L'aspirine dans la prévention cardiovasculaire

Une revue fondée sur les données probantes portant sur l'efficacité, la sécurité, la relation dose-réponse et la stratification spécifique au patient dans le cadre du traitement primaire et Prévention secondaire

Éditeur	Curing Heart Disease, LLC — curingheartdisease.com
Auteur	Peter Megdal, PhD
Type de document	Analyse des données scientifiques à visée pédagogique (destinée aux cliniciens et aux lecteurs avertis)
Version	2.2 — version finale (prête à être publiée)
Date de sortie	23 juin 2026
Date d'examen proposée	Juin 2028, ou lors de la révision des recommandations de l'USPSTF / ACC-AHA aspirine conseils
Fondement factuel	Essais cliniques primaires soumis à un examen par les pairs, méta-analyses portant sur des participants individuels et recommandations publiées dans des revues scientifiques à comité de lecture (JAMA, Lancet, NEJM, Circulation). Références pour les recommandations : USPSTF 2022 ; ACC/AHA Prévention primaire 2019 ; AHA/ACC « Maladie coronarienne chronique » 2023 ; ACC/AHA Syndromes coronariens aigus 2025.
Informations à fournir	Aucun parrainage commercial. Non financement par l'industrie. L'auteur déclare n'avoir aucun conflit d'intérêts financier pertinent.

 

Points clés relatifs à la sécurité — à lire en premier • Le rapport bénéfice/risque L'utilisation de l'aspirine diffère fondamentalement entre la prévention secondaire (chez les personnes présentant déjà une maladie cardiovasculaire) et la prévention primaire (les personnes qui ne le font pas). Les conclusions tirées dans un contexte ne s'appliquent pas à l'autre. • En matière de prévention primaire, les recommandations actuelles du groupe de travail américain sur les services préventifs (U.S. Preventive Services Task Force) préconisent une décision individualisée uniquement pour les adultes âgés de 40 à 59 ans présentant un Risque cardiovasculaire sur 10 ans présentant un taux de 10% égal ou supérieur à cette valeur et ne présentant pas de risque accru d'hémorragie, et déconseille l'instauration d'un traitement à l'aspirine chez les adultes âgés de 60 ans ou plus. • “ Ne pas prescrire à titre de prévention primaire ” ne revient pas à dire “ arrêter l'aspirine ” ou “ ne jamais prendre d'aspirine ”. Les personnes qui prennent de l'aspirine pour une maladie avérée ne doivent pas interrompre leur traitement en se basant sur des données relatives à la prévention primaire. • Ce document a un but informatif et ne constitue en aucun cas un avis médical personnalisé. Toute décision de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement à l'aspirine doit être prise en concertation avec un professionnel de santé qualifié, capable d'évaluer les risques individuels d'ischémie et d'hémorragie.

Sommaire

1. Introduction et le modèle de prévention primaire et secondaire…………………………………………. 3
2. Pharmacologie et mécanisme d'action……………………………………………………………………….. 3
3. Relation dose-réponse et fréquence d'administration………………………………………………………………………….. 4
4. Posologie en fonction du poids corporel et de la masse corporelle……………………………………………………………………………. 5
5. Considérations spécifiques au patient……………………………………………………………………………………… 6
6. Stratification avancée des risques : coronarienne artère calcium………………………………………………………. 7
7. Antécédents familiaux de la maladie coronarienne précoce………………………………………………………………… 7
8. Stratégies préventives complémentaires et alternatives…………………………………………………….. 8
9. Avantages et inconvénients quantitatifs………………………………………………………………………………………. 8
10. Synthèse des recommandations par catégorie de population………………………………………………………………. 9
11. Synthèse : questions clés………………………………………………………………………………………….. 10
12. Résumé en langage simple………………………………………………………………………………………….. 11
13. Limites et qualité des données probantes……………………………………………………………………………….. 11
14. Avertissement………………………………………………………………………………………………………………. 12

Bibliographie…………………………………………………………………………………………………………………… 13

1. Introduction et le modèle de prévention primaire et secondaire

Le rôle de l'acide acétylsalicylique (aspirine) en médecine cardiovasculaire s'est considérablement réduit au cours des deux dernières décennies. L’aspirine était autrefois largement recommandée comme traitement prophylactique quotidien chez les adultes souhaitant prévenir les maladies cardiovasculaires ; on sait aujourd’hui qu’elle présente une marge thérapeutique étroite qui dépend fortement du risque ischémique et hémorragique initial de chaque individu. Comme l’aspirine prévient les événements artériels occlusifs par le même mécanisme antiplaquettaire qui altère l’hémostase normale, son bénéfice net varie en fonction de risque absolu des événements qu’il est censé prévenir.^[1,2]

La distinction la plus importante à établir pour interpréter les données relatives à l'aspirine concerne deux populations distinctes. Prévention secondaire s'applique aux personnes présentant une maladie cardiovasculaire avérée — antérieure infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique ou accident ischémique transitoire, stable ou angine instable, une artériopathie périphérique ou des antécédents de revascularisation (intervention coronarienne percutanée ou pontage aorto-coronarien). Ces patients présentent un risque absolu élevé d’événements thrombotiques récurrents ; par conséquent, même un risque modéré risque relatif Cette réduction apporte un bénéfice absolu important qui l'emporte clairement sur le risque d'hémorragie. ^[2]

Prévention primaire Cela s'applique aux personnes ne présentant pas de maladie cardiovasculaire cliniquement manifeste. Leur taux annuel absolu d'événements étant faible, le nombre absolu d'événements ischémiques évités est faible et est largement compensé par une augmentation absolue parallèle des hémorragies majeures, principalement hémorragie gastro-intestinale et d’hémorragie intracrânienne. Cette asymétrie — des effets relatifs similaires mais des effets absolus très différents — est la raison principale pour laquelle les recommandations actuelles ne préconisent plus l’utilisation systématique de ce traitement en prévention primaire. ^[2,1]

Dans cette étude historique portant sur des participants individuels méta-analyse Selon la collaboration ’ Antithrombotic Trialists’ (ATT) », la réduction proportionnelle des événements vasculaires graves était globalement similaire dans les deux contextes, mais les effets absolus divergeaient fortement : une réduction absolue d’environ 0,061 TP9T par an en prévention primaire, contre une réduction absolue d’environ un ordre de grandeur supérieur en prévention secondaire. ^[2]

Trois essais cliniques récents portant sur la prévention primaire, dont les résultats ont été publiés en 2018, ont confirmé ce constat dans le contexte thérapeutique actuel. ARRIVÉE a randomisé 12 546 patients considérés comme présentant un risque cardiovasculaire modéré (et ne présentant pas diabète ou présentant un risque élevé d'hémorragie) à 100 mg d'aspirine ou placebo; elle n’a pas mis en évidence de réduction significative du critère d’évaluation composite cardiovasculaire principal, avec une augmentation des saignements gastro-intestinaux (principalement légers à modérés) et aucune différence au niveau des événements mortels. Il convient de noter que le taux d’événements observé était bien inférieur aux prévisions (environ 9% contre 17% attendus), de sorte que la cohorte s’est en réalité comportée comme une population à moindre risque — en partie parce que de nombreux participants prenaient déjà statines et antihypertenseurs. ^[16]

Les essais associés à ARRIVE ont complété ce trio d’études contemporaines : ASCEND a évalué l’aspirine chez les patients diabétiques et ASPREE chez les personnes âgées (ces deux essais sont décrits en détail dans la section 5). Ensemble, ces essais constituent la base empirique justifiant l’abandon de la prise systématique d’aspirine à titre de prévention primaire. ^[8,5]

2. Pharmacologie et mécanisme d'action

L'effet antithrombotique de l'aspirine résulte d'une inhibition irréversible de la cyclooxygénase-1 (COX-1) plaquettaire. L'aspirine acétyle un résidu de sérine (Ser-530) au sein du canal catalytique de la COX-1, ce qui provoque un blocage stérique acide arachidonique empêchant ainsi l'accès au site actif et bloquant définitivement la synthèse du prostanoïde en aval thromboxane A₂ (TxA₂), un puissant facteur favorisant l'activation et l'agrégation plaquettaires, ainsi que la vasoconstriction. ^[3,4]

Parce que plaquettes sont dépourvues de noyau et ne peuvent pas synthétiser de nouvelles protéine, le blocage de la COX-1 persiste pendant toute la durée de vie des plaquettes, soit environ 7 à 10 jours. Cet effet antiplaquettaire durable contraste avec la brève exposition pharmacocinétique de l’aspirine : la concentration plasmatique maximale est atteinte en 30 à 40 minutes environ et la demi-vie plasmatique n’est que de 15 à 20 minutes environ, en raison de l’hydrolyse rapide par les estérases en salicylate. Même une exposition transitoire au niveau de la circulation portale et systémique suffit à inactiver le pool plaquettaire circulant. ^[3,4]

Vasculaire cellules endothéliales, en revanche, sont nucléées et peuvent resynthétiser la cyclooxygénase. Elles produisent prostacycline (PGI₂), un vasodilatateur et un inhibiteur plaquettaire qui s'oppose physiologiquement à la TxA₂. De faibles doses quotidiennes (environ 75 à 100 mg) permettent d’obtenir une inhibition quasi complète de la COX-1 plaquettaire tout en épargnant relativement la prostacycline endothéliale, en partie parce que les plaquettes sont exposées à l’aspirine dans la circulation porte avant le métabolisme hépatique de premier passage. Des doses quotidiennes plus élevées suppriment progressivement la prostacycline endothéliale également, ce qui réduit cette sélectivité sans apporter de bénéfice antithrombotique supplémentaire. ^[3,4]

Cette double influence détermine le rapport bénéfice/risque de l'aspirine. La suppression de l'agrégation plaquettaire réduit la résistance artérielle induite par le cisaillement thrombose sur les sites de plaque de rupture, mais cette même altération de l'hémostase augmente le risque d'hémorragies muqueuses, gastro-intestinales et intracrâniennes. ^[2,3]

3. Relation dose-réponse et fréquence d'administration

Les études pharmacodynamiques montrent que la synthèse plaquettaire de TxA₂ est presque entièrement inhibée par des doses quotidiennes comprises entre 75 et 100 mg, et que l’efficacité antiplaquettaire atteint un plateau au-delà de cette fourchette. Des doses d’entretien plus élevées (par exemple 162 à 325 mg) n’ont pas démontré de bénéfice antithrombotique supplémentaire dans la prévention à long terme, et elles sont associées à des lésions de la muqueuse gastro-intestinale plus importantes, dépendantes de la dose, dans des études pharmacologiques et rétrospectives — bien que, comme indiqué ci-dessous, l’étude randomisée ADAPTABLE n’a pas elle-même mis en évidence de différence statistiquement significative en matière d’hémorragies majeures. Des doses de charge uniques à libération immédiate de 162 à 325 mg sont utilisées dans les syndromes coronariens aigus et les accidents ischémiques aigus accident vasculaire cérébral pour obtenir une inhibition rapide de l'activité plaquettaire ; il s'agit là d'une indication distincte et aiguë. ^[3,4,23]

Les données contemporaines les plus probantes concernant la dose d’entretien proviennent de l’essai pragmatique ADAPTABLE, qui a randomisé 15 076 patients présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse avérée pour recevoir soit 81 mg, soit 325 mg d’aspirine par jour. Sur une durée médiane de 26,2 mois, le critère d'efficacité principal (composite comprenant la mortalité toutes causes confondues, l'hospitalisation pour infarctus du myocarde ou l'hospitalisation pour accident vasculaire cérébral) ne présentait pas de différence significative (taux d'événements estimés à 7,28% pour la dose de 81 mg contre 7,51% pour la dose de 325 mg ; rapport des cotes 1,02, IC 95 % : 0,91–1,14), pas plus que les hospitalisations pour hémorragie majeure (HR : 1,18, IC 95 % : 0,79–1,77). ^[9]

Ces résultats doivent être interprétés comme signifiant qu“” aucune différence significative n’a été détectée », et non comme une preuve d’équivalence exacte. L’étude ADAPTABLE était ouverte et a connu un nombre important de changements de traitement : environ 41% de patients assignés à la dose de 325 mg sont passés à 81 mg, tandis que seulement environ 7% ont changé dans l’autre sens. Un tel croisement asymétrique fausse la comparaison en faveur de l’hypothèse nulle et limite la mesure dans laquelle une véritable différence de dose peut être exclue. Sous cette réserve, l’essai plaide en faveur d’une dose d’entretien quotidienne de 81 mg pour la plupart des patients, sur la base de résultats mesurés comparables et d’une meilleure tolérance, ainsi que adhésion. Les recommandations actuelles vont dans le même sens : les recommandations 2023 de l’AHA/ACC sur les maladies coronariennes chroniques préconisent l’aspirine à faible dose (75 à 100 mg, généralement 81 mg) comme stratégie antiagrégante plaquettaire unique de classe 1 (niveau de preuve A) chez les patients atteints d’une maladie coronarienne chronique ne suivant pas de traitement anticoagulant oral. ^[9,21]

Dans le même ordre d’idées, l’étude CURRENT-OASIS 7 sur les syndromes coronariens aigus a montré que la poursuite d’un traitement à forte dose (300 à 325 mg) d’aspirine n’était pas plus efficace qu’un traitement à faible dose (75 à 100 mg) en ce qui concerne les événements ischémiques majeurs et qu’elle était associée à davantage d’hémorragies mineures et gastro-intestinales — un raisonnement repris dans les recommandations 2025 de l’ACC/AHA sur les syndromes coronariens aigus, qui préconisent une dose de 75 à 100 mg pour le traitement d’entretien. ^[10,22]

3.1 Fréquence d'administration et renouvellement plaquettaire

La fréquence d'administration est déterminée par le renouvellement plaquettaire. La moelle osseuse libère chaque jour dans la circulation une fraction de nouvelles plaquettes non inhibées ; une administration une fois par jour est donc nécessaire pour maintenir un état d'inhibition stable. Posologie un jour sur deux ce qui entraîne des “ jours de repos ” pendant lesquels les plaquettes nouvellement formées rétablissent leur capacité à produire du thromboxane. Dans le cadre de l’étude « Women’s Health Study », la prise de 100 mg d’aspirine un jour sur deux n’a pas réduit de manière significative le critère composite principal des événements cardiovasculaires majeurs chez des femmes initialement en bonne santé sur une période d’environ 10 ans, bien qu’elle ait permis de réduire les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. ^[15]

Les travaux pharmacodynamiques permettent d’expliquer ce résultat : une dose de 100 mg prise un jour sur deux entraîne une inhibition plaquettaire moindre et plus variable qu’une dose de 81 mg prise quotidiennement, ce qui suggère que le schéma posologique « un jour sur deux » a pu entraîner une sous-dosage chez les participantes les jours sans traitement. Cette suppression plaquettaire réduite pourrait expliquer en partie les résultats de l’étude Women’s Health Study, bien qu’il existe d’autres explications possibles — des taux d’événements inférieurs aux prévisions, une puissance statistique, ainsi que des différences dans la conception des essais, peuvent également jouer un rôle. Selon la même logique, l'allongement supplémentaire de l'intervalle (tous les trois jours) n'est pas étayé par des données cliniques et n'est donc pas recommandé. ^[18,19,23]

À l’inverse, dans les situations caractérisées par un renouvellement plaquettaire accéléré — comme la thrombocytémie essentielle et chez certains patients atteints de diabète de type 2 —, une administration une fois par jour peut entraîner une inhibition incomplète avant la prise suivante. Des études pharmacodynamiques indiquent que l’administration d’une faible dose d’aspirine deux fois par jour permet d’obtenir une suppression plus constante du thromboxane dans ces contextes que le simple fait d’augmenter la dose quotidienne unique ; il s’agit toutefois d’une stratégie spécialisée plutôt que d’une pratique courante. ^[4]

4. Posologie en fonction du poids corporel et de la masse corporelle

La question de savoir si une faible dose fixe convient à toutes les corpulences reste ouverte. Dans une analyse groupée portant sur plus de 100 000 participants issus d’essais cliniques de prévention primaire et secondaire, Rothwell et ses collègues ont mis en évidence une interaction dose-poids : l’aspirine à faible dose (75 à 100 mg) réduisait les événements cardiovasculaires principalement chez les personnes pesant moins de 70 kg environ, avec peu de bénéfice au-delà de ce poids, tandis que les doses plus élevées (≥ 325 mg) étaient efficaces principalement chez les personnes de poids corporel plus élevé. L’analyse a également mis en évidence des risques potentiels aux extrêmes : un taux de létalité plus élevé lors d’un premier événement cardiovasculaire chez les personnes en surpoids prenant de l’aspirine à faible dose, et une augmentation mortalité toutes causes confondues chez les personnes pesant moins de 50 kg (rapport de risque : 1,52 ; IC à 95 % : 1,04–2,21). ^[11]

Ces résultats permettent de formuler des hypothèses, mais ne définissent pas la pratique clinique, et n’ont pas été confirmés dans le cadre d’études prospectives. Dans une analyse pré-spécifiée de l’étude ASPREE menée chez des personnes âgées, le poids corporel n’a pas modifié l’effet cardiovasculaire de l’aspirine, et le risque hémorragique n’était pas plus faible chez les personnes en surpoids. Des études pharmacodynamiques menées chez des adultes non diabétiques ont également montré que l’inhibition plaquettaire induite par des doses de 81 mg ou 325 mg était largement indépendante de la masse corporelle. Les analyses ultérieures n’ont pas systématiquement reproduit cette interaction avec le poids corporel, et aucune recommandation majeure ne préconise actuellement une posologie de l’aspirine ajustée en fonction du poids ; l’interprétation la plus raisonnable à l’heure actuelle est que l’ajustement de la posologie en fonction du poids est une piste intéressante, mais qui ne se traduit pas par des mesures cliniques concrètes. ^[5,11]

5. Considérations spécifiques au patient

5.1 Âge

Le risque hémorragique augmente fortement avec l'âge, tandis que le bénéfice ischémique absolu de l'aspirine en prévention primaire reste modeste. Le Essai ASPREE a réparti de manière aléatoire 19 114 adultes vivant à domicile (principalement âgés de 70 ans et plus) entre un groupe recevant 100 mg par jour et un groupe sous placebo. L’aspirine n’a pas prolongé la survie sans incapacité (HR 1,01, IC 95 % 0,92–1,11) et n’a pas réduit de manière significative les maladies cardiovasculaires (10,7 contre 11,3 événements pour 1 000 personnes-années ; HR 0,95, IC à 95 % : 0,83–1,08), mais elle a significativement augmenté le risque d’hémorragie majeure (8,6 contre 6,2 événements pour 1 000 personnes-années ; HR 1,38, IC 95% 1,18–1,62) et a été associé à une mortalité toutes causes confondues plus élevée (HR 1,14, IC 95 % : 1,01–1,29), en grande partie liée au cancer et interprétée avec prudence par les chercheurs. ^[5,6,7]

Ces données viennent étayer les recommandations actuelles : en matière de prévention primaire, une décision individualisée n’est justifiée que pour les adultes âgés de 40 à 59 ans présentant un risque cardiovasculaire suffisamment élevé et un faible risque hémorragique ; le début du traitement n’est pas recommandé à partir de 60 ans. L’USPSTF suggère en outre d’envisager l’arrêt de la prise d’aspirine à titre de prévention primaire vers l’âge de 75 ans. Aucune de ces recommandations ne s’applique à la prévention secondaire. ^[1]

5.2 Sexe biologique

Des analyses antérieures spécifiques au sexe suggéraient que le bénéfice de l’aspirine en matière de prévention primaire tenait davantage à la réduction des AVC chez les femmes qu’à celle des infarctus du myocarde chez les hommes. Des travaux ultérieurs indiquent qu’une grande partie de cette différence apparente pourrait s’expliquer par la taille corporelle et des facteurs pharmacocinétiques plutôt que par des différences biologiques spécifiques au sexe, et les recommandations actuelles ne préconisent pas de stratégies différentes en matière d’aspirine selon le sexe dans le cadre de la prévention primaire. ^[2,11]

5.3 Diabète sucré

Les personnes atteintes de diabète présentent un risque cardiovasculaire accru, mais elles sont également plus sujettes aux hémorragies. L'essai ASCEND a randomisé 15 480 adultes diabétiques ne présentant aucune maladie cardiovasculaire connue pour recevoir soit 100 mg par jour d'aspirine, soit un placebo. Sur une période moyenne de 7,4 ans, l'aspirine a réduit les événements vasculaires graves (8,5% contre 9,6% ; rapport de taux de 0,88, IC à 95 % : 0,79–0,97), mais a entraîné une augmentation des hémorragies majeures (4,11 TP9T contre 3,21 TP9T ; rapport de taux de 1,29, IC à 95 % : 1,09–1,52). Le bénéfice absolu (environ 1,11 TP9T) était presque équivalent à l’excès absolu de saignements (environ 0,91 TP9T), ce qui correspond à environ 91 patients traités pour prévenir un événement vasculaire grave et à environ 112 patients traités pour provoquer un saignement majeur ; aucun sous-groupe n’a montré de bénéfice dépassant clairement les risques. L’utilisation de l’aspirine chez les patients diabétiques nécessite donc une approche individualisée, prise de décision partagée plutôt qu'une utilisation systématique. ^[8]

5.4 Facteurs de risque associés

Actif tabagisme et incontrôlé hypertension augmentent à la fois le risque d'athérosclérose et le risque hémorragique (y compris l'hémorragie intracrânienne). En effet, facteurs de risque Étant donné que les événements ischémiques recoupent largement les facteurs de risque hémorragiques, l'augmentation du risque cardiovasculaire de base ne fait pas automatiquement pencher la balance en faveur d'un bénéfice net. Un contrôle agressif de tension artérielle et la lutte contre le tabagisme constitue une priorité à la fois plus sûre et plus efficace que la prescription d'aspirine. ^[2,17]

6. Stratification avancée du risque : calcium coronarien

Étant donné que les équations de risque démographique ne permettent pas d'identifier avec précision les personnes qui en bénéficieront réellement, score calcique coronaire a fait l'objet d'études en tant qu'outil permettant d'orienter la prescription d'aspirine à titre de prévention primaire vers les personnes les plus susceptibles d'en tirer bénéfice. Dans les analyses de la Étude multiethnique de l'athérosclérose (MESA), chez les adultes de moins de 70 ans n'ayant jamais pris d'aspirine et ne présentant pas de risque élevé d'hémorragie, le rapport entre le nombre de patients à traiter pour obtenir un effet bénéfique à 5 ans (NNT₅) et le nombre de patients à traiter pour obtenir un effet néfaste à 5 ans (NNH₅) a évolué favorablement à mesure que le CAC augmentait. Dans l’ensemble, le NNT₅ (476) dépassait le NNH₅ (355) ; pour un CAC ≥ 100, le NNT₅ (140) est passé en dessous du NNH₅ (518), ce qui indique un bénéfice net selon la modélisation ; et pour un CAC = 0, le NNT₅ (1 190) a largement dépassé le NNH₅ (567), ce qui indique un préjudice net selon la modélisation. ^[12,13]

Il s'agit d'estimations modélisées issues de données d'observation, et non de résultats issus d'une attribution aléatoire de l'aspirine en fonction du CAC. Les recommandations 2019 de l’ACC/AHA en matière de prévention primaire considèrent le CAC comme un outil permettant d’affiner l’évaluation du risque plutôt que comme un test validé pour la sélection d’un traitement à l’aspirine ; aucun essai randomisé n’a encore démontré que l’attribution de l’aspirine en fonction du CAC améliore les résultats cliniques. Les estimations ci-dessous doivent donc servir de base à la prise de décision partagée, et non la remplacer. ^[17,12]

Tableau 1. Estimations modélisées, fondées sur l'analyse CAC, des bénéfices et des risques de l'aspirine en prévention primaire (MESA; adultes de moins de 70 ans n'ayant jamais pris d'aspirine et ne présentant pas de risque élevé d'hémorragie). La modélisation a supposé une réduction relative de 12% des événements cardiovasculaires et une augmentation relative de 42% des hémorragies majeures ; ces chiffres sont des estimations issues d'études observationnelles et ne reposent pas sur des données issues d'essais randomisés. NNT₅/NNH₅ = 5 ans nombre nécessaire à traiter / pour nuire.

couche CAC	NNT₅ sur 5 ans (pour prévenir un événement cardiovasculaire)	NNH₅ sur 5 ans (provoquant 1 hémorragie majeure)	Effet net modélisé
Cohorte globale	476	355	Risque modélisé ≥ bénéfice
CAC = 0	1,190	567	Préjudice net modélisé — à éviter
CAC ≥ 100	140	518	Bénéfice net modélisé (sans ECR)

Le CAC offre donc une base plus personnalisée pour affiner l'évaluation du risque que les scores seuls : un score de zéro permet d'identifier les personnes chez lesquelles le risque hémorragique est probablement prédominant, tandis qu'un score élevé permet d'identifier les cas subcliniques charge athéromateuse dans lesquels l'utilisation de l'aspirine peut se justifier d'un point de vue biologique, à condition que le risque hémorragique soit faible. Il s'agit là d'hypothèses issues de modèles, qui doivent encore être confirmées par des essais randomisés. Une échographie carotidienne plaque Ce score a été étudié dans le même but, la présence d’une plaque carotidienne associée à un risque estimé plus élevé d’ASCVD indiquant un bilan plus favorable. ^[20]

7. Antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce

Des antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce (un parent de premier degré de sexe masculin atteint avant 55 ans ou de sexe féminin avant 65 ans) est reconnu dans les recommandations 2019 de l’ACC/AHA en matière de prévention primaire comme un facteur augmentant le risque, susceptible d’affiner l’évaluation de celui-ci. Elle peut entraîner une réévaluation significative à la hausse du risque estimé chez un individu, et des antécédents familiaux marqués peuvent justifier à juste titre des examens complémentaires — tels qu’un test de dosage du calcium coronarien (CAC) — afin de déterminer si une intensification de la prévention est nécessaire. Il ne s’agit toutefois pas d’une indication établie à part entière pour la prise d’aspirine en prévention primaire, et cela ne réduit pas le risque hémorragique lié à l’aspirine. La réponse appropriée à des antécédents familiaux importants consiste en une prévention intensifiée conforme aux recommandations — prise en charge des lipides, contrôle de la pression artérielle et mesures liées au mode de vie — plutôt qu’en une instauration systématique d’un traitement à l’aspirine. ^[17,1]

8. Stratégies préventives complémentaires et alternatives

À l'ère de la prévention primaire moderne, plusieurs interventions présentent un rapport bénéfice-risque plus favorable que l'aspirine. Le traitement par statines réduit considérablement les événements cardiovasculaires majeurs sans augmenter le risque d'hémorragie grave, ni d'effets indésirables graves tels que rhabdomyolyse sont rares. Un contrôle rigoureux de la tension artérielle réduit les risques d’AVC et d’infarctus du myocarde sans augmenter le risque d’hémorragie — et diminue directement le risque de accident vasculaire cérébral hémorragique. L'arrêt du tabac entraîne une diminution importante et rapide des risques cardiovasculaires. ^[17]

Ces alternatives remettent également en question l'intérêt de l'aspirine elle-même. Étant donné que la prise de statines et la maîtrise des facteurs de risque réduisent le risque ischémique résiduel, le bénéfice absolu supplémentaire lié à l'ajout de l'aspirine en prévention primaire diminue, tandis que son risque hémorragique persiste. Pour la plupart des personnes ne présentant pas de maladie avérée et suivant déjà un traitement conforme aux recommandations, l'ajout de l'aspirine n'offre que peu d'avantages nets. ^[2,17]

9. Avantages et inconvénients quantitatifs

Les tableaux ci-dessous résument les estimations d'effet issues des principales sources ayant fait l'objet d'une évaluation par les pairs. Les effets relatifs sont globalement similaires quel que soit le contexte ; la différence déterminante réside dans l'effet absolu, qui dépend du risque de base. Tous les chiffres sont tirés directement des essais cliniques et des méta-analyses cités.

Tableau 2. Effets de l’aspirine selon le contexte de prévention et la population, d’après des sources primaires ayant fait l’objet d’une évaluation par des pairs. RR = rapport de taux relatif ; HR = rapport de risque ; IC = intervalle de confiance.

Contexte / population	Effet (95% CI)	Résultat et effet absolu	Source
Prévention primaire — événements vasculaires graves	RR : 0,88 (0,82–0,94)	0,511 TP9T contre 0,571 TP9T par an ; réduction proportionnelle d'environ 121 TP9T	Méta-analyse ATT
Prévention primaire — événements coronariens majeurs	RR : 0,82 (0,75–0,90)	Réduction proportionnelle d'environ 18%	Méta-analyse ATT
Prévention primaire — AVC (total)	RR : 0,95 (0,85–1,06)	Aucun effet significatif	Méta-analyse ATT
Prévention primaire — hémorragie extracrânienne grave	RR 1,54 (1,30–1,82)	0,101 TP9T contre 0,071 TP9T par an ; augmentation significative	Méta-analyse ATT
Prévention primaire du diabète — événements vasculaires graves	RR : 0,88 (0,79–0,97)	8,51 TP9T contre 9,61 TP9T ; ARR ≈ 1,11 TP9T ; NNT ≈ 91	ASCEND
Prévention primaire du diabète — hémorragies graves	RR 1,29 (1,09–1,52)	4,11 TP9T contre 3,21 TP9T ; ARI ≈ 0,91 TP9T ; NNH ≈ 112	ASCEND
Prévention primaire chez les personnes âgées — maladies cardiovasculaires	HR 0,95 (0,83–1,08)	10,7 contre 11,3 pour 1 000 habitants ; non significatif	ASPREE
Prévention primaire chez les personnes âgées — hémorragie grave	HR 1,38 (1,18–1,62)	8,6 contre 6,2 pour 1 000 habitants ; augmentation significative	ASPREE
Prévention secondaire — événements vasculaires graves	≈une réduction proportionnelle d'environ un cinquième	≈6,71 TP9T contre 8,21 TP9T par an ; avantage absolu important	Méta-analyse ATT

Tableau 3. Comparaison des doses d'entretien (81 mg contre 325 mg par jour) en prévention secondaire.

Résultat	81 mg	325 mg	Effet (95% CI)
Critère composite : hospitalisation pour décès, infarctus du myocarde ou AVC	7.28%	7.51%	HR 1,02 (0,91–1,14)
Hospitalisation pour hémorragie grave	—	—	HR 1,18 (0,79–1,77)
Passage à l'autre posologie (étude croisée)	≈7%	≈41%	Asymétrique — biais vers la valeur nulle

Source : ADAPTABLE. Le croisement asymétrique marqué constitue la principale limite et explique pourquoi l'essai préconise la dose de 81 mg sans pour autant prouver l'équivalence exacte des doses. ^[9]

10. Synthèse des recommandations par catégorie de population

Le tableau ci-dessous présente, pour chaque population, l'action à entreprendre (lancer, poursuivre ou éviter), ainsi que son contexte et les recommandations qui s'y rapportent. Chaque ligne respecte la distinction entre les mesures primaires et secondaires.

Population	Action	Justification	Conseils
Maladie cardiovasculaire atheroscléreuse établie / après un infarctus du myocarde / après un AVC / après une ICP ou un pontage aorto-coronarien (prévention secondaire)	Poursuivre (81 mg par jour)	Risque élevé de récidive ; le bénéfice absolu dépasse largement le risque d'hémorragie	CCD AHA/ACC 2023 (Classe 1, niveau de preuve A) ; ATT ; ADAPTABLE
Prévention primaire, 40 à 59 ans, risque cardiovasculaire sur 10 ans ≥ 10%, faible risque hémorragique	Personnaliser	Avantage net modeste ; dépend du niveau de risque et des préférences de chacun	USPSTF Niveau C
Prévention primaire, âge ≥ 60 ans	Ne pas lancer	Aucun bénéfice net ; le risque hémorragique prédomine	Note D de l'USPSTF
Prévention primaire chez les personnes présentant un risque élevé d'hémorragie (tout âge)	Ne pas lancer	Le risque d'hémorragie l'emporte sur tout bénéfice ischémique	USPSTF ; ACC/AHA
Prévention primaire, CAC = 0	À éviter	Préjudice net modélisé ; risque ischémique très faible (estimation observationnelle)	Modélisation MESA
Prévention primaire, CAC ≥ 100, faible risque hémorragique	Considérer	Bénéfice net modélisé (NNT₅ < NNH₅) ; aucune confirmation par essai randomisé	Modélisation MESA
Prévention primaire du diabète, sans ASCVD	Personnaliser	Le bénéfice et l'excès de saignement étaient très proches l'un de l'autre	ASCEND ; ADA/lignes directrices

11. Synthèse : questions clés

Qui en profite le plus ?

Les personnes présentant une maladie cardiovasculaire avérée (prévention secondaire). Compte tenu de leur risque élevé de récidive, le bénéfice absolu de l’aspirine à faible dose l’emporte clairement sur le risque hémorragique. L’aspirine à faible dose (81 mg par jour) constitue le traitement standard à long terme pour la plupart des patients en prévention secondaire, sauf en cas de contre-indication ou si elle est remplacée par une autre stratégie antithrombotique — par exemple, une anticoagulation orale pour une autre indication, ou un traitement antiplaquettaire double bien défini après la pose récente d’un stent ou un syndrome coronarien aigu. ^[2,9,21]

Qui en profite le moins ?

Les adultes ne présentant pas de maladie cardiovasculaire et qui suivent déjà un traitement préventif conforme aux recommandations (traitement efficace aux statines, contrôle de la tension artérielle, abstinence tabagique). Leur risque ischémique résiduel étant faible, l’ajout d’aspirine n’apporte qu’un bénéfice supplémentaire limité, tandis que le risque hémorragique persiste. ^[2,17]

Quels groupes de population devraient, en règle générale, éviter de commencer un traitement préventif primaire à base d'aspirine ?

Les adultes âgés de 60 ans ou plus ; les adultes de tout âge présentant un risque accru d'hémorragie ; les personnes dont le CAC est nul ; et, d'après les données actuelles, les personnes dont le poids corporel se situe dans la fourchette inférieure et chez lesquelles des signes de risque ont été signalés. ^[1,12,11]

Quelle est la dose d'entretien efficace la plus faible ?

Une dose quotidienne d'environ 75 à 81 mg permet d'obtenir une inhibition plaquettaire quasi maximale et une protection clinique comparable à celle offerte par des doses plus élevées, tout en présentant moins d'effets indésirables gastro-intestinaux et hémorragiques. ^[3,9]

L'administration quotidienne est-elle préférable à l'administration un jour sur deux ?

Oui. La prise quotidienne d'aspirine à faible dose permet une inhibition plaquettaire plus constante que la prise un jour sur deux, car les plaquettes nouvellement formées rétablissent la capacité de production de thromboxane pendant les jours sans traitement. ^[15,18]

Les doses supérieures à environ 100 mg apportent-elles un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire ?

Aucune donnée cohérente ne démontre de meilleurs résultats cardiovasculaires avec des doses d'entretien systématiques supérieures à environ 100 mg, tandis que des doses plus élevées sont associées à une toxicité gastro-intestinale accrue. Les doses uniques plus élevées ne restent indiquées que pour la charge initiale dans le cadre de syndromes coronariens aigus ou d'accidents vasculaires cérébraux aigus. ^[9,10,22]

Quel est le consensus général pour 2025 et au-delà ?

En matière de prévention secondaire, l’aspirine à faible dose reste un pilier : les recommandations 2023 de l’AHA/ACC sur les maladies coronariennes chroniques attribuent à l’aspirine à faible dose (75 à 100 mg) une recommandation de classe 1 en tant que traitement antiplaquettaire unique chez les patients ne suivant pas de traitement anticoagulant, et les recommandations 2025 de l’ACC/AHA sur les syndromes coronariens aigus préconisent également une posologie d’entretien de 75 à 100 mg. En matière de prévention primaire, l’utilisation systématique a été abandonnée ; toute décision doit être individualisée, généralement limitée aux adultes âgés de 40 à 59 ans présentant un risque sur 10 ans ≥ 10% et un faible risque hémorragique, et se prête bien à un affinement à l’aide de marqueurs de risque issus de l’imagerie, tels que le CAC. ^[1,21,22]

12. Résumé en langage simple

L'aspirine réduit la capacité des plaquettes — ces cellules sanguines qui forment les caillots — à s'agglutiner, ce qui diminue le risque qu'un caillot obstrue une artère et provoque un crise cardiaque ou un AVC. Comme les plaquettes ne peuvent pas se régénérer, une seule faible dose continue d'agir pendant environ 7 à 10 jours. Ce même effet rend les saignements plus difficiles à arrêter, ce qui explique pourquoi l'aspirine peut provoquer des saignements au niveau de l'estomac, des intestins ou du cerveau.

L'idée principale est que l'intérêt de l'aspirine dépend du fait que vous souffriez déjà ou non d'une maladie cardiaque ou vasculaire :

• Si vous avez déjà eu une crise cardiaque, un AVC, stent, ou après un pontage (prévention secondaire), le risque de récidive est élevé, et la prise quotidienne d’aspirine à faible dose présente clairement plus d’avantages que d’inconvénients. N’arrêtez pas ce traitement de votre propre chef.
• Si vous n’avez aucun antécédent de maladie cardiaque ou vasculaire (prévention primaire), le bénéfice est bien moindre et est largement contrebalancé par le risque hémorragique. Les recommandations déconseillent de commencer un traitement à l’aspirine à partir de 60 ans, et préconisent uniquement une évaluation au cas par cas pour les adultes âgés de 40 à 59 ans présentant un risque accru.

Des examens tels que la tomodensitométrie de détection du calcium coronaire peuvent aider à identifier les personnes du groupe de prévention primaire qui pourraient encore en bénéficier. Pour prévenir un premier infarctus ou un premier AVC, les statines et le contrôle de la tension artérielle offrent généralement une protection plus efficace et plus sûre que l'aspirine.

Tableau 4. Résumé en langage simple indiquant qui en tire profit et qui doit faire preuve de prudence.

L'aspirine est généralement efficace	L'aspirine n'est généralement pas recommandée (à titre préventif)
Antécédents d'infarctus	Commencer à prendre de l'aspirine à partir de 60 ans
Antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'AIT	Risque accru d'hémorragie (ulcères, anticoagulants, etc.)
Stent coronaire ou pontage	Pas de maladie cardiaque et une artère coronaire score calcique de zéro
Charge plaque importante (CAC ≥ 100) associée à un faible risque de saignement	Déjà bien protégé grâce à un traitement aux statines, au contrôle de la tension artérielle et au fait de ne pas fumer

Dose d'entretien recommandée lorsque l'aspirine est indiquée : 81 mg une fois par jour.

13. Limites et qualité des données probantes

Les estimations relatives à la prévention primaire reposent sur des essais menés à différentes époques et portant sur des profils de risque variés ; les traitements de fond actuels (statines, meilleur contrôle de la tension artérielle) ont tendance à réduire le bénéfice résiduel de l’aspirine par rapport aux essais plus anciens. Les données comparatives sur les doses (ADAPTABLE) proviennent d’une étude ouverte comportant un nombre important de croisements ; elles limitent donc l’équivalence des doses plutôt que de la prouver. La posologie en fonction du poids et les stratégies à deux prises quotidiennes s’appuient principalement sur des données pharmacodynamiques et post hoc et n’ont pas été validées dans le cadre d’essais cliniques spécifiques portant sur les résultats. La répartition des patients en fonction du CAC repose sur une modélisation observationnelle plutôt que sur une répartition randomisée. Ces limites plaident en faveur de décisions individualisées, guidées par le clinicien, plutôt que de règles générales. ^[9,11,12]

14. Clause de non-responsabilité

Le présent document est fourni à titre éducatif et informatif uniquement et ne constitue en aucun cas un avis médical, un diagnostic ou un traitement, ni n'établit une relation médecin-patient. Les risques individuels d'ischémie et d'hémorragie, les traitements médicamenteux et les comorbidités varient considérablement d'une personne à l'autre. Toute décision concernant le début, la poursuite, la modification ou l'arrêt d'un traitement à l'aspirine doit être prise en concertation avec un professionnel de santé qualifié.

Références

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