的临床评估 冠状动脉钙化 在过去三十年中经历了范式转变，从一种研究工具演变为心血管风险分层核心仪器。这一转变的核心在于 冠状动脉钙化积分 即零——通常被称为“零的力量”——它已成为预防心脏病学中最强大的阴性风险标志物之一1]. 在适当选择的人群中，零冠状动脉钙化（CAC）评分可提供实质性的短期和中期预后保障。然而，在不同的临床背景下，CAC = 0 的解释并不完全一致。. 剩余风险 在接受...的无症状个体之间存在显著差异 一级预防 筛查和出现胸痛症状的患者。.

冠状动脉钙化的存在代表了对慢性脂质浸润的生物学反应，以及 炎症 在动脉内 内膜 [2]. 钙化 反映了涉及……的晚期动脉粥样硬化重塑 成骨分化 以及 细胞外基质 变化。然而，非增强CT上可检测到的钙化仅能捕捉宏观矿化，而无法定量 非钙化斑块 组件，包括 富脂质坏死核心 和纤维组织3]。因此，钙的缺失并不等同于 动脉粥样硬化.

冠状动脉钙化的生物学基础

冠状动脉钙化积分是通过非增强, 心电门控CT 成像。 阿特斯通积分 乘 斑块 通过峰值衰减 $\ge$130 推导出的密度加权因子计算的面积 亨氏单位（HU） [2]. 病变 低于此阈值的不被视为钙化。.

在增强造影中 冠状动脉CT血管造影 （CCTA），斑块特征化区分 坏死核心, ，基于衰减范围的纤维脂肪成分、纤维成分和钙化成分3]。重要的是，易破裂斑块通常含有大的坏死核心和薄的 纤维帽 且极简 大钙化 [4].

巨钙化和 微钙化. CT上可见的致密大钙化通常反映 斑块稳定 并且愈合。相比之下，低于CT分辨率的微小钙化可能会在纤维帽内产生机械应力，并增加破裂的易感性[5]。因此，CAC = 0 排除了宏观钙化，但并未排除微观钙化活性或 易损斑块 生物学.

无症状人群：零的力量

在 动脉粥样硬化多族裔研究, 约50%名无症状的中年成年人在基线时显示CAC=0 [6]. 长期随访显示，这些受试者的10年ASCVD事件发生率约为1–1.7%，对应的年化风险接近0.1% [6,7]。在许多中危个体中，这些事件发生率明显低于传统风险模型的预测。.

即使是极微量的钙化（CAC 1–10）也会使风险增加约三倍 冠心病 与 CAC = 0 相比的风险 [6因此，CAC = 0 代表的是一种生物学上不同的低风险表型，而不仅仅是连续体上的最低点。.

按 CAC 类别的分级风险

风险随钙化负荷的增加而呈阶梯式上升7,8]:

• CAC = 0：~1% 10年风险
• CAC 1–99：约1.9% 10年风险
• CAC 100–399：约4–5% 10年风险
• CAC ≥400：~7–9% 10年风险
• CAC ≥1000：>10%，接近二级预防人群

冠状动脉钙化积分（CAC）≥1000的个体表现出与稳定的二级预防队列相当的心血管死亡率，包括那些类似于 FOURIER 试验 参与者8]。这一观察结果支持在极高 CAC 类别中采取积极的降脂策略。.

NNT 建模与治疗分配

冠状动脉钙化积分细化 他汀 配置效率。在中等风险个体中：

• CAC = 0: 5年 需治疗人数 （NNT）通常超过100
  • CAC >100：5年NNT通常在12–25之间 [1,9]

他汀类的绝对获益主要累积在有可测量钙化负荷的患者身上。 2018年ACC/AHA胆固醇指南 建议对于无症状且冠状动脉钙化积分（CAC）为 0 的个体，可暂缓他汀类药物治疗，除非 糖尿病, 吸烟, ，或加粗 家族史 是目前 [9].

软牙菌斑与“保质期”

迈阿密心脏研究表明，在CAC值为0的无症状人群中，约有16%人在冠状动脉CT血管造影（CCTA）中显示出非钙化斑块 [10]. 然而，阻塞性 狭窄 (≥50%) 仅见于 0.8% 的病例中，且高危斑块特征并不常见。因此，虽然 软斑块 虽然可以检测到，但在无症状且冠脉钙化积分（CAC）为零的个体中，它很少达到临床意义。.

一项针对 9,715 名无症状个体的前瞻性研究表明，在中低危人群中，CAC = 0 可提供长达 15 年的死亡率“保证期”[11]. 在此期间，年死亡率始终低于1%。然而，由于斑块进展加速，糖尿病患者和重度吸烟者的这一保障期限会缩短 [12].

性别特异性细微差别与种族差异

与男性相比，女性的冠状动脉钙化（CAC）绝对患病率通常较低，但可能占有更高比例的非钙化斑块13]。因此，尽管在女性中 CAC = 0 仍然具有强大的预后价值，但对于有症状的女性患者可能需要更谨慎的解读。表现为胸痛的女性经常表现出非阻塞性冠状动脉疾病或 微血管功能障碍, ，仅凭冠脉钙化积分（CAC）无法可靠地检出这些情况。.

梅萨 显示出冠状动脉钙化 (CAC) 患病率存在显著的种族异质性6]. 白人个体的CAC患病率最高，其次是西班牙裔、黑人和华裔美国人群。尽管患病率存在差异，但在可比的CAC水平下，各族群的事件发生率相似，这进一步证明了CAC = 0在不同人群中均具有良好的预后提示作用。.

有症状人群：残余风险

对于出现稳定型胸痛的患者，CAC=0并不能排除冠心病。约7–16%的患者在CCTA检查中可见斑块，其中1–2%的患者存在≥50%的阻塞性冠心病 [14]. 在 PROMISE 试验, 16.5%名有症状的零CAC患者患有非阻塞性冠心病，1.5%名患有阻塞性冠心病 [15].

急性冠脉综合征与零冠状动脉钙化

汇总分析表明，15–20%名出现以下症状的患者 急性冠状动脉综合征 （ACS）——尤其是年轻人——在就诊时可能出现 CAC = 016]。这些发现反映了非钙化、易损斑块的主导地位。因此，2021年AHA/ACC胸痛指南建议在评估可能的急性冠脉综合征时使用CCTA而不是CAC评分[17].

详细斑块形态：ICONIC 研究见解

这 ICONIC 试验 随后发生急性冠状动脉综合征（ACS）的有症状且冠状动脉钙化积分（CAC）为零的患者中量化的斑块成分4]:

• 纤维斑块：29.4 mm³ (ACS) 对比 5.5 mm³ (对照组)
  • 纤维脂肪斑块：27.3 mm³ 对比 1.3 mm³
  • 坏死核心斑块：2.8 mm³ 对比 0.0 mm³

这些定量差异证实了大量易受攻击的 斑块负荷 可能在没有可检测到的钙化的情况下存在。.

贝叶斯解释与风险调节因子

诊断性能取决于 验前概率 [18对于无症状且基线风险较低的个体，CAC = 0 会将测试后概率降至几乎可以忽略的水平。对于具有较高测试前概率的有症状患者，尽管评分为零，残余风险在临床上仍然具有意义。.

必须考虑额外的风险修饰因素。父母早发性 心血管疾病 独立增加风险，即使在冠脉钙化积分（CAC）为 0 的个体中也是如此19]。此外，升高的 血浆致动脉粥样硬化指数 与钙化负荷相关并 主要不良心血管事件 独立于传统的 风险因素 [20].

结论

冠状动脉 动脉 钙化积分 零冠状动脉钙化是心血管医学中最强有力的阴性危险标志物之一。对于无症状个体，它提供了长期的生存保障，并支持选择性地减弱药物治疗。然而，在有症状患者中，CAC = 0 构成了“软盾”——与阳性评分相比其风险较低，但不足以排除阻塞性或易损斑块。未来的危险分层必须整合钙化和非钙化斑块评估、临床表型以及个体化危险修饰因素，而不能仅仅依赖二元的钙化缺失。.

参考文献

1. Hussain A, Ballantyne CM, Nambi V. Zero Coronary Artery Calcium Score: Desirable, but Enough?. Circulation. 2020;142(10):917-919. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.045026
2. Czaja-Ziółkowska MZ, Wasilewski J, Gąsior M, Głowacki J. An update on the coronary calcium score: a review for clinicians. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2022;18(3):201-205. doi:10.5114/aic.2022.121035
3. Vatsa N, Faaborg-Andersen C, Dong T, Blaha MJ, Shaw LJ, Quintana RA. Coronary Atherosclerotic Plaque Burden Assessment by Computed Tomography and Its Clinical Implications. Circ Cardiovasc Imaging. 2024;17(8):e016443. doi:10.1161/CIRCIMAGING.123.016443
4. Jonas RA, Nurmohamed NS, Crabtree TR, et al. CTA-Derived Plaque Characteristics and Risk of Acute Coronary Syndrome in Patients With Coronary Artery Calcium Score of Zero: Insights From the ICONIC Trial. AJR Am J Roentgenol. 2025;225(1):e2431476. doi:10.2214/AJR.24.31476
5. Hutcheson JD, Goettsch C, Bertazzo S, et al. Genesis and growth of extracellular-vesicle-derived microcalcification in atherosclerotic plaques. Nat Mater. 2016;15(3):335-343. doi:10.1038/nmat4519
6. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008;358(13):1336-1345. doi:10.1056/NEJMoa072100
7. Budoff MJ, Shaw LJ, Liu ST, et al. Long-term prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25,253 patients. J Am Coll Cardiol. 2007;49(18):1860-1870. doi:10.1016/j.jacc.2006.10.079
8. Dzaye O, Razavi AC, Michos ED, et al. Coronary artery calcium scores indicating secondary prevention level risk: Findings from the CAC consortium and FOURIER trial. Atherosclerosis. 2022;347:70-76. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2022.02.006
9. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
10. Nasir K, Cainzos-Achirica M, Valero-Elizondo J, et al. Coronary Atherosclerosis in an Asymptomatic U.S. Population: Miami Heart Study at Baptist Health South Florida. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(9):1604-1618. doi:10.1016/j.jcmg.2022.03.010
11. Valenti V, Ó Hartaigh B, Heo R, et al. A 15-Year Warranty Period for Asymptomatic Individuals Without Coronary Artery Calcium: A Prospective Follow-Up of 9,715 Individuals. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(8):900-909. doi:10.1016/j.jcmg.2015.01.025
12. McClelland RL, Jorgensen NW, Budoff M, et al. 10-Year Coronary Heart Disease Risk Prediction Using Coronary Artery Calcium and Traditional Risk Factors: Derivation in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) With Validation in the HNR (Heinz Nixdorf Recall) Study and the DHS (Dallas Heart Study). J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1643-1653. doi:10.1016/j.jacc.2015.08.035
13. Shaw LJ, Raggi P, Callister TQ, Berman DS. Prognostic value of coronary artery calcium screening in asymptomatic smokers and non-smokers. Eur Heart J. 2006;27(8):968-975. doi:10.1093/eurheartj/ehi750
14. Wang X, Le EPV, Rajani NK, et al. A zero coronary artery calcium score in patients with stable chest pain is associated with a good prognosis, despite risk of non-calcified plaques. Open Heart. 2019;6(1):e000945. Published 2019 Apr 11. doi:10.1136/openhrt-2018-000945
15. Foldyna B, Mayrhofer T, Lu MT, et al. Prognostic value of CT-derived coronary artery disease characteristics varies by ASCVD risk: insights from the PROMISE trial. Eur Radiol. 2023;33(7):4657-4667. doi:10.1007/s00330-023-09430-5
16. Gottlieb I, Miller JM, Arbab-Zadeh A, et al. The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010;55(7):627-634. doi:10.1016/j.jacc.2009.07.072
17. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;144(22):e368-e454. doi:10.1161/CIR.0000000000001029
18. Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography). Circulation. 2007;115(3):402-426. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA..107.181425
19. Lloyd-Jones DM, Nam BH, D’Agostino RB Sr, et al. Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults: a prospective study of parents and offspring. JAMA. 2004;291(18):2204-2211. doi:10.1001/jama.291.18.2204
20.  Yao H, Feng G, Liu Y, Chen Y, Shao C, Wang Z. Coronary artery calcification burden, atherogenic index of plasma, and risk of adverse cardiovascular events in the general population: evidence from a mediation analysis. Lipids Health Dis. 2024;23(1):258. Published 2024 Aug 20. doi:10.1186/s12944-024-02255-1