De Feiten

Zijn hart stentsA stent is a small metal mesh tube expanded inside a narrowed artery to hold it open. noodzakelijk? Het korte antwoord: Ja en nee. Hoewel dit een ingewikkelde vraag is en het antwoord nog ingewikkelder kan zijn, is de meest nauwkeurige en meest directe oplossing deze:

Ja, als je een hartinfarctEen hartaanval gebeurt wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier wordt afgesneden en die spier begint af te sterven. en Nee, voor al het overige.

Enkele feiten:

Er valt veel geld te verdienen met hartstents door ziekenhuizen, cardiologen, farmaceutische bedrijven en natuurlijk fabrikanten van medische hulpmiddelen. (Figuur 1) De eerste bare-metal stentsEen onbeklede metalen maasbuis die in een kransslagader wordt geïmplementeerd om deze open te houden; in tegenstelling tot medicijnelutende stents bevat deze geen medicatie en heeft deze een grotere neiging om opnieuw verstopt te raken door overgroei van slagaderweefsel (neointimale hyperplasie). werden uitgevonden in 1986 en goedgekeurd door de FDA in 1992, terwijl in 2003 de eerste drug-eluting stent werd goedgekeurd.[1, 2] Volgens iData Research worden er jaarlijks ongeveer 1.000.000 stents ingebracht in kransslagadersDe kransslagaders zijn de kleine bloedvatjes die om de buitenkant van uw hart heen liggen en de hartspier zelf van voeding voorzien. alleen al in de Verenigde Staten.[3](Figuur 2) Volgens GlobalData vertegenwoordigen stents jaarlijks een omzet van $5 miljard.[4](Figuur 3) Tussen 2000 en 2006 werd een wereldrecord gevestigd, zoals gemeld door de Guinness Book of World Records, was set with 34 cardiac stents placed in Emil Lohan’s heart. [5][/vc_column_text][vc_column_text]

[/vc_column_text][vc_column_text]

Begrijpen van Hartstents

Wat zijn stents eigenlijk?

Stents zijn kleine metalen steigers die worden gebruikt om nauwe aderverkalkte slagaders open te dwingen. (Figuur 4) In de loop der jaren zijn er veel verbeteringen aangebracht in de stenttechnologie. Sinds 2018 zijn we toe aan onze vierde generatie stents. Het metalen steigergaas is smaller geworden, wat de groei van een enellaag van endotheelHet endotheel is de ultradunne, gladde bekleding aan de binnenzijde van elk bloedvat. Het is slechts één cel dik. (endothelialisatieThe process by which a single layer of endothelial cells grows to cover the inner surface of a stent, restoring a natural lining to the artery wall and reducing the risk of clot formation on the exposed metal.) of het vermogen van het arteriële weefsel om de metalen stent te bedekken. Dit is noodzakelijk voor een gezonde bloedstroom in de slagaderEen slagader is een bloedvat dat bloed van het hart wegvoert naar de rest van het lichaam. en ter voorkoming bloedstolselsEen bloedstolsel is een klompje bloedcellen en eiwit dat zich vormt om bloedingen te stoppen. vorming in de stent, ook wel genoemd stent-tromboseThe formation of a blood clot inside a coronary stent, a potentially fatal complication that is more common with drug-eluting stents because the drug delays full coverage of the metal by endothelial cells..[6](Figuur 5) Deze nieuwe stents zijn ook flexibeler om in kleine slagaders te buigen, waardoor plaatsing wordt vergemakkelijkt. De meest essentiële functie van het geneesmiddel is te voorkomen dat de stent verstopt raakt door de snelle overgroei van slagaderweefsel, ook wel bekend als neointimale hyperplasieThe rapid overgrowth of smooth muscle and endothelial tissue inside an artery after stent placement, which can progressively narrow or completely re-block the vessel; it is the principal problem that drug-eluting stents were designed to prevent.; echter, zoals te zien is in Figuur 5, is er een aanzienlijke afweging voor deze bescherming door de toename van potentieel dodelijke in-stent tromboseTrombose is een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat..[6] Dit is wat er is gebeurd met mijn jongere broer, die is overleden. Er kunnen zich in de stent ook stolsels vormen als gevolg van incompletuabele appositieA condition in which a stent fails to make full contact with the artery wall after deployment, leaving gaps where blood can flow behind the stent struts and clots may form on surfaces that never become covered by endothelial cells. (de stent ontplooit of opent zich niet volledig) waardoor er een opening ontstaat die mogelijk nooit endothelialiseert.

In de jaren tachtig gebruikten artsen ballonangioplastiekEen katheterprocedure waarbij een klein ballonnetje wordt opgeblazen in een vernauwde kransslagader om de plaque samen te drukken en het bloedvat te verbreden; werd veel gebruikt voordat stents werden ontwikkeld, maar werd beperkt door een hoog percentage van hernieuwde vernauwing van de slagader (restenose) na de ingreep. om de slagader te verwijden zonder een stent te gebruiken. Een piepkleine ballon aan het uiteinde van een katheter werd opgeblazen om simpelweg de tandplakPlaque is de opbouw van cholesterol, immuuncellen, littekenweefsel en calcium in een slagaderwand. aan de kant te duwen om de slagader breder te maken. Deze techniek was minder effectief en de meeste slagaders keerde al snel terug naar hun vorige diameter of erger; daarom worden er nu stents gebruikt. Stents kunnen niet worden verwijderd.[7] De nieuwste technologieën zijn bioabsorbeerbaar (het stentmateriaal wordt uiteindelijk afgebroken en door het lichaam opgenomen en verdwijnt na verloop van tijd) en met medicijnen geïmpregneerde ballons dotterbehandelingDotterbehandeling is een procedure waarbij een klein ballonnetje wordt opgeblazen in een vernauwde slagader om de blokkade open te duwen. Er wordt meestal een stent achtergelaten om deze open te houden.. De resultaten van deze technieken naderen die van moderne stents, maar zijn nog niet superieur gebleken.[7] Hun voordeel is echter dat er geen permanente structuur in de slagader achterblijft. Ze bekleden de binnenkant van de slagader met een middel dat vergelijkbaar is met dat van de geneesmiddelafgevende stents. Het geneesmiddel hecht zich aan de wand van de slagader, wat de doorgankelijkheid (openheid) van de slagader bevordert.

Jaren vóór de ontwikkeling van geneesmiddelafgevende stents, waren bare-metal stents de enige soort op de markt. De oudere bare-metal stents hadden de neiging om woekering van arterieel weefselendotheel (neointimale hyperplasie) rond de stent te veroorzaken, waardoor de slagader verstopt raakte. [6][7] Dit komt het meest voor in kleinere slagaders en bij diabetici – wat er bij mijn vader is gebeurd. De nieuwste geneesmiddelafgevende stents gebruiken een veel nauwere steunstructuur en hebben een polymeercoating over het metaal. Het polymeer is geïmpregneerd met een chemische stof (meestal een chemotherapeuticum zoals paclitaxel of everolimus) die de woekering van weefsel rond de stent voorkomt, wat de slagader soms kan blokkeren. De afgifte van het geneesmiddel duurt meestal slechts een paar weken.

Stents van de nieuwste generatie

De nieuwste stents op de markt hebben een oplosbaar polymeer, zodat het medicijn na een paar maanden verdwijnt en de polymeercoating vervolgens wordt geresorbeerd om kaal metaal onder het weefsel achter te laten. Dit is voordelig omdat de polymeercoating van eerdere modellen de neiging had om disfunctie te veroorzaken in het endotheelweefsel rondom de stent en mogelijk kon leiden tot de vorming van bloedstolsels. Het lijkt erop dat het metaal zelf niet het effect heeft van het verstoren van de endotheelfunctieHet vermogen van de binnenwand van bloedvaten om de vaattonus, ontsteking en stolling te reguleren; gezonde endotheelcellen geven stikmonoxide af om slagaders ontspannen en weerstand tegen plaquevorming te houden. zodra het weefsel volledig is geëndothe Lialiseerd. De nieuwste 4e generatie stents met oplosbare polymeren hebben een veel lagere frequentie van in-stent-trombose of stolling.

Een onvoorziene bijwerking van de met medicijnen afgevende stents is dat ze nog steeds een hogere waarschijnlijkheid hebben dat zich een bloedstolsel in en rond de stent vormt.[6](Figuur 5) Hoewel de bijwerking van weefselovergroei vrijwel is geëlimineerd, blijft het vooruitzicht van in-stent trombose een voortdurend gevaar - er is dus sprake van een afweging. Helaas moet iedereen die een stent heeft plaatjesremmers voor het leven, meestal in de vorm van aspirineAspirine maakt bloedplaatjes minder plakkerig, waardoor de gevormde bloedstolsels minder waarschijnlijk zijn., maar dubbele antiplaatjestherapie, wat typisch een combinatie is van clopidogrel en aspirine, is nodig om te voorkomen dat er bloedstolsels ontstaan, vooral wanneer de stent nieuw is. De meest recente richtlijnen adviseren ongeveer 6 maanden voor dubbele antiplaatjestherapie, maar er is een verhoogd risico op gevaarlijke bloedingen met deze therapie (inclusief aspirine-monotherapie), dus er is enige langetermijnbezorgdheid voor stents vanuit het perspectief van antistollingstherapie.

De Consensus

Het bewijs is in de loop der jaren opgelopen, en de consensus is dat er geen voordeel is van het hebben van een stent als iemand momenteel een acuut coronair syndroomAcuut coronair syndroom (ACS) is de verzamelnaam voor elke plotselinge afname van de bloedtoevoer naar het hart — van onstabiele angina pectoris tot een volwaardig hartinfarct — veroorzaakt door een plotseling gescheurde of geërodeerde plaque., ook wel bekend als een hartinfarct. In 2009 de COURAGE-onderzoekThe Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial randomized 2,287 patients with stable coronary artery disease to PCI plus optimal medical therapy or medical therapy alone, finding no significant difference in death or heart attack rates over up to 15 years of follow-up. vastgesteld dat er geen voordeel was van stents versus optimale medische therapie (met de best mogelijke geneesmiddelen). [8]

Als vervolg hierop in 2017, ORBITA-studieA randomized, sham-controlled clinical trial completed in 2017 that compared coronary stenting with a placebo procedure in patients with stable angina and found no significant difference in exercise tolerance or symptom relief between the two groups. werd voltooid, wat de nekslag had moeten zijn voor de meeste stentprocedures. ORBITA toonde duidelijk aan dat toen patiënten een stent kregen of een procedure die een stent nadeef (neprocedure), er geen bewijs was voor een verschil in inspanningstolerantie of symptomen zoals pijn op de brust. ORBITA, de allereerste placebo-gecontroleerde studie ooit uitgevoerd! De algemene boodschap is dat, tenzij je een hartinfarct doormaakt, stents geen verbetering laten zien ten opzichte van medicamenteuze therapie.

In een update uit 2015 in JAMA (Journal of the American Medical Association) werd geconcludeerd dat bijna 80% van alle hartstentprocedures volgens de huidige richtlijnen aanvankelijk niet gerechtvaardigd waren. [9] Hier volgt een citaat van de auteurs van het onderzoek:

“Dit systematische literatuuronderzoek bevestigt opnieuw het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor een initiële strategie van PCI [percutane interventie - oftewel stent] bij stabiel CAD [coronair aandoening]. Ondanks het bewijs wordt PCI nog steeds vaak gebruikt als eerste behandeling van patiënten met stabiel CAD die asymptomatisch zijn of stabiele angina pectoris hebben en geen optimale medische therapie. Het voortgezette gebruik van PCI voor de initiële behandeling van een obstructieve epicardiale stenose weerspiegelt aanhoudende hechting tot de overtuiging dat de epicardiale obstructie de directe doodsoorzaak, myocardinfarct en angina pectoris bij stabiel coronair lijden. Wanneer de gegevens het bestaande paradigma echter niet ondersteunen, nieuw paradigma Klinische Beoordeling & Educatie moet worden geformuleerd om de wetenschappelijke gegevens te weerspiegelen en de praktijk te informeren.”

Wat betekent het allemaal?

In essentie zeggen ze dat de medische gemeenschap achterloopt op de wetenschap en dat artsen patiënten maar onnodig blijven dotteren – EN dit is nog voordat de ORBITA-studie verscheen waaruit bleek dat het meeste voordeel van stents afkomstig is van het placeboEen placebo is een neppe behandeling – een suikerpil of een zoutwaterinjectie – die wordt gegeven zodat onderzoekers kunnen zien wat een echt medicijn daadwerkelijk doet. effect… kortom, onvoldoende reden om deze gevaarlijke ingrijpende procedure te ondergaan voordat alle andere wegen zijn bewandeld.

Interessant genoeg heeft tot op heden geen enkele studie gekeken naar zowel de combinatie van onbewerkt, plantaardig dieetA whole food plant-based diet is built from vegetables, fruit, beans, whole grains, nuts, and seeds, with animal products and processed foods largely removed. gecombineerd met optimale medische therapie. Dean Ornish, Satish Gupta en Caldwell Esselstyn hebben alle drie opmerkelijke cardiale voordelen aangetoond van een vetarm, onbewerkt, plant-based dieet, al dan niet in combinatie met andere levensstijlaanpassingen, waardoor verminderd anginaAngina is chest discomfort that happens when the heart muscle isn't getting enough oxygen. People describe it as pressure, tightness, squeezing, or burning, and it can spread to the arm, neck, or jaw. of pijn op de borst bij meer dan 90% van de patiënten, afname van plaque in de slagaders en vermindering van het aantal hartaanvallen. [10-12] Er moet nog onderzoek worden gedaan naar de combinatie van deze interventies met medicamenteuze behandeling.

Dit is precies wat ik heb gedaan – het beste van twee werelden combineren – en laat een snelle omkeringREVERSAL vergeleek matige en intensieve statinetherapie en gebruikte intravasculaire echografie om te meten wat er met de kransslagaderplaque gebeurde. of kransslagaderziekteCoronaire hartziekte is de opbouw van plaque in de slagaders die de hartspier van bloed voorzien. en een aanzienlijke toename van de prestaties bij inspanning.

1. Sigwart, U., et al., Intravasculaire stents ter voorkoming van occlusieOcclusie is de gedeeltelijke of volledige blokkade van een bloedvat, waardoor de normale bloedstroom wordt verhinderd; een coronairocclusie vermindert of snijdt de zuurstoftoevoer af naar de hartspier die door die slagader wordt van dienst. en restenose na transluminale angioplastiek. N Engl J Med, 1987. 316(12): blz. 701-6.
2. Serruys, P.W., M.J. Kutryk en A.T. Ong, Kransslagaderstents. N Engl J Med, 2006. 354(5): blz. 483-95.
3. https://idataresearch.com/over-1-8-million-stents-implanted-per-year-in-the-u-s/.
4. https://www.marketresearch.com/product/sample-8538829.pdf.
5. http://www.guinnessworldrecords.com/world-records/most-coronary-stent-implants.
6. Jakabcin, J., et al., Het uitblijven van endothelisatie na implantatie van een medicijnafgevende stent als oorzaak van fatale late stenttrombose. J Thromb TrombolyseThrombolysis is the use of clot-dissolving drugs — sometimes called 'clot busters' — to break up the coronary artery blockage causing a heart attack, restoring blood flow to the heart muscle. It was one of the key rescue therapies that reduced heart-attack mortality in the latter decades of the twentieth century., 2008. 26(2): p. 154-8.
7. Buccheri, D., et al., In-stent restenose begrijpen en behandelen: een overzicht van klinische gegevens, van pathogenese tot behandeling. J Thorac Dis, 2016. 8(10): p. E1150-E1162.
8. Maron, D.J., et al., Impact van een initiële strategie van medicamenteuze therapie zonder percutane coronaire interventie bij patiënten met een hoog risico uit de Clinical Outcomes Utilizing RevascularisatieRevascularization is a medical or surgical procedure—such as coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention—performed to restore blood flow through a blocked or narrowed coronary artery, addressing the physical obstruction rather than the underlying atherogenic process. en de Aggressive DruG Evaluation (COURAGE)-studie. Am J Cardiol, 2009. 104(8): blz. 1055-62.
9. Mitchell, J.D. en D.L. Brown, Update over percutane coronaire interventie bij stabiel coronair lijden. JAMA Intern Med, 2016. 176(12): p. 1855-1856.
10. Gupta, S.K., et al., Regressie van coronaire aderverkalkingAtherosclerose is de ziekte achter de meeste hartaanvallen en vele beroertes. Cholesteroldeeltjes raken vast in de vaatwand van een slagader, het lichaam stuurt immuuncellen om op te ruimen, en in de loop van jaren verhardt die bende tot plaque. door een gezonde levensstijl bij patiënten met kransslagaderziekte – Mount Abu Open Heart Trial. Indian Heart J, 2011. 63(5): blz. 461-9.
11. Esselstyn, C.B., jr., Het bijwerken van een 12-jarige ervaring met arrestatie- en omkeringstherapie voor kransslagaderziekteCoronary heart disease is the narrowing or blockage of the arteries that supply blood to the heart muscle, caused by the buildup of atherosclerotic plaque; it is the leading cause of heart attack and cardiac death worldwide. (een lang overdue requiem voor de palliatieve cardiologie). Am J Cardiol, 1999. 84(3): p. 339-41, A8.
12. Ornish, D., et al., Intensieve leefstijlveranderingen voor het omkeren van coronaire hartziekte. JAMA, 1998. 280(23): p. 2001-7.