con el bypass coronario (5,21 TP9T frente a 2,41 TP9T).
PRECOMBATE	LMCAD (600)	10 años: 14,51 TP9T frente a 13,81 TP9T (HR 1,13; 0,75–1,70; ARD 0,7 pp).	TVR por isquemia 16,1% frente a 8,0% (HR 1,98).
EXCEL	LMCAD, complejidad baja/intermedia (1 905)	5 años: 13,01 TP9T frente a 9,91 TP9T (OR 1,38; 1,03–1,85; ARD 3,1 pp).	Índice compuesto 22,01 TP9T frente a 19,21 TP9T (P = 0,13); revascularización 16,91 TP9T frente a 10,01 TP9T.
NOBLE	LMCAD (1 201)	La mortalidad por todas las causas no presenta diferencias significativas.	MACCE a 5 años: 28,41 TP9T frente a 19,01 TP9T (HR 1,58; P = 0,0002; ARD 9,4 pp); IM no relacionado con procedimientos: 7,6% frente a 2,7%.
LO MEJOR	Multivascular (880)	11,8 años: 20,51 TP9T frente a 19,91 TP9T (P = 0,86; ARD 0,6 pp).	Compuesto primario: 34,51 TP9T frente a 30,31 TP9T (HR 1,18; P = 0,26); revascularización repetida: 22,61 TP9T frente a 12,71 TP9T.
FAME 3	3VD (1 500)	La mortalidad por todas las causas a los 3 años es similar.	Mortalidad a los 3 años/infarto de miocardio/accidente cerebrovascular: 12,01 TP9T frente a 9,21 TP9T (HR 1,30; p = 0,07; ARD 2,8 pp); infarto de miocardio: 7,01 TP9T frente a 4,21 TP9T.

TVR, revascularización del vaso objetivo; OR, razón de probabilidades; MACCE, eventos adversos cardíacos o cerebrovasculares graves; NS, no significativo; ARD, diferencia de riesgo absoluto entre los grupos comparados (puntos porcentuales).

3. Evidencia clínica sobre la nutrición basada en alimentos vegetales integrales y la terapia intensiva de estilo de vida

Considerando que la revascularización y la farmacoterapia abordan las lesiones obstructivas y los factores modificables factores de riesgo, la terapia intensiva de estilo de vida modifica favorablemente varias vías biológicas involucradas en ateroesclerosis. Un conjunto limitado pero influyente de evidencia aleatoria y observacional respalda su papel en la reducción de los síntomas, la mejora de los biomarcadores y, en cohortes seleccionadas, la estabilización o regresión angiográfica.

3.1 El estudio Lifestyle Heart Trial

Ornish y sus colegas llevaron a cabo el Ensayo sobre el estilo de vida y el corazón, un pequeño ensayo aleatorio controlado (48 pacientes; 28 en el grupo experimental y 20 en el grupo de control) que evaluó un programa integral que incluía una dieta de alimentos integrales 10%-grasas dieta vegetariana, moderado ejercicio aeróbico, manejo del estrés (incluyendo yoga y meditación), fumar dejar de fumar y apoyo psicosocial grupal, sin medicación hipolipemiante. [22]

Angiografía coronaria cuantitativa De las 195 lesiones, se observó que, al cabo de un año, el porcentaje promedio estenosis de diámetro en el grupo experimental se observó una disminución de 40,01 TP9T a 37,81 TP9T, mientras que en el grupo de control se observó un aumento de 42,71 TP9T a 46,11 TP9T; grupo experimental colesterol LDL disminuyó en aproximadamente 37%. [22] A los 5 años, la divergencia se amplió: la estenosis en el grupo experimental se midió en 37,31 TP9T (a partir de un valor basal de 40,71 TP9T en ese análisis) frente a 51,91 TP9T en los controles (P = 0,001 entre los grupos), y se observó una relación directa entre adherencia y se observó el grado de regresión tanto al cabo de 1 como de 5 años. [23] La frecuencia de angina reportada se redujo en 72% en el grupo experimental, y la tasa a 5 años riesgo relativo El riesgo de sufrir cualquier evento cardíaco fue 2,47 veces mayor en el grupo de control (IC 95 %: 1,48–4,20). Tomografía por emisión de positrones a los 5 años se observó una mejora perfusión miocárdica en el grupo experimental y un empeoramiento de la perfusión en el grupo de control. [23]

3.2 Las cohortes de Esselstyn

Esselstyn investigó una dieta estricta basada en alimentos integrales con un contenido de grasa de 10–15% dieta basada en plantas (WFPBD), que excluye todos los productos de origen animal y los aceites añadidos, combinada con un tratamiento hipolipemiante en dosis bajas. En un estudio inicial estudio longitudinal de pacientes con enfermedad coronaria grave que, en conjunto, habían sufrido 49 eventos cardíacos En los 8 años previos a la inscripción, los pacientes que cumplieron con el tratamiento alcanzaron un promedio de colesterol total una reducción de aproximadamente 246 mg/dL a 137 mg/dL, y ninguno sufrió un evento cardíaco recurrente durante los 12 años de seguimiento; las angiografías seriadas realizadas en el subgrupo evaluado mostraron regresión en varios pacientes. [24], [25]

Un estudio posterior no controlado estudio observacional se realizó un seguimiento de 198 voluntarios consecutivos con enfermedad cardiovascular a quienes se les recomendó adoptar una dieta basada en plantas sin procesar (WFPBD); dado que los participantes se autoasignaron de manera efectiva a los grupos de adherentes y no adherentes, este diseño no permite establecer una relación de causalidad. Durante un seguimiento promedio de 3,7 años, 177 de 198 (89%) se adhirieron a la dieta. Se produjo un evento cardiovascular grave recurrente en 0,6% de los participantes que se adhirieron a la dieta (1 de 177, un solo infarto isquémico), en comparación con los 62% de los participantes que no cumplieron con el programa (13 de 21). [26] Dado el reducido tamaño del subgrupo de pacientes que no cumplieron con el tratamiento y la ausencia de aleatorización, estos hallazgos sirven más para generar hipótesis que para ofrecer conclusiones definitivas.

3.3 EVADE CAD

Para evaluar los efectos antiinflamatorios y lipídicos a corto plazo en condiciones aleatorias, el ensayo «Efectos de una dieta vegana frente a la recomendada por la AHA en la enfermedad arterial coronaria» (EVADE CAD) asignó al azar a 100 pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) definida mediante angiografía, que recibían tratamiento médico conforme a las guías, a seguir durante 8 semanas una dieta vegana basada en alimentos integrales de origen vegetal o una dieta recomendada por la AHA. El criterio de evaluación principal, proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as), fue 32% más bajo con la dieta vegana (IC 95% para la razón: 0,47–0,94; P = 0,02). [27] Diferencias en LDL colesterol, marcadores glucémicos y índice de masa corporal Las diferencias entre las dietas no alcanzaron significación estadística en este breve intervalo. [27]

3.4 Rehabilitación cardíaca intensiva

Intensivo ambulatorio rehabilitación cardíaca Los programas que combinan el ejercicio estructurado con una educación intensiva sobre nutrición y estilo de vida se han relacionado con mejoras en la capacidad funcional, los parámetros antropométricos, perfiles lipídicos, y la calidad de vida relacionada con la salud en las cohortes incluidas. Los efectos comparativos sobre resultados concretos, como la mortalidad y las readmisiones hospitalarias, no están tan claramente establecidos en la literatura revisada por pares; las reducciones reportadas en esos criterios de evaluación deben interpretarse con cautela a la espera de datos controlados, y las cifras de mercadotecnia específicas de cada programa no se consideran evidencia en esta revisión.

Tabla 3. Cambios fisiológicos y biomarcadores representativos con la terapia intensiva de estilo de vida.

Parámetro	Línea base	Después de la intervención	Fuente / mecanismo
hs-CRP (inflamación)	1,66 mg/L (grupo de dieta AHA)	1,13 mg/L (grupo vegano)	EVADE CAD [27]. Diferencia aleatorizada entre grupos a las 8 semanas (≈32% más baja con la dieta vegana), no un cambio intragrupal desde el inicio hasta el seguimiento.
Colesterol total	~246 mg/dL	~137 mg/dL	Cohortes de Esselstyn [24,25]. Reducido colesterol dietético/grasa saturada; aumento de la expresión del receptor de LDL en el hígado.
colesterol LDL	Línea base	Reducción de ~37% al cabo de 1 año	Ornish 1 año [22]. Reducción del consumo de grasas saturadas.
Estenosis del diámetro (QCA)	40.7%	37,31 TP9T a los 5 años	Programa Ornish de 5 años [23]. Estabilización de la placa/regresión.
Perfusión miocárdica	Déficits regionales	Mejoró a los 5 años	PET de Ornish/Gould [23]. Mejora de la vasodilatación dependiente del endotelio.
Frecuencia de la angina	Alto	Reducción del 72% a los 5 años	Programa Ornish de 5 años [23]. Mejora de la reactividad vascular y la perfusión.

QCA, angiografía coronaria cuantitativa; PET, tomografía por emisión de positrones. Los valores provienen de los estudios primarios citados y varían según la población y el diseño.

4. Regresión de la aterosclerosis: evidencia de que la enfermedad coronaria puede modificarse

Una premisa central del manejo conservador y no intervencionista es que la aterosclerosis no es una enfermedad inexorablemente progresiva. Un conjunto consistente de evidencia angiográfica y de imágenes intravasculares demuestra que la aterosclerosis coronaria puede ralentizarse, detenerse y —en un grado medible— revertirse con un tratamiento intensivo hipolipemiante y la modificación del estilo de vida. La magnitud de la regresión suele ser modesta en términos absolutos, y su principal valor clínico radica en placa la estabilización y la reducción de incidentes, en lugar de la restauración a gran escala del lumen; no obstante, el hecho de que se haya demostrado que la enfermedad es modificable es lo que justifica ofrecer un tratamiento adecuado con medicamentos y cambios en el estilo de vida antes de recurrir a procedimientos invasivos electivos en casos de enfermedad estable. [1], [3]

4.1 Regresión preclínica y farmacológica

La posibilidad de regresión se demostró por primera vez en modelos experimentales. En primates no humanos, la eliminación del colesterol de la dieta y otras intervenciones para reducir los lípidos produjeron una reducción medible de la placa aterosclerótica ya formada, lo que demostró que las lesiones no son permanentes. [28] Estudios posteriores en primates confirmaron que las lesiones coronarias y carotídeas provocadas por la dieta pueden revertirse hasta alcanzar un estado normal, aunque tardan más en hacerlo que las lesiones en otros segmentos arteriales [29], y las revisiones exhaustivas de la literatura sobre animales concluyeron que regresión de la placa es un fenómeno que se repite en múltiples especies. [30]

Posteriormente, los primeros ensayos angiográficos en humanos demostraron que el tratamiento hipolipemiante puede producir regresión. En el Estudio sobre la Aterosclerosis y la Reducción del Colesterol (CLAS), el tratamiento combinado con colestipol y niacina redujo la progresión y aumentó la regresión de las lesiones coronarias nativas y de los injertos de bypass venosos en comparación con placebo. [31] En pacientes con hipercolesterolemia familiar, los regímenes farmacológicos combinados que redujeron notablemente el colesterol LDL produjeron una regresión angiográfica de las lesiones coronarias. [32] Con la llegada de estatinas de alta intensidad, el Ensayo ASTEROID número de serie usado ecografía intravascular para demostrar que la intensidad muy alta rosuvastatina—alcanzar un nivel promedio de colesterol LDL cercano a los 60 mg/dL—revertir la enfermedad coronaria ateroma, reduciendo volumen percentual de ateroma a lo largo de los segmentos medidos. [33] La angiografía cuantitativa en serie en ensayos de tratamiento hipolipemiante también documentó una regresión medible de las lesiones coronarias. [34] Una síntesis del Estudio sobre la reducción del colesterol y la aterosclerosis (COLA) y del Estudio de regresión de la aterosclerosis bajo seguimiento (MARS) concluyó que la reducción de los lípidos puede detener la progresión y producir una regresión detectable mediante angiografía, al tiempo que se hizo hincapié en que los cambios absolutos en el diámetro de la luz son pequeños en comparación con la reducción concomitante de los eventos clínicos. [35]

Se ha realizado una síntesis sistemática de los plazos de la regresión farmacológica. A revisión sistemática sobre la evolución temporal de la regresión de la placa reveló que, en los estudios que documentan la regresión con estatinas En la terapia, se observó una regresión medible después de un promedio de aproximadamente 19,7 meses de tratamiento, lo cual concuerda con un proceso gradual de reducción de los lípidos de la placa y su estabilización, en lugar de uno rápido reversión. [36] Dado que la regresión medible suele tardar entre muchos meses y aproximadamente dos años, se requiere un período de tratamiento adecuado —no uno breve— antes de concluir que la terapia médica no ha logrado modificar el curso de la enfermedad.

4.2 Regresión basada en el estilo de vida

Los programas intensivos de estilo de vida también se han asociado con una regresión angiográfica. Tal como se describe en la sección 3, el estudio Lifestyle Heart Trial documentó una regresión neta del porcentaje de estenosis del diámetro en el grupo de intervención al año y a los cinco años, mientras que en el grupo de control se observó una progresión [22], [23], y las cohortes de Esselstyn reportaron una regresión en los pacientes sometidos a pruebas de imagen que adoptaron una dieta basada en alimentos vegetales integrales. [24], [26]

Una serie de estudios prospectivos realizados en la India, que combinan dieta, ejercicio y técnicas de manejo del estrés basadas en el yoga, han respaldado esta evidencia. Un estudio aleatorizado realizado por Manchanda y sus colegas reveló que una intervención basada en un estilo de vida con yoga, durante un año, retrasó la aterosclerosis coronaria y redujo los episodios de angina en pacientes con enfermedad coronaria (EC) confirmada mediante angiografía. [37] El estudio prospectivo y controlado «Caring Heart Project» informó sobre la regresión de las lesiones coronarias y la mejora de la perfusión miocárdica gracias a un programa de estilo de vida basado en el yoga. [38] El estudio Mount Abu Open Heart Trial, un ensayo abierto que evaluó una dieta vegetariana integral baja en grasas, ejercicio moderado y meditación Rajyoga, informó que los pacientes que mejor cumplieron con el tratamiento redujeron la estenosis en el diámetro en aproximadamente 18 puntos porcentuales absolutos y experimentaron menos eventos cardíacos que aquellos que menos cumplieron con el tratamiento. [39] Estos ensayos se ven limitados por su reducido tamaño y, en la mayoría de los casos, por sus diseños abiertos o no aleatorios, y el beneficio dependía en gran medida de la adherencia al tratamiento; es mejor interpretarlos como datos de respaldo y generadores de hipótesis, más que como resultados definitivos.

4.3 Magnitud e interpretación clínica

Hay dos aspectos que matizan y aclaran esta evidencia. En primer lugar, la magnitud absoluta de la regresión es modesta: los ensayos de imágenes suelen mostrar pequeñas reducciones en el porcentaje de volumen de ateroma o estenosis, no una reapertura total de los vasos ocluidos. En segundo lugar, el beneficio pronóstico de la reducción de lípidos y el cambio de estilo de vida se deriva menos de la ganancia luminal que de la estabilización de la composición de la placa: disminución de los lípidos, reducción de la inflamación y una mayor solidez cápsula fibrosa—lo que reduce el riesgo de ruptura de placa y eventos clínicos. [36] A nivel celular, la regresión refleja una menor retención de apolipoproteína que contiene b lipoproteínas en la pared arterial, la salida de colesterol de la placa y la eliminación de los restos necróticos por parte de macrófagos—procesos que dependen de una mejora sólida y duradera del perfil lipoproteico. [40] Entendida de esta manera, la regresión es un indicador de que la enfermedad se está modificando; el objetivo clínico de una estrategia inicial de tratamiento médico y de estilo de vida en una enfermedad estable es la reducción de eventos y el control de los síntomas, siendo la regresión y la estabilización el mecanismo subyacente. Las revisiones exhaustivas de la literatura sobre regresión llegan a la misma conclusión: con una reducción lipídica suficiente y sostenida, la aterosclerosis puede detenerse y retroceder parcialmente, aunque el beneficio clínico se debe principalmente a la estabilización de la placa más que a una ganancia luminal significativa. [41]

Nota: En este trabajo no se toman en cuenta algunos informes de amplia difusión que hablan de una “inversión” drástica. El Estudio de la Dieta Indo-Mediterránea y el Corazón, por ejemplo, es objeto de una declaración formal de preocupación publicada en relación con la confiabilidad de sus datos y, por lo tanto, se excluye de esta síntesis.

4.4 Terapia combinada dietética y farmacológica: estrategia complementaria o independiente

La evidencia sobre la regresión se divide en dos corrientes que resultan más contundentes cuando se combinan. Tanto los programas intensivos de alimentación y estilo de vida como la farmacoterapia hipolipemiante reducen la carga aterogénica, pero a través de vías complementarias; las mayores reducciones en las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B —el principal factor que impulsa el crecimiento de la placa— se logran cuando la nutrición intensiva se combina con una terapia farmacológica agresiva. El estudio Lifestyle Heart Trial logró la regresión únicamente con un cambio intensivo en el estilo de vida, sin medicamentos hipolipemiantes [22], [23], mientras que el programa de Esselstyn combinaba explícitamente una dieta basada en alimentos vegetales integrales con medicación hipolipemiante, con el objetivo de mantener el colesterol total por debajo de los 150 mg/dL, y reportaba la detención y la regresión selectiva de la enfermedad [24], [26], [42]. Los ensayos de regresión farmacológica muestran cuál es la contribución de la terapia farmacológica por sí sola [31], [32], [33].

De ello se desprenden dos aspectos prácticos. En primer lugar, el enfoque combinado —una alimentación basada en alimentos vegetales integrales junto con un tratamiento hipolipemiante conforme a las pautas (una estatina de alta intensidad, con ezetimiba, ácido bempedoico, o un inhibidor de PCSK9 (que se agrega según sea necesario para alcanzar los objetivos de apolipoproteína B) —es la estrategia no intervencionista más sólida para modificar el curso de la enfermedad y resulta valiosa como tratamiento complementario después de la revascularización. En segundo lugar, en la enfermedad estable, esta misma combinación puede servir como estrategia inicial independiente en lugar de un procedimiento electivo, reservando la revascularización para las indicaciones que se indican a continuación. La dieta no se presenta aquí como una alternativa a la medicación, ni la medicación como una alternativa a la dieta; la evidencia para detener y hacer retroceder la enfermedad es más sólida cuando ambas se utilizan en conjunto.

4.5 Implicaciones: un intento terapéutico inicial como primera opción legítima en casos de enfermedad estable

En conjunto con los ensayos de resultados de las secciones 1 y 2, esta evidencia replantea el manejo inicial de la enfermedad coronaria estable. Dado que la revascularización de rutina no reduce la mortalidad ni el infarto de miocardio en la enfermedad estable, y dado que el tratamiento médico intensivo y los cambios en el estilo de vida pueden detener la progresión, estabilizar la placa y hacer retroceder modestamente la enfermedad, un ensayo adecuado de terapia médica basada en las guías, combinado con una modificación intensiva del estilo de vida, es una opción legítima de primera línea en pacientes adecuadamente seleccionados —y no simplemente un complemento añadido a un procedimiento—. [1], [3]

Plantear esto como una verdadera primera opción tiene implicaciones directas para toma de decisiones compartida. A un paciente con enfermedad estable se le puede ofrecer —y este puede optar razonablemente por ello— un período definido de tratamiento intensivo con seguimiento objetivo —síntomas, logro de los objetivos de colesterol LDL y apolipoproteína B, y capacidad funcional—, considerándose la revascularización electiva si los síntomas persisten a pesar del tratamiento óptimo o si los marcadores objetivos no mejoran. Esta secuencia no se aplica a síndromes coronarios agudos, en casos de anatomía significativa de la rama principal izquierda u otra anatomía de alto riesgo, de diabetes con enfermedad multivascular o de función ventricular izquierda significativamente reducida, en los que la revascularización mejora los resultados y no debe posponerse. El objetivo no es suspender un procedimiento necesario, sino garantizar que a los pacientes con enfermedad estable no se les derive a una intervención electiva antes de que hayan tenido una oportunidad real de controlar la enfermedad subyacente.

5. Terapia de estilo de vida y prevención secundaria farmacológica tras la revascularización

La angioplastia coronaria (PCI) y el bypass coronario (CABG) son tratamientos localizados que se aplican a una enfermedad vascular sistémica y progresiva. La colocación de un stent o la realización de un bypass no detienen el proceso aterosclerótico subyacente, por lo que prevención secundaria es fundamental para los resultados a largo plazo después de la revascularización.

5.1 Los límites de la evidencia actual

Una nota sobre las afirmaciones de resultados directos. En ocasiones circulan cifras específicas —por ejemplo, que una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal reduce la reestenosis intra-stent a 2–3% (frente a 10–20% en los omnívoros) o elimina la trombosis temprana del stent— que son no respaldado por datos primarios revisados por pares. La afirmación parece provenir de un informe no indexado que describe observaciones no publicadas de un solo centro; dado que esa fuente no proporciona datos comparativos controlados, no debe considerarse como evidencia. En consecuencia, esta revisión no afirma una tasa específica de reestenosis o trombosis de stent relacionada con la dieta. Lo que sí se puede afirmar es de carácter mecánico e indirecto: los cambios en la dieta y el estilo de vida probablemente favorecen la salud vascular posprocedimiento a través de vías establecidas, y la reducción agresiva de los lípidos después de la revascularización tiene beneficios documentados en la permeabilidad del injerto y los eventos clínicos.

5.2 Mecanismos plausibles respaldados por revisiones por pares

Existen varios mecanismos por los que una alimentación basada principalmente en plantas podría influir favorablemente en el lecho vascular tras la revascularización, y estos cuentan con respaldo biológico; sin embargo, su impacto en los resultados de los procedimientos no se ha demostrado en ensayos controlados:

• Óxido nítrico señalización. Las dietas ricas en verduras aportan nitrato dietético y arginina sustrato para la producción de óxido nítrico. El óxido nítrico inhibe la adhesión de leucocitos y plaquetas, limita la proliferación de las células del músculo liso vascular y promueve la integridad endotelial, procesos relevantes para hiperplasia neointimal y la cicatrización endotelial; no se ha establecido una relación directa con los resultados de la reestenosis en ensayos controlados.
• Inflamación sistémica. Los patrones alimentarios a base de plantas se asocian con niveles más bajos de hs-CRP, como se muestra en el estudio EVADE CAD; los efectos sobre la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α son más variables. [27]
• Óxido de trimetilamina (TMAO) vía. Alimentación carnitina, colina, y la fosfatidilcolina es metabolizada por la microbiota intestinal en trimetilamina, la cual se oxida en el hígado para formar TMAO. El TMAO se ha asociado experimentalmente con una alteración de transporte inverso de colesterol, la formación de células espumosas en los macrófagos y la hiperreactividad plaquetaria; un cambio hacia una dieta basada en alimentos vegetales ricos en fibra modifica la microbiota y reduce los niveles de TMAO, aunque los efectos causales en humanos siguen siendo objeto de debate. [43], [44], [45]

Las afirmaciones de que un cambio en el estilo de vida preserva la longitud de los telómeros o protege la función mitocondrial se basan en estudios piloto pequeños y no aleatorizados realizados en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo, no en pacientes coronarios, y no deben extrapolarse a resultados cardiovasculares. [46], [47]

5.3 Permeabilidad del injerto y reducción de los lípidos después de una CABG

Los resultados a largo plazo después de un bypass coronario (CABG) dependen en gran medida de la permeabilidad del injerto. La anastomosis entre la arteria mamaria interna izquierda y la arteria descendente anterior izquierda es duradera, con una permeabilidad a 10 años superior al 90%, mientras que los injertos de vena safena son más vulnerables: aproximadamente entre el 10 y el 20% fallan durante el primer año posoperatorio y entre el 40 y el 50% se ocluyen a los 10 años. [48]

El estudio Post Coronary Artery Bypass Graft (Post-CABG) del NHLBI demostró que la reducción agresiva del colesterol LDL (con un objetivo de aproximadamente 60 a 85 mg/dL con lovastatina y colestiramina según fuera necesario) redujo la progresión angiográfica en los injertos de vena safena en comparación con la reducción moderada: 27% de injertos progresaron en el grupo de tratamiento agresivo frente a 39% en el grupo de tratamiento moderado (P < 0,001), lo que representa una reducción relativa de aproximadamente 31%. [49] El seguimiento clínico a más largo plazo asoció la estrategia agresiva con una reducción de las revascularizaciones y de los eventos clínicos combinados. [50]

5.4 Prevención secundaria farmacológica actual

Además de las estatinas, cada vez se utilizan más, tras una revascularización, varios fármacos con beneficios cardiovasculares comprobados, que complementan —en lugar de sustituir— el tratamiento basado en el estilo de vida. Proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) Los anticuerpos monoclonales logran una reducción adicional significativa del colesterol LDL y disminuyen la recurrencia de eventos: evolocumab redujo los eventos cardiovasculares graves en pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada que recibían tratamiento con estatinas [51], y alirocumab menor número de eventos tras un síndrome coronario agudo. [52] Inclisiran, un ARN pequeño interferente que inhibe la síntesis hepática de PCSK9, produce reducciones duraderas del colesterol LDL con una dosificación dos veces al año. [53] El ácido bempedóico, un inhibidor de la ATP-citrato liasa, redujo eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con intolerancia a las estatinas. [54] Entre los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, semaglutida redujo los eventos cardiovasculares adversos graves en aproximadamente un 20% en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y sobrepeso o obesidad pero sin diabetes. [55]

Estas terapias actúan sobre las vías lipídicas y cardiometabólicas, en las que también influye una modificación intensiva del estilo de vida. La reducción de la ingesta de grasas saturadas favorece el logro de metas agresivas de colesterol LDL y apolipoproteína B, mientras que el ejercicio, el control del peso y dejar de fumar abordan el sustrato sistémico de la enfermedad tanto en los vasos injertados como en los nativos. Por lo tanto, la prevención secundaria contemporánea integra la farmacoterapia con la intervención dietética y conductual, en lugar de tratar a una como sustituto de la otra.

6. Análisis de subgrupos y estratificación del riesgo a nivel de paciente

El valor relativo de la revascularización frente al tratamiento médico intensivo y los cambios en el estilo de vida depende de la anatomía y las características clínicas específicas de cada paciente. La estratificación ayuda a identificar el tratamiento óptimo.

6.1 Diabetes

En el estudio FREEDOM, los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad multivaso asignados al azar a la cirugía de bypass coronario (CABG) presentaron tasas significativamente más bajas de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular a los 5 años que aquellos que recibieron una intervención coronaria percutánea (PCI) (18,7% frente a 26,6%; P = 0,005), lo cual se mantuvo constante en los subgrupos de pacientes insulinodependientes y no insulinodependientes. [11] En el estudio BARI 2D, la ventaja de la revascularización inmediata frente al tratamiento médico se observó principalmente en el grupo seleccionado para la cirugía de revascularización coronaria (CABG), en el que se redujeron los eventos cardiovasculares graves; en el grupo seleccionado para la intervención coronaria percutánea (ICP), la revascularización inmediata no mostró diferencias significativas con respecto al tratamiento médico. [56] La conclusión consistente es, por lo tanto, la superioridad de la cirugía de bypass coronario (CABG) sobre la intervención coronaria percutánea (PCI) en la enfermedad multivaso en pacientes diabéticos, más que una superioridad general de cualquier tipo de revascularización sobre el tratamiento médico óptimo. Los programas intensivos de estilo de vida y control de peso pueden inducir la remisión de la diabetes tipo 2 —como lo demostró, por ejemplo, el ensayo DiRECT, que utilizó un programa estructurado de bajo contenido calórico en lugar de una dieta basada específicamente en alimentos de origen vegetal—, lo que proporciona una justificación para combinar la optimización metabólica con la revascularización en pacientes diabéticos. [57]

6.2 Enfermedad renal crónica

El ensayo ISCHEMIA-CKD aleatorizó a 777 pacientes con enfermedad renal crónica (eGFR < 30 mL/min/1,73 m² o diálisis) e isquemia de moderada a grave a una estrategia inicial invasiva o conservadora. Durante un seguimiento mediano de 2,2 años, el criterio de evaluación principal —muerte o infarto de miocardio no mortal— no mostró diferencias significativas entre los grupos. [58] Dado el elevado riesgo de lesión renal asociada al medio de contraste y de complicaciones del procedimiento en esta población, una estrategia conservadora inicial con tratamiento médico intensivo puede ser razonable en muchos de estos pacientes, reservando el manejo invasivo para los síntomas refractarios.

6.3 Función ventricular izquierda

Los pacientes con fracción de eyección preservada y enfermedad coronaria estable no obtienen un beneficio en la supervivencia con la revascularización de rutina en comparación con el tratamiento médico óptimo (OMT). Por el contrario, en el caso de la isquemia miocardiopatía En pacientes con función sistólica gravemente reducida (FEVI ≤ 35%), el programa STICH/STICHES demostró un beneficio en la mortalidad a largo plazo con el bypass aortocoronario (CABG) a los 10 años, aunque el resultado a 5 años según el análisis por intención de tratar fue neutro. [59], [60]

6.4 Enfermedad estable frente a síndromes coronarios agudos

En los síndromes coronarios agudos (IAM con elevación del segmento ST y SCA sin elevación del segmento ST de alto riesgo), la revascularización urgente se realiza según las guías y, en los casos adecuados, salva vidas; la terapia intensiva de estilo de vida no tiene un papel como tratamiento agudo primario. En los síndromes coronarios crónicos estables, por el contrario, la revascularización de rutina no mejora la supervivencia ni reduce el infarto de miocardio espontáneo en comparación con el tratamiento médico intensivo y el cambio de estilo de vida, lo que hace que el manejo conservador sea una estrategia razonable para muchos pacientes.

6.5 Complejidad anatómica y exhaustividad de la revascularización

Los pacientes con baja complejidad anatómica (puntuación SYNTAX baja) suelen obtener resultados similares tanto con la ICP como con el bypass coronario, mientras que aquellos con complejidad moderada o alta obtienen una ventaja en la supervivencia a largo plazo con el bypass coronario. Un análisis combinado de 10 años de datos individuales de pacientes procedentes de ensayos sobre enfermedades multivaso y del tronco principal izquierdo reveló una mayor mortalidad a largo plazo con la ICP que con el bypass coronario entre los pacientes con mayor complejidad anatómica. [61] En el caso de la enfermedad coronaria compleja de tres vasos, el estudio SYNTAXES confirmó un beneficio en la supervivencia a 10 años con el bypass aortocoronario. [10] El grado de revascularización está estrechamente relacionado con esta diferencia; cuando no es posible lograr una revascularización completa o casi completa por vía percutánea, se prefiere la cirugía de bypass coronario.

6.6 Elección del conducto en la CABG

La estrategia de conducto influye en la durabilidad. El uso de un injerto de arteria radial en lugar de un injerto de vena safena mejoró los resultados clínicos en un análisis combinado de ensayos aleatorios. [62] Por el contrario, el estudio Arterial Revascularization Trial no mostró una ventaja estadísticamente significativa en la supervivencia según el análisis por intención de tratar a los 10 años en el injerto bilateral de la arteria torácica interna frente al injerto unilateral, lo que moderó las expectativas anteriores respecto al injerto mamario bilateral de rutina. [63]

7. Recomendaciones de las directrices

Los siguientes puntos resumen cómo se corresponden las evidencias anteriores con las guías de la ACC/AHA y la ESC citadas en esta revisión. Las designaciones de clase y nivel de evidencia (LOE) se indican tal como se publicaron; cuando los documentos estadounidenses y europeos difieren, se señalan ambos.

7.1 Clase I (Recomendada)

• Patrones alimentarios saludables que hacen hincapié en el consumo de verduras, frutas, legumbres, frutos secos, granos integrales y pescado para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ACC/AHA Prevención primaria: Clase I, LOE B-R). [64]
• Rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio para la prevención secundaria tras un infarto de miocardio, un bypass aortocoronario, una intervención coronaria percutánea o en casos de angina estable, con el fin de reducir la morbilidad cardiovascular (guía de prevención secundaria; Clase I). [65]
• Se recomienda la cirugía de bypass coronario (CABG) en lugar de la intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria multivaso de complejidad anatómica intermedia a alta, para mejorar la supervivencia (Revascularización según ACC/AHA: Clase 1, Nivel de evidencia A). [65]
• Terapia con estatinas de alta intensidad, con la adición de agentes distintos de las estatinas según sea necesario, después de una cirugía de bypass coronario (CABG) o una intervención coronaria percutánea (PCI). El objetivo de la ESC/EAS para pacientes de muy alto riesgo es un colesterol LDL < 55 mg/dL (Clase I, Nivel de evidencia A); el marco de 2018 de la AHA/ACC intensifica el tratamiento a partir de un umbral de LDL de ≥ 70 mg/dL, en lugar de especificar una meta de < 55 mg/dL. [66], [67]

7.2 Clase IIa (razonable)

• Pruebas funcionales invasivas (FFR o índice de ausencia de ondas instantáneo) para evaluar estenosis de gravedad intermedia antes de la revascularización en síndromes coronarios crónicos. [65]
• La PCI como alternativa a la CABG en pacientes seleccionados con enfermedad del tronco principal izquierdo de complejidad anatómica baja a media, en los que se pueda lograr una revascularización equivalente, con el fin de mejorar la supervivencia (ACC/AHA Revascularización: Clase 2a, Nivel de evidencia B-NR). [65]

7.3 Clase IIb / Clase III (beneficio limitado o nulo)

• En el caso de la enfermedad coronaria multivaso estable con función ventricular izquierda normal, la guía de 2021 de la ACC/AHA/SCAI distingue entre dos modalidades cuando el objetivo es mejorar la supervivencia: La cirugía de bypass aortocoronario (CABG) puede ser razonable para mejorar la supervivencia (Clase 2b), mientras que la utilidad de la intervención coronaria percutánea (PCI) para mejorar la supervivencia es incierta (Clase 2b). Ambas recomendaciones reflejan la disminución de cualquier ventaja en la supervivencia observada en la era del estudio ISCHEMIA. [65]
• No se recomienda la PCI realizada con el único objetivo de mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad coronaria estable, función ventricular izquierda normal y sin indicación anatómica de alto riesgo, como la del tronco principal izquierdo u otras (Clase III). [65]

Nota: Recomendación para sustituir la planta proteína El uso de la hs-CRP como indicador para evaluar la ingesta de proteína animal no forma parte de las guías de la ACC/AHA ni de la ESC citadas aquí, y no se afirma en esta revisión. La hs-CRP aparece en estas guías como un factor que aumenta el riesgo, no como un objetivo de tratamiento dietético.

7.4 Directrices europeas actuales (Síndromes coronarios crónicos de la ESC, 2024)

Las Guías de la ESC de 2024 para el manejo de los síndromes coronarios crónicos, respaldadas por la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica, constituyen el estándar europeo vigente para la enfermedad estable y son coherentes con el marco anterior. Reservan la revascularización coronaria para los síntomas refractarios al tratamiento médico o para la anatomía de alto riesgo (tronco principal izquierdo, descendente anterior izquierda proximal o enfermedad multivaso), y establecen como base de la atención la optimización del estilo de vida y la modificación de los factores de riesgo, junto con el tratamiento médico modificador de la enfermedad. En el caso de una enfermedad significativa de la arteria principal izquierda con bajo riesgo quirúrgico, se recomienda la cirugía de bypass aortocoronario (CABG) en lugar del tratamiento médico para mejorar la supervivencia y como opción preferida frente a la intervención coronaria percutánea (PCI); en el caso de una función ventricular izquierda gravemente reducida, la elección entre la revascularización y el tratamiento médico la determina de manera individualizada el Equipo Cardíaco. La guía también amplía el concepto de síndromes coronarios crónicos para incluir la angina o la isquemia con obstrucción no obstructiva arterias coronarias. [68]

8. Áreas de incertidumbre clínica

• La señal de mortalidad no cardiovascular del estudio ISCHEMIA-EXTEND. El mecanismo que explica el aumento de las muertes no cardiovasculares en el grupo de tratamiento invasivo (5,61 TP9T frente a 4,41 TP9T; HR ajustado 1,44) no se ha explicado ni evaluado, y este hallazgo surgió durante el seguimiento observacional, lo que impide una interpretación definitiva en cuanto a la seguridad. [4]
• La falta de ensayos a gran escala sobre la regresión inducida por la dieta. Aunque en pequeños ensayos aleatorios y registros prospectivos se reporta estabilización o regresión angiográfica y bajas tasas de eventos, no existen ensayos multicéntricos con la potencia estadística adecuada que evalúen una dieta basada en alimentos vegetales integrales como terapia primaria independiente para la EAC estable. [22], [23], [26]
• Conductos vasculares creados mediante ingeniería de tejidos. Los andamios vegetales descelularizados (por ejemplo, la celulosa de hoja de espinaca) han demostrado su perfusabilidad como prueba de concepto y endotelización en estudios preclínicos, pero su durabilidad mecánica bajo presiones arteriales humanas no se ha evaluado clínicamente; esto sigue siendo una línea de investigación experimental y preclínica. [69]

9. Síntesis de decisiones estratégicas

9.1 ¿Cuándo es la PCI el mejor tratamiento de primera línea?

En el caso de la angina con elevación del segmento ST y de muchos síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST de alto riesgo, la revascularización urgente —por lo general, una ICP— es un tratamiento de primera línea, basado en la evidencia, que limita la necrosis miocárdica y reduce la mortalidad. En la enfermedad estable, se prefiere la ICP para la angina refractaria a pesar del tratamiento médico y de estilo de vida máximos cuando la anatomía es de baja complejidad y se puede lograr una revascularización completa o casi completa con pocos stents, y como alternativa menos invasiva a la CABG en casos seleccionados de enfermedad del tronco principal izquierdo de complejidad baja a media, particularmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico o de edad avanzada.

9.2 ¿Cuándo es la cirugía de bypass coronario (CABG) el mejor tratamiento de primera línea?

El bypass aortocoronario (CABG) sigue siendo el tratamiento de referencia para la enfermedad multivaso compleja (puntuación SYNTAX más alta) en la que no es factible una revascularización percutánea completa; en casos de diabetes con enfermedad coronaria multivaso; en casos de miocardiopatía isquémica con FEVI ≤ 35%; y en casos de enfermedad multivaso compleja del tronco principal izquierdo o de la arteria descendente anterior izquierda (DAI) proximal, en los que la durabilidad del injerto de la arteria mamaria interna a la DAI respalda resultados superiores a largo plazo. [10], [11], [60]

9.3 ¿Cuándo es la mejor estrategia primaria combinar un estilo de vida intensivo con tratamiento médico?

La terapia intensiva de estilo de vida, combinada con un tratamiento médico óptimo, es una estrategia de primera línea adecuada para los síndromes coronarios crónicos estables sin enfermedad del tronco principal izquierdo ni FEVI gravemente reducida, en los que la revascularización inmediata no reduce la mortalidad ni el infarto de miocardio; para la enfermedad monovascular o de baja complejidad; para la enfermedad crónica avanzada enfermedad renal, en los que la revascularización no mejora la supervivencia, pero conlleva un alto riesgo quirúrgico; y para pacientes con enfermedad difusa o no bypassable que no son candidatos a la revascularización mecánica. [3], [4], [58]

9.4 ¿Qué aporta la terapia de estilo de vida después de la revascularización?

Después de la revascularización, la terapia intensiva de estilo de vida se entiende mejor como una prevención secundaria integral. Sus beneficios comprobados incluyen la reducción de los marcadores inflamatorios (por ejemplo, la PCR de alta sensibilidad), el apoyo para alcanzar metas ambiciosas de colesterol LDL y apolipoproteína B junto con la farmacoterapia, y la mejora de la angina y la capacidad funcional. [27], [49] No debe presentarse como un tratamiento que genere reducciones específicas en la reestenosis intrastent o la trombosis del stent, ya que no existe evidencia controlada al respecto.

10. Conclusión

Para los pacientes con enfermedad coronaria estable (crónica), la evidencia analizada aquí respalda un principio de secuenciación claro: por lo general, debe preceder a la revascularización invasiva electiva —en pacientes estables adecuadamente seleccionados y sin anatomía de alto riesgo— un intento adecuado de tratamiento médico guiado por las guías y una modificación intensiva del estilo de vida. Tres hallazgos coinciden en esta conclusión. En primer lugar, en la enfermedad estable, la revascularización de rutina sumada al tratamiento médico no reduce la mortalidad ni el infarto de miocardio en comparación con el tratamiento médico solo. [1], [3], [4] En segundo lugar, la aterosclerosis es una afección que se puede tratar: el tratamiento intensivo para reducir los lípidos y los cambios en el estilo de vida pueden detener su progresión, estabilizar la placa y producir una regresión medible. [33], [39] En tercer lugar, dado que la regresión y la estabilización suelen desarrollarse a lo largo de muchos meses hasta aproximadamente dos años, el período de prueba terapéutica debe tener una duración e intensidad adecuadas antes de que se considere que el tratamiento médico ha fracasado. [36]

Esta secuencia está sujeta a excepciones importantes. No se aplica a los síndromes coronarios agudos, en los que la revascularización urgente está indicada por las guías y, con frecuencia, salva vidas; tampoco debe retrasar la revascularización en pacientes con síntomas refractarios a pesar de un tratamiento óptimo, enfermedad significativa del tronco principal izquierdo o enfermedad multivaso compleja, diabetes con enfermedad multivaso o función ventricular izquierda significativamente reducida, en quienes la revascularización —a menudo una cirugía de bypass coronario— mejora los resultados. [11], [60]

Dentro de esos límites, las implicaciones para la práctica clínica y la toma de decisiones compartida son claras. Los pacientes con enfermedad coronaria estable merecen una oportunidad genuina de controlar su enfermedad mediante medicamentos y cambios en el estilo de vida —un enfoque que, en ensayos aleatorios, no se ha asociado con mayores tasas de muerte o infarto de miocardio, no conlleva ningún riesgo procedural y aborda la biología sistémica de la aterosclerosis— antes de que se realicen procedimientos electivos. La revascularización sigue siendo una herramienta esencial, que debe utilizarse cuando los síntomas o la anatomía lo justifiquen, en lugar de como una primera respuesta automática ante una estenosis estable.

Financiamiento y declaraciones de interés

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