एथेरोस्क्लेरोटिक कोरोनरी धमनी रोग में पुनरवाहिनीकरण विधियों और गहन जीवनशैली चिकित्सा के तुलनात्मक नैदानिक, शारीरिक और रोगजन्य परिणाम

सारांश

पिछले दो दशकों में, से प्राप्त साक्ष्य यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण स्थिर (दीर्घकालीन) कोरोनरी सिंड्रोम्स के प्रबंधन को स्वचालित रूप से हस्तक्षेप-प्रधान दृष्टिकोण से हटाकर एक ऐसे दृष्टिकोण में पुनःपरिभाषित किया गया है जिसमें स्थिर रोग वाले कई रोगियों में दिशानिर्देश-निर्देशित चिकित्सा उपचार और गहन जीवनशैली संशोधन को केंद्रीय प्रबंधन रणनीतियाँ माना जाता है। यह समीक्षा तीन चिकित्सीय क्षेत्रों में दीर्घकालिक तुलनात्मक साक्ष्यों का संश्लेषण करती है: (1) प्रारंभिक पुनर्संवहन स्थिर के लिए चिकित्सा उपचार बनाम कोरोनरी धमनी रोग; (2) सीधे तुलनाएँ पर्क्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (PCI) और कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (CABG); और (3) गहन जीवनशैली चिकित्सा, जिसमें संपूर्ण-खाद्य पौधा-आधारित पोषण, प्राथमिक और सहायक उपचार के रूप में शामिल है। पूरे COURAGE में, इस्कीमिया, FAME 2, और MASS II, स्थिर रोग में नियमित रक्तवाहिनी पुनर्निर्माण से कमी नहीं होती सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दर इष्टतम चिकित्सा उपचार की तुलना में, हालांकि यह सुधार करता है एनजाइना और तत्काल पुनरवास्कुलाइज़ेशन की आवश्यकता को कम करता है। शारीरिक रूप से जटिल बहु-रक्तवाहिनी और मधुमेह संबंधी रोगों में, सीएबीजी पीसीआई की तुलना में दीर्घकालिक जीवित रहने का लाभ प्रदान करता है। गहन जीवनशैली हस्तक्षेपों से एंजाइना, सूजन संबंधी संकेतकों में कमी और चयनित समूहों में, एंजियोग्राफिक प्रतिगमन रोग का। जीवनशैली-विशिष्ट इन-स्टेंट रीस्टेनोसिस में कमी या स्टेंट थ्रोम्बोसिस ये सहकर्मी-समीक्षित प्राथमिक डेटा द्वारा समर्थित नहीं हैं और इन्हें स्पष्ट रूप से ऐसा ही पहचाना गया है। सिफारिशों को इस समीक्षा में उद्धृत ACC/AHA और ESC मार्गदर्शन से संबंधित किया गया है।.

1. प्राथमिक उपचार रणनीतियों के तुलनात्मक दीर्घकालिक नैदानिक परिणाम

स्थिर पुराने कोरोनरी रोग के प्रबंधन में पिछले दो दशकों में काफी बदलाव आया है। ऐतिहासिक रूप से, एक प्रवाह-सीमित एपिकार्डियल स्टेनोसिस की रोकथाम के लिए यांत्रिक पुनःरक्तवाहिनीकरण का संकेत माना गया मायोकार्डियल इंफार्क्शन और जीवनकाल बढ़ाएँ। इसके बजाय, आधुनिक यादृच्छिक परीक्षण डेटा ने स्थिर रोग वाले अधिकांश रोगियों के लिए अग्रिम पुनःरक्तवाहिनीकरण और दिशानिर्देश-निर्देशित चिकित्सा उपचार के साथ संरक्षणात्मक प्रबंधन के बीच व्यापक नैदानिक संतुलन स्थापित किया है।.

1.1 साहस

क्लिनिकल आउटकम्स यूटिलाइजिंग रेवास्कुलाराइजेशन एंड एग्रेसिव ड्रग इवैल्यूएशन (COURAGE) ट्रायल ने स्थिर कोरोनरी वाले 2,287 रोगियों को यादृच्छिक रूप से विभाजित किया। धमनी रोग (सीएडी) और मायोकार्डियल इस्कीमिया के वस्तुनिष्ठ प्रमाण पर पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) प्लस इष्टतम चिकित्सा थेरेपी या केवल OMT में। औसतन 4.6 वर्षों के अनुवर्ती अवधी में, प्राथमिक में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। कंपोजिट एंडपॉइंट सभी कारणों से होने वाली मृत्यु या घातक नहीं होने वाले मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) की।11999 से 2004 तक मुख्यतः का उपयोग करके नामांकन हुआ। बेयर-मेटल स्टेंट और बिना दिनचर्या के अंशिक प्रवाह आरक्षित (FFR) मार्गदर्शन, सीमाएँ जिन्हें आलोचक अक्सर उद्धृत करते हैं; लगभग दो-तिहाई प्रतिभागियों में बहु-वाहिनी रोग मौजूद था।1]

COURAGE कोहोर्ट के विस्तारित उत्तरजीविता निगरानी अध्ययन, जिसे 1,211 रोगियों के एक उपसमूह (लगभग 53%, जिनमें से अधिकांश यू.एस. वेटरन्स अफेयर्स सिस्टम से लिए गए थे) पर औसतन 11.9 वर्षों तक और अधिकतम 15 वर्षों तक किया गया, ने इस संतुलन की निरंतरता की पुष्टि की। समायोजित Hazard ratio का हिंदी में अनुवाद है: **खतरा अनुपात** (या 'हेजर्ड रेशियो') (HR) मृत्यु के लिए 1.03 (95% CI 0.83–1.21)।2] पूरे अनुवर्ती काल में उत्तरजीविता वक्र मूलतः एक-दूसरे पर अधिलेखित रहे।.

1.2 इस्कीमिया

चिकित्सा और आक्रामक दृष्टिकोणों की तुलनात्मक स्वास्थ्य प्रभावशीलता पर अंतर्राष्ट्रीय अध्ययन (ISCHEMIA) परीक्षण ने समकालीन प्रथाओं को अनिवार्य करके COURAGE की तकनीकी आलोचनाओं का समाधान किया। ISCHEMIA ने स्थिर कोरोनरी धमनी रोग (CAD) और मध्यम से गंभीर इस्कीमिया वाले 5,179 रोगियों को गैर-आक्रामक तनाव परीक्षण के आधार पर यादृच्छिक रूप से प्रारंभिक आक्रामक रणनीति (एंजियोग्राफी के बाद ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट्स [DES] या CABG के साथ PCI, और OMT) या केवल OMT की प्रारंभिक रूढ़िवादी रणनीति में विभाजित किया। [3] औसतन 3.2 वर्षों के अनुवर्ती अवधी में, प्राथमिक पाँच-घटक समाप्ति बिंदु (हृदय-रक्तवाहिनी मृत्यु, मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, या अस्पताल में भर्ती के लिए अस्थिर एनजाइना, हार्ट फेलियर, या पुनर्जीवित हार्ट अटैक) समूहों के बीच महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था। [3]

1.3 इस्कीमिया-विस्तार

पर्यवेक्षणीय विस्तार, इस्कीमिया-विस्तार, जीवित प्रतिभागियों का मध्य 5.7 वर्षों (और अधिकतम 7 वर्षों) तक अनुसरण किया गया, जिसमें 557 मौतें हुईं—जो प्रारंभिक चरण में हुई मौतों की संख्या का लगभग दोगुना है। सात-वर्षीय संचयी सभी-कारण मृत्यु दर आक्रामक शाखा में 12.7% और रूढ़िवादी शाखा में 13.4% थी (समायोजित HR 1.00; 95TP9T CI 0.85–1.18)। [4]

मृत्यु दर के घटकों के भीतर एक विचलन सामने आया। आक्रामक रणनीति 7 वर्षों में हृदय संबंधी मृत्यु दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण सापेक्ष कमी से जुड़ी थी (6.4% बनाम 8.6%; समायोजित HR 0.78; 95% CI 0.63–0.96), जो 7-वर्षीय हृदय संबंधी मृत्यु दर में 2.2 प्रतिशत अंक के पूर्ण अंतर के अनुरूप है। इस लाभ को आक्रामक समूह में गैर-हृदय संबंधी मृत्यु में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि से संतुलित किया गया (5.6% बनाम 4.4%; समायोजित HR 1.44; 95% CI 1.08–1.91), और समग्र उत्तरजीविता पर शुद्ध प्रभाव तटस्थ था। [4]

दो चेतावनियाँ लागू होती हैं। ये कारण-विशिष्ट मृत्यु संबंधी निष्कर्ष यादृच्छिक चरण समाप्त होने के बाद एकत्र किए गए विस्तारित अवलोकनात्मक अनुवर्ती अध्ययन के दौरान प्राप्त हुए थे, इसलिए ये यादृच्छिक तुलनाओं के बजाय परिकल्पना-उत्पादक हैं। इसके अलावा, गैर-हृदय संबंधी मृत्यु संकेत का जैविक आधार अभी भी अस्पष्ट और बिना निर्णयित है।4]

1.4 एफएएमई 2

फ्रैक्शनल फ्लो रिज़र्व वर्सेस एंजियोग्राफी फॉर मल्टीवessel इवैल्यूएशन 2 (FAME 2) ट्रायल ने स्थिर सीएडी और शारीरिक रूप से महत्वपूर्ण संकीर्णताओं (FFR ≤ 0.80) वाले रोगियों में FFR-निर्देशित पीसीआई प्लस ओएमटी की तुलना केवल ओएमटी से की; 1,220 रोगियों को नामांकित किया गया और उनमें से 888 में कम से कम एक महत्वपूर्ण घाव को यादृच्छिक रूप से विभाजित किया गया था।5] 5 वर्षों में, मृत्यु, एमआई, या तत्काल पुनःरक्तवाहिनीकरण का प्राथमिक संयुक्त परिणाम FFR-निर्देशित पीसीआई के साथ महत्वपूर्ण रूप से कम था (13.9% बनाम 27.0%; HR 0.46; 95% CI 0.34–0.63; P < 0.001), एक ऐसा अंतर जो मुख्यतः तत्काल पुनःरक्तवाहिनीकरण द्वारा प्रेरित था, जबकि मृत्यु या एमआई में व्यक्तिगत रूप से कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। [6]

बाद में दस-वर्षीय अनुवर्ती (माध्यिका 11.2 वर्ष) की रिपोर्ट की गई और विन-रेशियो फ्रेमवर्क का उपयोग करके उसका विश्लेषण किया गया। प्राथमिक संयुक्त परिणाम PCI रणनीति के पक्ष में था (विजय अनुपात 1.25; 95% CI 1.01–1.56; P = 0.043), जो फिर से मुख्यतः तत्काल पुनरवास्कुलाइजेशन में कमी से प्रेरित था (घटक विजय अनुपात 4.57; 95% CI 2.53–8.24), जबकि मृत्यु घटक ने PCI का समर्थन नहीं किया। [7इसलिए FAME 2 का टिकाऊ संकेत मृत्यु दर या स्वतः हृदयाघात में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी के बजाय बाद में होने वाली तत्काल पुनरवास्कुलाइजेशन में कमी है।.

1.5 मास II

दूसरा मेडिकल, एंजियोप्लास्टी, या सर्जरी अध्ययन (MASS II) ने 611 रोगियों को यादृच्छिक रूप से विभाजित किया, जिनमें स्थिर बहु-रक्तवाहिनी सीएडी और संरक्षित बाएँ निलय का निष्कासन अनुपात केवल CABG, PCI, या चिकित्सा उपचार के लिए। 10 वर्षों में, सभी कारणों से जीवित रहने की दर सभी शाखाओं में सांख्यिकीय रूप से समान थी: CABG के साथ 74.91%, PCI के साथ 75.11%, और चिकित्सा उपचार के साथ 69.01% (P = 0.089)। [8] चिकित्सा चिकित्सा से MI की 10-वर्षीय संचयी घटना अधिक थी (20.7% बनाम CABG के साथ 10.3% और PCI के साथ 13.3%; P < 0.010)। अनुवर्ती अवधि के दौरान अतिरिक्त पुनःरक्तवाहिनीकरण CABG के बाद सबसे कम (7.4%) और PCI (41.9%) तथा चिकित्सा उपचार (39.4%; P < 0.001), जो पुन: प्रक्रियाओं से मुक्ति के लिए शल्य चिकित्सा पुन:रक्तवाहिनीकरण के स्थायित्व लाभ को दर्शाता है। [8]

तालिका 1. प्राथमिक उपचार-रणनीति परीक्षण: स्थिर सीएडी में पुनरवास्कुलाइज़ेशन बनाम चिकित्सीय उपचार।.

परीक्षण	समूह / तुलना	अनुवर्ती	मुख्य निष्कर्ष
साहस	एन = 2,287; इस्कीमिया सहित स्थिर सीएडी; पीसीआई + ओएमटी बनाम ओएमटी	4.6 मी; उपसमूह 15 मी तक	4.6 वर्ष पर मृत्यु/एमआई में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं।. विस्तारित (माध्यिका 11.9 वर्ष): समायोजित मृत्यु का HR 1.03 (0.83–1.21)।.
इस्कीमिया	एन = 5,179; मध्यम–गंभीर इस्कीमिया; आक्रामक बनाम संरक्षणात्मक	3.2 वाई	5-घटक प्राथमिक समाप्ति बिंदु में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं।.
इस्कीमिया-विस्तार	एक ही समूह; प्रेक्षणीय विस्तार	5.7 y (7 y तक)	7-वर्षीय समग्र मृत्यु दर 12.71 बनाम 13.41 (समायोजित HR 1.00; ARD 0.7 pp)।. सीवी मृत्यु 6.4% बनाम 8.6% (एचआर 0.78; ARD 2.2 pp); गैर-सीवी मृत्यु 5.6% बनाम 4.4% (HR 1.44); नेट न्यूट्रल (पर्यवेक्षणात्मक)।.
प्रसिद्धि 2	एन = 1,220; एफएफआर ≤ 0.80; एफएफआर-निर्देशित पीसीआई बनाम ओएमटी	5 वर्ष; 10 वर्ष (माध्यिका 11.2 वर्ष)	5-वर्षीय मिश्रित 13.9% बनाम 27.0% (HR 0.46; ARD 13.1 pp), जिसे तत्काल पुनःरक्तवाहिनीकरण द्वारा प्रेरित किया गया।. 10-वर्षीय जीत अनुपात 1.25; मृत्यु दर या मायोकार्डियल इंफार्क्शन में कोई महत्वपूर्ण कमी नहीं।.
मास II	N = 611; बहु-रक्तवाहिनी, संरक्षित EF; CABG बनाम PCI बनाम MT	10 साल	10-वर्षीय उत्तरजीविता 74.9% / 75.1% / 69.0% (P = 0.089). CABG के साथ MI सबसे कम (10.3%) बनाम PCI (13.3%) बनाम MT (20.7%)।.

OMT, इष्टतम चिकित्सा उपचार; MT, चिकित्सा उपचार; EF, इजेक्शन अंश; एचआर, खतरा अनुपात (95% सीआई कोष्ठकों में); एआरडी, पूर्ण जोखिम तुलना किए गए पक्षों के बीच का अंतर (प्रतिशत अंक)।.

2. पुनरवाहिनीकरण विधियाँ: आमने-सामने तुलनात्मक विश्लेषण

शारीरिक रूप से जटिल या बहु-धमनी कोरोनरी धमनी रोग (CAD) वाले रोगियों के लिए पुनरवासन की विधि का चुनाव महत्वपूर्ण होता है। कई बड़े यादृच्छिक परीक्षणों और उनके विस्तारित अनुवर्ती अध्ययनों ने समकालीन ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट्स का उपयोग करके पीसीआई की तुलना सीएबीजी से सीधे की है।.

2.1 वाक्यरचना / वाक्यरचनाएँ

TAXUS के साथ पीसीआई और हृदय शल्य चिकित्सा के बीच तालमेल (SYNTAX) परीक्षण में de novo तीन-रक्तवाहिनी रोग (3VD) या बाईं मुख्य कोरोनरी धमनी रोग (LMCAD) वाले 1,800 रोगियों को प्रथम-पीढ़ी के पैक्लिटाक्सेल-उत्सर्जक स्टेंट्स के साथ PCI या CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया गया। [910-वर्षीय SYNTAX एक्सटेंडेड सर्वाइवल (SYNTAXES) अध्ययन में, समग्र सभी कारणों से मृत्यु दर में शाखाओं के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (PCI के साथ 27% बनाम CABG के साथ 24%; P = 0.092), लेकिन उपचार-और-शारीरिक-रचना अंतःक्रिया महत्वपूर्ण थी। 3VD समूह में, CABG ने उत्तरजीविता का लाभ प्रदान किया (मृत्यु दर PCI वाले 28% बनाम CABG वाले 21%), जबकि LMCAD समूह में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (PCI वाले 26% बनाम CABG वाले 28%; इंटरैक्शन के लिए P = 0.019)। [10]

रक्तवाहिनी पुनर्निर्माण की पूर्णता दीर्घकालिक जीवित रहने का एक निर्धारक थी: PCI के बाद CABG की तुलना में अपूर्ण रक्तवाहिनी पुनर्निर्माण अधिक आम था, और अपूर्ण रक्तवाहिनी पुनर्निर्माण के साथ PCI कराने वाले रोगियों में पूर्ण रक्तवाहिनी पुनर्निर्माण के साथ CABG कराने वालों की तुलना में 10-वर्षीय मृत्यु दर अधिक थी।10]

2.2 स्वतंत्रता

रोगियों में भविष्य की पुनरवास्कुलाइज़ेशन का मूल्यांकन मधुमेह मेलिटस (फ्रीडम) परीक्षण में 1,900 मधुमेह और बहु-रक्तवाहिनी कोरोनरी धमनी रोग (CAD) वाले रोगियों को ओएमटी की पृष्ठभूमि पर प्रथम-पीढ़ी DES के साथ PCI या CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया गया। 5 वर्षों में, मृत्यु, मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI), या आघात CABG के साथ यह काफी कम था (18.7% बनाम 26.6%; P = 0.005), जो सभी कारणों से होने वाली मृत्यु (10.9% बनाम 16.3%) और मायोकार्डियल इन्फार्क्शन (MI) (6.0% बनाम 13.9%; P < 0.001) में कमी से प्रेरित था। CABG समूह में स्ट्रोक अधिक बार हुआ (5.2% बनाम 2.4%; P = 0.03)। [11]

FREEDOM फॉलो-ऑन अध्ययन में, 943 रोगियों के एक उपसमूह को औसतन 7.5 वर्षों (अधिकतम 13.2 वर्ष) तक ट्रैक किया गया। CABG ने उत्तरजीविता लाभ बनाए रखा, जिसमें सभी कारणों से मृत्यु दर 18.31% बनाम PCI में 24.31% थी (HR 1.36; 95% CI 1.07–1.74; P = 0.01)। [12]

2.3 बाईं मुख्य धमनी रोग: प्रीकॉम्बैट, एक्सेल, और नोबल

10-वर्षीय PRECOMBAT परीक्षण में LMCAD वाले 600 रोगियों को सिरोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट्स के साथ PCI या CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया गया। प्रमुख प्रतिकूल हृदय या मस्तिष्क-संवहनी घटनाओं (MACCE; PCI समूह में 29.8% बनाम CABG समूह में 24.7%; HR 1.25; 95% CI 0.93–1.69), सभी कारणों से मृत्यु (14.5% बनाम 13.8%; HR 1.13; 95% CI 0.75–1.70), या मृत्यु, एमआई, या स्ट्रोक का कठोर संयुक्त परिणाम (18.2% बनाम 17.5%)। इस्कीमिया-प्रेरित लक्ष्य-रक्तवाहिनी पुनःरक्तप्रवाह PCI के बाद लगभग दो गुना अधिक था (16.1% बनाम 8.0%; HR 1.98; 95% CI 1.21–3.21)। [13]

लेफ्ट मेन रिवैस्कुलराइजेशन की प्रभावशीलता के लिए XIENCE बनाम CABG मूल्यांकन (EXCEL) परीक्षण ने कम या मध्यम शारीरिक जटिलता वाले LMCAD वाले 1,905 रोगियों को एवरोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट्स के साथ PCI या CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया। 5 वर्षों में, मृत्यु, स्ट्रोक, या एमआई का प्राथमिक संयुक्त परिणाम महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था (PCI के साथ 22.01% बनाम CABG के साथ 19.21%; P = 0.13)। सभी कारणों से मृत्यु दर पीसीआई समूह में अधिक थी (13.0% बनाम 9.9%; ऑड्स अनुपात 1.38; 95% CI 1.03–1.85), एक ऐसा निष्कर्ष जिसे चुनौती दी गई क्योंकि हृदय संबंधी मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (5.0% बनाम 4.5%)। [14]

EXCEL के परिणामों ने काफी विवाद खड़ा किया। अधिकांश असहमति घटनाओं के निर्णय के लिए प्रयुक्त मायोकार्डियल इन्फार्क्शन की परिभाषा पर केंद्रित थी: परीक्षण के प्रोटोकॉल में इस परिभाषा ने प्रक्रिया-उपरांत पर जोर दिया। बायोमार्कर्स सीमाएँ, जबकि आलोचकों का तर्क था कि MI की तीसरी सार्वभौमिक परिभाषा लागू करने से भुजाओं के बीच सापेक्ष MI गणनाएँ बदल जातीं और साथ ही प्राथमिक मिश्रित परिणाम की व्याख्या भी बदल जाती। प्रक्रिया-संबंधी बनाम स्वतःस्फूर्त MI का भार निर्धारण, और ये घटनाएँ दीर्घकालिक पूर्वानुमान से कैसे जुड़ती हैं, विवाद का मूल बिंदु बनी रहीं।14], [15]

नॉर्डिक–बाल्टिक–ब्रिटिश लेफ्ट मेन रेवास्कुलराइजेशन स्टडी (NOBLE) ने 1,201 LMCAD वाले रोगियों को बायोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट्स के साथ PCI या CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया। अपडेटेड विश्लेषण में, पीसीआई को कैबग की तुलना में 5-वर्षीय मैक्के परिणामों में अधिक खराब परिणामों से जोड़ा गया (28.41% बनाम 19.01%; एचआर 1.58; 95% सीआई 1.24–2.01; P = 0.0002), जिसका कारण गैर-प्रक्रियात्मक एमआई (non-procedural MI) (7.6% बनाम 2.7%) और दोबारा रक्तवाहिनी का पुनर्निर्माण (repeat revascularization) (17.1% बनाम 10.2%) की उच्च दरें थीं। समूहों के बीच सभी कारणों से होने वाली मृत्यु में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। [16], [17]

2.4 सर्वश्रेष्ठ

के यादृच्छिक तुलना बाईपास सर्जरी बहु-वाहिनी कोरोनरी धमनी रोग (BEST) के लिए एवरोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट प्रत्यारोपण बनाम ट्रायल ने 880 रोगियों को एवरोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट्स के साथ पीसीआई या सीएबीजी के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया। 11.8 वर्षों के विस्तारित मध्यवर्ती अनुवर्ती अवधी पर, मृत्यु, मायोकार्डियल इन्फार्क्शन (MI), या लक्ष्य-धमनी पुनरवासन का प्राथमिक समाप्ति बिंदु PCI समूह के 34.5% और CABG समूह के 30.3% में हुआ (HR 1.18; 95% CI 0.88–1.56; P = 0.26)। सभी कारणों से मृत्यु (20.5% बनाम 19.9%) और स्ट्रोक (5.3% बनाम 5.7%) समान थे, लेकिन पीसीआई के बाद दोबारा रक्तवाहिनी पुनरुद्धार अधिक रहा (22.6% बनाम 12.7%; HR 1.92; P < 0.001), और PCI के बाद स्वतः एमआई अधिक बार हुआ। [18], [19]

2.5 एफएएमई 3

FAME 3 परीक्षण ने तीन-रक्तवाहिनी कोरोनरी धमनी रोग (CAD) वाले 1,500 रोगियों को FFR-निर्देशित PCI (ज़ोटारोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट्स के साथ) या CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किया। यह मृत्यु, मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, स्ट्रोक या पुनः रक्तवाहिनी पुनरुद्धार के संयुक्त परिणाम के लिए पूर्वनिर्धारित एक-वर्षीय गैर-हीनता मार्जिन को पूरा नहीं कर पाया। [20] 3 वर्षों में, मृत्यु, एमआई, या स्ट्रोक का संयुक्त परिणाम महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था (पीसीआई के साथ 12.0% बनाम सीएबीजी के साथ 9.2%; एचआर 1.30; 95TP9T सीआई 0.98–1.83; P = 0.07), हालांकि एमआई (7.0% बनाम 4.2%) और दोबारा रक्तवाहिनी खोलने की प्रक्रिया (11.1% बनाम 5.9%) पीसीआई के बाद अधिक थे, जबकि सभी कारणों से होने वाली मृत्यु समान थी। [21]

तालिका 2. पीसीआई बनाम सीएबीजी के आमने-सामने परीक्षण (जहाँ उपलब्ध हो, विस्तारित अनुवर्ती)।.

परीक्षण	ध्यान (संज्ञा)	मृत्यु दर (पीसीआई बनाम कैबग)	टिकाऊपन / सुरक्षा
संरचनाएँ	3वीडी या एलएमसीएडी (1,800)	10-वर्षीय: 27% बनाम 24% (P = 0.092; ARD 3 pp)।. 3VD: 28% बनाम 21% (ARD 7 pp). एलएमसीएडी: 261टीपी9टी बनाम 281टीपी9टी (एनएस)।.	पीसीआई के बाद अपूर्ण पुनःरक्तप्रवाह अधिक आम है; यह उच्च 10-वर्षीय मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है।.
स्वतंत्रता	मधुमेह + बहु-रक्तवाहिनी (1,900)	7.5-वर्ष: 24.3% बनाम 18.3% (एचआर 1.36; 1.07–1.74; एआरडी 6.0 pp).	5-वर्षीय MI 13.9% बनाम 6.0%; CABG के साथ स्ट्रोक अधिक (5.2% बनाम 2.4%)।.
पूर्व-लड़ाई	एलएमसीएडी (600)	10-वर्षीय: 14.51 टीपी9टी बनाम 13.81 टीपी9टी (एचआर 1.13; 0.75–1.70; एआरडी 0.7 पीपी)।.	इस्कीमिया-प्रेरित टीवीआर 16.1% बनाम 8.0% (एचआर 1.98)।.
एक्सेल	एलएमसीएडी, निम्न/मध्यम जटिलता (1,905)	5-वर्ष: 13.01 टीपी9टी बनाम 9.91 टीपी9टी (या 1.38; 1.03–1.85; एआरडी 3.1 पीपी)।.	संयुक्त 22.0% बनाम 19.2% (P = 0.13); पुनरवास्कुलाइज़ेशन 16.9% बनाम 10.0%।.
उत्कृष्ट	एलएमसीएडी (1,201)	सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं।.	5-वर्षीय MACCE 28.4% बनाम 19.0% (एचआर 1.58; पी = 0.0002; एआरडी 9.4 pp); गैर-प्रक्रियात्मक एमआई 7.6% बनाम 2.7%।.
सबसे अच्छा	बहु-पोत (880)	11.8-y: 20.5% बनाम 19.9% (P = 0.86; ARD 0.6 pp)।.	प्राथमिक संयुक्त 34.5% बनाम 30.3% (एचआर 1.18; P = 0.26); पुनरावृत्ति रक्तवाहिनी पुनर्स्थापन 22.6% बनाम 12.7%।.
प्रसिद्धि ३	3वीडी (1,500)	3-वर्षीय सभी कारणों से मृत्यु दर समान।.	3-वर्षीय मृत्यु/मायोकार्डियल इन्फार्क्शन/स्ट्रोक 12.0% बनाम 9.2% (एचआर 1.30; P = 0.07; एआरडी 2.8 pp); मायोकार्डियल इन्फार्क्शन 7.0% बनाम 4.2%।.

TVR, लक्षित-रक्तवाहिनी पुनरवास्कुलाइजेशन; OR, ऑड्स अनुपात; MACCE, प्रमुख प्रतिकूल हृदय या मस्तिष्क-रक्तवाहिनी घटनाएँ; NS, सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं; ARD, तुलना किए गए समूहों के बीच पूर्ण जोखिम अंतर (प्रतिशत अंक).

3. संपूर्ण-खाद्य वनस्पति-आधारित पोषण और गहन जीवनशैली चिकित्सा के लिए नैदानिक साक्ष्य

जबकि पुनःरक्तवाहिनीकरण और औषधोपचार अवरोधक घावों और परिवर्तनीय जोखिम कारक, गहन जीवनशैली चिकित्सा इसमें शामिल कई जैविक मार्गों को अनुकूल रूप से संशोधित करती है धमनी काठिन्य. एक सीमित लेकिन प्रभावशाली यादृच्छिक और अवलोकनात्मक साक्ष्यों का समूह लक्षणों में कमी, बायोमार्कर में सुधार, और चयनित समूहों में एंजियोग्राफिक स्थिरीकरण या प्रतिगमन में इसकी भूमिका का समर्थन करता है।.

3.1 जीवनशैली हृदय परीक्षण

ओर्निश और सहयोगियों ने अध्ययन किया। लाइफ़स्टाइल हार्ट ट्रायल, एक छोटे यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (48 रोगी; 28 प्रयोगात्मक समूह में और 20 नियंत्रण समूह में) जिसमें 10%-वसा युक्त संपूर्ण खाद्य पदार्थों पर आधारित एक व्यापक कार्यक्रम का मूल्यांकन किया गया शाकाहारी आहार, मध्यम एरोबिक व्यायाम, तनाव प्रबंधन (योग और ध्यान सहित), धूम्रपान रुकना, और समूह मनोसामाजिक सहायता, बिना लिपिड-घटाने वाली दवा के।22]

मात्रात्मक कोरोनरी एंजियोोग्राफी 195 घावों ने दिखाया कि 1 वर्ष के बाद, औसत प्रतिशत व्यास स्टेनोसिस प्रयोगात्मक समूह में 40.0% से घटकर 37.8% हो गया, जबकि नियंत्रण समूह में 42.7% से बढ़कर 46.1% हो गया; प्रयोगात्मक समूह एलडीएल कोलेस्ट्रॉल लगभग 37% से गिरा।22] 5 वर्षों में, यह अंतर और बढ़ गया: प्रयोगात्मक समूह में स्टेनोसिस मापा गया 37.3% (उस विश्लेषण में 40.7% की आधाररेखा से) बनाम नियंत्रण समूह में 51.9% (समूहों के बीच P = 0.001), और एक प्रत्यक्ष संबंध के बीच अनुपालन और प्रतिगमन की डिग्री 1 और 5 वर्षों दोनों में देखी गई।23रिपोर्ट की गई एंजाइनल आवृत्ति प्रयोगात्मक समूह में 72% से गिर गई, और 5-वर्षीय सापेक्ष जोखिम किसी भी हृदय संबंधी घटना की संभावना नियंत्रण समूह में 2.47 गुना अधिक थी (95% CI 1.48–4.20)।. पॉज़िट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी 5 साल पर सुधार दिखा मायोकार्डियल पर्फ़्यूजन प्रयोगात्मक समूह में और नियंत्रण समूह में रक्तसंचार में बिगड़ोतरी। [23]

3.2 एसेलस्टिन समूह

एसेलस्टीन ने 10–15%-वसा वाले पूरे-खाद्य आहार का सख्त अध्ययन किया। पौधारोपण-आधारित आहार (WFPBD) सभी पशु उत्पादों और अतिरिक्त तेलों को छोड़कर, कम खुराक वाली लिपिड-घटाने वाली चिकित्सा के साथ संयुक्त। एक प्रारंभिक अनुदैर्ध्य अध्ययन गंभीर रूप से बीमार सीएडी रोगियों के, जिन्होंने सामूहिक रूप से 49 का सामना किया था हृदय संबंधी घटनाएं नामांकन से पहले 8 वर्षों में, अनुपालन करने वाले रोगियों ने एक औसत प्राप्त किया। कुल कोलेस्ट्रॉल लगभग 246 मिलीग्राम/डेसीलीटर से घटकर 137 मिलीग्राम/डेसीलीटर, और 12-वर्षीय अनुवर्ती अवधि के दौरान किसी को भी पुनरावर्ती हृदय संबंधी घटना का अनुभव नहीं हुआ; इमेजिंग किए गए उपसमूह में श्रृंखलाबद्ध एंजियोग्राफी से कई रोगियों में प्रतिगमन देखा गया।24], [25]

एक बाद का अनियंत्रित अवलोकन संबंधी अध्ययन स्थापित के साथ 198 लगातार स्वयंसेवकों का अनुसरण किया हृदय रोग जिन्हें WFPBD अपनाने की सलाह दी गई थी; चूंकि प्रतिभागी प्रभावी रूप से स्वयं अनुपालक और गैर-अनुपालक समूहों में चयनित हुए, इसलिए यह डिज़ाइन कारण-प्रभाव स्थापित नहीं कर सकता। औसतन 3.7 वर्षों के अनुवर्ती अवधी में, 198 में से 177 (89%) ने अनुपालन किया। पालन करने वाले प्रतिभागियों में 0.6% में एक प्रमुख आवर्ती हृदय संबंधी घटना हुई (177 में से 1, एकल इस्केमिक स्ट्रोक), गैर-अनुपालक प्रतिभागियों के 62% की तुलना में (21 में से 13)। [26] छोटे अनुपालनहीन उपसमूह और की अनुपस्थिति को देखते हुए यादृच्छिकीकरण, ये निष्कर्ष निर्णायक होने के बजाय परिकल्पना-उत्पादक हैं।.

3.3 कैड से बचें

यादृच्छिक परिस्थितियों में अल्पकालिक सूजन-रोधी और लिपिड प्रभावों का परीक्षण करने के लिए, कोरोनरी धमनी रोग में वीगन बनाम AHA-अनुशंसित आहार के प्रभाव (EVADE CAD) परीक्षण ने एंजियोग्राफिक रूप से परिभाषित CAD वाले 100 रोगियों को दिशानिर्देश-निर्देशित चिकित्सा उपचार पर यादृच्छिक रूप से 8 सप्ताह के लिए पूर्ण-खाद्य, पौधे-आधारित वीगन आहार या AHA-अनुशंसित आहार में विभाजित किया। प्राथमिक समाप्ति बिंदु, उच्च-संवेदनशीलता सी-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन (hs-CRP), वीगन आहार के साथ यह 32% कम था (अनुपात के लिए 95% CI 0.47–0.94; P = 0.02)। [27] में अंतर एलडीएल कोलेस्ट्रॉल, ग्लाइसेमिक मार्कर, और बॉडी मास इंडेक्स इस छोटे अंतराल में आहारों के बीच सांख्यिकीय महत्व प्राप्त नहीं हुआ।27]

3.4 गहन हृदय पुनर्वास

बाह्य रोगी गहन हृदय पुनर्वास संरचित व्यायाम को गहन पोषण और जीवनशैली शिक्षा के साथ जोड़ने वाले कार्यक्रमों को कार्यात्मक क्षमता, मानवमाप में सुधारों से जोड़ा गया है, लिपिड प्रोफाइल, और नामांकित समूहों में स्वास्थ्य-संबंधी जीवन की गुणवत्ता। मृत्यु दर और अस्पताल में पुनः भर्ती जैसे ठोस परिणामों पर तुलनात्मक प्रभाव सहकर्मी-समीक्षित साहित्य में कम स्पष्ट रूप से स्थापित हैं; उन परिणामों में रिपोर्ट की गई कटौती को नियंत्रित आंकड़ों की प्रतीक्षा में सावधानीपूर्वक व्याख्या किया जाना चाहिए, और कार्यक्रम-विशिष्ट विपणन आंकड़ों को इस समीक्षा में साक्ष्य के रूप में नहीं माना जाता।.

तालिका 3. गहन जीवनशैली चिकित्सा के साथ प्रतिनिधि जैवचिन्हक और शारीरिक परिवर्तन।.

पैरामीटर	आधाररेखा	हस्तक्षेप के बाद	स्रोत / तंत्र
एचएस-सीआरपी (सूजन)	1.66 mg/L (एएचए-आहार समूह)	1.13 मिलीग्राम/लीटर (वीगन शाखा)	इवेड कैड [27]. 8 सप्ताह में यादृच्छिक समूहों के बीच अंतर (वीगन आहार के साथ लगभग 32% कम), समूह के भीतर आधाररेखा से पोस्ट तक परिवर्तन नहीं।.
कुल कोलेस्ट्रॉल	~246 मिलीग्राम/डेली	~137 मिलीग्राम/डेली	एसेलस्टीन समूह [24,25]. कम किया गया आहार संबंधी कोलेस्ट्रॉल/संतृप्त वसा; यकृत में एलडीएल-रिसेप्टर की अभिवृद्धि।.
एलडीएल कोलेस्ट्रॉल	आधाररेखा	1 वर्ष पर ~37% कमी	ऑर्निश 1-वर्षीय [22]. संतृप्त वसा का सेवन कम करें।.
व्यास संकीर्णता (QCA)	40.7%	5 वर्ष की आयु पर 37.3%	ऑर्निश 5-वर्षीय [23]. प्लाक स्थिरीकरण/पतन.
मायोकार्डियल परफ्यूजन	क्षेत्रीय घाटे	5 वर्ष में सुधार	ऑर्निश/गोल्ड पीईटी [23सुधारित एंडोथीलियल-निर्भर रक्तवाहिनी फैलाव।.
एंजाइना की आवृत्ति	उच्च	5 वर्ष पर 72% कमी	ऑर्निश 5-वर्षीय [23]. बेहतर संवहनी प्रतिक्रियाशीलता और रक्तप्रवाह।.

QCA, मात्रात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी; PET, पोजिट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी। मान उद्धृत प्राथमिक अध्ययनों से लिए गए हैं और जनसंख्या तथा डिज़ाइन में भिन्न हैं।.

4. एथेरोस्क्लेरोसिस का प्रतिगमन: कोरोनरी रोग को संशोधित किया जा सकता है, इस बात के प्रमाण

रूढ़िवादी, गैर-प्रक्रियात्मक प्रबंधन की एक केंद्रीय धारणा यह है कि एथेरोस्क्लेरोसिस अनिवार्य रूप से प्रगतिशील रोग नहीं है। एंजियोग्राफिक और इंट्रावास्कुलर-इमेजिंग के सुसंगत साक्ष्य बताते हैं कि कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस को तीव्र उपचार के साथ धीमा किया जा सकता है, रोका जा सकता है, और—मापे जाने योग्य सीमा तक—पुनः पीछे किया जा सकता है। लिपिड कम करने वाला और जीवनशैली में संशोधन। प्रतिगमन की मात्रा सामान्यतः निरपेक्ष रूप से मध्यम होती है, और इसका मुख्य चिकित्सीय मूल्य इसमें निहित है। पट्टिका बड़े पैमाने पर पुनर्स्थापना के बजाय स्थिरीकरण और घटनाओं में कमी ल्युमेन; तथापि, यह प्रदर्शित करना कि रोग को संशोधित किया जा सकता है, ही स्थिर रोग में वैकल्पिक आक्रामक प्रक्रियाओं से पहले चिकित्सा और जीवनशैली उपचार का एक पर्याप्त परीक्षण प्रदान करने को उचित ठहराता है।1], [3]

4.1 प्रीक्लिनिकल और फार्माकोलॉजिकल रिग्रेशन

पुनर्ग्रंथन की संभावना का सबसे पहले प्रयोगात्मक मॉडलों में प्रदर्शन किया गया था। गैर-मानव प्राइमेट्स में आहार संबंधी कोलेस्ट्रॉल और अन्य लिपिड-घटाने वाले हस्तक्षेपों को हटाने से स्थापित एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका में मापनीय संकुचन हुआ, जिससे यह स्थापित हुआ कि घाव स्थायी नहीं होते।28बाद के प्राइमेट अध्ययनों ने पुष्टि की कि आहार-प्रेरित कोरोनरी और कैरोटिड घाव सामान्य की ओर पीछे हट सकते हैं, हालांकि अन्य धमनी खंडों में घावों की तुलना में ऐसा होने में अधिक समय लगता है।29], और पशु साहित्य की व्यापक समीक्षाओं ने निष्कर्ष निकाला कि पट्टिका प्रतिगमन कई प्रजातियों में एक पुनरुत्पादित घटना है।30]

प्रारंभिक मानव एंजियोग्राफिक परीक्षणों ने बाद में यह स्थापित किया कि लिपिड-घटाने वाली चिकित्सा प्रतिगमन उत्पन्न कर सकती है। कोलेस्ट्रॉल कम करने वाले एथेरोस्क्लेरोसिस अध्ययन (CLAS) में, कोलेस्टिपोल-नियासिन संयोजन चिकित्सा ने मूल कोरोनरी घावों और शिरापरक बाईपास ग्राफ्ट्स की प्रगति को कम किया और प्रतिगमन को बढ़ाया की तुलना में प्लैसबो. [31] में रोगियों के साथ पारिवारिक हाइपरकोलेस्ट्रॉलमिया, संयुक्त दवा उपचारों ने जो एलडीएल कोलेस्ट्रॉल को उल्लेखनीय रूप से कम करते थे, कोरोनरी घावों में एंजियोग्राफिक प्रतिगमन उत्पन्न किया। [32के आगमन के साथ हाई-इंटेंसिटी स्टैटिन, , एस्टरॉयड ट्रायल प्रयुक्त सीरियल इंट्रावैस्कुलर अल्ट्रासाउंड यह दिखाने के लिए कि बहुत उच्च-तीव्रता रोसुवास्टेटिन—औसत एलडीएल कोलेस्ट्रॉल लगभग 60 मिलीग्राम/डेसीलीटर तक लाना—रिवर्स हुई कोरोनरी धमनियों की रुकावट एथेरोमा, कम करना एथेरोमा आयतन प्रतिशत मापे गए खंडों में।33लिपिड-घटाने वाले परीक्षणों में क्रमिक मात्रात्मक एंजियोग्राफी ने इसी प्रकार कोरोनरी घावों में मापनीय प्रतिगमन को भी प्रलेखित किया।34कोलेस्ट्रॉल न्यूनीकरण एथेरोस्क्लेरोसिस अध्ययन और मॉनिटर किए गए एथेरोस्क्लेरोसिस प्रतिगमन अध्ययन (MARS) के एक संश्लेषण ने निष्कर्ष निकाला कि लिपिड स्तर में कमी रोग की प्रगति को रोक सकती है और एंजियोग्राफिक रूप से दृश्यमान प्रतिगमन उत्पन्न कर सकती है, साथ ही इस बात पर जोर दिया कि ल्यूमेन व्यास में निरपेक्ष परिवर्तन, साथ में होने वाली नैदानिक घटनाओं में कमी की तुलना में, बहुत छोटे होते हैं।35]

औषधीय प्रतिगमन के समय को व्यवस्थित रूप से संश्लेषित किया गया है। एक व्यवस्थित समीक्षा प्लाक प्रतिगमन के समय-क्रम का पाया गया कि, प्रतिगमन को दर्शाने वाले अध्ययनों में स्टैटिन थेरेपी, औसतन लगभग 19.7 महीने के उपचार के बाद मापनीय प्रतिगमन दिखाई दिया, जो तीव्र की बजाय प्लाक लिपिड की कमी और स्थिरीकरण की एक क्रमिक प्रक्रिया के अनुरूप था। उलटफेर. [36चूंकि मापनीय प्रतिगमन में अक्सर कई महीनों से लेकर लगभग दो साल तक का समय लगता है, इसलिए यह निष्कर्ष निकालने से पहले कि चिकित्सा उपचार ने रोग को बदलने में विफलता दिखाई है, एक पर्याप्त चिकित्सीय परीक्षण—न कि संक्षिप्त—आवश्यक है।.

4.2 जीवनशैली-आधारित प्रतिगमन

गहन जीवनशैली कार्यक्रमों को भी एंजियोग्राफिक प्रतिगमन से जोड़ा गया है। जैसा कि अनुभाग 3 में वर्णित है, लाइफस्टाइल हार्ट ट्रायल ने हस्तक्षेप समूह में 1 और 5 वर्षों में प्रतिशत व्यास संकीर्णता में शुद्ध प्रतिगमन दर्ज किया, जबकि नियंत्रण समूह में प्रगति देखी गई।22], [23], और एसेलस्टीन समूहों ने इमेजिंग वाले रोगियों में पूरे-खाद्य पौधा-आधारित आहार अपनाने पर प्रतिगमन की सूचना दी। [24], [26]

आहार, व्यायाम और योग-आधारित तनाव प्रबंधन को संयोजित करने वाले संभावित भारतीय परीक्षणों की एक श्रृंखला ने इस साक्ष्य में योगदान दिया है। मंचंदा और सहयोगियों द्वारा किए गए एक यादृच्छिक परीक्षण में पाया गया कि एक वर्ष तक चली योग जीवनशैली हस्तक्षेप ने कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस को धीमा किया और एंजियोग्राफिक रूप से प्रमाणित कोरोनरी धमनी रोग (CAD) में ऐंठन के प्रकरणों को कम किया।37संभावित, नियंत्रित केयरिंग हार्ट प्रोजेक्ट ने योग-आधारित जीवनशैली कार्यक्रम के साथ कोरोनरी घावों में कमी और मायोकार्डियल रक्तप्रवाह में सुधार की सूचना दी।38माउंट आबू ओपन हार्ट ट्रायल, जो एक व्यापक कम-वसा वाले शाकाहारी आहार, मध्यम व्यायाम और राजयोग ध्यान का एक खुले परीक्षण था, ने बताया कि सबसे अधिक पालन करने वाले रोगियों में डायमीटर स्टेनोसिस में लगभग 18 प्रतिशत अंक की कमी आई और उन्होंने सबसे कम पालन करने वालों की तुलना में कम हृदय संबंधी घटनाएँ अनुभव कीं।39ये परीक्षण छोटे आकार और, अधिकांश मामलों में, खुले या गैर-यादृच्छिक डिज़ाइनों के कारण सीमित हैं, और लाभ दृढ़तापूर्वक अनुपालन-निर्भर था; इन्हें निर्णायक होने की बजाय सहायक और परिकल्पना-उत्पादक के रूप में पढ़ना अधिक उचित है।.

4.3 तीव्रता और नैदानिक व्याख्या

दो बिंदु इस साक्ष्य को संतुलित और स्पष्ट करते हैं। पहला, प्रतिगमन की पूर्ण मात्रा मामूली है: इमेजिंग परीक्षणों में आमतौर पर एथेरोमा की मात्रा या स्टेनोसिस में प्रतिशत के हिसाब से मामूली कमी देखी जाती है, न कि बंद हो चुके रक्तवाहिनियों का पूर्ण रूप से पुनः उद्घाटन। दूसरा, लिपिड स्तर कम करने और जीवनशैली में बदलाव से मिलने वाला पूर्वानुमानात्मक लाभ ल्यूमिनल लाभ से कम और संरचनात्मक प्लाक स्थिरीकरण से अधिक जुड़ा होता है—लिपिड की कमी, सूजन में कमी, और एक अधिक मजबूत फाइब्रस कैप—जो का खतरा कम करता है प्लैक रप्चर और नैदानिक घटनाएँ।36कोशिकीय स्तर पर, प्रतिगमन कम प्रतिधारण को दर्शाता है एपोलिपोप्राटीन बी-युक्त लाइपोप्रोटीन धमनी की दीवार में, धब्बे से कोलेस्ट्रॉल का बहिर्वाह, और नेक्रोटिक मलबे का निष्कासन द्वारा मैक्रोफेज—ऐसी प्रक्रियाएँ जो लिपोप्रोटीन प्रोफ़ाइल में मज़बूती से और स्थायी रूप से सुधार करने पर निर्भर करती हैं।40इस प्रकार समझा जाए तो, रिवर्सल इस बात का संकेतक है कि रोग में सुधार हो रहा है; स्थिर रोग में प्रारंभिक चिकित्सा और जीवनशैली रणनीति का नैदानिक उद्देश्य घटनाओं में कमी और लक्षण नियंत्रण है, जिसमें रिवर्सल और स्थिरीकरण अंतर्निहित तंत्र के रूप में कार्य करते हैं। रिवर्सल संबंधी साहित्य की व्यापक समीक्षाएँ भी इसी निष्कर्ष पर पहुँचती हैं: पर्याप्त और निरंतर लिपिड स्तर में कमी से एथेरोस्क्लेरोसिस को रोका जा सकता है और आंशिक रूप से रिवर्स किया जा सकता है, हालांकि नैदानिक लाभ बड़े लुमिनल लाभ के बजाय पट्टिका स्थिरीकरण से अधिक प्रभावित होता है। [41]

नोट: कुछ व्यापक रूप से प्रसारित नाटकीय “उलटफेर” की रिपोर्टों पर यहाँ भरोसा नहीं किया गया है। उदाहरण के लिए, इंडो-मेडिटेरेनियन डाइट हार्ट स्टडी अपने डेटा की विश्वसनीयता को लेकर एक औपचारिक प्रकाशित चिंता का विषय है और इसलिए इसे इस संश्लेषण से बाहर रखा गया है।.

4.4 संयुक्त आहार संबंधी और औषधीय चिकित्सा: सहायक या स्वतंत्र रणनीति

प्रतिगमन संबंधी साक्ष्य दो धाराओं में विभाजित हैं, जो संयुक्त रूप से सबसे अधिक प्रभावशाली हैं। गहन आहार और जीवनशैली कार्यक्रम तथा लिपिड-घटाने वाली औषधोपचार दोनों एथेरोजेनिक भार को कम करते हैं, लेकिन पूरक मार्गों के माध्यम से; एपोलिपोप्रोटीन बी-युक्त लिपोप्रोटीनों—प्लाक वृद्धि के निकटतम चालक—में सबसे बड़ी कमी तब प्राप्त होती है जब गहन पोषण को आक्रामक औषधोपचार के साथ जोड़ा जाता है। लाइफस्टाइल हार्ट ट्रायल ने केवल गहन जीवनशैली परिवर्तन से, लिपिड-घटाने वाली दवाओं के बिना, प्रतिगमन हासिल किया [22], [23], जबकि एसेलस्टीन कार्यक्रम ने स्पष्ट रूप से एक संपूर्ण-खाद्य पौधा-आधारित आहार को लिपिड-घटाने वाली दवाओं के साथ संयोजित किया, कुल कोलेस्ट्रॉल को 150 मिलीग्राम/डेली से नीचे लक्षित किया और रोग के स्थिरीकरण तथा चयनात्मक प्रतिगमन की सूचना दी [24], [26], [42]. फार्माकोलॉजिकल रिग्रेशन परीक्षण यह दर्शाते हैं कि दवा चिकित्सा अपने आप में क्या योगदान करती है [31], [32], [33].

दो व्यावहारिक बिंदु निम्नलिखित हैं। पहला, संयुक्त दृष्टिकोण—पूर्ण-खाद्य पौधा-आधारित पोषण के साथ दिशानिर्देश-निर्देशित लिपिड-घटाने वाली चिकित्सा (एक उच्च-तीव्रता वाला स्टेटिन, के साथ एज़ेटिमाइब, बेंपेडोइक एसिड, या एक PCSK9 अवरोधक अपोलीपोप्रोटीन बी लक्ष्यों तक पहुँचने के लिए आवश्यकतानुसार जोड़ा गया—यह रोग को संशोधित करने के लिए सबसे मजबूत गैर-प्रक्रियात्मक रणनीति है, और पुनःरक्तवाहिनीकरण के बाद एक सहायक के रूप में मूल्यवान है। दूसरा, स्थिर रोग में यह समान संयोजन एक वैकल्पिक प्रक्रिया के स्थान पर प्रारंभिक स्वतंत्र रणनीति के रूप में काम कर सकता है, जिसमें पुनःरक्तवाहिनीकरण नीचे उल्लिखित संकेतों के लिए आरक्षित है। यहाँ आहार को दवा का विकल्प नहीं माना गया है, और न ही दवा को आहार का विकल्प; रोग को रोकने और उसे पीछे करने के लिए सबूत तब सबसे मजबूत होते हैं जब दोनों का एक साथ उपयोग किया जाता है।.

4.5 निहितार्थ: स्थिर रोग में एक प्रारंभिक चिकित्सीय परीक्षण एक वैध प्रथम विकल्प के रूप में

खंड 1 और 2 में परिणाम परीक्षणों के साथ मिलाकर, यह सबूत स्थिर कोरोनरी रोग के प्रारंभिक प्रबंधन को एक नया रूप देता है। चूंकि नियमित रिवैस्कुलराइजेशन स्थिर रोग में मृत्यु या मायोकार्डियल इन्फार्क्शन को कम नहीं करता है, और क्योंकि गहन चिकित्सा और जीवनशैली उपचार प्रगति को रोक सकता है, प्लाक को स्थिर कर सकता है, और रोग को मामूली रूप से पीछे कर सकती है, इसलिए दिशानिर्देश-निर्देशित चिकित्सा चिकित्सा और गहन जीवनशैली संशोधन का एक पर्याप्त परीक्षण, उपयुक्त रूप से चयनित रोगियों में एक वैध प्रथम-पंक्ति विकल्प है—न कि केवल एक प्रक्रिया के ऊपर लगाया गया एक सहायक उपाय। [1], [3]

इसे एक वास्तविक प्रथम विकल्प के रूप में प्रस्तुत करने के सीधे निहितार्थ हैं साझा निर्णय-निर्माण. एक ऐसे रोगी को, जिसकी बीमारी स्थिर है, वस्तुनिष्ठ निगरानी—लक्षण, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल और एपोलिपोप्रोटीन बी लक्ष्यों की प्राप्ति, तथा कार्यात्मक क्षमता—के साथ एक परिभाषित अवधि के लिए गहन चिकित्सा की पेशकश की जा सकती है, और वह इसे तर्कसंगत रूप से चुन भी सकता है; यदि इष्टतम चिकित्सा के बावजूद लक्षण प्रतिरोधी बने रहते हैं या वस्तुनिष्ठ संकेतक में सुधार नहीं होता है, तो वैकल्पिक रक्तवाहिनी पुनर्निर्माण पर विचार किया जाता है। यह अनुक्रम लागू नहीं होता तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, महत्वपूर्ण बाएं मुख्य या अन्य उच्च-जोखिम वाली संरचना, बहु-रक्तवाहिनी रोग के साथ मधुमेह, या बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में महत्वपूर्ण कमी, जहाँ पुनःरक्तवाहिनीकरण परिणामों में सुधार करता है और इसमें देरी नहीं करनी चाहिए। उद्देश्य आवश्यक प्रक्रिया को रोकना नहीं है, बल्कि यह सुनिश्चित करना है कि स्थिर रोग वाले मरीजों को एक वैकल्पिक हस्तक्षेप के लिए तब तक नहीं ले जाया जाए जब तक उन्हें अंतर्निहित रोग को संशोधित करने का वास्तविक अवसर न मिल जाए।.

5. पुनःरक्तवाहिनीकरण के बाद जीवनशैली चिकित्सा और औषधीय द्वितीयक रोकथाम

PCI और CABG एक प्रणालीगत, प्रगतिशील संवहनी रोग के लिए लागू किए जाने वाले स्थानीय उपचार हैं। एक स्टेंट लगाने या बाईपास ग्राफ्ट बनाने से अंतर्निहित एथेरोस्क्लेरोटिक प्रक्रिया नहीं रुकती, और यही कारण है कि द्वितीयक रोकथाम रक्तवाहिनी पुनर्स्थापन के बाद दीर्घकालिक परिणामों में यह केंद्रीय है।.

5.1 वर्तमान साक्ष्य की सीमाएँ

प्रत्यक्ष परिणाम दावों पर एक टिप्पणी।. कभी-कभी कुछ विशिष्ट आंकड़े प्रसारित किए जाते हैं—उदाहरण के लिए, कि एक संपूर्ण-खाद्य पौधा-आधारित आहार इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस को 2–3% तक कम कर देता है (जबकि सर्वभोजियों में यह 10–20% होता है) या प्रारंभिक स्टेंट थ्रोम्बोसिस को समाप्त कर देता है—हैं सहकर्मी-समीक्षित प्राथमिक डेटा द्वारा समर्थित नहीं. यह दावा एक गैर-सूचीबद्ध रिपोर्ट से लिया गया प्रतीत होता है, जो अप्रकाशित, एकल-केंद्र अवलोकनों का वर्णन करती है; चूंकि उस स्रोत में कोई नियंत्रित तुलनात्मक डेटा नहीं है, इसलिए इसे साक्ष्य के रूप में नहीं माना जाना चाहिए। तदनुसार, यह समीक्षा किसी विशिष्ट आहार से संबंधित रेस्टेनोसिस या स्टेंट-थ्रोम्बोसिस दर का दावा नहीं करती। जो कहा जा सकता है वह यांत्रिक और अप्रत्यक्ष है: आहार और जीवनशैली में परिवर्तन संभावित रूप से स्थापित मार्गों के माध्यम से प्रक्रिया-उपरांत संवहनी स्वास्थ्य का समर्थन करते हैं, और पुनर्वascularकरण के बाद आक्रामक लिपिड कमी ने ग्राफ्ट पटेन्सी और नैदानिक घटनाओं पर प्रलेखित लाभ दिखाए हैं।.

5.2 सहकर्मी-समीक्षित समर्थन सहित संभाव्य तंत्र

पौध-प्रधान पोषण द्वारा पुनःरक्तवाहिनीकरणोत्तर रक्तवाहिनी बिस्तर पर अनुकूल प्रभाव डालने के कई तंत्रों को जैविक आधार प्राप्त है, हालांकि नियंत्रित परीक्षणों में इनके प्रक्रियात्मक परिणामों में रूपांतरण का प्रदर्शन नहीं किया गया है:

• नाइट्रिक ऑक्साइड संकेत देना. सब्जियों से भरपूर आहार आहार नाइट्रेट प्रदान करता है और आर्जिनिन नाइट्रिक ऑक्साइड उत्पादन के लिए सब्सट्रेट। नाइट्रिक ऑक्साइड ल्यूकोसाइट और प्लेटलेट चिपकाव को रोकता है, रक्तवाहिनी की चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं के प्रसार को सीमित करता है, और एंडोथीलियल अखंडता को बढ़ावा देता है—ये प्रक्रियाएँ संबंधित हैं नियोइन्टिमल हाइपरप्लासिया और एंडोथीलियल उपचार; नियंत्रित परीक्षणों में रेस्टेनोसिस के परिणामों के साथ एक सीधा संबंध स्थापित नहीं किया गया है।.
• प्रणालीगत सूजन।. पौध-आधारित आहार पैटर्न कम एचएस-सीआरपी से जुड़े होते हैं, जैसा कि EVADE CAD में दिखाया गया है; इंटरल्यूकिन-6 और ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-α पर इसके प्रभाव अधिक परिवर्तनशील होते हैं।27]
• ट्राइमेथाइलामीन एन-ऑक्साइड (TMAO) मार्ग।. आहार संबंधी कार्नेटिन, कोलीन, और फॉस्फैटिडाइलकोलाइन आंत माइक्रोबायोटा द्वारा ट्रिमेथाइलामीन में चयापचयित होते हैं, जो यकृत में ऑक्सीकरण होकर TMAO बनता है। TMAO को प्रयोगात्मक रूप से क्षतिग्रस्त होने के साथ जोड़ा गया है। रिवर्स कोलेस्ट्रॉल ट्रांसपोर्ट, मैक्रोफेज फोम-सेल का निर्माण, और प्लेटलेट्स की अतिसंवेदनशीलता; उच्च-फाइबर वाले पौधे-आधारित आहार की ओर बदलाव माइक्रोबायोम को बदलता है और TMAO को कम करता है, हालांकि मानव में इसके कारण संबंधी प्रभावों पर बहस जारी है।43], [44], [45]

जीवनशैली परिवर्तन से टेलोमेयर की लंबाई संरक्षित रहती है या माइटोकॉन्ड्रियल कार्य की रक्षा होती है, ऐसे दावे निम्न-जोखिम वाले प्रोस्टेट कैंसर वाले पुरुषों में किए गए छोटे, गैर-यादृच्छिक पायलट अध्ययनों से प्राप्त हैं, न कि कोरोनरी रोगियों में, और इन्हें हृदय-संबंधी परिणामों पर लागू नहीं किया जाना चाहिए।46], [47]

5.3 कैबग के बाद ग्राफ्ट की कार्यक्षमता और लिपिड में कमी

CABG के बाद दीर्घकालिक परिणाम ग्राफ्ट की पैटेंसी पर बहुत अधिक निर्भर करते हैं। बाईं आंतरिक स्तनधारी धमनी से बाईं अग्रवर्ती अवरोही धमनी में अनास्टोमोसिस टिकाऊ होता है, जिसकी 10-वर्षीय पैटेंसी 90% से अधिक रहती है, जबकि सफेनस शिरा ग्राफ्ट अधिक संवेदनशील होते हैं: लगभग 10–20% पहले ऑपरेशनोत्तर वर्ष के भीतर विफल हो जाते हैं और 40–50% 10 वर्षों तक बंद हो जाते हैं। [48]

एनएचएलबीआई पोस्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट (पोस्ट-सीएबीजी) परीक्षण ने दिखाया कि आक्रामक एलडीएल-घटाने (लवास्टैटिन के साथ लगभग 60–85 मिलीग्राम/डीएल का लक्ष्य, आवश्यकतानुसार कोलेस्टिरामाइन के साथ) ने मध्यम कमी की तुलना में सैफेनस वेन ग्राफ्ट्स में एंजियोग्राफिक प्रगति को कम किया: आक्रामक समूह में 27% ग्राफ्ट्स में प्रगति हुई, जबकि मध्यम समूह में यह संख्या 39% थी (P < 0.001), जो लगभग 31% सापेक्ष कमी दर्शाती है। [49दीर्घकालिक नैदानिक अनुवर्ती अध्ययन में आक्रामक रणनीति को पुनःरक्तवाहिनीकरण और संयुक्त नैदानिक घटनाओं में कमी से जोड़ा गया।50]

5.4 समकालीन औषधीय द्वितीयक रोकथाम

स्टैटिन के अलावा, कई ऐसे एजेंट जिनके हृदय-रक्तवाहिनी संबंधी लाभ सिद्ध हो चुके हैं, पुनःरक्तवाहिनीकरण के बाद दिन-प्रतिदिन अधिक उपयोग किए जा रहे हैं, जो जीवनशैली उपचार को प्रतिस्थापित करने के बजाय पूरक का काम करते हैं।. प्रोप्राटीन कंवर्टेस सबटिलिसिन/केक्सिन टाइप 9 (PCSK9) मोनोक्लोनल एंटीबॉडीज़ पर्याप्त अतिरिक्त एलडीएल-कोलेस्ट्रॉल में कमी लाती हैं और पुनरावर्ती घटनाओं को कम करती हैं: इवोलोक्यूमैब स्टैटिन चिकित्सा पर स्थापित एथेरोस्क्लेरोटिक रोग वाले रोगियों में प्रमुख हृदय-संबंधी घटनाओं में कमी [51], और एलिरोकूमाब तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के बाद घटनाओं में कमी।52] इन्क्लिसिराइन, एक छोटा हस्तक्षेपकारी आरएनए जो यकृत में पीसीएसके9 संश्लेषण को दबाता है, वर्ष में दो बार की खुराक से टिकाऊ एलडीएल-कोलेस्ट्रॉल में कमी उत्पन्न करता है।53बेंपेडॉइक एसिड, एक एटीपी-साइट्रेट लाइज़ इनहिबिटर, कम कर दिया गया प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएं स्टैटिन-असहिष्णु रोगियों में।54ग्लूकागन-लाइक पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट्स में, सेमाग््लूटाइड स्थापित हृदय रोग और अधिक वजन वाले रोगियों में प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं में लगभग 20% की कमी या मोपापन लेकिन बिना मधुमेह के।55]

ये उपचार लिपिड और कार्डियोमेटाबोलिक मार्गों पर कार्य करते हैं, जिन्हें गहन जीवनशैली संशोधन भी प्रभावित करता है। संतृप्त वसा के सेवन में कमी आक्रामक एलडीएल कोलेस्ट्रॉल और एपोलिपोप्रोटीन बी लक्ष्यों की प्राप्ति में सहायक है, जबकि व्यायाम, वजन प्रबंधन और धूम्रपान त्याग प्रत्यारोपित एवं स्वदेशी दोनों प्रकार की धमनियों में रोग के प्रणालीगत आधार को संबोधित करते हैं। अतः समकालीन द्वितीयक रोकथाम में फार्माकोथेरेपी को आहार एवं व्यवहार संबंधी हस्तक्षेप के साथ एकीकृत किया जाता है, न कि एक को दूसरे का विकल्प मानकर।.

6. उपसमूह विश्लेषण और रोगी-स्तर जोखिम वर्गीकरण

रक्तवाहिनी पुनर्स्थापन की तुलना में गहन चिकित्सा और जीवनशैली उपचार की सापेक्ष प्रभावशीलता रोगी-विशिष्ट शारीरिक संरचना और नैदानिक विशेषताओं पर निर्भर करती है। श्रेणीकरण सर्वोत्तम मार्ग की पहचान करने में मदद करता है।.

6.1 मधुमेह

FREEDOM में, टाइप 2 मधुमेह और बहु-रक्तवाहिनी रोग वाले रोगियों को CABG के लिए यादृच्छिक रूप से आवंटित किए जाने पर, PCI प्राप्त करने वालों की तुलना में उनकी 5-वर्षीय मृत्यु, मायोकार्डियल इंफार्क्शन (MI) और स्ट्रोक की दरें काफी कम थीं (18.71 बनाम 26.61; P = 0.005), इंसुलिन-निर्भर और गैर-इंसुलिन-निर्भर उपसमूहों में समान रूप से देखा गया। [11BARI 2D में, त्वरित पुनरवास्कुलाइज़ेशन का चिकित्सीय उपचार की तुलना में लाभ केवल CABG के लिए चयनित समूह में ही देखा गया, जहाँ प्रमुख हृदय संबंधी घटनाएँ कम हुईं; PCI के लिए चयनित समूह में, त्वरित पुनरवास्कुलाइज़ेशन चिकित्सीय उपचार से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था।56] इसलिए सुसंगत संकेत यह है कि मधुमेही बहु-रक्तवाहिनी रोग में CABG की PCI पर श्रेष्ठता है, न कि किसी भी पुनरवास्कुलाइजेशन की इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा की तुलना में व्यापक श्रेष्ठता। गहन जीवनशैली और वजन-प्रबंधन कार्यक्रम टाइप 2 मधुमेह की क्षीणता (remission) उत्पन्न कर सकते हैं—उदाहरण के लिए, DiRECT परीक्षण में विशेष रूप से पौधे-आधारित आहार के बजाय एक संरचित कम-कैलोरी कार्यक्रम का उपयोग करके यह प्रदर्शित किया गया—जो मधुमेह रोगियों में मेटाबोलिक अनुकूलन को रिवैस्कुलराइजेशन के साथ संयोजित करने का औचित्य प्रदान करता है। [57]

6.2 पुरानी गुर्दा रोग

ISCHEMIA-CKD परीक्षण ने उन्नत रोग वाले 777 रोगियों को यादृच्छिक रूप से आवंटित किया। क्रोनिक किडनी डिजीज (eGFR < 30 mL/min/1.73 m² या डायलिसिस) और मध्यम से गंभीर इस्कीमिया के लिए प्रारंभिक आक्रामक या संरक्षणवादी रणनीति। 2.2 वर्ष के मध्यवर्ती अनुवर्ती काल में, मृत्यु या गैर-घातक मायोकार्डियल इंफार्क्शन का प्राथमिक समाप्ति बिंदु समूहों के बीच महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था।58इस समूह में कंट्रास्ट-संबंधित गुर्दे की चोट और प्रक्रियात्मक जटिलताओं के उच्च जोखिम को देखते हुए, कई रोगियों में प्रारंभिक रूप से तीव्र चिकित्सा उपचार के साथ एक रूढ़िवादी रणनीति उचित हो सकती है, और जिद्दी लक्षणों के लिए आक्रामक प्रबंधन आरक्षित रखा जाना चाहिए।.

6.3 बाएँ वेंट्रिकल का कार्य

संरक्षित इजेक्शन फ्रैक्शन और स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों को रूटीन रिवैस्कुलराइजेशन से OMT की तुलना में जीवनकाल लाभ नहीं मिलता। इसके विपरीत, इस्केमिक हृदय पेशी रोग गंभीर रूप से कम सिस्टोलिक फ़ंक्शन (LVEF ≤ 35%) वाले रोगियों में, STICH/STICHES कार्यक्रम ने 10 वर्षों तक CABG के साथ दीर्घकालिक मृत्यु लाभ प्रदर्शित किया, भले ही 5-वर्षीय इंटेंशन-टू-ट्रीट परिणाम तटस्थ था।59], [60]

6.4 स्थिर रोग बनाम तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसटीईएमआई और उच्च-जोखिम एनएसटीई-एसीएस) में, तत्काल पुनःरक्तवाहिनीकरण दिशानिर्देश-निर्देशित होता है और उपयुक्त परिस्थितियों में जीवन-रक्षक होता है; तीव्र प्राथमिक उपचार के रूप में गहन जीवनशैली चिकित्सा की कोई भूमिका नहीं है। इसके विपरीत, स्थिर पुराने कोरोनरी सिंड्रोम में, नियमित रिवैस्कुलराइजेशन गहन चिकित्सा और जीवनशैली उपचार की तुलना में न तो जीवनकाल में सुधार करता है और न ही स्वतः होने वाले मायोकार्डियल इन्फार्क्शन को कम करता है, जिससे कई रोगियों के लिए रूढ़िवादी प्रबंधन एक उचित रणनीति बनती है।.

6.5 रिवैस्कुलराइजेशन की शारीरिक जटिलता और पूर्णता

कम शारीरिक जटिलता (निम्न SYNTAX स्कोर) वाले रोगियों में PCI या CABG दोनों से आम तौर पर समान परिणाम मिलते हैं, जबकि मध्यम या उच्च जटिलता वाले रोगियों को CABG से दीर्घकालिक जीवित रहने का लाभ मिलता है। मल्टीवेसल और लेफ्ट-मेन ट्रायल्स से व्यक्तिगत रोगी डेटा के 10-वर्षीय पूल्ड विश्लेषण में पाया गया कि उच्च शारीरिक जटिलता वाले रोगियों में पीसीआई की तुलना में सीएबीजी के साथ दीर्घकालिक मृत्यु दर अधिक थी। [61जटिल तीन-रक्तवाहिनी रोग के लिए, SYNTAXES ने CABG के साथ 10-वर्षीय उत्तरजीविता लाभ की पुष्टि की।10रक्तवाहिनी पुनर्निर्माण की पूर्णता इस अंतर से घनिष्ठ रूप से जुड़ी होती है; जब पूर्ण या लगभग पूर्ण पुनर्निर्माण पर्क्यूटेनियस रूप से संभव नहीं हो पाता, तो CABG को प्राथमिकता दी जाती है।.

6.6 सीएबीजी में कंड्यूइट का चुनाव

कंड्यूइट रणनीति टिकाऊपन को प्रभावित करती है। यादृच्छिक परीक्षणों के एक समेकित विश्लेषण में, सैफेनस शिरा ग्राफ्ट के बजाय रेडियल धमनी ग्राफ्ट के उपयोग से नैदानिक परिणामों में सुधार हुआ।62इसके विपरीत, आर्टेरियल रेवास्कुलराइजेशन ट्रायल ने 10 वर्षों में एकल आंतरिक-थोरैसिक-धमनी ग्राफ्टिंग की तुलना में द्विपक्षीय ग्राफ्टिंग के लिए इरादा-उपचार आधारित जीवन-रक्षक लाभ सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं दिखाया, जिससे नियमित द्विपक्षीय मैमेरी ग्राफ्टिंग के लिए पूर्व की अपेक्षाओं में संयम आया।63]

7. दिशानिर्देश सिफारिशें

निम्नलिखित मदें संक्षेप में दर्शाती हैं कि उपरोक्त साक्ष्य इस समीक्षा में उद्धृत ACC/AHA और ESC मार्गदर्शन से कैसे मेल खाते हैं। श्रेणी और साक्ष्य-स्तर (LOE) के निर्धारण प्रकाशित रूप में दिए गए हैं; जहाँ अमेरिकी और यूरोपीय दस्तावेज़ों में भिन्नता है, दोनों का उल्लेख किया गया है।.

7.1 वर्ग I (अनुशंसित)

• तरकारी, फल, दालें, मेवे, साबुत अनाज और मछली पर जोर देने वाले स्वस्थ आहार पैटर्न, एथेरोस्क्लेरोटिक हृदय रोग के जोखिम को कम करने के लिए (ACC/AHA) प्राथमिक रोकथाम: वर्ग I, LOE B-R)। [64]
• मायोकार्डियल इन्फार्क्शन (एमआई), कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी), पेरक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) के बाद या स्थिर एंजाइना में द्वितीयक रोकथाम के लिए व्यायाम-आधारित हृदय पुनर्वास, ताकि हृदय संबंधी रोगग्रस्तता कम हो सके (द्वितीयक-रोकथाम मार्गदर्शन; वर्ग I)।65]
• मधुमेह और मध्यम से उच्च शारीरिक जटिलता वाले बहु-रक्तवाहिनी कोरोनरी धमनी रोग (CAD) वाले रोगियों में, उत्तरजीविता में सुधार के लिए PCI की तुलना में CABG को प्राथमिकता दी जाती है (ACC/AHA पुन:रक्तवाहिनीकरण: श्रेणी 1, LOE A)।65]
• CABG या PCI के बाद उच्च-तीव्रता वाली स्टैटिन चिकित्सा, आवश्यकतानुसार गैर-स्टैटिन एजेंटों को जोड़कर। बहुत-उच्च-जोखिम वाले रोगियों के लिए ESC/EAS का लक्ष्य LDL कोलेस्ट्रॉल < 55 mg/dL है (क्लास I, LOE A); 2018 का AHA/ACC फ्रेमवर्क < 55 mg/dL के लक्ष्य को निर्दिष्ट करने के बजाय ≥ 70 mg/dL की LDL सीमा पर उपचार को तीव्र करता है। [66], [67]

7.2 वर्ग IIa (उचित)

• दीर्घकालिक कोरोनरी सिंड्रोम में पुनःरक्तवाहिनीकरण से पहले मध्यम-गंभीरता वाले संकीर्णन का मूल्यांकन करने के लिए आक्रामक कार्यात्मक परीक्षण (एफएफआर या तात्कालिक वेव-फ्री अनुपात)।65]
• बाएं मुख्य धमनी रोग वाले उन चयनित रोगियों में, जिनमें निम्न से मध्यम शारीरिक जटिलता होती है और जिनमें समतुल्य पुनःरक्तप्रवाह प्राप्त किया जा सकता है, CABG का विकल्प के रूप में PCI, जीवित रहने की दर में सुधार के लिए (ACC/AHA पुनःरक्तप्रवाह: वर्ग 2a, LOE B-NR)।65]

7.3 क्लास IIb / क्लास III (सीमित या कोई लाभ नहीं)

• सामान्य बाएँ वेंट्रिकल फ़ंक्शन वाले स्थिर बहु-वाहिनी CAD के लिए, 2021 ACC/AHA/SCAI दिशानिर्देश उन दो तरीकों के बीच अंतर करता है जब लक्ष्य जीवित रहने की दर में सुधार करना होता है: जीवन-रक्षकता में सुधार के लिए CABG उचित हो सकता है (क्लास 2b), जबकि जीवन-रक्षकता में सुधार के लिए PCI की उपयोगिता अनिश्चित है (क्लास 2b)। दोनों ISCHEMIA युग में किसी भी जीवन-रक्षकता लाभ के कम होने को दर्शाते हैं। [65]
• स्थिर कोरोनरी रोग, सामान्य बाएँ वेंट्रिकुलर कार्य, और बाएँ-मुख्य या अन्य उच्च-जोखिम वाले एनाटॉमिक संकेत न होने वाले रोगियों में केवल जीवित रहने की दर में सुधार के लिए किया गया पीसीआई अनुशंसित नहीं है (वर्ग III)।65]

नोट: संयंत्र प्रतिस्थापन की सिफारिश प्रोटीन hs-CRP के आधार पर पशु प्रोटीन के लिए जो सिफारिशें हैं, वे यहाँ उद्धृत ACC/AHA या ESC मार्गदर्शन का हिस्सा नहीं हैं और इस समीक्षा में भी उनका दावा नहीं किया गया है। इन दिशानिर्देशों में hs-CRP को जोखिम बढ़ाने वाला कारक माना गया है, न कि आहार संबंधी उपचार का लक्ष्य।.

7.4 वर्तमान यूरोपीय मार्गदर्शन (2024 ESC क्रॉनिक कोरोनरी सिंड्रोम्स)

यूरोपियन एसोसिएशन फॉर कार्डियो-थोरैसिक सर्जरी द्वारा अनुमोदित, क्रॉनिक कोरोनरी सिंड्रोम के प्रबंधन के लिए 2024 ESC दिशानिर्देश, स्थिर रोग के लिए वर्तमान यूरोपीय मानक हैं और उपरोक्त ढांचे के अनुरूप हैं। वे कोरोनरी रिवस्कुलराइज़ेशन को चिकित्सा उपचार के प्रति अप्रभावी लक्षणों या उच्च-जोखिम वाली संरचना (बाएं-मुख्य, निकटस्थ बाएं पूर्वकालिक अवरोही, या बहु-वाहिनी रोग) के लिए आरक्षित करते हैं, और वे रोग-परिवर्तनकारी चिकित्सा उपचार के साथ अनुकूलित जीवनशैली और जोखिम-कारक संशोधन को देखभाल की नींव बनाते हैं। कम शल्य चिकित्सा जोखिम पर महत्वपूर्ण लेफ्ट-मेन डिजीज के लिए, जीवित रहने की दर में सुधार के लिए और पीसीआई की तुलना में पसंदीदा मोड के रूप में चिकित्सा चिकित्सा की तुलना में कैबग (CABG) की सिफारिश की जाती है; गंभीर रूप से कम हुए बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन के लिए, हार्ट टीम द्वारा रिवैस्कुलराइज़ेशन और चिकित्सा चिकित्सा के बीच का विकल्प व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किया जाता है। यह दिशानिर्देश पुराने कोरोनरी सिंड्रोम की अवधारणा का विस्तार करता है ताकि इसमें गैर-अवरोधक एंजाइना या इस्कीमिया को भी शामिल किया जा सके। कोरोनरी धमनियां. [68]

8. नैदानिक अनिश्चितता के क्षेत्र

• ISCHEMIA-EXTEND गैर-हृदय संबंधी मृत्यु संकेत।. इनवेसिव शाखा में गैर-हृदय संबंधी मौतों में वृद्धि का तंत्र (5.6% बनाम 4.4%; समायोजित HR 1.44) अस्पष्ट और बिना निर्णयित है, और यह निष्कर्ष प्रेक्षणीय अनुवर्ती अध्ययन के दौरान सामने आया, जिससे एक निश्चित सुरक्षा व्याख्या संभव नहीं हो सकी।4]
• आहार-प्रेरित प्रतिगमन के बड़े पैमाने पर परीक्षणों की अनुपस्थिति।. हालांकि छोटे यादृच्छिक परीक्षण और संभावित रजिस्ट्री एंजियोग्राफिक स्थिरीकरण या प्रतिगमन और कम घटना दरों की रिपोर्ट करते हैं, स्थिर सीएडी के लिए एकमात्र प्राथमिक चिकित्सा के रूप में पूर्ण-खाद्य पौधा-आधारित आहार का मूल्यांकन करने वाले पर्याप्त शक्तिशाली बहु-केंद्र परीक्षणों का अभाव है।22], [23], [26]
• ऊतक-अभियांत्रित रक्तवाहिनी मार्ग।. कोशिका-रहित पौधे के ढाँचे (उदाहरण के लिए, पालक के पत्ते का सेलूलोज़) ने अवधारणा-प्रमाण प्रवाहक्षमता और एंडोथेलियलाईज़ेशन प्रिक्लिनिकल कार्य में, लेकिन मानव धमनी दबावों के तहत उनकी यांत्रिक स्थिरता नैदानिक रूप से अपरीक्षित है; यह एक प्रयोगात्मक, प्रिक्लिनिकल अनुसंधान क्षेत्र बना हुआ है।69]

9. रणनीतिक निर्णय संश्लेषण

9.1 पीसीआई सबसे अच्छी प्राथमिक चिकित्सा कब है?

एसटी-उन्नयन और कई उच्च-जोखिम वाले गैर-एसटी-उन्नयन तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए, शीघ्र पुनःरक्तवाहिनीकरण—अधिकतर पीसीआई—एक प्राथमिक, साक्ष्य-आधारित उपचार है जो मायोकार्डियल नेक्रोसिस को सीमित करता है और मृत्यु दर को कम करता है। स्थिर रोग में, अधिकतम चिकित्सीय और जीवनशैली संबंधी उपचार के बावजूद प्रतिरोधी एंजाइना के लिए PCI को तब प्राथमिकता दी जाती है जब धमनियों की संरचना कम जटिल हो और कुछ स्टेंट्स से पूर्ण या लगभग पूर्ण रिवैस्कुलराइजेशन संभव हो, तथा यह कम-से-मध्यम जटिलता वाले चयनित लेफ्ट-मेन डिजीज में CABG का एक कम आक्रामक विकल्प है, विशेषकर उच्च शल्य जोखिम या वृद्धावस्था वाले रोगियों में।.

9.2 सीएबीजी सबसे अच्छी प्राथमिक चिकित्सा कब होती है?

CABG जटिल बहु-वास्कुलर रोग (उच्च SYNTAX स्कोर) के लिए मानक बना हुआ है, जहाँ पूर्ण पर्क्यूटेनियस रेवैस्कुलराइज़ेशन संभव नहीं है; बहु-वाहिनी सीएडी वाले मधुमेह के लिए; एलवीईएफ ≤ 35% वाले इस्कीमिक कार्डियोमायोपैथी के लिए; और जटिल लेफ्ट-मेन या प्रॉक्सिमल-एलएडी बहु-वाहिनी रोग के लिए, जहाँ इंटरनल-मैमेरी-टू-एलएडी ग्राफ्ट की स्थिरता बेहतर दीर्घकालिक परिणामों का समर्थन करती है। [10], [11], [60]

9.3 गहन जीवनशैली और चिकित्सा उपचार का संयोजन सबसे अच्छी प्राथमिक रणनीति कब होता है?

गहन जीवनशैली चिकित्सा, इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा के साथ संयुक्त, स्थिर पुराने कोरोनरी सिंड्रोमों के लिए एक उपयुक्त प्रथम-पंक्ति रणनीति है, जब तक कि बाएँ मुख्य धमनी रोग या गंभीर रूप से कम LVEF न हो, जहाँ प्रारंभिक पुनरवास्कीकरण मृत्यु या मायोकार्डियल इन्फार्क्शन को कम नहीं करता; एकल-धमनी या निम्न-जटिलता वाले रोग के लिए; उन्नत पुराने गुर्दे की बीमारी, जहाँ पुनरवास्कीकरण से जीवन-काल में सुधार नहीं होता, परन्तु इसमें प्रक्रिया संबंधी उच्च जोखिम होता है; और उन रोगियों के लिए जिनमें फैली हुई या बाईपास न की जा सकने वाली बीमारी हो तथा जो यांत्रिक पुनरवास्कीकरण के लिए उपयुक्त न हों।3], [4], [58]

9.4 रिवैस्कुलराइजेशन के बाद लाइफस्टाइल थेरेपी क्या जोड़ती है?

रक्तवाहिनी पुनर्स्थापन के बाद, गहन जीवनशैली चिकित्सा को व्यापक द्वितीयक रोकथाम के रूप में सबसे अच्छी तरह समझा जाता है। इसके प्रलेखित योगदानों में सूजन संबंधी संकेतकों (उदाहरण के लिए, एचएस-सीआरपी) में कमी, औषधोपचार के साथ आक्रामक एलडीएल कोलेस्ट्रॉल और एपोलीपोप्रोटीन बी लक्ष्यों को प्राप्त करने में सहायता, तथा ऐंठन और कार्यात्मक क्षमता में सुधार शामिल हैं।27], [49इसे इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस या स्टेंट थ्रोम्बोसिस में विशिष्ट कमी लाने वाला नहीं बताया जाना चाहिए, क्योंकि इसके लिए नियंत्रित प्रमाण उपलब्ध नहीं हैं।.

10. निष्कर्ष

स्थिर (दीर्घकालिक) कोरोनरी रोग वाले रोगियों के लिए, यहाँ समीक्षा किए गए साक्ष्य एक स्पष्ट अनुक्रमण सिद्धांत का समर्थन करते हैं: उच्च-जोखिम वाली शारीरिक रचना रहित, उपयुक्त रूप से चयनित स्थिर रोगियों में, मार्गदर्शन-निर्देशित चिकित्सा उपचार और गहन जीवनशैली संशोधन का एक पर्याप्त प्रयास आम तौर पर वैकल्पिक आक्रामक पुनःरक्तवाहिनीकरण से पहले होना चाहिए। तीन निष्कर्ष इस निष्कर्ष पर सहमत हैं। पहला, स्थिर रोग में, दवा चिकित्सा के साथ नियमित पुनःरक्तवाहिनीकरण केवल दवा चिकित्सा की तुलना में मृत्यु या मायोकार्डियल इन्फार्क्शन को कम नहीं करता है। [1], [3], [4दूसरा, एथेरोस्क्लेरोसिस को बदला जा सकता है: गहन लिपिड स्तर कम करने और जीवनशैली में बदलाव से इसकी प्रगति को रोका जा सकता है, प्लाक को स्थिर किया जा सकता है, और मापनीय प्रतिगमन उत्पन्न किया जा सकता है।33], [39तीसरा, क्योंकि प्रतिगमन और स्थिरीकरण अक्सर कई महीनों से लेकर लगभग दो वर्षों तक विकसित होते हैं, इसलिए चिकित्सा उपचार को विफल घोषित करने से पहले चिकित्सीय परीक्षण पर्याप्त अवधि और तीव्रता का होना चाहिए।36]

यह अनुक्रमण महत्वपूर्ण अपवादों द्वारा सीमित है। यह तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम पर लागू नहीं होता है, जहाँ तत्काल रक्तवाहिनी पुनर्स्थापन दिशानिर्देश-निर्देशित होता है और अक्सर जीवन-रक्षक होता है; न ही इसे उन रोगियों में पुनःरक्तवाहिनीकरण में देरी करनी चाहिए जिन्हें इष्टतम चिकित्सा के बावजूद जिद्दी लक्षण हों, जिनमें महत्वपूर्ण बाईं मुख्य या जटिल बहु-वाहिनी रोग हो, बहु-वाहिनी रोग के साथ मधुमेह हो, या बाएँ वेंट्रिकल की कार्यक्षमता में महत्वपूर्ण कमी हो, जिनके लिए पुनःरक्तवाहिनीकरण—अक्सर CABG—परिणामों में सुधार करता है। [11], [60]

उन सीमाओं के भीतर, अभ्यास और साझा निर्णय लेने के लिए निहितार्थ सीधा-सादा है। स्थिर कोरोनरी रोग वाले रोगियों को दवाओं और जीवनशैली में बदलाव के माध्यम से अपनी बीमारी को संशोधित करने का वास्तविक अवसर मिलना चाहिए—एक ऐसा दृष्टिकोण जो यादृच्छिक परीक्षणों में मृत्यु या मायोकार्डियल इन्फार्क्शन की उच्च दरों से जुड़ा नहीं पाया गया है, जिसमें कोई प्रक्रियात्मक जोखिम नहीं है, और जो एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रणालीगत जीवविज्ञान को संबोधित करता है—चुनिंदा प्रक्रियाएं अपनाने से पहले। रक्तवाहिनी पुनर्स्थापन एक आवश्यक उपकरण बना हुआ है, जिसे स्थिर स्टेनोसिस पर स्वचालित पहली प्रतिक्रिया के रूप में नहीं, बल्कि तब लागू किया जाना चाहिए जब लक्षण या शारीरिक बनावट इसकी आवश्यकता दर्शाएं।.

वित्त पोषण और प्रकटीकरण

यह समीक्षा क्यूरिंग हार्ट डिजीज, एलएलसी, जो कि एक स्वतंत्र हृदय-रक्तवाहिनी स्वास्थ्य-शिक्षा मंच है, द्वारा तैयार की गई है, और इसे किसी भी बाहरी वाणिज्यिक या अनुदान वित्त पोषण प्राप्त नहीं हुआ है। लेखक क्यूरिंग हार्ट डिजीज, एलएलसी के संस्थापक और संचालक हैं, जो हृदय-रक्तवाहिनी रोग की रोकथाम के क्षेत्र में शैक्षिक सामग्री, उपकरण और संबंधित सेवाएँ तैयार करता है; पाठकों को समीक्षा की व्याख्या करते समय इस संबंध पर विचार करना चाहिए। यह सामग्री यहां उद्धृत सहकर्मी-समीक्षित साहित्य को दर्शाती है और केवल शैक्षिक उद्देश्यों के लिए प्रदान की गई है। यह चिकित्सा सलाह नहीं है; निदान या उपचार के लिए, किसी योग्य स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर से परामर्श करें।.

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