A avaliação clínica de escore de cálcio coronariano (ECC) passou por uma mudança de paradigma nas últimas três décadas, evoluindo de uma ferramenta de pesquisa para um instrumento central na estratificação de risco cardiovascular. Central para essa transformação é o conceito de escore de cálcio das artérias coronárias de zero — comumente referido como o “poder do zero” — que emergiu como um dos marcadores de risco negativo mais potentes na cardiologia preventiva [1]. Em populações selecionadas adequadamente, um escore de cálcio coronariano (CAC) igual a zero confere segurança prognóstica substancial a curto e médio prazo. No entanto, a interpretação de CAC = 0 não é uniforme em todos os contextos clínicos. Risco residual diverge significativamente entre indivíduos assintomáticos submetidos prevenção primária triagem e pacientes sintomáticos que apresentam dor torácica.

A presença de cálcio coronariano representa uma resposta biológica à infiltração lipídica crônica e inflamação dentro da artéria íntima [2]. Calcificação reflete o remodelamento aterosclerótico avançado envolvendo diferenciação osteogênica e matriz extracelular mudanças. No entanto, a calcificação detectável na TC sem contraste captura apenas a mineralização macroscópica e não quantifica placa não calcificada componentes, incluindo núcleos necróticos ricos em lipídios e tecido fibroso3]. Portanto, a ausência de cálcio não equivale à ausência de aterosclerose.

Bases Biológicas da Calcificação Coronariana

A pontuação de cálcio coronariano (CAC) é realizada utilizando imagens sem contraste, TC sincronizada com ECG imagens. O Escore de Agatston multiplica placa área por um fator de ponderação de densidade derivado da atenuação de pico ≥130 Unidades Hounsfield (HU) [2]. Lesões abaixo desse limite não são considerados calcificados.

Em tomografia com contraste angiotomografia coronariana (ACTC), a diferenciação da caracterização de placas núcleo necrótico, componentes fibroadiposos, fibrosos e calcificados com base nas faixas de atenuação [3]. É importante ressaltar que as placas propensas à ruptura frequentemente contêm grandes núcleos necróticos com finas cápsulas fibrosas e minimalista macrocalcificação [4].

Existe uma distinção mecanística crítica entre a macrocalcificação e microcalcificação. Macrocalcificação densa visível na tomografia computadorizada frequentemente reflete estabilização da placa e cicatrização. Em contrapartida, microcalcificações — abaixo da resolução da tomografia computadorizada — podem gerar estresse mecânico dentro da capa fibrosa e aumentar a suscetibilidade à ruptura [5]. Portanto, o CAC = 0 exclui calcificação macroscópica, mas não exclui atividade microcalcífica ou placa vulnerável biologia.

A População Assintomática: O Poder do Zero

No Estudo Multi-Étnico de Aterosclerose (MESA), aproximadamente 50% de adultos assintomáticos de meia-idade apresentaram CAC = 0 no início do estudo [6]. O acompanhamento de longo prazo revelou taxas de eventos de ASCVD em 10 anos de aproximadamente 1–1,7% entre esses indivíduos, o que corresponde a um risco anualizado próximo a 0,1% [6,7]. Essas taxas de eventos são substancialmente mais baixas do que as previstas pelos modelos de risco tradicionais em muitos indivíduos de risco intermediário.

Mesmo a calcificação mínima (CAC 1–10) confere um aumento de aproximadamente três vezes no doença cardíaca coronariana risco comparado com CAC = 0 [6]. Assim, CAC = 0 representa um fenótipo de baixo risco biologicamente distinto, em vez de ser apenas o ponto mais baixo em um continuum.

Risco Classificado por Categorias de CAC

O risco aumenta de forma escalonada com o aumento da carga de cálcio7,8]:

• CAC = 0: risco de ~1% em 10 anos
• CAC 1–99: risco de ~1,9% em 10 anos
• CAC 100–399: ~4–5% – risco em 10 anos
• CAC ≥400: risco em 10 anos de ~7–91 TP9T
• CAC ≥1000: >10%, abordando populações de prevenção secundária

Indivíduos com CAC ≥1000 apresentam taxas de mortalidade cardiovascular comparáveis às de coortes estáveis de prevenção secundária, incluindo aquelas semelhantes a Estudo FOURIER participantes8]. Esta observação apoia estratégias agressivas de redução de lipídios em categorias extremas de CAC.

Modelagem NNT e Alocação Terapêutica

A pontuação de cálcio coronariano refina estatina eficiência de alocação. Entre indivíduos de risco intermediário:

• CAC = 0: 5 anos Número Necessário para Tratar (NNT) frequentemente excede 100
  • CAC >100: o NNT em 5 anos geralmente varia entre 12–25 [1,9]

A maior parte do benefício absoluto das estatinas recai sobre pacientes com carga calcificada mensurável. O Diretrizes de colesterol ACC/AHA de 2018 recomendar que a terapia com estatinas possa ser adiada em indivíduos assintomáticos com CAC = 0, a menos que diabetes, tabagismo, ou forte histórico familiar está presente9].

Placa Mole e Períodos de “Garantia”

O Miami Heart Study demonstrou que aproximadamente 16% de indivíduos assintomáticos com CAC = 0 apresentam placa não calcificada na CCTA [10]. No entanto, a obstrutiva estenose (≥50%) estava presente em apenas 0,8%, e as características de placa de alto risco eram pouco comuns. Assim, embora placa mole é detectável, raramente atinge significância clínica em indivíduos assintomáticos com CAC zero.

Um estudo prospectivo de 9.715 indivíduos assintomáticos demonstrou que ELC = 0 confere um “período de garantia” de mortalidade de 15 anos em populações de risco baixo a intermediário11]. A mortalidade anual permaneceu abaixo de 1% durante esse período. No entanto, essa garantia é reduzida em diabéticos e fumantes inveterados devido à progressão acelerada da placa [12].

Nuances Específicas de Sexo e Variabilidade Étnica

As mulheres geralmente apresentam menor prevalência absoluta de CAC em comparação com os homens, mas podem abrigar uma proporção maior de placa não calcificada13]. Consequentemente, embora o CAC = 0 permaneça prognosticamente poderoso em mulheres, pacientes femininas sintomáticas podem exigir uma interpretação mais cautelosa. Mulheres que se apresentam com dor no peito frequentemente demonstram DAC não obstrutiva ou disfunção microvascular, condições não capturadas de forma confiável apenas pela pontuação de CAC.

MESA demonstrou significativa heterogeneidade étnica na prevalência de CAC [6Indivíduos brancos exibem a maior prevalência de CAC, seguidos pelas populações hispânica, negra e americano-chinesa. Apesar das diferenças na prevalência, as taxas de eventos em níveis comparáveis de CAC são semelhantes entre os grupos étnicos, reforçando que CAC = 0 confere segurança prognóstica em diversas populações.

A População Sintomática: Risco Residual

Em pacientes que apresentam dor torácica estável, um CAC = 0 não exclui a presença de doença coronariana. Aproximadamente 7–16% apresentam placa na CCTA, e 1–2% apresentam DAC obstrutiva ≥50% [14]. No Estudo PROMISE, 16,5% dos pacientes sintomáticos sem CAC apresentavam DAC não obstrutiva, e 1,5% apresentavam doença obstrutiva [15].

Síndrome Coronariana Aguda e CAC Zero

Análises combinadas demonstram que 15–20% dos pacientes que se apresentam com síndrome coronariana aguda (SCA) — particularmente indivíduos mais jovens — podem apresentar CAC = 0 no momento da avaliação [16]. Esses achados refletem a predominância de placa não calcificada e propensa à ruptura. Consequentemente, a Diretriz de Dor Torácica AHA/ACC de 2021 recomenda a ATCC em vez do escore de cálcio coronariano ao avaliar possível síndrome coronariana aguda [17].

Morfologia Detalhada da Placa: Insights ICONIC

O Estudo ICONIC componentes de placa quantificados em pacientes sintomáticos com escore de cálcio coronário zero (CAC zero) que subsequentemente desenvolveram síndrome coronariana aguda (SCA)4]:

• Placa fibrosa: 29,4 mm³ (SCA) vs 5,5 mm³ (controles)
  • Placa fibro-gordurosa: 27,3 mm³ vs 1,3 mm³
  • Placa com núcleo necrótico: 2,8 mm³ vs 0,0 mm³

Essas diferenças quantitativas confirmam que substancialmente vulneráveis carga de placa pode existir na ausência de calcificação detectável.

Interpretação Bayesiana e Modificadores de Risco

O desempenho diagnóstico depende de probabilidade pré-teste [18Em indivíduos assintomáticos com baixo risco basal, CAC = 0 reduz a probabilidade pós-teste a níveis quase desprezíveis. Em pacientes sintomáticos com maior probabilidade pré-teste, o risco residual permanece clinicamente significativo apesar de um escore zero.

Modificadores de risco adicionais devem ser considerados. Prematuridade parental doença cardiovascular aumenta o risco de forma independente, mesmo entre indivíduos com CAC = 019Além disso, um elevado Índice Aterogênico do Plasma (AIP) correlaciona-se com a carga de calcificação e eventos cardiovasculares adversos maiores independente do tradicional fatores de risco [20].

Conclusão

A coronária artéria escore de cálcio de zero está entre os marcadores de risco negativo mais poderosos na medicina cardiovascular. Em indivíduos assintomáticos, confere uma garantia prolongada de mortalidade e apoia a desescalada seletiva da farmacoterapia. Em pacientes sintomáticos, no entanto, CAC = 0 representa um “escudo frágil” — associado a um risco menor do que escores positivos, mas insuficiente para excluir placa obstrutiva ou vulnerável. A estratificação de risco futura deve integrar a avaliação de placas calcificadas e não calcificadas, fenótipo clínico e modificadores de risco individualizados, em vez de confiar apenas na ausência binária de cálcio.

Referências

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