心血管疾患の予防におけるアスピリン

原発性および 二次予防

出版社	Curing Heart Disease, LLC — curingheartdisease.com
著者	Peter Megdal, PhD
文書の種類	教育目的のエビデンスレビュー（臨床医および知識のある読者向け）
バージョン	2.2 — 最終版（出版用）
発売日	2026年6月23日
検討すべき日程	2028年6月、またはUSPSTF／ACC-AHAの改訂時 アスピリン ガイダンス
エビデンスに基づく	査読付き学術誌（JAMA、Lancet、NEJM、Circulation）に掲載された一次査読済み臨床試験、個別参加者メタ解析、およびガイドラインの声明。ガイドラインの根拠：USPSTF 2022；ACC/AHA 一次予防 2019年；AHA/ACC「慢性冠動脈疾患 2023」；ACC/AHA 急性冠症候群 2025.
開示事項	商業的なスポンサーシップはありません。ありません 業界資金. 著者は、関連する金銭的な利益相反はないと報告している。.

 

安全に関する重要な注意事項 — まずこちらをお読みください • その リスク・ベネフィットのバランス アスピリンの用法は、二次予防（すでに確立された 心血管疾患）と一次予防（リスクのない人々）に分けられる。ある状況での結論は、別の状況には当てはまらない。. • 一次予防に関しては、現在の米国予防医療サービス作業部会（USPSTF）の指針では、以下の条件を満たす40～59歳の成人に限り、個別対応による判断を推奨している。 10年間の心血管疾患リスク 10%以上で、出血リスクが高くない患者を対象としており、60歳以上の成人におけるアスピリンの投与開始は推奨していない。. • 「一次予防のためにアスピリンの服用を開始してはならない」というのは、「アスピリンの服用を中止する」や「アスピリンを絶対に使用してはならない」ということとは異なります。すでに確定診断された疾患のためにアスピリンを服用している人は、一次予防に関するデータに基づいて服用を中止すべきではありません。. • 本書は教育目的のものであり、個別の医療アドバイスを構成するものではありません。アスピリンの服用開始、変更、中止に関する決定は、個人の虚血リスクおよび出血リスクを総合的に判断できる有資格の医療従事者と相談の上で行う必要があります。.

目次

1. はじめにおよび一次・二次予防のパラダイム…………………………………………. 3
2. 薬理学および作用機序……………………………………………………………………….. 3
3. 用量－反応関係および投与頻度………………………………………………………………………….. 4
4. 体重および体質量に基づく投与量……………………………………………………………………………. 5
5. 患者ごとの考慮事項……………………………………………………………………………………… 6
6. 高度なリスク層別化：冠動脈 動脈 カルシウム………………………………………………………. 7
7. 家族の歴史 早期冠動脈疾患………………………………………………………………… 7
8. 補完的・代替的な予防戦略…………………………………………………….. 8
9. 定量的な便益と有害性………………………………………………………………………………………. 8
10. 対象集団別の提言の概要………………………………………………………………. 9
11. まとめ：重要な問い………………………………………………………………………………………….. 10
12. 平易な言葉でまとめた要約………………………………………………………………………………………….. 11
13. 限界とエビデンスの質……………………………………………………………………………….. 11
14. 免責事項………………………………………………………………………………………………………………. 12

参考文献…………………………………………………………………………………………………………………… 13

1. はじめにおよび一次・二次予防のパラダイム

過去20年間で、アセチルサリチル酸（アスピリン）が心血管疾患治療において果たす役割は大幅に縮小した。 かつてアスピリンは、心血管疾患の予防を望む成人に対する日常的な予防薬として広く推奨されていたが、現在では、その治療幅が狭く、個人の基礎的な虚血リスクおよび出血リスクに大きく依存することが理解されている。アスピリンは、正常な止血機能を阻害するのと全く同じ抗血小板作用のメカニズムを通じて動脈閉塞性イベントを予防するため、その正味の効果は、 絶対リスク それが防ぐことを目的としている出来事のうちの。.^[1,2]

アスピリンに関するエビデンスを解釈する上で、最も重要な区別は、2つの集団間の違いである。. 二次予防 これは、心血管疾患の診断が確定している人――既往歴のある――に適用されます。 心筋梗塞, 虚血性脳卒中 あるいは一過性脳虚血発作、安定型または 不安定狭心症, 、末梢動脈疾患、または既往歴のある 血行再建術 （経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス術）。こうした患者は血栓性イベントの再発リスクが絶対的に高いため、たとえ中等度の 相対リスク この減少により、出血のリスクを明らかに上回る大きな絶対的利益がもたらされる。. ^[2]

一次予防 これは、臨床的に明らかな心血管疾患のない人々に当てはまります。これらの患者の年間絶対イベント発生率は低いため、予防される虚血性イベントの絶対数は少なく、その効果は、主に以下の要因による主要な出血の絶対的な増加によって大部分が相殺されます。 消化管出血 および頭蓋内出血。この非対称性――相対的な影響は類似しているものの、絶対的な影響には大きな違いがある――こそが、現在のガイドラインがルーチン的な一次予防としての使用を推奨しなくなった主たる理由である。. ^[2,1]

画期的な個人参加者を対象とした メタ分析 Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaborationの報告によると、重篤な血管イベントの相対的減少率は両設定で概ね同様であったが、絶対的な効果は大きく異なっていた。すなわち、一次予防では年間約0.06%の絶対的減少であったのに対し、二次予防ではその約1桁大きい絶対的減少が見られた。. ^[2]

2018年に報告された3件の現代的な一次予防試験は、現代の治療環境においてこの傾向を裏付けるものとなった。. 到着 心血管リスクが中程度であると判断された（かつ、以下の条件を満たさない）12,546人の患者を対象とした無作為化試験 糖尿病 （あるいは出血リスクが高い場合）アスピリン100 mgまたは プラセボ; 主要複合心血管エンドポイントにおいて有意な減少は認められず、消化管出血（そのほとんどが軽度から中等度）が増加した一方で、致死的事象には差が見られなかった。 注目すべきは、観察されたイベント発生率が予測値を大幅に下回ったことである（約9%対予測値17%）。したがって、このコホートは実質的に低リスク集団と同様の挙動を示した。その一因として、多くの参加者がすでに スタチン そして 降圧薬. ^[16]

ARRIVE試験と並行して実施されたASCEND試験とASPREE試験が、この3つの現代的な試験を構成しました。ASCEND試験は糖尿病患者を対象に、ASPREE試験は高齢者を対象にアスピリンの効果を検証したものです（いずれも第5節で詳述）。これらの試験は、ルーチンの一次予防としてのアスピリン投与から脱却する動きの経験的根拠となっています。. ^[8,5]

2. 薬理学および作用機序

アスピリンの抗血栓作用は、血小板のシクロオキシゲナーゼ-1（COX-1）を不可逆的に阻害することによるものである。アスピリンは、COX-1の触媒チャネル内にあるセリン残基（Ser-530）をアセチル化し、立体的に阻害することで アラキドン酸 活性部位に到達するのを阻害し、下流のプロスタノイドの合成を恒久的に停止させる トロンボキサンA₂（TxA₂）, 、血小板の活性化、凝集、および血管収縮を強力に促進する物質である。. ^[3,4]

なぜなら 血小板 無核であり、新しいものを合成することはできない タンパク質, COX-1の阻害作用は、血小板の寿命であるおよそ7～10日間、持続する。 この持続的な抗血小板作用は、アスピリンの短時間の薬物動態学的曝露とは対照的である。アスピリンでは、血漿中濃度が約30～40分以内にピークに達し、エステラーゼによるサリチル酸への急速な加水分解のため、血漿中半減期はわずか約15～20分である。 一過性の門脈および全身への曝露であっても、循環中の血小板プールを不活性化するには十分である。. ^[3,4]

血管 内皮細胞, これに対し、これらは核を持ち、シクロオキシゲナーゼを再合成することができる。これらは プロスタサイクリン（PGI₂）, 、TxA₂に生理学的に拮抗する血管拡張剤および血小板抑制剤である。 低用量（約75～100 mg）では、血小板のCOX-1をほぼ完全に阻害しつつ、内皮由来のプロスタサイクリンは比較的温存される。これは、血小板が初回通過代謝による肝代謝を受ける前に、門脈循環においてアスピリンに曝露されることが一因である。 1日投与量を増やすと、内皮由来のプロスタサイクリンも徐々に抑制され、抗血栓作用の増強をもたらすことなく、この選択性が損なわれる。. ^[3,4]

この2つの作用が、アスピリンのリスク・ベネフィットプロファイルを決定づけている。血小板凝集を抑制することで、せん断応力による動脈の 血栓症 ～の現場で プラーク破裂, 、しかし、この止血機能の低下により、粘膜出血、消化管出血、および頭蓋内出血のリスクが高まる。. ^[2,3]

3. 用量－反応関係および投与頻度

薬力学的研究によると、75～100 mgの範囲の1日投与量では血小板によるTxA₂の合成がほぼ完全に抑制され、この範囲を超えると抗血小板作用は頭打ちとなることが示されている。 より高用量の維持投与（例えば162～325 mg）では、長期予防において抗血栓効果の追加的な利益は認められておらず、薬理学的および過去の研究において、用量依存的な胃腸粘膜障害の増加と関連している。ただし、後述するように、 無作為化比較試験であるADAPTABLE試験自体では、重篤な出血において統計的に有意な差は認められなかった。急性冠症候群や急性虚血性疾患においては、162～325 mgの単回即放性初期投与量が用いられている。 脳卒中 血小板の迅速な抑制を図るためであり、これは明確な急性期の適応である。. ^[3,4,23]

維持用量に関する現時点で最も明確なエビデンスは、ADAPTABLE実用試験から得られている。この試験では、確定したアテローム性動脈硬化性心血管疾患を有する患者15,076名を、1日81 mgまたは325 mgのアスピリン投与群に無作為に割り付けた。中央値26.2か月の追跡期間において、 主要有効性評価項目（全死因死亡、心筋梗塞による入院、または脳卒中による入院の複合エンドポイント）には有意な差が認められなかった（推定イベント発生率は、81 mg群で7.28%、325 mg群で7.51%；; ハザード比 1.02、95% 信頼区間 0.91–1.14）であり、重篤な出血による入院についても同様であった（HR 1.18、95% 信頼区間 0.79–1.77）。. ^[9]

これらの結果は、「有意な差は認められなかった」と解釈すべきであり、両者が完全に同等であることを証明するものではない。ADAPTABLE試験は非盲検試験であり、かなりのクロスオーバーが見られた。325 mg群に割り当てられた患者の約41%が81 mg群へ切り替わったのに対し、逆方向への切り替えはわずか約7%にとどまった。 このような非対称的なクロスオーバーは、比較結果を帰無仮説の方向に偏らせ、真の用量差をどの程度まで排除できるかを制限する。この留意点を踏まえた上で、本試験は、測定されたアウトカムが同等であり、忍容性が優れていることを根拠として、ほとんどの患者にとって1日81 mgが推奨される維持用量であることを支持している。 固守. 。最新のガイドラインもこの見解と一致している。2023年のAHA/ACC慢性冠動脈疾患ガイドラインでは、経口抗凝固療法を受けていない慢性冠動脈疾患患者に対し、低用量アスピリン（75～100 mg、通常は81 mg）をクラス1（エビデンスレベルA）の単一抗血小板療法として推奨している。. ^[9,21]

これと一致して、急性冠症候群を対象としたCURRENT-OASIS 7試験では、高用量（300～325 mg）のアスピリンの継続投与は、主要な虚血性アウトカムにおいて低用量 （75～100 mg）のアスピリンよりも優れておらず、軽微な出血や消化管出血のリスク増加と関連していた。この結論は、維持療法として75～100 mgを推奨する2025年版ACC/AHA急性冠症候群ガイドラインでも支持されている。. ^[10,22]

3.1 投与頻度と血小板のターンオーバー

投与間隔は、血小板のターンオーバーによって制限されます。骨髄は毎日、阻害を受けていない新しい血小板の一部を循環系に放出するため、定常状態の阻害を維持するには1日1回の投与が必要となります。. 1日おきに投与する これにより、「休薬日」の期間が生じ、その間に新しく生成された血小板がトロンボキサン産生能力を回復させる。ウィメンズ・ヘルス・スタディでは、当初健康であった女性を対象に約10年間にわたり、1日おきに100 mgのアスピリンを投与したが、虚血性脳卒中は減少したものの、主要な心血管イベントの複合エンドポイントについては有意な減少は認められなかった。. ^[15]

薬力学的な知見は、この結果を説明する一助となる。100 mgを1日おきに服用した場合、81 mgを毎日服用した場合に比べて血小板抑制効果が弱く、かつ変動も大きくなることから、1日おき投与法では、服用しない日に被験者の投与量が不足していた可能性がある。 この血小板抑制効果の低下は、「女性健康研究（Women’s Health Study）」の知見を部分的に説明し得るが、予想よりも低いイベント発生率や、限られた 統計的検出力, 、および試験デザインの相違も一因となっている可能性がある。同様の論理から、投与間隔をさらに延長すること（3日おき）は、臨床エンドポイントに関するエビデンスによって裏付けられておらず、推奨されない。. ^[18,19,23]

一方、本態性血小板増加症や一部の2型糖尿病患者など、血小板の代謝回転が亢進している状態では、1日1回の投与では、次の投与までに抑制が不完全なままとなる可能性がある。 薬力学的研究によると、こうした状況下では、1日1回の投与量を単に増量するよりも、1日2回の低用量アスピリン投与の方が、より一貫したトロンボキサン抑制効果を回復させることができることが示されている。ただし、これは一般的な診療法というよりは、あくまで専門的な戦略である。. ^[4]

4. 体重および体質量に基づく投与量設定

一定の低用量があらゆる体格の人に適しているかどうかは定かではない。一次予防および二次予防試験の参加者10万人以上を対象とした統合個別参加者解析において、ロスウェルらは用量と体重の相互作用を報告した。 低用量アスピリン（75～100 mg）は、主に体重が約70 kg未満の人において心血管イベントを減少させたが、それ以上の体重では効果はほとんど見られなかったのに対し、高用量（325 mg以上）は主に体重の重い人において有効であった。 また、この解析では、両極端の体重における潜在的な有害性も示唆された。すなわち、低用量アスピリンを服用している体重の重い人では、初回心血管イベントの致死率が高く、また 全因死亡率 体重50 kg未満の人々において（ハザード比 1.52、95%信頼区間 1.04–2.21）。. ^[11]

これらの知見は仮説の生成を目的としたものであり、臨床実践を規定するものではなく、また前向き研究によって確認されたものではない。 高齢者対象のASPREE試験における事前の分析では、体重はアスピリンの心血管系への影響を修飾せず、体重の重い被験者において出血リスクが低下することもなかった。糖尿病のない成人を対象とした薬力学研究においても同様に、81 mgまたは325 mgによる血小板抑制効果は、体重とは概ね無関係であることが示されている。 その後の解析では、体重との相互作用が一貫して再現されておらず、現在、体重に応じたアスピリン投与量を推奨する主要なガイドラインは存在しない。現時点で最も妥当な解釈は、体重に応じた投与量は興味深いものの、臨床的に実行可能なものではない、というものである。. ^[5,11]

5. 患者ごとの考慮事項

5.1 年齢

出血リスクは加齢とともに急激に高まる一方で、一次予防としてのアスピリンによる虚血性疾患に対する絶対的な予防効果は依然として限定的である。その ASPREE試験 地域在住の成人19,114名（主に70歳以上）を対象に、1日100 mgのアスピリン投与群とプラセボ群に無作為に割り付けた。 アスピリンは、障害のない生存期間を延長せず（HR 1.01、95%信頼区間 0.92–1.11）、心血管疾患の発生率も有意に低下させなかった（1,000人年あたり10.7件対11.3件； HR 0.95、95%信頼区間 0.83–1.08）が認められなかった一方で、重大な出血は有意に増加した（1,000人年あたり8.6件対6.2件； HR 1.38、95% CI 1.18–1.62）を有意に増加させ、全死因死亡率の上昇（HR 1.14、 95% 信頼区間 1.01–1.29）と関連しており、これは主にがんに関連するものであり、研究者らはこの結果を慎重に解釈している。. ^[5,6,7]

これらのデータは、現在の指針を裏付けています。すなわち、一次予防においては、心血管リスクが十分に高く、出血リスクが低い40～59歳の成人に限り、個別化された判断が妥当であり、60歳以上での開始は推奨されません。 さらに、USPSTFは、75歳前後を目安に一次予防のためのアスピリン投与の中止を検討することを示唆している。これらはすべて、二次予防には適用されない。. ^[1]

5.2 生物学的性別

これまでの性別別の分析では、アスピリンの一次予防効果は、女性では脳卒中の減少、男性では心筋梗塞の減少によってより強くもたらされていることが示唆されていた。 その後の研究では、この一見した違いの多くは、性差による生物学的要因というよりは、体格や薬物動態学的要因に起因している可能性が示唆されており、現在のガイドラインでは、一次予防において性別によるアスピリンの投与戦略の違いを推奨していない。. ^[2,11]

5.3 糖尿病

糖尿病患者は心血管疾患のリスクが高いだけでなく、出血のリスクも高くなります。 ASCEND試験では、既知の心血管疾患のない糖尿病成人患者15,480名を、1日100 mgのアスピリン投与群またはプラセボ群に無作為に割り付けた。平均7.4年間の追跡期間において、アスピリンは重篤な血管イベントを減少させた（8.5% 対 9.6%； 発生率比 0.88、95％信頼区間 0.79–0.97）が認められた一方で、重篤な出血（4.11対3.21； 率比 1.29、95%信頼区間 1.09–1.52）が増加した。 絶対的利益（約1.1%）は、絶対的出血増加数（約0.9%）とほぼ同程度であり、これは1件の重篤な血管イベントを予防するために約91人が治療を受け、1件の重大な出血を引き起こすために約112人が治療を受けることに相当する。有害性を明らかに上回る利益が認められたサブグループはなかった。 したがって、糖尿病患者におけるアスピリンの投与には、個別化された、, 意思決定の共有 日常的な使用というよりは。. ^[8]

5.4 併存する危険因子

アクティブ 喫煙 そして制御不能な 高血圧 アテローム性動脈硬化のリスクと出血のリスク（頭蓋内出血を含む）の両方を高める。なぜなら、 危険因子 虚血性イベントのリスク要因は出血のリスク要因と大きく重なっているため、ベースラインの心血管リスクを高めたからといって、必ずしも正味の利益が上回るというわけではない。積極的な管理は 血圧 また、タバコの使用を控えることは、アスピリンの服用を始めるよりも、より安全かつ効果的な最優先策である。. ^[2,17]

6. 高度なリスク層別化：冠動脈カルシウム

人口ベースのリスク算定式では、実際に恩恵を受ける人々を完全には特定できないため、, 冠動脈石灰化スコア（CACスコア） 一次予防のためのアスピリンを、その恩恵を最も受けやすい人々に割り当てる手段として研究されてきた。の分析によると、 多民族動脈硬化研究（MESA）, アスピリン未服用で、70歳未満かつ出血リスクが高くない成人に限定した場合、CACが上昇するにつれて、5年後の治療必要数（NNT₅）と有害事象発生必要数（NNH₅）の関係は好ましい方向に変化した。 全体として、NNT₅（476）はNNH₅（355）を上回ったが、 CACが100以上の場合、NNT₅（140）はNNH₅（518）を下回り、モデル上では正味の利益が示された；また、CACが0の場合、NNT₅（1,190）はNNH₅（567）を大幅に上回り、モデル上では正味の有害作用が示された。. ^[12,13]

これらは観察データから導き出された推定値であり、CACに基づくアスピリンの無作為割付の結果ではありません。 2019年のACC/AHA一次予防ガイドラインでは、CACはアスピリン療法の選択のための検証済みの検査というよりは、リスク評価を精緻化するためのリスク増強ツールとして扱われています。CACに基づいてアスピリンを投与することが転帰を改善することを示した無作為化試験は、現時点ではまだ存在しません。したがって、以下の推定値は、共同意思決定に情報を提供するためのものであり、それに取って代わるものではありません。. ^[17,12]

表1. 一次予防におけるアスピリンの有益性と有害性のCACに基づくモデル推定値（MESA; アスピリン未服用で70歳未満の成人、かつ出血リスクが高くない者）。モデル化では、心血管疾患（CVD）イベントの相対的減少率が12%、重篤な出血の相対的増加率が42%であると仮定した。これらの数値は観察研究に基づく推定値であり、無作為化試験によるエビデンスではない。NNT₅/NNH₅ = 5年 治療必要数 / 危害を加えるために。.

CAC層	5年間のNNT₅（心血管イベント1件を予防）	5年間のNNH₅（重篤な出血1件を引き起こす）	モデル化された正味効果
全体コホート	476	355	リスクが便益を上回る
CAC = 0	1,190	567	モデル化された正味損害 — 回避
CAC ≥ 100	140	518	モデル化された正味便益（RCTなし）

したがって、CACはスコアのみの場合よりも、リスクを精緻化するためのより個別化された基準を提供する。スコアがゼロの場合は出血リスクが優勢である可能性が高い患者を特定し、スコアが高い場合は無症候性の プラーク負荷 出血リスクが低いという条件の下では、アスピリンの投与が生物学的に正当化される可能性がある。これらは、無作為化試験による裏付けが得られるまでは、モデルに基づく推論にとどまる。超音波を用いた頸動脈 歯垢 スコアについても同様の目的で研究が行われており、推定ASCVDリスクが高い場合に頸動脈プラークが存在すると、より良好なバランスが示されることが明らかになっている。. ^[20]

7. 早期冠動脈疾患の家族歴

家族歴として 若年性冠動脈疾患 （55歳未満で発症した一親等の男性親族、または65歳未満で発症した一親等の女性親族）は、2019年のACC/AHA一次予防ガイドラインにおいて、リスク評価をより精緻化できるリスク増強因子として認識されている。 これにより、個人の推定リスクを大幅に上方修正することが可能となり、強い家族歴がある場合は、予防策の強化が必要かどうかを明確にするために、CAC検査などのさらなる評価を行うことが適切である。しかし、これは一次予防におけるアスピリン投与の確立された単独の適応ではなく、アスピリンによる出血リスクを低減するものでもない。 強い家族歴に対する適切な対応は、反射的にアスピリン投与を開始することではなく、ガイドラインに基づく予防策（脂質管理、血圧コントロール、生活習慣の改善）を強化することである。. ^[17,1]

8. 補完的・代替的な予防戦略

現代の一次予防の時代において、アスピリンよりも有益性対リスク比に優れた介入法がいくつか存在します。スタチン療法は、重篤な出血を増加させることなく、主要な心血管イベントを大幅に減少させ、また、以下のような重篤な副作用も 横紋筋融解症 はまれです。血圧を厳格に管理することで、出血のリスクを高めることなく脳卒中や心筋梗塞の発生を抑えることができ、さらに直接的に以下のリスクを低下させます。 脳出血. 禁煙により、心血管疾患のリスクが大幅かつ急速に低下する。. ^[17]

こうした代替療法は、アスピリンそのものの有用性についても見直しを迫るものである。スタチンの常用や危険因子の管理によって残存虚血リスクが低減されるにつれ、一次予防においてアスピリンを追加することによる絶対的な追加効果は縮小する一方で、出血リスクは依然として残る。確立された疾患がなく、すでにガイドラインに基づく治療を受けている大多数の人々にとって、アスピリンを追加しても正味での利点はほとんどない。. ^[2,17]

9. 定量的な利益と害

以下の表は、主要な査読済み文献による効果推定値をまとめたものである。相対的な効果は状況によっておおむね類似しているが、決定的な違いは絶対的な効果にあり、これはベースラインリスクによって左右される。すべての数値は、引用された臨床試験およびメタ解析から直接引用したものである。.

表2. 査読済みの一次文献に基づく、予防の場面および対象集団別のアスピリンの効果。RR＝率比／相対比；HR＝ハザード比；CI＝ 信頼区間.

設定／登場人物	効果 (95% CI)	結果と絶対的効果	ソース
一次予防 — 重篤な血管イベント	RR 0.88（0.82～0.94）	年間0.51% 対 0.57%；約12%の比例的な削減	ATTのメタ解析
一次予防 — 主要な冠動脈イベント	RR 0.82（0.75～0.90）	≈18% 比例削減	ATTのメタ解析
一次予防 — 脳卒中（全体）	RR 0.95（0.85～1.06）	有意な影響は見られなかった	ATTのメタ解析
一次予防 — 重大な頭蓋外出血	RR 1.54（1.30～1.82）	年間0.10%対0.07%；大幅な増加	ATTのメタ解析
糖尿病の一次予防 — 重篤な血管イベント	RR 0.88（0.79～0.97）	8.5% 対 9.6%；ARR ≈1.1%；NNT ≈91	ASCEND
糖尿病における一次予防 — 重篤な出血	RR 1.29（1.09–1.52）	4.1% 対 3.2%；ARI ≈0.9%；NNH ≈112	ASCEND
高齢者における一次予防 — 心血管疾患（CVD）	HR 0.95（0.83～1.08）	10.7 対 11.3／1,000 py；有意差なし	ASPREE
高齢者における一次予防 — 大出血	HR 1.38（1.18–1.62）	8.6 対 6.2／1,000 py；有意な増加	ASPREE
二次予防 — 重篤な血管イベント	≈5分の1の比例削減	年間約6.7% 対 8.2%；絶対的な利益が大きい	ATTのメタ解析

表3. 二次予防における維持用量の比較（1日81 mg 対 1日325 mg）。.

成果	81 mg	325 mg	効果 (95% CI)
複合エンドポイント：死亡、心筋梗塞、または脳卒中による入院	7.28%	7.51%	HR 1.02（0.91～1.14）
重度の出血による入院	—	—	HR 1.18（0.79～1.77）
別の用量に切り替えた（クロスオーバー）	≈7%	≈41%	非対称 — 帰無仮説への偏り

出典：ADAPTABLE。顕著な非対称性がこの試験の主な限界であり、これが、正確な用量同等性が証明されていないにもかかわらず、本試験が81 mgを推奨用量として支持している理由である。. ^[9]

10. 対象集団別の推奨事項の概要

以下の表は、各対象集団について、その行動（開始、継続、回避）と、その状況、および関連する指針を示しています。各行では、一次的・二次的という区別が維持されています。.

人口	アクション	根拠	ガイダンス
確定したASCVD／心筋梗塞後／脳卒中後／PCIまたはCABG術後（二次予防）	継続（1日81 mg）	再発リスクが高いが、絶対的利益は出血リスクをはるかに上回る	2023年 AHA/ACC CCD（クラス1、LOE A）；ATT；ADAPTABLE
一次予防、40～59歳、10年CVDリスクが10%以上、出血リスクが低い	個別化する	純利益はわずか。個人のリスク許容度や選好によって異なる。	USPSTF 学年 C
一次予防、60歳以上	開始しないでください	正味の利益はなく、出血リスクが支配的である	USPSTF グレードD
出血リスクが高い場合の一次予防（年齢を問わず）	開始しないでください	出血のリスクは、虚血に対するいかなる有益性よりも大きい	USPSTF；ACC/AHA
一次予防、CAC＝0	避ける	モデル化された正味有害影響；虚血リスクが極めて低い（観察研究に基づく推定値）	MESAモデリング
一次予防、CAC ≥100、出血リスクが低い	考えてみてください	モデル化による正味利益（NNT₅ < NNH₅）；無作為化による検証なし	MESAモデリング
糖尿病における一次予防（ASCVDなし）	個別化する	ベネフィットと過剰出血がほぼ一致した	ASCEND；ADA／ガイドライン

11. 総括：重要な問い

誰が一番恩恵を受けるのか？

心血管疾患の既往がある患者（二次予防）。再発リスクが高いため、低用量アスピリンの絶対的利益は出血リスクを明らかに上回ります。 低用量アスピリン（1日81 mg）は、禁忌である場合や、他の抗血栓療法（例えば、別の適応による経口抗凝固療法、あるいは最近のステント留置や急性冠症候群後の定められたデュアル抗血小板療法など）に取って代わられない限り、ほとんどの二次予防患者に対する標準的な長期療法である。. ^[2,9,21]

誰が一番恩恵を受けていないのでしょうか？

心血管疾患のない成人で、すでにガイドラインに基づく予防措置（効果的なスタチン療法、血圧管理、禁煙）を受けている人。これらの人の残存虚血リスクは低いため、アスピリンを追加しても追加的な効果はほとんど期待できない一方で、出血リスクは残る。. ^[2,17]

一般的に、どのような集団は一次予防のためのアスピリンの服用開始を避けるべきでしょうか？

60歳以上の成人、出血リスクが高いあらゆる年齢の成人、CACがゼロの患者、および現在の知見によれば、体重が下限付近にあり、有害事象の懸念が指摘されている患者。. ^[1,12,11]

有効な維持用量の最低量はどれくらいですか？

1日あたり約75～81 mgの投与により、ほぼ最大レベルの血小板抑制効果が得られ、高用量と同等の臨床的保護効果が得られる一方で、胃腸障害や出血性毒性は少ない。. ^[3,9]

毎日投与する方が、1日おきに投与するよりも良いのでしょうか？

はい。毎日低用量のアスピリンを服用する方が、1日おきに服用するよりも一貫して血小板の抑制効果が得られます。これは、新たに生成された血小板が、服用を休んだ期間の間にトロンボキサン産生能力を回復させるためです。. ^[15,18]

100 mg程度を超える用量は、心血管系の利益をもたらすのでしょうか？

約100 mgを超える定期的な維持投与量において、心血管アウトカムの改善を示す一貫した証拠は認められない一方で、高用量では胃腸毒性の増加と関連している。高用量の単回投与は、急性冠症候群や急性脳卒中における急性負荷療法の場合にのみ適切である。. ^[9,10,22]

2025年以降の見通しについて、全体としてどのようなコンセンサスがあるのでしょうか？

二次予防においては、低用量アスピリンが依然として根幹をなしている。2023年のAHA/ACC慢性冠動脈疾患ガイドラインでは、抗凝固療法を受けていない患者に対する単一抗血小板療法として、低用量アスピリン （75～100 mg）を、抗凝固療法を受けていない患者に対する単剤抗血小板療法としてクラス1の推奨としており、2025年のACC/AHA急性冠症候群ガイドラインも同様に、75～100 mgの維持投与を推奨している。 一次予防に関しては、ルーチンの使用は廃止された。決定は個別に行うべきであり、一般的には、10年リスクが10%以上で出血リスクが低い40～59歳の成人に限定される。また、CACなどの画像診断に基づくリスクマーカーを用いて、その適応を精緻化することにも適している。. ^[1,21,22]

12. 平易な言葉による要約

アスピリンは、血栓を形成する血液細胞である血小板の凝集を抑制し、それによって血栓が動脈を塞いで、 心臓発作 あるいは脳卒中。血小板には自己修復機能がないため、低用量を1回服用するだけでその効果はおよそ7～10日間持続します。この作用のせいで出血が止まりにくくなるため、アスピリンは胃や腸、あるいは脳での出血を引き起こすことがあります。.

重要な点は、アスピリンの有効性は、すでに心臓や血管の疾患を患っているかどうかによって異なるということです：

• すでに心臓発作や脳卒中を経験したことがある場合は、, ステント, 、あるいはバイパス手術（二次予防）を受けた場合でも、再発の可能性は高く、低用量のアスピリンを毎日服用することの利点は、明らかにリスクを上回ります。自己判断で服用を中止しないでください。.
• 心臓や血管の疾患の既往歴がない場合（一次予防）、その効果ははるかに小さく、出血リスクによってその効果がほぼ相殺されてしまいます。ガイドラインでは、60歳以上でのアスピリンの服用開始は推奨されておらず、40～59歳の成人については、リスクが高い場合に限り、個別の判断を行うよう推奨されています。.

冠動脈カルシウムスキャンなどの検査は、一次予防の対象者の中で、依然としてその恩恵を受けられる可能性がある人を特定するのに役立ちます。初めての心筋梗塞や脳卒中を予防する上で、スタチン系薬剤や血圧管理は、一般的にアスピリンよりも効果的かつ安全な予防効果をもたらします。.

表4. 誰が恩恵を受け、誰が注意すべきかについての平易な要約。.

アスピリンは一般的に効果があります	アスピリンは通常、（予防目的では）推奨されません。
過去の心筋梗塞	60歳以上からのアスピリンの服用開始
過去の虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）	出血リスクの増加（潰瘍、, 抗凝固薬, （など）
冠動脈ステント、または バイパス手術	心臓病はなく、冠動脈が…… カルシウムスコア ゼロの
プラーク負荷が高い（CAC ≥100）が、出血リスクは低い	スタチンの服用、血圧管理、禁煙により、すでに十分な予防対策が講じられている

アスピリンの投与が適応となる場合の推奨維持用量：1日1回81 mg。.

13. 限界とエビデンスの質

一次予防に関する推定値は、異なる時代やリスクプロファイルの下で実施された臨床試験に基づいている。現代の背景療法（スタチン系薬剤、血圧管理の改善など）は、過去の臨床試験と比較して、アスピリンの残存効果を低下させる傾向がある。 用量比較に関するエビデンス（ADAPTABLE）は、クロスオーバーが著しい非盲検試験であるため、用量の同等性を証明するというよりは、その限界を示すものとなっている。 体重に基づく投与量設定および1日2回投与戦略は、主に薬力学的データおよび事後解析データによって支持されているに過ぎず、専用のアウトカム試験において検証されたわけではない。CACに基づく割り当ては、無作為割当ではなく観察研究に基づくモデリングに依拠している。これらの限界から、一律のルールではなく、臨床医の指導に基づく個別化された判断が求められる。. ^[9,11,12]

14. 免責事項

本書は、教育および情報提供のみを目的として提供されるものであり、医学的助言、診断、または治療を構成するものではなく、また医師と患者の関係を確立するものでもありません。個々の虚血性リスクや出血リスク、服用中の薬剤、併存疾患は人によって大きく異なります。アスピリンの服用開始、継続、変更、中止に関する決定は、資格を有する医療専門家と相談の上で行う必要があります。.

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