动脉粥样硬化性冠状动脉疾病血运重建方式与强化生活方式医学的临床、生理及病理生理学比较结果

摘要

在过去的二十年里，来自 随机对照试验 已将稳定型（慢性）冠状动脉综合征的管理模式从反射性干预范式重新构建为这样一种模式：在此模式下，指南指导下的药物治疗和强化生活方式干预被认为是许多稳定型疾病患者的核心管理策略。本综述综合了三个治疗领域的长期比较证据：（1）前期 血运重建 对比稳定期药物治疗 冠状动脉疾病; (2) 直接比较 经皮冠状动脉介入治疗 以及 冠状动脉旁路移植术（CABG）; ；以及(3)强化生活方式疗法，包括全食物植物性营养，作为主要和辅助治疗。在COURAGE中，, 缺血, ，FAME 2 和 MASS II，对于稳定型疾病，常规血运重建并不能减少 全因死亡率 相对于最佳药物治疗，尽管它改善了 心绞痛 并减少了紧急血运重建。在解剖学复杂的的多支血管病变和糖尿病患者中，与PCI相比，CABG具有长期的生存优势。强化生活方式干预可减少心绞痛、炎症标志物，并在特定队列中, 血管造影消退 疾病。关于特定生活方式可减少支架内再狭窄或 支架 血栓形成 这些观点没有经过同行评议的原始数据支持，并且已被明确指出。建议与本综述中引用的 ACC/AHA 和 ESC 指南相对应。.

1. 一线治疗策略的比较性长期临床疗效

在过去的二十年里，稳定型慢性冠心病的处理方式发生了实质性的转变。历史上，限流性心外膜 狭窄 被视为进行机械血运重建以预防的指征 心肌梗死 并延长寿命。然而，现代随机试验数据表明，对于大多数病情稳定的患者，在初始血运重建与基于指南的药物治疗的保守治疗之间，存在广泛的临床均势。.

1.1 勇气

COURAGE（使用血运重建和积极药物治疗的临床结果）试验将 2,287 名病情稳定的冠心病患者随机分配至 动脉 疾病（CAD）以及心肌缺血的客观证据，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）加 最佳药物治疗 或仅至 OMT。在中位随访 4.6 年时，主要终点没有统计学上的显著差异 复合端点 全因死亡率或非致死性心肌梗死（MI）。1] 入组时间为1999年至2004年，主要采用 金属裸支架 且没有常规 血流储备分数 （血流储备分数）指导，批评者经常引用的局限性；约三分之二的参与者存在多支血管病变。1]

对COURAGE队列中1,211名患者（约53%，主要来自美国退伍军人事务部系统）进行的中位随访11.9年（最长随访达15年）的长期生存监测，证实了这种平衡状态的持续存在。 全因死亡率方面未见统计学上的显著差异，经调整后 风险比 (HR) 为 1.03（95% 置信区间 0.83–1.21）。[2] 在整个随访期间，生存曲线基本保持重合。.

1.2 缺血

医学与侵入性方法比较国际健康有效性研究（ISCHEMIA）通过强制采用当代临床实践，解决了对 COURAGE 试验的技术性质疑。ISCHEMIA 随机纳入了 5,179 名经无创负荷试验确诊为稳定型冠心病（CAD）且伴有中重度缺血的患者，将其分配至初始侵入性策略组（行血管造影，随后进行经皮冠状动脉介入治疗[PCI]并植入药物洗脱支架[DES]或冠状动脉旁路移植术[CABG]，联合最佳药物治疗[OMT]）或单纯 OMT 的初始保守策略组。3在3.2年的中位随访期间，包含五个成分的主要终点（心血管死亡、心肌梗死或因……住院） 不稳定型心绞痛, 心力衰竭, ，或已复苏 心脏骤停) 组间无显著差异。3]

1.3 ISCHEMIA-EXTEND

观察扩展，, ISCHEMIA-EXTEND, ，对存活的受试者进行了中位数为5.7年（最长达7年）的随访，期间共记录557例死亡——几乎是初始阶段死亡人数的两倍。 7年累计全因死亡率在积极治疗组为12.7%，在保守治疗组为13.4%（调整后HR 1.00；95% CI 0.85–1.18）。[4]

在死亡率各组成部分中出现了差异。侵入性治疗策略与7年时心血管死亡率的统计学显著相对降低相关（6.4% 对比 8.6%；调整后危险比 0.78； 95%置信区间 0.63–0.96），这相当于7年心血管死亡率的绝对差异为2.2个百分点。 这一获益被侵入性组中非心血管死亡率的统计学显著上升所抵消（5.6% 对比 4.4%；调整后HR 1.44； 95% 置信区间 1.08–1.91），因此对总生存率的净效应为中性。[4]

这里有两个注意事项。这些特定原因的死亡率发现在随机阶段结束后收集的观察性延长随访期间获得，因此它们是产生假设的结果，而不是随机比较。此外，非心血管死亡率信号的生物学基础仍无法解释且未经裁定。4]

1.4 FAME 2

Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME 2) 试验对比了 FFR 指导的 PCI 加 OMT 与单纯 OMT 在患有稳定型冠心病且具有生理意义狭窄（FFR ≤ 0.80）的患者中的疗效；共纳入 1,220 名患者，其中 888 名患者至少有一处显著狭窄 病变 被随机分配。5] 5年随访时，以FFR为指导的PCI组在死亡、心肌梗死或紧急血运重建组成的主要复合终点发生率显著较低（13.9% 对比 27.0%； HR 0.46；95% CI 0.34–0.63；P < 0.001），该差异主要源于紧急再血管化，而死亡或心肌梗死两者的单独发生率均无统计学显著差异。[6]

随后报告了10年随访结果（中位数为11.2年），并采用“胜率”框架进行了分析。 主要复合终点结果显示PCI策略更具优势（获胜比1.25；95%置信区间1.01–1.56；P = 0.043），这再次主要归因于紧急血运重建率的显著降低（该组成部分的获胜比为4.57； 95% 置信区间 2.53–8.24），而死亡率这一组成部分则未显示出 PCI 的优势。[7因此，FAME 2研究的持久信号是随后紧急血运重建术的减少，而不是死亡率或自发性心肌梗死的统计学显著降低。.

1.5 质量 II

第二医学，, 血管成形术, ，或外科研究（MASS II）随机入选了 611 名患有稳定性多支冠状动脉病变（CAD）且心功能保存的患者 左心室射血分数 与冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或单纯药物治疗相比。 10年时，各组的全因生存率在统计学上无显著差异：CABG组为74.9%，PCI组为75.1%，药物治疗组为69.0%（P = 0.089）。[8] 药物治疗组的10年心肌梗死（MI）累积发生率更高（20.7%，而冠状动脉旁路移植术组为10.3%，经皮冠状动脉介入治疗组为13.3%；P < 0.010）。 随访期间再次血运重建的发生率在CABG组最低（7.4%），而在PCI组（41.9%）和药物治疗组（39.4%）均较高； P < 0.001），这反映出外科血运重建在避免重复手术方面具有持久性优势。[8]

表 1. 主要治疗策略试验：稳定性冠心病患者血运重建与药物治疗的对比。.

试用	同类群组 / 对比	后续	主要发现
勇气	N = 2,287；病情稳定的冠心病（CAD）伴缺血；PCI + OMT 对比 OMT	4.6年；子集至15年	在4.6年时，死亡/心肌梗死无显著差异。. 延长（中位 11.9 年）：调整后死亡 HR 1.03（0.83–1.21）。.
缺血	N = 5,179；中度至重度缺血；有创与保守治疗	3.2年	5个成分的主要终点没有显着差异。.
ISCHEMIA-EXTEND	同队列；观察性扩展	5.7岁（至7岁）	7年全因死亡率：12.7% 对比 13.4%（调整后风险比 1.00；绝对风险差 0.7 个百分点）。. 心血管死亡率：6.4% 对比 8.6%（HR 0.78； 绝对风险差 2.2 个百分点）；非心血管死亡 5.6% 对比 4.4%（HR 1.44）；净效应中性（观察性研究）。.
FAME 2	N = 1,220；FFR ≤ 0.80；FFR指导的PCI与OMT对比	5年；10年（中位数为11.2年）	5年复合终点13.9%与27.0%（HR 0.46；ARD 13.1个百分点），主要归因于紧急血运重建。. 10年期获胜比1.25；未显著降低死亡率或心肌梗死发生率。.
质量 II	N = 611；多支病变，射血分数保留；CABG与PCI与MT对比	10年	10年生存率分别为74.9%、75.1%和69.0%（P = 0.089）。. 在冠状动脉旁路移植术（CABG）（10.3%）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（13.3%）和药物治疗（MT）（20.7%）中，MI发生率最低。.

OMT，最佳药物治疗；MT，药物治疗；EF，, 射血分数; HR，风险比（括号内为95%置信区间）；ARD，, 绝对风险 比较组之间的差异（百分点）。.

2. 血运重建方式：直接对比分析

对于解剖结构复杂或多支病变的冠心病患者，血运重建方式的选择至关重要。多项大型随机对照试验及其扩展随访研究，直接对比了使用当代药物洗脱支架的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）。.

2.1 句法 / 句法系统

SYNTAX（TAXUS支架经皮冠状动脉介入治疗与心脏外科手术协同）试验将1,800名初发三支病变（3VD）或左主干冠状动脉病变（LMCAD）患者随机分配至接受第一代紫杉醇洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组或冠状动脉旁路移植术（CABG）组。9] 在为期10年的SYNTAX扩展生存（SYNTAXES）研究中，各组之间的总体全因死亡率无显著差异（接受经皮冠状动脉介入治疗[PCI]的27%组与接受冠状动脉旁路移植术[CABG]的24%组； P = 0.092），但存在显著的治疗方式与解剖学特征的交互作用。 在3VD队列中，CABG带来了生存优势（PCI组死亡人数为28%，CABG组为21%），而在LMCAD队列中则未见统计学显著差异 （经皮冠状动脉介入治疗组为26%，而冠状动脉旁路移植术组为28%；交互作用P值 = 0.019）。[10]

血运重建的完全性是长期生存的一个决定性因素：与CABG相比，不完全血运重建在PCI术后更为常见，且接受不完全血运重建PCI患者的10年死亡率高于接受完全血运重建CABG的患者。10]

2.2 自由

患者未来血运重建评估 糖尿病 FREEDOM 试验将 1,900 名患有糖尿病和多支血管冠心病（CAD）的患者随机分配至接受第一代药物洗脱支架（DES）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），并在优化药物治疗（OMT）的基础上进行。在 5 年时，死亡、心肌梗死或 中风 CABG组的该指标显著较低（18.7% 对比 26.6%； P = 0.005），这主要归因于全因死亡率（10.9% 对比 16.3%）和心肌梗死（6.0% 对比 13.9%；P < 0.001）的降低。 CABG组中卒中发生率更高（5.2% vs. 2.4%；P = 0.03）。[11]

在FREEDOM后续研究中，对943名患者组成的亚组进行了中位数为7.5年（最长达13.2年）的随访。 冠状动脉旁路移植术（CABG）仍具有生存优势，其全因死亡率为18.3%，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组为24.3%（HR 1.36；95% CI 1.07–1.74；P = 0.01）。[12]

2.3 左主干病变：PRECOMBAT、EXCEL 和 NOBLE

为期10年的PRECOMBAT试验将600例LMCAD患者随机分配至西罗莫司洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组或冠状动脉旁路移植术（CABG）组。 在主要复合终点（重大心血管或脑血管不良事件，MACCE）方面，两组之间无统计学显著差异（PCI组为29.8%，CABG组为24.7%； HR 1.25；95%置信区间 0.93–1.69），主要复合终点（重大心脏或脑血管不良事件，MACCE；PCI组 29.8% 与 CABG组 24.7%； HR 1.13；95% CI 0.75–1.70），或死亡、心肌梗死或卒中的硬复合终点（18.2% 与 17.5%）均无统计学显著差异。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，由缺血驱动的靶血管血运重建发生率约为对照组的2倍（16.1% vs. 8.0%；HR 1.98；95% CI 1.21–3.21）。[13]

“XIENCE与CABG在左主干再血管化有效性方面的比较（EXCEL）”试验将1,905例解剖复杂度为低或中度的左主干冠心病（LMCAD）患者随机分配至接受依维莫司洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组或冠状动脉旁路移植术（CABG）组。 5年随访时，死亡、卒中或心肌梗死（MI）这一主要复合终点在两组间无显著差异（PCI组为22.0%，CABG组为19.2%；P = 0.13）。 PCI组的全因死亡率更高（13.0% vs. 9.9%；比值比 1.38； 95% 置信区间 1.03–1.85），但这一结果存在争议，因为心血管死亡率无显著差异（5.0% 与 4.5%）。[14]

EXCEL试验结果引发了广泛争议。许多分歧集中在用于判定事件的心肌梗死定义上：该试验的方案定义强调了术后 生物标志物 阈值，而批评者则认为，应用心肌梗死第三次全球通用定义会改变各组之间相对的心肌梗死例数，进而改变对主要复合终点的解读。围手术期与自发性心肌梗死的权重分配，以及这些事件如何映射到长期预后，仍然是争议的核心。14], [15]

北欧-波罗的海-英国左主干再血管化研究（NOBLE）将1,201例左主干多支冠状动脉疾病（LMCAD）患者随机分为两组：一组接受生物利莫斯洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（PCI），另一组接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。 在更新分析中，与CABG相比，PCI的5年MACCE结局更差（28.4% vs. 19.0%；HR 1.58；95% CI 1.24–2.01； P = 0.0002），这主要归因于非手术相关心肌梗死（7.6% vs. 2.7%）和重复血运重建（17.1% vs. 10.2%）发生率较高。 两组间全因死亡率无显著差异。[16], [17]

2.4 最佳

随机比较 心脏搭桥手术 针对多支冠状动脉疾病（BEST）的“依维莫司洗脱支架植入对比”试验将880名患者随机分为两组：一组接受依维莫司洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（PCI），另一组接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。 在延长至中位随访11.8年的观察期内，PCI组和CABG组发生主要终点（死亡、心肌梗死或靶血管再血管化）的比例分别为34.5%和30.3%（HR 1.18； 95% 置信区间 0.88–1.56；P = 0.26）。全因死亡率（20.5% 对比 19.9%）和脑卒中 （5.3% vs. 5.7%）两组情况相似，但PCI术后再次血管重建率仍较高（22.6% vs. 12.7%； HR 1.92；P < 0.001），且PCI组自发性心肌梗死发生率更高。[18], [19]

2.5 生物柴油 3

FAME 3 试验将 1,500 名三支血管冠心病（CAD）患者随机分配至接受 FFR 指导的、使用佐他罗莫司洗脱支架的 PCI 治疗或 CABG 治疗。该试验未达到其预设的关于死亡、心肌梗死、卒中或重复血运重建复合终点的 1 年非劣效性界值。20] 3年随访时，死亡、心肌梗死或脑卒中的复合终点发生率无显著差异（PCI组为12.0%，CABG组为9.2%；HR 1.30；95% CI 0.98–1.83； P = 0.07），尽管PCI组的心肌梗死（7.0% vs. 4.2%）和再次血运重建（11.1% vs. 5.9%）发生率更高，而全因死亡率则无显著差异。[21]

表 2. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）的头对头试验（如有长期随访数据则包含）。.

试用	焦点	死亡率（PCI与CABG对比）	耐用性/安全性
语法	3VD 或 LMCAD (1,800)	10年：27% 与 24%（P = 0.092；绝对风险差 3 个百分点）。. 3VD：28% 对阵 21%（ARD 7 pp）。. LMCAD：26% 与 28%（NS）的对比。.	经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后不完全血运重建更常见；与较高的10年死亡率相关。.
自由	糖尿病 + 多支病变 (1,900)	7.5年：24.3% 对比 18.3%（HR 1.36；1.07–1.74；ARD 6.0 个百分点）。.	5年心肌梗死发生率分别为13.9%和6.0%；冠状动脉旁路移植术（CABG）组的中风发生率更高（5.2% vs. 2.4%）。.
战斗前	LMCAD (600)	10年期：14.5% 对比 13.8%（HR 1.13；0.75–1.70；ARD 0.7 个百分点）。.	缺血驱动的TVR 16.1% 与 8.0% 的比较（HR 1.98）。.
Excel	LMCAD，低/中等复杂度 (1,905)	5年：13.0% 对比 9.9%（比值比 1.38；95% 置信区间 1.03–1.85；绝对风险差 3.1 个百分点）。.	复合指标 22.0% 与 19.2% 相比（P = 0.13）；再血管化率 16.9% 与 10.0% 相比。.
高贵	LMCAD (1,201)	全因死亡率无显著差异。.	5年MACCE：28.4% 与 19.0%（HR 1.58；P = 0.0002；绝对风险差 9.4 个百分点）； 非介入性心肌梗死 7.6% 与 2.7%。.
最佳	多支病变 (880)	11.8-y：20.5% 对比 19.9%（P = 0.86；ARD 0.6 个百分点）。.	主要复合终点：34.5% 与 30.3%（HR 1.18；P = 0.26）；再次血运重建：22.6% 与 12.7%。.
FAME 3	3VD (1,500)	3年全因死亡率相似。.	3年死亡率/心肌梗死/脑卒中：12.0% 对比 9.2%（HR 1.30；P = 0.07；ARD 2.8 个百分点）；心肌梗死：7.0% 对比 4.2%。.

TVR，靶血管血运重建；OR，优势比；MACCE，主要不良心脏或脑血管事件；NS，不显著；ARD，对照组之间的绝对风险差（百分点）。.

3. 全食物植物性营养与强化生活方式疗法的临床证据

鉴于血运重建术和药物治疗可解决阻塞性病变及可干预的 风险因素, ，强化生活方式干预对涉及的多个生物学通路产生了有利的调节作用 动脉粥样硬化. 有限但具有影响力的一系列随机对照和观察性研究证据支持其在减轻症状、改善生物标志物以及在部分特定人群中实现血管造影学稳定或逆转方面的作用。.

3.1 生活方式心脏试验

奥尼斯及其同事进行了 生活方式心脏试验, ，一项小型随机对照试验（48名患者；实验组28名，对照组20名），旨在评估一项包含10%脂肪比例的全食饮食方案的综合计划 素食, ，中等 有氧运动, ，压力管理（包括瑜伽和冥想），, 吸烟 戒烟，以及团体心理社会支持，不使用降脂药物。22]

定量冠状动脉造影 195个病变显示，在1年之后，平均百分比 直径狭窄 实验组从40.0%下降至37.8%，而对照组则从42.7%上升至46.1%；实验组 低密度脂蛋白胆固醇 下跌了约37%。[22] 5年时，两组间的差异进一步扩大： 实验组的狭窄度为37.3%（该分析中基线值为40.7%），而对照组为51.9%（两组间P = 0.001），且两者之间存在直接关系： 坚持 并在1年和5年的时间内观察了消退程度。23] 实验组报告的心绞痛发生频率下降了72%，而5年 相对危险度 对照组发生任何心脏事件的风险高出2.47倍（95%置信区间为1.48–4.20）。. 正电子发射断层扫描 在5岁时显示出改善 心肌灌注 在实验组中，而对照组的灌注恶化。23]

3.2 埃瑟尔斯廷队列

埃塞尔斯汀研究了一种严格的、脂肪含量为10–15%的全食饮食 以植物为主的饮食 （WFPBD）不含所有动物产品和添加油，并结合低剂量降脂治疗。在最初的 纵向研究 名病情严重的冠心病患者，他们总共经历了49 心脏事件 在入组前的8年里，依从性良好的患者实现了平均 总胆固醇 从大约 246 mg/dL 降至 137 mg/dL，且在 12 年的随访期间无人经历复发性心脏事件；对接受成像的亚群进行的系列血管造影显示多名患者的病变有所消退。24], [25]

随后的失控 观察性研究 对198名具有既往病史的连续志愿者进行了随访 心血管疾病 这些参与者被建议采用以全植物性食物为基础的饮食（WFPBD）；由于参与者实际上是自行分成了遵从组和未遵从组，因此该研究设计无法确立因果关系。在平均3.7年的随访期间，198名参与者中有177名（89%）遵从了饮食建议。 在遵从饮食方案的参与者中，0.6%发生了重大复发性心血管事件（177人中有1人，仅1例 缺血性卒中)，而未遵守规定的参与者为62%（21人中有13人）。[26鉴于依从性较差的小亚组以及缺乏 随机化, ，这些发现仅具有假设生成性，而非决定性的。.

3.3 规避 CAD

为了在随机条件下测试短期抗炎和调脂效果，“冠心病纯素饮食与美国心脏协会（AHA）推荐饮食的效果”（EVADE CAD）试验将100名经血管造影确诊冠心病且接受指南指导药物治疗的患者随机分配至全食物植物性纯素饮食组或AHA推荐饮食组，为期8周。主要终点指标，, 高敏感C反应蛋白（hs-CRP）, 采用纯素饮食后该数值降低了32%（比值的95%TP9T置信区间为0.47–0.94；P = 0.02）。[27] 之间的差异 低密度脂蛋白 胆固醇, ，血糖标志物，和 身体质量指数 在如此短的时间间隔内，各项饮食之间的差异未达到统计学显著性。27]

3.4 强化心脏康复

门诊强化治疗 心脏康复 将结构化运动与密集营养及生活方式教育相结合的项目，已与功能能力、人体测量学指标的改善相关联, 血脂检查, ，以及所纳入队列中与健康相关的生命质量。同行评议文献对死亡率和医院再入院率等硬性终点指标的比较效果尚不明确；在获得对照数据之前，对报道的这些终点指标的下降应谨慎解读，且本综述不将项目特定的营销数据视作证据。.

表 3. 强化生活方式治疗的代表性生物标志物及生理变化。.

参数	基准	干预后	来源/机制
超敏C反应蛋白 (炎症)	1.66 毫克/升（AHA 饮食组）	1.13 毫克/升（纯素饮食组）	躲避 CAD [27]. 8周时的随机分组间差异（纯素饮食组低约32%），而非组内基线至随访时的变化。.
总胆固醇	~246 毫克/分升	~137 毫克/分升	埃瑟斯廷队列24,25]. 减少 膳食胆固醇/饱和脂肪; 肝脏低密度脂蛋白受体上调。.
低密度脂蛋白胆固醇	基准	1年时~37%的减少量	欧尼斯1年 [22]. 减少饱和脂肪的摄入。.
直径狭窄（QCA）	40.7%	37.3%（5年）	奥尼什 5 年 [23]. 牙菌斑稳定化/回归分析。.
心肌灌注	地区赤字	5年后有所改善	奥尼什/古尔德 PET [23]. 内皮依赖性血管舒张功能改善。.
心绞痛的发生频率	高	5年时72%的减少量	奥尼什 5 年 [23]. 改善血管反应性和灌注。.

QCA，定量冠状动脉造影；PET，正电子发射断层扫描。数据取自所引用的原始研究，各研究在研究对象和研究设计方面存在差异。.

4. 动脉粥样硬化逆转：冠状动脉疾病可被改善的证据

保守的、非介入性管理的一个核心前提是，动脉粥样硬化并不是一种不可避免的进行性疾病。大量一致的血管造影和血管内成像证据表明，通过强化治疗，冠状动脉粥样硬化可以延缓、阻止，并在一定程度上得到逆转。 降脂 以及生活方式干预。其逆转的幅度在绝对值上通常不大，其主要的临床价值在于 斑块 稳定和事件减少，而不是大规模恢复 流明; ；尽管如此，既然已证明疾病是可控的，因此在病情稳定的情况下，在进行择期侵入性手术之前，先尝试充分的药物和生活方式治疗是合理的。[1], [3]

4.1 临床前和药理学回顾

退行性变化的可能性最初是在实验模型中得到证实的。在非人灵长类动物中，停止摄入膳食胆固醇以及采取其他降脂干预措施，可导致已形成的动脉粥样硬化斑块出现可测量的萎缩，从而证实了病变并非永久性的。[28] 随后对灵长类动物的研究证实，饮食诱发的冠状动脉和颈动脉病变可以向正常状态逆转，尽管其逆转所需时间比其他动脉段的病变更长 [29]，并且对动物文献的综合综述得出的结论是 斑块消退 这是在多种物种中均可观察到的现象。[30]

随后，早期的人体血管造影试验证实，降脂治疗可促使病变逆转。在“降胆固醇动脉粥样硬化研究”（CLAS）中，与对照组相比，胆固醇聚合物-烟酸联合治疗不仅减缓了原发性冠状动脉病变和静脉旁路移植管的进展，还促进了其逆转。 安慰剂. [31] 在患有 家族性高胆固醇血症, ，能够显著降低低密度脂蛋白胆固醇的联合用药方案可导致冠状动脉病变在血管造影中出现逆转。[32] 随着 高强度他汀类药物, ， ASTEROID 试验 已使用串行 血管内超声 为了表明极高强度 瑞舒伐他汀—平均低密度脂蛋白胆固醇接近 60 mg/dL——使冠状动脉发生逆转 动脉粥样硬化斑块, ，减少 粥样斑块体积百分比 在测量的区段中。33] 在降脂试验中，通过连续定量血管造影同样证实了冠状动脉病变出现了可测量的逆转。[34] 对“降胆固醇动脉粥样硬化研究”和“动脉粥样硬化逆转监测研究”（MARS）的综合分析得出结论：降脂治疗可阻止病情进展并产生血管造影可检测到的逆转，同时强调，与伴随出现的临床事件减少相比，管腔直径的绝对变化幅度较小。[35]

已对药理学性退行的时间特征进行了系统性综述。A 系统评价 关于斑块消退的时间进程的研究发现，在记录了斑块消退现象的研究中， 他汀 治疗后，平均约19.7个月出现可测量的病变消退，这与斑块脂质逐渐减少和稳定的过程相一致，而非快速 反转. [36由于可测量的消退通常需要数月到大约两年时间，因此需要进行充分的（而非短暂的）疗程试验，才能得出药物治疗未能改变疾病进程的结论。.

4.2 基于生活方式的回归

强化生活方式干预项目同样与血管造影显示的病变消退有关。正如第 3 节所述，“生活方式心脏试验”记录了干预组在第 1 年和第 5 年时直径狭窄百分比的净消退，而对照组则出现进展[22], [23]，而埃瑟styn（Esselstyn）队列研究报告称，采用全食物植物性饮食的影像学患者病情出现了消退。 [24], [26]

一系列结合饮食、运动和基于瑜伽的压力管理的前瞻性印度试验进一步丰富了这一证据。Manchanda及其同事的一项随机试验发现，为期一年的瑜伽生活方式干预延缓了经血管造影证实患有冠心病（CAD）患者的冠状动脉粥样硬化，并减少了心绞痛发作次数。37前瞻性对照研究“关爱心脏项目”报告称，采用基于瑜伽的生活方式干预项目，可使冠状动脉病变消退并改善心肌灌注。38阿布山开放式心脏试验是一项关于低脂素食、适度运动和拉贾瑜伽冥想综合疗法的开放性试验，该试验报告称，依从性最高的患者直径狭窄百分比逆转了约18个绝对百分点，且比依从性最低的患者发生了更少的心血管事件。39] 这些试验受限于样本量小，且在大多数情况下采用开放标签或非随机设计，其获益强力依赖于依从性；这些试验最好被理解为支持性和提出假设的，而非决定性的。.

4.3 级震级与临床解释

有两个要点可以减弱并澄清这一证据。首先，消退的绝对幅度较小：影像学试验通常显示粥样硬化体积百分比或狭窄度有小幅减小，而不是阻塞血管的全面复通。其次，降脂和改变生活方式带来的预后获益，与其说是源于管腔的增大，不如说是源于斑块成分的稳定——即脂质耗竭、炎症减轻以及更坚固的 纤维帽——从而降低了 斑块破裂 和临床事件。36在细胞水平上，回归反映了对……的保留减少 载脂蛋白 含硼 脂蛋白 在动脉壁内，斑块中胆固醇的外排以及坏死碎片的清除通过 巨噬细胞—依赖于稳健且持久地改善脂蛋白谱的过程。40这样理解，消退是疾病正在得到改善的一个标志；对于病情稳定的患者，最初采用的药物和生活方式干预策略的临床目标是减少事件发生和控制症状，其潜在机制则是病变的消退与稳定。对有关病变消退文献的全面回顾得出了相同的结论：通过充分且持续的降脂治疗，动脉粥样硬化是可以被阻止并部分消退的，尽管其临床收益主要在于斑块的稳定，而不是管腔的大幅增大。41]

注意：本文未采纳某些广为流传的关于戏剧性“逆转”的报道。例如，印度-地中海饮食心脏病研究（Indo-Mediterranean Diet Heart Study）因其数据的可靠性收到过正式发表的关切声明（expression of concern），因此被排除在本综合分析之外。.

4.4 饮食与药物联合治疗：辅助或独立策略

回归证据分为两类，结合使用时最具说服力。强化饮食与生活方式干预以及降脂药物治疗均可减轻致动脉粥样硬化负担，但途径互补；当强化营养与积极的药物治疗相结合时，载脂蛋白B结合脂蛋白（斑块生长的直接驱动因素）的降幅最大。“生活方式心脏试验”（The Lifestyle Heart Trial）仅通过强化生活方式改变（未使用降脂药物）就实现了逆转 [22], [23]，而埃瑟styn（Esselstyn）计划明确将全食物植物性饮食与降脂药物相结合，旨在将总胆固醇控制在150 mg/dL以下，并报告了疾病的阻滞和选择性逆转[24], [26], [42]药理学消退试验显示了药物治疗本身的作用 [31], [32], [33].

随之而来的是两个实用要点。首先，联合方法——全食物植物性营养加上指南指导的降脂治疗（高强度他汀类药物，联合 依折麦布, 贝普多酸, ，或一个 PCSK9 抑制剂 （根据需要进行添加以达到载脂蛋白B的目标）——是最强大的非介入性疾病干预策略，并且作为血运重建后的辅助治疗具有重要价值。其次，在病情稳定时，同样是这种联合方案，可以作为替代择期手术的初始独立策略，而血运重建则保留用于下文所述的适应证。在此，饮食并未被定位为药物的替代品，药物也未被定位为饮食的替代品；当两者结合使用时，遏制和逆转疾病的证据最为充分。.

4.5 启示：病情稳定时进行初始治疗性试验是一个合理的首选方案

结合第 1 节和第 2 节中的终点试验结果，这一证据重新定义了稳定型冠心病的初步治疗方案。由于常规血运重建并不能降低稳定型疾病患者的死亡或心肌梗死风险，且强化药物和生活方式治疗能够阻止病情进展、稳定斑块并使疾病得到适度逆转，因此，对于适当筛选的患者而言，充分试用指南指导下的药物治疗联合强化生活方式干预是一个合理的首选方案——而不仅仅是手术治疗之上的辅助手段。1], [3]

将其作为真正的首选方案具有直接的影响 共同决策. 对于病情稳定的患者，可以为其提供并合理选择一段特定期限的强化治疗，并进行客观监测——包括症状、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B达标情况以及功能容量——如果在优化治疗后症状仍然难治，或客观标志物未能改善，则考虑择期血运重建。这一顺序不适用于 急性冠状动脉综合征, ，或存在显著的主干病变或其他高危解剖结构、伴有多支病变的糖尿病、或左心室功能显著减退的情况，这些情况下血运重建可以改善预后且不应延迟。其目的并非拒绝必要的手术，而是确保病情稳定的患者在未获得切实机会改善潜在病变之前，不被直接转入择期介入治疗。.

5. 血运重建后的生活方式治疗与药物二级预防

PCI和CABG是对全身性、进展性血管疾病采取的局部治疗手段。植入支架或构建旁路移植物并不能阻止潜在的动脉粥样硬化病变过程，这也是为什么 二级预防 对血运重建后的长期预后至关重要。.

5.1 现有证据 of 的局限性

关于直接结果声明的说明。. 有时会流传一些具体数据——例如，全食植物性饮食可将支架内再狭窄率降低至2–3%（而杂食者的再狭窄率为10–20%），或能消除早期支架血栓形成——这些数据是 未经同行评审的原始数据支持. 该主张似乎源自一份描述未发表的单中心观察结果的未收录报告；由于该来源未提供受控的对照数据，因此不应将其视为证据。因此，本综述并未断言某种特定饮食下的再狭窄率或支架血栓形成率。可以阐明的是机械性且间接的：饮食和生活方式的改变通过既定途径合乎情理地支持术后血管健康，并且血运重建后积极降低血脂已被证明对移植物通畅率和临床事件具有明确的益处。.

5.2 经同行评审支持的合理机制

植物性饮食可能通过多种机制对血运重建后的血管床产生有利影响，这些机制具有生物学支持，尽管它们转化为手术结果的效果尚未在对照试验中得到证实：

• 一氧化氮 信令. 富含蔬菜的饮食可提供膳食硝酸盐和 精氨酸 一氧化氮生成的底物。一氧化氮可抑制白细胞和血小板黏附，限制血管平滑肌细胞增殖，并促进内皮完整性——这些过程与……相关。 新生内膜增生 以及内皮愈合；在对照试验中，尚未建立与再狭窄结果的直接联系。.
• 全身性炎症. 正如 EVADE CAD 研究所示，以植物为主的膳食模式与较低的超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）相关；其对白细胞介素-6 和肿瘤坏死因子-α 的影响则更具可变性。27]
• 氧化三甲胺（氧化三甲胺) 通路。. 饮食 肉碱, 胆碱, ，以及磷脂酰胆碱被肠道菌群代谢为三甲胺，随后在肝脏中被氧化为TMAO。实验表明，TMAO与受损的 胆固醇逆转运, ，巨噬细胞泡沫细胞形成以及血小板高反应性；转向高纤维植物性饮食会改变微生物组并降低 TMAO，尽管其对人类的因果效应仍有争议。43], [44], [45]

声称生活方式改变能保持端粒长度或保护线粒体功能的观点，源于针对低危前列腺癌男性患者的小型、非随机先导性研究，而非冠心病患者，不应将其外推至心血管终点。46], [47]

5.3 冠状动脉旁路移植术（CABG）后的移植血管通畅率与降脂治疗

冠状动脉旁路移植术（CABG）后的长期预后在很大程度上取决于移植物的通畅性。左内乳动脉与左前降支的吻合较为持久，10年通畅率超过90%，而大隐静脉移植物则更易发生问题： 术后第一年内约有10–20%发生失败，10年内约有40–50%发生闭塞。[48]

NHLBI冠状动脉旁路移植术后（Post-CABG）试验表明，与中度降脂相比，积极降低密度脂蛋白（LDL）（使用洛伐他汀将目标值控制在约60–85 mg/dL，必要时辅以胆酸胺）可减少隐静脉移植物的血管造影进展： 积极干预组中有27%例移植物发生进展，而适度干预组中有39%例（P < 0.001），相对减少约31%例。[49更长期的临床随访表明，积极策略可减少血运重建和复合临床事件。50]

5.4 现代药物二级预防

除了他汀类药物外，几种已被证实具有心血管获益的药物在血运重建术后正越来越多地被使用，它们是对生活方式干预的补充而非替代。. 前蛋白转化酶 枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9) 单克onal 抗体可实现显著的额外低密度脂蛋白胆固醇降低并减少复发事件： 依洛尤单抗 在接受他汀类药物治疗且确诊为动脉粥样硬化性疾病的患者中减少主要心血管事件51], 和 依洛尤单抗 急性冠脉综合征后事件减少52] 英克利西兰, ，这是一种能够抑制肝脏PCSK9合成的小干扰RNA，通过每年两次的给药方式，可实现持久的低密度脂蛋白胆固醇降低效果。53] 贝mp托酸（一种ATP柠檬酸裂解酶抑制剂）降低了 主要不良心血管事件 在不耐受他汀类药物的患者中。54] 在胰高血糖素样肽-1受体激动剂中，, 司美格鲁肽 在已确诊患有心血管疾病且超重或 肥胖 但没有糖尿病。55]

这些疗法作用于强化生活方式干预也会影响的脂质和心脏代谢途径。减少饱和脂肪的摄入有助于实现激进的低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B目标，而运动、体重管理和戒烟则针对移植血管和原生血管中疾病的全身性病理基础。因此，现代二级预防将药物治疗与饮食和行为干预结合起来，而不是将二者视为互相替代。.

6. 亚组分析与患者级危险分层

血运重建与强化药物及生活方式治疗的相对价值取决于患者特定的解剖结构和临床特征。分层有助于确定最佳治疗路径。.

6.1 糖尿病

在FREEDOM研究中，被随机分配接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的2型糖尿病合并多支血管病变患者，其5年死亡率、心肌梗死和脑卒中发生率显著低于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者（18.7% vs. 26.6%； P = 0.005），这一结果在胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型亚组中均一致。[11在 BARI 2D 研究中，早期血运重建术优于药物治疗的优势主要集中在适合行冠状动脉旁路移植术（CABG）的亚组中，在该亚组中主要心血管事件有所减少；而在适合行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的亚组中，早期血运重建术与药物治疗相比无显著差异。56因此，一致的信号是 CABG 优于 PCI 在糖尿病多支血管病变中的表现，而不是某种血运重建方式全面优于最佳药物治疗。强化生活方式和体重管理项目可以诱导 2 型糖尿病缓解——例如，DiRECT 试验通过结构化低热量项目而非特定的植物性饮食证明了这一点——这为将代谢优化与糖尿病患者的血运重建相结合提供了理论依据。57]

6.2 慢性肾脏病

ISCHEMIA-CKD 试验对 777 名晚期患者进行了随机分组 慢性肾脏病 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 或透析) 且伴有中度至重度缺血的患者接受初始侵入性或保守性策略治疗。在中位 2.2 年的随访期间，死亡或非致死性心肌梗死这一主要终点在两组之间无显著差异。[58鉴于该人群发生对比剂相关肾损伤和手术并发症的风险较高，对于许多此类患者，最初采用强化药物治疗的保守策略可能是合理的，而侵入性治疗则保留用于难治性症状。.

6.3 左心室功能

射血分数保留且病情稳定的冠心病患者无法从常规血运重建术中获得优于最佳药物治疗（OMT）的生存获益。相比之下，对于缺血性 心肌病 对于收缩功能严重减退（左心室射血分数[LVEF] ≤ 35%）的患者，STICH/STICHES研究显示，尽管5年意向治疗结果未见显著差异，但冠状动脉旁路移植术（CABG）在10年内仍可降低长期死亡率。[59], [60]

6.4 稳定型疾病与急性冠脉综合征

在急性冠状动脉综合征（STEMI和高危NSTE-ACS）中，紧急血运重建是指南指导的治疗方法，在合适的情况下能够挽救生命；强化生活方式治疗作为一线急性治疗则没有作用。相比之下，在稳定的慢性冠状动脉综合征中，与强化药物和生活方式治疗相比，常规血运重建并不能提高生存率或减少自发性心肌梗死，这使得保守治疗成为许多患者的合理策略。.

6.5 解剖学复杂性与血运重建完全性

解剖学复杂程度较低（低 SYNTAX 评分）的患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的效果通常相当，而中度或高度复杂的患者则可从 CABG 中获得长期的生存优势。一项对多支血管病变和左主干病变试验中个体患者数据的 10 年合并分析发现，在解剖学复杂程度较高的患者中，PCI 的长期死亡率高于 CABG。61对于复杂的三支病变，SYNTAX研究证实CABG具有10年的生存获益。10血运重建的彻底性与这一差异密切相关；当经皮血运重建无法实现完全或接近完全时，则更倾向于选择冠状动脉旁路移植术（CABG）。.

6.6 冠状动脉旁路移植术（CABG）中的血管桥选择

导管策略会影响持久性。在一项随机试验的合并分析中，使用桡动脉移植物代替大隐静脉移植物改善了临床结果。62相比之下，动脉血运重建试验（Arterial Revascularization Trial）并未显示出在10年时，双侧乳内动脉旁路移植术相比单侧乳内动脉旁路移植术在总意向性治疗分析中具有统计学显著的生存优势，这降温了先前对常规行双侧乳内动脉移植的期望。63]

7. 指南建议

以下各项总结了上述证据如何对应本综述中引用的 ACC/AHA 和 ESC 指南。类别和证据水平（LOE）的指定按原样公布；若美国和欧洲的文件存在差异，则两者均予以注明。.

7.1 I类（推荐）

• 强调蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的健康饮食模式（ACC/AHA） 初级预防：I类，证据级别 B-R）。64]
• 基于运动的心脏康复用于心肌梗死、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗后或稳定型心绞痛的二级预防，以降低心血管发病率（二级预防指南；I类）。65]
• 对于合并糖尿病和中至高解剖复杂度的多支冠状动脉病变（CAD）患者，建议优先选择冠状动脉旁路移植术（CABG）而非经皮冠状动脉介入治疗（PCI），以提高生存率（ACC/AHA血运重建指南：I类，证据级别 A）。65]
• 冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，应进行高强度他汀类药物治疗，并根据需要加用非他汀类药物。欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）针对极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标为 < 55 mg/dL（I类，证据级别 A）；2018年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南框架则在 LDL 阈值 ≥ 70 mg/dL 时强化治疗，而不是设定 < 55 mg/dL 的目标。[66], [67]

7.2 IIa类（合理）

• 在慢性冠脉综合征中，在血运重建前进行侵入性功能检测（FFR或瞬时无波比）以评估中度狭窄。65]
• 对于解剖学复杂程度为低至中等且能实现等效血运重建的特定左主干病变患者，可行PCI作为CABG的替代方案，以提高生存率（ACC/AHA血运重建指南：2a类，证据级别 B-NR）。65]

7.3 IIb类/III类（获益有限或无获益）

• 对于左心室功能正常的稳定型多支血管冠心病，2021年ACC/AHA/SCAI指南在以提高生存率为目标时，对这两种模式作出了区分：冠状动脉旁路移植术（CABG）改善生存率可能是合理的（IIb类），而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）改善生存率的有效性尚不确定（IIb类）。这两者都反映了在ISCHEMIA时代任何生存优势的减弱。65]
• 不建议仅为了提高生存率而对患有稳定型冠心病、左心室功能正常且无左主干或其他高危解剖学指征的患者实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（III类）。65]

注意：关于替代植物的建议 蛋白质 关于动物蛋白与超敏C反应蛋白（hs-CRP）的关系，既不属于此处引用的ACC/AHA或ESC指南的一部分，也未在本综述中进行断言。hs-CRP在这些指南中表现为风险增强因素，而非饮食治疗目标。.

7.4 当前欧洲指南（2024年ESC慢性冠状动脉综合征指南）

由欧洲心胸外科学会批准的《2024 ESC慢性冠状动脉综合征管理指南》是当前欧洲关于稳定性疾病的标准，且与上述框架一致。该指南将冠状动脉血运重建术仅保留给药物治疗无效的症状或高危解剖病变（左主干病变、近端前降支病变或多支病变），并以优化的生活方式及危险因素干预联合疾病修饰药物治疗作为治疗的基础。对于手术风险较低的显著左主干病变，推荐行冠状动脉旁路移植术（CABG）而非单纯药物治疗以提高生存率，且CABG优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；对于左心室功能严重受损的患者，血运重建与药物治疗的选择由心脏团队进行个体化评估。该指南还拓宽了慢性冠状动脉综合征的概念，将其扩展至涵盖心绞痛或伴有非阻塞性病变的局部缺血 冠状动脉. [68]

8. 临床不确定领域

• ISCHEMIA-EXTEND研究的非心血管死亡率信号。. 侵入性治疗组中非心血管死亡率上升（5.6% 对比 4.4%；调整后危险比 1.44）的机制尚不明确且未经裁定，且该发现是在观察性随访期间出现的，因此无法对此作出明确的安全性解读。[4]
• 缺乏饮食诱导逆转的大规模试验。. 虽然小型随机试验和前瞻性登记研究报告了血管造影显示的病情稳定或逆转以及较低的事件发生率，但缺乏评估全食物植物性饮食作为稳定型冠心病独立首要治疗方法的、具有足够统计效力的多中心试验。22], [23], [26]
• 组织工程血管导管. 去细胞植物支架（例如菠菜叶纤维素）已显示出概念验证的可灌注性以及 内皮化 处于临床前研究阶段，但其在人体动脉压力下的机械耐久性尚未在临床上得到验证；这仍然是一个实验性的临床前研究方向。69]

9. 战略决策综合

9.1 什么时候PCI是最佳的一线治疗？

对于ST段抬高和许多高危非ST段抬高型急性冠脉综合征，紧急血运重建术（最常见的是PCI）是一项首要的、基于循证医学的治疗方法，可限制心肌坏死并降低死亡率。在病情稳定时，对于经最大化药物和生活方式治疗仍无效的难治性心绞痛患者（病变解剖结构复杂度低，且使用少量支架即可实现完全或接近完全的血运重建），PCI是首选治疗；对于特定低至中等复杂度的左主干病变，特别是外科手术风险高或高龄患者，PCI也是作为CABG的一种微创替代方案。.

9.2 什么时候CABG是最佳的一线治疗方案？

当完全经皮血运重建不可行时，冠状动脉搭桥术（CABG）仍是复杂多支血管病变（SYNTAX评分较高）的治疗标准； 适用于合并多支冠状动脉疾病的糖尿病患者；适用于左心室射血分数（LVEF）≤ 35%的缺血性心肌病患者；以及适用于复杂的左主干或左前降支（LAD）近端多支冠状动脉疾病，在此类情况下，内乳动脉至左前降支（LAD）的移植血管具有较高的耐久性，可带来更优的长期预后。[10], [11], [60]

9.3 什么时候强化生活方式联合药物治疗才是最佳的一线策略？

强化生活方式干预联合最佳药物治疗是无左主干病变或左室射血分数（LVEF）未严重减低的稳定型慢性冠状动脉综合征患者的合适一线策略，在此类患者中，早期血运重建并不能降低死亡率或心肌梗死发生率；对于单支血管病变或低复杂度病变；对于晚期慢性 肾病, ，其中血运重建并不能提高生存率却伴随较高的手术风险；以及对于不适合机械血运重建的弥漫性或无法旁路移植的患者。3], [4], [58]

9.4 血运重建后，生活方式治疗能带来什么？

血运重建后，强化生活方式治疗最好被理解为综合性二级预防。其已被记录的益处包括：降低炎症标志物（例如高敏C反应蛋白），在药物治疗的同时支持实现严格的低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B达标，以及改善心绞痛症状和运动耐量。27], [49] 不应将其表述为能够减少特定的支架内再狭窄或支架血栓形成，因为缺乏相关的对照证据。.

10. 结论

对于患有稳定型（慢性）冠状动脉疾病的患者，此处审查的证据支持一个明确的治疗先后原则：在没有高危解剖结构且经过适当筛选的稳定型患者中，通常应在择期侵入性血运重建之前进行充分的指南指导药物治疗和强化的生活方式干预。三项研究结果汇聚得出这一结论。首先，对于稳定型疾病患者，在药物治疗的基础上常规加用血运重建，并不能降低与单纯药物治疗相比的死亡或心肌梗死发生率。[1], [3], [4其次，动脉粥样硬化是可以干预的：强化降脂和改变生活方式可以阻止其进展、稳定斑块，并产生可测量的消退。33], [39第三，由于消退和稳定通常需要数月至两年左右的发展时间，因此在判定药物治疗失败之前，应进行足够持续时间和强度的治疗试验。36]

这种测序有重要的例外情况。它不适用于急性冠状动脉综合征，在此情况下，紧急血运重建是符合指南指导的且通常能挽救生命；对于经最佳治疗仍有难治性症状、显著的左主干或复杂的多支血管病变、伴有多支血管病变的糖尿病、或左心室功能明显受损的患者，它也不应延迟血运重建（这些患者进行血运重建——通常为冠状动脉旁路移植术（CABG）——可以改善预后）。11], [60]

在这些界限之内，对临床实践和共同决策的启示是显而易见的。患有稳定型冠心病的患者理应获得真正的机会，通过药物和生活方式的改变来改善其病情——在随机试验中，这种方法并未与较高的死亡率或心肌梗死发生率相关，不具有手术风险，且能解决动脉粥样硬化的系统性病理机制——在实施择期手术之前。血运重建仍然是一项必不可少的手段，应在症状或解剖结构需要时采用，而不是作为对稳定型狭窄的本能性首选反应。.

资金资助与利益冲突声明

本综述由独立的心血管健康教育平台“治愈心脏病”有限责任公司（Curing Heart Disease, LLC）编写，未接受任何外部商业或资助。作者是“治愈心脏病”有限责任公司的创始人和运营者，该公司制作心血管疾病预防领域的教育内容、工具及相关服务；读者在解读本综述时应考虑此隶属关系。本内容反映了本文引用的同行评议文献，仅供教育目的使用。它并非医疗建议；如需诊断或治疗，请咨询合格的医疗专业人员。.

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