La hipótesis de las lipoproteínas aterogénicas: una revisión exhaustiva de la evidencia causal, las anomalías poblacionales, la interferencia de la industria y la negación organizada de la ciencia del colesterol

La evolución histórica de lo cardiovascular epidemiología ha sido definido por la tensión entre los patrones de población observados y los mecanismos fisiológicos subyacentes de la enfermedad. Aterosclerótica enfermedad cardiovascular (ASCVD) sigue siendo la principal causa de mortalidad mundial; sin embargo, la “hipótesis lipídica”, la propuesta de que los niveles circundantes lipoproteínas son los principales impulsores causales de esta patología, sigue siendo objeto de un intenso debate heterodoxo. Este informe ofrece un análisis científicamente riguroso de la evidencia que respalda la causalidad de apolipoproteína lipoproteínas que contienen apoB, reconcilia las anomalías poblacionales históricas y modernas dentro del modelo lipídico, evalúa la credibilidad de los esfuerzos financiados por la industria para mantener la incertidumbre científica, examina el ecosistema comercial organizado que se beneficia de colesterol negacionismo, y documenta los errores metodológicos específicos empleados por grupos motivados a refutar la importancia del colesterol en la enfermedad cardiovascular.

Sección 1 — La distinción entre ApoB y LDL-C: de la masa de colesterol a la carga de partículas

La dependencia clínica tradicional del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) como principal biomarcador para el riesgo cardiovascular es un legado histórico de finales del siglo XX. El c-LDL mide la masa total de colesterol contenida en la fracción de lipoproteínas de baja densidad, expresada típicamente en miligramos por decilitro (mg/dL) o milimoles por litro (mmol/L). Aunque está altamente correlacionado con el riesgo en la mayoría de las poblaciones, el c-LDL es fundamentalmente un indicador indirecto imperfecto porque no proporciona información directa sobre el número real de partículas circulantes partículas aterogénicas. Ateroesclerosis es una enfermedad de infiltración y atrapamiento de partículas; es el número físico de lipoproteínas que ingresan a la pared arterial, más que la cantidad de carga que transportan, lo que dicta la tasa de placa progresión.

Apolipoproteína B-100 (ApoB) es el estructural proteína encontrado en la superficie de cada lipoproteína potencialmente aterogénica. Cada partícula, ya sea una lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia,IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL), o lipoproteína(a) [Lp(a)] — contiene exactamente una molécula de ApoB.^[1] En consecuencia, medir la ApoB proporciona un recuento exacto del número total de partículas aterogénicas en el plasma. La distinción entre la masa de colesterol (LDL-C) y carga de partículas (ApoB) se vuelve clínicamente crítico en casos de “discordancia,”, donde estas dos métricas divergen.

El mecanismo de discordancia y la variabilidad de las partículas

La discordancia suele surgir debido a variaciones en el contenido de colesterol de las partículas individuales. En personas con síndrome metabólico, resistencia a la insulina, o hipertrigliceridemia, la remodelación intravascular de las lipoproteínas conduce a la formación de partículas de LDL pequeñas y densas que están relativamente desprovistas de colesterol. En estos individuos, un nivel de c-LDL “normal” de 100 mg/dL puede enmascarar un recuento de ApoB significativamente elevado, ya que se requieren más partículas para transportar la misma masa de colesterol. Por el contrario, los individuos con partículas de LDL grandes y ricas en colesterol pueden tener un c-LDL alto pero una ApoB relativamente más baja, lo que representa una carga total de partículas menor.

La espectroscopía de resonancia magnética nuclear (RMN) ha refinado aún más esta comprensión al permitir la medición directa de número de partículas de LDL (LDL-P) y tamaño. Datos de grandes cohortes prospectivas, incluido el Estudio AMORIS, la cohorte EPIC-Norfolk, la UK Biobank, y el Estudio de Salud de la Mujer, han demostrado sistemáticamente que cuando la ApoB y el c-LDL son discordantes, el riesgo cardiovascular se alinea con el recuento de ApoB (el número de partículas) en lugar de con la masa de c-LDL.^[1] Por ejemplo, las personas en el grupo con ApoB discordantemente alta (LDL-C bajo, ApoB alto) muestran un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con aquellos con niveles concordantes.^[4]

Tabla 1: Discordancia de LDL-C/ApoB y riesgo de MACE: UK Biobank (n = 375,544)

Categoría de discordancia	Riesgo de MACE (Cociente de riesgos instantáneos)	Mediación por VLDLTriglicéridos	Interpretación clínica
Concordante (C-LDL y ApoB)	1.0 (Referente)	N/A	Evaluación de riesgos estándar
ApoB discordantemente alto	1.11 [1.06–1.15]	25,51 TP9T (VLDL), 26,61 TP9T (TG)	Riesgo subestimado por el colesterol LDL
Niveles de ApoB inusualmente bajos	0,87 [0,83–0,93]	N/A	Riesgo sobreestimado por el colesterol LDL

Fuente: Subestudio de RMN del UK Biobank.^[4]

En el análisis del Biobanco del Reino Unido, el mayor riesgo en las personas con niveles discordantemente elevados de ApoB se vio mediado en parte por la presencia de partículas de VLDL y triglicéridos elevados, factores que a menudo se pasan por alto cuando se presta atención únicamente al colesterol LDL.^[4] Estos hallazgos refuerzan la utilidad de la ApoB como un marcador de riesgo más completo, especialmente en prevención primaria donde los perfiles lipídicos tradicionales pueden no identificar a las personas de alto riesgo con disfunción metabólica.

Sección 2 — Poblaciones utilizadas para cuestionar la hipótesis lipídica: conciliar las anomalías

Las críticas heterodoxas a la hipótesis lipídica suelen basarse en poblaciones “anómalas” que parecen tener un alto consumo de grasas o niveles elevados de colesterol sin que ello se traduzca en una carga correspondiente de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, una revisión mecanicista que utiliza literatura primaria y datos de autopsias demuestra que estas anomalías son, o bien artefactos debidos a la mala calidad de los datos, o bien, en muchos casos, proporcionan una sólida evidencia a favor de la hipótesis lipídica cuando se evalúan correctamente.

1. Los inuit y las poblaciones del Ártico: el mito de la inmunidad

El“Paradoja inuit” fue popularizada por Bang y Dyerberg, quienes sugirieron que los esquimales de Groenlandia tenían tasas excepcionalmente bajas de cardiopatía isquémica (CI) a pesar de una dieta alta en grasas y rica en mamíferos marinos.^[7] Esto se atribuyó al alto consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, sobre los que se planteó la hipótesis de que proporcionaban una protección antitrombótica.^[9]

Sin embargo, la evidencia científica que respalda la baja incidencia de cardiopatía isquémica entre los inuit es notablemente débil y se basa en estadísticas de mortalidad poco confiables. Las reevaluaciones de los datos de salud de Groenlandia y Alaska han puesto de manifiesto varias distorsiones críticas. En primer lugar, los primeros registros de mortalidad en Groenlandia adolecían de una clasificación errónea significativa; una alta proporción de muertes cardiovasculares se atribuyó a “códigos basura” como insuficiencia cardíaca o una enfermedad cardíaca mal definida, en lugar de una cardiopatía isquémica. Cuando se aplican algoritmos estandarizados a estos datos históricos, la diferencia en la mortalidad por cardiopatía isquémica entre Groenlandia y Dinamarca se reduce notablemente.

Los datos de las autopsias constituyen la refutación más contundente. Estudios realizados en los años sesenta y setenta en Alaska y Canadá confirmaron que la aterosclerosis y infarto de miocardio estaban presentes y no eran infrecuentes entre los inuit.^[8] Además, los estudios modernos sobre las poblaciones nativas de Alaska que utilizan métodos estandarizados resoluciones presentan altas tasas de cardiopatía coronaria y derrame cerebral, y el riesgo está claramente correlacionado con el colesterol LDL y la ApoB.^[9] El aparente “bajo riesgo” observado en las cohortes históricas también se vio distorsionado por una esperanza de vida promedio más corta y una alta prevalencia de enfermedades infecciosas y muertes accidentales, lo que impidió que muchas personas sobrevivieran el tiempo suficiente para que se manifestara la ASCVD clínica.^[8]

2. Los tsimane y los hadza: el modelo del umbral en acción

El Tsimane Se ha documentado que los recolectores-horticultores de la Amazonía boliviana presentan la menor prevalencia de enfermedad de las arterias coronarias de cualquier población registrada hasta la fecha.^[11] Algunos han utilizado esto para argumentar que lo sistémico inflamación —que es elevada en los tsimane debido a la carga parasitaria crónica— no es un factor principal de la aterosclerosis.

Una revisión mecanicista concilia perfectamente los datos de los tsimane con el modelo lipídico. Los tsimane mantienen un nivel promedio de colesterol LDL a lo largo de toda la vida de aproximadamente 70 mg/dL y un promedio presión arterial de 104/64 mmHg.^[11] En esta población, 85% de adultos tienen un calcio en las arterias coronarias (CAC) puntuación de cero, incluso al llegar a los 70 y 80 años.^[11] En lugar de contradecir la hipótesis de los lípidos, los tsimane representan el “modelo de umbral” de la enfermedad: la aterosclerosis requiere la presencia de una concentración suficiente de lipoproteínas aterogénicas a lo largo del tiempo para iniciar e impulsar la formación de placa. Dado que los tsimane mantienen niveles de colesterol LDL muy por debajo del umbral crítico a lo largo de toda su vida, sus arterias permanecen relativamente libres de placa a pesar de los altos niveles de inflamación sistémica (PCR-alta por encima de 3,0 mg/L en el 51% de la población).^[11] Este hallazgo constituye una prueba contundente de que la carga de partículas de ApoB —y no la inflamación— es el principal desencadenante del proceso aterosclerótico.

3. La hipercolesterolemia familiar y el argumento del “superviviente sano”

Hipercolesterolemia familiar heterocigótica (HeFH) Esto da lugar a una exposición de por vida a niveles extremos de colesterol LDL, por lo general superiores a 190 mg/dL, y conlleva un riesgo 20 veces mayor de padecer una enfermedad coronaria prematura si no se trata.^[15] Los escépticos señalan a los heterocigotos para el gen FH que viven hasta los 80 años sin medicación como prueba de que el colesterol LDL no es una causa.

La existencia de “supervivientes sanos” en la HF se explica por tres mecanismos principales:

• Sesgo de selección: Las primeras cohortes clínicas solían identificarse a través de su historial familiar de eventos prematuros, mientras que aquellos sin eventos no fueron diagnosticados. Los exámenes de detección sistemáticos demuestran ahora que la gran mayoría de los pacientes con HF no tratados sufren eventos cardiovasculares tempranos.
• Modificadores genéticos protectores: Algunas personas con FH son portadoras de variantes raras con pérdida de función en el PCSK9 genes u otros modificadores que reducen significativamente sus niveles de ApoB o mejoran receptor de LDL el reciclaje, lo que normaliza efectivamente su riesgo al de una persona sin antecedentes familiares.^[19]
• Factor de riesgo Factores multiplicadores: Los sobrevivientes suelen carecer de otros factores de riesgo, tales como fumar o hipertensión, lo que, de no ser así, aceleraría la retención de las partículas de ApoB en la pared arterial.

Aleatorización mendeliana los estudios y el espectacular éxito de las primeras estatinas Los estudios sobre la terapia en niños con HF confirman aún más la relación causal de los lípidos en esta población.^[15,17]

4. La paradoja francesa: una ilusión temporal

El“Paradoja francesa” — bajas tasas de cardiopatía coronaria a pesar de los altos grasa saturada ingesta — se popularizó ampliamente en la década de 1990 como una refutación de la hipótesis de los lípidos y el corazón.^[23] Sin embargo, los análisis detallados de Law y Wald (1999) y otros autores han desmontado de manera efectiva la paradoja, explicándola como una combinación de subregistro y un “retraso temporal” en la transición alimentaria.

El consumo de grasas animales y el consiguiente aumento de los niveles de colesterol sérico en Francia no alcanzaron los niveles propios de los países occidentales hasta finales de la década de 1960 y la década de 1970, décadas más tarde que en Gran Bretaña o Estados Unidos.^[25] Dado que la aterosclerosis es una enfermedad acumulativa que resulta de décadas de exposición, la mortalidad en Francia durante las décadas de 1980 y 1990 reflejó los niveles más bajos de lípidos de mediados del siglo XX.^[25] Además, los datos estandarizados del proyecto MONICA revelaron que, históricamente, los médicos franceses eran menos propensos a certificar las muertes como debidas a cardiopatía coronaria, y a menudo utilizaban códigos correspondientes a otras patologías cardíacas. A medida que ha aumentado el tiempo de exposición de la población francesa a niveles elevados de lípidos, su mortalidad por cardiopatía coronaria se ha alineado, como era de esperarse, con el modelo lipídico.

5. Hiperrespondedores de masa magra (LMHR): un desafío en desarrollo

El“Hiperrespondedor de masa magra” (LMHR) es un fenotipo que describe a las personas delgadas en dietas cetogénicas que experimentan picos extremos de colesterol LDL —que a menudo superan los 200 mg/dL— mientras mantienen niveles altos de colesterol HDL y bajos de triglicéridos.^[27] Los escépticos sostienen que estas personas tienen un riesgo bajo porque gozan de buena salud metabólica.

El KETO-CTA En este estudio piloto se hizo un seguimiento de 100 personas con LMHR durante 12 meses utilizando imágenes de alta resolución angiotomografía coronaria.^[27] Si bien el estudio reveló que la progresión de la placa fue moderada a lo largo de un año y que la ApoB no permitió predecirla en ese breve lapso, esto concuerda con la biología de la aterosclerosis, que por lo general tarda décadas en manifestarse como placa medible en personas sanas. Es fundamental destacar que, en la línea de base carga de placa sí predijo la progresión, lo que sugiere que las personas con aterosclerosis preexistente siguen siendo vulnerables a los niveles elevados de lípidos, independientemente de su estado cetogénico.^[27] Para refutar la hipótesis lipídica en esta cohorte, sería necesario que hubiera una exposición de por vida a esos niveles de LDL sin que se formaran placas —una condición que los datos actuales aún no cumplen—.

6. La paradoja del HDL y los fracasos de los inhibidores de la CETP

El fracaso de múltiples ensayos para reducir el riesgo cardiovascular mediante el aumento del colesterol HDL —en concreto, el CETP ensayos con inhibidores (torcetrapib, dalcetrapib) y niacina ensayos clínicos (HPS2-THRIVE, AIM-HIGH) — se ha utilizado para argumentar que la hipótesis lipídica es fundamentalmente errónea.^[31,32,33]

En realidad, estos hallazgos refuerzan la hipótesis lipídica centrada en la ApoB. Demuestran que el HDL-C es un “marcador” y no un “determinante” del riesgo: un indicador de niveles bajos de triglicéridos y de un perfil favorable salud metabólica en lugar de ser una diana terapéutica causal. Por el contrario, toda terapia que logre reducir partículas que contienen ApoB — estatinas, ezetimiba, inhibidores de la PCSK9, inclisirán, ácido bempedoico — da lugar a una reducción proporcional del riesgo cardiovascular, independientemente del mecanismo de acción.^[35]

Sección 3 — Aleatorización mendeliana e inferencia causal: la prueba genética

mendeliano aleatorización (MR) es un ciudadano naturalizado ensayo controlado aleatorizado, utilizando la asignación aleatoria de los alelos genéticos en el momento de la concepción para estudiar los efectos a lo largo de la vida de una exposición. Dado que las variantes genéticas no se ven afectadas por el estilo de vida ni por la presencia de enfermedades, el MR evita el confusor y causalidad inversa que limitan los estudios observacionales.

Establecimiento de la causalidad a través de las vías genéticas

Los estudios de MR han demostrado de manera inequívoca que el colesterol LDL (LDL-C) y la apolipoproteína B (ApoB) tienen una relación causal con la ASCVD. La evidencia más sólida proviene de tres loci genéticos:

• Variantes del gen PCSK9: Las personas que presentan niveles bajos de colesterol LDL (LDL-C) de por vida debido a variantes con pérdida de función en el PCSK9 El gen muestra una reducción de aproximadamente 54% en el riesgo de cardiopatía coronaria por cada 38,7 mg/dL de reducción del colesterol LDL, lo que supera con creces el beneficio observado en los ensayos a corto plazo con estatinas.^[1,2]
• NPC1L1 Variantes: Las variantes genéticas que imitan la acción de la ezetimiba muestran una reducción constante en el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (ECC) proporcional al grado de reducción del colesterol LDL, lo que proporciona una validación genética para las terapias hipolipemiantes que no son estatinas.^[41]
• Locus LPA: Los datos de resonancia magnética confirman que los niveles elevados de Lp(a) de origen genético constituyen un factor de riesgo causal independiente para la ASCVD y la calcificación válvula aórtica estenosis, lo que establece una segunda vía causal mediada por la ApoB, distinta de la del LDL.^[3]

Tabla 2: Aleatorización mendeliana frente a aleatorización Ensayos clínicos — Reducción del riesgo de enfermedad cardíaca coronaria por cada reducción de 38,7 mg/dL de colesterol LDL

Mecanismo de reducción del LDL	Estimación de MR (vida útil)	Estimación del RCT (5 años)	Diferencia de duración
HMGCR (Objetivo de las estatinas)	~54.5%	~22%	De por vida frente a 5 años
PCSK9 (Evolocumab destino)	~54.5%	~15% (seguimiento de 2,2 años)	De por vida frente a 2,2 años
NPC1L1 (diana de la ezetimiba)	~54.5%	~15% (como complemento)	De por vida frente a 7 años

Datos sintetizados a partir de Ference et al. (2012, 2017) y de los metaanálisis de CTT.^[1,2]

El beneficio tres veces mayor observado en los estudios de MR en comparación con los ECA subraya la importancia de exposición acumulativa. La aterosclerosis es el resultado de los “años de lipoproteínas” (exposición × tiempo). Reducir los lípidos desde una edad temprana previene el inicio mismo del proceso aterosclerótico, mientras que comenzar el tratamiento en la sexta década de vida es un intento de controlar el daño en la placa preexistente. Estos datos de resonancia magnética representan la evidencia causal más sólida posible, salvo un ensayo aleatorio de varias décadas —lo cual es éticamente imposible de llevar a cabo—.

Sección 4 — Evidencia de los ensayos clínicos con estatinas e inhibidores de la PCSK9: una síntesis crítica

La base de evidencia derivada de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre el tratamiento hipolipemiante es una de las más amplias de la ciencia médica. La Colaboración de Investigadores en el Tratamiento del Colesterol (CTT) metaanálisis Un análisis de más de 26 ensayos en los que participaron más de 170 000 personas demostró un 22% riesgo relativo una reducción en los eventos cardiovasculares graves (MACE) por cada disminución de 38,7 mg/dL (1 mmol/L) en el colesterol LDL, un resultado que se mantuvo en todos los subgrupos, incluyendo sexo, edad, nivel basal de colesterol LDL y la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular preexistente.^[35]

Cómo rebatir el argumento de la pleiotropía

Un argumento heterodoxo común sugiere que las estatinas reducen los eventos cardiovasculares a través de mecanismos antiinflamatorios u otros mecanismos “pleiotrópicos” independientes de la reducción del colesterol LDL, lo que implica que los beneficios no pueden atribuirse a la reducción de los lípidos en sí misma. Este argumento queda refutado por la concordancia de los ensayos sin estatinas con la línea de regresión del CTT:

• IMPROVE-IT: La adición de ezetimiba a la simvastatina en 18 144 pacientes después de síndrome coronario agudo generó una reducción adicional en los eventos cardiovasculares que se situó exactamente en la línea de regresión del CTT, a pesar de que el mecanismo de acción de la ezetimiba es completamente diferente (inhibición de la absorción intestinal de colesterol a través de NPC1L1). La ezetimiba no tiene una actividad antiinflamatoria significativa. Su beneficio fue puramente proporcional a la reducción de colesterol LDL lograda.^[38]
• Fourier y Odisea RESULTADOS: Los inhibidores de la PCSK9, el evolocumab y alirocumab una reducción de los eventos cardiovasculares mayores (MACE) proporcional a la reducción absoluta del colesterol LDL lograda, incluso en pacientes que ya recibían la dosis máxima de estatina de alta intensidad terapia — pacientes cuyos marcadores inflamatorios ya se habían suprimido.^[36,37]
• FOURIER-OLE: Los datos de la extensión a largo plazo, de diseño abierto, demostraron una reducción incremental continua del riesgo a niveles ultrabajos de colesterol LDL (por debajo de 20 mg/dL), sin ningún aumento en los eventos adversos de seguridad, lo que confirma el paradigma de que “cuanto más bajo, mejor” y descarta un efecto de umbral terapéutico o Curva en J.^[47]

Los críticos sostienen que el beneficio es “modesto en términos absolutos”, y suelen citar los 2 a 3 puntos porcentuales riesgo absoluto reducciones observadas en ensayos con una mediana de 2,2 a 5 años. Esta crítica malinterpreta la naturaleza estadística de la enfermedad aterosclerótica. Cuando se modela la misma reducción por unidad de LDL-C a lo largo de toda la vida a partir de los 40 años, el beneficio absoluto es un orden de magnitud mayor —precisamente lo que confirman los datos de la aleatorización mendeliana. Las modestas reducciones del riesgo absoluto observadas en los ensayos son un artefacto predecible del seguimiento breve en poblaciones de mediana edad que ya llevan décadas en el proceso aterosclerótico.

Sección 5 — Interferencia de la industria y escepticismo motivado: el registro histórico

5.1 La Fundación para la Investigación del Azúcar y el Proyecto 226

El análisis histórico de documentos internos de la industria ha revelado que el Fundación de Investigación del Azúcar (SRF) reconoció ya en la década de 1950 que, si los estadounidenses adoptaban dietas bajas en grasa, el consumo de sacarosa aumentaría considerablemente. En 1965, la SRF financió el “Proyecto 226” —una revisión bibliográfica redactada por los nutricionistas de Harvard D. Mark Hegsted y Fredrick Stare— que fue diseñada intencionalmente para exonerar a la sacarosa como factor causante de la enfermedad cardíaca coronaria y centrar toda la culpa en las grasas alimentarias y el colesterol.^[48] Los científicos que participaron recibieron pagos equivalentes a aproximadamente $50,000 en dólares de 2016 y permitieron que la SRF revisara los borradores y seleccionara la bibliografía que se incluiría.^[48] Esto logró retrasar por décadas el consenso científico sobre el azúcar y creó una falsa dicotomía entre “grasas contra azúcares” que figuras heterodoxas siguen aprovechando hasta el día de hoy, al afirmar que la hipótesis lipídica se “basó en una mentira” —una maniobra retórica que confunde el debate sobre las grasas alimentarias con la cuestión, totalmente distinta, de la causalidad de las lipoproteínas en la ASCVD.

5.2 Patrones de financiamiento de las industrias de los huevos, los lácteos y la carne

El patrón de financiamiento de la industria Esta influencia en la ciencia de la nutrición continúa hasta el día de hoy. Entre 2010 y 2019, la industria del huevo patrocinó 60% de investigaciones sobre los huevos y el colesterol en la sangre.^[54] Si bien 86% de estos estudios realmente encontraron que los huevos sí elevan el colesterol LDL, la mitad de ellos presentó conclusiones que no coincidían con sus propios resultados —por ejemplo, al afirmar que los aumentos en el colesterol LDL “no eran clínicamente significativos” o que se veían compensados por cambios en el colesterol HDL.^[54]

Las industrias láctea y cárnica han financiado revisiones sistemáticas — en particular la serie NutriRECS publicada en Anales de Medicina Interna — que utilizan Calificación metodología para clasificar toda la evidencia nutricional basada en cohortes como de “baja certeza”.”^[57] Si bien es técnicamente defendible desde el punto de vista metodológico (los ensayos clínicos aleatorios a largo plazo sobre la alimentación rara vez son factibles), este enfoque se utiliza en la práctica para descartar señales de riesgo consistentes y replicadas, y para generar la incertidumbre suficiente que justifique el mantenimiento de los actuales patrones alimentarios con alto consumo de carne. Una revisión sistemática que analizó la relación entre el financiamiento de la industria láctea y los hallazgos de las investigaciones cardiovasculares reveló que los estudios financiados por la industria eran significativamente más propensos a reportar resultados neutrales o favorables para los productos lácteos.^[60]

Sección 6 — El ecosistema comercial de la negación del colesterol: las industrias de las dietas altas en proteínas, cetogénicas y paleolíticas

Más allá de las industrias de productos alimenticios básicos descritas anteriormente, ha surgido un ecosistema comercial distinto y altamente organizado que obtiene beneficios financieros directos al negar la importancia aterogénica del colesterol LDL y la ApoB. Este ecosistema abarca libros populares de gran éxito de ventas, empresas de carne y suplementos que venden directamente al consumidor, programas de influencers remunerados, imperios de podcasts y un pequeño número de médicos convertidos en empresarios que utilizan la estructura del discurso científico al tiempo que violan sistemáticamente sus requisitos metodológicos. Comprender la estructura financiera de este ecosistema es esencial para evaluar la credibilidad de sus afirmaciones científicas.

6.1 La lógica comercial central

La realidad económica fundamental es clara: las recomendaciones alimentarias que limitan el consumo de grasas saturadas y colesterol restringen directamente el mercado de carne roja, las carnes procesadas, los productos lácteos enteros y la industria de los suplementos ricos en proteínas. Al promover la idea de que (a) las grasas saturadas y colesterol dietético son inofensivas o beneficiosas, (b) el colesterol LDL no es un factor de riesgo causal significativo para la ASCVD, y (c) las dietas ricas en proteínas y basadas en grasas animales son óptimas desde el punto de vista evolutivo, estos intereses comerciales no solo aumentan las ventas, sino que también cultivan una comunidad de consumidores ideológicamente comprometida que interpreta la oposición científica como corrupción institucional. El resultado es una maquinaria comercial-ideológica que se refuerza a sí misma y que es extraordinariamente resistente a la refutación empírica.

6.2 La industria de las dietas cetogénicas y carnívoras

El movimiento de las dietas cetogénicas y carnívoras ha generado un ecosistema comercial de varios cientos de millones de dólares. Las figuras más destacadas de este ámbito —entre ellas Dave Feldman (creador del concepto LMHR), Paul Saladino (“CarnivoreMD”), Shawn Baker, Georgia Ede y Ken Berry— llevan a cabo o citan, al mismo tiempo, investigaciones clínicas que cuestionan la importancia del colesterol LDL y dirigen negocios que venden directamente al consumidor productos de carne de res, suplementos de órganos de animales, fórmulas de electrolitos, suscripciones a programas de entrenamiento en línea y derechos de publicación de libros. La “Citizen Science Foundation” de Feldman y el estudio KETO-CTA asociado^[27] han recibido gran atención por sus datos de tomografía computarizada coronaria de un año de duración sobre masa magra hiperrespondedores. Como se menciona en la sección 2.5, estos datos son preliminares, y su interpretación como exculpatoria para los niveles elevados de colesterol LDL no tiene justificación científica en esta etapa. Las relaciones financieras no reveladas entre los investigadores y el ecosistema comercial cetogénico representan conflictos de interés que no han sido analizados adecuadamente en el discurso público.

El argumento contra el LDL que esgrime la industria de la dieta cetogénica se basa en tres afirmaciones, cada una de las cuales se desmorona ante un análisis riguroso:

• “La salud metabólica anula el riesgo del LDL”: No existe ningún ensayo aleatorio ni estudio de aleatorización mendeliana que demuestre que la presencia de triglicéridos bajos o altos HDL neutraliza el efecto aterogénico del número elevado de partículas de ApoB. El mecanismo biológico de la retención subendotelial de partículas no requiere una disfunción metabólica, sino únicamente un gradiente suficiente de concentración de ApoB a través de la barrera endotelial.
• “El estudio KETO-CTA demostró que el LDL no predice la placa”: El estudio reveló que la variación intragrupal en la ApoB no predijo el cambio en la placa a un año en una cohorte de 100 personas. Esto es mucho menos contundente que lo que se afirma en los reportajes populares. Los propios datos del estudio mostraron que la carga de placa inicial predecía la progresión, lo cual concuerda perfectamente con el modelo lipídico.
• “Los humanos ancestrales seguían dietas ricas en grasas sin padecer enfermedades cardíacas”: Los datos de autopsias realizadas a restos momificados de antiguos egipcios, peruanos, pueblos y unanganos han documentado la presencia de aterosclerosis en múltiples poblaciones de cazadores-recolectores y agricultores, lo que contradice directamente la narrativa de la “inmunidad ancestral” promovida por los defensores de la dieta paleo y la dieta carnívora.

6.3 La industria de la dieta paleolítica

El movimiento paleo —comercializado gracias al trabajo de Loren Cordain (cuyos libros y marca relacionada generan millones anualmente), Robb Wolf (Paleo Solution, la empresa de suplementos NovOS), Mark Sisson (Primal Blueprint, la marca Primal Kitchen adquirida por Kraft Heinz) y Chris Kresser (el programa de capacitación en medicina funcional del Instituto Kresser)— ha generado importantes fuentes de ingresos a través de libros de cocina, programas de certificación, ventas de suplementos y servicios de suscripción en línea. Si bien el marco paleo ha contribuido con mensajes útiles de salud pública sobre cómo evitar los alimentos ultraprocesados, la industria ha promovido al mismo tiempo una narrativa secundaria que carece de fundamento científico: que los humanos ancestrales tenían una carga de ASCVD uniformemente baja y que, por lo tanto, el alto consumo de carne roja y grasas saturadas es neutro para el sistema cardiovascular.

Esta interpretación se ve contradicha por varias líneas de evidencia. Hladik et al. y Thompson et al., al examinar imágenes de tomografía computarizada de restos momificados de cuatro poblaciones antiguas diversas en cuanto a su ubicación geográfica y dieta, documentaron aterosclerosis probable o definitiva en 47 de 137 momias (34%), incluso en poblaciones de cazadores-recolectores sin acceso a alimentos procesados modernos. La presentación selectiva que hace la industria paleo de los datos cardiovasculares ancestrales para respaldar el alto consumo de carne roja constituye un razonamiento motivado directamente análogo a las prácticas de financiamiento de la industria alimentaria documentadas en la Sección 5.

6.4 La industria de los suplementos ricos en proteínas

La industria de los suplementos proteicos de origen animal —que incluye la proteína de suero, caseína, el colágeno, el aislado de proteína de res y productos relacionados —tiene incentivos económicos para promover modelos alimentarios centrados en las proteínas que enfatizan un alto consumo de proteínas de origen animal y minimizan la preocupación por la ingesta concomitante de grasas saturadas y colesterol alimentario. Las investigaciones financiadas por la industria en esta área se han utilizado para promover ingestas de proteínas muy por encima de las pautas establecidas (a menudo de 1,6 a 2,4 g/kg/día o más), al tiempo que se argumenta que los aumentos asociados en la ingesta de grasas saturadas son metabólicamente irrelevantes o incluso beneficiosos debido a sus efectos sobre el tamaño de las partículas de LDL.

El argumento sobre el tamaño de las partículas de LDL —según el cual las partículas de LDL grandes y “esponjosas” son benignas incluso cuando sus niveles son elevados— ha sido analizado formalmente y rechazado en la literatura científica. Los estudios de aleatorización mendeliana que utilizan instrumentos genéticos que alteran específicamente el tamaño de las partículas de LDL sin modificar el colesterol LDL (LDL-C) demuestran que es el número de partículas de LDL (es decir, la ApoB), y no su tamaño, lo que media el riesgo aterogénico. Las partículas grandes de LDL son aterogénicas en concentraciones elevadas; su mayor tamaño no impide retención subendotelial.

6.5 Gary Taubes y la Iniciativa para la Ciencia de la Nutrición (NuSI)

Los libros de Gary Taubes Calorías buenas, calorías malas (2007) y Argumentos en contra del azúcar (2016) han tenido una enorme influencia en el establecimiento de la narrativa popular de que la hipótesis lipídica se estableció de manera fraudulenta mediante la supresión institucional del modelo de carbohidratos e insulina de obesidad. Taubes cofundó la Iniciativa para la Ciencia de la Nutrición (NuSI) junto con Peter Attia en 2012, recaudando aproximadamente $40 millones de donantes filantrópicos para financiar estudios que cuestionaran la hipótesis de la relación entre la dieta y las enfermedades cardíacas. Los estudios financiados por NuSI, en general, no lograron refutar el modelo del equilibrio energético de la obesidad, y la organización se disolvió efectivamente para 2021. Sin embargo, el argumento de Taubes —de que el Estudio de los Siete Países de Ancel Keys se basó en datos seleccionados de manera sesgada y que toda la hipótesis lipídica descansa sobre una base corrupta— sigue circulando ampliamente en la comunidad que aboga por las dietas bajas en carbohidratos.

El problema científico de este enfoque es que se centra exclusivamente en el pasado. Incluso si se aceptaran todas las críticas al trabajo epidemiológico original de Keys, los 50 años posteriores de aleatorización mendeliana, ensayos con estatinas, ensayos con inhibidores de la PCSK9 y ensayos con ezetimiba representan una base probatoria totalmente independiente que no existía cuando Keys trabajaba y que establece de manera concluyente la causalidad de las partículas de ApoB a través de mecanismos que son inmunes a los factores de confusión que Taubes invoca en contra de la epidemiología observacional.

6.6 Nina Teicholz y “The Big Fat Surprise”

El libro de Nina Teicholz publicado en 2014 La gran sorpresa y su constante labor de defensa a través de The Nutrition Coalition constituyen el desafío popular más organizado contra las recomendaciones sobre grasas en la alimentación en los Estados Unidos. Un análisis detallado de verificación de datos realizado por el BMJ reveló que las interpretaciones de Teicholz sobre la literatura científica contenían múltiples inexactitudes en el tratamiento de la evidencia. Su trabajo ha sido ampliamente citado por las industrias cárnica y láctea, y se ha utilizado para presionar a favor de modificaciones en las Guías Alimentarias de EE. UU. El error metodológico central de Teicholz es idéntico al de Taubes: ella considera que el debate epidemiológico histórico en torno a las grasas alimentarias es determinante para la cuestión de la causalidad de las lipoproteínas en la ASCVD, al tiempo que se niega a tomar en cuenta la evidencia de la aleatorización mendeliana —que es el tipo de evidencia más riguroso desde el punto de vista causal— con el argumento de que los estudios genéticos “no son lo mismo” que los estudios de intervención dietética. Este argumento, si bien técnicamente contiene una pizca de verdad (la reducción genética del LDL y la reducción dietética del LDL pueden diferir en magnitud), no aborda el punto central: ambas operan a través del mismo mecanismo biológico de reducir la infiltración de partículas de ApoB en la pared arterial.

Sección 7 — El negacionismo organizado sobre el colesterol: THINCS, los académicos contrarios a la corriente dominante y los mercados de suplementos

Más allá del escepticismo motivado por intereses comerciales, ha surgido una tradición intelectual bien definida de negacionismo organizado en torno al colesterol, caracterizada por la defensa coordinada de la postura de que el colesterol LDL (LDL-C) y la apolipoproteína B (ApoB) no tienen un papel causal en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) y, en formulaciones extremas, de que los niveles elevados de colesterol podrían tener un efecto protector. Este movimiento se cita con frecuencia en el discurso popular como representante de una opinión científica minoritaria legítima, y merece una refutación sistemática.

7.1 La Red Internacional de Escépticos del Colesterol (THINCS)

La Red Internacional de Escépticos del Colesterol (THINCS) fue fundada por el médico danés Uffe Ravnskov, autor de *Los mitos del colesterol* (2000) y *La grasa y el colesterol son buenos para ti* (2009). THINCS mantiene un manifiesto —firmado por aproximadamente 100 médicos e investigadores— en el que se afirma que la hipótesis del colesterol no está respaldada por evidencia, que los medicamentos para bajar el colesterol no brindan ningún beneficio neto y que el colesterol sérico elevado es neutro o protector, particularmente en las poblaciones de adultos mayores. La red THINCS publica de manera selectiva en revistas de menor prestigio, emite comunicados de prensa a los medios populares y mantiene una presencia activa en la web que atrae a un número significativo de lectores no especializados.

Las principales afirmaciones científicas de THINCS no resisten un análisis riguroso por múltiples razones:

La “curva en J” en las poblaciones de adultos mayores: Ravnskov, David Diamond y Malcolm Kendrick citan estudios observacionales que muestran asociaciones inversas o en forma de U entre el colesterol LDL y mortalidad por todas las causas en las poblaciones de adultos mayores como evidencia de que tener un nivel bajo de colesterol es dañino. Este argumento comete dos errores fundamentales. En primer lugar, se basa en una relación inversa causalidad: en personas de la tercera edad o con enfermedades crónicas, los niveles bajos de colesterol LDL suelen ser consecuencia de una disfunción hepática, un tumor maligno, caquexia cardíaca o inflamación crónica, y no una causa de mortalidad. Cuando se controla este factor de confusión excluyendo las muertes prematuras (análisis “leave-one-out”) o mediante la aleatorización mendeliana, la asociación aparentemente protectora desaparece por completo. En segundo lugar, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad específica por ASCVD son criterios de evaluación diferentes; incluso si el colesterol LDL-C estuviera inversamente asociado con la mortalidad por todas las causas en personas mayores frágiles (lo cual se explica por completo mediante la causalidad inversa), esto no afectaría la relación causal entre la apolipoproteína B (ApoB) y la ASCVD que opera a lo largo de una escala de tiempo biológica de décadas.

“Las estatinas son dañinas y sus beneficios son exagerados”: Ravnskov, John Abramson y Kendrick han argumentado en publicaciones revisadas por pares y en libros de divulgación que los beneficios de las estatinas se exageran al presentarlos en términos de riesgo relativo en lugar de riesgo absoluto, y que las estatinas causan daño muscular generalizado, deterioro cognitivo y daños metabólicos. El debate sobre el enfoque del riesgo absoluto frente al relativo es una preocupación general en la comunicación médica y no aborda la biología subyacente. La afirmación sobre el deterioro cognitivo se amplificó tras una actualización de la etiqueta por parte de la FDA en 2012, pero no se ha confirmado en ningún ensayo prospectivo, ciego y aleatorizado. Los metaanálisis más amplios de los datos sobre la seguridad de las estatinas —que abarcan cientos de miles de años-paciente de seguimiento— confirman que los eventos adversos graves son poco comunes y que el tratamiento con estatinas es bien tolerado en la gran mayoría de los pacientes.

“La hipótesis lipídica no se demostró en las mujeres”: Algunos argumentos relacionados con el movimiento THINCS sostienen que hipolipemiante No se ha demostrado que reduzca los eventos cardiovasculares en las mujeres. Esto se contradice directamente con Colaboración con CTT análisis de subgrupos, el Ensayo JUPITER (rosuvastatina en la prevención primaria, lo que demuestra un beneficio consistente en las mujeres), y datos de aleatorización mendeliana que muestran una reducción proporcional del riesgo de ASCVD en las mujeres con todos los instrumentos genéticos para reducir el colesterol LDL.

7.2 El non sequitur de “El colesterol es vital”

Un recurso retórico común tanto a THINCS como a la comunidad que promueve las dietas altas en proteínas es la referencia a las funciones biológicas esenciales del colesterol —la síntesis de hormonas esteroides, la integridad de las membranas celulares, ácido biliar la producción, la función neuronal y la síntesis de vitamina D —para dar a entender que, por lo tanto, los niveles elevados en sangre de lipoproteínas que transportan colesterol son beneficiosos o benignos. Esto constituye un error lógico categórico que Zoë Harcombe recurre con especial frecuencia en su sitio web y en su correspondencia revisada por pares.^[67]

El colesterol es esencial a nivel celular, y la biosíntesis intracelular del colesterol está regulada de manera muy precisa por el ruta del mevalonato. La entidad patológica en la ASCVD no es el colesterol en sí mismo, sino las lipoproteínas que contienen ApoB —partículas macromoleculares capaces de atravesar la barrera endotelial y quedar retenidas dentro de la espacio subendotelial a través de la interacción con los proteoglicanos. Los recién nacidos y otros primates mantienen el colesterol LDL plasmático en un rango de 40 a 70 mg/dL con niveles de hormonas esteroides, composición de la membrana celular y función neurológica totalmente normales, lo que demuestra que las funciones biológicas esenciales del colesterol se cumplen plenamente a concentraciones muy inferiores a las asociadas con el riesgo de ASCVD en las poblaciones occidentales. El argumento de que “el colesterol es vital” es, por lo tanto, una obviedad biológica que no tiene relación alguna con los efectos patológicos de una carga elevada de partículas de ApoB en plasma.

7.3 La relación entre la medicina alternativa y la industria de los suplementos

El ecosistema del negacionismo del colesterol se entrecruza en gran medida con las industrias de la medicina funcional y los suplementos de salud alternativos. Al caracterizar a las estatinas como agentes tóxicos cuyos beneficios son sistemáticamente exagerados por investigaciones financiadas por las empresas farmacéuticas, este ecosistema genera demanda de alternativas “naturales” patentadas: arroz de levadura roja, berberina, concentrados de omega-3, productos de CoQ10 (comercializados para contrarrestar la afirmación, ampliamente difundida pero con escasa base científica, de que las estatinas agotan los niveles de CoQ10 y causan fatiga), extractos de polifenoles, plantas esterol suplementos y diversos productos combinados que venden los profesionales de la medicina funcional y las farmacias en línea que venden directamente al consumidor.

La ironía comercial de esta postura es evidente: el arroz de levadura roja contiene monacolina K —la molécula químicamente idéntica a la lovastatina— en concentraciones farmacológicamente activas. Por lo tanto, el argumento en contra de las estatinas no se basa fundamentalmente en el mecanismo de acción, sino en desviar los ingresos de los productos farmacéuticos genéricos hacia suplementos patentados de mayor margen de ganancia, que se venden fuera del marco regulatorio que rige los medicamentos recetados. Los profesionales que promueven esta sustitución perjudican a sus pacientes en dos niveles: les niegan un tratamiento con un historial extenso y validado de seguridad y eficacia, y lo reemplazan por un preparado cuyo contenido de monacolina K varía hasta 100 veces entre marcas y no está sujeto a farmacovigilancia.

7.4 El metaargumento de la “corrupción en la investigación” y sus límites

Quizás la herramienta retórica más poderosa en el ecosistema negacionista del colesterol sea el metaargumento de la “corrupción en la investigación”: la afirmación de que toda la base de evidencia a favor de la reducción de lípidos se ve comprometida por el financiamiento de la industria farmacéutica a los ensayos con estatinas, la captura regulatoria de los organismos que elaboran las guías clínicas y las relaciones financieras entre los lipidólogos académicos y los fabricantes de inhibidores de la PCSK9. Este argumento no carece por completo de fundamento: los conflictos de interés en la medicina cardiovascular son reales y merecen un escrutinio constante. Sin embargo, tal como se utiliza en la literatura negacionista, sirve para descartar categorías enteras de evidencia en lugar de mejorar su calidad.

El problema fundamental con el argumento de la corrupción en la investigación es que no puede explicar la evidencia de la aleatorización mendeliana, la cual es totalmente independiente del financiamiento farmacéutico, se genera a partir de biobancos nacionales y registros poblacionales utilizando datos genéticos de acceso público, y produce resultados que concuerdan plenamente con la evidencia de los ensayos clínicos. Las personas con variantes de PCSK9 con pérdida de función que presentan un riesgo de cardiopatía coronaria (CHD) a lo largo de la vida un 54% menor no participaron en ningún ensayo farmacéutico ni recibieron ninguna intervención; su protección proviene de una variante genética que ya estaba presente en el momento de la concepción, antes de que existiera ninguna empresa farmacéutica que financiara la investigación al respecto. Descartar esta evidencia requiere un marco conspirativo que carece de fundamento en el registro científico.

Sección 8 — El modelo de umbral y el contexto evolutivo

Una síntesis de los datos sobre los tsimane, los hadza y la época preindustrial en un modelo coherente sugiere que la aterosclerosis no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, sino una afección derivada de la exposición prolongada a lipoproteínas de alta densidad.

El entorno normativo genético

Durante la mayor parte de la historia evolutiva de la humanidad, es probable que los niveles de colesterol LDL se hayan situado entre 40 y 70 mg/dL, similares a los que se observan en los primates no humanos actuales y en los recién nacidos humanos.^[11] En este rango, las partículas de ApoB están presentes en una concentración tan baja que su tasa de infiltración y retención subendotelial es insignificante. Aterosclerosis subclínica, sin embargo, comienza temprano en entornos con altos niveles de lipoproteínas. Los datos de autopsias del Estudio del corazón de Bogalusa y CARDIA muestran que la aorta estrías grasas y las placas fibrosas comienzan a formarse en la segunda década de vida y están estrechamente relacionadas con los niveles de colesterol LDL y VLDL medidos durante la infancia.^[69,70] Este hallazgo tiene implicaciones profundas: el reloj aterosclerótico comienza antes de la edad adulta, y la integral de exposición acumulada —concentración de ApoB × tiempo, o “Años-ApoB” — es el principal factor determinante del riesgo clínico a largo plazo.

Tabla 3: Exposición acumulada a la ApoB y desarrollo de placas — El modelo «ApoB-Año»

Población / Contexto	Valor objetivo de ApoB a lo largo de la vida (aprox.)	Aparición de una placa fibrosa elevada	Riesgo de eventos clínicos
Preindustrial (Tsimane)	~50 mg/dL	Poco frecuente/ausente	Casi cero
Promedio occidental moderno	~90–110 mg/dL	2.ª–3.ª década	Alto (mayores de 50 años)
FH heterocigótica (sin tratamiento)	>150 mg/dL	Infancia	Extremo (mayores de 30 años)

Sintetizado a partir de los datos del Estudio del Corazón de Bogalusa, de la cohorte Tsimane y del registro de HF.^{[11,15,69,70]}

Este modelo de umbral predice que, para evitar una aterosclerosis significativa, el promedio de ApoB a lo largo de la vida debe mantenerse por debajo de aproximadamente 50–60 mg/dL. Una vez que la exposición acumulada en años a la ApoB supera un umbral crítico, la carga de placa subendotelial alcanza el punto en el que placa vulnerable ruptura, trombosis, y la probabilidad de sufrir eventos coronarios agudos aumenta cada vez más. La implicación terapéutica es que iniciar el tratamiento más temprano genera un beneficio a lo largo de la vida desproporcionadamente mayor, lo cual concuerda con todas las líneas de evidencia procedentes de estudios de seguimiento de pacientes (MR), ensayos clínicos aleatorios (RCT) y datos poblacionales.

Conclusión: La preponderancia de la evidencia y los criterios de falsificación

El conjunto de la evidencia procedente de la bioquímica, de grandes cohortes prospectivas, de la aleatorización mendeliana y de ensayos controlados aleatorios establece de manera inequívoca que las lipoproteínas que contienen ApoB son los agentes causales de la ASCVD.^[1,2] El consenso científico no es realmente “incierto”; más bien, la incertidumbre ha sido generada sistemáticamente por una coalición de intereses: (1) la industria del azúcar y los productos refinados carbohidrato industrias, lo que desvió la atención científica de la sacarosa en la década de 1960^[48]; (2) las industrias de los huevos, los lácteos y la carne, que siguen financiando investigaciones destinadas a minimizar la importancia que se le atribuye al aumento de los lípidos en la dieta^[54,57,60]; (3) el ecosistema comercial de las dietas ricas en proteínas, cetogénicas, carnívoras y paleolíticas, que tiene un interés económico directo en negar el papel aterogénico de las grasas saturadas y el consumo de carne roja^[27]; (4) la red organizada de negacionistas del colesterol THINCS y sus mercados asociados de medicina alternativa; y (5) un pequeño grupo de académicos contrarios a la corriente dominante cuyos argumentos evitan sistemáticamente abordar la evidencia de la aleatorización mendeliana —el tipo de datos con mayor rigor causal disponible—.

Criterios de falsificación

Para refutar científicamente el hipótesis de las lipoproteínas aterogénicas, un investigador tendría que demostrar al menos uno de los siguientes puntos:

• Identificar una población con niveles elevados de ApoB a lo largo de la vida (por encima de 100 mg/dL de manera sostenida) que no desarrolle enfermedad coronaria arteria el calcio o la aterosclerosis, incluso en la octava o novena década de vida. La cohorte LMHR es la única candidata actual, pero los datos disponibles abarcan solo 12 meses en 100 personas, lo cual es totalmente insuficiente para refutar una hipótesis sobre una acumulación biológica que se extiende a lo largo de décadas.
• Realizar un ensayo aleatorizado en el que una reducción sustancial e aislada de las partículas que contienen ApoB no genere una reducción proporcional de los eventos cardiovasculares durante un período mínimo de cinco años. No se ha realizado ningún ensayo de este tipo, y dicho ensayo se enfrentaría a serios obstáculos éticos a la luz de la evidencia existente.

Hasta la fecha, todos los estudios realizados han confirmado aún más este modelo. La mayoría de la evidencia respalda el paradigma de que “cuanto más bajo, mejor; y cuanto más bajo durante más tiempo, mejor”, siendo la ApoB la métrica cuantitativa más precisa para medir la carga de partículas aterogénicas que provoca la enfermedad. El argumento de que los niveles elevados de colesterol LDL o de ApoB son irrelevantes para la ASCVD no es una opinión científica minoritaria que compita en igualdad de condiciones epistémicas con el consenso; se trata de una afirmación motivada por intereses comerciales que ha fracasado en todas las pruebas empíricas rigurosas a las que se ha sometido.

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