La evaluación clínica de calcio en las arterias coronarias (CAC) ha experimentado un cambio de paradigma en las últimas tres décadas, evolucionando desde una herramienta de investigación hasta un instrumento central en la estratificación del riesgo cardiovascular. Central para esta transformación es el concepto de puntuación de calcio en las arterias coronarias de cero, comúnmente conocido como el “poder de cero”, que ha surgido como uno de los marcadores de riesgo negativo más potentes en la cardiología preventiva1En poblaciones seleccionadas adecuadamente, una puntuación de calcio coronario (CAC) de cero confiere una tranquilidad pronóstica sustancial a corto y mediano plazo. Sin embargo, la interpretación de CAC = 0 no es uniforme en todos los contextos clínicos. Riesgo residual difiere significativamente entre individuos asintomáticos que se somete prevención primaria evaluación y pacientes sintomáticos que se presentan con dolor torácico.

La presencia de calcio coronario representa una respuesta biológica a la infiltración lipídica crónica y inflamación dentro de la arterial íntima [2]. Calcificación refleja una remodelación aterosclerótica avanzada que involucra diferenciación osteogénica y matriz extracelular cambios. Sin embargo, la calcificación detectable en la tomografía computarizada sin contraste captura solo la mineralización macroscópica y no cuantifica placa no calcificada componentes, incluidos núcleos necróticos ricos en lípidos y tejido fibroso3]. Por lo tanto, la ausencia de calcio no equivale a la ausencia de ateroesclerosis.

Bases biológicas de la calcificación coronaria

La puntuación de CAC se realiza utilizando imágenes sin contraste, TC sincronizada con ECG imágenes. El Puntaje de Agatston multiplica placa área ponderada por un factor de densidad derivado de la atenuación máxima ≥130 Unidades Hounsfield (UH) [2]. Lesiones por debajo de este umbral no se consideran calcificados.

En contraste con realce angiotomografía coronaria (CCTA), la caracterización de placas diferencia núcleo necrótico, fibrograso, fibroso y componentes calcificados basados en los rangos de atenuación [3]. De manera importante, las placas propensas a la ruptura contienen frecuentemente grandes núcleos necróticos con capas delgadas cápsulas fibrosas y mínimo macrocalcificación [4].

Existe una distinción mecanística crítica entre la macrocalcificación y microcalcificación. La macrocalcificación densa visible en la tomografía computarizada (TAC) a menudo refleja estabilización de la placa y la cicatrización. En contraste, las calcificaciones microscópicas —por debajo de la resolución de la tomografía computarizada— pueden generar estrés mecánico dentro de la cápsula fibrosa y aumentar la susceptibilidad a la ruptura [5]. Por lo tanto, un CAC = 0 excluye la calcificación macroscópica pero no excluye la actividad microcalcífica o placa vulnerable biología.

La población asintomática: El poder del cero

En el Estudio Multiétnico de la Aterosclerosis (MESA), aproximadamente 501 adultos asintomáticos de mediana edad del grupo 9T presentaron un CAC = 0 al inicio del estudio [6]. El seguimiento a largo plazo reveló tasas de eventos de ASCVD a 10 años de aproximadamente 1–1,7% entre estas personas, lo que corresponde a un riesgo anualizado cercano a 0,1% [6,7]. Estas tasas de eventos son sustancialmente más bajas que las predichas por los modelos de riesgo tradicionales en muchos individuos de riesgo intermedio.

Incluso una calcificación mínima (CAC 1-10) confiere un aumento de aproximadamente tres veces en enfermedad coronaria riesgo en comparación con CAC = 0 [6]. Por lo tanto, un CAC = 0 representa un fenotipo de bajo riesgo biológicamente distinto en lugar de ser meramente el punto más bajo en un continuo.

Riesgo calificado en las categorías de CAC

El riesgo aumenta de forma escalonada con la creciente carga de calcio7,8]:

• CAC = 0: ~1% de riesgo a 10 años
• CAC 1–99: ~1,91 TP9T, riesgo a 10 años
• CAC 100–399: ~4–5% de riesgo a 10 años
• CAC ≥400: riesgo a 10 años de ~7–91 TP9T
• CAC ≥1000: >10%, dirigiéndose a las poblaciones de prevención secundaria

Las personas con un CAC ≥1000 exhiben tasas de mortalidad cardiovascular comparables a las de las cohortes estables de prevención secundaria, incluidas aquellas similares a Estudio FOURIER participantes8]. Esta observación apoya estrategias agresivas para reducir los lípidos en categorías extremas de CAC.

Modelado del NNT y asignación terapéutica

La puntuación de CAC refina estatinas eficiencia en la asignación. Entre los individuos de riesgo intermedio:

• CAC = 0: 5 años Número Necesario a Tratar (NNT) a menudo supera los 100
  • CAC >100: el NNT a 5 años suele oscilar entre 12 y 25 [1,9]

El beneficio más absoluto de las estatinas se acumula en los pacientes con carga calcificada mensurable. El Guías de colesterol ACC/AHA de 2018 recomendar que se difiera la terapia con estatinas en personas asintomáticas con CAC = 0 a menos que diabetes, fumar, o fuerte historial familiar está presente9].

Placa blanda y periodos de “garantía”

El Estudio del Corazón de Miami demostró que aproximadamente 16% de personas asintomáticas con CAC = 0 presentan placa no calcificada en la angiografía computarizada coronaria (CCTA) [10]. Sin embargo, la obstrucción estenosis (≥50%) se observó solo en 0,8%, y las características de placa de alto riesgo eran poco frecuentes. Por lo tanto, aunque placa blanda es detectable, rara vez alcanza significancia clínica en individuos asintomáticos con CAC cero.

Un estudio prospectivo de 9,715 individuos asintomáticos demostró que un CAC = 0 confiere un “periodo de garantía” de mortalidad a 15 años en poblaciones de riesgo bajo a intermedio11]. La mortalidad anual se mantuvo por debajo de 1% durante este intervalo. Sin embargo, esta garantía se reduce en personas con diabetes y fumadores empedernidos debido a la progresión acelerada de la placa [12].

Matices específicos del sexo y variabilidad étnica

En general, las mujeres presentan una menor prevalencia absoluta de CAC en comparación con los hombres, pero pueden albergar una mayor proporción de placa no calcificada13Por consiguiente, aunque el CAC = 0 sigue teniendo un gran valor pronóstico en las mujeres, las pacientes sintomáticas pueden requerir una interpretación más cautelosa. Las mujeres que se presentan con dolor torácico frecuentemente muestran EAC no obstructiva o disfunción microvascular, condiciones que no se detectan de manera confiable solo mediante la puntuación de CAC.

MESA demostró una heterogeneidad étnica significativa en la prevalencia de CAC [6Los individuos blancos exhiben la mayor prevalencia de CAC, seguidos por las poblaciones hispana, negra y chino-estadounidense. A pesar de las diferencias en la prevalencia, las tasas de eventos a niveles de CAC comparables son similares entre los grupos étnicos, lo que refuerza que un CAC = 0 confiere seguridad pronóstica en diversas poblaciones.

La población sintomática: Riesgo residual

En pacientes que presentan dolor de pecho estable, un CAC = 0 no descarta la presencia de enfermedad coronaria. Aproximadamente entre 7 y 161 TP9T muestran placa en la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA), y entre 1 y 21 TP9T presentan enfermedad coronaria obstructiva ≥501 TP9T [14]. En el Estudio PROMISE, 16,51 TP9T de pacientes sintomáticos sin CAC presentaban cardiopatía coronaria no obstructiva, y 1,51 TP9T presentaban enfermedad obstructiva [15].

Síndrome Coronario Agudo y CAC Cero

Los análisis combinados demuestran que entre el 15 y el 20% de los pacientes que presentan síndrome coronario agudo (SCA)—en particular los individuos más jóvenes—pueden presentar un CAC = 0 al momento de la evaluación16]. Estos hallazgos reflejan el predominio de placa no calcificada y propensa a la ruptura. En consecuencia, la Guía de Dolor Torácico de la AHA/ACC de 2021 recomienda la ACCT en lugar de la puntuación de CAC al evaluar un posible síndrome coronario agudo [17].

Morfología detallada de la placa: Perspectivas de ICONIC

El Estudio ICONIC componentes de placa cuantificados en pacientes sintomáticos con CAC cero que posteriormente desarrollaron SCA4]:

• Placa fibrosa: 29.4 mm³ (SCA) frente a 5.5 mm³ (controles)
  • Placa fibrograsa: 27.3 mm³ vs 1.3 mm³
  • Placa con núcleo necrótico: 2.8 mm³ frente a 0.0 mm³

Estas diferencias cuantitativas confirman que sustancialmente vulnerable carga de placa puede existir en ausencia de calcificación detectable.

Interpretación Bayesiana y Modificadores de Riesgo

El rendimiento diagnóstico depende de probabilidad preprueba [18En personas asintomáticas con un riesgo basal bajo, un CAC = 0 reduce la probabilidad posterior a niveles casi insignificantes. En pacientes sintomáticos con una probabilidad mayor previa a la prueba, el riesgo residual sigue siendo clínicamente significativo a pesar de una puntuación de cero.

Se deben tomar en cuenta otros factores que modifican el riesgo. La muerte prematura de los padres enfermedad cardiovascular aumenta el riesgo de forma independiente, incluso entre individuos con CAC = 019]. Además, un nivel elevado de Índice aterogénico del plasma (AIP) se correlaciona con la carga de calcificación y eventos cardiovasculares adversos mayores independiente de lo tradicional factores de riesgo [20].

Conclusión

La coronaria arteria puntaje de calcio de cero se encuentra entre los marcadores de riesgo negativo más potentes en la medicina cardiovascular. En individuos asintomáticos, confiere una garantía de mortalidad prolongada y respalda la desescalada selectiva de la farmacoterapia. En pacientes sintomáticos, sin embargo, un CAC = 0 representa un “escudo blando”—asociado con un riesgo menor que las puntuaciones positivas, pero insuficiente para excluir placa obstructiva o vulnerable. La estratificación del riesgo futuro debe integrar la evaluación de placa calcificada y no calcificada, el fenotipo clínico y los modificadores de riesgo individualizados en lugar de depender únicamente de la ausencia binaria de calcio.

Referencias

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