Lipoprotéine (a) : dans quelle mesure aggrave-t-elle les maladies cardiaques ?

1. Qu'est-ce que la lipoprotéine (a) ?

Lipoprotéine(a)La lipoprotéine(a), écrite Lp(a) et prononcée " L-P-petit-a ", est une particule de type LDL dotée d'une protéine supplémentaire très collante., abrégée Lp(a), est une protéine de basse densité lipoprotéineUne lipoprotéine est un tout petit paquet qui transporte les graisses et le cholestérol dans votre circulation sanguine. Comme la graisse ne se dissout pas dans l'eau, elle a besoin d'une enveloppe protéique pour voyager. (LDLLe LDL, ou lipoprotéine de basse densité, est la principale particule qui transporte le cholesterol dans votre sang, et la principale qui se coince dans les parois artérielles.)– particule de type contenant une molécule de apolipoprotéineUne apolipoprotéine est une protéine attachée à une particule transporteuse de graisses dans votre sang. Les graisses et l'eau ne se mélangeant pas, ces protéines agissent comme une enveloppe qui permet aux graisses de voyager en toute sécurité dans la circulation sanguine. B-100 (ApoBL'ApoB est une protéine située à la surface de chaque particule de cholestérol susceptible de se coincer dans la paroi de vos artères et de provoquer de la plaque. Chacune de ces particules transporte exactement une ApoB.) lié de manière covalente à un deuxième protéineLes protéines sont le nutriment que votre corps utilise pour développer et réparer les muscles et les tissus., l'apolipoprotéine (a), ou apo(a). L'apo(a) est codée par le gène gène LPALe gène LPA détermine la quantité de lipoprotéine (a) que vous produisez. Votre version est déterminée dès la conception. et contient des répétitions domaines kringle-IVBoucles protéiques structurelles répétées au sein de l'apolipoprotéine (a), dont le nombre varie d'un individu à l'autre et qui constituent le principal déterminant génétique de la taille des particules de Lp(a) et de leur concentration plasmatique.; les variations du nombre et de l'ordre de ces répétitions constituent l'une des principales raisons pour lesquelles les concentrations plasmatiques varient de plusieurs ordres de grandeur d'un individu à l'autre.

La concentration en Lp(a) est principalement déterminée génétiquement. Le rapport européen de 2022 AthéroscléroseL'athérosclérose est la maladie à l'origine de la plupart des crises cardiaques et de nombreux accidents vasculaires cérébraux. Des particules de cholestérol se coincent dans la paroi d'une artère, le corps envoie des cellules immunitaires pour nettoyer, et au fil des ans, ce désordre durcit pour former de la plaque. La déclaration consensuelle de la Société (EAS) attribue plus de 90% de la variation interindividuelle à la variabilité génétique au niveau du locus LPA [1]. Les concentrations sont généralement suffisamment stables pour qu’une seule mesure chez l’adulte suffise à l’évaluation des risques, bien que les maladies rénales, hépatiques et thyroïdiennes, la grossesse, la ménopauseLa ménopause correspond à la disparition définitive des règles chez la femme, qui survient généralement vers l'âge de 51 ans, à mesure que le taux d'œstrogènes diminue. la ménopause, et certains médicaments peuvent modifier les taux mesurés [1,2].

Le taux de Lp(a) est souvent légèrement plus élevé chez les femmes après la ménopause, bien que l'ampleur de cette augmentation varie selon les populations et les études [1,2]. Les concentrations médianes varient également selon les groupes d'ascendance, avec des distributions très larges au sein de chaque groupe — ce point est abordé de manière quantitative dans la section 6.

La Lp(a) ne doit pas être considérée comme une simple mesure supplémentaire du LDL-C. Chaque particule de Lp(a) contient de l’ApoB et peut pénétrer dans la paroi artérielle, tandis que l’apo(a) qui y est liée fait de la Lp(a) un vecteur important de phospholipides oxydés susceptibles de favoriser les processus inflammatoires et de calcification [1]. Les mesures classiques du LDL-C et de l'ApoB ne permettent donc pas d'évaluer pleinement le risque cardiovasculaire associé à la Lp(a).

Unités : mg/dL par rapport à nmol/L

La Lp(a) est exprimée soit en masse (mg/dL), soit en concentration en particules (nmol/L). Les isoformes de l’apo(a) présentant des différences substantielles de masse moléculaire, une particule portant une grande isoforme pèse plus lourd qu’une particule portant une petite isoforme. Il n’existe donc pas de facteur de conversion fixe universellement valable. Les expressions du type “ 50 mg/dL ≈ 125 nmol/L ” sont des approximations épidémiologiques utilisées à des fins de communication des risques — y compris par la directive de 2026 elle-même — et non des conversions de laboratoire. Conservez les unités indiquées par le laboratoire et n’appliquez pas de conversion fixe de la masse en concentration molaire.

2. La Lp(a) est-elle un facteur causal ?

Les preuves indiquant qu'un taux élevé de Lp(a) est un facteur causal et non un simple marqueur de risque sont exceptionnellement solides pour un biomarqueurUn biomarqueur est un élément mesurable dans l'organisme qui renseigne sur la santé ou la maladie — une valeur de laboratoire, un résultat de scanner, une lecture de la pression artérielle., reposant sur trois lignes convergentes : prospective épidémiologieL'épidémiologie est l'étude des profils de santé au sein de grands groupes de personnes : qui tombe malade, où, et ce qu'ils ont en commun., humain génétiqueLa génétique est l'étude de ce que vous héritez de vos parents. notamment Randomisation mendélienneLa randomisation mendélienne est une méthode de recherche ingénieuse qui utilise les gènes dont les individus sont dotés à la naissance comme une expérience naturelle., ainsi qu’une relation dose-réponse cohérente.

Dans Collaboration sur les facteurs de risque émergentsUne vaste analyse prospective regroupant les données de 36 études et de 126 634 participants a été menée afin de quantifier la valeur ajoutée apportée par de nouveaux biomarqueurs, dont la Lp(a), à la prédiction standard du risque cardiovasculaire ; elle a mis en évidence un rapport de risque ajusté de maladie coronarienne de 1,13 pour chaque augmentation de 3,5 fois du taux habituel de Lp(a)., 126 634 participants issus de 36 études prospectives ont représenté environ 1,3 million d’années-personnes de suivi, au cours desquelles 22 076 premiers événements majeurs, vasculaires ou non vasculaires, ont été enregistrés, dont 9 336 maladie coronarienneLa coronaropathie est le rétrécissement ou le blocage des artères qui irriguent le muscle cardiaque, causé par l'accumulation de plaque athéromateuse ; c'est la principale cause de crise cardiaque et de mort cardiaque dans le monde. (CHD) et 1 903 AVC ischémiquesUn AVC ischémique survient lorsque la circulation sanguine vers une partie du cerveau est interrompue et que le tissu cérébral commence à se nécroser.. Le rapport de risque ajusté de cardiopathie ischémique était de 1,13 (IC à 95 % : 1,09–1,18) pour chaque augmentation de 3,5 fois du taux habituel de Lp(a) [3].

Les études génétiques renforcent l'inférence causale, car les allèles du gène LPA sont déterminés dès la conception et ne sont pas soumis à causalité inverseLa causalité inverse se produit lorsque la flèche va dans l'autre sens : c'est la maladie qui a causé l'exposition plutôt que l'exposition qui a causé la maladie.. Dans le cadre de trois études menées à Copenhague, regroupant au total 40 486 participants, les analyses génétiques ont confirmé l'existence d'un lien de causalité ; dans l'étude « Copenhagen City Heart Study », la méthode des variables instrumentales rapport des cotesUn rapport des risques instantanés compare la rapidité avec laquelle les événements se produisent dans deux groupes. Un rapport de 0,75 signifie que les événements se sont produits à un rythme égal aux trois quarts dans le groupe traité. était de 1,22 (IC 95 % : 1,09–1,37) par doublement du taux de Lp(a) prédit génétiquement [4]. Dans PROCARDISUne étude européenne multicentrique de type cas-témoins portant sur la génétique de la maladie coronarienne a mis en évidence que deux variants du gène LPA (rs10455872 et rs3798220) étaient associés à des rapports de cotes par allèle de 1,70 et 1,92 pour la maladie coronarienne, ce qui renforce les preuves causales concernant la Lp(a)., les variants LPA rs10455872 et rs3798220 présentaient des rapports de cotes par allèle pour la cardiopathie ischémique (CHD) de 1,70 (IC 95 % : 1,49–1,95) et 1,92 (IC 95 % : 1,48–2,49) [5].

La distinction qui importe sur le plan clinique : l'ensemble de ces données confirme clairement que des taux élevés de Lp(a) constituent un facteur causal de la maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD). Elles n'établissent toutefois pas que la réduction de la Lp(a) à l'aide d'un médicament, initiée à l'âge mûr, permette de réduire suffisamment ce risque pour prévenir les événements. Cette question est abordée dans les sections 12 à 14.

3. Dans quelle mesure le Lp(a) augmente-t-il le risque cardiovasculaire ?

Le tableau 4 de l'ouvrage constitue le résumé le plus clair dont on dispose actuellement au niveau de la population. Recommandations 2026 de l'ACC et de l'AHA sur la dyslipidémie (document interassociatif)Une recommandation clinique conjointe de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology qui, entre autres recommandations, présente sous forme de tableau les augmentations estimées du risque relatif d'ASCVD pour des concentrations de Lp(a) comprises entre 50 et 180 mg/dL, calculées à partir de la modélisation de la UK Biobank. [2]. Par rapport à une médiane de population d'environ 20 nmol/L (environ 7 mg/dL), la recommandation évalue le risque d'ASCVD comme suit.

Taux de Lp(a)	Percentile approximatif	Risque relatif estimé de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD)	Interprétation
< 30 mg/dL (< 75 nmol/L)	Ce point n'est pas mentionné explicitement dans le tableau des recommandations	Référence	Une fourchette de risque plus faible liée au Lp(a) ; pas un “ risque nul ”
30 à 49 mg/dL (75 à 124 nmol/L)	Non précisé avec exactitude	environ 1,2 fois	Augmentation modeste du risque relatif
50 mg/dL (125 nmol/L)	~80e	environ 1,4 fois	Un risque relatif estimé d'ASCVD supérieur d'environ 40% par rapport à la médiane de référence
100 mg/dL (250 nmol/L)	~95e	environ 2 fois	Un risque d'ASCVD estimé environ deux fois plus élevé
150 mg/dL (350 nmol/L)	Ce n'est pas précisé ; se situe entre les valeurs de référence du ~95e centile (100 mg/dL) et du ~99e centile (180 mg/dL) indiquées dans les recommandations	environ 3 fois	Estimation du risque à l'échelle de la population très élevée
180 mg/dL (430 nmol/L)	~99e	environ 4 fois	Risque estimé comparable à celui d'un individu hétérozygote hypercholestérolémie familialeL'hypercholestérolémie familiale, ou HF, est une affection héréditaire dans laquelle le foie ne parvient pas à éliminer correctement le cholestérol du sang. Les taux sont très élevés dès la naissance.

Tableau 1. Estimation du risque relatif de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD) selon la concentration en Lp(a), d'après les recommandations ACC/AHA de 2026.

Mises en garde essentielles mentionnées dans la directive elle-même : ces valeurs sont issues de UK BiobankUK Biobank dispose de données détaillées sur le patrimoine génétique, le mode de vie et la santé d'un demi-million de volontaires britanniques, reliées à leurs dossiers médicaux., sont fournies à titre indicatif, peuvent varier selon les populations et ne reposent que sur une équivalence approximative entre les mg/dL et les nmol/L [2]. Il s'agit d'estimations à l'échelle de la population, et non d'estimations spécifiques à chaque patient calculateur de risqueUn calculateur de risque évalue votre risque de crise cardiaque ou d'AVC au cours des dix prochaines années, en se basant sur votre âge, votre taux de cholestérol, votre tension artérielle et quelques autres données..

Ces estimations sont des moyennes populationnelles, et non pas une fatalité. Elles décrivent les différences de fréquence des événements entre des groupes de personnes présentant des concentrations différentes en Lp(a) ; elles ne permettent pas de prédire ce qui arrivera à une personne en particulier.

La Lp(a) se comporte comme une variable continue facteur de risqueUn facteur de risque est quelque chose qui augmente votre probabilité de développer une maladie : des particules de cholestérol élevées, une tension artérielle élevée, le tabagisme, le diabète, des antécédents familiaux.. Il n’existe pas de « rupture biologique » entre 49 et 51 mg/dL ; le risque augmente de manière continue plutôt que de s’enclencher à partir d’un seuil unique. L’étude UK Biobank le démontre directement : parmi 460 506 participants suivis pendant une durée médiane de 11,2 ans, 22 401 événements ASCVD incidents se sont produits, la médiane de Lp(a) était de 19,6 nmol/L, et le risque augmentait de manière approximativement linéaire, avec un rapport de risque de 1,11 (IC 95 % : 1,10–1,12) par augmentation de 50 nmol/L [6].

Par ailleurs, et selon un seuil différent, UK Biobank a indiqué que parmi les participants ne présentant pas d’antécédents d’ASCVD, 12,2% présentaient un taux de Lp(a) ≥ 150 nmol/L, avec un rapport de risque ajusté de 1,50 (IC 95% : 1,44–1,56) ; parmi ceux présentant une ASCVD préexistante, la prévalence était de 20,3% et le rapport de risque de 1,16 (IC à 95 % : 1,05–1,27) [6]. Il ne faut pas confondre cette valeur ≥ 150 nmol/L avec une exposition de 150 mg/dL (350 nmol/L), ni l'utiliser pour corroborer celle-ci : il s'agit en effet de concentrations très différentes.

Pourquoi certaines études font état d'un risque trois à quatre fois plus élevé ?

Les estimations apparemment divergentes s'expliquent souvent en grande partie par des différences au niveau du critère d'évaluation, du groupe de comparaison, du seuil de Lp(a), de la population étudiée et du modèle statistique, plutôt que par une contradiction directe.

Dans le cadre de l'étude « Copenhagen City Heart Study », 9 330 participants ont fait l'objet d'un suivi pendant 10 ans et 498 d'entre eux ont développé infarctus du myocardeVoir Crise cardiaque pour l'article complet. (IM). Par rapport à un taux de Lp(a) inférieur à 5 mg/dL, les rapports de risque ajustés d'IM chez les femmes étaient de 1,1 (IC 95 % : 0,6–1,9) pour un taux compris entre 5 et 29 mg/dL, de 1,7 (1,0–3,1) entre 30 et 84 mg/dL, de 2,6 (1,2–5,9) entre 85 et 119 mg/dL, et de 3,6 (1,7–7,7) à partir de 120 mg/dL. Chez les hommes, les chiffres correspondants étaient de 1,5 (0,9–2,3), 1,6 (1,0–2,6), 2,6 (1,2–5,5) et 3,7 (1,7–8,0) [7].

Il est donc exact d’affirmer que des taux extrêmes de Lp(a) étaient associés à un risque d’infarctus du myocarde (IM) environ trois à quatre fois plus élevé dans cette cohorte. Il n’est toutefois pas correct d’assimiler ce résultat à l’estimation des recommandations, qui font état d’un risque environ deux fois plus élevé à 100 mg/dL : la catégorie « extrême » de Copenhague correspondait à un taux de 120 mg/dL ou plus, par rapport à une valeur de référence très basse (inférieure à 5 mg/dL), avec un critère d’évaluation spécifique à l’IM, tandis que l’estimation des recommandations porte sur les maladies cardiovasculaires atheroscléreuses (ASCVD) au sens large à 100 mg/dL, par rapport à une référence correspondant à la médiane de la population dans la modélisation issue de la UK Biobank.

4. Convertir le risque relatif en valeur absolue

Un rapport de risque de 1,4 correspond à une estimation du risque instantané d’occurrence de l’événement supérieur d’environ 40% dans le cadre du modèle des risques proportionnels. Cela ne signifie pas qu’il y a une probabilité de 40% qu’un événement se produise, et cela n’équivaut pas mathématiquement à multiplier par 1,4 la probabilité qu’un événement survienne chez un individu sur une période de 10 ans.

Le tableau suivant n'est qu'une illustration arithmétique, partant du principe que le multiplicateur indiqué se comporte comme un simple coefficient de risque appliqué directement à une probabilité de référence.

Risque hypothétique de référence sur 10 ans	RR 1.2	RR 1.4	RR 1,7	RR 2.0
5%	6%	7%	8.5%	10%
10%	12%	14%	17%	20%
20%	24%	28%	34%	40%
30%	36%	42%	51%	60%

Tableau 2. Illustration purement arithmétique partant du principe que le rapport de risque agit de manière multiplicative sur la probabilité de base. Ces valeurs ne sont pas individualisées ni ajustées en fonction de la Lp(a). prévisions de risquesLa prédiction du risque en médecine cardiovasculaire désigne l'utilisation de variables cliniques — telles que l'âge, la pression artérielle, le cholestérol et le tabagisme — ou de mesures directes telles que l'imagerie pour estimer la probabilité qu'un individu subisse une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral dans un horizon temporel défini..

Il s'agit d'illustrations arithmétiques partant du principe que le multiplicateur indiqué agit comme un rapport de risque appliqué directement à la probabilité de base. Il ne s'agit pas de prédictions individualisées, et le risque d'un individu ne doit pas être estimé en multipliant le résultat d'un calculateur de risque clinique par un rapport de risque ou un rapport de cotes rapporté dans une étude. Les valeurs de Lp(a) indiquées dans les recommandations de 2026 ne constituent pas des multiplicateurs validés pour un score de risque clinique individuel.

Le point clinique mis en évidence par le tableau n'en reste pas moins important : ce même multiplicateur a un impact bien plus important risque absoluLe risque absolu est la probabilité réelle que quelque chose vous arrive, exprimée en pourcentage. Si votre risque absolu de faire une crise cardiaque au cours des dix prochaines années est de 12 pour cent, cela signifie qu'environ 12 personnes sur 100 ayant le même profil que vous en feraient une. à une personne dont le niveau de référence est déjà élevé. L’étude de Copenhague fournit des chiffres absolus concrets, spécifiques à cette étude. Parmi tabagismeLe tabagisme endommage la paroi de vos vaisseaux sanguins, élève la tension artérielle, favorise la coagulation du sang et accélère la formation de plaques d'athérome., chez les participants hypertendus âgés de plus de 60 ans, le risque d’infarctus du myocarde à 10 ans était d’environ 20% chez les femmes et de 35% chez les hommes présentant un taux de Lp(a) égal ou supérieur à 120 mg/dL, contre environ 10% et 19% respectivement pour un taux inférieur à 5 mg/dL [7]. Même au sein de ce sous-groupe à haut risque, un taux élevé de Lp(a) modifiait la probabilité d’un IM plutôt que de le rendre inévitable.

5. Quelle est la fréquence des taux élevés de Lp(a) ?

Environ une personne sur cinq présente un taux de Lp(a) égal ou supérieur aux seuils de risque élevé couramment utilisés, qui se situent autour de 50 mg/dL ou 125 nmol/L, selon la méthode de dosage et les unités de mesure utilisées, ce qui rend l'hyperlipoprotéine(a) très courante dans le monde entier [1]. Le fardeau mondial exact dépend du seuil retenu, de la méthode de dosage utilisée et de la répartition démographique étudiée ; il convient donc de considérer avec prudence tout chiffre précis isolé. Les recommandations de 2026 situent 50 mg/dL près du 80e centile, 100 mg/dL près du 95e et 180 mg/dL près du 99e [2].

6. Ascendance

La répartition des taux de Lp(a) varie selon l’origine ethnique. Dans la base de données UK Biobank, les concentrations médianes étaient d’environ 19 nmol/L chez les participants de type caucasien, 31 nmol/L chez ceux d’origine sud-asiatique, 75 nmol/L chez les participants de type afro-américain et 16 nmol/L chez les participants d’origine chinoise. L'association entre l'augmentation de la Lp(a) et les maladies cardiovasculaires atheroscléreuses (ASCVD) présentait une tendance similaire dans les principaux groupes étudiés, avec des rapports de risque par tranche de 50 nmol/L d'environ 1,11, 1,10 et 1,07 respectivement chez les participants de type caucasien, sud-asiatique et noir ; les estimations pour les sous-groupes autres que celui des Blancs sont moins précises en raison de la taille plus réduite des échantillons [6].

Les recommandations de 2026 soulignent également que les concentrations ont tendance à être les plus élevées chez les personnes d'origine africaine et sud-asiatique, tandis que le risque relatif reste globalement similaire d'un groupe d'origine à l'autre [2].

Il s'agit là de répartitions au sein de la population présentant d'importantes variations intra-groupes. Elles ne permettent pas de déduire la concentration en Lp(a) d'un individu ni son risque cardiovasculaire sur la seule base de son ascendance. La seule façon de connaître le taux de Lp(a) d'une personne est de le mesurer.

7. Le Lp(a) chez les personnes souffrant déjà d'une maladie cardiovasculaire

Dans une cohorte de prévention secondaire menée à Copenhague auprès de 2 527 personnes ayant déjà présenté maladie cardiovasculaireLes maladies cardiovasculaires sont un terme générique qui désigne les problèmes liés au cœur et aux vaisseaux sanguins, notamment les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et le blocage des artères des jambes. suivis pendant une durée médiane de cinq ans, 493 ont présenté un événement cardiovasculaire indésirable majeurUn événement cardiovasculaire indésirable majeur, ou MACE (pour *major adverse cardiovascular event*), est un ensemble de mauvais résultats regroupés dans le cadre d'une étude, généralement la décennie cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. (MACE). Les taux d’événements étaient respectivement de 29, 35, 42 et 54 pour 1 000 personnes-années lorsque le taux de Lp(a) était inférieur à 10, compris entre 10 et 49, compris entre 50 et 99, et égal ou supérieur à 100 mg/dL. Par rapport à un taux inférieur à 10 mg/dL, les rapports de taux d’incidence ajustés étaient de 1,28 (IC 95% : 1,03–1,58), 1,44 (IC 95 % : 1,12–1,85) et 2,14 (IC 95 % : 1,57–2,92) [8].

Dans l'étude UK Biobank, l'association relative pour un taux de Lp(a) ≥ 150 nmol/L était plus faible chez les participants présentant une ASCVD avérée (HR 1,16, IC 95 % : 1,05–1,27) que chez ceux sans ASCVD antérieure (HR 1,50, IC 95 % : 1,44–1,56), bien que le risque absolu d’événement ait été plus élevé chez prévention secondaireLa prévention secondaire consiste à traiter une personne ayant déjà eu une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou la pose d'un stent, afin d'en empêcher une récidive. [6].

Résultats issus des essais cliniques sur les inhibiteurs de la PCSK9

Dans FOURIERFOURIER a évalué l'évocumab, un inhibiteur de PCSK9, chez des patients présentant déjà une maladie cardiovasculaire et traités par des statines., 25 096 patients présentant une ASCVD avérée ont subi une mesure du taux de Lp(a) et ont fait l'objet d'un suivi d'une durée médiane de 2,2 ans. Parmi les participants traités par placebo, le taux de Lp(a) le plus élevé quartileL'un des quatre groupes égaux dans lesquels une population est divisée lorsqu'elle est classée en fonction d'une variable mesurée ; l'article indique que les individus appartenant au quartile de condition physique le plus bas présentaient un taux de mortalité nettement plus élevé que ceux des quartiles supérieurs. présentait un rapport de risque ajusté de 1,22 (IC à 95 % : 1,01–1,48) pour les décès d’origine coronarienne, les infarctus du myocarde ou les urgences revascularisationLa revascularisation est une procédure médicale ou chirurgicale — telle que le pontage aortocoronarien ou l'intervention coronaire percutanée — réalisée pour rétablir le flujo sanguin à travers une artère coronaire bloquée ou rétrécie, en s'attaquant à l'obstruction physique plutôt qu'au processus athérogène sous-jacent. par rapport au quartile inférieur, indépendamment du taux de LDL-C. ÉvolocumabL'évoculumab est un médicament injectable contre le cholestérol de la famille des inhibiteurs de la PCSK9, administré généralement toutes les deux à quatre semaines. a entraîné une réduction du taux de Lp(a) d'une valeur médiane de 26,91 TP9T [9].

Dans les analyses secondaires de cet essai, les patients présentant un taux initial de Lp(a) plus élevé semblaient tirer un bénéfice coronarien plus important : le rapport de risque était de 0,77 (IC 95% : 0,67–0,88) au-dessus de la médiane du taux initial de Lp(a), contre 0,93 (IC 95 % : 0,80–1,08) en dessous de celle-ci, avec une réduction du risque absolu à trois ans de 2,49% contre 0,95% et un nombre de patients à traiter de 40 contre 105. La valeur P de l’interaction était de 0,07 et n’atteignait donc pas le seuil de signification statistique conventionnel. Il s’agit d’un résultat observé dans un sous-groupe au sein d’un essai randomisé, et non de la comparaison randomisée principale [9].

Dans ODYSSEYODYSSEY OUTCOMES a évalué l'alirocumab chez des patients se remettant d'une crise cardiaque récente. RÉSULTATS : 18 924 patients ayant suivi un syndrome coronarien aiguLe syndrome coronarien aigu (SCA) est le terme générique désignant toute diminution soudaine du flux sanguin vers le cœur — de l'angor instable à l'infarctus du myocarde caractérisé — causée par la rupture ou l'érosion soudaine d'une plaque d'athérome. ont fait l'objet d'un suivi d'une durée médiane de 2,8 ans dans le cadre d'un traitement intensif statineUne statine ralentit l'enzyme que votre foie utilise pour fabriquer le cholesterol. Votre foie réagit en extrayant plus de cholesterol de votre sang, ce qui est la veritable source de bienfaits. traitement. Le taux initial de Lp(a) permettait de prédire de manière indépendante la survenue d'événements récurrents. Dans les analyses post hoc, les baisses du taux de Lp(a) associées à l'alirocumab ont été associées de manière indépendante à une diminution du nombre d'événements cardiovasculaires ; toutefois, ces analyses ne permettent pas d'établir que la baisse du taux de Lp(a) en elle-même soit à l'origine de cette diminution du nombre d'événements, car alirocumabL'alirocumab, vendu sous le nom de Praluent, est un anticorps injectable qui bloque PCSK9, administré toutes les deux à quatre semaines. entraîne simultanément une forte baisse du LDL-C et de l'ApoB [10,11].

Ces deux essais confirment donc que le taux élevé de Lp(a) est un marqueur de risque résiduelLe risque résiduel est le risque qui subsiste après avoir fait ce qui est évident — cholestérol traité, tension artérielle contrôlée, non-tabagisme. chez les patients traités, et ces deux résultats concordent avec — sans toutefois le prouver — un bénéfice attribuable à la réduction de la Lp(a) elle-même.

8. Un taux de LDL-C très bas élimine-t-il le risque ?

La réduction du LDL-C diminue considérablement le risque cardiovasculaire, mais elle ne semble pas éliminer le risque résiduel associé à la Lp(a). Une analyse au niveau des participants portant sur 27 658 personnes issues de six essais cliniques sur les statines contrôlés par placebo a révélé que, même dans le quartile le plus bas de cholestérol LDL atteint — de 3,1 à 77,0 mg/dL — un taux de Lp(a) supérieur à 50 mg/dL était associé à un rapport de risque d'ASCVD de 1,38 (IC 95 % : 1,06–1,79) par rapport à un taux de 50 mg/dL ou inférieur. La catégorie conjointe la plus élevée, associant un taux élevé de Lp(a) et le taux de LDL-C le plus élevé atteint, présentait un rapport de risque de 1,90 (IC à 95 % : 1,46–2,48) [12].

Étant donné que ce quartile inférieur s'étend de 3,1 à 77,0 mg/dL, l'analyse met en évidence la persistance du risque à des taux de LDL-C atteints relativement bas, mais ne fournit pas d'estimation spécifique pour les taux de LDL-C inférieurs à 55 mg/dL. Il ne convient donc pas de déduire de ces données un chiffre précis concernant le risque résiduel à ce seuil.

Formulation défendable : une réduction intensive du LDL-C et de l'ApoB diminue le risque absolu global de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD), mais les données disponibles ne permettent pas de déterminer une concentration de LDL-C à partir de laquelle l'association avec un taux élevé de Lp(a) disparaît.

9. Lp(a) et ApoB : des concepts qui se recoupent, mais qui ne sont pas interchangeables

La concentration plasmatique d'ApoB constitue un indicateur pratique du nombre de particules de lipoprotéines athérogènes contenant de l'ApoB en circulation, y compris les LDL, VLDLLes VLDL, ou lipoprotéines de très basse densité, sont les particules fabriquées par votre foie pour acheminer les triglycérides vers le reste du corps. restes, IDLLa lipoprotéine de densité intermédiaire (IDL) est une particule qui se forme à mi-chemin du processus par lequel une grande particule transporteuse de triglycérides se réduit pour devenir une particule de LDL., et la Lp(a). En effet, chaque particule de Lp(a) contient en soi une ApoB-100L'ApoB-100 est la forme complète de l'apolipoprotéine B présente sur les lipoprotéines de basse densité (LDL), de très basse densité (VLDL), intermédiaires (IDL) et résiduelles ; ses domaines d'acides aminés chargés positivement se lient par interaction ionique aux chaînes latérales chargées négativement des protéoglycanes de la paroi artérielle, ce qui piège physiquement la particule dans l'intima et déclenche la formation d'une plaque. La molécule, la Lp(a) et l'ApoB ne constituent pas des voies biologiques distinctes ; elles se recoupent.

Ce qui distingue la Lp(a), ce sont les mécanismes biologiques supplémentaires liés à l'apo(a) et aux phospholipides oxydés. Des analyses d'ajustement et de médiation suggèrent que les marqueurs lipidiques et inflammatoires conventionnels — notamment le LDL-C, le non-HDL-C, l'ApoB et la hsCRP — n'expliquent qu'une petite partie de l'association entre la Lp(a) et l'ASCVD [13].

Une analyse génétique réalisée en 2024 a estimé que l’association avec la cardiopathie coronarienne (CHD) pour chaque augmentation de 50 nmol/L de la Lp(a)-ApoB, génétiquement estimée, était nettement plus élevée que celle observée pour une augmentation équivalente de l’ApoB-LDL, avec un rapport estimé par particule d’environ 6,6 (IC à 95 % : 5,1–8,8) [14]. Il s'agit d'une estimation de l'ampleur de l'effet obtenue par randomisation mendélienne, qui repose sur des hypothèses méthodologiques. Cela ne prouve pas qu'une particule de Lp(a) soit littéralement 6,6 fois plus nocive sur le plan biologique qu'une particule de LDL.

Ces deux résultats sont compatibles : la Lp(a) contribue à l'ApoB totale tout en présentant un risque qui n'est pas suffisamment pris en compte par la seule concentration conventionnelle d'ApoB.

10. Lp(a) et sténose valvulaire aortique calcifiée

Sur les 77 680 participants de Copenhague suivis pendant une période pouvant aller jusqu'à 20 ans, 454 ont développé sténose aortiqueLa sténose aortique est un rétrécissement ou un durcissement de la valve aortique — la principale valve de sortie du cœur — qui entrave la circulation sanguine entre le ventricule gauche et l'aorte ; un taux élevé de Lp(a) est considéré comme la deuxième cause principale de sténose aortique calcifiée.. Par rapport à un taux de Lp(a) inférieur à 5 mg/dL, les rapports de risque ajustés ont augmenté pour atteindre 1,6 (IC 95% : 1,1–2,4) entre 20 et 64 mg/dL, à 2,0 (IC 95% : 1,2–3,4) entre 65 et 90 mg/dL, et à 2,9 (IC 95% : 1,8–4,9) au-delà de 90 mg/dL. L’analyse des variables instrumentales génétiques a donné un risque relatifLe risque relatif compare deux groupes : ce groupe a enregistré 30 pour cent d'infarctus en moins que cet autre groupe. de 1,6 (IC 95 % : 1,2–2,1) pour chaque multiplication par 10 de la Lp(a), ce qui corrobore l'hypothèse d'une contribution causale [15].

Dans une autre analyse de Copenhague, chaque multiplication par 10 du taux de Lp(a) était associée à un rapport de cotes de 1,62 (IC à 95 % : 1,48–1,77) pour la valve aortique calcificationLa calcification se produit lorsque du calcium se dépose dans une plaque, durcissant une partie de celle-ci pour la rendre semblable à de l'os. et un rapport de risque de 1,54 (IC à 95 % : 1,38–1,71) pour la valve aortique sténoseLa sténose est un rétrécissement — généralement décrit sous forme de pourcentage, comme un blocage à 70 pour cent., dont environ 31% de cet effet est dû à la calcification [16].

Chez les patients présentant déjà une sténose aortique, une étude prospective portant sur 145 patients a montré que des taux plus élevés de Lp(a) et de phospholipides oxydés étaient associés à une activité de calcification valvulaire plus importante ainsi qu’à une progression plus rapide de la calcification observée à la tomodensitométrie et de la détérioration hémodynamique. Les participants appartenant au tertile supérieur de Lp(a), par rapport aux deux tertiles inférieurs, présentaient un risque plus élevé de remplacement de la valve aortique ou de décès (rapport de risque 1,87, IC à 95 % : 1,13–3,08) ; les paramètres liés aux phospholipides oxydés ont montré des associations similaires. Des expériences in vitro complémentaires ont confirmé l’existence d’un mécanisme procalcifiant [17]. Ces résultats observationnels et mécanistiques viennent étayer le raisonnement biologique, mais ne prouvent pas que la réduction pharmacologique du taux de Lp(a) ralentisse l'évolution d'une sténose aortique déjà établie. Aucun essai randomisé n'a encore démontré que la réduction du taux de Lp(a) prévenait la progression de la sténose aortique ou réduisait le recours au remplacement valvulaire.

La Lp(a) est également associée à l'athérothrombose et à la sténose de la valve aortique, indépendamment de inflammationL'inflammation est la réponse de votre système immunitaire à une blessure ou à quelque chose qu'il traite comme un envahisseur. Elle entraîne gonflement, chaleur et cellules de nettoyage.. Chez 68 090 participants de Copenhague suivis pendant une durée médiane de 8,1 ans, un taux de Lp(a) égal ou supérieur à 70 mg/dL, par opposition à un taux égal ou inférieur à 6 mg/dL, était associé à un rapport de risque d’ASCVD de 1,61 (IC à 95 % : 1,43–1,81) chez les personnes présentant Protéine C-réactiveLa protéine C-réactive, ou CRP, est une substance produite par votre foie lorsqu'il y a une inflammation quelque part dans votre corps. Une version sensible du test, la hs-CRP, est utilisée pour évaluer le risque cardiaque. inférieur à 2 mg/L et de 1,57 (IC 95 % : 1,36–1,82) chez les personnes présentant une PCR égale ou supérieure à 2 mg/L ; P de l'interaction = 0,87 [18].

11. Un taux élevé de Lp(a) signifie-t-il que vous allez avoir une crise cardiaque ?

Non. Le Lp(a) modifie la probabilité ; il ne détermine pas l'issue. Même dans le sous-groupe à haut risque de Copenhague — les fumeurs présentant hypertensionL'hypertension est le terme médical pour la pression artérielle élevée. âgés de plus de 60 ans et présentant un taux de Lp(a) égal ou supérieur à 120 mg/dL — le risque d'infarctus du myocarde à 10 ans était d'environ 20% chez les femmes et de 35% chez les hommes, et non de 100% [7]. Les autres profils de risque de base présentent des différences substantielles.

Une personne présentant un taux élevé de Lp(a) mais en excellente tension artérielleLa pression artérielle est la force du sang qui pousse contre la paroi de vos artères. Elle s'écrit sous la forme de deux chiffres, comme 120/80. Le chiffre du haut correspond à la pression lorsque votre cœur se contracte, et celui du bas lorsqu'il se relaxe., non diabèteLe diabète est une affection où la glycémie reste trop élevée, soit parce que l'organisme produit trop peu d'insuline, soit parce qu'il cesse de répondre à l'insuline qu'il produit., l'absence de tabagisme, un faible taux d'ApoB et de LDL-C, ainsi qu'une imagerie favorable, peuvent entraîner un risque absolu bien moindre que chez une personne présentant le même taux de Lp(a) et de multiples facteurs de risque majeurs. L'âge, le tabagisme, la tension artérielle, le diabète, maladie rénaleUne maladie rénale signifie que les reins ont perdu une partie de leur capacité à filtrer les déchets présents dans le sang., l'exposition cumulative à l'ApoB et au LDL, histoire familialeLes antécédents familiaux désignent le fait de savoir si des membres de votre famille proche ont développé une maladie cardiaque et à quel âge cela s'est produit., et l'athérosclérose existante déterminent conjointement le risque cardiovasculaire absolu, parallèlement à la Lp(a) [2].

12. Traitements actuellement disponibles

La partie consacrée au traitement doit distinguer trois questions distinctes : le traitement modifie-t-il le taux de Lp(a) ? Réduit-il globalement les événements cardiovasculaires ? Et a-t-on démontré qu’un bénéfice en termes de réduction des événements résultait spécifiquement de la baisse du taux de Lp(a) ? Ces questions ne sont pas interchangeables.

Thérapie	Effet sur la Lp(a)	Effet approximatif sur le LDL-C [2]	Données scientifiques et sécurité	Statut des événements cardiovasculaires
Statines	En moyenne, une augmentation modérée ; rapport combiné des moyennes géométriques entre le groupe sous statines et le groupe placebo de 1,11 (IC à 95 % : 1,07–1,14) ; variations moyennes dans le groupe sous statines comprises entre environ +8,51 et +19,61	Intensité modérée : environ 30% à moins de 50% ; intensité élevée : 50% ou plus	Au niveau des participants méta-analyseUne méta-analyse combine statistiquement les résultats de nombreuses études distinctes en une seule estimation globale., n = 5 256. Il n'est pas certain que cette légère augmentation ait une incidence indépendante sur les résultats.	Bénéfice significatif sur la maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD) grâce à la réduction du LDL et de l'ApoB. Ce n'est pas une raison pour ne pas prescrire un traitement par statines lorsqu'il est indiqué.
ézétimibeL'ézétimibe est un comprimé qui empêche vos intestins d'absorber le cholestérol.	De faible envergure et peu cohérente. Une méta-analyse portant sur sept essais cliniques consacrés à la monothérapie par l'ézétimibe a fait état d'un TP9T de −7,061 (IC à 95 % : −11,95 à −2,18) [19]; une analyse plus large incluant les traitements combinés n'a pas mis en évidence de réduction statistiquement significative (−2,591 TP9T, IC à 95 % de −8,26 à 3,08) [20]	Une réduction supplémentaire d'environ 15 à 201 TP9T lorsqu'il est associé à une statine	Les estimations varient considérablement d'une synthèse à l'autre.	Son rôle clinique consiste à réduire le taux de LDL-C, et non à diminuer spécifiquement le taux de Lp(a) ; il n'existe aucune donnée clinique démontrant un effet spécifique sur la Lp(a).
PCSK9Le PCSK9 est une protéine produite par votre foie qui détruit les points d'amarrage que votre foie utilise pour éliminer le cholestérol de votre sang. anticorps monoclonaux	Moyenne d'environ −271 TP9T (intervalle de confiance à 95 % : −29,8 à −24,1) ; évolocumab : −29,351 TP9T, alirocumab : −24,501 TP9T	Environ 50 à 60%	Méta-analyse de 47 essais randomisés, 67 057 participants [21].	Une réduction globale des événements a été démontrée ; la contribution causale supplémentaire de la réduction du taux de Lp(a) n'a pas été prouvée.
InclisiranL'inclisiran est un médicament injectable destiné à réduire le taux de cholestérol, administré seulement deux fois par an après les deux premières doses.	Modeste — environ 18 à 221 TP9T dans les analyses regroupées des essais cliniques [22,23]	Environ 50% ; analyse groupée des études ORION-9/10/11 (n = 3 660) : réduction corrigée par rapport au placebo de −50,7% [23]	Effets indésirables au site d'injection : 5,01 TP9T contre 0,71 TP9T avec placeboUn placebo est un traitement factice — une pilule de sucre ou une injection de saline — administré afin que les chercheurs puissent déterminer ce qu'un vrai médicament fait réellement. dans l'analyse groupée ORIONLes essais ORION ont évalué l'inclisiran, un traitement injectable administré deux fois par an qui inhibe la production de PCSK9 au sein des cellules hépatiques. analyse [23].	Il n'existe aucune preuve formelle indiquant que cette modeste réduction du taux de Lp(a) entraîne une diminution du nombre d'événements.
NiacineLa niacine est la vitamine B3, qui, à très fortes doses, réduit le LDL et augmente le HDL.	Environ −21% dans l'analyse AIM-HIGH Lp(a) [24]	Modeste	HPS2-THRIVE : événements vasculaires majeurs 13,2% contre 13,7%, rapport des taux de 0,96 (IC à 95% : 0,90–1,03), P = 0,29, avec un surcroît d'événements indésirables graves [25].	Aucun bénéfice supplémentaire par rapport au traitement actuel. Ne doit pas être prescrit dans le seul but de réduire le taux de Lp(a).
Aphérèse des lipoprotéines	Environ de −60% à −70% en phase aiguë ; réduction moyenne de 68,1% du Pro(a)LiFe après un seul traitement [26,27]	Forte diminution aiguë par séance, avec un effet de rebond entre les séances	Les taux remontent entre les séances, de sorte que la baisse moyenne dans le temps est inférieure à celle observée immédiatement après l'intervention.	Des études de cohortes « avant-après » non contrôlées font état d’une forte baisse des taux d’événements [26,27]; facteur de confusionLa confusion se produit lorsqu'un troisième facteur caché donne l'impression que deux choses sans rapport sont liées., la sélection et le retour à la moyenne empêchent toute affirmation de lien de causalité.

Tableau 3. Effets des traitements actuellement disponibles sur la Lp(a) et sur les résultats cardiovasculaires.

En ce qui concerne plus particulièrement les statines : la méta-analyse groupée au niveau des participants confirme une augmentation moyenne modérée du taux de Lp(a) [28]. On ignore si cette augmentation a une incidence indépendante sur les résultats, et cela ne justifie pas l'arrêt d'un traitement par statines indiqué, car la réduction des taux de LDL et d'ApoB induite par les statines présente un bénéfice cardiovasculaire avéré.

13. Traitements expérimentaux ciblant la Lp(a)

Une nouvelle classe de médicaments permet de réduire le taux de Lp(a) de manière bien plus spectaculaire que n'importe quel traitement lipidique classique. Ces essais apportent des preuves pharmacodynamiques, et non des preuves cliniques en termes de résultats.

La différence essentielle réside dans le fait que faire baisser un résultat de laboratoire n'équivaut pas à prouver qu'il y en a moins crises cardiaquesUne crise cardiaque survient lorsque le flux sanguin vers une partie du muscle cardiaque est interrompu et que ce muscle commence à mourir. ou cajoleriesUn accident vasculaire cérébral se produit lorsque le flux sanguin vers une partie du cerveau s'arrête, soit en raison d'un blocage, soit d'une hémorragie..

Une réduction du biomarqueur 90% ne doit pas être interprétée comme une réduction supposée des événements liés au 90%.

Agent (classe)	Essai et taille	Réduction du taux de Lp(a)	Conclusions en matière de sécurité
PelacarsenLe pelacarsen est un traitement ciblant l'ARN (un oligonucléotide antisens) conçu pour diminuer le taux de lipoprotéine (a) en réduisant sa production hépatique ; il est administré par injection intraveineuse ou sous-cutanée toutes les quelques semaines et fait actuellement l'objet d'essais cliniques de phase avancée visant à déterminer si la réduction de la Lp(a) se traduit par une diminution des événements cardiovasculaires. (oligonucléotide antisens)	Phase 2, n = 286 [29]	Une réduction moyenne pouvant atteindre 80% avec la posologie la plus élevée	Les réactions au site d'injection sont les plus fréquentes ; aucun déséquilibre majeur au niveau des plaquettes, du foie ou des reins n'a été observé au cours de la phase 2
OlpasiranL'Olpasiran est un médicament à base d'ARN interférent court (siRNA) actuellement en phase 3 de développement clinique, qui réduit considérablement les taux de Lp(a) circulante en inhibant l'expression du gène responsable de sa production dans le foie. (siRNA)	OCEAN(a)-DOSE, n = 281 [30]	Valeurs ajustées par rapport au placebo : −70,51 TP9T, −97,41 TP9T, −101,11 TP9T et −100,51 TP9T, selon le traitement, à la semaine 36	Les effets indésirables globaux sont similaires à ceux observés avec le placebo ; les réactions au site d'injection sont les plus fréquentes.
Lépodisiran (siRNA)	ALPACA, n = 320 [31]	Données regroupées pour la dose de 400 mg : moyenne temporelle ajustée par rapport au placebo de −93,91 TP9T (IC à 95 % : de −95,1 à −92,5), jours 60 à 180	35 événements indésirables graves, dont aucun n'a été jugé lié au traitement ; réactions au site d'injection généralement légères chez jusqu'à 121 patients traités par TP9T
Zerlasiran (siRNA)	ALPACAR-360, n = 178 [32]	Valeurs moyennes sur la durée : −85,61 TP9T, −82,81 TP9T et −81,31 TP9T par schéma thérapeutique (toutes > 801 TP9T)	Douleur légère au site d'injection chez environ 2,3 à 7,11 TP9T ; 20 événements indésirables graves chez 17 patients, aucun n'ayant été considéré comme lié au médicament
Muvalaplin (petite molécule administrée par voie orale)	KRAKEN, n = 233 [33]	Jusqu'à −85,81 TP9T selon le dosage de la Lp(a) intacte ; environ −701 TP9T selon le dosage de l'apo(a)	Aucun problème majeur lié à la sécurité ou à la tolérance n'a été signalé au cours de la période d'essai.

Tableau 4. Résultats des analyses des biomarqueurs de phase 2 pour les agents ciblant la Lp(a).

Les valeurs ajustées par rapport au placebo, légèrement supérieures à 100%, reflètent le calcul de l'ajustement statistique et ne correspondent pas à des concentrations de Lp(a) physiquement négatives.

14. Les essais cliniques axés sur les résultats

Ces essais permettront de déterminer de manière décisive si la réduction du taux de Lp(a) permet de prévenir les événements cardiovasculaires. Le critère d'évaluation principal enregistré pour l'étude Lp(a)HORIZON est le délai avant la survenue du premier événement cardiovasculaire majeur élargi chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée et un taux de Lp(a) ≥ 70 mg/dL, avec une deuxième analyse principale chez ceux dont le taux est ≥ 90 mg/dL. Le statut du registre est un élément en constante évolution et doit être revérifié immédiatement avant publication.

Version d'essai (agent)	Identifiant du registre	Statut	Inscription	Date estimée d'obtention du diplôme de fin d'études primaires
Lp(a)HORIZON (pelacarsen)	NCT04023552	Actif, ne recrute pas ; aucun résultat publié ; dernière mise à jour de la fiche le 6 mai 2026 et dernière vérification en mai 2026 ; promoteur : Novartis	8 323 (chiffre réel)	30 juin 2026 (date estimée)
OCEAN(a) – Résultats (olpasiran)	NCT05581303	Étude en cours, pas de recrutement ; aucun résultat publié ; données mises à jour le 27 février 2026. ASCVD confirmée avec un taux de Lp(a) ≥ 200 nmol/L ; les cas d’ASCVD éligibles comprennent un antécédent d’infarctus du myocarde (IM) ou d’intervention coronarienne percutanée (ICP) avec pose de stent, associé à un facteur de risque supplémentaire ; suivi prévu d’environ quatre ans.	7 297 (chiffre réel)	31 mars 2028
ACCLAIM-Lp(a) (lépodisiran)	NCT06292013	Étude en cours, pas de recrutement ; aucun résultat publié ; données mises à jour le 18 juin 2026. Lp(a) ≥ 175 nmol/L ; un avenant ajoute environ 1 700 participants	17 300 (estimation)	mars 2029
MOVE-Lp(a) (muvalaplin)	NCT07157774	Recrutement ; aucun résultat publié ; fiche mise à jour le 7 juillet 2026	10 450 (estimation) ; début effectif le 2 septembre 2025	mars 2031

Tableau 5. Programmes spécifiques visant à réduire le taux de Lp(a) et à améliorer les résultats cardiovasculaires, d'après ClinicalTrials.gov, tel que cité dans l'audit d'août 2026.

Une autre étude sur le pelacarsen, ADD-VANTAGE (NCT06813911), est une étude de phase 3 en cours de recrutement portant sur le pelacarsen en association avec l’inclisiran chez des patients présentant un taux élevé de Lp(a) et une ASCVD avérée. Selon les informations disponibles au 28 août 2026, le site ClinicalTrials.gov indiquait que la fiche avait été mise à jour pour la dernière fois le 17 juin 2026, qu'aucun résultat n'avait été publié, que le nombre estimé de participants était de 340 et que la date estimée d'achèvement de l'étude était le 3 février 2028. Son critère d'évaluation principal étant la variation du taux de Lp(a) plutôt que les événements cardiovasculaires, il s'agit d'une étude sur les biomarqueurs qui ne doit pas être regroupée avec les essais consacrés aux résultats cardiovasculaires présentés dans le tableau 5 [38].

Au 28 août 2026, les fiches principales de ClinicalTrials.gov consacrées aux grands programmes cliniques visant spécifiquement à réduire le taux de Lp(a) et à évaluer les résultats cardiovasculaires ne font état d’aucun résultat publié. L’efficacité d’une réduction pharmacologique ciblée du taux de Lp(a) n’a donc pas encore été démontrée dans le cadre d’un essai randomisé spécifique visant à évaluer les résultats cardiovasculaires.

Lp(a)HORIZON reste répertorié comme actif, mais ne recrute pas, bien que la date estimée d’achèvement de l’étude principale soit fixée au 30 juin 2026 ; OCEAN(a)-Outcomes et ACCLAIM-Lp(a) restent actifs mais ne recrutent pas, tandis que MOVE-Lp(a) recrute actuellement. Le fait qu’une date estimée soit dépassée ne signifie pas pour autant qu’un essai doive être considéré comme achevé ou que des résultats soient disponibles.

15. De combien faudrait-il que le taux de Lp(a) diminue ?

Deux analyses par randomisation mendélienne ont estimé que la différence de Lp(a) sur toute la durée de vie, évaluée par proxy génétique, était associée à une différence de risque de cardiopathie coronarienne comparable à celle associée à une baisse de 1 mmol/L (38,67 mg/dL) du taux de LDL-C. Burgess et ses collègues ont estimé cette différence à 101,5 mg/dL (IC 95 % : 71,0–137,0), rapportant un rapport de cotes de 0,942 pour chaque baisse de 10 mg/dL du taux de Lp(a) prédit génétiquement [39]. Lamina et Kronenberg ont estimé cette valeur à 65,7 mg/dL (IC à 95 % : 46,3–88,3) [40].

Ces estimations divergent en grande partie en raison des différences observées dans la répartition de la Lp(a), l'étalonnage des dosages et la conception analytique entre les ensembles de données sous-jacents. Les deux analyses ont principalement utilisé des ensembles de données issus de populations d'ascendance européenne et des mesures de la masse de la Lp(a) dépendantes du dosage utilisé.

Ces deux études suggèrent que des différences absolues importantes en matière d’exposition à la Lp(a) tout au long de la vie correspondent à des différences cliniquement significatives du risque de cardiopathie coronarienne. Aucune d’entre elles ne précise quelle réduction un médicament doit permettre d’obtenir au cours d’une période de traitement limitée, et aucune ne devrait être présentée comme un objectif pharmacologique validé. L’exposition génétique tout au long de la vie, qui commence dès la conception, n’est pas équivalente à des années de traitement médicamenteux entamé après plaqueLa plaque est une accumulation de cholestérol, de cellules immunitaires, de tissu cicatriciel et de calcium à l'intérieur de la paroi d'une artère. s'est accumulé.

Une autre projection issue d’une modélisation observationnelle réalisée à partir de la cohorte de prévention secondaire de Copenhague a estimé qu’une réduction du taux de Lp(a) d’environ 50 mg/dL (105 nmol/L) sur cinq ans pourrait correspondre à une diminution de 20% des MACE, et qu’une réduction d’environ 99 mg/dL (212 nmol/L) à une réduction de 40% des MACE [8]. Il s'agit de projections établies à partir de données d'observation, et non d'effets thérapeutiques validés par des essais cliniques.

16. Qui doit se faire dépister ?

Le rapport multisociétal ACC/AHA 2026 DyslipidémieLa dyslipidémie est le terme médical désignant un profil lipidique anormal dans le sang. Elle peut se traduire par un taux élevé de LDL, un taux élevé de triglycérides, un faible taux de HDL, ou une combinaison de ces éléments. Les recommandations préconisent de mesurer le taux de Lp(a) au moins une fois à l'âge adulte, et le consensus de l'EAS va dans le même sens [2,1]. Cette mesure s'avère particulièrement utile en cas d'ASCVD précoce, d'antécédents familiaux marqués de maladies cardiovasculaires précoces, de forme familiale hypercholestérolémieL'hypercholestérolémie est un taux anormalement élevé de particules porteuses de cholestérol dans le sang, généralement provoqué chez les primates par la consommation d'un régime riche en cholestérol alimentaire et en graisses saturées, et associé à une formation accélérée de plaques dans la paroi des artères., des événements récurrents malgré un bon contrôle du LDL-C, et une sténose aortique calcifiée.

Test Cascade Lp(a) de parents au premier degréUn membre de la famille biologique qui partage environ 50 % du patrimoine génétique d'un individu, à savoir les parents, les frères et sœurs et les enfants ; les événements cardiaques chez les parents au premier degré sont associés à un risque héréditaire nettement plus élevé que ceux observés chez des parents plus éloignés. est justifiée lorsqu'un taux de Lp(a) nettement élevé est constaté. Dans la pratique courante, cela implique de mesurer la concentration de Lp(a) chez les proches, et non de procéder à leur génotypage.

Il n'est généralement pas nécessaire de répéter la mesure, car le taux de Lp(a) est principalement déterminé génétiquement et reste généralement stable dans le temps. Il peut toutefois s'avérer opportun de refaire le test lorsque des modifications liées à une maladie, à une grossesse ou à la ménopause, à la prise de médicaments, à une incertitude du dosage ou à un traitement ciblant la Lp(a) sont susceptibles d'altérer de manière significative la concentration mesurée.

17. Ce que cela signifie pour vous

La Lp(a) est une particule lipoprotéique héréditaire contenant du cholestérol qui peut augmenter considérablement le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de pathologie valvulaire aortique. À environ 50 mg/dL, le risque relatif moyen d'ASCVD est environ 40% plus élevé qu'à la médiane de référence indiquée dans les recommandations ; à des taux très élevés, autour de 180 mg/dL, le risque relatif moyen peut être environ quatre fois plus élevé [2]. Cela ne signifie pas pour autant qu'une crise cardiaque soit inévitable.

Étant donné que les changements de mode de vie ne réduisent pas sensiblement le taux de Lp(a) [1,2], un comportement sain ne doit pas être évalué uniquement en fonction de la baisse ou non du taux de Lp(a). La pratique d'une activité physique, l'arrêt du tabac, le maintien d'une composition corporelle saine, la maîtrise de la tension artérielle et du diabète, ainsi que le respect d'un régime alimentaire favorable à la santé cardiaque agissent sur les autres composantes du risque absolu. La réduction du LDL-C et de l'ApoB constitue une stratégie centrale fondée sur des données probantes, car il s'agit de facteurs de risque modifiables qui s'ajoutent au risque héréditaire associé à la Lp(a).

Les objectifs en matière de LDL-C doivent être fixés au cas par cas en fonction de la catégorie de risque, plutôt que d’être appliqués de manière uniforme. Les recommandations de 2026 préconisent un taux de LDL-C inférieur à 55 mg/dL pour les cas de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD) à très haut risque, et inférieur à 70 mg/dL pour les cas d’ASCVD ne répondant pas aux critères de risque très élevé. Dans prévention primaireLa prévention primaire consiste à traiter une personne qui n'a jamais eu de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral, afin d'empêcher qu'un premier événement ne se produise. avec athérosclérose subcliniqueL'athérosclérose subclinique désigne la présence de plaques qui n'ont toutefois encore provoqué aucun symptôme ni aucun événement., de plus en plus élevé score calcique coronaireLe calcium coronaire est une mesure des dépôts de plaque calcifiée dans les parois des artères coronaires, quantifiée par scanner et exprimée par un score d'Agatston ; des scores plus élevés indiquent une charge de plaque cumulative plus importante et prédisent de futurs événements cardiovasculaires. une charge coronarienne justifie une réduction de plus en plus intensive du LDL-C : un CAC compris entre 100 et 299 ou égal ou supérieur au 75e centile justifie un LDL-C inférieur à 70 mg/dL ; un CAC compris entre 300 et 999 justifie un taux inférieur à 70 mg/dL avec une réduction d’au moins 50%, et une intensification du traitement visant un taux inférieur à 55 mg/dL est raisonnable chez certains patients ; un CAC de 1 000 ou plus justifie un taux de LDL-C inférieur à 55 mg/dL avec une réduction d’au moins 50% [2].

Le score CAC peut s'avérer utile de manière sélective, chez certains adultes relevant de la prévention primaire pour lesquels la décision thérapeutique reste incertaine après une évaluation conventionnelle des risques et la prise en compte de facteurs aggravants tels qu'un taux élevé de Lp(a). Un taux élevé de Lp(a) ne constitue pas en soi une indication universelle pour une scintigraphie calcique [2].

Lorsque le CAC est mesuré, il modifie considérablement le risque absolu chez les personnes présentant un taux élevé de Lp(a). Dans MESAL'étude MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) a suivi des milliers d'adultes ne présentant aucune maladie cardiaque connue, en réalisant des examens de leurs artères et en suivant l'évolution de leur état de santé., un taux élevé de Lp(a) associé à un score CAC nul n'était pas significativement associé à un risque plus élevé d'ASCVD qu'un faible taux de Lp(a) associé à un score CAC nul (rapport de risque 1,31, IC à 95 % : 0,73–2,35), tandis qu’un taux élevé de Lp(a) associé à un score CAC de 100 ou plus indiquait un risque nettement plus élevé (rapport de risque : 4,71, IC à 95 % : 3,01–7,40) [41]. Une étude multicohorte menée en 2026 auprès de 11 319 participants suivis pendant une durée moyenne de 14,8 ans a révélé qu’un taux élevé de Lp(a) supérieur à 50 mg/dL était associé à un risque accru de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD), même chez les personnes présentant un score CAC nul (rapport de risque 1,28, IC à 95 % : 1,01–1,60), bien que les taux absolus d’événements dans ce groupe soient restés faibles, à 4,9 contre 3,8 pour 1 000 personnes-années [42]. Un score CAC égal à zéro doit donc être interprété comme un faible risque absolu lié à la plaque observé au cours de la période étudiée, et non comme la preuve que le risque associé à la Lp(a) tout au long de la vie a disparu. Le CAC mesure une pathologie déjà présente ; la Lp(a) mesure une exposition causale tout au long de la vie [1,2].

En attendant les résultats d'essais cliniques spécifiques portant sur les médicaments ciblant spécifiquement la Lp(a), la stratégie la plus fondée sur des données probantes consiste en une prise en charge intensive, conforme aux recommandations, de tous les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables, en particulier le LDL-C et l'ApoB.

18. Hiérarchie des éléments de preuve

• Preuves solides : la Lp(a) est un facteur de risque causal et à intensité variable de la maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD), comme le confirment cohortes prospectivesUne cohorte prospective recrute des personnes en bonne santé, enregistre leurs caractéristiques, puis attend de voir ce qui se passe., génétique LPA, mendélienne randomisationLa randomisation est le processus qui consiste à assigner les participants à un essai à des groupes de traitement ou témoins par le hasard, garantissant ainsi que les facteurs de confusion connus et inconnus sont répartis de manière égale ; lorsque la randomisation échoue — comme l'ont constaté des auditeurs dans le cas de PREDIMED —, les groupes peuvent différer d'une manière qui fausse l'effet apparent du traitement., et la relation dose-réponse. La Lp(a) joue un rôle causal dans la valvulopathie aortique calcifiée.
• Données probantes modérées à solides : un taux élevé de Lp(a) reste associé à un risque résiduel de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD) chez les populations traitées par statines et chez celles ayant bénéficié d’une réduction intensive du taux de LDL. Le taux conventionnel d’ApoB ne reflète pas entièrement le risque associé à la Lp(a). Un taux élevé de Lp(a) permet de prédire la survenue d’événements récurrents chez les patients présentant une ASCVD établie.
• Données probantes modérées : athérogénicité par particule de la Lp(a) par rapport au LDL, estimée sur la base de données génétiques. Analyses post hoc portant sur les inhibiteurs de la PCSK9 suggérant un bénéfice absolu plus important lorsque le taux initial de Lp(a) est élevé.
• Nouvelles données : la réduction pharmacologique du taux de Lp(a) permet-elle de diminuer les événements cardiovasculaires ? L'efficacité des agents expérimentaux, mesurée par les biomarqueurs, est établie ; leur efficacité en termes de résultats cardiovasculaires reste toutefois à démontrer d'après les données primaires vérifiées.

Alors, dans quelle mesure le Lp(a) aggrave-t-il les maladies cardiaques ?

• Une concentration élevée de Lp(a) est fréquente : environ une personne sur cinq présente une concentration égale ou supérieure aux seuils de risque élevé couramment utilisés, qui se situent autour de 50 mg/dL ou 125 nmol/L.
• Le risque augmente de manière continue plutôt que de s’élever brusquement à partir d’un seuil donné. Les recommandations de 2026 estiment que le risque d’ASCVD est multiplié par environ 1,2 entre 30 et 49 mg/dL, par 1,4 à 50 mg/dL, 2 fois à 100 mg/dL, 3 fois à 150 mg/dL et 4 fois à 180 mg/dL, par rapport à une médiane de la population d’environ 7 mg/dL (20 nmol/L). Il s'agit d'estimations indicatives générales issues de la UK Biobank.
• Des concentrations extrêmes ont été associées à un risque d'infarctus du myocarde (IM) environ trois à quatre fois plus élevé dans certaines cohortes — à Copenhague, à partir de 120 mg/dL par rapport à moins de 5 mg/dL, avec un critère d'évaluation spécifique à l'IM. Il s’agit là d’une question distincte de l’estimation globale de l’ASCVD (maladie cardiovasculaire atheroscléreuse) figurant dans les recommandations, fixée à 100 mg/dL.
• Chez les personnes souffrant déjà d’une maladie cardiovasculaire, un taux élevé de Lp(a) est prédictif d’une recrudescence des événements, les rapports de taux d’incidence ajustés atteignant 2,14 à partir de 100 mg/dL, par rapport à un taux inférieur à 10 mg/dL.
• Un faible taux de LDL-C n'élimine pas le risque. Le risque associé à la Lp(a) a persisté dans le quartile présentant le taux de LDL-C le plus bas parmi les essais cliniques regroupés sur les statines, et il n'est pas entièrement pris en compte par la mesure conventionnelle de l'ApoB — même si chaque particule de Lp(a) apporte à elle seule une molécule d'ApoB-100.
• Selon les données de Copenhague, un taux très élevé de Lp(a) est associé à un risque d'apparition d'une sténose aortique environ trois fois plus élevé, et des données génétiques corroborent l'existence d'un lien de causalité avec la valvulopathie aortique calcifiée.
• Ce que les patients peuvent faire dès maintenant : mesurer une fois le taux de Lp(a) ; s’il est élevé, renforcer la prise en charge, conformément aux recommandations, de tous les facteurs de risque modifiables, en fixant des objectifs de LDL-C en fonction de la catégorie de risque ; envisager de manière sélective le dosage du CAC lorsque la décision thérapeutique en matière de prévention primaire reste incertaine ; et organiser un dépistage en cascade chez les parents au premier degré.
• Ce qui reste à déterminer : une réduction importante du taux de Lp(a) permet-elle de prévenir les événements cardiovasculaires ? Au 28 août 2026, aucun résultat spécifique issu d’essais de phase III portant sur la réduction du taux de Lp(a) n’avait été publié. Les études Lp(a)HORIZON, OCEAN(a)-Outcomes, ACCLAIM-Lp(a) et MOVE-Lp(a) ont pour objectif de répondre à cette question ; leurs critères d'évaluation principaux devraient être atteints entre 2026 et 2031.

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