कार्यकारी सारांश: तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में प्रतिमान बदलाव

आधुनिक हृदय विज्ञान के एक बड़े हिस्से के लिए, तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एएमआई) पर एक “प्लंबिंग मॉडल” का वर्चस्व रहा है: एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका सालों में जमा होता है, कोरोनरी धमनी को धीरे-धीरे संकीर्ण करता है ल्युमेन, और अंततः फट जाता है, जिससे ट्रिगर होता है थ्रोम्बोसिस और एक अचानक, प्रवाह-सीमित करने वाला अवरोध. यह प्रतिमान अधिकांश मायोकार्डियल इंफार्क्शन के लिए केंद्रीय बना हुआ है। हालांकि, समकालीन हृदय संबंधी विज्ञान ने एक बड़े सुधार को अनिवार्य कर दिया है: सच्चा मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन तब भी हो सकता है जब कोरोनरी एंजियोग्राफी में कोई रुकावट न दिखाई दे। स्टेनोसिस. यह नैदानिक इकाई—मायोकार्डियल इन्फार्क्शन विद नॉन-ऑब्स्ट्रक्टिव कोरोनरी धमनियां (MINOCA)—अब एक विसंगति या बहिष्कार की जिज्ञासा के रूप में नहीं, बल्कि एक के रूप में देखा जाता है विषम इस्केमिक सिंड्रोम इसके लिए संरचित मूल्यांकन और तंत्र-निर्देशित चिकित्सा की आवश्यकता होती है।¹

यह रिपोर्ट आधुनिक मिनोका (MINOCA) देखभाल का समर्थन करने वाले प्रमुख तंत्रों, परिभाषाओं और ऐतिहासिक साक्ष्यों को सत्यापित करती है, जिसमें विशेष ध्यान दिया गया है 2019 अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन (AHA) वैज्ञानिक वक्तव्य¹ और महिलाओं का दिल का दौरा अनुसंधान कार्यक्रम (HARP) मल्टीमोडालिटी इमेजिंग अध्ययन।² मुख्य साक्ष्य उच्च आत्मविश्वास के साथ कई निष्कर्षों का समर्थन करते हैं:

1. MINOCA दुर्लभ नहीं है और यह लगभग एमआई प्रस्तुतियों के 5–6%, जनसंख्या और परिचालन परिभाषा के आधार पर रिपोर्ट की गई सीमाएं भिन्न होती हैं¹,⁴;
2. MINOCA को स्पष्ट रूप से एक रूप में तैयार किया गया है कार्यरत निदान, एक अंतिम लेबल नहीं¹;
3. रक्तवाहिनी इमेजिंगऑप्टिकल कोहरेंस टोमोग्राफी, ओसीटी) और कार्डियक मैग्नेटिक रेजोनेंस (CMR) HARP में दोनों विधियों से गुज़रने वाली महिलाओं में MINOCA (≈84.5%) की उच्च अनुपात में एक संभावित तंत्र की पहचान करना; और
4. अक्सर उद्धृत किया जाने वाला “HARP से ”46%" आँकड़ा OCT द्वारा पहचाने गए निश्चित या संभावित से संबंधित है। अपराधी घाव, न कि “46%" प्लैक रप्चर.दो।

अध्याय 1: ऐतिहासिक संदर्भ और आधुनिक परिभाषा

1.1 नैदानिक खारिज करने से लेकर एक संरचित नैदानिक ​​रूपरेखा तक

ऐतिहासिक रूप से, छाती में दर्द के साथ आने वाले मरीज़, विशेष रूप से महिलाएँ, बायोमार्कर्स एलिवेशन और गैर-अवरोधक कोरोनरी एंजियोग्राफी को अस्पष्ट या तिरस्कारपूर्ण शब्दों से विभिन्न प्रकार से लेबल किया गया था। इसने कम पहचान, असंगत प्रबंधन और अपर्याप्तता में योगदान दिया। द्वितीयक रोकथाम. समकालीन सहमति ने इस दृष्टिकोण को उलट दिया है: मिनोका (MINOCA) को अब एक वास्तविक एमआई (MI) फेनोटाइप के रूप में मान्यता प्राप्त है। कई इस्केमिक तंत्रों और कई नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण गैर-इस्केमिक नकल करने वालों को शामिल करना।.

सबसे प्रभावशाली अमेरिकी आम सहमति दस्तावेज़ है टमिस-हॉलैंड की अध्यक्षता में 2019 का एएचए वैज्ञानिक वक्तव्य, जिसने MINOCA की एक व्यावहारिक परिभाषा को औपचारिक रूप दिया और इसके उपयोग पर जोर दिया कार्यशील निदान जिसके लिए और अधिक जांच की आवश्यकता है बल्कि एक नैदानिक ​​एंडपॉइंट के.¹

1.2 तीन नैदानिक ​​स्तंभ (AHA + सार्वभौमिक परिभाषा संरेखण)

AHA का बयान स्पष्ट रूप से MINOCA को इसके साथ जोड़ता है मायोकार्डियल इंफार्क्शन की चौथी सार्वभौमिक परिभाषा.¹,³ निदान के लिए तीन स्तंभों को पूरा करना आवश्यक है:

स्तंभ 1: एक वास्तविक तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन (दिल का दौरा)।.
इसमें हृदय संबंधी वृद्धि और/या गिरावट का पता लगाना आवश्यक है। ट्रोपोनिन कम से कम एक मान 99वें पर्सेंटाइल ऊपरी संदर्भ सीमा से ऊपर के साथ, और मायोकार्डियल का प्रमाण इस्क्रीमिया, जिसमें इस्कीमिक लक्षण, नए इस्कीमिक ईसीजी परिवर्तन शामिल हैं, रोगजन्य क्यू तरंगें, नई इस्कीमिक मायोकार्डियल चोट के इमेजिंग साक्ष्य, या कोरोनरी थ्रोम्बस की पहचान।¹ ,³ यूनिवर्सल परिभाषा इस महत्वपूर्ण अंतर को रेखांकित करती है। मायोकार्डियल इंजरी (गैर-इस्केमिक तंत्र) और मायोकार्डियल इंफार्क्शन (इस्कैमिक तंत्र)।³

स्तंभ 2: अवरोधरहित एपिकार्डियल कोरोनरी धमनियाँ.
नॉन-ऑब्स्ट्रक्टिव बीमारी को व्यावहारिक रूप से इस प्रकार परिभाषित किया गया है कोरोनरी स्टेनोसिस ≥50% नहीं एंजियोग्राफी में किसी भी प्रमुख एपिकार्डियल धमनी में।¹ यह कथन दृश्य एंजियोग्राफिक अनुमान की सीमाओं को स्वीकार करता है और यह दर्शाता है कि शारीरिक मूल्यांकन (जैसे, अंशिक प्रवाह आरक्षित) को चयनित मामलों में माना जा सकता है, लेकिन ≥50% एंजियोग्राफिक थ्रेशोल्ड ही परिचालन परिभाषा बनी हुई है।¹

स्तंभ 3: प्रस्तुति की व्याख्या करने वाला कोई दूसरा निदान नहीं।.
MINOCA एक ऐसा लेबल है जो लागू किया जाता है एंजियोग्राफी के बाद लेकिन गैर-इस्केमिक मिमिक्स को बाहर करने से पहले या ट्रॉपोनिन वृद्धि के प्रणालीगत कारण। AHA बयान में स्पष्ट वैकल्पिक निदान (जैसे सेप्सिस, फुफ्फुसीय थक्के) को खारिज करने और सूक्ष्म नकल करने वाले मामलों को पहचानने पर जोर दिया गया है, जैसे मायोकार्डाइटिस या टाकोत्सुबो सिंड्रोम जो प्रस्तुति पर एमआई जैसा प्रतीत हो सकता है।¹,³

अध्याय 2: महामारी विज्ञान, जनसांख्यिकी, और परिभाषाएँ क्यों मायने रखती हैं

2.1 सामान्य प्रसार और परिवर्तनशीलता

MINOCA की व्यापकता (prevalence) कॉहोर्ट चयन और नैदानिक कठोरता के आधार पर काफी भिन्न होती है। AHA वैज्ञानिक विवरण (Scientific Statement) के अनुसार MINOCA लगभग इतने प्रतिशत मामलों में होता है: एंजियोग्राफी करा रहे एमआई रोगियों में 5–6%, अध्ययनों में व्यापक श्रेणियों को स्वीकार करते हुए।¹ एक व्यापक रूप से उद्धृत व्यवस्थित समीक्षा पासुपाथी एट अल. द्वारा अंतर्राष्ट्रीय समूहों में रिपोर्ट की गई प्रसार दर और परिणामों में पर्याप्त विषमता पर प्रकाश डाला गया है।⁴

2.2 लिंग वितरण और नैदानिक निहितार्थ

MINOCA के बारे में लगातार यह रिपोर्ट किया जाता है कि यह पुरुषों की तुलना में महिलाओं में अधिक बार होता है। AHA का बयान ऑब्स्ट्रक्टिव MI की तुलना में MINOCA के मामलों में महिलाओं के असंगत प्रतिनिधित्व को नोट करता है। बड़े अमेरिकी रजिस्ट्री विश्लेषण, जिनमें शामिल हैं ACTION रजिस्ट्री–गेट विद द गाइडलाइन्स, यह प्रदर्शित करें कि एमआईएनओसीए (MINOCA) कम उम्र के रोगियों और महिलाओं में अधिक आम है और लिंग तथा ऑब्सट्रक्टिव बीमारी की स्थिति के अनुसार तुलनात्मक परिणाम डेटा प्रदान करें।⁵

2.3 “सामान्य धमनियों” के बारे में गलतफहमियों को दूर करना”

एक निरंतर बनी रहने वाली गलतफहमी यह है कि MINOCA का मतलब “कोई पट्टिका (प्लाक) नहीं” या “पूरी तरह से सामान्य कोरोनरी धमनियां” है। यह गलत है। MINOCA में स्पष्ट रूप से वे मरीज शामिल हैं जिनके पास हल्का से मध्यम धमनी काठिन्य, बशर्ते कोई घाव ≥50% स्टेनोसिस की सीमा को पूरा करता है।

महत्वपूर्ण रूप से, HARP अध्ययन करता है नहीं “पूर्ण रूप से सामान्य धमनियों” की व्यापकता की रिपोर्ट करें। इसका प्राथमिक ध्यान इमेजिंग-द्वारा-पता लगाए गए तंत्रों पर है, न कि एंजियोग्राफिक चिकनापन दरों पर।² AHA का बयान स्पष्ट है: MINOCA का मतलब सामान्य धमनियां नहीं है.¹

अध्याय 3: HARP—OCT और CMR के साथ अदृश्य का पर्दाफाश

3.1 एचएआरपी (HARP) क्यों महत्वपूर्ण था

HARP अध्ययन ने अनुप्रयोग करके MINOCA अनुसंधान को मौलिक रूप से आगे बढ़ाया दो पूरक इमेजिंग तौर-तरीकेकोरोनरी को देखने के लिए ओसीटी धमनी मायोकार्डियल इंजरी पैटर्न का वर्णन करने के लिए वॉल पैथोलॉजी और सीएमआर। इस डिज़ाइन ने एंजियोग्राफी की केंद्रीय सीमा को संबोधित किया, जो केवल ल्यूमन को ही दृश्यमान करती है और अक्सर पट्टिका सतह में विकृति, छोटे थ्रोम्बस, सूक्ष्म विच्छेदन, या अस्थायी इस्कीमिक तंत्र को चूक जाती है।²

3.2 सत्यापित नामांकन और इमेजिंग पाइपलाइन

एचएआरपी (HARP) प्रकाशन के अनुसार:

• 16 साइटों पर कुल 301 महिलाओं को नामांकित किया गया था।
• एंजियोग्राफी में 170 लोगों में MINOCA का निदान हुआ।
• 145 में विश्लेषण के लिए पर्याप्त ओसीटी छवियां थीं।
• उनमें से 116 की सीएमआर (CMR) जांच की गई थी।
  ²

3.3 "46.2%" आँकड़े की सही व्याख्या

HARP की रिपोर्ट है कि प्रतिभागियों में से 46.2% (67/145) में OCT द्वारा एक निश्चित या संभावित दोषग्रस्त घाव की पहचान की गई।.यह इससे संबंधित है ओसीटी (OCT) द्वारा परिभाषित कोई भी कल्प्रिट घाव, केवल प्लाक टूटने को नहीं। इस संख्या को "46% प्लाक टूटने" के रूप में मानना गलत है और यह प्राथमिक प्रकाशन द्वारा समर्थित नहीं है।.

3.4 बहुआयामी नैदानिक प्राप्ति

OCT और CMR दोनों से गुजरने वाले प्रतिभागियों में, MI प्रस्तुति के लिए एक संभावित तंत्र की पहचान की गई थी 84.5% (98/116).यह निष्कर्ष एमआईएनओसीए (MINOCA) के एएचए (AHA) के उस दृष्टिकोण का दृढ़ता से समर्थन करता है जिसके अनुसार यह एक ऐसा निदान है जिसमें नैदानिक समापन (डायग्नोस्टिक क्लोज़र) के बजाय स्तरीकृत मूल्यांकन (लेयर्ड इवैल्यूएशन) से लाभ होता है।¹²

अध्याय 4: “अदृश्य” आघात (इन्फार्क्शन) के तंत्र

MINOCA एक फेनोटाइप है जिसमें कई इस्केमिक तंत्र शामिल हैं, जैसा कि AHA के वैज्ञानिक विवरण में बताया गया है।¹

4.1 प्लाक विघटन बिना अवरोधक संकीर्णता के

प्लाक टूटना या क्षरण उन घावों में हो सकता है जिन्होंने कभी ≥50% संकीर्णता नहीं उत्पन्न की। परिणामी थ्रोम्बस अस्थायी, आंशिक रूप से विघटित, या दूरस्थ रूप से एम्बोलाइज हो सकता है, जिससे एक अवरोधहीन एंजियोग्राम वास्तविक इस्कीमिक चोट के बावजूद। AHA के बयान में प्लाक विघटन को एक सामान्य तंत्र के रूप में उजागर किया गया है और जब उचित हो तो इंट्राकोरोनरी इमेजिंग का समर्थन करता है।¹ क्लासिक IVUS अध्ययन इस तंत्र के लिए वैचारिक समर्थन प्रदान करते हैं।⁶

4.2 कोरोनरी वासोस्पास्म

महाधमनी के ऊपरी हिस्से की धमनी (एपिकार्डियल धमनी) का तीव्र और अल्पकालिक वासोस्पैज़म (रक्त वाहिकाओं का सिकुड़ना) इस्किमिया और इन्फार्क्शन (ऊतकों की क्षति) पैदा कर सकता है, और फिर एंजियोग्राफी से पहले ठीक हो सकता है। AHA का यह बयान वासोस्पैज़म के तंत्र और उत्तेजक परीक्षण के चयनात्मक उपयोग पर चर्चा करता है।¹

4.3 कोरोनरी माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन

माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन में छोटे इंट्रामायोकार्डियल वाहिकाओं का बिगड़ा हुआ विनियमन शामिल है जो एंजियोग्राफी पर दिखाई नहीं देते हैं। AHA का बयान सीएमडी को एक संभावित तंत्र के रूप में स्वीकार करता है और व्यक्तिगत रोगियों में कारण बनाम परिणाम निर्धारित करने में अनिश्चितता पर जोर देता है।¹,³

4.4 कोरोनरी एम्बोलिज्म या थ्रॉम्बोसिस

एम्बोलिक या थ्रॉम्बोटिक घटनाएँ न्यूनतम अवशिष्ट एपिकार्डियल बीमारी के साथ क्षणिक रुकावट या डिस्टल माइक्रॉवस्कुलर ओक्लूजन का कारण बन सकती हैं। AHA का बयान चुनिंदा मूल्यांकन की रूपरेखा तैयार करता है, जिसमें उचित होने पर थ्रॉम्बोसिस (थ्रॉम्बोसिस की प्रवृत्ति) की जाँच भी शामिल है।¹

4.5 स्वाभाविक कोरोनरी धमनी विच्छेदन (SCAD)

एससीएडी (SCAD) एमआई (MI) का एक महत्वपूर्ण गैर-एथेरोस्क्लेरोटिक कारण है, विशेष रूप से कम उम्र और मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं में। एंजियोग्राफिक रूप सूक्ष्म हो सकते हैं, और चुनिंदा मामलों में इंट्राकोरोनरी इमेजिंग की आवश्यकता हो सकती है। एएचए एससीएडी वैज्ञानिक विवरण प्राधिकृत मार्गदर्शन प्रदान करता है, और MINOCA का बयान छूटी हुई SCAD के लिए सावधानीपूर्वक एंजियोग्राफिक समीक्षा पर जोर देता है।¹,⁷

अध्याय 5: रोग का अनुमान (प्रोग्नोज़िस)—“सौम्य” (बिनाइम) मिथक का खंडन

MINOCA है घातक. यद्यपि परिणाम व्यापक ऑब्सट्रक्टिव सीएडी (CAD) की तुलना में बेहतर हो सकते हैं, लेकिन मरीजों को बार-बार लक्षण उभरने, दोबारा दिल का दौरा (एमआई) पड़ने और मृत्यु दर के महत्वपूर्ण जोखिमों का सामना करना पड़ता है।¹ ACTION रजिस्ट्री-GWTG अध्ययनों सहित रजिस्ट्री विश्लेषण, तुलनात्मक परिणाम डेटा प्रदान करते हैं और संरचित फॉलो-अप की आवश्यकता को सुदृढ़ करते हैं।⁵ समकालीन नैदानिक समीक्षाएं इस बात पर जोर देती हैं कि ऐतिहासिक रूप से असंगत परिभाषाओं के कारण परस्पर विरोधी पूर्वानुमानित अनुमान सामने आए।⁸

अध्याय 6: प्रबंधन—एकसमान व्यवहार से कारण-निर्देशित देखभाल तक

रैंडमाइज्ड परीक्षणों के साक्ष्य सीमित हैं क्योंकि कई क्लासिक मायोकार्डियल इन्फार्क्शन परीक्षणों ने अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग (obstructive CAD) के बिना रोगियों को बाहर रखा था। इसलिए AHA के बयान में शरीरक्रिया और अवलोकनात्मक आंकड़ों द्वारा समर्थित तंत्र-निर्देशित चिकित्सा पर जोर दिया गया है।¹

द स्वीडहार्ट रजिस्ट्री विश्लेषण ने के बीच संबंध प्रदर्शित किए स्टैटिन और रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम ब्लॉकर्स और MINOCA रोगियों में बेहतर दीर्घकालिक परिणाम, जबकि नियमित डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी विविध समूह में कोई स्पष्ट समग्र लाभ नहीं दिखाया।⁹,¹⁰ ये निष्कर्ष प्रेक्षणीय और परिकल्पना-उत्पादक हैं, जो AHA मार्गदर्शन के अनुरूप हैं।

निष्कर्ष

MINOCA नैदानिक भ्रम से एक परिभाषित नैदानिक ढांचे में विकसित हो चुका है। 2019 एएचए वैज्ञानिक वक्तव्य मिनोका को एक एमआई फेनोटाइप के रूप में स्थापित करता है, जिसके लिए नकलों को बाहर करने और एक विशिष्ट इस्कीमिक तंत्र की खोज की आवश्यकता होती है।¹ हार्ट अटैक और स्ट्रोक अध्ययन यह दर्शाता है कि जब OCT और CMR का उपयोग किया जाता है, तो अध्ययन की गई अधिकांश महिलाओं (≈84.5%) में एक संभावित तंत्र की पहचान की जा सकती है, और यह कि लगभग आधे मामलों में गैर-रुकावटकारी एंजियोग्राफी के बावजूद OCT-परिभाषित दोषपूर्ण घाव पाया जाता है।

मुख्य निहितार्थ स्पष्ट है: **एक गैर-रुकावटी एंजियोग्राम खारिज करना नहीं है—यह गहराई से देखने का निमंत्रण है।**¹,²,³

संदर्भ

1. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(18):e891-e908. doi:10.1161/CIR.0000000000000670
2. Reynolds HR, Maehara A, Kwong RY, et al. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women. Circulation. 2021;143(7):624-640. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052008
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462
4. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation. 2015;131(10):861-870. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011201
5. Smilowitz NR, Mahajan AM, Roe MT, et al. Mortality of Myocardial Infarction by Sex, Age, and Obstructive Coronary Artery Disease Status in the ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines). Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(12):e003443. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003443
6. Gerbaud E, Arabucki F, Nivet H, et al. OCT and CMR for the Diagnosis of Patients Presenting With MINOCA and Suspected Epicardial Causes. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(12):2619-2631. doi:10.1016/j.jcmg.2020.05.045
7. Hayes SN, Kim ESH, Saw J, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;137(19):e523-e557. doi:10.1161/CIR.0000000000000564
8. Buda KG, Mallick S, Kohl LP. Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries: Current management strategies. Cleve Clin J Med. 2024;91(12):743-753. Published 2024 Dec 2. doi:10.3949/ccjm.91a.19127
9. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2017;135(16):1481-1489. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026336
10. Smilowitz NR, Dubner R, Hellkamp AS, Widmer RJ, Reynolds HR. Variability of discharge medical therapy for secondary prevention among patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA) in the United States. PLoS One. 2021;16(8):e0255462. Published 2021 Aug 2. doi:10.1371/journal.pone.0255462